Белялов Ф. И. - Лечение болезней сердца в условиях коморбидности - 2014

ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия
последипломного образования» Министерства здравоохранения РФ
Ф.И.Белялов
Лечение
болезней сердца
в условиях коморбидности
Монография
Издание девятое, переработанное и дополненное
Иркутск, 2014
13.09.2014
УДК 616–085
ББК 54.1–5
Б43
Рецензенты
доктор медицинских наук, зав. кафедрой
терапии и кардиологии ГБОУ ДПО ИГМАПО С.Г. Куклин
доктор медицинских наук, зав. кафедрой психиатрии,
наркологии и психотерапии ГБОУ ВПО ИГМУ В.С. Собенников
Белялов Ф.И.
Б43 Лечение внутренних болезней в условиях коморбидности:
монография; изд. 9, перераб. и доп. Иркутск: РИО ИГМАПО,
2014. 308 с.
ISBN 978–5–89786–091–3
В справочнике рассматриваются особенности диагностики и лечения забо-

леваний внутренних органов у пациентов с коморбидными болезнями и состо-
яниями. Приведена оригинальная классификация лекарственных препаратов
в зависимости от влияния на сопутствующие заболевания. Представленная
информация поможет врачу назначить более эффективное и безопасное ле-
чение. Основу книги составляют рекомендации международных и российских
медицинских обществ, результаты крупных рандомизированных исследова-
ний лекарственных средств. Книга рассчитана на терапевтов и врачей других
специальностей, которые не ограничиваются знанием заболеваний своей об-
ласти.
УДК 616–085
ББК 54.1–5
© Белялов Ф.И., 1998–2014

© ГБОУ ДПО ИГМАПО, 2009–2014
Без объявления
2
ОГЛАВЛЕНИЕ
Проблема коморбидности в медицине ....................... 11

Хронические сердечно-сосудистые болезни ............. 17
Глава 1 . Артериальная гипертензия ........................................................................17
Желудочно-кишечные заболевания .....................................................................17
Болезни печени .................................................................................................17
Гастродуоденальные эрозии и язвы ................................................................19
Желудочно-пищеводный рефлюкс ..................................................................20
Запоры................................................................................................................20
Панкреатит .........................................................................................................21
Нефро–урологические заболевания ....................................................................21
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы ...........................21
Мочекаменная болезнь .....................................................................................22
Сексуальные расстройства ..............................................................................23
Хроническая болезнь почек ..............................................................................25
Психические расстройства ....................................................................................29
Алкогольные расстройства ...............................................................................29
Депрессивные расстройства ............................................................................30
Деятельность с повышенным вниманием .......................................................31
Нарушения сна ..................................................................................................31
Тревожные расстройства ..................................................................................32
Ревматические заболевания.................................................................................32
Красная волчанка ..............................................................................................32
Остеопороз ........................................................................................................33
Подагра и гиперурикемия .................................................................................34
Псориаз ..............................................................................................................34
Сердечно-сосудистые заболевания .....................................................................35
Аневризма аорты ...............................................................................................35
Аритмии ..............................................................................................................36
Болезнь артерий нижних конечностей .............................................................38
Гипертрофия миокарда .....................................................................................39
Дислипидемии ...................................................................................................40
Ишемическая болезнь сердца..........................................................................41
Ортостатическая гипотензия ............................................................................45
Сердечная недостаточность ............................................................................46
Цереброваскулярные заболевания .................................................................49
Эндокринные заболевания ...................................................................................52
Гипертиреоз .......................................................................................................52
Гипотиреоз .........................................................................................................53
Диабет ................................................................................................................53
Менопауза ..........................................................................................................58
Ожирение ...........................................................................................................59
Феохромоцитома ...............................................................................................60
Другие заболевания и состояния..........................................................................60
Беременность и лактация .................................................................................60
Бронхиальная обструкция ................................................................................64
Глаукома ............................................................................................................66
Пожилой возраст ...............................................................................................66
Хирургические внесердечные операции .........................................................67
Глава 2 . Дислипидемии ................................................................................................68
Сердечно-сосудистые заболевания .....................................................................69
Аритмии ..............................................................................................................69
3
Ишемическая болезнь сердца ......................................................................... 69
Ишемический инсульт ...................................................................................... 71
Сердечная недостаточность ............................................................................ 72
Другие заболевания и состояния ......................................................................... 72
Диабет ................................................................................................................ 72
Заболевания печени ......................................................................................... 75
Подагра .............................................................................................................. 76
Хроническая болезнь почек ............................................................................. 77
Глава 3 . Хроническая сердечная недостаточность ............................................... 79
Желудочно-кишечные заболевания..................................................................... 80
Желудочно-пищеводный рефлюкс .................................................................. 80
Заболевания печени ......................................................................................... 80
Сердечно-сосудистые заболевания..................................................................... 81
Аритмии ............................................................................................................. 81
Артериальная гипертензия .............................................................................. 85
Артериальная гипотензия ................................................................................ 85
Ишемическая болезнь сердца ......................................................................... 86
Обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия ...................................... 88
Пороки клапанов сердца .................................................................................. 88
Эндокринные заболевания ................................................................................... 91
Гипертиреоз ....................................................................................................... 91
Гипотиреоз ......................................................................................................... 92
Диабет ................................................................................................................ 92
Ожирение ........................................................................................................... 93
Другие заболевания и состояния ......................................................................... 94
Беременность и лактация ................................................................................ 94
Бронхиальная обструкция ................................................................................ 96
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы ........................... 97
Злоупотребление алкоголем............................................................................ 97
Подагра, гиперурикемия ................................................................................... 98
Хроническая болезнь почек ............................................................................. 98
Хирургические внесердечные операции ....................................................... 101
Глава 4 . Ишемическая болезнь сердца.................................................................... 102
Желудочно-кишечные заболевания................................................................... 102
Болезни печени ............................................................................................... 102
Гастродуоденальные эрозии и язвы ............................................................. 104
Желудочно-пищеводный рефлюкс ................................................................ 106
Желчнокаменная болезнь .............................................................................. 106
Сердечно-сосудистые заболевания................................................................... 107
Аортальный стеноз ......................................................................................... 107
Аритмии ........................................................................................................... 108
Артериальная гипертензия ............................................................................ 110
Артериальная гипотензия .............................................................................. 111
Болезнь артерий нижних конечностей .......................................................... 111
Гипертрофическая кардиомиопатия ............................................................. 113
Инсульт ............................................................................................................ 113
Мигрень ............................................................................................................ 114
Сердечная недостаточность .......................................................................... 115
Эндокринные заболевания ................................................................................. 117
Гипертиреоз ..................................................................................................... 117
Гипотиреоз ....................................................................................................... 118
Диабет .............................................................................................................. 120
Менопауза ....................................................................................................... 122
Ожирение ......................................................................................................... 123
Другие заболевания и состояния ....................................................................... 124
Бронхиальная обструкция .............................................................................. 124
4
Глаукома ..........................................................................................................125
Злоупотребление алкоголем ..........................................................................126
Сексуальные расстройства ............................................................................126
Хирургические внесердечные операции .......................................................127
Хроническая болезнь почек ............................................................................128
Глава 5 . Фибрилляция предсердий ...........................................................................132
Сердечно-сосудистые заболевания ...................................................................132
Артериальная гипертензия .............................................................................132
Артериальная гипотензия ...............................................................................133
Гипертрофическая кардиомиопатия ..............................................................134
Другие аритмии ................................................................................................134
Ишемическая болезнь сердца........................................................................137
Cердечная недостаточность cистолическая .................................................141
Эндокринные заболевания .................................................................................143
Гипертиреоз .....................................................................................................143
Гипотиреоз .......................................................................................................145
Диабет ..............................................................................................................146
Другие заболевания и состояния........................................................................147
Беременность и лактация ...............................................................................147
Болезни печени ...............................................................................................149
Бронхиальная обструкция ..............................................................................151
Гастродуоденальные эрозии и язвы ..............................................................152
Обморок вазовагальный .................................................................................153
Системная красная волчанка .........................................................................154
Хирургические внесердечные операции .......................................................154
Острые сердечно-сосудистые болезни .................... 157

Глава 6 . Гипертонический криз ................................................................................157
Аритмии ............................................................................................................158
Гипертоническая энцефалопатия ..................................................................159
Инфаркт миокарда ..........................................................................................160
Острое нарушение мозгового кровообращения ...........................................161
Острая сердечная недостаточность ..............................................................163
Расслаивающая аневризма аорты ................................................................164
Эндокринные заболевания .................................................................................164
Диабет ..............................................................................................................164
Феохромоцитома .............................................................................................165
Беременность ..................................................................................................165
Глаукома ..........................................................................................................167
Печеночная недостаточность .........................................................................167
Почечная недостаточность .............................................................................168
Глава 7 . Инфаркт миокарда .....................................................................................168
Аритмии ............................................................................................................169
Артериальная гипотензия ...............................................................................172
Инсульт.............................................................................................................172
Перикардит ......................................................................................................175
Сердечная недостаточность ..........................................................................175
5
Беременность .................................................................................................. 177
Гастродуоденальные эрозии и язвы ............................................................. 178
Гипергликемия и диабет ................................................................................. 179
Злоупотребление алкоголем.......................................................................... 181
Печеночная недостаточность ........................................................................ 181
Пожилой возраст ............................................................................................. 182
Почечная недостаточность ............................................................................ 182
Хирургические внесердечные операции ....................................................... 185
Глава 8 . Острая сердечная недостаточность ..................................................... 186
Инфаркт миокарда .......................................................................................... 187
Пороки сердца ................................................................................................. 188
Тахиаритмия .................................................................................................... 190
Глава 9 . Приступ тахикардии .................................................................................. 192
Другие аритмии ............................................................................................... 194
Инфаркт миокарда .......................................................................................... 196
Cердечная недостаточность .......................................................................... 197
Алкогольные расстройства ............................................................................ 199
Беременность .................................................................................................. 200
Интоксикация сердечными гликозидами ....................................................... 201
Другие болезни внутренних органов ..........................203

Глава 10 . Бронхиальная обструкция ......................................................................... 203
Гастродуоденальные язвы ............................................................................. 203
Поражение печени .......................................................................................... 205
Аритмии ........................................................................................................... 205
Ишемическая болезнь сердца ....................................................................... 207
Обструктивные поражения сердца ................................................................ 209
Гипертиреоз ..................................................................................................... 210
Диабет .............................................................................................................. 210
Менопауза ....................................................................................................... 211
Беременность и лактация .............................................................................. 212
Глаукома .......................................................................................................... 214
Пожилой возраст ............................................................................................. 214
Хроническая болезнь почек ........................................................................... 215
Хирургические операции ................................................................................ 215
6
Глава 11 . Гастродуоденальные язвы.........................................................................215
Желудочно-кишечные заболевания ...................................................................216
Желудочно-пищеводный рефлюкс ................................................................216
Панкреатит .......................................................................................................217
Цирроз печени .................................................................................................217
Депрессия ........................................................................................................220
Диабет ..............................................................................................................221
Глава 12 . Диабет .........................................................................................................223
Гепатит и цирроз печени.................................................................................224
Неалкогольная жировая болезнь печени ......................................................226
Панкреатит .......................................................................................................226
Ишемический инсульт .....................................................................................232
Инфекция .........................................................................................................237
Ожирение .........................................................................................................237
Остеопороз и переломы .................................................................................239
Хирургические операции ................................................................................242
Глава 13 . Инфекционное воспаление .........................................................................243
Гематологические заболевания .........................................................................244
Анемия .............................................................................................................244
Геморрагический синдром ..............................................................................245
Панкреатит .......................................................................................................245
Поражение печени...........................................................................................246
Холецистит .......................................................................................................247
Язвенная болезнь............................................................................................247
Нефрологические заболевания ..........................................................................248
Нефропатии .....................................................................................................248
Почечная недостаточность .............................................................................249
Аритмии ............................................................................................................251
Аллергия к пенициллину .................................................................................254
Диабет ..............................................................................................................258
Заболевания центральной нервной системы ...............................................259
Глава 14 . Неинфекционное воспаление .....................................................................260
Гастродуоденальные эрозии и язвы ..............................................................261
Панкреатит .......................................................................................................264
7
Поражения печени .......................................................................................... 264
Нефрологические заболевания.......................................................................... 267
Гломерулонефрит ........................................................................................... 267
Психические расстройства ................................................................................. 270
Депрессия ........................................................................................................ 270
Анемия ............................................................................................................. 277
Диабет .............................................................................................................. 282
Инфекция ......................................................................................................... 283
Подагра ............................................................................................................ 285
Хирургическое лечение .................................................................................. 285
Глава 15 . Остеопороз ................................................................................................. 286
Глава 16 . Психические расстройства ...................................................................... 288
Запоры ............................................................................................................. 289
Поражение печени .......................................................................................... 290
Нефро–урологические заболевания .................................................................. 291
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы ......................... 291
Сексуальные дисфункции .............................................................................. 291
Аритмии ........................................................................................................... 293
Ортостатическая гипотензия .......................................................................... 300
Гипотиреоз ....................................................................................................... 302
Диабет .............................................................................................................. 302
Менопауза ....................................................................................................... 303
Ожирение ......................................................................................................... 304
Глаукома закрытоугольная............................................................................. 309
Остеопороз и переломы ................................................................................. 310
8
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АВ — атриовентрикулярный
АГ — артериальная гипертензия
АД — артериальное давление
АДд — артериальное давление диастолическое
АДс — артериальное давление систолическое
БРА — блокаторы рецепторов ангиотензина 2
ДП — дополнительный путь проведения
ИАПФ — ингибиторы ангиотензинпревращающих ферментов
ИБС — ишемическая болезнь сердца
ИМ — инфаркт миокарда
ИМАО — ингибиторы моноаминооксидазы
ИПП — ингибиторы протонной помпы
ККр — клиренс креатинина
ЛЖ — левый желудочек
ЛПНП — липопротеиды низкой плотности
ЛПВП — липопротеиды высокой плотности
НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты
ПН — почечная недостаточность
СИОЗС — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
СКФ — клубочковая фильтрация
СН — сердечная недостаточность
СОЭ — скорость оседания эритроцитов
ТАП — тканевой активатор плазминогена
ТЦА — трициклические антидепрессанты
ФВЛЖ — фракция выброса
ФК — функциональный класс
ФНО — фактор некроза опухоли
ФП — фибрилляция предсердий
ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких
ХБП — хроническая болезнь почек
ХС — холестерин
ЦОГ — циклооксигеназа
ЧСС — частота сердечных сокращений
ЭКГ — электрокардиограмма
ЭИТ — электроимпульсная терапия
9
ПРЕДИСЛОВИЕ
Очевидно, что лечение, учитывающие особенности пациента и окружающей среды,

позволяет более эффективно лечить пациентов. Среди научных направлений, изучаю-
щих индивидуальные особенности заболевания, следует отметить гериатрию, психосо-
матику, хрономедицину, медицинскую прогностику, генетику, коморбидность, персо-
нальную медицину.
В медицинской практике врачам часто приходится лечить больных с сочетанием не-
скольких заболеваний и синдромов. Такие ситуации обусловлены высокой распростра-
ненностью заболеваний и их тесными патогенетическими взаимосвязями. Например, с
одной стороны, повышение артериального давления приводит к почечной недостаточ-
ности (ПН), а, с другой стороны, снижение функции почек способствует развитию арте-
риальной гипертензии.
Сочетанная патология создает новую клиническую ситуацию, требующую учета ее
особенностей при выборе лекарственных средств. Препарат, эффективный при одном
заболевании, может привести к существенному ухудшению сопутствующей патологии
или, наоборот, хорошо помогает при обоих заболеваниях. Исследований особенностей
диагностики и лечения сочетанной патологии проведено мало. В этой связи сочетанные
заболевания представляют практически важную и мало изученную область медицины.
В настоящее время для широкого применения можно рекомендовать только препа-
раты с надежно доказанным эффектом. В соответствии с этими требованиями эффект
препарата должен быть доказан в крупных проспективных рандомизированных плацебо-
контролируемых исследованиях, которые и составляют основу настоящей работы. Вме-
сте с тем в исследованиях обычно изучают одно заболевание и стараются исключить
выраженную сопутствующую патологию. В связи с недостаточной изученностью ряда
сочетаний в работе приведены данные и менее надежных исследований. Кроме того,
широко использованы рекомендации по лечению заболеваний внутренних органов, раз-
работанные экспертами авторитетных медицинских обществ.
К сожалению, в текст не включена вся использованная литература, которая обычно
дает представление о корректности информации. Это связано со справочным характе-
ром издания, а также необходимостью делать многочисленные ссылки практически по-
сле каждого предложения. Тем не менее, в книге приведены ссылки на важные или но-
вые исследования.
Эффект влияния препаратов на сопутствующие заболевания классифицировали
следующим образом:
Эффект препарата Влияние на сопутствующую патологию
ХОРОШИЙ Препарат можно применять в качестве монотерапии
ВОЗМОЖНЫЙ Умеренное лечебное действие
Препарат не оказывает существенного влияния или данных
НЕЙТРАЛЬНЫЙ
недостаточно для оценки эффекта
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ Достаточно редкая опасность ухудшения
НЕГАТИВНЫЙ Высокая частота жизнеопасных осложнений
С целью развития данного направления в Иркутске ежегодно проводится межрегио-

нальная научно-практическая конференция. Более подробную информацию по многим
вопросам сочетанной патологии и медицины в целом можно найти на сайтах автора
«Web-медицина» (http://webmed.irkutsk.ru) и «Кардиологический сайт»
(http://therapy.irkutsk.ru)
Работа над книгой продолжается, и автор будет благодарен коллегам за присланные
советы и критические замечания. Сообщения можно направлять электронной почтой по
адресу: fbelyalov@yandex.ru.
10
Проблема коморбидности в медицине
Часто пациенты получают консультации и рекомендации от специалистов по опре-
деленным органам и системам. В этих случаях нередко проблема пациента не решается
эффективно, поскольку требуется интегральная оценка состояния человека, создание
целостной картины из имеющихся фрагментов. В этой связи в последние годы в меди-
цине все больше внимания уделяется состояниям с сочетанием двух и более заболева-
ний у одного пациента.
Сосуществование болезней нередко в отечественных работах описывается как со-
четанные, сопутствующие, ассоциированные заболевания и состояния. В зарубежной
научной литературе чаще применяется термины коморбидные заболевания или состо-
яния (comorbid diseases, comorbid conditions), коморбидность (comorbidity), мультимор-
бидность (multimorbidity).
Собственный клинический и научный опыт, анализ многочисленных исследований
позволил автору сформулировать основные позиции по проблеме коморбидности в
виде тезисов с кратким обоснованием и комментариями.
1. Коморбидные болезни встречаются часто, особенно у пожилых пациентов.
Врачам часто приходится вести пациентов с сочетанием нескольких заболеваний.
Анализ 10-летнего австралийского исследования пациентов с шестью хроническими бо-
лезнями показал, что около половины пожилых пациентов с артритом имеют артериаль-
ную гипертензию (АГ), 20% — сердечно-сосудистые заболевания, 14% — диабет и 12%
— психические расстройства (Caughey G.E. et al., 2008). Более 60% пациентов с астмой
указали на сопутствующий артрит, 20% — сердечно-сосудистые заболевания и 16% —
диабет, а среди пациентов с сердечно-сосудистыми болезнями 60% имели артрит, 20%
— диабет и 10% — астму или психические проблемы.
Пациенты с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) значительно чаще
чем пациенты без этого заболевания страдали артритом, остеопорозом, ишемической
болезнью сердца (ИБС), сердечной недостаточностью (СН), инсультом (Schnell K. et al.,
2012).
У пациентов со стабильной стенокардией нарушение функции почек выявляется в
52% случаев, чаще легкое (EUROPA). При развитии острых коронарных синдромов нор-
мальная функция почек определяется лишь у 16% пациентов, а у 9% имеется тяжелая
почечная дисфункция (Masoudi F.A. et al., 2004). При развитии терминальной ПН, требу-
ющей заместительной терапии, у каждого третьего выявляются коморбидные сердечно-
сосудистые заболевания (United States Renal Data System, 2012).
Число коморбидных заболеваний существенно повышается с возрастом. Мульти-
морбидность увеличивается с 10% в возрасте не превышающем 19 лет до 80% у лиц 80
лет и старше (van den Akker M. et al., 1998; AIHW, 2006).
Совершенствование лечения и возрастание продолжительности жизни привели к по-
вышению частоты коморбидных состояний и увеличению числа принимаемых лекарств.
Например, по данным исследования National Health and Nutrition Examination Survey у
пациентов с СН частота наличия более 5 коморбидных заболеваний повысилась с 42%
до 58% в период с 1988 до 2008 года (Wong C.Y. et al., 2011).
2. Повышенная частота коморбидности не может объясняться только высокой
распространенностью болезней.
Исследования показывают, что нельзя полностью объяснить высокую частоту соче-
тания заболеваний только математическим умножением частот. Можно предложить сле-
дующую типологию коморбидности заболеваний:
 случайная — заболевания не связаны между собой;
 причинная — общая причина вызывает обе болезни;
 осложненная — основное заболевание вызывает другое;
 неуточненная — состояния связаны, но причинные отношения точно не опреде-
лены.
Неслучайный характер связи заболеваний может быть обусловлен общими причи-
нами, факторами риска и патофизиологическими механизмами.
В частности, вирус гепатита С может вызвать гломерулонефрит, периферическую
нейропатию, миокардит, тиреоидит и другие болезни (Berenguer M., Wright T.L., 2002).
Такие известные факторы риска как АГ, дислипидемия, гипергликемия, диабет и ку-
рение являются общими факторами риска ИБС, ишемического инсульта, перемежаю-
щейся хромоты, СН, хронической болезни почек (ХБП), эректильной дисфункции.
Универсальные неспецифические патофизиологические механизмы играют важную
роль в развитии полиморбидности. Объяснить повышенный риск сердечно-сосудистых
заболеваний у пациентов с хроническими воспалительными болезнями только влия-
нием традиционных факторов риска не удается (Gonzalez A. et al., 2008). Выяснено, что
воспаление играет важную роль не только в развитии артритов и системных заболева-
ний соединительной ткани, но и атеросклероза сосудов.
3. Коморбидность проявляется как соматическими, так и психическими заболева-
ниями, что свидетельствует о системном характере нарушений функционирова-
ния организма.
В крупном 26-летнем датском исследовании у пациентов с ХОБЛ, с одной стороны,
на 74% чаще развивалась депрессия, а с другой — повысился риск диабета, инфаркта
миокарда (ИМ), рака легких, перелома бедренной кости на 21, 26, 105 и 212% соответ-
ственно (Sode B.F. et al., 2011).
По данным австралийского исследования у пожилых пациентов с диабетом частота
гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, депрессии, хронических болезней легких,
хронической боли, СН была выше на 46, 25, 20, 20 и 15% соответственно (Caughey G.E.
et al., 2010). Аналогичные данные выявлены у пациентов с ХОБЛ (Schnell K. et al., 2012).
Сочетание психических и соматических коморбидных заболеваний может суще-
ственно ухудшить прогноз. Например, после ИМ у пациентов с диабетом риск смертно-
сти через шесть лет возрос на 38%, с депрессией — на 39%, а в случаях сочетания
диабета и депрессии — в 2,9 раза (Bot M. et al., 2012). Пациенты с психическими рас-
стройствами чаще госпитализируются в соматические клиники и позднее выписываются
(Hendrie H.C. et al., 2012).
Повышение частоты как соматических, так и психических заболеваний у пациентов
при длительном наблюдении может свидетельствовать о нарастании повреждений,
ошибок и сбоев в сложнейшей системе, каковой является человек.
4. У пациентов с коморбидными заболеваниями возрастает тяжесть
состояния и ухудшается прогноз.
Практикующим врачам хорошо известно, что наличие сопутствующих заболеваний
негативно влияет на течение и исходы заболеваний. Исследования подтверждают эти
наблюдения. В частности, коморбидные заболевания, особенно сердечно-сосудистые,
значительно (+78%) повышают смертность пациентов с диабетом 2 типа, находящихся
на перитонеальном диализе (Miguel A. et al., 2002).
Важность коморбидности как неблагоприятного прогностического факторы подчерк-
нута включением коморбидности в определение ХОБЛ (GOLD, 2011). Среди пациентов
с тяжелой ХОБЛ в случае индекса коморбидности Чарлсона равном 0, 1 или 2 и более
смертность через 3 года составила 55, 65 и 82% соответственно (Marti S. et al., 2006). На
каждые 10% снижения объема форсированного выдоха за 1 с сердечно-сосудистая
смертность у пациентов с ХОБЛ возрастает на 28%, а число нефатальных коронарных
событий — почти на 20% (Sin D.D. et al., 2005). У пациентов с тяжелой дыхательной недо-
статочностью длительная кислородотерапия позволяет снизить респираторную смерт-
ность, в то же время возрастает смертность от болезней систем кровообращения и пище-
варения (Ekstrom M.P. et al., 2011).
В половине случаев пациенты со злокачественными новообразованиями молочной
железы и простаты умирают от иных заболеваний, в первую очередь, от сердечно-сосу-
дистых (Riihimäki M. et al., 2012).
Наличие коморбидности повышает риск повторных госпитализаций в течение 30 сут
после ИМ (Dunlay S.M. et al., 2012).
12
Представляется перспективным включать коморбидность в шкалы прогноза течения
заболеваний с целью увеличения точности предсказания неблагоприятных событий.
Прогрессивно возрастающее количество шкал оценок тяжести состояния и прогноза
при многих заболеваниях, часто очень сходных, приводит к мысли о возможности разра-
ботки интегральной оценки функционального состояния и прогноза.
5. Коморбидность необходимо учитывать при диагностике болезней.
Многие заболевания имеют сходные клинические и лабораторные проявления, за-
трудняющие своевременную постановку диагноза. В ряде случаев хронических обструк-
тивных заболеваний легких возникают серьезные трудности с диагностикой ИБС. Напри-
мер, во время обострения астмы у 70% пациентов выявляется дискомфорт в груди. С
другой стороны, у пациентов с дискомфортом в груди и отрицательным стресс-тестом в
60% выявляют гиперреактивность бронхов (Kiss D. et al., 2003). Дискомфорт в груди при
обструктивных заболеваниях легких обычно связан с трахеитом или сильным кашлем,
который может привести к разрывам периоста и ущемлению межреберных мышц
(Edmondstone W.M., 2000). В этих случаях дискомфорт и боли имеют костно–мышечный
характер — усиливаются при глубоком дыхании и кашле.
Сложности нередко появляются и при выполнении стресс-тестов, поскольку снижена
толерантность к нагрузке из-за дыхательной недостаточности, имеются неспецифиче-
ские нарушения реполяризации на электрокардиограмме, а бета-агонисты могут вы-
звать синусовую тахикардию и аритмии сердца. Важно помнить, что дипиридамол про-
тивопоказан при обструкции бронхов, а при необходимости проведения фармакологи-
ческого стресс-теста у пациентов со стабильной обструкцией бронхов можно предвари-
тельно ввести 50 мг аминофиллина.
В некоторых случаях диагностика сопутствующего заболевания вообще может быть
нецелесообразна. Например, у женщин старше 60 лет с сердечной недостаточностью
скрининг колоректального рака вряд ли оправдан, так как выгоды от диагностики рака
перекрываются небольшой ожидаемой продолжительностью жизни (Braithwaite R.S. et
al., 2007).
Важно понимать, что любое заболевание не может быть чисто локальным, поэтому
попытки выделить особые синдромы, например, гепаторенальный или кардиореналь-
ный, представляются мало перспективными. Тем более, что неблагоприятный прогноз
нередко характерен для нетяжелых коморбидных состояний.
5. Планирование лечебной программы должно включать оценку коморбидности.
Многие лекарственные препараты имеют сложный механизм действия, связанный с
различными органами и тканями. Так при значительном нарушении функции почек и пе-
чени необходимо изменять дозы препаратов, преимущественно выводящихся через
почки или метаболизирующихся в печени. Например, при скорости клубочковой филь-
трации менее 10 мл/мин/1,73 м2 следует на 50% снизить дозу ловастатина, флуваста-
тина, симвастатина, а вот дозировка аторвастатина и правастатина не меняется
(KDOQI, 2003).
У пациентов с диабетом 2 типа и множественными коморбидными заболеваниями
эффективность интенсивной антигипергликемической терапии существенно снижается,
по сравнению с умеренным контролем гликемии (Huang E.S. et al., 2008).
При госпитализации пациентов обычно проводится активное лечение основного за-
болевания и, нередко, лечение того же коморбидного заболевания отклоняется от со-
временных рекомендаций (Blecker S. et al., 2014).
В последние годы было показано повышение смертности при использовании у паци-
ентов с астмой бета2-агонистов, особенно при монотерапии у молодых (Cates C.J. et al.,
2008; Salpeter S.R. et al., 2006). Не случайно, комитет FDA запретил применение бета2-
агонистов при астме без сопутствующей терапии кортикостероидами. Несомненно, риск
этих препаратов должен быть более высоким у пациентов с ИБС или факторами высо-
кого риска сердечно-сосудистых заболеваний.
Нестероидные противовоспалительные препараты, особенно селективные, повы-
шают риск тромбозов и не показаны у пациентов с ИБС или высоким риском ишемиче-
ского инсульта (AHA, 2007).
13
У пациентов с внебольничной пневмонией коморбидность с другими заболеваниями
внутренних органов ассоциируется с повышением риска осложнений и летальности, что
требует более активной антибактериальной терапии (IDSA/ATS, 2007).
Пациентам с ХОБЛ при наличии сопутствующих болезней, включая диабет или сер-
дечную недостаточность, врачи чаще назначают антибиотики (Bont J. et al., 2007). В этих
случаях выбираются более активные препараты с широким спектром, например, респи-
раторные фторхинолоны.
У пациентов с выраженной коморбидностью может снизиться эффективность лече-
ния основного заболевания. Например, кардиопротективная споcобность статинов зна-
чительно меньше у пациентов с выраженной хронической болезнью почек на диализе
(4D, AURORA, SHARP, Palmer S.C., et al., 2012).
6. Лечение нескольких заболеваний требует учета взаимовлияния медикаментов.
Подбор медикаментов для лечения нескольких заболеваний может вызвать затруд-
нения в учете взаимовлияния различных лекарственных препаратов.
В 20–30% случаях пациенты с АГ принимают одновременно нестероидные противо-
воспалительные препараты. Последние снижают антигипертензивный эффект бета-
блокаторов, ингибиторов ангиотензинпревращающих ферментов (ИАПФ), в меньшей
степени тиазидов, и мало влияют на антигипертензивный эффект антагонистов кальция
(Takeuchi K. et al., 1991).
Лечение гипертиреоза тиреостатическими препаратами требует учета повышенного
риска нейтропении у пациентов, применяющих ИАПФ.
Коррекция эректильной дисфункции силденафилом может привести к тяжелой гипо-
тензии у пациентов, принимающих нитраты.
7. Коморбидные заболевания требуют значительных затрат ресурсов.
Коморбидность представляет серьезную проблему для здравоохранения, так как ле-
чение нескольких заболеваний требует увеличения расходов и затруднительно в усло-
виях продолжающейся узкой специализации лечебных учреждений и подразделений.
У пациентов с диабетом наличие сопутствующих заболеваний, связанных или не свя-
занных с диабетом, значительно повышает использование медицинских ресурсов
(Struijs J.N. et al., 2006). Например, при отсутствии, а также наличии одного, двух, трех и
более сопутствующих заболеваний частота контактов с врачом общей практики состав-
ляла 9, 14, 21 и 29%, выписка рецептов — 18, 26, 40 и 57%, числа госпитализаций в год
— 1,7, 2,3, 2,9 и 3,2%, средняя длительность пребывания в стационаре — 7, 6, 8 и 11
дней, общая продолжительной госпитализации — 11, 15, 22 и 32 дня соответственно.
В США почти 80% страховых затрат по федеральной программе Medicare у лиц
старше 65 лет приходится на пациентов, имеющих 4 и более хронических заболеваний
(Wolff J.L., 2002).
8. Повышение числа медикаментов увеличивает риск побочных эффектов.
Если следовать современным рекомендациям, даже разработанным одним меди-
цинским обществом, то пациент с 5 нетяжелыми заболеваниями должен получать не
менее 11 медикаментозных препаратов, что несомненно повышает риск побочных эф-
фектов (Hughes L.D. et al., 2013).
Пока не удается создать препараты, лишенные побочных эффектов, а сочетанные
заболевания требуют назначения и большего числа медикаментов, что соответственно,
повышает риски лекарственных осложнений (Zhang M. et al., 2009; Kongkaew C. et al.,
2008). Например, среди госпитализированных пациентов в Бразилии наличие сопутству-
ющих болезней повысило на 40% риск побочных эффектов медикаментов (Passarelli
M.C. et al., 2005).
9. Коморбидные болезни снижают приверженность пациентов к лечению.
Коморбидные заболевания создают барьеры для самостоятельного лечения и
уменьшают приверженность пациентов к лечению (Bayliss E.A. et al., 2003).
Употребление антигипертензивных препаратов снижается у пациентов с астмой или
ХОБЛ на 57%, депрессией — на 50%, гастроинтестинальными расстройствами — на
14
41%, остеоартрозом — на 37% по сравнению с пациентами без сопутствующих болезней
(Wang P.S. et al., 2005).
Чем больше пациенту выписано медикаментозных препаратов, тем ниже привержен-
ность к лечению (Choudhry N.K. et al., 2011). Уменьшение числа принимаемых препара-
тов также связано с опасениями вреда химических веществ, побочными эффектами пре-
паратов, неблагоприятным взаимодействием лекарств.
10. Необходимо повысить уровень научных исследований диагностики и лече-
ния сочетанных болезней.
Обычно выраженная сопутствующая патология входит в критерии исключения для
научных исследований лекарственных препаратов, поэтому надежных данных по осо-
бенностям диагностики и лечения сочетанных болезней очень мало. Например, среди
пациентов с нестабильной стенокардией, исключенных из исследований эффективно-
сти лечения антикоагулянтами, значительно чаще встречались коморбидные заболева-
ния, а смертность была выше в 2–4 раза (Walsh C.R. et al., 2000).
Проведение научных исследований двух и более заболеваний существенно сложнее
и методически разработано слабее, по сравнению с изучением одного заболевания. Ис-
пользование традиционных методов многофакторного анализа (регрессионный…) мо-
жет быть недостаточно эффективно.
Для стандартизации научных исследований сочетанных заболеваний предложено
несколько индексов коморбидности (de Groot V. et al., 2003). Самый популярный индекс
Чарлсона (Charlson Index) используется для прогноза летальности. В критерии индекса
Чарлсона не включили стенокардию и градаций тяжести заболеваний, однако послед-
ние могут не улучшить прогностическую мощность (van Manen J.G. et al., 2002).
Кумулятивная шкала рейтинга заболеваний (Cumulative Illness Rating Scale [CIRS])
оценивает все системы организма без специфических диагнозов. Индекс сочетанной бо-
лезни (Index of Coexisting Disease [ICED]) учитывает тяжесть заболевания и нетрудоспо-
собность.
Наряду с совершенствованием индексов множественных заболеваний, представля-
ется важным создание индикаторов, включающих также и другие факторы (физическую
активность, когнитивный уровень, состояние аффективной сферы и т.д.) влияющих на
состояние здоровья. Важно, чтобы такие индикаторы/индексы были простыми и удоб-
ными для практикующих врачей.
Становится очевидным, что огромное количество фактического материала, посто-
янно возрастающего в объеме, пока еще не привело к осознанию важности поиска об-
щих закономерностей, синтеза знаний, построению новой теоретической концепции за-
болевания человека.
11. Важно выработать оптимальную стратегию ведения сочетанных болезней.
Лечить несколько заболеваний можно последовательно или параллельно. Последо-
вательная стратегия подходит больше для ситуаций, когда одно заболевание вызывает
другое. В противном случае часто приходится лечить оба заболевания одновременно.
Одновременное лечение заболеваний может осуществляться как одним человеком
(участковый врач, врач общей практики), так и группой специалистов, объединенных в
команду или нет.
Для часто встречающихся состояний (АГ, диабет 2 типа, остеоартроз, ИБС, депрес-
сия) наиболее целесообразным представляется ведение пациента одним врачом, кото-
рый в случае редкой необходимости привлекает специалиста и координирует работу с
ним (Starfield B. et al., 2003). Представляется неоправданной тенденция представлять
работу участкового терапевта или семейного врача, как координатора, направляющего
пациента к соответствующему специалисту.
Возможно, перспективным подходом будет подготовка специалистов по коморбидно-
сти, которые могут помогать врачам и пациентам в лечении сочетанных заболеваний.
В настоящее время идут поиски эффективных огранизационных моделей интеграль-
ной медицины, которая определяется как «континуум пациент–центрированных служб,
организованных в систему медицинского обеспечения пациентов с хроническими забо-
леваниями, с целью достижения оптимального ежедневного функционирования и состо-
яния здоровья пациентов, независимой и полноценной жизни в обществе» (ATS, 2012).
15
Интегрированное лечение позволяет существенно снизить частоту госпитализаций,
использования ресурсов и повысить качество жизни пациентов с ХОБЛ (Garcia-Aymerich
J. et al., 2007; Koff P.B. et al., 2009).
Учитывая возрастающую сложность выбора лекарственных препаратов в условиях
коморбидности перспективна разработка компьютерных программ, которые будут кон-
тролировать эффективность и безопасность выбора медикаментов.
12. Медицинские рекомендации по диагностике и лечению заболеваний должны
быть ориентированы на индивидуализированное ведение пациентов с учетом
коморбидных состояний.
Коморбидные болезни и состояния могут существенно повлиять на диагностику и ле-
чение пациентов. Если использовать существующие рекомендации без учета коморбид-
ности, особенно у пожилых, то лечение может быть небезопасным (Boyd C.M. et al.,
2005). Поэтому важно включать соответствующие разделы ведения распространенных
сочетанных состояний в рекомендации для практикующих врачей.
Анализ многочиcленных медицинских рекомендаций по отдельным заболеваниям,
даже разработанных экспертами одного общества, показывает отсутствие согласования
документов и значительные трудности применения рекомендаций в реальной врачеб-
ной практике.
К разработке рекомендаций целесообразно привлекать команды специалистов раз-
ных профилей, включая врачей общей практики. Возможно, вместо небольших разделов
по коморбидности целесообразнее подготовить отдельные рекомендации ведению па-
циентов при сочетанных заболеваниях.
В отличие от распространенных болезнь-ориентированных рекомендаций предлага-
ется другой подход, основанный на учете индивидуальных особенностей пациентов. В
последние годы в этом направлении создано несколько международных рекомендаций,
например, «Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a patient-centered approach»
и «Personalized management of atrial fibrillation».
Индивидуализированные рекомендации по ведению пациентов могут эффективнее
снизить риски осложнений и улучшить прогноз, по сравнению с традиционными (Eddy
D.M. et al., 2011).
16
Хронические сердечно-сосудистые
болезни
Глава 1 . Артериальная гипертензия
Основными целями лечения АГ являются снижение риска сердечно-сосудистых
осложнений, включая смертельные и несмертельные ИМ и инсульты. Эти цели можно
достичь, снижая адекватно АД с помощью разных антигипертензивных препаратов,
представленных в табл. 1.1 (CAPPP, JNC-8, ESH/ESC, 2013, NAGOYA HEART STUDY,
OSCAR). Поэтому выбор препарата определяется во многом влиянием на сопутствую-
щую патологию.
При неэффективности или непереносимости современных препаратов для снижения
АД можно использовать и старые средства (клонидин, резерпин, метилодофа).
Таблица 1.1
Антигипертензивные препараты
Группа Препараты
Альфа1-блокаторы Празозин, доксазозин
Альфа2-агонисты Гуанфацин, клонидин, метилдофа
Верапамил, дилтиазем
Антагонисты кальция
Дигидропиридины: амлодипин, нифедипин
БРА Валсартан, ирбесартан, кандесартан, лосартан
Селективные (бета1-блокаторы): атенолол, бисопролол, ме-
топролол
Бета-блокаторы
Неселективные: надолол, пропранолол
Бета-альфа-блокаторы: лабеталол, карведилол
Тиазидовые диуретики Гидрохлортиазид, индапамид, хлорталидон
ИАПФ Каптоприл, лизиноприл, рамиприл, эналаприл
Другие препараты Алискирен, гидралазин, моксонидин, резерпин
Желудочно-кишечные заболевания
Болезни печени
Гепатит
Высокая распространенность АГ и гепатита способствует нередкому сочетанию этой
патологии. Само по себе поражение гепатоцитов не вызывает существенного изменения
АД, и, наоборот, АГ не повреждает печень.
Вместе с тем, при гепатите требуется учитывать потенциальное гепатотоксическое
действие антигипертензивных препаратов. Обычно лекарственное поражение печени
развивается на 5–90 день приема препаратов.
Косвенным подтверждением лекарственной природы повреждения печени является
снижение уровня трансаминаз более чем на 50% в течение 8 дней после отмены препа-
рата. Однако нередко повышение уровня трансаминаз сохраняется длительное время.
Например, при лекарственном гепатите, вызванном ИАПФ, активность печеночных фер-
ментов нормализуется в период от 2 нед. до 9 мес.
17
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа1-блокаторы, альфа2-агонисты,
антагонисты кальция, бета-блокаторы, БРА, гидралазин, диуретики,
ИАПФ, лабеталол, резерпин.
Редкие гепатотоксические реакции с повышением уровня трансаминаз описаны у
многих антигипертензивных препаратов, включая антагонисты кальция (верапамил, ди-
лтиазем), бета-блокаторы (атенолол, лабеталол), гидралазин, ИАПФ (каптоприл,
эналаприл, лизиноприл).
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: метилдофа.
Метилдофа чаще, чем другие антигипертензивные препараты, вызывает лекар-
ственный гепатит (до 1%) и не показан при имеющемся поражении печени. Лекарствен-
ный гепатит развивается обычно через 1–20 нед. (у 50% пациентов до 4 нед.) после
начала приема метилдофы. Обычно гепатит проходит после отмены препарата, хотя
возможно прогрессирование гепатита, развитие цирроза печени и даже летальные ис-
ходы в острой стадии гепатита. У 5% больных, принимающих метилдофу, выявляются
небольшие изменения активности трансаминаз, которые исчезают спонтанно при про-
должении лечения.
Особенности лечения вирусного гепатита
Противовирусное лечение гепатита С пегилированным интерфероном и рибавири-
ном не показано в случае выраженной АГ (AASLD, 2009).
Комбинированная терапия
При лечении интерфероном вирусного гепатита и ИАПФ возрастает риск нейтропе-
нии.
Терапию аутоиммунного гепатита предпочтительнее проводить кортикостероидами
с наименьшим минералокортикоидным действием (триамцинолон, метилпреднизолон),
которые слабее повышают АД.
Портальная гипертензия
Портальная гипертензия при циррозе печени связана со снижением оттока крови по
печеночным венам вследствие внутрипеченочной обструкции. Кроме того, повышению
давления в v.portae способствует увеличение сердечного выброса, которое в связи с
расширением периферических сосудов обычно не приводит к повышению АД.
ХОРОШИЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы (надолол, пропранолол,
карведилол), диуретики.
Для снижения портальной гипертензии применяют бета-блокаторы и диуретики. Не-
селективные бета-блокаторы являются основными препаратами для первичной и вто-
ричной профилактики кровотечений из расширенных вен пищевода. Селективные пре-
параты (атенолол, метопролол) меньше снижают портальное давление, чем пропрано-
лол. Карведилол снижает портальное давление в большей степени, чем пропранолол
(Reiberger T. et al., 2013). Неселективные бета-блокаторы могут повысить риск неблаго-
приятных осложнений у пациентов со спонтанным бактериальным перитонитом
(Mandorfer M. et al., 2014).
Лечение асцита, обусловленного портальной гипертензией и гипоальбуминемией,
проводят с помощью антагонистов альдостерона и фуросемида. Тиазидовые диуретики
повышают риск гипокалиемии больше, чем петлевые диуретики, и рекомендуются как
дополнение только при рефрактерных отеках. Пока имеются отеки, суточный диурез мо-
жет составлять 2–3 л/сут.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа1-блокаторы, альфа2-агонисты, верапамил.
Имеются данные о снижении портального давления при назначении альфа1-блока-
торов, альфа2-агонистов, верапамила.
18
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция, ИАПФ, периферические
вазодилататоры, резерпин.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: БРА.
Лосартан несущественно уменьшает портальное давление, но вызывает снижение
СКФ и гипотензию. В случае назначения ирбесартана портальное давление снижалось
на 12%, но у 22% пациентов, в большинстве случаев с повышенным уровнем ренина
плазмы, развивалась артериальная гипотензия с выраженным нарушением функции по-
чек, потребовавшим отмены препарата.
Особенности лечения портальной гипертензии
Применение питуитрина для снижения давления в портальной вене при АГ не пока-
зано.
Печеночная недостаточность
В случае назначения антигипертензивных препаратов при печеночной недостаточ-
ности будет полезна информация, представленная в табл. 1.2.
Таблица 1.2
Коррекция дозы препаратов при печеночной недостаточности
Доза не изменяется Доза снижается
Бета-блокаторы Бета-блокаторы
(атенолол, надолол) (карведилол, пропранолол, метопролол)
ИАПФ (каптоприл, лизиноприл,
ИАПФ (зофеноприл, эналаприл)
рамиприл, фозиноприл)
Тиазидовые диуретики Антагонисты кальция
Клонидин Гуанфацин, гидралазин, индапамид, лабеталол
Валсартан Альфа1-блокаторы (доксазозин, празозин)
Эналаприл в печени превращается в активную форму — эналаприлат, поэтому эф-

фект препарата при выраженной дисфункции печени значительно снижается.
Валсартан в неизмененном виде выводится преимущественно через желчевыводя-
щие пути (70%), поэтому снижение дозы препарата необходимо лишь при холестазе и
тяжелой печеночной недостаточности.
Липофильные бета-блокаторы могут кумулировать при сниженном печеночном кро-
вотоке (пожилые, СН, цирроз печени).
В случае назначения препаратов, которые метаболизируются в печени, дозу можно
подбирать в соответствии со степенью печеночной недостаточности (табл. 1.3).
Таблица 1.3
Коррекция дозы препаратов
в зависимости от степени печеночной недостаточности
Класс по Child-Pugh
Показатель
A В С
Доза препарата, метаболизирующегося в печени 100% 75% 25–50%
Доза препарата, выводящегося почками 100% 100% 100%
Гастродуоденальные эрозии и язвы

При сочетании АГ и гастродуоденальных язв необходимо учитывать способность
ряда лекарственных средств повреждать слизистую оболочку желудочно-кишечного
тракта.
19
антагонисты альдостерона 2, антагонисты кальция, бета-блокаторы, БРА,
диуретики, ИАПФ, периферические вазодилататоры.
Есть данные, что антагонисты кальция (верапамил, нифедипин), бета-блокаторы и
клонидин умеренно снижают секрецию желудочного сока, однако эффект этих препара-
тов заметно уступает действию Н2-блокаторов и ИПП.
Антагонисты кальция обладают вазодилатирующим действием, что может улучшить
кровообращение слизистой желудочно-кишечного тракта. В небольших исследованиях
был показан повышенный риск гастроинтестинальных кровотечений при лечении анта-
гонистами кальция. Однако в большом исследовании ALLHAT риск гастроинтестиналь-
ных кровотечений при лечении амлодипином был ниже, чем лизиноприлом.
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: резерпин, спиронолактон.
Резерпин стимулирует активность парасимпатической нервной системы, повышает
желудочную секрецию и способствует обострению язвенной болезни. В эксперименте в
высоких дозах (до 10 мг/кг) резерпин вызывал острые гастродуоденальные изъязвления.
Спиронлактон в 2,7 раза повышает риск гастродуоденальных язв и кровотечений из
верхнего отдела желудочно-кишечного тракта.
Особенности лечения гастродуоденальных язв
Метоклопрамид, используемый при дуоденально-желудочных рефлюксах, противо-
показан при феохромоцитоме.
Антацидные средства (маалокс, фосфалюгель) снижают всасывание многих препа-
ратов, поэтому их рекомендуют применять не ранее чем через 4 часа после или за 1 час
до приема антацидов.
Желудочно-пищеводный рефлюкс
Желудочно-пищеводные рефлюксы встречаются у 20–40% населения, но выражен-
ные проявления, заставляющие обращаться к врачу, регистрируются только у 2%. Опас-
ность осложнений (эзофагит, язвы, стриктуры, кровотечения, малигнизация) требуют ак-
тивного лечения. Рассмотрим влияние антигипертензивных средств на тонус нижнего
пищеводного сфинктера, слабость которого является важным механизмом развития за-
болевания.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы.
Бета-блокаторы повышают тонус гладкой мускулатуры пищеводного сфинктера и мо-
гут снизить частоту Желудочно-пищеводных рефлюксов.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа1-блокаторы, альфа2-агонисты, бета-
альфа-блокаторы, БРА, диуретики, ИАПФ, периферические
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция.
Антагонисты кальция снижают тонус пищеводного сфинктера и могут вызывать или
усилить регургитацию желудочного содержимого в пищевод. При гастродиафрагмаль-
ной грыже нифедипин может стимулировать выход грыжевого мешка из брюшной поло-
сти в грудную.
Запоры
Задержка стула встречается у 10% населения и 25% лиц старше 60 лет. Дискомфорт,
вызываемый задержкой стула, и увеличение внутрибрюшного давления способствуют
повышению АД.
Гипотиреоз и диабет могут проявляться АГ и задержкой стула.
20
дигидропиридины, БРА, диуретики, ИАПФ, периферические
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция (верапамил,
дилтиазем), бета-блокаторы, бета-альфа-блокаторы, клонидин.
Антагонисты кальция снижают моторику кишечника и могут вызвать атонические за-
поры. Бета-блокаторы усиливают тонус гладкой мускулатуры и иногда приводят к спа-
стическим запорам. Клонидин повышает всасывание воды в тонком кишечнике и спо-
собствует возникновению запоров.
Панкреатит
Сочетание хронического панкреатита, вызываемого чаще всего злоупотреблением
алкоголя и желчно–каменной болезнью, и АГ нередкое явление в клинической практике.
В то же время тяжелый острый панкреатит может сопровождаться артериальной гипо-
тензией, обусловленной потерей жидкости и переходом плазмы крови в интерстициаль-
ное пространство.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция.
Нифедипин эффективен при дисфункции сфинктера Одди, которая может прояв-
ляться идиопатическим рецидивирующим панкреатитом или билиарными болями после
холецистэктомии.
антагонисты кальция, бета-блокаторы, БРА, ИАПФ, периферические
вазодилататоры.
Бета-блокаторы немного снижают секрецию поджелудочной железы, хотя эффектив-
ность терапии, направленной на создание функционального покоя в острый период
(ИПП, ферменты в больших дозах) не доказана.
ИАПФ редко вызывают острый панкреатит.
Олмесартан может вызвать поражение тонкого кишечника, сходное с клиникой глю-
теновой энтеропатии (FDA, 7.03.13).
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: диуретики, метилдофа.
Тиазидовые диуретики и метилдофа чаще, чем другие антигипертензивные препа-
раты, вызывают лекарственный панкреатит и поэтому нежелательны при заболевании
поджелудочной железы. Диуретики не показаны при гиповолемии.
Нефро–урологические заболевания
Доброкачественная гиперплазия предстательной
железы
Когда нормальный мочевой пузырь расширяется примерно до 300 мл, активация
симпатической нервной системы может вызвать значительно повышение АД. У пациен-
тов даже без АГ выраженная обструкция мочевыводящих путей, обусловленная добро-
качественной гиперплазией предстательной железы, способствует повышению АД
(вплоть до 200/120 мм рт. ст.) и уровня креатинина в крови, которые быстро нормализу-
ются после устранения обструкции. В случае уже имеющейся АГ может развиться зна-
чительное повышение АД или гипертонический криз, резистентные к обычному лечению.
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы вызывает механическую и
динамическую обструкцию мочевыводящих путей. При разрастании стромы предста-
тельной железы развивается интравезикальная механическая обструкция, проявляю-
щаяся слабой струей мочи, чувством неполного опорожнения мочевого пузыря и замед-
лением начала мочеиспускания. Повышение тонуса гладкой мускулатуры мочевого пу-
зыря и задней уретры приводит к динамической обструкции, для которой характерны
дневная и ночная поллакиурия, императивные позывы на мочеиспускание.
21
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа1-блокаторы, бета-альфа-блокаторы.
Альфа1-блокаторы (празозин, доксазозин), снижающие АД, могут уменьшить дина-
мическую обструкцию мочевых путей.
В то же время, прием доксазозина пациентами с АГ в исследовании ALLHAT ассоци-
ировался со значительным повышением риска СН по сравнению с приемом хлортали-
дона.
Бета-альфа-блокаторы могут уменьшать динамический компонент обструкции моче-
выводящих путей при доброкачественной гипертрофии предстательной железы и даже
позволяют отказаться от приема альфа1-блокаторов (Rohrer C.K. et al., 2011).
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа2-агонисты, антагонисты кальция, бета-
блокаторы, ИАПФ, периферические вазодилататоры, резерпин.
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: диуретики.
Диуретики могут усилить обструкцию мочевыводящих путей, вплоть до развития
острого повреждения почек.
Особенности лечения доброкачественной гиперплазии предстательной
железы
Динамическая обструкция мочевыводящих путей опосредуется симпатической нерв-
ной системой. Кроме того, при доброкачественной гиперплазии предстательной железы
уменьшается количество 5-альфа-андростандиола, биологического блокатора альфа1-
адренорецепторов, координирующего работу детрузора и замыкательного аппарата
шейки мочевого пузыря. Альфа1А-адренорецепторы находятся в гладкой мускулатуре
шейки мочевого пузыря, предстательной железы и простатической части уретры,
альфа1В-адренорецепторы — в сосудах.
Для лечения доброкачественной аденомы предстательной железы применяют там-
сулозин, блокирующий преимущественно альфа1А-адренорецепторы и мало влияющий
на АД. Альфа1-блокаторы оказывают эффект при умеренной степени обструкции с не-
большим объемом остаточной мочи (до 150 мл) и отсутствием изменений верхних мо-
чевых путей.
В первый месяц приема альфа-блокаторы (тамсулозин) могут вызвать артериальную
гипотензию, поэтому желательно уменьшить дозу антигипертензивных препаратов (Bird
S.T. et al., 2013).
Мочекаменная болезнь
Высокая частота сочетания АГ и мочекаменной болезни связана с большой распро-
страненностью данных заболеваний. Нередко нарушение уродинамики при наличии
камней в мочевыводящей системе приводит к пиелонефриту и вторичной АГ.
В данном случае представляет интерес влияние антигипертензивных препаратов на
скорость формирования камней и их продвижение по мочевыводящим путям.
Кальциевые камни
Наиболее часто (примерно в 80% всех случаев) встречаются кальциевые камни пре-
имущественно в виде оксалатов, реже фосфатов или смеси фосфатов и оксалатов. О
содержании солей кальция в мочевых камнях можно предполагать по наличию рентген-
позитивных очагов в проекции почки при обзорной рентгенографии.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа1-блокаторы, антагонисты кальция
(нифедипин), бета-блокаторы, диуретики тиазидовые.
Тиазидовые диуретики снижают экскрецию кальция и применяются для профилак-
тики кальциевых камней. Показан эффект приема гидрохлортиазида в дозе 25–50 мг/сут
однократно и в соответствии с результатами анализа суточной мочи доза может быть
увеличена до 50 мг 2 раза в сут. Однако такие высокие дозы гидрохлортиазида нежела-
тельны для длительного приема, поэтому предпочтительнее индапамид или хлортали-
дон.
22
Альфа1-блокаторы расслабляют мускулатуру мочеточников и облегчаются отхожде-
ния малых камней.
Нифедипин уменьшает развитие кальциевых и фосфатных камней, улучшают отхож-
дение мелких камней (< 5 мм), не влияя существенно на частоту почечной колики.
Бета-блокаторы способны облегчить прохождение камней в нижних отделах моче-
точника. Этот эффект может иметь определенное значение при мелких камнях, разме-
ром менее 5 мм, которые в 80% случаев отходят самостоятельно в течение 1–2 нед.
Для коррекции гипокалиемии применяют амилорид, который также уменьшает каль-
циурию.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа2-агонисты, БРА, ИАПФ, периферические

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: триамтерен.
Калийсберегающий диуретик триамтерен плохо растворяется и повышает риск
камнеобразования.
Уратные камни
Около 10% камней в мочевыводящих путях состоят из уратов или смеси уратов и
солей кальция. Образование уратных камней чаще связано с нарушением пуринового
обмена и повышением уровня мочевой кислоты в крови. Большими факторами риска
образования уратных камней считают гиперурикозурию и снижение рН мочи менее 5,5–
6,0. На обзорной рентгенограмме уратные камни не определяются.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа1-блокаторы, антагонисты кальция
(нифедипин), бета-блокаторы.
Бета-блокаторы могут облегчать прохождение камней в нижних отделах мочеточ-
ника. Нифедипин улучшает отхождение мелких камней размером менее 5 мм.
Альфа1-блокаторы используются для медикаментозного извлечения камней в моче-
выводящих путях.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа2-агонисты, бета-альфа-блокаторы, БРА,
ИАПФ, периферические вазодилататоры, резерпин.
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: диуретики тиазидовые, тиениловая кислота.
Тиазидовые диуретики повышают уровень мочевой кислоты и не показаны при урат-
ном нефролитиазе. Тиениловая кислота усиливает выделение уратов и повышает риск
камнеобразования.
Особенности лечения нефролитиаза
Пациентам с АГ и СН может быть нежелательна рекомендация ежедневного приема
2,5–3 л жидкости с целью профилактики камнеобразования. НПВП, используемые для
снятия болевого синдрома, снижают эффект антигипертензивных препаратов (исключая
антагонисты кальция) и повышают АД.
Сексуальные расстройства
По данным эпидемиологического исследования в США среди женщин частота всех
сексуальных дисфункций достигает 43%, а среди мужчин — 31% (NHSLS, 1992). Частота
эректильной дисфункции значительно повышается с возрастом: от 4% до 50 лет, дости-
гая 26% в возрасте 50–59 лет и 40% в 60–69 лет (Health Professional Follow-Up Study).
Среди населения с нормальным АД частота эректильной дисфункции составляет
около 7%, при нелеченной АГ — 17%, а при лечении АГ — 25%, что свидетельствует о
влиянии сердечно-сосудистого заболевания и медикаментозного лечения на эректиль-
ную дисфункцию (табл. 1.5).
23
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа1-блокаторы, альфа–бета-блокаторы,
БРА, антагонисты кальция, ИАПФ, периферические вазодилататоры.
В исследовании TOMHS у пациентов с мягкой АГ частота нарушений эрекции после 4
лет применения ацебутолола (400 мг/сут), амлодипина (5 мг/сут), доксазозина (2 мг/сут) и
эналаприла (5 мг/сут) была не выше, чем в группе плацебо.
В исследовании КАБРИОЛЕТ прием бисопролола ассоциировался с ухудшением
эректильной функции у мужчин, в отличие от карведилола.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: бета1-блокаторы (атенолол, бисопролол,
метопролол, надолол), ИАПФ (лизиноприл, периндоприл), лабеталол.
Надолол и атенолол вызывают нарушение сексуальной функции в 2–3% случаев.
Нельзя исключить аналогичного эффекта у других бета-адреноблокаторов, включая
бисопролол (КАБРИОЛЕТ). Иногда при длительном приеме лабеталола нарушается
эякуляция.
Лизиноприл может вызвать временное снижение сексуальной функции, которое про-
ходит при продолжении лечения в течение 4 мес. Аналогичный побочный эффект опи-
сан у периндоприла.
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа2-агонисты, бета-блокаторы
неселективные, диуретики тиазидовые, резерпин, спиронолактон.
Тиазидовые диуретики в высоких дозах (например, гидрохлортиазид 50–100 мг/сут)
вызывают нарушение эрекции в 4–32% случаев. Заметим, что в настоящее время тиази-
довые диуретики применяются в достаточно малых дозах, не влияющих существенно на
частоту эректильной дисфункции. Например, в исследовании TOMHS у пациентов с мяг-
кой АГ частота нарушений эрекции после 2 лет применения хлорталидона в небольшой
дозе (15 мг/сут) была выше, чем при лечении амлодипином, ацебутололом, эналаприлом
и плацебо. Однако еще через 2 года результаты в сравниваемых группах не отличались.
Спиронлактон блокирует связывание дигидротестостерона с андрогенными рецеп-
торами и вызывает эректильную дисфункцию в 30% случаев.
Таблица 1.4
Влияние препаратов сексуальную функцию (Kochar M.S. et al., 1999)
Нарушение Снижение Нарушение
Препарат Приапизм
эрекции Либидо эякуляции
Тиазидовые диуретики + + + –
Спиронолактон + + – –
Бета-блокаторы + + – –
Альфа1-блокаторы + + – –
Альфа2-агонисты + + + –
Вазодилататоры + – – +
ИАПФ – – – –
Антагонисты кальция – – – –
Неселективная блокада бета-адренорецепторов может привести к уменьшению ва-

зодилатирующего эффекта, опосредуемого бета2-адренорецепторами, и сужению сосу-
дов за счет активации альфа1-адренорецепторов, что в конечном итоге уменьшает кро-
венаполнение corpora cavernosa и эрекцию. При лечении неселективными бета-блока-
торами нарушение эрекции регистрировали в 10–15% случаев. Особенно высокая ча-
стота нарушения эрекции наблюдается при использовании больших доз препаратов.
В различных исследованиях нарушения эрекции при лечении метилдофой и клони-
дином наблюдались в 20–30% случаев. Метилдофа снижает либидо в 17% случаев.
Резерпин не только снижает либидо и эрекцию, но также может нарушить спермато-
генез.
24
Особенности лечения эректильных дисфункций
Для улучшения эрекции в настоящее время широко используется препарат силдена-
фил, который расширяет артериолы и кровенаполнение пещер corpora cavernosa. Через
1 час после приема препарата АД обычно снижается на 8–10/5–6 мм рт. ст., а через 4
часа возвращается к исходному уровню. При плохо контролируемой АГ (АД > 170/110
мм рт. ст.) повышается риск негативных эффектов силденафила.
Йохимбин, эффективный при психогенной эректильной дисфункции, повышает АД и
не показан при выраженной АГ.
Сочетание силденафила и амлодипина безопасно, а в отношении других антигипер-
тензивных препаратов данных пока недостаточно. Заметим, что силденафил не показан
во время лечения нитропруссидом натрия ввиду риска опасной гипотензии.
Совместный прием альпростадила, используемого в виде местных инъекций, и бета-
блокаторов вызывает затяжную эрекцию.
Йохимбин является селективным антагонистом альфа2-адренорецепторов и не при-
меняется вместе с альфа2-агонистами.
Половой акт
Отметим, что во время оргазма возможно повышение АД до 200/130 мм рт. ст. у лиц
без АГ, поэтому многим пациентам с повышенным АД показано профилактическое
назначение антигипертензивных препаратов (антагонисты кальция, ИАПФ).
Хроническая болезнь почек

Повышение АД может быть причиной и следствием поражения почек. Независимо от
этиологии, АГ является важным фактором прогрессирования хронической болезни по-
чек и повышенного риска терминальной ПН.
На долю первичного поражения паренхимы почек приходится 3–4% случаев АГ, и
еще около 1% случаев обусловлено заболеванием почечных артерий.
Длительное и значительное повышение АД любой природы может привести к повре-
ждению почек и снижению их функции. В дебюте АГ выявляют сужение почечных арте-
риол, обратимое под влиянием ИАПФ или антагонистов кальция. В более поздних ста-
диях заболевания формируется стойкое сужение почечных сосудов вследствие их
структурной перестройки и происходит задержка натрия и воды, способствующая воз-
растанию АД.
Среди населения США повышенное АД в сочетании с увеличением уровня креати-
нина плазмы выявили в 2,1% (NHANES III). АГ является причиной терминальной ПН в
25% случаев и занимает второе место после диабета.
Важно отметить, что у пациентов с нарушением функции почек в 8,3% имеется мас-
кированная АГ (нормотензия при измерении врачом и повышенное АД дома), а в 18,3%
— «гипертензия белого халата», поэтому для более точной оценки рекомендуют исполь-
зовать суточное мониторирование АД (Gorostidi M. et al., 2013).
У пациентов со СКФ > 60, 45–59, и < 45 мл/мин/1,73 м2 резистентная к лечению АГ
выявляется у 16, 25 и 33% пациентов (Tanner R.M. et al., 2013).
ХБП является таким же важным фактором риска смерти и терминальной ПН у паци-
ентов с АГ, как и без АГ, что подчеркивает значимость ПН как важнейшего фактора риска
неблагоприятного прогноза (Chronic Kidney Disease Prognosis Consortium, 2012).
Вариабельность АД при повторных визитах к врачу у пациентов с АГ и ХБП ассоции-
руется со значительным повышением риска сердечно-сосудистых событий (Mallamaci F.
et al., 2013).
Хотя нет убедительных данных, что антигипертензивная терапия уменьшает в целом
небольшой риск развития ПН у пациентов с АГ, не вызывает сомнения факт замедления
прогрессирования ХБП (но не у афро-американцев). Например, снижение АДд на 5 мм
рт. ст. приводит к уменьшению риска терминальной ПН на 25%. Кроме того, снижение
АД уменьшает общую летальность и летальность от сердечно-сосудистых заболеваний
у пациентов с терминальной ПН.
25
При недиализной ХБП без альбуминурии (< 30 мг/сут) рекомендуют понизить АД до
уровня ≤ 140/90 мм рт. ст., а при микроальбуминурии или макроальбуминурии — до ≤
130/80 мм рт. ст. (KDIGO, 2013).
В то же время, оптимальное целевое АД может быть выше. В крупном когортном 6-
летнем исследовании пожилых пациентов с ХБП выявлена U-зависимость уровня АД и
смертности с лучшим исходом при АД 130–159/70–89 мм рт. ст. (Kovesdy C.P. et al.,
2013).
Вначале рекомендуют уменьшить АД на 15–20%, а затем постепенно понижать до
желаемого уровня. В этой связи отметим, что в начале лечения снижение АД у больных
с нарушением функции почек нередко сопровождается повышением уровня креатинина
в крови вследствие снижения внутрикапиллярного давления. Однако эти изменения не
связаны с повреждением почек и после стойкой нормализации АД креатининемия пони-
жается в течение одной или нескольких недель.
Для коррекции ночной гипертензии, нередкой при ХБП, целесообразно перенести
прием антигипертензивных препаратов с утра на вечер.
При выраженной ХБП не рекомендуют использовать заменители соли, содержащие
калий (CARI, 2013).
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: БРА, ИАПФ.
ИАПФ и БРА замедляют прогрессирование хронической диабетической и недиабе-
тической нефропатии, снижают протеинурию даже у пациентов с нормальным АД, од-
нако общая летальность не изменяется (GISEN, REIN). Нефропротективный эффект
препаратов, подавляющих активность ренин-ангиотензиновой системы, повышается с
увеличением дозы (ROAD, IRMA 2). Возможен нефропротективный эффект ингибиторов
ренина (алискирен).
По данным исследования ACCOMPLISH у пациентов, получавших беназеприл с ам-
лодипином, риск развития почечной дисфункции через три года был ниже на 48%, по
сравнению с пациентами, принимавшими беназеприл и гидрохлортиазид.
ИАПФ замедляют прогрессирование ПН любого происхождения за счет расслабления
выносящих артериол клубочков и снижения внутрикапиллярного давления. У пациентов с
АГ и ХБП 1–3 стадий показано применение ИАПФ или БРА (ACP, 2013).
В настоящее время существуют доказательства эффективности ИАПФ даже при выра-
женной ПН при уровне СКФ 10–30 мл/мин/1,73 м2 и креатинине плазмы 265–442 мкмоль/л
(BACRI, REIN). В проспектвном когортном тайваньском исследовании прием ИАПФ/БРА у
пациентов с креатинином плазмы > 530 мкмоль/л снизил риск диализа и смерти при отсут-
ствии жизнеопасной гиперкалиемии (Hsu T. et al., 2014).
Применение ИАПФ или БРА у пациентов с ХБП без диализа независимо от стадии и
наличия АГ может повысить выживаемость согласно данным большого когортного иссле-
дования (Molnar M.Z. et al., 2014).
В процессе лечения ИАПФ, особенно в первые 7–14 дней, уменьшается гидростати-
ческое давление в капиллярах клубочков, снижается СКФ и повышается уровень креа-
тинина. Тактика лечения в этой ситуации недостаточно определена. С одной стороны,
ИАПФ рекомендуют отменить если содержание креатинина плазмы сохраняется повы-
шенным на  30% от исходного уровня в течение 2 мес. (NKF, 2004). С другой стороны,
исследования свидетельствуют, что стабильное повышение креатинина  30% от исход-
ного уровня при лечении ИАПФ также позволяет снизить АД и протеинурию, замедляет
прогрессирование ПН (Hirsch S. et al., 2012). Возможно применение ИАПФ даже в случае
повышения креатинина до 440–530 мкмоль/л.
При СКФ < 15 мл/мин/1,73 м2 дозу ИАПФ, в отличие от БРА, рекомендуют уменьшить
в связи с риском гиперкалиемии (ESH, 2007).
При нормальной функции печени и выраженной ПН предпочтительнее фозиноприл
или спираприл, которые при снижении функции почек инактивируются печенью.
БРА не влияли на прогрессирование ХБП у пациентов с сосудистыми заболеваниями
(TRANSCEND).
У пожилых пациентов с АГ и ХБП комбинация БРА и антагонистов кальция лучше
предупреждала сердечно-сосудистые заболевания, чем монотерапия высокими дозами
БРА (OSCAR).
26
антагонисты кальция, бета-блокаторы гидрофильные, гидралазин,
диуретики петлевые, метолазон.
Повышению АД при ПН во многом способствует гиперволемия, поэтому показаны
диуретики в качестве монотерапии или в сочетании с другими препаратами. Петлевые
диуретики, в отличие от тиазидовых, оказывают эффект даже при низкой СКФ. Предпо-
чтительнее выглядят фуросемид и торасемид, так как у этакриновой кислоты более вы-
ражено ототоксическое действие. Диуретики при тяжелой ХБП рекомендуют назначать
чаще в течение суток, из-за ограничения фильтрации натрия.
Альфа2-агонисты мало влияют на функцию почек, нужно лишь учитывать седативный
эффект, нежелательный при уремической энцефалопатии. По сравнению с липофиль-
ными бета-блокаторами, гидрофильные препараты (надолол, атенолол) меньше сни-
жают СКФ. В то же время дозу этих препаратов нужно уменьшить, поскольку выводится
они из организма в основном почками и достаточно медленно.
В исследовании GISEN показано усиление протеинурии при недиабетических нефро-
патиях после назначения дигидропиридиновых антагонистов кальция. Этот эффект свя-
зывают с гиперфильтрацией, которая способствует развитию гломерулосклероза. Ре-
зультаты влияния дигидропиридиновых антагонистов кальция на выраженность протеи-
нурии оказались весьма противоречивыми. Эти препараты, наряду со снижением АД,
расслабляют приносящие артериолы клубочков и повышают внутрикапиллярное давле-
ние в клубочках. В этом случае может прогрессировать снижение СКФ и усилиться про-
теинурия (REIN).
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы
липофильные/неселективные, диуретики тиазидовые, миноксидил,
резерпин.
При креатининемии > 220 мкмоль/л (или СКФ < 30–50 мл/мин/1,73 м2 [ESH, 2007])
тиазидовые диуретики, за исключением метолазона, малоэффективны.
Липофильные бета-блокаторы (пропранолол, метопролол) могут понизить СКФ и по-
этому не рекомендуются при уровне креатинина в крови > 220 мкмоль/л. Неселективные
бета-блокаторы повышают калиемию. Например, надолол в дозе 80 мг/сут увеличивает
содержание калия в плазме на 1,2 ммоль/л в среднем.
Нейролептический эффект резерпина нежелателен при наличии уремической энцефа-
лопатии. Миноксидил может временно повысить уровень креатинина.
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: диуретики калийсберегающие.
Особой тщательности требует контроль уровня калия, повышение которого > 8
ммоль/л может вызвать асистолию сердца. Точная оценка калиемии весьма трудна, по-
этому калийсберегающие диуретики не применяются даже при легкой ПН.
При повышенном уровне калия серьезную опасность представляют препараты, угне-
тающие функцию синусового узла и АВ проведение (бета-блокаторы, альфа2-агонисты,
антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем), резерпин), а также ИАПФ.
Интересные данные показаны в когортном исследовании RRI-CKD, где общая смерт-
ность была значительно выше у пациентов с калиемией < 4,0 ммоль/л, по сравнению с
уровнем калия 4,0–5,5 ммоль/л, в то время как при гиперкалиемии увеличилась частота
комбинированного исхода (смертность или сердечно-сосудистые события).
Дозы препратов при ПН
Не изменяют дозы следующих препаратов: альфа2-агонисты (клонидин, гуанфацин),
альфа1-блокаторы (доксазозин, празозин, терзазозин), БРА (валсартан, ирбесартан), ан-
тагонисты кальция (амлодипин, верапамил, дилтиазем, нифедипин, никардипин, фело-
дипин), бета-блокаторы (метопролол, карведилол, лабеталол, пропранолол, тимолол),
диуретики (индапамид, фуросемид, торасемид), ИАПФ (фозиноприл, спираприл), минок-
сидил. Коррекция дозы препаратов при разной величине почечной дисфункции пред-
ставлена в табл. 1.5.
27
Таблица 1.5
Дозы препаратов при ПН
Доза препарата / интервал приема

Препарат
ККр = 10–50 мл/мин ККр < 10 мл/мин
Атенолол 50% 25%
Гидралазин через 8 ч через 8–12 ч
Гидрохлортиазид 100%, эффект снижен Не показан
Зофеноприл 50% 25%
Каптоприл 75% через 12–18 ч 50% через 24 ч
Лизиноприл 50–75% 25–50%
Метилдофа Через 8–12 ч Через 12–24 ч
Надолол Через 24 ч Через 48 ч
Периндоприл 2 мг через 24–48 ч 2 мг через 48 ч
Рамиприл 50% 25%
Резерпин 100% 50%
Спиронлактон 50% Не показан
Фозиноприл 100% 75–100%
Эналаприл 50–100% 25%
McIntyre C.W. et al. Prescribing Drugs in Kidney Disease. In: Brenner and Rector's
The Kidney. 9th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2012: chap 63. p. 2258–91.
Симпатическая денервация почек
При резистентной гипертензии можно использовать симпатическую денервацию по-
чек, которая не показана при СКФ < 45 мл/мин/1,73 м2 (ESH, 2012).
Особенности диагностики заболеваний почек
Тяжелая АГ (АДд > 110 мм рт. ст.) относится к числу относительных противопоказа-
ний для проведения биопсии почек. В этом случае рекомендуют метод управляемой ги-
потонии, заключающийся в инфузии антигипертензивных препаратов (нитропруссид
натрия, триметафан) во время пункции и в течение 2–3 дней после нее.
Особенности лечения ХБП
Энтеросорбенты (полифепан, энтеродез) уменьшают всасывание других лекар-
ственных препаратов. Поэтому рекомендуют принимать последние за 1 час до или через
4 часа после употребления сорбентов.
Во время лечения анемии рекомбинантным эритропоэтином в 18–45% случаев мо-
жет повыситься АД, вследствие вазоконстрикции и роста гематокрита, а также риск ин-
сульта. Лечение АГ включает контроль объема циркулирующей плазмы, увеличение
дозы антигипертензивных препаратов и, в некоторых случаях, снижение дозы эритропо-
этина или смены внутривенного пути введения на подкожный.
У пациентов на диализе, несмотря на существующие рекомендации поддерживать
предиализное АД ниже 140/90 мм рт. ст. (KDOQI), минимальная смертность регистриру-
ется при АДс 130–159 мм рт. ст. (Robinson B.M. et al., 2012).
Во время гемодиализа следует учитывать, что у 20–25% пациентов развивается вы-
раженное снижение АД (АДс на 30 мм рт. ст. и более).
Заметим, что при лечении лизиноприлом в условиях диализа с полиакрило-натрие-
вой мембраной повышается риск анафилактического шока.
В поздних стадиях ПН АГ часто становится устойчивой ко многим лекарственным
препаратам и требуется хронический гемодиализ или трансплантация почки для адек-
ватного контроля АД. При рефрактерной АГ во время сеансов гемодиализа применяют
режим ультрафильтрации.
28
У пациентов 50 лет и старше с АГ и умеренной ПН (> 115 мкмоль/л) рекомендуют
низкие дозы аспирина и статины даже при отсутствии ИБС (HOT; ESC, 2007). Для мини-
мизации риска внутричерепных геморрагий при лечении противотромботическими пре-
паратами необходим хороший контроль АД.
В небольшом исследовании у пациентов с трасплантированной почкой замена инги-
битора кальциневрина на сиролимус существенно снизила гипертрофию ЛЖ.
Снижение АД у пациентов после трансплантации почки предпочтительнее проводить
антагонистами кальция, которые снижают на 25% риск потери трансплантата и улуч-
шают клубочковую фильтрацию в среднем на 4,5 мл/мин/1,73 м2 (Cochrane Review,
2009). В то же время ИАПФ увеличивают в 3,7 раза риск гиперкалиемии.
Психические расстройства
Алкогольные расстройства
Алкогольный абстинентный синдром
Известно, что в период абстиненции повышается симпатическая активность и воз-
растает АД, порой значительно. Если АГ приводит к головным болям, головокружению
и другим симптомам, то назначают антигипертензивные средства.
ХОРОШИЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы, клонидин.
Клонидин и бета-блокаторы нормализуют АД и купируют вегетативные проявления
абстиненции, которые сохраняются после детоксикации бензодиазепинами. Во время
детоксикации бензодиазепинами клонидин и бета-блокаторы не рекомендую применять,
поскольку он маскирует изменения ЧСС и АД, на которые ориентируются при титрируе-
мой седации. Эти препараты не предупреждают судорог и делирия. Более того, есть
сообщение, что бета-блокаторы повышают риск психозов в ранний период синдрома от-
мены.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа1-блокаторы, антагонисты кальция, БРА,
ИАПФ.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: диуретики.
Диуретики могут усугубить электролитные расстройства (гипокалиемия, гипомагние-
мия), часто встречающиеся при избыточном употреблении алкоголя и поэтому нежела-
тельны.
Злоупотребление алкоголем
Систематический длительный прием более 30 мл этанола (2 дринка, 60 мл виски,
300 мл вина, 720 мл пива) в сутки может вызвать вторичную АГ. Гипертензивный эффект
этанола дозозависимый, причем в большей степени повышается АДс. В этих случаях
отказ от алкоголя может привести к нормализации АД в период от 1 дня до 2 нед. Кроме
того, употребление алкоголя способствует обострению уже имеющейся АГ.
В то же время у пациентов с АГ, умеренно выпивающих, снижение употребления ал-
коголя в среднем на 20 мл/сут не снизило достоверно АД в исследовании PATHS.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа1-блокаторы, антагонисты кальция
(верапамил, дилтиазем, амлодипин), ИАПФ, лабеталол.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция (нифедипин,
фелодипин), бета-блокаторы, диуретики, ИАПФ (лизиноприл, эналаприл),
периферические вазодилататоры.
Прием диуретиков на фоне действия алкоголя нередко вызывает ортостатическую
гипотензию и обморок. Кроме того, диуретики могут усугубить электролитные расстрой-
ства (гипокалиемия, гипомагниемия).
29
Этанол непредсказуемо усиливает антигипертензивное действие бета-блокаторов,
гидралазина, эналаприла, нифедипина и фелодипина. Кроме того, повышается риск
синдрома отмены при нерегулярном приеме бета-блокаторов.
Лизиноприл может усиливать действие алкоголя
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа2-агонисты (клонидин, метилдофа),
резерпин.
Прием алкоголя вместе с клонидином может вызвать опасное для жизни снижение
АД. Кроме того, повышается риск синдрома отмены клонидина при нерегулярном при-
еме препарата. Совместное применение нейролептика резерпина и алкоголя опасно.
Особенности лечения алкогольной зависимости
При наличии выраженной АГ противопоказано сенсибилизирующее лечение дисуль-
фирамом.
Депрессивные расстройства
Депрессия в три раза чаще встречается у пациентов с АГ, чем без таковой. Наруше-
ния настроения у пациентов с АГ или сосудистыми заболеваниями головного мозга, в
настоящее время рассматривают в рамках сосудистой депрессии.
Наличие депрессии у пациентов с АГ ассоциируется с увеличением риска инсульта
в 2,3–2,7 раза, а риска СН — более чем в два раза (SHEP).
У пациентов с повышенной продукцией кортикостероидов (аденома гипофиза или
опухоль надпочечников) нередко наблюдаются симптомы выраженной депрессии, а в
10% выявляются суицидальные мысли или намерения.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: верапамил.
В исследовании INVEST антигипертензивная терапия пролонгированным верапами-
лом ассоциировалась со снижением уровня депрессии.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа1-блокаторы, антагонисты кальция, бета-
блокаторы гидрофильные, бета-альфа-блокаторы, БРА, гидралазин,
диуретики, ИАПФ.
Гидрофильные бета-блокаторы (атенолол, надолол) плохо проникают через липид-
ный слой мембран гематоэнцефалического барьера и мало влияют на аффективную
сферу. Лабеталол и карведилол очень редко вызывают депрессию. Антидепрессивный
эффект ИАПФ недостаточно подтвержден.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа2-агонисты, бета-блокаторы
липофильные.
Имеются весьма противоречивые данные о связи липофильных бета-блокаторов
(метопролол, пропранолол, тимолол) и депрессии. В ряде исследовании не выявлено
повышения частоты депрессии при приеме пропранолола. На фоне лечения бета-бло-
каторами (селективными или неселективными) может развиться чувство усталости или
слабость, которые обычно проходят в течение нескольких недель без специального ле-
чения и лишь в редких случаях требуется снизить дозу или отменить препарат.
Анализ 25 исследований длительного применения клонидина выявил развитие де-
прессии в среднем в 1,5% случаев, в большинстве случаев у пациентов с депрессией в
анамнезе (Paykel E.S. et al., 1982). Заметим, что клонидин может быть использован для
лечения резистентных маниакальных эпизодов. Метилдофа, особенно в высоких дозах,
может вызвать депрессию до 4–10% пациентов.
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: резерпин.
Резерпин и содержащие его препараты (адельфан, кристепин, трирезид, синепрес)
вызывают депрессию у 5–20% больных. Механизм резерпиновой депрессии связывают
со снижением медиаторных моноаминов головного мозга, в то время как и ТЦА и ИМАО
повышают содержание норадреналина в синапсах. Депрессия зависит от дозы препарата
и более выражена при приеме > 0,5 мг резерпина в день. В редких случаях у пациентов с
депрессией отмечались даже суицидальные попытки. В первую очередь психотропные
30
побочные эффекты послужили причиной отказа от широкого применения этого дешевого
и достаточно эффективного антигипертензивного препарата (SHEP, VA Cooperative
Study).
При лечении депрессивного эпизода пиндолол ускоряет начало антидепрессивного
действия СИОЗС, которое обычно разворачивается на 2–4 нед. ИАПФ замедляют выве-
дение препаратов лития.
Более подробно комбинированное лечение обсуждается в разделе депрессивных
расстройств.
Деятельность с повышенным вниманием

Во многих ситуациях пациентам необходимо повышенное внимание и быстрая реак-
ция на окружающие события. К таким ситуациям относится вождение транспорта, лет-
ная деятельность, работа на некоторых производствах.
В этих случаях важно учитывать способность лекарственных препаратов снижать
концентрацию внимания и скорость психомоторных реакций. О возможных проблемах
нужно информировать пациентов.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция, бета-блокаторы
гидрофильные, бета-альфа-блокаторы, БРА, диуретики, ИАПФ,
В связи с возможностью головокружений, особенно в начале лечения, требуется
определенная осторожность при лечении ИАПФ. В начальном периоде лечения нифе-
дипином не рекомендуется вождение транспорта.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа1-блокаторы, альфа2-агонисты, бета-
блокаторы липофильные, моксонидин, резерпин.
Липофильные бета-блокаторы (метопролол, окспренолол, пропранолол) немного
снижают скорость психомоторных реакций.
Не рекомендуются антигипертензивные препараты с действием на центральную
нервную систему (клонидин, моксонидин, резерпин) (ICAO, 2012; FAA, 2013).
Диуретики, особенно в первую неделю лечения, повышают частоту диуреза.
Нарушения сна
Нарушения сна встречаются у 20–30% населения и могут способствовать повыше-
нию АД у пациентов с имеющейся АГ. С другой стороны, ночное повышение АД приводит
к расстройству сна.
В проспективном когортном исследовании пациентов старше 40 лет связь между
нарушениями дыхания во сне (индекс апноэ-гипопноэ) и риском появления АГ была опо-
средована ожирением. (Sleep Heart Health Study).
При использовании суточного мониторирования АД у 15–20% больных с АГ отсут-
ствует ночное снижение АД (< 10% от дневного, «non-dipper») или АД повышается
(«night-peaker»). Такой профиль АД является независимым фактором риска ИМ и ин-
сульта, частота которых возрастает в 1,5–2 раза. В этом случае часто выявляется вы-
раженная первичная АГ с поражением органов–мишеней, тяжелый диабет, злокаче-
ственная АГ, вторичная АГ (вазоренальная гипертензия, синдром Кушинга, первичный
гиперальдостеронизм, феохромоцитома), ПН, преэклампсия или ночные апноэ.
Нередко АД ночью снижается избыточно («extreme-dipper»), что может привести к
стенокардии, ИМ, транзиторной ишемической атаке и инсульту. Особенно высок риск
латентных и симптоматических сердечно-сосудистых осложнений у пожилых в ночное
время.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: клонидин, резерпин.
Препараты с седативным эффектом могут улучшить засыпание и увеличить продол-
жительность сна.
31
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа1-блокаторы, антагонисты кальция, бета-
блокаторы гидрофильные, БРА, диуретики, ИАПФ, периферические
Диуретики необходимо назначать таким образом, чтобы их выраженное действие не
приходилось на период сна. Есть данные, что антагонисты кальция и ИАПФ лучше сни-
жают АД ночью, чем другие препараты.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы липофильные, метилдофа.
Метилдофа и липофильные бета-блокаторы (пропранолол, метопролол, окспрено-
лол) могут вызывать расстройство сна.
Тревожные расстройства
У пациентов поликлиник тревожные расстройства встречаются в 10–14% случаев, а
в стационарах — в 11–30% случаев.
Тревога обычно сопровождается повышением симпатической активности и АД. С
другой стороны, плохо контролируемое АД способствует развитию тревожных рас-
стройств.
У больных с доброкачественной опухолью мозгового слоя надпочечников или допол-
нительной хромаффинной ткани (феохромоцитома) развиваются приступы, практически
неотличимые от панических атак.
Приступы повышения АД нередко сопровождаются тревожными симптомами, напо-
минающими панические атаки.
ХОРОШИЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы, клонидин, гуанфацин.
Клонидин и бета-блокаторы могут снизить частоту панических атак и купируют сим-
патические проявления тревоги. Гуанфацин показан для лечения синдрома дефицита
внимания/гиперактивности у детей (FDA, 2009).
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: резерпин.
Резерпин является нейролептиком и способен уменьшить выраженность тревоги.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа1-блокаторы, антагонисты кальция, БРА,
диуретики, ИАПФ, периферические вазодилататоры.
Экстрапирамидное действие резерпина и метилдофы резко усиливается при комби-
нации с производными фенотиазина (тизерцин, терален, тиоридазин, френолон), бути-
рофенонами (галоперидол, трифлуперазин).
Взаимодействие антидепрессантов и транквилизаторов, которые широко применя-
ются при тревожных расстройствах, с антигипертензивными препаратами рассмотрено
ниже в разделе лечения психических расстройств.
Ревматические заболевания
Красная волчанка
Примерно в половине случаев волчаночный нефрит протекает с повышенным АД.
Нередко встречаются случаи сочетания системной красной волчанки и АГ иного проис-
хождения. По данным шведского исследования типа «случай-контроль» наличие АГ
было связано с повышением риска системной красной волчанки в 3,7 раза, а аллергии к
лекарствам в 3,6 раза.
В данной ситуации необходимо знать, что некоторые антигипертензивные средства
способны вызвать лекарственную волчанку (до 3–4% всех случаев заболевания) и ухуд-
шить течение аутоиммунного процесса при системной красной волчанке.
32
антагонисты кальция, бета-блокаторы, БРА, диуретики, ИАПФ, резерпин.
Антагонисты кальция — единственная группа антигипертензивных средств, эффект
которых не уменьшается при совместном применении с НПВП.
Весьма редкие случаи системной красной волчанки, индуцированной лекарствами,
описаны для ряда антигипертензивных препаратов (метилдофа, бета-блокаторы,
индапамид, хлорталидон, резерпин).
Метилдофа препарат в 20% случаев дает положительную пробу Кумбса, а в 1% слу-
чаев вызывает аутоиммунную гемолитическую анемию.
При длительном применении бета-блокаторы могут дать волчаночноподобный син-
дром с положительной реакцией на антиядерные антитела, миалгией, артралгией и арт-
ритом. Также есть сообщения о волчаночноподобном синдроме при лечении резерпи-
ном, индапамидом и хлорталидоном. Лабеталол может вызвать появление антинукле-
арных антител.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: гидралазин, ИАПФ.
Гидралазин и содержащие его комбинированные препараты при длительном приме-
нении могут вызвать волчаночноподобный синдром, который развивается обычно на 6–
24 мес. лечения до 10–20% пациентов. Способствуют развитию данного осложнения СН,
ХБП и медленное ацетилирование в печени.
При назначении ИАПФ у пациентов с болезнями соединительной ткани, особенно
при нарушении функции почек возрастает (до 7%) риск нейтропении. Кроме того, ИАПФ
(каптоприл, лизиноприл) могут вызвать волчаночноподобный синдром с повышением
титра антинуклеарных антител, ускорением СОЭ и болями в суставах. При лечении
ИАПФ подобных пациентов требуется мониторинг числа лейкоцитов в крови.
Остеопороз
При АГ выявляют повышение частоты нарушения кальциевого обмена. Например,
чем выше уровень АД у пожилых женщин, тем больше теряется кальция и ниже плот-
ность шейки бедренной кости.
У пожилых пациентов антигипертензивная терапия повышает более чем в 2 раза
риск падений с серьезными повреждениями (Tinetti ME. et al., 2014).
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы, диуретики тиазидовые.
Тиазидовые диуретики уменьшают выделение кальция на 25–40% и снижают на 24%
частоту переломов бедра (Cochrane Database, 2011).
Способность бета-блокаторов усиливать процессы образования костей в экспери-
мента подтверждена в ретроспективном анализе базы данных врачей общей практики
(Schlienger R.G. et al., 2004). Среди принимающих бета-блокаторы, риск переломов сни-
зился на 23%. Аналогичные данные были получены по тиазидовым диуретикам.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем),
БРА, ИАПФ, резерпин.
После начала антигипертензивной терапии в течение 45 сут у пожилых пациентов
риск переломов бедра повысился на 43%, по сравнению с последующим 450-дневным
периодом (Butt D.A. et al., 2012). Исследователи предполагают негативное влияние ор-
тостатических реакций в начале терапии, независимо от класса антигипертензивных
препаратов.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа1-блокаторы, альфа2-агонисты,
антагонисты кальция дигидропиридиновые, диуретики петлевые,
У пожилых пациентов антигипертензивные препараты, вызывающие ортостатиче-
ские реакции (альфа1-блокаторы, альфа2-агонисты, дигидропиридины, периферические
вазодилататоры), повышают риск переломов.
33
Препараты кальция и витамина D, рекомендуемые для профилактики остеопороза,
не снижают риск переломов (WHI), но могут уменьшить антигипертензивный эффект ан-
тагонистов кальция.
По данным мета-анализа 15 исследований прием кальция в дозе > 500 мг/сут (без
витамина D) в течение длительного времени повысил риск ИМ на 31%. В исследовании
WHI CaD у женщин после наступления менопаузы прием кальция увеличил риск ин-
фаркта и инсульта.
Подагра и гиперурикемия
Гиперурикемия и повышенное АД часто сочетаются. Например, у пациентов с АГ в
22–38% выявляют гиперурикемию, что значительно чаще, чем у лиц без АГ, а при по-
дагре в 25–50% регистрируют АГ. Вместе с тем, не выявлено корреляции между уровнем
мочевой кислоты в плазме крови и АД.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция, лосартан.
По данным анализа базы пациентов с АГ (UK general practice database, 2000–2007)
антагонисты кальция снизили риск подагры на 13%, а лосартан — на 17%.
Лосартан повышает экскрецию мочевой кислоты в 2,6–3,9 раза и снижает ее концен-
трацию в плазме на 8–16%. В то же время у других препаратов данного класса (канде-
сартан, эпосартан) такой эффект выявлен не был.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа1-блокаторы, альфа2-агонисты, бета-
блокаторы, БРА, ИАПФ, периферические вазодилататоры, резерпин.
Согласно анализу базы пациентов с гипертензей (UK general practice database,
2000–2007) прием диуретиков ассоциировался с повышением риска подагры на 136%,
бета-блокаторов — на 48%, ИАПФ — на 24%, БРА (не лосартан) — на 29%. Аналогичные
тенденции выявлены и у пациентов без АГ.
Клонидин обладает анальгетическим эффектом в дозе 200 мкг, что может быть ис-
пользовано при хронических артритах.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: диуретики петлевые, диуретики тиазидовые.
При подагре не показаны тиазидовые диуретики, поскольку они вызывают гиперури-
кемию.
По данным когортного исследования ARIC употребление тиазидовых и петлевых ди-
уретиков повысило риск подагры на 44 и 131% соответственно за 9-летный период
наблюдения. Основной вклад в развитие подагры внесла индуцированная лекарствами
гиперурикемия.
Следует учитывать наличие тиазидовых диуретиков во многих комбинированных ан-
тигипертензивных средствах (капозид, энап Н, ко-ренитек, энзикс, тенорик, адельфан-
эзидрекс и т.д.).
Аспирин в малых дозах, который применяют при первичной и вторичной профилак-
тике сердечно-сосудистых заболеваний, может вызвать обострение подагры и противо-
показан при тяжелом течении заболевания.
Лечение гиперурикемии
Прием аллопуринола при подагре приводит к снижению среднесуточного АД в сред-
нем на 6,3/4,6 мм рт. ст. (Cochrane Review, 2013).
Аллопуринол в дозе 600 мг/сут уменьшает гипертрофию миокарда ЛЖ у пациентов с
диабетом 2 типа (Szwejkowski B.R. et al., 2013).
Псориаз
Псориаз характеризуется появлением красных пятен с серебристыми чешуйками на
коже и встречается у 1–2% населения.
В английском крупном популяционном исследовании пациентов без псориаза, с лег-
кой и тяжелой формой псориаза АГ выявлялась в 12, 15 и 20% случаев (Neimann A.L. et
34
al., 2006). Кроме того, у пациентов с псориазом существенно повышен риск других фак-
торов риска (дислипидемия, диабет, ожирение).
Псориаз ассоциируется с повышением риска сердечно-сосудистой смертности, сте-
нокардии, инфаркта миокарда на 57, 97 и 157% (National Psoriasis Foundation, 2012).
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа1-блокаторы, БРА, диуретики.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция, ИАПФ, клонидин.
Обострение или развитие псориаза после назначения антагонистов кальция (воз-
можно за исключением верапамила) может произойти после 4–143 мес. после начала
приема препаратов (Cohen A.D. et al., 2001).
В перечень препаратов, вызывающих обострение псориаза, включены ИАПФ (капто-
прил, эналаприл, периндоприл) и клонидин (Milavec-Puretić V. et al., 2011).
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы.
У пациентов с псориазом назначение препаратов с бета-блокирующим действием
(бета-блокаторы, бета-альфа-блокаторы) может привести к обострению кожного забо-
левания. Предполагают, что блокада бета-адренорецепторов способствует высвобож-
дению ферментов из лимфоцитов, нейтрофилов и макрофагов, что приводит к гипер-
пролиферации и псориазоформным изменениям.
Сердечно-сосудистые заболевания
Аневризма аорты
АГ является фактором риска развития аневризмы аорты, поэтому важно снизить АД
< 140/90 мм рт. ст. В случае расслаивания аорты важно поддерживать АД на уровне
100–120 мм рт. ст. и снизить ЧСС до < 60 в мин (ACCF/AHA, 2010).
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы, антагонисты кальция
(верапамил, дилтиазем), БРА, ИАПФ.
Бета-блокаторы снижают ЧСС, сократимость миокарда, силу пульсовой волны,
замедляют дилатацию аорты и являются препаратами выбора. Кроме того, бета-
блокаторы повышают выживаемость пациентов с интрамуральной гематомой аорты,
которая может привести к расслоению и разрыву аорты, снижает прогрессирование
хронического расслоения аорты типа В (Genoni M. et al., 2001; von Kodolitsch Y. et al.,
2003).
При невозможности назначения бета-блокаторов рекомендуют
недигидропиридиновые антагонисты кальция, которые также снижают ЧСС и АД.
ИАПФ и БРА могут замедлить диалатацию и расслоение аорты и рекомендуются при
наличии АГ (ACCF/AHA, 2010). Например, валсартан в исследовании Jikei Heart Study
(2007 [имеются данные по существенному влиянию конфликта интересов на результаты
исследования]) снизил частоту расслоения аорты, а ИАПФ уменьшили риск разрывов
аневризмы брюшной аорты в отличие от других антигипертензивных препаратов
(Hackam D.G. et al., 2006).
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа1-блокаторы, альфа2-агонисты, диуретики.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: дигидропиридины, периферические
Препараты, которые могут повысить ЧСС нежелательны, особенно при уже имею-
щемся расслоении аорты, и могут назначаться только после бета-блокаторов или неди-
гидропиридиновых антагонистов кальция.
35
Аритмии
Дисфункция синусового узла
Дисфункция синусового узла может быть связана со структурным поражением сину-
сового узла при АГ и проявляется выраженной брадикардией или синусовыми паузами.
При брадиаритмиях возможна систолическая АГ, обусловленная накоплением боль-
шого объема крови в ЛЖ во время длительной диастолы и увеличением сердечного вы-
броса.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: дигидропиридины, периферические
Препараты с вазодилатирующим действием вызывают рефлекторное повышение
симпатической активности и могут использоваться при вторичной дисфункции синусо-
вого узла. В то же время нифедипин влияет на трансмембранный потенциал синусового
узла аналогично верапамилу, и хотя этот эффект маскируется рефлекторной симпати-
котонией, следует соблюдать определенную осторожность.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа1-блокаторы, БРА, диуретики, ИАПФ.
Диуретики могут повысить ЧСС только при выраженной гипокалиемии или гиповоле-
мии, стремиться к которым весьма опасно. Альфа-блокаторы, несмотря на вазодилати-
рующее действие, достаточно редко повышают ЧСС.
ИАПФ задерживают калий, выраженное повышение которого в плазме приводит к
угнетению функцию синусового узла, поэтому в начале лечения ИАПФ рекомендуется
ежемесячное определение содержание калия в крови. Во избежание нежелательных
эффектов лучше комбинировать ИАПФ с тиазидовыми диуретиками.
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа2-агонисты, антагонисты кальция
(верапамил, дилтиазем), бета-блокаторы, моксонидин, резерпин.
Антагонист кальция дилтиазем слабее угнетает синусовый узел, чем верапамил.
Хотя лабеталол не вызывает синусовой брадикардии, при дисфункции синусового узла
его преобладающая бета-блокирующая активность может представлять опасность. Ре-
зерпин обладает парасимпатомиметической активностью.
Лечение рефрактерной АГ
Почечная симпатическая денервация используется при резистентной АГ и способна
снизить ЧСС на 9 ± 9 ударов в мин, однако если исходная ЧСС ниже 60, то ЧСС увели-
чивается на 3 ± 8 ударов в мин.
Атриовентрикулярная блокада
При АГ возможно угнетение проводящей системы сердца, обусловленное структур-
ными изменениями сердца. В этом случае нужно учитывать влияние лекарственных пре-
паратов на проводящую систему сердца. Отметим, что редкое сокращение желудочков
может вызвать повышение АДс.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа1-блокаторы, дигидропиридины, БРА,
диуретики, ИАПФ, метилдофа, моксонидин, резерпин.
ИАПФ способны повысить уровень калия в крови, что может ухудшить предсердно-
желудочковое проведение. Поэтому в начале лечения этими препаратами рекоменду-
ется ежемесячное определение содержание калия в крови. Желательно комбинировать
ИАПФ препараты с тиазидовыми диуретиками.
Нельзя полностью исключить нарушение проведения при использовании дигидропи-
ридиновых антагонистов кальция у больных с тяжелыми повреждениями миокарда.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: нифедипин, периферические
При дистальной АВ блокаде рефлекторное повышение симпатической активности и
частоты импульсов в синусовом узле может привести к парадоксальному усилению бра-
дикардии.
36
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа2-агонисты (клонидин, гуанфацин),
антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем), бета-блокаторы,
моксонидин.
Верапамил, дилтиазем и бета-блокаторы угнетают проведение по АВ соединению.
Описаны АВ блокады 1–2 степени во время приема альфа2-агонистов клонидина и гуан-
фацина.
Лечение рефрактерной АГ
Почечная симпатическая денервация используется при резистентной АГ и способна
увеличить интервал PR на 10 ± 2,5 мс.
Фибрилляция предсердий
АГ самый частый, независимый и модифицируемый фактор риска развития ФП. У
пациентов с повышенным АД риск ФП возрастает в 1,4–2,1 раза. Кроме того, гипертро-
фия ЛЖ увеличивает риск наджелудочковой тахикардии в 3,4 раза, а желудочковой та-
хикардии в 2,8 раза (Chatterjee S. et al., et al., 2014).
При домашнем мониторировании АД важное значение имеет выявление малосимп-
томных эпизодов ФП, которые, наряду с АГ, ассоциируются с повышением риска ин-
сульта (Wiesel J. et al., 2013).
Среди пациентов с первоначальным диагнозом изолированной ФП в 44% может вы-
являться скрытая АГ (Katritsis D.G. et al., 2005).
Длительная и выраженная АГ сопровождается структурными изменениями в сердеч-
ной мышце, например, гипертрофией миокарда и увеличением левого предсердия. В
этих случаях возрастает риск возникновения аритмий, особенно ФП.
Связь уровня АД и смертности у пациентов с ФП характеризуется U-образной зави-
симостью со значительным повышение смертости при АД <110/60 мм рт. ст. (AFFIRM).
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы, БРА, антагонисты кальция
(верапамил, дилтиазем), ИАПФ, моксонидин.
Антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем) и бета-блокаторы (особенно атено-
лол) применяются контроля ЧСС при наджелудочковых тахиаритмий.
ИАПФ могут снизить частоту впервые возникшей и, возможно, рецидивов ФП у паци-
ентов с СН (SOLVD, Val-HeFT).
Ретроспективный анализ больших баз данных пациентов у пациентов с АГ лечение
с помощью ИАПФ и БРА может снизить риск ФП (но не инсультов) по сравнению с при-
емом других антигипертензивных препаратов (Schaer B.A. et al., 2010; Marott S.C. et al.,
2014).
По данным исследования GISS валсартан не снизил риск рецидивирующей ФП. В то
же время, в исследовании VALUE пациенты, принимавшие валсартан, имели более низ-
кий риск развития ФП, чем те, кто принимал амлодипин.
В небольшом исследовании моксонидин, центральный ингибитор симпатической ак-
тивности, снизил частоту приступов ФП и уменьшил симптомы (Deftereos S. et al., 2013).
индапамид, резерпин.
При лечении индапамидом нужно следить за интервалом QT, увеличение которого
может сопровождаться двунаправлено-веретенообразной ЖТ.
При ишемии и гипертрофии миокарда в некоторых исследованиях показан антиарит-
мический эффект блокаторов альфа1-адренорецепторов. Клонидин может использо-
ваться для контроля ЧСС при наджелудочковых тахикардиях.
Резерпин противопоказан при ЭИТ.
37
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: дигидропиридины, диуретики тиазидовые и
петлевые, периферические вазодилататоры.
Тиазидовые диуретики при длительном применении в высоких дозах (гидрохлортиа-
зид  50 мг/сут) способны вызвать дефицит калия и повысить риск тахиаритмии. В насто-
ящее время рекомендуют небольшие дозы препаратов (гидрохлортиазид 12,5–25
мг/сут) с низким риском дефицита калия.
Торасемид реже фуросемида вызывал гипокалиемию (13 против 18%) в исследова-
нии TORIC.
Периферические вазодилататоры и дигидропиридины активируют симпатическую
нервную систему и способствуют повышению ЧСС во время тахикардии.
Измерение АД при ФП
АД у пациентов с ФП может существенно отличаться при повторных измерениях
ввиду вариативности пульсовой волны, поэтому рекомендуют снижать давление в ман-
жетке не быстрее чем 2 мм рт. ст. на удар сердца и рассчитывать среднее из нескольких
измерений АД.
Учитывая проблемы в оценке АД домашними автоматическими анализаторами с ос-
циллометрическим методом, в частности менее точную оценку АДc, рекомендуется руч-
ное измерение, основанное на тонах Короткова (Lamb T.S. et al., 2010; Stergiou G.S. et
al., 2012; AHA, 2012). Возможно точнее автоматические тонометры, включающие специ-
альный алгоритм измерения (Microlife BPA100 Plus, Wiesel J. et al., 2009).
Более надежные оценки АД должны получаться при суточном мониторировании АД,
однако нет исследований по связи средних уровней АД и прогноза заболевания (Lip
G.Y.H. et al., 2001).
Некоторые аппараты для домашнего измерения АД могут достаточно точно опреде-
лить ФП (Omron M6, Microlife BP A110/A200 Plus).
Нифедипин снижает уровень хинидина в плазме крови, а верапамил и дилтиазем
повышают его.
Эффект многих препаратов, применяемых для анестезии перед ЭИТ, потенцируются
клонидином.
Индапамид увеличивает интервал QT, что следует учитывать при назначении анти-
аритмических препаратов 1А и 3 класса.
Даже небольшая гипокалиемия, вызванная диуретиками, может быть опасна во
время приема препаратов, удлиняющих интервал QT.
Лечение резистентной АГ
У пациентов с резистентной АГ денервация почек не только снижает АД, но и значи-
тельно (в 2–5 раз) уменьшает число желудочковых и наджелудочковых аритмий, вклю-
чая ФП (Tsioufis K.P. et al., 2013).
Болезнь артерий нижних конечностей

Эпидемиологические исследования показывают, что симптомы перемежающейся
хромоты встречаются у 5% мужчин и 2,5% женщин после 60 лет. При использовании
чувствительных неинвазивных тестов (ультразвуковое дуплексное сканирование, лоды-
жечно-плечевой индекс [< 0,8 — перемежающаяся хромота, < 0,5 — тяжелая ишемия],
тест с физической нагрузкой) хроническая артериальная недостаточность нижних конеч-
ностей выявляется, по меньшей мере, в 3 раза чаще.
В 80% обструкция периферических сосудов связана с атеросклерозом, развитию кото-
рого способствует АГ. По данным Фремингемского исследования у больных с АГ риск пе-
ремежающейся хромоты среди мужчин возрастает в 4 раза, а среди женщин — в 3 раза.
Симптомная обструкция артерий нижних конечностей ассоциируется с повышенным
риском ИБС и реноваскулярной гипертензии.
Чаще всего атеросклерозом поражаются поверхностная бедренная и подколенная
артерии, несколько реже дистальная аорта и ее бифуркация.
38
При снижении АД происходит уменьшение престенотического давления, что может про-
явиться усилением перемежающейся хромоты. Поэтому вначале АД снижают не более
чем на 15–20%, а затем осторожно понижают до желаемого уровня. По данным иссле-
дования INVEST связь АД и риска сердечно-сосудистых событий у пациентов с сочетан-
ной болезнью периферических артерий имеет форму J-кривой с минимальным риском
при уровне АД 135–145/60–90 мм рт. ст.
В настоящее время пока нет убедительных доказательств влияния антигипертензив-
ной терапии на степень прогрессирования обструкции сосудов.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: ИАПФ (рамиприл).
Прием рамиприла в течение 6 мес. значительно увеличивает длительность ходьбы
без боли (Ahimastos A.A. et al., 2013).
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа2-агонисты, альфа1-блокаторы,
антагонисты кальция, бета-блокаторы селективные, бета-альфа-
блокаторы, БРА, диуретики, периферические вазодилататоры, резерпин.
Бета-блокаторы повышают тонус периферических сосудов и могут усилить симп-
томы артериальной недостаточности. В то же время мета-анализ применения бета-бло-
каторов показал малое влияние на проходимое пациентами расстояние и кровоток в ар-
териях голени (Cochrane Reviews, 2008). Более того, у пациентов с ИБС и СН назначение
бета-блокаторов снижает летальность и показано, несмотря на риск усиления ишемии
ног (ACC/AHA, 2005).
В редких случаях возможно усиление ишемии мягких тканей при лечении большими
дозами клонидином и бета-альфа-блокаторами.
Вазодилататоры не способны существенно увеличить кровоток в нижних конечно-
стях и облегчить симптомы перемежающейся хромоты. Неэффективность обусловлена
фиксированным стенозом, максимальным расширением коллатералей, снижением пер-
фузии при синдроме обкрадывания и уменьшении градиента давления в области сте-
ноза.
При назначении ИАПФ и БРА следует вначале исключить двусторонний стеноз по-
чечных артерий.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы неселективные.
Неселективные бета-блокаторы не показаны при симптоматической обструкции со-
судов нижних конечностей.
Препарат простагландина E1 альпростадил может временно облегчить боль в покое
у недиабетических больных с выраженной артериальной недостаточностью и ускорить
заживление язв. Этот препарат усиливает действие антигипертензивных препаратов и
может вызвать выраженную артериальную гипотензию.
Ингибиторы фосфодиэстеразы цилостазол и пентоксифиллин, одобренные FDA для
лечения перемежающейся хромоты, усиливает действие антигипертензивных препара-
тов. Цилостазол может уменьшить выраженность атеросклероза сосудов у пациентов с
диабетом 2 типа (DAPC), но не применяется при СН.
Гипертрофия миокарда
Гипертрофия миокарда ЛЖ нередко сочетается с АГ и является фактором риска ИМ,
диастолической дисфункции, аритмий, внезапной смерти и инсульта. Например, по дан-
ным Фремингемского исследования при массе миокарда ЛЖ > 140 г/м2 частота сер-
дечно-сосудистых событий возросла в 2–4 раза.
Предположение, что нормализация АД должна привести к устранению гипертрофии
миокарда, оказалось не совсем точным, поскольку в происхождении гипертрофии сердеч-
ной мышцы важное значение имеют метаболические факторы.
Польза снижения массы миокарда ЛЖ была показана в нескольких крупных исследо-
ваниях. Например, в большом и длительном (5 лет) исследовании LIFE большая степень
снижения гипертрофии миокарда с помощью лосартана ассоциировалась с уменьше-
39
нием частоты сердечно-сосудистых событий. В исследовании HOPE рамиприл умень-
шал массу миокарда независимо от антигипертензивного эффекта, и этот эффект был
связан со снижением риска смерти, ИМ, инсульта и СН. Аналогичные результаты пока-
заны во Фремингемском исследовании.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция, бета-блокаторы, БРА,
диуретики (гидрохлортиазид, хлорталидон, индапамид), ИАПФ, лабеталол,
метилдофа.
Первые эхокардиографические признаки обратного развития гипертрофии миокарда
ЛЖ могут появиться уже через 4 нед., а окончательный эффект препарата следует оце-
нивать не ранее 6 мес. лечения. Способность снижать массу миокарда показана для
атенолола (ELSA), индапамида (LIVE), ИАПФ и антагонистов кальция (ELVERA,
PRESERVE, FOAM, ELSA), кандесартана (CATCH).
При сравнительном анализе показан больший гипотрофический эффект, включая и
фибротический компонент, у БРА, ИАПФ и, возможно, антагонистов кальция.
нисолдипин, резерпин.
Данные о влиянии клонидина на гипертрофию миокарда противоречивы, а о резер-
пине вообще нет информации.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: периферические вазодилататоры.
Монотерапия периферическими вазодилататорами способствуют увеличению массы
миокарда.
Инвазивное лечение
Симпатическая денервация почек позволяет уменьшить гипертрофию миокарда ЛЖ
(Brandt M.C. et al., 2012).
Дислипидемии
Повышение АД и дислипидемии часто сочетаются. Например, по данным исследо-
вания NHANES II около 40% пациентов с АГ имеют уровень холестерина 6,2 ммоль/л и
более. С другой стороны, у 46% пациентов с гиперхолестеринемией  6,2 ммоль/л име-
ется повышенное АД. Сочетание дислипидемии и АГ значительно увеличивает риск раз-
вития ИБС.
Лечение, направленное на снижение АДс и ХС ЛПНП, ассоциируется с замедлением
прогрессирования коронарного атеросклероза по данным внутрисосудистого ультразву-
кового исследования.
В этой связи рассмотрим влияние антигипертензивный препаратов на липидный об-
мен.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа1-блокаторы, периферические
Альфа1-блокаторы немного снижают уровень холестерина ЛПНП, триглицеридов и
повышают содержание холестерина ЛПВП в крови (HALT). По-видимому, сходным дей-
ствием обладают и периферические вазодилататоры.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа2-агонисты (клонидин, гуанфацин),
антагонисты кальция, бета-альфа-блокаторы, БРА, диуретики (клопамид,
индапамид), ИАПФ, резерпин, целипролол.
Лечение лацидипином, антагонистом кальция с выраженным мембраностабилизиру-
ющим эффектом, привело к уменьшению на 40% толщины сонных артерий при ультра-
звуковом исследовании, по сравнению с атенололом.
В исследовании ASCOT-LLA лечение аторвастатином снизило риск сердечно-сосу-
дистых событий и ИБС на 53% у пациентов, принимавших амлодипин, и лишь на 16%, у
принимавших атенолол (p = 0,025).
40
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы, диуретики, метилдофа.
Высокие дозы тиазидовых диуретиков способны вызвать повышение холестерина
ЛПНП на 5–10 мг/дл (0,13–0,26 ммоль/л). По данным исследования LRC-CPPT у паци-
ентов, принимавших тиазидовые диуретики, уровень снижения холестерина ЛПНП при
лечении гиполипидемическими препаратами был ниже, чем у пациентов, не употребляв-
ших тиазиды.
Бета-блокаторы могут немного снизить уровень холестерина ЛПВП и повысить уро-
вень триглицеридов, вариабельно влияя на уровень общего холестерина. Диета с огра-
ничением холестерина и насыщенных жиров позволяет предупредить или ослабить по-
бочные эффекты тиазидов и бета-блокаторов. Лекарственные дислипидемии обычно
проходят при лечении этими препаратами в течение года. В то же время бета-блока-
торы и диуретики снизили риск инсульта и ИБС у пожилых пациентов в исследовании
SHEP. Мета-анализ 4 исследований показал, что бета-блокаторы достоверно снижали
объем атеросклеротической бляшки по данным внутрисосудистого исследования.
Согласно рекомендация экспертов National Cholesterol Education Program не следует из-
бегать назначения бета-блокаторов и тиазидов даже при наличии дислипидемии, осо-
бенно в случаях, когда эти препараты особенно показаны (например, после ИМ или
натрий–зависимой форме АГ).
Метилдофа снижает уровень холестерина ЛПВП и повышает уровень триглицери-
дов.
Комбинированное лечение
Никотиновая кислота может усилить антигипертензивный эффект при лечении вазо-
дилатирующими препаратами.
В случае назначения секвестрантов желчных кислот другие медикаменты рекомен-
дуют принимать за 1 ч до или через 4 ч после употребления гиполипидемического сред-
ства.
В настоящее время уточняется информация об усилении эффекта антигипертензив-
ных препаратов при назначении статинов.
Ишемическая болезнь сердца

АГ повышают риск ИБС в 2–3 раза, что объясняют негативным механическим влия-
нием на атеросклеротические бляшки, которые чаще располагаются в области бифур-
кации коронарных артерий, а также общими патофизиологическими механизмами обоих
заболеваний (Мясников А.Л., 1965; ESH, 2012). Высокое нормальное АД (130–139/85–
139/89 мм рт. ст.) ассоциируется с увеличением в 1,5 раза риска ИБС (Shen L. et al.,
2013).
Антигипертензивная терапия уменьшает риск развития коронарной болезни сердца
(MRC, IPPPSH, HAPPY, SHEP). Например, в исследовании SHEP частота развития ИБС
при эффективной антигипертензивной терапии снизилась на 27% (4,4 против 5,9%).
Почти у 60% пациентов с ИБС выявляют АГ, которая связана с повышением риска
рецидивов коронарных событий (MRFIT).
Снижение АД у пациентов с ИБС привело к уменьшению риска сердечно-сосудистых
событий в 3 исследованиях (EUROPA, ACTION, CAMELOT), исключая PEACE. Антиги-
пертензивная терапия у пациентов после ИМ значительно снизила сердечно-сосуди-
стую заболеваемость и смертность (OPTIMAAL, VAMI). Позитивные эффекты снижения
АД на сердечно-сосудистые события не зависели от типа лечения (ICVEST, ALLHAT).
Кровоснабжение миокарда осуществляется преимущественно в период диастолы,
поэтому у пациентов с ИБС не следует допускать избыточного понижения АДд. Сниже-
ние АДд менее 55–60 мм рт. ст. сопровождалось повышением риска сердечно-сосуди-
стых событий, включая ИМ (SHEP). В то же время, не следует недооценивать негатив-
ное влияние АДс у пациентов со стабильной СК (Rapsomaniki E., et al., 2014).
В исследовании INVEST более жесткий контроль АД (АДс < 130 мм рт. ст.) у пациен-
тов с ИБС и диабетом не снизил риск сердечно-сосудистых событий, а общая смерт-
ность даже возросла. Повышение частоты сердечно-сосудистых событий (исключая ин-
сульты) при АД < 110–120/60–70 мм рт. ст. продемонстрировано в исследовании TNT.
41
Такую J-зависимость объясняют снижением коронарного кровотока, которое преобла-
дает в период диастолы.
При ИБС рекомендуется медленно снижать АД до уровня 130–139/85–89 мм рт. ст. и
не нужно стремиться к более низкому уровню (INVEST; ESC, 2013).
Резистентная к лечению АГ повышает риск сердечно-сосудистых событий на 64%,
коронарных событий — на 71%, СН — на 33% и общей смертности — на 45% (Bangalore
S. et al., 2014).
Интересно отметить, что вторичные АГ меньше повышают риск развития атероскле-
роза по сравнению с эссенциальной АГ.
Стенокардия стабильная
Сочетание АГ и стенокардии напряжения достаточно часто встречается в клиниче-
ской практике. Эти два синдрома тесно взаимосвязаны: с одной стороны, повышение АД
увеличивает потребность миокарда в кислороде и приводит к усилению коронарной не-
достаточности, с другой стороны, ишемия миокарда способствует компенсаторному воз-
растанию АД, что позволяет увеличить кровоснабжение миокарда.
У пациентов со стабильной стенокардией снижение АД разными препаратами,
например ИАПФ и антагонистами кальция, приводило в большинстве исследований к
уменьшению частоты коронарных событий (EUROPA, CAMELOT, ACTION, но не
PEACE).
В данной ситуации предпочтение нужно отдавать антигипертензивным препаратам,
эффективным при ИБС вне зависимости от наличия АГ. Изменять уровень АД следует
осторожно, не допуская ухудшения коронарного кровотока. У некоторых пациентов при
быстром снижении АД уменьшается толерантность к физической нагрузке. Заметим, что
в исследовании HOT не была подтверждена «гипотеза J-кривой», предполагавшая по-
вышение летальности при снижении АДд < 85–80 мм рт. ст., однако анализ подгруппы
пациентов с ИБС не проводился.
ХОРОШИЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция, бета-блокаторы.
Бета-блокаторы и антагонисты кальция относятся к основным группам антиангиналь-
ных препаратов, поэтому их использование при сочетании стенокардии напряжения с
АГ особенно оправдано.
Предпочтение отдают бета-блокаторам, которые предупреждают внезапную смерть
и снижают летальность у пациентов, перенесших ИМ или имеющих СН.
По данным 4 исследований с помощью внутрисосудистой ультрасонографии бета-
блокаторы замедляют прогрессирование атеросклероза (Sipahi I. et al., 2007).
Антагонисты кальция назначают в случаях, когда имеются противопоказания к назна-
чению бета-блокаторов или предполагается вазоспастический компонент: вариабель-
ность порога стенокардии, выраженная чувствительность к холоду, симптом «расхажи-
вания». Показано, что пролонгированная форма нифедипина и верапамил не менее эф-
фективны для лечения стабильной стенокардии, чем бета-блокаторы (APSIS, TIBET). У
пациентов с ИБС при лечении бета-блокаторами ( диуретик) или верапамилом (
ИАПФ) частота новых коронарных событий достоверно не отличалась (INVEST).
Комбинация беназеприл + амлодипин более эффективно снижала риск сердечно-со-
судистых событий, чем беназеприл + гидрохлортиазид у пациентов, независимо от нали-
чия ИБС (ACCOMPLISH, 2013).
Комитетом FDA допущены для лечения стабильной стенокардии напряжения амлоди-
пин, пролонгированные формы нифедипина, нисолдипина и фелодипина.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-альфа-блокаторы, ИАПФ.
Лабеталол и карведилол повышают переносимость физических нагрузок при стено-
кардии напряжения.
В исследовании EUROPA у пациентов со стабильной ИБС без явной СН лечение пе-
риндоприлом в течение 4 лет ассоциировалось со снижением риска осложнений (сер-
дечно-сосудистая смертность, ИМ, остановка сердечной деятельности) на 20%. В круп-
ном исследовании HOPE лечение рамиприлом у пациентов с ИБС было связано со сни-
жением летальности, риска ИМ, усиления стенокардии и частоты реваскуляризации. В
42
то же время по данным исследования QUIET назначение квинаприла больным с ИБС не
улучшило клинические и ангиографические показатели в течение 3 лет наблюдения. Не
показана эффективность трандалоприла в исследовании PEACE и эналаприла в иссле-
довании CAMELOT. ИАПФ не только не снижали частоту рестенозов после имплантации
стентов, но даже усилили рестенотический процесс в исследовании PARIS.
В крупных когортных исследованиях эффективность ИАПФ не подтверждается
(Sorbets E., et al., 2014).
ИАПФ могут снизить смертноть у пациентов с необструктивной ИБС (Manfrini O., et
al., 2014).
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа2-агонисты, алискирен, БРА, диуретики.
Клонидин может повысить частоту отказа от курения, уменьшая симптомы отмены.
По данным внутрисосудистой сонографии БРА замедляют развитие бляшки
(OLIVUS; OLIVUS-Ex).
Кандесартан не снизил риск сердечно-сосудистых событий у пациентов с ИБС и АГ,
хотя и уменьшил частоту впервые возникшего диабет в течение 4 лет наблюдения (HIJ-
CREATE).
Валсартан и олмесартан уменьшают объем атеросклеротической бляшки на 4,7–
4,8% в течение 6 мес у пациентов с стабильной СК (Ishii H. et al., 2013).
Ингибитор ренина алискирен не повлиял на прогрессирование атеросклероза у па-
циентов с ИБС и предгипертензией по данным внутрисосудистого ультразвукового ис-
следования (AQUARIUS).
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: aльфа1-блокаторы, дигидропиридины
короткого действия (нифедипин, нисолдипин, никардипин, исрадипин),
моксонидин, периферические вазодилататоры, резерпин.
В некоторых случаях монотерапия антагонистами кальция короткого действия,
альфа1-блокаторами (празозин) и миотропными вазодилататорами приводит к усиле-
нию стенокардии напряжения вследствие рефлекторной тахикардии, быстрого сниже-
ния АД и «синдрома обкрадывания». Например, такой негативный эффект отмечен у
12% пациентов при лечении нифедипином.
Лечение нифедипином короткого действия в дозе > 40 мг/сут может увеличить риск
ИМ и летальность при нестабильной стенокардии (HINT; Furberg C.D. et al., 1995). В то
же время в комбинации с бета-блокаторами нифедипин улучшал прогноз (HINT). Дли-
тельная антигипертензивная терапия исрадипином повышала частоту сердечно-сосуди-
стых осложнений (ИМ, стенокардия, внезапная смерть) в исследовании MIDAS.
При приеме миноксидила часто — в 90% случаев в первые 2 нед. — развивается
депрессия сегмента ST и отрицательный зубец Т в отведениях V4–6,
При тяжелой стенокардии нужно применять резерпин с осторожностью. Моксонидин
не показан при нестабильной стенокардии.
Нежелательно сочетание альфа2-агонистов, резерпина, лабеталола с бета-блокато-
рами и антагонистами кальция (верапамил, дилтиазем) ввиду риска брадиаритмии. В
случае прерывания сочетанного лечения клонидином и бета-блокатором, первым сле-
дует отменять бета-блокатор за несколько дней до постепенного уменьшения клони-
дина. Прием дигидроэрготамина, входящего в состав комбинированных антигипертен-
зивных средств, может снизить антиангинальное действие нитроглицерина.
ИАПФ, содержащие и не содержащие SH-группы, потенцируют антиишемическое
действие нитратов и антагонистов кальция у больных ИБС, вне зависимости от сопут-
ствующей АГ. Кроме того, ИАПФ и БРА позволяют уменьшить рефрактерность к нитра-
там.
Дигидропиридиновые антагонисты кальция могут снизить дезагрегирующий эффект
клопидогрела (агрегация тромбоцитов повышается на 30%), который активируется ци-
тохромом CYP3A4, ответственным за метаболизм дигидропиридинов. Однако клиниче-
ские исследования у пациентов после ИМ или стентирования не выявили увеличение
риска сосудистых событий в случае назначения антагонистов кальция и клопидогрела.
43
Не было также отмечено снижения клопидогрел-ассоциированной агрегации тромбоци-
тов.
Комбинация диуретиков с антагонистами кальция повышает риск ИМ по сравнению
с одновременным приемом бета-блокаторов, ИАПФ или БРА. Например, прием диуре-
тиков с антагонистами кальция связан с повышением риска почти в два раза ИМ, но не
инсульта, по сравнению с приемом диуретиков и бета-блокаторов.
В исследовании HIJ-CREATE лечение амлодипином вместе с кандесартаном сни-
зило риск сердечно-сосудистых событий у пациентов с ИБС и АГ, по сравнению с моно-
терапией амлодипином.
Cтенокардия вазоспастическая
Вазоспастическая стенокардия связана с развитием вазоспастических реакций коро-
нарных артерий. В ряде случаев и при стенокардии напряжения отмечают влияние то-
нуса артерий, что проявляется в лабильности порога ишемии миокарда и симптоме
«прохождения через боль».
ХОРОШИЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция.
Антагонисты кальция относятся к препаратам выбора при спонтанной стенокардии и
эффективны у 80% больных.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа1-блокаторы.
В некоторых исследованиях отмечена способность альфа1-блокаторов (празозина)
снижать частоту спонтанной стенокардии. Эти препараты можно использовать при ре-
фрактерных формах спонтанной стенокардии в дополнение к антагонистам кальция и
нитратам, если такая комбинация не вызывает выраженной гипотензии.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа2-агонисты, БРА, ИАПФ, диуретики,
ИАПФ могут усилить антиишемическое действие нитратов и антагонистов кальция у
больных ИБС вне зависимости от сопутствующей АГ. Более того, ИАПФ позволяют
уменьшить рефрактерность к нитратам.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы, бета-альфа-блокаторы,
резерпин.
В некоторых случаях назначение бета-блокаторов приводит к усилению спонтанной
стенокардии. У лабеталола вазоспастические реакции выражены меньше.
При тяжелой стенокардии нужно применять резерпин с осторожностью.
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: алкалоиды спорыньи.
Алкалоиды спорыньи, в том числе и входящие в комбинированные препараты (бри-
нердин, кристепин, синепрес), могут провоцировать вазоспазм и даже рекомендуются в
качестве диагностического теста для выявления спонтанной стенокардии (проба с эрго-
метрином).
Профилактика после инфаркта миокарда

После ИМ основная задача лечения состоит в предупреждении повторных инфарк-
тов и внезапной смерти, частота которых особенно высока в первый год.
Целевое АД у пациентов после перенесенного ИМ рекомендуется поддерживать в
диапазоне 110–139/80–89 мм рт. ст., не допуская снижения АД (PROVE IT-TIMI 22, ESC,
2012; ESC, 2013).
ХОРОШИЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы.
Назначение бета-блокаторов является основным средством вторичной профилак-
тики, особенно при ИМ с зубцом Q. При длительном приеме этих препаратов леталь-
ность снижается на 20–25%.
44
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: БРА, ИАПФ, антагонисты кальция (верапамил,
дилтиазем).
При наличии систолической дисфункции ЛЖ ИАПФ повышают выживаемость боль-
ных. Позитивный эффект рамиприла сохранялся в течение 5 лет в исследовании AIREX.
При невозможности назначить ИАПФ применяют БРА, которые могут быть менее эф-
фективными (Hara M. et al., 2014).
Дилтиазем и верапамил достоверно снижали частоту смерти и повторного ИМ у
больных с сопутствующей АГ в исследованиях DAVIT II и MDPIT.
дигидропиридины пролонгированные, бета-альфа-блокаторы, диуретики,
резерпин.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: нифедипин, периферические
Нифедипин короткого действия, по-видимому, опасен в первые 1–2 нед. острого ИМ
(SPRINT II). Есть также данные, что нифедипин короткого действия в дозе > 40 мг/сут
повышает летальность у больных с АГ после ИМ (Furberg C.D. et al., 1995; INTACT).
Нежелательно применение сильных вазодилататоров, вызывающих неоптимальное
перераспределение коронарного кровотока.
Ортостатическая гипотензия
Переход в вертикальное положение приводит к перераспределению крови под дей-
ствием силы тяжести в нижние части тела, а также уменьшает венозный возврат крови.
Как следствие, снижается сердечный выброс и АДс. Обычной компенсаторной реакцией
в этом случае является повышение тонуса сосудов (артериол, вен и венул) и возраста-
ние ЧСС.
У пациентов с АГ ортостатическая гипотензия может быть связана с дисфункцией
барорефлекса и венодилатационным эффектом препаратов.
Ортостатическая гипотензия ассоциируется с повышенным риском преждевремен-
ной смерти, падений и переломов.
При полинейропатии и нарушении регуляции сосудистого тонуса у пожилых может раз-
виться симптоматическая ортостатическая гипотензия, которая иногда приводит к гипер-
тоническому кризу или нарушению мозгового кровообращения.
Рекомендуют всем больным после 50 лет и с диабетом периодически оценивать АД
лежа и строя. Критериями ортостатической гипотензии считают снижение АДс > 20 мм
рт. ст. или АДд > 10 мм рт. ст. в положении стоя.
ХОРОШИЙ ЭФФЕКТ: алкалоиды спорыньи, бета-блокаторы.
Алкалоиды спорыньи (дигидроэрготоксин), обладающие веносуживающим дей-
ствием, и бета-блокаторы, повышающие тонус артериол, используются для лечения ор-
тостатической гипотензии. Неплохим эффектом обладают и комбинированные сред-
ства, содержащие диуретик с венотоническим действием клопамид и дигидроэрготоксин
или бета-блокатор.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: клопамид.
Из диуретиков нужно предпочесть клопамид, единственный препарат из этой группы,
обладающий венотоническим действием.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: БРА, ИАПФ.
Несмотря на небольшое вазодилатирующее действие у ИАПФ практически не отме-
чаются ортостатические реакции.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция, бета-альфа-
блокаторы, диуретики, альфа2-агонисты, резерпин.
Резерпин, диуретики и антагонисты кальция могут вызвать ортостатические реакции.
Среди антагонистов кальция верапамил и дилтиазем обладают меньшим ортостатиче-
45
ским действием. Лабеталол за счет своего альфа-блокирующего действия способен вы-
зывать ортостатическую гипотензию, однако после 1 мес. регулярного приема этот эф-
фект значительно ослабевает.
Хотя альфа2-агонисты вызывают ортостатическую гипотензию, у пациентов с вегета-
тивной недостаточностью и нарушенной рефлекторной вазоконстрикцией клонидин по-
вышает АД при ортостазе.
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа1-блокаторы, периферические
Лечение периферическими вазодилататорами и альфа1-блокаторами может сопро-
вождаться постуральной гипотензией. Известен феномен «первой дозы» у празозина в
виде резкой ортостатической гипотонии, отмечающийся в 16% случаев. Для уменьше-
ния этого побочного действия предлагают вначале принимать 0,5–1 мг препарата на
ночь. В дальнейшем выраженность постуральных реакций значительно снижается.
Особенности лечения ортостатической гипотензии
Для лечения постуральной гипотензии применяют средства, повышающие АД: хло-
рид натрия (4–16 г в сутки), мидодрин, НПВП, минералокортикоиды.
Сердечная недостаточность
Повышение систолического или диастолического АД увеличивает риск развития СН
в 2–3 раза. Особенно высок риск СН у пожилых и афро-американцев. По данным Фре-
мингемского исследования СН регистрировалась у 40% мужчин и у 60% женщин с АГ.
В исследовании SHEP показано, что длительное лечение АГ диуретиками и бета-
блокаторами снижает риск СН почти наполовину. Близкие результаты дала суммарная
оценка пяти крупных рандомизированных исследований, в которых длительное лечение
АГ снизило риск развития СН на 45% (SHEP, Syst-Eur, EWPHE, STOP, UKPDS).
У пациентов с выраженной хронической СН повышенное АД регистрируется нечасто,
в связи со снижением насосной функции сердца и сердечного выброса.
Выбирая антигипертензивные препараты, следует учитывать, какой характер имеет
миокардиальная недостаточность: нарушение преимущественно сократимости мио-
карда (систолическая дисфункция) или расслабления гипертрофированных мышечных
волокон (диастолическая дисфункция), поскольку лечебная тактика в этих случаях су-
щественно различается.
У пациентов с СН рекомендуют снижать АД до уровня 130/80 мм рт. ст. и ниже (HFSA,
2010). В то же время, АДс < 120 мм рт. ст. ассоциировалось с повышением сердечно-
сосудистой смертности, смертности от СН и частоты госпитализаций (Digitalis
Investigation Group, 2011).
Применение у женщин с АГ диеты DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension)
снизило риск развития СН на 37% в течение 7 лет наблюдения в шведском исследова-
нии.
Сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса

левого желудочка
Нередко при АГ развивается гипертрофия миокарда ЛЖ, что позволяет осуществ-
лять достаточный выброс крови при возросшем давлении в аорте. Однако при выражен-
ной гипертрофии миокарда нарушаются процессы расслабления и податливости сер-
дечной мышцы во время диастолы, повышается конечно-диастолическое давление ЛЖ
и развивается перегрузка малого круга кровообращения.
Диастолическая дисфункция ЛЖ у больных АГ встречается в 84% случаев, а среди
больных с СН и �

Язык

Белялов Ф. И. - Лечение болезней сердца в условиях коморбидности - 2014

Загружено:

Сведения о документе

Авторское право

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Белялов Ф. И. - Лечение болезней сердца в условиях коморбидности - 2014

Загружено:

Авторское право:

ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия

последипломного образования» Министерства здравоохранения РФ

Издание девятое, переработанное и дополненное

В справочнике рассматриваются особенности диагностики и лечения забо-

© Белялов Ф.И., 1998–2014

Проблема коморбидности в медицине ....................... 11

Острые сердечно-сосудистые болезни .................... 157

Другие болезни внутренних органов ..........................203

Очевидно, что лечение, учитывающие особенности пациента и окружающей среды,

С целью развития данного направления в Иркутске ежегодно проводится межрегио-

Валсартан Альфа1-блокаторы (доксазозин, празозин)

Эналаприл в печени превращается в активную форму — эналаприлат, поэтому эф-

Гастродуоденальные эрозии и язвы

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа2-агонисты, БРА, ИАПФ, периферические

Неселективная блокада бета-адренорецепторов может привести к уменьшению ва-

Хроническая болезнь почек

Доза препарата / интервал приема

Деятельность с повышенным вниманием

Болезнь артерий нижних конечностей

Ишемическая болезнь сердца

Профилактика после инфаркта миокарда

Сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса