Белялов Ф. И. - Лечение болезней сердца в условиях коморбидности - 2014

ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия
последипломного образования» Министерства здравоохранения РФ
Ф.И.Белялов
Лечение
болезней сердца
в условиях коморбидности
Монография
Издание девятое, переработанное и дополненное
Иркутск, 2014
13.09.2014
УДК 616–085
ББК 54.1–5
Б43
Рецензенты
доктор медицинских наук, зав. кафедрой
терапии и кардиологии ГБОУ ДПО ИГМАПО С.Г. Куклин
доктор медицинских наук, зав. кафедрой психиатрии,
наркологии и психотерапии ГБОУ ВПО ИГМУ В.С. Собенников
Белялов Ф.И.
Б43 Лечение внутренних болезней в условиях коморбидности:
монография; изд. 9, перераб. и доп. Иркутск: РИО ИГМАПО,
2014. 308 с.
ISBN 978–5–89786–091–3
В справочнике рассматриваются особенности диагностики и лечения забо-

леваний внутренних органов у пациентов с коморбидными болезнями и состо-
яниями. Приведена оригинальная классификация лекарственных препаратов
в зависимости от влияния на сопутствующие заболевания. Представленная
информация поможет врачу назначить более эффективное и безопасное ле-
чение. Основу книги составляют рекомендации международных и российских
медицинских обществ, результаты крупных рандомизированных исследова-
ний лекарственных средств. Книга рассчитана на терапевтов и врачей других
специальностей, которые не ограничиваются знанием заболеваний своей об-
ласти.
УДК 616–085
ББК 54.1–5
© Белялов Ф.И., 1998–2014

© ГБОУ ДПО ИГМАПО, 2009–2014
Без объявления
2
ОГЛАВЛЕНИЕ
Проблема коморбидности в медицине ....................... 11

Хронические сердечно-сосудистые болезни ............. 17
Глава 1 . Артериальная гипертензия ........................................................................17
Желудочно-кишечные заболевания .....................................................................17
Болезни печени .................................................................................................17
Гастродуоденальные эрозии и язвы ................................................................19
Желудочно-пищеводный рефлюкс ..................................................................20
Запоры................................................................................................................20
Панкреатит .........................................................................................................21
Нефро–урологические заболевания ....................................................................21
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы ...........................21
Мочекаменная болезнь .....................................................................................22
Сексуальные расстройства ..............................................................................23
Хроническая болезнь почек ..............................................................................25
Психические расстройства ....................................................................................29
Алкогольные расстройства ...............................................................................29
Депрессивные расстройства ............................................................................30
Деятельность с повышенным вниманием .......................................................31
Нарушения сна ..................................................................................................31
Тревожные расстройства ..................................................................................32
Ревматические заболевания.................................................................................32
Красная волчанка ..............................................................................................32
Остеопороз ........................................................................................................33
Подагра и гиперурикемия .................................................................................34
Псориаз ..............................................................................................................34
Сердечно-сосудистые заболевания .....................................................................35
Аневризма аорты ...............................................................................................35
Аритмии ..............................................................................................................36
Болезнь артерий нижних конечностей .............................................................38
Гипертрофия миокарда .....................................................................................39
Дислипидемии ...................................................................................................40
Ишемическая болезнь сердца..........................................................................41
Ортостатическая гипотензия ............................................................................45
Сердечная недостаточность ............................................................................46
Цереброваскулярные заболевания .................................................................49
Эндокринные заболевания ...................................................................................52
Гипертиреоз .......................................................................................................52
Гипотиреоз .........................................................................................................53
Диабет ................................................................................................................53
Менопауза ..........................................................................................................58
Ожирение ...........................................................................................................59
Феохромоцитома ...............................................................................................60
Другие заболевания и состояния..........................................................................60
Беременность и лактация .................................................................................60
Бронхиальная обструкция ................................................................................64
Глаукома ............................................................................................................66
Пожилой возраст ...............................................................................................66
Хирургические внесердечные операции .........................................................67
Глава 2 . Дислипидемии ................................................................................................68
Сердечно-сосудистые заболевания .....................................................................69
Аритмии ..............................................................................................................69
3
Ишемическая болезнь сердца ......................................................................... 69
Ишемический инсульт ...................................................................................... 71
Сердечная недостаточность ............................................................................ 72
Другие заболевания и состояния ......................................................................... 72
Диабет ................................................................................................................ 72
Заболевания печени ......................................................................................... 75
Подагра .............................................................................................................. 76
Хроническая болезнь почек ............................................................................. 77
Глава 3 . Хроническая сердечная недостаточность ............................................... 79
Желудочно-кишечные заболевания..................................................................... 80
Желудочно-пищеводный рефлюкс .................................................................. 80
Заболевания печени ......................................................................................... 80
Сердечно-сосудистые заболевания..................................................................... 81
Аритмии ............................................................................................................. 81
Артериальная гипертензия .............................................................................. 85
Артериальная гипотензия ................................................................................ 85
Ишемическая болезнь сердца ......................................................................... 86
Обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия ...................................... 88
Пороки клапанов сердца .................................................................................. 88
Эндокринные заболевания ................................................................................... 91
Гипертиреоз ....................................................................................................... 91
Гипотиреоз ......................................................................................................... 92
Диабет ................................................................................................................ 92
Ожирение ........................................................................................................... 93
Другие заболевания и состояния ......................................................................... 94
Беременность и лактация ................................................................................ 94
Бронхиальная обструкция ................................................................................ 96
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы ........................... 97
Злоупотребление алкоголем............................................................................ 97
Подагра, гиперурикемия ................................................................................... 98
Хроническая болезнь почек ............................................................................. 98
Хирургические внесердечные операции ....................................................... 101
Глава 4 . Ишемическая болезнь сердца.................................................................... 102
Желудочно-кишечные заболевания................................................................... 102
Болезни печени ............................................................................................... 102
Гастродуоденальные эрозии и язвы ............................................................. 104
Желудочно-пищеводный рефлюкс ................................................................ 106
Желчнокаменная болезнь .............................................................................. 106
Сердечно-сосудистые заболевания................................................................... 107
Аортальный стеноз ......................................................................................... 107
Аритмии ........................................................................................................... 108
Артериальная гипертензия ............................................................................ 110
Артериальная гипотензия .............................................................................. 111
Болезнь артерий нижних конечностей .......................................................... 111
Гипертрофическая кардиомиопатия ............................................................. 113
Инсульт ............................................................................................................ 113
Мигрень ............................................................................................................ 114
Сердечная недостаточность .......................................................................... 115
Эндокринные заболевания ................................................................................. 117
Гипертиреоз ..................................................................................................... 117
Гипотиреоз ....................................................................................................... 118
Диабет .............................................................................................................. 120
Менопауза ....................................................................................................... 122
Ожирение ......................................................................................................... 123
Другие заболевания и состояния ....................................................................... 124
Бронхиальная обструкция .............................................................................. 124
4
Глаукома ..........................................................................................................125
Злоупотребление алкоголем ..........................................................................126
Сексуальные расстройства ............................................................................126
Хирургические внесердечные операции .......................................................127
Хроническая болезнь почек ............................................................................128
Глава 5 . Фибрилляция предсердий ...........................................................................132
Сердечно-сосудистые заболевания ...................................................................132
Артериальная гипертензия .............................................................................132
Артериальная гипотензия ...............................................................................133
Гипертрофическая кардиомиопатия ..............................................................134
Другие аритмии ................................................................................................134
Ишемическая болезнь сердца........................................................................137
Cердечная недостаточность cистолическая .................................................141
Эндокринные заболевания .................................................................................143
Гипертиреоз .....................................................................................................143
Гипотиреоз .......................................................................................................145
Диабет ..............................................................................................................146
Другие заболевания и состояния........................................................................147
Беременность и лактация ...............................................................................147
Болезни печени ...............................................................................................149
Бронхиальная обструкция ..............................................................................151
Гастродуоденальные эрозии и язвы ..............................................................152
Обморок вазовагальный .................................................................................153
Системная красная волчанка .........................................................................154
Хирургические внесердечные операции .......................................................154
Острые сердечно-сосудистые болезни .................... 157

Глава 6 . Гипертонический криз ................................................................................157
Аритмии ............................................................................................................158
Гипертоническая энцефалопатия ..................................................................159
Инфаркт миокарда ..........................................................................................160
Острое нарушение мозгового кровообращения ...........................................161
Острая сердечная недостаточность ..............................................................163
Расслаивающая аневризма аорты ................................................................164
Эндокринные заболевания .................................................................................164
Диабет ..............................................................................................................164
Феохромоцитома .............................................................................................165
Беременность ..................................................................................................165
Глаукома ..........................................................................................................167
Печеночная недостаточность .........................................................................167
Почечная недостаточность .............................................................................168
Глава 7 . Инфаркт миокарда .....................................................................................168
Аритмии ............................................................................................................169
Артериальная гипотензия ...............................................................................172
Инсульт.............................................................................................................172
Перикардит ......................................................................................................175
Сердечная недостаточность ..........................................................................175
5
Беременность .................................................................................................. 177
Гастродуоденальные эрозии и язвы ............................................................. 178
Гипергликемия и диабет ................................................................................. 179
Злоупотребление алкоголем.......................................................................... 181
Печеночная недостаточность ........................................................................ 181
Пожилой возраст ............................................................................................. 182
Почечная недостаточность ............................................................................ 182
Хирургические внесердечные операции ....................................................... 185
Глава 8 . Острая сердечная недостаточность ..................................................... 186
Инфаркт миокарда .......................................................................................... 187
Пороки сердца ................................................................................................. 188
Тахиаритмия .................................................................................................... 190
Глава 9 . Приступ тахикардии .................................................................................. 192
Другие аритмии ............................................................................................... 194
Инфаркт миокарда .......................................................................................... 196
Cердечная недостаточность .......................................................................... 197
Алкогольные расстройства ............................................................................ 199
Беременность .................................................................................................. 200
Интоксикация сердечными гликозидами ....................................................... 201
Другие болезни внутренних органов ..........................203

Глава 10 . Бронхиальная обструкция ......................................................................... 203
Гастродуоденальные язвы ............................................................................. 203
Поражение печени .......................................................................................... 205
Аритмии ........................................................................................................... 205
Ишемическая болезнь сердца ....................................................................... 207
Обструктивные поражения сердца ................................................................ 209
Гипертиреоз ..................................................................................................... 210
Диабет .............................................................................................................. 210
Менопауза ....................................................................................................... 211
Беременность и лактация .............................................................................. 212
Глаукома .......................................................................................................... 214
Пожилой возраст ............................................................................................. 214
Хроническая болезнь почек ........................................................................... 215
Хирургические операции ................................................................................ 215
6
Глава 11 . Гастродуоденальные язвы.........................................................................215
Желудочно-кишечные заболевания ...................................................................216
Желудочно-пищеводный рефлюкс ................................................................216
Панкреатит .......................................................................................................217
Цирроз печени .................................................................................................217
Депрессия ........................................................................................................220
Диабет ..............................................................................................................221
Глава 12 . Диабет .........................................................................................................223
Гепатит и цирроз печени.................................................................................224
Неалкогольная жировая болезнь печени ......................................................226
Панкреатит .......................................................................................................226
Ишемический инсульт .....................................................................................232
Инфекция .........................................................................................................237
Ожирение .........................................................................................................237
Остеопороз и переломы .................................................................................239
Хирургические операции ................................................................................242
Глава 13 . Инфекционное воспаление .........................................................................243
Гематологические заболевания .........................................................................244
Анемия .............................................................................................................244
Геморрагический синдром ..............................................................................245
Панкреатит .......................................................................................................245
Поражение печени...........................................................................................246
Холецистит .......................................................................................................247
Язвенная болезнь............................................................................................247
Нефрологические заболевания ..........................................................................248
Нефропатии .....................................................................................................248
Почечная недостаточность .............................................................................249
Аритмии ............................................................................................................251
Аллергия к пенициллину .................................................................................254
Диабет ..............................................................................................................258
Заболевания центральной нервной системы ...............................................259
Глава 14 . Неинфекционное воспаление .....................................................................260
Гастродуоденальные эрозии и язвы ..............................................................261
Панкреатит .......................................................................................................264
7
Поражения печени .......................................................................................... 264
Нефрологические заболевания.......................................................................... 267
Гломерулонефрит ........................................................................................... 267
Психические расстройства ................................................................................. 270
Депрессия ........................................................................................................ 270
Анемия ............................................................................................................. 277
Диабет .............................................................................................................. 282
Инфекция ......................................................................................................... 283
Подагра ............................................................................................................ 285
Хирургическое лечение .................................................................................. 285
Глава 15 . Остеопороз ................................................................................................. 286
Глава 16 . Психические расстройства ...................................................................... 288
Запоры ............................................................................................................. 289
Поражение печени .......................................................................................... 290
Нефро–урологические заболевания .................................................................. 291
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы ......................... 291
Сексуальные дисфункции .............................................................................. 291
Аритмии ........................................................................................................... 293
Ортостатическая гипотензия .......................................................................... 300
Гипотиреоз ....................................................................................................... 302
Диабет .............................................................................................................. 302
Менопауза ....................................................................................................... 303
Ожирение ......................................................................................................... 304
Глаукома закрытоугольная............................................................................. 309
Остеопороз и переломы ................................................................................. 310
8
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АВ — атриовентрикулярный
АГ — артериальная гипертензия
АД — артериальное давление
АДд — артериальное давление диастолическое
АДс — артериальное давление систолическое
БРА — блокаторы рецепторов ангиотензина 2
ДП — дополнительный путь проведения
ИАПФ — ингибиторы ангиотензинпревращающих ферментов
ИБС — ишемическая болезнь сердца
ИМ — инфаркт миокарда
ИМАО — ингибиторы моноаминооксидазы
ИПП — ингибиторы протонной помпы
ККр — клиренс креатинина
ЛЖ — левый желудочек
ЛПНП — липопротеиды низкой плотности
ЛПВП — липопротеиды высокой плотности
НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты
ПН — почечная недостаточность
СИОЗС — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
СКФ — клубочковая фильтрация
СН — сердечная недостаточность
СОЭ — скорость оседания эритроцитов
ТАП — тканевой активатор плазминогена
ТЦА — трициклические антидепрессанты
ФВЛЖ — фракция выброса
ФК — функциональный класс
ФНО — фактор некроза опухоли
ФП — фибрилляция предсердий
ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких
ХБП — хроническая болезнь почек
ХС — холестерин
ЦОГ — циклооксигеназа
ЧСС — частота сердечных сокращений
ЭКГ — электрокардиограмма
ЭИТ — электроимпульсная терапия
9
ПРЕДИСЛОВИЕ
Очевидно, что лечение, учитывающие особенности пациента и окружающей среды,

позволяет более эффективно лечить пациентов. Среди научных направлений, изучаю-
щих индивидуальные особенности заболевания, следует отметить гериатрию, психосо-
матику, хрономедицину, медицинскую прогностику, генетику, коморбидность, персо-
нальную медицину.
В медицинской практике врачам часто приходится лечить больных с сочетанием не-
скольких заболеваний и синдромов. Такие ситуации обусловлены высокой распростра-
ненностью заболеваний и их тесными патогенетическими взаимосвязями. Например, с
одной стороны, повышение артериального давления приводит к почечной недостаточ-
ности (ПН), а, с другой стороны, снижение функции почек способствует развитию арте-
риальной гипертензии.
Сочетанная патология создает новую клиническую ситуацию, требующую учета ее
особенностей при выборе лекарственных средств. Препарат, эффективный при одном
заболевании, может привести к существенному ухудшению сопутствующей патологии
или, наоборот, хорошо помогает при обоих заболеваниях. Исследований особенностей
диагностики и лечения сочетанной патологии проведено мало. В этой связи сочетанные
заболевания представляют практически важную и мало изученную область медицины.
В настоящее время для широкого применения можно рекомендовать только препа-
раты с надежно доказанным эффектом. В соответствии с этими требованиями эффект
препарата должен быть доказан в крупных проспективных рандомизированных плацебо-
контролируемых исследованиях, которые и составляют основу настоящей работы. Вме-
сте с тем в исследованиях обычно изучают одно заболевание и стараются исключить
выраженную сопутствующую патологию. В связи с недостаточной изученностью ряда
сочетаний в работе приведены данные и менее надежных исследований. Кроме того,
широко использованы рекомендации по лечению заболеваний внутренних органов, раз-
работанные экспертами авторитетных медицинских обществ.
К сожалению, в текст не включена вся использованная литература, которая обычно
дает представление о корректности информации. Это связано со справочным характе-
ром издания, а также необходимостью делать многочисленные ссылки практически по-
сле каждого предложения. Тем не менее, в книге приведены ссылки на важные или но-
вые исследования.
Эффект влияния препаратов на сопутствующие заболевания классифицировали
следующим образом:
Эффект препарата Влияние на сопутствующую патологию
ХОРОШИЙ Препарат можно применять в качестве монотерапии
ВОЗМОЖНЫЙ Умеренное лечебное действие
Препарат не оказывает существенного влияния или данных
НЕЙТРАЛЬНЫЙ
недостаточно для оценки эффекта
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ Достаточно редкая опасность ухудшения
НЕГАТИВНЫЙ Высокая частота жизнеопасных осложнений
С целью развития данного направления в Иркутске ежегодно проводится межрегио-

нальная научно-практическая конференция. Более подробную информацию по многим
вопросам сочетанной патологии и медицины в целом можно найти на сайтах автора
«Web-медицина» (http://webmed.irkutsk.ru) и «Кардиологический сайт»
(http://therapy.irkutsk.ru)
Работа над книгой продолжается, и автор будет благодарен коллегам за присланные
советы и критические замечания. Сообщения можно направлять электронной почтой по
адресу: fbelyalov@yandex.ru.
10
Проблема коморбидности в медицине
Часто пациенты получают консультации и рекомендации от специалистов по опре-
деленным органам и системам. В этих случаях нередко проблема пациента не решается
эффективно, поскольку требуется интегральная оценка состояния человека, создание
целостной картины из имеющихся фрагментов. В этой связи в последние годы в меди-
цине все больше внимания уделяется состояниям с сочетанием двух и более заболева-
ний у одного пациента.
Сосуществование болезней нередко в отечественных работах описывается как со-
четанные, сопутствующие, ассоциированные заболевания и состояния. В зарубежной
научной литературе чаще применяется термины коморбидные заболевания или состо-
яния (comorbid diseases, comorbid conditions), коморбидность (comorbidity), мультимор-
бидность (multimorbidity).
Собственный клинический и научный опыт, анализ многочисленных исследований
позволил автору сформулировать основные позиции по проблеме коморбидности в
виде тезисов с кратким обоснованием и комментариями.
1. Коморбидные болезни встречаются часто, особенно у пожилых пациентов.
Врачам часто приходится вести пациентов с сочетанием нескольких заболеваний.
Анализ 10-летнего австралийского исследования пациентов с шестью хроническими бо-
лезнями показал, что около половины пожилых пациентов с артритом имеют артериаль-
ную гипертензию (АГ), 20% — сердечно-сосудистые заболевания, 14% — диабет и 12%
— психические расстройства (Caughey G.E. et al., 2008). Более 60% пациентов с астмой
указали на сопутствующий артрит, 20% — сердечно-сосудистые заболевания и 16% —
диабет, а среди пациентов с сердечно-сосудистыми болезнями 60% имели артрит, 20%
— диабет и 10% — астму или психические проблемы.
Пациенты с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) значительно чаще
чем пациенты без этого заболевания страдали артритом, остеопорозом, ишемической
болезнью сердца (ИБС), сердечной недостаточностью (СН), инсультом (Schnell K. et al.,
2012).
У пациентов со стабильной стенокардией нарушение функции почек выявляется в
52% случаев, чаще легкое (EUROPA). При развитии острых коронарных синдромов нор-
мальная функция почек определяется лишь у 16% пациентов, а у 9% имеется тяжелая
почечная дисфункция (Masoudi F.A. et al., 2004). При развитии терминальной ПН, требу-
ющей заместительной терапии, у каждого третьего выявляются коморбидные сердечно-
сосудистые заболевания (United States Renal Data System, 2012).
Число коморбидных заболеваний существенно повышается с возрастом. Мульти-
морбидность увеличивается с 10% в возрасте не превышающем 19 лет до 80% у лиц 80
лет и старше (van den Akker M. et al., 1998; AIHW, 2006).
Совершенствование лечения и возрастание продолжительности жизни привели к по-
вышению частоты коморбидных состояний и увеличению числа принимаемых лекарств.
Например, по данным исследования National Health and Nutrition Examination Survey у
пациентов с СН частота наличия более 5 коморбидных заболеваний повысилась с 42%
до 58% в период с 1988 до 2008 года (Wong C.Y. et al., 2011).
2. Повышенная частота коморбидности не может объясняться только высокой
распространенностью болезней.
Исследования показывают, что нельзя полностью объяснить высокую частоту соче-
тания заболеваний только математическим умножением частот. Можно предложить сле-
дующую типологию коморбидности заболеваний:
 случайная — заболевания не связаны между собой;
 причинная — общая причина вызывает обе болезни;
 осложненная — основное заболевание вызывает другое;
 неуточненная — состояния связаны, но причинные отношения точно не опреде-
лены.
Неслучайный характер связи заболеваний может быть обусловлен общими причи-
нами, факторами риска и патофизиологическими механизмами.
В частности, вирус гепатита С может вызвать гломерулонефрит, периферическую
нейропатию, миокардит, тиреоидит и другие болезни (Berenguer M., Wright T.L., 2002).
Такие известные факторы риска как АГ, дислипидемия, гипергликемия, диабет и ку-
рение являются общими факторами риска ИБС, ишемического инсульта, перемежаю-
щейся хромоты, СН, хронической болезни почек (ХБП), эректильной дисфункции.
Универсальные неспецифические патофизиологические механизмы играют важную
роль в развитии полиморбидности. Объяснить повышенный риск сердечно-сосудистых
заболеваний у пациентов с хроническими воспалительными болезнями только влия-
нием традиционных факторов риска не удается (Gonzalez A. et al., 2008). Выяснено, что
воспаление играет важную роль не только в развитии артритов и системных заболева-
ний соединительной ткани, но и атеросклероза сосудов.
3. Коморбидность проявляется как соматическими, так и психическими заболева-
ниями, что свидетельствует о системном характере нарушений функционирова-
ния организма.
В крупном 26-летнем датском исследовании у пациентов с ХОБЛ, с одной стороны,
на 74% чаще развивалась депрессия, а с другой — повысился риск диабета, инфаркта
миокарда (ИМ), рака легких, перелома бедренной кости на 21, 26, 105 и 212% соответ-
ственно (Sode B.F. et al., 2011).
По данным австралийского исследования у пожилых пациентов с диабетом частота
гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, депрессии, хронических болезней легких,
хронической боли, СН была выше на 46, 25, 20, 20 и 15% соответственно (Caughey G.E.
et al., 2010). Аналогичные данные выявлены у пациентов с ХОБЛ (Schnell K. et al., 2012).
Сочетание психических и соматических коморбидных заболеваний может суще-
ственно ухудшить прогноз. Например, после ИМ у пациентов с диабетом риск смертно-
сти через шесть лет возрос на 38%, с депрессией — на 39%, а в случаях сочетания
диабета и депрессии — в 2,9 раза (Bot M. et al., 2012). Пациенты с психическими рас-
стройствами чаще госпитализируются в соматические клиники и позднее выписываются
(Hendrie H.C. et al., 2012).
Повышение частоты как соматических, так и психических заболеваний у пациентов
при длительном наблюдении может свидетельствовать о нарастании повреждений,
ошибок и сбоев в сложнейшей системе, каковой является человек.
4. У пациентов с коморбидными заболеваниями возрастает тяжесть
состояния и ухудшается прогноз.
Практикующим врачам хорошо известно, что наличие сопутствующих заболеваний
негативно влияет на течение и исходы заболеваний. Исследования подтверждают эти
наблюдения. В частности, коморбидные заболевания, особенно сердечно-сосудистые,
значительно (+78%) повышают смертность пациентов с диабетом 2 типа, находящихся
на перитонеальном диализе (Miguel A. et al., 2002).
Важность коморбидности как неблагоприятного прогностического факторы подчерк-
нута включением коморбидности в определение ХОБЛ (GOLD, 2011). Среди пациентов
с тяжелой ХОБЛ в случае индекса коморбидности Чарлсона равном 0, 1 или 2 и более
смертность через 3 года составила 55, 65 и 82% соответственно (Marti S. et al., 2006). На
каждые 10% снижения объема форсированного выдоха за 1 с сердечно-сосудистая
смертность у пациентов с ХОБЛ возрастает на 28%, а число нефатальных коронарных
событий — почти на 20% (Sin D.D. et al., 2005). У пациентов с тяжелой дыхательной недо-
статочностью длительная кислородотерапия позволяет снизить респираторную смерт-
ность, в то же время возрастает смертность от болезней систем кровообращения и пище-
варения (Ekstrom M.P. et al., 2011).
В половине случаев пациенты со злокачественными новообразованиями молочной
железы и простаты умирают от иных заболеваний, в первую очередь, от сердечно-сосу-
дистых (Riihimäki M. et al., 2012).
Наличие коморбидности повышает риск повторных госпитализаций в течение 30 сут
после ИМ (Dunlay S.M. et al., 2012).
12
Представляется перспективным включать коморбидность в шкалы прогноза течения
заболеваний с целью увеличения точности предсказания неблагоприятных событий.
Прогрессивно возрастающее количество шкал оценок тяжести состояния и прогноза
при многих заболеваниях, часто очень сходных, приводит к мысли о возможности разра-
ботки интегральной оценки функционального состояния и прогноза.
5. Коморбидность необходимо учитывать при диагностике болезней.
Многие заболевания имеют сходные клинические и лабораторные проявления, за-
трудняющие своевременную постановку диагноза. В ряде случаев хронических обструк-
тивных заболеваний легких возникают серьезные трудности с диагностикой ИБС. Напри-
мер, во время обострения астмы у 70% пациентов выявляется дискомфорт в груди. С
другой стороны, у пациентов с дискомфортом в груди и отрицательным стресс-тестом в
60% выявляют гиперреактивность бронхов (Kiss D. et al., 2003). Дискомфорт в груди при
обструктивных заболеваниях легких обычно связан с трахеитом или сильным кашлем,
который может привести к разрывам периоста и ущемлению межреберных мышц
(Edmondstone W.M., 2000). В этих случаях дискомфорт и боли имеют костно–мышечный
характер — усиливаются при глубоком дыхании и кашле.
Сложности нередко появляются и при выполнении стресс-тестов, поскольку снижена
толерантность к нагрузке из-за дыхательной недостаточности, имеются неспецифиче-
ские нарушения реполяризации на электрокардиограмме, а бета-агонисты могут вы-
звать синусовую тахикардию и аритмии сердца. Важно помнить, что дипиридамол про-
тивопоказан при обструкции бронхов, а при необходимости проведения фармакологи-
ческого стресс-теста у пациентов со стабильной обструкцией бронхов можно предвари-
тельно ввести 50 мг аминофиллина.
В некоторых случаях диагностика сопутствующего заболевания вообще может быть
нецелесообразна. Например, у женщин старше 60 лет с сердечной недостаточностью
скрининг колоректального рака вряд ли оправдан, так как выгоды от диагностики рака
перекрываются небольшой ожидаемой продолжительностью жизни (Braithwaite R.S. et
al., 2007).
Важно понимать, что любое заболевание не может быть чисто локальным, поэтому
попытки выделить особые синдромы, например, гепаторенальный или кардиореналь-
ный, представляются мало перспективными. Тем более, что неблагоприятный прогноз
нередко характерен для нетяжелых коморбидных состояний.
5. Планирование лечебной программы должно включать оценку коморбидности.
Многие лекарственные препараты имеют сложный механизм действия, связанный с
различными органами и тканями. Так при значительном нарушении функции почек и пе-
чени необходимо изменять дозы препаратов, преимущественно выводящихся через
почки или метаболизирующихся в печени. Например, при скорости клубочковой филь-
трации менее 10 мл/мин/1,73 м2 следует на 50% снизить дозу ловастатина, флуваста-
тина, симвастатина, а вот дозировка аторвастатина и правастатина не меняется
(KDOQI, 2003).
У пациентов с диабетом 2 типа и множественными коморбидными заболеваниями
эффективность интенсивной антигипергликемической терапии существенно снижается,
по сравнению с умеренным контролем гликемии (Huang E.S. et al., 2008).
При госпитализации пациентов обычно проводится активное лечение основного за-
болевания и, нередко, лечение того же коморбидного заболевания отклоняется от со-
временных рекомендаций (Blecker S. et al., 2014).
В последние годы было показано повышение смертности при использовании у паци-
ентов с астмой бета2-агонистов, особенно при монотерапии у молодых (Cates C.J. et al.,
2008; Salpeter S.R. et al., 2006). Не случайно, комитет FDA запретил применение бета2-
агонистов при астме без сопутствующей терапии кортикостероидами. Несомненно, риск
этих препаратов должен быть более высоким у пациентов с ИБС или факторами высо-
кого риска сердечно-сосудистых заболеваний.
Нестероидные противовоспалительные препараты, особенно селективные, повы-
шают риск тромбозов и не показаны у пациентов с ИБС или высоким риском ишемиче-
ского инсульта (AHA, 2007).
13
У пациентов с внебольничной пневмонией коморбидность с другими заболеваниями
внутренних органов ассоциируется с повышением риска осложнений и летальности, что
требует более активной антибактериальной терапии (IDSA/ATS, 2007).
Пациентам с ХОБЛ при наличии сопутствующих болезней, включая диабет или сер-
дечную недостаточность, врачи чаще назначают антибиотики (Bont J. et al., 2007). В этих
случаях выбираются более активные препараты с широким спектром, например, респи-
раторные фторхинолоны.
У пациентов с выраженной коморбидностью может снизиться эффективность лече-
ния основного заболевания. Например, кардиопротективная споcобность статинов зна-
чительно меньше у пациентов с выраженной хронической болезнью почек на диализе
(4D, AURORA, SHARP, Palmer S.C., et al., 2012).
6. Лечение нескольких заболеваний требует учета взаимовлияния медикаментов.
Подбор медикаментов для лечения нескольких заболеваний может вызвать затруд-
нения в учете взаимовлияния различных лекарственных препаратов.
В 20–30% случаях пациенты с АГ принимают одновременно нестероидные противо-
воспалительные препараты. Последние снижают антигипертензивный эффект бета-
блокаторов, ингибиторов ангиотензинпревращающих ферментов (ИАПФ), в меньшей
степени тиазидов, и мало влияют на антигипертензивный эффект антагонистов кальция
(Takeuchi K. et al., 1991).
Лечение гипертиреоза тиреостатическими препаратами требует учета повышенного
риска нейтропении у пациентов, применяющих ИАПФ.
Коррекция эректильной дисфункции силденафилом может привести к тяжелой гипо-
тензии у пациентов, принимающих нитраты.
7. Коморбидные заболевания требуют значительных затрат ресурсов.
Коморбидность представляет серьезную проблему для здравоохранения, так как ле-
чение нескольких заболеваний требует увеличения расходов и затруднительно в усло-
виях продолжающейся узкой специализации лечебных учреждений и подразделений.
У пациентов с диабетом наличие сопутствующих заболеваний, связанных или не свя-
занных с диабетом, значительно повышает использование медицинских ресурсов
(Struijs J.N. et al., 2006). Например, при отсутствии, а также наличии одного, двух, трех и
более сопутствующих заболеваний частота контактов с врачом общей практики состав-
ляла 9, 14, 21 и 29%, выписка рецептов — 18, 26, 40 и 57%, числа госпитализаций в год
— 1,7, 2,3, 2,9 и 3,2%, средняя длительность пребывания в стационаре — 7, 6, 8 и 11
дней, общая продолжительной госпитализации — 11, 15, 22 и 32 дня соответственно.
В США почти 80% страховых затрат по федеральной программе Medicare у лиц
старше 65 лет приходится на пациентов, имеющих 4 и более хронических заболеваний
(Wolff J.L., 2002).
8. Повышение числа медикаментов увеличивает риск побочных эффектов.
Если следовать современным рекомендациям, даже разработанным одним меди-
цинским обществом, то пациент с 5 нетяжелыми заболеваниями должен получать не
менее 11 медикаментозных препаратов, что несомненно повышает риск побочных эф-
фектов (Hughes L.D. et al., 2013).
Пока не удается создать препараты, лишенные побочных эффектов, а сочетанные
заболевания требуют назначения и большего числа медикаментов, что соответственно,
повышает риски лекарственных осложнений (Zhang M. et al., 2009; Kongkaew C. et al.,
2008). Например, среди госпитализированных пациентов в Бразилии наличие сопутству-
ющих болезней повысило на 40% риск побочных эффектов медикаментов (Passarelli
M.C. et al., 2005).
9. Коморбидные болезни снижают приверженность пациентов к лечению.
Коморбидные заболевания создают барьеры для самостоятельного лечения и
уменьшают приверженность пациентов к лечению (Bayliss E.A. et al., 2003).
Употребление антигипертензивных препаратов снижается у пациентов с астмой или
ХОБЛ на 57%, депрессией — на 50%, гастроинтестинальными расстройствами — на
14
41%, остеоартрозом — на 37% по сравнению с пациентами без сопутствующих болезней
(Wang P.S. et al., 2005).
Чем больше пациенту выписано медикаментозных препаратов, тем ниже привержен-
ность к лечению (Choudhry N.K. et al., 2011). Уменьшение числа принимаемых препара-
тов также связано с опасениями вреда химических веществ, побочными эффектами пре-
паратов, неблагоприятным взаимодействием лекарств.
10. Необходимо повысить уровень научных исследований диагностики и лече-
ния сочетанных болезней.
Обычно выраженная сопутствующая патология входит в критерии исключения для
научных исследований лекарственных препаратов, поэтому надежных данных по осо-
бенностям диагностики и лечения сочетанных болезней очень мало. Например, среди
пациентов с нестабильной стенокардией, исключенных из исследований эффективно-
сти лечения антикоагулянтами, значительно чаще встречались коморбидные заболева-
ния, а смертность была выше в 2–4 раза (Walsh C.R. et al., 2000).
Проведение научных исследований двух и более заболеваний существенно сложнее
и методически разработано слабее, по сравнению с изучением одного заболевания. Ис-
пользование традиционных методов многофакторного анализа (регрессионный…) мо-
жет быть недостаточно эффективно.
Для стандартизации научных исследований сочетанных заболеваний предложено
несколько индексов коморбидности (de Groot V. et al., 2003). Самый популярный индекс
Чарлсона (Charlson Index) используется для прогноза летальности. В критерии индекса
Чарлсона не включили стенокардию и градаций тяжести заболеваний, однако послед-
ние могут не улучшить прогностическую мощность (van Manen J.G. et al., 2002).
Кумулятивная шкала рейтинга заболеваний (Cumulative Illness Rating Scale [CIRS])
оценивает все системы организма без специфических диагнозов. Индекс сочетанной бо-
лезни (Index of Coexisting Disease [ICED]) учитывает тяжесть заболевания и нетрудоспо-
собность.
Наряду с совершенствованием индексов множественных заболеваний, представля-
ется важным создание индикаторов, включающих также и другие факторы (физическую
активность, когнитивный уровень, состояние аффективной сферы и т.д.) влияющих на
состояние здоровья. Важно, чтобы такие индикаторы/индексы были простыми и удоб-
ными для практикующих врачей.
Становится очевидным, что огромное количество фактического материала, посто-
янно возрастающего в объеме, пока еще не привело к осознанию важности поиска об-
щих закономерностей, синтеза знаний, построению новой теоретической концепции за-
болевания человека.
11. Важно выработать оптимальную стратегию ведения сочетанных болезней.
Лечить несколько заболеваний можно последовательно или параллельно. Последо-
вательная стратегия подходит больше для ситуаций, когда одно заболевание вызывает
другое. В противном случае часто приходится лечить оба заболевания одновременно.
Одновременное лечение заболеваний может осуществляться как одним человеком
(участковый врач, врач общей практики), так и группой специалистов, объединенных в
команду или нет.
Для часто встречающихся состояний (АГ, диабет 2 типа, остеоартроз, ИБС, депрес-
сия) наиболее целесообразным представляется ведение пациента одним врачом, кото-
рый в случае редкой необходимости привлекает специалиста и координирует работу с
ним (Starfield B. et al., 2003). Представляется неоправданной тенденция представлять
работу участкового терапевта или семейного врача, как координатора, направляющего
пациента к соответствующему специалисту.
Возможно, перспективным подходом будет подготовка специалистов по коморбидно-
сти, которые могут помогать врачам и пациентам в лечении сочетанных заболеваний.
В настоящее время идут поиски эффективных огранизационных моделей интеграль-
ной медицины, которая определяется как «континуум пациент–центрированных служб,
организованных в систему медицинского обеспечения пациентов с хроническими забо-
леваниями, с целью достижения оптимального ежедневного функционирования и состо-
яния здоровья пациентов, независимой и полноценной жизни в обществе» (ATS, 2012).
15
Интегрированное лечение позволяет существенно снизить частоту госпитализаций,
использования ресурсов и повысить качество жизни пациентов с ХОБЛ (Garcia-Aymerich
J. et al., 2007; Koff P.B. et al., 2009).
Учитывая возрастающую сложность выбора лекарственных препаратов в условиях
коморбидности перспективна разработка компьютерных программ, которые будут кон-
тролировать эффективность и безопасность выбора медикаментов.
12. Медицинские рекомендации по диагностике и лечению заболеваний должны
быть ориентированы на индивидуализированное ведение пациентов с учетом
коморбидных состояний.
Коморбидные болезни и состояния могут существенно повлиять на диагностику и ле-
чение пациентов. Если использовать существующие рекомендации без учета коморбид-
ности, особенно у пожилых, то лечение может быть небезопасным (Boyd C.M. et al.,
2005). Поэтому важно включать соответствующие разделы ведения распространенных
сочетанных состояний в рекомендации для практикующих врачей.
Анализ многочиcленных медицинских рекомендаций по отдельным заболеваниям,
даже разработанных экспертами одного общества, показывает отсутствие согласования
документов и значительные трудности применения рекомендаций в реальной врачеб-
ной практике.
К разработке рекомендаций целесообразно привлекать команды специалистов раз-
ных профилей, включая врачей общей практики. Возможно, вместо небольших разделов
по коморбидности целесообразнее подготовить отдельные рекомендации ведению па-
циентов при сочетанных заболеваниях.
В отличие от распространенных болезнь-ориентированных рекомендаций предлага-
ется другой подход, основанный на учете индивидуальных особенностей пациентов. В
последние годы в этом направлении создано несколько международных рекомендаций,
например, «Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a patient-centered approach»
и «Personalized management of atrial fibrillation».
Индивидуализированные рекомендации по ведению пациентов могут эффективнее
снизить риски осложнений и улучшить прогноз, по сравнению с традиционными (Eddy
D.M. et al., 2011).
16
Хронические сердечно-сосудистые
болезни
Глава 1 . Артериальная гипертензия
Основными целями лечения АГ являются снижение риска сердечно-сосудистых
осложнений, включая смертельные и несмертельные ИМ и инсульты. Эти цели можно
достичь, снижая адекватно АД с помощью разных антигипертензивных препаратов,
представленных в табл. 1.1 (CAPPP, JNC-8, ESH/ESC, 2013, NAGOYA HEART STUDY,
OSCAR). Поэтому выбор препарата определяется во многом влиянием на сопутствую-
щую патологию.
При неэффективности или непереносимости современных препаратов для снижения
АД можно использовать и старые средства (клонидин, резерпин, метилодофа).
Таблица 1.1
Антигипертензивные препараты
Группа Препараты
Альфа1-блокаторы Празозин, доксазозин
Альфа2-агонисты Гуанфацин, клонидин, метилдофа
Верапамил, дилтиазем
Антагонисты кальция
Дигидропиридины: амлодипин, нифедипин
БРА Валсартан, ирбесартан, кандесартан, лосартан
Селективные (бета1-блокаторы): атенолол, бисопролол, ме-
топролол
Бета-блокаторы
Неселективные: надолол, пропранолол
Бета-альфа-блокаторы: лабеталол, карведилол
Тиазидовые диуретики Гидрохлортиазид, индапамид, хлорталидон
ИАПФ Каптоприл, лизиноприл, рамиприл, эналаприл
Другие препараты Алискирен, гидралазин, моксонидин, резерпин
Желудочно-кишечные заболевания
Болезни печени
Гепатит
Высокая распространенность АГ и гепатита способствует нередкому сочетанию этой
патологии. Само по себе поражение гепатоцитов не вызывает существенного изменения
АД, и, наоборот, АГ не повреждает печень.
Вместе с тем, при гепатите требуется учитывать потенциальное гепатотоксическое
действие антигипертензивных препаратов. Обычно лекарственное поражение печени
развивается на 5–90 день приема препаратов.
Косвенным подтверждением лекарственной природы повреждения печени является
снижение уровня трансаминаз более чем на 50% в течение 8 дней после отмены препа-
рата. Однако нередко повышение уровня трансаминаз сохраняется длительное время.
Например, при лекарственном гепатите, вызванном ИАПФ, активность печеночных фер-
ментов нормализуется в период от 2 нед. до 9 мес.
17
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа1-блокаторы, альфа2-агонисты,
антагонисты кальция, бета-блокаторы, БРА, гидралазин, диуретики,
ИАПФ, лабеталол, резерпин.
Редкие гепатотоксические реакции с повышением уровня трансаминаз описаны у
многих антигипертензивных препаратов, включая антагонисты кальция (верапамил, ди-
лтиазем), бета-блокаторы (атенолол, лабеталол), гидралазин, ИАПФ (каптоприл,
эналаприл, лизиноприл).
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: метилдофа.
Метилдофа чаще, чем другие антигипертензивные препараты, вызывает лекар-
ственный гепатит (до 1%) и не показан при имеющемся поражении печени. Лекарствен-
ный гепатит развивается обычно через 1–20 нед. (у 50% пациентов до 4 нед.) после
начала приема метилдофы. Обычно гепатит проходит после отмены препарата, хотя
возможно прогрессирование гепатита, развитие цирроза печени и даже летальные ис-
ходы в острой стадии гепатита. У 5% больных, принимающих метилдофу, выявляются
небольшие изменения активности трансаминаз, которые исчезают спонтанно при про-
должении лечения.
Особенности лечения вирусного гепатита
Противовирусное лечение гепатита С пегилированным интерфероном и рибавири-
ном не показано в случае выраженной АГ (AASLD, 2009).
Комбинированная терапия
При лечении интерфероном вирусного гепатита и ИАПФ возрастает риск нейтропе-
нии.
Терапию аутоиммунного гепатита предпочтительнее проводить кортикостероидами
с наименьшим минералокортикоидным действием (триамцинолон, метилпреднизолон),
которые слабее повышают АД.
Портальная гипертензия
Портальная гипертензия при циррозе печени связана со снижением оттока крови по
печеночным венам вследствие внутрипеченочной обструкции. Кроме того, повышению
давления в v.portae способствует увеличение сердечного выброса, которое в связи с
расширением периферических сосудов обычно не приводит к повышению АД.
ХОРОШИЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы (надолол, пропранолол,
карведилол), диуретики.
Для снижения портальной гипертензии применяют бета-блокаторы и диуретики. Не-
селективные бета-блокаторы являются основными препаратами для первичной и вто-
ричной профилактики кровотечений из расширенных вен пищевода. Селективные пре-
параты (атенолол, метопролол) меньше снижают портальное давление, чем пропрано-
лол. Карведилол снижает портальное давление в большей степени, чем пропранолол
(Reiberger T. et al., 2013). Неселективные бета-блокаторы могут повысить риск неблаго-
приятных осложнений у пациентов со спонтанным бактериальным перитонитом
(Mandorfer M. et al., 2014).
Лечение асцита, обусловленного портальной гипертензией и гипоальбуминемией,
проводят с помощью антагонистов альдостерона и фуросемида. Тиазидовые диуретики
повышают риск гипокалиемии больше, чем петлевые диуретики, и рекомендуются как
дополнение только при рефрактерных отеках. Пока имеются отеки, суточный диурез мо-
жет составлять 2–3 л/сут.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа1-блокаторы, альфа2-агонисты, верапамил.
Имеются данные о снижении портального давления при назначении альфа1-блока-
торов, альфа2-агонистов, верапамила.
18
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция, ИАПФ, периферические
вазодилататоры, резерпин.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: БРА.
Лосартан несущественно уменьшает портальное давление, но вызывает снижение
СКФ и гипотензию. В случае назначения ирбесартана портальное давление снижалось
на 12%, но у 22% пациентов, в большинстве случаев с повышенным уровнем ренина
плазмы, развивалась артериальная гипотензия с выраженным нарушением функции по-
чек, потребовавшим отмены препарата.
Особенности лечения портальной гипертензии
Применение питуитрина для снижения давления в портальной вене при АГ не пока-
зано.
Печеночная недостаточность
В случае назначения антигипертензивных препаратов при печеночной недостаточ-
ности будет полезна информация, представленная в табл. 1.2.
Таблица 1.2
Коррекция дозы препаратов при печеночной недостаточности
Доза не изменяется Доза снижается
Бета-блокаторы Бета-блокаторы
(атенолол, надолол) (карведилол, пропранолол, метопролол)
ИАПФ (каптоприл, лизиноприл,
ИАПФ (зофеноприл, эналаприл)
рамиприл, фозиноприл)
Тиазидовые диуретики Антагонисты кальция
Клонидин Гуанфацин, гидралазин, индапамид, лабеталол
Валсартан Альфа1-блокаторы (доксазозин, празозин)
Эналаприл в печени превращается в активную форму — эналаприлат, поэтому эф-

фект препарата при выраженной дисфункции печени значительно снижается.
Валсартан в неизмененном виде выводится преимущественно через желчевыводя-
щие пути (70%), поэтому снижение дозы препарата необходимо лишь при холестазе и
тяжелой печеночной недостаточности.
Липофильные бета-блокаторы могут кумулировать при сниженном печеночном кро-
вотоке (пожилые, СН, цирроз печени).
В случае назначения препаратов, которые метаболизируются в печени, дозу можно
подбирать в соответствии со степенью печеночной недостаточности (табл. 1.3).
Таблица 1.3
Коррекция дозы препаратов
в зависимости от степени печеночной недостаточности
Класс по Child-Pugh
Показатель
A В С
Доза препарата, метаболизирующегося в печени 100% 75% 25–50%
Доза препарата, выводящегося почками 100% 100% 100%
Гастродуоденальные эрозии и язвы

При сочетании АГ и гастродуоденальных язв необходимо учитывать способность
ряда лекарственных средств повреждать слизистую оболочку желудочно-кишечного
тракта.
19
антагонисты альдостерона 2, антагонисты кальция, бета-блокаторы, БРА,
диуретики, ИАПФ, периферические вазодилататоры.
Есть данные, что антагонисты кальция (верапамил, нифедипин), бета-блокаторы и
клонидин умеренно снижают секрецию желудочного сока, однако эффект этих препара-
тов заметно уступает действию Н2-блокаторов и ИПП.
Антагонисты кальция обладают вазодилатирующим действием, что может улучшить
кровообращение слизистой желудочно-кишечного тракта. В небольших исследованиях
был показан повышенный риск гастроинтестинальных кровотечений при лечении анта-
гонистами кальция. Однако в большом исследовании ALLHAT риск гастроинтестиналь-
ных кровотечений при лечении амлодипином был ниже, чем лизиноприлом.
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: резерпин, спиронолактон.
Резерпин стимулирует активность парасимпатической нервной системы, повышает
желудочную секрецию и способствует обострению язвенной болезни. В эксперименте в
высоких дозах (до 10 мг/кг) резерпин вызывал острые гастродуоденальные изъязвления.
Спиронлактон в 2,7 раза повышает риск гастродуоденальных язв и кровотечений из
верхнего отдела желудочно-кишечного тракта.
Особенности лечения гастродуоденальных язв
Метоклопрамид, используемый при дуоденально-желудочных рефлюксах, противо-
показан при феохромоцитоме.
Антацидные средства (маалокс, фосфалюгель) снижают всасывание многих препа-
ратов, поэтому их рекомендуют применять не ранее чем через 4 часа после или за 1 час
до приема антацидов.
Желудочно-пищеводный рефлюкс
Желудочно-пищеводные рефлюксы встречаются у 20–40% населения, но выражен-
ные проявления, заставляющие обращаться к врачу, регистрируются только у 2%. Опас-
ность осложнений (эзофагит, язвы, стриктуры, кровотечения, малигнизация) требуют ак-
тивного лечения. Рассмотрим влияние антигипертензивных средств на тонус нижнего
пищеводного сфинктера, слабость которого является важным механизмом развития за-
болевания.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы.
Бета-блокаторы повышают тонус гладкой мускулатуры пищеводного сфинктера и мо-
гут снизить частоту Желудочно-пищеводных рефлюксов.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа1-блокаторы, альфа2-агонисты, бета-
альфа-блокаторы, БРА, диуретики, ИАПФ, периферические
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция.
Антагонисты кальция снижают тонус пищеводного сфинктера и могут вызывать или
усилить регургитацию желудочного содержимого в пищевод. При гастродиафрагмаль-
ной грыже нифедипин может стимулировать выход грыжевого мешка из брюшной поло-
сти в грудную.
Запоры
Задержка стула встречается у 10% населения и 25% лиц старше 60 лет. Дискомфорт,
вызываемый задержкой стула, и увеличение внутрибрюшного давления способствуют
повышению АД.
Гипотиреоз и диабет могут проявляться АГ и задержкой стула.
20
дигидропиридины, БРА, диуретики, ИАПФ, периферические
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция (верапамил,
дилтиазем), бета-блокаторы, бета-альфа-блокаторы, клонидин.
Антагонисты кальция снижают моторику кишечника и могут вызвать атонические за-
поры. Бета-блокаторы усиливают тонус гладкой мускулатуры и иногда приводят к спа-
стическим запорам. Клонидин повышает всасывание воды в тонком кишечнике и спо-
собствует возникновению запоров.
Панкреатит
Сочетание хронического панкреатита, вызываемого чаще всего злоупотреблением
алкоголя и желчно–каменной болезнью, и АГ нередкое явление в клинической практике.
В то же время тяжелый острый панкреатит может сопровождаться артериальной гипо-
тензией, обусловленной потерей жидкости и переходом плазмы крови в интерстициаль-
ное пространство.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция.
Нифедипин эффективен при дисфункции сфинктера Одди, которая может прояв-
ляться идиопатическим рецидивирующим панкреатитом или билиарными болями после
холецистэктомии.
антагонисты кальция, бета-блокаторы, БРА, ИАПФ, периферические
вазодилататоры.
Бета-блокаторы немного снижают секрецию поджелудочной железы, хотя эффектив-
ность терапии, направленной на создание функционального покоя в острый период
(ИПП, ферменты в больших дозах) не доказана.
ИАПФ редко вызывают острый панкреатит.
Олмесартан может вызвать поражение тонкого кишечника, сходное с клиникой глю-
теновой энтеропатии (FDA, 7.03.13).
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: диуретики, метилдофа.
Тиазидовые диуретики и метилдофа чаще, чем другие антигипертензивные препа-
раты, вызывают лекарственный панкреатит и поэтому нежелательны при заболевании
поджелудочной железы. Диуретики не показаны при гиповолемии.
Нефро–урологические заболевания
Доброкачественная гиперплазия предстательной
железы
Когда нормальный мочевой пузырь расширяется примерно до 300 мл, активация
симпатической нервной системы может вызвать значительно повышение АД. У пациен-
тов даже без АГ выраженная обструкция мочевыводящих путей, обусловленная добро-
качественной гиперплазией предстательной железы, способствует повышению АД
(вплоть до 200/120 мм рт. ст.) и уровня креатинина в крови, которые быстро нормализу-
ются после устранения обструкции. В случае уже имеющейся АГ может развиться зна-
чительное повышение АД или гипертонический криз, резистентные к обычному лечению.
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы вызывает механическую и
динамическую обструкцию мочевыводящих путей. При разрастании стромы предста-
тельной железы развивается интравезикальная механическая обструкция, проявляю-
щаяся слабой струей мочи, чувством неполного опорожнения мочевого пузыря и замед-
лением начала мочеиспускания. Повышение тонуса гладкой мускулатуры мочевого пу-
зыря и задней уретры приводит к динамической обструкции, для которой характерны
дневная и ночная поллакиурия, императивные позывы на мочеиспускание.
21
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа1-блокаторы, бета-альфа-блокаторы.
Альфа1-блокаторы (празозин, доксазозин), снижающие АД, могут уменьшить дина-
мическую обструкцию мочевых путей.
В то же время, прием доксазозина пациентами с АГ в исследовании ALLHAT ассоци-
ировался со значительным повышением риска СН по сравнению с приемом хлортали-
дона.
Бета-альфа-блокаторы могут уменьшать динамический компонент обструкции моче-
выводящих путей при доброкачественной гипертрофии предстательной железы и даже
позволяют отказаться от приема альфа1-блокаторов (Rohrer C.K. et al., 2011).
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа2-агонисты, антагонисты кальция, бета-
блокаторы, ИАПФ, периферические вазодилататоры, резерпин.
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: диуретики.
Диуретики могут усилить обструкцию мочевыводящих путей, вплоть до развития
острого повреждения почек.
Особенности лечения доброкачественной гиперплазии предстательной
железы
Динамическая обструкция мочевыводящих путей опосредуется симпатической нерв-
ной системой. Кроме того, при доброкачественной гиперплазии предстательной железы
уменьшается количество 5-альфа-андростандиола, биологического блокатора альфа1-
адренорецепторов, координирующего работу детрузора и замыкательного аппарата
шейки мочевого пузыря. Альфа1А-адренорецепторы находятся в гладкой мускулатуре
шейки мочевого пузыря, предстательной железы и простатической части уретры,
альфа1В-адренорецепторы — в сосудах.
Для лечения доброкачественной аденомы предстательной железы применяют там-
сулозин, блокирующий преимущественно альфа1А-адренорецепторы и мало влияющий
на АД. Альфа1-блокаторы оказывают эффект при умеренной степени обструкции с не-
большим объемом остаточной мочи (до 150 мл) и отсутствием изменений верхних мо-
чевых путей.
В первый месяц приема альфа-блокаторы (тамсулозин) могут вызвать артериальную
гипотензию, поэтому желательно уменьшить дозу антигипертензивных препаратов (Bird
S.T. et al., 2013).
Мочекаменная болезнь
Высокая частота сочетания АГ и мочекаменной болезни связана с большой распро-
страненностью данных заболеваний. Нередко нарушение уродинамики при наличии
камней в мочевыводящей системе приводит к пиелонефриту и вторичной АГ.
В данном случае представляет интерес влияние антигипертензивных препаратов на
скорость формирования камней и их продвижение по мочевыводящим путям.
Кальциевые камни
Наиболее часто (примерно в 80% всех случаев) встречаются кальциевые камни пре-
имущественно в виде оксалатов, реже фосфатов или смеси фосфатов и оксалатов. О
содержании солей кальция в мочевых камнях можно предполагать по наличию рентген-
позитивных очагов в проекции почки при обзорной рентгенографии.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа1-блокаторы, антагонисты кальция
(нифедипин), бета-блокаторы, диуретики тиазидовые.
Тиазидовые диуретики снижают экскрецию кальция и применяются для профилак-
тики кальциевых камней. Показан эффект приема гидрохлортиазида в дозе 25–50 мг/сут
однократно и в соответствии с результатами анализа суточной мочи доза может быть
увеличена до 50 мг 2 раза в сут. Однако такие высокие дозы гидрохлортиазида нежела-
тельны для длительного приема, поэтому предпочтительнее индапамид или хлортали-
дон.
22
Альфа1-блокаторы расслабляют мускулатуру мочеточников и облегчаются отхожде-
ния малых камней.
Нифедипин уменьшает развитие кальциевых и фосфатных камней, улучшают отхож-
дение мелких камней (< 5 мм), не влияя существенно на частоту почечной колики.
Бета-блокаторы способны облегчить прохождение камней в нижних отделах моче-
точника. Этот эффект может иметь определенное значение при мелких камнях, разме-
ром менее 5 мм, которые в 80% случаев отходят самостоятельно в течение 1–2 нед.
Для коррекции гипокалиемии применяют амилорид, который также уменьшает каль-
циурию.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа2-агонисты, БРА, ИАПФ, периферические

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: триамтерен.
Калийсберегающий диуретик триамтерен плохо растворяется и повышает риск
камнеобразования.
Уратные камни
Около 10% камней в мочевыводящих путях состоят из уратов или смеси уратов и
солей кальция. Образование уратных камней чаще связано с нарушением пуринового
обмена и повышением уровня мочевой кислоты в крови. Большими факторами риска
образования уратных камней считают гиперурикозурию и снижение рН мочи менее 5,5–
6,0. На обзорной рентгенограмме уратные камни не определяются.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа1-блокаторы, антагонисты кальция
(нифедипин), бета-блокаторы.
Бета-блокаторы могут облегчать прохождение камней в нижних отделах мочеточ-
ника. Нифедипин улучшает отхождение мелких камней размером менее 5 мм.
Альфа1-блокаторы используются для медикаментозного извлечения камней в моче-
выводящих путях.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа2-агонисты, бета-альфа-блокаторы, БРА,
ИАПФ, периферические вазодилататоры, резерпин.
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: диуретики тиазидовые, тиениловая кислота.
Тиазидовые диуретики повышают уровень мочевой кислоты и не показаны при урат-
ном нефролитиазе. Тиениловая кислота усиливает выделение уратов и повышает риск
камнеобразования.
Особенности лечения нефролитиаза
Пациентам с АГ и СН может быть нежелательна рекомендация ежедневного приема
2,5–3 л жидкости с целью профилактики камнеобразования. НПВП, используемые для
снятия болевого синдрома, снижают эффект антигипертензивных препаратов (исключая
антагонисты кальция) и повышают АД.
Сексуальные расстройства
По данным эпидемиологического исследования в США среди женщин частота всех
сексуальных дисфункций достигает 43%, а среди мужчин — 31% (NHSLS, 1992). Частота
эректильной дисфункции значительно повышается с возрастом: от 4% до 50 лет, дости-
гая 26% в возрасте 50–59 лет и 40% в 60–69 лет (Health Professional Follow-Up Study).
Среди населения с нормальным АД частота эректильной дисфункции составляет
около 7%, при нелеченной АГ — 17%, а при лечении АГ — 25%, что свидетельствует о
влиянии сердечно-сосудистого заболевания и медикаментозного лечения на эректиль-
ную дисфункцию (табл. 1.5).
23
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа1-блокаторы, альфа–бета-блокаторы,
БРА, антагонисты кальция, ИАПФ, периферические вазодилататоры.
В исследовании TOMHS у пациентов с мягкой АГ частота нарушений эрекции после 4
лет применения ацебутолола (400 мг/сут), амлодипина (5 мг/сут), доксазозина (2 мг/сут) и
эналаприла (5 мг/сут) была не выше, чем в группе плацебо.
В исследовании КАБРИОЛЕТ прием бисопролола ассоциировался с ухудшением
эректильной функции у мужчин, в отличие от карведилола.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: бета1-блокаторы (атенолол, бисопролол,
метопролол, надолол), ИАПФ (лизиноприл, периндоприл), лабеталол.
Надолол и атенолол вызывают нарушение сексуальной функции в 2–3% случаев.
Нельзя исключить аналогичного эффекта у других бета-адреноблокаторов, включая
бисопролол (КАБРИОЛЕТ). Иногда при длительном приеме лабеталола нарушается
эякуляция.
Лизиноприл может вызвать временное снижение сексуальной функции, которое про-
ходит при продолжении лечения в течение 4 мес. Аналогичный побочный эффект опи-
сан у периндоприла.
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа2-агонисты, бета-блокаторы
неселективные, диуретики тиазидовые, резерпин, спиронолактон.
Тиазидовые диуретики в высоких дозах (например, гидрохлортиазид 50–100 мг/сут)
вызывают нарушение эрекции в 4–32% случаев. Заметим, что в настоящее время тиази-
довые диуретики применяются в достаточно малых дозах, не влияющих существенно на
частоту эректильной дисфункции. Например, в исследовании TOMHS у пациентов с мяг-
кой АГ частота нарушений эрекции после 2 лет применения хлорталидона в небольшой
дозе (15 мг/сут) была выше, чем при лечении амлодипином, ацебутололом, эналаприлом
и плацебо. Однако еще через 2 года результаты в сравниваемых группах не отличались.
Спиронлактон блокирует связывание дигидротестостерона с андрогенными рецеп-
торами и вызывает эректильную дисфункцию в 30% случаев.
Таблица 1.4
Влияние препаратов сексуальную функцию (Kochar M.S. et al., 1999)
Нарушение Снижение Нарушение
Препарат Приапизм
эрекции Либидо эякуляции
Тиазидовые диуретики + + + –
Спиронолактон + + – –
Бета-блокаторы + + – –
Альфа1-блокаторы + + – –
Альфа2-агонисты + + + –
Вазодилататоры + – – +
ИАПФ – – – –
Антагонисты кальция – – – –
Неселективная блокада бета-адренорецепторов может привести к уменьшению ва-

зодилатирующего эффекта, опосредуемого бета2-адренорецепторами, и сужению сосу-
дов за счет активации альфа1-адренорецепторов, что в конечном итоге уменьшает кро-
венаполнение corpora cavernosa и эрекцию. При лечении неселективными бета-блока-
торами нарушение эрекции регистрировали в 10–15% случаев. Особенно высокая ча-
стота нарушения эрекции наблюдается при использовании больших доз препаратов.
В различных исследованиях нарушения эрекции при лечении метилдофой и клони-
дином наблюдались в 20–30% случаев. Метилдофа снижает либидо в 17% случаев.
Резерпин не только снижает либидо и эрекцию, но также может нарушить спермато-
генез.
24
Особенности лечения эректильных дисфункций
Для улучшения эрекции в настоящее время широко используется препарат силдена-
фил, который расширяет артериолы и кровенаполнение пещер corpora cavernosa. Через
1 час после приема препарата АД обычно снижается на 8–10/5–6 мм рт. ст., а через 4
часа возвращается к исходному уровню. При плохо контролируемой АГ (АД > 170/110
мм рт. ст.) повышается риск негативных эффектов силденафила.
Йохимбин, эффективный при психогенной эректильной дисфункции, повышает АД и
не показан при выраженной АГ.
Сочетание силденафила и амлодипина безопасно, а в отношении других антигипер-
тензивных препаратов данных пока недостаточно. Заметим, что силденафил не показан
во время лечения нитропруссидом натрия ввиду риска опасной гипотензии.
Совместный прием альпростадила, используемого в виде местных инъекций, и бета-
блокаторов вызывает затяжную эрекцию.
Йохимбин является селективным антагонистом альфа2-адренорецепторов и не при-
меняется вместе с альфа2-агонистами.
Половой акт
Отметим, что во время оргазма возможно повышение АД до 200/130 мм рт. ст. у лиц
без АГ, поэтому многим пациентам с повышенным АД показано профилактическое
назначение антигипертензивных препаратов (антагонисты кальция, ИАПФ).
Хроническая болезнь почек

Повышение АД может быть причиной и следствием поражения почек. Независимо от
этиологии, АГ является важным фактором прогрессирования хронической болезни по-
чек и повышенного риска терминальной ПН.
На долю первичного поражения паренхимы почек приходится 3–4% случаев АГ, и
еще около 1% случаев обусловлено заболеванием почечных артерий.
Длительное и значительное повышение АД любой природы может привести к повре-
ждению почек и снижению их функции. В дебюте АГ выявляют сужение почечных арте-
риол, обратимое под влиянием ИАПФ или антагонистов кальция. В более поздних ста-
диях заболевания формируется стойкое сужение почечных сосудов вследствие их
структурной перестройки и происходит задержка натрия и воды, способствующая воз-
растанию АД.
Среди населения США повышенное АД в сочетании с увеличением уровня креати-
нина плазмы выявили в 2,1% (NHANES III). АГ является причиной терминальной ПН в
25% случаев и занимает второе место после диабета.
Важно отметить, что у пациентов с нарушением функции почек в 8,3% имеется мас-
кированная АГ (нормотензия при измерении врачом и повышенное АД дома), а в 18,3%
— «гипертензия белого халата», поэтому для более точной оценки рекомендуют исполь-
зовать суточное мониторирование АД (Gorostidi M. et al., 2013).
У пациентов со СКФ > 60, 45–59, и < 45 мл/мин/1,73 м2 резистентная к лечению АГ
выявляется у 16, 25 и 33% пациентов (Tanner R.M. et al., 2013).
ХБП является таким же важным фактором риска смерти и терминальной ПН у паци-
ентов с АГ, как и без АГ, что подчеркивает значимость ПН как важнейшего фактора риска
неблагоприятного прогноза (Chronic Kidney Disease Prognosis Consortium, 2012).
Вариабельность АД при повторных визитах к врачу у пациентов с АГ и ХБП ассоции-
руется со значительным повышением риска сердечно-сосудистых событий (Mallamaci F.
et al., 2013).
Хотя нет убедительных данных, что антигипертензивная терапия уменьшает в целом
небольшой риск развития ПН у пациентов с АГ, не вызывает сомнения факт замедления
прогрессирования ХБП (но не у афро-американцев). Например, снижение АДд на 5 мм
рт. ст. приводит к уменьшению риска терминальной ПН на 25%. Кроме того, снижение
АД уменьшает общую летальность и летальность от сердечно-сосудистых заболеваний
у пациентов с терминальной ПН.
25
При недиализной ХБП без альбуминурии (< 30 мг/сут) рекомендуют понизить АД до
уровня ≤ 140/90 мм рт. ст., а при микроальбуминурии или макроальбуминурии — до ≤
130/80 мм рт. ст. (KDIGO, 2013).
В то же время, оптимальное целевое АД может быть выше. В крупном когортном 6-
летнем исследовании пожилых пациентов с ХБП выявлена U-зависимость уровня АД и
смертности с лучшим исходом при АД 130–159/70–89 мм рт. ст. (Kovesdy C.P. et al.,
2013).
Вначале рекомендуют уменьшить АД на 15–20%, а затем постепенно понижать до
желаемого уровня. В этой связи отметим, что в начале лечения снижение АД у больных
с нарушением функции почек нередко сопровождается повышением уровня креатинина
в крови вследствие снижения внутрикапиллярного давления. Однако эти изменения не
связаны с повреждением почек и после стойкой нормализации АД креатининемия пони-
жается в течение одной или нескольких недель.
Для коррекции ночной гипертензии, нередкой при ХБП, целесообразно перенести
прием антигипертензивных препаратов с утра на вечер.
При выраженной ХБП не рекомендуют использовать заменители соли, содержащие
калий (CARI, 2013).
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: БРА, ИАПФ.
ИАПФ и БРА замедляют прогрессирование хронической диабетической и недиабе-
тической нефропатии, снижают протеинурию даже у пациентов с нормальным АД, од-
нако общая летальность не изменяется (GISEN, REIN). Нефропротективный эффект
препаратов, подавляющих активность ренин-ангиотензиновой системы, повышается с
увеличением дозы (ROAD, IRMA 2). Возможен нефропротективный эффект ингибиторов
ренина (алискирен).
По данным исследования ACCOMPLISH у пациентов, получавших беназеприл с ам-
лодипином, риск развития почечной дисфункции через три года был ниже на 48%, по
сравнению с пациентами, принимавшими беназеприл и гидрохлортиазид.
ИАПФ замедляют прогрессирование ПН любого происхождения за счет расслабления
выносящих артериол клубочков и снижения внутрикапиллярного давления. У пациентов с
АГ и ХБП 1–3 стадий показано применение ИАПФ или БРА (ACP, 2013).
В настоящее время существуют доказательства эффективности ИАПФ даже при выра-
женной ПН при уровне СКФ 10–30 мл/мин/1,73 м2 и креатинине плазмы 265–442 мкмоль/л
(BACRI, REIN). В проспектвном когортном тайваньском исследовании прием ИАПФ/БРА у
пациентов с креатинином плазмы > 530 мкмоль/л снизил риск диализа и смерти при отсут-
ствии жизнеопасной гиперкалиемии (Hsu T. et al., 2014).
Применение ИАПФ или БРА у пациентов с ХБП без диализа независимо от стадии и
наличия АГ может повысить выживаемость согласно данным большого когортного иссле-
дования (Molnar M.Z. et al., 2014).
В процессе лечения ИАПФ, особенно в первые 7–14 дней, уменьшается гидростати-
ческое давление в капиллярах клубочков, снижается СКФ и повышается уровень креа-
тинина. Тактика лечения в этой ситуации недостаточно определена. С одной стороны,
ИАПФ рекомендуют отменить если содержание креатинина плазмы сохраняется повы-
шенным на  30% от исходного уровня в течение 2 мес. (NKF, 2004). С другой стороны,
исследования свидетельствуют, что стабильное повышение креатинина  30% от исход-
ного уровня при лечении ИАПФ также позволяет снизить АД и протеинурию, замедляет
прогрессирование ПН (Hirsch S. et al., 2012). Возможно применение ИАПФ даже в случае
повышения креатинина до 440–530 мкмоль/л.
При СКФ < 15 мл/мин/1,73 м2 дозу ИАПФ, в отличие от БРА, рекомендуют уменьшить
в связи с риском гиперкалиемии (ESH, 2007).
При нормальной функции печени и выраженной ПН предпочтительнее фозиноприл
или спираприл, которые при снижении функции почек инактивируются печенью.
БРА не влияли на прогрессирование ХБП у пациентов с сосудистыми заболеваниями
(TRANSCEND).
У пожилых пациентов с АГ и ХБП комбинация БРА и антагонистов кальция лучше
предупреждала сердечно-сосудистые заболевания, чем монотерапия высокими дозами
БРА (OSCAR).
26
антагонисты кальция, бета-блокаторы гидрофильные, гидралазин,
диуретики петлевые, метолазон.
Повышению АД при ПН во многом способствует гиперволемия, поэтому показаны
диуретики в качестве монотерапии или в сочетании с другими препаратами. Петлевые
диуретики, в отличие от тиазидовых, оказывают эффект даже при низкой СКФ. Предпо-
чтительнее выглядят фуросемид и торасемид, так как у этакриновой кислоты более вы-
ражено ототоксическое действие. Диуретики при тяжелой ХБП рекомендуют назначать
чаще в течение суток, из-за ограничения фильтрации натрия.
Альфа2-агонисты мало влияют на функцию почек, нужно лишь учитывать седативный
эффект, нежелательный при уремической энцефалопатии. По сравнению с липофиль-
ными бета-блокаторами, гидрофильные препараты (надолол, атенолол) меньше сни-
жают СКФ. В то же время дозу этих препаратов нужно уменьшить, поскольку выводится
они из организма в основном почками и достаточно медленно.
В исследовании GISEN показано усиление протеинурии при недиабетических нефро-
патиях после назначения дигидропиридиновых антагонистов кальция. Этот эффект свя-
зывают с гиперфильтрацией, которая способствует развитию гломерулосклероза. Ре-
зультаты влияния дигидропиридиновых антагонистов кальция на выраженность протеи-
нурии оказались весьма противоречивыми. Эти препараты, наряду со снижением АД,
расслабляют приносящие артериолы клубочков и повышают внутрикапиллярное давле-
ние в клубочках. В этом случае может прогрессировать снижение СКФ и усилиться про-
теинурия (REIN).
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы
липофильные/неселективные, диуретики тиазидовые, миноксидил,
резерпин.
При креатининемии > 220 мкмоль/л (или СКФ < 30–50 мл/мин/1,73 м2 [ESH, 2007])
тиазидовые диуретики, за исключением метолазона, малоэффективны.
Липофильные бета-блокаторы (пропранолол, метопролол) могут понизить СКФ и по-
этому не рекомендуются при уровне креатинина в крови > 220 мкмоль/л. Неселективные
бета-блокаторы повышают калиемию. Например, надолол в дозе 80 мг/сут увеличивает
содержание калия в плазме на 1,2 ммоль/л в среднем.
Нейролептический эффект резерпина нежелателен при наличии уремической энцефа-
лопатии. Миноксидил может временно повысить уровень креатинина.
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: диуретики калийсберегающие.
Особой тщательности требует контроль уровня калия, повышение которого > 8
ммоль/л может вызвать асистолию сердца. Точная оценка калиемии весьма трудна, по-
этому калийсберегающие диуретики не применяются даже при легкой ПН.
При повышенном уровне калия серьезную опасность представляют препараты, угне-
тающие функцию синусового узла и АВ проведение (бета-блокаторы, альфа2-агонисты,
антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем), резерпин), а также ИАПФ.
Интересные данные показаны в когортном исследовании RRI-CKD, где общая смерт-
ность была значительно выше у пациентов с калиемией < 4,0 ммоль/л, по сравнению с
уровнем калия 4,0–5,5 ммоль/л, в то время как при гиперкалиемии увеличилась частота
комбинированного исхода (смертность или сердечно-сосудистые события).
Дозы препратов при ПН
Не изменяют дозы следующих препаратов: альфа2-агонисты (клонидин, гуанфацин),
альфа1-блокаторы (доксазозин, празозин, терзазозин), БРА (валсартан, ирбесартан), ан-
тагонисты кальция (амлодипин, верапамил, дилтиазем, нифедипин, никардипин, фело-
дипин), бета-блокаторы (метопролол, карведилол, лабеталол, пропранолол, тимолол),
диуретики (индапамид, фуросемид, торасемид), ИАПФ (фозиноприл, спираприл), минок-
сидил. Коррекция дозы препаратов при разной величине почечной дисфункции пред-
ставлена в табл. 1.5.
27
Таблица 1.5
Дозы препаратов при ПН
Доза препарата / интервал приема

Препарат
ККр = 10–50 мл/мин ККр < 10 мл/мин
Атенолол 50% 25%
Гидралазин через 8 ч через 8–12 ч
Гидрохлортиазид 100%, эффект снижен Не показан
Зофеноприл 50% 25%
Каптоприл 75% через 12–18 ч 50% через 24 ч
Лизиноприл 50–75% 25–50%
Метилдофа Через 8–12 ч Через 12–24 ч
Надолол Через 24 ч Через 48 ч
Периндоприл 2 мг через 24–48 ч 2 мг через 48 ч
Рамиприл 50% 25%
Резерпин 100% 50%
Спиронлактон 50% Не показан
Фозиноприл 100% 75–100%
Эналаприл 50–100% 25%
McIntyre C.W. et al. Prescribing Drugs in Kidney Disease. In: Brenner and Rector's
The Kidney. 9th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2012: chap 63. p. 2258–91.
Симпатическая денервация почек
При резистентной гипертензии можно использовать симпатическую денервацию по-
чек, которая не показана при СКФ < 45 мл/мин/1,73 м2 (ESH, 2012).
Особенности диагностики заболеваний почек
Тяжелая АГ (АДд > 110 мм рт. ст.) относится к числу относительных противопоказа-
ний для проведения биопсии почек. В этом случае рекомендуют метод управляемой ги-
потонии, заключающийся в инфузии антигипертензивных препаратов (нитропруссид
натрия, триметафан) во время пункции и в течение 2–3 дней после нее.
Особенности лечения ХБП
Энтеросорбенты (полифепан, энтеродез) уменьшают всасывание других лекар-
ственных препаратов. Поэтому рекомендуют принимать последние за 1 час до или через
4 часа после употребления сорбентов.
Во время лечения анемии рекомбинантным эритропоэтином в 18–45% случаев мо-
жет повыситься АД, вследствие вазоконстрикции и роста гематокрита, а также риск ин-
сульта. Лечение АГ включает контроль объема циркулирующей плазмы, увеличение
дозы антигипертензивных препаратов и, в некоторых случаях, снижение дозы эритропо-
этина или смены внутривенного пути введения на подкожный.
У пациентов на диализе, несмотря на существующие рекомендации поддерживать
предиализное АД ниже 140/90 мм рт. ст. (KDOQI), минимальная смертность регистриру-
ется при АДс 130–159 мм рт. ст. (Robinson B.M. et al., 2012).
Во время гемодиализа следует учитывать, что у 20–25% пациентов развивается вы-
раженное снижение АД (АДс на 30 мм рт. ст. и более).
Заметим, что при лечении лизиноприлом в условиях диализа с полиакрило-натрие-
вой мембраной повышается риск анафилактического шока.
В поздних стадиях ПН АГ часто становится устойчивой ко многим лекарственным
препаратам и требуется хронический гемодиализ или трансплантация почки для адек-
ватного контроля АД. При рефрактерной АГ во время сеансов гемодиализа применяют
режим ультрафильтрации.
28
У пациентов 50 лет и старше с АГ и умеренной ПН (> 115 мкмоль/л) рекомендуют
низкие дозы аспирина и статины даже при отсутствии ИБС (HOT; ESC, 2007). Для мини-
мизации риска внутричерепных геморрагий при лечении противотромботическими пре-
паратами необходим хороший контроль АД.
В небольшом исследовании у пациентов с трасплантированной почкой замена инги-
битора кальциневрина на сиролимус существенно снизила гипертрофию ЛЖ.
Снижение АД у пациентов после трансплантации почки предпочтительнее проводить
антагонистами кальция, которые снижают на 25% риск потери трансплантата и улуч-
шают клубочковую фильтрацию в среднем на 4,5 мл/мин/1,73 м2 (Cochrane Review,
2009). В то же время ИАПФ увеличивают в 3,7 раза риск гиперкалиемии.
Психические расстройства
Алкогольные расстройства
Алкогольный абстинентный синдром
Известно, что в период абстиненции повышается симпатическая активность и воз-
растает АД, порой значительно. Если АГ приводит к головным болям, головокружению
и другим симптомам, то назначают антигипертензивные средства.
ХОРОШИЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы, клонидин.
Клонидин и бета-блокаторы нормализуют АД и купируют вегетативные проявления
абстиненции, которые сохраняются после детоксикации бензодиазепинами. Во время
детоксикации бензодиазепинами клонидин и бета-блокаторы не рекомендую применять,
поскольку он маскирует изменения ЧСС и АД, на которые ориентируются при титрируе-
мой седации. Эти препараты не предупреждают судорог и делирия. Более того, есть
сообщение, что бета-блокаторы повышают риск психозов в ранний период синдрома от-
мены.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа1-блокаторы, антагонисты кальция, БРА,
ИАПФ.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: диуретики.
Диуретики могут усугубить электролитные расстройства (гипокалиемия, гипомагние-
мия), часто встречающиеся при избыточном употреблении алкоголя и поэтому нежела-
тельны.
Злоупотребление алкоголем
Систематический длительный прием более 30 мл этанола (2 дринка, 60 мл виски,
300 мл вина, 720 мл пива) в сутки может вызвать вторичную АГ. Гипертензивный эффект
этанола дозозависимый, причем в большей степени повышается АДс. В этих случаях
отказ от алкоголя может привести к нормализации АД в период от 1 дня до 2 нед. Кроме
того, употребление алкоголя способствует обострению уже имеющейся АГ.
В то же время у пациентов с АГ, умеренно выпивающих, снижение употребления ал-
коголя в среднем на 20 мл/сут не снизило достоверно АД в исследовании PATHS.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа1-блокаторы, антагонисты кальция
(верапамил, дилтиазем, амлодипин), ИАПФ, лабеталол.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция (нифедипин,
фелодипин), бета-блокаторы, диуретики, ИАПФ (лизиноприл, эналаприл),
периферические вазодилататоры.
Прием диуретиков на фоне действия алкоголя нередко вызывает ортостатическую
гипотензию и обморок. Кроме того, диуретики могут усугубить электролитные расстрой-
ства (гипокалиемия, гипомагниемия).
29
Этанол непредсказуемо усиливает антигипертензивное действие бета-блокаторов,
гидралазина, эналаприла, нифедипина и фелодипина. Кроме того, повышается риск
синдрома отмены при нерегулярном приеме бета-блокаторов.
Лизиноприл может усиливать действие алкоголя
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа2-агонисты (клонидин, метилдофа),
резерпин.
Прием алкоголя вместе с клонидином может вызвать опасное для жизни снижение
АД. Кроме того, повышается риск синдрома отмены клонидина при нерегулярном при-
еме препарата. Совместное применение нейролептика резерпина и алкоголя опасно.
Особенности лечения алкогольной зависимости
При наличии выраженной АГ противопоказано сенсибилизирующее лечение дисуль-
фирамом.
Депрессивные расстройства
Депрессия в три раза чаще встречается у пациентов с АГ, чем без таковой. Наруше-
ния настроения у пациентов с АГ или сосудистыми заболеваниями головного мозга, в
настоящее время рассматривают в рамках сосудистой депрессии.
Наличие депрессии у пациентов с АГ ассоциируется с увеличением риска инсульта
в 2,3–2,7 раза, а риска СН — более чем в два раза (SHEP).
У пациентов с повышенной продукцией кортикостероидов (аденома гипофиза или
опухоль надпочечников) нередко наблюдаются симптомы выраженной депрессии, а в
10% выявляются суицидальные мысли или намерения.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: верапамил.
В исследовании INVEST антигипертензивная терапия пролонгированным верапами-
лом ассоциировалась со снижением уровня депрессии.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа1-блокаторы, антагонисты кальция, бета-
блокаторы гидрофильные, бета-альфа-блокаторы, БРА, гидралазин,
диуретики, ИАПФ.
Гидрофильные бета-блокаторы (атенолол, надолол) плохо проникают через липид-
ный слой мембран гематоэнцефалического барьера и мало влияют на аффективную
сферу. Лабеталол и карведилол очень редко вызывают депрессию. Антидепрессивный
эффект ИАПФ недостаточно подтвержден.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа2-агонисты, бета-блокаторы
липофильные.
Имеются весьма противоречивые данные о связи липофильных бета-блокаторов
(метопролол, пропранолол, тимолол) и депрессии. В ряде исследовании не выявлено
повышения частоты депрессии при приеме пропранолола. На фоне лечения бета-бло-
каторами (селективными или неселективными) может развиться чувство усталости или
слабость, которые обычно проходят в течение нескольких недель без специального ле-
чения и лишь в редких случаях требуется снизить дозу или отменить препарат.
Анализ 25 исследований длительного применения клонидина выявил развитие де-
прессии в среднем в 1,5% случаев, в большинстве случаев у пациентов с депрессией в
анамнезе (Paykel E.S. et al., 1982). Заметим, что клонидин может быть использован для
лечения резистентных маниакальных эпизодов. Метилдофа, особенно в высоких дозах,
может вызвать депрессию до 4–10% пациентов.
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: резерпин.
Резерпин и содержащие его препараты (адельфан, кристепин, трирезид, синепрес)
вызывают депрессию у 5–20% больных. Механизм резерпиновой депрессии связывают
со снижением медиаторных моноаминов головного мозга, в то время как и ТЦА и ИМАО
повышают содержание норадреналина в синапсах. Депрессия зависит от дозы препарата
и более выражена при приеме > 0,5 мг резерпина в день. В редких случаях у пациентов с
депрессией отмечались даже суицидальные попытки. В первую очередь психотропные
30
побочные эффекты послужили причиной отказа от широкого применения этого дешевого
и достаточно эффективного антигипертензивного препарата (SHEP, VA Cooperative
Study).
При лечении депрессивного эпизода пиндолол ускоряет начало антидепрессивного
действия СИОЗС, которое обычно разворачивается на 2–4 нед. ИАПФ замедляют выве-
дение препаратов лития.
Более подробно комбинированное лечение обсуждается в разделе депрессивных
расстройств.
Деятельность с повышенным вниманием

Во многих ситуациях пациентам необходимо повышенное внимание и быстрая реак-
ция на окружающие события. К таким ситуациям относится вождение транспорта, лет-
ная деятельность, работа на некоторых производствах.
В этих случаях важно учитывать способность лекарственных препаратов снижать
концентрацию внимания и скорость психомоторных реакций. О возможных проблемах
нужно информировать пациентов.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция, бета-блокаторы
гидрофильные, бета-альфа-блокаторы, БРА, диуретики, ИАПФ,
В связи с возможностью головокружений, особенно в начале лечения, требуется
определенная осторожность при лечении ИАПФ. В начальном периоде лечения нифе-
дипином не рекомендуется вождение транспорта.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа1-блокаторы, альфа2-агонисты, бета-
блокаторы липофильные, моксонидин, резерпин.
Липофильные бета-блокаторы (метопролол, окспренолол, пропранолол) немного
снижают скорость психомоторных реакций.
Не рекомендуются антигипертензивные препараты с действием на центральную
нервную систему (клонидин, моксонидин, резерпин) (ICAO, 2012; FAA, 2013).
Диуретики, особенно в первую неделю лечения, повышают частоту диуреза.
Нарушения сна
Нарушения сна встречаются у 20–30% населения и могут способствовать повыше-
нию АД у пациентов с имеющейся АГ. С другой стороны, ночное повышение АД приводит
к расстройству сна.
В проспективном когортном исследовании пациентов старше 40 лет связь между
нарушениями дыхания во сне (индекс апноэ-гипопноэ) и риском появления АГ была опо-
средована ожирением. (Sleep Heart Health Study).
При использовании суточного мониторирования АД у 15–20% больных с АГ отсут-
ствует ночное снижение АД (< 10% от дневного, «non-dipper») или АД повышается
(«night-peaker»). Такой профиль АД является независимым фактором риска ИМ и ин-
сульта, частота которых возрастает в 1,5–2 раза. В этом случае часто выявляется вы-
раженная первичная АГ с поражением органов–мишеней, тяжелый диабет, злокаче-
ственная АГ, вторичная АГ (вазоренальная гипертензия, синдром Кушинга, первичный
гиперальдостеронизм, феохромоцитома), ПН, преэклампсия или ночные апноэ.
Нередко АД ночью снижается избыточно («extreme-dipper»), что может привести к
стенокардии, ИМ, транзиторной ишемической атаке и инсульту. Особенно высок риск
латентных и симптоматических сердечно-сосудистых осложнений у пожилых в ночное
время.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: клонидин, резерпин.
Препараты с седативным эффектом могут улучшить засыпание и увеличить продол-
жительность сна.
31
блокаторы гидрофильные, БРА, диуретики, ИАПФ, периферические
Диуретики необходимо назначать таким образом, чтобы их выраженное действие не
приходилось на период сна. Есть данные, что антагонисты кальция и ИАПФ лучше сни-
жают АД ночью, чем другие препараты.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы липофильные, метилдофа.
Метилдофа и липофильные бета-блокаторы (пропранолол, метопролол, окспрено-
лол) могут вызывать расстройство сна.
Тревожные расстройства
У пациентов поликлиник тревожные расстройства встречаются в 10–14% случаев, а
в стационарах — в 11–30% случаев.
Тревога обычно сопровождается повышением симпатической активности и АД. С
другой стороны, плохо контролируемое АД способствует развитию тревожных рас-
стройств.
У больных с доброкачественной опухолью мозгового слоя надпочечников или допол-
нительной хромаффинной ткани (феохромоцитома) развиваются приступы, практически
неотличимые от панических атак.
Приступы повышения АД нередко сопровождаются тревожными симптомами, напо-
минающими панические атаки.
ХОРОШИЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы, клонидин, гуанфацин.
Клонидин и бета-блокаторы могут снизить частоту панических атак и купируют сим-
патические проявления тревоги. Гуанфацин показан для лечения синдрома дефицита
внимания/гиперактивности у детей (FDA, 2009).
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: резерпин.
Резерпин является нейролептиком и способен уменьшить выраженность тревоги.
Экстрапирамидное действие резерпина и метилдофы резко усиливается при комби-
нации с производными фенотиазина (тизерцин, терален, тиоридазин, френолон), бути-
рофенонами (галоперидол, трифлуперазин).
Взаимодействие антидепрессантов и транквилизаторов, которые широко применя-
ются при тревожных расстройствах, с антигипертензивными препаратами рассмотрено
ниже в разделе лечения психических расстройств.
Ревматические заболевания
Красная волчанка
Примерно в половине случаев волчаночный нефрит протекает с повышенным АД.
Нередко встречаются случаи сочетания системной красной волчанки и АГ иного проис-
хождения. По данным шведского исследования типа «случай-контроль» наличие АГ
было связано с повышением риска системной красной волчанки в 3,7 раза, а аллергии к
лекарствам в 3,6 раза.
В данной ситуации необходимо знать, что некоторые антигипертензивные средства
способны вызвать лекарственную волчанку (до 3–4% всех случаев заболевания) и ухуд-
шить течение аутоиммунного процесса при системной красной волчанке.
32
антагонисты кальция, бета-блокаторы, БРА, диуретики, ИАПФ, резерпин.
Антагонисты кальция — единственная группа антигипертензивных средств, эффект
которых не уменьшается при совместном применении с НПВП.
Весьма редкие случаи системной красной волчанки, индуцированной лекарствами,
описаны для ряда антигипертензивных препаратов (метилдофа, бета-блокаторы,
индапамид, хлорталидон, резерпин).
Метилдофа препарат в 20% случаев дает положительную пробу Кумбса, а в 1% слу-
чаев вызывает аутоиммунную гемолитическую анемию.
При длительном применении бета-блокаторы могут дать волчаночноподобный син-
дром с положительной реакцией на антиядерные антитела, миалгией, артралгией и арт-
ритом. Также есть сообщения о волчаночноподобном синдроме при лечении резерпи-
ном, индапамидом и хлорталидоном. Лабеталол может вызвать появление антинукле-
арных антител.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: гидралазин, ИАПФ.
Гидралазин и содержащие его комбинированные препараты при длительном приме-
нении могут вызвать волчаночноподобный синдром, который развивается обычно на 6–
24 мес. лечения до 10–20% пациентов. Способствуют развитию данного осложнения СН,
ХБП и медленное ацетилирование в печени.
При назначении ИАПФ у пациентов с болезнями соединительной ткани, особенно
при нарушении функции почек возрастает (до 7%) риск нейтропении. Кроме того, ИАПФ
(каптоприл, лизиноприл) могут вызвать волчаночноподобный синдром с повышением
титра антинуклеарных антител, ускорением СОЭ и болями в суставах. При лечении
ИАПФ подобных пациентов требуется мониторинг числа лейкоцитов в крови.
Остеопороз
При АГ выявляют повышение частоты нарушения кальциевого обмена. Например,
чем выше уровень АД у пожилых женщин, тем больше теряется кальция и ниже плот-
ность шейки бедренной кости.
У пожилых пациентов антигипертензивная терапия повышает более чем в 2 раза
риск падений с серьезными повреждениями (Tinetti ME. et al., 2014).
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы, диуретики тиазидовые.
Тиазидовые диуретики уменьшают выделение кальция на 25–40% и снижают на 24%
частоту переломов бедра (Cochrane Database, 2011).
Способность бета-блокаторов усиливать процессы образования костей в экспери-
мента подтверждена в ретроспективном анализе базы данных врачей общей практики
(Schlienger R.G. et al., 2004). Среди принимающих бета-блокаторы, риск переломов сни-
зился на 23%. Аналогичные данные были получены по тиазидовым диуретикам.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем),
БРА, ИАПФ, резерпин.
После начала антигипертензивной терапии в течение 45 сут у пожилых пациентов
риск переломов бедра повысился на 43%, по сравнению с последующим 450-дневным
периодом (Butt D.A. et al., 2012). Исследователи предполагают негативное влияние ор-
тостатических реакций в начале терапии, независимо от класса антигипертензивных
препаратов.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа1-блокаторы, альфа2-агонисты,
антагонисты кальция дигидропиридиновые, диуретики петлевые,
У пожилых пациентов антигипертензивные препараты, вызывающие ортостатиче-
ские реакции (альфа1-блокаторы, альфа2-агонисты, дигидропиридины, периферические
вазодилататоры), повышают риск переломов.
33
Препараты кальция и витамина D, рекомендуемые для профилактики остеопороза,
не снижают риск переломов (WHI), но могут уменьшить антигипертензивный эффект ан-
тагонистов кальция.
По данным мета-анализа 15 исследований прием кальция в дозе > 500 мг/сут (без
витамина D) в течение длительного времени повысил риск ИМ на 31%. В исследовании
WHI CaD у женщин после наступления менопаузы прием кальция увеличил риск ин-
фаркта и инсульта.
Подагра и гиперурикемия
Гиперурикемия и повышенное АД часто сочетаются. Например, у пациентов с АГ в
22–38% выявляют гиперурикемию, что значительно чаще, чем у лиц без АГ, а при по-
дагре в 25–50% регистрируют АГ. Вместе с тем, не выявлено корреляции между уровнем
мочевой кислоты в плазме крови и АД.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция, лосартан.
По данным анализа базы пациентов с АГ (UK general practice database, 2000–2007)
антагонисты кальция снизили риск подагры на 13%, а лосартан — на 17%.
Лосартан повышает экскрецию мочевой кислоты в 2,6–3,9 раза и снижает ее концен-
трацию в плазме на 8–16%. В то же время у других препаратов данного класса (канде-
сартан, эпосартан) такой эффект выявлен не был.
блокаторы, БРА, ИАПФ, периферические вазодилататоры, резерпин.
Согласно анализу базы пациентов с гипертензей (UK general practice database,
2000–2007) прием диуретиков ассоциировался с повышением риска подагры на 136%,
бета-блокаторов — на 48%, ИАПФ — на 24%, БРА (не лосартан) — на 29%. Аналогичные
тенденции выявлены и у пациентов без АГ.
Клонидин обладает анальгетическим эффектом в дозе 200 мкг, что может быть ис-
пользовано при хронических артритах.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: диуретики петлевые, диуретики тиазидовые.
При подагре не показаны тиазидовые диуретики, поскольку они вызывают гиперури-
кемию.
По данным когортного исследования ARIC употребление тиазидовых и петлевых ди-
уретиков повысило риск подагры на 44 и 131% соответственно за 9-летный период
наблюдения. Основной вклад в развитие подагры внесла индуцированная лекарствами
гиперурикемия.
Следует учитывать наличие тиазидовых диуретиков во многих комбинированных ан-
тигипертензивных средствах (капозид, энап Н, ко-ренитек, энзикс, тенорик, адельфан-
эзидрекс и т.д.).
Аспирин в малых дозах, который применяют при первичной и вторичной профилак-
тике сердечно-сосудистых заболеваний, может вызвать обострение подагры и противо-
показан при тяжелом течении заболевания.
Лечение гиперурикемии
Прием аллопуринола при подагре приводит к снижению среднесуточного АД в сред-
нем на 6,3/4,6 мм рт. ст. (Cochrane Review, 2013).
Аллопуринол в дозе 600 мг/сут уменьшает гипертрофию миокарда ЛЖ у пациентов с
диабетом 2 типа (Szwejkowski B.R. et al., 2013).
Псориаз
Псориаз характеризуется появлением красных пятен с серебристыми чешуйками на
коже и встречается у 1–2% населения.
В английском крупном популяционном исследовании пациентов без псориаза, с лег-
кой и тяжелой формой псориаза АГ выявлялась в 12, 15 и 20% случаев (Neimann A.L. et
34
al., 2006). Кроме того, у пациентов с псориазом существенно повышен риск других фак-
торов риска (дислипидемия, диабет, ожирение).
Псориаз ассоциируется с повышением риска сердечно-сосудистой смертности, сте-
нокардии, инфаркта миокарда на 57, 97 и 157% (National Psoriasis Foundation, 2012).
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа1-блокаторы, БРА, диуретики.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция, ИАПФ, клонидин.
Обострение или развитие псориаза после назначения антагонистов кальция (воз-
можно за исключением верапамила) может произойти после 4–143 мес. после начала
приема препаратов (Cohen A.D. et al., 2001).
В перечень препаратов, вызывающих обострение псориаза, включены ИАПФ (капто-
прил, эналаприл, периндоприл) и клонидин (Milavec-Puretić V. et al., 2011).
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы.
У пациентов с псориазом назначение препаратов с бета-блокирующим действием
(бета-блокаторы, бета-альфа-блокаторы) может привести к обострению кожного забо-
левания. Предполагают, что блокада бета-адренорецепторов способствует высвобож-
дению ферментов из лимфоцитов, нейтрофилов и макрофагов, что приводит к гипер-
пролиферации и псориазоформным изменениям.
Сердечно-сосудистые заболевания
Аневризма аорты
АГ является фактором риска развития аневризмы аорты, поэтому важно снизить АД
< 140/90 мм рт. ст. В случае расслаивания аорты важно поддерживать АД на уровне
100–120 мм рт. ст. и снизить ЧСС до < 60 в мин (ACCF/AHA, 2010).
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы, антагонисты кальция
(верапамил, дилтиазем), БРА, ИАПФ.
Бета-блокаторы снижают ЧСС, сократимость миокарда, силу пульсовой волны,
замедляют дилатацию аорты и являются препаратами выбора. Кроме того, бета-
блокаторы повышают выживаемость пациентов с интрамуральной гематомой аорты,
которая может привести к расслоению и разрыву аорты, снижает прогрессирование
хронического расслоения аорты типа В (Genoni M. et al., 2001; von Kodolitsch Y. et al.,
2003).
При невозможности назначения бета-блокаторов рекомендуют
недигидропиридиновые антагонисты кальция, которые также снижают ЧСС и АД.
ИАПФ и БРА могут замедлить диалатацию и расслоение аорты и рекомендуются при
наличии АГ (ACCF/AHA, 2010). Например, валсартан в исследовании Jikei Heart Study
(2007 [имеются данные по существенному влиянию конфликта интересов на результаты
исследования]) снизил частоту расслоения аорты, а ИАПФ уменьшили риск разрывов
аневризмы брюшной аорты в отличие от других антигипертензивных препаратов
(Hackam D.G. et al., 2006).
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа1-блокаторы, альфа2-агонисты, диуретики.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: дигидропиридины, периферические
Препараты, которые могут повысить ЧСС нежелательны, особенно при уже имею-
щемся расслоении аорты, и могут назначаться только после бета-блокаторов или неди-
гидропиридиновых антагонистов кальция.
35
Аритмии
Дисфункция синусового узла
Дисфункция синусового узла может быть связана со структурным поражением сину-
сового узла при АГ и проявляется выраженной брадикардией или синусовыми паузами.
При брадиаритмиях возможна систолическая АГ, обусловленная накоплением боль-
шого объема крови в ЛЖ во время длительной диастолы и увеличением сердечного вы-
броса.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: дигидропиридины, периферические
Препараты с вазодилатирующим действием вызывают рефлекторное повышение
симпатической активности и могут использоваться при вторичной дисфункции синусо-
вого узла. В то же время нифедипин влияет на трансмембранный потенциал синусового
узла аналогично верапамилу, и хотя этот эффект маскируется рефлекторной симпати-
котонией, следует соблюдать определенную осторожность.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа1-блокаторы, БРА, диуретики, ИАПФ.
Диуретики могут повысить ЧСС только при выраженной гипокалиемии или гиповоле-
мии, стремиться к которым весьма опасно. Альфа-блокаторы, несмотря на вазодилати-
рующее действие, достаточно редко повышают ЧСС.
ИАПФ задерживают калий, выраженное повышение которого в плазме приводит к
угнетению функцию синусового узла, поэтому в начале лечения ИАПФ рекомендуется
ежемесячное определение содержание калия в крови. Во избежание нежелательных
эффектов лучше комбинировать ИАПФ с тиазидовыми диуретиками.
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа2-агонисты, антагонисты кальция
(верапамил, дилтиазем), бета-блокаторы, моксонидин, резерпин.
Антагонист кальция дилтиазем слабее угнетает синусовый узел, чем верапамил.
Хотя лабеталол не вызывает синусовой брадикардии, при дисфункции синусового узла
его преобладающая бета-блокирующая активность может представлять опасность. Ре-
зерпин обладает парасимпатомиметической активностью.
Лечение рефрактерной АГ
Почечная симпатическая денервация используется при резистентной АГ и способна
снизить ЧСС на 9 ± 9 ударов в мин, однако если исходная ЧСС ниже 60, то ЧСС увели-
чивается на 3 ± 8 ударов в мин.
Атриовентрикулярная блокада
При АГ возможно угнетение проводящей системы сердца, обусловленное структур-
ными изменениями сердца. В этом случае нужно учитывать влияние лекарственных пре-
паратов на проводящую систему сердца. Отметим, что редкое сокращение желудочков
может вызвать повышение АДс.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа1-блокаторы, дигидропиридины, БРА,
диуретики, ИАПФ, метилдофа, моксонидин, резерпин.
ИАПФ способны повысить уровень калия в крови, что может ухудшить предсердно-
желудочковое проведение. Поэтому в начале лечения этими препаратами рекоменду-
ется ежемесячное определение содержание калия в крови. Желательно комбинировать
ИАПФ препараты с тиазидовыми диуретиками.
Нельзя полностью исключить нарушение проведения при использовании дигидропи-
ридиновых антагонистов кальция у больных с тяжелыми повреждениями миокарда.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: нифедипин, периферические
При дистальной АВ блокаде рефлекторное повышение симпатической активности и
частоты импульсов в синусовом узле может привести к парадоксальному усилению бра-
дикардии.
36
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа2-агонисты (клонидин, гуанфацин),
антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем), бета-блокаторы,
моксонидин.
Верапамил, дилтиазем и бета-блокаторы угнетают проведение по АВ соединению.
Описаны АВ блокады 1–2 степени во время приема альфа2-агонистов клонидина и гуан-
фацина.
Лечение рефрактерной АГ
Почечная симпатическая денервация используется при резистентной АГ и способна
увеличить интервал PR на 10 ± 2,5 мс.
Фибрилляция предсердий
АГ самый частый, независимый и модифицируемый фактор риска развития ФП. У
пациентов с повышенным АД риск ФП возрастает в 1,4–2,1 раза. Кроме того, гипертро-
фия ЛЖ увеличивает риск наджелудочковой тахикардии в 3,4 раза, а желудочковой та-
хикардии в 2,8 раза (Chatterjee S. et al., et al., 2014).
При домашнем мониторировании АД важное значение имеет выявление малосимп-
томных эпизодов ФП, которые, наряду с АГ, ассоциируются с повышением риска ин-
сульта (Wiesel J. et al., 2013).
Среди пациентов с первоначальным диагнозом изолированной ФП в 44% может вы-
являться скрытая АГ (Katritsis D.G. et al., 2005).
Длительная и выраженная АГ сопровождается структурными изменениями в сердеч-
ной мышце, например, гипертрофией миокарда и увеличением левого предсердия. В
этих случаях возрастает риск возникновения аритмий, особенно ФП.
Связь уровня АД и смертности у пациентов с ФП характеризуется U-образной зави-
симостью со значительным повышение смертости при АД <110/60 мм рт. ст. (AFFIRM).
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы, БРА, антагонисты кальция
(верапамил, дилтиазем), ИАПФ, моксонидин.
Антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем) и бета-блокаторы (особенно атено-
лол) применяются контроля ЧСС при наджелудочковых тахиаритмий.
ИАПФ могут снизить частоту впервые возникшей и, возможно, рецидивов ФП у паци-
ентов с СН (SOLVD, Val-HeFT).
Ретроспективный анализ больших баз данных пациентов у пациентов с АГ лечение
с помощью ИАПФ и БРА может снизить риск ФП (но не инсультов) по сравнению с при-
емом других антигипертензивных препаратов (Schaer B.A. et al., 2010; Marott S.C. et al.,
2014).
По данным исследования GISS валсартан не снизил риск рецидивирующей ФП. В то
же время, в исследовании VALUE пациенты, принимавшие валсартан, имели более низ-
кий риск развития ФП, чем те, кто принимал амлодипин.
В небольшом исследовании моксонидин, центральный ингибитор симпатической ак-
тивности, снизил частоту приступов ФП и уменьшил симптомы (Deftereos S. et al., 2013).
индапамид, резерпин.
При лечении индапамидом нужно следить за интервалом QT, увеличение которого
может сопровождаться двунаправлено-веретенообразной ЖТ.
При ишемии и гипертрофии миокарда в некоторых исследованиях показан антиарит-
мический эффект блокаторов альфа1-адренорецепторов. Клонидин может использо-
ваться для контроля ЧСС при наджелудочковых тахикардиях.
Резерпин противопоказан при ЭИТ.
37
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: дигидропиридины, диуретики тиазидовые и
петлевые, периферические вазодилататоры.
Тиазидовые диуретики при длительном применении в высоких дозах (гидрохлортиа-
зид  50 мг/сут) способны вызвать дефицит калия и повысить риск тахиаритмии. В насто-
ящее время рекомендуют небольшие дозы препаратов (гидрохлортиазид 12,5–25
мг/сут) с низким риском дефицита калия.
Торасемид реже фуросемида вызывал гипокалиемию (13 против 18%) в исследова-
нии TORIC.
Периферические вазодилататоры и дигидропиридины активируют симпатическую
нервную систему и способствуют повышению ЧСС во время тахикардии.
Измерение АД при ФП
АД у пациентов с ФП может существенно отличаться при повторных измерениях
ввиду вариативности пульсовой волны, поэтому рекомендуют снижать давление в ман-
жетке не быстрее чем 2 мм рт. ст. на удар сердца и рассчитывать среднее из нескольких
измерений АД.
Учитывая проблемы в оценке АД домашними автоматическими анализаторами с ос-
циллометрическим методом, в частности менее точную оценку АДc, рекомендуется руч-
ное измерение, основанное на тонах Короткова (Lamb T.S. et al., 2010; Stergiou G.S. et
al., 2012; AHA, 2012). Возможно точнее автоматические тонометры, включающие специ-
альный алгоритм измерения (Microlife BPA100 Plus, Wiesel J. et al., 2009).
Более надежные оценки АД должны получаться при суточном мониторировании АД,
однако нет исследований по связи средних уровней АД и прогноза заболевания (Lip
G.Y.H. et al., 2001).
Некоторые аппараты для домашнего измерения АД могут достаточно точно опреде-
лить ФП (Omron M6, Microlife BP A110/A200 Plus).
Нифедипин снижает уровень хинидина в плазме крови, а верапамил и дилтиазем
повышают его.
Эффект многих препаратов, применяемых для анестезии перед ЭИТ, потенцируются
клонидином.
Индапамид увеличивает интервал QT, что следует учитывать при назначении анти-
аритмических препаратов 1А и 3 класса.
Даже небольшая гипокалиемия, вызванная диуретиками, может быть опасна во
время приема препаратов, удлиняющих интервал QT.
Лечение резистентной АГ
У пациентов с резистентной АГ денервация почек не только снижает АД, но и значи-
тельно (в 2–5 раз) уменьшает число желудочковых и наджелудочковых аритмий, вклю-
чая ФП (Tsioufis K.P. et al., 2013).
Болезнь артерий нижних конечностей

Эпидемиологические исследования показывают, что симптомы перемежающейся
хромоты встречаются у 5% мужчин и 2,5% женщин после 60 лет. При использовании
чувствительных неинвазивных тестов (ультразвуковое дуплексное сканирование, лоды-
жечно-плечевой индекс [< 0,8 — перемежающаяся хромота, < 0,5 — тяжелая ишемия],
тест с физической нагрузкой) хроническая артериальная недостаточность нижних конеч-
ностей выявляется, по меньшей мере, в 3 раза чаще.
В 80% обструкция периферических сосудов связана с атеросклерозом, развитию кото-
рого способствует АГ. По данным Фремингемского исследования у больных с АГ риск пе-
ремежающейся хромоты среди мужчин возрастает в 4 раза, а среди женщин — в 3 раза.
Симптомная обструкция артерий нижних конечностей ассоциируется с повышенным
риском ИБС и реноваскулярной гипертензии.
Чаще всего атеросклерозом поражаются поверхностная бедренная и подколенная
артерии, несколько реже дистальная аорта и ее бифуркация.
38
При снижении АД происходит уменьшение престенотического давления, что может про-
явиться усилением перемежающейся хромоты. Поэтому вначале АД снижают не более
чем на 15–20%, а затем осторожно понижают до желаемого уровня. По данным иссле-
дования INVEST связь АД и риска сердечно-сосудистых событий у пациентов с сочетан-
ной болезнью периферических артерий имеет форму J-кривой с минимальным риском
при уровне АД 135–145/60–90 мм рт. ст.
В настоящее время пока нет убедительных доказательств влияния антигипертензив-
ной терапии на степень прогрессирования обструкции сосудов.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: ИАПФ (рамиприл).
Прием рамиприла в течение 6 мес. значительно увеличивает длительность ходьбы
без боли (Ahimastos A.A. et al., 2013).
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа2-агонисты, альфа1-блокаторы,
антагонисты кальция, бета-блокаторы селективные, бета-альфа-
блокаторы, БРА, диуретики, периферические вазодилататоры, резерпин.
Бета-блокаторы повышают тонус периферических сосудов и могут усилить симп-
томы артериальной недостаточности. В то же время мета-анализ применения бета-бло-
каторов показал малое влияние на проходимое пациентами расстояние и кровоток в ар-
териях голени (Cochrane Reviews, 2008). Более того, у пациентов с ИБС и СН назначение
бета-блокаторов снижает летальность и показано, несмотря на риск усиления ишемии
ног (ACC/AHA, 2005).
В редких случаях возможно усиление ишемии мягких тканей при лечении большими
дозами клонидином и бета-альфа-блокаторами.
Вазодилататоры не способны существенно увеличить кровоток в нижних конечно-
стях и облегчить симптомы перемежающейся хромоты. Неэффективность обусловлена
фиксированным стенозом, максимальным расширением коллатералей, снижением пер-
фузии при синдроме обкрадывания и уменьшении градиента давления в области сте-
ноза.
При назначении ИАПФ и БРА следует вначале исключить двусторонний стеноз по-
чечных артерий.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы неселективные.
Неселективные бета-блокаторы не показаны при симптоматической обструкции со-
судов нижних конечностей.
Препарат простагландина E1 альпростадил может временно облегчить боль в покое
у недиабетических больных с выраженной артериальной недостаточностью и ускорить
заживление язв. Этот препарат усиливает действие антигипертензивных препаратов и
может вызвать выраженную артериальную гипотензию.
Ингибиторы фосфодиэстеразы цилостазол и пентоксифиллин, одобренные FDA для
лечения перемежающейся хромоты, усиливает действие антигипертензивных препара-
тов. Цилостазол может уменьшить выраженность атеросклероза сосудов у пациентов с
диабетом 2 типа (DAPC), но не применяется при СН.
Гипертрофия миокарда
Гипертрофия миокарда ЛЖ нередко сочетается с АГ и является фактором риска ИМ,
диастолической дисфункции, аритмий, внезапной смерти и инсульта. Например, по дан-
ным Фремингемского исследования при массе миокарда ЛЖ > 140 г/м2 частота сер-
дечно-сосудистых событий возросла в 2–4 раза.
Предположение, что нормализация АД должна привести к устранению гипертрофии
миокарда, оказалось не совсем точным, поскольку в происхождении гипертрофии сердеч-
ной мышцы важное значение имеют метаболические факторы.
Польза снижения массы миокарда ЛЖ была показана в нескольких крупных исследо-
ваниях. Например, в большом и длительном (5 лет) исследовании LIFE большая степень
снижения гипертрофии миокарда с помощью лосартана ассоциировалась с уменьше-
39
нием частоты сердечно-сосудистых событий. В исследовании HOPE рамиприл умень-
шал массу миокарда независимо от антигипертензивного эффекта, и этот эффект был
связан со снижением риска смерти, ИМ, инсульта и СН. Аналогичные результаты пока-
заны во Фремингемском исследовании.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция, бета-блокаторы, БРА,
диуретики (гидрохлортиазид, хлорталидон, индапамид), ИАПФ, лабеталол,
метилдофа.
Первые эхокардиографические признаки обратного развития гипертрофии миокарда
ЛЖ могут появиться уже через 4 нед., а окончательный эффект препарата следует оце-
нивать не ранее 6 мес. лечения. Способность снижать массу миокарда показана для
атенолола (ELSA), индапамида (LIVE), ИАПФ и антагонистов кальция (ELVERA,
PRESERVE, FOAM, ELSA), кандесартана (CATCH).
При сравнительном анализе показан больший гипотрофический эффект, включая и
фибротический компонент, у БРА, ИАПФ и, возможно, антагонистов кальция.
нисолдипин, резерпин.
Данные о влиянии клонидина на гипертрофию миокарда противоречивы, а о резер-
пине вообще нет информации.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: периферические вазодилататоры.
Монотерапия периферическими вазодилататорами способствуют увеличению массы
миокарда.
Инвазивное лечение
Симпатическая денервация почек позволяет уменьшить гипертрофию миокарда ЛЖ
(Brandt M.C. et al., 2012).
Дислипидемии
Повышение АД и дислипидемии часто сочетаются. Например, по данным исследо-
вания NHANES II около 40% пациентов с АГ имеют уровень холестерина 6,2 ммоль/л и
более. С другой стороны, у 46% пациентов с гиперхолестеринемией  6,2 ммоль/л име-
ется повышенное АД. Сочетание дислипидемии и АГ значительно увеличивает риск раз-
вития ИБС.
Лечение, направленное на снижение АДс и ХС ЛПНП, ассоциируется с замедлением
прогрессирования коронарного атеросклероза по данным внутрисосудистого ультразву-
кового исследования.
В этой связи рассмотрим влияние антигипертензивный препаратов на липидный об-
мен.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа1-блокаторы, периферические
Альфа1-блокаторы немного снижают уровень холестерина ЛПНП, триглицеридов и
повышают содержание холестерина ЛПВП в крови (HALT). По-видимому, сходным дей-
ствием обладают и периферические вазодилататоры.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа2-агонисты (клонидин, гуанфацин),
антагонисты кальция, бета-альфа-блокаторы, БРА, диуретики (клопамид,
индапамид), ИАПФ, резерпин, целипролол.
Лечение лацидипином, антагонистом кальция с выраженным мембраностабилизиру-
ющим эффектом, привело к уменьшению на 40% толщины сонных артерий при ультра-
звуковом исследовании, по сравнению с атенололом.
В исследовании ASCOT-LLA лечение аторвастатином снизило риск сердечно-сосу-
дистых событий и ИБС на 53% у пациентов, принимавших амлодипин, и лишь на 16%, у
принимавших атенолол (p = 0,025).
40
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы, диуретики, метилдофа.
Высокие дозы тиазидовых диуретиков способны вызвать повышение холестерина
ЛПНП на 5–10 мг/дл (0,13–0,26 ммоль/л). По данным исследования LRC-CPPT у паци-
ентов, принимавших тиазидовые диуретики, уровень снижения холестерина ЛПНП при
лечении гиполипидемическими препаратами был ниже, чем у пациентов, не употребляв-
ших тиазиды.
Бета-блокаторы могут немного снизить уровень холестерина ЛПВП и повысить уро-
вень триглицеридов, вариабельно влияя на уровень общего холестерина. Диета с огра-
ничением холестерина и насыщенных жиров позволяет предупредить или ослабить по-
бочные эффекты тиазидов и бета-блокаторов. Лекарственные дислипидемии обычно
проходят при лечении этими препаратами в течение года. В то же время бета-блока-
торы и диуретики снизили риск инсульта и ИБС у пожилых пациентов в исследовании
SHEP. Мета-анализ 4 исследований показал, что бета-блокаторы достоверно снижали
объем атеросклеротической бляшки по данным внутрисосудистого исследования.
Согласно рекомендация экспертов National Cholesterol Education Program не следует из-
бегать назначения бета-блокаторов и тиазидов даже при наличии дислипидемии, осо-
бенно в случаях, когда эти препараты особенно показаны (например, после ИМ или
натрий–зависимой форме АГ).
Метилдофа снижает уровень холестерина ЛПВП и повышает уровень триглицери-
дов.
Комбинированное лечение
Никотиновая кислота может усилить антигипертензивный эффект при лечении вазо-
дилатирующими препаратами.
В случае назначения секвестрантов желчных кислот другие медикаменты рекомен-
дуют принимать за 1 ч до или через 4 ч после употребления гиполипидемического сред-
ства.
В настоящее время уточняется информация об усилении эффекта антигипертензив-
ных препаратов при назначении статинов.
Ишемическая болезнь сердца

АГ повышают риск ИБС в 2–3 раза, что объясняют негативным механическим влия-
нием на атеросклеротические бляшки, которые чаще располагаются в области бифур-
кации коронарных артерий, а также общими патофизиологическими механизмами обоих
заболеваний (Мясников А.Л., 1965; ESH, 2012). Высокое нормальное АД (130–139/85–
139/89 мм рт. ст.) ассоциируется с увеличением в 1,5 раза риска ИБС (Shen L. et al.,
2013).
Антигипертензивная терапия уменьшает риск развития коронарной болезни сердца
(MRC, IPPPSH, HAPPY, SHEP). Например, в исследовании SHEP частота развития ИБС
при эффективной антигипертензивной терапии снизилась на 27% (4,4 против 5,9%).
Почти у 60% пациентов с ИБС выявляют АГ, которая связана с повышением риска
рецидивов коронарных событий (MRFIT).
Снижение АД у пациентов с ИБС привело к уменьшению риска сердечно-сосудистых
событий в 3 исследованиях (EUROPA, ACTION, CAMELOT), исключая PEACE. Антиги-
пертензивная терапия у пациентов после ИМ значительно снизила сердечно-сосуди-
стую заболеваемость и смертность (OPTIMAAL, VAMI). Позитивные эффекты снижения
АД на сердечно-сосудистые события не зависели от типа лечения (ICVEST, ALLHAT).
Кровоснабжение миокарда осуществляется преимущественно в период диастолы,
поэтому у пациентов с ИБС не следует допускать избыточного понижения АДд. Сниже-
ние АДд менее 55–60 мм рт. ст. сопровождалось повышением риска сердечно-сосуди-
стых событий, включая ИМ (SHEP). В то же время, не следует недооценивать негатив-
ное влияние АДс у пациентов со стабильной СК (Rapsomaniki E., et al., 2014).
В исследовании INVEST более жесткий контроль АД (АДс < 130 мм рт. ст.) у пациен-
тов с ИБС и диабетом не снизил риск сердечно-сосудистых событий, а общая смерт-
ность даже возросла. Повышение частоты сердечно-сосудистых событий (исключая ин-
сульты) при АД < 110–120/60–70 мм рт. ст. продемонстрировано в исследовании TNT.
41
Такую J-зависимость объясняют снижением коронарного кровотока, которое преобла-
дает в период диастолы.
При ИБС рекомендуется медленно снижать АД до уровня 130–139/85–89 мм рт. ст. и
не нужно стремиться к более низкому уровню (INVEST; ESC, 2013).
Резистентная к лечению АГ повышает риск сердечно-сосудистых событий на 64%,
коронарных событий — на 71%, СН — на 33% и общей смертности — на 45% (Bangalore
S. et al., 2014).
Интересно отметить, что вторичные АГ меньше повышают риск развития атероскле-
роза по сравнению с эссенциальной АГ.
Стенокардия стабильная
Сочетание АГ и стенокардии напряжения достаточно часто встречается в клиниче-
ской практике. Эти два синдрома тесно взаимосвязаны: с одной стороны, повышение АД
увеличивает потребность миокарда в кислороде и приводит к усилению коронарной не-
достаточности, с другой стороны, ишемия миокарда способствует компенсаторному воз-
растанию АД, что позволяет увеличить кровоснабжение миокарда.
У пациентов со стабильной стенокардией снижение АД разными препаратами,
например ИАПФ и антагонистами кальция, приводило в большинстве исследований к
уменьшению частоты коронарных событий (EUROPA, CAMELOT, ACTION, но не
PEACE).
В данной ситуации предпочтение нужно отдавать антигипертензивным препаратам,
эффективным при ИБС вне зависимости от наличия АГ. Изменять уровень АД следует
осторожно, не допуская ухудшения коронарного кровотока. У некоторых пациентов при
быстром снижении АД уменьшается толерантность к физической нагрузке. Заметим, что
в исследовании HOT не была подтверждена «гипотеза J-кривой», предполагавшая по-
вышение летальности при снижении АДд < 85–80 мм рт. ст., однако анализ подгруппы
пациентов с ИБС не проводился.
ХОРОШИЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция, бета-блокаторы.
Бета-блокаторы и антагонисты кальция относятся к основным группам антиангиналь-
ных препаратов, поэтому их использование при сочетании стенокардии напряжения с
АГ особенно оправдано.
Предпочтение отдают бета-блокаторам, которые предупреждают внезапную смерть
и снижают летальность у пациентов, перенесших ИМ или имеющих СН.
По данным 4 исследований с помощью внутрисосудистой ультрасонографии бета-
блокаторы замедляют прогрессирование атеросклероза (Sipahi I. et al., 2007).
Антагонисты кальция назначают в случаях, когда имеются противопоказания к назна-
чению бета-блокаторов или предполагается вазоспастический компонент: вариабель-
ность порога стенокардии, выраженная чувствительность к холоду, симптом «расхажи-
вания». Показано, что пролонгированная форма нифедипина и верапамил не менее эф-
фективны для лечения стабильной стенокардии, чем бета-блокаторы (APSIS, TIBET). У
пациентов с ИБС при лечении бета-блокаторами ( диуретик) или верапамилом (
ИАПФ) частота новых коронарных событий достоверно не отличалась (INVEST).
Комбинация беназеприл + амлодипин более эффективно снижала риск сердечно-со-
судистых событий, чем беназеприл + гидрохлортиазид у пациентов, независимо от нали-
чия ИБС (ACCOMPLISH, 2013).
Комитетом FDA допущены для лечения стабильной стенокардии напряжения амлоди-
пин, пролонгированные формы нифедипина, нисолдипина и фелодипина.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-альфа-блокаторы, ИАПФ.
Лабеталол и карведилол повышают переносимость физических нагрузок при стено-
кардии напряжения.
В исследовании EUROPA у пациентов со стабильной ИБС без явной СН лечение пе-
риндоприлом в течение 4 лет ассоциировалось со снижением риска осложнений (сер-
дечно-сосудистая смертность, ИМ, остановка сердечной деятельности) на 20%. В круп-
ном исследовании HOPE лечение рамиприлом у пациентов с ИБС было связано со сни-
жением летальности, риска ИМ, усиления стенокардии и частоты реваскуляризации. В
42
то же время по данным исследования QUIET назначение квинаприла больным с ИБС не
улучшило клинические и ангиографические показатели в течение 3 лет наблюдения. Не
показана эффективность трандалоприла в исследовании PEACE и эналаприла в иссле-
довании CAMELOT. ИАПФ не только не снижали частоту рестенозов после имплантации
стентов, но даже усилили рестенотический процесс в исследовании PARIS.
В крупных когортных исследованиях эффективность ИАПФ не подтверждается
(Sorbets E., et al., 2014).
ИАПФ могут снизить смертноть у пациентов с необструктивной ИБС (Manfrini O., et
al., 2014).
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа2-агонисты, алискирен, БРА, диуретики.
Клонидин может повысить частоту отказа от курения, уменьшая симптомы отмены.
По данным внутрисосудистой сонографии БРА замедляют развитие бляшки
(OLIVUS; OLIVUS-Ex).
Кандесартан не снизил риск сердечно-сосудистых событий у пациентов с ИБС и АГ,
хотя и уменьшил частоту впервые возникшего диабет в течение 4 лет наблюдения (HIJ-
CREATE).
Валсартан и олмесартан уменьшают объем атеросклеротической бляшки на 4,7–
4,8% в течение 6 мес у пациентов с стабильной СК (Ishii H. et al., 2013).
Ингибитор ренина алискирен не повлиял на прогрессирование атеросклероза у па-
циентов с ИБС и предгипертензией по данным внутрисосудистого ультразвукового ис-
следования (AQUARIUS).
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: aльфа1-блокаторы, дигидропиридины
короткого действия (нифедипин, нисолдипин, никардипин, исрадипин),
моксонидин, периферические вазодилататоры, резерпин.
В некоторых случаях монотерапия антагонистами кальция короткого действия,
альфа1-блокаторами (празозин) и миотропными вазодилататорами приводит к усиле-
нию стенокардии напряжения вследствие рефлекторной тахикардии, быстрого сниже-
ния АД и «синдрома обкрадывания». Например, такой негативный эффект отмечен у
12% пациентов при лечении нифедипином.
Лечение нифедипином короткого действия в дозе > 40 мг/сут может увеличить риск
ИМ и летальность при нестабильной стенокардии (HINT; Furberg C.D. et al., 1995). В то
же время в комбинации с бета-блокаторами нифедипин улучшал прогноз (HINT). Дли-
тельная антигипертензивная терапия исрадипином повышала частоту сердечно-сосуди-
стых осложнений (ИМ, стенокардия, внезапная смерть) в исследовании MIDAS.
При приеме миноксидила часто — в 90% случаев в первые 2 нед. — развивается
депрессия сегмента ST и отрицательный зубец Т в отведениях V4–6,
При тяжелой стенокардии нужно применять резерпин с осторожностью. Моксонидин
не показан при нестабильной стенокардии.
Нежелательно сочетание альфа2-агонистов, резерпина, лабеталола с бета-блокато-
рами и антагонистами кальция (верапамил, дилтиазем) ввиду риска брадиаритмии. В
случае прерывания сочетанного лечения клонидином и бета-блокатором, первым сле-
дует отменять бета-блокатор за несколько дней до постепенного уменьшения клони-
дина. Прием дигидроэрготамина, входящего в состав комбинированных антигипертен-
зивных средств, может снизить антиангинальное действие нитроглицерина.
ИАПФ, содержащие и не содержащие SH-группы, потенцируют антиишемическое
действие нитратов и антагонистов кальция у больных ИБС, вне зависимости от сопут-
ствующей АГ. Кроме того, ИАПФ и БРА позволяют уменьшить рефрактерность к нитра-
там.
Дигидропиридиновые антагонисты кальция могут снизить дезагрегирующий эффект
клопидогрела (агрегация тромбоцитов повышается на 30%), который активируется ци-
тохромом CYP3A4, ответственным за метаболизм дигидропиридинов. Однако клиниче-
ские исследования у пациентов после ИМ или стентирования не выявили увеличение
риска сосудистых событий в случае назначения антагонистов кальция и клопидогрела.
43
Не было также отмечено снижения клопидогрел-ассоциированной агрегации тромбоци-
тов.
Комбинация диуретиков с антагонистами кальция повышает риск ИМ по сравнению
с одновременным приемом бета-блокаторов, ИАПФ или БРА. Например, прием диуре-
тиков с антагонистами кальция связан с повышением риска почти в два раза ИМ, но не
инсульта, по сравнению с приемом диуретиков и бета-блокаторов.
В исследовании HIJ-CREATE лечение амлодипином вместе с кандесартаном сни-
зило риск сердечно-сосудистых событий у пациентов с ИБС и АГ, по сравнению с моно-
терапией амлодипином.
Cтенокардия вазоспастическая
Вазоспастическая стенокардия связана с развитием вазоспастических реакций коро-
нарных артерий. В ряде случаев и при стенокардии напряжения отмечают влияние то-
нуса артерий, что проявляется в лабильности порога ишемии миокарда и симптоме
«прохождения через боль».
ХОРОШИЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция.
Антагонисты кальция относятся к препаратам выбора при спонтанной стенокардии и
эффективны у 80% больных.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа1-блокаторы.
В некоторых исследованиях отмечена способность альфа1-блокаторов (празозина)
снижать частоту спонтанной стенокардии. Эти препараты можно использовать при ре-
фрактерных формах спонтанной стенокардии в дополнение к антагонистам кальция и
нитратам, если такая комбинация не вызывает выраженной гипотензии.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа2-агонисты, БРА, ИАПФ, диуретики,
ИАПФ могут усилить антиишемическое действие нитратов и антагонистов кальция у
больных ИБС вне зависимости от сопутствующей АГ. Более того, ИАПФ позволяют
уменьшить рефрактерность к нитратам.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы, бета-альфа-блокаторы,
резерпин.
В некоторых случаях назначение бета-блокаторов приводит к усилению спонтанной
стенокардии. У лабеталола вазоспастические реакции выражены меньше.
При тяжелой стенокардии нужно применять резерпин с осторожностью.
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: алкалоиды спорыньи.
Алкалоиды спорыньи, в том числе и входящие в комбинированные препараты (бри-
нердин, кристепин, синепрес), могут провоцировать вазоспазм и даже рекомендуются в
качестве диагностического теста для выявления спонтанной стенокардии (проба с эрго-
метрином).
Профилактика после инфаркта миокарда

После ИМ основная задача лечения состоит в предупреждении повторных инфарк-
тов и внезапной смерти, частота которых особенно высока в первый год.
Целевое АД у пациентов после перенесенного ИМ рекомендуется поддерживать в
диапазоне 110–139/80–89 мм рт. ст., не допуская снижения АД (PROVE IT-TIMI 22, ESC,
2012; ESC, 2013).
ХОРОШИЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы.
Назначение бета-блокаторов является основным средством вторичной профилак-
тики, особенно при ИМ с зубцом Q. При длительном приеме этих препаратов леталь-
ность снижается на 20–25%.
44
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: БРА, ИАПФ, антагонисты кальция (верапамил,
дилтиазем).
При наличии систолической дисфункции ЛЖ ИАПФ повышают выживаемость боль-
ных. Позитивный эффект рамиприла сохранялся в течение 5 лет в исследовании AIREX.
При невозможности назначить ИАПФ применяют БРА, которые могут быть менее эф-
фективными (Hara M. et al., 2014).
Дилтиазем и верапамил достоверно снижали частоту смерти и повторного ИМ у
больных с сопутствующей АГ в исследованиях DAVIT II и MDPIT.
дигидропиридины пролонгированные, бета-альфа-блокаторы, диуретики,
резерпин.
Нифедипин короткого действия, по-видимому, опасен в первые 1–2 нед. острого ИМ
(SPRINT II). Есть также данные, что нифедипин короткого действия в дозе > 40 мг/сут
повышает летальность у больных с АГ после ИМ (Furberg C.D. et al., 1995; INTACT).
Нежелательно применение сильных вазодилататоров, вызывающих неоптимальное
перераспределение коронарного кровотока.
Ортостатическая гипотензия
Переход в вертикальное положение приводит к перераспределению крови под дей-
ствием силы тяжести в нижние части тела, а также уменьшает венозный возврат крови.
Как следствие, снижается сердечный выброс и АДс. Обычной компенсаторной реакцией
в этом случае является повышение тонуса сосудов (артериол, вен и венул) и возраста-
ние ЧСС.
У пациентов с АГ ортостатическая гипотензия может быть связана с дисфункцией
барорефлекса и венодилатационным эффектом препаратов.
Ортостатическая гипотензия ассоциируется с повышенным риском преждевремен-
ной смерти, падений и переломов.
При полинейропатии и нарушении регуляции сосудистого тонуса у пожилых может раз-
виться симптоматическая ортостатическая гипотензия, которая иногда приводит к гипер-
тоническому кризу или нарушению мозгового кровообращения.
Рекомендуют всем больным после 50 лет и с диабетом периодически оценивать АД
лежа и строя. Критериями ортостатической гипотензии считают снижение АДс > 20 мм
рт. ст. или АДд > 10 мм рт. ст. в положении стоя.
ХОРОШИЙ ЭФФЕКТ: алкалоиды спорыньи, бета-блокаторы.
Алкалоиды спорыньи (дигидроэрготоксин), обладающие веносуживающим дей-
ствием, и бета-блокаторы, повышающие тонус артериол, используются для лечения ор-
тостатической гипотензии. Неплохим эффектом обладают и комбинированные сред-
ства, содержащие диуретик с венотоническим действием клопамид и дигидроэрготоксин
или бета-блокатор.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: клопамид.
Из диуретиков нужно предпочесть клопамид, единственный препарат из этой группы,
обладающий венотоническим действием.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: БРА, ИАПФ.
Несмотря на небольшое вазодилатирующее действие у ИАПФ практически не отме-
чаются ортостатические реакции.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция, бета-альфа-
блокаторы, диуретики, альфа2-агонисты, резерпин.
Резерпин, диуретики и антагонисты кальция могут вызвать ортостатические реакции.
Среди антагонистов кальция верапамил и дилтиазем обладают меньшим ортостатиче-
45
ским действием. Лабеталол за счет своего альфа-блокирующего действия способен вы-
зывать ортостатическую гипотензию, однако после 1 мес. регулярного приема этот эф-
фект значительно ослабевает.
Хотя альфа2-агонисты вызывают ортостатическую гипотензию, у пациентов с вегета-
тивной недостаточностью и нарушенной рефлекторной вазоконстрикцией клонидин по-
вышает АД при ортостазе.
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа1-блокаторы, периферические
Лечение периферическими вазодилататорами и альфа1-блокаторами может сопро-
вождаться постуральной гипотензией. Известен феномен «первой дозы» у празозина в
виде резкой ортостатической гипотонии, отмечающийся в 16% случаев. Для уменьше-
ния этого побочного действия предлагают вначале принимать 0,5–1 мг препарата на
ночь. В дальнейшем выраженность постуральных реакций значительно снижается.
Особенности лечения ортостатической гипотензии
Для лечения постуральной гипотензии применяют средства, повышающие АД: хло-
рид натрия (4–16 г в сутки), мидодрин, НПВП, минералокортикоиды.
Сердечная недостаточность
Повышение систолического или диастолического АД увеличивает риск развития СН
в 2–3 раза. Особенно высок риск СН у пожилых и афро-американцев. По данным Фре-
мингемского исследования СН регистрировалась у 40% мужчин и у 60% женщин с АГ.
В исследовании SHEP показано, что длительное лечение АГ диуретиками и бета-
блокаторами снижает риск СН почти наполовину. Близкие результаты дала суммарная
оценка пяти крупных рандомизированных исследований, в которых длительное лечение
АГ снизило риск развития СН на 45% (SHEP, Syst-Eur, EWPHE, STOP, UKPDS).
У пациентов с выраженной хронической СН повышенное АД регистрируется нечасто,
в связи со снижением насосной функции сердца и сердечного выброса.
Выбирая антигипертензивные препараты, следует учитывать, какой характер имеет
миокардиальная недостаточность: нарушение преимущественно сократимости мио-
карда (систолическая дисфункция) или расслабления гипертрофированных мышечных
волокон (диастолическая дисфункция), поскольку лечебная тактика в этих случаях су-
щественно различается.
У пациентов с СН рекомендуют снижать АД до уровня 130/80 мм рт. ст. и ниже (HFSA,
2010). В то же время, АДс < 120 мм рт. ст. ассоциировалось с повышением сердечно-
сосудистой смертности, смертности от СН и частоты госпитализаций (Digitalis
Investigation Group, 2011).
Применение у женщин с АГ диеты DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension)
снизило риск развития СН на 37% в течение 7 лет наблюдения в шведском исследова-
нии.
Сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса

левого желудочка
Нередко при АГ развивается гипертрофия миокарда ЛЖ, что позволяет осуществ-
лять достаточный выброс крови при возросшем давлении в аорте. Однако при выражен-
ной гипертрофии миокарда нарушаются процессы расслабления и податливости сер-
дечной мышцы во время диастолы, повышается конечно-диастолическое давление ЛЖ
и развивается перегрузка малого круга кровообращения.
Диастолическая дисфункция ЛЖ у больных АГ встречается в 84% случаев, а среди
больных с СН и нормальной ФВЛЖ в 65% случаев отмечается АГ.
Поскольку при диастолической дисфункции миокарда сократимость существенно не
нарушена, то не следует придавать большого значения отрицательному инотропному
эффекту препаратов.
46
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы, диуретики, БРА, ИАПФ.
Диуретики уменьшают отеки голеней и другие проявления застойной СН, хотя не вли-
яют прямо на процессы расслабления миокарда. Снижая преднагрузку, диуретики
уменьшают давление в правом желудочке и напряжение межжелудочковой перего-
родки, что может косвенно улучшить расслабление ЛЖ.
Бета-блокаторы могут улучшить функцию сердца за счет удлинения диастолы и уве-
личения наполнения ЛЖ.
ИАПФ не снижали летальность и частоту госпитализаций, но увеличивали интервал
повторной госпитализации с 47 до 70 дней у пациентов с сохраненной функцией ЛЖ в
исследовании MISCHF. ИАПФ не оказывают существенного влияния на расслабление
миокарда. Заметим, что кашель, возникающий в 3–5% случаев применения ИАПФ,
наблюдается чаще ночью и иногда облегчается в ортопноэ.
БРА в больших дозах могут снизить частоту госпитализаций пациентов с СН
(CHARM).
По данным регистров можно предположить, что ИАПФ и БРА улучшают прогноз в
меньшей степени, чем у пациентов с СН и сниженной ФВЛЖ (Lund L.H. et al., 2012; Mujib
M. et al., 2013).
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция, альфа1-блокаторы,
альфа2-агонисты, бета-альфа-блокаторы, резерпин.
Антагонисты кальция могут улучшить расслабление сердечной мышцы, однако дан-
ных о большей эффективности этих средств при диастолической СН недостаточно.
В исследовании VALIDD было показано, что снижение АД улучшает диастолическую
функцию сердца, независимо от типа антигипертензивного препарата.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: периферические вазодилататоры.
Артериальные вазодилататоры могут привести к выраженной артериальной гипотен-
зии. В то же время в исследовании V-HeFT I комбинация гидралазина и изосорбита ди-
нитрата повысила выживаемость у пациентов с сохраненной систолической функцией
ЛЖ.
Инвазивное лечение АГ
Билатеральная симпатическая денервация почек позволяет не только существенно
снизить рефрактерно повышенное АД, но и значительно уменьшить гипертрофию ЛЖ,
уровень мозгового натриуретического пептида, повысить ФВЛЖ (Symplicity HTN-1;
OLOMOUC I).
Сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса

левого желудочка
Основной причиной систолической дисфункции ЛЖ при АГ считается ИБС. В то же
время длительное повышение АД может привести к перегрузке миокарда ЛЖ, дистро-
фии миокардиоцитов, замещению их соединительной тканью и снижению сократимости
миокарда.
При выраженном снижении насосной функции сердца АД нередко снижается и ос-
новной проблемой может стать артериальная гипотензия.
ХОРОШИЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы, БРА, диуретики, ИАПФ, карведилол.
Препаратами выбора являются ИАПФ и диуретики, которые используются для лече-
ния систолической дисфункции ЛЖ даже при отсутствии АГ (CONSENSUS I, SOLVD).
Среди диуретиков максимальным антигипертензивным эффектом обладают тиазидо-
вые препараты.
В исследованиях ELITE и RESOLVD показан хороший эффект БРА при СН, хотя ан-
тигипертензивный эффект препаратов развивается относительно медленно.
Исследования последних лет показали снижение летальности у пациентов с систо-
лической дисфункцией ишемической и неишемической этиологии, получавших бета-
блокаторы дополнительно к обычному лечению (CIBIS-II, MERIT-HF). Для предупрежде-
ния начального усиления СН в первое время назначают препараты в малых дозах (около
47
1/8 дозы) с постепенным увеличением дозы (в 2 раза через 2–3 нед.). Клинический эф-
фект лечения следует ожидать к 3 мес. В то же время даже при осторожном лечении у
10% больных признаки СН нарастают и препарат приходится отменять. Эффект бета-
блокаторов связывают со снижением потребности миокарда в кислороде, что приводит
при длительном лечении к включению в процесс сокращения «спящих» кардиомиоцитов
и повышению сократимости миокарда, а также предупреждением фибрилляции желу-
дочков. Данные относительно снижения летальности у пациентов с легкой (I ФК) или
тяжелой СН (IV ФК) противоречивы (CIBIS-II, BEST).
В исследовании ANZHFS показано снижение летальности и частоты госпитализаций
при добавлении карведилола к традиционному лечению СН (ИАПФ, диуретики) неише-
мической и ишемической этиологии. Эти данные, наряду с исследованием US Carvedilol,
позволяют рекомендовать карведилол для лечения больных с легкой и умеренной СН в
дополнение к основному лечению. В исследовании COPERNICUS был показан эффект
карведилола при СН III–IV ФК, причем чем тяжелее СН, тем больше был эффект.
По данным исследования SOLVD лечение бета-блокаторами и эналаприлом дает си-
нергичный эффект в отношении снижения летальности.
В то же время, бета-блокаторы не обладают большим профилактическим эффектом
в отношении СН, по сравнению с другими антигипертензивными препаратами.
У пациентов с АГ тиазидовый диуретик хлорталидон больше снижал риск СН по срав-
нению с амлодипином и лизиноприлом (ALLHAT). Однако в последнем случае у пациен-
тов, принимавших лизиноприл, контроль АД был хуже.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: гидралазин.
Сочетание гидралазина и изосорбита динитрата снижает летальность у пациентов
(особенно у афро-американцев), получающих диуретики и дигоксин, но не ИАПФ, и ре-
комендуется при противопоказаниях к ИАПФ и БРА (VHeFT I, VHeFT II).
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа2-агонисты, амлодипин, фелодипин.
Имеются сообщения о снижении давления заклинивания легочной артерии у боль-
ных с СН III–IV ФК при блокаде центральных имидазолиновых I1-рецепторов с помощью
моксонидина. Эти данные требуют подтверждения в рандомизированных плацебо-кон-
тролируемых исследованиях.
Антагонист кальция амлодипин вполне безопасен при длительном приеме у больных
с выраженной дисфункцией ЛЖ. При добавлении амлодипина к стандартному лечению
СН III–IV ФК с ФВЛЖ < 30% не изменило смертность у пациентов с ИБС и неишемической
кардиомиопатией (PRAISE-II). Фелодипин также не влиял на летальность и частоту госпи-
тализаций (V-HeFT III).
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа1-блокаторы, дигидропиридины,
дилтиазем, резерпин.
Альфа1-блокаторы снижают преднагрузку, однако не увеличивают продолжитель-
ность жизни при систолической дисфункции ЛЖ. По сравнению с хлорталидоном, докс-
азозин повысил примерно в 2 раза риск развития СН в исследовании ALLHAT, что по-
служило причиной преждевременного завершения этой ветви исследования.
Нифедипин слабо подавляет сократимость миокарда и этот эффект обычно пере-
крывается снижением постнагрузки. Однако при выраженной СН нифедипин может за-
метно усилить дисфункцию ЛЖ. По-видимому, дигидропиридины второго поколения (ни-
кардипин, исрадипин) также могут ухудшить систолическую СН.
Дилтиазем снижает сократимость миокарда и не рекомендуется при СН. Например,
препарат повышал риск развития СН у пациентов, перенесших ИМ (MDPIT). В то же
время в исследовании DiDi препарат, назначенный в дополнении к обычному лечению
дилатационной кардиомиопатии, улучшал функцию ЛЖ, общее состояние больных, пе-
реносимость физических нагрузок и не оказывал негативного влияния на прогноз.
Резерпин не показан при выраженной СН.
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: верапамил, моксонидин.
Верапамил подавляет сократимость миокарда, что опасно при выраженной систо-
лической дисфункции ЛЖ (ФВЛЖ < 40%, застой в легких).
48
В исследовании MOXCON прием моксонидина (тировали дозу до 1,5 мг/сут, что выше
рекомендованной в настоящее время) пациентами с СН привел к увеличению смертно-
сти (внезапной и от СН). В противопоказаниях к препарату указаны лишь III–IV ФК СН.
Клинические особенности комбинированного лечения рассматриваемых заболева-
ний представлены в табл. 1.6.
Таблица 1.6
Комбинированное применение препаратов
Препарат Препарат Эффект
Бета-блокаторы,
верапамил, резерпин, Дигоксин Угнетение синусового узла и АВ проведения
альфа2-агонисты
Клонидин снижает экскрецию дигоксина и повы-
Клонидин Дигоксин
шает его концентрацию в плазме
Нитрендипин Дигоксин Повышение уровня дигоксина в плазме на 100%
Повышение уровня дигоксина в плазме на 60–
Верапамил Дигоксин
90%
Повышение уровня дигоксина в плазме на 20–
Дилтиазем Дигоксин
60%
Нифедипин,
Дигоксин Повышение уровня дигоксина в плазме на 20%
нисолдипин
Карведилол Дигоксин Повышение уровня дигоксина в плазме на 16%
Снижение уровня дигоксина в плазме за счет
Гидралазин Дигоксин
увеличения почечной секреции
Медикаментозные отеки
Дигидропиридиновые антагонисты кальция (не верапамил или дилтиазем), реже
бета-блокаторы, альфа2-агонисты (клонидин, метилдофа) и альфа-блокаторы, осо-
бенно в больших дозах, вызывают отеки нижних конечностей и симулируют усиление
СН. В этом случае следует обращать внимание на отсутствие прогрессирования симп-
томов застоя в малом кругу кровообращения (одышка, влажные хрипы), увеличения раз-
меров печени, набухания шейных вен.
Отеки обычно (до 80%) развиваются в период до 1–6 мес. приема дигидропиридинов
и появляются чаще при более высоких дозах препаратов. Например, отеки регистриро-
вали в 2, 9 и 17% случаев у принимавших фелодипин в дозах 2,5, 5 и 10 мг соответ-
ственно.
Для лечения отеков, обусловленных дигидропиридинами (~10%), рекомендуют пере-
вод на недигидропиридиновые антагонисты кальция, диуретики, назначают венодила-
тирующие препараты (БРА, ИАПФ, нитраты).
Цереброваскулярные заболевания
Дисциркуляторная энцефалопатия и деменция
В настоящее время дисциркуляторная энцефалопатия рассматривается большин-
ством отечественных неврологов в рамках когнитивных нарушений, связанных с пора-
жением малых сосудов головного мозга.
Система мозгового кровообращения, ввиду чрезвычайной важности, обладает авто-
номностью и изменение системного АД до определенного уровня эффективно компен-
сируется местными защитными механизмами.
Нет убедительных доказательств связи внутримозгового кровообращения и снижения
когнитивных функций, существенного влияния антигипертензивных препаратов на со-
стояние мозговых сосудов и познавательные возможности мозга.
49
Антигипертензивная терапия снижает риск деменции, по-видимому, только в связи со
уменьшением риска инсульта (PROGRESS).
По данным большого когортного проспективного исследования БРА по сравнению с
лизиноприлом снизили риск развития деменции (– 19%), а также частоту поступления в
хосписы (– 49%) и смертность (– 17%) у пациентов с болезнью Альцгеймера (Li NC, et
al., 2010).
Инсульт
АГ значительно увеличивает риск инсульта как геморрагического так и ишемиче-
ского. Риск инсульта возрастает по мере роста АД и примерно удваивается при повы-
шении диастолического давления на каждые 7,5 мм рт. ст. вне зависимости от пола.
Антигипертензивная терапия легкой и умеренной АГ снижает частоту мозговых ин-
сультов всех видов на 34–73% (Syst-Eur, INDANA, SCOPE). В частности, снижение АДд
на 5–6 мм рт. ст. приводит к 40% уменьшению риска инсульта в ближайшие 2–3 года.
Отметим, что риск инсультов снижается в большей степени (в 1,5–2 раза), чем коронар-
ных событий. Основной профилактический эффект связан со снижением АД, а не опре-
деленной группой антигипертензивных препаратов.
При резистентной АГ повышается риск сердечно-сосудистых событий на 11%, а ин-
сультов — на 26% (регистр REACH, 2013).
Целевое АД у пациентов после перенесенного ишемического или геморрагического
инсульта должно составлять < 130/80 мм рт. ст. (PROGRESS; ESC, 2007). По данным
исследования WASID у пациентов с сужением внутричерепных артерий повышение АД
сопровождается с увеличением риска инсульта, в том числе и в зоне стенозированной
артерии. Возможно опасность гипоперфузии головного мозга при умеренном снижении
АД преувеличена. Более того, антигипертензивное лечение (по крайней мере кандесар-
тан) можно назначать уже в первые сутки после инсульта, даже ишемического
(ACCESS).
В настоящем разделе рассматривается влияние антигипертензивного лечения на
риск сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с перенесенным инсультом.
Ишемический инсульт
Повышенное АД способствует развитию атеросклероза церебральных сосудов и
тромбообразованию на измененных участках артерий. Тромбы могут перекрывать про-
свет артерий или отрываться от бляшки и попадать с током крови в дистальные отделы
сосудистой системы мозга, вызывая инфаркт мозга. АГ также способствует развитию
ФП, осложняющейся кардиоэмболическим инсультом.
Заметим, что большинство ишемических инсультов, как и ИМ, развивается при не-
высоком АД до 160/100 мм рт. ст.
Антигипертензивная терапии сразу после инсульта не изменяет существенно риски
сердечно-сосудистых событий, нарушения дееспособности и смертность через 2 нед. и 6
мес. лечения, но и не ухудшает состояния пациентов (COSSACS, CATIS).
У пациентов после инсульта или с транзиторными ишемическими атаками частота
инсульта превышает 4% в год, а риск рецидивов цереброваскулярных заболеваний
прямо связан с уровнем АД. Мета-анализ девяти рандомизированных контролируемых
исследований показал, что антигипертензивное лечение снижает риск повторного ин-
сульта в среднем на 28% (INDANA). По данным исследования НОТ оптимальным уров-
нем АДд для вторичной профилактики ишемического инсульта следует считать 80–84
мм рт. ст.
При цереброваскулярных заболеваниях нужно избегать ортостатического эффекта и
при повышении дозы препаратов контролировать АД в ночные часы. Наличие бляшек в
крупных сосудах, обеспечивающих церебральное кровоснабжение, может повысить
опасность активной антигипертензивной терапии.
Сравнительная эффективность антигипертензивных препаратов
Пока нет надежных данных о большем или меньшем профилактическом эффекте в
отношении инсультов определенных антигипертензивных препаратов. В исследовании
50
LIFE при лечении лосартаном частота инсультов была меньше, чем при лечении атено-
лолом. Данные мета-анализа свидетельствуют о возможно более низком профилакти-
ческом эффекте бета-блокаторов, по сравнению с антагонистами кальция, диуретиками,
БРА и ИАПФ. С другой стороны, прием телмисартана у пациентов после ишемического
инсульта не повлиял достоверно на частоту повторных инсультов, сердечно-сосудистых
событий и риск диабета (PRoFESS).
В исследовании PROGRESS при лечении пациентов с перенесенным инсультом или
транзиторной ишемической атакой с помощью периндоприла и индапамида было до-
стигнуто снижение риска инсульта на 28%, с том числе геморрагического — на 50%,
ишемического — на 24%, фатального или инвалидизирующего — на 33%, хотя смерт-
ность снизилась (– 16%) недостоверно. Основной профилактический эффект был до-
стигнут при комбинированной терапии. Учитывая результаты исследования PATS (сни-
жение частоты инсультов на 29% при лечении индапамидом) можно предположить, что
ведущим препаратом является индапамид. Важно отметить, что в этих исследованиях
профилактический эффект был показан и у нормотоников.
В исследовании ALLHAT частота инсульта была выше на 15% у пациентов, леченных
лизиноприлом (правда и АД снижалось меньше в этой группе), по сравнению с пациен-
тами, принимавшими хлорталидон или амлодипин.
Антагонисты кальция (лацидипин, исрадипин, верапамил) замедляли утолщение ин-
тимы–медии и прогрессирование атеросклеротической бляшки в сонных артериях в боль-
шей степени чем атенолол или диуретики (ELSA, VHAS, MIDAS).
Мета-анализ рандомизированных исследований показал, что неселективные бета-
блокаторы повышают вариабельность АД (+ 19%) и риск инсульта (+ 24%), по сравнению
с бета1-селективными препаратами (Webb A.J.S. et al., 2011).
Исследование ALTITUDE было досрочно прекращено, когда выяснилось, что добав-
ление алискирена к ИАПФ или БРА у пациентов с диабетом и дисфункцией почек повы-
шает риск осложнений, включая нефатальные инсульты.
Мигрень
Согласно результатам суточного мониторирования АД головные боли у пациентов с
АГ в большинстве случаев не связаны с изменением АД, а вызваны напряжением мышц
скальпа или мигренью. Последняя является одной их наиболее частых причин головных
болей и встречается у 4–30% населения.
По данным крупного проспективного исследования у пациентов с мигренью на 42%
выше риск развития ИМ. В исследовании Women's health study наличие мигрени с аурой
у женщин ассоциировалось с повышением в 1,8 раза риска ишемического инсульта и в
1,9 раза ИМ.
Рассмотрим влияние антигипертензивных средств на риск возникновения мигрени.
Препаратами первого ряда для профилактики мигренозных болей считают бета-бло-
каторы, из которых часто предпочтение отдают более изученным — пропранололу и ти-
мололу. Профилактическая эффективность была отмечена также у надолола, метопро-
лола, бисопролола и атенолола.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: алкалоиды спорыньи, верапамил, кандесартан,
клонидин, лизиноприл.
Для профилактики мигрени могут быть эффективны другие препараты, обладающие
антигипертензивным действием: клонидин (в дозе 50–150 мкг/сут), верапамил. Алкалоид
спорыньи дигидроэрготоксин, применяемый для лечения мигрени, снижает АД и входит
в состав некоторых комбинированных антигипертензивных средств (редергин, бринер-
дин, кристепин, синепрес). В единичных небольших исследованиях отмечен эффект ли-
зиноприла и кандесартана.
51
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа1-блокаторы, резерпин.
Нифедипин (возможно и другие дигидропиридины), периферические вазодилата-
торы могут повысить частоту мигренозных приступов.
Особенности лечения мигрени
Суматриптан и эрготамин, применяемые для купирования мигрени, а также метисер-
гид, дигидроэрготамин и НПВП (напроксен), предупреждающие приступы мигрени, по-
вышают АД. При длительном лечении сибутрамином у пациентов с сердечно-сосуди-
стыми заболеваниями или факторами риска повысился риск нефатального ИМ (на 28%)
и инсульта (на 36%), но не общей или сердечной смертности (SCOUT). В этой связи
Комитет по лекарственным продуктам для человека Европейского медицинского аген-
ства (CHMP) сделал заключение, что польза препарата не превосходит риски и реко-
мендовал приостановить лицензию на препарат (EMA, 6.08.2010).
Сочетание бета-блокаторов и алкалоидов спорыньи может привести к выраженной
периферической вазоконстрикции. Взаимодействие амитриптилина, предупреждаю-
щего мигрень, и антигипертензивных препаратов рассмотрено в разделе лечения де-
прессивных и тревожных расстройств.
Эндокринные заболевания
Гипертиреоз
Повышение образования гормонов в щитовидной железе (гипертиреоз) нередко сопро-
вождается возрастанием АД, преимущественно систолического, за счет повышения ЧСС и
сердечного выброса. Заметим, что термин «тиреотоксикоз» не является синонимом «гипер-
тиреоза» и означает биохимические и физиологические проявления повышенного содер-
жания тиреоидных гормонов в крови.
Курение является фактором риска не только ИБС, но и гипертиреоза.
При выборе антигипертензивных препаратов нужно учитывать их влияние на функ-
цию щитовидной железы и гиперкинетический тип гемодинамики.
Препаратами выбора являются бета-блокаторы, поскольку многие проявления ти-
реотоксикоза (сердцебиение, тремор, тревога) связаны с повышением активности сим-
патоадреноловой системы при потенцировании действия катехоламинов тиреоидными
гормонами. Неселективные препараты предпочтительнее ввиду более выраженного
влияния на повышенный метаболизм. Пропранолол может затормозить секрецию ти-
реоидных гормонов и периферическое превращение тироксина в значительно более ак-
тивный трийодтиронин в больших дозах (> 120–160 мг/сут).
В виде монотерапии бета-блокаторы применяют при предоперационной подготовке,
после лечения радиоактивным йодом, для устранения проявлений тиреотоксикоза у
больных подострым тиреоидитом, когда тиреостатические препараты противопоказаны.
Бета-блокаторы заменили, ранее широко используемый в этих случаях, резерпин.
Резкая отмена бета-блокаторов может вызвать усиление тиреотоксических симпто-
мов (thyroid storm, криз).
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа2-агонисты, антагонисты кальция
(верапамил, дилтиазем), резерпин.
Антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем) и альфа2-агонисты способны понизить
ЧСС. Нейролептик резерпин снижает тревогу, но может усилить депрессию.
52
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа1-блокаторы, дигидропиридины,
Диуретики и препараты с вазодилатирующим действием нежелательны при гиперки-
нетическом типе АГ.
Особенности лечения гипертиреоза
Безусловно, основой лечения симптоматической АГ является подавление функции
щитовидной железы тиреостатическими препаратами или с помощью хирургических и
радиоизотопных методов лечения.
При совместном применении тиреостатиков (тиамазол, пропилтиоурацил) и ИАПФ
существенно повышается риск нейтропении.
Гипотиреоз
Гипофункция щитовидной железы примерно в половине случаев сопровождается
возрастанием АД. При гипотиреозе повышается чувствительность к соли и при ограни-
чении соли АД снижается.
В случае гипотиреоза при выборе антигипертензивных препаратов нужно учитывать
их влияние на функцию щитовидной железы и работу сердца.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа1-блокаторы, дигидропиридины, БРА,
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа2-агонисты, антагонисты кальция
(верапамил, дилтиазем), бета-блокаторы, резерпин.
Следует опасаться препаратов, подавляющих функцию синусового узла (резерпин,
альфа2-агонисты, верапамил, дилтиазем, бета-блокаторы), поскольку возможна опас-
ная брадикардия.
При гипотиреозе в 10% регистрируется выраженная депрессия, которую могут уси-
лить резерпин и альфа2-агонисты.
Диабет
У пациентов с диабетом 2 типа в 80% выявляют АГ. Примерно в трети случаев повы-
шение АД регистрируется еще до диагностики диабета 2 типа. Среди пациентов с не-
контролируемой АГ частота развития диабета 2 типа повышена в 2 раза, по сравнению
с эффективно леченным заболеванием.
Тестирование на наличие диабета показано пациентам с АГ в сочетании с индексом
массы тела ≥ 25 кг/м2. При нормальных показателях гликемии повторяют тесты каждые
3 года или чаще при более высоком риске (ADA, 2011).
Наряду с первичной АГ, повышение АД при диабете 2 типа может быть обусловлено
диабетической нефропатией и значительно реже другими причинами, например, рено-
васкулярным заболеванием. При диабете 1 типа АГ обычно связана с диабетической
нефропатией. Кроме того, длительное течение диабета любого типа может привести к
изолированной систолической АГ вследствие снижения эластичности аорты вследствие
атеросклероза.
Сочетание АГ и диабета 1 или 2 типа значительно повышает риск макрососудистых
(инсульт, ИБС, СН, болезнь периферических артерий) и микрососудистых (нефропатия,
ретинопатия) осложнений, а также общую смертность.
Пациенты с диабетом на 43% чаще имеют нелеченную или недостаточно контроли-
руемую АГ (DIAB-CORE Consortium, 2012). У 64% пациентов с диабетом выявили повы-
шение АД (28% без лечения, 72% неадекватное лечение), а у лиц без диабета — в 50%.
Важно отметить, что снижение АД в значительно большей степени уменьшает риск
сердечно-сосудистых осложнений и госпитализаций, чем жесткий контроль гликемии
(Nichols G.A. et al., 2013). Совместный контроль АД и гликемии независимо друг от друга
снижают риск развития или ухудшения нефропатии на 33%, а смертность на 18%
(ADVANCE).
53
При более жестком контроле АДс с целевым уровнем < 130 мм рт. ст. по сравнению
с целевым уровнем < 140 мм рт. ст. в течение 2 лет реже развивалась гипертрофия ЛЖ
(–37%) и почти в 2 раза был ниже риск сердечно-сосудистых событий (Cardio-Sis).
Однако в исследовании ACCORD агрессивное снижение АДс < 120 мм рт. ст. не
уменьшило риск сердечно-сосудистых событий, в то же время увеличились частота по-
бочных эффектов препаратов (в 2,5 раза) и инсульта (на 41%). По данным исследования
VADT повышение АДс > 140 мм рт. ст., как и снижение АДд < 70 мм рт. ст. в 1,5 раза
увеличило риск сердечно-сосудистых событий.
У пациентов с АГ и диабетом 2 типа или предиабетом представляется целесообраз-
ным поддерживать АД в диапазоне 130–140/80–85 мм рт. ст. (Bangalore S. et al., 2011;
ESC/EASD, 2013).
Выраженная вариативность АД на визитах к врачу пациента с диабетом 2 типа явля-
ется негативным фактором, повышающим риск микро- и макрососудистых осложнений
(ADVANCE).
Возможно для эффективного снижения риска сосудистых событий требуется не
только контролировать АД, но и стремиться снизить альбуминурию (анализ исследова-
ний RENAAL и IDNT, 2011).
Учитывая достаточно высокую вероятность ортостатической гипотензии АД у паци-
ентов с диабетом следует измерять также и в положении стоя.
Отсутствие достоверных различий в снижении риска сердечно-сосудистых осложне-
ний между амлодипином, хлорталидоном и лизиноприлом при диабете 2 типа показано
в исследовании ALLHAT. Аналогичные результаты получены при сравнении ирбесар-
тана и амлодипина (IDNT). Таким образом и для пациентов с АГ и диабетом определя-
ющую роль играет снижение АД, а не выбор препарата.
По данным мета-анализа 22 клинических исследований ИАПФ и БРА снизили риск
развития диабета на 33 и 43% соответственно (Elliott W.J., Meyer P.M., 2007). Прием
валсартана пациентами с АГ и предиабетом уменьшил на 14% риск развития диабета 2
типа, но не повлиял на риск сердечно-сосудистых осложнений (NAVIGATOR).
ИАПФ и БРА замедляют прогрессирование диабетической нефропатии с микроаль-
буминурией даже при отсутствии АГ (RENAAL, IDNT, CSG trial of Captopril). Необхо-
димо титровать ИАПФ и БРА до умеренных и высоких доз, добиваясь снижения альбу-
минурии (ROAD, IRMA 2).
По данным исследования ACCOMPLISH беназеприл в комбинации с амлодипином

снизил риск сердечно-сосудистых событий по сравнению с сочетанным приемом гидро-
хлортиазида. В исследовании ASCOT среди пациентов, принимавших амлодипин с пе-
риндоприлом, риск сосудистых событий и диабета был достоверно ниже, чем у пациен-
тов, употреблявших атенолол и тиазидовый диуретик.
ИАПФ повышают чувствительность к инсулину, что способствует снижению дозы ин-
сулина или пероральных антигипергликемических препаратов. В небольших исследова-
ниях телмисартан уменьшил резистентность к инсулину.
Кандесартан у пациентов с диабетом 2 типа и нетяжелой ретинопатией может улуч-
шить состояние ретинопатии (DIRECT-Protect 2).
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа1-блокаторы, антагонисты кальция
(верапамил, дилтиазем), бета-блокаторы, диуретики, периферические
Данные в отношении бета-блокаторов достаточно противоречивы. В исследовании
UKPDS 39 атенолол и каптоприл в равной степени снижали риск макро- и микрососуди-
стых осложнений, а также не было различий по частоте гипогликемии. Несмотря на спо-
собность повышать гликемию и риск развития диабета 2 типа бета-блокаторы и тиази-
довые диуретики предупреждали сердечно-сосудистые осложнения у пациентов с диа-
бетом 2 типа даже лучше, чем у пациентов без этого заболевания (UKPDS, SHEP).
В то же время по результатам исследования CAPPP каптоприл лучше предупреждал
сердечно-сосудистые осложнения (фатальный и нефатальный ИМ, инсульт, внезапная
54
смерть), чем бета-блокаторы и/или диуретики. В исследовании LIFE лосартан в большей
степени снизил общую и сердечно-сосудистую смертность, риск инсульта чем атенолол.
У пациентов, принимавших карведилол, был ниже уровень HbA1c и частота появле-
ния микроальбуминурии, а также выше чувствительность к инсулину по сравнению с па-
циентами, употреблявшими метопролол (GEMINI).
Неселективные бета-блокаторы снижают выработку инсулина в ответ на повышение
уровня глюкозы, уменьшают чувствительность к инсулину и увеличивают риск кетоаци-
доза. Селективные бета1-блокаторы менее опасны, чем неселективные, однако с повы-
шением дозы селективность снижается. При склонности к гипогликемическим реакциям
бета-блокаторы могут маскировать симпатические проявления гипогликемии (исключая
потливость). При диабетической вегетативной нейропатии эффект бета-блокаторов мо-
жет отсутствовать.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа2-агонисты, дигидропиридины,
моксонидин, олмесартан.
Олмесартан, в отличие от других БРА, может немного повысить риск диабета (Chang
C.H. et al., 2014). По данным исследования ROADMAP олмесартан замедлял появление
микроальбуминурии у пациентов с диабетом 2 типа, особенно у пациентов с повышен-
ным АД, однако повысил риск сердечно-сосудистой смертности.
Альфа2-агонисты нередко вызывают сухость рта, которая является одним из призна-
ков гипергликемии. Аналогичное свойство выявлено у моксонидина, который вызывает
сухость рта у 25–30% пациентов через 1 мес., и у 4–10% после 6 мес. приема.
Имеются противоречивые сведения относительно эффективности дигидропиридино-
вых антагонистов кальция у пациентов с диабетом. По данным исследования Syst–Eur
нитрендипин при систолической АГ и диабете 2 типа снизил общую летальность (– 55%),
летальность от сердечно-сосудистых заболеваний (– 76%), частоту сердечно-сосуди-
стых осложнений (– 69%), включая фатальные и нефатальные инсульты (– 73%), и этот
эффект был достоверно более выражен, чем у пациентов без диабета. Особенно бла-
гоприятное действие препарата было выявлено у пожилых пациентов. В исследовании
HOT фелодипин также уменьшил риск сердечно-сосудистых осложнений при снижении
АДд < 80 мм рт. ст.
С другой стороны, в исследованиях ABCD и FACET при лечении пациентов с АГ и
диабетом 2 типа с помощью нисолдипина и амлодипина выявлено повышение частоты
сердечно-сосудистых осложнений (риска смертельного и несмертельного ИМ, инсульта)
по сравнению с пациентами получавшими ИАПФ. Полагают, что такие результаты обу-
словлены скорее кардиопротективным эффектом ИАПФ, чем побочным действием ан-
тагонистов кальция. По данным исследования MIDAS в подгруппе пациентов с наруше-
нием углеводного обмена (HbA1c > 6,6%) при лечении исрадипином было отмечено трех-
кратное повышение риска сердечно-сосудистых осложнений, по сравнению с получав-
шими гидрохлортиазид.
В исследовании AGENT азелнидипин улучшил толерантность к глюкозе и повысил
чувствительность к инсулину пациентов с АГ без диабета по сравнению с амлодипином.
Симпатическая денервация почек позволяет снизить гипергликемию на 0,6 ммоль/л
за 3 мес. (Mahfoud F. et al., 2011).
Профилактика ИБС
У пациентов с диабетом 2 типа старше 40 лет с другими факторами риска, включая
АГ рекомендуют аспирин в дозе 75–162 мг/сут для первичной профилактики ИБС (ADA,
2008).
Профилактика диабета 2 типа
При лечении ИАПФ и БРА диабет 2 типа развивался реже, чем у принимавших бета-
блокаторы, тиазидовые диуретики (INSIGHT, CAPPP, LIFE, SCOPE, ALLHAT) или анта-
гонисты кальция (ALLHAT, VALUE).
У пациентов с нарушенной толерантностью к глюкозе и сердечно-сосудистыми забо-
леваниями или факторами риска последних валсартан снизил риск развития диабета на
55
14%, но не повлиял на риск сердечно-сосудистых событий (NAVIGATOR). В то же время,
телмисартан не уменьшил риск развития диабета 2 типа у пациентов с предиабетом в
течение 4–5 лет наблюдения (TRANSCEND).
Возможно вазодилатирующие бета-блокаторы — карведилол и небиволол не повы-
шают риска диабета 2 типа.
Диабетическая нефропатия
Повышенное АД способствует повреждению почек и хороший контроль АД обязате-
лен для больных с имеющейся или еще неразвившейся нефропатией. Снижение АД до
уровня  130/80 мм рт. ст. эффективно предупреждает появление нефропатии и замед-
ляет ее развитие (UKPDS).
Здесь рассмотрено, не зависящее от контроля АД, влияние антигипертензивных пре-
паратов на прогрессирование нефропатии у больных диабетом.
ХОРОШИЙ ЭФФЕКТ: БРА, ИАПФ.
У больных диабетом ИАПФ (диабет 1–2 типа) и БРА (диабет 2 типа) замедляют про-
грессирование нефропатии в большей степени, чем другие антигипертензивные препа-
раты, поскольку обладают нефропротективным эффектом независимым от степени сни-
жения АД (GISEN, HOPE, RENAAL). Лечение ИАПФ/БРА начинают при появлении мик-
роальбуминурии.
БРА обладают большим нефропротективным эффектом, чем амлодипин (IDNT) и
атенолол (LIFE) у пациентов с диабетом 2 типа.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем,
никардипин).
Некоторые антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем, никардипин) снижают про-
теинурию при нефропатии, однако нет исследований доказывающих уменьшение скоро-
сти развития нефропатии. Комбинация ИАПФ и антагонистов кальция не более эффек-
тивна, чем монотерапия этими препаратами (BENEDICT).
блокаторы, бета-альфа-блокаторы, дигидропиридины, диуретики,
периферические вазодилататоры, резерпин.
При удовлетворительном контроле гликемии не нужно опасаться бета-блокаторов,
как показано в исследовании больных с диабетом 2 типа и АГ, где применяли атенолол
в сопоставлении с каптоприлом (UKPDS).
При необходимости назначения диуретиков тиазиды применяют при СКФ ≥ 30
мл/мин/1,73 м2, а в случае более низких показателей — назначают петлевые препараты
(ADA, 2009).
Диабет с гипогликемическими реакциями

Результаты последних исследований показали, что интенсивный контроль гликемии
(< 6 ммоль/л натощак) с помощью инсулина и пероральных антигипергликемических
препаратов снижает частоту неблагоприятных исходов и микроангиопатии, однако при
этом возрастает частота гипогликемических реакций (гликемия < 2,8–3,3 ммоль/л).
В этом случае опасность представляют средства, повышающие частоту этих ослож-
нений и маскирующие первые проявления гипогликемии (сердцебиение, слабость, чув-
ство голода, тревогу). В последнем случае, если пациент не успеет своевременно при-
нять легкоусвояемые углеводы, развиваются неврологические симптомы (нарушение
сознания, судороги).
Основными направлениями профилактики гипогликемических расстройств являются
тщательный подбор режима антигипергликемических средств, своевременное питание
и устранение провоцирующих факторов (алкоголь).
56
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция, диуретики,
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа1-блокаторы, альфа2-агонисты, бета1-
блокаторы, бета-альфа-блокаторы, ИАПФ, моксонидин, резерпин.
Альфа1-блокаторы, ИАПФ и моксонидин повышают чувствительность к инсулину, что
в данном случае нежелательно. Агонист имидазолиновых рецепторов моксонидин уве-
личивает захват глюкозы клетками на единицу инсулина на 15%. Применение ИАПФ по-
вышает риск госпитализаций по поводу тяжелой гипогликемии.
Альфа2-агонисты (клонидин, метилдофа) могут усилить гипогликемические реакции
за счет снижения гликогенолиза и увеличения глюконеогенеза, а также маскировать про-
явления гипогликемии.
Симпатолитическое действие резерпина нивелирует выраженность признаков гипо-
гликемии. Селективные бета1-блокаторы не приводят к увеличению частоты клинически
значимой гипогликемии, но маскируют ее проявления.
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы неселективные.
Неселективные бета-блокаторы снижают гипергликемическое действие катехолами-
нов и повышают частоту клинически значимой гипогликемии более чем в 2 раза у боль-
ных, получающих инсулин. У пациентов, принимающих препараты сульфонилмочевины,
частота значимой гипогликемии повышается недостоверно. Кроме того, бета-блокаторы
маскируют симпатикотонические появления гипогликемии, исключая потливость, кото-
рую они даже усиливают.
Резерпин потенцирует действие препаратов сульфонилмочевины, что может приве-
сти к гипогликемическим реакциям. Нифедипин и фуросемид могут усилить гипоглике-
мическое действие метформина.
Декомпенсированный диабет
При декомпенсированном диабете следует учитывать воздействие антигипертензив-
ных препаратов на состояние углеводного обмена, что может повлиять на дозы перо-
ральных антидиабетических препаратов, инсулина и скорость достижения компенсации
диабета.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа1-блокаторы, ИАПФ, моксонидин.
ИАПФ особенно хороши при диабетической нефропатии, так как они уменьшают про-
теинурию и замедляют развитие ПН. Кроме того, ИАПФ повышают чувствительность к
инсулину и способствуют уменьшению дозы инсулина или пероральных гипогликемиче-
ских препаратов.
Отметим, что препараты с сульфгидрильной группой (каптоприл, зофеноприл) могут
дать ложноположительную реакцию на ацетон при использовании реактивов с нитро-
пруссидом натрия. Описано несколько случаев глюкозурии на 2–16 нед. лечения ИАПФ.
Альфа1-блокаторы, ИАПФ и моксонидин повышают чувствительность к инсулину, что
полезно при инсулинорезистентности.
В случае диабетической нейропатии может отсутствовать эффект альфа1-блокато-
ров и даже парадоксально повыситься АД.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: БРА, антагонисты кальция, периферические
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа2-агонисты, бета-блокаторы, бета-
альфа-блокаторы, диуретики тиазидовые, триаметрен.
Альфа2-агонисты нередко вызывают сухость рта, которая является одним из призна-
ков гипергликемии.
уровня глюкозы и увеличивают риск кетоацидоза. Селективные бета1-блокаторы менее
опасны, чем неселективные препараты.
57
При диабетической нейропатии может отсутствовать эффект клонидина и бета-бло-
каторов или даже парадоксально повыситься АД.
Тиазидовые диуретики способствуют развитию резистентности к инсулину и могут вы-
звать нарушение толерантности к глюкозе или вторичный диабет у 0,5–1% больных. Нега-
тивные явления обычно развиваются на 4 нед. лечения. При отмене тиазидовых диуре-
тиков эти изменения проходят. У больных диабетом 1 типа при лечении АГ с помощью
тиазидовых препаратов выявили повышение летальности по сравнению с нелеченной АГ.
Заметим, что эти результаты были получены в исследованиях 70–80 годов, когда назна-
чали высокие дозы диуретиков (например, 50–100 мг/сут гидрохлортиазида).
При диабете диуретики в небольших дозах (гидрохлортиазид 12,5–25 мг/сут) явля-
ются эффективными и безопасными средствами. Триамтерен может увеличит уровень
гликемии.
Заметим, что увеличение гликемии, обусловленное антигипертензивными препара-
тами, обычно легко устраняется увеличением дозы антигипергликемических препаратов
или инсулина.
Менопауза
У женщин, как и у мужчин, с возрастом повышается риск развития АГ. При анализе
достаточно противоречивых результатов исследований полагают, что повышение АД,
особенно систолического, частично может быть связано с менопаузой (JNC-7, EHS/ESC,
2007).
Суточное мониторирование АД во время приливов выявило частое снижение АД с
рефлекторным повышением ЧСС. В то же время у женщин с приливами АДс во время
сна и утром было выше, чем у женщин без приливов.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа2-агонисты, бета-блокаторы, резерпин.
Клонидин в дозе 0,1–0,2 мг/сут внутрь или трансдермально может снизить частоту
приливов хотя существенно меньше, чем гормональная терапия (ACOG, 2013). Подоб-
ный эффект описывали у метилдофы, бета-блокаторов и резерпина.
Можно предположить, что вазодилатирующие препараты (альфа1-блокаторы, дигид-
ропиридины, миотропные вазодилататоры) могут усилить приливы, однако поиск подоб-
ных исследований не дал результата.
Особенности лечения климактерического синдрома
У большинства женщин АД не повышается значительно при использовании эстроге-
нов или их комбинации с прогестинами (PEPI). Тем не менее, у некоторых женщин
наблюдается возрастание АД после начала приема эстрогенов. Поэтому всем женщи-
нам, принимающим гормональную терапии, рекомендуют более тщательный контроль
АД после начала лечения эстрогенами и далее через каждые 6 мес.
В случае повышения АД при лечении эстрогенами можно попробовать транс-
дермальные формы, которые не имеют феномена первого прохождения через печень,
сопровождающегося увеличением синтеза ангиотензиногена. Влияние прогестинов на
уровень АД изучено недостаточно.
Согласно рекомендация International Menopause Society (2011) у женщин до 60 лет с
недавней менопаузой и без признаков сердечно-сосудистых болезней гормонально-за-
местительная терапия не вызывает вреда. У женщин после 60 лет с менопаузой более
10 лет возможно повышение риска коронарных событий в первые 2 года лечения.
При суточном мониторировании АД за 10 мин до приливов отмечается повышение
диастолического АД, а через 10 мин после прилива возрастает систолическое АД.
Для лечения приливов у женщин с АГ не показаны препараты, содержащие алкало-
иды спорыньи.
58
Ожирение
Избыточная масса тела определяется при индексе массы тела 25–29,9 кг/м2, а ожи-
рение — при 30 кг/м2 и более. Ожирение является существенным фактором риска раз-
вития АГ. Кроме того, сочетание ожирения и повышенного АД увеличивает риск сер-
дечно-сосудистых осложнений.
В то же время, следует учитывать наличие «парадокса ожирения», который отражает
лучший прогноз у пациентов с избыточной массой тела и ожирением, перенесших ин-
сульт или ИМ, страдающих СН.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: диуретики.
При ожирении повышается объем циркулирующей крови, поэтому оправдано приме-
нение диуретиков, которые по данным исследования ACCOMPLISH эффективнее амло-
дипина и беназеприла снижали АД. С другой стороны, у пациентов с нормальным или
сниженным весом тиазидовые диуретики могут даже повысить риск сердечно-сосуди-
стых смертей, по сравнению с амлодипином (ACCOMPLISH, 2012).
антагонисты кальция, БРА, ИАПФ, карведилол, периферические
По данным исследования GEMINI карведилол, в отличие от метопролола тартрата,
не увеличивал массу тела у пациентов с АГ. У пациентов с повышенной массой тела
дигидропиридины чаще вызывают периферические отеки.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы, миноксидил.
Антигипертензивный эффект бета-блокаторов у полных пациентов выше, однако они
могут повысить массу тела в среднем на 1,2 кг (GEMINI, 2007). Возможно, что неселек-
тивные бета-блокаторы предпочтительнее, т.к. они в большей степени, чем селективные
препараты, увеличивают затраты энергии в покое (Gondoni L.A. et al., 2003).
Особенности лечения ожирения
Основными методами лечения ожирения являются диета, физическая активность и
поведенческая терапия. Доказано, что снижение веса с помощью изменения образа
жизни или медикаментозных средств снижает АД (TONE). На каждые 10 кг снижения
веса АДс уменьшается на 5–20 мм рт. ст.
Вместе с тем, 30-летнее наблюдение за однородной группой мужчин с повышенным
весом тела показало, что достижение нормальной массы тела при высоком сердечно-
сосудистом риске может увеличить в 2 раза отдаленную смертность (Strandberg T.E. et
al., 2002).
Препараты, снижающие вес тела, могут применяться у пациентов с индексом массы
тела > 30 кг/м2 без заболеваний, ассоциированных с ожирением, и при индексе массы
тела > 27 кг/м2 в случае наличия этих заболеваний.
При контролируемой АГ анорексигенный препарат сибутрамин немного повышает
АДд (в среднем на 2 мм рт. ст.) и ЧСС (в среднем на 5 уд/мин). В то же время позитивные
эффекты достаточно велики: у 40% пациентов потеря веса составляет более 5%, в
плазме повышается уровень холестерина ЛПВП, снижается уровень триглицеридов,
глюкозы и мочевой кислоты. Кроме того, при употреблении сибутрамина выявлено по-
вышение сердечно-сосудистых событий у пациентов с диабетом или сердечно-сосуди-
стыми заболеваниями (SCOUT), что требует избегания препарата у пациентов с ИБС,
СН, аритмиями, инсультами (FDA, 2009; EMEA, 2009).
Прием орлистата ассоциируется со снижением АД, гликемии, частоты диабета,
уровня общего холестерина и холестерина ЛПНП.
Бариатрическая хирургия, направленная на уменьшение переваривания и всасыва-
ния пищи, в течение 2–6 лет приводит к снижению АД, гликемии, холестерина ЛПНП,
уменьшению гипертрофии ЛЖ, (Adams T.D. et al., 2012).
59
Феохромоцитома
Опухоль мозгового слоя надпочечников продуцирует избыточное количество катехо-
ламинов и вызывает вторичную АГ. В этих случаях предпочтение следует отдавать ан-
тиадренергическим средствам и избегать возможной стимуляции катехоламиновой про-
дукции.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа1-блокаторы.
Предпочтительнее при феохромоцитоме альфа1-блокаторы, после назначения кото-
рых можно подключить и бета-блокаторы.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция, БРА, ИАПФ, клонидин.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы, бета-альфа-блокаторы,
диуретики.
Применение бета-блокаторов в виде монотерапии нежелательно, так как в резуль-
тате гиперактивности альфа-адренорецепторов может развиться тяжелый гипертониче-
ский криз.
В ответ на увеличение диуреза после приема тиазидовых диуретиков повышается
симпатическая активность и возможно значительное повышение АД.
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: метилдофа, периферические вазодилататоры,
резерпин.
Метилдофа, относящийся к предшественникам катехоламинов, противопоказан.
Кроме того, этот препарат и его метаболиты могут дать ложноположительную реакцию
теста на катехоламины.
Периферические вазодилататоры вызывают повышение симпатической активности
и могут спровоцировать криз. Резерпин также может стимулировать дополнительное вы-
деление катехоламинов.
Другие заболевания и состояния

Беременность и лактация
Беременность
При беременности АД > 140/90 мм рт. ст. выявляется в 8–10% случаев. Выделяют
хроническую АГ, преэклампсию/эклампсию, гестационную и неклассифицированную АГ.
Последний термин используется в качестве предварительного диагноза до его уточне-
ния.
АГ, особенно гестационная, может неблагоприятно повлиять на прогноз для матери
и ребенка.
Существует согласие экспертов, что при АД  170/110 мм рт. ст. ввиду риска гемор-
рагического инсульта и эклампсии показана госпитализация и неотложное медикамен-
тозное лечение. Вместе с тем, при лечении АГ следует опасаться избыточного пониже-
ния АД, которое может уменьшить плацентарный и фетальный кровоток.
Мета-анализ исследований показал отсутствие очевидных преимуществ лечения АГ
каким–либо препаратом у беременных, что соответствует аналогичным результатам у
небеременных женщин (Cochrane Reviews, 2007).
АГ в период беременности может быть индикатором существенно (в 3,4 раза) повы-
шения риска развития в будущем диабета, особенно в случаях сочетания с дислипиде-
мией и ожирением (Wang I.K. et al., 2012).
Гестационная артериальная гипертензия

Гестационная (транзиторная) гипертензия (АД > 140/90 мм рт. ст.) беременных воз-
никает после 20 нед. беременности и исчезает в течение 12 нед. после родов (ESH/ESC,
2007). Такое осложнение встречается у 5–10% беременных. В случае сочетания АГ и
протеинурии > 300 мг/л (или > 500 мг/сут) состояние обозначается как преэклампсия.
60
Отеки развиваются у 60% беременных и не используются для диагностики преэкламп-
сии.
Гестационная АГ ассоциируется с повышением риска ИБС (+ 44%), ИМ (+ 75%),
смерти от ИМ (в 3 раза), СН (+ 78%), ишемического инсульта (+ 59%), ХБП (+ 91%), и
диабета (+ 52%) при наблюдении в течение 39 лет (Mannisto T. et al., 2013).
При АД в диапазоне 140–149/90–95 мм рт. ст. обычно рекомендуют немедикаментоз-
ные мероприятия, а также прекратить работу или увеличить периоды отдыха (ESC,
2011). Нежелательно строгое ограничение соли в диете ввиду риска гиповолемии и сни-
жения плацентарного кровообращения.
Медикаментозное лечение рекомендуют начинать при уровне АД  150/95 мм рт. ст.,
а при АД  170/110 мм рт. ст. требуется неотложная госпитализация (ESH/ESC, 2007). В
случаях сочетания гестационной и хронической АГ, появлении симптомов, субклиниче-
ского повреждения органов медикаментозное лечение начинают при АД > 140/90 мм рт.
ст.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа2-агонисты (метилдопа, клонидин),
антагонисты кальция (верапамил, нифедипин), бета-блокаторы
(атенолол, метопролол, лабеталол, пропранолол), диуретики, празозин.
Среди антигипертензивных средств, применяемых во время беременности, метил-
дофа остается наиболее изученным в отношении безопасности. Препарат обычно
назначается в более высокой дозе (0,5–4 г/сут в 3–4 приема), в связи с увеличенной
активностью печени. В то же время бета-блокаторы лучше предупреждают выраженную
АГ, чем метилдофа (Cochrane Reviews, 2007). Возможно использование и другого пре-
парата этой группы — клонидина.
Многие бета-блокаторы (атенолол, метопролол, лабеталол) давно и широко исполь-
зуются при беременности. Опасение задержки развития плода при длительном приме-
нении атенолола в поздние сроки беременности недостаточно обоснованы. Предпочти-
тельнее назначать селективные бета-блокаторы с минимальным влиянием на сократи-
мость матки.
Мета-анализ 9 рандомизированных исследований, включивших более 7000 беремен-
ных женщин, продемонстрировал эффективность диуретиков для уменьшения отеков и
АД без повышения рисков для плода (NHLBI, 2000; ACOG, 2012; ESC, 2011). Диуретики
могут быть нежелательны в ситуациях сниженного уретроплацентарного кровообраще-
ния, например, в случаях преэклампсии или задержки внутриматочного развития.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция (дилтиазем,
нисолдипин, никардипин, исрадипин, фелодипин), доксазозин, бета-
блокаторы (карведилол, небиволол).
Недостаточно изучены при беременности доксазозин, некоторые антагонисты каль-
ция (дилтиазем, нисолдипин, никардипин, фелодипин) и бета-блокаторы (карведилол,
небиволол).
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: алискирен, БРА, ИАПФ, резерпин.
При использовании ИАПФ, БРА, алискирена во 2–3 триместре беременности воз-
можны серьезные осложнения: олигогидроамнион, задержка развития плода, дефекты
развития черепа, гипоплазия легких, неонатальная ПН, фетальный антигипертензивный
синдром.
Резерпин, проникая через плаценту, вызывает угнетение центральной нервной си-
стемы (нейролептический эффект) и усиливает секрецию слизистых желез дыхатель-
ного тракта плоды, что повышает опасность асфиксии плода.
Хроническая артериальная гипертензия

Хроническая АГ осложняет состояние 1–5% беременных. В этом случае повышение
АД предшествует беременности, регистрируется до 20 нед. беременности и сохраня-
ется более 6–12 нед. после родов. При хронической АГ во 2 триместре АД снижается до
нормы в 40% случаев, а в 3 триместре АД повышается вновь.
61
У беременных с хронической АГ 1–2 степени (АД 140–179/90–109 мм рт. ст.) и отсут-
ствием поражения органов–мишеней риск острых сердечно-сосудистых осложнений во
время беременности остается низким. У этих пациенток не доказана эффективность ан-
тигипертензивной терапии в отношении материнской и неонатальной заболеваемости и
смертности (Cochrane Reviews, 2007). Поэтому показаны немедикаментозные меропри-
ятия (тщательное наблюдение, ограничение активности, отдых на левом боку, диета
обычная без ограничения соли и калорийности), а медикаменты подключают при АД
150/95 мм рт. ст. (ESH/ESC, 2007). При появлении симптомов или субклинического по-
ражения органов лечение рекомендуют начинать при АД ≥ 140/90 мм рт. ст.
Сдержанность в отношении антигипертензивной терапии при невысоком АД обуслов-
лена результатами мета-анализа 45 исследований, показавшего линейную связь сниже-
ния АД и уменьшения развития плода.
В конце 2 – начале 3 триместра беременности у женщин с хронической АГ в 25%
случаев развивается выраженная протеинурия. В этих случаях диагностируют хрониче-
скую гипертензию с сочетанием гестационной гипертензии и преэклампсии. Для диагно-
стики преэклампсии, присоединившейся к хронической АГ, используют следующие при-
знаки: внезапное повышение АД (> 160/110 мм рт. ст.) на фоне исходно хорошего кон-
троля, появление выраженной протеинурии (более 3 г/сут). Внутриутробная задержка
развития плода в период преэклампсии встречается в 30–40% случаев, а риск недоно-
шенности возрастает до 20–30%. Перинатальная смертность не отличается от таковой
в группе женщин с высоким риском акушерских осложнений.
Рассмотрим особенности выбора медикаментозных препаратов в 1 триместре при
хронической АГ. Выбор терапии во 2–3 триместрах аналогичен, описанному в разделе
гестационной АГ.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа2-агонисты, антагонисты кальция
(нифедипин, верапамил), бета-блокаторы (метопролол, пропранолол,
лабеталол), диуретики.
Чаще всего применяются метилдофа и лабеталол. У детей, родившихся от матерей,
употреблявших во время беременности клонидин, отмечаются нарушения сна.
Ранее сообщалось о возникновении дефектов конечностей при назначении сверхвы-
соких доз антагонистов кальция у животных. Однако последующие исследования дока-
зали связь тератогенного эффекта со значительным снижением маточно-плацентарного
кровотока, выявленную также и у других антигипертензивных препаратов. Недавние
проспективные исследования не подтвердили повышение тератогенного риска при ле-
чении антагонистами кальция.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: алискерен, антагонисты кальция (дилтиазем,
нисолдипин, никардипин, исрадипин, фелодипин), бета-блокаторы
(атенолол, карведилол, небиволол), БРА, доксазозин, ИАПФ, резерпин.
Действие на плод многих антагонистов кальция (дилтиазем, нисолдипин, никардипин,
исрадипин, фелодипин), бета-блокаторов (карведилол, небиволол), и доксазозина изу-
чено недостаточно. Спиронлактон противопоказан в 1 триместре.
Противоречивые данные относительно возможности атенолола замедлять развитие
плода (показано в малых и методически ненадежных исследованиях) требуют более
осторожного отношения к препарату в первом триместре, хотя последний допускается
Европейским обществом кардиологов для лечения беременных (ESC, 2003; SOGC,
2008).
ИАПФ, БРА и алискирен противопоказаны во 2–3 триместре, однако врачи предпо-
читают вообще не назначать эти препараты даже в 1 триместре. По данным мета-ана-
лиза нескольких крупных исследований прием ИАПФ и БРА в 1 триместре не повышал
риск врожденных дефектов потомков по сравнению с другими антигипертензивными
препаратами (Walfisch A. et al., 2011; Li D.K. et al., 2011).
Категории риска FDA
Категории риска неблагоприятного влияния препаратов на плод, предложенные аме-
риканским комитетом Food and Drug Administration представлены в табл. 1.7.
62
Таблица 1.7
Категории риска при беременности (FDA)
Категория Препарат
B Гидрохлортиазид, индапамид, метилдопа, пиндолол
Алискирен (1 триместр), БРА (1 триместр), антагонисты кальция (верапа-
мил, дилтиазем, исрадипин, никардипин, нифедипин, фелодипин), бета-
C блокаторы (бисопролол, карведилол, лабеталол, метопролол, надолол,
пропранолол), гидралазин, доксазозин, ИАПФ (1 триместр), клонидин,
миноксидил, празозин, резерпин
Алискирен (2–3 триместр), атенолол, ИАПФ (2–3 триместр), БРА (2–3
D
триместр)
Особенности ведения беременности и родов

По данным мета-анализа исследований аспирин в малых дозах (60–75 мг/сут) сни-
жает на 24% (абсолютно 2–5%) риск развития преэкламапсии, на 14% (абсолютно 2–
4%) — риск преждевременных родов, на 20% (абсолютно 1–5%) — задержку внутри-
утромбного развития плода, не увеличивая риск геморрагических осложнений
(Henderson J.T. et al., 2014).
При АГ нежелательно использовать для стимуляции родовой деятельности оксито-
цин или питуитрин, так как они повышают АД. В этом случае применяют неселективные
бета-блокаторы, которые эффективны даже тогда, когда окситоцин не действует. Напри-
мер, пропранолол успешно стимулировал родовую деятельность в 87% случаев после
первого введения и в 95% после второго. С другой стороны, при угрозе прерывания бе-
ременности, в случае использования бета-блокаторов будут неэффективны бета2-аго-
нисты. В этом случае предпочитают антагонисты кальция (нифедипин), обладающие то-
колитическим действием. Недостатком антагонистов кальция является невозможность
одновременного назначения с магнезией.
Обычно при хронической АГ необходимости в срочном родоразрешении нет. При вы-
соком АД показано выключение потужного периода. Беременность противопоказана при
неконтролируемой АГ 3 степени высокого риска или злокачественного течения.
Лактация
Все антигипертензивные средства проникают в молоко в той или иной степени, что
требует весьма осторожного их использования. В настоящее время нет серьезных клини-
ческих исследований влияния медикаментозных средств на сердечно-сосудистую си-
стему плода. При АГ 1 степени можно воздержаться от медикаментов во время грудного
вскармливания, тщательно контролируя АД матери. Применение даже минимальных доз
одного антигипертензивного препарата требует тщательного наблюдения за новорожден-
ным. Если для снижения АД требуется более одного препарата, лучше отказаться от груд-
ного кормления.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа2-агонисты (клонидин, метилдофа),
антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем, нифедипин), бета-
блокаторы (пропранолол, лабеталол, метопролол), гидралазин, ИАПФ,
празозин.
Метилдофа минимально проникает в молоко и способен увеличить секрецию мо-
лока. Существуют противоречивые оценки концентрации пропранолола в и нифедипина
грудном молоке.
ИАПФ (каптопил, эналаприл) могут использоваться при лактации (British National
Formulary). В то же время новорожденные чувствительны к действию ИАПФ, что делает
применение этих препаратов в первый месяц жизни ребенка нежелательным.
63
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: алискерен, БРА, бета-блокаторы (атенолол,
бисопролол, надолол), диуретики.
Атенолол и надолол являются пролонгированными препаратами, умеренно экскре-
тируются в молоко и поэтому могут вызвать гипотензию, брадикардию и тахипноэ у ре-
бенка.
БРА и алискирен мало исследованы. Диуретики могут уменьшить объем молока и
подавить лактацию.
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: резерпин.
Резерпин усиливает секрецию слизистых желез дыхательного тракта, и это может
нарушить процесс кормления ребенка.
Таблица 1.8
Проникновение препаратов в молоко матери
(UK drugs in lactation advisory service, 2012; Gardiner S., Begg E., 2001)
Группа Препарат % дозы матери Применение
Атенолол 5,7–19,2 Нежелательно
Бетаксолол Низкий уровень Возможно
Бета-блокаторы Метопролол 1,7–3,3 Возможно
Надолол 5,1 Возможно
Пропранолол 0,2–0,9 Безопасно
Каптоприл 0,014 Безопасно
ИАПФ Эналаприл <0,1 Безопасно
Квинаприл 1,6 Безопасно
Верапамил 0,14–0,84 Безопасно
Антагонисты кальция Дилтиазем 0,9 Возможно
Нифедипин Низкий уровень Возможно
Другие препараты Метилдофа Низкий уровень Возможно
Выбор препаратов при лактации

При выборе медикаментозных препаратов для матери, кормящей ребенка, важно
учитывать проникновение препарата в молоко и риск для ребенка (табл. 1.8).
Особую осторожность следует соблюдать в случае преждевременно рожденного ре-
бенка или имеющего какие–либо нарушения здоровья, а также в первые недели жизни
новорожденного.
Для снижения потенциального негативного эффекта препаратов на ребенка реко-
мендуют выбирать препараты с наименьшим периодом полужизни, наиболее высокой
связываемостью с белками, наименьшей жирорастворимостью. Медикаменты для одно-
кратного применения назначают перед наибольшим интервалом для сна ребенка, а при
нескольких приемах препарата рекомендуется кормить перед очередным приемом ле-
карственного средства.
Бронхиальная обструкция
Сочетание повышенного АД и хронической бронхиальной обструкции встречается в
17–20% случаев АГ, что связано с высокой распространенностью астмы и ХОБЛ. У па-
циентов с ХОБЛ в 28% случаев выявляют АГ (Crisafulli E. et al., 2008).
В настоящее время нет убедительных доказательств для выделения пульмоноген-
ной АГ. Вместе с тем, нередко усиление бронхиальной обструкции приводит к повыше-
нию АД, вплоть до развития гипертонических кризов.
Ограничение приема натрия у пациентов с астмой не повлияло на реактивность
бронхов в ответ на метахолин, функцию дыхания, суточную вариативность пиковой ско-
рости на выдохе, симптомы астмы, ежедневный прием бронходилататоров.
64
ИАПФ, индапамид, моксонидин, периферические вазодилататоры,
целипролол.
ИАПФ в первые месяцы лечения в 5–10% случаев вызывают сухой кашель, развива-
ющийся чаще ночью и иногда облегчающийся сидя. Отметим, что частота лекарствен-
ного кашля у больных с бронхиальной астмой и ХОБЛ не повышается. Этот кашель не
связан с бронхоспазмом, но способен спровоцировать приступ бронхиальной астмы. За-
мена ИАПФ другим препаратом этой же группы (например, квинаприла на фозиноприл)
устраняет кашель в единичных случаях. В ряде случаев у пациентов может быть аллер-
гия на сульфгидрильную группу некоторых ИАПФ (каптоприл, зофеноприл).
У пациентов с аллергическими заболеваниями повышен риск ангионевротического
отека, вызванного ИАПФ. Есть информация, что кромогликат натрия уменьшает меди-
каментозный кашель.
Полагают, что ИАПФ за счет накопления брадикинина (кашель) и субстанции Р (брон-
хоконстрикция) могут ухудшить течение астмы.
БРА вызывают кашель значительно реже чем ИАПФ (в 0,6–0,8% случаев). БРА (ло-
зартан) могут снизить гиперреактивность бронхов.
Антагонисты кальция обладают слабым бронходилатирующим действием, немного
снижают гиперчувствительность и гиперреактивность бронхов, уменьшают давление в
легочной артерии. Отмечают эффект этих препаратов при астме физического усилия.
При ХОБЛ неравномерность вентиляции и перфузии может частично компенсиро-
ваться гипоксической вазоконстрикцией легочных сосудов. В этом случае антагонисты
кальция, уменьшая тонус сосудов, могут ухудшить газообмен.
Адренергические препараты типа целипролола, наряду с альфа1- и бета1-блокирую-
щими свойствами, способны стимулировать бета2-адренорецепторы и очень редко вы-
зывают усиление бронхиальной обструкции.
Метилдофа может вызвать заложенность носа, неприятную при сопутствующем ри-
ните.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа2-агонисты, бета1-блокаторы, бета-
альфа-блокаторы, диуретики, резерпин.
У пациентов со стойким снижением проходимости дыхательных путей опасность ле-
карственной обструкции бронхов менее значима, чем при лабильных формах обструк-
ции. С целью уменьшения бронхообструктивных реакций стремятся к назначению се-
лективных бета1-блокаторов, которые при длительном лечении ХОБЛ мало влияют на
ОФВ1 (Saltpeter S. et al., 2011). Прием бета-блокаторов может снизить частоту респира-
торных обострений и даже смертность у пациентов с ХОБЛ (Farland M.Z. et al., 2013;
Short P.M. et al., 2011).
У пациентов с тяжелой, лабильной или активной астмой бета-блокаторы не пока-
заны.
Лабеталол и карведилол обладают преимущественно бета-блокирующими свой-
ствами (соотношение бета- и альфа-блокирующей активности 3:1), но обычно не ухуд-
шают функцию легких. Эти медикаменты не должны быть препаратами первго выбора.
Бета-блокаторы могут усилить аллергические реакции в ответ на специфическую им-
мунотерапию или даже кожные тесты с аллергенами.
Агонисты центральных альфа2-рецепторов снижают активность ренин-ангиотензин–
альдостероновой системы и относительно увеличивают парасимпатический тонус, а
также способны потенцировать гистамин-индуцированный бронхоспазм (ESH, 2012).
Диуретики (исключая индапамид) могут усилить гипокалиемию, появляющуюся при
употреблении кортикостероидов и бета2-агонистов, увеличить гематокрит и метаболи-
ческий алкалоз, снизить секрецию в бронхах.
У пациентов с АГ и ХОБЛ без СН в анамнезе комбинированная антигипертензивная
терапия, включающая диуретики, снижает почти в два раза риск госпитализаций по по-
воду СН (Herrin MA. et al., 2013).
Резерпин обладает парасимпатомиметической активностью и может вызвать брон-
хоспазм, а также заложенность носа.
65
Неселективные бета-блокаторы усиливают бронхиальную обструкцию, а также пре-
пятствуют бронходилатирующему действию бета2-агонистов. В случае лекарственного
бронхоспазма предпочтительнее теофиллин или холинолитики.
Глаукома
Повышение внутриглазного давления относится к наиболее распространенному за-
болеванию глаз, которое может привести к снижению зрения вплоть до слепоты.
Выделяют открытоугольную глаукому, связанную с нарушением дренажной системы
глаза, и закрытоугольную, при которой происходит блокада угла передней камеры глаза
корнем радужной оболочки. В данной ситуации можно использовать в лечении способ-
ность некоторых препаратов снижать внутриглазное давление.
Длительные и частые ночные эпизоды гипотензии, обусловленные избыточной анти-
гипертензивной терапией, связаны с прогрессированием глаукомы с нормальным внут-
риглазным давлением и ухудшением зрения (De Moraes C., 2013).
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы, клонидин.
Клонидин и бета-блокаторы снижают продукцию внутриглазной жидкости, улучшают
увеосклеральный отток и используются для уменьшения внутриглазного давления при
открытоугольной глаукоме, обычно в виде глазных капель. Однако и при пероральном
приеме эти препараты способны проникать в ткани глаза и оказывать лечебное дей-
ствие.
альфа-блокаторы, БРА, диуретики, ИАПФ, периферические
Диуретики мало влияют внутриглазное давление. Ацетазоламид уменьшает секре-
цию внутриглазной жидкости и может использоваться при открытоугольной глаукоме,
хотя препарат не обладает антигипертензивным эффектом.
Следует учитывать, что бета-блокаторы (тимолол, бетаксолол) в глазных каплях,
применяемые при лечении глаукомы, хорошо всасываются через слизистую носа и же-
лудочно-кишечного тракта, немного снижают АДc (5–6 мм рт. ст.) и могут усилить побоч-
ные эффекты пероральных бета-блокаторов, антагонистов кальция (верапамил, дилти-
азем).
Для лечения глаукомы используется альфа2-агонист бримонидин, который немного
снижает АДc (5–7 мм рт. ст.), иногда вызывает ортостатическую гипотензию (Nordlund
J.R. et al., 1995).
Пожилой возраст
Среди людей старше 60 лет АГ встречается в 60–90% случаев. Доминирует первич-
ная АГ, но если заболевание появилось после 60 лет, то возрастает доля атеросклеро-
тической реноваскулярной гипертензии и первичного альдостеронизма. Следует отме-
тить феномен «псевдогипертензии» у пожилых, обусловленный повышением жесткости
сосудов.
У пожилых АДс является лучшим предиктором осложнений (ИБС, инсульт, терми-
нальная ПН, общая смертность), чем АДд (MRFIT).
Исследования показывают очевидную пользу и безопасность антигипертензивного
лечения у пожилых (Syst-Eur, STOP). Абсолютная эффективность лечения в этой воз-
растной группе даже выше, чем у более молодых пациентов, поскольку исходно выше
риск сердечно-сосудистых осложнений.
У пациентов старше 80 лет снижение АД уменьшило частоту инсультов, ИМ и СН, но
не повлияло на смертность в исследовании INDIANA. Исследование HYVET было оста-
66
новлено досрочно, т.к. лечение индапамидом (± периндоприл) существенно снизило об-
щую смертность, смертность от инсульта, риск СН у пациентов старше 80 лет при целе-
вом уровне АД 150/80 мм рт. ст.
Лечение пожилых нужно проводить с осторожностью, поскольку повышается риск ор-
тостатической гипотензии, нарушений мышления и эмоциональной сферы, а также ча-
сто имеются другие заболевания. При избыточном снижении АД у пожилых могут раз-
виться латентные и симптомные сердечно-сосудистые осложнения, вплоть до инсульта
и ИМ. Начальные дозы препаратов составляют половину от дозы, рекомендованной для
более молодых пациентов.
Существуют доказательства, что у пациентов с АДс ≥ 160 мм рт. ст. оправдано сни-
жение АДс до уровня 140–150 мм рт. ст. (ESC, 2013). Однако в исследовании INVEST
сердечно-сосудистая смертность и частота инсультов были выше, нежели в группе с
целевым уровнем АДс < 140 мм рт. ст.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция, бета-блокаторы, БРА,
диуретики, ИАПФ.
Эффективность антагонистов кальция, диуретиков и ИАПФ у пожилых примерно
равна (STOP-2, ALLHAT). При изолированной систолической АГ эффективны диуретики
и пролонгированные антагонисты кальция, например, нитрендипин (SHEP, Syst–Eur).
Возможно, что тиазидовые диуретики и БРА эффективнее бета-блокаторов (LIFE,
Messerli F.H. et al., 1998).
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа1-блокаторы, альфа2-агонисты,
периферические вазодилататоры, резерпин.
У пожилых возрастает риск ортостатических реакций, вызываемых вазодилатато-
рами (альфа1-блокаторы, периферические вазодилататоры) и большими дозами диуре-
тиков.
Осторожность требуется при назначении препаратов, которые могут нарушить по-
знавательные функции (резерпин, альфа2-агонисты).
Хирургические внесердечные операции

Умеренная АГ не является независимым фактором риска периоперационных сер-
дечно-сосудистых осложнений. В то же время АГ предрасполагает к развитию ИБС, ко-
торая должна быть выявлена до операции.
Перед операцией необходимо добиться стойкого снижения АД, избегая развития ор-
тостатической гипотензии. Операцию можно выполнять, если АДд < 110 мм рт. ст. Реко-
мендуется подобрать антигипертензивный препарат для внутривенного контроля АД в
периоперационном периоде (эсмолол, нитропруссид натрия, нитроглицерин). Послед-
ний прием пероральных препаратов обычно осуществляют утром в день операции.
Повышение АД во время операции вызывается операционным стрессом, сопровож-
дающимся выраженной гиперкатехоламинемией. Поэтому применение бета-блокаторов
представляется особенно оправданным (ACC/AHA, 2009). Более того, показано, что у
пациентов с наличием сердечно-сосудистых факторов риска принимающих бета-блока-
торы снижается риск осложнений и смертность.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа1-блокаторы, альфа2-агонисты.
По данным мета-анализа рандомизированных исследований применение альфа2-
агонистов снижает летальность и частоту ИМ после сосудистых операций, а также риск
ишемии миокарда в интраоперационном периоде (Wijeysundera D.N. et al., 2009). Однако
в исследовании POISE-2 низкие дозы клонидина в периоперационном периоде не сни-
зили риска смерти, инфаркта миокарда, зато увеличили риск клинически значимой гипо-
тензии и брадикардии.
Прекращение приема перорального клонидина может привести к развитию синдрома
отмены, поэтому рекомендуют заменить препарат пластырем для поддержания уровня
препарата в плазме.
67
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция, БРА, диуретики, ИАПФ,
У пациенты с АГ чаще встречается интраоперационная гипотензия, которая ассоци-
ируется с повышенным риском периоперационных сердечных и почечных осложнений.
Во время приема ИАПФ или БРА частота гипотензивных реакций возрастает.
Диуретики могут вызвать гиповолемию, поэтому лучше эти препараты заменить за-
ранее и перед операцией провести ортостатическую пробу. Периферические миотроп-
ные вазодилататоры гидралазин и миноксидил повышают напряжение сосудистой
стенки и риск кровотечений из области сосудистых швов, а также снижают чувствитель-
ность к вазопрессорам. В двух исследованиях отмечено повышение риска хирургиче-
ских кровотечений при использовании антагонистов кальция.
Послеоперационный период
После операции у 25% пациентов с АГ и у 5% пациентов с нормальным АД наблюда-
ется повышение АДс > 210 мм рт. ст. или на 50 мм рт. ст. и более. Повышенное АД может
привести к кровотечению, усилению ишемии миокарда и СН. Основную роль в повыше-
нии АД играет симпатоадреналовая реакция. Среди других причин отмечают боль, ги-
поксию, избыточное введение жидкости, недостаточный уровень анестезии, растяжение
желудка, прием НПВП.
В связи с активизацией симпатоадреналовой системы препаратом выбора считают
бета-блокаторы. Возможно применение инфузии никардипина или фенолдопама.
Для профилактики и лечения подъема АД требуется эффективная анестезия (эпи-
дуральная) и хорошая оксигенация. Нужно также учитывать возможность выраженной
артериальной гипотензии после устранения боли при назначении интенсивной антиги-
пертензивной терапии.
Диуретики не показаны в первые 24–48 ч после операции ввиду риска гиповолемии
в период перераспределения крови. Выраженное снижение АД может наблюдаться при
введении венозных вазодилататоров (нитроглицерин, нитропруссид натрия).
Глава 2 . Дислипидемии
При нарушениях липидного обмена в случае отсутствия эффекта от диеты и расши-
рения физической активности, а также при наличии заболеваний, обусловленных ате-
росклерозом сосудов, рекомендуют назначать медикаментозные препараты (табл. 2.1).
Таблица 2.1
Выбор препаратов в зависимости от типа дислипидемии
Группа препаратов Препараты Тип дислипидемии
Ниацин  триглицериды
Никотиновая кислота
Эндурацин  холестерин ЛПВП
Секвестранты желчных Колестипол
 холестерин ЛПНП
кислот Холестирамин
Ингибиторы абсорбции
Эзетимиб  холестерин ЛПНП
холестерина
Аторвастатин
Статины Розувастатин  холестерин ЛПНП
Симвастатин
Гемифиброзил
Фибраты Фенофибрат  триглицериды
Ципрофибрат  холестерин ЛПВП
 триглицериды
Омега–3 полиненасыщен-
(>5.6 ммоль/л)
ные жирные кислоты
Ингибиторы синтеза  холестерин ЛПНП
Мипомерсен (гомозиготная семейная
аполипопротеина B
гиперхолестеринемия)
68
Ингибитор микросомаль-  холестерин ЛПНП
ного белка транспорта Ломитапид (гомозиготная семейная
триглицеридов гиперхолестеринемия)
Аритмии
Атеросклероз коронарных сосудов и дислипидемии предрасполагают к возникнове-
нию ишемии миокарда и повышению риска аритмий.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: статины.
В исследовании AVID у пациентов с ИБС и имплантированными кардиовертерами–
дефибрилляторами при лечении статинами наблюдалось достоверное снижение ча-
стоты фибрилляции желудочков или ЖТ. По данным исследования MADIT-CRT у паци-
ентов с неишемической кардиомиопатией, принимавших статины, риск
ЖТ/фибрилляции желудочков был ниже на 77% и на 46% уменьшилось число разрядов
имплантированного кардиовертера-дефибриллятора.
У пациентов, ранее принимавших статины при остром коронарном синдроме, риск
ФП, ЖТ, фибрилляции желудочков, остановки сердца был ниже, по сравнению с паци-
ентами, не принимавшими статины (GRACE).
В группе пациентов с ФП прием липидснижающих препаратов ассоциировался со
снижением общей смертности на 23%, сердечно-сосудистой смертности — на 29%, ише-
мических инсультов — на 44% (AFFIRM).
По данным исследования JUPITER повышение С-реактивного белка > 2 мг/л сопро-
вождалось увеличение риска ФП, а прием розувастатина в дозе 20 мг/сут снизил риск
аритмии. В то же время, мета-анализ длительных и больших исследований статинов не
показал снижение риска рецидивов ФП (Rahimi K. et al., 2011; SPARCL).
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты.
Омега–3 полиненасыщенные жирные кислоты по данным мета-анализа не снижали
риск ЖТ у пациентов с ИКД и ФП.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: никотиновая кислота, фибраты.
Никотиновая кислота повышает риск предсердных аритмий и при тяжелых, часто ре-
цидивирующих формах аритмии противопоказана. В одном из исследований ге-
мифиброзил увеличил частоту ФП.
Сочетание статинов (особенно симвастатина в дозе > 20 мг/сут) и амиодарона за-
метно повышает риск рабдомиолиза (FDA). Такой эффект объясняют подавлением ак-
тивности цитохрома P450 3A4, участвующим в метаболизме статинов, амиодароном.
Среди факторов, повышающих риск рабдомиолиза, отмечают возраст > 65 лет, ПН, ги-
потиреоз. Амиодарон может повысить концентрацию аторвастатина в плазме крови, а
также увеличить уровень холестерина ЛПНП (AHA/ACC, 2014).

У пациентов со стабильной стенокардией в исследовании Euro Heart Survey дисли-
пидемия выявлена в 58% случаев.
Пациентам с ИБС показана интенсивная терапия статинами (аторвастатин 80 мг, ро-
зувастатин 20–40 мг) с целью снижения уровня ХС ЛПНП в плазме крови > 50%
(ACC/AHA, 2013).
ХОРОШИЙ ЭФФЕКТ: статины.
По данным исследования 4S симвастатин при легкой или умеренной гиперхолесте-
ринемии у больных со стенокардией или перенесенным ИМ снизил риск коронарной
69
смерти и ИМ на 55%. Профилактическая эффективность правастатина при ИБС и гипер-
холестеринемии была подтверждена в исследованиях PLAC I, REGRESS и LIPID.
Даже при нормальном уровне холестерина в крови в исследовании CARE праваста-
тин снизил частоту несмертельного ИМ и смертность от ИБС на 24% у больных с пере-
несенным ИМ. В исследовании Heart Protection Study у пациентов с ИБС назначение 40
мг симвастатина снизило летальность и частоту сердечно-сосудистых осложнений неза-
висимо от уровня холестерина (даже при уровне общего холестерина < 5 ммоль/л и хо-
лестерина ЛПНП < 3 ммоль/л).
Атровастатин, назначенный пациентам с острым коронарным синдромом (неста-
бильная стенокардии, ИМ без подъема ST) в течение 4 мес., снизил частоту рецидивов
ишемии миокарда, требующей госпитализации, в исследовании MIRACL. Однако по дан-
ным Кокрейновского мета-анализа нескольких исследований назначение статинов в
первые 14 дней ИМ не снизило риска смерти, ИМ или инсульта (Cochrane Reviews, 2011).
В исследовании UCSD Statin Study показан умеренный (– 2,4 – 2,8 мм рт. ст.), но
достоверный, антигипертензивный эффект статинов.
Добавление статинов к антагонистам кальция существенно снижает частоту коронар-
ного спазма, индуцированного ацетилхолином, по сравнению с лечением одними анта-
гонистами кальция.
Симвастатин в дозе 80 мг/сут снизил риск контраст-индуцированной нефропатии, при
проведении чрескожного коронарного вмешательства, по сравнению с дозой 20 мг/сут.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: никотиновая кислота, секвестранты желчных
кислот, фибраты, эзетимиб.
Эффективность остальных липиднормализующих препаратов для вторичной профи-
лактики ИБС доказана не так убедительно, как у статинов.
В исследовании Coronary Drug Project никотиновая кислота снизила риск повторного
ИМ. По данным трех ангиографических исследований (FATS, HATS, CLAS) никотиновая
кислота в комбинации с другими гиполипидемическими средствами замедляет прогрес-
сирование атеросклероза.
У пациентов с ИБС и низким уровнем холестерина ЛПВП гемифиброзил снизил ча-
стоту нефатального ИМ и коронарной смерти в исследовании VA-HIT. Однако этот по-
зитивный эффект не был подтвержден в остальных крупных исследованиях фибратов
(Coronary Drug Project, BIP). По данным мета-анализа исследований фибраты могут сни-
зить риск коронарных событий, но не влияют существенно на риск смерти и инсульта
(Jun M. et al., 2010).
Реваскуляризация ИБС
Лечение высокими дозами статинов статинами позволяет существенно снизить риск
перипроцедурных осложнений при коронарных вмешательствах (Tentzeris I . et al., 2014;
PRIMITIVE; NAPLES II).
После коронарного шунтирования интенсивная гиполипидемическая терапия высо-
кими дозами аторвастатина (80 мг/сут) снизила риск сердечно-сосудистых событий и по-
вторных реваскуляризаций по сравнению с низкими дозами (10 мг/сут) (TNT).
Особенности диагностики инфаркта миокарда
Статин-индуцированная миопатия повышает уровень КК. Поэтому для диагностики
ИМ нужно ориентироваться на более специфичные маркеры некроза миокарда (креа-
тинкиназа МВ, тропонины).
Ранолазин в два раза повышает концентрацию в плазме симвастатина и его актив-
ных метаболитов.
Холестирамин снижает всасывание жирорастворимого витамина К, что может при-
вести к повышению риска кровотечений при сочетании с антикоагулянтами и дезагре-
гантами.
Пропранолол снижает биодоступность правастатина и ловастатина на 20%, воз-
можно вследствие снижения печеночного кровотока, но не влияет на биодоступность
флувастатина.
70
Аспирин, как и другие ингибиторы простагландина, ослабляет гиперемию, вызванную
никотиновой кислотой вследствие вазодилатации.
В длительных клинических исследованиях не доказано снижение эффекта клопидо-
грела при лечении статинами (CHARISMA, CREDO).
Гемифиброзил, симвастатин и аторвастатин (но не питавастатин и правастатин) ин-
гибируют фермент CYP3A4 и повышают риск гастроинтестинальных кровотечений на
88, 46 и 39% соответственно у пациентов, принимающих варфарин, по данным регистра
Medicaid, включившего более 350000 пациентов.
Транзиторные ишемические атаки и ишемические инсульты чаще всего развиваются
при атеросклеротическом поражении экстрацеребральных сосудов. В то же время связь
дислипидемии и частоты сосудистых мозговых осложнений в настоящее время недоста-
точно изучена.
Сниженный уровень холестерина ЛПВП ассоциируется с повышенным риском ин-
сультов в исследовании Northern Manhattan Stroke Study.
По данным исследований CARE и LIPID правастатин снижал частоту негеморрагиче-
ского фатального и нефатального инсульта у пациентов с ИБС при нормальном и повы-
шенном уровне холестеринемии. В исследовании HPS показано, что симвастатин
уменьшал риск инсульта независимо от исходного уровня холестерина ЛПНП. В то же
время при отсутствии ИБС или высокого риска сосудистых заболеваний частота ин-
сульта не понижалась.
У пациентов после транзиторной ишемической атаки или ишемического инсульта
принимавших аторвастатин в дозе 80 мг/сут снизился на 16% (2% абсолютно) риск фа-
тального и нефатального инсульта, на 20% (3,5% абсолютно) сердечно-сосудистых со-
бытий, но общая смертность не изменилась (SPARCL).
Результаты ретроспективного наблюдения в течение 44 мес. за 794 пациентами по-
сле первого инсульта показало снижение риска повторного инсульта на 39%, а смертно-
сти на 78% (Athenian Stroke Registry).
По данным мета-анализа исследований по вторичной профилактике летальность па-
циентов после ишемического инсульта при лечении статинами снизилась, однако это
снижение произошло за счет уменьшения частоты фатальной ИБС, а не инсультов
(Cochrane Review, 2009).
Важно учитывать природу инсультов, т.к. лечение дислипидемии статинами после
геморрагического инсульта не только не снижает риски катастроф, но может даже повы-
сить последние.
Эксперты международных обществ при наличии дислипидемии у пациентов после
транзиторной ишемической атаки или ишемического инсульта рекомендуют статины для
снижения уровня холестерина ЛПНП < 1,8 ммоль/л (ESC/EAS, 2011). Статины показаны
даже если нет дислипидемии, но предполагается атеросклеротическая природа острого
нарушения мозгового кровообращения.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: никотиновая кислота, омега-3
полиненасыщенные жирные кислоты, секвестранты желчных кислот,
фибраты, эзетимиб.
Профилактический эффект других липиднормализующих препаратов у пациентов
после ишемического инсульта изучен недостаточно. Гемифиброзил снизил частоту ин-
сультов у пациентов с ИБС и низким уровнем холестерина ЛПВП, но после коррекции
других факторов риска результаты оказались недостоверными (VA-HIT). Прием ниацина
ассоциировался со снижением частоты цереброваскулярных событий в Coronary Drug
Project.
Добавление эзетимиба к симвастатину, несмотря на большее снижение уровня хо-
лестерина ЛПНП, не повлияло существенно на динамику толщины сонной артерии
(ENHANCE).
71
При СН снижается уровень общего холестерина и холестерина ЛПНП по сравнению
с пациентами без СН. Низкий уровень общего холестерина ассоциируется с повыше-
нием общей и сердечно-сосудистой смертности, госпитализаций в связи с декомпенса-
цией СН (EVEREST).
Снижение холестерина с помощью статинов уменьшает на 9–45% риск развития СН
у пациентов с ИБС, а также частоту госпитализации по поводу сердечной декомпенса-
ции.
Рандомизированные контролируемые исследования не подтвердили эффективность
лечения розувастатином пациентов с тяжелой СН III–IV ФК, в том числе при ишемиче-
ской кардиомиопатии (CORONA, GISSI-HF). По данным мета-анализа исследований
прием аторвастатина, в отличие от розувастатина, ассоциировался со значительным
уменьшением общей смертности (– 61%), госпитализаций с декомпенсацией СН (– 70%)
и повышением ФВЛЖ (Michael J.L. et al., 2009; TNT, 2007).
В отличие от рандомизированных исследований, прием статинов пациентами в ре-
альной жизни при длительном наблюдении ассоциировался со значительным сниже-
нием смертности независимо от природы СН (Gastelurrutia P. et al., 2012).
У 20–40% пациентов, принимающих статины, развивается мышечная утомляемость,
которая характерна для СН, а также возможно появление хронического кашля (Golomb
B.A. et al., 2012; Psaila M. et al., 2012).
Статины могут снизить риск венозных тромбоэмболий, частота которых существенно
возрастает при СН (JUPITER, 2009; Squizzato A. et al., 2010; Cochrane Reviews, 2011;
Biere-Rafi S. et al., 2013).
После трансплантации сердца для снижения риска васкулопатии трансплантанта, от-
торжения трансплантанта и риска злокачественных новообразований используют ста-
тины.

Диабет
Пациенты с диабетом имеют повышенный в 2–4 раза риск развития ИБС, церебро-
васкулярных заболеваний и атеросклероза периферических артерий, по сравнению с
людьми без диабета. Этот феномен ассоциируется с частыми нарушениями липидного
обмена.
У пациентов с диабетом 2 типа дислипидемия выявляется в 45% случаев, что пре-
вышает частоту нарушений липидного обмена среди населения. Диабетическая дисли-
пидемия характеризуется повышением в плазме уровня триглицеридов, общего холе-
стерина и холестерина ЛПНП, а также снижением холестерина ЛПВП.
По данным крупного европейского исследования среди пациентов с диабетом 1 типа
повышение уровня холестерина ЛПНП выявляется у 45% мужчин и женщин, а гипертриг-
лицеридемия у 12% мужчин и 8% женщин (EURODIAB IDDM Complications Study).
Пациенты с диабетом на 80% чаще имеют нелеченную или недостаточно контроли-
руемую дислипидемию по сравнению с пациентами без диабета (DIAB-CORE Consor-
tium, 2012). У 43% пациентов с диабетом выявили дислипидемию (80% без лечения, 20%
неадекватное лечение), а у лиц без диабета — в 29%.
Эффективный контроль дислипидемии в существенно большей степени влияет на
снижение сердечно-сосудистой госпитализации, чем контроль гликемии у пациентов с
диабетом 2 типа (Nichols G.A. et al. et al., 2013).
Статины назначаются всем пациентом с диабетом после 40 лет для достижения це-
левого уровня ХС ЛПНП ниже 2,6 ммоль/л, а при наличии ИБС менее 1,8 ммоль/л (табл.
2.3).
72
Таблица 2.2
Целевые уровни липидов у пациентов с диабетом 2 типа
и дислипидемией (ADA, 2014; ESC/EAS, 2011; NCEP III; НОА, 2011)
Липиды плазмы Целевой уровень (ммоль/л)
Общий холестерин < 4,4
Холестерин ЛПНП < 1,8–2,6
Холестерин ЛПВП > 1,0 (м), > 1,3 (ж)
Триглицериды < 1,7
Фибраты рекомендуются дополнительно к статинам у пациентов с гипертриглицери-

демией > 2,3 ммоль/л и ХС ЛПВП < 0,88 ммоль/л (ACCORD, FIELD). Для лечения гипер-
триглицеридемии важное значение имеют физические нагрузки и диета с ограничением
углеводов до 50% суточного числа калорий, фруктозы до 50–100 г/сут (AHA, 2011).
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: секвестранты желчных кислот.
Секвестрант желчных кислот колесевелам не только снижает уровень холестерина
плазмы но и применяется в качестве дополнительного средства для снижения гликемии
у пациентов с диабетом 2 типа. Кроме того, секвестранты желчных кислот могут вызвать
повышение уровня триглицеридов в плазме крови, поэтому требуется мониторинг триг-
лицеридемии.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты,
фибраты, эзетимиб.
В случае высокой гипертриглицеридемии применяют фибраты. Последние рекомен-
дуют также при невысокой триглицеридемии в случае холестерина ЛПВП < 1,0 ммоль/л
и холестерина ЛПНП в диапазоне 2,6–3,3 ммоль/л (ADA, 2011).
Фибраты в большей степени снижают уровень триглицеридов и повышают уровень
холестерина ЛПВП, чем статины. Кроме того, фибраты могут повысить толерантность к
глюкозе и снизить потребность в антигипергликемических препаратах. В исследовании
DAIS у пациентов с диабетом 2 типа и легкой дислипидемией показано уменьшение ате-
росклеротической бляшки после лечения фенофибратом в течение трех лет.
В исследовании FIELD применение фенофибрата в дозу 200 мг/сут у пациентов с
диабетом 2 типа привело к снижению риска ретинопатии, требующей лазерной фотоко-
агуляции, и ампутации нижних конечностей.
По данным анализа небольших подгрупп пациентов можно предположить, что фиб-
раты могут быть эффективны для первичной (Helsinki Heart Study) и вторичной (VA-HIT)
профилактики ИБС.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: никотиновая кислота, статины.
По данным исследования 4S при легком или умеренном повышении холестерина у
больных с ИБС лечение дислипидемии с помощью симвастатина снизило риск коронар-
ной смерти и ИМ на 9%, а в подгруппе больных с диабетом снижение риска составило
25%.
В исследовании Heart Protection Study у пациентов с диабетом без ИБС назначение
40 мг симвастатина уменьшило смертность и частоту сердечно-сосудистых осложнений
независимо от уровня холестерина (даже при уровне общего холестерина < 5 ммоль/л
и холестерина ЛПНП < 3 ммоль/л).
В то же время, по данным мета-анализа 13 исследований статины на 9% повышают
риск развития диабета, особенно в старшей возрастной группе, при употреблении более
активных препаратов и высоких доз (Sattar N. et al., 2010; CNODES). У женщин в период
менопаузы статины повышали частоту развития диабета на 48% (WHI, 2012).
Разные статины могут отличаться степенью риска диабета. Представляется, что пра-
вастатин (40 мг/сут) реже, а розувастатин (20 мг/сут) чаще вызывает диабет, чем другие
статины, например, аторвастатин (80 мг/сут) (Navarese E.P. et al., 2013). Например, в
исследовании JUPITER риск диабета у пациентов, принимавших розувастатин, увели-
чился на 27%.
73
Риск диабета был выше на 12% при использовании высоких доз статинов, по срав-
нению с умеренными (Preiss D. et al., 2011).
Очевидно, что данное обстоятельство не должно ограничивать применение статинов
для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и событий, особенно у пациентов
высокого риска, т.к. польза перевешивает риск.
При нормальном уровне холестерина правастатин у больных с ИБС снизил риск ко-
ронарной смерти, нефатального ИМ и реваскуляризации примерно в равной степени у
пациентов с диабетом и без него (CARE). Аналогичные данные были получены и в ис-
следовании LIPID.
Аторвастатин повышает резистентность к инсулину и уровень гликированного гемо-
глобина и эти эффекты зависят от дозы препарата.
Никотиновая кислота может вызывать гипергликемию, особенно в дозе > 3 г/сут. По
данным мета-анализа исследований в течение 3 лет приема ниацина у 29% пациентов
развилась нарушенная гликемия натощак, но частота диабета не увеличилась (Phan
B.A. et al., 2013). В исследовании ADMIT никотиновая кислота увеличила гликемию лишь
на 0,4 ммоль/л, при этом повысился уровень холестерина ЛПВП в плазме на 29% и по-
низился уровень триглицеридов на 23%, а холестерина ЛПНП на 8–9%.
Согласно рекомендациям ADA никотиновую кислоту рекомендуют использовать
только при хорошем контроле гликемии (HbA1c ≤ 7%) и желательно ограничить дозу 1–2
г/сут. Никотиновая кислота может быть целесообразна при высокой гипертриглицериде-
мии (для профилактики панкреатита) или при невысокой триглицеридемии в сочетании
с холестерином ЛПВП < 1,0 ммоль/л и холестерином ЛПНП в диапазоне 2,6–3,3 ммоль/л
(ADA, 2013).
Особенности лечения диабета
Липидные аномалии могут быть результатом нарушения метаболизма при диабете,
а хороший контроль гликемии способствует снижению диабет-ассоциированной дисли-
пидемии. В частности, лечение антидиабетическими препаратами у пациентов с диабе-
том 2 типа уменьшает уровень триглицеридов в крови и не изменяет или немного повы-
шает уровень холестерина ЛПВП. При оптимальном контроле гликемии можно добиться
снижения уровня холестерина ЛПНП на 10–15%.
Влияние антигипергликемических препаратов на показатели липидного спектра
плазмы представлено в табл. 2.3. Связь содержания инсулина и липидов в плазме до-
статочно сложна. С одной стороны, гиперинсулинемия у пациентов с диабетом 2 типа
тесно ассоциируется с сердечно-сосудистыми факторами риска (включая дислипиде-
мию), а с другой — нормализация углеводного обмена при инсулинотерапии сопровож-
дается улучшением липидного спектра.
Пиоглитазон повышает уровень холестерина ЛПНП на 5–10%, холестерина ЛПВП на
18–20% и снижает уровень триглицеридов на 10–12% (PROactive).
Многообещающим выглядит новый антигипергликемический препарат алеглитазар
(агонист PPAR-рецепторов, активирующих пролиферацию пероксисом), который сни-
жает уровень триглицеридов, холестерина ЛПНП и значительно повышает уровень хо-
лестерина ЛПВП (SYNCHRONY).
Таблица 2.3
Влияние антигипергликемических препаратов на липиды крови
(Pharmacy Benefits Management Strategic Healthcare Group,1999,
Primary Care Education Consortium, 2009)
Препараты Холестерин Холестерин Общий Триглице-
ЛПНП ЛПВП холестерин риды
Акарбоза = = = 
Вилдаглиптин    =
Лираглютид = = = 
Инсулин  =  
Метформин  = = 
74
Пиоглитазон    
Препараты
= = = =
сульфонилмочевины
Росиглитазон    =
Репаглинид = = = =
Ситаглиптин =  = 
Экзенатид    
Фибраты (гемифиброзил) повышают концентрацию и усиливают гипогликемическое
действие препаратов сульфонилмочевины, пиоглитазона и росиглитазона. Холестира-
мин может увеличить гликемию при лечении глитазонами и препаратами сульфонилмо-
чевины.
Комбинированное лечение фибратами и статинами оказалось не более эффектив-
ным, по сравнению с монотерапией статинами, у пациентов с диабетом 2 типа. В то же
время, такая комбинация может быть полезна при низком уровне холестерина ЛПВП и
триглицеридов (ACCORD).
Заболевания печени
Гиполипидемические препараты оказывают существенное позитивное влияние на
течение атеросклероза и сосудистых заболеваний, поэтому необходимо тщательно
взвесить обычно невысокий риск усугубления поражения печени.
Обструкция желчевыводящих путей, иногда сопровождающая диффузные заболева-
ния печени, может привести к выраженной гиперхолестеринемии, резистентной к гипо-
липидемическим препаратам.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: секвестранты желчных кислот.
Секвестранты желчных кислот используются при холестатическом синдроме (внут-
рипеченочном, внепеченочном) с целью адсорбции желчных кислот из кишечника.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: омега–3 полиненасыщенные жирные кислоты,
статины, эзетимиб.
Статины, фибраты и никотиновая кислота в редких случаях могут повысить уровень
трансаминаз. Пока недостаточно ясно соответствует ли гипертрансаминаземия истин-
ной гепатотоксичности (лекарственному гепатиту) или нет.
Риск развития острой печеночной недостаточности или гепатита, обусловленных
статинами, очень низкий и близок к уровню рисков при лечении другими медикаментами.
В рандомизированном исследовании назначение правастатина в высокой дозе пациен-
там с компенсированной хронической болезнью печени (гепатит С, неалкогольный сте-
атогепатит) не повысило риска удвоения уровня аланиновой трансаминазы (Lewis J.H.
et al., 2007).
При назначении статинов риск повреждения печени очень мал, поэтому мониторинг
трансаминаз в настоящее время не рекомендуется (FDA, 13.03.2012). Ранее предлагали
в случае повышения уровня трансаминаз до 3 раз и при отсутствии других симптомов
печеночной дисфункции продолжать прием статинов, если же гиперферментемия пре-
вышает 3–кратный уровень в двух и более анализах, уменьшить дозу, а при сохранении
проблемы отменить препарат.
По мнению некоторых специалистов назначение другого статина часто не приводит
к гиперферментемии. В случае активного заболевания печени и холестаза прием стати-
нов противопоказан.
Статины могут уменьшить выраженность стеатоза и воспаления, уровень трансами-
наз и сердечно-сосудистую заболеваемость при неалкогольной жировой болезни пе-
чени (GREACE, 2010; Cochrane Review, 2013).
75
Прием статинов может усилить устойчивый вирусологический ответ на противови-
русную терапию у пациентов с гепатитом С и диабетом (Veterans Affairs Medical SAS
Datasets and Decision Support System).
При выраженной печеночной дисфункции со снижением связывающей активности
белков может повыситься риск статин-индуцированной миопатии.
По данным мета-анализа исследований прием статинов ассоциируется с уменьше-
нием риска развития гепатоцеллюлярной карциномы на 37% (Singh S. et al., 2013).
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: ломитапид, мипомерсен, никотиновая
кислота, фибраты.
Гепатотоксичность никотиновой кислоты значительно повышается в дозе > 3 г/сут
(терапевтическая доза 2–6 г/сут) и обычно развивается через 1–4 нед. лечения.
Фибраты повышают литогенность желчи (снижается концентрация желчных кислот и
повышается концентрация холестерина) и риск камнеобразования в желчевыводящих
путях.
Ингибитор синтеза аполипопротеина B (белок образующий ядро атерогенных частиц)
мипоперсен и ингибитор микросомального белка транспорта триглицеридов ломитапид,
которые одобрены для лечения семейной гомозиготной гиперхолестеринемии, обла-
дают гепатотоксическим действием и не показаны при умеренном или выраженном по-
ражении печени (класс В–С по Чайлду), активной болезни печени, включая необъясни-
мое персистирующее повышение трансаминаз.
Коррекция дозы при печеночной недостаточности
При печеночной недостаточности В–С класса по Чайлду) следует уменьшить дозу
статинов и фибратов. Эзетимиб противопоказан при печеночной недостаточности (> 7
баллов по шкале Чайлда).
Лечение семейной гомозиготной гиперхолестеринемии
В тяжелых резистентных случаях семейной гомозиготной гиперхолестеринемии
может быть проведена трансплантация печени, которая приводит к быстрому снижению
уровня холестерина в плазме.
Подагра
Отмечается частое сочетание гиперурикемии и нарушения липидного обмена. Гипер-
триглицеридемия встречается у 75–80% пациентов с подагрой, а с другой стороны, ги-
перурикемия регистрируется у 82% пациентов с гипертриглицеридемией.
Более 50% пациентов с подагрой погибает от сердечно-сосудистых и цереброваску-
лярных заболеваний. Концентрация мочевой кислоты в плазме является независимым
фактором риска сердечно-сосудистых событий у пациентов с ИБС (GREACE).
У пациентов с ИБС при уровне мочевой кислоты в плазме > 433 мкмоль/л общая
смертность в течение 2–3 лет была выше в 5 раз (3,4 против 17,1%), по сравнению с
уровнем < 303 мкмоль/л (Bickel C. et al., 2002). При этом гиперурикемия и подагра явля-
ются независимыми фактором риска смертности.
Заметим, что мочевая кислота сильный антиоксидант и повышение ее уровня может
быть компенсаторным процессом.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: статины, фибраты.
Фибраты снижают уровень мочевой кислоты в крови на 30% за счет урикозурического
действия. Однако фибраты также повышают выделение аллопуринола, поэтому при
комбинации этих средств гипоурикемическое действие препарата будет выражено
меньше.
Лечение дислипидемии аторвастатином ассоциируeтся со снижением урикемии
(GREACE). По-видимому, симвастатин не обладает таким эффектом.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты,
секвестранты желчных кислот, эзетимиб.
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: никотиновая кислота.
76
Никотиновая кислота в дозе > 3 г/сут повышает урикемию, а в 5% случаев может
вызвать вторичную подагру.

У пациентов даже при нетяжелой ХБП часто (64%) выявляется дислипидемия, про-
являющаяся преимущественно повышением уровня триглицеридов и снижением холе-
стерина ЛПВП. Особенно выражены нарушения липидного обмена при наличии диабета
или нефротического синдрома.
Изменения липидного обмена способствуют развитию атеросклероза и ИБС, являю-
щейся основной причиной смерти пациентов с ХБП.
Повышение уровня холестерина ЛПНП и апоВ-белка, входящего в состав ЛПНП, кор-
релирует с быстрым прогрессированием ПН.
По данным мета-анализа контролируемых исследований лечение статинами ассоци-
ировалось со снижением риска сосудистых заболеваний у пациентов с ХБП 2–3 стадий
(PPP, HPS), в отличие от противоречивых результатов на 4–5 стадиях (4D, AURORA vs
SHARP).
Лечение дислипидемии статинами может уменьшить протеинурию, а результаты
оценки влияния на замедление прогрессирования ХБП противоречивы (TNT, CARDS,
SHARP, Navaneethan S.D., et al., 2009, GREACE, ALLIANCE, PLANET I–II, SHARP).
Лечение статинами в неинтенсивном режиме показано всем пациентам с ХБП со СКФ
<60 мл/мин/1,73 м2 старше 50 лет и пациентам в возрасте 18–49 лет при наличии допол-
нительных факторов риска (ИБС, диабет, перенесенный ишемический инсульт, 10-лет-
ний риск коронарной смерти или ИМ > 10%) (KDIGO, 2013). Эффективность терапии ста-
тинами значительно снижается у пациентов на диализе.
Цель лечения дислипидемии при наличии ХБП, которая рассматривается как боль-
шой фактор риска сердечно-сосудистых событий, заключается в достижении уровня хо-
лестерина ЛПНП < 1,8 ммоль/л (ESC/EAS, 2011).
Статины были эффективны для вторичной профилактики сердечно-сосудистых за-
болеваний у пациентов с перенесенным ИМ и уровнем холестерина < 6,21 ммоль/л при
нетяжелой ХБП (CARE). По данным анализа трех рандомизированных исследований
правастатин достоверно уменьшал риск коронарных событий на 22%, а общую смерт-
ность на 14% у пациентов с ИБС или высоким риском ИБС (PPP, 2004). Важно отметить,
что статины снижали годовую смертность у пациентов после ИМ на 2–4 стадиях ХБП
(регистр SWEDEHEART).
По данным мета-анализа общая и сердечно-сосудистая смертность при лечении ста-
тинами пациентов с ХБП, не требующей диализа, снижалась на 19% и 20% соответ-
ственно (Cochrane Database, 2009). Статины также уменьшали риск сердечно-сосуди-
стых событий и смертность у пациентов на диализе (Hou W. et al., 2013).
Активная гиполипидемическая терапия статинами безопасна и более эффективна у
пациентов с ИБС и СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2 (TNT). Большие сердечно-сосудистые со-
бытия встречались на 32–35% реже при лечении аторвастатином в дозе 80 мг/сут против
10 мг/сут.
У пациентов с ИБС лечение аторвастатином одинаково снижало риск сердечно-со-
судистых событий как при наличии ХБП, так и без таковой (ALLIANCE).
Данные по первичной профилактике сердечно-сосудистых событий противоречивы.
У пациентов на гемодиализе назначение розувастатина или аторвастатина не снизило
риск сердечно-сосудистой смертности, нефатальных ИМ и инсультов (AURORA, 4D). С
другой стороны, по данным исследования SHARP комбинация 20 мг симвастатина и 10
мг эзетимиба позволила уменьшить риск сосудистых событий (геморрагического ин-
сульта, реваскуляризаций) на 17%, обусловленных атеросклерозом у пациентов с ХБП
3–4 стадий, при этом не удалось установить независимый вклад эзетимиба. Аналогич-
ные результаты ранее были показаны в исследованиях TNT и Pravastatin Pooling Project.
77
Статины эффективно предупреждают сердечно-сосудистые события на ранних ста-
диях ХБП и менее эффективны на поздних стадиях заболевания почек, включая транс-
плантацию почек и диализ (Palmer S.C. et al., 2012; Natsuaki M. et al., 2012).
Возможно, что влияние статинов на почки отличается. По данным двух исследований
PLANET аторвастатин в дозе 80 мг снизил протеинурию на 20% и не повлиял на СКФ, в
то время как розувастатин в дозах 10 и 40 мг не влиял на протеинурию, а в дозе 40 мг
даже снижал СКФ на 8 мл/мин/1,73 м2 ежегодно.
По данным мета-анализа исследований статины дозозависимо замедляют прогрес-
сирование ХБП и умеренной протеинурии (Geng Q. et al., 2014).
Наличие ХБП повышает риск статин-индуцированной миопатии/миозита (миалгии +
повышение креатинкиназы плазмы в 1–10 раз) и рабдомиолиза (повышение креатинки-
назы плазмы в 10 раз и более ± острое повреждение почек), при развитии которой можно
попробовать уменьшить дозу препарата, перейти на режим приема через день, заме-
нить на эзетимиб.
Данные рандомизированных исследований не подтверждают опасений относи-
тельно повышения риска повреждения почек при лечении статинами (Dormuth C.R. et
al., 2013; Bangalore S. et al., 2014).
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: никотиновая кислота, омега-3
полиненасыщенные жирные кислоты, секвестранты желчных кислот,
эзетимиб.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: фибраты.
Прием фибратов, возможно за исключением гемифиброзила, приводит к повышению
уровня креатинина плазмы на 12–17%, вероятно вследствие нарушения синтеза вазо-
дилатирующих простагландинов и снижения СКФ. При повышении уровня креатинина
более 30% фибраты рекомендуют отменить (Sica D.A., 2009).
В течение 3 мес. применения фибратов возрастает частота госпитализаций и кон-
сультаций нефрологов (Zhao Y.Y. et al., 2012). В то же время, фибраты снижают риск
сердечно-сосудистых событий (Jun M. et al., 2012). Отдаленные последствия использо-
вания фибратов у пациентов с ХБП недостаточно изучены.
Пациентам с ХБП при очень высоком уровне триглицеридов в плазме (≥ 11,3
ммоль/л) показано лечение фибратами для снижения риска последствий гипертригли-
церидемии, если не удается устранить причину дислипидемии (KDIGO, 2012). Если же
повышение триглицеридов небольшое, то вначале рекомендуют изменить образ жизни
и принимать статины.
При повышении уровня креатинина более 30% от исходного целесообразно прекра-
тить лечение фибратами.
Профилактика ИБС
Согласно данным исследования PREDIMED средиземноморская диета не влияет
существенно на функцию почек.
После чрескожного коронарного вмешательства у пациентов с нетяжелой ХБП (СКФ
> 30 мл/мин/1,73 м2) статины на 20% снизили риск больших сердечно-сосудистых
событий в течении 2,6 лет наблюдения, а при более тяжелой дисфункции почек риск
существенно не изменился (CREDO-Kyoto Registry Cohort-2).
При ХБП 3–5 стадий рекомендуется ограничить дозы аторвастатина до 20 мг/сут, ро-
зувастатина до 10 мг/сут, симвастатина до 40 мг/сут, флувостатина до 80 мг/сут, эзети-
миба до 10 мг/сут ввиду повышения риска побочных эффектов, например, тяжелой мио-
патии (KDIGO, 2012). В российских рекомендациях рекомендуемые максимальные дозы
для флувостатина и симвастатина ниже — 40 и 20 мг соответственно (НОА, 2012).
При лечении фибратами также повышается риск тяжелой миопатии.
Коррекция дозы препаратов при разной степени почечной дисфункции представлена
в табл. 2.2.
78
Таблица 2.4
Препарат Доза препарата / интервал приема
Гемифиброзил 75% 50%
Никотиновая кислота 50% 25%
Флувостатин 100% 50–100%
Розувастатин 10 мг через 24 ч 5 мг через 24 ч
Симвастатин 100% 10 мг через 24 ч
Глава 3 . Хроническая сердечная

недостаточность
Дисфункция ЛЖ развивается вследствие снижения сократимости миокарда и/или
нарушения расслабления и податливости сердечной мышцы. Диагностика различных
форм дисфункции ЛЖ осуществляется обычно при помощи эхокардиографии. В случае
появления клинических симптомов определяется сердечная недостаточность (СН).
Систолическая дисфункция ЛЖ развивается при значительном поражении миокарда,
чаще вследствие ИМ. При этом отмечается снижение ФВЛЖ (< 40%) и дилатация поло-
сти ЛЖ.
В лечении систолической СН применяются диуретики, ИАПФ, дигоксин и бета-блока-
торы (табл. 3.1 При невозможности использовать ИАПФ вследствие кашля применяют
БРА.
Таблица 3.1
Препараты, применяемые для лечения СН
Антагонисты
Спиронолактон, эплеренон
альдостерона
БРА Валсартан, ирбесартан, кандесартан, лосартан
Бета-блокаторы Метопролола сукцинат, бисопролол, небиволол, карведилол
Петлевые: фуросемид, торасемид
Диуретики
Тиазидовые: гидрохлортиазид, клопамид, хлорталидон
ИАПФ Каптоприл, лизиноприл, рамиприл, эналаприл
Сердечные
Дигоксин
гликозиды
Дигоксин назначают в основном при постоянной ФП, кардиомегалии и пониженном

АД.
Диастолическая дисфункция ЛЖ встречается в 20–40% всех случаев СН. При этой
форме размер и сократимость ЛЖ не изменены, а определяется снижение скорости
трансмитрального кровотока в фазу быстрого наполнения или регистрируется рестрик-
тивный тип наполнения. В настоящее время лечение диастолической СН не разрабо-
тано.
Хроническая СН чаще встречается у пожилых пациентов, имеющих различные со-
путствующие заболевания. Не случайно, после установления диагноза СН более чем в
79
половине случаев (62%) причиной госпитализации являются не сердечно-сосудистые
болезни.
Желудочно-пищеводная рефлюксная болезнь встречается у 20–40% населения, но
выраженные проявления, заставляющие обращаться к врачу, регистрируются только у
2%. Опасность осложнений (эзофагит, язвы, стриктуры, кровотечения, малигнизация)
требуют активного лечения. Рассмотрим влияние медикаментозных препаратов на то-
нус нижнего пищеводного сфинктера, слабость которого является одним из основных
механизмов заболевания.
Бета-блокаторы повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты альдостерона, БРА, дигоксин,
диуретики, ИАПФ, карведилол.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: нитраты.
Нитраты снижают тонус нижнего пищеводного сфинктера и усиливают рефлюксы.
ИПП (омепразол, лансопразол) снижают кислотность желудочного сока и повышают
всасывание дигоксина.
Особенности лечения желудочно-пищеводной рефлюксной болезни
ИПП (пантопразол) в эксперименте снижают сократимость миокарда в терапевтиче-
ских концентрациях. Однако у пожилых пациентов в когортном исследовании не было
выявлено связи приема ИПП и повышением смертности пациентов с хронической СН
(Oudit G.Y. et al., 2011).
Заболевания печени
Вирус гепатита С может повреждать миокард вследствие миокардита (кардиомиопа-
тии) или васкулита при смешанной криоглобулинемии.
Почти половина пациентов с циррозом печени, которым проведена трансплантация
печени, имеют признаки дисфункции сердца, а 7–21% смертей после трасплантации
сердца связаны с явной СН (Zardi E.M. et al., 2010). Такое поражение сердца описыва-
ется в рамках цирротической кардиомиопатии, характеризующейся систолической и
диастолической дисфункцией, гипертрофией преимущественно перегородки и задней
стенки, дилатацией левого предсердия, удлинением QT интервала (Kowalski H.J.,
Abelmann W.H., 1953).
При правожелудочковой СН наблюдается увеличение печени с положительным ге-
патоюгулярным рефлюксом. Часто отмечаются спленомегалия и асцит, не всегда соот-
ветствующие степени СН.
Снижение печеночного кровотока при застойной СН приводит к уменьшению снаб-
жения гепатоцитов кислородом, некрозу и фиброзу с повышением уровня трансаминаз
в плазме крови (которое не является фактором риска неблагоприятного прогноза СН, в
отличие от билирубина (Wu A.H. et al., 2013). Истинный цирроз печени вследствие СН
встречается крайне редко.
Варикозные вены пищевода при СН наблюдают в 7%, обычно без кровотечений. Очень
редко застойное поражение печени приводит к выраженной печеночной недостаточности,
хотя описаны случаи печеночной энцефалопатии с комой.
После достижения компенсации СН проявления гепатопатии (гипербилирубинемия,
повышение трансаминаз, гепатомегалия) обычно исчезают.
80
Отметим, что гепатомегалия и изменение биохимических показателей у пациентов с
застойной СН могут быть обусловлены и другой причиной, чаще всего вирусным гепа-
титом или злоупотреблением алкоголя.
Небольшие исследования показали эффективность при вирусном миокардите интер-
ферона (который, однако, может вызвать кардиомиопатию и уменьшить сократимость
миокарда), иммуносупрессивной терапии (преднизолон, азатиоприн) (Frustaci A. et al.,
2002; Khakoo A.Y. et al., 2009).
ном не показано в случае выраженной СН (AASDL, 2009).
Дозы препаратов при печеночной недостаточности
Эналаприл в печени метаболизируется в активную форму эналаприлат, поэтому его
эффективность при печеночной недостаточности значительно снижается. Фозиноприл
обычно выводится через печень (46%) и через почки (44%), а при печеночной недоста-
точности — преимущественно через почки.
Валсартан выводится преимущественно через желчевыводящие пути (70%) в неиз-
мененном виде, поэтому снижение дозы препарата необходимо лишь при холестазе и
тяжелой печеночное недостаточности.
Необходимость коррекции дозы препаратов при разной степени печеночной недо-
статочности представлена в табл. 3.2.
Таблица 3.2
ИАПФ (каптоприл, лизиноприл, рамиприл,
ИАПФ (зофеноприл, эналаприл)
фозиноприл)
Тиазидовые диуретики, торасемид, фуро-
Карведилол
семид, спиронолактон
Дигоксин Дигитоксин
Валсартан, кандесартан Бета-блокаторы (метопролол)
Аритмии
Нередко поражение миокарда сочетается с повреждением синусового узла и синусо-
вой брадиаритмией — синдромом слабости синусового узла. В этом случае выделяют
«брадизависимый» компонент СН, для лечения которого повышают ЧСС с помощью кар-
диостимуляции.
Кроме того, у половины пациентов с синдромом слабости синусового узла сама вы-
раженная брадикардия (< 40 в мин) является причиной СН при отсутствии дисфункции
миокарда.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: симпатомиметики.
Инфузии симпатомиметиков применяют для симптоматического лечения терминаль-
ной СН. Симпатомиметики повышают частоту замещающего предсердного или АВ
ритма, АД и показаны как временная мера при острой симптоматической брадикардии.
81
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты альдостерона, БРА, диуретики,
ИАПФ.
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы, дигоксин.
Дигоксин и бета-блокаторы подавляют функцию синусового узла и поэтому противо-
показаны. Отметим, что в исследованиях эффективности бета-блокаторов при СН не
включались пациенты с ЧСС меньше 65 в мин. Cтепень негативного действия дигоксина
на синусовый узел весьма вариабельна при его дисфункции, и в ряде случаев этот пре-
парат не ухудшает пейсмейкерную активность. Заметим, что при синусовой брадикар-
дии дигоксин не повышает сократимость миокарда.
Кардиостимуляция
Поскольку сама брадикардия может приводить к снижению сердечного выброса, то
нужно повысить ЧСС. При синдроме слабости синусового узла эффект дает только кар-
диостимуляция, предпочтительнее двухкамерная с частотной адаптацией (DDDR), кото-
рая снижает риск синдрома кардиостимулятора и ФП.
При дисфункции ЛЖ электростимуляция верхушки правого желудочка может приве-
сти к асинхронному сокращению желудочков, ухудшению систолической и диастоличе-
ской функции ЛЖ. Поэтому при сниженной ФВЛЖ и выраженных симптомах СН показана
ресинхронизирующая терапия (трехкамерная кардиостимуляция), а если был ранее им-
плантирован одно- или двухкамерный кардиостимулятор, то целесообразна замена на
трехкамерный (ESC, 2013).
При выраженной АВ блокаде имеется «брадизависимый» компонент СН, для коррек-
ции которого достаточно повысить ЧСС. Кроме того, при сочетании СН и нарушения АВ
проведения необходимо учитывать влияние препаратов на проводящую систему
сердца.
АВ блокада 1 степени, госпитализированных с СН, независимо ассоциируется с гос-
питальной летальностью, риском смерти и госпитализаций после выписки, имплантаци-
ями электрических устройств и общей смертностью по данным корейского регистра
(Park S.J. et al., 2013).
Симпатомиметики (допамин) в виде длительных инфузий применяют для симптома-
тического лечения рефрактерной СН. Симпатомиметики повышают частоту замещаю-
щего АВ ритма, АД и показаны как временная мера при острой симптоматической бра-
дикардии. Следует учитывать, что при дистальной АВ блокаде повышение частоты
наджелудочкового ритма может привести к усилению брадикардии.
ИАПФ.
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы, дигоксин.
Дигоксин и бета-блокаторы подавляют проведение по АВ соединению и поэтому про-
тивопоказаны.
Особенности лечения АВ блокады
Для лечения брадиаритмической СН при АВ блокаде 2–3 степени применяют двух-
камерную или желудочковую кардиостимуляцию.
Биветрикулярная стимуляция повысила физические возможности пациентов с АВ
блокадой и СН в исследовании PREVENT-HF German Substudy.
В случаях АВ блокады с показаниями для кардиостимуляции и систолической СН I–
III класса бивентрикулярная кардиостимуляция по сравнению с правожелудочковой сни-
зила общую смертность, частоту неотложных визитов для парентерального лечения СН
или увеличения конечно-систолического объема левого желудочка на ≥15% (BLOCK-
HF).
82
Желудочковые тахиаритмии
В исследованиях установлено, что только 50% больных с дисфункцией ЛЖ умирают
от прогрессирующей СН, а в остальных случаях причиной смерти является желудочко-
вая тахикардия, переходящая в фибрилляцию желудочков (внезапная сердечная
смерть).
При суточном мониторировании ЭКГ в 60–80% случаев СН регистрируются частые и
сложные желудочковые аритмии, тяжесть которых нарастает по мере прогрессирования
СН. Неустойчивая ЖТ с высокой ЧСС ассоциируется с повышением общей смертности
в 2,4 раза (SCD-HeFT, 2013).
Поражение миокарда и гипокалиемия, вызванная активацией симпатической и ре-
нин-ангиотензиновой систем, предрасполагают к развитию тахиаритмий. В этой связи
многие специалисты рекомендуют избегать даже пограничного уровня калия в плазме в
диапазоне 3,5–3,8 ммоль/л.
В исследованиях BHAT, MERIT-HF и CIBIS II была показана способность бета-блока-
торов снижать летальность при систолической СН.
Бета-блокаторы используются у пациентов с удлиненным интервалом QT для про-
филактики ЖТ, при этом пропранолол и надолол эффективнее метопролола
(Chockalingam T. et al., 2012).
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты альдостерона, ИАПФ.
Доказано снижение летальности при назначении ИАПФ (SAVE, AIRE, TRACE). ИАПФ
способны уменьшить частоту желудочковых аритмий при СН, но этот эффект не явля-
ется собственно антиаритмическим.
Калийсберегающий эффект спиронолактона и ИАПФ может оказаться полезным при
гипокалиемических аритмиях.
Заметим, что бивентрикулярная кардиостимуляция, применяемая для улучшения ге-
модинамики при СН, снижает индуцируемость мономорфной ЖТ у пациентов с ишеми-
ческой кардиомиопатией.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: БРА.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: диуретики, дигоксин.
При длительном приеме диуретиков, особенно тиазидовых, следует контролировать
содержание калия и магния в организме. В исследовании MRFIT применение гидро-
хлортиазида в дозе 50–100 мг/сут или хлорталидона в дозе 50 мг/сут у больных с АГ и
изменениями на ЭКГ привело к повышению частоты внезапной смерти. В исследовании
SOLVD у пациентов, которые принимали тиазидовые и петлевые диуретики риск арит-
мической смерти был выше в 1,3 раза, по сравнению с получавшими калийсберегающие
диуретики. Поэтому в настоящее время тиазидовые диуретики рекомендуется назна-
чать в небольшой дозе (например, гидрохлортиазид 25 мг/сут) или комбинировать со
спиронолактоном (RALES).
В отличие от гидрохлортиазида, индапамид может увеличить интервал QT.
Дигоксин с одной стороны может подавить аритмии за счет компенсации СН, а с дру-
гой стороны, в повышенной концентрации провоцирует нарушения сердечного ритма.
Аритмии являются самыми частыми (около 70%) проявлениями гликозидной интоксика-
ции. Среди гликозидных аритмий доминирует ФП, нередко в сочетании с АВ блокадой и
дисфункцией синусового узла.
Фенитоин, применяемый при дигиталисных аритмиях, уменьшает диуретическое
действие фуросемида. При сочетании диуретиков с препаратами, удлиняющими интер-
вал QT (1А и 3 класса), даже небольшая гипокалиемия может привести к повышению
риска жизнеопасных желудочковых аритмий. Таким больным следует назначать диуре-
тики только вместе с калийсберегающими средствами.
83
Лечение аритмий
Желудочковая экстрасистолия может вызвать развитие кардиомиопатии со сниже-
нием ФВЛЖ, в то время как абляция очагов частой желудочковой экстрасистолии позво-
ляет улучшить функцию ЛЖ как у асимптомных, так и симптомных пациентов.
Повысить ФВЛЖ у пациентов с дисфункцией ЛЖ можно с помощью амиодарона
(Sousonis V., 2014).
Имплантация кардиовертера-дефибриллятора показана для профилактики внезап-
ной смерти у пациентов с дисфункцией ЛЖ при устойчивой ЖТ или перенесенной оста-
новке сердца (ВНОА, 2013). Инвазивный метод лечения оказался эффективнее амиода-
рона (SCD-HeFT).
Применение кардиовертера-дефибриллятора показано пациентам с ФВЛЖ < 35 % и
СН II–III ФК может снизить уровень общей смертности, независимо от наличия желудоч-
ковых аритмий (AMIOVIRT, DEFINITE, SCD-HeFT).
У 10–30% пациентов с хронической СН регистрируется ФП, которая снижает перено-
симость физических нагрузок и ухудшает прогноз (SOLVD).
При этой аритмии исчезает систола предсердий, и сердечный выброс снижается при-
мерно на 25%. Кроме того, тахикардия приводит к уменьшению наполнения ЛЖ во время
непродолжительной диастолы и снижению ударного объема крови.
Уровень В-натриуретического пептида, отражающий состояние миокарда предсер-
дий, тесно коррелирует с частотой рецидивов ФП, риском инсульта и смертностью (Hijazi
Z. et al., 2013).
В исследовании SPAF установлено независимое влияние СН, дисфункции ЛЖ на
риск тромбоэмболий при ФП, однако в других независимость не была подтверждена
(Stroke Risk in Atrial Fibrillation Working Group, 2007; ACCP, 2012; ARISTOTLE).
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы, ИАПФ, эплеренон.
Бета-блокаторы обеспечивают лучший контроль ЧСС при физической нагрузке и
эмоциональном стрессе, чем дигоксин, однако не снижают смертности при СН (Rienstra
M. et al., 2013).
Заметим, что наиболее эффективен для контроля ЧСС атенолол, а не рекомендуе-
мые при хронической СН метопролола сукцинат, бисопролол или карведилол. Для кон-
троля ЧСС дигоксин нередко комбинируют с бета-блокаторами.
ИАПФ могут снизить частоту впервые возникшей и, возможно, рецидивов ФП у паци-
ентов с СН (SOLVD, Val-HeFT). В то же время, ИАПФ не снизили смертность у пациентов
с ФП до 75 лет по данным дополнительного анализа исследований SPORTIF (Lip G.Y. et
al., 2007).
У пациентов с нетяжелыми симптомами систолической СН эплеренон снижает риск
появления ФП (EMPHASIS-HF).
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: БРА, карведилол.
По данным исследования GISS валсартан не снизил риск рецидивов ФП.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: диуретики, дигоксин.
Дигоксин снижает АВ проведение за счет ваготонии и повышает сократимость мио-
карда. По данным анализа исследования AFFIRM прием дигоксина у пациентов с ФП в
сочетании с систолической СН или без таковой ассоциировался с повышением смерт-
ности на 41% (Whitbeck M.G. et al., 2012).
Диуретики способствуют потере калия и магния, повышая риск рецидивов аритмии.
В случае постоянной ФП калийуретический эффект диуретиков мало значим. При актив-
ной диуретической терапии может увеличиться риск тромбозов и тромбоэмболий.
84
Сердечная ресинхронизирующая терапия
У пациентов с СН в исследовании MADIT-CRT лечение с помощью сердечной ресин-
хронизирующей терапии снизило на 53% риск развития предсердной тахикардии, кото-
рая ассоциировалась с повышением смертности. В то же время после сердечной ресин-
хронизирующей терапии риск ФП не уменьшился в исследовании CARE-HF.
У пациентов с ФП и СН III–IV ФК в сочетании с БЛПНГ показано снижение смертности,
увеличение систолической функции ЛЖ и улучшение функционального состояния после
ресинхронизирующей терапии. По сравнению с пациентами с синусовым ритмом ресин-
хронизирующая терапия у пациентов с ФП сопоставимо улучшает ФВЛЖ, но в меньшей
степени повышает функциональный класс, качество жизни, переносимость физических
нагрузок (Upadhyay G.A. et al., 2008; Wilton S.B. et al., 2011). Основной проблемой явля-
ется достижение бивентрикулярной кардиостимуляции при ФП вследствие нерегуляр-
ного быстрого ритма.
При неполной (99%) бивентрикулярной кардиостимуляции показана абляция АВ со-
единения (ESC, 2013). Абляция АВ соединения и ресинхронизирующая терапия у паци-
ентов персистирующей ФП, СН, ФВЛЖ ≤ 35 % и QRS ≥ 120 мс снижает смертность по
сравнению с контролем ЧСС медикаментами (CERTIFY).
Артериальная гипертензия
Повышенное АД является фактором риска СН и может в 4–7% случаев быть основ-
ной причиной СН. В последнем случае вначале признаки СН появляются при сохранен-
ной сократимости миокарда и обусловлены нарушением процессов расслабления ги-
пертрофированной сердечной мышцы. Снижение сократимости миокарда развивается
позднее, поскольку компенсаторные возможности миокарда ЛЖ велики.
С другой стороны, застойная СН в 4,5% случаев приводит к повышению АД. При СН
II–III ФК во время нарастания отеков АД может повышаться до 155–180/95–100 мм рт.
ст., а при IV ФК до 160–180/95–115 мм рт. ст. В этом случае мало изменяются сосуды
глазного дна, редко развиваются гипертонические кризы, а после схождения отеков АД
нормализуется.
ХОРОШИЙ ЭФФЕКТ: БРА, бета-блокаторы, диуретики, ИАПФ.
Если метопролол мало эффективен при дилатационной кардиомиопатии, том может
быть эффективен карведилол.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты альдостерона, дигоксин.
Особенности лечения сердечной недостаточности
Ресинхронизирующая терапия приводит к увеличению АДс в среднем на 4 мм рт. ст.
без существенного влияния на АДд.
Артериальная гипотензия
При выраженном снижении сократимости миокарда, обусловленном чаще ИМ и ди-
латационной кардиомиопатией, может развиться артериальная гипотензия.
Инфузия симпатомиметиков (допамин) повышает АД.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты альдостерона, дигоксин.
Дигоксин мало влияет на АД и в данном случае может быть препаратом выбора.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: диуретики петлевые.
В случае необходимости назначения мочегонных препаратов предпочтение следует
отдать петлевым диуретикам (фуросемид, торасемид), поскольку они меньше снижают
АД, чем тиазидовые препараты.
85
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: БРА, бета-блокаторы, диуретики тиазидовые,
ИАПФ.
Клинические проявления артериальной гипотензии возникают в первые дни после
начала терапии ИАПФ и позднее часто исчезают. ИАПФ не рекомендуют назначать при
АДс < 90 мм рт. ст. Риск артериальной гипотензии при лечении ИАПФ возрастает при
дефиците натрия и гиповолемии (диуретики, рвота, диарея). Заметим, что при СН эф-
фективность ИАПФ в малых дозах, во-видимому, не уступает таковой при достаточно
больших дозах (каптоприл 150 мг/сут, эналаприла 40 мг/сут), апробированных в ряде
крупных исследований (CONSENSUS, SAVE, SOLVD). Например, эффект эналаприла в
дозах 5 мг и 20 мг в сутки, а лизиноприла в дозах 2,5–5 и 32,5–35 мг в сутки достоверно
не отличался в исследованиях NETWORK и ATLAS.
Заметим, что периндоприл обладает мягким антигипертензивным эффектом и после
приема первой дозы мало снижает АД.
Бета-блокаторы снижают АД, поэтому в исследования эффективности бета-блокато-
ров при СН не включались пациенты с АДс < 85 мм рт. ст.

Ишемическая болезнь сердца является основной причиной сердечной недостаточно-
сти и регистрируется примерно у двух третей пациентов с нарушением сократительной
способности миокарда ЛЖ. У пациентов выявляют перенесенный ИМ, выраженную сте-
нокардию, дисфункцию папиллярных мышц. После ИМ у 26% пациентов развивается
стойкая СН (Worcester study, 2011).
Для исключения ишемической кардиомиопатии можно использовать индекс Агат-
сона, который оценивает кальцификацию коронарных артерий методом рентгеновской
компьютерной томографии.
Стабильная стенокардия
Хроническая недостаточность кровоснабжения сердечной мышцы может привести к
стойкому снижению сократимости («спящий миокард»). После острой тяжелой ишемии
также возможно обратимое снижение сердечной сократимости, называемое «оглушен-
ным миокардом». В этих случаях для диагностики жизнеспособного миокарда применяют
фармакологическую стресс-эхокардиографию с добутамином и перфузионную сцинтигра-
фию с Tl201. При выявлении жизнеспособного миокарда показана реваскуляризация сер-
дечной мышцы.
С другой стороны, снижение насосной функции сердца приводит к гипоксемии, повы-
шению нагрузки на миокард и учащению стенокардии.
Бета-блокаторы относятся к основным антиангинальным препаратам. Карведилол
обладает антиангинальными свойствами, но не одобрен FDA для лечения стенокардии.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: ИАПФ, бета-альфа-блокаторы.
В исследованиях SAVE и SOLVD в подгруппе пациентов с ИБС и дисфункцией ЛЖ
лечение ИАПФ ассоциировалось с уменьшением частоты сердечных осложнений, при-
чем этот эффект не зависел от степени снижения АД.
дигоксин.
Проведение диуретической терапии требует осторожности, поскольку повышается
риск аритмии при дефиците калия.
Особенности лечения стенокардии
Пациентам со стенокардией и СН показана коронарная ангиография с последующим
коронарным шунтированием, которое увеличивает продолжительность жизни. Эффект
коронарной ангиопластики на выживание у таких пациентов менее выражен.
Может ли улучшить течение и прогноз СН проведение реваскуляризации у пациентов
с ИБС без стенокардии? Теоретически хирургическая реперфузия может уменьшить
86
дисфункцию миокарда и симптомы СН при наличии жизнеспособной мышечной ткани.
Однако в исследовании CASS коронарная реваскуляризация не привела к улучшению
функции сердца и симптомов, а также не снизила риска повторного ИМ и летальность.
Имплантация кардиовертера-дефибриллятора может снизить смертность у пациентов с
ФВЛЖ < 35%, особенно в раннем периоде после реваскуляризации (ASCERT, 2012).
Длительное лечение дислипидемии статинами снизило вероятность развития СН у
пациентов после ИМ (4S) и летальность у пациентов с СН (ELITE II). При назначении
пациентам с СН аторвастатина (80 мг, но не 10 мг) снижалась частота госпитализаций
(TNT). В исследовании CORONA розувастатин снизил частоту госпитализаций у пациен-
тов с систолической СН, но не повлиял на частоту сердечно-сосудистых событий. Не
снизилась сердечно-сосудистая смертность после лечения розувастатином в течение
3,9 лет пациентов с СН (GISSI-HF). По данным мета-анализа, статины могут повысить
ФВЛЖ, снизить риск госпитализаций по поводу декомпенсации СН. Выявлена также ге-
терогенность статинов — лучшие результаты показал аторвастатин, особенно по срав-
нению с розувастатином.
Физическая реабилитация пациентов с СН и стабильной стенокардией дает хороший
эффект только при ФВЛЖ > 40%.
Курение повышает риск рецидивов СН и смертность у пациентов с дисфункцией ЛЖ.
Способность аспирина ослаблять благоприятное действие ИАПФ на гемодинамику,
толерантность к физической нагрузке и выживаемость у больных с хронической СН и
ИБС сильно преувеличена.
ИАПФ, независимо от наличия SH-группы, уменьшают толерантность к нитратам.
Кроме того, ИАПФ усиливают действие нитратов и антагонистов кальция.
Включение в лечение СН, наряду с валсартаном, бета-блокаторов ассоциировалось
с повышением смертности и риска сердечно-сосудистых осложнений в исследовании
Val–HeFT, что требует определенной осторожности в использовании такой комбинации
до тщательного изучения этой проблемы.
Ранолазин в 1,5 раза повышает концентрацию дигоксина в плазме.
Перенесенный инфаркт миокарда

По данным Фремингемского исследования перенесенный ИМ повышает риск СН в 6
раз. У мужчин ИМ является причиной СН в 34% случаев, а у женщин — в 13% случаев.
Застойная СН является неблагоприятным прогностическим фактором у пациентов с
ИБС и ассоциируется с повышением летальности.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты альдостерона, бета-блокаторы, БРА,
ИАПФ.
ИАПФ снижают летальность у больных с дисфункцией ЛЖ после ИМ (AIRE, TRACE,
SAVE, SMILE, SOLVD). При непереносимости ИАПФ назначают БРА, которые досто-
верно снижают летальность (OPTIMAAL, VALIANT).
В исследованиях BHAT и CIBIS-II бета-блокаторы (пропранолол, бисопролол) снизили
смертность при систолической дисфункции ишемической этиологии.
По данным австралийско-новозеландского исследования добавление карведилола в
дозе 50 мг/сут к стандартному лечению СН снизило летальность и частоту госпитализа-
ций. В исследовании CAPRICORN у пациентов с дисфункцией ЛЖ (ФВЛЖ < 40%) после
ИМ добавление карведилола к диуретикам и ИАПФ снизило частоту реинфарктов, общую
и сердечно-сосудистую смертность.
Антагонисты альдостерона показаны в сочетании с ИАПФ у пациентов с ИМ имею-
щим симптомы СН или ФВЛЖ < 40% или диабет при условии отсутствия значимой ПН
(креатинин плазмы < 220 ммоль/л, калиемия < 5 ммоль/л) (RALES, EPHESUS). Пациенты
с ИМ, которые получали спиронлактон после чрескожной реваскуляризации реже на
42% направлялись на повторную реваскуляризацию по данным корейского регистра
(Song P.S. et al., 2014).
87
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: диуретики.
Диуретическая терапия требует осторожности, поскольку повышается риск желудоч-
ковых аритмий, связанных с дефицитом калия и магния. Предпочтение отдают петле-
вым диуретикам, обладающим венодилатирующим действием и меньшим калийурети-
ческим эффектом, чем тиазидовые препараты.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: дигоксин.
Дигоксин у пациентов может повысить потребность миокарда в кислороде, тонус ко-
ронарных артерий и риск аритмий.
Обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия

Дисфункция ЛЖ при гипертрофической кардиомиопатии обусловлена нарушением
расслабления миокарда. Кроме того, у некоторых пациентов с гипертрофической кар-
диомиопатией имеется затрудненный отток крови из ЛЖ вследствие сужения субаор-
тальной области между гипертрофированной перегородкой и передней створкой мит-
рального клапана (обструктивная форма). Лечение СН при гипертрофической кардио-
миопатии имеет существенные особенности (ACC/ESC, 2003).
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы, верапамил, дизопирамид.
Бета-блокаторы увеличивают наполнение желудочков за счет удлинения диастолы,
снижают потребность миокарда в кислороде, уменьшают обструкцию ЛЖ при физиче-
ской нагрузке, однако не предупреждают внезапную смерть. Предпочтение отдают не-
селективным препаратам.
Верапамил уменьшает симптомы вследствие улучшения расслабления миокарда, но
может ухудшить состояние при наличии обструкции выносящего тракта ЛЖ. Дизопира-
мид снижает градиент давления при обструктивной кардиомиопатии.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты альдостерона.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: БРА, диуретики, ИАПФ, дигоксин.
Дигоксин может повысить обструкцию выносящего тракта ЛЖ и снизить ударный
объем крови.
Диуретики уменьшают объем наполнения ЛЖ и способны вызвать выраженную ар-
териальную гипотензию, вплоть до шока. Лишь при выраженном застое малого круга
кровообращения можно, при необструктивной кардиомиопатии, осторожно подключить
мочегонные средства.
Периферические вазодилататоры при обструкции выносящего тракта ЛЖ повышают
риск кардиогенного шока.
Немедикаментозное лечение
Для устранения обструкции применяют септальную миоэктомию, абляцию с алкого-
лем, имплантацию кардиостимулятора в режиме DDD. При повышенном риске внезап-
ной смерти показан имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор.
Пороки клапанов сердца

Основным методом лечения значимой СН является хирургическая коррекция клапан-
ного порока и только невозможность оперативного лечения может заставить вести боль-
ного консервативно.
Аортальный стеноз
При выраженном стенозе устья аорты снижается сердечный выброс и кровоснабже-
ние при физических нагрузках. Постоянная перегрузка сердечной мышцы, которой необ-
ходимо преодолеть повышенное сопротивление стенозированного участка, вначале
приводит к гипертрофии, а затем к кардиосклерозу с миокардиальной недостаточно-
стью.
88
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты альдостерона, бета-блокаторы,
диуретики, дигоксин.
Мочегонные препараты применяют осторожно, не стремясь к выраженному диурезу,
так как возможно снижение наполнения ЛЖ, сердечного выброса и АД. Их назначают
при нетяжелом стенозе и перегрузке малого круга кровообращения.
При дилатации и сниженной сократимости ЛЖ используется дигоксин. На ранних ста-
диях при синусовом ритме дигоксин не показан, так как может усилить брадикардию и
повысить риск аритмий.
Бета-блокаторы рекомендуют для лечения стенокардии при аортальном стенозе.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: БРА, ИАПФ.
При выраженном стенозе аортального клапана вазодилататоры не рекомендуют, по-
скольку уменьшение пред- или постнагрузки может существенно ухудшить состояние
больного.
Вместе с тем, у пациентов с тяжелым аортальным стенозом ИАПФ и вазодилататоры
могут уменьшить постнагрузку, улучшить наполнение ЛЖ, снизить конечно-диастоличе-
ский объем, легочную гипертензию, уровень мозгового натриуретического пептида (Eleid
M.F. et al., 2013; Dalsgaard M. et al, 2014). Возможно вазодилатирюущие препараты пред-
почтительнее при АГ и низком градиенте.
Показания для чрескожной балонной вальвулотомии (AHA/ACC, 2011)
 Промежуточный этап для протезирования клапана при нестабильной гемодина-
мике и высоком риске операции.
 Паллиативное лечение при тяжелых сопутствующих заболеваниях, препятствую-
щих протезированию.
Показания к протезированию аортального клапана (AHA/ACC, 2011)
Тяжелый аортальный стеноз +
 Наличие симптомов.
 Коронарное шунтированию, хирургии восходящей аорты или других клапанов.
 Дисфункция ЛЖ (ФВЛЖ < 0,5).
Аортальная регургитация
В случае неполного смыкания створок аортального клапана в период диастолы про-
исходит регургитация крови из аорты в ЛЖ. Поэтому в систолу левому желудочку при-
ходится выбрасывать в аорту увеличенный объем крови. По мере снижения сократи-
тельной способности миокарда ЛЖ, нарастает застой легких.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция, бета-блокаторы,
гидралазин, ИАПФ.
Артериолярные вазодилататоры уменьшают степень регургитации за счет депониро-
вания крови, выброшенной левым желудочком в систолу, и увеличивают сердечный вы-
брос. Целью терапии вазодилататорами является снижение АДс, которое однако редко
удается понизить до нормального уровня. Таким образом можно отсрочить протезирова-
ние клапана. Например, в одном исследовании при лечении пролонгированным нифеди-
пином в течение 6 лет пациентов с бессимптомной недостаточности аортального клапана
необходимость в протезировании клапана составила 15%, по сравнению с 34% при лече-
нии дигоксином.
Вазодилататоры не рекомендуются пациентам без симптомов с мягкой аортальной
регургитацией и нормальной функцией ЛЖ при отсутствии АГ. Заметим, что лечение
вазодилататорами не является альтернативой хирургическому лечению при выражен-
ной аортальной регургитации и систолической дисфункции ЛЖ.
Бета-блокаторы считались нежелательными при выраженной аортальной регургита-
ции, поскольку увеличивают длительность диастолы сердца, однако препараты способны
предупредить дилатацию ЛЖ и снижение ФВЛЖ, а также на 25% повышают 5-летнюю вы-
живаемость при тяжелой регургитации (Sampat U. et al. 2009).
89
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: БРА, антагонисты альдостерона, диуретики,
дигоксин.
Дигоксин применяют при дилатации ЛЖ и снижении сократимости миокарда. Однако
следует учесть, что препарат может увеличить регургитацию в ЛЖ за счет удлинения
диастолы.
Показания к протезированию (AHA/ACC, 2008)
 Симптомы с выраженной регургитацией.
 Выраженная регургитация при показаниях для коронарного шунтирования, хирур-
гии аорты или других клапанов.
 Без симптомов с выраженной регургитацией и систолической дисфункцией ЛЖ
(ФВЛЖ < 0,5).
 Без симптомов с выраженной регургитацией, ФВЛЖ > 0,5 и выраженной дилата-
цией ЛЖ (конечный систолический размер > 55 мм или конечный диастолический
размер > 75 мм).
Митральный стеноз
Выраженный стеноз митрального клапана приводит к повышению давление в левом
предсердии и легочных венах и, довольно быстро, к застою в легких.
диуретики, дигоксин.
У пациентов с симптомами СН, обусловленными нагрузкой с высокой ЧСС, могут
быть полезны бета-блокаторы, обладающие отрицательным хронотропным эффектом.
Для уменьшения застоя в легких осторожно применяют диуретики в интермиттирую-
щем режиме, помня об опасности уменьшения ОЦП и сердечного выброса.
Дигоксин может быть эффективным пpи синусовом ритме и выраженной дисфункции
правого желудочка. Нужно помнить, что даже небольшая передозировка дигоксина мо-
жет спpовоциpовать тахиаpитмию, условия для которой обычно возникают при митраль-
ном стенозе. Пpи ФП или трепетании пpедсеpдий дигоксин применяется для контроля
ЧСС, обычно в комбинации с бета-блокаторами или антагонистами кальция.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: БРА, ИАПФ.
Препараты с вазодилатирующим эффектом могут привести к относительному умень-
шению объема циркулирующей крови и способны увеличить выраженность гемодина-
мических нарушений при имеющемся малом выбросе.
Показания к чрескожной баллонной вальвулотомии (AHA/ACC, 2008)
 Пациенты c умеренным/выраженным стенозом ( 1,5 см2) и клапаном подходя-
щим для вальвулотомии +
 СН II–IV ФК.
 Без симптомов с легочной гипертензией (> 50 мм рт. ст.) или недавней ФП.
 СН III–IV ФК c кальцифицированными клапанами и высоким риском операции.
Показания для протезированмя митрального клапана
 Пациенты, которые не подходят для баллонной вальвулотомии +
 СН III–IV ФК c умеренным или выраженным стенозом ( 1,5 см2).
 Пациенты с выраженным стенозом ( 1,0 см2), тяжелой легочной гипертензией
(> 60 мм рт. ст.) и СН I–II ФК.
Митральная регургитация
При недостаточности митрального клапана основным механизмом перегрузки
сердца является регургитация крови через недостаточно сомкнутые створки в период
систолы ЛЖ.
Критерием дисфункции ЛЖ при выраженной митральной регургитации считают
ФВЛЖ ≤ 60% или увеличенный конечносистолический размер ЛЖ.
90
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы, БРА, ИАПФ.
ИАПФ уменьшают фракцию регургитации и размеры ЛЖ у пациентов с симптомами
СН или увеличенным левым желудочком. Показано умеренное уменьшение объема ре-
гургитации после назначения лосартана.
У пациентов с изолированной митральной регургитацией прием метопролола сукци-
ната в течение 2 лет улучшил функцию ЛЖ, про сравнению с плацебо (Ahmed M.I. et al.,
2012).
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты альдостерона, диуретики,
дигоксин.
При дилатации ЛЖ с целью повышения сократимости миокарда применяют дигоксин,
который эффективен и для контроля ЧСС при ФП. В то же время, дигоксин менее эф-
фективен при митральной недостаточности, чем вазодилататоры. Для разгрузки малого
круга кровообращения используют диуретики и нитраты.
Показания к хирургическому лечению (AHA/ACC, 2008)
 Выраженная регургитация +
 СН II–IV ФК при отсутствии тяжелой дисфункции ЛЖ (ФВЛЖ > 0,3) или конечный
систолический размер > 55 мм.
 Без симптомов с нетяжелой дисфункцией ЛЖ (ФВЛЖ = 0,3–0,6) или конечный си-
столический размер ≥ 40 мм.
У 10–20% пациентов со стойким и выраженным повышением функции щитовидной
железы развивается гиперкинетическая СН (гипертиреоидная кардиомиопатия), не ис-
чезающая у некоторых пациентов в течение 13–15 лет и более после достижения эути-
реоза.
Кроме того, развитие гипертиреоза может усилить СН, обусловленную заболеванием
сердца. Не случайно, в ситуациях плохо поддающейся лечению СН рекомендуют опре-
делять функцию щитовидной железы.
Гипертиреоз ассоциируется с повышением смертности у пациентов с систолической
СН (Mitchell J.E. et al., 2013).
Субклинический гипертиреоз ассоциируется с повышением риска СН (Gencer B. et
al., 2012).
При СН, связанной с гипертиреозом, имеется «тахизависимый» компонент, поэтому эф-
фективны бета-блокаторы. Кроме того, бета-блокаторы обладают способностью ускорять
метаболизм гормонов щитовидной железы.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты альдостерона, БРА, дигоксин,
ИАПФ.
Концентрация дигоксина (за счет повышения объема распределения) и чувствитель-
ность к нему (способность повышать сократимость миокарда) при гипертиреозе снижа-
ются, поэтому необходимо увеличивать дозу препарата. Если же достигается эутиреоид-
ное состояние, то нужно быстро снизить дозу дигоксина, так как может развиться глико-
зидная интоксикация.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: диуретики.
Диуретики малоэффективны при гиперкинетическом типе СН. При гипертиреозе не-
редко имеется повышенная потеря жидкости, связанная с гипертермией и диареей, что
ограничивает применение диуретиков. Кроме того, диуретическая терапия может вы-
звать дефицит калия и повысить риск ФП.
91
Безусловно, основное место в лечении гипертиреоидной СН следует отвести меди-
каментозным, радиологическим и хирургическим методам снижения активности щито-
видной железы.
При сочетании тиреостатиков и ИАПФ повышается риск нейтропении.
Снижение функции щитовидной железы очень редко приводит к выраженной дис-
функции миокарда. Обычно гипотиреоз способствует появлению или усилению симпто-
мов СН при имеющемся поражении сердца.
Гипотиреоз связан с повышением смертности у пациентов с систолической СН
(Mitchell J.E. et al., 2013).
Субклинический гипотиреоз ассоциируется с повышением риска СН (Gencer B. et al.,
2012). Выявлена обратная связь между уровнем трийодтиронина и высокочувствитель-
ным тропонином Т (> 0,014 нг/мл), что может свидетельствовать о повреждении мио-
карда при гипотиреозе (Kim B.B. et al., 2013).
Часто гипотиреоз сопровождается выпотом в перикард с высоким содержанием
белка, редко даже с угрозой развития тампонады сердца.
При умеренной и тяжелой СН в 18% может развиться синдром эутиреоидной слабо-
сти, когда низкий уровень тироксина и трийодтиронина сочетается с нормальным уров-
нем тиреотропного гормона. Гипотиреоз при этом отсутствует, а заместительная тера-
пия неэффективна. Появление синдрома связано со степенью нарушения функции
сердца и не зависит от этиологии СН. Синдром эутиреодиной слабости не является
негативным прогностическим фактором, а скорее отражает выраженность СН. После
трансплантации сердца проявления синдрома исчезают.
ИАПФ.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы, дигоксин.
Дигоксин снижает ЧСС и может привести к тяжелой дисфункции синусового узла. При
гипотиреозе снижается выведение, объем распределения и усиливается гастроинтести-
нальная резорбция дигоксина, что может привести к гликозидной интоксикации.
Бета-блокаторы снижают ЧСС и могут вызвать тиреостатический эффект.
Диабет
В крупных исследованиях СН пациенты с диабетом составляли около 25–48%, а с
предиабетом 38% всех пациентов (SOLVD, CONSENSUS, ATLAS, PARADIGM-HF).
При диабете повышается частота СН, обусловленная ИБС, АГ и реже диабетической
кардиомиопатией. Последняя характеризуется нарушением расслабления и растяжимо-
сти ЛЖ.
В исследовании Reykyavik Study у пациентов с нормальной гликемией, предиабетом
и диабетом частота СН составила 3,2, 6 и 11,8%. Уровень гликемии был независимым
предиктором госпитализации с СН (ONTARGET).
Связь гликемии и риска СН представляет U-образную зависимость: при уровне HbA1c
> 6,9% и < 6% риск развития СН составил 2,3 и 2,5 соответственно (Parry H., 2013).
С другой стороны, у пациентов с СН I–III ФК при наблюдении в течение 7,7 лет диабет
развился в 13, 15 и 20% случаев. При этом вероятность гликемии более 7 ммоль/л у
пациентов с СН III ФК была в 2 раза выше, чем при менее тяжелой СН.
Показано, что диабет является независимым фактором повышения риска смерти и
частоты госпитализаций у пациентов с дисфункцией ЛЖ (SOLVD, RESOLVD).
92
У пациентов с СН и диабетом ИАПФ снижают летальность в большей степени, чем у
пациентов без диабета (SOLVD, ATLAS, TRACE). Кроме того, в исследовании SOLVD ле-
чение больных с дисфункцией ЛЖ эналаприлом снизило риск развития диабета, осо-
бенно при гипергликемии натощак.
ИАПФ уменьшают протеинурию и замедляют прогрессирование ПН при диабетиче-
ской нефропатии, поэтому эти препараты назначают при появлении первых признаков
нефропатии (микроальбуминурия) даже при отсутствии СН.
Обращает внимание возможность ложноположительной реакции на ацетон при ле-
чении ИАПФ, содержащими SH-группу (каптоприл, зофеноприл). Описаны редкие слу-
чаи почечной глюкозурии, которая появлялась на 2–16 нед. лечения ИАПФ.
При диабете возрастает риск выраженной гиперкалиемии при сочетании ИПАФ и спи-
ронолактона, поэтому доза последнего не должна превышать 25 мг/сут.
БРА снижают прогрессирование нефропатии и скорость развития ПН, независимо от
степени снижения АД (RENAAL). В исследовании LIFE лосартан в большей степени, чем
атенолол снизил общую, сердечно-сосудистую смертность и риск инсульта. Кроме
того, БРА снизили на 22% риск развития диабета у пациентов с СН (CHARM).
диуретики петлевые, дигоксин.
Бета-блокаторы уменьшают симптомы гипогликемии и повышают посталиментарную
гликемию.
Карведилол повышает ФВЛЖ и выживаемость пациентов как без диабета, так и с
диабетом (US Carvedilol Heart Failure). Этот препарат не влияет существенно на уровень
глюкозы в крови.
В целом бета-блокаторы снижают общую летальность у пациентов с СН и диабетом
в меньшей степени, чем без диабета (–16 против –28%) (ANZ-Carvedilol, BEST, CIBIS-II,
COPERNICUS, MERIT-HF).
Эффективность антагонистов альдостерона у пациентов, госпитализированных с
СН и сниженной ФВЛЖ, диабет существенно не изменил (EVEREST).
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: алискирен, диуретики тиазидовые,
олмесартан.
Олмесартан, в отличие от других БРА, может немного повысить риск диабета и даже
увеличить сердечно-сосудистую смертность (Chang C.H. et al., 2014; ROADMAP).
Известно, что тиазидовые диуретики снижают толерантность к глюкозе. В то же
время при АГ тиазидовые диуретики эффективно предупреждали сердечно-сосудистые
осложнения диабета (UKPDS, SHEP).
При необходимости назначения диуретиков тиазиды применяют при СКФ ≥ 30
мл/мин/1,73 м2, а в случае более низких показателей — назначают петлевые препараты
(ADA, 2009).
Согласно анализу исследования ASTRONAUT алискирен может повысить риск
смерти у пациентов с диабетом после выписки из стационара, госпитализированных по
поводу СН (Maggioni AP . et al., 2013).
Особенности лечения СН
Оценка возможности реваскуляризации может быть особенно важна у пациентов с
ишемической кардиомиопатией и диабетом (ESC, 2008). У пациентов, получающих ре-
синхронизирующую терапию, инсулинотерапия и гликированный гемоглобин > 7% ухуд-
шают прогноз СН (Shah R.V. et al., 2012).
Ожирение
Ожирение нередко встречается у пациентов с СН и ассоциируется с лучшим прогно-
зом (общая смертность), по сравнению с пациентами без ожирения (Curtis J.P. et al.,
2012). «Парадокс ожирения» наблюдался у мужчин и женщин при разной этиологии СН
(Clark A.L. et al., 2005).
93
Аналогичная закономерность выявлена для пациентов после ИМ, коронарного шун-
тирования, перенесших инсульт или транзиторную ишемическую атаку.

Обычно застойная СН выявляется у беременных с приобретенными и врожденными
пороками сердца, дилатационной и гипертрофической кардиомиопатией. Редко (1 слу-
чай на 2000–4000 родов) встречается кардиомиопатия, ассоциированная с беременно-
стью (в том числе последродовая), которая в половине случаев заканчивается полным
выздоровлением.
При нормальных условиях кровоснабжение матки составляет 100 мл/мин/1,73 м2, а к
окончанию беременности — 1200 мл/мин/1,73 м2. На кровообращение матки приходится
около 17% сердечного выброса, поэтому при снижении сердечного выброса нарушается
кровообращение матки, что приводит к повышению частоты невынашивания беремен-
ности, замедлению развития или тяжелой асфиксии плода.
За время беременности общий объем воды в организме устойчиво возрастает на 6–
8 л. Начиная с 6 нед. объем циркулирующей крови увеличивается и достигает макси-
мума (+ 40 + 60%) к началу 3 триместра беременности, сохраняясь повышенным до ро-
дов. Такие физиологические сдвиги предрасполагают к декомпенсации СН, которая про-
исходит чаще во второй половине беременности, особенно на 28–32 нед. и во время
родов.
При СН, обусловленной труднообратимой причиной, материнская смертность дости-
гает 2–10% и беременность не показана.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы (метопролол), сердечные
гликозиды.
Метопролол уже прошел длительную проверку и широко применяется при беремен-
ности. Селективные препараты в меньшей степени проникают через плаценту, чем не-
селективные. Кроме того, селективные бета-блокаторы мало влияют на сократимость
матки.
Сердечные гликозиды (дигоксин, дигитоксин) достаточно безопасны, хотя проникают
через плаценту и их концентрация в плазме плода близка к содержанию препарата в
плазме матери.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы (атенолол, бисопролол,
карведилол), диуретики, спиронолактон.
Диуретики нежелательны, так как могут снизить маточно–плацентарное кровообра-
щение. Их назначают при выраженных отеках и отсутствии эффекта от ограничения
натрия в пище.
Спиронлактон не показан в 1 триместре беременности. Препарат может вызвать эст-
рогенные эффекты, например, геникомастию.
Противоречивые данные относительно возможности атенолола замедлять развитие
плода требуют более осторожного отношения к препарату в первом триместре, хотя по-
следний допускается Европейским обществом кардиологов для лечения беременных
(ESC, 2003; SOGC, 2008).
Мало исследованы при беременности бисопролол, карведилол.
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: БРА, ИАПФ, ивабрадин.
ИАПФ вызывает серьезные повреждения (острое повреждение почек у новорожден-
ных, фетальный антигипертензивный синдром, олигогидроамнион, задержка развития
плода) и даже смерть плода при приеме препарата во 2–3 триместре. Этот эффект не
связан с внутриматочным содержанием препарата в 1 триместре. Тем не менее, при
обнаружении беременности рекомендуется отменить ИАПФ как можно скорее.
94
Действие БРА при беременности изучено мало. Эти препараты имеют сходный ме-
ханизм действия с ИАПФ, поэтому считаются противопоказанными во 2–3 триместре бе-
ременности.
Ивабрадин оказывал тератогенный эффект в экспериментах на животных.
Механические клапаны сердца
В первый тримест (до 12 нед.) и последний месяц перед родами назначают нефрак-
ционированный гепарин п/к в дозе увеличивающей АЧТВ в 2–3 раза (~17000-20000 ЕД).
Во 2–3 триместрах используют варфарин, поддерживая МНО 2,5–3,5 при митральном и
некоторых аортальных механических клапанах. При наличии дополнительных факторов
риска тромбоэмболий (ФП, дисфункция ЛЖ, предшествующие тромбоэмболии, гипокоа-
гуляция) можно добавить 75–100 мг аспирина. Нельзя применять низкомолекулярные
гепарины ввиду повышенного риска тромбоза клапана.
Применяемые для снижения тонуса матки и предупреждения преждевременных родов
токолитики (бета2-агонисты, антагонисты кальция) могут усилить СН.
Инвазивный контроль гемодинамики во время родов показан при сердечной недо-
статочности III–IV ФК.
При ведении родов у пациенток с СН широко применяют обезболивание (чаще эпи-
дуральную анестезию) и сокращают второй период родов (акушерские щипцы или ва-
куум–экстракция). Метод кесарева сечения не предотвращает гемодинамических нару-
шений и осложнений СН.
Таблица 3.3
B Гидрохлортиазид, индапамид, торасемид
Амилорид, БРА (1 триместр), дигоксин, бета-блокаторы (бисопролол,
C карведилол, метопролол), ИАПФ (1 триместр), спиронолактон, триамте-
рен, фуросемид
D Атенолол, ИАПФ (2–3 триместр), БРА (2–3 триместр), ивабрадин
Лактация
Таблица 3.4
Бета-блокаторы Метопролол 1,7–3,3 Возможно
Каптоприл 0,014 Безопасно
ИАПФ Эналаприл < 0,1 Безопасно
Квинаприл 1,6 Безопасно
Сердечные гликозиды Дигоксин 2,3–5,6 Безопасно
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы (метопролол), ИАПФ

(каптоприл, эналаприл), дигоксин, спиронолактон.
ИАПФ (каптоприл, эналаприл) могут использоваться при лактации (British National
Formulary). В то же время новорожденные чувствительны к действию ИАПФ, что делает
применение этих препаратов в первый месяц жизни ребенка нежелательным.
95
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы (бисопролол, карведилол),
диуретики, ивабрадин.
Диуретики могут снизить лактацию. Бисопролол, карведилол, ивабрадин исследо-
ваны недостаточно.
Среди пациентов с хронической СН бронхиальная обструкция выявлена в 37% слу-
чаев, а с другой стороны, у 17% пациентов с ХОБЛ определена дисфункция ЛЖ (Macchia
A. et al., 2012).
Пациенты с хронической СН, особенно связанной с ИБС, часто длительно и много
курят, что повышает риск развития ХОБЛ. Последняя может существенно снизить вен-
тиляцию легких и усилить гипоксемию, уменьшить наполнение ЛЖ вследствие эмфи-
земы, способствуя усилению одышки и других проявлений СН (Smith B.M. et al., 2013).
При длительной и стойкой бронхиальной обструкции может развиться повышение
резистентности легочных сосудов, перегрузка правого желудочка с формированием хро-
нического легочного сердца. Вторично снижается наполнение ЛЖ и сердечный выброс.
Многие симптомы СН — одышка, кашель, повышенная утомляемость, тахикардия —
также характерны для бронхообструктивного синдрома.
Наличие ХОБЛ у пациентов с СН повышает риск госпитализаций, сердечно-сосуди-
стую смертность, а также госпитальную летальность (на 18%) при декомпенсации СН
(OPTIMIZE-HF; HF-ACTION).
ИАПФ.
ИАПФ в первые месяцы лечения в 5–10% случаев среди европейских пациентов (в
Китае около 50%) вызывают сухой кашель, развивающийся чаще ночью и иногда облег-
чающийся сидя. Отметим, что частота кашля у больных с бронхиальной астмой и хро-
ническим обструктивным бронхитом не повышается. Этот кашель не связан с бронхос-
пазмом, но способен спровоцировать приступ бронхиальной астмы. Замена ИАПФ дру-
гим препаратом этой же группы (например, квинаприла на фозиноприл) устраняет ка-
шель в единичных случаях. После отмены ИПАФ кашель проходит в течение 1–2 нед. В
то же время, в связи с очевидным позитивным эффектом ИАПФ при СН настоятельно
рекомендуется продолжить прием препаратов при нетяжелом кашле.
В некоторых случаях у пациентов может быть аллергия на сульфгидрильную группу
некоторых ИАПФ (каптоприл, зофеноприл). При атопическом синдроме повышен риск
ангионевротического отека, вызванного ИАПФ.
БРА вызывают кашель значительно реже чем ИАПФ (в 0,6–0,8% случаев), поэтому
эти препараты рекомендуют назначать в случае невозможности лечения ИАПФ. В не-
больших исследованиях показано снижение гиперреактивности при назначении БРА, од-
нако этот феномен требует уточнения.
В небольших нерандомизированных исследованиях описана способность фуросе-
мида предупреждать бронхоспастические реакции.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: бета1-блокаторы.
Бета1-блокаторы, особенно высокоселективные (небиволол, бисопролол), реже дают
бронхообструктивные реакции. Согласно анализу исследования OPTIMIZE-HF селектив-
ность бета-блокаторов не влияет смертность и частоту госпитализаций в зависимости
от наличия или отсутствия ХОБЛ (Mentz R.J. et al., 2013).
При ХОБЛ бронхоспазм играет существенно меньшую роль и большинство пациен-
тов с СН и ХОБЛ могут безопасно принимать бета-блокаторы (ACC/AHA, 2005; Salpeter
S. et al., 2011). Легкие симптомы легочной обструкции и ухудшение функции легких не
должны приводить к отмене препарата (ESC, 2008).
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: карведилол.
Карведилол обладает преимущественно бета-блокирующими неселективными свой-
ствами, снижает бронхиальную проходимость больше, чем бисопролол и метопролол, и
96
повышает на 25% риск госпитализаций в течение 30 сут по сравнению с бета1–селектив-
ными препаратами (Stefan M.S. et al., 2012).
Особенности диагностики
Нередко существуют большие трудности определения природы одышки у пациента
— сердечной или легочной. В этих случаях порой трудно качественно выполнить или
интерпретировать традиционные методы исследования (ЭКГ, рентгенография, эхокар-
диография) — тогда может существенно помочь определение сердечных биомаркеров
в плазме — мозгового натриуретического пептида и тропонина Т. Например, отсутствие
повышения мозгового натриуретического пептида при выраженной одышке свидетель-
ствует о несердечном происхождении симптома (тест отрицательного прогноза — 90%,
тест положительного прогноза — 70%).
Для более точной оценки функции ЛЖ рекомендуют проводить эхокардиографию с
контрастированием, т.к. в условиях повышенной воздушности легких и малого акустиче-
ского окна визуализация структур сердца часто затруднительна.
Использование 6-минутного теста ходьбы не позволяет точно оценить функцию
сердца ввиду возможного вклада дыхательной недостаточности.

железы
Пожилые пациенты с хронической СН нередко имеют сопутствующую доброкаче-
ственную гиперплазию предстательной железы.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-альфа-блокаторы.
Бета-альфа-блокаторы, как и чистые альфа1-блокаторы могут влиять на динамиче-
ский компонент обструкции мочевыводящих путей.
БРА, дигоксин, ИАПФ.
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: диуретики.
Диуретики могут усилить обструкцию мочевыводящих путей, вплоть до развития
острого повреждения почек.
Особенности лечения доброкачественной гиперплазии предстательной
железы
Без сопутствующего приема бета-блокаторов лечение гиперплазии простаты
альфа1-блокаторами ассоциируется с возрастанием риска госпитализаций с СН в 1,9
раза.
У лиц, употребляющих > 100 г/сут этанола в течение  10 лет, может развиться ал-
когольная кардиомиопатия с СН. Кроме того, алкогольная интоксикация способствует
обострению СН любого происхождения («сердечный синдром выходных и праздничных
дней», holiday heart syndrome).
В то же время при умеренном употреблении алкоголя (до 30 г/сут) риск развития СН
у пожилых снижается, вне зависимости от частоты ИМ и диабета.
О длительном употреблении алкоголя могут свидетельствовать признаки хрониче-
ского панкреатита, поражения печени (с небольшим до 5–7 раз повышением уровня
трансаминаз, увеличением АСТ/АЛТ и активности ГГТП), макроцитоз эритроцитов, по-
линейропатия, контрактура Дюпюитрена, геникомастия, увеличение околоушных желез,
венозное полнокровие конъюнктив, усиление сосудистого рисунка на лице и т.д.
Этиловый спирт усиливает антигипертензивное действие бета-блокаторов. Диуре-
тики могут усугубить электролитные расстройства (гипокалиемия, гипомагниемия).
Употребление алкоголя более 1 дринка в сут, особенно у мужчин, может суще-
ственно повысить риск внезапной сердечной смерти (Jabbari R. et al., 2014).
97
Подагра, гиперурикемия
Гиперурикемия является независимым предиктором появления СН и неблагоприят-
ного прогноза у пациентов с выраженной СН (Anker S.D. et al., 2003; Krishnan E, 2009,
2012). Скорее имеет место не прямое действие гиперурикемии, а влияние повышенной
активности ксантиноксидазы (Ravi V.D. et al., 2010).
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: лосартан.
Лосартан повышает экскрецию мочевой кислоты в 2,6–3,9 раза и снижает ее кон-
центрацию в плазме на 8–16%. В то же время у других препаратов данного класса (кан-
десартан, эпосартан) такой эффект выявлен не был.
БРА, дигоксин, ИАПФ.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: диуретики петлевые, диуретики тиазидовые.

Тиазидовые и петлевые диуретики повышают содержание мочевой кислоты в плазме
и могут повысить риск подагры. гиперурикемию.
Лечение гиперурикемии
Аллопуринол у пациентов с подагрой может улучшить прогноз СН, включая повтор-
ные госпитализации и смертность (Thanassoulis G. et al., 2010).
Снижение содержания мочевой кислоты с помощью бензбромарона не влияет суще-
ственно на гемодинамику при СН (Ogino K. et al., 2010).

Застойная СН встречается у 10–12% пациентов с ХБП, а среди пациентов, которым
проводился перитонеальный диализ или гемодиализ, СН регистрировалась в 36% слу-
чаев (USRDS Dialysis Morbidity and Mortality Study). C другой стороны, в 41% случаев СН
выявляют снижение СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2.
Смертность при систолической или диастолической СН повышается на 1% на каж-
дые 1 мл/мин снижения клиренса креатинина ниже 60 мл/мин.
У пациентов, госпитализированных с СН, ухудшение функции почек встречается в
18% случаев и приводит к увеличению 30-дневной и годовой смертности на 53% и 12%
соответственно. Также повышается частота повторных госпитализаций. В ряде случаев
снижение почечной функции наблюдается после выписки пациентов из стационара.
Частыми причинами СН у пациентов с ХБП являются ИБС, вследствие усиления ате-
росклероза, и АГ. Среди факторов риска, ассоциированных с ПН, отмечают токсине-
мию, кальцифицирующий аортальный стеноз и кардиомиопатию. Последнюю связы-
вают с артериосклерозом, который характеризуется повышенной жесткостью артерий и
ускорением процессов старения сосудов. Следствием артериосклероза являются фиб-
роз и гипертрофия ЛЖ, способствующие повышению смертности от СН и аритмий, а
также усиление повреждения почек (Moody W.E. et al., 2013).
При прогрессировании ХБП до терминальной стадии масса миокарда ЛЖ не меня-
ется, а ФВЛЖ снижается (CRIC, 2013). Состояние пациентов усугубляется сопутствую-
щей анемией.
При СН вследствие снижения сердечного выброса и почечной артериальной вазоко-
нстрикции уменьшается почечный кровоток. В ответ почки увеличивают задержку натрия
и воды, которая усиливает симптомы застоя. Существенную роль в ухудшении функции
почек играет венозный застой, обусловленный правожелудочковой недостаточностью.
Длительно существующая СН приводит к снижению диуреза, уменьшению СКФ и
нарастанию азотемии. В этом случае, по мере достижения состояния компенсации,
улучшаются и показатели функции почек.
У пациентов с хронической СН темпы снижения СКФ, задержка натрия и жидкости
значительно усиливаются при сопутствующей ПН. Сочетание почечной и сердечной не-
достаточности значительно ухудшает прогноз. Пациенты без диабета, находящиеся на
98
гемодиализе, в 37% умирают от застойной СН. С другой стороны, снижение СКФ (< 44
мл/мин/1,73 м2) повышает в 3 раза летальность пациентов с СН.
Риск гиперкалиемии у пациентов с ПН возрастает при ХБП, диабете, ИБС и перифе-
рической болезни артерий.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: БРА, ИАПФ, спиронлактон.
ИАПФ снижают летальность при хронической СН и замедляют развитие ПН у боль-
ных диабетической и недиабетической нефропатией (GISEN).
У 15–30% пациентов с тяжелой СН и у 5–15% пациентов с легкой и среднетяжелой
СН при лечении ИАПФ наблюдается повышение креатинина плазмы более чем на 44,2
мкмоль/л (CONSENSUS, Multicenter Lisinopril-Captopril Сongestive Heart Failure Study).
Этого феномена не следует опасаться, поскольку в настоящее время имеются доказа-
тельства эффективности ИАПФ и антагонистов ангиотензина 2 даже при выраженной
ПН при уровне СКФ 10–30 мл/мин/1,73 м2 (REIN, RENAAL). Существуют также рекомен-
дации применения ИАПФ при повышении креатинина до 440–530 мкмоль/л.
Риск быстрого ухудшения почечной функции во время приема ИАПФ возрастает при
гипонатриемии, гиповолемии, использовании НПВП и диуретиков, низком АД, наличии
стеноза аорты, двухстороннего стеноза почечной артерии, у пожилых и больных диабе-
том.
При умеренной и тяжелой ПН предпочтение отдают короткодействующему капто-
прилу, а также фозиноприлу или спираприлу, которые в этом случае инактивируется пе-
ченью. Например, у больных с умеренной СН (II–III ФК) при приеме каптоприла азотемия
встречается в 3–4 раза реже, чем при приеме длительно действующего лизиноприла.
У пациентов с систолической или диастолической СН в сочетании с ПН лечение
ИАПФ или БРА снижает летальность (Ahmed A. et al., 2013).
По-видимому, блокаторы АТ1-рецепторов ангиотензина 2 вызывают повышение
уровня креатинина и калия не реже, чем ИАПФ (ELITE).
Добавление БРА телмисартана к обычному лечению достоверно снизило общую
смертность, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний и частоту госпитализаций
с СН у пациентов с хронической СН, находящихся на гемодиализе.
Ввиду опасности гиперкалиемии обычно не рекомендуют антагонисты альдостерона
и калийсберегающие диуретики при значимой ПН (креатинин плазмы > 220 ммоль/л, у
пожилых и с малой мышечной массой СКФ < 30 мл/мин/1,73 м2, калиемия > 5 ммоль/л).
Особенно возрастает риск осложнений при сочетании с ИАПФ. В то же время, на ранних
стадиях ХБП добавление спиронлактона к ИАПФ или БРА положительно повлияло на
показатели систолической и диастолической функции ЛЖ (CRIB II). Дополнительный
анализ исследования RALES продемонстрировал, что абсолютная польза спиронлак-
тона у пациентов с СН III–IV ФК и ФВЛЖ < 35% была выше при СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2,
чем у пациентов с более высокой СКФ, несмотря на повышение частоты гиперкалиемии
(Vardeny O. et al., 2012). В проспективном рандомизированном исследовании пациентов
на гемодиализе прием спиронлактона на 60% снизил риск сердечно-сосудистых собы-
тий (Matsumoto Y. et al., 2014).
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы (карведилол, небиволол),
диуретики петлевые, дигоксин.
Сами петлевые диуретики (фуросемид, торасемид) мало влияют на функцию почек.
Для лечения резистентных отеков часто требуется назначение больших доз диуретиков
с негативным воздействием на почечные канальцы. Не следует забывать, что избыточ-
ный диурез может вызвать гиповолемию со снижением перфузии почек и нарастанием
азотемии.
Диуретическая терапия способствует гемоконцентрации и снижению показателей
выделительной функции почек, но, вместе с тем, значительно (на 84%) снижает полуго-
довую летальность. Кроме того, диуретики способны улучшить функцию почек и каналь-
цев путем уменьшения застоя крови в почках.
При отсутствии эффекта от пероральных диуретиков может быть эффективной ин-
фузия допамина, который в дозе < 5 мкг/кг*мин может усилить почечный кровоток и по-
вышает сократимость миокарда. При необходимости назначения больших доз допа-
мина, возможна комбинация с нитропруссидом натрия.
99
По данным исследования DIG не было выявлено связи приема дигоксина и исходов
СН в зависимости от величины СКФ. Однако у пациентов на гемодиализе дигоксин уве-
личил смертность на 28%, особенно с гипокалиемией.
У пациентов с систолической СН и ХБП 3–5 стадий бета-блокаторы (карведилол, ме-
топролол пролонгированный, бисопролол, небиволол) снижают общую смертность на
28%, а сердечно-сосудистую — на 34%, в то же время в 5 раз возрастает риск бради-
кардии и гипотензии по данным мета-анализа 8 плацебо-контролируемых исследований
(Badve S.V. et al., 2011).
Бета-блокаторы с вазодилатирующим эффектом (карведилол, небиволол) могут
быть предпочтительнее при ПН, поскольку меньше снижают СКФ, по сравнению с обыч-
ными препаратами. Липофильные бета-блокаторы без вазодилатирующего эффекта
(метопролол) могут понизить СКФ и требуют контроля при тяжелой ПН.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: диуретики тиазидовые, эплеренон.
Тиазидовые диуретики малоэффективны при уровне креатинина плазмы > 220
мкмоль/л (или СКФ < 20–30 мл/мин/1,73 м2).
Прием эплеренона ассоциировался с увеличением темпа снижения СКФ у пациентов
с СН после ИМ (EPHESUS).
Таблица 3.5
Препарат
Гидрохлортиазид 100%, эффект снижен Не показан
Дигоксин 25–50% через 24 ч 10–25% через 24 ч
Квинаприл 2,5–5 мг через 24 ч 2,5 мг через 24 ч
Спиронлактон 50% Не показан
Следующие препараты не требуют изменения дозы или интервала введения: БРА
(валсартан, ирбесартан), бета-блокаторы (метопролол, карведилол, небиволол), диги-
токсин, диуретики (фуросемид, торасемид).
в табл. 3.5.
Фозиноприл выводится через печень (46%) и через почки (44%), причем при ПН ком-
пенсаторно увеличивается печеночный путь.
При уровне креатинина > 142 мкмоль/л рекомендуют вначале дозу каптоприла 1–
6,25 мг/сут с повышением на 1 мг/сут каждые 1–2 нед.
Эплеренон не показан при СКФ < 30 мл/мин/1,73 м2.
Особенности диагностики СН
Уровень мозгового натрийуретическиого пептида в плазме крови (BNP), в отличие от
NT-proBNP, не зависит от СКФ и может быть использован для оценки дисфункции
сердца у пациентов с ПН. Вместе с тем, уровень мозгового натрийуретического пептида
повышается при терминальной ПН практически всегда и ассоциируется с повышенной
летальностью.
100
Особенности диагностики заболевания почек
У пациентов с хронической СН в 30% выявляют микроальбуминурию, а в 11% — мак-
роальбуминурию (CHARM). При тяжелой СН возможно появление гематурии, лейкоци-
турии и выраженной протеинурии (до 8 г/л). По мере компенсации синдрома СН эти из-
менения уменьшаются, в отличие от нефропатии иного происхождения.
Выраженная правожелудочковая СН является противопоказанием к проведению
биопсии почки.
Оценка функции почек у пациентов с СН затруднена в связи с неточностями в опре-
делении уровня креатинина плазмы. С этой целью предпочтительнее использовать уро-
вень цистатина С.
Особенности лечения ПН
При лечении ХБП назначают энтеросорбенты (полифепан, энтеродез). В этом случае
необходимо учитывать их способность сорбировать лекарственные препараты. Реко-
мендуют принимать препараты за 1 ч или через 4 ч после употребления сорбентов.
Гемодиализ способен вызвать нарушение сократимости миокарда, обусловленное
ишемией сердечной мышцы (оглушенность), которая может сохраняться более 12 мес.
У пациентов с уровнем креатинина плазмы > 440 мкмоль/л гемофильтрация и гемо-
диализ могут быть необходимы для контроля задержки жидкости, минимизации риска
уремии, повышения эффективности и снижения побочных эффектов медикаментозного
лечения СН (ACC/AHA, 2005).
При выраженной дисфункции почек в организме накапливается жидкость (до 20 л и
более), которая может существенно усилить симптомы СН. В процессе диализа прово-
дят ультрафильтрацию плазмы с целью достижения «сухого веса» — без перифериче-
ских (ноги, хрипы в легких) и внутренних отеков, с нормальным центральным венозным
давлением в начале сеанса, без осиплости голоса, гипотензии и судорог к концу сеанса.
У пациентов с острой декомпенсацией СН рефрактерной к лечению постоянная уль-
трафильтрация позволяет вывести жидкость и улучшить гемодинамику, однако после
процедуры возможно повышение частоты заместительной почечной терапии и госпи-
тальной летальности (Patarroyo M. et al., 2012).
По данным French REIN Registry у пациентов с СН при лечении перитонеальным диа-
лизом риск смерти был выше на 48%, по сравнению с гемодиализом.
СН III–IV ФК является противопоказанием к трансплантации почки и проведению ге-
модиализа. В последнем случае через артериовенозное соустье идет сброс крови объ-
емом до 500 мл, что приводит к перегрузке сердца и увеличению риска декомпенсации
СН.
Особенности лечения СН
Анемия, несомненно, ухудшает состояние тканей и органов в условиях СН. В этой
связи предпринимались попытки активного лечения анемии. По данным мета-анализа
небольших рандомизированных исследований эритропоэтин уменьшил симптомы и по-
высил переносимость физических нагрузок при СН и анемии. В то же время, возможно
увеличение риска тромбозов, поэтому не рекомендуют повышать уровень гемоглобина
до уровня гематокрита 42% и выше.
Выраженные заболевания почек являются противопоказанием к механической под-
держке кровообращения с помощью чрескожных или имплантируемых аппаратов (AHA,
2012).
Ресинхронизирующая терапия у пациентов с СН и ХБП позволяет существенно улуч-
шить выброс ЛЖ и повысить СКФ (Garg N. et al., 2013). Влияние ресинхронизирующей
терапии на прогноз СН изучено недостаточно.

У пациентов с СН повышается риск периоперационной декомпенсации вплоть до
отека легких.
Предоперационный период
Для улучшения функции ЛЖ перед операцией проводят медикаментозное лечение
101
традиционными средствами (ИАПФ, диуретики). Следует тщательно корригировать
электролитные нарушения, возможные при активной диуретической терапии. Кроме
того, часто включают допамин или добутамин.
Перед проведением операции показана ортостатическая проба для выявления гипо-
волемии, возможной при активной диуретической терапии.
В послеоперационном периоде у пациентов без СН в анамнезе риск отека легких
составляет 2%, при компенсированной дисфункции ЛЖ — 6%, а при декомпенсирован-
ной дисфункции ЛЖ — 16%.
Декомпенсация СН наступает в 95% в течение 1 ч после операции вследствие повы-
шенного венозного возврата после ИВЛ, длительного положения пациента головой вниз
и массивной инфузионной терапии. Для лечения СН применяют фуросемид и инфузию
нитроглицерина.
Повышается частота острой СН также через 3–5 сут после операции вследствие из-
быточного перехода тканевой жидкости в сосудистое русло. В последнем случае пока-
заны диуретики. Необходимо также исключить ИМ, как причину декомпенсации.
Глава 4 . Ишемическая болезнь сердца

Для лечения хронических форм ИБС в настоящее время используются бета-блока-
торы, антагонисты кальция, нитраты и нитратоподобные препараты, а также противо-
тромботические препараты (табл. 4.1).
Таблица 4.1
Препараты, применяемые для лечения стенокардии
Антагонисты Верапамил, дилтиазем
кальция Дигидропиридины: амлодипин, нифедипин
Бета1-блокаторы: атенолол, бисопролол, метопролол
Неселективные: надолол, пропранолол
Пролонгированные формы нитроглицерина, изосорбита
Нитросоединения
динитрат, изосорбита мононитрат, молсидомин
Аспирин, ингибиторы P2Y12 рецепторов (тикагрелор,
Дезагреганты
прасугрел, клопидогрел), ворапаксар
Другие препараты Ивабрадин, никорандил, ранолазин, триметазидин
Бета-блокаторы предпочтительнее при стенокардии напряжения, антагонисты каль-

ция наиболее эффективны при спонтанной стенокардии. Кроме антиангинальных пре-
паратов, для снижения риска ИМ назначают дезагреганты и статины, рассмотренные в
разделе дислипидемий.Лечение нестабильной стенокардии рассмотрено в разделе ле-
чения ИМ.
Ряд препаратов (ивабрадин, никорандил, ранолазин, триметазидин) обладают анти-
ишемическим эффектом, но не одобрены FDA.
У пациентов со стабильной стенокардией в исследовании Euro Heart Survey хрони-
ческие болезни печени выявили в 2% случаев. В единичных случаях показана возмож-
ность инфицирования пациента вирусом гепатита С при проведении кардиологических
тестов, включая перфузионную сцинтиграфию.
102
Неалкогольная жировая болезнь печени ассоциируется с повышенным риском сер-
дечно-сосудистых заболеваний, независимо от традиционных факторов риска (диабет,
дислипидемия, ожирение). Возможно, что некрозовоспалительный вариант неалкоголь-
ной жировой болезни печени (стеатогепатит), не только является маркером сердечно-
сосудистых болезней, но и может вовлекаться в патогенез последних.
Алкогольные заболевания печени, даже в терминальной стадии, редко ассоцииру-
ются с выраженной ИБС по данным коронарной ангиографии.
Интересно отметить, что повышение уровня билирубина у мужчин сочеталось со сни-
жением риска ИБС во Фремингемском исследовании. Этот феномен объясняют доста-
точно выраженными антиоксидантными свойствами билирубина, поскольку оксидация
ЛПНП — важный этап атерогенеза.
Имеется также сообщение о повышении летальности и риска ИМ у пациентов с ИБС
при возрастании уровня гамма-глютамил-транспептидазы (> 40 ед).
В случае назначения лекарственных препаратов при печеночной недостаточности
будет полезна информация, представленная в табл. 4.2.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: неселективные бета-блокаторы, нитраты.
Неселективные бета-блокаторы (пропранолол, надолол, карведилол) снижают дав-
ление в v.portae за счет сужения сосудов внутренних органов и уменьшения сердечного
выброса. Эти препараты являются основными средствами для первичной и вторичной
профилактики кровотечений из расширенных вен пищевода, однако не снижают леталь-
ность. Поскольку только у 30% пациентов с расширенными венами пищевода возникают
кровотечения, то профилактическое лечение рационально проводить только при боль-
ших размерах варикозных вен, наличии красных пятен и градиенте давления > 12 мм рт.
ст.
Больше изучен, который назначают в дозе, снижающей ЧСС на 25% через 12 ч после
приема. Удобнее принимать надолол, дозу которого не нужно корригировать при пече-
ночной недостаточности. Карведилол больше снижает давление в портальной вене, чем
пропранолол. Заметим, что даже высокие дозы бета-блокаторов не дают эффекта в 20–
50% случаев, особенно при выраженном циррозе печени.
Эффективность изосорбита мононитрата ниже неселективных бета-блокаторов.
Кроме того, этот препарат может ухудшить функцию печени и не применяется при вы-
раженном циррозе печени с асцитом.
Лечение надолом в сочетании с изосорбитом мононитратом более эффективно, чем
монотерапия надололом.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция, бета-блокаторы,
ивабрадин, нитраты, никорандил, триметазидин.
Среди нитратов предпочтительнее использовать изосорбита мононитрат, так как
изосорбита динитрат в печени превращается в активный мононитрат.
Верапамил снижает внутрипеченочное сопротивление и давление в портальной
вене, однако его профилактическая эффективность при циррозе печени не доказана.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: дезагреганты.
Дезагреганты могут повысить риск кровотечений в случае эрозивно-язвенных пора-
жений желудка, витамин К-зависимой коагулопатии, варикозе вен пищевода, которые
обычно встречаются при тяжелом циррозе печени (класс С по Чайлд–Пью).
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: ранолазин.
Ранолазин противопоказан при циррозе печени, т.к. концентрация препарата повы-
шается на 80 % уже при умеренной дисфункции (класс В) с увеличением в 3 раза удли-
нения интервала QT.
Таблица 4.2
Бета-блокаторы (атенолол, надолол) Бета-блокаторы (пропранолол, метопролол)
Изосорбита мононитрат, динитрат Антагонисты кальция
103
Никорандил Нитроглицерин
Аспирин, клопидогрел, тиклопидин
Особенности диагностики ИБС
В случаях терминальной болезни печени стресс-тест с перфузионной сцинтиграфией
обладает чувствительностью (62%), специфичностью (82%), тестом положительного ре-
зультата (30%) и тестом отрицательного результата (95%) в отношении выраженного
коронарного атеросклероза, что может привести к пропущенной ИБС и не позволяет ис-
пользовать тест в качестве скрининга (Bhutani S. et al., 2013).
У кандидатов на трансплантацию печени диагностическая информативность коро-
нарной ангиографии (достаточно безопасной при трансрадиальном доступе) выше, чем
однофотонной эмиссионной компьютерной томографии с технецием 99.

У пациентов с ИБС язвенная болезнь характеризуется более частыми и длитель-
ными обострениями. Нередко обострения обоих заболеваний происходят одновре-
менно.
В некоторых исследованиях показана связь между инфицированностью H.pylori и
риском ИБС. В случае повышения уровня антител к H.pylori у пациентов с ИБС без яз-
венной болезни отмечают увеличение риска ИМ, обострений стенокардии и случаев ин-
вазивного лечения.
По данным исследования NHANES III не было выявлено связи инфицированности
H.pylori и общей смертности.
Курение является большим фактором риска развития ИБС, а также повышает риск
развития дуоденальных язв, снижает эффективность противоязвенного лечения и уве-
личивает летальность.
ивабрадин, никорандил, нитраты, ранолазин, триметазидин.
Есть данные, что антагонисты кальция (верапамил, нифедипин) и бета-блокаторы уме-
ренно снижают секрецию желудочного сока. Однако антисекреторный эффект этих препа-
ратов заметно уступает действию Н2-блокаторов и ИПП.
Антагонисты кальция обладают вазодилатирующим действием, что может улучшить
кровообращение слизистой желудочно-кишечного тракта. Вместе с тем, возможно повы-
шение риска кровотечений при лечении антагонистами кальция.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: аспирин, ингибиторы P2Y12 рецепторов.
У 10% пациентов, принимающих аспирин в дозе 75–325 мг/сут в течение 12 нед., при
эндоскопическом исследовании обнаруживали гастродуоденальные язвы, более чем в
80% без диспепсии. Риск желудочно-кишечных кровотечений в случае длительного при-
ема профилактических доз аспирина повышается в 1,5–4 раза.
В то же время, летальность пациентов употреблявших малые дозы аспирина и гос-
питализированных с язвенным кровотечением не выше, чем у пациентов не принимав-
ших аспирин. Более того, показано снижение 8–недельной летальности у пациентов,
продолжавших принимать 80 мг/сут аспирина после эндоскопического лечения язвен-
ного кровотечения, несмотря на возрастание частоты повторных кровотечений.
Важно отметить, что риск кровотечений имеет дозозависимый характер, поэтому
профилактическую дозу целесообразно уменьшить до 75–81 мг/сут (Huang E.S. et al.,
2012; Berger J.S. et al., 2012; Yu J. et al., 2012). Быстрорастворимые, кишечнораствори-
мые и содержащие антациды формы аспирина не снижают риска гастродуоденальных
язв и кровотечений. Сочетание аспирина и оксида магния нерационально — может сни-
зиться непредсказуемо всасывание аспирина.
Риск гастроинтестинальных кровотечений при лечении клопидогрелем и аспирином
существенно не отличается. Полагают, что агрегация тромбоцитов с высвобождением
тромбоцитарных факторов роста способствует развитию сосудов и восстановлению по-
врежденной слизистой оболочки.
104
У пациентов с гастродуоденальными язвами в анамнезе, получающих дезагреганты,
необходимо провести тест на Helicobacter pylori и эрадикационную терапию при положи-
тельном результате (Maastricht-4).
Для профилактики гастродуоденальных язв у пациентов с повышенным риском вме-
сте с противотромботическими препаратами рекомендуют постоянно принимать ИПП
(рис. 4.1).
Предупреждение гастродуоденальных осложнений
Оценка гастроинтестинального
риска при лечении дезагрегантами
Язвенная болезнь,
гастродуоденальное кровотечение
в анамнезе
+ –
≥ 1 фактора риска:
возраст > 65 лет,
Лечение H.pylori
прием кортикостероидов,
НПВП, антикоагулянтов
Ингибиторы протонной помпы
Рис. 4.1. Тактика снижения риска желудочно-кишечных кровотечений (ESC, 2011).

Омепразол и другие ИПП подавляют активность фермента CYP2C19 и снижает об-
разование активной формы клопидогрела, соответственно может уменьшиться дезагре-
гирующий эффект препарата (OCLA, 2008).
Надежных данных об отрицательном влиянии ИПП на клинические эффекты деза-
грегантов в настоящее время недостаточно, поэтому не следует ограничивать прием
ИПП (возможно предпочесть не омепразол/эзомепразол) у пациентов с ИБС и высоким
риском гастроинтестинальных кровотечений (SPICE, 2011, ACCF/AHA, 2013).
Особенности лечения гастродуоденальных язв
По данным тайваньского исследования при развитии гастродуоденальных язв можно
продолжить лечение аспирином вместе с ИПП — в этом случае заживление язвы про-
исходит также быстро, как и у пациентов, прекративших прием аспирина (Liu C.–P. et al.,
2012).
Нельзя исключить негативного влияния ИПП, независимо от приема клопидогрела,
на риск сердечно-сосудистых событий у пациентов после ИМ (Charlot M. et al., 2010,
2011; Goodman S.G. et al., 2012).
Чрескожное коронарное вмешательство
При повышенном риске гастроинтестинальных язв и кровотечений может быть целе-
сообразным установка неактивных стентов, поскольку в этом случае ниже риск коронар-
ного тромбоза и значительно короче комбинированное лечение дезагрегантами (аспи-
рин + клопидогрел) — 3 нед. против 12 мес.
105
Желудочно-пищеводные рефлюксы встречаются у 20–40% населения, причем в 25–
30% случаев требуется лечение эзофагита и других осложнений. Рассмотрим влияние
антиангинальных средств на тонус нижнего пищеводного сфинктера, слабость которого
является одним из основных механизмов заболевания.
Бета-блокаторы повышают тонус гладкой мускулатуры пищеводного сфинктера и
этот эффект может быть использован для лечения.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: ивабрадин, ранолазин, триметазидин.
При эрозивное–язвенных поражениях пищевода с повышенным риском кровотече-
ний дезагреганты могут быть опасны.
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция, никорандил, нитраты.
Антагонисты кальция и нитраты снижают тонус пищеводного сфинктера, усиливая
Желудочно-пищеводные рефлюксы. При гастродиафрагмальной грыже нифедипин мо-
жет стимулировать выход грыжевого мешка из брюшной полости в грудную.
Особенности лечения жедудочно-пищеводного рефлюкса
Существуют данные о повышении риска сердечно-сосудистых событий у пациентов
после ИМ, принимающих ИПП (Charlot M. et al., 2010, 2011; Goodman S.G. et al., 2012).
Использование антацидных и обволакивающих препаратов может снизить всасыва-
ние других лекарств.
Желчнокаменная болезнь
ИБС и желчнокаменная болезнь часто встречаются среди населения и сочетаются у
одного и того же пациента. Данное сочетание отнюдь не случайно — частота желчнока-
менной болезни у пациентов с ИБС составляет 16 против 4,5% у пациентов без ИБС.
Данный феномен нельзя полностью объяснить общностью факторов риска заболе-
ваний (пожилой возраст, ожирение, дислипидемия), так как после коррекции указанных
факторов, риск билиарного заболеваний у пациентов ИБС оставался выше в 2,8 раза.
Проведение холецистэктомии может облегчить течение ИБС.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция, нитраты.
Нитраты и антагонисты кальция могут купировать как билиарную колику, так и ре-
флекторную стенокардию при обострении желчнокаменной болезни. Лечение статинами
может снизить риск образования холестериновых камней.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы, дезагреганты, ивабрадин
никорандил, ранолазин, триметазидин.
При остром холецистите или билиарной колике у трети пациентов появляются неко-
ронарогенные кардиалгии (холецисто-кардиальный синдром), обычно без эффекта от
нитроглицерина, длительные, не связанные с ходьбой, провоцирующиеся приемом жир-
ной пищи и исчезающие после холецистэктомии. Кроме того, может выявляться депрес-
сия сегмента ST и отрицательный зубец T на электрокардиограмме.
Особенности коррекции факторов риска
Проводя лечение дислипидемии у пациентов с ИБС, необходимо помнить, что фиб-
раты повышают уровень холестерина, снижают уровень желчных кислот в желчи и уве-
личивают индекс литогенности желчи. Соответственно фибраты, включая старые и но-
вые препараты, нежелательны при коморбидной желчнокаменной болезни.
Статины предупреждают образование желчных камней в эксперименте. В 10-летнем
исследовании Nurses' Health Study у пациентов, получавших статины, риск холецистэк-
томий снизился на 12%.
106
С целью прекращения курения в случаях зависимости от никотина рекомендуют 12-
недельный курс варениклина, который в 30% вызывает тошноту.
Особенности лечения желчнокаменной болезни
При лапароскопической холецистэктомии использование пониженного давления
вместо стандартного (12–16 мм рт. ст.) для пневмоперитонеума снижает боль после опе-
рации, но не влияет на летальность, заболеваемость и частоту конверсии в открытую
холецитэктомию. Большая безопасность для пациентов с сопутствующей патологией не
установлена.
Аортальный стеноз
При наличии стенокардии у пациентов со стенозом устья аорты примерно в 50% слу-
чаев выявляют коронарный атеросклероз. У пациентов со аортальным стенозом чаще
выявляется АГ, дислипидемия и ниже ФВЛЖ (Beach JM. et al., 2013).
. В этой связи при необходимости протезирования аортального клапана всем паци-
ентам рекомендуется проведение коронарной ангиографии.
Курение и гиперхолестеринемия ассоциируются с повышенным риском дегенератив-
ного поражения аортального клапана (KORA/MONICA).
При отсутствии поражения коронарных сосудов стенокардию у пациентов со стено-
зом устья аорты связывают с нарушением баланса между повышенной потребностью
миокарда в кислороде и сниженным коронарным резервом.
Данные ряда исследований показали, что статины могут замедлить прогрессирова-
ние стеноза устья аорты (RAAVE). Однако в исследованиях SALTIRE и SEAS профилак-
тический эффект не был подтвержден. Возможно продолжающиеся исследования
ASTRONOMER и STOP-AS позволят уточнить роль гиполипидемической терапии в за-
медлении прогрессирования аортального стеноза.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы, дезагреганты, ранолазин,
триметазидин.
Бета-блокаторы рекомендуют для лечения стенокардии при наличии аортального
стеноза. Вместе с тем эти средства снижают ЧСС, что сдерживает их применение.
дилтиазем), никорандил, нитраты.
При выраженном стенозе аортального клапана противопоказаны даже венозные ва-
зодилататоры, поскольку уменьшение преднагрузки может существенно ухудшить со-
стояние больного.
Артериальная дилатация, вызванная антагонистами кальция, может привести к ги-
потензии в случае тяжелого аортального стеноза.
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: дигидропиридины.
При тяжелом стенозе аортального клапана противопоказаны артериальные вазоди-
лататоры могут вызвать гипотензию, вплоть до кардиогенного шока.
Особенности хирургического лечения
При сочетании стеноза устья аорты и коронарных артерий целесообразна операция
по коррекции порока в сочетании с коронарным шунтированием. Исходы операции хуже
у пациентов с коморбидной ИБС — 10-летняя выживаемость 43% против 59% (Beach
JM. et al., 2013).
В случае механического клапана сердца предпочтительнее имплантация голых ме-
таллических стентов, т.к. лечение варфарином и двумя дезагрегантами (аспирин+кло-
пидогрел) можно сократить до 1 мес. и снизить риск кровотечений. После ИМ три проти-
вотромботических препарата некоторые пациенты могут принимать до 3–6 мес. (ESC,
2012).
107
Аритмии
Атеросклероз правой или левой огибающей коронарной артерии может привести к
нарушению кровоснабжения синусового узла с обратимой дисфункцией. При стойкой и
тяжелой ишемии миокарда возможно необратимое поражение синусового узла.
В свою очередь, выраженное снижение ЧСС нередко ведет к падению сердечного
выброса, АД и уменьшению кровоснабжения миокарда, несмотря на снижение потреб-
ности миокарда в кислороде.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: дигидропиридины, дезагреганты (аспирин,
клопидогрел), нитраты, ранолазин, триметазидин.
Если синусовый узел реагирует на внешние стимулы, нифедипин может повысить
ЧСС за счет рефлекторного повышения симпатической активности.
Возможно, ранолазин повышает частоту кардиоверсии с помощью амиодарона (по-
тенцирование антиаритмического эффекта) у пациентов с недавно возникшей ФП
(Fragakis N. et al., 2012).
НЕЙЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: никорандил, тикагрелор.
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем),
бета-блокаторы, ивабрадин.
Антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем) и бета-блокаторы угнетают активность
синусового узла и противопоказаны в случае брадикардии. У дилтиазема отрицательное
хронотропное действие меньше, чем у верапамила.
Особенности лечения дисфункции синусового узла
Если брадикардия снижает сердечный выброс и кровоснабжение миокарда, то необ-
ходимо повысить ЧСС с помощью кардиостимулятора.
При сохранении способности синусового узла к генерации импульсов достаточной
частоты (инфузия нитроглицерина, тест с атропином) и ишемической природе заболе-
вания показана реваскуляризация миокарда. В этом случае можно применить холино-
литики. Симпатомиметики (особенно неселективные), менее привлекательны, по-
скольку увеличивают потребность миокарда в кислороде. Если же имеется необрати-
мое повреждение синусового узла, то имплантируют кардиостимулятор.
АВ блокады может быть обусловлена ишемией или необратимыми изменениями
проводящей системы сердца. Выраженная брадикардия способствует усилению ише-
мии миокарда вследствие снижения сердечного выброса (обычно при ЧСС < 40 в мин)
и коронарного кровоснабжения.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: дезагреганты (аспирин, клопидогрел), нитраты,
ранолазин, триметазидин.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: дигидропиридины, ивабрадин, никорандил,
тикагрелор.
При тяжелом поражении миокарда нифедипин в редких случаях может ухудшить АВ
проведение. Также следует опасаться усиления брадикардии при дистальной блокаде в
случае рефлекторного повышения частоты генерации импульсов в синусовом узле по-
сле приема артериальных вазодилататоров.
Хотя ивабрадин не влияет на АВ проведение, возможно усиление брадикардии.
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем),
бета-блокаторы.
Антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем) и бета-блокаторы угнетают проведе-
ние по АВ соединению и особенно опасны при проксимальной блокаде. Заметим, что
108
при брадикардии эти препараты не должны давать существенного антиангинального эф-
фекта.
Если брадикардия снижает сердечный выброс и кровоснабжение миокарда, то необ-
ходимо повысить ЧСС. Если снижение проведения обусловлено ишемией, то показана
реваскуляризация миокарда, а при необратимом повреждении имплантируют кардио-
стимулятор.
У пациентов с пароксизмальной или персистирующей ФП в возрасте 50–72 лет по
данным мультиспиральной компьютерной томографии в 82% случаев выявили коронар-
ные стенозы (в 41% случаев обструктивную (стеноз > 50%) и в 41% случаев необструк-
тивную формы), в то время как у пациентов без ФП частота коронарных стенозов соста-
вила 68% (Nucifora G. et al., 2009).
Атеросклеротическое поражение сосудов (коронарная болезнь сердца, болезнь пе-
риферических артерий) ассоциируется с повышением риска тромбоэмболий/инсультов
у пациентов с ФП (Olesen J.B. et al., 2012).
Ишемия миокарда предсердий может спровоцировать ФП, однако наличие аритмии
у больного ИБС еще не говорит об ее «ишемическом» происхождении. Такую связь до-
казывает развитие аритмии после появления стенокардии, предшествующего смещения
сегмента ST при мониторировании ЭКГ или во время стресс-теста, эффект реваскуля-
ризации, что случается редко.
Во многих случаях АГ и хроническая коронарная недостаточность, приводит к орга-
ническим изменениям в миокарде, которые способствуют появлению нарушений сер-
дечного ритма.
С другой стороны, тахикардия повышает потребность миокарда в кислороде и при-
водит к усилению коронарной недостаточности вплоть до ИМ, а тромбоэмболии в коро-
нарные артерии могут вызвать некроз миокарда.
ХОРОШИЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем), бета-
блокаторы.
Антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем) и бета-блокаторы используются кон-
троля ЧСС. Бета-блокаторы эффективны при тахиаритмиях, возникающих при физиче-
ской нагрузке и эмоциональном стрессе.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: дезагреганты, ранолазин.
Ранолазин может повысить эффективность кардиоверсии с помощью амиодарона и
предупреждать ФП после коронарного шунтирования в связи с уменьшением внутрикле-
точного избыточного накопления натрия и кальция (Koskinas KC. et al., 2014). Более
точно роль ранолазина при ФП можно будет оценить после завершения исследований
RAFFAELLO и HARMONY.
Кроме того, ранолазин снижает риск рецидивов ЖТ, разрядов ИКД (Bunch T.J. et al.,
2011). Следует отметить дозозависимое удлинение интервала QTс при лечении рано-
лазином.
Дезагреганты используются при ФП с невысоким риском тромбоэмболий (1 балл по
CHA2DS2-VASc).
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: дигидропиридины, ивабрадин, никорандил,
нитраты, триметазидин.
Особенности лечения ИБС
В тех случаях, когда пациенты с ФП получают оральные антикоагулянты, назначение
дополнительно гепарина при инвазивном лечении не улучшает результаты и повышает
риск кровотечений (Kiviniemi T. et al., 2012).
В когортном исследовании не было выявлено преимуществ стентов с лекарственным
покрытием над голыми металлическими стентами у пациентов с коронарной болезнью
сердца и ФП.
109
У пациентов с ИБС и ФП после имплантации голых металических стентов в течение
1 мес. проводят лечение варфарином вместе с аспирином и клопидогрелем, затем до 1
года оставляют варфарин вместе с аспирином и далее один варфарин (ESC, 2010). По-
сле имплантации стентов с лекарственным покрытием варфарин вместе с двумя деза-
грегантами назначают на 3–6 мес., затем до 1 года дают варфарин вместе с аспирином,
а затем — монотерапия варфарином. После реваскуляризации возможно лечение вар-
фарином вместе с одним дезагрегантом (WOEST, 2013). Во время лечения варфарином
в сочетании с дезагрегантом рекомендуют добавлять ИПП (ESC, 2010).
У пациентов после коронарного шунтирования в 30–50% случаев развивается ФП,
которая ассоциируется с повышением риска смерти, сердечно-сосудистых событий, уве-
личением длительности стационарного лечения.
У пациентов со стабильной стенокардией в исследовании Euro Heart Survey АГ вы-
явили в 62% случаев, при этом в возрасте до 50 лет — в 45%, а после 70 лет — в 71%
случаев.
АГ является большим фактором риска развития коронарного атеросклероза и ИБС.
Стенокардия и АГ часто встречаются вместе и отягощают течение друг друга: повыше-
ние АД приводит к возрастанию потребности миокарда в кислороде, а ишемия миокарда
может вызвать возрастание АД.
У пациентов, перенесших ИМ, риск последующих фатальных и нефатальных сер-
дечно-сосудистых событий выше при более высоком АД.
Бета-блокаторы и антагонисты кальция относятся к основным группам антиангиналь-
ных препаратов, поэтому их использование при сочетании стенокардии с АГ особенно
оправдано. Комитетом FDA допущены для лечения стабильной стенокардии напряже-
ния амлодипин, пролонгированные формы нифедипина, нисолдипина и фелодипина.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: дезагреганты, ивабрадин, никорандил, нитраты,
По данным исследования НОТ применение аспирина в дозе 75 мг/сут у пациентов с
легкой и умеренной АГ не приводит к повышению риска геморрагических осложнений.
При тяжелой неконтролируемой гипертензии дезагреганты могут повысить риск крово-
течения.
Аспирин в низких дозах не повышает АД. Назначение аспирина на ночь ассоцииро-
валось со снижением АД, по сравнению с утренним приемом, у пациентов с предгипер-
тонией.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: дигидропиридины короткого действия
(нифедипин, нисолдипин, никардипин).
Дигидропиридины короткого действия могут повысить летальность при стенокардии,
сочетающейся с АГ.
Диагностика ИБС
У пациентов с АГ, особенно с плохо контролируемой гипертензией, гипертрофией
ЛЖ, диастолической дисфункцией снижается чувствительность и специфичность (68 и
77% соответственно) стресс-теста с ЭКГ. Высокая АГ может вызвать депрессию
сегмента ST на ЭКГ. Перфузионная сцинтиграфия миокарда более информативная в
этих случаях. Выявление дефектов наполнения при перфузионном тесте коррелирует с
величиной левого предсердия при наличии гипертрофии ЛЖ (Nawathe A. et al., 2013).
Диагностировать асимптомную ИБС у пациентов с АГ может быть целесообразно
лишь в случае выского риска обструктивного коронарного атеросклероза (ESH, 2012).
Нежелательно сочетание бета-блокаторов, верапамила, дилтиазема с резерпином и
альфа2-агонистами вследствие риска брадиаритмии.
110
Тиклопидин в 2,4% случаев вызывает нейтропению (< 1200 нейтрофилов/мм3), а в
0,8% возможно значительное снижение числа лейкоцитов. При сочетании тиклопидина
с ИАПФ риск нейтропении существенно возрастает.
Артериальная гипотензия, с одной стороны, уменьшает потребность миокарда в кис-
лороде, а с другой стороны, снижает коронарный кровоток. В этой ситуации необходимо
соблюдать осторожность при выборе антиангинальной терапии.
Нередко причиной усиления ишемии миокарда является преходящее снижение АД,
регистрируемое при суточном мониторировании. В этом случае целесообразно повы-
сить АД, а не увеличивать дозы антиангинальных препаратов, усугубляя артериальную
гипотензию.
Если во время стенокардии отмечается снижение АД, то следует квалифицировать
эту ситуацию как нестабильную стенокардию с высоким риском ИМ.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: дезагреганты, ивабрадин, ранолазин,
По данным некоторых исследований триметазидин повышает устойчивость кардио-
миоцитов к гипоксии, увеличивает переносимость физических нагрузок и снижает ча-
стоту стенокардии.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: никорандил, нитраты.
Нитраты увеличивают емкость венозных сосудов и могут снизить сердечный выброс,
что опасно при артериальной гипотензии. Поэтому нитраты при низком АД можно назна-
чать лишь в малых дозах. Встречаются больные с выраженной антигипертензивной ре-
акцией (вплоть до ортостатических обмороков) на прием нитратов внутрь. Кроме того,
отмечают быстрое развитие толерантности к нитратам при артериальной гипотензии —
у 71% больных через 1–2 нед.
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция, бета-блокаторы.
Особенности лечения артериальной гипотензии
Симпатомиметические препараты (мидодрин) могут повысить частоту стенокардии
вследствие повышения тонуса периферических артерий. Однако если роль артериаль-
ной гипотензии в ишемии миокарда велика, эти препараты улучшают течение стенокар-
дии. Подбирать лечение при артериальной гипотензии лучше с помощью суточного мо-
ниторирования АД и ЭКГ.
Особенности лечения стенокардии
Учитывая невозможность применения основных антиангинальных препаратов в
адекватных дозах предпочтение отдают инвазивным методам реваскуляризации мио-
карда.
Болезнь артерий нижних конечностей

Около 2–3% мужчин и 1–2% женщин старше 60 лет страдают от перемежающейся
хромоты.
У пациентов со стабильной стенокардией в исследовании Euro Heart Survey болезнь
периферических артерий выявили в 7% случаев. С другой стороны, у 50% пациентов с
перемежающейся хромотой выявляется ИБС.
Сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной (46%) смертности
пациентов. Сердечно-сосудистая смертность у этих пациентов повышается в 2–3 раза и
обусловлена в основном ИМ и инсультом. Ежегодная частота сердечно-сосудистых ка-
тастроф (инсульт, ИМ, сердечная смерть) составляет 5–7%.
Отметим, сложность функциональной оценки степени недостаточности коронарного
кровообращения с помощью теста с физической нагрузкой. Таким пациентам для выяв-
ления ишемии миокарда проводят фармакологические стресс-тесты или чреспищевод-
ную кардиостимуляцию.
111
ХОРОШИЙ ЭФФЕКТ: дезагреганты, статины.
Аспирин один или в комбинации с дипиридамолом может замедлить прогрессирова-
ние окклюзии (по данным серийной ангиографии) и уменьшить необходимость в рекон-
структивных операциях на артериях нижних конечностей. Положительный эффект аспи-
рина связывают с предупреждением или снижением тромбоцитарного тромбоза на по-
верхности атеросклеротической бляшки, а не с влиянием на величину самой бляшки.
Прием тиклопидина ассоциируется с увеличением проходимого расстояния и сниже-
нием частоты сосудистых операций (STIMS). Кроме того, аспирин и тиклопидин умень-
шают частоту фатальных и нефатальных ИМ и инсультов у пациентов с перемежаю-
щейся хромотой.
По данным исследования CAPRIE наибольшее снижение риска сосудистых осложне-
ний при лечении клопидогрелем по сравнению с аспирином наблюдалось у пациентов с
атеросклерозом артерий нижних конечностей (24 против 9%). Возможно более эффек-
тивна комбинированная терапия аспирином и клопидогрелем (CHARISMA).
У пациентов с болезнью периферических артерий статины снижают сердечно-сосу-
дистую заболеваемость и смертность, включая пациентов с критической ишемией ниж-
них конечностей (Aung P.P. et al., 2007; Westin G.G. et al., 2014).
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция, бета1-блокаторы,
ивабрадин, нитраты, ранолазин, триметазидин.
Не следует ожидать значительного эффекта антагонистов кальция типа нифеди-
пина. Хотя эти препараты и обладают вазодилатирующим действием, но не влияют не
фиксированный стеноз. Более того, возможно неоптимальное перераспределение пе-
риферического кровотока и снижение перфузионного давления, важного для постстено-
тического кровотока.
У пациентов с ИБС (особенно после ИМ, с СН) назначение бета-блокаторов пока-
зано, т.к. снижается риск ИМ и летальность. В больших дозах бета-блокаторы повышают
тонус периферических сосудов и могут усилить симптомы артериальной недостаточно-
сти. В то же время мета-анализ применения бета-блокаторов показал малое влияние на
проходимое пациентами расстояние и кровоток в артериях голени (Cochrane Reviews,
2008).
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы неселективные.
Неселективные бета-блокаторы могут усилить симптомную обструкцию сосудов ниж-
них конечностей.
Особенности лечения перемежающейся хромоты
Ингибиторы фосфодиэстеразы циластозол и менее эффективный пентоксифиллин
— единственные препараты, одобренные FDA для лечения перемежающейся хромоты.
Эти препараты увеличивают период безболевой ходьбы, однако эффект нестойкий
(APIC).
Цилостазол снизил выживаемость пациентов с СН III–IV ФК и не рекомендуется при
СН любой степени. Цилостазол обладает дезагрегирующим эффектом и может умень-
шить риск повторных реваскуляризаций после чрескожного коронарного вмешательства
с имплантацией стентов с лекарственным покрытием (ACCEL-RESISTANCE; CILON-T;
Friedland S.N. et al., 2012). У пациентов с некардиоэмболическими ишемическими ин-
сультами профилактический эффект цилостазола сопоставим с аспирином по данным
исследования CSPS 2.
Цилостазол не показан у пациентов с выраженной тахиаритмией, недавними неста-
бильной СК, ИМ или коронарным шунтированием (EMA, 22.03.2013). Добавление цило-
стазола к двум дезагрегантам после имплантации стентов с биолимусом не повлияла
на годовые исходы (Youn Y.J. et al., 2014).
Пентоксифиллин противопоказан при тяжелой стенокардии и ИМ.
Препарат простагландина E1 альпростадил, который применяют при хронических вы-
раженных облитерирующих заболеваниях артерий (3–4 стадии по Фонтейну), не показан
в первые 6 мес. после ИМ, при наличии СН или аритмии.
В настоящее время нет доказательств снижения смертности при лечении дислипиде-
мии у пациентов с заболеваниями периферических артерий, хотя уменьшается частота
112
коронарных событий на 24% (Cochrane Review, 2007). В то же время в исследовании 4S
снижение уровня холестерина при лечении симвастатином ассоциировалось с уменьше-
нием риска появления или ухудшения симптомов перемежающейся хромоты на 38%. Со-
гласно современным рекомендациям (NCEP) у пациентов с атеросклерозом артерий ниж-
них конечностей рекомендуется снизить холестерин ЛПНП до уровня не выше 2,6
ммоль/л.
Альпростадил усиливает действие антикоагулянтов, дезагрегантов, антигипертен-
зивный эффект бета-блокаторов и антагонистов кальция.
Пентоксифиллин также усиливает действие дезагрегантов и антикоагулянтов. Цило-
стазол не показан при двойной дезагрегирующей терапии (EMA, 22.03.2013).
Гипертрофическая кардиомиопатия
Гипертрофия миокарда способствует развитию ишемии, связанной с неадекватным
коронарным кровоснабжением увеличенной массы миокарда и сдавлением коронарных
сосудов мышечной тканью.
При обструктивной форме кардиомиопатии имеется затрудненный отток крови из ЛЖ
вследствие сужения субаортальной области между гипертрофированной перегородкой
и передней створкой митрального клапана.
ХОРОШИЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем), бета-
блокаторы.
Бета-блокаторы снижают ЧСС, что приводит к удлинению диастолы и улучшению
пассивного наполнения желудочков. Бета-блокаторы уменьшает одышку в среднем у
70% больных. Кроме того, эти препараты снижают потребность миокарда в кислороде
и, возможно, предупреждают обструкцию ЛЖ при физической нагрузке. Предпочтитель-
нее применять неселективные препараты в максимально переносимых дозах, напри-
мер, пропранолол до 300–400 мг/сут. У больных без градиента давления или с лабиль-
ным градиентом давления стойкое улучшение при лечении бета-блокаторами отмеча-
ется практически в 100% случаев, а у больных со стойким градиентом давления —
только в 36%.
Верапамил улучшает расслабление миокарда и чаще применяется при необструк-
тивной форме кардиомиопатии. Дилтиазем исследован мало.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: дезагреганты, ивабрадин, ранолазин,
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: дигидропиридины, никорандил, нитраты.
В случае субаортального стеноза нежелательны артериальные и венозные вазоди-
лататоры, поскольку повышается риск артериальной гипотензии.
Инсульт
Инсульт ишемический
ИБС рассматривается в настоящее время как фактор риска ишемического инсульта.
После ИМ ежегодная частота ишемического инсульта составляет 1–2%.
Преобладание ишемического инсульта при ИБС обусловлено сходными механиз-
мами нарушения мозгового и коронарного кровообращения при атеросклерозе артерий.
ХОРОШИЙ ЭФФЕКТ: дезагреганты.
Аспирин в дозе 160–325 мг назначают в первые 24–48 ч ишемического инсульта, а в
дальнейшем для вторичной профилактики длительно применяют аспирин (75–100 мг),
клопидогрел (75 мг), аспирин/дипиридамол пролонгированный (25/200 мг 2 раза) или
цилостазол (100 мг 2 раза) (ACCP, 2012; AHA/ASA, 2011).
113
Исследования препаратов с вазодилатирующим эффектом (нифедипин) не показали
благоприятного эффекта при ишемическом инсульте. Более того, есть информация о
возможности «синдрома обкрадывания».
По данным исследования BCAPS малые дозы метопролола замедляли скорость уве-
личения атеросклеротической бляшки в сонной артерии.
Инфузия нитроглицерина редко повышает внутричерепное давления при ишемиче-
ском отека мозга. Опасность пероральных нитратов сильно преувеличена.
Внутрисосудистая реваскуляризация
Инвазивное вмешательство на коронарных сосудах редко (< 0,1% процедур) может
осложниться кардиоэмболическим инсультом обычно в области средней мозговой арте-
рии. Летальность в этих случаях значительно возрастает, составляя 37% в стационаре
и 56% через год. В подобной ситуации немедленная тромболитическая (системная,
внутриартериальная) терапия может привести к полному или почти полному устранению
неврологического дефекта.
Лечение дислипидемий
Атеросклеротическое поражение церебральных артерий является основной причи-
ной мозговых инфарктов. В настоящее время статины рекомендуются для для первич-
ной профилактики инсультов у пациентов с ИБС (AHA/ASA, 2011). Основанием послу-
жило снижение частоты развития инсультов на 31% при нормальном уровне холесте-
рина в исследовании CARE, и на 20% при повышенном уровне холестерина в исследо-
вании LIPID. Однако риск инсульта у исследуемых пациентов был ниже, чем риск ИМ,
поэтому абсолютное снижение риска составило всего 7,4 случая на 1000 пациентов, то
есть нужно лечить 135 пациентов в течение 3,5 лет, чтобы предупредить один инсульт.
Недостаточно ясен профилактический эффект статинов в отношении инсультов у па-
циентов без ИБС или диабета.
По данным мета-анализа после перенесенного ишемического инсульта статины сни-
жают летальность в основном за счет ИБС, но не повторных инсультов.
Инсульт геморрагический
У пациентов с ИБС возможны как спонтанные геморрагические инсульты (внутримоз-
говые, субарахноидальные), так и вызванные применением противотромботических
препаратов.
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: дезагреганты.
У пациентов с риском внутримозговых кровотечений дезагреганты противопоказаны.
Назначение дезагрегантов пациентам высокого коронарного риска требует тщательной
оценки соотношения риска и пользы лечения.
Лечение дислипидемий
Существуют противоречивые данные о возрастании риска внутримозговых геморра-
гий у пациентов, принимающих статины (SPARCL, 2006; McKinney J.S., Kostis W.J., 2012).
Выявлена обратная связь между уровнем холестерина ЛПНП и смертью от внутримоз-
говых геморрагий (Noda H. et al., 2009). Повышение риска мозговых геморрагий может
быть нежелательно у пациентов, принимающих статины, при повышенной частоте по-
вторных эпизодов, например, при лобной локализации (Westover M.B. et al., 2011).
Мигрень
Нередко спонтанная стенокардия сопровождается вазоспастическими реакциями в
других сосудистых бассейнах.
114
При сочетании мигрени и стенокардии нужно учитывать влияние антиангинальных пре-
паратов на сосудистые механизмы развития мигренозных приступов.
ХОРОШИЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция (верапамил, нифедипин), бета-
блокаторы.
Антагонисты кальция (верапамил, нифедипин) и бета-блокаторы (пропранолол,
надолол, атенолол) широко используются для профилактики мигрени.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: аспирин.
Аспирин может оказать противомигренозное действие в дозе 1 г/сут и более.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: ивабрадин, ранолазин, триметазидин.
Нитраты могут спровоцировать приступы мигрени или повысить их частоту.
Особенности лечения мигрени
Некоторые препараты, применяемые для купирования приступов (эрготамин, дигид-
роэрготамин, суматриптан) и профилактики (метисергид, лизурид) обладают вазоко-
нстрикторным действием и могут усилить коронарную недостаточность вплоть до раз-
вития ИМ.
У пациентов со стабильной стенокардией в исследовании Euro Heart Survey выра-
женная СН III–IV ФК выявлена в 5 и 0,6% соответственно.
Ишемия миокарда, наряду со стенокардией, может проявляться одышкой и другими
симптомами острой СН (кашель, влажные хрипы, набухание шейных вен, 3 тон). В этом
случае при суточном мониторировании регистрируют ишемическое смещение сегмента
ST, с последующим появлением симптомов СН. Причиной транзиторной ишемической СН
является преходящая дисфункция ЛЖ.
Одышка может быть эквивалентом стенокардии — в этом случае отмечается четкая
связь с нагрузкой, быстрый эффект нитроглицерина, отсутствие снижения SpO2 во
время одышки.
Стенокардия ассоциируется с повышением риска сердечно-сосудистой смертности и
реваскуляризаций у пациентов с ишемической кардиомиопатией.
Систолическая сердечная недостаточность

Хроническое нарушение коронарного кровообращения приводит к структурным из-
менениям кардиомиоцитов и снижению сократимости миокарда — так называемой ише-
мической кардиомиопатии. С другой стороны, ухудшение функции ЛЖ вызывает гипо-
ксемию и повышает потребность миокарда в кислороде.
Если во время стенокардии отмечаются признаки острой сердечной недостаточно-
сти, то следует квалифицировать эту ситуацию как нестабильную стенокардию с высо-
ким риском ИМ.
Сразу после назначения бета-блокаторы подавляют сократимость миокарда, а при
длительном лечении снижение потребности миокарда в кислороде приводит к включе-
нию в процесс сокращения «спящих» кардиомиоцитов и повышению сократимости.
У больных после ИМ с дисфункцией ЛЖ при назначении пропранолола частота вне-
запной смерти снизилась на 47% (BHAT).
В случае сочетания ИБС и систолической СН предпочтение отдают метопрололу сук-
цинату, бисопрололу и карведилолу, которые могут снизить смертность при СН
(ACCF/AHA, 2012; ESC, 2013).
Назначают бета-блокаторы методом титрования, например, бисопролол начинают с
дозы 1,25 мг/сут, метопролол — с 12,5 мг/сут, и увеличивают дозу препарата в 2 раза
через каждые 2–3 нед. Клинический эффект следует ожидать к 3 мес. лечения.
115
В исследовании CIBIS-II бисопролола, назначенный дополнительно к обычному ле-
чению СН, снизил смертность на 34% (5,5% абсолютно) при ишемической и неишеми-
ческой кардиомиопатии.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: нитраты.
Нитраты обладают венодилатирующим действием и снижают преднагрузку. Наибо-
лее эффективна инфузия нитратов при лечении обострений СН.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: дезагреганты, дигидропиридины (амлодипин,
фелодипин), ивабрадин, никорандил, ранолазин, триметазидин.
Амлодипин вполне безопасен при длительном приеме у больных с выраженной дис-
функцией ЛЖ (III–IV ФК, ФВЛЖ < 30%) по данным исследований PRAISE. Согласно ре-
комендациям ESC амлодипин и фелодипин можно использовать при СН.
В исследовании BEAUTIFUL назначение ивабрадина пациентам со стабильной ИБС
и дисфункцией ЛЖ не повлияло на летальность и частоту госпитализаций вследствие
ИМ или СН.
Тикагрелор может вызвать одышку, не связанную с нарушением функции сердца.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: дигидропиридины, дилтизем.
Дигидропиридиновые антагонисты кальция (нифедипин, фелодипин, исрадипин, ни-
солдипин) слабо подавляют сократимость миокарда и этот эффект обычно перекрыва-
ется снижением постнагрузки. Однако при выраженной СН возможно усиление дисфунк-
ции ЛЖ. Напомним, что дигидропиридины вызывают отеки голеней, симулирующие уси-
ление СН.
Дилтиазем снижает сократимость миокарда и не рекомендуется при СН. В то же
время в исследовании DiDi добавление препарата к обычному лечению СН при дилата-
ционной кардиомиопатии, улучшило функцию ЛЖ, общее состояние больных, перено-
симость физических нагрузок и не ухудшило прогноз.
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: верапамил.
Верапамил подавляет сократимость миокарда и противопоказан при систолической
СН.
Таблица 4.3
Эффекты комбинированного применения препаратов
Повышение уровня дигоксина в крови на 60–90%,
Верапамил Дигоксин
брадикардия
Повышение уровня дигоксина в крови на 20–60%,
Дилтиазем Дигоксин
Нифедипин Дигоксин Повышение уровня дигоксина в крови на 20%
Бета-блокаторы Дигоксин Синусовая брадикардия, АВ блокада
Возможно снижение влияния ИАПФ на переноси-
Аспирин ИАПФ мость нагрузок, сердечно-сосудистую смертность
(SOLVD, CONSENSUS II, GUSTO I)
Тиклопидин ИАПФ Повышение риска нейтропении
Варфарин Дигоксин Усиление действия варфарина
Статины снижают сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность у многих па-
циентов с ИБС, но мало эффективны при наличии СН II–IV ФК, особенно при уровне
мозгового натриуретического пептида > 868 пг/мл (CORONA, GISSI-HF, ESC/EAS, 2011;
ESC/HFA, 2012).
116
У пациентов с ИБС и СН показана коронарография для решения вопроса о реваску-
ляризации миокарда, которая у некоторых больных даже c выраженной дисфункцией
ЛЖ (ФВЛЖ < 15–20%) может значительное увеличить функциональную способность
миокарда.
Дисфункция ЛЖ у пациентов, которым будет проведено ЧКВ, является мощным пре-
диктором ранней и поздней смертности независимо от выраженности коронарной бо-
лезни сердца (HORIZONS-AMI).
Считается, что коронарное шунтирование предпочтительнее ангиопластики. По дан-
ным мета-анализа исследований коронарное шунтирование у пациентов с ИБС и ФВЛЖ
≤ 35 характеризуется приемлемыми показателями операционной смертности (5%) и 5-
летней выживаемости (73%) (Kunadian V. et al., 2011).
В то же время, в исследовании STICH проведение коронарного шунтирования паци-
ентам с ишемической дисфункцией ЛЖ не снизило общей смертности в течение 6 лет
наблюдения. При этом смертность сущестенно снизилась у пациентов с более выражен-
ной ишемической кардиомиопатией.
Дополнение коронарного шунтирования реконструкцией ЛЖ для уменьшения его
объема не привело к улучшению симптомов, переносимости нагрузок, частоты госпита-
лизаций и смертности.
Диастолическая сердечная недостаточность

При диастолической дисфункции ЛЖ, когда сократимость миокарда существенно не
нарушена, не следует придавать большого значения отрицательному инотропному эф-
фекту медикаментов. В данном случае важна способность лекарств улучшать релакса-
цию сердечной мышцы.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы, нитраты.
Бета-блокаторы могут косвенно улучшить диастолическую функцию за счет удлине-
ния диастолы и увеличения наполнения ЛЖ. Особенно эффективны бета-блокаторы при
ишемической диастолической дисфункции.
Нитраты снижают преднагрузку и уменьшают давление в правом желудочке. Тем са-
мым снижается напряжение межжелудочковой перегородки, что может косвенно улуч-
шить расслабление ЛЖ.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция, дезагреганты,
никорандил, ранолазин, триметазидин.
Антагонисты кальция способны улучшить расслабление сердечной мышцы, однако
клинических данных об эффективности этих средств при диастолической СН недоста-
точно.
Так как ишемия миокарда может нарушить расслабление миокарда, то в случае до-
казательства такой связи может быть эффективна реваскуляризация миокарда
(ACC/AHA, 2004).
Гипертиреоз повышает потребность миокарда в кислороде и может привести к
обострению ИБС. Кроме того, повышенный уровень гормонов щитовидной железы спо-
собствует спазму коронарных артерий.
У пожилых людей ухудшение коронарного кровообращения может быть единствен-
ным клиническим проявлением гипертиреоза. Даже субклинический гипертиреоз (сни-
жение в плазме тиреотропного гормона при нормальной концентрации гормонов щито-
видной железы) ассоциируется с увеличением риска ИБС, сердечно-сосудистой и об-
щей смертности (Collet T.H. et al., 2012). Вместе с тем, в ранних исследованиях отмечали
снижение частоты ИМ при гипертиреозе.
117
На ЭКГ при гипертиреозе возможно появление отрицательных зубцов Т и депрессии
сегмента ST, описываемых иногда в рамках гипертиреоидной кардиомиопатии.
Отметим, что курение повышает риск развития не только ИБС, но и заболеваний щи-
товидной железы, особенно диффузного токсического зоба (болезни Грейвса).
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем),
бета-блокаторы.
Бета-блокаторы и антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем) снижают ЧСС и по-
требность миокарда в кислороде.
Препаратами выбора являются бета-блокаторы, поскольку многие проявления ти-
реотоксикоза (сердцебиение, тремор, тревога) связаны с повышением активности сим-
патоадреноловой системы при потенцировании действия катехоламинов тиреоидными
гормонами. Неселективные препараты оказывают более выраженное влияние на повы-
шенный метаболизм. Пропранолол может затормозить секрецию тиреоидных гормонов
и периферическое превращение тироксина в значительно более активный трийодтиро-
нин в больших дозах (> 120–160 мг/сут).
В виде монотерапии бета-блокаторы применяют при предоперационной подготовке,
после лечения радиоактивным йодом, для устранения проявлений тиреотоксикоза у
больных подострым тиреоидитом, когда тиреостатические препараты противопоказаны.
Резкая отмена бета-блокаторов может вызвать усиление тиреотоксических симпто-
мов (thyroid storm, криз).
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антикоагулянты оральные, дезагреганты,
дигидропиридины, ивабрадин никорандил, нитраты, ранолазин,
При гипертиреозе усиливается активность пероральных антикоагулянтов и риск кро-
вотечений. По мере достижения компенсации функции щитовидной железы снижается
печеночный метаболизм и может потребоваться изменение дозы оральных антикоагу-
лянтов и других препаратов.
Следует соблюдать осторожность при назначении никорандила у пациентов с гипер-
тиреозом.
В случае необходимости проведения коронарной ангиографии с введением кон-
трастных препаратов, содержащих йод, следует учитывать возможность обострения ти-
реотоксикоза с ухудшением коронарного кровообращения. При стойкой компенсации за-
болевания перед введением контраста проводят премедикацию с тиреостатическими
препаратами (мерказолил, перхлорат).
При тиреотоксикозе и ИБС предпочтительнее лечение радиоактивным йодом, чем
использование тиреостатиков, поскольку чаще удается добиться излечения тиреотокси-
коза.
Мета-анализы выявили связь субклинического гипотиреоза с повышением риска
ИБС, сердечно-сосудистой и общей смертности (Ochs N. et al., 2008; Tseng F. et al. 2012).
В то же время, по данным 20-летнего исследования эпидемиологического Whickham
Survey связи повышения риска ИБС с разными формами гипотиреоза найдено не было.
Стенокардия и ИМ при гипотиреозе встречаются у 7% пациентов. Этот феномен объ-
ясняют снижением метаболической активности миокарда. Вместе с тем, субклиниче-
ский гипотиреоз (повышение в плазме тиреотропного гормона при нормальной концен-
трации гормонов щитовидной железы) ассоциируется с повышением общей смертности
в 2 раза и сердечно-сосудистой смертности в 2,4 раза у пациентов с патологией сердца
при наблюдении в течение 2,8 года. В исследовании HUNT повышенный уровень тирео-
тропного гормона в физиологическом диапазоне был связан с ростом смертности от
ИБС.
118
Гипотиреоз часто сопровождается дислипидемией с повышением уровня холесте-
рина ЛПНП и триглицеридов. Анемия, нередко встречающаяся при гипотиреозе, может
усилить ишемию миокарда.
При гипотиреоидной кардиомиопатии на ЭКГ регистрируются отрицательные зубцы
Т и депрессия сегмента ST. При гипотиреозе нужно помнить о возможности повышения
активности КК мышечного происхождения.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: дезагреганты, дигидропиридины, никорандил,
нитраты, ранолазин, триметазидин.
По мере достижения компенсации функции щитовидной железы повышается пече-
ночный метаболизм и может потребоваться изменение дозы оральных антикоагулянтов
и других препаратов.
дилтиазем), бета-блокаторы, ивабрадин.
Бета-блокаторы усиливают брадикардию, могут повысить уровень триглицеридов и
холестерина ЛПНП в крови. Отмечают также возрастание частоты вазоспастических ре-
акций на бета-блокаторы при гипотиреозе.
Антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем) и ивабрадин снижают ЧСС и увеличи-
вают риск тяжелой брадикардии.
Гиполипидемические препараты холестирамин и колестипол снижают всасывание
пероральных гормонов щитовидной железы, поэтому дозу левотироксина нужно увели-
чить.
Особенности диагностики и лечения ИБС
Контрастные препараты, содержащие йод, которые вводят при коронарной ангиогра-
фии могут повлиять на функцию щитовидной железы.
При стенокардии и гипотиреозе в связи с трудностями подбора лечения (бета-блока-
торов, левотироксина) показана ангиография и коронарное шунтирование. Рентгенкон-
трастные вещества, содержащие йод, обычно безопасны. Инвазивное лечение рекомен-
дуют проводить на минимальной замещающей терапии левотироксином, чтобы снизить
риск тяжелой интраоперационной тахикардии. В послеоперационном периоде полное
замещение функции щитовидной железы можно достичь не опасаясь рецидива стено-
кардии.
У пациентов с гипотиреозом повышен риск миопатии, вызванной статинами, осо-
бенно в высоких дозах (например, розувастатин 40 мг).
Особенности лечения гипотиреоза
У пациентов с субклиническим гипотиреозом до 70 лет лечение левотироксином мо-
жет снизить риск развития ИБС на 39% (4,2 vs 6,6%) в течение 8 лет (Razvi S. et al.,
2012).
При гипотиреозе рекомендуют использовать левотироксин, обладающий мягким дей-
ствием. Менее желательны комбинированные средства, содержащие трийодтиронин, а
применение активного трийодтиронина в виде монотерапии опасно.
Пациентам с ИБС назначают левотироксин в низких дозах (12,5–25 мкг/сут) и мед-
ленно увеличивают дозу (на 25 мкг/мес) под контролем клиники и ЭКГ. Такая осторож-
ность обусловлена повышением потребности миокарда в кислороде при восстановлении
эутиреоза и усилением чувствительности миокарда к тиреоидным гормонам. В начале ле-
чения тиреоидными гормонами применяют короткий курс бета-блокаторов для улучшения
адаптации к замещающей терапии. Многие специалисты не рекомендуют добиваться пол-
ной компенсации гипотиреоза.
Игнорирование этих правил может привести к усилению коронарной недостаточно-
сти, вплоть до некрозов миокарда. Описаны даже случаи острого ИМ при назначении
левотироксина пациентам без анамнеза ИБС и нормальными коронарными ангиограм-
мами. Контроль эффективности лечения по уровню тиреотропного гормона проводится
через каждые 4–6 нед.
119
Диабет
У пациентов со стабильной стенокардией в исследовании Euro Heart Survey диабет
выявили в 18% случаев, при этом среди пациентов в возрасте до 50 лет — в 11%, а
после 70 лет — в 22%. Среди пациентов с диабетом ИБС встречается в 2–4 раза, а ИМ
в 2 раза чаще.
Диабет ускоряет развитие коронарного атеросклероза, появление клинических форм
заболевания в молодом возрасте и повышает тяжесть ИБС.
По данным исследования BARI 2D у пациентов с диабетом и документированным
при ангиографии коронарным атеросклерозом частота клинических форм ИБС была
следующая: типичная стенокардия (1/5), эквиваленты стенокардии (1/5), сочетание ти-
пичной и атипичной стенокардии (2/5), и бессимптомное течение (1/5). Наличие или от-
сутствие стенокардии у пациентов с диабетом 2 типа и коронарным атеросклерозом не
влияло на риск сердечно-сосудистых событий и смерти (Dagenais G.R. et al., 2013).
Ранняя диагностика бессимптомной формы коронарного атеросклероза не влияет
существенно на смертность, частоту сердечных событий и госпитализаций (DIAD,
DYNAMIT).
Существуют противоречивые оценки частоты малосимптомных и бессимптомных
эпизодов ишемии миокарда у пациентов с диабетом.
По данным 20-летнего норвежского исследования HUNT повышение уровня гликиро-
ванного гемоглобина связан с возрастанием риска смерти от ИБС, особенно выражен-
ного при высоком уровне показателя.
Эпизоды тяжелой стенокардии являются стрессовым фактором и способны снизить
активность инсулина и повысить гликемию.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: ранолазин.
Ранолазин не только снижает частоту эпизодов ишемии, но и уровень гликирован-
ного гемоглобина (– 1,2%), гликемии натощак (– 1,4 ммоль/л) у пациентов с острым ко-
ронарным синдромом и диабетом без увеличения риска гипогликемии (MERLIN-TIMI).
Антигипергликемический эффект ранолазина был подтвержден в исследовании CARSIA
у пациентов с хронической ИБС. Ранолазин также снизил частоту стенокардии у паци-
ентов со стабильной ИБС и диабетом в исследовании TERISA при назначении дополни-
тельно к 1–2 антиангинальным препаратам. При этом антиангинальный эффект был
сильнее при более выраженной гипергликемии (Kosiborod M. et al., 2013).
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция, дезагреганты, ивабрадин,
никорандил, нитраты, триметазидин.
Препараты типа нифедипина могут усилить ортостатическую гипотензию при диа-
бете с вегетативной нейропатией.
Аспирин не противопоказан при ретинопатии, включая и микроаневризмы, поскольку
не повышается риск прогрессирования ретинопатии, потери зрения и кровоизлияний в
стекловидное тело. У пациентов с болезнью периферических артерий и диабетом аспи-
рин не снизил риск сердечно-сосудистых событий — ИМ, инсульта, сердечно-сосуди-
стых смертей (POPADAD).
У пациентов с диабетом гипергликемия ассоциируется со снижением чувствительно-
сти к аспирину при его длительном применении. Для преодоления резистентности
можно использовать двукратный прием аспирина (Dillinger J.G. et al., 2012).
В 22-летнем исследовании Physician's Health Study показано, что аспирин может сни-
зить риск диабета 2 типа у женщин на 14%.
У многих пациентов с диабетом снижается ингибирование P2Y12-рецепторов клопи-
догрелем, что связывают с фармакокинетикой препарата — уменьшением концентрации
активных метболитов (Angiolillo D.J. et al., 2014).
Для облегчения невропатической боли может быть использован изосорбита динит-
рат.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы.
уровня глюкозы и увеличивают риск кетоацидоза. Селективные бета1-блокаторы менее
120
опасны, чем неселективные, однако с повышением дозы селективность снижается.
Меньший риск ухудшения гликемического контроля у карведилола и лабеталола по
сравнению с метопрололом и атенололом (Arnold S.V. et al., 2014).
При склонности к гипогликемическим реакциям бета-блокаторы могут маскировать
проявления гипогликемии за счет ослабления симпатикотонических проявлений (исклю-
чая потливость). При диабетической нейропатии эффект бета-блокаторов может отсут-
ствовать.
Бета-блокаторы повышают на 63% риск развития диабета у пациентов с ИБС и это
влияние может быть ослаблено ИАПФ (PEACE).
Несмотря на негативные эффекты бета-блокаторов, эти препараты снижают частоту
осложнений ИБС, независимо от наличия диабета. Особенно важно профилактическое
действие бета-блокаторов при повышенном риске ИМ и внезапной смерти.
У пациентов с диабетом показан ежегодный скрининговый стресс-тест в следующих
случаях (ADA, 2010):
 типичные или атипичные боли в области сердца,
 аномальная ЭКГ покоя,
 периферические или каротидные окклюзии сосудов,
 сидячий образ жизни, возраст > 35 лет, планируемые физические тренировки,
 ≥ 2 факторов риска (АГ, курения, дислипидемия, ранняя ИБС у родственников,
микро и макроальбуминурия).
Стресс-тест с оценкой перфузии миокарда значительно информативнее (26% против
14%) для оценки ишемии миокарда теста с ЭКГ у асимптомных пациентов с диабетом
(Hage F.G. et al., 2013).
Особенности немедикаментозгого лечения ИБС
Средиземноморская диета (фрукты, овощи, рыба, оливковое масло, орехи, сухое
вино) снижает не только риск развития ИБС, но и диабета 2 типа (– 52%).
После прекращения курения, особенно в первые 3 года, возрастает риск развития
диабета 2 типа, возможно вследствие увеличения веса тела (ARIC). Поэтому целесооб-
разен скрининг диабета и профилактические мероприятия.
Особенности реваскуляризации миокарда
При диабете поражение сосудов обычно более диффузное и дистальное, что огра-
ничивает проведение реваскуляризации.
У пациентов с диабетом результаты чрескожной реваскуляризации несколько хуже,
чем у больных без диабета (BARI, CAVEAT-I). Частота рестеноза после ангиопластики
со стентированием, включая и имплантацию стентов с лекарственным покрытием, уве-
личивается на 23–30% у пациентов с диабетом (SCAAR).
В исследовании BARI 2D у пациентов с диабетом 2 типа и ИБС в группах медикамен-
тозного лечения и реваскуляризации (ангиопластика, шунтирование) смертность и ча-
стоты сердечно-сосудистых событий через 5 лет не различались, в то же время досто-
верно снизилась частота усиления стенокардии (8 vs 13%), вновь возникшей стенокар-
дии (37 vs 51%), реваскуляризации (18 vs 33%), а также увеличилось число пациентов
без стенокардии (66 vs 58%). Чрескожное коронарное вмешательство в дополнение к
адекватному медикаментозному лечению не снизило риск смерти и ИМ у пациентов с
диабетом (COURAGE).
По данным мета-анализа 42 исследований стенты с лекарственным покрытием значи-
тельно (37 против 69%) снизили риск реваскуляризаций по сравнению с голометалличе-
скими стентами, при этом стенты с еверолимусом оказались наиболее эффективными
(Bangalore S. et al., 2012).
Коронарное шунтирование повышает выживаемость при значительном стенозе ос-
новных левых коронарных артерии и трехсосудистом поражении, особенно при дис-
функции ЛЖ (FREEDOM).
Лучшие результаты после шунтирования были у пациентов, принимавших сенсити-
заторы инсулина (метформин, тиазолидиндионы), по сравнению с терапией инсулином
и стимуляторами его секреции (препараты сульфонилмочевины, глиниды) (BARI 2D).
121
Хирургическое лечение больных диабетом старше 65 лет повышает выживаемость в
течение 10 лет почти на 50%, тогда как у больных диабетом, получающих медикамен-
тозную терапию, выживаемость увеличивается на 25%.
Информация о двукратном повышении смертности в течение 30 дней после коронар-
ного шунтирования вследствие увеличения операционной смертности и раневой инфек-
ции не была подтверждена в исследовании CABG Patch. Назначение кортикостероидов
для подавления системной воспалительной реакции после операции может повысить
гликемию.
В исследовании ARTS при многососудистом поражении через год частота повторных
реваскуляризаций после коронарного шунтирования была выше, чем после импланта-
ции голых металлических стентов. По данным исследования FREEDOM у пациентов с
многососудистым атеросклерозом после шунтирования частота смерти и ИМ были
ниже, чем после имплантации стентов с лекарственным покрытием.
Аспирин усиливают действие препаратов сульфонилмочевины, метформина и ре-
паглинида, что может привести к гипогликемии.
При сочетании росиглитазона и нитратов может увеличиться риск миокардиальной
ишемии миокарда.
Глибенкламид (но не гликлазид или глимеперид) блокирует калиевые АТФ–каналы и
может снизить эффективность (ишемическое прекондинционирование, цитопротекция)
никорандила, открывающего эти каналы.
Менопауза
В период менопаузы у женщин возрастает риск развития ИБС. Например, у 30% жен-
щин старше 65 лет имеются проявления ИБС. Недостаточно ясно имеется ли связь
риска ИБС и собственно гормональной перестройки во время менопаузы, поскольку риск
может быть обусловлен возрастом, повышением в крови холестерина, АГ и другими
факторами.
Бета-блокаторы предупреждают развитие приливов.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем),
дезагреганты, ивабрадин, нитраты, ранолазин, триметазидин.
Нитроглицерин стимулирует образование костей и уменьшает резорбцию. Препарат,
нанесенный в виде мази, может повысить минеральную плотность костей и снижает
костную резорбцию.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: дигидропиридины.
Дигидропиридины имеют повышенный риск вазодилатирующих реакций.
У женщин в менопаузе информативность стресс-теста с ЭКГ значительно снижается:
чувствительность составляет 50–57%, а специфичность — 78%. Прием эстрогенов или
эстрогенов в комбинации с прогестероном не влияет не чувствительность, однако спе-
цифичность в первом случае значительно ниже (46%), чем при комбинированной тера-
пии (80%).
Относительно низкая информативность стресс-теста с ЭКГ у женщин в менопаузе
обуславливает рекомендацию использования визуальных тестов (перфузионная сцин-
тиграфия).
Особенности лечения симптомов менопузы
Гормональная терапия не показана для первичной и вторичной профилактики ИБС,
поскольку может у пожилых женщин повысить риск сердечно-сосудистых осложнений
(WHI, HERS). Более опасно применение гормональной терапии после 60 лет (RUTH). По
данным американского эпидемиологического исследования Healthcare Cost and
Utilization Project снижение частоты приема гормональной терапии у женщин в возрасте
122
45–79 лет уменьшило риск ИМ, но не инсульта. Если же ИБС развивается на фоне при-
ема гормональной терапии необходимо рассмотреть альтернативное лечение (AACE,
NAMS, ACOG, 2006).
Среди гормональных препаратов дроспиренон (джес, ярина, сафирал) повышает
риск тромбозов (глубоких вен, ТЭЛА) относительно комбинированных препаратов вто-
рого или третьего поколений на 65 и 43% (Gronich N. et al., 2012).
Лечение дезагрегантами может снизить немного повышенный риск тромбоэмболий
при заместительной гормональной терапии.
Гормоны для лечения менопаузальных симптомов рекомендуется применять в ми-
нимальной дозе и на возможно более короткий период.
Для лечения приливов у женщин с ИБС не показаны препараты, содержащие алка-
лоиды спорыньи, способствующие вазоспастическим реакциям.
Ожирение
Традиционное представление о неблагоприятном влиянии избыточной массы тела и
ожирения на смертность у пациентов с ИБС не соответствует результатам научных ис-
следований («парадок ожирения»).
Среди пациентов с ИБС наименьшая смертность наблюдалась при избыточной
массе тела и ожирении, а наибольшая — при дефиците массы тела (De Schutter A. et al.,
2013).
Данные двух американских регистров (PREMIER и TRIUMPH) показали, что после ИМ
у пациентов с нормальной массой тела, избыточной массой тела, ожирением или болез-
неннным ожирением годовая смертность составила 9,2, 6,1, 4,7 и 4,6% соответственно.
Согласно данным шотландского регистра после коронарного шунтирования у паци-
ентов с индексом массы тела 27,5–30 кг/м2 пятилетняя смертность была ниже на 41%
(Hastie C.E. et al., 2010).
Смертность пациентов с избыточной массой тела или ожирением, перенесших ин-
сульт или транзиторную ишемическую атаку, была ниже на 31 и 50% соответственно по
сравнению пациентами с нормальной массой тела (TEMPiS).
В важнее не столько избыток веса, сколько метаболические нарушения (дислипиде-
мия, гипергликемия) и центральный характер ожирения, которые ассоциируются с повы-
шением общей и сердечно-сосудистой смертности (Coutinho T. et al., 2011; Ortega F.B.
et al., 2012).
После отказа от курения у пациентов нередко увеличивается вес (+ 4,5 кг в среднем)
и повышается риск нарушенной гликемии натощак (с 21 до 40%) и СД (с 3 до 11%), од-
нако эти негативные последствия не влияют существенно на снижение риска сердечно-
сосудистых заболеваний (– 54%) (Stein J. et al., 2013; Clair C. et al., 2013).
Наличие ожирения затрудняет использовать для диагностики нарушения коронарной
перфузии стресс-сцинтиграфии и компьютерной томографической ангиографии.
Лечение ожирения
Снижение массы тела с помощью медикаментозного лечения не уменьшает сер-
дечно-сосудистую заболеваемость и смертность (Yanovski S.Z., Yanovski J.A. et al.,
2013).
У пациентов с ожирением прием сибутрамина в течение 2–5 лет привел к снижению
веса тела в среднем на 2,6 кг, но риск сосудистых событий увеличился на 16%, инфаркта
миокарда — на 28%, а инсульта — на 36% (James W.P. et al., 2010). При тяжелом ожи-
рении предпочтительнее бариатрическая хирургия.
123
У пациентов со стабильной стенокардией в исследовании Euro Heart Survey хрони-
ческие респираторные заболевания выявлены в 8% случаев, а после коронарного шун-
тирования ХОБЛ регистрировали в 13% случаев. В ряде исследований частота бронхи-
альной обструкции была существенно выше, например, у пациентов с верифицирован-
ной при коронарной ангиографии ИБС бронхиальная обструкция выявлялась в 34% слу-
чаев, при этом у 87% пациентов это заболевание не было диагностировано ранее.
Среди пациентов с ХОБЛ стенокардия выявлялась на 67% чаще, чем у лиц без ре-
спираторного заболевания (United Kingdom General Practice Research Database, 1998). У
пациентов с тяжелыми заболеваниями легких в 60% случаев при ангиографии выявили
коронарную болезнь сердца, которая в половине случаев была бессимптомной (Reed
R.M. et al., 2012).
ХОБЛ ассоциируется с повышением в 2 раза сердечно-сосудистой заболеваемости
и смертности (Saskatchewan Health databases; Kaiser Permanente Medical Care Program).
Как бронхиальная астма, так и ХОБЛ имеют общие факторы риска с ИБС: первом
случае — курение и ожирение, во втором — курение и возраст. У пациентов с ХОБЛ
более выражен атеросклероз каротидных артерий.
Бронхиальная обструкция приводит к гипоксемии, повышению АД и перегрузке мио-
карда способствуя усилению ишемии миокарда и стенокардии.
Диагностика в данной ситуации может затрудняться возможностью проявления пре-
ходящей ишемии миокарда в виде одышки и связью приступов бронхиальной обструк-
ции (включая дискомфорт в груди) с физической нагрузкой.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция, ивабрадин, никорандил,
нитраты, ингибиторы P2Y12 рецепторов, ранолазин, триметазидин.
Нитраты и антагонисты кальция оказывают очень слабое бронходилатирующее дей-
ствие. При тяжелых обструктивных заболеваниях легких антагонисты кальция могут по-
давить адаптивную гипоксическую вазоконстрикцию, которая компенсирует неравно-
мерную вентиляцию и перфузию и улучшает газообмен.
При лечении дезагрегантом тикагрелором в первые дни 39% пациентов испытывали
одышку, которая, однако, не была связана с нарушением функции легких и обычно про-
ходила в течение недели (ONSET/OFFSET).
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: аспирин, бета1-блокаторы.
Бета1-блокаторы, особенно высокоселективные (бисопролол, небиволол), редко вы-
зывают сужение дыхательных путей у пациентов с ХОБЛ (Salpeter S. et al., 2011). При
долгосрочном приеме бета1-блокаторов может повыситься бронходилатирующий эф-
фект бета2-агонистов (Salpeter S. et al., 2006).
Бета-блокаторы можно использовать у пациентов с нетяжелой ХОБЛ вне обострения
после ИМ поскольку риск усиления бронхиальной обструкции нивелируется повыше-
нием выживаемости, а при кислород-зависимой ХОБЛ выживаемость может снизиться
(ACC/AHA, 2004; Ekstrom MP. et al., 2013). Отметим, что бета-блокатры снижают смерт-
ность лишь в первые 3 года после ИМ и не оказывают такого эффекта у пациентов с
ИБС без ИМ в анамнезе.
Интересно, что по данным ретроспективного когортного исследования прием бета-
блокаторов снизил риск обострений ХОБЛ на 39%, независимо от селективности препа-
ратов (Farland M.Z. et al., 2013).
У пациентов с кислород-зависимой ХОБЛ прием аспирина ассоциировался со сниже-
нием смертности (Ekstrom M.P. et al., 2013).
При бронхиальной астме возможно развитие бронхиальной обструкции при назначе-
нии аспирина. Аспириновая форма астмы встречается достаточно редко и ассоцииру-
ется с полипозным риносинуситом. Вместе с тем, у лиц принимающих длительно не-
большие дозы аспирина риск развития астмы снижается по данным эпидемиологиче-
ских исследований.
124
Неселективные бета-блокаторы усиливают бронхиальную обструкцию и противопо-
казаны при бронхиальной астме. Лечение бронхоспазма, вызванного бета-блокаторами,
с помощью теофиллина при ИБС может быть опасно.
Применение неинвазивных фармакологических стресс-тестов для диагностики пер-
фузии миокарда с дипиридамолом и аденозином при наличии лабильной бронхиальной
обструкции не показано. Дипирадамол, применяемый при стресс-тестах, является анта-
гонистом теофиллина.
Для проведения компьютерной томографической коронарной ангиографии нередко
требуется снизить ЧСС, что требует учета противопоказаний к бета-блокаторам.
Лечение в течение 4 нед. ингаляционными кортикостероидами значительно ослаб-
ляет стресс-индуцированную бронхоконстрикцию.
Бета-блокаторы и тиклопидин повышают концентрацию теофиллина в крови. Анта-
гонисты кальция усиливают токсическое действие теофиллина.
Инвазивная терапия
После чрескожного коронарного вмешательства у пациентов с ХОБЛ годовая смерт-
ность повышается на 30%, а частота повторных госпитализаций на 22%, по сравнению
с пациентами без ХОБЛ (National Heart, Lung, and Blood Institute Dynamic Registry 1–5,
2011).
Лечение злоупотребления табака
Прием препарата варениклина для снижения зависимости от табака повышает риск
сердечно-сосудистых событий на 72% по данным мета-анализа (Singh S. et al., 2011).
Возможно, у пациентов с ИБС этот риск будет еще выше.
Глаукома
Повышение внутриглазного давления относится к наиболее распространенным за-
болеваниям глаз и может привести к снижению зрения, вплоть до слепоты. Выделяют
открытоугольную глаукому, связанную с нарушением дренажной системы глаза, и за-
крытоугольную, при которой происходит блокада угла передней камеры глаза корнем
радужной оболочки.
Бета-блокаторы используются для снижения внутриглазного давления при открыто-
угольной глаукоме обычно в виде глазных капель (тимолол, пропранолол), однако и при
пероральном применении они способны проникать в ткани глаза и оказывать лечебное
действие. В случае применения глазных капель следует уменьшить дозу перорального
бета-блокатора, так как препараты хорошо всасываются через слизистую носа и желу-
дочно-кишечного тракта.
Нитраты могут повысить внутриглазное давление при закрытоугольной глаукоме, по-
этому их следует использовать с большой осторожностью, особенно при тяжелом тече-
нии болезни глаз.
Особенности лечения глаукомы
Лечение открытоугольной глаукомы глазными каплями латанопроста — синтетиче-
ского аналога простагландина F2a — может привести к усилению стенокардии, что объ-
ясняют вазоконстрикторным эффектом препарата.
125
Несколько проспективных эпидемиологических исследований показали устойчивую,
сильную и дозозависимую связь между повышением потребления алкоголя и снижением
частоты ИБС. При умеренном потреблении алкоголя меньше выражен атеросклероз со-
судов по данным аутопсии и коронарной ангиографии. Среднее ежедневное потребле-
ние этанола женщинами до 15 мл и мужчинами до 30 мл (соответствует 2 дринкам, 60
мл виски, 300 мл вина, 720 мл пива) снижает риск развития ИБС на 30–50%. Тем не
менее, стенокардия совсем нередкое явление у пьющих людей.
Возможным объяснением кардиопротективного эффекта алкоголя может быть ре-
свератрол — натуральное вещество, выделяемое из винограда, — который подавляет
агрегацию тромбоцитов и процессы окислительного стресса.
Прием алкоголя может как облегчить ангинозные боли за счет вазодилатирующего
эффекта, так и усилить стенокардию вследствие преобладания второй вазоконстрик-
торной фазы действия этанола. Описан профилактический эффект алкоголя в отноше-
нии вазоспастической стенокардии после прекращения длительного употребления ал-
коголя.
При употреблении алкогольных напитков необходимо учитывать влияние этанола на
действие антиангинальных препаратов.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция (амлодипин, верапамил,
дилтиазем), ранолазин, триметазидин.
Алкоголь не влияет на эффект варфарина, однако при печеночной недостаточности
риск кровотечения может возрасти.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция (нифедипин,
фелодипин), аспирин, бета-блокаторы, нитраты.
Алкоголь непредсказуемо усиливает антигипертензивное действие бета-блокаторов,
нифедипина и фелодипина.
Прием алкоголя при лечении нитратами может привести к выраженной артериальной
гипотензии.
Алкоголь подавляет функцию тромбоцитов до 6 ч после приема и увеличивает время
кровотечения при приеме аспирина в 3,5–4 раза. Кроме того, употребление алкоголя во
время лечения НПВП увеличивает риск язвы желудка и желудочных кровотечений.
Особенности лечения алкогольной зависимости
Назначение дисульфирама при тяжелой ИБС противопоказано.
Сексуальные расстройства
Среди мужчин 40–70 лет умеренная и выраженная эректильная дисфункция встре-
чается в 35% (MMAS). C другой стороны, у пациентов с эректильной дисфункцией повы-
шен риск сердечно-сосудистых и цереброваскулярных событий, ИМ, сердечо–сосудстой
и общей смертности на 44, 39, 62, 19 и 25% соответственно (Vlachopoulos C.V. et al.,
2013).
При ИБС сексуальные дисфункции встречаются чаще, поскольку большинство паци-
ентов составляют люди старше 50 лет с распространенным атеросклерозом сосудов.
Влияние лекарственных препаратов на сексуальную функцию весьма актуально для
лиц, имеющих проблемы в этой области.
Пасту нитроглицерина применяют местно при эректильных дисфункциях.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: бета1-блокаторы, нитраты.
Атенолол вызывает нарушение эрекции в 2–3% случаев. По-видимому, метопролол
и бисопролол реже вызывают эректильную дисфункцию.
Учитывая широкое применение силденафила у пациентов с сексуальной дисфунк-
цией следует ограничить прием нитратов, включая нитроглицерин.
126
Блокада бета-адренорецепторов может привести к уменьшению вазодилатирующего
эффекта, связанного с бета2-адренорецепторами, и сужению сосудов за счет активации
альфа1-адренорецепторов, что в конечном итоге уменьшает кровенаполнение corpora
cavernosa и эрекцию. После приема неселективных бета-блокаторов половые дисфунк-
ции развиваются в 10–15%. Особенно высокая частота нарушения эрекции наблюда-
ется при использовании высоких доз препаратов, например, > 160–180 мг/сут пропрано-
лола. Кроме того, бета-блокаторы снижают либидо.
Особенности лечения эректильных дисфункций
В настоящее время негативных эффектов силденафила у пациентов с выраженным
стенозом коронарных артерий не выявлено, однако рекомендуют соблюдать осторож-
ность у пациентов с нестабильной стенокардией, перенесших ИМ или жизнеугрожаю-
щую аритмию в течение последних 6 мес.
Описывают выраженную гипотензию при одновременном приеме силденафила и
нитратов, поэтому не рекомендуют применять нитраты в течение 24 ч после употребле-
ния любых ингибиторов фосфодиэстеразы-5 (ACC/AHA, 2007).
Постоянный прием силденафила ассоциируется с улучшением вентиляции при физи-
ческих нагрузках у пациентов с хронической СН.
Йохимбин, эффективный при психогенной эректильной дисфункции, приводит к по-
вышению АД и не показан при стенокардии III–IV ФК.
Вакуумные эректоры не рекомендуются при лечении антикоагулянтами и аспирином.
Сублингвальный прием апоморфина при нарушении эрекции у пациентов, принима-
ющих антиангинальные препараты (бета-блокаторы, антагонисты кальция, нитраты), не
приводит к клинически значимым изменениям АД и ЧСС, по сравнению с употреблением
одного апоморфина.
Половой акт
Секс может вызывать повышение ЧСС до 120–130 в мин, АД до 150–180 мм рт. ст. и,
соответственно, потребности миокарда в кислороде. Только в 1% случаев ИМ развился
в течение 2 ч после сексуальной активности.
После неосложненного ИМ без подъема ST при стабильном состоянии пациент мо-
жет начать заниматься сексом с привычным партнером в течение 7–10 дней после вы-
писки из стационара (ACC/AHA, 2004).
Пациенты со стенокардией могут безопасно заниматься сексом в случае подъема на
2 этаж и/или достижения во время нагрузочного теста ЧСС 120 в мин и АДс 165 мм рт.
ст. без дискомфорта. Большинству пациентов показано профилактическое назначение
препаратов (нитроглицерин, пролонгированные нитраты, верапамил, дилтиазем).

ИБС часто встречается у хирургических больных. Около 50% послеоперационных
смертей обусловлено ИБС.
Пациенты со стабильной стенокардией напряжения I–II ФК обычно переносят малые
операции хорошо. При стенокардии напряжения III–IV ФК и высоком риске операции по-
казана коронарная ангиография с последующей реваскуляризацией миокарда в случае
стеноза артерий, снабжающих большую массу миокарда.
В случае нестабильной стенокардии с сохранением ангинозных болей в покое, не-
смотря на лечение, показана реваскуляризация миокарда (коронарное шунтирование
или ангиопластика).
Статины снижают риск сердечно-сосудистой смерти и ИМ после сердечных и несер-
дечных операций, особенно на сосудах (StaRRS, TNT).
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: никорандил, нитраты, ранолазин, триметазидин.
Перед операцией и сразу после рекомендуют пероральное или внутривенное введе-
ние бета-блокаторов (например, 5 мг атенолола внутривенно), препятствующих негатив-
ному влиянию симпато-адреналовой активности.
127
Профилактический эффект нитратов не доказан. Для контроля ишемии во время опе-
рации применяют инфузию нитроглицерина.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция, бета-блокаторы,
дезагреганты.
Некоторые исследования показывали снижение частоты ишемии миокарда и ИМ, од-
нако в мета-анализе, исключившем некорректный исследования (DECREASE I–IV), было
показано повышение смертности на 27% (Bouri S. et al., 2013).
Негативные интраоперационные эффекты бета-блокаторов можно нивелировать до-
бутамином. Введение неселективных симпатомиметиков (норадреналин, большие дозы
допамина) на фоне бета-блокаторов может привести к системному вазоспазму вслед-
ствие стимуляции альфа-адренорецепторов.
В двух исследованиях отмечено повышение риска хирургических кровотечений при
использовании антагонистов кальция.
Целесообразность отмены дезагрегантов перед операцией требует тщательной
оценки риска кровотечения и тромбозов с мультидисциплинарных позиций
(GTH/OGARI/ESC, 2011). Для снижения риска кровотечений перед операцией аспирин и
прасугрел отменяют за неделю до операции, клопидогрел и тикагрелор — за 5 дней
(RECOVERY).
В то же время, у пациентов с повышенным риском сердечно-сосудистых событий ре-
комендуют продолжить прием аспирина перед коронарным шунтированием (ESC, 2014)
и несердечными операциями (ACCP, 2012). Однако в последнем случае необходимо
учитывать результаты исследования POISE-2 (2014), в котором не было продемонстри-
ровано снижения риска смерти и ИМ при увеличении риска кровотечений.
В случае экстренной операции показано переливание тромбоцитарной массы.
В послеоперационном периоде нужно обеспечить мониторирование ЭКГ (ST сег-
мента), оксигенацию, адекватный контроль АД и обезболивание (эпидуральная анесте-
зия).
Чаще всего ИМ развивается на 2–3 сут после операции. ЭКГ следует регистрировать
в 1–3 и 6 сут после операции, особенно у пациентов с высоким риском ИМ.
После операции диагностика ИМ затруднена, поскольку нет типичного болевого син-
дрома (анальгетики, седативные, травматическая боль) и имеется ложноположитель-
ный подъем ряда маркеров (АСТ, креатинкиназа, миоглобин). В этой ситуации большее
значение приобретает ЭКГ, радиоизотопное исследование, оценка сердечных биомар-
керов (тропонин).
ИМ часто проявляется артериальной гипотензией, острой сердечной недостаточно-
стью, аритмиями, изменениями психического статуса.
При обширном ИМ и нестабильной гемодинамике показана экстренная реваскуляри-
зация миокарда, в других случаях проводят мониторинг гемодинамики и помещают па-
циента в палату интенсивной терапии. Тромболитики и гепарин опасны ввиду риска кро-
вотечения. Применяют оксигенацию, бета-адреноблокаторы и нитроглицерин.
Инвазивное лечение ИБС
Стентирование коронарных артерий перед внесердечным хирургическим вмеша-
тельством требует приема дезагрегантов, что делает крайне рискованным хирургиче-
ское вмешательство. Целесообразно воздержаться от операции в течение 6 нед. после
имплантации голометаллического стента и 6 мес. после имплантации стента, выделяю-
щего лекарственные препараты. Если необходимо выполнить операцию до вышеуказан-
ных сроков, предпочтительнее продолжить лечение дезагрегантами, нежели отменять
препараты (ACCP, 2012).

У пациентов со стабильной стенокардией в исследовании EUROPA у 52% пациентов
СКФ была ниже 75 мл/мин/1,73 м2. Среди разных подгрупп пациентов с ИБС частота
дисфункции почек составляла 34–82%, более чем в половине случаев в легкой форме.
128
Среди пациентов, получающих лечение диализом, клинически очевидная ИБС выяв-
ляется в 40% случаев (United States Renal Data System Annual Data Report, 1997).
Связь нарушения функции почек и коронарного атеросклероза подтверждена на дан-
ных аутопсии. При СКФ более 60, 45–59, 30–44 и менее 30 мл/мин/1.73 м2 выраженный
атеросклероз коронарных артерий выявлен в 34, 42, 52 и 53% случаев в (Toshiaki N. et
al., 2010).
У пациентов с ХБП летальность от ИБС в 15–20 раз выше, чем в популяции. Даже
легкая дисфункция почек (креатинин 124–200 мкмоль/л) повышает общую и сердечно-
сосудистую смертность (HOPE). ИБС является самой частой (40–50%) причиной смерти
пациентов с ХБП.
В связи с редким переходом пациентов из 3 в 4 стадию ХБП при значительном воз-
растании риска сердечно-сосудистых событий было предложено разделить 3 стадию на
подстадии «а» и «б» с диапазонами СКФ 45–59 и 30–44 мл/мин/1,73 м2 (Abutaleb N.,
2007; KDIGO, 2012; НОНР, 2012). Выявлена негативная ассоциация вариативности СКФ
в диапазоне 3 стадии и риска смерти (Perkins R.M. et al., 2012).
На развитие и прогноз ИБС могут оказать влияние различные факторы риска, встре-
чающиеся при ХБП, например, диабет, АГ, анемия, лечение эритропоэтином. Кроме
того, при ПН часто встречается гипертриглицеридемия и снижение холестерина ЛПВП.
В некоторых исследованиях выявлен парадоксальный феномен: более низкий уровень
холестерина в крови и индекса массы тела сопровождается повышением сердечно-со-
судистой смертности у пациентов с терминальной ПН.
ХБП способствует кальцификации атеросклеротических бляшек и медиальной обо-
лочки коронарных артерий, однако отложения кристаллов гидроксиапатита кальция не
повышают риск разрывов бляшки и острых коронарных синдромов (McCullough P.A. et
al., 2009).
Для нефротического синдрома характерная выраженная гиперхолестеринемия, а у
некоторых пациентов развивается также и триглицеридемия. Показано возрастание
риска ИБС при нефротической дислипидемии. Кроме того, эти пациенты склонны к тром-
бообразованию вследствие потери антитромбина III, что приводит к 5-кратному повы-
шению риска ИМ.
Опасность применения лекарственных препаратов при ХБП связана с усилением
риска побочных эффектов и со способностью некоторых средств снижать клубочковую
фильтрацию.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем).
Недигидропиридиновые антагонисты кальция снижают протеинурию и могут быть
эффективны для замедления прогрессирования ПН аналогично ИАПФ.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы гидрофильные (атенолол),
дигидропиридины, никорандил, нитраты, ранолазин, тиенопиридины,
Результаты влияния дигидропиридиновых антагонистов кальция на выраженность
протеинурии оказались весьма противоречивыми. Эти препараты, наряду со снижением
АД, расслабляют приносящие артериолы клубочков и способствуют передаче повышен-
ного системного АД в капилляры клубочков. В этом случае может повыситься внутриклу-
бочковое давление и усилиться протеинурия.
Даже при нетяжелой ХБП повышается резистентность к клопидогрелу, которую не
удается преодолеть повышением дозы препарата, и снижается эффективность препа-
рата при отсутствии повышения риска кровотечений (CRED, 2008; Park S.H. et al., 2009).
По данным небольших исследований показано, что у пациентов во время гемодиа-
лиза тиклопидин может предупреждать повышение АД, вызванное эритропоэтином.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: аспирин, бета-блокаторы
липофильные/неселективные.
Исследования профилактической эффективности аспирина у пациентов с ХБП пока-
зали противоречивые результаты в связи с изменением эффективности препарата и и
повышением риска осложнений (HOT; JPAD, 2011).
129
По данным мета-анализа рандомизированных исследований дезагреганты у пациен-
тов с ХБП в сочетании с факторами риска или имеющейся стабильной ИБС снизили риск
ИМ (– 17%), но не повлияли существенно на риск инсульта, сердечно-сосудистой и об-
щей смертности, при этом увеличился риск больших (+ 33%) и малых (+ 49%) кровоте-
чений. (Palmer S.C. et al., 2013). Зависимости от стадии ХБП выявлено не было.
Применение аспирина при тяжелой ХБП может быть опасно ввиду риска развития
острого повреждения почек. Аспирин в дозе 100 мг/сут в течение 2 нед. у многих пожи-
лых больных даже без ПН вызывает снижение клиренса креатинина, сохраняющееся по
крайней мере 3 нед.
В случае гемодиализа прием аспирина (25 мг 2 раза) и пролонгированного дипири-
дамола (200 мг 2 раза) снизил риск обтурации артериовенозного шунта и не увеличил
риска больших кровотечений в многоцентровом исследовании на протяжении 4,5 лет.
Липофильные бета-блокаторы (метопролол) могут снизить клубочковую фильтра-
цию. Неселективные бета-блокаторы повышают калиемию, например, надолол в дозе
80 мг/сут увеличивает содержание калия в плазме на 1,2 ммоль/л в среднем.
При тяжелой ХБП часто встречаются безболевые формы ишемии миокарда, обу-
словленные в том числе диабетом, и неишемические кардиалгии вследствие уремиче-
ского перикардита, неврита и т.д. При нарушении функции почек у пациентов без значи-
мого коронарного атеросклероза на ЭКГ часто обнаруживают снижение сегмента ST и
инверсию зубца Т (особенно во время и после диализа), что снижает специфичность
метода.
Следует также отметить повышенный риск острого повреждения почек при введении
контрастных веществ во время коронарной ангиографии. Возрастание уровня креати-
нина в плазме более 25% или необходимость в гемодиализе определяется у 37% паци-
ентов с ХБП после коронарной ангиографии, причем в этих случаях внутригоспитальная
летальность возрастает в 3 раза.
Для снижения нефротоксичности рекомендуют уменьшить количество контраста,
провести гидратацию и назначить ацетилцистеин. Существенного различия частоты
контрастной нефропатии при введении йопамидола и йодихонола в многоцентровом
рандомизированном двойном слепом исследовании не выявлено (CARE). Профилакти-
ческий гемодиализ может снизить неблагоприятные последствия введения контрастов
и, кроме того, эффективно выводит контрастные вещества. Назначение розувастатина
в высоких дозах (40 мг при поступлении и далее 20 мг/сут) предупреждает развитие кон-
траст-индуцированного острого повреждения почек (PRATO-ACS).
При ПН использовать оценку кальцификации коронарных артерий с помощью компь-
ютерной томографии нецелесообразно. Кроме того, кальфицикация артерий (индекс
Агатсона > 400) может помешать использованию коронарной компьютерной томографи-
ческой ангиографии.
В исследовании SPACE показана профилактическая эффективность витамина Е (800
ЕД/сут) у пациентов, находящихся на гемодиализе, в отношении частоты ИМ и комбини-
рованного риска сердечно-сосудистых заболеваний (ИМ, нестабильная стенокардия, ин-
сульт, заболевания периферических сосудов). Учитывая отрицательные результаты
крупных исследований антиоксидантов у пациентов с ИБС без терминальной ПН данные
исследования SPACE нуждаются в подтверждении.
Курение не только является большим фактором риска развития и прогрессирования
ИБС, но и способствует повреждению почек и снижению их функции.
Особенности инвазивного лечения ИБС
В связи с высокой частотой смерти от ИБС при ПН нередко применяют коронарную
реваскуляризацию. В исследованиях показана меньшая отдаленная смертность при ко-
ронарном шунтировании по сравнению с ангиопластикой у пациентов с ХБП, особенно
при использовании артериального шунта и при многососудистом поражении (Guha A. et
al., 2010; Charytan D.M. et al., 2012; Herzog C.A., Solid C., 2012).
130
Даже мягкая ПН (креатинин плазмы 123–264 мкмоль/л) повышает краткосрочную и
долгосрочную летальность после чрескожного коронарного вмешательства и стентиро-
вания.
По данным исследования COURAGE чрескожное коронарное вмешательство у паци-
ентов со стабильной ИБС и снижением СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2 не снизило риска ИМ и
смертность, в то же время не ухудшило прогноз в группе высокого риска.
После коронарной ангиопластики у пациентов с ПН значительно повышается частота
рестенозов — 70 против 25–30% в других группах риска, поэтому целесообразна уста-
новка стентов. Не выявлено достоверных различий 2-летней смертности и частоты ре-
васкуляризаций при установке стентов с лекарственным покрытием и без такового
(Mass–DAC State Registry, 2011).
У пациентов со СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2 имплантация стентов с лекарственным по-
крытием по сравнению с голометалическими снижает частоту повторных реваскуляри-
заций (–39%) и ИМ (–15%) без увеличения риска тромбоза стента по данным мета-ана-
лиза исследований (Wang Z.J. et al., 2013).
в табл. 4.4.
Таблица 4.4
Коррекция дозы препаратов при ПН
Бетоксалол 100% 50%
Нет необходимости изменять дозы следующих препаратов: нитраты, бета-блокаторы
(пропранолол, метопролол, бисопролол, небиволол), антагонисты кальция (амлодипин,
верапамил, дилтиазем, исрадипин, нифедипин, никардипин, фелодипин), тиклопидин,
клопидогрел, малые дозы аспирина.
Применение дофамина для почечной вазодилатации при острой недостаточности
почек может вызвать ишемию миокарда, наряду с аритмией. Поэтому, в случае отсут-
ствия увеличения диуреза и снижения креатинина препарат лучше отменить.
У пациентов без ИБС лечение анемии рекомбинантным эритропоэтином при терми-
нальной ПН уменьшает симптоматику, но не влияет на летальность. АГ, вызванная
эритропоэтином, обычно легко корригируется.
Повышение уровня гемоглобина более 130 г/л ассоциируется с возрастанием риска
тромбоза, инсульта, ангинозных болей и летальности у пациентов, не получающих диа-
лизную терапию. Поэтому целевой уровень гемоглобина у пациентов без ИБС должен
быть в диапазоне 110–120 г/л и не превышать 130 г/л с учетом вариативности показа-
теля (KDOQI, 2007; FDA). У пациентов с ИБС целевой уровень гемоглобина может быть
снижен до 100 г/л (FDA, 27.06.2011).
Следует отметить, что сердечно-сосудистые риски возрастают при увеличении дозы
эритропоэтина независимо от уровня гемоглобина, согласно мета-анализу исследова-
ний (Koulouridis I. et al., 2013).
Пегинезатид — пептид, стимулирующий эритропоэз, повышает риск смерти, неста-
бильной стенокардии, аритмий по сравнению с дарбипоэтином у пациентов с ХБП
(PEARL, 2013).
При выраженной ИБС противопоказана трансплантация почки.
Во время проведения гемодиализа у 20–25% пациентов развивается выраженное
снижение АД (АДс на 30 мм рт. ст. и более), что может привести к усилению ишемии
131
миокарда. Частота развития ИБС у пациентов с терминальной ПН не зависела от вида
диализа — перитонеального или гемодиализа.
Применяемый при некоторых формах гломерулонефрита дипиридамол в высокой
дозе (225 мг/сут) может вызвать синдром обкрадывания и не рекомендуется для лече-
ния ИБС. Этот препарат неэффективен для вторичной профилактики ИБС.
Глава 5 . Фибрилляция предсердий

Для профилактики ФП применяются антиаритмические препараты (табл. 5.1). Необ-
ходимость в постоянном приеме антиаритмических препаратов возникает обычно при
частых приступах тахиаритмии, сопровождающихся субъективной непереносимостью,
существенными гемодинамическими нарушениями (артериальная гипотензия, стено-
кардия, острые нарушения мозгового кровообращения).
Повышенный риск образования тромбов (обычно в ушке левого предсердия), тром-
боэмболий и инсульта требует нередкого назначения антикоагулянтов и дезагрегантов.
По данным итальянского исследования ISAF у 29% пациентов с ФП выявили более
трех коморбидных заболеваний (Zoni-Berisso M. et al., 2013),
Таблица 5.1
Классификация пероральных препаратов, используемых для лечения ФП
Класс Препараты
1А Хинидин, дизопирамид, прокаинамид, гилуритмал
1В Мексилетин, токаинид
1С Морацизин, этацизин, аллапинин, флекаинид, пропафенон
2 Бета-блокаторы: пропранолол, атенолол, метопролол
3 Амиодарон, дронедарон, дофетилид, соталол
4 Антагонисты кальция: верапамил, дилтиазем
Дезагреганты Аспирин, клопидогрел
Антикоагулянты Варфарин, апиксабан, дабигатран, ривароксабан, эдоксабан
Тиреостатики Тионамиды: тиамазол, метимазол, пропилтиоурацил
В ряде случаев причиной ФП является повышенная активность щитовидной железы,

поэтому в данный раздел включены тиреостатики.
Помимо ФП в некоторых рубриках обсуждаются и другие тахиаритмии, имеющие
важное значения в определенных клинических ситуациях.
У пациентов с АГ риск развития ФП возрастает на 40–50%. Хотя АГ не относится к
заболеваниям в очень высоким риском ФП вследствие широкой распространенности АГ
является основным фактором риска ФП.
При длительном течении АГ постепенно развиваются гипертрофические, дистрофи-
ческие, ишемические процессы в сердце с формированием кардиосклероза (гипертони-
ческое сердце) и аритмогенного субстрата.
Лечение АГ у пожилых пациентов повышает более чем в 2 раза риск серьезных по-
вреждений, вследствие падений и это может быть опасно при антикоагулянтной терапии
(Tinetti ME. et al., 2014).
Перегрузка сердца при АГ в первую очередь отражается на увеличении и структур-
ных изменениях левого предсердия, что создает условия для возникновения аритмии.
132
Среди других предрасполагающих в ФП факторов отмечают повышение пульсового АД,
гипертрофию ЛЖ, СН.
Наличие АГ и/или гипертрофии ЛЖ препятствует обратному ремоделированию ле-
вого предсердия после катетерной абляции (Fredersdorf S. et al., 2014).
Антагонисты кальция и бета-блокаторы относятся к основным антигипертензивным
средствам, а также позволяют контролировать ЧСС при ФП.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: 1С класс, 1В класс, дезагреганты.
Небольшим антигипертензивным действием обладают некоторые препараты 1С
класса (этацизин, флекаинид, пропафенон).
Аллапинин может вызвать у пациентов нарушение аккомодации и головокружение.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: 1А класс, 3 класс, аспирин, оральные
антикоагулянты.
При гипертоническом сердце возрастает риск ранней постдеполяризации, приводя-
щей к возникновению двунаправленно-веретенообразной тахикардии. Поэтому требу-
ется осторожность в назначении препаратов, удлиняющих интервал QT, особенно 1А
класса.
У соталола бета-блокирующий эффект составляет 1/2–1/3 от эффекта пропранолола
и меньше антигипертензивные свойства. Для снижения АД соталол не используется в
связи с проаритмогенными свойствами, риск которых может повыситься при гипертро-
фии миокарда (ESH, 2011).
Препараты 1А класса обладают небольшим антигипертензивным действием.
При тяжелой неконтролируемой АГ (> 180/100 мм рт. ст.) оральные антикоагулянты
повышают риск кровотечения. Варфарин в эксперименте способствует кальцификации
сосудов и повышению АДс, однако в клинических исследованиях влияния препарата на
АД не отмечено.
Сочетание хинидина с бета-блокаторами, клонидином, метилдофой или резерпином
вызывает выраженную брадикардию. Такой же эффект возможен при комбинации амио-
дарона с резерпином.
Хинидин имеет альфа-блокирующие свойства, что делает нерациональной комбина-
цию с альфа1-блокаторами. Риск угнетения костномозгового кроветворения (агрануло-
цитоз, лейкопения, апластическая анемия), возрастает при сочетании ИАПФ с прокаи-
намидом и токаинидом.
По данным исследований CAMIAT и EMIAT комбинация амиодарона с бета-блокато-
рами перспективна для профилактики внезапной смерти.
В отличие от гидрохлортиазида, индапамид может увеличить интервал QT.
Сочетание аритмии и артериальной гипотензии создает известные трудности в ле-
чении, поскольку многие антиаритмические препараты способны понизить АД.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: 1С класс (аллапинин, морацизин), 1В класс,
амиодарон, дезагреганты, оральные антикоагулянты.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: 1А класс, 1С класс (пропафенон, флекаинид,
этацизин), соталол.
Препараты 1А класса и некоторые препараты 1С класса (этацизин, флекаинид и про-
пафенон) могут усилить артериальную гипотензию.
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы, антагонисты кальция.
Антагонисты кальция и бета-блокаторы обладают антигипертензивным действием.
Дилтиазем, по сравнению с верапамилом, меньше снижает АД.
133
Симпатомиметики могут вызывать аритмии, особенно катехоламинзависимые и эк-
топические.
Гипертрофическая кардиомиопатия
У 25% пациентов с гипертрофической кардиомиопатией развивается рецидивирую-
щая или постоянная ФП, которая значительно ухудшает функцию ЛЖ, поскольку умень-
шается вклад предсердий в наполнение желудочка при его плохой растяжимости.
Среди пациентов с гипертрофической кардиомиопатией смертность составляет 0,5–
1,5% и незначительно отличается от смертности среди взрослого населения в целом. В
случае повышенного риска внезапной смерти (устойчивая желудочковая тахикардия,
случаи внезапной смерти у родственников, фибрилляции желудочков в анамнезе, по-
вторные обмороки, молодой возраст, выраженная гипертрофия ЛЖ) показано профи-
лактическое лечение.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция, бета-блокаторы,
дизопирамид.
Бета-блокаторы, особенно неселективные, улучшают релаксацию миокарда при диа-
столической дисфункции. Существенное влияние на процессы расслабления обычно
достигается при больших дозах препаратов (> 120–200 мг/сут пропранолола). Эти пре-
параты могут снизить риск внезапной смерти в очень высоких дозах ( 320 мг/сут про-
пранолола).
Дизопирамид рекомендуется для снижения градиента давления между левым желу-
дочком и аортой при обструктивной форме.
Антагонисты кальция способны улучшить расслабление сердечной мышцы, но они
малоэффективны для предупреждения желудочковых аритмий при гипертрофической
кардиомиопатии.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: 1А класс, 1В класс, 1С класс, 3 класс
(амиодарон, соталол), дезагреганты, оральные антикоагулянты.
Для профилактики внезапной смерти у пациентов с повышенным риском обычно
назначают амиодарон.
Другие аритмии
Редкий сердечный ритм способствует развитию рецидивирующих тахикардий, кото-
рые встречаются в 36–44% случаев дисфункции синусового узла, причем 80–90% тахи-
кардий составляет ФП. Такое сочетание называют синдромом брадикардии-тахикардии.
Эта, пожалуй, одна из самых трудных проблем в аритмологии, поскольку практически
все антиаритмические препараты угнетают автоматизм синусового узла и замещающих
водителей ритма, угрожая развитием асистолии.
Тахикардии при синдроме бради-тахикардии нередко «брадизависимые» и одним
лишь повышением ЧСС можно значительно снизить риск их развития.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: 1А класс (гилуритмал), 1В класс (фенитоин,
токаинид), 1С класс (морацизин, аллапинин).
Среди антиаритмических препаратов меньше подавляют автоматизм синусового
узла морацизин, гилуритмал и аллапинин. Фенитоин назначают лишь при аритмиях, свя-
занных с передозировкой сердечных гликозидов.
Для контроля ЧСС при ФП в сочетании с дисфункцией синусового узла рекомендуют
сердечные гликозиды, которые менее опасны, чем бета-блокаторы или антагонисты
кальция.
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: 1А класс (хинидин, дизопирамид), 1В класс
(мексилетин), 1С класс (пропафенон, флекаинид, этацизин), 3 класс
134
(амиодарон, дронедарон, соталол), антагонисты кальция, бета-блокаторы.
Большинство антиаритмических препаратов могут вызвать тяжелую брадикардию
при имеющейся дисфункции синусового узла. Заметим, что бороться с брадикардией
обычно сложнее, чем с тахикардией, особенно при невозможности проведения кардио-
стимуляции.
Антиаритмическую терапию при дисфункции синусового узла безопасно проводить
при имплантированном кардиостимуляторе. В этом случае важно учитывать, что препа-
раты 1 класса, особенно 1С класса, увеличивают порог стимуляции.
Менее привлекателен другой путь — подбор антиаритмических препаратов с помо-
щью электрофизиологических методов, которые позволяют оценить влияние препарата
на синусовый узел у данного пациента. Результаты лабораторных исследований, к со-
жалению, не всегда соответствуют реалиям применения препаратов в клинической
практике.
У пациентов с ФП, которым имплантировали кардиостимулятор, контроль ритма ас-
социировался с повышением в 2,6 раза общей смертности (Badheka A.O. et al., 2013).
Опасность остановки синусового узла часто заставляет предпочесть сохранение
наджелудочковой тахикардии с контролем ЧСС.
Имплантация кардиостимулятора и кардиовертера-дефибриллятора у пациентов,
получающих ривароксабан или дабигатран, редко сопровождается кровотечениями и
тромбоэмболиями (Kosiuk J. et al., 2014).
При невозможности имплантации кардиостимулятора, в ряде случаев вторичной
дисфункции синусового узла можно назначить холинолитики или, что менее желательно
ввиду аритмогенного эффекта, симпатомиметики. При лечении теофилином, который
иногда рекомендуют для лечения дисфункции синусового узла, нужно также учитывать
повышение риска тахикардии.
Проксимальная атриовентрикулярная блокада

При наджелудочковой тахикардии умеренная АВ блокада способствует снижению
частоты желудочкового ответа и имеет позитивное значение.
С другой стороны, при необходимости назначения антиаритмических препаратов в
случае нарушения проведения на уровне АВ узла требуется учет воздействия лекарств
на проводящую систему сердца.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: 1А класс, 1В класс (мексилетин, токаинид), 1С
класс (флекаинид, морацизин).
Перечисленные препараты снижают внутрижелудочковое проведение и мало вли-
яют на АВ соединение. В то же время возможность поражения всей проводящей си-
стемы и трудности в определении уровня блокады требуют осторожного применения
этих препаратов, особенно при АВ блокадах 2–3 степени.
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: 1С класс (этацизин, пропафенон), 3 класс
(амиодарон, дронедарон, соталол), антагонисты кальция, бета-блокаторы.
Антагонисты кальция, бета-блокаторы, амиодарон, соталол, некоторые препараты
1С класса (этацизин, пропафенон) подавляют проведение в АВ узле.
При необходимости назначения антиаритмических препаратов при наличии АВ бло-
кады 2–3 степени показана желудочковая кардиостимуляция.
Нарушение внутрижелудочковой проводимости, дистальная АВ

блокада
Структурные изменения в миокарде желудочков могут привести к нарушению прове-
дения импульсов по системе Гиса-Пуркинье и предрасполагают к возникновению реци-
прокных ЖТ.
135
Дистальные нарушения АВ проведения более опасны, чем проксимальные, в отно-
шении риска тяжелой брадикардии и асистолии.
В этом случае следует учитывать воздействие лекарств на проводящую систему
сердца. Отметим, что «тахизависимая» блокада ножек пучка Гиса (обычно правой с
меньшим эффективным рефрактерным периодом), которая нередко развивается в мо-
мент наджелудочковой тахикардии, является физиологическим феноменом и здесь не
рассматривается.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: 3 класс (амиодарон, дронедарон, соталол),
антагонисты кальция, бета-блокаторы, морацизин.
Хотя бета-блокаторы и антагонисты кальция уменьшают проведение только в АВ со-
единении и мало влияют на проводимость в дистальных отделах, сложности в опреде-
лении уровня блокады без регистрации гисограммы и повышенный риск развития АВ
блокады требует осторожного применения этих средств. Морацизин слабо замедляет
внутрижелудочковое проведение.
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: 1А класс, 1С класс, мексилетин.
Препараты 1А, 1С класса и мексилетин применять очень опасно, так как они подав-
ляют проведение импульса в желудочках. Некоторые специалисты допускают возмож-
ность применения этих препаратов при условии отсутствия АВ блокады и расширения
QRS не более чем на 25% от исходной величины.
Особенности лечения внутрижелудочковой блокады
При нарушении внутрижелудочкового проведения назначение антиаритмических
средств может привести к прогрессированию дистальной АВ блокады, поэтому часто
требуется имплантация кардиостимулятора.
Дополнительные пути
При синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта наджелудочковые тахикардии встреча-
ются в 40–80% случаев. Особенно опасно появление ФП или трепетания предсердий
при «быстрых» ДП, которые могут вызвать возбуждение желудочков с частотой > 250 в
мин и фибрилляцию желудочков. В этой ситуации важно учитывать влияние антиарит-
мических препаратов на проведение по ДП.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: 1А класс, 1С класс, амиодарон.
Препараты 1А, 1С класса и амиодарон могут блокировать проведение по ДП.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: 1В класс, бета-блокаторы, соталол.
Препараты 1В класса обычно неэффективны при наджелудочковых аритмиях. Бета-
блокаторы снижают проведение по АВ соединению, но не изменяют проведение по ДП,
что может быть нежелательно при ФП или трепетании предсердий.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция, дигоксин.
Антагонисты кальция и дигоксин могут ускорить проведение по ДП, что крайне опасно
при наличии «быстрого» ДП у пациентов с ФП.
Особенности лечения синдрома предвозбуждения желудочков
Методом выбора для профилактики тахикардий является деструкция ДП при помощи
радиочастотной катетерной абляции. При отсутствии такой возможности назначают ан-
тиаритмические препараты.
Синдром удлиненного интервала QT

При увеличении интервала QT возникает реальная опасность возникновения двуна-
правленно-веретенообразной ЖТ, которая может перейти в фибрилляцию желудочков.
Выделяют врожденные и приобретенные формы синдрома. Чаще всего приобретенный
синдром удлиненного интервала QT возникает при использовании антиаритмических
препаратов, брадиаритмии, нарушении электролитного баланса и органическом пора-
жении миокарда.
136
Для профилактики желудочковой аритмии при врожденном синдроме удлиненного
интервала QT применяют высокие дозы бета-блокаторов. Пропранолол и надолол эф-
фективнее метопролола уменьшают интервал QT и риск опасных желудочковых арит-
мий (Chockalingam R. et al., 2012).
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: 1В класс, 1С класс, антагонисты кальция.
Фенитоин укорачивает интервал QT, однако его профилактический эффект не изу-
чен.
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: 1А класс, 3 класс (амиодарон, дронедарон,
соталол).
Препараты 1А класса, особенно хинидин, существенно удлиняют интервал QT.
Амиодарон также обладает этим свойством, но ЖТ возникают значительно реже, чем
при лечении хинидином.
Риск двунаправленно-веретенообразной ЖТ при терапии соталолом гораздо выше,
чем при лечении препаратами 1А класса или амиодароном. Аритмогенный эффект сота-
лола более выражен при низкой ЧСС и носит дозозависимый характер. Вероятность
развития двунаправленно-веретенообразной ЖТ утраивается при переходе к дозе сота-
лола 160–320 мг/сут и еще раз утраивается при повышении дозы до 320–480 мг/сут.
Наиболее высок риск аритмогенного эффекта в первые 3 дня приема препарата. Нали-
чие постинфарктного кардиосклероза не повышает риска аритмии, в отличие от дилата-
ционной кардиомиопатии любой природы и симптомов СН.
При исходно нормальном интервале QTс, его увеличение более чем на 25% требует
отмены антиаритмического препарата. Безопасной границей считают интервал QTс <
500 мс.
Индуцированные лекарствами ЖТ появляются обычно рано, чаще всего через 3–5
дней лечения. Поэтому в первые дни лечения при повышенном риске целесообразно
мониторирование ЭКГ.

Стенокардия
Коронарная болезнь сердца не является причиной фибрилляции предсердий, по-
скольку локализация коронарного стеноза не соответствует аритмогенному субстрату,
ФП развивается в предсердиях, часто из очага в легочных венах, ишемия миокарда
очень редко вызывает ФП, антиангинальная терапия не предупреждает тахиаритмию, а
реваскуляризация не уменьшает (лишь увеличивает) риск ФП.
Шкалы, которые используют для оценки риска тромбоэмболий при ФП, могут оцени-
вать риск ИБС. Особенно эффективна шкала CHA2DS2-VASc-HS, которая включает ги-
перхолестеринемию и курение (Cetin M. et al., 2014).
Тахиаритмия проявляется повышением ЧСС и может привести к повышению потреб-
ности миокарда в кислороде и усилению ишемии миокарда.
У пациентов с идиопатической ФП риск сердечно-сосудистых заболеваний в течение
5-летнего наблюдения повышен почти в 2,5 раза (Weijs B. et al., 2013).
ХОРОШИЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция, бета-блокаторы, дезагреганты.
Бета-блокаторы и антагонисты кальция используются для лечения стенокардии и
контроля ЧСС при ФП, которые должен быть жестким, в отличие от пациентов без ИБС.
Дезагреганты применяют для профилактики тромбоэмболий при ФП с низким или
умеренным риском тромбоэмболий.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: варфарин.
В случае высокого риска тромбоэмболий (частота инсульта более 2,2% в год) паци-
ентам с ИБС и ФП показаны оральные антикоагулянты без необходимости добавления
дезагрегантов, т.к. риск коронарных событий не снижается, а частота кровотечений зна-
чительно возрастает, особенно при лечении клопидогрелем (ACCP, 2012; Lamberts M. et
137
al., 2014). Варфарин может снизить риск коронарных событий и смерти у пациентов с
ИБС (WARIS II, ATLAS).
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: 1А класс (гилуритмал, неогилуритмал), 1B класс,
3 класс (амиодарон, дронедарон, соталол), оральные антикоагулянты
(апиксабан, ривароксабан).
Инфузия магнезии способствует дилатации коронарных артерий и может предупре-
дить вазоспазм, провоцируемый ацетилхолином.
Ривароксабан в дозе 2,5 мг 2 раза недостаточно эффективен при ФП, а в дозе 20 мг
1 раз в сутки недостаточно изучен при ИБС.
Профилактическая эффективность и безопасность апиксабана, по сравнению с вар-
фарином, не зависела от сопутствующего приема аспирина в исследовании ARISTOTLE
(Alexander J.H. et al., 2014).
Данные исследования PALLAS показали, что длительное применение дронедарона
у пациентов с постоянной ФП, в том числе и с ИБС, привело к повышению в 2,3 раза
риска сердечно-сосудистых событий (инсульты, госпитализации с СН, сердечно-сосуди-
стые смерти, тромбоэмболии). В то же время, в исследовании ATHENA у пациентов с
пароксизмальной или персистирующей ФП прием дронедарона ассоциировался со сни-
жением риска первичной госпитализации с сердечно-сосудистыми заболеваниями или
общей смертности на 27% (Pisters R. et al., 2014).
Соталол и амиодарон обладают небольшой антиангинальной активностью, однако
применение препаратов у пациентов с ИБС было связано с повышением смертности на
53 и 113% соответственно при длительном наблюдении (Piccini J.P. et al., 2014).
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: 1А класс (хинидин, дизопирамид), 1С класс,
дабигатран.
У хинидина и дизопирамида имеется достаточно выраженный холинолитический эф-
фект, что может привести к синусовой тахикардии и повышению потребности миокарда
в кислороде. Следует отметить способность хинидина снижать ST-T на ЭКГ.
У пациентов после ИМ было выявлено повышение летальности при использовании
препаратов 1С класса (флекаинида, энкаинида) для профилактики внезапной смерти в
исследовании CAST I. В связи с этим при ИБС не рекомендуют любые антиаритмические
препараты, обладающие электрофизиологическими свойствами препаратов 1С класса.
Дабигатран увеличивает риск острых коронарных событий (на 38–350%, абсолютно
небольшой) и может быть опасен у пациентов с ИБС (Uchino K., Hernandez A.V., 2012;
RE-LY, 2009; RE-MEDY, 2013). По-видимому, эти осложнения свойственны всему классу
прямых ингибиторов тромбина (Artang R. et al., 2013).
Раналозин подавляет натриевые каналов предсердий и снижает риск развития ФП
(Burashnikov A. et al., 2012; Miles R.H. et al., 2011; Fragakis N. et al., 2012). Ранолазин
удлиняет интервал QT и нежелателен при лечении антиаритмическими препаратами с
аналогичным эффектом (1А класс, соталол).
При комбинации дизопирамида, этацизина или пропафенона с бета-блокаторами и
антагонистами кальция (верапамил, дилтиазем) повышается риск выраженной бради-
кардии.
Для профилактики внезапной смерти возможно применение амиодарона вместе с
бета-блокаторами (СAMIAT, EMIAT).
Нитроглицерин на фоне применения хинидина может привести к ортостатическому
коллапсу, поэтому после приема препарата рекомендуют 30–40 мин полежать.
Амиодарон увеличивает концентрацию варфарина за счет ингибирования изофер-
мента CYP2С9, поэтому может повыситься эффект орального антикоагулянта и риск
кровотечений. Следует чаще контролировать МНО и проводить коррекцию дозы антико-
агулянта как во время лечения амиодароном, так и после его отмены.
У пациентов со сниженной функцией почек (клиренс креатинина 15–50 мл/мин)
назначение ингибиторов фермента CYP3A4 (амиодарон, дронедарон, верапамил, дил-
тиазем, хинидин) не рекомендуется использовать ривароксабан.
138
Амиодарон и верапамил повышают концентрацию дабигатрана (ингибирование си-
стемы p–GP), в этих случаях рекомендуют принимать дабигатран на 2 ч раньше, что
нивелирует влияние ингибиторов системы p-GP.
Амиодарон может снизить эффективность клопидогрела.
Статины (флувастатин в большей степени, аторвастатин, симвастатин, но не права-
статин), фибраты повышают эффект варфарина и риск кровотечений (Schelleman H. et
al., 2010).
Верапамил и хинидин могут повысить экспозицию тикагрелора.
У пациентов с трепетанием предсердий часто проводят абляцию в области митраль-
ного истмуса, при этом у 28% пациентов выявляют ангиографические признаки повре-
ждения огибающей коронарной артерии. В 36% последних случаев определятся значи-
тельное сужение коронарной артерии, клиническое значение которого недостаточно ис-
следовано.
Важно знать, что катетерная абляция приводит к повышению уровня тропонинов,
величина которого зависеть от объема радиочастотного воздействия на миокард.
Нередко в центрах инвазивного лечения ФП рекомендуют пациентам перед абля-
цией провести коронарную ангиографию, а при выявлении стенозов — стентирование
коронарных артерий. В то же время, нет убедительных доказательств позитивного вли-
яния такого подхода как на течение стабильной формы ИБС, так и на ФП.
Наличие ИБС препятствует обратному ремоделированию левого предсердия после
катетерной абляции (Fredersdorf S. et al., 2014).
После реваскуляризации (чрескожной или хирургической) и CHA2DS2-VASc ≥ 2 целе-
сообразно в течение года принимать варфарина вместе с одним дезагрегантом с после-
дующей отменой дезагреганта (AHA/ACC/HRS, 2014). Возможно, предпочтительнее им-
плантировать голометаллические стенты для снижения риска кровотечений.
Инфаркт миокарда
ФП регистрируется у 4–19% пациентов с ИМ и ассоциируется с повышением госпи-
тальной (в 1,2–3,8 раза) и 5-летней (в 1,2–1,8 раза) смертности (Schmitt J. et al., 2009).
Появление ФП ассоциируется скорее с воспалением и растяжением миокарда, нежели
с объемом некроза миокарда (TRIUMPH).
Если при поступлении ЧСС превышает 95 в мин у пациентов с ИМ и ФП, то риск
годовой смерти повышается в 4,7 раза (OMEGA, 2013). Иногда причиной ИМ могут быть
тромбоэмболии из ушка левого предсердия при ФП.
Появление ФП у пациентов с ИМ ассоциируется с возрастанием риска брадиаритмий
и желудочковой тахикардии (CARISMA).
ФП ассоциируется с повышением уровня сердечных биомаркеров, независимо от
наличия коронарного тромбоза. Уровень высокочувствительных тропоининов у пациен-
тов с ФП без острых коронарных синдромов коррелирует с риском инсульта, сердечной
смерти и кровотечений (ARISTOTLE).
ХОРОШИЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы, дезагреганты.
Бета-блокаторы, наряду с аспирином, снижают частоту внезапной смерти и повторного
ИМ (BHAT).
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: амиодарон, дилтиазем, варфарин, соталол.
Амиодарон не снизил общую летальность у пациентов с СН (EMIAT) и желудочко-
выми аритмиями (CAMIAT). Однако при мета-анализе нескольких исследований выяв-
лено умеренное снижение летальности.
Дилтиазем снижает частоту нефатальных ИМ и рефрактерной ишемии как после ИМ
без зубца Q, так и с зубцом Q (INTERCEPT).
В рандомизированном многоцентровом исследовании WARIS II применение варфа-
рина после ИМ позволило снизить риск смерти, нефатального ИМ или тромбоэмболи-
ческих инсультов на 19% по сравнению с терапией аспирином, но повысился риск кро-
вотечений (0,62% на пациента при лечении в течение года, против 0,17% на аспирине).
139
После ИМ лечение пациентов с ФП варфарином снизило риск сердечно-сосудистых
событий независимо от дисфункции почек в обсервационном проспективном многоцен-
тровом исследовании (Carrero J. et al., 2014).
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: 1B класс, верапамил, апиксабан, ривароксабан.
Новые антикоагулянты и тикагрелор у пациентов с ИМ и ФП изучены недостаточно.
Добавление ривароксабана в дозе 2,5 мг 2 раза к двойной терапии дезагрегантами у
пациентов после острых коронарных синдромов уменьшило общую и сердечно-сосуди-
стую смертность при возрастании риска кровотечений в исследовании ATLAS ACS TIMI
51, однако эффективная доза для профилактики инсульта составляет 20 мг, что повы-
шает риск кровотечений при комбинированной противотромботической терапии. Кроме
того, большое число выбывших пациентов без оценки событий не позволило комитету
FDA (16.01.2014) одобрить применение препарата при острых коронарных синдромах, в
отличие от решения EMA.
У пациентов после ИМ эффективность лечения ФП с помощью ривароксабано была
сопоставима с варфарином в исследовании ROCKET AF (Mahaffey K.W. et al., 2014).
Апиксабан не повлиял на риск сердечно-сосудистых событий и смертность у пациен-
тов после ИМ, зато повысил риск кровотечений (APPRAISE-2).
В исследовании IMPACT у больных, получавших мексилетин, общая летальность до-
стоверно не изменилась.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: 1А класс, дабигатран, морацизин.
При использовании препаратов 1А класса у пациентов с ИБС по данным мета-ана-
лиза нескольких исследований показано повышение летальности. Кроме того, нужно
учитывать холинолитический эффект, наиболее выраженный у дизопирамида и хини-
дина. Синусовая тахикардия повышает потребность миокарда в кислороде и может уси-
лить ишемию миокарда. Следует отметить способность хинидина вызывать депрессию
ST-T на ЭКГ.
Морацизин возможно повышает летальность, как и другие препараты 1С класса, од-
нако исследование CAST II было прекращено прежде, чем тенденция достигла стати-
стической достоверности.
Дабигатран не изменил риск сердечно-сосудистых событий и смертность у пациен-
тов после ИМ, зато повысился риск кровотечений (REDEEM). Более того, по данным
мета-анализа исследований прием дабигатрана ассоциировался с увеличением ча-
стоты острых коронарных событий, что заставляет более осторожно относиться к дан-
ному препарату у пациентов с повышенным коронарным риском (Uchino K., Hernandez
A.V., 2012; RE-MEDY, 2013).
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: 1С класс (пропафенон, флекаинид, энкаинид,
этацизин).
Препараты 1С класса эффективно подавляют желудочковые аритмии, но в то же
время имеют выраженный аритмогенный эффект. Так флекаинид и энкаинид повысили
общую летальность у больных после ИМ с ФВЛЖ < 40% в 2–4 раза в исследовании CAST
I. Опасность препаратов 1С класса была подтверждена в мета-анализе, включавшем и
другие исследования. Интересно, что легкое подавление желудочковой экстрасистолии
в исследовании CAST привело к достоверному снижению риска аритмической смерти на
41%.
Противотромботическая терапия
Если ИМ без подъема ST произошел на фоне постоянной терапии варфарином и
МНО < 2, то можно отменить варфарин и начать рекомендуемое лечение ИМ с помощью
гепарина и дезагрегантов (ESC, 2011).
Лечение оральными антикоагулянтами является относительным противопоказанием
к тромолизису, который можно проводить, лишь тщательно взвесив пользу/риск лечения
в условиях блока интенсивной терапии.
Пациентам с острым коронарным синдромом и ФП предпочтительнее устанавливать
голометаллические стенты, которые менее тромбогенны и, соответственно, короче
агрессивная противотромботическая терапия.
140
В европейских рекомендациях предлагается несколько возможных вариантов проти-
вотромботической терапии в зависимости от риска сердечно-сосудистых событий
(GRACE) и тромбоэмболий (CHA2DS2-VASc) с учетом риска кровотечений (HAS-BLED)
(таблица 5.2).
Таблица 5.2
Антитромботическая терапия после ИМ у пациентов с ФП (EHRA, 2013)
Риск
Риск
коронарных Первые 1–6 мес. До 12 мес. После 12 мес.
инсульта
событий
Варфарин (2–2,5) Варфарин (2–3)
Невысокий Высокий + Клопидогрел Варфарин (2–3) или новые антико-
+ Аспирин агулянты
Варфарин (2–2,5) Варфарин (2–3)
Варфарин (2–2,5)
Высокий Высокий + Клопидогрел или новые антико-
+ дезагрегант
+ Аспирин агулянты
Высокий Невысокий Клопидогрел + Аспирин
В течение года у пациентов после ИМ с ФП без стентирования заслуживает внимания

использовать варфарин в сочетании с одним дезагрегантом, поскольку тройная терапия
существенно повышает риск кровотечений и не снижает частоты сердечно-сосудистых
событий (Lamberts M. et al., 2012; Fosbol E.L. et al., 2013). Комбинация варфарина с кло-
пидогрелем ассоциировалась с более высоким риском кровотечений, чем при сочетании
с аспирином по данным датского регистра (Sorensen R. et al., 2009; Hansen M.L. et al.,
2010).
Cердечная недостаточность cистолическая

У 10–30% пациентов с хронической систолической СН регистрируется ФП, которая
снижает переносимость физических нагрузок и ухудшает прогноз (SOLVD). При тяжелой
СН частота ФП достигает 50% (Maisel W.H., Stevenson L.W., 2003).
При этой аритмии исчезает систола предсердий, и сердечный выброс снижается при-
мерно на 25%. Кроме того, тахикардия приводит к уменьшению наполнения ЛЖ во время
непродолжительной диастолы и снижению ударного объема крови.
Оценка ФВЛЖ при ФП представляет большие трудности и может быть неточной
ввиду вариативности RR интервалов и эхокардиографических параметров. Рекомен-
дуют измерять параметры нескольких кардиоциклов и рассчитывать среднюю величину
(ASE/EAE, 2005).
Постоянная тахикардия с ЧСС > 130 в мин способствует развитию тахиаритмической
кардиомиопатии с расширением ЛЖ и систолической дисфункцией. Адекватный кон-
троль желудочкового ответа предупреждает развитие тахиаритмической кардиомиопа-
тии. Магнитно-резонансная томография сердца позволила выявить у 13% пациентов с
ФП без ИМ в анамнезе фиброз ЛЖ, ассоциирующийся с худшим прогнозом (Neilan T.G.
et al., 2013).
ФП может вызвать симптомы СН даже при отсутствии поражения ЛЖ, которые умень-
шаются или исчезают после восстановления синусового ритма.
ФП повышает риск госпитализации с СН на 28%, а смертность на 23% (EVEREST). У
пациентов с сердечной декомпенсацией наличие ФП ассоциируется с возрастанием гос-
питальной и постгоспитальной смертности (Worcester Heart Failure Study, 2013).
СН (недавняя [< 100 сут] госпитализация) и дисфункция левого желудочка (ФВЛЖ <
35%) считают факторами риска тромбоэмболий при постоянной и рецидивирующей ФП.
В то же премя имеются противоречивые оценки влияния СН и дисфункции ЛЖ на риск
тромбоэмболий у пациентов с ФП (Stroke Risk in Atrial Fibrillation Working Group, 2007;
ACCP, 2012; ARISTOTLE).
141
У пациентов с ФП и хронической СН обычно проводится контроль ЧСС дигоксином,
бета-блокаторами или их комбинацией (например, карведилол с дигоксином).
Позитивное влияние бета-блокаторов у пациентов с СН на смертность отсутствует
при сопутствующей ФП согласно мета-анализу нескольких крупных исследований
(Rienstra M. et al., 2013; CIBIS II, MERIT-HF, SENIORS, US Carvedilol Trial.).
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: 1В класс, амиодарон, дезагреганты, дофетилид,
морацизин, оральные антикоагулянты.
Восстановление и поддержание синусового ритма у пациентов с ФП и выраженными
изменениями сердца, тяжелой сердечной недостаточностью III–IV ФК часто неэффек-
тивно и может сопровождаться повышенным риском осложнений. В случае необходимо-
сти для профилактики аритмии и контроля ЧСС можно использовать амиодарон
(ACCF/AHA/HRS, 2011).
Препараты 1В класса, дофетилид и морацизин мало влияют на сократимость мио-
карда. В исследовании DIAMOND у пациентов с ФП/трепетанием предсердий и СН до-
фетилид, назначенный для восстановления и поддержания синусового ритма, снизил
летальность и частоту госпитализаций по поводу СН в течение года.
Существуют противоречивые результаты применения амиодарона при СН для про-
филактики внезапной смерти. В исследованиях выявлено как снижение общей смертно-
сти (GESICA, EPASMA), так и отсутствие положительного эффекта (CHF-STAT, EMIAT).
В исследовании CHF-STAT было выявлено повышение смертности в подгруппе пациен-
тов с СН III ФК, принимавших амиодарон, по сравнению с плацебо. Тем не менее, при
мета-анализе всех крупных исследований прием амиодарона при СН ассоциировался с
умеренным снижением общей смертности на 10–19%.
Тахиаритмии при СН могут развиться вследствие дефицита калия и магния, вызван-
ного диуретической терапией.
У пациентов с ФВЛЖ < 35% прием аспирина, клопидогрела и варфарина одинаково
влиял на время до смерти, нефатального ИМ или инсульта (WATCH). В то же время
прием варфарина ассоциировался с меньшей частотой нефатальных инсультов по
сравнению с принимавшими аспирин или клопдогрел.
Дабигатран оказался неэффективным для предупреждения тромбозов у пациентов с
искусственными клапанами сердца (RE-ALIGN).
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: 1А класс, 1С класс, соталол.
Препараты 1А класса и 1С класса умеренно снижают сократимость миокарда. Напри-
мер, флекаинид у пациентов с СН III–IV ФК привел к усилению СН в 26% случаев. Кроме
того, при дисфункции ЛЖ препараты 1С класса могут вызвать мономорфную ЖТ.
Лечение хинидином пациентов с СН ассоциировалось с повышением летальности.
Также отметим, что выведение хинидина при застойной СН замедляется.
Соталол может вызвать прогрессирование СН у 10% пациентов в течение года
(Mahmarian J.J. et al., 1990; Rxlist, 2012). В отличие от «чистых» бета-блокаторов и амио-
дарона, исследований влияния соталола на летальность при СН не проводилось. Отме-
тим, повышение аритмогенного эффекта соталола при СН, неишемической дилатаци-
онной кардиомиопатии. Наибольшая опасность развития синдрома удлиненного интер-
вала QT отмечается в первые 3 дня лечения соталолом.
Анализ данных исследования AFFIRM показал повышение смертности у пациентов,
принимавших дигоксин, независимо от наличия СН (Whitbeck M.G. et al., 2012).
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция, дизопирамид, дронедарон.
Дизопирамид обладает выраженным отрицательным инотропным действием, пре-
восходящим действие бета-блокаторов и антагонистов кальция (верапамил, дилтиа-
зем). При исходно нарушенной функции желудочков дизопирамид вызывает острую ге-
модинамическую декомпенсации более чем в 50% случаев. При необходимости назна-
чения препарата не рекомендуют давать нагрузочную дозу вследствие риска артериаль-
ной гипотензии.
142
В случае выраженной сердечной недостаточности и дисфункции ЛЖ назначение ан-
тагонистов кальция может быть опасно из-за снижения сократимости миокарда. Дилти-
азем слабее действует на систолическую функцию сердечной мышцы, чем верапамил.
В то же время при СН с сохраненной ФВЛЖ верапамил может быть даже полезен (ESC,
2012).
Пациентам с выраженной СН III–IV ФК или декомпенсацией в течение последних 4
нед. лечение дронедароном противопоказано, в связи с повышением риска смертности
и других сердечно-сосудистых событий, согласно данным исследований ANDROMEDA
и PALLAS (FDA, EMA).
Верапамил, амиодарон, хинидин, флекаинид и пропафенон повышают концентра-
цию дигоксина на 50–75%. Дронедарон увеличивает концентрацию дигоксина в 1,7–2,5
раза. У дилтиазема этот эффект выражен меньше — уровень дигоксина возрастает на
22%. Кроме того, при сочетании дигоксина с бета-блокаторами, антагонистами кальция
и пропафеноном может развиться выраженная брадикардия.
Диуретики при сочетании с препаратами 1А и 3 класса могут вызвать дефицит калия
и магния и повысить риск ЖТ.
Петлевые диуретики увеличивают риск кровотечений при употреблении варфарина
(Olesen J.B. et al., 2012).
Возможно, что ирбесартан в сочетании с амиодароном более эффективно предупре-
ждает рецидивы ФП, чем один амиодарон.
Медикаментозное лечение ФП
Лечение аритмии у пациентов с СН часто вызывает затруднения. Многие антиарит-
мические препараты снижают сократимость миокарда. Застойная СН предрасполагает
к проаритмическому действию антиаритмических препаратов (Kaufman E.S. et al., 2004).
При СН возможно изменение фармакокинетики и фармакодинамики препаратов, по-
этому есть рекомендация снижать дозу на 1/3–1/2 от среднетерапевтической. Советуют
начинать лечение с малых доз с медленным титрованием дозы для снижения риска по-
бочных эффектов.
Оба подхода в лечении ФП (контроль ЧСС или сохранение синусового ритма) не от-
личались по риску госпитализаций в связи с ухудшением СН, тромбоэмболических
осложнений и смерти (AFFIRM, RACE, STAF, HOT CAFE), в то же время контроль ритма
положительно повлиял на функциональный класс СН (AF-CHF, 2013).
Инвазивное лечение ФП
По данным мета-анализа исследований у пациентов с систолической дисфункцией
ЛЖ и ФП абляция столь же эффективна, как и при нормальной сократительной функции
ЛЖ, но приходилось чаще повторять абляцию (Stephen B.W. et al., 2010). Абляция, по
сравнению с контролем ЧСС, уменьшает симптомы СН, повышает ФВЛЖ, улучшает
нейрогорманальный статус (Jones D.G. et al., 2013; Bortone A. et al., 2013).
У пациентов с очень поздними рецидивами ФП после абляции (> 12 мес.) систоличе-
ская и диастолическая функции ЛЖ были значительно хуже по сравнению с пациентами
в группе поздних рецидивов (3–12 мес.), что свидетельствует о прогрессировании/изме-
нении субстрата аритмии (Sotomi Y. et al., 2013). Не случайно при повторной процедуре
чаще требовалась иная методика абляции, нежели изоляция легочных вен.
Повышение функции щитовидной железы нередко сопровождается нарушениями
сердечного ритма. Около 3–5% случаев ФП связаны с гипертиреозом, причем в 75% это
субклинические варианты с нормальным уровнем тироксина, трийодтиронина и снижен-
ным уровнем тиреотропного гормона. В 15–25% случаев гипертиреоз проявляется стой-
кой ФП, нередко предшествуемой рецидивами этой тахиаритмии.
143
Для пожилых ФП часто единственное проявление гипертиреоза (32%), в отличие от
молодых (2%). Поэтому во всех случаях данной тахиаритмии у пожилых необходимо
рассматривать возможность гипертиреоидного ее происхождения, даже при отсутствии
клинических признаков гиперфункции щитовидной железы. В ряде случаев при гиперти-
реозе развиваются склеротические изменения в миокарде, и ФП становится постоянной.
После достижения эутиреоза у 62% пациентов синусовый ритм восстанавливается в
течение 8–10 нед., и очень редко после 3 мес.
Наряду с ФП, гипертиреоз может проявляться усилением имеющейся ЖТ.
ХОРОШИЙ ЭФФЕКТ: тиреостатики.
Для медикаментозного лечения тиреотоксикоза используются тионамиды (тиамазол
30 мг/сут, пропилтиоурацил 300 мг/сут) в течение 4–8 нед. до достижения эутиреоза и
последующим постепенным переходом на поддерживающую дозу препарата 5–10
мг/сут. Восстановление и стойкое сохранение синусового ритма может произойти в те-
чение нескольких месяцев после достижения эутиреоза. Решение об радиочастотной
катетерной абляции при ФП обычно принимают не ранее 6 мес. после достижения эути-
реоидного состояния.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы, пропафенон, соталол.
Пропранолол в высоких дозах (> 120–160 мг/сут) снижает периферическую конвер-
сию тироксина в более активный трийодтиронин. В этом случае уровень тироксина в
плазме увеличивается, а трийодтиронина снижается при нормальном содержании ти-
реотропного гормона (феномен эутиреоидной гипертироксинемии). Такой тиреостатиче-
ский эффект пропранолола не связан с блокадой бета-адренорецепторов.
Бета-блокаторы уменьшают выраженность проявлений симпатикотонии, характер-
ной для гипертиреоза. У пропафенона и соталола имеются свойства бета-блокаторов,
что в данной ситуации может быть полезно.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: 1 класс, антагонисты кальция, дезагреганты,
дронедарон, оральные антикоагулянты.
Антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем) можно применять для контроля ЧСС
при ФП в случае противопоказаний к бета-блокаторам. Фенитоин стойко снижает уро-
вень тироксина в крови, однако работ по его применению при тиреотоксических арит-
миях нам не встретилось. Интересно, что в условиях гипертиреоза хинидин почти всегда
вызывает брадикардию.
При гипертиреозе можно использовать дронедарон — химический аналог амиода-
рона без йода, который эффективно предупреждал рецидивы ФП.
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: амиодарон.
Гипертиреоз в исследовании EMIAT регистрировался в 1,6% случаев приема амио-
дарона в дозе 200 мг/сут. В то же время в регионах с низким потреблением йода частота
амиодаронового гипертиреоза достигает 10–12% против 1,7% в регионах с высоком по-
треблением йода. Нередко осложнение проявляется рецидивом ФП, причем тахикардии
обычно не наблюдается.
Большое количество йода (75 мг в таблетке при потребности 100–200 мкг/сут) и хи-
мическое сходство амиодарона с тироксином способствуют возникновению стойкого
усиления функции щитовидной железы, вплоть до развития истинного гипертиреоза.
В половине случаев амиодарон-индуцированного гипертиреоза определяются био-
логические, эхокардиографические и гистологические признаки тиреоидита (2 тип), а
другая половина связана с влиянием избытка йода (1 тип). Различить эти формы не-
редко очень трудно.
В 50% случаев после отмены амиодарона наблюдается выздоровление. При 2 типе
помогают кортикостероиды, а 1 типе — перхлорат калия. Лечение амиодарон-индуциро-
ванного гипертиреоза с помощью тиреостатиков (метимазол, пропилтиоурацил) весьма
затруднено и часто невозможно. Если не помогает даже комбинированное лечение (ме-
тимазол, перхлорат калия, кортикостероиды), то в тяжелых случаях, при необходимости
продолжения лечения амиодароном, приходится проводить тиреоэктомию. Увеличение
содержания йода в организме препятствует действию радиоактивного йода.
144
Амиодарон снижает периферическую конверсию тироксина в трийодтиронин, при-
водя у эутиреодиных людей к увеличению уровня тироксина и снижению трийодтиро-
нина при нормальном уровне тиреотропного гормона (феномен эутиреоидной гиперти-
роксинемии).
При гипертиреоидной ФП без подавления функции щитовидной железы существен-
ного эффекта от антиаритмической терапии ожидать не следует. Лечение тиреостати-
ками (тиамазол, метимазол, пропилтиоурацил) проводится длительно (12–18 мес.) с вы-
сокой частотой рецидивов в течение года после прекращения лечения (до 60–70%). При
2 типе помогают кортикостероиды, а 1 типе — перхлорат калия.
Если не помогает даже комбинированное лечение (метимазол, перхлорат калия, кор-
тикостероиды), то в тяжелых случаях, при необходимости продолжения лечения амио-
дароном, приходится проводить тиреоэктомию.
Резекция щитовидной железы может осложниться гиперпаратиреозом, поврежде-
нием лярингеального нерва (около 1%), рецидивом гипертиреоза (около 10%), поэтому
используется лишь в особых случаях (сдавливающий зоб, амиодароновый гипертиреоз
неконтролируемый медикаментозно, побочные эффекты медикаментозного лечения у
беременных).
Безопаснее радикальное лечение с помощью радиоактивного йода с последующей
заместительной терапией левотироксином.
Снижение функции щитовидной железы встречается у 0,5–1% населения, в боль-
шинстве случаев обусловленное хроническим аутоиммунным тиреоидитом (Хасимото).
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: 1 класс, дезагреганты, оральные
антикоагулянты.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: дронедарон, пропафенон, соталол,
фенитоин.
Фенитоин снижает уровень тироксина в крови, вследствие ускорения метаболизма и
усиления поглощения клетками, поэтому требуются большие дозы тиреоидных гормо-
нов. Пропафенон и соталол обладают свойствами бета-блокаторов.
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: амиодарон, антагонисты кальция, бета-
блокаторы.
Среди пациентов, принимающих амиодарон, в 1,5–10% случаев может развиться
первичный гипотиреоз, иногда проявляющийся значительным усилением брадикардии.
Причем в областях с высоким потреблением йода частота амиодаронового гипотиреоза
достигает 13% против 6,4% в областях с низким потреблением йода.
Возможно в большинстве этих случаев гипотиреоза исходно имел место аутоиммун-
ный тиреоидит. Кроме того, амиодарон может сам вызвать гипотиреоз различными пу-
тями: а) через связывание с рецепторами гормонов щитовидной железы в гипоталамусе
и снижение выработки ТТГ; б) подавление периферической конверсии тироксина в
трийодтиронин; в) угнетение функции щитовидной железы при поступлении большого
количества йода.
Антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем) и бета-блокаторы снижают ЧСС и мо-
гут вызвать тяжелую брадикардию.
Пропранолол в больших дозах снижает периферическое превращение тироксина в
более активный трийодтиронин, и этот эффект не связан с бета-блокирующей активно-
стью.
Особенности лечения гипотиреоза
Обычно у пациентов без исходного аутоиммунного тиреоидита функция щитовидной
железы нормализуется в течение 2–4 месяцев. Если необходимо продолжение лечение
амиодароном ввиду опасной аритмии, то назначают левотироксин, дозы которого могут
быть выше обычных.
145
При лечении амиодароном необходимо отменить прием препаратов йода, которые
используют при гипотиреозе, вызванном выраженным дефицитом йода.
Диабет
Поражение миокарда при диабете связано с развитием диабетической кардиомио-
патии, коронарного атеросклероза, АГ и вегетативной нейропатией которые способ-
ствуют возникновению аритмий.
Повышение уровня гликемии на 1 ммоль/л у пациентов с нарушенной толерантно-
стью к глюкозе риск ФП возрастает на 33% (NAVIGATOR).
В исследовании ADVANCE среди пациентов с диабетом 2 типа ФП была выявлена в
7,6% и ассоциировалась с повышением общей смертности на 61%, а также сердечно-
сосудистой смертности, инсульта и СН.
Большую опасность представляют эпизоды гипогликемии, которые часто сопровож-
даются повышением АД (39%), гипокалиемией (36%) и удлинением интервала QT (60%)
с повышением риска аритмий (чаще предсердная и желудочковая экстрасистолия, ноч-
ная брадикардия), в том числе фатальных (Tsujimoto T. et al., 2013; Chow E., et al., 2014).
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: дезагреганты, карбамазепин, калий, магний,
мексилетин, хинидин.
Карбамазепин, обладающий антиаритмической активностью, применяют при диабе-
тической нейропатии с болевым синдромом. Эффект обычно развивается через 2 нед.
в 60% случаев. В этих ситуациях для снижения боли может быть эффективен мексиле-
тин.
Хинидин обладает свойством периферической миорелаксации и назначается при
нейропатии по 100–200 мг вечером. С этой же целью рекомендуют препараты магния
внутрь в дозе 100–300 мг в день.
У пациентов с плохо компенсированным диабетом нередко имеется дефицит калия,
провоцирующий аритмии.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: 1 класс, антагонисты кальция, амиодарон.
Амиодарон иногда может усилить секрецию инсулина и вызвать гипогликемию.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы, дизопирамид, оральные
антикоагулянты, пропафенон, соталол, фенитоин.
Бета-блокаторы могут снизить толерантность к глюкозе, повысить риск кетоацидоза
и маскировать проявления гипогликемии. В меньшей степени подобным свойством об-
ладают соталол и пропафенон. Селективные бета1-блокаторы менее опасны, чем несе-
лективные, однако с повышением дозы селективность снижается.
Дизопирамид может спровоцировать гипогликемию, а в 32% вызывает сухость рта. Фе-
нитоин способен уменьшить секрецию инсулина и увеличить гликемию.
Оральные антикоагулянты не показаны при геморрагической ретинопатии.
Инсулин снижает уровень калия в крови за счет усиления перехода в клетки.
Особенности лечения аритмии
У пациентов с пароксизмальной ФП и диабетом или нарушенной гликемией натощак
после радиочастотной катетерной абляции выше риск рецидивов ФП (18,5 vs 8,0%) при
наблюдении в течение полутора лет.
Нежелательно сочетание препаратов сульфонилмочевины и соталола. Следует от-
метить повышенную частоту удлиненного интервала QT при диабете, что требует осто-
рожности при назначении препаратов 1А и 3 класса.
Аспирин и варфарин усиливают действие препаратов сульфонилмочевины, что мо-
жет привести к тяжелой гипогликемии. Варфарин потенцирует действие инсулина.
Препараты сульфонилмочевины потенциируют действие варфарина, вытесняя его из
связи с белками плазмы.
146
При длительном применении антигипергликемические препараты могут индуцировать
микросомальные ферменты печени и снизить действие варфарина.
Акарбоза может повысить всасывание варфарина и его действие.

При беременности повышается риск развития аритмий как в случае заболевания
сердца, так и при отсутствии последнего. Чаще всего регистрируется экстрасистолия,
ФП или трепетание предсердий встречается редко, обычно при ревматическом митраль-
ном пороке сердца. Желудочковая тахикардия или фибрилляция желудочков могут быть
связаны со структурным заболеванием сердца, лекарствами, электролитными наруше-
ниями или эклампсией.
В первые 6 нед. после родов значительно повышается риск тромботических событий,
включая тромбоэмболию легочной артерии, инсульт (Kamel H. et al., 2014).
Сердцебиение, головокружение, синкопе нередко встречаются во время беременно-
сти и редко обусловлены аритмиями.
Учитывая кардиотропное действие антиаритмических препаратов во время лечения
следует контролировать ЭКГ и сердечную деятельность матери и плода.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: верапамил, бета-блокаторы, морацизин,
соталол, хинидин.
Бета-блокаторы достаточно безопасны. Однако для исключения развития у новорож-
денного брадикардии, гипотонии, гипогликемии и неонатальной асфиксии необходимо
прекратить лечение бета-блокаторами за 48–72 ч до рождения ребенка. Если же это
невозможно, то необходим постоянный контроль за ЧСС, АД, функцией дыхания, глике-
мией в течение 48–72 ч после рождения ребенка. Предпочтительнее назначать селек-
тивные бета-блокаторы с минимальным влиянием на сократимость матки.
Среди антиаритмических препаратов наибольший опыт безопасного применения у
беременных накоплен по хинидину. Препарат может повысить сократимость матки в ток-
сических дозах или при начавшихся спонтанных маточных сокращениях.
Соталол хорошо проникает через плаценту и накапливается в амниотической жидко-
сти. Такая фармакокинетика ограничивает применение препарата ввиду кардиодепрес-
сивного и проаритмического эффекта (синдром удлиненного интервала QT), но, с другой
стороны, позволяет использовать этот препарат для лечения тахикардии (трепетание,
суправентрикулярная тахикардия) у плода. Задержку развития плода соталол, по-види-
мому, не вызывает.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: 1А класс (дизопирамид, прокаинамид,
гилуритмал), 1С класс, дилтиазем, мексилетин, оральные антикоагулянты,
пропилтиоурацил.
Влияние прокаинамида у беременных мало изучено, а при длительном пероральном
приеме препарат нередко (до 30%) вызывает волчаночноподобный синдром.
Опыт применения дизопирамида недостаточен и есть сообщения о повышении со-
кратимости матки при приеме его в обычных дозах. Гилуритмал является алкалоидом
раувольфии, следовательно, возможен отек слизистой носа плода и необходима отмена
препарата за 1–2 нед. до родов.
Воздействие на плод препаратов 1С класса и мексилетина мало изучено. Влияние
дилтиазема изучено пока не столь хорошо, как верапамила, что требует более осторож-
ного подхода, хотя негативных проявлений пока не отмечено.
Пропилитиоурацил меньше проникает через плаценту, чем метимазол, и по мнению
экспертов FDA убедительных данных о связи препарата с риском для плода не имеется
(2010).
147
У пациенток с ФП и высоким риском тромбоэмболий профилактика последних про-
водится в зависимости от стадии беременности: в первый триместр и последний месяц
перед родами используют НМГ (или нефракционированный гепарин п/к в дозе увеличи-
вающей АЧТВ в 2–2.5 раза [~15000–20000 ЕД]), а со второго триместра до первого ме-
сяца перед родами назначают варфарин (ESC, 2010).
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: амиодарон, дронедарон, тионамиды (метимазол,
тиамазол), фенитоин.
Амиодарон в проникает частично через плаценту и концентрация препарата состав-
ляет около 20% от материнской. При длительном лечении у 9% новорожденных выяв-
ляется неонатальный гипотиреоз и зоб. Поэтому препарат назначают только при тяже-
лых тахиаритмиях в случае неэффективности других препаратов.
Новый препарат дронедарон может вызвать повреждения плода. Фенитоин обла-
дает тератогенным действием, вызывая «гидантоиновый синдром»: пороки развития че-
репа, лица, гипоплазию пальцев рук, нарушение роста.
Нередко болезнь Грейвса протекает легче в период беременности. Метимазол и ти-
амазол легко проникают через плаценту и могут вызвать развитие зоба плода. В редких
случаях возможно развитие кретинизма и появление дефектов плода — аплазия кожи,
атрезия пищевода или хоан. Вместе с тем, риск выраженного заболевания обычно
выше, чем осложнений лечения. Тиреостатики назначают в минимальных дозах для под-
держания Т4 и Т3 на верхней границе нормы. При беременности противопоказано лече-
ние радиоактивным йодом ввиду риска повреждения щитовидной железы плода, а ти-
реоидэктомия проводится редко.
Таблица 5.3
B Лидокаин, морацизин, соталол
1А класс (дизопирамид, прокаинамид, хинидин), 1В класс (мексилетин,
токаинид), 1С класс (пропафенон, флекаинид), аденозин, верапамил,
C
дигоксин, дилтиазем, бета-блокаторы (метопролол, пропранолол),
дабигатран, апиксабан, ривароксабан
Амиодарон, дронедарон, фенитоин, тионамиды (метимазол, пропил-
D
тиоурцил, тиамазол)
Х Варфарин (D — при искусственных клапанах сердца, ФП)

Как показали исследования катетерная абляция, сопровождающаяся облучением
при флуороскопии, весьма незначительно повышает риск негативных последствий у бе-
ременных.
У пациенток с ФП и наличием факторов риска тромбоэмболий в первый триместр
беременности и месяц перед родами назначают низкомолекулярный гепарин, а во 2–3
триместре показаны непрямые антикоагулянты (ESC, 2010).
Если ФП обусловлена тиреотоксикозом и показано лечение тиреостатиками, то в
первом триместре назначают пропилтиоурацил (метимазол может вызвать мальформа-
ции плода), а затем переходят на метимазол (пропилтиоурацил гепатотоксичен).
Следует отметить, что бета2-агонисты, используемые для предотвращения прежде-
временных родов (а это 7–8% всех случаев), могут провоцировать аритмии. В этом слу-
чае предпочтительнее в качестве токолитика назначить антагонисты кальция.
Неселективные бета-блокаторы применяют как стимуляторы родовой деятельности,
причем, они эффективны даже тогда, когда окситоцин не действует. Пропранолол
148
успешно стимулировал родовую деятельность в 87% случаев после первого введения и
в 95% после второго. С другой стороны, при угрозе прерывания беременности в случае
использования неселективных бета-блокаторов, будут малоэффективны бета2-агони-
сты.
Лактация
При грудном вскармливании необходимо учитывать степень проникновения препа-
рата в молоко и токсичность препаратов для ребенка (табл. 5.4). В случае высокой кон-
центрации препаратов в грудном молоке возможно неблагоприятное воздействие пре-
парата на организм ребенка.
Таблица 5.4
Атенолол 5,7–19,2 Нежелательно
Метопролол 1,7–3,3 Возможно
Надолол 5,1 Возможно
Пропранолол 0,2–0,9 Безопасно
3 класс Амиодарон 37 Нежелательно
Антагонисты Верапамил 0,14–0,84 Безопасно
кальция Дилтиазем 0,9 Возможно
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальцая (верапамил, дилтиазем),

бета-блокаторы (метопролол, пропранолол), варфарин.
Варфарин (в дозе до 12 мг в сут) практически не проникает в грудное молоко и не
изменяет протромбиновое время новорожденного.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: 1А класс (дизопирамид, хинидин), 1В класс
(мексилетин, фенитоин), 3 класс (соталол, амиодарон), бета-блокаторы
(атенолол, надолол), дилтиазем, новые оральные антикоагулянты,
тионамиды (метимазол, пропилтиоурацил, тиамазол).
Атенолол, надолол и соталол умеренно экскретируются в молоко и могут вызвать
гипотензию, брадикардию и тахипноэ у плода.
Хинидин хорошо проникает в грудное молоко с риском печеночной дисфункции ново-
рожденного. Дизопирамид и мексилетин также хорошо проникают в молоко, однако сооб-
щений о негативном влиянии на ребенка не встречалось.
Амиодарон проникает в молоко в больших количествах, может накапливаться в щи-
товидной железе новорожденного и вызвать дисфункцию щитовидной железы.
Пропилтиоурацил проникает в грудное молоко несколько меньше, чем метимазол и
поэтому предпочтительнее. Хотя кормление считается нежелательным в случае приема
тиреостатиков, в небольших исследованиях побочных эффектов приема тиреостатиков
во время кормления выявлено не было.
Новые оральные антикоагулянты (апиксабан, дабигатран, ривароксабан, эдоксабан)
не изучались у лактирующих женщин.
Гепатит
Воспаление печени иногда сопровождается поражением сердца, обусловленного ви-
русным миокардитом (вирусы гепатита А, B, С), аутоиммунными процессами или инток-
сикацией при печеночной недостаточности.
149
У пациентов с циррозом печени описывают кардиомиопатии как вторичные (вирус-
ный (гепатит С) миокардит, гемохроматоз, амилоидоз), так и связанные с дисфункцией
печени (Zardi E.M. et al., 2010).
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: 1А класс, 1В класс (мексилетин), 1С класс
(морацизин, пропафенон, этацизин), антагонисты кальция, бета-
блокаторы, соталол, тионамиды (метимазол, тиамазол), фенитоин.
Синдром исчезновения желчных путей (vanishing bile duct syndrome) характеризуется
прогрессирующей деструкцией сегментов внутрипеченочного билиарного дерева и хро-
ническим холестазом даже после отмены препарата. Более чем одно сообщение о дан-
ном побочном эффекте опубликовано при лечении фенитоином и производным айма-
лина.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: 3 класс (амиодарон, дронедарон), оральные
антикоагулянты, хинидин.
При приеме амиодарона у 15–50% больных повышается активность трансаминаз в 2
раза и более. Амиодароновый гепатит, редко цирроз печени, развиваются обычно после
более чем годового приема препарата у 2% пациентов (EMIAT). Для диагностики воз-
можного гепатита или цирроза проводят биопсию печени. В этом случае важно знать,
что тельца Маллори могут указывать на абсорбцию амиодарона и не обязательно явля-
ются признаком токсического поражения печени.
Отметим, что амиодарон имеет длительный период полувыведения и может сохра-
нятся в печени в течение многих месяцев после отмены. Поскольку амиодарон содержит
больное количество йода, то на компьютерных томограммах повышается плотность тка-
ней.
У дронедарона в редких случаях возможно тяжелое повреждение печени, в двух слу-
чаях потребовавшее трансплантации печени (Sanofi–Aventis, 2011; FDA, 04.20.11).
При умеренном и особенно тяжелом поражении печени (Child-Pugh класс B и С) мо-
жет развиться коагулопатия и увеличиться риск кровотечений при употреблении ораль-
ных антикоагулянтов.
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: пропилтиоурацил.
Пропилтиоурацил может вызвать тяжелые поражения печени, в том числе и с ле-
тальным исходом (FDA, 2010).
При поражении печени требуется осторожность при назначении аспирина ввиду по-
вышенного риска гастроинтестинальных повреждений и кровотечений.
Ввиду высокой частоты лекарственного гепатита, в том числе и с летальным исхо-
дом, прекращено производство антикоагулянта ксимелагатран.
Антикоагулянты, особенно метаболизирующиеся в печени, требуют крайней осто-
рожности при гепатопатиях, а при выраженной печеночной недостаточности (класс С)
противопоказаны.
Варфарин полностью метаболизируется в печени с участием ферментов системы
цитохрома Р-450. Треть ривароксабана экскретируется неизмененным через почки,
треть метаболизируется в печени CYP3A4-зависимые и CYP3A4-независимые пути и
затем выводится с фекалиями, а оставшаяся треть метаболизируется в неактивную
форму и выводится почками. У пациентов с умеренным нарушением функции печени
(Child-Pugh класс B) повышается концентрация ривароксабана и может увеличиться
протромбиновое время. Апиксабан метаболизируется в печени преимущественно через
систему CYP3A4.
Концентрация дабигатрана эксилата, который при приеме внутрь гидроксилируется
в печени (не через систему Р–450) при умеренной печеночной недостаточности (Child-
Pugh класс B) не снижается, но следует учитывать наличие коагулопатии.
150
В случае терминальной болезни печени с повышением МНО > 1,5 проведение кате-
теризации сердца не увеличило риск кровотечений.
Таблица 5.5
Бета-блокаторы (атенолол, надолол) Бета-блокаторы (пропранолол, метопролол)
Соталол Антагонисты кальция
Прокаинамид 1А класс (дизопирамид, хинидин)
1В класс (мексилетин, токаинид, фенитоин)
1С класс (пропафенон, морацизин, этацизин)
Амиодарон
Аспирин, клопидогрел, тиклопидин
Антикоагулянты оральные
Амиодарон и альфа–интерферон способны вызывать тиреоидит с нарушением функ-
ции щитовидной железы, поэтому их совместный прием может быть нежелателен.
Бронхиальная обструкция приводит к гипоксемии, а при длительном существовании
— к появлению органических изменений в миокарде с развитием легочного сердца. Эти
факторы, в сочетании с аритмогенным действием бронходилататоров, предрасполагают
к аритмиям.
У пациентов с ХОБЛ риск ФП повышается в 1,3 раза при ОФВ1 60–80% и в 1,8 раза
при ОФВ1 < 60% по сравнению с нормальным показателем (Buch P. et al., 2003). На
каждый литр снижения ОФВ1 риск ФП возрастает на 39% (Johnson L.S.B. et al., 2014).
ФП является фактором риска общей смертности, а сопутствующая ХОБЛ вносит зна-
чимый вклад в неблагоприятный прогноз по данным шведского регистра (Andersson T.
et al., 2013).
Загрязнение воздуха способствуют развитию ХОБЛ и может провоцировать ФП в те-
чение нескольких часов после экспозиции (Link M.S. et al., 2013).
Следует отметить, что наличие астмы или ХОБЛ повышает риск легочной тромбоэм-
болии, особенно при длительном приеме кортикостероидов (Moua T., Wood K., 2008; Ma-
joor C.J. et al. 2013).
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: 1А класс, 1В класс, 1С класс, амиодарон,
антагонисты кальция, антикоагулянты оральные.
Препараты 1А класса (хинидин, дизопирамид) обладают умеренным холинолитиче-
ским действием, аллапинин имеет свойства бета-агонистов, однако исследований по
оценке клинической значимости данных эффектов мы не встретили.
Мексилетин блокирует рефлекторную вагус-опосредованную бронхоконстрикцию.
Лидокаин в редких случаях может вызвать метгемоглобинемию и усилить гипоксию.
Амиодарон имеет слабо выраженные свойства бета-блокаторов и может, правда
редко и в основном при парентеральном введении, привести к усилению бронхиальной
обструкции.
Отметим опасность альвеолита, развивающегося в 5% случаев приема амиодарона
в дозе 200 мг/сут (EMIAT) и приводящего в 10–25% к летальному исходу. Ранним при-
знаком легочного поражения считается кашель, но встречаются и варианты с одышкой
и лихорадкой. Неясно, повышает ли риск альвеолита наличие ХОБЛ, поэтому в этом
случае рекомендуют не назначать амиодарон в дозе > 300 мг/сут и проводить рентгено-
графию легких раз в полгода, а не ежегодно.
Пропафенон имеет свойства бета-блокаторов и может вызвать сужение дыхательных
путей.
151
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: аспирин, бета1-блокаторы, соталол.
Аспирин не показан при аспириновой бронхиальной астме.
Бета1-блокаторы реже, чем неселективные препараты, дают бронхообструктивные
реакции, но теряют свою селективность с повышением дозы. У пациентов с ХОБЛ и ФП
при необходимости контроля ЧСС могут быть назначены бета1-блокаторы. В случае
бронхиальной астмы даже селективные бета1-блокаторы могут вызвать обострение.
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: неселективные бета-блокаторы, соталол.
Неселективные бета-блокаторы усиливают бронхиальную обструкцию и противопо-
казаны при бронхиальной астме. При лекарственном бронхоспазме, вызванном бета-
блокаторами, предпочтительнее холинолитики, поскольку лечение теофиллином и
большими дозами симпатомиметиков может привести к возникновению тахиаритмии.
В случаях анафилаксии прием бета-блокаторов может привести к более тяжелому
течению расстройства, а при введении симпатомиметиков состояние нередко ухудша-
ется ввиду выраженной активности альфа-адренорецепторов.
Соталол обладает свойствами бета-блокатора и повышает чувствительность к ал-
лергенам.
Фенитоин повышает метаболизм теофиллина и снижает его концентрацию в плазме,
что требует увеличения дозы теофиллина на 25–50%.
Морацизин снижает содержание теофиллина в крови на 44–66% и время полувыве-
дения на 19–33%.
При совместном назначении с мексилетином, пропафеноном, амиодароном, антаго-
нистами кальция концентрация теофиллина повышается и дозу препарата нужно умень-
шить.

У пациентов старшего возраста с ФП с одной стороны повышен риск тромбоэмболий,
а с другой стороны необходимо учитывать возможность гастродуоденальных эрозий и
язв, которые обычно протекают бессимптомно.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: 1А класс, 1В класс, 1С класс, антагонисты
кальция, бета-блокаторы.
Существуют недостаточно надежные данные о повышении риска рака гастроинте-
стинальной локализации при длительном лечении амиодароном (Su V.Y. et al., 2013).
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: аспирин, ингибиторы P2Y12 рецепторов.
Для снижения риска гастродуоденальных язв и кровотечений целесообразно снизить
дозу аспирина до 75 мг/сут.
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: оральные антикоагулянты.
Польза от назначения оральных антикоагулянтов должна быть не ниже, чем риск ге-
моррагических осложнений (ACCP, 2008).
Новые оральные антикоагулянты повышают риск гастроинтестинальных кровотече-
ний, но снижают частоту внутримозговых геморрагий по сравнению с варфарином (Miller
C.S. et al., 2012). Важно отметить отсутствие антидота к новым оральным антикоагулян-
там, в отличие от варфарина.
Диабгитран (в дозах 110 и 150 мг) почти в два раза чаще вызывает диспепсию, чем
варфарин (11,8, 11,3 vs 5,8%, p < 0,001, RE-LY).
При высоком риске тромбоза только активное кровотечение является противопока-
занием к оральным антикоагулянтам.
Лечение гастродуоденальных язв
ИПП в 1,5 раза повышают риск гипомагниемии, которая может играть роль в развитии
ряда аритмий (Danziger J. et al., 2013).
Омепразол повышает концентрацию варфарина в плазме крови.
152
Особенности лечения ФП
У пациентов с повышенным риском тробмоэмболии и кровотечений заслуживает
внимания использование окклюдеров ушка левого предсердия (PROTECT AF, REVAIL).
Возобновление приема варфарина через неделю после желудочно-кишечного кро-
вотечения снижает смертность и частоту тромбоэмболий, при этом риск кровотечений
не возрастает (Qureshi W. et al., 2014).
В случае злоупотребления алкоголем и формирования кардиомиопатии повышается
риск тахиаритмий, чаще ФП. Кроме того, прием алкоголя может провоцировать тахиа-
ритмии, обусловленные другой этиологией.
В эксперименте на животных алкоголь значительно снижал порог фибрилляции же-
лудочков, поэтому при наличии других факторов риска, например, СН или перенесен-
ного ИМ, может повыситься риск внезапной смерти.
Если сохраняется возможность приема алкоголя во время лечения антиаритмиче-
скими препаратами, нужно учитывать возможность изменения действия препаратов.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: 1С класс, 1В класс, антагонисты кальция,
хинидин.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: 1А класс (прокаинамид, дизопирамид),
амиодарон, бета-блокаторы, фенитоин.
На фоне алкогольной интоксикации усиливается антигипертензивный и отрицатель-
ный инотропный эффект бета-блокаторов, а также возрастает риск синдрома отмены.
Алкоголь снижает антиаритмическое действие прокаинамида, дизопирамида, амиода-
рона и фенитоина. Употребление алкоголя в большой дозе снижает выведение фенито-
ина, а при длительном приеме, наоборот, повышается выведение препарата.
Применение имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора
Вопреки результатам исследования на животных, умеренный прием алкоголя паци-
ентами не увеличивал величину эффективного разряда имплантируемого кардиовер-
тера–дефибриллятора.
Обморок вазовагальный
Приступы тахикардии с высокой ЧСС нередко вызывают обморок. В то же время у
пациентов с аритмиями встречаются обмороки другой этиологии, чаще всего вазова-
гальный обморок.
Выделяют кардиальную форму вазовагального обморока, связанную с преимуще-
ственным снижением сердечного выброса (ЧСС), сосудистую форму — с преимуще-
ственным уменьшением тонуса периферических сосудов, и самую частую — смешанную
форму.
Препаратами выбора при сосудистой форме вазовагального обморока являются
бета-блокаторы в небольших дозах (например, атенолол 25 мг/сут), повышающие тонус
периферических сосудов. В то же время при кардиальной форме эти препараты могут
быть нежелательны.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: дизопирамид.
При неэффективности бета-блокаторов можно использовать дизопирамид (150–250
мг 2–3 раза в день), обладающий выраженным холинолитическим эффектом.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: 1А класс, 1С класс, 1В класс, 3 класс.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция.
Препараты, снижающие ЧСС и обладающие вазодилатирующей активностью, могут
быть опасны.
153
Особенности лечения вазовагального обморока
Симпатомиметики и теофиллин, рекомендуемые для предупреждения вазовагаль-
ных обмороков, способны повысить частоту рецидивов тахикардии.
Системная красная волчанка

При высокой степени активности системной красной волчанки нередко развивается
миокардит, проявляющийся в том числе и тахиаритмиями.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: 1В класс, 1С класс, антагонисты кальция, бета-
блокаторы, гилуритмал, соталол.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: 1А класс (дизопирамид, прокаинамид,
хинидин), амиодарон.
Прокаинамид при длительном пероральном приеме у 20–33% пациентов вызывает
волчаночноподобный синдром с лихорадкой, артритами, серозитами, сыпью, но почки
при этом не поражаются. После отмены препарата все проявления исчезают. В 75%
случаев приема препарата выявляют антинуклеарные антитела, порой в высоком титре.
Описан волчаночноподобный синдром и при лечении хинидином.
Амиодарон вызывает фотосенсибилизацию в 15–20% случаев, что нежелательно
при системной красной волчанке, способной обостряться под воздействием солнечного
света.
Лечение противовоспалительными препаратами
Назначение кортикостероидов, особенно в высоких дозах, увеличивает в 1,9–3,8
раза риск ФП (van der Hooft C.S. et al., 2006; Christiansen C.F. et al., 2009). Кроме того,
возможно повышение риска тромбоэмболий в случаях употребления даже малых доз
кортикостеровидов, особенно в первый месяц приема (Stuijver D.F. et al., 2013).
Если пациенты, принимающие оральные антикоагулянты, употребляют НПВП, то
риск больших кровотечений увеличивается в 2,4 раза (Davidson B. et al., 2014).

Пациенты с пароксизмальной тахикардией имеют повышенный риск рецидива тахи-
кардии в интра- и послеоперационном периоде.
Аритмии в периоперационном периоде являются чаще всего проявлением сердечно-
сосудистых заболеваний: ИБС, СН, АГ. В этом случае необходимо проводить лечение
заболевания, приводящего к аритмии.
Предоперационный период
Пациенты с тахиаритмиями продолжают принимать антиаритмические препараты до
операции. Последний прием обычно осуществляют утром в день операции. Отметим
необходимость устранить электролитные нарушения (дефицит калия и магния) до опе-
рации, поскольку экстренная коррекция может быть опасной.
В послеоперационном периоде чаще всего причинами тахикардии являются электро-
литные нарушения (гипокалиемия, гипомагниемия) и активация симпатоадреналовой
системы, вызванная болью и операционным стрессом. Кроме того, нужно учитывать
роль ишемии миокарда, СН, гипоксемии, нарушения кислотно–щелочного равновесия,
инфекции, ТЭЛА. Впервые развившаяся желудочковая тахикардия требует исключения
ИМ.
У пациентов с ИБС бета-блокаторы могут снизить риск периоперационной ишемии
миокарда, ИМ, а также сердечно-сосудистой смерти.
Целесообразность отмены дезагрегантов перед операцией требует тщательной
оценки риска кровотечения и тромбозов с мультидисциплинарных позиций
154
(GTH/OGARI/ESC, 2011). Для снижения риска кровотечений перед операцией аспирин и
прасугрел отменяют за неделю до операции, клопидогрел и тикагрелор — за 5 дней
(RECOVERY).
В то же время, у пациентов с повышенным риском сердечно-сосудистых событий ре-
комендуют продолжить прием аспирина перед коронарным шунтированием (ESC, 2014)
и несердечными операциями (ACCP, 2012). Однако в последнем случае необходимо
учитывать результаты исследования POISE-2 (2014), в котором не было продемонстри-
ровано снижения риска смерти и ИМ при увеличении риска кровотечений.
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: антикоагулянты оральные.
Перед операциями отменяют варфарин за 5 дней до достижения МНО < 1,5. В то же
время, артроцентез и внутрисуставные инъекции можно безопасно выполнять у пациен-
тов, принимающих варфарин (Ahmed I., Gertner E., 2012).
Примерные интервалы времени между последней дозой препарата и операцией
представлены в табл. 5.6. (Steg P.G., 2014). После оперативного лечения прием антико-
агулянтов возобновляют через 24–48 ч.
Таблица 5.6
Интервал времени между приемом антикоагулятов и операцией
в зависимости от функции почек
Препарат ККр, мл/мин Интервал, сут
≥ 50 1–2
Дабигатран
< 50 3–5
> 90 1
60–90 2
Ривароксабан
30–59 3
15–29 4
> 60 1–2
Апиксабан 50–59 3
30–49 4
При умеренном риске тромбоэмболий назначают нефракционированный гепарин

5000 ЕД подкожно 2 раза за 2 дня до операции. В случае высокого риска тромбозов
показаны терапевтические дозы гепарина (внутривенная инфузия), который отменяют
за 12–24 ч до операции.

У пациентов с ХБП в 10–25% выявляют рецидивирующую или постоянную ФП, а в
18–56% случаев — желудочковые аритмии (Nimmo C . et al., 2013). Развитие аритмий
сердца при ПН связывают с влиянием продуктов метаболизма, изменением электролит-
ного и кислотно–щелочного баланса, а также гиперпаратиреозом. Кроме того, предраспо-
лагают к появлению аритмий ИБС, гипертрофия ЛЖ и лекарственная терапия.
ФП, наряду с сопутствующей ХБП, повышает риск общей смертности по данным
шведского регистра (Andersson T. et al., 2013).
Сложность ведения пациентов с ФП и ХБП заключается в возрастании риска тром-
боэмболий и кровотечений, а также снижении эффективности лечения аритмии (Olesen
J.B. et al., 2012).
Наличие сниженной функции почек у пациентов с неклапанной ФП увеличивает риск
инсульта (в два раза у пациентов на антикоагулянтах [AMADEUS]) и системных тром-
боэмболий (Piccini J.P. et al., 2013).
155
Использовать распространенные шкалы оценки риска тромбоэмболий у пациентов с
выраженной почечной дисфункцией нельзя т.к. эти пациенты исключались из исследо-
ваний. Существуют варианты шкалы, которые для оценки риска тромбоэмболий при ФП
включают дисфункцию почек (R2CHADS2).
Среди пациентов на гемодиализе ФП ассоциируется риск ишемического инсульта
возрастал в 9,8 раза, а смертности повышалась в 1,7 раза.
Лечение антиаритмическими препаратами
Амиодарон и дронедарон могут повысить уровень креатинина плазмы, но не обла-
дают нефротоксичностью.
Антиаритмическое лечение при сохранении тяжелой почечной дисфункции часто ма-
лоэффективно. Проводя лечение аритмий необходимо учитывать возможность гиперка-
лиемии, что может повысить частоту дисфункции синусового узла и АВ блокады при ис-
пользовании многих антиаритмических препаратов.
Противотромботическое лечение
У пациентов с ФП и почечной дисфункцией эффективность профилактики тромбоэм-
болий менее очевидна ввиду повышенного риска кровотечений. Аспирин не предупре-
ждает тромбоэмболии и повышает риск кровотечений, а варфарин хотя и снижает риск
инсультов и тромбоэмболий на 24%, но увеличивает на 33% риск кровотечений (Olesen
J.B. et al., 2012; Nimmo C. et al., 2013).
У пациентов с ХБП, принимающих варфарин с МНО > 3, почти в два раза повышена
частота стойкого снижения СКФ (33 vs 16,5%), которая рассматривается в рамках вар-
фарин-ассоциированной нефропатии (Brodsky S.V. et al., 2011). Среди других факторов
риска ХБП отмечают возраст, диабет, АГ, другие сердечно-сосудистые заболевания.
Анализ подгрупп крупных исследований позволяет сделать предположение, что
апиксабан и ривароксабан реже вызывает кровотечения при нетяжелой дисфункции по-
чек (Paré G. et al., 2012; ARISTOTLE). Дабигатран при дисфункции почек нежелателен,
так как выводится преимущественно почками (~80%).
У пациентов со СКФ < 15 мл/мин/1.73 м2 или на диализе в случае CHA2DS2-VASc ≥2
целесообразно назначение варфарина (AHA/ACC/HRS, 2014).
Диализным пациентам с проблемным сосудистым доступом назначают варфарин с
целью сохранения функции сосудистого доступа. В то же время не снижается риск ин-
сультов, зато на 44% возрастает риск кровотечений (Shah M. et al., 2014).
Важно отметить, что при длительном приеме аспирина и/или варфарина макрогема-
турия встречается в 2–24% случаев.
Катетерная абляция, позволяющая устранить ФП, приводит к улучшению почечной
функции в течение 1 года наблюдения при нетяжелой ХБП.
Эффективность имплантированных кардиовертеров-дефибрилляторов по предупре-
ждению смертности значительно снижается при выраженной дисфункции почек
(EPGEN, 2011).
в табл. 5.7.
Таблица 5.7
Коррекция дозы антиаритмических препаратов при ПН
Дизопирамид Через 12 ч Через 24 ч
Мексилетин 100% 50–75%
Прокаинамид Через 6–12 ч Через 8–24 ч
156
Соталол 25–50% 25%
Флекаинид 50% 50%
Дозы амиодарона, бета-блокаторов (пропранолол, метопролол), верапамила, дил-
тиазема, морацизина, пропафенона, хинидина не изменяются. Фармакокинетика алла-
пинина и этацизина изучена недостаточно.
При умеренной ХБП (СКФ 30–59 мл/мин/1,73 м2) показано уменьшение дозы варфа-
рина на 10%, а при выраженной дисфункции почек (СКФ < 30 мл/мин/1,73 м2) дозу умень-
шают на 20% (Nita A.L. et al., 2010).
В случае СКФ 15–49 мл/мин/1,73 м2 доза ривароксабана (35% выводится почками)
уменьшается с 20 до 15 мг/сут, при СКФ 15–29 мл/мин/1,73 м2 апиксабан (27% выводится
почками) назначают в дозе 2,5 мг 2 раза в сут (ESC, 2012; EHRA, 2013). Апиксабан и
ривароксабан не назначают при СКФ < 15 мл/мин/1,73 м2 (EHRA, 2013). Дабигатран в
основном элиминируется почками (~80%), поэтому препарат нежелателен при ХБП и не
рекомендуется при СКФ < 30 мл/мин/1,73 м2 (ESC, 2012; EHRA, 2013).
Лечение почечной недостаточности
Применение дофамина для почечной вазодилатации при острой недостаточности
почек может спровоцировать аритмию, наряду с ишемией миокарда. Поэтому в случае
отсутствия увеличения диуреза и снижения креатинина у пациентов с высоким риском
жизнеопасных аритмий препарат лучше отменить.
Во время лечения гемодиализом аритмии, в том числе и фатальные, могут провоци-
роваться снижением АД и содержания калия. Для профилактики последней ситуации со-
держание калия в диализирующем растворе не должно быть ниже 3 ммоль/л. При исполь-
зовании бикарбонатного диализирующего раствора аритмии развиваются реже, чем при
введении ацетатного раствора.
Острые сердечно-сосудистые болезни

Глава 6 . Гипертонический криз
Гипертоническим кризом называют выраженное осложненное угрожающей или про-
грессирующей дисфункцией органов (JNC-VII). Важно понимать, что абсолютный уро-
вень АД менее значим, чем скорость возрастания АД. Например, больные с длительной
АГ могут иметь высокое АД без каких-либо симптомов.
Целью лечения является остановка сосудистого повреждения и обратное развитие
патологического процесса, а не нормализация АД.
Современные подходы купирования гипертонического криза представлены в табл.
6.1 и 6.2.
Таблица 6.1
Препараты для купирования гипертонического криза
Форма Препарат
Управляемый контроль Никардипин, нитропруссид натрия, нитроглицерин,
АД с помощью инфузии триметафан, эсмолол
Диазоксид, клонидин, лабеталол, урапидил, эналапри-
Внутривенное введение
лат
Пероральный/
Каптоприл, клонидин, лабеталол, нифедипин
сублингвальный прием
157
Таблица 6.2
Купирование гипертонического криза
Признаки Экстренное лечение Неотложное лечение

Острая СН, гипертоническая энце-
фалопатия, внутримозговое кро- Ишемический инсульт, изменения
воизлияние, ИМ, нестабильная на глазном дне, (отек дисков, кро-
Причины
стенокардия, расслаивание воизлияния, экссудаты),
аорты, эклампсия беременных, тя- быстропрогрессирующая ПН
желое носовое кровотечение
На 15% за несколько мин – 2 ч.
Темп До 25% за 6–48 ч, далее до нормы
Далее за 2–6 ч до 25% или до
снижения за несколько дней
160/100 мм рт. ст.
Метод Внутривенное введение.
Пероральные препараты.
лечения Управляемая инфузия
Аритмии
Тахиаритмии
Приступ тахикардии может сопровождаться значительным повышением АД, которое
связано с повышением сердечного выброса. Поэтому для снижения АД нужно купиро-
вать тахикардию или уменьшить ЧСС.
ХОРОШИЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы, верапамил, дилтиазем.
Бета-блокаторы, верапамил и дилтиазем являются антиаритмическими средствами,
способными купировать наджелудочковую тахикардию или снизить ЧСС.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: клонидин, лабеталол.
Клонидин и лабеталол могут контролировать ЧСС при наджелудочковых тахикар-
диях.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: каптоприл, эналаприлат.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: диазоксид, никардипин, нитропруссид
натрия, нитроглицерин, нифедипин (п), триметафан.
Сильные вазодилататоры могут усилить тахикардию за счет симпатической актива-
ции. Стимулятор дофаминовых рецепторов фенолдопам может повысить ЧСС и вызы-
вает гипокалиемию.

При сочетании АГ и синусовой брадиаритмии. Нужно учитывать, что сама брадикар-
дия вызывает систолическую АГ за счет повышенного сердечного выброса, связанного
с накоплением большого объема крови во время продолжительной диастолы.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: диазоксид, никардипин, нифедипин (п),
нитропруссид натрия.
Препараты с вазодилатирующим действием за счет рефлекторной симпатической
активации могут повысить ЧСС при неорганических дисфункциях синусового узла.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: каптоприл, триметафан, эналаприлат.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: нитроглицерин.
При внутривенном введении нитроглицерина в 4% случаев развивается вагусная
дисфункция синусового узла.
158
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы, клонидин, лабеталол.
Препараты, угнетающие синусовый узел, противопоказаны при дисфункции синусо-
вого узла.
При АВ блокаде представляют опасность средства, подавляющие проводящую си-
стему сердца. Нужно также учитывать, что брадикардия способна вызвать систоличе-
скую АГ за счет повышенного сердечного выброса, связанного с накоплением большого
объема крови во время продолжительной диастолы.
Проксимальная блокада
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: диазоксид, никардипин, нифедипин (п),
нитропруссид натрия, эналаприлат.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: нитроглицерин.
При внутривенном применении нитроглицерина в 4% развивается ваготоническая
реакция, которая усиливает проксимальную атриовентрикулярную блокаду.
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы, клонидин, лабеталол.
Бета-блокаторы, лабеталол и клонидин подавляют проведение импульсов по АВ со-
единению.
Дистальная блокада
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы, каптоприл (п), клонидин,
лабеталол, эналаприлат.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: диазоксид, никардипин, нифедипин (п),
нитроглицерин, нитропруссид натрия.
Препараты, вызывающие симпатическую активацию, при дистальной АВ блокады
могут увеличить брадикардию.
Гипертоническая энцефалопатия
При резком повышении АД часто нарушается ауторегуляция мозгового кровообра-
щения со значительным усилением его интенсивности и развитием отека мозга. В этом
случае появляются общемозговые симптомы (резкая головная боль, тошнота, рвота,
нарушение зрения, психическое возбуждение, оглушенность или кома, обморок, судо-
роги), ретинопатия и признаки застоя на глазном дне. Такое состояние называют гипер-
тонической энцефалопатией и может продолжаться несколько суток, иногда с леталь-
ным исходом.
При гипертонической энцефалопатии рекомендуют снижать АД в течение часа на
15%, а затем в течение 2–6 ч не более чем на 25% от исходного или до 160/100 мм рт.
ст.
ХОРОШИЙ ЭФФЕКТ: лабеталол, никардипин, нитропруссид натрия,
нитроглицерин, триметафан, эналаприлат, эсмолол.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: диазоксид, клонидин, нифедипин.
Сильные вазодилататоры (гидралазин, альфа-блокаторы, диазоксид, нифедипин)
могут вызвать неблагоприятное перераспределение внутримозгового кровотока с син-
дромом обкрадывания. Нежелательны также препараты с седативным эффектом.
Заметим, что папаверин может ухудшить течение гипертонического криза и даже
привести к инсульту. Не рекомендуют также пентамин, который способен резко понизить
АД.
159
При ИМ может развиться умеренная АГ, связанная обычно с реакцией на боль или
ишемию миокарда. Возможно и первичное повышение АД, способствующее развитию
острой ишемии миокарда. Эти состояния часто трудно различить, поскольку необходимо
отслеживать временную динамику развития синдромов. На практике при выраженной
боли вначале проводят адекватное обезболивание, а при сохранении АГ начинают ан-
тигипертензивную терапию. Выбирая лечение желательно учитывать способность анти-
гипертензивных препаратов улучшать коронарное кровообращение и ограничивать зону
ИМ.
При коронарном атеросклерозе быстрое и значительное снижение АД может усилить
ишемию миокарда. В то же время, сердце лучше переносит быстрое снижение АД, чем
нервные клетки головного мозга, так как в этом случае уменьшается потребность мио-
карда в кислороде. Рекомендуют снижать АД в течение часа на 15%, а затем в течение
2–6 ч не более чем на 25% от исходного или до 160/100 мм рт. ст.
ХОРОШИЙ ЭФФЕКТ: каптоприл, нитроглицерин.
Внутривенная инфузия нитроглицерина считается методом выбора, поскольку этот
препарат ограничивает зону некроза, хотя и не снижает летальность (GISSI–3). В то же
время следует очень осторожно вводить нитроглицерин при ИМ с распространением
поражения на правый желудочек, поскольку снижается преднагрузка и может значи-
тельно уменьшиться сердечный выброс с развитием шока.
Пероральные ИАПФ, назначаемые с первых суток ИМ, снижают летальность, осо-
бенно при наличии дисфункции ЛЖ и передней локализации некроза (GISSI–3, ISIS–4).
Бета-блокаторы рекомендуют назначать с первых часов ИМ, однако они не всегда ока-
зывают достаточное антигипертензивное действие при внутривенном введении. Профи-
лактический эффект инфузии эмолола при ИМ не изучен.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: клонидин, лабеталол, нитропруссид натрия,
эналаприлат.
Нитропруссид натрия не способен ограничить зону некроза. Кроме того, описаны
редкие случаи усиления ишемии.
Эналаприлат, введенный внутривенно в первые 24 ч ИМ с последующим перораль-
ным приемом, не увеличил выживаемость в исследовании CONSENSUS II. Негативные
эффекты эналаприлата в этом исследовании в основном были связаны с артериальной
гипотензией у пожилых пациентов без АГ.
Лабеталол может быть неэффективным, если пациент ранее лечился бета-блокато-
рами.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: диазоксид, никардипин, нифедипин (п),
пентамин.
Сильные вазодилатирующие средства (диазоксид, никардипин, нифедипин) могут
вызвать неоптимальное перераспределение коронарного кровотока, тахикардию и уси-
лить ишемию миокарда.
Особенности ведения инфаркта миокарда
При ведении больных с ИМ нужно учитывать, что при АД > 180/110 мм рт. ст. возрас-
тает риск геморрагического инсульта при лечении тромболитиками и антикоагулянтами
(относительное противопоказание).
Опасно сочетать клонидин, липофильные бета-блокаторы (пропранолол, метопро-
лол) с морфином из-за потенцирования угнетающего действия на центральную нервную
систему.
160
Острое нарушение мозгового кровообращения
Важно отметить, что АД не различается существенно при измерении на здоровой и
парализованной руке у пациентов с инсультом. Вместе с тем нередко встречается диф-
фузное атеросклеротическое поражение артерий, приводящее к асимметрии АД.
Повышение АД при ишемическом инсульте обычно является не причиной, а след-
ствием ишемии мозга. У большинства пациентов АД возрастает в первые несколько ча-
сов после инсульта как реакция на ишемию мозга и стресс. Кроме того, АД увеличива-
ется при повышенном внутричерепном давлении. В течение нескольких дней АД снижа-
ется до нормального уровня без медикаментозного лечения. Было показано, что чем
выше АД, тем благоприятнее прогноз при различных видах ишемического инсульта.
При длительной АГ нарушается диапазон ауторегуляции мозгового кровотока. Ниж-
няя граница среднего АД, при котором эффективно работают адаптивные вазодилати-
рующие механизмы, повышается с 60 мм рт. ст. до 85 мм рт. ст., а при наличии цере-
брального атеросклероза — до 113 мм рт. ст. Поэтому у пациентов с длительной АГ в
анамнезе значительно снижается переносимость гипотензии. При ишемическом ин-
сульте особенно опасно быстрое и неадекватное снижение АД, которое может усилить
ишемию мозга и увеличить зону некроза.
Согласно современным рекомендация по лечению АГ при ишемическом инсульте не-
целесообразно снижать АД, если оно не превышает 220/120 мм рт. ст. (табл. 6.3).
Таблица 6.3
Рекомендации по лечению АД при ишемическом инсульте
(AHA/ASA, 2013; ESH, 2011; EUSI, 2002)
АДc АДд
Лечение
(мм рт. ст.) (мм рт. ст.)
Нитроглицерин 5 мг вв, затем 1–4 мг/ч
– > 140
нитропруссид натрия
Каптоприл 6,25–12,5 мг
Клонидин 0,15–0,3 мг вв, пк
> 220 121–140 Лабеталол 5–20 мг вв
Никардипин 5 мг/ч вв
Эналаприлат 1,25–5 мг вв
185–220 105–120 Лечение нецелесообразно
Снижение АД в случае проведения тромболизиса:
Лабеталол 10 мг вв, затем инфузия 2–8 мг/мин
> 185 > 105
Никардипин 5 мг/ч вв, титровать повышая на 2,5
мг/ч каждые 5–15 мин до 15 мг/ч максимально
Понижать АД рекомендуют в течение 6–12 ч до уровня не ниже 180–185/105–110 мм

рт. ст. или 15–25% от исходного. Необходимо при снижении АД тщательно контролиро-
вать неврологический статус, и прекратить введение препаратов при ухудшении состо-
яния.
В многоцентровом исследовании SCAST назначение с первого дня инсульта канде-
сартана при АДс > 140 мм рт. ст. с титрованием дозы с 4 до 16 мг привело к снижению
АД в среднем до 147/82 мм рт. ст. (в группе плацебо 152/84 мм рт. ст.), однако это не
улучшило исходы к 6 мес., более того повысилась частота неблагоприятных событий.
Назначение антигипертензивной терапии с достижением уровня 140/90 мм рт. ст. не
улучшило прогноз к 14 дню в исследовании CATIS по сравнению с отменой всех анти-
гипертензивных препаратов.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: лабеталол, никардипин, триметафан,
эналаприлат, эсмолол.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: диазоксид, клонидин, нифедипин (п),
161
нитропруссид натрия, нитроглицерин.
Нежелательны резерпин и клонидин, обладающие седативным действием. Сильные
вазодилататоры с неуправляемым антигипертензивным эффектом (альфа-блокаторы,
диазоксид, нифедипин) могут вызвать ишемию мозга вследствие быстрого снижения АД
или синдрома обкрадывания.
Препараты повышающие внутричерепное давление (нитропруссид натрия, нитрогли-
церин) могут быть опасны при больших инфарктах с отеком мозга.
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: пентамин.
Ганглиоблокатор пентамин может привести к быстрой, значительной и рефрактерной
артериальной гипотензии, крайне опасной при ишемии мозга.
Особенности лечения ишемического инсульта
При плохом контроле АД нежелательно применение тромболитиков и антикоагулян-
тов. Если предполагается тромболитическая терапия, то нужно понизить АД до уровня
< 185/110 мм рт. ст. и в течение 24 ч после тромболизиса поддерживать АД на уровне <
185/105 мм рт. ст. (NINDS). При исходном АД ниже 185/105 мм рт. ст. антигипертензив-
ная терапия не показана.
Геморрагический инсульт
Кровоизлияние в мозг
Обычно кровоизлияние в мозг возникает при остром повышении АД, когда разрыва-
ются измененные внутримозговые сосуды в области микроаневризм и липогиалинизи-
рованных участков.
Лечение повышенного АД при кровоизлиянии в мозг более агрессивное, чем при
ишемическом инсульте. Полагают, что контроль повышенного АД может снизить риск
продолжающегося или рецидивирующего кровотечения у больных с внутримозговой ге-
моррагией. С другой стороны, значительное снижение АД может уменьшить мозговое
перфузионное давление и увеличить повреждение мозга, особенно в случае повышен-
ного внутричерепного давления.
Рекомендуют агрессивное инфузионное лечение при АДс > 200 мм рт. ст. или сред-
нем АД > 150 мм рт. ст. с контролем АД каждые 5 мин (AHA/ASA, 2010). В случае АДс >
180 мм рт. ст. или среднем АД > 130 мм рт. ст. без повышения внутричерепного давле-
ния рекомендуют умеренное снижение АД до 160/90 мм рт. ст. или среднего АД до 110
мм рт. ст. с контролем АД каждые 15 мин.
Низкий уровень АД может плохо переноситься пациентами вследствие снижения
мозгового перфузионного давления, рассчитываемого как разность между системным и
внутричерепным давлением.
В то же время, в исследовании INTERACT2 более активное лечение со снижением
АДс с уровня 150–220 мм рт. ст. до 140 мм рт. ст. в течение 1 ч привело к улучшению
функциональных исходов, хотя не повлияло на смертность и инвалидность.
При умеренной АГ применяют лабеталол, эналаприлат. При высоком АД (АДд > 130
мм рт. ст.) предпочтение отдают контролируемому снижению АД с помощью нитропрус-
сида натрия. При повышенном внутричерепном давлении рекомендуют бета-блокаторы
(лабеталол, эсмолол), ИАПФ (каптоприл, эналаприлат) или диазоксид.
Субарахноидальное кровоизлияние
В 70–80% субарахноидальное кровоизлияние обусловлено разрывом интракрани-
альных мешочатых аневризм, локализующихся в области вилизиева круга в месте де-
ления и анастомозирования артерий мозга. Реже причиной является изменение стенок
артерий при атеросклерозе или длительной АГ. Разрыв сосуда обычно провоцируется
повышением АД при физической или эмоциональной нагрузке.
Реальная опасность повторного кровоизлияния из мозговой аневризмы требует сни-
жения АДc до уровня < 160 мм рт. ст. (AHA/ASA, 2012).
Разрыв аневризмы нередко (в 25–35%) сопровождается рефлекторным вазоспаз-
мом, который обычно развивается на 2–14 сут заболевания и может вызывать инфаркт
162
мозга. В последнем случае повышение АД является компенсаторной реакцией на ише-
мию мозга и избыточное снижение АД может быть нежелательным.
Нимодипин уменьшает вазоспазм и снижает риск смерти и инвалидности, обуслов-
ленных инфарктом мозга в течение 3 мес. после разрыва аневризмы. Нимодипин вводят
по 60 мг через 4 ч сублингвально или через назогастральный зонд. Внутривенное вве-
дение антагонистов кальция может быть неэффективным ввиду риска усиления ишемии
мозга при снижении АД.
Повышение внутричерепного давления

Повышение внутричерепного давления нередко встречается при отеке мозга в слу-
чаях ишемического и геморрагического инсульта. Например, при ишемическом инсульте
в 10–20% случаев развивается отек мозга и повышается внутричерепное давление, что
является основной причиной смерти в первую неделю после инсульта. Значимый отек
мозга редко наблюдается в первые 24 ч, исключая пациентов с большим мозжечковым
инфарктом, а пик приходится на 3–5 сут.
Опасность отека мозга заключается во вклинении мозговых структур в костные обра-
зования черепа, например, промежуточного мозга через вырезку мозжечкового намета.
Важно знать, что повышение АД возможно при отеке мозга как компенсаторная реак-
ция в случае снижению мозгового кровообращения.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: диазоксид, клонидин, лабеталол, триметафан,
эналаприлат, эсмолол.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: нитроглицерин, никардипин, нитропруссид
натрия, нифедипин (п).
Нитропруссид натрия расширяет артериолы и венулы, что может повысить внутри-
черепное давление. Однако во многих исследованиях отмечается большая редкость та-
кого осложнения. Тем не менее, при имеющемся повышении внутричерепного давления
нитропруссид натрия может ухудшить ситуацию.
Венодилататор нитроглицерин реже и в меньшей степени, чем нитропруссид натрия,
повышает внутричерепное давление. Антагонисты кальция и гидралазин также могут
повысить внутричерепное давление.
Особенности лечения отека мозга
Кортикостероиды при ишемическом инсульте неэффективны, однако некоторые
врачи, при появлении признаков повышения внутричерепного давления, назначают эти
средства. В этом случае используют высокие дозы дексаметазона (4–6 мг внутривенно
4 раза в сут не менее 2–3 дней), который слабо задерживает натрий и воду и мало по-
вышает АД.
Введение маннитола нежелательно, так как вначале жидкость из интерстициального
пространства поступает в сосудистое русло («синдром отдачи») и через 45–120 мин по-
вышается внутричерепное давления на 30–40%. При этом уменьшается мозговой кро-
воток, повышается вязкость крови и АД. У глицерина «синдрома отдачи» практически не
встречается и его применяют в дозе 1 г/кг (10% раствора 400–800 мл/сут) через 6 ч пер-
вые 2–3 дня.
Заметим, что диуретики не способны существенно уменьшить отек мозга.
Острая сердечная недостаточность

При отеке легких в связи с опасностью для жизни требуется быстрое (за 15–30 мин)
снижение АД. Уровень понижения АД может быть более низким, чем обычный интервал
в 25%.
Отметим, что возможно повышение АД до 250/150 мм рт. ст., связанное с гипоксе-
мией.
163
ХОРОШИЙ ЭФФЕКТ: нитроглицерин, нитропруссид натрия, фуросемид,
Для быстрого и эффективного контроля АД используют обычно внутривенную инфу-
зию нитропруссида натрия или нитроглицерина.
Широко применяется для лечения острой СН фуросемид, хотя он не обладает выра-
женным антигипертензивным действием.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: клонидин.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: диазоксид, лабеталол, никардипин,
нифедипин (п), пентамин.
У лабеталола преобладает бета-блокирующая активность (7:1 в парентеральной
форме) и возможно усиление дисфункцию ЛЖ. Диазоксид задерживает натрий и жид-
кость. Нифедипин и никардипин обладают отрицательным инотропным действием.
При отеке легкого эффективен ганглиоблокатор пентамин, фармакодинамические
свойства которого однако далеки от оптимальных. Острая СН часто развивается у па-
циентов с ИБС и ИМ — в этом случае быстрое снижение АД может быть опасно.
Бета-блокаторы обладают выраженным отрицательным инотропным эффектом.
Кроме того, эти препараты могут подавить компенсаторную синусовую тахикардию, зна-
чительно снизить сердечный выброс, а также изменить эффект симпатомиметиков.
Расслаивающая аневризма аорты

В этой грозной ситуации необходимо в течение нескольких минут снизить АД до
уровня не выше 120/80 мм рт. ст. Большое значение придают способности препаратов
снижать сократимость миокарда и соответственно повреждающее действие пульсовой
волны.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы, нитропруссид натрия,
триметафан.
Хотя бета-блокаторы снижают сократимость миокарда и силу пульсовой волны, эти
препараты не способны быстро и значительно снизить АД. Поэтому бета-блокаторы
назначают обычно перед введением нитропруссида натрия.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: клонидин, лабеталол, эналаприлат.
Лабеталол и триметафан можно использовать в виде монотерапии.
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: диазоксид, нифедипин (п).
Вазодилатирующие препараты, рефлекторно повышающие сердечный выброс, спо-
собствуют расслоению аорты.
Диабет
При длительном течении диабета часто и рано развивается атеросклероз мозговых
и коронарных сосудов, нередко бессимптомный, поэтому требуется осторожность при
снижении АД. В случае нефропатии следует учитывать функцию почек.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: клонидин, нитропруссид натрия, нитроглицерин,
никардипин, нифедипин (п), эналаприлат.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы, лабеталол.
При внутривенном введении больших доз бета-блокаторов, особенно неселектив-
ных, может повысится гликемия.
164
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: диазоксид.
Диазоксид может существенно повысить гликемию, в связи с этим его даже приме-
няют для лечения гипогликемических состояний.
Хочется обратить внимание на нежелательность внутривенного введения лекарств,
растворенных в глюкозе. Если же рекомендуется растворять препарат (например, нит-
ропруссида натрия) в 5% глюкозе, то нужно добавить в раствор соответствующее коли-
чество инсулина.
Феохромоцитома
Опухоль мозгового вещества надпочечника выделяет повышенное количество ка-
техоламинов и часто проявляется гипертоническими кризами. Следует отметить повы-
шенную частоту ортостатических реакций при феохромоцитоме. Этот эффект даже при-
меняют для лечения гипертонических кризов — поднимают головной конец кровати на
45°. При феохромоцитоме рекомендуется снижать АД быстро, в течение часа.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа-блокаторы, лабеталол, нитропруссид
натрия, нитроглицерин, эналаприлат.
Обычно используют альфа-блокаторы (фентоламин), которые малоэффективны при
других типах кризов. Также достаточным антигипертензивным действием при феохро-
моцитоме обладает лабеталол, который желательно сочетать с альфа-блокатором.
Следует учитывать способность лабеталола давать ложноположительные результаты
теста экскреции катехоламинов.
Бета-блокаторы нельзя применять в виде монотерапии, поскольку активность
альфа-адренорецепторов не компенсируется действием своих физиологических анта-
гонистов — бета-адренорецепторов, что может привести к рефрактерному кризу. Бета-
блокаторы используют только в комбинации с альфа-блокаторами.

Опасность острого и значительного повышения АД для матери и плода требуют эф-
фективного лечения АГ. Однако нельзя стремительно снижать АД до нормального
уровня, поскольку возможно повреждение плаценты и развитие острого повреждения
почек. Степень снижения АД при остром повышении АД во время беременности оста-
ется предметом дискуссии. Большинство специалистов рекомендуют поддерживать АДд
в диапазоне 90–105 мм рт. ст.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы, клонидин, лабеталол,
нитроглицерин, нифедипин (п).
Имеется достаточно большой опыт применения клонидина и лабеталола. Нитрогли-
церин увеличивает фето-плацентарный кровоток, не снижая АД плода. Разовый прием
нифедипина внутрь или сублингвально достаточно безопасен, хотя не рекомендуют упо-
треблять его часто в первом триместре.
Эффект антагонистов кальция возрастает в случае применения магнезии, что может
вызвать острую и выраженную артериальную гипотензию.
Инфузию нитроглицерина нежелательно продолжать более 4 часов ввиду возмож-
ного отрицательного воздействия на плод и риска отека мозга у матери.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: гидралазин, диазоксид, нитропруссид
натрия, урапидил.
Гидралазин часто рекомендуется для снижения АД у беременных. В то же время по
данным 11 исследований при тяжелой АГ внутривенное введение гидралазина, по срав-
165
нению с другими препаратами (лабеталол, сублингвальный или пероральный нифеди-
пин), чаще сопровождалось выраженной гипотензией, кесаревым сечением, отслойкой
плаценты и низкими оценками новорожденного по шкале Апгар.
Альфа-блокаторы здесь малоэффективны, поскольку генез АГ не связан с гиперка-
техоламинемией.
Исследований урапидила у беременных недостаточно. Нельзя исключить связь ура-
пидила с единичными случаями угнетения дыхания плода.
Диазоксид вызывает небольшую гипергликемию плода и, кроме того, является силь-
ным токолитиком. Препарат в обычных дозах вызывает артериальную гипотонию у ма-
тери и внутриутробную гипоксию, поэтому рекомендуют использовать минимальные
дозы.
Нитропруссид натрия, по данным экспериментальных исследований, может приве-
сти к отравлению плода цианидами, хотя в терапевтических дозах такое осложнение не
отмечалось.
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: триметафан, эналаприлат.
Триметафан вызывает мекониевую непроходимость плода.
Таблица 6.4
Гидралазин, диазоксид, клонидин, лабеталол, нитропруссид натрия,
C
нитроглицерин, нифедипин, фентоламин, эналаприлат (1 триместр)
D Триметафан, эналаприлат (2–3 триместр)
Преэклампсия и эклампсия
Преэклампсия (АГ, протеинурия 0,3 г/сут) является полисистемным расстройством и
начинается обычно после 20 нед. при первой беременности или незадолго до родов при
повторных беременностях. Критерием АГ в этом случае считают повышение АД > 140/90
мм рт. ст. Преэклампсия обычно регрессирует в течение 24–48 ч после родов.
Большинство специалистов рекомендуют начинать антигипертензивную терапию
при тяжелой преэклампсии, если АД стойко превышает уровень 160/105 мм рт. ст. В этой
ситуации требуется в течение часа снизить АД и решить вопрос о неотложном родораз-
решении. В то же время нельзя стремительно снижать АД до нормального уровня (АДд
< 90 мм рт. ст.), поскольку возможно повреждение плаценты и развитие острого повре-
ждения почек.
Если родоразрешение предполагается позднее 24 ч, то предпочтительнее перораль-
ные препараты (метилдофа). В случае неотложного родоразрешения показано паренте-
ральное введение гидралазина или лабеталола, а при рефрактерности — нитропруссид
натрия.
Только незрелость плода является единственной причиной отсрочки родов у жен-
щины с преэклампсией, так как у плода в сроке до 28–30 нед. есть угроза для жизни вне
матки. Тем не менее, попытка сохранить беременность весьма рискованна и для плода
и для матери. Такую попытку можно предпринять лишь в условиях мониторного наблю-
дения в палате интенсивной терапии, но при отсутствии эффекта лечения в течение
суток необходимо прерывать беременность. Во время родоразрешения показано вы-
ключение потужного периода.
Если во время преэклампсии появляются признаки развивающейся эклампсии (го-
ловная боль, нарушения зрения, гиперрефлексия, заторможенность или возбуждение),
тяжелые поражения глаз, острое повреждение почек, неконтролируемая АГ (АД 
170/110 мм рт. ст.), HELLP-синдром (тромбоцитопения, гемолиз, гепатопатия), ДВС-
синдром, то в этом случае показано родоразрешение независимо от срока беременно-
сти.
166
Для лечения преэклампсии и эклампсии применяется магнезия, которая потенцирует
действие антагонистов кальция, что может привести к выраженной мышечной слабости
матери, артериальной гипотензии и дистрессу плода. Подобное осложнение описано и
при сочетании магнезии с гидралазином.
Бронхиальная обструкция способствует развитию гипоксической АГ. Определенный
вклад вносит и стресс. При измерении АД во время приступа астмы следует учесть, что
в разные фазы дыхания колебания АДс могут достигать 20 мм рт. ст. При лечении ги-
пертонического криза, сочетанного с бронхообструктивным синдромом, необходимо
учитывать возможность усиления дыхательной недостаточности.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа-блокаторы, гидралазин, диазоксид,
клонидин, нитропруссид натрия, нитроглицерин, никардипин, нифедипин
(с), пентамин, фуросемид, эналаприлат.
Раньше использовали ганглиоблокаторы для лечения тяжелой бронхиальной об-
струкции.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: лабеталол.
Лабеталол может усилить бронхиальную обструкцию.
Бета-блокаторы, особенно неселективные, при внутривенном введении очень
опасны. При крайней необходимости предпочтительнее выглядит селективный бета1-
блокатор ультракороткого действия эсмолол.
Особенности лечения астмы
При астматическом статусе АД может повышаться до 240/120 мм рт. ст. и даже бо-
лее, но в этом случае избегание кортикостероидов будет грубой ошибкой, поскольку АГ
носит вторичный характер.
Глаукома
Повышение внутриглазного давления относится к наиболее распространенному за-
болеванию глаз, которое приводит к постепенному снижению зрения вплоть до слепоты.
Выделяют открытоугольную глаукому, связанную с нарушением дренажной системы
глаза, и закрытоугольную — при которой происходит блокада угла передней камеры
глаза корнем радужной оболочки.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы, клонидин.
Клонидин и бета-блокаторы снижают продукцию внутриглазной жидкости и исполь-
зуются для cнижения внутриглазного давления при открытоугольной глаукоме, обычно
в виде глазных капель.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа-блокаторы, гидралазин, лабеталол,
никардипин, нифедипин (с), эналаприлат.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: нитропруссид натрия, нитроглицерин,
ганглиоблокаторы.
При закрытоугольной глаукоме не показаны нитроглицерин, нитропруссид натрия и
ганглиоблокаторы.
167
Таблица 6.5
Каптоприл Гидралазин, лабеталол
Нитропруссид натрия Антагонисты кальция
Клонидин Нитроглицерин
Почечная недостаточность
В нефрологической практике нередко встречаются гипертензивные кризы при раз-
личных нефропатиях. В случае ПН необходимо корригировать дозы препаратов, выво-
дящихся преимущественно почками. Быстрое снижение АД может привести к опасному
уменьшению почечного кровотока. Темпы снижения АД нужно регулировать по самочув-
ствию и диурезу, не допуская снижения диуреза < 1000 мл/сут.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы, гидралазин, клонидин,
лабеталол, нитроглицерин, никардипин, нифедипин, фуросемид,
фенолдопам.
Следует отдавать предпочтение вазодилататорам (гидралазин, никардипин) и фе-
нолдопаму, поскольку они улучшают почечный кровоток и способны повысить СКФ.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: диазоксид, нитропруссид натрия, пентамин,
Повышается опасность интоксикации цианистыми соединениями при введении нит-
ропруссида натрия, поэтому доза препарата не должна превышать 50 мг в день за 6–9
ч, а длительность лечения — 3 дней. Для устранения токсического влияния нитропрус-
сида натрия рекомендуют тиосульфат и В12.
Диазоксид понижает почечный кровоток. В условиях нарушенной функции почек резкое
антигипертензивное действие пентамина может быть весьма опасно.
Нет необходимости изменять дозу бета-блокаторов (пропранолол, метопролол), нит-
роглицерина, клонидина, лабеталола, никардипина, нифедипина, фуросемида. Коррек-
ция доз других препаратов представлена в табл. 6.6
Таблица 6.6
Гидралазин 8ч 75%
Нитропруссид 100% Не показан
Эналаприлат 75% 50%
Эсмолол 50% 10–25%
Глава 7 . Инфаркт миокарда

Основная задача лечения неосложненного ИМ заключается в обезболивании, сни-
жения риска повторного ИМ и смертности (табл. 7.1).
168
Таблица 7.1
Препараты, используемые при ИМ
Анальгетики наркотические Морфин, тримеперидин, фентанил
Бета-блокаторы Атенолол, метопролол, пропранолол
Нитраты Нитроглицерин (инфузия)
Каптоприл, эналаприл, зофиноприл,
ИАПФ
лизиноприл
Аспирин, ингибиторы P2Y12 рецепторов (тикагрелор,
Дезагреганты прасугрел, клопидогрел), ингибиторы IIb/IIIa-рецепто-
ров (абциксимаб)
Стрептокиназа, тканевой активатор
Тромболитики
плазминогена
Нефракционированный гепарин, низкомолекулярные
Антикоагулянты
гепарины, фондапаринукс
Аритмии
Синусовая брадиаритмия может быть связана как с некрозом синусового узла, так и
обратимым угнетением функции при ишемии, ваготонии, реперфузии правой коронар-
ной артерии (рефлекс Бецольда-Яриша), действии лекарств (морфин, бета-блокаторы).
В первые 4–6 ч нижнего ИМ дисфункция синусового узла чаще связана с ваготонией,
а сохранение брадиаритмии в более поздние сроки обычно свидетельствует о повре-
ждении синусового узла.
Снижение ЧСС и сердечного выброса с одной стороны снижает потребность мио-
карда в кислороде, а с другой может уменьшить кровоснабжение миокарда и увеличить
зону некроза.
Выраженная брадиаритмия и кардиостимуляция могут сопровождаться повышением
уровня тропонина в плазме крови.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: анальгетики наркотические (тримеперидин),
гепарин, дезагреганты, ИАПФ, нитроглицерин, тромболитики.
Внутривенная инфузия нитроглицерина обычно вызывает рефлекторную симпатиче-
скую активацию и тахикардию, однако в 4% случаев отмечается развитие брадикардии,
требующей введения холинолитиков. Особенно эффективен нитроглицерин, если дис-
функция синусового узла связана с ишемией миокарда.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: анальгетики наркотические (морфин,
фентанил), тикагрелор.
Морфин и фентанил обладают умеренным ваготоническим действием и требуют со-
четанного введения атропина.
В исследовании PLATO прием тикагрелора ассоциировался с повышением частоты
пауз более 3 с в первую неделю приема (5,8 vs 3,6%, p=0,01). До уточнения данной про-
блемы следует соблюдать осторожность и тщательно налюдать за ритмом сердца.
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы, «поляризующая смесь».
Бета-блокаторы и препараты калия угнетают активность синусового узла и не пока-
заны в случае брадикардии.
169
Назначение холинолитиков может быть оправдано, если брадикардия усиливает
ишемию миокарда. Менее желательно введение симпатомиметиков из-за их аритмоген-
ного действия и способности повышать потребность миокарда в кислороде. При отсут-
ствии эффекта холинолитиков, их частого введения или назначения препаратов, подав-
ляющих функцию синусового узла, например, антиаритмических средств, требуется по-
становка эндокардиального электрода для временной или постоянной кардиостимуля-
ции.
Пациенты с ИМ и постоянной кардиостимуляцией имеют повышенную 30-дневную и
годовую летальность.
При ИМ нижней стенки проксимальная АВ блокада 1 степени развивается в 13%, 2
степени — в 5%, а 3 степени — в 3% случаев. В 1/3 случаев АВ блокада 1 степени пе-
реходит во 2 степень, а АВ блокада 2 степени в 1/3 случаев переходит в 3 степень.
В первые часы-сутки ИМ проксимальная АВ блокада может быть связана с вагото-
нией, а на 2–3 сут важную роль играет накопление аденозина при ишемии миокарда. У
большинства больных АВ блокада спонтанно проходит в течение 72–96 ч. Более стойкое
нарушение проведения свидетельствует о некрозе проводящей системы.
При ИМ передней стенки чаще встречается дистальная АВ блокада с плохим прогно-
зом вследствие СН, синкопе или кардиогенного шока.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: анальгетики наркотические (тримеперидин),
гепарин, дезагреганты (аспирин, клопидогрел), ИАПФ, нитроглицерин,
тромболитики.
Если нарушение проведения обусловлено ишемией, то возможен эффект нитрогли-
церина.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: анальгетики наркотические (морфин,
фентанил), тикагрелор.
Морфин и фентанил обладают ваготоническим действием и требуют сочетанного
введения атропина.
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы, «поляризующая смесь».
Бета-блокаторы и препараты калия угнетают проведение по АВ соединению и не по-
казаны.
В случае симптомной брадикардии, недавно возникшей двухпучковой БНПГ с АВ
блокадой 1 степени или АВ блокады 2 степени II типа показана временная кардиостиму-
ляция.
При стойкой дистальной АВ блокаде 2–3 степени, преходящей тяжелой АВ блокаде
(2–3 степени) с БНПГ, симптомной АВ блокаде любого уровня показана постоянная кар-
диостимуляция.
Пациенты с ИМ и постоянной кардиостимуляцией имеют повышенную 30-дневную и
годовую летальность.
Брадиаритмии и кардиостимуляция могут повысить уровень сердечного тропонина в
плазме крови.
Желудочковые тахиаритмии
Чаще всего в острый период ИМ встречается желудочковая тахикардия (10%), кото-
рая является предвестником фибрилляции желудочков.
После ИМ возрастает риск внезапной сердечной смерти (до 5% в год), который
наиболее высок в первые 6 мес. и сохраняется повышенным в течение последующих 3–
5 лет.
Тахиаритмии могут повысить уровень сердечных биомаркеров независимо от коро-
нарной обструкции.
170
Бета-блокаторы применяются для контроля ЧСС при наджелудочковой тахикардии.
Кроме того, в случае уменьшения ишемии миокарда может снизиться частота эпизодов
аритмии ишемической природы.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: анальгетики наркотические, гепарин,
дезагреганты, ИАПФ, нитроглицерин, тромболитики.
Хотя нитроглицерин нежелателен в момент тахиаритмии в связи с риском гипотензии
и симпатикотонии, инфузия нитроглицерина может быть эффективна для предупрежде-
ния аритмии, вызванной ишемией миокарда.
Особенности лечения тахиаритмий
В случае тяжелых и жизнеопасных ЖТ показана неотложная реваскуляризация мио-
карда и удаление постинфарктной аневризмы.
Электроимпульсная терапия вызывает как изменение ST-T, включая обычно нестой-
кий подъем ST, так и повышение уровня маркеров некроза миокарда.
Тахиаритмия и абляции (в течение 3 мес.) могут повысить уровень сердечного тро-
понина в плазме крови.
Гепарин нельзя смешивать с амиодароном ввиду образования преципитатов.
При наличии тромбов ЛЖ или постоянной ФП применяют оральные антикоагулянты.
В этом случае нужно учитывать, что хинидин, амиодарон и дизопирамид усиливают дей-
ствие антикоагулянтов, поэтому дозу последних снижают на 1/3–1/2.
Повышенное АД увеличивает потребность миокарда в кислороде и способствует
расширению зоны ИМ. Во многих случаях имеется просто гипертензивная реакция на
боль, которую обычно устраняют адекватным обезболиванием.
В течение 30 дней после острых коронарных синдромов оптимальное АД (с мини-
мальным риском сердечно-сосудистых событий) возможно находится в диапазоне 130–
140/80–90 мм рт. ст. (PROVE IT-TIMI).
Гипертонический криз может повысить уровент сердечного тропонина в плазме
крови.
ХОРОШИЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы, ИАПФ, нитроглицерин.
В первые дни для контроля АД обычно применяют инфузии нитроглицерина или
бета-блокаторы, что позволяет контролировать АД. По данным мета-анализа инфузия
нитратов в первые 48 ч снижает летальность на 19%, ИАПФ после 10 дней лечения —
на 7% (Cochrane Review, 2009). В то время как антигипертензивное лечение бета-блока-
торами и антагонистами кальция не влияет на летальность.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: дроперидол, морфин.
Морфин слабо снижает АД, но этот эффект нужно учитывать при антигипертензив-
ном лечении. Нейролептик дроперидол обладает умеренным антигипертензивным дей-
ствием в дозе 4–6 мл.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: тримеперидин.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: гепарин, дезагреганты, тромболитики.
При тяжелой АГ требуется осторожность при назначении тромболитиков, гепарина и
даже дезагрегантов в связи с риском геморрагического инсульта. Интересно, что раннее
введение бета-блокаторов может снизить частоту внутримозговых геморрагий у пациен-
тов без АГ получающих ТАП (TIMI–IIB).
Тромболитическая терапия повышает риск геморрагического инсульта, который раз-
вивается обычно в первый день лечения. Инсульт регистрируется в 0,7–0,9% случаев по-
сле введения ТАП. Факторами риска геморрагического инсульта считают: АГ, возраст > 65
лет, вес < 70 кг и применение ТАП. Отметим, что стрептокиназа без гепарина реже, чем
ТАП, вызывает геморрагический инсульт.
171
Частота инсульта возрастает в два раза при АД > 180/110 мм рт. ст. Тем не менее, у
пациентов с ИМ и высоким риском осложнений преимущества тромболизиса могут быть
весомее.
Гепарин усиливает концентрацию празозина, не связанного с белками плазмы (ак-
тивного). Действие наркотических анальгетиков усиливается при использовании
альфа2-агонистов и резерпина.
Часто причиной артериальной гипотензии при ИМ служит болевой рефлекторный от-
вет, поэтому вначале обязательно проводят адекватное обезболивание. При значитель-
ном объеме поражения миокарда снижается сердечный выброс и АД, вплоть до шока.
Среди других причин гипотензии отмечают инфаркт правого желудочка, острую мит-
ральную недостаточность, разрыв межжелудочковой перегородки, а также лекарствен-
ные препараты (нитроглицерин), аритмии, анафилаксию.
Артериальная гипотензия, с одной стороны, уменьшает потребность миокарда в кис-
лороде, а с другой стороны, снижает коронарный кровоток.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: гепарин, дезагреганты, тримеперидин,
Эффект тромболизиса снижается при АДс < 100 мм рт. ст. При быстром введении
тромболитиков, особенно стрептокиназы, развивается артериальная гипотензия, при-
чем в 5% случаев требуется назначение симпатомиметиков. Поэтому при сниженном АД
предпочтительнее выглядит ТАП.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: морфин.
Наркотические анальгетики, особенно морфин, обладают антигипертензивным дей-
ствием, более выраженным при внутривенном введении.
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы, ИАПФ, нитроглицерин.
Бета-блокаторы относятся к антигипертензивным средствам, поэтому эти препараты
весьма опасны. Внутривенная инфузия нитроглицерина и ИАПФ при АДс < 100 мм рт.
ст. не показаны. У пациентов с ИМ правого желудочка внутривенное введение нитрогли-
церина может привести к коллапсу.
Среди средств, повышающих АД, следует отметить допамин, который в невысоких
дозах также улучшает коронарное кровообращение. Добутамин обычно применяют при
умеренной гипотензии, когда нежелательно повышение ЧСС. При резистентной гипо-
тензии с АДс < 70 мм рт. ст. используют норадреналин, который снижает коронарный
кровоток и повышает потребность миокарда в кислороде за счет роста постнагрузки и
сократимости миокарда.
Следует соблюдать осторожность с введением жидкости, поскольку при ИМ повышен
риск отека легких. В то же время при инфаркте правого желудочка, гиповолемии и от-
сутствии застойной СН вводят жидкость для повышения АД.
В случае кардиогенного шока экстренная реваскуляризация позволяет снизить отда-
ленную (через 6 мес.–1 год) летальность (SHOCK). Коронарную ангиопластику проводят
у пациентов < 75 лет в пределах 36 ч от начала ИМ, если длительность шока не превы-
шала 18 ч.
Инсульт
Ишемический инсульт встречается у 0,7–1,2% пациентов с острым ИМ и характери-
зуется повышением летальности до 40%. Наивысшая частота ишемического инсульта
172
регистрируется после 48 ч и сохраняется относительно высокой в первые 28 сут снижа-
ясь постепенно к концу года до обычной частоты в популяции.
По данным исследования PLATO у пациентов с инсультом или транзиторной ишеми-
ческой атакой повышена частота ИМ (11.5 % vs 6.0 %), смерти (10,5 % vs 4,9 %), инсульта
(3,4 % vs 1,2%), и внутримозгового кровотечения (0,8 % vs 0,2 %) по сравнению с пациен-
тами без острых нарушений мозгового кровообращения (James S.K. et al., 2012).
Основной причиной ишемического инсульта при ИМ считают пристеночные тромбы
в области некроза. Если не применялись тромболитики, то пристеночный тромбоз воз-
никает примерно в 20% случаев ИМ, чаще при обширных некрозах, акинезии и передней
локализации инфаркта. При наличии внутрижелудочковых тромбов системная эмболия
регистрируется менее чем в 5% случаев, обычно при выступающих и мобильных тром-
бах.
Кроме того, ФП или рецидивирующая повышает риск ишемического инсульта. Ран-
нее аортокоронарное шунтирование при ИМ без подъема ST также ассоциировалось с
повышением риска инсульта в 4,6 раза в течение последующих 6 мес. (OASIS).
Нельзя исключать и внутримозговое кровоизлияние, особенно при назначении тром-
болитиков и внутривенной инфузии гепарина.
С другой стороны, у больных с острым инсультом в 20% случаев развивается ИМ, и
еще у 20% пациентов ИМ выявляется в анамнезе. С первой по четвертую недели ише-
мического инсульта самой частой причиной смерти больных является именно ИМ, раз-
витие которого связывают с возрастанием уровня катехоламинов в крови и наличием
коронарного атеросклероза.
Заметим, что смерть в первые 1–2 ч от начала инсульта необычна для инфаркта
мозга, так как отек мозга с дислокацией и ущемлением тканей мозга — основная причина
ранней смерти, — развивается обычно на 2–4 сутки. В этом случае, наряду с мозговым
кровоизлиянием, нужно также рассматривать возможность ИМ.
В связи с необходимостью активной противотромботической терапии необходимо
надежно исключить мозговые геморрагии. По-видимому, магнитно-резонансная томо-
графия более чувствительна для выявления острой ишемии и геморрагий, чем рентге-
новская компьютерная томография (EFNS, 2006).
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: дезагреганты (аспирин, клопидогрел, тикагрелор),
оральные антикоагулянты.
При ишемическом инсульте показано раннее (до 48 ч) назначение аспирина (162,5–
325 мг/сут), снижающего немного частоту ранних рецидивов инсульта и 1 случай смерти
на 100 пациентов (CAST).
Эффективность тикагрелора у пациентов с острым коронарным синдромом, перенес-
ших инсульт или транзиторную ишемическую атаку, была сопоставимой с пациентами
без нарушений мозгового кровообращения (PLATO). В то же время, частота инсульта
при лечении тикагрелором была на 17% выше, чем при лечении клопидогрелем.
Пациенты с ИМ, ишемическим инсультом и сердечной причиной эмболии (ФП, аки-
незия, тромбы) должны длительно получать варфарин (МНО = 2,0–3,0).
Заметим, что при инсультах, особенно тяжелых у пожилых пациентов, повышается
риск стрессовых язв и желудочно-кишечных кровотечений. Последние регистрируются
в более чем у 3% пациентов и в половине случаев сопровождаются артериальной гипо-
тензией.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы, гепарин, ИАПФ.
Следует опасаться снижения АД в остром периоде ишемического инсульта, по-
скольку уменьшение мозгового кровообращения может привести к расширению зоны
некроза.
Неотложная антикоагуляция при остром ишемическом инсульте не рекомендуется
(AHA/ASA, 2013).
173
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: анальгетики наркотические, нитроглицерин,
Ишемический инсульт в течение 3 мес., исключая первые 4,5 ч, является противопо-
казание для тромболитиков (альтеплаза опаснее стрептокиназы) (ESC, 2012;
ACCF/AHA, 2013).
В исследовании NINDS у больных с АД < 185/110 мм рт. ст. назначали ТАП без гепа-
рина в дозе 90 мг до 3 ч от начала инсульта. Такое лечение достоверно улучшило ис-
ходы инсульта. Результаты были подтверждены в более позднем исследовании STARS.
К сожалению, в соответствии с критериями NINDS тромболитическую терапию можно
назначить только 4–5% больных. Позднее было показано, что введение ТАП через 3–
4,5 ч также эффективно (ECASS 3). В исследовании PROACT II введение в первые 6 ч
проурокиназы пациентам с окклюзией средней мозговой артерии привело к значитель-
ному улучшению клинического состояния через 90 дней.
Применение стрептокиназы в первые 6 ч инсульта было небезопасным, что послу-
жило отказом от применения препарата для лечения инсульта (MAST-I, MAST-Е).
Нитроглицерин может повысить внутричерепное давление и его следует назначать
осторожно при обширном инсульте на 2–4 сутки от начала инфаркта мозга. В этом слу-
чае следует внимательно относиться к имеющимся признакам повышения внутричереп-
ного давления: брадикардия, повышение АД, отек соска зрительного нерва, усиление
неврологической симптоматики, пальцевидные зоны низкой плотности при компьютер-
ной томографии. Если же выраженный ишемический отек мозга отсутствует, то обычно
нитроглицерин не вызывает существенного ухудшения.
При использовании наркотических анальгетиков возрастает риск угнетения дыха-
тельного центра, что требует внимательного наблюдения за функцией дыхания и готов-
ности купировать это осложнение. Меньше подавляют центр регуляции дыхания триме-
перидин. Здесь также может быть полезна кратковременность действия фентанила (30–
60 мин).
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: прасугрел.
У пациентов с анамнезом инсульта или транзиторной ишемической атаки риск сер-
дечно-сосудистых событий и внутримозговых геморрагий в случае приема прасугрела
по сравнению с клопидогрелем был существенно (9,9 против 12,1%) ниже, а риск крово-
течений выше (2,4 против 1,8%) (TRITON-TIMI 38, 2007).
Особенности диагностики ИМ у пациентов с инсультом
В случае сочетания инсульта и ИМ часто невозможно оценить болевой синдром. При
остром инсульте возможны депрессия сегмента ST и отрицательный зубец Т, неотличи-
мые от изменений при ИМ.
Инсульт может сопровождаться аномалиями движения участков миокарда ЛЖ. Кроме
того, при инсультах (ишемических, геморрагических, субарахноидальном кровоизлия-
нии) может повышаться уровень тропонина.
У пациентов с ишемическим инсультом в 36% выявляется повышение сердечного
тропонина Т, что существенно затрудняет диагностику повреждения миокарда (Kral M.
et al., 2013).
Геморрагический инсульт
Внутримозговое кровоизлияние при ИМ обычно связан с действием тромболитиков,
антикоагулянтов и реже дезагрегантов. Диагноз устанавливается при магнитно-резо-
нансной или несколько менее точной компьютерной томографии.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы, ИАПФ.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: анальгетики наркотические, дезагреганты,
нитроглицерин.
При внутримозговом кровоизлиянии повышение внутричерепного давления встреча-
ется чаще, чем при ишемическом инсульте.
174
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: тромболитики, антикоагулянты.
Риск геморрагического инсульта выше при лечении ТАП, чем стрептокиназой. В ис-
следовании GUSTO при лечении ТАП было зарегистрировано 3 дополнительных гемор-
рагических инсультов на 1000 пациентов, по сравнению с лечением стрептокиназой. Од-
ной из причин следует считать необходимость 48-часовой инфузии гепарина после ТАП.
Особенности лечения геморрагического инсульта
Рекомендуемые мероприятия — отмена противотромботического лечения, назначе-
ние протаминсульфата (при внутривенном введении нефракционированного гепарина в
предшествующие 4 ч), тромбоцитарной массы и эпсилон-аминокапроновой кислоты —
теоретически могут вызвать реокклюзию инфаркт-связанной артерии. Введение манни-
тола для снижения внутричерепного давления повышает риск отека легкого. Вместе с
тем, принимая решение врач должен учитывать, что летальность от геморрагического
инсульта значительно выше, чем от ИМ.
Перикардит
На 2–3 день трансмурального ИМ возможно развитие перикардита в области некроза
миокарда. Через 2–3 нед. иногда формируется синдром Дресслера с перикардитом,
пневмонитом и серозитом, который может иметь хроническое рецидивирующее тече-
ние.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: аспирин.
Для лечения болевого синдрома используются аспирин.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: анальгетики наркотические, бета-блокаторы,
ИАПФ, нитроглицерин, ингибиторы P2Y12 рецепторов.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: гепарин, тромболитики.
Тромболитики и гепарин нежелательны при перикардите, особенно если выслушива-
ется интенсивный распространенный шум трения перикарда и перикардит продолжается
более 2–3 дней, поскольку реальна опасность гемоперикарда.
Особенности лечения перикардита
При болевого синдроме применяют только аспирин, так как другие НПВП (индомета-
цин, ибупрофен) и кортикостероиды могут уменьшить образование соединительной
ткани в зоне некроза и увеличить риск аневризмы и разрыва миокарда.
Некроз обширных участков миокарда часто приводит к снижению сердечного вы-
броса и появлению симптомов СН. Систолическая дисфункция ЛЖ, в свою очередь, спо-
собствует повышению потребности миокарда в кислороде и уменьшению адекватного
кровоснабжения миокарда.
Среди пациентов с ИМ с подъемом ST, без подъема ST и нестабильной СК частота
впервые выявленной во время госпитализации СН составила 14, 15 и 5%, а через год
23, 25 и 16% соответственно (Kaul P. et al., 2013).
Наличие СН у пациентов с острым ИМ повышает внутригоспитальную летальность в
3 раза, а ее возникновение после госпитализации — в 5 раз.
Следует отметить, что дисфункция миокарда, развившаяся после коронарной об-
струкции, может быть связана с обратимым феноменом «оглушенного миокарда». Через
3 месяца у 22% пациентов наблюдается полное восстановление сердечной функции, а
еще у 36% происходит частичное восстановление (HEART).
ХОРОШИЙ ЭФФЕКТ: ИАПФ, нитроглицерин.
У пациентов с СН пероральные ИАПФ (каптоприл, лизиноприл, зофеноприл) сни-
жают 4–6 недельную летальность при назначении в первые сутки (GISSI–3, ISIS–4). Сни-
жение летальности доказано и при длительном лечении ИАПФ (SAVE, AIRE, TRACE).
175
Возможно не все ИАПФ обладают равной эффективностью. Например, по сравнению
другими ИАПФ рамиприл показал достоверное снижение летальности и сердечно-сосу-
дистых осложнений (MITRA PLUS). Внутривенный эналаприлат, назначенный в первые
24 часа ИМ, с последующим переводом на пероральный прием не увеличил выживае-
мость в исследовании CONSENSUS II. Важно отметить, что ИАПФ, назначенные в ран-
ние сроки ИМ, снижают летальность независимо от лечения аспирином. Поскольку
ИАПФ снижают АД, эти препараты назначают начиная с минимальных доз при АДс > 100
мм рт. ст.
Внутривенная инфузия нитроглицерина в течение 24–48 ч снижает преднагрузку и
является эффективным средством борьбы с СН.
При застое в легких и гипоксемии (SaO2 < 90%) показана кислородотерапия, причем
нежелательна избыточная оксигенация, поскольку может возрасти нагрузка на миокард
вследствие повышения периферического сопротивления сосудов и АД.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: анальгетики наркотические, тромболитики.
Быстрое восстановление коронарного кровотока после тромболизиса способствует
уменьшению зоны несокращающегося миокарда, снижает риск развития или ухудшения
СН в период госпитализации, уменьшает риск СН и восстановление функции ЛЖ в бу-
дущем (Goel K. et al., 2013). Каждый час задержки реперфузии миокарда ассоциируется
с повышением на 4–12% частоты появления СН и на 4% возникновения СН после гос-
питализации.
Наркотические анальгетики применяются для устранения одышки при ОСН. Морфин
замедляет транзит лекарств в кишечнике и может отсрочить дезагрегационный эффект
ингибиторов P2Y12 рецепторов (Hobl E. et al., 2014; Parodi G., 2014).
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: гепарин, дезагреганты.
Пациенты с СН после ИМ реже принимают клопидогрел, хотя последний на 14% сни-
зил летальность в течение полутора лет.
Бета-блокаторы снижают сократимость миокарда и не показаны при умеренной или
выраженной СН. После стабилизации состояния у пациентов с СН бета-блокаторы начи-
нают с минимальной дозы и постепенно титруют.
Рекомендация длительного применения бета-блокаторов основана на результатах
исследований BHAT и CAPRICORN, где выявлено снижение летальности у больных с
дисфункцией ЛЖ после ИМ.
Особенности диагностики ИМ
При тяжелой СН (острой и хронической) возможно повышение уровня тропонина в
плазме, не связанное с ишемическим повреждением кардиомиоцитов. Современные вы-
сокочувствительные тесты выявляют повышение уровня тропонина в плазме у большин-
ства пациентов с умеренной и выраженной СН. В этих случаях тяжесть СН выше и хуже
прогноз заболевания.
При острых коронарных синдромах повышение уровня натриуретических пептидов
(BNP, NTproBNP), не связанное с нарушенной функцией ЛЖ, ассоциируется с увеличе-
нием смертности в 3–5 раз. В этих случаях раннее назначение ИАПФ, валсатрана и
алискирена не уменьшает уровень сердечного биомаркера и риска СН, зато возрастает
частота побочных эффектов медикаментов (AVANT GARDE-TIMI).
Особенности инвазивного лечения
Чрескожные коронарные вмешательства у пациентов с острым ИМ снижают риск раз-
вития СН.
При наличии острой СН I–III класса по Killip чрескожные коронарные вмешательства
сопровождаются внутригоспитальной летальностью 3, 7 и 19%, а 6-месячная леталь-
ность составляет 4, 10 и 28% соответственно. Тем не менее, реваскуляризация у паци-
ентов с СН II–III класса по Killip, выполненная в течение 30 дней от начала ИМ, эффек-
тивнее консервативного лечения.
176
ИМ у беременных встречается редко — 1 случай на 16000–250000 беременностей.
Факторами риска ИМ считаются возраст >33–40 лет, АГ, курение, диабет, тромбоцитоз,
преэклампсия, инфекция, предшествующие применение оральных контрацептивов.
В первые 6 нед. после родов значительно повышается риск тромботических событий,
включая ИМ, тромбоэмболию легочной артерии, инсульт (Kamel H. et al., 2014).
Морфологической основой ИМ чаще всего являются коронарный тромбоз и рассло-
ение артерии.
Уровень тропонина при беременности не изменяется, однако может повышаться в
случае АГ и преэклампсии.
Нежелательные эффекты препаратов у беременных обычно регистрируются при до-
статочно длительном приеме и менее вероятны при кратковременном использовании.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: аспирин, бета-блокаторы, гепарин, клопидогрел,
наркотические анальгетики, нитроглицерин.
Однократное применение морфина не оказывает неблагоприятного влияния на плод.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: ИАПФ, статины, тикагрелор, тромболитики.
Тромболитики относительно противопоказаны при беременности, но используются
при ИМ с подъемом ST и невозможности первичной ангиопластики. Последнюю целесо-
образно проводить с помощью голометаллических стентов для уменьшения времени те-
рапии двумя дезагрегантами.
Тикагрелор недостаточно изучен при беременности.
ИАПФ и БРА нежелательны во 2–3 триместрах беременности ввиду риска неона-
тальной ПН и других негативных эффектов.
Данные по тератогенности ловастатина переносят на весь класс статинов (класс Х,
FDA), хотя клинические наблюдения не подтверждают этого положения (Godfrey L.M. et
al., 2012; Kusters D.M. et al., 2012).
Таблица 7.2
B Клопидогрел, фондапаринукс, эноксапарин
Альтеплаза, бета-блокаторы (бисопролол, карведилол, лабеталол,
C метопролол, надолол, пропранолол), гепарин, ИАПФ (1 триместр),
нитроглицерин, стрептокиназа, тенектеплаза, тикагрелор
Аспирин (полные дозы в 3 триместре), атенолол, ИАПФ (2–3 три-
D
местр), БРА (2–3 триместр)
Х Аторвастатин, розувастатин, симвастатин
У пациентов с бронхиальной обструкцией (бронхиальная астма, ХОБЛ) повышена
частота развития ИМ. Наиболее высокий риск ИМ приходится на первые 5 дней обостре-
ния ХОБЛ (в 2,3 раза), а в последующие дни риск ИМ постепенно снижается.
При обострении ХОБЛ возможно повышение уровня тропонинов и мозгового натри-
уретического пептида в плазме крови, ассоциирующееся с возрастанием 30-дневной
смертности в 6 и 9 раз соответственно.
В исследовании CPP бронхообструктивные заболевания встречались у 20% пациен-
тов с ИМ. По данным эпидемиологических исследовании ХОБЛ выявляется у 11–12%
пациентов с ИМ и независимо повышает смертность (на 30%) и риск кардиогенного
шока.
177
Повышение концентрации поллютантов (двуокись азота, окись углерода, озон, ча-
стицы) ассоциируется не только с обострением обструктивных заболеваний легких, но
и повышением частоты острых коронарных инцидентов.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: гепарин, ИАПФ, наркотические анальгетики
(тримеперидин), нитроглицерин, ингибиторы P2Y12 рецепторов,
тромболитики (урокиназа, ТАП).
Нитроглицерин оказывает слабое бронходилатирующее действие. При атопических
состояниях из тромболитиков следует предпочесть урокиназу и ТАП, которые редко вы-
зывают аллергические реакции.
По данным подисследования PLATO прием тикагрелора хотя и ассоциировался с по-
вышением частоты одышки, но не влиял на показатели функции внешнего дыхания.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: аспирин, анальгетики наркотические
(морфин, фентанил), бета1-блокаторы, тромболитики (стрептокиназа).
Наркотические анальгетики, обладающие холиномиметическим действием (морфин,
фентанил), могут усилить бронхиальную обструкцию и поэтому требуется добавить
атропин. Кроме того, в условиях бронхиальной обструкции возрастает опасность угне-
тения дыхания.
Стрептокиназа чаще, чем другие тромболитики, дает аллергические реакции, по-
этому их желательно вводить при аллергических реакциях в сочетании с кортикостеро-
идами.
Аспирин противопоказан при аспириновой форме бронхиальной астмы.
Бета-блокаторы снижают летальность при ИМ, поэтому следует тщательно взвесить
последствия отказа от этих препаратов. Если польза превышает риск, то следует пред-
почесть селективные препараты, которые реже дают бронхообструктивные реакции, и
препараты с более коротким действием (например, бисопролол вместо атенолола).
Назначение бета-блокаторов пациентам с астмой в первые 24 часа острого коронар-
ного синдрома снизило почти наполовину госпитальную летальность по данным анализа
историй заболевания почти 13000 пациентов (GWTG database). В ретроспективном ис-
следовании CCP у пациентов с нетяжелыми ХОБЛ или астмой применение селективных
бета-блокаторов в течение года после ИМ снизило летальность на 15%, а в течение 2
лет — на 40% (Chen J. et al., 2001). Английское когортное исследование показало значи-
тельное повышение выживаемости у пациентов с ИМ и ХОБЛ, которым назначали бета-
блокаторы в госпитале или которые принимали бета-блокаторы до госпитализации (на
50 и 41% соответственно) (Quint J.K. et al., 2013).
При анализе результатов исследований выяснилось, что у пациентов с тяжелой об-
струкцией дыхательных путей, применявших бета2-агонисты, общая летальность не из-
менилась. Заметим, что в отличие от астмы при ХОБЛ бронхоспастический компонент
обычно не играет доминирующей роли и бета-блокаторы менее опасны.
Неселективные бета-блокаторы могут вызвать бронхоспазм и противопоказаны при
бронхиальной астме.
Бета-блокаторы снижают клиренс теофиллина на 37%. Тиклопидин и дилтиазем по-
вышают концентрацию теофиллина в крови.

У пациентов с ИМ нередко встречаются эрозивно-язвенные поражения желудочно-
кишечного тракта. При аутопсии гастродуоденальные язвы находят примерно в 10% слу-
чаев. В случае сочетания язвенной болезни и ИБС у 68% больных обострения язвенной
болезни приходились на первые 10 дней ИМ.
Среди гастродуоденальных язв преобладают повреждения слизистой обусловлен-
ные стрессом, аспирином, гипоксемией и нарушением кровоснабжения при снижении
178
АД, а не обострения язвенной болезни. Вторичные язвы характеризуются малосимптом-
ностью и могут проявиться кровотечением или прободением.Чаще всего такие язвы
встречаются при абдоминальной форме ИМ, обычно при задней и нижней локализации
некроза.
ИАПФ, нитроглицерин.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: гепарин, тиенопиридины, тромболитики.
Тромболитики, антикоагулянты и дезагреганты противопоказаны при активном желу-
дочно-кишечном кровотечении или кровотечении в предшествующие 6 мес. Нежела-
тельно назначение этих препаратов и при активной язве.
Нужно тщательно взвесить последствия отказа от противотромботической терапии
при гастродуоденальных язвах без активного кровотечения. Противотромботическое ле-
чение в этих случаях нужно проводить при поддержке ИПП.
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: аспирин.
Аспирин вызывает гастродуоденальные эрозии и язвы чаще, чем другие НПВП, за
счет более выраженного местного повреждающего действия. Ввиду дозозависимого эф-
фекта рекомендуют использовать минимально эффективные дозы аспирина — 162 мг
вначале и затем 75–81 мг/сут.
Вопросы взаимодействия клопидогрела и ИПП рассмотрены в разделе стенокардии.
Особенности диагностики и лечения гастродуоденальных язв
Отметим, что при стабильном и нетяжелом состоянии пациентов (15 баллов и менее
по шкале APACHE II) риск осложнений при эндоскопическом исследовании минималь-
ный (Lim R.G. et al., 2013).
Вместе с тем, в большинстве случаев при подозрении на гастродуоденальные язвы
можно провести эмпирическое лечение противоязвенными препаратами, включая эра-
дикацию H.pylori.
Гипергликемия и диабет
У пациентов с диабетом ИМ встречается значительно чаще, чем в популяции. Напри-
мер, у мужчин среднего возраста риск ИМ повышен в 3 раза, а у женщин — в 5 раз. Риск
повторного ИМ в группе пациентов с диабетом в 2 раза выше.
Среди пациентов с ИМ диабет определяется в 20–32% случаев, в большинстве 2
типа с инсулинорезистентностью (ATLAS). Пациенты с диабетом часто имеют АГ (81%),
ожирение (28%) и ПН (7%).
В период острого коронарного синдрома атеросклеротическая бляшка значительно
больше, а коллатеральные сосуды сильнее развиты у пациентов с диабетом, чем без
диабета (Niccoli G. et al., 2013).
Отметим, что большие сложности для диагностики представляют безболевые ИМ,
частые при диабете. У 1,9% пациентов с диабетом 2 типа на ЭКГ определяется невыяв-
ленный своевременно ИМ с зубцом Q (RECORD, 2011). По данным исследования
UKPDS (2013) у пациентов с впервые диагностированным диабетом 2 типа на электро-
кардиограмме в 17% случаев имеют место признаки бессипмтомного ИМ.
Летальность среди больных ИМ с диабетом до поступления в палату интенсивной те-
рапии составляет около 40% и в два раза выше, чем среди больных без диабета. Внутри-
больничная летальность после ИМ повышается в 1,5–2 раза. Суммарный риск смерти от
ИМ у мужчин возрастает в 4 раза, у женщин — в 7 раз.
Высокую смертность при диабете связывают с повышением частоты застойной СН и
кардиогенного шока.
Госпитальная гипергликемия у пациентов с диабетом или без него ассоциируется с
повышением внутригоспитальной летальности.
Заметим, что в данной ситуации продромальная стенокардия не приводит к ограни-
чению зоны некроза, ускорению восстановления функции ЛЖ и снижению летальности.
179
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: ИАПФ.
Ретроспективный анализ исследования GISSI-3 показал, что назначение лизино-
прила в первые 24 ч ИМ в большей степени снизило 6-недельную и 6-месячную смерт-
ность у пациентов с диабетом, по сравнению с пациентами без диабета (через 6 нед. —
30 против 5%, а через 6 мес. — 20 против 0%). Такое же заключение было сделано в
исследованиях SAVE, SMILE и TRACE.
гепарин, дезагреганты, ингибиторы IIb/IIIa-рецепторов тромбоцитов,
нитроглицерин, тромболитики.
Аспирин может понизить уровень гликемии, что нужно учитывать при лабильном те-
чении диабета с гипогликемическими реакциями.
Аспирин, антикоагулянты и тромболитики не противопоказаны при ретинопатии,
включая и микроаневризмы, поскольку не повышается риск прогрессирования ретино-
патии, потери зрения и кровоизлияний в стекловидное тело.
У пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST и диабетом
внутривенное введение ингибиторов IIb/IIIa-рецепторов тромбоцитов в дополнение к
дезагрегантам значительно снижает 30-дневную летальность (мета-анализ Roffi M. et
al., 2001).
Прасугрел, более активный дезагрегант, снижает риск ишемических событий у паци-
ентов с острыми коронарными синдромами с по сравнению с клопидогрелем и повышает
риск больших кровотечений, включая фатальные (TRITON-TIMI 38, 2007).
Гипергликемия > 8,5 ммоль/л может снизить дезагрегирующий эффект клопидогрела
(Kuliczkowski W. et al., 2012).
Тикагрелор, по сравнению с клопидогрелем, в большей степени снизил частоту ише-
мических событий у пациентов с острыми коронарными синдромами, независимо от
наличия диабета (PLATO). В то время, как эффективность клопидогреля заметно сни-
жается у пациентов после ИМ с диабетом (Andersson C. et al., 2012).
Тромболизис при диабете менее эффективен (GUSTO-I), поэтому предпочтение от-
дают первичной коронарной ангиопластике (GUSTO-IIb).
При тяжелом течении диабета 1 типа или склонности к гипогликемическим реакциям
бета-блокаторы могут быть нежелательны. В то же время нужно взвесить соотношение
риск/польза, поскольку при назначении бета-блокаторов в первые 12–24 ч внутривенно
с последующим пероральным приемом летальность в первую неделю заболевания сни-
жается в среднем на 13%, причем наибольший эффект приходится на первые два дня.
Годовая смертность после ИМ среди пациентов, получающих бета-блокаторы, снижа-
ется на 37% у больных с диабетом, против 13% у больных без диабета.
Особенности диагностики диабета
Диагностика диабета при ИМ представляет значительные трудности ввиду высокой
частоты гипергликемии в острой стрессовой ситуации. Наличие гипергликемии любого
типа ассоциируется с существенным повышением летальности пациентов в критиче-
ском состоянии, включая пациентов с ИМ.
Для диагностики диабета в госпитале можно использовать тест толерантности к глю-
козе, обладающий высокой информативностью при контроле за гликемическим статусом
в отделенном периоде (GAMI).
В последних международных рекомендациях (AHA, ADA, ESC) при выраженной ги-
пергликемии (≥ 10 ммоль/л) даже при отсутствии диабета в анамнезе отмечена целесо-
образность инфузии инсулина в течение 24–48 ч, особенно при осложненном ИМ, по
возможности с быстрым достижением нормогликемии. Целевым диапазоном гликемии
считают 5,0–7,8 ммоль/л при отсутствии гипогликемических состояний (ACC, 2008).
Инфузию проводят со скоростью ≥ 1,5–2 ед/ч (1 ед инсулина на 10 мл физиологического
раствора).
Хотя в последних исследованиях (DIGAMI-2, HI-5) не выявлено снижения летально-
сти в случае интенсивной инсулинотерапии при гипергликемии, тем не менее уменьши-
180
лась частота реинфарктов и СН. При длительном наблюдении за пациентами в иссле-
довании DIGAMI-1 среди получавших интенсивную терапию инсулином повышение вы-
живаемости (Ritsinger V. et al., 2014).
Пациентам, принимающим антигипергликемические препараты или соблюдающим
только диету, при декомпенсации диабет может потребоваться инсулин. Метформин до-
статочно безопасен и не требует отмены в острый период ИМ, если нет тяжелой гипо-
ксемии (DIGAMI–2).
При тяжелом кетоацидозе нежелательна сода, так как снижается сократимость мио-
карда, а предпочтительнее трисамин. Регидратацию проводят только под контролем
центрального венозного давления обычно в объеме < 1,5–2 л.
Выявление субклинического уровня тропонина I (0,009-0,029 нг/мл) у пациентов с
диабетом ассоциируется с увеличением в 2 раза риска больших сердечно-сосудистых
событий в течение 3 лет (Tang W.H.W. et al., 2013).
Инвазивное лечение острого коронарного синдрома
У пациентов с диабетом целесообразно ранее инвазивное лечение острого коронар-
ного синдрома, которое снизило на 22–27% летальность и частоту нефатального ИМ по
сравнению с консервативным лечением (FRISC-2; TACTICS-TIMI-18). Несмотря на то, что
риск неблагоприятных исходов реваскуляризации у пациентов с диабетом выше, чем при
отсутствии диабета, относительная польза инвазивного лечения выше (ACUITY; FRISC-
2; TACTICS-TIMI-18).
Так как нередко выявляется многососудистое поражение коронарных артерий часто
рекомендуют коронарное шунтирование (BARI).
Нередко, особенно в праздничные и выходные дни, пациенты с ИМ поступают с ста-
ционар в состоянии алкогольной интоксикации. В этом случае нужно учитывать взаимо-
действие этанола с медикаментами.
В случае продолжения употребления небольших количеств алкоголя после ИМ вы-
явлена тенденция к снижению частоты стенокардии и улучшению качества жизни по
сравнению с пациентами, отказавшимися от алкоголя. У пациентов, принимавших по-
стоянно алкоголь перед развитием ИМ через 3 года смертность была ниже на 23%
(SHEEP). Позитивные эффекты алкоголя не зависели от вида алкогольного напитка.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: гепарин, ИАПФ, тиклопидин.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: анальгетики наркотические, бета-блокаторы.
Этиловый спирт усиливает угнетение центральной нервной системы наркотическими
анальгетиками, поэтому требуется снизить дозу анальгетиков и проводить тщательный
мониторинг дыхания.
Алкоголь непредсказуемо усиливает антигипертензивное действие бета-блокаторов.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: аспирин, нитроглицерин.
Прием нитратов при алкогольной интоксикации может привести к выраженной арте-
риальной гипотензии. Этиловый спирт значительно увеличивает риск язвы желудка и
желудочных кровотечений при приеме НПВП. Время кровотечения при приеме аспирина
на фоне употребления алкоголя увеличивается в 3,5–4 раза.
При печеночной недостаточности необходимо учитывать фармакокинетику препара-
тов (табл. 7.3). Гепарин в 15% случаев приводит к легкому или умеренному повышению
трансаминаз.
181
Таблица 7.3
Бета-блокаторы Бета-блокаторы
(атенолол, надолол) (пропранолол, метопролол)
ИАПФ (каптоприл, лизиноприл, рамиприл) Антагонисты кальция
Нитроглицерин
Аспирин, клопидогрел*, тиклопидин
Тромболитики
(стрептокиназа, ТАП, урокиназа)
Гепарин, антикоагулянты оральные
Примечание: * — противопоказан при тяжелой печеночной недостаточности.
У пациентов старших возрастных групп реже встречается боль в груди (66 vs 89%),
чаще выявляют атипичные проявления, например, одышку (21 vs 5%), СН (65 vs 25%) и
шок (9 vs 1%) (Woon V.C., Lim K.H., 2003).
Нередко пациенты пожилого возраста получают менее активное лечение: реже
назначают тромболизис, бета-блокаторы, клопидогрел, в том числе из-за противопока-
заний в связи с коморбидными заболеваниями.
У пациентов старше 75 лет по данным исследования PLATO превосходство тикагрео-
лора над клопидогрелем значительно снижается (в 3 раза, — 6% против 18%). На ти-
кагрелоре на 30% чаще встречались большие и малые кровотечения и в 10 раз выше
был риск фатальных внутримозговых геморрагий (Harold L.D. et al., 2010; PLATO, 2011).
Необходимость в нагрузочной дозе клопидогрела у пациентов старше 75 лет отсут-
ствует.
Пациентам после 75 лет, которым планируется инвазивное лечение, не рекоменду-
ется прием прасугрела, поскольку польза в отношении ишемических событий перекры-
вается заметным риском кровотечений (TRITON-TIMI, 38).
Прием статинов пациентами старше 80 лет после ИМ по данным шведского регистра
позволил снизить общую годовую смертность на 45% (Gransbo K. et al., 2010).
Тестостерон, который иногда используют для коррекции возрастных нарушений у
мужчин, повышает на 29% (5,8% абсолютно) риск общей смертности, инсульта и ИМ
(Vigen R. et al., 2013).
Инвазивное лечение острого коронарного синдрома
Тромболизис и реваскуляризация у пожилых пациентов (вплоть до 85 лет) не менее
эффективны, чем у более молодых пациентов (White H.D., 2000; Mariusz G. et al., 2011).
Острый коронарный синдром нередко сопровождается нарушением функции почек,
которое имело место до коронарного события, либо появилось вследствие развития ко-
ронарогенной сердечной недостаточности или введения контрастных веществ.
Среди причин поражения почек чаще определяется ХБП, которая обычно вызыва-
ется артериальной гипертензией или диабетом. По данным крупного регистра
ACTION критерии ХБП выявили у 31% пациентов с ИМ без подъема ST и у 43% при ИМ
с подъемом ST. Частота острого повреждения почек составила 16%, в том числе 4% с
тяжелым повреждением.
Сниженная функция почек хроническая или острая — независимый фактор неблаго-
приятного прогноза ОКС. Не случайно уровень креатинина включен в шкалу прогноза
GRACE.
Большая тяжесть поражения почек ассоциируется с повышением госпитальной ле-
тальности и риска сердечно-сосудистых осложнений.
182
Клиника ИМ при выраженной дисфункции почек характеризуется меньшей частотой
боли, подъема сегмента ST и повышением госпитальной летальности.
Пациенты с ХБП после острого сердечного события значительно обычно умирают от
сердечно-сосудистых болезней до того, как разовьется терминальная ПН.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы, дезагреганты (аспирин,
клопидогрел, тикагрелор), ИАПФ, нефракционированный гепарин,
нитроглицерин.
Липофильные бета-блокаторы снижают клубочковую фильтрацию, а гидрофильные
препараты имеют длительный период полувыведения. В ретроспективном исследова-
нии CCP у пациентов с уровнем креатинина > 124 мкмоль/л применение бета-блокато-
ров в течение 2 лет после ИМ ассоциировалось со снижением летальности.
У пациентов с ПН повышается частота резистентности к клопидогрелу, которую не
удается преодолеть повышением нагрузочной дозы препарата (600 мг), и повышается
риск больших кровотечений параллельно снижению функции почек (Keltai M. et al., 2007;
Kim J.Y. et al., 2012).
У пациентов с ХБП после ИМ возрастает риск кровотечений, а эффективность деза-
грегантов значительно снижается — по данным мета-анализа рандомизированных ис-
следований риски ИМ, сердечно-сосудистой и общей смертности не изменились (Palmer
S.C. et al., 2012).
Тикагрелор у пациентов с острыми коронарными синдромами в большей степени
снизил риски сердечно-сосудистых событий и смертность, чем клопидогрел, при близкой
частоте кровотечений (James S. et al., 2010). При этом эффективность клопидогрела
была, по меньшей мере, не ниже, чем у пациентов с нормальной функцией почек.
В исследовании PLATO у пациентов, принимающих тикагрелор, чаще повышался
уровень креатинина и мочевой кислоты к 1–12 мес. наблюдения, чем у пациентов на
клопидогреле. В группе пациентов со СКФ < 30 мл/мин риск больших кровотечений, по-
чечной недостаточности и смерти был выше у принимающих тикагрелор, по сравнению
с принимающими клопидогрел (Dinicolantonio J.J., Serebruany V.L., 2012).
При тяжелой ПН (СКФ < 15–30 мл/мин/1,73 м2) из антикоагулянтов рекомендуют ис-
пользовать нефракционированный гепарин под контролем коагулограммы, антикоагуля-
ционный эффект которого исчезает в течение 4 ч после прекращения инфузии (ESC,
2013). Гепарин может повысить уровень калия в крови в связи с нарушением синтеза
альдостерона надпочечниками.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: анальгетики наркотические,
низкомолекулярный гепарин, тромболитики, фондапаринукс.
При уремии возрастает опасность угнетения дыхательного центра наркотическими
анальгетиками.
ПН не является противопоказанием для тромболизиса, эффективность которого су-
щественно снижается при тяжелой дисфункции почек (GRACE). По данным эпидемиоло-
гических исследований врачи при ПН реже назначают реперфузионную терапию, которая
существенно снижает летальность. Заметим, что при уремическом васкулите введение
тромболитиков и гепарина может привести к тяжелому кровотечению. Тромболитики мо-
гут применяться также для улучшения проходимости диализных катетеров при их дис-
функции.
Низкомолекулярные гепарины не используют при СКФ < 30 мл/мин/1,73 м2 в связи с
риском накопления препарата, за исключением тинзапарина, имеющего более высокую
молекулярную массу. В то же время, тинзапарин может быть менее эффективным, чем
эноксапарин или нефракционированный гепарин (EVENT, IRIS).
У пациентов с дисфункцией почек при введении фондапаринукса кровотечения были
достоверно реже, чем при лечении эноксапарином (OASIS–5). При СКФ 30–60 мл/мин
фондапаринукс может быть предпочительнее эноксапарина ввиду низкой частоты кро-
вотечений. Около 70% фондапаринукса выводится почками в неизмененном виде, а при
клиренсе креатинина < 20–30 мл/мин экскреция препарата снижается в 5 раз, поэтому
препарат не рекомендуют при выраженном снижении функции почек.
183
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: «поляризующая смесь».
При ПН риск асистолии вследствие гиперкалиемии и гиперкалигистии весьма реа-
лен. Эффект глюкозо-калий-новокаиновой смеси не доказан, а высококонцентрирован-
ный раствор с большим содержанием калия может быть опасен.
Особенности диагностики ИМ
При ПН может повыситься уровень креатинкиназы, миоглобина и тропонинов. В этом
случае диагностика ИМ основывается на характерной динамике маркеров повреждения.
Повышение тропонина Т ухудшает краткосрочный прогноз при острых коронарных
синдромах с коморбидным нарушением функции почек. Тропонин I высвобождается из
миокарда только в составе комплекса белков (часть тропонина Т в виде свободной фрак-
ции), реже повышается при ПН.
Возможности высокочувствительного тропонина в диагностике ИМ при дисфункции
почек ограничены (Pfortmueller C.A. et al., 2013).
При проведении коронарной ангиографии у пациентов с заболеванием почек следует
опасаться острого повреждения почек, вызванного рентгеноконтрастными веществами
(контраст-индуцированная нефропатия). Для снижения риска данного осложнения целе-
сообразна гидратация 250–500 мл физиологического раствора перед процедурой, сни-
жение объема контраста до 50 мл, введение N-ацетилцистеина, статинов.
Инвазивное лечение ИМ
У пациентов с острым ИМ и нарушенной функцией почек после коронарной ангио-
пластики 30-дневная летальность была выше в 5,8 раза по сравнению с пациентами с
нормальной функцией почек. Кроме того, более чем в два раза повышался риск крово-
течений, рестенозов и реокклюзии инфаркт-связанной артерии.
После внутрикоронарного вмешательства у пациентов с ХБП прогноз существенно
зависел от степени дисфункции почек: при нормальной функции, слабом, умеренном и
выраженном снижении СКФ 30-дневная летальность составила 2, 4, 8 и 22% соответ-
ственно.
Годовая смертность также снижалась при ранней реваскуляризации у пациентов с
острым коронарным синдромом без подъема ST, исключая пациентов с терманальной
ПН (SWEDEHEART).
В случае проведения чрескожного коронарного вмешательства нагрузочная доза
клопидогрела 600 мг не влияет существенно на риск сердечно-сосудистых событий (Kim
J.Y. et al., 2012).
в табл. 7.4.
При дисфункции почек не требуют коррекции дозы антикоагулянты (варфарин, не-
фракционированный гепарин, тинзапарин), бета-блокаторы (пропранолол, метопролол,
бисопролол), нитроглицерин, тромболитики (стрептокиназа, ТАП, урокиназа), дезагре-
ганты (малые дозы аспирина, тиклопидин, клопидогрел).
В то же время при лечении эноксапарином пациентов со СКФ 30–60 мл/мин/1,73 м2
риск кровотечений был выше в 4 раза, поэтому рекомендуют уменьшить дозу до 75%
(DeCarolis D.D. et al., 2012; ESC, 2013).
Таблица 7.4
Зофеноприл 50% 25%
Морфин 75% 50%
184
Меперидин 75% 50%
Особенности ведения ПН
У пациентов с выраженной дисфункцией почек и предстоящим гемодиализа необхо-
димо использовать внутривенные периферические катетеры лишь при крайней необхо-
димости.
Повышение уровня цистатина С ассоциируется с неблагоприятным прогнозом у па-
циентов с ИМ с подъемом ST, которым проводится инвазивное лечение (Silva D. et al.,
2012).
При необходимости возможно проведение диализа в ближайшее время после появле-
ния коронарных симптомов, т.к. не было найдено существенных различий в смертности
при начале гемодиализа до 24 ч, в период 24–48 ч и после 48 ч.
Внутривенное введение эритропоэтина после успешной чрескожной реваскуляриза-
ции пациентов с ИМ с подъемом ST привел к увеличению риска сердечно-сосудистых со-
бытий, однако в мета-анализе исследований негативное влияние эритропоэз-стимулиру-
ющих агентов не обранужено (REVEAL; Fokkema M.L. et al., 2014).

ИМ до 30 сут является фактором высокого риска внесердечных хирургических опе-
раций, а после 30 сут — умеренного риска. Проводить операции желательно не ранее
4–6 нед. после ИМ, предварительно оценив функциональные возможности сердечно-
сосудистой системы (ACC/AHA, 2007).
Если операцию выполняют у пациентов до 3 мес. после ИМ, то риск реинфаркта со-
ставляет 6%, а при операции в период 3–6 мес. после ИМ — 2%. Поэтому плановые
операции рекомендуют проводить спустя 6 мес. и более после ИМ с предварительным
нагрузочным тестом в случае наличия симптомов. В случаях нежелательности столь
длительного срока ожидания операции возможно вмешательство через 4–6 нед., пред-
варительно оценив функциональные возможности сердечно-сосудистой системы во
время стресс-теста (ACC/AHA, 2007). При низкой толерантности к физической нагрузке
показана коронарная ангиография и реваскуляризация.
При жизненно–необходимой операции в ранние сроки после ИМ и наличии постин-
фарктной стенокардии показана предварительная реваскуляризация миокарда.
Летальность от ИМ, развившегося после внесердечных хирургических операций, со-
ставляет 40–70%.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы, нитроглицерин.
Для уменьшения влияния симпатоадреналовой активности во время операции и по-
сле нее показано лечение бета-блокаторами. Дополнительно для контроля ишемии мио-
карда применяют инфузию нитроглицерина.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: дезагреганты, гепарин, тромболитики.
Аспирин и прасугрел рекомендуют отменить за неделю до операции, а клопидогрел
и тикагрелор — за 5 дней (RECOVERY).
Гепарин прекращают вводить за 6 ч до операции и возобновляют через 36–48 ч по-
сле нее.
Особенности диагностики и лечения послеоперационного ИМ
Чаще всего ИМ развивается на 2–3 сут после операции. ЭКГ следует регистрировать
в 1–3 и 6 сут после операции, особенно у пациентов с высоким риском ИМ.
Диагностика ИМ затруднена вследствие отсутствия типичного болевого синдрома
(анальгетики, седативные, травматическая боль) и ложноположительного подъема фер-
ментов (трансаминазы, КК, миоглобин). В этой ситуации большее значение приобретает
185
ЭКГ, радиоизотопное исследование, оценка более кардиоспецифических маркеров
некроза (тропонины).
ИМ проявляется часто артериальной гипотензией, острой СН, аритмиями и даже из-
менениями психического статуса.
При обширном ИМ и нестабильной гемодинамике показана коронарная ангиография
и экстренная реваскуляризация миокарда, в других случаях проводят мониторинг гемо-
динамики и помещают пациента в палату интенсивной терапии. Тромболитики и гепарин
опасны до 2 нед. после оперативного вмешательства ввиду риска кровотечения.
Для лечения применяют оксигенацию и бета-блокаторы, а при необходимости инфу-
зию нитроглицерина.
Глава 8 . Острая сердечная недостаточность

Чаще всего развитие острой сердечной недостаточности (ОСН) связано с пораже-
нием сердца. Среди кардиогенных причин острой СН чаще всего выявляют ИМ, пороки
сердца, миокардиты, кардиомиопатии, АГ, тахикардии.
В лечении острой СН используют вазодилататоры, диуретики быстрого действия,
ИАПФ и наркотические анальгетики (табл. 8.1).
Иногда для повышения сократимости миокарда применяют инфузию симпатомиме-
тиков (допамин, добутамин), ингибиторы фосфодиэстеразы (милринон) и дигоксин.
Недавно в клиническую практику введены несиритид — мозговой натрийуретический
пептид с вазодилатирующим и диуретическим эффектами и левосимендан — сенсити-
затор кальция, повышающий сократимость миокарда и вазодилататор.
Таблица 8.1
Препараты, используемые при лечении острой СН
Вазодилататоры Нитроглицерин, нитропруссид натрия
Диуретики Фуросемид
ИАПФ Эналаприлат
Наркотические анальгетики Морфин, тримепередин
Симпатомиметики Допамин, добутамин
Другие препараты Левосимендан, милринон, несиритид
Развитие отека легких при повышенном АД расценивается как гипертонический криз,
осложнившийся ОСН. Обычно повышение АД приводит к отеку легких при уже имею-
щемся нарушении функции ЛЖ, например, после ИМ.
Следует отметить возможность вторичного повышения АД при гипоксемии до
250/150 мм рт. ст.
ХОРОШИЙ ЭФФЕКТ: нитропруссид натрия, нитроглицерин, эналаприлат.
Для быстрого и эффективного снижения АД используют обычно нитропруссид
натрия. Несколько менее эффективен нитроглицерин. Это, пожалуй, единственная
форма отека легкого, когда можно вводить ганглиоблокаторы, предпочтительнее инфу-
зия триметафана, позволяющая управляемо снижать АД.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: ингибиторы фосфодиэстеразы, фуросемид.
Фуросемид слабо снижает АД, зато уменьшает отеки и преднагрузку вследствие ди-
латации вен.
186
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: анальгетики наркотические, дигоксин.
Морфин обладает слабым антигипертензивным действием. Дигоксин не влияет на
уровень АД и малоэффективен при ОСН, вызванной АГ.
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: симпатомиметики.
Симпатомиметики повышают АД и поэтому нежелательны при данной форме отека
легкого. Меньшее гипертензивное действие отмечается у добутамина.
Нередко при тяжелых поражениях сердечной мышцы артериальная гипотензия сочета-
ется с застоем в малом круге кровообращения. Кроме того, шок может вызвать некардио-
генный отек легких (респираторный дистресс-синдром). В этих случаях особенно опасным
становится гипотензивное действие лекарств.
Артериальная гипотензия у пациентов с острой сердечной декомпенсацией является
признаком неблагоприятного прогноза. Среди пациентов с АДс < 105 мм рт. ст. госпи-
тальная смертность была в 6 раз выше (9,6 против 1,6%), чем среди пациентов с АДс >
189 мм рт. ст. (Gheorghiade M. et al., 2006).
ХОРОШИЙ ЭФФЕКТ: симпатомиметики.
Препаратами выбора являются симпатомиметики (допамин, добутамин), способные
повысить АД и улучшить сократимость миокарда.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: левосимендан, дигоксин.
Риск гипотензии при внутривенном лечении левосименданом был не выше по срав-
нению с добутамином в исследовании SURVIVE. Препарат можно вводит при отсутствии
тяжелой артериальной гипотонии (АДс < 85 мм рт. ст.).
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: анальгетики наркотические, фуросемид.
Наркотические анальгетики, особенно морфин, снижают АД. Фуросемид обладает пре-
имущественно диуретическим эффектом и в небольших дозах слабо снижает АД. Ингиби-
тор фосфодиэстеразы амринон иногда способен снизить АД.
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: ингибиторы фосфодиэстеразы, нитропруссид
натрия, нитроглицерин, эналаприлат.
Применение инфузии вазодилататоров опасно ввиду снижения АД. Только после
подъема АДc > 90–100 мм рт. ст. при помощи симпатомиметиков и под контролем пока-
зателей центральной гемодинамики можно назначить нитроглицерин для уменьшения
избыточной периферической вазоконстрикции при шоке.
При значительной зоне некроза и повреждения миокарда могут появиться признаки
ОСН. Использовать вазодилататоры нужно весьма осторожно, так как снижение АД мо-
жет усилить коронарную недостаточность. Обычно не рекомендуют снижать АДс более
чем на 30% от исходного уровня.
ХОРОШИЙ ЭФФЕКТ: анальгетики наркотические, нитроглицерин.
Препаратом выбора является нитроглицерин, который ограничивает зону ИМ, но ле-
тальность не снижает (GISSI-3). Особая осторожность требуется при поражении правого
желудочка, который обычно сочетается с задне-нижним ИМ. В этом случае возможен
гиповолемический шок.
Наркотические анальгетики применяются для обезболивания, снятия острой тревоги
и устранения субъективно тягостной одышки.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: нитропруссид натрия, фуросемид, ИАПФ,
Возможно использовать нитропруссид натрия, который, в отличие от нитроглице-
рина, не уменьшает зону некроза, чаще вызывает феномен обкрадывания и другие по-
бочные эффекты.
187
Внутривенный эналаприлат, назначенный в первые сутки ИМ с последующим пере-
водом на пероральный прием не увеличил выживаемость в исследовании CONSENSUS
II. Однако в исследовании не изучалась подгруппа с ОСН. Действие пероральных ИАПФ,
даже быстродействующего каптоприла, разворачивается медленно для этой жизне-
опасной ситуации.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: дигоксин, симпатомиметики.
Дигоксин и симпатомиметики не показаны при ИМ ввиду их аритмогенного эффекта,
способности повышать потребность миокарда в кислороде и увеличивать зону некроза.
Лишь при отсутствии эффекта вазодилататоров и пониженном АД вводят симпатомиме-
тические средства (допамин, добутамин).
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: ингибиторы фосфодиэстеразы.
Ингибитор фосфодиэстеразы милринон снизил выживаемость при декомпенсации
СН ишемической этиологии (OPTIME-CHF).
Аспирин в низких и высоких дозах, как и другие НПВП, снижает венодилатационный
эффект фуросемида, введенного внутривенно.
Пороки сердца
Стеноз митрального клапана
Обструкция митрального клапана приводит к повышению давления в левом предсер-
дии, легочных венах и довольно быстро развивается застой в легких. При этом пороке
перегрузка ЛЖ отсутствует.
Основная задача лечения заключается в уменьшении гидростатического давления в
капиллярах малого круга кровообращения. При выраженном стенозе существует реаль-
ная опасность снижения сердечного выброса с нарушением кровоснабжения жизненно
важных органов, что существенно ограничивает возможности терапии. Опасность и ма-
лая эффективность медикаментозного лечения делает методом выбора срочную хирур-
гическую коррекцию порока.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: анальгетики наркотические, фуросемид.
Обычно для купирования отека легких применяют диуретики и наркотические аналь-
гетики.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: несиритид, нитроглицерин, дигоксин,
симпатомиметики, эналаприлат.
Дигоксин и симпатомиметики неэффективны при митральном стенозе, поскольку
здесь не нарушается сократимость ЛЖ. Зато они могут спровоцировать тахиаритмию,
условия для которой обычно возникают при увеличенном левом предсердии. При ФП
или трепетании предсердий дигоксин применяют для контроля ЧСС.
Из вазодилататоров используют нитроглицерин, так как он преимущественно умень-
шает венозный приток крови. Однако при выраженном стенозе клапана (S < 1 см2) умень-
шение притока крови к сердцу может привести к развитию синдрома малого выброса.
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: ингибиторы фосфодиэстеразы, нитропруссид
натрия.
Препараты с выраженным артериоло- и венодилатирующим действием опасны при
тяжелых стенозах, так как могут вызвать синдром малого выброса.
Недостаточность митрального клапана

В случае неполного смыкания створок митрального клапана в период систолы ЛЖ
происходит регургитация крови в левое предсердие. В следующую фазу сердечного
цикла увеличенный объем крови возвращается в ЛЖ, приводя к его перегрузке. По мере
снижения сократительной способности миокарда ЛЖ нарастает застой малого круга кро-
вообращения.
188
В данном разделе оценивалось влияние препаратов на регургитацию — основной
патофизиологический механизм развития острой СН при недостаточности митрального
клапана.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: нитропруссид натрия, эналаприлат.
Артериальные вазодилататоры увеличивают депонирование крови в перифериче-
ских сосудах и уменьшают таким образом объем регургитации крови через неплотно со-
мкнутые створки клапанов.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: анальгетики наркотические, нитроглицерин,
дигоксин, симпатомиметики, фуросемид.
Дигоксин увеличивает период регургитации за счет снижения ЧСС и этот эффект мо-
жет нивелировать повышение сократимости миокарда.
Стеноз устья аорты

Стеноз аортального клапана приводит к перегрузке ЛЖ. После периода длительной
компенсации, вначале нарушается расслабление и податливость гипертрофированного
миокарда, а затем происходит снижение сократимости и застой в легких.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: фуросемид, наркотические анальгетики.
Обычно для купирования отека легких используют диуретики, причем требуется
определенная осторожность, поскольку возможно снижение сердечного выброса и АД.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: ингибиторы фосфодиэстеразы, несиритид,
нитроглицерин, нитропруссид натрия, дигоксин, симпатомиметики,
Дигоксин и симпатомиметики малоэффективны при фиксированной обструкции аор-
тального клапана. Допустима осторожная инфузия нитроглицерина под контролем гемо-
динамики.
Тяжелый стеноз (S < 1,0 см2) является противопоказанием для применения любых
вазодилататоров. В то же время исследования показывают, что даже при тяжелом аор-
тальном стенозе и выраженной систолической дисфункции ЛЖ нитропруссид натрия
был эффективен, не вызывая тяжелой гипотензии.
Особенности лечения аортального стеноза
При нестабильной гемодинамике возможно, в качестве промежуточного этапа («мо-
ста») перед имплантацией искусственного клапана провести аортальную баллонную
вальвулотомию.
Недостаточность аортального клапана

В случае неполного смыкания створок аортального клапана в период диастолы ЛЖ
происходит регургитация крови в ЛЖ. В следующую систолическую фазу левому желу-
дочку приходится выбрасывать в аорту увеличенный объем крови. По мере снижения
сократительной способности миокарда ЛЖ нарастает застой легких.
Рассмотрим влияние препаратов на регургитацию — основной патофизиологический
механизм развития острой СН при недостаточности аортального клапана.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: нитропруссид натрия, гидралазин, эналаприлат.
Вазодилататоры с артериальным действием увеличивают депонирование крови в
периферических сосудах и уменьшают таким образом объем регургитации крови через
неплотно сомкнутые створки клапанов.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: анальгетики наркотические, нитроглицерин,
дигоксин, симпатомиметики, фуросемид.
Дигоксин увеличивает период регургитации за счет снижения ЧСС и этот эффект мо-
жет нивелировать повышение сократимости миокарда. Диуретики и нитроглицерин
уменьшают выраженность застоя в легких, но мало влияют на объем регургитации.
189
Тахиаритмия
При выраженной тахикардии уменьшается наполнение желудочков во время непро-
должительной диастолы и снижается сердечный выброс, что может привести к развитию
ОСН. Главной причиной острой СН в данном случае является тахикардия, поэтому ос-
новой терапии является восстановление синусового ритма или замедление ЧСС.
Методом выбора следует считать ЭИТ, а антиаритмические препараты менее эф-
фективны. В данном разделе обсуждается влияние традиционных средств борьбы с
острой СН на тахиаритмию.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: дигоксин.
Дигоксин можно использовать для снижения ЧСС при наджелудочковых тахикардиях,
но их применение сдерживается медленным развитием эффекта (через 1–2 ч), нежела-
тельными последствиями при комбинации с антиаритмическими препаратами и недо-
статочным снижением проведения по АВ узлу. Кроме того, при необходимости кардио-
версии может повыситься риск фибрилляции желудочков.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: анальгетики наркотические.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: левосимендан, несиритид, фуросемид.
В данном случае нет гиперволемии и поэтому диуретики не приносят эффекта. Бо-
лее того, фуросемид способствует выведению калия и может возрасти резистентность
тахикардии к антиаритмическому лечению.
У мозгового натриуретического пептида (несиритида) выявлен повышенный аритмо-
генный потенциал, что нежелательно при рецидивирующих желудочковых и наджелу-
дочковых аритмиях.
По сравнению с добутамином левосимендан увеличивает риск ФП й и желудочковой
экстрасистолии, возможно связанный с гипокалиемией (SURVIVE).
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: нитропруссид натрия, нитроглицерин,
симпатомиметики, эналаприлат.
При тахикардии часто снижается АД, поэтому вазодилататоры могут вызвать силь-
ную артериальную гипотензию вплоть до шока.
Симпатомиметики во время приступа тахикардии противопоказаны, поскольку повы-
шают частоту наджелудочковой и желудочковой тахикардии, а также способствуют раз-
витию рефрактерности к антиаритмическому лечению.
В случае синусового ритма у пациентов с декомпенсацией СН введение симпатоми-
метика добутамина повышало частоту желудочковых аритмий и фибрилляции желудоч-
ков, по сравнению с натрийуретическим пептидом (несиритид), который блокирует сим-
патическую активность.

У пациентов с острой декомпенсацией СН в 46% случаев выявляют изменение био-
химических тестов: изолированное повышение щелочной фосфатазы в 11%, изолиро-
ванное повышение трансаминаз — в 26%, повышение щелочной фосфатазы и тран-
саминаз — в 9% случаев (Nikolaou M. et al., 2013). Повышение активности щелочной
фосфатазы коррелирует с симптомами застоя и давления наполнения справа, возрас-
тание активности трансаминаз связано с гипоперфузией, а оба показателя влияют на 3-
месячную смертность (SURVIVE, 2013).
Гипопротеинемия и вторичный гиперальдостеронизм при циррозе печени способ-
ствуют задержке жидкости и усиливают СН.
190
Таблица 8.2
Дигоксин Нитроглицерин
ИАПФ Добутамин, допамин
Нитропруссид натрия Левосимендан
Фуросемид
У пациентов с острой СН, особенно при низком АД, может существенно ухудшиться
функция почек.
При остронефритическом и нефротическом синдромах, острой и хронической ПН мо-
жет развиться отек легких преимущественно вследствие задержки жидкости. Кроме того,
при тяжелой ПН имеет место токсическое воздействие на альвеоло-капиллярный ба-
рьер с нарушением проницаемости легочной мембраны, альвеолярным отеком легких и
снижением альвеоло-капиллярной диффузии кислорода. Этот вариант отека легких рас-
сматривают в рамках респираторного дистресс-синдрома.
Задержка жидкости при острой ПН тесно ассоциируется со смертностью, а диурети-
ческая терапия улучшает водный баланс, но не влияет существенно на смертность
(FACTT; Ho K.M., 2006). Большие дозы фуросемида помогают в стимуляции диуреза, но
повышается риск ототоксичности (Cantarovich F. et al., 2004).
При ПН снижается информативность мозгового натрийуретического пептида, кото-
рый применяется для лабораторной диагностики острой одышки.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: фуросемид.
Фуросемид применяют для увеличения диуреза и уменьшения гиперволемии.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: допамин, нитроглицерин, эналаприлат.
Нитроглицерин и эналаприлат снижают гидростатическое давление.
Низкие дозы допамина не уменьшают застой и не улучшают функцию почек при
острой СН и почечной дисфункции при добавлении к диуретической терапии (ROSE,
2013). Инфузия низких доз допамина не предупреждает развития острого повреждения
почек у пациентов в критических состояниях (ANZICS). Более того, низкие дозы допа-
мина могут ухудшить перфузию почек при остром повреждении почек (Lauschke A. et al.,
2006).
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: дигоксин, нитропруссид натрия.
Дигоксин малоэффективен, и даже опасен, поскольку возрастает риск передозировки.
Применение нитропруссида натрия ограничено опасностью токсического действия циани-
дов. Для устранения токсического влияния нитропруссида натрия рекомендуют тиосуль-
фат и цианкобаламин (витамин В12).
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: анальгетики наркотические, несиритид.
Наркотические средства угнетают дыхательный центр. Несиритид в 1,5 раза повы-
шает риск ухудшения функции почек у пациентов с острой декомпенсацией СН, но не
потребности в диализе.
Низкие дозы несиритида не уменьшают застой и не улучшают функцию почек при
острой СН и почечной дисфункции при добавлении к диуретической терапии (ROSE,
2013).
Рекомендуемые уровни оценки NT-proBNP для уточнения причины одышки могут
быть ошибочными у пациентов с ПН в связи с повышением уровня гормона при сниже-
нии выведения через почки. Поэтому диагностический уровень NT–proBNP, предполага-
ющий сердечную природу, должен быть выше 1200 пг/мл (PRIDE). Диагностический уро-
вень BNP мало зависит от функции почек.
191
В случае декомпенсации СН с рефрактерными отеками и застоем ультрафильтрация
позволяет вывести избыток жидкость, однако возможно повышения риска заместитель-
ной терапии и даже смертности (Patarroyo M. et al., 2012).
Методом выбора в лечении уремического отека легкого является гемодиализ с ре-
жимом ультрафильтрации.
У пациентов с выраженной дисфункцией почек и высоким риском гемодиализа необ-
ходимо максимально избегать внутривенных периферических катетеров.
Если есть выраженная гипопротеинемия (при нефротическом синдроме), то для по-
вышения онкотического давления вводят альбумин или плазму. Хотя это и способствует
повышению уровня креатинина, но в данной ситуации отек легких более опасен.
Для удаления жидкости и токсических веществ используют лаксативы (ксилит, сор-
бит).
в табл. 8.3.
Нет необходимости изменять дозу нитроглицерина, фуросемида, добутамина, допа-
мина.
Таблица 8.3
Дигоксин 25–50% через 24 ч 10–50% через 24–48 ч
Меперидин 75% 50%
Морфин 75% 50%
Нитропруссид 100% Не показан
Эналаприлат 100% 50%
Глава 9 . Приступ тахикардии

В случае развития приступа тахикардии, сопровождающегося симптоматической ар-
териальной гипотензией, ОСН, ангинозными болями или нарушением мозгового крово-
обращения показана электроимпульсная терапия. В менее тяжелых случаях обычно
применяют медикаментозные препараты, представленные в табл. 9.1.
Таблица 9.1
Классификация антиаритмических препаратов для купирования тахиаритмии
Класс Препараты
1А класс Хинидин, дизопирамид, прокаинамид, гилуритмал
1В класс Лидокаин
1С класс Пропафенон, этацизин
Бета-блокаторы Пропранолол, атенолол, метопролол, эсмолол
3 класс Амиодарон, ибутилид
Антагонисты кальция Верапамил, дилтиазем
Аденозин, вернакалант, сульфат магния, препараты
Другие препараты
калия, дигоксин
192
Причиной низкого АД в большинстве случаев является сама тахикардия, поэтому при
отсутствии возможности проведения ЭИТ, необходимо назначать антиаритмические
препараты, несмотря на их антигипертензивное действие. В связи с этим влияние анти-
аритмических препаратов на АД имеет относительное значение.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: дигоксин, лидокаин.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: 1А класс, 1С класс (этацизин, пропафенон),
амиодарон, вернакалант.
Препараты 1А и 1С класса снижают АД при внутривенном введении. Прокаинамид яв-
ляется вазодилататором, поэтому его нужно вводить медленно (< 20 мг/мин). Одновре-
менно с введением препарата можно повысить АД с помощью инфузии. Иногда добав-
ляют небольшие дозы вазоконстрикторов (мезатон).
Внутривенное введение амиодарона, особенно быстрое, в 20–26% сопровождается
недозозависимым снижением АД.
В исследованиях зарегистрировано несколько случаев развития выраженной гипо-
тензии и кардиогенного шока при введении вернакаланта для восстановления синусо-
вого ритма у пациентов с недавней ФП (ACT 5). В этой связи Европейское медицинское
агенство не рекомендовало вводить антиаритмические препараты 1 и 3 классов в тече-
ние 4 часов после введения вернакаланта.
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция, бета-блокаторы.
Антагонисты кальция и бета-блокаторы относятся к антигипертензивным средствам.
Вместе с тем, при наджелудочковой тахикардии часто назначение бета-блокаторов
или антагонистов кальция приводит к увеличению сердечного выброса и повышению
АД.
Есть рекомендация вводить препараты кальция перед верапамилом (например, 1–
10 мл кальция хлорида или глюконата). Антиаритмический эффект не снижается, а ан-
тигипертензивное действие уменьшается.
Традиционное лечение артериальной гипотензии с помощью симпатомиметиков и
инфузии жидкости может ухудшить состояние пациентов. Симпатомиметики приводят к
повышению частоты тахикардии и возрастанию резистентности аритмии к лечению, а
инфузия жидкости увеличивает риск отека легких.
Если после восстановления синусового ритма бета-блокирующими препаратами
(амиодарон, бета-блокаторы, пропафенон) сохранится артериальная гипотензия, то
нужно учитывать изменение эффекта симпатомиметиков.
При подготовке к ЭИТ среди анестезирующих средств предпочитают кеталар, повы-
шающий АД. Заслуживает внимания и натрия оксибутират, который мало влияет на АД.
Препараты барбитуровой кислоты (гексенал, тиопентал-натрий) менее желательны, по-
скольку снижают АД. К тому же для предупреждения ваготонических реакций (ларингос-
пазм) требуется предварительное введение атропина, что может усилить частоту
наджелудочковой тахикардии.
Нельзя использовать бета-блокаторы одновременно с симпатомиметиками (норад-
реналин, адреналин, допамин), так как может резко повыситься АД за счет альфа-адре-
ностимулирующего действия. Кроме того, при лечении симпатомиметиками (допамин,
добутамин, норадреналин) изменяется эффект бета-блокаторов, пропафенона и амио-
дарона.
193
Другие аритмии
Редкий синусовый ритм предрасполагает к развитию пароксизмальных тахикардий,
которые встречаются в 36–44% случаев, причем в 80–90% это приступы ФП. Такое со-
четание называют синдромом брадикардии-тахикардии.
Практически все антиаритмические препараты угнетают автоматизм синусового узла
с риском выраженной брадикардии, вплоть до полной остановки синусового узла.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: лидокаин, амиодарон, гилуритмал.
Среди антиаритмических препаратов меньше подавляют автоматизм синусового
узла лидокаин и гилуритмал.
Брадикардитический эффект при внутривенном введении амиодарона меньше, чем
при пероральном, в связи с симпатической активацией вследствие вазодилатации.
Амиодарон у пациентов без дисфункции синусового узла при внутривенном введе-
нии в 2–3% вызывает брадиаритмию, требующую иногда временной кардиостимуляции.
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: 1А класс, 1С класс, антагонисты кальция,
аденозин, бета-блокаторы.
Указанные антиаритмические препараты при синусовой брадикардии весьма опасно
назначать парентерально. Дилтиазем слабее угнетает синусовый узел, чем верапамил.
Следует отметить кратковременность действия эсмолола и АТФ.
Проведение эффективной антиаритмической терапии возможно только при наличии
кардиостимулятора. В противном случае, опасность остановки синусового узла застав-
ляет предпочесть сохранение тахикардии, при которой лишь контролируется ЧСС.
Следует учитывать, что препараты 1С класса могут в 3 раза повысить порог кардио-
стимуляции.
При дисфункции синусового узла противопоказана ЭИТ из-за угрозы асистолии, а вот
купирование реципрокных тахикардий с помощью кардиостимуляции безопасно.
Проксимальная атриовентрикулярная блокада

При наджелудочковой тахикардии умеренная АВ блокада является благоприятным
фактором, так как снижается частота желудочкового ответа. Купирование аритмии в
этом случае часто не требуется. Назначение антиаритмических средств при желудочко-
вых аритмиях требует учета их влияния на проводящую систему сердца.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: лидокаин.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: 1А класс.
При полной АВ блокаде опасны препараты 1А и 1С класса, которые подавляют узло-
вые и желудочковые водители ритма.
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: 1С класс (этацизин, пропафенон), амиодарон,
антагонисты кальция, бета-блокаторы.
Антагонисты кальция, бета-блокаторы, амиодарон, этацизин и пропафенон подав-
ляют проведение в АВ узле и опасны при имеющемся нарушении проведения.
Особенности купирования тахикардии при АВ блокаде
Перед введением антиаритмических препаратов при сопутствующей АВ блокаде
обычно требуется постановка электрода в правый желудочек с целью проведения, в
случае необходимости, временной кардиостимуляции.
194
Нарушение внутрижелудочковой проводимости, дистальная ат-
риовентрикулярная блокада
При наджелудочковой тахикардии с блокадой ножки пучка Гиса следует различать
«тахизависимое» нарушение проведения, обычно по правой ножке, которое не пред-
ставляет опасности. В случае имевшейся исходно внутрижелудочковой блокаде при ку-
пировании тахикардии с помощью некоторых антиаритмических препаратов повыша-
ется риск полной дистальной АВ блокады и фибрилляции желудочков.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: амиодарон.
Амиодарон мало влияет на проведение по системе Гиса-Пуркинье.
лидокаин.
Бета-блокаторы и антагонисты кальция уменьшают проведение только в АВ соеди-
нении и мало влияют на проводимость в дистальных отделах. Однако трудности опре-
деления уровня блокады без регистрации гисограммы и возможность распространен-
ного поражения проводящей системы требует осторожного применения этих средств.
Лидокаин может снизить проводимость по системе Гиса-Пуркинье.
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: 1А класс, 1С класс.
Препараты 1А и 1С групп применять очень опасно, так как они подавляют проведе-
ние импульса по проводящей системе в желудочках. Некоторые специалисты считают
допустимым использование этих средств при отсутствии АВ блокады, но при расшире-
нии QRS более чем на 25% от исходной величины их следует отменить.
При передозировке прокаинамида применяют соду (4% 100 мл).
Особенности купирования тахикардии при внутрижелудочковой блокаде
Опасность прогрессирования нарушения проведения вплоть до полной АВ блокады
и асистолии заставляет вводить электрод в правый желудочек с целью временной кар-
диостимуляции, в случае необходимости.
Дополнительные пути проведения

При наличии пучка Кента наджелудочковые тахикардии встречаются в 40–80% слу-
чаев, из них 70–80% составляют реципрокные АВ тахикардии, 10–32% — ФП, 5% — тре-
петание предсердий.
Особенно опасной является ситуация с ФП или трепетанием предсердий при «быст-
ром» ДП, поскольку при высокой частоте возбуждения желудочков реальной становится
угроза возникновения фибрилляции желудочков. Следует отметить также возможность
перехода реципрокной тахикардии в ФП.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: 1А класс, 1С класс, амиодарон.
Препараты 1А класса, 1С класса и амиодарон способны блокировать ДП. В случае
ФП и трепетания предсердий следует учитывать холинолитический эффект препаратов
1А класса, способствующий ускорению проведения импульсов по АВ соединению.
Лидокаин не замедляет существенно проведение по ДП, более того, при ФП воз-
можно даже увеличение ЧСС.
аденозин, дигоксин.
Антагонисты кальция, бета-блокаторы и дигоксин могут ускорить проведение по
пучку Кента, что очень опасно при ФП. В то же время верапамил очень эффективен для
купирования ортодромной тахикардии — самой частой тахиаритмии при синдроме
WPW. Отметим, что внутривенное введение 12 мг АТФ при ортодромной тахикардии в
12% случаев вызывает ФП.
195
Синдром удлиненного интервала QT
Удлинение интервала QT чаще обусловлено лекарственными воздействиями, бра-
диаритмиями, нарушениями электролитного баланса или органическим поражением
миокарда. На этом фоне могут возникнуть весьма опасные, часто рецидивирующие, дву-
направленно-веретенообразные ЖТ, которые нередко переходят в фибрилляцию желу-
дочков (синдром удлиненного интервала QT). Продолжительность интервала QTс >
500–525 мс считается опасной, а > 600 мс почти всегда приводит к ЖТ.
ХОРОШИЙ ЭФФЕКТ: магнезия.
Внутривенное введение магнезии обычно быстро купирует двунаправленно-верете-
нообразную ЖТ.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: симптотимиметики.
Повышение ЧСС с помощью инфузии симпатомиметиков предупреждает рецидивы
(брадизависимых) двунаправленно-веретенообразной ЖТ.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: 1С класс, 3 класс (амиодарон, бретилия
тозилат), антагонисты кальция, лидокаин.
Лидокаин и бретилий малоэффективны при двунаправленно-веретенообразной ЖТ.
Иногда эффективен верапамил.
Пропафенон может немного удлинять интервал QT, однако двунаправленно-верете-
нообразная ЖТ развивается крайне редко.
Хотя амиодарон при длительном применении увеличивает интервал QTс, этот эф-
фект не наблюдается во время внутривенного введения.
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: 1А класс.
Препараты 1А класса увеличивают интервал QT и могут быть опасны.
Ишемия и некроз миокарда создают благоприятные условия для возникновения
аритмий. Чаще всего встречаются ЖТ (10–40%) и фибрилляция желудочков (4–18%).
Сама тахикардия повышает потребность миокарда в кислороде и способствует уве-
личению зоны некроза, что требует ее купирования. Однако при активно текущем пато-
логическом процессе в миокарде восстановить ритм медикаментозно нередко трудно.
Кроме того, повышается риск побочного действия антиаритмических препаратов (кол-
лапс, ОСН, нарушения проводимости). Нередко через несколько часов, по мере умень-
шения периинфарктной зоны, желудочковая тахикардия спонтанно купируется.
Во время наджелудочковой тахикардии и несколько дней после аритмии может со-
храняться депрессия сегмента ST и отрицательный зубец Т при отсутствии поражения
коронарных артерий.
Бета-блокаторы снижают летальность и ограничивают зону некроза при ИМ, однако
эффективность этих препаратов для купирования ЖТ и фибрилляции желудочков неве-
лика.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: «поляризующая смесь».
В некоторых случаях причиной тахикардии является снижение содержания калия в
миокарде.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: амиодарон, антагонисты кальция, лидокаин,
магнезия.
Антагонисты кальция относятся к антиангинальным средствам, но существенного вли-
яния на величину зоны некроза и летальность при ИМ не оказывают.
В ряде работ отмечали снижение уровня магния в крови и антиаритмический эффект
введения сульфата магния. Однако эти результаты последующих исследований не под-
твердили первоначальных результатов (ISIS-4). По данным регистра ИМ в США назна-
чение магнезии даже сопровождалось повышением летальности.
196
Лидокаин используют при желудочковых аритмиях и угрозе развития фибрилляции
желудочков, поскольку не обладает серьезными гемодинамическими побочными эф-
фектами. Польза профилактического введения лидокаина не доказана — частота фиб-
рилляции желудочков снижается, а асистолии возрастает.
Амиодарон является ведущим аритиаритмиком для лечения ЖТ и ФП у пациентов с
ИМ (AHA/ACC, 2004). Амиодарон расширяет коронарные сосуды вследствие прямого
влияния на гладкие мышцы сосудов, блокады кальциевых каналов и альфа-адреноре-
цепторов.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: 1А класс, 1С класс, аденозин, дигоксин.
Введение препаратов 1А класса требуют осторожности, поскольку снижается АД и
сократимость миокарда. Прокаинамид рекомендуют вводить со скоростью не выше 20
мг/мин. У препаратов 1С класса имеется сильное аритмогенное действие, и они приме-
няются только при жизнеопасных тахикардиях при неэффективности других средств.
Дигоксин можно использовать лишь для контроля ЧСС при ФП, хотя в случае нор-
мальной сократимости миокарда следует предпочесть бета-блокаторы или антагонисты
кальция. Опасность дигоксина при ИМ связана с повышенным риском передозировки и
возрастанием потребности миокарда в кислороде. Высокие дозы дигоксина могут повы-
сить риск фибрилляции желудочков при ЭИТ.
Аденозин является сильным вазодилататором и используется для провокации ише-
мии миокарда в тестах.
При рецидивах устойчивой ЖТ рекомендуют, прежде всего, провести ангиографию и
реваскуляризацию миокарда (коронарное шунтирование, ангиопластика), а также ане-
вризмэктомию.
Таблица 9.2
Усиление действия вафрарина — дозу сни-
Амиодарон Варфарин
жают на 1/3–1/2
Амиодарон нельзя вводить одновременно с ге-
Амиодарон Гепарин
парином
Морацизин Не сочетаются производные фенотиазина и
Фентанил
Этацизин фентанил
Нитраты усиливают антигипертензивное дей-
Прокаинамид Нитраты
ствие прокаинамида
Пропафенон Варфарин Повышение концентрации варфарина на 39%
На фоне приема хинидина нитроглицерин мо-
жет вызвать ортостатический коллапс, поэтому
Хинидин Нитроглицерин
после употребления нитроглицерина нужно
30–40 мин полежать
Усиление действия вафрарина — дозу сни-
Хинидин Варфарин
жают на 1/3–1/2
Повышение концентрации эсмолола в крови на
Эсмолол Морфин
46%
Cердечная недостаточность
Выраженная тахикардия может привести к недостаточному наполнению желудочков
во время непродолжительной диастолы и снижению сердечного выброса с клиникой СН.
197
Вместе с тем, изолированная недавно возникшая тахиаритмия редко вызывает симп-
томы застоя (влажные хрипы в легких, гидороторакс, отеки ног). В этих случая аритмия
может быть вторичной вследствие тромбоэмболии легочной артерии, малосимптомного
ИМ или другого заболевания сердца. При наличии поражения миокарда ЛЖ во время
тахиаритмии может развиться даже отек легкого.
Методом выбора купирования тахикардии при острой СН является ЭИТ, поскольку
она эффективнее и безопаснее медикаментозного лечения.
При назначении антиаритмических препаратов нужно учитывать их влияние на со-
кратимость миокарда, но все–таки не забывать, что именно сама тахикардия обычно
вносит решающий вклад в развитие СН и поэтому необходимо вводить наиболее эф-
фективные препараты. Следовательно, данная ниже классификация препаратов по их
влиянию на сократимость миокарда имеет относительное значение.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: дигоксин, бретилия тозилат.
Лишь дигоксин и бретилия тозилат обладают положительным инотропным дей-
ствием, однако область их применения весьма ограничена.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: 1В класс, 3 класс (амиодарон, дофетилид),
гилуритмал.
У лидокаина и гилуритмала снижение сократимости миокарда выражено незначи-
тельно.
При выраженной СН с отеками следует снизить дозу лидокаина на 40%, поскольку
уменьшается объем распределения препарата.
Хотя амиодарон немного снижет сократимость миокарда (на 17–19%), но сердечный
выброс возрастает вследствие периферической вазодилатации. Дозу амиодарона при
дисфункции ЛЖ не изменяют.
Дофетилид практически не влияет на сократимость миокарда. Показана способность
инфузии магнезии (40 ммоль/сут) стабилизировать процессы реполяризации (вариатив-
ность QT интервала), которые могут быть субстратом аритмии.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: 1С класс (этацизин, пропафенон), 3 класс
(ибутилид), прокаинамид.
Указанные препараты обладают умеренным отрицательным инотропным действием.
Дозу прокаинамида при выраженной СН у пациентов старше 70 лет уменьшают на 50%.
При очень низкой фракции выброса (< 20%) ЛЖ повышается артимогенность препара-
тов, например, ибутилид в 3–5,4% случаев вызывает устойчивую полиморфную желу-
дочковую тахикардию.
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы, антагонисты кальция,
дизопирамид.
Бета-блокаторы, антагонисты кальция и дизопирамид достаточно сильно подавляют
сократимость миокарда. В то же время, при отеке легких, связанном с наджелудочковой
тахикардией, можно и часто нужно вводить бета-блокаторы или антагонисты кальция.
Это позволяет за счет снижения ЧСС вывести больного из отека легкого. Лишь при вы-
раженном поражении миокарда после купирования аритмии отрицательный инотропный
эффект препаратов может быть существенным.
Традиционное лечение острой СН с помощью симпатомиметиков, диуретиков и ва-
зодилататоров может лишь усугубить состояние больного.
При подготовке к ЭИТ следует предпочесть анестезирующие препараты кеталар или
натрия оксибутират, которые повышают сократимость миокарда. Напротив, препараты
барбитуровой кислоты (гексенал, тиопентал натрий), снижают сократимость миокарда.
198
Алкогольные расстройства
Острая алкогольная интоксикация
Во время алкогольной интоксикации нередко развиваются тахикардии, обычно в
виде ФП. Реже регистрируется трепетание предсердий, предсердная, АВ или желудоч-
ковая тахикардии.
Возникновение данного «синдрома праздничного сердца» может быть ранним при-
знаком алкогольной кардиомиопатии. При недавно возникшей ФП примерно в одной
трети случаев не находят поражения сердца и около 30% этих пациентов часто употреб-
ляет алкоголь.
Если нет выраженных нарушений гемодинамики, то обычно ограничиваются наблю-
дением или вводят препараты калия и магния. После уменьшения интоксикации арит-
мии обычно спонтанно проходят.
В случае необходимости назначения антиаритмических препаратов нужно учитывать
взаимодействие этанола и лекарственных средств.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: калий, магнезия.
Нередко имеется дефицит калия и магния, способствующий возникновению аритмий.
Если уровень калия в плазме нормальный, то вводят 60–100 ммоль/сут, а в случае ги-
покалиемии — 100–140 ммоль/сут. При гипомагниемии используют магнезию, например,
2–4 мл 25% магния сульфата внутримышечно 4 раза в течение 2 дней.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: 1С класс, антагонисты кальция, лидокаин.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: 1А класс (прокаинамид, дизопирамид),
амиодарон, бета-блокаторы.
При употреблении алкоголя усиливается отрицательный инотропный и антигипер-
тензивный эффект бета-блокаторов, повышается риск гипогликемических реакций. Ал-
коголь снижает эффект прокаинамида (увеличение печеночного метаболизма), дизопи-
рамида, амиодарона. Усиливается гипогликемическое действие дизопирамида.
Абстинентный синдром
Во время абстиненции нередко встречаются тахикардии, обычно в виде ФП. Не слу-
чайно, частота возникновения аритмий заметно выше после праздников.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы, калий, магний.
При абстинентном синдроме повышается уровень катехоламинов, происходит пере-
распределение калия в организме и снижается его концентрация в миокарде. В этих
случаях обычно ограничиваются введением препаратов калия, что в 60% является до-
статочным. Если уровень калия в плазме нормальный, то вводят 60–100 ммоль/сут, а в
случае гипокалиемии — 100–140 ммоль/сут. При гипомагниемии используют магнезию
(2–4 мл 25% магния сульфата внутримышечно 4 раза в течение 2 дней).
В случае наджелудочковой тахикардии обычно контролируют ЧСС с помощью бета-
блокаторов, купирующих симпатикотонические реакции при абстинентном синдроме.
НЕйТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: 1 класс, 3 класс (амиодарон), антагонисты
кальция.
Диазепам, широко применяемый для лечения абстинентного синдрома, усиливает
действие аденозина на синусовый узел и АВ соединение.
199
В случае снижения АД во время приступа тахиаритмии может появиться брадикар-
дия у плода, что требует немедленного восстановления ритма с помощью антиаритми-
ческих препаратов или ЭИТ, в противном случае показано экстренное родоразрешение
(кесарево сечение).
Кратковременное использование антиаритмических препаратов для купирования
тахикардии при беременности значительно безопаснее, чем длительная профилактиче-
ская терапия.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: аденозин, 3 класс (амиодарон), бета-блокаторы,
лидокаин, прокаинамид.
Бета-блокаторы безопасны, однако нужно учитывать способность усиливать сокра-
тимость матки. При кратковременном применении амиодарон достаточно безопасен.
Кратковременное действие и отсутствие данных о серьезных побочных эффектах
позволяют использовать аденозин у беременных для прекращения, в первую очередь,
реципрокных атриовентрикулярных тахикардий (Kamberi L. et al., 2010).
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: 1С класс (пропафенон, этацизин),
антагонисты кальция, ибутилид, хинидин.
Ибутилид и этацизин мало изучены у беременных. Хинидин в настоящее время редко
применяется для купирования ФП, поскольку требуются достаточно большие дозы пре-
парата, которые повышают сократимость матки.
Верапамил при внутривенном введении может вызвать достаточно стойкую гипотен-
зию со снижением кровоснабжения плода.
Особенности проведения ЭИТ
Следует отметить относительную безопасность ЭИТ. Только ничтожная энергия
электрического разряда достигает плода, но амниотическая жидкость хороший провод-
ник электричества, поэтому необходимо мониторное наблюдение за состоянием плода.
Примерно в половине случаев бронхообструктивного синдрома встречаются тахиарит-
мии, чаще всего при тяжелой дыхательной недостаточности. Среди тахиаритмий преоб-
ладают ФП, трепетание предсердий и полиморфная предсердная тахикардия. Факторами,
способствующими возникновению аритмий, являются гипоксия, перегрузка миокарда и
аритмогенный эффект бронходилататоров.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: магнезия.
У некоторых больных с резистентной к лечению астмой эффект оказывает внутри-
венное введение магнезии. Кроме того, магнезия усиливает эффект сальбутамола, ин-
галируемого через небулайзер.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: 1А класс, 1С класс, антагонисты кальция.
Препараты 1А класса (хинидин, дизопирамид) обладают умеренным холинолитиче-
ским действием, однако исследований, подтверждающих клинический эффект недоста-
точно.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: 3 класс (амиодарон, бретилия тозилат), АТФ,
лидокаин, пропафенон.
Амиодарон обладает свойством бета-блокатора и при внутривенном введении мо-
жет вызвать усиление бронхиальной обструкции. Лидокаин хотя и блокирует вагус–опо-
средованную бронхоконстрикцию, способен угнетать дыхательный центр.
Аденозин за счет холинергического эффекта, а бретилий за счет симпатолитического
действия могут вызвать бронхоспазм.
Бета-блокаторы усиливают бронхиальную обструкцию. Даже селективные препа-
раты (атенолол, метопролол) при внутривенном введении могут быть опасны. Заметим,
200
что при ХОБЛ бронхоспастический компонент играет менее существенную рол, чем при
астме.
При лекарственном бронхоспазме, вызванном бета-блокаторами, требуется назна-
чить ингаляционные холинолитики. Лечение лекарственного бронхоспазма теофилли-
ном и большими дозами симпатомиметиков достаточно опасно.
Особенности проведения кардиоверсии
Если необходимо провести ЭИТ, то при выборе наркоза необходимо учитывать ва-
готоническую реакцию препаратов барбитуровой кислоты (гексенал, тиопентал–
натрий). Предпочтение следует отдать кеталару или натрия оксибутирату. Из наркоти-
ческих анальгетиков, которые используются для премедикации, морфин имеет наибо-
лее выраженное ваготоническое действие. Меньше повышает тонус парасимпатической
нервной системы тримеперидин.
Теофиллин является антагонистом аденозина и в случае применения этого препа-
рата пациентом требуется назначение больших доз АТФ. Дипиридамол может быть по-
лезен при аритмиях, вызванных теофиллином. Амиодарон нельзя смешивать с теофил-
лином ввиду образования преципитатов.
Интоксикация сердечными гликозидами

Многие исследования показывают, что дигоксин у больных с СН при их постоянном
приеме достаточно эффективны и в небольших дозах. Иногда на практике все еще
встречаются случаи передозировки сердечными гликозидами. Среди тахиаритмий чаще
всего встречаются наджелудочковые тахикардии иногда в сочетании с атриовентрику-
ляной блокадой или дисфункцией синусового узла. После отмены дигоксина побочные
эффекты проходят обычно через 2–3 дня, а после отмены дигитоксина — через 5–7
дней.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: препараты калия, фенитоин.
Фенитоин подавляет поздние следовые деполяризации и является препаратом вы-
бора при триггерных тахикардиях, обусловленных гликозидной интоксикацией. Кроме
того, фенитоин повышает метаболизм сердечных гликозидов.
Поскольку аритмии связаны со снижением содержания калия в миокарде, то необхо-
димо назначать препараты калия даже при нормальном их уровне. Внутривенное вве-
дение препаратов калия проводят при калиемии < 4 ммоль/л, а у больных с выраженной
брадикардией или АВ блокадой 2 степени — при калиемии < 3 ммоль/л. Такая осторож-
ность связана с угнетающим действием сердечных гликозидов и препаратов калия на
функцию синусового узла и АВ проведение.
При желудочковых аритмиях применяют лидокаин.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: 1А класс (дизопирамид, гилуритмал,
прокаинамид), этацизин, бета-блокаторы, дилтиазем.
Указанные препараты можно использовать лишь при отсутствии дисфункции синусо-
вого узла. В случае проксимальной атриовентрикуляной блокады не показаны бета-бло-
каторы и антагонисты кальция.
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: амиодарон, верапамил, пропафенон, хинидин.
Данные препараты повышают концентрацию сердечных гликозидов на 50–75%.
Немедикаментозное лечение тахиаритмий
Следует отметить опасность ЭИТ, поскольку повышается риск фибрилляции желу-
дочков. Также не показаны вагусные пробы из-за риска угнетения синусового узла.
201
Особенности лечения гликозидной интоксикации
Для коррекции гликозидной интоксикации лучше назначить антитела к дигоксину (ди-
гибид, дигиталис-антидот). Также применяют энтеросорбенты (активированный уголь, хо-
лестирамин, полифепан, энтеродез) при передозировке дигитоксина. Экстракорпораль-
ные методы (гемосорбция, плазмаферез) при длительном применении сердечных глико-
зидов малоэффективны, так как препараты уже распределились в тканях. Есть рекомен-
дации применять унитиол и трилон Б.
Метаболические изменения при циррозе печени и печеночной недостаточности
предрасполагают к возникновению тахиаритмий. Цирротическая кардиомиопатия харак-
теризуется, наряду с дисфункцией ЛЖ, удлинением интервала QT с повышенным
риском двунаправленно-веретенообразной ЖТ.
При печеночной недостаточности необходимо учитывать снижение метаболизма в
печени некоторых антиаритмических препаратов.
Таблица 9.3
Бета-блокаторы (атенолол) Бета-блокаторы (пропранолол, метопролол)
Прокаинамид 1А класс (дизопирамид, хинидин)
Лидокаин,
Пропафенон
Амиодарон
В случае ПН аритмия является обычно следствием токсического воздействия повы-
шенного содержания продуктов метаболизма на сердце, поэтому антиаритмическое ле-
чение при сохранении почечной дисфункции нередко малоэффективно. В случае надже-
лудочковой тахикардии можно ограничиться лишь контролем ЧСС.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: 1А класс, 1С класс, амиодарон, антагонисты
кальция, аденозин, бета-блокаторы.
Гиперкалиемия усиливает негативное влияние большинства антиаритмических пре-
паратов на синусовый узел и проводящую систему.
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: «поляризующая смесь», препараты калия.
Риск асистолии вследствие гиперкалиемии и гиперкалигистии при ПН весьма реален.
Дозы амиодарона, бета-блокаторов (пропранолол, метопролол), верапамила, дилти-
азема, лидокаина, пропафенона и хинидина не изменяются.
в табл. 9.4.
Таблица 9.4
Бретилий 25–50% 25%
202
Дизопирамид 25–50% 10–25%
Прокаинамид 75% 50%
Другие болезни внутренних органов

Глава 10 . Бронхиальная обструкция
Бронхиальная обструкция чаще всего связана с бронхиальной астмой и ХОБЛ. При
этой патологии часто применяют бронходилатирующие и противовоспалительные пре-
параты (табл. 10.1).
Для коррекции внелегочных проявлений аллергии используются антигистаминные
препараты.
Таблица 10.1
Препараты, применяемые при лечении бронхообструктивных заболеваний
БРОНХОДИЛАТАТОРЫ
Короткодействующие: сальбутамол, фенотерол
Симпатомиметики
Длительнодействующие: сальметерол, форматерол
Холинолитики Ипратропиума бромид, тиотропиума бромид
Метилксантины Теофиллин
ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Ингаляционные: беклометазон, триамцинолон, будесонид
Кортикостероиды Пероральные: метилпреднизолон, преднизолон, триамци-
нолон
Кромогликаты Кромолин натрия, недокромил
Антилейкотриеновые Зилеутон, зафирлукаст, монтелукаст
Ингилиторы
Рофлумиласт
фосфодиэстеразы–4
1 поколение: диазолин, дипразин, дифенгидрамин, клема-
стин, фенбензамин, ципрогептадин, хлорапирамин
Антигистаминные
2 поколение: терфенадин, астемизол, лоратадин, акри-
вастин, эбастин
Заметим, что при ингаляции кортикостероидов 10–30% дозы препарата попадает в

легкие и практически все количество всасывается в кровь. Около 80% ингалируемых
кортикостероидов проглатывается, а далее всасывается из кишечника (1–20%).
Гастродуоденальные язвы
Сопутствующая ХОБЛ связана с повышением в 1,7 раза 30-дневной летальности па-
циентов с перфорированной гастродуоденальной язвой и в 1,6 раза с язвенным крово-
течением.
При сочетании бронхиальной обструкции с гастродуоденальными язвами следует
учитывать влияние препаратов на слизистую желудочно-кишечного тракта.
203
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: бета2-агонисты, кортикостероиды
ингаляционные, кромогликаты, холинолитики.
Ингаляционные кортикостероиды в высоких дозах могут вызвать системные побоч-
ные эффекты. Во время обострения астмы или ХОБЛ следует предпочесть перораль-
ному приему введение кортикостероидов через небулайзер с сопоставимым эффектом.
У кромогликата натрия выявлен антисекреторный эффект, связанный со стабилиза-
цией тучных клеток и снижением выделения гистамина.
Слабый системный эффект ингаляционных холинолитиков не позволяет суще-
ственно снизить секрецию соляной кислоты.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: рофлумиласт, теофиллин.
Теофиллин может вызвать обострение язвенной болезни или ухудшить течение за-
болевания, а в высокой дозе (> 10 мг/кг) ранним признаком интоксикации является тош-
нота и рвота. Препарат противопоказан при обострении язвенной болезни.
Рофлумиласт может вызвать гастроинтестинальные симптомы (боли в животе, тош-
ноту, снижение аппетита, диарею) в 16% случаев (Oba Н. et al., 2013).
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: кортикостероиды пероральные.
Пероральные кортикостероиды, особенно преднизолон, не показаны при язвенной
болезни.
Особенности лечения язвенной болезни
Следует учитывать, что эффект Н2-блокаторов значительно снижается у курильщи-
ков.
Таблица 10.2
Теофиллин Кларитромицин Снижение метаболизма теофиллина
Снижение активности печеночного фермента
Кларитромицин
Терфенадин CYP3A4 и метаболизма антигистаминных препара-
Рокситромицин
Астемизол тов с повышением риска синдрома удлиненного ин-
Эритромицин
тервала QT
У пациентов с астмой частота Желудочно-пищеводного рефлюкса выше примерно в
3 раза, чем среди пациентов без астмы. Желудочно-пищеводный рефлюкс выявляют у
50% больных с ночной астмой и астмой, плохо поддающейся лечению, а также у 20%
пациентов с ХОБЛ.
Заброс желудочного содержимого в пищевод может провоцировать бронхообструк-
тивные реакции, связанные с микроаспирацией или ваготонией. С другой стороны,
бронхиальная обструкция приводит к повышению внутрибрюшного давления, что спо-
собствует появлению Желудочно-пищеводного рефлюкса.
При «пищеводной астме» в 30% случаев типичные признаки регургитации (изжога,
отрыжка, боль) отсутствуют и астма может быть единственным проявлением Желу-
дочно-пищеводного рефлюкса. Для дифференциальной диагностики подобных состоя-
ний используют ИПП (омепразол) в течение 1–2 мес., а если сомнения остаются, то про-
водится суточная РH-метрия.
Роль асимптомных Желудочно-пищеводных рефлюксов не нужно преувеличивать,
т.к. их наличие не влияет существенно на симптомы астмы и потребность в медикамен-
тах. Дистальные асимптомные рефлюксы, в отличие от проксимальных, ухудшают каче-
ство жизни пациентов.
204
У пациентов с аллергической астмой, по сравнению с неаллергической, в 4 раза по-
вышен риск эозинофильного эзофагита, который проявляется чаще дисфагией и реже
жжением/болями в груди (Harer K.N. et al., 2013). Ингаляция кортикостероидов умень-
шает симптомы эзофагита.
Инфицирование H.pylori ассоциируется со сниженным риском аллергии и астмы.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: бета2-агонисты ингаляционные,
кортикостероиды, кромогликаты, холинолитики.
Ингаляционные холинолитики и бета2-агонисты в обычных дозах мало влияют на
тонус пищеводного сфинктера.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: бета2-агонисты пероральные, теофиллин.
Теофиллин, бета2-агонисты (пероральные и ингаляционные в больших дозах) спо-
собствуют расслаблению нижнего пищеводного сфинктера и могут индуцировать симп-
томы Желудочно-пищеводного рефлюкса.
Особенности лечения Желудочно-пищеводного рефлюкса
Метоклопрамид повышает активность парасимпатической нервной системы и может
усилить бронхиальную обструкцию.
Назначение омепразола пациентам с плохо–контролируемой астмой не улучшило
течение легочного заболевания даже в подгруппе с документированными пищеводными
рефлюксами.
По данным мета-анализа 11 рандомизированных плацебо-контролируемых исследо-
ваний применение ИПП у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью не-
много снизило уровень утренней пиковой скорости выдоха, но не повлияло на симптомы
астмы и не изменило качество жизни.
Системный эффект ингаляционных холинолитиков может ослабить эффект метокло-
прамида.
Поражение печени
У пациентов с выраженным дефицитом альфа1-антитрипсина (PiZZ фенотип), прояв-
ляющимся эмфиземой легких, в 17,5% выявляют выраженный фиброз или цирроз пе-
чени (Dawwas M.F. et al., 2013).
Описаны случаи обратимого лекарственного гепатита с повышением активности пе-
ченочных ферментов и билирубина при лечении зилеутоном и высокими дозами (> 80
мг/сут) зафирлукаста. Поэтому в этих случаях рекомендуется мониторинг активности
трансаминаз, особенно в первые 3 мес. лечения.
У пациентов с астмой и активным вирусным гепатитом С может возрасти бронходи-
латирующий эффект ингаляционных холинолитиков, а также снизиться эффект кортико-
стероидов.
При нарушении функции печени требуется уменьшить дозу системных кортикостеро-
идов, теофиллина, зафирлукаста, эбастина.
ном не показано в случае выраженной ХОБЛ (AASLD, 2009).
Аритмии
При наличии дисфункции синусового узла важно оценить влияние препаратов на
автоматизм синусового узла. Препараты обычно воздействуют на функцию синусового
205
узла при отсутствии его повреждения, например, при ваготонии или лекарственном по-
ражении.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: симпатомиметики, теофиллин, холинолитики
пероральные.
Теофиллин, пероральные симпатомиметики (эфедрин, изопреналин, орцпреналин)
и холинолитики могут уменьшить брадикардию при вторичной дисфункции синусового
узла.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антигистаминные препараты 1 поколения, бета2-
агонисты ингаляционные, кортикостероиды, кромогликаты, холинолитики
ингаляционные.
Ингаляционные средства в обычных дозах редко оказывают существенный эффект
на ЧСС при дисфункции синусового узла. Антигистаминные препараты 1 поколения об-
ладают небольшим холинолитическим эффектом.
Бронхиальная обструкция приводит к гипоксемии, перегрузке правых отделов
сердца и вегетативной дисфункции, которые повышают риск развития тахиаритмий.
Чаще всего при бронхообструктивных заболеваниях встречаются экстрасистолии, ФП и
трепетание предсердий, реже полиморфная предсердная тахикардия. Следует пом-
нить о возможности аритмий проявляться кашлем.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: магнезия.
Магнезия может быть эффективна при рефрактерной бронхиальной обструкции, а
также применяется для лечения двунаправленно-веретенообразной ЖТ.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антигистаминные препараты (цетиризин,
фексофенадин), кортикостероиды, кромогликаты, рофлумиласт.
Высокоселективные блокаторы Н1-рецепторов цетиризин и фексофенадин не вли-
яют существенно на интервал QT.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антигистаминные препараты (1 поколение,
астемизол, терфенадин), бета2-агонисты, теофиллин, холинолитики.
В лечении бронхиальной обструкции нужно учитывать аритмогенный эффект симпа-
томиметиков, холинолитиков и теофиллина. По данным исследования Saskatchewan
Cohort Study показано, что длительный прием бета2-агонистов, холинолитиков и теофил-
лина пациентами с ХОБЛ ассоциировался с повышением риска аритмий (в 50% фибрил-
ляции и трепетания предсердий) в 4,5, 2,4 и 1,6 раза (Wilchesky M. et al., 2012).
Особая осторожность при назначении потенциально аритмогенных бронходилатато-
ров требуется при наличии других факторов риска аритмий: ИБС, дисфункции ЛЖ, ле-
гочного или гипертонического сердца, врожденного ДП, брадикардии, гипертиреоза и
т.д.
При пароксизмальной тахикардии очень важно не допускать передозировки теофил-
лина. Аритмии значительно чаще возникают при хронической передозировке теофил-
лина, чем при острой (в 30 против 10%). Одним из механизмов аритмогенного эффекта
теофиллина является гипокалиемия, связанная с переходом калия в клетки. У стариков
(75 лет) вероятность жизнеопасных ситуаций, связанных с хронической передозировкой
теофиллина, в 16 раз выше, чем у пациентов 25-летнего возраста. Пациенты, принимаю-
щие теофиллин, имеют более высокий риск внезапной смерти по сравнению с пациен-
тами, использующими бета2-агонисты. Для устранения аритмогенного эффекта теофил-
лина можно использовать дипиридамол.
Симпатомиметики, особенно большие дозы бета2-агонистов, введенные через небу-
лайзер, нередко вызывают аритмии.
Употребление пациентами с бронхиальной астмой бета2-агонистов короткодейству-
ющих или пролонгированных без кортикостероидов ассоциируется с повышением ле-
тальности (SMART).
206
Одним из механизмов аритмогенного действия симпатомиметиков, в том числе и
бета2-агонистов, считают преходящую гипокалиемию и гипомагниемию. Кроме того, сим-
патомиметики, в том числе и селективные, увеличивают интервал QT.
Антигистаминные препараты, применяемые для лечения внелегочных проявлений
атопического синдрома, увеличивают интервал QT. Такое свойство описано у антигиста-
минных препаратов 1 поколения (дифенгидрамин, диазолин, дипразин, хлорапирамин)
и, несколько реже, у препаратов 2 поколения терфенадина и астемизола. Обычно такое
осложнение возникает при назначении высоких доз препаратов или циррозе печени. Ан-
тигистаминные препараты 1 поколения обладают холинолитическим эффектом, неже-
лательным при наджелудочковых тахиаритмиях.
Диагностика респираторных заболеваний
При фибробронхоскопии развивается гипоксиемия, которая может спровоцировать из-
менения ритма сердца — синусовую тахикардию (70%), желудочковую экстрасистолию
(22%), пароксизмальную суправентрикулярную тахикардию (9%).
Поскольку удлинение интервала QT может привести к развитию опасной двунаправ-
ленно-веретенообразной ЖТ, комбинация антигистаминных препаратов и симпатоми-
метиков с антиаритмическими препаратами, удлиняющими интервал QTc (1А, 1С и 3
класс), нежелательна.

Сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной смерти пациентов
с бронхиальной астмой и занимают второе место после дыхательной недостаточности
у пациентов с ХОБЛ (Soto-Campos JG. et al., 2013; Ekström MP. et al., 2011).
Наличие ХОБЛ ассоциируется с повышенным риском сердечно-сосудистых заболе-
ваний (Müllerova H. et al., 2013). У пациентов с ХОБЛ почти в два раза чаще выявляются
атеросклеротические бляшки в сонных артериях, на 26% чаще развивается ИМ, а в 34%
случаев определяется сопутствующая ИБС (Danish Nationwide Study, 2011; Rotterdam
Study, 2013).
Наличие ИБС ухудшает прогноз и является независимым фактором риска смерти у
больных с бронхиальной астмой.
Бронхиальная обструкция приводит к гипоксемии и может ухудшить коронарное кро-
воснабжение. Соответственно, адекватное лечение обструкции бронхов увеличивает
снабжение сердечной мышцы кислородом и уменьшает ишемию миокарда.
При повышении концентрации поллютантов (например, диоксида серы или взвешен-
ных частиц) в окружающем воздухе возрастает риск госпитализации пациентов с сер-
дечно-сосудистой патологией.
Отметим, что в редких случаях аллергическая реакция, опосредуемая гистамином и
лейкотриенами, проявляется вазоспастической стенокардией.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: кортикостероиды.
Основой лечения астмы является противовоспалительная терапия, которая позво-
ляет предупредить обострения астмы и уменьшить прием потенциально опасных брон-
ходилататоров. Кроме того, ингаляции кортикостероидов ассоциируются со снижением
риска ИМ, общей и сердечно-сосудистой смертности при астме и ХОБЛ (Nurses' Health
Study, EUROSCOP).
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: кромогликаты, рофлумиласт.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: бета2-агонисты, омализумаб, теофиллин,
холинолитики.
Теофиллин и симпатомиметики могут повысить потребность миокарда в кислороде
и ухудшить течение ИБС. Особая осторожность при назначении теофиллина и симпато-
миметиков требуется в период острого ИМ и нестабильного течения стенокардии. В этих
случаях также нужно учитывать наличие факторов риска (возраст > 50 лет, мужской пол,
диабет, АГ, гиперхолестеринемия, курение) и возможность малосимптомных форм ИБС.
207
При ИБС очень важно не допускать передозировки теофиллина, контролируя концен-
трацию препарата в крови. У стариков вероятность жизнеопасных ситуаций, связанных
с хронической передозировкой теофиллина, в 16 раз выше, чем у пациентов 25-летнего
возраста. Отметим, что теофиллин рекомендуют применять при микроваскулярной сте-
нокардии (ESC, 2007).
Кроме того, теофиллин может быть эффективен при некардиальной боли в грудной
клетке пищеводного происхождения, но не связанного с Желудочно-пищеводными ре-
флюксами, ахалазией и другими известными заболеваниями. Полагают, что эффект вы-
зван снижением гиперчувствительности и расслаблением пищевода.
Даже обычные дозы ингаляционных бета2-агонистов, особенно фенотерола, могут
усилить ишемию миокарда. Также опасны большие дозы бета2-агонистов, вводимых че-
рез небулайзер. Не случайно, среди пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой
системы, принимающих бета2-агонисты, частота ИМ возрастает более чем в 3 раза.
Об опасности длительного приема пролонгированных бета2-агонистов свидетель-
ствуют результаты досрочно оконченного исследования SMART, в котором выявлено
повышение летальности при лечении пациентов в течение 7 мес. по сравнению с груп-
пой плацебо. Мета-анализы многих исследований не исключают опасность пролонгиро-
ванных бета2-агонистов, которая может быть снижена (но не устранена) одновременным
приемом ингаляционных кортикостероидов (Cochrane Reviews, 2014).
Несмотря на данные о повышенном риске инсультов и других сердечно-сосудистых
событий при длительном применении порошковой формы тиотропия у пациентов с
ХОБЛ, эксперты FDA (PADAC, 2009) сочли препарат достаточно безопасным на основа-
нии результатов исследования UPLIFT. В то же время, отдельно группа пациентов с ИБС
не анализировалась.
Мета-анализ исследований приема тиотропия в форме ингалятора аэрозольного
типа «Soft Mist» пациентами с ХОБЛ показал повышение общей и сердечно-сосудистой
смертности по сравнению с плацебо, ингаляцией тиотропия с помощью ингалятора
«HandiHaler» или пролонгированными бета2-агонистами в сочетании с кортикостерио-
дами (Singh S. et al., 2011; Dong Y.H. et al., 2013).
Препарат омализумаб, представляющий собою антитела к IgE, повышает риск ИБС,
аритмий, СН, цереброваскулярных заболеваний, тромбозов (EXCELS).
Особенности диагностики респираторных заболеваний
Считается нежелательным проведение фибробронхоскопии в течение 6 нед. после
ИМ в связи с возможностью ишемии миокарда, особенно у пациентов с СН (British
Thoracic Society, 2001).
При бронхиальной обструкции встречается преходящая одышка, вызванная физиче-
ской нагрузкой. В то же время существуют формы стенокардии, проявляющиеся не ти-
пичными ангинозными болями, а их эквивалентами, включая одышку. Для дифференци-
альной диагностики этих состояний можно использовать стресс-тест, холтеровское мо-
ниторирование, пробы с метахолином или гистамином, оценку эффекта нитроглицерина
и ингаляционных симпатомиметиков. Заметим, что по сравнению с нитроглицерином,
максимальный эффект бета2-агонистов развивается позднее (15–20 мин).
При развитии ишемии миокарда в стресс-тесте с дипиридамолом используют анта-
гонист последнего — теофиллин. В этом случае возможно развитие вазоспастической
стенокардии.
Оценить изменения сегмента ST во время одышки при холтеровском мониторирова-
нии или нагрузочной пробе часто трудно, поскольку движения грудной клетки приводят
к появлению артефактов на ЭКГ. Кроме того, возможно ложноположительное смещение
сегмента ST во время обострения астмы.
По данным нескольких исследований прием статинов у пациентов с ХОБЛ дозозави-
симо снижает скорость снижения функции легких, улучшает выживаемость после
обострений легочного заболевания, уменьшает смертность от ХОБЛ и общую (Soyseth
V. et al., 2007; Janda S. et al., 2009; Wang M.T. et al., 2013). У пациентов с астмой статины
208
не оказывают существенного влияния на функцию легких, но могут уменьшить воспале-
ние дыхательных путей и частоту визитов в отделения неотложной помощи (Yuan С. et
al., 2012; Tse S.M. et al., 2013).
Прием статинов у пациентов с ХОБЛ может снизить смертность от рака, особенно
внелегочного.
Антилейкотриеновые препараты зафирлукаст и зилеутон подавляют активность пе-
ченочных микросомальных ферментов и снижают метаболизм варфарина. Бета2-агони-
сты малоэффективны при лечении неселективными бета-блокаторами.
Обструктивные поражения сердца

Если имеется обструктивные поражения сердца, например аортальный стеноз или
обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия, определенную опасность представ-
ляет способность некоторых препаратов усилить градиент давления и уменьшить сер-
дечный выброс.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: кортикостероиды, кромогликаты, холинолитики.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: бета2-агонисты, теофиллин.
Симпатомиметики и теофиллин могут усилить градиент давления стенозированного
участка и уменьшить сердечный выброс.
При длительной и стойкой бронхиальной обструкции возможно формирование ле-
гочного сердца, проявляющегося дисфункцией правого желудочка и СН.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: кортикостероиды ингаляционные,
кромогликаты, рофлумиласт, холинолитики.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: бета2-агонисты, кортикостероиды
пероральные, теофиллин.
Прием ингаляционных бронходилататоров (преимущественно бета2-агонистов) ассо-
циируется с повышением частоты госпитализаций по поводу СН (+ 49%), общей (+ 26%)
и сердечно-сосудистой (+ 21%) смертности у пациентов с СН, независимо от наличия си-
столической дисфункцией ЛЖ (CHARM). В то же время, бета-блокаторы снижали негатив-
ные последствия бронходилататоров.
При СН повышен риск развития аритмий вследствие приема теофиллина, поэтому
дозу препарата рекомендуют снизить.
Задержка натрия и воды, возникающая во время приема пероральных кортикостеро-
идов, меньше выражена у триамцинолона. При длительном использовании кортикосте-
роидов описано развитие кардиомиопатии с СН и аритмиями.
Целипролол, который обладает, наряду с бета1-блокирующей активностью, способ-
ностью стимулировать бета2-адренорецепторы, не снизил смертности при систоличе-
ской СН (CELICARD).
В случае появления кашля при использовании ИАПФ, обычно в первые месяцы те-
рапии, рекомендуют БРА.
Теофиллин может вызвать гипокалиемию, обусловленную действием диуретиков,
кортикостероидов и бета2-агонистов. На фоне лечения СН бета-блокаторами эффектив-
ность бета2-агонистов значительно снижается.
209
Повышенная функция щитовидной железы может оказать негативное влияние на те-
чение бронхиальной астмы. Механизм этого феномена не вполне понятен, поскольку
гормоны щитовидной железы повышают активность бета2-рецепторов. По меньшей
мере у 1 из 300 госпитализированных пациентов обострение астмы связано с гиперти-
реозом.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: кортикостероиды.
Кортикостероиды могут применяться при гипертиреозе для компенсации надпочеч-
никовой недостаточности и подавления аутоиммунных процессов.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антигистаминные препараты 2 поколения,
кромогликаты, холинолитики.
Ингаляционные холинолитики в больших дозах могут усилить симпатикотонические
проявления гипертиреоза.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антигистаминные препараты 1 поколения,
бета2-агонисты, теофиллин.
Бета2-агонисты усиливают симпатическую гиперактивность при гипертиреозе, что
приводит к тремору, повышению АД, тахикардии, потливости и тревоге. Больные гипер-
тиреозом особенно чувствительны к действию симпатомиметиков. Риск ФП при лечении
теофиллином и симпатомиметиками у пациентов с гипертиреозом значительно возрас-
тает.
Антигистаминные препараты 1 поколения обладают холинолитическим эффектом.
Медикаментозное лечение гипертиреоза может значительно улучшить течение
астмы. Причем эффект может развиться не сразу, а лишь спустя 2 мес. после начала
лечения. В то же время описаны редкие случаи тяжелого обострения бронхиальной
астмы после назначения антитиреоидных препаратов.
Диабет
У пациентов с ХОБЛ на 21% чаще развивается диабет (Danish Nationwide Study,
2011), а среди пациентов с обострением ХОБЛ диабет выявили в 22% случаев.
У пациентов с ХОБЛ, в отличие от астмы, при 8-летнем крупном проспективном ис-
следовании Nurses Health Study выявлено повышение риска диабета на 80%.
Показатель пиковой скорости выдоха тесно связан с риском поражений нижних ко-
нечностей, микроангиопатий и выживаемости у пациентов с диабетом (Wisconsin
Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy).
При мета-анализе 40 исследований была обнаружена достоверная связь между диа-
бетом и умеренными рестриктивными нарушениями функции легких.
Среди пациентов с диабетом некурящих и без обструктивных болезней легких не
было выявлено связи форсированной жизненной емкости легких и смертности, в отли-
чие от пациентов, имеющих метаболический синдром. Среди последних снижение фор-
сированной жизненной емкости легких на 10% ассоциировалось с повышением на 77%
общей смертности (Third National Health and Nutrition Examination Survey).
У пациентов с обострением ХОБЛ наличие диабета увеличило продолжительность
пребывания в стационаре и госпитальную летальность.
При сопутствующем диабете следует учитывать влияние бронходилатирующих и
противовоспалительных препаратов на углеводный обмен.
Лактацидоз нередко выявляется при тяжелых обострениях бронхиальной астмы и
коррелирует с концентрацией альбутерола в плазме, но не с тяжестью астмы (Lewis L.M.
et al., 2014).
210
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: бета2-агонисты ингаляционные, теофиллин,
Бета2-агонисты в обычных дозах и холинолитики и мало влияют на углеводный об-
мен. При декомпенсации диабета бета2-агонисты в высоких дозах могут повысить уро-
вень гликемии.
Назначение тербуталина в дозе 2,5–5 мг на ночь может снизить риск гипогликемии у
пациентов с диабетом 1 типа, получающих инсулин.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: кортикостероиды ингаляционные,
теофиллин.
Ингаляции кортикостероидов связаны с увеличением риска развития диабета и про-
грессирования диабета на 34% в течение 6 лет лечения, а в повышенных дозах (флю-
тиказон 1000 мкг/сут) риск возрастает на 64% по данным Quebec health insurance
databases.
При ингаляции 1000 мкг/сут будесонида у пациентов без диабета описано достовер-
ное повышение гликемии во время теста толерантности к глюкозе и концентрации инсу-
лина в плазме натощак, но уровень гликемии в обычных тестах оставался в нормальном
диапазоне. У пациентов с диабетом ингаляции кортикостероидов вызывают дозозави-
симое повышение гликемии — на каждые 100 мкг эквивалента триамцинолона гликемия
увеличивается на 1,82 ммоль/л, а у принимающих антидиабетические препараты — на
2,65 ммоль/л.
Ингаляции кортикостероидов также повышают риск перехода с оральных антигиперг-
ликемических препаратов на инсулин.
Теофиллин может вызвать или усилить гипергликемию. В небольшом исследовании
показана способность теофиллина улучшать контррегуляторный ответ и восприятие ги-
погликемии у пациентов с диабетом 1 типа и нарушенным восприятием гипогликемии.
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: кортикостероиды пероральные.
При необходимости перорального или парентерального введения кортикостероидов
лучше выбрать метилпреднизолон или триамцинолон, которые меньше нарушают угле-
водный обмен по сравнению с преднизолоном.
Отметим, что витамины группы В, рекомендуемые иногда для лечения диабетиче-
ской нейропатии, опасны при атопическом синдроме.
Метформин не показан при хронических заболеваниях легких с дыхательной недо-
статочностью ввиду повышенного риска лактацидоза.
Первый ингаляционный инсулин Эксубера (Pfizer) вызывал снижение функции легких
(ОФВ1) в первые недели лечения, которое не прогрессировало и было обратимым после
отмены препарата. Препарат оказался достаточно дорогим, менее эффективным и
нельзя было исключить повышенный риск рака легкого. В этой связи производство пре-
парата было прекращено. Возможно другая форма ингаляционного инсулина — техно-
сфера инсулин — не влияет на функцию легких.
У пациентов с ХОБЛ снижается абсорбция ингаляционного инсулина и его метабо-
лический эффект.
Одним из средств лечения нейропатических отеков нижних конечностей является не-
селективный симпатомиметик эфедрин, который может усилить побочные эффекты
бета2-агонистов. Кетотифен при сочетании с препаратами сульфонилмочевины нередко
вызывает тромбоцитопению.
Менопауза
В период менопаузы значительно возрастает риск остеопороза, который также мо-
жет быть вызван длительным приемом системных кортикостероидов. Кроме того, сни-
жение минеральной плотности костей выявляют при частых коротких курсах системных
211
кортикостероидов, а также при длительном лечении средними и высокими дозами инга-
ляционных стероидов.
Ни назначение гормонально-заместительной терапии, ни ее отмена у женщин в пе-
риод менопаузы обычно не влияет на объективные показатели бронхиальной обструк-
ции. Тем не менее, встречаются случаи ухудшения контроля астмы после назначения
эстрогенов, и улучшения состояния после их отмены.

Бронхиальная астма встречается у 0,4–1,3% беременных. Во время беременности в
22% случаев течение астмы ухудшается, в 29% — улучшается, а в половине случаев
беременность не влияет на течение заболевания. Течение астмы может быть различ-
ным у одной и той же женщины во время первой и последующей беременности.
Неэффективное лечение астмы приводит к повышению перинатальной смертности,
частоты преждевременных родов, низкому весу новорожденных. Поэтому при беремен-
ности нужна адекватная терапия астмы, которая практически не отличается от обычного
лечения астмы. При эффективном лечении бронхиальной астмы частота перинатальной
патологии не повышается.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антигистаминные (дифенгидрамин,
хлорфенирамин), бета2-агонисты, кромогликат натрия, теофиллин,
Холинолитики и бета2-агонисты достаточно безопасны при беременности. В то же
время безопасность длительно действующих бета2-агонистов недостаточно установ-
лена и от их применения лучше воздержаться.
Контролируемые исследования не подтвердили предположение о развитии врожден-
ных пороков сердца при лечении теофиллином. В 3 триместре беременности клиренс
теофиллина снижается на 25–30%, поэтому его дозу уменьшают. В связи с риском пе-
редозировки теофиллина и интоксикации плода, показано многократное определение
его содержания в сыворотке крови, ориентируясь на терапевтическую концентрацию
0,01–0,02 мг/мл.
Дифенгидрамин широко применяется при беременности как антигистаминный, седа-
тивный, противотошнотный препарат. Дифенгидрамин может оказывать эффект, сход-
ный с действием окситоцина, особенно в больших дозах.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антигистаминные препараты 2 поколения,
антилейкотриеновые препараты (зафирлукаст, монтелукаст),
кортикостероиды пероральные, кортикостероиды ингаляционные,
недокромил.
Преднизолон плохо проникает через плаценту и достаточно безопасен. Лишь при
применении высоких доз преднизолона возможно небольшое увеличение частоты преж-
девременных родов и снижение веса плода.
Нельзя исключить связь ингаляции высоких доз кортикостероидов в первом три-
местре и врожденных мальформаций (Blais L. et al., 2009).
Недостаточно изучены в клинических исследованиях новые ингаляционные кортико-
стероиды флунизолид и флютиказон. Хотя теоретически эти препараты должны быть
безопасны, лучше в период беременности перейти на беклометазон или будесонид.
По-видимому, недокромил достаточно безопасен при беременности, однако опыт его
использования пока невелик.
В исследованиях на животных показана безопасность зафирлукаста и монтелукаста,
а также антигистаминных препаратов второго поколения, однако клинический опыт при-
менения этих препаратов недостаточен.
212
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: зилеутон.
Особенности ведения беременных
Бета2-агонисты (гексопреналин, сальбутамол) применяются в акушерской практике
как токолитики для профилактики преждевременных родов при усиленных сватках, тор-
можения родовых схваток во время родов при острой внутриматочной асфиксии перед
мануальным поворотом плода из поперечного положения. В то же время эти препараты
не используют в первом триместре беременности и угрозе выкидыша с кровотечением.
Магнезия, рекомендуемая для лечения преэклампсии и эклампсии, иногда помогает при
астме, рефрактерной к традиционному лечению.
FDA одобрило комбинацию доксиламин-пиридоксин (антигистаминный препарат +
витамин В6) для лечения утреннего недомогания, или тошноты и рвоты во время бере-
менности.
Таблица 10.3
Антигистаминные (акривастин, дифенгидрамин, клемастин, левоцети-
B ризин, лоратадин, хлорфенирамин, цетиризин), будесонид ингаляци-
онный, ипратропиум, кромолин натрия, недокромил натрия, тербута-
лин
Антигистаминные (астемизол, дезлоратадин, фексофенадин), кортико-
C
стероиды ингаляционные (беклометазон, мометазон, триамцинолон,
флутиказон), сальбутамол, сальметерол, теофиллин, терфенадин
Лактация
Хотя около 10% лекарства, принимаемого кормящей матерью, проникает в молоко и
в желудок младенца, но это обычно не ассоциируется со значимым риском побочных
эффектов.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антигистаминные препараты (лоратадин), бета2-
агонисты, кромолины, кортикостероиды, холинолитики.
Если принимается внутрь большая доза кортикостероидов (> 50 мг/сут преднизо-
лона), то кормление нежелательно.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антигистаминные препараты (астемизол,
клемастин, хлорфенирамин, дифенгидрамин, прометезин), теофиллин.
Антигистаминные препараты второго поколения оказывают значительно меньший
седативный эффект, однако недостаточно изучены.
Дифенгидрамин (а также хлорфенирамин, клемастин), часто назначаемые педи-
атрами, проникает в молоко в небольших количествах и может вызвать сонливость или
раздражительность ребенка.
Астемизол обладает длительным периодом полужизни и может аккумулироваться в
организме ребенка.
Высокие дозы теофиллина могут вызвать раздражительность у ребенка.
Таблица 10.4
213
Лоратадин 0,7 Возможно
Антигистаминные
Цетиризин Низкий уровень Возможно
Метилпреднизолон Низкий уровень Возможно
Противовоспалительные
Преднизолон 0,26 Возможно
Глаукома
При глаукоме риск постепенного снижения зрения, вплоть до слепоты, требует учета
влияния медикаментозных препаратов на внутриглазное давление.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антигистаминные препараты 2 поколения
(акривастин, терфенадин, цетиризин, эбастин), кромогликаты, теофиллин,
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: бета2-агонисты, кортикостероиды
ингаляционные.
Бета2-агонисты могут повысить внутриглазное давление при закрытоугольной глау-
коме. Ингаляционные кортикостероиды при длительном приеме в высоких дозах увели-
чивают риск обострения глаукомы.
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: антигистаминные препараты 1 поколения
(дифенгидрамин, клемастин, хлорпирамин), кортикостероиды
пероральные.
Пероральные кортикостероиды повышают внутриглазное давление и противопока-
заны при глаукоме. Антигистаминные препараты 1 поколения обладают холинолитиче-
ским эффектом и противопоказаны при закрытоугольной глаукоме.
Особенности лечения глаукомы
Отмечено, что даже местное применение бета-блокаторов (пропранолол, тимолол)
и холиномиметиков (пилокарпин, карбахолин) могут вызвать бронхоспазм. Неселектив-
ные бета-блокаторы препятствуют бронходилатирующему бета2-агонистов.
Выявлена алкоголь-индуцированная бронхиальная форма астмы у азиатских наро-
дов, в отличие от кавказцев. Существует противоречивые данные о влиянии алкоголя
на течение бронхиальной обструкции. По-видимому, алкоголь оказывает небольшое
бронходилатирующее действие, в то время как различный добавки могут спровоциро-
вать приступ атопической астмы. Например, бисульфит натрия, использующийся как
консервант в производстве вин и пива, может вызывать аллергическую реакцию с
обострением бронхиальной астмы.
Алкоголь может существенно усилить седативный эффект антигистаминных препа-
ратов. Среди последних минимальный седативный эффект отмечается у фексофена-
дина, лоратадина, дезлоратадина (Mann R.D., et al., 2000).
Бронхиальная астма часто не диагностируется у пожилых, что объясняется как нали-
чием хронических заболеваний легких, связанных с длительным курением и внешними
загрязнениями, так и трудностями оценки функции легких, требующей физических уси-
лий. В этих случаях можно попробовать лечение кортикостероидами и в случае повы-
шения ОФВ1 более чем на 12% диагностируют астму.
Оценка тяжести астмы у пожилых затруднена вследствие нарушения адекватной
субъективной оценки симптомов астмы. Кроме того, нередко затрудняет диагностику
астмы частое наличие у пожилых хронической СН.
214
Лечение ингаляционными препаратами у пожилых обычно требует использования
спейсера или порошковых ингаляторов (турбохайлеры) ввиду трудности синхронизации
дозируемых аэрозольных ингаляций и вдоха.
Важно знать, что ингалируемые кортикостероиды повышают риск активного туберку-
леза (в 2–4 раза), а также у пациентов с ХОБЛ возрастает на 70% риск пневмонии (+
70%). Чем выше доза кортикостероидов, тем чаще инфекции. Эту негативную ассоциа-
цию объясняют увеличением колонизации флоры и снижением, в первую очередь, мест-
ного иммунитета.
У пожилых пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы
ингаляции холинолитиков могут вызвать острую задержку мочи (Loke Y.K., Singh S.,
2013).

Дозы зафирлукаста, зилеутона, кортикостероидов, теофиллина и сальметерола не
изменяются при нарушении функции почек. При ПН рекомендуется снизить дозы анти-
гистаминных препаратов (акривастина, фексофенадина, цетиризина, эбастина).
При уремии нежелательно седативное действие, свойственное в большей степени
первому поколению антигистаминных препаратов (дифенгидрамин, дипразин, тавегил,
фенбензамин).
Дипиридамол, применяемый для лечения некоторых форм гломерулонефрита может
вызвать обострение астмы, причем в этом случае будут неэффективны препараты тео-
филлина.
Для лечении гиперкалиемии применяют внутривенно сальбутамол.
Хроническая дыхательная недостаточность 2–3 степени, ХОБЛ средней и тяжелой
степени являются противопоказанием для трансплантации почки.
Теофиллин может предупреждать контраст-индуцированную нефропатию, если ис-
ходно уровень креатинина плазмы был не выше 133 мкмоль/л (Dai B. et al., 2012).
Тиотропиум может вызвать задержку мочи, особенно у пациентов с гиперплазией
предстательной железы.
Хирургические операции
При бронхиальной астме повышается риск легочных осложнений при торакальных
или абдоминальных операциях и наркозе длительностью более 3 ч. Кроме того, затруд-
няет лечение аллергические реакции на лекарственные препараты.
В предоперационном периоде назначают спирометрию и исследование газов крови.
Общий наркоз может вызвать бронхоспазм, поэтому перед операцией необходимо ак-
тивно лечить пациента бронходилататорами.
При симптоматической астме показаны кортикостероиды, которые вводят не позднее
чем за 12 ч до операции, поскольку для развития эффекта препаратов требуется более
6 ч. Кортикостероиды дают в высокой дозе в течение нескольких дней в первую после-
операционную неделю и затем отменяют.
Пациентам, получающим длительно кортикостероиды, назначают препараты в более
высокой дозе до и после операции.Например, вводят внутривенно 100 мг гидрокорти-
зона перед операцией и далее через каждые 8 ч. В последующие дни сокращают дозу
на 50%, а на 3 сут либо отменяют гидрокортизон, либо возвращаются к обычной для
пациента дозе кортикостероидов.
В послеоперационном периоде нужно очень осторожно использовать седативные и
наркотические средства (например, назначать в малых дозах), поскольку возможно угне-
тение дыхательного центра.
Глава 11 . Гастродуоденальные язвы
215
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки встречается в течение
жизни у 5–10% людей. Для лечения гастродуоденальных язв и других заболеваний пи-
щеварительной системы можно использовать препараты, представленные в табл. 11.1.
Таблица 11.1
Противоязвенные препараты
Н2-блокаторы Ранитидин, фамотидин
Ингибиторы протонной помпы Омепразол, лансопразол, пантопразол
М1–холинолитики Пирензепин
Цитопротекторы Сукральфат, коллоидный висмут, мизопростол
Невсасывающиеся антациды Альмагель, маалокс, фосфалюгель
Таблица 11.2
Схемы антибактериального лечения (Maastricht 4, 2012)
Кларитромицин 500 мг 2 раза + амоксициллин 1000 мг 2 раза + ингибитор протон-

ной помпы (омперазол 20–40 мг 2 раза) 10–14 дней.
Резистентность к кларитромицину
Метронидазол 250 мг 4 раза + тетрациклин 250 мг 4 раза + цитрат висмута колло-
идный 120 мг 4 раза + ингибитор протонной помпы (омперазол 20–40 мг 2 раза) 10–
14 дней.
Левофлоксацин 500 мг 2 раза + амоксициллин 1000 мг 2 раза + ингибитор протон-
ной помпы (омперазол 20–40 мг 2 раза) 10–14 дней.
Амоксициллин + омепразол 5 дней, затем кларитромиин/левофлоксацин + тинида-
зол/метронидазол + омепразол 5 дней.
При язвенной болезни в 75–80% дуоденальных язв и в 60–80% желудочных язв вы-
являют инфекцию Helicobacter pylori, при которой рекомендуют 1–2-недельные курсы
антибактериальных и антисекреторных препаратов (табл. 11.2). После устранения воз-
будителя частота рецидивов заболевания за 5 лет снижается с 80–100% до 15–20%.
В случае сопутствующей регургитации содержимого двенадцатиперстной кишки в
желудок рекомендуют применять прокинетики (метоклопрамид, домперидон).
Язвенная болезнь желудка в 13–60% приводит к пилороспазму, повышению внутри-
желудочного давления и относительной недостаточности кардии.
ХОРОШИЙ ЭФФЕКТ: Н2-блокаторы, ИПП, невсасывающиеся антациды,
прокинетики.
ИПП и Н2-блокаторы снижают секрецию и уменьшают агрессивность желудочного
сока, способствуя лечению эзофагита и профилактике рецидивов. ИПП эффективнее,
чем Н2-блокаторы в качестве профилактического средства.
Антацидные средства применяют для симптоматического купирования изжоги.
Среди антацидов предпочитают препараты, содержащие алгиновую кислоту (топалкан),
образующую пенистый гель поверх пищи и препятствующую Желудочно-пищеводному
рефлюксу.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: кларитромицин, цитопротекторы.
Макролиды имеют свойства прокинетиков. Цитопротекторы защищают слизистую
оболочку от воздействия агрессивного желудочного содержимого.
216
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антибактериальные препараты.
Имеются противоречивые данные о связи инфекции H.pylori и проявлений Желу-
дочно-пищеводного рефлюкса. При эрадикации H.pylori выявляли как повышение, так и
снижение частоты рефлюксного эзофагита.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: пирензепин.
Холинолитики снижают тонус нижнего пищеводного сфинктера.
Нельзя сочетать метоклопрамид и холинолитики. Сукральфат и де-нол не назначают
вместе с антацидами, поскольку защитная пленка формируется в кислой среде.
При хроническом панкреатите регистрируется повышенная частота гастродуоде-
нальных язв (до 14%). Патогенез данной ассоциации остаются недостаточно ясными:
нет доказана возможность панкреатогенных язв и влияние факторов язвообразования,
например H.pylori, на риск панкреатита. А вот пенетрация язвы в поджелудочную железу
и оддит (воспаление сфинктера Одди) способствуют появлению хронического панкреа-
тита. Отметим, что панкреатит может вызвать деформацию луковицы двенадцатиперст-
ной кишки.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: Н2-блокаторы, ИПП.
Для обеспечения «функционального покоя» поджелудочной железы в период
обострения часто назначают ИПП или Н2-блокаторы. Однако не существует доказа-
тельств позитивного эффекта подобной терапии на течение и исход панкреатита.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: амоксициллин, кларитромицин,
невсасывающиеся антациды, пирензепин, прокинетики, цитопротекторы.
Польза профилактического назначения антибиотиков при обострении панкреатита
не доказана.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: метронидазол, тетрациклин.
Тетрациклин относится к препаратам высокого риска лекарственного панкреатита, а
метронидазол — к препаратам умеренного риска.
Особенности лечения панкреатита
В поздней стадии хронического панкреатита назначают ферментные препараты с за-
местительной целью, а при обострении — для уменьшения панкреатической секреции,
внутрипротокового давления и обезболивания. Предпочтение отдают препаратам без
желчных кислот (мезим форте, креон, панзитрат, панкреатин, трифермент), безопасным
при язвенной болезни.
Рекомендуют избегать препаратов, содержащих пепсин (панзинорм) или желчные
кислоты (дигестал, катазим, панзинорм, фестал, энзистал), поскольку повышается сек-
реция поджелудочной железы, нежелательная при обострении.
Цирроз печени
При циррозе печени гастродуоденальные язвы обнаруживают у 7–10% больных, а
посмертно в 11–19% случаев. Важную роль в этом случае играет H.pylori, встречаю-
щийся в 2–4 раза чаще при наличии язв, чем в отсутствии таковых. Показано, что ин-
фекция H.pylori не влияет существенно на уровень аммония в крови и выраженность
печеночной энцефалопатии.
Кроме того, существенная часть гастродуоденальных язв относится к гепатогенным
(не связанным с H.pylori) и обусловлена снижением устойчивости слизистой желудка и
двенадцатиперстной кишки при портальном застое и гипоксии. Гепатогенные язвы часто
осложняются кровотечением, нередко со смертельным исходом, что связано отчасти с
нарушением гемостаз при печеночной недостаточности.
217
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: амоксициллин, метронидазол, пирензепин,
цитопротекторы.
При лечении гепатогенных язв, не ассоциированных с H.pylori, предпочтение отдают
цитопротекторам.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: Н2-блокаторы, ИПП, тетрациклин.
Н2-блокаторы обратимо повышают уровень трансаминаз. Фамотидин способен вы-
звать внутрипеченочный холестаз. Тетрациклин изредка взывает дозозависимую (3–4
г/сут) обратимую дистрофию печени.
Прием ИПП ассоциируется с повышением в 4,3 раза риска бактериального перито-
нита у пациентов с развернутым циррозом печени. Возможны изменения показателей
функции печени при лечении омепразолом.
Таблица 11.3
Амоксициллин Н2-блокаторы (ранитидин, фамотидин)
Метронидазол ИПП (омепразол, эзомепразол ≤ 20 мг/сут)
Мизопростол, сукральфат
Кларитромицин, тетрациклин
Домперидон

Во время беременности появление или обострение язвенной болезни бывает редко:
1 случай на 4000 беременных. Полагают, что риск заболевания во время беременности
снижается. После аборта на различных сроках беременности или после родов язвенная
болезнь часто рецидивирует.
При выполнении диагностических тестов на H.pylori следует ограничить применение
у беременных уреазного дыхательного теста c мочевиной, меченой радиоактивным С14.
Если желательно проведение дыхательного уреазного теста, то предпочтительнее ис-
пользовать мочевину с меткой С13,
Лечение инфекции H.pylori целесообразно проводить после окончания беременно-
сти.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: амоксициллин, ИПП, метоклопрамид,
метронидазол, невсасывающиеся антациды, сукральфат, Н2-блокаторы
(ранитидин, фамотидин).
Невсасывающиеся антациды, такие как гидроксид алюминия/гидроксид магния (маа-
локс) можно использовать во 2 и 3 триместрах беременности, но их безопасность в 1
триместре не полностью установлена. Нежелательны препараты, содержащие бикарбо-
нат натрия (алкалоз и гиперволемия), и длительное применение магния трисиликата (в
алгинатах) ввиду возможного риска нефролитиаза, респираторного дистресса и гипо-
тензии. Всасывание небольших количеств магния может оказать токолитический эф-
фект.
Многочисленные исследования подтверждают безопасность применения метрони-
дазола, вопреки ранним опасениям.
218
Безопасность применения метоклопрамида в первом триместре была подтверждена
в исследованиях Clalit Health Services и датском когортном исследовании (Pasternak B.
et al., 2013).
Н2-блокаторы эффективны для контроля гастроэзофагеального рефлюксов. Однако
эти препараты легко проникают через плаценту и применяются только при отсутствии
эффекта немедикаментозных методов и антацидов. Накоплен достаточно большой
опыт применения циметидина и ранитидина, а фамотидин и, особенно, низатидин изу-
чен хуже.
В эксперименте на беременных животных у омепразола выявлена эмбриотоксич-
ность. В то же время в крупном когортном исследовании EUROCAT (2010) применение
в 1 триместре ИПП у 5082 беременных не повысило риска врожденных дефектов ново-
рожденных.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: кларитромицин, пирензепин, препараты
висмута, прокинетики (домперидон), Н2-блокаторы (низатидин).
Препараты, содержащие висмут, не рекомендуют применять из-за недостатка ин-
формации о влиянии солей висмута на плод. Кларитромицин не рекомендуют применять
в 1 триместре ввиду недостаточной изученности. Мало изучено действие в период бе-
ременности пирензепина, домперидона.
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: мизопростол, тетрациклин.
Мизопростол усиливает сокращения матки и может вызвать вагинальные кровотече-
ния. Кроме того, есть информация о повышении риска синдрома Мебиуса у новорож-
денных (врожденный фациальный паралич).Вместе c тем, препарат используется для
подготовки шейки матки и индукции родов, с целью аборта, профилактики послеродовых
кровотечений.
Таблица 11.4
Категории риска при беременности (FDA, АGA)
Амоксициллин, метронидазол, метоклопрамид, Н2-блокаторы (низа-
В тидин, ранитидин, фамотидин), сукральфат, ИПП (лансопразол, эзо-
мепразол, пантопразол, рабепразол)
С Висмута субсалицилат, кларитромицин, омепразол
D Висмута субсалицилат (3 триместр), тетрациклин
Х Мизопростол
Лактация
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: амоксициллин, домперидон, Н2-блокаторы
(фамотидин), невсасывающиеся антациды, пирензепин, сукральфат.
Домперидон может повысить секрецию молока.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: Н2-блокаторы (ранитидин), ИПП,
кларитромицин, метронидазол, метоклопрамид.
Метоклопрамид способен усилить секреции пролактина, лактацию и даже вызвать га-
лакторею. Кроме того, препарат проникает через гематоэнцефалический барьер и вызы-
вает сонливость, усталость, экстрапирамидные расстройства.
Ранитидин может накапливаться в молоке матери вследствие активного транспорта.
Концентрация ИПП в молоке ниже, чем у плазме матери. В то же время информации о
допустимости ИПП при лактации недостаточно.
Существуют существенные различия в оценке проникновения метронидазола в мо-
локо матери. Кроме того, возможен отказ ребенка от молока в случае высокой концентра-
ции препарата. Безопасность кларитромицина не установлена.
219
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: мизопростол, препараты висмута, тетрациклин.
Тетрациклин негативно влияет на формирование зубов и костей.
Таблица 11.5
Амоксициллин 0,7 Безопасно
Кларитромицин 0,25–1,8 Возможно
Антибиотики
Тетрациклин 4,8 Не показано
Метронидазол 0,1–36,0 Нежелательно
Метоклопрамид 4,7–11,3 Возможно
Прокинетики
Домперидон 0,05 Возможно
Ранитидин 5,0–7,8 Возможно
Н2-блокаторы
Фамотидин 1,6 Безопасно
Депрессия
Сочетание депрессии и язвенной болезни ухудшает состояние больного. Сохраняется
стойкие боли в животе, тошнота и рвота, которые не соответствуют эндоскопической кар-
тине и не поддаются противоязвенному лечению.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антибактериальные препараты, ИПП,
невсасывающиеся антациды, пирензепин, цитопротекторы.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: Н2-блокаторы, прокинетики (метоклопрамид,
домперидон).
У ранитидина выявлено депрессогенное действие. Неселективный блокатор дофа-
миновых рецепторов метоклопрамид, и в меньшей степени более селективный домпе-
ридон могут вызвать или усилить депрессию.
Особенности лечения депрессии
Влияние на Н2-рецепторы антидепрессантов, блокирующих Н1-рецепторы (трими-
прамин, доксепин, амитриптилин, мапротилин и миансерин), незначительно по сравне-
нию Н2-блокаторами.
В эпидемиологических нерандомизированных исследованиях показано значитель-
ное (в 3,6 раза) повышение риска желудочных кровотечений при приеме СИОЗС и вен-
лафаксина — ингибитора обратного захвата серотонина и норадреналина, в отличие от
препаратов другого механизма действия. Негативный эффект значительно усиливался
при сопутствующем приеме НПВП или низких доз аспирина.
Таблица 11.6
Холинолитики ТЦА Усиление холинолитического эффекта
Невсасывающиеся ТЦА, СИОЗС, Уменьшение всасывания антидепрес-
антациды ИМАО сантов
Повышение концентрации лития в
Метронидазол Литий
плазме
220
Вальпроат, Повышение концентрации и усиление
Кларитромицин
карбамазепин действия антидепрессантов
Кларитромицин Флуоксетин Делирий
Повышение концентрации и эффекта
Омепразол Бензодиазепины
бензодиазепинов
Диабет
Частота язвенной болезни среди пациентов с диабетом несколько выше чем у паци-
ентов без диабета. У пациентов с диабетом инфицированность H.pylori в на 23–50%
выше, чем при отсутствии диабета. Отметим в то же время, что гипергликемия снижает
желудочную секрецию.
У пациентов с диабетом повышена месячная летальность при кровотечении (17 vs
10%) и перфорации (43 vs 24%). Кроме того, у пациентов с диабетом показано двукрат-
ное увеличение частоты функциональной диспепсии, связанное с вегетативной нейро-
патией.
Прием ИПП ассоциируется со снижением гликированного гемоглобина у пациентов,
принимающих пероральные антигипергликемические препараты, возможно вследствие
повышения уровня гастрина в плазме крови (Crouch M.A. et al., 2012).
Антисекреторное лечение ИПП повышает риски внебольничной и нозокомиальной
пневмоний, туберкулеза легких, остеопороза и переломов позвоночника или бедренной
кости, увеличенные у пациентов с диабетом.
Таблица 11.7
Эффекты комбинированного применения препаратов
Уменшение биодоступности ранитидина на
Ранитидин Миглитол
60%
Препараты с гидрооки- Повышение абсорбции глипизида и снижение
Глипизид
сью магния, содой гликемии
Тетрациклин Инсулин Случай потенцирования действия инсулина
Ингибиторы альфа-глюкозидазы нередко вызывают преходящие дозозависимые
диспепсические симптомы: боли в животе, вздутие и диарею. Для предупреждения этого
эффекта рекомендуют титрование дозы препарата, например, 25 мг в день 2 нед., затем
25 мг 2 раза в день 2 нед. и 25 мг три раза в день 8 нед. и далее повышать дозу через
4–8 недельные интервалы.
В одном исследовании показано, что прием ИАПФ пациентами с диабетом ассоции-
ровался с 32% снижением риска гастродуоденальных язв (Ramos-Nino M.E. et al., 2008).
По-видимому, постоянное употребление алкоголя не повышает риск развития и ре-
цидивов гастродуоденальных язв.
В то же время показано снижение риска инфицирования H.pylori примерно на 20%
при умеренном употреблении алкоголя, который подавляет данный микроорганизм in
vitro. Употребление алкоголя также может повысить эффективность эрадикационной те-
рапии.
С другой стороны, алкоголь снижает секрецию бикарбоната в пристеночный гель в
желудке, обеспечивающего защиту слизистой. Известно также, что алкоголь в невысо-
кой концентрации (< 8%) стимулирует желудочную секрецию, а в высокой (> 20%) — ее
тормозит.
221
Несмотря на высокую эффективность местного применения этанола для купирования
гастродуоденальных кровотечений, прием в среднем более 6 дринков (90 мл) алкоголя в
день повышал риск язв, осложненных кровотечениями в 4,4 раза по сравнению с людьми,
принимающими в среднем менее 1 дринка (15 мл) алкоголя в неделю. По-видимому, бо-
лее опасны крепкие напитки, чем вино.
Следует также обратить внимание на анальгезирующий эффект алкоголя, что может
затруднить диагностику язвенной болезни.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: Н2-блокаторы, амоксициллин, макролиды,
невсасывающиеся антациды, омепразол, пирензепин, сукральфат.
Ранитидин, в отличие от фамотидина и низатидина, немного повышает концентра-
цию алкоголя в крови.
У пациентов, злоупотребляющих алкоголем, прием алюминий-содержащих препара-
тов может вызвать синдром дефицита фосфатов (анорексия, слабость, недомогание).
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: метронидазол, тетрациклины.
Метронидазол обладает сенсибилизирующим действием и в случае приема алкоголя
может появиться ощущение жара, головная боль, снижение АД, тошнотой, рвотой, тре-
вогой. Встречаются и осложнения в виде судорог, угнетения дыхания, печеночной дис-
функции, аритмий, ИМ и даже смерти.
При употреблении алкоголя усиливается гепатотоксичность тетрациклинов.

При терминальной ПН повышена частота гастроинтестинальных язв, которые встре-
чаются в 10% случаев и локализующиеся преимущественно в двенадцатиперстной
кишке.
У пациентов на диализе значительно повышается риск язвенных и неварикозных га-
строинтестинальных кровотечений по сравнению нетерминальной ХБП (Luo J.C. et al.,
2013).
Распространенность инфекции H.pylori у пациентов на гемодиализе значительно
ниже, чем у лиц с нормальной функцией почек. При этом частота инфицирования зна-
чительно снижается в первый год диализа и продолжает снижаться, по крайней мере в
последующие три года. Важное значение в происхождении язвенного дефекта придают
снижению метаболизма гастрина почками и повышению агрессивности желудочного
сока.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: амоксициллин, макролиды, метронидазол,
невсасывающиеся антациды, омепразол, пирензепин, сукральфат.
С пищей поступает 3–25 мг алюминия в сутки, а всасывается в среднем всего 15 мкг.
Прием антацидных препаратов (альмагель, гелусил, маалокс, фосфалюгель) и сукраль-
фата, содержащих алюминий, повышает всасывание алюминия до 100–500 мкг, а кон-
центрацию алюминия в плазме — в 2 раза и более. При тяжелой ХБП концентрация
алюминия в плазме может превысить норму в 15–60 раз и привести к развитию энцефа-
лопатии. В то же время препараты алюминия (альмагель, гелусил, маалокс, сукральфат)
применяют при ХБП для коррекции гипокальциемии, вызванной снижением активности
почечной формы витамина D, и гиперфосфатемии, вызывающей зуд и гипокальциемию.
Прием больших доз всасывающихся антацидов (сода, карбонат кальция, окись маг-
ния) и больших количеств кальция (молоко), может вызвать молочно-щелочной син-
дром, представляющий сочетание гиперкальциемии и ПН.
Заметим, что метронидазол окрашивает мочу в коричнево-красноватый цвет.
По-видимому, эффективность антибактериальной терапии (в частности схемы
омепразол + амоксициллин + кларитромицин) при почечной недостаточность не снижа-
ется.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: Н2-блокаторы.
Н2-блокаторы могут повысить уровень креатинина путем конкурентного угнетения
секреции креатинина проксимальными канальцами. Вместе с тем, Н2-блокаторы приме-
няют для лечения эрозий и язв слизистой при ПН, обычно парентерально.
222
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: препараты висмута, тетрациклин.
При тяжелой ПН описаны висмутовые энцефалопатии, развивающиеся при концен-
трации висмута в крови выше 100 мкг/л.
в табл. 11.8.
Дозы амоксициллина, макролидов, метронидазола, мизопростола, омепразола, су-
кральфата, тинидазола не изменяются.
Таблица 11.8
Домперидон 12 ч 24 ч
Кларитромицин 75% 50–75%
Левофлоксацин 50% 25–50%
Метоклопрамид 75% 50%
Низатидин 50% 25%
Ранитидин 100% 50%
Тетрациклин 100% 50%
Фамотидин 50% 20 мг через 24 ч
Энтеросорбенты (особенно углеродные — активированный уголь, СКН) не показаны
при гастродуоденальных язвах и кровотечениях в анамнезе.
При активных язвах желудка и кишечника не показан гемодиализ, поскольку необхо-
димо применять антикоагулянты, повышающие риск кровотечений.
Перед трансплантацией почки необходимо добиться полной ремиссии язвенного
процесса и продолжить профилактическое лечение в связи с риском обострения забо-
левания при кортикостероидной терапии.
Глава 12 . Диабет
Диабет, особенно 2 типа, тесно связан с возрастом и риском сочетанной патологии.
Последняя в большей степени влияет на продолжительность жизни и контроль глике-
мии, чем возраст.
При диабете 1 типа применяются инсулины, а при диабете 2 типа в первую очередь
назначают пероральные антигипергликемические препараты (табл. 12.1).
Таблица 12.1
Основные противодиабетические средства
Бигуаниды Метформин
Производные Глибенкламид (глибурид), гликвидон, гликлазид, глимепи-
сульфонилмочевины рид, глипизид
Ингибиторы
Акарбоза
альфа-глюкозидазы
Ультракороткого дей-
Аспарт, лиспро
Инсулины ствия
Короткого действия Актрапид НМ, хумулин R
223
Средней длительности Протафан НМ, хумулин NPH
Длительного действия Гларгин, детемир
Глиниды (меглитиниды) Натеглинид, репаглинид,
Глитазоны
Пиоглитазон
(тиазолидиндионы)
Ингибиторы дипептидил-
Алоглиптин, вилдаглиптин, ситаглиптин, линаглиптин
пептидазы-4
Аналоги амилина Прамлинтид
Агонисты рецепторов
глюкагоноподобного пеп- Лираглютид, экзенатид,
тида
Ингибиторы натрийглю-
козного транспортного Ипраглифозин, канаглифлозин,
белка 2
Значимых различий влияния разных пероральных антигипергликемических препара-

тов на летальность не найдено. Основными препаратами для лечения диабета 2 типа
остаются производные сульфонилмочевины, стимулирующие высвобождение инсулина
из клеток поджелудочной железы, и метформин, снижающий образование глюкозы в пе-
чени.
В настоящее время все чаще используются глитазоны, повышающие чувствитель-
ность к инсулину мышечной и жировой ткани. Ингибиторы альфа-глюкозидазы замед-
ляют усвоение углеводов и тем самым снижают посталиментарную гликемию. Глиниды
подобно препаратам сульфонилмочевины стимулируют выделение инсулина из бета-
клеток поджелудочной железы. Препараты этой группы действуют быстро и недолго,
поэтому хорошо снижают гипергликемию после еды (постпрандиальную) и редко вызы-
вают гипогликемию.
ИАПФ могут быть полезни для профилактики диабетической нефропатии, сердечно-
сосудистых событий и смертности (MICRO-HOPE; Cheng J. et al., 2014).
При наличии сосудистых поражений (ИМ, инсульт, транзиторные ишемические
атаки) или факторов риска их развития (семейный анамнез ИБС, курение, АГ, ожирение,
альбуминурия, дислипидемия) с профилактической целью рекомендуют постоянный
прием аспирина. При невозможности лечения аспирином, показаны ингибиторы P2Y12
рецепторов (TIMAD).
Результаты исследований DCCT и UKPDS показали необходимость интенсивного
контроля гликемии при диабете 1 и 2 типов, что позволяет снизить частоту и скорость
развития микроангиопатических осложнений.
Гепатит и цирроз печени
Среди пациентов с диабетом значительно чаще выявляют маркеры вирусного гепа-
тита С. Полагают, что вирус гепатита С способен повреждать бета–клетки поджелудоч-
ной железы. Не случайно, у пациентов с гепатитом С после 40 лет диабет 2 типа встре-
чается в 3,7 раз чаще, чем среди пациентов без гепатита.
Наличие диабета у пациентов с вирусным гепатитом С повышает частоту гепатокар-
циномы в 2 раза, а отсутствие устойчивого вирусологического ответа на интерферон в
7,3 раза. Среди пациентов с диабетом гепатоцеллюлярная карцинома встречается в 4
раза чаще.
У пациентов с циррозом печени диабет выявляется в 12–57% случаев (Verona
diabetes study), чаще вызванный вирусом гепатита С. При циррозе печени, вызванном
вирусом гепатита С, нарушение толерантности к глюкозе встречается в 80%, а диабет
— в 10–20%.
224
При тяжелых заболеваниях печени развивается инсулинорезистентность, которая
способствует появлению нарушения толерантности к глюкозе и нарушенной гликемии
натощак. Кроме того, инсулинорезистентность является значимым фактором риска раз-
вития фиброза печени при хроническом вирусном гепатите С.
По данным исследования NHANES, у пациентов с диабетом на 60% чаще выявляют
вирусный гепатит В (Schillie S.F. et al., 2012). В то же время, в проспективном когортном
20-летнем исследовании не удалось показать влияния вирусного гепатита В на риск раз-
вития диабета (Spradling PR. et al., 2013).
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: глиниды, ингибиторы альфа-глюкозидазы,
ингибиторы дипептидилпептидазы-4, метформин, инсулин, препараты
сульфонилмочевины.
Препараты сульфонилмочевины в целом безопасны при заболеваниях печени, но
могут не преодолеть инсулинорезистентности (ADA, 2007). При декомпенсированном
циррозе печени в связи с нарушением глюконеогенеза может возрасти риск гипоглике-
мии, в связи с этим предпочтительнее препараты с относительно короткой продолжи-
тельностью действия (глибенкламид, глипизид).
Акарбоза у пациентов с компенсированным циррозом печени эффективно снижала
тощаковую и постпрандиальную гипергликемию, а также уровень аммония в крови.
Кажный год приема метформина снижает риск гепатоцеллюлярной карциномы на 7%
(Chen H.P. et al., 2013). Метформин нежелательно применять при тяжелой печеночной
недостаточности, ввиду возможного риска лактацидоза.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: агонисты рецепторов глюкагоноподобного
пептида, глитазоны.
В связи с сообщениями о тяжелой печеночной недостаточности во время лечения
троглитазоном производство препарата было прекращено в 2000 году. В настоящее
время применяться другие препараты этой группы (росиглитазон, пиоглитазон), струк-
турно отличные от троглитазона. Комитет FDA требует обязательного контроля функции
печени при лечении препаратами этого класса: в первые 6 мес. контроль проводится
ежемесячно, в последующие 6 мес. — каждые 2 мес. Глитазоны не показаны в случае
повышения уровня аланиновой трансаминазы более чем в 2,5 раза от верхней границы
нормы.
Акарбоза может вызвать повышение уровня трансаминаз, особенно в дозе 50 мг 3
раза в день, и противопоказана при циррозе печени. Рекомендуется мониторирование
уровня трансаминаз в плазме каждые 3 мес. в течение первого года лечения. Кроме
того, прием ингибиторов альфа-глюкозидазы приводит к накоплению углеводов в кишеч-
нике и ассоциируется с повышением частоты метеоризма и гастроинтестинальных жа-
лоб, что приводит к отмене препарата в 25–45% случаев.
Прием экзенатида приводит к тошноте или рвоте у 57%, а лираглютида — у 29%
пациентов. Этот побочный эффект преходящий — достигает пика через 8 нед. и посте-
пенно исчезает. В этих случаях рекомендуют снизить дозу препаратов наполовину на 2
нед. и принимать лекарство непосредственно перед или после еды.
Коррекция дозы препаратов
Препараты сульфонилмочевины, глиниды, глитазоны и инсулин метаболизируются
в основном в печени, что требует коррекции доз при нарушении функции печени.
При гипербилирубинемии возможно повышение уровня гликозилированного гемогло-
бина (НbА1с) при исследовании электрофоретическим методом.
Особенности лечения гепатита
Интерферон, используемый при вирусных гепатитах В и С, противопоказан в случае
декомпенсации диабета. У пациентов с вирусным гепатитом, принимающих интерфе-
рон, описаны случаи развития диабета 1 типа, обусловленного появлением антител к
клеткам поджелудочной железы, иногда с выраженным дефицитом инсулина.
При печеночной энцефалопатии обычно ограничивают белки и увеличивают прием
углеводов, что нужно учитывать при гипергликемии. Препарат лактулоза, используемый
225
при лечении печеночной недостаточности, содержит дисахариды и нежелателен при
диабете.
Согласно рекомендациям Centers for Disease Control and Prevention всем невакцини-
рованным взрослым с диабетом в возрасте 19–59 лет должна проводиться вакцинация
против вируса гепатита В, поскольку риск развития гепатита В у пациентов с диабетом
повышен в 2 раза (ACIP, 2011).
Неалкогольная жировая болезнь печени

Диабет и поражение печени часто сочетаются. У пациентов с диабетом в 34–74% (а
при ожирении в 100%) регистрируется хроническая неалкогольная жировая болезнь пе-
чени, которая иногда может переходить в цирроз печени.
При поражении печени нередко развивается инсулинорезистентность, которая спо-
собствует гипергликемии и развитию фиброза печени.
При декомпенсированном диабете в 60% случаев, а при кетоацидозе в 100% случаев
увеличиваются размеры печени вследствие накопления гликогена. По мере снижения
гликемии и выведения глюкозы из печени размеры печени уменьшаются.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: агонисты рецепторов глюкагоноподобного
пептида, глитазоны, метформин.
Метформин особенно эффективен у пациентов с ожирением, но его влияние на уро-
вень трансаминаз, гистологические признаки стеатогепатита убедительно не доказано
(Rakoski M.O. et al., 2010). Метформин не рекомендуют при уровне трансаминаз, превы-
шающем 2,5 норм (ADA/EASD, 2012).
Глитазоны представляются весьма полезными препаратами для преодоления инсу-
линорезистентности. Показано улучшение гистологических показателей, снижение
уровня трансаминаз после применения росиглитазона у пациентов с неалкогольным
стеатогепатитом в течение года, однако продолжение наблюдения через 2 года не вы-
явило позитивного влияния на воспаление и фиброз в печени (FLIRT, FLIRT-2). В совре-
менных рекомендациях пиоглитазон рекомендуют в качестве средства лечения неалко-
гольного стеатогепатита (AASLD/ACG/AGA, 2012)
ИАПФ, ингибиторы дипептидилпептидазы-4, инсулин, препараты
Препараты сульфонилмочевины в целом безопасны при заболеваниях печени, но
могут не преодолеть инсулинорезистентности.
Диабет 2 типа ассоциируется с повышением риска панкреатита в 2,8 раза, а билиарной
болезни в 1,9 раза по данным когортного исследования в США.
Хронический панкреатит с необратимым повреждением значительного числа инсу-
лин-продуцирующих клеток может вызвать вторичный диабет. С другой стороны, ауто-
иммунные процессы при диабете повреждают ткани поджелудочной железы.
В этой связи необходимо рассматривать также возможность лекарственной природы
поражения поджелудочной железы, составляющей около 2% всех случаев острого пан-
креатита.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: метформин, глитазоны, глиниды, ингибиторы
альфа-глюкозидазы, инсулин, препараты сульфонилмочевины.
Описаны единичные случаи развития острого панкреатина у пациентов, принимав-
ших метформин, при наличии сниженной функции почек.
Для заместительной терапии при повреждении большой части поджелудочной же-
лезы обычно назначается инсулин.
При лечении метформином, ингибиторами альфа-гликозидазы, прамлинтидом воз-
можны гастроинтестинальные побочные симптомы.
226
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: агонисты рецепторов глюкагоноподобного
пептида, ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (ситаглиптин).
В течение 2,5 лет FDA зарегистрировано 88 случаев острого панкреатита, вызван-
ного ингибитором дипептидилпептидазы-4 ситаглиптином.
Возрастает риск острого панкреатита в случаях приема экзенатида, особенно у па-
циентов с желчнокаменной болезнью, гипертриглицеридемией или злоупотребляющих
алкоголем.
По данным когортного исследования прием ситаглиптина или экзенатида ассоцииро-
вался с повышением риска острого панкреатитат в 2 раза (Singh S. et al., 2013).
Прием лираглютида вызывал в два раза чаще гастроинтестинальные симптомы
(тошнота, рвота, диарея) по сравнению с экзенатидом (DURATION-6).
У пациентов с диабетом 2 типа АГ встречается в два раза чаще чем среди всего
населения и выявляется в 40–75% случаев. Данное сочетание существенно повышает
риск сердечно-сосудистых осложнений, нефропатии и ретинопатии.
Повышение АД при диабете 1 типа связано с диабетической нефропатией. Обычно
АД начинает возрастать через 1–2 года после появления микроальбуминурии (30–300
мг/сут).
По данным исследований UKPDS и HOT эффективный контроль АД у пациентов с
диабетом 2 типа достоверно уменьшал частоту инсультов, диабетической смертности,
СН, микрососудистых поражений и потери зрения. Представляется целесообразным
поддерживать АД на уровне 130–140/80–90 мм рт. ст.
В то же время жесткий контроль гликемии при диабете 1 и 2 типа не снижал риска
ИБС (ИМ и внезапной смерти) по данным исследований DCCT и UKPDS. Целевой уро-
вень гликированного гемоглобина — 7%, достижение более жесткого контроля не при-
носит дополнительных преимуществ.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: глитазоны.
У препаратов группы тиазолидиндионов выявлен антигипертензивный эффект, обу-
словленный сосудорасширяющим действием. Например, росиглитазон в среднем сни-
жает АДс и АДд на 4–5 мм рт. ст. При длительном лечении росиглитазон замедляет про-
грессирование повреждения почек (показатель альбумин/креатинин) по сравнению с
метформином и глибенкламидом (ADOPT, 2011).
ингибиторы дипептидилпептидазы-4, инсулин, метформин, препараты
По данным исследования DCCT более интенсивный контроль гликемии с помощью
инсулина позволил снизить риск развития АГ на 24%.
По-видимому, целесообразно для снижения риска сердечно-сосудистых событий
поддерживать уровень гликированного гемоглобина в диапазоне 6–8% (Kaiser
Permanente Southern California).
Назначение симпатомиметиков при отеках ног, связанных с нейропатической фор-
мой диабетической стопы, может повысить АД.

Диабет способствует развитию атеросклероза, повышает частоту и тяжесть ИБС.
Риск ИБС возрастает в 2–4 раза, а риск смерти от ИБС в 2–3 раза, независимо от типа
диабета. После 40 лет приблизительно у 40% пациентов с диабетом имеется стенокар-
дия. По данным исследования ВОЗ у больных диабетом 35–55 лет частота ИБС в тече-
ние 8 лет возросла с 22% до 43%.
227
Бессимптомный значительный коронарный стеноз выявлен у пациентов с нормаль-
ной регуляцией глюкозы, предиабетом и диабетом в 7, 8 и 16% случаев соответственно
(Xu Y. et al., 2013).
У пациентов с диабетом чем выше уровень гликированного гемоглобина, тем больше
степень стеноза коронарных артерий (Ahmad S. et al., 2013).
При уровне гликемии плазмы в пограничном диапазоне у пациентов с ИБС смерт-
ность в течение 6–9 лет наблюдения не увеличивалась, в то время как при диабете (
7,0 ммоль/л) общая смертность и смертность от ИБС возросла в два раза, а от инсульта
— в 4,5 раза. Также показана связь между уровнем гликемии и частотой ИМ/общей
смертность в исследовании UKPDS.
Осложняет диагностику ИБС повышенная частота безболевых форм коронарной не-
достаточности, связанная с диабетической вегетативной нейропатией.
Результаты некоторых исследований не исключали повышенную сердечно-сосуди-
стую заболеваемость при увеличении уровня инсулина в плазме. Однако, в исследова-
нии UKPDS данное предположение не подтвердилось: у пациентов с диабетом 2 типа,
леченных препаратами сульфонилмочевины и инсулином, частота сердечно-сосуди-
стых осложнений при повышении уровня инсулина в плазме не увеличилась, несмотря
на повышение веса тела.
Важно отметить, что острая гипергликемия повышает активность тромбоцитов, кото-
рая не подавляется аспирином.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: ИАПФ, ингибиторы альфа-глюкозидазы,
ингибиторы дипептидилпептидазы-4, метформин, пиоглитазон.
Метформин снижает уровень липидов в крови и способствует регрессу атеросклеро-
тической бляшки в эксперименте у пациентов с диабетом 2 типа. Прием метформина
пациентами без диабета не повлиял на толщину интима-медиа сонной артерии
(CAMERA).
По данным исследования UKPDS у пациентов с диабетом 2 типа и ожирением мет-
формин, в отличие от препаратов сульфонилмочевины и инсулина, снизил общую
смертность и частоту ИМ. Мета-анализ 40 исследований показал, что метформин сни-
зил на 26% сердечно-сосудистую (но не общую) смертность у пациентов с диабетом 2
типа при сравнении с другими антидиабетическими препаратами (AHRQ, NIDDKD). Та-
кие результаты позволяют предположить более высокую эффективность препарата и у
пациентов с ИБС.
У пациентов без диабета после коронарного вмешательства при ИМ с подъемом ST
метоформин не улучшил функцию ЛЖ через 4 мес. (GIPS-III).
Заметим, что за 48 ч до проведения ангиографии с помощью йодсодержащих кон-
трастов нужно отменить метформин во избежании острого повреждения почек. Возоб-
новляют прием метформина через 48 ч после процедуры, убедившись в нормальной
функции почек.
По данным исследования PROactive у пациентов с диабетом 2 типа, перенесших ИМ
и принимавших традиционное антидиабетическое лечение, пиоглитазон по сравнению с
плацебо снизил риск фатального и нефатального ИМ на 28%, острого коронарного син-
дрома — на 37%, сердечно-сосудистых событий — на 19%. В ретроспективном иссле-
довании базы данных врачей общей практики Великобритании, прием пиоглитазона (не
росиглитазона) ассоциировался со снижением на 31–39% смертности, по сравнению с
метформином. Эффект пиоглитазона может быть связан с замедлением прогрессиро-
вания атеросклероза и противовоспалительным эффектом (PERISCOPE, PIOSTAT).
В исследовании HOPE у пациентов с диабетом рамиприл снизил летальность, риск
ИМ, усиления стенокардии и частоту реваскуляризации. По данным мета-анализа ИАПФ
(но не БРА) снизили общую, сердечно-сосудистую смертность, частосту больших сер-
дечно-сосудистых событий (Cheng J. et al., 2014).
Акарбоза на 64% снизила риск ИМ и на 35% любых сердечно-сосудистых событий у
пациентов с диабетом 2 типа по данным мета-анализа.
Низкий риск гипогликемических состояний при использовании ингибиторов дипепти-
дилпептидазы-4 позволяет шире использовать эти препараты у пациентов с ИБС. Тем
228
более, что согласно мета-анализу у пациентов с диабетом препараты этой группы сни-
зили риск сердечно-сосудистых событий, ИМ, инсульта и смертности на 29, 36, 23 и 40%
соответственно (Monami M. et al., 2013).
Прием линаглиптина в течение 2 лет ассоциировался со снижением риска сердечно-
сосудистых событий на 54% по сравнению с глимепиридом (Gallwitz B. et al., 2012). Под-
тверждение позитивных сердечно-сосудистых эффектов линаглиптина ожидается в ис-
следовании CAROLINA, которое завершится в 2018 году. В то же время алоглиптин и
саксаглиптин не повлияли на частоту сердечно-сосудистых событий и ишемии миокарда
соответственно (EXAMINE, SAVOR-TIMI 53).
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: гликлазид, глиниды, ингибиторы
натрийглюкозного транспортного белка 2, инсулин.
В датском исследовании прием глимепирида, глибенкламида, глипизида и толбута-
мида ассоциировался с повышением общей смертности (на 19–32% в общей группе, и
на 30–53% у перенесших ИМ), по сравнению с метформином, в отличие от пациентов,
употреблявших гликлазид и репаглинид (Schramm T.K. et al., 2011).
По данным исследований DIGAMI 2 и Euro Heart Survey пациенты, принимающие ин-
сулин, имели более высокий риск сердечно-сосудистых осложнений по сравнению с пе-
роральными препаратами, особенно метформином.
Существенных различий сердечно-сосудистых событий и уровня гликированного ге-
моглобина не было выявлено при лечении пациентов после ИМ в течение в среднем 2,6
года инсулином короткого действия либо пролонгированными формами инсулина
(HEART2D).
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: препараты сульфонилмочевины,
росиглитазон.
Со дня опубликования данных крупного многоцентрового исследования UGDP, пока-
завших повышение заболеваемости и смертности от ИБС у пациентов с диабетом 2
типа, которые принимали толбутамид, существует настороженность в отношении пре-
паратов сульфонилмочевины. В последующих крупных исследованиях UKPDS и
ADVANCE неблагоприятного влияния препаратов сульфонилмочевины выявлено не
было. Тем не менее, препараты сульфонилмочевины чаще, чем большинство других
антидиабетических лекарств (например, в 4 раза чаще, чем метформин), вызывают ги-
погликемию, которая нежелательна у пациентов с ИБС.
В исследовании BARI у пациентов с диабетом 2 типа и ИБС влияние лечения препа-
ратами, повышающими чувствительность к инсулину (глитазоны, метформин) или его
секрецию (препараты сульфонилмочевины, глиниды), на смертность и сердечно-сосу-
дистые события не различалась.
В то же время в крупном ретроспективном когортном исследовании назначение пре-
паратов сульфонилмочевины привело к повышению на 21% риска госпитализаций с ИМ,
инсультами или смерти, по сравнению с пациентами, принимающими метформин
(Roumie C.L. et al., 2012). Связь приема препаратов сульфонилмочевины с повышением
общей смертности и частоты госпитализаций показана в крупном американском ретро-
спективном когортном исследовании (Eurich D.T. et al., 2013).
Cреди препаратов сульфонилмочевины у глимепирида более выражен эффект ише-
мического прекондинционирования (кратковременная ишемия миокарда повышает
устойчивость к повреждению вследствие длительной коронарной окклюзии), однако кли-
ническое значение этого феномена пока неясно.
По данным мета-анализа 42 исследований, большинство из которых сравнивало ро-
сиглитазон с плацебо, показана связь приема препарата с повышенным риском ИМ без
увеличения сердечно-сосудистой смертности (Nissen S.E. et al., 2010). В отношении
пиоглитазона подобных данных не имеется. В крупных проспективных исследованиях
при сравнении росиглитазона с другими противодиабетическими препаратами повы-
шенный риск сердечно-сосудистых событий выявлен не был (ADOPT, BARI 2D, DREAM,
RECORD).
229
Интенсивная антигипергликемическая терапия
В German Diabetes Intervention Study (1996) было показано, что более эффективный
контроль гликемии после еды (постпрандиальной) приводит к существенно меньшему
риску ИМ и смертности. Однако у пациентов после ИМ контроль постпрандиальной ги-
пергликемии не улучшил сердечно-сосудистые исходы (HEART2D).
Жесткий контроль гликемии, в отличие от лечения дислипидемии и АГ, достоверно
не уменьшил число ИМ и внезапной сердечной смерти в исследованиях DCCT и UKPDS.
Интенсивный контроль гликемии не понизил риск макрососудистых осложнений, общей
и сердечно-сосудистой смертности, в отличие от существенного (– 21%) снижения риска
нефропатий, в исследовании ADVANCE.
Более того, в исследовании ACCORD снижение уровня HbA1c < 6% у пациентов с
сосудистыми заболеваниями или множественными факторами риска привело к повыше-
нию общей и сердечно-сосудистой смертности. Продолжение наблюдения за пациен-
тами после прекращения интенсивной терапии до 5 лет показало сохранение повышен-
ной смертности.
В целом мета-анализы крупных исследований не показывают существенной пользы
жесткого контроля гликемии и повышение риска сердечно-сосудистых заболеваний при
выраженной гипогликемии (Cochrane Review, 2011; Boussageon R. et al., 2011; Goto A. et
al., 2013).
Ввиду опасности гипогликемии у пациентов с ИБС целесообразно контролировать
гликемию на уровне HbA1c 7–8% с использованием препаратов, не вызывающих гипо-
гликемию, таких как ингибиторы метформин, дипептидилпептидазы-4, пиоглитазон, ин-
гибиторы натрийглюкозного транспортного белка 2 (ADA, 2012; Nichols G.A. et al., 2013).
Гипогликемия
При макроангиопатии гипогликемия может вызвать опасные последствия в виде ла-
тентной ишемии, стенокардии и внезапной смерти.
Симптомные гипогликемические состояния, независимо от выраженности, связаны с
повышением в два раза риска сердечно-сосудистых событий и общей смертности (Hsu
PF. et al., 2013).
Среди антигипергликемических препаратов метформин, тиазолидиндионы, ингиби-
торы дипептидилпептидазы-4 и агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида об-
ладают минимальным риском гипогликемии, в отличие от инсулина и препаратов суль-
фонилмочевины.
Для проведения стресс-теста с целью выявления ишемии миокарда необходимо
тщательно подготовиться. В случае проведения теста натощак у пациентов, получаю-
щих инсулин, может развиться гипогликемия. Рекомендуют уменьшить дозу утреннего
инсулина наполовину и не стремиться к нормализации гликемии перед тестом. Меди-
цинские работники должны тщательно следить за проявлениями гипогликемии, включая
головокружение, тахикардия, тревога, профузный пот.
У пациентов с диабетом имеется повышенный риск развития ИМ. Например, в слу-
чаях с диабетом 2 типа ИМ развивался даже чаще, чем у пациентов с перенесенным ИМ
без диабета. В течение первого года после ИМ у пациентов с диабетом летальность
выше на 25%, по сравнению с пациентами без диабета. В то же время интенсивная те-
рапия препаратами сульфонилмочевины и инсулином при диабете 2 типа не привела к
снижению риска ИМ (UKPDS).
Вегетативная нейропатия способствует появлению безболевых форм ИМ и стойкой
синусовой тахикардии.
При остром ИМ часто развивается гипергликемия, обусловленная повышением кон-
центрации катехоламинов и кортикостероидов в плазме крови. В то же время, нередко
диабет 2 типа впервые выявляют у пациентов с ИМ. Наличие гипергликемии ассоцииру-
ется с существенным повышением летальности пациентов в критическом состоянии,
включая пациентов с ИМ. Поэтому рекомендуется тщательный мониторинг гликемии, а
230
при уровне > 10 ммоль/л необходимо интенсивное лечение, независимо от наличия диа-
бета. (AHA, 2008). В палате интенсивной терапии проводится инфузия инсулина, а в от-
делении – подкожные инъекции.
Особенно неблагоприятным прогностическим фактором может быть гипогликемия у
пациентов с высоким уровнем гликированного гемоглобина (Lee S.A. et al., 2014).
Госпитальная гипергликемия у пациентов с ИМ ассоциируется с повышением в 2,6
раза риска выявления диабета в последующие 6 мес (Shore S. et al., 2014).
Проводя лечение гликемии существует опасность гипогликемических состояний.
Вместе с тем, гипогликемия, обусловленная инсулинотерапией, в отличие от спонтанной
не влияет на летальность.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: инсулин.
При гипергликемии > 10 ммоль/л проводят инфузию инсулина со скоростью ≥ 1,5–2
ед/ч (1 ед инсулина на 10 мл физиологического раствора). Цель лечения — достижение
гликемии 5,0–7,8 ммоль/л. Такой подход достоверно снизил годовую летальность на
7,5% по сравнению с традиционным лечением (DIGAMI). Хотя исследование DIGAMI-2
не показало долгосрочного эффекта инфузии инсулина с последующим переходом на
подкожное введение у пациентов с диабетом 2 типа, результаты оказались неточными,
т.к. лечение не привело к снижению уровня гликированного гемоглобина в сравнивае-
мых группах.
Особенно эффективна инфузия инсулина в первые 24–48 ч у пациентов с гипергли-
кемией и осложненным ИМ с подъемом сегмента ST (ACC/AHA, 2004).
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: ингибиторы альфа-глюкозидазы, ингибиторы
дипептидилпептидазы-4.
При проведении коронарной ангиографии и ангиопластики желательно за 24 ч отме-
нить метформин, в связи с повышением риска лактацидоза при развитии контрастной
нефропатии, и возобновить лечение метформином через 48 ч после введения контраста
если не развилась ПН.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: глитазоны, метформин, препараты
сульфонилмочевины, росиглитазон.
В исследовании DIGAMI у пациентов с диабетом 2 типа и ИМ выявлено повышение
летальности на 52% за 3 мес. при продолжении приема препаратов сульфонилмоче-
вины по сравнению с пациентами, переведенными на инсулин. В эксперименте препа-
раты сульфонилмочевины увеличивают зону ИМ и нарушают восстановление сократи-
тельной способности, однако в клинических исследованиях этот факт не подтвержден.
Особенно нежелательны препараты с повышенным риском гипогликемии (например,
глибенкламид).
В связи с возможным повышением риска сердечных событий при употреблении ро-
сиглитазона, European Medicines Agency в противопоказаниях к препарату указало не-
стабильную стенокардию и ИМ.
Существуют опасения, что во время ИМ (при острой СН) гипоксемия может повысить
риск лактацидоза, что ограничивает применение метформина. В то же время, суще-
ствуют данные об улучшении прогноза пациентов, принимавших после ИМ метформин
(post hoc анализ DIGAMI-2). В эксперименте метформин уменьшал повреждение мио-
карда и сохранял функцию сердца при экспериментальном ИМ. Следует дождаться ре-
зультатов исследования GIPS-III, которое изучит кардиопротективные свойства метфор-
мина при ИМ с подъемом ST.
Риск задержки жизкости ограничивает применение глитазонов при ИМ в сочетании с
СН.
При ИБС повышается опасность гипогликемий, сопровождающихся значительной сим-
патоадреналовой реакцией с усилением ишемии миокарда. Головной мозг больных с
плохо компенсированным диабетом 1 и 2 типа приспособлен к постоянной гипергликемии,
поэтому адренергические (но не неврологические) симптомы могут появляться уже при
231
уровне глюкозы 6,7–8,3 ммоль/л. В этом случае допустимый диапазон колебаний глике-
мии в течение дня составляет 7–10 ммоль/л. После нескольких недель нормогликемии
при адекватном лечении порог активации симпатоадреналовой системы снижается.
При лечении тяжелого кетоацидоза вместо соды, которая снижает сократимость мио-
карда, следует предпочесть трисамин. Регидратацию проводят под обязательным кон-
тролем центрального венозного давления и обычно объем не превышает 1,5–2 литров.
У пациентов с диабетом риск ишемического инсульта повышается примерно в два
раза, независимо от наличия АГ. Считают, что негативное влияние диабета связано с
более выраженным развитием атеросклероза.
Повышение уровня глюкозы в крови выявляют у 43% пациентов с острым инсультом,
однако у 50% из них гипергликемия обусловлена стрессом (с выбросом катехоламинов
и кортикостероидов) и сопровождается нормальным уровнем HBA1c. Гипергликемия по-
сле инсульта сочетается с плохим прогнозом, что связывают с негативным влиянием на
периинфарктную зону, которая способствует анаэробному метаболизму и локальному
лактацидозу.
Пока неясно, следует ли адекватно контролировать гипергликемию после инсульта.
По-видимому, жесткий контроль нежелателен ввиду повышения риска гипогликемиче-
ских реакций, что может быть опасно для мозговой ткани. Существует рекомендация
снижать гликемию до уровня < 8,3 ммоль/л.
Иногда гипогликемия (обычно < 2,5 ммоль/л) проявляется только очаговыми невро-
логическими симптомами без признаков симпатикотонии, симулируя острое наруше-
нием мозгового кровообращения. Как правило, пациенты с диабетом принимают те или
иные антигипергликемические средства. В то же время, гипогликемия может возникнуть
и после инсульта вследствие меньшего употребления пищи.
В американском ретроспективном когортном исследовании показан повышенный
риск инсульта у росиглитазона, по сравнению с пиоглитазоном.
Канаглифлозин, ингибитор натрийглюкозного транспортного белка 2 (SGLT2), повы-
шает на 50% риск инсульта, но не изменяет общий риск сердечно-сосудистых событий.
Внутривенное введение глибурида (глибенкламида) может уменьшить злокачествен-
ный отек мозга (GAMES, 2013).
При диабете СН встречается часто (22%) и обычно обусловлена ИБС, АГ или реже
диабетической кардиомиопатией. Диабет является независимым фактором риска нару-
шения систолической и диастолической функции ЛЖ. По данным Фремингемского ис-
следования диабет ассоциировался с повышением частоты СН в 4–8 раз. У пациентов
с диабетической ретинопатией риск СН возрастает в 2,7 раза.
Наличие диабета на 33–37% увеличивает летальность у пациентов с ишемической
кардиомиопатией, а при неишемических формах прогноз не ухудшается (BEST). C дру-
гой стороны, у пациентов с диабетом присоединение СН было связано с почти 9-крат-
ным повышением летальности (с 3,7 до 32,7 на 100 пациенто-лет).
При хронической гипергликемии возможно повреждение миокарда (глюкозотоксич-
ность), не связанное с коронарным атеросклерозом, о чем свидетельствует повышение
содержания высокочувствительного тропонина в плазме крови, коррелирующее с уров-
нем гликированного гемоглобина (Rubin J. et al., 2012).
СН ассоциируется с резистентностью к действию инсулина, что приводит к гиперин-
сулинемии, которая способствует гипертрофии сердца и сосудов, ускоряющих прогрес-
сирование СН. Этот механизм может помочь в объяснении худшего прогноза СН у па-
циентов с диабетом, по сравнению с пациентами без диабета (SOLVD).
Декомпенсация диабета приводит к накоплению гликированного гемоглобина HbA1c,
который обладает повышенным сродством к кислороду, и усилению гипоксии. Риск раз-
вития СН повышается на 15% на каждый 1% прироста HbA1c. Повышение уровня глике-
мии на каждые 1 ммоль/л увеличивает риск госпитализации в связи с декомпенсацией
232
СН на 10%, в том числе и вследствие увеличения потребления жидкости при гипергли-
кемии (ONTARGET, TRANSCEND).
Гипергликемия у пациентов, госпитализированных с СН, не была связана с повыше-
нием 30-дневной и годовой смертности.
Оценка взаимосвязи повышения гликемии и смертности не является линейной и про-
тиворечива. Например, у пациентов с гликированным гемоглобином 7,3–8,5% и выше 2–
летние исходы были значительно лучше, чем у пациентов с более низким уровнем по-
казателя (Tomova G.S. et al., 2012). В других исследованиях зависимость смертности и
HbA1c имела U-образный характер с минимумом в диапазоне 5,8–6,2% или 7,1–7,8%
(Aguilar D. et al., 2009; Engoren M. et al., 2013).
Мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований показал, что ин-
тенсивный контроль гликемии не влияет на риск развития СН у пациентов с диабетом 2
типа (Castagno D. et al., 2011).
ХОРОШИЙ ЭФФЕКТ: ИАПФ.
ИАПФ относятся к основным средствам лечения систолической СН и повышают чув-
ствительность тканей к действию инсулина. По данным исследования HOPE у пациен-
тов с диабетом без дисфункции ЛЖ рамиприл снижал вероятность развития СН на 23%,
а также риск ИМ, инсульта, сердечно-сосудистую и общую смертность.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: метформин.
Метформин ранее не рекомендовали при СН ввиду опасений лактацидоза. Однако в
ряде рандомизированных исследований показано снижение общей смертности на 14–
35% у пациентов с СН при лечении метформином, по сравнению с другими перораль-
ными противодиабетическими препаратами и инсулином (MacDonald M.R. et al., 2012).
Прием метформина ассоциируется с улучшением VE/VCO2 — индекса вентиляционного
ответа на нагрузку, который позволяет прогнозировать смертность и частоту госпитали-
заций, обусловленные сердечно-сосудистыми заболеваниями (Wong A.K. et al., 2012).
Поэтому метформин может использоваться у пациентов с СН в соответствии с обыч-
ными показаниями и, более того, рекомендуется для вторичной профилактики сердечно-
сосудистых событий (ESC, 2008; REACH, 2010).
инсулин, препараты сульфонилмочевины.
Для компенсации диабета при выраженной СН рекомендуют использовать инсулин,
как более эффективное и быстродействующее средство. При застойных явлениях в ки-
шечнике пероральные препараты всасываются плохо.
Ранняя инсулинотерапия может начата, если целевой уровень глюкозы не достигнут
(ESC, 2008).
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: глитазоны, ингибиторы
У 5–7% пациентов при лечении глитазонами вследствие задержки жидкости появля-
ются легкие или умеренные отеки. Глитазоны повышают на 13% частоту госпитализаций
по поводу СН, а частоту смерти от СН в 2,6 раза и, в то же время, не увеличивают общую
смертность (PROactive, RECORD). Глитазоны не рекомендуются при симптомной СН и
противопоказаны при СН III–IV ФК.
Пациенты, принимавшие саксаглиптин, на 27% чаще госпитилизировались с СН, чем
в группе плацебо в исследовании SAVOR-TIMI 53. Однако, в исследовании EXAMINE у
пациентов после острого коронарного синдрома, принимающих алоглиптин, не было от-
мечено повышения частоты сердечно-сосудистых событий и госпитализаций с СН. Ожи-
даются результаты исследования TECOS с ситаглиптином.
Комбинированное лечениея
233
Таблица 12.2
Гипергидропексический синдром (Пархона) с оли-
Хлорпропамид Диуретики гурией, отеками, отсутствием жажды и призна-
ками водной интоксикации
Повышение эффекта дигоксина и риска интокси-
Инсулин Дигоксин
кации
Дигоксин,
Лираглютид Уменьшение общей экспозиции препаратов
лизиноприл
Акарбоза, Может снизиться концентрация в плазме дигок-
Дигоксин
миглитол сина
Метформин может снизить концентрацию фуро-
Метформин Фуросемид семида, а фуросемид способен повысить концен-
трацию метформина
Препараты
Уменьшение эффекта препаратов сульфонилмо-
сульфонилмо- Тиазиды
чевины
чевины

Любая степень нарушения утилизации глюкозы во время беременности расценива-
ется как диабет беременных. Примерно в 7% случаев беременность осложняется диа-
бетом беременных, который ассоциируется с повышением в 7,4 раза риска диабета 2
типа в будущем.
Согласно современным рекомендациям (ADA, WHO) cкрининг диабета беременных
нужно проводить как можно раньше при высоком риске диабета: при выраженном ожи-
рении, рождении крупного плода, анамнезе диабете беременных, глюкозурии, полики-
стозом яичников, семейным анамнезом диабета 2 типа.
Для диагностики диабета обычно проводят тест со 100 г глюкозы и контролем глике-
мии натощак в венозной плазме и через каждый час в течение 3 ч. Для постановки диа-
гноза требуется чтобы 2 из 4 значений глюкозы плазмы превышали пороговые уровни:
 5,3 ммоль/л натощак,  10,0 ммоль/л через 1 ч,  8,6 ммоль/л через 2 ч,  7,8 ммоль/л
через 3 ч. Заметим, что глюкозурия может появляться у беременных без гипергликемии.
Диабет беременных повышает летальность плода во внутриутробном периоде и но-
ворожденных, поэтому показана коррекция углеводного обмена.
Через 6 нед. после окончания беременности необходимо уточнить диагноз: диабет,
нарушение толерантности к глюкозе, гипергликемия натощак или нормогликемия. В
большинстве случаев диабета беременных регуляция углеводного обмена приходит к
норме после родов.
Случаи диабета 1 или 2 типа встречаются реже — у 0,5% беременных.
Беременность утяжеляет течение диабета и способствует раннему развитию осложне-
ний (нейропатии, нефропатии, ретинопатии), повышению риска диабетического кето-
ацитоза. Любые тяжелые макро- и микроангиопатические осложнения диабета счита-
ются противопоказанием для беременности.
При диабете чаще развиваются пороки развития плода и самопроизвольный аборт.
При гипергликемии в 3 триместре возможны гипоксия и внутриутробная гибель плода,
макросомия, многоводие и преждевременные роды.
234
Ввиду возможности негативного влияния аномальной гликемии на риск врожденных
аномалий рекомендуют контролировать гликемию максимально близко к норме с помо-
щью инсулина. Целью лечения является достижение гликемии натощак в капиллярной
крови  5,3 ммоль/л и постпрандиальной (через 2 ч после еды) гликемии  6,7 ммоль/л.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: инсулин, метформин, глибенкламид
При беременности используется только инсулин, доказавший свою безопасность в
многочисленных исследованиях. Инсулин — единственный препарат, снижающий забо-
леваемость плода. Человеческий инсулин назначают, если диетотерапия не позволяет
поддержать уровень гликемии натощак не более 5,8 ммоль/л или через 2 ч после еды
не более 6,7 ммоль/л.
Дозы препарата подбирают для поддержания гликемии ниже указанных границ.
Обычно применяют инсулин короткого действия и средней продолжительности перед
завтраком и ужином. По-видимому, более эффективно четырехкратное введение инсу-
лина: короткого действия перед едой и инсулина средней длительности на ночь.
Заметим, что в первой половине беременности повышается чувствительность к инсу-
лину и его потребность снижается примерно на 50%, по сравнению с таковой до беремен-
ности. Во второй половине беременности развивается инсулинорезистентность, обуслов-
ленная гормонами плаценты, и потребность в инсулине повышается приблизительно на
50%, по сравнению с таковой до беременности. Поэтому беременным требуется частый
подбор дозы инсулина, например, в 1 триместре 0,6 ед/кг, во 2 триместре 0,7 ед/кг, а в 3
триместре — 0,8 ед/кг.
Прием метформина после 20 нед. беременности при гестационном диабете безопа-
сен для матери и плода по данным рандомизированного исследования MiG и более удо-
бен для женщин. Однако у детей 2 лет отметили увеличение подкожного жира при от-
сутствии увеличения количества общего жира в организме.
Опыт безопасного применения глибенкламида также достаточен, что допускает при-
менение последнего вместе с метформином при беременности (IDF, 2009; NICE; CDA).
Для исключения риска гипогликемии плода (может сохраняться 4–10 дней после родов),
глибенкламид рекомендуют отменить за 2 нед. до родов.
Данные экспериментальных исследований на животных показали безопасность си-
таглиптина, однако недостаточно информации по безопасности препарата у беремен-
ных женщин.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: глитазоны, глиниды, ингибиторы альфа-
глюкозидазы, препараты сульфонилмочевины.
Глипизид и глимепирид, в отличие от глибенкламида, вызывали небольшие токсиче-
ские реакции плода в эксперименте, вероятно в связи с гипогликемией.
Пока мало изучено влияние акарбозы, глинидов и глитазонов на плод, поэтому от
применения этих препаратов нужно воздержаться.
Безопасность искусственных заменителей сахарозы при беременности не доказана,
поэтому их следует ограничить.
При беременности снижается время жизни эритроцитов и таким образом уменьша-
ется экспозиция гипергликемии, что может привести с снижению содержания гликиро-
ванного гемоглобина.
Особенности ведения беременных
Диабет беременных не является показанием для кесарева сечения или родов до 38
нед. Сохранение беременности более 38 нед. повышает риск макросомии плода и не
снижает частоту кесарева сечения, поэтому рекомендуется родоразрешение в срок 38
нед.
235
Таблица 12.3
Препараты сульфонилмочевины (глибенкламид), инсулин, метформин,
В
ситаглиптин, троглитазон
С Препараты сульфонилмочевины (глипизид, глимепирид)
Лактация
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: ингибиторы альфа-глюкозидазы, инсулин,
метформин.
Инсулин не секретируется в молоко и безопасен во время кормления ребенка.
Метформин проникает в молоко незначительно (< 0,4%) и допускается при лактации
(IDF, 2009).
Ингибиторы альфа-глюкозидазы имеют низкую биодоступность, высокую молекуляр-
ную массу и водорастворимость, поэтому проникновение этих препаратов в молоко в
клинически значимых количествах маловероятно.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: глиниды, глитазоны, ингибиторы
дипептидилпептидазы-4 (ситаглиптин), препараты сульфонилмочевины
(глибенкламид, глипизид, толбутамид).
Ввиду потенциальной опасности гипогликемии препараты сульфонилмочевины счи-
таются нежелательными во время кормления. Среди препаратов сульфонилмочевины
второго поколения лучше всего связываются с белками глипизид и глибенкламид, по-
этому они меньше проникают в молоко. Глиниды мало исследованы. Проникновение
ситаглиптина в молоко беременных женщин не изучено.
При 12-летнем проспективном наблюдении выявлено, что употребление алкоголя
15–29 г/сут привело к снижению риска диабета 2 типа на 36%. По-видимому, при упо-
треблении алкоголя 50 г/сут и более риск заболевания не изменяется. Кроме того, у па-
циентов с диабетом 2 типа употребление алкоголя ассоциировалось со снижением
риска фатального ИМ и смерти от ИБС на 24–41%, по сравнению с пациентами, практи-
чески не употребляющими алкоголь.
Алкоголь не метаболизируется в глюкозу и подавляет глюконеогенез. Поэтому если
пациенты с диабетом, принимающие инсулин или антигипергликемические препараты,
употребляют алкоголь без достаточного количества пищи, то может развиться гипогли-
кемия. Также риск гипогликемии у пациентов с диабетом 1 типа повышается после зав-
трака, если накануне вечером был умеренный прием алкоголя.
Умеренное потребление алкоголя с пищей при хорошо контролируемом диабете не
влияет существенно на уровень глюкозы в крови.
Рекомендуют отказаться от алкоголя во время беременности или при злоупотребле-
нии в анамнезе. Желательно снизить или полностью прекратить потребление алкоголя
при наличии панкреатита, дислипидемии, особенно гипертриглицеридемии, или нейро-
патии.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: глитазоны, ингибиторы альфа-глюкозидазы,
ИАПФ, инсулин.
Глитазоны снижают минеральную плотность костей и могут повысить риск переломов,
который выше среди пациентов с диабетом в 2–3 раза (Health ABC Study). Злоупотребле-
ние алкоголем также является фактором риска переломов.
При жестком контроле гликемии, особенно инсулинами, может быть опасны гипогли-
кемические состояния, вызванные употреблением больших доз алкоголя.
236
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: метформин, глиниды, препараты
При приеме препаратов сульфонилмочевины, глинидов и алкоголя возрастает риск
гипогликемических реакций.
Метформин при употреблении больших количеств алкоголя может вызвать лактаци-
доз. В то же время можно принимать метформин при минимальном потреблении алко-
голя и нормальной функции печени.
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: толбутамид, хлорпропамид.
Употребление алкоголя совместно с хлорпропамидом и толбутамидом может приве-
сти к дисульфирам-реакции. Применение дисульфирама при диабетической полинейро-
патии не показано.
Особенности лечения гипогликемии
При значительном потреблении алкоголя возможна гипогликемия, вплоть до гипогли-
кемической комы. При гипогликемии вводят глюкозу только после 100 мг тиамина (В1)
внутривенно ввиду риска энцефалопатии Вернике.
Инфекция
При диабете снижается иммунитет и возрастает риск инфекционных заболеваний.
Например, частота инфекции мочевыводящих путей возрастает почти в два раза, со-
ставляя 6% у мужчин и 30% у женщин с диабетом.
В период инфекционного воспаления повышается потребность в антигипергликеми-
ческих средствах. В то же время следует учитывать и большую сложность контроля гли-
кемии с помощью пероральных антигипергликемических средств. Инфекция является
фактором риска гипогликемических реакций.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: глиниды, глитазоны, инсулин, глинпрепараты
Обычно при инфекции больных с диабетом 2 типа переводят на инсулин, что позво-
ляет лучше контролировать гликемию. Реже добавляют инсулин к пероральным антиги-
пергликемическим средствам.
В 20% троглитазон вызывает нейтропению, которая может быть нежелательной при
бактериальной инфекции. Однако исследований негативного влияния глитазонов на ин-
фекционный процесс не проводилось.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: метформин, пролонгированный инсулин.
Прием бигуанидов при наличии инфекции повышает риск лактацидоза.При тяжелой
инфекции нежелательны пролонгированные инсулины, так как трудно корригировать
уровень глюкозы и может возрасти риск гипогликемии.
Ожирение
Избыточный вес часто встречается при диабете 2 типа и ассоциируется с инсулино-
резистентностью.
Имеются убедительные доказательства, что снижение веса тела при изменении об-
раза жизни (диета, физическая активность) понижает уровень глюкозы в крови и HbA1c у
пациентов с диабетом 2 типа.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: агонисты рецепторов глюкагоноподобного
пептида, канаглифлозин, метформин, прамлинтид.
Вторичный анализ данных исследования UKPDS у пациентов с ожирением показал,
что у пациентов, принимавших метформин, вес тела нарастал немного меньше (в тече-
ние 20 лет приема — в среднем на 2,5 кг), чем у принимавших препараты сульфонилмо-
чевины или инсулин. Именно у пациентов с ожирением метформин в дозе 1700–2225
мг/сут снизил смертность. Поэтому метформин может быть предпочтительнее как пре-
парат первого ряда у пациентов с повышенной массой тела.
237
В то же время исследования по применению метформина у пациентов с избыточной
массой тела или ожирением без диабета показали недостаточный эффект препарата
для снижения веса тела.
Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида (экзенатид, лираглютид) сни-
жают массу тела — в среднем на 2,9–3,2 кг за 26 нед. лечения (LEAD-6).
Прамлинтид у пациентов с избыточной массой тела и ожирением через 6 мес. лечения
снизил вес в среднем на 1,8 кг, а при ожирении III степени — на 3,2 кг.
Препарат бенфлуорекс снижает аппетит, повышает чувствительность клеток к дей-
ствию инсулина, увеличивает глюконеогенез в печени и рекомендован пациентам с диа-
бетом и ожирением, однако Европейское агенство по лекарствам запретило в 2009 году
применение этого препарата ввиду повышенного риска митральной регургитации, легоч-
ной гипертензии и сердечно-сосудистой смертности.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: ингибиторы альфа-глюкозидазы, ингибиторы
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: глиниды, препараты сульфонилмочевины.
Препараты сульфонилмочевины увеличивают массу тела в меньшей степени, чем
инсулин: в течение 10 лет прибавка веса у больных, получавших инсулин, составила 4,0
кг, против 2,6 кг на хлорпропамиде и 1,7 кг на глибенкламиде (UKPDS). Интересно, что
препараты сульфонилмочевины более эффективны у пациентов с диабетом 2 типа и
ожирением, чем при нормальном весе.
Глиниды при длительном приеме повышают массу тела в среднем на 2–3 кг.
Лечение глитазонами приводит к увеличению веса на 1–4 кг, обусловленного как за-
держкой жидкости так и накоплением преимущественно подкожного жира, что способ-
ствует инсулинорезистентности. Наиболее выражены отеки при сочетании глитазонов с
инсулинотерапией.
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: глитазоны, инсулин.
В первые 6 мес. лечения глитазоны повышают вес тела на 1.7–4 кг, позднее вес мо-
жет постепенно снизится.
В наибольшей степени способствует повышению массы тела инсулинотерапия, при-
чем интенсивное лечение приводит к большему набору веса (DCCT). Инсулинорези-
стентность при ожирении и метаболическом синдроме требует более высоких доз инсу-
лина, что способствует повышению АД, развитию дислипидемии и атеросклероза.
Особенности лечения ожирения
Снижение веса способствует лучшему контролю гликемии. Обычно применяется
сбалансированная гипокалорийная диета (1000–1200 ккал/сут), позволяющая снизить
вес на 0,5–1 кг в нед. Не рекомендуются разгрузочные дни и голодание.
Полезны регулярные физические нагрузки, позволяющие улучшить регуляцию угле-
водного обмена, снизить АД, уровень холестерина ЛПНП и повысить уровень холесте-
рина ЛПВП. Предпочтительнее проводить упражнения после обеда (в 16 ч), так как
утром повышен риск гипогликемический реакций. В дни повышенной физической актив-
ности нужно снизить дозу инсулина на 20–25%. Если пациент ввел обычную дозу инсу-
лина, то перед нагрузкой он должен принять 20–30 г углеводов. По-видимому, интенсив-
ные физические нагрузки безопасны и не приводят к увеличению частоты гипогликемии,
даже у больных диабетом 1 типа.
В то же время, интенсивное немедикаментозное лечение ожирения не влияет на риск
сердечно-сосудистых событий (Look AHEAD, 2013).
Ингибитор панкреатической липазы орлистат и сибутрамин, усиливающий чувство
насыщения, снижают уровень глюкозы в крови при потере веса. Орлистат уменьшает
риск развития диабета 2 типа у пациентов с нарушенной толерантностью к глюкозе.
Cибутрамин вызывает сухость рта и противопоказан при выраженной ПН.
Бариатрическая хирургия, включающая различные хирургические процедуры моди-
фицирующие желудочно-кишечный тракт и снижающая прием пищи и/или ее всасыва-
ние, уменьшают массу тела, уровень гликированного гемоглобина и гликемию натощак,
использование антигипергликемический препаратов, включая инсулин (STAMPEDE).
238
Остеопороз и переломы
У пациентов с диабетом 2 типа почти в два раза повышен риск остеопороза и пере-
ломов бедренной кости. Риск выше при увеличении длительности диабета.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: ингибиторы дипептидилпептидазы-4.
По данным мета-анализа исследований ингибиторы дипептидилпептидазы-4 сни-
жают на 44% риск переломов костей (Monami M. et al., 2011). В эксперименты препараты
этой группы увеличивали минеральную плотность костной ткани.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: агонисты рецепторов глюкагоноподобного
пептида, ингибиторы альфа-глюкозидазы, метформин, прамлинтид.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: инсулин, глитазны.
Инсулин и глитазоны повышают риск переломов. Например, риск переломов костей
был выше на 61% у пациентов, принимавших пиоглитазон, чем у пациентов на препара-
тах сульфонилмочевины.

Диабетическая нефропатия является ведущей причиной терминальной ПН (40%
всех случаев), при которой проводится диализ или трансплантация почки. Терминаль-
ная ПН развивается у 20–30% пациентов с диабетом 1 типа и у 10–20% с диабетом 2
типа. Около 30% больных диабетом 2 типа и 20% больных диабетом 1 типа погибают
от уремии.
ХБП является таким же важным фактором риска смерти и терминальной ПН у паци-
ентов с СД, как и у пациентов без СД, что подчеркивает значимость ПН как важнейшего
фактора риска неблагоприятного прогноза (Chronic Kidney Disease Prognosis Consortium,
2012). Появление ХБП у пациентов с СД повышает смертность почти в три раза (Afkarian
M. et al., 2013).
Хороший контроль гликемии замедляет развитие микроальбуминурии — первого
признака диабетической нефропатии, и макроальбуминурии (DCCT, UKPDS).
Как влияет интенсивный контроль гликемии на прогрессирование ХБП пока недоста-
точно ясно. Систематический обзор исследований не смог установить позитивного вли-
яния интенсивного контроля гликемии на удвоение уровня креатинина, риск терминаль-
ной ПН или смерти от болезней почек не доказана (Coca C.G. et al., 2012). С другой
стороны, в исследовании ADVANCE в группе интенсивного лечения через 5 лет на 65%
уменьшился риск терминальной ПН.
Излишне жесткий контроль гликемии может быть опасен. Например, у пациентов с
диабетической терминальной ПН, находящихся на гемодиализе, снижение гликирован-
ного гемоглобина ниже 5% повышает риск смерти на 20%.
У пациентов с ПН без диабета может развиться нарушение толерантности к глюкозе,
обусловленное инсулинорезистентностью.
При выраженном поражении почек снижается активность инсулиназы, что приводит
к понижению гликемии вплоть до гипогликемических состояний (синдром Зуборда–
Дана). Частота гипогликемии у пациентов с ХБП с наличием и без диабета выше, чем
среди пациентов без нарушения функции почек, и ассоциируется с повышением смерт-
ности.
Гипергликемия может завышать расчетную СКФ относительно клиренса инулина
(Tsuda A. et al., 2014).
ИАПФ уменьшают внутриклубочковое давление, протеинурию и замедляют прогрес-
сирование ПН (MCS, HOPE). Поэтому эти препараты назначают при появлении первых
признаков осложнения (гиперфильтрация, микроальбуминурия). ИАПФ были эффек-
тивны у пациентов с диабетом 1 типа даже при отсутствии АГ (GISEN). Польза приме-
нения ИАПФ у больных диабетом 2 типа и нормальным АД не установлена.
Лосартан и валсартан снизили скорость прогрессирования нефропатии и риск тер-
минальной ПН у пациентов с диабетом 2 типа (IDNT, RENAAL). Валсартан и ирбесартан
239
уменьшили частоту альбуминурии у пациентов с диабетом 2 типа (IRMA II, MARVAL,
SMART).
ИАПФ и БРА эффективно замедляют прогрессирование ХБП и снижают риск терми-
нальной ПН даже у пациентов с выраженной ПН (СКФ 10–30 мл/мин/1,73 м2), близкой к
терминальной (REIN, RENAAL).
Обращает внимание возможность ложноположительной реакции на ацетон на фоне
приема каптоприла. Описано 3 случая почечной глюкозурии, которая появилась через
2–16 нед. лечения ИАПФ.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: глиниды, глитазоны, ингибиторы альфа-
глюкозидазы, ингибиторы натрийглюкозного транспортного белка 2,
инсулин.
Препаратом выбора при ПН является инсулин. В то же время при активной инсулино-
терапии возрастает риск гипогликемических состояний, которые могут не улавливаться
больным при вегетативной нейропатии.
Глиниды могут быть неэффективны при ПН.
Глитазоны могут снизить протеинурию и, возможно, оказывать нефропротективное
действие (Pantelis A.S. et al., 2010). Хотя глитазоны не повышают риска гипогликемии и
не требуют изменения дозы при ПН, задержка жидкости может быть нежелательной. У
пациентов на диализе, не получающих инсулин, прием глитазонов ассоциировался со
снижением смертности на 47%.
По данным мета-анализа клинических исследований пиоглитазона нельзя исключить
небольшое повышение риска рака мочевого пузыря, поэтому при неясной макрогемату-
рии, а также повышенном риске данной формы рака (пожилой возраст, курение, прием
химиопрепаратов), препарат не рекомендуется (EMA 20.12.2011).
Ипраглифозин-индуцированная суточная глюкозурия уменьшается на 15 г на каждые
20 мл/мин/1,73 м2 снижения СКФ и повышается на 7 г на каждые 0,6 ммоль/л превыше-
ния гликемии выше нормального порога (Ferrannini E. et al., 2013).
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: ингибиторы дипептидилпептидазы-4,
метформин, препараты сульфонилмочевины.
Возрастает риск гипогликемических состояний при применении многих препаратов
сульфонилмочевины, поскольку выведение последних нарушено. Особенно опасны
хлорпропамид и глибенкламид (глибурид), которые метаболизируются в печени до ак-
тивных метаболитов и выводятся почками.
При диабете 2 типа и нетяжелом снижении функции почек (креатинин < 200 мкмоль/л,
СКФ > 30 мл/мин/1,73 м2) более безопасно с позиций фармакокинетики применять глик-
видон, который на 95% метаболизируется в печени. Гликлазид и глипизид не образуют
активных метаболитов и поэтому при ПН с СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2 выглядят предпо-
чтительнее других препаратов сульфонилмочевины (KDOQI). При более тяжелой ПН
нужно перевести больного на инсулин.
В крупном ретроспективном когортном исследовании 93577 пациентов с диабетом 2
типа, которым были назначены антигипергликемические пероральные средства, было
выяснено, что препараты сульфонилмочевины повышают на 20% риск терминальной
ПН или снижения СКФ более чем на 25% (и менее 60 мл/мин/1,73 м2), по сравнению с
метформином и росиглитазоном (Hung A.M. et al., 2012).
Около 80–90% случаев лактацидоза развивается в условиях ПН, поэтому СКФ < 30
мл/мин/1,73 м2 является противопоказанием для метформина, а при уровне СКФ 30–45
мл/мин/1,73 м2 рекомендуют уменьшить дозу на 50% и каждые 3 мес. мониторировать
функцию почек (NICE, 2009; NHMRC, 2009; ADA/EASD, 2009). Нужно помнить об основ-
ном признаке накопления молочной кислоты в крови — боли в мышцах. Следует отме-
тить, что частота лактацидоза, ассоциированного с метформином, очень низка и не пре-
восходит таковую при приеме препаратов сульфонилмочевины (Bodmer M. et al., 2008).
В то же время в исследовании REACH (2010) у пациентов с атеротромбозом и снижен-
ной функцией почек (СКФ 30–60 мл/мин/1,73 м2) метформин снизил смертность на 36%.
240
Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 могут ухудшить функцию почек и не показаны
при СКФ < 30 мл/мин/1,73 м2. В то же время, эти препараты редко вызывают гипоглике-
мию и лучше переносятся, по сравнению с глипизидом. Пиоглитазон при длительном (>
1 года) приеме может вызвать небольшое повышение риска рака мочевого пузыря, по-
этому появление гематурии требует соответствующего обследования (FDA,
06.15.2011).
Тест на толерантность к глюкозе при тяжелой ПН не применяется, поскольку повы-
шение гликемии более выражено и длительно вследствие резистентности к инсулину.
Снижение глюкозурии у пациентов с ПН не позволяет регулировать гипергликемию с
помощью этого экскреторного механизма.
В наблюдательном исследовании у пациентов диабетом и ХБП повышенный уровень
тропонина Т и NT-pro-BNP ассоциировался с возрастанием риска терминальной ПН
(TREAT).
Пациенты с диабетом требуют более активной тактики лечения. Когда креатинин в
крови повышается до 500–600 мкмоль/л рекомендуется обсуждение совместно с нефро-
логом тактики ведения ПН — гемодиализ или трансплантация почки.
Пациентом с диабетом гемодиализ начинают раньше, чем без диабета — обычно
при СКФ 10–15 мл/мин/1,73 м2, а в случае уремических симптомов — уже при СКФ 15–
20 мл/мин/1,73 м2. Ранний гемодиализ обусловлен быстрым снижением функции почек
у диабетиков. При выборе гемодиализа в случае повышения креатинина крови до 700–
800 мкмоль/л пациенту накладывают артериовенозную фистулу и при дальнейшем ухуд-
шении функции почек начинают гемодиализ.
Адекватный гемодиализ у пациентов с диабетом и ПН позволяет лучше контролиро-
вать АД и уровень гликемии, улучшает результаты лечения диабетической стопы. На
следующий день после диализа потребность в базальном инсулине снижается на 25%.
Проводить гемодиализ обязательно с наличием глюкозы в диализате (2 г/л). Выживае-
мость пациентов с диабетом на гемодиализе на 20–30% ниже, чем у пациентов без диа-
бета. Ведущими причинами смерти являются сердечно-сосудистые заболевания и ин-
фекции.
Лечение перитонеальным диализом пациентов с диабетом менее эффективно, чем
гемодиализом. Кроме того, лечение сопровождается поступлением в организм 200–400
г глюкозы в сутки, а замена глюкозы в диализирующем растворе другими осмотически
активными веществами существенно дороже. Некоторые растворы для перитонеаль-
ного диализа содержат мальтозу, которые ряд устройств для самомониторинга гликемии
(например, глюкозонеспецифические тест-полоски Accu-Chek и FreeStyle) не могут от-
личить от глюкозы и соответственно давать ложно повышенные результаты. Усиление
антидиабетической терапии в этом случае может вызвать гипогликемию, кому и смерть.
Трансплантация почки показана при уровне креатинина крови 600–700 мкмоль/л и
СКФ < 15–25 мл/мин/1,73 м2. У пациентов с диабетом и трансплантированной почкой
выше риск инфекционных осложнений при лечении иммунодепрессантами. Нарушение
метаболизма при диабете приводит к формированию диабетической нефропатии транс-
плантированной почки.
При назначении леспенефрила, эффект которого не доказан, следует учитывать со-
держание 3–12 г этанола в суточной дозе препарата.
Эффективность энтеральных сорбентов при уремии не доказана, в то же время по-
следние могут снизить всасывание пероральных антигипергликемических препаратов.
Не меняются дозы пиоглитазона, натеглинида, репаглинида, линаглиптина. Доза
препаратов инсулина корригируется по оценке ответа пациента.
в табл. 12.4.
241
Таблица 12.4
Дозы антигипергликемических препаратов при ХБП
(KDOQI, 2007–2012, ADA/EASD, 2009; NICE, 2009)
Препарат
Акарбоза Не показан Не показан
Глипизид 50% 50%
Гликлазид 20–40 мг/сут 20–40 мг/сут
Глибенкламид
Не показан Не показан
(глибурид)
500 мг/сут при
Метформин Не показан
СКФ 30–60 мл/мин/1,73 м2
Ситаглиптин 50% 25%
Хирургические операции
Периоперационная госпитальная гипергликемия, независимо от природы, является
неблагоприятным фактором риска неблагоприятного исхода несердечных хирургиче-
ских операций. Повышается летальность, частота осложнений и длительность госпита-
лизации.
Стресс, вызванный заболеванием, анестезией и операцией, а также нарушение ре-
жима питания ухудшают течение диабета.
Диабет часто сочетается с инфекциями (пиелонефрит, холецистит, парапроктит).
Высокий риск бессимптомной ИБС у пациентов с диабетом требует проведения нагру-
зочных тестов перед полостными и сосудистыми операциями.
В раннем послеоперационном периоде часто возникает кратковременная умеренная
гипергликемия (8,4–13,9 ммоль/л), которая не представляет опасности. А при выражен-
ной гипергликемии (> 16,6 ммоль/л) развивается осмотический диурез с обезвожива-
нием и электролитными нарушениями.
Малые операции, проводимые под местной анестезией, обычно не требуют измене-
ния лечения. Утром дается препарат сульфонилмочевины. Если дозы пероральных
средств высокие, то можно перевести временно на простой инсулин (8–12 ед подкожно).
В случае пропуска очередного приема пищи, показана инфузия 5% глюкозы со скоро-
стью 50–100 мл/ч.
Если предстоит большая операция, то назначается инсулинотерапия. Следует не до-
пускать гипогликемии и кетоацидоза, а кратковременная гипергликемия не представляет
серьезной опасности.
При больших операциях продолжительностью до 3 ч пероральные средства отме-
няют за 24 ч и подключают простой инсулин. В день операции утром начинают внутри-
венную инфузию глюкозы (20% раствор со скоростью 50 мл/ч). Если пациент получает
инсулин, то подкожно вводят 1/3–1/2 обычной дозы инсулина средней продолжительно-
сти. Во время операции поддерживают гликемию на уровне 8,3–11,1 ммоль/л. После
операции назначают простой инсулин подкожно через 4–6 ч, ориентируясь на уровень
глюкозы в плазме. При гликемии 11,1–13,9 ммоль/л обычно разовая доза инсулина со-
ставляет 4 ед, а при уровне 13,9–16,6 ммоль/л — 6 ед.
При больших операциях продолжительностью > 3 ч пациенту назначают инфузию
глюкозы (20% раствор со скоростью 25 мл/ч) и в отдельной системе инфузию инсулина
с начальной скоростью 1 ед/ч. Коррекция скорости инфузии инсулина осуществляется
по уровню гликемии через каждые 1–2 ч. Инфузию глюкозы и инсулина продолжают до
242
перехода пациента на обычное питание. Инфузию инсулина прекращают через 1 ч по-
сле первой подкожной инъекции простого инсулина или через 2–4 ч после подкожной
инъекции инсулина средней продолжительности.
Заметим, что после удаления гнойного очага может значительно снизиться потреб-
ность в инсулине, поэтому рекомендуют контроль гликемии через 4–6 ч в течение 3–5
сут после операции.
Глава 13 . Инфекционное воспаление

Для лечения бактериальной инфекции используются антибактериальные препараты,
классификация которых приведена в табл. 13.1 и 13.2.
Таблица 13.1
Основные группы антибиотиков
Группа Подгруппа Препараты
1 поколение Канамицин, стрептомицин
Аминогликозиды 2 поколение Гентамицин, сизомицин, тобромицин
3 поколение Амикацин, нетилмицин
Гликопептиды Ванкомицин, тейкопланин
Карбапенемы Имипенем, меропенем, дорипенем
Линкосамиды Линкомицин, клиндамицин
1 поколение Мидекамицин, эритромицин
Макролиды
2 поколение Азитромицин, кларитромицин
Монобактамы Азтреонам
Оксазолидиноны Линезолид
Липопептиды Даптомицин
1 поколение Бензилпенициллин, феноксиметилпеницил-
лин
Пенициллины 2 поколение Оксациллин, нафциллин
3 поколение Ампициллин, амоксициллин
4 поколение Карбенициллин, тикарциллин
5 поколение Азлоциллин, пиперациллин
Полимиксины Полимиксин В
Стрептограмины Квинупристин–дальфопристин
Тетрациклины Доксициклин, тетрациклин
1 поколение Пипемидиновая кислота
Хинолоны 2 поколение Норфлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин
3 поколение Гемифлоксацин, левофлоксацин
4 поколение Моксифлоксацин
1 поколение Цефазолин
2 поколение Цефуроксим, цефаклор
Цефалоспорины
3 поколение Цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим
4 поколение Цефепим
5 поколение Цефтобипрол
Другие Рифампицин, фузидиевая кислота, хлорамфеникол
243
Таблица 13.2
Классификация антибактериальных средств
в зависимости от спектра действия
Спектр действия
Тип
грам+ грам± грам–
Аминогликозиды
Гликопептиды
Карбапенемы
Линкосамиды
Триметоприм/
Макролиды
сульфаметоксазол Монобактамы
Оксазолидиноны
Аэробы Пенициллины 3–5 Полимиксины
Пенициллины 1–2
Рифампицин Хинолоны
Стрептограмины
Тетрациклины
Фузидиевая кислота
Фторхинолоны
Цефалоспорины 1
Цефалоспорины 2–5
Линкосамиды
Метронидазол
Анаэробы Пенициллины
Пенициллины*
Цефалоспорины**
Фторхинолоны***
* — пенициллины с ингибиторами бета-лактамаз, ** — цефметазол, латамоксеф, це-
фокситин, *** — гатифлоксацин, моксифлоксацин.
Гематологические заболевания
Анемия
Лекарственные препараты могут вызвать анемию различного характера. Гемолити-
ческая анемия развивается, когда лекарственный препарат адсорбируется на клеточной
стенке эритроцитов и распознается как чужеродный антиген. Угнетение костномозгового
кроветворения приводит к апластической анемии. Некоторые препараты блокируют син-
тез фолиевой кислоты вызывают мегалобластную анемию.
Мегалобластная анемия
Триметоприм, сульфаниламиды и триметоприм/сульфаметоксазол способны вы-
звать мегалобластную фолиево-дефицитную анемии.
Все антибиотики могут дать ложноположительные результаты определения дефи-
цита кобаламина (витамина В12) в плазме при использовании микробиологического те-
ста. В этих случаях требуется определение кобаламина другими видами теста, напри-
мер, радиологическим.
Апластическая анемия
Сульфаниламиды вызывают гипоплазию и аплазию костного мозга в 1–5% случаев.
Хлорамфеникол противопоказан при апластической анемии, поскольку угнетает
костномозговое кроветворение. Частота апластической анемии после однократного хло-
рамфеникола приема достигает 1%, а смертельных исходов — 1:300000–600000.
Линезолид в 5–6% случаев вызывает цитопению — тромбоцитопению, лейкопению,
анемию, — поэтому требует контроля анализа крови 2 раза в неделю.
Гемолитическая анемия
Иммунный гемолиз чаще развивается во время приема пенициллинов, цефалоспо-
ринов (цефуроксим, цефоперазон, цефепим), карбапенемов, азтреонама, тримето-
прим/сульфаметоксазола.
При наследственном дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы возможен гемолиз
при употреблении сульфаниламидов, триметоприм/сульфаметоксазола, нитрофуранов,
хинолонов, нитроксолина и рифампицина.
244
Во время приема клавулановой кислоты возможны ложноположительные резуль-
таты пробы Кумбса.
Хлорамфеникол значительно снижает действие препаратов железа и витамина В12.
Препараты железа снижают всасывание хинолонов и тетрациклинов. Тетрациклины, в
свою очередь, снижают всасывание препаратов железа.
Геморрагический синдром
Функцию тромбоцитов может угнетать ампициллин, бензилпенициллин, карбоксипе-
нициллины (карбенициллин, тикарциллин), моксалактам и тетрациклин.
Некоторые цефалоспорины, в состав которых входит N-метилтиотетразольная
группа (цефазолин, цефаманадол, цефметазол, цефоперазон, цефотетан, моксалак-
там), способны нарушить синтез К–витаминзависимых факторов свертывания в печени
и усилить геморрагический синдром.
Многие антибактериальные (линкосамиды, макролиды [+ 86%], пенициллины [+
92%], тетрациклины, триметоприм/сульфаметоксазол [+ 170%], хлорамфеникол, хино-
лоны [+ 69%], цефалоспорины [+ 145%]) и противогрибковые (азолы [+ 357%]) препараты
могут подавить синтез витамина К бифидобактериями кишечника и вызвать витамин К–
зависимую коагулопатию (Baillargeon J. et al., 2012).
Хлорамфеникол может вызвать тяжелое поражение костного мозга с развитием
апластической анемии при длительном применении.
Аминогликозиды, метронидазол, налидиксовая кислота, пенициллин в больших до-
зах, пефлоксацин, сульфаниламиды, тетрациклины, триметоприм/сульфаметоксазол,
цефалоспорины с N-метилтиотетразольной группой, хлорамфеникол, эритромицин мо-
гут вызвать усиление действия непрямых антикоагулянтов. Рифампицин ослабляет дей-
ствие непрямых антикоагулянтов (варфарина).
Антибактериальная терапия назначается пациентам с тяжелым острым панкреати-
том для профилактики инфицирования при некрозе > 30% по данным компьютерной то-
мографии или признаках инфекции, стойком ухудшении воспалительного процесса по-
сле 7–10 сут (AGA, 2007).
Если планируется назначить антибиотики, то необходимо учитывать потенциальное
панкреатотоксическое действие препаратов и степень проникновения препаратов в под-
желудочную железу (табл. 13.3).
Таблица 13.3
Проникновение антибиотиков в поджелудочную железу
Проникновение препаратов в поджелудочную железу
Хорошее Плохое
Имипенем Аминогликозиды
Цефалоспорины 2–3 поколения Аминопенициллины
Пиперациллин, мезлоциллин Цефалоспорины 1 поколения
Метронидазол
245
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: азтреонам, аминогликозиды, имипенем,
линкосамиды, макролиды, пенициллины, рифампицин, хинолоны,
хлорамфеникол, цефалоспорины.
Наибольшая концентрация антибиотиков в поджелудочной железе выявлена у ими-
пенема и цефалоспоринов.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: метронидазол, нитрофураны,
сульфаниламиды, тетрациклины, триметоприм/сульфаметоксазол.
Чаще, чем другие препараты, панкреатит вызывают тетрациклины и сульфанила-
миды, поэтому их применение не показано при наличии панкреатита. Например, по дан-
ным шведского когортного исследования у пациентов, принимавших тетрациклин, риск
развития острого панкреатита повышен на 60% (Ljung R. et al., 2012). В то же время
тетрациклины снижают секрецию поджелудочной железы и хорошо накапливаются в
желчи.
В метаболизме лекарств, особенно принимаемых внутрь, активное участие прини-
мает печень, что делает этот орган достаточно уязвимым к побочным действиям меди-
каментозных препаратов. Например, причиной желтухи среди госпитализированных
больных в 2% случаев являются лекарства, а около 25% случаев фульминантной пече-
ночной недостаточности в США обусловлена лекарствами.
Практически любой лекарственный препарат может вызвать повреждение печени.
Гепатотоксический эффект появляется обычно на 5–90 день от начала приема препа-
рата.
При поражении печени возрастает риск гепатотоксических реакций, поэтому следует
ограничить введение препаратов, чаще других вызывающих поражение печени. Кроме
того, при печеночной дисфункции увеличивается длительность воздействия высоких
концентраций препаратов на гепатоциты, поэтому следует предпочесть препараты, вы-
водящиеся через почки.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: макролиды, хинолоны, карбапенемы,
пенициллины, цефалоспорины.
Фторхинолоновый препарат тровафлоксацин был снят с производства ввиду высо-
кой частоты гепатотоксических реакций. Полагают, что в этой связи нужно соблюдать
определенную осторожность при лечении новыми хинолоновыми препаратами.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: азтреонам, линкосамиды, метронидазол,
нитрофурантоин, пенициллины (амоксициллин/клавуланат, оксациллин),
рифампицин, рокситромицин, тетрациклины,
триметоприм/сульфаметоксазол, хлорамфеникол, цефалоспорины
(латамоксеф, цефоперазон, цефтриаксон, цефтазидим, цефуроксим).
Тетрациклин может вызвать дозозависимую (3–4 г/сут) обратимую дистрофию пе-
чени, чаще возникающую при внутривенном введении препарата у беременных. Опи-
саны лекарственные гепатиты вызванные амоксициллин/клавуланатом, рифампицином,
сульфаниламидами, линкомицином, клиндамицином. На фоне приема нитрофуранто-
ина в срок от 4 нед. до 11 лет возможно развитие хронического лекарственного гепатита.
Некоторые цефалоспорины (латамоксеф, цефоперазон, цефтриаксон, цефтазидим,
цефуроксим) могут вызвать повышение активности печеночных ферментов.
Синдром исчезновения желчных путей (vanishing bile duct syndrome) характеризуется
прогрессирующей деструкцией сегментов внутрипеченочного билиарного дерева и хро-
ническим холестазом. Более чем одно сообщение о данном побочном эффекте опубли-
ковано по амоксициллин/клавуланату, триметоприм/сульфаметоксазолу.
246
Таблица 13.4
Аминогликозиды Азтреонам
Гликопептиды (ванкоми-
Линкосамиды (линкомицин, клиндамицин)
цин, тейкопланин)
Макролиды (эритромицин, азитромицин, кларитроми-
Имипенем
цин, мидекамицин, рокситромицин)
Пенициллины Тетрациклин
Полимиксин Метронидазол, тинидазол
Хинолоны Хинолоны (пефлоксацин)
Цефалоспорины (исключая
Цефоперазон
цефоперазон)
Другие группы Фузидиевая кислота, хлорамфеникол, рифампицин
Печеночная недостаточность предрасполагает к развитию инфекций и повышает

число неблагоприятных исходов вследствие снижения иммунитета. У 50% пациентов с
тяжелой печеночной недостаточностью во время госпитализации развиваются инфек-
ционные осложнения и 20% инфицированных пациентов умирает.
Холецистит
При воспалении желчного пузыря предпочтение отдают антибиотикам широкого
спектра действия, которые хорошо накапливаются в желчи (табл. 13.5).
Таблица 13.5
Проникновение в желчь антимикробных препаратов
Спектр Накопление препарата в желчи (отношение концентрации желчь/плазма)
Очень хорошее Хорошее Умеренное Плохое
>5 1–5 0,5–1 < 0,5
Ванкомицин
Нафциллин Пенициллин g
Грам + Линкосамиды Оксациллин
Макролиды Ванкомицин
Диклоксациллин
Цефалексин
Цефметазол Латамоксеф
Цефотаксим
Цефоперазон Цефаманадол Цефазолин
Цефтазидим
Цефтриаксон Цефокситин
Цефуроксим
Азлоциллин
Амоксициллин
Мезлоциллин Ампициллин
Грам ± Карбенициллин
Пиперациллин
Триметоприм/ Имипенем
сульфаметокса- Амикацин
Тетрациклины Азтреонам
зол Гентамицин
Рифампицин Канамицин
Ципрофлоксацин Нетилмицин
Офлоксацин Тобрамицин
Эритромицин, ампициллин, триметоприм/сульфаметоксазол и нитрофураны могут

вызвать холестаз. Цефтриаксон способствует камнеобразованию.
Язвенная болезнь
Инфекция Helicobacter pylori играет важную роль в возникновении и рецидивах яз-
венной болезни двенадцатиперстной кишки и желудка. H.pylori находят у 75–80% паци-
247
ентов с язвой двенадцатиперстной кишки и у 60–80% пациентов с язвой желудка. Эра-
дикация инфекции Helicobacter pylori снижает частоту рецидивов язвенной болезни в те-
чении 5 лет с 80–100% до 10–20%.
ХОРОШИЙ ЭФФЕКТ: амоксициллин, кларитромицин, левофлоксацин,
метронидазол, тетрациклины.
Амоксициллин, кларитромицин, метронидазол и тетрациклин входят в современные
схемы эрадикации Helicobacter pylori. Отметим резистентность Helicobacter pylori в неко-
торых регионах к метронидазолу (до 54% в США) и кларитромицину (7–11% в США, 10%
во Франции).
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: ампициллин, макролиды, нитрофураны.
Эффект препаратов этой группы недостаточен для эффективной эрадикации
H.pylori.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: азтреонам, аминогликозиды, имипенем,
линкосамиды, пенициллины, рифампицин,
триметоприм/сульфаметоксазол, хинолоны, хлорамфеникол,
цефалоспорины.
Лечение язвенной болезни
Длительное применение ИПП ассоциируется с повышенным риском пневмонии.
Сукральфат и коллоидный субцитрат висмута (де-нол) снижают всасывание тетра-
циклина, поэтому требуется 2-часовой интервал между приемом препаратов.
Нефрологические заболевания
Нефропатии
При поражении почек различного происхождения нужно принимать во внимание по-
вышенную вероятность лекарственных нефротоксических осложнений, которая порой
существенно отличается у различных антибактериальных средств. Поражение почек
снижает количество функционирующих нефронов, а при почечной дисфункции увеличи-
вается длительность повреждающего действия препарата. Поэтому при нефропатиях
желательно применять препараты, метаболизирующиеся в печени и выводящиеся с
желчью.
Заметим, что лихорадочные и воспалительные состояния могут вызвать протеину-
рию, обычно не превышающую 1 г/сут.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: имипенем, линкосамиды, макролиды,
метронидазол, пенициллины, фузидиевая, хинолоны, хлорамфеникол,
цефалоспорины.
Следует отметить среди наиболее частых причин острого интерстициального
нефрита бензилпенициллин и ампициллин. Нефротоксичность применяемых в настоя-
щее время цефалоспоринов невысока и препараты этой группы можно комбинировать
даже с аминогликозидами. Фторхинолоны могут вызвать интерстициальный нефрит, в
том числе и хронический.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: гликопептиды (ванкомицин, тейкопланин),
нитрофураны, рифампицин, сульфаниламиды, тетрациклины,
триметоприм/сульфаметоксазол.
Указанные препараты обладают повышенным риском поражения почек. Тетрацик-
лины не обладают прямым нефротоксическим действием, однако способствуют катабо-
лическому обмену веществ, могут снизить экскреторную функцию почек и усилить аци-
доз.
248
На современных производствах выпускают высокоочищенный ванкомицин, содержа-
щий не менее 92% фракции ванкомицина В, собственно антибиотика без нефротоксиче-
ских побочных эффектов, характерных для фракции ванкомицина А. Поэтому частота
поражения почек современным ванкомицином невысока. Тейкопланин менее токсичен,
чем ванкомицин.
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: аминогликозиды, полимиксины.
При лечении аминогликозидами в 10–30% случаев может развиться острый токсиче-
ский некроз канальцев. Факторами риска острого повреждения почек считают снижение
функции почек, пожилой возраст, гиповолемию, артериальную гипотензию, СН, гепато-
патию, анемию, дефицит магния и калия.
В клинических наблюдениях, в отличие от экспериментальных исследований, не
было найдено существенных отличий в нефротоксичности у различных аминогликози-
дов. Вначале появляется бета2-микроальбуминурия, затем умеренная протеинурия, а
через 5–7 дней повышается креатинин в крови без олигурии. ПН нарастает медленно и,
как правило, обратима. В редких случаях лекарственная нефропатия развивается в
конце или после окончания лечения аминогликозидами. Заметим, что введение ами-
ногликозидов один раз в сутки (например, гентамицина 160 мг в/м) снижает частоту
нефротоксических реакций на 25%.
Острое повреждение почек и ХБП предрасполагают к развитию инфекций. Напри-
мер, течение острого повреждения почек осложняется инфекцией в 30–70% случаев.
Часто встречаются пневмонии (включая Legionella), инфекции мочевыводящих путей и
мест хирургических операций. Активная инфекция обычно резко ухудшает функцию по-
чек и является основной причиной смерти при ПН.
Особенности диагностики инфекции
Нужно учитывать, что азотемия маскирует лихорадку. Лейкоцитоз не характерен для
острого повреждения почек, исключая первую неделю. При тяжелой ХБП часто повы-
шается СОЭ. «Уремическое легкое», проявляющееся двусторонними очаговыми затем-
нениями, идущими от ворот легких, и обусловленное повышенной транссудацией из ле-
гочных капилляров или СН, нередко симулирует пневмонию.
Нет необходимости изменять дозы пенициллинов 2 поколения (оксациллин, нафцил-
лин), амоксициллина, цефалоспоринов (цефоперазон, цефтриаксон), клиндамицина,
макролидов (азитромицин, мидекамицин, рокситромицин), линезолида, хинолонов (пе-
флоксацина, моксифлоксацина), доксициклина, тинидазола, хлорамфеникола, фузиди-
евой кислоты, фуразолидона.
в табл. 13.6.
Таблица 13.6
Пенициллины
Амоксициллин Через 8–12 ч Через 24 ч
Амоксициллин/ кла- Через 24 ч
Через 8–12 ч
вуланат
Ампициллин Через 6–12 ч Через 12–24 ч
Ампициллин/ Через 12 ч Через 24–48 ч
сульбактам
Бензилпенициллин 75% через 4–6 ч 20–50% через 4–6 ч
249
Карбенициллин 75% через 6–8 ч 50% через 8 ч
Пиперациллин Через 6–8 ч Через 12 ч
Пиперациллин/ 60–70% через 6 ч 60–70% через 8 ч
тазобактам
Тикарциллин/ 60–70% через 4–8 ч 60–70% через 12 ч
клавуланат
Цефадроксил Через 12–24 ч Через 24–48 ч
Цефазолин 50–100% через 8–12 ч 50% через 18–24 ч
Цефаклор 50–100% через 8 ч 50% через 8 ч
Цефалексин Через 12 ч Через 12 ч
Цефепим Через 16–24 ч Через 24–48 ч
Цефиксим 75% через 12 ч 50% через 12 ч
Цефотаксим Через 8–12 ч 100% через 24 ч
Цефтазидим 50–75% через 12–24 ч 25–50% через 24–48 ч
Цефтибутен Через 48 ч 50–100% через 48–96 ч
Цефуроксим 50–100% через каждые 12 ч 50% через 24 ч
Дорипенем 250 мг через 8–12 ч нет информации
Имипенем 50% 25%
Меропенем 0,5–1 г через 12 ч 0,5–1 г через 24 ч
Макролиды
Кларитромицин 75% 50–75%
Эритромицин 100% 50–75%
Аминогликозиды
Амикацин 3–4 мг/кг через 24 ч 2 мг/кг через 24–48 ч
Гентамицин 2–3 мг/кг/сут 2 мг/кг через 48–72 ч
Нетилмицин 3–7,5 мг/кг/сут 2 мг/кг/сут
Левофлоксацин 50% 25–50%
Норфлоксацин Через 12–24 ч Через 24 ч
Офлоксацин 50% 25%
Пефлоксацин Через 12 ч Через 24 ч
Ципрофлоксацин 50–100% 50%
Ванкомицин 1 г через 24–96 ч 1 г через 4–7 сут
Тейкопланин Через 24–48 ч Через 48–72 ч
Препараты разных групп
Азтреонам 50% 25%
Линкомицин Через 6–12 ч Через 12–24 ч
Метронидазол Через 8 ч 50% через 8–12 ч
Нитрофурантоин Не показан Не показан
Рифампицин 50–100% 50–100%
Тетрациклин 100% 50%
Полимиксин В 1–1,5 мг/кг через 48–72 ч <10–1 мг/кг через 5 дней
250
Сульфаниламиды и
триметоприм/суль- 50% Не показан
фаметоксазол
The Sanford guide to antimicrobial therapy, 2006. McIntyre C.W. et al. Prescribing Drugs in
Kidney Disease. In: Brenner and Rector's The Kidney. 9th ed. Philadelphia, Pa: Saunders
Elsevier; 2012: chap 63. p. 2258–91.
Особенности применения антибиотиков при ПН
В 1 г калиевой соли пенициллина содержится 1,7 ммоль калия, поэтому при ПН пре-
парат лучше не использовать.
Аминогликозиды имеют малый разрыв между терапевтической и токсической дозой,
что может привести к ухудшению функции почек и невриту слуховых нервов.
Цефокситин и цефпиром могут завысить значения креатинина в плазме, определяе-
мого титратным методом. При СКФ < 50 мл/мин/1,73 м2 показатели креатинина на фоне
лечения этими препаратами использовать нельзя. Поэтому предпочтительнее приме-
нять ферментные методы, а если это невозможно, то проводить определение креати-
нина непосредственно перед введением препарата и через 6 ч после его введения.
Триметоприм/сульфаметоксазол в высоких дозах может вызвать гиперкалиемию,
опасную при имеющейся ПН. Триметоприм блокирует секрецию креатинина.
Ципрофлоксацин может вызвать временное повышение уровня креатинина и моче-
вины и появление осадка в моче.
При лечении тяжелой ХБП часто назначают энтеросорбенты (активированный уголь,
полифепан, энтеродез). В этом случае необходимо учитывать их способность сорбиро-
вать лекарственные препараты. Рекомендуют принимать препараты за 1 час или через
4 часа после употребления сорбентов.
Активная инфекция любой локализации и хроническая инфекция, рефрактерная к те-
рапии, являются противопоказанием к проведению гемодиализа и трансплантации
почки.
Связь между заболеваниями, вызванными микроорганизмами, и сердечно-сосуди-
стыми болезнями продемонстрирована в ряде исследований. Например, у пациентов,
госпитализированных с пневмонией, в течение последующих 90 дней (преимущественно
в период стационарного лечения), в 1,5% случаев развился ИМ, в 10,2% — СН, в 9,5%
— аритмия, у 0,8% — нестабильная стенокардия и в 0,2% — инсульт.
Аритмии
Макролиды (эритромицин, азитромицин, кларитромицин) и триметоприм/сульфаме-
токсазол могут вызвать синдром удлиненного интервала QTс с двунаправленно-верете-
нообразной ЖТ, которая может перейти в фибрилляцию желудочков. При длительном
лечении этими препаратами необходим контроль интервала QTс, который не должен
превышать 525 мс. FDA (04.2013) обращает внимание на повышенный риск внезапной
смерти при употреблении азитромицина в случаях исходно удлиненного интервала QTc,
низкого уровня магния или калия в плазме крови, медленного ритма сердца.
Не рекомендуют также назначать некоторые фторхинолоны (спарфлоксацин,
моксифлоксацин) при наличии других предрасполагающих факторов (например, гипока-
лиемия, брадикардия, прием других препаратов, удлиняющих интервал QTс).
Некоторые антибиотики (аминогликозиды, тикарциллин, карбенициллин) могут при-
вести к дефициту магния.
При быстром введении цефотаксима, особенно через центральный венозный кате-
тер, возможно развитие жизнеопасных аритмий, поэтому рекомендуют препарат вво-
дить медленно в течение 3–5 мин.
251
Лидокаин обладает небольшой антибактериальной активностью, что, например, мо-
жет повлиять на результаты бактериологического посева материала из нижних дыха-
тельных путей, полученных при фибробронхоскопии.
Таблица 13.7
Аминогликозиды,
Нарушение нейромышечного про-
полимиксин, Хинидин, прокаинамид
ведения
линкомицин
Хинидин, дизопира-
Значительное снижение эффекта
Рифампицин мид, метопролол, про-
антиаритмических препаратов
пранолол, верапамил
Мексилетин, пропафе- Умеренное снижение эффекта ан-
Рифампицин
нон, дилтиазем тиаритмических препаратов
Уменьшение экспозиции рифампи-
Рифампицин Дабигатран
цина на 67%
Снижение канальцевой экскреции
Прокаинамид прокаинамида и повышение риска
сульфаметоксазол
побочных эффектов
Макролиды,
триметоприм/ Препараты Синдром удлиненного интервала
сульфаметоксазол, 1А, 1С и 3 класса QTс
ципрофлоксацин
Снижение метаболизма дизопира-
Кларитромицин Дизопирамид, хинидин мида при уменьшении активности
печеночного фермента CYP3A4
Увеличение экспозиции кларитро-
Кларитромицин Ривароксабан
мицина на 50%
Замещение рокситромицином про-
Рокситромицин Дизопирамид
теин-связанного дизопирамида
Повышение риска гипотензии,
Кларитромицин Антагонисты кальция острого повреждения почек, смерт-
ности
Снижение метаболизма антиарит-
Дизопирамид, верапа-
Квинупристин– мических препаратов при умень-
мил, дилтиазем, хини-
дальфопристин шении активности печеночного
дин, лидокаин
фермента CYP3A4

Существуют данные о связи между инфекцией Chlamidia pneumoniae, вируса про-
стого герпеса и ИБС. Например, эти инфекционные агенты нередко выявляют в атеро-
склеротических бляшках, а при более высоком титре антител возрастает риск развития
ИБС или коронарной смерти (Helsinki Heart Study). В то же время лечение инфекции
Chlamidia pneumoniae антибиотиками (фторхинолоны, макролиды, тетрациклины) не
снижало риска развития ИМ. Аналогичные результаты получены и при другой инфекции
(например, H.pylori).
Прием варфарина совместно с триметоприм/сульфаметоксазолом и ципрофлокса-
цином для лечения инфекции мочевых путей у пожилых ассоциировался с повышением
252
риска кровотечений в 3,8 и 1,9 раза соответственно, в то время как амоксициллин, ам-
пициллин, нитрофурантоин и норфлоксацин были безопасны.
Кларитромицин и эритромицин потенцируют действие блокаторов кальциевых кана-
лов путем подавления фермента 3А4 цитохрома P450, что может привести к артериаль-
ной гипотензии, вплоть до шока, острому повреждению почек, повышению смертности
(Gandhi S. et al., JAMA. 2013).
Во нескольких исследованиях показано повышение риска сердечно-сосудистых со-
бытий и смертности при курсовом приеме кларитромицина, в том числе и у пациентов с
ИБС, как в период лечения, так и позднее (CLARICO, 2008; Schembri S. et al., 2013).
Негативное влияние кларитромицина связывают как с удлинением интервала QTc, так
и с активацией макрофагов и воспаления.
Применение фузидиевой кислоты и статинов (симвастатин, аторвастатин) увеличи-
вает риск рабдомиолиза, включая летальный исход. Поэтому необходимо на период ле-
чения фузидиевой кислотой отменить статины и возобновить прием последних на ранее
7 дней после последней дозы статинов.
СН ассоциируется с повышением риска инфекций, особенно пневмоний, и летально-
сти. В этом случае нередко возбудителями являются пневмококки, резистентные к анти-
биотикам, и грам-отрицательная флора.
Присоединение инфекции обычно приводит к декомпенсации СН. С другой стороны,
нарушение кровообращения ухудшают течение инфекционной патологии и требуется
более интенсивная антибактериальная терапия.
Таблица 13.8
Триметоприм– ИАПФ, БРА,
Гиперкалиемия
сульфометоксазол спиронлактон
Фуросемид,
Усиление нефротоксичности, ототоксично-
Аминогликозиды этакриновая
сти
кислота
Эритромицин,
рокситромицин, Дигоксин Увеличение всасывания дигоксина на 10%
кларитромицин
Тетрациклин Дигоксин Увеличение всасывания дигоксина
Аминогликозиды Дигоксин Снижение всасывания дигоксина
Дигоксин,
ИАПФ, Ослабление действия дигоксина, ИАПФ,
пропранолол, бета-блокаторов
метопролол
Триметоприм Тиазиды Гипонатрийемия
Отмечается частое отсутствие лихорадки и снижение СОЭ при тяжелой застойной
СН, что может затруднить диагностику инфекционного заболевания.
Сложности в выявлении пневмонии связаны также с нередкими изменениями на
рентгенограмме грудной клетки (снижение прозрачности легочных полей, усиление со-
судистого рисунка, выпот) и возможностью асимметрии визуальных признаков застоя в
легких.
253
Для уточнения бактериальной инфекции может помочь определение прокальцито-
нина, при уровне последнего > 0,21 нг/мл применение антибиотиков у пациентов с
острой СН повышает выживаемость (BACH, 2012).
Особенности лечения
При наличии СН возможно усиление застойных явлений при введении антибиотиков,
содержащих натрий. Особенно много натрия в пенициллинах: в 1 г тикарциллина содер-
жится 5,2 ммоль натрия, карбенициллина — 4,7 ммоль, бензилпенициллина — 2,8
ммоль, азлоциллина — 2,2 ммоль, пиперациллина — 2 ммоль, мезлоциллина — 1,85
ммоль.
Также при инфекции может быть неблагоприятна нейтропения, вызываемая ИАПФ.
Совместный прием триметоприма-сульфометоксазола и спиронлактона повышает
риск гиперкалиемии в 12,5 раз.
Важно отметить, что при тяжелой застойной СН снижается всасывание препаратов
в кишечнике, поэтому предпочтительнее парентеральный путь введения.
Мета-анализ исследований показал, что прием ИАПФ (но не БРА) ассоциируется со
снижением риска пневмонии, возможно вследствие уменьшения попадания орофарин-
геального содержимого в дыхательные пути, усиления кашлевого рефлекса (Caldeira D.
et al., 2012).

Аллергия к пенициллину
Структурной основой пенициллина является бета-лактамное кольцо, которое содер-
жится и в других антибиотиках, что повышает вероятность аллергических реакций.
Следует отметить, что только 10–20% пациентов с аллергией к пенициллину в анамнезе
имеют положительный кожный тест и требуют ограничения приема бета–лактамов.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: аминогликозиды, гликопептиды, линкосамиды,
макролиды, рифампицин, тетрациклины, триметоприм/сульфаметоксазол,
фузидиевая кислота, хинолоны, хлорамфеникол.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: азтреонам, карбапенемы, цефалоспорины.
Риск аллергический реакций при назначении цефалоспоринов 2–3 поколений не пре-
вышает 2%, что существенно ниже чем на препараты 1 поколения (5–10%). Этот фено-
мен объясняют преимущественной направленностью антител к боковым цепям, а не к
бета-лактамному кольцу. Цефалоспорины не рекомендуют назначать при положитель-
ной кожной пробе.
Карбапенемы вызывают аллергическую реакцию еще реже, чем цефалоспорины. Аз-
треонам очень редко вызывает перекрестную реакцию с пенициллинами и цефалоспо-
ринами.
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: пенициллины.
Десенсибилизация при аллергии к пенициллинам
При жизненной необходимости назначить пенициллины проводят десенсибилизацию
в условиях палаты интенсивной терапии. Необходимо отменить бета-блокаторы, уста-
новить инфузионную систему, подключить монитор ЭКГ, подготовить спирометр. Препа-
рат вводится внутрь или внутривенно (менее желательно) через каждые 15 мин в нарас-
тающей дозе от 0,1 мл в концентрации 0,5 мг/мл до 8 мл в концентрации 50 мг/мл.
Наибольшая чувствительность зародыша к тератогенным факторам регистрируется
в эмбриональный период (18–60 сут после оплодотворения). В это время лекарства при-
254
меняются только по жизненным показаниям. Следует также крайне осторожно приме-
нять препараты, вошедшие в практику недавно, даже если они входят в ранее известные
фармакологические группы.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: азтреонам, ванкомицин, линкосамиды,
макролиды (азитромицин, спирамицин, эритромицин), метронидазол,
пенициллины, фузидиевая кислота, цефалоспорины.
Ингибитор бета-лактамаз клавулановая кислота проникает через плаценту в высокой
концентрации, и хотя сообщений о негативном влиянии этого вещества не было, требу-
ется осторожность при назначении комбинированных препаратов (например, амокси-
циллина/клавуланат) ввиду недостаточного опыта. Сульбактам выглядит предпочти-
тельнее, поскольку проникает через плаценту значительно слабее.
Многочисленные исследования подтверждают безопасность применения метрони-
дазола, вопреки ранним опасениям.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: карбапенемы, кларитромицин,
нитрофурантоин, рифампицин, сульфаниламиды.
Сульфаниламиды, назначенные в поздние сроки беременности, связываются с аль-
буминами, вытесняют билирубин и могут вызвать билирубиновую энцефалопатию но-
ворожденного.
Кларитромицин в эксперименте оказался токсичен для плода. При использовании
рифампицина отмечались аномалии конечностей.
Нитрофурантоин не обладает тератогенным эффектом, но в высокой концентрации
у мышей может вызвать легочную аденому. Поскольку существует неопределенность в
отношении применения этих данных для людей использовать нитрофурантоин у бере-
менных следует лишь при очевидных показаниях.
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: аминогликозиды, полимиксины, тетрациклины,
триметоприм/сульфаметоксазол, фторхинолоны, хлорамфеникол.
Тетрациклины проникают через плаценту и связываются с кальцием в костях и зубах
плода. Накопление тетрациклина замедляет рост костей, снижает прочность эмали зу-
бов и окрашивает ее в желтый цвет. Кроме того, у беременных в 3 триместре может
развиться острая жировая дистрофия печени и острый панкреатит.
Печень плода не способна метаболизировать хлорамфеникол и может развиться
«серый синдром».
Триметоприм/сульфаметоксазол обладает тератогенным действием и назначается
только по абсолютным показаниям.
Ципрофлоксацин и, возможно другие хинолоны, вызывает аномалии суставов у жи-
вотных.
Аминогликозиды применяются в крайних случаях, поскольку способны вызвать по-
вреждение внутреннего уха плода и почки. В некоторых рекомендациях допускается
применение гентамицина у беременных.
Таблица 13.9
Категории риска при беременности
(FDA, The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2012)
Катего- Препарат
рия
Азитромицин, азтреонам, амфотерицин В, клиндамицин, меропенем,
метронидазол, нистатин, нитрофурантоин, пенициллины, полимиксины,
B
рифаксимин, спектиномицин, фосфомицин, цефалоспорины, эритроми-
цин
255
Ванкомицин, имипенем, кларитромицин, линезолид, налидиксовая кис-
C
лота, рифампицин, тинидазол, флуконазол, кетоконазол, фторхинолоны,
хлорамфеникол
Аминогликозиды (амикацин, гентамицин, канамицин, неомицин, нетил-
D
мицин, стрептомицин, тобрамицин), сульфаниламиды перед родами,
тетрациклины, триметоприм/сульфаметоксазол
Лактация
В данном случае учитывается опасность для новорожденного и, в определенной сте-
пени, способность препаратов накапливаться в молоке матери.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: макролиды (эритромицин, азитромицин),
пенициллины, фузидиевая кислота, цефалоспорины.
Возможно применение пенициллинов и цефалоспоринов. Пенициллины безопасны,
однако нередко обладают сенсибилизирующим действием и могут вызвать диарею у ре-
бенка. Допустимо применение ампициллина, амоксициллина и тикарциллина с клавула-
новой кислотой или сульбактамом.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: азтреонам, аминогликозиды, ванкомицин,
карбапенемы, линкосамиды, макролиды (рокситромицин,кларитромицин),
метронидазол, нитрофураны, триметоприм/сульфаметоксазол,
цефалоспорины 3 поколения пероральные (цефетамет, цефтибутен,
цефиксим).
В молоке обнаруживаются лишь следы нитрофуранов, однако их применение до ис-
полнения ребенку 1 мес. нежелательно ввиду риска гемолитической анемии при врож-
денном дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.
Из-за отсутствия клинических исследований не рекомендуют применять перораль-
ные цефалоспорины 3 поколения (цефетамет, цефтибутен, цефиксим), макролиды (рок-
ситромицин, кларитромицин и т.д.), пиперациллин/тизобактам.
Данных о применении ванкомицина недостаточно. Триметоприм/сульфаметоксазол
и сульфаниламиды не рекомендуются в первые 2 мес., поскольку могут вытеснить би-
лирубин из связи с белком и привести к желтухе с повреждением подкорковых ядер.
По мнению специалистов Американской педиатрической академии при лечении три-
хомонадоза допустим разовый прием метронидазола в дозе 2 г с прерыванием кормле-
ния грудью на 12–24 ч.
Аминогликозиды мало всасываются из желудочно-кишечного тракта младенца, но
при воспалении слизистой кишечника проницаемость увеличивается и возрастает риск
поражения слухового нерва.
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: рифампицин, тетрациклины, хинолоны,
хлорамфеникол.
Данные применения хинолонов у кормящих матерей крайне недостаточны. Хинолоны
могут вызывать нарушение роста хрящей и противопоказаны в педиатрии.
Хлорамфеникол может подавить кроветворение и вызвать желтуху у новорожден-
ного. Тетрациклины при длительном приеме могут повлиять на формирование зубов и
костей. В то же время тетрациклины экскретируются в молоко в небольшом количестве,
а кальций молока ограничивает их абсорбцию. Поэтому в случае необходимости воз-
можно кратковременное (до 1 нед.) применение этих препаратов.
учитывать степень проникновения препарата в молоко и негативные лекарственные
влияния на ребенка (табл. 13.10).
256
Таблица 13.10
Амоксициллин 0,7 Безопасно
Пенициллины Бензилпенициллин 0,8 Безопасно
Феноксиметилпенициллин 0,25 Безопасно
Аминогликозиды Гентамицин 2,2 Возможно
Цефаклор 0,7 Безопасно
Цефалексин 0,5–1,2 Безопасно
Цефотаксим 0,3 Безопасно
Цефтриаксон 0,7–4,7 Безопасно
Фторхинолоны Ципрофлоксацин 4,8 Не показано
Кларитромицин 1,8 Возможно
Макролиды
Эритромицин 2,1 Безопасно
Тетрациклин 4,8 Не показано
Сульфометаксозол/ 2–2,5
Нежелательно
Другие Триметоприм 3,8–5,5
Метронидазол 0,1–36,0 Не показано
Нитрофурантоин 0,6–6,0 Нежелательно
Инфекционное воспаление дыхательных путей способствует обострению обструктив-
ных заболеваний легких. С другой стороны, хроническая бронхиальная обструкция спо-
собствует развитию инфекции нижних дыхательных путей (включая резистентные пнев-
мококки, бактерии кишечной группы, смешанную флору) и повышению риска летального
исхода пневмоний. Поэтому лечение таких внебольничных пневмоний рекомендуют про-
водить в условиях стационара.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: бензилпенициллин, нитрофурантоин,
сульфаниламиды, тетрациклин.
Бензилпенициллин, тетрациклин и сульфаниламиды часто вызывают аллергические
реакции, поэтому желательно воздержаться от их применения при атопической форме
астмы. Нитрофурантоин может спровоцировать бронхоспазм.
Усиление метаболизма теофиллина требует
Рифампицин Теофиллин
повышение дозы последнего на 25–50%
Эритромицин, Подавление активности фермента CYP1A2 и

Теофиллин
Кларитромицин снижение метаболизма теофиллина
Норфлоксацин,
Подавление активности фермента CYP1A2 и
ципрофлоксацин, Теофиллин
снижение метаболизма теофиллина
пефлоксацин.
257
Подавление активности фермента CYP1A2 и
Тетрациклин Теофиллин
снижение метаболизма теофиллина
Снижение активности печеночного фермента
Кларитромицин,
Терфенадин, CYP3A4 и метаболизма антигистаминных пре-
Рокситромицин,
Астемизол паратов с повышением риска синдрома удли-
Эритромицин
ненного интервала QT
Левофлоксацин Теофиллин Повышение риска судорог
Особенности лечения обструктивных заболеваний
Употребление длительное ингаляционных кортикостероидов может повысить (до 60–
70%) риск пневмонии у пациентов с ХОБЛ (TORCH). Повышенный риск легочной инфек-
ции показан при лечении флутиказоном, но не будесонидом, который быстрее элимини-
руется. В то же время, среди факторов риска фатальной внебольничной пневмонии ин-
галяционные кортикостероиды не значится, что позволяет сделать предположение о
нетяжелом течении стероид-индуцированной пневмонии.
Диабет
При диабете нередко нарушается иммунитет, поэтому часто присоединяются инфек-
ции. Например, пиелонефрит у пациентов с диабетом встречается в 30–35% случаев.
Также повышается риск пневмонии, включая инфицирование легионеллой.
Чаще патогенная флора у больных диабетом полимикробная, включая грамотрица-
тельные, грамположительные и анаэробные возбудители.
Возрастает также риск туберкулеза, причем в 3,6 раза возрастает частота инфици-
рования мультирезистентными штаммами микобактерии туберкулеза.
При кетоацидозе возможен лейкоцитоз, ускорение СОЭ и снижение температуры.
Цефалоспорины дают ложноположительную реакцию на сахар в моче при использо-
вании неферментных методов.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: фторхинолоны (левофлоксацин,
ципрофлоксацин).
Левофлоксацин может вызвать гипогликемические реакции, а ципрофлоксацин — ги-
пергликемию.
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: фторхинолоны (гатифлоксацин).
Гатифлоксацин нередко вызывает симптомные гипогликемические реакции, осо-
бенно после первой дозы, а после 3 дней лечения повышается уровень гликемии нато-
щак. По рекомендации FDA диабет является противопоказанием для назначения препа-
рата.
Сульфаниламиды, Усиление действия препаратов
триметоприм/суль- Препараты сульфонилмочевины
фаметоксазол, хло- сульфонилмочевины
рамфеникол
Повышение концентрации глини-
дов в плазме за счет снижения
Эритромицин Глиниды
активности печеночного фер-
мента CYP3A4
Случай потенцирования дей-
Тетрациклин Инсулин
ствия инсулина
258
Препараты Уменьшение элиминации препа-
Доксициклин
сульфонилмочевины ратов сульфонилмочевины
Снижение концентрации глини-
Рифампицин Глиниды дов при усилении активности пе-
ченочного фермента CYP3A4
Препараты Уменьшение эффекта препара-
сульфонилмочевины тов сульфонилмочевины
Снижение концентрации глибу-
Рифампицин Глибурид
рида
Фторхинолоны Глибурид Усиление действия глибурида
Заболевания центральной нервной системы

Фторхинолоны повышают риск судорог и не показаны при эпилепсии и других состо-
яниях с повышенным риском судорожных проявлений, острых нарушениях мозгового
кровообращения. Кроме того, фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин,
моксифлоксацин) могут вызвать тревогу в 0,1–2% случаев.
При выборе антибактериальных препаратов у пациентов с инфекционными заболе-
ваниями центральной нервной системы может быть полезна информация, представлен-
ная в табл. 13.13.
Препараты хорошо проникающие через гематоэнцефалический барьер
Пенициллины Азлоциллин, амоксициллин, ампициллин, бензилпенициллин
Фторхинолоны Офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин
Цефалоспорины Цефалоспорины 3–4 поколений, цефуроксим
Другие группы Азтреонам, амикацин, ванкомицин, карбапенемы, рифампи-
цин, триметоприм/сульфаметоксазол, хлорамфеникол
Во время приема цефепима могут развиваться побочные эффекты со стороны нерв-

ной системы, включая признаки энцефалопатии (расстройство сознания, спутанность
сознания, галлюцинации, ступор, кома), миоклонус, припадки.
При алкоголизме нарушается иммунитет и повышается частота инфекций. Харак-
терно изменение спектра возможных возбудителей инфекции. Например, выбирая ан-
тибиотик для лечения пневмонии следует учитывать возможность инфекции пневмокок-
ками, резистентными ко многим препаратам.
Некоторые цефалоспорины, в состав которых входит N-метилтиотетразольная
группа (цефазолин, цефаманадол, цефметазол, цефоперазон, цефотетан, моксалак-
там) обладают антабусоподобным действием (боли в животе, тошнота, рвота, головная
боль, тахикардия, гипотензия, одышка). Подобное свойство также описано у фуразоли-
дона, хлорамфеникола и метронидазола. При употреблении алкоголя усиливается ге-
патотоксичность тетрациклинов.
259
Глава 14 . Неинфекционное воспаление
В клинической практике часто встречается воспаление неинфекционной природы с
поражением суставов, сердца, почек, других органов и тканей. Для быстрого подавления
воспаления в этих случаях принимают нестероидные противовоспалительные препарты
(НПВП) и кортикостероиды (табл. 14.1).
Синтезированы НПВП, ингибирующие преимущественно ЦОГ-2 (мелоксикам, ниме-
сулид, целекоксиб), которые обладают меньшими побочными эффектами (табл. 14.2).
Кроме того, в данном разделе рассматриваются широко распространенные ненарко-
тические анальгетики и синтетический опоидный анальгетик трамадол.
Более стойкой ремиссии можно добиться с помощью модифицирующих болезнь про-
тиворевматических препаратов (disease–modifying antirheumatic drugs), к которым отно-
сятся производные аминохинолина, салазопрепараты, пеницилламин, препараты зо-
лота и цитостатики. В тяжелых и резистентных случаях можно использовать циклоспо-
рин.
В последине годы синтезированы активные биологические препараты, селективно
влияющие на иммунный ответ (антагонисты интерлейкинов и фактора некроза опухоли
(ФНО), моноклональные антитела к CD20 антигену В-лимфоцитов, модуляторы Т-лим-
фоцитов).
Таблица 14.1
Классификация анальгетиков и противовоспалительных препаратов
Группа Подгруппа Препараты
Ненаркотические Ацетаминофен, метамизол, флупиртин
Анальгетики
Наркотические Трамадол
Салицилаты Аспирин, салициламид
Производные
арилуксусной Диклофенак, кеторолак
кислоты
индолуксусной Индометацин, сулиндак
кислоты
НПВП Ибупрофен, кетопрофен,
пропионовой
напроксен
кислоты
антраниловой Мефенаминовая кислота
кислоты
Фенилбутазон
пиразолона
Оксикамы Мелоксикам, пироксикам
Дексаметазон, метилпреднизолон, пред-
Кортикостероиды
низолон, триамцинолон
Небиологические
Соли золота Ауранофин, тауредон
Болезнь–модифи-
Аминохинолины Гидроксихлорохин, хлорохин
цирующие проти-
воревматические Салазопрепараты Салазопиридазин, сульфасалазин
препараты Азатиоприн, лефлуномид, метотрексат,
Цитостатики
микофеналат, циклофосфамид
Другие препараты Пеницилламин, циклоспорин
260
Биологические
Анакинра, реслизумаб, тоцилизумаб
интерлейкинов
Антагонисты ФНО Адалимумаб, инфликсимаб, этанерсепт
Антитела к
Ритуксимаб
В-лимфоцитам
Модуляторы
Абатацепт
Т–лимфоцитов
Таблица 14.2
Влияние НПВП на циклооксигеназу
Селективные ингибиторы ЦОГ-1 Аспирин в низких дозах
Диклофенак, ибупрофен, напроксен,
Неселективные ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ-2
пироксикам
Ингибиторы преимущественно ЦОГ-2 Мелоксикам, нимесулид
Селективные ингибиторы ЦОГ-2 Целекоксиб, эторикоксиб
Среди пациентов, требующих лечение НПВП, имеется повышенный риск поврежде-
ния слизистой желудка, двенадцатиперстной кишки, а также других отделов тонкого ки-
шечника (НПВП-индуцированная энтеропатия) с эрозиями, язвами, перфорацией и кро-
вотечением. Например, по данным многоцентрового эпидемиологического исследова-
ния National Health System у 87% пациентов с остеоартрозом выявлен повышенный риск
гастроинтестинальных эрозий и язв, а у 22% риск был очень высокий.
Многие противовоспалительные препараты способны вызвать острые эрозии и язвы
слизистой оболочки желудка, реже луковицы двенадцатиперстной кишки, или привести
к обострению язвенной болезни. В случае уже имеющихся деструктивных повреждений
слизистой желудка риск кровотечения делает применение данных средств весьма опас-
ным.
Заметим, что кортикостероиды и цитостатики снижают информативность серологи-
ческих тестов на наличие H.pylori.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: анальгетики ненаркотические, пеницилламин,
препараты золота, салазопрепараты, цитостатики, циклоспорин.
У 15% пациентов, принимающих лефлунамид, появляются симптомы диспепсии.
Прием трамадола ассоциируется с двухкратным повышением 30-дневной летальности
у пациентов, госпитализированный с перфорированной язвой, что сопоставимо с риском
при употреблении НПВП.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: аминохинолины, артротек, кортикостероиды
местные, ингибиторы ЦОГ-2, метотрексат.
Селективные ингибиторы ЦОГ-2 снижают риск развития гастродуоденальных язв и
их осложнений на 50–65%, по сравнению с неселективными НПВП (CLASS, MELISSA,
VIGOR).
Более того, по данным исследования CONDOR среди пациентов старше 60 лет с
язвенным анамнезом риск желудочно-кишечных событий был существенно ниже при
приеме целекоксиба по сравнению с комбинированной терапией диклофенаком и
омепразолом.
261
Внутрисуставное введение кортикостероидов может оказывать системное действие
вплоть до развития синдрома Кушинга.
Аминохинолиновые препараты могут вызвать поражение слизистой желудочно-ки-
шечного тракта, аналогичное НПВП, но обычно без кровотечений. Метотрексат замед-
ляет рубцевание язв.
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: кортикостероиды, НПВП.
Для лекарственных язв характерны острые множественные изъязвления, бессимп-
томное или малосимптомное течение.
Поражение слизистой желудочно-кишечного тракта является самым частым побочным
эффектом НПВП и обусловлено в основном снижением синтеза простагландинов и слизи,
что нарушает защитный барьер для ионов водорода (табл. 15.3). Поэтому язвы возникают
независимо от пути введения НПВП. Кроме того, имеется и прямое повреждение поверх-
ностного эпителия, особенно выраженное у аспирина. Прием НПВП ассоциируется с повы-
шением частоты кровотечений и перфораций.
Из НПВП наибольшей ульцерогенной активностью обладают аспирин, кетопрофен,
индометацин и пироксикам, особенно пролонгированные формы. Менее опасны дикло-
фенак, напроксен, сулиндак и ибупрофен. Следует отметить и антитромбоцитарный эф-
фект НПВП, что заставляет при риске кровотечений применять препараты с коротким
временем жизни (ибупрофен, диклофенак).
Аспирин часто вызывает небольшие потери крови через желудочно-кишечный тракт,
что может дать положительный результат анализа кала на скрытую кровь.
В настоящее время широко распространены формы НПВП с кишечнорастворимой
пленкой, быстрорастворимые таблетки и свечи с меньшим повреждающим действием.
Таким образом уменьшается местное, но не системное действие препаратов, и поэтому
существенного снижения риска осложнений добиться не удается.
Заметим, что длительный прием аспирина (возможно других НПВП) обладает про-
филактическим эффектом в отношении колоректального рака.
Данные об ульцерогенном действии кортикостероидов противоречивы. В ряде кон-
тролируемых исследований вообще не выявлено повышения частоты изъязвлений, а в
других частота осложнений была даже выше, чем у НПВП. По-видимому, кортикостеро-
иды реже, чем большинство НПВП, вызывают тяжелые гастропатии (3–6%) и их частота
примерно равна частоте поражений желудка при приеме ибупрофена. У пациентов с
перфоративной язвой, принимающих кортикостероиды внутрь, летальность в 1,5 раза
выше. В случае необходимости назначения кортикостероидов лучше выбрать ме-
тилпреднизолон, который реже вызывает желудочно-кишечные осложнения. Профилак-
тика и лечение осложнений кортикостероидов проводится с помощью цитопротекторов,
Н2-блокаторов и ИПП.
Гастродуоденальные язвы, обусловленные НПВП
Риск гастродуоденальных язв при лечении НПВП повышается в 5–20 раз. Чаще по-
вреждается слизистая оболочка желудка (12–30%), особенно по малой кривизне, и реже
— луковица двенадцатиперстной кишки (2–19%) и другие отделы тонкого кишечника.
Наиболее высокий риск развития язв в первый месяц лечения. Например, при приеме
НПВП в течение 6 нед. эрозии и язвы выявлены в 7–14% случаев. Ежегодный риск воз-
никновения серьезных язв составляет 2–4% (FDA).
Пациенты, длительно принимающие НПВП, в связи гастродуоденальными осложне-
ниями госпитализируются в 5–6 раз чаще, а умирают в 2 раза чаще, чем люди, не при-
нимающие эти препараты. Смерть наступает в 67% случаев от кровотечения, в 9% — от
перфорации, а в 24% — от сочетания кровотечения и перфорации.
Неприятной особенностью лекарственных гастродуоденальных язв является частое
(40–85%) бессимптомное или малосимптомное течение. В 80% желудочно-кишечные
осложнения (кровотечения, перфорация) развились внезапно.
Повышенный риск кровотечений связан также со снижением функции тромбоцитов.
Кровотечения при длительном приеме НПВП встречаются в 1% случаев. Среди пациен-
тов старше 60 лет с наличием в анамнезе язвенной болезни или желудочно-кишечного
кровотечения этот показатель достигает 3–4%, а в случае сочетания всех трех факторов
риска с сердечно-сосудистыми заболеваниями частота кровотечений возрастает до 9%.
262
Лечение гастродуоденальных язв во время приема НПВП
Если по жизненным показаниям требуется назначить или продолжить лечение про-
тивовоспалительными средствами у пациентов с гастродуоденальными язвами, то од-
новременно нужно проводить активную противоязвенную терапию. Заживление язв в
этом случае происходит медленнее.
Омепразол в дозе 20 мг/сут показал лучший эффект на заживление гастродуоде-
нальных язв, чем мизопростол в дозе 400 мг/сут (OMNIUM).
Меньший эффект, чем у ИПП, отмечен у Н2-блокаторов в больших дозах
(ASTRONAUT). Лечение Н2-блокаторами приводит к заживлению язв желудка за 4 нед.
в 40–88%, за 3 мес. — в 90%. Рубцевание дуоденальных язв при приеме НПВП проис-
ходит в 67–100% случаев. Даже большие язвы заживают в шести случаях из семи в те-
чение 6–26 мес.
Можно использовать цитопротективный препарат мизопростол, который однако не-
редко вызывает боль в животе и диарею. Терапевтическая эффективность сукральфата
ниже, чем омепразола, а холинолитики неэффективны.
Таблица 14.3
Профилактика НПВП-ассоциированных
гастроинтестинальных осложнений (AGA, 2009)
Гастроинтестинальный риск
высокий
Сердечно-сосу- низкий умеренный (> 2 факторов риска,
дистый риск (нет факторов (1–2 фактора осложнения язвы, прием
риска) риска) кортикостероидов или ан-
тикоагулянтов)
альтернативное
НПВП +
Низкий НПВП лечение или ингибиторы
ИПП/мизопростол
ЦОГ2 + ИПП/мизопростол
Высокий напроксен +
напроксен + альтернативное
(нужен ИПП/мизопрост
ИПП/мизопростол лечение
аспирин) ол
Профилактика гастродуоденальных язв при лечении НПВП
Профилактика гастродуоденальных поражений при длительном лечении НПВП по-
казана пациентам с факторами высокого риска (возраст > 65 лет, язвенная болезнь в
анамнезе, высокие дозы препаратов, одновременный прием нескольких НПВП, сочета-
ние с кортикостероидами и антикоагулянтами, длительность лечения > 6–12 нед., куре-
ние, употребление алкоголя, инфицирование H. pylori).
Выбор профилактической тактики в зависимости от гастроинтестинального и сер-
дечно-сосудистого рисков представлен в табл. 14.3.
Омепразол в дозе 20 мг/сут предупреждает гастродуоденальные язвы эффективнее
мизопростола и, к тому же, лучше переносится (SCUR, OMNIUM, OPPULENT).
Н2-блокаторы (фамотидин 80 мг/сут) снижают риск развития язв в двенадцатиперст-
ной кишке и хуже в желудке, где чаще всего и развиваются лекарственные язвы. В то же
время Н2-блокаторы не предупреждают развитие тяжелых желудочно-кишечных ослож-
нений (кровотечения, перфорация). По данным исследования FAMOUS фамотидин в
дозе 40 мг/сут значительно снизил риск язв в желудке (–80%), двенадцатиперстной
кишке (– 95%) и эрозий в пищеводе (–81%).
H. pylori и НПВП являются независимыми факторами риска развития гастродуоде-
нальных язв, взаимно усиливающими повреждение слизистой. При приеме НПВП га-
стродуоденальные язвы редко развиваются если отсутствует H. pylori. Также показано
снижение частоты развития лекарственных язв при излечении инфекции H. pylori перед
длительным назначением НПВП. В случае постоянного приема малых доз аспирина эра-
дикационная терапия также эффективно предупреждает желудочно-кишечные кровоте-
чения как и омепразол. В то же время при употреблении других НПВП омепразол был
значительно эффективнее.
263
К сожалению, лекарств, предупреждающих НПВП-ассциированную энтеропатию в
настоящее время нет.
Антациды, содержащие алюминий (альмагель, гелусил, маалокс, фосфалюгель),
снижают всасывание салицилатов, индометацина и кортикостероидов, поэтому требу-
ется интервал в 2–3 ч между приемом этих средств. Нежелательно применение всасы-
вающих антацидов, содержащих натрий (викалин, викаир, бекарбон), и кортикостерои-
дов или НПВП, задерживающих натрий.
При сочетанном приеме метотрексата и пантопразола описаны выраженные генера-
лизованные миалгии и оссалгии.
ИПП иногда повышают концентрацию метотрексата в крови, что может потребовать
отмены ИПП при использовании высоких доз метотрексата.
При назначении противовоспалительных средств нужно учитывать способность не-
которых препаратов вызывать острый лекарственный панкреатит.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: аминохинолины, НПВП (ибупрофен,
диклофенак, пироксикам), пеницилламин, препараты золота, цитостатики
(циклофосфан, метотрексат), циклоспорин.
Профилактическое назначение НПВП перед эндоскопической ретроградной холан-
гиопанкреатографией на 64% снижает риск острого панкреатита.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: кортикостероиды, НПВП (индометацин,
салицилаты, сулиндак), препараты 5-аминосалициловой кислоты.
В популяционном исследовании случай-контроль прием кортикостероидов привел к
повышению риска острого панкреатина на 53%, наибольшая частота которого прихо-
дится на первые 4–14 сут приема (Sadr-Azodi O. et al., 2013). Кортикостероиды рекомен-
дуют применять при аутоиммунном панкреатите с симптомами.
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: салазопрепараты, цитостатики (азатиоприн, 6–
меркаптопурин).
В данной группе перечислены препараты, которые могут вызвать панкреатит.
Поражения печени
Невирусные гепатиты
Среди невирусных гепатитов чаще встречается алкогольное поражение печени и
намного реже — лекарственный и аутоиммунный гепатиты. Последний больше характе-
рен для молодых и женщин среднего возраста. Аутоиммунный гепатит нередко приводит
к циррозу печени.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: кортикостероиды, цитостатики.
При аутоиммунной форме гепатита обычно эффективны кортикостероиды и цитоста-
тики, из которых предпочтение отдают азатиоприну (BSG, 2011). Последний может сам
вызвать лекарственный гепатит (Björnsson E.S. et al., 2013). При резистентных ситуа-
циях может помочь микофенолата мофетил.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: аминохинолины, ибупрофен, метамизол,
пеницилламин, циклоспорин.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: бензобромарон, инфликсимаб, НПВП,
парацетамол, препараты золота, салазопрепараты, тоцилизумаб,
этанерцепт.
Бензобромарон — урикозурический препарат может вызвать тяжелый фульминант-
ный гепатит.
264
НПВП нужно назначать осторожно, так как они могут вызвать поражение печени с
повышением уровня трансаминаз. Редко развивается тяжелый гепатит. Данные о гепа-
тотоксичности различных НПВП достаточно противоречивы. По-видимому, чаще всего
лекарственные гепатиты вызывают салицилаты, фенилбутазон, сулиндак, изоксикам,
индометацин. Лекарственный гепатит редко встречается при лечении кетопрофеном и
пироксикамом.
При приеме диклофенака в 15% случаев повышается уровень трансаминаз без дру-
гих признаков поражения печени. В редких случаях возможно развитие тяжелых пора-
жений печени, в том числе фульминантного гепатита с желтухой или без таковой, потре-
бовавших трансплантации печени (FDA, 2009). Гепатотоксические реакции возможны
также и на местные формы (гель) диклофенака. Рекомендуют контролировать уровень
трансаминаз в первые 4–8 нед. лечения.
При циррозах печени применение НПВП может иногда вызвать острую почечную не-
достаточность, поэтому необходим более тщательный контроль функции почек. Препа-
раты золота могут вызвать печеночную дисфункцию (гепатит, холестаз) и противопока-
заны при активном гепатите.
Назначение антагониста ФНО этанерцепта пациентам с алкогольным гепатитом при-
вело к повышению смертности в 4,6 раза.
При поражении печени снижается порог гепатотоксичности парацетамола. В ряде ис-
следований прием 4 г парацетамола в течение 3–10 дней у здоровых людей привел в
31–44% случаев к повышению уровня АЛТ более 3 норм. Клиническое значение выяв-
ленного феномена недостаточно ясно, тем более при более длительных исследованиях
уровень трансаминаз в последующие дни постепенно снижался.
При употреблении больших доз парацетамола (с целью суицида, непреднамеренно
в случае приема нескольких препаратов, содержащих парацетамол) зарегистрированы
случаи тяжелого поражения печени, включая летальные исходы. Не рекомендуется при-
менять парацетамол в дозах выше 4 г/сут (FDA, 2013).
Частота дисфункции печени при назначении тоцилизумаба составляет 15 случаев на
100 пациенто-лет и возрастает в 2,5 раза у пациентов уже имеющих поражение печени
(Kaneko A. et al., 2013).
В случае аутоиммунного гепатита важно помнить, что аллопуринол снижает ме-
таболизм азатиоприна (и 6-меркаптопурина), поэтому требуется снижение (в 4 раза)
дозы азатиоприна.
Вирусные гепатиты
Хронические вирусные гепатиты, особенно вызванные вирусом гепатита С, могут
ассоциироваться с хроническими артритами. Возможен симметричный полиартрит с во-
влечением мелких суставов без эрозий, а также моно- или олигоартрит с интермиттиру-
щим течением и криоглобулинами в плазме крови.
В случае вирусного поражения печени следует учитывать степень гепатотоксичности
лекарственных препаратов, которая заметно повышается в этом случае.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: аминохинолины, метамизол, пеницилламин,
ибупрофен, цитостатики (азатиоприн, циклофосфан).
Есть рекомендации по применению пеницилламина и аминохинолинов для подавле-
ния выраженного воспаления в печени, однако недостаточно убедительно доказан их
эффект. При использовании салазопрепаратов очень редко развивается острый гепа-
тит.
Циклофосфан редко ведет к возникновению печеночного некроза. Азатиоприн вызы-
вает гепатотоксические реакции до 1% случаев.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: кортикостероиды, НПВП, парацетамол,
препараты золота, салазопрепараты, флупиртин, циклоспорин.
Кортикостероиды могут увеличить репликацию вирусов и могут назначаться только
перед терапией интерфероном. Правда такое комбинированное лечение, направленное
265
на усиление репликации вируса, не имеет преимуществ перед монотерапией интерфе-
роном. Также следует учесть, что кортикостероиды противопоказаны при циррозе пе-
чени с выраженной портальной гипертензией и отечно-асцитическим синдромом, тер-
минальном поражении печени с малым объемом функционирующей ткани. В то же
время кортикостероиды могут быть эффективны при алкогольном гепатите с печеноч-
ной энцефалопатией без желудочно-кишечных кровотечений.
Гепатотоксичность НПВП, парацетамола и препаратов золота описана в предыду-
щем разделе.
Циклоспорин может вызвать повышение билирубина и трансаминаз, а также холе-
стаз.
У 5% пациентов, получающих лефлуномид, повышается активность трансаминаз.
Если повышение активности не превышает нормальный уровень более чем в два раза,
то обычно при продолжении терапии уровень трансаминаз нормализуется.
В случае исходно повышенного уровня трансаминаз в 2 раза и более, то не рекоменду-
ется назначать метотрексат, лефлуномид и салазопрепараты (ACR, 2008).
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: лефлуномид, метотрексат.
Метотрексат нередко вызывает повышение уровня трансаминаз, которое обычно до-
стигает максимума к 4–5 дню и сохраняется в течение 1–2 нед. В случае 2–3 кратного
повышения уровня ферментов в крови лечение продолжается, а при более высоком
уровне препарат отменяют или снижают дозу.
У 1/3 больных, принимавших метотрексат в течение более 2 лет, развился фиброз
печени, однако цирроз печени (формирование узлов–регенератов, портальной гипер-
тензии) является нечастым осложнением. Выраженность фиброза печени зависит от
дозы препарата и длительности лечения. Доза метотрексата до 15 мг/нед. считается
безопасной. Для раннего распознавания фиброза (цирроза) печени рекомендуют после
приема в общей сложности 2 г препарата или в течение 2 лет сделать биопсию печени.
Интересно, что сочетание метотрексата и аминохинолинов или антагонистов ФНО
уменьшает частоту гепатотоксических реакций метотрексата.
Несмотря на гепатотоксичность, метотрексат может быть эффективен при первич-
ном билиарном циррозе в комбинации с урсодезоксихолевой кислотой и колхицином.
При аутоиммунных заболеваниях противопоказана терапия интерфероном. Вакци-
нация при гепатите В не ухудшает течения ревматоидного артрита.
В случае поражения печени или выраженной печеночной недостаточности целесо-
образно снизить дозу препаратов, метаболизирующихся в печени (табл. 14.4, 14.5).
Таблица 14.4
Противопоказания для назначение длительно действующих
препаратов при поражении печени (ACR, 2008)
Показание АБА аФНО ГХЛ ЛЕФ МТС РИТ СЗП
Уровень трансаминаз выше в 2
– – – Х Х Х –
раза
Острый вирусный гепатит В или С Х Х – Х Х Х Х
класс А – – – Х Х – –
Лечение хронического
вирусного гепатита В класс В,
Х Х – Х Х Х Х
С
класс А – – – Х Х – Х
Вирусный гепатит В
без лечения класс В,
Х Х Х* Х Х Х Х
С
Лечение хронического класс А – – – Х Х – –
266
вирусного гепатита C класс В,
Х Х – Х Х Х Х
С
класс А – – – Х Х – –
Вирусный гепатит С
без лечения класс В,
Х Х Х* Х Х Х Х
С
Примечание: АБА — абатацепт, аФНО — антагонисты фактора некроза опухоли, ГХЛ — гидрок-
сихлорхинолины, ЛЕФ — лефлуномид, МТС — метотрексат, РИТ — ритуксимаб, СЗП — сала-
зопрепараты. * — противопоказания только для класса С по Чайлду.
Таблица 14.5
Кетопрофен, Аспирин, ибупрофен, индометацин, напроксен,
фенилбутазон пироксикам, сулиндак
Парацетамол
Кортикостероиды
Азатиоприн, лефлуномид, циклоспорин
Нефрологические заболевания
Гломерулонефрит
При идиопатическом или вторичном аутоиммунном гломерулонефрите применяют
противовоспалительные средства. Заметим, что лихорадочные и воспалительные со-
стояния могут вызвать протеинурию, обычно не превышающую 1 г/сут.
ХОРОШИЙ ЭФФЕКТ: кортикостероиды, цитостатики.
Кортикостероиды и цитостатики являются основными средствами подавления им-
мунного воспаления при быстропрогрессирующем и хроническом гломерулонефрите.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: циклоспорин.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: ауранофин.
Поражение почек крайне редко встречается во время приема ауранофина.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: аминохинолины, анальгетики
ненаркотические, НПВП, пеницилламин, препараты золота
парентеральные, салазопрепараты.
У 5% пациентов, принимающих НПВП, развиваются нефротоксические реакции
обычно в форме задержки жидкости и натрия, гиперкалиемии, транзиторного ухудшения
функции почек или острого повреждения почек (острого канальцевого некроза). Наличие
гломерулонефрита повышает риск нефротоксический реакций, особенно острого повре-
ждения почек. Редко НПВП вызывают интерстициальный нефрит (возможно с нефроти-
ческим синдромом), острый или хронический некроз почечных сосочков.
Ненаркотические анальгетики (метамизол, парацетамол) несколько реже вызывают
нефротоксические реакции, по сравнению с НПВП.
Лекарственное поражение почек может развиться как после однократного приема не-
большой дозы препарата, так и после длительного лечения в течение нескольких
недель или месяцев.
Данные о нефротоксичности различных НПВП весьма противоречивы. Ингибиторы
ЦОГ-2 реже, по сравнению с неселективными НПВП, вызывают генерализованные отеки
(0,1 против 0,5%), хотя частота периферических отеков достоверно не отличается (2,1%
в обеих группах).
Отметим, что индометацин снижает протеинурию при нефротическом синдроме.
При назначении парентеральных форм золота и пеницилламина может появиться
мембранозная нефропатия с протеинурией, гематурией и нефротическим синдромом,
267
которая обычно проходит после отмены препарата. Если уровень протеинурии превы-
шает 2 г/сут, то следует отменить препарат. В случае нефротического синдрома под-
ключают кортикостероиды.
Лекарственное острое повреждение почек
В случае применения НПВП и ненаркотических анальгетиков повышается риск
острой олигурической ПН. Данные о частоте осложнения среди различных НПВП доста-
точно противоречивы. По-видимому, нефротоксичность наибольшая у индометацина,
напроксена, толметина и фенопрофена. Сулиндак, неацетилированные салицилаты (са-
лициламид, дифлунизал) и ненаркотические анальгетики реже дают эти осложнения.
При наличии факторов риска острой (транзиторной) ПН (> 60 лет, декомпенсирован-
ный цирроз печени с асцитом, СН, ХБП, нефротический синдром, потеря жидкости) не-
обходим контроль функции почек, особенно в первые недели лечения. Острая олигури-
ческая ПН обычно связана с внутрипочечной вазоконстрикцией вследствие угнетения
синтеза простагландинов. Осложнение развивается через несколько дней после начала
лечения и проходит после отмены препарата. Продолжение лечения может привести к
тубулярному некрозу.
Описаны случаи острого повреждения почек при местном лечении кетопрофеном
(всасываемость 5–8%), поэтому у пациентов с факторами риска даже местные формы
НПВП могут быть опасны.
Некоторые исследователи полагают, что ингибиторы ЦОГ-2 должны быть менее
опасны, поскольку не влияют на простагландин-зависимый почечный гомеостаз. Однако
исследования показали, что селективные ингибиторы дают аналогичные нефротоксиче-
ские эффекты не реже. По-видимому, это связано с наличием в почках ЦОГ-2, которая
частично участвует в синтезе простагландинов.

Воспалительные заболевания (идиопатический аутоиммунный гломерулонефрит,
системная красная волчанка) являются нередкими причинами ПН. Повышение уровня
С-реактивного белка в плазме крови тесно коррелирует с увеличением летальности па-
циентов, находящихся на гемодиализе.
При хроническом поражении почек развивается ухудшение функции почек в резуль-
тате разрушения клубочков и нефросклероза. В этом случае возрастает риск нефроток-
сических лекарственных реакций.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: аллопуринол.
Можно предполагать, что гиперурикемия обладает нефротоксическим действием и
способствует прогрессированию ХБП (EHS, 2011). У пациентов с гиперурикемией и СКФ
< 60 мл/мин/1,73 м2 ежедневный прием аллопуринола в дозе 100 мг/сут в течение двух
лет привел к замедлению прогрессирования ХБП и на 71% снизил риск сердечно-сосу-
дистых событий.
Аллопуринол выводится преимущественно почками, поэтому в случае ПН при моче-
кислом интерстициальном нефрите дозы должны быть значительно снижены. Перспек-
тивнее фебуксостат — препарат, который ингибирует ксантиноксидазу, снижает синтез
мочевой кислоты и выводится почками в очень малом количестве.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: аминохинолины, анальгетики
ненаркотические, кортикостероиды, НПВП, пеницилламин,
салазопрепараты, цитостатики.
НПВП снижают СКФ (вплоть до 12 мл/мин/1,73 м2) и немного повышают уровень ка-
лия в крови. У пожилых пациентов прием НПВП (селективных и неселективных) ассоци-
ируется с ускорением прогрессирования ХБП. Кроме того, наличие хронической дис-
функции почек повышает риск острого повреждения почек при лечении НПВП. В этой
связи не рекомендуется прием НПВП при уровне креатинина 220 мкмоль/л или более.
Применение мизопростола (200 мкг через 6 ч) предупреждает снижение СКФ, вы-
званное индометацином.
268
По-видимому, селективные ингибиторы ЦОГ-2 (целекоксиб) аналогично неселектив-
ным НПВП влияют на функцию почек, АД и частоту отеков.
Для обезболивания при нарушенной функции почек рекомендуется парацетамол
(Scientific Advisory Committee of NKF, 1996). В то же время, у пациентов, постоянно при-
нимающих парацетамол, риск развития ПН выше в 2,5 раза. Аналогичное повышение
риска ХБП зарегистрировано при длительном приеме аспирина.
Применение иммунодепрессантов при ПН опасно возрастанием риска инфекцион-
ных осложнений. Предпочтение отдают кортикостероидам.
При лечении большими дозами кортикостероидов необходимо учитывать, что повы-
шается уровень цистатина С — информативного эндогенного маркера клубочковой
фильтрации, который, в отличие от креатинина, полностью реабсорбируется в прокси-
мальных канальцах и почти не секретируется.
В начальных стадиях ХБП допускают применение цитостатиков, пеницилламина и
аминохинолиновых препаратов. Прием аминохинолинов в суточной дозе более 6–6,5
мг/кг у пациентов с ХБП ассоциируется с повышенным риском тяжелого поражения по-
чек.
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: метотрексат, препараты золота, циклоспорин.
Циклоспорин способен вызвать обратимое снижение СКФ и повышение уровня креа-
тинина в крови уже в первые недели лечения у пациентов без ПН. Причиной этого эф-
фекта считают спазм внутрипочечных приносящих артериол. При длительном примене-
нии (6–12 мес.) циклоспорина возможен некроз артериол с развитием гиалиноза и полной
облитерацией сосудов, склероз почечного интерстиция. Хроническая циклоспориновая
нефропатия (хронический тубулоинтерстициальный нефрит) развивается чаще на 2–4
году лечения, сопровождается АГ и прогрессирует обычно очень медленно. У реципиен-
тов сердца и легких применяют большие дозы циклоспорина и в 5–10% случаев развива-
ется ПН, требующая гемодиализа.
Метотрексат противопоказан при ККр < 30 мл/мин. При лечении большими доазами
метотрексата может развиться острое повреждение почек, для устранения которого
можно использовать ферментный препарат вораксаз, который после внутривенного вве-
дения быстро снижает уровень метотрексата в плазме.
В любой стадии ХБП не показаны препараты золота.
Дозы диклофенака, ибупрофена, напроксена, кетопрофена, пироксикама, индомета-
цина, кортикостероидов, циклоспорина, малых доз аспирина при ПН не изменяются.
в табл. 14.6.
Таблица 14.6
Азатиоприн 75–100% 50–100%
Аллопуринол 50% 33%
Кеторолак 100% 50%
Колхицин 100% 50%
Метотрексат 50% Не показан
Парацетамол Через 6 ч Через 8 ч
Сулиндак 50–100% 50–100%
Трамадол 50–100 мг каждые 8 ч 50 мг каждые 8 ч
Циклофосфамид 75–100% 50–75%
269
Психические расстройства
Депрессия
Хронические воспалительные заболевания (системная красная волчанка, ревмато-
идный артрит) нередко сопровождаются депрессией. Снижение настроения может быть
связано со стрессом, влиянием самого заболевания или медикаментозного лечения. Де-
прессия усиливает боли и значительно ухудшает функциональное состояние пациентов.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: аминохинолины, анальгетики ненаркотические,
антагонисты ФНО, пеницилламин, препараты золота, салазопрепараты,
циклоспорин, цитостатики.
У пациентов с резистентной депрессией и высоким уровнем маркеров воспаления
инфликсимаб может уменьшить симптомы депрессии, что не исключает участия воспа-
ления в генезе аффективных расстройств (Raison C.L. et al., 2013).
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: апремиласт, кортикостероиды, НПВП,
трамадол.
Апремиласт — ингибитор фосфодиэстеразы-4 с противовоспалительными свой-
ствами, одобренный для лечения псориатического артрита, повышает риск депрессии.
Кортикостероиды в достаточно больших дозах (преднизолон > 30 мг/сут) могут вы-
звать или усилить депрессию. Около 4–5% пациентов испытывают снижение настроения
уже в начале лечения. Реже депрессию вызывает триамцинолон и метилпреднизолон,
а наиболее часто — дексаметазон.
Прием НПВП (но не селективных ингибиторов циклооксигеназы-2 или салицилатов)
может привести к депрессии, резистентной к приему антидепрессантов (STAR*D).
Особенности лечения депрессии
Применение ТЦА при депрессии, вызванной кортикостероидами, неэффективно и
даже может вызвать стероидный психоз. Пациентам с депрессией, которым необходимо
лечение кортикостероидами, профилактически назначают препараты лития.
Сочетанное назначение трамадола с препаратами, влияющими на метаболизм се-
ротонина, может вызвать серотониновый синдром, включая нарушения сознания (воз-
буждение, галлюцинации, кома), вегетативную дисфункцию (тахикардия, гипертермия,
лабильное АД), нервно-мышечные аномалии (гиперрефлексия, нарушение координа-
ции), гастроинтестинальные симптомы (тошнота, рвота, диарея).
Таблица 14.7
Комбинированное применения препаратов
Кортикостеро- Повышение внутриглазного давле-
ТЦА
иды ния
Салицилаты, Повышение концентрации ТЦА в
ТЦА
пиразолоны плазме
Диклофенак,
ибупрофен,
индометацин, Литий Усиление действия лития
пироксикам,
фенилбутазон
Повышение риска желудочных кро-
НПВП СИОЗС
вотечений
270
Амитриптилин, имипра-
Повышение концентрации циклос-
мин, кломипрамин, не-
Циклоспорин порина в плазме вследствие сниже-
фазодон, сертралин,
ния активности фермента CYP3А4
зверобой
Амитриптилин, имипра- Повышение концентрации циклос-
Кортикостеро-
мин, кломипрамин, не- порина в плазме вследствие сниже-
иды
фазодон, сертралин ния активности фермента CYP3А4
Трамадол ТЦА, СИОЗС Судороги
Ингибитор захвата серотонина по-
СИОЗС, венлафаксин,
Трамадол вышает риск серотонинового син-
ИМАО
дрома
СИОЗС (особенно па-
Трамадол роксетин), ТЦА (осо- Снижение метаболизма трамадола
бенно амитриптилин)
СИОЗС, венлафаксин,
Меперидин Серотониновый синдром
ТЦА, ИМАО
В некоторых ситуациях, например, при длительных болях или хронических ревмати-
ческих заболеваниях, пациенты злоупотребляют обезболивающими препаратами и ал-
коголем. В последнем случае нужно учитывать усиление негативного действие противо-
воспалительных препаратов.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: аминохинолины, метамизол, пеницилламин,
препараты золота, салазопрепараты, цитостатики, циклоспорин.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: кортикостероиды, НПВП.
Прием стероидных гормонов и НПВП на фоне употребления алкоголя значительно
повышает риск язв желудка и желудочного кровотечения. Кроме того, при приеме алко-
голя во время лечения НПВП время кровотечения возрастает в 3–4 раза, что связано с
усилением дисфункции тромбоцитов. Особенно опасны в этом плане салицилаты.
Комитет FDA рекомендовал помещать на упаковках НПВП следующую информацию:
«Предостережение для приема алкоголя: если вы употребляете 3 и более дринков (45
мл) алкоголя каждый день посоветуйтесь с доктором, можете ли вы принять этот препа-
рат или другое средство, облегчающее боль и лихорадку». В этой связи для лечения
лихорадки при синдроме отмены алкоголя рекомендуют парацетамол.
Кортикостероиды увеличивают толерантность к алкоголю.
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: метотрексат, парацетамол, трамадол.
При употреблении алкоголя возрастает гепатотоксичность метотрексата. Если паци-
ент принимает более 100 мг алкоголя в неделю, то метотрексат приводит к прогресси-
рованию фиброза хотя бы на одни гистологический класс в 18%, а если доза меньше
100 мг в неделю, то частота прогрессирования составляет около 4,5%.
При опасности желудочных кровотечений иногда назначают парацетамол, обладаю-
щий преимущественно анальгетической активностью. В этом случае нужно помнить о
потенциальной гепатотоксичности препарата в дозе  4 г, которая усиливается при зло-
употреблении алкоголем. У пациентов, злоупотребляющих алкоголем, прием парацета-
мола даже в обычных терапевтических дозах может вызвать фульминантную печеноч-
ную недостаточность.
271
Нередко встречается сочетание воспалительного синдрома и АГ, например, у паци-
ентов с гломерулонефритом или заболеваниями суставов. В данном случает нужно учи-
тывать влияние противовоспалительных препаратов на уровень АД.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: аминохинолины, анальгетики, пеницилламин,
препараты золота, салазопрепараты, сулиндак, цитостатики.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: кортикостероиды (триамцинолон,
дексаметазон), НПВП.
НПВП повышают АД в среднем на 3–6 мм рт. ст. Во время антигипертензивного ле-
чения отдельных пациентов такой подъем АД не представляет серьезной проблемы.
Однако с эпидемиологической точки зрения стойкое небольшое повышение диастоли-
ческого АД на 5–6 мм рт. ст. в течение нескольких лет увеличивает на 67% риск сер-
дечно-сосудистых осложнений и на 15% риск ИБС. Кроме того, прием НПВП повышает
на 40% риск АГ у пациентов с нормальным уровнем АД.
При сравнительных оценках гипертензивного эффекта различных НПВП выявлено,
что аспирин и сулиндак мало изменяют АД. По-видимому, ингибиторы ЦОГ-2 повышают
АД аналогично большинству НПВП и возможно даже выше, чем неселективные препа-
раты.
По данным исследования INVEST у пациентов с АГ и ИБС, которые принимали
НПВП, сердечно-сосудистая смертность в течение 3 лет наблюдения была выше на
47%.
Триамцинолон и дексаметазон обладают наименьшим минералокортикоидным дей-
ствием среди кортикостероидов и, соответственно, слабо повышают АД. При внутрису-
ставном введении кортикостероиды оказывает меньшее системное действие, чем при
пероральном приеме, хотя описан даже синдром Кушинга.
Для лечения АГ, вызванной НПВП и циклоспорином, рекомендуют антагонисты каль-
ция.
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: кортикостероиды (метилпреднизолон,
преднизолон), циклоспорин.
Преднизолон и метилпреднизолон могут повышать АД. В небольших дозах риск АГ
невелик. Например, у пациентов без АГ терапия преднизолоном в дозе до 10 мг/сут в
течение 2–3 лет не привела к повышению АД.
Терапия циклоспорином в 25–30% случаев приводит к повышению АД вследствие
задержки натрия и системной вазоконстрикции. При дозе циклоспорина 1–4 мг/кг/сут
среднее АД повышается на 5 мм рт. ст., а в дозе более 10 мг/кг/сут — на 11 мм рт. ст. в
среднем согласно мета-анализу 17 исследований. Такое существенно возрастание АД
приводит к повышению риска инсульта, ИМ и СН. Поскольку эффект дозозависимый, то
целесообразно минимизировать количество принимаемого препарата. Для лечения цик-
лоспориновой гипертензии рекомендуют антагонисты кальция, бета-блокаторы, бета-
альфа-блокаторы (ESH, 2011).
Таблица 14.8
Снижение противовоспалительного эф-
НПВП Бета-блокаторы
фекта НПВП
Бета-блокаторы, Уменьшение антигипертензивного эф-
НПВП
ИАПФ, тиазиды фекта (несколько меньше тиазидов)
272
Снижение анальгетического
Салицилаты Резерпин
эффекта салицилатов
Усиление миелодепрессивного эффекта
Метотрексат Тиазиды
метотрексата
Резерпин,
Кортикостероиды Депрессия
альфа2-агонисты
Дилтиазем, верапа- Увеличение концентрации циклоспорина
Циклоспорин
мил, никардипин в плазме
Цитостатики ИАПФ Повышение риска лейкопении
В 20–30% случаях пациенты с АГ принимают одновременно НПВП. В этом случае

нужно знать, что НПВП снижают антигипертензивный эффект бета-блокаторов, ИАПФ,
в меньшей степени тиазидов, и мало влияют на антигипертензивный эффект антагони-
стов кальция.
Если пациент принимает диуретик вместе с ИАПФ или БРА, то назначение НПВП
повышает риск острой почечной недостаточности на 31%, а в первый месяц на 82% (Lapi
F. et al., 2013).

Коронарная болезнь сердца тесно ассоциируется как с системным (биомаркеры вос-
паления, системные неинфекционные воспалительные заболевания, инфекционные за-
болевания), так и локальным воспалением (в зоне бляшки).
При ревматоидном артрите и системной красной волчанке, риск развития клиниче-
ских проявлений атеросклероза (ИБС, инсульт) повышается в 4 и 9 раз соответственно.
Чем выше воспалительная активность при ревматоидном артрите, тем выше риск сосу-
дистых заболеваний. В то же время снижается уровень общего холестерина и холесте-
рина ЛПНП («липидный парадокс»).
Вместе с тем, повышенный риск ИБС может быть обусловлен большей распростра-
ненностью и выраженностью сердечно-сосудистых факторов риска (гиподинамия, ги-
пертензия, возраст, дислипидемия) у пациентов с воспалительными болезнями.
Исследования показывают, что повреждение атеросклеротической бляшки связано
с воспалительным процессом. Об этом свидетельствуют выраженная инфильтрация
клетками воспаления нестабильной бляшки.
При выборе противовоспалительного лечения следует учитывать и риск сердечно-
сосудистых заболеваний у пациентов. Например, по данным многоцентрового эпиде-
миологического исследования National Health System, у 44% пациентов с остеоартитом,
которым требовалось назначение НПВП, выявлен высокий риск сердечно-сосудистых
заболеваний.
ХОРОШИЙ ЭФФЕКТ: аспирин.
При назначении аспирина с первых часов ИМ показано достоверное снижение госпи-
тальной и постгоспитальной летальности, частоты повторного ИМ (ISIS-2).
Прием низких доз аспирина ассоциируется с повышением частоты приступов подагры
(Zhang Y. et al., 2014).
Для обезболивания при ИМ применяют обычно морфин, более эффективный чем
трамадол.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: аллопуринол, колхицин, метотрексат.
Аллопуринол в дозе 600 мг в сут значительно увеличивает переносимость физиче-
ских нагрузок (+ 43 с до депрессии ST и + 38 с до появления стенокардии) по данным
рандомизированного исследования со стресс-тестами (Noman A. et al., 2010). Кроме
того, аллопуринол может снизить риск сердечно-сосудистых событий у пациентов с ги-
перурикемией и СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2.
По данным мета-анализа исследований лечение метотрексатом пациентов с хрони-
ческими воспалительными заболеваниями ассоциировалось со снижением риска сер-
дечно-сосудистых заболеваний на 21%, а ИМ — на 18% (Micha R. et al., 2011).
273
В австралийском исследовании LoDoCo прием колхицина в дозе 0,5 мг/сут в течение
трех лет у пациентов со стабильной ИБС снизил риск больших сердечно-сосудистых со-
бытий на 71%, при этом 11% пациентов выбыли из исследования вследствие гастроин-
тестинальных побочных эффектов (Nidorf S.M. et al., 2013). Хотя результаты исследова-
ния недостаточно надежны (относительно небольшая выборка без двойного слепого
контроля и оценки уровня воспалительных биомаркеров) нельзя исключить возможный
позитивный эффект подавления воспаления в атеросклеротической бляшке.
напроксен, пеницилламин, препараты золота, салазопрепараты,
цитостатики, циклоспорин.
Напроксен возможно меньше других НПВП влияет на риск сердечно-сосудистых со-
бытий (PGRx-MI registry, 2011; Trelle S. et al., 2011; Ray W.A. et al., 2009). Хотя специали-
сты FDA (10.02.2014.) сочли имеющиеся доказательства недостаточно надежными для
включения в аннотацию к препарату.
Циклофосфамид при длительном применении приводит к гиперлипидемии.
Обезболивающий эффект ненаркотических анальгетиков и даже трамадола при ИМ
часто недостаточен.
В небольшом исследовании применение циклоспорина у пациентов с ИМ и подъ-
емом сегмента ST перед первичным чрескожным коронарным вмешательством ассоци-
ировалось с меньшим размером некроза.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: кортикостероиды, иммуноглобулин, НПВП,
фебуксостат.
В отличие от аспирина, НПВП (особенно рофекоксиб, эторикоксиб, диклофенак) мо-
гут увеличить риск сердечно-сосудистых событий, обусловленных коронарным тромбо-
зом (McGettigan P., Henry D., 2013). Возможно лишь напроксен не увеличивает риск сер-
дечно-сосудистых событий, но для более надежного заключения необходимо дождаться
результатов исследования PRECISION (сравнение целекоксиба, напроксена, ибупро-
фена) в 2014 году.
Неэффективность НПВП скорее обусловлена обратимой блокадой ЦОГ и недоста-
точным дезагрегационным эффектом, поэтому для профилактики тромбоза требуется
дополнительный прием аспирина. Кроме того, регулярный прием НПВП более 60 дней
в году может снижать профилактический эффект аспирина (HPS).
У пациентов с ИМ прием НПВП (за исключением аспирина) следует немедленно от-
менить в связи с повышенным риском смерти, реинфаркта, гипертензии и разрыва мио-
карда.
Даже кратковременное назначение НПВП у пациентов после ИМ может увеличить
смертность и частоту повторных ИМ (Danish National Patient Registry).
Применение селективных ингибиторов ЦОГ-2 ассоциировалось с повышением в 4-5
раз риска ИМ, ишемического инсульта (ADAPT, APC, APPROV, CLASS, VIGOR). По-ви-
димому, чем больше селективность препарата, тем выше тромбогенный эффект.
Кортикостероиды при ИМ замедляют образование соединительной ткани с возраста-
нием риска аневризмы и разрыва миокарда. Длительное применение кортикостероидов
повышает риск СН в 2,7 раза, а риск ИБС — на 20%. Прием высоких доз кортикостерои-
дов (эквивалентных > 7,5 мг/сут преднизолона) ассоциировался с повышением в 2,6
раза риска сердечно-сосудистых событий. Риск сердечно-сосудистых событий особенно
высок в случае развития иатрогенного синдрома Кушинга (Laurence F. et al., 2012).
Кортикостероиды в больших дозах могут вызвать значимый дефицит калия и повы-
сить риск аритмий. Кроме того, кортикостероиды повышают уровень холестерина ЛПНП
и снижают уровень холестерина ЛПВП в плазме.
В то же время, назначение оральных кортикостероидов после имплантации в коро-
нарные артерии голых металлических стентов или стентов, покрытых лекарствами, мо-
жет снизить риск сердечно-сосудистых событий, рестенозов и даже повысить годовую
выживаемость (CEREA-DES, IMPRESS, IMPRESS-2/MVD).
274
В случае гиперчувствительности к клопидогрелу возможно провести короткий курс
кортикостероидов и продолжить лечение клопидогрелем, поскольку замена на прасуг-
рел и тиклопидин часто невозможна ввиду перекрестной чувствительности.
В небольших исследованиях показано гиполипидемическое действие аминохиноли-
новых препаратов, которые снижают уровень общего холестерина, холестерина ЛПНП
и триглицеридов в крови на 35–54%. Однако этот эффект еще нуждается в подтвержде-
нии и оценке влияния на течение ИБС.
При аутоиммунных заболеваниях применяют внутривенную инфузию больших доз
иммуноглобулина. Описаны редкие случаи ИМ во время или в течение нескольких дней
после процедуры. Факторами риска считают пожилой возраст, ИБС в анамнезе и АГ.
Одобренный FDA для лечения подагры фебуксостат, ингибитор ксантиноксидазы,
может немного повысить риск сердечно-сосудистых тромбоэмболических событий.
У пациентов с ревматоидным артритом выявлен противовоспалительный эффект
статинов (снижение местных и системных [C-реактивный белок] проявлений воспале-
ния) и эзетимиба. Кроме того, при этом заболевании статины могут снизить риск сосу-
дистых событий и общей смертности при первичной профилактике (Sheng X. et al., 2012).
После операции коронарного шунтирования для контроля боли, обусловленной стер-
нотомией, не рекомендуется прием НПВП (особенно ингибиторов ЦОГ-2) в связи сер-
дечно-сосудистыми рисками (FDA, 27.01.2010; ACCF/AHA, 2011).
Пациентам, принимающим профилактические дозы аспирина, безопаснее назначить
низкие/умеренные дозы кортикостероидов (< 10 мг/сут преднизолона), чем НПВП (Health
Improvement Network UK primary care database, 2011).
Более высокий перипроцедурный уровень урикемии ассоциируется с повышением
частоты рестенозов при реваскуляризации с использованием голометаллических стен-
тов (Turak O. et al., 2014).
Колхицин, предупреждающий рецидивы перикардита и постперикардиотомный син-
дром, может снижать риск ФП после операций на сердце (COPPS).
Таблица 14.9
НПВП Усиление дезагрегационного эффекта
Аспирин
неселективные аспирина и гастродуоденальных язв
Ибупрофен (не диклофенак, парацетамол)
снижает дезагрегационный эффект аспирина
Ибупрофен Аспирин
и повышает
смертность у пациентов с ИБС
НПВП, Усиление действия антикоагулянтов
Антикоагулянты
аллопуринол и повышение риска кровотечений
Снижение риска кровотечений из верхних
НПВП Нитраты
отделов пищеварительного тракта
Салицилаты, Оральные Усиление действия оральных антикоагулян-
фенилбутазон антикоагулянты тов
Оральные
Кортикостероиды Увеличение риска эрозий и язв желудка
антикоагулянты
Снижение экскреции метотрексата на 30–
Метотрексат Аспирин
40%
Антикоагулянты,
Пеницилламин Увеличение риска кровотечений
дезагреганты
275
Циклоспорин,
Увеличение риска миопатии, вплоть до тяже-
цитостатики, Статины
лой
колхицин
Повышение концентрации циклоспорина на
Циклоспорин Эзетимиб
15%
Верапамил, Подавление CYP3A, поэтому снижают дозу
Колхицин
дилтиазем колхицина на 33–66%
Воспалительный процесс в миокарде часто проявляется дисфункцией ЛЖ и СН.
Следует обратить внимание на частое отсутствие лихорадки и снижение СОЭ при
тяжелой застойной СН.
Наличие подагры повышает летальность и риск повторных госпитализаций у паци-
ентов с СН.
ВОЗМЖНЫЙ ЭФФЕКТ: аллопуринол.
Прием аллопуринола пациентами с СН и подагрой снижает на 26% общую смертно-
сти, а также частоту повторных госпитализаций с усилением СН.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: аминохинолины, анальгетики, пеницилламин,
препараты золота, салазопрепараты, цитостатики.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: кортикостероиды, инфликсимаб, НПВП,
циклофосфамид, циклоспорин.
НПВП усиливают действие антидиуретического гормона и задерживают жидкость,
вызывая у 2–5% пациентов отеки. НПВП повышают в два раз риск обострений СН и от-
ветственны примерно за 19% госпитализаций пациентов с СН. В датском исследовании
прием селективных или неселективных препаратов этой группы ассоциировался с повы-
шением смертности на 22–108%.
Кроме того, НПВП повышают риск острого повреждения почек, особенно при исходно
сниженной перфузии почек. Объясняют эту связь ингибированием НПВП синтеза вазо-
дилатирующих простагландинов.
По-видимому, ингибиторы ЦОГ-2 вызывают периферические отеки так же часто, как
и неселективные препараты, хотя генерализованные отеки встречаются реже (0,1 про-
тив 0,5%).
У пациентов с СН существенно выше риск ФП, а прием НПВП увеличил риск развития
ФП на 17%, ингибиторов ЦОГ-2 — на 27% в популяционном датском исследовании.
Среди кортикостероидов задержка натрия и воды меньше выражена у триамцино-
лона и дексаметазона. При длительном использовании кортикостероидов описано раз-
витие кардиопатии с СН и аритмиями.
Важно отметить, что применение НПВП и кортикостероидов повышает риск постоян-
ной ФП в 1,4 и 2,5 раза соответственно, особенно при длительном применении.
Алкилирующие агенты (циклофосфамид) и циклоспорин могут вызвать повреждение
миокарда (миокардит) с развитием СН и остановки сердца. Одним из основных механиз-
мов кардиотоксического действия считают перекисное окисление липидов, поэтому для
лечения рекомендуют антиоксиданты: капсацин и альфа-токоферол.
Инфликсимаб у пациентов с СН III–IV ФК и ФВЛЖ ≤ 35% в течение 28 нед. лечения
повышал комбинированный риск смерти и госпитализации по поводу СН в 2,8 раза
(ATTACH).
276
НПВП Диуретики Снижение эффекта диуретиков
НПВП ИАПФ Снижение эффекта ИАПФ на постнагрузку
Аспирин Диуретики Снижение экскреции аспирина
Ибупрофен Дигоксин Повышение концентрации дигоксина в крови
Аспирин
Кортикостероиды Дигоксин Повышение риска гликозидной интоксикации
Парентеральные ИАПФ Вазомоторные нитроидные реакции (сниже-
препараты золота ние АД, слабость, головокружение, тошнота,
рвота, покраснение лица)
Цитостатики ИАПФ Повышение риска лейкопении
Аллопуринол

Анемия
Лекарственные препараты могут вызвать анемию различного происхождения — ге-
молитическую, железодефицитную, мегалобластную или апластическую.
Постгеморрагическая анемия
Кортикостероиды и НПВП могут вызвать гастродуоденальные язвы, осложненные
кровотечением.
Препараты золота, цитостатики, пеницилламин, салазопрепараты вызывают тром-
боцитопению, а при уровне тромбоцитов < 50*1012/л повышается риск кровотечения.
Мегалобластная анемия
Метотрексат может вызывать фолиево-дефицитную анемию. Увеличение среднего
объема эритроцитов > 100 мк3 указывает на дефицит фолиевой кислоты.
Апластическая анемия
Фенилбутазон, индометацин, препараты золота (до 1%), цитостатики, пеницилламин
и салазопрепараты способны подавить регенерацию клеточных элементов костного
мозга.
Циклоспорин обладает селективным действием на Т-лимфоциты и не угнетает кост-
номозговое кроветворение. Препарат применяется для лечения апластической анемии.
Гемолитическая анемия
При приеме аспирина, метамизола, парацетамола описаны иммунные гемолитиче-
ские кризы при дефиците глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы. Многие препараты, фикси-
руются на эритроцитах и приобретают свойства полных антигенов с развитием аутоим-
мунной гемолитической анемии.
Наиболее опасен для плода период 3–8 нед. беременности, когда происходит за-
кладка органов. В этот период лекарственные средства назначают только в случае се-
рьезной опасности для здоровья матери и выбирают максимально безопасные средства
для плода.
277
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: аспирин в малых дозах.
По данным мета-анализа исследований аспирин в малых дозах (60–75 мг/сут) сни-
жает на 10–17% риск развития преэкламапсии, не увеличивая риск геморрагических
осложнений.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: анальгетики ненаркотические (метамизол,
парацетамол), кортикостероиды в малых дозах, салазопрепараты.
Преднизолон в дозе 5–15 мг/сут не оказывает существенных побочных эффектов. В
полной дозе кортикостероиды не оказывает тератогенного действия и лишь изредка вы-
зывают преходящую надпочечниковую недостаточность у новорожденного. В родах и в
первые 3 мес. после родов дозу кортикостероидов обычно повышают, для предупрежде-
ния обострений хронических воспалительных заболеваний. В родах женщинам, которые
длительно принимали кортикостероиды, назначают их внутривенно.
Салазопрепараты не повышают риска врожденных аномалий, в то же время ввиду
потенциального антифолатного эффекта рекомендуют одновременно применять фоли-
евую кислоту по 1 мг 2 раза ежедневно. Кроме того, сульфасалазин ассоциируется с
мужским бесплодием, поэтому перед планируемым зачатием необходимо за 3 мес.
(время жизни сперматозоидов) отменить сульфасалазин и перейти на месаламин.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: адалимумаб, аминохинолины, азатиоприн,
инфликсимаб, кортикостероиды, НПВП, пеницилламин, препараты золота,
трамадол, фенилбутазон, циклоспорин.
НПВП в больших дозах способны отсрочить роды и вызвать раннее закрытие арте-
риального протока, соединяющего аорту и легочную артерию. В норме артериальный
проток закрывается сразу после рождения, а закрытие аортального протока до рожде-
ния вызывает увеличение кровотока через еще нерасправленные легкие и перегрузку
системы кровообращения. Кроме того, применение НПВП в поздние сроки беременно-
сти может вызвать потенциально опасное уменьшение амниотической жидкости. По-
этому НПВС не показаны в третьем триместре.
Наиболее изучен при беременности индометацин. Достаточно безопасны напроксен,
ибупрофен, кетопрофен и диклофенак.
По данным ряда исследований при назначении азатиоприна даже в 1 триместре не вы-
явлено тератогенного эффекта, тем не менее потенциальная опасность ограничивает его
применение отдельными случаями во 2–3 триместре.
Прием кортикостероидов в некоторых исследованиях ассоциировался с повышением
риска оральных мальформаций. Дексаметазон и бетаметазон проникают через фето-
плацентарный барьер не разрушаясь и поэтому не показаны.
Трамадол проникает через плаценту в концентрации, равной концентрации плазмы.
При длительном применении у беременных возможно развитие привыкание плода и син-
дром отмены в неонатальном периоде.
Небольшой опыт применения циклоспорина у беременных свидетельствует об от-
сутствии тератогенного эффекта и при серьезной необходимости (например, трансплан-
тация органов) препарат может применяться.
Несмотря на тератогенность азатиоприна у животных, большой опыт применения пре-
парата у пациентов с трансплантированными органами и воспалительными заболевани-
ями кишечника (ввиду риска тяжелого обострения с опасными последствиями) показал
достаточную безопасность препарата у человека.
Адалимумаб и инфликсимаб обладают низким риском в экспериментах на животных,
но опыт применения у человека недостаточный.
Аминохинолиновые препараты могут нарушить гистогенез центральной нервной си-
стемы и вызвать нарушения слуха, поэтому их не стоит назначать, особенно в первом
триместре.
278
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: артротек, диметилсульфоксид, аспирин в
больших дозах, цитостатики (лефлуномид, метотрексат, хлорбутин,
циклофосфан).
Прием аспирина в больших дозах ассоциируется с неонатальными геморрагиями,
сниженным весом новорожденного, задержкой родов, преждевременной отслойкой пла-
центы, повышенной перинатальной смертностью. Аспирин оказывает тератогенное дей-
ствие в эксперименте, но сообщений об эмбриотоксичности препарата у человека не
было. В одном исследовании показана безопасность применения малых доз аспирина.
Необходимо отменить препарат за 1–3 нед. до предполагаемого срока родов, так как
есть опасность повышенной кровоточивости у матери и внутричерепного кровоизлияния
у плода.
Цитостатики, особенно алкилирующие, вызывают нарушение пролиферации быст-
роделящихся клеток и не показаны при беременности. Беременность, возникшую во
время приема цитостатиков, прерывают.
Метотрексат, антагонист фолиевой кислоты, относится к тератогенным препаратам
и его применение в период органогенеза (первые 6–8 нед.) вызывает множественные
врожденные аномалии (метотрексатная эмбриопатия). Метотрексат может сохраняться
в тканях организма до 36 мес. после отмены. После прекращения приема метотрексата
зачатие возможно у мужчин через 3 мес., а у женщин — через один овуляционный цикл.
Действие местного противовоспалительного препарата диметилсульфоксида на
плод пока мало изучено.
Комбинированный препарат артротек, состоящий из диклофенака натрия и мизопро-
стола, противопоказан, так как может привести к прерыванию беременности.
Катего- Препарат
рия
Антагонисты ФНО (1–2 тримест, адалимумаб, инфликсимаб,
B этанерсепт), анакинра, НПВП (до 30 нед., диклофенак, ибупрофен, ке-
топрофен, напроксен, флюбипрофен), парацетамол, салазопрепараты
(балсалазид, месаламин, сульфасалазин)
Абатацепт, аллопуринол, препараты золота, гидроксихлорохин, корти-
C костероиды, НПВП (аспирин [< 150 мг/сут], мефенаминовая кислота, пи-
роксикам, фенилбутазон, целекоксиб), ритуксимаб, трамадол, хло-
рохин, циклоспорин
Аспирин (стандартные дозы), колхицин, НПВП (3 триместр), пеницилла-
D мин, цитостатики (азатиоприн, микофенолат, хлорамбуцил, циклофос-
фамид)
X Метотрексат, лефлуномид, НПВП (после 30 нед.)
Особенности ведения беременности

В акушерской практике антипростагландиновый эффект НПВП применяют при угрозе
прерывания беременности, для профилактики преэклампсии (аспирин), внутриутробной
задержке развития плода, для ускорения закрытия боталлова протока (индометацин).
При риске преждевременных родов в срок до 34 нед. используют кортикостероиды (бе-
таметазон, дексаметазон) для ускорения созревания легочной системы.
Метотрексат (внутримышечно, под ультразвуковым контролем в плод) применяют
для устранения внематочной беременности.
279
Лактация
При кормлении грудью нужно учитывать возможность перехода лекарственных
средств в больших количествах в материнское молоко и оказывать неблагоприятное
действие на организм ребенка.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: азатиоприн, анальгетики, антагонисты ФНО,
кортикостероиды (преднизолон, метилпреднизолон), НПВП (диклофенак,
ибупрофен, флубипрофен), пеницилламин, препараты золота,
салазопрепараты.
Из НПВП предпочтение отдают ибупрофену, эффекты которого хорошо изучены у
детей. По-видимому, возможен прием диклофенака и флубипрофена.
Азатиоприн мало проникает в молоко и допустим при лактации.
Кортикостероиды в небольшой дозе (преднизолон до 20–50 мг/сут) достаточно без-
опасны, тем не менее после приема преднизолона в дозе >20 мг кормить грудью реко-
мендуют на ранее 4 ч.
Концентрация салазопрепаратов (в отличие от сульфонамидов не повышают риск
гипербилирубинемии) в молоке вариабельно, но препараты безопасны.
По-видимому, инфликсимаб мало проникает в грудное молоко и может применяться
во время грудного вскармливания.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: аминохинолины, анакинра,
диметилсульфоксид, ингибиторы ЦОГ-2), НПВП (аспирин, индометацин,
напроксен, пироксикам, ритуксимаб, сулиндак, трамадол, циклоспорин.
НПВП с большим периодом полужизни (напроксен, сулиндак, пироксикам) могут
накапливаться у ребенка при длительном применении. При употреблении напроксена
описаны единичные случаи геморрагии и анемии, обусловленные увеличением времени
кровотечения (UK drugs in lactation advisory service, 2012). Индометацин вызывает ранее
закрытие боталлова протока. В то же время индометацин у новорожденных со значи-
тельно сниженной массой (< 1500 г) уменьшает частоту тяжелых внутрижелудочковых
геморрагий, открытого артериального протока и применяется с профилактической це-
лью. При использовании аспирина в дозе более 150–300 мг/сут при длительном корм-
ление рекомендуют прекратить ввиду опасности синдрома Рея.
Аминохинолиновые производные мало проникают в молоко, но могут вызвать у де-
тей гемолитическую желтуху и тромбоцитопению. Диметилсульфоксид недостаточно ис-
следован.
В единичных случаях концентрация циклоспорина у ребенка может достигать тера-
певтических концентраций (Sammaritano L.R., Bermas B.L., 2014).
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: препараты золота, цитостатики (лефлуномид,
метотрексат, циклофосфамид, микофеналат).
Метотрексат экскретируется с грудное молоко и может накапливаться в тканях ново-
рожденного с потенциальным цитотоксическим эффектом.
(UK drugs in lactation advisory service, 2012; Gardiner S., Begg E., 2001;
Sammaritano L.R., Bermas B.L., 2014)
НПВП Аспирин 3,2 Нежелательно
Диклофенак Низкий уровень Возможно
Ибупрофен < 0,6 Безопасно
Индометацин < 1,0 Возможно
280
Кеторолак Низкий уровень Возможно
Напроксен 1,1 Нежелательно
Пироксикам 5–10 Нежелательно
Флубипрофен Низкий уровень Возможно
Анальгетики Морфин 0,4 Безопасно
Кодеин 6,8 Возможно
Парацетамол 2,9–7,9 Безопасно
Трамадол 0,1 Возможно
Базисные Сульфасалазин 1,2–7,0 Нежелательно
Бронхиальная астма в настоящее время рассматривается как хроническое воспале-
ние слизистой оболочки бронхов с наличием феномена гиперреактивности к различным
факторам среды и обратимой обструкцией бронхов.
Воспалительный процесс, включая и системные проявления, играет основную роль
при формировании необратимого нарушения вентиляции легких — ХОБЛ.
ХОРОШИЙ ЭФФЕКТ: кортикостероиды.
Кортикостероиды являются основными препаратами для лечения бронхиальной
астмы. При обострениях обычно назначают пероральные кортикостероиды, а для дол-
госрочного контроля заболевания — ингаляционные формы. Кортикостероиды приме-
няют для лечения обострений и в ряде случаев для длительного контроля ХОБЛ.
Отметим, возможность стероидной миопатии дыхательных мышц при длительном
приеме препаратов.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: антитела к интерлейкину-5 (реслизумаб).
При эозинофильной астме, рефрактерной к кортикостероидам, а также гиперэозино-
фильном синдроме с дерматитом, может быть эффективен реслизумаб.
антагонисты ФНО, ингибиторы ЦОГ-2, метотрексат, препараты золота,
пеницилламин, трамадол, циклоспорин.
У пациентов с тяжелой астмой, резистентной к кортикостероидам, не удалось дока-
зать эффективность аминохинолинов, азатиоприна, метотрексата, препаратов золота,
пеницилламина и циклоспорина.
Непереносимость пенициллина не повышает риск аллергической реакции на пени-
цилламин.
К парацетамолу имеется небольшая (5%) параллельная с аспирином непереноси-
мость, поэтому этот препарат можно применять при необходимости у пациентов с аспи-
риновой астмой.
Ингибиторы ЦОГ-2 могут быть назначены в случае необходимости при аспириновой
форме астмы под наблюдением врача в течение по-крайней мере 1 часа (GINA 2007).
Целекоксиб содержит сульфонамид и нежелателен при аллергии к этой химической
группе.
Трамадол в терапевтических дозах практически не угнетает дыхательный центр,
хотя исследований при имеющейся дыхательной недостаточности не проводилось. Пре-
парат обладает противокашлевым эффектом.
Антагонисты ФНО оказались неэффективными для контроля астмы и ХОБЛ. Однако
у пациентов с обострением ХОБЛ эффект этанерцепта был аналогичен кортикостери-
дам (Aaron S.D. et al., 2013).
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: пеглотиказа, НПВП, салазопрепараты.
Опасность представляет синдром Widal-Samter («аспириновая» астма), который про-
является рецидивирующим полипозом носа и придаточных пазух, бронхиальной астмой
281
и непереносимостью НПВП. От 3% пациентов с астмой, обращающихся за частной ал-
лергологической помощью, и до 39% взрослых пациентов с астмой, поступающих в спе-
циализированные стационары, имеют тяжелые и даже фатальные обострения астмы
после приема аспирина или других НПВП. Кроме того, в случаях выраженной и стойкой
астмы или носовых полипов также нужно учитывать риск применения НПВП. Причиной
усиления бронхиальной обструкции считают подавление НПВП синтеза простагланди-
нов.
Препарат пеглотиказа является ферментом, который метаболизирует мочевую кис-
лоту в безвредное вещество и эффективен при резистентных случаях подагры, однако
высокий риск анафилаксии при внутривенном введении препарата требует обязатель-
ного сочетания с антигистаминными препаратами.
Аллопуринол повышает концентрацию теофиллина и требуется уменьшение дозы
теофиллина. Не рекомендуется сочетание урикозодепрессивного препарата фебуксо-
стата и теофиллина.
Диабет
По данным исследования Cardiovascular Health Study повышенная концентрация С-
реактивного белка (> 2,9 мг/л) ассоциировалась с возрастанием риска развития диабета
в 2 раза. Кроме того, в исследовании IRAS показано, что субклиническое воспаление,
определяемое по концентрации С-реактивного белка, способствует инсулинорезистент-
ности.
При сочетании неинфекционного воспалительного процесса и нарушения углевод-
ного обмена требуется оценить влияние противовоспалительных лекарственных препа-
ратов на углеводный обмен.
В случае кетоацидоза регистрируется лейкоцитоз, ускорение СОЭ и снижается тем-
пература.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: анакинра, антагонисты ФНО, аминохинолины,
НПВП (салицилаты, фенилбутазон).
Салицилаты, фенилбутазон и хлорохин снижают уровень глюкозы в крови. При ста-
бильном течении диабета это свойство может позволить уменьшить дозу антигипергли-
кемических средств, а при лабильном уровне глюкозы в крови повышается риск гипогли-
кемических реакций.
При лечении антагонистом рецепторов интерлейкина-1 анакинрой в течение 3 мес.
снижается уровень гликированного гемоглобина на 0,46% и улучшается секреция инсу-
лина бета-клетками поджелудочной железы.
Прием гидроксихлорохина, антагонистов ФНО и метотрексата пациентами с ревмато-
идным артритом или псориазом ассоциируeтся со снижением риска диабета на 46 и 38%
по сравнению с другими средствами длительного контроля воспаления. Антагонисты ФНО
могут вызвать гипогликемию у пациентов без диабета.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: анальгетики, НПВП, пеницилламин,
салазопрепараты, цитостатики, циклоспорин.
При наличии сосудистых поражений или факторов риска их развития с профилакти-
ческой целью рекомендуют постоянный прием аспирина.
Наличие диабета повышает риск НПВС-ассоциированного острого повреждения по-
чек.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: кортикостероиды местные, метотрексат.
Кортикостероиды при внутрисуставном введении обладают небольшим системным
действием. Метотрексат может повысить гликемию.
Рыбий жир рекомендуют для лечения воспалительных заболеваний, поскольку он
обладает противовоспалительным действием, однако в дозе > 7,5 г/сут он может повы-
сить гликемию.
282
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: кортикостероиды.
Кортикостероиды являются антагонистами инсулина и повышают уровень глюкозы в
крови. Метилпреднизолон и триамцинолон меньше влияют на углеводный обмен, чем
преднизолон и дексаметазон.
Аспирин и фенилбутазон высвобождают препараты сульфонилмочевины из их связи
с белками плазмы, что повышает риск гипогликемии. В то же время диклофенак, индо-
метацин, ибупрофен и напроксен можно использовать без опасений. Метформин сни-
жает всасывание витамина В12 и усиливать побочное действие метотрексата. Глибурид
и глипизид могут повысить концентрацию циклоспорина.
Описан случай усиления болей при ревматоидном артрите при повторном приеме
троглитазона.
Инфекция
Неинфекционные воспалительные заболевания нередко связаны с нарушениями им-
мунной системы, при которых повышается риск инфекции. Осложняет ситуацию то об-
стоятельство, что многие противовоспалительные препараты осуществляют свое дей-
ствие через подавление иммунной системы.
НПВП подавляют воспалительную активность через влияние на медиаторные си-
стемы. Таким образом, стираются проявления воспаления, что может затруднить диа-
гностику и привести к позднему выявлению заболеваний, осложненному течению и уве-
личению длительности инфекционных болезней.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: диметилсульфоксид.
Диметилсульфоксид обладает местным бактерицидным эффектом.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: абатацепт, аминохинолины, анальгетики,
колхицин, НПВП, пеницилламин, ритуксимаб, салазопрепараты.
Метамизол, как и другие пиразолоновые препараты (фенилбутазон), может вызвать
агранулоцитоз. Последний начинается чаще всего с некротической ангины, изъязвления
слизистой оболочки полости рта и может закончиться смертью вследствие сепсиса, ре-
зистентного к лечению. Пеницилламин в 25–30% случаев вызывает лейкопению, наряду
с тромбоцитопенией. Колхицин не помогает в лечении стероидозависимой астмы.
Мета-анализ рандомизированных плацебо-контролируемых исследований не выяв-
лил повышения риска серьезных инфекций при лечении абатацептом и ритуксимабом
(Salliot C . et al., 2009; AMPLE, 2013).
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: анакинра, кортикостероиды местные,
препараты золота, циклоспорин.
Препараты золота иногда могут вызвать генерализованную гипогамма–глобулине-
мию вплоть до синдрома комбинированного иммунодефицита с тяжелой инфекцией.
Хотя частота инфекционных осложнений при лечении циклоспорином несущественно
отличается от контрольных показателей, при наличии острой инфекции его использова-
ние не рекомендуется. При внутрисуставном введении кортикостероидов описаны си-
стемные осложнения, включая повышенную чувствительность к инфекциям.
Анакинра в высоких дозах (≥ 100 мг/сут) повышает риск серьезных инфекций (Salliot
C. et al., 2009).
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты ФНО, кортикостероиды системные,
цитостатики.
Кортикостероиды повышают риск инфекционных осложнений (в дозе более 10
мг/сут) и маскируют клинические проявления воспаления, за исключением лихорадки.
При длительном лечении кортикостероидами возрастает частота герпетической инфек-
ции, активации туберкулеза, токсоплазмоза, криптококкоза, пневмоцистной пневмонии,
легочного аспергиллеза и других вирусных, бактериальных и грибковых инфекций. В то
283
же время, кортикостероиды входят в схемы лечения пневмонии, вызванной грибом
Pneumocystis jiroveci, сопровождающейся гипоксемией у пациентов с ВИЧ-инферкцией.
Цитостатики подавляют иммунную системы и повышают риск развития инфекций. По
сравнению с другими болезнь–модифицирующими препаратами метотрексат и антаго-
нисты ФНО повышают риск инфекции на 30 и 52% соответственно (данные регистра
CORRONA).
В случае назначения иммунодепрессивных препаратов может измениться спектр
возбудителей инфекционных заболеваний. Например, при пневмонии нередко выявля-
ются пневмококки, резистентные к обычному лечению, а в тяжелых случаях —
Pseudomonas aeroginosa.
Прием антагонистов ФНО ассоциируется с повышением риска инфекция, включая
тяжелые грибковые инфекции даже со смертельным исходом, требующие своевремен-
ного активного лечения (FDA, 2009).
Среди антагонистов ФНО при лечении адалимумабом и инфликсимабом регистриру-
ется одинаковый риск тяжелой инфекции, и более низкий при лечении этанерцептом по
результатам регистра DREAM (van Dartel S.A.A. et al., 2013).
НПВП Аминогликозиды Усиление нефротоксичности
Аспирин,
Амоксициллин Снижение экскреции амоксициллина
Фенилбутазон
Аспирин Сульфаниламиды Усиление действия сульфаниламидов
Кортикостероиды Макролиды Усиление эффекта кортикостероидов
Кортикостероиды Рифампицин Ослабление эффекта кортикостероидов
Азатиоприн Лейкопения
Метотрексат Дефицит фолатов, лейкопения
Ципрофлоксацин,
Циклоспорин Повышение токсичности циклоспорина
триметоприм?
Макролиды (эрит-
Повышение концентрации циклоспорина
ромицин, кларит-
Циклоспорин при снижении активности фермента
ромицин, роксит-
CYP3A4
ромицин)
Циклоспорин Доксициклин Повышение концентрации циклоспорина
Рифампицин,
нафциллин,
Циклоспорин Снижение концентрации циклоспорина
сульфаметокса-
зол,
сульфаниламиды
Циклоспорин Аминогликозиды Повышение нефротоксичности
Повышение концентрации циклоспорина
Квинупристин–
Циклоспорин при снижении активности печеночного
дальфопристин
фермента CYP3A4
Повышение концентрации метилпредни-
Квинупристин–
Метилпреднизолон золона при снижении активности
дальфопристин
CYP3A4
284
Повышение риска повреждения сухожи-
Кортикостероиды Фторхинолоны
лий
Особенности лечения бактериальной инфекции
Часто при пониженном иммунном ответе развивается инфекция, обусловленная эн-
теробактериями (кишечная палочка, протей, клебсиелла), синегнойной палочкой, гри-
бами, вирусами. После оценки иммунного статуса возможно подключение иммунотроп-
ных препаратов, стимулирующих преимущественно Т-клеточный иммунитет (т-активин,
диуцифон, тимопентин, иммунофан), гуморальный иммунитет (миелопид), клеточный и
гуморальный иммунитет (ликопид, полиоксидоний).
Макролиды имеют противовоспалительное действие, описанное в эксперименте и
клинических исследованиях у больных бронхиальной астмой и диффузным панбронхио-
литом.
Миноциклин обладает повышенным риском (в 8,5 раз) развития волчаночно–подоб-
ного синдрома («бабочка», миалгия, лихорадка, синдром Рейно), который проходит по-
сле отмены препарата в среднем через 16 нед.
Подагра
В основе подагры лежит повышение содержания мочевой кислоты в организме и от-
ложение кристаллов урата натрия в суставах, почках, других органах и тканях. Поэтому
при этом заболевании важно оценить влияние препаратов на обмен мочевой кислоты.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: фенилбутазон.
Фенилбутазон обладает небольшим урикозурическим действием.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: аминохинолины, анальгетики, кортикостероиды,
колхицин, НПВП, пеницилламин, препараты золота, салазопрепараты.
Колхицин купирует острый подагрический артрит, но малоэффективен при артритах
другой этиологии. Это свойство можно использовать для дифференциальной диагно-
стики артритов.
Кортикостероиды применяют только при выраженном артрите без эффекта от НПВП
или колхицина. Преднизон (1 мг/кг/сут) у пациентов с СН снизил уровень мочевой кис-
лоты в плазме аналогично аллопуринолу за счет увеличения диуреза ().
Традиционные базисные средства при подагре малоэффективны.
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: аспирин, циклоспорин, цитостатики.
Аспирин в дозе > 5 г/сут повышает выделение уратов, а в дозе < 1 г/сут может снизить
выведение мочевой кислоты. В малых дозах (< 325 мг/сут) аспирин на 15% снижает экс-
крецию мочевой кислоты и на 81% повышет частоту приступов подагры (Caspi D. et al.,
2000; Zhang Y. et al., 2013).
Цитостатики усиливают распад клеток и сами способны вызвать вторичную подагру.
Циклоспорин повышает уровень мочевой кислоты в крови, уменьшая ее выведение.
Противопоказана комбинация урикозодепрессивного фебуксостата с азатиоприном
и меркаптопурином.
Хирургическое лечение
Иногда приходится оперировать пациентов, требующих постоянной противовоспали-
тельной терапии по поводу заболеваний внутренних органов. В этом случае необходим
учет влияния медикаментозного лечения на периоперационное состояние пациента.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: анальгетики, колхицин, кортикостероиды,
ингибиторы ЦОГ-2,
Для обезболивания лучше применять анальгетики, а не НПВП, т.к. последние обла-
дают рядом побочных эффектов (гастродуоденальные эрозии и язвы т.д.).
285
Колхицин после кардиохирургических операций снижает в 2 раза риск постперикар-
диотомного синдрома и почти в 8 раз частоту тампонады сердца, констриктивного пери-
кардита и повторных госпитализаций (COPPS).
В отличие от НПВП, селективные ингибиторы ЦОГ-2 не влияют существенно на аг-
регацию тромбоцитов и время кровотечения, поэтому предпочтительнее для периопе-
рационного лечения.
Кортикостероиды могут замедлить заживление операционных ран.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: НПВП, цитостатики.
НПВП обладают дезагрегирующим эффектом, повышают риск гастродуоденальных
язв и отменяются за 2 нед. до операции.
Цитостатики повышают риск развития инфекции в периоперационном периоде и тре-
буют профилактического назначения антибиотиков.
Глава 15 . Остеопороз
Остеопоро́з характеризуется снижением плотности костей, нарушением их структуры
и повышением риска переломов. Препараты для лечения остеопороза представлены в
табл. 15.1.
Таблица 15.1
Классификация анальгетиков и противовоспалительных препаратов
Бифософнаты Аледронат, ибандронат
Активные метаболиты витамина
Альфакальцидол, кальцитриол
D
Препараты кальция Карбонат, трифосфат, цитрат кальция
Паратиреоидный гормон, кальцитонин,
Гормоны
эстрогены/прогестины
Селективные модуляторы
Ралоксифен
эстрогенных рецепторов
Стронция ранелат, паратиреоидный гормон,
Другие препараты
кальцитонин

Выявлена тесная связь между риском перелома бедра и сердечно-сосудистыми за-
болеваниями, включая ИБС, СН, АГ (Gerber Y. et al., 2013).
У пациентов с ИБС риск переломов бедра повышается в 2,3 раза (Sennerby U. et al.,
2009). С другой стороны, наличие остеопороза или остеопении в 1,7 раза повышает ве-
роятность ишемии миокарда при стресс-тесте.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: активные метаболиты витамина D,
бифосфонаты, кальцитонин, паратиреоидный гормон, селективные
модуляторы эстрогенных рецепторов.
В исследовании RUTH не удалось показать позитивного влияния ралоксефина на ча-
стоту коронарных событий.
Бифосфонаты (внутривенные и пероральные) могут повысить риск ФП на 22–40%,
хотя абсолютный риск невелик (0.4–1.1%) не возрастает частота инсультов и смертность
(Sharma A. et al., 2013, 2014). Бифосфонаты уменьшают атеросклеротические бляшки в
брюшном, но не грудном отделе аорты (Kawahara T. et al., 2013).
В редких случаях описано усиление СК и развитие ИМ, назальные кровотечения (<1–
3%) при лечении кальцитонином.
286
По данным мета-анализа крупных когортных исследований выявлена связь повше-
ния концентрации витамина D в плазме (25(OH)D) с увеличение общей и сердечно-со-
судистой смертности (Schöttker B. et al., 2014). В то же время прием витамина D3 лицами
преклонного возраста ассоциируется со снижением смертности ().
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: препараты кальция, эстрогены/прогестины.
Препараты кальция (> 1000 мг/сут, независимо от приема витамина D) повысили на
19% риск сердечной смерти у мужчин, а также риск ИМ на 24–27% у лиц без исходных
заболеваний сердца по данным исследований AARP Diet and Health Study, WHI CaD и
мета-анализа рандомизированных исследований (Bolland M.J. et al., 2010; Xiao B. et al.,
2013).
В шведском когортном исследовании у женщин, принимавших более 1400 мг кальция
в сутки, смертность общая, от сердечно-сосудистых заболеваний, от ИБС была выше на
40, 49 и 114%, по сравнению с принимавшими 600–1000 мг кальция в сут (Michaëlsson
K. et al., 2013).
У женщин в менопаузе с ИБС заместительное лечение комбинированными гормо-
нальными препаратами не снизило риск коронарных событий (HERS). У пожилых паци-
енток с ИБС назначение гормонально-заместительной терапии требует тщательной
оценки возможного риска тромботических осложнений (HERS; IMS, 2011).
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: стронция ранелат.
Учитывая повышенный риск сердечно-сосудистых событий, включая ИМ, European
Medicines Agency (12.04.2013) не рекомедовало стронция ранелат пациентам с ИБС, бо-
лезнью периферических артерий, цереброваскулярными заболеваниями, неконтроли-
руемой АГ, ограничив применение препарата лишь тяжелым остеопорозом с высоким
риском переломов.
Регулярная физическая нагрузка, отказ от табака снижают риск развития как ИБС,
так и остеопороза.
При лечении ИБС у пациентов с выраженным остеопрозом следует учитывать риск
ортостатических реакций и падений (дигидропиридины могут быть нежелательны, а
бета-блокаторы полезны).
Бета-блокаторы способны усилить образование костей и снизить риск переломов
(Schlienger R.G. et al., 2004).
В некоторых исследованиях показана связь приема статины и снижения риска пере-
ломов, хотя в систематическом обзоре доказательства были признаны недостаточными
(Toh S., Hernández-Díaz S. et al., 2007).

ХБП ассоциируется остеопенией и остеопорозом, повышением риска переломов, а
также нарушением обмена кальция, включая гипокальциемию и гиперпаратиреоз.
Такая ассоциация скорее обусловлена сопутствующими ХБП факторами риска
(Ensrud K.E. et al., 2014).
Исследования позволяют проводить лечение остеопороза на 1–3 стадиях ХБП, а при
более тяжелых формах нарушения минерализации костей польза лечения неясна.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: активные метаболиты витамина D, препараты
кальция.
Для лечения гипокальциемии и профилактики гиперпаратиреоза у пациентов с выра-
женной ХБП назначают карбонат кальция, а при неэффективности — активные метабо-
литы витамина D (кальцитриол). В случае развития гиперпаратиреоза (гиперкальцие-
мия, повышение щелочной фосфатазы, кальциноз сосудов) назначают активные мета-
болиты витамина D, при необходимости удаляют гиперплазированные паращитовидные
железы.
Следует отметить, что в настоящее время исследования не показывают очевидной
пользы лечения нарушений фосфорно–кальциевого обмена и костной структуры
(KDOQI, 2009).
287
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: кальцитонин, паратиреоидный гормон,
селективные модуляторы эстрогенных рецепторов.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: бифосфонаты, эстрогены/прогестины.
Бифосфонаты по данным морфологического исследования костной ткани гребня
подвздошной кости могут привести к нарушению костной структуры у пациентов с ХБП
II–IV стадии с появлением или обострением адинамической болезни костей, особенно в
случаях с низким уровнем паратиреоидного гормона или получающим лечение по по-
воду вторичного гиперпаратиреоза.
При длительной гормональной заместительной терапии и приеме контрацептивов по-
вышается риск микроальбуминурии, которая, в свою очередь, ассоциируется с возраста-
нием риска сердечно-сосудистых и почечных заболеваний.
Употребление эстрогенов может привести к ускорению темпов снижения СКФ.
Среди пациентов, принимающих эстрогены, на 21% увеличен риск нефролитиаза
(WHI).
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: золедроновая кислота.
Прием золедроновой кислоты ассоциируется с увеличением риска острого повре-
ждения почек, включая летальные исходы, потребности в диализе.
Глава 16 . Психические расстройства

Психические расстройства встречаются часто в практике врачей. Например, среди
амбулаторных пациентов различные виды депрессии наблюдаются в 9–20% случаев, а
рекуррентное депрессивное расстройство — в 5–16%.
Препараты, используемые для лечения психических расстройств, представлены в
табл. 16.1.
Таблица 16.1
Основные психотропные средства
Трициклические и
Амитриптилин, дезипрамин, доксепин, имипрамин, кло-
гетероциклические
мипрамин, тримипрамин, мапротилин, миансерин
антидепрессанты
ИМАО необратимые Фенелзин, ниаламид
ИМАО обратимые Пиразидол, моклобемид
Сертралин, флуоксетин, флувоксамин, циталопрам,
СИОЗС
эсциталопрам
Модуляторы серотонина Тразодон, вилазодон
Вальпроевая кислота, венлафаксин, препараты лития,
Другие антидепрессанты
тианептин
Бензодиазепиновые
Диазепам, лоразепам, хлордиазепоксид, триазолам
транквилизаторы
Небензодиазепиновые
Алпразолам, афобазол, буспирон, гидроксизин
транквилизаторы
Алимемазин (тримепразин), галоперидол, перициазин,
Антипсихотики типичные
сульпирид, тиоридазин, трифлуперазин, хлорпротиксен
Антипсихотики атипич- Амисульпирид, арипипразол, запрасидон, кветиапин,
ные клозапин, оланзапин, рисперидон, сертиндол
288
Регургитация желудочного содержимого в пищевод встречается у 20–40% населе-
ния, причем в 20–25% требуется лечение эзофагита, а 2–5% — даже госпитализации
для терапии осложнений (язвы, кровотечения, стриктуры, метаплазия эпителия пище-
вода).
Заметим, что Желудочно-пищеводный рефлюкс может быть проявлением депрессии
или тревоги.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: ТЦА (азафен, миансерин), тианептин, тразодон,
СИОЗС.
Антидепрессанты с маловыраженным холинолитическим эффектом можно приме-
нять при нетяжелом рефлюксе.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: ТЦА (мапротилин, дезипрамин), ИМАО,
СИОЗС (пароксетин).
Мапротилин, дезипрамин и пароксетин обладают умеренно выраженным антихо-
линергическим действием.
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: ТЦА (амитриптилин, доксепин, имипрамин,
кломипрамин, тримипрамин), бензодиазепины.
При тяжелой рефлюксной болезни противопоказаны препараты с выраженным холи-
нолитическим действием, особенно амитриптилин, имипрамин и кломипрамин. Холино-
литический эффект амитриптилина составляет около 15% силы атропина.
Особенности лечения гастроэзофагеального рефлюкса
Блокаторы Н2-рецепторов способны вызвать снижение настроения. Прокинетики,
блокирующие дофаминовые рецепторы (метоклопрамид, домперидон), могут вызвать
или усилить депрессию.
Многие антидепрессанты (амитриптилин, имипрамин, кломипрамин, нефазодон, сер-
тралин) подавляют активность печеночного фермента CYP3А4, который принимает уча-
стие в метаболизме омепразола.
Запоры
Запоры — частое проявление депрессии и в этом случае для оптимизации стула бу-
дут эффективны антидепрессанты. В то же время возможно сочетание запора иного
происхождения и депрессии, когда следует учитывать влияние психотропных препара-
тов на функцию кишечника.
При синдроме раздраженного кишечника, нередко проявляющегося запорами, в 50–
90% выявляют психические расстройства, в том числе депрессивный эпизод (6–23%),
дистимию (5–39%), генерализованную тревогу (4–58%), паническое расстройство (7–
28%).
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: СИОЗС.
СИОЗС повышают активность серотонина и могут стимулировать моторику кишеч-
ника. Препараты этой группы рекомендуют для лечения синдрома раздраженного ки-
шечника с преобладанием запоров.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: тианептин.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антипсихотики, бензодиазепины, ТЦА, ИМАО,
милнаципран.
Бензодиазепины и антидепрессанты с холинолитическим эффектом снижают пери-
стальтику кишечника. У пациентов, принимающих милнаципран, риск запора повыша-
ется в 5 раз и составляет 13%.
289
У пациентов с гепатитом в 15% выявляют депрессивное расстройство. Одним из
наиболее частых проявлений гепатита является повышенная утомляемость, которая
встречается при депрессии. Кроме того, при гепатите нередко отмечают и другие при-
знаки депрессии: снижение настроения, утрату интереса к повседневной деятельности
и способности испытывать удовольствие.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: адеметионин.
Препарат адеметионин обладает свойствами антидепрессанта и рекомендуется при
внутрипеченочном холестазе и токсических поражениях печени.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: ТЦА, СИОЗС, ИМАО, бензодиазепины.
Прием СИОЗС ассоциируется с повышением в 2,6 раза риска кровотечений, что свя-
зывают с ролью серотонина в агрегации тромбоцитов. Особенно опасен этот эффект
при печеночной недостаточности и выраженном варикозе пищеводных вен.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антипсихотики.
В исследованиях показано, что 23% пациентов, принимающих атипичные анти-
психотики (оланзапин, рисперидон, кветиапин), имеют асимптомное повышение уровня
трансаминаз и билирубина (Atasoy N. et al., 2007). Описан случай фульминатной пече-
ночной недостаточности после приема кветиапина.
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: вальпроат натрия, нефазодон.
Вальпроат натрия оказывает выраженное токсическое действие на печень, иногда со
смертельным исходом. Бессимптомное повышение уровня трансаминаз в плазме крови
выявляют в 45% случаев приема вальпроата натрия, однако эти изменения не опасны.
Лекарственный гепатит диагностируется при наличии желтухи и/или печеночной недо-
статочности. Кроме того, вальпроат натрия может вызвать острый панкреатит, чаще при
наличии хронической болезни почек.
Во время приема нефазодона описаны случаи тяжелой печеночной недостаточности
(56 случаев с 1994 по 2009 год), вплоть до летальных исходов и необходимости транс-
плантации печени (1 случай на 200000–300000 пациентов-лет), что послужило причиной
отказа фирмы Bristol-Myers Squibb от продаж препарата.
Интерферон, назначаемый при вирусных гепатитах B и C, часто вызывает (33–45%)
депрессию, редко с суицидальными попытками. Поэтому умеренная или тяжелая де-
прессия, неконтролируемая медикаментозно, или суицидальные идеи являются проти-
вопоказанием для интерферонотерапии. Лечение антидепрессантами (например, с па-
роксетином или циталопрамом) снижает частоту депрессии и необходимость отмены
интерферона, хотя и в этих случаях до 30% пациентов продолжают испытывать серьез-
ный психический дискомфорт.
Рибавирин вызывает депрессию реже, чем интерферон.
Бензодиазепины метаболизируются в печени, причем риск передозировки меньше у
препаратов короткого действия (альпразолам, лоразепам, оксазепам, триазолам), чем у
препаратов длительного действия (диазепам, хлордиазепоксид).
При печеночной недостаточности необходимо уменьшить дозу большинства антиде-
прессантов, за исключением тианептина: ТЦА (амитриптилин, имипрамин, доксепин),
тразодона, СИОЗС (сертралин, пароксетин, флуоксетин, циталопрам), нефазодона, вен-
лафаксина, вальпроата.
Поскольку антипсихотики метаболизируются в печени требуется снижение дозы при
нарушении функции печени, особенно для длительно действующих препаратов (клоза-
пин, галоперидол, фенотиазин).
290
Нефро–урологические заболевания
железы
В пожилом возрасте у мужчин аденома предстательной железы встречается доста-
точно часто. Нарушение мочеиспускания (поллакиурия, никтурия, неотложные позыва)
вызывают страдания и стрессовые расстройства.
При больших размерах аденомы усиление обструкции мочевыводящих путей может
быть достаточно опасным и привести к острому повреждению почек, что необходимо
учитывать при выборе лечения.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: ТЦА (азафен, миансерин), ИМАО, тианептин,
тразодон, бензодиазепины.
нять при аденоме предстательной железы.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антипсихотики (арипипразол, галопериол,
зипрасидон, кветиапин, оланзапин, рисперидон), ТЦА (дезипрамин,
мапротилин), пароксетин.
Мапротилин, дезипрамин и пароксетин обладают умеренно выраженным антихо-
линергическим действием, поэтому могут усилить обструкцию мочевыводящих путей.
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: антипсихотики (алимемазин, клозапин,
тиоридазин, хлорпромазин), ТЦА (амитриптилин, доксепин, имипрамин,
кломипрамин, тримипрамин).
При аденоме предстательной железы противопоказаны препараты с выраженным
холинолитическим действием, особенно амитриптилин, холинолитический эффекта ко-
торого составляет около 15% от эффекта атропина.
Сексуальные дисфункции
Сексуальные дисфункции обычно являются весьма значимыми для мужчин и жен-
щин, часто приводя к депрессивным и тревожным реакциям. Эпизодически эректильные
и эякуляторные дисфункции возникают у многих мужчин.
Во время депрессивного эпизода возможны вторичные сексуальные расстройства,
проходящие после окончания эпизода. В случае имевшихся до возникновения депрес-
сии сексуальных нарушений, следует учитывать влияние антидепрессантов.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: тразодон.
Существуют данные, что тразодон в дозе 50 мг 3 раза улучшает эрекцию при психо-
генной эректильной дисфункции в 65% случаев.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: вилазодон, тианептин.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антипсихотики (арипипразол, зипрасидон,
кветиапин, перфеназин), ИМАО, СИОЗС, ТЦА, препараты лития,
бензодиазепины.
СИОЗС могут вызвать снижение возбуждения/либидо, задержку эякуляции, ослабле-
ние эрекции и частичную или полную аноргаземию. Например, сертралин, флуоксетин,
флувоксамин вызывают сексуальные нарушения (в основном задержку эякуляции) в 6%
случаев. Пароксетин вызывает сексуальные дисфункции чаще (16%), чем другие препа-
раты этой группы или нефазодон (6%).
В то же время случае преждевременной эякуляции СИОЗС используются в качестве
лечебного препарата.
ТЦА и ИМАО иногда снижают либидо, нарушают эрекцию и эякуляцию, снижают ор-
газм.
Бензодиазепины уменьшают эмоциональную реакцию во время секса.
291
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: антипсихотики (галоперидол, клозапин,
оланзапин, рисперидон, тиоридазин).
Особенности лечения сексуальных дисфункций
С целью уменьшения побочного действия препаратов рекомендуют «медикаментоз-
ные каникулы» в конце недели на 1–2 дня, хотя имеется риск усиления психических
симптомов.
Для коррекции нарушения эрекции в настоящее время широко применяется силде-
нафил, употребляемый за 30 мин–4 ч до полового акта. Силденафил оказался эффек-
тивным и для лечения сексуальных дисфункций у женщин, вызванных селективными и
неселективными ингибиторами захвата серотонина.
Для устранения аноргаземии, вызванной флуоксетином, рекомендуют ципрогепта-
дин перед половым актом.
Некоторые СИОЗС (флувоксамин, флуоксетин, сертралин) и нефазодон снижают ак-
тивность печеночных ферментов (CYP3A4, CYP2С9) и могут повысить концентрацию
силденафила в плазме.

Интоксикация продуктами метаболизма, которые плохо выводятся почками при тя-
желой ХБП, а также ограничение жизненной активности нередко вызывают развитие
вторичной депрессии и тревоги. У пациентов с 1–5 стадиями ХБП депрессия регистри-
руется в 30% случаев (Balogun R.A. et al., 2012).
У пациентов на гемодиализе применение бензодиазепинов и золпидема, которые ча-
сто используются для коррекции сна и тревоги, ассоциируется с повышением смертно-
сти.
При психотической форме депрессии не рекомендуется проведение биопсии и транс-
плантация почки.
Длительный прием препаратов лития может вызвать интерстициальный нефрит, об-
разование кист и доброкачественной опухоли почепк.
Употребление антипсихотиков ассоциируется с повышением риска острой почечной
недостаточности на 73% (Hwang J.Y., et al., 2014).
Доза большинства антидепрессантов и бензодиазепинов при ПН обычно не требует
коррекции, так как они метаболизируются в печени и выводятся с желчью. В то же время
нужно учитывать возможность усиления седативного эффекта при уремии.
в табл. 16.2.
Таблица 16.2
Вальпроевая кислота 100% 75%
Венлафаксин 50%, 112,5 мг 50%, 112,5 мг
Литий 50–75% 25–50%
Милнаципран 50%, 50 мг 25%, 25 мг
Мидазолам 100% 50%
Пароксетин 50–75%, 10 мг 50%, 10 мг
Хлордиазепоксид 100% 50%
292
The Kidney. 9th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2012: chap 63. p. 2258–91;
European Renal Best Practice, 2012.
Выбор препаратов при трансплантации почек
У пациентов с трансплантированной почкой прием иммунодепрессантов циклоспо-
рина или такролимуса, которые метаболизируются системой CYP3A4, требует учета
назначения антидепрессантов, подавляющих эту систему: флувоксамин, нефзодон,
флуоксетин, сертралин, ТЦА, пароксетин, венлафаксин (в порядке снижения ингибиро-
вания). Разумной альтернативой в этой ситуации являются миртазапин, венлафаксин,
бупропион, дуоксетин.
Аритмии
Дисфункции синусового узла и АВ блокады
Нарушение предсердно-желудочкового проведения может привести к выраженной
брадикардии с гемодинамическими расстройствами. Рассмотрим влияние психотроп-
ных препаратов на проводящую систему сердца.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: бензодиазепины, венлафаксин, ИМАО, литий,
СИОЗС, тразодон.
Описаны случаи дисфункции синусового узла при лечении литием. Венлафаксин в
высокой дозе может снизить проведение в системе Гиса-Пуркинье.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: алимемазин, вальпроат, карбамазепин,
литий, ТЦА.
ТЦА подавляют быстрые натриевые каналы и могут вызвать дистальную АВ блокаду,
обычно 1 степени. При имеющемся нарушении внутрижелудочкового проведения эти
препараты нежелательны. В случае развития лекарственной жизнеопасной АВ блокады
рекомендуют ввести бикарбонат натрия.
Препараты лития в редких случаях могут вызвать дисфункцию синусового узла и
даже его остановку.
Назначение алимемазина детям после 2 лет в качестве премедикации к наркозу не-
смотря на холинолитические свойства препарата иногда вызывало брадикардию < 50 в
мин, требовавшую атропина.
В ряде случаев удается проследить отчетливую зависимость частоты и выраженно-
сти аритмий от аффективного статуса больного.
При необходимости медикаментозного лечения депрессии нужно учитывать влияние
психотропных препаратов на течение аритмий, особенно связанных с удлинением ин-
тервала QT.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: ТЦА (нортриптилин), карбамазепин.
Нортриптилин подавляет нетяжелые желудочковые аритмии и мало влияет на ин-
тервал QTс.
У карбамазепина выявлены свойства антиаритмических препаратов 1А и 1С классов.
В небольших исследованиях показан эффект карбамазепина при желудочковых экстра-
систолиях на фоне ваготонии, а также при хронической непрерывно–рецидивирующей
предсердной тахикардии.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: ИМАО, СИОЗС, бензодиазепины.
СИОЗС (флуоксетин, пароксетин, сертралин), дулоксетин, миртазапин, венлафаксин
и нортриптилин не влияют на интервал QT, а бупропион его даже укорачивает.
293
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антипсихотики (алимемазин, арипипразол,
галоперидол), ТЦА, тразодон, СИОЗС (циталопрам, эсциталопрам).
ТЦА увеличивают продолжительность интервала QT, что предрасполагает к разви-
тию опасной двунаправленно-веретенообразной ЖТ, поэтому требуется контроль ин-
тервала QT. В ряде случаев нужно учитывать холинолитический эффект ТЦА, поскольку
может повыситься частота катехоламинзависимой тахикардии или возрасти ЧСС при
наджелудочковой тахикардии, что связано с ускорением проведения по АВ соединению.
Имипрамин может подавлять нетяжелые желудочковые аритмии.
Циталопрам может дозозависимо увеличить интервал QT и вызвать опасные желу-
дочковые аритмии, поэтому необходима отмена препарат при QTc > 500 мс или факто-
рах риска аритмии (брадикардия, гипокалиемия, гипомагниемия, недавний ИМ, деком-
пенсация СН, прием других препаратов, удлиняющих интервал QT) (FDA, 03.30.2012).
Пациенты старше 60 лет не должны превышать дозу 20 мг, а до 60 лет — дозу 40 мг.
Эсциталопрам удлинняет интервал QT возможно меньше, чем циталопрам (Castro V.M.
et al., 2013).
У тразодона выявлено аритмогенное действие в виде желудочковой экстрасистолии
и неустойчивой ЖТ.
Дезипрамин не показан у пациентов с семейным анамнезом внезапной смерти, нару-
шениями сердечного ритма и проводимости (FDA, 2009). О передозировке препарата
указывает расширение терминальной части QRS > 40 мс, отклонение электрической оси
сердца вправо, а также расширение QRS > 100 мс. Аритмиям и внезапной смерти могут
предшествовать судороги. В случае появления вышеуказанных признаков назначают ак-
тивированный уголь. Для снижения риска внезапной смерти у предрасположенных па-
циентов целесообразен контроль лечения по уровню препаратов в плазме крови.
Возможно, что среди антипсихотиков алимемазин, арипипразол и пероральный га-
лоперидол в меньшей степени повышают риск внезапной сердечной смерти.
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: антипсихотики (зипрасидон, кветиапин, клозапин,
оланзапин, рисперидон, тиоридазин).
Большинство типичных и атипичных антипсихотиков дозозависимо повышают риск
внезапной сердечной смерти, который может быть связан с блокадой калиевых каналов
миоцитов и увеличением реполяризации, отражающейся в интервале QT (Ray W.A. et
al., 2009). Среди антипсихотиков тиоридазин чаще вызывает удлинение интервала QT,
а среди атипичных препаратов — зипрасидон (Beach SR. et al., 2013).
Таблица 16.3
ИМАО Морацизин, этацизин Опасное сочетание
1А класс, амиодарон,
ТЦА Удлинение интервала QT
соталол
ТЦА 1А и 1С класс Нарушение проведения
Снижение эффекта бета-блока-
ТЦА Бета-блокаторы
тора
ТЦА (амитрипти- Амиодарон, верапамил, Уменьшение метаболизма ААП в
лин, имипрамин, дилтиазем, дизопирамид, печени вследствие снижения ак-
кломипрамин) лидокаин, хинидин тивности фермента CYP3A4
294
ТЦА (амитрипти-
Уменьшение метаболизма ААП в
лин, имипрамин, Пропафенон, флекаинид,
печени вследствие снижения ак-
кломипрамин, метопролол, пропранолол
тивности фермента CYP2D6
дезипрамин)
Уменьшение холинолитического
ТЦА Дизопирамид
эффекта
ИМАО Бета-блокаторы Снижение АД
СИОЗС (флуоксе-
Уменьшение метаболизма ААП в
тин, пароксетин), Пропафенон, флекаинид,
печени вследствие снижения ак-
венлафаксин, не- метопролол, пропранолол
тивности фермента CYP2D6
фазодон, тразодон
СИОЗС (флуоксе- Амиодарон, верапамил, Уменьшение метаболизма ААП в

тин, сертралин), не- дилтиазем, дизопирамид, печени вследствие снижения ак-
фазодон лидокаин, хинидин тивности фермента CYP3A4
Литий Амиодарон Тяжелый гипотиреоз

Бета-блокаторы, Усиление синусовой брадикар-
Литий
верапамил, дилтиазем дия
Уменьшение концентрации и эф-
Зверобой Амиодарон фекта амиодарона (зверобой яв-
ляется индуктором СYР3А4)
Примечение: ААП — антиаритмические препараты.
У пациентов с АГ признаки депрессии, соответствующие критериям депрессивного
эпизода, встречаются в три раза чаще, чем при нормальном АД. С другой стороны, нали-
чие депрессии у пациентов с АГ повышает риск инсульта в 2,3–2,7 раза.
В настоящее время активно исследуется так называемая сосудистая депрессия, вы-
деленная в связи с высоким сочетанием депрессии и сосудистых заболеваний головного
мозга.
Перед депрессивным эпизодом нередко отмечают повышение АД, а во время де-
прессии АД снижается.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: ТЦА (азафен, дезипрамин, доксепин, миансерин,
тримипрамин), ИМАО обратимые (пиразидол, моклобемид), СИОЗС,
тианептин, тразодон, бензодиазепины.
Обратимые ИМАО не вызывают тираминовых реакций.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: ТЦА (амитриптилин, дезипрамин, имипрамин,
кломипрамин, мапротилин), ИМАО необратимые, венлафаксин.
Наиболее распространенные ТЦА могут непредсказуемо изменить АД, поэтому ре-
комендуется перед их назначением снизить дозу антигипертензивных средств. Необра-
тимые ИМАО часто снижают АД и требуют исключения продуктов, содержащих много
тирамина (старый сыр, маринованная или копченая рыба, красные вина и пиво, шоко-
лад, супы в пакетах, апельсин), ввиду опасности гипертонических кризов.
Венлафаксин за счет своего норадренергического эффекта вызывает небольшое до-
зозависимое повышение АД и ЧСС (> 150 мг/сут и выше). Селективные ингибиторы за-
хвата норадреналина (дезипрамин, мапротилин) немного повышают АД.
295
Таблица 16.4
Бензодиазепины Резерпин, клонидин Усиление седативного эффекта
Усиление эффекта альфа1-блока-
ТЦА Альфа1-блокатор
тора
ТЦА седативные Резерпин, клонидин Усиление седативного эффекта
Усиление действия ТЦА, вплоть
ТЦА Резерпин
до мании
Уменьшение эффекта бета-блока-
ТЦА Бета-блокатор
тора
ТЦА Метилдофа Гипертонический криз, ажитация
Повышение ТЦА в плазме, орто-
ТЦА Тиазиды
статическая гипотензия
Уменьшение антигипертензивного
ТЦА Клонидин
эффекта, гипертонический криз
Антагонисты кальция (ве- Снижение метаболизма антагони-
рапамил, дилтиазем, ни- стов кальция вследствие сниже-
лин, имипрамин,
кардипин, нисолдипин, ния активности фермента печени
кломипрамин)
фелодипин) CYP3A4
ТЦА (амитрипти- Бета-блокаторы (бисопро- Снижение метаболизма бета-бло-
лин, имипрамин, лол, лабеталол, метопро- каторов вследствие снижения ак-
кломипрамин, лол, пропранолол, тимо- тивности фермента печени
дезипрамин) лол) CYP2D6
Миансерин ИАПФ Лейкопения
Уменьшение эффекта альфа2-
Миансерин Альфа2-агонист
агониста
Милнаципран Альфа2-агонист
агониста
Тразодон Альфа2-агонист
агониста
Усиление эффекта альфа1-блока-
Тразодон Альфа1-блокатор
тора
ИМАО Альфа2-агонист
агониста
Снижение эффекта бета-блока-
ИМАО Бета-блокатор тора, повышение АД, возможна
Гипертонический криз, ажитация,
ИМАО Резерпин
диспепсия
Усиление гипотензивного дей-
ИМАО Тиазиды
ствия
ИМАО Метилдофа Гипертонический криз
ИМАО
Гидралазин Коллапс
необратимые
Диуретики, метилдофа, Поывшение концентрация лития и
Литий
ИАПФ, БРА риск токсических эффектов
296
Снижение метаболизма антагони-
СИОЗС Антагонисты кальция (ве-
стов кальция вследствие подав-
(флуоксетин, рапамил, дилтиазем, ни-
ления активности фермента
сертралин), кардипин, нисолдипин,
CYP3A4; сообщение об отеках, го-
нефазодон нитрендипин, фелодипин)
ловной боли, тошноте
СИОЗС (флуко- Снижение метаболизма бета-бло-
Бета-блокаторы (бисопро-
сетин, пароксе- каторов вследствие подавления
лол, лабеталол, метопро-
тин), венлафак- фермента CYP2D6; единичные
лол, пропранолол, тимо-
син, нефазодон, сообщения о гипотензии, бради-
лол), карведилол
тразодон кардии и АВ блокаде

ИМ является сильным стрессовым фактором и вызывает тревожно-депрессивные
реакции, обусловленные угрозой для жизни, работы и сексуальной активности. При этом
выраженность депрессии существенно не зависит от размера ИМ, функции ЛЖ и других
физиологических параметров.
После ИМ депрессия встречается у 40–65% больных, причем тяжелая, соответству-
ющая критериям депрессивного эпизода, у 18–25%. Депрессия негативно влияет тече-
ние ИБС и повышает летальность больных после ИМ в 3–4 раза. Негативное влияние
депрессии связывают с возрастанием симпатической активности и свертывающей спо-
собности крови, а также нарушением пациентом рекомендаций врача.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: ИМАО, СИОЗС, тианептин, бензодиазепины.
При остром ИМ нужно отдавать предпочтение средствам с минимальным холиноли-
тическими и аритмогенными эффектами.
В крупном рандомизированном исследовании SADHART у пациентов с ИМ или не-
стабильной стенокардией, принимавших сертралин, частота сердечно-сосудистых
осложнений была ниже (14,5 против 22,4%), но не достигла достоверных различий.
Имипрамин рекомендуют для контроля болей у пациентов с микроваскулярной стено-
кардией (ESC, 2007).
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: миртазапин, антипсихотики.
Миртазапин увеличивает риск ортостатической гипотензии, вес тела и немного по-
вышает ЧСС (+ 3,4 в мин).
Антиписихотики повышают риск ИМ и нельзя исключить неблагоприятное влияние
на острый ИМ (Lin S.-T. et al., 2014).
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: ТЦА.
Из-за повышенного риска внезапной смерти не следует назначать трициклические
антидепрессанты пациентам, перенесшим ИМ. Повышение летальности отмечено как
при краткосрочном (4–6 нед.) приеме препаратов после ИМ, так и длительном лечении.
В последнем случае летальность возросла в 2 раза при лечении трициклическими анти-
депрессантами в среднем 4,5 года. Трициклические антидепрессанты и препараты ли-
тия вызывают снижение ST-T.
Таблица 16.5
297
ТЦА (амитриптилин, Повышение активности печеночного
Наркотические анальге-
имипрамин, кломи- фермента CYP2D6 антидепрессан-
тики (морфин, мепери-
прамин, дезипра- тами уменьшает метаболизм нарко-
дин, фентанил)
мин) тических анальгетиков
СИОЗС (флуоксе- Снижение активности печеночного
Наркотические анальге-
тин, пароксетин), фермента CYP2D6 антидепрессан-
тики (морфин, мепери-
венлафаксин, не- тами уменьшает метаболизм нарко-
дин, фентанил)
фазодон, тразодон тических анальгетиков
Наркотические анальге- Усиление действия наркотиков, что
ИМАО
тики требует снижения их дозы в 2–5 раз
Снижение эффекта ривароксабана
Зверобой Ривароксабан ввиду повышения активности фер-
мента CYP3A4
Стенокардия
Тяжелая стенокардия может вызвать депрессивную и тревожную реакции, которые
ухудшает течение болезни и осложняют лечение больного. Развитие депрессии после
нестабильной стенокардии ассоциировалось с повышением летальности в 6,7 раза в
течение 1 года.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: бензодиазепины, ТЦА (азафен, миансерин),
ИМАО, СИОЗС (сертралин, флуоксетин), тианептин, тразодон.
нять при стенокардии.
При длительном приеме СИОЗС повышают уровень холестерина в крови. Пароксе-
тин обладает умеренным холинолитическим эффектом.
Известно, что высвобождение серотонина из тромбоцитов играет важную роль в ге-
мостазе. Поэтому блокада обратного захвата серотонина СИОЗС может, с одной сто-
роны, уменьшить риск тромбозов, с другой стороны — повысить риск кровотечения, осо-
бенно на фоне приема противотромботических препаратов.
Имеется информация, что необратимые ИМАО (ниаламид) расширяют коронарные
сосуды, снижают агрегацию тромбоцитов и обладают липиднормализующим действием.
Однако холинолитический эффект и тираминовые реакции заметно ограничивают при-
менение этих средств. Предпочтение следует отдать обратимым ИМАО (пиразидол,
моклобемид).
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: ТЦА (амитриптилин, дезипрамин, доксепин,
имипрамин, кломипрамин, мапротилин, тримипрамин), миртазапин.
При ИБС опасно применять препараты с выраженным холинолитическим действием
(особенно амитриптилин, имипрамин, кломипрамин). При необходимости их назначения
следует усилить антиангинальную терапию нитратами или антагонистами кальция (ве-
рапамил, дилтиазем). Кроме того, лечение начинают с малых доз (12,5 мг/сут) с медлен-
ным повышение до терапевтических (по 12,5 мг/сут за 3–4 дня). Следует отметить, что
ТЦА и препараты лития могут привести к депрессии сегмента ST и зубца T на ЭКГ.
Имипрамин может быть использован для лечение микроваскулярной стенокардии
(положительный стресс-тесте, нет обструкции коронарных артерий при ангиографии)
при сохранении болевого синдрома.
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: антипсихотики (клозапин, тиоридазин,
хлорпромазин).
У пациентов с ИБС не показаны препараты с выраженным холинолитическим дей-
ствием. Антиписихотики повышают риск ИМ в 2,5 раза (риск немного выше у антипсихо-
тиков 2 поколения), особенно в первый месяц приема и при повышении дозы (Lin S.-T.
et al., 2014).
298
Таблица 16.6
ТЦА Бета-блокаторы Снижение эффекта бета-блокаторов
ТЦА (амитриптилин, Снижение активности фермента
(бисопролол,
имипрамин, кломипра- CYP2D6 антидепрессантами умень-
метопролол,
мин, дезипрамин) шает метаболизм бета-блокаторов
пропранолол)
имипрамин, кломипра- Варфарин CYP3A4 антидепрессантами уменьшает
мин) метаболизм варфарина
имипрамин, кломипра- CYP3A4 антидепрессантами уменьшает
кальция
мин) метаболизм дилтиазема
имипрамин, кломипра- Статины CYP3А4 антидепрессантами уменьшает
мин) метаболизм статинов
СИОЗС (флуоксетин,
(бисопролол, Снижение активности фермента
пароксетин), вен-
метопролол, CYP2D6 антидепрессантами умень-
лафаксин, нефазодон,
пропранолол, шает метаболизм бета-блокаторов
тразодон
тимолол)
СИОЗС снижают функцию тромбоцитов
СИОЗС, венлафаксин Дезагреганты
и усиливают действие дезагрегантов
СИОЗС (сертралин,
Снижение активности фермента
пароксетин, флуоксе-
Варфарин CYP3A4 антидепрессантами уменьшает
тин), нефазодон, амит-
метаболизм варфарина
риптилин, зверобой
СИОЗС (сертралин, Снижение активности фермента
флуоксетин), нефазо- Статины CYP3А4 антидепрессантами уменьшает
дон метаболизм статинов
Снижение эффекта клопидогрела
вследствие уменьшения активности пе-
СИОЗС (флуоксетин,
Клопидогрел ченочного фермента CYP2C19, превра-
флувоксамин)
щающего клопидогрел в активную
форму
СИОЗС (сертралин, Снижение активности фермента
флуоксетин), нефазо- CYP3A4 антидепрессантами уменьшает
кальция
дон метаболизм антагонистов кальция
Усиление гипотензивного эффекта
ИМАО Бета-блокаторы
бета-блокаторов
Усиление действия вальпроевой кис-
лоты вследствие вытеснения из связи с
Вальпроат Аспирин белками плазмы и увеличения ее сво-
бодной фракции на 12–43%; аспирин
замедляет выведение вальпроата
299
Аортокоронарное шунтирование
Важное значение имеет депрессия при операции аорто-коронарного шунтирования.
Показано, что депрессия в предоперационном периоде повышает частоту послеопера-
ционных осложнений ИБС и тяжесть послеоперационного периода. После операции
аорто-коронарного шунтирования депрессия развивается в 30–54% случаев и суще-
ственно ухудшает социальный прогноз.
Особенности лечения и профилактики ИБС
Нельзя исключить связь липофильных бета-блокаторов (метопролол, пропранолол,
тимолол) с повышением риска депрессии.
Прекращение курения ассоциируется со снижением уровня депрессии, тревоги и
стресса, улучшением позитивного настроения и качества жизни по сравнению с продол-
жением курения (Taylor G. et al., 2014).
Если для достижения отказа от курения применяется варениклин, но следует учиты-
вать возможное повышение риска нейропсихических расстройств, включая депрессию и
суицидальные мысли (FDA). Побочные эффекты могут развиться во время лечения и
через несколько недель после прекращения.
Средиземноморская диета, которая снижает риск развития ИБС, также уменьшает
частоту развития депрессии на 26–42% в зависимости от степени приверженности
(University of Navarra Follow-up Cohort).
Полиненасыщенные жирные кислоты (омега-3) возможно повышают эффективность
лечения депрессии.
У 20–40% пациентов, принимающих статины, развивается утомляемость и снижение
энергичности (Golomb B.A. et al., 2012).
Ортостатическая гипотензия
Ортостатическая гипотензия встречается нередко в терапевтической практике. Чаще
всего этот синдром связан с диабетической и алкогольной нейропатией, нарушением
регуляции сосудистого тонуса у пожилых, приемом антигипертензивных средств. Быст-
рое снижение АД представляет порой серьезную опасность, поскольку способствует
развитию транзиторных ишемических атак.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: ТЦА (азафен, мапротилин, миансерин), ИМАО
обратимые, СИОЗС, тианептин.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антипсихотики (арипипразол, галоперидол,
зипрасидон, кветиапин, оланзапин, рисперидон), ТЦА (доксепин,
дезипрамин, тримипрамин), бензодиазепины, тразодон.
Среди ТЦА слабый ортостатический эффект отмечается у тразодона и умеренный у
доксепина, дезипрамина, тримипрамина. Бензодиазепины замедляют психомоторные ре-
акции и повышают риск падений и переломов бедра у пожилых.
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: антипсихотики (клозапин, тиоридазин,
хлорпромазин), ТЦА (амитриптилин, имипрамин, кломипрамин), ИМАО
необратимые, миртазапин.
В больших дозах трициклические антидепрессанты в начале лечения, а ИМАО на 2
нед. терапии, нередко вызывают ортостатическую гипотензию. Особенно выражен этот
побочный эффект у амитриптилина, имипрамина и кломипрамина. ТЦА вызывают орто-
статическое снижение АД (АДс на 25 мм рт. ст. и более) приблизительно у 20% пациен-
тов и у половины больных старше 60 лет.
Многие антипсихотики обладают альфа1-блокирующим действием.
При назначении симпатомиметиков следует опасаться гипертонического криза при
использовании необратимых ИМАО.
300
Депрессия и СН нередко сочетаются. В частности, выраженная СН может вызвать
депрессию, обусловленную соматическим заболеванием.
По данным исследования SHEP у пациентов с систолической АГ депрессия была не-
зависимым фактором риска осложнений и повышала риск СН в 2,8 раза. Кроме того,
депрессия ассоциируется с повышением в 2,3 раза годовой летальность у пациентов с
СН II ФК и более. Чем больше выражена депрессия, тем тяжелее течение СН. Например,
у пациентов с наличием более 10 депрессивных симптомов риск смерти или низкой
функциональной активности был на 82% выше, чем при наличии менее 6 депрессивных
симптомов.
При тяжелой застойной СН следует учесть снижение всасывания препаратов в ки-
шечнике и в ряде случаев предпочесть парентеральное введение.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: бензодиазепины, ТЦА (азафен, мапротилин,
миансерин), ИМАО обратимые, СИОЗС, тианептин.
При активном использовании диуретиков во время приема венлафаксина может раз-
виться гипонатрийемия и синдром недостаточной секреции антидиуретического гор-
мона. Риск гипонатрийемии, свойственный СИОЗС и ингибиторам захвата серотонина–
норадреналина, значительно повышается при использовании диуретиков. Среди прояв-
лений гипонатриемии отмечают головную боль, трудность концентрации внимания,
нарушения памяти, оглушенность, слабость, неустойчивость, приводящую к падениям.
В тяжелых случаях гипонатриемия может проявляться галлюцинациями, обмороками,
судорогами, комой, остановкой дыхания и даже летальным исходом.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: ТЦА, ИМАО необратимые, литий.
ТЦА в больших дозах (200–400 мг/сут) снижают сократимость миокарда и могут вы-
звать декомпенсацию СН, обычно в первый месяц приема. Кроме того, нежелателен хо-
линолитический эффект препаратов, ассоциирующийся с синусовой тахикардией, обычно
имеющейся у пациентов с умеренной и тяжелой СН.
ИМАО иногда могут вызывать периферические отеки, симулирующие усиление СН.
Препараты лития могут вызвать жажду, обильное питье в больших количествах и поли-
урию (не диабет). В этих ситуациях возможно как обезвоживание, так и декомпенсация
СН.
Таблица 16.7
Тразодон Дигоксин Усиление действия дигоксина
Случай оглушенности и синдрома бради–тахикар-
Литий Дигоксин
дии
Литий ИАПФ Повышение концентрации лития в плазме
Повышение концентрации лития в плазме, поэтому
Литий Тиазиды
дозу лития снижают на 50%
Зверобой Дигоксин Снижение уровня дигоксина в плазме на 25%
Нефазодон Дигоксин Повышение уровня дигоксина в плазме на 15–29%
Нефазодон Пропранолол Снижение концентрации пропранолола
Флуоксетин Дигоксин Случай повышения концентрации дигоксина
Флуоксетин, Бета-блока-
Случаи гипотензии, брадикардии и АВ блокады
пароксетин торы
301
Снижение функции щитовидной железы в 10% проявляется выраженной депрессией.
У пациентов с депрессивными эпизодами нередко наблюдают увеличение концентрации
тиреотропного гормона и появление антитиреоидных антител при нормальном уровне
тироксина и трийодтиронина. Примерно у 25% пациентов с депрессивными эпизодами
снижена секреция тиреотропного гормона в ответ на введение тиреолиберина.
Заметим также, что у пожилых пациентов гипертиреоз может проявляться преиму-
щественно депрессивной симптоматикой, причем в 20% гипертиреоза отсутствует уве-
личение щитовидной железы.
Гормоны щитовидной железы могут быть использованы для потенцирования дей-
ствия антидепрессантов в случаях резистентной депрессии.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: алимемазин.
В эксперименте показано тиреостатическое действие алимемазина с повышением
уровня тиреотропного гормона и снижением свободных тироксина и трийодтиронина, в
то же время в инструкции к препарату тиреостатические влияния не указаны (Sauvage
M.F. et al., 1999).
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: литий.
Препараты лития тормозят превращение тироксина в трийодтиронин и при длитель-
ном применении в 10% случаях вызывают клинические проявления гипотиреоза, значи-
тельно чаще у женщин. Препараты лития некоторые исследователи даже рекомендуют
для лечения легких форм гипертиреоза. Кроме того, препараты лития дают зобогенный
эффект и поэтому может потребоваться подключение тироксина.
Диабет
Эпидемиологические исследования показали, что при диабете 1 и 2 типа депрессия
встречается в два раза, а выраженная депрессия в 3 раза чаще, чем в популяции. Де-
прессия ассоциируется с плохим контролем гликемии и нарушением выполнения вра-
чебных рекомендаций пациентом. Кроме того, у пациентов с диабетом и депрессией
чаще регистрируются осложнения, особенно сердечно-сосудистые и ретинопатия, по
сравнению с пациентами без депрессии. В период депрессивного эпизода часто проис-
ходит декомпенсация диабета.
Важно отметить, что примерно две трети пациентов с диабетом и депрессией не по-
лучают антидепрессантов, поскольку врачи обычно рассматривают депрессию как ре-
зультат плохо контролируемого или прогрессирующего диабета. Вместе с тем, по дан-
ным рандомизированного контролируемого исследования Pathways Study улучшение
лечения депрессии с помощью антидепрессантов не улучшило контроля гликемии.
Выявлена повышенная частота развития диабета и приема антидепрессантов в
Diabetes Prevention Program.
Такие симптомы, как уменьшение массы тела, расстройство сна, сексуальные дис-
функции могут быть обусловлены как диабетом, так и депрессией.
Врач должен помнить, что пациенты с тяжелой депрессией, особенно подростки, мо-
гут вводить большие дозы инсулина с целью самоубийства.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антипсихотики (рисперидон, зипрасидон,
тиоридазин), ИМАО, СИОЗС, бензодиазепины.
При лечении депрессии у пациентов с диабетом предпочтение отдают СИОЗС, кото-
рые не увеличивают вес тела, что актуально при диабете 2 типа. Пароксетин обладает
умеренным холинолитическим эффектом.
302
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антипсихотики (арипипразол), ТЦА,
миртазапин, флуоксетин.
Антидепрессанты с выраженным холинолитическим действием (амитриптилин,
доксепин, имипрамин, кломипрамин, тримипрамин) нежелательны при вегетативной
нейропатии, особенно с явлениями атонии мочевого пузыря. Кроме того, пациентов в
30% случаев беспокоит сухость рта, характерная для состояния гипергликемии. Вместе
с тем, ТЦА (амитриптилин, имипрамин) применяют в качестве основных средств для
уменьшения болевых проявлений диабетической периферической нейропатии.
Флуоксетин может изменить уровень гликемии, включая гипогликемические реакции,
поэтому требуется коррекция доз антигипергликемических средств. При декомпенсиро-
ванном диабете не показан имипрамин.
Миртазапин у 25% пациентов вызывает сухость во рту, а у 12% — увеличение веса
тела.
Данные мета-анализа по связи антидепрессантов с риском диабета 2 типа следует
оценивать осторожно в связи с отсутствием рандомизированных исследований (Barnard
K . et al., 2013).
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: антипсихотики (клозапин, оланзапин).
Многие типичные и атипичные антипсихотики (клозапин, оланзапин, тиоридазин) зна-
чительно повышают риск развития диабета, гипергликемии.
Таблица 16.8
Производные Усиление гипогликемического действия
Флуоксетин
сулфонилмочевины (вытеснение из связи с белками)
Доксепин Усиление гипогликемического действия
сулфонилмочевины
ИМАО Усиление гипогликемического действия
сулфонилмочевины
ИМАО Инсулин Усиление гипогликемического действия
ТЦА (амитрипти- Повышение концентрации глинидов
лин, имипрамин, Глиниды вследствие снижения активности фер-
кломипрамин) мента CYP3A4 в печени
СИОЗС (флуоксе- Повышение концентрации глинидов
тин, сертралин), Глиниды ввиду снижения активности фермента
нефазодон CYP3A4 в печени
Менопауза
Среди женщин в период менопаузы частота депрессии повышается (MWHS). Причин
депрессии достаточно много: предшествующая депрессия, стрессы (покидание дома
детьми, болезни и смерть родителей, изменения целей, связанных с работой), про-
блемы со здоровьем, симптомы менопаузы (приливы). В настоящее время нет убеди-
тельных данных о связи собственно менопаузы с депрессией, тревогой или раздражи-
тельностью (MWHS; NIH, 2005).
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: венлафаксин, СИОЗС.
Ингибиторы обратного захвата норадреналина-серотонина (венлафаксин, дезвен-
лафаксин) и СИОЗС (пароксетин, флуоксетин, эсциталопрам) могу предупреждать при-
ливы и применяются когда гормональная заместительная терапия не помогает или не
может быть проведена (ACOG, 2013; Pinkerton J.V. et al., 2013). FDA одобрило примене-
ние пароксетина в дозе 7,5 мг однократно для профилактики приливов (07.02.2013 ).
303
Особенности лечения менопаузы
В небольших исследованиях показано, что эстрогены уменьшают выраженность ме-
нопаузальной и других форм депрессии, в то время как гестагены усиливают депрессию
(дозозависимо), снижая эффект эстрогенов.
По данным крупного исследования HERS гормонально-заместительная терапия
уменьшает депрессивные симптомы только у женщин с приливами. Таким образом, нет
данных, что гормонально-заместительная терапия влияет прямо на настроение, раздра-
жительность или тревогу, поскольку эффект может быть следствием ослабления прили-
вов и улучшения сна (ICSI, 2006).
Ожирение
Ожирение может вызвать депрессивные и тревожные реакции, особенно часто у жен-
щин, что обусловлено социально–культурными приоритетами сегодняшнего дня, когда
одним из признаков привлекательности считают стройную фигуру.
Наличие ожирения у женщин повышает риск выраженной депрессии на 37%, а ча-
стоту суицидальных мыслей и попыток на 22%. В то же время у мужчин ожирение сни-
жает риск выраженной депрессии и частоту суицидальных мыслей и попыток.
Заметим, что повышение аппетита и нарастание веса тела ( 5% в мес.) входят в
число проявлений депрессии.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: флуоксетин.
Через 4 нед. лечения флуоксетином масса тела снижается в среднем на 0,4 кг вслед-
ствие уменьшения аппетита. После достижения ремиссии депрессивных симптомов вес
тела возрастает, что связывают с улучшением аппетита.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: бензодиазепины, венлафаксин, вилазодон,
ИМАО обратимые, СИОЗС (сертралин, циталопрам), тианептин.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антипсихотики (арипипразол, галоперидол,
зипрасидон, кветиапин, рисперидон, тиоридазин), ТЦА (дезипрамин,
мапротилин, миансерин), нефазодон, пароксетин, тразодон.
Прием пароксетина вызывает большее повышение массы тела (в среднем 3,6% веса
тела, а у 25% более 7%), чем флуоксетин или сертралин.
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: антипсихотики (клозапин, оланзапин), ТЦА
(амитриптилин, доксепин, имипрамин, кломипрамин, тримипрамин), ИМАО
необратимые, миртазапин, препараты лития.
Прием большинства типичных и атипичных антипсихотиков, особенно клозапина и
оланзапина, ассоциируется с увеличением массы тела.
Больные, принимающие ТЦА, прибавляют в весе в среднем на 450 г после 6 нед.
лечения. У 20% пациентов, принимающих литий, также нарастает масса тела. Повыше-
ние массы тела — частый побочный эффект необратимых ИМАО.
Миртазапин вызывает более выраженную прибавку веса тела, чем сравниваемые
препараты (циталопрам, флуоксетин, пароксетин, сертралин) — на 0,9–3,2 кг за 6–8 нед.
При этом вариативность набора веса весьма значительная.
Особенности лечения ожирения и увеличения веса
Из средств, уменьшающих аппетит, не рекомендуют применять фенфлюрамин кото-
рый усугубляет депрессию. Психостимуляторы типа амфетамина (дезопимон, фепрома-
рон) обладают антидепрессивным и анорексигенным действием.
Убедительных данных, подтверждающих причинную связь приема орлистата и
острого повреждения печени, в настоящее время нет (Ian J.D. et al., 2013).
При лечении ожирения на фоне поликистоза яичников препаратами женских половых
гормонов следует учесть, что эстрогены усиливают депрессию.
304
Женщины детородного возраста имеют повышенный риск развития депрессивного
эпизода, а у беременных в 14–23% случаев выявляют депрессию (APA/ACOG, 2009). В
последнем случае, особенно при риске суицида, назначают антидепрессанты. По дан-
ным American Psychiatric Association около 13% женщин в период беременности прини-
мали антидепрессанты.
Нелеченная депрессия ассоциируется с замедлением роста тела плода и головы.
Лечение депрессии с помощью СИОЗС не только уменьшает симптомы депрессии, но и
нормализует рост тела плода, однако возможно повышение частоты преждевременных
родов (El Marroun H. et al., 2012).
Если женщина лечится антидепрессантами с легкими симптомами или без них в те-
чение 6 мес., то можно попробовать постепенно снизить дозу и отказаться от приема
лекарств до развития беременности.
В случаях анамнеза тяжелой, рецидивирующей депрессии, а также при психозах, би-
полярном расстройстве, суицидальных попытках нельзя прекращать психотропную те-
рапию в период беременности. После отмены антидепрессантов в 42% случаев бере-
менным пришлось возобновить прием препаратов, причем в половине случаев в уже в
первом триместре. Двум третям женщин в период 20–34 недели требуется увеличение
дозы антидепрессантов.
Биполярное расстройство, независимо от лечения, ассоциируется с повышением
риска преждевременных родов, микроцефалии, малого веса и размеров, неонатальной
гипогликемии по данным популяционного когортного исследования в Швеции (Robert B.
et al., 2012).
Если это возможно, то предпочтительнее психотерапевтические методы лечения,
т.к. медикаменты могут быть опасны для плода.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: галоперидол, ТЦА.
В исследованиях ТЦА не выявлено повышения риска внутриутробной смерти плода
и больших физических дефектов (APA/ACOG, 2009). Развитие детей, чьи матери прини-
мали в время беременности ТЦА, не отличается от контрольной группы.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антипсихотики, венлафаксин, ИМАО,
имипрамин, милнаципран, СИОЗС (пароксетин, сертралин, флуоксетин,
циталопрам), препараты лития, тианептин, тразодон.
Исследования безопасности венлафаксина, ИМАО, милнаципрана, тианептина и
тразодона при беременности не проводились, поэтому эти применять эти препараты не
рекомендуют.
При лечении СИОЗС после 20 нед. беременности отмечено небольшое повышение
частоты персистирующей легочной гипертензии, скорее обусловленное класс–эффек-
том препаратов (6–7 vs 1–2 на 1000 новорожденных) (National Birth Defects Prevention
Study; Nordic study, 2012).
Кроме того, увеличивается риск дефектов межпредсердной и межжелудочковой пе-
регородок сердца, вероятно в большей степени при лечении пароксетином, сертрали-
ном и циталопрамом, и в меньшей степени — флуоксетином (US United Healthcare data;
Denmark study, 2009). В случае приема СИОЗС в позднем периоде беременности опи-
сывают повышение частоты серотонинергических симптомов у новорожденного в пер-
вые дни. Прием СИОЗС снижает величину шкалы Апгар у новорожденных, независимо
от наличия депрессии у матери (Jensen H.Mr. et al., 2013).
Вместе с тем, абсолютный риск проблем у новорожденного небольшой и, при необ-
ходимости, применение СИОЗС, исключая пароксетин, специалисты допускают.
СИОЗС, ингибиторы обратного захвата серотонина-норадреналина и ТЦА могут по-
высить риск послеродовых кровотечений на 40–90% (Kristin P. et al., 2013).
305
В раннем исследовании у 10% детей, родившихся от матерей, которые принимали
на первых месяцах беременности препараты лития, были найдены пороки развития,
чаще сердечно-сосудистые (аномалия Эбштейна), поэтому препараты лития не реко-
мендовали использовать в 1 триместре беременности. В то же время, другие исследо-
вания свидетельствуют о негативном влиянии биполярного расстройства и не подтвер-
ждают тератогенного эффекта препаратов лития (Robert B. et al., 2012).
В родах выведение лития резко снижается, поэтому в связи с интоксикацией матери
и плода требуется отмена препарата за 7–10 дней до предполагаемого срока родов.
В нескольких сообщениях предполагалась связь приема имипрамина с дефектами
новорожденных, и хотя эта связь пока убедительно не доказана эксперты FDA отнесли
имипрамин в категорию D.
Антипсихотики могут снизить фертильность женщин (возможно, за исключением кло-
запина и оланзапина) за счет гиперпролактинемии.
Прием типичных и атипичных антипсихотиков во время беременности не приводил к
существенным проблемам у новорожденных (Einarson A., Boskovic R., 2009).
Прием антипсихотиков в третьем триместре может вызвать экстрапирамидные симп-
томы и синдром отмены у новорожденного (FDA, 22.02.2011).
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: бензодиазепины, вальпроевая кислота,
пароксетин.
По данным шведского регистра прием паркосетина в ранние сроки беременности ас-
социируется с 2% риском пороков сердца (септальных дефектов, обструкции выходного
тракта правого желудочка), по сравнению с 1% риском в общей популяции беременных.
Аналогичные данные выявлены в ретроспективном исследовании данных U.S. United
Healthcare (4 против 2%). В то же время, в других исследованиях у повышения риска
выявлено не было (Pedersen L.H. et al., 2009; Huybrechts K.F. et al., 2014).
Вальпроевая кислота обладает тератогенным эффектом и противопоказана при бе-
ременности.
Зарегистрировано повышение частоты врожденных дефектов при употреблении ди-
азепама и хлордиазепоксида в первом триместре беременности.
Таблица 16.9
B Антипсихотики (клозапин), мапротилин
Антипсихотики (арипипразол, галоперидол, зипрасидон, кветиапин, олан-
запин, рисперидон, тиоридазин), венлафаксин, нефазодон, ТЦА (амит-
C
риптилин, дезипрамин, доксепин, кломипрамин, тразодон, тримипрамин),
СИОЗС (сертралин, флуоксетин, флувоксамин, циталопрам)
Альпразолам, бензодиазепины, вальпроевая кислота, ТЦА (имипрамин),
D
литий, пароксетин
Особенности лечения ожирения и увеличения веса

Электросудорожная терапия, проводимая при резистентных тяжелых депрессивных
эпизодах, безопасна для матери и плода.
Лактация
После родов в первые две недели в 10 раз возрастает риск развития депрессии. В
большинстве случаев это депрессивный эпизод, который рецидивирует в последующем
у 1/3 пациенток.
306
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: ТЦА, СИОЗС (сертралин, флувоксамин).
По данным многочисленных исследований ТЦА (больше данных по имипрамину) не
оказывают влияния или воздействуют незначительно на ребенка во время кормления.
СИОЗС мало проникают в молоко и достаточно безопасны для ребенка. Предпочте-
ние отдают сертралину, уровень которого в плазме крови новорожденного наименьший.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: бензодиазепины, венлафаксин,
милнаципран, нефазадон, флуоксетин.
Длительный период полужизни и накопление флуоксетина и циталопрама могут вы-
звать раздражительность и уменьшение накопления массы тела ребенка (UK drugs in
lactation advisory service, 2012).
Нефазодон вызвал в единичных случаях сонливость и сниженное питание у прежде-
временно родившихся детей.
Бензодиазепины могут вызвать седативный эффект у новорожденного.
Влияние венлафаксина на ребенка в период лактации не изучено.
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: литий, вальпроевая кислота.
учитывать степень проникновения препарата в молоко и негативные лекарственные
влияния на ребенка (табл. 16.10).
ТЦА Амитриптилин 0,6–0,9 Безопасно
Дезипрамин 0,5–1,0 Безопасно
Доксепин 0,01 Безопасно
Имипрамин 0,13 Безопасно
СИОЗС Пароксетин 1,0–3,0 Возможно
Сертралин Низкий уровень Возможно
Флуоксетин 1,4 Нежелательно
Флувоксамин ? Возможно
Циталопрам 5,0 Нежелательно
Другие антидепрессанты Моклобемид 1,6 Возможно
Бензодиазепины Клоназепам 1,5–3,0 Возможно
Диазепам 2,0–2,3 Возможно
Лоразепам 2,2 Возможно
Мидазолам 0,7 Возможно
Зопиклон 4,1 Возможно
Почти у 40% пациентов с астмой встречаются тревожные и депрессивные расстрой-
ства, особенно часто при жизнеугрожающей и фатальной астме.
Депрессию выявляют при астме в 22–28%, а риск суицидальных мыслей и попыток
выше в 2,3–2,5 раза, чем в популяции без астмы. Депрессия является независимым
фактором риска смерти у больных с бронхиальной астмой, поэтому пациенты с депрес-
сией требуют особенно интенсивного обучения, мониторинга и помощи. Депрессия мо-
жет ухудшить течение астмы за счет усиления ваготонии и снижения приверженности к
лечению (55–70%).
307
У пациентов с ХОБЛ на 74% чаще регистрировали депрессию (Danish Nationwide
Study, 2011).
Особенности лечения психических расстройств
В некоторых случаях могут быть полезны препараты с выраженным холинолитиче-
ским эффектом (амитриптилин, доксепин, имипрамин, кломипрамин, тримипрамин).
Лечение антидепрессантами ассоциируется со снижением улучшением течения
астмы, потребности в кортикостероидах и, возможно, смерти от астмы.
У доксепина и тримипрамина имеется сильный антигистаминный эффект, не уступаю-
щий эффекту дифенгидрамина. Амитриптилин, мапротилин и миансерин обладают уме-
ренным антигистаминным действием. Заметим, что антидепрессанты с антигистаминным
эффектом подавляют кожный тест, поэтому для диагностики аллергенов в этом случае
используют определение специфических IgE.
Важно отметить, что использование транквилизаторов очень опасно при астме, осо-
бенно с обострениями, и приводит к повышению летальности в 3,2–6,6 раза. Кроме того,
тревога является и адаптационным механизмом, повышая настороженность пациента
относительно патогенных факторов.
Многие антипсихотики (особенно клозапин, тиоридазин) обладают выраженным хо-
линолитическим эффектом, который может вызвать расслабление гладкой мускулатуры
бронхов.
Алимемазин обладает антигистаминным эффектом и может использоваться для кон-
троля зуда, крапивницы, особенно в ночное время.
Антигистаминный препарат гидроксизин, достаточно эффективный при крапивнице и
других аллергических реакциях, обладает хорошим противотревожным действием без
формирования зависимости. Отметим, что антигистаминные препараты неэффективны
при бронхиальной астме, включая атопическую форму заболевания.
Особенности лечения бронхиальной астмы
Пероральные кортикостероиды могут усилить или вызвать депрессию. Максималь-
ная частота депрессии выявлена у дексаметазона, а минимальная — у триамцинолона
и метилпреднизолона.
У пациентов с депрессией не показан противовоспалительный препарат из группы
ингибиторов фософдиэстеразы-4 рофлумиласт.
В настоящее время нельзя исключить связь приема ингибиторов лейкотриенов (мон-
телукаст, зилеутон, зафирлукаст) с повышением риска нарушения сна, возбуждения,
тревоги, депрессии, суицидальных мыслей или поведения (FDA, 2009). Рекомендовано
соблюдать осторожность в отношении психических расстройство до проведения специ-
альных исследований.
При сопутствующих атопической бронхиальной астме внелегочных проявлениях ал-
лергии назначают антигистаминные средства. Препараты 1 поколения проникают через
гематоэнцефалический барьер и могут усилить депрессию, а также увеличить холино-
литическое действие ТЦА.
Теофиллин увеличивает выделение лития через почки и снижает его эффект. У саль-
бутамола описано антидепрессивное действие.
Повышение риска выраженной симпатико-
ТЦА Бета2-агонисты
тонии и резкого снижения АД
ТЦА (амитрипти- Ипратропиума
Уменьшение действия холинолитиков
лин, доксепин, бромида
308
имипрамин, кло-
мипрамин, трими-
прамин)
Кортикостероиды, включая ингаляционные,
ТЦА Кортикостероиды повышают риск глаукомы, при которой не-
желательны многие ТЦА
Усиление выведения лития с мочой и
Литий Теофиллин
ослабление действия лития
Повышение концентрации теофиллина при
Флувоксамин Теофиллин снижении активности печеночного фер-
мента CYP1А2 флувоксамином
Усиление эффектов антигистаминных пре-
Астемизол, паратов при угнетении печеночного фер-
лин, имипрамин,
терфенадин мента CYP3А4 антидепрессантами (син-
кломипрамин)
дром удлиненного интервала QT)
СИОЗС (флуоксе- Астемизол, Усиление эффектов антигистаминных пре-
тин, сертралин), лоратадин, паратов при угнетении печеночного фер-
нефазодон терфенадин мента CYP3А4 антидепрессантами
Зверобой Теофиллин Уменьшение метаболизм теофиллина
Клемастин,
ИМАО Опасное сочетание
хлорапирамин
Глаукома закрытоугольная
Повышение внутриглазного давления может привести к постепенному снижению зре-
ния вплоть до слепоты. Выделяют открытоугольную глаукому, связанную с нарушением
дренажной системы глаза, и закрытоугольную, при которой происходит блокада угла пе-
редней камеры глаза корнем радужной оболочки.
При назначении антидепрессивных препаратов следует учитывать их влияние на
внутриглазное давление при закрытоугольной глаукоме.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: ТЦА (азафен, миансерин), ИМАО обратимые
(пиразидол, моклобемид), СИОЗС, тианептин, тразодон.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антипсихотики (арипипразол, зипрасидон,
кветиапин, рисперидон), ТЦА (мапротилин, дезипрамин), ИМАО
необратимые (ниаламид).
Мапротилин и дезипрамин обладают умеренно выраженным антихолинергическим
действием.
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: антипсихотики (алимемазин, клозапин, оланзапин,
тиоридазин), ТЦА (амитриптилин, доксепин, имипрамин, кломипрамин,
тримипрамин), диазепам, нитразепам, флуоксетин.
При закрытоугольной глаукоме противопоказаны препараты с выраженным холино-
литическим действием, особенно амитриптилин, имипрамин и кломипрамин. Холиноли-
тический эффект амитриптилина составляет около 15% силы атропина. Если необхо-
димо все–таки назначить эти препараты, то одновременно нужно закапывать пилокар-
пин в глаз.
Флуоксетин повышает внутриглазное давление и противопоказан при глаукоме.
Диазепам и нитразепам повышают секрецию внутриглазной жидкости, уменьшают ее
отток и противопоказаны при закрытоугольной глаукоме.
309
Оценки частоты депрессии у лиц с нарушением употребления алкоголем достаточно
противоречивы. Чаще встречается снижение настроения вследствие злоупотребления
алкоголем, чем обратное влияние.
По данным исследования ECA около 10% пациентов с рекуррентной депрессией зло-
употребляют алкоголем, а среди пациентов с дистимией — 30%. С другой стороны,
симптомы депрессии наблюдаются у 30–60% больных алкоголизмом. Наличие депрес-
сии снижает длительность воздержания от алкоголя.
В случае необходимости лечения депрессии применяются антидепрессанты и нужно
учитывать влияние алкоголя на эффект препарата.
Кроме того, при длительном употреблении алкоголя может развиться хроническое
поражение печени с ее недостаточностью. В этом случае нужно корригировать дозы не-
которых препаратов.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: СИОЗС.
СИОЗС не влияют на эффекты и метаболизм этанола. В то же время в инструкции
по применению СИОЗС не рекомендуется употребление алкоголя во время приема пре-
паратов. По-видимому, СИОЗС способны снижать употребление алкоголя у пациентов
с алкогольной зависимостью.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: ИМАО обратимые, препараты лития,
бензодиазепины.
Алкоголь усиливает седативное действие бензодиазепинов и повышает риск злоупо-
требления препаратами. В то же время бензодиазепины и этанол действуют на один тип
рецепторов — это свойство используется для детоксикации и профилактики судорог при
абстинентном синдроме.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: ТЦА, ИМАО необратимые.
ТЦА могут вызвать выраженную артериальную гипотензию при употреблении алко-
голя. Кроме того, при сочетании алкоголя и ТЦА снижаются психомоторные реакции,
особенно в первую неделю лечения.
При однократном употреблении этанол замедляет метаболизм большинства антиде-
прессантов, а при систематическом употреблении этанола, напротив, метаболизм пре-
паратов усиливается.
Тирамин, содержащийся в некоторых видах пива и вина, способствует высвобожде-
нию норадреналина и развитию гипертонического криза при приеме необратимых
ИМАО.
Дисульфирам замедляет метаболизм имипрамина, дезипрамина и других антиде-
прессантов, метаболизирующихся по окислительному пути. Дисульфирам усиливает
действие амитриптилина.
Остеопороз и переломы
Депрессия ассоциируется с остепорозом и повышением частоты переломов, осо-
бенно у пожилых пациентов. Такая ассоциация объясняется гормональными и метабо-
лическими изменениями при аффективных расстройствах.
Исследования показывают связь депрессии с дефицитом витамина Д (Anglin R.E.S.
et al., 2013).
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антипсихотики атипичные, ТЦА.
Атипичные антипсихотики реже, чем типичные, вызывают переломы бедра (Oderda
L.H. et al., 2012).
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: антипсихотики типичные, бензодиазепины,
СИОЗС.
Бензодиазепины повышают риск переломов бедра у пожилых на 50–110% (Cumming
R.G., Le Couteur D.G., 2003).
310
СИОЗС в большей степени (+ 70%), чем другие антидепрессанты увеличивают риск
переломов по данным норвежского регистра (Bakken M.S. et al., 2013). Негативная связь
подтверждается данными по снижению минеральной плотности костей при лечении
СИОЗС (Haney E.M. et al., 2007).
311

Белялов Ф. И. - Лечение болезней сердца в условиях коморбидности - 2014

Загружено:

Сведения о документе

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

Белялов Ф. И. - Лечение болезней сердца в условиях коморбидности - 2014

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия

последипломного образования» Министерства здравоохранения РФ

Издание девятое, переработанное и дополненное

В справочнике рассматриваются особенности диагностики и лечения забо-

© Белялов Ф.И., 1998–2014

Проблема коморбидности в медицине ....................... 11

Острые сердечно-сосудистые болезни .................... 157

Другие болезни внутренних органов ..........................203

Очевидно, что лечение, учитывающие особенности пациента и окружающей среды,

С целью развития данного направления в Иркутске ежегодно проводится межрегио-

Валсартан Альфа1-блокаторы (доксазозин, празозин)

Эналаприл в печени превращается в активную форму — эналаприлат, поэтому эф-

Гастродуоденальные эрозии и язвы

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа2-агонисты, БРА, ИАПФ, периферические

Неселективная блокада бета-адренорецепторов может привести к уменьшению ва-

Хроническая болезнь почек

Доза препарата / интервал приема

Деятельность с повышенным вниманием

Болезнь артерий нижних конечностей

Ишемическая болезнь сердца

Профилактика после инфаркта миокарда

Сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса

Сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса

По данным исследования ACCOMPLISH беназеприл в комбинации с амлодипином

Диабет с гипогликемическими реакциями

Другие заболевания и состояния

Гестационная артериальная гипертензия

Хроническая артериальная гипертензия

Особенности ведения беременности и родов

Выбор препаратов при лактации

Хирургические внесердечные операции

Ишемическая болезнь сердца

Другие заболевания и состояния

Фибраты рекомендуются дополнительно к статинам у пациентов с гипертриглицери-

Хроническая болезнь почек

Глава 3 . Хроническая сердечная

Дигоксин назначают в основном при постоянной ФП, кардиомегалии и пониженном

Ишемическая болезнь сердца

Перенесенный инфаркт миокарда

Обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия

Пороки клапанов сердца

Другие заболевания и состояния

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы (метопролол), ИАПФ

Доброкачественная гиперплазия предстательной

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: диуретики петлевые, диуретики тиазидовые.

Хроническая болезнь почек

Хирургические внесердечные операции

Глава 4 . Ишемическая болезнь сердца

Бета-блокаторы предпочтительнее при стенокардии напряжения, антагонисты каль-

Гастродуоденальные эрозии и язвы

Предупреждение гастродуоденальных осложнений

Ингибиторы протонной помпы

Рис. 4.1. Тактика снижения риска желудочно-кишечных кровотечений (ESC, 2011).

Болезнь артерий нижних конечностей

Систолическая сердечная недостаточность

Диастолическая сердечная недостаточность

Хирургические внесердечные операции

Хроническая болезнь почек

Глава 5 . Фибрилляция предсердий

В ряде случаев причиной ФП является повышенная активность щитовидной железы,

Проксимальная атриовентрикулярная блокада

Нарушение внутрижелудочковой проводимости, дистальная АВ

Синдром удлиненного интервала QT

Ишемическая болезнь сердца