Вы находитесь на странице: 1из 207

Т.А.

Ш умакова
И. А. С о л н ц е в а
О.Б. С а ф р о н о в а
B. Е. С а в е л л о
C. В. С е р е б р я к о в а

в маммологической
практике Н à

Руководство
для врачей
Т.А. Шумакова, И.А. Солнцева, О.Б. Сафронова,
В.Е. Савелло, С.В. Серебрякова

ПРАКТИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ
МЕЖДУНАРОДНОЙ
КЛАССИФИКАЦИИ BI-RADS
В МАММОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ

Санкт-Петербург
ЭЛБИ-СПб
2018
У Д К 6 1 8 .1 9 -0 7 3 :0 0 5 (1 0 0 )
Б Б К 5 5 .691.3-48я73
П 764

Т.А.Шумакова, И.А. Солнцева, О.Б. Сафронова, В.Е. Саеелло, С.В. Серебрякова. Применение
международной классификации BI-RADS в маммологической практике: Р у к о в о д с т во дл я врач ей . — С П б. :
Э Л Б И -С П б , 2018. -2 0 8 с.

В р у к о в о д с тв е п р е д с та в л ен ад ап ти р о в а н н ы й к п о в с ед н ев н о й к л и н и ч е с к о й р а б о те п е р еч ен ь п о н я т и й и
т ер м и н о в, и с п о л ьзу ем ы х в с о в р е м ен н о й о п и са те л ьн о й с и стем е B I-R A D S . П о д р о б н о е о п и са н и е катего р и й ,
п р и св а и в ае м ы х в р е зу л ь т ат е к о м п л ексн о го л у ч ев о го и с сл е д о в а н и я , у п р о с ти т в н е д р е н и е к л ас си ф и к а ц и и в
р у ти н н у ю п р а к ти ку сп ец и а л и ст о в , за н и м а ю щ и х ся оценкой с о ст о ян и я м олочны х ж елез. Б огато
и л л ю с тр и р о в а н н о е и зд ан и е , с н а гл яд н ы м и к л и н и ч е ск и м и п р и м е р а м и м о ж ет и с п о л ь зо в а т ь с я к ак д л я п ер в и ч н о го
о б у ч ен и я в р а м к а х к л и н и ч е ск о й о р д и н ату р ы , т ак и в п р о ц ес се п о в ы ш е н и я к в ал и ф и к ац и и п р а к ти к у ю щ и х врач ей .
Д ан н о е р у к о в о д с тв о п р ед н а зн ач ен о дл я п р а к ти к у ю щ и х врачей лучевой д и агн о с ти к и , р е н тге н о л о го в ,
у л ьт р азв у к о в ы х с п ец и ал и сто в , в р а ч е й м а г н и тн о -р е зо н а н с н о й то м о гр а ф и и , м ам м о л о го в , о н к о л о го в, в р ач ей
о б щ ей п ракти ки .

Коллектив авторов:
Ш умакова Татьяна Анатольевна — к .м .н ., д о ц ен т к аф ед р ы р е н тге н о р ад и о л о ги и Ф П О Ф Г Б О У В О
« П ервого С П б Г М У им. акад. И .П . П ав л о ва» М 3 Р о с с и и , за в ед у ю щ а я о т д ел е н и е м М Р Т Г Б У С П б Н И И ско р о й
п о м о щ и им . И .И . Д ж ан ел и д зе
Солнцева Ирина Александровна — к .м .н ., д о ц ен т к аф ед р ы л у ч е в о й д и агн о с ти к и и л у ч е в о й т е р а п и и С П б
С ЗГМ У им. И .И . М еч н и к о в а, зав ед у ю щ ая о т д ел е н и е м лучевой д и агн о с ти к и клиники « С ов рем ен н ы е
м ед и ц и н ск и е т ех н о л о ги и »
Сафронова Ольга Борисовна — к .м .н ., д о ц ен т к аф ед р ы л у ч е в о й д и агн о с ти к и и л у ч е в о й т е р а п и и С П б
С З Г М У им . И .И . М еч н и к о в а, зав ед у ю щ ая о т д ел е н и е м л у ч е в о й д и агн о с ти к и № 1 С П б Г Б У З « Г о р о д ско й
к л и н и ч е ск и й о н к о л о ги ч е ск и й ди сп ан сер»
Савелло Виктор Евгеньевич — д .м .н ., п р о ф е с со р , зав ед у ю щ и й к аф ед р о й р е н тге н о р ад и о л о ги и Ф П О Ф Г Б О У
В О «П ер в о го С П б Г М У им. акад. И .П . П ав л о ва» М 3 Р о с с и и , р у к о в о д и т ел ь о т д ел а л у ч е в о й д и агн о с ти к и Г Б У С П б
Н И И ск о р о й п о м о щ и им. И .И . Д ж ан ел и д зе
Серебрякова Светлана Владимировна — д .м .н ., п р о ф е с со р к аф ед р ы тер а п и и и и н те гр а ти в н о й м ед и ц и н ы
И н ст и т у та д о п о л н и т ел ьн о го п р о ф е с си о н ал ь н о го о б р а зо в а н и я « Э к стр е м ал ьн ая м ед и ц и н а» Ф Г Б У В Ц Э Р М им.
А .М . Н и к и ф о р о в а М Ч С Р о сси и , д о ц ен т к аф ед р ы р е н тге н о р ад и о л о ги и Ф П О Ф Г Б О У В О «П ер в о го С П б Г М У им.
акад. И .П . П а в л о ва» М 3 Р о с с и и

€) Т.А. Шумакова, И.А. Солнцева,


О.Б. Сафронова, В.Е. Савелло,
С.В. Серебрякова, 2018
€) СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, 2018
О ЭЛБИ-СПб, 2018
€) ООО «Клиническая Патофизиология, 2018
IS B N 978 - 5 - 91322 - 103-2
ОГЛАВЛЕНИЕ
С писок с о к р а щ ен и й ..........................................................................4 Описание выявленных изменений молочных ж ел ез................. 86
П ред и сл ов и е ........................................................................................ 5 Объемное образоваш ге...........................................................86
Л окализация образования .........................................86
Измерение размеров образования.............................. 86
ВВЕДЕНИЕ. КЛ И Н И ЧЕСКА Я ЗН А ЧИ М О СТЬ Форма образоваш гя......................................................91
М У Л Ы И Д И С Ц И П Л И Н А Р Н О Г О ПОДХОДА П ространственная ориентация ............................... 91
К ДИАГНОСТИКЕ РАКА М О Л О ЧН О Й Ж ЕЛ ЕЗЫ Края о бразоваш гя......................................................... 95
(профессор, д.м.н. А.Э. Протасова) ................................................6 Эхоструктура образоваш гя.........................................95
Дорзальные акустические э ф ф е к т ы .......................98
СИСТЕМ А О П И С А Н И Я ЛУЧЕВЫ Х Кальцинаты ..................................................................................
И З О Б Р АЖЕН И Й И ИХ П РО Т О К О Л И РО В А Н И Я Интранодулярные кал ьц и н аты ...............................102
С П Р И С В О Е Н И Е М КАТЕГОРИИ Кальцинаты вне образоваш гя................................. 102
КЛАССИ Ф ИКА ЦИИ BI-RADS ................................................... 9 Внутрипротоковые кальцинаты ............................ 102
Сопутствующие изменешгя ............................................... 105
КЛАССИ Ф ИКА ЦИЯ BI-RADS. Нарушения архитектоники окружающих тканей ... 10 5
РЕНТГЕН ОВСКАЯ М А М М О ГРАФ ИЯ. Изменеш гя млечных протоков ...............................106
СТРУКТУРА ПРОТОКОЛА Изменешге кож и .........................................................106
М А М М О ГРА Ф И Ч ЕСКО ГО И С С Л Е Д О В А Н И Я ................ 10 Васкуляризация о бр азо в аш гя................................. 106
Цель исследования ........................................................................... 10 Эластичность образовашгя ......................................106
Дополнительная информация. А нам нез.......................................10 Особые случаи ........................................................................ 114
Описание структуры, типа строения молочных ж е л е з.............11 Сравнение с предыдущими исследованиями, корреляция
Описание выявленных изменений молочных желез ...................... 11 с клиническими данными, данными маммографии
Объемное образование............................................................13 илиМРТ-исследованиями...............................................................115
Л окализация о бразования.......................................... 13 Заключение с присвоением категории BI-RADS ........................117
Измерение размеров образования.............................. 19 Тактика ведения пациентки..........................................................121
Ф орма о б р азо в ан и я......................................................20
Края о б р азо в ан и я......................................................... 23 КЛАССИФИКАЦИЯ BI-RADS.
Рентгенологическая плотность о б р а зо в а н и я...... 28 МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ
Кальцинаты ...............................................................................31 МАММОГРАФИЯ (М РМ ) ....................................................... 125
Типичные доброкачественные Методика выполнения М РМ ...................................................... 125
к а л ь ц и н ат ы ..................................................................... 31 Алгоритм анализа М Р М ................................................................125
Атипичные злокачественные к а л ь ц и н а т ы ........... 34 Описание типа строения молочных ж е л е з................................126
Характер распределения кальцинатов .................. 36 Описание выявленных изменений молочных желез
Нарушение архитектоники тканей молочной железы ... 39 при М РМ с динамическим контрастным усилением (Д К У ) 126
Асимметрия молочных ж е л е з ...............................................40 Очаг накопления контрастного вещества ..........................128
Асимметрия в одной проекции при Р М Г ................. 40 Объемное образоваш ге.........................................................128
Глобальная а си м м е тр и я............................................. 40 Форма образоваш гя.................................................... 128
Очаговая а си м м етр и я .................................................. 40 Края о бразоваш гя....................................................... 128
Развиваю щ аяся а си м м е тр и я ..................................... 40 Контрастирование образоваш гя............................ 128
Сопутствующие изм енения .................................................46 Зона к он трасти рован и я....................................................... 128
Интрамаммарные лимфаптческие у з л ы ................... 46 Характер распределешгя КВ
Аксиллярные лимфатические у з л ы ........................ 46 в зоне контрастирования ......................................... 128
Д у к то эк тази и ..................................................................48 Симметричность контраептрования
Изменеш гя сосково-ареолярного комплекса .... 49 молочных ж е л е з........................................................... 142
Изменеш гя кож и ...........................................................51 Сопутствующие изменешгя ............................................... 143
Кожные о б р азо в аш гя .................................................. 55 А нализ данных Д К У ............................................................. 144
Увеличение трабекулярное™ молочных ж ел е з........56 Ш кала Геттингена .................................................................148
Варикозное расширение подкожных вен ................. 57 Силиконовые имплантаты............................................................ 149
М атериал н аполнения и м п л ан тата.................................. 149
Сравнение маммограмм с результатами предыдущих Расположение, локализация и м п л а н т ат а ...................... 150
лучевых исследований ..................................................................... 58 Контур и м п л ан тата................................................................150
Заключение с присвоением категории BI-RADS ......................60 Внутрикапсульные изменешгя и м п л ан тата...................150
Клинические примеры применения классификации BI-RADS.... 60 Внекапсульные скопления с и л и к о н а ............................. 153
Симптом «капли» .................................................................. 153
BI-RADS 6. К Р И Т Е Р И И О Ц ЕН К И Серома имплантата ...............................................................153
Д И Н А М И К И ОПУХОЛЕВОГО П Р О Ц Е С С А ......................77 Заключение с присвоением категории BI-RADS ....................156
Клинические примеры применения критериев R E C IS T .......... 79
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМ ЕРЫ
КЛАССИ Ф ИКА ЦИЯ BI-RADS. ПРИМ ЕНЕНИЯ КЛАССИФИКАЦИИ
УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ. BI-RAD S ...........................................................................................167
СТРУКТУРА П РО ТО КО Л А У З-И ССЛЕДО ВАНИ Я
М О Л О Ч Н Ы Х Ж Е Л ЕЗ .................................................................. 85 Зак лю ч ен и е...................................................................................... 203
Показания к проведению ультразвукового исследования........... 86
Цель и техника проведения исследования..................................86 П риложение ....................................................................................204
Описание структуры молочных желез .........................................86

3
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

BI-RADS — Breast Imaging Reporting and Data System — система описания, интерпретации
и протоколирования данных маммографических изображений
RECIST — Response Evaluation Criteria In Solid Tumors — критерии оценит ответа опухоли на лечение
ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения
EORTC — European Organisation for Research and Treatment of Cancer — Европейская
организация исследования и лечения рака
ACR — Американская коллегия радиологов
РМ Ж — рак молочной железы
BRCA — Breast Cancer — ген, ассоциированный с раком молочной железы
СА — Cancer — карцинома, рак
DCIS — Ductal Carcinoma in situ — неинвазивная внутрипротоковая карцинома «на месте»
LCIS — Lobular Carcinoma in situ — неинвазивная дольковая карцинома «на месте»
NST — N o Special Type — неспецифицированный тип
MD — m ammae dextra — правая молочная железа
MS — m ammae sinistra — левая молочная железа
РМ Г — рентгеновская маммография
МГ — маммограмма
MLO — M edio-Lateral-Obliques — медиолатеральная, косая проекция
СС — Cranio-Caudal — краниокаудальная, прямая проекция
УЗИ — ультразвуковое исследование
ЦДК — цветовое допплеровское картирование
ABUS — Automated Breast Ultrasound — система автоматизированного объемного сканирования
молочных желез
Strain Ratio — коэффициент деформации при соноэластографии
BGR — blue-green-red — трехцветный тип эластограммы
М РТ — магнитно-резонансная томография
М РМ — магнитно-резонансная маммография
МР — магнитно-резонансный (-ая)
ДКУ — динамическое контрастное усиление
КВ — контрастное вещество
ВИ — взвешенные изображения
PEI — Positive Enhancement Integral — интеграл положительного накопления
ДВИ — диффузионно-взвеш енные изображения
Stir — программа жироподавления
M IP — Maximum Intensity Projection — проекции максимальной интенсивности сигнала
Wash in — перфузионные карты притока
Wash out — перфузионные карты оттока
Silicon
Suppression — последовательности с подавлением сигнала от силикона
Water
Suppression — последовательности с подавлением сигнала от воды
ТАБ — тонкоигольная аспирационная биопсия
ФАМ — фиброаденоматоз
ЕЗТ — гормональная заместительная терапия
РМ Э — радикальная мастэктомия
PCP — радикальная секторальная резекция молочной железы
ЛТ — лучевая терапия
CR — (complete response) полный ответ опухоли на проводимое лечение
PR — (partial response) частичный ответ опухоли на проводимое лечение
SD — (stable disease) стабилизация опухолевого процесса
PD - (progressive disease) прогрессирование заболевания

4
ПРЕДИСЛОВИЕ

Рак молочной железы (РМ Ж ), являясь, нием как наиболее информативного и уточ­
по данным общемировой статистики, одним няющего метода используются, в частности,
из наиболее часто встречающихся онкологи­ для углубленной диагностики распространен­
ческих заболеваний, требует особенного вни­ ности опухолевого процесса при планирова­
мания со стороны лучевых диагностов. Н епо­ нии оперативных вмешательств.
средственно участвуя в первичном выявлении Необходимость преемственности между
опухоли, врачи диагностических специаль­ различными методами лучевой диагностики,
ностей должны не только обладать базовыми правильной интерпретации результатов про­
познаниями в онкологии и высокой профес­ веденного обследования клиницистами при­
сиональной квалификацией, но и следовать вела к появлению современной классифика­
современным тенденциям интенсивно разви­ ции BI-RADS (Breast Imaging and Reporting
вающейся мировой медицины. Data System). Эта система не только позволяет
Возможность выявления РМ Ж на д о ­ объективизировать данные, полученные в про­
клинической стадии — одна из перво­ цессе исследования, путем присвоения кате­
очередных задач, стоящих перед врачами горий, но и формирует алгоритм дальнейших
всех специальностей, участвующими в п о ­ действий как врачей лучевой диагностики, так
становке диагноза. Современные методы и клиницистов. Следует упомянуть о немало­
лучевой диагностики, обладая высокой раз­ важном аспекте, которому впервые уделено
реш ающ ей способностью, но используемые внимание в современной литературе, таком как
изолированно или в неправильной последо­ активное информирование лечащего врача о вы­
вательности, могут не дать полного представ­ явленных в процессе диагностики изменениях.
ления о природе выявленных изменений. Представленная в настоящем издании
Грамотное использование диагностических интерпретация классификации BI-RADS не
методик, четкое представление о возмож­ является дословным переводом — «калькой»
ностях каждой из них не только облегчает англоязычной версии. Это лаконичный, пре­
дифференциальную диагностику, но и сп о­ дельно адаптированный к рутинной работе
собствует максимально раннему выявлению вариант классификации, ставший в том числе
патологического процесса. и результатом ежедневной работы авторов в
Рентгеновская маммография (РМГ) по- качестве лучевых диагностов.
прежнему остается «золотым стандартом» Ш ирокое внедрение классификации в
в диагностике РМ Ж. Неинвазивность и без­ повседневную работу лечебно-профилакти­
вредность эхографии в сочетании с высокой ческие учреждения (ЛПУ) стандартизирует
информативностью дополняет и детализи­ работу лучевых диагностов, маммологов, он­
рует полученную диагностическую картину. кологов и будет способствовать в конечном
Возможности магнитно-резонансной томо­ итоге повышению эффективности работы
графии с динамическим контрастным усиле­ всей онкологической службы.

Заслуженный врач Р оссийский Федерации, член-корреспондент РАЕН,


главный внештатный специалист-онколог Санкт-Петербурга, заведующий кафедрой онкологии
Ф ПО ФЕБОУ ВО «Первого СПбЕМУ им. акад. П.П. Павлова» М 3 России, главный врач
С П Б ЕБУЗ «Еородской клинический онкологический диспансер», д.м .н ., профессор
Георгий Моисеевич Манихас
ВВЕДЕНИЕ. КЛИНИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНОГО ПОДХОДА К ДИАГНОСТИКЕ
РАКА МОЛОЧНОЙ Ж ЕЛЕЗЫ

Рак молочной железы (РМЖ) относится к достаточно знаний о профилактике, раннем


наиболее распространенным злокачественным выявлении, диагностике и лечении РМ Ж для
новообразованиям в мире наряду с колорек­ обеспечения излечения и повышения каче­
тальным раком, раком легкого и предстатель­ ства жизни пациентов. Поэтому Всемирная
ной железы и входит в пятерку наиболее частых организация здравоохранения поставила
причин смертности онкологических больных. цель — добиться снижения преждевременной
В структуре онкологической заболеваемости смертности от РМ Ж к 2025 г. на 25%.
женского населения РФ рак молочной железы РМ Ж относится к визуальной локализа­
занимает первое место (20,9%). Ежегодно в на­ ции опухолевого процесса. Диагноз РМ Ж ос­
шей стране регистрируется более 65 ООО новых новывается на данных осмотра, результатах
случаев РМЖ, ежегодный прирост показателя инструментальных методов обследования и
заболеваемости составляет 21,4%. Стандарти­ патоморфологическом заключении. П ервич­
зованный показатель заболеваемости в 2015 г. ное обследование при подозрении на РМ Ж
составил 49,75 на 100 ООО женского населения. включает в себя: сбор анамнеза и осмотр,
Наибольшее число спорадических случаев за­ рентгеновскую маммографию (РМЕ) и уль­
болевания отмечается в возрасте 55—69 лет тразвуковое исследование (УЗИ) молочных
(средний возраст — 61,3 года). желез. М агнитно-резонансная томография
Немаловажную роль в увеличении коли­ (МРТ) молочныхжелез с динамическим конт­
чества больных, в частности, РМ Ж играет растным усилением (ДКУ) выполняется по
рост численности населения и фактор старе­ показаниям. Верификация опухолевого про­
ния. Согласно прогнозам ВОЗ, к 2020 г. число цесса осуществляется путем тонкоигольной
больных с диагностированными первичными аспирационной биопсии (ТАБ) или трепан-
случаями злокачественных опухолей составит биопсии с последующим цитологическим или
15 млн человек и приведет к смерти у 10 млн. гистологическим исследованием полученного
Несмотря на рост диагностических воз­ материала соответственно.
можностей, оснащенности медицинских Для раннего выявления РМ Ж наиболее
учреждений высокотехнологическим обору­ эффективен скрининг, при котором наблю­
дованием, развитие новых диагностических дается увеличение показателей выживаемости
методик, доля активно выявленных больных и больных за счет времени опережения, макси­
доля больных, заболевание у которых диагно­ мального охвата населения, а также более со­
стировано на ранней стадии, остаются доста­ вершенных методов лечения.
точно низкими. В 2015 г. 30,0% впервые диагно­ Скрининг (англ. screening, от screen — про­
стированных случаев РМ Ж были отнесены к сеивать, сортировать, отбирать) — это массовое
III—IV стадиям опухолевого процесса. Позднее обследование населения с целью выявления
выявление злокачественного процесса затруд­ лиц с наличием определенного заболевания при
няет лечение и приводит к снижению показа­ отсутствии клинических симптомов. Скрининг
телей выживаемости онкологических больных. не является диагностической процедурой.
Отсюда высокие показатели смертности Основная цель онкологического скринин­
больных с РМ Ж. Ежегодно в России от РМ Ж га — снижение смертности больных, а непо­
погибает более 20 000 женщин. Средний воз­ средственный результат — обнаружение рака
раст умерших больных РМ Ж — 65,8 года. на доклинической стадии. По охвату населе­
Стандартизованный показатель смертности ния скрининг подразделяется на: популяци­
составляет 15,1 на 100 000. онный, массовый и селективный.
Международный противораковый союз Скрининг популяции является наиболее
считает, что в настоящее время накоплено целесообразным, так как охватывает всех н е­

6
зависимо от наличия или отсутствия факто­ молочной железы и/или подтвержденной мута­
ров риска развития того или иного онкологи­ цией гена BRCA1, BRCA 2 экспертными органи­
ческого заболевания. зациями рекомендовано ежегодное обследова­
Ведущим скрининговым методом для об­ ние молочной железы методом МРТ с 25—30 лет
наружения РМ Ж является рентгенологиче­ совместно с ежегодной маммографией.
ское исследование — маммография (РМГ). Таким образом, диагностика РМ Ж стро­
Благодаря регулярному популяционному ится на всесторонней и полной оценке всех
маммографическому скринингу выявление клинических, лабораторных, инструмен­
РМ Ж на доклинический стадии дает возмож­ тальных и морфологических данных, что п о ­
ность эффективного лечения и снижения зволит достоверно провести диф ф еренци­
смертности больных. альную диагностику, выработать адекватную
Международное агентство по изучению лечебную тактику и максимально улучшит
рака (МАИР) и отдел рака ВОЗ рекомендуют непосредственные и отдаленные результаты
только один скрининговый тест, доказанный терапии.
в 7 проспективных исследованиях, — РМГ Разобщенность используемых понятий в
(лучше цифровую) у всех (без учета групп описании выявленных изменений, недопони­
риска) женщ ин в возрасте 50—69 лет. С вве­ мание как между лучевыми диагностами, так
дением маммографического скрининга зна­ и между диагностами и клиницистами при­
чительно увеличилось число выявленного водят к снижению эффективности и увеличе­
внутрипротокового РМ Ж ¡11 БПи и непальпи- нию срока обследования.
руемого РМЖ. Поэтому для оценки результатов м ам ­
При рандомизированном исследовании мографического скрининга, УЗИ или МРМ
в СШ А с применением маммографического клиницисту необходима стандартизиро­
скрининга, включившем более 60 ОООженщ ин ванная интерпретация заклю чений рентге­
в возрасте 40—64 лет, отмечено статистически нолога, врача ультразвуковой диагностики
достоверное снижение смертности от РМ Ж и м агнитно-резонансной томографии. Это
на 30% (ОР = 0,68). Аналогичные результа­ обеспечит правильную оценку обследования
ты получены в Ш веции при скрининге около и определит дальнейш ий мониторинг паци­
300 000 женщ ин в период 12-летнего наб­ ентки.
людения — смертность от РМ Ж снизилась Международная система интерпретации
на 24%. и протоколирования визуализации молочной
Однако снижение смертности от РМ Ж железы (классификация BI-RADS) стандарти­
в результате маммографического скрининга зирует совместную работу врачей-диагностов
женщ ин в возрасте до 40 лет происходит толь­ и клинициста. Использование единой терми­
ко через 10—12 лет после начала скрининго­ нологии, четкие критерии присвоения катего­
вой программы, т. е. у женщ ин, достигающих рий, взаимопонимание даже не «с полуслова»,
возраста 50 лет. а с «одной цифры», ясный алгоритм действий
Несмотря на эффективность рентгеноло­ врачей всех специальностей позволят:
гического метода, разрешающая способность • в кратчайшие сроки установить диагноз,
маммографии у ряда больных резко снижает­ используя методы диагностики в нужной п о­
ся у молодых пациенток с высокой плотно­ следовательности ;
стью ткани молочной железы, при наличии • дадут наиболее полное представление о
имплантатов, выраженных воспалительных распространенности опухолевого процесса;
изменениях, отеке железы и фоновых заболе­ • определят наиболее информативный м е­
ваниях типа фиброаденоматоза. И хотя УЗИ тод диагностики для оценки проводимой те­
для скрининга РМ Ж не используется, в этих рапии и/и ли динамического наблюдения;
случаях его применение чрезвычайно важно • позволят максимально рано выявить
для уточнения диагноза. признаки прогрессирования РМЖ.
С целью селективного скрининга женщин с Таким образом, реальный путь улучше­
наследственным фактором риска развития рака ния результатов лечения РМ Ж в повышении

7
онкологической настороженности врачей, Значимость мульдидисциплинарного под­
ранней, а в ряде случаев — вдоклинической хода к скринингу и ранней диагностике РМЖ,
диагностике заболевания. Решить эту про­ единое понимание интерпретации заключе­
блему можно только при условии применения ний всеми врачами (диагностами, клиници­
комплекса методов диагностики и командной стами и морфологами) является на сегодняш ­
работе врачей всех специальностей. ний день крайне актуальной задачей.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. GLOBOCAN2012. http://globocan.iarc.fr/ cancer mortality after 11 to 16 years olfollow up / /


2. Каприн А.Д., Сталинский В.В., Петрова Г.В. Ann. Intern. Med. - 2002. - Vol. 137. -
Злокачественные новообразования в России P. E305-315.
в 2015 году (заболеваемость и смертность). — 6 . Marmot M.G., Altman D.G., Cameron D A. et
М.: М Н И О И им. П.А. Герцена филиал ФГБУ al. The benehts andharms o f breast cancer screening:
«НМ ИРЦ» М инздрава России, 2017. — 250 с. an independent review / / Br. J. Cancer. — 2013. —
3. КапринаА.Д., Старинского В.В., Петровой Г.В. Vol. 108 (11). - P . 2205-2240.
Состояние онкологической помощи населению 7. Forskningsrad N. Research-based evaluation
России в 2015 году — М.: М Н И О И им. И.А. Гер­ of the Norwegian Breast Cancer Screening Program
цена филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России, Final Report. — Oslo: Norgesforskningsrd, 2015.
2016. илл. — 236 с. 8 . Стенина М.Б., Жукова JI.Г., Королева И.А.
4. Шевченко С. Большая конференция по раку и соавт. Практические рекомендации по ле­
молочной железы: стандарты и перспективы / / карственному лечению инвалидного рака
Онкология сегодня. — 2014. — № 2 (5). — С. 6. молочной железы / / Злокачественные опу­
5. Miller А.В., То Т., Baines С. J. el al. The холи. — 2016. — № 4, спец. выпуск 2. —
Canadian National BreastScreening Study 1: breast С. 97-122.
СИСТЕМА ОПИСАНИЯ ЛУЧЕВЫ Х ИЗОБРАЖЕНИЙ
И ИХ ПРОТОКОЛИРОВАНИЯ С ПРИСВОЕНИЕМ
КАТЕГОРИИ BI-RADS

Одним из самых сложных разделов луче­ колирования УЗИ и М РТ молочных желез.


вой диагностики является визуализация м о­ В 2013 г. была опубликована финальная вер­
лочных желез. Сложность строения, много­ сия международной классификации BI-RADS.
ликая возрастная норма молочной железы и Н еправильно полагать, что B I-R A D S —
высокая частота встречаемости злокачествен­ это просто к л асси ф и кац и я определен­
ных образований молочной железы обуслов­ ных лучевых при знаков, вы являемы х при
ливают повышенное внимание пациентов и м ам м о гр аф и и /У З И /М Р Т м олочной ж ел е­
врачей различных специальностей к данной зы, отражаю щ их степень риска наличия
проблеме. злокачественного образования, это систем а
К сож алению , до сих пор нет п о л н о ­ м ультидисциплинарного подхода к оценке
го взаи м опони м ани я врачей лучевой д и а­ лучевых изображ ений м олочны х ж елез и
гностики и врачей -кли ниц истов. П р и ­ последую щ его м енедж м ента пациента.
чины этого — прежде всего в отсутствии
общ епринятой лекси ки и терм инологии, Основные цели создания системы BIRADS:
используем ой для опи сан и я патологиче­ • Разработка унифицированной, стан­
ских процессов в м олочной ж елезе, стан ­ дартизованной терминологии для описания
дартизи рованн ой класси ф и кац и и вы яв­ результатов лучевой визуализации молочных
ленны х изм ен ени й, униф ицированны х желез.
реком ендаций по дальнейш ей тактике н а б ­ • Стандартизация протоколов методов
лю дения и л ечени я пациентов. лучевой диагностики заболеваний молочных
В 2003 г. Американской коллегией радио­ желез: рентгеновской маммографии, УЗИ,
логов (ACR) была предложена система опи­ МРТ.
сания, интерпретации и протоколирования • Стандартизация заключений лучевых
данных маммографических изображений, со­ исследований.
ответствующих морфологическим признакам • Определение категории выявленных и з­
злокачественной опухоли, — BI-RADS (Breast менений.
Imaging Reporting and Data System). • Определения рекомендаций по тактике
Эта классификация впоследствии была ведения и частоте наблюдения пациенток в
доработана, в нее были включены разделы зависимости от выявленных изменений в м о­
описания данных, интерпретация и прото­ лочных железах.
КЛАССИФИКАЦИЯ BI-RADS.
РЕНТГЕНОВСКАЯ МАММОГРАФИЯ
В основу классификации BI-RADS для и н ­ 7. Рекомендации по дальнейшему наблю­
терпретации данных рентгеновской маммогра­ дению или дообследованию с уведомлением
фии положены следующие принципы: лечащего врача о неожиданных находках при
• правильное расположение маммограмм на исследовании.
негатоскопе или рабочей станции врача;
• структуризация протокола описания;
• использование терминологии BI-RADS; ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
• в заключение — присвоение категории
BI-RADS. • Скрининговая.
• Профилактическая.
• Диагностическая.
СТРУКТУРА ПРОТОКОЛА • Контрольная диагностическая.
МАММОГРАФИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ • Контрольная для оценки эффективно­
сти лечения РМЖ.
1. Цель исследования.
2. Дополнительная информация. Краткое
описание истории болезни (анамнез). Крат­ ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ
кое описание проведенных ранее исследова­ ИНФОРМАЦИЯ. АНАМНЕЗ
ний (РМГ, УЗИ или М РТ), их цель и выяв­
ленная патология. Д ополнительная клин ическая и н ф о р ­
3. Описание структуры, типа строения м о­ м аци я, которая необходима для правильной
лочных желез. интерпретации полученны х изм ен ени й на
4. Описание выявленных изменений (обра­ маммограммах. О писание значимы х ф акто ­
зование, кальцинаты, асимметрия, нарушение ров риска, ж алобы п ациентки, горм ональ­
архитектоники, сопутствующие изменения) ны й статус, наличие в анам незе трепан-
с использованием терминологии BI-RADS. биопсии или оперативны х вмеш ательств
5. Сравнение маммограмм с результатами на м олочной ж елезе, наследственны й
предыдущих лучевых исследований в дина­ анам нез.
мике с данными клинических исследований, Обязательно отмечаются дата и результат
особенностями анамнеза. последней маммографии, а также других лу­
6. Заключение с присвоением категории чевых обследований для сравнения с полу­
BI-RADS от 0 до 6. ченными данными.

Правильное расположение маммограмм

10
ОПИСАНИЕ СТРУКТУРЫ,
ТИПА СТРОЕН ИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

Структура молочных желез в разные воз­


растные периоды жизни женщины изменяется
и зависит от возраста, гормонального статуса и
веса. Для описания структуры молочных желез
учитывают количественное соотношение рент­
генологически плотных (фиброгландулярная и
соединительная ткани) и неплотных (жировая
ткань) структур молочной железы и их распре­
деление. Термин «плотность» характеризует
степень ослабления рентгеновского излучения
при прохождении через железу.
По структуре, согласно Wolfe, 2003 г., вы ­
деляют 4 типа молочных желез:
Тип I (А) — молочные железы с преимуще­
ственным жировым компонентом, наличие
фиброгландулярной ткани менее 25% площ а­
ди маммограмм.
Тип II (В) — фиброзно-жировой тип стро­
ения с умеренным содержанием фиброглан­
дулярной ткани от 25 до 50%.
Тип III (С) — фиброгландулярный тип.
М олочные железы со значительным содержа­
нием фиброгландулярной ткани от 51 до 75%.
Тип IV (D) — фиброгландулярный тип.
Высокая рентгенологическая плотность м о­
лочных желез, фиброгландулярная ткань
составляет более 75%.
Тип V — наличие эндопротезов молочных
желш.
Интерпретация маммограмм с рентгено­
плотным, фиброгландулярным типом (III, IV)
строения молочных желез значительно за­
труднена. Патологические изменения могут
не определяться. Поэтому в разделе реко­
мендаций обязательным является назначение
дополнительного обследования (УЗИ и/или
М РТ) молочных желез.
В 2013 г. в классиф икацию типа строения
молочных желез были внесены изм енения.
И спользование процентных соотнош ений
не рекомендуется, так как гораздо важнее
исклю чить вероятность того, что объемное
образование будет зам аскировано ф иброз­
ной тканью , чем использовать плотностны е
характеристики железы в качестве и н д и ­
катора вероятности развития рака. Также Тип А (АСЛ). Ж ировой тип строения. При
циф ровы е обозначения типов строения м о ­ оценке маммограмм этого типа отмечается
лочных желез были заменены на буквенные: высокая вероятность выявления патологиче­
А, В, С, D. ских изменений.

11
Тип В (АСЛ). Фиброзно-жировой тип стро­ Тип С (АСЛ). Фиброгландулярный тип
ения. Определяются рассеянные участки ф и­ строения. Ткань молочных желез неодно­
брозно-железистой ткани высокой плотности, родной плотности, небольшие объемные об­
преимущественно в верхненаружных квадран­ разования могут быть замаскированы плот­
тах. При оценке маммограмм этого типа отме­ ной тканью. Чувствительность метода РМ Г в
чается высокая вероятность выявления пато­ выявлении мелких образований может быть
логических изменений. ограничена.

12
Наличие эндопротезов молочных желез

ОПИСАНИЕ ВЫЯВЛЕННЫХ
ИЗМЕНЕНИЙ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

Объемное образование

Объемное образование должно обязательно


визуализироваться в 2 проекциях (косая, МЙО.
и прямая, СС). Если участок патологической
плотности молочной железы определяется в
одной проекции, то его не следует расценивать
как образование. В таких случаях патологиче­
ская плотность должна расценивается как ло­
кальная очаговая асимметрия.
При описании объемного образования
должны быть указаны следующие характери­
стики:
1. Локализация.
2. Размеры.
3. Форма.
4. Края.
5. Рентгенологическая плотность.

Л окали заци я образовани я

При описании локализации необходимо


указать:
Тип Б (АСЛ). Фиброгландулярный тип • в какой молочной железе выявлено обра­
строения. Ткань молочных желез высокой зование (правая или левая);
плотности. Чувствительность метода РМГ • квадрант или сектор железы;
в выявлении патологических изменений на • глубина расположения;
этом фоне низкая. • расстояние до соска.

13
Правая молочная железа Левая молочная железа

С помощью двух перпендикулярных л и ­ онных искажений в медиолатеральной проек­


ний молочную железу принято разделять на ции истинное расположение образования м о­
4 квадранта, два нижних и два верхних. жет не совпадать с указанным при РМГ.
Результаты РМГ обязательно должны соот­ Для корелляции данных клинического,
ветствовать данным клинического и ультразву­ ультразвукового и рентгенологического и с­
кового исследования. Однако при использова­ следования рекомендовано использовать
нии для описания локализации образования схемы часового циферблата, предложенные
квадрантов молочной железы за счет проекци­ М. Тйогир, И К С , 2015.

Определение локализации образования сле­ ных или латеральных) локализуется образо­


дует начинать с поиска его м естополож ения вание.
в прям ой (кранио-каудальной) проекциии Далее по схеме в косой медиолатеральной
согласно схеме. Определяют, в какой м олоч­ проекции определяют железу и ее отдел для
ной железе и в каких ее отделах (медиаль­ уточнения локализации образования по часам.

14
Rcc — 9:00— -3:00—
Lee
-10:00 or 8:00 —- —2:00 or 4:00 —

-11:00 or 7:00 — -— 1:00 or 5:00­

■12:00 or 6:00-— -12:00 or 6:00

■1:00 or 5:00------ ■11:00 or 7:00

-— 2:00 or 4:00­ -1 0 :0 0 or 8:00

— 3:00— -9 :0 0 —

12:00
TIME CORRELATION IN
MLO VIEW

11:00 OR 1:00

10:00 OR 2:00

9:00 OR 3:00

8:00 OR 4:00

7:00 OR 5:00
Lt
6:00 medial

Lateral
la te r a l

15
Клинические примеры
Пациентка К. 60 лет.
Скрининговая маммография.
Тип строения молочной железы A (ACR).
В левой молочной железе на 1-00 часе на расстоянии 3 см от соска определяется высоко­
интенсивная тень образования размерами 1 1 x 9 мм с лучистыми краями.
Заключение: С алевой молочной железы. BI-RADS 5.

В латеральных отделах левой молочной в кранио-каудальной проекции (СС) на 1-00 или


5-00 часах на расстоянии 3 см от соска определяется высокоинтенсивная тень образования
размерами 1 1 x 9 мм с лучистыми краями.

12:00
TIME CORRELATION IN
MLO VIEW

11.00 OR 1:00

10:00 OR 2.00

9 00 OR 3:00
| ■ |1 ~

8.00 OR 4 00

I
1 7;00 OR 5.00
Lt
M fd u l И 6.00 MEDlAi

Lateral и
LATERAI

В медио-латеральной проекции локализация образования соответствует 1-00 часу.

16
П ациентка С. 46 лет.
Скрининговая маммография.
Тип строения молочной железы С (ACR).
В медиальных отделах правой молочной железы на 4-00 часах на расстоянии 7 см от соска
определяется высокоинтенсивная тень образования размерами 27 х 20 мм с лучистыми краями.
Заключение: Са правой молочной железы. BI-RADS 5.

Rcc 9Ю
10:00 or 8:00

•11:00 or 7:00

12:00 or 6:00

-1:00 or 5:00-.........

— 2:00 or 4:00—

— 3:00—

В медиальных отделах правой молочной в кранио-каудальной проекции (СС) на 2-00 или


4-00 часах на расстоянии 7 см от соска определяется высокоинтенсивная тень образования
размерами 27 х 20 мм с лучистыми краями.

12.00
TIME CORRELATION IN
MLO VIEW

11:00 OR 1:00

10.00 OR 2:00

8.00 OR 4
I

7:00 OR 5 00
Lt
6:00 MfDlA i

‘ATFRAL

В медио-латеральной проекции локализация образования соответствует 4-00 часам.

17
П о глубине располож ения п атологи­ следую щ ие терм ины : позадисосковое, суб-
ческого образования при РМ Г выделяю т ареолярное, в акси ллярном отростке или
следующ ие три отдела: передний, средний хвосте.
(центральны й) и задний (ретром ам м ар- Расстояние до соска определяется по пря­
ны й). Д ополнительно в опи сан ии л о к ал и ­ мой линии, соединяющей центр образования
зации образования м ож но использовать и сосок, в прямой (СС) проекции.

(Н. 7опс1ег1апс1, Я. ЭптИнпв, 2013)

18
Измерение размеров образования

Измерение размеров образования п ро­ меров. При измерении размеров образова­


водится на маммограммах только в прямой, ния круглой формы допустимо указывать
краниокаудальной (СС) проекции, чтобы диаметр образования. Все измерения прово­
избежать проекционны х искаж ений, воз­ дят в одной системе единиц (мм, см).
никаю щ их в косой проекции. Проводят два Для образований с плотным центром и
перпендикуляра, измеряя максимальные низкоплотной периферией необходимо ука­
размеры образования, с указанием двух р аз­ зывать два размера.

19
Ф орма образования

Выделяют следующие варианты:


• округлая;
• овальная;
• неправильная.

Округлая (круглая, сферическая, Киста


шарообразная, шаровидная)

Медупярный рак Фиброаденома

20
Овальная (эллиптическая) Киста
форма образования
Может включать две или три дуги ш и­
рокого радиуса

Медуллярный рак Медуллярный рак

21
Неправильная форма образования
При использовании в описательной
картине этого термина рентгенолог
подразумевает злокачественную приро­
ду образования Интраканапикулярная фиброаденома

Инвазивный рак N 8 1 Инвазивный рак N 8 1

Инвазивный рак N 81 Инвазивный рак N 81


Края образования

Выделяют следующие варианты: • мелкодольчатый, ровный с мелкими втя-


• четкий, ограниченный, хорошо очерчен- жениями по контуру;
ный, хорошо определяемый; • нечеткий, плохо определяемый, не опре-
• затененный, частично перекрытый окру- деляемый;
жающими тканями; • тяжистый, лучистый, спикулообразный.
Четкий, хорошо очерченный край образования

Граница образования хорошо очерче- Фиброаденома


на, подчеркнута ободком безопасно­
сти (halo). Визуализируется не менее
75% края образования

Медуллярный рак Инвазивный рак NST

А
Киста с солидным компонентом Кожное образование (невус)

23
Затененный край образования, частично перекрытый окружающими тканями

Визуализация края образования затруд- Киста


иена (более 25%) за счет наслоения ф и­
брогландулярной ткани

Фиброаденома Галактацеле

Инвазивный рак N 81 Фиброаденома

24
Мелкодольчатый край образования

' К-' .1 ;

Характеризуется наличием множе­ Инвазивный рак N 81


ственных коротких волн по контуру
образования. При использовании это­
го термина рентгенолог подразумевает
злокачественную природу образования

Фиброаденома Инвазивный рак ЫБТ

Инвазивный рак N81


Нечеткий, плохо определяемый, неясный край

При использовании в описательной


картине этого термина рентгено­
лог подразумевает злокачественную
природу образования И нвазивный рак N 8 1

И нвазивный рак N 8 1 И нвазивный рак N 8 1

Медулярный рак Инвазивный рак N 8Т

26
Тяжистый лучистый спикулообразный край

Из образования в окружающие ткани


исходят тяжистые линейные структу- & ■Ш&Шк
ры — спикулы. При использовании в I А **
описательной картине этого термина *
рентгенолог подразумевает злокаче­
ственную природу образования И нвазивный рак N 8 1

4 ы

Инвазивный рак N 8 1 И нвазивный рак N 8 1

’ V

ф - Г ^

Инвазивный рак N 81 Инвазивный рак N 81

27
Рентгенологическая плотность образования
Выделяют следующие варианты: образований (70%) имеет более высокую
• высокая; плотность, чем фиброгландулярная ткань.
• средняя; 22% злокачественных образований по плот­
• низкая; ности схожи с фиброгландулярной тканью.
• жировая. Низкую рентгенологическую плотность име­
Оценивают плотность образования по ют жиросодержащие образования. Крайне
отношению к плотности фиброгландуляр- редко злокачественные образования имеют
ной ткани. Большинство злокачественных низкую рентгеновскую плотность.

Высокая плотность Средняя плотность

Низкая плотность Жировая плотность

28
Высокая плотность Средняя плотность

Инвазивный рак N 81 Киста

29
Низкая плотность Жировая плотность

Липома
Гематома

Киста Липома

Инвазивный рак N 81 Жировой некроз


Кальцинаты
Различают типичные и атипичные каль­ Грубые, крупноглыбчатые, подобные поп­
цинаты. Типичные кальцинаты характерны корну. Размеры кальцинатов больше 2,0 мм.
для доброкачественных изменений, атипич­ Чаще всего этот вариант обызвествлений
ные — для злокачественных. встречается при инволюции фиброаденом.
Врач-рентгенолог при описании кальци-
натов должен указать: Крупные, палочковидные, подобные пруту.
• локализацию; Эти кальцинаты, связанные с расширением
• характер распределения; протоков, в виде прерывистых линейных тру­
• размеры; бочек диаметром более 0,5 мм, иногда с про­
• интенсивность рентгенологической плот­ зрачным центром (при обызвествлении толь­
ности (мягкие или плотные); ко стенки протока). Направление радиарное
• морфологию. от соска, дублирующее ход протока. Обычно
являются двусторонними, реже — односто­
ронними. Наблюдаются у женщ ин старше
Типичны е д обр окачественн ы е 60 лет и являются следствием плазмоцитарно-
кальцинаты го мастита, секреторной болезни.

Кальцинаты кожные. Обычно визуализи­ Круглые. Диаметр кальцинатов может


руются вокруг ареолы, в коже инфрамаммар- быть различным, чаще менее 1,0—2,0 мм
ной складки, в парастернальной области и в (обызвествления ацинусов). Встречаются как
области аксиллярного отростка. К ак правило, единичные, так и множественные.
это отдельно расположенные кальцификаты
либо группы не более 0,5—1,0 мм в диаметре. Периферические сферические кальцинаты
по типу оправы, яичной скорлупы. Кальцина­
Сосудистые кальцинаты. Параллельные ты располагаются по периферии, в стенке
линейные трубчатые кальцинаты, которые кистозного образования. Размеры их крайне
четко связаны с сосудами молочной железы. вариабельны от 1,0—10,0 мм.

Кальцинаты кожные

31
Сосудистые кальцинаты

Крупные палочковидные кальцинаты, подобные пруту. Плазмоцитарный мастит


Круглые кальцинаты

33
Кальцинаты по типу «молоко кальция»

Кальцинаты по ходу послеоперационных рубцов, депонирующиеся в шовном материале

Дистрофические кальцинаты. Встречаются Атипичные злокачественны е кальцинаты


в молочных железах после травмы, оператив­
ного лечения, а также после лучевой терапии. Аморфные кальцинаты. Они являются н а­
Характерна неправильная форма, размеры столько маленькими по размеру, менее 0,5 мм,
более 0,5 мм. что трудно определить их форму. Эти кальци­
наты относят к «мягким», так как рентгено­
Кальцинаты по типу «молоко каль­ логическая плотность их средняя или низкая.
ция». О бы звествление содерж имого кист Могут распределяться группами, линейно
в период лактаци и (галактоцеле). Хорошо и сегментарно. Могут быть двусторонними
визуализирую тся в косой п роекции , р ас­ и диффузными. Злокачественными бывают
полагаю тся преим ущ ественно в перед­ примерно в 20% случаев и характеризуются
них субареолярны х отделах м олочной категорией BI-RADS 4Ь.
ж елезы.
Грубые, разнородные кальцинаты. Это
Кальцинаты по ходу послеоперационных достаточно крупные кальцинаты, размера­
рубцов, депонирующиеся в шовном мате­ ми от 0,5 до 1 мм с тенденцией к слиянию и
риале. высокой рентгенологической плотностью.

34
Аморфные кальцинаты

ФАМ DCIS И нвазивный рак NST

Грубые разнородные кальцинаты

Склерозирующий аденоз И нвазивный рак NST DCIS

Плеоморфные кальцинаты

Инвазивный рак DCIS Инвазивный рак NST

35
Линейные кальцинаты

Они похожи на дистрофические кальцинаты, Диффузное или рассеянное расположение


но меньшего размера. Располагаются чаще кальцинатов. Визуализация кальцинатов во
группами, могут быть двусторонними. Злока­ всех отделах молочной железы, могут быть
чественными бывают примерно в 10—15% слу­ двусторонними. Более характерно для типич­
чаев и характеризуются категорией BI-RADS ных кальцинатов.
4а, 4Ь. Могут встречаться при фиброзе, склеро-
зирующем аденозе, в фиброаденомах. Региональное расположение кальцинатов.
Кальцинаты занимают значительную часть
Плеоморфные кальцинаты. Это более круп­ молочной железы, размерами более 2,0 см.
ные и плотные кальцификаты, чем аморфные, Чаще характерно для типичных кальцинатов
размеры не превышают 0,5 мм в диаметре. Име­ и доброкачественных процессов, но в опре­
ют различные формы от линейных до ветвистых. делении злокачественности необходимо опи­
Злокачественными бывают примерно в 29% слу­ раться прежде всего на морфологию обыз­
чаев и характеризуются категорией BI-RADS 4Ь. вествлений.

Линейные кальцинаты. Это тонкие линей­ Сегментарное распределение кальцинатов.


ные обызвествления, носящ ие прерывистый Характерно для мультифокального рака. Рас­
характер, размерами до 0,5 мм. Среди всех пределение кальцинатов по ходу расположе­
вариантов атипичных кальцинатов имеют са­ ния и ветвления одного долевого или сегмен­
мый высокий риск злокачественности (70%) тарного протоков.
и характеризуются категорией BI-RADS 4с.
Групповое или кластерное расположе­
ние кальцинатов. Характерно для небольших
Характер распределения кальцинатов групп обызвествлений (5 и более), располо­
женных на ограниченном участке ткани м о­
Выделяют: лочной железы площадью 1,0—2,0 см2.
• диффузное;
• региональное; Линейное расположение кальцинатов. В виде
• сегментарное; дорожки вдоль протока, крайне подозрительно
• групповое; на злокачественное поражение при внутри-
• линейное. протоковом раке.

36
Диффузное или рассеянное расположение кальцинатов

Палочковидные кальцинаты, Внутрикожные кальцинаты, Круглые кальцинаты,


подобные пруту, тип строения В (АСЫ) тип строения А (АСЫ) тип строения В (АСЫ)

Региональное расположение кальцинатов

DCIS Тип строения В (ACR) Инвазивный рак NST

37
Сегментарное распределение кальцинатов

D CIS И нвазивный рак NST Инвазивный рак NST


Групповое или кластерное расположение кальцинатов

Фиброаденома D CIS Инвазивный рак NST


Линейное расположение кальцинатов

Инвазивный рак NST DCIS Инвазивный рак NST

38
Нарушение архитектоники тканей молочной железы
Нарушение архитектоники тканей м о­ кулообразными тяжами. Нарушение архитек­
лочной железы — это нарушение привычно­ тоники может быть связано с асимметрией
го анатомического рисунка на ограниченном вследствие перенесенной травмы или хирур­
участке без определяемого объемного образо­ гической операции. При отсутствии соответ­
вания. Чаще определяется в виде радиарного ствующего анамнеза наруш ение архитекто­
рубца с линейными, расходящимися или спи- ники подозрительно на злокачественность.
Послеоперационные рубцовые изменения

Послеоперационные рубцовые изменения

39
Посттравматические изменения

Асимметрия молочных желез


Участок уплотнения в ткани молочной из сегментов молочной железы в сравнении с
железы, без наличия определяемых границ, контрлатеральной. Глобальная асимметрия
который нельзя описать как образование. может быть вариантом нормальной анатомии
Структура асимметрии неоднородная, содержит молочных желез.
включения жира, кальцинатов, с более плотным
центром. Относится к категории BI-RADS 3,
требующей наблюдения и дообследования. Ф окальная, очаговая аси м м е тр и я
Различают:
• Асимметрию, определяемую только в од­ Рентгенологическая картина очаговой
ной проекции при маммографии. асимметрии, как правило, стабильна, визуа­
• Глобальную (крупную). I Определяется лизируется в двух проекциях в пределах одно­
• Фокальную (очаговую). L в 2 проекциях го квадранта. Структура тени участка очаговой
• Развивающуюся. | приРМ Г асимметрии неоднородная, с содержанием
жировых включений. Нуждается в динамиче­
ском наблюдении и дообследовании с помо­
А си м м е тр и я в од н ой п роекц и и п ри Р М Г щью комплексного УЗИ (доплеросонография
и эластография).
Асимметрия фиброгландулярной ткани
молочных желез, в отличие от образования
визуализируется только в одной проекции Р азви ваю щ аяся аси м м е тр и я
при РМГ.
Если в динамике отмечается нарастание
асимметрии, то это крайне подозрительно на
Глобальная крупная аси м м е тр и я наличие злокачественного процесса (инва­
зивная карцинома, рак ш бйц), поэтому н е­
Оценивается по наличию большого обходима гистологическая верификация вы ­
количества фиброгландулярной ткани в одном явленных изменений.

40
Асимметрия ткани молочных желез в одной проекции
В^ЕАвТ

Мао: 0,23х
Я: 0°

Асимметрия ткани молочных желез в двух проекциях


Глобальная асимметрия молочных желез

Глобальная асимметрия левой железы


5500
- 14

Глобальная асимметрия правой железы

42
Очаговая асимметрия молочных желез

П ациентка 61 года. Очаговая асимметрия правой молочной железы. П ри морфологической


верификации — пролиферативный ФАМ

43
П ациентка 72 лет. Очаговая асимметрия левой молочной железы. При морфологической
верификации — нвазивная карцинома Ы8Т
Очаговая асимметрия на границе верхних квадрантов правой молочной железы

Контрольная РМ Г через 10 месяцев — увеличение асимметрии (DCIS)

45
Сопутствующие изменения
Выявление сопутствующих изменений в аксиллярном отростке. Обычно рядом опре­
может влиять на категорию BI-RADS, чаще в деляется расш иренный лимфатический или
сторону ее увеличения. венозный сосуд. Интрамаммарные лимф ати­
К сопутствующим, ассоциированным и з­ ческие узлы могут визуализироваться в норме.
менениям относят: При измерении размеров оценивают прежде
• интрамаммарные лимфатические узлы; всего ширину лимфатического узла (линия,
• аксиллярные лимфатические узлы; перпендикулярная длинной оси узла).
• дуктоэктазию;
• изменение сосково-ареолярного ком п­
лекса; А ксиллярны е ли м ф ати ческие узлы
• изменения кожи;
• варикозное расш ирение подкожных вен; Подмышечные лимфатические узлы визу­
• увеличение трабекулярности молочных ализируются в аксиллярной области на мам-
желез. мограммах в косых проекциях (МХО). Длина
их, как правило, не превышает 1,5 см.
П ри патологических процессах в м о ­
И н трам ам м арн ы е ли м ф ати ческие узлы лочных железах увеличиваю тся их размеры
и плотность. П ри доброкачественной лим -
Интрамаммарные лимфоузлы являю т­ ф оаденопатии происходит увеличение р аз­
ся ограниченными образованиями, которые меров узла в длину, однако форма остает­
чаще всего имеют почкообразную форму с ся вытянутой и структура, как правило, не
плотным кортикальным слоем и низкоплот­ меняется. П ри злокачественны х процессах
ной центральной зоной — воротами лим ф а­ форма лим ф оузла изм еняется на округлую,
тического узла. Размеры их небольшие, как значительно повы ш ается плотность и нару­
правило, не превышают 1,0 см. Чаще визуа­ ш ается корково-м едуллярная диф ф еренци-
лизируются в наружных квадрантах железы и ровка.

Интрамаммарные лимфатические лимфатические узлы


Аксиллярные лимфатические узлы

"‘к

Неизмененный Неравномерное утолщение корти-


аксиллярный лимфоузел кального слоя лимфоузла — микро­
метастазы, инвазивный рак № Т

Увеличенный аксиллярный Метастатические аксиллярные лим-


лимфоузел — лимфаденит фоузлы, инвазивный рак N 81

47
Д уктоэктази и

Чаще в субареопярной зоне визуализиру­ ные или плеоморфные кальцинаты, это м о­


ются трубчатые тени расширенных протоков. жет быть проявлением внутрипротокового
Если по ходу протоков определяются линей­ рака, как инвазивного, так и in situ.

Инвазивный рак NST

48
И зм енени я со сков о-а р ео л я р н ого ком плекса

Втяжение, инверсия или ретракция соска мо­ соска прогрессирует в короткие сроки, то оно
жет наблюдаться у женщин старшего возраста и может быть подозрительно на злокачественное.
связана с нарастанием процессов фиброзирова- Если при втяжении соска наблюдается и
ния. В этих случаях процесс нарастает постепен­ утолщение кожи ареолы, процесс следует рас­
но и может быть двусторонним. Если втяжение ценивать как злокачественный.

Втяжение, ретракция соска

Инвазивный рак N 81

49
Втяжение соска и утолщение кожи ареолы

И -

Инвазивный рак N 81

Инвазивный рак N 81
И зм енени я кожи

Х арактеризуется утолщ ением кож и более локализованны м и. Д иф ф узное утолщение


2,0 мм или ее втяжением. И зм енения могут кож и может быть результатом лучевой тера-
иметь как диф ф узны й характер, так и быть пии.

Локальное утолщение кожи

Инвазивный рак N 8 1 Гематома


Диффузное утолщение кожи

Инвазивный рак N 81

51
Диффузное утолщение кожи

Сердечная недостаточность
Диффузное утолщение кожи

Сердечная недостаточность
Локальное втяжение кожи

%
м м

Инвазивный рак N 81

53
Локальное утолщение и втяжение кожи

И нвазивный рак И8Т

Инвазивный рак N 81
Диффузное утолщение и локальное втяжение кожи

ь-сс

V >

1
г.* г
^ГГ
/•

Инвазивный рак N 81

Кож ные образовани я


Если кожное образование визуализирует- нолаборант при выполнении маммографиче-
ся в двух проекциях, то может быть описано ских снимков отмечает в протоколе видимые
рентгенологом как образование молочной же- повреждения и образования кожи (невусы, ро-
лезы. Во избежание подобных ошибок рентге- динки) с указанием локализации и размеров.

I
*

Пациентка 63 лет. Внутрикожное образование в верхнем отделе левой молочной железы. Атерома

55
П ациентка 59 лет. Кожное образование в нижневнутреннем квадранте левой железы. Невус

Увеличение трабекул ярности м олочны х ж ел ез

Происходит утолщение волокнистых фи- и фиброзирование мантийной соединитель-


брозных перегородок между дольками и аци- ной ткани. Может быть исходом лучевой те-
нусами молочной железы. Увеличение объема рапии.

56
В ар и козн о е р асш и р е н и е подкож ны х вен

Варикозное расширение подкожных болезни Мондора. Чаще бывает односторон­


вен может быть проявлением варикозной ним, но может быть и двусторонним.
болезни, а при развитии тромбофлебита —

Болезнь М ондора

Болезнь М ондора

57
СРАВНЕНИЕ МАММОГРАММ С РЕЗУЛЬТАТАМИ ПРЕДЫДУЩ ИХ ЛУЧЕВЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Сравнение маммограмм с результатами м енения подозрительны на злокачественное,


предыдущих лучевых исследований РМ Г/ то даже небольшое увеличение размеров и
У ЗИ /М РТ важно для определения динам и­ плотности образования расцениваю т как от­
ки выявленных изменений. Если картина рицательную динамику с необходимостью
стабильная, это характеризует доброкаче­ морфологической вериф икации выявленных
ственные изменения. В то же время если и з­ изменений.

П ациентка 63 лет. В левой молочной железе на 1-00 часе определяется округлая средней
интенсивности тень образования с четкими краями, размерами 1,2 см в диаметре. Киста (?)
левой молочной железы. BI-RADS MS 2. Рекомендуются УЗИ, РМ Г-контроль через 1 год

58
Та же пациентка через год. Очаговая асимметрия в верхненаружном квадранте левой желе­
зы. В сравнении с предыдущими М М Г — отрицательная динамика. BI-RADS MS 4. Трепан-
биопсия. Гистология — инвазивный рак NST

59
ЗАКЛЮЧЕНИЕ С ПРИСВОЕНИЕМ КАТЕГОРИИ BI-RADS

Категория 0 — неполные данные, невоз­ картине, рекомендована маммография обеих


можно прийти к однозначному выводу по молочных желез через 12 месяцев. При стабиль­
результатам визуализации, необходимо дооб­ ной картине выявленных изменений категория
следование. Эта категория правомерна только изменяется на 2 и контроль назначается через
при скрининговых обследованиях. 12 месяцев. Пограничная категория, динамиче­
Категория 1 — нормальные результаты ский контроль по схеме 6—12—12 месяцев.
маммографии. Нет образований, нарушений Категория 4 — образование подозритель­
архитектоники или подозрительных кальци- ное на злокачественный процесс, необходима
натов. морфологическая верификация.
Категория 2 — безусловно, доброкаче­ Категория 5 — вероятны злокачественные
ственные изменения. изменения, все выявленные признаки указы­
Категория 3 — наиболее вероятно доброка­ вают на наличие рака молочной железы.
чественное образование (до 98% за то, что есть Категория 6 — безусловно, злокачествен­
доброкачественный процесс), контрольная ви­ ные изменения. Под эту категорию подпада­
зуализация изменений через 6 месяцев — мам­ ют пациентки с уже верифицированным диа­
мография одной молочной железы, при этом гнозом злокачественный процесс молочной
категория остается 3. Далее, при стабильной железы.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ ПРИМЕНЕНИЯ КЛАССИФИКАЦИИ BI-RADS

Категория О • силиконовые имплантаты;


Неполные данные, описанию не подле­ • типичные фиброаденомы без признаков
жат. Необходимо дополнительное исследова­ увеличения линейных размеров за период н а­
ние. Эта категория может быть использована блюдения не менее 6 месяцев;
только при скрининге. • оперированный РМ Ж без признаков
При технической невозможности выполне­ прогрессирования.
ния качественной маммографии требует приме­ Контрольное обследование ежегодно.
нения других методов лучевого обследования.
Категория 3
Категория 1 Маммограммы с доброкачественными из­
Маммограммы без патологии, вариант менениями, с подозрением на рак не более 2%:
возрастной нормы, без очаговых изменений. • впервые выявленные фиброаденомы
Рекомендуется контрольное обследование по старше 35 лет;
возрасту (1 раз в 2 года). • зоны узловой гиперплазии паренхимы
(очаговая асимметрия) без наличия кальци-
Категория 2 натов;
М аммограммы с доброкачественными и з­ • кисты с признаками воспаления.
менениями без динамики не менее 6 месяцев. Категория пограничная, нуждается в дина­
Относят: мическом наблюдении. Необходимо контроль­
• диффузная дисгормональная мастопа­ ное обследование по схеме 6—12—12 месяцев.
тия, фиброаденоматоз (ФАМ); П ри стабильной рентгенологической
• дуктоэктазии; картине или ум еньш ении изм енений уста­
• кисты; навливается категория 2 с м ам м ограф иче­
• липомы; ским контролем 1 раз в год. П ри наличии
• гамартомы; отрицательной динам ики — BI-RA DS 4с
• галактоцеле; с необходимостью морф ологической вери­
• интрамаммарные лимфатические узлы; ф икации.

60
Категория О

Неполное исследование. Дефект укладки молочной железы


М аммография в одной проекции (нарушение центрирования)

М аммограммы неудовлетворительного качества

61
Категория 1

Скрининговая маммограмма пациентки 55 лет. Ж ировой тип строения А по АСЯ. Реко­


мендовано: рутинное обследование 1 раз в 2 года. При приеме ГЗТ — 1 раз в год

62
Категория 2

Скрининговая маммограмма пациента 61 года. Очаговая асимметрия правой молочной


железы. Истинная гинекомастия правой молочной железы. M D BI-RADS 2. MS BI-RADS 1.
Рекомендовано: рутинное обследование 1 раз в 2 года

Категория 4 Категория 5
Выявленные изменения на маммограммах Выявлены признаки злокачественных
подозрительны на злокачественный процесс с изменений с вероятностью более 95%. М ор­
вероятностью от 2 до 94%: фологическая вериф икация путем вы ­
• низкая степень вероятности, от 2 до полнения стереотаксической трепан-био­
10% - BI-RADS 4а; псии. Необходима срочная консультация
• средняя (умеренная) степень вероятно­ онколога.
сти, от 10 до 50% — BI-RADS 4Ь;
• высокая степень вероятности, от 50 до Категория 6
95% - BI-RADS 4с. Диагноз рак доказан морфологически.
При присвоении данной категории необхо­ Неоперированный рак перед началом прове­
дима морфологическая верификация путем вы­ дения или в процессе специального противо­
полнения стереотаксической трепан-биопсии. опухолевого лечения.

63
Категория 2

Скрининговая маммограмма пациентки 57 лет. Тип строения А. Обызвествленная по


типу попкорна фиброаденома на 1-00 часе правой молочной железы. Единичный типичный
круглый кальцинат в нижневнутреннем квадранте левой молочной железы. M D BI-RADS 2.
MS BI-RADS 1. Рекомендовано: рутинное обследование 1 раз в 2 года

64
Категория 2

Скрининговая маммограмма пациентки 51 года. Состояние после эндопротезирования


молочных желез. BI-RADS 2. Рекомендовано: рутинное обследование 1 раз в 2 года

Категория 3

Скрининговая маммограмма пациентки 70 лет. Тип строения А. В левой молочной железе


субареолярно определяется неправильной формы средней интенсивности тень с частично за­
тененными краями. M D BI-RADS 1. MS BI-RADS 3. Рекомендовано: контрольное диагности­
ческое обследование через 6 месяцев

65
Категория 3

Та же пациентка. Контрольные диагностические маммограммы через 6 месяцев после скри­


нинга. Образование в левой железе без существенной динамики. M D BI-RADS 1. M SBI-RADS2.
Фиброаденома левой молочной железы. Рекомендовано: УЗИ-контроль, РМ Г через 1 год

66
Категория 3

Скрининговая маммограмма пациентки 67 лет. Тип строения А. В правой молочной железе


на 11-00 часах мелкая обызвествленная фиброаденома. MD BI-RADS 2. В левой молочной желе­
зе на 2-00 часах определяется округлой формы интенсивная тень размерами 0,9 х 0,6 см с четки­
ми краями. MS BI-RADS 3. Рекомендовано: контрольное диагностическое обследование через
6 месяцев

67
Категория 3

. *

' » '

у —ф 'г '

9 . *

* - ^

Та же пациентка. Контрольные диагностические маммограммы через 6 месяцев после


скрининга. Фиброаденома правой железы без динамики. M D BI-RADS 2. Образование в левой
молочной железе со значительным увеличением размеров и интенсивности тени, края образо­
вания четкие. MS BI-RADS 4. Рекомендовано: трепан-биопсия. Гистология — муцинозная СА

68
Категория 3

Jm С крининговая маммограмма пациент­


ки 52 лет. Тип строения В. О бразование на
12-00 часах правой молочной ж елезы н е ­
правильной формы, средней плотности,
с нечеткими краями. M D BI-RA D S 3. Р еко ­
мендовано: контрольное диагностическое
обследование через 6 месяцев

69
Категория 3

Контрольные диагностические маммограм-


мы через 3 месяца после скрининга. Образо­
вание на 12-00 часах правой молочной железы
увеличилось в размерах, плотность тени нарос­
ла, появились спикулы. M D BI-RADS 4. Реко­
мендовано: стереотаксическая трепан-био­
псия. Инвазивная C A N ST
Категория 4

Скрининговая маммограмма пациентки 48 лет. Тип строения С. Образование на 4-00 ча­


сах левой молочной железы овальной формы, средней плотности, с нечеткими краями.
M D BI-RADS 4а. Рекомендовано: трепан-биопсия. Медуллярный рак

71
Категория 4

Скрининговая маммограмма пациентки 52 лет. Тип строения С. Множественные диф ­


фузно расположенные типичные (круглые и сосудистые) кальцинаты в обеих молоч­
ных железах. В левой молочной железе на 1-00 часе определяется кластер атипичных
плеоморфных микроальцинатов. MS BI-RADS 2. M D BI-RADS 4b. Рекомендовано: трепан-
биопсия. DCIS

72
Категория 4

Скрининговая маммограмма пациентки 54 лет. Тип строения В. Зона локальной тяжи-


стой перестройки на 11-00 часах правой молочной железы. M D BI-RADS 4Ь. Рекомендовано:
трепан-биопсия. И нвазивная C A N ST

73
Категория 4

Скрининговая маммограмма пациентки 45 лет. Тип строения С. Образование на 5-00 часах


правой молочной железы неправильной формы, высокой плотности, с нечеткими тяжистыми
краями. M D BI-RADS 4с. Рекомендовано: трепан-биопсия. И нвазивная CA N ST

74
Категория 5

Скрининговая маммограмма пациентки 65 лет. Тип строения А. Образование на 11-00 часах


левой молочной железы округлой формы, высокой плотности, с нечеткими, тяжистыми краями.
M D BI-RADS 5. Рекомендовано: консультация онколога cito! Гистологическая верификация.
Инвазивная СА NST

75
Категория 6

Скрининговая маммограмма пациентки 72 лет.


Образование в аксиллярном отростке левой молоч­
ной железы округлой формы, высокой плотности,
с нечеткими краями. M D BI-RADS 5. Рекомендова­
но: трепан-биопсия. М орфологически верифициро­
ван дольковый инвазивный рак молочной железы.
Отказ от лечения

Диагностическая маммограмма через 2 года. Зна­


чительное увеличение образования в аксиллярном
отростке левой молочной железы. M D BI-RADS 6,
прогрессирование процесса
BI-RADS 6. КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ДИНАМ ИКИ
ОПУХОЛЕВОГО ПРОЦЕССА
В практической работе лучевые диагносты раженных явлениях диффузного фиброаде-
как специализированных, так и лечебно-про­ номатоза, затрудняющих рентгенологическое
филактических учреждений нередко сталки­ распознавание опухоли, в сочетании с неболь­
ваются с необходимостью оценки динамики шим размером молочных желез предпочти­
развития рака молочной железы. тельно использование эхографии, которая в
После морфологической верификации процессе исследования может быть дополнена
опухолевого процесса и в течение всего пе­ цветовым и энергетическим допплеровским
риода наблюдения или лечения категория картированием, соноэластографией или маг­
BI-RADS 6 остается без изменений. П о ­ нитно-резонансной томографиейс динамиче­
сле удаления первичного опухолевого очага ским контрастным усилением. При вовлечении
в молочной железе (PCP) и при отсутствии в патологический процесс зон регионарного
данных за местное прогрессирование пато­ лимфооттока максимальное количество инфор­
логического процесса присваивается катего­ мации позволит получить сочетанное использо­
рия BI-RADS 2. вание диагностических методов.
Пациенткам, получающим специализиро­ К ак правило, лучевые диагносты для оцен­
ванное (например, неоадьювантное) лечение, ки эффекта проводимой терапии используют
исследования, как правило, выполняют в от­ критерии, разработанные Всемирной органи­
делениях лучевой диагностики онкологиче­ зацией здравоохранения (ВОЗ). В связи с про­
ских учреждений. Ряд пациенток, получаю­ ведением клинических исследований оценки
щих гормонотерапию 1-й линии (тамокси- эффективности лекарственных препаратов
фен) в течение 5 лет и более, чаще вы полня­ (clinical trials) широкое распространение п о­
ют контрольные исследования в ЛПУ по м е­ лучила система RECIST. RECIST (response
сту жительства. Клиницисты, наблюдающие evaluation criteria in solid tumors) представляет
больных РМ Ж , нуждаются в максимально собой набор опубликованных правил оценки
объективной оценке динамики первичного ответа опухоли на лечение. Оригинальные
опухолевого очага для планирования адекват­ критерии были разработаны при участии Ев­
ного лечения. Таким образом, грамотно вы ­ ропейской организации исследования и лече­
полненная оценка диагностических изобра­ ния рака (EORTC), Национального института
ж ений опосредованно влияет на показатели рака в СШ А (NCI) и группы, занимающейся
выживаемости онкологических больных. клиническими исследованиями в Националь­
Приоритетным в оценке динамики рака ном институте рака, Канада. Критерии впер­
молочной железы является тот метод лучевой вые были опубликованы в феврале 2000 г. и
диагностики, который позволил на этапе п о ­ предусматривали несколько отличные от тра­
становки диагноза получить наиболее четкое диционных подходы к оценке проводимых
изображение первичного опухолевого очага. исследований. В настоящее время больш ин­
При небольших размерах опухолевого узла, ство клинических испытаний, проводимых в
глубоком его расположении, преимуществен­ мире, для оценки ответа опухоли на лечение
но жировом строении молочных желез, л о ­ используют обновленную версию RECIST 1.1,
кальном нарушении архитектоники железы, опубликованную в январе 2009 г.
поражении, проявляющемся в виде участков В основном требования, представленные
локальной асимметрии, скоплениях микро- в RECIST, предназначены для оценки дан­
кальцинатов, больших размерах молочных ных компьютерной и магнитно-резонансной
желез, первично - отечно -инфильтративных томографии как наиболее объективных м е­
формах РМ Ж наиболее рациональным явля­ тодов лучевой диагностики. Такие критерии
ется наблюдение с помощью маммографии. RECIST, как выбор таргетного очага, сумма
При плотной структуре молочных желез, вы ­ наибольших измеряемых диаметров, сравне­

77
ние очагов по одному наибольшему размеру составил 16,7. Уменьшение опухоли на 16,7% от
и т. д., малоприменимы для традиционных исходного говорит о стабилизации патологиче­
лучевых методов исследования, поэтому в п о ­ ского процесса. Подобным же образом рассчи­
вседневной практике используется адаптиро­ тывают процент увеличения опухоли.
ванная версия системы. При мультифокальном или мультицент-
В рутинную работу отделений лучевой ричном поражении расчет процента ответа
диагностики прочно вошли следующие п о ­ производят по результатам измерения наи­
нятия, наиболее правильно отражающие большего очага. В случае уменьшения одного
динамику опухолевого процесса: «полный и одномоментного увеличения второго оце­
регресс», «частичный регресс», «стабилиза­ нивают увеличившийся.
ция и прогрессирование». Появление отека ткани и /или кожи м о­
Согласно RECIST 1.1: лочной железы у пациенток, не получавших
• CR (complete response) — полный ответ, лучевую терапию, может свидетельствовать о
т. е. исчезновение визуально определяемой прогрессировании заболевания, так как, наи­
опухоли; более вероятно, обусловлено вторичным п о­
• PR (partial response) — частичный от­ ражением зон регионарного лимфооттока.
вет, при этом уменьшение размеров опухоли Появление новых очагов в ткани железы
должно составить не менее 30%; и/или увеличение размеров интрамаммарн ых
• SD (stable disease) — стабилизация опу­ лимфатических узлов расценивают как нарас­
холевого процесса, т. е. уменьшение опухоли тание патологического процесса.
менее чем на 30 % или увеличение не более, Появление и/или увеличение количества
чем на 20%; кальцинатов как в опухолевом узле, так и
• PD (progressive disease) — прогрессирова­ в ткани неоперированной молочной железы
ние заболевания в случае увеличения разме­ в процессе специфического лечения не являет­
ров опухоли более чем на 20% или появление ся патогномоничным признаком ухудшения,
новых очагов поражения. чаще свидетельствует о лечебном патоморфо-
В отличие от клинических исследований, зе. Напротив, появление атипичных кальци­
в практической работе лучевые диагносты ука­ натов у пациенток после органосохраняющих
зывают, согласно рекомендациям BI-RADS, операций может говорить о прогрессирова­
два размера интересующего объекта. Расчет нии, особенно если первично диагностиро­
процентов ответа опухоли на проводимую те­ ванная опухоль также представляла собой
рапию производится путем пропорции: скопление кальцинатов.
ц ' х б 1- 100%; Утолщение кожи второй молочной желе­
a2 x b 2 — х, зы без опухолевого узла чаще свидетельствует
где а1 х Ь1 —произведение двух взаимно пер­ о «переходящем» отеке, реже — о поражении
пендикулярных размеров первоначальной контрлатеральных лимфатических узлов.
опухоли, принимаемое за 100%, а а2 х V2 — Появление опухолевых изменений в ткани
произведение двух взаимно перпендикуляр­ второй молочной железы значительно чаще
ных размеров опухоли, полученных при кон­ обусловлено развитием синхронного или ме-
трольном исследовании, принимаемое за х. тахронного (в зависимости от времени возник­
Сравнивая полученный результат, получа­ новения относительно первичной опухоли)
ют процент уменьшения или увеличения раз­ рака, нежели метастатическим поражением.
меров опухоли от исходного. Например, и с­ Для правильной оценки полученных изо­
ходный размер опухоли составил 5 x 6 см, при бражений и во избежание грубых диагности­
контрольном исследовании он уменьшился ческих ошибок вне зависимости от прим еня­
до 5 х 5 см. емого метода лучевой диагностики необходим
3 0 - 100%, тщательный сбор анамнеза, включающий
25 —х. перечень перенесенных оперативных вмеша­
Х = 83,3%. Вычитая из наибольшего меньший, тельств и проведенного лечения (лучевая те­
получают процент регресса опухоли, который рапия, гормоно- или химиотерапия).

78
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ ПРИМЕНЕНИЯ КРИТЕРИЕВ RECIST

П ациентка 57 лет. М орфологическая верификация. И нвазивный рак левой молочной


железы NST. BI-RADS 6

Та же пациентка после неоадьювантной таргетной химиотерапии. Полный регресс опухо­


левого узла после окончания лечения

79
П ациентка 78 лет. М орфологическая верификация. И нвазивный рак правой молочной
железы NST. BI-RADS 6

Та же пациентка после 4 курсов химиотерапии. Частичный регресс опухолевого узла


(61% от исходного)

80
Пациентка 39 лет. Морфологическая верификация. Инвазивный рак левой молочной
железы NST. BI-RADS 6

Та же пациентка во время неоадьювантной химиотерапии. Стабилизация размеров опухо­


левого узла (уменьшение на 22% от исходного)
Пациентка 82 лет. Морфологическая верификация. Инвазивный рак правой молочной
железы NST. BI-RADS 6

Та же пациентка в процессе гормонотерапии. Стабилизация патологического процесса


(увеличение опухолевого узла на 6,3% от исходного)

82
Пациентка 61 года. Морфологическая верификация. Инвазивный рак правой молочной
железы NST. BI-RADS 6. Отказ от лечения

Та же пациентка. Прогрессирование патологического процесса (нарастание отека кожи,


появление опухолевого узла)

83
П ациентка 35 лет. М орфологическая вери­ Та же пациентка во время неоадьювантной
фикация. И нвазивный рак правой молочной химиотерапии. Прогрессирование патоло­
железы NST. BI-RADS 6 гического процесса (нарастание отека кожи,
появление множественных внутрикожных и
интрамаммарных метастазов)
КЛАССИФИКАЦИЯ BI-RADS.
УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Комплексное ультразвуковое исследо­ 2. Цель и техника проведения исследования.


вание занимает важное место в выявлении 3. Описание структуры молочной железы.
патологии молочных желез. Полноправное 4. Описание выявленных изменений.
участие врача-диагноста является основой 5. Сравнение с предыдущими исследова­
мультидисциплинарного подхода в определе­ ниями, включая сопоставление с данными
нии тактики ведения пациентки. клинического обследования, маммографии
Структура протокола УЗ-исследования или МРТ.
молочных желез следующая: 6. Заключение.
1. П оказания к проведению УЗИ молоч­ 7. Категория по шкале BI-RADS.
ных желез. 8. Рекомендации по ведению пациентки.

ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ


Необходимая клиническая информация, (пальпируемое образование и другие симп­
описание значимых факторов риска и показа­ томы);
ния к проведению исследования должны быть • оценка изменений в молочной железе,
обязательно отражены в протоколе ультразву­ обнаруженных на маммограмме или при про­
кового исследования. ведении М РТ;
К необходимой клинической информации • оценка и характеристика клинически
относятся жалобы пациентки, гормональный определяемых изменений молочной железы у
статус, наличие в анамнезе трепан-биопсии беременных или кормящих женщин;
или оперативных вмешательств на молочной • оценка состояния имплантатов молоч­
железе, наследственный анамнез. Обязатель­ ных желез;
но отмечаются дата и результат последней • УЗ-навигация при проведении биопсии
маммографии (если она показана пациентке и других интервенционных процедур;
по возрасту) и наличие предыдущих данных • планирование лучевой терапии;
для сравнения. • дополнение к маммографии у пациенток
П оказаниями для проведения УЗИ молоч­ с высоким риском рака молочной железы, к о ­
ных желез являются: торым не показано М РТ или его проведение
• обследование женщ ин с гинекологиче­ невозможно, а также у пациенток с рентгено­
скими заболеваниями*; логически плотной молочной железой с це­
• дополнение к маммографии у пациенток лью обнаружения оккультных форм рака;
с рентгенологически плотной молочной ж е­ • выявление и УЗ-наведение при био­
лезой (типы С и Б по АСЫ)**; псии измененных аксиллярных лимфоузлов;
• оценка и характеристика клинически • динамическое наблюдение образований
определяемых изменений молочной железы или зон интереса.

* Согласно приказу М инистерства здравоохра­ ** Согласно рекомендациям Е8МО, доказательство


нения Российской Федерации от 1 ноября 2012 г. эффективности маммографического скрининга в воз­
№ 572н «Об утверждении порядка оказания медицин­ расте пациенток 40—49 лет ограничено. Несмотря на
ской помощи по профилю акушерство и гинекология отсутствие консенсуса относительно роли УЗИ с целью
(за исключением использования вспомогательных скрининга в возрасте 40—49 лет, проведенные в послед­
репродуктивных технологий)», в обязательный ми­ ние годы исследования доказывают, что проведение
нимум обследования гинекологических больных УЗИ молочных желез у пациенток с рентгенологически
входит УЗИ молочных желез 1 раз в год и далее — плотной молочной железой повышает чувствительность
по показаниям. и специфичность в выявлении рака молочной железы.

85
ЦЕЛЬ И ТЕХНИКА ПРОВЕДЕНИЯ ОПИСАНИЕ ВЫЯВЛЕННЫХ ИЗМЕНЕНИЙ
ИССЛЕДОВАНИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

После показаний к УЗИ в протоколе отра­ Наиболее важным разделом протокола я в ­


жается вид исследования: ляется описание диагностических находок.
• скрининговое исследование; Оно должно проводиться в соответствии с
• диагностическое исследование; клинической задачей и с использованием об­
• прицельный осмотр зоны интереса; щ епринятой терминологии.
• дополнительные методики исследова­
ния (ЦДК, соноэластография очагового обра­
зования, ABUS*); Объемное образование
• УЗ-навигация при проведении интер­
венционных процедур; Визуализируется и оценивается в двух вза­
• контрольное диагностическое исследо­ имно перпендикулярных плоскостях (про­
вание. дольное и поперечное сканирование). При
описании образования молочной железы
определяют его локализацию и размеры.
ОПИСАНИЕ СТРУКТУРЫ
МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ
Л окали заци я образовани я
Следующим разделом протокола является
описание структуры молочных желез. При локализации выявленного образования
В 5-м издании BI-RADS появились и з­ его расположение описывается с использова­
менения, которые регламентируют описание нием часового циферблата. Также указывается
анатомии, структуры молочных желез. расстояние от образования до соска. Если опре­
В скриниговых исследованиях рекоменду­ деляется несколько очаговых образований в од­
ется пользоваться терминологией: ной проекции, описание расстояния от образо­
• гомогенная жировая структура; ваний до соска помогает их дифференцировать.
• гомогенная фиброгландупярная структ Также в этих ситуациях актуально измерение
• гетерогенная структура молочной железы. расстояния от кожи до образования.
В рентгенологической и M PT-системе опи­
сания структуры молочной железы BI-RADS
с 2013 г. принято выделять 4 типа строения м о­ И зм е р е н и е р а зм е р о в образовани я
лочных желез:
А-тип — полностью жировая структура; Для диагностически значимых очаговых об­
В-тип — жировая структура с рассеянны ­ разований необходимо проводить измерение как
ми участками фиброгландулярной ткани; минимум двух или трех размеров, что предпочти­
С-тип — фиброгландулярная структура; тельнее для случаев наблюдения в динамике.
D -тип — крайне плотная фиброгланду­ Нет необходимости в протоколировании
пярная структура. размеров каждой небольшой простой кисты,
По соотношению тканей, формирующих тем более в ситуации их множественности и
молочную железу, в диагностическом ультра­ локализации в обеих молочных железах. Одна­
звуковом исследовании можно пользовать­ ко измерение наибольшей по размерам кисты
ся данной терминологией с указанием типа и описание ее локализации рекомендуются.
строения молочной железы. При измерении размеров образования не­
обходимо указать плоскость сканирования на­
чального изображения (радиальная, антиради-
* ABUS — Automated Breast Ultrasound — система альная). Третий размер образования измеряется
автоматизированного объемного сканирования молоч­ в ортогональной проекции (поворот датчика
ных желез. на 90°).

86
Гомогенная жировая структура молочной железы.
А-тип строения по АС11
Гомогенная фиброгландулярная структура молочной железы.
Б -ти п строения по АС11
Гетерогенная структура молочной железы.
В-, С-типы строения по АСЫ
Определение расстояния от образования до соска

Два очаговых образования молочной железы в одной проекции.


Определение расстояния от соска до медиального края обоих об­
разований помогает их дифференцировать друг от друга.
Определение расстояния от образования до соска

1 С 6.31 с т

Определение расстояния от образования до соска


Измерение 3 размеров образования молочной железы

♦* 1
1 L 6.47 cm!
2 L 2.94 cm 1 L 5.91 ст

Измерение 2 размеров образования молочной Измерение 3-го размера образования молочной


железы в радиальной проекции железы в антирадиальной проекции

В системе BI-RADS очаговые образования П р остр ан ствен н ая ориентация


описываются по стандартизированной схеме,
включающей следующие характеристики: Д ан н ая характеристика сп еци ф ична
• форма; только для ультразвукового исследова­
• пространственная ориентация; ния. П ространственная ориентация о б ­
• края; разования может быть горизонтальная
• эхоструктура; (параллельная коже) и вертикальная (н еп а­
• дорзальные акустические эффекты; раллельная). Г оризонтальная ориентация
• кальцинаты. наиболее характерна для доброкачествен­
ных образований, особенно для ф иброаде­
Ф о р м а образовани я ном.
О днако м ногие карцином ы такж е м о ­
Форма очагового образования может быть: гут иметь параллельную ориентацию . П о ­
• овальная (при этом образование может этому для оценки характера образования
иметь 2 или 3 крупные доли); необходимо учитывать не только про стр ан ­
• округлая; ственную ориентацию , но такж е форму
• неправильная. и края.

91
Образование молочной железы овальной формы Образование молочной железы округлой формы

Киста Инвазивная карцинома Ы8Т

92
Образование неправильной формы

Инвазивная карцинома Ы8Т Инвазивная карцинома Ы8Т

Инвазивная карцинома Ы8Т Инвазивная карцинома Ы8Т

Инвазивная карцинома Ы8Т Фиброаденома

93
Образование горизонтальной ориентации Образование вертикальной ориентации

Инвазивная карцинома Ы8Т Инвазивная карцинома Ы8Т

94
Края образования Образование с четкими краями

Неотчетливые
Размытые
Четкие Ангулярные
Мелкодольчатые
Игольчатые

Четкие края. Отчетливо видна граница


между образованием и окружающими тканя­
ми. Чаще образования с четкими краями име­
ют овальную или округлую форму. Фиброаденома

Размытые края. М ожно назвать края в тех


случаях, когда четкой границы между образо­
ванием и окружающими тканями нет.

Ангулярные края (зубчатые, угловатые).


Все края или их часть представлены угловаты­
ми выступами, что характерно для злокачест­
венных новообразований.

Мелкодольчатые края. Края образования


полностью или частично мелковолнистые,
фестончатые. Такой характер края часто я в ­
ляется признаком злокачественности.

Игольчатые края. О пределяю тся отхо­


дящ ие от края образования радиальны е
линии.
Простая киста
Эхоструктура образования

Выделяют следующие варианты эхо-


структуры образования:
• анэхогенная;
• гиперэхогенная;
• кистозно-солидная;
• гипоэхогенная;
• изо эхогенная;
• гетерогенная (смеш анная).

Анэхогенная структура. Сигнал от вну­


тренней структуры образования отсутствует.
Анэхогенную структуру имеют простые
кисты. Кроме этого, для них характерны
округлая или овальная форма, четкие края и
дистальное усиление эхосигналов. Фиброаденома

95
Образование с неотчетливыми, Образование
размытыми краями с ангулярными краями

И нвазивная карцинома N 81 И нвазивная карцинома N 81

Инвазивная карцинома N 81 Инвазивная карцинома N 81

Мастит Инвазивная карцинома Ы8Т

96
Образование Образование
с мелкодольчатыми краями с игольчатыми краями

Инвазивная карцинома Ы8Т Инвазивная карцинома Ы8Т

Инвазивная карцинома Ы8Т Инвазивная карцинома Ы8Т

97
Образования анэхогенной структуры Гиперэхогенная структура. Гиперэхоген-
ной эхоструктуру образования мож но н а­
звать, если его эхогенность выше эхогенности
жировой ткани.

Кистозно-солидная эхоструктура. Образо­


вание содержит как анэхогенные, так и эхо­
генные участки.

Гипоэхогенная структура. Гипоэхогенной


эхоструктура образования называется в случае,
когда его эхогенность ниже эхогенности жиро­
вой ткани. Гипоэхогенные образования могут
иметь во внутренней структуре незначитель­
Простая киста ное количество эхопозитивных включений.

Изоэхогенная структура. Эхогенность об­


разования сопоставима с эхогенностью ж иро­
вой ткани. Эти образования плохо диф ф ерен­
цируются на фоне жировой инволюции.

Гетерогенная (смешанная) структура. Эхо-


структура неоднородная, крайне вариабель­
ная, включает участки с различной эхогенно­
стью.

Д о р за л ьн ы е акусти чески е эф ф екты

О тсутствие акустических эф ф ектов. Если


эхогенность ткани за образованием не отли­
чается от эхогенности окружающих тканей,
дорзальные акустические эф фекты отсут­
Простая киста ствуют.
Акустические эффекты не являются аб­
солютным критерием злокачественности об­
разования, в отличие от его формы и края.
Следует помнить, что и за злокачественным
новообразованием может не быть акустиче­
ских эффектов.

Дорзальное усиление. При акустическом


усилении эхосигнал беспрепятственно про­
ходит через образование, формируя эхоген­
ную полосу за задним контуром образования.
Акустическое усиление характерно для кист.
Однако следует помнить, что некоторые зло­
качественные опухоли имеют заднее усиление
Простая киста эхосигнала.

98
Образование гиперэхогенной структуры Образование кистозно-солидной структуры

Инвазивная карцинома N 8 1 Внутрипротоковая папиллома

Л ипома Инвазивная карцинома N 81

Участок постлучевого фиброза Рак в кисте

99
Образование Образование
гипоэхогенной структуры изоэхогенной структуры

Ь С К на фоне листовидной фиброаденомы Липома

Фиброаденома Фиброаденома

Инвазивная карцинома Ы8Т М уцинозная карцинома

100
Образование Образование без дорзальных
гетерогенной структуры акустических эффектов

Инвазивная карцинома Ы8Т Инвазивная карцинома N81


субтотальными некрозами узла
Образование с дорзальным усилением Акустическая тень. Возникновение аку­
за задней стенкой стической тени связано с наличием ф иброз­
ных и склерозирующих изменений. Акусти­
ческая тень может возникать за участками
фиброза, кальцинатами, послеоперацион­
ными рубцами, за опухолевыми новообразо­
ваниями.
Диагностическое значение придается н а­
личию акустической тени за образованием.
Ее отсутствие — диагностически незначимо.

Комбинированные дорзальные эффекты.


Возникают за образованиями неоднородной
плотности, например за фиброаденомами с
признаками частичной кальцификации.

Кальцинаты

Киста Различают следующие виды кальцинатов:


• интранодулярные (в толще образования);
• вне образования;
1 + • внутрипротоковые.

2 х И нтранодулярны е кальцинаты
х ' .
Множественные мелкие точечные гипер-
- . - + эхогенные включения в структуре образо­
вания. Часто являются признаком злокаче­
ственности.

Фиброаденома Кальцинаты вне образовани я

Могут визуализироваться в жировой или


фиброгландулярной ткани. Они значительно
реже свидетельствуют о злокачественности
процесса, чем кальцинаты, расположенные в
структуре образования.

В нутрипротоковы е кальцинаты

Кальцинаты расположены вдоль стенок


сгруппированных млечных протоков на фоне
локальных нарушений архитектоники молоч­
ной железы позволяют заподозрить протоко­
Инвазивная карцинома NST вую Ca in situ (DCIS).

102
Образование с дорзальной акустической тенью

С театонекроз Инвазивная карцином а КБТ

И нвазивная карцинома N 8 1 И нвазивная карцинома N 8 1

Послеоперационный рубец М ультифокальная


инвазивная карцинома
Образование с комбинированными Образование с множественными
дорзальными эффектами интранодулярными кальцинатами

Обызвествленная фиброаденома Инвазивная карцинома Ы8Т

Послеоперационные рубцовые изменения Инвазивная карцинома N 81

Гематома Инвазивная карцинома N 81

104
Единичные кальцинаты Локальные нарушения архитектоники
в структуре с множественными внутрипротоковыми
молочной железы кальцинатами

Сопутствующие изменения

К ним относят:
• нарушение архитектоники окружающих
тканей;
• изменения протоков;
• изменение кожи (утолщение, втяжение,
отек);
• васкуляризация образования;
• эластичность образования.

Н аруш ения архитектоники


окруж аю щ их тканей

К ним относится:
• Эхогенная переходная зона (ободок,
хало) по периферии образования. Этот вид на­
рушения архитектоники окружающих тканей
характерен для абсцессов молочной железы и Инвазивная карцинома N 81

105
карцином и должен быть обязательно указан молочной железы проявляется утолщени­
в описании образования. Однако следует пом­ ем кожи, повышением эхогенности тканей с
нить, что этот признак может и отсутствовать появлением сетчатого рисунка за счет визуа­
при карциномах. Поэтому отсутствие эхоген­ лизации расширенных подкожных лимфати­
ной переходной зоны не является специфиче­ ческих протоков и интерстициальных скопле­
ским признаком доброкачественной природы ний жидкости.
образования.
• И зменения (выпрямление, конверген­
ция или утолщение) связок Купера рядом с Васкуляризация образования
образованием. Для инвазивных карцином ха­
рактерны выпрямление и натяжение располо­ По терминологии BI-RADS характер ва-
женных рядом связок Купера. скуляризации описывается следующим об­
разом:
• отсутствие васкуляризации (образова­
И зм енени я м лечны х протоков ние — аваскулярное);
• интранодулярная васкуляризация;
И зменения млечных протоков проявля­ • перинодулярная васкуляризация.
ются изменением их диаметра и/или их ано­ Характер и степень васкуляризации обра­
мальным ветвлением. Подавляющее количе­ зования является важным фактором в оценке
ство внутрипротоковых образований — это его природы. Выраженность васкуляризации
внутрипротоковые папилломы, отличитель­ зависит от технических аспектов проведения
ной особенностью которых является наличие исследования, регулировки чувствительности
сосудистой ножки, определяемой в режиме допплера, степени компрессии тканей при
ЦДК. Необходимо описать длину измененно­ исследовании.
го сегмента млечного протока, наличие вну- Отсутствие васкуляризации образования
трипротокового образования или содержи­ не является специфическим признаком его
мого, оценить васкуляризацию измененного доброкачественности.
сегмента, локализацию по часовому циф ер­ Перинодулярная васкуляризация (по кон­
блату и расстояние от соска туру) чаще наблюдается при доброкачествен­
Участки аномального ветвления млечных ных образованиях, в частности — фиброаде­
протоков с множественными внутрипротоко- номах.
выми кальцинатами позволяют заподозрить Наличие интранодулярной васкуляри­
протоковую карциному in situ (DCIS). зации (внутри образования) с несколькими
питающими сосудами часто наблюдается при
карциномах.
И зм ен ен и е кожи

Утолщение кожи может быть диффузным Э л а сти ч н о сть образовани я


и локальным.
В норме толщина кожи не превышает Применение соноэластографии повы­
2 мм, за исключением области ареолы и суб- шает специфичность УЗИ в выявлении рака
маммарной складки, где она больше. Утолще­ молочной железы в среднем до 90%. Чтобы
ние кожи более 2 мм может наблюдаться при минимизировать ошибки в интерпретации
маститах, опухолевой инфильтрации, лимфо- и взаимопонимании специалистов при про­
ме молочной железы, в постоперационном ведении эластографии, необходимо пользо­
периоде и после лучевой терапии, а также при ваться только специальной терминологией,
сердечной недостаточности. а также четко представлять показания к прове­
Втяжение кожи проявляется вогнутостью дению соноэластографии и ограничения дан­
ее контура. Отек кожи и подкожных тканей ной методики. Для оценки новообразования

106
Образование с эхогенным ободком Образование с эхогенным ободком
по периферии по периферии

Инвазивная карцинома N 81 Инвазивная карцинома N 81

107
Расширение и деформация протоков Локальное расширение млечного протока
с наличием внутрипротокового с эхопозитивным содержимым, симулирующее
образования наличие внутрипротоковой папилломы

В режиме соноэластографии — BGR


(трехцветный) тип эластограммы

Сложная киста
Зона аномального ветвления млечных протоков
с множественными внутрипротоковыми
Внутрипротоковые папилломы кальцинатами
используются три метода интерпретации эла-
стограмм:
1. Измерение размеров новообразования в
В-режиме и в режиме соноэластографии.
Для злокачественных новообразований ха­
рактерно соотношениеразмеров эласто -/В -ре -
жим > 1,0.
2. Определение относительной жесткости
образования.
При определении относительной жестко­
сти образования в ультразвуковой диагностике Неинвазивная протоковая карцинома (DCIS)

108
Диффузное утолщение кожи Аваскулярное образование

Постлучевые изменения Фиброаденома

Локальное втяжение кожи


над опухолевым образованием

Инвазивная карцинома N 81 Инвазивная карцинома N 81

Диффузное утолщение кожи, повышение


эхогенности подкожной жировой клетчатки Васкуляризация по контуру образования

Инвазивная карцинома N 81, отечная форма Фиброаденома

109
Интранодулярная васкуляризация образования

Инвазивная карцинома N 84

Инвазивная карцинома N 8 4

Беременность 19 недель. Фиброаденома


m JS , m
I 2 3 - 4 5 BGR
Ш кала типов эластичности по E. Ueno и A. Itoh

применяется шкала соноэластографических А.Д. Каприна и Н .И . Рожковой выделен до­


изображений, разработанная E. Ueno и A. Itoh полнительный, мозаичный эластотип, пред­
в 2006 г. По этой шкале выделяется 5 типов эла­ ставленный участками зеленого и красного
стичности, а также отдельный — трехцветный цвета и характерный для гиперплазирован-
тип (BGR), характерный для кист. BGR-тип ных жировых и железистых долек.
эластограммы характерен и для простых, и для 3. Определение Strain Ratio (коэффициента
сложных кист. Поэтому одним из показаний для деформации) — отношения жесткости жиро­
проведения соноэластографии является диффе­ вой клетчатки к жесткости новообразования.
ренциальная диагностика между фиброадено­ Для количественной оценки жесткости
мой и сложной кистой. Первые три типа эла­ новообразования используется Strain Ratio
стичности наблюдаются при доброкачественных (коэффициент деформации), высчитываемый
изменениях, 4-й и 5-й типы — жесткие, харак­ как соотношение жесткости жировой клетчатки
терны для злокачественных новообразований. к жесткости новообразования. Пограничным
В изданном в 2016 г. Национальном ру­ значением коэффициента деформации для до­
ководстве по маммологии под редакцией брокачественных новообразований является 4,3.

111
В системе BI-RADS по эластичности выделяют следующие виды образований:
• мягкое (1-й тип эластичности, а также B G R -тип);
• средней жесткости (2-й и 3-й типы эластичности);
• жесткое (4-й и 5-й типы эластичности).

Мягкое образование. 1-й эластотип

Л ч
■3 . ^ * -
* " • -

Strain ratio — 2,0. Фиброаденома

BGR-тип эластограммы

Сложная киста

Образование средней жесткости. 3-й эластотип

Strain ratio — 2,2. Фиброаденома

112
BGR-тип эластограммы

Сложная киста

Жесткое образование. 5-й эластотип

Strain ratio — 10,7. Инвазивная карцинома NST

Жесткое образование. 4-й эластотип

Strain ratio — 15,6. Инвазивная карцинома NST

113
Особые случаи
К ним относятся: • Интрамаммарные лимфоузлы.
• Простая киста. • Аксиллярные лимфоузлы.
• Кластер микрокист. • Сосудистые аномалии (артериовенозные
• Сложная киста. мальформации, псевдоаневризмы, болезнь
• Внутрикожное образование или образо­ Мондора).
вание кожи. • Постхирургические скопления жидкости.
• Инородное тело, включая имплантаты. • Ж ировой некроз.

Простая киста Сложная киста

Кластер микрокист Сложная киста

Кластер микрокист Внутрикожное образование. Атерома

114
Интрамаммарный лимфоузел Постхирургическое скопление жидкости

Аксиллярный лимфоузел Олеогранулема

СРАВНЕНИЕ С ПРЕДЫДУЩ ИМИ ИССЛЕДОВАНИЯМИ, КОРРЕЛЯЦИЯ С КЛИНИЧЕСКИМИ


ДАННЫМИ, ДАННЫМИ МАММОГРАФИИ ИЛИ МРТ-ИССЛЕДОВАН И Я

П оявление в системе BI-RA D S д ан н о ­ ет на врачей ультразвуковой диагностики


го пункта является чрезвычайно важным, обязанность ориентироваться в результатах
так как обеспечивает взаим опоним ание м аммограф ического и М Р-исследований,
врачей разных специальностей и зн ачи ­ требует знаний в оценке позиционны х и з ­
тельно повыш ает результативность п рово­ м енений при различных видах исследо­
димых исследований. О днако это налага­ вания.

115
Результаты УЗИ молочных желез обяза­ зательно должно быть отражено в протоколе,
тельно должны коррелировать с данными кли­ так как подразумевает необходимость даль­
нического и лучевого обследования в случае их нейшего дообследования.
наличия. В протоколе ультразвукового иссле­ Сравнение с данными предыдущих и с­
дования следует уточнить, что определяемые следований имеет важное значение при н а­
изменения соответствуют данным маммогра­ блюдении за очаговыми образованиями. Уве­
фии, МРТ или пальпации. Информация о ра­ личение максимальных размеров, вероятно,
нее проведенных обследованиях, должна быть доброкачественного солидного образования
обязательно отражена в протоколе. на 20% или более за 6 месяцев требует прове­
Если изменения при УЗИ не совпадают с дения биопсии.
данными других исследований это также обя-

Клиническийпример
Пациентка С. 55 лет. П оказания к УЗИ: вание правой молочной железы, при котором
образование правой молочной железы по на 7-00 часах, на расстоянии 52 мм от соска,
данным маммографии. Ближе к границе н а­ в проекции определяемой на маммограмме тени,
ружных квадрантов, в 5 см от соска — неод­ выявлено овальное изоэхогенное образование,
нородная овальная тень размерами 1 4 x 7 мм. с четкими контурами, аваскулярное при ЦДК,
Заключение: фиброаденома (?) правой молоч­ размерами 15 х 10 х 11 мм. Образование плохо
ной железы. BI-RADS 3. определяется на фоне окружающей жировой
Пациентке проведено УЗИ молочных ж е­ клетчатки. При проведении соноэластографии в
лез, при котором очаговых образований вы ­ образовании определяется 3-й эластотип. Обра­
явлено не было. зование — средней жесткости. Strain Ratio — 1,7.
С целью уточнения диагноза и определе­ Заключение: фиброаденома правой м о­
ния тактики ведения пациентке проведено по­ лочной железы на 7-00 часах (соответствует
вторное, прицельное ультразвуковое исследо­ образованию на маммограмме). BI-RADS 3.

T i m e C o r r e l a t i o n in с с V ie w s

--9:00—
Rcc
-3:00—
LCC
-10:00 or 8 :0 0 --------- -2:00 or 4:00

-11:00 or 7 :0 0 --------- 1:00 or 5 :0 0 -

-12:00 or 6 :0 0 --------- -1 2 :0 0 or 6:00 -

- 1 : 0 0 or 5:00--------- -11:00 or 7:00 —

— 2:00 or 4:00— —-—10:00 or 8:00 ---------

— 3:00— -9:00 -

М аммограмма пациентки С.
Краниокаудальная проекция. Тень образования соответствует 11-00 или 7-00 часам.

116
При прицельном УЗИ области 11-00 и 7-00 часов правой молочной железы на 7 часах в 52 мм
от соска определяется овальное изоэхогенное образование размерами 15 х 10 х 11 мм, что со­
ответствует локализации и размерам описанной на маммограмме тени. При Ц ДК образование
аваскулярное.

При проведении соноэластографии — 3-й эластотип. Образование средней жесткости.


Strain Ratio — 1,7. Заключение: фиброаденома правой молочной железы (соответствует и з­
менениям на маммограмме). BI-RADS 3. Рекомендовано контрольное УЗИ через 6 месяцев.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ С ПРИСВОЕНИЕМ КАТЕГОРИИ BI-RADS

Результатом ультразвукового исследования


должна быть окончательная оценка выявлен­ Классификация BI-RAD5 ®

ных изменений с присвоением им определен­ ■ BI-RADS о - неполное исследование — > Дополнительно*


ной категории по BI-RADS от 0 до 6. обследование

■ BI-RADS i - риск рака 0% Сиринингоаое исследование


no B
OipBCTy
я BI-RADS 2 - риск рака oW
BI-R AD S О (непол ное и ссл ед ован и е) ■ BI-RADS з - риск рака < 2% УЗИ 1 разе б месяцев

■ BI-RADS 4 - риск рака - 2 - 94 % Трепан биопсий


Морф верификаций
В некоторых случаях, когда интерпрета­ ■ 4А - низкая вероятность (2-9%)
Иммуногигтпхииия
ция полученных результатов затруднена по • 4В -с р е д н я я вероятность (10-49% )

ряду причин, врач может выставить катего­ • 4 С - высокая вероятность (50-95% )


• BI-RADS 5 - риск рака - выше 95 %
рию 0 (неполное исследование). Н еобходи­
■ BI-RADS 6 - морфологически
мо проведение дополнительного исследова­
вериф ицированны й рак
ния и сравнения с предыдущими данными,

117
когда без этого невозможно дать окончатель­ разования, так как УЗ-контрастность между
ную оценку. опухолевой и жировой тканью может быть
При исследовании молочных желез с ж и ­ низкой. В данной ситуации мы выставляем
ровым типом строения при УЗИ могут остать­ BI-RADS 0, так как для окончательной оцен­
ся незамеченными небольшие опухолевые об- ки необходимо проведение маммографии.

Ж ировая структура молочной железы у п а­ Ж ировая структура молочной железы у п а­


циентки 60 лет, в постменопаузе. А-тип стро­ циентки 66 лет, в постменопаузе. А-тип стро­
ения по ACR. М аммография не проводилась. ения по ACR. М аммография не проводилась.
BI-RADS 0 BI-RADS 0
BI-RADS1 (негативная)
Риск развития рака 0%.
Данных за наличие изменений структу­
ры молочных желез нет. Молочные железы
симметричны, без очаговых образований,
+
нарушений архитектоники, подозрительных
участков или кальцификатов. Вариант воз­
растной нормы.

Гомогенная фиброгландулярная структура


BI-RADS2. Доброкачественные изменения
Риск развития рака 0%.
молочной железы у пациентки 28 лет. С-тип
К доброкачественным изменениям отно­
строения по ACR. BI-RADS 1
сятся:
• кисты;
• инволютивные кальцифицированные
фиброаденомы;
• фиброаденомы, без динамики в течение
2 лет наблюдения;
• сосудистые кальцификаты, макрокаль-
цификаты;
• интрамаммарные лимфоузлы;
Гетерогенная структура молочной железы • постхирургические изменения структу­
у пациентки 40 лет. В-тип строения по ACR. ры молочных желез;
BI-RADS 1 • имплантаты, в том числе при разрыве.

118
• содержащие жир образования (масляные При определении категорий BI-RADS 1
кисты, липомы, галактоцеле, гамартомы); и BI-RADS 2 нет ультразвуковых признаков,
• двусторонняя лимфоаденопатия (реак­ позволяющих заподозрить злокачественность
тивная или воспалительная); (риск рака 0%). Обе эти категории требуют в
• абсцесс; рекомендациях указать скрининговое обследо­
• гематома. вание пациентки в соответствии с возрастом.

Киста молочной железы. BI-RADS 2 М акрокальцинат. BI-RADS 2

Интрамаммарный лимфоузел. BI-RADS 2 Имплантат молочной железы. BI-RADS 2

Длительно существующая фиброаденома Экстракапсулярный


с одиночными кальцинатами и кистозными разрыв имплантата.
включениями. BI-RADS 2 Силикогранулема. BI-RADS 2

119
Галактоцеле. BI-RADS 2 Абсцесс молочной железы с признаками уси­
ления васкуляризации по периферии
в режиме ЦДК. BI-RADS 2

Гамартома молочной железы. BI-RADS 2 Воспалительная лимфоаденопатия. BI-RADS 2

BI-RADS3.
Вероятно, доброкачественные изменения
Риск развития рака менее 2%.
К ним относятся:
• типичная фиброаденома, впервые выяв­
ленная, без анамнеза динамического наблю­
дения в течении 2 лет;
• сложная киста;
• кластер микрокист.
Следует отметить, что категория BI-RADS 3
не может быть выставлена при скри нин­
говом исследовании. Определение такой
категории требует проведения полного диа­
гностического исследования молочной ж е­
Фиброаденома. BI-RADS 3 лезы.
Сложная киста. BI-RADS 3 Кластер микрокист. BI-RADS 3

Для BI-RADS 3 рекомендуется контрольное BI-RADS5.


исследование через 6 месяцев. При отсутствии Картиназлокачественного образования
изменений вновь выставляется категория Эта категория подразумевает крайне вы ­
BIRADS 3 с рекомендацией второго конт­ сокую вероятность злокачественности, более
рольного исследования через 6 месяцев. 95%. При ультразвуковом исследовании опре­
При отсутствии изменений при контроль­ деляется образование со всеми признаками
ном УЗ-исследовании повторно определя­ злокачественности.
ется категория BIRADS 3, но контрольное
исследование назначается через год. То есть
схема динамического наблюдения следующая: BI-RADS 6.
6—6—12 месяцев. Морфологическиверифицированныйрак
В ситуации стабильной УЗ-картины, при Данная категория выставляется после
параллельном маммографическом наблюде­ проведения биопсии и морфологической ве­
нии, категория изменяется на BI-RADS 2. рификации рака, до проведения хирургиче­
ского лечения или у пациенток, проходящих
неоадьювантную терапию.
BI-RADS4.
Подозрительные изменения
Риск развития рака 2 — 95 %. ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТКИ
Эта категория присваивается образовани­
ям, которые не имеют достоверных признаков Рекомендации по дальнейшему ведению
доброкачественного образования, но подо­ пациентки должны быть обязательно включе­
зрительны в отношении злокачественности и ны в протокол исследования. Рекомендации
требуют проведения биопсии и морфологиче­ могут включать скрининговое обследование
ской верификации. по возрасту, динамическое наблюдение до­
Категория BI-RADS 4 включает ш ирокий брокачественных образований, регулярное
спектр изменений с вероятностью злокаче­ динамическое наблюдение при доброкаче­
ственности от 2 до 95%. Данная категория ственных изменениях после проведенной био­
подразделяется на субкатегории: псии. Если рекомендуется биопсия, предпо­
• BI-RADS 4а (низкая вероятность злока­ чтение контроля за ее проведением отдается
чественности 2—0%); тому методу лучевой диагностики (РМГ, УЗИ
• BI-RADS 4Ь (средняя вероятность злока­ или М РТ), при котором патологические и з­
чественности 10—50%); менения лучше визуализируются.
• BI-RADS 4с (высокая вероятность зло­ Таким образом, система описания узло­
качественности 50—95%). вых образований молочной железы BI-RADS

121
П ациентка 45 лет. Гипоэхогенное обра­
зование неправильной формы, местами с н е­
четкими краями, слабой интранодулярной
васкуляризацией при ЦДК. BI-RADS 4а. Ги­
стологическое заключение: фиброаденома

Пациентка 39 лет. Гипоэхогенное обра­


зование с нечеткими краями, вертикальной
ориентацией, слабой интранодулярной ва­
скуляризацией. BI-RADS 4Ь. Гистологиче­
ское заключение: интраканаликулярная ф и­
броаденома

П ациентка 42 лет. Изоэхогенное образо­


вание неправильной формы, с нечеткими,
местами мелкодольчатыми краями, с пери-
П ациентка 47 лет. Гипоэхогенное образо­ нодулярной васкуляризацией при ЦДК. При
вание овальной формы, местами с нечеткими эластографии — 4-й эластотип. Жесткое об­
контурами, интранодулярной васкуляризаци­ разование. Strain Ratio — 12,8. BI-RADS 4с.
ей при ЦДК. BI-RADS 4Ь. Гистологическое Гистологическое заключение: муцинозная
заключение: инвазивная карцинома NST карцинома
П ациентка 44 лет. Гипоэхогенное об­ Пациентка 44 лет. Гипоэхогенное образова­
разование овальной формы, с нечеткими, ние с вертикальной ориентацией, с нечеткими
местами мелкодольчатыми контурами, с пе- размытыми краями, скоплением кальцинатов
ринодулярной васкуляризацией при ЦДК. в структуре, с выраженной интранодулярной
При эластографии — 4-й эластотип. Жесткое васкуляризацией при ЦДК. При эластогра­
образование. Strain Ratio — 12,8. BI-RADS 4с. фии — 5-й эластотип. Жесткое образование.
Гистологическое заключение: инвазивная Strain Ratio — 6,4. BI-RADS 5. Гистологическое
карцинома NST заключение: инвазивная карцинома NST
П ациентка 44 лет. Гипоэхогенное образование с нечеткими, ангулярными краями, м но­
жественными кальцинатами, интранодулярной васкуляризацией при ЦДК, жесткое при
эластографии. 5-й эластотип. Strain Ratio — 12,6. Кожа молочной железы утолщена до 5 мм,
определяется отек подкожной жировой клетчатки. Вторичные изменения аксиллярных, под­
ключичных, надключичных лимфоузлов. Вторично-отечно-инфильтративная форма рака м о­
лочной железы. Гистологическое заключение: инвазивная карцинома NST. BI-RADS 6. П аци­
ентка в процессе неоадьювантной химиотерапии

является основой меж дисциплинарного под- диагностики, но и позволяет взаимодейство-


хода в диагностике новообразований мо- вать с врачами-клиницистами по решению
лочной железы, так как не только стандар- вопроса о дальнейшей тактике ведения па-
тизирует результаты всех методов лучевой циенток.
КЛАССИФИКАЦИЯ BI-RADS.
МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ МАММОГРАФИЯ (М Р М )
М РМ — дополнительный метод обследо­ Основныепоказанияк проведениюМРМ:
вания молочных желез, необходимость его • Дифференциальная диагностика узло­
применения возникает при недостаточной вых образований, выявленных при маммо­
информативности данных, полученных тра­ графии и УЗИ, в том числе если пациентка
диционными методами визуализации. отказывается от биопсии и требуется допол­
Диагностические возможности МР-маммо- нительное обоснование целесообразности ее
графии определяются сочетанием разных им ­ выполнения.
пульсных последовательностей с возможно­ • Уточнение местной распространенности
стью получения изображений в любой плоско­ опухолевого процесса (мультифокальность,
сти и высокой разрешающей способностью. мультицентричность) при подозрении на би­
Важным преимуществом М Р Т является латеральное поражение.
выявление образований вне зависимости от • Выявление РМ Ж у женщ ин группы р и ­
строения молочных желез, от наличия отека, ска, «малых форм» РМ Ж при наличии микро-
фиброзно-рубцовых или иных изменений кальцинатов по данным маммографии.
структуры ткани. Метод достаточно стандар­ • Оценка состояния молочных желез п о­
тизирован. По сравнению с рентгеновской сле оперативных вмешательств (РМ Э, PCP,
маммографией отсутствует воздействие иони­ пластических и реконструктивных операций).
зирующего облучения, нет операторозависи- Для интерпретации М РМ по системе
мости, которая является одним из недостат­ BI-RADS необходимо выполнять стандарт­
ков ультразвукового исследования. ную методику исследования и стандартизиро­
Поскольку рентгенологические, ультра­ ванный алгоритм анализа изображений.
звуковые и МР-характеристики выявленных
патологических процессов в молочной железе МЕТОДИКА ВЫПОЛНЕНИЯ МРМ
отличаются по многим параметрам, то прямой
перенос рентгенологических или ультразвуко­ Для проведения МРТ молочных желез тре­
вых характеристик на М Р-изображения невоз­ буются: высокопольный томограф (1,5—3 Тл),
можен. специальная поверхностная катушка и пара­
магнитное контрастное вещество из расчета
Абсолютные противопоказания для прове­ 0,1—0,2 мл на кг массы тела, которое вводят вну­
денияМРТ тривенно болюсно со скоростью 3—4 мл/с.
• наличие инородных металлических тел в М Р-исследование выполняют в положе­
организме; нии лежа на животе, катетеризацию вены
• искусственные водители ритма (кардио­ проводят до начала исследования.
стимуляторы); Стандартная М РМ состоит из двух этапов:
• дозаторы лекарственных средств; нативного сканирования и проведения дина­
• металлические клипсы на сосудах; мического контрастного усиления (ДКУ).
• искусственные клапаны сердца; Одним из основных признаков РМ Ж явля­
• искусственные суставы; ется патологическое накопление контрастного
• клапаны в двухконтурных имплантатах вещества, и поэтому, внутривенное усиление
молочных желез. является обязательнымкомпонентом МРМ.

Относительныепротивопоказания дляпро­
веденияМРТ: АЛГОРИТМ АНАЛИЗА МРМ
• клаустрофобия;
• первый триместр беременности; • Оценка укладки, которая должна быть
• некупированная двигательная актив­ не только симметричной, но и включать в
ность пациента. область исследования регионарные зоны

125
Положение пациента при проведении МР-маммографии с поверхностной катушкой «Breast Сой»

лимфооттока (подмышечные, внутригруд- крупные экскреторные протоки и сосуды ви­


ные, по возможности над- и подключичные). зуализируются в виде радиально-направлен­
• Оценка строения молочных желез, ана­ ных к соску линейных или немного извитых
лиз нативных данных по Т2 в 3 плоскостях с изогипоинтенсивных участков.
применением селективного подавления сиг­ С возрастом, с угасанием функции яич­
нала от жировой ткани. ников и соответственно гормонального воз­
• Анализ данных ДКУ, проводимый на действия на железу, уменьшаются пролифе­
Т1 ВИ 3D, последующее построение субтрак- ративные процессы железистых долек. От
ционных изображений, М 1Р-реконструкций, гормонального воздействия зависит степень
перфузионных карт и графических кривых. накопления КВ фиброгландулярной тканью
• Качество контрастирования и возможность при ДКУ. Оптимальным периодом для прове­
интерпретации изображений оценивается при дения М Р-исследования является 2-я неделя
применении методики субтракции. Стандарт­ менструального цикла (с 5-го по 14-й день).
ный протокол выполняется по схеме 1 + 5, где Гормональные контрацептивы, как пра­
1 — нативное исследование, 5 — постконтраст- вило, не влияют на точность диагностики,
ные серии с аналогичными техническими пара­ а постменопаузальная гормональная замести­
метрами. Завершать обследование мол очных же­ тельная терапия (ГЗТ) может быть причиной
лез следует отсроченной серией (6) для оценки неспецифического увеличения контрастиро­
вымывания КВ. вания ткани желез. Поэтому ГЗТ необходимо
• Анализ полученных данных, сопоставле­ отменять как минимум за 3 месяца до прове­
ние их с данными пальпации, маммографии дения М Р-исследования.
и/или УЗИ, формулировка заключения с при­
своением категории BI-RADS.
ОПИСАНИЕ ВЫЯВЛЕННЫХ ИЗМЕНЕНИЙ
МОЛОЧНЫХ Ж ЕЛЕЗ ПРИ МРМ
ОПИСАНИЕ ТИПА СТРОЕНИЯ С ДИНАМИЧЕСКИМ КОНТРАСТНЫМ
МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ УСИЛЕНИЕМ (ДКУ)

При М РМ выделяют 4 типа строения мо­ Оценивать контрастирование ткани мо­


лочных желез в зависимости от соотношения лочных желез необходимо только по субтрак-
жировой и железистой ткани. ционным изображениям. Различают:
В норме железистая ткань имеет изоин- • очаг;
тенсивный сигнал на Т1 и Т2 ВИ, жировая • образование;
ткань — повышенный сигнал на Т1 и Т2 ВИ, • зона контрастирования.

126
М етодика получения субтракционных изображений

Из постконтрастных серий (а) вычитается серия преконтрастных изображений (б), в ре­


зультате чего на полученных субтракционных томограммах (в) участки патологического н а­
копления контрастного вещества визуализируются отчетливо, более четко визуализируются
контуры и структура образований
Типы строения молочных ж елез по АСИ

ТипА Тип В

Тип С Тип Б

127
РМ Ж может определяться в любом из вы ­ • овальная;
шеперечисленных вариантов. Чаще визуа­ • дольчатая;
лизируется в виде образования. РМ Ж в виде • неправильная.
зоны контрастирования более сложен для
диагностики, что может послужить причиной
неправильной интерпретации изображений и К рая образовани я
как следствие недооценки распространенно­
сти опухолевого процесса. Могут быть:
• ровные четкие;
• неровные четкие (волнистые или зубчатые);
Очаг накопления контрастного вещества • лучистые.

Это точечный участок контрастного уси­


ления (менее 5 мм в диаметре). К он трасти ровани е
Показатели ДКУ могут быть ошибочны­ об разовани я
ми в связи с малым объемом образования, что
приводит к усреднению сигнала с окружающей По характеру накопления КВ подразделя­
неизмененной тканью, а также в результате «на­ ют на:
слаивания» сосудов. Такие участки встречаются • гомогенное;
достаточно часто и должны трактоваться с уче­ • гетерогенное;
том соответствующей клинической ситуации. • с наличием перегородок.
При описании очагов контрастирования П о локализации контрастного усиле­
используют синонимы: «яркие элементы н е­ ния — на:
установленной природы», «неопределенные • периферическое;
яркие участки накопления контрастного пре­ • центральное.
парата» и «случайно обнаруженные участки
контрастирования».
Впервые выявленные очаги относят к к а­ Зона контрастирования
тегории BI-RADS 3. Требуют динамического
наблюдения и сопоставления с данными дру­ Зона контрастирования содержит участки
гих методов визуализации. нормальной железистой ткани или жира, что
отличает ее от образования.

Объемное образование
Х а р а к тер р асп р е д ел е н и я КВ
Это узел, которой оказывает объемное в зо н е контрастирования
воздействие на окружающие ткани.
Варианты изменений окружающих тканей П о характеру распределения КВ в т к а ­
образованиями: ни ж елезы различаю т зоны к он трасти ро­
• не изменяет окружающие ткани; вания:
• деформирует окружающие ткани. • очаговую;
Для оценки образования используют сле­ • линейную;
дующие характеристики: • протоковую;
• форма; • сегментарную;
• края; • регионарную.
• тип контрастирования. Зоны контрастирования могут быть м но­
жественными и диффузными.
Зоны контрастирования различают:
Ф о р м а образовани я • по характеру накопления КВ (гомоген­
ная, гетерогенная);
Может быть: • по распределению (точечная, сливная,
• круглая; сетчатая).

128
Очаговое накопление КВ при МРМ

Аденоз Аденоз

129
Объемное образование, не изменяющее окружающие ткани молочной железы

Фиброаденома Кисты

/: • ' ‘ .

г,- - , * |

£ ' ' ' '


А '
| 1 к

в ' 1 1
1 ^ I

/ / * * а

/ ^
■ *

у
« •
,

Внутрипротоковая папиллома И нвазивный рак N 8 1

Инвазивный рак N 81 Фиброаденома

130
Объемное образование, деформирующее окружающие ткани молочной железы

И нвазивный рак N 81 И нвазивный рак N БТ

А _ ]
Мл
Инвазивный рак N 81 Послеоперационные рубцовые
изменения

Ж у - * I
*14
1 |
1 к м 1
, в

+ ' / ■ )

Инвазивный рак N 81 Инвазивный рак N 81

131
Форма образования
Круглая форма образования Овальная форма образования
(сферическая или шарообразная) (эллипсовидная, яйцевидная)

ч-

Киста Киста

Фиброаденома Фиброаденома

« Г
'Г Ч

Малигнизированная цистаденопапиллома Инвазивный рак N81

132
Дольчатая форма образования Неправильная форма образования
(с наличием 1—3 крупных дуг) (неопределенная, разветвляющая)

Инвазивный рак N 87

Инвазивный рак N 81

ЭС38

Филлоидная фиброаденома

Инвазивный рак N81 Инвазивный рак N81

133
Края образования
Ровные четкие Неровные волнистые

Киста

Инвазивный рак N 87
Неровные зубчатые

Атипичная киста
Инвазивный рак N 81
Неровные четкие
Лучистые

Филлоидная фиброаденома Инвазивный рак N81

134
Контрастирование образования
Гомогенное контрастирование — Гетерогенное контрастирование —
сплошное однородное повышение неравномерное повышение М Р-сиг-
М Р-сигнала на Т1 ВИ. нала на Т1 ВИ

Фиброаденома Фиброаденома

И нвазивный рак N 81 Инвазивный рак N 81

Инвазивный рак N 81 Инвазивный рак N 81

135
Периферическое (кольцевидное повышение сигнала)

Атипичная киста Абсцесс

Инвазивный рак N 81
Центральное (повышение сигнала преимущественно в центре образования)

Фиброаденома Инвазивный рак N81

136
Неконтрастируемые перегородки Контрастируемые перегородки
внутри образования внутри образования

Филлоидная (листовидная) фиброаденома Инвазивный рак N 81

Филлоидная (листовидная) фиброаденома Инвазивный рак N 81

' -
Сложная киста Абсцесс

137
Зоныконтрастирования
Очаговая зона контрастирования — накопление КВ участком ткани, занимающим менее
25% объема одного квадранта.

Фиброаденомы Диффузный ФАМ

Линейная зона контрастирования — накопление КВ по ходу протока. Рак определяется в


31% случаев.

R 2оУг'
Е 6.4
А 04 32
»W 260.0
Нелактационный мастит DCIS

138
Протоковая зона контрастирования — накопление КВ в виде разветвленной
линии по ходу деления протока. В 60% случаев определяется внутрипротоко-
вый рак.

Внутрипротоковая папиллома Склерозируюший аденоз


Сегментарная зона контрастирования — участок накопления КВ, соответству­
ющий области ветвления сегментарного протока, в виде треугольника с верши­
ной, направленной в сторону соска. В 78% верифицирован рак.

Инвазивный рак NST DCIS

Пролиферирующий аденоз Мастит

139
Регионарная зона контрастирования — накопление КВ в значительном объеме ткани вне
связи с протоковой системой («географическое»). Рак подтвержден в 21% случаев.

Инвазивный рак N 81

М ножественные зоны контрастирования — не менее двух крупных участков накопления КВ,


имеющих неправильную форму и пятнистый характер.

Р
Л

Инвазивный рак N 81

140
Диффузные зоны контрастирования — множественные участки накопления КВ, равномерно
распределенные по всему объему железы. Характерно обычно для доброкачественных изменений.

Инвазивный рак N 81

Склерозирующий аденоз ФАМ


РаспределениеКВвзонеконтрастирования
Гомогенное накопление КВ Гетерогенное накопление КВ

Инвазивный рак N81 Пролиферирующий аденоз

141
Характер распределения КВ в зоне контрастирования
Точечная зона контрастирования
(мелкие одинаковые участки накопления КВ)

Диффузный фиброаденоматоз
Сливная зона контрастирования
(сливающиеся между собой участки накопления КВ по типу «булыжной мостовой»)

И нвазивный рак N 81
Сетчатая зона контрастирования
(участки накопления КВ в виде тяжистости, направленной к соску).
Встречается при типе строения желез А и В

Инвазивный рак N 81

142
Симметричность контрастирования молочных ж елез

Симметричное, «зеркальное» накопление зрительно на злокачественное. Симметричность


КВ в обеих железах характерно для доброкаче­ контрастирования более наглядно определяется
ственных процессов, асимметричное — подо- при построении М1Р-реконструкций.

Симметричное накопление КВ Асимметричное накопление КВ

Фиброаденоматоз Инвазивный рак N 8 1

Асимметричное накопление КВ

Дольковый рак Инвазивный рак N 81

Склерозирующий аденоз Мультицентричный инвазивный рак N817


метастатическое поражение подмышечных
лимфоузлов

143
Высокая интенсивность сигнала от протоков Сопутствующие изменения
до контрастирования
Помимо вышеописанных признаков при
анализе М РМ следует учитывать:
• высокую интенсивность сигнала от со­
держимого и/или расш ирение протоков до
контрастирования ;
• наличие кист;
• наличие гематомы и/или кровоизлияния;
• втяжение соска и/или его прорастание;
• утолщение и/или деформацию кожи
(локальное или диффузное);
• отек кожи;
• прорастание в грудную стенку;
• лимфаденопатию;
• атипичный участок отсутствия сигнала и др.

Дуктоэктазии
Анализ данных динамического
контрастирования

При описании выделяют следующие фазы


контрастирования :
• Ранняя—в течение первых 2 минут после
введения контрастного препарата. Выделяют
медленное, умеренное и быстрое накопление
КВ, сравнивается с контрастированием со­
суда. На основании анализа полученных дан­
ных строятся перфузионные карты притока
(wash in).
• Отсроченная (после первых изменений
в ходе кривой). Выделяют возрастающую,
стабильную (плато) и падение (вымывания).
Множественные кисты Оценивается по картам оттока (wash out).
Выделяют три типа кинетических кривых:
I тип — постепенное нарастание интен­
сивности сигнала в течение длительного вре­
мени (до 7—10 минут). Чаще встречается при
доброкачественных процессах.
II тип — ран нее нарастание и н тен си в­
ности сигнала с последую щ им выходом на
плато. М ож ет встречаться как при зл о к а­
чественны х, так и при доброкачественны х
процессах.
III тип — пик интенсивности сигнала при­
ходится на первые минуты, затем происходит
быстрое вымывание. Характерен для злокаче­
ственных (гиперваскуляризированных) обра­
Подострая гематома с уровнем седиментации зований.

144
Втяжение соска Послеоперационная деформация кожи
и участки жирового некроза по ходу рубца

Инвазивный рак N 81

Прорастание соска
Локальный отек кожи

Х к Г \

Инвазивный рак N 81
Диффузное утолщение кожи железы
Нелактационный мастит
Диффузный отек кожи и ткани железы

I ЛЬ-

** .

V ■■ • ■
V «

1
Нелактационный мастит Инвазивный рак N81

145
Прорастание Сочетанные изменения кожи и грудных мыши
в грудную стенку

ч МЫ к

Инвазивный рак N 81
Вторичная лимфаденопатия

{ * Ь
■*
X ,
\ Г
^
¥
\3 \ \ ' Л
кV ; • , 2 1

Инвазивный рак N 81

Атипичные участки отсутствия МР-сигнала

Шовный материал Инвазивный рак N81

146
Фазы контрастирования
Рання фаза контрастирования Отсроченная фаза контрастирования
&
•НО ' 1. Постепенное повышение
1. Быстрое
2. Выход на «плато»
2. Умеренное
Интенсивность

3. Вымывание
сигнала, %

3. Медленное

■>* -

В рем я, м и н О 3 Время, мин

иброаденома Фиброаденома

Инвазивный рак N 81 Инвазивный рак N 81

147
За 0% принимают интенсивность сигнала Более отчетливо участки накопления
от образования на преконтрастных изображе- КВ визуализируются при построении М1Р-
ниях. реконструкций и цветовых перфузионных карт.
Типыкинетическихкривыхдинамического контрастирования
— —^ “Графическая
зависимость I типа

» Графическая
зависимость II типа

• Графическая
зависимость III типа

Время, мин

M IP PEI
Шкала Геттингена

Для оценки риска злокачественности и присвоения категории BI-RADS используют шкалу


Геттингена.
Шкала Геттингена
Баллы 0 1 2
Форма Круглая, овальная, дольчатая Неправильная —
Край Четкий Нечеткий, тяжистый Лучистый
Характер контрастирования Гомогенный Гетерогенный Кольцевидный
Васкуляризация (М1Р) Не усилена, симметричная Усиленная, асимметричная —
Ранняя фаза Слабое Умеренное Выраженное
<50% 50-100% >100%
Отсроченная фаза I тип II тип III тип

Все вышеперечисленные признаки суммируются по баллам.


Баллы Категория BI-RADS
0 BI-RADS 1
1-2 BI-RADS 2
3 BI-RADS 3
4 -5 BI-RADS 4
6 -8 BI-RADS 5

148
СИЛИКОНОВЫЕ ИМПЛАНТАТЫ
Силиконовые грудные имплантаты впер­ Цель МРМ — определить место расположе­
вые использовали для увеличения молочных ния имплантата и решить вопрос о его целостно­
желез в 1962 г. в США. В настоящее время в сти. Вне зависимости от выявленной патологии
большинстве случаев силиконовые имплантаты имплантатов в заключении присваиваем катего­
используют с целью увеличения (аугментации) рию BI-RADS 2 с риском злокачественности 0.
молочных желез (80%), однако в 20% случаев
их применяют для реконструктивных операций
для восстановления формы и объема после опе­ Материал наполнения имплантата
ративного лечения рака молочной железы.
Имплантаты обычно имеют единствен­ По наполнителю силиконовой оболочки
ную полость, но могут содержать двойные имплантаты различают:
или даже быть многополостными. Заполнены • заполненные физиологическим раство­
имплантаты силиконовым гелем или солевым ром натрия хлорида;
раствором. • заполненные силиконовым гелем.

Имплантаты, заполненные физиологическим раствором натрия хлорида

&

РМГ STIR ИП

Т2 ВИ Т1ВИ

149
Имплантаты, заполненныесиликоновымгелем
Неповрежденные, интактные силиконовые имплантаты

Т2 ВИ 8йг И П + 8Шкоп ЗиргеББЮп

Поврежденные, разорванные имплантаты

Расположение, локализация Внутрикапсульные изменения


имплантата имплантата

Локализацию имплантатов оценивают по Внутренняя структура имплантатов одно­


отнош ению к грудной мыш це. Различают: родная с наличием периферических складок,
• ретрогландулярное, ретромаммарное; которые при интактных протезах носят ради-
• ретропекторальное, субпекторальное, ре- арный либо субкапсулярный характер с ре­
тромускулярное. гистрацией высокоинтенсивного сигнала на
Т2 ВИ от минимального скопления жидкости
по ходу складки.
Контур имплантата При разрывах имплантатов во внутрен­
ней структуре определяются субкапсулярные
Неповрежденные имплантаты обычно в силу линии в виде петли, слезинки или скважины,
различных причин (локальная серома, рубцовые а также язычковые линии без визуализации
послеоперационные изменения) могут иметь не­ гиперинтенсивного сигнала на Т2 ВИ по ходу
правильную форму с признаками локальных вы­ линий.
буханий или втяжений по контуру.

150
Ретрогландулярное, Ретропекторальное, субпекторальное,
ретромаммарное расположение ретромускулярное

151
Измененный контур имплантата (локальные складки, выбухания)

Т2 ВИ Т2 FS + Water Suppression
Радиарные, периферические складки

Субкапсулярные линии разрывов капсулы имплантата

ш -
*
»
в

if €И
152
Периферические внутрикапсульные линии в виде петли, слезинки, замочной скважины

Язычковые узкие линии в виде лапши-ингвини

С
Внекапсульные скопления силикона ней структуре имплантата симптом «капли»
возникает вследствие гидрофобности сили­
Внекапсульное расположение силиконо­ конового геля и является патогномоничным
вого геля с распространением его в мягких признаком внутрикапсульного разрыва.
тканях молочной железы и грудной стенки Обнаружение симптома «капли» во вну­
наблюдается при экстракапсулярных разры­ тренней структуре интактного неповреж ­
вах. А при неповрежденных имплантатах — денного имплантата может свидетельство­
за счет диффузии силикона в виде субкапсу- вать о индивидуальной особенности, браке
лярно расположенных силикогранулем или производителя. Такие имплантаты подле­
интрамаммарной либо аксилярной силико­ жат замене.
новой лимфоаденопатии.

Серома имплантата
Симптом «капли»
Скопление жидкости по периферии им ­
Симптом «капли» во внутренней структу­ плантата в капсуле называется серомой. В за­
ре силиконового геля может наблюдаться как висимости от объема жидкости серомы раз­
при разрыве имплантата, так и при его отсут­ личают на мелкие, средние и крупные. Также
ствии. В случае наличия признаков разрыва выделяют распространенные и ограниченные
протеза в виде линейных структур во внутрен­ (локальные) серомы.

153
Экстракапсулярное расположение силикона в тканях молочной железы при разрыве имплантата

Экстракапсулярное расположение силикона с образованием силикогранулемы субкапсулярно


в тканях молочной железы при неповрежденном имплантате

Экстракапсулярное расположение силикона в лимфатических узлах

154
Симптом «капли»

Т2 ВИ Т2 FS + Water Suppression Stir + Silicon Suppression

% !

Stir + Silicon Suppression T2 FS + Water Suppression T2 ВИ

Средняя серома левого имплантата, объем 30 см3

Крупная серома левого имплантата, объем 130 см3

155
ЗАКЛЮЧЕНИЕ С ПРИСВОЕНИЕМ КАТЕГОРИИ BI-RADS

Категории оценки BI-RADS едины для МГ, УЗИ и МРТ.

Категория О
Устанавливается при выполнении М РМ без ДКУ, технических сложностей при проведе­
нии ДКУ, невозможности анализа субтракционных изображений (дыхательные, двигательные
и прочие артефакты).
Наличие контрастирования оценивается повышением сигнала от сердца или крупных сосудов.

I г " 0 '

1
Категория 1
Возрастная норма.
Устанавливают при отсутствии патологических изменений и /или патологического конт­
растного накопления (анализируется по субтракции).
Рекомендуется профилактическое обследование (РМ Г или УЗИ) по возрасту. М Р-контроль
не показан.

Т2 ВИ Субтракция

Wash in M IP
П ациентка 37 лет. Тип строения молочных желез В. Патологических изменений и накопле­
ния КВ нет — 0 баллов, васкуляризация не усилена — 0 баллов.
Итого: 0 баллов. BI-RADS 1. Возрастная норма.

156
Категория 2
Доброкачественные изменения и образования, не накапливающие КВ и/или слабо васку-
ляризированные (кисты, дуктоэктазии, образования, гиалинизированные фиброаденомы,
липомы, галактоцеле, гамартомы, рубцы, постоперационные скопления жидкости, ж иро­
вой некроз, силиконовые имплантаты). Рекомендуется динамическое наблюдение 1 раз в год
(РМ Г или У ЗИ ), М Р-контроль по показаниям.

Киста Дуктоэктазии, крупная киста

Рубцовая деформация Послеоперационное скопление


жидкости

Аваскулярная, гиалинизированная фиброаденома

157
Жировой некроз Гамартома

Внутрипротоковые папилломы Липома

Силиконовый эндопротез Галактоцеле

158
Категория 3
Впервые выявленные умеренно васкуляризируемые образования или мелкие очаги с чет­
кими краями, без признаков вымывания (I или II тип). Относят: фиброаденомы, сложные ки ­
сты, воспалительные инфильтраты, маститы, локальные участки аденоза, а также протоковый
рак in situ (DCIS).
Рекомендуется контрольное обследование при отсутствии динамики по схеме: 6—6—12 меся­
цев. Далее переход в категорию BI-RADS 2, при увеличении размеров и/или интенсивности на­
копления, а также при появлении дополнительных признаков — в категорию BI-RADS 4.
Не рекомендуют использовать категорию BI-RADS 3 в отношении зон контрастирования!

Т2ВИ Т1ВИ

/\р
tfk L
Ш *L
к\ A
Т1 ВИ + С Т 1 FS + С

П ациентка 35 лет. На границе верхних квадрантов левой молочной железы образование


овальной формы с четкими краями (0 баллов), характер накопления КВ — гетерогенный
(1 балл), I тип контрастирования (0 баллов), ранняя фаза > 190% (2 балла).
Итого: 3 балла. BI-RADS 3. Гистология: интраканаликулярная фиброаденома.

159
Л-** .\\Л i
Г ' V Д/ V I § щ
г П рV
ft [t 'V \

г
TIRM T1 ВИ Т1ВИ + С

М >% IM F - - ИМ
п и т • 1

им!

1/
1 3

М ;«■ «а 1Я
РФ то

Субтракция M IP
П ациентка 47 лет с покраснением и отеком левой молочной железы. При М РМ на границе
верхних квадрантов левой железы выявлено образование округлой формы с четкими краями
(О баллов), характер накопления КВ — гомогенный (0 баллов), II тип контрастирования (1
балл), ранняя фаза до 160% (2 балла).
Итого: 3 балла. BI-RADS 3. Курс антибактериальной терапии.

TIRM Т1 ВИ + С PEI
Контрольное обследование через 6 месяцев. Патологического образования не выявлено.
BI-RADS 2. Последствия перенесенного локального нелактационного мастита.

160
Категория 4
Относят изменения, подозрительные на РМ Ж, требующие морфологической верификации.

•, ' V.
i,
* 1I 'i ,w i }
г

TIRM Т1 ВИ

Т1В И + С
П ациентка 64 лет. При М РМ в аксиллярном отростке правой железы выявлено образова­
ние округлой формы с нечеткими краями (1 балл), характер накопления КВ — гомогенный
(О баллов), II тип контрастирования (1 балл), ранняя фаза до 132% (2 балла). Итого: 4 балла.
BI-RADS 4. Гистология: инвазивный рак NST.

К категории BI-RADS 4 относят одностороннее поражение аксиллярных лимфоузлов при


отсутствии патологических изменений в ткани железы или данных за инф екционно-воспали­
тельный процесс.

161
V
и И

Т1 ви Т1 ви + с

П ациентка 83 лет. При М РМ в аксиллярной области


справа выявлено образование округлой формы с четкими
краями (0 баллов), характер накопления КВ — кольцевид­
ный (2 балла), II тип контрастирования (1 балл), ранняя фаза
до 100% (1 балл).
Итого: 4 балла. BI-RADS 4. Гистология: метастаз в аксил-
лярный лимфатический узел. Оккультный РМЖ.

Т1 ВИ Т1 ВИ + С M IP

П ациентка 53 лет. При М РМ выявлена диффузная зона контрастирования в левой желе­


зе — неправильной формы с четкими краями (1 балл), характер накопления КВ — гомогенный
(1 балл), II тип контрастирования (1 балл), ранняя фаза до 130% (2 балла).
Итого: 4 балла. BI-RADS 4. Гистология: дольковый РМЖ.

162
Категория 5
Относятся образования с признаками РМ Ж , вероятность злокачественности до 95%.

TIRM Т1 ВИ Т1В И + С

M IP PEI
П ациентка 30 лет. При М РМ в верхненаружном квадранте правой железы выявле­
ны два образования правильной формы с четкими краями (0 баллов), характер накопле­
ния КВ — гетерогенный (1 балл), III тип контрастирования (2 балла), ранняя фаза до 193%
(2 балла).
Итого: 5 баллов. BI-RADS 5. Мультифокальный инвазивный рак NST.

163
Т2 ВИ Т1 ВИ

'* * *

Т1 ВИ + с MI P

П ациентка 70 лет. При М РМ в передних отделах левой железы выявлено образование


неправильной формы с четкими краями (1 балл), характер накопления КВ — гетерогенный
(1 балл), III тип контрастирования (2 балла), ранняя фаза до 120% (2 балла).
Итого: 6 баллов. BI-RADS 5. Гистология: инвазивный рак NST.

164
М РМ показана для определения распространенности злокачественного процесса
(мультифокальное, мультицентричное и билатеральное, регионарная вторичная лим ф о-
аденопатия).

Т 1 FS + С

П ациентка 34 лет. При М РМ в обеих железах выявлены множественные образования


(N 5) правильной формы с четкими краями (0 баллов), характер накопления КВ — гетерогенный
(1 балл), III тип контрастирования (2 балла), ранняя фаза до 164% (2 балла).
Итого: 5 баллов. BI-RADS 5. Мультифокальный билатеральный синхронный инвазивный
рак NST.

165
Категория 6
Диагноз злокачественное образование верифицирован.
Используют для динамического наблюдения в процессе специфического лечения.

До лечения После 2 курсов ПХТ

Т2 ВИ

Т1 Р5 + С

М1Р

П ациентка 44 лет. Билатеральный синхронный инвазивный рак N817 До и после 2 курсов


неоадьювантной ПХТ. Частичный регресс образования в левой железе, полный регресс справа.

166
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ
ПРИМЕНЕНИЯ КЛАССИФ ИКАЦИИ BI-RADS

КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ 1

П ациентка К. 44 лет. П ри профилак­ обеих железах определяю тся анэхогенные


тической МГ на фоне фиброгландулярно­ образования правильной формы, гори зон­
го типа строения (С по ACR) определяются тальной ориентации с четким и краями. При
множественные диффузно расположенные Ц Д К — аваскулярные. BI-RA D S 2. Р еко ­
типичные круглые кальцинаты. BI-RADS 2. мендовано: динам ическое наблю дение по
Рекомендовано: УЗИ молочных желез. возрасту.
При комплексном УЗИ на фоне гомоген­ П ациентка самостоятельно выполнила
ного фиброгландулярного типа строения в МРМ.

% т - :
Щ

^ ^

V i ^ ы К г - * ,

ж , *•' ' -
Ж 1 ► # * х „

■ у - г ' .

'
* Щ ж 4
*

167
При М РМ определяются проявления ния протоков и множественных кистозных
диффузного фиброзно-кистозного фиброаде- образований правильной формы, с четкими
номатоза. Железистая ткань молочных желез краями. После введения КВ усиления не п о­
хорошо развита (тип D по ACR), структура лучено. BI-RADS 2. Рекомендовано: контроль
ее неоднородна за счет кистозного расшире- РМ Г и УЗИ 1 раз в год.

КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ 2
Пациентка М. 52 лет. При профилактиче­ при Ц ДК усиления васкуляризации не вы ­
ской РМГ на фоне фиброзно-жирового типа явлено. Гамартома правой молочной железы.
строения (В по ACR) в верхненаружном ква­ BI-RADS M D 2, MS 1. Рекомендовано: М РМ,
дранте правой молочной железы на 10-00 часах РМ Г и У ЗИ -контроль 1 раз в год.
определяется округлой формы отграниченное При М РМ в верхненаружном отделе пра­
образование с четкими краями и неоднород­ вой молочной железы выявлено образование
ной структуры, с участками овальной формы, правильной формы (0 баллов), неоднород­
средней интенсивности и жировой тканью. BI­ ной структуры с содержанием участков желе­
RADS MD 3, MS 1. Рекомендовано: УЗИ мол оч­ зистой и жировой ткани, с четкими краями
ных желез, контрольная РМГ через 6 месяцев. (0 баллов). После введения КВ получено сла­
При комплексном УЗИ на 10-00 часах бое гетерогенное усиление от стенок образова­
правой молочной железы в проекции паль­ ния (1 балл) менее 50% (0 баллов) с графиком
пируемого образования определяется отгра­ II типа (1 балл) без усиления сосудистого ри ­
ниченная добавочная доля железы, содержа­ сунка. Итого: 2 балла. Гамартома. BI-RADS 2.
щ ая жировую и фиброгландулярную ткань, Рекомендовано: контроль РМ Г 1 раз в год.
Т2 ВИ

TI FS + С

Т! ВИ T2FS М1Р

Субтракция

169
КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ 3
П ациентка К. 40 лет. При профилактиче­ краями и негомогенной структурой. При
ской РМ Г на фоне рентгеноплотного фибро­ Ц ДК — интенсивная интранодулярная васку-
гландулярного типа строения (D по ACR) на ляризация. BI-RADS 4а. Рекомендовано: тре­
10-00 часах в правой молочной железе опреде­ пан-биопсия образования, МРМ.
ляется неправильной формы, высокой плот­ При М РМ в верхненаружном квадранте
ности тень образования с дольчатыми краями. правой молочной железы выявлено образо­
BI-RADS 4. Рекомендовано: УЗИ молочных вание правильной формы с четкими края­
желез, трепан-биопсия. ми. После введения КВ получено гетероген­
При комплексном УЗИ в проекции опре­ ное дольчатое усиление (1 балл) более 100%
деляемой на маммограмме тени, в верхнена­ (2 балла) с графиком II типа (1 балл) и без уси­
ружном квадранте правой молочной железы ления сосудистого рисунка (0 баллов). Итого:
на 10-00 часах визуализируется изогипоэхо- 4 балла. BI-RADS 4. Рекомендовано: трепан-
генное образование овальной формы, парал­ биопсия. Гистология: интраканаликулярная
лельной ориентации с дольчатыми четкими фиброаденома.
Т2 ВИ Т2 FS

Т 1В И Т1В И + С

PEI

171
КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ 4

П ациентка С. 49 лет. Состояние после хи­ При ЦЦК — аваскулярное. При соноэластогра-
рургического лечения фиброаденомы. Д иа­ фии коэффициент жесткости 15,3. BI-RADS 4.
гностическая РМГ. На фоне фиброзно-жиро­ Рекомендовано: трепан-биопсия, МРМ.
вого типа строения (В по ACR) на 2-00 часах При М РМ субареолярно в левой молоч­
в левой молочной железе определяется пра­ ной железе выявлено образование правиль­
вильной формы, высокой плотности тень ной формы с четкими краями. После вве­
образования с четкими краями. BI-RADS 3. дения КВ получено гетерогенное усиление
Рекомендовано: УЗИ молочных желез, рент­ (1 балл) до 100% (1 балл) с графиком II типа
генологический контроль через 6 месяцев. (1 балл) с усилением сосудистого рисунка
При комплексном УЗИ в левой молочной (1 балл). Итого: 4 балла. BI-RADS 4. Рекомен­
железе на 2-00 часах, в проекции определяемой довано: трепан-биопсия. Гистология: орга­
на маммограмме тени, визуализируется гипер- низовавш аяся гематома на фоне диффузного
эхогенное образование овальной формы, плохо хронического воспаления, фиброза и отложе­
дифференцируемое на фоне жировой клетчатки. ния аморфных масс кальция.

lintel

'. <

172
' а
▼i

ж?

Т1 в и Т2 FS

Субтракция p£i

T I FS + С

173
П ациентка М. 25 лет. Жалобы на нали­
чие пальпируемого образования в верхнена­
ружном квадранте правой молочной железы.
После осмотра маммолога рекомендована
диагностическая маммография.
При диагностической РМГ на фоне рентге­
ноплотного фиброгландулярного типа строения
(С noAC'R) е: верхненаружном квадранте правой
молочной железы на I 1-00 часах определяется
правильной формы, высокой плотности тень об­
разовании с затененными краями. BI-RADS 3.
Рекомендовано: УЗИ молочных желез, рентге­
нологический контроль через 6 месяцев.
При к о м п л е к с н о м УЗИ на I I -00 часах в
правой м ол о чн ой железе, в п р ое к ц и и о п р е д е ­
ляемой на маммограмме тени, визуализирует­
ся н е о д н ор о дн о й зхоструктуры об ра зо в ан ие
п ра ви ль н ой ф о р м ы , п ар ал лел ьно й о р и е н т а ­
ции, с четкими краями и дистальным усиле-
ннем. При Ц Д К опред ел яе тся и нт ра но д ул яр -
ный кровоток. B I - R A D S 4а. Р еко мен до ван о:
трепан-биопсия, МРМ.
При М Р М на г ранице н ар ужн ых к в а д р а н ­
тов в правой мо л оч но й железе в ыя в л е н о о б ­
р а зо ван ие н е п р а в ил ь но й ф о р м ы (I балл)
с ч еткими краями. После введения КВ п ол у­
ч ено гетерогенное усиление I I балл) до 100%
I I балл), с г ра фи ко м II ти па I I балл) без у с и ­
л е н и я сосуди стого р и су н к а. И того: 4 балла.
B I-R A D S 4. Р ек о м ен д о в ан о : т р е п а н -б и о п с и я .
Г и стол оги я: ф и л л о и д н а я ф и б р о ад ен о м а.
Т1 в и T2 FS MIP

T2 ВИ TI FS TI FS + С

175
КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ 6

Пациентка А. 20 лет. Жалобы на самопроиз­ выявлено образование правильной формы с


вольные односторонние кровянистые выделе­ нечеткими краями (1 балл). После введения
ния из правого соска. После осмотра маммолога КВ получено гетерогенное усиление (1 балл)
рекомендована диагностическая маммография. более 100% (2 балла) с графиком III типа
При диагностической РМ Г на фоне ф и­ (2 балла) без усиления сосудистого рисунка.
брозно-жирового типа строения (В по ACR) Итого: 6 баллов. BI-RADS 5. Рекомендовано:
на 10-00 часах правой железы определяется трепан-биопсия. Гистология: цистаденопа-
овальной ф орм ы , вы сокой плотности пиллома.
тень образования с затен енны м и краям и.
B I-R A D S 3. Реком ендовано: У ЗИ м о л о ч ­
ных ж елез, рентгенологический контроль
через 6 м есяцев.
При комплексном УЗИ на фоне дуктоэк-
тазии на 10-00 часах правой молочной железы,
в проекции определяемой на маммограмме тени,
визуализируется образование неправильной
формы, смешанной эхоструктуры, параллель­
ной ориентации, с четкими краями. При ЦЦК
с интранодулярным кровотоком. BI-RADS 4а.
Рекомендовано: трепан-биопсия, МРМ.
П ри М РМ на фоне дуктоэктакзии в н а­
ружных отделах правой молочной железы

176
JÊ * ' ' Л
fr
* ’ V K& 1 * '
V ~л .

& s9 ..
« /
Т2 FS

Т1 ВИ Т1ВИ + С

PEI TI FS + С

177
КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ 7

П ациентка С. 45 лет. Состояние после Ц ДК патологический кровоток отсутствует.


комбинированого лечения Са правой молоч­ BI-RADS 3. Рекомендовано: контрольное дина­
ной железы (PCP справа и JIT). При конт­ мическое обследование через 6 месяцев, МРМ.
рольной диагностической РМ Г на фоне ф и­ При М РМ определяется умеренный
брозно-жирового типа строения (В по ACR) постлучевой отек кожи и паренхимы правой
определяется очаговая асимметрия в верхнена­ молочной железы. На границе наружных ква­
ружном квадранте правой железы. BI-RADS 3. дрантов с распространением в аксиллярную
Рекомендовано: УЗИ молочных желез, контроль область отмечается фиброзно-рубцовая де­
РМГ через 6 месяцев. формация структуры железы с небольшим
При комплексном УЗИ в верхненаруж­ втяжением кожи и подтягиванием большой
ном квадранте правой железы, в зоне по­ грудной мышцы. После введения КВ гипер-
слеоперационных рубцовых изменений, васкуляризированных образований не выяв­
определяетсянарушениеархитектоникискомби- лено. BI-RADS 2. Рекомендовано: динамиче­
нированными акустическими эффектами. При ский контроль РМ Г 1 раз в год.
y V .H

T1 ВИ Т2 FS

I
X T '
■J*
MIP

КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ 8

П аци ентка Б. 55 лет. Ж алобы на сам о ­


произвольны е вы деления серозного х ар ак­
тера из правого соска. Д иагностическая
РМ Г. Тип строения А по ACR. В п р а­
вой м олочной ж елезе субареолярно р а с ­
ш ирены протоки. А сим м етрия строения.
B I-R A D S MS 1. M D 3. Реком ендовано:
У ЗИ молочны х ж елез, Р М Г -контроль через
6 месяцев.
П ри ком плексном У ЗИ в субареоляр-
ной области справа определяю тся н ер ав­
н ом ерн о кистовидно расш и ренны е п р о то ­
ки, часть в просвете содерж ит взвесь. П ри
при цельном исследовани и м лечны х п р о то ­
ков данны х за наличие внутрипротокового
образован ия не получено. П ри Ц Д К о б ­
ласть протоков аваскулярная. B I-R A D S 2.
Р еком ендовано: цитологическое исслед о­
вание отделяемого из соска, дуктограф ия, ние стенок протоков с умеренным гомоген­
М РМ . ным усилением до 100% (1 балл) по III типу
От проведения дуктографии пациентка от­ (2 балла) и наличием усиления сосудистого
казалась. рисунка (1 балл). Итого: 4 балла. BI-RADS 4.
При М РМ с ДКУ в правой молочной Рекомендовано: морфологическая верифика­
железе выявлено неравномерное уплотне- ция. Гистология — инвазивный рак NST.

179
КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ 9
П ациентка А. 46 лет. При профилактиче­ При комплексном УЗИ в проекции опре­
ской РМ Г на фоне фиброзно-жирового типа деляемой на маммограмме тени визуализи­
строения (В по ACR) и множественных ти ­ руется кистозное двухкамерное образование
пичных кальцинатов субареолярно в правой неправильной формы, параллельной ориен­
молочной железе определяется неправильной тации, с четкими краями и пристеночным
формы, высокой плотности тень образования эхопозитивным солидным компонентом
с затененными краями. BI-RADS 3. Рекомен­ (смешанной эхоструктуры). При Ц ДК выяв­
довано: УЗИ молочных желез, РМ Г-контроль лен интранодулярный кровоток в солидном
через 6 месяцев. компоненте.

180
BI-RADS 4a. Рекомендовано: трепан-био­ дения КВ получено гетерогенное усиление
псия, MPM. (1 балл) более 100% (2 балла) с графиком
При М РМ в центральном отделе правой III типа (2 балла) и с усилением сосудистого
молочной железы выявлено кистозно-солид­ рисунка (1 балл). Итого: 7 баллов. BI-RADS 5.
ной структуры образование неправильной Рекомендовано: трепан-биопсия. Гистология:
формы (1 балл) с четкими краями. После вве­ инвазивный рак NST.
Т2 ВИ Т1 ВИ FS Субтракция

M IP

КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ 10
П ациентка К. 42 лет. При профилакти­ дорзальной акустической тенью. П ри соно-
ческой МГ на фоне рентгеноплотного ф и­ эластографии — жесткое, коэффициент де­
брогландулярного типа строения (С по ACR) формации — 7,64. BI-RADS 4с. Рекомендова­
супрамаммарно в левой железе на MLO опре­ но: трепан-биопсия, МРМ.
деляется фрагмент образования неправиль­ При М РМ в верхневнутреннем отделе ле­
ной формы, высокой плотности с нечетки­ вой молочной железы выявлено образование
ми краями. BI-RADS 4с. Рекомендовано: неправильной формы (1 балл) с нечеткими
УЗИ молочных желез, трепан-биопсия. краями (1 балл). После введения КВ получе­
При комплексном УЗИ в верхневнутрен­ но гетерогенное усиление (1 балл) более 100%
нем отделе левой молочной железы, в про­ (2 балла) с графиком III типа (2 балл) без уси­
екции определяемой на маммограмме тени, ления сосудистого рисунка. Итого: 7 баллов.
визуализируется гипоэхогенное образование BI-RADS 5. Рекомендовано: трепан-биопсия.
неправильной формы с нечеткими краями, Гистология: инвазивный рак NST.

182
183
КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ 11

П ациентка С. 36 лет. Жалобы на нали­ екции определяемой на маммограмме тени,


чие пальпируемого образования в верхнена­ визуализируется гипоэхогенное образование
ружном квадранте левой молочной железы. овальной формы, параллельной ориентации,
После осмотра маммолога рекомендована д и ­ с нечеткими краями и эхогенным ободком
агностическая маммография. по периферии. При Ц ДК — аваскулярное.
При диагностической РМ Г на фоне рент­ BI-RADS 4а. Рекомендовано: трепан-био­
геноплотного фиброгландулярного типа псия, МРМ.
строения (С по ACR) в верхненаружном ква­ При МРМ в центральном отделе левой мо­
дранте левой молочной железы, на 2-00 часах, лочной железы выявлено образование непра­
определяется правильной формы, высокой вильной формы (1 балл) с нечеткими краями
плотности тень образования с затененными (1 балл). После введения КВ получено гете­
краями. BI-RADS 3. Рекомендовано: УЗИ м о­ рогенное усиление (1 балл) более 100% (2 бал­
лочных желез, рентгенологический контроль ла), с графиком III типа (2 балла) с усилением
через 6 месяцев. сосудистого рисунка (1 балл). Итого: 8 баллов.
При комплексном УЗИ в верхненаружном BI-RADS 5. Рекомендовано: трепан-биопсия.
квадранте левой молочной железы, в про­ Гистология: инвазивный дольковый рак.
T1FS + C

КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ 12

Пациентка П. 46 лет. При диагностиче­


ской РМ Г на фоне фиброзно-жирового типа
строения (В по ACR) в верхненаружном ква­
дранте правой железы, на 11-00 часах, опреде­
ляется неправильной формы, высокой плот­
ности тень образования с лучистыми краями.
BI-RADS 5. Рекомендовано: УЗИ молочных
желез, трепан-биопсия.
При комплексном УЗИ на 11-00 часах в
правой молочной железе, в проекции опреде­
ляемой на маммограмме тени, визуализирует­
ся гипоэхогенное образование неправильной
формы, вертикальной ориентации, с нечетки­
ми краями и эхогенным ободком по перифе­
рии. При Ц Д К в образовании усиленная ин-
транодулярная васкуляризация. BI-RADS 5.
Рекомендовано: трепан-биопсия, МРМ.
При М РМ в наружных отделах правой м о­
лочной железы выявлены множественные об­
разования неправильной формы (1 балл) с н е­
четкими краями (1 балл). После введения КВ
получено гетерогенное усиление (1 балл) бо­
лее 100% (2 балла) с графиком III типа (2 бал­
ла) с усилением сосудистого рисунка (1 балл).
Итого: 8 баллов. BI-RADS 5. Рекомендовано:
трепан-биопсия. Гистология: инвазивный
мультицентричный рак NST.
T1 FS + С

M IP

T1FS + C

КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ 13

П ациентка Р. 55 лет. При профилактиче­ BI-RADS 5. Рекомендовано: УЗИ молочных


ской РМ Г на фоне фиброзно-жирового типа желез, трепан-биопсия.
строения (В по АСЯ) определяются множ е­ При комплексном, УЗИ в ретромам-
ственные округлой и овальной формы, сред­ марном отделе левой молочной железы на
ней интенсивности тени с четкими краями 7-00 часах, в проекции определяемой на мам-
(кисты). мограмме тени, визуализируется гипоэхоген-
Ретромаммарно в нижневнутреннем ква­ ное образование неправильной формы, вер­
дранте левой железы, на 7-00 часах, определя­ тикальной ориентации, с нечеткими краями,
ется фрагмент образования неправильной фор­ дорзальной акустической тенью и эхогенным
мы, высокой плотности с лучистыми краями. ободком по периферии. При Ц ДК — с интра-

186
нодулярным кровотоком. При соноэласто- краям и (2 балла). После введения КВ полу­
графии — жесткое, коэффициент жесткости чено кольцевидное усиление (2 балла) более
более 18. BI-RADS 5. Рекомендовано: трепан- 100% (2 балла) с граф иком III типа (2 балла)
биопсия, МРМ. без усиления сосудистого рисунка. Итого:
П ри М РМ в ниж невнутреннем отделе л е ­ 8 баллов. BI-RA DS 5. Рекомендовано: тре­
вой молочной железы выявлено образование пан-биопсия. Гистология: инвазивны й рак
правильной формы (0 баллов) с лучистыми NST.

Субтр акция

187
КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ 14
П ациентка Р. 56 лет. При профилактиче­ комендовано: трепан-биопсия измененного
ской РМ Г на фоне фиброзно-жирового типа лимфатического узла, МРМ.
строения (В по ACR) определяется диффуз­ П ри М РМ определяется диф ф узны й
ный отек кожи и паренхимы левой молочной отек кож и и паренхимы левой м олочной
железы. В аксиллярных областях с обеих сто­ ж елезы . О чаговых ги перваскуляризирован-
рон определяются лимфатические узлы повы­ ных образований в ткани м олочных желез
ш енной плотности. BI-RADS 5. Рекомендо­ не определяется. В аксиллярны х областях
вано: УЗИ молочных желез. вы явлены округлой ф орм ы лим ф атические
При комплексном УЗИ определяется д иф ­ узлы. П ри Д К У получено их гетерогенное
фузный отек кожи и паренхимы левой молоч­ усиление с граф иком III типа. О ккультны й
ной железы с расширением подкожных лим ­ рак?
фатических сосудов. В аксиллярных областях BI-RADS MS 5. Рекомендовано: трепан-
с двух сторон определяются вторично-изме­ биопсия измененного лимфатического узла.
ненные лимфатические узлы. BI-RADS 5. Ре­ Гистология: метастаз инвазивного рака NST.

188
681-
Т2 FS Т2 ВИ

TI FS + C

FS

190
КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ 15

П ациентка М. 62 лет. При профилактиче­


ской РМ Г на фоне жирового типа строения
(А по ACR) в левой молочной железе опреде­
ляются два образования:
1) на 14-00 часах — образование округлой
формы, средней интенсивности тени с четки­
ми краями, размерами 0,8 х 0,5 см;
2) на 8-00 часах — образование овальной
формы, средней интенсивности с четкими
краями, размерами 2,7 х 1,2 см. BI-RADS 3.
Рекомендовано: УЗИ молочных желез, кон­
троль РМ Г через 6 месяцев.
При комплексном УЗИ в левой молочной
железе определяются:
1) на 14-00 часах — гипоэхогенное образо­
вание округлой формы с нечеткими краями
и эхогенным ободком по периферии, разме­
рами до 0,8 см в диаметре. При Ц Д К — еди­
ничные цветовые локусы. При соноэласто-
графии — жесткое, коэффициент жесткости
более 12. BI-RADS 4. Рекомендовано: трепан-
биопсия, М РМ;
2) на 8-00 часах — гипоэхогенное образо­
вание горизонтальной ориентации с четкими
краями, размерами 2,5 х 1,3 см, при Ц ДК уме­
ренный огибающий кровоток. При соноэласто-
графии 2-й эластотип. BI-RADS 3. Рекомендо­
вано: УЗИ молочных желез через 6 месяцев.
При М РМ в левой молочной железе выяв­
лено:
1) в верхненаружном отделе образова­ 2) в нижневнутреннем отделе образование
ние правильной округлой формы (0 баллов) правильной овальной формы (0 баллов) с чет­
с четкими краями (0 баллов). После введения кими краями (0 баллов). После введения КВ
КВ получено гомогенное усиление (0 бал­ получено гомогенное усиление (0 баллов) м е­
лов) более 100% (2 балла) с графиком III типа нее 100% (1 балл) с графиком II типа (1 балл)
(2 балла) без усиления сосудистого рисунка. без усиления сосудистого рисунка. Итого:
Итого: 4 балла. BI-RADS 4. Рекомендовано: тре­ 2 балла. BI-RADS 2. Гистология: периканали-
пан-биопсия. Гистология: инвазивный рак NST; кулярная фиброаденома.
т »
fM

T2 ВИ

У
PEI MIP

ê '
г£л

„ ч
'

Т2 ВИ

192
КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ 16

П ациентка П. 46 лет. При профилак­


тической маммографии на фоне фиброз­
но-кистозных изменений (2—4) в верхнена­
ружном квадранте левой молочной железы,
на 2-00 часах, выявлено образование (1) с лу­
чистыми краями. BI-RADS 5. Узловая ф ор­
ма РМ Ж. Рекомендовано: трепан-биопсия,
М РМ и УЗИ контроль.
П ри ком плексном У ЗИ в верхненаруж ­
ном квадранте левой молочной железы,
на 1-00 и 2-00 часах, определяю тся два
образования (1, 2) с нечеткими краями,
гипоэхогенной гетерогенной структуры с
эхопозитивным ободком по периферии.
П ри соноэластограф ии — ж есткие, к о эф ­
ф ициент деф орм ации более 13 (N до 4,3).
BI-RA D S 5. М ультиф окальны й РМ Ж . О бра­
зования 3, 4 — кисты. Рекомендовано: тре­
пан-биопсия, М РМ .
При М РМ выявлены три васкуляризиро-
ванных образования (1, 2, 5). Образования
1 и 2 в верхненаружном квадранте слева имели
М Р-признаки, патогномоничные для РМЖ.
BI-RADS 5.
В верхневнутреннем квадранте — обра­
зование (5), не определявш ееся при РМ Г
и У ЗИ , овальной ф орм ы с лучисты ми
краям и, ум еренно накапливаю щ ее КВ
до 100%.
BI-RADS 4. Заключение МРМ: мульти-
центричный РМЖ.
По материалу стереотаксической трепан-
биопсии под рентгеновским контролем обра­
зования 1 получено гистологическое заключе­
ние: протоковый рак in situ с подозрением на
инвазию.
Выполнена РМ Э по M adden. Гистологи­
ческое заклю чение операционного м атери­
ала (морфолог Т.Ф . С авостьянов): и н вази в­
ны й м ультицентричны й рак N ST , grade 1—2.
К рая резекции негативны е. Ф он: ф ибро-
аденом атоз с очагами слож ного аденоза.
Н и в одном из 13 подм ы ш ечны х л и м ф ати ­
ческих узлов м етастазов опухоли нет.
Т2 ВИ MI P

«г ^ .
/ /

Ч »
Í
/ 1

4 00 6 ТО
*^

195
т m i
Г - Л 1 ,
¿: •A
^ C ^ \ .. с y jt ■>'~’. \ v •* ' f ■
$O k, Л VV - ^ , / A
-v V.t ^ - O ' ? >>VW - r «

И нвазивный рак NST, grade 1 И нвазивный рак NST, grade 2

NST, grade 2 + DCIS Фон. Склерозирующий аденоз

КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ 17

П ациентка С. 58 лет. При профилактиче­ 2-00 часах, в проекции выявленного при РМГ
ской РМ Г на фоне фиброзно-жирового типа образования, — локальный участок наруше­
строения (В по ACR) ния архитектоники. BI-RADS 3. Рекомендо­
1) в левой молочной железе, на 2-00 ча­ ван УЗ-контроль через 6 месяцев.
сах, определяется образование неправильной Субареолярно и в нижних отделах правой
формы, средней интенсивности тени, с нечет­ молочной железы визуализируются множ е­
кими краями. BI-RADS MS 4. Рекомендова­ ственные участки нарушения архитектоники
но: УЗИ молочных желез, трепан-биопсия; с включениями микрокальцинатов и мел­
2) в правой молочной железе, на 11-00 ча­ кие (от 3 до 11 мм) образования с нечеткими
сах, субареолярно — образование овальной краями гипо эхогенной гетерогенной струк­
формы, средней интенсивности с нечеткими туры. При соноэластографии — жесткие,
краями. Скопление плеоморфных микро- коэффициент деформации до 7 (N до 4,3).
кальцинатов в нижненаружном квадранте. BI-RADS 5. Мультифокальный РМЖ. Реко­
BI-RADS M D 4. Рекомендовано: УЗИ молоч­ мендовано: трепан-биопсия, МРМ.
ных желез, трепан-биопсия. При М РМ в левой молочной железе гипер-
При комплексном УЗИ в левой молочной васкуляризированных образований не выяв­
железе очаговых изменений не выявлено, на лено. В правой молочной железе определяют­

196
ся два гиперваскулярных узла: субареолярно 2) образование расположенное ретромам­
и ретромаммарно с сегментарной диффузной марно неправильной формы (1 балл) с четкими
зоной накопления КВ между ними. краями (0 баллов). После введения КВ полу­
1) образование расположенное субарео­ чено гомогенное усиление (0 баллов) до 100%
лярно, правильной формы (0 баллов) с чет­ (1 балл) с графиком III типа (2 балла) с умеренным
кими краями (0 баллов). После введения КВ усилением сосудистого рисунка. Итого: 4 балла.
получено гомогенное усиление (0 баллов) BI-RADS 4. Рекомендовано: трепан-биопсия.
до 50% (0 баллов) с графиком II типа (1 балл) Гистология: субареолярное образование —
с умеренным усилением сосудистого рисунка D CIS, ретромаммарное образование — инва­
(1 балл). Итого: 2 балла. BI-RADS 2; зивный рак NST.

197
198
Субтракция
199
КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ 18

П ациентка М. 52 лет. Обратилась к м ам ­ на 6-00 часах, определяется образование


мологу с жалобами на пальпируемое образо­ с нечетким и краям и, гипоэхогенной ге­
вание в правой молочной железе. При осмотре терогенной структуры, с эхопозитивны м
определяется локальное втяжение кожи над ободком по периф ерии. Ц Д К — интрано-
пальпируемым плотным плохо смещаемым дулярны й кровоток. П ри соноэластогра-
образованием в нижнеевнутреннем квадранте ф ии — жесткое, к о эф ф и ц и ен т деф орм ации
правой молочной железы, на 5-00 часах. 10,7 (N до 4,3).
При диагностической РМ Г на фоне ф и­ BI-RADS MS 2, M D 5. Рекомендовано:
брозно-жирового типа строения (В по ACR) трепан-биопсия, МРМ.
визуализируются интенсивные однородные При М РМ в правой молочной железе на
тени имплантатов. В нижнем отделе правой границе нижних квадрантов определяется об­
молочной железы в медио-латеральной проек­ разование неправильной формы (1 балл) с н е­
ции определяется фрагмент тени узлового об­ четкими лучистыми краями (2 балла). После
разования с нечеткими контурами. В прямой введения КВ получено гетерогенное усиление
проекции образований убедительно не опреде­ (1 балл) более 100% (2 балла) с графиком III
ляется. BI-RADS MS 2, M D 4. Рекомендовано: типа (2 балла) без усиления сосудистого ри­
УЗИ молочных желез, трепан-биопсия. сунка. Итого: 8 баллов. BI-RADS 5. Рекомен­
П ри ком плексном У ЗИ на границе н и ж ­ довано: трепан-биопсия. Гистология: инва­
них квадрантов правой м олочной железы, зивный рак NST.

200
Т1 в и TI FS + С

201
X

Субтракция
TI FS + С
ЗАКЛЮ ЧЕНИЕ
Н еуклонны й рост заболеваем ости р а ­ Представленные в издании описания совре­
ком м олочной ж елезы и вариабельность менной классификации BI-RADS адаптированы
лучевой картины предопределила на сего ­ к повседневной работе и дополнены практиче­
д н яш н и й день практически сопоставимую скими рекомендациями, основанными на лич­
ценность различны х методов лучевой д и а­ ным опыте авторов. Многогранность обнару­
гностики: РМ Г, У ЗИ и М РМ . И сп о л ьзо ва­ женных при лучевом обследовании изменений
ние меж дународной описательной системы молочных желез требует тщательного анализа
B I-R A D S позволяет униф ицировать подход диагностических изображений, сопоставления
к интерпретации вы полненны х исследова­ с данными дополнительного обследования для
н и й , лакони чн о и емко отобразить полу­ принятия окончательного суждения о характере
ченны е данны е в протоколе и при условии выявленной патологии. Формирование струк­
м ультимодального подхода значительно турированного протокола позволяет логически
повы сить диагностическую точность о б ­ обосновать заключение и рекомендовать опти­
следования. мальный интервал наблюдения.
204
ПРИЛОЖЕНИЕ
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КРИТЕРИЕВ BI-RADS (РМГ, УЗИ И М РТ)*
Категория

РМГ УЗИ МРМ Тактика

0 МГ плохого качества. Неправильная уклад­ Неполное исследование. Нет предва­ МРМ без ДКУ, технические ош иб­ Необходимо дополнить исследова­
ка. Недостаточно проекций. рительных МГ у женщ ин старше 40 лет. ки при проведении ДКУ, невоз­ ние другим и методами лучевой диа­
Типы строения молочных желез С и 0 * * Гомогенная жировая структура молоч­ можность получения и анализа гностики. Обосновать отказ от иссле­
ной железы субтракционны х изображений дования
А-тип строения по АСР. Обширная ра­ (дыхательные, двигательные и
невая поверхность прочие артефакты).
1 Возрастная норма, без очаговых измене­ Возрастная норма, неизмененные ак­ Возрастная норма, неизменен­ РМГ- и УЗ-контроль в плановом
ний, неизмененные аксиллярные лимфати­ силлярные лимфатические узлы. ные аксиллярные л/у. Отсутствие порядке согласно возрасту. МРТ-
ческие узлы патологического контрастного на­ контроль не показан.
копления
2 Д оброкачественны е изменения без дина­ Доброкачественные изменения: Доброкачественны е изменения Динамический РМГ/УЗ контроль 1 раз
мики не менее б месяцев: диффузная дис- кисты; инволютивные кальцифици­ и образования, не накапливаю­ в год. MPT-контроль по показаниям.
гормональная мастопатия (ФАМ); мелкие рованные фиброаденомы; фиброаде­ щие КВ и/или слабо васкуляризи-
обызвествленные кисты и фиброаденомы; номы, без динамики в течение 2 лет рованные: кисты, дуктоэктазии,
типичны е кальцинаты; дуктоэктазии; кисты; наблюдения; типичные кальцификаты; образования, гиалинизированные
липомы; липогранулемы; гамартомы; галак- интрамаммарные лимфоузлы; постхи­ фиброаденомы, липомы, галакто-
тоцеле; интрамаммарные лимфатические рургические изменения структуры мо­ целе, гамартомы, рубцы, постопе­
узлы; силиконовые имплантаты; типичные лочных желез; имплантаты, в том числе рационные скопления ж идкости,
фиброаденомы без признаков увеличения при разрыве; содержащие ж и р обра­ ж и ровой некроз, силиконовые
линейны х размеров за период наблюдения зования (масляные кисты, липомы, га- имплантаты
не менее б месяцев; оперированны й РМЖ лактоцеле, гамартомы); двусторонняя
без признаков прогрессирования; появле­ лимфоаденопатия (реактивная или
ние отека после ЛТ. воспалительная); абсцесс; гематома
3 Д оброкачественны е изменения с подо­ Д оброкачественны е изменения, с по­ Впервые выявленные умеренно Категория нестабильная. Не может
зрением на рак не более 2%: впервые вы­ дозрением на рак не более 2%: впер­ васкуляризированные образова­ быть выставлена при скрининговом
явленные кисты и фиброаденомы в возрасте вые выявленные фиброаденомы, без ния или мелкие очаги с четкими УЗИ, и при МРТ в отношении зон контра­
старше 35 лет; зоны узловой гиперплазии анамнеза динамического наблюдения краями, без признаков вымывания стирования. Рекомендуется: дополнить
паренхимы (очаговая асимметрия); кисты с в течение 2 лет; сложные кисты; кла­ (1 или II тип). Относят: фиброаде­ исследование (МГ/УЗИ/МРТ); контроль­
признаками воспаления; мастит; втяжение стер микрокист; воспалительные из­ номы; сложные кисты; воспали­ ная РМГ через З-б месяцев; контроль­
соска; впервые выявленная аксиллярная менения; впервые выявленная аксил­ тельные инфильтраты, локальные ное УЗИ/MPT при отсутствии динамики
лимфоаденопатия лярная лимфоаденопатия участки аденоза; а также протоко­ по схеме б-б -1 2 месяцев: контроль по­
вый рак In situ (DCIS). сле курса антибактериальной терапии
При стабильной картине или умень­
шении изменений устанавливается
категория BI-RADS 2. При наличии от­
рицательной динамики — BI-RADS 4.
4 а. Низкая вероятность рака (2-10% ): нали­ а. Низкая вероятность рака (2-10%); а. Низкая вероятность рака Морфологическая верификация. При
чие атипичных грубых разнородны х кальци- нетипичные фиброаденомы, отрица­ (2-10%): отрицательная динамика отсутствии патологии - » контроль че­
натов; отрицательная динамика категории тельная динамика категории BI-RADS3 категории BI-RADS 3; изменение рез З/б месяцев
BI-RADS 3 характера васкуляризации.

Ь. Средняя вероятность рака (Ю -50% ): б. Средняя вероятность рака (10-50%); б. Средняя вероятность рака Морфологическая верификация.
скопление атипичных аморфных и плео- фиброаденомы больших размеров, (Ю -50% ): васкуляризированные При отсутствии патологии -» конт­
морфных кальцинатов; участок тяжистой значительное увеличение размеров образования с признаками вымы­ роль через З/б месяцев
перестройки, подозрительный на узел; на­ фиброаденом в динамике; кистоз­ вания КВ (III тип); одностороннее
рушение архитектоники; очаговая асимме­ но-солидная структура образования; поражение аксиллярных лимфо­
трия с увеличением размеров в динамике; интранодулярный кровоток; повы­ узлов при отсутствии патологиче­
отечно-инфильтративные изменения без шенный коэффициент жесткости обра­ ских изменений в ткани железы
улучшения на фоне а/б-терапии; увеличе­ зования; внутрипротоковое образова­ или данных за инф екционно-вос­
ние ранее выявленного образования в ди­ ние неправильной формы с нечеткими палительный процесс
намике; крупны е дефекты наполнения не­ краями; мастит/абсцесс без улучшения
правильной формы с нечеткими краями при после а/б-терапии; крупны е лимфати­
дуктографии; лимфатические узлы округлой ческие узлы округлой формы с нару­
формы с нарушением диф ференцировки и / шением диф ференцировки и усилени­
или повышением рентгеновской плотности ем васкуляризации.
(Mts?)
с. Высокая вероятность рака (50-95%); в. Высокая вероятность рака (50-95%); в. Высокая вероятность рака Морфологическая верификация.
скопление атипичных линейны х кальцина­ внутрипротоковые микрокальцинаты, (50-95%); васкуляризированные При отсутствии патологии пересмотр
тов, увеличение их количества в динамике; жесткое образование (IV/V эластотипы); образования и зоны контрастиро­ препаратов или повторная ПБ
образования с частичными признаками зло­ образования с частичными призна­ вания с признаками вымывания КВ
качественного характера ками злокачественного характера (III тип)
5 Явные рентгенологические признаки рака Явныеультразвуковые признаки рака Явные MPT-признаки рака Т р е п а н -б и о п с и я /д и а гн о с ти ч е с ка я
МРМ показана для определе­ секторальная резекция
ния распространенности злока­
чественного процесса (мульти­
фокальное, мультицентричное и
билатеральное, регионарная вто­
ричная лимфоаденопатия)

6 Верифицированный неоперированны й Верифицированный неоперирован­ Верифицированный неопериро­ Контроль РМГ/УЗИ/МРТ по назна­


рак, в том числе в процессе лечения ный рак, в том числе в процессе лече­ ванный рак, в том числе в процес­ чению лечащего врача, но не реже
ния се лечения 1 раза в год

* В соавторстве с O.A. Атавиной. Т


**ипы строения молочных желез С и D по ACR (2013) к категории 0 не отнесены.

М
О

Т.А.Шумакова, И.А. Солнцева, О.Б. Сафронова,
В.Е. Савелло, С.В. Серебрякова

ПРИМЕНЕНИЕ МЕЖДУНАРОДНОЙ
КЛАССИФИКАЦИИ BI-RADS В МАММОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

Руководство для врачей

Подписано в печать 26.03.2018.


Формат 84х 108 >/16. Объем13 печ. л. Печать офсетная.
Тираж 1 500 экз. Заказ № 7925.
ООО «Клиническая Патофизиология»
194100, СПб., ул. Новолитовская, 5, литер А.
Тел.: (812) 245-19-45; E-mail: an@elbi.spb.su; www.elbi-spb.ru
9785913221032

785913 2 2 1 0 3 2

О тпечатано с электронны х носителей издательства.


ОАО "Тверской полиграфический комбинат". 170024, г. Тверь, п р-т Ленина, 5.
Телефон: (4822) 44-52-03, 44-50-34, Телеф он/ф акс: (4822)44-42-15
H om e page - www.tverpk.ru Э лектронная почта (E-m aii) - sales@tverpk.ru
ж