¶ 36-605-A-20

Prise en charge du rachis traumatique

O. Langeron, B. Riou

La prise en charge d’un traumatisme du rachis est difficile en raison des lésions traumatiques associées, en
particulier médullaires, et de la nécessité fréquente d’une chirurgie urgente. Tout traumatisé doit
bénéficier d’une immobilisation préhospitalière du rachis cervical. L’examen radiologique complet du
rachis est systématique et au mieux effectué par un scanner, par ailleurs nécessaire dans le cadre d’un
polytraumatisme car il permet de faire le bilan des lésions associées. L’imagerie par résonance
magnétique est indiquée devant des lésions médullaires cliniques en l’absence de cause osseuse au
scanner. La réanimation vise à maintenir une pression de perfusion médullaire satisfaisante, à éviter une
hyperglycémie, à maintenir une oxygénation correcte, et à permettre une décompression médullaire
urgente. L’administration de corticoïdes n’est pas recommandée. La chirurgie urgente est
particulièrement indiquée dans les six premières heures, dans les lésions médullaires incomplètes ou celles
qui s’aggravent progressivement.
© 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Traumatisme rachidien ; Traumatisme médullaire ; Paraplégie ; Tétraplégie ; Moelle épinière

Plan ■ Introduction
Les traumatismes du rachis sont relativement fréquents et
¶ Introduction 1
posent de nombreux problèmes de prise en charge à
¶ Physiopathologie 2 l’anesthésiste-réanimateur en raison des associations lésionnelles
Biomécanique 2 fréquentes, de l’atteinte médullaire souvent associée, et de la
Lésions médullaires 2 nécessité d’un traitement chirurgical urgent dans nombre de
Conséquences de l’atteinte médullaire 2 cas. L’incidence annuelle des traumatismes médullaires dans les
¶ Diagnostic et réanimation 3 pays industrialisés est de 40 à 50 cas par million d’habitants [1],
Transport préhospitalier 3 soit environ 2 000 nouveaux cas chaque année en France. Les
Bilan lésionnel clinique 3 accidents de la voie publique sont la cause principale de
Bilan lésionnel radiologique 3 traumatismes du rachis (60-70 %), les autres causes étant les
Diagnostic différentiel 5
chutes d’une hauteur (suicide ou accident du travail) et les
accidents de loisirs en particulier les lésions du rachis cervical
¶ Traitement médical 5 secondaires à un plongeon en eau peu profonde ou à la prati-
Traitement consensuel 5 que du sport. La nature de ces causes explique la prédominance
Traitements non consensuels 5 masculine (80 %) et la jeunesse des patients, avec une incidence
¶ Traitement orthopédique et chirurgical 6 maximale entre 20 et 30 ans [2]. Les plaies par balle sont peu
Techniques 6 fréquentes en France, par comparaison aux États-Unis. Les
Chirurgie précoce ou différée ? 6 traumatismes cervicaux sont plus fréquents (60 %) que les
Traumatismes pénétrants 7 traumatismes dorsolombaires (40 %), ce qui explique que les
tétraplégies soient plus fréquentes que les paraplégies [2].
¶ Anesthésie 7
Schématiquement, il faut distinguer les traumatismes isolés
Monitorage 7
du rachis, volontiers cervicaux, où le pronostic immédiat est
Intubation 7
surtout fonctionnel, et les traumatismes du rachis dans le cadre
Installation 7
d’un polytraumatisme, qui posent des problèmes diagnostiques,
Prévention de l’hypothermie 8
stratégiques, thérapeutiques, et où le pronostic vital est engagé
Agents anesthésiques 8
à court terme. Trois à 25 % des lésions médullaires se consti-
Économie de produit sanguins 8
tuent secondairement pendant le transport ou la phase hospi-
¶ Réanimation postopératoire 8 talière initiale [3]. De nombreuses études ont montré que les
Complications ventilatoires 8 traumatismes du rachis sont fréquemment sous-estimés dans le
Thromboprophylaxie 8 bilan lésionnel initial des polytraumatismes, rendant nécessaire
Dysautonomie végétative 9 la prévention systématique de l’aggravation des lésions rachi-
Prise en charge de la douleur 9 diennes et le dépistage systématique de celles-ci après un
Nursing 9 traumatisme. L’intérêt des professionnels et des autorités sur ce
Prise en charge psychologique et annonce du handicap 9 sujet a été bien mis en évidence par la publication récente d’une
conférence d’experts de la Société française d’anesthésie et de

Anesthésie-Réanimation 1
Téléchargé pour Anonymous User (n/a) à Centre for Research On Scientific and Technical Information à partir de ClinicalKey.fr par Elsevier sur février 18, 2021.
Pour un usage personnel seulement. Aucune autre utilisation n´est autorisée. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Tous droits réservés.
36-605-A-20 ¶ Prise en charge du rachis traumatique
réanimation [4] d’une part, et d’une circulaire de la Direction de
l’hospitalisation et de l’organisation des soins (DHOS) d’autre
part [5]. La nécessité d’une prise en charge coordonnée, dès la
phase préhospitalière dans le cadre d’un véritable réseau
régional y a été soulignée.
■ Physiopathologie
Biomécanique
Dans les traumatismes en hyperflexion du rachis cervical, le
plus souvent par décélération brutale, les lésions d’étirement
médullaire touchent surtout les zones postérieures et centromé-
dullaires, tandis que les zones antérieures sont comprimées
(déplacement du mur vertébral postérieur, hernie discale). Dans
les traumatismes en hyperextension du rachis cervical par
impact céphalique frontal ou accélération brutale du corps
(coup du lapin dans les accidents de la voie publique), les zones
antérieures et centromédullaires sont comprimées entre le bord
inférieur du corps de la vertèbre sus-jacente et l’arc postérieur de
la vertèbre sous-jacente, et ce, d’autant que le canal cervical est
étroit. Dans les traumatismes de compression verticale lors de
chute d’une hauteur, les fractures sont volontiers multiples,
étagées, et le sacrum est souvent lésé [6]. Les charnières cervico-
dorsale (C7-T1) et dorsolombaire (T12-L1) sont particulièrement
vulnérables sur le plan biomécanique et donc plus fréquemment
lésées.
Le problème essentiel des lésions rachidiennes est la menace
médullaire liée aux déplacements des structures osseuses et à
leur instabilité. En pratique, le rachis est divisé en trois seg-
ments horizontaux : antérieur, moyen (SVM), et postérieur, et
en deux segments verticaux : la vertèbre et le segment mobile
rachidien (SMR) (Fig. 1) [7]. Les atteintes du SVM et du SMR
témoignent d’une instabilité rachidienne et présentent donc un
risque médullaire d’autant plus élevé qu’elles sont associées.
Lésions médullaires
Les lésions médullaires sont très variables, allant de la simple
contusion médullaire (choc spinal) qui récupère intégralement
en quelques heures, jusqu’à la section complète. Les lésions les
plus fréquentes sont les lésions de compression médullaire qui
entraînent une ischémie et les lésions de contusion médullaire
associant destruction axonale et foyers hémorragiques. Les
lésions médullaires, quelle que soit leur importance initiale, ne
sont pas fixées d’emblée, mais évoluent pour leur propre
compte : extension de l’ischémie et des zones hémorragiques,
conséquences néfastes de l’ischémie, syndrome de reperfusion.
L’ischémie et la contusion médullaire entraînent la libération de
nombreux médiateurs (prostaglandines, leucotriènes, throm-
boxanes, radicaux libres) qui altèrent la vascularisation médul-
laire, libèrent des neurotransmetteurs excitateurs, aggravant les
SVM
A Il existe un iléus paralytique qui peut durer entre 3 et
Figure 1. Schémas montrant la segmentation biomécanique du rachis.
Dans un sens transversal (A), on distingue les segments vertébraux anté-
rieur, moyen (SVM), et postérieur. Dans un sens sagittal (B), on distingue
les vertèbres et le segment mobile rachidien (SMR). Les atteintes du SVM
ou du SMR témoignent d’une instabilité rachidienne et présentent donc
un risque médullaire qui est d’autant plus élevé qu’elles sont associées.
D’après Roy-Camille et al. [7].
2 Anesthésie-Réanimation
Téléchargé pour Anonymous User (n/a) à Centre for Research On Scientific and Technical Information à partir de ClinicalKey.fr par Elsevier sur février 18, 2021.
Pour un usage personnel seulement. Aucune autre utilisation n´est autorisée. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Tous droits réservés.
lésions cellulaires et déclenchant une peroxydation lipidique
membranaire [8]. Même lors d’une section médullaire complète,
non susceptible de récupérer, ces phénomènes sont importants
car ils intéressent les zones sus-lésionnelles et la limitation de
l’extension lésionnelle peut avoir une incidence majeure sur le
plan fonctionnel en permettant une récupération neurologique
sur un ou deux métamères. Cette notion de limitation de la
progression des lésions médullaires sur un ou deux métamères
est importante pour les traumatismes cervicaux en raison des
conséquences majeures du niveau lésionnel définitif sur le
handicap neurologique.
L’existence d’un canal rachidien étroit peut majorer la gravité
des lésions médullaires. L’existence d’un canal rachidien
anatomiquement étroit au niveau du rachis dorsal explique la
particulière gravité des lésions médullaires à ce niveau et, par
conséquent, leur mauvais pronostic neurologique.
Conséquences de l’atteinte médullaire
L’atteinte médullaire entraîne la disparition de l’activité
sympathique et la perte des réflexes d’adaptation dans le
territoire sous-lésionnel [9, 10]. Les conséquences cardiovasculai-
res sont d’autant plus importantes que la lésion médullaire est
haut située, en pratique au-dessus de D6. La disparition du
tonus sympathique est responsable d’une vasoplégie sous-
lésionnelle et donc d’une hypovolémie relative avec baisse des
résistances systémiques, du retour veineux, et du débit cardia-
que. De plus, il existe une diminution des possibilités d’adapta-
tion aux variations volémiques. La persistance d’un système
parasympathique efficient, notamment cardiaque, explique la
bradycardie habituelle de ces patients. Cette bradycardie existe
surtout chez les traumatisés cervicaux et est maximale au
quatrième jour [9]. Cette hypertonie parasympathique peut être
responsable de bradycardies extrêmes, voire d’arrêts cardiocircu-
latoires au cours de stimulations telles qu’une aspiration
bronchique [11] . La prophylaxie ultérieure de ces accidents
repose sur l’administration d’atropine [4]. La probabilité d’un
arrêt cardiocirculatoire brutal est d’autant plus grande que le
patient est hypoxique, hypovolémique, et hypothermique.
L’atteinte cervicale haute (C1-C2) est fréquemment responsable
d’un arrêt cardiaque au moment du traumatisme et doit être
évoquée sur les lieux de l’accident en l’absence d’autre cause
évidente d’arrêt cardiaque. L’atteinte médullaire haute s’accom-
pagne d’une moindre tolérance aux surcharges volémiques. Le
risque d’œdème pulmonaire devient majeur en cas d’association
à une contusion pulmonaire ou myocardique.
L’atteinte ventilatoire est étroitement dépendante du niveau
lésionnel. Au-dessus de C4, émergence des nerfs phréniques, il
existe une paralysie diaphragmatique et la dépendance ventila-
toire est complète, nécessitant une ventilation contrôlée. Dans
les atteintes cervicales basses (C4 à C7) et dorsales hautes, la
conservation de l’activité diaphragmatique permet une autono-
mie ventilatoire. En raison de la disparition de tout ou partie
des muscles intercostaux et de l’absence d’abdominaux, cette
autonomie est relative et précaire. Après une lésion médullaire
C4-C7, la capacité vitale est réduite (à 50 % de la normale) par
diminution du volume de réserve expiratoire plus que du
volume de réserve inspiratoire, tandis que le volume résiduel est
augmenté (+ 50 %) et la capacité résiduelle fonctionnelle
diminuée [12] . Surtout, il y a une amputation majeure des
principaux muscles expiratoires qui permettent une toux
efficace (abdominaux, intercostaux). L’encombrement bronchi-
que et les atélectasies guettent ces patients. Dans les atteintes
dorsales basses et lombaires, les problèmes ventilatoires sont
mineurs. Les muscles abdominaux sont intacts pour des attein-
tes en dessous de T12.
10 jours et impose la mise en place d’une sonde gastrique,
notamment pour prévenir une dilatation gastrique aiguë. Le
diagnostic d’une lésion abdominale traumatique associée est
difficile. Ce n’est pas tant les lésions hémorragiques qui posent
un problème diagnostique : l’hypovolémie majeure, la déglobu-
lisation, l’échographie abdominale en permettent le diagnostic.
Le problème essentiel réside dans la perforation d’un organe
creux ou une ischémie digestive par désinsertion mésentérique,
 Prise en charge du rachis traumatique ¶ 36-605-A-20

notamment chez les patients ayant subi une décélération geste en urgence absolue (laparotomie d’hémostase, drainage
brutale (accident à haute vitesse, chute de grande hauteur). La thoracique, artériographie avec embolisation) [14]. Un examen
tomodensitométrie (TDM) permet notamment de mettre en clinique détaillé est effectué. La palpation des apophyses
évidence ces pneumopéritoines volontiers minimes. Nous avons épineuses est conduite de façon méthodique en décubitus
proposé un algorithme fondé sur l’angioscanner et la réalisation dorsal. En l’absence de signe neurologique, il est licite d’effec-
secondaire d’une ponction-lavage du péritoine qui semble tuer un examen en décubitus latéral (ecchymose, déformation,
permettre un diagnostic satisfaisant [13]. contracture paravertébrale). L’examen neurologique détaillé,
L’absence d’autonomie vésicale impose un sondage urinaire consigné par écrit, a pour objectif de rechercher une atteinte
qui constitue une source de complications iatrogènes pour la neurologique et de préciser le niveau moteur ou sensitif de la
période postopératoire. lésion, et son caractère complet ou incomplet. Cet examen a été
Tout concourt à rendre ces patients hypothermes : vasodila- codifié par l’American Spinal Injury Association (ASIA), permet-
tation sous-lésionnelle augmentant les échanges thermiques, tant d’établir un score moteur et un score sensitif ASIA (Fig. 2).
disparition d’une partie des possibilités de thermogenèse par L’examen de la motricité volontaire impose une étude de tous
atteinte motrice. On peut considérer que ces patients sont les groupes musculaires testés par fonction et cotés de 0 à 5. Au
poïkilothermes. L’hypothermie peut aggraver les conséquences niveau du tronc, les repères sont moins précis. Les muscles
cardiovasculaires de la lésion médullaire. abdominaux sont testés en faisant tousser le patient, le dépla-
cement de l’ombilic, vers le haut ou vers le bas, témoigne d’une
lésion sus- ou sous-jacente à D10 (Fig. 2).
■ Diagnostic et réanimation L’examen de la sensibilité analyse la sensibilité superficielle,
la sensibilité proprioceptive, et la sensibilité thermoalgique
(Fig. 2). D’un point de vue pronostique, la sensibilité superfi-
Transport préhospitalier cielle est la plus importante (score sensitif ASIA). Il est recom-
Durant la phase préhospitalière, l’apparition ou l’aggravation mandé de commencer par la sensibilité au tact puis à la piqûre,
de lésions neurologiques doit être prévenue en maintenant l’axe en remontant des extrémités vers le tronc, puis vers la région
tête-cou-tronc au cours des manœuvres de dégagement et de cervicale. La sensibilité périnéale et les fonctions sphinctérien-
brancardage, en immobilisant le polytraumatisé avec le matelas nes (tonicité et contraction volontaire du sphincter anal, réflexe
coquille et une minerve qui doit être systématique et qui n’est anal), lorsqu’elles sont conservées au cours d’une lésion médul-
enlevée qu’à l’hôpital. Tout patient dans un coma profond doit laire, en traduisent le caractère incomplet, et donc un meilleur
être considéré comme ayant une lésion instable du rachis pronostic. En effet, les lésions médullaires évoluent de façon
cervical, jusqu’à preuve (radiologique) du contraire. Le maintien longitudinale, mais aussi centrifuge ; les cordons innervant le
d’une pression de perfusion est important, ce qui nécessite la périnée étant plus périphériques, ils sont atteints en dernier
correction de toute hypovolémie et parfois l’utilisation de lieu. Les signes pyramidaux sont rares au cours de la phase
vasoconstricteurs. Un arrêt cardiocirculatoire initial, rapidement initiale d’un traumatisme médullaire et traduisent alors une
récupéré avec un remplissage vasculaire minime, est très lésion complète, de mauvais pronostic ; il en est de même pour
évocateur d’une lésion médullaire cervicale ; une bradycardie un priapisme ou un réflexe bulbocarverneux ou clitoridoanal vif
doit également attirer l’attention. L’intubation trachéale peut (contraction du sphincter anal lors de la traction de la sonde
poser de difficiles problèmes chez le polytraumatisé suspect de urinaire ou du pincement du gland ou du clitoris) associé à un
fracture du rachis cervical, en l’absence de moyens sophistiqués déficit périnéal sensitif. Les lésions incomplètes peuvent se
comme la fibroscopie bronchique (cf. infra). Un examen traduire par des syndromes neurologiques variés : syndrome de
clinique simplifié permet d’évaluer rapidement le niveau Brown-Séquard (hémiplégie avec disparition de la sensibilité
lésionnel (Tableau 1). L’orientation rapide de ces blessés vers un thermoalgique controlatérale), syndrome antérieur (atteinte
centre spécialisé est un élément essentiel de la prise en charge motrice avec conservation de la sensibilité proprioceptive),
préhospitalière. syndrome centromédullaire (atteinte sensitivomotrice prédomi-
nante des membres supérieurs), syndrome de contusion posté-
rieure (atteinte sensitive prédominante), monoplégies où le
Bilan lésionnel clinique diagnostic différentiel avec une atteinte neurologique périphé-
La réalisation d’un bilan lésionnel initial comportant une rique peut être difficile, syndrome de la queue-de-cheval.
radiographie du thorax, une radiographie du bassin, et une
échographie abdominale permet d’éliminer la nécessité d’un Bilan lésionnel radiologique
Le scanner occupe une place essentielle dans le bilan lésion-
nel d’un traumatisé (Fig. 3) :
Tableau 1. • scanner cérébral pour diagnostiquer les urgences neurochi-
Détermination du niveau lésionnel par un examen neurologique simplifié rurgicales et préciser les lésions cérébrales très fréquentes ;
de la motricité, des réflexes ostéotendineux et de la sensibilité. • scanner abdominal permettant de compléter les données de
Motricité Réflexes Sensibilité l’échographie sur les organes pleins et de diagnostiquer les
hématomes rétropéritonéaux ;
C5 Abduction bras C5 Bicipital C5 Face externe épaule
• scanner thoracique permettant un diagnostic précis des
C6 Flexion bras C6 Styloradial C6 Face externe bras
pneumothorax (10 % à 20 % sont méconnus à la radiogra-
C7 Extension bras C7 Tricipital C7 Face postérieure phie), une évaluation des contusions pulmonaires et des
bras hémothorax de faible abondance, et une évaluation du
C8 Flexion doigts C8 Face antérieure bras médiastin et notamment le diagnostic des lésions aorti-
D1 Opposition pouce D8-D12 D4 Mamelon ques [15] ;
Cutanéoabdominal • scanner complet du rachis en particulier au niveau du rachis
D10 Ombilic cervical et des charnières.
L2 Flexion cuisse L1-L2 Crémastérien L1 Pli de l’aine La séquence habituelle est alors scanner cérébral sans injec-
L3 Extension jambe L3-L4 Rotulien tion, puis thoraco-abdomino-pelvien avec injection de produit
de contraste. Le scanner permet également de visualiser les
L4 Dorsiflexion pied L4 Face interne jambe
saignements actifs et peut donc être un élément de décision
en varus
d’une artériographie pour embolisation. Par ailleurs, en cas de
L5 Abduction pied L5 Face ext. jambe,
lésion du rachis cervical, des lésions artérielles (vertébrales ou
dorsale pied
carotidiennes, dissection ou thrombose) doivent être recher-
S1 Flexion pied S1 Achilléen S1 Face post. jambe, chées lors d’une séquence spécifique avec injection de produit
bord ext. pied
de contraste. Il est maintenant possible de se passer des clichés
post. : postérieur ; ext. extérieur. radiographiques du rachis qui prennent du temps et sont

Anesthésie-Réanimation 3
Téléchargé pour Anonymous User (n/a) à Centre for Research On Scientific and Technical Information à partir de ClinicalKey.fr par Elsevier sur février 18, 2021.
Pour un usage personnel seulement. Aucune autre utilisation n´est autorisée. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Tous droits réservés.
36-605-A-20 ¶ Prise en charge du rachis traumatique

Asia sensitif Asia moteur

Toucher Piquer Toucher
D G D G D G
C2 C2
C3 C2 C3
C4 C4
C5 C3
C5 Flexion du coude
C6 C4 C4 C3 C6 Extension du poignet
C7
T2
C7 Extension du coude
T2 T3
C8
T4 C4 C8 Flexion du doigt (phalange distale du majeur)
T1 T5 T1 Abduction du doigt (auriculaire)
T2 T6 C5 T2
C5 T7
T3 T1
T3
T1 T8
T4 T9 T4
T5 T10 T5
T6 T11 T6
T7 T12 S3 T7
T8 C6 L1 L1 C6 T8
T9 S4-5 T9
T10 C8 C8 T10
C7 L2 C7
T11 L2 T11
T12 L2
T12
L2
L1 L1
L2 L2 Flexion de la hanche
L3 L3 L3 L3
L3 L3 Extension du genou
L4 L4 Dorsiflexion du pied
L5 L4 L4 S2 S2 L5 Extension du gros orteil
S1 L5 L5
S1 Flexion plantaire du pied
S2 S2
S3 Aucune S3
S4-5 sensation anale L4 L4
S4-5 Contraction anale volontaire (oui/non)
(oui/non)
+ = Score piquer S1 S1
+ L5 L5 + = Score moteur
Total = Score piquer S1 S1 Total
maximum (56) (56) (56) (56) maximum (50) (50)

0 = paralysie
1 = contraction palpable ou visible
2 = mouvement actif en absence de pesanteur
0 = absent 3 = mouvement actif contre pesanteur
1 = diminué 4 = mouvement actif contre légère résistance
2 = normal 5 = mouvement actif contre résistance complète
NE = non évaluable NE = non évaluable

Figure 2. Évaluation du score ASIA. D’après Édouard et al. [4].

Figure 3. Tomodensitométrie d’une fracture vertébrale lombaire montrant un important recul du mur postérieur comprimant la moelle (A, B, C).

beaucoup moins performants, notamment pour les charnières et

le rachis dorsal. Toutefois, en cas d’impossibilité de réaliser un
tel scanner, la réalisation de radiographies standards doit être
systématique (clichés du rachis cervical, dorsal, et lombaire, de
face et de profil, complétés par un cliché centré sur C1-C2 bou-
che ouverte, et un sacrum de profil).
Parfois, les signes indirects (modification de la courbure du
rachis, œdème des parties molles, hématome) peuvent être plus
apparents que les signes osseux. L’absence de lésion osseuse
n’exclut pas une lésion ligamentaire, aussi la minerve doit-elle
être laissée en place chaque fois qu’il y a un doute (patient non
interrogeable, douleur à l’interrogatoire) et des clichés dynami-
ques sont alors demandés à distance.
L’imagerie par résonance magnétique (IRM) offre des coupes
sagittales et fournit des images de la moelle épinière de grande
qualité (Fig. 4). Toutefois, la principale, et probablement la seule
indication de l’IRM en urgence, est une atteinte médullaire sans
lésion osseuse décelable : l’IRM visualise alors dans 97 % des cas
Figure 4. Imagerie par résonance magnétique (IRM) montrant une
la cause (hernie discale traumatique, hématome extradural,
hernie discale traumatique C6-C7 (flèche blanche) et une contusion
contusion médullaire) [16]. L’IRM permet également d’évaluer le
médullaire en regard (flèche noire).
pronostic neurologique : alors que le pronostic des lésions de

4 Anesthésie-Réanimation

Téléchargé pour Anonymous User (n/a) à Centre for Research On Scientific and Technical Information à partir de ClinicalKey.fr par Elsevier sur février 18, 2021.
Pour un usage personnel seulement. Aucune autre utilisation n´est autorisée. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Tous droits réservés.

transsection et des contusions hémorragiques est constamment
mauvais, Silberstein et al. [17] ont observé la récupération d’une
fonction motrice chez 73 % des patients qui avaient unique-
ment un œdème médullaire et chez 100 % des patients qui
avaient une IRM normale. Toutefois, des lésions neurologiques
définitives sont parfois associées à une IRM initialement
strictement normale [18]. Enfin, l’angio-IRM permet une analyse
précise des lésions artérielles vertébrales, associées dans 24 %
des cas aux traumatismes graves du rachis cervical [19]. Bien que
rare, l’éventualité de complications ischémiques dans le terri-
toire vertébrobasilaire rend cet examen non invasif très intéres-
sant. La myélographie n’a plus d’indication en urgence depuis
l’IRM.
L’évaluation du polytraumatisé présentant une lésion médul-
laire qui nécessite un geste chirurgical urgent doit être particu-
lièrement complète en prévision d’une chirurgie potentiel-
lement longue, hémorragique, et en décubitus ventral : recher-
che d’un hémopéritoine à l’échographie abdominale, recherche
d’un pneumothorax ou d’une contusion pulmonaire (scanner,
gazométrie artérielle) et d’une contusion myocardique à l’écho-
graphie cardiaque, en particulier dans les traumatismes du
rachis dorsal.
Dans les traumatismes pénétrants, la radiographie reste
l’examen de première intention, en particulier les traumatismes
balistiques, permettant de localiser le projectile par des clichés
de face et de profil et d’évaluer les lésions osseuses. Le scanner
permet de mieux visualiser le trajet, mais les artefacts générés
par les projectiles métalliques en rendent l’analyse difficile.
L’IRM est particulièrement utile pour diagnostiquer les lésions
médullaires, notamment celles qui pourraient être dues à un
hématome compressif plus fréquent ici que dans les traumatis-
mes fermés. Malheureusement, l’IRM est contre-indiquée s’il
existe des projectiles métalliques. On retrouve, avec les trauma-
tismes pénétrants, la nécessité d’évaluer les lésions viscérales
associées. Dans les traumatismes pénétrants du rachis cervical,
il convient d’éliminer une lésion des structures pharyngo-
œsophagiennes par un transit baryté plutôt que par une
endoscopie. La possibilité de lésions vasculaires impose le plus
souvent une angiographie. Dans les traumatismes pénétrants du
rachis dorsolombaire, les lésions viscérales associées sont
volontiers au premier plan et nécessitent des investigations
complémentaires lorsque la chirurgie d’hémostase n’est pas
immédiatement nécessaire.
Diagnostic différentiel
Toutes les lésions neurologiques médullaires ne sont pas
forcément en rapport avec un traumatisme du rachis. Dans
certains cas, rares, en particulier lorsqu’il y a une notion
d’intervalle libre (le patient marche puis devient paraplégique
en quelques minutes ou quelques heures), d’autres lésions
traumatiques doivent être évoquées : rupture isthmique de
l’aorte accompagnée d’une dissection qui atteint l’origine de
l’artère d’Adamkiewicz, embolie gazeuse après contusion
pulmonaire grave [20] ou blast, lésions intracrâniennes responsa-
bles d’un déficit moteur isolé. Enfin, dans un nombre limité de
cas, il s’agit d’une sidération médullaire avec récupération ad
integrum en quelques minutes à quelques heures.
■ Traitement médical
Les lésions traumatiques médullaires sont susceptibles d’évo-
luer pour leur propre compte et de nombreuses interventions
on été proposées dans le but de limiter cette aggravation
secondaire. Toutefois, parmi ces interventions, très peu sont
consensuelles [4].
Traitement consensuel
Le maintien d’une pression de perfusion médullaire satisfai-
sante est recommandé. Comme dans les traumatismes céré-
braux, une contusion médullaire s’accompagne d’une perte de
l’autorégulation [21] et le débit sanguin médullaire dépend
étroitement de la pression artérielle. Cela nécessite la correction
Anesthésie-Réanimation
Téléchargé pour Anonymous User (n/a) à Centre for Research On Scientific and Technical Information à partir de ClinicalKey.fr par Elsevier sur février 18, 2021.
Pour un usage personnel seulement. Aucune autre utilisation n´est autorisée. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Tous droits réservés.
Prise en charge du rachis traumatique ¶ 36-605-A-20
de l’hypovolémie relative (vasodilatation) ou absolue (hémorra-
gie) par un remplissage vasculaire et souvent un agent vaso-
constricteur. La noradrénaline est probablement le vaso-
constricteur le plus adapté pour compenser le système sympa-
thique absent dans le territoire sous-lésionnel. Le maintien
d’une pression de perfusion supérieure ou égale à 80 mmHg est
recommandé [4]. Il convient d’éviter les obstacles au retour
veineux médullaire en particulier l’élévation de la pression
intrathoracique ou intra-abdominale et également d’éviter les
élévations excessives de la pression artérielle moyenne
(> 110 mmHg) [4].
La correction d’une hypoxie et d’une hypothermie profonde
fait également partie de la réanimation « médullaire ». Il faut
éviter toute hyperglycémie : Drummond et al. [22] ont montré le
rôle délétère de l’hyperglycémie au décours d’une ischémie
médullaire expérimentale. L’hypercapnie augmente le débit
sanguin médullaire, l’hypocapnie le diminue [23], le respect
d’une hypocapnie modérée comme pour les traumatismes
encéphaliques est donc recommandé.
Traitements non consensuels
L’administration précoce de méthylprednisolone à fortes
doses améliore le pronostic neurologique au cours de modèles
expérimentaux de compression ou d’ischémie médullaire [24] et
un mécanisme d’inhibition de la peroxydation lipidique
membranaire a été évoqué. Les études NASCIS II et III avaient
suggéré que la méthylprednisolone à fortes doses, administrée
dans les 8 heures qui suivent un traumatisme médullaire,
améliore le pronostic neurologique [25, 26]. Toutefois, ces études
n’ont pas été confirmées et ont été très critiquées dans leur
méthodologie. De plus, les corticoïdes sont tenus responsables
d’une augmentation significative des complications (hémorra-
gies digestives, infections). Les recommandations françaises ont
par conséquent exclu cette thérapeutique [4].
Les lazaroïdes comme le tirilazad, dérivés de synthèse des
corticoïdes, inhibent la peroxydation lipidique membranaire
sans entraîner d’effets de type glucocorticoïde. Ils ont été
proposés, mais leurs résultats cliniques ont été décevants [27].
Les inhibiteurs calciques, notamment la nimodipine en raison
de sa sélectivité relative pour les vaisseaux cérébraux et médul-
laires, ont été proposés. Expérimentalement, les effets systémi-
ques de la nimodipine entraînent une baisse de la pression
artérielle et du débit sanguin médullaire [28] et seule l’adminis-
tration conjointe d’un vasopresseur permet d’observer les effets
bénéfiques sur le débit sanguin médullaire [29]. Aucun essai
clinique n’a démontré l’intérêt de la nimodipine.
L’ischémie nerveuse s’accompagne de la libération de grande
quantité de neuromédiateurs excitateurs comme le glutamate,
cytotoxique. Le blocage de certains récepteurs au glutamate
(récepteurs à la N-méthyl-D-aspartate [NMDA]) semble diminuer
les conséquences de l’ischémie. Parmi les médicaments antago-
nistes des NMDA, on trouve le dextrorphan, le MK-801, et un
agent anesthésique, la kétamine. Les résultats d’un essai clinique
non publié du GK11 en France ont été également décevants.
La naloxone, qui avait fait l’objet de nombreux travaux
expérimentaux, s’est révélée inefficace en clinique [25]. Une
étude clinique préliminaire a montré l’intérêt potentiel d’un
ganglioside (GM-1) après traumatisme médullaire chez
l’homme [30]. Toutefois, le faible nombre de patients inclus
limite considérablement la portée de cette étude et les ganglio-
sides ont été rendus responsables de syndromes de Guillain-
Barré. Enfin, l’érythropoïétine a montré des effets intéressants
expérimentalement, probablement en rapport avec des effets
antiapoptotiques, anti-inflammatoires et antiradicalaires.
Les échecs de l’application en clinique des résultats de la
recherche expérimentale soulignent les difficultés de réalisation
d’un essai clinique dans les traumatismes médullaires. Sur le
plan méthodologique, certains points incontournables méritent
d’être rappelés : nécessité de critères d’inclusion et d’exclusion
cohérents, ainsi que d’une stratification correcte du risque
neurologique, standardisation du traitement chirurgical, stan-
dardisation de l’imagerie, puissance suffisante de l’essai.
5
36-605-A-20 ¶ Prise en charge du rachis traumatique
■ Traitement orthopédique
et chirurgical
Techniques
Les indications thérapeutiques dépendent non seulement de
l’existence de signes neurologiques déficitaires, mais également
des lésions ostéoligamentaires (déplacement, stabilité). Le
déplacement peut être régional, d’importance variable, dans les
trois plans de l’espace, correspondant au déplacement des
segments sus- et sous-jacents à la lésion, ou local, correspondant
au déplacement d’un fragment osseux ou discal. L’instabilité
d’une lésion rachidienne a été longtemps attribuée à l’atteinte
du mur vertébral postérieur. En fait, c’est l’existence de lésions
discoligamentaires qui est l’élément déterminant l’instabilité.
Les lésions stables correspondent à des lésions à trait osseux
simple isolé. Les lésions instables correspondent à des solutions
de continuité intéressant à la fois l’os et les ligaments, ainsi que
les lésions globales du segment mobile rachidien.
Traitement fonctionnel
C’est de loin le traitement le plus simple. Il n’est justifié que
pour des lésions ayant fait la preuve de leur bénignité (absence
de complication neurologique, lésion stable, sans déplacement
important). Le repos et un traitement médical (antalgique et
anti-inflammatoire) permettent d’observer la régression des
phénomènes douloureux. Une courte immobilisation est
habituelle au niveau cervical, elle est confiée à un collier rigide
de type Schantz qui bloque essentiellement les mouvements de
flexion-extension et de latéralité, mais très peu les rotations qui
se font au niveau du rachis cervical supérieur. Au niveau dorsal
et lombaire, elle n’est pas obligatoire. L’entretien musculaire par
une gymnastique statique posturale est systématique. Cette
gymnastique permet d’éviter l’atrophie musculaire, les douleurs
et l’appréhension lors de l’ablation d’une contention.
Traitement orthopédique
Les lésions avec déplacement du rachis cervical ou dorsolom-
baire sont souvent accessibles à une réduction orthopédique.
Celle-ci doit être effectuée sur un patient conscient et éveillé
pour dépister toute modification de l’état neurologique. La
manœuvre tend à reproduire en sens inverse le mécanisme à
l’origine de la lésion. Pour le rachis cervical, les manipulations
directes sont peu utilisées et la traction continue, par halo
crânien ou par étrier, moins dangereuse, leur est largement
préférée. Elle est maintenue en place ou relayée par une
immobilisation de type minerve avec appuis occipital et
mentonnier jusqu’à consolidation (45 jours à 3 mois). Bien
souvent, la réduction orthopédique ne constitue en fait que le
premier temps du traitement chirurgical qui donne la stabilisa-
tion définitive du rachis.
Au niveau dorsolombaire et lombaire, les techniques visent à
redonner à la vertèbre tassée sa hauteur normale. La manœuvre
de Boehler comporte une traction associée à une hyperlordose.
La réduction est suivie par la confection d’un corset plâtré trois
points pendant trois mois pour maintenir le résultat. Une
surveillance radiologique stricte est indispensable les premières
semaines chez ce patient traité orthopédiquement pour s’assurer
de l’absence de déplacement secondaire. La méthode de Gutt-
mann a été proposée à des patients ayant d’importants signes
neurologiques et de grandes déformations du rachis. Elle permet
une réduction progressive de la déformation par postures
régulièrement modifiées à l’aide de coussins en mousse. Elle
peut réduire des déplacements importants. L’absence de réduc-
tion rapide pour libérer la moelle épinière, son caractère
astreignant, la compétence du personnel paramédical qu’elle
requiert expliquent son abandon actuel.
Traitement chirurgical
Quatre grands principes doivent êtres respectés dans le
traitement chirurgical des lésions du rachis, qu’il y ait ou non
des troubles neurologiques. Il faut :
6 Anesthésie-Réanimation
Téléchargé pour Anonymous User (n/a) à Centre for Research On Scientific and Technical Information à partir de ClinicalKey.fr par Elsevier sur février 18, 2021.
Pour un usage personnel seulement. Aucune autre utilisation n´est autorisée. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Tous droits réservés.
• réduire la déformation ;
• réaliser une exploration intracanalaire en cas de déficit
neurologique ;
• lever une compression directe, médullaire ou radiculaire ;
• stabiliser le rachis.
La réduction est possible en préopératoire ou en peropéra-
toire. En préopératoire, elle est parfois effectuée par manipula-
tions directes ou mise en traction. Souvent, elle se fait lors de
la mise en place du blessé en décubitus ventral sur la table
d’opération. En l’absence de réduction, elle est faite en peropé-
ratoire par manipulation directe prudente des épineuses ou des
massifs articulaires.
Le premier temps de la décompression est la réduction de la
déformation rachidienne qui rend au canal rachidien sa forme
normale et libère ainsi la moelle. S’il persiste un élément
compressif intracanalaire, il est nécessaire de l’aborder directe-
ment pour le supprimer. L’abord postérieur est le plus souvent
utilisé pour le traitement des lésions du rachis dorsal et
lombaire en urgence. La laminectomie n’est qu’une voie d’abord
des éléments intracanalaires et non pas, comme cela a été
longtemps préconisé, le principal élément de la décompression.
Dans un certain nombre de cas, l’abord antérieur est préféré. Il
est facile au niveau du rachis cervical, beaucoup plus difficile au
niveau du rachis dorsal et lombaire en urgence.
La stabilisation de la réduction impose une ostéosynthèse.
Dans les lésions dorsales, dorsolombaires ou lombaires, cette
ostéosynthèse est le plus souvent postérieure, utilisant des
plaques ou des tiges vissées dans les pédicules vertébraux [31].
Dans les lésions cervicales, la voie d’abord antérieure est plus
facile que dans les autres segments rachidiens et il est possible
d’utiliser des ostéosynthèses postérieures (plaque vissée dans les
massifs articulaires), mais également antérieures (plaque ou
agrafe fixée dans les corps vertébraux). Les méthodes de
synthèse donnent une stabilité immédiate. Celle-ci est reprise à
long terme soit par la consolidation de la fracture, soit par la
fusion d’une greffe osseuse ajoutée au moment de l’acte
opératoire. Cette greffe n’est pas obligatoire, elle est indiquée en
cas de lésion discoligamentaire prédominante dont la cicatrisa-
tion est rarement de bonne qualité. L’indication d’une greffe
complémentaire est donc directement dépendante du type de
lésion rencontrée, osseuse ou discoligamentaire. Par voie
antérieure, la corporectomie est systématiquement suivie d’une
reconstruction par greffe.
Chirurgie précoce ou différée ?
Le délai entre le traumatisme et l’intervention chirurgicale est
un problème important. Lorsque la lésion médullaire est
incomplète ou qu’une aggravation progressive est notée dans les
premières heures, la plupart des équipes considèrent qu’il s’agit
d’une urgence chirurgicale. En revanche, l’attitude chirurgicale
pour les lésions médullaires complètes d’emblée reste discutée.
Heiden et al. [32] avaient noté que des complications surve-
naient dans 46 % des cas opérés dans la première semaine qui
suit le traumatisme et seulement dans 27 % des cas opérés après
1 semaine. Marshall et al. [33] ont également noté une aggrava-
tion neurologique postopératoire dans 15 % des cas opérés dans
les cinq premiers jours, alors qu’aucune détérioration neurolo-
gique n’était notée pour les patients opérés plus tard. Ces études
ont conduit de nombreuses équipes nord-américaines à ne plus
pratiquer d’intervention en urgence. En revanche, d’autres
équipes [7, 18] considèrent qu’une intervention chirurgicale est
urgente chaque fois que le patient est vu précocement, et que
cette intervention doit être débutée si possible dans les 6 heures
qui suivent le traumatisme. Wilberger [18] a comparé les inter-
ventions précoces (moins de 24 heures) et tardives après
traumatisme médullaire cervical et constate une diminution
significative des pneumopathies (21 versus 10 %), des thrombo-
phébites (11 versus 0 %), des embolies pulmonaires (5 versus
0 %), et des complications de décubitus (16 versus 10 %) chez
les patients opérés précocement. Bien que cette étude n’ait pas
été contrôlée, elle a le mérite de reposer ce problème non
résolu. Il faut souligner que, dans notre expérience [34] , la
chirurgie précoce s’accompagne d’une mortalité périopératoire

Tableau 2.
Principaux éléments de décision d’une intervention chirurgicale
d’urgence devant un traumatisme médullaire.
Pour Contre
Lésion incomplète (+) Lésion complète
Lésion progressive (+) Délai de plus de 24 heures
Délai de moins de 6 heures (+) Contusion pulmonaire grave
Délai de moins de 24 heures Traumatisme crânien grave
Hémorragie active ou coagulopathie (+)
(+) Élément pouvant entraîner la décision, même isolément.
très faible (< 2 %) bien que ce point soit discuté [35]. Néan-
moins, il faut parfois contre-indiquer une intervention chirur-
gicale précoce en raison du risque vital peropératoire. Il s’agit
essentiellement des traumatismes graves du rachis dorsal qui
s’accompagnent d’une contusion pulmonaire sévère [36]. De la
même façon, les principes du damage control doivent être
appliqués chez les patients instables sur le plan hémodynami-
que ou ayant une coagulopathie [37].
Si, actuellement, les progrès de la réanimation permettent
d’envisager une chirurgie précoce sans appréhension, le bénéfice
de cette chirurgie précoce est loin d’être admis, tout du moins
pour les lésions médullaires complètes. L’opinion des neurochi-
rurgiens et orthopédistes américains est très variable sur ce
point [38]. Des arguments expérimentaux laissent penser qu’il est
raisonnable d’en attendre un bénéfice si la chirurgie est débutée
très précocement, dans les six premières heures [39]. En revan-
che, il est possible qu’une chirurgie précoce, effectuée après
24 heures, puisse aggraver les lésions médullaires. L’étude
NASCIS II ne permet pas d’analyser l’intérêt réel de la chirurgie
car les patients qui n’avaient pas bénéficié d’une chirurgie
précoce avaient un score neurologique plus sévère [35]. Seule une
véritable étude prospective randomisée permettra de répondre à
cette question essentielle. En attendant, il n’est possible que de
proposer des éléments de décision empiriques (Tableau 2).
Traumatismes pénétrants
En l’absence de compression médullaire, une chirurgie
extensive comportant une laminectomie n’est pas indiquée [40,
41] et il faut se contenter d’un parage simple de la plaie. En
revanche, il convient de surveiller étroitement ces patients pour
détecter une aggravation neurologique et de pratiquer les
investigations nécessaires (TDM, IRM) pour diagnostiquer une
éventuelle compression médullaire ou radiculaire (os, héma-
tome, corps étrangers, disque) qui nécessiterait une laminecto-
mie en urgence. En outre, la chirurgie orthopédique peut aussi
être rendue nécessaire par l’instabilité rachidienne générée par
le traumatisme, balistique notamment. Lorsqu’une lésion
pharyngée est associée à une lésion rachidienne, le parage
étendu et une réparation des lésions pharyngées sont
nécessaires [42].
En l’absence de lésion viscérale, une antibiothérapie de 24 à
48 heures est jugée suffisante, mais nécessaire. La plupart des
équipes proposent une antibiothérapie large pendant 7 à
10 jours lorsqu’il y a une lésion viscérale digestive [43]. Il n’y pas
d’indication à administrer des corticoïdes [40].
■ Anesthésie
Monitorage
Le monitorage cardiovasculaire comporte impérativement une
mesure invasive de la pression artérielle. L’aspect de la courbe
est un élément qui permet d’apprécier le degré d’hypovolémie :
plus l’hypovolémie est importante, plus les oscillations de la
pression artérielle avec la ventilation sont importantes. Lorsque
l’intervention concerne le rachis dorsal ou lombaire, un cathéter
de Swan-Ganz peut être mis en place. Le cathétérisme droit est
surtout important lorsque le bilan lésionnel a mis en évidence
une contusion pulmonaire et/ou myocardique associée. Dans les
Anesthésie-Réanimation
Téléchargé pour Anonymous User (n/a) à Centre for Research On Scientific and Technical Information à partir de ClinicalKey.fr par Elsevier sur février 18, 2021.
Pour un usage personnel seulement. Aucune autre utilisation n´est autorisée. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Tous droits réservés.
Prise en charge du rachis traumatique ¶ 36-605-A-20
autres cas, il est possible de se contenter de la pression artérielle
sanglante et de la capnographie pour apprécier les variations
volémiques, en veillant à éviter toute hypervolémie.
Le monitorage de la température centrale est obligatoire en
urgence chez un traumatisé volontiers hypotherme et dont la
quantité de perfusion et de transfusion est importante. L’oxy-
métrie pulsée permet de dépister des désaturations artérielles
peropératoires qui peuvent être dues à une intubation sélective
par mobilisation de la sonde d’intubation au retournement, ou
à une aggravation des lésions pulmonaires (contusion, atélecta-
sie). Le simple monitorage de la diurèse ne doit pas être négligé
au cours de ces interventions parfois longues.
Intubation
L’intubation trachéale pose surtout des problèmes chez le
traumatisé du rachis cervical. En cas de détresse respiratoire,
l’intubation trachéale ne doit pas être différée sous prétexte
d’une lésion avérée ou hypothétique du rachis cervical. La
technique qui doit être alors utilisée est l’intubation par voie
orale, un aide maintenant le rachis cervical dans la position la
plus proche de la neutralité [44], associée à une induction rapide.
Il ne semble pas y avoir plus de complications neurologiques
avec cette technique par rapport à l’intubation vigile. En dehors
de l’urgence ventilatoire, plusieurs techniques sont possibles :
intubation par voie rétrograde [45], intubation avec le Fas-
trach™ [46] et surtout utilisation du fibroscope bronchique.
L’intubation vigile avec le fibroscope bronchique est une
technique tout à fait satisfaisante qui permet de réaliser
l’intubation sans mobiliser le rachis cervical. Les multiples
techniques possibles font qu’il n’y a pas de place, chez ces
patients, pour les techniques de trachéotomie ou de coniotomie,
d’autant qu’elles risquent de gêner un abord chirurgical anté-
rieur du rachis cervical. L’intubation nasale à l’aveugle n’est pas
recommandée en raison de son caractère traumatique et de son
taux d’échecs élevé.
Quelle que soit la technique choisie, l’intubation vigile sous
anesthésie locorégionale ou en association avec une sédation à
l’aide de kétamine titrée permet de vérifier l’absence de modi-
fication neurologique après l’intubation. Cette précaution n’est
pas forcément nécessaire si la technique utilisée ne mobilise pas
le rachis cervical. Toutefois, si une anesthésie locorégionale est
utilisée, elle doit être parfaite et comporter notamment une
anesthésie intratrachéale car une toux trop violente peut
mobiliser le rachis cervical. L’utilisation de curares expose à un
risque accru de mobilisation du rachis cervical par suppression
de la contraction tonique des muscles du cou. Cela ne contre-
indique pas leur utilisation, mais impose un contrôle rigoureux
et permanent de l’absence de mobilité du rachis cervical,
pendant l’intubation et surtout le retournement. L’utilisation de
la kétamine (1 à 1,5 mg kg–1) associée à une anesthésie locale,
permet de réaliser cette intubation sans curares en maintenant
une ventilation spontanée.
Enfin, la manœuvre de Sellick, recommandée devant un
estomac plein, est probablement contre-indiquée en cas de
traumatisme instable du rachis cervical bas car elle risque
d’induire des déplacements vertébraux délétères qui ont été
démontrés sur le cadavre [47].
Installation
L’installation du patient sur la table d’opération est dange-
reuse, conditionne en partie le bon déroulement de l’acte
opératoire et doit être faite en présence du chirurgien. Le
chirurgien décide de la manœuvre, l’anesthésiste décide du
moment où cette manœuvre peut être effectuée. Le retourne-
ment d’un patient mal équilibré sur le plan hémodynamique
peut entraîner un collapsus, voire un arrêt circulatoire. Il faut
s’assurer, au moment de l’installation, que les appuis sont
effectivement placés au niveau des épaules et des ailes iliaques
afin de limiter toute augmentation des pressions endothoraci-
ques au cours de la ventilation et d’éviter une compression
abdominale. Celle-ci peut être responsable d’une augmentation
des pressions endothoraciques ou d’une compression cave. Ces
différents facteurs peuvent avoir des effets hémodynamiques
7
36-605-A-20 ¶ Prise en charge du rachis traumatique
délétères (diminution du retour veineux) et augmentent le
saignement peropératoire par hyperpression veineuse au niveau
du site opératoire. Il est souhaitable de mesurer la pression
inspiratoire de crête avant et après installation pour vérifier
l’absence de compression thoracique.
La protection des points d’appui est essentielle pour éviter la
formation d’escarres qui sont particulièrement longues à
cicatriser chez les traumatisés médullaires. Les globes oculaires
doivent être particulièrement protégés.
La vérification de la position correcte de la sonde d’intuba-
tion fait partie de la routine de toute anesthésie en décubitus
ventral. Il convient de fixer solidement les différents éléments
du circuit anesthésique et du monitorage, surtout pour les
rachis cervicaux où l’accès peropératoire est extrêmement réduit.
Si l’installation est une phase périlleuse, le retournement en
fin d’intervention l’est probablement plus. L’anesthésiste doit
vérifier la stabilité hémodynamique, en particulier l’absence de
retard sur la compensation volémique et examiner le débit des
drains de Redon à la recherche d’un saignement majeur qui
peut passer inaperçu dans cette période de fin d’intervention.
Un vasoconstricteur injectable prêt à l’emploi n’est pas une
simple précaution, mais une obligation.
Prévention de l’hypothermie
L’utilisation d’un appareil de réchauffement externe, au
mieux par air chaud pulsé et d’un réchauffement du circuit
ventilatoire doit permettre de limiter l’hypothermie. Surtout, il
faut réchauffer efficacement les perfusions et transfusions qui
seront nécessaires en cas de chirurgie en urgence.
Agents anesthésiques
Le choix des agents anesthésiques au cours de cette chirurgie
a fait l’objet de très peu d’études cliniques. Le seul véritable
interdit concerne l’utilisation de la succinylcholine 48 heures
après une lésion médullaire (et pour une période d’au moins un
an) en raison des risques majeurs d’hyperkaliémie menaçante,
en rapport avec une hypersensibilité de dénervation de la
membrane musculaire.
L’anesthésie, quel que soit l’agent utilisé, exerce un effet
protecteur sur l’ischémie médullaire [48]. La crainte de voir les
morphinomimétiques aggraver les lésions neurologiques (puis-
que la naloxone les améliore expérimentalement) ne semble pas
fondée ainsi que l’ont montré des travaux expérimentaux [49].
Le problème essentiel est d’éviter des hypotensions sources
d’aggravation neurologique. Aussi préfère-t-on une induction
avec de la kétamine ou de l’étomidate chez le patient hémody-
namiquement instable.
L’utilisation de vasoconstricteur comme la noradrénaline est
logique lorsque le bloc sympathique est haut situé. Il est
souhaitable de débuter ce vasoconstricteur au début de l’anes-
thésie, voire avant celle-ci, chez un patient normovolémique, de
façon à ramener la pression de perfusion à un niveau acceptable
(pression artérielle moyenne [PAM] supérieure à 80 mmHg), et
de maintenir ensuite la dose administrée constante, de façon à
ne pas interférer avec le remplissage vasculaire.
Économie de produit sanguins
Le saignement peropératoire est loin d’être négligeable,
surtout pour le rachis dorsolombaire. Or, ces patients sont
volontiers anémiques et opérés en urgence, ce qui exclut
l’autotransfusion différée et le plus souvent l’hémodilution
préopératoire. De plus, la nécessité absolue de maintenir une
pression de perfusion correcte interdit de recourir à l’hypoten-
sion contrôlée chez les traumatisés médullaires. Il est donc
important de pouvoir leur proposer, même en urgence, une
autotransfusion peropératoire avec lavage. En effet, plusieurs
caractéristiques de cette chirurgie sont en faveur de l’utilisation
de l’autotransfusion peropératoire : intervention dans des
centres de traumatologie où cet appareil est économiquement
intéressant, saignement notable, mais ni brutal ni majeur,
laissant suffisamment de temps pour traiter tout le sang
épanché. Nous avons pu montrer qu’au cours de la chirurgie
8 Anesthésie-Réanimation
Téléchargé pour Anonymous User (n/a) à Centre for Research On Scientific and Technical Information à partir de ClinicalKey.fr par Elsevier sur février 18, 2021.
Pour un usage personnel seulement. Aucune autre utilisation n´est autorisée. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Tous droits réservés.
urgente du rachis, l’autotransfusion permet de diminuer les
besoins en sang homologue de 47 % et le nombre de patients
recevant du sang homologue de 45 % [34], résultats analogues a
ceux de la chirurgie réglée du rachis.
Le saignement ne se limite pas à la période opératoire, mais
se poursuit volontiers dans la période postopératoire immédiate.
Il existe actuellement des dispositifs d’autotransfusion postopé-
ratoire qui remplacent avantageusement les drains de Redon [50].
Ce type de système, en association avec l’autotransfusion
peropératoire devrait permettre de limiter à son minimum le
recours à la transfusion homologue dans la chirurgie du rachis.
Il convient néanmoins d’être prudent dans l’utilisation de
l’autotransfusion postopératoire sans lavage lorsque des troubles
de l’hémostase sont observés après un saignement majeur : en
effet, le sang épanché contient des produits de dégradation de
la fibrine, potentiellement délétères dans ces conditions.
Enfin, chez les patients sans lésion neurologique, une inter-
vention retardée de 48 heures est toujours moins hémorragique
qu’une intervention en urgence. En urgence, trois paramètres
simples permettent de prédire la nécessité d’une transfusion
sanguine périopératoire, et donc de n’utiliser l’autotransfusion
peropératoire qu’à bon escient :
• traumatisme du rachis dorsal ou lombaire ;
• hématocrite préopératoire inférieur à 35 % ;
• Injury Severity Score (ISS) supérieur à 20 [34].
■ Réanimation postopératoire
Le problème de l’immobilisation postopératoire est différent
selon l’existence ou non de troubles neurologiques. En l’absence
de signes neurologiques, le but poursuivi est la sortie la plus
rapide possible des blessés. Le lever est donc autorisé dans les
jours qui suivent la fixation chirurgicale. Il s’agit, selon les cas,
d’un corselet minerve avec appui occipitomentonier qui bloque
les rotations du rachis cervical supérieur, d’une minerve simple
ou d’un collier pour des lésions du rachis cervical inférieur, d’un
corset avec appui occipitomentonnier dans les lésions dorsales
hautes, d’un corset trois points dans les lésions dorsolombaires
et lombaires. Cette immobilisation est maintenue pendant les 3
à 4 mois nécessaires à la consolidation de la lésion osseuse ou
de la greffe. En présence de signes neurologiques et notamment
sensitifs, le port d’un corset pose le problème du risque d’escar-
res. Néanmoins, l’immobilisation postopératoire associée à
l’ostéosynthèse par plaque permet de débuter rapidement un
programme de réhabilitation et éventuellement de verticalisa-
tion en plan incliné du blessé neurologique. La prise en charge
dans des unités spécialisées de soins aux traumatisés médullaires
permet de diminuer la mortalité et la durée d’hospitalisation, et
d’améliorer le pronostic neurologique [51].
Complications ventilatoires
La première préoccupation est la prévention des complica-
tions ventilatoires et le sevrage de la ventilation [12]. Il s’agit de
la première cause de décès chez les patients qui ont survécu au
traumatisme initial. Schématiquement, les patients ayant un
traumatisme médullaire au-dessus de T6 doivent être considérés
comme ayant une autonomie ventilatoire relative. Le score ASIA
ne permet aucune évaluation de l’autonomie ventilatoire et une
évaluation respiratoire doit être effectuée précocement et
comporter des éléments cliniques (toux efficace, capacité à
compter jusqu’à 10 sans reprendre son souffle, ampliation
thoracique) et une mesure de la capacité vitale associée à une
gazométrie artérielle en ventilation spontanée. La mesure
répétée de ces éléments est recommandée [4].
Dans les lésions cervicales hautes, le problème est la nature
définitive ou non de la dépendance ventilatoire. Cela nécessite
un bilan électromyographique et de stimulation magnétique
phrénique afin de décider d’une éventuelle stimulation phréni-
que implantée.
Thromboprophylaxie
L’incidence des thrombophlébites en l’absence de prophylaxie
est particulièrement élevée chez les patients présentant une

paralysie voisine de 100 % [52]. Il faut souligner que nombre
d’embolies pulmonaires sont mortelles chez ces patients.
L’administration des anticoagulants à la phase précoce (24-
48 heures) est probablement contre-indiquée en raison du
risque d’aggravation des lésions hémorragiques de contusion
médullaire [53]. Après cette courte période, l’utilisation d’hépa-
rine de bas poids moléculaire est recommandée [4] et poursuivie
entre 3 et 6 mois, en fonction des facteurs de risque et de la
possibilité d’une mobilisation volontaire des membres inférieurs.
La pose précoce de bas de contention est conseillée pendant les
deux premières semaines. La mise en place d’une interruption
cave prophylactique, temporaire ou définitive chez ces patients
ne semble pas justifiée.
Dysautonomie végétative
L’hypertonie vagale, maximale au 4e jour et s’estompant
après 2 à 6 semaines, peut entraîner des bradycardies, voire un
arrêt cardiaque, notamment au décours de gestes invasifs
(aspirations trachéales, sondage urinaire) chez les patients ayant
une lésion médullaire haute. Cela justifie une prémédication
vagolytique chez ces patients [4].
Chez les patients ayant une lésion située au-dessus de T6, une
hyperréflexivité autonome peut être responsable d’une hyper-
tension artérielle majeure et brutale au cours d’une stimulation
nociceptive sous-lésionnelle. Leur prévention passe par l’identi-
fication et le traitement de ces stimulations nociceptives. Parmi
les médicaments antihypertenseurs, les inhibiteurs calciques et
les dérivés nitrés doivent être évités, et les inhibiteurs de
l’enzyme de conversion sont préconisés [4]. La prise en charge
par un anesthésiste-réanimateur de ces patients, même en cas de
geste sous anesthésie locale, est donc nécessaire.
Prise en charge de la douleur
L’enquête française Tetrafigap a montré que 74 % des blessés
médullaires sont douloureux et que beaucoup de ces patients ne
reçoivent pas un traitement antalgique adapté [54]. Ces douleurs
sont de type nociceptif prédominant dans les premiers mois,
mais les douleurs neuropathiques sont également fréquentes. Il
convient non seulement d’évaluer l’intensité de la douleur
(échelle visuelle analogique [EVA]), mais aussi son mécanisme
physiopathologique car cela influe sur l’efficacité des traite-
ments. Ainsi, si les morphiniques (titration puis patient controlled
analgesia [PCA]), en association avec les anti-inflammatoires non
stéroïdiens, lorsque cela est possible, gardent une place centrale
dans la prise en charge initiale de ces traumatisés, l’utilisation
des antidépresseurs tricycliques est requise pour les patients
ayant des douleurs neuropathiques. La spasticité est traitée à
l’aide du baclofène, voire de benzodiazépines [4]. La prise en
charge par une équipe multidisciplinaire est importante, la
composante dépressive de la douleur ne devant pas être sous-
estimée chez ces patients.
Nursing
Le nursing est un élément important chez les patients
paralysés pour éviter la constitution d’escarres, de même que
l’alimentation et la kinésithérapie. Le sondage vésical est le plus
souvent nécessaire à la phase initiale chez les traumatisés
médullaires, mais le sondage à demeure prolongé doit être évité
car il favorise les infections urinaires basses et hautes et les
complications génitales. Le sondage vésical intermittent doit
être mise en place dès que possible et l’éducation du patient
vers l’autosondage doit être favorisée [4].
Prise en charge psychologique et annonce
du handicap
Le handicap médullaire s’accompagne d’une souffrance
psychologique avec le sentiment de rupture dans le cours de la
vie, de perte d’autonomie, d’impuissance, de perturbation de
Anesthésie-Réanimation
Téléchargé pour Anonymous User (n/a) à Centre for Research On Scientific and Technical Information à partir de ClinicalKey.fr par Elsevier sur février 18, 2021.
Pour un usage personnel seulement. Aucune autre utilisation n´est autorisée. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Tous droits réservés.
Prise en charge du rachis traumatique ¶ 36-605-A-20
l’image du corps. Elle est potentialisée par les douleurs physi-
ques et est considérablement modulée par les caractéristiques
psychiques propres du patient et son environnement sociofami-
lial. Les phases classiques de réactions psychiques face à un
drame sont observées : déni, colère, régression. La dépression
surviendrait dans 60 % des cas [4] et, comme l’anxiété, serait
volontiers sous-évaluée par les soignants. L’annonce du handi-
cap est un moment essentiel. Il est recommandé que cette
annonce soit précoce tout en s’adaptant à chaque patient,
notamment en fonction de ses souhaits et de ses capacités à
mobiliser ses ressources psychiques [4]. Cette annonce peut donc
être fragmentée dans le temps, elle doit intégrer la réalité
objective du moment tout en évoquant les incertitudes et les
progrès futurs. Il est important de rassurer le patient sur la
continuité de l’information qui lui sera donnée. Une prise en
charge à la fois psychique et somatique de ces patients dans le
cadre d’une équipe multidisciplinaire est un objectif majeur de
même que la formation de ces équipes à l’annonce, à la gestion
psychique de ces patients et à l’interprétation de leurs réactions
(évitement, déni, agressivité). La prise en charge psychologique
ne s’arrête pas au patient, elle doit souvent être étendue aux
proches.
“ Points essentiels
• Les traumatismes du rachis touchent le plus souvent le
rachis cervical et la charnière dorsolombaire avec une
fréquente sous-estimation, voire une possible aggravation
des lésions rachidiennes, lors de la prise en charge initiale.
• L’immobilisation du rachis, en particulier cervical, doit
être systématique.
• Afin de prévenir la progression des lésions médullaires,
le maintien d’une pression de perfusion et l’oxygénation
sont essentiels.
• L’examen neurologique détaillé (score ASIA) précise le
niveau moteur ou sensitif de la lésion, et son caractère
complet ou incomplet.
• L’examen radiologique complet du rachis est
systématique et au mieux effectué par un scanner, par
ailleurs nécessaire dans le cadre d’un polytraumatisme car
permettant de faire le bilan des lésions associées.
• L’IRM n’est indiquée qu’en cas de déficit neurologique
et en l’absence de lésions osseuses pouvant expliquer une
lésion médullaire.
• La chirurgie précoce est d’autant plus indiquée que la
lésion médullaire est incomplète, d’aggravation
progressive, ou récente (< 6 heures).
• La période postopératoire est centrée sur la prévention
et le traitement des complications ventilatoires,
thromboemboliques, et liées à la dysautonomie
neurovégétative.
• La prise en charge de la douleur (par excès de
nociception et neuropathiques), ainsi que la prise en
charge psychologique (annonce du handicap) constituent
également des éléments importants de la période
postopératoire.
.
■ Références
[1] Bracken MB, Freeman Jr. DH, Hellenbrand K. Incidence of acute
traumatic hospitalized spinal cord injury in the United States, 1970-
1977. Am J Epidemiol 1981;113:615-22.
[2] Haberer JP. Traumatismes du rachis et des membres. In: Samii K, editor.
Anesthésie-réanimation chirurgicale. Paris: Flammarion Médecine
Sciences; 1990. p. 1082-97.
9
36-605-A-20 ¶ Prise en charge du rachis traumatique
[3] Podolsky S, Baraff LJ, Simon RR, Hoffman JR, Larmon B, Ablon W.
Efficacy of cervical spine immobilization. J Trauma 1983;23:
461-5.
[4] Edouard A. coordonnateur. Prise en charge d’un blessé adulte présen-
tant un traumatisme vertébro-médullaire. Conférence d’expert de la
Société Française d’Anesthésie et de Réanimation. www.sfar.
org/t/s/spip.php?article246.
[5] Circulaire DHOS/SDO/01/DGS/SD5D/DGS/SD5D/DGAS/PHAN/3
B n°2004-280 du 18 juin 2004 relative à la filière de prise en charge
sanitaire, médico-sociale et sociale des traumatisés crânio-cérébraux
et des traumatisés médullaires. www.sante.gouv.fr/adm/dagpb/bo/
2004/04-26/a0261926.htm.
[6] Roy-Camille R, Saillant G, Gagna G, Mazel C. Transverse fracture of
the upper sacrum. Suicidal jumper’s fracture. Spine 1985;10:
838-45.
[7] Roy-Camille R, Rolland E, Saillant G, Mazel C. Conduite à tenir
devant un traumatisé du rachis. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),
Urgences, 24-100-E-10, 1995.
[8] Braughler JM, Hall ED. Correlation of methylprednisolone levels in
cat spinal cord with its effects on (Na+,K+)-ATPase, lipid
peroxydation, and alpha motor neuron function. J Neurosurg
1982;56:838-44.
[9] Lehmann KG, Lane JG, Piepmeier JM, Batsford WP. Cardiovascular
abnormalities accompanying acute spinal cord injury in humans:
incidence, time course and severity. J Am Coll Cardiol 1987;
10:46-52.
[10] Mackenzie CF, Shin B, Krishnaprasad D, McCormack F,
Illingworth W. Assessment of cardiac and respiratory function during
surgery on patients with acute quadriplegia. J Neurosurg
1985;62:843-9.
[11] Mathias CJ. Bradycardia and cardiac arrest during tracheal suction.
Mechanisms in tetraplegic patients. Eur J Intens Care Med
1976;2:147-56.
[12] Mansel JK, Norman JR. Respiratory complications and management
of spinal cord injuries. Chest 1990;97:1446-52.
[13] Menegaux F, Tressalet C, Gosgnach M, Nguyen-Thanh Q,
Langeron O, Riou B. Diagnosis of bowel and mesenteric injuries in
blunt abdominal trauma: a prospective study. Am J Emerg Med
2006;24:19-24.
[14] Peytel E, Menegaux F, Cluzel P, Langeron O, Coriat P, Riou B. Initial
imaging assessment in severe blunt trauma. Intensive Care Med
2001;27:1756-61.
[15] Riou B, Vivien B, Langeron O. Quelles priorités dans la prise en
charge des polytraumatisés? In: Conférences d’actualisation 2006,
Société Française d’Anesthésie et de Réanimation. Paris: Elsevier;
2006. p. 217-27.
[16] Hayashi K, Yone K, Ito H, Yanase M, Sakou T. MRI findings in
patients with cervical spinal cord injury who do not show
radiographic evidence of a fracture or dislocation. Paraplegia
1995;33:212-5.
[17] Silberstein M, Tress BM, Hennessy O. Prediction of neurologic
outcome in acute spinal cord injury: The role of CT and MR. AJNR
Am J Neuroradiol 1992;13:1597-608.
[18] Wilberger JE. Diagnosis and management of spinal cord trauma.
J Neurotrauma 1991;8(suppl1):S21-S30.
[19] Friedman D, Flanders A, Thomas C, Millar W. Vertebral artery injury
after acute cervical spine trauma: Rate of occurrence as detected by
MR angiography and assessment of clinical consequences. AJR Am
J Roentgoenol 1995;164:443-7.
[20] Saada M, Goarin JP, Riou B, Rouby JJ, Jacquens Y, Guesde R, et al.
Systemic gas embolism complicating pulmonary contusion.
Diagnosis and management with transesophageal echocardiography.
Am J Respir Crit Care Med 1995;152:812-5.
[21] Senter HJ, Cenes JL. Loss of autoregulation and posttraumatic
ischemia following experimental spinal cord trauma. J Neurosurg
1979;49:569-78.
[22] Drummond JC, Moore SS. The influence of dextrose administration
on neurologic outcome after temporary spinal cord ischemia in the
rabbit. Anesthesiology 1989;70:64-70.
[23] Marcus ML, Heistad DD, Ehrhardt JC, Abboud FM. Regulation of
total and regional spinal cord blood flow. Circ Res 1978;41:128-34.
[24] Hall ED, Wolf DL, Braughler JM. Effects of a single large dose of
methylprednisolone sodium succinate on posttraumatic spinal cord
ischemia: dose-response and time-reaction analysis. J Neurosurg
1984;61:124-30.
10
Téléchargé pour Anonymous User (n/a) à Centre for Research On Scientific and Technical Information à partir de ClinicalKey.fr par Elsevier sur février 18, 2021.
Pour un usage personnel seulement. Aucune autre utilisation n´est autorisée. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Tous droits réservés.
[25] Bracken MB, Shepard MJ, Collins WF, Holford TR, Young W,
Baskin DS, et al. A randomized, controlled trial of methyl-
prednisolone or naloxone in the treatment of acute spinal-cord injury.
N Engl J Med 1990;322:1405-11.
[26] Coleman WP, Benzel D, Cahill DW, Ducker T, Geisler F, Green B,
et al. A critical appraisal of the reporting of the National Acute Spinal
Cord Injury Studies (II and III) of methylprednisolone in acute spinal
cord injury. J Spinal Disord 2000;13:185-99.
[27] Bracken MB, Shepard MJ, Holford TR, Leo-Summers L, Aldrich EF,
Fazl M, et al. Administration of methylprednisolone for 24 or 48
hours or tirilazad mesylate for 48 hours in the treatment of acute
spinal cord injury. Results of the Third National Acute Spinal Cord
Injury Randomized Controlled Trial. National Acute Spinal Cord
Injury Study. JAMA 1997;277:1597-604.
[28] Guha A, Tator CH, Piper I. Increase in rat spinal cord blood flow with
the calcium channel blocker, nimodipine. J Neurosurg 1985;
63:250-9.
[29] Guha A, Tator CH, Smith CR, Piper I. Improvement in post-traumatic
spinal cord blood flow with a combination of a calcium channel
blocker and a vasopressor. J Trauma 1989;29:1440-7.
[30] Geisler FH, Dorsey FC, Coleman WP. Recovery of motor function
after spinal cord injury. A randomized, placebo-controlled trial with
GM-1 ganglioside. N Engl J Med 1991;324:1829-38.
[31] Roy-Camille R, Saillant G, Mazel C. Plating of thoracic,
thoraco-lumbar and lumbar spine with pedicle screw plates. Orthop
Clin North Am 1986;17:147-61.
[32] Heiden JS, Weiss MH, Rosenberg AW, Apuzzo ML, Kurze T.
Management of cervical spine trauma in Southern California.
J Neurosurg 1975;43:732-6.
[33] Marshall LF, Knowlton S, Garfin SR, Klauber MR, Eisenberg HM,
Kopaniky D, et al. Deterioration following spinal cord injury. A
multicenter study. J Neurosurg 1987;66:400-4.
[34] Cavallieri S, Riou B, Roche S, Ducart A, Roy-Camille R, Viars P.
Intraoperative autotransfusion in emergency surgery for spine
trauma. J Trauma 1994;36:639-43.
[35] Duh MS, Shepard MJ, Wilberger JE, Bracken MB. The effectiveness
of surgery on the treatment of acute spinal cord injury and its relation
to pharmacological treatment. Neurosurgery 1994;35:240-9.
[36] Petitjean ME, Mousselard H, Pointillart V, Lassie P, Senegas J,
Dabadie P. Thoracic spinal trauma and associated injuries: should
early spinal decompression be considered? J Trauma
1995;39:368-72.
[37] Riou B. Coagulopathie et traumatismes sévères. In: Urgences 2005.
Société Francophone de médecine d’urgence et Samu de France.
Paris: éditions L&C; 2005. p. 443-51.
[38] Glaser JA, Jaworski BA, Cuddy BG, Albert TJ, Hollowell JP,
McLain RF, et al. Variation in surgical opinion regarding
management of skeletal cervical spine injuries. Spine 1998;
23:975-83.
[39] Delamarter RB, Sherman J, Carr JB. Pathophysiology of spinal cord
injury. Recovery after immediate and delayed decompression. J Bone
Joint Surg Am 1995;77:1042-9.
[40] Simpson RK, Venger BH, Narayan RK. Treatment of acute
penetrating injuries of the spine. J Trauma 1989;29:42-6.
[41] Stauffer ES, Wood RW, Kelly EG. Gunshot wounds of the spine: the
effects of laminectomy. J Bone Joint Surg Am 1979;61:389-92.
[42] Kupcha P, An H, Cotler JM. Gunshot wounds to the cervical spine.
Spine 1990;15:1058-63.
[43] Curcin A, Trafton PG, Lucas PR. Spine. In: Ivatury RR, Cayten CG,
editors. The textbook of penetrating trauma. Baltimore: Williams and
Wilkins; 1996. p. 309-18.
[44] Grande CM, Barton RB, Stene JK. Appropriate techniques for airway
management of emergency patients with suspected spinal cord injury.
Anesth Analg 1988;67:714-5.
[45] Barriot P, Riou B. Retrograde technique for tracheal intubation in
trauma patients. Crit Care Med 1988;16:712-3.
[46] Masso E, Aubrun F, Bianchi A, Daas G, Heits D, Langeron O.
Nouvelles techniques pour l’intubation difficile. In: Mantz J, Riou B,
editors. Nouvelles techniques en anesthésie générale. Perturbations
neuro-psychiques péri-opératoires. Saint-Germain-en-Laye: CRI.
1998. p. 187-98.
[47] Aprahamian C, Thompson BM, Finger WA, Darin JC. Experimental
cervical spine injury model: examination of airway management and
splinting techniques. Ann Emerg Med 1984;13:584-7.
[48] Cole DJ, Shapiro HM, Drummond JC, Zivin JA. Halothane,
fentanyl/nitrous oxide, and spinal lidocaine protect against spinal
cord injury in the rat. Anesthesiology 1989;70:967-72.
Anesthésie-Réanimation
 Prise en charge du rachis traumatique ¶ 36-605-A-20

[49] Cole DJ, Drummond JC, Shapiro HM, Hertzog RE, Brauer FS. The
effect of fentanyl anesthesia and intrathecal naloxone on neurologic
outcome following spinal cord injury in the rat. Anesthesiology
1989;71:426-30.
[50] Riou B, Arock M, Guerrero M, Ramos M, Thoreux P, Guillosson JJ,
et al. Haematological effects of postoperative autotransfusion after
spinal surgery. Acta Anaesthesiol Scand 1994;38:336-41.
[51] Tator CH, Duncan EG, Edmonds VE, Lapczak LI, Andrew DF.
Neurological recovery, mortality and length of stay after acute spinal
cord injury associated with changes in management. Paraplegia
1995;33:254-62.
[52] Myllynen P, Kammonen M, Rokkanen P, Böstman O, Lalla M,
Laasonen E. Deep venous thrombosis and pulmonary embolism in
patients with acute spinal cord injury: a comparison with non
paralyzed patients immobilized due to spinal fractures. J Trauma
1985;25:541-3.
[53] Green D, Lee MY, Lim AC, Chmiel JS, Vetter M, Pang T, et al.
Prevention of thromboembolism after spinal cord injury using
low-molecular weight heparin. Ann Intern Med 1990;113:571-4.
[54] Klotz P, Joseph PA, Ravaud JF, Wiart L, Narat M, Tetrafigap Group.
The Tetrafigaop Survey on long-term outcome of tetraplegic spinal
cord injured persons: Part III. Medical complications and associated
factors. Spinal Cord 2002;40:457-67.

O. Langeron (olivier.langeron@psl.aphp.fr).
Département d’anesthésie-réanimation, CHU Pitié-Salpêtrière, Assistance publique-Hôpitaux de Paris, Université Pierre et Marie Curie - Paris 6, 47-83,
boulevard de l’Hôpital, 75651 Paris cedex 13, France.
B. Riou (bruno.riou@psl.aphp.fr).
Service d’accueil des urgences, CHU Pitié-Salpêtrière, Assistance publique-Hôpitaux de Paris, Université Pierre et Marie Curie - Paris 6, 47-83, boulevard de
l’Hôpital, 75651 Paris cedex 13, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Langeron O., Riou B. Prise en charge du rachis traumatique. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),
Anesthésie-Réanimation, 36-605-A-20, 2009.

Disponibles sur www.em-consulte.com

Arbres Iconographies Vidéos / Documents Information Informations Auto-
décisionnels supplémentaires Animations légaux au patient supplémentaires évaluations

Anesthésie-Réanimation 11
Téléchargé pour Anonymous User (n/a) à Centre for Research On Scientific and Technical Information à partir de ClinicalKey.fr par Elsevier sur février 18, 2021.
Pour un usage personnel seulement. Aucune autre utilisation n´est autorisée. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Tous droits réservés.