Вы находитесь на странице: 1из 9

Научный обзор

Scientific Review

DOI:  10.22141/2224-0586.4.91.2018.137854

Шифман Е.М.1, Филиппович Г.В.2


1 
ФГБУ «Российский университет дружбы народов», г. Москва, Россия
2 
ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова»,
г. Москва, Россия

Неврологические, травматические
и септические осложнения
нейроаксиальных методов обезболивания
Отдельные главы из монографии
«Спинномозговая анестезия в акушерстве»

Частота неврологических только родовспомогательные учреждения, также


и травматических осложнений доказало, что и этот метод обезболивания сопряжен
нейроаксиальной анестезии с очень низким риском неврологических осложне-
Неврологические осложнения акушерских ней- ний — только 108 случаев на 505 000 эпидуральных
роаксиальных блокад являются очень редкими собы- блоков. Примечательно, что только у 5 женщин
тиями. Однако если они все же происходят, то их по- остались симптомы стойкого неврологического де-
следствия и дальнейший прогноз могут быть весьма фицита (0,001 %) [3].
печальными для пациенток. Именно это обстоятель- Введение в клиническую практику протоколов
ство особенно важно, так как при акушерских реги- анестезии, использование интенсивных программ
онарных блокадах анестезиолог имеет дело главным обучения анестезиологов, усовершенствованное
образом с молодыми здоровыми женщинами. оборудование, новые, более безопасные препараты
Если отдельно рассматривать частоту развития и их комбинации снизили частоту неврологических
неврологических осложнений после спинномозго- осложнений регионарной анестезии.
вой анестезии во время операций кесарева сечения, D.B. Scott и M.E. Tunstall при проспективном
то на основании данных широко известных иссле- исследовании обнаружили всего 8 случаев невро-
дований, результаты которых были опубликованы логических нарушений после 14  856 акушерских
за последние 40 лет, можно уверенно утверждать, спинальных блокад (5,4 на 10 000). Причем все эти
что преходящий или стойкий неврологический де- случаи были представлены только обратимыми
фицит является крайне редким осложнением этого нейропатиями [4].
метода анестезии [1]. И в настоящее время частота В последние годы все более популярным стано-
этих осложнений остается небольшой, несмотря на вится метод комбинированной спинально-эпиду-
значительное увеличение в последние годы удель- ральной анестезии, особенно при анальгезии родов.
ного веса регионарной анестезии в структуре всех Мы не смогли найти опубликованных результатов
анестезиологических пособий, в особенности в аку- больших исследований неврологических ослож-
шерской практике. нений, связанных с этим методом. Но публикации
По данным исследования M. Tryba, опублико- с  описанием отдельных случаев неврологических
ванным в 1993 г., из 850  000 случаев эпидуральной осложнений спинально-эпидуральной анестезии
анестезии в 3 случаях у пациентов возникла спи- все же встречаются в литературе.
нальная гематома, тогда как ни у одного больного из Гораздо большее количество сообщений об
650  000, получивших спинномозговую анестезию, осло­жнениях в свое время было связано с другим
такого осложнения зарегистрировано не было. По нейроаксиальным методом — продленной спин-
результатам метаанализа, расчетный риск возник- номозговой анестезией. Однако этот метод редко
новения спинальной гематомы при эпидуральной используется в акушерской анестезиологии, и его
анестезии составляет 0,0007 %, а при спинномозго- применение, как оказалось, главным образом огра-
вой анестезии — 0,0005 % [2]. ничивается обеспечением анестезии больным из
Проведенное в 1990 г. крупное мультицентро- группы высокого риска. Тем не менее D. Bayhi и
вое проспективное исследование осложнений эпи- соавт. [5] в своем проспективном исследовании не
дуральной анестезии, в которое были включены обнаружили каких-либо неврологических осложне-

36 Медицина неотложных состояний,  ISSN 2224-0586 (print), ISSN 2307-1230 (online) № 4 (91), 2018
Научный обзор  /  Scientific Review

ний у 218 родильниц после продленной спинномоз- нальной гематомы и вообще не приводят данных о
говой анестезии, для которой применялись катете- частоте других неврологических осложнений. В не-
ры калибром 28G. которые исследования включаются только случаи
T.T. Horlocker и соавт. [6] провели исследование, применения регионарной анестезии в родовспо-
посвященное неврологическим осложнениям этого могательных учреждениях, что само по себе пред-
метода и включавшее в себя 603 случая продленной полагает более высокую частоту любых возможных
спинномозговой анестезии с применением как ма- осложнений. Любые сравнения между всеми этими
кро-, так и микрокатетеров. Было зарегистрирова- исследованиями должны проводиться с большой
но 3 случая нейропатии (одна длительная), 1 случай осторожностью.
асептического менингита (с благополучным исхо-
дом) и 1 случай длительно протекавшего синдрома Причинные взаимозависимости
«конского хвоста». По результатам данного иссле- и «случайные связи»
дования, частота неврологических осложнений в Никогда не следует забывать, что если у по-
общей популяции больных составила 8,3 на 1000 слеоперационных больных происходят невроло-
случаев анестезий. В это исследование входило 133 гические осложнения, то нейроаксиальный блок
случая анестезий операций кесарева сечения. Среди обычно считается причинным до получения других
них был выявлен 1 случай обратимой нейропатии доказательств. Многие врачи, в том числе и анесте-
(7,5 на 1000). зиологи-реаниматологи, склонны при наличии лю-
Как видно, частота неврологических и травма- бой неврологической симптоматики обвинять реги-
тических осложнений нейроаксиальных методов онарную анестезию, хотя при тщательном анализе
анестезии действительно небольшая. С другой сто- выясняется, что это далеко не всегда так.
роны, среди нынешних рожениц все чаще и чаще Например, планировалось провести оператив-
стали встречаться пациентки с высоким риском ное вмешательство под комбинированной регио-
развития неврологических осложнений. Одновре- нарной и общей анестезией. В действительности же
менно с этим мы стали чаще применять продлен- применили только общую анестезию, а возникшую
ную эпидуральную блокаду и комбинированную после операции неврологическую симптоматику на
спинально-эпидуральную анестезию, и это, в свою основании зарегистрированного в истории болез-
очередь, тоже может стать причиной увеличения ни предоперационного плана анестезии списали на
частоты неврологических осложнений. Поскольку регионарную анестезию. Иногда причиной подоб-
потребность в регионарной анестезии в родах или ных осложнений может стать само хирургическое
при кесаревом сечении в настоящее время неуклон- вмешательство. Причиной осложнений может быть
но повышается, то, несомненно, будет расти и чис- сразу несколько факторов, и совсем необязательно,
ло неврологических осложнений. что ведущий из них будет обусловлен регионарной
Действительно, частота стойкого неврологиче- анестезией.
ского дефицита, описанная в последних публика- Такие хирургические манипуляции, как пережа-
циях, значительно выше по сравнению с таковой тие аорты над почечными артериями, пересечение
в предыдущих. Возможными причинами этого яв- межреберных или поясничных артерий, оператив-
ляются: ные вмешательства в паравертебральной области
1.  Не очень большие группы больных, включен- и артериальная гипотония, возникшая вследствие
ных в исследование. острой кровопотери, могут критически повлиять на
2.  Включение в эти группы всех без исключения кровоснабжение спинного мозга.
больных, даже с минимальными осложнениями. Положение пациента на операционном столе —
3.  Современные методы обследования, позво- другой важный фактор, который сам по себе может
ляющие установить наличие связи между регионар- привести к появлению симптомов неврологиче-
ной анестезией и возникшим осложнением. ского дефицита. Так, G. Ehni наблюдал случаи воз-
4.  Возросшая частота выявляемости факторов никновения синдрома «конского хвоста» у 6 своих
риска у больных. пациентов, оперированных под общей анестезией
Из-за того что обследуемые группы не всегда в гиперлордотическом положении [7]. Аналогич-
бывают достаточно большими, не всегда есть воз- ным образом ранее существовавший остеохондроз
можность правильно оценить частоту редких собы- грудного отдела позвоночника с выпадением диска
тий. Такие очень редкие осложнения, как, напри- может приводить к появлению неврологического
мер, эпидуральный абсцесс или арахноидит, могут, дефицита после родов. Возможно, это осложнение
с другой стороны, проявиться настолько поздно, развивается вследствие большой нагрузки на позво-
что вообще не будут иметь доказуемой связи с про- ночник, а не выполнения нейроаксиальных мето-
веденной когда-то регионарной анестезией. Ме- дов обезболивания.
нее тяжелые или транзиторные неврологические Если во время оперативного вмешательства па-
­осложнения иногда вообще проходят незамеченны- циент находится в положении для камнесечения,
ми. Поэтому в научных публикациях и фигурируют то это можно считать еще одним фактором риска
минимальные цифры. развития симптомов неврологического дефицита
Некоторые из исследователей обращают внима- из-за значительного натяжения «конского хвоста»,
ние лишь на частоту случаев возникновения спи- и особенно корешков нервов L5 и S1, которые яв-

№ 4 (91), 2018 www.mif-ua.com, http://emergency.zaslavsky.com.ua 37


Научный обзор  /  Scientific Review

ляются наиболее чувствительными к подобному быть совершенно не связаны с блоком, или же эта
механизму повреждения. Частота персистирующих связь может быть лишь частичной. Таких больных
нейро­патий после выполнения оперативных вме- необходимо тщательно обследовать, чтобы точно
шательств в положении для камнесечения состав- установить причину появления неврологическо-
ляет примерно 1 : 3608. го дефицита, однако это далеко не всегда удается
Нейропатии, не имеющие никакого отношения сделать адекватно и беспристрастно. В подобных
к применению регионарных методов обезболива- случаях обычно именно регионарную анестезию
ния, могут быть вызваны длительным нахождением рассматривают как одну из возможных причин на-
в положении для камнесечения, к ним предраспо- ступления осложнения.
лагают также чрезмерное истощение пациента, ку- В последнее время все чаще и чаще появляются
рение, сахарный диабет и сосудистая патология. Все сообщения о нейротоксическом действии лидо-
вышеперечисленное — это существенные факторы каина при спинномозговой и эпидуральной ане-
риска. Важную роль в развитии неврологических стезии, вследствие чего данный препарат, верой
осложнений, возникающих после катетеризации и правдой служивший на протяжении полувека
эпидурального пространства, может играть стеноз не одному поколению анестезиологов, вдруг сразу
позвоночного канала. же попал в категорию криминальных. К сожале-
Спинальные гематомы могут возникать не толь- нию, читатель в поисках истины в отечественных
ко в результате продвижения иглы или катетера, публикациях чаще всего должен довольствоваться
но и спонтанно. Спонтанные гематомы чаще всего кочующей из статьи в статью одной и той же фра-
расположены эпидурально, иногда — субдурально зой типа «…спинальный лидокаин перестает быть
и очень редко — субарахноидально. У таких паци- популярным из-за данных о его токсичности» или
ентов в анамнезе часто обнаруживают различные «…в 90-х годах появились сообщения о специ­
типы коагулопатии. Сопутствующие сосудистые фическом осложнении эпидуральной и спиналь-
аномалии, например ангиома позвоночного канала, ной анестезии в виде транзиторного раздражения
могут привести к критическому уменьшению кро- нервных корешков и являющемся по своей сути
воснабжения спинного мозга во время проведения одним из проявлений нейротоксичности местных
спинномозговой анестезии. анестетиков».
Здесь мы хотим привести в качестве примера по- К проблеме транзиторных неврологических рас-
учительный случай неврологического заболевания, стройств после спинномозговой анестезии мы еще
возникшего в тесной связи с регионарной анестези- вернемся, однако нам представляется весьма любо-
ей. В свое время он наделал много шума и послужил пытным, что после 55 лет применения лидокаина у
причиной многочисленных дискуссий в анестезио- него вдруг появились какие-то побочные эффекты.
логических журналах [1]. И хотя эта история совер- Многие опытные анестезиологи также удивлены
шенно не была связана с акушерством, мы считаем, подобными выводами. Недавно опубликованный
что она будет интересной всем тем, кто занимается обзор нейротоксичности местных анестетиков еще
регионарной анестезией. раз подтвердил, что эти препараты безопасны, если
Практически здоровый тридцатилетний мужчи- применяются правильно, в рекомендованной дозе и
на, по специальности пилот, получивший накануне концентрации.
высокооплачиваемую работу в коммерческой авиа- Разумеется, что вероятность появления нейро-
компании, был оперирован по поводу заболевания токсического действия местного анестетика все-
почки в условиях эпидуральной анестезии. Еще до таки не следует сбрасывать со счета, особенно если
выписки из больницы у него появилась двусторон- к препарату были добавлены какие-то другие веще-
няя неврологическая симптоматика в ногах. После- ства или же применяется большая доза препарата,
довавшие за этим многочисленные клинические и да еще в высокой концентрации. По этой же при-
лабораторные исследования, проведенные весьма чине рекомендуется разводить 5% гипербарический
квалифицированным неврологом, привели к за- раствор лидокаина ликвором в соотношении 1 : 1 до
ключению, что возникшее осложнение является введения. Мы же считаем вообще недопустимым
результатом токсического воздействия местного использовать в акушерстве для выполнения спин-
анестетика. Неврологическая симптоматика про- номозговой анестезии столь высокие концентрации
грессивно нарастала, и по этой причине пациенту лидокаина.
пришлось отказаться от работы. Он подал в суд на Интересно, что практически во всех случаях,
больницу, потребовав большую денежную ком- представленных в известных исследованиях по из-
пенсацию. Только через 2 года после операции учению частоты стойкого или транзиторного не-
пациенту был поставлен окончательный диагноз врологического дефицита при спинномозговой
«рассеянный склероз», который в соответствии с анестезии, применялись иглы типа Шпротте или
заключением неврологической экспертизы и был Уайтакра. Эти относительно тупые иглы, в отличие
причиной симптомов, проявившихся после исполь- от острой иглы Квинке, могут отделять паутинную
зования эпидуральной анестезии. мозговую оболочку от твердой, образуя карман в
Симптомы неврологического дефицита, наблю- субдуральном пространстве. По-видимому, лизис
даемые у больных после применения нейроаксиаль- секвестрированных в таком кармане эритроцитов
ных методов обезболивания, этиологически могут может стать причиной образования свободных

38 Медицина неотложных состояний,  ISSN 2224-0586 (print), ISSN 2307-1230 (online) № 4 (91), 2018
Научный обзор  /  Scientific Review

кислородных радикалов или других веществ, спо- пациентов, получавших гепарин или нестероидные
собных вызвать раздражение корешка спинномоз- противовоспалительные препараты; 7 случаев воз-
гового нерва. никли после спинномозговой анестезии, и гемато-
Вообще, боль в спине после спинномозговой мы располагались субдурально. Однако в крупных
анестезии, по данным литературы, отмечается у исследованиях, включавших 1000 и более пациен-
3–13 % пациентов. Но все-таки было бы интересно тов, было убедительно доказано, что прием несте-
проследить, какова частота жалоб на боли в спине у роидных противовоспалительных препаратов не
женщин, переживших операцию кесарева сечения в является серьезным фактором риска развития спи-
условиях общей анестезии. нальной гематомы [8, 9].
В данном контексте будут, по всей видимости,
интересны результаты некоторых анатомических Без вины виноватые…
исследований. Субдуральное пространство — это не Акушерских анестезиологов и нейроаксиаль-
истинное анатомическое образование, оно состоит ные методы обезболивания очень часто обвиняют
из 5–10 слоев нейроэпителия, разделенных проме- в любой неврологической симптоматике, возни-
жутками толщиной 100–150 ангстрем. Субарахнои- кающей у женщин в послеродовом периоде. Убеж-
дальное пространство сообщается с межклеточным денность общественного мнения и, к сожалению,
пространством и эндоневрием периферических не- мнения многих из наших коллег в абсолютной вза-
рвов или нервных корешков. Некоторые вещества, имосвязи неврологических осложнений и нейро­
введенные в субарахноидальное пространство экс- аксиальных блокад настолько незыблема, что
периментальных животных, накапливаются вокруг практически в 100 % случаев осложнений такого
нервных корешков, особенно вокруг корешков се- рода полезный «козел отпущения» всегда успешно
далищного нерва. Частицы собираются в концевом обнаруживается [10].
отделе субарахноидального пространства рядом с Однако следует помнить, что и беременность,
проксимальным отделом нервного корешка и рядом и процесс родов сами по себе могут стать причи-
с ганглием, где они окружают практически каждую ной неврологических нарушений у родильниц. Эти
клетку, а затем попадают в смешанный спинномоз- ­осложнения могут быть обусловлены, например,
говой нерв. Для проникновения частиц в ганглий повреждением нервов опускающейся головкой пло-
требуется примерно 12 часов, и вокруг нервного ко- да, травматичным наложением акушерских щипцов
решка они располагаются менее плотно. или связаны с использованием ранорасширителей
Мы не случайно позволили себе вновь вернуть- при операции кесарева сечения.
ся к описанию анатомии. Дело в том, что время Анестезиологи должны быть также осведомле-
появления симптомов неврита и его локализация ны о том, что в акушерской практике неоднократ-
в задних корешках пояснично-крестцовых нервов но регистрировались спонтанные неврологические
объясняют механизм накопления токсических ве- осложнения у родильниц, например эпидуральный
ществ и клинику нейротоксической реакции. Если абсцесс или гематома, причем методы регионарной
введенное вещество хоть в какой-то мере является анестезии в этих случаях совсем не применялись.
медиатором воспаления или же это кровь, то по- Мы считаем своим долгом более подробно оста-
следствия будет интересно изучить в эксперименте новиться на данной теме, пусть даже и с некото-
на животных, которым специально вводят кровь рым отрывом от основного контекста книги, но с
в субарахноидальное пространство. Это позволит пользой для коллег-читателей, поскольку хорошо
подтвердить или опровергнуть связь радикулита с знаем, какая атмосфера может царить при анализе
травматичной люмбальной пункцией, поскольку подобных осложнений на клинико-анатомических
появление крови в павильоне иглы в той или иной конференциях, особенно во время судебных разби-
мере отмечается в 5–22 % случаев пункций, а вот не- рательств.
врит — далеко не так часто. Хорошо известно, что у родильниц наиболее
В литературе встречаются сообщения о случаях распространенной причиной для выражения пре-
кровоизлияния в эпидуральное пространство после тензий к анестезиологам является боль в спине. Од-
спинномозговой анестезии у пациентов, получав- нако боли в спине сами по себе довольно обычное
ших нестероидные противовоспалительные пре- явление для женщин детородного возраста. Много-
параты. Это осложнение у больных, не имеющих численными исследованиями было показано, что
тромбоцитопении или других нарушений сверты- около 50 % женщин уже имели боли в спине за не-
ваемости крови, крайне маловероятно. Обзор всех которое время до наступления беременности [11].
опубликованных случаев спинальной гематомы с Продолжительное, то есть имеющее место бо-
1911 по 1981 г. выявил 33 случая спинальной гема- лее 3 месяцев, наличие жалоб на боли в спине в по-
томы после попытки люмбальной пункции, причем слеродовом периоде отмечается у 33 % женщин, не
только в 6 случаях это делалось с целью анестезии. имевших их ранее, до наступления беременности.
Из указанных 33 больных 4 страдали тромбоцитопе- В популяции женщин, которые и до беременности
нией, имели симптомы коагулопатии или получали периодически страдали от болей в спине, этот по-
антикоагулянты. казатель возрастает до 49 %. Особенно часто боль
Из 29 опубликованных случаев спинальной ге- в спине возникает у юных матерей. По-видимому,
матомы после регионарной анестезии 18 возникли у такая высокая частота болей в спине у беременных

№ 4 (91), 2018 www.mif-ua.com, http://emergency.zaslavsky.com.ua 39


Научный обзор  /  Scientific Review

и родильниц связана с возрастающими нагрузками К сожалению, не все анестезиологи хорошо


на связочный аппарат во время беременности. осве­домлены о том, что серьезные неврологические
Несмотря на эти статистические данные, в об- повреждения у родильниц могут быть результатом
щественном сознании прочно укоренилось мнение, самих родов. Не исключено, что именно эти так на-
что именно регионарные методы обезболивания зываемые материнские акушерские параличи бла-
являются основной причиной болей в спине по- годаря отсутствию «презумпции невиновности» у
сле родов. К сожалению, эта точка зрения получи- методов нейроаксиальной анестезии и неправильно
ла самое широкое освещение в средствах массовой ориентированному общественному мнению очень
информации. Так, в авторитетнейшем «Британском часто маскируются и регистрируются именно как
медицинском журнале» в 1990 г. были опубликова- осложнения регионарной анестезии, если она име-
ны сведения, что 19 % женщин, получивших эпи- ла место во время родов.
дуральную анальгезию в родах, обречены страдать При материнских акушерских параличах могут
от долговременных и довольно интенсивных болей повреждаться пояснично-крестцовое сплетение,
в спине. И только у 10 % женщин из тех, которым бедренный, запирательный и общий малоберцовый
эпидуральная анальгезия не применялась, могут нерв. Эти повреждения либо являются следствием
иметь место подобные жалобы [12]. компрессии нерва головкой плода или акушерски-
Впоследствии выяснилось, что в этой работе ми щипцами, либо могут быть вызваны длительным
имелось очень много методологических ошибок, но неудобным положением больной.
все же свой негативный вклад в формирование об- По материалам публикаций за период между
щественного мнения она успела внести. Последую- 1935 и 1965 гг. можно сделать вывод, что частота
щие контролируемые проспективные исследования неврологических нарушений у акушерских боль-
не смогли достоверно установить наличие какой- ных в эти годы колебалась в пределах примерно от 1
либо связи между спинномозговой или эпидураль- случая на 2100 родов до 1 случая на 6400 родов. В те
ной анестезией и болью в спине. времена длительные роды и применение щипцов
Тем не менее мы абсолютно далеки от того, что- считались обычным делом, но нельзя сказать, что
бы оптимистично утверждать, что пункция эпиду- эпидуральная анальгезия еще не была так широко
рального или субарахноидального пространства не распространена.
может служить причиной для возникновения боли В 1964 году R.R. Murray опубликовал обзор 95
в спине и что жалобы родильниц на такую боль сле- случаев материнских акушерских параличей (по-
дует игнорировать. Локализованное напряжение яснично-крестцового сплетения), датированных до
поясничных мышц и ограничение подвижности по- 1900 г., то есть задолго до внедрения нейроаксиаль-
звоночника могут быть связаны с небольшой гема- ных методов анестезии в акушерство. Автор обнару-
томой в межостистой связке или в мышцах, которая жил, что большинство из этих случаев произошло у
хорошо купируется физиотерапией. Всегда нужно первородящих (67 %).
внимательно обследовать место пункции, и если там Подавляющее большинство случаев сочета-
имеется напряжение кожи, то это явление должно лось с головным предлежанием плода (97 %) и
настораживать ввиду возможного возникновения случаями наложения акушерских щипцов (85 %).
эпидурального абсцесса или гематомы, особенно В 88 % случаев повреждения были односторон-
если жалобы на боль в спине сопровождаются лихо- ними [13].
радкой. Наконец, нельзя забывать и о такой редкой В современном исследовании B.Y. Ong и соавт.
причине боли в спине, как опухоль. выявили, что частота неврологических осложнений
Нам кажется, что во время предоперационного родов, таких как парестезии и моторная дисфунк-
осмотра анестезиологу не стоит говорить женщи- ция, составляет 18,9 случая на 10  000 родов [14].
нам о том, что спинномозговая (эпидуральная) В  это исследование было включено 23  827 случаев
анестезия может стать причиной болей в спи- родов за период с 1975 по 1983 г. На фоне соответ-
не. Однако многие женщины об этом настойчи- ствующей терапии неврологическая симптоматика
во спрашивают, особенно те, которые посещают регрессировала у всех пациенток в течение 72 часов.
курсы для беременных. Лучше объяснить им, что Авторы отметили, что частота неврологических на-
боль в спине чаще всего обусловливается самой рушений была больше у первородящих женщин
беременностью и родами, и убедить их в том, что (27,9 на 10  000), чем у повторнородящих (11,7 на
нейроаксиальные методы анестезии этот риск не 10  000); при инструментальном родоразрешении
повышают. (28,5 на 10 000) по сравнению со спонтанными ро-
Если во время беременности женщина жалуется дами (11,0 на 10 000); при эпидуральной анальгезии
на сильную боль в спине или у нее в анамнезе отме- (36,2 на 10 000), чем при отсутствии анальгезии (2,4
чена такая длительно существующая боль, то еще до на 10 000).
родов следует сказать ей, что, скорее всего, эта боль По результатам этого исследования можно сде-
сохранится и после родов. В таких случаях нейро­ лать опрометчивый вывод, что неврологические на-
аксиальные методы обезболивания не являются рушения у женщин, которым применяется эпиду-
противопоказанными, однако манипуляция пунк- ральная анальгезия, возникают значительно чаще.
ции может быть более болезненной из-за повыше- Однако сами авторы отметили, что эти пациентки
ния чувствительности. относились к группе высокого риска. Она включа-

40 Медицина неотложных состояний,  ISSN 2224-0586 (print), ISSN 2307-1230 (online) № 4 (91), 2018
Научный обзор  /  Scientific Review

ла в себя родильниц либо с длительными и ослож- В родах изолированное повреждение малобер-


ненными родами, либо с родами, закончившимися цового нерва встречается значительно реже. Оно
инструментальным родоразрешением. В действи- может вызываться коленной гиперфлексией с по-
тельности авторы сделали вывод, что прямые при- мощью рук самой роженицы, сдавливающей колени
чинные взаимосвязи между фактом применения и голени во время потуг, так как этот нерв проходит
эпидуральной анальгезии и послеродовыми невро- под головкой малоберцовой кости, либо перерастя-
логическими нарушениями крайне маловероятны и жением нерва при длительном нахождении рожени-
труднодоказуемы. цы в положении сидя на корточках.
Гораздо чаще истинной причиной неврологиче- Прогноз при акушерских параличах нервов по-
ских нарушений могут быть следующие ситуации. яснично-крестцового сплетения в большинстве
Физиологический поясничный лордоз у бере- случаев благоприятный. Полное восстановление
менных с остеохондрозом может привести к гры- наблюдается в тех случаях, когда спустя неделю по-
же межпозвоночного диска и сдавлению спинно- сле повреждения отмечается нормальная скорость
мозгового корешка. Это сопровождается острой распространения возбуждения по поверхностному
болью, иррадиирующей в ягодицу и по задней или малоберцовому нерву. В некоторых случаях восста-
задненаружной поверхности бедра и голени на сто- новление занимает несколько месяцев. В этот пери-
роне поражения (по ходу седалищного нерва). Боль од рекомендуется носить ортопедическую обувь.
можно спровоцировать приемом Ласега, поднимая Бедренный нерв может повреждаться как во вре-
выпрямленную ногу у лежащей на спине больной, мя родов через естественные родовые пути, так и
а также при натуживании. В большинстве случаев при операции кесарева сечения. Во время потуг это-
эффективно консервативное лечение: строгий по- му может способствовать усиленное приведение бе-
стельный режим и анальгетики. При нарастании не- дер к животу в сочетании с их наружной ротацией,
врологической симптоматики может потребоваться что, вероятно, и вызывает компрессию нерва. При
хирургическое вмешательство. операции кесарева сечения давление на бедренный
Пояснично-крестцовое сплетение (L4–L5, S1–S5) нерв, оказываемое ранорасширителями в области
может повреждаться опускающейся головкой плода m.psoas, может привести к возникновению бедрен-
или во время наложения акушерских щипцов. Наи- ной нейропатии.
более типично это повреждение для родов у перво- Симптомы паралича бедренного нерва будут
родящих женщин маленького роста с относительно зависеть от локализации его повреждения и могут
крупным плодом [15]. Характерными причинами включать невозможность разгибания в коленном
этого повреждения также являются длительные, за- суставе; выпадение коленного рефлекса; потерю
тянувшиеся роды и особенно попытки наложения чувствительности на передней поверхности бедра
щипцов при поперечном стоянии стреловидного и медиальной поверхности голени, парез четырех-
шва [16]. главой мышцы бедра и подвздошно-поясничной
Диагноз обычно не вызывает затруднений. Сим- мышцы. Больная сможет ходить, но не сможет под-
птомы появляются после родов и включают одно- ниматься по лестнице или вставать из положения
сторонний парез сгибателей и разгибателей стопы, сидя на корточках. Прогноз в большинстве случаев
а также ее подворот (симптом «прилипшей пятки»). благоприятный, однако для полного восстановле-
Возможны нарушения чувствительности: паресте- ния может потребоваться от нескольких недель до
зия тыла стопы и наружной поверхности голени. нескольких месяцев.
Как правило, эти симптомы почти всегда проявля- Во время затяжных родов или родов крупным
ются только на одной нижней конечности. плодом, а также при гематоме или объемном обра-
Почти такие же симптомы может вызывать и зовании в малом тазу может произойти сдавление
компрессия волокон общего малоберцового нерва. запирательного нерва, который идет спереди от
Исследование проводимости нервов дает возмож- крестцово-подвздошного сустава и выходит на бе-
ность провести дифференциальную диагностику. дро через запирательный канал. Заболевание прояв-
Повреждение пояснично-крестцового сплетения ляется болью и парезом приводящих мышц бедра,
может скрываться под маской поражения общего рефлексы при этом не изменены. Возможна утрата
малоберцового нерва. Причина заключается в том, чувствительности по внутренней поверхности верх-
что нервные волокна сплетения, которые в конеч- ней трети бедра. Прогноз в большинстве случаев
ном итоге и создают малоберцовый нерв, при сдав- благоприятный.
лении головкой плода или щипцами повреждают- Все анестезиологи обязательно должны быть
ся гораздо чаще, чем большеберцовый компонент ознакомлены с клинической картиной неврал-
нервного сплетения [17]. гии латерального кожного нерва бедра (meralgia
Иногда (чаще после хирургического вмешатель- paraesthetica, болезнь Рота — Бернгардта). Эту не-
ства) встречается повреждение поверхностного ма- вралгию особенно часто ошибочно принимают за
лоберцового нерва. Клинические проявления также нейропатию, обусловленную регионарной анесте-
включают парез разгибателей стопы. Однако при зией. Невралгия латерального кожного нерва бедра
этом нет подворота стопы, нарушений чувствитель- возникает при его сдавлении в области прохожде-
ности выше колена и боли при сгибании прямой ния под паховой связкой. Характерны парестезия,
ноги в тазобедренном суставе. жжение, онемение и снижение чувствительности по

№ 4 (91), 2018 www.mif-ua.com, http://emergency.zaslavsky.com.ua 41


Научный обзор  /  Scientific Review

наружной поверхности бедра, которые усиливаются —  раствор местного анестетика не должен быть
в положении стоя и уменьшаются при сгибании бе- концентрированным, его следует вводить медленно;
дра. Заболевание обычно возникает в III триместре —  в случае появления парестезий или других
беременности и полностью исчезает в течение не- необычных симптомов введение препарата немед-
скольких недель после родов. ленно прекращается. Игла извлекается, и повтор-
Ожирение и чрезмерный поясничный лордоз ная пункция проводится с изменением траектории
при беременности способствуют перерастяжению движения иглы;
латерального кожного нерва бедра и делают его бо- —  следует обязательно регистрировать факты
лее восприимчивым к травмам. Дополнительным появления парестезий во время пункции, так как в
предрасполагающим фактором является чрезмер- дальнейшем эта информация может оказаться бес-
ное повышение внутрибрюшного давления и на- ценной;
пряжение брюшной стенки во II периоде родов. —  необходимо избегать многократных попыток
При подозрении на meralgia paraesthetica необхо- пункции при возникновении технических трудно-
димо пропальпировать область паховой связки, что стей или неудач.
обычно выявляет выраженную локальную болез- При наблюдении родильниц в послеоперацион-
ненность. Введение 5–10 мл местного анестетика ном периоде анестезиолог обязательно должен об-
в эту болезненную область облегчает симптомати- ращать внимание на факты слишком длительного
ку, таким образом подтверждая диагноз.  Meralgia сохранения сенсорного или двигательного блока.
paraesthetica самостоятельно разрешается, и обычно Наличие таких симптомов, как лихорадка, длитель-
это происходит в течение 3 месяцев после родов. ная и сильная боль в спине, особенно с иррадиаци-
Мы намеренно уделили так много внимания ей, нарушение функции тазовых органов, позволяет
описанию классических акушерских параличей, ибо своевременно заподозрить компрессионное по-
основное направление мыслей участников клини- вреждение спинного мозга, эпидуральный абсцесс
ко-анатомических конференций при разборе не- или спинальную гематому. Эти осложнения встре-
врологических осложнений у родильниц прекрасно чаются крайне редко (примерно 1 случай на 300 000
знакомо и нам, и большинству акушерских анесте- анестезий), однако если в течение нескольких часов
зиологов. Мнение представителей медицинских не предпринять никаких мер, возникает реальная
страховых компаний, как правило, в таких случаях угроза развития необратимого неврологического
является еще более безапелляционным. Для них сам дефицита. При малейшем подозрении на появление
факт применения или попытки применения нейро- столь серьезных осложнений следует пригласить
аксиальных методов обезболивания родов исчерпы- для консультации нейрохирурга.
вающе объясняет наличие послеродовых неврологи- При предоперационном осмотре пациенток,
ческих проблем. Однако на самом деле акушерские которым предполагается выполнение регионарной
факторы становятся первопричиной послеродовых анестезии, анестезиолог должен тщательно взве-
нейропатий в 4–6 раз чаще, чем осложнения спин- сить и оценить известные факторы риска развития
номозговой или эпидуральной анестезии [10, 18]. неврологических осложнений.

Что же делать бедному клиницисту Факторы риска, способствующие


среди полного разногласия мнений возникновению неврологических
теоретиков? осложнений регионарной анестезии
Несмотря на все существующие в обществе пред- Патология позвоночника
убеждения и ошибочные мнения, спинномозговая Технические трудности при выполнении спин-
анестезия должна рассматриваться как достаточно номозговой пункции из-за дегенеративного по-
безопасный метод обезболивания. В связи с тем, ражения позвоночника могут быть причиной не-
что истинные неврологические осложнения метода врологических осложнений. Возможность того, что
в первую очередь обусловливаются либо механиче- даже после технически несложной пункции у па-
ской травмой нервных структур во время пункции, циента с «больной спиной» может возникнуть спи-
либо повреждающим действием концентрирован- нальная гематома, доказана на примере больных с
ного раствора местного анестетика, при проведении анкилозирующим спондилитом, так как у некото-
спинномозговой анестезии всегда следует придер- рых из них в раннем послеоперационном периоде
живаться определенного стандарта строго соблюда- иногда развивается геморрагический диатез.
емых правил, а именно: Стеноз позвоночного канала может привести к
—  регионарный блок должен выполняться толь- неврологическим осложнениям и во время проведе-
ко у находящихся в сознании пациенток; ния общей анестезии, особенно в тех случаях, ког-
—  выбранное место для пункции должно на- да пациенты были неправильно уложены. Поэтому
ходиться ниже уровня окончания спинного мозга некоторые анестезиологи считают, что таким боль-
(в межостистом промежутке L2–3 или ниже); ным тем более нельзя проводить спинномозговую
—  введение местного анестетика возможно или эпидуральную анестезию либо ее можно прово-
только в том случае, если из павильона иглы свобод- дить только после выполнения миелографии.
но вытекает ликвор. Необходимо быть уверенным в В связи с низкой растяжимостью эпидурального
том, что кончик иглы не упирается в нервную ткань; пространства у больных с дегенеративными заболе-

42 Медицина неотложных состояний,  ISSN 2224-0586 (print), ISSN 2307-1230 (online) № 4 (91), 2018
Научный обзор  /  Scientific Review

ваниями позвоночника клиническое течение спи- денного метаанализа показали, что по крайней мере
нальной гематомы приобретает более драматический 68 % всех возникающих после регионарной анесте-
характер, чем у относительно здоровых пациентов. зии случаев спинальной гематомы — это случаи у па-
Тем не менее женщины, имеющие выраженную циентов с нарушениями свертывания крови.
патологию позвоночника, нередко становятся па- Безусловно, применение некоей точки отсчета по-
циентками акушерских стационаров, доставляя при казателей свертывания крови, с которой можно без
этом анестезиологам серьезную проблему в выборе каких-либо опасений приступать к выполнению ней-
наиболее безопасного метода анестезии. роаксиальных методов обезболивания, должно по-
мочь избежать ненужного риска. В публикациях по-
Сосудистая патология следних лет нижний предел количества тромбоцитов
Сосудистая патология — хорошо известный фак- у больных, которым предстоит эпидуральная анесте-
тор риска неврологических осложнений регионар- зия, колеблется от 50 × 109 до 100 000 × 109 на 1 литр.
ных методов обезболивания. Спинальные гематомы Мы считаем наиболее приемлемыми для выпол-
гораздо чаще бывают артериального происхожде- нения нейроаксиальных методов обезболивания
ния. Хрупкие стенки эпидуральных артерий у паци- у беременных и рожениц следующие показатели:
ентов с атеросклерозом или диабетической ангио­ число тромбоцитов более 100  000 × 109  на 1  литр;
патией могут рваться гораздо быстрее, чем стенки время кровотечения ≤ 570 секундам; активирован-
нормальных артерий во время введения катетера ное частичное тромбиновое время ≤ 45 секундам;
или иглы в эпидуральное пространство. протромбиновый комплексный тест ≥ 40 %.
Сосудистая патология часто отмечается у боль- Безопасность одновременного применения ре-
ных из групп высокого риска, которым, казалось гионарных методов обезболивания и антикоагулян-
бы, спинномозговая и эпидуральная анестезия под- тов в низких дозах — предмет жарких споров в тече-
ходит лучше всего. Чересчур выраженный энтузиазм ние многих лет. Общепризнано, что одновременное
в отношении регионарных методов обезболивания, применение гепарина и регионарных методов обе-
слишком широкое применение их у больных с сосу- зболивания противопоказано.
дистой патологией способны привести к возникно- С тех пор как было принято это безапелляцион-
вению спинальных гематом, которых можно было ное заявление, появились исследования по приме-
бы избежать при более тщательном отборе больных нению спинномозговой и эпидуральной анестезии
для проведения этих методов обезболивания. у пациентов, получающих нефракционированный
или фракционированный низкомолекулярный ге-
Полинейропатия парин с целью профилактики тромбозов и эмболий.
Умеренно выраженная полинейропатия чаще Сегодня этот вопрос становится еще более актуаль-
всего не распознается во время предоперационно- ным в связи с тем, что акушеры пытаются активно
го обследования больных. Ухудшается ее течение использовать низкомолекулярные гепарины в ком-
под воздействием спинномозговой и эпидуральной плексе лечения беременных, страдающих антифос-
анестезии или нет — вопрос спорный. Однако не- фолипидным синдромом. Соглашение, принятое в
которые исследователи все же сообщают о прогрес- Германии еще в 1989 г., гласит: «…Профилактиче-
сировании заболевания на протяжении нескольких ское применение гепарина в низких дозах не явля-
месяцев после применения эпидуральной анесте- ется противопоказанием к эпидуральной и спинно-
зии. После спинномозговой анестезии транзитор- мозговой анестезии».
ное ухудшение течения неврологической патологии В обзоре E.P. Vandermuelen и соавт. говорится,
наблюдается у 0,02–1 % пациентов. что применение регионарных методов обезболива-
Мы рекомендуем во время предоперационного ния не сопряжено с высоким риском неврологиче-
осмотра анестезиолога подробно расспрашивать ских осложнений даже у плановых кардиохирургиче-
пациенток о наличии симптомов нейропатии и ин- ских больных, оперированных на открытом сердце,
формировать их о возможном ухудшении течения и это, безусловно, требует назначения гепарина [19].
заболевания в послеоперационном периоде. По- Конечно, для достижения таких результатов не-
линейропатия может рассматриваться как относи- обходимы строгий отбор больных, гарантии атравма-
тельное противопоказание к выполнению спинно- тичности люмбальной пункции, тщательное наблю-
мозговой и эпидуральной анестезии, но, как и при дение за пациентами в послеоперационном периоде.
оценке других факторов риска, всегда следует при- Минимальный интервал между началом блока и при-
нимать во внимание преобладание преимуществ менением гепарина должен составлять не менее 1–2
метода обезболивания над опасностью его возмож- часов. Следует тщательно мониторировать параме-
ных осложнений. тры свертывания и при необходимости использовать
антидот гепарина (протамина сульфат).
Склонность к кровоточивости и применение пре- Не только введение катетера в эпидуральное
паратов, влияющих на гемостаз пространство, но и его удаление является крити-
Нарушения гемостаза, вызванные коагулопатией ческим моментом в отношении возникновения
или приемом соответствующих медикаментов, часто эпидуральной гематомы у пациентов, получающих
предшествуют возникновению спинальной гемато- гепарин. Предполагается, что катетер из эпидураль-
мы после люмбальной пункции. Результаты прове- ного ­пространства можно удалять не раньше чем

№ 4 (91), 2018 www.mif-ua.com, http://emergency.zaslavsky.com.ua 43


Научный обзор  /  Scientific Review

через 2  часа после последней инъекции гепарина Список литературы


и полного восстановления до нормальных параме- 1.  Renck H. Neurological complications of central nerve
тров тестов свертывания крови. blocks // Acta Anaesth. Scand. — 1995. — 39 — Р. 859-868.
Несмотря на то, что уже неоднократно сообща- 2.  Tryba M. Rückenmarksnahe Regionalanasthesie und nie-
лось о безопасности применения спинномозговой dermolekulare Heparine // Pro Anath. Intenswimed Notfallmed
и  эпидуральной анестезии у пациентов, получаю- schmerzther. — 1993. — 28. — Р. 179-181.
щих антикоагулянты в низких дозах, необходимо 3.  Scott D.B., Hibbard B.M. Serious nonfatal complica-
иметь в виду, что риск образования эпидуральной tions associated with extradural block in obstetric practice //
гематомы и неврологических осложнений у таких Br. J. Anaesth. — 1990. — 64. — Р. 537-541.
больных все равно остается очень высоким. 4.  Scott D.B., Tunstall M.E. Serious complications associated
Исходя из того что анестезия в акушерстве явля- with epidural/spinal blockade in obstetrics: a twoyear prospective
ется своего рода зоной повышенного риска, мы не study // Int. J. Obstet. Anesth. — 1995. — 4. — Р. 133-139.
проводим нейроаксиальные методы обезболивания 5.  Bayhi D., Corc R.C., Heaton J.F., Nolan T.E. Prospec-
у беременных и рожениц, получающих антикоагу- tive survey of continuous versus singleinjection spinal anesthesia
лянты. Мы понимаем, что, по-видимому, занима- in obstetrics // South. Med. J. — 1995. — 88. — Р. 1043-1048.
ем излишне осторожную позицию, и считаем, что 6.  Horlocker T.T., McGregor D.G., Matsushige D.K., Chan-
окончательный ответ на этот вопрос будет получен tigian R.C., Schroeder D.R., Besse J.A. Neurologic complications
после проведения широкомасштабных мультицен- of 603 consecutive continuous spinal anesthetics using macroca­
тровых ретроспективных исследований. theter and microcatheter techniques // Anesth. Analg. — 1997. —
84. — Р. 1063-1070.
Эпизоды артериальной гипотонии 7.  Ehni G. Significance of the small lumbar spinal canal:
Глубокая артериальная гипотония во время cauda eqine compression syndromes due to spondylosis. Part 4:
спинномозговой и эпидуральной анестезии при Acute compression artificially induced during operation // J. Neu-
определенных условиях может играть весьма суще- rosurg. — 1969. — 31. — Р. 507-512.
ственную роль в возникновении редчайшего осло­ 8.  Owens E.L., Kasten G.W., Hessel I.I. Spinal subarach-
жнения — инфаркта спинного мозга в пояснич- noid haematoma after lumbar puncture and heparinization: A case
ном отделе. Возможность развития острой ишемии report, review of the literature, and discussion of anesthetic impli-
спинного мозга во время нейроаксиальной ане- cations // Anesth. Analg. — 1986. — 65. — Р. 1201-1207.
стезии во многом обусловлена и зависит от уровня 9.  Horlocker T.T., Wedel D.J., Shroeder D.R., Rose S.H.,
вхождения в спинномозговой канал самой большой Elliot B.A., McGregor D.G. Preoperative antiplatelet therapy does
по диаметру радикуломедуллярной артерии — ар- not increase the risk of spinal haematoma associated with regional
терии Адамкевича и вариантов кровоснабжения anesthesia // Anesth. Analg. — 1995. — 80. — Р. 303-309.
спинного мозга, которые мы специально рассма- 10.  Tubridy N., Redmond J.M.T. Neurological symptoms
тривали в главе, посвященной анатомии пояснич- attributed to epidural analgesia in labour: an observational study
ного отдела позвоночника. of seven cases // Br. J. Obstet. Gynaecol. — 1996. — 103. —
Ишемия спинного мозга вследствие спазма ар- Р. 832-833.
терии Адамкевича может быть вызвана местными 11.  Ostgaard H.C., Andersson G.B.J., Karlsson K. Preva-
анестетиками независимо от того, добавлен в них lence of back pain in pregnancy // Spine. — 1991. — 16. —
адреналин или нет. Также причиной этого может Р. 549-552.
быть повышение давления в субарахноидальном 12.  MacArthur C., Lewis M., Knox E.G., Crawford J.S.
пространстве поясничного отдела. Увеличение дав- Epidural anesthesia and longterm backache after childbirth //
ления ликвора в сочетании с артериальной гипото- Br. Med. J. — 1990. — 301. — Р. 9-12.
нией имеет критическое значение в развитии ише- 13.  Murray R.R. Maternal obstetric paralysis // Am. J. Ob-
мии спинного мозга. stet. Gynecol. — 1964. — 88. — Р. 399-403.
Поскольку даже небольшой объем кровопоте- 14.  Ong B.Y., Cohen M.M., Esmail A., Cumming Kozody R.,
ри, возникшей во время операции, может привести Palahniuk R.J. Paresthesia and motor dysfunction after labor and
к серьезным сдвигам артериального давления, ее delivery // Anesth. Analg. — 1987. — 66. — Р. 18-22.
нужно быстро и адекватно возмещать и всегда иметь 15.  Brown J.T., McDougall A. Traumatic maternal birth pal-
наготове сосудосуживающие препараты. sy // J. Obstet. Gynecol. Br. Emp. — 1957. — 64. — Р. 431-435.
16.  Donaldson J.O. Neurology of Pregnancy. — London:
Опыт врача W.B. Saunders, 1989.
Главный момент в профилактике осложнений — 17.  Russell I.F. Post partum neurological problems I / Rus-
это атравматическая пункция. Если у пациента не sell  I.F., Lyons G. // Clinical Problems in Obstetric Anaesthe-
совсем хорошая, как говорится, «трудная» спина и sia. — London: Chapman & Hall, 1997. — Р. 149-160.
нет особенных показаний именно к нейроаксиаль- 18.  Holdcroft A., Gibberd F.B., Hargrove R.L., Haw­
ным методам анестезии, необходимо подумать об kins D.F., Dellaportas C.I. Neurological complications associated
альтернативном методе обезболивания. Если пока- with pregnancy // Br. J. Anaesth. — 1995. — 75. — Р. 522-526.
зания к нейроаксиальной анестезии стоят на первом 19.  Vandermuelen E.P., Van Aken H., Vermylen J. Anticoa­
месте и предполагаются определенные технические gulants and spinalepidural anesthesia // Anesth. Analg. —
трудности при пункции, то преодолевать их должен 1994. — 79. — Р. 1165-1177.
самый опытный врач в отделении. Получено  29.04.2018 

44 Медицина неотложных состояний,  ISSN 2224-0586 (print), ISSN 2307-1230 (online) № 4 (91), 2018