Начальнику ____________________Центра сбыта

___________________________________________
от_________________________________________
___________________________________________
Паспорт: серия ___________, №_______________
выдан _____________________________________
_____________________ от «___»________20___г.
код подразделения __________________________
дата /место рождения ________________________
___________________________________________
зарегистрирован (а)__________________________
___________________________________________
ИНН_______________________________________
СНИЛС____________________________________
тел.________________________________________
электронная почта___________________________

заявление
Прошу Вас с принять к учету Акт первичного ввода в эксплуатацию ИПУ тепловой энергии/
горячей воды (нужное подчеркнуть), составленный представителем УО, №______________ от
«___»________20___г. к лицевому счету №______________ Договора предоставления
коммунальных услуг «отопление» и «горячая вода» в жилом помещении, расположенном по
адресу _____________________________________________________________________________.

№ и показание прибора учета тепловой энергии № и показание прибора учета горячей воды
на дату подачи заявления на дату подачи заявления
№ прибора Показание прибора № прибора Показание прибора

К настоящему заявлению прилагаю копии следующих документов:

Отметка о Кол-во
Наименование документа
наличии листов
Паспорт (всех собственников: копии страниц с фото и регистрацией проживания)
Копии документов, подтверждающих право пользования жилым (иным) помещением
(свидетельство о государственной регистрации права собственности/ выписка из
ЕГРН/ выписка из ЕГРП, договор купли-продажи (обмена), договор найма, аренды и
прочее)
Паспорта индивидуальных приборов учета (тепловой энергии, горячей воды) (копия)
Акт первичного ввода в эксплуатацию ИПУ тепловой энергии/ горячей воды или акт
о снятии показаний ИПУ горячей воды/ тепловой энергии

К настоящему заявлению прилагаю заполненное и подписанное мной Согласие на

обработку персональных данных.

Дата «___»_______20___г. Подпись_____________

Заявление принял __________________________________ Дата «___»_______20___г. Подпись_____________

должность, ФИО сотрудника