ПМ.02.

Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах

МДК 02.01 Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях
Р.02.01.02 Сестринская помощь в хирургии
Тема занятия: «Травмы грудной клетки»
Цель занятия: Дать студентам понятия об основных видах травм грудной клетки и
возможных осложнениях
В результате занятия студент должен знать:
 Основные виды травм грудной клетки, ушибов, сдавление грудной клетки,
переломы ребер, переломы ключицы
 Признаки переломов ключицы и ребер, методы обследования при данной
патологии
 Первую доврачебную помощь
 Возможные осложнения при травмах грудной клетки (пневмотораксе, гемотораксе,
подкожная эмфизема)
 Алгоритм оказания первой доврачебной помощи, правила транспортировки в лпу
 Консервативный и оперативный метод лечения
Коды компетенций – ОК 3, ОК 8
Задания для студентов.
Изучите теоретический материал по данной теме, изложенной в лекции и по учебнику
«хирургия», а также посмотрите видео. После изучения темы составьте конспект лекции и
выполните самостоятельно задания, которые изложены в приложении.
Теоретический материал.

Грудная клетка защищает жизненно важные органы, включая легкие, сердце,

магистральные сосуды, спинной мозг и др. Травма данных органов может привести к
преждевременной смерти. Тем не менее, выявление и правильное лечение травм грудной
клетки могут сохранить жизнь многих пациентов. Причинами травм грудной клетки могут
быть дорожно-транспортные происшествия (ДТП) с участием автомобилей и мотоциклов,
падения, огнестрельное оружие, ножи, сдавливание, удар тупым предметом и
проникновение. Эти причины распространены во множественных травмах и приводят к
20-25 % всех смертных случаев от травм. Если механизм предполагает травму грудной
клетки, необходимо быстро оценить вероятность травм, угрожающих жизни
(вызывающих гипоксию или кровопотерю), выполнить мероприятия по оказанию
неотложной помощи и незамедлительно доставить пациента в соответствующий
травматологический центр.
Повреждения грудной клетки - довольно частый вид повреждений, от 5,7 до 10%
всех травм тела человека.
Все повреждения грудной клетки делятся на:
 открытые и закрытые,
 с повреждением и без повреждения костей,
 с повреждением плевры и внутренних органов и без такового.
Травмы органов грудной полости могут приводить к снижению насыщения тканей
кислородом и массивному кровотечению, что, в свою очередь, может стать причиной
тканевой гипоксии (шока) и смерти.
Основными симптомами травмы грудной клетки являются диспноэ, боль в груди.
При осмотре признаки, свидетельствующие о травме грудной клетки, включают: ушиб
стенки грудной клетки, открытые раны, подкожную эмфизему, вздутые шейные вены,
смещение трахеи, ассиметричные движения грудной клетки, включая парадоксальное
движение, цианоз. Кроме того, в результате пальпации могут быть выявлены
болезненность, нестабильность и крепитация.
Ушиб мягких тканей грудной клетки.

При ушибе мягких тканей грудной клетки, как правило, общее состояние не
страдает. Клинически проявляется отеком, кровоподтеками в области травмы, болью,
усиливающейся при дыхании. Диагноз ставится после исключения повреждения костей и
органов грудной клетки.
Неотложная помощь: вызвать врача, помочь принять удобное положение (полусидя),
обеспечить доступ воздуха, холод на место травмы, обезболить по назначению врача,
госпитализация в ЛПУ.
Лечение:
 Первые двое суток холод;
  С третьих суток – согревающие компрессы;
 Ограничение физической нагрузки;
 При болях назначают обезболивающие средства.
Травматическая асфиксия (сдавление грудной клетки)
Возникает вследствие резкого и относительно длительного сдавления грудной
клетки или верхних отделов живота. Один из основных видов травматических
повреждений при массовых травмах - давка в толпе, землетрясение, шахтные обвалы и др.
Вследствие нарушения венозного оттока от верхней половины тела, резко
повышается давление в системе верхней полой вены с образованием множественных
мелких кровоизлияний (петехий) в коже, слизистых оболочках и во внутренних органах,
прежде всего в головном мозге. Часто развивается периорбитальный отек, а также
субконъюнктивальные геморрагии и в сетчатку глаз. Может отмечаться стойкое синее
окрашивание верхней половины туловища и лица. Данный вид травмы может сочетаться с
ушибом легкого, сердца, повреждением печени. Переломов ребер, как правило, не бывает.
Травматическая асфиксия легкой степени обычно самостоятельно купируется и в течение
нескольких недель ее признаки исчезают.
Клиническая картина, в зависимости от продолжительности и силы сдавления,
различна. В легких случаях пострадавшие возбуждены, лицо одутловато, немного
цианотично, на конъюнктиве заметны отдельные петехии, дыхание учащено. При средней
степени тяжести компрессии грудной клетки пострадавший не ориентируется в
пространстве, заторможены или возбуждены, отмечается тахипноэ, кровохарканье или
дыхательная недостаточность. Лицо отечно, цианотично, множественные петехии на лице,
шее, конъюнктиве глаз, выраженная одышка, нарушение зрения. В тяжелых случаях
больные без сознания, отмечается резкий цианоз всего тела, иногда лица, шеи, верхней
половины туловища. Множественные петехии на лице, конъюнктиве глаз и на коже
верхней половины туловища (симптом “декольте”), лица, шеи, рук. Дыхание
поверхностное, частое, при отсутствии лечения сменяется редким агональным вплоть до
полной остановки.

Тактика при сдавлении грудной клетки.

  Освободить пострадавшего от сдавления, от стесняющей одежды;
 Обезболить по назначению врача;
 Ввести антигистаминные средства по назначению врача;
 Придать полусидящее положение;
 Дать кислород;
 При проявлениях шока – противошоковая терапия;
 Срочная госпитализация в ЛПУ.

Переломы ребер.
Самый частый вид повреждения грудной клетки, составляют около 16% от общего
числа переломов.
Причиной перелома ребер может стать падение, прямой удар в область ребер или
сдавление грудной клетки. Чаще всего ребра ломаются в месте наибольшего изгиба – по
боковым поверхностям грудной клетки. При переломе одного ребра отломки смещаются
очень редко. Множественные переломы ребер часто сопровождаются смещением
отломков (перелом со смещением). При этом отломки своими острыми концами могут
повредить плевру, легкие и межреберные сосуды.

Если при переломе ребер целостность внутренних органов не нарушена, то человека

будет беспокоить тупая боль, усугубляющаяся во время кашля и глубоких вдохов,
отечность и покраснения на поверхности поврежденного участка.
Достоверные признаки перелома ребер:
 Локальная боль, усиливается при дыхании, кашле, при пальпации;
  Усиление болей в месте перелома при встречной нагрузке (передне -заднее или
боковое сдавление);
 Костная крепитация над местом перелома при дыхании.
Множественные переломы ребер с флотирующими переломами или без могут
вызывать гипоксию, связанную с механическими нарушениями вентиляции, а также ушиб
легких.
Флотирующие переломы ребер — это переломы двух соседних ребер или более в
двух местах или более, создающие нестабильность стенки грудной клетки и
парадоксальное движение «флотирующего сегмента» при самостоятельном дыхании
пациента. Это одно из самых тяжелых повреждений груди, летальность до 60%

При этих повреждениях ребер образуется фрагмент ребер, костно не связанный с

позвоночником и не участвующий в движениях грудной клетки.
Вдох: - внутригрудное давление понижается - реберное «окно» западает
Выдох: - внутригрудное давление повышается «окно» выбухает
Т.е. реберное «окно» совершает парадоксальное движение, противоположное
движению грудной клетки.
Это приводит к тому, что легкое на стороне повреждения расправляется не
полностью, что ведет к гипоксии – сердечно-легочной недостаточности – синдрому
шокового легкого.
Неотложная помощь:
1. Освободить дыхательные пути.
2. Если вентиляция легких недостаточная, обеспечить искусственную вентиляцию.
3. Обеспечить подачу кислорода высокой концентрации.
4. Большой флотирующий сегмент можно стабилизировать наложением ватно -
марлевой повязки для ослабления боли, связанной с движением ребер во время дыхания
5. Госпитализация в ЛПУ.
 Переломы грудины
Сопровождается локальным отеком, кровоподтеками, интенсивной болью,
усиливающейся при дыхании. Смещенные отломки грудины могут повредить плевру и
легкие, что приводит к развитию пневмо- и гемоторакса. Перелом грудины встречается
редко, составляет около 5% от общего количества закрытых травматических поражений
грудной клетки. Может быть изолированным или встречаться в составе сочетанных травм
груди. В последнем случае сопряжен с достаточно высокой летальностью (от 25 до 45%)
из-за сопутствующих травм внутренних органов и тяжелых нарушений дыхания.

Неотложная помощь:
 Обезболить по назначению врача;
 Придать полусидящее положение;
 Обеспечить доступ воздуха;
 Холод на место травмы;
 Срочная госпитализация в ЛПУ.
Лечение при неосложненных переломах консервативное. Заключается в покое,
обезболивающих препаратах. При осложненных – хирургическое лечение.

Травмы ключицы.
Основные травмы ключицы – это переломы и вывихи.
 При вывихе сразу после травмы возникает боль в надплечье. Если вывих полный –
то ключица выпирает, и, в некоторых случаях, удается выявить симптом клавиши
пианино: при нажатии на ключицу она вправляется на вместо (опускается вниз), но если
прекратить давление она тотчас вывихнется снова. При вывихах акромиального конца
ключицы нарушается функция руки – чаще всего невозможно поднять руку выше плеча,
отвести руку в сторону.

Перелом ключицы.
Переломы ключицы составляют до 12% от общего числа переломов и до 66%
переломов костей плечевого пояса. В 80% случаев повреждение локализуется в средней
трети ключицы, акромиальный конец страдает в 15%, грудинный – в 5% случаев. Чаще
возникают в детском и подростковом возрасте. У детей ключица обычно ломается по типу
«зеленой ветки» (с сохранением целостности надкостницы). У взрослых нередко
наблюдаются переломы со смещением.
Причины.
 При прямой травме (удар в область ключицы) обычно возникают косопоперечные,
поперечные и оскольчатые переломы ключицы. Наблюдаются при драках с
использованием палок, бит и металлических прутов, падении тяжелого предмета,
столкновении с выступающей частью конструкции: производственного механизма,
детского городка и пр.
  При непрямой травме (падение на вытянутую руку, локоть или плечо)
формируются косые и косопоперечные переломы.

Клиника:
 Боль;
 Отек;
 Ограничение функции руки;
 Деформация ключицы;
 Костная крепитация при пальпации.
Осложнения.
Повреждение сосудисто-нервного пучка, повреждение верхушки легкого.

Неотложная помощь:
 Обезболить по назначению врача;
 Придать полусидящее положение;
 Обеспечить доступ воздуха;
 Холод на место травмы;
 Иммобилизация повязкой Дезо.

 Госпитализация.
Лечение:
Консервативное
 Хирургическое.

Повреждения легких.
Повреждения легких – нарушение целостности либо функции легких,

вызванное воздействием механических или физических факторов и

сопровождающееся расстройствами дыхания и кровообращения.

Распространенность повреждений легких чрезвычайно велика, что связано,

прежде всего, с большой частотой торакальной травмы в структуре травматизма

мирного времени. В этой группе травм высок уровень летальности, длительной

нетрудоспособности и инвалидности. Повреждения легких при травмах груди

встречаются в 80 % случаев и в 2 раза чаще распознаются на вскрытиях, чем при

жизни пациента. 

Делятся на закрытые (с отсутствием дефекта грудной стенки) и открытые (с

наличием раневого отверстия).

 Закрытые:

 ушибы легкого (ограниченные и обширные)

 разрывы легкого (одиночные, множественные; линейные, лоскутные,

многоугольные)

 размозжение легкого

Открытые повреждения легких сопровождаются нарушением целостности

париетальной, висцеральной плевры и грудной клетки. По виду ранящего оружия

они делятся на колото-резаные и огнестрельные.

Клинические симптомы:
- кровохарканье
- легочная недостаточность
-симптомы внутреннего кровотечения
- подкожная эмфизема
Подкожная эмфизема
- проникновение воздуха в мягкие ткани (подкожная крепитация при пальпации)
В мягкие ткани грудной клетки воздух попадает:
1. снаружи через рану грудной клетки (воздух скапливается вокруг раны)
2. проникновение воздуха изнутри в результате повреждения обеих листков плевры,
легкого, бронхов, трахеи, пищевода
Подкожная эмфизема – не оказывает влияние на общее состояние организма, однако
свидетельствует о повреждении легочной ткани.

Неотложная помощь.
 Придать полусидящее положение;
  Обеспечить доступ воздуха;
 Холод на место травмы;
 Контроль жизненных показателей
 Госпитализация в ЛПУ.
Лечение:
В зависимости от тяжести травмы: консервативное или хирургическое.
Пневмоторакс.
Травматическим пневмотораксом называется патологическое состояние грудной
клетки, характеризующееся скоплением воздуха в полости плевры. Этот воздух может
попасть в плевральную полость через рану грудной стенки или повреждённого бронха.

Различают пневмоторакс:
 закрытый
 открытый
 клапанный
Закрытым пневмотораксом называют такое состояние, когда рана грудной клетки
закрывается сместившимися тканями, а поступивший в плевральную полость воздух не
сообщается с внешней средой.

Клиника:
 Состояние средней тяжести;
 Бледность кожных покровов;
 Одышка;
 При аускультации – ослабление дыхания на стороне повреждения;
 При перкуссии – коробочный звук в верхних отделах грудной клетки
 Неотложная помощь:
 Придать полусидящее положение;
 Обеспечить доступ воздуха;
 Холод на место травмы;
 Контроль жизненных показателей
 Госпитализация в ЛПУ.
Небольшое количество воздуха (300—500 см3) рассасывается в течение 2—3 нед.
Если легкое поджато более чем на 1/4 своего объема, следует произвести плевральную
пункцию и максимально удалить воздух.
Проникающие ранения грудной клетки с открытым пневмотораксом
характеризуются тем, что воздух при вдохе всасывается через рану, а при выдохе выходит
из неё наружу. Этот воздух вызывает спадение лёгкого и смещение органов средостения в
здоровую сторону.
При вдохе порция воздуха, входя в полость плевры, сдавливает легкое, податливые
отделы сердца и полые вены, резко оттесняет средостение в здоровую сторону, а
диафрагму книзу. При выдохе воздух выталкивается из плевральной полости наружу:
легкое, лишенное эластической тяги грудной клетки, частично расправляется. Появляется
парадоксальное дыхание.

Клинические признаки:
 Состояние тяжелое;
 Бледность кожных покровов;
 Одышка;
 Тахикардия;
 Частое поверхностное дыхание;
 Кашель;
 Боли в груди;
 Подкожная эмфизема;
 При наличии раны из нее выделяется алая пенистая кровь со свистящим
выхождением воздуха
Неотложная помощь:
 Придать полусидящее положение;
  Обеспечить доступ воздуха;
 Наложение окклюзионной повязки;
 Холод на место травмы;
 Контроль жизненных показателей
 Госпитализация в ЛПУ.

Клапанный пневмоторакс - это пневмоторакс, который образуется, если особенности

раны таковы, что возможно вхождение воздуха в полость плевры и невозможно его
обратное выдыхание. Различают наружный и внутренний клапанный пневмоторакс

При вдохе воздух на стороне повреждения нагнетается в плевральную полость через

рану грудной стенки или бронха, сдавливая легкое и оттесняя средостение. При выдохе в
результате клапанного механизма, воздух выйти наружу не может. Возникает
внутриплевральная компрессия, ведущая к тяжелой дыхательной и сердечно-сосудистой
недостаточности.
Спасти раненого с клапанным пневмотораксом может только удаление из
плевральной полости избыточного воздуха. Если причина заключается в ранении грудной
стенки, следует после этого наложить окклюзионную повязку, чтобы прекратить доступ
воздуха в полость плевры. Если же имеется внутренний клапан, следует осуществить
дренирование (торакоцентез или пункцию толстой иглой), чтобы перевести клапанный
пневмоторакс в открытый.
Гемоторакс.
Скопление крови в плевральной полости, вследствие кровотечения из сосудов
легких, грудной клетки, средостения.
Клиника:
- бледность, цианоз
- боль в грудной клетки усугубляется при нагрузке
- небольшая одышка
- кашель
Аускультативно:
- ослабление или отсутствие дыхания
Перкуссия -:
-притупление перкуторного звука
Характерно:
- полусидячее положение больного
- повышение пульса
- понижение АД
Неотложная помощь:
 Очистить полость рта и носа;
 По показаниям: ИВЛ, ингаляция кислородом;
 Полусидячее положение больного
 Холод на место травмы;
 Контроль жизненных показателей
 Госпитализация в ЛПУ.
Врачебная помощь:
 Пункция плевральной полости;
 Дренирование плевральной полости по Бюлау
Общая принципиальная схема лечения пострадавших с повреждениями груди в
хирургическом стационаре включает:
• раннее и полноценное дренирование плевральной полости;
• восполнение кровопотери;
• эффективное поддержание проходимости дыхательных путей;
• устранение боли;
• герметизацию и стабилизацию грудной стенки;
• антимикробную и поддерживающую терапию.
Список литературы:
1. Э.Д. Рубан «Хирургия» - Ростов н/Д: Феникс, 2019.
2. Б.Н.Жуков; С.А. Быстров «Хирургия» - М.: Издательский центр «Академия»
2014г.
3. З.В. Дмитриева, А.И.Теплова. «Сестринский уход в хирургии» – Спец Лит
2014г.
4. З.В. Дмитриева, А.И.Теплова. «Теоретические основы сестринского дела в
хирургии» – Спец Лит 2014г.
 Уважаемые студенты!
Изучив материал лекции, учебника, дополнительной литературы и посмотрев видео
по данной теме, составьте конспект лекции и выполните задания:
Решите задачи.
1. Во время спортивных соревнований участник получил сильный удар в
левую половину грудной клетки, после чего возникли боли в месте удара, резкая одышка,
которая довольно быстро нарастает. Общее состояние пострадавшего ухудшается. Со
стороны повреждения дыхание не прослушивается, перкуторно - тимпанит. Ваш диагноз и
действия?
2. В результате автотравмы пассажир получил сильный удар грудной клеткой
о приборную доску машины и о лежавший у него на коленях чемодан. Состояние средней
тяжести. Отмечает боли в области удара. Бледен, отмечает нарастающую слабость,
головокружение, жажду. Объективно: бледность кожных покровов, тахикардия, слабый
пульс, снижение АД до 100/600 мм. рт.ст., при кашле - сгустки крови, при перкуссии —
притупление звука в нижних отделах грудной клетки. Ваш диагноз и действия?
Решите тесты, пройдя по ссылке
https://onlinetestpad.com/hoormzbjt2obi

Оформляя задание обязательно пишите ФИО группа, тема «Травмы

грудной клетки»
Задания присылать в срок и на адрес указанном в письме.