Вы находитесь на странице: 1из 311

ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия

последипломного образования» Министерства здравоохранения РФ

Ф.И.Белялов

Лечение
болезней сердца
в условиях коморбидности
Монография

Издание девятое, переработанное и дополненное

Иркутск, 2014
13.09.2014
УДК 616–085
ББК 54.1–5
Б43

Рецензенты
доктор медицинских наук, зав. кафедрой
терапии и кардиологии ГБОУ ДПО ИГМАПО С.Г. Куклин
доктор медицинских наук, зав. кафедрой психиатрии,
наркологии и психотерапии ГБОУ ВПО ИГМУ В.С. Собенников

Белялов Ф.И.
Б43 Лечение внутренних болезней в условиях коморбидности:
монография; изд. 9, перераб. и доп. Иркутск: РИО ИГМАПО,
2014. 308 с.
ISBN 978–5–89786–091–3

В справочнике рассматриваются особенности диагностики и лечения забо-


леваний внутренних органов у пациентов с коморбидными болезнями и состо-
яниями. Приведена оригинальная классификация лекарственных препаратов
в зависимости от влияния на сопутствующие заболевания. Представленная
информация поможет врачу назначить более эффективное и безопасное ле-
чение. Основу книги составляют рекомендации международных и российских
медицинских обществ, результаты крупных рандомизированных исследова-
ний лекарственных средств. Книга рассчитана на терапевтов и врачей других
специальностей, которые не ограничиваются знанием заболеваний своей об-
ласти.

УДК 616–085
ББК 54.1–5

© Белялов Ф.И., 1998–2014


© ГБОУ ДПО ИГМАПО, 2009–2014

Без объявления

2
ОГЛАВЛЕНИЕ

Проблема коморбидности в медицине ....................... 11 


Хронические сердечно-сосудистые болезни ............. 17 
Глава 1 .  Артериальная гипертензия ........................................................................17 
Желудочно-кишечные заболевания .....................................................................17 
Болезни печени .................................................................................................17 
Гастродуоденальные эрозии и язвы ................................................................19 
Желудочно-пищеводный рефлюкс ..................................................................20 
Запоры................................................................................................................20 
Панкреатит .........................................................................................................21 
Нефро–урологические заболевания ....................................................................21 
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы ...........................21 
Мочекаменная болезнь .....................................................................................22 
Сексуальные расстройства ..............................................................................23 
Хроническая болезнь почек ..............................................................................25 
Психические расстройства ....................................................................................29 
Алкогольные расстройства ...............................................................................29 
Депрессивные расстройства ............................................................................30 
Деятельность с повышенным вниманием .......................................................31 
Нарушения сна ..................................................................................................31 
Тревожные расстройства ..................................................................................32 
Ревматические заболевания.................................................................................32 
Красная волчанка ..............................................................................................32 
Остеопороз ........................................................................................................33 
Подагра и гиперурикемия .................................................................................34 
Псориаз ..............................................................................................................34 
Сердечно-сосудистые заболевания .....................................................................35 
Аневризма аорты ...............................................................................................35 
Аритмии ..............................................................................................................36 
Болезнь артерий нижних конечностей .............................................................38 
Гипертрофия миокарда .....................................................................................39 
Дислипидемии ...................................................................................................40 
Ишемическая болезнь сердца..........................................................................41 
Ортостатическая гипотензия ............................................................................45 
Сердечная недостаточность ............................................................................46 
Цереброваскулярные заболевания .................................................................49 
Эндокринные заболевания ...................................................................................52 
Гипертиреоз .......................................................................................................52 
Гипотиреоз .........................................................................................................53 
Диабет ................................................................................................................53 
Менопауза ..........................................................................................................58 
Ожирение ...........................................................................................................59 
Феохромоцитома ...............................................................................................60 
Другие заболевания и состояния..........................................................................60 
Беременность и лактация .................................................................................60 
Бронхиальная обструкция ................................................................................64 
Глаукома ............................................................................................................66 
Пожилой возраст ...............................................................................................66 
Хирургические внесердечные операции .........................................................67 
Глава 2 .  Дислипидемии ................................................................................................68 
Сердечно-сосудистые заболевания .....................................................................69 
Аритмии ..............................................................................................................69 

3
Ишемическая болезнь сердца ......................................................................... 69 
Ишемический инсульт ...................................................................................... 71 
Сердечная недостаточность ............................................................................ 72 
Другие заболевания и состояния ......................................................................... 72 
Диабет ................................................................................................................ 72 
Заболевания печени ......................................................................................... 75 
Подагра .............................................................................................................. 76 
Хроническая болезнь почек ............................................................................. 77 
Глава 3 .  Хроническая сердечная недостаточность ............................................... 79 
Желудочно-кишечные заболевания..................................................................... 80 
Желудочно-пищеводный рефлюкс .................................................................. 80 
Заболевания печени ......................................................................................... 80 
Сердечно-сосудистые заболевания..................................................................... 81 
Аритмии ............................................................................................................. 81 
Артериальная гипертензия .............................................................................. 85 
Артериальная гипотензия ................................................................................ 85 
Ишемическая болезнь сердца ......................................................................... 86 
Обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия ...................................... 88 
Пороки клапанов сердца .................................................................................. 88 
Эндокринные заболевания ................................................................................... 91 
Гипертиреоз ....................................................................................................... 91 
Гипотиреоз ......................................................................................................... 92 
Диабет ................................................................................................................ 92 
Ожирение ........................................................................................................... 93 
Другие заболевания и состояния ......................................................................... 94 
Беременность и лактация ................................................................................ 94 
Бронхиальная обструкция ................................................................................ 96 
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы ........................... 97 
Злоупотребление алкоголем............................................................................ 97 
Подагра, гиперурикемия ................................................................................... 98 
Хроническая болезнь почек ............................................................................. 98 
Хирургические внесердечные операции ....................................................... 101 
Глава 4 .  Ишемическая болезнь сердца.................................................................... 102 
Желудочно-кишечные заболевания................................................................... 102 
Болезни печени ............................................................................................... 102 
Гастродуоденальные эрозии и язвы ............................................................. 104 
Желудочно-пищеводный рефлюкс ................................................................ 106 
Желчнокаменная болезнь .............................................................................. 106 
Сердечно-сосудистые заболевания................................................................... 107 
Аортальный стеноз ......................................................................................... 107 
Аритмии ........................................................................................................... 108 
Артериальная гипертензия ............................................................................ 110 
Артериальная гипотензия .............................................................................. 111 
Болезнь артерий нижних конечностей .......................................................... 111 
Гипертрофическая кардиомиопатия ............................................................. 113 
Инсульт ............................................................................................................ 113 
Мигрень ............................................................................................................ 114 
Сердечная недостаточность .......................................................................... 115 
Эндокринные заболевания ................................................................................. 117 
Гипертиреоз ..................................................................................................... 117 
Гипотиреоз ....................................................................................................... 118 
Диабет .............................................................................................................. 120 
Менопауза ....................................................................................................... 122 
Ожирение ......................................................................................................... 123 
Другие заболевания и состояния ....................................................................... 124 
Бронхиальная обструкция .............................................................................. 124 

4
Глаукома ..........................................................................................................125 
Злоупотребление алкоголем ..........................................................................126 
Сексуальные расстройства ............................................................................126 
Хирургические внесердечные операции .......................................................127 
Хроническая болезнь почек ............................................................................128 
Глава 5 .  Фибрилляция предсердий ...........................................................................132 
Сердечно-сосудистые заболевания ...................................................................132 
Артериальная гипертензия .............................................................................132 
Артериальная гипотензия ...............................................................................133 
Гипертрофическая кардиомиопатия ..............................................................134 
Другие аритмии ................................................................................................134 
Ишемическая болезнь сердца........................................................................137 
Cердечная недостаточность cистолическая .................................................141 
Эндокринные заболевания .................................................................................143 
Гипертиреоз .....................................................................................................143 
Гипотиреоз .......................................................................................................145 
Диабет ..............................................................................................................146 
Другие заболевания и состояния........................................................................147 
Беременность и лактация ...............................................................................147 
Болезни печени ...............................................................................................149 
Бронхиальная обструкция ..............................................................................151 
Гастродуоденальные эрозии и язвы ..............................................................152 
Злоупотребление алкоголем ..........................................................................153 
Обморок вазовагальный .................................................................................153 
Системная красная волчанка .........................................................................154 
Хирургические внесердечные операции .......................................................154 
Хроническая болезнь почек ............................................................................155 

Острые сердечно-сосудистые болезни .................... 157 


Глава 6 .  Гипертонический криз ................................................................................157 
Сердечно-сосудистые заболевания ...................................................................158 
Аритмии ............................................................................................................158 
Гипертоническая энцефалопатия ..................................................................159 
Инфаркт миокарда ..........................................................................................160 
Острое нарушение мозгового кровообращения ...........................................161 
Острая сердечная недостаточность ..............................................................163 
Расслаивающая аневризма аорты ................................................................164 
Эндокринные заболевания .................................................................................164 
Диабет ..............................................................................................................164 
Феохромоцитома .............................................................................................165 
Другие заболевания и состояния........................................................................165 
Беременность ..................................................................................................165 
Бронхиальная обструкция ..............................................................................167 
Глаукома ..........................................................................................................167 
Печеночная недостаточность .........................................................................167 
Почечная недостаточность .............................................................................168 
Глава 7 .  Инфаркт миокарда .....................................................................................168 
Сердечно-сосудистые заболевания ...................................................................169 
Аритмии ............................................................................................................169 
Артериальная гипертензия .............................................................................171 
Артериальная гипотензия ...............................................................................172 
Инсульт.............................................................................................................172 
Перикардит ......................................................................................................175 
Сердечная недостаточность ..........................................................................175 
Другие заболевания и состояния........................................................................177 

5
Беременность .................................................................................................. 177 
Бронхиальная обструкция .............................................................................. 177 
Гастродуоденальные эрозии и язвы ............................................................. 178 
Гипергликемия и диабет ................................................................................. 179 
Злоупотребление алкоголем.......................................................................... 181 
Печеночная недостаточность ........................................................................ 181 
Пожилой возраст ............................................................................................. 182 
Почечная недостаточность ............................................................................ 182 
Хирургические внесердечные операции ....................................................... 185 
Глава 8 .  Острая сердечная недостаточность ..................................................... 186 
Сердечно-сосудистые заболевания................................................................... 186 
Артериальная гипертензия ............................................................................ 186 
Артериальная гипотензия .............................................................................. 187 
Инфаркт миокарда .......................................................................................... 187 
Пороки сердца ................................................................................................. 188 
Тахиаритмия .................................................................................................... 190 
Другие заболевания и состояния ....................................................................... 190 
Печеночная недостаточность ........................................................................ 190 
Почечная недостаточность ............................................................................ 191 
Глава 9 .  Приступ тахикардии .................................................................................. 192 
Сердечно-сосудистые заболевания................................................................... 193 
Артериальная гипотензия .............................................................................. 193 
Другие аритмии ............................................................................................... 194 
Инфаркт миокарда .......................................................................................... 196 
Cердечная недостаточность .......................................................................... 197 
Другие заболевания и состояния ....................................................................... 199 
Алкогольные расстройства ............................................................................ 199 
Беременность .................................................................................................. 200 
Бронхиальная обструкция .............................................................................. 200 
Интоксикация сердечными гликозидами ....................................................... 201 
Печеночная недостаточность ........................................................................ 202 
Почечная недостаточность ............................................................................ 202 

Другие болезни внутренних органов ..........................203 


Глава 10 .  Бронхиальная обструкция ......................................................................... 203 
Желудочно-кишечные заболевания................................................................... 203 
Гастродуоденальные язвы ............................................................................. 203 
Желудочно-пищеводный рефлюкс ................................................................ 204 
Поражение печени .......................................................................................... 205 
Сердечно-сосудистые заболевания................................................................... 205 
Аритмии ........................................................................................................... 205 
Ишемическая болезнь сердца ....................................................................... 207 
Обструктивные поражения сердца ................................................................ 209 
Сердечная недостаточность .......................................................................... 209 
Эндокринные заболевания ................................................................................. 210 
Гипертиреоз ..................................................................................................... 210 
Диабет .............................................................................................................. 210 
Менопауза ....................................................................................................... 211 
Другие заболевания и состояния ....................................................................... 212 
Беременность и лактация .............................................................................. 212 
Глаукома .......................................................................................................... 214 
Злоупотребление алкоголем.......................................................................... 214 
Пожилой возраст ............................................................................................. 214 
Хроническая болезнь почек ........................................................................... 215 
Хирургические операции ................................................................................ 215 

6
Глава 11 .  Гастродуоденальные язвы.........................................................................215 
Желудочно-кишечные заболевания ...................................................................216 
Желудочно-пищеводный рефлюкс ................................................................216 
Панкреатит .......................................................................................................217 
Цирроз печени .................................................................................................217 
Другие заболевания и состояния........................................................................218 
Беременность и лактация ...............................................................................218 
Депрессия ........................................................................................................220 
Диабет ..............................................................................................................221 
Злоупотребление алкоголем ..........................................................................221 
Хроническая болезнь почек ............................................................................222 
Глава 12 .  Диабет .........................................................................................................223 
Желудочно-кишечные заболевания ...................................................................224 
Гепатит и цирроз печени.................................................................................224 
Неалкогольная жировая болезнь печени ......................................................226 
Панкреатит .......................................................................................................226 
Сердечно-сосудистые заболевания ...................................................................227 
Артериальная гипертензия .............................................................................227 
Ишемическая болезнь сердца........................................................................227 
Ишемический инсульт .....................................................................................232 
Сердечная недостаточность ..........................................................................232 
Другие заболевания и состояния........................................................................234 
Беременность и лактация ...............................................................................234 
Злоупотребление алкоголем ..........................................................................236 
Инфекция .........................................................................................................237 
Ожирение .........................................................................................................237 
Остеопороз и переломы .................................................................................239 
Хроническая болезнь почек ............................................................................239 
Хирургические операции ................................................................................242 
Глава 13 .  Инфекционное воспаление .........................................................................243 
Гематологические заболевания .........................................................................244 
Анемия .............................................................................................................244 
Геморрагический синдром ..............................................................................245 
Желудочно-кишечные заболевания ...................................................................245 
Панкреатит .......................................................................................................245 
Поражение печени...........................................................................................246 
Холецистит .......................................................................................................247 
Язвенная болезнь............................................................................................247 
Нефрологические заболевания ..........................................................................248 
Нефропатии .....................................................................................................248 
Почечная недостаточность .............................................................................249 
Сердечно-сосудистые заболевания ...................................................................251 
Аритмии ............................................................................................................251 
Ишемическая болезнь сердца........................................................................252 
Сердечная недостаточность ..........................................................................253 
Другие заболевания и состояния........................................................................254 
Аллергия к пенициллину .................................................................................254 
Беременность и лактация ...............................................................................254 
Бронхиальная обструкция ..............................................................................257 
Диабет ..............................................................................................................258 
Заболевания центральной нервной системы ...............................................259 
Злоупотребление алкоголем ..........................................................................259 
Глава 14 .  Неинфекционное воспаление .....................................................................260 
Желудочно-кишечные заболевания ...................................................................261 
Гастродуоденальные эрозии и язвы ..............................................................261 
Панкреатит .......................................................................................................264 

7
Поражения печени .......................................................................................... 264 
Нефрологические заболевания.......................................................................... 267 
Гломерулонефрит ........................................................................................... 267 
Хроническая болезнь почек ........................................................................... 268 
Психические расстройства ................................................................................. 270 
Депрессия ........................................................................................................ 270 
Злоупотребление алкоголем.......................................................................... 271 
Сердечно-сосудистые заболевания................................................................... 272 
Артериальная гипертензия ............................................................................ 272 
Ишемическая болезнь сердца ....................................................................... 273 
Сердечная недостаточность .......................................................................... 276 
Другие заболевания и состояния ....................................................................... 277 
Анемия ............................................................................................................. 277 
Беременность и лактация .............................................................................. 277 
Бронхиальная обструкция .............................................................................. 281 
Диабет .............................................................................................................. 282 
Инфекция ......................................................................................................... 283 
Подагра ............................................................................................................ 285 
Хирургическое лечение .................................................................................. 285 
Глава 15 .  Остеопороз ................................................................................................. 286 
Ишемическая болезнь сердца ....................................................................... 286 
Хроническая болезнь почек ........................................................................... 287 
Глава 16 .  Психические расстройства ...................................................................... 288 
Желудочно-кишечные заболевания................................................................... 288 
Желудочно-пищеводный рефлюкс ................................................................ 288 
Запоры ............................................................................................................. 289 
Поражение печени .......................................................................................... 290 
Нефро–урологические заболевания .................................................................. 291 
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы ......................... 291 
Сексуальные дисфункции .............................................................................. 291 
Хроническая болезнь почек ........................................................................... 292 
Сердечно-сосудистые заболевания................................................................... 293 
Аритмии ........................................................................................................... 293 
Артериальная гипертензия ............................................................................ 295 
Ишемическая болезнь сердца ....................................................................... 297 
Ортостатическая гипотензия .......................................................................... 300 
Сердечная недостаточность .......................................................................... 301 
Эндокринные заболевания ................................................................................. 302 
Гипотиреоз ....................................................................................................... 302 
Диабет .............................................................................................................. 302 
Менопауза ....................................................................................................... 303 
Ожирение ......................................................................................................... 304 
Другие заболевания и состояния ....................................................................... 305 
Беременность и лактация .............................................................................. 305 
Бронхиальная обструкция .............................................................................. 307 
Глаукома закрытоугольная............................................................................. 309 
Злоупотребление алкоголем.......................................................................... 310 
Остеопороз и переломы ................................................................................. 310 

8
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АВ — атриовентрикулярный
АГ — артериальная гипертензия
АД — артериальное давление
АДд — артериальное давление диастолическое
АДс — артериальное давление систолическое
БРА — блокаторы рецепторов ангиотензина 2
ДП — дополнительный путь проведения
ИАПФ — ингибиторы ангиотензинпревращающих ферментов
ИБС — ишемическая болезнь сердца
ИМ — инфаркт миокарда
ИМАО — ингибиторы моноаминооксидазы
ИПП — ингибиторы протонной помпы
ККр — клиренс креатинина
ЛЖ — левый желудочек
ЛПНП — липопротеиды низкой плотности
ЛПВП — липопротеиды высокой плотности
НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты
ПН — почечная недостаточность
СИОЗС — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
СКФ — клубочковая фильтрация
СН — сердечная недостаточность
СОЭ — скорость оседания эритроцитов
ТАП — тканевой активатор плазминогена
ТЦА — трициклические антидепрессанты
ФВЛЖ — фракция выброса
ФК — функциональный класс
ФНО — фактор некроза опухоли
ФП — фибрилляция предсердий
ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких
ХБП — хроническая болезнь почек
ХС — холестерин
ЦОГ — циклооксигеназа
ЧСС — частота сердечных сокращений
ЭКГ — электрокардиограмма
ЭИТ — электроимпульсная терапия

9
ПРЕДИСЛОВИЕ

Очевидно, что лечение, учитывающие особенности пациента и окружающей среды,


позволяет более эффективно лечить пациентов. Среди научных направлений, изучаю-
щих индивидуальные особенности заболевания, следует отметить гериатрию, психосо-
матику, хрономедицину, медицинскую прогностику, генетику, коморбидность, персо-
нальную медицину.
В медицинской практике врачам часто приходится лечить больных с сочетанием не-
скольких заболеваний и синдромов. Такие ситуации обусловлены высокой распростра-
ненностью заболеваний и их тесными патогенетическими взаимосвязями. Например, с
одной стороны, повышение артериального давления приводит к почечной недостаточ-
ности (ПН), а, с другой стороны, снижение функции почек способствует развитию арте-
риальной гипертензии.
Сочетанная патология создает новую клиническую ситуацию, требующую учета ее
особенностей при выборе лекарственных средств. Препарат, эффективный при одном
заболевании, может привести к существенному ухудшению сопутствующей патологии
или, наоборот, хорошо помогает при обоих заболеваниях. Исследований особенностей
диагностики и лечения сочетанной патологии проведено мало. В этой связи сочетанные
заболевания представляют практически важную и мало изученную область медицины.
В настоящее время для широкого применения можно рекомендовать только препа-
раты с надежно доказанным эффектом. В соответствии с этими требованиями эффект
препарата должен быть доказан в крупных проспективных рандомизированных плацебо-
контролируемых исследованиях, которые и составляют основу настоящей работы. Вме-
сте с тем в исследованиях обычно изучают одно заболевание и стараются исключить
выраженную сопутствующую патологию. В связи с недостаточной изученностью ряда
сочетаний в работе приведены данные и менее надежных исследований. Кроме того,
широко использованы рекомендации по лечению заболеваний внутренних органов, раз-
работанные экспертами авторитетных медицинских обществ.
К сожалению, в текст не включена вся использованная литература, которая обычно
дает представление о корректности информации. Это связано со справочным характе-
ром издания, а также необходимостью делать многочисленные ссылки практически по-
сле каждого предложения. Тем не менее, в книге приведены ссылки на важные или но-
вые исследования.
Эффект влияния препаратов на сопутствующие заболевания классифицировали
следующим образом:
Эффект препарата Влияние на сопутствующую патологию
ХОРОШИЙ Препарат можно применять в качестве монотерапии
ВОЗМОЖНЫЙ Умеренное лечебное действие
Препарат не оказывает существенного влияния или данных
НЕЙТРАЛЬНЫЙ
недостаточно для оценки эффекта
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ Достаточно редкая опасность ухудшения
НЕГАТИВНЫЙ Высокая частота жизнеопасных осложнений

С целью развития данного направления в Иркутске ежегодно проводится межрегио-


нальная научно-практическая конференция. Более подробную информацию по многим
вопросам сочетанной патологии и медицины в целом можно найти на сайтах автора
«Web-медицина» (http://webmed.irkutsk.ru) и «Кардиологический сайт»
(http://therapy.irkutsk.ru)
Работа над книгой продолжается, и автор будет благодарен коллегам за присланные
советы и критические замечания. Сообщения можно направлять электронной почтой по
адресу: fbelyalov@yandex.ru.

10
Проблема коморбидности в медицине
Часто пациенты получают консультации и рекомендации от специалистов по опре-
деленным органам и системам. В этих случаях нередко проблема пациента не решается
эффективно, поскольку требуется интегральная оценка состояния человека, создание
целостной картины из имеющихся фрагментов. В этой связи в последние годы в меди-
цине все больше внимания уделяется состояниям с сочетанием двух и более заболева-
ний у одного пациента.
Сосуществование болезней нередко в отечественных работах описывается как со-
четанные, сопутствующие, ассоциированные заболевания и состояния. В зарубежной
научной литературе чаще применяется термины коморбидные заболевания или состо-
яния (comorbid diseases, comorbid conditions), коморбидность (comorbidity), мультимор-
бидность (multimorbidity).
Собственный клинический и научный опыт, анализ многочисленных исследований
позволил автору сформулировать основные позиции по проблеме коморбидности в
виде тезисов с кратким обоснованием и комментариями.
1. Коморбидные болезни встречаются часто, особенно у пожилых пациентов.
Врачам часто приходится вести пациентов с сочетанием нескольких заболеваний.
Анализ 10-летнего австралийского исследования пациентов с шестью хроническими бо-
лезнями показал, что около половины пожилых пациентов с артритом имеют артериаль-
ную гипертензию (АГ), 20% — сердечно-сосудистые заболевания, 14% — диабет и 12%
— психические расстройства (Caughey G.E. et al., 2008). Более 60% пациентов с астмой
указали на сопутствующий артрит, 20% — сердечно-сосудистые заболевания и 16% —
диабет, а среди пациентов с сердечно-сосудистыми болезнями 60% имели артрит, 20%
— диабет и 10% — астму или психические проблемы.
Пациенты с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) значительно чаще
чем пациенты без этого заболевания страдали артритом, остеопорозом, ишемической
болезнью сердца (ИБС), сердечной недостаточностью (СН), инсультом (Schnell K. et al.,
2012).
У пациентов со стабильной стенокардией нарушение функции почек выявляется в
52% случаев, чаще легкое (EUROPA). При развитии острых коронарных синдромов нор-
мальная функция почек определяется лишь у 16% пациентов, а у 9% имеется тяжелая
почечная дисфункция (Masoudi F.A. et al., 2004). При развитии терминальной ПН, требу-
ющей заместительной терапии, у каждого третьего выявляются коморбидные сердечно-
сосудистые заболевания (United States Renal Data System, 2012).
Число коморбидных заболеваний существенно повышается с возрастом. Мульти-
морбидность увеличивается с 10% в возрасте не превышающем 19 лет до 80% у лиц 80
лет и старше (van den Akker M. et al., 1998; AIHW, 2006).
Совершенствование лечения и возрастание продолжительности жизни привели к по-
вышению частоты коморбидных состояний и увеличению числа принимаемых лекарств.
Например, по данным исследования National Health and Nutrition Examination Survey у
пациентов с СН частота наличия более 5 коморбидных заболеваний повысилась с 42%
до 58% в период с 1988 до 2008 года (Wong C.Y. et al., 2011).
2. Повышенная частота коморбидности не может объясняться только высокой
распространенностью болезней.
Исследования показывают, что нельзя полностью объяснить высокую частоту соче-
тания заболеваний только математическим умножением частот. Можно предложить сле-
дующую типологию коморбидности заболеваний:
 случайная — заболевания не связаны между собой;
 причинная — общая причина вызывает обе болезни;
 осложненная — основное заболевание вызывает другое;
 неуточненная — состояния связаны, но причинные отношения точно не опреде-
лены.
Неслучайный характер связи заболеваний может быть обусловлен общими причи-
нами, факторами риска и патофизиологическими механизмами.
В частности, вирус гепатита С может вызвать гломерулонефрит, периферическую
нейропатию, миокардит, тиреоидит и другие болезни (Berenguer M., Wright T.L., 2002).
Такие известные факторы риска как АГ, дислипидемия, гипергликемия, диабет и ку-
рение являются общими факторами риска ИБС, ишемического инсульта, перемежаю-
щейся хромоты, СН, хронической болезни почек (ХБП), эректильной дисфункции.
Универсальные неспецифические патофизиологические механизмы играют важную
роль в развитии полиморбидности. Объяснить повышенный риск сердечно-сосудистых
заболеваний у пациентов с хроническими воспалительными болезнями только влия-
нием традиционных факторов риска не удается (Gonzalez A. et al., 2008). Выяснено, что
воспаление играет важную роль не только в развитии артритов и системных заболева-
ний соединительной ткани, но и атеросклероза сосудов.
3. Коморбидность проявляется как соматическими, так и психическими заболева-
ниями, что свидетельствует о системном характере нарушений функционирова-
ния организма.
В крупном 26-летнем датском исследовании у пациентов с ХОБЛ, с одной стороны,
на 74% чаще развивалась депрессия, а с другой — повысился риск диабета, инфаркта
миокарда (ИМ), рака легких, перелома бедренной кости на 21, 26, 105 и 212% соответ-
ственно (Sode B.F. et al., 2011).
По данным австралийского исследования у пожилых пациентов с диабетом частота
гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, депрессии, хронических болезней легких,
хронической боли, СН была выше на 46, 25, 20, 20 и 15% соответственно (Caughey G.E.
et al., 2010). Аналогичные данные выявлены у пациентов с ХОБЛ (Schnell K. et al., 2012).
Сочетание психических и соматических коморбидных заболеваний может суще-
ственно ухудшить прогноз. Например, после ИМ у пациентов с диабетом риск смертно-
сти через шесть лет возрос на 38%, с депрессией — на 39%, а в случаях сочетания
диабета и депрессии — в 2,9 раза (Bot M. et al., 2012). Пациенты с психическими рас-
стройствами чаще госпитализируются в соматические клиники и позднее выписываются
(Hendrie H.C. et al., 2012).
Повышение частоты как соматических, так и психических заболеваний у пациентов
при длительном наблюдении может свидетельствовать о нарастании повреждений,
ошибок и сбоев в сложнейшей системе, каковой является человек.
4. У пациентов с коморбидными заболеваниями возрастает тяжесть
состояния и ухудшается прогноз.
Практикующим врачам хорошо известно, что наличие сопутствующих заболеваний
негативно влияет на течение и исходы заболеваний. Исследования подтверждают эти
наблюдения. В частности, коморбидные заболевания, особенно сердечно-сосудистые,
значительно (+78%) повышают смертность пациентов с диабетом 2 типа, находящихся
на перитонеальном диализе (Miguel A. et al., 2002).
Важность коморбидности как неблагоприятного прогностического факторы подчерк-
нута включением коморбидности в определение ХОБЛ (GOLD, 2011). Среди пациентов
с тяжелой ХОБЛ в случае индекса коморбидности Чарлсона равном 0, 1 или 2 и более
смертность через 3 года составила 55, 65 и 82% соответственно (Marti S. et al., 2006). На
каждые 10% снижения объема форсированного выдоха за 1 с сердечно-сосудистая
смертность у пациентов с ХОБЛ возрастает на 28%, а число нефатальных коронарных
событий — почти на 20% (Sin D.D. et al., 2005). У пациентов с тяжелой дыхательной недо-
статочностью длительная кислородотерапия позволяет снизить респираторную смерт-
ность, в то же время возрастает смертность от болезней систем кровообращения и пище-
варения (Ekstrom M.P. et al., 2011).
В половине случаев пациенты со злокачественными новообразованиями молочной
железы и простаты умирают от иных заболеваний, в первую очередь, от сердечно-сосу-
дистых (Riihimäki M. et al., 2012).
Наличие коморбидности повышает риск повторных госпитализаций в течение 30 сут
после ИМ (Dunlay S.M. et al., 2012).

12
Представляется перспективным включать коморбидность в шкалы прогноза течения
заболеваний с целью увеличения точности предсказания неблагоприятных событий.
Прогрессивно возрастающее количество шкал оценок тяжести состояния и прогноза
при многих заболеваниях, часто очень сходных, приводит к мысли о возможности разра-
ботки интегральной оценки функционального состояния и прогноза.
5. Коморбидность необходимо учитывать при диагностике болезней.
Многие заболевания имеют сходные клинические и лабораторные проявления, за-
трудняющие своевременную постановку диагноза. В ряде случаев хронических обструк-
тивных заболеваний легких возникают серьезные трудности с диагностикой ИБС. Напри-
мер, во время обострения астмы у 70% пациентов выявляется дискомфорт в груди. С
другой стороны, у пациентов с дискомфортом в груди и отрицательным стресс-тестом в
60% выявляют гиперреактивность бронхов (Kiss D. et al., 2003). Дискомфорт в груди при
обструктивных заболеваниях легких обычно связан с трахеитом или сильным кашлем,
который может привести к разрывам периоста и ущемлению межреберных мышц
(Edmondstone W.M., 2000). В этих случаях дискомфорт и боли имеют костно–мышечный
характер — усиливаются при глубоком дыхании и кашле.
Сложности нередко появляются и при выполнении стресс-тестов, поскольку снижена
толерантность к нагрузке из-за дыхательной недостаточности, имеются неспецифиче-
ские нарушения реполяризации на электрокардиограмме, а бета-агонисты могут вы-
звать синусовую тахикардию и аритмии сердца. Важно помнить, что дипиридамол про-
тивопоказан при обструкции бронхов, а при необходимости проведения фармакологи-
ческого стресс-теста у пациентов со стабильной обструкцией бронхов можно предвари-
тельно ввести 50 мг аминофиллина.
В некоторых случаях диагностика сопутствующего заболевания вообще может быть
нецелесообразна. Например, у женщин старше 60 лет с сердечной недостаточностью
скрининг колоректального рака вряд ли оправдан, так как выгоды от диагностики рака
перекрываются небольшой ожидаемой продолжительностью жизни (Braithwaite R.S. et
al., 2007).
Важно понимать, что любое заболевание не может быть чисто локальным, поэтому
попытки выделить особые синдромы, например, гепаторенальный или кардиореналь-
ный, представляются мало перспективными. Тем более, что неблагоприятный прогноз
нередко характерен для нетяжелых коморбидных состояний.
5. Планирование лечебной программы должно включать оценку коморбидности.
Многие лекарственные препараты имеют сложный механизм действия, связанный с
различными органами и тканями. Так при значительном нарушении функции почек и пе-
чени необходимо изменять дозы препаратов, преимущественно выводящихся через
почки или метаболизирующихся в печени. Например, при скорости клубочковой филь-
трации менее 10 мл/мин/1,73 м2 следует на 50% снизить дозу ловастатина, флуваста-
тина, симвастатина, а вот дозировка аторвастатина и правастатина не меняется
(KDOQI, 2003).
У пациентов с диабетом 2 типа и множественными коморбидными заболеваниями
эффективность интенсивной антигипергликемической терапии существенно снижается,
по сравнению с умеренным контролем гликемии (Huang E.S. et al., 2008).
При госпитализации пациентов обычно проводится активное лечение основного за-
болевания и, нередко, лечение того же коморбидного заболевания отклоняется от со-
временных рекомендаций (Blecker S. et al., 2014).
В последние годы было показано повышение смертности при использовании у паци-
ентов с астмой бета2-агонистов, особенно при монотерапии у молодых (Cates C.J. et al.,
2008; Salpeter S.R. et al., 2006). Не случайно, комитет FDA запретил применение бета2-
агонистов при астме без сопутствующей терапии кортикостероидами. Несомненно, риск
этих препаратов должен быть более высоким у пациентов с ИБС или факторами высо-
кого риска сердечно-сосудистых заболеваний.
Нестероидные противовоспалительные препараты, особенно селективные, повы-
шают риск тромбозов и не показаны у пациентов с ИБС или высоким риском ишемиче-
ского инсульта (AHA, 2007).

13
У пациентов с внебольничной пневмонией коморбидность с другими заболеваниями
внутренних органов ассоциируется с повышением риска осложнений и летальности, что
требует более активной антибактериальной терапии (IDSA/ATS, 2007).
Пациентам с ХОБЛ при наличии сопутствующих болезней, включая диабет или сер-
дечную недостаточность, врачи чаще назначают антибиотики (Bont J. et al., 2007). В этих
случаях выбираются более активные препараты с широким спектром, например, респи-
раторные фторхинолоны.
У пациентов с выраженной коморбидностью может снизиться эффективность лече-
ния основного заболевания. Например, кардиопротективная споcобность статинов зна-
чительно меньше у пациентов с выраженной хронической болезнью почек на диализе
(4D, AURORA, SHARP, Palmer S.C., et al., 2012).
6. Лечение нескольких заболеваний требует учета взаимовлияния медикаментов.
Подбор медикаментов для лечения нескольких заболеваний может вызвать затруд-
нения в учете взаимовлияния различных лекарственных препаратов.
В 20–30% случаях пациенты с АГ принимают одновременно нестероидные противо-
воспалительные препараты. Последние снижают антигипертензивный эффект бета-
блокаторов, ингибиторов ангиотензинпревращающих ферментов (ИАПФ), в меньшей
степени тиазидов, и мало влияют на антигипертензивный эффект антагонистов кальция
(Takeuchi K. et al., 1991).
Лечение гипертиреоза тиреостатическими препаратами требует учета повышенного
риска нейтропении у пациентов, применяющих ИАПФ.
Коррекция эректильной дисфункции силденафилом может привести к тяжелой гипо-
тензии у пациентов, принимающих нитраты.
7. Коморбидные заболевания требуют значительных затрат ресурсов.
Коморбидность представляет серьезную проблему для здравоохранения, так как ле-
чение нескольких заболеваний требует увеличения расходов и затруднительно в усло-
виях продолжающейся узкой специализации лечебных учреждений и подразделений.
У пациентов с диабетом наличие сопутствующих заболеваний, связанных или не свя-
занных с диабетом, значительно повышает использование медицинских ресурсов
(Struijs J.N. et al., 2006). Например, при отсутствии, а также наличии одного, двух, трех и
более сопутствующих заболеваний частота контактов с врачом общей практики состав-
ляла 9, 14, 21 и 29%, выписка рецептов — 18, 26, 40 и 57%, числа госпитализаций в год
— 1,7, 2,3, 2,9 и 3,2%, средняя длительность пребывания в стационаре — 7, 6, 8 и 11
дней, общая продолжительной госпитализации — 11, 15, 22 и 32 дня соответственно.
В США почти 80% страховых затрат по федеральной программе Medicare у лиц
старше 65 лет приходится на пациентов, имеющих 4 и более хронических заболеваний
(Wolff J.L., 2002).
8. Повышение числа медикаментов увеличивает риск побочных эффектов.
Если следовать современным рекомендациям, даже разработанным одним меди-
цинским обществом, то пациент с 5 нетяжелыми заболеваниями должен получать не
менее 11 медикаментозных препаратов, что несомненно повышает риск побочных эф-
фектов (Hughes L.D. et al., 2013).
Пока не удается создать препараты, лишенные побочных эффектов, а сочетанные
заболевания требуют назначения и большего числа медикаментов, что соответственно,
повышает риски лекарственных осложнений (Zhang M. et al., 2009; Kongkaew C. et al.,
2008). Например, среди госпитализированных пациентов в Бразилии наличие сопутству-
ющих болезней повысило на 40% риск побочных эффектов медикаментов (Passarelli
M.C. et al., 2005).
9. Коморбидные болезни снижают приверженность пациентов к лечению.
Коморбидные заболевания создают барьеры для самостоятельного лечения и
уменьшают приверженность пациентов к лечению (Bayliss E.A. et al., 2003).
Употребление антигипертензивных препаратов снижается у пациентов с астмой или
ХОБЛ на 57%, депрессией — на 50%, гастроинтестинальными расстройствами — на

14
41%, остеоартрозом — на 37% по сравнению с пациентами без сопутствующих болезней
(Wang P.S. et al., 2005).
Чем больше пациенту выписано медикаментозных препаратов, тем ниже привержен-
ность к лечению (Choudhry N.K. et al., 2011). Уменьшение числа принимаемых препара-
тов также связано с опасениями вреда химических веществ, побочными эффектами пре-
паратов, неблагоприятным взаимодействием лекарств.
10. Необходимо повысить уровень научных исследований диагностики и лече-
ния сочетанных болезней.
Обычно выраженная сопутствующая патология входит в критерии исключения для
научных исследований лекарственных препаратов, поэтому надежных данных по осо-
бенностям диагностики и лечения сочетанных болезней очень мало. Например, среди
пациентов с нестабильной стенокардией, исключенных из исследований эффективно-
сти лечения антикоагулянтами, значительно чаще встречались коморбидные заболева-
ния, а смертность была выше в 2–4 раза (Walsh C.R. et al., 2000).
Проведение научных исследований двух и более заболеваний существенно сложнее
и методически разработано слабее, по сравнению с изучением одного заболевания. Ис-
пользование традиционных методов многофакторного анализа (регрессионный…) мо-
жет быть недостаточно эффективно.
Для стандартизации научных исследований сочетанных заболеваний предложено
несколько индексов коморбидности (de Groot V. et al., 2003). Самый популярный индекс
Чарлсона (Charlson Index) используется для прогноза летальности. В критерии индекса
Чарлсона не включили стенокардию и градаций тяжести заболеваний, однако послед-
ние могут не улучшить прогностическую мощность (van Manen J.G. et al., 2002).
Кумулятивная шкала рейтинга заболеваний (Cumulative Illness Rating Scale [CIRS])
оценивает все системы организма без специфических диагнозов. Индекс сочетанной бо-
лезни (Index of Coexisting Disease [ICED]) учитывает тяжесть заболевания и нетрудоспо-
собность.
Наряду с совершенствованием индексов множественных заболеваний, представля-
ется важным создание индикаторов, включающих также и другие факторы (физическую
активность, когнитивный уровень, состояние аффективной сферы и т.д.) влияющих на
состояние здоровья. Важно, чтобы такие индикаторы/индексы были простыми и удоб-
ными для практикующих врачей.
Становится очевидным, что огромное количество фактического материала, посто-
янно возрастающего в объеме, пока еще не привело к осознанию важности поиска об-
щих закономерностей, синтеза знаний, построению новой теоретической концепции за-
болевания человека.
11. Важно выработать оптимальную стратегию ведения сочетанных болезней.
Лечить несколько заболеваний можно последовательно или параллельно. Последо-
вательная стратегия подходит больше для ситуаций, когда одно заболевание вызывает
другое. В противном случае часто приходится лечить оба заболевания одновременно.
Одновременное лечение заболеваний может осуществляться как одним человеком
(участковый врач, врач общей практики), так и группой специалистов, объединенных в
команду или нет.
Для часто встречающихся состояний (АГ, диабет 2 типа, остеоартроз, ИБС, депрес-
сия) наиболее целесообразным представляется ведение пациента одним врачом, кото-
рый в случае редкой необходимости привлекает специалиста и координирует работу с
ним (Starfield B. et al., 2003). Представляется неоправданной тенденция представлять
работу участкового терапевта или семейного врача, как координатора, направляющего
пациента к соответствующему специалисту.
Возможно, перспективным подходом будет подготовка специалистов по коморбидно-
сти, которые могут помогать врачам и пациентам в лечении сочетанных заболеваний.
В настоящее время идут поиски эффективных огранизационных моделей интеграль-
ной медицины, которая определяется как «континуум пациент–центрированных служб,
организованных в систему медицинского обеспечения пациентов с хроническими забо-
леваниями, с целью достижения оптимального ежедневного функционирования и состо-
яния здоровья пациентов, независимой и полноценной жизни в обществе» (ATS, 2012).

15
Интегрированное лечение позволяет существенно снизить частоту госпитализаций,
использования ресурсов и повысить качество жизни пациентов с ХОБЛ (Garcia-Aymerich
J. et al., 2007; Koff P.B. et al., 2009).
Учитывая возрастающую сложность выбора лекарственных препаратов в условиях
коморбидности перспективна разработка компьютерных программ, которые будут кон-
тролировать эффективность и безопасность выбора медикаментов.
12. Медицинские рекомендации по диагностике и лечению заболеваний должны
быть ориентированы на индивидуализированное ведение пациентов с учетом
коморбидных состояний.
Коморбидные болезни и состояния могут существенно повлиять на диагностику и ле-
чение пациентов. Если использовать существующие рекомендации без учета коморбид-
ности, особенно у пожилых, то лечение может быть небезопасным (Boyd C.M. et al.,
2005). Поэтому важно включать соответствующие разделы ведения распространенных
сочетанных состояний в рекомендации для практикующих врачей.
Анализ многочиcленных медицинских рекомендаций по отдельным заболеваниям,
даже разработанных экспертами одного общества, показывает отсутствие согласования
документов и значительные трудности применения рекомендаций в реальной врачеб-
ной практике.
К разработке рекомендаций целесообразно привлекать команды специалистов раз-
ных профилей, включая врачей общей практики. Возможно, вместо небольших разделов
по коморбидности целесообразнее подготовить отдельные рекомендации ведению па-
циентов при сочетанных заболеваниях.
В отличие от распространенных болезнь-ориентированных рекомендаций предлага-
ется другой подход, основанный на учете индивидуальных особенностей пациентов. В
последние годы в этом направлении создано несколько международных рекомендаций,
например, «Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a patient-centered approach»
и «Personalized management of atrial fibrillation».
Индивидуализированные рекомендации по ведению пациентов могут эффективнее
снизить риски осложнений и улучшить прогноз, по сравнению с традиционными (Eddy
D.M. et al., 2011).

16
Хронические сердечно-сосудистые
болезни
Глава 1 . Артериальная гипертензия
Основными целями лечения АГ являются снижение риска сердечно-сосудистых
осложнений, включая смертельные и несмертельные ИМ и инсульты. Эти цели можно
достичь, снижая адекватно АД с помощью разных антигипертензивных препаратов,
представленных в табл. 1.1 (CAPPP, JNC-8, ESH/ESC, 2013, NAGOYA HEART STUDY,
OSCAR). Поэтому выбор препарата определяется во многом влиянием на сопутствую-
щую патологию.
При неэффективности или непереносимости современных препаратов для снижения
АД можно использовать и старые средства (клонидин, резерпин, метилодофа).
Таблица 1.1
Антигипертензивные препараты
Группа Препараты
Альфа1-блокаторы Празозин, доксазозин
Альфа2-агонисты Гуанфацин, клонидин, метилдофа
Верапамил, дилтиазем
Антагонисты кальция
Дигидропиридины: амлодипин, нифедипин
БРА Валсартан, ирбесартан, кандесартан, лосартан
Селективные (бета1-блокаторы): атенолол, бисопролол, ме-
топролол
Бета-блокаторы
Неселективные: надолол, пропранолол
Бета-альфа-блокаторы: лабеталол, карведилол
Тиазидовые диуретики Гидрохлортиазид, индапамид, хлорталидон
ИАПФ Каптоприл, лизиноприл, рамиприл, эналаприл
Другие препараты Алискирен, гидралазин, моксонидин, резерпин

Желудочно-кишечные заболевания
Болезни печени
Гепатит
Высокая распространенность АГ и гепатита способствует нередкому сочетанию этой
патологии. Само по себе поражение гепатоцитов не вызывает существенного изменения
АД, и, наоборот, АГ не повреждает печень.
Вместе с тем, при гепатите требуется учитывать потенциальное гепатотоксическое
действие антигипертензивных препаратов. Обычно лекарственное поражение печени
развивается на 5–90 день приема препаратов.
Косвенным подтверждением лекарственной природы повреждения печени является
снижение уровня трансаминаз более чем на 50% в течение 8 дней после отмены препа-
рата. Однако нередко повышение уровня трансаминаз сохраняется длительное время.
Например, при лекарственном гепатите, вызванном ИАПФ, активность печеночных фер-
ментов нормализуется в период от 2 нед. до 9 мес.

17
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа1-блокаторы, альфа2-агонисты,
антагонисты кальция, бета-блокаторы, БРА, гидралазин, диуретики,
ИАПФ, лабеталол, резерпин.
Редкие гепатотоксические реакции с повышением уровня трансаминаз описаны у
многих антигипертензивных препаратов, включая антагонисты кальция (верапамил, ди-
лтиазем), бета-блокаторы (атенолол, лабеталол), гидралазин, ИАПФ (каптоприл,
эналаприл, лизиноприл).
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: метилдофа.
Метилдофа чаще, чем другие антигипертензивные препараты, вызывает лекар-
ственный гепатит (до 1%) и не показан при имеющемся поражении печени. Лекарствен-
ный гепатит развивается обычно через 1–20 нед. (у 50% пациентов до 4 нед.) после
начала приема метилдофы. Обычно гепатит проходит после отмены препарата, хотя
возможно прогрессирование гепатита, развитие цирроза печени и даже летальные ис-
ходы в острой стадии гепатита. У 5% больных, принимающих метилдофу, выявляются
небольшие изменения активности трансаминаз, которые исчезают спонтанно при про-
должении лечения.
Особенности лечения вирусного гепатита
Противовирусное лечение гепатита С пегилированным интерфероном и рибавири-
ном не показано в случае выраженной АГ (AASLD, 2009).
Комбинированная терапия
При лечении интерфероном вирусного гепатита и ИАПФ возрастает риск нейтропе-
нии.
Терапию аутоиммунного гепатита предпочтительнее проводить кортикостероидами
с наименьшим минералокортикоидным действием (триамцинолон, метилпреднизолон),
которые слабее повышают АД.

Портальная гипертензия
Портальная гипертензия при циррозе печени связана со снижением оттока крови по
печеночным венам вследствие внутрипеченочной обструкции. Кроме того, повышению
давления в v.portae способствует увеличение сердечного выброса, которое в связи с
расширением периферических сосудов обычно не приводит к повышению АД.
ХОРОШИЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы (надолол, пропранолол,
карведилол), диуретики.
Для снижения портальной гипертензии применяют бета-блокаторы и диуретики. Не-
селективные бета-блокаторы являются основными препаратами для первичной и вто-
ричной профилактики кровотечений из расширенных вен пищевода. Селективные пре-
параты (атенолол, метопролол) меньше снижают портальное давление, чем пропрано-
лол. Карведилол снижает портальное давление в большей степени, чем пропранолол
(Reiberger T. et al., 2013). Неселективные бета-блокаторы могут повысить риск неблаго-
приятных осложнений у пациентов со спонтанным бактериальным перитонитом
(Mandorfer M. et al., 2014).
Лечение асцита, обусловленного портальной гипертензией и гипоальбуминемией,
проводят с помощью антагонистов альдостерона и фуросемида. Тиазидовые диуретики
повышают риск гипокалиемии больше, чем петлевые диуретики, и рекомендуются как
дополнение только при рефрактерных отеках. Пока имеются отеки, суточный диурез мо-
жет составлять 2–3 л/сут.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа1-блокаторы, альфа2-агонисты, верапамил.
Имеются данные о снижении портального давления при назначении альфа1-блока-
торов, альфа2-агонистов, верапамила.

18
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция, ИАПФ, периферические
вазодилататоры, резерпин.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: БРА.
Лосартан несущественно уменьшает портальное давление, но вызывает снижение
СКФ и гипотензию. В случае назначения ирбесартана портальное давление снижалось
на 12%, но у 22% пациентов, в большинстве случаев с повышенным уровнем ренина
плазмы, развивалась артериальная гипотензия с выраженным нарушением функции по-
чек, потребовавшим отмены препарата.
Особенности лечения портальной гипертензии
Применение питуитрина для снижения давления в портальной вене при АГ не пока-
зано.

Печеночная недостаточность
В случае назначения антигипертензивных препаратов при печеночной недостаточ-
ности будет полезна информация, представленная в табл. 1.2.
Таблица 1.2
Коррекция дозы препаратов при печеночной недостаточности
Доза не изменяется Доза снижается
Бета-блокаторы Бета-блокаторы
(атенолол, надолол) (карведилол, пропранолол, метопролол)
ИАПФ (каптоприл, лизиноприл,
ИАПФ (зофеноприл, эналаприл)
рамиприл, фозиноприл)
Тиазидовые диуретики Антагонисты кальция
Клонидин Гуанфацин, гидралазин, индапамид, лабеталол

Валсартан Альфа1-блокаторы (доксазозин, празозин)

Эналаприл в печени превращается в активную форму — эналаприлат, поэтому эф-


фект препарата при выраженной дисфункции печени значительно снижается.
Валсартан в неизмененном виде выводится преимущественно через желчевыводя-
щие пути (70%), поэтому снижение дозы препарата необходимо лишь при холестазе и
тяжелой печеночной недостаточности.
Липофильные бета-блокаторы могут кумулировать при сниженном печеночном кро-
вотоке (пожилые, СН, цирроз печени).
В случае назначения препаратов, которые метаболизируются в печени, дозу можно
подбирать в соответствии со степенью печеночной недостаточности (табл. 1.3).
Таблица 1.3
Коррекция дозы препаратов
в зависимости от степени печеночной недостаточности

Класс по Child-Pugh
Показатель
A В С
Доза препарата, метаболизирующегося в печени 100% 75% 25–50%
Доза препарата, выводящегося почками 100% 100% 100%

Гастродуоденальные эрозии и язвы


При сочетании АГ и гастродуоденальных язв необходимо учитывать способность
ряда лекарственных средств повреждать слизистую оболочку желудочно-кишечного
тракта.

19
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа1-блокаторы, альфа2-агонисты,
антагонисты альдостерона 2, антагонисты кальция, бета-блокаторы, БРА,
диуретики, ИАПФ, периферические вазодилататоры.
Есть данные, что антагонисты кальция (верапамил, нифедипин), бета-блокаторы и
клонидин умеренно снижают секрецию желудочного сока, однако эффект этих препара-
тов заметно уступает действию Н2-блокаторов и ИПП.
Антагонисты кальция обладают вазодилатирующим действием, что может улучшить
кровообращение слизистой желудочно-кишечного тракта. В небольших исследованиях
был показан повышенный риск гастроинтестинальных кровотечений при лечении анта-
гонистами кальция. Однако в большом исследовании ALLHAT риск гастроинтестиналь-
ных кровотечений при лечении амлодипином был ниже, чем лизиноприлом.
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: резерпин, спиронолактон.
Резерпин стимулирует активность парасимпатической нервной системы, повышает
желудочную секрецию и способствует обострению язвенной болезни. В эксперименте в
высоких дозах (до 10 мг/кг) резерпин вызывал острые гастродуоденальные изъязвления.
Спиронлактон в 2,7 раза повышает риск гастродуоденальных язв и кровотечений из
верхнего отдела желудочно-кишечного тракта.
Особенности лечения гастродуоденальных язв
Метоклопрамид, используемый при дуоденально-желудочных рефлюксах, противо-
показан при феохромоцитоме.
Комбинированная терапия
Антацидные средства (маалокс, фосфалюгель) снижают всасывание многих препа-
ратов, поэтому их рекомендуют применять не ранее чем через 4 часа после или за 1 час
до приема антацидов.

Желудочно-пищеводный рефлюкс
Желудочно-пищеводные рефлюксы встречаются у 20–40% населения, но выражен-
ные проявления, заставляющие обращаться к врачу, регистрируются только у 2%. Опас-
ность осложнений (эзофагит, язвы, стриктуры, кровотечения, малигнизация) требуют ак-
тивного лечения. Рассмотрим влияние антигипертензивных средств на тонус нижнего
пищеводного сфинктера, слабость которого является важным механизмом развития за-
болевания.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы.
Бета-блокаторы повышают тонус гладкой мускулатуры пищеводного сфинктера и мо-
гут снизить частоту Желудочно-пищеводных рефлюксов.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа1-блокаторы, альфа2-агонисты, бета-
альфа-блокаторы, БРА, диуретики, ИАПФ, периферические
вазодилататоры, резерпин.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция.
Антагонисты кальция снижают тонус пищеводного сфинктера и могут вызывать или
усилить регургитацию желудочного содержимого в пищевод. При гастродиафрагмаль-
ной грыже нифедипин может стимулировать выход грыжевого мешка из брюшной поло-
сти в грудную.

Запоры
Задержка стула встречается у 10% населения и 25% лиц старше 60 лет. Дискомфорт,
вызываемый задержкой стула, и увеличение внутрибрюшного давления способствуют
повышению АД.
Гипотиреоз и диабет могут проявляться АГ и задержкой стула.

20
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа1-блокаторы, альфа2-агонисты,
дигидропиридины, БРА, диуретики, ИАПФ, периферические
вазодилататоры, резерпин.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция (верапамил,
дилтиазем), бета-блокаторы, бета-альфа-блокаторы, клонидин.
Антагонисты кальция снижают моторику кишечника и могут вызвать атонические за-
поры. Бета-блокаторы усиливают тонус гладкой мускулатуры и иногда приводят к спа-
стическим запорам. Клонидин повышает всасывание воды в тонком кишечнике и спо-
собствует возникновению запоров.

Панкреатит
Сочетание хронического панкреатита, вызываемого чаще всего злоупотреблением
алкоголя и желчно–каменной болезнью, и АГ нередкое явление в клинической практике.
В то же время тяжелый острый панкреатит может сопровождаться артериальной гипо-
тензией, обусловленной потерей жидкости и переходом плазмы крови в интерстициаль-
ное пространство.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция.
Нифедипин эффективен при дисфункции сфинктера Одди, которая может прояв-
ляться идиопатическим рецидивирующим панкреатитом или билиарными болями после
холецистэктомии.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа1-блокаторы, альфа2-агонисты,
антагонисты кальция, бета-блокаторы, БРА, ИАПФ, периферические
вазодилататоры.
Бета-блокаторы немного снижают секрецию поджелудочной железы, хотя эффектив-
ность терапии, направленной на создание функционального покоя в острый период
(ИПП, ферменты в больших дозах) не доказана.
ИАПФ редко вызывают острый панкреатит.
Олмесартан может вызвать поражение тонкого кишечника, сходное с клиникой глю-
теновой энтеропатии (FDA, 7.03.13).
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: диуретики, метилдофа.
Тиазидовые диуретики и метилдофа чаще, чем другие антигипертензивные препа-
раты, вызывают лекарственный панкреатит и поэтому нежелательны при заболевании
поджелудочной железы. Диуретики не показаны при гиповолемии.

Нефро–урологические заболевания
Доброкачественная гиперплазия предстательной
железы
Когда нормальный мочевой пузырь расширяется примерно до 300 мл, активация
симпатической нервной системы может вызвать значительно повышение АД. У пациен-
тов даже без АГ выраженная обструкция мочевыводящих путей, обусловленная добро-
качественной гиперплазией предстательной железы, способствует повышению АД
(вплоть до 200/120 мм рт. ст.) и уровня креатинина в крови, которые быстро нормализу-
ются после устранения обструкции. В случае уже имеющейся АГ может развиться зна-
чительное повышение АД или гипертонический криз, резистентные к обычному лечению.
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы вызывает механическую и
динамическую обструкцию мочевыводящих путей. При разрастании стромы предста-
тельной железы развивается интравезикальная механическая обструкция, проявляю-
щаяся слабой струей мочи, чувством неполного опорожнения мочевого пузыря и замед-
лением начала мочеиспускания. Повышение тонуса гладкой мускулатуры мочевого пу-
зыря и задней уретры приводит к динамической обструкции, для которой характерны
дневная и ночная поллакиурия, императивные позывы на мочеиспускание.
21
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа1-блокаторы, бета-альфа-блокаторы.
Альфа1-блокаторы (празозин, доксазозин), снижающие АД, могут уменьшить дина-
мическую обструкцию мочевых путей.
В то же время, прием доксазозина пациентами с АГ в исследовании ALLHAT ассоци-
ировался со значительным повышением риска СН по сравнению с приемом хлортали-
дона.
Бета-альфа-блокаторы могут уменьшать динамический компонент обструкции моче-
выводящих путей при доброкачественной гипертрофии предстательной железы и даже
позволяют отказаться от приема альфа1-блокаторов (Rohrer C.K. et al., 2011).
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа2-агонисты, антагонисты кальция, бета-
блокаторы, ИАПФ, периферические вазодилататоры, резерпин.
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: диуретики.
Диуретики могут усилить обструкцию мочевыводящих путей, вплоть до развития
острого повреждения почек.
Особенности лечения доброкачественной гиперплазии предстательной
железы
Динамическая обструкция мочевыводящих путей опосредуется симпатической нерв-
ной системой. Кроме того, при доброкачественной гиперплазии предстательной железы
уменьшается количество 5-альфа-андростандиола, биологического блокатора альфа1-
адренорецепторов, координирующего работу детрузора и замыкательного аппарата
шейки мочевого пузыря. Альфа1А-адренорецепторы находятся в гладкой мускулатуре
шейки мочевого пузыря, предстательной железы и простатической части уретры,
альфа1В-адренорецепторы — в сосудах.
Для лечения доброкачественной аденомы предстательной железы применяют там-
сулозин, блокирующий преимущественно альфа1А-адренорецепторы и мало влияющий
на АД. Альфа1-блокаторы оказывают эффект при умеренной степени обструкции с не-
большим объемом остаточной мочи (до 150 мл) и отсутствием изменений верхних мо-
чевых путей.
В первый месяц приема альфа-блокаторы (тамсулозин) могут вызвать артериальную
гипотензию, поэтому желательно уменьшить дозу антигипертензивных препаратов (Bird
S.T. et al., 2013).

Мочекаменная болезнь
Высокая частота сочетания АГ и мочекаменной болезни связана с большой распро-
страненностью данных заболеваний. Нередко нарушение уродинамики при наличии
камней в мочевыводящей системе приводит к пиелонефриту и вторичной АГ.
В данном случае представляет интерес влияние антигипертензивных препаратов на
скорость формирования камней и их продвижение по мочевыводящим путям.

Кальциевые камни
Наиболее часто (примерно в 80% всех случаев) встречаются кальциевые камни пре-
имущественно в виде оксалатов, реже фосфатов или смеси фосфатов и оксалатов. О
содержании солей кальция в мочевых камнях можно предполагать по наличию рентген-
позитивных очагов в проекции почки при обзорной рентгенографии.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа1-блокаторы, антагонисты кальция
(нифедипин), бета-блокаторы, диуретики тиазидовые.
Тиазидовые диуретики снижают экскрецию кальция и применяются для профилак-
тики кальциевых камней. Показан эффект приема гидрохлортиазида в дозе 25–50 мг/сут
однократно и в соответствии с результатами анализа суточной мочи доза может быть
увеличена до 50 мг 2 раза в сут. Однако такие высокие дозы гидрохлортиазида нежела-
тельны для длительного приема, поэтому предпочтительнее индапамид или хлортали-
дон.

22
Альфа1-блокаторы расслабляют мускулатуру мочеточников и облегчаются отхожде-
ния малых камней.
Нифедипин уменьшает развитие кальциевых и фосфатных камней, улучшают отхож-
дение мелких камней (< 5 мм), не влияя существенно на частоту почечной колики.
Бета-блокаторы способны облегчить прохождение камней в нижних отделах моче-
точника. Этот эффект может иметь определенное значение при мелких камнях, разме-
ром менее 5 мм, которые в 80% случаев отходят самостоятельно в течение 1–2 нед.
Для коррекции гипокалиемии применяют амилорид, который также уменьшает каль-
циурию.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа2-агонисты, БРА, ИАПФ, периферические


вазодилататоры, резерпин.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: триамтерен.
Калийсберегающий диуретик триамтерен плохо растворяется и повышает риск
камнеобразования.

Уратные камни
Около 10% камней в мочевыводящих путях состоят из уратов или смеси уратов и
солей кальция. Образование уратных камней чаще связано с нарушением пуринового
обмена и повышением уровня мочевой кислоты в крови. Большими факторами риска
образования уратных камней считают гиперурикозурию и снижение рН мочи менее 5,5–
6,0. На обзорной рентгенограмме уратные камни не определяются.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа1-блокаторы, антагонисты кальция
(нифедипин), бета-блокаторы.
Бета-блокаторы могут облегчать прохождение камней в нижних отделах мочеточ-
ника. Нифедипин улучшает отхождение мелких камней размером менее 5 мм.
Альфа1-блокаторы используются для медикаментозного извлечения камней в моче-
выводящих путях.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа2-агонисты, бета-альфа-блокаторы, БРА,
ИАПФ, периферические вазодилататоры, резерпин.
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: диуретики тиазидовые, тиениловая кислота.
Тиазидовые диуретики повышают уровень мочевой кислоты и не показаны при урат-
ном нефролитиазе. Тиениловая кислота усиливает выделение уратов и повышает риск
камнеобразования.
Особенности лечения нефролитиаза
Пациентам с АГ и СН может быть нежелательна рекомендация ежедневного приема
2,5–3 л жидкости с целью профилактики камнеобразования. НПВП, используемые для
снятия болевого синдрома, снижают эффект антигипертензивных препаратов (исключая
антагонисты кальция) и повышают АД.

Сексуальные расстройства
По данным эпидемиологического исследования в США среди женщин частота всех
сексуальных дисфункций достигает 43%, а среди мужчин — 31% (NHSLS, 1992). Частота
эректильной дисфункции значительно повышается с возрастом: от 4% до 50 лет, дости-
гая 26% в возрасте 50–59 лет и 40% в 60–69 лет (Health Professional Follow-Up Study).
Среди населения с нормальным АД частота эректильной дисфункции составляет
около 7%, при нелеченной АГ — 17%, а при лечении АГ — 25%, что свидетельствует о
влиянии сердечно-сосудистого заболевания и медикаментозного лечения на эректиль-
ную дисфункцию (табл. 1.5).

23
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа1-блокаторы, альфа–бета-блокаторы,
БРА, антагонисты кальция, ИАПФ, периферические вазодилататоры.
В исследовании TOMHS у пациентов с мягкой АГ частота нарушений эрекции после 4
лет применения ацебутолола (400 мг/сут), амлодипина (5 мг/сут), доксазозина (2 мг/сут) и
эналаприла (5 мг/сут) была не выше, чем в группе плацебо.
В исследовании КАБРИОЛЕТ прием бисопролола ассоциировался с ухудшением
эректильной функции у мужчин, в отличие от карведилола.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: бета1-блокаторы (атенолол, бисопролол,
метопролол, надолол), ИАПФ (лизиноприл, периндоприл), лабеталол.
Надолол и атенолол вызывают нарушение сексуальной функции в 2–3% случаев.
Нельзя исключить аналогичного эффекта у других бета-адреноблокаторов, включая
бисопролол (КАБРИОЛЕТ). Иногда при длительном приеме лабеталола нарушается
эякуляция.
Лизиноприл может вызвать временное снижение сексуальной функции, которое про-
ходит при продолжении лечения в течение 4 мес. Аналогичный побочный эффект опи-
сан у периндоприла.
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа2-агонисты, бета-блокаторы
неселективные, диуретики тиазидовые, резерпин, спиронолактон.
Тиазидовые диуретики в высоких дозах (например, гидрохлортиазид 50–100 мг/сут)
вызывают нарушение эрекции в 4–32% случаев. Заметим, что в настоящее время тиази-
довые диуретики применяются в достаточно малых дозах, не влияющих существенно на
частоту эректильной дисфункции. Например, в исследовании TOMHS у пациентов с мяг-
кой АГ частота нарушений эрекции после 2 лет применения хлорталидона в небольшой
дозе (15 мг/сут) была выше, чем при лечении амлодипином, ацебутололом, эналаприлом
и плацебо. Однако еще через 2 года результаты в сравниваемых группах не отличались.
Спиронлактон блокирует связывание дигидротестостерона с андрогенными рецеп-
торами и вызывает эректильную дисфункцию в 30% случаев.
Таблица 1.4
Влияние препаратов сексуальную функцию (Kochar M.S. et al., 1999)
Нарушение Снижение Нарушение
Препарат Приапизм
эрекции Либидо эякуляции
Тиазидовые диуретики + + + –
Спиронолактон + + – –
Бета-блокаторы + + – –
Альфа1-блокаторы + + – –
Альфа2-агонисты + + + –
Вазодилататоры + – – +
ИАПФ – – – –
Антагонисты кальция – – – –

Неселективная блокада бета-адренорецепторов может привести к уменьшению ва-


зодилатирующего эффекта, опосредуемого бета2-адренорецепторами, и сужению сосу-
дов за счет активации альфа1-адренорецепторов, что в конечном итоге уменьшает кро-
венаполнение corpora cavernosa и эрекцию. При лечении неселективными бета-блока-
торами нарушение эрекции регистрировали в 10–15% случаев. Особенно высокая ча-
стота нарушения эрекции наблюдается при использовании больших доз препаратов.
В различных исследованиях нарушения эрекции при лечении метилдофой и клони-
дином наблюдались в 20–30% случаев. Метилдофа снижает либидо в 17% случаев.
Резерпин не только снижает либидо и эрекцию, но также может нарушить спермато-
генез.

24
Особенности лечения эректильных дисфункций
Для улучшения эрекции в настоящее время широко используется препарат силдена-
фил, который расширяет артериолы и кровенаполнение пещер corpora cavernosa. Через
1 час после приема препарата АД обычно снижается на 8–10/5–6 мм рт. ст., а через 4
часа возвращается к исходному уровню. При плохо контролируемой АГ (АД > 170/110
мм рт. ст.) повышается риск негативных эффектов силденафила.
Йохимбин, эффективный при психогенной эректильной дисфункции, повышает АД и
не показан при выраженной АГ.
Комбинированная терапия
Сочетание силденафила и амлодипина безопасно, а в отношении других антигипер-
тензивных препаратов данных пока недостаточно. Заметим, что силденафил не показан
во время лечения нитропруссидом натрия ввиду риска опасной гипотензии.
Совместный прием альпростадила, используемого в виде местных инъекций, и бета-
блокаторов вызывает затяжную эрекцию.
Йохимбин является селективным антагонистом альфа2-адренорецепторов и не при-
меняется вместе с альфа2-агонистами.
Половой акт
Отметим, что во время оргазма возможно повышение АД до 200/130 мм рт. ст. у лиц
без АГ, поэтому многим пациентам с повышенным АД показано профилактическое
назначение антигипертензивных препаратов (антагонисты кальция, ИАПФ).

Хроническая болезнь почек


Повышение АД может быть причиной и следствием поражения почек. Независимо от
этиологии, АГ является важным фактором прогрессирования хронической болезни по-
чек и повышенного риска терминальной ПН.
На долю первичного поражения паренхимы почек приходится 3–4% случаев АГ, и
еще около 1% случаев обусловлено заболеванием почечных артерий.
Длительное и значительное повышение АД любой природы может привести к повре-
ждению почек и снижению их функции. В дебюте АГ выявляют сужение почечных арте-
риол, обратимое под влиянием ИАПФ или антагонистов кальция. В более поздних ста-
диях заболевания формируется стойкое сужение почечных сосудов вследствие их
структурной перестройки и происходит задержка натрия и воды, способствующая воз-
растанию АД.
Среди населения США повышенное АД в сочетании с увеличением уровня креати-
нина плазмы выявили в 2,1% (NHANES III). АГ является причиной терминальной ПН в
25% случаев и занимает второе место после диабета.
Важно отметить, что у пациентов с нарушением функции почек в 8,3% имеется мас-
кированная АГ (нормотензия при измерении врачом и повышенное АД дома), а в 18,3%
— «гипертензия белого халата», поэтому для более точной оценки рекомендуют исполь-
зовать суточное мониторирование АД (Gorostidi M. et al., 2013).
У пациентов со СКФ > 60, 45–59, и < 45 мл/мин/1,73 м2 резистентная к лечению АГ
выявляется у 16, 25 и 33% пациентов (Tanner R.M. et al., 2013).
ХБП является таким же важным фактором риска смерти и терминальной ПН у паци-
ентов с АГ, как и без АГ, что подчеркивает значимость ПН как важнейшего фактора риска
неблагоприятного прогноза (Chronic Kidney Disease Prognosis Consortium, 2012).
Вариабельность АД при повторных визитах к врачу у пациентов с АГ и ХБП ассоции-
руется со значительным повышением риска сердечно-сосудистых событий (Mallamaci F.
et al., 2013).
Хотя нет убедительных данных, что антигипертензивная терапия уменьшает в целом
небольшой риск развития ПН у пациентов с АГ, не вызывает сомнения факт замедления
прогрессирования ХБП (но не у афро-американцев). Например, снижение АДд на 5 мм
рт. ст. приводит к уменьшению риска терминальной ПН на 25%. Кроме того, снижение
АД уменьшает общую летальность и летальность от сердечно-сосудистых заболеваний
у пациентов с терминальной ПН.

25
При недиализной ХБП без альбуминурии (< 30 мг/сут) рекомендуют понизить АД до
уровня ≤ 140/90 мм рт. ст., а при микроальбуминурии или макроальбуминурии — до ≤
130/80 мм рт. ст. (KDIGO, 2013).
В то же время, оптимальное целевое АД может быть выше. В крупном когортном 6-
летнем исследовании пожилых пациентов с ХБП выявлена U-зависимость уровня АД и
смертности с лучшим исходом при АД 130–159/70–89 мм рт. ст. (Kovesdy C.P. et al.,
2013).
Вначале рекомендуют уменьшить АД на 15–20%, а затем постепенно понижать до
желаемого уровня. В этой связи отметим, что в начале лечения снижение АД у больных
с нарушением функции почек нередко сопровождается повышением уровня креатинина
в крови вследствие снижения внутрикапиллярного давления. Однако эти изменения не
связаны с повреждением почек и после стойкой нормализации АД креатининемия пони-
жается в течение одной или нескольких недель.
Для коррекции ночной гипертензии, нередкой при ХБП, целесообразно перенести
прием антигипертензивных препаратов с утра на вечер.
При выраженной ХБП не рекомендуют использовать заменители соли, содержащие
калий (CARI, 2013).
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: БРА, ИАПФ.
ИАПФ и БРА замедляют прогрессирование хронической диабетической и недиабе-
тической нефропатии, снижают протеинурию даже у пациентов с нормальным АД, од-
нако общая летальность не изменяется (GISEN, REIN). Нефропротективный эффект
препаратов, подавляющих активность ренин-ангиотензиновой системы, повышается с
увеличением дозы (ROAD, IRMA 2). Возможен нефропротективный эффект ингибиторов
ренина (алискирен).
По данным исследования ACCOMPLISH у пациентов, получавших беназеприл с ам-
лодипином, риск развития почечной дисфункции через три года был ниже на 48%, по
сравнению с пациентами, принимавшими беназеприл и гидрохлортиазид.
ИАПФ замедляют прогрессирование ПН любого происхождения за счет расслабления
выносящих артериол клубочков и снижения внутрикапиллярного давления. У пациентов с
АГ и ХБП 1–3 стадий показано применение ИАПФ или БРА (ACP, 2013).
В настоящее время существуют доказательства эффективности ИАПФ даже при выра-
женной ПН при уровне СКФ 10–30 мл/мин/1,73 м2 и креатинине плазмы 265–442 мкмоль/л
(BACRI, REIN). В проспектвном когортном тайваньском исследовании прием ИАПФ/БРА у
пациентов с креатинином плазмы > 530 мкмоль/л снизил риск диализа и смерти при отсут-
ствии жизнеопасной гиперкалиемии (Hsu T. et al., 2014).
Применение ИАПФ или БРА у пациентов с ХБП без диализа независимо от стадии и
наличия АГ может повысить выживаемость согласно данным большого когортного иссле-
дования (Molnar M.Z. et al., 2014).
В процессе лечения ИАПФ, особенно в первые 7–14 дней, уменьшается гидростати-
ческое давление в капиллярах клубочков, снижается СКФ и повышается уровень креа-
тинина. Тактика лечения в этой ситуации недостаточно определена. С одной стороны,
ИАПФ рекомендуют отменить если содержание креатинина плазмы сохраняется повы-
шенным на  30% от исходного уровня в течение 2 мес. (NKF, 2004). С другой стороны,
исследования свидетельствуют, что стабильное повышение креатинина  30% от исход-
ного уровня при лечении ИАПФ также позволяет снизить АД и протеинурию, замедляет
прогрессирование ПН (Hirsch S. et al., 2012). Возможно применение ИАПФ даже в случае
повышения креатинина до 440–530 мкмоль/л.
При СКФ < 15 мл/мин/1,73 м2 дозу ИАПФ, в отличие от БРА, рекомендуют уменьшить
в связи с риском гиперкалиемии (ESH, 2007).
При нормальной функции печени и выраженной ПН предпочтительнее фозиноприл
или спираприл, которые при снижении функции почек инактивируются печенью.
БРА не влияли на прогрессирование ХБП у пациентов с сосудистыми заболеваниями
(TRANSCEND).
У пожилых пациентов с АГ и ХБП комбинация БРА и антагонистов кальция лучше
предупреждала сердечно-сосудистые заболевания, чем монотерапия высокими дозами
БРА (OSCAR).

26
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа1-блокаторы, альфа2-агонисты,
антагонисты кальция, бета-блокаторы гидрофильные, гидралазин,
диуретики петлевые, метолазон.
Повышению АД при ПН во многом способствует гиперволемия, поэтому показаны
диуретики в качестве монотерапии или в сочетании с другими препаратами. Петлевые
диуретики, в отличие от тиазидовых, оказывают эффект даже при низкой СКФ. Предпо-
чтительнее выглядят фуросемид и торасемид, так как у этакриновой кислоты более вы-
ражено ототоксическое действие. Диуретики при тяжелой ХБП рекомендуют назначать
чаще в течение суток, из-за ограничения фильтрации натрия.
Альфа2-агонисты мало влияют на функцию почек, нужно лишь учитывать седативный
эффект, нежелательный при уремической энцефалопатии. По сравнению с липофиль-
ными бета-блокаторами, гидрофильные препараты (надолол, атенолол) меньше сни-
жают СКФ. В то же время дозу этих препаратов нужно уменьшить, поскольку выводится
они из организма в основном почками и достаточно медленно.
В исследовании GISEN показано усиление протеинурии при недиабетических нефро-
патиях после назначения дигидропиридиновых антагонистов кальция. Этот эффект свя-
зывают с гиперфильтрацией, которая способствует развитию гломерулосклероза. Ре-
зультаты влияния дигидропиридиновых антагонистов кальция на выраженность протеи-
нурии оказались весьма противоречивыми. Эти препараты, наряду со снижением АД,
расслабляют приносящие артериолы клубочков и повышают внутрикапиллярное давле-
ние в клубочках. В этом случае может прогрессировать снижение СКФ и усилиться про-
теинурия (REIN).
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы
липофильные/неселективные, диуретики тиазидовые, миноксидил,
резерпин.
При креатининемии > 220 мкмоль/л (или СКФ < 30–50 мл/мин/1,73 м2 [ESH, 2007])
тиазидовые диуретики, за исключением метолазона, малоэффективны.
Липофильные бета-блокаторы (пропранолол, метопролол) могут понизить СКФ и по-
этому не рекомендуются при уровне креатинина в крови > 220 мкмоль/л. Неселективные
бета-блокаторы повышают калиемию. Например, надолол в дозе 80 мг/сут увеличивает
содержание калия в плазме на 1,2 ммоль/л в среднем.
Нейролептический эффект резерпина нежелателен при наличии уремической энцефа-
лопатии. Миноксидил может временно повысить уровень креатинина.
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: диуретики калийсберегающие.
Особой тщательности требует контроль уровня калия, повышение которого > 8
ммоль/л может вызвать асистолию сердца. Точная оценка калиемии весьма трудна, по-
этому калийсберегающие диуретики не применяются даже при легкой ПН.
При повышенном уровне калия серьезную опасность представляют препараты, угне-
тающие функцию синусового узла и АВ проведение (бета-блокаторы, альфа2-агонисты,
антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем), резерпин), а также ИАПФ.
Интересные данные показаны в когортном исследовании RRI-CKD, где общая смерт-
ность была значительно выше у пациентов с калиемией < 4,0 ммоль/л, по сравнению с
уровнем калия 4,0–5,5 ммоль/л, в то время как при гиперкалиемии увеличилась частота
комбинированного исхода (смертность или сердечно-сосудистые события).
Дозы препратов при ПН
Не изменяют дозы следующих препаратов: альфа2-агонисты (клонидин, гуанфацин),
альфа1-блокаторы (доксазозин, празозин, терзазозин), БРА (валсартан, ирбесартан), ан-
тагонисты кальция (амлодипин, верапамил, дилтиазем, нифедипин, никардипин, фело-
дипин), бета-блокаторы (метопролол, карведилол, лабеталол, пропранолол, тимолол),
диуретики (индапамид, фуросемид, торасемид), ИАПФ (фозиноприл, спираприл), минок-
сидил. Коррекция дозы препаратов при разной величине почечной дисфункции пред-
ставлена в табл. 1.5.

27
Таблица 1.5
Дозы препаратов при ПН

Доза препарата / интервал приема


Препарат
ККр = 10–50 мл/мин ККр < 10 мл/мин
Атенолол 50% 25%
Гидралазин через 8 ч через 8–12 ч
Гидрохлортиазид 100%, эффект снижен Не показан
Зофеноприл 50% 25%
Каптоприл 75% через 12–18 ч 50% через 24 ч
Лизиноприл 50–75% 25–50%
Метилдофа Через 8–12 ч Через 12–24 ч
Надолол Через 24 ч Через 48 ч
Периндоприл 2 мг через 24–48 ч 2 мг через 48 ч
Рамиприл 50% 25%
Резерпин 100% 50%
Спиронлактон 50% Не показан
Фозиноприл 100% 75–100%
Эналаприл 50–100% 25%
McIntyre C.W. et al. Prescribing Drugs in Kidney Disease. In: Brenner and Rector's
The Kidney. 9th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2012: chap 63. p. 2258–91.
Симпатическая денервация почек
При резистентной гипертензии можно использовать симпатическую денервацию по-
чек, которая не показана при СКФ < 45 мл/мин/1,73 м2 (ESH, 2012).
Особенности диагностики заболеваний почек
Тяжелая АГ (АДд > 110 мм рт. ст.) относится к числу относительных противопоказа-
ний для проведения биопсии почек. В этом случае рекомендуют метод управляемой ги-
потонии, заключающийся в инфузии антигипертензивных препаратов (нитропруссид
натрия, триметафан) во время пункции и в течение 2–3 дней после нее.
Особенности лечения ХБП
Энтеросорбенты (полифепан, энтеродез) уменьшают всасывание других лекар-
ственных препаратов. Поэтому рекомендуют принимать последние за 1 час до или через
4 часа после употребления сорбентов.
Во время лечения анемии рекомбинантным эритропоэтином в 18–45% случаев мо-
жет повыситься АД, вследствие вазоконстрикции и роста гематокрита, а также риск ин-
сульта. Лечение АГ включает контроль объема циркулирующей плазмы, увеличение
дозы антигипертензивных препаратов и, в некоторых случаях, снижение дозы эритропо-
этина или смены внутривенного пути введения на подкожный.
У пациентов на диализе, несмотря на существующие рекомендации поддерживать
предиализное АД ниже 140/90 мм рт. ст. (KDOQI), минимальная смертность регистриру-
ется при АДс 130–159 мм рт. ст. (Robinson B.M. et al., 2012).
Во время гемодиализа следует учитывать, что у 20–25% пациентов развивается вы-
раженное снижение АД (АДс на 30 мм рт. ст. и более).
Заметим, что при лечении лизиноприлом в условиях диализа с полиакрило-натрие-
вой мембраной повышается риск анафилактического шока.
В поздних стадиях ПН АГ часто становится устойчивой ко многим лекарственным
препаратам и требуется хронический гемодиализ или трансплантация почки для адек-
ватного контроля АД. При рефрактерной АГ во время сеансов гемодиализа применяют
режим ультрафильтрации.
28
У пациентов 50 лет и старше с АГ и умеренной ПН (> 115 мкмоль/л) рекомендуют
низкие дозы аспирина и статины даже при отсутствии ИБС (HOT; ESC, 2007). Для мини-
мизации риска внутричерепных геморрагий при лечении противотромботическими пре-
паратами необходим хороший контроль АД.
В небольшом исследовании у пациентов с трасплантированной почкой замена инги-
битора кальциневрина на сиролимус существенно снизила гипертрофию ЛЖ.
Снижение АД у пациентов после трансплантации почки предпочтительнее проводить
антагонистами кальция, которые снижают на 25% риск потери трансплантата и улуч-
шают клубочковую фильтрацию в среднем на 4,5 мл/мин/1,73 м2 (Cochrane Review,
2009). В то же время ИАПФ увеличивают в 3,7 раза риск гиперкалиемии.

Психические расстройства
Алкогольные расстройства
Алкогольный абстинентный синдром
Известно, что в период абстиненции повышается симпатическая активность и воз-
растает АД, порой значительно. Если АГ приводит к головным болям, головокружению
и другим симптомам, то назначают антигипертензивные средства.
ХОРОШИЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы, клонидин.
Клонидин и бета-блокаторы нормализуют АД и купируют вегетативные проявления
абстиненции, которые сохраняются после детоксикации бензодиазепинами. Во время
детоксикации бензодиазепинами клонидин и бета-блокаторы не рекомендую применять,
поскольку он маскирует изменения ЧСС и АД, на которые ориентируются при титрируе-
мой седации. Эти препараты не предупреждают судорог и делирия. Более того, есть
сообщение, что бета-блокаторы повышают риск психозов в ранний период синдрома от-
мены.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа1-блокаторы, антагонисты кальция, БРА,
ИАПФ.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: диуретики.
Диуретики могут усугубить электролитные расстройства (гипокалиемия, гипомагние-
мия), часто встречающиеся при избыточном употреблении алкоголя и поэтому нежела-
тельны.

Злоупотребление алкоголем
Систематический длительный прием более 30 мл этанола (2 дринка, 60 мл виски,
300 мл вина, 720 мл пива) в сутки может вызвать вторичную АГ. Гипертензивный эффект
этанола дозозависимый, причем в большей степени повышается АДс. В этих случаях
отказ от алкоголя может привести к нормализации АД в период от 1 дня до 2 нед. Кроме
того, употребление алкоголя способствует обострению уже имеющейся АГ.
В то же время у пациентов с АГ, умеренно выпивающих, снижение употребления ал-
коголя в среднем на 20 мл/сут не снизило достоверно АД в исследовании PATHS.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа1-блокаторы, антагонисты кальция
(верапамил, дилтиазем, амлодипин), ИАПФ, лабеталол.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция (нифедипин,
фелодипин), бета-блокаторы, диуретики, ИАПФ (лизиноприл, эналаприл),
периферические вазодилататоры.
Прием диуретиков на фоне действия алкоголя нередко вызывает ортостатическую
гипотензию и обморок. Кроме того, диуретики могут усугубить электролитные расстрой-
ства (гипокалиемия, гипомагниемия).

29
Этанол непредсказуемо усиливает антигипертензивное действие бета-блокаторов,
гидралазина, эналаприла, нифедипина и фелодипина. Кроме того, повышается риск
синдрома отмены при нерегулярном приеме бета-блокаторов.
Лизиноприл может усиливать действие алкоголя
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа2-агонисты (клонидин, метилдофа),
резерпин.
Прием алкоголя вместе с клонидином может вызвать опасное для жизни снижение
АД. Кроме того, повышается риск синдрома отмены клонидина при нерегулярном при-
еме препарата. Совместное применение нейролептика резерпина и алкоголя опасно.
Особенности лечения алкогольной зависимости
При наличии выраженной АГ противопоказано сенсибилизирующее лечение дисуль-
фирамом.

Депрессивные расстройства
Депрессия в три раза чаще встречается у пациентов с АГ, чем без таковой. Наруше-
ния настроения у пациентов с АГ или сосудистыми заболеваниями головного мозга, в
настоящее время рассматривают в рамках сосудистой депрессии.
Наличие депрессии у пациентов с АГ ассоциируется с увеличением риска инсульта
в 2,3–2,7 раза, а риска СН — более чем в два раза (SHEP).
У пациентов с повышенной продукцией кортикостероидов (аденома гипофиза или
опухоль надпочечников) нередко наблюдаются симптомы выраженной депрессии, а в
10% выявляются суицидальные мысли или намерения.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: верапамил.
В исследовании INVEST антигипертензивная терапия пролонгированным верапами-
лом ассоциировалась со снижением уровня депрессии.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа1-блокаторы, антагонисты кальция, бета-
блокаторы гидрофильные, бета-альфа-блокаторы, БРА, гидралазин,
диуретики, ИАПФ.
Гидрофильные бета-блокаторы (атенолол, надолол) плохо проникают через липид-
ный слой мембран гематоэнцефалического барьера и мало влияют на аффективную
сферу. Лабеталол и карведилол очень редко вызывают депрессию. Антидепрессивный
эффект ИАПФ недостаточно подтвержден.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа2-агонисты, бета-блокаторы
липофильные.
Имеются весьма противоречивые данные о связи липофильных бета-блокаторов
(метопролол, пропранолол, тимолол) и депрессии. В ряде исследовании не выявлено
повышения частоты депрессии при приеме пропранолола. На фоне лечения бета-бло-
каторами (селективными или неселективными) может развиться чувство усталости или
слабость, которые обычно проходят в течение нескольких недель без специального ле-
чения и лишь в редких случаях требуется снизить дозу или отменить препарат.
Анализ 25 исследований длительного применения клонидина выявил развитие де-
прессии в среднем в 1,5% случаев, в большинстве случаев у пациентов с депрессией в
анамнезе (Paykel E.S. et al., 1982). Заметим, что клонидин может быть использован для
лечения резистентных маниакальных эпизодов. Метилдофа, особенно в высоких дозах,
может вызвать депрессию до 4–10% пациентов.
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: резерпин.
Резерпин и содержащие его препараты (адельфан, кристепин, трирезид, синепрес)
вызывают депрессию у 5–20% больных. Механизм резерпиновой депрессии связывают
со снижением медиаторных моноаминов головного мозга, в то время как и ТЦА и ИМАО
повышают содержание норадреналина в синапсах. Депрессия зависит от дозы препарата
и более выражена при приеме > 0,5 мг резерпина в день. В редких случаях у пациентов с
депрессией отмечались даже суицидальные попытки. В первую очередь психотропные

30
побочные эффекты послужили причиной отказа от широкого применения этого дешевого
и достаточно эффективного антигипертензивного препарата (SHEP, VA Cooperative
Study).
Комбинированная терапия
При лечении депрессивного эпизода пиндолол ускоряет начало антидепрессивного
действия СИОЗС, которое обычно разворачивается на 2–4 нед. ИАПФ замедляют выве-
дение препаратов лития.
Более подробно комбинированное лечение обсуждается в разделе депрессивных
расстройств.

Деятельность с повышенным вниманием


Во многих ситуациях пациентам необходимо повышенное внимание и быстрая реак-
ция на окружающие события. К таким ситуациям относится вождение транспорта, лет-
ная деятельность, работа на некоторых производствах.
В этих случаях важно учитывать способность лекарственных препаратов снижать
концентрацию внимания и скорость психомоторных реакций. О возможных проблемах
нужно информировать пациентов.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция, бета-блокаторы
гидрофильные, бета-альфа-блокаторы, БРА, диуретики, ИАПФ,
периферические вазодилататоры.
В связи с возможностью головокружений, особенно в начале лечения, требуется
определенная осторожность при лечении ИАПФ. В начальном периоде лечения нифе-
дипином не рекомендуется вождение транспорта.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа1-блокаторы, альфа2-агонисты, бета-
блокаторы липофильные, моксонидин, резерпин.
Липофильные бета-блокаторы (метопролол, окспренолол, пропранолол) немного
снижают скорость психомоторных реакций.
Не рекомендуются антигипертензивные препараты с действием на центральную
нервную систему (клонидин, моксонидин, резерпин) (ICAO, 2012; FAA, 2013).
Диуретики, особенно в первую неделю лечения, повышают частоту диуреза.

Нарушения сна
Нарушения сна встречаются у 20–30% населения и могут способствовать повыше-
нию АД у пациентов с имеющейся АГ. С другой стороны, ночное повышение АД приводит
к расстройству сна.
В проспективном когортном исследовании пациентов старше 40 лет связь между
нарушениями дыхания во сне (индекс апноэ-гипопноэ) и риском появления АГ была опо-
средована ожирением. (Sleep Heart Health Study).
При использовании суточного мониторирования АД у 15–20% больных с АГ отсут-
ствует ночное снижение АД (< 10% от дневного, «non-dipper») или АД повышается
(«night-peaker»). Такой профиль АД является независимым фактором риска ИМ и ин-
сульта, частота которых возрастает в 1,5–2 раза. В этом случае часто выявляется вы-
раженная первичная АГ с поражением органов–мишеней, тяжелый диабет, злокаче-
ственная АГ, вторичная АГ (вазоренальная гипертензия, синдром Кушинга, первичный
гиперальдостеронизм, феохромоцитома), ПН, преэклампсия или ночные апноэ.
Нередко АД ночью снижается избыточно («extreme-dipper»), что может привести к
стенокардии, ИМ, транзиторной ишемической атаке и инсульту. Особенно высок риск
латентных и симптоматических сердечно-сосудистых осложнений у пожилых в ночное
время.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: клонидин, резерпин.
Препараты с седативным эффектом могут улучшить засыпание и увеличить продол-
жительность сна.

31
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа1-блокаторы, антагонисты кальция, бета-
блокаторы гидрофильные, БРА, диуретики, ИАПФ, периферические
вазодилататоры.
Диуретики необходимо назначать таким образом, чтобы их выраженное действие не
приходилось на период сна. Есть данные, что антагонисты кальция и ИАПФ лучше сни-
жают АД ночью, чем другие препараты.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы липофильные, метилдофа.
Метилдофа и липофильные бета-блокаторы (пропранолол, метопролол, окспрено-
лол) могут вызывать расстройство сна.

Тревожные расстройства
У пациентов поликлиник тревожные расстройства встречаются в 10–14% случаев, а
в стационарах — в 11–30% случаев.
Тревога обычно сопровождается повышением симпатической активности и АД. С
другой стороны, плохо контролируемое АД способствует развитию тревожных рас-
стройств.
У больных с доброкачественной опухолью мозгового слоя надпочечников или допол-
нительной хромаффинной ткани (феохромоцитома) развиваются приступы, практически
неотличимые от панических атак.
Приступы повышения АД нередко сопровождаются тревожными симптомами, напо-
минающими панические атаки.
ХОРОШИЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы, клонидин, гуанфацин.
Клонидин и бета-блокаторы могут снизить частоту панических атак и купируют сим-
патические проявления тревоги. Гуанфацин показан для лечения синдрома дефицита
внимания/гиперактивности у детей (FDA, 2009).
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: резерпин.
Резерпин является нейролептиком и способен уменьшить выраженность тревоги.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа1-блокаторы, антагонисты кальция, БРА,
диуретики, ИАПФ, периферические вазодилататоры.
Комбинированная терапия
Экстрапирамидное действие резерпина и метилдофы резко усиливается при комби-
нации с производными фенотиазина (тизерцин, терален, тиоридазин, френолон), бути-
рофенонами (галоперидол, трифлуперазин).
Взаимодействие антидепрессантов и транквилизаторов, которые широко применя-
ются при тревожных расстройствах, с антигипертензивными препаратами рассмотрено
ниже в разделе лечения психических расстройств.

Ревматические заболевания
Красная волчанка
Примерно в половине случаев волчаночный нефрит протекает с повышенным АД.
Нередко встречаются случаи сочетания системной красной волчанки и АГ иного проис-
хождения. По данным шведского исследования типа «случай-контроль» наличие АГ
было связано с повышением риска системной красной волчанки в 3,7 раза, а аллергии к
лекарствам в 3,6 раза.
В данной ситуации необходимо знать, что некоторые антигипертензивные средства
способны вызвать лекарственную волчанку (до 3–4% всех случаев заболевания) и ухуд-
шить течение аутоиммунного процесса при системной красной волчанке.

32
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа1-блокаторы, альфа2-агонисты,
антагонисты кальция, бета-блокаторы, БРА, диуретики, ИАПФ, резерпин.
Антагонисты кальция — единственная группа антигипертензивных средств, эффект
которых не уменьшается при совместном применении с НПВП.
Весьма редкие случаи системной красной волчанки, индуцированной лекарствами,
описаны для ряда антигипертензивных препаратов (метилдофа, бета-блокаторы,
индапамид, хлорталидон, резерпин).
Метилдофа препарат в 20% случаев дает положительную пробу Кумбса, а в 1% слу-
чаев вызывает аутоиммунную гемолитическую анемию.
При длительном применении бета-блокаторы могут дать волчаночноподобный син-
дром с положительной реакцией на антиядерные антитела, миалгией, артралгией и арт-
ритом. Также есть сообщения о волчаночноподобном синдроме при лечении резерпи-
ном, индапамидом и хлорталидоном. Лабеталол может вызвать появление антинукле-
арных антител.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: гидралазин, ИАПФ.
Гидралазин и содержащие его комбинированные препараты при длительном приме-
нении могут вызвать волчаночноподобный синдром, который развивается обычно на 6–
24 мес. лечения до 10–20% пациентов. Способствуют развитию данного осложнения СН,
ХБП и медленное ацетилирование в печени.
При назначении ИАПФ у пациентов с болезнями соединительной ткани, особенно
при нарушении функции почек возрастает (до 7%) риск нейтропении. Кроме того, ИАПФ
(каптоприл, лизиноприл) могут вызвать волчаночноподобный синдром с повышением
титра антинуклеарных антител, ускорением СОЭ и болями в суставах. При лечении
ИАПФ подобных пациентов требуется мониторинг числа лейкоцитов в крови.

Остеопороз
При АГ выявляют повышение частоты нарушения кальциевого обмена. Например,
чем выше уровень АД у пожилых женщин, тем больше теряется кальция и ниже плот-
ность шейки бедренной кости.
У пожилых пациентов антигипертензивная терапия повышает более чем в 2 раза
риск падений с серьезными повреждениями (Tinetti ME. et al., 2014).
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы, диуретики тиазидовые.
Тиазидовые диуретики уменьшают выделение кальция на 25–40% и снижают на 24%
частоту переломов бедра (Cochrane Database, 2011).
Способность бета-блокаторов усиливать процессы образования костей в экспери-
мента подтверждена в ретроспективном анализе базы данных врачей общей практики
(Schlienger R.G. et al., 2004). Среди принимающих бета-блокаторы, риск переломов сни-
зился на 23%. Аналогичные данные были получены по тиазидовым диуретикам.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем),
БРА, ИАПФ, резерпин.
После начала антигипертензивной терапии в течение 45 сут у пожилых пациентов
риск переломов бедра повысился на 43%, по сравнению с последующим 450-дневным
периодом (Butt D.A. et al., 2012). Исследователи предполагают негативное влияние ор-
тостатических реакций в начале терапии, независимо от класса антигипертензивных
препаратов.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа1-блокаторы, альфа2-агонисты,
антагонисты кальция дигидропиридиновые, диуретики петлевые,
периферические вазодилататоры.
У пожилых пациентов антигипертензивные препараты, вызывающие ортостатиче-
ские реакции (альфа1-блокаторы, альфа2-агонисты, дигидропиридины, периферические
вазодилататоры), повышают риск переломов.

33
Комбинированная терапия
Препараты кальция и витамина D, рекомендуемые для профилактики остеопороза,
не снижают риск переломов (WHI), но могут уменьшить антигипертензивный эффект ан-
тагонистов кальция.
По данным мета-анализа 15 исследований прием кальция в дозе > 500 мг/сут (без
витамина D) в течение длительного времени повысил риск ИМ на 31%. В исследовании
WHI CaD у женщин после наступления менопаузы прием кальция увеличил риск ин-
фаркта и инсульта.

Подагра и гиперурикемия
Гиперурикемия и повышенное АД часто сочетаются. Например, у пациентов с АГ в
22–38% выявляют гиперурикемию, что значительно чаще, чем у лиц без АГ, а при по-
дагре в 25–50% регистрируют АГ. Вместе с тем, не выявлено корреляции между уровнем
мочевой кислоты в плазме крови и АД.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция, лосартан.
По данным анализа базы пациентов с АГ (UK general practice database, 2000–2007)
антагонисты кальция снизили риск подагры на 13%, а лосартан — на 17%.
Лосартан повышает экскрецию мочевой кислоты в 2,6–3,9 раза и снижает ее концен-
трацию в плазме на 8–16%. В то же время у других препаратов данного класса (канде-
сартан, эпосартан) такой эффект выявлен не был.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа1-блокаторы, альфа2-агонисты, бета-
блокаторы, БРА, ИАПФ, периферические вазодилататоры, резерпин.
Согласно анализу базы пациентов с гипертензей (UK general practice database,
2000–2007) прием диуретиков ассоциировался с повышением риска подагры на 136%,
бета-блокаторов — на 48%, ИАПФ — на 24%, БРА (не лосартан) — на 29%. Аналогичные
тенденции выявлены и у пациентов без АГ.
Клонидин обладает анальгетическим эффектом в дозе 200 мкг, что может быть ис-
пользовано при хронических артритах.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: диуретики петлевые, диуретики тиазидовые.
При подагре не показаны тиазидовые диуретики, поскольку они вызывают гиперури-
кемию.
По данным когортного исследования ARIC употребление тиазидовых и петлевых ди-
уретиков повысило риск подагры на 44 и 131% соответственно за 9-летный период
наблюдения. Основной вклад в развитие подагры внесла индуцированная лекарствами
гиперурикемия.
Следует учитывать наличие тиазидовых диуретиков во многих комбинированных ан-
тигипертензивных средствах (капозид, энап Н, ко-ренитек, энзикс, тенорик, адельфан-
эзидрекс и т.д.).
Аспирин в малых дозах, который применяют при первичной и вторичной профилак-
тике сердечно-сосудистых заболеваний, может вызвать обострение подагры и противо-
показан при тяжелом течении заболевания.
Лечение гиперурикемии
Прием аллопуринола при подагре приводит к снижению среднесуточного АД в сред-
нем на 6,3/4,6 мм рт. ст. (Cochrane Review, 2013).
Аллопуринол в дозе 600 мг/сут уменьшает гипертрофию миокарда ЛЖ у пациентов с
диабетом 2 типа (Szwejkowski B.R. et al., 2013).

Псориаз
Псориаз характеризуется появлением красных пятен с серебристыми чешуйками на
коже и встречается у 1–2% населения.
В английском крупном популяционном исследовании пациентов без псориаза, с лег-
кой и тяжелой формой псориаза АГ выявлялась в 12, 15 и 20% случаев (Neimann A.L. et

34
al., 2006). Кроме того, у пациентов с псориазом существенно повышен риск других фак-
торов риска (дислипидемия, диабет, ожирение).
Псориаз ассоциируется с повышением риска сердечно-сосудистой смертности, сте-
нокардии, инфаркта миокарда на 57, 97 и 157% (National Psoriasis Foundation, 2012).
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа1-блокаторы, БРА, диуретики.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция, ИАПФ, клонидин.
Обострение или развитие псориаза после назначения антагонистов кальция (воз-
можно за исключением верапамила) может произойти после 4–143 мес. после начала
приема препаратов (Cohen A.D. et al., 2001).
В перечень препаратов, вызывающих обострение псориаза, включены ИАПФ (капто-
прил, эналаприл, периндоприл) и клонидин (Milavec-Puretić V. et al., 2011).
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы.
У пациентов с псориазом назначение препаратов с бета-блокирующим действием
(бета-блокаторы, бета-альфа-блокаторы) может привести к обострению кожного забо-
левания. Предполагают, что блокада бета-адренорецепторов способствует высвобож-
дению ферментов из лимфоцитов, нейтрофилов и макрофагов, что приводит к гипер-
пролиферации и псориазоформным изменениям.

Сердечно-сосудистые заболевания
Аневризма аорты
АГ является фактором риска развития аневризмы аорты, поэтому важно снизить АД
< 140/90 мм рт. ст. В случае расслаивания аорты важно поддерживать АД на уровне
100–120 мм рт. ст. и снизить ЧСС до < 60 в мин (ACCF/AHA, 2010).
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы, антагонисты кальция
(верапамил, дилтиазем), БРА, ИАПФ.
Бета-блокаторы снижают ЧСС, сократимость миокарда, силу пульсовой волны,
замедляют дилатацию аорты и являются препаратами выбора. Кроме того, бета-
блокаторы повышают выживаемость пациентов с интрамуральной гематомой аорты,
которая может привести к расслоению и разрыву аорты, снижает прогрессирование
хронического расслоения аорты типа В (Genoni M. et al., 2001; von Kodolitsch Y. et al.,
2003).
При невозможности назначения бета-блокаторов рекомендуют
недигидропиридиновые антагонисты кальция, которые также снижают ЧСС и АД.
ИАПФ и БРА могут замедлить диалатацию и расслоение аорты и рекомендуются при
наличии АГ (ACCF/AHA, 2010). Например, валсартан в исследовании Jikei Heart Study
(2007 [имеются данные по существенному влиянию конфликта интересов на результаты
исследования]) снизил частоту расслоения аорты, а ИАПФ уменьшили риск разрывов
аневризмы брюшной аорты в отличие от других антигипертензивных препаратов
(Hackam D.G. et al., 2006).
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа1-блокаторы, альфа2-агонисты, диуретики.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: дигидропиридины, периферические
вазодилататоры.
Препараты, которые могут повысить ЧСС нежелательны, особенно при уже имею-
щемся расслоении аорты, и могут назначаться только после бета-блокаторов или неди-
гидропиридиновых антагонистов кальция.

35
Аритмии
Дисфункция синусового узла
Дисфункция синусового узла может быть связана со структурным поражением сину-
сового узла при АГ и проявляется выраженной брадикардией или синусовыми паузами.
При брадиаритмиях возможна систолическая АГ, обусловленная накоплением боль-
шого объема крови в ЛЖ во время длительной диастолы и увеличением сердечного вы-
броса.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: дигидропиридины, периферические
вазодилататоры.
Препараты с вазодилатирующим действием вызывают рефлекторное повышение
симпатической активности и могут использоваться при вторичной дисфункции синусо-
вого узла. В то же время нифедипин влияет на трансмембранный потенциал синусового
узла аналогично верапамилу, и хотя этот эффект маскируется рефлекторной симпати-
котонией, следует соблюдать определенную осторожность.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа1-блокаторы, БРА, диуретики, ИАПФ.
Диуретики могут повысить ЧСС только при выраженной гипокалиемии или гиповоле-
мии, стремиться к которым весьма опасно. Альфа-блокаторы, несмотря на вазодилати-
рующее действие, достаточно редко повышают ЧСС.
ИАПФ задерживают калий, выраженное повышение которого в плазме приводит к
угнетению функцию синусового узла, поэтому в начале лечения ИАПФ рекомендуется
ежемесячное определение содержание калия в крови. Во избежание нежелательных
эффектов лучше комбинировать ИАПФ с тиазидовыми диуретиками.
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа2-агонисты, антагонисты кальция
(верапамил, дилтиазем), бета-блокаторы, моксонидин, резерпин.
Антагонист кальция дилтиазем слабее угнетает синусовый узел, чем верапамил.
Хотя лабеталол не вызывает синусовой брадикардии, при дисфункции синусового узла
его преобладающая бета-блокирующая активность может представлять опасность. Ре-
зерпин обладает парасимпатомиметической активностью.
Лечение рефрактерной АГ
Почечная симпатическая денервация используется при резистентной АГ и способна
снизить ЧСС на 9 ± 9 ударов в мин, однако если исходная ЧСС ниже 60, то ЧСС увели-
чивается на 3 ± 8 ударов в мин.

Атриовентрикулярная блокада
При АГ возможно угнетение проводящей системы сердца, обусловленное структур-
ными изменениями сердца. В этом случае нужно учитывать влияние лекарственных пре-
паратов на проводящую систему сердца. Отметим, что редкое сокращение желудочков
может вызвать повышение АДс.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа1-блокаторы, дигидропиридины, БРА,
диуретики, ИАПФ, метилдофа, моксонидин, резерпин.
ИАПФ способны повысить уровень калия в крови, что может ухудшить предсердно-
желудочковое проведение. Поэтому в начале лечения этими препаратами рекоменду-
ется ежемесячное определение содержание калия в крови. Желательно комбинировать
ИАПФ препараты с тиазидовыми диуретиками.
Нельзя полностью исключить нарушение проведения при использовании дигидропи-
ридиновых антагонистов кальция у больных с тяжелыми повреждениями миокарда.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: нифедипин, периферические
вазодилататоры.
При дистальной АВ блокаде рефлекторное повышение симпатической активности и
частоты импульсов в синусовом узле может привести к парадоксальному усилению бра-
дикардии.
36
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа2-агонисты (клонидин, гуанфацин),
антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем), бета-блокаторы,
моксонидин.
Верапамил, дилтиазем и бета-блокаторы угнетают проведение по АВ соединению.
Описаны АВ блокады 1–2 степени во время приема альфа2-агонистов клонидина и гуан-
фацина.
Лечение рефрактерной АГ
Почечная симпатическая денервация используется при резистентной АГ и способна
увеличить интервал PR на 10 ± 2,5 мс.

Фибрилляция предсердий
АГ самый частый, независимый и модифицируемый фактор риска развития ФП. У
пациентов с повышенным АД риск ФП возрастает в 1,4–2,1 раза. Кроме того, гипертро-
фия ЛЖ увеличивает риск наджелудочковой тахикардии в 3,4 раза, а желудочковой та-
хикардии в 2,8 раза (Chatterjee S. et al., et al., 2014).
При домашнем мониторировании АД важное значение имеет выявление малосимп-
томных эпизодов ФП, которые, наряду с АГ, ассоциируются с повышением риска ин-
сульта (Wiesel J. et al., 2013).
Среди пациентов с первоначальным диагнозом изолированной ФП в 44% может вы-
являться скрытая АГ (Katritsis D.G. et al., 2005).
Длительная и выраженная АГ сопровождается структурными изменениями в сердеч-
ной мышце, например, гипертрофией миокарда и увеличением левого предсердия. В
этих случаях возрастает риск возникновения аритмий, особенно ФП.
Связь уровня АД и смертности у пациентов с ФП характеризуется U-образной зави-
симостью со значительным повышение смертости при АД <110/60 мм рт. ст. (AFFIRM).
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы, БРА, антагонисты кальция
(верапамил, дилтиазем), ИАПФ, моксонидин.
Антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем) и бета-блокаторы (особенно атено-
лол) применяются контроля ЧСС при наджелудочковых тахиаритмий.
ИАПФ могут снизить частоту впервые возникшей и, возможно, рецидивов ФП у паци-
ентов с СН (SOLVD, Val-HeFT).
Ретроспективный анализ больших баз данных пациентов у пациентов с АГ лечение
с помощью ИАПФ и БРА может снизить риск ФП (но не инсультов) по сравнению с при-
емом других антигипертензивных препаратов (Schaer B.A. et al., 2010; Marott S.C. et al.,
2014).
По данным исследования GISS валсартан не снизил риск рецидивирующей ФП. В то
же время, в исследовании VALUE пациенты, принимавшие валсартан, имели более низ-
кий риск развития ФП, чем те, кто принимал амлодипин.
В небольшом исследовании моксонидин, центральный ингибитор симпатической ак-
тивности, снизил частоту приступов ФП и уменьшил симптомы (Deftereos S. et al., 2013).
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа1-блокаторы, альфа2-агонисты,
индапамид, резерпин.
При лечении индапамидом нужно следить за интервалом QT, увеличение которого
может сопровождаться двунаправлено-веретенообразной ЖТ.
При ишемии и гипертрофии миокарда в некоторых исследованиях показан антиарит-
мический эффект блокаторов альфа1-адренорецепторов. Клонидин может использо-
ваться для контроля ЧСС при наджелудочковых тахикардиях.
Резерпин противопоказан при ЭИТ.

37
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: дигидропиридины, диуретики тиазидовые и
петлевые, периферические вазодилататоры.
Тиазидовые диуретики при длительном применении в высоких дозах (гидрохлортиа-
зид  50 мг/сут) способны вызвать дефицит калия и повысить риск тахиаритмии. В насто-
ящее время рекомендуют небольшие дозы препаратов (гидрохлортиазид 12,5–25
мг/сут) с низким риском дефицита калия.
Торасемид реже фуросемида вызывал гипокалиемию (13 против 18%) в исследова-
нии TORIC.
Периферические вазодилататоры и дигидропиридины активируют симпатическую
нервную систему и способствуют повышению ЧСС во время тахикардии.
Измерение АД при ФП
АД у пациентов с ФП может существенно отличаться при повторных измерениях
ввиду вариативности пульсовой волны, поэтому рекомендуют снижать давление в ман-
жетке не быстрее чем 2 мм рт. ст. на удар сердца и рассчитывать среднее из нескольких
измерений АД.
Учитывая проблемы в оценке АД домашними автоматическими анализаторами с ос-
циллометрическим методом, в частности менее точную оценку АДc, рекомендуется руч-
ное измерение, основанное на тонах Короткова (Lamb T.S. et al., 2010; Stergiou G.S. et
al., 2012; AHA, 2012). Возможно точнее автоматические тонометры, включающие специ-
альный алгоритм измерения (Microlife BPA100 Plus, Wiesel J. et al., 2009).
Более надежные оценки АД должны получаться при суточном мониторировании АД,
однако нет исследований по связи средних уровней АД и прогноза заболевания (Lip
G.Y.H. et al., 2001).
Некоторые аппараты для домашнего измерения АД могут достаточно точно опреде-
лить ФП (Omron M6, Microlife BP A110/A200 Plus).
Комбинированная терапия
Нифедипин снижает уровень хинидина в плазме крови, а верапамил и дилтиазем
повышают его.
Эффект многих препаратов, применяемых для анестезии перед ЭИТ, потенцируются
клонидином.
Индапамид увеличивает интервал QT, что следует учитывать при назначении анти-
аритмических препаратов 1А и 3 класса.
Даже небольшая гипокалиемия, вызванная диуретиками, может быть опасна во
время приема препаратов, удлиняющих интервал QT.
Лечение резистентной АГ
У пациентов с резистентной АГ денервация почек не только снижает АД, но и значи-
тельно (в 2–5 раз) уменьшает число желудочковых и наджелудочковых аритмий, вклю-
чая ФП (Tsioufis K.P. et al., 2013).

Болезнь артерий нижних конечностей


Эпидемиологические исследования показывают, что симптомы перемежающейся
хромоты встречаются у 5% мужчин и 2,5% женщин после 60 лет. При использовании
чувствительных неинвазивных тестов (ультразвуковое дуплексное сканирование, лоды-
жечно-плечевой индекс [< 0,8 — перемежающаяся хромота, < 0,5 — тяжелая ишемия],
тест с физической нагрузкой) хроническая артериальная недостаточность нижних конеч-
ностей выявляется, по меньшей мере, в 3 раза чаще.
В 80% обструкция периферических сосудов связана с атеросклерозом, развитию кото-
рого способствует АГ. По данным Фремингемского исследования у больных с АГ риск пе-
ремежающейся хромоты среди мужчин возрастает в 4 раза, а среди женщин — в 3 раза.
Симптомная обструкция артерий нижних конечностей ассоциируется с повышенным
риском ИБС и реноваскулярной гипертензии.
Чаще всего атеросклерозом поражаются поверхностная бедренная и подколенная
артерии, несколько реже дистальная аорта и ее бифуркация.

38
При снижении АД происходит уменьшение престенотического давления, что может про-
явиться усилением перемежающейся хромоты. Поэтому вначале АД снижают не более
чем на 15–20%, а затем осторожно понижают до желаемого уровня. По данным иссле-
дования INVEST связь АД и риска сердечно-сосудистых событий у пациентов с сочетан-
ной болезнью периферических артерий имеет форму J-кривой с минимальным риском
при уровне АД 135–145/60–90 мм рт. ст.
В настоящее время пока нет убедительных доказательств влияния антигипертензив-
ной терапии на степень прогрессирования обструкции сосудов.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: ИАПФ (рамиприл).
Прием рамиприла в течение 6 мес. значительно увеличивает длительность ходьбы
без боли (Ahimastos A.A. et al., 2013).
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа2-агонисты, альфа1-блокаторы,
антагонисты кальция, бета-блокаторы селективные, бета-альфа-
блокаторы, БРА, диуретики, периферические вазодилататоры, резерпин.
Бета-блокаторы повышают тонус периферических сосудов и могут усилить симп-
томы артериальной недостаточности. В то же время мета-анализ применения бета-бло-
каторов показал малое влияние на проходимое пациентами расстояние и кровоток в ар-
териях голени (Cochrane Reviews, 2008). Более того, у пациентов с ИБС и СН назначение
бета-блокаторов снижает летальность и показано, несмотря на риск усиления ишемии
ног (ACC/AHA, 2005).
В редких случаях возможно усиление ишемии мягких тканей при лечении большими
дозами клонидином и бета-альфа-блокаторами.
Вазодилататоры не способны существенно увеличить кровоток в нижних конечно-
стях и облегчить симптомы перемежающейся хромоты. Неэффективность обусловлена
фиксированным стенозом, максимальным расширением коллатералей, снижением пер-
фузии при синдроме обкрадывания и уменьшении градиента давления в области сте-
ноза.
При назначении ИАПФ и БРА следует вначале исключить двусторонний стеноз по-
чечных артерий.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы неселективные.
Неселективные бета-блокаторы не показаны при симптоматической обструкции со-
судов нижних конечностей.
Комбинированная терапия
Препарат простагландина E1 альпростадил может временно облегчить боль в покое
у недиабетических больных с выраженной артериальной недостаточностью и ускорить
заживление язв. Этот препарат усиливает действие антигипертензивных препаратов и
может вызвать выраженную артериальную гипотензию.
Ингибиторы фосфодиэстеразы цилостазол и пентоксифиллин, одобренные FDA для
лечения перемежающейся хромоты, усиливает действие антигипертензивных препара-
тов. Цилостазол может уменьшить выраженность атеросклероза сосудов у пациентов с
диабетом 2 типа (DAPC), но не применяется при СН.

Гипертрофия миокарда
Гипертрофия миокарда ЛЖ нередко сочетается с АГ и является фактором риска ИМ,
диастолической дисфункции, аритмий, внезапной смерти и инсульта. Например, по дан-
ным Фремингемского исследования при массе миокарда ЛЖ > 140 г/м2 частота сер-
дечно-сосудистых событий возросла в 2–4 раза.
Предположение, что нормализация АД должна привести к устранению гипертрофии
миокарда, оказалось не совсем точным, поскольку в происхождении гипертрофии сердеч-
ной мышцы важное значение имеют метаболические факторы.
Польза снижения массы миокарда ЛЖ была показана в нескольких крупных исследо-
ваниях. Например, в большом и длительном (5 лет) исследовании LIFE большая степень
снижения гипертрофии миокарда с помощью лосартана ассоциировалась с уменьше-

39
нием частоты сердечно-сосудистых событий. В исследовании HOPE рамиприл умень-
шал массу миокарда независимо от антигипертензивного эффекта, и этот эффект был
связан со снижением риска смерти, ИМ, инсульта и СН. Аналогичные результаты пока-
заны во Фремингемском исследовании.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция, бета-блокаторы, БРА,
диуретики (гидрохлортиазид, хлорталидон, индапамид), ИАПФ, лабеталол,
метилдофа.
Первые эхокардиографические признаки обратного развития гипертрофии миокарда
ЛЖ могут появиться уже через 4 нед., а окончательный эффект препарата следует оце-
нивать не ранее 6 мес. лечения. Способность снижать массу миокарда показана для
атенолола (ELSA), индапамида (LIVE), ИАПФ и антагонистов кальция (ELVERA,
PRESERVE, FOAM, ELSA), кандесартана (CATCH).
При сравнительном анализе показан больший гипотрофический эффект, включая и
фибротический компонент, у БРА, ИАПФ и, возможно, антагонистов кальция.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа1-блокаторы, альфа2-агонисты,
нисолдипин, резерпин.
Данные о влиянии клонидина на гипертрофию миокарда противоречивы, а о резер-
пине вообще нет информации.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: периферические вазодилататоры.
Монотерапия периферическими вазодилататорами способствуют увеличению массы
миокарда.
Инвазивное лечение
Симпатическая денервация почек позволяет уменьшить гипертрофию миокарда ЛЖ
(Brandt M.C. et al., 2012).

Дислипидемии
Повышение АД и дислипидемии часто сочетаются. Например, по данным исследо-
вания NHANES II около 40% пациентов с АГ имеют уровень холестерина 6,2 ммоль/л и
более. С другой стороны, у 46% пациентов с гиперхолестеринемией  6,2 ммоль/л име-
ется повышенное АД. Сочетание дислипидемии и АГ значительно увеличивает риск раз-
вития ИБС.
Лечение, направленное на снижение АДс и ХС ЛПНП, ассоциируется с замедлением
прогрессирования коронарного атеросклероза по данным внутрисосудистого ультразву-
кового исследования.
В этой связи рассмотрим влияние антигипертензивный препаратов на липидный об-
мен.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа1-блокаторы, периферические
вазодилататоры.
Альфа1-блокаторы немного снижают уровень холестерина ЛПНП, триглицеридов и
повышают содержание холестерина ЛПВП в крови (HALT). По-видимому, сходным дей-
ствием обладают и периферические вазодилататоры.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа2-агонисты (клонидин, гуанфацин),
антагонисты кальция, бета-альфа-блокаторы, БРА, диуретики (клопамид,
индапамид), ИАПФ, резерпин, целипролол.
Лечение лацидипином, антагонистом кальция с выраженным мембраностабилизиру-
ющим эффектом, привело к уменьшению на 40% толщины сонных артерий при ультра-
звуковом исследовании, по сравнению с атенололом.
В исследовании ASCOT-LLA лечение аторвастатином снизило риск сердечно-сосу-
дистых событий и ИБС на 53% у пациентов, принимавших амлодипин, и лишь на 16%, у
принимавших атенолол (p = 0,025).

40
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы, диуретики, метилдофа.
Высокие дозы тиазидовых диуретиков способны вызвать повышение холестерина
ЛПНП на 5–10 мг/дл (0,13–0,26 ммоль/л). По данным исследования LRC-CPPT у паци-
ентов, принимавших тиазидовые диуретики, уровень снижения холестерина ЛПНП при
лечении гиполипидемическими препаратами был ниже, чем у пациентов, не употребляв-
ших тиазиды.
Бета-блокаторы могут немного снизить уровень холестерина ЛПВП и повысить уро-
вень триглицеридов, вариабельно влияя на уровень общего холестерина. Диета с огра-
ничением холестерина и насыщенных жиров позволяет предупредить или ослабить по-
бочные эффекты тиазидов и бета-блокаторов. Лекарственные дислипидемии обычно
проходят при лечении этими препаратами в течение года. В то же время бета-блока-
торы и диуретики снизили риск инсульта и ИБС у пожилых пациентов в исследовании
SHEP. Мета-анализ 4 исследований показал, что бета-блокаторы достоверно снижали
объем атеросклеротической бляшки по данным внутрисосудистого исследования.
Согласно рекомендация экспертов National Cholesterol Education Program не следует из-
бегать назначения бета-блокаторов и тиазидов даже при наличии дислипидемии, осо-
бенно в случаях, когда эти препараты особенно показаны (например, после ИМ или
натрий–зависимой форме АГ).
Метилдофа снижает уровень холестерина ЛПВП и повышает уровень триглицери-
дов.
Комбинированное лечение
Никотиновая кислота может усилить антигипертензивный эффект при лечении вазо-
дилатирующими препаратами.
В случае назначения секвестрантов желчных кислот другие медикаменты рекомен-
дуют принимать за 1 ч до или через 4 ч после употребления гиполипидемического сред-
ства.
В настоящее время уточняется информация об усилении эффекта антигипертензив-
ных препаратов при назначении статинов.

Ишемическая болезнь сердца


АГ повышают риск ИБС в 2–3 раза, что объясняют негативным механическим влия-
нием на атеросклеротические бляшки, которые чаще располагаются в области бифур-
кации коронарных артерий, а также общими патофизиологическими механизмами обоих
заболеваний (Мясников А.Л., 1965; ESH, 2012). Высокое нормальное АД (130–139/85–
139/89 мм рт. ст.) ассоциируется с увеличением в 1,5 раза риска ИБС (Shen L. et al.,
2013).
Антигипертензивная терапия уменьшает риск развития коронарной болезни сердца
(MRC, IPPPSH, HAPPY, SHEP). Например, в исследовании SHEP частота развития ИБС
при эффективной антигипертензивной терапии снизилась на 27% (4,4 против 5,9%).
Почти у 60% пациентов с ИБС выявляют АГ, которая связана с повышением риска
рецидивов коронарных событий (MRFIT).
Снижение АД у пациентов с ИБС привело к уменьшению риска сердечно-сосудистых
событий в 3 исследованиях (EUROPA, ACTION, CAMELOT), исключая PEACE. Антиги-
пертензивная терапия у пациентов после ИМ значительно снизила сердечно-сосуди-
стую заболеваемость и смертность (OPTIMAAL, VAMI). Позитивные эффекты снижения
АД на сердечно-сосудистые события не зависели от типа лечения (ICVEST, ALLHAT).
Кровоснабжение миокарда осуществляется преимущественно в период диастолы,
поэтому у пациентов с ИБС не следует допускать избыточного понижения АДд. Сниже-
ние АДд менее 55–60 мм рт. ст. сопровождалось повышением риска сердечно-сосуди-
стых событий, включая ИМ (SHEP). В то же время, не следует недооценивать негатив-
ное влияние АДс у пациентов со стабильной СК (Rapsomaniki E., et al., 2014).
В исследовании INVEST более жесткий контроль АД (АДс < 130 мм рт. ст.) у пациен-
тов с ИБС и диабетом не снизил риск сердечно-сосудистых событий, а общая смерт-
ность даже возросла. Повышение частоты сердечно-сосудистых событий (исключая ин-
сульты) при АД < 110–120/60–70 мм рт. ст. продемонстрировано в исследовании TNT.

41
Такую J-зависимость объясняют снижением коронарного кровотока, которое преобла-
дает в период диастолы.
При ИБС рекомендуется медленно снижать АД до уровня 130–139/85–89 мм рт. ст. и
не нужно стремиться к более низкому уровню (INVEST; ESC, 2013).
Резистентная к лечению АГ повышает риск сердечно-сосудистых событий на 64%,
коронарных событий — на 71%, СН — на 33% и общей смертности — на 45% (Bangalore
S. et al., 2014).
Интересно отметить, что вторичные АГ меньше повышают риск развития атероскле-
роза по сравнению с эссенциальной АГ.

Стенокардия стабильная
Сочетание АГ и стенокардии напряжения достаточно часто встречается в клиниче-
ской практике. Эти два синдрома тесно взаимосвязаны: с одной стороны, повышение АД
увеличивает потребность миокарда в кислороде и приводит к усилению коронарной не-
достаточности, с другой стороны, ишемия миокарда способствует компенсаторному воз-
растанию АД, что позволяет увеличить кровоснабжение миокарда.
У пациентов со стабильной стенокардией снижение АД разными препаратами,
например ИАПФ и антагонистами кальция, приводило в большинстве исследований к
уменьшению частоты коронарных событий (EUROPA, CAMELOT, ACTION, но не
PEACE).
В данной ситуации предпочтение нужно отдавать антигипертензивным препаратам,
эффективным при ИБС вне зависимости от наличия АГ. Изменять уровень АД следует
осторожно, не допуская ухудшения коронарного кровотока. У некоторых пациентов при
быстром снижении АД уменьшается толерантность к физической нагрузке. Заметим, что
в исследовании HOT не была подтверждена «гипотеза J-кривой», предполагавшая по-
вышение летальности при снижении АДд < 85–80 мм рт. ст., однако анализ подгруппы
пациентов с ИБС не проводился.
ХОРОШИЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция, бета-блокаторы.
Бета-блокаторы и антагонисты кальция относятся к основным группам антиангиналь-
ных препаратов, поэтому их использование при сочетании стенокардии напряжения с
АГ особенно оправдано.
Предпочтение отдают бета-блокаторам, которые предупреждают внезапную смерть
и снижают летальность у пациентов, перенесших ИМ или имеющих СН.
По данным 4 исследований с помощью внутрисосудистой ультрасонографии бета-
блокаторы замедляют прогрессирование атеросклероза (Sipahi I. et al., 2007).
Антагонисты кальция назначают в случаях, когда имеются противопоказания к назна-
чению бета-блокаторов или предполагается вазоспастический компонент: вариабель-
ность порога стенокардии, выраженная чувствительность к холоду, симптом «расхажи-
вания». Показано, что пролонгированная форма нифедипина и верапамил не менее эф-
фективны для лечения стабильной стенокардии, чем бета-блокаторы (APSIS, TIBET). У
пациентов с ИБС при лечении бета-блокаторами ( диуретик) или верапамилом (
ИАПФ) частота новых коронарных событий достоверно не отличалась (INVEST).
Комбинация беназеприл + амлодипин более эффективно снижала риск сердечно-со-
судистых событий, чем беназеприл + гидрохлортиазид у пациентов, независимо от нали-
чия ИБС (ACCOMPLISH, 2013).
Комитетом FDA допущены для лечения стабильной стенокардии напряжения амлоди-
пин, пролонгированные формы нифедипина, нисолдипина и фелодипина.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-альфа-блокаторы, ИАПФ.
Лабеталол и карведилол повышают переносимость физических нагрузок при стено-
кардии напряжения.
В исследовании EUROPA у пациентов со стабильной ИБС без явной СН лечение пе-
риндоприлом в течение 4 лет ассоциировалось со снижением риска осложнений (сер-
дечно-сосудистая смертность, ИМ, остановка сердечной деятельности) на 20%. В круп-
ном исследовании HOPE лечение рамиприлом у пациентов с ИБС было связано со сни-
жением летальности, риска ИМ, усиления стенокардии и частоты реваскуляризации. В

42
то же время по данным исследования QUIET назначение квинаприла больным с ИБС не
улучшило клинические и ангиографические показатели в течение 3 лет наблюдения. Не
показана эффективность трандалоприла в исследовании PEACE и эналаприла в иссле-
довании CAMELOT. ИАПФ не только не снижали частоту рестенозов после имплантации
стентов, но даже усилили рестенотический процесс в исследовании PARIS.
В крупных когортных исследованиях эффективность ИАПФ не подтверждается
(Sorbets E., et al., 2014).
ИАПФ могут снизить смертноть у пациентов с необструктивной ИБС (Manfrini O., et
al., 2014).
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа2-агонисты, алискирен, БРА, диуретики.
Клонидин может повысить частоту отказа от курения, уменьшая симптомы отмены.
По данным внутрисосудистой сонографии БРА замедляют развитие бляшки
(OLIVUS; OLIVUS-Ex).
Кандесартан не снизил риск сердечно-сосудистых событий у пациентов с ИБС и АГ,
хотя и уменьшил частоту впервые возникшего диабет в течение 4 лет наблюдения (HIJ-
CREATE).
Валсартан и олмесартан уменьшают объем атеросклеротической бляшки на 4,7–
4,8% в течение 6 мес у пациентов с стабильной СК (Ishii H. et al., 2013).
Ингибитор ренина алискирен не повлиял на прогрессирование атеросклероза у па-
циентов с ИБС и предгипертензией по данным внутрисосудистого ультразвукового ис-
следования (AQUARIUS).
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: aльфа1-блокаторы, дигидропиридины
короткого действия (нифедипин, нисолдипин, никардипин, исрадипин),
моксонидин, периферические вазодилататоры, резерпин.
В некоторых случаях монотерапия антагонистами кальция короткого действия,
альфа1-блокаторами (празозин) и миотропными вазодилататорами приводит к усиле-
нию стенокардии напряжения вследствие рефлекторной тахикардии, быстрого сниже-
ния АД и «синдрома обкрадывания». Например, такой негативный эффект отмечен у
12% пациентов при лечении нифедипином.
Лечение нифедипином короткого действия в дозе > 40 мг/сут может увеличить риск
ИМ и летальность при нестабильной стенокардии (HINT; Furberg C.D. et al., 1995). В то
же время в комбинации с бета-блокаторами нифедипин улучшал прогноз (HINT). Дли-
тельная антигипертензивная терапия исрадипином повышала частоту сердечно-сосуди-
стых осложнений (ИМ, стенокардия, внезапная смерть) в исследовании MIDAS.
При приеме миноксидила часто — в 90% случаев в первые 2 нед. — развивается
депрессия сегмента ST и отрицательный зубец Т в отведениях V4–6,
При тяжелой стенокардии нужно применять резерпин с осторожностью. Моксонидин
не показан при нестабильной стенокардии.
Комбинированная терапия
Нежелательно сочетание альфа2-агонистов, резерпина, лабеталола с бета-блокато-
рами и антагонистами кальция (верапамил, дилтиазем) ввиду риска брадиаритмии. В
случае прерывания сочетанного лечения клонидином и бета-блокатором, первым сле-
дует отменять бета-блокатор за несколько дней до постепенного уменьшения клони-
дина. Прием дигидроэрготамина, входящего в состав комбинированных антигипертен-
зивных средств, может снизить антиангинальное действие нитроглицерина.
ИАПФ, содержащие и не содержащие SH-группы, потенцируют антиишемическое
действие нитратов и антагонистов кальция у больных ИБС, вне зависимости от сопут-
ствующей АГ. Кроме того, ИАПФ и БРА позволяют уменьшить рефрактерность к нитра-
там.
Дигидропиридиновые антагонисты кальция могут снизить дезагрегирующий эффект
клопидогрела (агрегация тромбоцитов повышается на 30%), который активируется ци-
тохромом CYP3A4, ответственным за метаболизм дигидропиридинов. Однако клиниче-
ские исследования у пациентов после ИМ или стентирования не выявили увеличение
риска сосудистых событий в случае назначения антагонистов кальция и клопидогрела.

43
Не было также отмечено снижения клопидогрел-ассоциированной агрегации тромбоци-
тов.
Комбинация диуретиков с антагонистами кальция повышает риск ИМ по сравнению
с одновременным приемом бета-блокаторов, ИАПФ или БРА. Например, прием диуре-
тиков с антагонистами кальция связан с повышением риска почти в два раза ИМ, но не
инсульта, по сравнению с приемом диуретиков и бета-блокаторов.
В исследовании HIJ-CREATE лечение амлодипином вместе с кандесартаном сни-
зило риск сердечно-сосудистых событий у пациентов с ИБС и АГ, по сравнению с моно-
терапией амлодипином.

Cтенокардия вазоспастическая
Вазоспастическая стенокардия связана с развитием вазоспастических реакций коро-
нарных артерий. В ряде случаев и при стенокардии напряжения отмечают влияние то-
нуса артерий, что проявляется в лабильности порога ишемии миокарда и симптоме
«прохождения через боль».
ХОРОШИЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция.
Антагонисты кальция относятся к препаратам выбора при спонтанной стенокардии и
эффективны у 80% больных.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа1-блокаторы.
В некоторых исследованиях отмечена способность альфа1-блокаторов (празозина)
снижать частоту спонтанной стенокардии. Эти препараты можно использовать при ре-
фрактерных формах спонтанной стенокардии в дополнение к антагонистам кальция и
нитратам, если такая комбинация не вызывает выраженной гипотензии.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа2-агонисты, БРА, ИАПФ, диуретики,
периферические вазодилататоры.
ИАПФ могут усилить антиишемическое действие нитратов и антагонистов кальция у
больных ИБС вне зависимости от сопутствующей АГ. Более того, ИАПФ позволяют
уменьшить рефрактерность к нитратам.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы, бета-альфа-блокаторы,
резерпин.
В некоторых случаях назначение бета-блокаторов приводит к усилению спонтанной
стенокардии. У лабеталола вазоспастические реакции выражены меньше.
При тяжелой стенокардии нужно применять резерпин с осторожностью.
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: алкалоиды спорыньи.
Алкалоиды спорыньи, в том числе и входящие в комбинированные препараты (бри-
нердин, кристепин, синепрес), могут провоцировать вазоспазм и даже рекомендуются в
качестве диагностического теста для выявления спонтанной стенокардии (проба с эрго-
метрином).

Профилактика после инфаркта миокарда


После ИМ основная задача лечения состоит в предупреждении повторных инфарк-
тов и внезапной смерти, частота которых особенно высока в первый год.
Целевое АД у пациентов после перенесенного ИМ рекомендуется поддерживать в
диапазоне 110–139/80–89 мм рт. ст., не допуская снижения АД (PROVE IT-TIMI 22, ESC,
2012; ESC, 2013).
ХОРОШИЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы.
Назначение бета-блокаторов является основным средством вторичной профилак-
тики, особенно при ИМ с зубцом Q. При длительном приеме этих препаратов леталь-
ность снижается на 20–25%.

44
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: БРА, ИАПФ, антагонисты кальция (верапамил,
дилтиазем).
При наличии систолической дисфункции ЛЖ ИАПФ повышают выживаемость боль-
ных. Позитивный эффект рамиприла сохранялся в течение 5 лет в исследовании AIREX.
При невозможности назначить ИАПФ применяют БРА, которые могут быть менее эф-
фективными (Hara M. et al., 2014).
Дилтиазем и верапамил достоверно снижали частоту смерти и повторного ИМ у
больных с сопутствующей АГ в исследованиях DAVIT II и MDPIT.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа1-блокаторы, альфа2-агонисты,
дигидропиридины пролонгированные, бета-альфа-блокаторы, диуретики,
резерпин.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: нифедипин, периферические
вазодилататоры.
Нифедипин короткого действия, по-видимому, опасен в первые 1–2 нед. острого ИМ
(SPRINT II). Есть также данные, что нифедипин короткого действия в дозе > 40 мг/сут
повышает летальность у больных с АГ после ИМ (Furberg C.D. et al., 1995; INTACT).
Нежелательно применение сильных вазодилататоров, вызывающих неоптимальное
перераспределение коронарного кровотока.

Ортостатическая гипотензия
Переход в вертикальное положение приводит к перераспределению крови под дей-
ствием силы тяжести в нижние части тела, а также уменьшает венозный возврат крови.
Как следствие, снижается сердечный выброс и АДс. Обычной компенсаторной реакцией
в этом случае является повышение тонуса сосудов (артериол, вен и венул) и возраста-
ние ЧСС.
У пациентов с АГ ортостатическая гипотензия может быть связана с дисфункцией
барорефлекса и венодилатационным эффектом препаратов.
Ортостатическая гипотензия ассоциируется с повышенным риском преждевремен-
ной смерти, падений и переломов.
При полинейропатии и нарушении регуляции сосудистого тонуса у пожилых может раз-
виться симптоматическая ортостатическая гипотензия, которая иногда приводит к гипер-
тоническому кризу или нарушению мозгового кровообращения.
Рекомендуют всем больным после 50 лет и с диабетом периодически оценивать АД
лежа и строя. Критериями ортостатической гипотензии считают снижение АДс > 20 мм
рт. ст. или АДд > 10 мм рт. ст. в положении стоя.
ХОРОШИЙ ЭФФЕКТ: алкалоиды спорыньи, бета-блокаторы.
Алкалоиды спорыньи (дигидроэрготоксин), обладающие веносуживающим дей-
ствием, и бета-блокаторы, повышающие тонус артериол, используются для лечения ор-
тостатической гипотензии. Неплохим эффектом обладают и комбинированные сред-
ства, содержащие диуретик с венотоническим действием клопамид и дигидроэрготоксин
или бета-блокатор.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: клопамид.
Из диуретиков нужно предпочесть клопамид, единственный препарат из этой группы,
обладающий венотоническим действием.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: БРА, ИАПФ.
Несмотря на небольшое вазодилатирующее действие у ИАПФ практически не отме-
чаются ортостатические реакции.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция, бета-альфа-
блокаторы, диуретики, альфа2-агонисты, резерпин.
Резерпин, диуретики и антагонисты кальция могут вызвать ортостатические реакции.
Среди антагонистов кальция верапамил и дилтиазем обладают меньшим ортостатиче-

45
ским действием. Лабеталол за счет своего альфа-блокирующего действия способен вы-
зывать ортостатическую гипотензию, однако после 1 мес. регулярного приема этот эф-
фект значительно ослабевает.
Хотя альфа2-агонисты вызывают ортостатическую гипотензию, у пациентов с вегета-
тивной недостаточностью и нарушенной рефлекторной вазоконстрикцией клонидин по-
вышает АД при ортостазе.
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа1-блокаторы, периферические
вазодилататоры.
Лечение периферическими вазодилататорами и альфа1-блокаторами может сопро-
вождаться постуральной гипотензией. Известен феномен «первой дозы» у празозина в
виде резкой ортостатической гипотонии, отмечающийся в 16% случаев. Для уменьше-
ния этого побочного действия предлагают вначале принимать 0,5–1 мг препарата на
ночь. В дальнейшем выраженность постуральных реакций значительно снижается.
Особенности лечения ортостатической гипотензии
Для лечения постуральной гипотензии применяют средства, повышающие АД: хло-
рид натрия (4–16 г в сутки), мидодрин, НПВП, минералокортикоиды.

Сердечная недостаточность
Повышение систолического или диастолического АД увеличивает риск развития СН
в 2–3 раза. Особенно высок риск СН у пожилых и афро-американцев. По данным Фре-
мингемского исследования СН регистрировалась у 40% мужчин и у 60% женщин с АГ.
В исследовании SHEP показано, что длительное лечение АГ диуретиками и бета-
блокаторами снижает риск СН почти наполовину. Близкие результаты дала суммарная
оценка пяти крупных рандомизированных исследований, в которых длительное лечение
АГ снизило риск развития СН на 45% (SHEP, Syst-Eur, EWPHE, STOP, UKPDS).
У пациентов с выраженной хронической СН повышенное АД регистрируется нечасто,
в связи со снижением насосной функции сердца и сердечного выброса.
Выбирая антигипертензивные препараты, следует учитывать, какой характер имеет
миокардиальная недостаточность: нарушение преимущественно сократимости мио-
карда (систолическая дисфункция) или расслабления гипертрофированных мышечных
волокон (диастолическая дисфункция), поскольку лечебная тактика в этих случаях су-
щественно различается.
У пациентов с СН рекомендуют снижать АД до уровня 130/80 мм рт. ст. и ниже (HFSA,
2010). В то же время, АДс < 120 мм рт. ст. ассоциировалось с повышением сердечно-
сосудистой смертности, смертности от СН и частоты госпитализаций (Digitalis
Investigation Group, 2011).
Применение у женщин с АГ диеты DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension)
снизило риск развития СН на 37% в течение 7 лет наблюдения в шведском исследова-
нии.

Сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса


левого желудочка
Нередко при АГ развивается гипертрофия миокарда ЛЖ, что позволяет осуществ-
лять достаточный выброс крови при возросшем давлении в аорте. Однако при выражен-
ной гипертрофии миокарда нарушаются процессы расслабления и податливости сер-
дечной мышцы во время диастолы, повышается конечно-диастолическое давление ЛЖ
и развивается перегрузка малого круга кровообращения.
Диастолическая дисфункция ЛЖ у больных АГ встречается в 84% случаев, а среди
больных с СН и нормальной ФВЛЖ в 65% случаев отмечается АГ.
Поскольку при диастолической дисфункции миокарда сократимость существенно не
нарушена, то не следует придавать большого значения отрицательному инотропному
эффекту препаратов.

46
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы, диуретики, БРА, ИАПФ.
Диуретики уменьшают отеки голеней и другие проявления застойной СН, хотя не вли-
яют прямо на процессы расслабления миокарда. Снижая преднагрузку, диуретики
уменьшают давление в правом желудочке и напряжение межжелудочковой перего-
родки, что может косвенно улучшить расслабление ЛЖ.
Бета-блокаторы могут улучшить функцию сердца за счет удлинения диастолы и уве-
личения наполнения ЛЖ.
ИАПФ не снижали летальность и частоту госпитализаций, но увеличивали интервал
повторной госпитализации с 47 до 70 дней у пациентов с сохраненной функцией ЛЖ в
исследовании MISCHF. ИАПФ не оказывают существенного влияния на расслабление
миокарда. Заметим, что кашель, возникающий в 3–5% случаев применения ИАПФ,
наблюдается чаще ночью и иногда облегчается в ортопноэ.
БРА в больших дозах могут снизить частоту госпитализаций пациентов с СН
(CHARM).
По данным регистров можно предположить, что ИАПФ и БРА улучшают прогноз в
меньшей степени, чем у пациентов с СН и сниженной ФВЛЖ (Lund L.H. et al., 2012; Mujib
M. et al., 2013).
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция, альфа1-блокаторы,
альфа2-агонисты, бета-альфа-блокаторы, резерпин.
Антагонисты кальция могут улучшить расслабление сердечной мышцы, однако дан-
ных о большей эффективности этих средств при диастолической СН недостаточно.
В исследовании VALIDD было показано, что снижение АД улучшает диастолическую
функцию сердца, независимо от типа антигипертензивного препарата.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: периферические вазодилататоры.
Артериальные вазодилататоры могут привести к выраженной артериальной гипотен-
зии. В то же время в исследовании V-HeFT I комбинация гидралазина и изосорбита ди-
нитрата повысила выживаемость у пациентов с сохраненной систолической функцией
ЛЖ.
Инвазивное лечение АГ
Билатеральная симпатическая денервация почек позволяет не только существенно
снизить рефрактерно повышенное АД, но и значительно уменьшить гипертрофию ЛЖ,
уровень мозгового натриуретического пептида, повысить ФВЛЖ (Symplicity HTN-1;
OLOMOUC I).

Сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса


левого желудочка
Основной причиной систолической дисфункции ЛЖ при АГ считается ИБС. В то же
время длительное повышение АД может привести к перегрузке миокарда ЛЖ, дистро-
фии миокардиоцитов, замещению их соединительной тканью и снижению сократимости
миокарда.
При выраженном снижении насосной функции сердца АД нередко снижается и ос-
новной проблемой может стать артериальная гипотензия.
ХОРОШИЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы, БРА, диуретики, ИАПФ, карведилол.
Препаратами выбора являются ИАПФ и диуретики, которые используются для лече-
ния систолической дисфункции ЛЖ даже при отсутствии АГ (CONSENSUS I, SOLVD).
Среди диуретиков максимальным антигипертензивным эффектом обладают тиазидо-
вые препараты.
В исследованиях ELITE и RESOLVD показан хороший эффект БРА при СН, хотя ан-
тигипертензивный эффект препаратов развивается относительно медленно.
Исследования последних лет показали снижение летальности у пациентов с систо-
лической дисфункцией ишемической и неишемической этиологии, получавших бета-
блокаторы дополнительно к обычному лечению (CIBIS-II, MERIT-HF). Для предупрежде-
ния начального усиления СН в первое время назначают препараты в малых дозах (около

47
1/8 дозы) с постепенным увеличением дозы (в 2 раза через 2–3 нед.). Клинический эф-
фект лечения следует ожидать к 3 мес. В то же время даже при осторожном лечении у
10% больных признаки СН нарастают и препарат приходится отменять. Эффект бета-
блокаторов связывают со снижением потребности миокарда в кислороде, что приводит
при длительном лечении к включению в процесс сокращения «спящих» кардиомиоцитов
и повышению сократимости миокарда, а также предупреждением фибрилляции желу-
дочков. Данные относительно снижения летальности у пациентов с легкой (I ФК) или
тяжелой СН (IV ФК) противоречивы (CIBIS-II, BEST).
В исследовании ANZHFS показано снижение летальности и частоты госпитализаций
при добавлении карведилола к традиционному лечению СН (ИАПФ, диуретики) неише-
мической и ишемической этиологии. Эти данные, наряду с исследованием US Carvedilol,
позволяют рекомендовать карведилол для лечения больных с легкой и умеренной СН в
дополнение к основному лечению. В исследовании COPERNICUS был показан эффект
карведилола при СН III–IV ФК, причем чем тяжелее СН, тем больше был эффект.
По данным исследования SOLVD лечение бета-блокаторами и эналаприлом дает си-
нергичный эффект в отношении снижения летальности.
В то же время, бета-блокаторы не обладают большим профилактическим эффектом
в отношении СН, по сравнению с другими антигипертензивными препаратами.
У пациентов с АГ тиазидовый диуретик хлорталидон больше снижал риск СН по срав-
нению с амлодипином и лизиноприлом (ALLHAT). Однако в последнем случае у пациен-
тов, принимавших лизиноприл, контроль АД был хуже.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: гидралазин.
Сочетание гидралазина и изосорбита динитрата снижает летальность у пациентов
(особенно у афро-американцев), получающих диуретики и дигоксин, но не ИАПФ, и ре-
комендуется при противопоказаниях к ИАПФ и БРА (VHeFT I, VHeFT II).
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа2-агонисты, амлодипин, фелодипин.
Имеются сообщения о снижении давления заклинивания легочной артерии у боль-
ных с СН III–IV ФК при блокаде центральных имидазолиновых I1-рецепторов с помощью
моксонидина. Эти данные требуют подтверждения в рандомизированных плацебо-кон-
тролируемых исследованиях.
Антагонист кальция амлодипин вполне безопасен при длительном приеме у больных
с выраженной дисфункцией ЛЖ. При добавлении амлодипина к стандартному лечению
СН III–IV ФК с ФВЛЖ < 30% не изменило смертность у пациентов с ИБС и неишемической
кардиомиопатией (PRAISE-II). Фелодипин также не влиял на летальность и частоту госпи-
тализаций (V-HeFT III).
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа1-блокаторы, дигидропиридины,
дилтиазем, резерпин.
Альфа1-блокаторы снижают преднагрузку, однако не увеличивают продолжитель-
ность жизни при систолической дисфункции ЛЖ. По сравнению с хлорталидоном, докс-
азозин повысил примерно в 2 раза риск развития СН в исследовании ALLHAT, что по-
служило причиной преждевременного завершения этой ветви исследования.
Нифедипин слабо подавляет сократимость миокарда и этот эффект обычно пере-
крывается снижением постнагрузки. Однако при выраженной СН нифедипин может за-
метно усилить дисфункцию ЛЖ. По-видимому, дигидропиридины второго поколения (ни-
кардипин, исрадипин) также могут ухудшить систолическую СН.
Дилтиазем снижает сократимость миокарда и не рекомендуется при СН. Например,
препарат повышал риск развития СН у пациентов, перенесших ИМ (MDPIT). В то же
время в исследовании DiDi препарат, назначенный в дополнении к обычному лечению
дилатационной кардиомиопатии, улучшал функцию ЛЖ, общее состояние больных, пе-
реносимость физических нагрузок и не оказывал негативного влияния на прогноз.
Резерпин не показан при выраженной СН.
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: верапамил, моксонидин.
Верапамил подавляет сократимость миокарда, что опасно при выраженной систо-
лической дисфункции ЛЖ (ФВЛЖ < 40%, застой в легких).

48
В исследовании MOXCON прием моксонидина (тировали дозу до 1,5 мг/сут, что выше
рекомендованной в настоящее время) пациентами с СН привел к увеличению смертно-
сти (внезапной и от СН). В противопоказаниях к препарату указаны лишь III–IV ФК СН.
Комбинированное лечение
Клинические особенности комбинированного лечения рассматриваемых заболева-
ний представлены в табл. 1.6.
Таблица 1.6
Комбинированное применение препаратов
Препарат Препарат Эффект
Бета-блокаторы,
верапамил, резерпин, Дигоксин Угнетение синусового узла и АВ проведения
альфа2-агонисты
Клонидин снижает экскрецию дигоксина и повы-
Клонидин Дигоксин
шает его концентрацию в плазме
Нитрендипин Дигоксин Повышение уровня дигоксина в плазме на 100%
Повышение уровня дигоксина в плазме на 60–
Верапамил Дигоксин
90%
Повышение уровня дигоксина в плазме на 20–
Дилтиазем Дигоксин
60%
Нифедипин,
Дигоксин Повышение уровня дигоксина в плазме на 20%
нисолдипин
Карведилол Дигоксин Повышение уровня дигоксина в плазме на 16%
Снижение уровня дигоксина в плазме за счет
Гидралазин Дигоксин
увеличения почечной секреции
Медикаментозные отеки
Дигидропиридиновые антагонисты кальция (не верапамил или дилтиазем), реже
бета-блокаторы, альфа2-агонисты (клонидин, метилдофа) и альфа-блокаторы, осо-
бенно в больших дозах, вызывают отеки нижних конечностей и симулируют усиление
СН. В этом случае следует обращать внимание на отсутствие прогрессирования симп-
томов застоя в малом кругу кровообращения (одышка, влажные хрипы), увеличения раз-
меров печени, набухания шейных вен.
Отеки обычно (до 80%) развиваются в период до 1–6 мес. приема дигидропиридинов
и появляются чаще при более высоких дозах препаратов. Например, отеки регистриро-
вали в 2, 9 и 17% случаев у принимавших фелодипин в дозах 2,5, 5 и 10 мг соответ-
ственно.
Для лечения отеков, обусловленных дигидропиридинами (~10%), рекомендуют пере-
вод на недигидропиридиновые антагонисты кальция, диуретики, назначают венодила-
тирующие препараты (БРА, ИАПФ, нитраты).

Цереброваскулярные заболевания
Дисциркуляторная энцефалопатия и деменция
В настоящее время дисциркуляторная энцефалопатия рассматривается большин-
ством отечественных неврологов в рамках когнитивных нарушений, связанных с пора-
жением малых сосудов головного мозга.
Система мозгового кровообращения, ввиду чрезвычайной важности, обладает авто-
номностью и изменение системного АД до определенного уровня эффективно компен-
сируется местными защитными механизмами.
Нет убедительных доказательств связи внутримозгового кровообращения и снижения
когнитивных функций, существенного влияния антигипертензивных препаратов на со-
стояние мозговых сосудов и познавательные возможности мозга.

49
Антигипертензивная терапия снижает риск деменции, по-видимому, только в связи со
уменьшением риска инсульта (PROGRESS).
По данным большого когортного проспективного исследования БРА по сравнению с
лизиноприлом снизили риск развития деменции (– 19%), а также частоту поступления в
хосписы (– 49%) и смертность (– 17%) у пациентов с болезнью Альцгеймера (Li NC, et
al., 2010).

Инсульт
АГ значительно увеличивает риск инсульта как геморрагического так и ишемиче-
ского. Риск инсульта возрастает по мере роста АД и примерно удваивается при повы-
шении диастолического давления на каждые 7,5 мм рт. ст. вне зависимости от пола.
Антигипертензивная терапия легкой и умеренной АГ снижает частоту мозговых ин-
сультов всех видов на 34–73% (Syst-Eur, INDANA, SCOPE). В частности, снижение АДд
на 5–6 мм рт. ст. приводит к 40% уменьшению риска инсульта в ближайшие 2–3 года.
Отметим, что риск инсультов снижается в большей степени (в 1,5–2 раза), чем коронар-
ных событий. Основной профилактический эффект связан со снижением АД, а не опре-
деленной группой антигипертензивных препаратов.
При резистентной АГ повышается риск сердечно-сосудистых событий на 11%, а ин-
сультов — на 26% (регистр REACH, 2013).
Целевое АД у пациентов после перенесенного ишемического или геморрагического
инсульта должно составлять < 130/80 мм рт. ст. (PROGRESS; ESC, 2007). По данным
исследования WASID у пациентов с сужением внутричерепных артерий повышение АД
сопровождается с увеличением риска инсульта, в том числе и в зоне стенозированной
артерии. Возможно опасность гипоперфузии головного мозга при умеренном снижении
АД преувеличена. Более того, антигипертензивное лечение (по крайней мере кандесар-
тан) можно назначать уже в первые сутки после инсульта, даже ишемического
(ACCESS).
В настоящем разделе рассматривается влияние антигипертензивного лечения на
риск сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с перенесенным инсультом.

Ишемический инсульт
Повышенное АД способствует развитию атеросклероза церебральных сосудов и
тромбообразованию на измененных участках артерий. Тромбы могут перекрывать про-
свет артерий или отрываться от бляшки и попадать с током крови в дистальные отделы
сосудистой системы мозга, вызывая инфаркт мозга. АГ также способствует развитию
ФП, осложняющейся кардиоэмболическим инсультом.
Заметим, что большинство ишемических инсультов, как и ИМ, развивается при не-
высоком АД до 160/100 мм рт. ст.
Антигипертензивная терапии сразу после инсульта не изменяет существенно риски
сердечно-сосудистых событий, нарушения дееспособности и смертность через 2 нед. и 6
мес. лечения, но и не ухудшает состояния пациентов (COSSACS, CATIS).
У пациентов после инсульта или с транзиторными ишемическими атаками частота
инсульта превышает 4% в год, а риск рецидивов цереброваскулярных заболеваний
прямо связан с уровнем АД. Мета-анализ девяти рандомизированных контролируемых
исследований показал, что антигипертензивное лечение снижает риск повторного ин-
сульта в среднем на 28% (INDANA). По данным исследования НОТ оптимальным уров-
нем АДд для вторичной профилактики ишемического инсульта следует считать 80–84
мм рт. ст.
При цереброваскулярных заболеваниях нужно избегать ортостатического эффекта и
при повышении дозы препаратов контролировать АД в ночные часы. Наличие бляшек в
крупных сосудах, обеспечивающих церебральное кровоснабжение, может повысить
опасность активной антигипертензивной терапии.
Сравнительная эффективность антигипертензивных препаратов
Пока нет надежных данных о большем или меньшем профилактическом эффекте в
отношении инсультов определенных антигипертензивных препаратов. В исследовании

50
LIFE при лечении лосартаном частота инсультов была меньше, чем при лечении атено-
лолом. Данные мета-анализа свидетельствуют о возможно более низком профилакти-
ческом эффекте бета-блокаторов, по сравнению с антагонистами кальция, диуретиками,
БРА и ИАПФ. С другой стороны, прием телмисартана у пациентов после ишемического
инсульта не повлиял достоверно на частоту повторных инсультов, сердечно-сосудистых
событий и риск диабета (PRoFESS).
В исследовании PROGRESS при лечении пациентов с перенесенным инсультом или
транзиторной ишемической атакой с помощью периндоприла и индапамида было до-
стигнуто снижение риска инсульта на 28%, с том числе геморрагического — на 50%,
ишемического — на 24%, фатального или инвалидизирующего — на 33%, хотя смерт-
ность снизилась (– 16%) недостоверно. Основной профилактический эффект был до-
стигнут при комбинированной терапии. Учитывая результаты исследования PATS (сни-
жение частоты инсультов на 29% при лечении индапамидом) можно предположить, что
ведущим препаратом является индапамид. Важно отметить, что в этих исследованиях
профилактический эффект был показан и у нормотоников.
В исследовании ALLHAT частота инсульта была выше на 15% у пациентов, леченных
лизиноприлом (правда и АД снижалось меньше в этой группе), по сравнению с пациен-
тами, принимавшими хлорталидон или амлодипин.
Антагонисты кальция (лацидипин, исрадипин, верапамил) замедляли утолщение ин-
тимы–медии и прогрессирование атеросклеротической бляшки в сонных артериях в боль-
шей степени чем атенолол или диуретики (ELSA, VHAS, MIDAS).
Мета-анализ рандомизированных исследований показал, что неселективные бета-
блокаторы повышают вариабельность АД (+ 19%) и риск инсульта (+ 24%), по сравнению
с бета1-селективными препаратами (Webb A.J.S. et al., 2011).
Исследование ALTITUDE было досрочно прекращено, когда выяснилось, что добав-
ление алискирена к ИАПФ или БРА у пациентов с диабетом и дисфункцией почек повы-
шает риск осложнений, включая нефатальные инсульты.

Мигрень
Согласно результатам суточного мониторирования АД головные боли у пациентов с
АГ в большинстве случаев не связаны с изменением АД, а вызваны напряжением мышц
скальпа или мигренью. Последняя является одной их наиболее частых причин головных
болей и встречается у 4–30% населения.
По данным крупного проспективного исследования у пациентов с мигренью на 42%
выше риск развития ИМ. В исследовании Women's health study наличие мигрени с аурой
у женщин ассоциировалось с повышением в 1,8 раза риска ишемического инсульта и в
1,9 раза ИМ.
Рассмотрим влияние антигипертензивных средств на риск возникновения мигрени.
ХОРОШИЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы.
Препаратами первого ряда для профилактики мигренозных болей считают бета-бло-
каторы, из которых часто предпочтение отдают более изученным — пропранололу и ти-
мололу. Профилактическая эффективность была отмечена также у надолола, метопро-
лола, бисопролола и атенолола.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: алкалоиды спорыньи, верапамил, кандесартан,
клонидин, лизиноприл.
Для профилактики мигрени могут быть эффективны другие препараты, обладающие
антигипертензивным действием: клонидин (в дозе 50–150 мкг/сут), верапамил. Алкалоид
спорыньи дигидроэрготоксин, применяемый для лечения мигрени, снижает АД и входит
в состав некоторых комбинированных антигипертензивных средств (редергин, бринер-
дин, кристепин, синепрес). В единичных небольших исследованиях отмечен эффект ли-
зиноприла и кандесартана.

51
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа1-блокаторы, резерпин.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: нифедипин, периферические
вазодилататоры.
Нифедипин (возможно и другие дигидропиридины), периферические вазодилата-
торы могут повысить частоту мигренозных приступов.
Особенности лечения мигрени
Суматриптан и эрготамин, применяемые для купирования мигрени, а также метисер-
гид, дигидроэрготамин и НПВП (напроксен), предупреждающие приступы мигрени, по-
вышают АД. При длительном лечении сибутрамином у пациентов с сердечно-сосуди-
стыми заболеваниями или факторами риска повысился риск нефатального ИМ (на 28%)
и инсульта (на 36%), но не общей или сердечной смертности (SCOUT). В этой связи
Комитет по лекарственным продуктам для человека Европейского медицинского аген-
ства (CHMP) сделал заключение, что польза препарата не превосходит риски и реко-
мендовал приостановить лицензию на препарат (EMA, 6.08.2010).
Комбинированная терапия
Сочетание бета-блокаторов и алкалоидов спорыньи может привести к выраженной
периферической вазоконстрикции. Взаимодействие амитриптилина, предупреждаю-
щего мигрень, и антигипертензивных препаратов рассмотрено в разделе лечения де-
прессивных и тревожных расстройств.

Эндокринные заболевания
Гипертиреоз
Повышение образования гормонов в щитовидной железе (гипертиреоз) нередко сопро-
вождается возрастанием АД, преимущественно систолического, за счет повышения ЧСС и
сердечного выброса. Заметим, что термин «тиреотоксикоз» не является синонимом «гипер-
тиреоза» и означает биохимические и физиологические проявления повышенного содер-
жания тиреоидных гормонов в крови.
Курение является фактором риска не только ИБС, но и гипертиреоза.
При выборе антигипертензивных препаратов нужно учитывать их влияние на функ-
цию щитовидной железы и гиперкинетический тип гемодинамики.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы.
Препаратами выбора являются бета-блокаторы, поскольку многие проявления ти-
реотоксикоза (сердцебиение, тремор, тревога) связаны с повышением активности сим-
патоадреноловой системы при потенцировании действия катехоламинов тиреоидными
гормонами. Неселективные препараты предпочтительнее ввиду более выраженного
влияния на повышенный метаболизм. Пропранолол может затормозить секрецию ти-
реоидных гормонов и периферическое превращение тироксина в значительно более ак-
тивный трийодтиронин в больших дозах (> 120–160 мг/сут).
В виде монотерапии бета-блокаторы применяют при предоперационной подготовке,
после лечения радиоактивным йодом, для устранения проявлений тиреотоксикоза у
больных подострым тиреоидитом, когда тиреостатические препараты противопоказаны.
Бета-блокаторы заменили, ранее широко используемый в этих случаях, резерпин.
Резкая отмена бета-блокаторов может вызвать усиление тиреотоксических симпто-
мов (thyroid storm, криз).
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа2-агонисты, антагонисты кальция
(верапамил, дилтиазем), резерпин.
Антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем) и альфа2-агонисты способны понизить
ЧСС. Нейролептик резерпин снижает тревогу, но может усилить депрессию.

52
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа1-блокаторы, дигидропиридины,
диуретики, ИАПФ, периферические вазодилататоры.
Диуретики и препараты с вазодилатирующим действием нежелательны при гиперки-
нетическом типе АГ.
Особенности лечения гипертиреоза
Безусловно, основой лечения симптоматической АГ является подавление функции
щитовидной железы тиреостатическими препаратами или с помощью хирургических и
радиоизотопных методов лечения.
Комбинированная терапия
При совместном применении тиреостатиков (тиамазол, пропилтиоурацил) и ИАПФ
существенно повышается риск нейтропении.

Гипотиреоз
Гипофункция щитовидной железы примерно в половине случаев сопровождается
возрастанием АД. При гипотиреозе повышается чувствительность к соли и при ограни-
чении соли АД снижается.
В случае гипотиреоза при выборе антигипертензивных препаратов нужно учитывать
их влияние на функцию щитовидной железы и работу сердца.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа1-блокаторы, дигидропиридины, БРА,
диуретики, ИАПФ, периферические вазодилататоры.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа2-агонисты, антагонисты кальция
(верапамил, дилтиазем), бета-блокаторы, резерпин.
Следует опасаться препаратов, подавляющих функцию синусового узла (резерпин,
альфа2-агонисты, верапамил, дилтиазем, бета-блокаторы), поскольку возможна опас-
ная брадикардия.
При гипотиреозе в 10% регистрируется выраженная депрессия, которую могут уси-
лить резерпин и альфа2-агонисты.

Диабет
У пациентов с диабетом 2 типа в 80% выявляют АГ. Примерно в трети случаев повы-
шение АД регистрируется еще до диагностики диабета 2 типа. Среди пациентов с не-
контролируемой АГ частота развития диабета 2 типа повышена в 2 раза, по сравнению
с эффективно леченным заболеванием.
Тестирование на наличие диабета показано пациентам с АГ в сочетании с индексом
массы тела ≥ 25 кг/м2. При нормальных показателях гликемии повторяют тесты каждые
3 года или чаще при более высоком риске (ADA, 2011).
Наряду с первичной АГ, повышение АД при диабете 2 типа может быть обусловлено
диабетической нефропатией и значительно реже другими причинами, например, рено-
васкулярным заболеванием. При диабете 1 типа АГ обычно связана с диабетической
нефропатией. Кроме того, длительное течение диабета любого типа может привести к
изолированной систолической АГ вследствие снижения эластичности аорты вследствие
атеросклероза.
Сочетание АГ и диабета 1 или 2 типа значительно повышает риск макрососудистых
(инсульт, ИБС, СН, болезнь периферических артерий) и микрососудистых (нефропатия,
ретинопатия) осложнений, а также общую смертность.
Пациенты с диабетом на 43% чаще имеют нелеченную или недостаточно контроли-
руемую АГ (DIAB-CORE Consortium, 2012). У 64% пациентов с диабетом выявили повы-
шение АД (28% без лечения, 72% неадекватное лечение), а у лиц без диабета — в 50%.
Важно отметить, что снижение АД в значительно большей степени уменьшает риск
сердечно-сосудистых осложнений и госпитализаций, чем жесткий контроль гликемии
(Nichols G.A. et al., 2013). Совместный контроль АД и гликемии независимо друг от друга
снижают риск развития или ухудшения нефропатии на 33%, а смертность на 18%
(ADVANCE).

53
При более жестком контроле АДс с целевым уровнем < 130 мм рт. ст. по сравнению
с целевым уровнем < 140 мм рт. ст. в течение 2 лет реже развивалась гипертрофия ЛЖ
(–37%) и почти в 2 раза был ниже риск сердечно-сосудистых событий (Cardio-Sis).
Однако в исследовании ACCORD агрессивное снижение АДс < 120 мм рт. ст. не
уменьшило риск сердечно-сосудистых событий, в то же время увеличились частота по-
бочных эффектов препаратов (в 2,5 раза) и инсульта (на 41%). По данным исследования
VADT повышение АДс > 140 мм рт. ст., как и снижение АДд < 70 мм рт. ст. в 1,5 раза
увеличило риск сердечно-сосудистых событий.
У пациентов с АГ и диабетом 2 типа или предиабетом представляется целесообраз-
ным поддерживать АД в диапазоне 130–140/80–85 мм рт. ст. (Bangalore S. et al., 2011;
ESC/EASD, 2013).
Выраженная вариативность АД на визитах к врачу пациента с диабетом 2 типа явля-
ется негативным фактором, повышающим риск микро- и макрососудистых осложнений
(ADVANCE).
Возможно для эффективного снижения риска сосудистых событий требуется не
только контролировать АД, но и стремиться снизить альбуминурию (анализ исследова-
ний RENAAL и IDNT, 2011).
Учитывая достаточно высокую вероятность ортостатической гипотензии АД у паци-
ентов с диабетом следует измерять также и в положении стоя.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: БРА, ИАПФ.
Отсутствие достоверных различий в снижении риска сердечно-сосудистых осложне-
ний между амлодипином, хлорталидоном и лизиноприлом при диабете 2 типа показано
в исследовании ALLHAT. Аналогичные результаты получены при сравнении ирбесар-
тана и амлодипина (IDNT). Таким образом и для пациентов с АГ и диабетом определя-
ющую роль играет снижение АД, а не выбор препарата.
По данным мета-анализа 22 клинических исследований ИАПФ и БРА снизили риск
развития диабета на 33 и 43% соответственно (Elliott W.J., Meyer P.M., 2007). Прием
валсартана пациентами с АГ и предиабетом уменьшил на 14% риск развития диабета 2
типа, но не повлиял на риск сердечно-сосудистых осложнений (NAVIGATOR).
ИАПФ и БРА замедляют прогрессирование диабетической нефропатии с микроаль-
буминурией даже при отсутствии АГ (RENAAL, IDNT, CSG trial of Captopril). Необхо-
димо титровать ИАПФ и БРА до умеренных и высоких доз, добиваясь снижения альбу-
минурии (ROAD, IRMA 2).

По данным исследования ACCOMPLISH беназеприл в комбинации с амлодипином


снизил риск сердечно-сосудистых событий по сравнению с сочетанным приемом гидро-
хлортиазида. В исследовании ASCOT среди пациентов, принимавших амлодипин с пе-
риндоприлом, риск сосудистых событий и диабета был достоверно ниже, чем у пациен-
тов, употреблявших атенолол и тиазидовый диуретик.
ИАПФ повышают чувствительность к инсулину, что способствует снижению дозы ин-
сулина или пероральных антигипергликемических препаратов. В небольших исследова-
ниях телмисартан уменьшил резистентность к инсулину.
Кандесартан у пациентов с диабетом 2 типа и нетяжелой ретинопатией может улуч-
шить состояние ретинопатии (DIRECT-Protect 2).
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа1-блокаторы, антагонисты кальция
(верапамил, дилтиазем), бета-блокаторы, диуретики, периферические
вазодилататоры, резерпин.
Данные в отношении бета-блокаторов достаточно противоречивы. В исследовании
UKPDS 39 атенолол и каптоприл в равной степени снижали риск макро- и микрососуди-
стых осложнений, а также не было различий по частоте гипогликемии. Несмотря на спо-
собность повышать гликемию и риск развития диабета 2 типа бета-блокаторы и тиази-
довые диуретики предупреждали сердечно-сосудистые осложнения у пациентов с диа-
бетом 2 типа даже лучше, чем у пациентов без этого заболевания (UKPDS, SHEP).
В то же время по результатам исследования CAPPP каптоприл лучше предупреждал
сердечно-сосудистые осложнения (фатальный и нефатальный ИМ, инсульт, внезапная

54
смерть), чем бета-блокаторы и/или диуретики. В исследовании LIFE лосартан в большей
степени снизил общую и сердечно-сосудистую смертность, риск инсульта чем атенолол.
У пациентов, принимавших карведилол, был ниже уровень HbA1c и частота появле-
ния микроальбуминурии, а также выше чувствительность к инсулину по сравнению с па-
циентами, употреблявшими метопролол (GEMINI).
Неселективные бета-блокаторы снижают выработку инсулина в ответ на повышение
уровня глюкозы, уменьшают чувствительность к инсулину и увеличивают риск кетоаци-
доза. Селективные бета1-блокаторы менее опасны, чем неселективные, однако с повы-
шением дозы селективность снижается. При склонности к гипогликемическим реакциям
бета-блокаторы могут маскировать симпатические проявления гипогликемии (исключая
потливость). При диабетической вегетативной нейропатии эффект бета-блокаторов мо-
жет отсутствовать.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа2-агонисты, дигидропиридины,
моксонидин, олмесартан.
Олмесартан, в отличие от других БРА, может немного повысить риск диабета (Chang
C.H. et al., 2014). По данным исследования ROADMAP олмесартан замедлял появление
микроальбуминурии у пациентов с диабетом 2 типа, особенно у пациентов с повышен-
ным АД, однако повысил риск сердечно-сосудистой смертности.
Альфа2-агонисты нередко вызывают сухость рта, которая является одним из призна-
ков гипергликемии. Аналогичное свойство выявлено у моксонидина, который вызывает
сухость рта у 25–30% пациентов через 1 мес., и у 4–10% после 6 мес. приема.
Имеются противоречивые сведения относительно эффективности дигидропиридино-
вых антагонистов кальция у пациентов с диабетом. По данным исследования Syst–Eur
нитрендипин при систолической АГ и диабете 2 типа снизил общую летальность (– 55%),
летальность от сердечно-сосудистых заболеваний (– 76%), частоту сердечно-сосуди-
стых осложнений (– 69%), включая фатальные и нефатальные инсульты (– 73%), и этот
эффект был достоверно более выражен, чем у пациентов без диабета. Особенно бла-
гоприятное действие препарата было выявлено у пожилых пациентов. В исследовании
HOT фелодипин также уменьшил риск сердечно-сосудистых осложнений при снижении
АДд < 80 мм рт. ст.
С другой стороны, в исследованиях ABCD и FACET при лечении пациентов с АГ и
диабетом 2 типа с помощью нисолдипина и амлодипина выявлено повышение частоты
сердечно-сосудистых осложнений (риска смертельного и несмертельного ИМ, инсульта)
по сравнению с пациентами получавшими ИАПФ. Полагают, что такие результаты обу-
словлены скорее кардиопротективным эффектом ИАПФ, чем побочным действием ан-
тагонистов кальция. По данным исследования MIDAS в подгруппе пациентов с наруше-
нием углеводного обмена (HbA1c > 6,6%) при лечении исрадипином было отмечено трех-
кратное повышение риска сердечно-сосудистых осложнений, по сравнению с получав-
шими гидрохлортиазид.
В исследовании AGENT азелнидипин улучшил толерантность к глюкозе и повысил
чувствительность к инсулину пациентов с АГ без диабета по сравнению с амлодипином.
Инвазивное лечение
Симпатическая денервация почек позволяет снизить гипергликемию на 0,6 ммоль/л
за 3 мес. (Mahfoud F. et al., 2011).
Профилактика ИБС
У пациентов с диабетом 2 типа старше 40 лет с другими факторами риска, включая
АГ рекомендуют аспирин в дозе 75–162 мг/сут для первичной профилактики ИБС (ADA,
2008).
Профилактика диабета 2 типа
При лечении ИАПФ и БРА диабет 2 типа развивался реже, чем у принимавших бета-
блокаторы, тиазидовые диуретики (INSIGHT, CAPPP, LIFE, SCOPE, ALLHAT) или анта-
гонисты кальция (ALLHAT, VALUE).
У пациентов с нарушенной толерантностью к глюкозе и сердечно-сосудистыми забо-
леваниями или факторами риска последних валсартан снизил риск развития диабета на

55
14%, но не повлиял на риск сердечно-сосудистых событий (NAVIGATOR). В то же время,
телмисартан не уменьшил риск развития диабета 2 типа у пациентов с предиабетом в
течение 4–5 лет наблюдения (TRANSCEND).
Возможно вазодилатирующие бета-блокаторы — карведилол и небиволол не повы-
шают риска диабета 2 типа.

Диабетическая нефропатия
Повышенное АД способствует повреждению почек и хороший контроль АД обязате-
лен для больных с имеющейся или еще неразвившейся нефропатией. Снижение АД до
уровня  130/80 мм рт. ст. эффективно предупреждает появление нефропатии и замед-
ляет ее развитие (UKPDS).
Здесь рассмотрено, не зависящее от контроля АД, влияние антигипертензивных пре-
паратов на прогрессирование нефропатии у больных диабетом.
ХОРОШИЙ ЭФФЕКТ: БРА, ИАПФ.
У больных диабетом ИАПФ (диабет 1–2 типа) и БРА (диабет 2 типа) замедляют про-
грессирование нефропатии в большей степени, чем другие антигипертензивные препа-
раты, поскольку обладают нефропротективным эффектом независимым от степени сни-
жения АД (GISEN, HOPE, RENAAL). Лечение ИАПФ/БРА начинают при появлении мик-
роальбуминурии.
БРА обладают большим нефропротективным эффектом, чем амлодипин (IDNT) и
атенолол (LIFE) у пациентов с диабетом 2 типа.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем,
никардипин).
Некоторые антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем, никардипин) снижают про-
теинурию при нефропатии, однако нет исследований доказывающих уменьшение скоро-
сти развития нефропатии. Комбинация ИАПФ и антагонистов кальция не более эффек-
тивна, чем монотерапия этими препаратами (BENEDICT).
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа1-блокаторы, альфа2-агонисты, бета-
блокаторы, бета-альфа-блокаторы, дигидропиридины, диуретики,
периферические вазодилататоры, резерпин.
При удовлетворительном контроле гликемии не нужно опасаться бета-блокаторов,
как показано в исследовании больных с диабетом 2 типа и АГ, где применяли атенолол
в сопоставлении с каптоприлом (UKPDS).
При необходимости назначения диуретиков тиазиды применяют при СКФ ≥ 30
мл/мин/1,73 м2, а в случае более низких показателей — назначают петлевые препараты
(ADA, 2009).

Диабет с гипогликемическими реакциями


Результаты последних исследований показали, что интенсивный контроль гликемии
(< 6 ммоль/л натощак) с помощью инсулина и пероральных антигипергликемических
препаратов снижает частоту неблагоприятных исходов и микроангиопатии, однако при
этом возрастает частота гипогликемических реакций (гликемия < 2,8–3,3 ммоль/л).
В этом случае опасность представляют средства, повышающие частоту этих ослож-
нений и маскирующие первые проявления гипогликемии (сердцебиение, слабость, чув-
ство голода, тревогу). В последнем случае, если пациент не успеет своевременно при-
нять легкоусвояемые углеводы, развиваются неврологические симптомы (нарушение
сознания, судороги).
Основными направлениями профилактики гипогликемических расстройств являются
тщательный подбор режима антигипергликемических средств, своевременное питание
и устранение провоцирующих факторов (алкоголь).

56
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция, диуретики,
периферические вазодилататоры.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа1-блокаторы, альфа2-агонисты, бета1-
блокаторы, бета-альфа-блокаторы, ИАПФ, моксонидин, резерпин.
Альфа1-блокаторы, ИАПФ и моксонидин повышают чувствительность к инсулину, что
в данном случае нежелательно. Агонист имидазолиновых рецепторов моксонидин уве-
личивает захват глюкозы клетками на единицу инсулина на 15%. Применение ИАПФ по-
вышает риск госпитализаций по поводу тяжелой гипогликемии.
Альфа2-агонисты (клонидин, метилдофа) могут усилить гипогликемические реакции
за счет снижения гликогенолиза и увеличения глюконеогенеза, а также маскировать про-
явления гипогликемии.
Симпатолитическое действие резерпина нивелирует выраженность признаков гипо-
гликемии. Селективные бета1-блокаторы не приводят к увеличению частоты клинически
значимой гипогликемии, но маскируют ее проявления.
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы неселективные.
Неселективные бета-блокаторы снижают гипергликемическое действие катехолами-
нов и повышают частоту клинически значимой гипогликемии более чем в 2 раза у боль-
ных, получающих инсулин. У пациентов, принимающих препараты сульфонилмочевины,
частота значимой гипогликемии повышается недостоверно. Кроме того, бета-блокаторы
маскируют симпатикотонические появления гипогликемии, исключая потливость, кото-
рую они даже усиливают.
Комбинированная терапия
Резерпин потенцирует действие препаратов сульфонилмочевины, что может приве-
сти к гипогликемическим реакциям. Нифедипин и фуросемид могут усилить гипоглике-
мическое действие метформина.

Декомпенсированный диабет
При декомпенсированном диабете следует учитывать воздействие антигипертензив-
ных препаратов на состояние углеводного обмена, что может повлиять на дозы перо-
ральных антидиабетических препаратов, инсулина и скорость достижения компенсации
диабета.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа1-блокаторы, ИАПФ, моксонидин.
ИАПФ особенно хороши при диабетической нефропатии, так как они уменьшают про-
теинурию и замедляют развитие ПН. Кроме того, ИАПФ повышают чувствительность к
инсулину и способствуют уменьшению дозы инсулина или пероральных гипогликемиче-
ских препаратов.
Отметим, что препараты с сульфгидрильной группой (каптоприл, зофеноприл) могут
дать ложноположительную реакцию на ацетон при использовании реактивов с нитро-
пруссидом натрия. Описано несколько случаев глюкозурии на 2–16 нед. лечения ИАПФ.
Альфа1-блокаторы, ИАПФ и моксонидин повышают чувствительность к инсулину, что
полезно при инсулинорезистентности.
В случае диабетической нейропатии может отсутствовать эффект альфа1-блокато-
ров и даже парадоксально повыситься АД.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: БРА, антагонисты кальция, периферические
вазодилататоры, резерпин.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа2-агонисты, бета-блокаторы, бета-
альфа-блокаторы, диуретики тиазидовые, триаметрен.
Альфа2-агонисты нередко вызывают сухость рта, которая является одним из призна-
ков гипергликемии.
Неселективные бета-блокаторы снижают выработку инсулина в ответ на повышение
уровня глюкозы и увеличивают риск кетоацидоза. Селективные бета1-блокаторы менее
опасны, чем неселективные препараты.

57
При диабетической нейропатии может отсутствовать эффект клонидина и бета-бло-
каторов или даже парадоксально повыситься АД.
Тиазидовые диуретики способствуют развитию резистентности к инсулину и могут вы-
звать нарушение толерантности к глюкозе или вторичный диабет у 0,5–1% больных. Нега-
тивные явления обычно развиваются на 4 нед. лечения. При отмене тиазидовых диуре-
тиков эти изменения проходят. У больных диабетом 1 типа при лечении АГ с помощью
тиазидовых препаратов выявили повышение летальности по сравнению с нелеченной АГ.
Заметим, что эти результаты были получены в исследованиях 70–80 годов, когда назна-
чали высокие дозы диуретиков (например, 50–100 мг/сут гидрохлортиазида).
При диабете диуретики в небольших дозах (гидрохлортиазид 12,5–25 мг/сут) явля-
ются эффективными и безопасными средствами. Триамтерен может увеличит уровень
гликемии.
Заметим, что увеличение гликемии, обусловленное антигипертензивными препара-
тами, обычно легко устраняется увеличением дозы антигипергликемических препаратов
или инсулина.

Менопауза
У женщин, как и у мужчин, с возрастом повышается риск развития АГ. При анализе
достаточно противоречивых результатов исследований полагают, что повышение АД,
особенно систолического, частично может быть связано с менопаузой (JNC-7, EHS/ESC,
2007).
Суточное мониторирование АД во время приливов выявило частое снижение АД с
рефлекторным повышением ЧСС. В то же время у женщин с приливами АДс во время
сна и утром было выше, чем у женщин без приливов.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа2-агонисты, бета-блокаторы, резерпин.
Клонидин в дозе 0,1–0,2 мг/сут внутрь или трансдермально может снизить частоту
приливов хотя существенно меньше, чем гормональная терапия (ACOG, 2013). Подоб-
ный эффект описывали у метилдофы, бета-блокаторов и резерпина.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа1-блокаторы, антагонисты кальция, БРА,
диуретики, ИАПФ, периферические вазодилататоры.
Можно предположить, что вазодилатирующие препараты (альфа1-блокаторы, дигид-
ропиридины, миотропные вазодилататоры) могут усилить приливы, однако поиск подоб-
ных исследований не дал результата.
Особенности лечения климактерического синдрома
У большинства женщин АД не повышается значительно при использовании эстроге-
нов или их комбинации с прогестинами (PEPI). Тем не менее, у некоторых женщин
наблюдается возрастание АД после начала приема эстрогенов. Поэтому всем женщи-
нам, принимающим гормональную терапии, рекомендуют более тщательный контроль
АД после начала лечения эстрогенами и далее через каждые 6 мес.
В случае повышения АД при лечении эстрогенами можно попробовать транс-
дермальные формы, которые не имеют феномена первого прохождения через печень,
сопровождающегося увеличением синтеза ангиотензиногена. Влияние прогестинов на
уровень АД изучено недостаточно.
Согласно рекомендация International Menopause Society (2011) у женщин до 60 лет с
недавней менопаузой и без признаков сердечно-сосудистых болезней гормонально-за-
местительная терапия не вызывает вреда. У женщин после 60 лет с менопаузой более
10 лет возможно повышение риска коронарных событий в первые 2 года лечения.
При суточном мониторировании АД за 10 мин до приливов отмечается повышение
диастолического АД, а через 10 мин после прилива возрастает систолическое АД.
Для лечения приливов у женщин с АГ не показаны препараты, содержащие алкало-
иды спорыньи.

58
Ожирение
Избыточная масса тела определяется при индексе массы тела 25–29,9 кг/м2, а ожи-
рение — при 30 кг/м2 и более. Ожирение является существенным фактором риска раз-
вития АГ. Кроме того, сочетание ожирения и повышенного АД увеличивает риск сер-
дечно-сосудистых осложнений.
В то же время, следует учитывать наличие «парадокса ожирения», который отражает
лучший прогноз у пациентов с избыточной массой тела и ожирением, перенесших ин-
сульт или ИМ, страдающих СН.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: диуретики.
При ожирении повышается объем циркулирующей крови, поэтому оправдано приме-
нение диуретиков, которые по данным исследования ACCOMPLISH эффективнее амло-
дипина и беназеприла снижали АД. С другой стороны, у пациентов с нормальным или
сниженным весом тиазидовые диуретики могут даже повысить риск сердечно-сосуди-
стых смертей, по сравнению с амлодипином (ACCOMPLISH, 2012).
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа1-блокаторы, альфа2-агонисты,
антагонисты кальция, БРА, ИАПФ, карведилол, периферические
вазодилататоры.
По данным исследования GEMINI карведилол, в отличие от метопролола тартрата,
не увеличивал массу тела у пациентов с АГ. У пациентов с повышенной массой тела
дигидропиридины чаще вызывают периферические отеки.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы, миноксидил.
Антигипертензивный эффект бета-блокаторов у полных пациентов выше, однако они
могут повысить массу тела в среднем на 1,2 кг (GEMINI, 2007). Возможно, что неселек-
тивные бета-блокаторы предпочтительнее, т.к. они в большей степени, чем селективные
препараты, увеличивают затраты энергии в покое (Gondoni L.A. et al., 2003).
Особенности лечения ожирения
Основными методами лечения ожирения являются диета, физическая активность и
поведенческая терапия. Доказано, что снижение веса с помощью изменения образа
жизни или медикаментозных средств снижает АД (TONE). На каждые 10 кг снижения
веса АДс уменьшается на 5–20 мм рт. ст.
Вместе с тем, 30-летнее наблюдение за однородной группой мужчин с повышенным
весом тела показало, что достижение нормальной массы тела при высоком сердечно-
сосудистом риске может увеличить в 2 раза отдаленную смертность (Strandberg T.E. et
al., 2002).
Препараты, снижающие вес тела, могут применяться у пациентов с индексом массы
тела > 30 кг/м2 без заболеваний, ассоциированных с ожирением, и при индексе массы
тела > 27 кг/м2 в случае наличия этих заболеваний.
При контролируемой АГ анорексигенный препарат сибутрамин немного повышает
АДд (в среднем на 2 мм рт. ст.) и ЧСС (в среднем на 5 уд/мин). В то же время позитивные
эффекты достаточно велики: у 40% пациентов потеря веса составляет более 5%, в
плазме повышается уровень холестерина ЛПВП, снижается уровень триглицеридов,
глюкозы и мочевой кислоты. Кроме того, при употреблении сибутрамина выявлено по-
вышение сердечно-сосудистых событий у пациентов с диабетом или сердечно-сосуди-
стыми заболеваниями (SCOUT), что требует избегания препарата у пациентов с ИБС,
СН, аритмиями, инсультами (FDA, 2009; EMEA, 2009).
Прием орлистата ассоциируется со снижением АД, гликемии, частоты диабета,
уровня общего холестерина и холестерина ЛПНП.
Бариатрическая хирургия, направленная на уменьшение переваривания и всасыва-
ния пищи, в течение 2–6 лет приводит к снижению АД, гликемии, холестерина ЛПНП,
уменьшению гипертрофии ЛЖ, (Adams T.D. et al., 2012).

59
Феохромоцитома
Опухоль мозгового слоя надпочечников продуцирует избыточное количество катехо-
ламинов и вызывает вторичную АГ. В этих случаях предпочтение следует отдавать ан-
тиадренергическим средствам и избегать возможной стимуляции катехоламиновой про-
дукции.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа1-блокаторы.
Предпочтительнее при феохромоцитоме альфа1-блокаторы, после назначения кото-
рых можно подключить и бета-блокаторы.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция, БРА, ИАПФ, клонидин.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы, бета-альфа-блокаторы,
диуретики.
Применение бета-блокаторов в виде монотерапии нежелательно, так как в резуль-
тате гиперактивности альфа-адренорецепторов может развиться тяжелый гипертониче-
ский криз.
В ответ на увеличение диуреза после приема тиазидовых диуретиков повышается
симпатическая активность и возможно значительное повышение АД.
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: метилдофа, периферические вазодилататоры,
резерпин.
Метилдофа, относящийся к предшественникам катехоламинов, противопоказан.
Кроме того, этот препарат и его метаболиты могут дать ложноположительную реакцию
теста на катехоламины.
Периферические вазодилататоры вызывают повышение симпатической активности
и могут спровоцировать криз. Резерпин также может стимулировать дополнительное вы-
деление катехоламинов.

Другие заболевания и состояния


Беременность и лактация
Беременность
При беременности АД > 140/90 мм рт. ст. выявляется в 8–10% случаев. Выделяют
хроническую АГ, преэклампсию/эклампсию, гестационную и неклассифицированную АГ.
Последний термин используется в качестве предварительного диагноза до его уточне-
ния.
АГ, особенно гестационная, может неблагоприятно повлиять на прогноз для матери
и ребенка.
Существует согласие экспертов, что при АД  170/110 мм рт. ст. ввиду риска гемор-
рагического инсульта и эклампсии показана госпитализация и неотложное медикамен-
тозное лечение. Вместе с тем, при лечении АГ следует опасаться избыточного пониже-
ния АД, которое может уменьшить плацентарный и фетальный кровоток.
Мета-анализ исследований показал отсутствие очевидных преимуществ лечения АГ
каким–либо препаратом у беременных, что соответствует аналогичным результатам у
небеременных женщин (Cochrane Reviews, 2007).
АГ в период беременности может быть индикатором существенно (в 3,4 раза) повы-
шения риска развития в будущем диабета, особенно в случаях сочетания с дислипиде-
мией и ожирением (Wang I.K. et al., 2012).

Гестационная артериальная гипертензия


Гестационная (транзиторная) гипертензия (АД > 140/90 мм рт. ст.) беременных воз-
никает после 20 нед. беременности и исчезает в течение 12 нед. после родов (ESH/ESC,
2007). Такое осложнение встречается у 5–10% беременных. В случае сочетания АГ и
протеинурии > 300 мг/л (или > 500 мг/сут) состояние обозначается как преэклампсия.

60
Отеки развиваются у 60% беременных и не используются для диагностики преэкламп-
сии.
Гестационная АГ ассоциируется с повышением риска ИБС (+ 44%), ИМ (+ 75%),
смерти от ИМ (в 3 раза), СН (+ 78%), ишемического инсульта (+ 59%), ХБП (+ 91%), и
диабета (+ 52%) при наблюдении в течение 39 лет (Mannisto T. et al., 2013).
При АД в диапазоне 140–149/90–95 мм рт. ст. обычно рекомендуют немедикаментоз-
ные мероприятия, а также прекратить работу или увеличить периоды отдыха (ESC,
2011). Нежелательно строгое ограничение соли в диете ввиду риска гиповолемии и сни-
жения плацентарного кровообращения.
Медикаментозное лечение рекомендуют начинать при уровне АД  150/95 мм рт. ст.,
а при АД  170/110 мм рт. ст. требуется неотложная госпитализация (ESH/ESC, 2007). В
случаях сочетания гестационной и хронической АГ, появлении симптомов, субклиниче-
ского повреждения органов медикаментозное лечение начинают при АД > 140/90 мм рт.
ст.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа2-агонисты (метилдопа, клонидин),
антагонисты кальция (верапамил, нифедипин), бета-блокаторы
(атенолол, метопролол, лабеталол, пропранолол), диуретики, празозин.
Среди антигипертензивных средств, применяемых во время беременности, метил-
дофа остается наиболее изученным в отношении безопасности. Препарат обычно
назначается в более высокой дозе (0,5–4 г/сут в 3–4 приема), в связи с увеличенной
активностью печени. В то же время бета-блокаторы лучше предупреждают выраженную
АГ, чем метилдофа (Cochrane Reviews, 2007). Возможно использование и другого пре-
парата этой группы — клонидина.
Многие бета-блокаторы (атенолол, метопролол, лабеталол) давно и широко исполь-
зуются при беременности. Опасение задержки развития плода при длительном приме-
нении атенолола в поздние сроки беременности недостаточно обоснованы. Предпочти-
тельнее назначать селективные бета-блокаторы с минимальным влиянием на сократи-
мость матки.
Мета-анализ 9 рандомизированных исследований, включивших более 7000 беремен-
ных женщин, продемонстрировал эффективность диуретиков для уменьшения отеков и
АД без повышения рисков для плода (NHLBI, 2000; ACOG, 2012; ESC, 2011). Диуретики
могут быть нежелательны в ситуациях сниженного уретроплацентарного кровообраще-
ния, например, в случаях преэклампсии или задержки внутриматочного развития.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция (дилтиазем,
нисолдипин, никардипин, исрадипин, фелодипин), доксазозин, бета-
блокаторы (карведилол, небиволол).
Недостаточно изучены при беременности доксазозин, некоторые антагонисты каль-
ция (дилтиазем, нисолдипин, никардипин, фелодипин) и бета-блокаторы (карведилол,
небиволол).
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: алискирен, БРА, ИАПФ, резерпин.
При использовании ИАПФ, БРА, алискирена во 2–3 триместре беременности воз-
можны серьезные осложнения: олигогидроамнион, задержка развития плода, дефекты
развития черепа, гипоплазия легких, неонатальная ПН, фетальный антигипертензивный
синдром.
Резерпин, проникая через плаценту, вызывает угнетение центральной нервной си-
стемы (нейролептический эффект) и усиливает секрецию слизистых желез дыхатель-
ного тракта плоды, что повышает опасность асфиксии плода.

Хроническая артериальная гипертензия


Хроническая АГ осложняет состояние 1–5% беременных. В этом случае повышение
АД предшествует беременности, регистрируется до 20 нед. беременности и сохраня-
ется более 6–12 нед. после родов. При хронической АГ во 2 триместре АД снижается до
нормы в 40% случаев, а в 3 триместре АД повышается вновь.

61
У беременных с хронической АГ 1–2 степени (АД 140–179/90–109 мм рт. ст.) и отсут-
ствием поражения органов–мишеней риск острых сердечно-сосудистых осложнений во
время беременности остается низким. У этих пациенток не доказана эффективность ан-
тигипертензивной терапии в отношении материнской и неонатальной заболеваемости и
смертности (Cochrane Reviews, 2007). Поэтому показаны немедикаментозные меропри-
ятия (тщательное наблюдение, ограничение активности, отдых на левом боку, диета
обычная без ограничения соли и калорийности), а медикаменты подключают при АД
150/95 мм рт. ст. (ESH/ESC, 2007). При появлении симптомов или субклинического по-
ражения органов лечение рекомендуют начинать при АД ≥ 140/90 мм рт. ст.
Сдержанность в отношении антигипертензивной терапии при невысоком АД обуслов-
лена результатами мета-анализа 45 исследований, показавшего линейную связь сниже-
ния АД и уменьшения развития плода.
В конце 2 – начале 3 триместра беременности у женщин с хронической АГ в 25%
случаев развивается выраженная протеинурия. В этих случаях диагностируют хрониче-
скую гипертензию с сочетанием гестационной гипертензии и преэклампсии. Для диагно-
стики преэклампсии, присоединившейся к хронической АГ, используют следующие при-
знаки: внезапное повышение АД (> 160/110 мм рт. ст.) на фоне исходно хорошего кон-
троля, появление выраженной протеинурии (более 3 г/сут). Внутриутробная задержка
развития плода в период преэклампсии встречается в 30–40% случаев, а риск недоно-
шенности возрастает до 20–30%. Перинатальная смертность не отличается от таковой
в группе женщин с высоким риском акушерских осложнений.
Рассмотрим особенности выбора медикаментозных препаратов в 1 триместре при
хронической АГ. Выбор терапии во 2–3 триместрах аналогичен, описанному в разделе
гестационной АГ.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа2-агонисты, антагонисты кальция
(нифедипин, верапамил), бета-блокаторы (метопролол, пропранолол,
лабеталол), диуретики.
Чаще всего применяются метилдофа и лабеталол. У детей, родившихся от матерей,
употреблявших во время беременности клонидин, отмечаются нарушения сна.
Ранее сообщалось о возникновении дефектов конечностей при назначении сверхвы-
соких доз антагонистов кальция у животных. Однако последующие исследования дока-
зали связь тератогенного эффекта со значительным снижением маточно-плацентарного
кровотока, выявленную также и у других антигипертензивных препаратов. Недавние
проспективные исследования не подтвердили повышение тератогенного риска при ле-
чении антагонистами кальция.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: алискерен, антагонисты кальция (дилтиазем,
нисолдипин, никардипин, исрадипин, фелодипин), бета-блокаторы
(атенолол, карведилол, небиволол), БРА, доксазозин, ИАПФ, резерпин.
Действие на плод многих антагонистов кальция (дилтиазем, нисолдипин, никардипин,
исрадипин, фелодипин), бета-блокаторов (карведилол, небиволол), и доксазозина изу-
чено недостаточно. Спиронлактон противопоказан в 1 триместре.
Противоречивые данные относительно возможности атенолола замедлять развитие
плода (показано в малых и методически ненадежных исследованиях) требуют более
осторожного отношения к препарату в первом триместре, хотя последний допускается
Европейским обществом кардиологов для лечения беременных (ESC, 2003; SOGC,
2008).
ИАПФ, БРА и алискирен противопоказаны во 2–3 триместре, однако врачи предпо-
читают вообще не назначать эти препараты даже в 1 триместре. По данным мета-ана-
лиза нескольких крупных исследований прием ИАПФ и БРА в 1 триместре не повышал
риск врожденных дефектов потомков по сравнению с другими антигипертензивными
препаратами (Walfisch A. et al., 2011; Li D.K. et al., 2011).
Категории риска FDA
Категории риска неблагоприятного влияния препаратов на плод, предложенные аме-
риканским комитетом Food and Drug Administration представлены в табл. 1.7.

62
Таблица 1.7
Категории риска при беременности (FDA)
Категория Препарат
B Гидрохлортиазид, индапамид, метилдопа, пиндолол
Алискирен (1 триместр), БРА (1 триместр), антагонисты кальция (верапа-
мил, дилтиазем, исрадипин, никардипин, нифедипин, фелодипин), бета-
C блокаторы (бисопролол, карведилол, лабеталол, метопролол, надолол,
пропранолол), гидралазин, доксазозин, ИАПФ (1 триместр), клонидин,
миноксидил, празозин, резерпин
Алискирен (2–3 триместр), атенолол, ИАПФ (2–3 триместр), БРА (2–3
D
триместр)

Особенности ведения беременности и родов


По данным мета-анализа исследований аспирин в малых дозах (60–75 мг/сут) сни-
жает на 24% (абсолютно 2–5%) риск развития преэкламапсии, на 14% (абсолютно 2–
4%) — риск преждевременных родов, на 20% (абсолютно 1–5%) — задержку внутри-
утромбного развития плода, не увеличивая риск геморрагических осложнений
(Henderson J.T. et al., 2014).
При АГ нежелательно использовать для стимуляции родовой деятельности оксито-
цин или питуитрин, так как они повышают АД. В этом случае применяют неселективные
бета-блокаторы, которые эффективны даже тогда, когда окситоцин не действует. Напри-
мер, пропранолол успешно стимулировал родовую деятельность в 87% случаев после
первого введения и в 95% после второго. С другой стороны, при угрозе прерывания бе-
ременности, в случае использования бета-блокаторов будут неэффективны бета2-аго-
нисты. В этом случае предпочитают антагонисты кальция (нифедипин), обладающие то-
колитическим действием. Недостатком антагонистов кальция является невозможность
одновременного назначения с магнезией.
Обычно при хронической АГ необходимости в срочном родоразрешении нет. При вы-
соком АД показано выключение потужного периода. Беременность противопоказана при
неконтролируемой АГ 3 степени высокого риска или злокачественного течения.

Лактация
Все антигипертензивные средства проникают в молоко в той или иной степени, что
требует весьма осторожного их использования. В настоящее время нет серьезных клини-
ческих исследований влияния медикаментозных средств на сердечно-сосудистую си-
стему плода. При АГ 1 степени можно воздержаться от медикаментов во время грудного
вскармливания, тщательно контролируя АД матери. Применение даже минимальных доз
одного антигипертензивного препарата требует тщательного наблюдения за новорожден-
ным. Если для снижения АД требуется более одного препарата, лучше отказаться от груд-
ного кормления.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа2-агонисты (клонидин, метилдофа),
антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем, нифедипин), бета-
блокаторы (пропранолол, лабеталол, метопролол), гидралазин, ИАПФ,
празозин.
Метилдофа минимально проникает в молоко и способен увеличить секрецию мо-
лока. Существуют противоречивые оценки концентрации пропранолола в и нифедипина
грудном молоке.
ИАПФ (каптопил, эналаприл) могут использоваться при лактации (British National
Formulary). В то же время новорожденные чувствительны к действию ИАПФ, что делает
применение этих препаратов в первый месяц жизни ребенка нежелательным.

63
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: алискерен, БРА, бета-блокаторы (атенолол,
бисопролол, надолол), диуретики.
Атенолол и надолол являются пролонгированными препаратами, умеренно экскре-
тируются в молоко и поэтому могут вызвать гипотензию, брадикардию и тахипноэ у ре-
бенка.
БРА и алискирен мало исследованы. Диуретики могут уменьшить объем молока и
подавить лактацию.
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: резерпин.
Резерпин усиливает секрецию слизистых желез дыхательного тракта, и это может
нарушить процесс кормления ребенка.
Таблица 1.8
Проникновение препаратов в молоко матери
(UK drugs in lactation advisory service, 2012; Gardiner S., Begg E., 2001)
Группа Препарат % дозы матери Применение
Атенолол 5,7–19,2 Нежелательно
Бетаксолол Низкий уровень Возможно
Бета-блокаторы Метопролол 1,7–3,3 Возможно
Надолол 5,1 Возможно
Пропранолол 0,2–0,9 Безопасно
Каптоприл 0,014 Безопасно
ИАПФ Эналаприл <0,1 Безопасно
Квинаприл 1,6 Безопасно
Верапамил 0,14–0,84 Безопасно
Антагонисты кальция Дилтиазем 0,9 Возможно
Нифедипин Низкий уровень Возможно
Другие препараты Метилдофа Низкий уровень Возможно

Выбор препаратов при лактации


При выборе медикаментозных препаратов для матери, кормящей ребенка, важно
учитывать проникновение препарата в молоко и риск для ребенка (табл. 1.8).
Особую осторожность следует соблюдать в случае преждевременно рожденного ре-
бенка или имеющего какие–либо нарушения здоровья, а также в первые недели жизни
новорожденного.
Для снижения потенциального негативного эффекта препаратов на ребенка реко-
мендуют выбирать препараты с наименьшим периодом полужизни, наиболее высокой
связываемостью с белками, наименьшей жирорастворимостью. Медикаменты для одно-
кратного применения назначают перед наибольшим интервалом для сна ребенка, а при
нескольких приемах препарата рекомендуется кормить перед очередным приемом ле-
карственного средства.

Бронхиальная обструкция
Сочетание повышенного АД и хронической бронхиальной обструкции встречается в
17–20% случаев АГ, что связано с высокой распространенностью астмы и ХОБЛ. У па-
циентов с ХОБЛ в 28% случаев выявляют АГ (Crisafulli E. et al., 2008).
В настоящее время нет убедительных доказательств для выделения пульмоноген-
ной АГ. Вместе с тем, нередко усиление бронхиальной обструкции приводит к повыше-
нию АД, вплоть до развития гипертонических кризов.
Ограничение приема натрия у пациентов с астмой не повлияло на реактивность
бронхов в ответ на метахолин, функцию дыхания, суточную вариативность пиковой ско-
рости на выдохе, симптомы астмы, ежедневный прием бронходилататоров.

64
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа1-блокаторы, антагонисты кальция, БРА,
ИАПФ, индапамид, моксонидин, периферические вазодилататоры,
целипролол.
ИАПФ в первые месяцы лечения в 5–10% случаев вызывают сухой кашель, развива-
ющийся чаще ночью и иногда облегчающийся сидя. Отметим, что частота лекарствен-
ного кашля у больных с бронхиальной астмой и ХОБЛ не повышается. Этот кашель не
связан с бронхоспазмом, но способен спровоцировать приступ бронхиальной астмы. За-
мена ИАПФ другим препаратом этой же группы (например, квинаприла на фозиноприл)
устраняет кашель в единичных случаях. В ряде случаев у пациентов может быть аллер-
гия на сульфгидрильную группу некоторых ИАПФ (каптоприл, зофеноприл).
У пациентов с аллергическими заболеваниями повышен риск ангионевротического
отека, вызванного ИАПФ. Есть информация, что кромогликат натрия уменьшает меди-
каментозный кашель.
Полагают, что ИАПФ за счет накопления брадикинина (кашель) и субстанции Р (брон-
хоконстрикция) могут ухудшить течение астмы.
БРА вызывают кашель значительно реже чем ИАПФ (в 0,6–0,8% случаев). БРА (ло-
зартан) могут снизить гиперреактивность бронхов.
Антагонисты кальция обладают слабым бронходилатирующим действием, немного
снижают гиперчувствительность и гиперреактивность бронхов, уменьшают давление в
легочной артерии. Отмечают эффект этих препаратов при астме физического усилия.
При ХОБЛ неравномерность вентиляции и перфузии может частично компенсиро-
ваться гипоксической вазоконстрикцией легочных сосудов. В этом случае антагонисты
кальция, уменьшая тонус сосудов, могут ухудшить газообмен.
Адренергические препараты типа целипролола, наряду с альфа1- и бета1-блокирую-
щими свойствами, способны стимулировать бета2-адренорецепторы и очень редко вы-
зывают усиление бронхиальной обструкции.
Метилдофа может вызвать заложенность носа, неприятную при сопутствующем ри-
ните.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа2-агонисты, бета1-блокаторы, бета-
альфа-блокаторы, диуретики, резерпин.
У пациентов со стойким снижением проходимости дыхательных путей опасность ле-
карственной обструкции бронхов менее значима, чем при лабильных формах обструк-
ции. С целью уменьшения бронхообструктивных реакций стремятся к назначению се-
лективных бета1-блокаторов, которые при длительном лечении ХОБЛ мало влияют на
ОФВ1 (Saltpeter S. et al., 2011). Прием бета-блокаторов может снизить частоту респира-
торных обострений и даже смертность у пациентов с ХОБЛ (Farland M.Z. et al., 2013;
Short P.M. et al., 2011).
У пациентов с тяжелой, лабильной или активной астмой бета-блокаторы не пока-
заны.
Лабеталол и карведилол обладают преимущественно бета-блокирующими свой-
ствами (соотношение бета- и альфа-блокирующей активности 3:1), но обычно не ухуд-
шают функцию легких. Эти медикаменты не должны быть препаратами первго выбора.
Бета-блокаторы могут усилить аллергические реакции в ответ на специфическую им-
мунотерапию или даже кожные тесты с аллергенами.
Агонисты центральных альфа2-рецепторов снижают активность ренин-ангиотензин–
альдостероновой системы и относительно увеличивают парасимпатический тонус, а
также способны потенцировать гистамин-индуцированный бронхоспазм (ESH, 2012).
Диуретики (исключая индапамид) могут усилить гипокалиемию, появляющуюся при
употреблении кортикостероидов и бета2-агонистов, увеличить гематокрит и метаболи-
ческий алкалоз, снизить секрецию в бронхах.
У пациентов с АГ и ХОБЛ без СН в анамнезе комбинированная антигипертензивная
терапия, включающая диуретики, снижает почти в два раза риск госпитализаций по по-
воду СН (Herrin MA. et al., 2013).
Резерпин обладает парасимпатомиметической активностью и может вызвать брон-
хоспазм, а также заложенность носа.

65
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы неселективные.
Неселективные бета-блокаторы усиливают бронхиальную обструкцию, а также пре-
пятствуют бронходилатирующему действию бета2-агонистов. В случае лекарственного
бронхоспазма предпочтительнее теофиллин или холинолитики.

Глаукома
Повышение внутриглазного давления относится к наиболее распространенному за-
болеванию глаз, которое может привести к снижению зрения вплоть до слепоты.
Выделяют открытоугольную глаукому, связанную с нарушением дренажной системы
глаза, и закрытоугольную, при которой происходит блокада угла передней камеры глаза
корнем радужной оболочки. В данной ситуации можно использовать в лечении способ-
ность некоторых препаратов снижать внутриглазное давление.
Длительные и частые ночные эпизоды гипотензии, обусловленные избыточной анти-
гипертензивной терапией, связаны с прогрессированием глаукомы с нормальным внут-
риглазным давлением и ухудшением зрения (De Moraes C., 2013).
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы, клонидин.
Клонидин и бета-блокаторы снижают продукцию внутриглазной жидкости, улучшают
увеосклеральный отток и используются для уменьшения внутриглазного давления при
открытоугольной глаукоме, обычно в виде глазных капель. Однако и при пероральном
приеме эти препараты способны проникать в ткани глаза и оказывать лечебное дей-
ствие.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа1-блокаторы, антагонисты кальция, бета-
альфа-блокаторы, БРА, диуретики, ИАПФ, периферические
вазодилататоры, резерпин.
Диуретики мало влияют внутриглазное давление. Ацетазоламид уменьшает секре-
цию внутриглазной жидкости и может использоваться при открытоугольной глаукоме,
хотя препарат не обладает антигипертензивным эффектом.
Комбинированная терапия
Следует учитывать, что бета-блокаторы (тимолол, бетаксолол) в глазных каплях,
применяемые при лечении глаукомы, хорошо всасываются через слизистую носа и же-
лудочно-кишечного тракта, немного снижают АДc (5–6 мм рт. ст.) и могут усилить побоч-
ные эффекты пероральных бета-блокаторов, антагонистов кальция (верапамил, дилти-
азем).
Для лечения глаукомы используется альфа2-агонист бримонидин, который немного
снижает АДc (5–7 мм рт. ст.), иногда вызывает ортостатическую гипотензию (Nordlund
J.R. et al., 1995).

Пожилой возраст
Среди людей старше 60 лет АГ встречается в 60–90% случаев. Доминирует первич-
ная АГ, но если заболевание появилось после 60 лет, то возрастает доля атеросклеро-
тической реноваскулярной гипертензии и первичного альдостеронизма. Следует отме-
тить феномен «псевдогипертензии» у пожилых, обусловленный повышением жесткости
сосудов.
У пожилых АДс является лучшим предиктором осложнений (ИБС, инсульт, терми-
нальная ПН, общая смертность), чем АДд (MRFIT).
Исследования показывают очевидную пользу и безопасность антигипертензивного
лечения у пожилых (Syst-Eur, STOP). Абсолютная эффективность лечения в этой воз-
растной группе даже выше, чем у более молодых пациентов, поскольку исходно выше
риск сердечно-сосудистых осложнений.
У пациентов старше 80 лет снижение АД уменьшило частоту инсультов, ИМ и СН, но
не повлияло на смертность в исследовании INDIANA. Исследование HYVET было оста-

66
новлено досрочно, т.к. лечение индапамидом (± периндоприл) существенно снизило об-
щую смертность, смертность от инсульта, риск СН у пациентов старше 80 лет при целе-
вом уровне АД 150/80 мм рт. ст.
Лечение пожилых нужно проводить с осторожностью, поскольку повышается риск ор-
тостатической гипотензии, нарушений мышления и эмоциональной сферы, а также ча-
сто имеются другие заболевания. При избыточном снижении АД у пожилых могут раз-
виться латентные и симптомные сердечно-сосудистые осложнения, вплоть до инсульта
и ИМ. Начальные дозы препаратов составляют половину от дозы, рекомендованной для
более молодых пациентов.
Существуют доказательства, что у пациентов с АДс ≥ 160 мм рт. ст. оправдано сни-
жение АДс до уровня 140–150 мм рт. ст. (ESC, 2013). Однако в исследовании INVEST
сердечно-сосудистая смертность и частота инсультов были выше, нежели в группе с
целевым уровнем АДс < 140 мм рт. ст.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция, бета-блокаторы, БРА,
диуретики, ИАПФ.
Эффективность антагонистов кальция, диуретиков и ИАПФ у пожилых примерно
равна (STOP-2, ALLHAT). При изолированной систолической АГ эффективны диуретики
и пролонгированные антагонисты кальция, например, нитрендипин (SHEP, Syst–Eur).
Возможно, что тиазидовые диуретики и БРА эффективнее бета-блокаторов (LIFE,
Messerli F.H. et al., 1998).
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа1-блокаторы, альфа2-агонисты,
периферические вазодилататоры, резерпин.
У пожилых возрастает риск ортостатических реакций, вызываемых вазодилатато-
рами (альфа1-блокаторы, периферические вазодилататоры) и большими дозами диуре-
тиков.
Осторожность требуется при назначении препаратов, которые могут нарушить по-
знавательные функции (резерпин, альфа2-агонисты).

Хирургические внесердечные операции


Умеренная АГ не является независимым фактором риска периоперационных сер-
дечно-сосудистых осложнений. В то же время АГ предрасполагает к развитию ИБС, ко-
торая должна быть выявлена до операции.
Перед операцией необходимо добиться стойкого снижения АД, избегая развития ор-
тостатической гипотензии. Операцию можно выполнять, если АДд < 110 мм рт. ст. Реко-
мендуется подобрать антигипертензивный препарат для внутривенного контроля АД в
периоперационном периоде (эсмолол, нитропруссид натрия, нитроглицерин). Послед-
ний прием пероральных препаратов обычно осуществляют утром в день операции.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы.
Повышение АД во время операции вызывается операционным стрессом, сопровож-
дающимся выраженной гиперкатехоламинемией. Поэтому применение бета-блокаторов
представляется особенно оправданным (ACC/AHA, 2009). Более того, показано, что у
пациентов с наличием сердечно-сосудистых факторов риска принимающих бета-блока-
торы снижается риск осложнений и смертность.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа1-блокаторы, альфа2-агонисты.
По данным мета-анализа рандомизированных исследований применение альфа2-
агонистов снижает летальность и частоту ИМ после сосудистых операций, а также риск
ишемии миокарда в интраоперационном периоде (Wijeysundera D.N. et al., 2009). Однако
в исследовании POISE-2 низкие дозы клонидина в периоперационном периоде не сни-
зили риска смерти, инфаркта миокарда, зато увеличили риск клинически значимой гипо-
тензии и брадикардии.
Прекращение приема перорального клонидина может привести к развитию синдрома
отмены, поэтому рекомендуют заменить препарат пластырем для поддержания уровня
препарата в плазме.

67
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция, БРА, диуретики, ИАПФ,
периферические вазодилататоры.
У пациенты с АГ чаще встречается интраоперационная гипотензия, которая ассоци-
ируется с повышенным риском периоперационных сердечных и почечных осложнений.
Во время приема ИАПФ или БРА частота гипотензивных реакций возрастает.
Диуретики могут вызвать гиповолемию, поэтому лучше эти препараты заменить за-
ранее и перед операцией провести ортостатическую пробу. Периферические миотроп-
ные вазодилататоры гидралазин и миноксидил повышают напряжение сосудистой
стенки и риск кровотечений из области сосудистых швов, а также снижают чувствитель-
ность к вазопрессорам. В двух исследованиях отмечено повышение риска хирургиче-
ских кровотечений при использовании антагонистов кальция.
Послеоперационный период
После операции у 25% пациентов с АГ и у 5% пациентов с нормальным АД наблюда-
ется повышение АДс > 210 мм рт. ст. или на 50 мм рт. ст. и более. Повышенное АД может
привести к кровотечению, усилению ишемии миокарда и СН. Основную роль в повыше-
нии АД играет симпатоадреналовая реакция. Среди других причин отмечают боль, ги-
поксию, избыточное введение жидкости, недостаточный уровень анестезии, растяжение
желудка, прием НПВП.
В связи с активизацией симпатоадреналовой системы препаратом выбора считают
бета-блокаторы. Возможно применение инфузии никардипина или фенолдопама.
Для профилактики и лечения подъема АД требуется эффективная анестезия (эпи-
дуральная) и хорошая оксигенация. Нужно также учитывать возможность выраженной
артериальной гипотензии после устранения боли при назначении интенсивной антиги-
пертензивной терапии.
Диуретики не показаны в первые 24–48 ч после операции ввиду риска гиповолемии
в период перераспределения крови. Выраженное снижение АД может наблюдаться при
введении венозных вазодилататоров (нитроглицерин, нитропруссид натрия).

Глава 2 . Дислипидемии
При нарушениях липидного обмена в случае отсутствия эффекта от диеты и расши-
рения физической активности, а также при наличии заболеваний, обусловленных ате-
росклерозом сосудов, рекомендуют назначать медикаментозные препараты (табл. 2.1).
Таблица 2.1
Выбор препаратов в зависимости от типа дислипидемии
Группа препаратов Препараты Тип дислипидемии
Ниацин  триглицериды
Никотиновая кислота
Эндурацин  холестерин ЛПВП
Секвестранты желчных Колестипол
 холестерин ЛПНП
кислот Холестирамин
Ингибиторы абсорбции
Эзетимиб  холестерин ЛПНП
холестерина
Аторвастатин
Статины Розувастатин  холестерин ЛПНП
Симвастатин
Гемифиброзил
Фибраты Фенофибрат  триглицериды
Ципрофибрат  холестерин ЛПВП
 триглицериды
Омега–3 полиненасыщен-
(>5.6 ммоль/л)
ные жирные кислоты
Ингибиторы синтеза  холестерин ЛПНП
Мипомерсен (гомозиготная семейная
аполипопротеина B
гиперхолестеринемия)

68
Ингибитор микросомаль-  холестерин ЛПНП
ного белка транспорта Ломитапид (гомозиготная семейная
триглицеридов гиперхолестеринемия)

Сердечно-сосудистые заболевания
Аритмии
Атеросклероз коронарных сосудов и дислипидемии предрасполагают к возникнове-
нию ишемии миокарда и повышению риска аритмий.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: статины.
В исследовании AVID у пациентов с ИБС и имплантированными кардиовертерами–
дефибрилляторами при лечении статинами наблюдалось достоверное снижение ча-
стоты фибрилляции желудочков или ЖТ. По данным исследования MADIT-CRT у паци-
ентов с неишемической кардиомиопатией, принимавших статины, риск
ЖТ/фибрилляции желудочков был ниже на 77% и на 46% уменьшилось число разрядов
имплантированного кардиовертера-дефибриллятора.
У пациентов, ранее принимавших статины при остром коронарном синдроме, риск
ФП, ЖТ, фибрилляции желудочков, остановки сердца был ниже, по сравнению с паци-
ентами, не принимавшими статины (GRACE).
В группе пациентов с ФП прием липидснижающих препаратов ассоциировался со
снижением общей смертности на 23%, сердечно-сосудистой смертности — на 29%, ише-
мических инсультов — на 44% (AFFIRM).
По данным исследования JUPITER повышение С-реактивного белка > 2 мг/л сопро-
вождалось увеличение риска ФП, а прием розувастатина в дозе 20 мг/сут снизил риск
аритмии. В то же время, мета-анализ длительных и больших исследований статинов не
показал снижение риска рецидивов ФП (Rahimi K. et al., 2011; SPARCL).
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты.
Омега–3 полиненасыщенные жирные кислоты по данным мета-анализа не снижали
риск ЖТ у пациентов с ИКД и ФП.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: никотиновая кислота, фибраты.
Никотиновая кислота повышает риск предсердных аритмий и при тяжелых, часто ре-
цидивирующих формах аритмии противопоказана. В одном из исследований ге-
мифиброзил увеличил частоту ФП.
Комбинированная терапия
Сочетание статинов (особенно симвастатина в дозе > 20 мг/сут) и амиодарона за-
метно повышает риск рабдомиолиза (FDA). Такой эффект объясняют подавлением ак-
тивности цитохрома P450 3A4, участвующим в метаболизме статинов, амиодароном.
Среди факторов, повышающих риск рабдомиолиза, отмечают возраст > 65 лет, ПН, ги-
потиреоз. Амиодарон может повысить концентрацию аторвастатина в плазме крови, а
также увеличить уровень холестерина ЛПНП (AHA/ACC, 2014).

Ишемическая болезнь сердца


У пациентов со стабильной стенокардией в исследовании Euro Heart Survey дисли-
пидемия выявлена в 58% случаев.
Пациентам с ИБС показана интенсивная терапия статинами (аторвастатин 80 мг, ро-
зувастатин 20–40 мг) с целью снижения уровня ХС ЛПНП в плазме крови > 50%
(ACC/AHA, 2013).
ХОРОШИЙ ЭФФЕКТ: статины.
По данным исследования 4S симвастатин при легкой или умеренной гиперхолесте-
ринемии у больных со стенокардией или перенесенным ИМ снизил риск коронарной

69
смерти и ИМ на 55%. Профилактическая эффективность правастатина при ИБС и гипер-
холестеринемии была подтверждена в исследованиях PLAC I, REGRESS и LIPID.
Даже при нормальном уровне холестерина в крови в исследовании CARE праваста-
тин снизил частоту несмертельного ИМ и смертность от ИБС на 24% у больных с пере-
несенным ИМ. В исследовании Heart Protection Study у пациентов с ИБС назначение 40
мг симвастатина снизило летальность и частоту сердечно-сосудистых осложнений неза-
висимо от уровня холестерина (даже при уровне общего холестерина < 5 ммоль/л и хо-
лестерина ЛПНП < 3 ммоль/л).
Атровастатин, назначенный пациентам с острым коронарным синдромом (неста-
бильная стенокардии, ИМ без подъема ST) в течение 4 мес., снизил частоту рецидивов
ишемии миокарда, требующей госпитализации, в исследовании MIRACL. Однако по дан-
ным Кокрейновского мета-анализа нескольких исследований назначение статинов в
первые 14 дней ИМ не снизило риска смерти, ИМ или инсульта (Cochrane Reviews, 2011).
В исследовании UCSD Statin Study показан умеренный (– 2,4 – 2,8 мм рт. ст.), но
достоверный, антигипертензивный эффект статинов.
Добавление статинов к антагонистам кальция существенно снижает частоту коронар-
ного спазма, индуцированного ацетилхолином, по сравнению с лечением одними анта-
гонистами кальция.
Симвастатин в дозе 80 мг/сут снизил риск контраст-индуцированной нефропатии, при
проведении чрескожного коронарного вмешательства, по сравнению с дозой 20 мг/сут.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: никотиновая кислота, секвестранты желчных
кислот, фибраты, эзетимиб.
Эффективность остальных липиднормализующих препаратов для вторичной профи-
лактики ИБС доказана не так убедительно, как у статинов.
В исследовании Coronary Drug Project никотиновая кислота снизила риск повторного
ИМ. По данным трех ангиографических исследований (FATS, HATS, CLAS) никотиновая
кислота в комбинации с другими гиполипидемическими средствами замедляет прогрес-
сирование атеросклероза.
У пациентов с ИБС и низким уровнем холестерина ЛПВП гемифиброзил снизил ча-
стоту нефатального ИМ и коронарной смерти в исследовании VA-HIT. Однако этот по-
зитивный эффект не был подтвержден в остальных крупных исследованиях фибратов
(Coronary Drug Project, BIP). По данным мета-анализа исследований фибраты могут сни-
зить риск коронарных событий, но не влияют существенно на риск смерти и инсульта
(Jun M. et al., 2010).
Реваскуляризация ИБС
Лечение высокими дозами статинов статинами позволяет существенно снизить риск
перипроцедурных осложнений при коронарных вмешательствах (Tentzeris I . et al., 2014;
PRIMITIVE; NAPLES II).
После коронарного шунтирования интенсивная гиполипидемическая терапия высо-
кими дозами аторвастатина (80 мг/сут) снизила риск сердечно-сосудистых событий и по-
вторных реваскуляризаций по сравнению с низкими дозами (10 мг/сут) (TNT).
Особенности диагностики инфаркта миокарда
Статин-индуцированная миопатия повышает уровень КК. Поэтому для диагностики
ИМ нужно ориентироваться на более специфичные маркеры некроза миокарда (креа-
тинкиназа МВ, тропонины).
Комбинированная терапия
Ранолазин в два раза повышает концентрацию в плазме симвастатина и его актив-
ных метаболитов.
Холестирамин снижает всасывание жирорастворимого витамина К, что может при-
вести к повышению риска кровотечений при сочетании с антикоагулянтами и дезагре-
гантами.
Пропранолол снижает биодоступность правастатина и ловастатина на 20%, воз-
можно вследствие снижения печеночного кровотока, но не влияет на биодоступность
флувастатина.

70
Аспирин, как и другие ингибиторы простагландина, ослабляет гиперемию, вызванную
никотиновой кислотой вследствие вазодилатации.
В длительных клинических исследованиях не доказано снижение эффекта клопидо-
грела при лечении статинами (CHARISMA, CREDO).
Гемифиброзил, симвастатин и аторвастатин (но не питавастатин и правастатин) ин-
гибируют фермент CYP3A4 и повышают риск гастроинтестинальных кровотечений на
88, 46 и 39% соответственно у пациентов, принимающих варфарин, по данным регистра
Medicaid, включившего более 350000 пациентов.

Ишемический инсульт
Транзиторные ишемические атаки и ишемические инсульты чаще всего развиваются
при атеросклеротическом поражении экстрацеребральных сосудов. В то же время связь
дислипидемии и частоты сосудистых мозговых осложнений в настоящее время недоста-
точно изучена.
Сниженный уровень холестерина ЛПВП ассоциируется с повышенным риском ин-
сультов в исследовании Northern Manhattan Stroke Study.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: статины.
По данным исследований CARE и LIPID правастатин снижал частоту негеморрагиче-
ского фатального и нефатального инсульта у пациентов с ИБС при нормальном и повы-
шенном уровне холестеринемии. В исследовании HPS показано, что симвастатин
уменьшал риск инсульта независимо от исходного уровня холестерина ЛПНП. В то же
время при отсутствии ИБС или высокого риска сосудистых заболеваний частота ин-
сульта не понижалась.
У пациентов после транзиторной ишемической атаки или ишемического инсульта
принимавших аторвастатин в дозе 80 мг/сут снизился на 16% (2% абсолютно) риск фа-
тального и нефатального инсульта, на 20% (3,5% абсолютно) сердечно-сосудистых со-
бытий, но общая смертность не изменилась (SPARCL).
Результаты ретроспективного наблюдения в течение 44 мес. за 794 пациентами по-
сле первого инсульта показало снижение риска повторного инсульта на 39%, а смертно-
сти на 78% (Athenian Stroke Registry).
По данным мета-анализа исследований по вторичной профилактике летальность па-
циентов после ишемического инсульта при лечении статинами снизилась, однако это
снижение произошло за счет уменьшения частоты фатальной ИБС, а не инсультов
(Cochrane Review, 2009).
Важно учитывать природу инсультов, т.к. лечение дислипидемии статинами после
геморрагического инсульта не только не снижает риски катастроф, но может даже повы-
сить последние.
Эксперты международных обществ при наличии дислипидемии у пациентов после
транзиторной ишемической атаки или ишемического инсульта рекомендуют статины для
снижения уровня холестерина ЛПНП < 1,8 ммоль/л (ESC/EAS, 2011). Статины показаны
даже если нет дислипидемии, но предполагается атеросклеротическая природа острого
нарушения мозгового кровообращения.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: никотиновая кислота, омега-3
полиненасыщенные жирные кислоты, секвестранты желчных кислот,
фибраты, эзетимиб.
Профилактический эффект других липиднормализующих препаратов у пациентов
после ишемического инсульта изучен недостаточно. Гемифиброзил снизил частоту ин-
сультов у пациентов с ИБС и низким уровнем холестерина ЛПВП, но после коррекции
других факторов риска результаты оказались недостоверными (VA-HIT). Прием ниацина
ассоциировался со снижением частоты цереброваскулярных событий в Coronary Drug
Project.
Добавление эзетимиба к симвастатину, несмотря на большее снижение уровня хо-
лестерина ЛПНП, не повлияло существенно на динамику толщины сонной артерии
(ENHANCE).

71
Сердечная недостаточность
При СН снижается уровень общего холестерина и холестерина ЛПНП по сравнению
с пациентами без СН. Низкий уровень общего холестерина ассоциируется с повыше-
нием общей и сердечно-сосудистой смертности, госпитализаций в связи с декомпенса-
цией СН (EVEREST).
Снижение холестерина с помощью статинов уменьшает на 9–45% риск развития СН
у пациентов с ИБС, а также частоту госпитализации по поводу сердечной декомпенса-
ции.
Рандомизированные контролируемые исследования не подтвердили эффективность
лечения розувастатином пациентов с тяжелой СН III–IV ФК, в том числе при ишемиче-
ской кардиомиопатии (CORONA, GISSI-HF). По данным мета-анализа исследований
прием аторвастатина, в отличие от розувастатина, ассоциировался со значительным
уменьшением общей смертности (– 61%), госпитализаций с декомпенсацией СН (– 70%)
и повышением ФВЛЖ (Michael J.L. et al., 2009; TNT, 2007).
В отличие от рандомизированных исследований, прием статинов пациентами в ре-
альной жизни при длительном наблюдении ассоциировался со значительным сниже-
нием смертности независимо от природы СН (Gastelurrutia P. et al., 2012).
У 20–40% пациентов, принимающих статины, развивается мышечная утомляемость,
которая характерна для СН, а также возможно появление хронического кашля (Golomb
B.A. et al., 2012; Psaila M. et al., 2012).
Статины могут снизить риск венозных тромбоэмболий, частота которых существенно
возрастает при СН (JUPITER, 2009;  Squizzato A. et al., 2010; Cochrane Reviews, 2011;
Biere-Rafi S. et al., 2013).
После трансплантации сердца для снижения риска васкулопатии трансплантанта, от-
торжения трансплантанта и риска злокачественных новообразований используют ста-
тины.

Другие заболевания и состояния


Диабет
Пациенты с диабетом имеют повышенный в 2–4 раза риск развития ИБС, церебро-
васкулярных заболеваний и атеросклероза периферических артерий, по сравнению с
людьми без диабета. Этот феномен ассоциируется с частыми нарушениями липидного
обмена.
У пациентов с диабетом 2 типа дислипидемия выявляется в 45% случаев, что пре-
вышает частоту нарушений липидного обмена среди населения. Диабетическая дисли-
пидемия характеризуется повышением в плазме уровня триглицеридов, общего холе-
стерина и холестерина ЛПНП, а также снижением холестерина ЛПВП.
По данным крупного европейского исследования среди пациентов с диабетом 1 типа
повышение уровня холестерина ЛПНП выявляется у 45% мужчин и женщин, а гипертриг-
лицеридемия у 12% мужчин и 8% женщин (EURODIAB IDDM Complications Study).
Пациенты с диабетом на 80% чаще имеют нелеченную или недостаточно контроли-
руемую дислипидемию по сравнению с пациентами без диабета (DIAB-CORE Consor-
tium, 2012). У 43% пациентов с диабетом выявили дислипидемию (80% без лечения, 20%
неадекватное лечение), а у лиц без диабета — в 29%.
Эффективный контроль дислипидемии в существенно большей степени влияет на
снижение сердечно-сосудистой госпитализации, чем контроль гликемии у пациентов с
диабетом 2 типа (Nichols G.A. et al. et al., 2013).
Статины назначаются всем пациентом с диабетом после 40 лет для достижения це-
левого уровня ХС ЛПНП ниже 2,6 ммоль/л, а при наличии ИБС менее 1,8 ммоль/л (табл.
2.3).

72
Таблица 2.2
Целевые уровни липидов у пациентов с диабетом 2 типа
и дислипидемией (ADA, 2014; ESC/EAS, 2011; NCEP III; НОА, 2011)
Липиды плазмы Целевой уровень (ммоль/л)
Общий холестерин < 4,4
Холестерин ЛПНП < 1,8–2,6
Холестерин ЛПВП > 1,0 (м), > 1,3 (ж)
Триглицериды < 1,7

Фибраты рекомендуются дополнительно к статинам у пациентов с гипертриглицери-


демией > 2,3 ммоль/л и ХС ЛПВП < 0,88 ммоль/л (ACCORD, FIELD). Для лечения гипер-
триглицеридемии важное значение имеют физические нагрузки и диета с ограничением
углеводов до 50% суточного числа калорий, фруктозы до 50–100 г/сут (AHA, 2011).
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: секвестранты желчных кислот.
Секвестрант желчных кислот колесевелам не только снижает уровень холестерина
плазмы но и применяется в качестве дополнительного средства для снижения гликемии
у пациентов с диабетом 2 типа. Кроме того, секвестранты желчных кислот могут вызвать
повышение уровня триглицеридов в плазме крови, поэтому требуется мониторинг триг-
лицеридемии.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты,
фибраты, эзетимиб.
В случае высокой гипертриглицеридемии применяют фибраты. Последние рекомен-
дуют также при невысокой триглицеридемии в случае холестерина ЛПВП < 1,0 ммоль/л
и холестерина ЛПНП в диапазоне 2,6–3,3 ммоль/л (ADA, 2011).
Фибраты в большей степени снижают уровень триглицеридов и повышают уровень
холестерина ЛПВП, чем статины. Кроме того, фибраты могут повысить толерантность к
глюкозе и снизить потребность в антигипергликемических препаратах. В исследовании
DAIS у пациентов с диабетом 2 типа и легкой дислипидемией показано уменьшение ате-
росклеротической бляшки после лечения фенофибратом в течение трех лет.
В исследовании FIELD применение фенофибрата в дозу 200 мг/сут у пациентов с
диабетом 2 типа привело к снижению риска ретинопатии, требующей лазерной фотоко-
агуляции, и ампутации нижних конечностей.
По данным анализа небольших подгрупп пациентов можно предположить, что фиб-
раты могут быть эффективны для первичной (Helsinki Heart Study) и вторичной (VA-HIT)
профилактики ИБС.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: никотиновая кислота, статины.
По данным исследования 4S при легком или умеренном повышении холестерина у
больных с ИБС лечение дислипидемии с помощью симвастатина снизило риск коронар-
ной смерти и ИМ на 9%, а в подгруппе больных с диабетом снижение риска составило
25%.
В исследовании Heart Protection Study у пациентов с диабетом без ИБС назначение
40 мг симвастатина уменьшило смертность и частоту сердечно-сосудистых осложнений
независимо от уровня холестерина (даже при уровне общего холестерина < 5 ммоль/л
и холестерина ЛПНП < 3 ммоль/л).
В то же время, по данным мета-анализа 13 исследований статины на 9% повышают
риск развития диабета, особенно в старшей возрастной группе, при употреблении более
активных препаратов и высоких доз (Sattar N. et al., 2010; CNODES). У женщин в период
менопаузы статины повышали частоту развития диабета на 48% (WHI, 2012).
Разные статины могут отличаться степенью риска диабета. Представляется, что пра-
вастатин (40 мг/сут) реже, а розувастатин (20 мг/сут) чаще вызывает диабет, чем другие
статины, например, аторвастатин (80 мг/сут) (Navarese E.P. et al., 2013). Например, в
исследовании JUPITER риск диабета у пациентов, принимавших розувастатин, увели-
чился на 27%.

73
Риск диабета был выше на 12% при использовании высоких доз статинов, по срав-
нению с умеренными (Preiss D. et al., 2011).
Очевидно, что данное обстоятельство не должно ограничивать применение статинов
для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и событий, особенно у пациентов
высокого риска, т.к. польза перевешивает риск.
При нормальном уровне холестерина правастатин у больных с ИБС снизил риск ко-
ронарной смерти, нефатального ИМ и реваскуляризации примерно в равной степени у
пациентов с диабетом и без него (CARE). Аналогичные данные были получены и в ис-
следовании LIPID.
Аторвастатин повышает резистентность к инсулину и уровень гликированного гемо-
глобина и эти эффекты зависят от дозы препарата.
Никотиновая кислота может вызывать гипергликемию, особенно в дозе > 3 г/сут. По
данным мета-анализа исследований в течение 3 лет приема ниацина у 29% пациентов
развилась нарушенная гликемия натощак, но частота диабета не увеличилась (Phan
B.A. et al., 2013). В исследовании ADMIT никотиновая кислота увеличила гликемию лишь
на 0,4 ммоль/л, при этом повысился уровень холестерина ЛПВП в плазме на 29% и по-
низился уровень триглицеридов на 23%, а холестерина ЛПНП на 8–9%.
Согласно рекомендациям ADA никотиновую кислоту рекомендуют использовать
только при хорошем контроле гликемии (HbA1c ≤ 7%) и желательно ограничить дозу 1–2
г/сут. Никотиновая кислота может быть целесообразна при высокой гипертриглицериде-
мии (для профилактики панкреатита) или при невысокой триглицеридемии в сочетании
с холестерином ЛПВП < 1,0 ммоль/л и холестерином ЛПНП в диапазоне 2,6–3,3 ммоль/л
(ADA, 2013).
Особенности лечения диабета
Липидные аномалии могут быть результатом нарушения метаболизма при диабете,
а хороший контроль гликемии способствует снижению диабет-ассоциированной дисли-
пидемии. В частности, лечение антидиабетическими препаратами у пациентов с диабе-
том 2 типа уменьшает уровень триглицеридов в крови и не изменяет или немного повы-
шает уровень холестерина ЛПВП. При оптимальном контроле гликемии можно добиться
снижения уровня холестерина ЛПНП на 10–15%.
Влияние антигипергликемических препаратов на показатели липидного спектра
плазмы представлено в табл. 2.3. Связь содержания инсулина и липидов в плазме до-
статочно сложна. С одной стороны, гиперинсулинемия у пациентов с диабетом 2 типа
тесно ассоциируется с сердечно-сосудистыми факторами риска (включая дислипиде-
мию), а с другой — нормализация углеводного обмена при инсулинотерапии сопровож-
дается улучшением липидного спектра.
Пиоглитазон повышает уровень холестерина ЛПНП на 5–10%, холестерина ЛПВП на
18–20% и снижает уровень триглицеридов на 10–12% (PROactive).
Многообещающим выглядит новый антигипергликемический препарат алеглитазар
(агонист PPAR-рецепторов, активирующих пролиферацию пероксисом), который сни-
жает уровень триглицеридов, холестерина ЛПНП и значительно повышает уровень хо-
лестерина ЛПВП (SYNCHRONY).
Таблица 2.3
Влияние антигипергликемических препаратов на липиды крови
(Pharmacy Benefits Management Strategic Healthcare Group,1999,
Primary Care Education Consortium, 2009)
Препараты Холестерин Холестерин Общий Триглице-
ЛПНП ЛПВП холестерин риды
Акарбоза = = = 
Вилдаглиптин    =
Лираглютид = = = 
Инсулин  =  
Метформин  = = 

74
Пиоглитазон    
Препараты
= = = =
сульфонилмочевины
Росиглитазон    =
Репаглинид = = = =
Ситаглиптин =  = 
Экзенатид    
Комбинированная терапия
Фибраты (гемифиброзил) повышают концентрацию и усиливают гипогликемическое
действие препаратов сульфонилмочевины, пиоглитазона и росиглитазона. Холестира-
мин может увеличить гликемию при лечении глитазонами и препаратами сульфонилмо-
чевины.
Комбинированное лечение фибратами и статинами оказалось не более эффектив-
ным, по сравнению с монотерапией статинами, у пациентов с диабетом 2 типа. В то же
время, такая комбинация может быть полезна при низком уровне холестерина ЛПВП и
триглицеридов (ACCORD).

Заболевания печени
Гиполипидемические препараты оказывают существенное позитивное влияние на
течение атеросклероза и сосудистых заболеваний, поэтому необходимо тщательно
взвесить обычно невысокий риск усугубления поражения печени.
Обструкция желчевыводящих путей, иногда сопровождающая диффузные заболева-
ния печени, может привести к выраженной гиперхолестеринемии, резистентной к гипо-
липидемическим препаратам.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: секвестранты желчных кислот.
Секвестранты желчных кислот используются при холестатическом синдроме (внут-
рипеченочном, внепеченочном) с целью адсорбции желчных кислот из кишечника.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: омега–3 полиненасыщенные жирные кислоты,
статины, эзетимиб.
Статины, фибраты и никотиновая кислота в редких случаях могут повысить уровень
трансаминаз. Пока недостаточно ясно соответствует ли гипертрансаминаземия истин-
ной гепатотоксичности (лекарственному гепатиту) или нет.
Риск развития острой печеночной недостаточности или гепатита, обусловленных
статинами, очень низкий и близок к уровню рисков при лечении другими медикаментами.
В рандомизированном исследовании назначение правастатина в высокой дозе пациен-
там с компенсированной хронической болезнью печени (гепатит С, неалкогольный сте-
атогепатит) не повысило риска удвоения уровня аланиновой трансаминазы (Lewis J.H.
et al., 2007).
При назначении статинов риск повреждения печени очень мал, поэтому мониторинг
трансаминаз в настоящее время не рекомендуется (FDA, 13.03.2012). Ранее предлагали
в случае повышения уровня трансаминаз до 3 раз и при отсутствии других симптомов
печеночной дисфункции продолжать прием статинов, если же гиперферментемия пре-
вышает 3–кратный уровень в двух и более анализах, уменьшить дозу, а при сохранении
проблемы отменить препарат.
По мнению некоторых специалистов назначение другого статина часто не приводит
к гиперферментемии. В случае активного заболевания печени и холестаза прием стати-
нов противопоказан.
Статины могут уменьшить выраженность стеатоза и воспаления, уровень трансами-
наз и сердечно-сосудистую заболеваемость при неалкогольной жировой болезни пе-
чени (GREACE, 2010; Cochrane Review, 2013).

75
Прием статинов может усилить устойчивый вирусологический ответ на противови-
русную терапию у пациентов с гепатитом С и диабетом (Veterans Affairs Medical SAS
Datasets and Decision Support System).
При выраженной печеночной дисфункции со снижением связывающей активности
белков может повыситься риск статин-индуцированной миопатии.
По данным мета-анализа исследований прием статинов ассоциируется с уменьше-
нием риска развития гепатоцеллюлярной карциномы на 37% (Singh S. et al., 2013).
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: ломитапид, мипомерсен, никотиновая
кислота, фибраты.
Гепатотоксичность никотиновой кислоты значительно повышается в дозе > 3 г/сут
(терапевтическая доза 2–6 г/сут) и обычно развивается через 1–4 нед. лечения.
Фибраты повышают литогенность желчи (снижается концентрация желчных кислот и
повышается концентрация холестерина) и риск камнеобразования в желчевыводящих
путях.
Ингибитор синтеза аполипопротеина B (белок образующий ядро атерогенных частиц)
мипоперсен и ингибитор микросомального белка транспорта триглицеридов ломитапид,
которые одобрены для лечения семейной гомозиготной гиперхолестеринемии, обла-
дают гепатотоксическим действием и не показаны при умеренном или выраженном по-
ражении печени (класс В–С по Чайлду), активной болезни печени, включая необъясни-
мое персистирующее повышение трансаминаз.
Коррекция дозы при печеночной недостаточности
При печеночной недостаточности В–С класса по Чайлду) следует уменьшить дозу
статинов и фибратов. Эзетимиб противопоказан при печеночной недостаточности (> 7
баллов по шкале Чайлда).
Лечение семейной гомозиготной гиперхолестеринемии
В тяжелых резистентных случаях семейной гомозиготной гиперхолестеринемии
может быть проведена трансплантация печени, которая приводит к быстрому снижению
уровня холестерина в плазме.

Подагра
Отмечается частое сочетание гиперурикемии и нарушения липидного обмена. Гипер-
триглицеридемия встречается у 75–80% пациентов с подагрой, а с другой стороны, ги-
перурикемия регистрируется у 82% пациентов с гипертриглицеридемией.
Более 50% пациентов с подагрой погибает от сердечно-сосудистых и цереброваску-
лярных заболеваний. Концентрация мочевой кислоты в плазме является независимым
фактором риска сердечно-сосудистых событий у пациентов с ИБС (GREACE).
У пациентов с ИБС при уровне мочевой кислоты в плазме > 433 мкмоль/л общая
смертность в течение 2–3 лет была выше в 5 раз (3,4 против 17,1%), по сравнению с
уровнем < 303 мкмоль/л (Bickel C. et al., 2002). При этом гиперурикемия и подагра явля-
ются независимыми фактором риска смертности.
Заметим, что мочевая кислота сильный антиоксидант и повышение ее уровня может
быть компенсаторным процессом.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: статины, фибраты.
Фибраты снижают уровень мочевой кислоты в крови на 30% за счет урикозурического
действия. Однако фибраты также повышают выделение аллопуринола, поэтому при
комбинации этих средств гипоурикемическое действие препарата будет выражено
меньше.
Лечение дислипидемии аторвастатином ассоциируeтся со снижением урикемии
(GREACE). По-видимому, симвастатин не обладает таким эффектом.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты,
секвестранты желчных кислот, эзетимиб.
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: никотиновая кислота.

76
Никотиновая кислота в дозе > 3 г/сут повышает урикемию, а в 5% случаев может
вызвать вторичную подагру.

Хроническая болезнь почек


У пациентов даже при нетяжелой ХБП часто (64%) выявляется дислипидемия, про-
являющаяся преимущественно повышением уровня триглицеридов и снижением холе-
стерина ЛПВП. Особенно выражены нарушения липидного обмена при наличии диабета
или нефротического синдрома.
Изменения липидного обмена способствуют развитию атеросклероза и ИБС, являю-
щейся основной причиной смерти пациентов с ХБП.
Повышение уровня холестерина ЛПНП и апоВ-белка, входящего в состав ЛПНП, кор-
релирует с быстрым прогрессированием ПН.
По данным мета-анализа контролируемых исследований лечение статинами ассоци-
ировалось со снижением риска сосудистых заболеваний у пациентов с ХБП 2–3 стадий
(PPP, HPS), в отличие от противоречивых результатов на 4–5 стадиях (4D, AURORA vs
SHARP).
Лечение дислипидемии статинами может уменьшить протеинурию, а результаты
оценки влияния на замедление прогрессирования ХБП противоречивы (TNT, CARDS,
SHARP, Navaneethan S.D., et al., 2009, GREACE, ALLIANCE, PLANET I–II, SHARP).
Лечение статинами в неинтенсивном режиме показано всем пациентам с ХБП со СКФ
<60 мл/мин/1,73 м2 старше 50 лет и пациентам в возрасте 18–49 лет при наличии допол-
нительных факторов риска (ИБС, диабет, перенесенный ишемический инсульт, 10-лет-
ний риск коронарной смерти или ИМ > 10%) (KDIGO, 2013). Эффективность терапии ста-
тинами значительно снижается у пациентов на диализе.
Цель лечения дислипидемии при наличии ХБП, которая рассматривается как боль-
шой фактор риска сердечно-сосудистых событий, заключается в достижении уровня хо-
лестерина ЛПНП < 1,8 ммоль/л (ESC/EAS, 2011).
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: статины.
Статины были эффективны для вторичной профилактики сердечно-сосудистых за-
болеваний у пациентов с перенесенным ИМ и уровнем холестерина < 6,21 ммоль/л при
нетяжелой ХБП (CARE). По данным анализа трех рандомизированных исследований
правастатин достоверно уменьшал риск коронарных событий на 22%, а общую смерт-
ность на 14% у пациентов с ИБС или высоким риском ИБС (PPP, 2004). Важно отметить,
что статины снижали годовую смертность у пациентов после ИМ на 2–4 стадиях ХБП
(регистр SWEDEHEART).
По данным мета-анализа общая и сердечно-сосудистая смертность при лечении ста-
тинами пациентов с ХБП, не требующей диализа, снижалась на 19% и 20% соответ-
ственно (Cochrane Database, 2009). Статины также уменьшали риск сердечно-сосуди-
стых событий и смертность у пациентов на диализе (Hou W. et al., 2013).
Активная гиполипидемическая терапия статинами безопасна и более эффективна у
пациентов с ИБС и СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2 (TNT). Большие сердечно-сосудистые со-
бытия встречались на 32–35% реже при лечении аторвастатином в дозе 80 мг/сут против
10 мг/сут.
У пациентов с ИБС лечение аторвастатином одинаково снижало риск сердечно-со-
судистых событий как при наличии ХБП, так и без таковой (ALLIANCE).
Данные по первичной профилактике сердечно-сосудистых событий противоречивы.
У пациентов на гемодиализе назначение розувастатина или аторвастатина не снизило
риск сердечно-сосудистой смертности, нефатальных ИМ и инсультов (AURORA, 4D). С
другой стороны, по данным исследования SHARP комбинация 20 мг симвастатина и 10
мг эзетимиба позволила уменьшить риск сосудистых событий (геморрагического ин-
сульта, реваскуляризаций) на 17%, обусловленных атеросклерозом у пациентов с ХБП
3–4 стадий, при этом не удалось установить независимый вклад эзетимиба. Аналогич-
ные результаты ранее были показаны в исследованиях TNT и Pravastatin Pooling Project.

77
Статины эффективно предупреждают сердечно-сосудистые события на ранних ста-
диях ХБП и менее эффективны на поздних стадиях заболевания почек, включая транс-
плантацию почек и диализ (Palmer S.C. et al., 2012; Natsuaki M. et al., 2012).
Возможно, что влияние статинов на почки отличается. По данным двух исследований
PLANET аторвастатин в дозе 80 мг снизил протеинурию на 20% и не повлиял на СКФ, в
то время как розувастатин в дозах 10 и 40 мг не влиял на протеинурию, а в дозе 40 мг
даже снижал СКФ на 8 мл/мин/1,73 м2 ежегодно.
По данным мета-анализа исследований статины дозозависимо замедляют прогрес-
сирование ХБП и умеренной протеинурии (Geng Q. et al., 2014).
Наличие ХБП повышает риск статин-индуцированной миопатии/миозита (миалгии +
повышение креатинкиназы плазмы в 1–10 раз) и рабдомиолиза (повышение креатинки-
назы плазмы в 10 раз и более ± острое повреждение почек), при развитии которой можно
попробовать уменьшить дозу препарата, перейти на режим приема через день, заме-
нить на эзетимиб.
Данные рандомизированных исследований не подтверждают опасений относи-
тельно повышения риска повреждения почек при лечении статинами (Dormuth C.R. et
al., 2013; Bangalore S. et al., 2014).
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: никотиновая кислота, омега-3
полиненасыщенные жирные кислоты, секвестранты желчных кислот,
эзетимиб.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: фибраты.
Прием фибратов, возможно за исключением гемифиброзила, приводит к повышению
уровня креатинина плазмы на 12–17%, вероятно вследствие нарушения синтеза вазо-
дилатирующих простагландинов и снижения СКФ. При повышении уровня креатинина
более 30% фибраты рекомендуют отменить (Sica D.A., 2009).
В течение 3 мес. применения фибратов возрастает частота госпитализаций и кон-
сультаций нефрологов (Zhao Y.Y. et al., 2012). В то же время, фибраты снижают риск
сердечно-сосудистых событий (Jun M. et al., 2012). Отдаленные последствия использо-
вания фибратов у пациентов с ХБП недостаточно изучены.
Пациентам с ХБП при очень высоком уровне триглицеридов в плазме (≥ 11,3
ммоль/л) показано лечение фибратами для снижения риска последствий гипертригли-
церидемии, если не удается устранить причину дислипидемии (KDIGO, 2012). Если же
повышение триглицеридов небольшое, то вначале рекомендуют изменить образ жизни
и принимать статины.
При повышении уровня креатинина более 30% от исходного целесообразно прекра-
тить лечение фибратами.
Профилактика ИБС
Согласно данным исследования PREDIMED средиземноморская диета не влияет
существенно на функцию почек.
После чрескожного коронарного вмешательства у пациентов с нетяжелой ХБП (СКФ
> 30 мл/мин/1,73 м2) статины на 20% снизили риск больших сердечно-сосудистых
событий в течении 2,6 лет наблюдения, а при более тяжелой дисфункции почек риск
существенно не изменился (CREDO-Kyoto Registry Cohort-2).
Дозы препаратов при ПН
При ХБП 3–5 стадий рекомендуется ограничить дозы аторвастатина до 20 мг/сут, ро-
зувастатина до 10 мг/сут, симвастатина до 40 мг/сут, флувостатина до 80 мг/сут, эзети-
миба до 10 мг/сут ввиду повышения риска побочных эффектов, например, тяжелой мио-
патии (KDIGO, 2012). В российских рекомендациях рекомендуемые максимальные дозы
для флувостатина и симвастатина ниже — 40 и 20 мг соответственно (НОА, 2012).
При лечении фибратами также повышается риск тяжелой миопатии.
Коррекция дозы препаратов при разной степени почечной дисфункции представлена
в табл. 2.2.

78
Таблица 2.4
Дозы препаратов при ПН
Препарат Доза препарата / интервал приема
ККр = 10–50 мл/мин ККр < 10 мл/мин
Гемифиброзил 75% 50%
Никотиновая кислота 50% 25%
Флувостатин 100% 50–100%
Розувастатин 10 мг через 24 ч 5 мг через 24 ч
Симвастатин 100% 10 мг через 24 ч
McIntyre C.W. et al. Prescribing Drugs in Kidney Disease. In: Brenner and Rector's
The Kidney. 9th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2012: chap 63. p. 2258–91.

Глава 3 . Хроническая сердечная


недостаточность
Дисфункция ЛЖ развивается вследствие снижения сократимости миокарда и/или
нарушения расслабления и податливости сердечной мышцы. Диагностика различных
форм дисфункции ЛЖ осуществляется обычно при помощи эхокардиографии. В случае
появления клинических симптомов определяется сердечная недостаточность (СН).
Систолическая дисфункция ЛЖ развивается при значительном поражении миокарда,
чаще вследствие ИМ. При этом отмечается снижение ФВЛЖ (< 40%) и дилатация поло-
сти ЛЖ.
В лечении систолической СН применяются диуретики, ИАПФ, дигоксин и бета-блока-
торы (табл. 3.1 При невозможности использовать ИАПФ вследствие кашля применяют
БРА.
Таблица 3.1
Препараты, применяемые для лечения СН
Группа Препараты
Антагонисты
Спиронолактон, эплеренон
альдостерона
БРА Валсартан, ирбесартан, кандесартан, лосартан
Бета-блокаторы Метопролола сукцинат, бисопролол, небиволол, карведилол
Петлевые: фуросемид, торасемид
Диуретики
Тиазидовые: гидрохлортиазид, клопамид, хлорталидон
ИАПФ Каптоприл, лизиноприл, рамиприл, эналаприл
Сердечные
Дигоксин
гликозиды

Дигоксин назначают в основном при постоянной ФП, кардиомегалии и пониженном


АД.
Диастолическая дисфункция ЛЖ встречается в 20–40% всех случаев СН. При этой
форме размер и сократимость ЛЖ не изменены, а определяется снижение скорости
трансмитрального кровотока в фазу быстрого наполнения или регистрируется рестрик-
тивный тип наполнения. В настоящее время лечение диастолической СН не разрабо-
тано.
Хроническая СН чаще встречается у пожилых пациентов, имеющих различные со-
путствующие заболевания. Не случайно, после установления диагноза СН более чем в

79
половине случаев (62%) причиной госпитализации являются не сердечно-сосудистые
болезни.

Желудочно-кишечные заболевания
Желудочно-пищеводный рефлюкс
Желудочно-пищеводная рефлюксная болезнь встречается у 20–40% населения, но
выраженные проявления, заставляющие обращаться к врачу, регистрируются только у
2%. Опасность осложнений (эзофагит, язвы, стриктуры, кровотечения, малигнизация)
требуют активного лечения. Рассмотрим влияние медикаментозных препаратов на то-
нус нижнего пищеводного сфинктера, слабость которого является одним из основных
механизмов заболевания.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы.
Бета-блокаторы повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты альдостерона, БРА, дигоксин,
диуретики, ИАПФ, карведилол.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: нитраты.
Нитраты снижают тонус нижнего пищеводного сфинктера и усиливают рефлюксы.
Комбинированная терапия
ИПП (омепразол, лансопразол) снижают кислотность желудочного сока и повышают
всасывание дигоксина.
Особенности лечения желудочно-пищеводной рефлюксной болезни
ИПП (пантопразол) в эксперименте снижают сократимость миокарда в терапевтиче-
ских концентрациях. Однако у пожилых пациентов в когортном исследовании не было
выявлено связи приема ИПП и повышением смертности пациентов с хронической СН
(Oudit G.Y. et al., 2011).

Заболевания печени
Вирус гепатита С может повреждать миокард вследствие миокардита (кардиомиопа-
тии) или васкулита при смешанной криоглобулинемии.
Почти половина пациентов с циррозом печени, которым проведена трансплантация
печени, имеют признаки дисфункции сердца, а 7–21% смертей после трасплантации
сердца связаны с явной СН (Zardi E.M. et al., 2010). Такое поражение сердца описыва-
ется в рамках цирротической кардиомиопатии, характеризующейся систолической и
диастолической дисфункцией, гипертрофией преимущественно перегородки и задней
стенки, дилатацией левого предсердия, удлинением QT интервала (Kowalski H.J.,
Abelmann W.H., 1953).
При правожелудочковой СН наблюдается увеличение печени с положительным ге-
патоюгулярным рефлюксом. Часто отмечаются спленомегалия и асцит, не всегда соот-
ветствующие степени СН.
Снижение печеночного кровотока при застойной СН приводит к уменьшению снаб-
жения гепатоцитов кислородом, некрозу и фиброзу с повышением уровня трансаминаз
в плазме крови (которое не является фактором риска неблагоприятного прогноза СН, в
отличие от билирубина (Wu A.H. et al., 2013). Истинный цирроз печени вследствие СН
встречается крайне редко.
Варикозные вены пищевода при СН наблюдают в 7%, обычно без кровотечений. Очень
редко застойное поражение печени приводит к выраженной печеночной недостаточности,
хотя описаны случаи печеночной энцефалопатии с комой.
После достижения компенсации СН проявления гепатопатии (гипербилирубинемия,
повышение трансаминаз, гепатомегалия) обычно исчезают.

80
Отметим, что гепатомегалия и изменение биохимических показателей у пациентов с
застойной СН могут быть обусловлены и другой причиной, чаще всего вирусным гепа-
титом или злоупотреблением алкоголя.
Особенности лечения вирусного гепатита
Небольшие исследования показали эффективность при вирусном миокардите интер-
ферона (который, однако, может вызвать кардиомиопатию и уменьшить сократимость
миокарда), иммуносупрессивной терапии (преднизолон, азатиоприн) (Frustaci A. et al.,
2002; Khakoo A.Y. et al., 2009).
Противовирусное лечение гепатита С пегилированным интерфероном и рибавири-
ном не показано в случае выраженной СН (AASDL, 2009).
Дозы препаратов при печеночной недостаточности
Эналаприл в печени метаболизируется в активную форму эналаприлат, поэтому его
эффективность при печеночной недостаточности значительно снижается. Фозиноприл
обычно выводится через печень (46%) и через почки (44%), а при печеночной недоста-
точности — преимущественно через почки.
Валсартан выводится преимущественно через желчевыводящие пути (70%) в неиз-
мененном виде, поэтому снижение дозы препарата необходимо лишь при холестазе и
тяжелой печеночное недостаточности.
Необходимость коррекции дозы препаратов при разной степени печеночной недо-
статочности представлена в табл. 3.2.
Таблица 3.2
Коррекция дозы препаратов при печеночной недостаточности
Доза не изменяется Доза снижается
ИАПФ (каптоприл, лизиноприл, рамиприл,
ИАПФ (зофеноприл, эналаприл)
фозиноприл)
Тиазидовые диуретики, торасемид, фуро-
Карведилол
семид, спиронолактон
Дигоксин Дигитоксин
Валсартан, кандесартан Бета-блокаторы (метопролол)

Сердечно-сосудистые заболевания
Аритмии
Дисфункция синусового узла
Нередко поражение миокарда сочетается с повреждением синусового узла и синусо-
вой брадиаритмией — синдромом слабости синусового узла. В этом случае выделяют
«брадизависимый» компонент СН, для лечения которого повышают ЧСС с помощью кар-
диостимуляции.
Кроме того, у половины пациентов с синдромом слабости синусового узла сама вы-
раженная брадикардия (< 40 в мин) является причиной СН при отсутствии дисфункции
миокарда.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: симпатомиметики.
Инфузии симпатомиметиков применяют для симптоматического лечения терминаль-
ной СН. Симпатомиметики повышают частоту замещающего предсердного или АВ
ритма, АД и показаны как временная мера при острой симптоматической брадикардии.

81
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты альдостерона, БРА, диуретики,
ИАПФ.
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы, дигоксин.
Дигоксин и бета-блокаторы подавляют функцию синусового узла и поэтому противо-
показаны. Отметим, что в исследованиях эффективности бета-блокаторов при СН не
включались пациенты с ЧСС меньше 65 в мин. Cтепень негативного действия дигоксина
на синусовый узел весьма вариабельна при его дисфункции, и в ряде случаев этот пре-
парат не ухудшает пейсмейкерную активность. Заметим, что при синусовой брадикар-
дии дигоксин не повышает сократимость миокарда.
Кардиостимуляция
Поскольку сама брадикардия может приводить к снижению сердечного выброса, то
нужно повысить ЧСС. При синдроме слабости синусового узла эффект дает только кар-
диостимуляция, предпочтительнее двухкамерная с частотной адаптацией (DDDR), кото-
рая снижает риск синдрома кардиостимулятора и ФП.
При дисфункции ЛЖ электростимуляция верхушки правого желудочка может приве-
сти к асинхронному сокращению желудочков, ухудшению систолической и диастоличе-
ской функции ЛЖ. Поэтому при сниженной ФВЛЖ и выраженных симптомах СН показана
ресинхронизирующая терапия (трехкамерная кардиостимуляция), а если был ранее им-
плантирован одно- или двухкамерный кардиостимулятор, то целесообразна замена на
трехкамерный (ESC, 2013).

Атриовентрикулярная блокада
При выраженной АВ блокаде имеется «брадизависимый» компонент СН, для коррек-
ции которого достаточно повысить ЧСС. Кроме того, при сочетании СН и нарушения АВ
проведения необходимо учитывать влияние препаратов на проводящую систему
сердца.
АВ блокада 1 степени, госпитализированных с СН, независимо ассоциируется с гос-
питальной летальностью, риском смерти и госпитализаций после выписки, имплантаци-
ями электрических устройств и общей смертностью по данным корейского регистра
(Park S.J. et al., 2013).
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: симпатомиметики.
Симпатомиметики (допамин) в виде длительных инфузий применяют для симптома-
тического лечения рефрактерной СН. Симпатомиметики повышают частоту замещаю-
щего АВ ритма, АД и показаны как временная мера при острой симптоматической бра-
дикардии. Следует учитывать, что при дистальной АВ блокаде повышение частоты
наджелудочкового ритма может привести к усилению брадикардии.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты альдостерона, БРА, диуретики,
ИАПФ.
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы, дигоксин.
Дигоксин и бета-блокаторы подавляют проведение по АВ соединению и поэтому про-
тивопоказаны.
Особенности лечения АВ блокады
Для лечения брадиаритмической СН при АВ блокаде 2–3 степени применяют двух-
камерную или желудочковую кардиостимуляцию.
Биветрикулярная стимуляция повысила физические возможности пациентов с АВ
блокадой и СН в исследовании PREVENT-HF German Substudy.
В случаях АВ блокады с показаниями для кардиостимуляции и систолической СН I–
III класса бивентрикулярная кардиостимуляция по сравнению с правожелудочковой сни-
зила общую смертность, частоту неотложных визитов для парентерального лечения СН
или увеличения конечно-систолического объема левого желудочка на ≥15% (BLOCK-
HF).

82
Желудочковые тахиаритмии
В исследованиях установлено, что только 50% больных с дисфункцией ЛЖ умирают
от прогрессирующей СН, а в остальных случаях причиной смерти является желудочко-
вая тахикардия, переходящая в фибрилляцию желудочков (внезапная сердечная
смерть).
При суточном мониторировании ЭКГ в 60–80% случаев СН регистрируются частые и
сложные желудочковые аритмии, тяжесть которых нарастает по мере прогрессирования
СН. Неустойчивая ЖТ с высокой ЧСС ассоциируется с повышением общей смертности
в 2,4 раза (SCD-HeFT, 2013).
Поражение миокарда и гипокалиемия, вызванная активацией симпатической и ре-
нин-ангиотензиновой систем, предрасполагают к развитию тахиаритмий. В этой связи
многие специалисты рекомендуют избегать даже пограничного уровня калия в плазме в
диапазоне 3,5–3,8 ммоль/л.
ХОРОШИЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы.
В исследованиях BHAT, MERIT-HF и CIBIS II была показана способность бета-блока-
торов снижать летальность при систолической СН.
Бета-блокаторы используются у пациентов с удлиненным интервалом QT для про-
филактики ЖТ, при этом пропранолол и надолол эффективнее метопролола
(Chockalingam T. et al., 2012).
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты альдостерона, ИАПФ.
Доказано снижение летальности при назначении ИАПФ (SAVE, AIRE, TRACE). ИАПФ
способны уменьшить частоту желудочковых аритмий при СН, но этот эффект не явля-
ется собственно антиаритмическим.
Калийсберегающий эффект спиронолактона и ИАПФ может оказаться полезным при
гипокалиемических аритмиях.
Заметим, что бивентрикулярная кардиостимуляция, применяемая для улучшения ге-
модинамики при СН, снижает индуцируемость мономорфной ЖТ у пациентов с ишеми-
ческой кардиомиопатией.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: БРА.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: диуретики, дигоксин.
При длительном приеме диуретиков, особенно тиазидовых, следует контролировать
содержание калия и магния в организме. В исследовании MRFIT применение гидро-
хлортиазида в дозе 50–100 мг/сут или хлорталидона в дозе 50 мг/сут у больных с АГ и
изменениями на ЭКГ привело к повышению частоты внезапной смерти. В исследовании
SOLVD у пациентов, которые принимали тиазидовые и петлевые диуретики риск арит-
мической смерти был выше в 1,3 раза, по сравнению с получавшими калийсберегающие
диуретики. Поэтому в настоящее время тиазидовые диуретики рекомендуется назна-
чать в небольшой дозе (например, гидрохлортиазид 25 мг/сут) или комбинировать со
спиронолактоном (RALES).
В отличие от гидрохлортиазида, индапамид может увеличить интервал QT.
Дигоксин с одной стороны может подавить аритмии за счет компенсации СН, а с дру-
гой стороны, в повышенной концентрации провоцирует нарушения сердечного ритма.
Аритмии являются самыми частыми (около 70%) проявлениями гликозидной интоксика-
ции. Среди гликозидных аритмий доминирует ФП, нередко в сочетании с АВ блокадой и
дисфункцией синусового узла.
Комбинированная терапия
Фенитоин, применяемый при дигиталисных аритмиях, уменьшает диуретическое
действие фуросемида. При сочетании диуретиков с препаратами, удлиняющими интер-
вал QT (1А и 3 класса), даже небольшая гипокалиемия может привести к повышению
риска жизнеопасных желудочковых аритмий. Таким больным следует назначать диуре-
тики только вместе с калийсберегающими средствами.

83
Лечение аритмий
Желудочковая экстрасистолия может вызвать развитие кардиомиопатии со сниже-
нием ФВЛЖ, в то время как абляция очагов частой желудочковой экстрасистолии позво-
ляет улучшить функцию ЛЖ как у асимптомных, так и симптомных пациентов.
Повысить ФВЛЖ у пациентов с дисфункцией ЛЖ можно с помощью амиодарона
(Sousonis V., 2014).
Инвазивное лечение
Имплантация кардиовертера-дефибриллятора показана для профилактики внезап-
ной смерти у пациентов с дисфункцией ЛЖ при устойчивой ЖТ или перенесенной оста-
новке сердца (ВНОА, 2013). Инвазивный метод лечения оказался эффективнее амиода-
рона (SCD-HeFT).
Применение кардиовертера-дефибриллятора показано пациентам с ФВЛЖ < 35 % и
СН II–III ФК может снизить уровень общей смертности, независимо от наличия желудоч-
ковых аритмий (AMIOVIRT, DEFINITE, SCD-HeFT).

Фибрилляция предсердий
У 10–30% пациентов с хронической СН регистрируется ФП, которая снижает перено-
симость физических нагрузок и ухудшает прогноз (SOLVD).
При этой аритмии исчезает систола предсердий, и сердечный выброс снижается при-
мерно на 25%. Кроме того, тахикардия приводит к уменьшению наполнения ЛЖ во время
непродолжительной диастолы и снижению ударного объема крови.
Уровень В-натриуретического пептида, отражающий состояние миокарда предсер-
дий, тесно коррелирует с частотой рецидивов ФП, риском инсульта и смертностью (Hijazi
Z. et al., 2013).
В исследовании SPAF установлено независимое влияние СН, дисфункции ЛЖ на
риск тромбоэмболий при ФП, однако в других независимость не была подтверждена
(Stroke Risk in Atrial Fibrillation Working Group, 2007; ACCP, 2012; ARISTOTLE).
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы, ИАПФ, эплеренон.
Бета-блокаторы обеспечивают лучший контроль ЧСС при физической нагрузке и
эмоциональном стрессе, чем дигоксин, однако не снижают смертности при СН (Rienstra
M. et al., 2013).
Заметим, что наиболее эффективен для контроля ЧСС атенолол, а не рекомендуе-
мые при хронической СН метопролола сукцинат, бисопролол или карведилол. Для кон-
троля ЧСС дигоксин нередко комбинируют с бета-блокаторами.
ИАПФ могут снизить частоту впервые возникшей и, возможно, рецидивов ФП у паци-
ентов с СН (SOLVD, Val-HeFT). В то же время, ИАПФ не снизили смертность у пациентов
с ФП до 75 лет по данным дополнительного анализа исследований SPORTIF (Lip G.Y. et
al., 2007).
У пациентов с нетяжелыми симптомами систолической СН эплеренон снижает риск
появления ФП (EMPHASIS-HF).
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: БРА, карведилол.
По данным исследования GISS валсартан не снизил риск рецидивов ФП.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: диуретики, дигоксин.
Дигоксин снижает АВ проведение за счет ваготонии и повышает сократимость мио-
карда. По данным анализа исследования AFFIRM прием дигоксина у пациентов с ФП в
сочетании с систолической СН или без таковой ассоциировался с повышением смерт-
ности на 41% (Whitbeck M.G. et al., 2012).
Диуретики способствуют потере калия и магния, повышая риск рецидивов аритмии.
В случае постоянной ФП калийуретический эффект диуретиков мало значим. При актив-
ной диуретической терапии может увеличиться риск тромбозов и тромбоэмболий.

84
Сердечная ресинхронизирующая терапия
У пациентов с СН в исследовании MADIT-CRT лечение с помощью сердечной ресин-
хронизирующей терапии снизило на 53% риск развития предсердной тахикардии, кото-
рая ассоциировалась с повышением смертности. В то же время после сердечной ресин-
хронизирующей терапии риск ФП не уменьшился в исследовании CARE-HF.
У пациентов с ФП и СН III–IV ФК в сочетании с БЛПНГ показано снижение смертности,
увеличение систолической функции ЛЖ и улучшение функционального состояния после
ресинхронизирующей терапии. По сравнению с пациентами с синусовым ритмом ресин-
хронизирующая терапия у пациентов с ФП сопоставимо улучшает ФВЛЖ, но в меньшей
степени повышает функциональный класс, качество жизни, переносимость физических
нагрузок (Upadhyay G.A. et al., 2008; Wilton S.B. et al., 2011). Основной проблемой явля-
ется достижение бивентрикулярной кардиостимуляции при ФП вследствие нерегуляр-
ного быстрого ритма.
При неполной (99%) бивентрикулярной кардиостимуляции показана абляция АВ со-
единения (ESC, 2013). Абляция АВ соединения и ресинхронизирующая терапия у паци-
ентов персистирующей ФП, СН, ФВЛЖ ≤ 35 % и QRS ≥ 120 мс снижает смертность по
сравнению с контролем ЧСС медикаментами (CERTIFY).

Артериальная гипертензия
Повышенное АД является фактором риска СН и может в 4–7% случаев быть основ-
ной причиной СН. В последнем случае вначале признаки СН появляются при сохранен-
ной сократимости миокарда и обусловлены нарушением процессов расслабления ги-
пертрофированной сердечной мышцы. Снижение сократимости миокарда развивается
позднее, поскольку компенсаторные возможности миокарда ЛЖ велики.
С другой стороны, застойная СН в 4,5% случаев приводит к повышению АД. При СН
II–III ФК во время нарастания отеков АД может повышаться до 155–180/95–100 мм рт.
ст., а при IV ФК до 160–180/95–115 мм рт. ст. В этом случае мало изменяются сосуды
глазного дна, редко развиваются гипертонические кризы, а после схождения отеков АД
нормализуется.
ХОРОШИЙ ЭФФЕКТ: БРА, бета-блокаторы, диуретики, ИАПФ.
Если метопролол мало эффективен при дилатационной кардиомиопатии, том может
быть эффективен карведилол.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты альдостерона, дигоксин.
Особенности лечения сердечной недостаточности
Ресинхронизирующая терапия приводит к увеличению АДс в среднем на 4 мм рт. ст.
без существенного влияния на АДд.

Артериальная гипотензия
При выраженном снижении сократимости миокарда, обусловленном чаще ИМ и ди-
латационной кардиомиопатией, может развиться артериальная гипотензия.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: симпатомиметики.
Инфузия симпатомиметиков (допамин) повышает АД.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты альдостерона, дигоксин.
Дигоксин мало влияет на АД и в данном случае может быть препаратом выбора.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: диуретики петлевые.
В случае необходимости назначения мочегонных препаратов предпочтение следует
отдать петлевым диуретикам (фуросемид, торасемид), поскольку они меньше снижают
АД, чем тиазидовые препараты.

85
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: БРА, бета-блокаторы, диуретики тиазидовые,
ИАПФ.
Клинические проявления артериальной гипотензии возникают в первые дни после
начала терапии ИАПФ и позднее часто исчезают. ИАПФ не рекомендуют назначать при
АДс < 90 мм рт. ст. Риск артериальной гипотензии при лечении ИАПФ возрастает при
дефиците натрия и гиповолемии (диуретики, рвота, диарея). Заметим, что при СН эф-
фективность ИАПФ в малых дозах, во-видимому, не уступает таковой при достаточно
больших дозах (каптоприл 150 мг/сут, эналаприла 40 мг/сут), апробированных в ряде
крупных исследований (CONSENSUS, SAVE, SOLVD). Например, эффект эналаприла в
дозах 5 мг и 20 мг в сутки, а лизиноприла в дозах 2,5–5 и 32,5–35 мг в сутки достоверно
не отличался в исследованиях NETWORK и ATLAS.
Заметим, что периндоприл обладает мягким антигипертензивным эффектом и после
приема первой дозы мало снижает АД.
Бета-блокаторы снижают АД, поэтому в исследования эффективности бета-блокато-
ров при СН не включались пациенты с АДс < 85 мм рт. ст.

Ишемическая болезнь сердца


Ишемическая болезнь сердца является основной причиной сердечной недостаточно-
сти и регистрируется примерно у двух третей пациентов с нарушением сократительной
способности миокарда ЛЖ. У пациентов выявляют перенесенный ИМ, выраженную сте-
нокардию, дисфункцию папиллярных мышц. После ИМ у 26% пациентов развивается
стойкая СН (Worcester study, 2011).
Для исключения ишемической кардиомиопатии можно использовать индекс Агат-
сона, который оценивает кальцификацию коронарных артерий методом рентгеновской
компьютерной томографии.

Стабильная стенокардия
Хроническая недостаточность кровоснабжения сердечной мышцы может привести к
стойкому снижению сократимости («спящий миокард»). После острой тяжелой ишемии
также возможно обратимое снижение сердечной сократимости, называемое «оглушен-
ным миокардом». В этих случаях для диагностики жизнеспособного миокарда применяют
фармакологическую стресс-эхокардиографию с добутамином и перфузионную сцинтигра-
фию с Tl201. При выявлении жизнеспособного миокарда показана реваскуляризация сер-
дечной мышцы.
С другой стороны, снижение насосной функции сердца приводит к гипоксемии, повы-
шению нагрузки на миокард и учащению стенокардии.
ХОРОШИЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы.
Бета-блокаторы относятся к основным антиангинальным препаратам. Карведилол
обладает антиангинальными свойствами, но не одобрен FDA для лечения стенокардии.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: ИАПФ, бета-альфа-блокаторы.
В исследованиях SAVE и SOLVD в подгруппе пациентов с ИБС и дисфункцией ЛЖ
лечение ИАПФ ассоциировалось с уменьшением частоты сердечных осложнений, при-
чем этот эффект не зависел от степени снижения АД.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты альдостерона, БРА, диуретики,
дигоксин.
Проведение диуретической терапии требует осторожности, поскольку повышается
риск аритмии при дефиците калия.
Особенности лечения стенокардии
Пациентам со стенокардией и СН показана коронарная ангиография с последующим
коронарным шунтированием, которое увеличивает продолжительность жизни. Эффект
коронарной ангиопластики на выживание у таких пациентов менее выражен.
Может ли улучшить течение и прогноз СН проведение реваскуляризации у пациентов
с ИБС без стенокардии? Теоретически хирургическая реперфузия может уменьшить

86
дисфункцию миокарда и симптомы СН при наличии жизнеспособной мышечной ткани.
Однако в исследовании CASS коронарная реваскуляризация не привела к улучшению
функции сердца и симптомов, а также не снизила риска повторного ИМ и летальность.
Имплантация кардиовертера-дефибриллятора может снизить смертность у пациентов с
ФВЛЖ < 35%, особенно в раннем периоде после реваскуляризации (ASCERT, 2012).
Длительное лечение дислипидемии статинами снизило вероятность развития СН у
пациентов после ИМ (4S) и летальность у пациентов с СН (ELITE II). При назначении
пациентам с СН аторвастатина (80 мг, но не 10 мг) снижалась частота госпитализаций
(TNT). В исследовании CORONA розувастатин снизил частоту госпитализаций у пациен-
тов с систолической СН, но не повлиял на частоту сердечно-сосудистых событий. Не
снизилась сердечно-сосудистая смертность после лечения розувастатином в течение
3,9 лет пациентов с СН (GISSI-HF). По данным мета-анализа, статины могут повысить
ФВЛЖ, снизить риск госпитализаций по поводу декомпенсации СН. Выявлена также ге-
терогенность статинов — лучшие результаты показал аторвастатин, особенно по срав-
нению с розувастатином.
Физическая реабилитация пациентов с СН и стабильной стенокардией дает хороший
эффект только при ФВЛЖ > 40%.
Курение повышает риск рецидивов СН и смертность у пациентов с дисфункцией ЛЖ.
Комбинированная терапия
Способность аспирина ослаблять благоприятное действие ИАПФ на гемодинамику,
толерантность к физической нагрузке и выживаемость у больных с хронической СН и
ИБС сильно преувеличена.
ИАПФ, независимо от наличия SH-группы, уменьшают толерантность к нитратам.
Кроме того, ИАПФ усиливают действие нитратов и антагонистов кальция.
Включение в лечение СН, наряду с валсартаном, бета-блокаторов ассоциировалось
с повышением смертности и риска сердечно-сосудистых осложнений в исследовании
Val–HeFT, что требует определенной осторожности в использовании такой комбинации
до тщательного изучения этой проблемы.
Ранолазин в 1,5 раза повышает концентрацию дигоксина в плазме.

Перенесенный инфаркт миокарда


По данным Фремингемского исследования перенесенный ИМ повышает риск СН в 6
раз. У мужчин ИМ является причиной СН в 34% случаев, а у женщин — в 13% случаев.
Застойная СН является неблагоприятным прогностическим фактором у пациентов с
ИБС и ассоциируется с повышением летальности.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты альдостерона, бета-блокаторы, БРА,
ИАПФ.
ИАПФ снижают летальность у больных с дисфункцией ЛЖ после ИМ (AIRE, TRACE,
SAVE, SMILE, SOLVD). При непереносимости ИАПФ назначают БРА, которые досто-
верно снижают летальность (OPTIMAAL, VALIANT).
В исследованиях BHAT и CIBIS-II бета-блокаторы (пропранолол, бисопролол) снизили
смертность при систолической дисфункции ишемической этиологии.
По данным австралийско-новозеландского исследования добавление карведилола в
дозе 50 мг/сут к стандартному лечению СН снизило летальность и частоту госпитализа-
ций. В исследовании CAPRICORN у пациентов с дисфункцией ЛЖ (ФВЛЖ < 40%) после
ИМ добавление карведилола к диуретикам и ИАПФ снизило частоту реинфарктов, общую
и сердечно-сосудистую смертность.
Антагонисты альдостерона показаны в сочетании с ИАПФ у пациентов с ИМ имею-
щим симптомы СН или ФВЛЖ < 40% или диабет при условии отсутствия значимой ПН
(креатинин плазмы < 220 ммоль/л, калиемия < 5 ммоль/л) (RALES, EPHESUS). Пациенты
с ИМ, которые получали спиронлактон после чрескожной реваскуляризации реже на
42% направлялись на повторную реваскуляризацию по данным корейского регистра
(Song P.S. et al., 2014).

87
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: диуретики.
Диуретическая терапия требует осторожности, поскольку повышается риск желудоч-
ковых аритмий, связанных с дефицитом калия и магния. Предпочтение отдают петле-
вым диуретикам, обладающим венодилатирующим действием и меньшим калийурети-
ческим эффектом, чем тиазидовые препараты.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: дигоксин.
Дигоксин у пациентов может повысить потребность миокарда в кислороде, тонус ко-
ронарных артерий и риск аритмий.

Обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия


Дисфункция ЛЖ при гипертрофической кардиомиопатии обусловлена нарушением
расслабления миокарда. Кроме того, у некоторых пациентов с гипертрофической кар-
диомиопатией имеется затрудненный отток крови из ЛЖ вследствие сужения субаор-
тальной области между гипертрофированной перегородкой и передней створкой мит-
рального клапана (обструктивная форма). Лечение СН при гипертрофической кардио-
миопатии имеет существенные особенности (ACC/ESC, 2003).
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы, верапамил, дизопирамид.
Бета-блокаторы увеличивают наполнение желудочков за счет удлинения диастолы,
снижают потребность миокарда в кислороде, уменьшают обструкцию ЛЖ при физиче-
ской нагрузке, однако не предупреждают внезапную смерть. Предпочтение отдают не-
селективным препаратам.
Верапамил уменьшает симптомы вследствие улучшения расслабления миокарда, но
может ухудшить состояние при наличии обструкции выносящего тракта ЛЖ. Дизопира-
мид снижает градиент давления при обструктивной кардиомиопатии.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты альдостерона.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: БРА, диуретики, ИАПФ, дигоксин.
Дигоксин может повысить обструкцию выносящего тракта ЛЖ и снизить ударный
объем крови.
Диуретики уменьшают объем наполнения ЛЖ и способны вызвать выраженную ар-
териальную гипотензию, вплоть до шока. Лишь при выраженном застое малого круга
кровообращения можно, при необструктивной кардиомиопатии, осторожно подключить
мочегонные средства.
Периферические вазодилататоры при обструкции выносящего тракта ЛЖ повышают
риск кардиогенного шока.
Немедикаментозное лечение
Для устранения обструкции применяют септальную миоэктомию, абляцию с алкого-
лем, имплантацию кардиостимулятора в режиме DDD. При повышенном риске внезап-
ной смерти показан имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор.

Пороки клапанов сердца


Основным методом лечения значимой СН является хирургическая коррекция клапан-
ного порока и только невозможность оперативного лечения может заставить вести боль-
ного консервативно.

Аортальный стеноз
При выраженном стенозе устья аорты снижается сердечный выброс и кровоснабже-
ние при физических нагрузках. Постоянная перегрузка сердечной мышцы, которой необ-
ходимо преодолеть повышенное сопротивление стенозированного участка, вначале
приводит к гипертрофии, а затем к кардиосклерозу с миокардиальной недостаточно-
стью.

88
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты альдостерона, бета-блокаторы,
диуретики, дигоксин.
Мочегонные препараты применяют осторожно, не стремясь к выраженному диурезу,
так как возможно снижение наполнения ЛЖ, сердечного выброса и АД. Их назначают
при нетяжелом стенозе и перегрузке малого круга кровообращения.
При дилатации и сниженной сократимости ЛЖ используется дигоксин. На ранних ста-
диях при синусовом ритме дигоксин не показан, так как может усилить брадикардию и
повысить риск аритмий.
Бета-блокаторы рекомендуют для лечения стенокардии при аортальном стенозе.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: БРА, ИАПФ.
При выраженном стенозе аортального клапана вазодилататоры не рекомендуют, по-
скольку уменьшение пред- или постнагрузки может существенно ухудшить состояние
больного.
Вместе с тем, у пациентов с тяжелым аортальным стенозом ИАПФ и вазодилататоры
могут уменьшить постнагрузку, улучшить наполнение ЛЖ, снизить конечно-диастоличе-
ский объем, легочную гипертензию, уровень мозгового натриуретического пептида (Eleid
M.F. et al., 2013; Dalsgaard M. et al, 2014). Возможно вазодилатирюущие препараты пред-
почтительнее при АГ и низком градиенте.
Показания для чрескожной балонной вальвулотомии (AHA/ACC, 2011)
 Промежуточный этап для протезирования клапана при нестабильной гемодина-
мике и высоком риске операции.
 Паллиативное лечение при тяжелых сопутствующих заболеваниях, препятствую-
щих протезированию.
Показания к протезированию аортального клапана (AHA/ACC, 2011)
Тяжелый аортальный стеноз +
 Наличие симптомов.
 Коронарное шунтированию, хирургии восходящей аорты или других клапанов.
 Дисфункция ЛЖ (ФВЛЖ < 0,5).

Аортальная регургитация
В случае неполного смыкания створок аортального клапана в период диастолы про-
исходит регургитация крови из аорты в ЛЖ. Поэтому в систолу левому желудочку при-
ходится выбрасывать в аорту увеличенный объем крови. По мере снижения сократи-
тельной способности миокарда ЛЖ, нарастает застой легких.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция, бета-блокаторы,
гидралазин, ИАПФ.
Артериолярные вазодилататоры уменьшают степень регургитации за счет депониро-
вания крови, выброшенной левым желудочком в систолу, и увеличивают сердечный вы-
брос. Целью терапии вазодилататорами является снижение АДс, которое однако редко
удается понизить до нормального уровня. Таким образом можно отсрочить протезирова-
ние клапана. Например, в одном исследовании при лечении пролонгированным нифеди-
пином в течение 6 лет пациентов с бессимптомной недостаточности аортального клапана
необходимость в протезировании клапана составила 15%, по сравнению с 34% при лече-
нии дигоксином.
Вазодилататоры не рекомендуются пациентам без симптомов с мягкой аортальной
регургитацией и нормальной функцией ЛЖ при отсутствии АГ. Заметим, что лечение
вазодилататорами не является альтернативой хирургическому лечению при выражен-
ной аортальной регургитации и систолической дисфункции ЛЖ.
Бета-блокаторы считались нежелательными при выраженной аортальной регургита-
ции, поскольку увеличивают длительность диастолы сердца, однако препараты способны
предупредить дилатацию ЛЖ и снижение ФВЛЖ, а также на 25% повышают 5-летнюю вы-
живаемость при тяжелой регургитации (Sampat U. et al. 2009).

89
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: БРА, антагонисты альдостерона, диуретики,
дигоксин.
Дигоксин применяют при дилатации ЛЖ и снижении сократимости миокарда. Однако
следует учесть, что препарат может увеличить регургитацию в ЛЖ за счет удлинения
диастолы.
Показания к протезированию (AHA/ACC, 2008)
 Симптомы с выраженной регургитацией.
 Выраженная регургитация при показаниях для коронарного шунтирования, хирур-
гии аорты или других клапанов.
 Без симптомов с выраженной регургитацией и систолической дисфункцией ЛЖ
(ФВЛЖ < 0,5).
 Без симптомов с выраженной регургитацией, ФВЛЖ > 0,5 и выраженной дилата-
цией ЛЖ (конечный систолический размер > 55 мм или конечный диастолический
размер > 75 мм).

Митральный стеноз
Выраженный стеноз митрального клапана приводит к повышению давление в левом
предсердии и легочных венах и, довольно быстро, к застою в легких.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты альдостерона, бета-блокаторы,
диуретики, дигоксин.
У пациентов с симптомами СН, обусловленными нагрузкой с высокой ЧСС, могут
быть полезны бета-блокаторы, обладающие отрицательным хронотропным эффектом.
Для уменьшения застоя в легких осторожно применяют диуретики в интермиттирую-
щем режиме, помня об опасности уменьшения ОЦП и сердечного выброса.
Дигоксин может быть эффективным пpи синусовом ритме и выраженной дисфункции
правого желудочка. Нужно помнить, что даже небольшая передозировка дигоксина мо-
жет спpовоциpовать тахиаpитмию, условия для которой обычно возникают при митраль-
ном стенозе. Пpи ФП или трепетании пpедсеpдий дигоксин применяется для контроля
ЧСС, обычно в комбинации с бета-блокаторами или антагонистами кальция.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: БРА, ИАПФ.
Препараты с вазодилатирующим эффектом могут привести к относительному умень-
шению объема циркулирующей крови и способны увеличить выраженность гемодина-
мических нарушений при имеющемся малом выбросе.
Показания к чрескожной баллонной вальвулотомии (AHA/ACC, 2008)
 Пациенты c умеренным/выраженным стенозом ( 1,5 см2) и клапаном подходя-
щим для вальвулотомии +
 СН II–IV ФК.
 Без симптомов с легочной гипертензией (> 50 мм рт. ст.) или недавней ФП.
 СН III–IV ФК c кальцифицированными клапанами и высоким риском операции.
Показания для протезированмя митрального клапана
 Пациенты, которые не подходят для баллонной вальвулотомии +
 СН III–IV ФК c умеренным или выраженным стенозом ( 1,5 см2).
 Пациенты с выраженным стенозом ( 1,0 см2), тяжелой легочной гипертензией
(> 60 мм рт. ст.) и СН I–II ФК.

Митральная регургитация
При недостаточности митрального клапана основным механизмом перегрузки
сердца является регургитация крови через недостаточно сомкнутые створки в период
систолы ЛЖ.
Критерием дисфункции ЛЖ при выраженной митральной регургитации считают
ФВЛЖ ≤ 60% или увеличенный конечносистолический размер ЛЖ.

90
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы, БРА, ИАПФ.
ИАПФ уменьшают фракцию регургитации и размеры ЛЖ у пациентов с симптомами
СН или увеличенным левым желудочком. Показано умеренное уменьшение объема ре-
гургитации после назначения лосартана.
У пациентов с изолированной митральной регургитацией прием метопролола сукци-
ната в течение 2 лет улучшил функцию ЛЖ, про сравнению с плацебо (Ahmed M.I. et al.,
2012).
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты альдостерона, диуретики,
дигоксин.
При дилатации ЛЖ с целью повышения сократимости миокарда применяют дигоксин,
который эффективен и для контроля ЧСС при ФП. В то же время, дигоксин менее эф-
фективен при митральной недостаточности, чем вазодилататоры. Для разгрузки малого
круга кровообращения используют диуретики и нитраты.
Показания к хирургическому лечению (AHA/ACC, 2008)
 Выраженная регургитация +
 СН II–IV ФК при отсутствии тяжелой дисфункции ЛЖ (ФВЛЖ > 0,3) или конечный
систолический размер > 55 мм.
 Без симптомов с нетяжелой дисфункцией ЛЖ (ФВЛЖ = 0,3–0,6) или конечный си-
столический размер ≥ 40 мм.

Эндокринные заболевания
Гипертиреоз
У 10–20% пациентов со стойким и выраженным повышением функции щитовидной
железы развивается гиперкинетическая СН (гипертиреоидная кардиомиопатия), не ис-
чезающая у некоторых пациентов в течение 13–15 лет и более после достижения эути-
реоза.
Кроме того, развитие гипертиреоза может усилить СН, обусловленную заболеванием
сердца. Не случайно, в ситуациях плохо поддающейся лечению СН рекомендуют опре-
делять функцию щитовидной железы.
Гипертиреоз ассоциируется с повышением смертности у пациентов с систолической
СН (Mitchell J.E. et al., 2013).
Субклинический гипертиреоз ассоциируется с повышением риска СН (Gencer B. et
al., 2012).
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы.
При СН, связанной с гипертиреозом, имеется «тахизависимый» компонент, поэтому эф-
фективны бета-блокаторы. Кроме того, бета-блокаторы обладают способностью ускорять
метаболизм гормонов щитовидной железы.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты альдостерона, БРА, дигоксин,
ИАПФ.
Концентрация дигоксина (за счет повышения объема распределения) и чувствитель-
ность к нему (способность повышать сократимость миокарда) при гипертиреозе снижа-
ются, поэтому необходимо увеличивать дозу препарата. Если же достигается эутиреоид-
ное состояние, то нужно быстро снизить дозу дигоксина, так как может развиться глико-
зидная интоксикация.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: диуретики.
Диуретики малоэффективны при гиперкинетическом типе СН. При гипертиреозе не-
редко имеется повышенная потеря жидкости, связанная с гипертермией и диареей, что
ограничивает применение диуретиков. Кроме того, диуретическая терапия может вы-
звать дефицит калия и повысить риск ФП.

91
Особенности лечения гипертиреоза
Безусловно, основное место в лечении гипертиреоидной СН следует отвести меди-
каментозным, радиологическим и хирургическим методам снижения активности щито-
видной железы.
Комбинированная терапия
При сочетании тиреостатиков и ИАПФ повышается риск нейтропении.

Гипотиреоз
Снижение функции щитовидной железы очень редко приводит к выраженной дис-
функции миокарда. Обычно гипотиреоз способствует появлению или усилению симпто-
мов СН при имеющемся поражении сердца.
Гипотиреоз связан с повышением смертности у пациентов с систолической СН
(Mitchell J.E. et al., 2013).
Субклинический гипотиреоз ассоциируется с повышением риска СН (Gencer B. et al.,
2012). Выявлена обратная связь между уровнем трийодтиронина и высокочувствитель-
ным тропонином Т (> 0,014 нг/мл), что может свидетельствовать о повреждении мио-
карда при гипотиреозе (Kim B.B. et al., 2013).
Часто гипотиреоз сопровождается выпотом в перикард с высоким содержанием
белка, редко даже с угрозой развития тампонады сердца.
При умеренной и тяжелой СН в 18% может развиться синдром эутиреоидной слабо-
сти, когда низкий уровень тироксина и трийодтиронина сочетается с нормальным уров-
нем тиреотропного гормона. Гипотиреоз при этом отсутствует, а заместительная тера-
пия неэффективна. Появление синдрома связано со степенью нарушения функции
сердца и не зависит от этиологии СН. Синдром эутиреодиной слабости не является
негативным прогностическим фактором, а скорее отражает выраженность СН. После
трансплантации сердца проявления синдрома исчезают.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты альдостерона, БРА, диуретики,
ИАПФ.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы, дигоксин.
Дигоксин снижает ЧСС и может привести к тяжелой дисфункции синусового узла. При
гипотиреозе снижается выведение, объем распределения и усиливается гастроинтести-
нальная резорбция дигоксина, что может привести к гликозидной интоксикации.
Бета-блокаторы снижают ЧСС и могут вызвать тиреостатический эффект.

Диабет
В крупных исследованиях СН пациенты с диабетом составляли около 25–48%, а с
предиабетом 38% всех пациентов (SOLVD, CONSENSUS, ATLAS, PARADIGM-HF).
При диабете повышается частота СН, обусловленная ИБС, АГ и реже диабетической
кардиомиопатией. Последняя характеризуется нарушением расслабления и растяжимо-
сти ЛЖ.
В исследовании Reykyavik Study у пациентов с нормальной гликемией, предиабетом
и диабетом частота СН составила 3,2, 6 и 11,8%. Уровень гликемии был независимым
предиктором госпитализации с СН (ONTARGET).
Связь гликемии и риска СН представляет U-образную зависимость: при уровне HbA1c
> 6,9% и < 6% риск развития СН составил 2,3 и 2,5 соответственно (Parry H., 2013).
С другой стороны, у пациентов с СН I–III ФК при наблюдении в течение 7,7 лет диабет
развился в 13, 15 и 20% случаев. При этом вероятность гликемии более 7 ммоль/л у
пациентов с СН III ФК была в 2 раза выше, чем при менее тяжелой СН.
Показано, что диабет является независимым фактором повышения риска смерти и
частоты госпитализаций у пациентов с дисфункцией ЛЖ (SOLVD, RESOLVD).

92
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: БРА, ИАПФ.
У пациентов с СН и диабетом ИАПФ снижают летальность в большей степени, чем у
пациентов без диабета (SOLVD, ATLAS, TRACE). Кроме того, в исследовании SOLVD ле-
чение больных с дисфункцией ЛЖ эналаприлом снизило риск развития диабета, осо-
бенно при гипергликемии натощак.
ИАПФ уменьшают протеинурию и замедляют прогрессирование ПН при диабетиче-
ской нефропатии, поэтому эти препараты назначают при появлении первых признаков
нефропатии (микроальбуминурия) даже при отсутствии СН.
Обращает внимание возможность ложноположительной реакции на ацетон при ле-
чении ИАПФ, содержащими SH-группу (каптоприл, зофеноприл). Описаны редкие слу-
чаи почечной глюкозурии, которая появлялась на 2–16 нед. лечения ИАПФ.
При диабете возрастает риск выраженной гиперкалиемии при сочетании ИПАФ и спи-
ронолактона, поэтому доза последнего не должна превышать 25 мг/сут.
БРА снижают прогрессирование нефропатии и скорость развития ПН, независимо от
степени снижения АД (RENAAL). В исследовании LIFE лосартан в большей степени, чем
атенолол снизил общую, сердечно-сосудистую смертность и риск инсульта. Кроме
того, БРА снизили на 22% риск развития диабета у пациентов с СН (CHARM).
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты альдостерона, бета-блокаторы,
диуретики петлевые, дигоксин.
Бета-блокаторы уменьшают симптомы гипогликемии и повышают посталиментарную
гликемию.
Карведилол повышает ФВЛЖ и выживаемость пациентов как без диабета, так и с
диабетом (US Carvedilol Heart Failure). Этот препарат не влияет существенно на уровень
глюкозы в крови.
В целом бета-блокаторы снижают общую летальность у пациентов с СН и диабетом
в меньшей степени, чем без диабета (–16 против –28%) (ANZ-Carvedilol, BEST, CIBIS-II,
COPERNICUS, MERIT-HF).
Эффективность антагонистов альдостерона у пациентов, госпитализированных с
СН и сниженной ФВЛЖ, диабет существенно не изменил (EVEREST).
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: алискирен, диуретики тиазидовые,
олмесартан.
Олмесартан, в отличие от других БРА, может немного повысить риск диабета и даже
увеличить сердечно-сосудистую смертность (Chang C.H. et al., 2014; ROADMAP).
Известно, что тиазидовые диуретики снижают толерантность к глюкозе. В то же
время при АГ тиазидовые диуретики эффективно предупреждали сердечно-сосудистые
осложнения диабета (UKPDS, SHEP).
При необходимости назначения диуретиков тиазиды применяют при СКФ ≥ 30
мл/мин/1,73 м2, а в случае более низких показателей — назначают петлевые препараты
(ADA, 2009).
Согласно анализу исследования ASTRONAUT алискирен может повысить риск
смерти у пациентов с диабетом после выписки из стационара, госпитализированных по
поводу СН (Maggioni AP . et al., 2013).
Особенности лечения СН
Оценка возможности реваскуляризации может быть особенно важна у пациентов с
ишемической кардиомиопатией и диабетом (ESC, 2008). У пациентов, получающих ре-
синхронизирующую терапию, инсулинотерапия и гликированный гемоглобин > 7% ухуд-
шают прогноз СН (Shah R.V. et al., 2012).

Ожирение
Ожирение нередко встречается у пациентов с СН и ассоциируется с лучшим прогно-
зом (общая смертность), по сравнению с пациентами без ожирения (Curtis J.P. et al.,
2012). «Парадокс ожирения» наблюдался у мужчин и женщин при разной этиологии СН
(Clark A.L. et al., 2005).

93
Аналогичная закономерность выявлена для пациентов после ИМ, коронарного шун-
тирования, перенесших инсульт или транзиторную ишемическую атаку.

Другие заболевания и состояния


Беременность и лактация
Беременность
Обычно застойная СН выявляется у беременных с приобретенными и врожденными
пороками сердца, дилатационной и гипертрофической кардиомиопатией. Редко (1 слу-
чай на 2000–4000 родов) встречается кардиомиопатия, ассоциированная с беременно-
стью (в том числе последродовая), которая в половине случаев заканчивается полным
выздоровлением.
При нормальных условиях кровоснабжение матки составляет 100 мл/мин/1,73 м2, а к
окончанию беременности — 1200 мл/мин/1,73 м2. На кровообращение матки приходится
около 17% сердечного выброса, поэтому при снижении сердечного выброса нарушается
кровообращение матки, что приводит к повышению частоты невынашивания беремен-
ности, замедлению развития или тяжелой асфиксии плода.
За время беременности общий объем воды в организме устойчиво возрастает на 6–
8 л. Начиная с 6 нед. объем циркулирующей крови увеличивается и достигает макси-
мума (+ 40 + 60%) к началу 3 триместра беременности, сохраняясь повышенным до ро-
дов. Такие физиологические сдвиги предрасполагают к декомпенсации СН, которая про-
исходит чаще во второй половине беременности, особенно на 28–32 нед. и во время
родов.
При СН, обусловленной труднообратимой причиной, материнская смертность дости-
гает 2–10% и беременность не показана.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы (метопролол), сердечные
гликозиды.
Метопролол уже прошел длительную проверку и широко применяется при беремен-
ности. Селективные препараты в меньшей степени проникают через плаценту, чем не-
селективные. Кроме того, селективные бета-блокаторы мало влияют на сократимость
матки.
Сердечные гликозиды (дигоксин, дигитоксин) достаточно безопасны, хотя проникают
через плаценту и их концентрация в плазме плода близка к содержанию препарата в
плазме матери.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы (атенолол, бисопролол,
карведилол), диуретики, спиронолактон.
Диуретики нежелательны, так как могут снизить маточно–плацентарное кровообра-
щение. Их назначают при выраженных отеках и отсутствии эффекта от ограничения
натрия в пище.
Спиронлактон не показан в 1 триместре беременности. Препарат может вызвать эст-
рогенные эффекты, например, геникомастию.
Противоречивые данные относительно возможности атенолола замедлять развитие
плода требуют более осторожного отношения к препарату в первом триместре, хотя по-
следний допускается Европейским обществом кардиологов для лечения беременных
(ESC, 2003; SOGC, 2008).
Мало исследованы при беременности бисопролол, карведилол.
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: БРА, ИАПФ, ивабрадин.
ИАПФ вызывает серьезные повреждения (острое повреждение почек у новорожден-
ных, фетальный антигипертензивный синдром, олигогидроамнион, задержка развития
плода) и даже смерть плода при приеме препарата во 2–3 триместре. Этот эффект не
связан с внутриматочным содержанием препарата в 1 триместре. Тем не менее, при
обнаружении беременности рекомендуется отменить ИАПФ как можно скорее.

94
Действие БРА при беременности изучено мало. Эти препараты имеют сходный ме-
ханизм действия с ИАПФ, поэтому считаются противопоказанными во 2–3 триместре бе-
ременности.
Ивабрадин оказывал тератогенный эффект в экспериментах на животных.
Механические клапаны сердца
В первый тримест (до 12 нед.) и последний месяц перед родами назначают нефрак-
ционированный гепарин п/к в дозе увеличивающей АЧТВ в 2–3 раза (~17000-20000 ЕД).
Во 2–3 триместрах используют варфарин, поддерживая МНО 2,5–3,5 при митральном и
некоторых аортальных механических клапанах. При наличии дополнительных факторов
риска тромбоэмболий (ФП, дисфункция ЛЖ, предшествующие тромбоэмболии, гипокоа-
гуляция) можно добавить 75–100 мг аспирина. Нельзя применять низкомолекулярные
гепарины ввиду повышенного риска тромбоза клапана.
Особенности ведения беременности и родов
Применяемые для снижения тонуса матки и предупреждения преждевременных родов
токолитики (бета2-агонисты, антагонисты кальция) могут усилить СН.
Инвазивный контроль гемодинамики во время родов показан при сердечной недо-
статочности III–IV ФК.
При ведении родов у пациенток с СН широко применяют обезболивание (чаще эпи-
дуральную анестезию) и сокращают второй период родов (акушерские щипцы или ва-
куум–экстракция). Метод кесарева сечения не предотвращает гемодинамических нару-
шений и осложнений СН.
Категории риска FDA
Категории риска неблагоприятного влияния препаратов на плод, предложенные аме-
риканским комитетом Food and Drug Administration представлены в табл. 3.3.
Таблица 3.3
Категории риска при беременности (FDA)
Категория Препарат
B Гидрохлортиазид, индапамид, торасемид
Амилорид, БРА (1 триместр), дигоксин, бета-блокаторы (бисопролол,
C карведилол, метопролол), ИАПФ (1 триместр), спиронолактон, триамте-
рен, фуросемид
D Атенолол, ИАПФ (2–3 триместр), БРА (2–3 триместр), ивабрадин

Лактация
При выборе медикаментозных препаратов для матери, кормящей ребенка, важно
учитывать проникновение препарата в молоко и риск для ребенка (табл. 3.4).
Таблица 3.4
Проникновение препаратов в молоко матери
(UK drugs in lactation advisory service, 2012; Gardiner S., Begg E., 2001)
Группа Препарат % дозы матери Применение
Бета-блокаторы Метопролол 1,7–3,3 Возможно
Каптоприл 0,014 Безопасно
ИАПФ Эналаприл < 0,1 Безопасно
Квинаприл 1,6 Безопасно
Сердечные гликозиды Дигоксин 2,3–5,6 Безопасно

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы (метопролол), ИАПФ


(каптоприл, эналаприл), дигоксин, спиронолактон.
ИАПФ (каптоприл, эналаприл) могут использоваться при лактации (British National
Formulary). В то же время новорожденные чувствительны к действию ИАПФ, что делает
применение этих препаратов в первый месяц жизни ребенка нежелательным.

95
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы (бисопролол, карведилол),
диуретики, ивабрадин.
Диуретики могут снизить лактацию. Бисопролол, карведилол, ивабрадин исследо-
ваны недостаточно.

Бронхиальная обструкция
Среди пациентов с хронической СН бронхиальная обструкция выявлена в 37% слу-
чаев, а с другой стороны, у 17% пациентов с ХОБЛ определена дисфункция ЛЖ (Macchia
A. et al., 2012).
Пациенты с хронической СН, особенно связанной с ИБС, часто длительно и много
курят, что повышает риск развития ХОБЛ. Последняя может существенно снизить вен-
тиляцию легких и усилить гипоксемию, уменьшить наполнение ЛЖ вследствие эмфи-
земы, способствуя усилению одышки и других проявлений СН (Smith B.M. et al., 2013).
При длительной и стойкой бронхиальной обструкции может развиться повышение
резистентности легочных сосудов, перегрузка правого желудочка с формированием хро-
нического легочного сердца. Вторично снижается наполнение ЛЖ и сердечный выброс.
Многие симптомы СН — одышка, кашель, повышенная утомляемость, тахикардия —
также характерны для бронхообструктивного синдрома.
Наличие ХОБЛ у пациентов с СН повышает риск госпитализаций, сердечно-сосуди-
стую смертность, а также госпитальную летальность (на 18%) при декомпенсации СН
(OPTIMIZE-HF; HF-ACTION).
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты альдостерона, БРА, диуретики,
ИАПФ.
ИАПФ в первые месяцы лечения в 5–10% случаев среди европейских пациентов (в
Китае около 50%) вызывают сухой кашель, развивающийся чаще ночью и иногда облег-
чающийся сидя. Отметим, что частота кашля у больных с бронхиальной астмой и хро-
ническим обструктивным бронхитом не повышается. Этот кашель не связан с бронхос-
пазмом, но способен спровоцировать приступ бронхиальной астмы. Замена ИАПФ дру-
гим препаратом этой же группы (например, квинаприла на фозиноприл) устраняет ка-
шель в единичных случаях. После отмены ИПАФ кашель проходит в течение 1–2 нед. В
то же время, в связи с очевидным позитивным эффектом ИАПФ при СН настоятельно
рекомендуется продолжить прием препаратов при нетяжелом кашле.
В некоторых случаях у пациентов может быть аллергия на сульфгидрильную группу
некоторых ИАПФ (каптоприл, зофеноприл). При атопическом синдроме повышен риск
ангионевротического отека, вызванного ИАПФ.
БРА вызывают кашель значительно реже чем ИАПФ (в 0,6–0,8% случаев), поэтому
эти препараты рекомендуют назначать в случае невозможности лечения ИАПФ. В не-
больших исследованиях показано снижение гиперреактивности при назначении БРА, од-
нако этот феномен требует уточнения.
В небольших нерандомизированных исследованиях описана способность фуросе-
мида предупреждать бронхоспастические реакции.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: бета1-блокаторы.
Бета1-блокаторы, особенно высокоселективные (небиволол, бисопролол), реже дают
бронхообструктивные реакции. Согласно анализу исследования OPTIMIZE-HF селектив-
ность бета-блокаторов не влияет смертность и частоту госпитализаций в зависимости
от наличия или отсутствия ХОБЛ (Mentz R.J. et al., 2013).
При ХОБЛ бронхоспазм играет существенно меньшую роль и большинство пациен-
тов с СН и ХОБЛ могут безопасно принимать бета-блокаторы (ACC/AHA, 2005; Salpeter
S. et al., 2011). Легкие симптомы легочной обструкции и ухудшение функции легких не
должны приводить к отмене препарата (ESC, 2008).
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: карведилол.
Карведилол обладает преимущественно бета-блокирующими неселективными свой-
ствами, снижает бронхиальную проходимость больше, чем бисопролол и метопролол, и

96
повышает на 25% риск госпитализаций в течение 30 сут по сравнению с бета1–селектив-
ными препаратами (Stefan M.S. et al., 2012).
Особенности диагностики
Нередко существуют большие трудности определения природы одышки у пациента
— сердечной или легочной. В этих случаях порой трудно качественно выполнить или
интерпретировать традиционные методы исследования (ЭКГ, рентгенография, эхокар-
диография) — тогда может существенно помочь определение сердечных биомаркеров
в плазме — мозгового натриуретического пептида и тропонина Т. Например, отсутствие
повышения мозгового натриуретического пептида при выраженной одышке свидетель-
ствует о несердечном происхождении симптома (тест отрицательного прогноза — 90%,
тест положительного прогноза — 70%).
Для более точной оценки функции ЛЖ рекомендуют проводить эхокардиографию с
контрастированием, т.к. в условиях повышенной воздушности легких и малого акустиче-
ского окна визуализация структур сердца часто затруднительна.
Использование 6-минутного теста ходьбы не позволяет точно оценить функцию
сердца ввиду возможного вклада дыхательной недостаточности.

Доброкачественная гиперплазия предстательной


железы
Пожилые пациенты с хронической СН нередко имеют сопутствующую доброкаче-
ственную гиперплазию предстательной железы.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-альфа-блокаторы.
Бета-альфа-блокаторы, как и чистые альфа1-блокаторы могут влиять на динамиче-
ский компонент обструкции мочевыводящих путей.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты альдостерона, бета-блокаторы,
БРА, дигоксин, ИАПФ.
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: диуретики.
Диуретики могут усилить обструкцию мочевыводящих путей, вплоть до развития
острого повреждения почек.
Особенности лечения доброкачественной гиперплазии предстательной
железы
Без сопутствующего приема бета-блокаторов лечение гиперплазии простаты
альфа1-блокаторами ассоциируется с возрастанием риска госпитализаций с СН в 1,9
раза.

Злоупотребление алкоголем
У лиц, употребляющих > 100 г/сут этанола в течение  10 лет, может развиться ал-
когольная кардиомиопатия с СН. Кроме того, алкогольная интоксикация способствует
обострению СН любого происхождения («сердечный синдром выходных и праздничных
дней», holiday heart syndrome).
В то же время при умеренном употреблении алкоголя (до 30 г/сут) риск развития СН
у пожилых снижается, вне зависимости от частоты ИМ и диабета.
О длительном употреблении алкоголя могут свидетельствовать признаки хрониче-
ского панкреатита, поражения печени (с небольшим до 5–7 раз повышением уровня
трансаминаз, увеличением АСТ/АЛТ и активности ГГТП), макроцитоз эритроцитов, по-
линейропатия, контрактура Дюпюитрена, геникомастия, увеличение околоушных желез,
венозное полнокровие конъюнктив, усиление сосудистого рисунка на лице и т.д.
Этиловый спирт усиливает антигипертензивное действие бета-блокаторов. Диуре-
тики могут усугубить электролитные расстройства (гипокалиемия, гипомагниемия).
Употребление алкоголя более 1 дринка в сут, особенно у мужчин, может суще-
ственно повысить риск внезапной сердечной смерти (Jabbari R. et al., 2014).

97
Подагра, гиперурикемия
Гиперурикемия является независимым предиктором появления СН и неблагоприят-
ного прогноза у пациентов с выраженной СН (Anker S.D. et al., 2003; Krishnan E, 2009,
2012). Скорее имеет место не прямое действие гиперурикемии, а влияние повышенной
активности ксантиноксидазы (Ravi V.D. et al., 2010).
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: лосартан.
Лосартан повышает экскрецию мочевой кислоты в 2,6–3,9 раза и снижает ее кон-
центрацию в плазме на 8–16%. В то же время у других препаратов данного класса (кан-
десартан, эпосартан) такой эффект выявлен не был.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты альдостерона, бета-блокаторы,
БРА, дигоксин, ИАПФ.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: диуретики петлевые, диуретики тиазидовые.


Тиазидовые и петлевые диуретики повышают содержание мочевой кислоты в плазме
и могут повысить риск подагры. гиперурикемию.
Лечение гиперурикемии
Аллопуринол у пациентов с подагрой может улучшить прогноз СН, включая повтор-
ные госпитализации и смертность (Thanassoulis G. et al., 2010).
Снижение содержания мочевой кислоты с помощью бензбромарона не влияет суще-
ственно на гемодинамику при СН (Ogino K. et al., 2010).

Хроническая болезнь почек


Застойная СН встречается у 10–12% пациентов с ХБП, а среди пациентов, которым
проводился перитонеальный диализ или гемодиализ, СН регистрировалась в 36% слу-
чаев (USRDS Dialysis Morbidity and Mortality Study). C другой стороны, в 41% случаев СН
выявляют снижение СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2.
Смертность при систолической или диастолической СН повышается на 1% на каж-
дые 1 мл/мин снижения клиренса креатинина ниже 60 мл/мин.
У пациентов, госпитализированных с СН, ухудшение функции почек встречается в
18% случаев и приводит к увеличению 30-дневной и годовой смертности на 53% и 12%
соответственно. Также повышается частота повторных госпитализаций. В ряде случаев
снижение почечной функции наблюдается после выписки пациентов из стационара.
Частыми причинами СН у пациентов с ХБП являются ИБС, вследствие усиления ате-
росклероза, и АГ. Среди факторов риска, ассоциированных с ПН, отмечают токсине-
мию, кальцифицирующий аортальный стеноз и кардиомиопатию. Последнюю связы-
вают с артериосклерозом, который характеризуется повышенной жесткостью артерий и
ускорением процессов старения сосудов. Следствием артериосклероза являются фиб-
роз и гипертрофия ЛЖ, способствующие повышению смертности от СН и аритмий, а
также усиление повреждения почек (Moody W.E. et al., 2013).
При прогрессировании ХБП до терминальной стадии масса миокарда ЛЖ не меня-
ется, а ФВЛЖ снижается (CRIC, 2013). Состояние пациентов усугубляется сопутствую-
щей анемией.
При СН вследствие снижения сердечного выброса и почечной артериальной вазоко-
нстрикции уменьшается почечный кровоток. В ответ почки увеличивают задержку натрия
и воды, которая усиливает симптомы застоя. Существенную роль в ухудшении функции
почек играет венозный застой, обусловленный правожелудочковой недостаточностью.
Длительно существующая СН приводит к снижению диуреза, уменьшению СКФ и
нарастанию азотемии. В этом случае, по мере достижения состояния компенсации,
улучшаются и показатели функции почек.
У пациентов с хронической СН темпы снижения СКФ, задержка натрия и жидкости
значительно усиливаются при сопутствующей ПН. Сочетание почечной и сердечной не-
достаточности значительно ухудшает прогноз. Пациенты без диабета, находящиеся на

98
гемодиализе, в 37% умирают от застойной СН. С другой стороны, снижение СКФ (< 44
мл/мин/1,73 м2) повышает в 3 раза летальность пациентов с СН.
Риск гиперкалиемии у пациентов с ПН возрастает при ХБП, диабете, ИБС и перифе-
рической болезни артерий.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: БРА, ИАПФ, спиронлактон.
ИАПФ снижают летальность при хронической СН и замедляют развитие ПН у боль-
ных диабетической и недиабетической нефропатией (GISEN).
У 15–30% пациентов с тяжелой СН и у 5–15% пациентов с легкой и среднетяжелой
СН при лечении ИАПФ наблюдается повышение креатинина плазмы более чем на 44,2
мкмоль/л (CONSENSUS, Multicenter Lisinopril-Captopril Сongestive Heart Failure Study).
Этого феномена не следует опасаться, поскольку в настоящее время имеются доказа-
тельства эффективности ИАПФ и антагонистов ангиотензина 2 даже при выраженной
ПН при уровне СКФ 10–30 мл/мин/1,73 м2 (REIN, RENAAL). Существуют также рекомен-
дации применения ИАПФ при повышении креатинина до 440–530 мкмоль/л.
Риск быстрого ухудшения почечной функции во время приема ИАПФ возрастает при
гипонатриемии, гиповолемии, использовании НПВП и диуретиков, низком АД, наличии
стеноза аорты, двухстороннего стеноза почечной артерии, у пожилых и больных диабе-
том.
При умеренной и тяжелой ПН предпочтение отдают короткодействующему капто-
прилу, а также фозиноприлу или спираприлу, которые в этом случае инактивируется пе-
ченью. Например, у больных с умеренной СН (II–III ФК) при приеме каптоприла азотемия
встречается в 3–4 раза реже, чем при приеме длительно действующего лизиноприла.
У пациентов с систолической или диастолической СН в сочетании с ПН лечение
ИАПФ или БРА снижает летальность (Ahmed A. et al., 2013).
По-видимому, блокаторы АТ1-рецепторов ангиотензина 2 вызывают повышение
уровня креатинина и калия не реже, чем ИАПФ (ELITE).
Добавление БРА телмисартана к обычному лечению достоверно снизило общую
смертность, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний и частоту госпитализаций
с СН у пациентов с хронической СН, находящихся на гемодиализе.
Ввиду опасности гиперкалиемии обычно не рекомендуют антагонисты альдостерона
и калийсберегающие диуретики при значимой ПН (креатинин плазмы > 220 ммоль/л, у
пожилых и с малой мышечной массой СКФ < 30 мл/мин/1,73 м2, калиемия > 5 ммоль/л).
Особенно возрастает риск осложнений при сочетании с ИАПФ. В то же время, на ранних
стадиях ХБП добавление спиронлактона к ИАПФ или БРА положительно повлияло на
показатели систолической и диастолической функции ЛЖ (CRIB II). Дополнительный
анализ исследования RALES продемонстрировал, что абсолютная польза спиронлак-
тона у пациентов с СН III–IV ФК и ФВЛЖ < 35% была выше при СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2,
чем у пациентов с более высокой СКФ, несмотря на повышение частоты гиперкалиемии
(Vardeny O. et al., 2012). В проспективном рандомизированном исследовании пациентов
на гемодиализе прием спиронлактона на 60% снизил риск сердечно-сосудистых собы-
тий (Matsumoto Y. et al., 2014).
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы (карведилол, небиволол),
диуретики петлевые, дигоксин.
Сами петлевые диуретики (фуросемид, торасемид) мало влияют на функцию почек.
Для лечения резистентных отеков часто требуется назначение больших доз диуретиков
с негативным воздействием на почечные канальцы. Не следует забывать, что избыточ-
ный диурез может вызвать гиповолемию со снижением перфузии почек и нарастанием
азотемии.
Диуретическая терапия способствует гемоконцентрации и снижению показателей
выделительной функции почек, но, вместе с тем, значительно (на 84%) снижает полуго-
довую летальность. Кроме того, диуретики способны улучшить функцию почек и каналь-
цев путем уменьшения застоя крови в почках.
При отсутствии эффекта от пероральных диуретиков может быть эффективной ин-
фузия допамина, который в дозе < 5 мкг/кг*мин может усилить почечный кровоток и по-
вышает сократимость миокарда. При необходимости назначения больших доз допа-
мина, возможна комбинация с нитропруссидом натрия.

99
По данным исследования DIG не было выявлено связи приема дигоксина и исходов
СН в зависимости от величины СКФ. Однако у пациентов на гемодиализе дигоксин уве-
личил смертность на 28%, особенно с гипокалиемией.
У пациентов с систолической СН и ХБП 3–5 стадий бета-блокаторы (карведилол, ме-
топролол пролонгированный, бисопролол, небиволол) снижают общую смертность на
28%, а сердечно-сосудистую — на 34%, в то же время в 5 раз возрастает риск бради-
кардии и гипотензии по данным мета-анализа 8 плацебо-контролируемых исследований
(Badve S.V. et al., 2011).
Бета-блокаторы с вазодилатирующим эффектом (карведилол, небиволол) могут
быть предпочтительнее при ПН, поскольку меньше снижают СКФ, по сравнению с обыч-
ными препаратами. Липофильные бета-блокаторы без вазодилатирующего эффекта
(метопролол) могут понизить СКФ и требуют контроля при тяжелой ПН.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: диуретики тиазидовые, эплеренон.
Тиазидовые диуретики малоэффективны при уровне креатинина плазмы > 220
мкмоль/л (или СКФ < 20–30 мл/мин/1,73 м2).
Прием эплеренона ассоциировался с увеличением темпа снижения СКФ у пациентов
с СН после ИМ (EPHESUS).
Таблица 3.5
Дозы препаратов при ПН
Доза препарата / интервал приема
Препарат
ККр = 10–50 мл/мин ККр < 10 мл/мин
Гидрохлортиазид 100%, эффект снижен Не показан
Дигоксин 25–50% через 24 ч 10–25% через 24 ч
Каптоприл 75% через 12–18 ч 50% через 24 ч
Квинаприл 2,5–5 мг через 24 ч 2,5 мг через 24 ч
Лизиноприл 50–75% 25–50%
Рамиприл 50% 25%
Спиронлактон 50% Не показан
Эналаприл 50–100% 25%
McIntyre C.W. et al. Prescribing Drugs in Kidney Disease. In: Brenner and Rector's
The Kidney. 9th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2012: chap 63. p. 2258–91.
Дозы препаратов при ПН
Следующие препараты не требуют изменения дозы или интервала введения: БРА
(валсартан, ирбесартан), бета-блокаторы (метопролол, карведилол, небиволол), диги-
токсин, диуретики (фуросемид, торасемид).
Коррекция дозы препаратов при разной степени почечной дисфункции представлена
в табл. 3.5.
Фозиноприл выводится через печень (46%) и через почки (44%), причем при ПН ком-
пенсаторно увеличивается печеночный путь.
При уровне креатинина > 142 мкмоль/л рекомендуют вначале дозу каптоприла 1–
6,25 мг/сут с повышением на 1 мг/сут каждые 1–2 нед.
Эплеренон не показан при СКФ < 30 мл/мин/1,73 м2.
Особенности диагностики СН
Уровень мозгового натрийуретическиого пептида в плазме крови (BNP), в отличие от
NT-proBNP, не зависит от СКФ и может быть использован для оценки дисфункции
сердца у пациентов с ПН. Вместе с тем, уровень мозгового натрийуретического пептида
повышается при терминальной ПН практически всегда и ассоциируется с повышенной
летальностью.

100
Особенности диагностики заболевания почек
У пациентов с хронической СН в 30% выявляют микроальбуминурию, а в 11% — мак-
роальбуминурию (CHARM). При тяжелой СН возможно появление гематурии, лейкоци-
турии и выраженной протеинурии (до 8 г/л). По мере компенсации синдрома СН эти из-
менения уменьшаются, в отличие от нефропатии иного происхождения.
Выраженная правожелудочковая СН является противопоказанием к проведению
биопсии почки.
Оценка функции почек у пациентов с СН затруднена в связи с неточностями в опре-
делении уровня креатинина плазмы. С этой целью предпочтительнее использовать уро-
вень цистатина С.
Особенности лечения ПН
При лечении ХБП назначают энтеросорбенты (полифепан, энтеродез). В этом случае
необходимо учитывать их способность сорбировать лекарственные препараты. Реко-
мендуют принимать препараты за 1 ч или через 4 ч после употребления сорбентов.
Гемодиализ способен вызвать нарушение сократимости миокарда, обусловленное
ишемией сердечной мышцы (оглушенность), которая может сохраняться более 12 мес.
У пациентов с уровнем креатинина плазмы > 440 мкмоль/л гемофильтрация и гемо-
диализ могут быть необходимы для контроля задержки жидкости, минимизации риска
уремии, повышения эффективности и снижения побочных эффектов медикаментозного
лечения СН (ACC/AHA, 2005).
При выраженной дисфункции почек в организме накапливается жидкость (до 20 л и
более), которая может существенно усилить симптомы СН. В процессе диализа прово-
дят ультрафильтрацию плазмы с целью достижения «сухого веса» — без перифериче-
ских (ноги, хрипы в легких) и внутренних отеков, с нормальным центральным венозным
давлением в начале сеанса, без осиплости голоса, гипотензии и судорог к концу сеанса.
У пациентов с острой декомпенсацией СН рефрактерной к лечению постоянная уль-
трафильтрация позволяет вывести жидкость и улучшить гемодинамику, однако после
процедуры возможно повышение частоты заместительной почечной терапии и госпи-
тальной летальности (Patarroyo M. et al., 2012).
По данным French REIN Registry у пациентов с СН при лечении перитонеальным диа-
лизом риск смерти был выше на 48%, по сравнению с гемодиализом.
СН III–IV ФК является противопоказанием к трансплантации почки и проведению ге-
модиализа. В последнем случае через артериовенозное соустье идет сброс крови объ-
емом до 500 мл, что приводит к перегрузке сердца и увеличению риска декомпенсации
СН.
Особенности лечения СН
Анемия, несомненно, ухудшает состояние тканей и органов в условиях СН. В этой
связи предпринимались попытки активного лечения анемии. По данным мета-анализа
небольших рандомизированных исследований эритропоэтин уменьшил симптомы и по-
высил переносимость физических нагрузок при СН и анемии. В то же время, возможно
увеличение риска тромбозов, поэтому не рекомендуют повышать уровень гемоглобина
до уровня гематокрита 42% и выше.
Выраженные заболевания почек являются противопоказанием к механической под-
держке кровообращения с помощью чрескожных или имплантируемых аппаратов (AHA,
2012).
Ресинхронизирующая терапия у пациентов с СН и ХБП позволяет существенно улуч-
шить выброс ЛЖ и повысить СКФ (Garg N. et al., 2013). Влияние ресинхронизирующей
терапии на прогноз СН изучено недостаточно.

Хирургические внесердечные операции


У пациентов с СН повышается риск периоперационной декомпенсации вплоть до
отека легких.
Предоперационный период
Для улучшения функции ЛЖ перед операцией проводят медикаментозное лечение

101
традиционными средствами (ИАПФ, диуретики). Следует тщательно корригировать
электролитные нарушения, возможные при активной диуретической терапии. Кроме
того, часто включают допамин или добутамин.
Перед проведением операции показана ортостатическая проба для выявления гипо-
волемии, возможной при активной диуретической терапии.
Послеоперационный период
В послеоперационном периоде у пациентов без СН в анамнезе риск отека легких
составляет 2%, при компенсированной дисфункции ЛЖ — 6%, а при декомпенсирован-
ной дисфункции ЛЖ — 16%.
Декомпенсация СН наступает в 95% в течение 1 ч после операции вследствие повы-
шенного венозного возврата после ИВЛ, длительного положения пациента головой вниз
и массивной инфузионной терапии. Для лечения СН применяют фуросемид и инфузию
нитроглицерина.
Повышается частота острой СН также через 3–5 сут после операции вследствие из-
быточного перехода тканевой жидкости в сосудистое русло. В последнем случае пока-
заны диуретики. Необходимо также исключить ИМ, как причину декомпенсации.

Глава 4 . Ишемическая болезнь сердца


Для лечения хронических форм ИБС в настоящее время используются бета-блока-
торы, антагонисты кальция, нитраты и нитратоподобные препараты, а также противо-
тромботические препараты (табл. 4.1).
Таблица 4.1
Препараты, применяемые для лечения стенокардии
Группа Препараты
Антагонисты Верапамил, дилтиазем
кальция Дигидропиридины: амлодипин, нифедипин
Бета1-блокаторы: атенолол, бисопролол, метопролол
Бета-блокаторы
Неселективные: надолол, пропранолол
Пролонгированные формы нитроглицерина, изосорбита
Нитросоединения
динитрат, изосорбита мононитрат, молсидомин
Аспирин, ингибиторы P2Y12 рецепторов (тикагрелор,
Дезагреганты
прасугрел, клопидогрел), ворапаксар
Другие препараты Ивабрадин, никорандил, ранолазин, триметазидин

Бета-блокаторы предпочтительнее при стенокардии напряжения, антагонисты каль-


ция наиболее эффективны при спонтанной стенокардии. Кроме антиангинальных пре-
паратов, для снижения риска ИМ назначают дезагреганты и статины, рассмотренные в
разделе дислипидемий.Лечение нестабильной стенокардии рассмотрено в разделе ле-
чения ИМ.
Ряд препаратов (ивабрадин, никорандил, ранолазин, триметазидин) обладают анти-
ишемическим эффектом, но не одобрены FDA.

Желудочно-кишечные заболевания
Болезни печени
У пациентов со стабильной стенокардией в исследовании Euro Heart Survey хрони-
ческие болезни печени выявили в 2% случаев. В единичных случаях показана возмож-
ность инфицирования пациента вирусом гепатита С при проведении кардиологических
тестов, включая перфузионную сцинтиграфию.

102
Неалкогольная жировая болезнь печени ассоциируется с повышенным риском сер-
дечно-сосудистых заболеваний, независимо от традиционных факторов риска (диабет,
дислипидемия, ожирение). Возможно, что некрозовоспалительный вариант неалкоголь-
ной жировой болезни печени (стеатогепатит), не только является маркером сердечно-
сосудистых болезней, но и может вовлекаться в патогенез последних.
Алкогольные заболевания печени, даже в терминальной стадии, редко ассоцииру-
ются с выраженной ИБС по данным коронарной ангиографии.
Интересно отметить, что повышение уровня билирубина у мужчин сочеталось со сни-
жением риска ИБС во Фремингемском исследовании. Этот феномен объясняют доста-
точно выраженными антиоксидантными свойствами билирубина, поскольку оксидация
ЛПНП — важный этап атерогенеза.
Имеется также сообщение о повышении летальности и риска ИМ у пациентов с ИБС
при возрастании уровня гамма-глютамил-транспептидазы (> 40 ед).
В случае назначения лекарственных препаратов при печеночной недостаточности
будет полезна информация, представленная в табл. 4.2.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: неселективные бета-блокаторы, нитраты.
Неселективные бета-блокаторы (пропранолол, надолол, карведилол) снижают дав-
ление в v.portae за счет сужения сосудов внутренних органов и уменьшения сердечного
выброса. Эти препараты являются основными средствами для первичной и вторичной
профилактики кровотечений из расширенных вен пищевода, однако не снижают леталь-
ность. Поскольку только у 30% пациентов с расширенными венами пищевода возникают
кровотечения, то профилактическое лечение рационально проводить только при боль-
ших размерах варикозных вен, наличии красных пятен и градиенте давления > 12 мм рт.
ст.
Больше изучен, который назначают в дозе, снижающей ЧСС на 25% через 12 ч после
приема. Удобнее принимать надолол, дозу которого не нужно корригировать при пече-
ночной недостаточности. Карведилол больше снижает давление в портальной вене, чем
пропранолол. Заметим, что даже высокие дозы бета-блокаторов не дают эффекта в 20–
50% случаев, особенно при выраженном циррозе печени.
Эффективность изосорбита мононитрата ниже неселективных бета-блокаторов.
Кроме того, этот препарат может ухудшить функцию печени и не применяется при вы-
раженном циррозе печени с асцитом.
Лечение надолом в сочетании с изосорбитом мононитратом более эффективно, чем
монотерапия надололом.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция, бета-блокаторы,
ивабрадин, нитраты, никорандил, триметазидин.
Среди нитратов предпочтительнее использовать изосорбита мононитрат, так как
изосорбита динитрат в печени превращается в активный мононитрат.
Верапамил снижает внутрипеченочное сопротивление и давление в портальной
вене, однако его профилактическая эффективность при циррозе печени не доказана.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: дезагреганты.
Дезагреганты могут повысить риск кровотечений в случае эрозивно-язвенных пора-
жений желудка, витамин К-зависимой коагулопатии, варикозе вен пищевода, которые
обычно встречаются при тяжелом циррозе печени (класс С по Чайлд–Пью).
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: ранолазин.
Ранолазин противопоказан при циррозе печени, т.к. концентрация препарата повы-
шается на 80 % уже при умеренной дисфункции (класс В) с увеличением в 3 раза удли-
нения интервала QT.
Таблица 4.2
Коррекция дозы препаратов при печеночной недостаточности
Доза не изменяется Доза снижается
Бета-блокаторы (атенолол, надолол) Бета-блокаторы (пропранолол, метопролол)
Изосорбита мононитрат, динитрат Антагонисты кальция

103
Никорандил Нитроглицерин
Аспирин, клопидогрел, тиклопидин
Особенности диагностики ИБС
В случаях терминальной болезни печени стресс-тест с перфузионной сцинтиграфией
обладает чувствительностью (62%), специфичностью (82%), тестом положительного ре-
зультата (30%) и тестом отрицательного результата (95%) в отношении выраженного
коронарного атеросклероза, что может привести к пропущенной ИБС и не позволяет ис-
пользовать тест в качестве скрининга (Bhutani S. et al., 2013).
У кандидатов на трансплантацию печени диагностическая информативность коро-
нарной ангиографии (достаточно безопасной при трансрадиальном доступе) выше, чем
однофотонной эмиссионной компьютерной томографии с технецием 99.

Гастродуоденальные эрозии и язвы


У пациентов с ИБС язвенная болезнь характеризуется более частыми и длитель-
ными обострениями. Нередко обострения обоих заболеваний происходят одновре-
менно.
В некоторых исследованиях показана связь между инфицированностью H.pylori и
риском ИБС. В случае повышения уровня антител к H.pylori у пациентов с ИБС без яз-
венной болезни отмечают увеличение риска ИМ, обострений стенокардии и случаев ин-
вазивного лечения.
По данным исследования NHANES III не было выявлено связи инфицированности
H.pylori и общей смертности.
Курение является большим фактором риска развития ИБС, а также повышает риск
развития дуоденальных язв, снижает эффективность противоязвенного лечения и уве-
личивает летальность.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция, бета-блокаторы,
ивабрадин, никорандил, нитраты, ранолазин, триметазидин.
Есть данные, что антагонисты кальция (верапамил, нифедипин) и бета-блокаторы уме-
ренно снижают секрецию желудочного сока. Однако антисекреторный эффект этих препа-
ратов заметно уступает действию Н2-блокаторов и ИПП.
Антагонисты кальция обладают вазодилатирующим действием, что может улучшить
кровообращение слизистой желудочно-кишечного тракта. Вместе с тем, возможно повы-
шение риска кровотечений при лечении антагонистами кальция.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: аспирин, ингибиторы P2Y12 рецепторов.
У 10% пациентов, принимающих аспирин в дозе 75–325 мг/сут в течение 12 нед., при
эндоскопическом исследовании обнаруживали гастродуоденальные язвы, более чем в
80% без диспепсии. Риск желудочно-кишечных кровотечений в случае длительного при-
ема профилактических доз аспирина повышается в 1,5–4 раза.
В то же время, летальность пациентов употреблявших малые дозы аспирина и гос-
питализированных с язвенным кровотечением не выше, чем у пациентов не принимав-
ших аспирин. Более того, показано снижение 8–недельной летальности у пациентов,
продолжавших принимать 80 мг/сут аспирина после эндоскопического лечения язвен-
ного кровотечения, несмотря на возрастание частоты повторных кровотечений.
Важно отметить, что риск кровотечений имеет дозозависимый характер, поэтому
профилактическую дозу целесообразно уменьшить до 75–81 мг/сут (Huang E.S. et al.,
2012; Berger J.S. et al., 2012; Yu J. et al., 2012). Быстрорастворимые, кишечнораствори-
мые и содержащие антациды формы аспирина не снижают риска гастродуоденальных
язв и кровотечений. Сочетание аспирина и оксида магния нерационально — может сни-
зиться непредсказуемо всасывание аспирина.
Риск гастроинтестинальных кровотечений при лечении клопидогрелем и аспирином
существенно не отличается. Полагают, что агрегация тромбоцитов с высвобождением
тромбоцитарных факторов роста способствует развитию сосудов и восстановлению по-
врежденной слизистой оболочки.

104
У пациентов с гастродуоденальными язвами в анамнезе, получающих дезагреганты,
необходимо провести тест на Helicobacter pylori и эрадикационную терапию при положи-
тельном результате (Maastricht-4).
Для профилактики гастродуоденальных язв у пациентов с повышенным риском вме-
сте с противотромботическими препаратами рекомендуют постоянно принимать ИПП
(рис. 4.1).

Предупреждение гастродуоденальных осложнений

Оценка гастроинтестинального
риска при лечении дезагрегантами

Язвенная болезнь,
гастродуоденальное кровотечение
в анамнезе

+ –
≥ 1 фактора риска:
возраст > 65 лет,
Лечение H.pylori
прием кортикостероидов,
НПВП, антикоагулянтов

Ингибиторы протонной помпы

Рис. 4.1. Тактика снижения риска желудочно-кишечных кровотечений (ESC, 2011).


Комбинированная терапия
Омепразол и другие ИПП подавляют активность фермента CYP2C19 и снижает об-
разование активной формы клопидогрела, соответственно может уменьшиться дезагре-
гирующий эффект препарата (OCLA, 2008).
Надежных данных об отрицательном влиянии ИПП на клинические эффекты деза-
грегантов в настоящее время недостаточно, поэтому не следует ограничивать прием
ИПП (возможно предпочесть не омепразол/эзомепразол) у пациентов с ИБС и высоким
риском гастроинтестинальных кровотечений (SPICE, 2011, ACCF/AHA, 2013).
Особенности лечения гастродуоденальных язв
По данным тайваньского исследования при развитии гастродуоденальных язв можно
продолжить лечение аспирином вместе с ИПП — в этом случае заживление язвы про-
исходит также быстро, как и у пациентов, прекративших прием аспирина (Liu C.–P. et al.,
2012).
Нельзя исключить негативного влияния ИПП, независимо от приема клопидогрела,
на риск сердечно-сосудистых событий у пациентов после ИМ (Charlot M. et al., 2010,
2011; Goodman S.G. et al., 2012).
Чрескожное коронарное вмешательство
При повышенном риске гастроинтестинальных язв и кровотечений может быть целе-
сообразным установка неактивных стентов, поскольку в этом случае ниже риск коронар-
ного тромбоза и значительно короче комбинированное лечение дезагрегантами (аспи-
рин + клопидогрел) — 3 нед. против 12 мес.

105
Желудочно-пищеводный рефлюкс
Желудочно-пищеводные рефлюксы встречаются у 20–40% населения, причем в 25–
30% случаев требуется лечение эзофагита и других осложнений. Рассмотрим влияние
антиангинальных средств на тонус нижнего пищеводного сфинктера, слабость которого
является одним из основных механизмов заболевания.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы.
Бета-блокаторы повышают тонус гладкой мускулатуры пищеводного сфинктера и
этот эффект может быть использован для лечения.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: ивабрадин, ранолазин, триметазидин.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: дезагреганты.
При эрозивное–язвенных поражениях пищевода с повышенным риском кровотече-
ний дезагреганты могут быть опасны.
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция, никорандил, нитраты.
Антагонисты кальция и нитраты снижают тонус пищеводного сфинктера, усиливая
Желудочно-пищеводные рефлюксы. При гастродиафрагмальной грыже нифедипин мо-
жет стимулировать выход грыжевого мешка из брюшной полости в грудную.
Особенности лечения жедудочно-пищеводного рефлюкса
Существуют данные о повышении риска сердечно-сосудистых событий у пациентов
после ИМ, принимающих ИПП (Charlot M. et al., 2010, 2011; Goodman S.G. et al., 2012).
Использование антацидных и обволакивающих препаратов может снизить всасыва-
ние других лекарств.

Желчнокаменная болезнь
ИБС и желчнокаменная болезнь часто встречаются среди населения и сочетаются у
одного и того же пациента. Данное сочетание отнюдь не случайно — частота желчнока-
менной болезни у пациентов с ИБС составляет 16 против 4,5% у пациентов без ИБС.
Данный феномен нельзя полностью объяснить общностью факторов риска заболе-
ваний (пожилой возраст, ожирение, дислипидемия), так как после коррекции указанных
факторов, риск билиарного заболеваний у пациентов ИБС оставался выше в 2,8 раза.
Проведение холецистэктомии может облегчить течение ИБС.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция, нитраты.
Нитраты и антагонисты кальция могут купировать как билиарную колику, так и ре-
флекторную стенокардию при обострении желчнокаменной болезни. Лечение статинами
может снизить риск образования холестериновых камней.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы, дезагреганты, ивабрадин
никорандил, ранолазин, триметазидин.
Особенности диагностики ИБС
При остром холецистите или билиарной колике у трети пациентов появляются неко-
ронарогенные кардиалгии (холецисто-кардиальный синдром), обычно без эффекта от
нитроглицерина, длительные, не связанные с ходьбой, провоцирующиеся приемом жир-
ной пищи и исчезающие после холецистэктомии. Кроме того, может выявляться депрес-
сия сегмента ST и отрицательный зубец T на электрокардиограмме.
Особенности коррекции факторов риска
Проводя лечение дислипидемии у пациентов с ИБС, необходимо помнить, что фиб-
раты повышают уровень холестерина, снижают уровень желчных кислот в желчи и уве-
личивают индекс литогенности желчи. Соответственно фибраты, включая старые и но-
вые препараты, нежелательны при коморбидной желчнокаменной болезни.
Статины предупреждают образование желчных камней в эксперименте. В 10-летнем
исследовании Nurses' Health Study у пациентов, получавших статины, риск холецистэк-
томий снизился на 12%.

106
С целью прекращения курения в случаях зависимости от никотина рекомендуют 12-
недельный курс варениклина, который в 30% вызывает тошноту.
Особенности лечения желчнокаменной болезни
При лапароскопической холецистэктомии использование пониженного давления
вместо стандартного (12–16 мм рт. ст.) для пневмоперитонеума снижает боль после опе-
рации, но не влияет на летальность, заболеваемость и частоту конверсии в открытую
холецитэктомию. Большая безопасность для пациентов с сопутствующей патологией не
установлена.

Сердечно-сосудистые заболевания
Аортальный стеноз
При наличии стенокардии у пациентов со стенозом устья аорты примерно в 50% слу-
чаев выявляют коронарный атеросклероз. У пациентов со аортальным стенозом чаще
выявляется АГ, дислипидемия и ниже ФВЛЖ (Beach JM. et al., 2013).
. В этой связи при необходимости протезирования аортального клапана всем паци-
ентам рекомендуется проведение коронарной ангиографии.
Курение и гиперхолестеринемия ассоциируются с повышенным риском дегенератив-
ного поражения аортального клапана (KORA/MONICA).
При отсутствии поражения коронарных сосудов стенокардию у пациентов со стено-
зом устья аорты связывают с нарушением баланса между повышенной потребностью
миокарда в кислороде и сниженным коронарным резервом.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: статины.
Данные ряда исследований показали, что статины могут замедлить прогрессирова-
ние стеноза устья аорты (RAAVE). Однако в исследованиях SALTIRE и SEAS профилак-
тический эффект не был подтвержден. Возможно продолжающиеся исследования
ASTRONOMER и STOP-AS позволят уточнить роль гиполипидемической терапии в за-
медлении прогрессирования аортального стеноза.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы, дезагреганты, ранолазин,
триметазидин.
Бета-блокаторы рекомендуют для лечения стенокардии при наличии аортального
стеноза. Вместе с тем эти средства снижают ЧСС, что сдерживает их применение.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция (верапамил,
дилтиазем), никорандил, нитраты.
При выраженном стенозе аортального клапана противопоказаны даже венозные ва-
зодилататоры, поскольку уменьшение преднагрузки может существенно ухудшить со-
стояние больного.
Артериальная дилатация, вызванная антагонистами кальция, может привести к ги-
потензии в случае тяжелого аортального стеноза.
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: дигидропиридины.
При тяжелом стенозе аортального клапана противопоказаны артериальные вазоди-
лататоры могут вызвать гипотензию, вплоть до кардиогенного шока.
Особенности хирургического лечения
При сочетании стеноза устья аорты и коронарных артерий целесообразна операция
по коррекции порока в сочетании с коронарным шунтированием. Исходы операции хуже
у пациентов с коморбидной ИБС — 10-летняя выживаемость 43% против 59% (Beach
JM. et al., 2013).
В случае механического клапана сердца предпочтительнее имплантация голых ме-
таллических стентов, т.к. лечение варфарином и двумя дезагрегантами (аспирин+кло-
пидогрел) можно сократить до 1 мес. и снизить риск кровотечений. После ИМ три проти-
вотромботических препарата некоторые пациенты могут принимать до 3–6 мес. (ESC,
2012).

107
Аритмии
Дисфункция синусового узла
Атеросклероз правой или левой огибающей коронарной артерии может привести к
нарушению кровоснабжения синусового узла с обратимой дисфункцией. При стойкой и
тяжелой ишемии миокарда возможно необратимое поражение синусового узла.
В свою очередь, выраженное снижение ЧСС нередко ведет к падению сердечного
выброса, АД и уменьшению кровоснабжения миокарда, несмотря на снижение потреб-
ности миокарда в кислороде.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: дигидропиридины, дезагреганты (аспирин,
клопидогрел), нитраты, ранолазин, триметазидин.
Если синусовый узел реагирует на внешние стимулы, нифедипин может повысить
ЧСС за счет рефлекторного повышения симпатической активности.
Возможно, ранолазин повышает частоту кардиоверсии с помощью амиодарона (по-
тенцирование антиаритмического эффекта) у пациентов с недавно возникшей ФП
(Fragakis N. et al., 2012).
НЕЙЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: никорандил, тикагрелор.
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем),
бета-блокаторы, ивабрадин.
Антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем) и бета-блокаторы угнетают активность
синусового узла и противопоказаны в случае брадикардии. У дилтиазема отрицательное
хронотропное действие меньше, чем у верапамила.
Особенности лечения дисфункции синусового узла
Если брадикардия снижает сердечный выброс и кровоснабжение миокарда, то необ-
ходимо повысить ЧСС с помощью кардиостимулятора.
При сохранении способности синусового узла к генерации импульсов достаточной
частоты (инфузия нитроглицерина, тест с атропином) и ишемической природе заболе-
вания показана реваскуляризация миокарда. В этом случае можно применить холино-
литики. Симпатомиметики (особенно неселективные), менее привлекательны, по-
скольку увеличивают потребность миокарда в кислороде. Если же имеется необрати-
мое повреждение синусового узла, то имплантируют кардиостимулятор.

Атриовентрикулярная блокада
АВ блокады может быть обусловлена ишемией или необратимыми изменениями
проводящей системы сердца. Выраженная брадикардия способствует усилению ише-
мии миокарда вследствие снижения сердечного выброса (обычно при ЧСС < 40 в мин)
и коронарного кровоснабжения.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: дезагреганты (аспирин, клопидогрел), нитраты,
ранолазин, триметазидин.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: дигидропиридины, ивабрадин, никорандил,
тикагрелор.
При тяжелом поражении миокарда нифедипин в редких случаях может ухудшить АВ
проведение. Также следует опасаться усиления брадикардии при дистальной блокаде в
случае рефлекторного повышения частоты генерации импульсов в синусовом узле по-
сле приема артериальных вазодилататоров.
Хотя ивабрадин не влияет на АВ проведение, возможно усиление брадикардии.
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем),
бета-блокаторы.
Антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем) и бета-блокаторы угнетают проведе-
ние по АВ соединению и особенно опасны при проксимальной блокаде. Заметим, что

108
при брадикардии эти препараты не должны давать существенного антиангинального эф-
фекта.
Особенности лечения АВ блокады
Если брадикардия снижает сердечный выброс и кровоснабжение миокарда, то необ-
ходимо повысить ЧСС. Если снижение проведения обусловлено ишемией, то показана
реваскуляризация миокарда, а при необратимом повреждении имплантируют кардио-
стимулятор.

Фибрилляция предсердий
У пациентов с пароксизмальной или персистирующей ФП в возрасте 50–72 лет по
данным мультиспиральной компьютерной томографии в 82% случаев выявили коронар-
ные стенозы (в 41% случаев обструктивную (стеноз > 50%) и в 41% случаев необструк-
тивную формы), в то время как у пациентов без ФП частота коронарных стенозов соста-
вила 68% (Nucifora G. et al., 2009).
Атеросклеротическое поражение сосудов (коронарная болезнь сердца, болезнь пе-
риферических артерий) ассоциируется с повышением риска тромбоэмболий/инсультов
у пациентов с ФП (Olesen J.B. et al., 2012).
Ишемия миокарда предсердий может спровоцировать ФП, однако наличие аритмии
у больного ИБС еще не говорит об ее «ишемическом» происхождении. Такую связь до-
казывает развитие аритмии после появления стенокардии, предшествующего смещения
сегмента ST при мониторировании ЭКГ или во время стресс-теста, эффект реваскуля-
ризации, что случается редко.
Во многих случаях АГ и хроническая коронарная недостаточность, приводит к орга-
ническим изменениям в миокарде, которые способствуют появлению нарушений сер-
дечного ритма.
С другой стороны, тахикардия повышает потребность миокарда в кислороде и при-
водит к усилению коронарной недостаточности вплоть до ИМ, а тромбоэмболии в коро-
нарные артерии могут вызвать некроз миокарда.
ХОРОШИЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем), бета-
блокаторы.
Антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем) и бета-блокаторы используются кон-
троля ЧСС. Бета-блокаторы эффективны при тахиаритмиях, возникающих при физиче-
ской нагрузке и эмоциональном стрессе.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: дезагреганты, ранолазин.
Ранолазин может повысить эффективность кардиоверсии с помощью амиодарона и
предупреждать ФП после коронарного шунтирования в связи с уменьшением внутрикле-
точного избыточного накопления натрия и кальция (Koskinas KC. et al., 2014). Более
точно роль ранолазина при ФП можно будет оценить после завершения исследований
RAFFAELLO и HARMONY.
Кроме того, ранолазин снижает риск рецидивов ЖТ, разрядов ИКД (Bunch T.J. et al.,
2011). Следует отметить дозозависимое удлинение интервала QTс при лечении рано-
лазином.
Дезагреганты используются при ФП с невысоким риском тромбоэмболий (1 балл по
CHA2DS2-VASc).
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: дигидропиридины, ивабрадин, никорандил,
нитраты, триметазидин.
Особенности лечения ИБС
В тех случаях, когда пациенты с ФП получают оральные антикоагулянты, назначение
дополнительно гепарина при инвазивном лечении не улучшает результаты и повышает
риск кровотечений (Kiviniemi T. et al., 2012).
В когортном исследовании не было выявлено преимуществ стентов с лекарственным
покрытием над голыми металлическими стентами у пациентов с коронарной болезнью
сердца и ФП.

109
У пациентов с ИБС и ФП после имплантации голых металических стентов в течение
1 мес. проводят лечение варфарином вместе с аспирином и клопидогрелем, затем до 1
года оставляют варфарин вместе с аспирином и далее один варфарин (ESC, 2010). По-
сле имплантации стентов с лекарственным покрытием варфарин вместе с двумя деза-
грегантами назначают на 3–6 мес., затем до 1 года дают варфарин вместе с аспирином,
а затем — монотерапия варфарином. После реваскуляризации возможно лечение вар-
фарином вместе с одним дезагрегантом (WOEST, 2013). Во время лечения варфарином
в сочетании с дезагрегантом рекомендуют добавлять ИПП (ESC, 2010).
У пациентов после коронарного шунтирования в 30–50% случаев развивается ФП,
которая ассоциируется с повышением риска смерти, сердечно-сосудистых событий, уве-
личением длительности стационарного лечения.

Артериальная гипертензия
У пациентов со стабильной стенокардией в исследовании Euro Heart Survey АГ вы-
явили в 62% случаев, при этом в возрасте до 50 лет — в 45%, а после 70 лет — в 71%
случаев.
АГ является большим фактором риска развития коронарного атеросклероза и ИБС.
Стенокардия и АГ часто встречаются вместе и отягощают течение друг друга: повыше-
ние АД приводит к возрастанию потребности миокарда в кислороде, а ишемия миокарда
может вызвать возрастание АД.
У пациентов, перенесших ИМ, риск последующих фатальных и нефатальных сер-
дечно-сосудистых событий выше при более высоком АД.
ХОРОШИЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция, бета-блокаторы.
Бета-блокаторы и антагонисты кальция относятся к основным группам антиангиналь-
ных препаратов, поэтому их использование при сочетании стенокардии с АГ особенно
оправдано. Комитетом FDA допущены для лечения стабильной стенокардии напряже-
ния амлодипин, пролонгированные формы нифедипина, нисолдипина и фелодипина.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: дезагреганты, ивабрадин, никорандил, нитраты,
ранолазин, триметазидин.
По данным исследования НОТ применение аспирина в дозе 75 мг/сут у пациентов с
легкой и умеренной АГ не приводит к повышению риска геморрагических осложнений.
При тяжелой неконтролируемой гипертензии дезагреганты могут повысить риск крово-
течения.
Аспирин в низких дозах не повышает АД. Назначение аспирина на ночь ассоцииро-
валось со снижением АД, по сравнению с утренним приемом, у пациентов с предгипер-
тонией.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: дигидропиридины короткого действия
(нифедипин, нисолдипин, никардипин).
Дигидропиридины короткого действия могут повысить летальность при стенокардии,
сочетающейся с АГ.
Диагностика ИБС
У пациентов с АГ, особенно с плохо контролируемой гипертензией, гипертрофией
ЛЖ, диастолической дисфункцией снижается чувствительность и специфичность (68 и
77% соответственно) стресс-теста с ЭКГ. Высокая АГ может вызвать депрессию
сегмента ST на ЭКГ. Перфузионная сцинтиграфия миокарда более информативная в
этих случаях. Выявление дефектов наполнения при перфузионном тесте коррелирует с
величиной левого предсердия при наличии гипертрофии ЛЖ (Nawathe A. et al., 2013).
Диагностировать асимптомную ИБС у пациентов с АГ может быть целесообразно
лишь в случае выского риска обструктивного коронарного атеросклероза (ESH, 2012).
Комбинированная терапия
Нежелательно сочетание бета-блокаторов, верапамила, дилтиазема с резерпином и
альфа2-агонистами вследствие риска брадиаритмии.

110
Тиклопидин в 2,4% случаев вызывает нейтропению (< 1200 нейтрофилов/мм3), а в
0,8% возможно значительное снижение числа лейкоцитов. При сочетании тиклопидина
с ИАПФ риск нейтропении существенно возрастает.

Артериальная гипотензия
Артериальная гипотензия, с одной стороны, уменьшает потребность миокарда в кис-
лороде, а с другой стороны, снижает коронарный кровоток. В этой ситуации необходимо
соблюдать осторожность при выборе антиангинальной терапии.
Нередко причиной усиления ишемии миокарда является преходящее снижение АД,
регистрируемое при суточном мониторировании. В этом случае целесообразно повы-
сить АД, а не увеличивать дозы антиангинальных препаратов, усугубляя артериальную
гипотензию.
Если во время стенокардии отмечается снижение АД, то следует квалифицировать
эту ситуацию как нестабильную стенокардию с высоким риском ИМ.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: дезагреганты, ивабрадин, ранолазин,
триметазидин.
По данным некоторых исследований триметазидин повышает устойчивость кардио-
миоцитов к гипоксии, увеличивает переносимость физических нагрузок и снижает ча-
стоту стенокардии.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: никорандил, нитраты.
Нитраты увеличивают емкость венозных сосудов и могут снизить сердечный выброс,
что опасно при артериальной гипотензии. Поэтому нитраты при низком АД можно назна-
чать лишь в малых дозах. Встречаются больные с выраженной антигипертензивной ре-
акцией (вплоть до ортостатических обмороков) на прием нитратов внутрь. Кроме того,
отмечают быстрое развитие толерантности к нитратам при артериальной гипотензии —
у 71% больных через 1–2 нед.
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция, бета-блокаторы.
Особенности лечения артериальной гипотензии
Симпатомиметические препараты (мидодрин) могут повысить частоту стенокардии
вследствие повышения тонуса периферических артерий. Однако если роль артериаль-
ной гипотензии в ишемии миокарда велика, эти препараты улучшают течение стенокар-
дии. Подбирать лечение при артериальной гипотензии лучше с помощью суточного мо-
ниторирования АД и ЭКГ.
Особенности лечения стенокардии
Учитывая невозможность применения основных антиангинальных препаратов в
адекватных дозах предпочтение отдают инвазивным методам реваскуляризации мио-
карда.

Болезнь артерий нижних конечностей


Около 2–3% мужчин и 1–2% женщин старше 60 лет страдают от перемежающейся
хромоты.
У пациентов со стабильной стенокардией в исследовании Euro Heart Survey болезнь
периферических артерий выявили в 7% случаев. С другой стороны, у 50% пациентов с
перемежающейся хромотой выявляется ИБС.
Сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной (46%) смертности
пациентов. Сердечно-сосудистая смертность у этих пациентов повышается в 2–3 раза и
обусловлена в основном ИМ и инсультом. Ежегодная частота сердечно-сосудистых ка-
тастроф (инсульт, ИМ, сердечная смерть) составляет 5–7%.
Отметим, сложность функциональной оценки степени недостаточности коронарного
кровообращения с помощью теста с физической нагрузкой. Таким пациентам для выяв-
ления ишемии миокарда проводят фармакологические стресс-тесты или чреспищевод-
ную кардиостимуляцию.

111
ХОРОШИЙ ЭФФЕКТ: дезагреганты, статины.
Аспирин один или в комбинации с дипиридамолом может замедлить прогрессирова-
ние окклюзии (по данным серийной ангиографии) и уменьшить необходимость в рекон-
структивных операциях на артериях нижних конечностей. Положительный эффект аспи-
рина связывают с предупреждением или снижением тромбоцитарного тромбоза на по-
верхности атеросклеротической бляшки, а не с влиянием на величину самой бляшки.
Прием тиклопидина ассоциируется с увеличением проходимого расстояния и сниже-
нием частоты сосудистых операций (STIMS). Кроме того, аспирин и тиклопидин умень-
шают частоту фатальных и нефатальных ИМ и инсультов у пациентов с перемежаю-
щейся хромотой.
По данным исследования CAPRIE наибольшее снижение риска сосудистых осложне-
ний при лечении клопидогрелем по сравнению с аспирином наблюдалось у пациентов с
атеросклерозом артерий нижних конечностей (24 против 9%). Возможно более эффек-
тивна комбинированная терапия аспирином и клопидогрелем (CHARISMA).
У пациентов с болезнью периферических артерий статины снижают сердечно-сосу-
дистую заболеваемость и смертность, включая пациентов с критической ишемией ниж-
них конечностей (Aung P.P. et al., 2007; Westin G.G. et al., 2014).
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция, бета1-блокаторы,
ивабрадин, нитраты, ранолазин, триметазидин.
Не следует ожидать значительного эффекта антагонистов кальция типа нифеди-
пина. Хотя эти препараты и обладают вазодилатирующим действием, но не влияют не
фиксированный стеноз. Более того, возможно неоптимальное перераспределение пе-
риферического кровотока и снижение перфузионного давления, важного для постстено-
тического кровотока.
У пациентов с ИБС (особенно после ИМ, с СН) назначение бета-блокаторов пока-
зано, т.к. снижается риск ИМ и летальность. В больших дозах бета-блокаторы повышают
тонус периферических сосудов и могут усилить симптомы артериальной недостаточно-
сти. В то же время мета-анализ применения бета-блокаторов показал малое влияние на
проходимое пациентами расстояние и кровоток в артериях голени (Cochrane Reviews,
2008).
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы неселективные.
Неселективные бета-блокаторы могут усилить симптомную обструкцию сосудов ниж-
них конечностей.
Особенности лечения перемежающейся хромоты
Ингибиторы фосфодиэстеразы циластозол и менее эффективный пентоксифиллин
— единственные препараты, одобренные FDA для лечения перемежающейся хромоты.
Эти препараты увеличивают период безболевой ходьбы, однако эффект нестойкий
(APIC).
Цилостазол снизил выживаемость пациентов с СН III–IV ФК и не рекомендуется при
СН любой степени. Цилостазол обладает дезагрегирующим эффектом и может умень-
шить риск повторных реваскуляризаций после чрескожного коронарного вмешательства
с имплантацией стентов с лекарственным покрытием (ACCEL-RESISTANCE; CILON-T;
Friedland S.N. et al., 2012). У пациентов с некардиоэмболическими ишемическими ин-
сультами профилактический эффект цилостазола сопоставим с аспирином по данным
исследования CSPS 2.
Цилостазол не показан у пациентов с выраженной тахиаритмией, недавними неста-
бильной СК, ИМ или коронарным шунтированием (EMA, 22.03.2013). Добавление цило-
стазола к двум дезагрегантам после имплантации стентов с биолимусом не повлияла
на годовые исходы (Youn Y.J. et al., 2014).
Пентоксифиллин противопоказан при тяжелой стенокардии и ИМ.
Препарат простагландина E1 альпростадил, который применяют при хронических вы-
раженных облитерирующих заболеваниях артерий (3–4 стадии по Фонтейну), не показан
в первые 6 мес. после ИМ, при наличии СН или аритмии.
В настоящее время нет доказательств снижения смертности при лечении дислипиде-
мии у пациентов с заболеваниями периферических артерий, хотя уменьшается частота

112
коронарных событий на 24% (Cochrane Review, 2007). В то же время в исследовании 4S
снижение уровня холестерина при лечении симвастатином ассоциировалось с уменьше-
нием риска появления или ухудшения симптомов перемежающейся хромоты на 38%. Со-
гласно современным рекомендациям (NCEP) у пациентов с атеросклерозом артерий ниж-
них конечностей рекомендуется снизить холестерин ЛПНП до уровня не выше 2,6
ммоль/л.
Комбинированная терапия
Альпростадил усиливает действие антикоагулянтов, дезагрегантов, антигипертен-
зивный эффект бета-блокаторов и антагонистов кальция.
Пентоксифиллин также усиливает действие дезагрегантов и антикоагулянтов. Цило-
стазол не показан при двойной дезагрегирующей терапии (EMA, 22.03.2013).

Гипертрофическая кардиомиопатия
Гипертрофия миокарда способствует развитию ишемии, связанной с неадекватным
коронарным кровоснабжением увеличенной массы миокарда и сдавлением коронарных
сосудов мышечной тканью.
При обструктивной форме кардиомиопатии имеется затрудненный отток крови из ЛЖ
вследствие сужения субаортальной области между гипертрофированной перегородкой
и передней створкой митрального клапана.
ХОРОШИЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем), бета-
блокаторы.
Бета-блокаторы снижают ЧСС, что приводит к удлинению диастолы и улучшению
пассивного наполнения желудочков. Бета-блокаторы уменьшает одышку в среднем у
70% больных. Кроме того, эти препараты снижают потребность миокарда в кислороде
и, возможно, предупреждают обструкцию ЛЖ при физической нагрузке. Предпочтитель-
нее применять неселективные препараты в максимально переносимых дозах, напри-
мер, пропранолол до 300–400 мг/сут. У больных без градиента давления или с лабиль-
ным градиентом давления стойкое улучшение при лечении бета-блокаторами отмеча-
ется практически в 100% случаев, а у больных со стойким градиентом давления —
только в 36%.
Верапамил улучшает расслабление миокарда и чаще применяется при необструк-
тивной форме кардиомиопатии. Дилтиазем исследован мало.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: дезагреганты, ивабрадин, ранолазин,
триметазидин.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: дигидропиридины, никорандил, нитраты.
В случае субаортального стеноза нежелательны артериальные и венозные вазоди-
лататоры, поскольку повышается риск артериальной гипотензии.

Инсульт
Инсульт ишемический
ИБС рассматривается в настоящее время как фактор риска ишемического инсульта.
После ИМ ежегодная частота ишемического инсульта составляет 1–2%.
Преобладание ишемического инсульта при ИБС обусловлено сходными механиз-
мами нарушения мозгового и коронарного кровообращения при атеросклерозе артерий.
ХОРОШИЙ ЭФФЕКТ: дезагреганты.
Аспирин в дозе 160–325 мг назначают в первые 24–48 ч ишемического инсульта, а в
дальнейшем для вторичной профилактики длительно применяют аспирин (75–100 мг),
клопидогрел (75 мг), аспирин/дипиридамол пролонгированный (25/200 мг 2 раза) или
цилостазол (100 мг 2 раза) (ACCP, 2012; AHA/ASA, 2011).

113
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция, бета-блокаторы,
ивабрадин, нитраты, ранолазин, триметазидин.
Исследования препаратов с вазодилатирующим эффектом (нифедипин) не показали
благоприятного эффекта при ишемическом инсульте. Более того, есть информация о
возможности «синдрома обкрадывания».
По данным исследования BCAPS малые дозы метопролола замедляли скорость уве-
личения атеросклеротической бляшки в сонной артерии.
Инфузия нитроглицерина редко повышает внутричерепное давления при ишемиче-
ском отека мозга. Опасность пероральных нитратов сильно преувеличена.
Внутрисосудистая реваскуляризация
Инвазивное вмешательство на коронарных сосудах редко (< 0,1% процедур) может
осложниться кардиоэмболическим инсультом обычно в области средней мозговой арте-
рии. Летальность в этих случаях значительно возрастает, составляя 37% в стационаре
и 56% через год. В подобной ситуации немедленная тромболитическая (системная,
внутриартериальная) терапия может привести к полному или почти полному устранению
неврологического дефекта.
Лечение дислипидемий
Атеросклеротическое поражение церебральных артерий является основной причи-
ной мозговых инфарктов. В настоящее время статины рекомендуются для для первич-
ной профилактики инсультов у пациентов с ИБС (AHA/ASA, 2011). Основанием послу-
жило снижение частоты развития инсультов на 31% при нормальном уровне холесте-
рина в исследовании CARE, и на 20% при повышенном уровне холестерина в исследо-
вании LIPID. Однако риск инсульта у исследуемых пациентов был ниже, чем риск ИМ,
поэтому абсолютное снижение риска составило всего 7,4 случая на 1000 пациентов, то
есть нужно лечить 135 пациентов в течение 3,5 лет, чтобы предупредить один инсульт.
Недостаточно ясен профилактический эффект статинов в отношении инсультов у па-
циентов без ИБС или диабета.
По данным мета-анализа после перенесенного ишемического инсульта статины сни-
жают летальность в основном за счет ИБС, но не повторных инсультов.

Инсульт геморрагический
У пациентов с ИБС возможны как спонтанные геморрагические инсульты (внутримоз-
говые, субарахноидальные), так и вызванные применением противотромботических
препаратов.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция, бета-блокаторы,
ивабрадин, нитраты, ранолазин, триметазидин.
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: дезагреганты.
У пациентов с риском внутримозговых кровотечений дезагреганты противопоказаны.
Назначение дезагрегантов пациентам высокого коронарного риска требует тщательной
оценки соотношения риска и пользы лечения.
Лечение дислипидемий
Существуют противоречивые данные о возрастании риска внутримозговых геморра-
гий у пациентов, принимающих статины (SPARCL, 2006; McKinney J.S., Kostis W.J., 2012).
Выявлена обратная связь между уровнем холестерина ЛПНП и смертью от внутримоз-
говых геморрагий (Noda H. et al., 2009). Повышение риска мозговых геморрагий может
быть нежелательно у пациентов, принимающих статины, при повышенной частоте по-
вторных эпизодов, например, при лобной локализации (Westover M.B. et al., 2011).

Мигрень
Нередко спонтанная стенокардия сопровождается вазоспастическими реакциями в
других сосудистых бассейнах.

114
При сочетании мигрени и стенокардии нужно учитывать влияние антиангинальных пре-
паратов на сосудистые механизмы развития мигренозных приступов.
ХОРОШИЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция (верапамил, нифедипин), бета-
блокаторы.
Антагонисты кальция (верапамил, нифедипин) и бета-блокаторы (пропранолол,
надолол, атенолол) широко используются для профилактики мигрени.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: аспирин.
Аспирин может оказать противомигренозное действие в дозе 1 г/сут и более.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: ивабрадин, ранолазин, триметазидин.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: нитраты.
Нитраты могут спровоцировать приступы мигрени или повысить их частоту.
Особенности лечения мигрени
Некоторые препараты, применяемые для купирования приступов (эрготамин, дигид-
роэрготамин, суматриптан) и профилактики (метисергид, лизурид) обладают вазоко-
нстрикторным действием и могут усилить коронарную недостаточность вплоть до раз-
вития ИМ.

Сердечная недостаточность
У пациентов со стабильной стенокардией в исследовании Euro Heart Survey выра-
женная СН III–IV ФК выявлена в 5 и 0,6% соответственно.
Ишемия миокарда, наряду со стенокардией, может проявляться одышкой и другими
симптомами острой СН (кашель, влажные хрипы, набухание шейных вен, 3 тон). В этом
случае при суточном мониторировании регистрируют ишемическое смещение сегмента
ST, с последующим появлением симптомов СН. Причиной транзиторной ишемической СН
является преходящая дисфункция ЛЖ.
Одышка может быть эквивалентом стенокардии — в этом случае отмечается четкая
связь с нагрузкой, быстрый эффект нитроглицерина, отсутствие снижения SpO2 во
время одышки.
Стенокардия ассоциируется с повышением риска сердечно-сосудистой смертности и
реваскуляризаций у пациентов с ишемической кардиомиопатией.

Систолическая сердечная недостаточность


Хроническое нарушение коронарного кровообращения приводит к структурным из-
менениям кардиомиоцитов и снижению сократимости миокарда — так называемой ише-
мической кардиомиопатии. С другой стороны, ухудшение функции ЛЖ вызывает гипо-
ксемию и повышает потребность миокарда в кислороде.
Если во время стенокардии отмечаются признаки острой сердечной недостаточно-
сти, то следует квалифицировать эту ситуацию как нестабильную стенокардию с высо-
ким риском ИМ.
ХОРОШИЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы.
Сразу после назначения бета-блокаторы подавляют сократимость миокарда, а при
длительном лечении снижение потребности миокарда в кислороде приводит к включе-
нию в процесс сокращения «спящих» кардиомиоцитов и повышению сократимости.
У больных после ИМ с дисфункцией ЛЖ при назначении пропранолола частота вне-
запной смерти снизилась на 47% (BHAT).
В случае сочетания ИБС и систолической СН предпочтение отдают метопрололу сук-
цинату, бисопрололу и карведилолу, которые могут снизить смертность при СН
(ACCF/AHA, 2012; ESC, 2013).
Назначают бета-блокаторы методом титрования, например, бисопролол начинают с
дозы 1,25 мг/сут, метопролол — с 12,5 мг/сут, и увеличивают дозу препарата в 2 раза
через каждые 2–3 нед. Клинический эффект следует ожидать к 3 мес. лечения.

115
В исследовании CIBIS-II бисопролола, назначенный дополнительно к обычному ле-
чению СН, снизил смертность на 34% (5,5% абсолютно) при ишемической и неишеми-
ческой кардиомиопатии.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: нитраты.
Нитраты обладают венодилатирующим действием и снижают преднагрузку. Наибо-
лее эффективна инфузия нитратов при лечении обострений СН.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: дезагреганты, дигидропиридины (амлодипин,
фелодипин), ивабрадин, никорандил, ранолазин, триметазидин.
Амлодипин вполне безопасен при длительном приеме у больных с выраженной дис-
функцией ЛЖ (III–IV ФК, ФВЛЖ < 30%) по данным исследований PRAISE. Согласно ре-
комендациям ESC амлодипин и фелодипин можно использовать при СН.
В исследовании BEAUTIFUL назначение ивабрадина пациентам со стабильной ИБС
и дисфункцией ЛЖ не повлияло на летальность и частоту госпитализаций вследствие
ИМ или СН.
Тикагрелор может вызвать одышку, не связанную с нарушением функции сердца.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: дигидропиридины, дилтизем.
Дигидропиридиновые антагонисты кальция (нифедипин, фелодипин, исрадипин, ни-
солдипин) слабо подавляют сократимость миокарда и этот эффект обычно перекрыва-
ется снижением постнагрузки. Однако при выраженной СН возможно усиление дисфунк-
ции ЛЖ. Напомним, что дигидропиридины вызывают отеки голеней, симулирующие уси-
ление СН.
Дилтиазем снижает сократимость миокарда и не рекомендуется при СН. В то же
время в исследовании DiDi добавление препарата к обычному лечению СН при дилата-
ционной кардиомиопатии, улучшило функцию ЛЖ, общее состояние больных, перено-
симость физических нагрузок и не ухудшило прогноз.
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: верапамил.
Верапамил подавляет сократимость миокарда и противопоказан при систолической
СН.
Комбинированное лечение
Клинические особенности комбинированного лечения рассматриваемых заболева-
ний представлены в табл. 4.3.
Таблица 4.3
Эффекты комбинированного применения препаратов
Препарат Препарат Эффект
Повышение уровня дигоксина в крови на 60–90%,
Верапамил Дигоксин
брадикардия
Повышение уровня дигоксина в крови на 20–60%,
Дилтиазем Дигоксин
брадикардия
Нифедипин Дигоксин Повышение уровня дигоксина в крови на 20%
Бета-блокаторы Дигоксин Синусовая брадикардия, АВ блокада
Возможно снижение влияния ИАПФ на переноси-
Аспирин ИАПФ мость нагрузок, сердечно-сосудистую смертность
(SOLVD, CONSENSUS II, GUSTO I)
Тиклопидин ИАПФ Повышение риска нейтропении
Варфарин Дигоксин Усиление действия варфарина
Особенности лечения ИБС
Статины снижают сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность у многих па-
циентов с ИБС, но мало эффективны при наличии СН II–IV ФК, особенно при уровне
мозгового натриуретического пептида > 868 пг/мл (CORONA, GISSI-HF, ESC/EAS, 2011;
ESC/HFA, 2012).

116
У пациентов с ИБС и СН показана коронарография для решения вопроса о реваску-
ляризации миокарда, которая у некоторых больных даже c выраженной дисфункцией
ЛЖ (ФВЛЖ < 15–20%) может значительное увеличить функциональную способность
миокарда.
Дисфункция ЛЖ у пациентов, которым будет проведено ЧКВ, является мощным пре-
диктором ранней и поздней смертности независимо от выраженности коронарной бо-
лезни сердца (HORIZONS-AMI).
Считается, что коронарное шунтирование предпочтительнее ангиопластики. По дан-
ным мета-анализа исследований коронарное шунтирование у пациентов с ИБС и ФВЛЖ
≤ 35 характеризуется приемлемыми показателями операционной смертности (5%) и 5-
летней выживаемости (73%) (Kunadian V. et al., 2011).
В то же время, в исследовании STICH проведение коронарного шунтирования паци-
ентам с ишемической дисфункцией ЛЖ не снизило общей смертности в течение 6 лет
наблюдения. При этом смертность сущестенно снизилась у пациентов с более выражен-
ной ишемической кардиомиопатией.
Дополнение коронарного шунтирования реконструкцией ЛЖ для уменьшения его
объема не привело к улучшению симптомов, переносимости нагрузок, частоты госпита-
лизаций и смертности.

Диастолическая сердечная недостаточность


При диастолической дисфункции ЛЖ, когда сократимость миокарда существенно не
нарушена, не следует придавать большого значения отрицательному инотропному эф-
фекту медикаментов. В данном случае важна способность лекарств улучшать релакса-
цию сердечной мышцы.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы, нитраты.
Бета-блокаторы могут косвенно улучшить диастолическую функцию за счет удлине-
ния диастолы и увеличения наполнения ЛЖ. Особенно эффективны бета-блокаторы при
ишемической диастолической дисфункции.
Нитраты снижают преднагрузку и уменьшают давление в правом желудочке. Тем са-
мым снижается напряжение межжелудочковой перегородки, что может косвенно улуч-
шить расслабление ЛЖ.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция, дезагреганты,
никорандил, ранолазин, триметазидин.
Антагонисты кальция способны улучшить расслабление сердечной мышцы, однако
клинических данных об эффективности этих средств при диастолической СН недоста-
точно.
Особенности лечения ИБС
Так как ишемия миокарда может нарушить расслабление миокарда, то в случае до-
казательства такой связи может быть эффективна реваскуляризация миокарда
(ACC/AHA, 2004).

Эндокринные заболевания
Гипертиреоз
Гипертиреоз повышает потребность миокарда в кислороде и может привести к
обострению ИБС. Кроме того, повышенный уровень гормонов щитовидной железы спо-
собствует спазму коронарных артерий.
У пожилых людей ухудшение коронарного кровообращения может быть единствен-
ным клиническим проявлением гипертиреоза. Даже субклинический гипертиреоз (сни-
жение в плазме тиреотропного гормона при нормальной концентрации гормонов щито-
видной железы) ассоциируется с увеличением риска ИБС, сердечно-сосудистой и об-
щей смертности (Collet T.H. et al., 2012). Вместе с тем, в ранних исследованиях отмечали
снижение частоты ИМ при гипертиреозе.

117
На ЭКГ при гипертиреозе возможно появление отрицательных зубцов Т и депрессии
сегмента ST, описываемых иногда в рамках гипертиреоидной кардиомиопатии.
Отметим, что курение повышает риск развития не только ИБС, но и заболеваний щи-
товидной железы, особенно диффузного токсического зоба (болезни Грейвса).
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем),
бета-блокаторы.
Бета-блокаторы и антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем) снижают ЧСС и по-
требность миокарда в кислороде.
Препаратами выбора являются бета-блокаторы, поскольку многие проявления ти-
реотоксикоза (сердцебиение, тремор, тревога) связаны с повышением активности сим-
патоадреноловой системы при потенцировании действия катехоламинов тиреоидными
гормонами. Неселективные препараты оказывают более выраженное влияние на повы-
шенный метаболизм. Пропранолол может затормозить секрецию тиреоидных гормонов
и периферическое превращение тироксина в значительно более активный трийодтиро-
нин в больших дозах (> 120–160 мг/сут).
В виде монотерапии бета-блокаторы применяют при предоперационной подготовке,
после лечения радиоактивным йодом, для устранения проявлений тиреотоксикоза у
больных подострым тиреоидитом, когда тиреостатические препараты противопоказаны.
Резкая отмена бета-блокаторов может вызвать усиление тиреотоксических симпто-
мов (thyroid storm, криз).
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антикоагулянты оральные, дезагреганты,
дигидропиридины, ивабрадин никорандил, нитраты, ранолазин,
триметазидин.
При гипертиреозе усиливается активность пероральных антикоагулянтов и риск кро-
вотечений. По мере достижения компенсации функции щитовидной железы снижается
печеночный метаболизм и может потребоваться изменение дозы оральных антикоагу-
лянтов и других препаратов.
Следует соблюдать осторожность при назначении никорандила у пациентов с гипер-
тиреозом.
Особенности диагностики ИБС
В случае необходимости проведения коронарной ангиографии с введением кон-
трастных препаратов, содержащих йод, следует учитывать возможность обострения ти-
реотоксикоза с ухудшением коронарного кровообращения. При стойкой компенсации за-
болевания перед введением контраста проводят премедикацию с тиреостатическими
препаратами (мерказолил, перхлорат).
Особенности лечения гипертиреоза
При тиреотоксикозе и ИБС предпочтительнее лечение радиоактивным йодом, чем
использование тиреостатиков, поскольку чаще удается добиться излечения тиреотокси-
коза.

Гипотиреоз
Мета-анализы выявили связь субклинического гипотиреоза с повышением риска
ИБС, сердечно-сосудистой и общей смертности (Ochs N. et al., 2008; Tseng F. et al. 2012).
В то же время, по данным 20-летнего исследования эпидемиологического Whickham
Survey связи повышения риска ИБС с разными формами гипотиреоза найдено не было.
Стенокардия и ИМ при гипотиреозе встречаются у 7% пациентов. Этот феномен объ-
ясняют снижением метаболической активности миокарда. Вместе с тем, субклиниче-
ский гипотиреоз (повышение в плазме тиреотропного гормона при нормальной концен-
трации гормонов щитовидной железы) ассоциируется с повышением общей смертности
в 2 раза и сердечно-сосудистой смертности в 2,4 раза у пациентов с патологией сердца
при наблюдении в течение 2,8 года. В исследовании HUNT повышенный уровень тирео-
тропного гормона в физиологическом диапазоне был связан с ростом смертности от
ИБС.

118
Гипотиреоз часто сопровождается дислипидемией с повышением уровня холесте-
рина ЛПНП и триглицеридов. Анемия, нередко встречающаяся при гипотиреозе, может
усилить ишемию миокарда.
При гипотиреоидной кардиомиопатии на ЭКГ регистрируются отрицательные зубцы
Т и депрессия сегмента ST. При гипотиреозе нужно помнить о возможности повышения
активности КК мышечного происхождения.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: дезагреганты, дигидропиридины, никорандил,
нитраты, ранолазин, триметазидин.
По мере достижения компенсации функции щитовидной железы повышается пече-
ночный метаболизм и может потребоваться изменение дозы оральных антикоагулянтов
и других препаратов.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция (верапамил,
дилтиазем), бета-блокаторы, ивабрадин.
Бета-блокаторы усиливают брадикардию, могут повысить уровень триглицеридов и
холестерина ЛПНП в крови. Отмечают также возрастание частоты вазоспастических ре-
акций на бета-блокаторы при гипотиреозе.
Антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем) и ивабрадин снижают ЧСС и увеличи-
вают риск тяжелой брадикардии.
Комбинированная терапия
Гиполипидемические препараты холестирамин и колестипол снижают всасывание
пероральных гормонов щитовидной железы, поэтому дозу левотироксина нужно увели-
чить.
Особенности диагностики и лечения ИБС
Контрастные препараты, содержащие йод, которые вводят при коронарной ангиогра-
фии могут повлиять на функцию щитовидной железы.
При стенокардии и гипотиреозе в связи с трудностями подбора лечения (бета-блока-
торов, левотироксина) показана ангиография и коронарное шунтирование. Рентгенкон-
трастные вещества, содержащие йод, обычно безопасны. Инвазивное лечение рекомен-
дуют проводить на минимальной замещающей терапии левотироксином, чтобы снизить
риск тяжелой интраоперационной тахикардии. В послеоперационном периоде полное
замещение функции щитовидной железы можно достичь не опасаясь рецидива стено-
кардии.
У пациентов с гипотиреозом повышен риск миопатии, вызванной статинами, осо-
бенно в высоких дозах (например, розувастатин 40 мг).
Особенности лечения гипотиреоза
У пациентов с субклиническим гипотиреозом до 70 лет лечение левотироксином мо-
жет снизить риск развития ИБС на 39% (4,2 vs 6,6%) в течение 8 лет (Razvi S. et al.,
2012).
При гипотиреозе рекомендуют использовать левотироксин, обладающий мягким дей-
ствием. Менее желательны комбинированные средства, содержащие трийодтиронин, а
применение активного трийодтиронина в виде монотерапии опасно.
Пациентам с ИБС назначают левотироксин в низких дозах (12,5–25 мкг/сут) и мед-
ленно увеличивают дозу (на 25 мкг/мес) под контролем клиники и ЭКГ. Такая осторож-
ность обусловлена повышением потребности миокарда в кислороде при восстановлении
эутиреоза и усилением чувствительности миокарда к тиреоидным гормонам. В начале ле-
чения тиреоидными гормонами применяют короткий курс бета-блокаторов для улучшения
адаптации к замещающей терапии. Многие специалисты не рекомендуют добиваться пол-
ной компенсации гипотиреоза.
Игнорирование этих правил может привести к усилению коронарной недостаточно-
сти, вплоть до некрозов миокарда. Описаны даже случаи острого ИМ при назначении
левотироксина пациентам без анамнеза ИБС и нормальными коронарными ангиограм-
мами. Контроль эффективности лечения по уровню тиреотропного гормона проводится
через каждые 4–6 нед.

119
Диабет
У пациентов со стабильной стенокардией в исследовании Euro Heart Survey диабет
выявили в 18% случаев, при этом среди пациентов в возрасте до 50 лет — в 11%, а
после 70 лет — в 22%. Среди пациентов с диабетом ИБС встречается в 2–4 раза, а ИМ
в 2 раза чаще.
Диабет ускоряет развитие коронарного атеросклероза, появление клинических форм
заболевания в молодом возрасте и повышает тяжесть ИБС.
По данным исследования BARI 2D у пациентов с диабетом и документированным
при ангиографии коронарным атеросклерозом частота клинических форм ИБС была
следующая: типичная стенокардия (1/5), эквиваленты стенокардии (1/5), сочетание ти-
пичной и атипичной стенокардии (2/5), и бессимптомное течение (1/5). Наличие или от-
сутствие стенокардии у пациентов с диабетом 2 типа и коронарным атеросклерозом не
влияло на риск сердечно-сосудистых событий и смерти (Dagenais G.R. et al., 2013).
Ранняя диагностика бессимптомной формы коронарного атеросклероза не влияет
существенно на смертность, частоту сердечных событий и госпитализаций (DIAD,
DYNAMIT).
Существуют противоречивые оценки частоты малосимптомных и бессимптомных
эпизодов ишемии миокарда у пациентов с диабетом.
По данным 20-летнего норвежского исследования HUNT повышение уровня гликиро-
ванного гемоглобина связан с возрастанием риска смерти от ИБС, особенно выражен-
ного при высоком уровне показателя.
Эпизоды тяжелой стенокардии являются стрессовым фактором и способны снизить
активность инсулина и повысить гликемию.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: ранолазин.
Ранолазин не только снижает частоту эпизодов ишемии, но и уровень гликирован-
ного гемоглобина (– 1,2%), гликемии натощак (– 1,4 ммоль/л) у пациентов с острым ко-
ронарным синдромом и диабетом без увеличения риска гипогликемии (MERLIN-TIMI).
Антигипергликемический эффект ранолазина был подтвержден в исследовании CARSIA
у пациентов с хронической ИБС. Ранолазин также снизил частоту стенокардии у паци-
ентов со стабильной ИБС и диабетом в исследовании TERISA при назначении дополни-
тельно к 1–2 антиангинальным препаратам. При этом антиангинальный эффект был
сильнее при более выраженной гипергликемии (Kosiborod M. et al., 2013).
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция, дезагреганты, ивабрадин,
никорандил, нитраты, триметазидин.
Препараты типа нифедипина могут усилить ортостатическую гипотензию при диа-
бете с вегетативной нейропатией.
Аспирин не противопоказан при ретинопатии, включая и микроаневризмы, поскольку
не повышается риск прогрессирования ретинопатии, потери зрения и кровоизлияний в
стекловидное тело. У пациентов с болезнью периферических артерий и диабетом аспи-
рин не снизил риск сердечно-сосудистых событий — ИМ, инсульта, сердечно-сосуди-
стых смертей (POPADAD).
У пациентов с диабетом гипергликемия ассоциируется со снижением чувствительно-
сти к аспирину при его длительном применении. Для преодоления резистентности
можно использовать двукратный прием аспирина (Dillinger J.G. et al., 2012).
В 22-летнем исследовании Physician's Health Study показано, что аспирин может сни-
зить риск диабета 2 типа у женщин на 14%.
У многих пациентов с диабетом снижается ингибирование P2Y12-рецепторов клопи-
догрелем, что связывают с фармакокинетикой препарата — уменьшением концентрации
активных метболитов (Angiolillo D.J. et al., 2014).
Для облегчения невропатической боли может быть использован изосорбита динит-
рат.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы.
Неселективные бета-блокаторы снижают выработку инсулина в ответ на повышение
уровня глюкозы и увеличивают риск кетоацидоза. Селективные бета1-блокаторы менее

120
опасны, чем неселективные, однако с повышением дозы селективность снижается.
Меньший риск ухудшения гликемического контроля у карведилола и лабеталола по
сравнению с метопрололом и атенололом (Arnold S.V. et al., 2014).
При склонности к гипогликемическим реакциям бета-блокаторы могут маскировать
проявления гипогликемии за счет ослабления симпатикотонических проявлений (исклю-
чая потливость). При диабетической нейропатии эффект бета-блокаторов может отсут-
ствовать.
Бета-блокаторы повышают на 63% риск развития диабета у пациентов с ИБС и это
влияние может быть ослаблено ИАПФ (PEACE).
Несмотря на негативные эффекты бета-блокаторов, эти препараты снижают частоту
осложнений ИБС, независимо от наличия диабета. Особенно важно профилактическое
действие бета-блокаторов при повышенном риске ИМ и внезапной смерти.
Особенности диагностики ИБС
У пациентов с диабетом показан ежегодный скрининговый стресс-тест в следующих
случаях (ADA, 2010):
 типичные или атипичные боли в области сердца,
 аномальная ЭКГ покоя,
 периферические или каротидные окклюзии сосудов,
 сидячий образ жизни, возраст > 35 лет, планируемые физические тренировки,
 ≥ 2 факторов риска (АГ, курения, дислипидемия, ранняя ИБС у родственников,
микро и макроальбуминурия).
Стресс-тест с оценкой перфузии миокарда значительно информативнее (26% против
14%) для оценки ишемии миокарда теста с ЭКГ у асимптомных пациентов с диабетом
(Hage F.G. et al., 2013).
Особенности немедикаментозгого лечения ИБС
Средиземноморская диета (фрукты, овощи, рыба, оливковое масло, орехи, сухое
вино) снижает не только риск развития ИБС, но и диабета 2 типа (– 52%).
После прекращения курения, особенно в первые 3 года, возрастает риск развития
диабета 2 типа, возможно вследствие увеличения веса тела (ARIC). Поэтому целесооб-
разен скрининг диабета и профилактические мероприятия.
Особенности реваскуляризации миокарда
При диабете поражение сосудов обычно более диффузное и дистальное, что огра-
ничивает проведение реваскуляризации.
У пациентов с диабетом результаты чрескожной реваскуляризации несколько хуже,
чем у больных без диабета (BARI, CAVEAT-I). Частота рестеноза после ангиопластики
со стентированием, включая и имплантацию стентов с лекарственным покрытием, уве-
личивается на 23–30% у пациентов с диабетом (SCAAR).
В исследовании BARI 2D у пациентов с диабетом 2 типа и ИБС в группах медикамен-
тозного лечения и реваскуляризации (ангиопластика, шунтирование) смертность и ча-
стоты сердечно-сосудистых событий через 5 лет не различались, в то же время досто-
верно снизилась частота усиления стенокардии (8 vs 13%), вновь возникшей стенокар-
дии (37 vs 51%), реваскуляризации (18 vs 33%), а также увеличилось число пациентов
без стенокардии (66 vs 58%). Чрескожное коронарное вмешательство в дополнение к
адекватному медикаментозному лечению не снизило риск смерти и ИМ у пациентов с
диабетом (COURAGE).
По данным мета-анализа 42 исследований стенты с лекарственным покрытием значи-
тельно (37 против 69%) снизили риск реваскуляризаций по сравнению с голометалличе-
скими стентами, при этом стенты с еверолимусом оказались наиболее эффективными
(Bangalore S. et al., 2012).
Коронарное шунтирование повышает выживаемость при значительном стенозе ос-
новных левых коронарных артерии и трехсосудистом поражении, особенно при дис-
функции ЛЖ (FREEDOM).
Лучшие результаты после шунтирования были у пациентов, принимавших сенсити-
заторы инсулина (метформин, тиазолидиндионы), по сравнению с терапией инсулином
и стимуляторами его секреции (препараты сульфонилмочевины, глиниды) (BARI 2D).

121
Хирургическое лечение больных диабетом старше 65 лет повышает выживаемость в
течение 10 лет почти на 50%, тогда как у больных диабетом, получающих медикамен-
тозную терапию, выживаемость увеличивается на 25%.
Информация о двукратном повышении смертности в течение 30 дней после коронар-
ного шунтирования вследствие увеличения операционной смертности и раневой инфек-
ции не была подтверждена в исследовании CABG Patch. Назначение кортикостероидов
для подавления системной воспалительной реакции после операции может повысить
гликемию.
В исследовании ARTS при многососудистом поражении через год частота повторных
реваскуляризаций после коронарного шунтирования была выше, чем после импланта-
ции голых металлических стентов. По данным исследования FREEDOM у пациентов с
многососудистым атеросклерозом после шунтирования частота смерти и ИМ были
ниже, чем после имплантации стентов с лекарственным покрытием.
Комбинированная терапия
Аспирин усиливают действие препаратов сульфонилмочевины, метформина и ре-
паглинида, что может привести к гипогликемии.
При сочетании росиглитазона и нитратов может увеличиться риск миокардиальной
ишемии миокарда.
Глибенкламид (но не гликлазид или глимеперид) блокирует калиевые АТФ–каналы и
может снизить эффективность (ишемическое прекондинционирование, цитопротекция)
никорандила, открывающего эти каналы.

Менопауза
В период менопаузы у женщин возрастает риск развития ИБС. Например, у 30% жен-
щин старше 65 лет имеются проявления ИБС. Недостаточно ясно имеется ли связь
риска ИБС и собственно гормональной перестройки во время менопаузы, поскольку риск
может быть обусловлен возрастом, повышением в крови холестерина, АГ и другими
факторами.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы.
Бета-блокаторы предупреждают развитие приливов.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем),
дезагреганты, ивабрадин, нитраты, ранолазин, триметазидин.
Нитроглицерин стимулирует образование костей и уменьшает резорбцию. Препарат,
нанесенный в виде мази, может повысить минеральную плотность костей и снижает
костную резорбцию.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: дигидропиридины.
Дигидропиридины имеют повышенный риск вазодилатирующих реакций.
Особенности диагностики ИБС
У женщин в менопаузе информативность стресс-теста с ЭКГ значительно снижается:
чувствительность составляет 50–57%, а специфичность — 78%. Прием эстрогенов или
эстрогенов в комбинации с прогестероном не влияет не чувствительность, однако спе-
цифичность в первом случае значительно ниже (46%), чем при комбинированной тера-
пии (80%).
Относительно низкая информативность стресс-теста с ЭКГ у женщин в менопаузе
обуславливает рекомендацию использования визуальных тестов (перфузионная сцин-
тиграфия).
Особенности лечения симптомов менопузы
Гормональная терапия не показана для первичной и вторичной профилактики ИБС,
поскольку может у пожилых женщин повысить риск сердечно-сосудистых осложнений
(WHI, HERS). Более опасно применение гормональной терапии после 60 лет (RUTH). По
данным американского эпидемиологического исследования Healthcare Cost and
Utilization Project снижение частоты приема гормональной терапии у женщин в возрасте

122
45–79 лет уменьшило риск ИМ, но не инсульта. Если же ИБС развивается на фоне при-
ема гормональной терапии необходимо рассмотреть альтернативное лечение (AACE,
NAMS, ACOG, 2006).
Среди гормональных препаратов дроспиренон (джес, ярина, сафирал) повышает
риск тромбозов (глубоких вен, ТЭЛА) относительно комбинированных препаратов вто-
рого или третьего поколений на 65 и 43% (Gronich N. et al., 2012).
Лечение дезагрегантами может снизить немного повышенный риск тромбоэмболий
при заместительной гормональной терапии.
Гормоны для лечения менопаузальных симптомов рекомендуется применять в ми-
нимальной дозе и на возможно более короткий период.
Для лечения приливов у женщин с ИБС не показаны препараты, содержащие алка-
лоиды спорыньи, способствующие вазоспастическим реакциям.

Ожирение
Традиционное представление о неблагоприятном влиянии избыточной массы тела и
ожирения на смертность у пациентов с ИБС не соответствует результатам научных ис-
следований («парадок ожирения»).
Среди пациентов с ИБС наименьшая смертность наблюдалась при избыточной
массе тела и ожирении, а наибольшая — при дефиците массы тела (De Schutter A. et al.,
2013).
Данные двух американских регистров (PREMIER и TRIUMPH) показали, что после ИМ
у пациентов с нормальной массой тела, избыточной массой тела, ожирением или болез-
неннным ожирением годовая смертность составила 9,2, 6,1, 4,7 и 4,6% соответственно.
Согласно данным шотландского регистра после коронарного шунтирования у паци-
ентов с индексом массы тела 27,5–30 кг/м2 пятилетняя смертность была ниже на 41%
(Hastie C.E. et al., 2010).
Смертность пациентов с избыточной массой тела или ожирением, перенесших ин-
сульт или транзиторную ишемическую атаку, была ниже на 31 и 50% соответственно по
сравнению пациентами с нормальной массой тела (TEMPiS).
В важнее не столько избыток веса, сколько метаболические нарушения (дислипиде-
мия, гипергликемия) и центральный характер ожирения, которые ассоциируются с повы-
шением общей и сердечно-сосудистой смертности (Coutinho T. et al., 2011; Ortega F.B.
et al., 2012).
После отказа от курения у пациентов нередко увеличивается вес (+ 4,5 кг в среднем)
и повышается риск нарушенной гликемии натощак (с 21 до 40%) и СД (с 3 до 11%), од-
нако эти негативные последствия не влияют существенно на снижение риска сердечно-
сосудистых заболеваний (– 54%) (Stein J. et al., 2013; Clair C. et al., 2013).
Диагностика ИБС
Наличие ожирения затрудняет использовать для диагностики нарушения коронарной
перфузии стресс-сцинтиграфии и компьютерной томографической ангиографии.
Лечение ожирения
Снижение массы тела с помощью медикаментозного лечения не уменьшает сер-
дечно-сосудистую заболеваемость и смертность (Yanovski S.Z., Yanovski J.A. et al.,
2013).
У пациентов с ожирением прием сибутрамина в течение 2–5 лет привел к снижению
веса тела в среднем на 2,6 кг, но риск сосудистых событий увеличился на 16%, инфаркта
миокарда — на 28%, а инсульта — на 36% (James W.P. et al., 2010). При тяжелом ожи-
рении предпочтительнее бариатрическая хирургия.

123
Другие заболевания и состояния
Бронхиальная обструкция
У пациентов со стабильной стенокардией в исследовании Euro Heart Survey хрони-
ческие респираторные заболевания выявлены в 8% случаев, а после коронарного шун-
тирования ХОБЛ регистрировали в 13% случаев. В ряде исследований частота бронхи-
альной обструкции была существенно выше, например, у пациентов с верифицирован-
ной при коронарной ангиографии ИБС бронхиальная обструкция выявлялась в 34% слу-
чаев, при этом у 87% пациентов это заболевание не было диагностировано ранее.
Среди пациентов с ХОБЛ стенокардия выявлялась на 67% чаще, чем у лиц без ре-
спираторного заболевания (United Kingdom General Practice Research Database, 1998). У
пациентов с тяжелыми заболеваниями легких в 60% случаев при ангиографии выявили
коронарную болезнь сердца, которая в половине случаев была бессимптомной (Reed
R.M. et al., 2012).
ХОБЛ ассоциируется с повышением в 2 раза сердечно-сосудистой заболеваемости
и смертности (Saskatchewan Health databases; Kaiser Permanente Medical Care Program).
Как бронхиальная астма, так и ХОБЛ имеют общие факторы риска с ИБС: первом
случае — курение и ожирение, во втором — курение и возраст. У пациентов с ХОБЛ
более выражен атеросклероз каротидных артерий.
Бронхиальная обструкция приводит к гипоксемии, повышению АД и перегрузке мио-
карда способствуя усилению ишемии миокарда и стенокардии.
Диагностика в данной ситуации может затрудняться возможностью проявления пре-
ходящей ишемии миокарда в виде одышки и связью приступов бронхиальной обструк-
ции (включая дискомфорт в груди) с физической нагрузкой.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция, ивабрадин, никорандил,
нитраты, ингибиторы P2Y12 рецепторов, ранолазин, триметазидин.
Нитраты и антагонисты кальция оказывают очень слабое бронходилатирующее дей-
ствие. При тяжелых обструктивных заболеваниях легких антагонисты кальция могут по-
давить адаптивную гипоксическую вазоконстрикцию, которая компенсирует неравно-
мерную вентиляцию и перфузию и улучшает газообмен.
При лечении дезагрегантом тикагрелором в первые дни 39% пациентов испытывали
одышку, которая, однако, не была связана с нарушением функции легких и обычно про-
ходила в течение недели (ONSET/OFFSET).
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: аспирин, бета1-блокаторы.
Бета1-блокаторы, особенно высокоселективные (бисопролол, небиволол), редко вы-
зывают сужение дыхательных путей у пациентов с ХОБЛ (Salpeter S. et al., 2011). При
долгосрочном приеме бета1-блокаторов может повыситься бронходилатирующий эф-
фект бета2-агонистов (Salpeter S. et al., 2006).
Бета-блокаторы можно использовать у пациентов с нетяжелой ХОБЛ вне обострения
после ИМ поскольку риск усиления бронхиальной обструкции нивелируется повыше-
нием выживаемости, а при кислород-зависимой ХОБЛ выживаемость может снизиться
(ACC/AHA, 2004; Ekstrom MP. et al., 2013). Отметим, что бета-блокатры снижают смерт-
ность лишь в первые 3 года после ИМ и не оказывают такого эффекта у пациентов с
ИБС без ИМ в анамнезе.
Интересно, что по данным ретроспективного когортного исследования прием бета-
блокаторов снизил риск обострений ХОБЛ на 39%, независимо от селективности препа-
ратов (Farland M.Z. et al., 2013).
У пациентов с кислород-зависимой ХОБЛ прием аспирина ассоциировался со сниже-
нием смертности (Ekstrom M.P. et al., 2013).
При бронхиальной астме возможно развитие бронхиальной обструкции при назначе-
нии аспирина. Аспириновая форма астмы встречается достаточно редко и ассоцииру-
ется с полипозным риносинуситом. Вместе с тем, у лиц принимающих длительно не-
большие дозы аспирина риск развития астмы снижается по данным эпидемиологиче-
ских исследований.

124
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы неселективные.
Неселективные бета-блокаторы усиливают бронхиальную обструкцию и противопо-
казаны при бронхиальной астме. Лечение бронхоспазма, вызванного бета-блокаторами,
с помощью теофиллина при ИБС может быть опасно.
Диагностика ИБС
Применение неинвазивных фармакологических стресс-тестов для диагностики пер-
фузии миокарда с дипиридамолом и аденозином при наличии лабильной бронхиальной
обструкции не показано. Дипирадамол, применяемый при стресс-тестах, является анта-
гонистом теофиллина.
Для проведения компьютерной томографической коронарной ангиографии нередко
требуется снизить ЧСС, что требует учета противопоказаний к бета-блокаторам.
Лечение в течение 4 нед. ингаляционными кортикостероидами значительно ослаб-
ляет стресс-индуцированную бронхоконстрикцию.
Комбинированная терапия
Бета-блокаторы и тиклопидин повышают концентрацию теофиллина в крови. Анта-
гонисты кальция усиливают токсическое действие теофиллина.
Инвазивная терапия
После чрескожного коронарного вмешательства у пациентов с ХОБЛ годовая смерт-
ность повышается на 30%, а частота повторных госпитализаций на 22%, по сравнению
с пациентами без ХОБЛ (National Heart, Lung, and Blood Institute Dynamic Registry 1–5,
2011).
Лечение злоупотребления табака
Прием препарата варениклина для снижения зависимости от табака повышает риск
сердечно-сосудистых событий на 72% по данным мета-анализа (Singh S. et al., 2011).
Возможно, у пациентов с ИБС этот риск будет еще выше.

Глаукома
Повышение внутриглазного давления относится к наиболее распространенным за-
болеваниям глаз и может привести к снижению зрения, вплоть до слепоты. Выделяют
открытоугольную глаукому, связанную с нарушением дренажной системы глаза, и за-
крытоугольную, при которой происходит блокада угла передней камеры глаза корнем
радужной оболочки.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы.
Бета-блокаторы используются для снижения внутриглазного давления при открыто-
угольной глаукоме обычно в виде глазных капель (тимолол, пропранолол), однако и при
пероральном применении они способны проникать в ткани глаза и оказывать лечебное
действие. В случае применения глазных капель следует уменьшить дозу перорального
бета-блокатора, так как препараты хорошо всасываются через слизистую носа и желу-
дочно-кишечного тракта.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция, дезагреганты, ивабрадин,
ранолазин, триметазидин.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: нитраты.
Нитраты могут повысить внутриглазное давление при закрытоугольной глаукоме, по-
этому их следует использовать с большой осторожностью, особенно при тяжелом тече-
нии болезни глаз.
Особенности лечения глаукомы
Лечение открытоугольной глаукомы глазными каплями латанопроста — синтетиче-
ского аналога простагландина F2a — может привести к усилению стенокардии, что объ-
ясняют вазоконстрикторным эффектом препарата.

125
Злоупотребление алкоголем
Несколько проспективных эпидемиологических исследований показали устойчивую,
сильную и дозозависимую связь между повышением потребления алкоголя и снижением
частоты ИБС. При умеренном потреблении алкоголя меньше выражен атеросклероз со-
судов по данным аутопсии и коронарной ангиографии. Среднее ежедневное потребле-
ние этанола женщинами до 15 мл и мужчинами до 30 мл (соответствует 2 дринкам, 60
мл виски, 300 мл вина, 720 мл пива) снижает риск развития ИБС на 30–50%. Тем не
менее, стенокардия совсем нередкое явление у пьющих людей.
Возможным объяснением кардиопротективного эффекта алкоголя может быть ре-
свератрол — натуральное вещество, выделяемое из винограда, — который подавляет
агрегацию тромбоцитов и процессы окислительного стресса.
Прием алкоголя может как облегчить ангинозные боли за счет вазодилатирующего
эффекта, так и усилить стенокардию вследствие преобладания второй вазоконстрик-
торной фазы действия этанола. Описан профилактический эффект алкоголя в отноше-
нии вазоспастической стенокардии после прекращения длительного употребления ал-
коголя.
При употреблении алкогольных напитков необходимо учитывать влияние этанола на
действие антиангинальных препаратов.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция (амлодипин, верапамил,
дилтиазем), ранолазин, триметазидин.
Алкоголь не влияет на эффект варфарина, однако при печеночной недостаточности
риск кровотечения может возрасти.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция (нифедипин,
фелодипин), аспирин, бета-блокаторы, нитраты.
Алкоголь непредсказуемо усиливает антигипертензивное действие бета-блокаторов,
нифедипина и фелодипина.
Прием алкоголя при лечении нитратами может привести к выраженной артериальной
гипотензии.
Алкоголь подавляет функцию тромбоцитов до 6 ч после приема и увеличивает время
кровотечения при приеме аспирина в 3,5–4 раза. Кроме того, употребление алкоголя во
время лечения НПВП увеличивает риск язвы желудка и желудочных кровотечений.
Особенности лечения алкогольной зависимости
Назначение дисульфирама при тяжелой ИБС противопоказано.

Сексуальные расстройства
Среди мужчин 40–70 лет умеренная и выраженная эректильная дисфункция встре-
чается в 35% (MMAS). C другой стороны, у пациентов с эректильной дисфункцией повы-
шен риск сердечно-сосудистых и цереброваскулярных событий, ИМ, сердечо–сосудстой
и общей смертности на 44, 39, 62, 19 и 25% соответственно (Vlachopoulos C.V. et al.,
2013).
При ИБС сексуальные дисфункции встречаются чаще, поскольку большинство паци-
ентов составляют люди старше 50 лет с распространенным атеросклерозом сосудов.
Влияние лекарственных препаратов на сексуальную функцию весьма актуально для
лиц, имеющих проблемы в этой области.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция, дезагреганты, ивабрадин,
ранолазин, триметазидин.
Пасту нитроглицерина применяют местно при эректильных дисфункциях.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: бета1-блокаторы, нитраты.
Атенолол вызывает нарушение эрекции в 2–3% случаев. По-видимому, метопролол
и бисопролол реже вызывают эректильную дисфункцию.
Учитывая широкое применение силденафила у пациентов с сексуальной дисфунк-
цией следует ограничить прием нитратов, включая нитроглицерин.

126
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы неселективные.
Блокада бета-адренорецепторов может привести к уменьшению вазодилатирующего
эффекта, связанного с бета2-адренорецепторами, и сужению сосудов за счет активации
альфа1-адренорецепторов, что в конечном итоге уменьшает кровенаполнение corpora
cavernosa и эрекцию. После приема неселективных бета-блокаторов половые дисфунк-
ции развиваются в 10–15%. Особенно высокая частота нарушения эрекции наблюда-
ется при использовании высоких доз препаратов, например, > 160–180 мг/сут пропрано-
лола. Кроме того, бета-блокаторы снижают либидо.
Особенности лечения эректильных дисфункций
В настоящее время негативных эффектов силденафила у пациентов с выраженным
стенозом коронарных артерий не выявлено, однако рекомендуют соблюдать осторож-
ность у пациентов с нестабильной стенокардией, перенесших ИМ или жизнеугрожаю-
щую аритмию в течение последних 6 мес.
Описывают выраженную гипотензию при одновременном приеме силденафила и
нитратов, поэтому не рекомендуют применять нитраты в течение 24 ч после употребле-
ния любых ингибиторов фосфодиэстеразы-5 (ACC/AHA, 2007).
Постоянный прием силденафила ассоциируется с улучшением вентиляции при физи-
ческих нагрузках у пациентов с хронической СН.
Йохимбин, эффективный при психогенной эректильной дисфункции, приводит к по-
вышению АД и не показан при стенокардии III–IV ФК.
Вакуумные эректоры не рекомендуются при лечении антикоагулянтами и аспирином.
Сублингвальный прием апоморфина при нарушении эрекции у пациентов, принима-
ющих антиангинальные препараты (бета-блокаторы, антагонисты кальция, нитраты), не
приводит к клинически значимым изменениям АД и ЧСС, по сравнению с употреблением
одного апоморфина.
Половой акт
Секс может вызывать повышение ЧСС до 120–130 в мин, АД до 150–180 мм рт. ст. и,
соответственно, потребности миокарда в кислороде. Только в 1% случаев ИМ развился
в течение 2 ч после сексуальной активности.
После неосложненного ИМ без подъема ST при стабильном состоянии пациент мо-
жет начать заниматься сексом с привычным партнером в течение 7–10 дней после вы-
писки из стационара (ACC/AHA, 2004).
Пациенты со стенокардией могут безопасно заниматься сексом в случае подъема на
2 этаж и/или достижения во время нагрузочного теста ЧСС 120 в мин и АДс 165 мм рт.
ст. без дискомфорта. Большинству пациентов показано профилактическое назначение
препаратов (нитроглицерин, пролонгированные нитраты, верапамил, дилтиазем).

Хирургические внесердечные операции


ИБС часто встречается у хирургических больных. Около 50% послеоперационных
смертей обусловлено ИБС.
Пациенты со стабильной стенокардией напряжения I–II ФК обычно переносят малые
операции хорошо. При стенокардии напряжения III–IV ФК и высоком риске операции по-
казана коронарная ангиография с последующей реваскуляризацией миокарда в случае
стеноза артерий, снабжающих большую массу миокарда.
В случае нестабильной стенокардии с сохранением ангинозных болей в покое, не-
смотря на лечение, показана реваскуляризация миокарда (коронарное шунтирование
или ангиопластика).
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: статины.
Статины снижают риск сердечно-сосудистой смерти и ИМ после сердечных и несер-
дечных операций, особенно на сосудах (StaRRS, TNT).
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: никорандил, нитраты, ранолазин, триметазидин.
Перед операцией и сразу после рекомендуют пероральное или внутривенное введе-
ние бета-блокаторов (например, 5 мг атенолола внутривенно), препятствующих негатив-
ному влиянию симпато-адреналовой активности.
127
Профилактический эффект нитратов не доказан. Для контроля ишемии во время опе-
рации применяют инфузию нитроглицерина.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция, бета-блокаторы,
дезагреганты.
Некоторые исследования показывали снижение частоты ишемии миокарда и ИМ, од-
нако в мета-анализе, исключившем некорректный исследования (DECREASE I–IV), было
показано повышение смертности на 27% (Bouri S. et al., 2013).
Негативные интраоперационные эффекты бета-блокаторов можно нивелировать до-
бутамином. Введение неселективных симпатомиметиков (норадреналин, большие дозы
допамина) на фоне бета-блокаторов может привести к системному вазоспазму вслед-
ствие стимуляции альфа-адренорецепторов.
В двух исследованиях отмечено повышение риска хирургических кровотечений при
использовании антагонистов кальция.
Целесообразность отмены дезагрегантов перед операцией требует тщательной
оценки риска кровотечения и тромбозов с мультидисциплинарных позиций
(GTH/OGARI/ESC, 2011). Для снижения риска кровотечений перед операцией аспирин и
прасугрел отменяют за неделю до операции, клопидогрел и тикагрелор — за 5 дней
(RECOVERY).
В то же время, у пациентов с повышенным риском сердечно-сосудистых событий ре-
комендуют продолжить прием аспирина перед коронарным шунтированием (ESC, 2014)
и несердечными операциями (ACCP, 2012). Однако в последнем случае необходимо
учитывать результаты исследования POISE-2 (2014), в котором не было продемонстри-
ровано снижения риска смерти и ИМ при увеличении риска кровотечений.
В случае экстренной операции показано переливание тромбоцитарной массы.
Послеоперационный период
В послеоперационном периоде нужно обеспечить мониторирование ЭКГ (ST сег-
мента), оксигенацию, адекватный контроль АД и обезболивание (эпидуральная анесте-
зия).
Чаще всего ИМ развивается на 2–3 сут после операции. ЭКГ следует регистрировать
в 1–3 и 6 сут после операции, особенно у пациентов с высоким риском ИМ.
После операции диагностика ИМ затруднена, поскольку нет типичного болевого син-
дрома (анальгетики, седативные, травматическая боль) и имеется ложноположитель-
ный подъем ряда маркеров (АСТ, креатинкиназа, миоглобин). В этой ситуации большее
значение приобретает ЭКГ, радиоизотопное исследование, оценка сердечных биомар-
керов (тропонин).
ИМ часто проявляется артериальной гипотензией, острой сердечной недостаточно-
стью, аритмиями, изменениями психического статуса.
При обширном ИМ и нестабильной гемодинамике показана экстренная реваскуляри-
зация миокарда, в других случаях проводят мониторинг гемодинамики и помещают па-
циента в палату интенсивной терапии. Тромболитики и гепарин опасны ввиду риска кро-
вотечения. Применяют оксигенацию, бета-адреноблокаторы и нитроглицерин.
Инвазивное лечение ИБС
Стентирование коронарных артерий перед внесердечным хирургическим вмеша-
тельством требует приема дезагрегантов, что делает крайне рискованным хирургиче-
ское вмешательство. Целесообразно воздержаться от операции в течение 6 нед. после
имплантации голометаллического стента и 6 мес. после имплантации стента, выделяю-
щего лекарственные препараты. Если необходимо выполнить операцию до вышеуказан-
ных сроков, предпочтительнее продолжить лечение дезагрегантами, нежели отменять
препараты (ACCP, 2012).

Хроническая болезнь почек


У пациентов со стабильной стенокардией в исследовании EUROPA у 52% пациентов
СКФ была ниже 75 мл/мин/1,73 м2. Среди разных подгрупп пациентов с ИБС частота
дисфункции почек составляла 34–82%, более чем в половине случаев в легкой форме.

128
Среди пациентов, получающих лечение диализом, клинически очевидная ИБС выяв-
ляется в 40% случаев (United States Renal Data System Annual Data Report, 1997).
Связь нарушения функции почек и коронарного атеросклероза подтверждена на дан-
ных аутопсии. При СКФ более 60, 45–59, 30–44 и менее 30 мл/мин/1.73 м2 выраженный
атеросклероз коронарных артерий выявлен в 34, 42, 52 и 53% случаев в (Toshiaki N. et
al., 2010).
У пациентов с ХБП летальность от ИБС в 15–20 раз выше, чем в популяции. Даже
легкая дисфункция почек (креатинин 124–200 мкмоль/л) повышает общую и сердечно-
сосудистую смертность (HOPE). ИБС является самой частой (40–50%) причиной смерти
пациентов с ХБП.
В связи с редким переходом пациентов из 3 в 4 стадию ХБП при значительном воз-
растании риска сердечно-сосудистых событий было предложено разделить 3 стадию на
подстадии «а» и «б» с диапазонами СКФ 45–59 и 30–44 мл/мин/1,73 м2 (Abutaleb N.,
2007; KDIGO, 2012; НОНР, 2012). Выявлена негативная ассоциация вариативности СКФ
в диапазоне 3 стадии и риска смерти (Perkins R.M. et al., 2012).
На развитие и прогноз ИБС могут оказать влияние различные факторы риска, встре-
чающиеся при ХБП, например, диабет, АГ, анемия, лечение эритропоэтином. Кроме
того, при ПН часто встречается гипертриглицеридемия и снижение холестерина ЛПВП.
В некоторых исследованиях выявлен парадоксальный феномен: более низкий уровень
холестерина в крови и индекса массы тела сопровождается повышением сердечно-со-
судистой смертности у пациентов с терминальной ПН.
ХБП способствует кальцификации атеросклеротических бляшек и медиальной обо-
лочки коронарных артерий, однако отложения кристаллов гидроксиапатита кальция не
повышают риск разрывов бляшки и острых коронарных синдромов (McCullough P.A. et
al., 2009).
Для нефротического синдрома характерная выраженная гиперхолестеринемия, а у
некоторых пациентов развивается также и триглицеридемия. Показано возрастание
риска ИБС при нефротической дислипидемии. Кроме того, эти пациенты склонны к тром-
бообразованию вследствие потери антитромбина III, что приводит к 5-кратному повы-
шению риска ИМ.
Опасность применения лекарственных препаратов при ХБП связана с усилением
риска побочных эффектов и со способностью некоторых средств снижать клубочковую
фильтрацию.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем).
Недигидропиридиновые антагонисты кальция снижают протеинурию и могут быть
эффективны для замедления прогрессирования ПН аналогично ИАПФ.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы гидрофильные (атенолол),
дигидропиридины, никорандил, нитраты, ранолазин, тиенопиридины,
триметазидин.
Результаты влияния дигидропиридиновых антагонистов кальция на выраженность
протеинурии оказались весьма противоречивыми. Эти препараты, наряду со снижением
АД, расслабляют приносящие артериолы клубочков и способствуют передаче повышен-
ного системного АД в капилляры клубочков. В этом случае может повыситься внутриклу-
бочковое давление и усилиться протеинурия.
Даже при нетяжелой ХБП повышается резистентность к клопидогрелу, которую не
удается преодолеть повышением дозы препарата, и снижается эффективность препа-
рата при отсутствии повышения риска кровотечений (CRED, 2008; Park S.H. et al., 2009).
По данным небольших исследований показано, что у пациентов во время гемодиа-
лиза тиклопидин может предупреждать повышение АД, вызванное эритропоэтином.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: аспирин, бета-блокаторы
липофильные/неселективные.
Исследования профилактической эффективности аспирина у пациентов с ХБП пока-
зали противоречивые результаты в связи с изменением эффективности препарата и и
повышением риска осложнений (HOT; JPAD, 2011).

129
По данным мета-анализа рандомизированных исследований дезагреганты у пациен-
тов с ХБП в сочетании с факторами риска или имеющейся стабильной ИБС снизили риск
ИМ (– 17%), но не повлияли существенно на риск инсульта, сердечно-сосудистой и об-
щей смертности, при этом увеличился риск больших (+ 33%) и малых (+ 49%) кровоте-
чений. (Palmer S.C. et al., 2013). Зависимости от стадии ХБП выявлено не было.
Применение аспирина при тяжелой ХБП может быть опасно ввиду риска развития
острого повреждения почек. Аспирин в дозе 100 мг/сут в течение 2 нед. у многих пожи-
лых больных даже без ПН вызывает снижение клиренса креатинина, сохраняющееся по
крайней мере 3 нед.
В случае гемодиализа прием аспирина (25 мг 2 раза) и пролонгированного дипири-
дамола (200 мг 2 раза) снизил риск обтурации артериовенозного шунта и не увеличил
риска больших кровотечений в многоцентровом исследовании на протяжении 4,5 лет.
Липофильные бета-блокаторы (метопролол) могут снизить клубочковую фильтра-
цию. Неселективные бета-блокаторы повышают калиемию, например, надолол в дозе
80 мг/сут увеличивает содержание калия в плазме на 1,2 ммоль/л в среднем.
Особенности диагностики ИБС
При тяжелой ХБП часто встречаются безболевые формы ишемии миокарда, обу-
словленные в том числе диабетом, и неишемические кардиалгии вследствие уремиче-
ского перикардита, неврита и т.д. При нарушении функции почек у пациентов без значи-
мого коронарного атеросклероза на ЭКГ часто обнаруживают снижение сегмента ST и
инверсию зубца Т (особенно во время и после диализа), что снижает специфичность
метода.
Следует также отметить повышенный риск острого повреждения почек при введении
контрастных веществ во время коронарной ангиографии. Возрастание уровня креати-
нина в плазме более 25% или необходимость в гемодиализе определяется у 37% паци-
ентов с ХБП после коронарной ангиографии, причем в этих случаях внутригоспитальная
летальность возрастает в 3 раза.
Для снижения нефротоксичности рекомендуют уменьшить количество контраста,
провести гидратацию и назначить ацетилцистеин. Существенного различия частоты
контрастной нефропатии при введении йопамидола и йодихонола в многоцентровом
рандомизированном двойном слепом исследовании не выявлено (CARE). Профилакти-
ческий гемодиализ может снизить неблагоприятные последствия введения контрастов
и, кроме того, эффективно выводит контрастные вещества. Назначение розувастатина
в высоких дозах (40 мг при поступлении и далее 20 мг/сут) предупреждает развитие кон-
траст-индуцированного острого повреждения почек (PRATO-ACS).
При ПН использовать оценку кальцификации коронарных артерий с помощью компь-
ютерной томографии нецелесообразно. Кроме того, кальфицикация артерий (индекс
Агатсона > 400) может помешать использованию коронарной компьютерной томографи-
ческой ангиографии.
Особенности лечения ИБС
В исследовании SPACE показана профилактическая эффективность витамина Е (800
ЕД/сут) у пациентов, находящихся на гемодиализе, в отношении частоты ИМ и комбини-
рованного риска сердечно-сосудистых заболеваний (ИМ, нестабильная стенокардия, ин-
сульт, заболевания периферических сосудов). Учитывая отрицательные результаты
крупных исследований антиоксидантов у пациентов с ИБС без терминальной ПН данные
исследования SPACE нуждаются в подтверждении.
Курение не только является большим фактором риска развития и прогрессирования
ИБС, но и способствует повреждению почек и снижению их функции.
Особенности инвазивного лечения ИБС
В связи с высокой частотой смерти от ИБС при ПН нередко применяют коронарную
реваскуляризацию. В исследованиях показана меньшая отдаленная смертность при ко-
ронарном шунтировании по сравнению с ангиопластикой у пациентов с ХБП, особенно
при использовании артериального шунта и при многососудистом поражении (Guha A. et
al., 2010; Charytan D.M. et al., 2012; Herzog C.A., Solid C., 2012).

130
Даже мягкая ПН (креатинин плазмы 123–264 мкмоль/л) повышает краткосрочную и
долгосрочную летальность после чрескожного коронарного вмешательства и стентиро-
вания.
По данным исследования COURAGE чрескожное коронарное вмешательство у паци-
ентов со стабильной ИБС и снижением СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2 не снизило риска ИМ и
смертность, в то же время не ухудшило прогноз в группе высокого риска.
После коронарной ангиопластики у пациентов с ПН значительно повышается частота
рестенозов — 70 против 25–30% в других группах риска, поэтому целесообразна уста-
новка стентов. Не выявлено достоверных различий 2-летней смертности и частоты ре-
васкуляризаций при установке стентов с лекарственным покрытием и без такового
(Mass–DAC State Registry, 2011).
У пациентов со СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2 имплантация стентов с лекарственным по-
крытием по сравнению с голометалическими снижает частоту повторных реваскуляри-
заций (–39%) и ИМ (–15%) без увеличения риска тромбоза стента по данным мета-ана-
лиза исследований (Wang Z.J. et al., 2013).
Дозы препаратов при ПН
Коррекция дозы препаратов при разной степени почечной дисфункции представлена
в табл. 4.4.
Таблица 4.4
Коррекция дозы препаратов при ПН
Препарат Доза препарата / интервал приема
ККр = 10–50 мл/мин ККр < 10 мл/мин
Атенолол 50% 25%
Бетоксалол 100% 50%
Надолол Через 24 ч Через 48 ч
McIntyre C.W. et al. Prescribing Drugs in Kidney Disease. In: Brenner and Rector's
The Kidney. 9th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2012: chap 63. p. 2258–91.
Нет необходимости изменять дозы следующих препаратов: нитраты, бета-блокаторы
(пропранолол, метопролол, бисопролол, небиволол), антагонисты кальция (амлодипин,
верапамил, дилтиазем, исрадипин, нифедипин, никардипин, фелодипин), тиклопидин,
клопидогрел, малые дозы аспирина.
Особенности лечения ПН
Применение дофамина для почечной вазодилатации при острой недостаточности
почек может вызвать ишемию миокарда, наряду с аритмией. Поэтому, в случае отсут-
ствия увеличения диуреза и снижения креатинина препарат лучше отменить.
У пациентов без ИБС лечение анемии рекомбинантным эритропоэтином при терми-
нальной ПН уменьшает симптоматику, но не влияет на летальность. АГ, вызванная
эритропоэтином, обычно легко корригируется.
Повышение уровня гемоглобина более 130 г/л ассоциируется с возрастанием риска
тромбоза, инсульта, ангинозных болей и летальности у пациентов, не получающих диа-
лизную терапию. Поэтому целевой уровень гемоглобина у пациентов без ИБС должен
быть в диапазоне 110–120 г/л и не превышать 130 г/л с учетом вариативности показа-
теля (KDOQI, 2007; FDA). У пациентов с ИБС целевой уровень гемоглобина может быть
снижен до 100 г/л (FDA, 27.06.2011).
Следует отметить, что сердечно-сосудистые риски возрастают при увеличении дозы
эритропоэтина независимо от уровня гемоглобина, согласно мета-анализу исследова-
ний (Koulouridis I. et al., 2013).
Пегинезатид — пептид, стимулирующий эритропоэз, повышает риск смерти, неста-
бильной стенокардии, аритмий по сравнению с дарбипоэтином у пациентов с ХБП
(PEARL, 2013).
При выраженной ИБС противопоказана трансплантация почки.
Во время проведения гемодиализа у 20–25% пациентов развивается выраженное
снижение АД (АДс на 30 мм рт. ст. и более), что может привести к усилению ишемии
131
миокарда. Частота развития ИБС у пациентов с терминальной ПН не зависела от вида
диализа — перитонеального или гемодиализа.
Применяемый при некоторых формах гломерулонефрита дипиридамол в высокой
дозе (225 мг/сут) может вызвать синдром обкрадывания и не рекомендуется для лече-
ния ИБС. Этот препарат неэффективен для вторичной профилактики ИБС.

Глава 5 . Фибрилляция предсердий


Для профилактики ФП применяются антиаритмические препараты (табл. 5.1). Необ-
ходимость в постоянном приеме антиаритмических препаратов возникает обычно при
частых приступах тахиаритмии, сопровождающихся субъективной непереносимостью,
существенными гемодинамическими нарушениями (артериальная гипотензия, стено-
кардия, острые нарушения мозгового кровообращения).
Повышенный риск образования тромбов (обычно в ушке левого предсердия), тром-
боэмболий и инсульта требует нередкого назначения антикоагулянтов и дезагрегантов.
По данным итальянского исследования ISAF у 29% пациентов с ФП выявили более
трех коморбидных заболеваний (Zoni-Berisso M. et al., 2013),
Таблица 5.1
Классификация пероральных препаратов, используемых для лечения ФП
Класс Препараты
1А Хинидин, дизопирамид, прокаинамид, гилуритмал
1В Мексилетин, токаинид
1С Морацизин, этацизин, аллапинин, флекаинид, пропафенон
2 Бета-блокаторы: пропранолол, атенолол, метопролол
3 Амиодарон, дронедарон, дофетилид, соталол
4 Антагонисты кальция: верапамил, дилтиазем
Дезагреганты Аспирин, клопидогрел
Антикоагулянты Варфарин, апиксабан, дабигатран, ривароксабан, эдоксабан
Тиреостатики Тионамиды: тиамазол, метимазол, пропилтиоурацил

В ряде случаев причиной ФП является повышенная активность щитовидной железы,


поэтому в данный раздел включены тиреостатики.
Помимо ФП в некоторых рубриках обсуждаются и другие тахиаритмии, имеющие
важное значения в определенных клинических ситуациях.

Сердечно-сосудистые заболевания
Артериальная гипертензия
У пациентов с АГ риск развития ФП возрастает на 40–50%. Хотя АГ не относится к
заболеваниям в очень высоким риском ФП вследствие широкой распространенности АГ
является основным фактором риска ФП.
При длительном течении АГ постепенно развиваются гипертрофические, дистрофи-
ческие, ишемические процессы в сердце с формированием кардиосклероза (гипертони-
ческое сердце) и аритмогенного субстрата.
Лечение АГ у пожилых пациентов повышает более чем в 2 раза риск серьезных по-
вреждений, вследствие падений и это может быть опасно при антикоагулянтной терапии
(Tinetti ME. et al., 2014).
Перегрузка сердца при АГ в первую очередь отражается на увеличении и структур-
ных изменениях левого предсердия, что создает условия для возникновения аритмии.

132
Среди других предрасполагающих в ФП факторов отмечают повышение пульсового АД,
гипертрофию ЛЖ, СН.
Наличие АГ и/или гипертрофии ЛЖ препятствует обратному ремоделированию ле-
вого предсердия после катетерной абляции (Fredersdorf S. et al., 2014).
ХОРОШИЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция, бета-блокаторы.
Антагонисты кальция и бета-блокаторы относятся к основным антигипертензивным
средствам, а также позволяют контролировать ЧСС при ФП.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: 1С класс, 1В класс, дезагреганты.
Небольшим антигипертензивным действием обладают некоторые препараты 1С
класса (этацизин, флекаинид, пропафенон).
Аллапинин может вызвать у пациентов нарушение аккомодации и головокружение.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: 1А класс, 3 класс, аспирин, оральные
антикоагулянты.
При гипертоническом сердце возрастает риск ранней постдеполяризации, приводя-
щей к возникновению двунаправленно-веретенообразной тахикардии. Поэтому требу-
ется осторожность в назначении препаратов, удлиняющих интервал QT, особенно 1А
класса.
У соталола бета-блокирующий эффект составляет 1/2–1/3 от эффекта пропранолола
и меньше антигипертензивные свойства. Для снижения АД соталол не используется в
связи с проаритмогенными свойствами, риск которых может повыситься при гипертро-
фии миокарда (ESH, 2011).
Препараты 1А класса обладают небольшим антигипертензивным действием.
При тяжелой неконтролируемой АГ (> 180/100 мм рт. ст.) оральные антикоагулянты
повышают риск кровотечения. Варфарин в эксперименте способствует кальцификации
сосудов и повышению АДс, однако в клинических исследованиях влияния препарата на
АД не отмечено.
Комбинированная терапия
Сочетание хинидина с бета-блокаторами, клонидином, метилдофой или резерпином
вызывает выраженную брадикардию. Такой же эффект возможен при комбинации амио-
дарона с резерпином.
Хинидин имеет альфа-блокирующие свойства, что делает нерациональной комбина-
цию с альфа1-блокаторами. Риск угнетения костномозгового кроветворения (агрануло-
цитоз, лейкопения, апластическая анемия), возрастает при сочетании ИАПФ с прокаи-
намидом и токаинидом.
По данным исследований CAMIAT и EMIAT комбинация амиодарона с бета-блокато-
рами перспективна для профилактики внезапной смерти.
В отличие от гидрохлортиазида, индапамид может увеличить интервал QT.

Артериальная гипотензия
Сочетание аритмии и артериальной гипотензии создает известные трудности в ле-
чении, поскольку многие антиаритмические препараты способны понизить АД.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: 1С класс (аллапинин, морацизин), 1В класс,
амиодарон, дезагреганты, оральные антикоагулянты.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: 1А класс, 1С класс (пропафенон, флекаинид,
этацизин), соталол.
Препараты 1А класса и некоторые препараты 1С класса (этацизин, флекаинид и про-
пафенон) могут усилить артериальную гипотензию.
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы, антагонисты кальция.
Антагонисты кальция и бета-блокаторы обладают антигипертензивным действием.
Дилтиазем, по сравнению с верапамилом, меньше снижает АД.

133
Особенности лечения артериальной гипотензии
Симпатомиметики могут вызывать аритмии, особенно катехоламинзависимые и эк-
топические.

Гипертрофическая кардиомиопатия
У 25% пациентов с гипертрофической кардиомиопатией развивается рецидивирую-
щая или постоянная ФП, которая значительно ухудшает функцию ЛЖ, поскольку умень-
шается вклад предсердий в наполнение желудочка при его плохой растяжимости.
Среди пациентов с гипертрофической кардиомиопатией смертность составляет 0,5–
1,5% и незначительно отличается от смертности среди взрослого населения в целом. В
случае повышенного риска внезапной смерти (устойчивая желудочковая тахикардия,
случаи внезапной смерти у родственников, фибрилляции желудочков в анамнезе, по-
вторные обмороки, молодой возраст, выраженная гипертрофия ЛЖ) показано профи-
лактическое лечение.
ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция, бета-блокаторы,
дизопирамид.
Бета-блокаторы, особенно неселективные, улучшают релаксацию миокарда при диа-
столической дисфункции. Существенное влияние на процессы расслабления обычно
достигается при больших дозах препаратов (> 120–200 мг/сут пропранолола). Эти пре-
параты могут снизить риск внезапной смерти в очень высоких дозах ( 320 мг/сут про-
пранолола).
Дизопирамид рекомендуется для снижения градиента давления между левым желу-
дочком и аортой при обструктивной форме.
Антагонисты кальция способны улучшить расслабление сердечной мышцы, но они
малоэффективны для предупреждения желудочковых аритмий при гипертрофической
кардиомиопатии.
НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: 1А класс, 1В класс, 1С класс, 3 класс
(амиодарон, соталол), дезагреганты, оральные антикоагулянты.
Для профилактики внезапной смерти у пациентов с повышенным риском обычно
назначают амиодарон.

Другие аритмии
Дисфункция синусового узла
Редкий сердечный ритм способствует развитию рецидивирующих тахикардий, кото-
рые встречаются в 36–44% случаев дисфункции синусового узла, причем 80–90% тахи-
кардий составляет ФП. Такое сочетание называют синдромом брадикардии-тахикардии.
Эта, пожалуй, одна из самых трудных проблем в аритмологии, поскольку практически
все антиаритмические препараты угнетают автоматизм синусового узла и замещающих
водителей ритма, угрожая развитием асистолии.
Тахикардии при синдроме бради-тахикардии нередко «брадизависимые» и одним
лишь повышением ЧСС можно значительно снизить риск их развития.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: 1А класс (гилуритмал), 1В класс (фенитоин,
токаинид), 1С класс (морацизин, аллапинин).
Среди антиаритмических препаратов меньше подавляют автоматизм синусового
узла морацизин, гилуритмал и аллапинин. Фенитоин назначают лишь при аритмиях, свя-
занных с передозировкой сердечных гликозидов.
Для контроля ЧСС при ФП в сочетании с дисфункцией синусового узла рекомендуют
сердечные гликозиды, которые менее опасны, чем бета-блокаторы или антагонисты
кальция.
НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: 1А класс (хинидин, дизопирамид), 1В класс
(мексилетин), 1С класс (пропафенон, флекаинид, этацизин), 3 класс

134
(амиодарон, дронедарон, соталол), антагонисты кальция, бета-блокаторы.
Большинство антиаритмических препаратов могут вызвать тяжелую брадикардию
при имеющейся дисфункции синусового узла. Заметим, что бороться с брадикардией
обычно сложнее, чем с тахикардией, особенно при невозможности проведения кардио-
стимуляции.
Особенности лечения дисфункции синусового узла
Антиаритмическую терапию при дисфункции синусового узла безопасно проводить
при имплантированном кардиостимуляторе. В этом случае важно учитывать, что препа-
раты 1 класса, особенно 1С класса, увеличивают порог стимуляции.
Менее привлекателен другой путь — подбор антиаритмических препаратов с помо-
щью электрофизиологических методов, которые позволяют оценить влияние препарата
на синусовый узел у данного пациента. Результаты лабораторных исследований, к со-
жалению, не всегда соответствуют реалиям применения препаратов в клинической
практике.
У пациентов с ФП, которым имплантировали кардиостимулятор, контроль ритма ас-
социировался с повышением в 2,6 раза общей смертности (Badheka A.O. et al., 2013).
Опасность остановки синусового узла часто заставляет предпочесть сохранение
наджелудочковой тахикардии с контролем ЧСС.
Имплантация кардиостимулятора и кардиовертера-дефибриллятора у пациентов,
получающих ривароксабан или дабигатран, редко сопровождается кровотечениями и
тромбоэмболиями (Kosiuk J. et al., 2014).
При невозможности имплантации кардиостимулятора, в ряде случаев вторичной
дисфункции синусового узла можно назначить холинолитики или, что менее желательно
ввиду аритмогенного эффекта, симпатомиметики. При лечении теофилином, который
иногда рекомендуют для лечения дисфункции синусового узла, нужно также учитывать
повышение риска тахикардии.

Проксимальная атриовентрикулярная блокада


При наджелудочковой тахикардии умеренная АВ блокада способствует снижению
частоты желудочкового ответа и имеет позитивное значение.
С другой стороны, при необходимости назначения анти