E – 40-095

Laparotomía de control lesional

para el tratamiento
de los traumatismos abdominales
graves. Principios de técnicas
y de tácticas quirúrgicas
S. Barbois, C. Overs, J. Abba, C. Létoublon, C. Arvieux

El concepto de la laparotomía de control lesional se ha desarrollado en traumatología

abdominal y se emplea en los pacientes politraumatizados en quienes la hipotermia, la
acidosis y la politransfusión provocan trastornos de la coagulación, lo que hace que la
mayoría de las maniobras quirúrgicas carezcan de utilidad y deban sustituirse por pro-
cedimientos provisionales, simples y rápidos. Esta estrategia requiere un consenso entre
el anestesista-reanimador y el cirujano sobre los riesgos de coagulopatía a los que está
sometido el paciente. Desde el punto de vista técnico, se deben jerarquizar los objeti-
vos del tratamiento quirúrgico, limitándose a asegurar la hemostasia del modo mejor y
más rápido posible para disminuir el ritmo de las transfusiones, evitar las pérdidas de
calor y permitir realizar una reanimación en un medio especializado lo antes posible.
Los procedimientos efectuados en la mayoría de los casos son el taponamiento con cam-
pos y compresas (en particular hepático y retroperitoneal), el pinzamiento, la derivación
rudimentaria o ligadura de los vasos según los casos y el control de la contaminación
peritoneal mediante sutura simple o resección y grapado mecánico del intestino sin res-
tablecimiento de la continuidad. El cierre parietal se debe realizar sin tensión para evitar
la aparición de un síndrome compartimental abdominal, utilizando temporalmente un
dispositivo de cierre asistido por vacío, o Vacuum Assisted Closure (VAC). La emboliza-
ción arterial radiológica se realiza en la mayoría de los casos como complemento del
procedimiento quirúrgico en esta estrategia.
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Palabras clave: Laparotomía de control lesional; Control lesional;

Taponamiento intraabdominal; Politraumatizado; Síndrome compartimental abdominal;
Terapia VAC; Traumatismo abdominal

Plan ■ Reintervenciones quirúrgicas 11

Reintervención no programada 11
■ Introducción 1 Reintervención programada 12
■ Conclusión 13
■ Bases fisiopatológicas 2
■ Indicaciones de laparotomía de control lesional 2
■ Táctica quirúrgica 3
Traslado al quirófano
Vía de acceso
3
4
 Introducción
Indicación de pinzamiento aórtico intraabdominal El tratamiento de los traumatismos abdominales
supracelíaco 4 hemorrágicos graves ha avanzado gracias a la mejor
Control de la hemorragia 4 comprensión de los mecanismos fisiopatológicos impli-
Cierre de la laparotomía de control lesional 10 cados, en particular, del efecto adverso de la tríada
■ Salida del quirófano 10 letal de acidosis-hipotermia-coagulopatía. El concepto de

EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 1

Volume 33 > n◦ 3 > agosto 2017
http://dx.doi.org/10.1016/S1282-9129(17)85863-3
E – 40-095  Laparotomía de control lesional para el tratamiento de los traumatismos abdominales graves. Principios de técnicas y de tácticas quirúrgicas
laparotomía abreviada (abbreviated laparotomy), inventado
por los cirujanos sud y norteamericanos en la década de
1990 [1–4] , que en la actualidad se denomina con más
frecuencia laparotomía de control lesional (LAPCL), se
ha impuesto progresivamente. Aunque las indicaciones
son poco frecuentes porque los heridos con estabili-
dad hemodinámica son la mayoría y suelen tratarse de
forma no quirúrgica, las técnicas y principios básicos
deberían ser conocidos por cualquier cirujano implicado
en el tratamiento de urgencias quirúrgicas abdominales.
Según estudios retrospectivos centrados en el manejo de
pacientes traumatizados [5] , una proporción importante
de «fallecimientos evitables» se debe a un retraso o a un
defecto técnico en el tratamiento quirúrgico de los trau-
matizados abdominales en estado de shock hemorrágico.
Por otra parte, también es útil conocer estas técnicas para
manejar las hemorragias abdominales no traumáticas y
las sepsis abdominales graves [6] . Con esta óptica de for-
mación y de entrenamiento en las situaciones de urgencia
que se encuentran de forma poco frecuente, se desarrolló
el concepto de soporte vital avanzado en trauma o ATLS
(Advanced Trauma Life Support) en la década de 1990 en
Estados Unidos. En la actualidad, se han validado varias
herramientas pedagógicas en traumatología, a las que se
asocian sobre todo las tecnologías de simulación [7] . Por
otra parte, estos conceptos de cirugía se parecen en ocasio-
nes a las técnicas utilizadas por los militares en situación
de guerra, pero en la actualidad es esencial conocerlos,
incluso en la práctica «civil», como lo atestiguan, por des-
gracia, los recientes atentados perpetrados en Francia [8] .
 Bases fisiopatológicas
La hipotermia de los heridos comienza en el lugar del
traumatismo y se debe inicialmente a las circunstancias
del accidente (incarceración prolongada, intemperie). El
proceso se agrava rápidamente por otras causas, relaciona-
das con la respuesta del paciente al shock: el traumatismo
provoca una alteración de la regulación de origen central
talámico con una disminución del umbral del escalofrío,
y la hipoxia secundaria a la hemorragia disminuye la per-
fusión tisular, lo que ocasiona una disminución de la
termogénesis. A esto se sobreañaden las causas iatrogé-
nicas, como la desnudez completa del herido, que queda
expuesto a la temperatura ambiente, las perfusiones de
grandes volúmenes de solutos, la anestesia general y la
laparotomía [1, 9] . Por otra parte, la hipotermia en un
contexto de traumatismo se debe considerar distinta a
la hipotermia provocada por otros mecanismos. En los
pacientes que no presentan traumatismos, las consecuen-
cias son moderadas entre 35 ◦ C y 32 ◦ C de temperatura
central. Los trastornos de conducción cardíaca no apare-
cen hasta por debajo de 32 ◦ C y la fibrilación ventricular
por debajo de los 28 ◦ C. En cambio, en los pacientes con
hemorragia, la escala es muy diferente: la hipotermia se
considera preocupante a partir de 34 ◦ C, temperatura a
partir de la cual se observa una inhibición de la agregación
plaquetaria y una coagulopatía por alteración endote-
lial [10] , y grave por debajo de 32 ◦ C [11] , con una mortalidad
que puede llegar al 100% [12] .
La acidosis metabólica se produce en los pacientes en
estado de shock no compensado, cuando se sobrepasan
los fenómenos de adaptación a la hipoperfusión y a la
hipooxigenación. La acidosis es un factor predictivo de
mortalidad, pero también es un factor predictivo indepen-
diente de aparición de una coagulopatía, cuya intensidad
parece proporcional a la intensidad de la acidosis, expre-
sada como «déficit de base» [13, 14] .
La coagulopatía que presentan los pacientes con
acidosis e hipotermia consiste sobre todo en una trombo-
citopatía, modificaciones de la fibrinólisis y una alteración
de las enzimas de la cascada de la coagulación. Se
2 EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
Cuadro 1.
Lista de los parámetros fisiológicos que obligan a plantear la rea-
lización de una laparotomía de control lesional en un paciente
traumatizado.
Hemorragia masiva que ≥ cinco concentrados de
requiera una transfusión eritrocitos
masiva
Acidosis metabólica grave pH ≤ 7,30
Hipotermia Temperatura ≤ 34 ◦ C
Tiempo quirúrgico (real o ≥ 60 minutos
previsible)
Coagulopatía Por alteración de los
parámetros de la hemostasia o
constatación de hemorragia en
«sábana» y hematoma en los
puntos de punción
manifiesta clínicamente por hemorragias en «sábana»,
hemorragias orificiales y hematomas voluminosos en los
puntos de punción. Aunque la mortalidad global en estos
traumatismos graves ha disminuido en los últimos años,
la mortalidad de los heridos que presentan la tríada que
asocia coagulopatía, acidosis e hipotermia sigue siendo
muy elevada [15] .
 Indicaciones
de laparotomía de control
lesional
La selección de los pacientes que requieren un pro-
cedimiento de tipo control lesional es esencial. En la
actualidad, no existe ningún estudio aleatorizado que
compare la LAPCL con las técnicas quirúrgicas de repa-
ración inmediata, exhaustiva y definitiva («verlo todo,
repararlo todo») [16] . Sin embargo, a partir de los datos
expuestos previamente y de los resultados de series con un
número elevado de pacientes [17–19] , es posible establecer
una lista de parámetros fisiológicos que sugieren la rea-
lización de una LAPCL [20] , que se presenta en el Cuadro
1. Sin embargo, la indicación debe guiarse sobre todo por
el estado clínico y hemodinámico del paciente (evaluado
a su llegada a la sala de reanimación) y por las lesiones
constatadas de forma peroperatoria.
La estrategia diagnóstica y terapéutica inmediata se guía
por la evaluación clínica inicial dirigida a buscar una
inestabilidad hemodinámica, una afectación neurológica
o una dificultad respiratoria. Esta evaluación comienza
desde la fase prehospitalaria y permite, en teoría, que
«el paciente adecuado llegue al lugar apropiado en el
momento correcto».
En caso de traumatismo abdominal cerrado, una repo-
sición con más de 1 litro de una macromolécula durante
el transporte y la hipotensión arterial persistente deben
alertar al equipo. Asimismo, al llegar al hospital, se deben
buscar signos sugestivos de hemorragia intraabdominal
descompensada, como una distensión abdominal, aso-
ciada a un cuadro de anemia aguda clínica (palidez
conjuntival, taquicardia e hipotensión grave) y en las
pruebas de laboratorio (determinación de hemoglobina),
con necesidad de una transfusión mayor o igual a cinco
concentrados de eritrocitos.
Ante este cuadro de shock refractario a los tratamientos
médicos enérgicos, el estudio radiológico debe minimi-
zarse, y puede constar de una radiografía de tórax y
una evaluación focalizada mediante ecografía para trau-
matismos (FAST, focused assessment with sonography for
trauma) [21] o una FAST ampliada (e-FAST, extended FAST),
que es una exploración ampliada al estudio de las cavida-
des pleurales y que permite diagnosticar un derrame aéreo
o líquido.
Laparotomía de control lesional para el tratamiento de los traumatismos abdominales graves. Principios de técnicas y de tácticas quirúrgicas  E – 40-095
PCR
Interrumpir Evaluación
la Ausencia de flujo
reanimación Flujo bajo
Sala
de reanimación
Exploración de las
lesiones
Radiografía de
Toracostomía *
tórax + ecografía FAST
Derrame
intratorácico
+ −
Drenaje torácico Laparotomía
y/o
toracotomía
−
Derrame
intraabdominal
Estos datos deben sopesarse en función del contexto.
En los heridos que presentan lesiones múltiples, el riesgo
de insuficiencia multivisceral es, evidentemente, mucho
mayor. La mortalidad aumenta del 6 al 50% cuando las
lesiones afectan a 1-4 órganos [22] . Asimismo, la existen-
cia en los heridos de afecciones como insuficiencia renal
o hepática o una edad avanzada obligan a ampliar las
indicaciones de LAPCL.
La situación crítica del paciente suele ser motivo de
estrés para los equipos y la comunicación debe mante-
nerse entre los equipos quirúrgico y anestésico. El tiempo
quirúrgico es también un criterio que debe comentarse
entre el cirujano y el reanimador. En los pacientes con
traumatismo abdominal, hay que desconfiar sobre todo
de los intentos de cirugía reconstructiva compleja y de los
procedimientos múltiples, que hacen perder la noción del
tiempo transcurrido. El cirujano debe estar especialmente
atento a no caer en el error que consiste en tratar de reali-
zar obstinadamente la hemostasia de lesiones difusas, sin
comprender que no responderán a estos esfuerzos fútiles
y que el círculo vicioso de la coagulopatía por alteración
de los parámetros de la hemostasia obliga a optar, por el
contrario, por la opción de la LAPCL.
 Táctica quirúrgica
Por tanto, desde el punto de vista técnico, el procedi-
miento suele ser incompleto y provisional, y se limita a
la evaluación de las lesiones y al control somero de una
hemorragia activa y/o de una perforación digestiva, para
dejar paso lo antes posible a la reanimación, que es impres-
cindible. Por consiguiente, su realización debe tener en
cuenta tanto el conjunto de las lesiones extra e intraab-
dominales como las capacidades fisiológicas del paciente
para tolerar la hemorragia. Este enfoque estratégico por
«contemporización», dando prioridad a la recuperación
de los parámetros fisiológicos respecto a la reparación
anatómica, se ha inspirado en la mejoría significativa de
EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
Figura 1. Árbol de decisiones. Tratamiento en caso
Shock de shock hemorrágico. Asterisco: la toracostomía bila-
teral es un procedimiento que puede salvar la vida
al paciente en caso de neumotórax compresivo uni-
lateral o asfixiante bilateral responsable de un paro
cardíaco. Se realiza muy rápidamente mediante una
incisión corta con bisturí en el 5.◦ espacio intercostal
en la línea axilar media, disección del plano muscu-
lar con tijeras de Mayo e introducción de un dedo
hasta la pleura, que se abre con facilidad. PCR: paro
Traslado directo al
quirófano cardiorrespiratorio
e-FAST
+
la supervivencia que proporciona la técnica de tapona-
miento (packing) perihepático en el tratamiento de los
traumatismos hepáticos [3] , y se basa en el hecho de que
algunos estados hemorrágicos muy graves e incontrola-
bles corresponden a hemorragias por alteración de los
parámetros de la hemostasia y no «quirúrgicas».
Traslado al quirófano
El tratamiento inicial del paciente, desde su llegada a
la sala de reanimación hasta el quirófano, implica una
sinergia absoluta entre todos los profesionales (camilleros,
personal de enfermería, anestesista, cirujano, etc.). Esta
coordinación asistencial debe ser el fruto de un trabajo
colectivo consensuado y planificado en el seno de cada
centro susceptible de atender a pacientes politraumatiza-
dos.
De forma ideal, el tratamiento inicial en la sala de
reanimación y luego en el quirófano se realiza en luga-
res contiguos para ganar unos minutos preciosos. Para
los pacientes inestables que presenten un traumatismo
abierto o una evisceración, el ingreso directo en el qui-
rófano permite acortar el plazo antes de la cirugía y debe
preverse en los protocolos de admisión (Fig. 1). Con inde-
pendencia de cuál sea la configuración de los espacios, las
medidas de reanimación iniciadas al ingreso se continúan
durante el traslado del paciente al quirófano y durante su
colocación. Se debe avisar al equipo del quirófano, que
comenzará a preparar el material antes de la llegada del
paciente.
Cuando éste llega al quirófano, la colocación en la mesa
debe ser cuidadosa, manteniendo la monitorización de la
temperatura y el sistema adoptado para el calentamiento
del paciente sobre la mayor superficie corporal posible.
Se montan al menos dos mesas rápidamente, en para-
lelo a esta fase de colocación, procurando previamente
que esté disponible en el quirófano el material necesario
para la intervención, lo que se organiza con el cirujano. El
material debe incluir, además del instrumental estándar,
3
E – 40-095  Laparotomía de control lesional para el tratamiento de los traumatismos abdominales graves. Principios de técnicas y de tácticas quirúrgicas

Cuadro 2. lesiones hemorrágicas se tratan a medida que se van des-

Lista de comprobación antes de una laparotomía de control cubriendo.
lesional.
Material En la mesa de En el quirófano Indicación de pinzamiento aórtico
instrumental o disponible
inmediatamente intraabdominal supracelíaco
Caja de laparotomía 1 El pinzamiento aórtico abdominal está indicado
- complemento de 1 cuando existe un déficit de la precarga, que se manifiesta
pinzas vasculares por un paro cardíaco al realizar la incisión. Este procedi-
- complemento de 1 miento también puede ser útil de entrada en los pacientes
valvas y separadores moribundos o si se produce una hipovolemia incontrola-
subcostales ble durante la intervención [23] . La colocación se realiza
exponiendo los pilares con una valva bajo el hígado
Caja de toracotomía 1
izquierdo, ayudándose de una identificación manual del
- separadores de 2 esófago gracias a la percepción de la sonda nasogástrica
Finochietto
(Fig. 2). La aorta vacía puede ser difícil de palpar, pero,
Soportes (derecho e Colocado en este caso, una compresión manual con el puño a la
izquierdo) derecha del esófago es suficiente. Durante este tiempo, el
Batas reforzadas y Tantas como anestesista debe realizar una reposición masiva para evitar
protección ocular cirujanos un déficit de la precarga al retirar el pinzamiento. El pin-
Suero fisiológico 2l 10 l zamiento de entrada de la aorta torácica por toracotomía
caliente (38-39 ◦ C) ya casi no está indicado, salvo en las grandes agresiones
Campos abdominales 15-20 50 abdominotorácicas. Los métodos de pinzamiento endolu-
minal por vía femoral o balón de oclusión endovascular de
Compresas (contadas) 20
la aorta (REBOA, ressuscitative endovascular balloon occlu-
Aspiración 2 sion of the aorta) son interesantes y recientemente se han
Cell Saver 1 publicado recomendaciones al respecto [24] . Esta técnica
Grapadora tipo GIA 1 de rescate es útil a la espera de una intervención qui-
Hilos rúrgica o de una embolización más selectiva, y se ha
descrito para hemorragias refractarias torácicas, abdomi-
- bobina de poliglactina 2
2/0
nales o pélvicas [25, 26] . Sin embargo, no está desprovista
de complicaciones (isquemia, mala colocación del balón,
- polipropileno 3 y 4/0 5
acidosis láctica, disección arterial) y en la actualidad su
Lazos textiles 1 uso se reserva a radiólogos o cirujanos vasculares experi-
mentados.
dos aspiradores, pinzas vasculares y digestivas, así como
los instrumentos necesarios para realizar una sutura vas-
cular fina o una derivación vascular temporal. Hay que Control de la hemorragia
tener disponibles de inmediato en la mesa 15-20 compre-
Ante un paciente que presente una coagulopatía o lesio-
sas y campos abdominales para poder realizar un posible
nes graves de entrada, la estrategia quirúrgica implica el
taponamiento intraabdominal. Se debe disponer en el
control somero de las hemorragias evidentes, taponar las
quirófano de un material de toracotomía.
zonas no controladas y adaptarse secundariamente sin
Se debe prever la colocación de un sistema que per-
pérdida de tiempo a los distintos tipos de alteraciones
mita la autotransfusión con concentración-lavado de tipo
anatómicas.
Cell Saver. La instrumentista también debe procurar que
esté disponible permanentemente una reserva de suero
Traumatismo esplénico
fisiológico caliente a 40-42 ◦ C para lavado (Cuadro 2).
En caso de lesión esplénica hemorrágica, no existe nin-
guna indicación para la reparación esplénica durante una
Vía de acceso LAPCL, y la esplenectomía se realiza según la técnica habi-
tual [27] . En los pacientes obesos y/o con un abdomen
La asepsia, limitada a una simple aplicación de un pro-
profundo, hay que añadir una valva subcostal fijada a
ducto antiséptico, y la colocación de los campos deben
un soporte. En un primer tiempo, el bazo se toma con
permitir un acceso torácico por bitoracotomía antero-
la mano y se comprime sobre sí mismo con la mano
lateral o por esternotomía, por lo que debe superar la
izquierda del cirujano para minimizar las pérdidas de san-
horquilla esternal y descender hasta los pliegues ingui-
gre durante su movilización, mientras que con la mano
nales. Se realiza una incisión xifopúbica de entrada si
derecha se libera del peritoneo con tijeras o con bisturí
la ecografía ha mostrado un derrame voluminoso y el
eléctrico [28] y el ayudante tracciona del ángulo cólico
paciente está en shock.
izquierdo hacia abajo. A medida que se realiza la movi-
Cuando se abre la cavidad abdominal, el cirujano,
lización esplénica, hay que colocar compresas por detrás
situado a la derecha, realiza una exploración com-
del bazo. Esto permite que el bazo y los vasos del pedí-
pleta, primero en el sentido horario, comenzando por el
culo queden accesibles. La arteria y la vena esplénicas se
hipocondrio derecho. La sangre se aspira con los dos aspi-
pinzan lo más lejos posible de la cola del páncreas y se
radores, de los que una cánula puede estar conectada a
seccionan juntas o por separado, dependiendo de la con-
un sistema de autotransfusión. Cada cuadrante aspirado
figuración anatómica. Ya sólo queda por seccionar el vaso
y en el que no se ha encontrado una hemorragia activa
o vasos cortos que unen el estómago con el bazo. La uti-
se tapona con una compresa antes de pasar al cuadrante
lización de una pinza de tipo LigaSure facilita y acorta en
siguiente. Si la hemorragia es de origen hepático (el hipo-
gran medida la duración del procedimiento.
condrio derecho es el primer cuadrante explorado, porque
el hígado es el origen más frecuente de hemorragia grave
en los traumatismos cerrados), la compresión bimanual
Traumatismo hepático
del hígado se sigue de un taponamiento hemostático con El hígado es el órgano que se afecta con más frecuencia
campos y compresas (cf infra). Si el origen de la hemorra- en los pacientes que presentan un cuadro de hemorragia
gia es esplénico, se realiza una esplenectomía. Las otras intraabdominal grave [29] . En los pacientes que presentan

4 EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

Laparotomía de control lesional para el tratamiento de los traumatismos abdominales graves. Principios de técnicas y de tácticas quirúrgicas  E – 40-095
un traumatismo hepático y factores de riesgo de coagu-
lopatía, conviene abandonar las maniobras de exclusión
vascular del hígado [29–33] , así como las hepatectomías
amplias [34, 35] , cuya indicación es excepcional.
El pinzamiento pedicular es irreemplazable para el trata-
miento de ciertas lesiones y permite el control de algunas
hemorragias de vasos de gran calibre de los pedículos
glissonianos. La compresión manual es particularmente
eficaz para las lesiones venosas. La técnica del tapona-
miento perihepático está bien codificada en la actualidad.
La finalidad de dicho taponamiento es cerrar las lesio-
nes hemorrágicas mediante una compresión del hígado
sobre sí mismo, hacia delante y hacia arriba (Fig. 3). En
un hígado taponado, es posible que la hemorragia conti-
núe, con un flujo menos voluminoso y un aspecto de la
sangre más roja, lo que se debe en la mayoría de los casos
a una hemorragia de origen arterial, que se confirmará por
la eficacia del pinzamiento del pedículo hepático con un
lazo. En esta situación, dependiendo de la organización
de cada centro, hay varias posibilidades: el pinzamiento
provisional con un lazo montado en un tubo de silicona
exteriorizado por la cicatriz y tensado con una pinza de
Kocher es fácil y permite trasladar al paciente a un centro
equipado con una sala de embolización, abriendo la pinza
de Kocher en el último momento (Fig. 4). Los autores de
este artículo han realizado un pinzamiento hepático de
80 minutos para un traumatismo hepático, sin repercu-
sión notable en las pruebas de laboratorio ni aparición de
insuficiencia hepática.
Este procedimiento probablemente sea menos perjudi-
cial que en la cirugía hepática programada, porque los
pacientes traumatizados son más jóvenes, sin hepatopatía
EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
Figura 2. Pinzamiento aórtico (A-E).
subyacente y, sobre todo, su hígado no se ha movilizado
ni liberado de sus inserciones, como se realiza en cirugía
programada. La alternativa al pinzamiento completo es,
teóricamente, la ligadura selectiva de la arteria hepática,
pero una disección del pedículo hepático en un paciente
con coagulopatía requiere mucho tiempo y conlleva un
riesgo elevado de provocar lesiones portales o biliares,
que agravarán el traumatismo y la hemorragia. Además, la
isquemia hepática y vesicular secundaria a la ligadura de la
arteria hepática común o derecha aumenta notablemente
el riesgo séptico de insuficiencia multivisceral.
Afectación vascular
Un vaso abdominal de gran calibre no susceptible de
ligadura [36] (arteria mesentérica superior, vasos ilíacos,
etc.) puede estar afectado. En más del 80% de los casos, es
un vaso ilíaco y por heridas de arma de fuego [37, 38] . Una
vez realizada la hemostasia temporal con una pinza de
Satinsky o dos pinzas de «bulldog», el vaso lesionado debe
explorarse. Una sutura simple puede bastar para repa-
rarlo, pero si existe un defecto importante, está justificado
colocar una derivación vascular temporal, que puede rea-
lizarse con facilidad con un pequeño segmento de tubo
de perfusión estéril o con una sonda urinaria de pequeño
calibre [39] (Fig. 5).
Lesiones y rupturas de los órganos huecos
y de sus mesos
La exploración del tracto digestivo y de sus mesos
debe ser lo más exhaustiva posible, lo que no siempre
5
E – 40-095  Laparotomía de control lesional para el tratamiento de los traumatismos abdominales graves. Principios de técnicas y de tácticas quirúrgicas
* temporal simple: se realiza sujetando los
A esté colocado en la arteria hepática, lo que
puede realizarse en la práctica, sobre todo en caso de
hemorragia masiva. Sin embargo, una lesión digestiva que
haya pasado desapercibida durante la primera explora-
ción expone al riesgo de reintervención precoz y agrava el
pronóstico [40, 41] . En los traumatismos penetrantes, la tra-
yectoria del agente lesional puede orientar la exploración.
En cambio, en los traumatismos cerrados, y particular-
mente en los accidentes de tráfico, algunas zonas se
lesionan con más frecuencia, debido a los fenómenos
de desaceleración súbita y a los mecanismos de cizalla-
miento [42] . Las lesiones y pérdidas de sustancia digestivas
se tratan también en dos tiempos, tras una posible resec-
ción rápida de los segmentos intestinales destruidos,
mediante sutura, ligadura somera o grapado automático
con una grapadora mecánica en la mayoría de los casos [43]
(Fig. 6). Las hemorragias de origen mesentérico o meso-
cólico se tratan mediante ligaduras vasculares apretadas,
aunque esto conlleva un riesgo de isquemia intestinal a
su nivel. En las destrucciones importantes, es posible rea-
lizar únicamente un cierre completo del tracto digestivo a
ambos lados de la zona destruida mediante la aplicación
de pinzas mecánicas, pero en este caso, es preferible rese-
car los segmentos masivamente destruidos para evitar la
contaminación bacteriana que expone a un riesgo mayor
de insuficiencia multivisceral [44] .
Afectación duodenopancreática
En caso de afectación del bloque duodenopancreático
en un paciente que presente un traumatismo abdominal
grave, incluso en ausencia de síndrome hemorrágico dra-
mático, se debe evitar una resección radical y dar prioridad
a las técnicas simples basadas en el drenaje y la escisión
de los tejidos avulsionados [45, 46] . En cambio, cuando sólo
la resección duodenopancreática cefálica permite contro-
lar una hemorragia arterial, la técnica debe plantearse sin
restablecimiento de la continuidad digestiva, sino con
6 EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
Figura 3. Técnica de taponamiento perihepático
(TPH) (A, B).
Figura 4.
A. Colocación de un lazo textil (asterisco)
alrededor del pedículo hepático.
B. Los dos extremos del lazo se montan jun-
tos en un tubo de silicona y se sujetan con
una pinza de Kocher. Todo el conjunto se
exterioriza a través de la cicatriz si se realiza
un cierre cutáneo exclusivo. Este dispositivo,
utilizado corrientemente en cirugía hepá-
tica programada, permite un pinzamiento
dos extremos y empujando el tubo unos
centímetros más abajo con la pinza. El des-
pinzamiento se efectúa con la maniobra
inversa. Esto permite trasladar al paciente a la
sala de embolización con un pinzamiento del
pedículo y despinzarlo sólo cuando el catéter
permite la embolización.
el grapado de los extremos digestivos y drenaje biliar
externo. Esta situación se presenta con más frecuencia en
los traumatismos abiertos [47] (Fig. 7).
Hemorragia intraperitoneal
En la mayoría de los casos, es secundaria a lesiones vas-
culares y/o de estructuras óseas, y puede ser masiva [48] .
La hemorragia retroperitoneal catastrófica se sospecha de
entrada en la sala de reanimación en un paciente trauma-
tizado que presente una fractura de la pelvis, que puede
asociarse a la desaparición unilateral de los pulsos y, sobre
todo a un hematoma pélvico que se agrave rápidamente.
En la mayoría de los casos, la hemorragia tiene un ori-
gen venoso, mientras que algunas lesiones vasculares se
observan con más frecuencia en algunos tipos de fractura,
como la arteria glútea superior y pudenda interna en las
compresiones anteroposteriores de tipos II y III [49] . En
caso de fractura «en libro abierto», el espacio retro-
peritoneal, que suele ser restringido y limitado, puede
verse completamente modificado y puede llegar a los
4 l, lo que explica la gravedad inmediata de estas
fracturas.
Si se descubre de forma peroperatoria un hematoma
retroperitoneal voluminoso, la exploración quirúrgica en
busca de la causa de la hemorragia para tratarla direc-
tamente suele ser difícil, debido al carácter múltiple, e
incluso bilateral de las lesiones [50] , así como a la confi-
guración estrecha y profunda de la pelvis. El tratamiento
selectivo de estas lesiones mediante la embolización [51]
es el método de referencia, pero cuando el paciente está
inestable, la duración del procedimiento puede provocar
el inicio irreversible del círculo vicioso de la coagulopatía.
En los pacientes inestables que no respondan a la reposi-
ción, la colocación de un balón de oclusión aórtica por vía
femoral permite el traslado a la sala de embolización [52] .
Laparotomía de control lesional para el tratamiento de los traumatismos abdominales graves. Principios de técnicas y de tácticas quirúrgicas  E – 40-095

B
Figura 5. Técnica de realización de una derivación intravascular para una lesión arterial no suturable. El diámetro de la derivación debe
adaptarse al de la arteria, por ejemplo, un segmento de tubo de perfusión o una pequeña sonda vesical para una arteria ilíaca.
A. 1. La hemorragia se detiene transitoriamente por la colocación de dos hilos a ambos lados de la lesión; 2. colocación de la derivación,
comenzando por la arteria distal; 3. fijación de la derivación. Cuando la arteria es de gran calibre, se pueden utilizar pequeñas pinzas
vasculares para pinzar temporalmente el vaso.
B. Ejemplo de derivación en un modelo porcino sobre la arteria ilíaca externa: se ha utilizado un tubo de perfusión de 5 cm (flecha), fijado
con dos hilos de seda (asteriscos).

La alternativa es el taponamiento pélvico [53] realizado
mediante la colocación de compresas en la cara anterior
de la concavidad sacra, en la pelvis menor y alrededor de
la vejiga (Fig. 8).
Esta técnica se utiliza sobre todo en los heridos que
presentan un traumatismo pélvico abierto en quienes la
embolización es menos eficaz y en los cuales un procedi-
miento quirúrgico resulta totalmente indispensable.
Afectación del árbol urinario
En caso de fractura o de lesión renal, el tratamiento
conservador del riñón es la norma, preferentemente de
tipo no quirúrgico [54] . A excepción de los casos de hema-
toma expansivo y pulsátil, de síndrome compartimental
abdominal, o de lesión del pedículo renal, el hematoma
perirrenal se respeta, pues la inextensibilidad del espacio
retroperitoneal permite a menudo una hemostasia satis-
factoria. Por tanto, el retroperitoneo no se debe abrir,
para evitar que se reproduzca una hemorragia masiva por
el simple efecto de la descompresión. A continuación,
se realiza una embolización una vez estabilizado el
paciente [55] . Una extravasación urinaria se trata de forma
no quirúrgica [56] .
Si se requiere una nefrectomía para lograr la hemostasia,
se realiza abriendo la celda renal en la zona del hema-
toma, tras lo que se controla el pedículo con los dedos,
seguido de una ligadura, si es posible separada de los
elementos vasculares. El procedimiento es técnicamente
difícil debido a la hemorragia. El acceso clásico del pedí-
culo renal antes de la abertura del peritoneo a lo largo de
la 4.a porción del duodeno es difícil, debido al voluminoso
hematoma, que suele sobrepasar la línea media.
Un uréter seccionado puede ligarse proximalmente a
la lesión y requerir la colocación de una nefrostomía
percutánea o una reintervención quirúrgica para la repa-
ración una vez estabilizado el paciente [57] .
Debido a la gravedad de la peritonitis urinaria, si no
se produce una cicatrización espontánea, cualquier lesión
vesical intraperitoneal se sutura y la sonda se deja colo-
cada 10 días.
Una ruptura subperitoneal puede tratarse con una
sonda vesical durante 10 días sin acceder al espacio de
Retzius [58] .
Se debe colocar un catéter suprapúbico ante cualquier
lesión de la uretra asociada (fractura de la pelvis y ure-
trorragia) [57] .
Afectación del diafragma
Las lesiones del diafragma suelen producirse en el marco
de las heridas con trayecto toracoabdominal, situadas por
encima del ombligo. En los traumatismos cerrados, las
rupturas del diafragma pueden deberse a dos mecanismos,
en ocasiones imbricados: una hiperpresión abdominal
súbita y/o un aplastamiento de la base del tórax. Estos
mismos mecanismos pueden causar traumatismos hepá-
ticos graves y hemorrágicos. La cúpula izquierda suele
afectarse con más frecuencia que la derecha (80% de los
casos). La afectación diafragmática se sospecha en la etapa
preoperatoria en la radiografía de tórax: presencia de una
imagen aérea intratorácica, con un nivel líquido, visua-
lización del extremo de la sonda nasogástrica al nivel
intratorácico, sobreelevación de una cúpula en ausencia
de una imagen de atelectasia. Si se ha producido una rup-
tura amplia, el herido puede presentar un falso cuadro
de hemotórax agudo, con un riesgo elevado de perfora-
ción gástrica o cólica si se realiza un drenaje izquierdo o
en heridos muy inestables en quienes se realiza una tora-
cotomía de entrada, en la que el cirujano descubre que la

EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 7

E – 40-095  Laparotomía de control lesional para el tratamiento de los traumatismos abdominales graves. Principios de técnicas y de tácticas quirúrgicas

Figura 6. Resecciones digestivas sin restablecimiento de la continui-

dad y taponamiento hepático (A-C).

hemorragia es de origen intraabdominal [59] . Por vía abdo-

minal, la reparación diafragmática izquierda es fácil y
rápida en la mayoría de los casos y puede realizarse con
una sutura continua con hilo no reabsorbible 2/0 o 3/0,
e incluso en un herido inestable plantea pocos proble-
mas técnicos. Se debe evitar esencialmente desencapsular
el bazo durante las maniobras de reintroducción. En el
lado derecho, esta reparación es más difícil, sobre todo si
se asocia a un traumatismo hepático grave. Se debe rea-
lizar un taponamiento que permita identificar (una vez
comprimido el hígado sobre sí mismo) el desgarro dia-
fragmático, que en la mayoría de los casos es transversal a
ras del ligamento triangular. Si la lesión diafragmática se
ha descubierto por toracotomía o si el descenso hepático
es imposible sin agravar la hemorragia (sobre todo en caso
de lesiones de la vena cava o de sus tributarias) la repara-
ción se debe realizar por vía torácica, porque la eficacia Figura 7. Duodenopancreatectomía cefálica en dos tiempos.
del taponamiento depende del cierre de la ruptura
(debido al riesgo de ruptura diafragmática) de un dre-
naje torácico, con vigilancia estrecha de su flujo, pues
Hemorragia intratorácica un hemotórax abundante obliga a una exploración
La detección de un hemo y/o neumotórax obliga a quirúrgica [60] . En principio, existe una indicación de
realizar de forma sistemática (después de la observa- toracotomía en cualquier traumatizado que presente un
ción detallada de la radiografía) la colocación cuidadosa hemotórax de más de 1,5 litros (2 litros para algunos

8 EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

Laparotomía de control lesional para el tratamiento de los traumatismos abdominales graves. Principios de técnicas y de tácticas quirúrgicas  E – 40-095
autores) o un flujo por el drenaje mayor de 500 ml/h [60, 61] .
Estas reglas se aplican también a los heridos que presen-
ten un traumatismo o una herida abdominotorácica, y
la decisión de realizar una toracotomía o esternotomía
se toma en estos casos en la mesa de operaciones, des-
pués de tratar las lesiones abdominales. La exploración
del diafragma debe ser sistemática, en busca de una herida
que comunique los dos compartimentos. Los pacientes en
estado de shock no se pueden colocar en decúbito lateral
y el acceso al tórax debe realizarse en decúbito supino. De
forma esquemática, en un herido que presente un hemo-
tórax unilateral masivo y persistente durante una LAPCL,
se debe realizar una toracotomía anterolateral en el 5.◦
espacio intercostal homolateral [62] . En caso de afectación
bilateral, la incisión se continúa a una bitoracotomía o
clamshell (Fig. 9). El acceso por esternotomía sólo se rea-
liza si se sospecha una afectación cardíaca. Cuando existe
una hemorragia pulmonar catastrófica, en ocasiones es
útil realizar un pinzamiento digital por compresión en
masa del hilio. Los principios del control lesional torácico
son parecidos:
• el tratamiento de las hemorragias de los vasos parietales
se realiza por ligadura apretada;
• si existe una ruptura parenquimatosa simple, la hemos-
tasia y la aerostasia selectivas se efectúan con puntos
en X de hilo reabsorbible. En caso de afectación paren-
quimatosa pulmonar importante con un parénquima
desvascularizado, se pueden realizar procedimientos de
resección atípicos, aplicando de la forma más conserva-
dora posible una grapadora mecánica de autosutura [60] ;
• las lobectomías o neumonectomía de hemostasia están
indicadas en casos excepcionales y se reservan a los
heridos que presenten lesiones vasculobronquiales gra-
ves [63] ;
• el taponamiento intratorácico tiene una eficacia muy
limitada [60] . Aún tendría algunas indicaciones infre-
cuentes para los casos en los que el paciente presente
una gran herida torácica abierta (en la mayoría de los
casos, se trata de heridas por arma de fuego) [64] , así
como en aquéllos en los que el paciente ya tenía en el
momento de la toracotomía una coagulopatía avanzada
con hemorragias intercostales múltiples [65] ;
• la reparación de los grandes vasos se realiza según las
reglas de la cirugía vascular (sutura directa o interposi-
ción de un injerto) dependiendo del tipo de extensión
de las lesiones [66] .
Reanimación de control lesional
El tratamiento de la coagulopatía en el shock hemorrá-
gico traumático requiere una serie de medidas que los
anestesistas denominan en la actualidad «reanimación
Figura 9.
EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
de control lesional» por analogía con el tratamiento qui-
rúrgico [67] . Además de la reposición con cristaloides y
la administración de fármacos vasopresores e inótropos
(noradrenalina), la transfusión de concentrados de eri-
trocitos se comienza lo antes posible, incluso en el sitio
de tratamiento por el servicio de asistencia de urgencias
(transfusión de eritrocitos O–). El objetivo recomendado
es una hemoglobina de 7-9 g/dl. La transfusión de concen-
trados de plaquetas debe permitir mantener un recuento
de plaquetas mayor de 50.000/mm3 (o 100.000/mm3 en
caso de traumatismo craneal o medular) y también debe
comenzarse lo antes posible [68] .
La administración de factores procoagulantes, como
el plasma fresco congelado, los concentrados de fibrinó-
geno y de PPSB, se inicia lo antes posible, dirigida por
los resultados del estudio de la coagulación. La desloca-
lización de ciertos de estos análisis, como la medición
del tiempo de protrombina/índice normalizado interna-
cional (TP/INR) (Hemocron, INRatio, CoaguChek) o la
dinámica de formación del coágulo en sangre completa
(tromboelastografía [TEG] o tromboelastometría ROTEM)
permite una monitorización de estos distintos paráme-
tros de la coagulación directamente a la cabecera del
paciente [69] .
Recientemente, se ha demostrado que la administra-
ción de antifibrinolíticos, como el ácido tranexámico, en
la fase precoz (menos de 3 h después del traumatismo),
es eficaz en términos de reducción de la mortalidad en el
estudio multicéntrico CRASH-2 [70] .
Por su parte, el tratamiento con factor VII recombi-
nante activado (rFVIIa, Novoseven) se ha desarrollado
inicialmente para el tratamiento de las hemofilias que pre-
sentan un síndrome hemorrágico. Actúa de forma dirigida
Figura 8. Taponamiento pélvico.
A
Bitoracotomía (A, B).
9
E – 40-095  Laparotomía de control lesional para el tratamiento de los traumatismos abdominales graves. Principios de técnicas y de tácticas quirúrgicas

Figura 10. Laparostomía.

A. Vacuum pack. Cuando el cierre cutáneo puro se realiza a tensión
o cuando hay que sospechar o tratar un síndrome compartimental
abdominal, la pared se deja ampliamente abierta. Una lámina de tipo
«bolsa para intestino delgado» multiperforada se despliega sobre el
contenido abdominal, extendiéndose ampliamente hacia los flancos.
B. El defecto parietal se llena con un lecho de compresas que contienen
uno o dos drenajes de aspiración.
C. Un gran campo adhesivo se despliega sobrepasando ampliamente
los bordes de la laparostomía.

al nivel de los sitios hemorrágicos al unirse al factor tisular,
activa el factor X en la superficie de las plaquetas activa-
das localmente y provoca la formación de trombina. La
administración de FVIIa fuera de sus indicaciones aproba-
das y en un contexto traumático se ha empleado de forma
excepcional y, actualmente, está sometida en Francia a
limitaciones estrictas debido a su precio muy elevado y a
la ausencia de evidencia en cuanto a su posología óptima,
por lo que en la actualidad es un tratamiento de segunda
línea [71] .
Cierre de la laparotomía de control
lesional
La intervención se termina siempre con una irrigación
abundante con suero lo más caliente posible, que per-
mite lavar la cavidad peritoneal y calentar al herido. El
recuento de las compresas y de los campos debe ser extre-
madamente minucioso y, cuando se dejen compresas en
el abdomen, esto debe indicarse claramente al personal de
enfermería del quirófano y queda reflejado en la lista de
comprobación. El cierre parietal debe ser rápido y sin ten-
sión. Se debe tener en cuenta el aumento del volumen
intraabdominal, incrementado por el edema intestinal
y/o las compresas de un posible taponamiento, y hay que
evitar totalmente una compresión intestinal excesiva para
que no aparezca un síndrome compartimental abdomi-
nal. En este contexto, el cierre del plano aponeurótico es
perjudicial e inútil. Se han descrito distintas técnicas que
tienen en cuenta estos requisitos.
Cierre limitado al plano cutáneo, sin plano
profundo aponeurótico
Se debe realizar sistemáticamente en los heridos que
tengan un taponamiento, pues se reintervendrán para su
retirada y para el second look obligatorio. Un cierre clá-
sico en dos planos está totalmente contraindicado en este
contexto, pues conlleva una pérdida de tiempo y, ade-
más, provocaría lesiones tisulares inútiles causantes de
una agravación de la acidosis y de la hemorragia. El cierre
en un plano es la solución más sencilla y la más rápida.
Utilización de un material protésico
para realizar una laparostomía
Burch [1] ha descrito la utilización de una, e incluso de
dos bolsas de irrigación urinaria de 3 l estériles suturadas
a los bordes de la incisión (lo que aumenta la capacidad
abdominal a la vez que protege las vísceras), asociadas a un
sistema de drenaje bajo la película plástica para absorber
las secreciones y la sangre [72] . Este dispositivo, deno-
minado «bolsa de Bogotá», se describió inicialmente en
Colombia, en heridos por arma de fuego que presentaban
a menudo una pérdida de sustancia parietal que impedía
el cierre. Esta técnica se mejoró considerablemente por el
sistema de vacuum pack descrito por Barker [73] . Este dispo-
sitivo en «sándwich» consta, de la profundidad hacia la
superficie (Fig. 10) de:
• una gran lámina de poliuretano multiperforada que
se introduce en la cavidad abdominal a lo largo de la
pared, recubriendo todas las vísceras abdominales;
• un colchón de varias compresas situadas por encima
hasta que queden a ras de la pared y en cuyo interior
se coloca un sistema aspirativo de tipo dren torácico o
redón de gran calibre que saldrá por uno de los bordes
de la incisión;
• una lámina adhesiva que sobrepasa ampliamente los
bordes de la incisión.
Se crea un vacío en los drenajes, generalmente a
–80/–100 mmHg. En poco tiempo, el sistema adquiere
rigidez, de forma parecida a un colchón inmovilizador
de vacío. Todos estos elementos que constituyen este dis-
positivo se comercializan actualmente con el nombre de
Vacuum Assisted Closure (VAC) [74] , pero el principio del
dispositivo puede reproducirse perfectamente utilizando
el material disponible en cualquier quirófano [75] .
 Salida del quirófano
Desde el comienzo de la intervención y dependiendo
de los hallazgos quirúrgicos, el cirujano y el anestesista
deben definir el destino del paciente inmediatamente des-
pués del quirófano. Si uno de los sitios de hemorragia
sólo es accesible a la embolización (necesidad de pinza-
miento del pedículo hepático, hematoma retroperitoneal

10 EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

Laparotomía de control lesional para el tratamiento de los traumatismos abdominales graves. Principios de técnicas y de tácticas quirúrgicas  E – 40-095
extenso, etc.), el herido debe trasladarse a la unidad de
radiología intervencionista, en el plazo más breve posible,
lo que implica que el radiólogo se prepare para la llegada
del paciente mientras se realiza la laparotomía. En alrede-
dor del 10% de los pacientes, la coagulopatía se agrava con
una acidosis, una hipotermia grave y/o lesiones cerebrales
irreversibles que provocan el fallecimiento.
En los otros casos, el paciente se traslada del quirófano a
la unidad de reanimación, donde se continuará la reposi-
ción vascular y se corregirán la acidosis y los trastornos de
la coagulación. El calentamiento del paciente debe ser una
preocupación primordial y se continúa con la perfusión
de solutos calientes, con el uso de una manta calefactora
de aire pulsado y también con métodos más activos [11] .
 Reintervenciones
quirúrgicas
Reintervención no programada
En las seis primeras horas, la decisión de una reinterven-
ción precoz es complicada. Interrumpir la reanimación
expone a los riesgos de agravar la hipotermia y de
encontrarse en la misma situación de coagulopatía por
alteración de los parámetros de la hemostasia, incontro-
lable quirúrgicamente. Esta posibilidad no es excepcional,
pues la reintervención precoz se produce en más del 10%
de las LAPCL, y un tercio de los heridos en quienes se ha
realizado una reintervención no programada fallecen en
el postoperatorio [1, 76] . Los signos de alerta son la persis-
tencia de una inestabilidad hemodinámica, la transfusión
de más de dos concentrados de eritrocitos por hora o la
transfusión de más de cinco concentrados de eritrocitos
en el postoperatorio, la disminución del hematocrito, una
acidosis refractaria y la aparición de signos de hiperpre-
sión intraabdominal. La realización de una tomografía
computarizada (TC) con contrate muestra en la mayo-
ría de los casos un foco de hemorragia activa que será
accesible a la embolización. La aparición de un síndrome
compartimental abdominal puede ser extremadamente
precoz, sobre todo en los pacientes en quienes no se ha
realizado una laparotomía aspirativa (VAC). Se debe sospe-
char sistemáticamente y obliga a realizar una laparotomía
de descompresión de urgencia.
Síndrome compartimental abdominal
Etiología del síndrome compartimental abdominal
El síndrome compartimental abdominal se produce en
cerca del 15% [77] de las LAPCL. Se ha descrito previamente
en muchos contextos, tanto quirúrgicos (cirugía aórtica,
trasplante hepático) como en la reanimación por hipoter-
mia o después de una pancreatitis aguda grave. Gracias a
una mejor comprensión de los mecanismos fisiopatológi-
cos, se ha convertido en un síndrome de pleno derecho,
cuyo tratamiento fue objeto en 2006 de un consenso de
expertos, actualizado recientemente [78] .
En los traumatismos graves abdominales, varios
mecanismos pueden explicar la aparición de esta situa-
ción [79, 80] :
• edema intestinal importante por lesión de isquemia-
reperfusión;
• cierre a tensión sobre un taponamiento o hematoma
retroperitoneal;
• hemoperitoneo y/o bilioperitoneo importantes.
El síndrome compartimental abdominal puede apare-
cer muy precozmente, pero en la mayoría de los casos
lo hace en las 36 primeras horas después de la laparo-
tomía inicial [81] . En una revisión sistemática reciente,
Holodinsky [82] et al han descrito 25 factores de riesgo
asociados con la hiperpresión intraperitoneal y 16 con
el síndrome compartimental abdominal, que se pue-
den agrupar del siguiente modo: disminución de la
EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
distensibilidad de la pared abdominal (cirugía abdomi-
nal, quemaduras extensas, decúbito prono), aumento
del volumen digestivo intraluminal (íleo, gastroparesia),
aumento del volumen intraabdominal (edema intestinal,
hemoperitoneo, taponamiento), reanimación intensiva
(politransfusión, ventilación mecánica, hipotermia, aci-
dosis) y factores intrínsecos y evolutivos (edad, obesidad,
sobreinfección, persistencia de un shock hipovolémico).
Fisiopatología del síndrome compartimental
abdominal
La elevación de la presión abdominal provoca una com-
presión directa de los órganos intraabdominales y una
isquemia hepática y mesentérica, que causa una hiperpre-
sión en la cava inferior con insuficiencia renal, isquemia
y edema de las paredes intestinales, lo que aumenta aún
más la presión intraabdominal. Provoca una elevación
de las cúpulas diafragmáticas y una hiperpresión intra-
torácica, causante a su vez de un síndrome de dificultad
respiratoria por una parte, y de una disminución de la
fracción de eyección cardíaca por otra, lo que contri-
buye al síndrome de bajo gasto, a la insuficiencia renal
y a la isquemia digestiva, en otro círculo vicioso que
sólo la descompresión abdominal puede romper. La hiper-
tensión intracraneal, particularmente perjudicial en caso
de traumatismo craneal, se ve favorecida también por
la hiperpresión abdominal, hasta el punto de que se ha
propuesto la laparotomía de descompresión para tratar
las hipertensiones intracraneales secundarias a un trau-
matismo craneal aislado. Esto da lugar a una afectación
circulatoria que compromete la función y la viabili-
dad de los órganos intraabdominales, con repercusiones
principalmente sobre las funciones cardíaca, respiratoria,
cerebral y renal (Fig. 11).
Diagnóstico del síndrome compartimental abdominal
Signos clínicos. Los primeros síntomas clínicos del
síndrome compartimental abdominal son:
• una tensión abdominal clínica, que puede
acompañarse de fugas al nivel de la incisión;
• la agravación o la aparición de oliguria;
• hipercapnia;
• disminución del gasto cardíaco;
• aumento de la presión de ventilación pulmonar;
• acidosis.
Presión intravesical (PiV). La prueba diagnóstica de
referencia es la medición de la PiV. Esta medición se realiza
con un manómetro conectado a la sonda urinaria después
de haber instilado previamente en la vejiga 25 ml de suero.
Hay que interpretarla en función del contexto, porque
existen variaciones individuales en función de la disten-
sibilidad vesical, de la sedación del herido, de la presencia
de obesidad o de hipovolemia. En los pacientes en quie-
nes la medición de la PiV es imposible debido a una lesión
vesical traumática o a un hematoma retroperitoneal muy
voluminoso, es posible medir la presión intragástrica,
pero esta medición está menos estandarizada. Existe un
consenso que define el síndrome compartimental abdo-
minal como una hipertensión intraabdominal mayor de
20 mmHg (normal, inferior a 12 mmHg) asociada a una
disfunción orgánica.
Tratamiento del síndrome compartimental
abdominal
Desde la aparición de los primeros signos, conviene ins-
taurar una estrategia (primero médica) dirigida a corregir
ciertos síntomas: colocación de una sonda nasogástrica,
utilización de neostigmina para evitar la estasis, equi-
libración de los aportes hidroelectrolíticos y evitar la
hipervolemia. Si el paciente no mejora, la cirugía de
descompresión debe organizarse lo antes posible, con rea-
lización de una laparostomía [81] (Fig. 10).
11
E – 40-095  Laparotomía de control lesional para el tratamiento de los traumatismos abdominales graves. Principios de técnicas y de tácticas quirúrgicas
Aumento de la PIC
Disminución de la PPC
Disminución del flujo sanguíneo
cerebral HTIC Elevación del diafragma
Aumento de la PIT
Aumento de la PP
Posible SDRA secundario
Disminución de la precarga Disminución del flujo renal
Aumento de la poscarga Insuficiencia renal
Disminución del gasto cardíaco Oliguria seguida de anuria
Compresión de la vena cava
Disminución del retorno venoso Disminución del flujo sanguíneo celíaco y mesentérico
Duda sobre una lesión secundaria
o no detectada en la primera laparotomía
Ante la gravedad del cuadro, la urgencia del procedi-
miento hemostático y la inestabilidad del paciente han
podido contribuir a pasar por alto ciertas lesiones. Las
afectaciones ignoradas en la mayoría de los casos son
la lesión duodenal (sobre todo si es posterior), las lesio-
nes pancreáticas y renales, o la perforación digestiva
secundaria a la isquemia del mesenterio o del mesocolon
(hematoma mesentérico voluminoso, isquemia iatrogé-
nica después de un procedimiento de hemostasia durante
la primera laparotomía). También en estos casos, la indi-
cación de una reintervención precoz debe sopesarse con la
recuperación de un estado clínico y de las pruebas de labo-
ratorio globalmente más satisfactorio que permita una
reexploración y una posible reparación de las lesiones en
las condiciones más favorables.
Reintervención programada
Se realiza en un paciente perfectamente «enmarcado»,
tanto desde el punto de vista de la reanimación, como de
las pruebas de imagen, que se ha transferido a un centro
especializado si es preciso. Desde el punto de vista de las
pruebas de laboratorio, el paciente debe haber recuperado
una capacidad de hemostasia correcta y no debe presentar
acidosis. La TC corporal total con contraste es indispensa-
ble, porque es la única prueba que permite una evaluación
completa tanto cerebral como toracoabdominal y de los
miembros. En realidad, sólo dos tercios de los pacientes se
someten a esta cirugía «programada» [83] . Los otros heri-
dos fallecen o han presentado un cuadro que justifica una
reintervención precoz [76, 84] . El plazo es de 24-36 horas
en promedio después de la laparotomía inicial. Si en el
procedimiento inicial se realizaron grapados o ligaduras
someras del tubo digestivo, la reintervención debe efec-
tuarse en principio en un plazo de 48 horas, pero algunos
pacientes se reintervienen 4-7 días después de un tapona-
miento hepático aislado, sin un aumento de las tasas de
complicaciones sépticas [85] .
Retirada del taponamiento perihepático
Esta reintervención debe prepararse cuidadosamente,
sobre todo si existen afectaciones parenquimatosas gra-
ves. La vía de acceso debe ser suficiente y puede ser útil
colocar antes de la retirada del taponamiento unos lazos
de control vasculares en el pedículo hepático e incluso,
de forma más excepcional, en la vena cava. Después de la
aspiración de la sangre y de la retirada de los coágulos,
12
Disminución de la perfusión de la mucosa intestinal Figura 11. Consecuencias fisiopatoló-
Aumento del edema intestinal gicas de la hiperpresión intraabdominal.
Íleo paralítico
Isquemia PIC: presión intracraneal; PPC: presión
de perfusión cerebral; HTIC: hipertensión
Disminución de la perfusión parietal intracraneal; PIT: presión intratorácica;
y disminución de su distensibilidad PP: presión pleural; SDRA: síndrome de
dificultad respiratoria del adulto; RVS:
resistencias vasculares sistémicas.
Acidosis láctica
Aumento de las RVS
la vitalidad de la vesícula biliar debe controlarse siste-
máticamente, sobre todo si ha habido una embolización
hepática, porque se puede producir una necrosis isqué-
mica de la vesícula. La retirada del taponamiento suele
ser sencilla, extrayendo las compresas una a una mientras
se realiza una irrigación de suero caliente. En la mayoría
de los casos, ya no existe hemorragia activa, pero suele
observarse la salida de bilis al nivel del foco de fractura,
que se debe drenar ampliamente con una lámina mul-
titubulada. Si reaparece la hemorragia, conviene pinzar
el pedículo para buscar el origen e intentar localizar pru-
dentemente un punto hemorrágico en la zona de sección
hepática. Si la hemorragia persiste pese al pinzamiento, es
muy probable que sea de origen venoso suprahepático y la
solución más sensata es realizar un nuevo taponamiento.
Verificación
de todas las estructuras de la cavidad
peritoneal
Esta reintervención debe permitir un auténtico second
look de todos los órganos intraperitoneales. En el contexto
de una hemorragia voluminosa inicial, el tratamiento
prioritario de las hemorragias ha podido motivar que se
ignoren ciertas lesiones mínimas digestivas, que se podrán
reparar en este momento. También pueden haberse
desarrollado otras lesiones isquémicas entre las dos lapa-
rotomías, favorecidas por el shock hipovolémico y la
coagulopatía: isquemia o necrosis de la vesícula biliar tras
la embolización de la arteria hepática derecha, necrosis
del colon o del intestino delgado o por hematoma de
los mesos, pancreatitis traumática, etcétera. Su repara-
ción se realiza de forma individualizada según las normas
de la cirugía digestiva sistematizada, teniendo en cuenta
los datos clínicos y de las pruebas de laboratorio del
paciente. La colecistectomía sólo se realiza si existe un
aspecto verdoso o negruzco (a menudo secundario a una
embolización hepática derecha) o para colocar un dre-
naje transcístico en caso de lesión traumática del pedículo
hepático.
Cierre parietal
En los pacientes que tienen un sistema de laparostomía
de tipo vacuum pack, el cierre de la pared abdominal puede
ser problemático. En estos pacientes, se produce en unos
días una retracción importante de los músculos de la pared
abdominal que dificulta el cierre muscular, e incluso lo
impide. Además, una vez evacuados todos los derrames,
suele persistir un cierto grado de hiperpresión abdomi-
nal relacionado con el edema intestinal y/o el hematoma
EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
Laparotomía de control lesional para el tratamiento de los traumatismos abdominales graves. Principios de técnicas y de tácticas quirúrgicas  E – 40-095
retroperitoneal. En los heridos que presentan una pérdida
de sustancia parietal importante (traumatismo abierto,
quemadura), se puede realizar en un plazo de unos días un
injerto de piel mallado sobre el epiplón mayor extendido
por delante de las asas.
Para permitir un cierre parietal progresivo, se han pro-
puesto varios procedimientos técnicos [74] , con realización
de vacuum packs sucesivos cada vez más pequeños. En
la práctica, sólo suele ser posible realizar un cierre cutá-
neo exclusivo, sin cierre musculoaponeurótico, sabiendo
que el herido desarrollará inevitablemente una eventra-
ción, que deberá tratarse en un segundo tiempo. Una
técnica interesante desarrollada desde hace varios años
en los países nórdicos es la sutura de una prótesis no
reabsorbible a la pared muscular, que se acorta en cada
intervención [86–88] y se retira cuando la pared se aproxima.
Las prótesis biológicas [89] tienen un interés teórico en esta
estrategia, pero no se han evaluado ampliamente.
 Conclusión
La LAPCL es adecuada para el tratamiento de cualquier
paciente con traumatismo abdominal que presente un
shock hemorrágico. Sólo puede realizarse si existe una
colaboración estrecha entre el cirujano, el anestesista-
reanimador y el radiólogo. Desde el punto de vista técnico,
consta de una serie de procedimientos dirigidos a lograr
una hemostasia más segura y lo más rápida posible,
un tratamiento somero de las otras afectaciones viscera-
les y la realización de una reparación definitiva en un
segundo tiempo, cuando el paciente haya recuperado
unos parámetros hemodinámicos satisfactorios. Estas téc-
nicas también son indispensables en el tratamiento de los
pacientes con un shock hemorrágico o séptico de origen
no traumático.
“ Puntos esenciales
• La técnica de LAPCL consiste en una exploración
exhaustiva y rápida de la cavidad abdominal, con
el fin de diagnosticar y tratar del modo más rápido
y simple posible las lesiones que comprometen el
pronóstico vital del paciente a muy corto plazo.
• El estado clínico y hemodinámico del paciente,
evaluado a su ingreso en reanimación, así como las
lesiones constatadas de forma peroperatoria guían
la indicación de la LAPCL.
• En caso de traumatismo hepático en el contexto
de la LAPCL, el arsenal de las técnicas hemostá-
ticas utilizables se reduce a tres procedimientos
principales: la compresión hepática manual, el
taponamiento perihepático y el pinzamiento pedi-
cular.
• La decisión de realizar una reintervención pre-
coz es difícil de tomar. Estas reintervenciones se
realizan esencialmente debido a un shock refrac-
tario, a un síndrome compartimental abdominal
o ante las dudas de que una lesión haya podido
pasar desapercibida.
Agradecimientos: Los autores quieren expresar su agradecimiento
al Dr. Jean-Alexandre Long (servicio de cirugía urológica, CHU de
Grenoble), el profesor Frédéric Thony (servicio de radiología e imagen
EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
médica, CHU de Grenoble) y el Dr. Pierre Bouzat (servicio de anestesia
y reanimación, CHU de Grenoble).
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S. Barbois.
Département de chirurgie digestive et de l’urgence, Centre hospitalier universitaire de Grenoble, BP 217, 38043 Grenoble cedex 9, France.
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Département de chirurgie urologique, Centre hospitalier universitaire de Grenoble, BP 217, 38043 Grenoble cedex 9, France.
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C. Létoublon.
C. Arvieux (carvieux@chu-grenoble.fr).
Département de chirurgie digestive et de l’urgence, Centre hospitalier universitaire de Grenoble, BP 217, 38043 Grenoble cedex 9, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Barbois S, Overs C, Abba J, Létoublon C, Arvieux C. Laparotomía de
control lesional para el tratamiento de los traumatismos abdominales graves. Principios de técnicas y de tácticas quirúrgicas. EMC - Técnicas
quirúrgicas - Aparato digestivo 2017;33(3):1-15 [Artículo E – 40-095].

Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Videos/ Aspectos Información Informaciones Auto- Caso
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias evaluación clinico

EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 15