Т.А.

Ш умакова
И. А. С о л н ц е в а
О.Б. С а ф р о н о в а
B. Е. С а в е л л о
C. В. С е р е б р я к о в а

в маммологической
практике Н à

Руководство
для врачей
 Т.А. Шумакова, И.А. Солнцева, О.Б. Сафронова,
В.Е. Савелло, С.В. Серебрякова

ПРАКТИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ
МЕЖДУНАРОДНОЙ
КЛАССИФИКАЦИИ BI-RADS
В МАММОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ

Санкт-Петербург
ЭЛБИ-СПб
2018
У Д К 6 1 8 .1 9 -0 7 3 :0 0 5 (1 0 0 )
Б Б К 5 5 .691.3-48я73
П 764

Т.А.Шумакова, И.А. Солнцева, О.Б. Сафронова, В.Е. Саеелло, С.В. Серебрякова. Применение
международной классификации BI-RADS в маммологической практике: Р у к о в о д с т во дл я врач ей . — С П б. :
Э Л Б И -С П б , 2018. -2 0 8 с.

В р у к о в о д с тв е п р е д с та в л ен ад ап ти р о в а н н ы й к п о в с ед н ев н о й к л и н и ч е с к о й р а б о те п е р еч ен ь п о н я т и й и
т ер м и н о в, и с п о л ьзу ем ы х в с о в р е м ен н о й о п и са те л ьн о й с и стем е B I-R A D S . П о д р о б н о е о п и са н и е катего р и й ,
п р и св а и в ае м ы х в р е зу л ь т ат е к о м п л ексн о го л у ч ев о го и с сл е д о в а н и я , у п р о с ти т в н е д р е н и е к л ас си ф и к а ц и и в
р у ти н н у ю п р а к ти ку сп ец и а л и ст о в , за н и м а ю щ и х ся оценкой с о ст о ян и я м олочны х ж елез. Б огато
и л л ю с тр и р о в а н н о е и зд ан и е , с н а гл яд н ы м и к л и н и ч е ск и м и п р и м е р а м и м о ж ет и с п о л ь зо в а т ь с я к ак д л я п ер в и ч н о го
о б у ч ен и я в р а м к а х к л и н и ч е ск о й о р д и н ату р ы , т ак и в п р о ц ес се п о в ы ш е н и я к в ал и ф и к ац и и п р а к ти к у ю щ и х врач ей .
Д ан н о е р у к о в о д с тв о п р ед н а зн ач ен о дл я п р а к ти к у ю щ и х врачей лучевой д и агн о с ти к и , р е н тге н о л о го в ,
у л ьт р азв у к о в ы х с п ец и ал и сто в , в р а ч е й м а г н и тн о -р е зо н а н с н о й то м о гр а ф и и , м ам м о л о го в , о н к о л о го в, в р ач ей
о б щ ей п ракти ки .

Коллектив авторов:
Ш умакова Татьяна Анатольевна — к .м .н ., д о ц ен т к аф ед р ы р е н тге н о р ад и о л о ги и Ф П О Ф Г Б О У В О
« П ервого С П б Г М У им. акад. И .П . П ав л о ва» М 3 Р о с с и и , за в ед у ю щ а я о т д ел е н и е м М Р Т Г Б У С П б Н И И ско р о й
п о м о щ и им . И .И . Д ж ан ел и д зе
Солнцева Ирина Александровна — к .м .н ., д о ц ен т к аф ед р ы л у ч е в о й д и агн о с ти к и и л у ч е в о й т е р а п и и С П б
С ЗГМ У им. И .И . М еч н и к о в а, зав ед у ю щ ая о т д ел е н и е м лучевой д и агн о с ти к и клиники « С ов рем ен н ы е
м ед и ц и н ск и е т ех н о л о ги и »
Сафронова Ольга Борисовна — к .м .н ., д о ц ен т к аф ед р ы л у ч е в о й д и агн о с ти к и и л у ч е в о й т е р а п и и С П б
С З Г М У им . И .И . М еч н и к о в а, зав ед у ю щ ая о т д ел е н и е м л у ч е в о й д и агн о с ти к и № 1 С П б Г Б У З « Г о р о д ско й
к л и н и ч е ск и й о н к о л о ги ч е ск и й ди сп ан сер»
Савелло Виктор Евгеньевич — д .м .н ., п р о ф е с со р , зав ед у ю щ и й к аф ед р о й р е н тге н о р ад и о л о ги и Ф П О Ф Г Б О У
В О «П ер в о го С П б Г М У им. акад. И .П . П ав л о ва» М 3 Р о с с и и , р у к о в о д и т ел ь о т д ел а л у ч е в о й д и агн о с ти к и Г Б У С П б
Н И И ск о р о й п о м о щ и им. И .И . Д ж ан ел и д зе
Серебрякова Светлана Владимировна — д .м .н ., п р о ф е с со р к аф ед р ы тер а п и и и и н те гр а ти в н о й м ед и ц и н ы
И н ст и т у та д о п о л н и т ел ьн о го п р о ф е с си о н ал ь н о го о б р а зо в а н и я « Э к стр е м ал ьн ая м ед и ц и н а» Ф Г Б У В Ц Э Р М им.
А .М . Н и к и ф о р о в а М Ч С Р о сси и , д о ц ен т к аф ед р ы р е н тге н о р ад и о л о ги и Ф П О Ф Г Б О У В О «П ер в о го С П б Г М У им.
акад. И .П . П а в л о ва» М 3 Р о с с и и

€) Т.А. Шумакова, И.А. Солнцева,

О.Б. Сафронова, В.Е. Савелло,
С.В. Серебрякова, 2018
€) СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, 2018
О ЭЛБИ-СПб, 2018
€) ООО «Клиническая Патофизиология, 2018
IS B N 978 - 5 - 91322 - 103-2
 ОГЛАВЛЕНИЕ
С писок с о к р а щ ен и й ..........................................................................4
П ред и сл ов и е ........................................................................................ 5
ВВЕДЕНИЕ. КЛ И Н И ЧЕСКА Я ЗН А ЧИ М О СТЬ
М У Л Ы И Д И С Ц И П Л И Н А Р Н О Г О ПОДХОДА
К ДИАГНОСТИКЕ РАКА М О Л О ЧН О Й Ж ЕЛ ЕЗЫ
(профессор, д.м.н. А.Э. Протасова) ................................................6
СИСТЕМ А О П И С А Н И Я ЛУЧЕВЫ Х
И З О Б Р АЖЕН И Й И ИХ П РО Т О К О Л И РО В А Н И Я
С П Р И С В О Е Н И Е М КАТЕГОРИИ
КЛАССИ Ф ИКА ЦИИ BI-RADS ................................................... 9
КЛАССИ Ф ИКА ЦИЯ BI-RADS.
РЕНТГЕН ОВСКАЯ М А М М О ГРАФ ИЯ.
СТРУКТУРА ПРОТОКОЛА
М А М М О ГРА Ф И Ч ЕСКО ГО И С С Л Е Д О В А Н И Я ................ 10
Цель исследования ........................................................................... 10
Дополнительная информация. А нам нез.......................................10
Описание структуры, типа строения молочных ж е л е з.............11
Описание выявленных изменений молочных желез ...................... 11
Объемное образование............................................................13
Л окализация о бразования.......................................... 13
Измерение размеров образования.............................. 19
Ф орма о б р азо в ан и я......................................................20
Края о б р азо в ан и я......................................................... 23
Рентгенологическая плотность о б р а зо в а н и я...... 28
Кальцинаты ...............................................................................31
Типичные доброкачественные
к а л ь ц и н ат ы ..................................................................... 31
Атипичные злокачественные к а л ь ц и н а т ы ........... 34
Характер распределения кальцинатов .................. 36
Нарушение архитектоники тканей молочной железы ... 39
Асимметрия молочных ж е л е з ...............................................40
Асимметрия в одной проекции при Р М Г ................. 40
Глобальная а си м м е тр и я............................................. 40
Очаговая а си м м етр и я .................................................. 40
Развиваю щ аяся а си м м е тр и я ..................................... 40
Сопутствующие изм енения .................................................46
Интрамаммарные лимфаптческие у з л ы ................... 46
Аксиллярные лимфатические у з л ы ........................ 46
Д у к то эк тази и ..................................................................48
Изменеш гя сосково-ареолярного комплекса .... 49
Изменеш гя кож и ...........................................................51
Кожные о б р азо в аш гя .................................................. 55
Увеличение трабекулярное™ молочных ж ел е з........56
Варикозное расширение подкожных вен ................. 57
Сравнение маммограмм с результатами предыдущих
лучевых исследований ..................................................................... 58
Заключение с присвоением категории BI-RADS ......................60
Клинические примеры применения классификации BI-RADS.... 60
BI-RADS 6. К Р И Т Е Р И И О Ц ЕН К И
Д И Н А М И К И ОПУХОЛЕВОГО П Р О Ц Е С С А ......................77
Клинические примеры применения критериев R E C IS T .......... 79
КЛАССИ Ф ИКА ЦИЯ BI-RADS.
УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.
СТРУКТУРА П РО ТО КО Л А У З-И ССЛЕДО ВАНИ Я
М О Л О Ч Н Ы Х Ж Е Л ЕЗ .................................................................. 85
Показания к проведению ультразвукового исследования........... 86
Цель и техника проведения исследования..................................86
Описание структуры молочных желез .........................................86
Описание выявленных изменений молочных ж ел ез................. 86
Объемное образоваш ге...........................................................86
Л окализация образования .........................................86
Измерение размеров образования.............................. 86
Форма образоваш гя......................................................91
П ространственная ориентация ............................... 91
Края о бразоваш гя......................................................... 95
Эхоструктура образоваш гя.........................................95
Дорзальные акустические э ф ф е к т ы .......................98
Кальцинаты ..................................................................................
Интранодулярные кал ьц и н аты ...............................102
Кальцинаты вне образоваш гя................................. 102
Внутрипротоковые кальцинаты ............................ 102
Сопутствующие изменешгя ............................................... 105
Нарушения архитектоники окружающих тканей ... 10 5
Изменеш гя млечных протоков ...............................106
Изменешге кож и .........................................................106
Васкуляризация о бр азо в аш гя................................. 106
Эластичность образовашгя ......................................106
Особые случаи ........................................................................ 114
Сравнение с предыдущими исследованиями, корреляция
с клиническими данными, данными маммографии
илиМРТ-исследованиями...............................................................115
Заключение с присвоением категории BI-RADS ........................117
Тактика ведения пациентки..........................................................121
КЛАССИФИКАЦИЯ BI-RADS.
МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ
МАММОГРАФИЯ (М РМ ) ....................................................... 125
Методика выполнения М РМ ...................................................... 125
Алгоритм анализа М Р М ................................................................125
Описание типа строения молочных ж е л е з................................126
Описание выявленных изменений молочных желез
при М РМ с динамическим контрастным усилением (Д К У ) 126
Очаг накопления контрастного вещества ..........................128
Объемное образоваш ге.........................................................128
Форма образоваш гя.................................................... 128
Края о бразоваш гя....................................................... 128
Контрастирование образоваш гя............................ 128
Зона к он трасти рован и я....................................................... 128
Характер распределешгя КВ
в зоне контрастирования ......................................... 128
Симметричность контраептрования
молочных ж е л е з........................................................... 142
Сопутствующие изменешгя ............................................... 143
А нализ данных Д К У ............................................................. 144
Ш кала Геттингена .................................................................148
Силиконовые имплантаты............................................................ 149
М атериал н аполнения и м п л ан тата.................................. 149
Расположение, локализация и м п л а н т ат а ...................... 150
Контур и м п л ан тата................................................................150
Внутрикапсульные изменешгя и м п л ан тата...................150
Внекапсульные скопления с и л и к о н а ............................. 153
Симптом «капли» .................................................................. 153
Серома имплантата ...............................................................153
Заключение с присвоением категории BI-RADS ....................156
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМ ЕРЫ
ПРИМ ЕНЕНИЯ КЛАССИФИКАЦИИ
BI-RAD S ...........................................................................................167
Зак лю ч ен и е...................................................................................... 203
П риложение ....................................................................................204
3
 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

BI-RADS — Breast Imaging Reporting and Data System — система описания, интерпретации
и протоколирования данных маммографических изображений
RECIST — Response Evaluation Criteria In Solid Tumors — критерии оценит ответа опухоли на лечение
ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения
EORTC — European Organisation for Research and Treatment of Cancer — Европейская
организация исследования и лечения рака
ACR — Американская коллегия радиологов
РМ Ж — рак молочной железы
BRCA — Breast Cancer — ген, ассоциированный с раком молочной железы
СА — Cancer — карцинома, рак
DCIS — Ductal Carcinoma in situ — неинвазивная внутрипротоковая карцинома «на месте»
LCIS — Lobular Carcinoma in situ — неинвазивная дольковая карцинома «на месте»
NST — N o Special Type — неспецифицированный тип
MD — m ammae dextra — правая молочная железа
MS — m ammae sinistra — левая молочная железа
РМ Г — рентгеновская маммография
МГ — маммограмма
MLO — M edio-Lateral-Obliques — медиолатеральная, косая проекция
СС — Cranio-Caudal — краниокаудальная, прямая проекция
УЗИ — ультразвуковое исследование
ЦДК — цветовое допплеровское картирование
ABUS — Automated Breast Ultrasound — система автоматизированного объемного сканирования
молочных желез
Strain Ratio — коэффициент деформации при соноэластографии
BGR — blue-green-red — трехцветный тип эластограммы
М РТ — магнитно-резонансная томография
М РМ — магнитно-резонансная маммография
МР — магнитно-резонансный (-ая)
ДКУ — динамическое контрастное усиление
КВ — контрастное вещество
ВИ — взвешенные изображения
PEI — Positive Enhancement Integral — интеграл положительного накопления
ДВИ — диффузионно-взвеш енные изображения
Stir — программа жироподавления
M IP — Maximum Intensity Projection — проекции максимальной интенсивности сигнала
Wash in — перфузионные карты притока
Wash out — перфузионные карты оттока
Silicon
Suppression — последовательности с подавлением сигнала от силикона
Water
Suppression — последовательности с подавлением сигнала от воды
ТАБ — тонкоигольная аспирационная биопсия
ФАМ — фиброаденоматоз
ЕЗТ — гормональная заместительная терапия
РМ Э — радикальная мастэктомия
PCP — радикальная секторальная резекция молочной железы
ЛТ — лучевая терапия
CR — (complete response) полный ответ опухоли на проводимое лечение
PR — (partial response) частичный ответ опухоли на проводимое лечение
SD — (stable disease) стабилизация опухолевого процесса
PD - (progressive disease) прогрессирование заболевания

4
 ПРЕДИСЛОВИЕ
Рак молочной железы (РМ Ж ), являясь,
по данным общемировой статистики, одним
из наиболее часто встречающихся онкологи­
ческих заболеваний, требует особенного вни­
мания со стороны лучевых диагностов. Н епо­
средственно участвуя в первичном выявлении
опухоли, врачи диагностических специаль­
ностей должны не только обладать базовыми
познаниями в онкологии и высокой профес­
сиональной квалификацией, но и следовать
современным тенденциям интенсивно разви­
вающейся мировой медицины.
Возможность выявления РМ Ж на д о ­
клинической стадии — одна из перво­
очередных задач, стоящих перед врачами
всех специальностей, участвующими в п о ­
становке диагноза. Современные методы
лучевой диагностики, обладая высокой раз­
реш ающ ей способностью, но используемые
изолированно или в неправильной последо­
вательности, могут не дать полного представ­
ления о природе выявленных изменений.
Грамотное использование диагностических
методик, четкое представление о возмож­
ностях каждой из них не только облегчает
дифференциальную диагностику, но и сп о­
собствует максимально раннему выявлению
патологического процесса.
Рентгеновская маммография (РМГ) по-
прежнему остается «золотым стандартом»
в диагностике РМ Ж. Неинвазивность и без­
вредность эхографии в сочетании с высокой
информативностью дополняет и детализи­
рует полученную диагностическую картину.
Возможности магнитно-резонансной томо­
графии с динамическим контрастным усиле­
Заслуженный врач Р оссийский Федерации, член-корреспондент РАЕН,
главный внештатный специалист-онколог Санкт-Петербурга, заведующий кафедрой онкологии
Ф ПО ФЕБОУ ВО «Первого СПбЕМУ им. акад. П.П. Павлова» М 3 России, главный врач
С П Б ЕБУЗ «Еородской клинический онкологический диспансер», д.м .н ., профессор
нием как наиболее информативного и уточ­
няющего метода используются, в частности,
для углубленной диагностики распространен­
ности опухолевого процесса при планирова­
нии оперативных вмешательств.
Необходимость преемственности между
различными методами лучевой диагностики,
правильной интерпретации результатов про­
веденного обследования клиницистами при­
вела к появлению современной классифика­
ции BI-RADS (Breast Imaging and Reporting
Data System). Эта система не только позволяет
объективизировать данные, полученные в про­
цессе исследования, путем присвоения кате­
горий, но и формирует алгоритм дальнейших
действий как врачей лучевой диагностики, так
и клиницистов. Следует упомянуть о немало­
важном аспекте, которому впервые уделено
внимание в современной литературе, таком как
активное информирование лечащего врача о вы­
явленных в процессе диагностики изменениях.
Представленная в настоящем издании
интерпретация классификации BI-RADS не
является дословным переводом — «калькой»
англоязычной версии. Это лаконичный, пре­
дельно адаптированный к рутинной работе
вариант классификации, ставший в том числе
и результатом ежедневной работы авторов в
качестве лучевых диагностов.
Ш ирокое внедрение классификации в
повседневную работу лечебно-профилакти­
ческие учреждения (ЛПУ) стандартизирует
работу лучевых диагностов, маммологов, он­
кологов и будет способствовать в конечном
итоге повышению эффективности работы
всей онкологической службы.
Георгий Моисеевич Манихас
 ВВЕДЕНИЕ. КЛИНИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНОГО ПОДХОДА К ДИАГНОСТИКЕ
РАКА МОЛОЧНОЙ Ж ЕЛЕЗЫ
Рак молочной железы (РМЖ) относится к
наиболее распространенным злокачественным
новообразованиям в мире наряду с колорек­
тальным раком, раком легкого и предстатель­
ной железы и входит в пятерку наиболее частых
причин смертности онкологических больных.
В структуре онкологической заболеваемости
женского населения РФ рак молочной железы
занимает первое место (20,9%). Ежегодно в на­
шей стране регистрируется более 65 ООО новых
случаев РМЖ, ежегодный прирост показателя
заболеваемости составляет 21,4%. Стандарти­
зованный показатель заболеваемости в 2015 г.
составил 49,75 на 100 ООО женского населения.
Наибольшее число спорадических случаев за­
болевания отмечается в возрасте 55—69 лет
(средний возраст — 61,3 года).
Немаловажную роль в увеличении коли­
чества больных, в частности, РМ Ж играет
рост численности населения и фактор старе­
ния. Согласно прогнозам ВОЗ, к 2020 г. число
больных с диагностированными первичными
случаями злокачественных опухолей составит
15 млн человек и приведет к смерти у 10 млн.
Несмотря на рост диагностических воз­
можностей, оснащенности медицинских
учреждений высокотехнологическим обору­
дованием, развитие новых диагностических
методик, доля активно выявленных больных и
доля больных, заболевание у которых диагно­
стировано на ранней стадии, остаются доста­
точно низкими. В 2015 г. 30,0% впервые диагно­
стированных случаев РМ Ж были отнесены к
III—IV стадиям опухолевого процесса. Позднее
выявление злокачественного процесса затруд­
няет лечение и приводит к снижению показа­
телей выживаемости онкологических больных.
Отсюда высокие показатели смертности
больных с РМ Ж. Ежегодно в России от РМ Ж
погибает более 20 000 женщин. Средний воз­
раст умерших больных РМ Ж — 65,8 года.
Стандартизованный показатель смертности
составляет 15,1 на 100 000.
Международный противораковый союз
считает, что в настоящее время накоплено
6
достаточно знаний о профилактике, раннем
выявлении, диагностике и лечении РМ Ж для
обеспечения излечения и повышения каче­
ства жизни пациентов. Поэтому Всемирная
организация здравоохранения поставила
цель — добиться снижения преждевременной
смертности от РМ Ж к 2025 г. на 25%.
РМ Ж относится к визуальной локализа­
ции опухолевого процесса. Диагноз РМ Ж ос­
новывается на данных осмотра, результатах
инструментальных методов обследования и
патоморфологическом заключении. П ервич­
ное обследование при подозрении на РМ Ж
включает в себя: сбор анамнеза и осмотр,
рентгеновскую маммографию (РМЕ) и уль­
тразвуковое исследование (УЗИ) молочных
желез. М агнитно-резонансная томография
(МРТ) молочныхжелез с динамическим конт­
растным усилением (ДКУ) выполняется по
показаниям. Верификация опухолевого про­
цесса осуществляется путем тонкоигольной
аспирационной биопсии (ТАБ) или трепан-
биопсии с последующим цитологическим или
гистологическим исследованием полученного
материала соответственно.
Для раннего выявления РМ Ж наиболее
эффективен скрининг, при котором наблю­
дается увеличение показателей выживаемости
больных за счет времени опережения, макси­
мального охвата населения, а также более со­
вершенных методов лечения.
Скрининг (англ. screening, от screen — про­
сеивать, сортировать, отбирать) — это массовое
обследование населения с целью выявления
лиц с наличием определенного заболевания при
отсутствии клинических симптомов. Скрининг
не является диагностической процедурой.
Основная цель онкологического скринин­
га — снижение смертности больных, а непо­
средственный результат — обнаружение рака
на доклинической стадии. По охвату населе­
ния скрининг подразделяется на: популяци­
онный, массовый и селективный.
Скрининг популяции является наиболее
целесообразным, так как охватывает всех н е­
зависимо от наличия или отсутствия факто­
ров риска развития того или иного онкологи­
ческого заболевания.
Ведущим скрининговым методом для об­
наружения РМ Ж является рентгенологиче­
ское исследование — маммография (РМГ).
Благодаря регулярному популяционному
маммографическому скринингу выявление
РМ Ж на доклинический стадии дает возмож­
ность эффективного лечения и снижения
смертности больных.
Международное агентство по изучению
рака (МАИР) и отдел рака ВОЗ рекомендуют
только один скрининговый тест, доказанный
в 7 проспективных исследованиях, — РМГ
(лучше цифровую) у всех (без учета групп
риска) женщ ин в возрасте 50—69 лет. С вве­
дением маммографического скрининга зна­
чительно увеличилось число выявленного
внутрипротокового РМ Ж ¡11 БПи и непальпи-
руемого РМЖ.
При рандомизированном исследовании
в СШ А с применением маммографического
скрининга, включившем более 60 ОООженщ ин
в возрасте 40—64 лет, отмечено статистически
достоверное снижение смертности от РМ Ж
на 30% (ОР = 0,68). Аналогичные результа­
ты получены в Ш веции при скрининге около
300 000 женщ ин в период 12-летнего наб­
людения — смертность от РМ Ж снизилась
на 24%.
Однако снижение смертности от РМ Ж
в результате маммографического скрининга
женщ ин в возрасте до 40 лет происходит толь­
ко через 10—12 лет после начала скрининго­
вой программы, т. е. у женщ ин, достигающих
возраста 50 лет.
Несмотря на эффективность рентгеноло­
гического метода, разрешающая способность
маммографии у ряда больных резко снижает­
ся у молодых пациенток с высокой плотно­
стью ткани молочной железы, при наличии
имплантатов, выраженных воспалительных
изменениях, отеке железы и фоновых заболе­
ваниях типа фиброаденоматоза. И хотя УЗИ
для скрининга РМ Ж не используется, в этих
случаях его применение чрезвычайно важно
для уточнения диагноза.
С целью селективного скрининга женщин с
наследственным фактором риска развития рака
молочной железы и/или подтвержденной мута­
цией гена BRCA1, BRCA 2 экспертными органи­
зациями рекомендовано ежегодное обследова­
ние молочной железы методом МРТ с 25—30 лет
совместно с ежегодной маммографией.
Таким образом, диагностика РМ Ж стро­
ится на всесторонней и полной оценке всех
клинических, лабораторных, инструмен­
тальных и морфологических данных, что п о ­
зволит достоверно провести диф ф еренци­
альную диагностику, выработать адекватную
лечебную тактику и максимально улучшит
непосредственные и отдаленные результаты
терапии.
Разобщенность используемых понятий в
описании выявленных изменений, недопони­
мание как между лучевыми диагностами, так
и между диагностами и клиницистами при­
водят к снижению эффективности и увеличе­
нию срока обследования.
Поэтому для оценки результатов м ам ­
мографического скрининга, УЗИ или МРМ
клиницисту необходима стандартизиро­
ванная интерпретация заклю чений рентге­
нолога, врача ультразвуковой диагностики
и м агнитно-резонансной томографии. Это
обеспечит правильную оценку обследования
и определит дальнейш ий мониторинг паци­
ентки.
Международная система интерпретации
и протоколирования визуализации молочной
железы (классификация BI-RADS) стандарти­
зирует совместную работу врачей-диагностов
и клинициста. Использование единой терми­
нологии, четкие критерии присвоения катего­
рий, взаимопонимание даже не «с полуслова»,
а с «одной цифры», ясный алгоритм действий
врачей всех специальностей позволят:
• в кратчайшие сроки установить диагноз,
используя методы диагностики в нужной п о­
следовательности ;
• дадут наиболее полное представление о
распространенности опухолевого процесса;
• определят наиболее информативный м е­
тод диагностики для оценки проводимой те­
рапии и/и ли динамического наблюдения;
• позволят максимально рано выявить
признаки прогрессирования РМЖ.
Таким образом, реальный путь улучше­
ния результатов лечения РМ Ж в повышении
7
онкологической настороженности врачей,
ранней, а в ряде случаев — вдоклинической
диагностике заболевания. Решить эту про­
блему можно только при условии применения
комплекса методов диагностики и командной
работе врачей всех специальностей.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. GLOBOCAN2012. http://globocan.iarc.fr/
2. Каприн А.Д., Сталинский В.В., Петрова Г.В.
Злокачественные новообразования в России
в 2015 году (заболеваемость и смертность). —
М.: М Н И О И им. П.А. Герцена филиал ФГБУ
«НМ ИРЦ» М инздрава России, 2017. — 250 с.
3. КапринаА.Д., Старинского В.В., Петровой Г.В.
Состояние онкологической помощи населению
России в 2015 году — М.: М Н И О И им. И.А. Гер­
цена филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России,
2016. илл. — 236 с.
4. Шевченко С. Большая конференция по раку
молочной железы: стандарты и перспективы / /
Онкология сегодня. — 2014. — № 2 (5). — С. 6.
5. Miller А.В., То Т., Baines С. J. el al. The
Canadian National BreastScreening Study 1: breast
Значимость мульдидисциплинарного под­
хода к скринингу и ранней диагностике РМЖ,
единое понимание интерпретации заключе­
ний всеми врачами (диагностами, клиници­
стами и морфологами) является на сегодняш ­
ний день крайне актуальной задачей.
cancer mortality after 11 to 16 years olfollow up / /
Ann. Intern. Med. - 2002. - Vol. 137. -
P. E305-315.
6 . Marmot M.G., Altman D.G., Cameron D A. et
al. The benehts andharms o f breast cancer screening:
an independent review / / Br. J. Cancer. — 2013. —
Vol. 108 (11). - P . 2205-2240.
7. Forskningsrad N. Research-based evaluation
of the Norwegian Breast Cancer Screening Program
Final Report. — Oslo: Norgesforskningsrd, 2015.
8 . Стенина М.Б., Жукова JI.Г., Королева И.А.
и соавт. Практические рекомендации по ле­
карственному лечению инвалидного рака
молочной железы / / Злокачественные опу­
холи. — 2016. — № 4, спец. выпуск 2. —
С. 97-122.
 СИСТЕМА ОПИСАНИЯ ЛУЧЕВЫ Х ИЗОБРАЖЕНИЙ
И ИХ ПРОТОКОЛИРОВАНИЯ С ПРИСВОЕНИЕМ
КАТЕГОРИИ BI-RADS
Одним из самых сложных разделов луче­
вой диагностики является визуализация м о­
лочных желез. Сложность строения, много­
ликая возрастная норма молочной железы и
высокая частота встречаемости злокачествен­
ных образований молочной железы обуслов­
ливают повышенное внимание пациентов и
врачей различных специальностей к данной
проблеме.
К сож алению , до сих пор нет п о л н о ­
го взаи м опони м ани я врачей лучевой д и а­
гностики и врачей -кли ниц истов. П р и ­
чины этого — прежде всего в отсутствии
общ епринятой лекси ки и терм инологии,
используем ой для опи сан и я патологиче­
ских процессов в м олочной ж елезе, стан ­
дартизи рованн ой класси ф и кац и и вы яв­
ленны х изм ен ени й, униф ицированны х
реком ендаций по дальнейш ей тактике н а б ­
лю дения и л ечени я пациентов.
В 2003 г. Американской коллегией радио­
логов (ACR) была предложена система опи­
сания, интерпретации и протоколирования
данных маммографических изображений, со­
ответствующих морфологическим признакам
злокачественной опухоли, — BI-RADS (Breast
Imaging Reporting and Data System).
Эта классификация впоследствии была
доработана, в нее были включены разделы
описания данных, интерпретация и прото­
колирования УЗИ и М РТ молочных желез.
В 2013 г. была опубликована финальная вер­
сия международной классификации BI-RADS.
Н еправильно полагать, что B I-R A D S —
это просто к л асси ф и кац и я определен­
ных лучевых при знаков, вы являемы х при
м ам м о гр аф и и /У З И /М Р Т м олочной ж ел е­
зы, отражаю щ их степень риска наличия
злокачественного образования, это систем а
м ультидисциплинарного подхода к оценке
лучевых изображ ений м олочны х ж елез и
последую щ его м енедж м ента пациента.
Основные цели создания системы BIRADS:
• Разработка унифицированной, стан­
дартизованной терминологии для описания
результатов лучевой визуализации молочных
желез.
• Стандартизация протоколов методов
лучевой диагностики заболеваний молочных
желез: рентгеновской маммографии, УЗИ,
МРТ.
• Стандартизация заключений лучевых
исследований.
• Определение категории выявленных и з­
менений.
• Определения рекомендаций по тактике
ведения и частоте наблюдения пациенток в
зависимости от выявленных изменений в м о­
лочных железах.
 КЛАССИФИКАЦИЯ BI-RADS.
РЕНТГЕНОВСКАЯ МАММОГРАФИЯ
В основу классификации BI-RADS для и н ­
терпретации данных рентгеновской маммогра­
фии положены следующие принципы:
• правильное расположение маммограмм на
негатоскопе или рабочей станции врача;
• структуризация протокола описания;
• использование терминологии BI-RADS;
• в заключение — присвоение категории
BI-RADS.
СТРУКТУРА ПРОТОКОЛА
МАММОГРАФИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Цель исследования.
2. Дополнительная информация. Краткое
описание истории болезни (анамнез). Крат­
кое описание проведенных ранее исследова­
ний (РМГ, УЗИ или М РТ), их цель и выяв­
ленная патология.
3. Описание структуры, типа строения м о­
лочных желез.
4. Описание выявленных изменений (обра­
зование, кальцинаты, асимметрия, нарушение
архитектоники, сопутствующие изменения)
с использованием терминологии BI-RADS.
5. Сравнение маммограмм с результатами
предыдущих лучевых исследований в дина­
мике с данными клинических исследований,
особенностями анамнеза.
6. Заключение с присвоением категории
BI-RADS от 0 до 6.
Правильное расположение маммограмм
10
7. Рекомендации по дальнейшему наблю­
дению или дообследованию с уведомлением
лечащего врача о неожиданных находках при
исследовании.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
• Скрининговая.
• Профилактическая.
• Диагностическая.
• Контрольная диагностическая.
• Контрольная для оценки эффективно­
сти лечения РМЖ.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ
ИНФОРМАЦИЯ. АНАМНЕЗ
Д ополнительная клин ическая и н ф о р ­
м аци я, которая необходима для правильной
интерпретации полученны х изм ен ени й на
маммограммах. О писание значимы х ф акто ­
ров риска, ж алобы п ациентки, горм ональ­
ны й статус, наличие в анам незе трепан-
биопсии или оперативны х вмеш ательств
на м олочной ж елезе, наследственны й
анам нез.
Обязательно отмечаются дата и результат
последней маммографии, а также других лу­
чевых обследований для сравнения с полу­
ченными данными.
 ОПИСАНИЕ СТРУКТУРЫ,
ТИПА СТРОЕН ИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

Структура молочных желез в разные воз­

растные периоды жизни женщины изменяется
и зависит от возраста, гормонального статуса и
веса. Для описания структуры молочных желез
учитывают количественное соотношение рент­
генологически плотных (фиброгландулярная и
соединительная ткани) и неплотных (жировая
ткань) структур молочной железы и их распре­
деление. Термин «плотность» характеризует
степень ослабления рентгеновского излучения
при прохождении через железу.
По структуре, согласно Wolfe, 2003 г., вы ­
деляют 4 типа молочных желез:
Тип I (А) — молочные железы с преимуще­
ственным жировым компонентом, наличие
фиброгландулярной ткани менее 25% площ а­
ди маммограмм.
Тип II (В) — фиброзно-жировой тип стро­
ения с умеренным содержанием фиброглан­
дулярной ткани от 25 до 50%.
Тип III (С) — фиброгландулярный тип.
М олочные железы со значительным содержа­
нием фиброгландулярной ткани от 51 до 75%.
Тип IV (D) — фиброгландулярный тип.
Высокая рентгенологическая плотность м о­
лочных желез, фиброгландулярная ткань
составляет более 75%.
Тип V — наличие эндопротезов молочных
желш.
Интерпретация маммограмм с рентгено­
плотным, фиброгландулярным типом (III, IV)
строения молочных желез значительно за­
труднена. Патологические изменения могут
не определяться. Поэтому в разделе реко­
мендаций обязательным является назначение
дополнительного обследования (УЗИ и/или
М РТ) молочных желез.
В 2013 г. в классиф икацию типа строения
молочных желез были внесены изм енения.
И спользование процентных соотнош ений
не рекомендуется, так как гораздо важнее
исклю чить вероятность того, что объемное
образование будет зам аскировано ф иброз­
ной тканью , чем использовать плотностны е
характеристики железы в качестве и н д и ­
катора вероятности развития рака. Также Тип А (АСЛ). Ж ировой тип строения. При
циф ровы е обозначения типов строения м о ­ оценке маммограмм этого типа отмечается
лочных желез были заменены на буквенные: высокая вероятность выявления патологиче­
А, В, С, D. ских изменений.

11
 Тип В (АСЛ). Фиброзно-жировой тип стро­
ения. Определяются рассеянные участки ф и­
брозно-железистой ткани высокой плотности,
преимущественно в верхненаружных квадран­
тах. При оценке маммограмм этого типа отме­
чается высокая вероятность выявления пато­
логических изменений.
12
Тип С (АСЛ). Фиброгландулярный тип
строения. Ткань молочных желез неодно­
родной плотности, небольшие объемные об­
разования могут быть замаскированы плот­
ной тканью. Чувствительность метода РМ Г в
выявлении мелких образований может быть
ограничена.

Тип Б (АСЛ). Фиброгландулярный тип
строения. Ткань молочных желез высокой
плотности. Чувствительность метода РМГ
в выявлении патологических изменений на
этом фоне низкая.
Наличие эндопротезов молочных желез
ОПИСАНИЕ ВЫЯВЛЕННЫХ
ИЗМЕНЕНИЙ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ
Объемное образование
Объемное образование должно обязательно
визуализироваться в 2 проекциях (косая, МЙО.
и прямая, СС). Если участок патологической
плотности молочной железы определяется в
одной проекции, то его не следует расценивать
как образование. В таких случаях патологиче­
ская плотность должна расценивается как ло­
кальная очаговая асимметрия.
При описании объемного образования
должны быть указаны следующие характери­
стики:
1. Локализация.
2. Размеры.
3. Форма.
4. Края.
5. Рентгенологическая плотность.
Л окали заци я образовани я
При описании локализации необходимо
указать:
• в какой молочной железе выявлено обра­
зование (правая или левая);
• квадрант или сектор железы;
• глубина расположения;
• расстояние до соска.
13
 Правая молочная железа
С помощью двух перпендикулярных л и ­
ний молочную железу принято разделять на
4 квадранта, два нижних и два верхних.
Результаты РМГ обязательно должны соот­
ветствовать данным клинического и ультразву­
кового исследования. Однако при использова­
нии для описания локализации образования
квадрантов молочной железы за счет проекци­
Определение локализации образования сле­
дует начинать с поиска его м естополож ения
в прям ой (кранио-каудальной) проекциии
согласно схеме. Определяют, в какой м олоч­
ной железе и в каких ее отделах (медиаль­
14
Левая молочная железа
онных искажений в медиолатеральной проек­
ции истинное расположение образования м о­
жет не совпадать с указанным при РМГ.
Для корелляции данных клинического,
ультразвукового и рентгенологического и с­
следования рекомендовано использовать
схемы часового циферблата, предложенные
М. Тйогир, И К С , 2015.
ных или латеральных) локализуется образо­
вание.
Далее по схеме в косой медиолатеральной
проекции определяют железу и ее отдел для
уточнения локализации образования по часам.
Rcc — 9:00— -3:00—
Lee
-10:00 or 8:00 —- —2:00 or 4:00 —

-11:00 or 7:00 — -— 1:00 or 5:00­

■12:00 or 6:00-— -12:00 or 6:00

■1:00 or 5:00------ ■11:00 or 7:00

-— 2:00 or 4:00­ -1 0 :0 0 or 8:00

— 3:00— -9 :0 0 —

12:00
TIME CORRELATION IN
MLO VIEW

11:00 OR 1:00

10:00 OR 2:00

9:00 OR 3:00

8:00 OR 4:00

7:00 OR 5:00
Lt
6:00 medial

Lateral
la te r a l

15
 Клинические примеры
Пациентка К. 60 лет.
Скрининговая маммография.
Тип строения молочной железы A (ACR).
В левой молочной железе на 1-00 часе на расстоянии 3 см от соска определяется высоко­
интенсивная тень образования размерами 1 1 x 9 мм с лучистыми краями.
Заключение: С алевой молочной железы. BI-RADS 5.

В латеральных отделах левой молочной в кранио-каудальной проекции (СС) на 1-00 или

5-00 часах на расстоянии 3 см от соска определяется высокоинтенсивная тень образования
размерами 1 1 x 9 мм с лучистыми краями.

12:00
TIME CORRELATION IN
MLO VIEW

11.00 OR 1:00

10:00 OR 2.00

9 00 OR 3:00
| ■ |1 ~

8.00 OR 4 00

I
1 7;00 OR 5.00
Lt
M fd u l И 6.00 MEDlAi

Lateral и
LATERAI

В медио-латеральной проекции локализация образования соответствует 1-00 часу.

16
 П ациентка С. 46 лет.
Скрининговая маммография.
Тип строения молочной железы С (ACR).
В медиальных отделах правой молочной железы на 4-00 часах на расстоянии 7 см от соска
определяется высокоинтенсивная тень образования размерами 27 х 20 мм с лучистыми краями.
Заключение: Са правой молочной железы. BI-RADS 5.

Rcc 9Ю
10:00 or 8:00

•11:00 or 7:00

12:00 or 6:00

-1:00 or 5:00-.........

— 2:00 or 4:00—

— 3:00—

В медиальных отделах правой молочной в кранио-каудальной проекции (СС) на 2-00 или

4-00 часах на расстоянии 7 см от соска определяется высокоинтенсивная тень образования
размерами 27 х 20 мм с лучистыми краями.

12.00
TIME CORRELATION IN
MLO VIEW

11:00 OR 1:00

10.00 OR 2:00

8.00 OR 4
I

7:00 OR 5 00
Lt
6:00 MfDlA i

‘ATFRAL

В медио-латеральной проекции локализация образования соответствует 4-00 часам.

17
 П о глубине располож ения п атологи­
ческого образования при РМ Г выделяю т
следующ ие три отдела: передний, средний
(центральны й) и задний (ретром ам м ар-
ны й). Д ополнительно в опи сан ии л о к ал и ­
зации образования м ож но использовать
18
следую щ ие терм ины : позадисосковое, суб-
ареолярное, в акси ллярном отростке или
хвосте.
Расстояние до соска определяется по пря­
мой линии, соединяющей центр образования
и сосок, в прямой (СС) проекции.
(Н. 7опс1ег1апс1, Я. ЭптИнпв, 2013)
 Измерение размеров образования

Измерение размеров образования п ро­ меров. При измерении размеров образова­

водится на маммограммах только в прямой,
краниокаудальной (СС) проекции, чтобы
избежать проекционны х искаж ений, воз­
никаю щ их в косой проекции. Проводят два
перпендикуляра, измеряя максимальные
размеры образования, с указанием двух р аз­
ния круглой формы допустимо указывать
диаметр образования. Все измерения прово­
дят в одной системе единиц (мм, см).
Для образований с плотным центром и
низкоплотной периферией необходимо ука­
зывать два размера.

19
 Ф орма образования

Выделяют следующие варианты:

• округлая;
• овальная;
• неправильная.

Округлая (круглая, сферическая, Киста

шарообразная, шаровидная)

Медупярный рак Фиброаденома

20
 Овальная (эллиптическая) Киста
форма образования
Может включать две или три дуги ш и­
рокого радиуса

Медуллярный рак Медуллярный рак

21
 Неправильная форма образования
При использовании в описательной
картине этого термина рентгенолог
подразумевает злокачественную приро­
ду образования Интраканапикулярная фиброаденома

Инвазивный рак N 8 1 Инвазивный рак N 8 1

Инвазивный рак N 81 Инвазивный рак N 81

 Края образования

Выделяют следующие варианты: • мелкодольчатый, ровный с мелкими втя-

• четкий, ограниченный, хорошо очерчен- жениями по контуру;
ный, хорошо определяемый; • нечеткий, плохо определяемый, не опре-
• затененный, частично перекрытый окру- деляемый;
жающими тканями; • тяжистый, лучистый, спикулообразный.
Четкий, хорошо очерченный край образования

Граница образования хорошо очерче- Фиброаденома

на, подчеркнута ободком безопасно­
сти (halo). Визуализируется не менее
75% края образования

Медуллярный рак Инвазивный рак NST

А
Киста с солидным компонентом Кожное образование (невус)

23
 Затененный край образования, частично перекрытый окружающими тканями

Визуализация края образования затруд- Киста

иена (более 25%) за счет наслоения ф и­
брогландулярной ткани

Фиброаденома Галактацеле

Инвазивный рак N 81 Фиброаденома

24
 Мелкодольчатый край образования

' К-' .1 ;

Характеризуется наличием множе­ Инвазивный рак N 81

ственных коротких волн по контуру
образования. При использовании это­
го термина рентгенолог подразумевает
злокачественную природу образования

Фиброаденома Инвазивный рак ЫБТ

Инвазивный рак N81

 Нечеткий, плохо определяемый, неясный край

При использовании в описательной

картине этого термина рентгено­
лог подразумевает злокачественную
природу образования И нвазивный рак N 8 1

И нвазивный рак N 8 1 И нвазивный рак N 8 1

Медулярный рак Инвазивный рак N 8Т

26
 Тяжистый лучистый спикулообразный край

Из образования в окружающие ткани

исходят тяжистые линейные структу- & ■Ш&Шк
ры — спикулы. При использовании в I А **
описательной картине этого термина *
рентгенолог подразумевает злокаче­
ственную природу образования И нвазивный рак N 8 1

4 ы

Инвазивный рак N 8 1 И нвазивный рак N 8 1

’ V

ф - Г ^

Инвазивный рак N 81 Инвазивный рак N 81

27
 Рентгенологическая плотность образования
Выделяют следующие варианты: образований (70%) имеет более высокую
• высокая; плотность, чем фиброгландулярная ткань.
• средняя; 22% злокачественных образований по плот­
• низкая; ности схожи с фиброгландулярной тканью.
• жировая. Низкую рентгенологическую плотность име­
Оценивают плотность образования по ют жиросодержащие образования. Крайне
отношению к плотности фиброгландуляр- редко злокачественные образования имеют
ной ткани. Большинство злокачественных низкую рентгеновскую плотность.

Высокая плотность Средняя плотность

Низкая плотность Жировая плотность

28
Высокая плотность Средняя плотность

Инвазивный рак N 81 Киста

29
 Низкая плотность Жировая плотность

Липома
Гематома

Киста Липома

Инвазивный рак N 81 Жировой некроз

 Кальцинаты
Различают типичные и атипичные каль­
цинаты. Типичные кальцинаты характерны
для доброкачественных изменений, атипич­
ные — для злокачественных.
Врач-рентгенолог при описании кальци-
натов должен указать:
• локализацию;
• характер распределения;
• размеры;
• интенсивность рентгенологической плот­
ности (мягкие или плотные);
• морфологию.
Типичны е д обр окачественн ы е
кальцинаты
Кальцинаты кожные. Обычно визуализи­
руются вокруг ареолы, в коже инфрамаммар-
ной складки, в парастернальной области и в
области аксиллярного отростка. К ак правило,
это отдельно расположенные кальцификаты
либо группы не более 0,5—1,0 мм в диаметре.
Сосудистые кальцинаты. Параллельные
линейные трубчатые кальцинаты, которые
четко связаны с сосудами молочной железы.
Кальцинаты кожные
Грубые, крупноглыбчатые, подобные поп­
корну. Размеры кальцинатов больше 2,0 мм.
Чаще всего этот вариант обызвествлений
встречается при инволюции фиброаденом.
Крупные, палочковидные, подобные пруту.
Эти кальцинаты, связанные с расширением
протоков, в виде прерывистых линейных тру­
бочек диаметром более 0,5 мм, иногда с про­
зрачным центром (при обызвествлении толь­
ко стенки протока). Направление радиарное
от соска, дублирующее ход протока. Обычно
являются двусторонними, реже — односто­
ронними. Наблюдаются у женщ ин старше
60 лет и являются следствием плазмоцитарно-
го мастита, секреторной болезни.
Круглые. Диаметр кальцинатов может
быть различным, чаще менее 1,0—2,0 мм
(обызвествления ацинусов). Встречаются как
единичные, так и множественные.
Периферические сферические кальцинаты
по типу оправы, яичной скорлупы. Кальцина­
ты располагаются по периферии, в стенке
кистозного образования. Размеры их крайне
вариабельны от 1,0—10,0 мм.
31
 Сосудистые кальцинаты

Крупные палочковидные кальцинаты, подобные пруту. Плазмоцитарный мастит

Круглые кальцинаты

33
 Кальцинаты по типу «молоко кальция»
Кальцинаты по ходу послеоперационных рубцов, депонирующиеся в шовном материале
Дистрофические кальцинаты. Встречаются
в молочных железах после травмы, оператив­
ного лечения, а также после лучевой терапии.
Характерна неправильная форма, размеры
более 0,5 мм.
Кальцинаты по типу «молоко каль­
ция». О бы звествление содерж имого кист
в период лактаци и (галактоцеле). Хорошо
визуализирую тся в косой п роекции , р ас­
полагаю тся преим ущ ественно в перед­
них субареолярны х отделах м олочной
ж елезы.
Кальцинаты по ходу послеоперационных
рубцов, депонирующиеся в шовном мате­
риале.
34
Атипичные злокачественны е кальцинаты
Аморфные кальцинаты. Они являются н а­
столько маленькими по размеру, менее 0,5 мм,
что трудно определить их форму. Эти кальци­
наты относят к «мягким», так как рентгено­
логическая плотность их средняя или низкая.
Могут распределяться группами, линейно
и сегментарно. Могут быть двусторонними
и диффузными. Злокачественными бывают
примерно в 20% случаев и характеризуются
категорией BI-RADS 4Ь.
Грубые, разнородные кальцинаты. Это
достаточно крупные кальцинаты, размера­
ми от 0,5 до 1 мм с тенденцией к слиянию и
высокой рентгенологической плотностью.
 Аморфные кальцинаты

ФАМ DCIS И нвазивный рак NST

Грубые разнородные кальцинаты

Склерозирующий аденоз И нвазивный рак NST DCIS

Плеоморфные кальцинаты

Инвазивный рак DCIS Инвазивный рак NST

35
 Линейные кальцинаты
Они похожи на дистрофические кальцинаты,
но меньшего размера. Располагаются чаще
группами, могут быть двусторонними. Злока­
чественными бывают примерно в 10—15% слу­
чаев и характеризуются категорией BI-RADS
4а, 4Ь. Могут встречаться при фиброзе, склеро-
зирующем аденозе, в фиброаденомах.
Плеоморфные кальцинаты. Это более круп­
ные и плотные кальцификаты, чем аморфные,
размеры не превышают 0,5 мм в диаметре. Име­
ют различные формы от линейных до ветвистых.
Злокачественными бывают примерно в 29% слу­
чаев и характеризуются категорией BI-RADS 4Ь.
Линейные кальцинаты. Это тонкие линей­
ные обызвествления, носящ ие прерывистый
характер, размерами до 0,5 мм. Среди всех
вариантов атипичных кальцинатов имеют са­
мый высокий риск злокачественности (70%)
и характеризуются категорией BI-RADS 4с.
Характер распределения кальцинатов
Выделяют:
• диффузное;
• региональное;
• сегментарное;
• групповое;
• линейное.
36
Диффузное или рассеянное расположение
кальцинатов. Визуализация кальцинатов во
всех отделах молочной железы, могут быть
двусторонними. Более характерно для типич­
ных кальцинатов.
Региональное расположение кальцинатов.
Кальцинаты занимают значительную часть
молочной железы, размерами более 2,0 см.
Чаще характерно для типичных кальцинатов
и доброкачественных процессов, но в опре­
делении злокачественности необходимо опи­
раться прежде всего на морфологию обыз­
вествлений.
Сегментарное распределение кальцинатов.
Характерно для мультифокального рака. Рас­
пределение кальцинатов по ходу расположе­
ния и ветвления одного долевого или сегмен­
тарного протоков.
Групповое или кластерное расположе­
ние кальцинатов. Характерно для небольших
групп обызвествлений (5 и более), располо­
женных на ограниченном участке ткани м о­
лочной железы площадью 1,0—2,0 см2.
Линейное расположение кальцинатов. В виде
дорожки вдоль протока, крайне подозрительно
на злокачественное поражение при внутри-
протоковом раке.
 Диффузное или рассеянное расположение кальцинатов

Палочковидные кальцинаты, Внутрикожные кальцинаты, Круглые кальцинаты,

подобные пруту, тип строения В (АСЫ) тип строения А (АСЫ) тип строения В (АСЫ)

Региональное расположение кальцинатов

DCIS Тип строения В (ACR) Инвазивный рак NST

37
 Сегментарное распределение кальцинатов

D CIS И нвазивный рак NST Инвазивный рак NST

Групповое или кластерное расположение кальцинатов

Фиброаденома D CIS Инвазивный рак NST

Линейное расположение кальцинатов

Инвазивный рак NST DCIS Инвазивный рак NST

38
 Нарушение архитектоники тканей молочной железы
Нарушение архитектоники тканей м о­ кулообразными тяжами. Нарушение архитек­
лочной железы — это нарушение привычно­ тоники может быть связано с асимметрией
го анатомического рисунка на ограниченном вследствие перенесенной травмы или хирур­
участке без определяемого объемного образо­ гической операции. При отсутствии соответ­
вания. Чаще определяется в виде радиарного ствующего анамнеза наруш ение архитекто­
рубца с линейными, расходящимися или спи- ники подозрительно на злокачественность.
Послеоперационные рубцовые изменения

Послеоперационные рубцовые изменения

39
 Посттравматические изменения
Асимметрия молочных желез
Участок уплотнения в ткани молочной
железы, без наличия определяемых границ,
который нельзя описать как образование.
Структура асимметрии неоднородная, содержит
включения жира, кальцинатов, с более плотным
центром. Относится к категории BI-RADS 3,
требующей наблюдения и дообследования.
Различают:
• Асимметрию, определяемую только в од­
ной проекции при маммографии.
• Глобальную (крупную). I Определяется
• Фокальную (очаговую). L в 2 проекциях
• Развивающуюся. | приРМ Г
А си м м е тр и я в од н ой п роекц и и п ри Р М Г
Асимметрия фиброгландулярной ткани
молочных желез, в отличие от образования
визуализируется только в одной проекции
при РМГ.
Глобальная крупная аси м м е тр и я
Оценивается по наличию большого
количества фиброгландулярной ткани в одном
40
из сегментов молочной железы в сравнении с
контрлатеральной. Глобальная асимметрия
может быть вариантом нормальной анатомии
молочных желез.
Ф окальная, очаговая аси м м е тр и я
Рентгенологическая картина очаговой
асимметрии, как правило, стабильна, визуа­
лизируется в двух проекциях в пределах одно­
го квадранта. Структура тени участка очаговой
асимметрии неоднородная, с содержанием
жировых включений. Нуждается в динамиче­
ском наблюдении и дообследовании с помо­
щью комплексного УЗИ (доплеросонография
и эластография).
Р азви ваю щ аяся аси м м е тр и я
Если в динамике отмечается нарастание
асимметрии, то это крайне подозрительно на
наличие злокачественного процесса (инва­
зивная карцинома, рак ш бйц), поэтому н е­
обходима гистологическая верификация вы ­
явленных изменений.
Асимметрия ткани молочных желез в одной проекции
В^ЕАвТ

Мао: 0,23х
Я: 0°

Асимметрия ткани молочных желез в двух проекциях

 Глобальная асимметрия молочных желез

Глобальная асимметрия левой железы

5500
- 14

Глобальная асимметрия правой железы

42
 Очаговая асимметрия молочных желез

П ациентка 61 года. Очаговая асимметрия правой молочной железы. П ри морфологической

верификации — пролиферативный ФАМ

43
 П ациентка 72 лет. Очаговая асимметрия левой молочной железы. При морфологической
верификации — нвазивная карцинома Ы8Т
Очаговая асимметрия на границе верхних квадрантов правой молочной железы

Контрольная РМ Г через 10 месяцев — увеличение асимметрии (DCIS)

45
 Сопутствующие изменения
Выявление сопутствующих изменений
может влиять на категорию BI-RADS, чаще в
сторону ее увеличения.
К сопутствующим, ассоциированным и з­
менениям относят:
• интрамаммарные лимфатические узлы;
• аксиллярные лимфатические узлы;
• дуктоэктазию;
• изменение сосково-ареолярного ком п­
лекса;
• изменения кожи;
• варикозное расш ирение подкожных вен;
• увеличение трабекулярности молочных
желез.
И н трам ам м арн ы е ли м ф ати ческие узлы
Интрамаммарные лимфоузлы являю т­
ся ограниченными образованиями, которые
чаще всего имеют почкообразную форму с
плотным кортикальным слоем и низкоплот­
ной центральной зоной — воротами лим ф а­
тического узла. Размеры их небольшие, как
правило, не превышают 1,0 см. Чаще визуа­
лизируются в наружных квадрантах железы и
Интрамаммарные лимфатические лимфатические узлы
в аксиллярном отростке. Обычно рядом опре­
деляется расш иренный лимфатический или
венозный сосуд. Интрамаммарные лимф ати­
ческие узлы могут визуализироваться в норме.
При измерении размеров оценивают прежде
всего ширину лимфатического узла (линия,
перпендикулярная длинной оси узла).
А ксиллярны е ли м ф ати ческие узлы
Подмышечные лимфатические узлы визу­
ализируются в аксиллярной области на мам-
мограммах в косых проекциях (МХО). Длина
их, как правило, не превышает 1,5 см.
П ри патологических процессах в м о ­
лочных железах увеличиваю тся их размеры
и плотность. П ри доброкачественной лим -
ф оаденопатии происходит увеличение р аз­
меров узла в длину, однако форма остает­
ся вытянутой и структура, как правило, не
меняется. П ри злокачественны х процессах
форма лим ф оузла изм еняется на округлую,
значительно повы ш ается плотность и нару­
ш ается корково-м едуллярная диф ф еренци-
ровка.
 Аксиллярные лимфатические узлы

"‘к

Неизмененный Неравномерное утолщение корти-

аксиллярный лимфоузел кального слоя лимфоузла — микро­
метастазы, инвазивный рак № Т

Увеличенный аксиллярный Метастатические аксиллярные лим-

лимфоузел — лимфаденит фоузлы, инвазивный рак N 81

47
 Д уктоэктази и

Чаще в субареопярной зоне визуализиру­ ные или плеоморфные кальцинаты, это м о­

ются трубчатые тени расширенных протоков. жет быть проявлением внутрипротокового
Если по ходу протоков определяются линей­ рака, как инвазивного, так и in situ.

Инвазивный рак NST

48
 И зм енени я со сков о-а р ео л я р н ого ком плекса

Втяжение, инверсия или ретракция соска мо­
жет наблюдаться у женщин старшего возраста и
связана с нарастанием процессов фиброзирова-
ния. В этих случаях процесс нарастает постепен­
но и может быть двусторонним. Если втяжение
соска прогрессирует в короткие сроки, то оно
может быть подозрительно на злокачественное.
Если при втяжении соска наблюдается и
утолщение кожи ареолы, процесс следует рас­
ценивать как злокачественный.

Втяжение, ретракция соска

Инвазивный рак N 81

49
 Втяжение соска и утолщение кожи ареолы

И -

Инвазивный рак N 81

Инвазивный рак N 81
 И зм енени я кожи

Х арактеризуется утолщ ением кож и более локализованны м и. Д иф ф узное утолщение

2,0 мм или ее втяжением. И зм енения могут кож и может быть результатом лучевой тера-
иметь как диф ф узны й характер, так и быть пии.

Локальное утолщение кожи

Инвазивный рак N 8 1 Гематома

Диффузное утолщение кожи

Инвазивный рак N 81

51
Диффузное утолщение кожи

Сердечная недостаточность
Диффузное утолщение кожи

Сердечная недостаточность
Локальное втяжение кожи

%
м м

Инвазивный рак N 81

53
Локальное утолщение и втяжение кожи

И нвазивный рак И8Т

Инвазивный рак N 81
 Диффузное утолщение и локальное втяжение кожи

ь-сс

V >

1
г.* г
^ГГ
/•

Инвазивный рак N 81

Кож ные образовани я

Если кожное образование визуализирует- нолаборант при выполнении маммографиче-
ся в двух проекциях, то может быть описано ских снимков отмечает в протоколе видимые
рентгенологом как образование молочной же- повреждения и образования кожи (невусы, ро-
лезы. Во избежание подобных ошибок рентге- динки) с указанием локализации и размеров.

I
*

Пациентка 63 лет. Внутрикожное образование в верхнем отделе левой молочной железы. Атерома

55
П ациентка 59 лет. Кожное образование в нижневнутреннем квадранте левой железы. Невус

Увеличение трабекул ярности м олочны х ж ел ез

Происходит утолщение волокнистых фи- и фиброзирование мантийной соединитель-

брозных перегородок между дольками и аци- ной ткани. Может быть исходом лучевой те-
нусами молочной железы. Увеличение объема рапии.

56
 В ар и козн о е р асш и р е н и е подкож ны х вен

Варикозное расширение подкожных болезни Мондора. Чаще бывает односторон­

вен может быть проявлением варикозной ним, но может быть и двусторонним.
болезни, а при развитии тромбофлебита —

Болезнь М ондора

Болезнь М ондора

57
СРАВНЕНИЕ МАММОГРАММ С РЕЗУЛЬТАТАМИ ПРЕДЫДУЩ ИХ ЛУЧЕВЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Сравнение маммограмм с результатами м енения подозрительны на злокачественное,

предыдущих лучевых исследований РМ Г/
У ЗИ /М РТ важно для определения динам и­
ки выявленных изменений. Если картина
стабильная, это характеризует доброкаче­
ственные изменения. В то же время если и з­
то даже небольшое увеличение размеров и
плотности образования расцениваю т как от­
рицательную динамику с необходимостью
морфологической вериф икации выявленных
изменений.

П ациентка 63 лет. В левой молочной железе на 1-00 часе определяется округлая средней
интенсивности тень образования с четкими краями, размерами 1,2 см в диаметре. Киста (?)
левой молочной железы. BI-RADS MS 2. Рекомендуются УЗИ, РМ Г-контроль через 1 год

58
 Та же пациентка через год. Очаговая асимметрия в верхненаружном квадранте левой желе­
зы. В сравнении с предыдущими М М Г — отрицательная динамика. BI-RADS MS 4. Трепан-
биопсия. Гистология — инвазивный рак NST

59
 ЗАКЛЮЧЕНИЕ С ПРИСВОЕНИЕМ КАТЕГОРИИ BI-RADS
Категория 0 — неполные данные, невоз­
можно прийти к однозначному выводу по
результатам визуализации, необходимо дооб­
следование. Эта категория правомерна только
при скрининговых обследованиях.
Категория 1 — нормальные результаты
маммографии. Нет образований, нарушений
архитектоники или подозрительных кальци-
натов.
Категория 2 — безусловно, доброкаче­
ственные изменения.
Категория 3 — наиболее вероятно доброка­
чественное образование (до 98% за то, что есть
доброкачественный процесс), контрольная ви­
зуализация изменений через 6 месяцев — мам­
мография одной молочной железы, при этом
категория остается 3. Далее, при стабильной
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ ПРИМЕНЕНИЯ КЛАССИФИКАЦИИ BI-RADS
Категория О
Неполные данные, описанию не подле­
жат. Необходимо дополнительное исследова­
ние. Эта категория может быть использована
только при скрининге.
При технической невозможности выполне­
ния качественной маммографии требует приме­
нения других методов лучевого обследования.
Категория 1
Маммограммы без патологии, вариант
возрастной нормы, без очаговых изменений.
Рекомендуется контрольное обследование по
возрасту (1 раз в 2 года).
Категория 2
М аммограммы с доброкачественными и з­
менениями без динамики не менее 6 месяцев.
Относят:
• диффузная дисгормональная мастопа­
тия, фиброаденоматоз (ФАМ);
• дуктоэктазии;
• кисты;
• липомы;
• гамартомы;
• галактоцеле;
• интрамаммарные лимфатические узлы;
60
картине, рекомендована маммография обеих
молочных желез через 12 месяцев. При стабиль­
ной картине выявленных изменений категория
изменяется на 2 и контроль назначается через
12 месяцев. Пограничная категория, динамиче­
ский контроль по схеме 6—12—12 месяцев.
Категория 4 — образование подозритель­
ное на злокачественный процесс, необходима
морфологическая верификация.
Категория 5 — вероятны злокачественные
изменения, все выявленные признаки указы­
вают на наличие рака молочной железы.
Категория 6 — безусловно, злокачествен­
ные изменения. Под эту категорию подпада­
ют пациентки с уже верифицированным диа­
гнозом злокачественный процесс молочной
железы.
• силиконовые имплантаты;
• типичные фиброаденомы без признаков
увеличения линейных размеров за период н а­
блюдения не менее 6 месяцев;
• оперированный РМ Ж без признаков
прогрессирования.
Контрольное обследование ежегодно.
Категория 3
Маммограммы с доброкачественными из­
менениями, с подозрением на рак не более 2%:
• впервые выявленные фиброаденомы
старше 35 лет;
• зоны узловой гиперплазии паренхимы
(очаговая асимметрия) без наличия кальци-
натов;
• кисты с признаками воспаления.
Категория пограничная, нуждается в дина­
мическом наблюдении. Необходимо контроль­
ное обследование по схеме 6—12—12 месяцев.
П ри стабильной рентгенологической
картине или ум еньш ении изм енений уста­
навливается категория 2 с м ам м ограф иче­
ским контролем 1 раз в год. П ри наличии
отрицательной динам ики — BI-RA DS 4с
с необходимостью морф ологической вери­
ф икации.
 Категория О

Неполное исследование. Дефект укладки молочной железы

М аммография в одной проекции (нарушение центрирования)

М аммограммы неудовлетворительного качества

61
 Категория 1

Скрининговая маммограмма пациентки 55 лет. Ж ировой тип строения А по АСЯ. Реко­

мендовано: рутинное обследование 1 раз в 2 года. При приеме ГЗТ — 1 раз в год

62
 Категория 2

Скрининговая маммограмма пациента 61 года. Очаговая асимметрия правой молочной

железы. Истинная гинекомастия правой молочной железы. M D BI-RADS 2. MS BI-RADS 1.
Рекомендовано: рутинное обследование 1 раз в 2 года

Категория 4
Выявленные изменения на маммограммах
подозрительны на злокачественный процесс с
вероятностью от 2 до 94%:
• низкая степень вероятности, от 2 до
10% - BI-RADS 4а;
• средняя (умеренная) степень вероятно­
сти, от 10 до 50% — BI-RADS 4Ь;
• высокая степень вероятности, от 50 до
95% - BI-RADS 4с.
При присвоении данной категории необхо­
дима морфологическая верификация путем вы­
полнения стереотаксической трепан-биопсии.
Категория 5
Выявлены признаки злокачественных
изменений с вероятностью более 95%. М ор­
фологическая вериф икация путем вы ­
полнения стереотаксической трепан-био­
псии. Необходима срочная консультация
онколога.
Категория 6
Диагноз рак доказан морфологически.
Неоперированный рак перед началом прове­
дения или в процессе специального противо­
опухолевого лечения.

63
 Категория 2

Скрининговая маммограмма пациентки 57 лет. Тип строения А. Обызвествленная по

типу попкорна фиброаденома на 1-00 часе правой молочной железы. Единичный типичный
круглый кальцинат в нижневнутреннем квадранте левой молочной железы. M D BI-RADS 2.
MS BI-RADS 1. Рекомендовано: рутинное обследование 1 раз в 2 года

64
 Категория 2

Скрининговая маммограмма пациентки 51 года. Состояние после эндопротезирования

молочных желез. BI-RADS 2. Рекомендовано: рутинное обследование 1 раз в 2 года

Категория 3

Скрининговая маммограмма пациентки 70 лет. Тип строения А. В левой молочной железе

субареолярно определяется неправильной формы средней интенсивности тень с частично за­
тененными краями. M D BI-RADS 1. MS BI-RADS 3. Рекомендовано: контрольное диагности­
ческое обследование через 6 месяцев

65
 Категория 3

Та же пациентка. Контрольные диагностические маммограммы через 6 месяцев после скри­

нинга. Образование в левой железе без существенной динамики. M D BI-RADS 1. M SBI-RADS2.
Фиброаденома левой молочной железы. Рекомендовано: УЗИ-контроль, РМ Г через 1 год

66
 Категория 3

Скрининговая маммограмма пациентки 67 лет. Тип строения А. В правой молочной железе

на 11-00 часах мелкая обызвествленная фиброаденома. MD BI-RADS 2. В левой молочной желе­
зе на 2-00 часах определяется округлой формы интенсивная тень размерами 0,9 х 0,6 см с четки­
ми краями. MS BI-RADS 3. Рекомендовано: контрольное диагностическое обследование через
6 месяцев

67
 Категория 3

. *

' » '
•

у —ф 'г '

9 . *

* - ^

Та же пациентка. Контрольные диагностические маммограммы через 6 месяцев после

скрининга. Фиброаденома правой железы без динамики. M D BI-RADS 2. Образование в левой
молочной железе со значительным увеличением размеров и интенсивности тени, края образо­
вания четкие. MS BI-RADS 4. Рекомендовано: трепан-биопсия. Гистология — муцинозная СА

68
 Категория 3

Jm С крининговая маммограмма пациент­

ки 52 лет. Тип строения В. О бразование на
12-00 часах правой молочной ж елезы н е ­
правильной формы, средней плотности,
с нечеткими краями. M D BI-RA D S 3. Р еко ­
мендовано: контрольное диагностическое
обследование через 6 месяцев

69
Категория 3

Контрольные диагностические маммограм-

мы через 3 месяца после скрининга. Образо­
вание на 12-00 часах правой молочной железы
увеличилось в размерах, плотность тени нарос­
ла, появились спикулы. M D BI-RADS 4. Реко­
мендовано: стереотаксическая трепан-био­
псия. Инвазивная C A N ST
 Категория 4

Скрининговая маммограмма пациентки 48 лет. Тип строения С. Образование на 4-00 ча­

сах левой молочной железы овальной формы, средней плотности, с нечеткими краями.
M D BI-RADS 4а. Рекомендовано: трепан-биопсия. Медуллярный рак

71
 Категория 4

Скрининговая маммограмма пациентки 52 лет. Тип строения С. Множественные диф ­

фузно расположенные типичные (круглые и сосудистые) кальцинаты в обеих молоч­
ных железах. В левой молочной железе на 1-00 часе определяется кластер атипичных
плеоморфных микроальцинатов. MS BI-RADS 2. M D BI-RADS 4b. Рекомендовано: трепан-
биопсия. DCIS

72
 Категория 4

Скрининговая маммограмма пациентки 54 лет. Тип строения В. Зона локальной тяжи-

стой перестройки на 11-00 часах правой молочной железы. M D BI-RADS 4Ь. Рекомендовано:
трепан-биопсия. И нвазивная C A N ST

73
 Категория 4

Скрининговая маммограмма пациентки 45 лет. Тип строения С. Образование на 5-00 часах

правой молочной железы неправильной формы, высокой плотности, с нечеткими тяжистыми
краями. M D BI-RADS 4с. Рекомендовано: трепан-биопсия. И нвазивная CA N ST

74
 Категория 5

Скрининговая маммограмма пациентки 65 лет. Тип строения А. Образование на 11-00 часах

левой молочной железы округлой формы, высокой плотности, с нечеткими, тяжистыми краями.
M D BI-RADS 5. Рекомендовано: консультация онколога cito! Гистологическая верификация.
Инвазивная СА NST

75
Категория 6

Скрининговая маммограмма пациентки 72 лет.

Образование в аксиллярном отростке левой молоч­
ной железы округлой формы, высокой плотности,
с нечеткими краями. M D BI-RADS 5. Рекомендова­
но: трепан-биопсия. М орфологически верифициро­
ван дольковый инвазивный рак молочной железы.
Отказ от лечения

Диагностическая маммограмма через 2 года. Зна­

чительное увеличение образования в аксиллярном
отростке левой молочной железы. M D BI-RADS 6,
прогрессирование процесса
 BI-RADS 6. КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ДИНАМ ИКИ
ОПУХОЛЕВОГО ПРОЦЕССА
В практической работе лучевые диагносты
как специализированных, так и лечебно-про­
филактических учреждений нередко сталки­
ваются с необходимостью оценки динамики
развития рака молочной железы.
После морфологической верификации
опухолевого процесса и в течение всего пе­
риода наблюдения или лечения категория
BI-RADS 6 остается без изменений. П о ­
сле удаления первичного опухолевого очага
в молочной железе (PCP) и при отсутствии
данных за местное прогрессирование пато­
логического процесса присваивается катего­
рия BI-RADS 2.
Пациенткам, получающим специализиро­
ванное (например, неоадьювантное) лечение,
исследования, как правило, выполняют в от­
делениях лучевой диагностики онкологиче­
ских учреждений. Ряд пациенток, получаю­
щих гормонотерапию 1-й линии (тамокси-
фен) в течение 5 лет и более, чаще вы полня­
ют контрольные исследования в ЛПУ по м е­
сту жительства. Клиницисты, наблюдающие
больных РМ Ж , нуждаются в максимально
объективной оценке динамики первичного
опухолевого очага для планирования адекват­
ного лечения. Таким образом, грамотно вы ­
полненная оценка диагностических изобра­
ж ений опосредованно влияет на показатели
выживаемости онкологических больных.
Приоритетным в оценке динамики рака
молочной железы является тот метод лучевой
диагностики, который позволил на этапе п о ­
становки диагноза получить наиболее четкое
изображение первичного опухолевого очага.
При небольших размерах опухолевого узла,
глубоком его расположении, преимуществен­
но жировом строении молочных желез, л о ­
кальном нарушении архитектоники железы,
поражении, проявляющемся в виде участков
локальной асимметрии, скоплениях микро-
кальцинатов, больших размерах молочных
желез, первично - отечно -инфильтративных
формах РМ Ж наиболее рациональным явля­
ется наблюдение с помощью маммографии.
При плотной структуре молочных желез, вы ­
раженных явлениях диффузного фиброаде-
номатоза, затрудняющих рентгенологическое
распознавание опухоли, в сочетании с неболь­
шим размером молочных желез предпочти­
тельно использование эхографии, которая в
процессе исследования может быть дополнена
цветовым и энергетическим допплеровским
картированием, соноэластографией или маг­
нитно-резонансной томографиейс динамиче­
ским контрастным усилением. При вовлечении
в патологический процесс зон регионарного
лимфооттока максимальное количество инфор­
мации позволит получить сочетанное использо­
вание диагностических методов.
К ак правило, лучевые диагносты для оцен­
ки эффекта проводимой терапии используют
критерии, разработанные Всемирной органи­
зацией здравоохранения (ВОЗ). В связи с про­
ведением клинических исследований оценки
эффективности лекарственных препаратов
(clinical trials) широкое распространение п о­
лучила система RECIST. RECIST (response
evaluation criteria in solid tumors) представляет
собой набор опубликованных правил оценки
ответа опухоли на лечение. Оригинальные
критерии были разработаны при участии Ев­
ропейской организации исследования и лече­
ния рака (EORTC), Национального института
рака в СШ А (NCI) и группы, занимающейся
клиническими исследованиями в Националь­
ном институте рака, Канада. Критерии впер­
вые были опубликованы в феврале 2000 г. и
предусматривали несколько отличные от тра­
диционных подходы к оценке проводимых
исследований. В настоящее время больш ин­
ство клинических испытаний, проводимых в
мире, для оценки ответа опухоли на лечение
используют обновленную версию RECIST 1.1,
опубликованную в январе 2009 г.
В основном требования, представленные
в RECIST, предназначены для оценки дан­
ных компьютерной и магнитно-резонансной
томографии как наиболее объективных м е­
тодов лучевой диагностики. Такие критерии
RECIST, как выбор таргетного очага, сумма
наибольших измеряемых диаметров, сравне­
77
ние очагов по одному наибольшему размеру
и т. д., малоприменимы для традиционных
лучевых методов исследования, поэтому в п о ­
вседневной практике используется адаптиро­
ванная версия системы.
В рутинную работу отделений лучевой
диагностики прочно вошли следующие п о ­
нятия, наиболее правильно отражающие
динамику опухолевого процесса: «полный
регресс», «частичный регресс», «стабилиза­
ция и прогрессирование».
Согласно RECIST 1.1:
• CR (complete response) — полный ответ,
т. е. исчезновение визуально определяемой
опухоли;
• PR (partial response) — частичный от­
вет, при этом уменьшение размеров опухоли
должно составить не менее 30%;
• SD (stable disease) — стабилизация опу­
холевого процесса, т. е. уменьшение опухоли
менее чем на 30 % или увеличение не более,
чем на 20%;
• PD (progressive disease) — прогрессирова­
ние заболевания в случае увеличения разме­
ров опухоли более чем на 20% или появление
новых очагов поражения.
В отличие от клинических исследований,
в практической работе лучевые диагносты ука­
зывают, согласно рекомендациям BI-RADS,
два размера интересующего объекта. Расчет
процентов ответа опухоли на проводимую те­
рапию производится путем пропорции:
ц ' х б 1- 100%;
a2 x b 2 — х,
где а1 х Ь1 —произведение двух взаимно пер­
пендикулярных размеров первоначальной
опухоли, принимаемое за 100%, а а2 х V2 —
произведение двух взаимно перпендикуляр­
ных размеров опухоли, полученных при кон­
трольном исследовании, принимаемое за х.
Сравнивая полученный результат, получа­
ют процент уменьшения или увеличения раз­
меров опухоли от исходного. Например, и с­
ходный размер опухоли составил 5 x 6 см, при
контрольном исследовании он уменьшился
до 5 х 5 см.
3 0 - 100%,
25 —х.
Х = 83,3%. Вычитая из наибольшего меньший,
получают процент регресса опухоли, который
78
составил 16,7. Уменьшение опухоли на 16,7% от
исходного говорит о стабилизации патологиче­
ского процесса. Подобным же образом рассчи­
тывают процент увеличения опухоли.
При мультифокальном или мультицент-
ричном поражении расчет процента ответа
производят по результатам измерения наи­
большего очага. В случае уменьшения одного
и одномоментного увеличения второго оце­
нивают увеличившийся.
Появление отека ткани и /или кожи м о­
лочной железы у пациенток, не получавших
лучевую терапию, может свидетельствовать о
прогрессировании заболевания, так как, наи­
более вероятно, обусловлено вторичным п о­
ражением зон регионарного лимфооттока.
Появление новых очагов в ткани железы
и/или увеличение размеров интрамаммарн ых
лимфатических узлов расценивают как нарас­
тание патологического процесса.
Появление и/или увеличение количества
кальцинатов как в опухолевом узле, так и
в ткани неоперированной молочной железы
в процессе специфического лечения не являет­
ся патогномоничным признаком ухудшения,
чаще свидетельствует о лечебном патоморфо-
зе. Напротив, появление атипичных кальци­
натов у пациенток после органосохраняющих
операций может говорить о прогрессирова­
нии, особенно если первично диагностиро­
ванная опухоль также представляла собой
скопление кальцинатов.
Утолщение кожи второй молочной желе­
зы без опухолевого узла чаще свидетельствует
о «переходящем» отеке, реже — о поражении
контрлатеральных лимфатических узлов.
Появление опухолевых изменений в ткани
второй молочной железы значительно чаще
обусловлено развитием синхронного или ме-
тахронного (в зависимости от времени возник­
новения относительно первичной опухоли)
рака, нежели метастатическим поражением.
Для правильной оценки полученных изо­
бражений и во избежание грубых диагности­
ческих ошибок вне зависимости от прим еня­
емого метода лучевой диагностики необходим
тщательный сбор анамнеза, включающий
перечень перенесенных оперативных вмеша­
тельств и проведенного лечения (лучевая те­
рапия, гормоно- или химиотерапия).
 КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ ПРИМЕНЕНИЯ КРИТЕРИЕВ RECIST

П ациентка 57 лет. М орфологическая верификация. И нвазивный рак левой молочной

железы NST. BI-RADS 6

Та же пациентка после неоадьювантной таргетной химиотерапии. Полный регресс опухо­

левого узла после окончания лечения

79
 П ациентка 78 лет. М орфологическая верификация. И нвазивный рак правой молочной
железы NST. BI-RADS 6

Та же пациентка после 4 курсов химиотерапии. Частичный регресс опухолевого узла

(61% от исходного)

80
 Пациентка 39 лет. Морфологическая верификация. Инвазивный рак левой молочной
железы NST. BI-RADS 6

Та же пациентка во время неоадьювантной химиотерапии. Стабилизация размеров опухо­

левого узла (уменьшение на 22% от исходного)
 Пациентка 82 лет. Морфологическая верификация. Инвазивный рак правой молочной
железы NST. BI-RADS 6

Та же пациентка в процессе гормонотерапии. Стабилизация патологического процесса

(увеличение опухолевого узла на 6,3% от исходного)

82
 Пациентка 61 года. Морфологическая верификация. Инвазивный рак правой молочной
железы NST. BI-RADS 6. Отказ от лечения

Та же пациентка. Прогрессирование патологического процесса (нарастание отека кожи,

появление опухолевого узла)

83
 П ациентка 35 лет. М орфологическая вери­
фикация. И нвазивный рак правой молочной
железы NST. BI-RADS 6
Та же пациентка во время неоадьювантной
химиотерапии. Прогрессирование патоло­
гического процесса (нарастание отека кожи,
появление множественных внутрикожных и
интрамаммарных метастазов)
 КЛАССИФИКАЦИЯ BI-RADS.
УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Комплексное ультразвуковое исследо­ 2. Цель и техника проведения исследования.

вание занимает важное место в выявлении 3. Описание структуры молочной железы.
патологии молочных желез. Полноправное 4. Описание выявленных изменений.
участие врача-диагноста является основой 5. Сравнение с предыдущими исследова­
мультидисциплинарного подхода в определе­ ниями, включая сопоставление с данными
нии тактики ведения пациентки. клинического обследования, маммографии
Структура протокола УЗ-исследования или МРТ.
молочных желез следующая: 6. Заключение.
1. П оказания к проведению УЗИ молоч­ 7. Категория по шкале BI-RADS.
ных желез. 8. Рекомендации по ведению пациентки.

ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Необходимая клиническая информация,
описание значимых факторов риска и показа­
ния к проведению исследования должны быть
обязательно отражены в протоколе ультразву­
кового исследования.
К необходимой клинической информации
относятся жалобы пациентки, гормональный
статус, наличие в анамнезе трепан-биопсии
или оперативных вмешательств на молочной
железе, наследственный анамнез. Обязатель­
но отмечаются дата и результат последней
маммографии (если она показана пациентке
по возрасту) и наличие предыдущих данных
для сравнения.
П оказаниями для проведения УЗИ молоч­
ных желез являются:
• обследование женщ ин с гинекологиче­
скими заболеваниями*;
• дополнение к маммографии у пациенток
с рентгенологически плотной молочной ж е­
лезой (типы С и Б по АСЫ)**;
• оценка и характеристика клинически
определяемых изменений молочной железы
(пальпируемое образование и другие симп­
томы);
• оценка изменений в молочной железе,
обнаруженных на маммограмме или при про­
ведении М РТ;
• оценка и характеристика клинически
определяемых изменений молочной железы у
беременных или кормящих женщин;
• оценка состояния имплантатов молоч­
ных желез;
• УЗ-навигация при проведении биопсии
и других интервенционных процедур;
• планирование лучевой терапии;
• дополнение к маммографии у пациенток
с высоким риском рака молочной железы, к о ­
торым не показано М РТ или его проведение
невозможно, а также у пациенток с рентгено­
логически плотной молочной железой с це­
лью обнаружения оккультных форм рака;
• выявление и УЗ-наведение при био­
псии измененных аксиллярных лимфоузлов;
• динамическое наблюдение образований
или зон интереса.

* Согласно приказу М инистерства здравоохра­ ** Согласно рекомендациям Е8МО, доказательство

нения Российской Федерации от 1 ноября 2012 г.
№ 572н «Об утверждении порядка оказания медицин­
ской помощи по профилю акушерство и гинекология
(за исключением использования вспомогательных
репродуктивных технологий)», в обязательный ми­
нимум обследования гинекологических больных
входит УЗИ молочных желез 1 раз в год и далее —
по показаниям.
эффективности маммографического скрининга в воз­
расте пациенток 40—49 лет ограничено. Несмотря на
отсутствие консенсуса относительно роли УЗИ с целью
скрининга в возрасте 40—49 лет, проведенные в послед­
ние годы исследования доказывают, что проведение
УЗИ молочных желез у пациенток с рентгенологически
плотной молочной железой повышает чувствительность
и специфичность в выявлении рака молочной железы.

85
 ЦЕЛЬ И ТЕХНИКА ПРОВЕДЕНИЯ
ИССЛЕДОВАНИЯ
После показаний к УЗИ в протоколе отра­
жается вид исследования:
• скрининговое исследование;
• диагностическое исследование;
• прицельный осмотр зоны интереса;
• дополнительные методики исследова­
ния (ЦДК, соноэластография очагового обра­
зования, ABUS*);
• УЗ-навигация при проведении интер­
венционных процедур;
• контрольное диагностическое исследо­
вание.
ОПИСАНИЕ СТРУКТУРЫ
МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ
Следующим разделом протокола является
описание структуры молочных желез.
В 5-м издании BI-RADS появились и з­
менения, которые регламентируют описание
анатомии, структуры молочных желез.
В скриниговых исследованиях рекоменду­
ется пользоваться терминологией:
• гомогенная жировая структура;
• гомогенная фиброгландупярная структ
• гетерогенная структура молочной железы.
В рентгенологической и M PT-системе опи­
сания структуры молочной железы BI-RADS
с 2013 г. принято выделять 4 типа строения м о­
лочных желез:
А-тип — полностью жировая структура;
В-тип — жировая структура с рассеянны ­
ми участками фиброгландулярной ткани;
С-тип — фиброгландулярная структура;
D -тип — крайне плотная фиброгланду­
пярная структура.
По соотношению тканей, формирующих
молочную железу, в диагностическом ультра­
звуковом исследовании можно пользовать­
ся данной терминологией с указанием типа
строения молочной железы.
* ABUS — Automated Breast Ultrasound — система
автоматизированного объемного сканирования молоч­
ных желез.
86
ОПИСАНИЕ ВЫЯВЛЕННЫХ ИЗМЕНЕНИЙ
МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ
Наиболее важным разделом протокола я в ­
ляется описание диагностических находок.
Оно должно проводиться в соответствии с
клинической задачей и с использованием об­
щ епринятой терминологии.
Объемное образование
Визуализируется и оценивается в двух вза­
имно перпендикулярных плоскостях (про­
дольное и поперечное сканирование). При
описании образования молочной железы
определяют его локализацию и размеры.
Л окали заци я образовани я
При локализации выявленного образования
его расположение описывается с использова­
нием часового циферблата. Также указывается
расстояние от образования до соска. Если опре­
деляется несколько очаговых образований в од­
ной проекции, описание расстояния от образо­
ваний до соска помогает их дифференцировать.
Также в этих ситуациях актуально измерение
расстояния от кожи до образования.
И зм е р е н и е р а зм е р о в образовани я
Для диагностически значимых очаговых об­
разований необходимо проводить измерение как
минимум двух или трех размеров, что предпочти­
тельнее для случаев наблюдения в динамике.
Нет необходимости в протоколировании
размеров каждой небольшой простой кисты,
тем более в ситуации их множественности и
локализации в обеих молочных железах. Одна­
ко измерение наибольшей по размерам кисты
и описание ее локализации рекомендуются.
При измерении размеров образования не­
обходимо указать плоскость сканирования на­
чального изображения (радиальная, антиради-
альная). Третий размер образования измеряется
в ортогональной проекции (поворот датчика
на 90°).
Гомогенная жировая структура молочной железы.
А-тип строения по АС11
Гомогенная фиброгландулярная структура молочной железы.
Б -ти п строения по АС11
Гетерогенная структура молочной железы.
В-, С-типы строения по АСЫ
 Определение расстояния от образования до соска

Два очаговых образования молочной железы в одной проекции.

Определение расстояния от соска до медиального края обоих об­
разований помогает их дифференцировать друг от друга.
Определение расстояния от образования до соска

1 С 6.31 с т

Определение расстояния от образования до соска

 Измерение 3 размеров образования молочной железы

♦* 1
1 L 6.47 cm!
2 L 2.94 cm 1 L 5.91 ст

Измерение 2 размеров образования молочной Измерение 3-го размера образования молочной

железы в радиальной проекции железы в антирадиальной проекции

В системе BI-RADS очаговые образования П р остр ан ствен н ая ориентация

описываются по стандартизированной схеме,
включающей следующие характеристики:
• форма;
• пространственная ориентация;
• края;
• эхоструктура;
• дорзальные акустические эффекты;
• кальцинаты.
Ф о р м а образовани я
Форма очагового образования может быть:
• овальная (при этом образование может
иметь 2 или 3 крупные доли);
• округлая;
• неправильная.
Д ан н ая характеристика сп еци ф ична
только для ультразвукового исследова­
ния. П ространственная ориентация о б ­
разования может быть горизонтальная
(параллельная коже) и вертикальная (н еп а­
раллельная). Г оризонтальная ориентация
наиболее характерна для доброкачествен­
ных образований, особенно для ф иброаде­
ном.
О днако м ногие карцином ы такж е м о ­
гут иметь параллельную ориентацию . П о ­
этому для оценки характера образования
необходимо учитывать не только про стр ан ­
ственную ориентацию , но такж е форму
и края.

91
Образование молочной железы овальной формы Образование молочной железы округлой формы

Киста Инвазивная карцинома Ы8Т

92
 Образование неправильной формы

Инвазивная карцинома Ы8Т Инвазивная карцинома Ы8Т

Инвазивная карцинома Ы8Т Инвазивная карцинома Ы8Т

Инвазивная карцинома Ы8Т Фиброаденома

93
 Образование горизонтальной ориентации Образование вертикальной ориентации

Инвазивная карцинома Ы8Т Инвазивная карцинома Ы8Т

94
 Края образования Образование с четкими краями

Неотчетливые
Размытые
Четкие Ангулярные
Мелкодольчатые
Игольчатые

Четкие края. Отчетливо видна граница

между образованием и окружающими тканя­
ми. Чаще образования с четкими краями име­
ют овальную или округлую форму. Фиброаденома

Размытые края. М ожно назвать края в тех

случаях, когда четкой границы между образо­
ванием и окружающими тканями нет.

Ангулярные края (зубчатые, угловатые).

Все края или их часть представлены угловаты­
ми выступами, что характерно для злокачест­
венных новообразований.

Мелкодольчатые края. Края образования

полностью или частично мелковолнистые,
фестончатые. Такой характер края часто я в ­
ляется признаком злокачественности.

Игольчатые края. О пределяю тся отхо­

дящ ие от края образования радиальны е
линии.
Простая киста
Эхоструктура образования

Выделяют следующие варианты эхо-

структуры образования:
• анэхогенная;
• гиперэхогенная;
• кистозно-солидная;
• гипоэхогенная;
• изо эхогенная;
• гетерогенная (смеш анная).

Анэхогенная структура. Сигнал от вну­

тренней структуры образования отсутствует.
Анэхогенную структуру имеют простые
кисты. Кроме этого, для них характерны
округлая или овальная форма, четкие края и
дистальное усиление эхосигналов. Фиброаденома

95
 Образование с неотчетливыми, Образование
размытыми краями с ангулярными краями

И нвазивная карцинома N 81 И нвазивная карцинома N 81

Инвазивная карцинома N 81 Инвазивная карцинома N 81

Мастит Инвазивная карцинома Ы8Т

96
 Образование Образование
с мелкодольчатыми краями с игольчатыми краями

Инвазивная карцинома Ы8Т Инвазивная карцинома Ы8Т

Инвазивная карцинома Ы8Т Инвазивная карцинома Ы8Т

97
 Образования анэхогенной структуры Гиперэхогенная структура. Гиперэхоген-
ной эхоструктуру образования мож но н а­
звать, если его эхогенность выше эхогенности
жировой ткани.

Кистозно-солидная эхоструктура. Образо­

вание содержит как анэхогенные, так и эхо­
генные участки.

Гипоэхогенная структура. Гипоэхогенной

эхоструктура образования называется в случае,
когда его эхогенность ниже эхогенности жиро­
вой ткани. Гипоэхогенные образования могут
иметь во внутренней структуре незначитель­
Простая киста ное количество эхопозитивных включений.

Изоэхогенная структура. Эхогенность об­

разования сопоставима с эхогенностью ж иро­
вой ткани. Эти образования плохо диф ф ерен­
цируются на фоне жировой инволюции.

Гетерогенная (смешанная) структура. Эхо-

структура неоднородная, крайне вариабель­
ная, включает участки с различной эхогенно­
стью.

Д о р за л ьн ы е акусти чески е эф ф екты

О тсутствие акустических эф ф ектов. Если

эхогенность ткани за образованием не отли­
чается от эхогенности окружающих тканей,
дорзальные акустические эф фекты отсут­
Простая киста ствуют.
Акустические эффекты не являются аб­
солютным критерием злокачественности об­
разования, в отличие от его формы и края.
Следует помнить, что и за злокачественным
новообразованием может не быть акустиче­
ских эффектов.

Дорзальное усиление. При акустическом

усилении эхосигнал беспрепятственно про­
ходит через образование, формируя эхоген­
ную полосу за задним контуром образования.
Акустическое усиление характерно для кист.
Однако следует помнить, что некоторые зло­
качественные опухоли имеют заднее усиление
Простая киста эхосигнала.

98
Образование гиперэхогенной структуры Образование кистозно-солидной структуры

Инвазивная карцинома N 8 1 Внутрипротоковая папиллома

Л ипома Инвазивная карцинома N 81

Участок постлучевого фиброза Рак в кисте

99
 Образование Образование
гипоэхогенной структуры изоэхогенной структуры

Ь С К на фоне листовидной фиброаденомы Липома

Фиброаденома Фиброаденома

Инвазивная карцинома Ы8Т М уцинозная карцинома

100
 Образование Образование без дорзальных
гетерогенной структуры акустических эффектов

Инвазивная карцинома Ы8Т Инвазивная карцинома N81

субтотальными некрозами узла
 Образование с дорзальным усилением
за задней стенкой
Акустическая тень. Возникновение аку­
стической тени связано с наличием ф иброз­
ных и склерозирующих изменений. Акусти­
ческая тень может возникать за участками
фиброза, кальцинатами, послеоперацион­
ными рубцами, за опухолевыми новообразо­
ваниями.
Диагностическое значение придается н а­
личию акустической тени за образованием.
Ее отсутствие — диагностически незначимо.

Комбинированные дорзальные эффекты.

Возникают за образованиями неоднородной
плотности, например за фиброаденомами с
признаками частичной кальцификации.

Кальцинаты

Киста Различают следующие виды кальцинатов:

• интранодулярные (в толще образования);
• вне образования;
1 + • внутрипротоковые.

2 х И нтранодулярны е кальцинаты
х ' .
Множественные мелкие точечные гипер-
- . - + эхогенные включения в структуре образо­
вания. Часто являются признаком злокаче­
ственности.

Фиброаденома Кальцинаты вне образовани я

Могут визуализироваться в жировой или

фиброгландулярной ткани. Они значительно
реже свидетельствуют о злокачественности
процесса, чем кальцинаты, расположенные в
структуре образования.

В нутрипротоковы е кальцинаты

Кальцинаты расположены вдоль стенок

сгруппированных млечных протоков на фоне
локальных нарушений архитектоники молоч­
ной железы позволяют заподозрить протоко­
Инвазивная карцинома NST вую Ca in situ (DCIS).

102
 Образование с дорзальной акустической тенью

С театонекроз Инвазивная карцином а КБТ

И нвазивная карцинома N 8 1 И нвазивная карцинома N 8 1

Послеоперационный рубец М ультифокальная

инвазивная карцинома
 Образование с комбинированными Образование с множественными
дорзальными эффектами интранодулярными кальцинатами

Обызвествленная фиброаденома Инвазивная карцинома Ы8Т

Послеоперационные рубцовые изменения Инвазивная карцинома N 81

Гематома Инвазивная карцинома N 81

104
 Единичные кальцинаты Локальные нарушения архитектоники
в структуре с множественными внутрипротоковыми
молочной железы кальцинатами

Сопутствующие изменения

К ним относят:
• нарушение архитектоники окружающих
тканей;
• изменения протоков;
• изменение кожи (утолщение, втяжение,
отек);
• васкуляризация образования;
• эластичность образования.

Н аруш ения архитектоники

окруж аю щ их тканей

К ним относится:
• Эхогенная переходная зона (ободок,
хало) по периферии образования. Этот вид на­
рушения архитектоники окружающих тканей
характерен для абсцессов молочной железы и Инвазивная карцинома N 81

105
карцином и должен быть обязательно указан
в описании образования. Однако следует пом­
нить, что этот признак может и отсутствовать
при карциномах. Поэтому отсутствие эхоген­
ной переходной зоны не является специфиче­
ским признаком доброкачественной природы
образования.
• И зменения (выпрямление, конверген­
ция или утолщение) связок Купера рядом с
образованием. Для инвазивных карцином ха­
рактерны выпрямление и натяжение располо­
женных рядом связок Купера.
И зм енени я м лечны х протоков
И зменения млечных протоков проявля­
ются изменением их диаметра и/или их ано­
мальным ветвлением. Подавляющее количе­
ство внутрипротоковых образований — это
внутрипротоковые папилломы, отличитель­
ной особенностью которых является наличие
сосудистой ножки, определяемой в режиме
ЦДК. Необходимо описать длину измененно­
го сегмента млечного протока, наличие вну-
трипротокового образования или содержи­
мого, оценить васкуляризацию измененного
сегмента, локализацию по часовому циф ер­
блату и расстояние от соска
Участки аномального ветвления млечных
протоков с множественными внутрипротоко-
выми кальцинатами позволяют заподозрить
протоковую карциному in situ (DCIS).
И зм ен ен и е кожи
Утолщение кожи может быть диффузным
и локальным.
В норме толщина кожи не превышает
2 мм, за исключением области ареолы и суб-
маммарной складки, где она больше. Утолще­
ние кожи более 2 мм может наблюдаться при
маститах, опухолевой инфильтрации, лимфо-
ме молочной железы, в постоперационном
периоде и после лучевой терапии, а также при
сердечной недостаточности.
Втяжение кожи проявляется вогнутостью
ее контура. Отек кожи и подкожных тканей
106
молочной железы проявляется утолщени­
ем кожи, повышением эхогенности тканей с
появлением сетчатого рисунка за счет визуа­
лизации расширенных подкожных лимфати­
ческих протоков и интерстициальных скопле­
ний жидкости.
Васкуляризация образования
По терминологии BI-RADS характер ва-
скуляризации описывается следующим об­
разом:
• отсутствие васкуляризации (образова­
ние — аваскулярное);
• интранодулярная васкуляризация;
• перинодулярная васкуляризация.
Характер и степень васкуляризации обра­
зования является важным фактором в оценке
его природы. Выраженность васкуляризации
зависит от технических аспектов проведения
исследования, регулировки чувствительности
допплера, степени компрессии тканей при
исследовании.
Отсутствие васкуляризации образования
не является специфическим признаком его
доброкачественности.
Перинодулярная васкуляризация (по кон­
туру) чаще наблюдается при доброкачествен­
ных образованиях, в частности — фиброаде­
номах.
Наличие интранодулярной васкуляри­
зации (внутри образования) с несколькими
питающими сосудами часто наблюдается при
карциномах.
Э л а сти ч н о сть образовани я
Применение соноэластографии повы­
шает специфичность УЗИ в выявлении рака
молочной железы в среднем до 90%. Чтобы
минимизировать ошибки в интерпретации
и взаимопонимании специалистов при про­
ведении эластографии, необходимо пользо­
ваться только специальной терминологией,
а также четко представлять показания к прове­
дению соноэластографии и ограничения дан­
ной методики. Для оценки новообразования
Образование с эхогенным ободком Образование с эхогенным ободком
по периферии по периферии

Инвазивная карцинома N 81 Инвазивная карцинома N 81

107
 Расширение и деформация протоков Локальное расширение млечного протока
с наличием внутрипротокового с эхопозитивным содержимым, симулирующее
образования наличие внутрипротоковой папилломы

В режиме соноэластографии — BGR

(трехцветный) тип эластограммы

Сложная киста
Зона аномального ветвления млечных протоков
с множественными внутрипротоковыми
Внутрипротоковые папилломы кальцинатами
используются три метода интерпретации эла-
стограмм:
1. Измерение размеров новообразования в
В-режиме и в режиме соноэластографии.
Для злокачественных новообразований ха­
рактерно соотношениеразмеров эласто -/В -ре -
жим > 1,0.
2. Определение относительной жесткости
образования.
При определении относительной жестко­
сти образования в ультразвуковой диагностике Неинвазивная протоковая карцинома (DCIS)

108
 Диффузное утолщение кожи Аваскулярное образование

Постлучевые изменения Фиброаденома

Локальное втяжение кожи

над опухолевым образованием

Инвазивная карцинома N 81 Инвазивная карцинома N 81

Диффузное утолщение кожи, повышение

эхогенности подкожной жировой клетчатки Васкуляризация по контуру образования

Инвазивная карцинома N 81, отечная форма Фиброаденома

109
Интранодулярная васкуляризация образования

Инвазивная карцинома N 84

Инвазивная карцинома N 8 4

Беременность 19 недель. Фиброаденома

 m JS ,
I 2 3 -
Ш кала типов эластичности по E. Ueno и A. Itoh
применяется шкала соноэластографических
изображений, разработанная E. Ueno и A. Itoh
в 2006 г. По этой шкале выделяется 5 типов эла­
стичности, а также отдельный — трехцветный
тип (BGR), характерный для кист. BGR-тип
эластограммы характерен и для простых, и для
сложных кист. Поэтому одним из показаний для
проведения соноэластографии является диффе­
ренциальная диагностика между фиброадено­
мой и сложной кистой. Первые три типа эла­
стичности наблюдаются при доброкачественных
изменениях, 4-й и 5-й типы — жесткие, харак­
терны для злокачественных новообразований.
В изданном в 2016 г. Национальном ру­
ководстве по маммологии под редакцией
m
4 5 BGR
А.Д. Каприна и Н .И . Рожковой выделен до­
полнительный, мозаичный эластотип, пред­
ставленный участками зеленого и красного
цвета и характерный для гиперплазирован-
ных жировых и железистых долек.
3. Определение Strain Ratio (коэффициента
деформации) — отношения жесткости жиро­
вой клетчатки к жесткости новообразования.
Для количественной оценки жесткости
новообразования используется Strain Ratio
(коэффициент деформации), высчитываемый
как соотношение жесткости жировой клетчатки
к жесткости новообразования. Пограничным
значением коэффициента деформации для до­
брокачественных новообразований является 4,3.
111
 В системе BI-RADS по эластичности выделяют следующие виды образований:
• мягкое (1-й тип эластичности, а также B G R -тип);
• средней жесткости (2-й и 3-й типы эластичности);
• жесткое (4-й и 5-й типы эластичности).

Мягкое образование. 1-й эластотип

Л ч
■3 . ^ * -
* " • -

Strain ratio — 2,0. Фиброаденома

BGR-тип эластограммы

Сложная киста

Образование средней жесткости. 3-й эластотип

Strain ratio — 2,2. Фиброаденома

112
 BGR-тип эластограммы

Сложная киста

Жесткое образование. 5-й эластотип

Strain ratio — 10,7. Инвазивная карцинома NST

Жесткое образование. 4-й эластотип

Strain ratio — 15,6. Инвазивная карцинома NST

113
 Особые случаи
К ним относятся: • Интрамаммарные лимфоузлы.
• Простая киста. • Аксиллярные лимфоузлы.
• Кластер микрокист. • Сосудистые аномалии (артериовенозные
• Сложная киста. мальформации, псевдоаневризмы, болезнь
• Внутрикожное образование или образо­ Мондора).
вание кожи. • Постхирургические скопления жидкости.
• Инородное тело, включая имплантаты. • Ж ировой некроз.

Простая киста Сложная киста

Кластер микрокист Сложная киста

Кластер микрокист Внутрикожное образование. Атерома

114
 Интрамаммарный лимфоузел Постхирургическое скопление жидкости

Аксиллярный лимфоузел Олеогранулема

СРАВНЕНИЕ С ПРЕДЫДУЩ ИМИ ИССЛЕДОВАНИЯМИ, КОРРЕЛЯЦИЯ С КЛИНИЧЕСКИМИ

ДАННЫМИ, ДАННЫМИ МАММОГРАФИИ ИЛИ МРТ-ИССЛЕДОВАН И Я

П оявление в системе BI-RA D S д ан н о ­ ет на врачей ультразвуковой диагностики

го пункта является чрезвычайно важным,
так как обеспечивает взаим опоним ание
врачей разных специальностей и зн ачи ­
тельно повыш ает результативность п рово­
димых исследований. О днако это налага­
обязанность ориентироваться в результатах
м аммограф ического и М Р-исследований,
требует знаний в оценке позиционны х и з ­
м енений при различных видах исследо­
вания.

115
 Результаты УЗИ молочных желез обяза­
тельно должны коррелировать с данными кли­
нического и лучевого обследования в случае их
наличия. В протоколе ультразвукового иссле­
дования следует уточнить, что определяемые
изменения соответствуют данным маммогра­
фии, МРТ или пальпации. Информация о ра­
нее проведенных обследованиях, должна быть
обязательно отражена в протоколе.
Если изменения при УЗИ не совпадают с
данными других исследований это также обя-
зательно должно быть отражено в протоколе,
так как подразумевает необходимость даль­
нейшего дообследования.
Сравнение с данными предыдущих и с­
следований имеет важное значение при н а­
блюдении за очаговыми образованиями. Уве­
личение максимальных размеров, вероятно,
доброкачественного солидного образования
на 20% или более за 6 месяцев требует прове­
дения биопсии.

Клиническийпример
Пациентка С. 55 лет. П оказания к УЗИ:
образование правой молочной железы по
данным маммографии. Ближе к границе н а­
ружных квадрантов, в 5 см от соска — неод­
нородная овальная тень размерами 1 4 x 7 мм.
Заключение: фиброаденома (?) правой молоч­
ной железы. BI-RADS 3.
Пациентке проведено УЗИ молочных ж е­
лез, при котором очаговых образований вы ­
явлено не было.
С целью уточнения диагноза и определе­
ния тактики ведения пациентке проведено по­
вторное, прицельное ультразвуковое исследо­
вание правой молочной железы, при котором
на 7-00 часах, на расстоянии 52 мм от соска,
в проекции определяемой на маммограмме тени,
выявлено овальное изоэхогенное образование,
с четкими контурами, аваскулярное при ЦДК,
размерами 15 х 10 х 11 мм. Образование плохо
определяется на фоне окружающей жировой
клетчатки. При проведении соноэластографии в
образовании определяется 3-й эластотип. Обра­
зование — средней жесткости. Strain Ratio — 1,7.
Заключение: фиброаденома правой м о­
лочной железы на 7-00 часах (соответствует
образованию на маммограмме). BI-RADS 3.

T i m e C o r r e l a t i o n in с с V ie w s

--9:00—
Rcc
-3:00—
LCC
-10:00 or 8 :0 0 --------- -2:00 or 4:00

-11:00 or 7 :0 0 --------- 1:00 or 5 :0 0 -

-12:00 or 6 :0 0 --------- -1 2 :0 0 or 6:00 -

- 1 : 0 0 or 5:00--------- -11:00 or 7:00 —

— 2:00 or 4:00— —-—10:00 or 8:00 ---------

— 3:00— -9:00 -

М аммограмма пациентки С.
Краниокаудальная проекция. Тень образования соответствует 11-00 или 7-00 часам.

116
 При прицельном УЗИ области 11-00 и 7-00 часов правой молочной железы на 7 часах в 52 мм
от соска определяется овальное изоэхогенное образование размерами 15 х 10 х 11 мм, что со­
ответствует локализации и размерам описанной на маммограмме тени. При Ц ДК образование
аваскулярное.

При проведении соноэластографии — 3-й эластотип. Образование средней жесткости.

Strain Ratio — 1,7. Заключение: фиброаденома правой молочной железы (соответствует и з­
менениям на маммограмме). BI-RADS 3. Рекомендовано контрольное УЗИ через 6 месяцев.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ С ПРИСВОЕНИЕМ КАТЕГОРИИ BI-RADS

Результатом ультразвукового исследования

должна быть окончательная оценка выявлен­ Классификация BI-RAD5 ®

ных изменений с присвоением им определен­ ■ BI-RADS о - неполное исследование — > Дополнительно*

ной категории по BI-RADS от 0 до 6. обследование

■ BI-RADS i - риск рака 0% Сиринингоаое исследование

no B
OipBCTy
я BI-RADS 2 - риск рака oW
BI-R AD S О (непол ное и ссл ед ован и е) ■ BI-RADS з - риск рака < 2% УЗИ 1 разе б месяцев

■ BI-RADS 4 - риск рака - 2 - 94 % Трепан биопсий

Морф верификаций
В некоторых случаях, когда интерпрета­ ■ 4А - низкая вероятность (2-9%)
Иммуногигтпхииия
ция полученных результатов затруднена по • 4В -с р е д н я я вероятность (10-49% )

ряду причин, врач может выставить катего­ • 4 С - высокая вероятность (50-95% )

• BI-RADS 5 - риск рака - выше 95 %
рию 0 (неполное исследование). Н еобходи­
■ BI-RADS 6 - морфологически
мо проведение дополнительного исследова­
вериф ицированны й рак
ния и сравнения с предыдущими данными,

117
когда без этого невозможно дать окончатель­
ную оценку.
При исследовании молочных желез с ж и ­
ровым типом строения при УЗИ могут остать­
ся незамеченными небольшие опухолевые об-
Ж ировая структура молочной железы у п а­
циентки 60 лет, в постменопаузе. А-тип стро­
ения по ACR. М аммография не проводилась.
BI-RADS 0
+
Гомогенная фиброгландулярная структура
молочной железы у пациентки 28 лет. С-тип
строения по ACR. BI-RADS 1
Гетерогенная структура молочной железы
у пациентки 40 лет. В-тип строения по ACR.
BI-RADS 1
118
разования, так как УЗ-контрастность между
опухолевой и жировой тканью может быть
низкой. В данной ситуации мы выставляем
BI-RADS 0, так как для окончательной оцен­
ки необходимо проведение маммографии.
Ж ировая структура молочной железы у п а­
циентки 66 лет, в постменопаузе. А-тип стро­
ения по ACR. М аммография не проводилась.
BI-RADS 0
BI-RADS1 (негативная)
Риск развития рака 0%.
Данных за наличие изменений структу­
ры молочных желез нет. Молочные железы
симметричны, без очаговых образований,
нарушений архитектоники, подозрительных
участков или кальцификатов. Вариант воз­
растной нормы.
BI-RADS2. Доброкачественные изменения
Риск развития рака 0%.
К доброкачественным изменениям отно­
сятся:
• кисты;
• инволютивные кальцифицированные
фиброаденомы;
• фиброаденомы, без динамики в течение
2 лет наблюдения;
• сосудистые кальцификаты, макрокаль-
цификаты;
• интрамаммарные лимфоузлы;
• постхирургические изменения структу­
ры молочных желез;
• имплантаты, в том числе при разрыве.
 • содержащие жир образования (масляные
кисты, липомы, галактоцеле, гамартомы);
• двусторонняя лимфоаденопатия (реак­
тивная или воспалительная);
• абсцесс;
• гематома.
Киста молочной железы. BI-RADS 2
Интрамаммарный лимфоузел. BI-RADS 2
Длительно существующая фиброаденома
с одиночными кальцинатами и кистозными
включениями. BI-RADS 2
При определении категорий BI-RADS 1
и BI-RADS 2 нет ультразвуковых признаков,
позволяющих заподозрить злокачественность
(риск рака 0%). Обе эти категории требуют в
рекомендациях указать скрининговое обследо­
вание пациентки в соответствии с возрастом.
М акрокальцинат. BI-RADS 2
Имплантат молочной железы. BI-RADS 2
Экстракапсулярный
разрыв имплантата.
Силикогранулема. BI-RADS 2
119
 Галактоцеле. BI-RADS 2
Гамартома молочной железы. BI-RADS 2
Фиброаденома. BI-RADS 3
Абсцесс молочной железы с признаками уси­
ления васкуляризации по периферии
в режиме ЦДК. BI-RADS 2
Воспалительная лимфоаденопатия. BI-RADS 2
BI-RADS3.
Вероятно, доброкачественные изменения
Риск развития рака менее 2%.
К ним относятся:
• типичная фиброаденома, впервые выяв­
ленная, без анамнеза динамического наблю­
дения в течении 2 лет;
• сложная киста;
• кластер микрокист.
Следует отметить, что категория BI-RADS 3
не может быть выставлена при скри нин­
говом исследовании. Определение такой
категории требует проведения полного диа­
гностического исследования молочной ж е­
лезы.
 Сложная киста. BI-RADS 3
Для BI-RADS 3 рекомендуется контрольное
исследование через 6 месяцев. При отсутствии
изменений вновь выставляется категория
BIRADS 3 с рекомендацией второго конт­
рольного исследования через 6 месяцев.
При отсутствии изменений при контроль­
ном УЗ-исследовании повторно определя­
ется категория BIRADS 3, но контрольное
исследование назначается через год. То есть
схема динамического наблюдения следующая:
6—6—12 месяцев.
В ситуации стабильной УЗ-картины, при
параллельном маммографическом наблюде­
нии, категория изменяется на BI-RADS 2.
BI-RADS4.
Подозрительные изменения
Риск развития рака 2 — 95 %.
Эта категория присваивается образовани­
ям, которые не имеют достоверных признаков
доброкачественного образования, но подо­
зрительны в отношении злокачественности и
требуют проведения биопсии и морфологиче­
ской верификации.
Категория BI-RADS 4 включает ш ирокий
спектр изменений с вероятностью злокаче­
ственности от 2 до 95%. Данная категория
подразделяется на субкатегории:
• BI-RADS 4а (низкая вероятность злока­
чественности 2—0%);
• BI-RADS 4Ь (средняя вероятность злока­
чественности 10—50%);
• BI-RADS 4с (высокая вероятность зло­
качественности 50—95%).
Кластер микрокист. BI-RADS 3
BI-RADS5.
Картиназлокачественного образования
Эта категория подразумевает крайне вы ­
сокую вероятность злокачественности, более
95%. При ультразвуковом исследовании опре­
деляется образование со всеми признаками
злокачественности.
BI-RADS 6.
Морфологическиверифицированныйрак
Данная категория выставляется после
проведения биопсии и морфологической ве­
рификации рака, до проведения хирургиче­
ского лечения или у пациенток, проходящих
неоадьювантную терапию.
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТКИ
Рекомендации по дальнейшему ведению
пациентки должны быть обязательно включе­
ны в протокол исследования. Рекомендации
могут включать скрининговое обследование
по возрасту, динамическое наблюдение до­
брокачественных образований, регулярное
динамическое наблюдение при доброкаче­
ственных изменениях после проведенной био­
псии. Если рекомендуется биопсия, предпо­
чтение контроля за ее проведением отдается
тому методу лучевой диагностики (РМГ, УЗИ
или М РТ), при котором патологические и з­
менения лучше визуализируются.
Таким образом, система описания узло­
вых образований молочной железы BI-RADS
121
 П ациентка 45 лет. Гипоэхогенное обра­
зование неправильной формы, местами с н е­
четкими краями, слабой интранодулярной
васкуляризацией при ЦДК. BI-RADS 4а. Ги­
стологическое заключение: фиброаденома

Пациентка 39 лет. Гипоэхогенное обра­

зование с нечеткими краями, вертикальной
ориентацией, слабой интранодулярной ва­
скуляризацией. BI-RADS 4Ь. Гистологиче­
ское заключение: интраканаликулярная ф и­
броаденома

П ациентка 42 лет. Изоэхогенное образо­

П ациентка 47 лет. Гипоэхогенное образо­
вание овальной формы, местами с нечеткими
контурами, интранодулярной васкуляризаци­
ей при ЦДК. BI-RADS 4Ь. Гистологическое
заключение: инвазивная карцинома NST
вание неправильной формы, с нечеткими,
местами мелкодольчатыми краями, с пери-
нодулярной васкуляризацией при ЦДК. При
эластографии — 4-й эластотип. Жесткое об­
разование. Strain Ratio — 12,8. BI-RADS 4с.
Гистологическое заключение: муцинозная
карцинома
 П ациентка 44 лет. Гипоэхогенное об­
разование овальной формы, с нечеткими,
местами мелкодольчатыми контурами, с пе-
ринодулярной васкуляризацией при ЦДК.
При эластографии — 4-й эластотип. Жесткое
образование. Strain Ratio — 12,8. BI-RADS 4с.
Гистологическое заключение: инвазивная
карцинома NST
Пациентка 44 лет. Гипоэхогенное образова­
ние с вертикальной ориентацией, с нечеткими
размытыми краями, скоплением кальцинатов
в структуре, с выраженной интранодулярной
васкуляризацией при ЦДК. При эластогра­
фии — 5-й эластотип. Жесткое образование.
Strain Ratio — 6,4. BI-RADS 5. Гистологическое
заключение: инвазивная карцинома NST
 П ациентка 44 лет. Гипоэхогенное образование с нечеткими, ангулярными краями, м но­
жественными кальцинатами, интранодулярной васкуляризацией при ЦДК, жесткое при
эластографии. 5-й эластотип. Strain Ratio — 12,6. Кожа молочной железы утолщена до 5 мм,
определяется отек подкожной жировой клетчатки. Вторичные изменения аксиллярных, под­
ключичных, надключичных лимфоузлов. Вторично-отечно-инфильтративная форма рака м о­
лочной железы. Гистологическое заключение: инвазивная карцинома NST. BI-RADS 6. П аци­
ентка в процессе неоадьювантной химиотерапии

является основой меж дисциплинарного под- диагностики, но и позволяет взаимодейство-

хода в диагностике новообразований мо- вать с врачами-клиницистами по решению
лочной железы, так как не только стандар- вопроса о дальнейшей тактике ведения па-
тизирует результаты всех методов лучевой циенток.
 КЛАССИФИКАЦИЯ BI-RADS.
МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ МАММОГРАФИЯ (М Р М )
М РМ — дополнительный метод обследо­
вания молочных желез, необходимость его
применения возникает при недостаточной
информативности данных, полученных тра­
диционными методами визуализации.
Диагностические возможности МР-маммо-
графии определяются сочетанием разных им ­
пульсных последовательностей с возможно­
стью получения изображений в любой плоско­
сти и высокой разрешающей способностью.
Важным преимуществом М Р Т является
выявление образований вне зависимости от
строения молочных желез, от наличия отека,
фиброзно-рубцовых или иных изменений
структуры ткани. Метод достаточно стандар­
тизирован. По сравнению с рентгеновской
маммографией отсутствует воздействие иони­
зирующего облучения, нет операторозависи-
мости, которая является одним из недостат­
ков ультразвукового исследования.
Поскольку рентгенологические, ультра­
звуковые и МР-характеристики выявленных
патологических процессов в молочной железе
отличаются по многим параметрам, то прямой
перенос рентгенологических или ультразвуко­
вых характеристик на М Р-изображения невоз­
можен.
Абсолютные противопоказания для прове­
денияМРТ
• наличие инородных металлических тел в
организме;
• искусственные водители ритма (кардио­
стимуляторы);
• дозаторы лекарственных средств;
• металлические клипсы на сосудах;
• искусственные клапаны сердца;
• искусственные суставы;
• клапаны в двухконтурных имплантатах
молочных желез.
Относительныепротивопоказания дляпро­
веденияМРТ:
• клаустрофобия;
• первый триместр беременности;
• некупированная двигательная актив­
ность пациента.
Основныепоказанияк проведениюМРМ:
• Дифференциальная диагностика узло­
вых образований, выявленных при маммо­
графии и УЗИ, в том числе если пациентка
отказывается от биопсии и требуется допол­
нительное обоснование целесообразности ее
выполнения.
• Уточнение местной распространенности
опухолевого процесса (мультифокальность,
мультицентричность) при подозрении на би­
латеральное поражение.
• Выявление РМ Ж у женщ ин группы р и ­
ска, «малых форм» РМ Ж при наличии микро-
кальцинатов по данным маммографии.
• Оценка состояния молочных желез п о­
сле оперативных вмешательств (РМ Э, PCP,
пластических и реконструктивных операций).
Для интерпретации М РМ по системе
BI-RADS необходимо выполнять стандарт­
ную методику исследования и стандартизиро­
ванный алгоритм анализа изображений.
МЕТОДИКА ВЫПОЛНЕНИЯ МРМ
Для проведения МРТ молочных желез тре­
буются: высокопольный томограф (1,5—3 Тл),
специальная поверхностная катушка и пара­
магнитное контрастное вещество из расчета
0,1—0,2 мл на кг массы тела, которое вводят вну­
тривенно болюсно со скоростью 3—4 мл/с.
М Р-исследование выполняют в положе­
нии лежа на животе, катетеризацию вены
проводят до начала исследования.
Стандартная М РМ состоит из двух этапов:
нативного сканирования и проведения дина­
мического контрастного усиления (ДКУ).
Одним из основных признаков РМ Ж явля­
ется патологическое накопление контрастного
вещества, и поэтому, внутривенное усиление
является обязательнымкомпонентом МРМ.
АЛГОРИТМ АНАЛИЗА МРМ
• Оценка укладки, которая должна быть
не только симметричной, но и включать в
область исследования регионарные зоны
125
Положение пациента при проведении МР-маммографии с поверхностной катушкой «Breast Сой»
лимфооттока (подмышечные, внутригруд-
ные, по возможности над- и подключичные).
• Оценка строения молочных желез, ана­
лиз нативных данных по Т2 в 3 плоскостях с
применением селективного подавления сиг­
нала от жировой ткани.
• Анализ данных ДКУ, проводимый на
Т1 ВИ 3D, последующее построение субтрак-
ционных изображений, М 1Р-реконструкций,
перфузионных карт и графических кривых.
• Качество контрастирования и возможность
интерпретации изображений оценивается при
применении методики субтракции. Стандарт­
ный протокол выполняется по схеме 1 + 5, где
1 — нативное исследование, 5 — постконтраст-
ные серии с аналогичными техническими пара­
метрами. Завершать обследование мол очных же­
лез следует отсроченной серией (6) для оценки
вымывания КВ.
• Анализ полученных данных, сопоставле­
ние их с данными пальпации, маммографии
и/или УЗИ, формулировка заключения с при­
своением категории BI-RADS.
ОПИСАНИЕ ТИПА СТРОЕНИЯ
МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ
При М РМ выделяют 4 типа строения мо­
лочных желез в зависимости от соотношения
жировой и железистой ткани.
В норме железистая ткань имеет изоин-
тенсивный сигнал на Т1 и Т2 ВИ, жировая
ткань — повышенный сигнал на Т1 и Т2 ВИ,
126
крупные экскреторные протоки и сосуды ви­
зуализируются в виде радиально-направлен­
ных к соску линейных или немного извитых
изогипоинтенсивных участков.
С возрастом, с угасанием функции яич­
ников и соответственно гормонального воз­
действия на железу, уменьшаются пролифе­
ративные процессы железистых долек. От
гормонального воздействия зависит степень
накопления КВ фиброгландулярной тканью
при ДКУ. Оптимальным периодом для прове­
дения М Р-исследования является 2-я неделя
менструального цикла (с 5-го по 14-й день).
Гормональные контрацептивы, как пра­
вило, не влияют на точность диагностики,
а постменопаузальная гормональная замести­
тельная терапия (ГЗТ) может быть причиной
неспецифического увеличения контрастиро­
вания ткани желез. Поэтому ГЗТ необходимо
отменять как минимум за 3 месяца до прове­
дения М Р-исследования.
ОПИСАНИЕ ВЫЯВЛЕННЫХ ИЗМЕНЕНИЙ
МОЛОЧНЫХ Ж ЕЛЕЗ ПРИ МРМ
С ДИНАМИЧЕСКИМ КОНТРАСТНЫМ
УСИЛЕНИЕМ (ДКУ)
Оценивать контрастирование ткани мо­
лочных желез необходимо только по субтрак-
ционным изображениям. Различают:
• очаг;
• образование;
• зона контрастирования.
 М етодика получения субтракционных изображений

Из постконтрастных серий (а) вычитается серия преконтрастных изображений (б), в ре­

зультате чего на полученных субтракционных томограммах (в) участки патологического н а­
копления контрастного вещества визуализируются отчетливо, более четко визуализируются
контуры и структура образований
Типы строения молочных ж елез по АСИ

ТипА Тип В

Тип С Тип Б

127
 РМ Ж может определяться в любом из вы ­ • овальная;
шеперечисленных вариантов. Чаще визуа­ • дольчатая;
лизируется в виде образования. РМ Ж в виде • неправильная.
зоны контрастирования более сложен для
диагностики, что может послужить причиной
неправильной интерпретации изображений и К рая образовани я
как следствие недооценки распространенно­
сти опухолевого процесса. Могут быть:
• ровные четкие;
• неровные четкие (волнистые или зубчатые);
Очаг накопления контрастного вещества • лучистые.

Это точечный участок контрастного уси­

ления (менее 5 мм в диаметре). К он трасти ровани е
Показатели ДКУ могут быть ошибочны­ об разовани я
ми в связи с малым объемом образования, что
приводит к усреднению сигнала с окружающей По характеру накопления КВ подразделя­
неизмененной тканью, а также в результате «на­ ют на:
слаивания» сосудов. Такие участки встречаются • гомогенное;
достаточно часто и должны трактоваться с уче­ • гетерогенное;
том соответствующей клинической ситуации. • с наличием перегородок.
При описании очагов контрастирования П о локализации контрастного усиле­
используют синонимы: «яркие элементы н е­ ния — на:
установленной природы», «неопределенные • периферическое;
яркие участки накопления контрастного пре­ • центральное.
парата» и «случайно обнаруженные участки
контрастирования».
Впервые выявленные очаги относят к к а­ Зона контрастирования
тегории BI-RADS 3. Требуют динамического
наблюдения и сопоставления с данными дру­ Зона контрастирования содержит участки
гих методов визуализации. нормальной железистой ткани или жира, что
отличает ее от образования.

Объемное образование
Х а р а к тер р асп р е д ел е н и я КВ
Это узел, которой оказывает объемное в зо н е контрастирования
воздействие на окружающие ткани.
Варианты изменений окружающих тканей П о характеру распределения КВ в т к а ­
образованиями: ни ж елезы различаю т зоны к он трасти ро­
• не изменяет окружающие ткани; вания:
• деформирует окружающие ткани. • очаговую;
Для оценки образования используют сле­ • линейную;
дующие характеристики: • протоковую;
• форма; • сегментарную;
• края; • регионарную.
• тип контрастирования. Зоны контрастирования могут быть м но­
жественными и диффузными.
Зоны контрастирования различают:
Ф о р м а образовани я • по характеру накопления КВ (гомоген­
ная, гетерогенная);
Может быть: • по распределению (точечная, сливная,
• круглая; сетчатая).

128
 Очаговое накопление КВ при МРМ

Аденоз Аденоз

129
 Объемное образование, не изменяющее окружающие ткани молочной железы

Фиброаденома Кисты

/: • ' ‘ .

г,- - , * |

£ ' ' ' '

А '
| 1 к

в ' 1 1
1 ^ I

/ / * * а

/ ^
■ *

у
« •
,

Внутрипротоковая папиллома И нвазивный рак N 8 1

Инвазивный рак N 81 Фиброаденома

130
Объемное образование, деформирующее окружающие ткани молочной железы

И нвазивный рак N 81 И нвазивный рак N БТ

А _ ]
Мл
Инвазивный рак N 81 Послеоперационные рубцовые
изменения

Ж у - * I
*14
1 |
1 к м 1
, в

+ ' / ■ )

Инвазивный рак N 81 Инвазивный рак N 81

131
 Форма образования
Круглая форма образования Овальная форма образования
(сферическая или шарообразная) (эллипсовидная, яйцевидная)

ч-

'Ш

Киста Киста

Фиброаденома Фиброаденома

« Г
'Г Ч

Малигнизированная цистаденопапиллома Инвазивный рак N81

132
 Дольчатая форма образования Неправильная форма образования
(с наличием 1—3 крупных дуг) (неопределенная, разветвляющая)

Инвазивный рак N 87

Инвазивный рак N 81

ЭС38

Филлоидная фиброаденома

Инвазивный рак N81 Инвазивный рак N81

133
 Края образования
Ровные четкие Неровные волнистые

Киста

Инвазивный рак N 87
Неровные зубчатые

Атипичная киста
Инвазивный рак N 81
Неровные четкие
Лучистые

Филлоидная фиброаденома Инвазивный рак N81

134
 Контрастирование образования
Гомогенное контрастирование — Гетерогенное контрастирование —
сплошное однородное повышение неравномерное повышение М Р-сиг-
М Р-сигнала на Т1 ВИ. нала на Т1 ВИ

Фиброаденома Фиброаденома

И нвазивный рак N 81 Инвазивный рак N 81

Инвазивный рак N 81 Инвазивный рак N 81

135
 Периферическое (кольцевидное повышение сигнала)

Атипичная киста Абсцесс

Инвазивный рак N 81
Центральное (повышение сигнала преимущественно в центре образования)

Фиброаденома Инвазивный рак N81

136
 Неконтрастируемые перегородки Контрастируемые перегородки
внутри образования внутри образования

Филлоидная (листовидная) фиброаденома Инвазивный рак N 81

Филлоидная (листовидная) фиброаденома Инвазивный рак N 81

' -
Сложная киста Абсцесс

137
 Зоныконтрастирования
Очаговая зона контрастирования — накопление КВ участком ткани, занимающим менее
25% объема одного квадранта.

Фиброаденомы Диффузный ФАМ

Линейная зона контрастирования — накопление КВ по ходу протока. Рак определяется в

31% случаев.

R 2оУг'
Е 6.4
А 04 32
»W 260.0
Нелактационный мастит DCIS

138
 Протоковая зона контрастирования — накопление КВ в виде разветвленной
линии по ходу деления протока. В 60% случаев определяется внутрипротоко-
вый рак.

Внутрипротоковая папиллома Склерозируюший аденоз

Сегментарная зона контрастирования — участок накопления КВ, соответству­
ющий области ветвления сегментарного протока, в виде треугольника с верши­
ной, направленной в сторону соска. В 78% верифицирован рак.

Инвазивный рак NST DCIS

Пролиферирующий аденоз Мастит

139
 Регионарная зона контрастирования — накопление КВ в значительном объеме ткани вне
связи с протоковой системой («географическое»). Рак подтвержден в 21% случаев.

Инвазивный рак N 81

М ножественные зоны контрастирования — не менее двух крупных участков накопления КВ,

имеющих неправильную форму и пятнистый характер.

Р
Л

Инвазивный рак N 81

140
 Диффузные зоны контрастирования — множественные участки накопления КВ, равномерно
распределенные по всему объему железы. Характерно обычно для доброкачественных изменений.

Инвазивный рак N 81

Склерозирующий аденоз ФАМ

РаспределениеКВвзонеконтрастирования
Гомогенное накопление КВ Гетерогенное накопление КВ

Инвазивный рак N81 Пролиферирующий аденоз

141
 Характер распределения КВ в зоне контрастирования
Точечная зона контрастирования
(мелкие одинаковые участки накопления КВ)

Диффузный фиброаденоматоз
Сливная зона контрастирования
(сливающиеся между собой участки накопления КВ по типу «булыжной мостовой»)

И нвазивный рак N 81
Сетчатая зона контрастирования
(участки накопления КВ в виде тяжистости, направленной к соску).
Встречается при типе строения желез А и В

Инвазивный рак N 81

142
 Симметричность контрастирования молочных ж елез

Симметричное, «зеркальное» накопление зрительно на злокачественное. Симметричность

КВ в обеих железах характерно для доброкаче­ контрастирования более наглядно определяется
ственных процессов, асимметричное — подо- при построении М1Р-реконструкций.

Симметричное накопление КВ Асимметричное накопление КВ

Фиброаденоматоз Инвазивный рак N 8 1

Асимметричное накопление КВ

Дольковый рак Инвазивный рак N 81

Склерозирующий аденоз Мультицентричный инвазивный рак N817

метастатическое поражение подмышечных
лимфоузлов

143
 Высокая интенсивность сигнала от протоков Сопутствующие изменения
до контрастирования
Помимо вышеописанных признаков при
анализе М РМ следует учитывать:
• высокую интенсивность сигнала от со­
держимого и/или расш ирение протоков до
контрастирования ;
• наличие кист;
• наличие гематомы и/или кровоизлияния;
• втяжение соска и/или его прорастание;
• утолщение и/или деформацию кожи
(локальное или диффузное);
• отек кожи;
• прорастание в грудную стенку;
• лимфаденопатию;
• атипичный участок отсутствия сигнала и др.

Дуктоэктазии
Анализ данных динамического
контрастирования

При описании выделяют следующие фазы

Множественные кисты
Подострая гематома с уровнем седиментации
контрастирования :
• Ранняя—в течение первых 2 минут после
введения контрастного препарата. Выделяют
медленное, умеренное и быстрое накопление
КВ, сравнивается с контрастированием со­
суда. На основании анализа полученных дан­
ных строятся перфузионные карты притока
(wash in).
• Отсроченная (после первых изменений
в ходе кривой). Выделяют возрастающую,
стабильную (плато) и падение (вымывания).
Оценивается по картам оттока (wash out).
Выделяют три типа кинетических кривых:
I тип — постепенное нарастание интен­
сивности сигнала в течение длительного вре­
мени (до 7—10 минут). Чаще встречается при
доброкачественных процессах.
II тип — ран нее нарастание и н тен си в­
ности сигнала с последую щ им выходом на
плато. М ож ет встречаться как при зл о к а­
чественны х, так и при доброкачественны х
процессах.
III тип — пик интенсивности сигнала при­
ходится на первые минуты, затем происходит
быстрое вымывание. Характерен для злокаче­
ственных (гиперваскуляризированных) обра­
зований.

144
 Втяжение соска Послеоперационная деформация кожи
и участки жирового некроза по ходу рубца

Инвазивный рак N 81

Прорастание соска
Локальный отек кожи

Х к Г \

Инвазивный рак N 81
Диффузное утолщение кожи железы
Нелактационный мастит
Диффузный отек кожи и ткани железы

I ЛЬ-

** .

V ■■ • ■
V «

1
Нелактационный мастит Инвазивный рак N81

145
 Прорастание Сочетанные изменения кожи и грудных мыши
в грудную стенку

ч МЫ к

Инвазивный рак N 81
Вторичная лимфаденопатия

{ * Ь
■*
X ,
\ Г
^
¥
\3 \ \ ' Л
кV ; • , 2 1

Инвазивный рак N 81

Атипичные участки отсутствия МР-сигнала

Шовный материал Инвазивный рак N81

146
 Фазы контрастирования
Рання фаза контрастирования Отсроченная фаза контрастирования
&
•НО ' 1. Постепенное повышение
1. Быстрое
2. Выход на «плато»
2. Умеренное
Интенсивность

3. Вымывание
сигнала, %

3. Медленное

■>* -

В рем я, м и н О 3 Время, мин

иброаденома Фиброаденома

Инвазивный рак N 81 Инвазивный рак N 81

147
 За 0% принимают интенсивность сигнала Более отчетливо участки накопления
от образования на преконтрастных изображе- КВ визуализируются при построении М1Р-
ниях. реконструкций и цветовых перфузионных карт.
Типыкинетическихкривыхдинамического контрастирования
— —^ “Графическая
зависимость I типа

» Графическая
зависимость II типа

• Графическая
зависимость III типа

Время, мин

M IP PEI
Шкала Геттингена

Для оценки риска злокачественности и присвоения категории BI-RADS используют шкалу

Геттингена.
Шкала Геттингена
Баллы 0 1 2
Форма Круглая, овальная, дольчатая Неправильная —
Край Четкий Нечеткий, тяжистый Лучистый
Характер контрастирования Гомогенный Гетерогенный Кольцевидный
Васкуляризация (М1Р) Не усилена, симметричная Усиленная, асимметричная —
Ранняя фаза Слабое Умеренное Выраженное
<50% 50-100% >100%
Отсроченная фаза I тип II тип III тип

Все вышеперечисленные признаки суммируются по баллам.

Баллы Категория BI-RADS
0 BI-RADS 1
1-2 BI-RADS 2
3 BI-RADS 3
4 -5 BI-RADS 4
6 -8 BI-RADS 5

148
 СИЛИКОНОВЫЕ ИМПЛАНТАТЫ
Силиконовые грудные имплантаты впер­
вые использовали для увеличения молочных
желез в 1962 г. в США. В настоящее время в
большинстве случаев силиконовые имплантаты
используют с целью увеличения (аугментации)
молочных желез (80%), однако в 20% случаев
их применяют для реконструктивных операций
для восстановления формы и объема после опе­
ративного лечения рака молочной железы.
Имплантаты обычно имеют единствен­
ную полость, но могут содержать двойные
или даже быть многополостными. Заполнены
имплантаты силиконовым гелем или солевым
раствором.
Имплантаты, заполненные физиологическим раствором натрия хлорида
&
РМГ
Т2 ВИ
Цель МРМ — определить место расположе­
ния имплантата и решить вопрос о его целостно­
сти. Вне зависимости от выявленной патологии
имплантатов в заключении присваиваем катего­
рию BI-RADS 2 с риском злокачественности 0.
Материал наполнения имплантата
По наполнителю силиконовой оболочки
имплантаты различают:
• заполненные физиологическим раство­
ром натрия хлорида;
• заполненные силиконовым гелем.
STIR ИП
Т1ВИ
149
 Имплантаты, заполненныесиликоновымгелем
Неповрежденные, интактные силиконовые имплантаты

Т2 ВИ 8йг И П + 8Шкоп ЗиргеББЮп

Поврежденные, разорванные имплантаты

Расположение, локализация Внутрикапсульные изменения

имплантата имплантата

Локализацию имплантатов оценивают по Внутренняя структура имплантатов одно­

отнош ению к грудной мыш це. Различают:
• ретрогландулярное, ретромаммарное;
• ретропекторальное, субпекторальное, ре-
тромускулярное.
Контур имплантата
Неповрежденные имплантаты обычно в силу
различных причин (локальная серома, рубцовые
послеоперационные изменения) могут иметь не­
правильную форму с признаками локальных вы­
буханий или втяжений по контуру.
родная с наличием периферических складок,
которые при интактных протезах носят ради-
арный либо субкапсулярный характер с ре­
гистрацией высокоинтенсивного сигнала на
Т2 ВИ от минимального скопления жидкости
по ходу складки.
При разрывах имплантатов во внутрен­
ней структуре определяются субкапсулярные
линии в виде петли, слезинки или скважины,
а также язычковые линии без визуализации
гиперинтенсивного сигнала на Т2 ВИ по ходу
линий.

150
 Ретрогландулярное, Ретропекторальное, субпекторальное,
ретромаммарное расположение ретромускулярное

151
 Измененный контур имплантата (локальные складки, выбухания)

Т2 ВИ Т2 FS + Water Suppression
Радиарные, периферические складки

Субкапсулярные линии разрывов капсулы имплантата

ш -
*
»
в

if €И
152
 Периферические внутрикапсульные линии в виде петли, слезинки, замочной скважины

Язычковые узкие линии в виде лапши-ингвини

С
Внекапсульные скопления силикона ней структуре имплантата симптом «капли»
возникает вследствие гидрофобности сили­
Внекапсульное расположение силиконо­ конового геля и является патогномоничным
вого геля с распространением его в мягких признаком внутрикапсульного разрыва.
тканях молочной железы и грудной стенки Обнаружение симптома «капли» во вну­
наблюдается при экстракапсулярных разры­ тренней структуре интактного неповреж ­
вах. А при неповрежденных имплантатах — денного имплантата может свидетельство­
за счет диффузии силикона в виде субкапсу- вать о индивидуальной особенности, браке
лярно расположенных силикогранулем или производителя. Такие имплантаты подле­
интрамаммарной либо аксилярной силико­ жат замене.
новой лимфоаденопатии.

Симптом «капли»
Симптом «капли» во внутренней структу­
ре силиконового геля может наблюдаться как
при разрыве имплантата, так и при его отсут­
ствии. В случае наличия признаков разрыва
протеза в виде линейных структур во внутрен­
Серома имплантата
Скопление жидкости по периферии им ­
плантата в капсуле называется серомой. В за­
висимости от объема жидкости серомы раз­
личают на мелкие, средние и крупные. Также
выделяют распространенные и ограниченные
(локальные) серомы.

153
Экстракапсулярное расположение силикона в тканях молочной железы при разрыве имплантата

Экстракапсулярное расположение силикона с образованием силикогранулемы субкапсулярно

в тканях молочной железы при неповрежденном имплантате

Экстракапсулярное расположение силикона в лимфатических узлах

154
 Симптом «капли»

Т2 ВИ Т2 FS + Water Suppression Stir + Silicon Suppression

% !

Stir + Silicon Suppression T2 FS + Water Suppression T2 ВИ

Средняя серома левого имплантата, объем 30 см3

Крупная серома левого имплантата, объем 130 см3

155
 ЗАКЛЮЧЕНИЕ С ПРИСВОЕНИЕМ КАТЕГОРИИ BI-RADS

Категории оценки BI-RADS едины для МГ, УЗИ и МРТ.

Категория О
Устанавливается при выполнении М РМ без ДКУ, технических сложностей при проведе­
нии ДКУ, невозможности анализа субтракционных изображений (дыхательные, двигательные
и прочие артефакты).
Наличие контрастирования оценивается повышением сигнала от сердца или крупных сосудов.

I г " 0 '

1
Категория 1
Возрастная норма.
Устанавливают при отсутствии патологических изменений и /или патологического конт­
растного накопления (анализируется по субтракции).
Рекомендуется профилактическое обследование (РМ Г или УЗИ) по возрасту. М Р-контроль
не показан.

Т2 ВИ Субтракция

Wash in M IP
П ациентка 37 лет. Тип строения молочных желез В. Патологических изменений и накопле­
ния КВ нет — 0 баллов, васкуляризация не усилена — 0 баллов.
Итого: 0 баллов. BI-RADS 1. Возрастная норма.

156
 Категория 2
Доброкачественные изменения и образования, не накапливающие КВ и/или слабо васку-
ляризированные (кисты, дуктоэктазии, образования, гиалинизированные фиброаденомы,
липомы, галактоцеле, гамартомы, рубцы, постоперационные скопления жидкости, ж иро­
вой некроз, силиконовые имплантаты). Рекомендуется динамическое наблюдение 1 раз в год
(РМ Г или У ЗИ ), М Р-контроль по показаниям.

Киста Дуктоэктазии, крупная киста

Рубцовая деформация Послеоперационное скопление

жидкости

Аваскулярная, гиалинизированная фиброаденома

157
 Жировой некроз Гамартома

Внутрипротоковые папилломы Липома

Силиконовый эндопротез Галактоцеле

158
 Категория 3
Впервые выявленные умеренно васкуляризируемые образования или мелкие очаги с чет­
кими краями, без признаков вымывания (I или II тип). Относят: фиброаденомы, сложные ки ­
сты, воспалительные инфильтраты, маститы, локальные участки аденоза, а также протоковый
рак in situ (DCIS).
Рекомендуется контрольное обследование при отсутствии динамики по схеме: 6—6—12 меся­
цев. Далее переход в категорию BI-RADS 2, при увеличении размеров и/или интенсивности на­
копления, а также при появлении дополнительных признаков — в категорию BI-RADS 4.
Не рекомендуют использовать категорию BI-RADS 3 в отношении зон контрастирования!

Т2ВИ Т1ВИ

/\р
tfk L
Ш *L
к\ A
Т1 ВИ + С Т 1 FS + С

П ациентка 35 лет. На границе верхних квадрантов левой молочной железы образование

овальной формы с четкими краями (0 баллов), характер накопления КВ — гетерогенный
(1 балл), I тип контрастирования (0 баллов), ранняя фаза > 190% (2 балла).
Итого: 3 балла. BI-RADS 3. Гистология: интраканаликулярная фиброаденома.

159
 Л-** .\\Л i
Г ' V Д/ V I § щ
г П рV
ft [t 'V \

г
TIRM T1 ВИ Т1ВИ + С

М >% IM F - - ИМ
п и т • 1

им!

1/
1 3

М ;«■ «а 1Я
РФ то

Субтракция M IP
П ациентка 47 лет с покраснением и отеком левой молочной железы. При М РМ на границе
верхних квадрантов левой железы выявлено образование округлой формы с четкими краями
(О баллов), характер накопления КВ — гомогенный (0 баллов), II тип контрастирования (1
балл), ранняя фаза до 160% (2 балла).
Итого: 3 балла. BI-RADS 3. Курс антибактериальной терапии.

TIRM Т1 ВИ + С PEI
Контрольное обследование через 6 месяцев. Патологического образования не выявлено.
BI-RADS 2. Последствия перенесенного локального нелактационного мастита.

160
 Категория 4
Относят изменения, подозрительные на РМ Ж, требующие морфологической верификации.

•, ' V.
i,
* 1I 'i ,w i }
г

TIRM Т1 ВИ

Т1В И + С
П ациентка 64 лет. При М РМ в аксиллярном отростке правой железы выявлено образова­
ние округлой формы с нечеткими краями (1 балл), характер накопления КВ — гомогенный
(О баллов), II тип контрастирования (1 балл), ранняя фаза до 132% (2 балла). Итого: 4 балла.
BI-RADS 4. Гистология: инвазивный рак NST.

К категории BI-RADS 4 относят одностороннее поражение аксиллярных лимфоузлов при

отсутствии патологических изменений в ткани железы или данных за инф екционно-воспали­
тельный процесс.

161
 V
и И

Т1 ви Т1 ви + с

П ациентка 83 лет. При М РМ в аксиллярной области

справа выявлено образование округлой формы с четкими
краями (0 баллов), характер накопления КВ — кольцевид­
ный (2 балла), II тип контрастирования (1 балл), ранняя фаза
до 100% (1 балл).
Итого: 4 балла. BI-RADS 4. Гистология: метастаз в аксил-
лярный лимфатический узел. Оккультный РМЖ.

Т1 ВИ Т1 ВИ + С M IP

П ациентка 53 лет. При М РМ выявлена диффузная зона контрастирования в левой желе­

зе — неправильной формы с четкими краями (1 балл), характер накопления КВ — гомогенный
(1 балл), II тип контрастирования (1 балл), ранняя фаза до 130% (2 балла).
Итого: 4 балла. BI-RADS 4. Гистология: дольковый РМЖ.

162
 Категория 5
Относятся образования с признаками РМ Ж , вероятность злокачественности до 95%.

TIRM Т1 ВИ Т1В И + С

M IP PEI
П ациентка 30 лет. При М РМ в верхненаружном квадранте правой железы выявле­
ны два образования правильной формы с четкими краями (0 баллов), характер накопле­
ния КВ — гетерогенный (1 балл), III тип контрастирования (2 балла), ранняя фаза до 193%
(2 балла).
Итого: 5 баллов. BI-RADS 5. Мультифокальный инвазивный рак NST.

163
 Т2 ВИ Т1 ВИ

'* * *

Т1 ВИ + с MI P

П ациентка 70 лет. При М РМ в передних отделах левой железы выявлено образование

неправильной формы с четкими краями (1 балл), характер накопления КВ — гетерогенный
(1 балл), III тип контрастирования (2 балла), ранняя фаза до 120% (2 балла).
Итого: 6 баллов. BI-RADS 5. Гистология: инвазивный рак NST.

164
 М РМ показана для определения распространенности злокачественного процесса
(мультифокальное, мультицентричное и билатеральное, регионарная вторичная лим ф о-
аденопатия).

Т 1 FS + С

П ациентка 34 лет. При М РМ в обеих железах выявлены множественные образования

(N 5) правильной формы с четкими краями (0 баллов), характер накопления КВ — гетерогенный
(1 балл), III тип контрастирования (2 балла), ранняя фаза до 164% (2 балла).
Итого: 5 баллов. BI-RADS 5. Мультифокальный билатеральный синхронный инвазивный
рак NST.

165
 Категория 6
Диагноз злокачественное образование верифицирован.
Используют для динамического наблюдения в процессе специфического лечения.

До лечения После 2 курсов ПХТ

Т2 ВИ

Т1 Р5 + С

М1Р

П ациентка 44 лет. Билатеральный синхронный инвазивный рак N817 До и после 2 курсов

неоадьювантной ПХТ. Частичный регресс образования в левой железе, полный регресс справа.

166
 КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ
ПРИМЕНЕНИЯ КЛАССИФ ИКАЦИИ BI-RADS

КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ 1

П ациентка К. 44 лет. П ри профилак­ обеих железах определяю тся анэхогенные

тической МГ на фоне фиброгландулярно­
го типа строения (С по ACR) определяются
множественные диффузно расположенные
типичные круглые кальцинаты. BI-RADS 2.
Рекомендовано: УЗИ молочных желез.
При комплексном УЗИ на фоне гомоген­
ного фиброгландулярного типа строения в
образования правильной формы, гори зон­
тальной ориентации с четким и краями. При
Ц Д К — аваскулярные. BI-RA D S 2. Р еко ­
мендовано: динам ическое наблю дение по
возрасту.
П ациентка самостоятельно выполнила
МРМ.

% т - :
Щ

^ ^

V i ^ ы К г - * ,

ж , *•' ' -
Ж 1 ► # * х „

■ у - г ' .

'
* Щ ж 4
*

167
 При М РМ определяются проявления
диффузного фиброзно-кистозного фиброаде-
номатоза. Железистая ткань молочных желез
хорошо развита (тип D по ACR), структура
ее неоднородна за счет кистозного расшире-
КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ 2
Пациентка М. 52 лет. При профилактиче­
ской РМГ на фоне фиброзно-жирового типа
строения (В по ACR) в верхненаружном ква­
дранте правой молочной железы на 10-00 часах
определяется округлой формы отграниченное
образование с четкими краями и неоднород­
ной структуры, с участками овальной формы,
средней интенсивности и жировой тканью. BI­
RADS MD 3, MS 1. Рекомендовано: УЗИ мол оч­
ных желез, контрольная РМГ через 6 месяцев.
При комплексном УЗИ на 10-00 часах
правой молочной железы в проекции паль­
пируемого образования определяется отгра­
ниченная добавочная доля железы, содержа­
щ ая жировую и фиброгландулярную ткань,
ния протоков и множественных кистозных
образований правильной формы, с четкими
краями. После введения КВ усиления не п о­
лучено. BI-RADS 2. Рекомендовано: контроль
РМ Г и УЗИ 1 раз в год.
при Ц ДК усиления васкуляризации не вы ­
явлено. Гамартома правой молочной железы.
BI-RADS M D 2, MS 1. Рекомендовано: М РМ,
РМ Г и У ЗИ -контроль 1 раз в год.
При М РМ в верхненаружном отделе пра­
вой молочной железы выявлено образование
правильной формы (0 баллов), неоднород­
ной структуры с содержанием участков желе­
зистой и жировой ткани, с четкими краями
(0 баллов). После введения КВ получено сла­
бое гетерогенное усиление от стенок образова­
ния (1 балл) менее 50% (0 баллов) с графиком
II типа (1 балл) без усиления сосудистого ри ­
сунка. Итого: 2 балла. Гамартома. BI-RADS 2.
Рекомендовано: контроль РМ Г 1 раз в год.
 Т2 ВИ

TI FS + С

Т! ВИ T2FS М1Р

Субтракция

169
КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ 3
П ациентка К. 40 лет. При профилактиче­
ской РМ Г на фоне рентгеноплотного фибро­
гландулярного типа строения (D по ACR) на
10-00 часах в правой молочной железе опреде­
ляется неправильной формы, высокой плот­
ности тень образования с дольчатыми краями.
BI-RADS 4. Рекомендовано: УЗИ молочных
желез, трепан-биопсия.
При комплексном УЗИ в проекции опре­
деляемой на маммограмме тени, в верхнена­
ружном квадранте правой молочной железы
на 10-00 часах визуализируется изогипоэхо-
генное образование овальной формы, парал­
лельной ориентации с дольчатыми четкими
краями и негомогенной структурой. При
Ц ДК — интенсивная интранодулярная васку-
ляризация. BI-RADS 4а. Рекомендовано: тре­
пан-биопсия образования, МРМ.
При М РМ в верхненаружном квадранте
правой молочной железы выявлено образо­
вание правильной формы с четкими края­
ми. После введения КВ получено гетероген­
ное дольчатое усиление (1 балл) более 100%
(2 балла) с графиком II типа (1 балл) и без уси­
ления сосудистого рисунка (0 баллов). Итого:
4 балла. BI-RADS 4. Рекомендовано: трепан-
биопсия. Гистология: интраканаликулярная
фиброаденома.
Т2 ВИ Т2 FS

Т 1В И Т1В И + С

PEI

171
КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ 4
П ациентка С. 49 лет. Состояние после хи­
рургического лечения фиброаденомы. Д иа­
гностическая РМГ. На фоне фиброзно-жиро­
вого типа строения (В по ACR) на 2-00 часах
в левой молочной железе определяется пра­
вильной формы, высокой плотности тень
образования с четкими краями. BI-RADS 3.
Рекомендовано: УЗИ молочных желез, рент­
генологический контроль через 6 месяцев.
При комплексном УЗИ в левой молочной
железе на 2-00 часах, в проекции определяемой
на маммограмме тени, визуализируется гипер-
эхогенное образование овальной формы, плохо
дифференцируемое на фоне жировой клетчатки.
lintel
'. <
172
При ЦЦК — аваскулярное. При соноэластогра-
фии коэффициент жесткости 15,3. BI-RADS 4.
Рекомендовано: трепан-биопсия, МРМ.
При М РМ субареолярно в левой молоч­
ной железе выявлено образование правиль­
ной формы с четкими краями. После вве­
дения КВ получено гетерогенное усиление
(1 балл) до 100% (1 балл) с графиком II типа
(1 балл) с усилением сосудистого рисунка
(1 балл). Итого: 4 балла. BI-RADS 4. Рекомен­
довано: трепан-биопсия. Гистология: орга­
низовавш аяся гематома на фоне диффузного
хронического воспаления, фиброза и отложе­
ния аморфных масс кальция.
 ' а
▼i

ж?

Т1 в и Т2 FS

Субтракция p£i

T I FS + С

173
 П ациентка М. 25 лет. Жалобы на нали­
чие пальпируемого образования в верхнена­
ружном квадранте правой молочной железы.
После осмотра маммолога рекомендована
диагностическая маммография.
При диагностической РМГ на фоне рентге­
ноплотного фиброгландулярного типа строения
(С noAC'R) е: верхненаружном квадранте правой
молочной железы на I 1-00 часах определяется
правильной формы, высокой плотности тень об­
разовании с затененными краями. BI-RADS 3.
Рекомендовано: УЗИ молочных желез, рентге­
нологический контроль через 6 месяцев.
При к о м п л е к с н о м УЗИ на I I -00 часах в
правой м ол о чн ой железе, в п р ое к ц и и о п р е д е ­
ляемой на маммограмме тени, визуализирует­
ся н е о д н ор о дн о й зхоструктуры об ра зо в ан ие
п ра ви ль н ой ф о р м ы , п ар ал лел ьно й о р и е н т а ­
ции, с четкими краями и дистальным усиле-
ннем. При Ц Д К опред ел яе тся и нт ра но д ул яр -
ный кровоток. B I - R A D S 4а. Р еко мен до ван о:
трепан-биопсия, МРМ.
При М Р М на г ранице н ар ужн ых к в а д р а н ­
тов в правой мо л оч но й железе в ыя в л е н о о б ­
р а зо ван ие н е п р а в ил ь но й ф о р м ы (I балл)
с ч еткими краями. После введения КВ п ол у­
ч ено гетерогенное усиление I I балл) до 100%
I I балл), с г ра фи ко м II ти па I I балл) без у с и ­
л е н и я сосуди стого р и су н к а. И того: 4 балла.
B I-R A D S 4. Р ек о м ен д о в ан о : т р е п а н -б и о п с и я .
Г и стол оги я: ф и л л о и д н а я ф и б р о ад ен о м а.
Т1 в и T2 FS MIP

T2 ВИ TI FS TI FS + С

175
КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ 6

Пациентка А. 20 лет. Жалобы на самопроиз­ выявлено образование правильной формы с

вольные односторонние кровянистые выделе­ нечеткими краями (1 балл). После введения
ния из правого соска. После осмотра маммолога КВ получено гетерогенное усиление (1 балл)
рекомендована диагностическая маммография. более 100% (2 балла) с графиком III типа
При диагностической РМ Г на фоне ф и­ (2 балла) без усиления сосудистого рисунка.
брозно-жирового типа строения (В по ACR) Итого: 6 баллов. BI-RADS 5. Рекомендовано:
на 10-00 часах правой железы определяется трепан-биопсия. Гистология: цистаденопа-
овальной ф орм ы , вы сокой плотности пиллома.
тень образования с затен енны м и краям и.
B I-R A D S 3. Реком ендовано: У ЗИ м о л о ч ­
ных ж елез, рентгенологический контроль
через 6 м есяцев.
При комплексном УЗИ на фоне дуктоэк-
тазии на 10-00 часах правой молочной железы,
в проекции определяемой на маммограмме тени,
визуализируется образование неправильной
формы, смешанной эхоструктуры, параллель­
ной ориентации, с четкими краями. При ЦЦК
с интранодулярным кровотоком. BI-RADS 4а.
Рекомендовано: трепан-биопсия, МРМ.
П ри М РМ на фоне дуктоэктакзии в н а­
ружных отделах правой молочной железы

176
JÊ * ' ' Л
fr
* ’ V K& 1 * '
V ~л .

& s9 ..
« /
Т2 FS

Т1 ВИ Т1ВИ + С

PEI TI FS + С

177
КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ 7
П ациентка С. 45 лет. Состояние после
комбинированого лечения Са правой молоч­
ной железы (PCP справа и JIT). При конт­
рольной диагностической РМ Г на фоне ф и­
брозно-жирового типа строения (В по ACR)
определяется очаговая асимметрия в верхнена­
ружном квадранте правой железы. BI-RADS 3.
Рекомендовано: УЗИ молочных желез, контроль
РМГ через 6 месяцев.
При комплексном УЗИ в верхненаруж­
ном квадранте правой железы, в зоне по­
слеоперационных рубцовых изменений,
определяетсянарушениеархитектоникискомби-
нированными акустическими эффектами. При
Ц ДК патологический кровоток отсутствует.
BI-RADS 3. Рекомендовано: контрольное дина­
мическое обследование через 6 месяцев, МРМ.
При М РМ определяется умеренный
постлучевой отек кожи и паренхимы правой
молочной железы. На границе наружных ква­
дрантов с распространением в аксиллярную
область отмечается фиброзно-рубцовая де­
формация структуры железы с небольшим
втяжением кожи и подтягиванием большой
грудной мышцы. После введения КВ гипер-
васкуляризированных образований не выяв­
лено. BI-RADS 2. Рекомендовано: динамиче­
ский контроль РМ Г 1 раз в год.
 y V .H

T1 ВИ Т2 FS

I
X T '
■J*
MIP

КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ 8

П аци ентка Б. 55 лет. Ж алобы на сам о ­

произвольны е вы деления серозного х ар ак­
тера из правого соска. Д иагностическая
РМ Г. Тип строения А по ACR. В п р а­
вой м олочной ж елезе субареолярно р а с ­
ш ирены протоки. А сим м етрия строения.
B I-R A D S MS 1. M D 3. Реком ендовано:
У ЗИ молочны х ж елез, Р М Г -контроль через
6 месяцев.
П ри ком плексном У ЗИ в субареоляр-
ной области справа определяю тся н ер ав­
н ом ерн о кистовидно расш и ренны е п р о то ­
ки, часть в просвете содерж ит взвесь. П ри
при цельном исследовани и м лечны х п р о то ­
ков данны х за наличие внутрипротокового
образован ия не получено. П ри Ц Д К о б ­
ласть протоков аваскулярная. B I-R A D S 2.
Р еком ендовано: цитологическое исслед о­
вание отделяемого из соска, дуктограф ия, ние стенок протоков с умеренным гомоген­
М РМ . ным усилением до 100% (1 балл) по III типу
От проведения дуктографии пациентка от­ (2 балла) и наличием усиления сосудистого
казалась. рисунка (1 балл). Итого: 4 балла. BI-RADS 4.
При М РМ с ДКУ в правой молочной Рекомендовано: морфологическая верифика­
железе выявлено неравномерное уплотне- ция. Гистология — инвазивный рак NST.

179
КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ 9
П ациентка А. 46 лет. При профилактиче­
ской РМ Г на фоне фиброзно-жирового типа
строения (В по ACR) и множественных ти ­
пичных кальцинатов субареолярно в правой
молочной железе определяется неправильной
формы, высокой плотности тень образования
с затененными краями. BI-RADS 3. Рекомен­
довано: УЗИ молочных желез, РМ Г-контроль
через 6 месяцев.
180
При комплексном УЗИ в проекции опре­
деляемой на маммограмме тени визуализи­
руется кистозное двухкамерное образование
неправильной формы, параллельной ориен­
тации, с четкими краями и пристеночным
эхопозитивным солидным компонентом
(смешанной эхоструктуры). При Ц ДК выяв­
лен интранодулярный кровоток в солидном
компоненте.
 BI-RADS 4a. Рекомендовано: трепан-био­
псия, MPM.
При М РМ в центральном отделе правой
молочной железы выявлено кистозно-солид­
ной структуры образование неправильной
формы (1 балл) с четкими краями. После вве­
дения КВ получено гетерогенное усиление
(1 балл) более 100% (2 балла) с графиком
III типа (2 балла) и с усилением сосудистого
рисунка (1 балл). Итого: 7 баллов. BI-RADS 5.
Рекомендовано: трепан-биопсия. Гистология:
инвазивный рак NST.
 Т2 ВИ Т1 ВИ FS
M IP
КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ 10
П ациентка К. 42 лет. При профилакти­
ческой МГ на фоне рентгеноплотного ф и­
брогландулярного типа строения (С по ACR)
супрамаммарно в левой железе на MLO опре­
деляется фрагмент образования неправиль­
ной формы, высокой плотности с нечетки­
ми краями. BI-RADS 4с. Рекомендовано:
УЗИ молочных желез, трепан-биопсия.
При комплексном УЗИ в верхневнутрен­
нем отделе левой молочной железы, в про­
екции определяемой на маммограмме тени,
визуализируется гипоэхогенное образование
неправильной формы с нечеткими краями,
182
Субтракция
дорзальной акустической тенью. П ри соно-
эластографии — жесткое, коэффициент де­
формации — 7,64. BI-RADS 4с. Рекомендова­
но: трепан-биопсия, МРМ.
При М РМ в верхневнутреннем отделе ле­
вой молочной железы выявлено образование
неправильной формы (1 балл) с нечеткими
краями (1 балл). После введения КВ получе­
но гетерогенное усиление (1 балл) более 100%
(2 балла) с графиком III типа (2 балл) без уси­
ления сосудистого рисунка. Итого: 7 баллов.
BI-RADS 5. Рекомендовано: трепан-биопсия.
Гистология: инвазивный рак NST.
183
КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ 11
П ациентка С. 36 лет. Жалобы на нали­
чие пальпируемого образования в верхнена­
ружном квадранте левой молочной железы.
После осмотра маммолога рекомендована д и ­
агностическая маммография.
При диагностической РМ Г на фоне рент­
геноплотного фиброгландулярного типа
строения (С по ACR) в верхненаружном ква­
дранте левой молочной железы, на 2-00 часах,
определяется правильной формы, высокой
плотности тень образования с затененными
краями. BI-RADS 3. Рекомендовано: УЗИ м о­
лочных желез, рентгенологический контроль
через 6 месяцев.
При комплексном УЗИ в верхненаружном
квадранте левой молочной железы, в про­
екции определяемой на маммограмме тени,
визуализируется гипоэхогенное образование
овальной формы, параллельной ориентации,
с нечеткими краями и эхогенным ободком
по периферии. При Ц ДК — аваскулярное.
BI-RADS 4а. Рекомендовано: трепан-био­
псия, МРМ.
При МРМ в центральном отделе левой мо­
лочной железы выявлено образование непра­
вильной формы (1 балл) с нечеткими краями
(1 балл). После введения КВ получено гете­
рогенное усиление (1 балл) более 100% (2 бал­
ла), с графиком III типа (2 балла) с усилением
сосудистого рисунка (1 балл). Итого: 8 баллов.
BI-RADS 5. Рекомендовано: трепан-биопсия.
Гистология: инвазивный дольковый рак.
 T1FS + C

КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ 12

Пациентка П. 46 лет. При диагностиче­

ской РМ Г на фоне фиброзно-жирового типа
строения (В по ACR) в верхненаружном ква­
дранте правой железы, на 11-00 часах, опреде­
ляется неправильной формы, высокой плот­
ности тень образования с лучистыми краями.
BI-RADS 5. Рекомендовано: УЗИ молочных
желез, трепан-биопсия.
При комплексном УЗИ на 11-00 часах в
правой молочной железе, в проекции опреде­
ляемой на маммограмме тени, визуализирует­
ся гипоэхогенное образование неправильной
формы, вертикальной ориентации, с нечетки­
ми краями и эхогенным ободком по перифе­
рии. При Ц Д К в образовании усиленная ин-
транодулярная васкуляризация. BI-RADS 5.
Рекомендовано: трепан-биопсия, МРМ.
При М РМ в наружных отделах правой м о­
лочной железы выявлены множественные об­
разования неправильной формы (1 балл) с н е­
четкими краями (1 балл). После введения КВ
получено гетерогенное усиление (1 балл) бо­
лее 100% (2 балла) с графиком III типа (2 бал­
ла) с усилением сосудистого рисунка (1 балл).
Итого: 8 баллов. BI-RADS 5. Рекомендовано:
трепан-биопсия. Гистология: инвазивный
мультицентричный рак NST.

T1FS + C
КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ 13
П ациентка Р. 55 лет. При профилактиче­
ской РМ Г на фоне фиброзно-жирового типа
строения (В по АСЯ) определяются множ е­
ственные округлой и овальной формы, сред­
ней интенсивности тени с четкими краями
(кисты).
Ретромаммарно в нижневнутреннем ква­
дранте левой железы, на 7-00 часах, определя­
ется фрагмент образования неправильной фор­
мы, высокой плотности с лучистыми краями.
186
T1 FS + С
M IP
BI-RADS 5. Рекомендовано: УЗИ молочных
желез, трепан-биопсия.
При комплексном, УЗИ в ретромам-
марном отделе левой молочной железы на
7-00 часах, в проекции определяемой на мам-
мограмме тени, визуализируется гипоэхоген-
ное образование неправильной формы, вер­
тикальной ориентации, с нечеткими краями,
дорзальной акустической тенью и эхогенным
ободком по периферии. При Ц ДК — с интра-
нодулярным кровотоком. При соноэласто-
графии — жесткое, коэффициент жесткости
более 18. BI-RADS 5. Рекомендовано: трепан-
биопсия, МРМ.
П ри М РМ в ниж невнутреннем отделе л е ­
вой молочной железы выявлено образование
правильной формы (0 баллов) с лучистыми
краям и (2 балла). После введения КВ полу­
чено кольцевидное усиление (2 балла) более
100% (2 балла) с граф иком III типа (2 балла)
без усиления сосудистого рисунка. Итого:
8 баллов. BI-RA DS 5. Рекомендовано: тре­
пан-биопсия. Гистология: инвазивны й рак
NST.
Субтр акция
187
КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ 14
П ациентка Р. 56 лет. При профилактиче­
ской РМ Г на фоне фиброзно-жирового типа
строения (В по ACR) определяется диффуз­
ный отек кожи и паренхимы левой молочной
железы. В аксиллярных областях с обеих сто­
рон определяются лимфатические узлы повы­
ш енной плотности. BI-RADS 5. Рекомендо­
вано: УЗИ молочных желез.
При комплексном УЗИ определяется д иф ­
фузный отек кожи и паренхимы левой молоч­
ной железы с расширением подкожных лим ­
фатических сосудов. В аксиллярных областях
с двух сторон определяются вторично-изме­
ненные лимфатические узлы. BI-RADS 5. Ре­
188
комендовано: трепан-биопсия измененного
лимфатического узла, МРМ.
П ри М РМ определяется диф ф узны й
отек кож и и паренхимы левой м олочной
ж елезы . О чаговых ги перваскуляризирован-
ных образований в ткани м олочных желез
не определяется. В аксиллярны х областях
вы явлены округлой ф орм ы лим ф атические
узлы. П ри Д К У получено их гетерогенное
усиление с граф иком III типа. О ккультны й
рак?
BI-RADS MS 5. Рекомендовано: трепан-
биопсия измененного лимфатического узла.
Гистология: метастаз инвазивного рака NST.
681-
 Т2 FS Т2 ВИ

TI FS + C

FS

190
КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ 15

П ациентка М. 62 лет. При профилактиче­

ской РМ Г на фоне жирового типа строения
(А по ACR) в левой молочной железе опреде­
ляются два образования:
1) на 14-00 часах — образование округлой
формы, средней интенсивности тени с четки­
ми краями, размерами 0,8 х 0,5 см;
2) на 8-00 часах — образование овальной
формы, средней интенсивности с четкими
краями, размерами 2,7 х 1,2 см. BI-RADS 3.
Рекомендовано: УЗИ молочных желез, кон­
троль РМ Г через 6 месяцев.
При комплексном УЗИ в левой молочной
железе определяются:
1) на 14-00 часах — гипоэхогенное образо­
вание округлой формы с нечеткими краями
и эхогенным ободком по периферии, разме­
рами до 0,8 см в диаметре. При Ц Д К — еди­
ничные цветовые локусы. При соноэласто-
графии — жесткое, коэффициент жесткости
более 12. BI-RADS 4. Рекомендовано: трепан-
биопсия, М РМ;
2) на 8-00 часах — гипоэхогенное образо­
вание горизонтальной ориентации с четкими
краями, размерами 2,5 х 1,3 см, при Ц ДК уме­
ренный огибающий кровоток. При соноэласто-
графии 2-й эластотип. BI-RADS 3. Рекомендо­
вано: УЗИ молочных желез через 6 месяцев.
При М РМ в левой молочной железе выяв­
лено:
1) в верхненаружном отделе образова­ 2) в нижневнутреннем отделе образование
ние правильной округлой формы (0 баллов) правильной овальной формы (0 баллов) с чет­
с четкими краями (0 баллов). После введения кими краями (0 баллов). После введения КВ
КВ получено гомогенное усиление (0 бал­ получено гомогенное усиление (0 баллов) м е­
лов) более 100% (2 балла) с графиком III типа нее 100% (1 балл) с графиком II типа (1 балл)
(2 балла) без усиления сосудистого рисунка. без усиления сосудистого рисунка. Итого:
Итого: 4 балла. BI-RADS 4. Рекомендовано: тре­ 2 балла. BI-RADS 2. Гистология: периканали-
пан-биопсия. Гистология: инвазивный рак NST; кулярная фиброаденома.
 т »
fM

T2 ВИ

У
PEI MIP

ê '
г£л

„ ч
'

Т2 ВИ

192
КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ 16

П ациентка П. 46 лет. При профилак­

тической маммографии на фоне фиброз­
но-кистозных изменений (2—4) в верхнена­
ружном квадранте левой молочной железы,
на 2-00 часах, выявлено образование (1) с лу­
чистыми краями. BI-RADS 5. Узловая ф ор­
ма РМ Ж. Рекомендовано: трепан-биопсия,
М РМ и УЗИ контроль.
П ри ком плексном У ЗИ в верхненаруж ­
ном квадранте левой молочной железы,
на 1-00 и 2-00 часах, определяю тся два
образования (1, 2) с нечеткими краями,
гипоэхогенной гетерогенной структуры с
эхопозитивным ободком по периферии.
П ри соноэластограф ии — ж есткие, к о эф ­
ф ициент деф орм ации более 13 (N до 4,3).
BI-RA D S 5. М ультиф окальны й РМ Ж . О бра­
зования 3, 4 — кисты. Рекомендовано: тре­
пан-биопсия, М РМ .
При М РМ выявлены три васкуляризиро-
ванных образования (1, 2, 5). Образования
1 и 2 в верхненаружном квадранте слева имели
М Р-признаки, патогномоничные для РМЖ.
BI-RADS 5.
В верхневнутреннем квадранте — обра­
зование (5), не определявш ееся при РМ Г
и У ЗИ , овальной ф орм ы с лучисты ми
краям и, ум еренно накапливаю щ ее КВ
до 100%.
BI-RADS 4. Заключение МРМ: мульти-
центричный РМЖ.
По материалу стереотаксической трепан-
биопсии под рентгеновским контролем обра­
зования 1 получено гистологическое заключе­
ние: протоковый рак in situ с подозрением на
инвазию.
Выполнена РМ Э по M adden. Гистологи­
ческое заклю чение операционного м атери­
ала (морфолог Т.Ф . С авостьянов): и н вази в­
ны й м ультицентричны й рак N ST , grade 1—2.
К рая резекции негативны е. Ф он: ф ибро-
аденом атоз с очагами слож ного аденоза.
Н и в одном из 13 подм ы ш ечны х л и м ф ати ­
ческих узлов м етастазов опухоли нет.
 Т2 ВИ MI P

«г ^ .
/ /

Ч »
Í
/ 1

4 00 6 ТО
*^

195

И нвазивный рак NST, grade 1
NST, grade 2 + DCIS
КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ 17
П ациентка С. 58 лет. При профилактиче­
ской РМ Г на фоне фиброзно-жирового типа
строения (В по ACR)
1) в левой молочной железе, на 2-00 ча­
сах, определяется образование неправильной
формы, средней интенсивности тени, с нечет­
кими краями. BI-RADS MS 4. Рекомендова­
но: УЗИ молочных желез, трепан-биопсия;
2) в правой молочной железе, на 11-00 ча­
сах, субареолярно — образование овальной
формы, средней интенсивности с нечеткими
краями. Скопление плеоморфных микро-
кальцинатов в нижненаружном квадранте.
BI-RADS M D 4. Рекомендовано: УЗИ молоч­
ных желез, трепан-биопсия.
При комплексном УЗИ в левой молочной
железе очаговых изменений не выявлено, на
196
т m i
Г - Л 1 ,
¿: •A
^ C ^ \ .. с y jt ■>'~’. \ v •* ' f ■
$O k, Л VV - ^ , / A
-v V.t ^ - O ' ? >>VW - r «
И нвазивный рак NST, grade 2
Фон. Склерозирующий аденоз
2-00 часах, в проекции выявленного при РМГ
образования, — локальный участок наруше­
ния архитектоники. BI-RADS 3. Рекомендо­
ван УЗ-контроль через 6 месяцев.
Субареолярно и в нижних отделах правой
молочной железы визуализируются множ е­
ственные участки нарушения архитектоники
с включениями микрокальцинатов и мел­
кие (от 3 до 11 мм) образования с нечеткими
краями гипо эхогенной гетерогенной струк­
туры. При соноэластографии — жесткие,
коэффициент деформации до 7 (N до 4,3).
BI-RADS 5. Мультифокальный РМЖ. Реко­
мендовано: трепан-биопсия, МРМ.
При М РМ в левой молочной железе гипер-
васкуляризированных образований не выяв­
лено. В правой молочной железе определяют­
ся два гиперваскулярных узла: субареолярно 2) образование расположенное ретромам­
и ретромаммарно с сегментарной диффузной марно неправильной формы (1 балл) с четкими
зоной накопления КВ между ними. краями (0 баллов). После введения КВ полу­
1) образование расположенное субарео­ чено гомогенное усиление (0 баллов) до 100%
лярно, правильной формы (0 баллов) с чет­ (1 балл) с графиком III типа (2 балла) с умеренным
кими краями (0 баллов). После введения КВ усилением сосудистого рисунка. Итого: 4 балла.
получено гомогенное усиление (0 баллов) BI-RADS 4. Рекомендовано: трепан-биопсия.
до 50% (0 баллов) с графиком II типа (1 балл) Гистология: субареолярное образование —
с умеренным усилением сосудистого рисунка D CIS, ретромаммарное образование — инва­
(1 балл). Итого: 2 балла. BI-RADS 2; зивный рак NST.

197
198
Субтракция
199
КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ 18
П ациентка М. 52 лет. Обратилась к м ам ­
мологу с жалобами на пальпируемое образо­
вание в правой молочной железе. При осмотре
определяется локальное втяжение кожи над
пальпируемым плотным плохо смещаемым
образованием в нижнеевнутреннем квадранте
правой молочной железы, на 5-00 часах.
При диагностической РМ Г на фоне ф и­
брозно-жирового типа строения (В по ACR)
визуализируются интенсивные однородные
тени имплантатов. В нижнем отделе правой
молочной железы в медио-латеральной проек­
ции определяется фрагмент тени узлового об­
разования с нечеткими контурами. В прямой
проекции образований убедительно не опреде­
ляется. BI-RADS MS 2, M D 4. Рекомендовано:
УЗИ молочных желез, трепан-биопсия.
П ри ком плексном У ЗИ на границе н и ж ­
них квадрантов правой м олочной железы,
200
на 6-00 часах, определяется образование
с нечетким и краям и, гипоэхогенной ге­
терогенной структуры, с эхопозитивны м
ободком по периф ерии. Ц Д К — интрано-
дулярны й кровоток. П ри соноэластогра-
ф ии — жесткое, к о эф ф и ц и ен т деф орм ации
10,7 (N до 4,3).
BI-RADS MS 2, M D 5. Рекомендовано:
трепан-биопсия, МРМ.
При М РМ в правой молочной железе на
границе нижних квадрантов определяется об­
разование неправильной формы (1 балл) с н е­
четкими лучистыми краями (2 балла). После
введения КВ получено гетерогенное усиление
(1 балл) более 100% (2 балла) с графиком III
типа (2 балла) без усиления сосудистого ри­
сунка. Итого: 8 баллов. BI-RADS 5. Рекомен­
довано: трепан-биопсия. Гистология: инва­
зивный рак NST.
Т1 в и TI FS + С

201
 X

Субтракция
TI FS + С
 ЗАКЛЮ ЧЕНИЕ
Н еуклонны й рост заболеваем ости р а ­
ком м олочной ж елезы и вариабельность
лучевой картины предопределила на сего ­
д н яш н и й день практически сопоставимую
ценность различны х методов лучевой д и а­
гностики: РМ Г, У ЗИ и М РМ . И сп о л ьзо ва­
ние меж дународной описательной системы
B I-R A D S позволяет униф ицировать подход
к интерпретации вы полненны х исследова­
н и й , лакони чн о и емко отобразить полу­
ченны е данны е в протоколе и при условии
м ультимодального подхода значительно
повы сить диагностическую точность о б ­
следования.
Представленные в издании описания совре­
менной классификации BI-RADS адаптированы
к повседневной работе и дополнены практиче­
скими рекомендациями, основанными на лич­
ным опыте авторов. Многогранность обнару­
женных при лучевом обследовании изменений
молочных желез требует тщательного анализа
диагностических изображений, сопоставления
с данными дополнительного обследования для
принятия окончательного суждения о характере
выявленной патологии. Формирование струк­
турированного протокола позволяет логически
обосновать заключение и рекомендовать опти­
мальный интервал наблюдения.
204
ПРИЛОЖЕНИЕ
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КРИТЕРИЕВ BI-RADS (РМГ, УЗИ И М РТ)*
Категория

РМГ УЗИ МРМ Тактика

0 МГ плохого качества. Неправильная уклад­ Неполное исследование. Нет предва­
ка. Недостаточно проекций. рительных МГ у женщ ин старше 40 лет.
Типы строения молочных желез С и 0 * * Гомогенная жировая структура молоч­
ной железы
А-тип строения по АСР. Обширная ра­
невая поверхность
1 Возрастная норма, без очаговых измене­ Возрастная норма, неизмененные ак­ Возрастная норма, неизменен­ РМГ- и УЗ-контроль в плановом
ний, неизмененные аксиллярные лимфати­ силлярные лимфатические узлы. ные аксиллярные л/у. Отсутствие порядке согласно возрасту. МРТ-
ческие узлы патологического контрастного на­ контроль не показан.
копления
2 Д оброкачественны е изменения без дина­ Доброкачественные изменения:
мики не менее б месяцев: диффузная дис- кисты; инволютивные кальцифици­
гормональная мастопатия (ФАМ); мелкие рованные фиброаденомы; фиброаде­
обызвествленные кисты и фиброаденомы; номы, без динамики в течение 2 лет
типичны е кальцинаты; дуктоэктазии; кисты; наблюдения; типичные кальцификаты;
липомы; липогранулемы; гамартомы; галак- интрамаммарные лимфоузлы; постхи­
тоцеле; интрамаммарные лимфатические рургические изменения структуры мо­
узлы; силиконовые имплантаты; типичные лочных желез; имплантаты, в том числе
фиброаденомы без признаков увеличения при разрыве; содержащие ж и р обра­
линейны х размеров за период наблюдения зования (масляные кисты, липомы, га-
не менее б месяцев; оперированны й РМЖ лактоцеле, гамартомы); двусторонняя
без признаков прогрессирования; появле­ лимфоаденопатия (реактивная или
ние отека после ЛТ. воспалительная); абсцесс; гематома
3 Д оброкачественны е изменения с подо­ Д оброкачественны е изменения, с по­
зрением на рак не более 2%: впервые вы­ дозрением на рак не более 2%: впер­
явленные кисты и фиброаденомы в возрасте вые выявленные фиброаденомы, без
старше 35 лет; зоны узловой гиперплазии анамнеза динамического наблюдения
паренхимы (очаговая асимметрия); кисты с в течение 2 лет; сложные кисты; кла­
признаками воспаления; мастит; втяжение стер микрокист; воспалительные из­
соска; впервые выявленная аксиллярная менения; впервые выявленная аксил­
лимфоаденопатия лярная лимфоаденопатия
МРМ без ДКУ, технические ош иб­ Необходимо дополнить исследова­
ки при проведении ДКУ, невоз­ ние другим и методами лучевой диа­
можность получения и анализа гностики. Обосновать отказ от иссле­
субтракционны х изображений дования
(дыхательные, двигательные и
прочие артефакты).
Доброкачественны е изменения Динамический РМГ/УЗ контроль 1 раз
и образования, не накапливаю­ в год. MPT-контроль по показаниям.
щие КВ и/или слабо васкуляризи-
рованные: кисты, дуктоэктазии,
образования, гиалинизированные
фиброаденомы, липомы, галакто-
целе, гамартомы, рубцы, постопе­
рационные скопления ж идкости,
ж и ровой некроз, силиконовые
имплантаты
Впервые выявленные умеренно Категория нестабильная. Не может
васкуляризированные образова­ быть выставлена при скрининговом
ния или мелкие очаги с четкими УЗИ, и при МРТ в отношении зон контра­
краями, без признаков вымывания стирования. Рекомендуется: дополнить
(1 или II тип). Относят: фиброаде­ исследование (МГ/УЗИ/МРТ); контроль­
номы; сложные кисты; воспали­ ная РМГ через З-б месяцев; контроль­
тельные инфильтраты, локальные ное УЗИ/MPT при отсутствии динамики
участки аденоза; а также протоко­ по схеме б-б -1 2 месяцев: контроль по­
вый рак In situ (DCIS). сле курса антибактериальной терапии
При стабильной картине или умень­
шении изменений устанавливается
категория BI-RADS 2. При наличии от­
рицательной динамики — BI-RADS 4.
 4 а. Низкая вероятность рака (2-10% ): нали­ а. Низкая вероятность рака (2-10%); а. Низкая вероятность рака Морфологическая верификация. При
чие атипичных грубых разнородны х кальци- нетипичные фиброаденомы, отрица­ (2-10%): отрицательная динамика отсутствии патологии - » контроль че­
натов; отрицательная динамика категории тельная динамика категории BI-RADS3 категории BI-RADS 3; изменение рез З/б месяцев
BI-RADS 3 характера васкуляризации.

Ь. Средняя вероятность рака (Ю -50% ): б. Средняя вероятность рака (10-50%); б. Средняя вероятность рака Морфологическая верификация.
скопление атипичных аморфных и плео- фиброаденомы больших размеров, (Ю -50% ): васкуляризированные При отсутствии патологии -» конт­
морфных кальцинатов; участок тяжистой значительное увеличение размеров образования с признаками вымы­ роль через З/б месяцев
перестройки, подозрительный на узел; на­ фиброаденом в динамике; кистоз­ вания КВ (III тип); одностороннее
рушение архитектоники; очаговая асимме­ но-солидная структура образования; поражение аксиллярных лимфо­
трия с увеличением размеров в динамике; интранодулярный кровоток; повы­ узлов при отсутствии патологиче­
отечно-инфильтративные изменения без шенный коэффициент жесткости обра­ ских изменений в ткани железы
улучшения на фоне а/б-терапии; увеличе­ зования; внутрипротоковое образова­ или данных за инф екционно-вос­
ние ранее выявленного образования в ди­ ние неправильной формы с нечеткими палительный процесс
намике; крупны е дефекты наполнения не­ краями; мастит/абсцесс без улучшения
правильной формы с нечеткими краями при после а/б-терапии; крупны е лимфати­
дуктографии; лимфатические узлы округлой ческие узлы округлой формы с нару­
формы с нарушением диф ференцировки и / шением диф ференцировки и усилени­
или повышением рентгеновской плотности ем васкуляризации.
(Mts?)
с. Высокая вероятность рака (50-95%); в. Высокая вероятность рака (50-95%); в. Высокая вероятность рака Морфологическая верификация.
скопление атипичных линейны х кальцина­ внутрипротоковые микрокальцинаты, (50-95%); васкуляризированные При отсутствии патологии пересмотр
тов, увеличение их количества в динамике; жесткое образование (IV/V эластотипы); образования и зоны контрастиро­ препаратов или повторная ПБ
образования с частичными признаками зло­ образования с частичными призна­ вания с признаками вымывания КВ
качественного характера ками злокачественного характера (III тип)
5 Явные рентгенологические признаки рака Явныеультразвуковые признаки рака Явные MPT-признаки рака Т р е п а н -б и о п с и я /д и а гн о с ти ч е с ка я
МРМ показана для определе­ секторальная резекция
ния распространенности злока­
чественного процесса (мульти­
фокальное, мультицентричное и
билатеральное, регионарная вто­
ричная лимфоаденопатия)

6 Верифицированный неоперированны й Верифицированный неоперирован­ Верифицированный неопериро­ Контроль РМГ/УЗИ/МРТ по назна­

рак, в том числе в процессе лечения ный рак, в том числе в процессе лече­ ванный рак, в том числе в процес­ чению лечащего врача, но не реже
ния се лечения 1 раза в год

* В соавторстве с O.A. Атавиной. Т

**ипы строения молочных желез С и D по ACR (2013) к категории 0 не отнесены.

М
О
(Л
 Т.А.Шумакова, И.А. Солнцева, О.Б. Сафронова,
В.Е. Савелло, С.В. Серебрякова

ПРИМЕНЕНИЕ МЕЖДУНАРОДНОЙ
КЛАССИФИКАЦИИ BI-RADS В МАММОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

Руководство для врачей

Подписано в печать 26.03.2018.

Формат 84х 108 >/16. Объем13 печ. л. Печать офсетная.
Тираж 1 500 экз. Заказ № 7925.
ООО «Клиническая Патофизиология»
194100, СПб., ул. Новолитовская, 5, литер А.
Тел.: (812) 245-19-45; E-mail: an@elbi.spb.su; www.elbi-spb.ru
9785913221032

785913 2 2 1 0 3 2

О тпечатано с электронны х носителей издательства.

ОАО "Тверской полиграфический комбинат". 170024, г. Тверь, п р-т Ленина, 5.
Телефон: (4822) 44-52-03, 44-50-34, Телеф он/ф акс: (4822)44-42-15
H om e page - www.tverpk.ru Э лектронная почта (E-m aii) - sales@tverpk.ru
ж