Генеральному директору

АО «ТК «Центр»

от ____________________________________
______________________________________,
дата рождения _________________________,
место рождения ________________________,
ИНН (при наличии) ________________________,
паспорт серии ________ №_______________
код подразделения ______________________
выдан _____ ___________________ 20___ г.
кем выдан _____________________________
______________________________________,
проживающему(ей) по адресу:
_______________________________________
______________________________________,
контактный телефон _____________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу разобраться с выплатой мне выигрыша по лотерейной квитанции (билету)

Лотереи « ____________________»:
тираж ___________, № ____________________, уник. ключ ____________________
сумма выигрыша ____________ (_______________________________________________) руб. 00 коп.

Выигрыш не могу получить по следующей причине:

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Сумму выигрыша прошу перечислить на мой лицевой счет по реквизитам:

лиц/с_________________________________________
в банке _____________________________________
к/с_________________________________________
БИК ____________________ ИНН банка ____________________________

Налоговым резидентом РФ не являюсь.

______________________________________________________________________________________
(указать страну, налоговым резидентом которой вы являетесь, адрес места жительства)

*В соответствии с Налоговым кодексом РФ, налог на выигрыш равный или превышающий 15 тысяч рублей исчисляется и уплачивается
налоговым агентом.

_____________/________________________/

_____ __________________ 20__ г.

 Опросный лист участника лотереи к заявлению

Я, ________________________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество (при наличии)

сообщаю следующие сведения:

1. Сведения для идентификации представителя (ей)

Отсутствует

Имеется (указать: ФИО представителя, гражданство, дата рождения, место рождения, реквизиты
документа, удостоверяющего личность, адрес, ИНН (при его наличии))
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Наименование, номер, дата выдачи, срок действия документа, удостоверяющего полномочия Представителя
___________________________________________________________________________________________

2. Сведения для идентификации выгодоприобретателя (ей)

Выгодоприобретатель – лицо, к выгоде которого действует физическое лицо, в том числе на основании
агентского договора, договоров поручения, комиссии и доверительного управления

Действую к собственной выгоде

Действую к выгоде или в интересах другого лица (указать: ФИО, гражданство, дата рождения, место
рождения, реквизиты документа, удостоверяющего личность, адрес, ИНН (при его наличии))

___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
3. Сведения о наличии бенефициарного владельца

Бенефициарный владелец - физическое лицо, которое в конечном счете прямо или косвенно имеет
возможность контролировать действия клиента

Отсутствует

Имеется (указать: ФИО, гражданство, дата рождения, место рождения, реквизиты документа,
удостоверяющего личность, адрес, ИНН (при его наличии))

___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

4. Являюсь иностранным публичным должностным лицом, НЕТ

российским публичным должностным лицом, лицом ДА (указать: должность
публичной международной организации (ИПДЛ/ПДЛ/МПДЛ) ИПДЛ/ПДЛ, место работы, адрес
Иностранное публичное должностное лицо – любое назначаемое или избираемое места работы)
лицо, занимающее какую-либо должность в законодательном, исполнительном, _________________________________
административном или судебном органе иностранного государства, и любое лицо,
выполняющее какую-либо публичную функцию для иностранного государства, в том _________________________________
числе для публичного ведомства или государственного предприятия. Российское
 публичное должностное лицо – лицо, замещающее (занимающее) государственные _________________________________
должности РФ, должности членов Совета директоров Банка РФ, должности
федеральной государственной службы, назначение на которые и освобождение от _________________________________
которых осуществляются Президентом РФ или Правительством РФ, должности в
Банке РФ, государственных корпорациях и иных организациях, созданных РФ на
основании федеральных законов, включенные в перечни должностей, определяемые _________________________________
Президентом РФ. Должностное лицо публичной международной организации –
международный гражданский служащий или любое лицо, которое уполномочено ____________________
международной организацией действовать от ее имени
_________________________________

____

5. Являюсь его супругом, близким родственником НЕТ

(родственником по прямой восходящей или нисходящей ДА (указать: ФИО ПДЛ/ИПДЛ,
линии (родителем или ребенком, дедушкой, бабушкой или должность ПДЛ/ИПДЛ, место
внуком), полнородными или неполнородными (имеющим работы ПДЛ/ИПДЛ, степень родства
общего отца или мать) братом или сестрой, усыновителем с ПДЛ/ИПДЛ)
или усыновленным) (ИПДЛ/ПДЛ/МПДЛ) _________________________________

_________________________________

_________________________________

____________
6. Принадлежность к государству (территории), которое НЕТ
(которая) не выполняет рекомендации Группы разработки
финансовых мер борьбы с отмыванием денег (ФАТФ: Иран, ДА (указать страну)
КНДР) _________________________________
____

ПОЛЯ НИЖЕ ЗАПОЛНЯЮТСЯ В СЛУЧАЕ ответа «ДА» на пункты 4, 5, 6 ( Если Вы являетесь:

ИПДЛ/ПДЛ/МПДЛ,РПДЛ, либо имеете принадлежность к государству (территории): Иран, КНДР )

7. Сведения о целях установления и предполагаемом характере деловых отношений

(указать) ________________________________________________________________________________

8. Сведения об источниках происхождения денежных средств и (или) иного имущества клиента

(указать) ________________________________________________________________________________

9. Сведения о финансовом положении

(указать) ________________________________________________________________________________

Ф.И.О._______________________________________

Подпись: ___________________