Ann Chir 2000 ; 125 : 50–6
© 2000 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés
Article original
Décompression portale hypersélective pour rupture de varices
œsophagiennes : étude d’une série de 122 cas avec résultats lointains*
M. Vankemmel, L. Dell’Oste, J. Kouame
Chirurgie digestive, hôpital Huriez, CHRU, 59037 Lille cedex 5, France
RÉSUMÉ
But de l’étude : Le but de ce travail était de rapporter les
résultats avec un recul d’au moins 10 ans de la décom-
pression portale hypersélective (DPHS) destinée à préve-
nir les récidives hémorragiques par rupture de varice œso-
phagienne ou gastrique dans une série de 122 patients
cirrhotiques.
Patients et méthode : Entre janvier 1980 et février 1997,
122 patients (85 hommes et 37 femmes, âge moyen 50,4
ans), ayant une cirrhose classée Child A : 66 fois, B : 50
fois et C : six fois, ont été opérés, pour hémorragie par rup-
ture de varices œsophagiennes, 106 fois de façon différée
et 16 fois en urgence. La DPHS a comporté deux gestes
de ligature vasculaire (ligature de l’artère splénique en cas
d’hypersplénisme [n = 42] et ligature des veines périgas-
triques supérieures dilatées) et deux gestes d’agrafage tis-
sulaire (résection-anastomose de l’œsophage sus-cardial
et valvuloplastie sous-cardiale). Divers gestes y ont été
associés dont 21 fois une cholécystendèse.
Résultats : Il y a eu dix décès postopératoires (8 %). Il n’y
a eu aucune fistule anastomotique mais une sténose anas-
tomotique chez dix patients traités par dilatation. Il y a eu
seulement 2,5 % de perdus de vue sur les 109 cas suivis.
Aucun cas d’encéphalopathie portocave n’a été observé.
La survie globale à cinq ans a été de 60 % et à 10 ans de
45 %. Le taux de décès par hémorragie digestive secon-
daire à une récidive de rupture variqueuse a été de 11 % et
par insuffisance hépatocellulaire de 18,5 % durant toute la
durée de l’étude.
Conclusion : La DPHS apparaît le procédé chirurgical le
plus adapté, chez le cirrhotique, lorsqu’une prévention chi-
rurgicale des récidives hémorragiques d’origine vari-
queuse est indiquée. Le maintien de la pression portale au
Reçu le 1er janvier 1999 ; accepté après révision le 2 janvier 1999.
* Communication présentée à l’Académie nationale de chirurgie au
cours de la séance du 3 février 1999.
niveau du foie (alors que celle-ci est diminuée au niveau
des varices œsocardiales), semble être bénéfique pour
préserver la fonction du foie cirrhotique et éviter l’appari-
tion d’encéphalopathie portocave chronique. © 2000 Édi-
tions scientifiques et médicales Elsevier SAS
hypertension portale / hémorragie digestive / rupture
de varices œsophagiennes / chirurgie / cirrhose /
décompression portale
ABSTRACT
Highly selective portal decompression for bleeding
esophageal varices: report of a series of 122 patients
with long-term results.
Study aim: The aim of this retrospective study was to
report the results, with a minimum 10-year follow-up, of
highly selective portal decompression (HSPD) realized in
order to prevent bleeding recurrences from esophageal or
gastric varices in a series of 122 cirrhotic patients.
Patients and method: From January 1980 to February
1997, 122 patients (85 men and 37 women, mean age :
50,4 years) with liver cirrhosis stage A (n=6), B (n=50), C
(n=6) according to Child classification, were operated on
for bleeding varices after a delay in 106 patients, on emer-
gency in 16 patients. The HSPD included a double vascu-
lar ligature (splenic artery ligature in case of hypersplenism
[n=42] and high perigastric veins ligature) and a double tis-
sular stapling (low esophagus transection and valvulo-
plasty). Other associated procedures were performed
including cholecystendesis in 21 patients.
Results: Perioperative mortality rate was 8% (n=10).
There was no anastomotic leakage but anastomotic steno-
sis in ten patients treated by dilatation. Three patients only
out of 109 (2,5%) were lost for follow-up. Portocaval
encephalopathy was not observed in any patient. Global
survival rate was 60% at 5 years and 45% at 10 years. The
 Hypertension portale
mortality rate related to recurrent esophageal varice bleed-
ing was 11% and related to hepatocellular failure 18,5%
during the entire follow-up.
Conclusion: HSPD appears to be the best procedure in
cirrhotic patients for the prevention of recurrent esoph-
ageal varice bleeding. Preservation of portal pressure
within the cirrhotic liver (whereas it is reduced in varices)
contributes to the preservation of hepatocellular function,
avoiding portocaval encephalopathy. © 2000 Éditions sci-
entifiques et médicales Elsevier SAS
portal hypertension / esogastric bleeding / esophageal
varices bleeding / cirrhosis / portal decompression
L’hépatopathie alcoolique demeure, en France, un
problème de santé publique. Ses modalités évoluti-
ves sont dominées par la déchéance fonctionnelle du
foie et par les complications hémorragiques digesti-
ves essentiellement par rupture de varices œsopha-
giennes et/ou cardiotubérositaires. Notre objectif
thérapeutique est double : éviter la récidive hémor-
ragique tout en préservant l’état fonctionnel hépati-
que.
Afin de s’opposer à la récidive d’hémorragies
digestives par rupture de varices œsophagiennes,
deux options thérapeutiques ont été proposées, en
1973 :
– l’intervention japonaise, décrite par Sugiura et
Futagawa [1], comporte une transsection du bas
œsophage suivie d’anastomose manuelle termino-
terminale, associée à une vagotomie sélective bila-
térale, une pyloroplastie, une splénectomie ainsi
qu’à une déconnexion gastro-œsophagienne étendue
avec dévascularisation tant au pourtour de l’hémi-
gastre supérieur que de l’œsophage thoracique infé-
rieur. Cette intervention, en raison de son double
abord, à la fois abdominal et thoracique, n’a suscité
qu’un engouement limité sur notre continent [2, 3] ;
– l’intervention lilloise [4] a introduit, dans le trai-
tement des hémorragies digestives par rupture de
varices œsophagiennes, l’utilisation des appareils à
suture mécanique circulaire, au niveau du bas œso-
phage, afin de réaliser non pas une simple transsec-
tion œsophagienne mais une résection-anastomose
très segmentaire sus-cardiale en un temps (VK I).
Après une analyse des résultats à cinq ans de nos 37
premiers opérés de résection-anastomose de l’œso-
phage sus-cardial [5], afin de réduire le pourcentage
51
des récidives hémorragiques et d’améliorer les résul-
tats à distance, nous avons, dès 1980, complété le
geste opératoire de plusieurs artifices techniques,
groupés sous l’appellation décompression portale
hypersélective (VK II) [6, 7].
Le but de cette étude était de rapporter les résultats
à moyen et long terme obtenus avec cette technique
dans une série de 122 patients.
PATIENTS ET MÉTHODE
Patients
De janvier 1980 à février 1997, une DPHS a été réa-
lisée chez 122 patients (85 hommes et 37 femmes,
âge moyen : 50,4 ans) pour hémorragies digestives
rapportées à la rupture de varices œsophagiennes
et/ou cardiotubérositaires. Ceux-ci totalisaient 309
épisodes hémorragiques au cours de l’année préopé-
ratoire soit une moyenne de 2,5 hémorragies diges-
tives par patient. Tous les patients avaient une hyper-
tension portale rapportée à une cirrhose d’origine
éthylique (107 cas dont un cas associé à une sarcoï-
dose hépatique) ou d’origine post-hépatitique (14
cas). L’atteinte hépatique était majorée sept fois par
l’existence simultanée d’une thrombose portale soit
diffuse (n = 4), soit splénique (n = 3).
Selon la classification de Child et Pugh, il y avait
66 patients au stade A (54,1 %), 50 au stade B
(41 %) et six au stade C (4,9 %). Tous avaient eu une
fibroscopie préopératoire confirmant le stade des
varices œsophagiennes (dix au stade 1 : 8,2 %, 49 au
stade 2 : 40,2 %, 57 au stade 3 : 46,7 % et 6 au stade
4 : 4,9 %). Chez 43 d’entre eux (35,2 %), il y avait
également des varices cardiotubérositaires (23 de
stade 1, 13 de stade 2, six de stade 3 et un de
stade 4).
Seuls neuf patients avaient eu, trois à six semaines
avant l’intervention, une sclérothérapie de varices
œsophagiennes, itérative trois fois (deux, trois et
quatre séances). Par ailleurs, 14 patients avaient eu
une embolisation de la veine coronaire stomachique
par portographie trans-hépatique dont cinq de façon
itérative.
La DPHS a été réalisée 16 fois en urgence, c’est-
à-dire au cours de l’épisode hémorragique, en raison
de l’échec des traitements médicamenteux et instru-
mentaux (stade A = 4, B = 7 et C = 5) et 106 fois de
façon différée, c’est-à-dire entre un et quatre mois
52 M. Vankemmel et al.
après le dernier épisode hémorragique (stade A = 63,
B = 42 et C = 1). Les malades de stade B et C, cor-
respondaient à 75 % des opérés en urgence et à
41,5 % des opérés de façon différée.
Méthode
La DPHS, réalisée par laparotomie médiane sus-
ombilicale, associe deux gestes de ligature vascu-
laire et deux gestes d’agrafage tissulaire.
Les deux gestes de ligature vasculaire compor-
tent :
– la ligature de l’artère splénique (LAS) : effectuée
au niveau d’une boucle artérielle en regard du pan-
créas caudal, celle-ci n’est réalisée qu’en présence
d’un hypersplénisme s’accompagnant d’une throm-
bopénie inférieure à 100 000 éléments/mm3 ;
– la ligature des afférents veineux (LAV) : celle-ci
associe la ligature de la veine coronaire stomachique
(par clips métalliques afin d’éviter toute reperméa-
bilisation du tronc veineux) et la ligature élective de
chacune des veines périgastriques supérieures dila-
tées tant sur la face antérieure que sur la face posté-
rieure de l’estomac (par de fins fils sertis non résor-
bables), sans autre dévascularisation péri-gastro-
œsophagienne ni ouverture des mésos avoisinants,
afin de préserver un flux au niveau des fines veinules
et capillaires résiduels et d’éviter également tout ris-
que d’ischémie au niveau de la future anastomose
œsophagienne.
Les deux gestes d’agrafage tissulaire comportent :
– la résection-anastomose de l’œsophage sus-
cardial : ce geste technique, réalisé à l’aide des appa-
reils de type EEA ou ILS, comporte un double agra-
fage tissulaire. Il est précédé par la section du nerf
pneumogastrique gauche (vagotomie antérieure iso-
lée) et il est complété par une pyloroclasie digitale ;
– une valvuloplastie : cet artifice technique consiste
en un agrafage tri-linéaire sous-cardial (réalisé à
l’aide de l’appareil soviétique Y0 60, porteur d’agra-
fes de 5,5 mm, venant s’épauler sur une sonde four-
reau intragastrique, de 11 mm de diamètre, position-
née le long de la petite courbure gastrique) et
correspond au geste principal de l’intervention de
cardioplastie à visée anti-reflux gastro-œsophagien
[8].
Les lignes d’agrafage tissulaire, qui enserrent
transversalement les deux parois tissulaires œsopha-
gienne et gastrique ainsi que les structures vasculai-
res préexistantes, se comportent comme d’authenti-
ques et durables barrages vasculaires. Ainsi, cette
association de ligatures vasculaires et d’agrafes tis-
sulaires a un double objectif : induire une réduction
tensionnelle portale localisée à la seule région œso-
cardiale électivement vulnérable et préserver le flux
hépatopète résiduel en maintenant, voire en majo-
rant quelque peu, la pression au niveau de la veine
porte [6]. De plus, la valvuloplastie permet d’asso-
cier une éventuelle correction des troubles de la
continence gastro-œsophagienne.
Dans cette série la DPHS a comporté, dans 42 cas
(34,4 %) une ligature de l’artère splénique (effectuée
huit fois en urgence et 34 fois en différé). La DPHS
a été associée à divers gestes thérapeutiques :
– cholécystendèse pour lithiase vésiculaire pigmen-
taire (n = 21) ;
– agrafage tangentiel à la grosse tubérosité gastri-
que (n = 2) par suture mécanique linéaire pour
déconnexion portale de volumineuses varices car-
diotubérositaires ;
– transsection œsophagienne emportant le cardia
(n = 1) pour résection conjointe d’une perforation
nécrotique de son bord gauche (consécutive à un
tamponnement très prolongé par sonde de Linton) ;
– vagotomie tronculaire bilatérale avec pyloroplas-
tie pour ulcère duodénal évolutif associé (n = 2) ;
– splénectomie pour infarctus splénique préexistant
(n = 2).
L’’intervention était systématiquement terminée
par la mise en place d’un drainage abdominal aspiré,
pour une durée n’excédant pas 24 à 48 heures. Une
nutrition par sonde nasojéjunale était entreprise, dès
j1 afin d’apporter précocement un apport calorique
par voie digestive et de favoriser la reprise précoce
du transit intestinal. Un transit œsophagien de
contrôle aux hydrosolubles était réalisé, à j5, avant
l’ablation de la sonde nasojéjunale.
RÉSULTATS
Mortalité péri-opératoire
Il y a eu dix décès (8 %) au cours du premier mois,
quatre par insuffisance hépatocellulaire et quatre par
insuffisance rénale (il s’agissait six fois sur huit de
 Hypertension portale
patients de stade B–C), un par pancréatite aiguë et
un par septicémie chez un malade porteur d’une per-
foration duodénale secondaire à une portographie
percutanée préalable.
Cette mortalité était de 6,1 % (4 sur 66) pour les
stades A de Child et de 10,7 % (6 sur 56) pour les
stades B-C. La mortalité était de 3,75 % (3 sur 80)
dans le groupe sans ligature de l’artère splénique et
16,7 % (7 sur 42) dans le groupe avec LAS. La mor-
talité était de 6,6 % (7 sur 106) parmi les patients
opérés de façon différée et de 18,7 % (3 sur 16)
parmi les patients opérés en urgence.
Morbidité à moyen et long terme
Parmi les 112 opérés vivants, trois patients ont été
perdus de vue (2,5 %) respectivement après un suivi
de 7, 13 et 22 mois.
Aucune fistule anastomotique n’a été observée.
Lors du contrôle endoscopique effectué à trois mois,
tous les opérés avaient une régression importante de
leurs varices œsophagiennes évaluées au stade 1
dans 103 cas (92 %) et au stade 2 dans neuf cas
(8 %). Dans 11 cas (9,8 %), une sténose de l’anasto-
mose œsophagienne, est apparue dix fois au cours
des 18 premiers mois avec évolution favorable après
un total de 28 dilatations œsophagiennes par sonde
de Savary, et une fois au cours de la cinquième
année, secondaire à plusieurs séances de sclérothé-
rapie.
Une récidive hémorragique est survenue au cours
de la première année chez 16 patients (14,4 %) qui
totalisaient 20 épisodes hémorragiques attribués seu-
lement 9 fois à une rupture variqueuse (8 %). En
revanche, sur l’ensemble de la durée de l’étude, 55
patients (49,5 %) ont totalisé 89 épisodes hémorra-
giques : 23 patients par récidive variqueuse (38 fois),
20 patients par ulcération gastrique ou duodénale (23
fois) et 12 patients par alternance des deux causes.
Ceci correspond, sur une surveillance moyenne de
15 ans, à un total de 53 épisodes hémorragiques
d’origine variqueuse chez 35 patients (31,5 %) et de
36 hémorragies d’étiologie non variqueuse. Un geste
thérapeutique complémentaire à visée hémostatique
a été entrepris : chez 21 patients (19 %) une scléro-
thérapie des varices œsophagiennes résiduelles, chez
11 patients (9,8 %) une embolisation par voie trans-
hépatique de la veine coronaire stomachique et chez
53
un patient la pose d’un TIPS (six ans après la
DPHS).
Enfin, la surveillance endoscopique tous les 6 à 12
mois a permis de déceler chez dix patients une aug-
mentation progressive du volume des varices œso-
phagiennes résiduelles qui ont fait l’objet d’une sclé-
rothérapie prophylactique. Ainsi, une sclérothérapie
variqueuse adjuvante a été réalisée chez 31 patients
(27,6 %) totalisant 48 séances.
Dans les suites précoces, chez 102 patients une
poussée ascitique a été observée, le plus souvent
rapidement résolutive, sans surinfection locale
(outre une antibiothérapie générale, tous les opérés
avaient eu une chimiothérapie anti-infectieuse intra-
péritonéale, en cours et surtout en fin d’intervention
par Taurolin‚ 500 mL en solution à 1 % : laboratoire
Geistlich, Wolhusen LU, Suisse). Un traitement diu-
rétique d’entretien a été maintenu à la sortie de
l’hospitalisation chez 60 patients parmi les 112 opé-
rés vivants (53,6 %) et, après une année, chez 18
patients sur 93 (19,4 %) dont quatre seulement ont
eu un shunt péritonéo-jugulaire de Le Veen (4,3 %)
pour ascite incoercible.
Sur l’ensemble de la durée de la surveillance cli-
nique, aucun épisode chronique d’encéphalopathie
portocave n’a été observé.
Mortalité différée
Sur les 122 patients, 101 (82 %) avaient au moment
de l’étude un recul postopératoire supérieur ou égal
à 10 ans, allant jusqu’à 18 ans. Après déduction de la
mortalité périopératoire, la survie globale réelle
après 1 an, 5, 10 et 15 ans, était respectivement de
84 %, 60 %, 45 % et 35 %. Au-delà de la première
année, la mortalité a augmenté en fonction du degré
de l’insuffisance hépatocellulaire initiale, chez les
opérés aux stades B-C comparativement aux opérés
au stade A (tableau I). En revanche, la survie à dis-
tance n’a pas été influencée par le fait que la DPHS
ait été réalisée en urgence ou non, qu’elle ait com-
porté ou non une ligature de l’artère splénique.
Les causes de la mortalité au cours de la première
année postopératoire (18/111 = 16,2 %) étaient domi-
nées par la déchéance hépatocellulaire (7/18 =
38,8 %) et par les récidives hémorragiques (4/18 =
22,2 %) rapportées trois fois à une ulcération gastro-
duodénale et seulement une fois par rupture vari-
queuse (tableau II).
54 M. Vankemmel et al.

Tableau I. Étude de la survie réelle à un, cinq, 10 et 15 ans selon le Tableau III. Étiologie et répartition de l’ensemble des décès sur-
stade de la classification de Child ou pour l’ensemble des opérés venus parmi les 109 opérés suivis entre 1980 et 1989.
suivis, après déduction des trois perdus de vue (à 7–13 et 22 mois).
Cause des décèss Child A Child B-C Total %
Survie A B+C A+B+C
Insuffisance 8 12 20 18,5 %
1 an 54/62 = 87 % 40/49 = 81 % 93/111 = 84 % hépatocellulaire
5 ans 38/55 = 69 % 23/47 = 49 % 61/102 = 60 % Hémorragie digestive 6 6 12 11 %
10 ans 20/38 = 52 % 18/47 = 38 % 38/85 = 45 % variqueuse
15 ans 6/13 = 46 % 4/15 = 26 % 10/28 = 35 % Hémorragie digestive 3 4 7 6,5 %
non variqueuse
Hépatocarcinome 6 1 7 6,5 %
Cancer des VADS 3 1 4 3,7 %
Insuffisance rénale 3 1 4 3,7 %
Au terme de cette étude, 66 patients (60,5 %) CIVD–AVC 2 2 4 3,7 %
étaient décédés entre janvier 1980 et décembre 1998, Choc septique 1 2 3
parmi les 109 opérés suivis, 20 par insuffisance
hépatocellulaire (18,5 %), 12 de récidive hémorragi-
que par rupture variqueuse (11 %), sept d’hémorra-
Insuffisance cardiaque
Iatrogène
Traumatisme crânien
Non précisée
2
0
0
1
0
1
1
0
2
1
1
1
}
11 %

gie digestive par érosion gastrique ou duodénale Total 35/60 % 31/49 % 66/109 % 60,5 %
(6,5 %), sept d’hépatocarcinome (6,5 %), quatre de
cancer des voies aérodigestives supérieures (3,7 %),
quatre d’insuffisance rénale progressive (3,7 %) et
12 d’étiologie sans relation avec la pathologie ini- L’intervention de Sugiura [10], peu utilisée en
tiale (11 %) (tableau III). Europe, a été comparée avec l’anastomose porto-
cave [2, 3], dans une étude contrôlée et randomisée
DISCUSSION de deux groupes de 27 malades de sévérité identi-
que. Les récidives hémorragiques totales et vari-
Cette série peut être comparée avec une série simi- queuses étaient plus fréquentes après Sugiura (res-
laire et récente [9], comportant 119 cas d’anasto- pectivement 33 et 22 %) qu’après dérivation portale
mose portocave. Après DPHS, il y avait une morta- (respectivement 11 et 4 %). La fréquence de
lité postopératoire comparable, un pourcentage de l’encéphalopathie chronique était significativement
récidives hémorragiques deux fois plus élevé mais plus élevée après dérivation portale (40 %) qu’après
un taux d’encéphalopathie portocave chronique nul Sugiura (7 %), de même que l’altération des tests
contre 48 % et une survie à 5 et 10 ans respective- biologiques hépatiques, dès la première année post-
ment de 60 % et 45 % contre 56 % et 31 % après opératoire. En outre, les courbes de survie étaient à
anastomose portocave. un, deux et trois ans, significativement plus favora-
bles après Sugiura qu’après dérivation portale.
La DPHS semble présenter, dans ses modalités
techniques, certains avantages par rapport à l’inter-
Tableau II. Étiologie et répartition selon le score de Child de la
mortalité à un an après DPHS. vention de Sugiura :
– la DPHS nécessite une simple laparotomie
Cause A B C Total médiane sus-ombilicale et non pas une double voie
Insuffisance hépatocellulaire 4 3 0 7 d’abord abdominale puis thoracique ;
Hémorragie digestive/varices 0 0 1 1 – la LAS n’a induit que 4 foyers d’ischémie spléni-
Hémorragie digestive gastroduodénale 1 2 0 3
Insuffisance rénale 1 0 0 1
que partielle sans gravité et s’est révélée de réalisa-
Hépatocarcinome 0 1 0 1 tion technique plus aisée et moins grave qu’une splé-
CIVD 2 0 0 2 nectomie. Son bénéfice, en cas de thrombopénie
AVC 0 1 0 1 inférieure à 100 000 éléments, a constamment été
Choc septique 0 1 0 1 observé dès la 24e ou 48e heure, par l’élévation du
Traumatisme crânien 0 1 0 1
taux des plaquettes. On a même évoqué une aug-
N 8/62 9/44 1/5 18/111 mentation du diamètre de l’artère hépatique et de la
% 12,9 20,5 20 16,2
perfusion artérielle du foie [5] ;
 Hypertension portale
– les ligatures veineuses électives périgastriques
supérieures et juxtacardiales apparaissent plus aisées
et moins risquées que la réalisation d’une dévascu-
larisation œsogastrique étendue. De surcroît, lors de
la ligature de veines coronaires stomachiques de
gros calibre, une manométrie portale peropératoire
(n = 9), a permis de constater une chute tensionnelle
moyenne de 29,7 % du côté périphérique œsopha-
gien et une élévation moyenne de 22,7 % du côté
central portal [6]. En conséquence, ce geste peut
favoriser une majoration, au moins temporaire, du
flux porte hépatopète ;
– l’anastomose œsophagienne par suture mécanique
pour rupture de varices œsophagiennes, décrite en
1973 [4], a désormais supplanté l’anastomose
manuelle de l’opération de Sugiura ;
– la valvuloplastie par agrafage tri-linéaire, selon les
principes de la cardioplastie [8], a pour objectif
d’améliorer la continence gastro-œsophagienne et de
réduire le calibre ainsi que la tension des veines
pariétales gastriques alimentant la région sous-
cardiale.
Ayant observé une hyperhémie péri-œsophagienne
avec épaississement tissulaire inflammatoire, chez
les malades opérés après plusieurs scléroses œsopha-
giennes récentes, nous pensons souhaitable pour
faciliter la dissection péri-œsophagienne et éviter
une majoration du risque de sténose voire de fistule
anastomotique, de proposer préférentiellement la
DPHS aux patients n’ayant pas eu de sclérothéapie
œsophagienne itérative préalable ou surtout récente.
L’efficacité de la DPHS sur la prévention des réci-
dives hémorragiques variqueuses apparaît très satis-
faisante à court terme. Il ne persistait lors de la
fibroscopie œsophagienne de contrôle du troisième
mois que 8 % de varices œsophagiennes de stade 2
(au lieu de 92 %). Le pourcentage de patients, ayant
eu une récidive hémorragique par rupture vari-
queuse, n’a été que de 8 % au cours de la première
année pour atteindre cependant 31,5 % après une
durée moyenne de surveillance de 15 ans. En revan-
che, il y a eu une majoration des hémorragies diges-
tives par gastropathie ou duodénite, principalement
au cours des trois premières années postopératoires.
En conséquence, il importe d’insister sur la néces-
sité d’améliorer la trophicité de la muqueuse gastro-
duodénale par une médication gastrotrophique au
long cours et de prescrire une surveillance œsopha-
gienne bi-annuelle puis annuelle par fibroscopie afin
55
de déceler une éventuelle récidive variqueuse pou-
vant justifier un geste thérapeutique par sclérose
endoscopique (28 %), embolisation de la veine coro-
naire stomachique (19,8 %) ou pose d’un TIPS
(1 %).
Après DPHS, à l’instar de l’intervention de
Sugiura, la préservation du flux portal, voire sa
légère majoration, explique :
– la fréquence des poussées ascitiques postopératoi-
res souvent régressives, ne nécessitant, dans notre
série, que quatre fois (4,3 %) l’implantation d’un
shunt péritonéo-jugulaire de Le Veen. L’existence
d’une ascite irréductible représente une contre-
indication à la réalisation d’une DPHS et peut
conduire à proposer la pose d’un clip œsophagien
par voie thoracique [11] ;
– l’absence de survenue d’encéphalopathie porto-
cave chronique alors que son taux excède fréquem-
ment 30 % après anastomose portocave [9] ;
– la préservation de la fonction hépatique résiduelle
puisque la surmortalité à 5, 10 et 15 ans demeure
influencée et majorée par la sévérité de l’insuffi-
sance hépatique initiale alors que la mortalité glo-
bale par insuffisance hépatocellulaire n’excède pas
6,3 % (sept cas) à un an et 18,5 % (20 cas) après une
durée moyenne de 15 ans.
CONCLUSION
En période hémorragique, la priorité absolue revient
à l’hémostase en préconisant un traitement lésionnel
de la rupture variqueuse par tamponnement œsopha-
gien ou abord endoscopique : sclérose ou ligature
[12], conjointement à un éventuel traitement ten-
sionnel : médication vaso-active splanchnique,
embolisation de la veine coronaire stomachique [13]
voire, dans les cas les plus sévères, pose d’un
TIPS [14, 15].
À distance de l’épisode hémorragique, la priorité
revient à la préservation de la fonction hépatique. Il
nous apparaît préférable d’éviter tout « traitement »
au long cours, visant à induire une baisse et surtout
une inversion du flux portal hépatopète, qu’il soit
chirurgical, par anastomose portocave, même
calibrée [16-18], instrumental par pose d’un
TIPS [15], ou médicamenteux par prescription de
drogues vaso-actives [19].
Ces différentes thérapeutiques n’ont, le plus sou-
vent, qu’un effet transitoire sur la prévention des
56 M. Vankemmel et al.
récidives hémorragiques sans amélioration de la sur-
vie à long terme. De surcroît, elles induisent toutes
une diminution voire une inversion du flux porte,
source d’aggravation de l’insuffisance hépatocellu-
laire pouvant conduire à proposer une transplanta-
tion hépatique [20].
Ainsi, pour les stades A et B, notre préférence va à
la DPHS afin de maintenir la pression portale au
niveau du foie et de la diminuer uniquement au
niveau de la région œsocardiale, ce qui conduit à la
stabilisation apparente de l’insuffisance hépatocellu-
laire et à l’absence d’encéphalopathie portocave
chronique.
En revanche, pour les stades C, où la déchéance
hépatique est irréversible, les traitements non chirur-
gicaux dont l’endoscopie œsophagienne thérapeuti-
que (scléroses ou ligatures itératives) apparaissent
préférables à la chirurgie sauf dans les cas où une
transplantation hépatique peut être ultérieurement
proposée [21].
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