Вы находитесь на странице: 1из 3

block47.qxd 03.06.

2013 12:52 Page 30

Досвід колег 3 ‘2013

ОСОБЕННОСТИ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ
ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ ПРИ
ВЕДЕНИИ ПАЦИЕНТОК С БЕРЕМЕННОСТЬЮ
В РУБЦЕ ПОСЛЕ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ*
Т.Б. Макухина, Резюме
Представлены два клинических наблюдения пациенток с беременностью в рубце после
кесарева сечения. Проанализированы особенности ультразвуковой эхосемиотики и
тактики лечения. С учетом данных мировой литературы выработаны рекомендации по
оптимизации лечебной тактики, которая предполагает местное введение метотрексата
под контролем эхографии с последующим ультразвуковым и биохимическим монито!
А.В. Поморцев рингом. Предложено внесение дополнительной подрубрики в классификацию эктопи!
ческой беременности.
Ключевые слова: беременность в рубце после кесарева сечения, ультразвуковое иссле
дование, метотрексат.

ост частоты кесарева сечения (КС) во прикрепление, приращение, вращение); ар!


Р многих странах мира является одной из
актуальных проблем современной системы
терио!венозные мальформации ("немые"
разрывы); эктопическая беременность (бе!
здравоохранения [1, 2]. Данные литературы ременность в рубце после кесарева сече!
свидетельствуют, что улучшение неонаталь! ния). Частота беременностей в рубце со!
ных показателей достигается при частоте ставляет 1 на 2000—2500 КС.
КС≈10% на популяционном уровне [3—5]. Однако в Международной классифика!
15% — общеизвестный верхний лимит час! ции болезней Х пересмотра отсутствует под!
тоты КС на популяционном уровне был реко! рубрика "беременность в рубце после кеса!
мендован ВОЗ в 1985 г. Многочисленными рева сечения". Это приводит к терминологи!
исследованиями доказано, что лучшие исхо! ческим неточностям врачей ультразвуковой
ды для матерей и новорожденных достига! диагностики и акушеров!гинекологов, след!
ются при частоте КС от 5 до 10%. ствием чего могут быть тактические ошибки,
Анализ официальных данных из порой оканчивающиеся для пациенток до!
Кафедра лучевой диагностики 137 стран, охватывающий 95% родов за год статочно печально. Отсутствие единого тер!
Государственного бюджетного во всем мире (всего 192 страны), показал, мина для данной локализации плодного яй!
образовательного учреждения
что ежегодно в мире около 18,5 млн родов ца (плодное яйцо располагается в полости
высшего профессионального
образования происходит путем операции КС. В этих стра! матки, и данная беременность анатомически
"Кубанский государственный нах частота КС составила: <10% в 40% не является внематочной), приводит к тому,
медицинский университет" стран; между 10—15% в 10% стран; >15% в что не выработана единая тактика ведения
Минздравсоцразвития РФ 50% стран [3]. Динамика роста частоты КС в таких пациенток. Ряд специалистов полага!
США, по данным Центра контроля и профи! ют, что беременность в рубце может "со!
г. Краснодар
лактики заболеваний [6], с 1996 г. состави! скользнуть", "сместиться" в полость матки.
Россия ла +71%. Согласно данным Центрального на! Другие убеждены, что требуется КС. Некото!
учно!исследовательского института органи! рые акушеры!гинекологи рассматривают
зации и информатизации здравоохранения данную локализацию как вариант шеечной
Росздрава, частота КС, начиная с 1991 года, беременности и настаивают на гистерэкто!
растет и в настоящее время достигла мии.
21% [7]. Частота повторных КС: в США — Опасностью данной локализации плод!
91%, в России — до 90%. Повсеместное по! ного яйца является, прежде всего, риск про!
вышение частоты КС привело к расширению фузного кровотечения уже в I триместре бе!
популяции женщин с рубцом на матке. ременности, не только угрожающего сохра!
Актуальность проблемы: число осложне! нению детородной функции женщины, но
ний при беременностях, наступивших у па! представляющего угрозу ее жизни. Именно
циенток с КС в анамнезе, увеличивается с поэтому нам представляется актуальным
ростом числа КС экспоненциально. В струк! рассмотрение вопросов терминологии, диа!
туре этих осложнений присутствуют: пато! гностики и ведения пациенток с беременно!
логия прикрепления плаценты (плотное стью в рубце после КС.

*Напечатано впервые в Russian electronic journal of radiology. — 2012. — Том 2, № 3. —


С. 95—99.
30 Жіночий Лікар
block47.qxd 03.06.2013 12:52 Page 31

3 ‘2013 Досвід колег

Материалы и методы тельно превышавшая размеры плодного яйца) (рис. 3). Был вы
Мы располагаем двумя собственными наблюдениями за пациент! ставлен клинический диагноз: "Начавшийся самопроизвольный
ками с беременностью в рубце после КС. аборт в сроке 5—6 недель при локализации беременности в рубце
Наблюдение 1 после кесарева сечения". С целью гемостаза по экстренным показа
Пациентка Н., 40 лет впервые обратилась к гинекологу при сро ниям произведено выскабливание полости матки. Спустя 3 недели
ке беременности 5—6 недель. В ультразвуковом исследова пациентка обратилась к гинекологу повторно с жалобами на про
нии (УЗИ) описано плодное яйцо средним внутренним диамет должающиеся выделения крови из половых путей. Уровень хориони
ром (СВД) 8 мм, расположенное в области рубца после КС с желточ ческого гонадотропина β (βХГЧ) в сыворотке крови составил
ным мешком 3,6 мм в диаметре кольцевидной формы, отмечена бли 312 мМЕ/мл. При ультразвуковом исследовании в нижней трети пе
зость плодного яйца к передней поверхности наружного контура редней стенки тела матки в проекции рубца после КС лоцировалось
тела матки (рис. 1). В заключительной части УЗИ: "Маточная бе очаговое образование неоднородной структуры с обильной васкуля
ременность малого срока, расположенная в области рубца после ке ризацией до 20 мм диаметром, выполняющее всю толщу миомет
сарева сечения". Гинекологом была дана рекомендация по сохране рия (рис. 4). Был выставлен диагноз: "Персистенция хориона в руб
нию данной беременности. Повторно пациентка обратилась спус це после кесарева сечения". Под УЗконтролем (вагинальный дат
тя 1,5 месяца с жалобами на кровянистые выделения из половых пу чик 6,5 МГц, сканер "Лоджик100", игла 18 G) в персистирующий хо
тей. По данным повторного УЗИ диагностирована прогрессирую рион было введено 25 мг метотрексата. Спустя две недели уровень
щая беременность в рубце после КС. В режиме цветного допплеров βХГЧ в сыворотке крови составил менее 1 мМЕ/мл, по данным УЗИ
ского картирования (ЦДК) отмечалась обильная васкуляризация зо очаговых образований в матке не определено (рис. 5).
ны без четких контуров в интимно прилежащих друг к другу перед Обсуждение
ней стенке тела матки и задней стенке мочевого пузыря, что рас К настоящему времени в литературе описаны 645 случаев бере!
ценено как прорастание хорионом стенки тела матки с инвазией в менности в рубце после КС. 52% пациенток (более половины) имеют
заднюю стенку мочевого пузыря (рис. 2). Пациентке по экстрен лишь одно КС в анамнезе [8].
ным показаниям было произведено оперативное вмешательство в Чувствительность трансвагинальной эхографии в диагностике
объеме тотальной гистерэктомии с иссечением участка задней составляет 84,6%. К ультразвуковым критериям локализации бере!
стенки мочевого пузыря. менности в рубце после КС относят:
Наблюдение 2 — отсутствие частей плода в полости матки/или в шейке матки;
Пациентка К., 28 лет обратилась к гинекологу с жалобами на — треугольную форму плодного яйца;
выделения крови из половых путей на фоне задержки менструации.
По данным УЗИ диагностирована беременность сроком 5—6 недель
в области рубца после КС, гематометра большого объема (значи

Рис. 3. УЗИ. Беременность 5&6 недель в рубце после КС, ге&


матометра.
Рис. 1. УЗИ. Беременность 5 недель в рубце после КС.

Рис. 4. УЗИ. Персистенция хориона в рубце после КС спус&


Рис. 2. УЗИ. Беременность 10 недель в рубце после КС с ин& тя 3 недели после выскабливания полости матки. Исследо&
вазией хориона в стенку мочевого пузыря. вание выполнено на портативном сканере.

Жіночий Лікар 31
block47.qxd 03.06.2013 12:53 Page 32

Досвід колег 3 ‘2013

Таблица. Число осложнений при различных методах лечения


беременности в рубце после кесарева сечения [8]

По данным Timor!Tritsch (2012), после локальной терапии метотрек!


сатом отмечается "плато" (либо прирост) концентрации β!ХГЧ, а по
Рис. 5. УЗИ. Спустя 3 недели после локальной инъекции метот&
рексата. Зона рубца после КС в В& и ЦДК&режимах интактна. данным эхографии возможно некоторое увеличение СВД плодного
яйца и степени васкуляризации хориона (при использовании трех!
— близость плодного яйца к передней поверхности матки и мо! мерной эхографии) в ближайшие дни после манипуляции. В нашем
чевому пузырю. наблюдении имело место быстрое снижение уровня β!ХГЧ до подпо!
При сравнении всех описанных в литературе случаев беременно! роговых значений. Спустя уже 2 недели после локального введения
сти в рубце после КС [8] установлено, что в 89 случаях (20,1%) диа! метотрексата в области рубца патологические включения не лоциро!
гноз был пропущен. Наиболее частыми ошибками были следующие вались как при серошкальной трансвагинальной эхографии, так и в
заключения: "маточная беременность"; "аборт в ходу"; "шеечная бе! режиме ЦДК. Возможно, это связано с низким исходным уровнем
ременность". β!ХГЧ перед локальной медикаментозной терапией.
В большинстве случаев при установлении данного диагноза про! С увеличением числа КС, в том числе повторных, следует ожидать
изводилось выскабливание полости матки со следующими результа! роста числа пациенток с данным осложнением беременности. Необ!
тами: ходима выработка стандартов диагностики и единой тактики веде!
— массивное кровотечение (немедленное либо отсроченное); ния данной категории больных.
— экстренные операции: гемотрансфузии, эмболизация маточ! Заключение
ных артерий, гистерэктомии; По нашему мнению, при установлении диагноза беременности в
— формирование артерио!венозной мальформации. рубце после кесарева сечения необходимо использовать термин "эк!
Осложнения после лечения имели место в 275 случаях (42,6%). топическая беременность", который отражает сущность патологиче!
Из сравнительного анализа различных методов лечения данной ской локализации плодного яйца и определяет тактику ведения дан!
патологии следует, что наименьшее число осложнений сопровожда! ной пациентки. Возможно, следует рассмотреть целесообразность
ет местное введение метотрексата в плодное яйцо под контролем введения дополнительной подрубрики в классификацию эктопичес!
эхографии (25 мг), возможно сочетание с системным введением ме! кой беременности в связи с высоким риском осложнений и особен!
тотрексата (50 мг) (табл.). ностями лечебной тактики при данной локализации плодного яйца.
Данный метод лечения требует дальнейшего мониторинга, вклю! При установлении диагноза "беременность в рубце после кесаре!
чающего: контроль сывороточного уровня β!ХГЧ в сыворотке крови, ва сечения" с учетом мирового опыта следует применять наиболее
ультразвуковой мониторинг объема плодного яйца и степени васку! эффективный метод лечения с наименьшим числом осложнений —
ляризации плодного яйца до излечения. местное введение метотрексата (возможно, в сочетании с систем!
Как видно из представленных выше клинических примеров, не! ным). Мониторинг пациенток после введения метотрексата, помимо
смотря на описание атипичной локализации плодного яйца в прото! контроля снижения сывороточного уровня β!ХГЧ, должен включать
колах УЗИ, не был выставлен диагноз эктопической беременности. УЗИ с определением объема плодного яйца и степени его васкуляри!
Пациентки получили неадекватный объем медицинской помощи при зации для своевременной диагностики возможных осложнений.
первичном обращении. В результате, в первом случае итогом стала При выписке пациенток после операции КС из родильного дома
радикальная операция с ранением смежных тазовых органов и с ут! следует рекомендовать при последующих беременностях раннюю
ратой детородной функции. Во втором случае потребовалась по! эхографию (в 6—7 недель) для своевременной диагностики воз!
вторная госпитализация для локального введения метотрексата. можной эктопической нидации плодного яйца в области рубца.

Литература
1. Need for caesarean sections in West Africa / V. De Brouwere, 5. Rates of caesarean section: analysis of global, regional and
D. Dubourg, F. Richard [et al.] // Lancet. — 2002. — Mar. 16, Vol. 359, national estimates / A. P. Betrаn, M. Merialdi, J. A. Lauer [et al.] //
N 9310. — P. 974—975. Paediatr. Perinat. Epidemiol. — 2007. — Mar, Vol. 21, N 2. — P. 98—
2. Measuring the need for life!saving obstetric surgery in develop! 113.
ing countries / C. Ronsmans, V. De Brouwere, D. Dubourg [et al.] // 6. Menacker F., Hamilton B. E., Recent Trends in Cesarean Delivery
BJOG. — 2004. — Oct., Vol. 111, N 10. — P. 1027—1030. in the United States NCHS Data Brief, N 35, March 2010.
3. Gibbons L., Belizan J. M., Lauer J. A., Betran A. P., Merialdi M., 7. Timor!Tritsch I. E. Local and systemic methotrexate injection
Althabe F / 2010, The Global Numbers and Costs of Additionally may be the preferred treatment of cesarean section scar pregnancies:
Needed and Unnecessary Caesarean Sections Performed per Year: experience of 16 cases. Sept. 2011, XXI Congress ISUOG, Los!Angeles,
Overuse as a Barrier to Universal Coverage. World Health Report, 2010. USA.
4. Cesarean section rates and maternal and neonatal mor!tality in 8. The diagnosis, treatment, and follow!up of cesarean scar preg!
low!, medium!, and high!income countries: an ecological study / F. nancy / I. E. Timor!Tritsch, A. Monteagudo, R. Santos [et al.] // Am. J.
Althabe, C. Sosa, J. M. Belizаn [et al.] // Birth. — 2006. — Dec., Vol. Obstet. Gynecol. — 2012. — Vol. 207, N 1. — P. 44.e1—44.e13.
33, N 4. — P. 270—277.

32 Жіночий Лікар

Оценить