Основные группы лекарственных препаратов

 Диуретики

Для борьбы с гипертонией при сохраненной функции почек назначаются

низкие дозы тиазидных и тиазидоподобных диуретиков (индапамид,
гидрохлортиазид, хлорталидон). В последние годы предпочтение отдается
индапамиду, так как он в сравнении с другими диуретиками обладает
дополнительным сосудорасширяющим действием и практически не влияет на
процессы метаболизма. Диуретики могут применяться в качестве монотерапии
или в комбинации с другими гипотензивными средствами. Особенностью
современных диуретиков является снижение риска возникновения привыкания.

Тиазидоподобные диуретики являются препаратами выбора при сердечной

недостаточности у старшей возрастной категории, а также у пациентов с
остеопорозом и ИБС. Фуросемид и другие петлевые диуретики не применяются
для лечения гипертонии в силу их низкой гипотензивной эффективности и
большой частоты побочных эффектов. Применение этой группы становится
необходимым только при выраженном снижении функции сердца и почек
(подробнее в подразделе «Диуретики» ).

 Антагонисты кальция

«Родовыми» представителями этой группы являются производные

нифедипина, верапамила и дилтиазема. Еще совсем недавно прием
«нифедипина 10 мг под язык» был стандартом оказания неотложной помощи
при гипертоническом кризе. Теперь такой метод снижения давления
используется гораздо реже. Современные родственники нифедипина
(амлодипин, фелодипин, лацидипин, пролонгированные формы нифедипина и
пр.) применяются 1 раз в день и характеризуются меньшим числом побочных
эффектов. Антагонисты кальция особенно полезны при сочетании гипертонии с
атеросклерозом периферических сосудов, стабильной и вазоспастической
стенокардией; также они могут назначаться для лечения гипертонической
болезни у беременных. Эту группу нельзя применять непосредственно после
инфаркта миокарда и страдающим сердечной недостаточностью пациентам.
Верапамил и дилтиазем помимо воздействия на артериальное давление успешно
применяются для лечения стенокардии и нарушений ритма (подробнее в
подразделе «Антагонисты кальция» ).

 Ингибиторы АПФ
 Группа, в которую входят такие лекарства от гипертонии, как эналаприл,
каптоприл, периндоприл, рамиприл, лизиноприл и пр., используется в России с
90-х годов. Особенностью ингибиторов АПФ является их способность помимо
снижения АД не только предотвращать, но и исправлять негативные
последствия его длительного существования. Известно, что около 18% больных
гипертонией погибают от почечной недостаточности, и в такой ситуации
именно ингибиторы АПФ помогают снизить негативное влияние гипертонии у
пациентов, предрасположенных к сахарному диабету и патологии почек. Кроме
того, группа может быть полезна для значительного числа больных с
исходными заболеваниями почек, у которых развивается симптоматическая
гипертония. Лекарства от гипертонической болезни из группы ингибиторов
АПФ подавляют процесс образования гормона ангиотензина II, активность
которого особенно велика при поражении почек, тем самым предупреждая их
повреждение. Кроме того, ингибиторы АПФ активно сдерживают
патологические изменения, происходящие по вине того же ангиотензина II, в
сердце и в сосудах. Ингибиторы АПФ особенно показаны в случаях
сопутствующей повышенному давлению сердечной недостаточности,
протекающей без симптомов дисфункции левого желудочка, наличия сахарного
диабета, перенесенного инфаркта миокарда, недиабетической нефропатии,
микроальбуминурии и при метаболическом синдроме (подробнее в
подразделе «Ингибиторы АПФ» ).

 Сартаны (блокаторы рецепторов ангиотензина)

Близкие группе ингибиторов АПФ сартаны обладают похожими

механизмами действия. Но в отличие от ингибиторов АПФ прием сартанов
пациентами с гипертонической болезнью лучше переносится – они реже
вызывают побочные эффекты. Кроме того, к важнейшим особенностям
блокаторов рецепторов ангиотензина II относится способность этих лекарств
защищать головной мозг от последствий гипертонии, в том числе
восстанавливать его после перенесенного инсульта. Сартаны также улучшают
почечную функцию при диабетической нефропатии, уменьшают гипертрофию
левого желудочка сердца, улучшают работу сердца при наличии у пациента
сердечной недостаточности. Лозартан, валсартан, ирбесартан, кандесартан,
телмисартан назначаются в случае аналогичных показаний, но при плохой
переносимости ингибиторов АПФ (подробнее о сартанах в
подразделе «Блокаторы рецепторов ангиотензина»)

 Бета-адреноблокаторы

Данная группа является еще одной важнейшей группой лекарств от

гипертензии, в нее входят атенолол, бисопролол, метопролол, небиволол и пр.
Бета-блокаторы используются с 1960-х годов. В свое время открытие этой
группы значительно увеличило эффективность лечения кардиологических
заболеваний и гипертонии в частности. За синтез и первые исследования бета-
блокаторов в клинической практике их разработчики получили Нобелевскую
премию. Наряду с диуретиками они по сей день являются препаратами
первостепенной важности для лечения гипертонии. Назначение бета-блокаторов
особенно уместно при сочетании гипертонии с ИБС, сердечной
недостаточностью, гиперфункцией щитовидной железы, аритмиями и
глаукомой. Также это одна из немногих гипотензивных групп, которая
разрешена к применению у беременных. С другой стороны применение бета-
блокаторов оказывается невозможным у некоторых групп пациентов в связи с
серьезными побочными явлениями (подробнее о данной группе лекарств от
гипертензии в подразделе «Бета-блокаторы»).

 Другие

Лекарства от гипертонии: Ингибиторы

АПФ
Эта группа лекарств от гипертонии работает за счет снижения активности
системы «ренин – ангиотензин - альдостерон». Одним из факторов повышения
АД является ангиотензин II, который образуется при участии ангиотензин
превращающего фермента (АПФ). Ангиотензин II оказывает два эффекта:
вызывает сужение сосудов, а также приводит к тому, что надпочечники
избыточно высвобождают альдостерон, который в свою очередь задерживает в
организме лишнюю соль и воду.

Если блокировать работу АПФ, ангиотензин II перестаёт синтезироваться.

Благодаря ингибиторам АПФ сосуды расширяются, а натрий и вода уже не
задерживается, и как результат - снижение артериального давления.

Группы и торговые названия ингибиторов АПФ

и-АПФ с сульфгидрильной и-АПФ с карбоксильной и-АПФ с фосфинильной
группой группой группой
Беназеприл (Лотензин),  Цилазаприл (Инхибейс),  Фозиноприл 
Каптоприл (Капотен),  Эналаприл (Ренитек, (Моноприл, Фозикард)
Зофеноприл (Зокардис) Энап), 
Лизиноприл (Диротон), 
Периндоприл
(Престариум), 
Рамиприл (Тритаце,
Пирамил), 
Спираприл
 (Квадроприл), 
Трандолаприл (Гоптен)

Ингибиторы АПФ успешно применяются не только для снижения давления, но

и для лечения других сердечно-сосудистых заболеваний, возникающих на фоне
длительной гипертонии. Они неоднократно демонстрировали свою
эффективность, как в качестве гипотензивного средства, так и в качестве
лекарства, способного вызывать обратное развитие поражения органов-
мишеней. Ингибиторы АПФ существенно уменьшают риск развития инсульта,
инфаркта, всех сердечно-сосудистых осложнений и сердечной недостаточности
как причины госпитализации или смерти.

По гипотензивному эффекту ингибиторы АПФ не уступают другим

препаратам «первой линии» ( диуретикам , сартанам, бета-блокаторам и
антагонистам кальция), хотя снижение давления происходит более медленно.
Вместе с тем есть важные моменты, о которых нужно помнить при
использовании этой группы.

1. Ингибиторы АПФ должны обязательно назначаться в следующих

клинических ситуациях:

 хроническая сердечная недостаточность;

 гипертрофия и бессимптомная дисфункция левого желудочка;
 сахарный диабет и недиабетическая нефропатия;
 перенесенный инфаркт миокарда;
 симптоматическая почечная гипертензия (повышение активности РААС
при заболеваниях почек и стенозе почечной артерии) и поражение почек
при гипертонии сахарном диабете (протеинурия/микроальбуминурия);
 атеросклероз сонных артерий;
 фибрилляция предсердий;
 метаболический синдром.

2. Снижение АД при приеме ингибиторов АПФ чаще наступает постепенно.

Дозу порой приходится увеличивать несколько раз до тех пор, пока
полноценный гипотензивный эффект не будет достигнут. Вот почему при
подборе эффективной дозировки нужно обязательно вести дневник
артериального давления и регулярно посещать врача для коррекции лечения.

3. В ряде случаев прием первой таблетки ингибитора АПФ может вызвать

резкое падение артериального давление – этой группе присущ так называемый
«эффект первой дозы». Вот почему лечение гипертонии нужно начинать только
под контролем лечащего врача.

4. Если до начала приема ингибитора АПФ пациент принимал диуретик, его за

2-3 дня необходимо отменить на срок до 5-7 дней с целью профилактики
значительного снижения АД. После адаптации организма к действию нового
препарата терапия диуретиком может быть возобновлена.

5. Ингибиторы АПФ хорошо комбинируются со всеми значимыми классами

«первой линии» за исключением сартанов. Наиболее эффективные комбинации
они образуют с диуретиками и антагонистами кальция.

6. Лечение ингибиторами АПФ не стоит начинать в период инфекционного

заболевания. Отложите старт терапии до момента полного выздоровления.

7. У больных с сердечной недостаточностью и сниженной функцией почек на

фоне приема ингибиторов АПФ следует регулярно проверять уровень
сывороточного калия (подавление выработки альдостерона может привести к
повышению уровня калия). По этой же причине нежелательно сочетать
ингибиторы АПФ с калийсберегающими диуретиками, (сейчас практически не
применяются), и спиронолактоном (верошпироном) – оба препарат также
приводят к повышению уровня калия в крови.

8. Наиболее частым побочным эффектом на фоне приема ингибиторов АПФ

является навязчивый сухой кашель, который отмечается более чем у 20%
пациентов. Выходом из ситуации может быть замена ингибитора АПФ на
препарат сартан, поскольку механизм их действия имеет много сходных
моментов.

9. Крайне редко при приеме первой дозы встречается такое опасное

аллергическое осложнение, как ангионевротический отек (отек Квинке),
проявляющееся отеком гортани и затруднением дыхания. В случае
возникновения симптомов отека нужно немедленно прекратить прием
препарата и незамедлительно обратиться к врачу.

10. Ингибиторы АПФ ни в коем случае нельзя применять во время

беременности, а также женщинам, которые планируют забеременеть в
ближайшем будущем. Препараты этой группы оказывают крайне негативное
воздействие на плод. Также их не следует принимать в период кормления
грудью.

Лекарства от гипертонии: Блокаторы

рецепторов ангиотензина (БРА)
Это относительно новый класс антигипертензивных препаратов, появившийся
в конце 90-х годов XX века, имеет второе название — сартаны. Их действие
сродни ингибиторам АПФ, поскольку и те и другие воздействуют на ренин-
ангиотензин-альдостероновую систему (РААС), являющуюся одной
из важнейших систем в регуляции артериального давления (АД). В связи с тем,
что избыток ренина и его метаболитов, в первую очередь ангиотензина II, ведет
не только к АГ, но и повреждению органов-мишеней, применение БРА
позволяет снизить уровень АД и замедлить патологические процессы в тканях.

В отличие от ингибиторов АПФ прием блокаторов рецепторов ангиотензина

лучше переносится — они реже вызывают такой частый побочный эффект как
кашель, поэтому при одинаковых показаниях с ингибиторами АПФ сартаны
назначаются при плохой переносимости последних. Блокаторы рецепторов
ангиотензина эффективно уменьшают гипертрофию левого желудочка
и замедляют развитие фиброза миокарда. Как и другие антигипертензивные
препараты первой линии сартаны уменьшают микроальбуминурию
и протеинурию, отдаляя развитие конеч¬ной стадии хронической почечной
недостаточности.

К важнейшим особенностям сартанов относится их способность защищать

головной мозг от последствий гипертонии, поэтому одним из показаний
к их назначению является состояние после перенесенного инсульта. Сартаны
наряду с ингибиторами АПФ особенно полезны для больных сахарным
диабетом, поскольку они улучшают функцию почек. Наряду
с диуретиками, бета-блокаторамии ингибиторами АПФ блокаторы рецепторов
ангиотензина хорошо зарекомендовали себя в лечении хронической сердечной
недостаточности.

В силу того, что сартаны — самая «молодая» антигипертензивная группа,

большинство ее представителей (ирбесартан, кандесартан, телмисартан)
находится под патентной защитой, следовательно, имеет относительно высокую
стоимость. Последнее обстоятельство ограничивает широкое применение
группы в России.

Лекарства от гипертонии: Бета-блокаторы

Бета-адреноблокаторы применяются для лечения артериальной гипертонии с середины 60-х годов XX
века. Антигипертензивное действие свойственно всему классу бета-блокаторов, причем оно
достигается благодаря блокаде высвобождения ренина и за счет снижения тонуса симпатической
нервной системы, вследствие чего урежается число сердечных сокращений и сердечный выброс.
Дополнительные полезные эффекты класса связаны с антиишемическим, антиаритмическим,
антитромбоцитарным и цитопротективным действиями.

Группы и торговые названия бета-адреноблокаторов

Селективные Неселективные
Атенолол Пропранолол (Анаприлин,
Обзидан)
Бетаксолол (Локрен, Бетоптик)
Надолол (Коргард)
Эсмолол (Бревиблок)
Бисопролол (Конкор, Биол, Соталол (Соталекс, Сотагексал)
Коронал)
Тимолол (Арутимол)
Метопролол (Беталок Зок, Эгилок)
Карведилол (Дилатренд, Кориол)
Ацебуталол
Пиндолол (Вискен)
Целипролол

Группа особенно показана в случае, если помимо гипертонии у пациента регистрируются следующими
заболеваниями:

 Перенесенный инфаркт миокарда

 Стенокардия и ИБС
 Сердечная недостаточность
 Фибрилляция предсердий
 Беременность
 Глаукома
 Симптоматическая терапия вторичных гипертензий (гипертиреоз,
феохромацитома)
При выборе препарата этого класса большое внимание уделяется наличию возможных нежелательных
эффектов. Бета-блокаторы абсолютно противопоказаны при бронхиальной астме,
атриовентрикулярной блокаде II–III степени и поражении периферических артерий (например,
синдром Рейно).

Относительными противопоказаниями для этой группы являются:

 Метаболический синдром
 Нарушение толерантности к глюкозе
 Спортсмены и физически активные люди
 Хроническая обструктивная болезнь легких
Вместе с тем существуют особенности, которые нужно обязательно учитывать при применении бета-
блокаторов:

 Антигипертензивная эффективность бета-адреноблокаторов ослабевает
с увеличением возраста пациентов; она также зависит от расы, степени
вовлечения РААС системы, длительности гипертонии. В этой связи
препараты могут проявлять свои эффекты весьма индивидуально.
 Неселективные препараты оказывают наиболее выраженные негативные
метаболические эффекты в отношении углеводного и липидного обменов.
 Увеличение массы тела на фоне роста дозировки бета-
адреноблокаторов объясняется задержкой натрия и воды, в связи с чем
целесообразно комбинировать эту группу с диуретиками. Из группы
диуретиков лучше выбирать индапамид, не проявляющий негативного
влияния на липидный и углеводный обмены.
  При выборе этого класса следует принимать во внимание его влияние
на качество жизни пациента — прием бета-блокаторов может привести
к снижению либидо, импотенции, ухудшению памяти, бессоннице,
кошмарным сновидениям.
 Рациональной считается комбинации бета-
блокаторов с дигидропиридиновыми антагонистами кальция (амлодипин),
а также с препаратами, воздействующими на РААС (ингибиторы АПФ,
сартаны). Следует избегать совместного назначения бета-
блокаторов с верапамилом и дилтиаземом, поскольку это чревато
выраженной брадикардией.

Советы при лечении гипертонии:

антагонисты кальция
Действие группы антагонистов кальция (блокаторов кальциевых каналов)
осуществляется за счет торможения проникновения кальция в мышечные
клетки сердца и артерий по специальным “медленным” кальциевым каналам.
Благодаря снижению концентрации кальция сосуды расслабляются, их просвет
увеличивается, следовательно, происходит снижение артериального давления.

Группы и торговые названия блокаторов кальциевых

каналов
Производные Производные
Производные дигидропиридина
фенилалкиламина бензотиазепина
Нифедипин, Кордафен, Кордафлекс,
Дилтиазем,
Коринфар, Норваск, Амлотоп, Верапамил,
Алтиазем РР,
Нормодипин, Амлодипин, Плендил, Изоптин,
Кардил,
Нифекард ХЛ, Осмо-Адалат, Кордипин Финоптин
Диазем
ХЛ, Фелодип и др.

По способности снижать артериальное давление антагонисты кальция

практически не отличаются от других гипотензивных препаратов “первой
линии” (диуретиков, ингибиторов АТФ, сартанов, бета-блокаторов). Но есть
важные моменты, которые нужно учитывать при их приеме.

1. В условиях покоя антагонисты кальция эффективно снижают как

систолическое, так и диастолическое АД. В то же время при физической или
эмоциональной нагрузке они не всегда способны сдерживать значительные
скачки систолического давления.
2. Антагонисты кальция подгруппы дигидропиридина первого и второго
поколения (нифедипин, фелодипин, никардипин и др.) - вызывают более или
 менее выраженное увеличении частоты сердечных сокращений, что в случае
исходного учащения ЧСС нежелательно. Тахикардия менее свойственна
третьему поколению (амлодипину, лацидипину и лерканидипину), хотя у
некоторых пациентов частота пульса на фоне их приема также может
учащаться.
3. Подгруппы верапамила и дилтиазема, наоборот, урежают частоту
сердечных сокращений. Эти препараты также используются для лечения
наджелудочковых аритмий.
4. Блокаторы кальциевых каналов снижают сократительную способность
миокарда, что значимо для пациентов с сердечной недостаточностью и с
острыми формами ИБС (нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда).
5. Антагонисты кальция замедляют темпы прогрессирования атеросклероза,
особенно в случае начала приема в ранние сроки формирования гипертонии,
снижают риск появления новых атеросклеротических бляшек.
6. Группа успешно применяется для лечения пациентов со стабильными
формами ИБС. Они особенно уместны в случае, если больные имеют
противопоказания к назначению бета-блокаторов (бронхиальная астма и
хронические обструктивные заболевания легких, сахарный диабет).
7. Блокаторы кальциевых каналов улучшает кровообращение в паренхиме
почек, увеличивают скорость клубочковой фильтрации, и оказывает легкий
мочегонный эффект.
8. Одна из немногих групп, которая безопасна и разрешена к применению у
беременных.
9. Практически не влияют на работу центральной нервной системы, не
вызывают депрессию или заторможенность подобно бета-блокаторам.
10. Довольно часто могут вызывать отеки стоп и голеней, что вполне
объяснимо механизмом их действия.

Диуретики

Мочегонные препараты или диуретики давно и успешно используются для лечения гипертонии.
Ранее, когда гипертонию еще лечили курсами, для купирования гипертонического криза
использовались петлевые диуретики (фуросемид). Механизм действия петлевых диуретиков
заключается в быстром удалении из организма лишней жидкости. Мощный мочегонный эффект
приводит к уменьшению объема циркулирующей крови, снижению сердечного выброса и, как
следствие, артериального давления. В настоящее время петлевые диуретики используются
преимущественно для лечения отеков при сердечной и почечной недостаточности.

На смену петлевым пришли тиазидные диуретики. Первый тиазидный диуретик

(гидрохлортиазид) был применен для лечения артериальной гипертонии в 1958 году. Начиная с
60-х годов XX века, тиазидные диуретики стали широко применяться для лечения артериальной
гипертонии. Но со временем выявились серьезные недостатки гидрохлортиазида,
способствующие возникновению и прогрессированию сахарного диабета, атеросклероза и
подагры. Оказалось, что механизм негативного метаболического действия тиазидов был
обусловлен выраженным выведением калия.

Третьей ступенью эволюции диуретиков стали тиазидоподобные диуретики, в частности

синтезированный в 1974 году их главный представитель — индапамид.

В отличие от своих предшественников тиазидоподобные препараты, значительно меньше влияли

на реабсорбцию натрия, и, следовательно, обладали минимальным калийвыводящим свойством,
что означало отсутствие отрицательных метаболического и диабетогенного эффектов. На
сегодняшний день доказано, что применяющийся в малых дозах индапамид помимо роли
диуретика способен выполняет функцию антагониста кальция, т. к. он расширяет сосуды за счет
блокады кальциевых каналов и стимуляции синтеза простагландина Е2.

Сегодня тиазидоподобные и тиазидные диуретики широко применяются не только для снижения

артериального давления, но и для профилактики и лечения поражений органов-мишеней.

Назначение индапамида особенно уместно в следующих случаях:

поражение органов-мишеней:

микроальбуминурия,

гипертрофия левого желудочка,

лечение изолированной систолической артериальной гипертензии,

артериальная гипертония у пожилых пациентов,

комплексная терапия ХСН.

Тиазидные и тиазидоподобные диуретики являются наиболее часто применяемыми

гипотензивными препаратами для комбинированной антигипертензивной терапии

Оптимальные комбинации гипотензивных препаратов

Благодаря мягкому диуретическому и надежному гипотензивному эффектам тиазидоподобные

диуретики широко применяются для лечения мягкой гипертонии в виде монотерапии, а для
лечения более тяжелой гипертонии — в сочетании с другими гипотензивными препаратами.
Другие препараты
В данную группу вошли препараты, снижающие артериальное давление , но не
имеющие значимых доказательств в пользу снижения сердечно — сосудистой
заболеваемости и смертности при артериальной гипертонии. Группа чаще
применяется в качестве дополнения к препаратам первой линии в определенных
клинических ситуациях.

В настоящее время к ней относятся следующие классы антигипертензивных

препаратов:

 Альфа-адреноблокаторы
 Препараты центрального действия:
 I поколение — агонисты альфа2 адренорецепторов
 II поколение — агонисты рецепторов имидазолина (I1))
 Алискирен
 Прямые вазодилататоры

Альфа-адреноблокаторы (празозин, теразозин, доксазозин, тамсулозин,

альфузозин) получили широкое применение в урологии и чаще назначаются в
комбинации с препаратами первой линии при сочетании гипертонии с
гипертрофией предстательной железы. В кардиологии альфа-
адреноблокаторы применяют для лечения стенокардии Принцметала (празозин)
и симптоматической терапии вторичных гипертензий (феохромацитома,
синдром отмены клонидина, гипертонические кризы на фоне приема
ингибиторов МАО). Альфа-адреноблокаторы — единственный класс
антигипертензивных лекарств, улучшающий липидный профиль. Однако они
нередко вызывают гипотонию первой дозы и ортостатическую гипотонию, о
чем обычно врач предупреждает пациента. Для достижения целевых цифр АД
препараты этой группы рационально комбинировать с ингибиторами АПФ и
блокаторами кальциевых каналов.

Препараты центрального действия все еще достаточно широко используются

для лечения гипертонии, но их место ограничено применением в составе
комбинированной терапии, лечения гипертонических кризов и для лечения АГ у
беременных. К первому поколению препаратов центрального действия
относятся метилдопа (Допегит), гуанфацин (Эстулик) и клонидин (Клофелин),
ко второму поколению относятся рилменидин (Альбарел) и моксонидин
(Физиотенз). Клонидин — препарат выбора при неосложненных
гипертонических кризах. Метилдопа — препарат выбора для
лечениягипертонии у беременных. ПО сравнению с предшественниками II
поколение лекарств центрального действия лучше переносится. В настоящее
время моксонидин особенно рекомендуется к применению у пациентов с
избыточным весом, но обязательно в сочетании с препаратами первой
линии. Для достижения целевых цифр АД альфа-
адреноблокаторы рационально комбинировать с диуретиками, ингибиторами
АПФ и антагонистами кальция.

Новый препарат Алискирен (Расилез) — прямой ингибитор ренина и

проренина — также относится к данной группе. Доказано, что он эффективно
снижает АД и уменьшает протеинурию, но пока его позитивное влияние на
сердечно — сосудистую заболеваемость и смертность не доказано в связи с
относительно недолгим сроком его существования. В настоящее время по
данному лекарству проводится несколько исследований.

Прямые вазодилататоры (гидралазин, миноксидил) в настоящее время

используются крайне редко.