Traumatismes du rachis cervical

Le cours est… je vous laisse découvrir :o

I. Introduction :
Ce sont les plus fréquents des traumatismes du rachis. Elles sont graves par les conséquences neurologiques qui
mettent en jeu le pronostic fonctionnel et même vital par atteinte des centres respiratoires du phrénique au-dessus du
métamère C4.
La fréquence maximum se situe entre 15 et 24 ans (3 hommes pour 1 femme). Les complications neurologiques sont
retrouvées dans 14 à 30 % des fractures vertébrales.

II. Pathophysiologie :
Lors d’un traumatisme vertébro-médullaire grave avec contusion médullaire. La sémiologie clinique évolue en 2 phases :
•   Une phase initiale flasque
 : choc spinal où la sensibilité la motrice et les réflexes sont abolis au-dessous du niveau
lésionnel. Le segment médullaire distal est alors libéré brutalement de la commande cérébrale et est en état de choc.
•   Une phase secondaire d'automatisme médullaire, spastique : après un délai variable entre quelques heures/jours. Le
segment médullaire distal, reprend une activité se traduisant par l'apparition de réflexes médullaires autonomes.
Dans de rares cas, la période de choc spinal est suivie rapidement d’une récupération complétée. C’est la commotion
médullaire.
Commotion médullaire : paralysie fonctionnelle et réversible des neurones médullaires, les lésions médullaires sont très
discrètes sous forme de pétéchies centromédullaires autour du canal épendymaire
Contusion médullaire : la moelle est gonflée, ecchymotique et présente des lésions de nécrose et de destruction
neuronale + évolutive

III. Clinique :
Il est indispensable de préciser le niveau médullaire de l’atteinte et le caractère partiel ou complet de l’atteinte :
1. L’atteinte médullaire complétée : correspond aux niveaux jusqu’à C4. Le pronostic vital est engagé à court terme par
atteinte des centres phréniques.
Les atteintes de C4 à C7 permettent une autonomie respiratoire relative par ventilation diaphragmatique, mais la
paralysie des muscles intercostaux et abdominaux entraine une baisse importante de la capacité vitale.

2. L’atteinte médullaire incomplète :

•   Syndrome de Brown-Séquard ou d'hémisection médullaire : paralysie et anesthésie épicritique et proprioceptive en
dessous et du côté de la lésion ; anesthésie thermo-algique du côté opposé.
•   Syndrome antérieur de la moelle épinière : tétraplégie avec anesthésie thermo-algique et conservation des
sensibilités épicritique et proprioceptive.

IV. Imagerie en traumatologie du rachis cervical :

•   Radiologie conventionnelle : face + profile. •   Tomodensitométrie (scanner) ++++
•   Bouche ouverte (atlas, axis). •   IRM.

V. Les traumatismes du rachis cervical supérieur : (C1 C2)

1.   Dislocation atlo-axoidienne 3.   Fracture de l’axis : fracture de l'odontoïde et
2.   Fracture de l’atlas 
 fracture bipédiculaire
In the case of cervical flexion injury, the head has usually been bent sharply forward when the force is applied.
The cervical vertebrae are forced together at the level of maximum stress, driving the anteroinferior edge of the upper
vertebral body into the one below, sometimes splitting it in two. The posterior part of the fractured body is displaced
backward and compresses the cord. Concomitantly, there is tearing of the interspinous and posterior longitudinal
ligaments. Less severe degrees of anteroflexion injury produce only dislocation of adjacent cervical vertebrae at one of
several levels. Vulnerability to the effects of anteroflexion (and to some extent to retroflexion injuries) is increased by the
presence of cervical spondylosis or ankylosing spondylitis or by a congenital narrowness of the spinal canal.
In cervical hyperextension injuries, the mechanism is one of vertical compression with the head in an extended position.
Stress is mainly on the posterior elements (the laminae and pedicles) of the midcervical vertebrae (C4 to C6), or
sometimes at higher levels, which may be fractured unilaterally or bilaterally, and on the anterior ligaments.
This dual disruption in the spinal architecture allows for displacement of one vertebral body upon the adjacent one and
compresses the cord between the laminae of the lower vertebra and the body of the one above.
These are not only the most mobile portions of the vertebral column but also the regions in which the cervical and
lumbar enlargements of the cord greatly reduce the space between neural and bony structures.
1. Entorse grave de C1-C2 (dislocation atlo-axoidienne) :
Suite a une l'hyperflexion
 le ligament transverse est déchiré.
Dans la dislocation atlo-axoïdienne, l'odontoïde de l'axis peut
directement comprimer la moelle spinale et la léser
Entorce : Lésion consécutive à un traumatisme, comportant
élongation, déchirure ou rupture de ligaments sans
déplacement important ni permanent des surfaces articulaires.
Atlanto-dens instability is assessed by a measurement of the
anterior atlanto-dens interval. In adult patients, up to 3 mm is
considered normal. The posterior atlanto-dens interval is a
useful tool for measuring the canal diameter and has
demonstrated utility in rheumatoid patients but does not have
any published prognostic value in the trauma population.
When an injury is suspected, CT radiography allows identification of subluxation and provides a thorough evaluation for
potential associated fractures. MRI scanning will allow identification of ligament rupture in many cases, as well as an
evaluation of other ligamentous structures.
L’IRM peut individualizer deux types de lesion (>5mm) : (1) rupture ligamentaire pure où les chances de consolidation
sont pratiquement nulles sous traitement orthopédique et où le traitement de choix est le traitement chirurgical par
arthrodèse. (2) Fracture de l'attache osseuse du ligament où un traitement orthopédique par minerve est de première
intention. En cas d'échec l'arthrodèse C1 C2 s'impose.

2. Fracture de l'Atlas (C1) :

La fracture de Jefferson consiste en fracture bilatérale de l'arc
antérieur et de l'arc postérieur de l'atlas + (divergence des
masses latérales). Son mécanisme est souvent une
compression axiale à partir du vertex (chute sur la tête, choc
sur la tête). Elle ne s'accompagne généralement pas de signe
neurologique car elle tend plutôt à élargir le canal rachidien.
Selon la Loi de Spence, si l'atlas dépasse de part et d'autre
(ses masses latérales) l'axis de moins de 6,9mm, le ligament
transverse est intact, et ce malgré la fracture de Jefferson.
The ring of C1 is commonly described as having three constituent parts: the anterior arch, the posterior arch and the
lateral masses. Posterior arch fractures are typically bilateral, are the most common and are stable. Lateral mass
fractures are usually unilateral and may have instability if there is associated ligamentous injury.
In evaluation of Jefferson fracture, it is imperative to assess for excess displacement of the lateral masses on an open-
mouth odontoid radiograph
In nondisplaced or minimally displaced fractures, a cervical orthosis for 8-10 weeks is all that is required.
a. Fracture de Jefferson stable : b. Fracture de Jefferson instable :

LT intact àindice de Spence : a+b < 6.9 mm Rupture LT àindice de Spence : a+b > 6.9 mm
CAT : TRT orthopédique CAT : TRT chirurgical

3. Fracture de l’Axis (C2) :

a. Fracture de l’odontoïde (la dent / the dens) :
Il s'agit d'un trait de fracture qui sépare l'odontoïde du corps de C2, par un mécanisme d’hyperextension
. Ce sont des
lésions graves car elles menacent le pronostic vital par paralysie respiratoire
Elles sont observées chez deux groupes de patients ; Le premier est constitué de sujets jeunes dans le cadre d’un
polytraumatisme. Le second s’agit de sujets âgés qui, à la suite d’une chute de leur hauteur, présentent des cervicalgies
plus ou moins importantes.
Fractures of the axis occur in the odontoid process, pars interarticularis, vertebral body, lateral masses, or spinous
process. Vertebral body and spinous process fractures are conservatively treated with external immobilization, unless
they continue into the odontoid process. The most common injuries to C2 involve the odontoid process. Injuries to the
spinal cord result in instability from translational displacement of C1 on C2. Treatment strategies involve preserving axial
rotation of the neck, which can be up to 60 degrees at this level
Classification d'Anderson-D’Alonzo : (The most widely use) : Type I fractures involve the upper portion of the odontoid.
Type II fractures involve the base of the odontoid. A subgroup of these fractures is known as type IIA, which is a
comminuted fracture at the base of the odontoid with associated free fragments. Type III fractures descend into the
vertebral body. Type I and type III odontoid fractures are treated with external rigid immobilization with cervical collar for
8 to 12 weeks. There is less blood supply at the base of the odontoid, which factors into lower fusion rates and
avascular necrosis than either type I or type III fractures. Furthermore, odontoid fractures occurring in patients older than
50 years of age have a 21-fold risk of nonunion. Thus, strong consideration should be
given to treating patients with type II odontoid fractures with halo bracing for 8 to 12
weeks. If no fusion is seen, surgical stabilization is necessary.
Classification de Roy–Camille :  selon l’orientation du trait de Roy-Camille OBAR  : oblique
en bas et en arrière,  HTAL : horizontal, OBAV oblique en bas et en avant  
Cette classification concerne les fractures de l'odontoïde de C2 (axis), tout comme celle
d'Anderson-Alonzo.
La classification de Roy-Camille présente un intérêt capital dans la mesure où elle peut guider les choix thérapeutiques
en complément des renseignements topographiques donnés par la
classification d’Anderson.
b. Fracture bipédiculaire de C2 : hangman's fracture (pendu)
(Pars = pédicule) Hangman's fracture is a term frequently used to
describe traumatic spondylolisthesis of the axis. This fracture is
typically a result of high-energy trauma, and its most common
mechanism is hyperextension and axial loading. It is commonly
seen in association with motor vehicle accidents.
La cervicalgie est le principal signe d’appel, car les signes
neurologiques déficitaires sont rares en cas de fracture isolée qui a
tendance à ouvrir l’anneau cervical déjà naturellement large à ce
niveau.
Une fracture stable ou peu déplacée relève d’un traitement
orthopédique par corselet-minerve. Au contraire, toute fracture instable sur les
clichés dynamiques en flexion-extension ou très déplacée d’emblée, notamment
en cas de luxation C2-C3, relève d’un traitement chirurgical.
Classification Effendi modifée Levine, 1985 : This classification has four primary
types with one subsequent addition – the “atypical” pattern. Type I is a bilateral
pars fracture with a vertical fracture line, less than 3 mm of displacement and no
angulation. Type II injuries have a vertical fracture line with displacement of
greater than 3 mm and significant angulation. There is often an associated
fracture of the anterior and superior endplate of C3. Type IIa fractures differ from
Type II fractures in that they demonstrate an oblique fracture
pattern of the pars, with no displacement but significant
angulation – typically greater than 15 degrees. The importance
of this pattern is the proposed injury vector. It is thought to be
due to a flexion-distraction moment with resultant disc
disruption and rupture of the PLL (Posterior Longitudinal
Ligament). As a result, traction is contraindicated for
reduction. This is the least common pattern, representing 10%
of “hangman's” fractures. A Type III fracture is a Type I
fracture with bilateral C2-3 facet dislocations. A final type has
been described more recently by Starr and Eismont and is
considered an “atypical” fracture pattern, in which the fracture
propagates through the posterior body of C2, rather than the
pars.72 This has been labeled Type Ia.
4. TRT :
1.Fracture de Jefferson : Traitement orthopédique (si spence<6.9 mm) chirurgical (si
spence>6.9mm)

2. Dislocation atlo-axoïdienne : Adulte (> 3mm), Enfant (> 5mm
), Chirurgie : laçage
C1-C2 greffon
3. Fracture de l’odontoïde : 
Chirurgie (laçage C1-C2 greffon), ou Vissage odontoïdien
(effectué par une voie antérieure, une ou deux vis pénétrant dans la partie
antéroinférieure de C2 assurent une ostéosynthèse directe du foyer de fracture en
compression. Cette méthode a l’avantage de ne pas modifier la mécanique
complexe du rachis cervical supérieur.)

VI. TRAUMATISME DU RACHIS CERVICAL INFERIEURE (C3-C7) :

Les vertèbres cervicales de C3 à C7 s’articulent par un disque intervertébral et des articulaires postérieures et confèrent
à ce segment surtout des mouvements de flexion-extension.
- Notion de stabilité et d’instabilité :
Le Segment Mobile Rachidien (SMR), composant disco-ligamentaire
élastique et déformable, Il comprend d'avant en arrière :
A.   Ligament longitudinal antérieur
B.   Disque intervertébral 

C.   Ligament longitudinal postérieur
D.   Ligament jaune
.
E.   Ligaments interépineux
F.   Ligament supraspinal

Le Segment Vertébrale Moyen (SVM) de Roy-Camille comprend :

1)   Le mur vertébral postérieur 

2)   Les deux pédicules 

3)   La partie initiale des lames 

4)   Les deux massifs articulaires 

Sur le plan anatomique, hormi les deux premières vertèbres cervicales vouées à la
rotation de la tête chaque segment rachidien est formé de deux vertèbres
adjacentes articulées entre elles par le disque intervertébral, les processus
articulaires postérieurs et par un ensemble ligamentaire formant le segment mobile
rachidien.

Le canal rachidien est délimité par le mur postérieur, les pédicules, les lames et les
articulaires. Cet ensemble constitue le segment rachidien moyen.
L'atteinte du
segment mobile rachidien et/ou du segment rachidien moyen produit des lésions instables.
Ces structures sont au contact des éléments nerveux, leur atteinte est toujours un élément de gravité. L’atteinte du
segment mobile rachidien et/ou du segment vertébral moyen produit des lésions instables

1. Classification radio-anatomique du rachis cervical inferieur

a. Entorse grave : 14%
Ce diagnostic est souvent posé à tort devant des douleurs cervical post-traumatiques, sans signe radiologique sur les
clichés standard, or l'entorse cervicale est une entité clinique et radiologique bien définie.
 En effet l'entorse cervicale se
définit par l'atteinte partielle des segments mobiles rachidiens (distention ou déchirure ligamentaire) amenant à une
instabilité disco-ligamentaire. Le mécanisme est souvent une hyperflexion (coup du lapin).

Si l'ensemble des moyens d'union de 2 vertèbres adjacentes est rompu, plus rien ne peut empêcher le glissement relatif
de l'une sur l'autre. C'est le cas dans les lésions complètes du segment mobile rachidien, et c'est la définition d'une
entorse grave du rachis.
Les signes neurologiques sont rares. Le traitement est obligatoirement CHIRURGICAL car l’évolution inéluctable, même
au décours d’une immobilisation prolongée, se fait vers l’aggravation progressive de la déformation en cyphose majeure.
Les examens neurologiques et radiographiques standards peuvent être normaux à
A ce stade, le diagnostic de l'entorse cervicale est fort probable et sera confirmé par les clichés dynamiques en flexion
et extension qui ne seront réalisés qu'à distance de l'épisode douloureux (au 10e jour)

Signes radiologiques : (critères de René Louis)

En cas d'atteinte du disque intervertébral (affaissement du disque sur les clichés standards) on parle d'entorse cervicale
maligne où le traitement chirurgical s'impose.
1)   Anté-listhésis corporéal >2.5mm
 (bascule vers l'avant du corps vertébral sus-jacent)
2)   Cyphose cervicale focal > 11° (angle)
3)   Découverture > 50 % de l'articulaire supérieure de 
la
vertèbre sous-jacente 

4)   Augmentation de l'écart inter-épineux 

5)   Perte de parallélisme des surfaces articulaires 
postérieures
R! L'absence de l'atteinte du disque intervertébral définit
l'entorse cervical e bénigne.

b. Les luxations cervicales avec accrochage :

•   Atteinte plus sévère du segment mobile rachidien.
•   Le mécanisme est un hyperflexion associé à une
distraction (choc frontal en voiture avec décélération
brutale)
•   Ce sont des lésions graves qui s'accompagnent parfois
de troubles neurologiques (tétraplégie).
•   Le diagnostic radiologique articulaire.
•   Traitement : chirurgicale.
Accrochage des articulaires : les articulaires inférieures de la vertèbre sus-jacente, viennent en avant des articulaires
supérieures de la vertèbre sous jacente.



Flexion-distraction injuries : also represent a spectrum of pathology from mild posterior ligamentous sprains to bilateral
facet dislocations. These are the most common injury patterns in Allen and Ferguson's classification. The mildest form of
injury in this class is facet subluxation and can be missed on initial evaluation. As a result, it can occasionally present as
late occult instability, due to the poor healing potential of posterior ligamentous injuries. Unilateral facet dislocations and
facet fracture-dislocations represent the next pattern seen in the spectrum of injury. They typically present with
translation of 25% of one vertebral body on another and have a pathognomonic “sail” or “bowtie” sign on lateral
radiographs. C6-7 is the level most commonly affected, and it often has neurological signs of unilateral nerve root
compression ; although they can manifest varying degrees of spinal cord injury.

c. Luxations-fractures bi-articulaires :
La luxation est associée à une fracture d'un ou des deux massifs articulaires. L'atteinte du segment mobile rachidien est
équivalente à celle produite dans les luxations pures, le mécanisme associe une flexion et une translation ou une rotation
•   Réduction urgente 
 •   Déplacement >50

•   Stabilisation chirurgical 
 •   Lésion médullaires +++

d. « Tear drop » fracture ou en « goutte de larme » 
 :

Il s'agit de la lésion la plus grave au niveau du rachis cervical. Elles doivent être étudiées avec les entorses graves car les
lésions prédominent sur le système discoligamentaire. Elles représentent environ 10 % des cas. La solution de
continuité est horizontale, partant en arrière dans le ligament interépineux, sectionnant le ligament jaune, les capsules
des massifs articulaires, le ligament commun vertébral postérieur et le disque. le trait semble passer par tout le système
ligamentaire postérieur et moyen puis passer par la partie antérieure du corps vertébral détachant un morceau le plus
souvent antéro-inférieur, qui reste solidaire du corps vertébral adjacent par un segment de disque resté sain. D'où le
nom de tear drop qui signifie "larme qui tombe". (en gros ligament + os)
La lésion osseuse visible n’est qu’un épiphénomène traduisant la lésion discoligamentaire majeure.
Les radiographies standards sont en général suffisantes pour faire le diagnostic positif.
Le traitement est chirurgical une fois encore, du fait de l’importance des atteintes discoligamentaires et de la difficulté de
consolidation de celles-ci.
•   La fracture Tear-drop représente 15% des fractures. Elle s’accompagne de lésions médullaires avec tétraplégie
dans 60% des cas, par atteinte complète du segment mobile rachidien : instable +++ 

•   Mécanisme : hyperflexion avec compression axiale 

•   Le trait passe par tout le système ligamentaire postérieur et moyen puis passer la partie antérieure du corps
vertébral détachant un fragment osseux antéro inférieur 

•   Traitement chirurgical 


e. Fracture-Séparation D'un Massif Articulaire (FSMA) : (10%) à rare

Elle associe un trait pédiculaire et un trait lamaire séparant le massif articulaire de ses attaches vertébrales (copiya une
demi phrase ya rab..) Le mécanisme est une hyperextension en rotation compression axiale
. Le traitement est chirurgical
Le mécanisme est souvent une inclinaison latérale et une compression.
f. Fracture comminutive
Le mécanisme est une flexion compression fracture intéressant tout le corps vertébral et surtout avec atteinte du mur
postérieur et donc risque neurologique. Le mécanisme est une compression le plus souvent pure (a7sel biha :v).
 Les
radiographies standards montrent l'image typique en « Francisque » e

 t le scanner objective l'éclatement du corps
vertébral avec souvent un recul du mur postérieur venant empiéter sur le fourreau dural.
Le traitement est chirurgical.

CONDUITE A TENIR DEVANT UN TRAUMATISME DU RACHIS

I - SUR LES LIEUX DE L'ACCIDENT
- Il est important de ramasser et de transporter le blessé sans mobiliser intempestivement son rachis ; il faut respecter
l'axe de la colonne sinon on risque de provoquer une tétra ou une paraplégie "de charité".
- Le diagnostic est facile si le patient est conscient, il se plaindra d'une douleur dans le cou ou le dos, le diagnostic est
plus difficile si le sujet est comateux.
- Le mécanisme du traumatisme est important à connaitre puisqu'il conditionne le type anatomique de la lésion et donc
la conduite à tenir.
- une douleur au toucher pharyngée ou l'existence d'un hématome à ce niveau doit faire penser à une fracture de
l'odontoïde.

II. CAT d’urgence :

A - EN ABSENCE DE TROUBLES NEUROLOGIQUES
- Les lésions sont stables : Immobilisation à visée purement antalgique. + colier cervical
- Les lésions sont non déplacées mais instables : orthopédique chirurgicale : ostéosynthèse.
- Les lésions sont instables et déplacées : traction cervicale avec étrier cranien suivie après réduction par une
ostéosynthèse chirurgicale

B - IL EXISTE DES LESIONS NEUROLOGIQUES :

- Les lésions neurologiques ne traduisent pas forcément l'existence d'une lésion instable : ainsi une fracture de la lame
peut donner des fragments osseux qui migrent dans le canal rachidien comprimant les structures radiculo- médullaires.

L'exploration chirurgicale permet de vérifier l'aspect des structures nerveuses, de décomprimer, de réduire et de
contenir les lésions osseuses.

C - CAS PARTICULIERS :
- Aggravation secondaire : Elle peut être dûe à un déplacement secondaire des fractures ou des luxations, à une hernie
discale ou à un hématorachis.

Le traitement est chirurgical en urgence.

VII. Conclusion 
 :
Les traumatismes du rachis cervical représentent une pathologie fréquente qui intéresse essentiellement la population
jeunes 
Ces traumatismes engagent à la fois le pronostic vital et fonctionnel des patients. Une prise en charge rapide et
spécialisée (médicale et chirurgicale) est indispensable 
Le scanner ainsi que IM RM sont les examens de choix dans
l'exploration des lésions traumatiques a la phase aigüe, en apportant à la fois des arguments diagnostiques et
pronostiques 


Sinon kayen ; CAT : p1252 du ROPPER + p663 du EMC-Urgences