Вы находитесь на странице: 1из 384

УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ

ИССЛЕДОВАНИЯ
КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ

о

У
и

Е
I
ГО
и
с ВИДАР
а МОСКВА
си 2007
УДК 6 1 6 . 7 - 0 7 3 . 4 3
ББК 53.6 (54.18)
М 15

Перевод доктора мед. наук А.Н. Хитровой


Под ред. члена-корр. РАН, профессора,
доктора мед. наук Г.И. Назаренко
и профессора, доктора мед. наук И.Б. Героевой

МакНелли Юдж.

М 15 Ультразвуковые исследования костно-мышечной системы: Практичес­


к о е р у к о в о д с т в о / П е р . с а н г л . А . Н . Х и т р о в о й п о д р е д . Г.И. Н а з а р е н к о ,
И.Б. Г е р о е в о й . — М . : И з д а т е л ь с к и й д о м В и д а р - М , 2 0 0 7 . - 4 0 0 с .
ISBN 978-5-88429-097-6
Настоящее издание является практическим руководством в новой, перспектив­
ной области ультразвуковых исследований - патологии костно-мышечной системы.
В книге рассмотрены вопросы ультразвуковой анатомии, определены показания к
исследованию, подробно описана ультразвуковая семиотика заболеваний и пов­
реждений костно-мышечной системы, приводятся протоколы УЗИ. Ультразвуковые
признаки всех заболеваний и поражений рассматриваются авторами строго с пози­
ций патоморфологии процесса, всегда соотносятся с клиническими признаками и
результатами референтных исследований (KT, MPT рентгенографии). Подробно из­
ложена клиническая симптоматика малоизвестных симптомов и синдромов пора­
жений мягкотканного околосуставного аппарата, значительно снижающих качество
жизни пациентов.
Данное руководство предназначено для специалистов ультразвуковой диагнос­
тики, врачей KT, MPT, рентгенологов, травматологов, ревматологов, артрологов,
специалистов широкого профиля.

УДК 6 1 6 . 7 - 0 7 3 . 4 3
ББК 5 3 . 6 ( 5 4 . 1 8 )

Данное издание Practical Musculoskeletal Ultrasound 1-е, автор Eugene McNally,


о с у щ е с т в л е н о п о с о г л а ш е н и ю с Elsevier L i m i t e d , О к с ф о р д , В е л и к о б р и т а н и я
П е р е в о д н а р у с с к и й язык в ы п о л н е н и з д а т е л ь с т в о м «ИД В и д а р - М »

ISBN 9 7 8 - 5 - 8 8 4 2 9 - 0 9 7 - 6 © И з д а т е л ь с к и й дом В и д а р - М , перевод на русский язык, 2007


© О О О Видар, оформление, 2007
©Elsevier Limited, 2005, All rights reserved
The right of Eugene G McNally to be identified as author of this
work has been asserted by him in accordance with the Copyright,
Designs and Patents Act 1988
ISBN 0443073503
ОГЛАВЛЕНИЕ

Авторский коллектив 6
Предисловие редактора перевода 10
Предисловие автора 13
Посвящение 15
1 Верхние конечности: анатомия и технология исследования
(Eugene G McNally) 17
Нижние конечности: анатомия и технология исследования
(Eugene G McNally) 39
3 Ультразвуковые исследования ротаторной манжетки
(Eugene G McNally) 61
4 Ультразвуковые исследования плечевого сустава
(Wayne Gibbon) 81
5 Ультразвуковые исследования локтевого сустава
(Ian Beggs) 111
6 Ультразвуковые исследования руки и кисти
(Stafano Bianchi, Carlo Martinoli, Michel Cohen, Nathalie Boutry) 123
7 Визуализация врожденных дисплазий тазобедренного сустава
(David J Wilson, Jane Wolstecroft) 151
8 Ультразвуковые исследования тазобедренного сустава
(Eugene G McNally) 165
9 Ультразвуковые исследования при заболеваниях коленного сустава
(Lawrence Friedman, Rethy К Chhem) 179
10 Ультразвуковые исследования голеностопного сустава и стопы
(Eugene G McNally) 207
11 Ультразвуковые исследования образований мягких тканей
(Simon J Ostlere) 235
12 Ультразвуковые исследования повреждений мышц
(Philip Robinson) 273
13 Ультразвуковые исследования при заболеваниях суставов
(Philip J O'Connor, Andrew J Graindger) 299
14 Допплерографические исследования костно-мышечной системы
(James LTeh) 321
15 Инвазивные вмешательства под ультразвуковым контролем
(Eugene G McNally) 345
16 Ультразвуковые исследования при врожденных грыжах
(Philip Robinson) 373
Глоссарий 394

УЗИ костно-мышечной системы 5


Авторский коллектив

Ian B e g g s FRCR Ян Б е г г з
Consultant Musculoskeletal Radiologist Член Королевского радиологического колледжа
Department of Radiology Консультант-радиолог по заболеваниям костно-
Royal Infirmary мышечной системы
Edinburgh Отделение радиологии
UK Королевская больница
Эдинбург
Великобритания

S t e f a n o Bianchi M D P D Стефано Бианчи


Consultant Musculoskeletal Radiologist Доктор медицины, доктор философии
Fondation et Clinique des Grangettes Консультант-радиолог по заболеваниям костно-
Geneva мышечной системы
SWITZERLAND Клиника де Гранжетте
Женева
Швейцария

Nathalie B o u t r y M D Натали Бутри


Consultant Musculoskeletal Radiologist Доктор медицины
Musculoskeletal Radiology Department Консультант-радиолог по патологии костно-
Roger Salengro Hospital мышечной системы
Lille Отделение радиологии костно-мышечной
FRANCE системы
Госпиталь Роджера Саленгро
Лилль
Франция

Rethy К C h h e m M D PhD FRCPC Р е т т и Кей Ч е м


Professor of Radiology Доктор медицины, доктор философии,
Chief, D e p a r t m e n t of Radiology a n d Nuclear профессор радиологии, член Королевского
Medicine терапевтического колледжа врачей
University of W e s t e r n Ontario Руководитель отделения радиологии и ядерной
London Health Sciences Centre медицины
London, Ontario Университет Западного Онтарио
CANADA Лондонский научный центр здравоохранения
Лондон, Онтарио
Канада

6 УЗИ костно-мышечной системы


Michael Cohen M D Мишель Коэн
Consultant Radiologist Доктор медицины
Medical Imaging Centre Консультант-радиолог
Marseilles Медицинский центр визуализации
FRANCE Марсель
Франция

Lawrence Friedman M B B C h FFRAD DJSA Лоуренс Фридман


FRCPC FACR Бакалавр медицины,
Associate Professor of Radiology Бакалавр хирургии
Department of Radiology Член факультета радиологии DJSA
Hamilton Health S c i e n c e s , H e n d e r s o n Division Член Королевского терапевтического колледжа
Hamilton, Ontario Член Американского колледжа радиологии
CANADA Член-корреспондент радиологии
Отделение р а д и о л о г и и м е д и ц и н с к и х наук
Гамильтона, отделение Хендерсона
Гамильтон, Онтарио
Канада

Wayne G i b b o n FRCS FRCR У э й н Гиббон


Consultant Musculoskeletal Radiologist Член Королевского хирургического колледжа
Department of Medical Imaging Член Королевского радиологического колледжа
Royal B r i s b a n e a n d W o m e n ' s H o s p i t a l Консультант-радиолог по патологии костно-
Brisbane, Queensland мышечной системы
AUSTRALIA Отделение медицинской визуализации
Бризбанский королевский и женский госпитали
Бризбан, Квинсленд
Австралия

Andrew J Grainger MRCP FRCR Эндрю Джей Грейнджер


Consultant Musculoskeletal Radiologist Член Королевского колледжа терапевтов
Department of Radiology Член Королевского радиологического колледжа
Leeds General Infirmary Консультант-радиолог по патологии костно-
Leeds мышечной системы
UK Отделение радиологии
Лидский главный госпиталь
Лидс
Великобритания

Carlo M a r t i n o l i M D Карло М а р т и н о л и
Associate Professor of Radiology Доктор медицины
Department of Radiology Член-корреспондент радиологии отделения
University of G e n o a радиологии Генуэзского университета
Genoa Генуя
ITALY Италия

УЗИ костно-мышечной системы 7


Eugene G M c N a l l y FRCR FRCPI Юджин Джи МакНэлли
Consultant Musculoskeletal Radiologist Член Королевского радиологического колледжа
Nuffield Orthopaedic Centre Член Королевского колледжа PI
and John Radcliffe Hospitals Консультант-радиолог по патологии костно-
Oxford мышечной системы
UK Ортопедический центр Наффилда и госпиталя
Джона Рэдклиффа
Оксфорд
Великобритания

Simon J O s t l e r e FRCP FRCR Симон Джей Остлиер


Consultant Musculoskeletal Radiologist Член Королевского терапевтического колледжа
Nuffield Orthopaedic Centre Член Королевского радиологического колледжа
and John Radcliffe Hospitals Консультант-радиолог по патологии костно-
Oxford мышечной системы
UK Ортопедический центр Наффилда и госпиталя
Джона Рэдклиффа
Оксфорд
Великобритания

Philip J O'Connor M R C P FRCR Ф и л и п Д ж е й О'Коннер


Consultant Musculoskeletal Radiologist Член Королевского колледжа патологов
Department Of Radiology Член Королевского радиологического колледжа
Leeds General Infirmary Отделение радиологии
Leeds Лидский главный госпиталь
UK Лидс

Великобритания
Philip R o b i n s o n M R C P FRCR

Consultant Musculoskeletal Radiologist


Филипп Робинсон
Honorary Senior Lecturer Член Королевского колледжа патологов
St James's University Hospital Член Королевского радиологического колледжа
Leeds Консультант-радиолог по патологии костно-
UK мышечной системы
Почетный ведущий лектор
Университетский госпиталь Св. Д ж е й м с а
Лидс
Великобритания

8 УЗИ костно-мышечной системы


J a m e s L Teh M B B S BSc FRCP FRCR Д ж е й м с Э л ь Тех
Consultant Musculoskeletal Radiologist Консультант-радиолог по патологии костно-
Department of Radiology мышечной системы
Nuffield Orthopaedic Centre Бакалавр медицины
and John Radcliffe Hospitals Бакалавр хирургии
Oxford Член Королевского терапевтического колледжа
UK Член Королевского радиологического колледжа
Ортопедический центр Наффилда
и госпиталя Джона Рэдклиффа
Оксфорд
Великобритания

David J W i l s o n M B B s BSc FRCP FRCR Дэвид Джей Уилсон


Consultant Musculoskeletal Radiologist Бакалавр медицины
Nuffield Orthopaedic Centre Бакалавр хирургии
and John Radcliffe Hospitals Член Королевского терапевтического колледжа
Oxford Член Королевского радиологического колледжа
UK Консультант-радиолог по патологии костно-
мышечной системы
Ортопедический центр Наффилда
и госпиталя Джона Рэдклиффа
Оксфорд
Великобритания

Jane Wolstencroft BA (Hons) DCR Джейн Уолстенкрофт


Senior Radiographer Главный р а д и о л о г
Nuffield Orthopaedic Centre Ортопедический центр Наффилда
Oxford и госпиталя Джона Рэдклиффа
UK Оксфорд
Великобритания

УЗИ костно-мышечной системы 9


Предисловие редактора перевода

Предлагаемая читателю книга является обобщением многолетнего опыта


работы ведущих специалистов Европы, Канады и Австралии в области меди­
цинской визуализации костно-мышечной системы. В нашей стране с появле­
нием современной аппаратуры практические врачи только приступают к изу­
чению и применению ультразвуковых исследований в этой области медици­
ны. В связи с этим интерес с п е ц и а л и с т о в к т е х н о л о г и и п р о в е д е н и я ультразву­
кового исследования и правильной интерпретации его результатов огромен.
Данное издание представляется нам наиболее полным и тщательно подго­
товленным руководством для специалистов ультразвуковой диагностики.
Оно, несомненно, будет и н т е р е с н ы м и полезным для врачей травматологов,
ортопедов, ревматологов, специалистов по восстановительному лечению и
спортивной медицине.
В книге рассмотрены вопросы ультразвуковой анатомии, определены пока­
зания к проведению исследования, подробно о п и с а н а ультразвуковая с е м и ­
отика заболеваний и повреждений костно-мышечной системы с п о д р о б н ы м и
протоколами ультразвуковых исследований. Ультразвуковые признаки каждо­
го состояния рассматриваются с позиции патоморфологии процесса, соотно­
сятся с клиническими симптомами и результатами референтных исследова­
н и й (KT, М Р Т , р е н т г е н о г р а ф и и ) . Н е о б х о д и м о о т м е т и т ь в е л и к о л е п н о е и з л о ж е ­
н и е к л и н и ч е с к о й с и м п т о м а т и к и как х о р о ш о и з в е с т н ы х , т а к и м а л о и з в е с т н ы х
клиницистам симптомов и синдромов поражений мягкотканных околосустав­
ных т к а н е й .
В главах, посвященных плечевому суставу, подробно изложена семиотика
повреждения ротаторной манжетки, различных вариантов импинджмент-син-
дрома, адгезивного капсулита, поражений акромиально-ключичного и груди-
ноключичного суставов. Заслуживает внимания ультразвуковая диагностика
повреждений связочного аппарата, хрящевой и костной ткани, синовиальной
оболочки коленного, лучезапястного, локтевого суставов, мелких суставов
кисти и стопы. Подробно изложены методики исследования врожденной дис-
плазии тазобедренного сустава, туннельных синдромов, ревматических забо­
леваний, опухолевых и псевдоопухолевых образований мягких тканей. Огром­
ный интерес представляет технология инвазивных вмешательств и аспирации

УЗИ костно-мышечной системы


содержимого с ультразвуковым наведением. Рассмотрены различные виды
синовитов, бурситов, теносиновитов, тендинопатий, травматических повреж­
дений сухожильно-связочных и костных структур, характерных для конкрет­
ной анатомической области.
Впервые в отечественной литературе описана ультразвуковая диагностика
врожденных грыж передней брюшной стенки (паховой, бедренной и др.).
Книга иллюстрирована великолепными рисунками-схемами, большим ко­
личеством эхограмм, магнитно-резонансных томограмм, рентгенограмм, вы­
полненных в основном на аппаратах экспертного класса. Наиболее важные
для практического использования и сложные для восприятия м о м е н т ы выде­
лены фрагментами текста в виде «Практических рекомендаций» и «Ключевых
моментов».
Мы надеемся, что д а н н о е р у к о в о д с т в о п о м о ж е т с о к р а т и т ь с у щ е с т в у ю щ у ю
пока пропасть между клиническим восприятием и лучевой интерпретацией
заболеваний мягкотканных структур опорно-двигательной системы. Изучение
возможностей современной ультразвуковой диагностики поможет раньше,
часто в доклинической стадии, диагностировать ряд заболеваний и повреж­
дений опорно-двигательной системы, уточнить локализацию и характер пато­
логических изменений, проследить и объективизировать динамику заболева­
ния, что, несомненно, приведет к улучшению качества и эффективности
лечебно-диагностического процесса.

Член-корр. РАН, профессор,


доктор мед. наук Г. И. Назаренко

УЗИ костно-мышечной системы 1 1


Предисловие автора

Ultrasound is the m o s t rapidly developing technique in musculoskeletal i m a g i n g . Continuing advances in t e c h ­


n o l o g y h a v e b r o a d e n e d its a p p l i c a t i o n , s u c h t h a t i t n o w r e p l a c e s M R I i n m a n y s p e c i f i c clinical s e t t i n g s a n d
serves as an i m p o r t a n t adjunct in others. This b o o k o w e s m u c h to the c o n t r i b u t o r s w h o w o r k at the forefront of
t h e s e d e v e l o p m e n t s . T h e m a j o r i t y are d e d i c a t e d m u s c u l o s k e l e t a l r a d i o l o g i s t s , w h o h a v e a c c e s s t o t h e full r a n g e
of imaging t e c h n i q u e s a n d are therefore best placed to r e c o m m e n d w h e r e ultrasound is m o s t useful a n d to
u n d e r s t a n d its l i m i t a t i o n s . T h e p u r p o s e o f t h i s b o o k i s t o b r i n g t h i s e x p e r t i s e t o g e t h e r i n o n e p l a c e , i n a f o r m a t
d e s i g n e d to m a k e this i n f o r m a t i o n easily accessible. With c o l o u r - c o d e d c h a p t e r s , a n a t o m i c a l positioning dia­
g r a m s a n d h i g h l i g h t e d k e y p o i n t s a n d p r a c t i c a l t i p s , I h o p e i t will e a r n its p l a c e o n t h e b u s y b e n c h e s o f t h e u l t r a ­
sound department.

Ультразвук является наиболее б ы с т р о р а з в и в а ю щ е м с я методом визуализации


костно-мышечной системы. П о с т о я н н о е с о в е р ш е н с т в о в а н и е т е х н о л о г и и ульт­
развуковых исследований расширяет возможности его применения, а в ряде
клинических ситуаций позволяет заменить магнитно-резонансную томографию
или существенно дополнить морфологическую картину заболевания. Это руко­
водство - коллективный труд авторов, признанных ведущими специалистами
данных направлений. Б о л ь ш и н с т в о из них являются д и п л о м и р о в а н н ы м и радио­
логами в области скелетно-мышечной визуализации, обладающими навыками
использования всех методов визуализации, что позволило им определить пока­
зания и противопоказания к п р и м е н е н и ю ультразвука. Цель написания данной
книги - свести воедино материалы собственных исследований и практический
опыт авторов и с п о м о щ ь ю прекрасного д и з а й н а сделать их легкодоступным для
в о с п р и я т и я . Я н а д е ю с ь , что ц в е т о в о е о б о з н а ч е н и е глав, а н а т о м и ч е с к и е д и а ­
граммы с позиционированием датчика, выделение ключевых моментов, практи­
ческих рекомендаций позволят этому изданию занять достойное место на рабо­
чем столе специалиста ультразвуковой диагностики.

Eugene G McNally
Oxford 2004

УЗИ костно-мышечной системы 13


To Cath, Cian, Use and Rebecca - the real loves of my life.

УЗИ костно-мышечной системы 15


Верхние конечности:
анатомия и технология
исследования 1
Плечо
Eugene G McNally • Плечевой сустав
• Поперечный срез сухожилия
длинной головки двуглавой
мышцы плеча
• Продольный срез сухожилия
длинной головки двуглавой
мышцы плеча
• Поперечный срез
подлопаточной мышцы
ПЛЕЧО • Поперечный срез переднего
свободного края надостной
мышцы
• Поперечный срединный срез
Плечевой сустав надостной мышцы
Самая р а с п р о с т р а н е н н а я ж а л о б а у п а ц и е н т о в с п о в р е ж д е н и е м • Срез по задней поверхности
ротаторной манжетки - боль в плечевом суставе, возникающая плечевого сустава, срез
через подостную и большую
о с о б е н н о п р и о т в е д е н и и плеча. Ч а щ е в с е г о о н а л о к а л и з у е т с я л и б о круглую мышцы
в задних отделах п л е ч а , л и б о в л а т е р а л ь н ы х отделах в е р х н е й ч а с т и • Коронарный срез надостной
мышцы
руки в м е с т е п р и к р е п л е н и я д е л ь т о в и д н о й м ы ш ц ы . Д и ф ф е р е н ц и ­
• Коронарный срез подостной
альный д и а г н о з б о л и в плече д о с т а т о ч н о ш и р о к и включает в с е б я мышцы
не только травматические изменения плечевого сустава, но также
и патологию ш е й н о г о отдела позвоночника. Существует главное Связки плечевого сустава
п р а в и л о : е с л и б о л ь о щ у щ а е т с я м е д и а л ь н о о т плеча, о с о б е н н о м е ­ • Динамическое исследование
плечевого сустава
диально о т н а д к л ю ч и ч н о й я м к и , т о н а и б о л е е в е р о я т н о , что о н а
Свободная верхняя
о б у с л о в л е н а и з м е н е н и я м и ш е й н о г о о т д е л а п о з в о н о ч н и к а , а не п а ­ конечность
тологией плечевого сустава. Локтевой сустав
С у щ е с т в у е т в о с е м ь с т а н д а р т н ы х п о з и ц и й для п р о в е д е н и я п о л ­ • Латеральный коронарный
срез
ного у л ь т р а з в у к о в о г о и с с л е д о в а н и я ( У З И ) п л е ч е в о г о с у с т а в а .
• Медиальный коронарный
В большинстве случаев оно легко осуществляется в положении па­ срез
циента с и д я . Врач м о ж е т с и д е т ь и л и с т о я т ь с п е р е д и и л и с з а д и о т • Передний срез двуглавой
мышцы плеча
пациента. Автор предпочитает во время процедуры находиться • Задний сагиттальный срез
сзади о т п а ц и е н т а . Э т о п о л о ж е н и е п о з в о л я е т и с с л е д о в а т ь н а д о с т -
ную м ы ш ц у с ц е л ь ю в ы я в л е н и я ее п о в р е ж д е н и я , п р и э т о м п а ц и е н т Предплечье
видит э к р а н и а к т и в н о у ч а с т в у е т в и с с л е д о в а н и и . Запястье и кисть
• Ладонная поверхность кисти
Поперечный срез сухожилия длинной головки • Поперечный срез ладонной
поверхности кисти
двуглавой мышцы плеча • Поперечный срез тыльной
И с с л е д о в а н и е п р о в о д и т с я в п о л о ж е н и и п а ц и е н т а с и д я , рука п а ­ поверхности кисти
циента у к л а д ы в а е т с я н а к о л е н о , кисть п о в е р н у т а л а д о н ь ю вверх • Сагиттальные срезы пальцев
• Нервы запястья
для р а з в о р о т а м е ж б у г о р к о в о й б о р о з д ы п л е ч е в о й к о с т и к п е р е д и .
В поперечном срезе при расположении датчика спереди межбу­
горковая б о р о з д а п л е ч а л е г к о о п р е д е л я е т с я в в и д е о к р у г л о й в ы е м ­
ки по переднему контуру головки плечевой кости. Поперечная
связка, у д е р ж и в а ю щ а я с у х о ж и л и е в б о р о з д е , в и з у а л и з и р у е т с я п р и
помощи высокочастотного датчика в виде тонкой гипоэхогенной

УЗИ костно-мышечной системы 17


Р и с . 1.1. П о п е р е ч н ы й с р е з м е ж б у г о р к о в о й б о р о з д ы п л е ч а . П а ц и е н т н а х о д и т с я в п о л о ж е н и и с и д я , с р у к о й , п о м е щ е н н о й
т ы л ь н о й с т о р о н о й н а п р о т и в о п о л о ж н о е к о л е н о , (б) В а к с и а л ь н о м с р е з е в и з у а л и з и р у е т с я м е ж б у г о р к о в а я б о р о з д а п о п е ­
редней поверхности головки плечевой кости. В борозде определяется овальной формы сухожилие (изогнутая стрелка),
которое сверху прикрыто поперечной связкой (головка стрелки). Более поверхностно видна дельтовидная м ы ш ц а (D),
м е д и а л ь н о - е д в а р а з л и ч и м о с у х о ж и л и е (S) п о д л о п а т о ч н о й м ы ш ц ы . П о л о ж е н и е д а т ч и к а у с л о в н о о б о з н а ч е н о п р я м о ­
угольником (а). П о к р ы в а ю щ а я с в е р х у дельтовидная м ы ш ц а на р и с у н к е не показана, (в) Э к в и в а л е н т н о е М Р - и з о б р а ж е -
ние: выявляются межбугорковая б о р о з д а (черная изогнутая стрелка) и дельтовидная м ы ш ц а (D), подлопаточная м ы ш ц а
(S) и к л ю в о в и д н ы й о т р о с т о к ( С ) .

структуры; данная связка выглядит так, как В норме внутри сухожильного влагалища
и любая связка в организме человека при УЗИ бицепса может определяться незначительное
(рис. 1.1). Нормальное сухожилие имеет количество жидкости. Это наиболее четко
очень характерную эхографическую картину проявляется в нижней части межбугорковой
в виде ствола тонких гипоэхогенных сухо­ борозды, сразу выше мышечно-сухожильного
жильных волокон, разделенных гиперэхоген- перехода. Чередуя внутреннюю и наружную
ными соединительнотканными прослойками. ротацию датчика в аксиальной плоскости по
В целом в поперечном срезе сухожилие при ходу борозды, можно выявить динамический
УЗИ выглядит эхогенным, тем не менее в ко­ подвывих сухожилия длинной головки бицеп­
сом срезе эхогенность сухожилия уменьшает­ са. Пациенты с таким подвывихом часто жалу­
ся, что может симулировать патологию сухо­ ются на болезненный щелчок. Сухожилие би­
жилия. Этот эффект называется «анизотро­ цепса удерживается в борозде поперечной
пия». связкой. Повреждение поперечной связки
может наблюдаться при изолированной трав­
ме, хотя чаще подвывих сухожилия длинной
Ключевые м о м е н т ы головки бицепса плеча возникает вследствие
При косом сканировании сухожилие мо­ повреждения подлопаточной мышцы и, как
жет выглядеть гипоэхогенным и это симу­ правило, выявляется при тяжелом поврежде­
лирует патологию сухожилия. нии ротаторной манжетки. При подвывихе су­
- / хожилия бицепса необходимо определить

18 УЗИ костно-мышечной системы


ее
s
i
to
CO

О
Ф
О
о
s
cc
s
l_
о
с;
о
i
X
CD

s
о
co
I
со
s
o
о
I
T
CD
I
о
CD

I
X
a
Ф
CD
Р и с . 1.2. Датчик развернут на 90°, п р и э т о м визуализируется сухожилие д л и н н о й головки плеча в продольном срезе
(головки с т р е л о к ) . П о з и ц и я датчика у с л о в н о о б о з н а ч е н а п р я м о у г о л ь н и к о м (а), (б) С у х о ж и л и е б и ц е п с а в верхней
и средней трети интимно прилежит к плечевой кости (Н). Небольшое надавливание на дистальный конец датчика
помогает выровнять ход сухожилия на всем протяжении вплоть до мышечно-сухожильного перехода. CB - клювовидно-
плечевая м ы ш ц а .

степень с м е щ е н и я : п р и п о в е р х н о с т н о м с м е ­ Практические рекомендации


щении с у х о ж и л и е б у д е т в и з у а л и з и р о в а т ь с я н а
Легким надавливанием на дистальный
фоне п о в р е ж д е н н о й п о п е р е ч н о й с в я з к и ,
конец датчика можно добиться более
при г л у б о к о м - на ф о н е п о в р е ж д е н н о г о с у х о ­
прямолинейного хода сухожилия длинной
жилия п о д л о п а т о ч н о й м ы ш ц ы . головки б и ц е п с а плеча в сагиттальной
плоскости.
Продольный срез сухожилия длинной
головки двуглавой мышцы плеча
Из поперечного среза, описанного выше,
датчик м о ж н о л е г к о р а з в е р н у т ь н а 90° д л я Поперечный срез подлопаточной
визуализации сухожилия длинной головки мышцы
бицепса в п р о д о л ь н о м с р е з е . Часто нужно Этот срез получается при повороте датчи­
слегка н а д а в и т ь н а д а т ч и к д л я в ы р а в н и в а н и я ка в а к с и а л ь н о й п л о с к о с т и п р и н а р у ж н о й р о ­
хода сухожилия в п р о д о л ь н о й п л о с к о с т и т а ц и и плеча. П р и т а к о м р а з в о р о т е плеча су­
( р и с . 1.2). В с л у ч а е в о з н и к н о в е н и я с л о ж н о с ­ хожилие подлопаточной мышцы выходит из-
тей п р и и д е н т и ф и к а ц и и с у х о ж и л и я н е о б х о д и ­ под клювовидного отростка и его удается
мо с д е л а т ь н е с к о л ь к о с к а н о в в м е д и а л ь н о м полностью визуализировать. Область при­
и латеральном направлениях, при этом можно крепления сухожилия подлопаточной мышцы
уловить в ы е м к у о т р а ж а ю щ е й п о в е р х н о с т и г о ­ о п р е д е л я е т с я в д о л ь м е д и а л ь н о г о края меж­
ловки п л е ч е в о й к о с т и в м е с т е р а с п о л о ж е н и я бугорковой борозды, сразу у медиального
б о р о з д ы . П р и н е б о л ь ш о й т р е н и р о в к е навык края с у х о ж и л и я б и ц е п с а ( р и с . 1.3). П р и жела­
быстрого выведения сухожилия появляется н и и , р а з в е р н у в д а т ч и к на 90° в с а г и т т а л ь н о й
достаточно быстро. плоскости, можно видеть подлопаточную

УЗИ костно-мышечной системы 19


Р и с . 1.3. Датчик находится в положении для исследования двуглавой м ы ш ц ы плеча, п р и э т о м п р о и з в о д и т с я макси­
мальная р о т а ц и я , датчик в о з в р а щ а е т с я в аксиальную п л о с к о с т ь для в и з у а л и з а ц и и п о д л о п а т о ч н о й м ы ш ц ы . Положение
датчика у с л о в н о о б о з н а ч е н о п р я м о у г о л ь н и к о м (а). При н а р у ж н о й р о т а ц и и о п р е д е л я е т с я д и с т а л ь н а я часть подлопаточ­
ной м ы ш ц ы (S), которая может быть п р о с л е ж е н а д о м е ж б у г о р к о в о й б о р о з д ы (стрелка), д е л ь т о в и д н а я м ы ш ц а (D) п о к р ы ­
вает к л ю в о в и д н ы й о т р о с т о к (С) и п о д л о п а т о ч н у ю м ы ш ц у . Н - п л е ч е в а я к о с т ь .

м ы ш ц у с ее м н о г о п е р и с т ы м п р и к р е п л е н и е м . с т о й - п о п р о с и т ь п а ц и е н т а п о л о ж и т ь руку
Этот срез может быть полезным для д и а г н о с ­ тыльной стороной на талию сзади. Большин­
тики тендинопатии, которая часто начинается с т в о п а ц и е н т о в в ы п о л н я ю т э т о д в и ж е н и е без
с верхней части сухожилия подлопаточной каких-либо о щ у щ е н и й дискомфорта. У паци­
мышцы. Изолированное повреждение подло­ е н т о в с в ы р а ж е н н ы м б о л е в ы м с и н д р о м о м или
паточной мышцы встречается редко, но ино­ ограничениями движения в плечевом суставе,
гда в ы я в л я е т с я и в о т с у т с т в и е п о в р е ж д е н и я н а п р и м е р п р и с и н д р о м е « з а м о р о ж е н н о г о пле­
поперечной связки. ча», м о г у т в о з н и к а т ь о п р е д е л е н н ы е с л о ж н о с ­
т и . В э т и х случаях м о ж н о п р е д л о ж и т ь п а ц и е н ­
Поперечный срез переднего ту как бы « з а с у н у т ь руку в з а д н и й к а р м а н
свободного края надостной мышцы брюк». При более выраженном ограничении
Исследование надостной мышцы прово­ движений в плечевом суставе, например па­
д и т с я в двух п л о с к о с т я х : к о р о н а р н о й и п о п е ­ ц и е н т а м в и н в а л и д н о й к о л я с к е или л е ж а ч и м
речной. Автор предпочитает исследование больным, исследование можно проводить
в п о п е р е ч н о й п л о с к о с т и , так как б о л ь ш и н с т в о в п о л о ж е н и и л е ж а с в ы т я н у т ы м и вдоль тела
повреждений ротаторной манжетки может руками с внутренней ротацией при фиксации
быть д и а г н о с т и р о в а н о и м е н н о в э т о й п л о с ­ ладоней сзади.
кости. Сухожилие надостной мышцы лучше А к с и а л ь н о е с е ч е н и е и с п о л ь з у е т с я для и с ­
и с с л е д о в а т ь в п о л о ж е н и и п р и в е д е н и я плеча с л е д о в а н и я п е р е д н е г о с в о б о д н о г о края сухо­
с максимальной внутренней ротацией жилия. Датчик располагается поперечно
( р и с . 1.4). С у щ е с т в у е т н е с к о л ь к о с п о с о б о в и спереди таким о б р а з о м , чтобы в срез попа­
достижения этого положения; наиболее про­ д а л и к л ю в о в и д н ы й о т р о с т о к и г о л о в к а плече-

20 УЗИ костно-мышечной системы


Рис. 1.4. Из положения для исследования подлопаточной м ы ш ц ы плечо ротировано внутрь и отведено. Подлопаточная
мышца исчезает за к л ю в о в и д н ы м о т р о с т к о м (С), п р и э т о м внутрисуставная часть сухожилия б и ц е п с а (изогнутая стрел­
ка) г р а н и ч и т с п е р е д н е й ч а с т ь ю с в о б о д н о г о к р а я с у х о ж и л и я н а д о с т н о й м ы ш ц ы ( S S T ) , к о т о р о е о б о з н а ч е н о г о л о в к а м и
стрелок. Это о д и н из наиболее важных с р е з о в для визуализации сухожилия н а д о с т н о й м ы ш ц ы . Анатомически этот срез
представлен на (а), с х е м а т и ч е с к и - на (в). П о л о ж е н и е д а т ч и к а у с л о в н о о б о з н а ч е н о в виде п р я м о у г о л ь н и к а (а).

вой к о с т и ( с м . р и с . 1.4). В э т о м п о л о ж е н и и
в н у т р и с у с т а в н а я часть с у х о ж и л и я д л и н н о й г о ­ Практические рекомендации
ловки б и ц е п с а о п р е д е л я е т с я в виде о в а л ь н о й Исследование надостной мышцы следует
э х о г е н н о й с т р у к т у р ы ( с м . р и с . 1.4,6). Н е к о т о ­ начинать с п о п е р е ч н о г о с р е з а , так как р а з ­
рые п а ц и е н т ы с д о с т а т о ч н о й п о д в и ж н о с т ь ю р ы в р о т а т о р н о й м а н ж е т к и н а и б о л е е часто

^
сустава м о г у т р о т и р о в а т ь плечо в н у т р ь т а к и м происходит именно здесь.
о б р а з о м , что и з о б р а ж е н и е с у х о ж и л и я д л и н ­ )
ной г о л о в к и б и ц е п с а и с ч е з а е т с о в с е м . В таких
случаях п р и и с с л е д о в а н и и о п т и м а л ь н о п о л о ­
жение руки «в з а д н е м к а р м а н е б р ю к » . По л а т е ­ Практические рекомендации
ральному к р а ю с у х о ж и л и я д л и н н о й г о л о в к и Для и с с л е д о в а н и я п о в р е ж д е н и й р о т а т о р ­
бицепса визуализируется передний свобод­ ной манжетки в а к с и а л ь н о й п л о с к о с т и не­
ный край с у х о ж и л и я н а д о с т н о й м ы ш ц ы , к о т о ­ о б х о д и м о найти с в о б о д н ы й п е р е д н и й край
рое в ы я в л я е т с я в в и д е п л а с т а с у х о ж и л ь н о й сухожилия надостной мышцы и опреде­
ткани, лежащего между плечевой костью лить, и м е е т с я л и п р о м е ж у т о к между ним
и дельтовидной мышцей. Наиболее медиаль­ и с у х о ж и л и е м б и ц е п с а . Если з а з о р о п р е д е ­
ная е г о часть п р е д с т а в л е н а с в о б о д н ы м к р а е м . ляется, то имеет место разрыв свободного
края, е с л и нет, н е о б х о д и м о с м е с т и т ь дат­
чик л а т е р а л ь н о д л я в ы я в л е н и я р а з р ы в а
с р е д и н н о й части сухожилия надостной
мышцы.

УЗИ костно-мышечной системы 21


Р и с . 1.5. Из положения для и с с л е д о в а н и я с в о б о д н о г о края с у х о ж и л и я н а д о с т н о й м ы ш ц ы датчик п е р е м е щ а е т с я лате-
рально, при э т о м с о х р а н я е т с я его аксиальная о р и е н т а ц и я . П о з и ц и я д а т ч и к а о б о з н а ч е н а п р я м о у г о л ь н и к о м (а). Сухожи­
л и е н а д о с т н о й м ы ш ц ы (SST) п р е д с т а в л е н о с р е д и н н о р а с п о л о ж е н н ы м с л о е м м е ж д у л е ж а щ е й с в е р х у д е л ь т о в и д н о й м ы ш ­
ц е й (D) и л е ж а щ е й с н и з у п л е ч е в о й к о с т ь ю ( Н ) . С з а д и е д в а р а з л и ч и м ы г и п о э х о г е н н ы е в о л о к н а с у х о ж и л и я п о д о с т н о й
м ы ш ц ы ( и з о г н у т а я с т р е л к а ) . 1ST - с у х о ж и л и е п о д о с т н о й м ы ш ц ы .

Поперечный срединный срез роскопии надостная мышца непосредственно


надостной мышцы прилежит к суставному хрящу, подостная
Из в е р х н е г о п о л о ж е н и я в п о п е р е ч н о м с р е ­ м ы ш ц а - нет. Это п о з в о л я е т д и ф ф е р е н ц и р о ­
зе датчик перемещается латерально по кри­ вать д в а с у х о ж и л и я .
визне плеча, п р и э т о м и с с л е д у е т с я с р е д и н н а я
часть с у х о ж и л и я н а д о с т н о й м ы ш ц ы (рис. 1.5). Срез по задней поверхности
Ключевым моментом является визуализация плечевого сустава,
сухожилия надостной мышцы между плечевой срез через подостную
костью и дельтовидной м ы ш ц е й . Надостную и большую круглую мышцы
м ы ш ц у м о ж н о п р о с л е д и т ь кзади д о т о ч к и , где Продолжая круговое п е р е м е щ е н и е датчика
з а д н и й отдел н а д о с т н о й м ы ш ц ы с о п р и к а с а е т ­ кзади в поперечной плоскости, можно иссле­
ся с п е р е д н и м о т д е л о м п о д о с т н о й м ы ш ц ы . довать заднюю поверхность плечевого суста­
Место соединения определяется в виде чере­ ва ( р и с . 1.6). У х у д ы х п а ц и е н т о в в и з у а л и з и р у ­
дующихся гипо- и гиперэхогенных сухожиль­ ется задняя поверхность суставной губы. При­
ных в о л о к о н . П о л о с ы р а з л и ч н о й э х о г е н н о с т и лежащими мышцами являются: подостная
могут п о я в л я т ь с я в результате как р а з н о н а - м ы ш ц а с в е р х у и б о л ь ш а я круглая м ы ш ц а с н и ­
правленности сухожильных волокон подост­ зу. Э т о т с р е з т а к ж е п о л е з е н д л я о п р е д е л е н и я
н о й м ы ш ц ы , что с о з д а е т э ф ф е к т а н и з о т р о п и и , в ы п о т а в п л е ч е в о й с у с т а в . Ж и д к о с т ь в плече­
так и х а о т и ч н о с т и п е р е п л е т е н и я с у х о ж и л и й вом суставе может визуализироваться в виде
двух м ы ш ц . В л ю б о м случае м е с т о с о е д и н е н и я з о н ы с н и ж е н н о й э х о г е н н о с т и п о к р а ю плече­
плохо в ы я в л я е т с я л ю б ы м д р у г и м м е т о д о м в и ­ в о г о с у с т а в а и по з а д н е й п о в е р х н о с т и с у с т а в ­
зуализации и даже при а р т р о с к о п и и . При арт- н о й г у б ы , глубже п о д о с т н о й м ы ш ц ы . Эта точка

22 УЗИ костно-мышечной системы


Р и с . 1.6. Задний с р е з плечевого сустава. Обратите внимание на слегка наклонное положение датчика вдоль линии су­
хожилия п о д о с т н о й м ы ш ц ы , п о л о ж е н и е датчика у с л о в н о о б о з н а ч е н о п р я м о у г о л ь н и к о м (а), (б) Сухожилие п о д о с т н о й
м ы ш ц ы (1ST) в и з у а л и з и р у е т с я м е ж д у т р а п е ц и е в и д н о й м ы ш ц е й (T) и п л е ч е в о й к о с т ь ю ( Н ) . М Р Т - э к в и в а л е н т и з о б р а ж е н и я
(в). Н е ч е т к о в и д н а з а д н я я п о в е р х н о с т ь с у с т а в н о й г у б ы ( с т р е л к а ) .

и с п о л ь з у е т с я для п р и ц е л ь н о й а с п и р а ц и и ж и д ­ н о г о края к л ю в о в и д н о г о о т р о с т к а . П о д а к р о -
кости и в в е д е н и я л е к а р с т в е н н ы х п р е п а р а т о в миальная поддельтовидная сумка* разделяет
в п л е ч е в о й с у с т а в ( с м . главу 15). дельтовидную мышцу и сухожилие надостной
м ы ш ц ы . На а п п а р а т а х с в ы с о к и м р а з р е ш е н и ­
Коронарный срез надостной мышцы ем с у м к а в ы г л я д и т в в и д е двух г и п е р э х о г е н -
Хотя к л а с с и ч е с к и э т о т с р е з о т н о с и т с я к ко­ ных п о л о с о к , п р е д с т а в л е н н ы х н е б о л ь ш и м ко­
ронарным, датчик помещается анатомически личеством ж и р о в о й клетчатки, окружающей
в сагиттальную плоскость. Коронарный срез п о в е р х н о с т ь с у м к и . Э т о т ж и р р а з д е л я е т по­
сухожилия надостной мышцы получается при верхность подакромиальной поддельтовид-
внутренней ротации плеча. Это изображение н о й с у м к и и с у х о ж и л и е н а д о с т н о й м ы ш ц ы , ко­
эквивалентно изображению надостной мыш­ торое должно иметь гладкую выпуклую по­
цы в к о р о н а р н ы х с р е з а х п р и м а г н и т н о - р е з о ­ в е р х н о с т ь . П р и и с с л е д о в а н и и б о л е е глубоких
н а н с н о й т о м о г р а ф и и ( М Р Т ) ( р и с . 1.7). В клас­ отделов сустава можно визуализировать мес­
сическом варианте сухожилие надостной то прикрепления сухожилия надостной мыш­
мышцы представлено в этом срезе структурой цы к б о л ь ш о м у б у г о р к у п л е ч е в о й к о с т и . Сус­
треугольной формы повышенной эхогеннос­ тавной хрящ головки плечевой кости разделя­
ти, р а с п о л о ж е н н о й глубже дельтовидной ет г о л о в к у п л е ч е в о й к о с т и и с у с т а в н у ю п о ­
мышцы, которая в свою очередь находится верхность надостной мышцы с медиальной
книзу о т п о д к о ж н о й к л е т ч а т к и . В е р х у ш к а т р е у ­ стороны. Иногда в месте прикрепления надо­
гольника обращена латерально, основание стной мышцы определяется гипоэхогенный
образовано акустической тенью от латераль­
* См. Глоссарий.

УЗИ костно-мышечной системы 23


Р и с . 1 . 7 . Пациент находится в положении с и д я , плечо ротировано внутрь и приведено. Датчик о р и е н т и р о в а н по д л и н ­
ной о с и сухожилия надостной м ы ш ц ы , положение датчика условно обозначено прямоугольником (а). Этот срез называ­
е т с я к о р о н а р н ы м как э к в и в а л е н т к о р о н а р н о м у с р е з у п р и М Р Т ( в ) , ( б ) Н а у л ь т р а з в у к о в о м с р е з е в и з у а л и з и р у е т с я т и п и ч ­
ная т р е у г о л ь н а я г и п е р э х о г е н н а я с т р у к т у р а - с у х о ж и л и е н а д о с т н о й м ы ш ц ы . Ч е т к о р а з г р а н и ч е н ы с у х о ж и л и е н а д о с т н о й
мышцы и лежащая сверху менее эхогенная дельтовидная м ы ш ц а (D). Определяются полоски ж и р о в о й ткани, контуриру-
ющие поверхность поддельтовидной сумки (головки стрелок). Разрешающая способность при УЗИ значительно превос­
ходит МРТ-эквивалент (в), хотя поле о б з о р а и визуализация внутрисуставных структур б р ю ш к а н а д о с т н о й м ы ш ц ы отчет­
л и в о в ы ш е п р и MPT. Н - п л е ч е в а я к о с т ь .

дефект, о б у с л о в л е н н ы й э ф ф е к т о м а н и з о т р о ­ Коронарный срез


п и и . П е р е д в и г а я д а т ч и к л а т е р а л ь н о и накло­ под ос гной мышцы
нив е г о в к о р о н а р н о й п л о с к о с т и в м е с т е п р и ­ Из верхнего положения датчик перемеща­
крепления сухожилия, можно добиться повы­ е т с я л а т е р а л ь н о и н е м н о г о к з а д и д л я получе­
шения эхогенности сухожилия и подтвердить ния с т а н д а р т н о г о к о р о н а р н о г о с р е з а п о д о с т -
наличие а р т е ф а к т а . ной мышцы. М ы ш ц а имеет несколько снижен­
ную э х о г е н н о с т ь и ее с у х о ж и л и е н е м н о г о
тоньше, чем у н а д о с т н о й мышцы (см.
Ключевые моменты р и с . 1.6). Это м о ж н о п о д т в е р д и т ь с о п о с т а в л е ­
В классическом коронарном срезе сухо­ н и е м двух с у х о ж и л и й в а к с и а л ь н о м с р е з е на­
жилие надостной мышцы определяется достной мышцы, если попросить пациента по­
в виде и з о г н у т о й т р е у г о л ь н о й с т р у к т у р ы м е с т и т ь руку н а п р о т и в о п о л о ж н о е плечо п р и
повышенной эхогенности, расположенной вращении датчика до установления его парал­
под дельтовидной мышцей и обращенной лельно ходу сухожилия подостной мышцы.
с в о е й в ы п у к л о й п о в е р х н о с т ь ю кверху.
V ;

24 УЗИ костно-мышечной системы


СВЯЗКИ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА вести с о о т в е т с т в у ю щ и е сухожилия в поле
Кроме п о п е р е ч н о й связки, п о к р ы в а ю щ е й зрения. Этот динамический аспект исследо­
межбугорковую борозду, существует еще не­ вания дает явное п р е и м у щ е с т в о перед ста­
сколько важных связочных структур, которые тичным МРТ-исследованием. При наличии
необходимо визуализировать при проведе­ ж и д к о с т и в с у х о ж и л ь н о м в л а г а л и щ е неболь­
нии с т а н д а р т н о г о и с с л е д о в а н и я . Наиболее ш о е н а д а в л и в а н и е д а т ч и к о м п о з в о л я е т жид­
важная из н и х - к л ю в о в и д н о - а к р о м и а л ь н а я к о с т и б о л е е четко з а п о л н я т ь н е б о л ь ш и е д е ­
с в я з к а . Эта с в я з к а х о р о ш о и д е н т и ф и ц и р у е т ­ фекты с у х о ж и л и й , д е л а я и х т е м с а м ы м более
ся, если сначала поместить датчик в попереч­ отчетливыми при визуализации. Определен­
ную п л о с к о с т ь т а к и м о б р а з о м , ч т о б ы в и з у а ­ ная и н ф о р м а ц и я т а к ж е м о ж е т б ы т ь п о л у ч е н а
лизировался свободный край надостной по характерной реакции ткани на надавлива­
м ы ш ц ы ( с м . р и с . 1.4). З а т е м д а т ч и к п е р е м е ­ ние датчиком и при нормальных движениях
щ а е т с я м е д и а л ь н о д о тех п о р , п о к а с в о и м м е ­ п а ц и е н т а . Хотя в ы ш е были о п и с а н ы т р и в о з ­
диальным краем не начинает перекрывать м о ж н ы е п о з и ц и и руки д л я в и з у а л и з а ц и и сухо­
клювовидный отросток, при этом латераль­ ж и л и я н а д о с т н о й м ы ш ц ы , н и о д н а и з них н е
ный край д а т ч и к а р а з в о р а ч и в а е т с я кверху м о ж е т б ы т ь п р и з н а н а п р а в и л ь н о й или н е п р а ­
к а к р о м и а л ь н о м у о т р о с т к у ( р и с . 1.8). Это д а е т вильной. У одной группы пациентов помогает
возможность визуализировать клювовидно- увеличение или, наоборот, уменьшение степе­
а к р о м и а л ь н у ю связку, к о т о р а я п о э х о с т р у к т у - н и в н у т р е н н е й р о т а ц и и плеча, п р и э т о м у в е л и ­
ре идентична любой другой связке организ­ ч и в а е т с я или у м е н ь ш а е т с я с т е п е н ь н а т я ж е н и я
ма. П р и н е б о л ь ш о м н а в ы к е с в я з к а л е г к о о п ­ м а н ж е т к и или с у м к и ( р и с . 1.9, а, б ) . Если Вы
ределяется у большинства пациентов. Другой заподозрили небольшой дефект в одном стан­
важной с в я з к о й я в л я е т с я к л ю в о в и д н о - п л е ч е ­ дартном срезе, но Вы точно не уверены
вая, к о т о р а я р а с п о л о ж е н а с к о р е е в а к с и а л ь ­ в э т о м , п о в е р н и т е руку в д р у г о е п о л о ж е н и е ,
ной п л о с к о с т и п л е ч а и с л и в а е т с я с п о п е р е ч ­ н а п р и м е р в п о л о ж е н и е «рука в наручнике» или
ной с в я з к о й . Ультразвуковая визуализация «рука в з а д н е м к а р м а н е б р ю к » . То, каким о б ­
суставно-плечевых связок очень вариабель­ р а з о м о т р е а г и р у е т с у х о ж и л и е или д в и ж у щ а я ­
на; и х п о в р е ж д е н и я н а б л ю д а ю т с я п р и х р о н и ­ ся внутри сухожильного влагалища жидкость,
ч е с к о м п о д в ы в и х е , что п р и в о д и т к п о л н о м у п о д т в е р д и т или с н и м е т В а ш и п о д о з р е н и я .
растяжению и травме суставной губы; это со­
стояние требует проведения магнитно-резо­ С \
нансной артрографии. Практические рекомендации
При исследовании плечевого сустава ме­
няйте степень ротации и напряжения ман­
Ключевые моменты жетки и околосуставных сумок, используя
В целом УЗИ плечевого сустава - это д и ­ различные позиции руки, наиболее удоб­
намическое сочетание перемещений дат­ ные д л я к о н к р е т н о г о п а ц и е н т а .
чика н а о п р е д е л е н н ы е а н а т о м и ч е с к и е ч )
структуры и соответствующих движений
в плечевом суставе для того, чтобы соз­
Динамическое исследование с более амп­
дать а к у с т и ч е с к и й д о с т у п д л я с к р ы т ы х су­
литудными движениями необходимо для о п ­
хожилий.
р е д е л е н и я и м п и н д ж м е н т * - с и н д р о м а или ц е ­
• _ У
лостности манжетки после ее восстановле­
н и я . И м п и н д ж м е н т - с и н д р о м м о ж е т быть з а п о ­
Динамическое исследование дозрен при выявлении перемещения
плечевого сустава небольшого количества жидкости из подакро-
Хотя и с с л е д о в а н и е п л е ч е в о г о с у с т а в а о п и ­ миальной части подакромиальной поддельто-
сано в ы ш е в в и д е с т а т и ч н ы х с р е з о в , д л я прак­ в и д н о й с у м к и п р и о т в е д е н и и плеча или п р и
тики важно д и н а м и ч е с к о е в з а и м о д е й с т в и е появлении складки утолщенной стенки сумки
перемещений датчика по определенным ана­ н а п р о т и в а к р о м и а л ь н о г о о т р о с т к а или клюво-
томическим структурам с движениями руки в и д н о - а к р о м и а л ь н о й с в я з к и . П о с л е д н е е явля­
в плечевом с у с т а в е т а к и м о б р а з о м , ч т о б ы в ы ­ ется более важным моментом, поскольку

УЗИ костно-мышечной системы 25


Р и с . 1.8. Клювовидно-акромиальная связка (головки стрелок) наиболее просто визуализируется при перемещении
д а т ч и к а м е д и а л ь н о д о тех п о р , п о к а с м е д и а л ь н о й с т о р о н ы к а р т и н к и н е п о я в и т с я в ы с о к о о т р а ж а ю щ а я п о в е р х н о с т ь к л ю ­
в о в и д н о г о о т р о с т к а (С). П р и б л и з и т е л ь н а я о р и е н т а ц и я датчика показана в виде п р я м о у г о л ь н и к а (а), (б) Представлено
эхографическое изображение клювовидно-акромиальной связки (головки стрелок). Надостная мышца расположена
глубже. Х о р о ш и м о р и е н т и р о м служит в ы с о к о о т р а ж а ю щ а я п о в е р х н о с т ь с в о б о д н о г о края к л ю в о в и д н о г о о т р о с т к а (С),
(в) Э к в и в а л е н т н о е M P - и з о б р а ж е н и е с д е л а н о в н е с т а н д а р т н о й п л о с к о с т и : и с п о л ь з о в а н а к с и а л ь н ы й с р е з д л я п о л у ч е н и я
наиболее похожего изображения клювовидно- акромиальной связки в виде низкой интенсивности структуры (изогнутая
стрелка) в T1 - в з в е ш е н н о м и з о б р а ж е н и и . С у х о ж и л и е н а д о с т н о й м ы ш ц ы (SST) м о ж н о в и з у а л и з и р о в а т ь книзу от клюво­
в и д н о - а к р о м и а л ь н о й с в я з к и как н а у л ь т р а з в у к о в ы х , так и н а М Р Т - с к а н а х . А С - а к р о м и а л ь н ы й о т р о с т о к .

Р и с . 1 . 9 . (а) К о р о н а р н ы й с р е з с у х о ж и л и я н а д о с т н о й м ы ш ц ы п о л у ч е н п р и п о л н о м п р и в е д е н и и и в н у т р е н н е й р о т а ц и и р у к и
( п о л о ж е н и е «руки в н а р у ч н и к а х » ) . О п р е д е л я е т с я м и н и м а л ь н а я с е п а р а ц и я л и с т к о в п о д а к р о м и а л ь н о й п о д д е л ь т о в и д н о й
с у м к и ( с т р е л к а ) , (б) Рука п е р е в е д е н а в п о л о ж е н и е б о л е е у м е р е н н о й в н у т р е н н е й р о т а ц и и ( « р у к а в з а д н е м к а р м а н е
брюк») и сумка приоткрылась (стрелка).

26 УЗИ костно-мышечной системы


именно клювовидно-акромиальная связка мального лучеплечевого сустава и лучевой
рассекается во время артроскопической пода- коллатеральной связки. П р о ц е д у р у лучше
кромиальной декомпрессии. Оптимальным проводить в положении пациента сидя лицом
п о л о ж е н и е м д а т ч и к а д л я выявления этих, п о ­ к исследователю с вытянутыми и сложенными
рой м а л о з а м е т н ы х и з м е н е н и й является р а з в о ­ «как д л я м о л и т в ы » р у к а м и ( р и с . 1.11).
рот датчика на 90° от о с и к л ю в о в и д н о - а к р о м и - Для с р а в н е н и я п о л е з н о и с с л е д о в а т ь и к о н т р а -
альной с в я з к и . латеральную, «здоровую» сторону. Общий
В поперечном сечении можно визуализиро­ р а з г и б а т е л ь з а п я с т ь я о п р е д е л я е т с я в виде
вать п а т о л о г и ч е с к о е с к о п л е н и е ж и д к о с т и н а ­ структуры треугольной формы, повышенной
против клювовидно-акромиальной связки. э х о г е н н о с т и , с о с т о я щ е й из четырех поверхно­
Полностью технология, показания к исследо­ стных разгибателей (локтевой разгибатель
ванию и п р е и м у щ е с т в а динамических иссле­ запястья, разгибатель мизинца, общий разги­
дований при этой патологии, а также при ис­ батель пальцев, к о р о т к и й л у ч е в о й р а з г и б а т е л ь
следовании манжетки после ее хирургическо­ запястья). Последний играет немаловажную
го в о с с т а н о в л е н и я о п и с а н ы в главе 4. роль п р и эпикондилитах. Лучевая коллате­
ральная с в я з к а в и з у а л и з и р у е т с я в виде четко
о ч е р ч е н н о й с т р у к т у р ы , р а с п о л о ж е н н о й глубже
СВОБОДНАЯ ВЕРХНЯЯ общего разгибателя запястья в месте его при­
к р е п л е н и я . Этот д о с т у п п о л е з е н и для и с с л е ­
КОНЕЧНОСТЬ
дования плечелучевого сустава, особенно
у д е т е й п р и п о д о з р е н и и на н а л и ч и е п р о к с и ­
Анатомия относительно проста. Имеются две
м а л ь н о г о п о д в ы в и х а л у ч е в о й к о с т и или п р и
г р у п п ы м ы ш ц - п е р е д н я я и з а д н я я ( р и с . 1.10).
так н а з ы в а е м о м в ы д е р н у т о м л о к т е .
Передняя группа представлена тремя мышца­
ми: двуглавой мышцей, образующей перед­
ний к о н т у р и р у ю щ и й с я м ы ш е ч н ы й п л а с т п о ­
верх п л е ч е в о й м ы ш ц ы , л е ж а щ е й к з а д и и л а т е ­ Практические рекомендации
рально. Клювовидно-плечевая мышца лежит П р и р а с п о л о ж е н и и рук п а ц и е н т а с л о ж е н ­
кзади и м е д и а л ь н о , г л у б ж е о с н о в н о г о с о с у д и ­ н ы м и «как д л я молитвы» м о ж н о л е г к о п р о ­
с т о - н е р в н о г о пучка, с о с т о я щ е г о и з п л е ч е в о й вести сравнение обоих локтевых суставов.
артерии, вены, с р е д и н н о г о и локтевого нер­
вов. З а д н я я г р у п п а п р е д с т а в л е н а о д н о й м ы ш ­
цей - т р е х г л а в о й . В с о о т в е т с т в и и с н а з в а н и е м
мышца имеет три головки: медиальную, лате­ Медиальный коронарный срез
ральную (глубокую, п о к р ы в а ю щ у ю плечо) Так ж е , как и м е с т о п р и к р е п л е н и я о б щ е г о
и более поверхностную - длинную. В дисталь- разгибателя запястья в латеральном коронар­
ных отделах плеча л у ч е в о й н е р в , г л у б о к и е а р ­ н о м с р е з е , м о ж е т быть и с с л е д о в а н о м е с т о
терия и вена плеча лежат между плечевой прикрепления общего сгибателя запястья
мышцей и латеральной головкой трехглавой и локтевой коллатеральной связки при поме­
м ы ш ц ы плеча. щ е н и и д а т ч и к а п о м е д и а л ь н о м у краю локтя
в к о р о н а р н о й п л о с к о с т и ( р и с . 1.12). М е с т о
п р и к р е п л е н и я о б щ е г о с г и б а т е л я д а е т такую
ЛОКТЕВОЙ СУСТАВ же э х о г е н н у ю структуру, как и у о б щ е г о р а з г и ­
Из-за с л о ж н о й а н а т о м и и л о к т е в о й с у с т а в д о ­ бателя запястья. Локтевая коллатеральная
с т а т о ч н о т р у д е н д л я и з у ч е н и я с п о м о щ ь ю уль­ связка прикрепляется к венечному отростку
т р а з в у к а . Тем н е м е н е е о п и с а н ы с т а н д а р т н ы е локтевой кости и является основным препят­
срезы, с помощью которых возможна диагно­ с т в и е м для с м е щ е н и я п р и а к т и в н о м с и л о в о м
стика основных патологических процессов. в а л ь г у с н о м в о з д е й с т в и и ( п р и так н а з ы в а е м о м
резистентном движении) в локтевом суставе,
Латеральный коронарный срез что ч а с т о п р о и с х о д и т у а т л е т о в - м е т а т е л е й .
Латеральный коронарный срез является Локтевая коллатеральная связка состоит из
основным для исследования места прикреп­ т р е х пучков: п е р е д н е г о , з а д н е г о и п о п е р е ч н о ­
ления общего разгибателя запястья, прокси­ г о . П е р е д н и й пучок н а и б о л е е т о л с т ы й и кли-

УЗИ костно-мышечной системы 27


Р и с . 1 . 1 0 . Аксиальный срез плеча. На плече в ы д е л я ю т с я две о б л а с т и .
В передней области плеча определяется двуглавая м ы ш ц а (В), плечевая
м ы ш ц а (BR) и к л ю в о в и д н о - п л е ч е в а я м ы ш ц а (СВ). В з а д н е й о б л а с т и с о ­
д е р ж а т с я т р и головки трехглавой м ы ш ц ы - центральная (TR), м е д и а л ь ­
ная ( Т М ) и л а т е р а л ь н а я (TL). MN - с р е д и н н ы й н е р в , UN - л о к т е в о й н е р в ,
RN - л у ч е в о й н е р в .

28 УЗИ костно-мышечной системы

в
к
s
i
03
со

I
о
о

|_
о
с;
о
X
X

СЕ

со
X
со
5
н
о
о
I
т
со
X
о
CD

X
X
о.
CD

Р и с . 1 . 1 1 . (а) П о л о ж е н и е с о с л о ж е н н ы м и «как д л я м о л и т в ы » р у к а ­
ми делает доступными исследования латеральных поверхностей
локтевых суставов, а также сравнительное и с с л е д о в а н и е двух сус­
тавов. Положение датчика при исследовании места прикрепления
о б щ е г о разгибателя запястья о б о з н а ч е н о п р я м о у г о л ь н и к о м (а),
(б) Н а к о р о н а р н о м у л ь т р а з в у к о в о м с р е з е в и з у а л и з и р у е т с я о б щ и й
разгибатель в месте своего прикрепления (отмечен по верхней по­
верхности головками стрелок), расположенный поверх высокоот-
р а ж а ю щ и х к о с т н ы х с т р у к т у р п л е ч е в о й ( Н ) и л у ч е в о й к о с т и (R). О б ­
щ и й разгибатель в месте прикрепления состоит из нескольких во­
локон, хотя о н и могут и не д и ф ф е р е н ц и р о в а т ь с я . На латеральной
косой анатомической диаграмме обозначены: длинный лучевой
разгибатель запястья (1), короткий лучевой разгибатель запястья
(2), разгибатель пальцев (3), локтевой разгибатель запястья (4),
локтевая м ы ш ц а (5).

нически значимый. Исследование связки с ре­ расположенного между группами общего с г и ­


зистентным вальгусным движением с целью бателя и разгибателя запястья. Сухожилие
п о д т в е р ж д е н и я разрыва или п о в р е ж д е н и я двуглавой мышцы трудно исследовать из-за
с в я з к и п р о в о д и л о с ь D e S m e t ( л и ч н ы е контак­ эффекта анизотропии и близости к средин­
ты а в т о р а ) . н о м у н е р в у и с о с у д а м л о к т е в о й я м к и . Пред­
почтительно добиться получения хорошего
Передний срез двуглавой с а г и т т а л ь н о г о с р е з а . Ostlere о п и с ы в а е т аль­
мышцы плеча тернативный продольный (по д л и н н о й оси)
П р и с о х р а н е н и и п р е ж н е й п о з и ц и и рук п а ­ с р е з , к о т о р ы й м о ж н о получить п е р е д в и ж е н и ­
циента можно получить передний срез локте­ ем д а т ч и к а м е д и а л ь н о с д о п о л н и т е л ь н ы м на­
в о г о с у с т а в а ( р и с . 1.13). Э т о т с р е з и с п о л ь з у ­ к л о н о м е г о в л а т е р а л ь н у ю с т о р о н у ( р и с . 1.14).
ется для исследования сухожилия бицепса, Анатомия передней поверхности локтевого

УЗИ костно-мышечной системы 29


Р и с . 1 . 1 2 . Сухожилие общего сгибателя запястья в месте от-
х о ж д е н и я и м е е т т а к у ю ж е с т р у к т у р у , как и с у х о ж и л и е о б щ е г о
разгибателя запястья, (б) При УЗИ визуализируется локтевая
к о л л а т е р а л ь н а я с в я з к а ( U C L ) . (в) М ы ш ц а м и с г и б а т е л я я в л я ю т с я :
круглый пронатор (1), лучевой сгибатель запястья (2), поверхно­
с т н ы й сгибатель пальцев (3), локтевой сгибатель запястья (4).

Р и с . 1 . 1 3 . Срез по передней поверхности локтевого сустава. Положение датчика ус­


л о в н о о б о з н а ч е н о п р я м о у г о л ь н и к о м ( а ) , (б) Э т о н а и б о л е е п р о с т о й с р е з д л я в и з у а л и ­
з а ц и и с у х о ж и л и я д в у г л а в о й м ы ш ц ы (ВТ) п р и е г о п р о х о ж д е н и и п о п е р е д н е й п о в е р х ­
н о с т и п л е ч е в о й м ы ш ц ы ( B R ) . И д е н т и ф и ц и р у ю т с я л у ч е в о й (R) и с р е д и н н ы й ( М ) н е р в ы .

30 УЗИ костно-мышечной системы


сустава не является сложной. Мышцы делятся
на три группы: медиальную, латеральную
и ц е н т р а л ь н у ю . Ц е н т р а л ь н а я г р у п п а включает
в о с н о в н о м п л е ч е в у ю м ы ш ц у , с в е р х у от к о т о ­
рой определяется сухожилие двуглавой мыш­
цы, м е д и а л ь н а я г р у п п а - к р у г л ы й п р о н а т о р
и общий сгибатель запястья, латеральная
группа представлена плечелучевой мышцей
и лежащим сверху о б щ и м разгибателем запя­
стья. Важна визуализация хода нервного
с т в о л а ч е р е з л о к т е в о й с у с т а в , так как с у щ е с т ­
вует н е с к о л ь к о к л и н и ч е с к и х с и н д р о м о в , о б у с ­
ловленных сдавлением нервных стволов. Сре­
динный нерв расположен между медиальной
и латеральной мышечной группой, следстви­
Р и с . 1.14. Срез п о д л и н н о й оси (коронарный) прикреп­
ем этого является частое его сдавление. Чаще ления двуглавой м ы ш ц ы плеча получен п р и п е р е м е щ е н и и
э т о п р о и с х о д и т в д и с т а л ь н ы х о т д е л а х , где датчика из центральной сагиттальной позиции латераль­
но. Далее наклоняем датчик таким о б р а з о м , чтобы прос­
срединный нерв может ущемляться под связ­
ледить ход сухожилия бицепса от головок до места его
кой С т р у з е р а . Если в д а н н о м м е с т е к о м п р е с ­ прикрепления.
сия не выявляется, необходимо исследовать
нерв н и ж е , д о п р о к с и м а л ь н о г о края к р у г л о г о
получения о п т и м а л ь н о г о и з о б р а ж е н и я . Наибо­
п р о н а т о р а , где т а к ж е м о ж е т и м е т ь м е с т о
лее п р о с т о й с п о с о б : п а ц и е н т с и д и т напротив
сдавление нерва. Лучевой нерв располагает­
врача, рука п а ц и е н т а в в ы т я н у т о м п о л о ж е н и и
ся м е ж д у ц е н т р а л ь н о й и л а т е р а л ь н о й г р у п п о й
о п и р а е т с я на кушетку, з а т е м р а з в о р а ч и в а е т с я
мышц и может подвергаться сдавлению в на­
внутрь со с г и б а н и е м в л о к т е в о м с у с т а в е , в так
правлении от передней поверхности капсулы
н а з ы в а е м у ю п о з и ц и ю к л е ш н и краба, п р и э т о м
локтевого сустава проксимально до аркады
л е г к о м о ж н о и с с л е д о в а т ь з а д н и е отделы локте­
Ф р о з е н а у р о в н е в е р х н е г о края с у п и н а т о р а .
в о г о с у с т а в а . Ж и р о в а я п о д у ш к а в ямке локте­
Необходимо тщательное исследование нерв­
в о г о о т р о с т к а в и з у а л и з и р у т с я в н о р м е в виде
ного ствола и области его заднего внутрикост-
э х о г е н н о й с т р у к т у р ы т р е у г о л ь н о й ф о р м ы . Вы­
ного деления в аксиальной плоскости для вы­
пот в п о л о с т и л о к т е в о г о с у с т а в а м о ж е т о п р е д е ­
явления его к о м п р е с с и и . Задний межкостный
ляться м е ж д у з а д н и м к р а е м д и с т а л ь н о й части
нерв проходит через ф и б р о з н у ю аркаду Ф р о ­
л о к т е в о й к о с т и и ж и р о в о й клетчаткой ямки лок­
зе м е ж д у д в у м я г о л о в к а м и с у п и н а т о р а и и з ­
т е в о г о о т р о с т к а . В э т о й п о з и ц и и также х о р о ш о
редка ущемляется в ней ( с и н д р о м лучевого
в и з у а л и з и р у ю т с я «суставные мыши». Д р у г и м
канала). С д а в л е н и е л у ч е в о г о н е р в а м о ж е т с и ­
в а р и а н т о м п о л о ж е н и я для и с с л е д о в а н и я явля­
мулировать латеральный эпикондилит.
е т с я зеркальная «клешне краба» п о з и ц и я с на­
Наиболее часто происходит компрессия р у ж н о й р о т а ц и е й плеча на 90°. П р и э т о м м о ж н о
локтевого нерва. Исследование нервного выявить е щ е м е н ь ш и е с к о п л е н и я интраартику-
ствола в д а н н о м случае следует проводить, лярной жидкости, посколько под воздействием
начиная с у р о в н я на 10 см в ы ш е и до у р о в н я на с и л ы т я ж е с т и о н а с о б и р а е т с я в задних отделах
5 см н и ж е л о к т е в о г о с у с т а в а , х о т я н а и б о л е е л о к т е в о г о с у с т а в а . Не все п а ц и е н т ы м о г у т о с у ­
часто с д а в л е н и е н е р в а п р о и с х о д и т в л о к т е в о м ществить подобные движения, особенно при
канале. б о л и в л о к т е в о м с у с т а в е или п р и е г о т у г о п о -
д в и ж н о с т и . А л ь т е р н а т и в н ы м в а р и а н т о м может
быть п о л о ж е н и е п а ц и е н т а с п и н о й к врачу, так
Задний сагиттальный срез
же как и п р и и с с л е д о в а н и и плечевого с у с т а в а
Задний сагиттальный срез идеален для ис­
с р у к о й , п о л о ж е н н о й за спину. П р и э т о м для в и ­
с л е д о в а н и я т р е х г л а в о й м ы ш ц ы плеча, е е с у х о ­
з у а л и з а ц и и д о с т у п н ы з а д н и е отделы л о к т е в о г о
ж и л и я , ямки л о к т е в о г о о т р о с т к а , з а д н е й п о ­
с у с т а в а . Развернув датчик в а к с и а л ь н у ю плос­
верхности локтевого сустава и выявления
кость, м о ж н о и с с л е д о в а т ь л о к т е в у ю б о р о з д у
скоплений жидкости в данной области
( р и с . 1.16).
( р и с . 1.15). С у щ е с т в у е т н е с к о л ь к о с п о с о б о в

УЗИ костно-мышечной системы 31


Р и с . 1 . 1 5 . В и з у а л и з а ц и я з а д н и х о т д е л о в л о к т е в о г о с у с т а в а м о ж е т о с у щ е с т в л я т ь с я нес­
к о л ь к и м и с п о с о б а м и . Е с л и а м п л и т у д а д в и ж е н и я в л о к т е в о м с у с т а в е д о с т а т о ч н а , легко
д о б и т ь с я положения руки в виде «клешни краба». П о л о ж е н и е руки и датчика условно в
в и д е п р я м о у г о л ь н и к а и з о б р а ж е н о н а ( а ) . П р и э т о м о т л и ч н о в и з у а л и з и р у е т с я я м к а локте­
в о г о о т р о с т к а , где о б ы ч н о п р и н а л и ч и и в ы п о т а в с у с т а в о п р е д е л я е т с я ж и д к о с т ь . М ы ш е ч ­
н ы й м а с с и в с в е р х у - т р е х г л а в а я м ы ш ц а (Т), с у х о ж и л и е к о т о р о й м о ж н о п р о с л е д и т ь д о
места прикрепления к локтевому о т р о с т к у (О). Наиболее глубокими являются костные
с т р у к т у р ы п л е ч е в о й к о с т и (Н) и б л о к л о к т е в о й к о с т и . Э х о г е н н а я к л е т ч а т к а з а д н е й ж и р о ­
в о й п о д у ш к и (FP) о т д е л я е т т р е х г л а в у ю м ы ш ц у о т с у с т а в а . П р и н а л и ч и и в н у т р и с у с т а в н о й
жидкости она визуализируется анэхогенным слоем, отделяющим жировую подушку от
п л е ч е в о й к о с т и . П р и н е о б х о д и м о с т и м о ж н о р а з в е р н у т ь л о к о т ь т а к и м о б р а з о м , ч т о б ы не­
б о л ь ш о е к о л и ч е с т в о ж и д к о с т и п о д д е й с т в и е м г р а в и т а ц и и с о б р а л о с ь в з а д н и х отделах
с у с т а в а , и е е м о ж н о б ы л о б ы в ы я в и т ь , (в) П р е д с т а в л е н M P - э к в и в а л е н т , н а к о т о р о м в р е ­
ж и м е п о д а в л е н и я с и г н а л а о т ж и р о в о й т к а н и (SPIR) в Т 1 - в з в е ш е н н о м и з о б р а ж е н и и пока­
зано заднее смещение жировой подушки.

Р и с . 1 . 1 6 . Аксиальный с р е з через локтевую борозду, в к о т о р о й о п р е д е л я е т с я оваль­


ной формы, неоднородной крапчатой эхоструктуры, в целом - повышенной эхогеннос­
ти срез локтевого нерва (указано стрелкой).

32 УЗИ костно-мышечной системы


ПРЕДПЛЕЧЬЕ по объему, э т о - д л и н н ы й р а з г и б а т е л ь боль­
На предплечье мышцы делятся на т р и группы: шого пальца, длинная отводящая мышца
п е р е д н я я , з а д н я я и л а т е р а л ь н а я ( р и с . 1.17). большого пальца и супинатор предплечья.
П е р е д н я я г р у п п а в к л ю ч а е т пять о с н о в н ы х с г и ­ Л а т е р а л ь н а я г р у п п а с о с т о и т в о с н о в н о м из
б а т е л е й : т р и п о в е р х н о с т н ы х и д в а глубоких. разгибателей и представлена четырьмя мыш­
Три п о в е р х н о с т н ы х , е с л и с л е д о в а т ь о т л а т е ­ ц а м и , и д у щ и м и п а р а л л е л ь н о . Если с л е д о в а т ь
р а л ь н о г о края к м е д и а л ь н о м у , э т о : л о к т е в о й от п о в е р х н о с т и вглубь, э т о - плечелучевая
сгибатель запястья, поверхностный сгибатель мышца, длинный лучевой разгибатель запяс­
пальцев, л у ч е в о й с г и б а т е л ь з а п я с т ь я . У н е к о ­ тья, к о р о т к и й л у ч е в о й р а з г и б а т е л ь з а п я с т ь я
торых людей визуализируется расположенная и круглый пронатор.
с п е р е д и д л и н н а я л а д о н н а я м ы ш ц а . Глубокие
сгибатели состоят из двух мышц: основная
мышечная масса представлена глубоким с г и ­ ЗАПЯСТЬЕ И КИСТЬ
б а т е л е м п а л ь ц е в , м е н ь ш а я часть - д л и н н ы м Так ж е , как и п р и и с с л е д о в а н и и л о к т е в о г о с у с ­
сгибателем большого пальца, лежащим по­ т а в а , п а ц и е н т с и д и т н а п р о т и в в р а ч а , руки р а с ­
верх л у ч е в о й к о с т и . п о л о ж е н ы н а с т о л е . Н е о б х о д и м о б о л ь ш о е ко­
Задняя группа с о с т о и т из разгибателей л и ч е с т в о геля д л я з а п о л н е н и я к о н т у р а з а п я с ­
и включает ш е с т ь м ы ш ц : т р и п о в е р х н о с т н ы е т ь я ; с о о т в е т с т в е н н о п о д к и с т ь ж е л а т е л ь н о по­
и т р и г л у б о к и е . От м е д и а л ь н о г о края к л а т е ­ л о ж и т ь а б с о р б и р у ю щ у ю салфетку. С л о ж н а я
ральному поверхностные разгибатели пред­ а н а т о м и я з а п я с т ь я т р е б у е т п р о в е д е н и я раз­
ставлены: локтевым разгибателем запястья, нообразных методик исследования, которые
разгибателем мизинца и общим разгибателем о п и с а н ы в главе 6. Для п е р в и ч н о й о ц е н к и не­
п а л ь ц е в . Три г л у б о к и е м ы ш ц ы о б ы ч н о м е н ь ш е обходимо сделать поперечный срез на уровне

Р и с . 1 . 1 7 . П о п е р е ч н о е сечение, д е м о н с т р и р у ю щ е е ход основных нервов предплечья. Л у ч е в о г о (а - п р о к с и м а л ь н о г о от­


д е л а и г - д и с т а л ь н о г о ) , с р е д и н н о г о (б и д) и л о к т е в о г о (в и е ) . П л е ч е л у ч е в а я м ы ш ц а ( B R ) , д л и н н ы й л у ч е в о й р а з г и б а т е л ь
з а п я с т ь я ( E C R L ) и к о р о т к и й л у ч е в о й р а з г и б а т е л ь з а п я с т ь я ( B C R L ) , к р у г л ы й п р о н а т о р (РТ), л у ч е в о й с г и б а т е л ь з а п я с т ь я
( F C R ) , п о в е р х н о с т н ы й с г и б а т е л ь п а л ь ц е в ( F D S ) и г л у б о к и й с г и б а т е л ь п а л ь ц е в ( F D P ) , л о к т е в о й с г и б а т е л ь п а л ь ц е в (FCU)
и к в а д р а т н ы й п р о н а т о р ( P Q ) . RN - л у ч е в о й н е р в , MN - с р е д и н н ы й н е р в , UN - л о к т е в о й н е р в .

УЗИ костно-мышечной системы 33


запястья и сагиттальные срезы на у р о в н е Это сухожилие имеет собственное сухожиль­
пальцев ( р и с . 1.18). ное в л а г а л и щ е , х о т я п р о х о д и т ч е р е з о г р а н и ­
читель с г и б а т е л е й . Сухожилие легко исследо­
Ладонная поверхность кисти вать к л и н и ч е с к и , п о п р о с и в п а ц и е н т а с о г н у т ь
Нами б у д у т о п и с а н ы т р и с т а н д а р т н ы е п о з и ­ большой палец через внешнее сопротивление
ции на уровне дистальной части лучевой кос­ ( р е з и с т е н т н ы м д в и ж е н и е м ) . Также м о ж н о и с ­
т и , на у р о в н е к а р п а л ь н о г о канала и л а д о н и . следовать сухожилие при лучевом отведении
Имеется четыре группы сухожилий на с г и - кисти и большого пальца.
бательной поверхности дистальных отделов
з а п я с т ь я и их н е о б х о д и м о и с с л е д о в а т ь р а з ­ Поперечный срез ладонной
дельно. Наибольшая группа состоит из сухо­ поверхности кисти
ж и л и й , п р о х о д я щ и х в к а р п а л ь н о м канале, я в ­ Это сложный срез, включающий множество
ляющемся одним из фиброзно-костных тунне­ м а л е н ь к и х м ы ш ц . Различать к а ж д у ю и з а п о м ­
лей, через которые сухожилия и сосудисто- н и т ь их н а з в а н и я д о с т а т о ч н о т р у д н о и, к с ч а с ­
нервные пучки попадают на ладонную тью, в практике это требуется крайне редко.
поверхность. Медиальной костной границей Большинство глубоко расположенных мышц
являются крючковидная и трехгранная кости, являются межкостными. Полезно запомнить,
л а т е р а л ь н о й - л а д ь е в и д н а я кость. П е р е д н ю ю что т ы л ь н ы е м е ж к о с т н ы е м ы ш ц ы л е ж а т между
п о в е р х н о с т ь к а р п а л ь н о г о канала с о с т а в л я е т м е ж ф а л а н г о в ы м и и их ч е т ы р е . Три л а д о н н ы е
т о н к и й ф и б р о з н ы й тяж - о г р а н и ч и т е л ь с г и б а ­ м е ж к о с т н ы е м ы ш ц ы р а с п о л о ж е н ы б о л е е по­
телей, который легко идентифицируется при в е р х н о с т н о . Н а и б о л е е к о н т у р и р у ю щ а я с я и на­
наличии аппаратуры с высоким разрешением иболее поверхностная на лучевой стороне
( с м . р и с . 1.18). В о с н о в н о м к а р п а л ь н ы й канал м ы ш ц а - м ы ш ц а , п р и в о д я щ а я б о л ь ш о й палец.
заполнен сухожилиями сгибателей, но лучше Н а и б о л е е п о в е р х н о с т н ы м и с т р у к т у р а м и явля­
он з н а к о м по л и т е р а т у р е как м е с т о п р о х о ж д е ­ ются сухожилия сгибателей. Существуют две
ния с р е д и н н о г о н е р в а . О п т и м а л ь н а я т е х н и к а д о б а в о ч н ы е м ы ш ц ы : о д н а к б о л ь ш о м у пальцу
для и с с л е д о в а н и я с р е д и н н о г о н е р в а б у д е т и о д н а к м и з и н ц у , к о т о р ы е р а с п о л о ж е н ы кпе­
о п и с а н а в д а л ь н е й ш и х главах. В т о р ы м , б о л е е р е д и и л а т е р а л ь н о от с о о т в е т с т в у ю щ и х паль­
м е л к и м каналом я в л я е т с я канал Г и й о н а , к о т о ­ ц е в . Для б о л ь ш о г о п а л ь ц а с у щ е с т в у е т м ы ш ц а ,
рый прилежит со стороны локтевой кости о т в о д я щ а я п а л е ц и с г и б а т е л ь б о л ь ш о г о паль­
к к а р п а л ь н о м у каналу. Ч е р е з э т о т канал п р о х о ­ ца, для мизинца - отводящая мышца и мышца,
д и т л о к т е в о й с о с у д и с т о - н е р в н ы й пучок. п р о т и в о п о с т а в л я ю щ а я V палец.
С н а р у ж и о т канала и м е е т с я о д н а с у х о ж и л ь ­
ная г р у п п а п о л о к т е в о й п о в е р х н о с т и з а п я с т ь я Поперечный срез тыльной
и д в е - по л у ч е в о й . По л о к т е в о й п о в е р х н о с т и поверхности кисти
проходит сухожилие локтевого сгибателя за­ В д а н н о й п о з и ц и и визуализируются сухо­
пястья, которое покрывает сверху локтевой жилия разгибателей на уровне запястья, од­
нерв на уровне запястья. Локтевой сгибатель нако э т о т с р е з н а и б о л е е и н ф о р м а т и в е н д л я
запястья легко проследить сначала до места получения изображения небольших ганглиев*,
прикрепления на гороховидной кости, затем или г и г р о м . Б о л ь ш и н с т в о ганглиев происхо­
к крючковидной кости и основанию V пястной д я т и з т ы л ь н о г о края л а д ь е в и д н о - п о л у л у н н о й
кости. Последние два отдела сухожилия ино­ с в я з к и . Эта с в я з к а л у ч ш е в с е г о о п р е д е л я е т с я
гда н а з ы в а ю т с я г о р о х о в и д н о - к р ю ч к о в о й в аксиальной плоскости. Сначала датчик по­
с в я з к о й и г о р о х о в и д н о - п я с т н о й с в я з к о й . Это мещают в области д и с т а л ь н о г о отдела запяс­
два наиболее легко пальпируемых сухожилия; тья т а к и м о б р а з о м , ч т о б ы о д н о в р е м е н н о по­
полезным маркером может служить локтевая лучить изображение лучевой и локтевой кос­
артерия, поверхностно расположенная на тей. Затем его медленно перемещают дис-
э т о м у р о в н е . Б л и ж е к л о к т е в о й к о с т и от д в у х т а л ь н о , ч е р е з л у ч е з а п я с т н ы й с у с т а в , где уже
с у х о ж и л ь н ы х г р у п п л у ч е в о г о края к а р п а л ь н о г о визуализируются т р и костные структуры. Это
канала н а х о д и т с я с у х о ж и л и е д л и н н о г о с г и б а ­ проксимальный ряд костей запястья, состоя­
теля б о л ь ш о г о п а л ь ц а , к о т о р о е п р и к р е п л я е т ­ щий из трехгранной, полулунной, ладьевид­
ся к д и с т а л ь н о й ф а л а н г е б о л ь ш о г о пальца. ной костей. Продолжаем движение в аксиаль-

34 УЗИ костно-мышечной системы


Р и с . 1 . 1 8 . С г и б а т е л ь н а я п о в е р х н о с т ь з а п я с т ь я . П о п е р е ч н ы й с р е з п р о к с и м а л ь н о о т (а) и в н у т р и к а р п а л ь н о г о т у н н е ­
ля (б). Заметьте, что с р е д и н н ы й нерв ( M N ) является г и п о э х о г е н н ы м по с р а в н е н и ю с о к р у ж а ю щ и м и с у х о ж и л и я м и . О г р а ­
ничитель с г и б а т е л е й е д в а р а з л и ч и м ( г о л о в к и с т р е л о к ) . П о к а н а л у Г и й о н а н а л о к т е в о й п о в е р х н о с т и з а п я с т ь я , п р и л е ж а ­
щему к г о р о х о в и д н о й к о с т и (Р), п р о х о д и т л о к т е в о й нерв (UN), (в) П о п е р е ч н о е с е ч е н и е д и с т а л ь н о от карпального кана­
ла. Ч е р в е о б р а з н ы е (L) м ы ш ц ы п р и л е ж а т к с у х о ж и л и я м п о в е р х н о с т н о г о (FDS) и г л у б о к о г о ( F D P ) с г и б а т е л е й п а л ь ц е в , к о ­
торые о п р е д е л я ю т с я с р а з у в ы ш е о б щ е г о н е р в а пальцев (CDN). Наиболее глубокими я в л я ю т с я л а д о н н ы е межкостные
м ы ш ц ы (PI). С а г и т т а л ь н ы й п а н о р а м н ы й с р е з с у х о ж и л и й с г и б а т е л е й . К о л ь ц е в ы е с в я з к и ф и б р о з н о г о в л а г а л и щ а п а л ь ц е в
о т м е ч е н ы б у к в а м и А . Н а и б о л е е в а ж н а я и з э т и х с в я з о к (А2) п л о х о р а з л и ч и м а ( с т р е л к а ) .

УЗИ костно-мышечной системы 35


Р и с . 1 . 1 9 . Р а з г и б а т е л ь н а я п о в е р х н о с т ь к и с т и , (а) Л о к т е ­
вой край с ш е с т ь ю г р у п п а м и разгибателей: ш е с т а я - лок­
т е в о й р а з г и б а т е л ь к и с т и , ECU, о т ч е т л и в о в и з у а л и з и р у е ­
мый в локтевой б о р о з д е ; пятая - разгибатель мизинца,
E D M ; ч е т в е р т а я - р а з г и б а т е л ь п а л ь ц е в , ED; р а з г и б а т е л ь
у к а з а т е л ь н о г о п а л ь ц а , EI. Т р е т ь я г р у п п а р а з г и б а т е л е й
( р а з г и б а т е л ь у к а з а т е л ь н о г о п а л ь ц а , EPL) в и д н а п л о х о
чуть в ы ш е б у г о р к а Л и с т е р а , ( б ) В т о р а я г р у п п а - д л и н н ы й
л у ч е в о й р а з г и б а т е л ь к и с т и , ЕРВ и к о р о т к и й E C R B ; п е р в а я
г р у п п а - к о р о т к и й р а з г и б а т е л ь б о л ь ш о г о п а л ь ц а , ЕРВ и
д л и н н а я п р и в о д я щ а я б о л ь ш о й п а л е ц м ы ш ц а , APL. ( в ) Б о ­
лее д и с т а л ь н ы й п о п е р е ч н ы й с р е з н а у р о в н е п е р в о г о р я д а
костей запястья позволяет визуализировать ладьевидно-
полулунную связку (стрелка), с о е д и н я ю щ у ю ладьевид­
н у ю (S) и п о л у л у н н у ю (L) к о с т и .

ной п л о с к о с т и по н а п р а в л е н и ю к л у ч е в о й к о с ­ р а з г и б а т е л ь б о л ь ш о г о пальца в и з у а л и з и р у е т ­
ти (т.е. к б о л ь ш о м у п а л ь ц у ) д л я л у ч ш е й в и з у а ­ ся б о л е е д и с т а л ь н о и п р и к р е п л я е т с я к о с н о в а ­
лизации полулунной и ладьевидной костей. н и ю п р о к с и м а л ь н о й ф а л а н г и б о л ь ш о г о паль­
При наличии датчиков с высоким р а з р е ш е н и ­ ца. Эти два сухожилия ф о р м и р у ю т ладонную
ем между этими костями может определяться г р а н и ц у а н а т о м и ч е с к о й «табакерки». Патоло­
ладьевидно-полулунная связка. Абсолютно гия этих сухожилий выявляется при теносино-
нет н е о б х о д и м о с т и в ы в о д и т ь э т у с в я з к у с а м у витах д е К е р в е н а . Э т о т с и н д р о м н е о б х о д и м о
по себе, однако ее визуализация желательна дифференцировать с перекрестным синдро­
в к а ч е с т в е о р и е н т и р а . Ганглий на тыле з а ­ мом, когда более проксимально возникает
пястья выявляется в виде г и п о э х о г е н н о г о тендинопатия, обусловленная перекрестом
жидкостного скопления, исходящего из этой разгибателей первой и второй групп.
анатомической области. Иногда заворот с и ­ Вторая группа разгибателей состоит из
новиальной оболочки лучезапястного сустава д л и н н о г о и короткого лучевых разгибателей
заполняется синовиальной жидкостью и с и ­ запястья. Сухожилие короткого разгибателя
мулирует ганглий, однако это встречается р а с п о л а г а е т с я б л и ж е к л о к т е в о й к о с т и , чем
редко и при этом скопление жидкости в заво­ сухожилие длинного разгибателя, и прикреп­
роте легко подвергается к о м п р е с с и и датчи­ л я е т с я к о с н о в а н и ю III ф а л а н г и , в то в р е м я как
к о м , в то в р е м я как г а н г л и й с д а в л и в а е т с я сухожилие длинного разгибателя прикрепля­
с трудом. е т с я к о с н о в а н и ю II ф а л а н г и . Эти д в а с у х о ж и ­
Существует шесть отдельных групп р а з г и ­ лия формируют тыльный край анатомической
б а т е л е й н а ч и н а я с л у ч е в о г о края з а п я с т ь я «табакерки».
(рис. 1.19). П е р в а я г р у п п а включает д в а с у х о ­ В т о р а я и т р е т ь я г р у п п ы р а з г и б а т е л е й раз­
жилия: сухожилие короткого разгибателя д е л е н ы б у г о р к о м Л и с т е р а , к о т о р ы й является
б о л ь ш о г о пальца и д л и н н у ю о т в о д я щ у ю б о л ь ­ выступающей границей тыльной поверхности
шой палец мышцу. Последняя прослеживает­ лучевой кости.
ся до места ее прикрепления у о с н о в а н и я Третья г р у п п а с о с т о и т и з о д и н о ч н о г о сухо­
б о л ь ш о г о п а л ь ц а , в то в р е м я как к о р о т к и й ж и л и я д л и н н о г о р а з г и б а т е л я б о л ь ш о г о паль-

36 УЗИ костно-мышечной системы


ца. Оно п р о х о д и т ч е р е з с в о й с о б с т в е н н ы й крепления у основания дистальной фаланги.
ограничитель, где ф о р м и р у е т т ы л ь н ы й к р а й В э т о м п о л о ж е н и и х о р о ш о и с с л е д о в а т ь пяст- Об
CD
О
анатомической «табакерки». Его л е г к о р а с п о з ­ но-фаланговые и межфаланговые суставы. cf
нать по е г о о г и б а ю щ е м у ходу в о к р у г б у г о р к а М о ж н о и д е н т и ф и ц и р о в а т ь н е с к о л ь к о мелких 03
с;
Листера к месту прикрепления к основанию структур при наличии аппаратуры высокого о
о
S
д и с т а л ь н о й ф а л а н г и б о л ь ш о г о п а л ь ц а . Это р а з р е ш е н и я . Кольцевая связка фиброзного сс
сухожилие н а и б о л е е ч а с т о с т р а д а е т п р и р е в ­ в л а г а л и щ а с у х о ж и л и й пальцев о п р е д е л я е т с я S
I—
с
матоидном артрите с поражением бугорка в виде тонкого гипоэхогенного тяжа, идущего =;
о
Листера. п а р а л л е л ь н о п р о к с и м а л ь н о й ф а л а н г е (А2) X
X
и с р е д н е й фаланге (A3). Крестообразная ш
Четвертая г р у п п а с о с т о и т и з п я т и с у х о ж и ­ У-
л и й , четыре и з к о т о р ы х я в л я ю т с я р а з г и б а т е ­ связка фиброзного влагалища сухожилий
лями четырех п а л ь ц е в , в то в р е м я как п я т ы й , пальцев (С) в и з у а л и з и р у е т с я н е о т ч е т л и в о , о д ­ S

лежащий глубже о с т а л ь н ы х , я в л я е т с я р а з г и ­ нако к о л л а т е р а л ь н ы е с в я з к и и п о в е р х н о с т ь о


н
л а д о н и четко и д е н т и ф и ц и р у ю т с я н а у р о в н е со
бателем у к а з а т е л ь н о г о п а л ь ц а . I
к а ж д о г о с у с т а в а . Т р а в м ы о п и с ы в а е м ы х струк­ со
Пятая г р у п п а в к л ю ч а е т р а з г и б а т е л ь м и з и н ­ к'
т у р б у д у т о б с у ж д е н ы б о л е е д е т а л ь н о в главе 6. н
ца, к о т о р ы й в х о д и т в р а з г и б а т е л ь н ы й а п п а р а т о
о
м и з и н ц а . Это с у х о ж и л и е м о ж е т б ы т ь п а р н ы м I
т
или р а з д в а и в а т ь с я в д и с т а л ь н о м о т д е л е . О н о Нервы запястья 03
I
присоединяется к сухожилию разгибателя Срединный нерв о
пальцев м и з и н ц а с р а з у в ы ш е п я с т н о - ф а л а н - Срединный нерв обычно подлежит иссле­ аз
S
гового с у с т а в а . д о в а н и ю у п а ц и е н т о в с п о д о з р е н и е м на н а л и ­ I
X
Шестая группа легко идентифицируется по чие с и н д р о м а к а р п а л ь н о г о канала. Важно ис­ о.
аз
р а с п о л о ж е н и ю в б о р о з д е по м е д и а л ь н о м у с л е д о в а т ь о т р е з о к н е р в н о г о с т в о л а чуть выше со
краю д и с т а л ь н о й ч а с т и л о к т е в о й к о с т и и в к л ю ­ и в н у т р и к а р п а л ь н о г о канала. На э т о м у р о в н е
чает с у х о ж и л и е л о к т е в о г о р а з г и б а т е л я к и с т и , достаточно сложно дифференцировать сре­
который п р и к р е п л я е т с я к о с н о в а н и ю V п я с т ­ д и н н ы й нерв от п р и л е г а ю щ и х сухожильных
ной к о с т и . с т р у к т у р , хотя о б ы ч н о н е р в и м е е т б о л е е н и з ­
В п е р в о й и ш е с т о й г р у п п а х с у х о ж и л и й чаще кую э х о г е н н о с т ь и не с м е щ а е т с я п р и с г и б а н и и
всего н а б л ю д а ю т с я т е н о с и н о в и т ы . пальцев, подобно сухожилиям. Оптимально
и с с л е д о в а т ь нерв н а у р о в н е с р е д н е й части
Сагиттальные срезы пальцев п р е д п л е ч ь я в а к с и а л ь н о м с е ч е н и и . Нерв р а с ­
Сагиттальные срезы пальцев позволяют полагается центрально между брюшками
исследовать с у х о ж и л и я с г и б а т е л е й и р а з г и б а ­ м ы ш ц п о в е р х н о с т н ы х и глубоких с г и б а т е л е й .
телей. О п т и м а л ь н о п р о в о д и т ь и с с л е д о в а н и е Нерв м о ж н о п р о с л е д и т ь в д и с т а л ь н о м н а п р а в ­
по длинной оси датчиком, установленным по л е н и и , п е р е д в и г а я датчик п о - п р е ж н е м у в ак­
ходу с у х о ж и л и я . С у х о ж и л и я с г и б а т е л е й и с ­ с и а л ь н о й п л о с к о с т и , в то в р е м я как нерв о г и ­
с л е д о в а т ь л е г ч е , так как о н и с у щ е с т в е н н о бает группу поверхностных сгибателей до ог­
крупнее и выглядят б о л е е о к р у г л ы м и , чем у п ­ р а н и ч и т е л я с г и б а т е л е й . В э т о м м е с т е датчик
лощенные с у х о ж и л и я р а з г и б а т е л е й . П о в е р х ­ н а д о р а з в е р н у т ь на 90°, п р и э т о м получается
ностные и г л у б о к и е с у х о ж и л и я л е г к о д и ф ф е - великолепное изображение с р е д и н н о г о нерва
р е н ц и р у ю т я в д и с т а л ь н ы х отделах л а д о н и , о д ­ п о д л и н н о й о с и . С и н д р о м к а р п а л ь н о г о канала
нако д и ф ф е р е н ц и а ц и я з а т р у д н я е т с я п р и будет обсуждаться далее.
вхождении с у х о ж и л и й в с и н о в и а л ь н о е в л а г а ­
лище с г и б а т е л е й . П р и п о в о р о т е д а т ч и к а п о
о с и можно в и з у а л и з и р о в а т ь р а з д в о е н и е п о ­ Практические рекомендации
в е р х н о с т н о г о с у х о ж и л и я н а д в а пучка, о д и н и з С р е д и н н ы й нерв о ч е н ь п р о с т о н а й т и н а
которых и д е т м е д и а л ь н о , д р у г о й - л а т е р а л ь н о уровне средней части предплечья в акси­
к глубоким с у х о ж и л и я м , до тех п о р , п о к а о н и а л ь н о м с р е з е , где о н и м е е т б о л е е н и з к у ю
не с л и в а ю т с я к м е с т у п р и к р е п л е н и я на у р о в н е э х о г е н н о с т ь , чем о к р у ж а ю щ и е с у х о ж и л и я
средней ф а л а н г и . З а т е м м о ж н о п р о с л е д и т ь с г и б а т е л е й , и не м о ж е т п е р е м е щ а т ь с я , п о ­
глубокое с у х о ж и л и е в с о б с т в е н н о м с у х о ж и л ь ­ добно им.
ном в л а г а л и щ е с г и б а т е л я д о м е с т а е г о п р и ­

УЗИ костно-мышечной системы 37


Сразу за карпальным каналом с р е д и н н ы й с т ь ю . В п р о к с и м а л ь н о м о т д е л е л о к т е в о й нерв
нерв м о ж е т р а з д е л и т ь с я н а в о з в р а т н ы й д в и г а ­ делится на поверхностную чувствительную
т е л ь н ы й и о б щ и й л а д о н н ы й нерв пальцев. О б ­ ветвь и г л у б о к у ю д в и г а т е л ь н у ю , к о т о р а я д е ­
щ и е н е р в ы з а т е м д е л я т с я вновь н а с о о т в е т с т ­ л и т с я на д в е ч а с т и и и д е т по о б е и м с т о р о н а м
в у ю щ и е л а д о н н ы е в е т в и п а л ь ц е в . Эти т о н к и е к о р о т к о г о с г и б а т е л я м и з и н ц а . Глубокая ветвь
нервные стволы лучше визуализировать по п р и л е ж и т к крючку к р ю ч к о в и д н о й к о с т и , где
ходу л а д о н н ы х п а л ь ц е в ы х а р т е р и й . Э х о с т р у к - может наблюдаться повреждение нерва при
т у р а н е р в а д а ж е в д и с т а л ь н ы х отделах с о х р а ­ его прижатии к крючку с травмой прилежащей
няется: характерная волокнистая стволовая локтевой а р т е р и и ( с и н д р о м рукоятки мо­
структура и отсутствие кровотока в данной лотка).
структуре помогают идентифицировать нерв.
Лучевой нерв
Локтевой нерв Лучевой нерв представлен маленькой
Канал Г и й о н а я в л я е т с я н е б о л ь ш и м ф и б р о з - структурой по лучевому краю запястья. Ис­
но-костным образованием на ладонной по­ следование клинически значимо при воспале­
верхности по медиальному краю запястья. нии нерва в месте его пересечения с первой
М е д и а л ь н а я с т е н к а канала п р е д с т а в л е н а г о ­ г р у п п о й р а з г и б а т е л е й , когда н е р в н а п р а в л я ­
р о х о в и д н о й к о с т ь ю , д н о канала - п о п е р е ч н о й е т с я к тылу з а п я с т ь я . Э т о с о с т о я н и е и м е е т на­
связкой запястья, крышей является р а с ш и ­ звание с и н д р о м а Wartenberg (Вартенберга).
р е н н а я часть о г р а н и ч и т е л я с г и б а т е л е й . В п р о ­ Данный синдром необходимо дифференциро­
к с и м а л ь н о й части канала л о к т е в о й нерв л е ж и т вать с т е н о с и н о в и т о м де К е р в е н а и п е р е к р е ­
между л о к т е в о й а р т е р и е й и г о р о х о в и д н о й ко­ стным синдромом.

38 УЗИ костно-мышечной системы


Нижние конечности:
анатомия и технология
исследования

Eugene G McNally Тазобедренный сустав


у взрослых
• Передняя область
тазобедренного сустава
• Седалищный нерв

Бедро
• Приводящие мышцы
• Подколенные мышцы
ТАЗОБЕДРЕННЫЙ СУСТАВ У ВЗРОСЛЫХ • Передние мышцы

Колено
Передняя область • Медиальная область
тазобедренного сустава • Передняя область
• Латеральная область
Первоначально датчик помещается в аксиальное положение.
• Задняя область
Бедренные с о с у д ы я в л я ю т с я о т л и ч н ы м о р и е н т и р о м для начала и с ­
следования. Бедренный нерв расположен латерально, вена - ме­ Голень
диально о т а р т е р и и в м е с т е с е щ е б о л е е м е д и а л ь н о р а с п о л о ж е н ­
ным л и м ф а т и ч е с к и м к а н а л о м , ч е р е з к о т о р ы й п р о х о д я т б е д р е н н ы е Стопа и голеностопный
сустав
грыжи ( з а п о м н и т е : Н А В и Л - н е р в , а р т е р и я , в е н а и л и м ф а т и ч е с к и е
• Задняя область
протоки). Б е д р е н н ы е с о с у д ы л е ж а т в л о ж е , о б р а з о в а н н о м д в у м я голеностопного сустава
мышцами, меньшая из которых, медиальная, является гребенчатой • Нижняя пяточная область
мышцей ( р и с . 2.1), б о л е е к р у п н а я п о д в з д о ш н о - п о я с н и ч н а я м ы ш ц а • Латеральная область
голеностопного сустава
образуется п р и с о е д и н е н и и д в у х о д н о и м е н н ы х м ы ш ц . П р о с т р а н с т ­ • Медиальная область
в о между э т и м и д в у м я м ы ш ц а м и м о ж е т быть м е с т о м п о т е н ц и а л ь ­ голеностопного сустава
ного в ы я в л е н и я п о д в з д о ш н о - г р е б е ш к о в о й с у м к и п р и е е р а с т я ж е ­ • Передняя область
голеностопного сустава
нии ж и д к о с т ь ю . Н е и з м е н е н н а я п о д в з д о ш н о - г р е б е ш к о в а я с у м к а
лежит глубже п о д в з д о ш н о - п о я с н и ч н о й м ы ш ц ы и не в и з у а л и з и р у е т ­ Средний отдел стопы
ся до тех п о р , п о к а в н е й не п о я в и т с я ж и д к о с т ь . Передний отдел стопы
Подвздошно-поясничная мышца представлена неправильным
т р е у г о л ь н и к о м , что т а к ж е о б л е г ч а е т е е н а х о ж д е н и е . О с н о в а н и е
треугольника располагается вдоль п о д в з д о ш н о - г р е б е ш к о в о й с у м ­
ки и капсулы с у с т а в а ; п е р е д н е м е д и а л ь н о й с т о р о н о й м ы ш ц а г р а н и ­
чит с б е д р е н н ы м и с о с у д а м и . П е р е д н е л а т е р а л ь н у ю г р а н и ц у м ы ш ц ы
с о с т а в л я ю т д в е д р у г и е м ы ш ц ы : б о л е е п о в е р х н о с т н а я и з них - п о р т ­
няжная и б о л е е глубокая - п р я м а я м ы ш ц а б е д р а . П о в о р а ч и в а я д а т ­
чик п о о с и п о р т н я ж н о й м ы ш ц ы , м о ж н о п р о с л е д и т ь е е х о д о т п е р е д ­
ней верхней о с т и п о д в з д о ш н о й к о с т и д о м е с т а е е п р и к р е п л е н и я п о
медиальному к р а ю б у г р и с т о с т и б о л ь ш е б е р ц о в о й к о с т и . В э т о м ж е
месте п р и к р е п л я ю т с я е щ е д в е м ы ш ц ы - н е ж н а я и п о л у п е р е п о н ч а ­
тая, что о б р а з у е т так н а з ы в а е м у ю г у с и н у ю лапку. П р я м а я м ы ш ц а
бедра б е р е т начало о т п е р е д н е й н и ж н е й о с т и п о д в з д о ш н о й к о с т и
и может быть п р о с л е ж е н а в д и с т а л ь н о м н а п р а в л е н и и , где о н а вхо­
дит в состав четырехглавой м ы ш ц ы .

УЗИ костно-мышечной системы 39


Рис. 2 . 1 . Аксиальный срез по передней области тазобедренного сустава. Передняя область тазобедренного сустава
может быть исследована в трех срезах в соответствии с м е с т о м проксимального прикрепления приводящих мышц
( р и с . 2.4, 2 . 5 ) . (а) С р е д и н н ы й с р е з , в к о т о р о м в ц е н т р е в и з у а л и з и р у е т с я р е л ь е ф н а я п о д в з д о ш н о - п о я с н и ч н а я м ы ш ц а
(IP). П о л а т е р а л ь н о м у к р а ю э т о й м ы ш ц ы л е г к о и д е н т и ф и ц и р у ю т с я д в е м ы ш ц ы : п о р т н я ж н а я (S) - с п е р е д и и п р я м а я м ы ш ­
ц а б е д р а (RF) - л а т е р а л ь н о . К о с т н а я с т р у к т у р а , р а с п о л о ж е н н а я г л у б ж е м ы ш е ч н ы х с т р у к т у р , п р е д с т а в л е н а г о л о в к о й б е д ­
р е н н о й к о с т и ( F H ) . (б) С а м ы й м е д и а л ь н ы й а к с и а л ь н ы й с р е з : в и з у а л и з и р у е т с я г р е б е н ч а т а я м ы ш ц а (Р), р а с п о л о ж е н н а я
г л у б ж е б е д р е н н о й а р т е р и и (А) и в е н ы (V). ( в , г ) М Р Т - э к в и в а л е н т и а к с и а л ь н а я а н а т о м и я .

40 УЗИ костно-мышечной системы


Рис. 2 . 2 . Аксиальный МРТ-срез в Т1-взвешенном изображении и увеличенное ультразвуковое изображение ягодичных
мышц в м е с т е п р и к р е п л е н и я ; т р е у г о л ь н о й ф о р м ы п е р е д н е л а т е р а л ь н а я м ы ш ц а - м ы щ ц а , н а п р я г а ю щ а я ш и р о к у ю фас­
цию б е д р а (TFL), я в л я е т с я х о р о ш и м о р и е н т и р о м . П р и к р е п л е н и е я г о д и ч н ы х м ы ш ц с л о ж н о е : м а л а я я г о д и ч н а я м ы ш ц а
прикрепляется по переднему краю большого вертела, средняя ягодичная мышца (MD) - более латерально.

При п е р е м е щ е н и и д а т ч и к а л а т е р а л ь н о в ак­ м ы ш ц а п р и к р е п л я е т с я п о з а д н е м у краю боль­


сиальный с р е з п о п а д а е т с л е д у ю щ а я г р у п п а , ш о г о вертела, при этом п е р е д н и е волокна
состоящая из трех мышц. Наиболее поверхно­ входят в п о д в з д о ш н о - б о л ь ш е б е р ц о в ы й тракт.
стной я в л я е т с я м ы ш ц а , н а п р я г а ю щ а я ш и р о ­ По з а д н е м у к р а ю в е р т е л а , отделяя кость от
кую ф а с ц и ю б е д р а , к о т о р а я б е р е т начало о т большой ягодичной мышцы, визуализируется
гребня п о д в з д о ш н о й к о с т и с п е р е д и . Д и с т а л ь - вертельная сумка.
но она образует ф и б р о з н ы й п о д в з д о ш н о -
б о л ь ш е б е р ц о в ы й тракт, к о т о р ы й м о ж е т б ы т ь Седалищный нерв
п р о с л е ж е н д о к о л е н н о г о с у с т а в а . Глубже э т о й Аксиальная анатомия задней области тазо­
мышцы и п е р п е н д и к у л я р н о к н е й н а х о д я т с я б е д р е н н о г о с у с т а в а м а л о д о с т у п н а для У З И
с р е д н я я и м а л а я я г о д и ч н ы е м ы ш ц ы ( р и с . 2.2). из-за глубины расположения. Однако хоро­
Это в а ж н о д л я д и а г н о с т и к и п р и ч и н ы б о л и шее знание анатомии необходимо для прове­
в паховой о б л а с т и , о с о б е н н о у п о ж и л ы х п а ц и ­ д е н и я и н ъ е к ц и й в с е д а л и щ н у ю с у м к у или п р о ­
ентов. М а л а я м ы ш ц а р а с п о л о ж е н а м е д и а л ь - в е д е н и я б л о к а д ы с е д а л и щ н о г о н е р в а . У худых
нее с р е д н е й и о т д е л е н а от нее н е б о л ь ш о й пациентов седалищный бугор может служить
межмышечной сумкой, которая называется х о р о ш и м о р и е н т и р о м для идентификации
срединной подъягодичной сумкой. Малая яго­ д р у г и х с т р у к т у р в э т о й о б л а с т и ( р и с . 2.3). Точ­
дичная м ы ш ц а м о ж е т быть п р о с л е ж е н а д о м е ­ ные анатомические взаимоотношения зави­
ста ее п р и к р е п л е н и я к п е р е д н е м у к р а ю б о л ь ­ с я т от у р о в н я с к а н и р о в а н и я . В в е р х н и х с р е з а х
ш о г о в е р т е л а , как и с р е д н я я я г о д и ч н а я , к о т о ­ по верхнему краю головки бедренной кости
рая п р и к р е п л я е т с я б о л е е л а т е р а л ь н о . П р о ­ с е д а л и щ н ы й н е р в и п р и л е ж а щ и е с о с у д ы ле­
должая п е р е м е щ е н и е д а т ч и к а в а к с и а л ь н о й ж а т н е п о с р е д с т в е н н о н а з а д н е й к о с т н о й по­
п л о с к о с т и - ч е р е з л а т е р а л ь н ы й край т а з о б е д ­ верхности вертлужной впадины. Сосудисто-
ренного сустава в заднелатеральные отделы, н е р в н ы й пучок о т д е л е н о т б о л ь ш о й я г о д и ч н о й
можно п о л у ч и т ь и з о б р а ж е н и е к р у п н о й конту- мышцы грушевидной мышцей. На уровне
р и р у ю щ е й с я б о л ь ш о й я г о д и ч н о й м ы ш ц ы . Эта шейки б е д р а с е д а л и щ н ы й нерв отделен от

УЗИ костно-мышечной системы 41


Р и с . 2 . 3 . М ы ш ц ы з а д н е й о б л а с т и т а з о б е д р е н н о г о сустава. П р е д с т а в л е н ы : аксиальная д и а г р а м м а и М Р Т - с р е з в Т1 -взве­


ш е н н о м и з о б р а ж е н и и . П о к а з а н ы з о н ы , к о т о р ы е м о г у т б ы т ь и с с л е д о в а н ы п р и э х о г р а ф и и . Н а и б о л е е м е д и а л ь н ы й с р е з че­
р е з с е д а л и ш н ы й б у г о р (I). О т н е г о б е р у т н а ч а л о м ы ш ц ы п о д к о л е н н о й г р у п п ы . О б ъ е д и н е н н о е с у х о ж и л и е п о л у п е р е п о н ч а ­
той м ы ш ц ы и д л и н н о й головки двуглавой м ы ш ц ы б е д р а р а с п о л о ж е н о поверхностно, при э т о м сухожильная часть полупе­
репончатой мышцы находится глубже. Латерально расположен с е д а л и щ н ы й нерв (SN), который покоится в этом месте
н а ч е т ы р е х г л а в о й м ы ш ц е б е д р а ( Q ) , а с в е р х у п р и к р ы т р е л ь е ф н о й м ы ш е ч н о й м а с с о й - б о л ь ш о й я г о д и ч н о й м ы ш ц е й (G).
Б о л е е л а т е р а л ь н о и чуть в ы ш е в и з у а л и з и р у е т с я з а д н и й о т д е л т а з о б е д р е н н о г о с у с т а в а , п р и э т о м н а б л ю д а е т с я з а д н я я гу­
б а вертлужной впадины (L). Н а э т о м у р о в н е в р а щ а ю щ и м и б е д р о кнаружи м ы ш ц а м и я в л я ю т с я б л и з н е ц о в ы е м ы ш ц ы (GM).
В аксиальном срезе, немного выше, по верхнему краю сустава вращающей бедро кнаружи мышцей является грушевид­
ная, которая идет параллельно б л и з н е ц о в ы м . Латерально от д а н н о г о м е с т а на д а н н о м у р о в н е в с р е з е с о х р а н я е т с я визу­
а л и з а ц и я б о л ь ш о й я г о д и ч н о й м ы ш ц ы в м е с т е е е п р и к р е п л е н и я (G), к к о т о р о й п р и л е ж и т в е р т е л ь н а я с у м к а .

42 УЗИ костно-мышечной системы


Р и с . 2 . 4 . Аксиальный Т1 -взвешенный МРТ-срез с аксиальным ультразвуковым с р е з о м , с д е л а н н ы м с увеличением, в об­
ласти п р о к с и м а л ь н о г о п р и к р е п л е н и я п р и в о д я щ и х м ы ш ц б е д р а . В п о л о ж е н и и о т в е д е н н о г о б е д р а и с о г н у т о г о и р о т и р о ­
ванного наружу колена («положение лягушки») наиболее рельефной является п о в е р х н о с т н о р а с п о л о ж е н н а я нежная
мышца. Ее можно проследить дистально до места дистального прикрепления по медиальному краю коленного сустава.
Глубже н е ж н о й м ы ш ц ы (G) р а с п о л о ж е н ы т р и п р и в о д я щ и е м ы ш ц ы б е д р а . И х в з а и м о р а с п о л о ж е н и е : д л и н н а я (L) - с п е р е ­
д и , короткая (В) - ц е н т р а л ь н о и б о л ь ш а я - с з а д и ( М ) , - с о х р а н я е т с я на в с е м п р о т я ж е н и и .

вертлужной в п а д и н ы б л и з н е ц о в ы м и м ы ш ц а ­ Приводящие мышцы


ми. От этого уровня с е д а л и щ н ы й нерв пере­ У с т а н о в и в датчик в а к с и а л ь н о м с р е з е по хо­
ходит н а п е р е д н ю ю п о в е р х н о с т ь ч е т ы р е х г л а ­ ду с о с у д и с т о - н е р в н о г о пучка и з а т е м п е р е м е ­
вой м ы ш ц ы б е д р а , к о т о р а я в с в о ю о ч е р е д ь щ а я е г о м е д и а л ь н о , м о ж н о получить и з о б р а ­
р а с п о л о ж е н а б о л е е п о в е р х н о с т н о , чем н а ­ ж е н и е двух н а и б о л е е п о в е р х н о с т н о р а с п о л о ­
ружная з а п и р а т е л ь н а я м ы ш ц а . В э т о м с р е з е женных мышц - длинной приводящей мышцы
седалищный нерв расположен в треугольнике б е д р а и н е ж н о й м ы ш ц ы , р а с п о л о ж е н н о й более
из жировой клетчатки, который граничит по­ м е д и а л ь н о . Обе м ы ш ц ы б е р у т начало о т л о н ­
верхностно с большой ягодичной м ы ш ц е й , ной к о с т и , б л и з к о к с и м ф и з у . Глубже э т о й пары
сзади - с ч е т ы р е х г л а в о й м ы ш ц е й б е д р а и м е ­ м ы ш ц находятся короткая п р и в о д я щ а я б е д р о
диально - с с е д а л и щ н ы м б у г р о м , от к о т о р о г о м ы ш ц а и б о л е е крупная - б о л ь ш а я п р и в о д я ­
берут начало полуперепончатая мышца щая м ы ш ц а б е д р а ( р и с . 2.4, 2.5). Эта область
и длинная головка двуглавой мышцы бедра. должна исследоваться в положении отведе­
В этом месте обычно находится небольшая н и я , н а р у ж н о й р о т а ц и и б е д р а п р и с о г н у т о м ко­
сумка, к о т о р а я в н о р м е не в и з у а л и з и р у е т с я л е н е . Это п о л о ж е н и е а н а л о г и ч н о « п о л о ж е н и ю
до тех п о р , п о к а в н е й не н а к о п и т с я ж и д к о с т ь . лягушки» в п е д и а т р и ч е с к о й р а д и о л о г и и . Д л и н ­
При в о с п а л е н и и э т о й с у м к и и с е д а л и щ н о м ная п р и в о д я щ а я м ы ш ц а б е д р а н а и б о л е е рель-
бурсите м о г у т п о я в и т ь с я с и м п т о м ы и ш и а с а . е ф н а и л е г к о р а с п о з н а е т с я . У э т о й м ы ш ц ы мо­
ж е т быть и с с л е д о в а н а м ы ш е ч н а я и с у х о ж и л ь ­
ная часть, б л и з к о к м е с т у о т х о ж д е н и я .
БЕДРО Д л и н н а я п р и в о д я щ а я и н е ж н а я м ы ш ц ы от­
Мышцы б е д р а д е л я т с я н а т р и г р у п п ы . х о д я т от л о н н о г о с о ч л е н е н и я и м о г у т п р о с л е -

УЗИ костно-мышечной системы 43


Рис. 2.5. Продольный срез места проксимального прикрепления приводящих мышц бедра. Визуализируются мышцы,
начинающиеся близко расположенными сухожильными волокнами от лобковой кости, представленной на эхограмме ги-
перэхогенной высокоотражающей поверхностью (стрелка).

живаться в дистальном направлении. Иссле­ мышечные группы расходятся, седалищный


д у е т с я также г р у п п а п р и в о д я щ и х м ы ш ц , с о ­ нерв оказывается между ними. Идентифика­
стоящая из передней длинной, короткой ция с е д а л и щ н о г о н е р в а в э т о м отделе важна
и большой приводящих мышц, спускающихся для нахождения о б щ е г о малоберцового нер­
на б е д р о и с в е р х у п о к р ы т ы х б о л е е м е д и а л ь н о ва. С е д а л и щ н ы й н е р в д е л и т с я н а д в е в е т в и :
расположенной и лежащей перпендикулярно задний большеберцовый и общий малоберцо­
нежной мышцей. вый п р и м е р н о на уровне верхней границы
подколенной ямки.
Подколенные мышцы
Эту г р у п п у с о с т а в л я ю т п о л у п е р е п о н ч а т а я , Передние мышцы
полусухожильная и двуглавая мышцы Передняя группа мышц бедра состоит из
( р и с . 2.6). М е с т а и х о т х о ж д е н и я уже б ы л о о п и ­ пяти мышц, четыре из которых представлены
саны ранее при исследовании задних отделов ч е т ы р е х г л а в о й м ы ш ц е й ( с м . р и с . 2.6), пятая -
т а з о б е д р е н н о г о с у с т а в а . Две п е р в ы е м ы ш ц ы портняжной. Четырехглавая мышца состоит
прикрепляются медиально и в дистальных от­ из: п р о м е ж у т о ч н о й м ы ш ц ы б е д р а , р а с п о л о ­
делах бедра расположены рядом с нежной женной между медиальной и латеральной
и портняжной м ы ш ц а м и . Двуглавая м ы ш ц а мышцами бедра, и прямой мышцы бедра, за­
прикрепляется латерально к головке мало­ н и м а ю щ е й п е р е д н е е п р о с т р а н с т в о м е ж д у ме­
берцовой кости параллельно боковой мало­ д и а л ь н о й и л а т е р а л ь н о й м ы ш ц а м и б е д р а . Эти
б е р ц о в о й с в я з к е , с к о т о р о й ч а с т о двуглавая четыре мышцы образуют общее сухожилие,
м ы ш ц а о б р а з у е т о б щ е е с у х о ж и л и е . Такое п р и ­ прикрепляющееся к верхнему краю надколен­
крепление разделяет подколенные мышцы на ника. В месте прикрепления можно выделить
медиальную и латеральную группы. Клиничес­ ч е т ы р е с л о я : глубже с у х о ж и л и я ч е т ы р е х г л а в о й
ки значимыми являются проксимальные отры­ мышцы определяется жировой треугольник
вы и т е н д и н о п а т и и . Эта п а т о л о г и я б у д е т о б ­ над надколенником, затем - супрапателляр-
с у ж д а т ь с я в п о с л е д у ю щ и х главах. П о с к о л ь к у ная с у м к а и п р е ф е м о р а л ь н а я ж и р о в а я клет-

44 УЗИ костно-мышечной системы


Р и с . 2 . 6 . Мышечная анатомия
бедра включает три передние
г р у п п ы м ы ш ц . Это - пять мышц,
включая четырехглавую мышцу и
портняжную м ы ш ц у (S). Порт­
няжная м ы ш ц а в виде мышечной
полоски покрывает бедренные
сосуды, которые можно исполь­
зовать в качестве ориентира.
Группа четырехглавой мышцы
включает прямую мышцу бедра
(RF) с п е р е д и , г л у б ж е р а с п о л о ­
жены: промежуточная мышца
б е д р а (VI) и п о о б е и м с т о р о ­
нам - медиальная м ы ш ц а бедра
(VM) и латеральная м ы ш ц а бед­
р а (VL). П о м е д и а л ь н о м у к р а ю
бедра находится группа приво­
дящих мышц схожего строения:
поверхностная - нежная мышца
(G) и г л у б о к и е - д л и н н а я ( L ) , ко­
роткая (В), большая (М) приво­
д я щ и е м ы ш ц ы . По задней пове­
рхности расположена группа
мышц с подколенным прикреп­
л е н и е м с у х о ж и л и й ; снова наб­
людается вариабельность в со­
о т н о ш е н и и м ы ш ц и их с п л е т е н и я
в з а в и с и м о с т и от у р о в н я скани­
рования. На верхнем уровне еще
можно видеть большую ягодич­
ную мышцу по латеральному
краю мышечной группы. Задняя
группа состоит из полуперепон­
чатой (SM), полусухожильной
(ST) и д в у г л а в о й м ы ш ц ( е с л и
с м о т р е т ь о т м е д и а л ь н о г о края
к латеральному). У верхнего
края д в у г л а в о й м ы ш ц ы (BF)
можно видеть две отдельные го­
ловки м ы ш ц ы . Интересно взаи­
моотношение полуперепонча­
той и полусухожильной мышц:
полусухожильная м ы ш ц а начи­
нается в виде двух объемных
мышечных структур латерально
и глубже полуперепончатой
мышцы, однако в дистальном
отделе бедра полусухожильная
мышца истончается, переходит
в сухожильную часть, располага­
я с ь уже п о в е р х н о с т н о над объ­
емной полуперепончатой мыш­
ц е й . Главным н е р в о м э т о й г р у п ­
пы является с е д а л и щ н ы й нерв
(SN), который визуализируется
на задней поверхности двугла­
вой мышцы.

УЗИ костно-мышечной системы


чатка. У в е л и ч е н и е р а с с т о я н и я м е ж д у д в у м я жнего полюса надколенника до места при­
с л о я м и ж и р а б о л е е чем на 5 мм о з н а ч а е т н а ­ к р е п л е н и я к б о л ь ш е б е р ц о в о й к о с т и ( р и с . 2.7,
личие выпота в сумке. Группа приводящих в, г). Толщина (или переднезадний размер)
мышц отделена от медиальной части четырех­ с у х о ж и л и я р а в н а 6 м м , ш и р и н а - 10 м м . Не­
главой м ы ш ц ы п о д к о ж н ы м н е р в о м . редко в месте отхождения сухожилия ширина
его несколько больше; на данном уровне мо­
жет наблюдаться локальное снижение эхоген­
КОЛЕНО н о с т и , что н е я в л я е т с я п р и з н а к о м п а т о л о г и и .
Коленный сустав исследуется в положении В месте п р и к р е п л е н и я сухожилие также мо­
пациента лежа на спине при слегка согнутом жет р а с ш и р я т ь с я . В верхней части сухожилие
колене. П е р е д н я я п о в е р х н о с т ь к о л е н а о б с л е ­ о б ы ч н о г р а н и ч и т с п о д к о ж н о й к л е т ч а т к о й , хо­
дуется от внутренней боковой связки до под- тя сверху рядом может визуализироваться
вздошно-большеберцового тракта, располо­ небольшое количество жидкости в подкожной
женного латерально. препателлярной сумке, а снизу - в подкожной
и н ф р а п а т е л л я р н о й с у м к е . П о з а д н е м у краю
Медиальная область сухожилия определяется жировая подушка -
По м е д и а л ь н о м у к р а ю к о л е н а в к о р о н а р н о й т е л о Гоффа. Глубокие о т д е л ы и н ф р а п а т е л л я р ­
плоскости можно визуализировать внутрен­ ной сумки лежат в маленьком треугольнике
н ю ю б о к о в у ю связку, к о т о р а я н а ч и н а е т с я о т между сухожилием надколенника спереди,
медиального мыщелка бедра и прикрепляется т е л о м Гоффа с з а д и и б о л ь ш е б е р ц о в о й к о с т ь ю
к б о л ь ш е б е р ц о в о й к о с т и ( р и с . 2.7, а, б ) . Н а и ­ снизу.
более ч а с т о в н у т р е н н я я б о к о в а я с в я з к а т р а в ­
мируется в проксимальном отделе, близко Латеральная область
к м е с т у п р и к р е п л е н и я у м ы щ е л к а б е д р а . В ак­ П о д в з д о ш н о - б о л ь ш е б е р ц о в ы й тракт визу­
сиальном срезе внутренняя боковая связка ализируется в виде типичной связочной
выглядит б о л е е к р у п н о й в н и ж н е й ч а с т и , чем структуры или уплощенной сухожильной
в в е р х н е й . Ее г л у б о к и е в о л о к н а п р и к р е п л я ю т ­ с т р у к т у р ы ( р и с . 2.7, д , е ) . Эту с т р у к т у р у мож­
ся к м е д и а л ь н о м у м е н и с к у и н о с я т н а з в а н и е но легко проследить до места прикрепления
менискобедренной связки и менискобольше- к бугорку Ж е р д и по переднелатеральному
берцовой связки. Иногда может визуализиро­ краю большеберцовой кости. Клинически
ваться сумка, разделяющая поверхностные значимым является плотное прилегание сухо­
и глубокие в о л о к н а с в я з к и . ж и л и я к л а т е р а л ь н о м у м ы щ е л к у б е д р а , где
При п е р е м е щ е н и и д а т ч и к а в к о р о н а р н о й оно может воспаляться при постоянном тре­
плоскости кзади с небольшим разворотом его н и и о н а д м ы щ е л о к . П р и р о т а ц и и д а т ч и к а в ак­
по часовой стрелке можно получить и з о б р а ­ с и а л ь н о й п л о с к о с т и с п р о д в и ж е н и е м е г о впе­
жение группы мышц, сухожилия которых с о ­ ред можно наблюдать другие связочные
с т а в л я ю т « г у с и н у ю лапку» ( р и с . 2.8). С п е р е д и структуры по латеральному краю надколенни­
р а с п о л о ж е н а п о р т н я ж н а я м ы ш ц а , з а т е м идут ка, в ч а с т н о с т и л а т е р а л ь н у ю п о д д е р ж и в а ю ­
нежная и п о л у м е м б р а н о з н а я . В с е э т и м ы ш ц ы щ у ю с в я з к у н а д к о л е н н и к а . Еще б о л е е кзади
образуют общее сухожилие, которое прикреп­ м о ж н о в и д е т ь н а р у ж н у ю б о к о в у ю связку, и д у ­
л я е т с я к в е р х н е м е д и а л ь н о й части б о л ь ш е б е р ­ щую от латерального мыщелка б е д р а к голо­
цовой кости. вке м а л о б е р ц о в о й к о с т и . П о в о р а ч и в а я н и ­
ж н и й к о н е ц д а т ч и к а к з а д и , м о ж н о в ы в е с т и ко­
Повернув датчик в аксиальную плоскость,
со о р и е н т и р о в а н н у ю связку в плоскость ска­
можно наблюдать медиальную поддерживаю­
нирования. Ее прикрепление находится
щую связку надколенника, которая в верхнем
близко к месту прикрепления двуглавой мыш­
отделе с л и в а е т с я с в о л о к н а м и ш и р о к о й м ы ш ­
ц ы , п р и э т о м м о ж е т о п р е д е л я т ь с я о б щ е е су­
цы б е д р а .
хожилие. Иногда в этом месте можно наблю­
дать скопление структур, соответствующих
Передняя область
заднелатеральным связкам. У большинства
Сухожилие надколенника или связку над­
пациентов имеются длинная и короткая связ­
коленника легко визуализировать в сагит­
ки. Длинная связка - это дугообразная подко-
тальной плоскости от м е с т а его начала от н и ­

46 УЗИ костно-мышечной системы


Р и с . 2 . 7 . (а,б) С р е з п о д л и н н о й о с и в н у т р е н н е й б о к о в о й связки коленного сустава. П о л о ж е н и е ультразвукового датчи­
ка условно обозначено прямоугольником (а). Внутренняя боковая связка представлена типичной для связки эхострук-
т у р о й , п е р е с е к а ю щ е й с у с т а в (головки с т р е л о к ) . М е д и а л ь н ы й м е н и с к виден неотчетливо (стрелка), (в,г) Сагиттальный
срез: при разгибании выявляются место прикрепления четырехглавой мышцы, надколенник, сухожилие надколенника.

УЗИ костно-мышечной системы 47


Р и с . 2 . 7 (окончание). ( д , е ) . К о р о н а р н ы й с р е з п о л а т е р а л ь н о м у к р а ю к о л е н а в п е р е д н и х е г о о т д е л а х . О т ч е т л и в о о п р е ­
деляется п о д в з д о ш н о - б о л ь ш е б е р ц о в ы й тракт (длинная стрелка) до бугорка Ж е р д и (короткая стрелка). (ж,з) Коронар­
ный срез по латеральному краю колена в заднем отделе. Н е о б х о д и м о слегка развернуть датчик для т о г о , чтобы визуа­
лизировать внутреннюю боковую связку (изогнутая стрелка). В дистальном отделе можно видеть общее сухожильное
прикрепление связки и двуглавой мышцы.

48 УЗИ костно-мышечной системы


Рис. 2.8. Заднелатеральный отдел коленного сустава в аксиальном сечении по заднему краю медиального мыщелка.
Визуализируются четыре м ы ш ц ы : п о р т н я ж н а я (S), нежная (G), п о л у п е р е п о н ч а т а я (М) и п о л у с у х о ж и л ь н а я (Т). М е д и а л ь ­
ная г о л о в к а и к р о н о ж н о й м ы ш ц ы ( M H G ) в и д н а н е о т ч е т л и в о . В э т о м м е с т е нет к р у п н ы х н е р в н ы х с т в о л о в .

ленная с в я з к а и л и п р и н а л и ч и и с е с а м о в и д н о й ют общее сухожилие, которое прикрепляется


кости л а т е р а л ь н о й г о л о в к и и к р о н о ж н о й м ы ш ­ по верхнемедиальному краю большеберцо­
цы - ф а б е л л ы * - ф а б е л л о - ф и б у л л я р н а я . Ко­ вой кости.
роткая малоберцово-подколенная связка Поверхностной мышцей, расположенной
идет в з а д н е м е д и а л ь н о м н а п р а в л е н и и к д л и н ­ латерально, является двуглавая мышца бедра,
ной связке. С о с у д и с т о - н е р в н ы й пучок п е р е д ­ к о т о р а я уже б ы л а о п и с а н а . В а к с и а л ь н о й п л о ­
него отдела п р е д с т а в л е н к о л е н н ы м и а р т е р и я ­ скости можно проследить эту мышцу в дис­
м и , венами и н е р в а м и . Б о л ь ш о г о к л и н и ч е с к о ­ т а л ь н о м н а п р а в л е н и и по х о д у ее в о л о к о н в пе­
го и н т е р е с а о н и не п р е д с т а в л я ю т . реднем латеральном направлении до места
прикрепления к головке м а л о б е р ц о в о й кости
Задняя область (см. рис. 2.8). Основной глубокой мышцей
Лучше в с е г о о б с л е д о в а т ь э т у о б л а с т ь , п о ­ этой области является латеральная головка
ложив п а ц и е н т а н а живот. И м е е т с я д в е г р у п п ы и к р о н о ж н о й м ы ш ц ы , к о т о р а я б е р е т начало о т
мышц, м е д и а л ь н а я и л а т е р а л ь н а я , каждая из л а т е р а л ь н о г о м ы щ е л к а б е д р а . П о с л е т о г о как
которых п о к р ы в а е т с в е р х у м ы щ е л к и б е д р а ; мышца переходит в дистальном направлении
между э т и м и м ы ш е ч н ы м и г р у п п а м и п р о х о д я т ч е р е з м ы щ е л о к б е д р а , о н а о т д е л я е т с я о т него
сосуды п о д к о л е н н о й я м к и и з а д н и й б о л ь ш е - за счет подколенной м ы ш ц ы , которая визуа­
берцовый н е р в . лизируется по задней поверхности прокси­
Удерживая д а т ч и к в к о р о н а р н о й п л о с к о с т и мального отдела большеберцовой кости,
и д в и г а я с ь к з а д и с л е г к и м в р а щ е н и е м по ч а ­ а у некоторых пациентов это отделение проис­
совой с т р е л к е , м о ж н о н а б л ю д а т ь т р и м ы ш ц ы , ходит за счет п о д о ш в е н н о й мышцы.
сухожилия к о т о р ы х о б р а з у ю т « г у с и н у ю лапку». Основным нервом этой мышечной группы
Поворачивая д а т ч и к п о о с и , м о ж н о д о б и т ь с я я в л я е т с я о б щ и й м а л о б е р ц о в ы й н е р в . Наруж­
хорошей визуализации каждого из о б р а з у ю ­ ный край латеральной головки икроножной
щих «гусиную лапку» с у х о ж и л и я ( с м . р и с . 2 . 8 ) . мышцы служит наиболее точным ориентиром
Передняя м ы ш ц а - п о р т н я ж н а я , з а т е м и д у т нахождения нерва, при этом о б щ и й малобер­
нежная и п о л у п е р е п о н ч а т а я . В с е т р и о б р а з у ­ цовый нерв может визуализироваться сразу

УЗИ костно-мышечной системы 49


Р и с . 2.9. Заднелатеральный срез колен­
ного сустава. Прослеживается ход обще­
го малоберцового нерва (CPN). Основны­
ми мышцами, п о п а д а ю щ и м и в срез, яв­
ляются: латеральная головка икронож­
ной м ы ш ц ы (LHG) и двуглавая м ы ш ц а
(BF). (а) П о д о ш в е н н а я м ы ш ц а (Р) м о ж е т
разделять латеральную головку икронож­
ной мышцы и латеральный мыщелок бед­
р а (LFC). (б,в) Если п р о с л е д и т ь х о д э т и х
мышц в дистальном направлении, можно
визуализировать общий малоберцовый
нерв, перемещающийся более поверхно­
с т н о , н о все е щ е о п р е д е л я ю щ и й с я п о л а ­
теральному краю икроножной мышцы.
Глубже и к р о н о ж н о й м ы ш ц ы р а с п о л о ж е н а
подколенная м ы ш ц а (POP).

р я д о м с м ы ш ц е й (рис. 2.9), а з а т е м е г о м о ж н о тель б о л ь ш о г о пальца и л а т е р а л ь н о - р а з г и б а ­


п р о с л е д и т ь д и с т а л ь н о , п о м е р е т о г о как о н и з ­ тель п а л ь ц е в с т о п ы . О с н о в н ы м и с о с у д и с т о -
гибается вокруг головки малоберцовой кости нервными элементами являются: передняя
и входит в малоберцовую группу мышц. болыиеберцовая артерия, глубокий малобер­
цовый нерв, который проходит между разги­
, —
бателем большого пальца и разгибателем
Практические рекомендации п а л ь ц е в ( р и с . 2.10).
О б щ и й м а л о б е р ц о в ы й нерв м о ж е т н а б л ю ­
Малоберцовая группа мышц состоит из
даться на задней поверхности коленного
длинной и короткой малоберцовых мышц,
сустава возле латеральной головки икро­
при этом короткая мышца лежит спереди от
ножной мышцы, затем можно проследить
глубокой. Между ними проходит о б щ и й мало­
е г о х о д в о к р у г г о л о в к и м а л о б е р ц о в о й кос­
берцовый нерв.
ти по н а п р а в л е н и ю к м а л о б е р ц о в о й г р у п п е
мышц. Задняя группа мышц включает две подгруп­
пы: поверхностную и глубокую. Поверхност­
ная п о д г р у п п а с о с т о и т из и к р о н о ж н о й и кам-
баловидной мышц. Икроножная мышца имеет
д в е г о л о в к и - л а т е р а л ь н у ю и м е д и а л ь н у ю ; ме­
ГОЛЕНЬ д и а л ь н а я г о л о в к а о б ы ч н о к р у п н е е . Камбало-
На голени выделяется четыре группы мышц: видная м ы ш ц а - основная м ы ш ц а , создающая
передняя, задняя и группа малоберцовых поверхностный мышечный рельеф и вместе
мышц, в которой в свою очередь различают с а п о н е в р о з о м двух головок икроножной
поверхностные и глубокие мышцы. Передняя мышцы формирующая ахиллово сухожилие.
г р у п п а включает т р и м ы ш ц ы : н а и б о л е е м е д и ­ П о д о ш в е н н а я м ы ш ц а и с у х о ж и л и е б е р у т нача­
ально р а с п о л о ж е н а п е р е д н я я б о л ь ш е б е р ц о - ло от з а д н е л а т е р а л ь н о г о края к о л е н а в о б л а с ­
вая м ы ш ц а , п о с е р е д и н е н а х о д и т с я р а з г и б а ­ ти латерального мыщелка бедра. Брюшко

50 УЗИ костно-мышечной системы


Рис. 2 . 1 0 . Передняя группа сос­
тоит из передней большеберцовой
(ТА) м ы ш ц ы , д л и н н о г о р а з г и б а т е л я
б о л ь ш о г о п а л ь ц а с т о п ы (EHL) и
разгибателя пальцев (ED). Мало­
берцовая группа состоит из корот­
кой м а л о б е р ц о в о й (РВ) м ы ш ц ы
спереди и длинной малоберцовой
(PL) м ы ш ц ы с з а д и . П о в е р х н о с т н а я
задняя группа содержит сухожи­
лие икроножной мышцы, интимно
связанное с задним краем камба-
л о в и д н о й мышцы (S); глубокая
группа содержит, если следовать
от л а т е р а л ь н о г о края к м е д и а л ь н о ­
му: с г и б а т е л ь пальцев (FD), зад­
н ю ю б о л ь ш е б е р ц о в у ю м ы ш ц у (TP),
длинный сгибатель большого
пальца (FHL). З а д н и е б о л ь ш е б е р -
цовые сосуды и большеберцовый
нерв р а с п о л о ж е н ы глубже камба-
ловидной мышцы.

УЗИ костно-мышечной системы 51


этой мышцы короткое, быстро переходит с в о л о к н а м и а х и л л о в а с у х о ж и л и я по е г о м е д и ­
в д л и н н о е с у х о ж и л и е , п р о х о д я щ е е вдоль м е ­ а л ь н о м у к р а ю . Около п я т о ч н о й к о с т и ж и р о в а я
д и а л ь н о г о края к а м б а л о в и д н о й м ы ш ц ы , глуб­ подушка, расположенная перед ахилловым
же медиальной головки икроножной мышцы сухожилием (треугольник Kager), разделяет
и п р и к р е п л я е т с я о к о л о а х и л л о в а с у х о ж и л и я на сухожилие и глубокие м ы ш ц ы задней группы.
задней поверхности пяточной кости. Повреж­ У а х и л л о в а с у х о ж и л и я нет и с т и н н о г о с у х о ­
дение этой структуры наиболее часто п р о и с ­ жильного влагалища, таким образом, в норме
ходит в месте мышечно-сухожильного перехо­ жидкость вокруг сухожилия не должна визули-
д а . Глубокая п о д г р у п п а , е с л и с л е д о в а т ь о т м е ­ з и р о в а т ь с я . С у щ е с т в у е т так н а з ы в а е м ы й п а -
д и а л ь н о г о края к л а т е р а л ь н о м у , с о с т о и т из р а т е н о н . Эта с о е д и н и т е л ь н о т к а н н а я п р о с л о й ­
задней большеберцовой мышцы, сгибателя ка, о к р у ж а ю щ а я а х и л л о в о с у х о ж и л и е , о п р е д е ­
пальцев и с г и б а т е л я б о л ь ш о г о п а л ь ц а с т о п ы . ляется в виде двух линейных, повышенной
э х о г е н н о с т и т о н к и х п о л о с о к , к о т о р ы е идут
вдоль с у х о ж и л и я . Ж и д к о с т ь в н у т р и э т о г о п р о ­
СТОПА И ГОЛЕНОСТОПНЫЙ странства наблюдается только при патологии.
СУСТАВ В месте прикрепления ахиллова сухожилия
имеется две синовиальные сумки: преахил-
Пяточная о б л а с т ь и г о л е н о с т о п н ы й с у с т а в - л я р н а я ( и л и с у м к а а х и л л о в а с у х о ж и л и я ) , кото­
н а и б о л е е ч а с т о и с с л е д у е м ы е с п о м о щ ь ю уль­ рая о т д е л я е т а х и л л о в о с у х о ж и л и е о т п я т о ч н о й
т р а з в у к а о б л а с т и . Как и п р и и с с л е д о в а н и и л ю ­ кости, и поверхностная - небольшая подкож­
бого другого сустава, клиническая симптома­ ная р е т р о а х и л л я р н а я с у м к а , к о т о р а я не в с е г д а
тика определяет ультразвуковой д о с т у п . Па­ визуализируется. В поперечном срезе ахил­
циенты обычно предъявляют жалобы на ло­ лово сухожилие имеет форму эллипса, рас­
кальную б о л ь с з а д и , с н и з у , м е д и а л ь н о или ш и р я ю щ е г о с я к бугру пяточной кости и покры­
латерально, в з а в и с и м о с т и от т о г о , какие вающего последний наподобие манжеты.
структуры включены в патологический про­ Средний переднезадний размер сухожилия
ц е с с . Ч а щ е боль в о з н и к а е т с з а д и и л и с н и з у . составляет 5 - 6 мм в з а в и с и м о с т и от конститу­
П о я в л е н и е к л и н и ч е с к и х с и м п т о м о в в о д н о й из циональных о с о б е н н о с т е й пациента. Перед­
э т и х о б л а с т е й м о ж е т быть п р о я в л е н и е м з а б о ­ ний контур сухожилия обычно либо плоский,
левания д р у г о й ; поэтому оптимально иссле­ либо слегка выпуклый. При более выраженной
довать эти две области одновременно для ус­ округлости переднего контура следует думать
тановления первопричины боли. У пациентов о патологическом процессе.
с более о б ш и р н ы м и с и м п т о м а м и п о р а ж е н и я
голеностопного сустава, проявляющимися
С ^
не только локальной болью, возможно следу­ Ключевые моменты
е т в ы п о л н и т ь МРТ д л я б о л е е п о л н о г о д о с т у п а Ахиллово сухожилие не имеет истинной
п р е ж д е в с е г о к с у с т а в н ы м п о в е р х н о с т я м и ко­ синовиальной оболочки, поэтому в норме
стным структурам. вокруг него не должна визуализироваться
жидкость.
J
Задняя область голеностопного
ч.

сустава
Оптимально проводить исследование ахил­ ( ^
Ключевые моменты
л о в а с у х о ж и л и я в п о л о ж е н и и п а ц и е н т а на ж и ­
воте с о с в е ш е н н ы м и з а к р а й к у ш е т к и н о г а м и В з а в и с и м о с т и от к о н с т и т у ц и и ч е л о в е к а
( р и с . 2.11). С у х о ж и л и е о т м е с т а с в о е г о о б р а ­ с р е д н и й переднезадний размер ахиллова
зования при слиянии икроножной и камбало­ сухожилия составляет 5-6 мм.
v )
видной мышц идет к пяточной кости. Приле­
жащее сухожилие п о д о ш в е н н о й мышцы вы­
глядит д о с т а т о ч н о в а р и а б е л ь н о . О б ы ч н о э т о Нижняя пяточная область
сухожилие расположено отдельно от ахиллова Подошвенный фасциит является наиболее
сухожилия и идет более медиально и спереди частой причиной появления болей в нижней
от н е г о , о д н а к о в 2 0 % с л у ч а е в п е р е п л е т а е т с я части пятки, особенно у бегунов. Фасция

52 УЗИ костно-мышечной системы


Р и с . 2.11. У л ь т р а з в у к о в о е и з о б р а ж е н и е з а д н и х о т д е л о в г о л е н о с т о п н о г о с у с т а в а , (а) П а ц и е н т н а х о д и т с я в п о л о ж е н и и н а
животе, (б) с о о т в е т с т в у ю щ и й М Р Т - с р е з в Т 1 - в з в е ш е н н о м и з о б р а ж е н и и , ( в ) П а н о р а м н ы й с р е з а х и л л о в а с у х о ж и л и я о т
мышечно-сухожильного перехода (головка стрелки) до места прикрепления к пяточной кости (изогнутая стрелка). Ж и ­
ровой т р е у г о л ь н и к K a g e r (К) о п р е д е л я е т с я с п е р е д и . Ж и д к о с т ь в п о д к о ж н о й р е т р о а х и л л я р н о й с у м к е п р а к т и ч е с к и н е в и ­
зуализируется, (г) С т р е л к о й п о к а з а н о м е с т о п р о к с и м а л ь н о г о п р и к р е п л е н и я п о д о ш в е н н о й ф а с ц и и к пяточной кости.

представлена с у х о ж и л ь н ы м а п о н е в р о з о м вну­ в ы р а ж е н о п р о к с и м а л ь н о и м е д и а л ь н о от м е с ­
тренних п о д о ш в е н н ы х м ы ш ц и в и з у а л и з и р у е т ­ та п р и к р е п л е н и я к п я т о ч н о й к о с т и , п р и э т о м
ся в виде в о л о к н и с т о й г и п е р э х о г е н н о й с т р у к ­ в д а н н о й точке о п р е д е л я е т с я б о л е з н е н н о с т ь .
туры. В н о р м е т о л щ и н а а п о н е в р о з а с о с т а в л я ­
ет 4 - 4 , 5 м м . В п о п е р е ч н о м с р е з е м о г у т б ы т ь
Ключевые моменты
сложности с его и д е н т и ф и к а ц и е й , однако
в продольном с р е з е е г о л е г к о р а с п о з н а т ь по Подошвенная фасция в норме имеет тол­
характерным п о л о с к а м ( р и с . 2.11). П р а к т и ч е с ­ щину 4-4,5 мм.
ки во всех случаях ф а с ц и и т а у т о л щ е н и е б о л е е

УЗИ костно-мышечной системы 53


Р и с . 2 . 1 2 . (а) С р е з , о р и е н т и р о в а н н ы й п о д л и н н о й о с и м а л о б е р ц о в о й г р у п п ы . В и з у а л и з и р у е т с я б о л е е к р у п н а я д л и н н а я
малоберцовая м ы ш ц а (стрелка), расположенная кзади от м е н ь ш е й по объему, в виде н еп р ав ил ь н о го овала короткой ма­
л о б е р ц о в о й м ы ш ц ы (головка с т р е л к и ) , (б) Схематическое и з о б р а ж е н и е с у к а з а н и е м п о л о ж е н и я датчика, у с л о в н о о б о з ­
н а ч е н н о г о в в и д е п р я м о у г о л ь н и к а , (в) С о о т в е т с т в у ю щ е е а к с и а л ь н о е Т 1 - в з в е ш е н н о е М Р Т - и з о б р а ж е н и е .

Латеральная область мое тщательное исследование структуры.


голеностопного сустава Особенно важно исследовать сухожилие ко­
Сухожилия малоберцовых мышц, поворачи­ роткой малоберцовой мышцы, которое под­
вающие стопу кнаружи, склонны к подвывиху, вергается травме наиболее часто. Оба сухожи­
посттравматическим дисфункциям и тендино- лия проходят вокруг латеральной лодыжки.
патиям. Эти сухожилия расположены сразу На каждом уровне необходимо немного надав­
кзади от латеральной лодыжки. Короткое сухо­ ливать на датчик с целью получения оптималь­
жилие малоберцовой мышцы расположено ного изображения и уменьшения эффекта ани­
спереди сухожилия длинной малоберцовой зотропии. Гипоэхогенные зоны могут соответ­
мышцы. Оба сухожилия проходят в борозде ствовать продольным разрывам сухожилий.
сухожилий малоберцовых мышц. Сначала не­ Чуть н и ж е м а л о б е р ц о в о й кости, внутри о б щ е г о
обходимо визуализировать оба сухожилия сухожильного футляра, в норме может визуа­
в продольном срезе (рис. 2.12). Для выявле­ лизироваться полоска жидкости толщиной до
ния небольших повреждений необходимо са­ 3 мм; однако чаще жидкость едва прослежива-

54 УЗИ костно-мышечной системы


ется. Сухожилие д л и н н о й м а л о б е р ц о в о й м ы ш ­ М е с т о п р и к р е п л е н и я э т о й м ы ш ц ы м о ж е т быть
цы п р и к р е п л я е т с я к б у г р и с т о с т и I и о с н о в а н и ю использовано для дифференциации этой
II плюсневых к о с т е й , с у х о ж и л и е к о р о т к о й м а ­ м ы ш ц ы от с у х о ж и л и я разгибателя пальцев
лоберцовой мышцы - к бугристости V плюсне­ м и з и н ц а , р а с п о л о ж е н н о г о р я д о м . Также н е о б ­
вой к о с т и . П е р е л о м ы л а т е р а л ь н о й л о д ы ж к и ходимо иметь в виду малоберцовую мышцу
или пяточной к о с т и м о г у т п р и в е с т и к п о в р е ж ­ м и з и н ц а , к о т о р а я н а ч и н а е т с я у к о р о т к о й ма­
дению r e t i n a c u l u m * ( с в я з к и , у д е р ж и в а ю щ е й су­ лоберцовой мышцы и прикрепляется к про­
хожилия м а л о б е р ц о в ы х м ы ш ц ) . к с и м а л ь н о й ф а л а н г е V п а л ь ц а . Она д е й с т в и ­
П о в р е ж д е н и е r e t i n a c u l u m или н е д о с т а т о ч ­ т е л ь н о очень м а л а , п о э т о м у ее т р у д н о с ч е м -
ная глубина б о р о з д ы м а л о б е р ц о в о й к о с т и м о ­ нибудь спутать; мышца может вообще не
гут п р и в о д и т ь к в ы в и х у / п о д в ы в и х у * м а л о б е р ­ идентифицироваться. Другим вариантом мы­
цовых с у х о ж и л и й , п р и э т о м о н и м о г у т р а с п о ­ шечного строения является низкое располо­
лагаться с п е р е д и и л и л а т е р а л ь н о о т л а т е ­ ж е н и е м ы ш е ч н о - с у х о ж и л ь н о г о п е р е х о д а ко­
ральной л о д ы ж к и . Если э т о т в и д п а т о л о г и и н е р о т к о й м а л о б е р ц о в о й м ы ш ц ы , к о т о р ы й может
очевиден к л и н и ч е с к и , м о ж н о п р о в е с т и д и н а ­ о п р е д е л я т ь с я д а ж е н и ж е д и с т а л ь н о г о конца
мическое и с с л е д о в а н и е с и с п о л ь з о в а н и е м малоберцовой кости.
движений с т о п ы в н у т р ь и н а р у ж у д л я п о д ­
тверждения н а л и ч и я п о д в ы в и х а . П р о д о л ь н ы й
частичный р а з р ы в м а л о б е р ц о в ы х с у х о ж и л и й Практические рекомендации
чаще з а т р а г и в а е т с у х о ж и л и е к о р о т к о г о м а л о ­ Ч е т в е р т у ю м а л о б е р ц о в у ю м ы ш ц у н е надо
берцового с г и б а т е л я . П о л н ы й р а з р ы в с у х о ж и ­ путать с т р е т ь е й м а л о б е р ц о в о й м ы ш ц е й ,
лий встречается р е д к о . которая расположена спереди латераль­
ной лодыжки.

Практические р е к о м е н д а ц и и
Сухожилия м а л о б е р ц о в ы х м ы ш ц лучше Чаще всего т р а в м и р у ю т с я наружные боко­
визуализируются при продольном скани­ вые с в я з к и - п е р е д н я я т а р а н н о - м а л о б е р ц о в а я
ровании. Осторожное надавливание на
(AtaFL) и п я т о ч н о - м а л о б е р ц о в а я (CFL). З а д н я я
датчик н е о б х о д и м о д л я т о г о , ч т о б ы и з б е ­
таранно-малоберцовая связка повреждается
жать а р т е ф а к т а а н и з о т р о п и и , к о т о р ы й с и ­
р е д к о . П е р е д н я я т а р а н н о - м а л о б е р ц о в а я связ­
мулирует н е б о л ь ш о й ч а с т и ч н ы й р а з р ы в
ка и д е т п р а к т и ч е с к и в г о р и з о н т а л ь н о м на­
сухожилия к о р о т к о й м а л о б е р ц о в о й м ы ш ­
правлении от передней поверхности дисталь­
цы. Полные р а з р ы в ы с у х о ж и л и й в с т р е ч а ­
ного конца малоберцовой кости к таранной
ются р е д к о .
кости. Ее средняя длина равна примерно
25 м м , а т о л щ и н а - 2 м м . Разрыв э т о й с в я з к и
определяется в виде отека и снижения эхоген­
Четвертая м а л о б е р ц о в а я м ы ш ц а в с т р е ч а ­ ности связочной структуры, расположенной
ется редко и р а с п о л о ж е н а по з а д н е л а т е р а л ь - книзу от малоберцовой кости. Исследование
ному краю с у с т а в а , м е д и а л ь н о и к з а д и от су­ с в я з к и п р о в о д и т с я с н а г р у з к о й на нее п р и вну­
хожилий м а л о б е р ц о в о й г р у п п ы . Э т а м ы ш ц а т р е н н е й р о т а ц и и с т о п ы или п е р е д н е й т р а к ц и и
встречается у 1 0 % н а с е л е н и я . за стопу. При полном разрыве возрастает сте­
Наиболее ч а с т ы м м е с т о м е е п р и к р е п л е н и я пень п о д в и ж н о с т и , п р и э т о м с в о б о д н ы е края
является пяточная к о с т ь , но в с т р е ч а е т с я в а ­ п о в р е ж д е н н о й с в я з к и п о г р у ж а ю т с я п р и на­
риант п р и к р е п л е н и я к с у х о ж и л и ю д л и н н о й м а ­ грузке в полость сустава. У пациентов с клини­
лоберцовой м ы ш ц ы , к о р о т к о й м а л о б е р ц о в о й ческими проявлениями может иметь место
мышцы и к к у б о в и д н о й к о с т и . синовиальная гипертрофия по переднелате-
ральной борозде. Пяточно-малоберцовая
Четвертую м а л о б е р ц о в у ю м ы ш ц у не надо
с в я з к а л е ж и т б о л е е глубоко, чем с у х о ж и л и я
путать с т р е т ь е й м а л о б е р ц о в о й м ы ш ц е й , ко­
м а л о б е р ц о в ы х м ы ш ц , и п р о х о д и т от в е р х у ш к и
торая лежит с п е р е д и л а т е р а л ь н о й л о д ы ж к и ,
латеральной лодыжки к маленькому бугорку
п о латеральному к р а ю с т о п ы . О н а б л и з к о п р и ­
п о л а т е р а л ь н о й п о в е р х н о с т и п я т о ч н о й кости
лежит к д л и н н о м у р а з г и б а т е л ю п а л ь ц е в и п р и ­
( р и с . 2.13 и 2.14).
крепляется к о с н о в а н и ю V п л ю с н е в о й к о с т и .

УЗИ костно-мышечной системы 55


Р и с . 2 . 1 3 . Срез в коронарной плоскости на уровне м ы ш ц малоберцовой группы. Пяточно-малоберцовая связка (голов­
ки стрелок) отделяет сухожилия малоберцовых м ы ш ц от подлежащей пяточной кости (стрелка). Положение датчика
изображено схематически в виде прямоугольника (б).

56 УЗИ костно-мышечной системы


Медиальная область кости в сухожильном влагалище. Сухожилия
голеностопного сустава сгибателей легче визуализировать при про­
дольном сканировании (рис. 2.15).
"\

Ключевые моменты
Сухожилие з а д н е й б о л ь ш е б е р ц о в о й м ы ш ­ Практические рекомендации
цы имеет д и а м е т р 4 - 6 мм и м о ж е т быть ок­ Д л и н н ы й с г и б а т е л ь б о л ь ш о г о пальца мо­
ружено с л о е м ж и д к о с т и т о л щ и н о й до 4 м м . жет быть и д е н т и ф и ц и р о в а н как по е г о низ­
V ) кому м ы ш е ч н о - с у х о ж и л ь н о м у переходу, так
и по наличию н е б о л ь ш о г о к о л и ч е с т в а ж и д ­
Сухожилие з а д н е й б о л ь ш е б е р ц о в о й м ы ш ц ы
кости в с и н о в и а л ь н о й о б о л о ч к е с у х о ж и л и я .
имеет д и а м е т р 4 - 6 мм и м о ж е т быть о к р у ж е н о v )
в норме ч е т ы р е х м и л л и м е т р о в ы м с л о е м ж и д ­
кости. Сухожилие п р о х о д и т с р а з у з а м е д и а л ь ­ П р о д о л ь н о е с к а н и р о в а н и е в е с ь м а важно
ной л о д ы ж к о й . Р а з р ы в е г о н а и б о л е е ч а с т о для исследования сухожилия на всем его про­
происходит чуть н и ж е м е д и а л ь н о й л о д ы ж к и т я ж е н и и , н о н е о б х о д и м о х о р о ш е е з н а н и е тех­
или в месте п р и к р е п л е н и я е г о к л а д ь е в и д н о й н и к и д л я и д е н т и ф и к а ц и и т о г о или и н о г о сухо­
кости. Сухожилие д л и н н о г о с г и б а т е л я пальцев ж и л и я . Для т о г о чтобы л о ц и р о в а т ь с у х о ж и л и е
вдвое т о н ь ш е с у х о ж и л и я з а д н е й б о л ь ш е б е р ­ задней большеберцовой мышцы в продоль­
цовой м ы ш ц ы ; с у х о ж и л и е д л и н н о г о с г и б а т е л я н о м с р е з е , д а т ч и к с н а ч а л а п о м е щ а е т с я п о ла­
большого пальца - с а м о е т о н к о е в д а н н о й т е р а л ь н о м у краю м е д и а л ь н о й л о д ы ж к и т а к и м
группе. Д л и н н ы й с г и б а т е л ь б о л ь ш о г о п а л ь ц а о б р а з о м , ч т о б ы о п р е д е л я л с я т о л ь к о контур
может быть и д е н т и ф и ц и р о в а н по е г о н и з к о м у кости. При медленном перемещении датчика
мышечно-сухожильному п е р е х о д у или п о ж и д ­ кзади и л е г к о м н а к л о н е е г о к п е р е д и с р е з п р о -

Рис. 2 . 1 5 . Диаграмма сагиттального среза с небольшим поворотом датчика по медиальному краю голеностопного сус­
тава. Н а (а) п о к а з а н о п о л о ж е н и е д а т ч и к а , н а (в) - с о о т в е т с т в у ю щ и й а к с и а л ь н ы й Т 1 - в з в е ш е н н ы й M P T - с р е з . З а д н и е б о л ь -
ш е б е р ц о в ы е с о с у д ы р а з д е л я ю т с г и б а т е л ь п а л ь ц е в (FDL) о т с г и б а т е л я б о л ь ш о г о п а л ь ц а (FHL). В с е д а н н ы е с т р у к т у р ы
расположены под retinaculum (удерживателем сгибателей) (R).

УЗИ костно-мышечной системы 57


ходит по неглубокой борозде, выполненной Передняя область
сухожилием задней большеберцовой мышцы. голеностопного сустава
После и д е н т и ф и к а ц и и с у х о ж и л и я м о ж н о п р о ­ Спереди легко визуализируются сухожилия
следить его ход дистально вокруг лодыжки до разгибателей (передней большеберцовой
места прикрепления к ладьевидной кости. Ла­ мышцы, длинного разгибателя большого
дьевидная кость имеет выпуклую поверх­ пальца и д л и н н о г о р а з г и б а т е л я п а л ь ц е в ) , од­
ность, поэтому сложно постоянно удерживать нако к а к а я - л и б о п а т о л о г и я в д а н н о й о б л а с т и
в поле з р е н и я с у х о ж и л и е . Д а ж е н е б о л ь ш о е встречается редко. В аксиальном сечении
смещение датчика кзади может привести к то­ можно проследить взаимоотношение сухожи­
му, что в с р е з п о п а д е т с у х о ж и л и е с г и б а т е л я лий, при этом сухожилие передней больше­
пальцев, к о т о р о е о ш и б о ч н о м о ж н о о т с л е ж и ­ берцовой мышцы расположено более меди­
вать п о с т о п е . Л о д ы ж к а т а к ж е и м е е т в ы п у к л у ю ально, а сухожилие разгибателя пальцев -
поверхность и необходимо совершить доста­ л а т е р а л ь н о . С у х о ж и л и я б о л ь ш е б е р ц о в о й пе­
точно резкий поворот, чтобы проследить ход редней и задней большеберцовых мышц рас­
сухожилия вокруг лодыжки. Дополнительными п о л о ж е н ы «рядом», в то в р е м я как п о л о ж е н и е
признаками могут служить параллельность разгибателя пальцев и разгибателя большого
хода сухожилия задней большеберцовой пальца п р о т и в о п о л о ж н о к п о л о ж е н и ю с о о т ­
мышцы контуру лодыжки, его больший д и а ­ ветствующих сгибателей.
метр и о б я з а т е л ь н о е п р и к р е п л е н и е к л а д ь е ­ Внутрисуставно и в синовиальном завороте
видной кости. При небольшой практике о ш и ­ м о ж е т о п р е д е л я т ь с я ф и з и о л о г и ч е с к о е количе­
бок п о д и ф ф е р е н ц и а ц и и двух с у х о ж и л и й б ы т ь ство жидкости. Слой жидкости в переднем за­
н е д о л ж н о . П р и п о в о р о т е в о к р у г л о д ы ж к и су­ в о р о т е не д о л ж е н п р е в ы ш а т ь 3 мм ( р и с . 2.16).
хожилия сгибателя пальцев и сгибателя боль­ Б о л ь ш е е к о л и ч е с т в о м о ж е т означать наличие
ш о г о пальца р а з д е л е н ы з а д н и м и б о л ы и е б е р - п а т о л о г и ч е с к о г о в ы п о т а . Ж и д к о с т ь также час­
цовыми артерией, веной и нервом. Все дан­ то в ы я в л я е т с я в з а д н е м з а в о р о т е п р и МРТ,
ные с у х о ж и л ь н ы е с т р у к т у р ы и с о с у д и с т о - но при УЗИ визуализация заднего заворота
н е р в н ы й пучок р а с п о л о ж е н ы п о д r e t i n a c u l u m , затруднена.
благодаря которому не происходит их перед­
него подвывиха. Длинная подкожная вена
п р о х о д и т б о л е е п о в е р х н о с т н о и к п е р е д и от Практические рекомендации
м е д и а л ь н о й л о д ы ж к и . В редких случаях и м е е т В норме в переднем завороте может опре­
место удвоение сухожилия задней больше­ деляться слой жидкости т о л щ и н о й до 3 мм.
б е р ц о в о й м ы ш ц ы или общее сухожильное
ч )
в л а г а л и щ е для с у х о ж и л и й з а д н е й б о л ь ш е б е р ­
ц о в о й м ы ш ц ы и с г и б а т е л я пальцев. В н у т р и ка­
нала п р е д п л ю с н ы б л и з к о к с у х о ж и л и ю д л и н ­
н о г о с г и б а т е л я б о л ь ш о г о пальца м о ж е т в и з у а ­ СРЕДНИЙ ОТДЕЛ СТОПЫ
лизироваться дополнительная мышца, доба­
вочный д л и н н ы й сгибатель пальцев. Более При п р о х о ж д е н и и длинных сухожилий через
дистальное его прикрепление к сгибателю стопу к ним присоединяются группы коротких
пальцев п о м о ж е т д и ф ф е р е н ц и р о в а т ь е г о о т мышц. На тыле стопы короткие мышцы рас­
основной мышечной массы. положены глубже длинных с у х о ж и л и й . М ы ­
ш е ч н ы е г р у п п ы от м е д и а л ь н о г о края к л а т е ­
ральному представлены коротким разгибате­
лем пальцев и коротким разгибателем боль­
Практические рекомендации шого пальца. На подошвенной поверхности
Больший диаметр, более параллельный стопы короткие мышцы расположены более
х о д контуру л о д ы ж к и и о б я з а т е л ь н о е п р и ­ поверхностно и они более многочисленны.
крепление к ладьевидной кости позволяют От м е д и а л ь н о г о к р а я к л а т е р а л ь н о м у э т о :
дифференцировать сухожилие задней мышца, отводящая мизинец и короткий сги­
большеберцовой мышцы от сухожилия батель пальцев, л е ж а щ и е более поверхност­
с г и б а т е л я пальцев, с к о т о р ы м е г о л е г к о но по о т н о ш е н и ю к д о б а в о ч н о м у с г и б а т е л ю
перепутать. пальцев и м ы ш ц е , о т в о д я щ е й большой па­

58 у з и костно-мышечной системы
Р и с . 2 . 1 6 . С р е з в с а г и т т а л ь н о й п л о с к о с т и . В п о л о с т и г о л е н о с т о п н о г о с у с т а в а с п е р е д и о п р е д е л я е т с я выпот, (б) П о д х о ­
д я щ и й М Р Т - с р е з в Т 1 - в з в е ш е н н о м и з о б р а ж е н и и у д р у г о г о п а ц и е н т а . Т ы л ь н о й к р а й т а р а н н о й к о с т и (ТА) л е г к о р а с п о з н а ­
ется и д и ф ф е р е н ц и р у е т с я о т д и с т а л ь н о г о / к о н ц а б о л ь ш е б е р ц о в о й косту^у). (а) К а п с у л а с у с т а в а с п е р е д и у к а з а н а г о л о в ­
ками с т р е л о к , п о д н е й о п р е д е л я е т с я н е г о м о г е н н ы й в ы п о т (*).

лец. П о к р ы в а е т все мыш^мтную г р у п п ы Практические рекомендации


дошвенная ф а с ц и я ^ - ^ m идентификации отдельных суставов
Костная анат^тмия э т о й о Ь л а с т и ^ д о с т а т о ч н о ; р е д н е г о о т д е л а с т о п ы н а ч и н а й т е с легко
сложна; пуяше м е л к и е с у с / а в ы / и д е н т и ф и ц и - 'визуализируемой шейки таранной кости;
руются ргри МРТ или к о м п ь ю т е р н о й т о м о г р а ­ для получения коронарного среза необхо­
фии (XT). Е д и н с т в е н н о е , / я я чего н е о б х о д и м о д и м о п о м е с т и т ь д а т ч и к п о п е р е ч н о н а вер­
ориентироваться в с у с т а р а х , - э т о д л я в ы п о л ­ шине свода стопы.
нения в н у т р и с у с т а в н ы х и н ъ е к ц и й , так как о н и
обычно в ы п о л н я ю т с я с пыла с т о п ы . Костна?
анатомия будет//13лож>зна п р и м е н и т е л ь н о
к данному аслвкту. В и з у а л и з а ц и ю отдельных ПЕРЕДНИЙ ОТДЕЛ СТОПЫ
суставов-^тучше осуществлять7ТтотетеТ5тив д а т ­ В б о л е е д и с т а л ь н ы х отделах т ы л а с т о п ы а н а ­
чик п о п е р е ч н о на т ы л е с т о п ы в к о р о н а р н о й т о м и ч е с к и е в з а и м о о т н о ш е н и я м е н я ю т с я мало
плоскости с о г л а с н о а н а т о м и ч е с к о й т е р м и н о ­ по с р а в н е н и ю с а н а т о м и е й п о д о ш в е н н о й о б ­
логии. Легко о п р е д е л я е т с я ш е й к а т а р а н н о й л а с т и , где уже и д е н т и ф и ц и р у ю т с я четыре м ы ­
кости; она м о ж е т с л у ж и т ь о т п р а в н о й т о ч к о й . шечных с л о я . П е р в ы й , б о л е е п о в е р х н о с т н ы й
При д в и ж е н и и д а т ч и к а в д и с т а л ь н о м н а п р а в ­ с л о й э т о : м ы ш ц а , п р и в о д я щ а я м и з и н е ц , ко­
лении получается с р е з двух к о с т е й , м е д и а л ь ­ р о т к и й с г и б а т е л ь пальцев и м ы ш ц а , о т в о д я ­
ной из которых я в л я е т с я л а д ь е в и д н а я , л а т е ­ щая б о л ь ш о й палец. В т о р о й с л о й с о с т о и т и з
ральной - к у б о в и д н а я . П е р е м е щ а я д а т ч и к д а ­ длинных сгибателей, которые соединяются
лее в д и с т а л ь н о м н а п р а в л е н и и , получаем с р е з с четырьмя червеобразными мышцами; к дан­
четырех костных с т р у к т у р , т р и из которых - ному с л о ю о т н о с и т с я и д о б а в о ч н ы й с г и б а т е л ь .
медиально р а с п о л о ж е н н ы е к л и н о в и д н ы е кос­ Так же как и на к и с т и , о н и идут к м е д и а л ь н о й
ти, латерально - к у б о в и д н а я ( р и с . 2.17). Даль­ п о в е р х н о с т и I ф а л а н г и пальцев. Т р е т и й с л о й
нейшее п е р е м е щ е н и е в д и с т а л ь н о м н а п р а в ­ с о с т о и т из с г и б а т е л я м и з и н ц а и к о р о т к о г о
лении дает и з о б р а ж е н и е пяти п л ю с н е в ы х к о с ­ с г и б а т е л я б о л ь ш о г о пальца. С г и б а т е л ь боль­
тей. Таким д о с т у п о м м о г у т и д е н т и ф и ц и р о ­ ш о г о пальца и м е е т д в е г о л о в к и , в которых
ваться отдельные с у с т а в ы . формируются сесамовидные косточки.

УЗИ костно-мышечной системы 59


Рис. 2 . 1 7 . Множественные суставы стопы достаточно сложно дифференцировать. В продольном срезе шейка и голов­
ка таранной кости могут служить х о р о ш и м и ориентирами. Перемещаясь в дистальном направлении от таранной кости
и п о в е р н у в д а т ч и к в а к с и а л ь н о й п л о с к о с т и , м о ж н о в и з у а л и з и р о в а т ь л а д ь е в и д н о ( М ) - к л и н о в и д н ы й с у с т а в (CU) ( и з о г н у т а я
стрелка). П о д л е ж а щ и м и м ы ш ц а м и являются: короткий разгибатель пальцев (EDB) и короткий разгибатель б о л ь ш о г о
пальца (ЕНВ). С п е р е д и и медиально от этих структур о п р е д е л я ю т с я т р и костные поверхности - т р и клиновидные кости:
м е д и а л ь н а я ( M C ) , п р о м е ж у т о ч н а я (IC) и л а т е р а л ь н а я ( L C ) .

Четвертый слой дополняется тремя п о д о ш ­ который проходят в дистальном направлении


венными и четырьмя межкостными мышцами длинные сухожилия.
в п е р е д н е м отделе с т о п ы . Так же как и на к и с ­ Так же как и на к и с т и , на х о р о ш е м о б о р у д о ­
ти, короткие сухожилия прикрепляются у ос­ вании м о ж н о у в и д е т ь с и н о в и а л ь н у ю оболочку
нования средней фаланги пальцев, за исклю­ к а ж д о г о с у с т а в а . Связки с т о п ы хуже в и з у а л и ­
ч е н и е м I и V п а л ь ц е в , где о н и п р и к р е п л я ю т с я з и р у ю т с я , чем на к и с т и , но б о к о в ы е связки
к п р о к с и м а л ь н ы м ф а л а н г а м . О п я т ь ж е , так же и подошвенный апоневроз, поврежденные при
как и на к и с т и , к о р о т к и е с у х о ж и л и я р а з д е л я ­ п е р е р а з г и б а н и и , п р и так н а з ы в а е м о м пальце
ю т с я на д в е части и ф о р м и р у ю т канал, ч е р е з бегуна, выделяются достаточно хорошо.

60 УЗИ костно-мышечной системы


Ультразвуковые
исследования
ротаторной манжетки

Eugene G McNally Введение


• Разрыв переднего
свободного края сухожилия
надостной мышцы
• Разрыв срединной части
сухожилия надостной мышцы
• Полный разрыв
• Частичный разрыв
и тендинопатия
• Косвенные признаки
ВВЕДЕНИЕ повреждения ротаторной
манжетки
Мы уже к а с а л и с ь т е х н о л о г и и У З И р о т а т о р н о й м а н ж е т к и в главе 1. Послеоперационные
В данной главе р а з б и р а ю т с я и с к л ю ч и т е л ь н о в о п р о с ы п а т о л о г и ч е с ­ изменения ротаторной
манжетки
ких и з м е н е н и й н а д о с т н о й , п о д о с т н о й и п о д л о п а т о ч н о й м ы ш ц у п а ­
циентов с и м п и н д ж м е н т - с и н д р о м о м и р а з р ы в о м р о т а т о р н о й м а н ­ Диагностическая
эффективность методов
жетки. визуализации
Боль в плече н е т р а в м а т о л о г и ч е с к о г о г е н е з а я в л я е т с я н а и б о ­ Терапевтическая
лее частой ж а л о б о й у п а ц и е н т о в п р и п е р в и ч н о м о б р а щ е н и и , у с т у ­ эффективность и влияние
на состояние здоровья
пая при э т о м по ч а с т о т е в с т р е ч а е м о с т и т о л ь к о б о л я м в к о л е н н ы х в целом
суставах и с п и н е . О п и с а н ы с п е ц и ф и ч е с к и е с и н д р о м ы , к о т о р ы е
можно в ы я в и т ь п р и т щ а т е л ь н о м р а с с п р о с е и о б с л е д о в а н и и . О д и н
из них - с и н д р о м б о л е з н е н н о г о о т в е д е н и я п л е ч а на д у г е от
4 5 д о 135° ( с и н д р о м с р е д н е й б о л е в о й д у г и ) * . Э т о т с и н д р о м м о ж е т
означать н а л и ч и е и м п и н д ж м е н т а м е ж д у р о т а т о р н о й м а н ж е т к о й
и клювовидно-акромиальной связкой. Клинически необходимо
д и ф ф е р е н ц и р о в а т ь э т о с о с т о я н и е о т с и н д р о м а так н а з ы в а е м о г о
«замороженного плеча», п р о я в л я ю щ е г о с я б о л е з н е н н о с т ь ю п р и
движениях плеча в л ю б о м н а п р а в л е н и и , и с и н д р о м а б о л е з н е н н о ­
г о высокого о т в е д е н и я н а д у г е о т 140 д о 180° ( с и н д р о м в ы с о к о й
болевой д у г и ) * . Э т и в о п р о с ы б у д у т р а с с м о т р е н ы в главе 4 .

Практические р е к о м е н д а ц и и
Боль п р и о т в е д е н и и п л е ч а н а и б о л е е ч а с т о в ы з в а н а и м -
пинджментом р о т а т о р н о й м а н ж е т к и м е ж д у п л е ч е в о й к о с т ь ю
и клювовидно-акромиальным сводом и обычно клинически
легко д и ф ф е р е н ц и р у е т с я о т так н а з ы в а е м о г о « з а м о р о ж е н н о г о
плеча».

Патологические п р о ц е с с ы , клинически п р о я в л я ю щ и е с я болез­


ненным о т в е д е н и е м п л е ч а , о б ы ч н о н а ч и н а ю т с я с п о д а к р о м и а л ь -
ного п о д д е л ь т о в и д н о г о б у р с и т а , п о м е р е п р о г р е с с и р о в а н и я п р и ­
соединяется тендинопатия надостной м ы ш ц ы . Более поздние
стадии з а б о л е в а н и я в к л ю ч а ю т р а з р ы в ы н а д о с т н о й м ы ш ц ы , к о т о -

УЗИ костно-мышечной системы 61


рые могут провоцировать разрывы подост­ м е н т и р о в а н о . В б о л ь ш и н с т в е случаев э т и па­
ной и подлопаточной мышц. Могут иметь ме­ ц и е н т ы п о л у ч а ю т т а к о е же л е ч е н и е , как при
сто костные изменения, включающие энтезо- бурситах и тендинопатиях. Однако большие
патии в месте прикрепления клювовидно-ак- неполные разрывы или частичные разрывы
ромиальной связки, образование остеофи­ у легкоатлетов-метателей могут также потре­
тов в месте прикрепления надостной мышцы бовать хирургического лечения.
и о с т е о ф и т о в в верхних отделах м е ж б у г о р к о ­ УЗИ уточняет давность и генез поврежде­
вой борозды. Хроническая микротравмати- ния р о т а т о р н о й м а н ж е т к и . У м н о г и х п а ц и е н т о в
зация сухожилия длинной головки бицепса с явными клиническими с и м п т о м а м и повреж­
плеча в м е ж б у г о р к о в о й б о р о з д е может п р и ­ дения ротаторной манжетки с одной стороны
водить к тендинопатии и разрывам. и м е ю т с я также б е с с и м п т о м н ы е п о в р е ж д е н и я
ротаторной манжетки в д р у г о м плечевом сус­
т а в е . Только н е к о т о р ы е и з э т и х б е с с и м п т о м ­
Ключевые моменты ных т р а м а т и ч е с к и х п о в р е ж д е н и й с о в р е м е н е м
Вывих/подвывих* (дислокация) сухожи­ п р о я в я т с я к л и н и ч е с к и , и о ч е н ь н е м н о г и е раз­
л и я д л и н н о й г о л о в к и б и ц е п с а плеча м о ­ рывы имеют тенденцию к прогрессированию.
жет п р о и с х о д и т ь в результате разрыва В 5 - л е т н е м и с с л е д о в а н и и Y a m a g u c h i и соавт.
подлопаточной мышцы или поперечной п о к а з а л и , что у п о л о в и н ы из 45 п а ц и е н т о в
связки. с б е с с и м п т о м н ы м и разрывами со временем
п о я в л я ю т с я к л и н и ч е с к и е с и м п т о м ы и менее
Хотя с и н д р о м б о л е з н е н н о г о о т в е д е н и я чем у п о л о в и н ы из 23 п а ц и е н т о в п р и п о в т о р ­
плеча в с т р е ч а е т с я д о в о л ь н о ч а с т о , у б о л ь ­ ных У З И в ы я в л я е т с я у в е л и ч е н и е о б ъ е м а по­
шинства пациентов диагноз ставится на осно­ вреждения [ 1 ] .
вании к л и н и ч е с к и х д а н н ы х и у них п р о в о д и т с я
консервативное лечение. Обычно это физио­
т е р а п е в т и ч е с к о е л е ч е н и е в с о ч е т а н и и с инъ­ Ключевые моменты
екциями кортикостероидов. Использование Применение методов визуализации при
методов визуализации требуется в атипичных повреждениях ротаторной манжетки чрез­
к л и н и ч е с к и х случаях л и б о п р и н е э ф ф е к т и в н о ­ вычайно важно для выбора объема ло­
с т и к о н с е р в а т и в н о г о л е ч е н и я , когда о б с у ж д а ­ кального хирургического вмешательства
ется возможность хирургического вмешатель­ и определения вместе с МРТ тактики веде­
ства, и сводится в принципе к определению ния п а ц и е н т а .
стадии и выраженности изменений субакро-
миальной области и выбору тактики хирурги­ УЗИ имеет высокую точность в диагности­
ч е с к о г о в м е ш а т е л ь с т в а . Тем н е м е н е е в и з у а ­ к е п о в р е ж д е н и я р о т а т о р н о й м а н ж е т к и , кото­
лизация повреждений ротаторной манжетки р о е м о ж е т б ы т ь п о л н ы м л и б о ч а с т и ч н ы м , т.е.
крайне важна для определения объема ло­ п р о и с х о д и т ь н е н а п о л н у ю глубину. П о л н ы й
кального хирургического вмешательства. разрыв приводит к появлению сообщения
В б о л ь ш и н с т в е с л у ч а е в , когда з а б о л е в а н и е между подакромиальной поддельтовидной
обусловлено бурситами и тендинопатиями, сумкой и плечевым суставом. Полный раз­
производится подакромиальная декомпрес­ р ы в , хотя и я в л я е т с я д о с т а т о ч н о в а р и а б е л ь ­
с и я . П р о ц е д у р а включает р а з д е л е н и е к л ю в о - н ы м , в о с н о в н о м и м е е т т р и н а и б о л е е часто
в и д н о - а к р о м и а л ь н о й с в я з к и и п о г р у ж е н и е ча­ встречающиеся разновидности: разрыв сво­
сти волокон под акромиальный отросток с це­ бодного края, разрыв с р е д и н н о й части, об­
лью увеличения пространства, внутри которо­ ширный разрыв, включающий оба признака.
го движется ротаторная манжетка при Частичный разрыв наблюдается при повреж­
о т в е д е н и и плеча. Если и м е е т м е с т о р а з р ы в д е н и и о д н о й и з п о в е р х н о с т е й ( п е р е д н е й или
м а н ж е т к и , то о д н о в р е м е н н о с х и р у р г и ч е с к и м задней) сухожилия надостной мышцы на ту
восстановлением целостности манжетки про­ и л и и н у ю глубину. Ч а щ е в с т р е ч а е т с я ч а с т и ч ­
изводят подакромиальную декомпрессию. ный разрыв суставной поверхности надост­
Ведение пациентов с частичным разрывом н о й м ы ш ц ы , чем р а з р ы в в о б л а с т и п о д д е л ь т о ­
р о т а т о р н о й м а н ж е т к и не с т о л ь четко р е г л а ­ видной сумки.

62 УЗИ костно-мышечной системы


Ключевые моменты
Полный разрыв п р и в о д и т к п о я в л е н и ю
сообщения между подакромиальной под-
дельтовидной сумкой и плечевым сус­
тавом.

Ключевые м о м е н т ы
Чаще в с т р е ч а е т с я ч а с т и ч н ы й р а з р ы в п о ­
верхности н а д о с т н о й м ы ш ц ы , о б р а щ е н н о й
к суставу, чем р а з р ы в м ы ш ц ы в о б л а с т и
околосуставной с у м к и .

Р и с . 3 . 1 . А к с и а л ь н ы й с р е з п о п е р е д н е й о б л а с т и плече­
вого сустава. Визуализируется гиперэхогенный выступа­
Разрыв переднего свободного края ю щ и й контур к л ю в о в и д н о г о о т р о с т к а (С) и плечевой кос­
сухожилия надостной мышцы т и . С у х о ж и л и е н а д о с т н о й м ы ш ц ы (SST) с н е и з м е н е н н ы м
свободным краем обозначено головками стрелок, приле­
жит к сухожилию бицепса (изогнутая стрелка).
Ключевые м о м е н т ы
Разрыв п е р е д н е г о края н а д о с т н о й м ы ш ­
цы - это н а и б о л е е часто в с т р е ч а ю щ е е с я
повреждение, о с о б е н н о у м о л о д ы х п а ц и ­
ентов.

Разрыв п е р е д н е г о края - э т о н а и б о л е е час­


тое п о в р е ж д е н и е , о с о б е н н о у м о л о д ы х п а ц и ­
ентов. Обычно и с с л е д о в а н и е п е р е д н е г о с в о ­
бодного края с у х о ж и л и я н а д о с т н о й м ы ш ц ы
проводится как в п о п е р е ч н о м , так и в п р о ­
дольном с р е з е в о б л а с т и , где с у х о ж и л и е н а д о ­
стной мышцы п р и л е ж и т к п е р е д н е м у п р о м е ­
жутку и с у х о ж и л и ю б и ц е п с а . Х а р а к т е р н ы м и
находками п р и р а з р ы в е с в о б о д н о г о п е р е д н е ­
го края я в л я ю т с я : н а р у ш е н и е э х о с т р у к т у р ы Р и с . 3 . 2 . Аксиальный срез по передней области плече­
вого сустава, аналогичный представленному на рис. 3 . 1 .
сухожилия н а д о с т н о й м ы ш ц ы , у в е л и ч е н и е з а ­
В и з у а л и з и р у е т с я р а з р ы в с в о б о д н о г о п е р е д н е г о края су­
зора между с у х о ж и л и е м б и ц е п с а и с у х о ж и л и ­ хожилия. Обратите внимание на увеличение расстояния
ем надостной м ы ш ц ы и в и з у а л и з а ц и я к о с т н о й между сухожилием бицепса и сухожилием надостной
мышцы (головки стрелок) по сравнению с эхограммой,
и хрящевой п о в е р х н о с т и в т о м м е с т е , где р а ­
п р е д с т а в л е н н о й на рис. 3 . 1 , что является п р и з н а к о м раз­
нее прикреплялось с у х о ж и л и е . рыва. Сухожилие бицепса (изогнутая стрелка). Обратите
внимание на повышение эхогенности поверхности го­
Эти признаки л у ч ш е в ы я в л я ю т с я в п р о д о л ь ­
ловки плечевой кости и хряща (стрелка), возникающее
ном срезе (рис. 3.1 и 3 . 2 ) . В а ж н о п р о с л е д и т ь в результате уменьшения затухания ультразвукового сиг­
свободный край к н и з у д о м е с т а п р и к р е п л е н и я нала при наличии разрыва.
к большому б у г о р к у п л е ч е в о й к о с т и для т о г о ,
чтобы не п р о п у с т и т ь м е л к и е р а з р ы в ы .
Продольный с р е з о б я з а т е л ь н о д о п о л н я е т с я
исследованием в п о п е р е ч н о й п л о с к о с т и . Как
уже отмечалось в главе 1, в н о р м е п о д а к р о м и -
альная п о д д е л ь т о в и д н а я с у м к а в п о п е р е ч н о м

УЗИ костно-мышечной системы 63

II «ШЛА
Рис. 3.3. К о р о н а р н ы й с р е з н о р м а л ь н о й н а д о с т н о й м ы ш ­
цы, р а с п о л о ж е н н о й между д е л ь т о в и д н о й (D) и плечевой
костью (Н) с п о д а к р о м и а л ь н о й п о д д е л ь т о в и д н о й с у м к о й
между ними (головки стрелок).
Рис. 3 . 4 . С р е з в п л о с к о с т и , п р и б л и ж е н н о й к к о р о н а р н о й ,
при разрыве сухожилия надостной мышцы. Положение
д а т ч и к а т а к о е ж е , как н а р и с . 3 . 3 , о д н а к о о б р а т и т е в н и м а ­
ние на вогнутую, «провисающую» поверхность подакро­
миальной поддельтовидной сумки (стрелка), обозначаю­
щую наличие полного разрыва ротаторной манжетки.
На поверхности плечевой кости также определяется
вдавленный дефект контура. Этиология этого дефекта не
совсем понятна. Одни авторы предполагают компресси­
онный перелом в результате сжатия костной поверхности
при бросках через плечо (задневерхний импинджмент).
П о м н е н и ю д р у г и х , к о с т н ы й д е ф е к т м о ж е т о б о з н а ч а т ь от­
рыв костно-хрящевых структур вместе с ф и б р о з н ы м и во­
локнами сухожилия.

Рис. 3.5. Э х о г р а м м а с у х о ж и л и я н а д о с т н о й м ы ш ц ы с т а ­
к и м ж е п о л о ж е н и е м д а т ч и к а , как н а р и с . 3 . 3 . Е щ е о д и н
пример «провисания» поверхности подакромиальной
поддельтовидной сумки, обозначающего наличие полно­
го разрыва ротаторной манжетки.

64 УЗИ костно-мышечной системы


срезе и м е е т в ы п у к л у ю к в е р х у п о в е р х н о с т ь
(рис. 3.3). П р и н а л и ч и и р а з р ы в а с у м к а п р о в и ­
сает в м е с т е р а з р ы в а ( р и с . 3 . 4 - 3 . 6 ) , п р и э т о м
происходит сближение гиперэхогенных л и н и й
подакромиальной поддельтовидной сумки
и костной и х р я щ е в о й п о в е р х н о с т и г о л о в к и
плечевой к о с т и . С у щ е с т в е н н а я в о г н у т о с т ь
верхней г р а н и ц ы с у м к и я в л я е т с я х о р о ш и м
маркером п о д л е ж а щ е г о р а з р ы в а м а н ж е т к и .

С ^
Практические р е к о м е н д а ц и и
В поперечном срезе важным признаком
наличия р а з р ы в а с у х о ж и л и я н а д о с т н о й
мышцы я в л я е т с я « п р о в и с а н и е » п о д а к р о ­
миальной п о д д е л ь т о в и д н о й с у м к и в м е с т е
подлежащего р а з р ы в а .
Р и с . 3 . 7 . Поперечный срез сухожилия надостной мышцы
с наличием жидкости, заполняющей место разрыва.
Ж и д к о с т ь видна и по поверхности сустава (головка
стрелки) и по п е р е д н е й поверхности сухожилия (стрел­
Вместе с э т и м и т и п и ч н ы м и п р и з н а к а м и м о ­
к а ) . Глубину р а з р ы в а с у х о ж и л ь н о г о с т в о л а п о д а н н о й с т а ­
гут встречаться р а з л и ч н ы е д о п о л н и т е л ь н ы е т и ч н о й э х о г р а м м е о п р е д е л и т ь с л о ж н о . В таком случае
признаки. И н о г д а в п о д а к р о м и а л ь н о й п о д ­ необходимо динамическое исследование с небольшим
надавливанием на датчик и легким в р а щ е н и е м плеча, при
дельтовидной с у м к е о п р е д е л я е т с я ж и д к о с т ь
этом можно видеть п е р е м е щ е н и е густой жидкости между
и вследствие э т о г о р а с с т о я н и е м е ж д у п о д а ­ полностью р а з о р в а н н ы м и с м е щ а ю щ и м и с я волокнами су­
кромиальной п о д д е л ь т о в и д н о й с у м к о й и г о л о в ­ хожилия.
кой плечевой к о с т и не у м е н ь ш а е т с я . Р а з р ы в
отчетливо р а с п о з н а е т с я п о н а л и ч и ю г и п о э х о -
генной ж и д к о с т и с о в з в е с ь ю ( р и с . 3 . 7 ) .
Наличие ж и д к о с т и в м е с т е р а з р ы в а , о б л а ­
дающей х о р о ш е й з в у к о п р о в о д и м о с т ь ю , п р и ­
водит к х а р а к т е р н о м у у в е л и ч е н и ю э х о г е н н о ­
сти п о в е р х н о с т и х р я щ а г о л о в к и п л е ч е в о й к о с ­
ти (рис. 3.2 и 3.8). Э т о т п р и з н а к о т м е ч а е т с я
и при р а з р ы в а х с н е б о л ь ш и м к о л и ч е с т в о м
жидкого к о м п о н е н т а . Б о л е е с л о ж н о р а с п о з ­
нать небольшые р а з р ы в ы с э х о г е н н о й в з в е с ь ю
или у т о л щ е н н о й с и н о в и а л ь н о й о б о л о ч к о й .
В этих случаях д л я п о д т в е р ж д е н и я п о л н о г о
разрыва н е о б х о д и м о п р о в е д е н и е д и н а м и ч е с ­
кого и с с л е д о в а н и я в д в и ж е н и и , п р и к о т о р о м
определяются а н о м а л ь н о е с м е щ е н и е с у х о ­
жильных волокон с п р и з н а к а м и д е з о р г а н и з а ­
ции с т р у к т у р ы и ф л ю к т у а ц и я ж и д к о с т и со
взвесью в местах р а з р ы в а ( р и с . 3 . 9 ) . П р и п о ­ Р и с . 3 . 8 . А к с и а л ь н ы й с р е з п р и р а з р ы в е с в о б о д н о г о края
сухожилия надостной м ы ш ц ы . Разрыв о с т р ы й , подакро-
дозрении н а р а з р ы в л е г к и е д в и ж е н и я д а т ч и ­ миальная поддельтовидная сумка заполнена жидкостью.
ком и/или руки п а ц и е н т а п о м о г у т п о в ы с и т ь Повышенная звукопроводимость, обусловленная нали­
точность д и а г н о с т и к и . чием жидкости, вызывает повышение эхогенности хря­
щевой поверхности. Хрящ под интактной частью манжет­
Иногда н е б о л ь ш и е и з м е н е н и я э х о с т р у к т у - ки имеет обычную эхогенность.
р ы с в о б о д н о г о п е р е д н е г о края в ы я в л я ю т с я
без п о т е р и о б ъ е м а и л и п о я в л е н и я д р у г и х
признаков р а з р ы в а . И н т е р п р е т а ц и я в таких
случаях з а т р у д н и т е л ь н а , так как а р т е ф а к т а н и -

УЗИ костно-мышечной системы 65


Р и с . 3 . 9 . А к с и а л ь н ы й ( а , б ) и к о р о н а р н ы й (в) с р е з ы п о л н о г о р а з р ы в а с у х о ж и л и я н а д о с т н о й м ы ш ц ы с п о л н ы м з а п о л н е н и ­
ем места разрыва густой со взвесью жидкостью. Неоднородность эхоструктуры, повышение эхогенности поверхности
хряща, взвесь в подакромиальной поддельтовидной сумке являются признаками разрыва, который может быть также
подтвержден в ходе динамического исследования.

з о т р о п и и также м о ж е т с и м у л и р о в а т ь р а з р ы в . Кпереди от места отрыва визуализируется со­


Объем измененной эхоструктуры сухожиль­ х р а н н а я п о э х о с т р у к т у р е ткань с у х о ж и л и я на­
ной т к а н и в таких случаях невелик и, по м н е ­ достной мышцы и /или подостной мышцы сза­
нию автора, сохранение нормального объема д и . Эти с о х р а н и в ш и е с я и н т а к т н ы е сухожиль­
надостной мышцы позволяет исключить нали­ ные п о л о с к и н е к о т о р ы е а в т о р ы н а з ы в а ю т пе­
чие к л и н и ч е с к и з н а ч и м о г о р а з р ы в а р о т а т о р ­ редним и задним шкивом.
ной манжетки.

Практические рекомендации
Практические рекомендации Разрыв с р е д и н н о й части сухожилия над­
При подозрении на разрыв легкие д в и ж е ­ остной мышцы лучше выявляется при
ния д а т ч и к о м и/или руки п а ц и е н т а п о з в о ­ поперечном сканировании датчиком, рас­
ляют повысить точность диагностики. п о л о ж е н н ы м б о л е е л а т е р а л ь н о , чем при
V ) исследовании переднего свободного края
сухожилия.
Разрыв срединной части сухожилия
надостной мышцы При использовании у с т а р е в ш е г о оборудо­
Вторым вариантом является разрыв сухо­ в а н и я или н и з к о ч а с т о т н ы х д а т ч и к о в с о е д и н и ­
ж и л и я н а д о с т н о й м ы ш ц ы в е г о с р е д и н н о й час­ т е л ь н о т к а н н ы й тяж, с о е д и н я ю щ и й п е р е д н и й
т и . Передние и задние отделы сухожилия име­ и задний сегменты дельтовидной мышцы,
ют н о р м а л ь н у ю э х о с т р у к т у р у , в то в р е м я как может создавать акустические артефакты,
в с р е д и н н о й части о п р е д е л я е т с я о т р ы в в о ­ давать акустические тени, наслаивающиеся
л о к о н с у х о ж и л и я в м е с т е их п р и к р е п л е н и я н а с е р е д и н у с у х о ж и л и я н а д о с т н о й м ы ш ц ы , не­
к г о л о в к е п л е ч е в о й к о с т и . По м н е н и ю а в т о р а , однородность структуры срединной части,
подобные изменения обычно наблюдаются тем самым создавая иллюзию разрыва рота­
у пожилых пациентов и в большей степени торной манжетки.
связаны с дегенеративными изменениями,
чем с т р а в м о й , хотя о б а в а р и а н т а р а з р ы в а Полный разрыв
обычно полиэтиологичны. Эти разрывы лучше Имеются немногочисленные публикации,
выявляются в поперечном срезе датчиком, посвещенные небольшим разрывам ротатор­
расположенным более латерально по сравне­ н о й м а н ж е т к и . В о п р о с о т о м , м о ж е т ли не­
н и ю с п о з и ц и е й для в ы я в л е н и я р а з р ы в о в п е ­ большой разрыв прогрессировать до степени
р е д н е г о с в о б о д н о г о края ( р и с . 3.10 и 3.11). большого повреждения, остается открытым.

66 УЗИ костно-мышечной системы


В случаях п о л н о г о р а з р ы в а н а д о с т н о й м ы ш ц ы
(рис. 3.12-3.14) п о в р е ж д е н и е м о ж е т з а х в а т ы ­
вать и п о д о с т н у ю м ы ш ц у . И з о л и р о в а н н ы е р а з ­
рывы п о д о с т н о й м ы ш ц ы в с т р е ч а ю т с я р е д к о ,
в основном п р и с е р ь е з н ы х т р а в м а х , ч а с т о -
при м о т о ц и к л е т н ы х а в а р и я х . Ч а щ е в с е г о
встречается и з о л и р о в а н н а я а т р о ф и я п о д о с т ­
ной мышцы, к о т о р а я и м е е т м е с т о у а т л е т о в -
метателей в результате с д а в л е н и я н а д л о п а ­
точного н е р в а , как п р и ч а с т о й к о м п р е с и и э т о й
области, так и п р и в т о р и ч н о м с д а в л е н и и е г о
параартикулярной к и с т о й . П е р е д н е е р а с п р о ­
странение п о л н о г о р а з р ы в а п р и в о д и т к п о ­
вреждению п о д л о п а т о ч н о й м ы ш ц ы и м е д и ­
альному смещению сухожилия бицепса
(рис. 3.15). Эти п р и з н а к и б у д у т п о д р о б н о р а с ­
смотрены в главе 4. По м е р е п р о г р е с с и р о в а - Р и с . 3 . 1 0 . Аксиальный срез через с р е д и н н ы е слои надо­
стной м ы ш ц ы . На с р е з е отчетливо выделяются четыре
ния т е н д и н о п а т и и н а д о с т н о й м ы ш ц ы п р о и с х о ­ с л о я , в к л ю ч а я кожу, п о д к о ж н у ю клетчатку, д е л ь т о в и д н у ю
дят также и з м е н е н и я и в г о л о в к е п л е ч е в о й кос­ м ы ш ц у ( D ) , п о д а к р о м и а л ь н у ю п о д д е л ь т о в и д н у ю сумку,
ти. Появляется о т ч е т л и в а я н е р о в н о с т ь с у б - разделяющую дельтовидную мышцу и надостную мышцу
и пространство между надостной мышцей и контуром
хондрального и к о р т и к а л ь н о г о с л о е в к о с т и плечевой кости (Н). В задних отделах н а д о с т н о й м ы ш ц ы ,
в месте п р и к р е п л е н и я н а д о с т н о й м ы ш ц ы где о п р е д е л я е т с я неадекватный контакт датчика со с к а ­
(рис. 3.16). Э т о м о ж е т п р и в о д и т ь к п о я в л е н и ю нируемой поверхностью, видна значительно менее эхо-
генная подостная мышца (изогнутая стрелка).
крупных д е ф е к т о в к о с т н о й с т р у к т у р ы г о л о в к и
плечевой к о с т и . П о д о б н ы е и з м е н е н и я м о г у т
определяться в з а д н е в е р х н и х отделах г о л о в к и
плечевой к о с т и у л е г к о а т л е т о в , п р а к т и к у ю щ и х
«бросок через плечо», в с о в о к у п н о с т и с т р а в ­
мой з а д н е в е р х н и х о т д е л о в с у с т а в н о й г у б ы
и частичным р а з р ы в о м с у с т а в н о й ч а с т и в о л о ­
кон надостной м ы ш ц ы . Хотя п р е ж д е р а с с м а т ­
ривалась т р а в м а т и ч е с к а я к о м п р е с с и о н н а я
этиология п о я в л е н и я к о с т н ы х д е ф е к т о в , в н а ­
стоящее время и м е е т с я п о д т в е р ж д е н и е , что
данный д е ф е к т с в я з а н с п е р е р а с т я ж е н и е м
задней ветви н и ж н е й с у с т а в н о - п л е ч е в о й с в я з ­
ки, которое п р и в о д и т к п а т о л о г и ч е с к и м д в и ­
жениям между г о л о в к о й п л е ч е в о й к о с т и и с у с ­
тавной в п а д и н о й и н а г р у з о ч н о м у п о в р е ж д е ­
нию надостной м ы ш ц ы и с у х о ж и л и я б и ц е п с а
в сочетании с т р а к ц и о н н о й т р а в м о й г о л о в к и
плечевой к о с т и и з а д н е в е р х н и х о т д е л о в с у с ­
тавной губы. В м е ж б у г о р к о в о й б о р о з д е т а к ж е
происходят к о с т н ы е и з м е н е н и я - б о р о з д а у г ­ Р и с . 3 . 1 1 . А н а л о г и ч н ы й с р е з , как н а р и с . 3 . 1 0 , д л я с р а в ­
лубляется и с т а н о в и т с я н е р о в н о й . В т о р и ч н ы е нения. Обратите внимание на вогнутую поверхность
подакромиальной поддельтовидной сумки (головки стре­
тендинопатии б и ц е п с а могут появляться лок) при полном разрыве, место которого частично
в результате д л и т е л ь н о г о т р е н и я с у х о ж и л и я заполнено ж и д к о с т ь ю (стрелка), а также на интактные
о неровную п о в е р х н о с т ь б о р о з д ы . С у х о ж и л и е п е р е д н и й (А) и з а д н и й (Р) к р а я с у х о ж и л и я н а д о с т н о й
мышцы.
истончается, м о ж е т р а з в о л о к н я т ь с я в п р о ­
дольном н а п р а в л е н и и и в к о н е ч н о м с ч е т е р а з ­
рывается, что п р и в о д и т к в и з у а л и з а ц и и «пус­
той» б о р о з д ы . Д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й д и а г н о з

УЗИ костно-мышечной системы 67


Рис. 3.13. Коронарный срез полного разрыва надостной
мышцы с ретракцией.

Рис. 3 . 1 2 . Обширный полный разрыв манжетки в акси­


альном срезе. Разрыв измеряется от сухожилия бицепса
до места, где в и з у а л и з и р у е т с я и с т о н ч е н н а я ротаторная
манжетка.

Р и с . 3.14. Разрыв с р е д и н н о й части сухожилия надост­ Р и с . 3.15. Конечная стадия манжеточной артропатии
ной м ы ш ц ы визуализируется в положении датчика вдоль с п о в р е ж д е н и е м подлопаточной м ы ш ц ы и с вывихом су­
клювовидно-акромиальной связки. Обратите внимание: хожилия бицепса (головка стрелки). Визуализируется
связка находится в н е п о с р е д с т в е н н о й близости от го­ «пустая» м е ж б у г о р к о в а я б о р о з д а п л е ч а ( с т р е л к а ) .
ловки плечевой кости, определяя тем самым наличие
разрыва. В полости сустава визуализируется небольшое
количество жидкости.

68 УЗИ костно-мышечной системы


при этом п р о в о д и т с я с п о д в ы в и х о м / в ы в и х о м
(дислокацией) сухожилия д л и н н о й головки
бицепса п р и р а з р ы в а х п о п е р е ч н о й с в я з к и
и/или с у х о ж и л и я п о д л о п а т о ч н о й м ы ш ц ы . Не­
обходимо т щ а т е л ь н о и с к а т ь с м е щ е н н о е с у х о ­
жилие, с д в и г а я д а т ч и к м е д и а л ь н о в с а г и т т а л ь ­
ной п л о с к о с т и . В п о з д н е й с т а д и и з а б о л е в а н и я
происходит п е р е д н и й п о д в ы в и х г о л о в к и п л е ­
чевой к о с т и , о н а н а ч и н а е т у п и р а т ь с я в а к р о -
миальный о т р о с т о к и р а з р у ш а т ь е г о н и ж н ю ю
поверхность. В и т о г е р а з в и в а е т с я так н а з ы в а ­
емая м а н ж е т о ч н а я а р т р о п а т и я . П р и м е н е н и е
УЗИ при р а з в е р н у т о й к а р т и н е м а н ж е т о ч н о й
артропатии н е ж е л а т е л ь н о , д и а г н о с т и к а в д а н ­ Р и с . 3 . 1 6 . Костный дефект, часто выявляемый при ис­
ном случае о с н о в ы в а е т с я п р е ж д е в с е г о на следовании ротаторной манжетки (стрелка). Причина по­
я в л е н и я е г о д о к о н ц а н е я с н а , х о т я , п о м н е н и ю о д н и х ав­
рентгенографическом и с с л е д о в а н и и . т о р о в , э т о м е с т о п е р е л о м а п р и к о м п р е с с и и к о с т н о й по­
При п о л н о м р а з р ы в е р о т а т о р н о й м а н ж е т к и верхности, по м н е н и ю других авторов, - место отрыва
волокон сухожилий с костным фрагментом. В некоторых
происходит р е т р а к ц и я с в о б о д н о г о края с у х о ­ случаях п о д о б н ы е д е ф е к т ы н а б л ю д а ю т с я без клиничес­
жилия, обычно д о у р о в н я в е р х н е й с у с т а в н о й ких п р о я в л е н и й .
губы (рис. 3.17), но с у щ е с т в е н н о н и ж е а к р о м и -
ального о т р о с т к а . В и з у а л и з а ц и я в т а к о м с л у ­
чае при п о м о щ и у л ь т р а з в у к а з а т р у д н и т е л ь н а
и возможна т о л ь к о у н е к о т о р ы х п а ц и е н т о в .
Описания д о с т о в е р н ы х у л ь т р а з в у к о в ы х п р и ­
знаков таких н а х о д о к а в т о р а м и не п р и в о д я т ­
ся. Поэтому о п р е д е л е н и е с т е п е н и р а з р ы в а
ротаторной м а н ж е т к и в п о д о б н ы х случаях в ы ­
зывает о п р е д е л е н н ы е с л о ж н о с т и и ч а с т о с т е ­
пень п о в р е ж д е н и я б ы в а е т н е д о о ц е н е н а п о
ультразвуковым к р и т е р и я м [ 2 ] . Ультразвуко­
вое о п р е д е л е н и е с т е п е н и р а з р ы в а м а н ж е т к и
может не с о в п а д а т ь с и н т р а о п е р а ц и о н н ы м и
данными и по д р у г и м п р и ч и н а м , не п о с л е д н е е
место из которых з а н и м а е т н е п р а в и л ь н а я тех­
нология и с с л е д о в а н и я , п р е ж д е в с е г о н е с о ­
блюдение н е о б х о д и м о й п о с л е д о в а т е л ь н о с т и
укладок руки п а ц и е н т а , в к о т о р ы х д о л ж н о п р о ­
изводиться и с с л е д о в а н и е .
Полный р а з р ы в м а н ж е т к и с р е т р а к ц и е й су­
хожилия п р и в о д и т к а т р о ф и ч е с к и м и з м е н е н и ­ Р и с . 3 . 1 7 . Коронарный срез в STIR-режиме, представля­
ющий крупный разрыв надостной мышцы с ретракцией.
ям брюшка н а д о с т н о й м ы ш ц ы . Э т и и з м е н е н и я
Определяется плечеакромиальный импинджмент с оте­
четко выявляются п р и м а г н и т н о - р е з о н а н с н о м ком костной ткани акромиального отростка (стрелка).
исследовании с п о т е р е й м ы ш е ч н о й массы Смещенное при ретракции сухожилие визуализируется
и повышением интенсивности сигнала на уровне верхнего края суставной губы (изогнутая
стрелка).
в Т1-взвешенном и з о б р а ж е н и и в р е з у л ь т а т е
атрофических и з м е н е н и й ( р и с . 3.18). Ряд и с ­
следований п о с в я щ е н в о з м о ж н о с т я м УЗИ
в диагностике атрофии надостной мышцы,
однако к а к и х - л и б о н а д е ж н ы х к л и н и к о - д и а г ­
ностических р е к о м е н д а ц и й р а з р а б о т а н о н е
было. О п и с ы в а ю т с я п р и з н а к и о б щ е г о п о в ы ­
шения э х о г е н н о с т и н а д о с т н о й м ы ш ц ы , о д н а к о

УЗИ костно-мышечной системы


Р и с . 3 . 1 8 . Сагиттальный Т 1 - в з в е ш н н ы й МРТ-срез через
основание плечевого сустава: определяется Y-образная
фигура. Между акромиальным и клювовидным отростком
находится надостная м ы ш ц а . В конкретном случае мыш­
ца значительно а т р о ф и р о в а н а , м ы ш е ч н а я ткань д и ф -
фузно замещена гиперинтенсивным ж и р о м (обозначено
кругом).

к о л и ч е с т в е н н ы й анализ п р и У З И н е в о з м о ж е н . пациента, степень выраженности рентгеноло­


Относительное снижение эхогенности ости г и ч е с к и х д е г е н е р а т и в н ы х и з м е н е н и й плечево­
л о п а т к и п р и в о д и т с я в качестве к о л и ч е с т в е н ­ г о с у с т а в а , также и г р а ю т с у щ е с т в е н н у ю роль
ного признака атрофии и жировой дегенера­ в п р о г н о з и р о в а н и и результатов хирургичес­
ции надостной мышцы. Этот феномен объяс­ кого лечения.
няется п о в ы ш е н н ы м п о г л о щ е н и е м ультразву­
ковых с и г н а л о в а т р о ф и ч н о й м ы ш е ч н о й т к а ­ Частичный разрыв и тендинопатия
нью, с н и ж е н и е м п р о н и к а ю щ е й с п о с о б н о с т и Ч а с т и ч н ы е р а з р ы в ы в ы я в л я ю т с я п р и по­
ультразвукового сигнала и соответственно вреждении не на всю толщину сухожилия
снижением эхогенности костной поверхности. и в случаях с р о т а т о р н о й м а н ж е т к о й д е л я т с я
Толщина надостной мышцы может учитывать­ на о к о л о с у с т а в н ы е ( р и с . 3.19) и б о л е е р е д к и е
с я п р и п о с т а н о в к е д и а г н о з а , о д н а к о , как р а з р ы в ы по п о в е р х н о с т и , п р и л е ж а щ е й к с у с ­
и в других областях ультразвуковой диагнос­ тавной сумке. Данные литературы об эф­
тики, бывает трудно выбрать стандартный ф е к т и в н о с т и у л ь т р а з в у к о в о й д и а г н о с т и к и ча­
срез для проведения измерений, необходи­ стичных разрывов неоднозначны. Некоторые
мых для с р а в н е н и я и д и н а м и ч е с к о г о н а б л ю д е ­ и с с л е д о в а т е л и о т м е ч а ю т о с т р ы й х а р а к т е р по­
ния. А в т о р д а н н о й главы п р е д л а г а е т и с п о л ь ­ вреждений при спортивной травме, которые
зовать м е д и а л ь н ы й к р а й а к р о м и а л ь н о г о о т р о ­ л е г к о д и а г н о с т и р о в а т ь по с р а в н е н и ю с х р о н и ­
с т к а в качестве б а з о в о й л и н и и д л я п р о в е д е ­ ческими изменениями, не столь очевидными
ния и з м е р е н и й м ы ш е ч н о й м а с с ы с ф и к с а ц и е й п р и о т с у т с т в и и ж и д к о с т и . Точно так же нет
расстояния от этой линии. Необходимы срав­ единой тактики ведения подобных пациентов,
нительные и более углубленные исследования поскольку многие хирурги придерживаются
для определения репрезентативности данно­ п р и н ц и п о в к о н с е р в а т и в н о г о л е ч е н и я п р и час­
го м е т о д а и з м е р е н и й . В к л и н и ч е с к о й п р а к т и к е т и ч н ы х р а з р ы в а х [ 3 ] . П о п у л я ц и о н н ы е и меж­
степень мышечной атрофии в меньшей степе­ и н д и в и д у а л ь н ы е р а з л и ч и я также и г р а ю т о п р е ­
ни в л и я е т на в о с с т а н о в л е н и е ф у н к ц и и , чем д е л е н н у ю р о л ь . Так, у л е г к о а т л е т о в о б ы ч н о
степень тяжести повреждения самой ротатор­ в ы б и р а е т с я б о л е е а г р е с с и в н а я т а к т и к а веде­
ной манжетки. Другие критерии, включающие ния, поскольку их профессиональная деятель­
д л и т е л ь н о с т ь з а б о л е в а н и я , наличие или от­ ность напрямую зависит от целостности рота­
сутствие клинических проявлений, возраст торной манжетки.

70 УЗИ костно-мышечной системы


н-
ф
X
со
>s
о
х
а
о
со
ь-
о
а.

х
со
со
о
ct
Ф
О
О
5
ф
Рис. 3 . 1 9 . Ч а с т и ч н ы й р а з р ы в с у с т а в н о й п о в е р х н о с т и в и ­ Рис. 3 . 2 0 . Коронарно-ориентированный срез надостной -0
зуализируется в в и д е з о н ы с н и ж е н н о й э х о г е н н о с т и в о мышцы. Гипоэхогенная жидкость заполняет подакроми- о
всех проекциях п р и у с л о в и и и с п о л ь з о в а н и я т е х н и ч е с к и х а л ь н у ю п о д д е л ь т о в и д н у ю с у м к у м е ж д у д е л ь т о в и д н о й (D) >
са
приемов с к а н и р о в а н и я д л я у с т р а н е н и я э ф ф е к т а а н и з о ­ и надостной м ы ш ц е й (S). Подакромиальная поддельто- со
со
тропии. в и д н а я с у м к а в и з у а л и з и р у е т с я как г и п о э х о г е н н а я р а с ш и ­ а
ряющаяся полоска (стрелка). !s

Для б о л ь ш и н с т в а п а ц и е н т о в , с т о ч к и з р е ­ нограммах выявляются неровности костной


ния автора, в о п р о с о н а л и ч и и п о л н о г о или поверхности, большинство из которых соот­
частичного р а з р ы в а м а н ж е т к и с о в е р ш е н н о ветствуют подлежащему частичному разрыву
неактуален. Случаи, когда б о л ь ш а я часть су­ манжетки [ 4 ] .
хожилия п о в р е ж д е н а и о с т а ю т с я и н т а к т н ы м и Хотя э т и о л о г и я э т и х и з м е н е н и й о б ъ я с н я е т ­
одно или несколько в о л о к о н , т р а к т у ю т с я как ся «внутренней нестабильностью», Nakagawa
частичный р а з р ы в , х о т я л у ч ш е б ы л о бы с ч и ­ и соавт. п р и в о д я т д о в о д ы о т о м , что о т с у т с т ­
тать данное п о в р е ж д е н и е п о л н ы м р а з р ы в о м . вие разрыва сухожилия возле поверхности
И наоборот, п о в р е ж д е н и е п р и т о ч е ч н о м п р о ­ о к о л о с у с т а в н о й с у м к и , к о р р е л я ц и и с объек­
никающем д е ф е к т е , о ф и ц и а л ь н о и м е н у е м о е тивным измерением нестабильности сустава
полным р а з р ы в о м , в р я д л и н е о б х о д и м о в о с ­ или з а д н е в е р х н я я т р а в м а с у с т а в н о й губы с в и ­
станавливать ( р и с . 3 . 2 0 ) . С у с о в е р ш е н с т в о в а ­ детельствуют против этой т е о р и и . Напротив,
нием ультразвуковой т е х н и к и , когда все м е н ь ­ д а н н ы е а в т о р ы п р е д п о ч и т а ю т т е о р и ю эффек­
шие дефекты с т а н о в я т с я д о с т у п н ы д л я в и з у а ­ т а « с т р и ж к и » , п е р е т и р а н и я двух с у х о ж и л и й
лизации н а д о о п е р а ц и о н н о м э т а п е , н е о б ­ в сочетании с плохой регенерацией места
ходим п е р е с м о т р и м е ю щ и х с я к р и т е р и е в разрыва суставной поверхности сухожилия.
и классификаций. В е р о я т н о , что о б ъ е м п о ­ Дифференциальный диагноз между частич­
вреждения манжетки б о л е е в а ж е н , чем п о л н о ­ ным разрывом сухожилия и тендинопатией
та разрыва, в качестве к л а с с и ф и ц и р у ю щ е г о также в е с ь м а у с л о в е н , так как м е ж и н д и в и д у ­
признака при о п р е д е л е н и и т я ж е с т и п о в р е ж ­ альные различия при интерпретации данных
дения. Л е г к о а т л е т ы - м е т а т е л и , е с т е с т в е н н о , весьма высоки. Хроническая перегрузка на
отличаются от о с т а л ь н ы х п а ц и е н т о в , у н и х фоне имеющейся предрасположенности
предпочтительной я в л я е т с я б о л е е а г р е с с и в ­ приводит к очаговой мукоидной дегенерации
ная тактика в л е ч е н и и ч а с т и ч н ы х р а з р ы в о в . сухожилия и тендинопатии (рис. 3.21). Вос­
Частичные р а з р ы в ы у а т л е т о в ч а щ е , чем у о с ­ палительный компонент часто не выражен,
тальных п а ц и е н т о в , п р о и с х о д я т в з а д н и х о т д е ­ п о э т о м у т е р м и н «тендинит» м а л о п р и м е н и м .
лах манжетки и м о г у т с о ч е т а т ь с я с р а з р ы в о м Изображение тендинопатии варьирует.
задней или в е р х н е з а д н е й с у с т а в н о й г у б ы . В о м н о г и х случаях у т о л щ е н н о е , н е о д н о р о д н о й
При п о д о з р е н и и на н а л и ч и е с о ч е т а н и я э т и х эхоструктуры сухожилие позволяет поставить
повреждений н е о б х о д и м о п р о в е д е н и е М Р - а р - диагноз тендинопатии, однако нормальный
трографии. У н е к о т о р ы х п а ц и е н т о в на р е н т г е - вид с у х о ж и л и я т а к ж е н е и с к л ю ч а е т п о д о б н о г о

УЗИ костно-мышечной системы 71


д и а г н о з а . Б о л е е с п е ц и ф и ч н ы м п р и з н а к о м яв­
mm л я е т с я к а л ь ц и ф и к а ц и я с у х о ж и л и я , которая д и ­
а г н о с т и р у е т с я з н а ч и т е л ь н о р а н ь ш е п р и ульт­
р а з в у к о в о м , чем п р и р е н т г е н о г р а ф и ч е с к о м
и с с л е д о в а н и и ( р и с . 3 . 2 2 ) . Более д е т а л ь н о э т и
в о п р о с ы б у д у т о б с у ж д а т ь с я в главе 4.

Косвенные признаки повреждения


ротаторной манжетки
с ^
Практические рекомендации
Жидкость в подакромиальной поддельто­
в и д н о й с у м к е п о з в о л я е т б о л е е четко д и ф ­
ференцировать прилежащую поверхность
сухожилия надостной мышцы и обозна­
чить м е с т о р а з р ы в а .
ч )

Жидкость в подакромиальной поддельто­


Рис. 3 . 2 1 . Коронарно-ориентированный срез надостной в и д н о й с у м к е п о з в о л я е т б о л е е четко д и ф ф е ­
мышцы. Визуализируется точечный проникающий де­ р е н ц и р о в а т ь п р и л е ж а щ у ю п о в е р х н о с т ь сухо­
фект с п о л н ы м р а з р ы в о м сухожилия (стрелка).
жилия надостной мышцы и обозначить место
р а з р ы в а . И с с л е д о в а т е л и п р и в о д я т различные
значения показателя чувствительности п р и ­
знака наличия ж и д к о с т и в подакромиальной
поддельтовидной сумке в диагностике разры­
ва р о т а т о р н о й м а н ж е т к и . С т о ч к и з р е н и я авто­
ра д а н н о й главы, хотя д е й с т в и т е л ь н о у боль­
шинства пациентов с разрывами манжетки
э т о т п р и з н а к в с т р е ч а е т с я (рис. 3 . 2 3 - 3 . 2 6 ) , все
ж е д л я д и а г н о з а р а з р ы в а т р е б у е т с я наличие
о с н о в н ы х п р и з н а к о в . Тем н е м е н е е и м е ю т с я
х о р о ш и е к о р р е л я ц и и м е ж д у п р и з н а к о м нали­
чия ж и д к о с т и в с у м к е и н а л и ч и е м р а з р ы в а
манжетки, поэтому визуализация жидкости
в околосуставной сумке требует самого тща­
т е л ь н о г о п о и с к а р а з р ы в а , к о т о р ы й сначала
м о ж е т быть п р о п у щ е н . Для т о г о чтобы ж и д ­
кость просочилась в место разрыва, необхо­
д и м о п р о и з в е с т и д в и ж е н и я в с у с т а в е или на­
давливать датчиком. Изолированный признак
наличия ж и д к о с т и в п о л о с т и п л е ч е в о г о с у с т а ­
ва с р а с т я ж е н и е м з а д н е г о о к о л о с у с т а в н о г о
Р и с . 3 . 2 2 . Кальцифицирующая тендинопатия перед ас­
п и р а ц и е й кальция. А с п и р а ц и о н н а я игла (изогнутая п р о с т р а н с т в а или н а л и ч и е ж и д к о с т и в с и н о в и ­
стрелка) введена в подакромиальную поддельтовидную а л ь н о й о б о л о ч к е д в у г л а в о й м ы ш ц ы (рис. 3.27
сумку; в полость сумки введен анестетик (головки стре­
и 3.28) не м о ж е т с л у ж и т ь д о к а з а т е л ь с т в о м
лок). Обратите внимание на гиперэхогенную кальцифи-
кацию манжетки (стрелка). р а з р ы в а м а н ж е т к и . О д н а к о б о л ь ш о е количе­
ство жидкости в одной области и отсутствие
ее в д р у г о й я в л я е т с я п о л е з н ы м и н д и к а т о р о м
т о г о , что п о л н ы й р а з р ы в м а л о в е р о я т е н , так

УЗИ костно-мышечной системы


Рис. 3 . 2 3 . К о р о н а р н ы й у л ь т р а з в у к о в о й с р е з н а д о с т н о й
мышцы с о т в е д е н и е м п л е ч а . В и з у а л и з и р у е т с я у т о л щ е н ­ Рис. 3.24. Небольшое количество жидкости в подакро­
ная п о д а к р о м и а л ь н а я п о д д е л ь т о в и д н а я с у м к а ( с т р е л к и ) , миальной поддельтовидной сумке визуализируется в ви­
которая с ж а т а п р и о т в е д е н и и п л е ч а ( б о л ь ш а я с т р е л к а ) . де тонкой г и п о э х о г е н н о й полоски, разделяющей сухо­
Утолщенная с у м к а у щ е м л я е т к л ю в о в и д н о - а к р о м и а л ь н у ю ж и л и е н а д о с т н о й м ы ш ц ы и ж и р о в у ю клетчатку, с о е д и ­
связку, к о т о р а я в д а н н о м с р е з е в и з у а л и з и р у е т с я в п о п е ­ нительную ткань, которые с о с т а в л я ю т г и п е р э х о г е н н у ю
речном с е ч е н и и в в и д е г и п е р э х о г е н н о г о о в а л а ( г о л о в к а д е м а р к а ц и о н н у ю л и н и ю дельтовидной поверхности око­
стрелки). лосуставной сумки (стрелка). Это место для инъекции
подакромиальной поддельтовидной сумки. Необходимо
п о м н и т ь , что и г л у н е о б х о д и м о в в е с т и как м о ж н о б л и ж е
к г и п е р э х о г е н н о й л и н и и , но не в н е е .

Рис. 3.26. Продольный срез сухожилия двуглавой мыш­


цы плеча (сухожилие обозначено головками стрелок
в м е ж б у г о п к о в о й б о п о з я е в вепхней части плеча}. Обпа-
т и т
Рис. 3 . 2 5 . П о д а к р о м и а л ь н ы й п о д д е л ь т о в и д н ы й б у р с и т е внимание на небольшое количество ж и д к о с т и . Это
ссиновитом. физиологический объем. Жидкость чаще всего выявля­
ется в дистальных отделах сухожилия, близко к мышечно-
сухожильному переходу.

УЗИ костно-мышечной системы 73


Р и с . 3 . 2 7 . Патологическое количество жидкости в сино­ Р и с . 3 . 2 8 . Нормальная э х о г р а м м а ротаторной манжетки
виальном влагалище бицепса (стрелка). Обратите вни­ после хирургического восстановления. Обратите внима­
м а н и е , что н а л и ч и е ж и д к о с т и в д а н н о м с л у ч а е м о ж е т о з ­ ние на крупный д е ф е к т с у с т а в н о й губы в м е с т е о п е р а т и в ­
начать выпот в п о л о с т и плечевого сустава, но не патоло­ ного прикрепления ротаторной манжетки (головки стре­
гию самого сухожилия бицепса. л о к ) . И н т а к т н а я т к а н ь с у х о ж и л и я (*) в и з у а л и з и р у е т с я
между д е л ь т о в и д н о й м ы ш ц е й (D) и п р о т я ж е н н ы м кост­
ным д е ф е к т о м .

как п р и п о л н о м р а з р ы в е ж и д к о с т ь л е г к о п е р е ­
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ИЗМЕНЕ­
м е щ а е т с я из о д н о й о б л а с т и в д р у г у ю . НИЯ РОТАТОРНОЙ МАНЖЕТКИ
Если ж и д к о с т и нет, т о е е м о ж н о в в е с т и О д н о й из п р о б л е м , с к о т о р о й м о ж н о столк­
в сумку и попытаться выявить мелкие разры­ нуться п р и и с с л е д о в а н и и п о с л е о п е р а ц и о н н о й
вы. В г р у п п е из 113 п а ц и е н т о в Lee и соавт. манжетки, является сложность интерпретации
не п о л у ч и л и д а н н ы х о т о м , что п р и в о д и м а я выявляемых изменений: необходимо решить,
методика, названная а р т р о с о н о г р а ф и е й , по­ о т н о с я т с я ли о н и к п о с л е о п е р а ц и о н н ы м и з м е ­
высила точность диагностики [ 5 ] . нениям либо являются проявлением болезни.
При ретроспективном анализе было уста­ О с н о в н а я з а д а ч а - в и з у а л и з и р о в а т ь клюво-
новлено, что разрыв с у х о ж и л и я б и ц е п с а видно-акромиальную связку и определить,
у большинства пациентов ассоциируется с по­ н а с к о л ь к о п о л н о о н а б ы л а р а з д е л е н а с целью
вреждением ротаторной манжетки с преиму­ субакромиальной д е к о м п р е с с и и . Кроме того,
щественным разрывом надостной, подостной н е о б х о д и м о и с с л е д о в а т ь м а н ж е т к у с целью
и подлопаточной мышц в 96,2, 34,6 и 4 7 , 1 % в ы я в л е н и я н о в ы х или п о в т о р н ы х р а з р ы в о в .
случаев с о о т в е т с т в е н н о [ 6 ] . З н а ч и т е л ь н о ча­ Возможность динамического исследования
ще у п а ц и е н т о в с р а з р ы в о м с у х о ж и л и я д л и н ­ с количественным определением объема
ной головки бицепса выявлялся разрыв сухо­ ф у н к ц и о н и р у ю щ е й т к а н и м а н ж е т к и д а е т от­
жилия надостной мышцы. Длинная головка четливые преимущества перед статичным
б и ц е п с а , часть с у с т а в н о й г у б ы в м е с т е п р о ­ изображением. Патологические изменения
хождения сухожилия длинной головки бицеп­ тканей при статичном обследовании, напри­
са, сухожилие подлопаточной мышцы, сво­ м е р п р и МРТ, ч а с т о в ы я в л я ю т с я п р и б е с с и м п ­
бодный край сухожилия надостной м ы ш ц ы , томном течении, при этом предполагается,
верхняя суставно-плечевая связка, клювовид­ что к о р р е л я ц и я м е ж д у п о с л е о п е р а ц и о н н о й
но-плечевая и поперечная связки обеспечива­ т е н д и н о п а т и е й или н е п о с р е д с т в е н н ы м де­
ют передневерхнюю стабильность сустава фектом сухожилия и клинической симптома­
и определяют степень переднего смещения. т и к о й м а л а . Изучая в о с с т а н о в л е н н у ю манжет­
Разрыв о д н о й и з э т и х с т р у к т у р м о ж е т п р и в е с ­ ку в п р о ц е с с е н о р м а л ь н ы х д в и ж е н и й , о с о б е н ­
ти к п о в р е ж д е н и ю д р у г и х , и э т и п о в р е ж д е н и я но во в р е м я с м е н ы п р и в е д е н и я и о т в е д е н и я
также н е о б х о д и м о выявить. плеча, врач у л ь т р а з в у к о в о й д и а г н о с т и к и м о -

74 УЗИ костно-мышечной системы


Р и с . 3 . 3 0 . Коронарный срез манжетки плеча после ее
хирургического восстановления. Различим небольшой
к о с т н ы й д е ф е к т (головка с т р е л к и ) . С р а в н и т е с р и с . 3.28.
Рис. 3 . 2 9 . К о р о н а р н ы й с р е з р о т а т о р н о й м а н ж е т к и п о с л е Обратите внимание, что между д е л ь т о в и д н о й м ы ш ц е й
ее хирургического в о с с т а н о в л е н и я . Обратите в н и м а н и е (D) и г о л о в к о й плечевой кости в результате неудачной ре­
на крупный к о с т н ы й д е ф е к т и к р у п н ы й п л а с т в о с с т а н о в ­ парации не определяется гиперэхогенная сухожильная
ленной с у х о ж и л ь н о й т к а н и п о в е р х д е ф е к т а . структура надостной м ы ш ц ы . В месте репарации визуа­
лизируется только гипоэхогенная жидкость.

жет получить б о л е е п о л н о е п р е д с т а в л е н и е чения составляют исследования на устарев­


о синергизме восстановленных сухожилий, ш е й т е х н и к е или с л о ж н ы е п а ц и е н т ы . В к л ю ­
о возможной д е з о р г а н и з а ц и и волокон, вы­ чение большого количества массивных
явить новые в о з м о ж н ы е о с л о ж н е н и я , ч а с т и ч ­ повреждений в и с с л е д у е м у ю группу, несом­
ные или п о л н ы е р а з р ы в ы , о п р е д е л и т ь , н а ­ ненно, повысит показатели диагностической
сколько полно з а м е щ е н д е ф е к т с у х о ж и л ь н о й информативности, для этого не придется
ткани (рис. 3.29, 3.30) по с р а в н е н и ю с и н т а к т - м е н я т ь т е х н о л о г и ю или т е х н и к у с к а н и р о в а ­
ным с у х о ж и л и е м . К с о ж а л е н и ю , в о п р о с к о р р е ­ ния. Маленькие проколы с полным разрывом
ляции этих д о п о л н и т е л ь н ы х д а н н ы х с к л и н и ч е ­ сухожилия диагностировать сложно и приво­
скими д а н н ы м и или д а н н ы м и а р т р о с к о п и и по­ димая 9 0 % точность, безусловно, вызывает
ка не изучен. уважение.
Точность у л ь т р а з в у к о в о й д и а г н о с т и к и п о л ­
ных р а з р ы в о в р о т а т о р н о й м а н ж е т к и с в е р и ф и ­
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ к а ц и е й д а н н ы м и а р т р о с к о п и и в качестве «зо­
ЭФФЕКТИВНОСТЬ л о т о г о стандарта» п р и в о д и т с я в табл. 3 . 1 .
В двух и с с л е д о в а н и я х п р о в о д и л о с ь с о п о с т а в ­
МЕТОДОВ ВИЗУАЛИЗАЦИИ
л е н и е д а н н ы х У З И и МРТ и в о д н о м - МРТ-ар-
Точность УЗИ в д и а г н о с т и к е п о л н о г о р а з р ы в а т р о г р а ф и и . H o l d e r и соавт. с р а в н и в а л и д а н н ы е
ротаторной м а н ж е т к и о с в е щ е н а в л и т е р а т у р е У З И и МРТ у 23 п а ц и е н т о в с п о д о з р е н и е м на
достаточно п о л н о . В о м н о г и х и с с л е д о в а н и я х , разрыв ротаторной манжетки с использовани­
начиная с 1986 г., п о к а з а н а в ы с о к а я ч у в с т в и ­ ем а р т р о г р а ф и и в качестве « з о л о т о г о с т а н ­
тельность и с п е ц и ф и ч н о с т ь м е т о д а , о с о б е н н о д а р т а » . П р и э х о г р а ф и и в ы я в л е н о 14 из 15 раз­
за последние пять лет, в с в я з и с с у щ е с т в е н ­ р ы в о в р о т а т о р н о й м а н ж е т к и , МРТ - 10 из 15
ным у с о в е р ш е н с т в о в а н и е м у л ь т р а з в у к о в ы х при ретроспективном анализе.
технологий. Н е к о т о р ы е и с с л е д о в а т е л и д и ф ­ При эхографическом исследовании пра­
ференцируют показатели о б щ е й точности в и л ь н о о п р е д е л е н а н о р м а у 7 из 9 п а ц и е н т о в ,
в з а в и с и м о с т и от о б ъ е м а п о в р е ж д е н и й . М а с ­ п р и МРТ - у 8 из 9 п а ц и е н т о в [ 7 ] . Swen и соавт.
сивные полные р а з р ы в ы м а н ж е т к и о б ы ч н о с о в г р у п п е из 21 п а ц и е н т а о п р е д е л и л и ч у в с т в и ­
100% т о ч н о с т ь ю в ы я в л я ю т с я п р и У З И . И с к л ю ­ тельность УЗИ в диагностике полного разрыва

УЗИ костно-мышечной системы 75


Таблица 3.1. Полный разрыв с артроскопическими корреляциями

Количество Чувствительность/
Авторы Год специфичность,%
пациентов

Middleton e t a l . [12] 1986 106 91

Crass e t a l . [13] 1988 500 >90

Brandt e t a l . [14] 1989 38 75/43

Burk et al. [15] 1989 10 63/50

Paavolainen et al. [16] 1994 49 74/95

Farinetal. [17] 1995 70 91

Van Moppes et al. [18] 1995 41 86/91

Sonnabend et al. [19] 1997 117 PPV* 95

Read and Perko [20] 1998 42 100/97

Swen et al. [8] 1999 21 81/94

Martin-Hervas et al. [9] 2001 61 100

Roberts e t a l . [21] 2001 24 80/100

Chang et al. [22] 2002 422 92/100

PPV - предсказательная ценность положительного теста.

Таблица 3.2. Частичный разрыв с артроскопическими корреляциями


Количество Чувствительность/
Авторы Год специфичность,%
пациентов

Paavolainen e t a l . [16] 1994 49 Недостоверно

Farinetal. [17] 1995 98 78/100

Van Holsbeeketal. [10] 1995 52 93/94

Sonnabend e t a l . [19] 1997 117 Крайне низки

Read and Perko [20] 1998 42 46/97

Martin-Hervas et al. [9] 2001 61 13/68

Roberts e t a l . [23] 2001 24 71/100

м а н ж е т к и , р а в н у ю 0 , 8 1 , МРТ - 0 , 8 1 , с п е ц и ­ ния ( п р е ж д е в с е г о : и м е е т с я о с т р о е или х р о н и ­


ф и ч н о с т ь У З И - 0 , 9 4 , МРТ - 0,88 [ 8 ] . ческое повреждение). Хронический частичный
разрыв на основе дегенеративных изменений
с п л о х о о ч е р ч е н н ы м к о н т у р о м м о ж е т хуже вы­
Ключевые моменты 1
являться по с р а в н е н и ю с четко о ч е р ч е н н ы м
Точность д и а г н о с т и к и ч а с т и ч н о г о р а з р ы в а контуром при остром частичном разрыве
з н а ч и т е л ь н о к о л е б л е т с я у разных а в т о р о в , у спортсмена-легкоатлета.
полный разрыв имеет стабильно высокие
В д о п о л н е н и е к д и а г н о з у р а з р ы в а манжет­
показатели.
ки крайне желательно определение объема
п о в р е ж д е н и я , п о с к о л ь к у э т а и н ф о р м а ц и я не­
обходима для выбора хирургической тактики.
Точность д и а г н о с т и к и ч а с т и ч н о г о р а з р ы в а Ряд а в т о р о в в с в о и х р а б о т а х о т м е ч а ю т р а с ­
значительно колеблется у разных авторов, хождения в объеме повреждений, определяе­
п о л н ы й р а з р ы в и м е е т с т а б и л ь н о в ы с о к и е по­ мых м е т о д а м и в и з у а л и з а ц и и и и н т р а о п е р а ц и -
казатели. Специфичность обычно достаточно о н н о . О д н а к о э т о т в о п р о с д и с к у т а б е л е н . Не­
в ы с о к а за н е к о т о р ы м и и с к л ю ч е н и я м и - начи­ б о л ь ш и е р а с х о ж д е н и я , к о н е ч н о , м о г у т иметь
ная с 1 3 % в р а б о т е M a r t i n - H e r v a s и соавт. [ 9 ] м е с т о и з - з а р а з л и ч н о г о п о л о ж е н и я плеча при
до 9 4 % в и с с л е д о в а н и я х van H o l s b e e k и соавт. У З И , МРТ и х и р у р г и ч е с к о м в м е ш а т е л ь с т в е .
[ 1 0 ] (табл. 3.2). В о з м о ж н о , э т о т р а з б р о с д а н ­ Небольшую разницу в измерениях может да­
ных о б ъ я с н я е т с я с л о ж н о с т ь ю о п р е д е л е н и я ча­ вать м ы ш е ч н а я р е л а к с а ц и я во в р е м я н а р к о з а .
стичного разрыва и тендинопатии, различия­ Bryant и соавт. с р а в н и в а л и р а з м е р ы р о т а т о р ­
ми и с с л е д у е м ы х г р у п п и и с т о р и е й з а б о л е в а ­ ной м а н ж е т к и и с п о л ь з у я д а н н ы е к л и н и ч е с к о г о

76 УЗИ костно-мышечной системы


обследования, У З И , М Р Т и а р т р о с к о п и и [ 2 ] . получить с о о т в е т с т в у ю щ у ю к о н с у л ь т а ц и ю п р и
Правильная о ц е н к а р а з м е р о в п о в р е ж д е н и я личном общении либо посредством телеме­
отмечалась в о д и н а к о в о м п р о ц е н т е случаев д и ц и н ы . Т в е р д ы е к о п и и и з о б р а ж е н и я более
при УЗИ и МРТ. Н е д о о ц е н к а р а з м е р о в п о в р е ж ­ п о н я т н ы к л и н и ц и с т у , м о г у т быть п р е д с т а в л е ­
дения при УЗИ и МРТ с о с т а в и л а 3 0 % . П р и а р ­ ны д л я о б с у ж д е н и я с к о л л е г а м и . МРТ имеет
троскопии н е п р а в и л ь н а я о ц е н к а б ы л а н и ж е - несомненные преимущества в визуализации
всего 1 2 % . По д а н н ы м Farin и соавт., г и п о д и - и н т р а а р т и к у л я р н ы х с т р у к т у р , в то в р е м я как
агностика и м е л а м е с т о т о л ь к о в 4 % , г и п е р д и ­ значение УЗИ для этой д и а г н о с т и к и мини­
агностика - в 7% с л у ч а е в [ 1 1 ] . м а л ь н о . О д н а к о УЗИ с у щ е с т в е н н о д е ш е в л е ,
В большинстве работ отсутствует описание более портативно, более доступно для боль­
самих п о в р е ж д е н и й . Н а с а м о м д е л е о д н и п о ­ ш и н с т в а пациентов. Значимость УЗИ резко
вреждения л е г к о д и а г н о с т и р у ю т с я , д р у г и е - возрастает, е с л и к л и н и ц и с т имеет четкое
очень сложно. В е д и н и ч н ы х р а б о т а х д о к а з а н о , п р е д с т а в л е н и е о к л и н и ч е с к о й п р о б л е м е и ему
что точность м е т о д а в б о л ь ш е й с т е п е н и з а в и ­ н е о б х о д и м о получить п р е д с т а в л е н и е только
сит от с о о т н о ш е н и я л е г к о д и а г н о с т и р у е м ы х о с о с т о я н и и ротаторной манжетки. Возмож­
и с л о ж н о д и а г н о с т и р у е м ы х р а з р ы в о в . Если ность динамического исследования с исполь­
группа о б с л е д у е м ы х с о с т о и т п р е и м у щ е с т ­ з о в а н и е м о п р е д е л е н н ы х д в и ж е н и й плеча
венно из п о ж и л ы х п а ц и е н т о в с х р о н и ч е с к и м и помогает д и а г н о с т и р о в а т ь мелкие разрывы.
дегенеративными з а б о л е в а н и я м и , б у д у т п р е ­ После проведения магнитно-резонансного
обладать п о л н ы е р а з р ы в ы . В д а н н ы х и с с л е д о ­ исследования пациент уходит и оказывается
ваниях т о ч н о с т ь составляет практически вне з о н ы д о с т у п н о с т и в тех случаях, когда по
100%. В тех и с с л е д о в а н и я х , где п р е о б л а д а ю т п о л у ч е н н ы м и з о б р а ж е н и я м у р а д и о л о г а воз­
небольшие р а з р ы в ы , т о ч н о с т ь д и а г н о с т и к и никают вопросы. УЗИ, безусловно, имеет пре­
зависит от н а в ы к о в и т о ч н о с т и с л е д о в а н и я имущества из-за возможности корреляций
технологии и с с л е д о в а н и я . Д и н а м и ч е с к о е и с ­ получаемых данных и клинической симптома­
следование с л е г к о й к о м п р е с с и е й т к а н е й д а т ­ т и к и . Часто в о з н и к а е т с п о р о н е о б х о д и м о с т и
чиком, д в и ж е н и я плеча с р а з л и ч н о й с т е п е н ь ю д л и т е л ь н о г о о б у ч е н и я и п р а к т и к и для н о р ­
внутренней р о т а ц и и и л ю б ы е м а н и п у л я ц и и , мальной работы ультразвукового специалиста
направленные н а п е р е м е щ е н и е с в о б о д н о й в д а н н о й о б л а с т и . О д н а к о для д и а г н о с т и к и
жидкости из о к о л о с у с т а в н о й с у м к и в м е с т о малых р а з р ы в о в м а н ж е т к и и с п е ц и а л и с т у по
разрыва, п о в ы ш а ю т э ф ф е к т и в н о с т ь д и а г н о с ­ МРТ, и д а ж е с п е ц и а л и с т а м по а р т р о с к о п и и не­
тики. обходимо иметь высокую квалификацию и хо­
рошие практические навыки.
Диагностическая эффективность УЗИ н е с о м ­
ненна для и с с л е д о в а т е л я , в л а д е ю щ е г о т е х н о ­
логией и с с л е д о в а н и я . С у щ е с т в е н н о е у в е л и ч е ­
ние количества п у б л и к а ц и й на э т у т е м у также ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ
доказывает н е о б х о д и м о с т ь п р и ч и с л е н и я У З И ЭФФЕКТИВНОСТЬ И ВЛИЯНИЕ
к существующему д и а г н о с т и ч е с к о м у арсена­
НА СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ
лу. Больше в с е г о с о м н е н и й в ы с к а з ы в а ю т
именно р а д и о л о г и - с п е ц и а л и с т ы по д и а г н о с ­ В ЦЕЛОМ
тике з а б о л е в а н и й к о с т н о - м ы ш е ч н о й с и с т е м ы , Роль У З И и МРТ в в ы б о р е х и р у р г и ч е с к о й так­
которые в о с н о в н о м з а н и м а ю т с я М Р Т - и с с л е - т и к и уже б ы л а ш и р о к о о с в е щ е н а в п р е д ы д у ­
дованиями. П о м н е н и ю а в т о р а главы, о с о б о й щих параграфах. В нашей клинике спектр хи­
разницы в э ф ф е к т и в н о с т и У З И и МРТ не с у щ е ­ рургического вмешательства при им-
ствует. И н о г д а и с с л е д о в а н и е о к а з ы в а е т с я пинджмент-синдроме представлен от артро-
сложным д л я в с е х м е т о д о в в и з у а л и з а ц и и , скопической подакромиальной декомпрессии
и тогда п р и м е н я ю т в с е м е т о д ы д л я п о в ы ш е н и я д о а р т р о с к о п и ч е с к о й или о т к р ы т о й о п е р а ц и и
общей т о ч н о с т и д и а г н о с т и к и . С п е ц и ф и ч е с к о й восстановления целостности ротаторной ман­
особенностью МРТ я в л я е т с я б о л ь ш а я у н и в е р ­ жетки. У некоторых пациентов с выявленным
сальность: и с с л е д о в а н и е м о ж е т быть п р о в е ­ разрывом хирургическое лечение не прово­
дено врачом и л и т е х н и к о м с в о з м о ж н о с т ь ю д и т с я , так как п о в р е ж д е н и е с л и ш к о м о б ш и р н о
последующей о б р а б о т к и и з о б р а ж е н и я ; м о ж н о и прогноз функционального восстановления

УЗИ костно-мышечной системы 77


3. Herman R Wu M, Theodore J, Dubinsky M D , Michael
пессимистичен. Этот подход основывается на L, Richardson M. Association of shoulder sonographic
анализе и сопоставлении первичных измене­ findings with s u b s e q u e n t surgical treatment for rotator
ний, клинической симптоматики и последую­ c u f f injury. J U l t r a s o u n d M e d 2 0 0 3 ; 2 2 : 1 5 5 - 6 1 .
щем после восстановления манжетки наблю­ 4. N a k a g a w a S, Yoneda M, H a y a s h i d a K, Wakitani S,
дении. Однако существует большое количест­ O k a m u r a K. Greater tuberosity n o t c h : An important
во б е с с и м п т о м н ы х р а з р ы в о в и с о в е р ш е н н о indicator of articular-side partial rotator cuff tears in
the shoulders of throwing athletes. Am J Sports M e d
н е п о н я т н о , п о ч е м у часть р а з р ы в о в д а е т кли­
2001;29(6):762-70.
н и ч е с к у ю с и м п т о м а т и к у , а ч а с т ь - нет.
5. L e e H S , J o o K B , P a r k C K , K i m YS, J e o n g W K , P a r k
На практике большинство пациентов, пере­
DW, e t a l . S o n o g r a p h y o f t h e s h o u l d e r a f t e r a r t h r o g ­
несших операцию восстановления целостнос­
r a p h y ( a r t h r o s o n o g r a p h y ) : p r e l i m i n a r y results. J Clin
ти м а н ж е т к и , о д н о в р е м е н н о п е р е н е с л и и с у б - Ultrasound 2002;30(1):23-32.
акромиальную декомпрессию, поэтому слож­ 6. B e a l l DP, W i l l i a m s o n EE, L y J Q , A d k i n s M C , E m e r y RL,
н о о п р е д е л и т ь , какой в и д в м е ш а т е л ь с т в а и м е ­ J o n e s TP, e t a l . A s s o c i a t i o n o f b i c e p s t e n d o n t e a r s w i t h
е т б о л ь ш у ю э ф ф е к т и в н о с т ь . Нет р а з н и ц ы , rotator cuff abnormalities: Degree of correlation with
проводилось ли восстановление открытым tears of the anterior and superior portions of the
путем или а р т р о с к о п и ч е с к и . Однако сама rotator cuff. Am J Roentgen 2 0 0 2 1 8 0 : 6 3 3 - 9 .

эффективность артроскопических операций 7. H o d l e r J , T e r r i e r B , v o n S c h u l t h e s s G K , F u c h s WA. M R I


до сих пор обсуждается в хирургическом с о ­ and sonography of the shoulder. Clin Radiol
1991;43(5):323-7.
о б щ е с т в е . Тем н е м е н е е в п о л н е р е з о н н о начи­
нать х и р у р г и ч е с к о е л е ч е н и е у п а ц и е н т о в , ко­ 8. S w e n WA, J a c o b s JW, A l g r a P R , M a n o l i u RA, R i j k m a n s
J, Willems WJ, et al. S o n o g r a p h y and m a g n e t i c reso­
торым не показана консервативная терапия,
nance i m a g i n g equivalent f o r the assessment of full-
с субакромиальной декомпрессии и произво­
thickness rotator cuff tears. Arthritis Rheum 1999
дить операцию восстановления ротаторной 42(10):2231-8.
м а н ж е т к и т о л ь к о в тех случаях, когда к л и н и ч е ­
9. Martin-Hervas C, R o m e r o J, Navas-Acien A, Reboiras
ская с и м п т о м а т и к а н е у х о д и т или п р о г р е с с и ­ J J , M u n u e r a L. Ultrasonographic and magnetic reso­
рует б е с с и м п т о м н ы й р а з р ы в . В е р о я т н о , п о д ­ n a n c e i m a g e s of rotator cuff lesions c o m p a r e d with
ходы к лечению будут различными в разных arthroscopy or open surgery findings. J Shoulder
популяционных группах. Например, подход Elbow Surg 2 0 0 1 ; 1 0 ( 5 ) : 4 1 0 - 5 .
к л е ч е н и ю э л и т а р н о г о атлета б у д е т и н ы м , не­ 10. v a n H o l s b e e c k MT, K o l o w i c h PA, E y l e r W R , C r a i g J G ,
ж е л и к человеку, в е д у щ е м у с и д я ч и й о б р а з Shirazi KK, H a b r a GK, et al. US d e p i c t i o n of partial-

ж и з н и . Если э т о п о л о ж е н и е б у д е т п о л о ж е н о thickness tear of the rotator cuff. Radiology


1995;197(2):443-6.
в основу, будет практиковаться подобный
11. Farin PU, Kaukanen E, Jaroma H, Vaatainen U,
подход к хирургическому лечению пациентов
M i e t t i n e n H , S o i m a k a l l i o S . S i t e a n d size o f r o t a t o r - c u f f
с клиническими проявлениями импинджмент-
tear. Findings at u l t r a s o u n d , d o u b l e - c o n t r a s t a r t h r o g ­
с и н д р о м а н е з а в и с и м о о т т о г о , и м е е т с я или raphy, a n d c o m p u t e d t o m o g r a p h y a r t h r o g r a p h y with
нет р а з р ы в м а н ж е т к и . С о о т в е т с т в е н н о с а м ы м surgical c o r r e l a t i o n . Invest Radiol 1 9 9 6 ; 3 1 ( 7 ) : 3 8 7 - 9 4 .
актуальным в о п р о с о м станет вопрос о д о о п е - 12. Middleton WD, Reinus WR, Totty WG, Melson CL,
рационной диагностике разрывов доступными M u r p h y WA. U l t r a s o n o g r a p h i c e v a l u a t i o n o f t h e r o t a t o r
методами визуализации. cuff and biceps tendon. J Bone Joint Surg Am
1986;68(3):440-50.
13. C r a s s J R , C r a i g EV, F e i n b e r g S B . U l t r a s o n o g r a p h y o f
rotator c u f f t e a r s : A review of 5 0 0 d i a g n o s t i c studies. J
Список литературы Clin U l t r a s o u n d 1 9 8 8 ; 1 6 ( 5 ) : 3 1 3 - 2 7 .

1. Y a m a g u c h i К , T e t r o A M , B l a m О , E v a n o f f ВА, T e e f e y 14. B r a n d t T D , C a r d o n e BW, G r a n t T H , P o s t M , W e i s s CA.


SA, M i d d l e t o n W D . Natural history of a s y m p t o m a t i c Rotator cuff sonography: A reassessment. Radiology
rotator cuff tears: a longitudinal analysis of a s y m p t o ­ 1989;173(2):323-7.
matic tears detected sonographically. J Shoulder 15. B u r k DL, K a r a s i c k D , K u r t z A B , M i t c h e l l D G , R i f k i n M D ,
Elbow Surg 2 0 0 1 ; 10(3): 199-203. Miller CL, et al. Rotator cuff tears: Prospective c o m ­
2. B r y a n t L, S h n i e r R, B r y a n t C, M u r r e l l GA. A c o m p a r i s o n parison of MR imaging with arthrography, sonography,
of clinical e s t i m a t i o n , ultrasonography, m a g n e t i c reso­ a n d surgery. Am J R o e n t g e n 1 9 8 9 ; 153( 1 ) : 8 7 - 9 2 .
nance imaging, and arthroscopy in determining the 16. Paavolainen P, Ahovuo J. Ultrasonography and
size of rotator cuff tears. J Shoulder Elbow Surg arthrography in the diagnosis of tears of the rotator
2002;11(3):219-24. cuff. J B o n e Joint Surg Ser A 1 9 9 4 ; 7 6 ( 3 ) : 3 3 5 - 4 0 .

78 УЗИ костно-мышечной системы


17. Farin PU, Jaroma H. Acute traumatic tears of t h e 21. Roberts CS, Walker JA, Seligson D. Diagnostic c a p a ­
rotator cuff: Value of sonography. Radiology bilities of s h o u l d e r u l t r a s o n o g r a p h y in t h e d e t e c t i o n of
1995;197(1):269-73. c o m p l e t e a n d partial rotator cuff tears. Am J O r t h o p e d
18. v a n Moppes Fl, Veldkamp 0, Roorda J. Role of 2001;30:159-62.
shoulder ultrasonography in the evaluation of the 22. C h a n g CY, W a n g SF, C h i o u H J , M a H L , S u n YC, W u H D .
painful s h o u l d e r . E u r J R a d i o l 1 9 9 5 ; 1 9 ( 2 ) : 1 4 2 - 6 . Comparison of shoulder ultrasound and MR imaging in
19. S o n n a b e n d DH, H u g h e s J S , Giuffre B M , Farrell R. T h e diagnosing full-thickness rotator cuff tears. Clin
clinical role of s h o u l d e r u l t r a s o u n d . A u s t N Z J S u r g Imaging 2002;26(1):50-4.
1997;67(9):630-3. 23. R o b e r t s C S , W a l k e r JA, S e l i g s o n D . D i a g n o s t i c c a p a ­
20. Read JW, P e r k o M . S h o u l d e r u l t r a s o u n d : D i a g n o s t i c bilities of s h o u l d e r u l t r a s o n o g r a p h y in t h e d e t e c t i o n of
a c c u r a c y f o r i m p i n g e m e n t s y n d r o m e , r o t a t o r c u f f tear, c o m p l e t e and partial rotator cuff tears. Am J O r t h o p e d
and biceps t e n d o n pathology. J S h o u l d e r Elbow S u r g 2001 ;30(2): 1 5 9 - 6 2 .
1998;7(3):264-71.

УЗИ костно-мышечной системы 79


Ультразвуковые
исследования
плечевого сустава 4
Wayne Gibbon Введение
Грудиноключичным с у с т а в
Акромиально- ключичный
сустав
• Нормальная эхографическая
анатомия
• Дегенеративные изменения
сустава(остеоартроз)
• Импинджмент
ВВЕДЕНИЕ • Феномен гейзера
• Подвывих/вывих
В данной главе п р и в о д я т с я результаты почти 15-летнего опыта р а б о ­ (нестабильность)
ты в области э х о г р а ф и ч е с к о й д и а г н о с т и к и з а б о л е в а н и й плечевого • Эрозивная артропатия
• Инвазивные вмешательства
сустава. Наряду с р а с п р о с т р а н е н н ы м и н о з о л о г и я м и , о т н о с я щ и м и с я
Подакромиальный
к повреждениям р о т а т о р н о й манжетки, с у щ е с т в у е т целый ряд забо­ поддельтовидный бурсит
леваний, которые могут быть д и а г н о с т и р о в а н ы п р и УЗИ. В э т о й главе • Подакромиальный
будут р а с с м о т р е н ы в о п р о с ы д и ф ф е р е н ц и а л ь н о й д и а г н о с т и к и забо­ импинджмент
• Бурситы, ассоциированные
леваний плечевого сустава, за и с к л ю ч е н и е м п о р а ж е н и й р о т а т о р н о й с артропатиями
манжетки, с о п у т с т в у ю щ и е им и з м е н е н и я , а также в о п р о с ы нормаль­ • Инъекции в подакромиальную
ной эхографической а н а т о м и и , т е х н о л о г и и д и н а м и ч е с к о г о и с с л е д о ­ подцельтовидную сумку
вания, наиболее часто в с т р е ч а ю щ и е с я н о з о л о г и ч е с к и е ф о р м ы . Адгезивный капсулит
( « з а м о р о ж е н н о е плечо»)
Настоятельная н е о б х о д и м о с т ь У З И п л е ч е в о г о с у с т а в а с в я з а н а
Длинная головка бицепса
с тем, что к л и н и ч е с к о е и с с л е д о в а н и е д а е т очень н и з к у ю т о ч н о с т ь • Нормальная эхографическая
диагностики п а р а а р т и к у л я р н ы х п о р а ж е н и й [ 1 ] . анатомия
•Тендинопатия
•Теносиновиты
• Медиальный
Ключевые м о м е н т ы подвывих/дислокация
Настоятельная н е о б х о д и м о с т ь У З И п л е ч е в о г о с у с т а в а с в я з а н а сухожилия
с тем, что к л и н и ч е с к о е и с с л е д о в а н и е в д и а г н о с т и к е п о р а ж е н и й Подвывих/вывих
(нестабильность)
параартикулярного а п п а р а т а и м е е т очень н и з к у ю э ф ф е к т и в ­ плечевого сустава
ность. Воспалительные артропатии
Кисты суставной губы
Разрывы мышц
О п у х о л и плеча
ГРУДИНОКЛЮЧИЧНЫЙ СУСТАВ Осложнения
эндопротезирования
Наиболее ч а с т о в с т р е ч а ю щ е й с я п а т о л о г и е й я в л я е т с я б е з б о - Амилоидные поражения
лезнный т в е р д ы й б у г о р о к . Б о л ь ш и н с т в о и з э т и х с о с т о я н и й с в я з а ­
но с «немым» п о д в ы в и х о м и о б ы ч н о н а б л ю д а е т с я у ж е н щ и н с р е д ­
ней или с т а р ш е й в о з р а с т н о й г р у п п ы . Э т и п о д в ы в и х и о б ы ч н о о д ­
носторонние, при э т о м ключица находится значительно более
кпереди о т р у к о я т к и г р у д и н ы п о с р а в н е н и ю с к о н т р а л а т е р а л ь н о й
стороной. Датчик устанавливается с п е р е д и в к о с о п о п е р е ч н о м на­
правлении, н а д г р у д и н о к л ю ч и ч н ы м с у с т а в о м , п о л и н и и к л ю ч и ц ы .

УЗИ костно-мышечной системы 81


Р и с . 4 . 1 . А р т р о п а т и я г р у д и н о к л ю ч и ч н о г о с у с т а в а , (а) П о п е р е ч н ы й у л ь т р а з в у к о в о й с р е з о б о и х г р у д и н о к л ю ч и ч н ы х
суставов. Определяются расширение правой суставной щели по сравнению с левой, неровность суставной поверхности
и увеличение пролабирования мягких тканей между суставными концами, обусловленные вторичным подвывихом
в результате э р о з и в н о й а р т р о п а т и и . (б) С о о т в е т с т в у ю щ и й к о р о н а р н ы й КТ-срез с р е к о н с т р у к ц и е й грудиноключичных
суставов.

Практические рекомендации ваний для исключения повреждения сосудис­


тых стволов.
При и с с л е д о в а н и и г р у д и н о к л ю ч и ч н о г о с у с ­
тава н е о б х о д и м о установить датчик с п е р е д и Грудиноключичный сустав имеет синовиаль­
в к о с о п о п е р е ч н о м направлении по г р у д и н о - ную о б о л о ч к у и п о э т о м у все з а б о л е в а н и я , с о ­
ключичному суставу и д л и н н о й о с и ключицы. п р о в о ж д а ю щ и е с я и з м е н е н и я м и с и н о в и и , на­
^ ) п р и м е р р е в м а т о и д н ы й артрит, м о г у т выявлять­
с я ( р и с . 4 . 1 ) . П р и э т о м з а б о л е в а н и и наблюда­
В этой п о з и ц и и визуализируется резко вы­ ю т с я п е р е д н е в е р х н и й п о д в ы в и х и небольшое
ступающая ступенька между расположенным с н и ж е н и е э х о г е н н о с т и м я г к и х околосуставных
спереди медиальным концом ключицы и руко­ т к а н е й . В н у т р и э т о й г и п о э х о г е н н о й структуры
я т к о й г р у д и н ы , в то в р е м я как в н о р м а л ь н о м (точнее - в н у т р и с и н о в и и ) н а х о д и т с я а н э х о г е н -
с у с т а в е к л ю ч и ц а т о л ь к о е д в а в ы с т у п а е т над ная ж и д к о с т ь , к о т о р у ю м о ж н о а с п и р и р о в а т ь
г р у д и н о й . У таких п а ц и е н т о в к л ю ч и ц а о б ы ч н о п р и о с т р о м в о с п а л и т е л ь н о м п р о ц е с с е или не­
с м е щ а е т с я к п е р е д и и вверх. В в и д у наличия обходимости проведения дифференциального
в е р х н е й а п е р т у р ы г р у д н о й клетки, и з д а н н о й д и а г н о з а с с е п т и ч е с к и м а р т р и т о м . Под контро­
точки д о с т у п н ы также к о р о н а р н ы е с р е з ы ( с р е ­ лем ультразвука м о ж е т о с у щ е с т в л я т ь с я б и о ­
зы во фронтальной плоскости) грудиноклю­ псия с и н о в и а л ь н о й о б о л о ч к и . П р и п р о в е д е н и и
чичного сустава. При подвывихе на коронар­ с т о л б и к о в о й б и о п с и и игла д о л ж н а быть на­
ных с р е з а х т а к ж е о п р е д е л я е т с я с м е щ е н и е п р а в л е н а к о с о п о п е р е д н и м отделам с и н о в и ­
к л ю ч и ц ы вверх по о т н о ш е н и ю к в е р х н е й п о ­ а л ь н о й о б о л о ч к и с т р о г о п о д ультразвуковым
верхности рукоятки грудины. к о н т р о л е м , д л я т о г о чтобы избежать п р и более
глубоком в в е д е н и и иглы п р о н и к н о в е н и я в с у с ­
У пациентов с острой травматической дис­
тав и в о з м о ж н о г о п о в р е ж д е н и я подлежащих
локацией грудиноключичного сустава это сме­
крупных с о с у д и с т ы х с т в о л о в ш е и .
щ е н и е м о ж е т п р о и с х о д и т ь как в п е р е д , так
и назад. При п е р е д н е м с м е щ е н и и э х о г р а ф и ч е ­
ская к а р т и н а та же, что и п р и и д и о п а т и ч е с к о м Практические рекомендации
подвывихе сустава, однако дополнительно мо­ Игла п р и п р о в е д е н и и с т о л б и к о в о й б и о п ­
гут в ы я в л я т ь с я г е м а т о м ы м я г к и х т к а н е й . с и и д о л ж н а б ы т ь н а п р а в л е н а к о с о , п о пе­
П р и з а д н е м п о д в ы в и х е «ступенька» р а с п о л о ­ редним отделам синовиальной оболочки,
ж е н а н и ж е рукоятки г р у д и н ы . О с т р а я т р а в м а ­ строго под ультразвуковым контролем,
тическая нижняя д и с л о к а ц и я о п а с н а п о в р е ж ­ для т о г о чтобы избежать при более глубо­
дением сосудов, расположенных непосредст­ ком введении иглы проникновения в сус­
венно с з а д и . В таких случаях н е о б х о д и м о тав и в о з м о ж н о г о п о в р е ж д е н и я п о д л е ж а ­
проведение допплерографических исследо­ щих крупных сосудистых стволов шеи.

82 УЗИ костно-мышечной системы


АКРОМИАЛЬНО-КЛЮЧИЧНЫЙ Н о р м а л ь н о е р а с с т о я н и е о т костных концов
СУСТАВ до капсулы с у с т а в а с о с т а в л я е т 2,2 ± 0,5 мм
у л и ц в в о з р а с т е 2 1 - 3 2 л е т и 2,9 ± 0,7 мм
Нормальная эхографическая у 37-82-летних [ 2 ] . Нормальная суставная
анатомия щель и м е е т р а з м е р ы 4,1 ± 0,9 и 3,5 ± 0,9 мм
Акромиально-ключичный сустав оптималь­ в тех же в о з р а с т н ы х г р у п п а х .
но и с с л е д о в а т ь в п р о д о л ь н о м к о р о н а р н о м
срезе по д л и н н о й о с и д и с т а л ь н о г о к о н ц а клю­
чицы. В э т о м с р е з е п о л у ч а ю т с я и з о б р а ж е н и я Практические рекомендации
поверхностей д и с т а л ь н о г о к о н ц а к л ю ч и ц ы Н о р м а л ь н о е р а с с т о я н и е о т костных к о н ­
и акромиального о т р о с т к а , п р и э т о м п о в е р х ­ цов до капсулы сустава составляет
ности обычно п л о с к и е , с чуть б о л е е г л у б о к и м 2,2 ± 0,5 мм у л и ц в в о з р а с т е 2 1 - 3 2 л е т
расположением а к р о м и а л ь н о г о о т р о с т к а , так и 2,9 ± 0,7 мм у 3 7 - 8 2 - л е т н и х [ 2 ] . Н о р ­
как он в б о л ь ш е й с т е п е н и у д а л е н от д а т ч и к а , мальная суставная щель имеет размер
чем ключица. Если з а з о р м е ж д у с у с т а в н ы м и 4,1 ± 0,9 и 3,5 ± 0,9 мм в тех же в о з р а с т н ы х
группах.
поверхностями у в е л и ч е н , м о ж е т и м е т ь м е с т о
дислокация или п о д в ы в и х а к р о м и а л ь н о - к л ю -
ч /
чичного с у с т а в а , о д н а к о и н о г д а э т о т у л ь т р а ­
звуковой ф е н о м е н о п р е д е л я е т с я у з д о р о в ы х Дегенеративные изменения сустава
людей, когда не в о з м о ж е н х о р о ш и й контакт (остеоартроз)
сканирующей п о в е р х н о с т и с к о ж е й над с у с т а ­ Акромиально-ключичный сустав относится
вом. Эта п р о б л е м а р е ш а е т с я д о б а в л е н и е м к с и н о в и а л ь н ы м с у с т а в а м , что с п о с о б с т в у е т
большого к о л и ч е с т в а к о н т а к т н о г о г е л я на ко­ е г о о с т р ы м и х р о н и ч е с к и м п о в р е ж д е н и я м во
жу. Зазор между к о с т н ы м и с т р у к т у р а м и в с у с ­ в р е м я часто п о в т о р я ю щ и х с я о т в е д е н и й плеча
таве имеет р а з н у ю п р о т я ж е н н о с т ь . О б ы ч н о в ы ш е 90° и р а з в и т и ю д е г е н е р а т и в н ы х и з м е н е ­
в полости с у с т а в а о п р е д е л я е т с я с и н о в и а л ь ­ н и й х р я щ а или о с т е о а р т р о з у . Э х о г р а ф и ч е с к и ,
ная жидкость. Глубже с у с т а в н о й щ е л и в ы я в л я ­ как и в д р у г и х с у с т а в а х , о п р е д е л я е т с я суже­
ется г и п е р э х о г е н н а я п о в е р х н о с т ь , с у б с т р а ­ ние м е ж с у с т а в н о й щели и ф о р м и р о в а н и е
том которой я в л я ю т с я глубокая или н и ж н я я остеофитов с постепенным закрытием сустав­
акромимально-ключичная с в я з к а и м ы ш е ч н о - н о й щ е л и з а с ч е т краевых к о с т н ы х р а з р а с т а ­
сухожильный п е р е х о д н а д о с т н о й м ы ш ц ы н и й . И н о г д а с к в о з ь и с т о н ч е н н ы й кортикаль­
(лучше в и з у а л и з и р у е м ы е в с о с т о я н и и о т в е д е ­ ный с л о й в и д н ы к и с т о з н ы е п о л о с т и , р а с п о л о ­
ния плеча). ж е н н ы е глубже к о с т н о й п о в е р х н о с т и п о краям
Поверхностная/верхняя а к р о м и а л ь н о - к л ю - суставных концов. Может отмечаться сопутст­
чичная связка о б ы ч н о х о р о ш о в и з у а л и з и р у е т ­ вующий синовит, который снижает эхоген­
ся в виде т о н к о г о г и п е р э х о г е н н о г о т я ж а в ко­ ность окружающих сустав тканей, при этом
ронарной п л о с к о с т и от п е р е д н е й п о в е р х н о с т и п р и с к а н и р о в а н и и в к о р о н а р н о й п л о с к о с т и на­
дистального к о н ц а к л ю ч и ц ы , п е р е к р ы в а е т су­ ч и н а е т выбухать с у с т а в н а я к а п с у л а / поверх­
став и п р и к р е п л я е т с я к а к р о м и а л ь н о м у о т р о ­ ностная акромиально-ключичная связка.
стку л о п а т к и , з а н и м а я б о л ь ш у ю ч а с т ь е г о
верхней п о в е р х н о с т и . Э т а с в я з к а в ы г л я д и т Импинджмент
плоской или с л е г к а в ы п у к л о й . Патология акромиально-ключичного суста­
Поверхность а к р о м и а л ь н о г о о т р о с т к а и н о ­ ва является частой причиной с и н д р о м а болез­
гда п е р е с е к а е т н е б о л ь ш о е у г л у б л е н и е или н е н н о г о в ы с о к о г о о т в е д е н и я плеча ( с и н д р о м
бороздка. В таких случаях н е о б х о д и м о п р о в е ­ болезненной высокой дуги), импинджмент-
дение р е н т г е н о г р а ф и и д л я и с к л ю ч е н и я в о з ­ с и н д р о м а п р и о т в е д е н и и в ы ш е 9 0 е . Боль воз­
можного наличия « а к р о м и а л ь н о й косточки» - никает как п р и а к т и в н ы х , так и п а с с и в н ы х д в и ­
дефекта р а з в и т и я , с в я з а н н о г о с о т с у т с т в и е м ж е н и я х в с у с т а в е . П а ц и е н т о б ы ч н о м о ж е т чет­
нормального в т о р и ч н о г о о к о с т е н е н и я , что м о ­ ко показать б о л е з н е н н у ю точку, к о т о р а я нахо­
жет привести к р а з в и т и ю п о д а к р о м и а л ь н о г о дится сразу ниже датчика, установленного
импинджмент-синдрома. т а к и м о б р а з о м , ч т о б ы в поле о б з о р а попадал
акромиально-ключичный сустав.

УЗИ костно-мышечной системы 83


Практические рекомендации росток незначительно «приподнимается» из

При исследовании акромиально-ключич- своего обычного положения. При импиндже-

ного сустава, по мнению автора, опти­ мент-синдроме суставная щель практически


мальная визуализация достигается в по­ полностью закрывается, а мягкие ткани пол­
ложении исследуемой руки пациента на ностью «выталкиваются» вверх (или, возмож­
противоположном плече. но, вниз) из суставной щели, поэтому получа­
ется резко выраженное выбухание капсулы
акромиально-ключичного сочленения и акро-

При клиническом исследовании акроми- миально-ключичной связки (рис. 4.2). Одно­

ально-ключичного сочленения для диагности­ временно во время приведения акромиаль­

ки импинджмент-синдрома пациенту лучше ный отросток может подниматься значительно

скрестить за спиной разогнутые в локтевых выше нормы и даже в некоторых случаях рас­

суставах руки в положении «раздвоенного полагаться значительно выше дистального

хвоста ласточки». По мнению автора, при УЗИ конца ключицы. При этом надавливание дат­

достаточно положить больную руку на проти­ чиком вызывает у пациента характерную боль.

воположное плечо. При этом достигается мак­ У пациентов с выраженными дегенератив­


симальное приведение с небольшим сгибани­ ными изменениями суставная щель может
ем / в н у т р е н н е й р о т а ц и е й в м а к с и м а л ь н о к о м ­ быть закрыта в покое, а выпуклость экструди-
фортном для пациента положении и хорошим рованных мягких тканей может визуализиро­
контактом датчика с исследуемой поверхнос­ ваться даже в нейтральном положении. В та­
тью при его перемещении. Затем проводится ких случаях движения при динамическом ис­
исследование в динамическом режиме во следовании минимальны, однако типичная
время перемещения руки пациента из свобод­ клиническая симптоматика импинджмента
ного положения, вдоль туловища, в положе­ присутствует; пациент при этом обязательно
ние максимального переднего приведения. определит специфическую локальную боле­
вую точку при надавливании датчиком.

Надо помнить, что нижние остеофиты (так


Практические рекомендации
называемые нижние остеофиты Neer) не визу­
Акромиально-ключичный сустав может
ализируются при УЗИ из-за отсутствия адек­
быть исследован в динамическом режиме
ватного акустического доступа, тем не менее
при перемещении руки пациента из сво­
выбухание нижних отделов капсулы сустава
бодного положения, вдоль туловища, в по­
может предрасполагать к развитию субакро-
ложение максимального переднего приве­
миальной компрессии. Поэтому неудивитель­
дения.
но, что имеется тесная связь между заболева­
нием акромиально-ключичного сустава и им-
пинджментом ротаторной манжетки плеча.

Ключевые моменты
Феномен гейзера
При приведении плеча в норме суставная
Феномен гейзера относится к типичным
щель в акромиально-ключичном суставе
артрографическим находкам у пациентов
немного суживается, акромиальный отро­
с полным разрывом ротаторной манжетки.
сток несколько смещается вверх из своего
Рентгенконтрастное вещество у пациентов
обычного положения. При наличии импин­
с полным разрывом надостной мышцы может
джмент-синдрома суставная щель практи­
попадать в поддельтовидную и связанную
чески полностью закрывается, а мягкие
с ней подакромиальную сумку. Из сумки кон­
ткани полностью «выталкиваются» при
трастное вещество может затекать по меж-
приведении плеча из суставной щели
фасциальным пространствам в акромиально-
вверх.
ключичный сустав, при этом будет наблю­
даться характерное выбухание капсулы

В нормальном акромиально-ключичном су­ (рис. 4.3). При выраженном напряжении кап­

ставе суставная щель при приведении плеча сулы могут образовываться дивертикулы

лишь немного суживается и акромиальный от­ в н а д к л ю ч и ч н у ю ямку, давая картинку «взрыва

84 УЗИ костно-мышечной системы


Рис. 4 . 2 . Т р а в м а а к р о м и а л ь н о - к л ю ч и ч н о г о с у с т а в а , (а) У л ь т р а з в у к о в о й с р е з н о р м а л ь н о г о п р а в о г о а к р о м и а л ь н о -
ключичного с у с т а в а , ( б ) А н а л о г и ч н ы й с р е з у п а ц и е н т а с а к р о м и а л ь н о - к л ю ч и ч н ы м и м п и н д ж м е н т о м , в ы п о л н е н ы й
в положении п о л н о г о п р и в е д е н и я р у к и п а ц и е н т а . О п р е д е л я е т с я п о ч т и п о л н о е и с ч е з н о в е н и е м е ж с у с т а в н о й щ е л и
с верхней э к с т р у з и е й у т о л щ е н н о й с и н о в и и и в е р х н е й п о в е р х н о с т и к а п с у л ы с у с т а в а , (в) П р и и с с л е д о в а н и и д р у г о г о
пациента п р и с в о б о д н о м п о л о ж е н и и е г о р у к и в ы я в л я е т с я п о л н о е о т с у т с т в и е с у с т а в н о й щ е л и с р а н н и м о б р а з о в а н и е м
краевых о с т е о ф и т о в , ( г ) С у б х о н д р а л ь н а я к и с т а с у с т а в н о й п о в е р х н о с т и . К и с т а в т о р и ч н а я , о б р а з о в а н н а я в р е з у л ь т а т е
хронического и м п и н д ж м е н т а .

УЗИ костно-мышечной системы 85


к о н е ч н о с т и , а ее п о в р е ж д е н и е п р и в о д и т к от­
четливому расхождению акромиально-клю­
чичного сочленения. Клювовидно-ключичная
связка лучше визуализируется в переднем са­
гиттальном срезе по выступающей костной
поверхности клювовидного отростка пример­
но на 1-2 см м е д и а л ь н е е г о л о в к и п л е ч е в о й ко­
сти в поперечном срезе. После нахождения
клювовидного отростка датчик необходимо
развернуть в сагиттальной плоскости таким
о б р а з о м , ч т о б ы в скан п о п а л и округлая по­
верхность клювовидного отростка (снизу)
и дистальная треть ключицы (сверху). В этом
скане клювовидно-ключичная связка визуали­
з и р у е т с я в в и д е э х о г е н н о г о в е р т и к а л ь н о или
к о с о в е р т и к а л ь н о н а п р а в л е н н о г о тяжа, ш и р и н а
к о т о р о г о б о л ь ш е , чем т о л щ и н а , с о с т о я щ е г о
Рис. 4 . 3 . Эхографический феномен гейзера. Имеется и з в е р т и к а л ь н о о р и е н т и р о в а н н ы х , компактно
перерастяжение жидкостью капсулы сустава, выпячива­ расположенных гиперэхогенных коллагено-
ние вверх п е р е д н е й поверхности капсулы правого акро­
миально-ключичного сочленения за счет экструзии жид­
вых в о л о к о н .
кости из подакромиального пространства при полном
разрыве ротаторной манжетки.
Практические рекомендации
в в о р о н к е » , и л и ф е н о м е н г е й з е р а . В таких Клювовидно-ключичная связка лучше ви­
случаях п р е о б л а д а е т клиническая картина зуализируется в переднем сагиттальном
н а д к л ю ч и ч н о й «опухоли», а не п а т о л о г и ч е с к и х срезе по выступающей костной поверхно­
сти клювовидного отростка примерно на
и з м е н е н и й плеча. С п е ц и а л и с т у н е о б х о д и м о
1-2 с м м е д и а л ь н е е г о л о в к и п л е ч е в о й кос­
помнить об этом и проводить соответствую­
ти в п о п е р е ч н о м с р е з е . П о с л е н а х о ж д е н и я
щий дифференциальный диагноз. Выявление
клювовидного отростка датчик необходи­
сопутствующего полного, массивного разры­
мо р а з в е р н у т ь в с а г и т т а л ь н о й п л о с к о с т и
ва ротаторной манжетки поможет установить
т а к и м о б р а з о м , ч т о б ы в скан п о п а л и о к р у г ­
правильный диагноз. Диагностическая ошиб­
лая п о в е р х н о с т ь к л ю в о в и д н о г о о т р о с т к а
ка в д а н н о м случае м о ж е т п р и в е с т и к н е о ­
(снизу) и дистальная треть ключицы (свер­
п р а в д а н н о м у или н е а д е к в а т н о м у о п е р а т и в н о ­
ху).
му в м е ш а т е л ь с т в у . У таких п а ц и е н т о в п р и У З И
в сагиттальном срезе через акромиально- ч )

ключичный сустав будет определяться связь


между выбухающей передней поверхностью
капсулы сустава и глубоким дефектом рота­ Ключевые моменты
торной манжетки. Акромиально-ключичный (acromioclav­
icular - АС) и н д е к с о п р е д е л я е т с я в виде
следующего соотношения: ширина сус­
Подвывих/вывих (нестабильность) тавной щели неповрежденного сустава /
Акромиально-ключичный подвывих образу­
ширина суставной щели поврежденного
е т с я в результате п о в р е ж д е н и я , р а з р ы в а или
сустава. АС-индекс при I степени неста­
истончения ослабленной поверхностной б и л ь н о с т и п о Tossy (Tossy-1) п о д а н н ы м
( в е р х н е й или г л у б о к о й ) н и ж н е й а к р о м и а л ь н о - УЗИ равен 1, с р е д н и е значения индекса
ключичной связки при целостности клювовид­ п р и II с т е п е н и по Tossy (Tossy-ll) с о с т а в л я ­
но-ключичной связки. При акромиально-клю- ют 0,49 и 0,5, а п р и III с т е п е н и по Tossy
чичной дислокации наблюдается дополни­ (Tossy-Ill) - 0,21 и 0,2 д л я У З И и р е н т г е н о ­
тельный разрыв значительно более толстой графии соответственно.
клювовидно-ключичной связки. Эта связка
о б ы ч н о с в о б о д н о в ы д е р ж и в а е т вес в е р х н е й

86 УЗИ костно-мышечной системы


При п о д в ы в и х е а к р о м и а л ь н о - к л ю ч и ч н о г о по данным УЗИ равно 1; с р е д н и е значения ин­
сустава о т м е ч а е т с я р а с ш и р е н и е с у с т а в н о й д е к с а п р и II с т е п е н и по Tossy (Tossy-ll) с о с т а в ­
щели и у в е л и ч е н и е г л у б и н ы р а с п о л о ж е н и я л я ю т 0 , 4 9 и 0 , 5 , п р и III с т е п е н и по Tossy
акромиального о т р о с т к а ( р и с . 4 . 4 ) . Ультразву­ (Tossy-Ill) - 0,21 и 0,2 д л я У З И и р е н т г е н о г р а ­
ковые и з м е р е н и я п р о в о д я т с я д л я в ы я в л е н и я ф и и с о о т в е т с т в е н н о . С т а т и с т и ч е с к и й анализ
нестабильности п у т е м о п р е д е л е н и я а к р о м и ­ доказал наличие значимых различий по всем
ально-ключичного и н д е к с а ( А С - и н д е к с = ш и ­ трем группам (р < 0,0001). Любая деформа­
рина суставной щ е л и н е п о в р е ж д е н н о г о с у с т а ­ ция м о ж е т б ы т ь с у щ е с т в е н н о у м е н ь ш е н а п р и
ва / ш и р и н а с у с т а в н о й щ е л и п о в р е ж д е н н о г о п о д д е р ж и в а ю щ е й ф и к с а ц и и руки в случаях
сустава) [ 3 ] . С р е д н е е з н а ч е н и е и н д е к с а п р и о с т р ы х т р а в м или а к т и в н о г о о т в е д е н и я п р и
I степени н е с т а б и л ь н о с т и по Tossy (Tossy-1) хроническом повреждении, ограниченном О С Т -

Рис. 4 . 4 . Т р а в м а а к р о м и а л ь н о - к л ю ч и ч н о г о с у с т а в а , (а) К о р о н а р н ы й п о п е р е ч н ы й у л ь т р а з в у к о в о й с р е з п р а в о г о а к р о м и ­
ально-ключичного с у с т а в а с у т о л щ е н и е м и о т е к о м п о в е р х н о с т н о й а к р о м и а л ь н о - к л ю ч и ч н о й с в я з к и ; с у с т а в н а я щ е л ь н е з ­
начительно р а с ш и р е н а в с л е д с т в и е н е б о л ь ш о г о п о д в ы в и х а с у с т а в а , ( б ) Б о л е е в ы р а ж е н н о е р а с ш и р е н и е с у с т а в н о й щ е л и
без с м е щ е н и я в н и з а к р о м и а л ь н о г о о т р о с т к а п р и б о л е е с е р ь е з н о й т р а в м е , ч е м н а р и с . 4 . 1 , а . (в) Д р у г о й п а ц и е н т с п о д ­
вывихом а к р о м и а л ь н о - к л ю ч и ч н о г о с у с т а в а . В д а н н о м с л у ч а е о п р е д е л я е т с я о т р ы в к о с т н о г о ф р а г м е н т а с д и с т а л ь н ы м
концом п о в е р х н о с т н о й а к р о м и а л ь н о - к л ю ч и ч н о й с в я з к и , ( г ) Н о р м а л ь н ы й с а г и т т а л ь н ы й у л ь т р а з в у к о в о й с р е з к л ю в о в и д ­
но-ключичной с в я з к и .

УЗИ костно-мышечной системы 87


Р и с . 4.4 (окончание), (д) О т р ы в к о с т н о г о ф р а г м е н т а в м е с т е с к л ю в о в и д н о - к л ю ч и ч н о й с в я з к о й о т к л ю ч и ц ы и л о к а л ь н а я
г е м а т о м а у п а ц и е н т а с о с т р ы м а к р о м и а л ь н о - к л ю ч и ч н ы м в ы в и х о м , (е) С о п у т с т в у ю щ е е р а с ш и р е н и е с у с т а в н о й щ е л и ак­
ромиально-ключичного сустава и разрыв/утолщение оторванного сегмента поверхностной акромиально-ключичной
связки того же пациента, что и на (д).

рой болью. Дефект поверхностной акроми­ конца ключицы и с о п у т с т в у ю щ и й синовит.


ально-ключичной связки может визуализиро­ Ультразвуковая картина, однако, неспеци­
ваться при УЗИ при острых повреждениях. фична, поэтому с помощью рентгенографии
В д р у г и х случаях в л ю б о м м е с т е с в я з к и м о ж е т необходимо дифференцировать это состоя­
о п р е д е л я т ь с я отек с н е б о л ь ш и м г и п е р э х о г е н - ние от первичной воспалительной артропа­
ным в к л ю ч е н и е м , д а ю щ и м а к у с т и ч е с к у ю т е н ь , тии или остеомиелита.
субстратом которого является костный фраг­
мент п р и о т р ы в е к о с т н о - с в я з о ч н о й с т р у к т у р ы . Эрозивная артропатия
При вывихе сустава расстояние между Акромиально-ключичный сустав нередко
клювовидным отростком и ключицей увели­ поражается при ревматоидном артрите, псо-
ч и в а е т с я , что т а к ж е х о р о ш о в ы я в л я е т с я п р и риатической артропатии и других воспали­
УЗИ [ 4 ] . Как п р а в и л о , п р и п о д о б н ы х п о в р е ж ­ тельных артропатиях, н а п р и м е р при септи­
дениях клювовидно-ключичная связка гете- ч е с к о м а р т р и т е . П р и всех э т и х с о с т о я н и я х от­
ротопически утолщена, имеет неоднородную мечаются признаки выраженного синовита
эхоструктуру; патология обычно выявляется и г и п е р в а с к у л я р и з а ц и и при цветовом карти­
в средней трети связки, однако изменения р о в а н и и , о т ч е т л и в о в ы я в л я е м ы е п р и УЗИ уже
могут быть обнаружены в л ю б о й части, а так­ на р а н н и х с т а д и я х п о р а ж е н и я . На б о л е е позд­
же в м е с т а х к о с т н о г о п р и к р е п л е н и я . М о г у т них с т а д и я х м о г у т о п р е д е л я т ь с я локальные,
визуализироваться гематомы в мягких тканях с неровными контурами костные дефекты сус­
различной эхоструктуры, соответствующей тавной поверхности, морфологическим субст­
срокам давности гематомы. При тяжелых по­ р а т о м к о т о р ы х я в л я ю т с я э р о з и и ( р и с . 4.5).
вреждениях акромиально-ключичного суста­ При п о д о з р е н и и на наличие инфекции необ­
ва может происходить разрыв дельтовидной ходимо провести тонкоигольную аспирацию
или т р а п е ц и е в и д н о й м ы ш ц ы и их ф а с ц и а л ь - п о д у л ь т р а з в у к о в ы м к о н т р о л е м , что п о м о ж е т
ных ф у т л я р о в , что т а к ж е х о р о ш о в ы я в л я е т с я верифицировать диагноз.
п р и УЗИ [ 5 ] . П о с т т р а в м а т и ч е с к и й л и з и с кост­ П р и а р т р и т а х а к р о м и а л ь н о - к л ю ч и ч н о г о су­
ной ткани суставных концов является редким с т а в а м я г к о т к а н н ы е и з м е н е н и я л у ч ш е выявля­
осложнением травмы акромиально-ключич­ ю т с я п р и МРТ, чем п р и У З И . Для о б н а р у ж е н и я
ного сустава. Патогенез остеолизиса до костных повреждений самым оптимальным из
конца не ясен. Сонографически выявляются р е н т г е н о л о г и ч е с к и х м е т о д о в я в л я е т с я КТ, ко­
резко выраженная неровность дистального торая менее чувствительна, однако более

88 УЗИ костно-мышечной системы


Рис. 4 . 5 . Э р о з и в н а я а р т р о п а т и я а к р о м и а л ь н о - к л ю ч и ч н о г о с у с т а в а , (а) П о п е р е ч н ы й к о р о н а р н ы й у л ь т р а з в у к о в о й с р е з ,
(б) С о о т в е т с т в у ю щ а я р е н т г е н о г р а м м а с к р а е в ы м и э р о з и я м и о б е и х к о с т е й .

специфична [ 2 ] . С п о м о щ ь ю У З И м о ж н о л и б о э ф ф е к т а о т в в о д и м о г о а н е с т е т и к а или
надежно у с т а н о в и т ь и з м е н е н и я в а к р о м и а л ь ­ с т е р о и д н о г о п р е п а р а т а , о н м о ж е т быть у в е ­
но-ключичном с у с т а в е и и с к л ю ч и т ь п р и э т о м рен в и с т и н н о с т и отрицательных результатов.
воспалительные и з м е н е н и я . П р и з н а к о м , п о з ­ А в т о р с ч и т а е т о п т и м а л ь н ы м в в е д е н и е 1 мл
воляющим и с к л ю ч и т ь в о с п а л е н и е , я в л я е т с я 0 , 5 % р а с т в о р а Меркаина® с 4 0 м г т р и а м ц и н о -
нормальный п о к а з а т е л ь р а с с т о я н и я от кост­ лона у пациентов с и м п и н д ж м е н т о м при
ной п о в е р х н о с т и до к а п с у л ы . П р и о т с у т с т в и и б о л е з н е н н о м в ы с о к о м о т в е д е н и и плеча ( с и н ­
воспаления э т о р а с с т о я н и е н е п р е в ы ш а е т дром болезненной высокой дуги), обуслов­
3 мм. Выпот в а к р о м и а л ь н о - к л ю ч и ч н ы й с у с т а в ленным артропатей акромиально-ключичного
может быть с в я з а н с в о с п а л е н и е м , о д н а к о сустава.
может быть и п р и з н а к о м д е г е н е р а т и в н ы х и з ­ Это н е о б х о д и м о , в о - п е р в ы х , д л я п о д т в е р ж ­
менений. дения диагноза перед возможной акромио-
Инфекционное п о р а ж е н и е акромиально- п л а с т и к о й и л и л а т е р а л ь н о й э к с ц и з и е й клю­
ключичного с у с т а в а в с т р е ч а е т с я р е д к о , о д н а ­ ч и ц ы , а также д л я с н я т и я на какой-то п е р и о д
ко частота в ы я в л е н и я у в е л и ч и в а е т с я у л ю д е й болевых ощущений у пациента.
с и м м у н о д е ф и ц и т о м или у н а р к о м а н о в . Если
у пациента и м е ю т с я к л и н и ч е с к и е п р и з н а к и
септического в о с п а л е н и я в плече, а с а м п л е ­ ПОДАКРОМИАЛЬНЫЙ
чевой сустав и н т а к т е н , н е о б х о д и м о т щ а т е л ь ­ ПОДДЕЛЬТОВИДНЫЙ БУРСИТ
ное и с с л е д о в а н и е а к р о м и а л ь н о - к л ю ч и ч н о г о
сустава [ 6 ] . А с п и р а ц и о н н у ю б и о п с и ю л у ч ш е Подакромиальный импинджмент
проводить п о д у л ь т р а з в у к о в ы м н а в е д е н и е м . Анатомия подакромиальной поддельто­
в и д н о й сумки д о с т а т о ч н о с л о ж н а , но УЗИ
Инвазивные вмешательства с п о с о б н о , хотя б ы ч а с т и ч н о , п р о я с н и т ь с и т у а ­
В дополнение к диагностической аспира- цию [7]. У большинства людей подакромиаль-
ционной б и о п с и и п о д у л ь т р а з в у к о в ы м к о н ­ ная с у м к а с о о б щ а е т с я с п о д д е л ь т о в и д н о й
тролем м о ж н о п р о в о д и т ь л е ч е б н ы е п р о ц е д у ­ сумкой, поэтому можно о б о с н о в а н н о считать,
ры. Несмотря на то что с у с т а в р а с п о л о ж е н п о ­ что э т о п о с у т и о д н а с у м к а . Д в а н а и б о л е е р а с ­
верхностно, т е м н е м е н е е , и с п о л ь з у я т о л ь к о пространенных признака бурсита - жидкость
клинические о р и е н т и р ы , с л о ж н о о п р е д е л и т ь в полости сумки (рис. 4.6 и 4.7) и утолщение
положение и г л ы . У л ь т р а з в у к о в о е н а в е д е н и е с и н о в и а л ь н о й о б о л о ч к и , к о т о р о е м о ж е т на­
позволяется т о ч н о в и д е т ь к о н ч и к и г л ы ; в э т о м блюдаться и без значительного количества
случае, е с л и и с с л е д о в а т е л ь не п о л у ч а е т г н о й ж и д к о с т и . В т о ж е в р е м я с у м к а м о ж е т быть

УЗИ костно-мышечной системы 89


Р и с . 4 . 6 . Подакромиальный поддельтовидный вторичный бурсит, обусловленный п о д а к р о м и а л ь н ы м и м п и н д ж м е н т о м .
(а) К о р о н а р н ы й у л ь т р а з в у к о в о й с р е з л е в о й п л е ч е в о й к о с т и с в и з у а л и з а ц и е й п о д д е л ь т о в и д н о й с у м к и , з а п о л н е н н о й ж и д ­
к о с т ь ю , (б) К о р о н а р н ы й с р е з п л е ч е в о г о с у с т а в а т о г о ж е п а ц и е н т а , д е м о н с т р и р у ю щ и й л о к а л ь н о е и с т о н ч е н и е р о т а т о р н о й
манжетки и неравномерное утолщение синовии поддельтовидной сумки, обусловленные бурситом на фоне подакроми-
ального импинджмента, а также частичный разрыв передней поверхности сухожилия надостной м ы ш ц ы .

Р и с . 4 . 7 . П о д д е л ь т о в и д н ы й б у р с и т с ж и д к о с т ь ю в с у м к е н а ф о н е п о д а к р о м и а л ь н о г о и м п и н д ж м е н т а . (а) П о п е р е ч н ы й
у л ь т р а з в у к о в о й с р е з н а у р о в н е м е ж б у г о р к о в о й б о р о з д ы . В и з у а л и з и р у е т с я ж и д к о с т ь в с у м к е в с в о б о д н о м п о л о ж е н и и ру­
к и п а ц и е н т а , ( б ) Тот ж е с р е з п р и и с с л е д о в а н и и р у к и в п о л о ж е н и и а к т и в н о г о о т в е д е н и я . П р и э т о м с у м к а р а с т я г и в а е т с я
в результате п о д а к р о м и а л ь н о г о и м п и н д ж м е н т а . (в) К о р о н а р н ы й ультразвуковой с р е з л е в о г о плеча, д е м о н с т р и р у ю щ и й
жидкость в поддельтовидной сумке при отведении в плечевом суставе.

заполнена жидкостью и выглядеть воспален­ з и р у ю т с я п р и о б ы ч н о й р е н т г е н о г р а ф и и , МРТ


ной при а р т р о с к о п и и , однако значительных и л и т р е х м е р н о й о б ъ е м н о й р е к о н с т р у к ц и и при
изменений синовии при эхографии может не м у л ь т и с л а й с о в о й КТ. П о д о б н ы й и м п и н д ж м е н т
выявляться. Пациенты жалуются на болезнен­ м о ж е т б ы т ь в ы з в а н также и з м е н е н и я м и п о пе­
ное о т в е д е н и е плеча, так как п р и э т о м п р о и с ­ редней суставной поверхности, наиболее
ходит компрессия воспаленной сумки. Сумка четко в ы я в л я е м ы м и п р и У З И ( с м . п р е д ы д у ­
м о ж е т у щ е м л я т ь с я в т р е х точках - п о д а к р о - щ и й р а з д е л ) . Х о р о ш о о п р е д е л я е т с я п р и УЗИ
миально-ключичным суставом, по латераль­ импинджемент по латеральному краю акро­
ному краю акромиального отростка и у клюво- м и а л ь н о г о о т р о с т к а и л и к л ю в о в и д н о - акро-
видно-акромиальной связки. Отсутствие хо­ миальной связки. По многим параметрам ста­
рошего акустического окна ограничивает вы­ тичные изображения подакромиального им­
явление импинджмента по нижнему краю пинджмента аналогичны тендинопатии мышц
а к р о м и а л ь н о - к л ю ч и ч н о г о с у с т а в а и краевых р о т а т о р н о й манжетки; э т и и з м е н е н и я уже
нижних остеофитов, которые лучше визуали­ о п и с а н ы в главе 3.

90 УЗИ костно-мышечной системы


( ^
Итак, п р и с у б а к р о м и а л ь н о м и м п и н д ж м е н т е Практические рекомендации
выявляются: Проводя динамическое исследование
• тендиноз с неровными контурами сухо­ в п о л о ж е н и и с и д я л и ц о м к п а ц и е н т у для
жилия, и с т о н ч е н и е с у х о ж и л и й р о т а т о р н о й выявления подакромиального импиндж­
манжетки, о с о б е н н о е е п е р е д н е й о б л а с т и , и н - м е н т а , м о ж н о л е г к о получить и н ф о р м а ц и ю
траартикулярной части сухожилия д л и н н о й по м и м и к е п а ц и е н т а о н а л и ч и и б о л е з н е н ­
головки б и ц е п с а плеча; ности при движениях плеча.
• у т о л щ е н и е с и н о в и и или ф и б р о з и р о в а н и е V )
стенок п о д а к р о м и а л ь н о й п о д д е л ь т о в и д н о й
сумки с р а с т я ж е н и е м их в т о й или и н о й м е р е Критерии д и н а м и ч е с к о г о УЗИ правильно
жидкостью в з а в и с и м о с т и от а к т и в н о с т и п р о ­ определяют диагноз подакромиального им­
цесса и п о л о ж е н и я р у к и п а ц и е н т а ; п и н д ж м е н т а с ч у в с т в и т е л ь н о с т ь ю 0,79 и з н а ­
• о с т е о ф и т ы по л а т е р а л ь н о м у к р а ю а к р о ­ чением предсказательной ценности положи­
миального о т р о с т к а и н е р о в н о с т ь к о с т н о й тельного теста - 0,96 [ 8 ] . Авторы предпочита­
поверхности б о л ь ш о г о б у г о р к а п л е ч е в о й к о с ­ ют проводить исследования для выявления
ти ± мелкоточечная к а л ь ц и ф и к а ц и я с у х о ж и л и я п о д а к р о м и а л ь н о г о и м п и н д ж м е н т а с и д я пе­
надостной м ы ш ц ы ; ред пациентом для того, чтобы по его мимике
• утолщение клювовидно-акромиальной оценить степень дискомфорта, вызываемого
связки. д в и ж е н и я м и плеча. Обычно пациент садится
Динамическими ультразвуковыми призна­ на к р а й к у ш е т к и и л и к р е с л а с р у к о й в п о л о ж е ­
ками п о д а к р о м и а л ь н о г о и м п и н д ж м е н т а я в л я ­ нии полной внутренней ротации и приведения
ются: за спиной (степень приведения ограничива­
• п е р е м е щ е н и е с и н о в и а л ь н о й ж и д к о с т и из ется болевыми ощущениями). Затем пациент
подакромиальной с у м к и ч е р е з а к р о м и а л ь н у ю а к т и в н о п е р е в о д и т руку в п о л о ж е н и е о т в е д е ­
дугу в п о д д е л ь т о в и д н у ю с у м к у ; ния, наружной ротации и небольшого сгиба­
• «присборивание» утолщенной подакро­ ния плеча о т с е б я . Если о н э т о выполняет, р о ­
миальной п о д д е л ь т о в и д н о й с у м к и или с у х о ­ таторная манжетка визуализируется в косой
жилий р о т а т о р н о й м а н ж е т к и по л а т е р а л ь н о м у коронарной плоскости тела пациента / истин­
краю а к р о м и а л ь н о г о о т р о с т к а и л и к л ю в о в и д ­ ной коронарной плоскости сухожилия надост­
но-плечевой с в я з к и ; ной м ы ш ц ы . В качестве о р и е н т и р а оптималь­
но использовать латеральный край ключицы
• блок а к т и в н о г о о т в е д е н и я плеча.
или клювовидно-акромиальную связку для
_ \ т о г о , чтобы увеличить в о с п р о и з в о д и м о с т ь
Ключевые м о м е н т ы исследования. При пальпации надостная
Ультразвуковыми к р и т е р и я м и п о д а к р о м и ­ м ы ш ц а должна быть гладкой и мягкоэластич-
ального и м п и н д ж м е н т а п р и д и н а м и ч е ­ ной под акромиальным отростком, а связка
ском и с с л е д о в а н и и я в л я ю т с я : п е р е м е щ е ­ не должна цепляться за что-либо, не должен
ние с и н о в и а л ь н о й ж и д к о с т и и з п о д а к р о ­ ощущаться пальпаторный щелчок. Если
миальной с у м к и ч е р е з а к р о м и а л ь н у ю д у г у активные движения ограничены болевыми
в поддельтовидную сумку; выявление ощущениями, необходимо поддерживать
«присборивания» у т о л щ е н н о й п о д а к р о м и ­ руку п а ц и е н т а , п о л н о с т ь ю о с в о б о д и т ь е г о о т
альной п о д д е л ь т о в и д н о й с у м к и и л и с у х о ­ веса руки, пока надостная мышца не исчезнет
жилий р о т а т о р н о й м а н ж е т к и п о л а т е р а л ь ­ и з поля з р е н и я , з а т е м п р о д о л ж а т ь п а с с и в н о е
ному краю а к р о м и а л ь н о г о о т р о с т к а или о т в е д е н и е руки с р о т а ц и е й ее и л е г к и м с г и б а ­
клювовидно-плечевой связки; блок актив­ нием кнаружи. Необходимо произвести
ного о т в е д е н и я п л е ч а . У л ь т р а з в у к о в ы е п о д о б н о е п а с с и в н о е о т в е д е н и е д о угла п р и ­
критерии п р а в и л ь н о о п р е д е л я ю т д и а г н о з м е р н о в 90°, п о с л е ч е г о уже д е л ь т о в и д н а я
п о д а к р о м и а л ь н о г о и м п и н д ж м е н т а с чув- м ы ш ц а , а не р о т а т о р н а я м а н ж е т к а б е р е т на
ствительнотью 0,79 и з н а ч е н и е м пред­ себя нагрузку, при этом боль перестает ощу­
сказательной ц е н н о с т и п о л о ж и т е л ь н о г о щаться при любом виде отведения (активном
теста - 0,96. или п а с с и в н о м ) , за исключением случаев
- у импинджмента в акромиально-ключичном

УЗИ костно-мышечной системы


суставе при синдроме болезненного высоко­ и с с л е д о в а н и я или в о в р е м я и с с л е д о в а н и я ,
г о о т в е д е н и я плеча ( с и н д р о м е б о л е з н е н н о й можно добиться увеличения объема жидкос­
высокой дуги). т и , хотя б ы з а с ч е т р а з д р а ж е н и я с т е н о к с и н о ­
виальной оболочки подакромиальной под­
дельтовидной сумки. Аналогичное увеличение
Практические рекомендации
жидкости в подакромиальной поддельтовид­
Если п а ц и е н т а к т и в н о п е р е в о д и т руку в п о ­ ной сумке, в плечевом суставе, в синови­
ложение отведения, наружной ротации а л ь н о й о б о л о ч к е с у х о ж и л и я д л и н н о й головки
и небольшого сгибания от себя, ротатор­ б и ц е п с а в ы я в л я е т с я у б а с к е т б о л и с т о в без ка­
ная м а н ж е т к а в и з у а л и з и р у е т с я в к о с о й кой-либо клинической с и м п т о м а т и к и через
к о р о н а р н ы й п л о с к о с т и тела п а ц и е н т а / и с ­ 1 6 - 2 0 ч после тренировки с полным обратным
тинной коронарной плоскости сухожилия
развитием через 2 2 - 2 4 ч [ 9 ] .
надостной мышцы.
Особым вариантом развития подакроми­
ального импинджмента является импиндж­
мент, р а з в и в а ю щ и й с я в результате кальцифи-
к а ц и и б о л ь ш о г о у ч а с т к а р о т а т о р н о й манжет­
Ключевые моменты ки. Сама по себе кальцификация мягких
В обычной ситуации, если пациент актив­ т к а н е й б и о л о г и ч е с к и и н е р т н а и не м о ж е т
н о о т в о д и т руку, п р о и з в о д и т н а р у ж н у ю вызывать воспалительный процесс, за исклю­
р о т а ц и ю и с л е г к а с г и б а е т ее в с т о р о н у от ч е н и е м м о м е н т о в ф о р м и р о в а н и я или разру­
с е б я , с у х о ж и л и е н а д о с т н о й м ы ш ц ы паль- шения кальцификатов. Крупные кальцифи-
паторно ощущается под акромиальным каты в н у т р и р о т а т о р н о й м а н ж е т к и , в с т р е ч а ю ­
отростком гладкой и мягкоэластичной щиеся чаще в сухожилии надостной мышцы,
с т р у к т у р о й , а с в я з к а не д о л ж н а ни за что чем в с у х о ж и л и и п о д л о п а т о ч н о й м ы ш ц ы ,
задевать, п р и э т о м н е д о л ж е н о щ у щ а т ь с я могут вызвать определенные клинические
п а л ь п а т о р н ы й щелчок. с и м п т о м ы в результате м а с с - э ф ф е к т а . Круп­
ные к а л ь ц и ф и к а т ы м о г у т вызывать у т о л щ е н и е
сухожилий либо нарушать их сократительную
с п о с о б н о с т ь , т е м с а м ы м п р о в о ц и р у я появ­
ление симптомов подакромиального им­
Практические рекомендации п и н д ж м е н т а . Это п р и в о д и т к в о с п а л е н и ю по­
Перемещение жидкости из подакроми­ дакромиальной поддельтовидной сумки,
а л ь н о й с у м к и в п о д д е л ь т о в и д н у ю во в р е ­ п р и э т о м п р и ц в е т о в о м к а р т и р о в а н и и вокруг
мя активного отведения плеча можно кальцификатов будет определяться гипервас-
в и з у а л и з и р о в а т ь в п о п е р е ч н о м с р е з е на к у л я р и з а ц и я . А в т о р ы п р и в о д я т д а н н ы е о нали­
уровне межбугорковой борозды плечевой чии в ы с о к и х к о р р е л я ц и й д а н н ы х д о п п л е р о -
кости. графического исследования и клинической
с и м п т о м а т и к и (р < 0,01) [ 1 0 ] . В д а л ь н е й ш е м
в результате хронической травматизации
Перемещение жидкости из подакромиаль­
в области подакромиального пространства
ной сумки в поддельтовидную изначально
з а п у с к а е т с я м е х а н и з м в о з н и к н о в е н и я целого
можно определить во время активного отве­
р я д а с и м п т о м о в . Д а н н а я п а т о л о г и ч е с к а я це­
д е н и я плеча п р и и с с л е д о в а н и и п о д л и н н о й
почка м о ж е т быть р а з о р в а н а п у т е м у м е н ь ш е ­
оси сухожилия надостной мышцы. Выдавлива­
ния м а с с ы к а л ь ц и ф и к а т о в п р и а с п и р а ц и и [ 1 1 ] ,
ние ж и д к о с т и из п о д а к р о м и а л ь н о й сумки
уменьшения степени растяжения околосус­
в поддельтовидную можно подтвердить в по­
тавной сумки / признаков синовита введенеим
п е р е ч н о м с р е з е н а у р о в н е с р е д н е й ч а с т и меж­
стероидов [12] или увеличения подакроми­
бугорковой борозды.
ального пространства хирургическим вмеша­
М е ж б у г о р к о в а я б о р о з д а является х о р о ш и м тельством - акромиопластикой. Повторные
о р и е н т и р о м для в ы я в л е н и я п е р е р а с т я ж е н и я т о н г о и л ь н ы е п у н к ц и и и/или а с п и р а ц и и значи­
сумки за счет увеличения количества с и н о в и ­ тельно уменьшают клиническую симптома­
альной ж и д к о с т и . Повторив несколько раз тику с б о л е е чем 5 0 % у м е н ь ш е н и е м объема
д в и ж е н и е в п л е ч е в о м с у с т а в е до п р о в е д е н и я

92 УЗИ костно-мышечной системы


в о к о л о с у с т а в н у ю сумку, п о с к о л ь к у э т о в ы з ы ­ емое артросонографическое исследование,
вает р е з ч а й ш у ю боль. при котором введение контрастного вещества
или ф и з и о л о г и ч е с к о г о р а с т в о р а в плечевой
с у с т а в л и б о п о д а к р о м и а л ь н у ю сумку значи­
Практические рекомендации т е л ь н о п о в ы с и т д и а г н о с т и к у р а з р ы в а манжет­
При проведении под ультразвуковым кон­ ки [ 1 5 ] с о б щ е й ч у в с т в и т е л ь н о с т ь ю 9 7 % и с п е ­
тролем тонгоигольной а с п и р а ц и и , введе­ цифичностью 95% [16].
н и и ж и д к о с т и или п р о м ы в а н и и у п а ц и е н ­
тов с к л и н и ч е с к и з н а ч и м о й к а л ь ц и ф и к а ц и -
Инъекции в подакромиальную
ей ротаторной манжетки необходимо с о ­
блюдать максимальную осторожность,
поддельтовидную сумку
Инъекции в эту о к о л о с у с т а в н у ю сумку лег­
ч т о б ы не з а н е с т и с о л и кальция в о к о л о с у ­
ко о с у щ е с т в л я ю т с я под прямым ультразвуко­
с т а в н у ю сумку, так как э т о в ы з о в е т р е з ч а й ­
вым н а в е д е н и е м . А в т о р п р е д п о ч и т а е т п р о в о ­
шую постинъекционную боль.
д и т ь м а н и п у л я ц и ю в п о л о ж е н и и пациента на
V ) з д о р о в о м боку и вытянутой вдоль тела рукой.
П о с л е о б р а б о т к и о п е р а ц и о н н о г о п о л я игла
При пальпаторно о п р е д е л я е м о м отеке д л и н о й 3 с м , к а л и б р а 23 G (у к р у п н ы х п а ц и е н ­
в о б л а с т и п л е ч е в о г о с у с т а в а и нечетко о ч е р ­ т о в и с п о л ь з у е т с я игла 5 с м , 22 G - п е д и а т р и ­
ченных к л и н и ч е с к и х с и м п т о м а х м о ж н о в ы с к а ­ ческая игла для с п и н а л ь н о й анестезии)
зать п р е д п о л о ж е н и е о н а л и ч и и двух п а т о л о г и ­ вводится в г о р и з о н т а л ь н о й п л о с к о с т и таким
ческих п р о ц е с с о в . Во-первых, отек может о б р а з о м , ч т о б ы к о н ч и к иглы н а х о д и л с я н а
быть о б у с л о в л е н в ы р а ж е н н ы м б у р с и т о м с у б - поверхности сухожилия надостной мышцы.
акромиальной поддельтовидной сумки с утол­ Линейный датчик 7 - 1 0 Мгц, желательно об­
щением ее стенок, перерастяжением сумки л е г ч е н н о й к о н с т р у к ц и и , о б р а б а т ы в а е т с я для
жидкостью, при этом сам плечевой сустав стерильных манипуляций. Затем датчик уста­
практически не может давать припухлости из- навливается по длинной оси таким образом,
за плотного прилегания суставной капсулы чтобы в плоскость сканирования попадала
и ротаторной манжетки к поверхностям кос­ игла в продольном срезе. В таком положении
тей. Во-вторых, имеется вероятность сочета­ в и з у а л и з а ц и я иглы у п р о щ а е т с я . М а н и п у л я ­
ния двух к о н к у р и р у ю щ и х з а б о л е в а н и й в о к о ­ ция проводится под местной анестезией.
лосуставной сумке и в самом суставе либо Под прямым ультразвуковым контролем по
имеет место п р о г р е с с и р о в а н и е заболевания д о с т и ж е н и ю к о н ч и к а иглы п о в е р х н о с т и сухо­
в связи с увеличением дефекта ротаторной ж и л и я н а д о с т н о й м ы ш ц ы в в о д и т с я 1-2 м л
манжетки или наличие обоих процессов. По­ а н е с т е т и к а , что и с п о л ь з у е т с я т а к ж е и в каче­
этому при септическом артрите патологичес­ с т в е д и а г н о с т и ч е с к о г о т е с т а : п о з в о л я е т ис­
кий п р о ц е с с б ы с т р о п е р е х о д и т и з п л е ч е в о г о ключить введение ж и д к о с т и в толщу сухожи­
сустава на подакромиальную поддельтовид- л и я , у в и д е т ь , что р а с т я ж и м о с т ь с у м к и д о с т а ­
ную сумку с возможным распространением т о ч н а и ж и д к о с т ь б ы с т р о п е р е т е к а е т из под­
через полностью истонченную и поврежден­ а к р о м и а л ь н о й части с у м к и в п о д д е л ь т о в и д н у ю
ную ротаторную манжетку на акромиально- ее часть. Это помогает также подтвердить
к л ю ч и ч н ы й с у с т а в [ 1 4 ] . Л ю б о е в е щ е с т в о , вво­ наличие подакромиального импинджмента,
димое в подакромиальную поддельтовидную так как п р и п о п а д а н и и а н е с т е т и к а в с у м к у «на
сумку, б ы с т р о п о п а д а е т ч е р е з д е ф е к т р о т а ­ к о н ч и к е иглы» и с ч е з а е т б о л е в о й с и н д р о м .
торной манжетки в плечевой сустав. Перете­ Затем также под ультразвуковым контролем
кание ж и д к о с т и п р и д в и ж е н и я х плеча м о ж н о в в о д и т с я 4 0 м г т р и а м ц и н о л о н а или а н а л о г и ч ­
п о д т в е р д и т ь п р и д и н а м и ч е с к о м У З И , когда в о ный, пролонгированного действия стероид­
в р е м я о т в е д е н и я плеча п р о и с х о д и т у в е л и ч е ­ н ы й п р е п а р а т . М и к р о к р и с т а л л и ч е с к а я взвесь
ние д е ф е к т а р о т а т о р н о й м а н ж е т к и и п е р е р а с ­ и л и м и к р о п у з ы р ь к и , о б р а з у ю щ и е с я п р и пе­
тяжение подакромиальной поддельтовидной ремешивании раствора, повышают эхоген-
сумки. Можно провести динамическое иссле­ н о с т ь в в о д и м о й ж и д к о с т и , в р е з у л ь т а т е чего
дование с имеющимся объемом жидкости легче определить, правильно ли произведе­
в п о л о с т и с у с т а в а и с у м к е , а также так н а з ы в а ­ но введение.

94 УЗИ костно-мышечной системы


АДГЕЗИВНЫЙ КАПСУЛИТ ных д в и ж е н и й угол п о д ъ е м а руки п а ц и е н т а мо­
(«ЗАМОРОЖЕННОЕ ПЛЕЧО») жет быть б о л ь ш е , чем п р и активных; однако
«Замороженное плечо», и л и , что б о л е е к о р ­ ультразвуковая картина о с т а е т с я п р е ж н е й .
ректно, а д г е з и в н ы й к а п с у л и т , н е я в л я е т с я Это п р о и с х о д и т в с л е д с т в и е т о г о , что отве­
редким, с в я з а н н ы м с б о л ь ю з а б о л е в а н и е м д е н и е плеча о с у щ е с т в л я е т с я н е з а с ч е т д в и ­
плечевого с у с т а в а , о д н а к о о ч е н ь ч а с т о э т о ж е н и й в п л е ч е в о м с у с т а в е , а за счет и з м е н е ­
состояние г и п е р д и а г н о с т и р у е т с я . О б ы ч н о з а ­ ния положения лопатки относительно грудной
болевание п р о х о д и т с а м о с т о я т е л ь н о , о д н а к о клетки. Еще о д н и м п р и з н а к о м м о ж е т с л у ж и т ь
симптомы м о г у т с о х р а н я т ь с я в т е ч е н и е наличие ж и д к о с т и в п р о е к ц и и м е ж б у г о р к о в о й
1-2 лет. При а д г е з и в н о м к а п с у л и т е п р о и с х о ­ б о р о з д ы п л е ч е в о й к о с т и в результате «выдав­
дит резкое о г р а н и ч е н и е д в и ж е н и й в с у с т а в е , ливания» ж и д к о с т и п р и д в и ж е н и и и з п о л о с т и
начинающееся с о г р а н и ч е н и я н а р у ж н о й р о т а ­ сустава в сухожильное влагалище длинной го­
ции плеча, к о т о р о е п о я в л я е т с я п е р в ы м и и с ­ л о в к и б и ц е п с а . В к о н е ч н о м счете УЗИ может
чезает в п о с л е д н ю ю о ч е р е д ь . Н а б л ю д а е т с я выявить предрасполагающие к развитию
«жесткая контрактура» (блок как а к т и в н о г о , вторичного адгезивного капсулита состояния,
так и п а с с и в н о г о о т в е д е н и я плеча). В ы ш е б л о ­ например подакромиальный импинджмент,
ка, дальнейшее о т в е д е н и е п р о и с х о д и т уже не р а з р ы в р о т а т о р н о й м а н ж е т к и плеча или мик­
в плечевом с у с т а в е , а п р и у ч а с т и и п л е ч е в о г о рокристаллическую артропатию.
пояса, т.е. с л о п а т к о й , п р и э т о м о г р а н и ч е н и е П о д а к р о м и а л ь н ы й и м п и н д ж м е н т является
движения у п а ц и е н т о в с о х р а н я е т с я д а ж е п о д возможным триггерным механизмом развития
общей а н е с т е з и е й . А д г е з и в н ы й к а п с у л и т ха­ в т о р и ч н о г о а д г е з и в н о г о к а п с у л и т а . В случаях,
рактеризуется р е з к и м у м е н ь ш е н и е м о б ъ е м а когда п р е о б л а д а ю т я в л е н и я и м п и н д ж м е н т а ,
полости п л е ч е в о г о с у с т а в а и о т с у т с т в и е м н о р ­ могут определяться ограничения активного
мального з а п о л н е н и я ж и д к о с т ь ю о к о л о с у с ­ отведения, амплитуда которого увеличивает­
тавных сумок, н а п р и м е р п о д л о п а т о ч н о й . ся при пассивном отведении (типичный пода­
При и с п о л ь з о в а н и и в качестве « з о л о т о г о кромиальный импинджмент). В последующем
стандарта» а р т р о г р а ф и и ч у в с т в и т е л ь н о с т ь д и ­ р а з в и в а е т с я т о т а л ь н о е о г р а н и ч е н и е активных
намической э х о г р а ф и и в д и а г н о с т и к е а д г е з и в ­ и пассивных движений в суставе (типичное
ного к а п с у л и т а с о с т а в л я е т 9 1 % , с п е ц и ф и ч ­ « з а м о р о ж е н н о е плечо»). В тех случаях, когда
ность - 1 0 0 % , т о ч н о с т ь - 9 2 % , что делает ме­ подакромиальный импинджмент обусловлен
тод в ы с о к о и н ф о р м а т и в н ы м в д и а г н о с т и к е э т о ­ патологией акромиально-ключичного сустава,
го состояния [ 1 7 ] . Первым ультразвуковым д и н а м и ч е с к и е у л ь т р а з в у к о в ы е п р и з н а к и всех
признаком и с т и н н о г о « з а м о р о ж е н н о г о плеча» трех с о с т о я н и й , описанных выше, могут п р и ­
является с л о ж н о с т ь в в ы в е д е н и и с у х о ж и л и я с у т с т в о в а т ь у о д н о г о и т о г о же п а ц и е н т а с б о ­
подлопаточной м ы ш ц ы . Это п р о и х о д и т и з - з а л ь ю в плече.
того, что в ы р а в н и в а н и е с у х о ж и л и я п о д л о п а т о ч ­
ной мышцы паралелльно п л о с к о с т и с к а н и р о в а ­
ния л и н е й н о г о д а т ч и к а т р е б у е т п о л н о й наруж­ Практические рекомендации
ной ротации плеча. О г р а н и ч е н и е н а р у ж н о й р о ­ В тех случаях, когда п о д а к р о м и а л ь н ы й и м ­
тации п р и в о д и т к в и з у а л и з а ц и и только части п и н д ж м е н т обусловлен п а т о л о г и е й а к р о м и ­
сухожилия в к о с о м с р е з е , п о я в л е н и ю участков ально-ключичного сустава, динамические
сниженной э х о г е н н о с т и в ткани с у х о ж и л и я , т.е. ультразвуковые признаки (сложность ульт­
появлению эффекта а н и з о т р о п и и (артефакта развуковой визуализации сухожилия п о д л о ­
косого луча). П р и д и н а м и ч е с к о м с к а н и р о в а н и и паточной м ы ш ц ы ; о т с у т с т в и е н о р м а л ь н о й
во время о т в е д е н и я плеча о п р е д е л я е т с я отсут­ р е т р а к ц и и р о т а т о р н о й манжетки п р и отве­
ствие н о р м а л ь н о й р е т р а к ц и и р о т а т о р н о й ман­ д е н и и ниже у р о в н я а к р о м и а л ь н о й д у г и ; уве­
жетки ниже а к р о м и а л ь н о й а р к и , п р и э т о м д в и ­ личение объема ж и д к о с т и в с в я з а н н о й с су­
жения резко б о л е з н е н н ы ; б о л е з н е н н о с т ь не ис­ ставом части с и н о в и а л ь н о г о влагалища су­
чезает даже п р и п а с с и в н ы х д в и ж е н и я х , кото­ хожилия д л и н н о й головки б и ц е п с а плеча)
рые в ы п о л н я е т за п а ц и е н т а в р а ч . Если всех трех с о с т о я н и й могут нередко присут­
ствовать у о д н о г о и т о г о же п а ц и е н т а с бо­
проводить к л и н и ч е с к о е о б с л е д о в а н и е , с о з д а ­
лью в плече.
ется о щ у щ е н и е , что п р и в ы п о л н е н и и п а с с и в ­

УЗИ костно-мышечной системы 95


Ш и р о к о п р и м е н я ю щ е й с я м е т о д и к о й лече­ л и я д л и н н о й г о л о в к и б и ц е п с а я в л я е т с я эф­
ния а д г е з и в н о г о капсулита является г и д р о с т а ­ фективно забирающим жидкость заворотом
т и ч е с к о е р а с т я ж е н и е с у с т а в н о й п о л о с т и . Хотя синовиальной оболочки плечевого сустава.
автор п р е д п о ч и т а е т п р о в о д и т ь д а н н у ю м а н и п у ­ Синовиальная оболочка покрывает сухожилие
л я ц и ю под р е н т г е н о с к о п и ч е с к и м / а р т р о г р а ф и - д л и н н о й г о л о в к и б и ц е п с а н а у р о в н е и не­
ч е с к и м к о н т р о л е м д л я л у ч ш е й «глобальной» сколько ниже поперечной связки. Сухожилие
визуализации распространения контрастного кровоснабжается через сухожильные пере­
в е щ е с т в а ( р а с т я г и в а ю щ е й ж и д к о с т и ) , тем н е м ы ч к и , к о т о р ы е о б ы ч н о не в и д н ы и и н о г д а в и ­
менее можно успешно проводить лечение зуализируются при перерастяжении синови­
и п о д ультразвуковым к о н т р о л е м , т е м с а м ы м ального влагалища жидкостью. У дистального
исключая н е о б х о д и м о с т ь п р и м е н е н и я и о н и з и ­ конца с и н о в и а л ь н о г о влагалища начинается
р у ю щ е г о излучения и в о д о р а с т в о р и м ы х рент- мышечно-сухожильный переход длинной го­
геноконтрастных препаратов. л о в к и б и ц е п с а , где п р о и с х о д я т е е р а с ш и р е ­
ние и постепенный переход в брюшко мышцы.
Проксимальный конец синовиальной оболоч­
ДЛИННАЯ ГОЛОВКА БИЦЕПСА к и с у х о ж и л и я д л и н н о й г о л о в к и б и ц е п с а визуа­
Эхографические признаки патологических из­ л и з и р у е т с я хуже. П о с л е д о в а т е л ь н о изменяя
м е н е н и й с у х о ж и л и я или м я г к и х т к а н е й , окру­ положение датчика, можно проследить пово­
жающих сухожилие, выявляются у 5,3% паци­ рот с у х о ж и л и я и з в е р т и к а л ь н о г о п о л о ж е н и я
е н т о в , у к о т о р ы х УЗИ п р о в о д и т с я по п о в о д у в г о р и з о н т а л ь н о е в и н т р а а р т и к у л я р н о й части,
боли в плечевом суставе [ 1 8 ] . п о п о в е р х н о с т и г о л о в к и п л е ч е в о й к о с т и . Тем
не м е н е е у в з р о с л ы х б ы в а е т с л о ж н о в и з у а л и ­
зировать место прикрепления сухожилия
Нормальная эхографическая
к в е р х н е й с у с т а в н о й г у б е , п о э т о м у У З И имеет
анатомия
ограничения в диагностике верхнего передне-
С у х о ж и л и е д л и н н о й г о л о в к и б и ц е п с а плеча
з а д н е г о р а з р ы в а с у с т а в н о й г у б ы (SLAP-синд-
р а с п о л о ж е н о в к о с т н о м канале м е ж д у б о л ь ­
р о м а ) , з а и с к л ю ч е н и е м 4-й с т е п е н и р а з р ы в а ,
шим (расположенным латерально) и малым
при которой он распространяется на дисталь-
(расположенным медиально) бугорками пле­
н у ю часть с у х о ж и л и я .
чевой к о с т и . С у х о ж и л и е у д е р ж и в а е т с я в н у т р и
б о р о з д ы к о с т н ы м и с т е н к а м и , а также п о п е ­
речной связкой сухожилия длинной головки Тендинопатия
бицепса, расположенной поверх сухожилия. Сухожилие длинной головки бицепса осо­
Эта с в я з к а я в л я е т с я п р о д о л ж е н и е м с у х о ж и ­ бенно чувствительно к травме и различным
лия подлопаточной м ы ш ц ы после его п р и ­ з а б о л е в а н и я м как и з - з а с в я з и с р о т а т о р н о й
крепления к малому бугорку плечевой кости м а н ж е т к о й , так и и з - з а е г о п р о х о ж д е н и я через
и в меньшей степени сухожильными волокна­ полость сустава; при этом сухожилие может
ми надостной мышцы после его прикрепления быть вовлечено во все патологические про­
к б о л ь ш о м у б у г о р к у . Если б о р о з д а н е г л у б о к а я , ц е с с ы , и м е ю щ и е м е с т о в с а м о м п л е ч е в о м су­
то повышается частота смещения сухожилия ставе.
длинной головки бицепса в медиальную сто­ Повторные небольшие травмы приводят
р о н у [ 1 9 ] . Если б о р о з д а у з к а я , с в ы с о к и м и к тендинозу сухожилия б и ц е п с а . Сухожилие
острыми краями, то высока вероятность раз­ у т о л щ а е т с я , п о п е р е ч н ы й с р е з с т а н о в и т с я бо­
вития д е г е н е р а ц и и и разрыва сухожилия. лее округлым, эхоструктура более гетероген­
Нормальное сухожилие внутри борозды в по­ ной, эхогенность в целом снижается. Внутри-
перечном срезе имеет нерезко выраженную сухожильные разрывы приводят к появлению
э л л и п т и ч е с к у ю форму, х а р а к т е р н у ю п р о д о л ь ­ г и п о а н э х о г е н н ы х з о н , р а с щ е п л я ю щ и х волокна
ную и с ч е р ч е н н о с т ь с в о л о к н а м и , о р и е н т и р о ­ сухожилия в продольном направлении
ванными по продольной оси сухожилия длин­ (рис. 4.9). Эти продольные разрывы наиболее
ной головки б и ц е п с а . Поперечная связка часто отмечаются на уровне межбугорковой
выглядит т о н к и м г и п о э х о г е н н ы м т я ж е м с п о ­ борозды, за исключением SLAP-синдрома,
перечно ориетированными сухожильными в то в р е м я как б о л ь ш и н с т в о п о п е р е ч н ы х раз­
волокнами. Синовиальное влагалище сухожи­ р ы в о в п р о и с х о д и т в и н т р а а р т и к у л я р н о й части

96 УЗИ костно-мышечной системы


Рис. 4 . 9 . Р а з р ы в д л и н н о й г о л о в к и д в у г л а в о й м ы ш ц ы п л е ч а , (а) П р о д о л ь н ы й у л ь т р а з в у к о в о й с р е з п о д л и н н о й о с и с у х о ­
жилия б и ц е п с а . В н у т р и с у х о ж и л и я н а у р о в н е е г о п р о к с и м а л ь н о г о о т д е л а в и з у а л и з и р у е т с я г и п о э х о г е н н а я п о л о с к а , с о о т ­
ветствующая ч а с т и ч н о м у р а з р ы в у с у х о ж и л и я , ( б ) П о п е р е ч н ы й с р е з п о м е ж б у г о р к о в о й б о р о з д е , д е м о н с т р и р у ю щ и й р а с ­
щепленное н а д в е ч а с т и с у х о ж и л и е п р и н е п о л н о м п р о д о л ь н о м е г о р а з р ы в е , (в) Э х о г р а м м а т р е т ь е г о п а ц и е н т а : в и з у а л и ­
зируется «пустая» м е ж б у г о р к о в а я б о р о з д а п р и н е п о в р е ж д е н н о й п о п е р е ч н о й с в я з к е п л е ч а .

сухожилия. Вероятно, продольные разрывы с частичным разрывом в анамнезе и непол­


являются результатом трения о медиальную ным восстановлением, в результате которого
стенку м е ж б у г о р к о в о й б о р о з д ы , а более про­ также возникает атрофия, «тендиноз» сухожи­
ксимальные поперечные разрывы - подакро- лия длинной головки бицепса. При полном
миального импинджмента в результате забо­ разрыве сухожилия синовиальное влагалище
левания плечевого сустава (например, может заполниться эхогенной жидкостью со
при р е в м а т о и д н о м а р т р и т е ) . П р и п о л н о м р а з ­ взвесью, что может симулировать атрофию
рыве о с т а в ш е е с я с у х о ж и л и е о б ы ч н о с о к р а щ а ­ сухожилия. Чтобы не ошибиться, желательно
ется под действием натяжения двуглавой сравнить сухожилия на обеих руках (при усло­
мышцы плеча, при э т о м образуется волнистая вии, что контралатеральное сухожилие
бугристость или выпуклость мышечной массы интактно, однако это не является фактом при
передней области плеча. Нередко, однако, наиболее распространенных видах травмы).
наблюдается адгезия волокон сухожилия со
стенками м е ж б у г о р к о в о й б о р о з д ы , что у м е н ь ­ Теносиновиты
шает степень его дистального смещения.
Поэтому желательно проследить сухожилие с ^
в интраартикулярном о т д е л е как можно даль­ Практические рекомендации
ше для того, ч т о б ы у л о в и т ь м и н и м а л ь н у ю рет­ Для того чтобы дифференцировать сино-
ракцию проксимальной части разорванного вит от гиперэхогенной синовиальной жид­

сухожилия. В целом атрофия бицепса при кости, необходимо сдавить структуру,

разрывах сухожилия его длинной головки на при этом воспаленная синовиальная обо­

уровне плечевого сустава выражена гораздо лочка не сжимается, а жидкость может

меньше, чем п р и р а з р ы в а х на у р о в н е локтево­ баллотировать при возрастающем давле­


нии датчика.
го сустава. Это объясняется тем, что короткая
головка д в у г л а в о й мышцы очень редко вовле­
^ )

кается в п а т о л о г и ч е с к и й п р о ц е с с и л и п о в р е ж ­
Как при выраженном тендинозе, так и при
дается в результате травмы, а это в значи­
разрыве сухожилия имеются признаки сопут­
тельной степени уменьшает степень мышеч­
с т в у ю щ е г о с и н о в и т а внутри сухожильного вла­
ной д и с ф у н к ц и и .
галища бицепса. Может оказаться сложным
Гораздо реже сухожилие длинной головки дифференцировать гиперэхогенную с включе­
бицепса истончается и атрофируется в ре­ ниями синовиальную жидкость и воспаленную,
зультате травмы, хотя чаще всего подобная утолщенную и неоднородную синовиальную
атрофия имеет место при полном разрыве, оболочку (рис. 4.10). Однако при надавлива­
в результате которого происходит потеря нии датчиком утолщенная синовиальная обо­
натяжения сухожилия. Возможны варианты лочка не с ж и м а е т с я , а синовиальная жидкость

УЗИ костно-мышечной системы 97


Р и с . 4 . 1 0 . Р а с т я ж е н и е ж и д к о с т ь ю с и н о в и а л ь н о г о в л а г а л и щ а с у х о ж и л и я д л и н н о й г о л о в к и б и ц е п с а . Э х о г р а м м ы двух
р а з н ы х п а ц и е н т о в : в и з у а л и з и р у е т с я б о л ь ш о е (а) и н е б о л ь ш о е ( б ) к о л и ч е с т в о ж и д к о с т и . Ч е т к о п р о с л е ж и в а е т с я т е н д е н ­
ция к п р е и м у щ е с т в е н н о м у с к о п л е н и ю жидкости под п о п е р е ч н о й связкой в результате ее о г р а н и ч е н н о й растяжимости.

б а л л о т и р у е т п о д д а в л е н и е м д а т ч и к а . Допол­
н и т е л ь н у ю и н ф о р м а ц и ю м о ж е т дать цветовое
д о п п л е р о в с к о е к а р т и р о в а н и е ( р и с . 4 . 1 1 ) . Так­
же надо п о м н и т ь , что п о д в о з д е й с т в и е м силы
т я ж е с т и ж и д к о с т ь с о б и р а е т с я в с а м о м низком
м е с т е с у х о ж и л ь н о г о в л а г а л и щ а , о б ы ч н о чуть
ниже м е н е е р а с т я ж и м о й п о п е р е ч н о й связки.
Воспалительный процесс синовиальной
о б о л о ч к и также м о ж е т с п у с к а т ь с я ниже этой
о б л а с т и : так, п р и р е в м а т о и д н о м а р т р и т е опре­
д е л я е т с я р а з р а с т а н и е с и н о в и и д о с а м о г о лок­
тевого сустава. Однако при исследовании
с п о д н я т о й вверх р у к о й п а ц и е н т а в и д н о , что
ж и д к о с т ь п е р е м е щ а е т с я в н и з в с т о р о н у плече­
вого сустава, а гипертрофированная синовия,
естественно, не смещается.

Практические рекомендации
Д р у г и м с п о с о б о м д и ф ф е р е н ц и р о в а т ь эхо-
генную жидкость и утолщенную синовиаль­
ную оболочку является п о д н я т и е руки вверх
п р и и с с л е д о в а н и и ; п р и э т о м ж и д к о с т ь в от­
л и ч и е о т г и п е р т р о ф и р о в а н н о й с и н о в и и пе­
Р и с . 4 . 1 1 . Теносиновит двуглавой м ы ш ц ы плеча. Про­
р е м е щ а е т с я вниз к п л е ч е в о м у суставу.
дольный эхографический срез с применением цветового
картирования по длинной оси сухожилия. Отмечается \ У
резкое повышение васкуляризации и утолщение синови­
альной оболочки, обсловленные теносиновитом. Сухожи­
лие головки б и ц е п с а г и п о э х о г е н н о , что связано с сопут­ И з - з а с в я з и с и н о в и а л ь н о г о в л а г а л и щ а с по­
ствующей тендинопатией.
л о с т ь ю п л е ч е в о г о с у с т а в а т е н о с и н о в и т сухо­
ж и л и я д л и н н о й г о л о в к и б и ц е п с а или ж и д к о с т ь
в с и н о в и а л ь н о й о б о л о ч к е м о ж е т быть в боль-

98 УЗИ костно-мышечной системы


Рис. 4.12. « С у с т а в н ы е м ы ш и » в с и н о в и а л ь н о й о б о л о ч к е с у х о ж и л и я б и ц е п с а , ( а , б ) П р о д о л ь н ы е с р е з ы т о г о ж е с у х о ж и ­
лия н а у р о в н е и ч у т ь н и ж е п о п е р е ч н о й с в я з к и . В и з у а л и з и р у ю т с я м н о ж е с т в е н н ы е г и п е р э х о г е н н ы е с т р у к т у р ы в д о л ь с у х о ­
жилия д л и н н о й г о л о в к и б и ц е п с а . Р а з л и ч и я м е ж д у с р е з а м и (а,б) н а о д н о м у р о в н е д о к а з ы в а ю т и с т и н н о с т ь н а л и ч и я и м е н ­
но «суставных м ы ш е й » в в и д е п о ч т и п о л н о с т ь ю к а л ь ц и ф и ц и р о в а н н ы х с т р у к т у р .

шей с т е п е н и о т р а ж е н и е м п а т о л о г и ч е с к о г о в р е м я н а р у ж н о й р о т а ц и и плеча и с м е щ а е т с я
процесса в с у с т а в е , ч е м с а м о с т о я т е л ь н о й в ц е н т р п р и в н у т р е н н е й р о т а ц и и , то и м е е т
патологией с и н о в и а л ь н о й о б о л о ч к и ( а н а л о ­ место медиальный подвывих [21] (рис. 4.13),
гично: в о с п а л е н и е с и н о в и а л ь н о й о б о л о ч к и е с л и вне б о р о з д ы , т о э т о н а з ы в а е т с я м е д и ­
или п е р е р а с т я ж е н и е к и с т Б е й к е р а о б ы ч н о альной дислокацией (рис. 4.14). Смещенное
связано с п а т о л о г и е й к о л е н н о г о с у с т а в а з н а ­ сухожилие, в принципе, может переместиться
чительно ч а щ е , чем с с а м о с т о я т е л ь н о й п а т о ­ на место при внутренней ротации, однако, ис­
логией о к о л о с у с т а в н о й с у м к и ) . х о д я и з о п ы т а а в т о р а , э т о с л у ч а е т с я крайне
По этой же п р и ч и н е «суставные мыши» могут р е д к о . При д и с л о к а ц и и с у х о ж и л и е с м е щ а е т с я
визуализироваться н а у р о в н е с и н о в и а л ь н о г о вместе со своим синовиальным влагалищем.
влагалища с у х о ж и л и я д л и н н о й головки б и ц е п ­ Существует три основных типа медиальной
са, при э т о м н е о б х о д и м о д и ф ф е р е н ц и р о в а т ь их дислокации сухожилия:
с кальцификатами в с у х о ж и л и и , которые в с т р е ­ 1. Медиальное смещение поверхностное/
чаются д о в о л ь н о р е д к о в э т о й о б л а с т и переднее к сухожилию подлопаточной мыш­
(рис. 4.12). М о ж е т н а б л ю д а т ь с я м и н е р а л и з а ц и я цы. Отмечается при разрыве поперечной
поперечной с в я з к и [ 1 8 ] ; э т о с о с т о я н и е также с в я з к и , п р и э т о м с у х о ж и л и е п е р е х о д и т через
необходимо д и ф ф е р е н ц и р о в а т ь от «суставных верхний край сухожилия подлопаточной мыш­
мышей» и кальцификатов в т о л щ е с у х о ж и л и я . ц ы . Это н а и б о л е е ч а с т о в с т р е ч а ю щ и й с я тип
медиального смещения.
Медиальный подвывих / 2. Медиальное с м е щ е н и е глубокое/зад­
дислокация сухожилия нее - э т о т и п с м е щ е н и я п р и о т р ы в е п о п е р е ч ­
Длинная г о л о в к а с у х о ж и л и я б и ц е п с а м о ж е т н о й с в я з к и на б о л ь ш о й п р о т я ж е н н о с т и и сухо­
смещаться м е д и а л ь н о в о в р е м я н а р у ж н о й р о ­ ж и л и я п о д л о п а т о ч н о й м ы ш ц ы о т м а л о г о бу­
тации плеча. Д и н а м и ч е с к о е У З И плеча во в р е ­ г о р к а г о л о в к и п л е ч е в о й к о с т и , п р и э т о м сухо­
мя м а к с и м а л ь н о й н а р у ж н о й р о т а ц и и м о ж е т ж и л и е п р о с к а л ь з ы в а е т назад и р а с п о л а г а е т с я
в 8 6 % случаев п р а в и л ь н о у с т а н о в и т ь д и а г н о з между сухожилием подлопаточной мышцы
подвывиха с у х о ж и л и я . С т а т и ч н о е и с с л е д о в а ­ и поверхностью плечевой кости.
ние п р и м е р н о с т а к о й же ч а с т о т о й в ы я в л я е т 3 . М е д и а л ь н о е с м е щ е н и е внутрь с у х о ж и ­
подвывих п р и ф и к с и р о в а н н о м с у х о ж и л и и [ 2 0 ] . л и я п о д л о п а т о ч н о й м ы ш ц ы в результате р а з ­
Если с у х о ж и л и е л е ж и т н а м е д и а л ь н о й / п е ­ вившегося тендиноза. Этот тип встречается
редней с т е н к е б и ц и п и т а л ь н о й б о р о з д ы в о крайне редко.

УЗИ костно-мышечной системы 99


Р и с . 4 . 1 3 . Медиальная дислокация сухожилия длинной головки б и ц е п с а плеча. Поперечный срез по правой межбугор­
к о в о й б о р о з д е у д в у х п а ц и е н т о в , (а) П о п е р е ч н а я с в я з к а о т о р в а н а о т м а л о г о б у г о р к а г о л о в к и п л е ч е в о й к о с т и , что п о з в о ­
ляет сухожилию д л и н н о й головки б и ц е п с а с в о б о д н о м и г р и р о в а т ь между связкой и костной п о в е р х н о с т ь ю (при прогрес-
с и р о в а н и и с у х о ж и л и е может м и г р и р о в а т ь п о д с у х о ж и л и е п о д л о п а т о ч н о й м ы ш ц ы ) , (б) Разрыв п о п е р е ч н о й связки п р о и ­
з о ш е л п о п е р е д н е м у к о н т у р у , что з а с т а в л я е т с у х о ж и л и е м и г р и р о в а т ь п о п е р е д н е й п о в е р х н о с т и с у х о ж и л и я п о д л о п а т о ч ­
ной м ы ш ц ы .

Р и с . 4 . 1 4 . М е д и а л ь н а я д и с л о к а ц и я с у х о ж и л и я д л и н н о й г о л о в к и б и ц е п с а , (а) П о п е р е ч н ы й с р е з п о л е в о й м е ж б у г о р к о в о й
б о р о з д е . В и з у а л и з и р у ю т с я «пустая» м е ж б у г о р к о в а я б о р о з д а и с у х о ж и л и е д л и н н о й г о л о в к и б и ц е п с а , р а с п о л о ж е н н о е п о
п о в е р х н о с т и м а л о г о б у г о р к а г о л о в к и п л е ч е в о й к о с т и , (б) С о о т в е т с т в у ю щ и й п р о д о л ь н ы й с р е з с у х о ж и л и я д л и н н о й г о л о в ­
ки б и ц е п с а , в ы п о л н е н н ы й п р и п о л н о й н а р у ж н о й р о т а ц и и плеча. С у х о ж и л и е д л и н н о й г о л о в к и б и ц е п с а уже ни о д н и м из
сегментов не прилежит к поверхности плечевой кости из-за выраженной медиальной д и с л о к а ц и и .

100 УЗИ костно-мышечной системы


Существует в ы с о к а я с т е п е н ь к о р е л л я ц и и Ключевые моменты
между р а з р ы в о м р о т а т о р н о й м а н ж е т к и и д и с ­ При УЗИ по поводу вывиха плечевого сус­
локацией с у х о ж и л и я д л и н н о й г о л о в к и б и ц е п с а т а в а у 2 9 - 3 2 % п а ц и е н т о в б ы л и выявлены
[19]. В б о л ь ш и н с т в е с л у ч а е в д и с л о к а ц и я с о ­ сопутствующие повреждения ротаторной
провождается р а з р ы в о м с у х о ж и л и я п о д л о п а ­ манжетки плеча.
точной м ы ш ц ы [21 ] .
^ •>

При м е д и а л ь н о й д и с л о к а ц и и «пустая» меж­


бугорковая б о р о з д а м о ж е т б ы т ь о ш и б о ч н о У 2 9 - 3 2 % п а ц и е н т о в п р и УЗИ по п о в о д у в ы ­
расценена н е о п ы т н ы м в р а ч о м как п р и з н а к виха п л е ч е в о г о с у с т а в а о б н а р у ж е н ы с о п у т с т ­
полного р а з р ы в а с у х о ж и л и я б и ц е п с а с р е т ­ вующие повреждения ротаторной манжетки
ракцией. П о э т о м у н е о б х о д и м о т щ а т е л ь н о плеча [ 2 5 , 2 6 ] . Ч а с т о т а в ы я в л е н и я р а з р ы в о в
исследовать в с ю з о н у и н т е р е с а с т е м , ч т о б ы м а н ж е т к и у п а ц и е н т о в с п е р в и ч н ы м и вывиха­
не п р о п у с т и т ь м е д и а л ь н у ю д и с л о к а ц и ю с у х о ­ ми в ы ш е , чем с п о в т о р н ы м и . У ж е н щ и н с п о ­
жилия. в т о р н ы м и в ы в и х а м и о н и в с т р е ч а ю т с я чаще,
чем у м у ж ч и н .
В тех случаях, когда п а ц и е н т не м о ж е т отве­
ПОДВЫВИХ/ВЫВИХ с т и руку б о л е е чем на 90° ч е р е з 2 нед после
(НЕСТАБИЛЬНОСТЬ) вывиха, можно с высокой степенью вероятно­
с т и п р е д п о л а г а т ь р а з р ы в р о т а т о р н о й манжет­
ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА
ки ( 7 7 % ) [ 2 6 ] .
При с р а в н е н и и р е з у л ь т а т о в У З И и а р т р о с к о - Эхографически вколоченные переломы
пии в д и ф ф е р е н ц и а л ь н о й д и а г н о с т и к е п а т о ­ п л е ч а ( с и н д р о м Hill-Sachs) ( р и с . 4 . 1 5 и 4.18)
логии с у с т а в н о й г у б ы ( р а з р ы в и л и д е г е н е р а ­ выявляются в 8 0 % случаев травматических
тивные и з м е н е н и я ) п о с л е д н я я д а е т п о к а з а т е ­ вывихов плеча, отрыв к о с т н о г о фрагмента
ли чувствительности 6 3 - 8 8 % , специфичности большого бугорка - в 10% случаев [25]
6 7 - 9 8 % и т о ч н о с т и 8 8 % [ 2 2 , 2 3 ] . Хотя с п о м о ­ ( р и с . 4 . 1 6 и 4 . 1 7 ) . Если б р а т ь в к а ч е с т в е «зо­
щью УЗИ м о ж н о д и а г н о с т и р о в а т ь п о в р е ж д е ­ л о т о г о с т а н д а р т а » К Т - а р т р о г р а ф и ю или арт-
ние п е р е д н е й с у с т а в н о й г у б ы ( п о в р е ж д е н и я роскопию, УЗИ дает чувствительность
Bankart) д а ж е у п а ц и е н т о в с н е д а в н и м в ы в и ­ 9 5 - 9 6 % , специфичность 9 2 - 9 3 % , общую
хом плеча, ц е н н о с т ь м е т о д а до с и х п о р не о п ­ точность 9 4 - 9 5 % в диагностике синдрома
ределена. Hill-Sachs [ 2 7 , 2 8 ] . По с р а в н е н и ю с г р у п п о й
С о з д а е т с я в п е ч а т л е н и е , что У З И м о ж е т з д о р о в ы х л и ц н а начальных с т а д и я х н а б л ю ­
иметь з н а ч е н и е п р и д и а г н о с т и к е о с л о ж н е н и й дается увеличение частоты подвывихов,
вывиха плеча. У п а ц и е н т о в с п е р с и с т и р у ю щ и м выявляемых при УЗИ у лиц с разнонаправ­
болевым с и н д р о м о м п о с л е п е р е н е с е н н ы х ленной нестабильностью [29].
переломов п р о к с и м а л ь н о г о о т д е л а г о л о в к и С помощью цветового картирования можно
плеча, а т а к ж е в с л у ч а я х , к о г д а т р е б у е т с я выявить травматические псевдоаневризмы
определить с т е п е н ь с м е щ е н и я к о с т н ы х ф р а г ­ п о д м ы ш е ч н о й а р т е р и и [ 3 0 ] , р а з в и в ш и е с я по­
ментов, м о ж н о п о л у ч и т ь д о п о л н и т е л ь н у ю сле п о д в ы в и х а плеча.
информацию при и с п о л ь з о в а н и и УЗИ [ 2 4 ] .
При отрывах к о с т н ы х ф р а г м е н т о в в м е с т е п р и ­
крепления с у х о ж и л и я надостной мышцы ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ АРТРОПАТИИ
к большому б у г о р к у или с у х о ж и л и я п о д л о п а ­ С помощью ультразвука можно д и а г н о с т и р о ­
точной м ы ш ц ы к м а л о м у б у г о р к у о п р е д е л я е т ­ вать с а м ы е р а н н и е п р о я в л е н и я р е в м а т о и д н о ­
с я клинически з н а ч и м о е с м е щ е н и е к о с т н о г о г о а р т р и т а , когда р е н т г е н о г р а ф и ч е с к и х п р и ­
фрагмента на 1-8 м м . Это с в я з а н о с т е м , что з н а к о в з а б о л е в а н и я е щ е нет. Н а и б о л е е ч а с т о й
вывих м о ж е т у с к о р я т ь р а з в и т и е или у с у г у б ­ ультразвуковой находкой является подакро­
лять п о д а к р о м и а л ь н ы й и м п и н д ж м е н т . В п о ­ м и а л ь н ы й п о д д е л ь т о в и д н ы й бурсит, в ы я в л я ю ­
добных случаях п р и д и н а м и ч е с к о м У З И м о ж е т щийся в 6 9 % случаев заболеваний плечевого
определяться у щ е м л е н и е с у х о ж и л и я н а д о с т ­ с у с т а в а . У этих п а ц и е н т о в п р и з н а к и с и н о в и т а
ной м ы ш ц ы м е ж д у а к р о м и а л ь н ы м о т р о с т к о м в ы я в л я ю т с я в 5 8 % случаев, т е н д и н и т ы д в у г л а ­
и костным о т л о м к о м б о л ь ш о г о б у г о р к а . в о й м ы ш ц ы плеча - в 5 7 % и а н а л о г и ч н ы е и з -

УЗИ костно-мышечной системы 101


Р и с . 4 . 1 5 . О с т р ы й в ы в и х п л е ч а , (а) К о с о й у л ь т р а з в у к о в о й к о р о н а р н ы й с р е з п о д л и н н о й о с и з а д н е г о к р а я с у х о ж и л и я на­
д о с т н о й м ы ш ц ы . Сухожилие утолщено, имеет гетерогенную эхоструктуру, г и п о э х о г е н н о . По задней поверхности сухо­
жилия и над неровной поверхностью плечевой кости визуализируется жидкость. Эхограмма отражает контузию сухожи­
лия в месте, х а р а к т е р н о м для т р а в м ы малого т и п а Hill-Sachs, (б) Р е н т г е н о г р а ф и ч е с к о е и с с л е д о в а н и е за неделю до это­
го. Определяется о с т р ы й вывих плеча. Вывих был вправлен во время УЗИ.

Р и с . 4 . 1 6 . О т р ы в к о с т н о г о ф р а г м е н т а б о л ь ш о г о б у г о р к а п л е ч е в о й к о с т и , (а) К о с о й к о р о н а р н ы й у л ь т р а з в у к о в о й с р е з п о
переднему краю сухожилия надостной м ы ш ц ы . Определяется выраженная неровность костной поверхности латерально
о т м е с т а п р и к р е п л е н и я р о т а т о р н о й м а н ж е т к и , (б) С о о т в е т с т в у ю щ и й р е н т г е н о г р а ф и ч е с к и й с н и м о к , в ы п о л н е н н ы й с р а з у
после УЗИ, подтверждает отрыв костного фрагмента - частичный отрыв ротаторной манжетки в месте прикрепления
сухожилия к поверхности кости.

1 02 УЗИ костно-мышечной системы


Рис. 4 . 1 7 . О т р ы в к о с т н о г о ф р а г м е н т а м а л о г о б у г о р к а п л е ч е в о й к о с т и , (а) П о п е р е ч н ы й у л ь т р а з в у к о в о й с р е з п о д л и н н о й
оси с у х о ж и л и я п о д л о п а т о ч н о й м ы ш ц ы п о п е р е д н е й п о в е р х н о с т и п р о к с и м а л ь н о й ч а с т и п л е ч е в о й к о с т и . В и д н а в ы р а ж е н ­
ная н е р о в н о с т ь к о с т н о й п о в е р х н о с т и н а у р о в н е м а л о г о б у г о р к а г о л о в к и п л е ч е в о й к о с т и , (б) С о о т в е т с т в у ю щ и й р е н т г е ­
нографический с н и м о к , в ы п о л н е н н ы й с р а з у п о с л е У З И , п о д т в е р ж д а е т ч а с т и ч н ы й о т р ы в к о с т н о - с у х о ж и л ь н о г о с е г м е н т а
подлопаточной м ы ш ц ы н а у р о в н е м а л о г о б у г о р к а п л е ч е в о й к о с т и .

менения в с у х о ж и л и и н а д о с т н о й м ы ш ц ы - с интраоперационными данными в диагности­


в 33% случаев [ 3 1 ] . ке в ы п о т а / г и п е р т р о ф и и в п л е ч е в о м с у с т а в е
составляет 100%, специфичность - 100%,
в ы п о т а / г и п е р т р о ф и и в п о д а к р о м и а л ь н о й под­
Практические рекомендации
д е л ь т о в и д н о й с у м к е - 93 и 8 3 % , в ы п о т а /
Среднее з н а ч е н и е р а с с т о я н и я м е ж д у п о ­ г и п е р т р о ф и и в с и н о в и а л ь н о й о б о л о ч к е сухо­
верхностью п л е ч е в о й к о с т и и к а п с у л о й с у ­
ж и л и я д в у г л а в о й м ы ш ц ы плеча - 100 и 8 3 % ,
става, и з м е р я е м о г о п р и У З И в п о л о ж е н и и
р а з р ы в а р о т а т о р н о й м а н ж е т к и - 83 и 5 7 % ,
отведения плеча на 90°, составляет
р а з р ы в о в с у х о ж и л и я б и ц е п с а - 70 и 1 0 0 % с о ­
2,4 ± 0,5 м м . Н а л и ч и е в ы п о т а в с и н о в и а л ь ­
ответственно [33].
ной о б о л о ч к е п р е д п о л а г а е т с я п р и у в е л и ­
При с о п о с т а в л е н и и д а н н ы х У З И , MPT, КТ
чении р а с с т о я н и я до 3,5 мм и б о л ь ш е или
и обычной рентгенографии у пациентов с рев­
при р а з н и ц е с к о н т р а л а т е р а л ь н о й с т о р о ­
ной б о л е е чем 1 м м . матоидным артритом э р о з и и костной поверх­
ности плечевой кости выявляются в 92, 96,
ч . У
77 и 7 3 % случаев соответственно [33]
Среднее з н а ч е н и е р а с с т о я н и я м е ж д у п о ­ (рис. 4.19). В этом же и с с л е д о в а н и и было до­
верхностью п л е ч е в о й к о с т и и к а п с у л о й с у с т а ­ казано, что м е л к и е э р о з и и лучше в ы я в л я ю т с я
ва, и з м е р я е м о г о п р и У З И н а у р о в н е п о д м ы ­ п р и У З И и МРТ, чем п р и КТ, а п р и о б ы ч н о й
шечной я м к и п р и о т в е д е н и и п л е ч а н а 90°, рентгенографии мелкие э р о з и и часто пропус­
составляет 2,4 ± 0,5 м м . Н а л и ч и е в ы п о т а в с и ­ каются. УЗИ оказалось более чувствительным
новиальной оболочке п р е д п о л а г а е т с я при м е т о д о м в д и а г н о с т и к е мелких э р о з и й боль­
увеличении р а с с т о я н и я до 3,5 мм и б о л ь ш е ш о г о б у г о р к а п л е ч е в о й к о с т и , в то в р е м я как
или при р а з н и ц е с и с с л е д о в а н н о й к о н т р а л а т е ­ крупные э р о з и и одинаково хорошо диагнос­
ральной с т о р о н о й б о л е е чем 1 мм [ 3 2 ] . Уста­ т и р о в а л и с ь п р и У З И , КТ, МРТ.
новлено, что у п а ц и е н т о в с р е в м а т о и д н ы м а р ­ G o m p e l s и D a r l i n g t o n [ 3 4 ] в 1981 г. о п у б л и ­
тритом ч у в с т в и т е л ь н о с т ь У З И п о с р а в н е н и ю ковали клиническое наблюдение пациента

УЗИ костно-мышечной системы 103


Р и с . 4 . 1 8 . С и н д р о м Hill-Sachs и а д г е з и в н ы й к а п с у л и т . (а) К о с о й у л ь т р а з в у к о в о й к о р о н а р н ы й с р е з з а д н е г о к р а я с у х о ж и ­
лия надостной м ы ш ц ы , д е м о н с т р и р у ю щ и й явную неровность костной п о в е р х н о с т и , обусловленную вколоченным пере­
л о м о м ( с и н д р о м о м H i l l - S a c h s ) , (б) С о о т в е т с т в у ю щ а я р е н т г е н о г р а м м а , п о д т в е р ж д а ю щ а я к о с т н ы й д е ф е к т г о л о в к и п л е ч е ­
в о й к о с т и , так н а з ы в а е м ы й д е ф е к т H i l l - S a c h s , в с о ч е т а н и и с о т р ы в о м к о с т н о г о ф р а г м е н т а н и ж е с у с т а в н о й г у б ы , так н а ­
з ы в а е м ы м к о с т н ы м д е ф ф е к т о м B a n k a r t в р е з у л ь т а т е в ы в и х а п л е ч а , (в) Р о т а т о р н а я м а н ж е т к а п л е ч а н е м о ж е т с в о б о д н о
с м е щ а т ь с я п о д а к р о м и а л ь н ы й о т р о с т о к в о в р е м я а к т и в н о г о и п а с с и в н о г о о т в е д е н и я ( и м е е т м е с т о т а к н а з ы в а е м о е «за­
м о р о ж е н н о е плечо»).

1 04 УЗИ костно-мышечной системы


с ревматоидным артритом с двусторонним
вывихом плеча на ф о н е с е п т и ч е с к о г о а р т р и т а .
УЗИ о к а з а л о с ь ч р е з в ы ч а й н о п о л е з н ы м д л я
контроля т о н к о и г о л ь н о й ( и г л о й к а л и б р а 20 G)
аспирации ж и д к о с т и с о в з в е с ь ю и з капсулы
суставов. А в т о р ы п о к а з а л и , н а с к о л ь к о м о ж е т
быть п о л е з н ы м у л ь т р а з в у к д л я д и н а м и ч е с к о г о
наблюдения з а с о с т о я н и е м с у с т а в о в п о с л е
лечения. Ч а с т о у п а ц и е н т о в с в о п а л и т е л ь н ы м
артритом н а б л ю д а е т с я м а с с и в н а я с и н о в и а л ь ­
ная п р о л и ф е р а ц и я , о д н а к о в п о д а к р о м и а л ь -
ной п о д д е л ь т о в и д н о й с у м к е о н а р е д к о р а з в и ­
вается у в з р о с л ы х и е щ е р е ж е - у д е т е й . Если
все же э т о и м е е т м е с т о , У З И п о м о г а е т б ы с т р о
определить л о к а л и з а ц и ю и п р и ч и н у о к о л о с у с ­ Р и с . 4 . 1 9 . Эрозивная артропатия плечевого сустава.
тавных и з м е н е н и й [ 3 5 ] . У пациента с предполагаемым серонегативным артритом
в сагиттальном ультразвуковом срезе визуализируется
Нередко п л е ч е в о й с у с т а в п о р а ж а е т с я п р и н е б о л ь ш о й , с н е р о в н ы м и краями костный дефект.
серонегативных с п о н д и л о а р т р о п а т и я х , о с о ­
бенно п р и а н к и л о з и р у ю щ е м с п о н д и л и т е
и п с о р и а т и ч е с к о м а р т р и т е . Как п р а в и л о , о п ­ • между дельтовидной мышцей и сухожи­
ределяются м е л к и е э р о з и и , о б р а з у ю щ и е с я лием двуглавой мышцы;
у места п р и к р е п л е н и я м я г к о т к а н н ы х с т р у к т у р , • ниже клювовидно-акромиальной связки;
например с у х о ж и л и я н а д о с т н о й м ы ш ц ы , так • в надлопаточной области.
называемые п о д с у х о ж и л ь н ы е э р о з и и . П а ц и е н т ы с к и с т а м и с у с т а в н о й губы о б ы ч н о
Глубокие э р о з и и п р и р е в м а т о и д н о м а р т р и ­ ж а л у ю т с я на боль в н а д л о п а т о ч н о й о б л а с т и
те, н а п р о т и в , о б р а з у ю т с я в о с н о в н о м на не­ в результате т у н н е л ь н о й н е в р а л г и и н а д л о п а ­
прикрытых участках, н а п р и м е р м е ж д у г о л о в ­ точного нерва [ 3 8 ] . Слабость мышц развива­
кой плечевой к о с т и и с у с т а в н о й к а п с у л о й . е т с я в результате а т р о ф и и н а д о с т н о й и п о д о -
Плечевой сустав п о р а ж а е т с я п р и м е р н о с т н о й м ы ш ц . Б о л ь как о с н о в н о й с и м п т о м
у трети п а ц и е н т о в с г е м о ф и л и е й . По д а н н ы м в 8 6 % случаев м о ж е т б ы т ь у с п е ш н о у с т р а н е н а
УЗИ р а з р ы в ы р о т а т о р н о й м а н ж е т к и / т е н д и н о - с п о м о щ ь ю а с п и р а ц и и ж и д к о с т и из п о л о с т и
зы и менее р а с п р о с т р а н е н н ы е т е н д и н и т ы д в у ­ кисты под ультразвуковым контролем [ 3 9 ] .
главой м ы ш ц ы я в л я ю т с я о б ы ч н ы м и к о м п о н е н ­
тами г е м о ф и л и ч е с к о й а р т р о п а т и и [ 3 6 ] . С ^
Практические рекомендации
Синовиальный остеохондроматоз плечево­
го сустава и п о д а к р о м и а л ь н о й п о д д е л ь т о в и д ­ Боль, в о з н и к а ю щ а я в с л е д с т в и е н а л и ч и я
ной с у м к и в с т р е ч а е т с я р е д к о ; в л и т е р а т у р е кисты суставной губы, может быть значи­
приводится у л ь т р а з в у к о в а я к а р т и н а е д и н и ч ­ тельно уменьшена при тонкоигольной
аспирации жидкости под ультразвуковым
ных н а б л ю д е н и й [ 3 7 ] ( с м . р и с . 4 . 8 ) .
наведением с 8 6 % вероятностью успеш­
ного результата.
КИСТЫ СУСТАВНОЙ ГУБЫ ч У

В суставной губе могут образовываться д е г е ­


неративные к и с т ы , а н а л о г и ч н ы е к и с т а м м е н и ­
ска, к о т о р ы е и н о г д а в с т р е ч а ю т с я в к о л е н н о м РАЗРЫВЫ МЫШЦ
суставе.
При У З И к и с т ы с у с т а в н о й г у б ы о п р е д е л я ­ В е р о я т н о , что о п и с а н ы и з о л и р о в а н н ы е р а з р ы ­
ются в виде а н э х о г е н н ы х к и с т о з н ы х с т р у к т у р в ы всех м ы ш ц д а н н о й о б л а с т и [ 4 0 ] ; о д н а к о н а ­
от 3 до 30 мм д и а м е т р о м , р а с п о л о ж е н н ы х и б о л е е часто п о д в е р г а е т с я разрыву, о с о б е н ­
в различных м е с т а х : н о п р и ф и з и ч е с к о й н а г р у з к е или с п о р т и в н о й
• между дельтовидной мышцей и сухожи­ т р а в м е , б о л ь ш а я г р у д н а я м ы ш ц а . Это п р о и с ­
лием п о д л о п а т о ч н о й м ы ш ц ы ; х о д и т и з - з а н а л и ч и я т р е х точек п р и к р е п л е н и я :

УЗИ костно-мышечной системы 105


ключичной, грудинной и реберной, которые не. П о в р е ж д е н и е р о т а т о р н о й м а н ж е т к и на­
вместе формируют многоперистое, широкое блюдается в 8 0 % случаев у 80-летних пациен­
мышечное основание. Мышца конусообразно т о в , б о л ь ш и н с т в о и з к о т о р ы х и м е ю т б о л е е или
с у ж и в а е т с я к м е с т у п р и к р е п л е н и я по к р а ю менее выраженную клиническую симптомати­
межбугорковой борозы плеча, формируя ку; п р и с у т с т в и е э т о й п а т о л о г и и , о д н а к о ,
с медиальной стороны переднюю стенку под­ не исключает альтернативного диагноза.
мышечной ямки. Появление бугристости в об­
л а с т и м ы ш ц ы с и с т о н ч е н и е м на у р о в н е плече­
вого сустава может свидетельствовать о боль­ ОСЛОЖНЕНИЯ
шой вероятности разрыва на уровне медиаль­ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ
ной границы подмышечной ямки. Разрывы
мышцы относятся к спортивным травмам, на­ М е т а л л о к о н с т р у к ц и и о б ы ч н о д а ю т различные
п р и м е р в с т р е ч а ю т с я у т я ж е л о а т л е т о в п р и от­ задние р е в е р б е р а ц и и , сплошную акустичес­
ж и м а н и и о т п о л а или у и г р о к а р е г б и , к о т о р ы й кую т е н ь , т е м н е м е н е е п о в е р х н о с т ь м е т а л л и ­
п о с т р а д а л от с и л о в о г о захвата плеча с е г о ческого импланта и прилежащие поверхност­
сгибанием и отведением. Эхографическая ные м я г к о т к а н н ы е с т р у к т у р ы о б ы ч н о х о р о ш о
картина разрывов аналогична таковой разры­ определяются с помощью ультразвука
ва любой скелетной мышцы. Важно точно о п и ­ (рис. 4.20).
сать м е с т о и глубину р а з р ы в а в п р о ц е н т н о м
Интрамедуллярные винты, использующие­
отношении к общей площади сечения мышцы
с я д л я ф и к с а ц и и к о с т н ы х о т л о м к о в , обычно
(процент разрыва); эти вопросы достаточно
к р е п я т с я п р о к с и м а л ь н о или в ы ш е б о л ь ш о г о
легко решаются с помощью ультразвука.
б у г о р к а п л е ч е в о й к о с т и . Если винт в ы х о д и т н а
В многоперистых мышцах процент разрыва
костную поверхность и задевает ротаторную
важнее п р о т я ж е н н о с т и ; так, н а п р и м е р , р а з ­
манжетку, т о р а н о и л и п о з д н о р а з в и в а ю т с я
рыв б о л ь ш о й г р у д н о й м ы ш ц ы д л и н о й 4 с м
дегенеративные изменения сухожилий рота­
считается клинически незначимым в плане
т о р н о й м а н ж е т к и . И з - з а о с о б е н н о с т е й ана­
прогноза при локализации в месте прикрепле­
т о м и и п л е ч е в о г о с у с т а в а ч а с т о и м е ю т место
ния к г р у д и н е , в то же в р е м я т а к о й же р а з р ы в
послеоперационные инфекционные осложне­
считается серьезным повреждением при его
ния в с у с т а в е и п о д а к р о м и а л ь н о й поддельто­
л о к а л и з а ц и и в о б л а с т и п р и к р е п л е н и я к плече­
видной сумке.
вой к о с т и .
П р о в е д е н н ы е ультразвуковые и клинические
к о р р е л я ц и и у п а ц и е н т о в с а р т р о п л а с т и к о й про­
С \ д е м о н с т р и р о в а л и , что у п а ц и е н т о в с х о р о ш и м
Ключевые моменты
результатом э н д о п р о т е з и р о в а н и я п р и УЗИ не
УЗИ может легко установить точную лока­ о п р е д е л я е т с я или о п р е д е л я е т с я минимальное
лизацию и размер разрыва (процент пло­ количество п а т о л о г и ч е с к и х и з м е н е н и й , у паци­
щади разрыва к площади сечения мышцы) ентов с у м е р е н н о в ы р а ж е н н о й или в ы р а ж е н н о й
большой грудной мышцы.
к л и н и ч е с к о й к а р т и н о й о с л о ж н е н и й объем вы­
я в л е н н о й п а т о л о г и и с у щ е с т в е н н о выше [ 4 1 ] .

ОПУХОЛИ ПЛЕЧА АМИЛОИДНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ


Эхографическая картина доброкачественных УЗИ в реальном времени с высоким уровнем
и з л о к а ч е с т в е н н ы х , п е р в и ч н ы х или в т о р и ч н ы х , р а з р е ш е н и я я в л я е т с я о т н о с и т е л ь н о чувстви­
костных или м я г к о т к а н н ы х о п у х о л е й плеча не т е л ь н ы м ( 7 2 % ) и в ы с о к о с п е ц и ф и ч н ы м мето­
отличается от таковой аналогичных опухолей дом неинвазивного выявления р-2т амилои-
в с е й к о с т н о - м ы ш е ч н о й с и с т е м ы . Врач УЗИ н е доза у пациентов с хроническим гемодиали­
д о ж е н з а б ы в а т ь , о д н а к о , что о п у х о л е в ы й п р о ­ зом [42].
ц е с с м о ж е т с о ч е т а т ь с я и д о л ж е н быть д и ф ф е ­ Эхографически у пациентов с хроническим
р е н ц и р о в а н с д р у г и м и з а б о л е в а н и я м и плеча, г е м о д и а л и з о м и п р е д п о л а г а е м ы м клинически
например с разрывами ротаторной манжетки, а м и л о и д о з о м в ы я в л я ю т с я с л е д у ю щ и е изме­
особенно при атипичной клинической карти- нения:

06 УЗИ костно-мышечной системы


• толщина ротаторной манжетки у пациен­
тов с амилоидозом в среднем достоверно вы­
ш е , чем у з д о р о в ы х л и ц (р < 0 , 0 0 0 1 ) ;
• синовиальная оболочка сухожилия длин­
ной головки двуглавой мышцы плеча обычно
утолщена;
• утолщена подакромиальная поддельто-
видная сумка;
• выявляются интра- и периартикулярные
узлы [43]. Увеличивается т о л щ и н а капсулы су­
става, определяются пролиферативные изме­
нения синовиальной оболочки [44].
У пациентов с амилоидозом на ф о н е х р о н и ­
ческого гемодиализа представляют интерес
амилоидные включения в сухожилие подлопа­
точной мышцы, которые не характерны для
механических тендинопатий. Повторные УЗИ
являются эффективным средством динамиче­
ского наблюдения за развитием амилоидоза
у пациентов, находящихся на х р о н и ч е с к о м ге­
модиализе [45].

Список литературы
1. Naredo Е, Aguado Р, De Miguel Е, Uson J,
M a y o r d o m o L, G i j o n - B a n o s J, M a r t i n - M o l a E. Painful
shoulder: Comparison of physical examination and
ultrasonographic findings. Ann Rheum Dis 2002;
61(2):132-6.
2. A l a s a a r e l a E, T e r v o n e n O, T a k a l o R, L a h d e S, S u r a m o I.
Ultrasound evaluation of t h e acromioclavicular joint.
J Rheum 1997;24(10):1959-63.
3. Kock HJ, Jurgens C, Hirche H, Hanke J, Schmit-
N e u e r b u r g KP. S t a n d a r d i z e d u l t r a s o u n d e x a m i n a t i o n
f o r evaluation of instability of the acromioclavicular
joint. Arch Orthopaed Trauma Surg 1996;
115(3-4): 136-40.
4. S l u m i n g VA. T e c h n i c a l n o t e : M e a s u r i n g t h e c o r a c o -
clavicular distance with ultrasound—A new technique.
Br J Radiol 1 9 9 5 ; 6 8 ( 8 0 6 ) : 1 8 9 - 9 3 .
5. Heers G, H e d t m a n n A. [Ultrasound diagnosis of the
acromioclavicular joint]. Orthopade 2002;31(3):
255-61.
Рис. 4 . 2 0 . Дефект р о т а т о р н о й манжетки у пациента
с п р е д ш е с т в у ю щ е й а р т р о п л а с т и к о й . (а) К о с о й к о р о н а р ­ 6. Widman DS, Craig JG, van Holsbeeck MT.
ный с р е з , в и з у а л и з и р у ю т с я х а р а к т е р н а я п о в е р х н о с т ь э н - Sonographic detection, evaluation and aspiration of
допротеза и р е в е р б е р а ц и о н н ы е артефакты от него. По­ infected acromioclavicular joints. Skeletal Radiol
верх п р о т е з а н о р м а л ь н о е с у х о ж и л и е н а д о с т н о й м ы ш ц ы 2001;30(7):388-92.
н е в и з у а л и з и р у е т с я , (б) С о о т в е т с т в у ю щ а я р е н т г е н о г р а м ­
ма, д е м о н с т р и р у ю щ а я м и г р а ц и ю э н д о п р о т е з а к н и з у , 7. van Holsbeeck M, Strouse PJ. Sonography of the
сопровождающуюся протяженным полным разрывом ро­ shoulder: Evaluation of the subacromial-subdeltoid
таторной м а н ж е т к и . bursa. Am J Roentgen 1993;160(3):561-4.
8. R e a d JW, P e r k o M . S h o u l d e r u l t r a s o u n d : D i a g n o s t i c
a c c u r a c y f o r i m p i n g e m e n t s y n d r o m e , r o t a t o r c u f f tear,
and biceps t e n d o n pathology. J Shoulder Elbow Surg
1998;7(3):264-71.

УЗИ костно-мышечной системы 107


9. Kruger-Franke М, Fischer S, Kugler A, R o s e m e y e r B. 25. W e i s h a u p t D, B e r b i g R, Prim J, B r u h l m a n n W.
[Stress-related clinical and ultrasound c h a n g e s in [Ultrasound findings after shoulder dislocation].
shoulder joints of handball players]. Sportverletzung Ultraschall Medizin 1997; 18(3): 1 2 9 - 3 3 .
Sportschaden 1994;8(4): 166-9. 26. Berbig R, W e i s h a u p t D, Prim J, Shahin O. Primary
10. C h i o u H J , C h o u Y H , W u J J , H s u C C , H u a n g DY, C h a n g anterior shoulder dislocation a n d rotator cuff tears.
CY. E v a l u a t i o n o f c a l c i f i c t e n d o n i t i s o f t h e r o t a t o r c u f f : J Shoulder Elbow Surg 1999;8(3):220-5.
role of color D o p p l e r ultrasonography. J Ultrasound 27. P a n c i o n e L, Gatti G, M e c o z z i B. D i a g n o s i s o f Hill-
Med 2002;21(3):289-95. Sachs lesion of the shoulder. C o m p a r i s o n between
11. Bradley M, Bhamra MS, Robson MJ. Ultrasound ultrasonography a n d arthro-CT. Acta Radiologica
guided aspiration of symptomatic supraspinatus cal­ 1997;38(4 Pt 1):523-6.
cific d e p o s i t s . Br J Radiol 1 9 9 5 ; 6 8 ( 8 1 1 ) : 7 1 6 - 9 . 28. Jerosch J, M a r q u a r d t M. [The value of sonographic
12. Wolk T, W i t t e n b e r g RH. [Calcifying s u b a c r o m i a l syn­ diagnosis for the d e m o n s t r a t i o n of Hill-Sachs lesions].
drome—Clinical and ultrasound o u t c o m e of non-sur­ Z O r t h o p a d Ihre G r e n z g e b 1 9 9 0 ; 1 2 8 ( 5 ) : 5 0 7 - 1 1 .
gical therapy], Z Orthop Ihre Grenzgeb 29. Jerosch J, Marquardt M, Winkelmann W. [Ultrasound
1997;135(5):451-7. documentation of translational movement of the
13. C h i o u H J , C h o u Y H , W u J J , H u a n g TF, M a HL, H s u C C , shoulder joint. N o r m a l values a n d pathologic findings].
C h a n g CY. T h e r o l e o f h i g h - r e s o l u t i o n u l t r a s o n o g r a p h y Ultraschall Medizin 1 9 9 1 ; 12(1 ):31-5.
in m a n a g e m e n t of calcific tendonitis of the rotator cuff. 30. Zieren J, Kasper A, L a n d w e h r R Erasmi H. [Traumatic
U l t r a s o u n d M e d Biol 2 0 0 1 ; 2 7 ( 6 ) : 7 3 5 - 4 3 . p s e u d o a n e u r y s m of t h e axillary a r t e r y after s h o u l d e r
14. Lombardi T, Sherman L, van Holsbeeck M. dislocation]. Chirurg 1994;65(11 ):1058-60.
Sonographic d e t e c t i o n of septic subdeltoid bursitis: a 3 1 . A l a s a a r e l a E M , A l a s a a r e l a EL. U l t r a s o u n d e v a l u a t i o n o f
case report. J Ultrasound M e d 1992; 11(4): 159-60. painful r h e u m a t o i d shoulders. J Rheum 1994;21(9):
15. F e r m a n d M, H a s s e n C S , A r i c h e L, S a m u e l P, P o s t e l 1642-8.
J M , B l a n c h a r d JP, G o l d b e r g D . U l t r a s o u n d i n v e s t i ­ 32. K o s k i J M . Axillar u l t r a s o u n d o f t h e g l e n o h u m e r a l j o i n t .
gation of the rotator cuff after c o m p u t e d a r t h r o t o m o g - J Rheum 1989;16(5):664-7.
r a p h y c o u p l e d t o b u r s o g r a p h y . J o i n t B o n e S p i n e Rev
33. Alasaarela E, Leppilahti J, Hakala M. Ultrasound and
Rhumat 2000;67(4):310-4.
operative evaluation of arthritic shoulder joints. Ann
16. Lee H S , J o o K B , P a r k C K , K i m YS, J e o n g W K , K i m YS, R h e u m Dis 1 9 9 8 ; 5 7 ( 6 ) : 3 5 7 - 6 0 .
P a r k DW, K i m S I , P a r k T S . S o n o g r a p h y o f t h e s h o u l d e r 34. Gompels BM, Darlington LG. Septic arthritis in
after arthrography (arthrosonography): Preliminary r h e u m a t o i d d i s e a s e c a u s i n g bilateral s h o u l d e r dislo­
results. J Clin U l t r a s o u n d 2 0 0 2 ; 3 0 ( 1 ) : 2 3 - 3 2 . c a t i o n : Diagnosis a n d t r e a t m e n t assisted by grey scale
17. Ryu K N , L e e S W , R h e e Y G , Lim J H . Adhesive capsulitis u l t r a s o n o g r a p h y . A n n R h e u m Dis 1 9 8 1 ; 4 0 ( 6 ) : 6 0 9 - 1 1 .
of the shoulder joint: Usefulness of d y n a m i c s o n o g ­ 35. Ruhoy M K , Tucker L, M c C a u l e y RG. H y p e r t r o p h i c bur-
raphy. J U l t r a s o u n d M e d 1 9 9 3 ; 1 2 ( 8 ) : 4 4 5 - 9 . sopathy of the subacromial-subdeltoid bursa in
18. Wurnig C. [Sonography of the biceps tendon]. juvenile rheumatoid arthritis: Sonographic
Z O r t h o p Ihre G r e n z g e b 1 9 9 6 ; 1 3 4 ( 2 ) : 1 6 1 - 5 . a p p e a r a n c e . Ped Radiol 1 9 9 6 ; 2 6 ( 5 ) : 3 5 3 - 5 .
19. L e v i n s o h n E M , S a n t e l l i ED. B i c i p i t a l g r o o v e d y s p l a s i a 36. MacDonald PB, Locht RC, Lindsay D, Levi C.
and medial dislocation of the biceps brachii t e n d o n . Haemophilic arthropathy of the shoulder. J Bone Joint
Skeletal Radiol 1991 ; 2 0 ( 6 ) : 4 1 9 - 2 3 . S u r g B r Vol 1 9 9 0 ; 7 2 ( 3 ) : 4 7 0 - 1 .
20. Farin P U , J a r o m a H , H a r j u A , S o i m a k a l l i o S . M e d i a l d i s ­ 37. C a m p e a u NG, Lewis BD. Ultrasound appearance of
p l a c e m e n t of the b i c e p s brachii t e n d o n : Evaluation synovial o s t e o c h o n d r o m a t o s i s of t h e shoulder. Mayo
with dynamic sonography during maximal external Clinic Proc 1 9 9 8 ; 7 3 ( 1 1 ) : 1 0 7 9 - 8 1 .
shoulder rotation. Radiology 1995;195(3):845-8. 38. A n t o n i a d i s G , R i c h t e r HP, R a t h S , B r a u n V , M o e s e G .
2 1 . W a l c h G, N o v e - J o s s e r a n d L, Boileau R Levigne C. Suprascapular nerve e n t r a p m e n t : experience with 28
Subluxations and dislocations of the tendon of the cases. J Neurosurg 1996;85(6): 1020-5.
long head of the biceps. J Shoulder Elbow Surg 39. C h i o u H J , C h o u Y H , W u J J , H s u C C , T i u C M , C h a n g CY,
1998;7(2):100-8. Yu C. Alternative and effective t r e a t m e n t of shoulder
22. T a l j a n o v i c M S , C a r l s o n KL, K u h n J E , J a c o b s o n J A , ganglion cyst: ultrasonographically g u i d e d aspiration.
D e l a n e y - S a t h y LO, A d l e r RS. S o n o g r a p h y o f t h e J Ultrasound M e d 1999;18(8):531-5.
glenoid labrum: A cadaveric study with arthroscopic 40. D r a g o n i S, G i o m b i n i A, C a n d e l a V, R o s s i F. I s o l a t e d
correlation. Am J Roentgen 2 0 0 0 ; 1 7 4 ( 6 ) : 1 7 1 7 - 2 2 . partial tear of s u b s c a p u l a r i s m u s c l e in a competitive
23. Schydlowsky R S t r a n d b e r g C, Galbo H, Krogsgaard M, w a t e r skier. A c a s e r e p o r t . J S p o r t s M e d P h y s Fitness
J o r g e n s e n U. The value of ultrasonography in the d i a g ­ 1994;34(4):407-10.
nosis of labral lesions in p a t i e n t s with a n t e r i o r s h o u l d e r 4 1 . W e s t h o f f B, Wild A, W e r n e r A, S c h n e i d e r T, Kahl V,
dislocation. Europ J Ultrasound 1998;8(2): 1 0 7 - 1 3 . Krauspe R. The value of ultrasound after shoulder
24. Jerosch J, Muller G. [Sonographic findings in radiolog- arthroplasty. Skeletal Radiol 2 0 0 2 ; 3 1 ( 1 2 ) : 6 9 5 - 7 0 1 .
ically n o n - d i s p l a c e d proximal h u m e r u s f r a c t u r e s ] . 42. K a y J , B e n s o n C B , L e s t e r S , C o r s o n J M , P i n k u s GS,
Ultraschall Medizin 1 9 9 1 ; 12(1 ) : 3 6 - 4 0 . L a z a r u s J M , O w e n W F Jr. U t i l i t y o f h i g h - r e s o l u t i o n

108 УЗИ костно-мышечной системы


ultrasound for the diagnosis of dialysis-related amyloi­ dialysis-associated amyloidosis]. Ultraschall Medizin
dosis. Arthritis R h e u m 1 9 9 2 ; 3 5 ( 8 ) : 9 2 6 - 3 2 . 1997;18(2):91-4.
43. C a r d i n a l E , B u c k w a l t e r KA, B r a u n s t e i n E M , R a y m o n d - 45. S o m m e r R, Valen G J , Ori Y, W e i n s t e i n T, Katz M,
Tremblay D, B e n s o n M D . Amyloidosis of the shoulder H e n d e l D, Korzets A. S o n o g r a p h i c features of dialysis-
in patients on chronic hemodialysis: Sonographic related amyloidosis of the shoulder. J Ultrasound M e d
findings. Am J Roentgenol 1 9 9 6 ; 1 6 6 ( 1 ) : 1 5 3 - 6 . 2000:19(11):765-70.
44. Rapp-Bernhardt U, Milbradt H, Bernhardt T M , Dohring
W. [Ultrasound diagnosis of soft tissue c h a n g e s in

УЗИ костно-мышечной системы 109


Ультразвуковые

5
исследования
локтевого сустава

Ian Beggs Выпот в полости сустава,


кисты и околосуставные
сумки
«Суставные мыши»
Разрывы двуглавой
мышцы плеча
Разрывы трехглавой мышцы
плеча

ВЫПОТ В ПОЛОСТИ СУСТАВА, Эпикондилиты


Локтевой нерв и канал
КИСТЫ И ОКОЛОСУСТАВНЫЕ СУМКИ локтевого нерва
Ультразвуковые
исследования у детей
Ключевые моменты
При р е н т г е н о г р а ф и ч е с к о м и с с л е д о в а н и и в о з м о ж н о в ы я в л е н и е
5 - 1 0 мл ж и д к о с т и в л о к т е в о м с у с т а в е , У З И б о л е е ч у в с т в и т е л ь ­
ный м е т о д и м о ж е т о п р е д е л и т ь уже в с е г о 1-3 мл ж и д к о с т и
в полости сустава.

При р е н т г е н о г р а ф и ч е с к о м и с с л е д о в а н и и на латеральных р е н т г е н о г ­
раммах ж и д к о с т ь в количестве 5 - 1 0 мл выявляется по наличию выбу­
хания п е р е д н е й и з а д н е й ж и р о в ы х подушечек. Эхография более
чувствительна, чем р е н т г е н о г р а ф и я , и может о п р е д е л и т ь уже в с е г о
1-3 мл ж и д к о с т и в п о л о с т и с у с т а в а [ 1 ] . Выпот прежде всего о п р е д е ­
ляется в ямке л о к т е в о г о о т р о с т к а ( р и с . 5.1) п р и ф и к с и р о в а н н о м лок­
те [ 2 ] . Ж и д к о с т ь н е о б х о д и м о д и ф ф е р е н ц и р о в а т ь с п а н н у с о м
(рис. 5.2), к о т о р ы й и м е е т у м е р е н н о п о в ы ш е н н у ю э х о г е н н о с т ь и плохо
сжимается [ 3 ] . С е п т и ч е с к и й а р т р и т п р и «сухом» суставе может быть
исключен; при выявлении ж и д к о с т и можно п о д т в е р д и т ь д и а г н о з с е п ­
тического а р т р и т а а с п и р а ц и е й под ультразвуковым к о н т р о л е м [ 4 , 5 ] .
С и н о в и а л ь н ы е к и с т ы и г а н г л и и р а з в и в а ю т с я из капсулы л о к т е в о ­
го с у с т а в а , о б ы ч н о из ее п е р е д н и х о т д е л о в и р а с п р о с т р а н я ю т с я
дистально [ 6 ] . К и с т ы м о г у т быть м н о г о к а м е р н ы м и и и м е т ь ножку.
Двуглаволучевая с у м к а р а с п о л о ж е н а м е ж д у д и с т а л ь н ы м с у х о ж и ­
лием д в у г л а в о й м ы ш ц ы и б у г р и с т о с т ь ю л у ч е в о й к о с т и [ 7 ] . Увеличе­
ние р а з м е р о в с у м к и м о ж е т н а б л ю д а т ь с я в результате п о в т о р я ю ­
щихся м и к р о т р а в м и п р и в о д и т ь к с д а в л е н и ю с р е д и н н о г о , л у ч е в о г о
и заднего м е ж к о с т н о г о н е р в о в и н а р у ш е н и ю д в и г а т е л ь н ы х ф у н к ц и й
[7]. При э х о г р а ф и и о п р е д е л я е т с я к и с т о з н а я с т р у к т у р а ( р и с . 5.3)
в н е п о с р е д с т в е н н о й б л и з о с т и от д и с т а л ь н о г о с у х о ж и л и я д в у г л а в о й
мышцы. О п т и м а л ь н о п р о в о д и т ь и с с л е д о в а н и я п о п е р е ч н ы м и с р е з а ­
ми с с у п и н и р о в а н н ы м п р е д п л е ч ь е м [ 3 ] . Сумка о б ы ч н о и м е е т четкие
контуры, з а п о л н е н а а н э х о г е н н о й ж и д к о с т ь ю , о д н а к о м о г у т о п р е д е -

УЗИ костно-мышечной системы 111


Р и с . 5 . 1 . (а) П р о д о л ь н ы й с р е з я м к и л о к т е в о г о о т р о с т к а . М е ж д у ж и р о в о й п о д у ш к о й и к о с т ь ю в и з у а л и з и р у е т с я не­
б о л ь ш о й в ы п о т ( с т р е л к а ) , (б) К р у п н о е с к о п л е н и е ж и д к о с т и п р и п о д н и м а е т з а д н ю ю ж и р о в у ю п о д у ш к у (стрелка).

112 УЗИ костно-мышечной системы


ляться перегородки, утолщение стенки, с о ­
д е р ж и м о е м о ж е т быть э х о г е н н ы м [ 3 , 7 , 8 ] . С у м ­
ка м о ж е т о к р у ж а т ь с у х о ж и л и е д в у г л а в о й м ы ш ­
цы, симулируя теносиновит, однако необходи­
м о п о м н и т ь , что с у х о ж и л и е д в у г л а в о й м ы ш ц ы
плеча не и м е е т с и н о в и а л ь н о й о б о л о ч к и . Ха­
р а к т е р н о е м е с т о р а с п о л о ж е н и я между сухо­
ж и л и е м б и ц е п с а и б у г р и с т о с т ь ю л у ч е в о й кости
п о з в о л я е т д и ф ф е р е н ц и р о в а т ь сумку о т с и н о ­
в и а л ь н о й кисты или ганглия [ 7 ] .
Б у р с и т л о к т е в о г о о т р о с т к а также в о з н и к а е т
на фоне повторной травмы. Эхографически
выявляется подкожно расположенная кистоз-
ная с т р у к т у р а п о в е р х н о с т н о о т л о к т е в о г о
о т р о с т к а ( р и с . 5.4). Ц в е т о в о е к а р т и р о в а н и е
м о ж е т выявлять г и п е р в а с к у л я р и з а ц и ю п о пе­
р и ф е р и и кистозной структуры [ 9 ] . Стенка
сумки может быть у т о л щ е н н о й , неровной,
особенно при септических бурситах [ 3 ] .

Рис. 5 . 3 . (а) П р о д о л ь н ы й с р е з д и с т а л ь н о г о с у х о ж и ­ «СУСТАВНЫЕ МЫШИ»


лия д в у г л а в о й м ы ш ц ы п л е ч а ( с т р е л к а ) . С у х о ж и л и е
Локтевой сустав находится на втором месте по
приподнято у т о л щ е н н о й л о к т е в о й с у м к о й , (б) П о п е ­
речный с р е з к р у п н о й л о к т е в о й с у м к и , р а с п о л о ж е н н о й частоте встречаемости «суставных мышей»
глубже с у х о ж и л и я д в у г л а в о й м ы ш ц ы п л е ч а ( с т р е л к а ) . [ 1 0 ] . Клиническая с и м п т о м а т и к а п р е д с т а в л е н а
(Обе э х о г р а м м ы л ю б е з н о п р е д о с т а в л е н ы д о к т о р о м б о л е в ы м и о щ у щ е н и я м и , о г р а н и ч е н и я м и и бло­
Simon Ostlere.)
ком д в и ж е н и й в с у с т а в е . Удаление «суставных
мышей» приводит к восстановлению функции
и предупреждает развитие остеоартроза.
Б о л ь ш и н с т в о «суставных м ы ш е й » и м е е т м а ­
л е н ь к и е р а з м е р ы . Часто м е л к и е «суставные
мыши» н е в и з у а л и з и р у ю т с я п р и р е н т г е н о г р а ­
ф и и , д а ж е в случае их к а л ь ц и ф и к а ц и и .

( Практические рекомендации 1
П р и с г и б а н и и л о к т е в о г о с у с т а в а на 90° по
е г о л а т е р а л ь н о м у краю о п р е д е л я е т с я «мяг­
кая точка» между г о л о в к о й лучевой к о с т и ,
г о л о в к о й м ы щ е л к а плечевой кости и п р о ­
ксимальным отделом локтевой кости,
д о с т а т о ч н о удаленная от л о к т е в о г о н е р в а .
Введение 12-15 мл физиологического рас­
Рис. 5.4. П р о д о л ь н ы й с р е з и н ф и ц и р о в а н н о г о б у р с и ­
та локтевого отростка; скопление жидкости содержит
т в о р а в э т о м м е с т е б е з о п а с н о , что учитыва­
эхогенную взвесь. ется п р и п р о в е д е н и и э х о г р а ф и ч е с к о й арт-
р о г р а ф и и для выявления мелких «сустав­
ных м ы ш е й » . Ч у в с т в и т е л ь н о с т ь д и а г н о с т и ­
ки при этом повышается; можно более
точно л о к а л и з о в а т ь и н о р о д н ы е тела, н а й ­
денные при рентгенографии, определить,
и м е е т л и м е с т о и н т р а - или э к с т р а к а п с у л я р -
ное их р а с п о л о ж е н и е .

УЗИ костно-мышечной системы 113


Рис. 5.5. П р о д о л ь н ы й ( а ) и п о п е р е ч н ы й ( б ) с р е з ы я м к и л о к т е в о г о о т р о с т к а , н а к о т о р ы х в и з у а л и з и р у е т с я б о л ь ш а я
«суставная мышь» (отмечена крестиками).

Методика проведения пункции


• В асептических условиях,
под местной анестезией,
и г л о й к а л и б р о м 19 G
• На у р о в н е п р о к с и м а л ь н о г о
лучелоктевого сустава
• В локтевой сустав вводится
12-15 мл физиологического
раствора
• Используемые датчики имеют
ч а с т о т у 7,5 и 13,5 М Г ц

Рис. 5.6. И н ъ е к ц и и в л о к т е в о й с у с т а в п р о и з в о д я т с я в п а л ь п и р у е м у ю « м я г к у ю т о ч к у » п о л а т е р а л ь н о м у к р а ю с о г н у ­
того локтя. Введение физиологического раствора прекращается при появлении у пациента неприятных ощуще­
н и й . ( П е р е п е ч а т а н о с р а з р е ш е н и я J . H . M i l l e r , I . B e g g s . D e t e c t i o n o f i n t r a a r t i c u l a r b o d i e s o f t h e e l b o w w i t h saline
a r t h r o s o n o g r a p h y . C l i n R a d i o l 2 0 0 0 ; 56: 2 3 1 - 4 . )

114 УЗИ к о с т н о - м ы ш е ч н о й системы


При наличии ж и д к о с т и в полости сустава в и ­ диальному краю бугристости лучевой кости.
зуализируются г и п е р э х о г е н н ы е включения, ок­ От мышечно-сухожильного перехода начина­
руженные ж и д к о с т ь ю [ 1 1 , 1 2 ] ( р и с . 5.5), однако е т с я а п о н е в р о з д в у г л а в о й м ы ш ц ы плеча, кото­
во многих случаях ж и д к о с т и в суставе нет [ 1 3 ] . рый расположен кпереди от плечевой артерии
Инъекция 1 2 - 1 5 мл ф и з и о л о г и ч е с к о г о р а с т в о р а и с р е д и н н о г о нерва и срастается с медиаль­
в полость сустава позволяет визуализировать н о й ф а с ц и е й п р е д п л е ч ь я [ 3 ] . С у х о ж и л и е дву­
«суставные мыши», которые не видны при «су­ главой м ы ш ц ы в и з у а л и з и р о в а т ь с л о ж н о и з - з а
хом» суставе, п р и э т о м чувствительность диаг­ э ф ф е к т а а н и з о т р о п и и , так как с у х о ж и л и е , и з ­
ностики в неоднозначных случаях п о в ы ш а е т с я . г и б а я с ь в л а т е р а л ь н у ю с т о р о н у , у х о д и т глубо­
Можно более точно локализовать и н о р о д н ы е т е ­ ко, к м е с т у п р и к р е п л е н и я к б у г р и с т о с т и луче­
ла, найденные п р и р е н т г е н о г р а ф и и , о п р е д е ­ вой кости [3, 9 ] .
лить, имеет ли место и н т р а - или экстракапсу- Разрыв дистального сухожилия двуглавой
лярное и х р а с п о л о ж е н и е [ 1 3 ] . И н ъ е к ц и я м ы ш ц ы встречается редко и обычно связан
(рис. 5.6) п р о и з в о д и т с я при с о г н у т о м на 90° с п о д ъ е м о м б о л ь ш о й т я ж е с т и . П о л н ы й разрыв
и пронированном локте. В э т о м положении по сопровождается характерным ощущением
латеральному краю локтевого сустава имеется разрыва, болью, пальпируемым дефектом
«мягкая точка» между головкой лучевой кости, и о б ы ч н о не с о з д а е т д и а г н о с т и ч е с к и х п р о ­
головкой мыщелка плечевой кости и п р о к с и ­ блем. Однако при сохранности апоневроза
мальным отделом локтевой к о с т и , удаленная от и о т с у т с т в и и х а р а к т е р н о й р е т р а к ц и и л и б о при
локтевого нерва. После инъекции м е с т н о г о ане­ наличии отека, который усложняет клиничес­
стетика в п о в е р х н о с т н ы е и подкожные ткани кую д и а г н о с т и к у , н е о б х о д и м о п р о в е д е н и е д о ­
можно л е г к о о с у щ е с т в л я т ь д в и ж е н и я и г л о й п о л н и т е л ь н ы х и с с л е д о в а н и й . Раннее х и р у р г и ­
в этой точке п е р п е н д и к у л я р н о п о в е р х н о с т и ко­ ческое вмешательство увеличивает шансы
жи. Интраартикулярное р а с п о л о ж е н и е кончика клинического выздоровления.
иглы подтверждается беспрепятственным
Для п р о в е д е н и я У З И н е о б х о д и м о с л е г к а
введением ж и д к о с т и в полость с у с т а в а . Растя­
согнуть локоть и максимально супинировать
жение капсулы с у с т а в а неприятно, п о э т о м у вво­
предплечье. Продольное сканирование до­
дить можно не более 15 мл ж и д к о с т и с д о б а в л е ­
п о л н я е т с я л е г к и м н и ж н е л а т е р а л ь н ы м накло­
нием н е б о л ь ш о г о количества анестетика [ 1 3 ] .
ном датчика, поперечное сканирование долж­
Этот доступ может быть и с п о л ь з о в а н как для ас­
но проводиться перпендикулярно длинной
пирации в н у т р и с у с т а в н о й ж и д к о с т и с д и а г н о с ­
оси предплечья с характерным покачиванием
тической целью, так и для инъекции с т е р о и д о в .
д а т ч и к а от м е д и а л ь н о г о края к л а т е р а л ь н о м у
Ультразвуковой протокол должен обяза­ в межкостном пространстве [ 1 6 ] . Полный
тельно включать и с с л е д о в а н и е в е н е ч н о й я м к и разрыв сухожилия создает дефект с сокраще­
и ямки л о к т е в о г о о т р о с т к а , о т д е л о в , р а с п о л о ­ нием мышечной массы (рис. 5.7). Дефект за­
женных глубже б о к о в ы х с в я з о к , п р о с т р а н с т в а полняется ж и д к о с т ь ю или кровью (рис. 5.8),
вокруг г о л о в к и и к о л ь ц е в о й с в я з к и л у ч е в о й п р и этом может визулизироваться край с о ­
кости - всех в о з м о ж н ы х м е с т р а с п о л о ж е н и я кратившегося при разрыве сухожилия
«суставных м ы ш е й » . ( р и с . 5.9) [ 3 , 1 6 ] . С т е п е н ь р е т р а к ц и и б о л е е
МРТ и КТ я в л я ю т с я а л ь т е р н а т и в н ы м и м е т о ­ выражена при разрывах апоневроза [3, 16].
дами в ы я в л е н и я « с у с т а в н ы х м ы ш е й » . Точность Для выявления полных разрывов наиболее
д и а г н о с т и к и с п о м о щ ь ю э т и х м е т о д о в так ж е , удобны продольные сканы [ 1 6 ] . Частичный
как и п р и У З И , у в е л и ч и в а е т с я п р и н а л и ч и и разрыв дает утолщение, неровность, повы­
жидкости и л и к о н т р а с т н о г о в е щ е с т в а в п о л о с ­ шение эхогенности сухожилия, которое мо­
ти с у с т а в а [ 1 4 , 1 5 ] . жет быть прослежено до бугристости лучевой
кости [ 1 6 ] . Изменения эхоструктуры и толщи­
ны сухожилия лучше выявляются при попе­
РАЗРЫВЫ ДВУГЛАВОЙ речном сканировании, неровность контура -
при продольном. Может оказаться сложным
МЫШЦЫ ПЛЕЧА дифференцировать частичный разрыв и тен-
д и н о з , который также может давать утолще­
Дистальное с у х о ж и л и е д в у г л а в о й м ы ш ц ы п л е ­
ние, однако при неровности, «присбореннос-
ча и м е е т 7 см в д л и н у , п р и к р е п л я е т с я по м е ­

УЗИ костно-мышечной системы 115


Рис. 5.7. П р о д о л ь н ы й ( а ) и п о п е р е ч н ы й ( б ) с р е з ы л о к т е в о й я м к и , в и з у а л и з и р у е т с я ж и д к о с т ь ( с т р е л к а ) в м е с т е
разрыва сухожилия двуглавой мышцы.

Рис. 5.8. П р о д о л ь н ы й с р е з , д е м о н с т р и р у ю щ и й о б - Рис. 5.9. П р о д о л ь н ы й с р е з , в и з у а л и з и р у е т с я к о н е ц


ширную с гиперэхогенными сгустками гематому в ме- сократившегося при разрыве сухожилия (стрелка),
сте разрыва сухожилия б и ц е п с а .

116 УЗИ костно-мышечной системы


Р и с . 5.10. П р о д о л ь н ы й ( а ) и п о п е р е ч н ы й ( б ) с р е з ы ч е р е з с у х о ж и л и е д в у г л а в о й м ы ш ц ы с ч а с т и ч н ы м р а з р ы в о м
в результате т р а в м ы п р и п е р е р а з г и б а н и и , и м е в ш е й м е с т о з а т р и д н я д о и с с л е д о в а н и я . П о в р е ж д е н н ы й с е г м е н т
сухожилия выглядит г и п о э х о г е н н ы м и у т о л щ е н н ы м ( с т р е л к и ) .

ти» к о н т у р а с у х о ж и л и я п о д р а з у м е в а ю т час­ сократившееся сухожилие, окруженное жид­


тичный р а з р ы в [ 1 6 ] . к о с т ь ю [ 2 0 ] . Из-за б л и з о с т и р а с п о л о ж е н и я су­
х о ж и л и я и л о к т е в о г о канала р а з р ы в с у х о ж и ­
лия т р и ц е п с а может сопровождаться острой
Практические рекомендации
компрессией локтевого нерва [ 2 1 ] . Частичный
Продольное сканирование сухожилия дву­ разрыв может давать небольшие жидкостные
главой м ы ш ц ы плеча н е о б х о д и м о д о п о л ­ д е ф е к т ы или г и п о э х о г е н н ы е участки (рис. 5.10)
нять л е г к и м н и ж н е л а т е р а л ь н ы м н а к л о н о м в толще сухожилия [ 9 ] .
датчика, п о п е р е ч н о е с к а н и р о в а н и е д о л ж ­
но проводиться перпендикулярно д л и н н о й
оси п р е д п л е ч ь я с х а р а к т е р н ы м п о к а ч и в а ­ ЭПИКОНДИЛИТЫ
нием д а т ч и к а от м е д и а л ь н о г о края к л а т е ­
Сухожилие общего разгибателя начинается от
ральному в м е ж к о с т н о м п р о с т р а н с т в е .
переднелатеральной поверхности латераль­
v '
ного надмыщелка плечевой кости и имеет
форму клюва. Отдельные компоненты сухожи­
Диагноз разрыва дистального сухожилия л и я о б ы ч н о н е и д е н т и ф и ц и р у ю т с я , о д н а к о на­
бицепса м о ж е т б ы т ь о ч е в и д е н п р и У З И . Тем не д о п о м н и т ь , что в о л о к н а к о р о т к о г о л у ч е в о г о
менее с у х о ж и л и е ч а с т о п л о х о в и з у а л и з и р у е т ­ разгибателя запястья расположены наиболее
с я из-за э ф ф е к т а а н и з о т р о п и и . Н е с м о т р я н а глубоко, а волокна сухожилия разгибателя
п р и в о д и м ы е д а н н ы е о ч у в с т в и т е л ь н о с т и УЗИ пальцев - н а и б о л е е п о в е р х н о с т н о . С у х о ж и л и я
в выявлении р а з р ы в о в с у х о ж и л и я д в у г л а в о й разгибателя мизинца и локтевого разгибателя
мышцы [ 1 6 , 1 7 ] , п р и н а л и ч и и м а л е й ш и х с о ­ з а п я с т ь я з а н и м а ю т л и ш ь н е б о л ь ш у ю часть
мнений н е о б х о д и м о п р о в е д е н и е МРТ, к о т о р а я в объеме общего сухожилия [22].
в д а н н о м случае я в л я е т с я н а и б о л е е и н ф о р м а ­ П р е д п о л а г а е т с я , что л а т е р а л ь н ы й э п и к о н -
тивным м е т о д о м д и а г н о с т и к и [ 3 , 18, 1 9 ] . дилит, и л и «локоть т е н н и с и с т а » , р а з в и в а е т с я
в результате п о в т о р н о й м и к р о т р а в м ы во вре­
мя с у п и н а ц и и п р е д п л е ч ь я и т ы л ь н о г о с г и б а ­
РАЗРЫВЫ ТРЕХГЛАВОЙ МЫШЦЫ ния к и с т и [ 2 2 ] , что п р и в о д и т к п о в р е ж д е н и ю
Сухожилие т р е х г л а в о й м ы ш ц ы плеча о б р а з у ­ коллагеновых волокон с последующим ткане­
ется из в о л о к о н о д н о и м е н н о й м ы ш ц ы и п р и ­ вым н е к р о з о м и ф и б р о з о м [ 2 3 ] . П р о и с х о д я т
крепляется к локтевому отростку. Разрыв ц и к л и ч е с к о е п о в р е ж д е н и е и р е п а р а ц и я без
сухожилия о б ы ч н о п р о и с х о д и т п р и п а д е н и и н а воспаления [24,25].
вытянутую руку. Он м о ж е т с о п р о в о ж д а т ь с я о т ­ П р е д р а с п о л а г а ю щ и м и факторами являют­
рывом к о с т н о г о ф р а г м е н т а . П р и э х о г р а ф и и ся и г р а в т е н н и с , с п о р т и в н ы е з а н я т и я , с в я з а н ­
определяется «присборенное», ненатянутое, ные с б р о с к а м и , и п р о ф е с с и о н а л ь н а я т р а в м а .

УЗИ костно-мышечной системы 117


Рис. 5 . 1 1 . П р о д о л ь н ы й с р е з ч е р е з н а д м ы щ е л о к , н а к о т о р о м в и з у а л и з и р у е т с я м е с т о п р о к с и м а л ь н о г о п р и к р е п л е ­
ния с у х о ж и л и я о б щ е г о с г и б а т е л я запястья с (а) г и п е р о с т о з о м в о к р у г (стрелка) и (б) калыдификацией (стрелка)
в толще сухожилия. (Обе э х о г р а м м ы л ю б е з н о предоставлены д о к т о р о м Simon Ostlere.)

П а ц и е н т о в б е с п о к о и т боль в локте с л а т е р а л ь ­ встречаются п р и частичных или полных разры­


ной стороны после соответствующей физиче­ вах сухожилия [ 5 , 2 2 ] . Также о п р е д е л я ю т с я отек
ской нагрузки. Диагноз обычно не вызывает с у х о ж и л и я , у т о л щ е н и е п е р и т е н д и н о з н ы х тка­
с о м н е н и й и в б о л ь ш и н с т в е случаев п а т о л о г и ­ н е й , очаги кальцификации (рис. 5 . 1 1 , б) в толще
ческий процесс поддается консервативному с у х о ж и л и я , р а с т я ж е н и е с у м к и возле сухожилия,
л е ч е н и ю . Как п р а в и л о , э т о о г р а н и ч е н и е ф и з и ­ г и п е р о с т о з н а д м ы щ е л к а [ 2 2 , 2 6 ] . Хотя при цве­
ческой активности, физиотерапевтическое т о в о м или э н е р г е т и ч е с к о м к а р т и р о в а н и и пато­
лечение, инъекции противоспалительных логия не выявляется, тем не менее может отме­
и стероидных препаратов. Применение мето­ чаться н е о в а с к у л я р и з а ц и я ( р и с . 5.12). Лучевая
д о в в и з у а л и з а ц и и о п р а в д а н о т о л ь к о в случаях боковая связка, р а с п о л о ж е н н а я с р а з у под сухо­
отсутствия эффекта терапии. ж и л и е м о б щ е г о разгибателя пальцев, визуали­
з и р у е т с я как т о н к и й г и п о э х о г е н н ы й тяж. При тя­
желых латеральных э п и к о н д и л и т а х эта связка,
Ключевые моменты как п р а в и л о , у т о л щ е н а или частично л и б о пол­
Диагноз эпикондилита обычно не вызыва­ ностью разорвана [22, 27].
ет с о м н е н и й и в б о л ь ш и н с т в е с л у ч а е в
Сухожилие о б щ е г о разгибателя пальцев рас­
патологический процесс поддается кон­
п о л о ж е н о по м е д и а л ь н о м у краю локтевого сус­
сервативному лечению, которое включает
тава и начинается от м е д и а л ь н о г о надмыщелка.
ограничение физической активности,
Эта связка короче и т о л щ е , чем сухожилие об­
физиотерапевтическое лечение, инъекции
щ е г о с г и б а т е л я пальцев. М е д и а л ь н ы й эпикон-
противоспалительных и стероидных пре­
дилит, или «локоть гольфиста», также является
паратов. Применение методов визуализа­
результатом п о в т о р я ю щ е й с я микротравмы.
ц и и о п р а в д а н о т о л ь к о в случаях о т с у т с т ­
Э х о г р а ф и ч е с к и е и з м е н е н и я фактически иден­
вия э ф ф е к т а т е р а п и и .
тичны и з м е н е н и я м , о п и с а н н ы м п р и латераль­
V . )
н о м э п и к о н д и л и т е [ 2 8 ] . И с с л е д о в а н и я сравни­
При УЗИ выявляется патология глубоких во­ тельной э ф ф е к т и в н о с т и УЗИ и МРТ в диагнос­
локон сухожилия и только в некоторых случаях - тике э п и к о н д и л и т о в не п р о в о д и л и с ь . Тем не ме­
п о р а ж е н и е поверхностных и задних волокон. нее и с с л е д о в а н и я , в к о т о р ы х с р а в н и в а ю т с я
Локальные г и п о э х о г е н н ы е участки в нормаль­ д а н н ы е УЗИ и МРТ с и н т р а о п е р а ц и о н н ы м и из­
ном с у х о ж и л и и могут представлять з о н ы д е г е ­ м е н е н и я м и , п о з в о л я ю т п р е д п о л о ж и т ь пример­
н е р а ц и и [ 2 2 ] . Диффузное с н и ж е н и е э х о г е н н о с - но о д и н а к о в у ю д и а г н о с т и ч е с к у ю точность этих
ти (рис. 5 . 1 1 , а) с и з м е н е н и я м и нормальной во­ методов [22, 27].
л о к н и с т о й эхоструктуры о б у с л о в л е н о д и ф ф у з ­ Л о к т е в а я б о к о в а я с в я з к а б о л е е развита,
ной т е н д и н о п а т и е й [ 2 2 ] . А н э х о г е н н ы е дефекты чем л у ч е в а я , и в ы г л я д и т также в виде слабо-

18 УЗИ костно-мышечной системы


эхогенного тяжа. Она может повреждаться
в результате п о в т о р я ю щ е й с я в а л ь г у с н о й н а ­
грузки или в ы в и х а . Д е г е н е р а ц и я или р а з р ы в ы
локтевой б о к о в о й с в я з к и м о г у т п р о и с х о д и т ь
без п о в р е ж д е н и я л е ж а щ е г о с в е р х у с у х о ж и л и я
общего с г и б а т е л я [ 3 ] . П р и У З И о п р е д е л я ю т с я
утолщение и к а л ь ц и ф и к а ц и я п о в р е ж д е н н о й
связки. Р е н т г е н о г р а ф и я с н а г р у з к о й в ы я в л я е т
разрыв л о к т е в о й б о к о в о й с в я з к и п р и н а л и ч и и
увеличения с у с т а в н о й щ е л и с м е д и а л ь н о й Р и с . 5 . 1 2 . Цветовое картирование выявляет гиперва-
стороны б о л е е чем н а 0,5 м м [ 2 9 ] . Д и н а м и ч е ­ скуляризацию в месте проксимального прикрепления
сухожилия общего сгибателя запястья. (Эхограмма
ское УЗИ в о с п р о и з в о д и т д а н н ы й п р и з н а к [ 3 0 ] ,
л ю б е з н о п р е д о с т а в л е н а д о к т о р о м Simon Ostlere.)
и в этом с о с т о и т е д и н с т в е н н о е п р е и м у щ е с т в о
УЗИ п е р е д МРТ, к о т о р а я я в л я е т с я п р и з н а н н ы м
эффективным м е т о д о м в ы я в л е н и я п о в р е ж д е ­
ний л о к т е в о й б о к о в о й с в я з к и .

ЛОКТЕВОЙ НЕРВ И КАНАЛ


ЛОКТЕВОГО НЕРВА
Локтевой нерв и л о к т е в о й канал н а х о д я т с я на
задней п о в е р х н о с т и л о к т е в о г о с у с т а в а . Гра­
ницами л о к т е в о г о канала я в л я ю т с я л о к т е в о й
отросток, м е д и а л ь н ы й н а д м ы щ е л о к плеча,
сверху - ф и б р о з н ы й тяж или у д е р ж и в а т е л ь с у ­
хожилий и ф а с ц и я O s b o r n [ 3 1 ] . Для и с с л е д о ­
вания л о к т е в о г о канала б о л е е в с е г о п о д х о д и т
маленький д а т ч и к с к о р о т к о й п л о с к о й «ногой»;
крупные д а т ч и к и н е о б х о д и м о д о п о л н и т е л ь н о
фиксировать [ 3 ] . П о р а ж е н и е л о к т е в о г о н е р в а
сопровождается болью с медиальной стороны
локтя и с е н с о р н ы м и и д в и г а т е л ь н ы м и н а р у ш е ­ Рис. 5 . 1 3 . Продольный срез гипоэхогенного, с при­
знаками отека локтевого нерва.
ниями в IV и V пальцах.
В н о р м е л о к т е в о й н е р в в и з у а л и з и р у е т с я на
поперечных с р е з а х в в и д е о в а л ь н о й н е о д н о ­
родной с т р у к т у р ы ; н а д а н н о м у р о в н е о н выгля­ и с ч и т а е т с я н о р м о й [ 3 2 ] , что п о д т в е р ж д а е т с я
дит м е н е е э х о г е н н ы м , чем в д р у г и х м е с т а х , клиническими данными [33]. Повторяющееся
из-за э ф ф е к т а а н и з о т р о п и и , в о з н и к а ю щ е г о трение и микротравматизация при медиаль­
в результате о г и б а н и я л о к т е в о й к о с т и [ 3 ] . н о м с м е щ е н и и н е р в а м о г у т п р и в о д и т ь к не­
вритам и функциональным расстройствам.
П р и У З И п р и с г и б а н и и в л о к т е в о м с у с т а в е так­
Ключевые моменты же может быть выявлена дислокация меди­
Поперечное сканирование локтевого сус­ ального брюшка трехглавой мышцы и локтево­
тава в о в р е м я с г и б а н и я в ы я в л я е т м е д и ­ го нерва через медиальный надмыщелок [34].
альное с м е щ е н и е л о к т е в о г о н е р в а в 2 0 %
Появление клинической симптоматики
случаев п р и н о р м а л ь н о м с у с т а в е , что п о д ­
с в я з а н о с р а з в и т и е м о т е к а н е р в а ( р и с . 5.13)
тверждается клиническими данными.
[34, 35].
При У З И также м о ж н о в ы я в и т ь с д а в л е н и е
Поперечное сканирование локтевого суста­ л о к т е в о г о н е р в а в л о к т е в о м канале, н а п р и м е р
ва во в р е м я с г и б а н и я в ы я в л я е т м е д и а л ь н о е у т о л щ е н н ы м у д е р ж и в а т е л е м с у х о ж и л и й , ганг­
смещение локтевого нерва в 2 0 % случаев лиями, аномальной локтевой мышцей, костны-

УЗИ костно-мышечной системы 119

_!LU
ми о с т е о ф и т а м и . Нерв и с т о н ч е н в м е с т е с д а в ­ т р а к т о в к а и з м е н е н и й м о ж е т о к а з а т ь с я за­
ленна и у т о л щ е н за счет о т е к а в более п р о к с и ­ труднительной. При УЗИ легко диагностиро­
мальном отделе. Н о р м а л ь н а я с т в о л о в а я струк­ вать н а р у ш е н и е ц е л о с т н о с т и в о б л а с т и про­
тура н е р в а н е п р о с л е ж и в а е т с я [ 3 6 , 3 7 ] . ксимального диафиза.

УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ Список литературы


ИССЛЕДОВАНИЯ У ДЕТЕЙ 1. De M a e s e n e e r М, J a c o b s o n JA, Jaovisidha S, Lenchik
L, Ryu K N , Trudell DR, Resnick D. Elbow e f f u s i o n s : dis­
tribution of joint fluid with flexion a n d extension and
Ультразвуковые методы исследования у де­
i m a g i n g implications. Invest Radiol 1 9 9 8 ; 3 3 : 1 1 7 - 2 5 .
т е й э ф ф е к т и в н о в ы я в л я ю т к о р т и к а л ь н ы е пе­
2. M i l e s KA, L a m o n t A C . U l t r a s o n i c d e m o n s t r a t i o n o f t h e
реломы, гемартроз, костные смещения, э п и -
e l b o w fat p a d s . Clin Radiol 1 9 8 9 ; 4 0 : 6 0 2 - 4 .
физиолиз [ 3 8 - 4 1 ] . Распространение костных
3. M a r t i n o l i C, B i a n c h i S, G i o v a g n o r i o F, P u g l i e s e F.
п е р е л о м о в л а т е р а л ь н о г о м ы щ е л к а плеча н а
Ultrasound of the elbow. Skeletal Radiol
внутрисуставной хрящ означает появление 2001;30:605-14.
нестабильности сустава [ 4 2 ] . При сильном 4. L i m - D u n h a m JE, B e n - A m i ТЕ, Yousefzadeh DK. Septic
растяжении в локтевом суставе головка луче­ arthritis of t h e e l b o w in c h i l d r e n : the role of s o n o g ­
вой кости соскальзывает ниже кольцевой raphy. Pediatr Radiol 1 9 9 5 ; 2 5 : 5 5 6 - 9 .
с в я з к и л у ч е в о й к о с т и , что п р и У З И о п р е д е л я ­ 5. J a c o b s o n JA, van H o l s b e e c k MT. Musculoskeletal
ется увеличением расстояния между голо­ ultrasonography. O r t h o p Clin North Am 1998;29:
вкой л у ч е в о й к о с т и и г о л о в к о й м ы щ е л к а п л е ­ 135-67.
чевой кости [ 4 3 ] . 6. S t e i n e r E, S t e i n b a c h L S , S c h a r k o w s k i R T i r m a n PFJ,
G e n a n t H K . G a n g l i a a n d c y s t s a r o u n d j o i n t s . Radiol
— Clin N o r t h A m 1 9 9 6 ; 3 4 : 3 9 5 - 4 2 5 .
Практические рекомендации 7. Liessi G, C e s a r i S, Spaliviero B, D e l l A n t o n i o C, A w e n t i
P. T h e US, CT a n d M R I f i n d i n g s of c u b i t a l bursitis: a
При сильном растяжении в локтевом сус­
r e p o r t o f five c a s e s . Skeletal Radiol 1 9 9 6 ; 2 5 : 4 7 1 - 5 .
таве г о л о в к а л у ч е в о й к о с т и с о с к а л ь з ы в а ­
8. S p e n c e LD, A d a m s J, G i b b o n s D, M a s o n M D , Eustace
ет ниже кольцевой связки лучевой кости,
S. Rice b o d y f o r m a t i o n in bicipito-radial bursitis: ultra­
что п р и У З И о п р е д е л я е т с я у в е л и ч е н и е м
sound, CT and MRI findings. Skeletal Radiol
расстояния между головкой лучевой кости 1998;27:30-2.
и головкой мыщелка плечевой кости.
9. Lin J , J a c o b s o n JA, F e s s e l l DP, W e a d o c k W J , H a y e s
CW. A n i l l u s t r a t e d t u t o r i a l o f m u s c u l o s k e l e t a l s o n o g ­
V . J raphy: Part 2, u p p e r extremity. Am J Roentgen
2000;175:1071-9.
10. M o r r e y BF. L o o s e b o d i e s . In: M o r r e y BF, e d i t o r . T h e
Ранний р а с с е к а ю щ и й остеохондрит приво­ e l b o w a n d its d i s o r d e r s , 2 n d e d . P h i l a d e l p h i a : W B
дит к уплощению кортикального слоя кости. Saunders; 1993:860-71.
Могут визуализироваться края к о с т н о г о 1 1 . F r a n k e l DA, B a r g i e l a A , B o u f f a r d J A , C r a i g J G , Shirazi
фрагмента. Расположенный сверху хрящевой K K , v a n H o l s b e e c k MT. S y n o v i a l j o i n t s : e v a l u a t i o n o f
слой остается интактным [ 4 4 ] . Отрыв неосси- intraarticular bodies with US. Radiology
фицированного медиального надмыщелка 1998;206:41-4.
бывает сложно дифференцировать у совсем 12. Bianchi S, Martinoli C. D e t e c t i o n of loose bodies in
м а л е н ь к и х д е т е й . В э т и х случаях у л ь т р а з в у к о ­ joints. R a d Clin N Am 1 9 9 9 ; 3 7 : 6 7 9 - 9 0 .
вые м е т о д ы и с с л е д о в а н и я п о з в о л я ю т п о с т а ­ 13. Miller J H , B e g g s I. D e t e c t i o n of intraarticular bodies of
вить д и а г н о з [ 4 5 ] . В ы р а ж е н н о с т ь п о в р е ж д е ­ t h e e l b o w w i t h s a l i n e a r t h r o s o n o g r a p h y . C l i n Radiol
2000;56:231-4.
ния и л ю б о е с м е щ е н и е м о ж н о о п р е д е л и т ь
14. Q u i n n SF, H a b e r m a n J J , F i t z g e r a l d SW, T r a u g h b e r PD,
с помощью УЗИ. У детей старшей возрастной
B e l k i n Rl, M u r r a y WT. E v a l u a t i o n o f l o o s e b o d i e s i n t h e
группы латентные переломы шейки лучевой
elbow with MR imaging. J M a g n Reson Imag
кости могут представлять диагностическую 1994;4:169-72.
проблему. Хотя п е р е л о м ы д а н н о г о вида
15. B r o s s m a n n J , P r e i d l e r K-W, D a e n e n B , P e d o w i t z RA,
в с т р е ч а ю т с я р е д к о по с р а в н е н и ю с п е р е л о ­ A n d r e s e n R, C l o p t o n R T r u d e l l D, P a t h r i a M, R e s n i c k
мами надмыщелков, при обычной рентгено­ D. I m a g i n g of o s s e o u s a n d cartilaginous b o d i e s in the
графии на фоне незавершенного остеогенеза knee: Comparison of MR imaging and MR arthrog-

1 20 УЗИ костно-мышечной системы


raphy with CT and CT arthrography in cadavers. 32. O k a m o t o M, A b e M, Shirai H, U e d a N. M o r p h o l o g y a n d
Radiology 1996; 2 0 0 : 5 0 9 - 1 7 . d y n a m i c s of t h e ulnar nerve in the cubital tunnel.
16. M i l l e r TT, A d l e r R S . S o n o g r a p h y o f t e a r s o f t h e d i s t a l Observations by ultrasonography. J Hand Surg (Br)
biceps t e n d o n . Am J Roentgen 2000; 1 7 5 : 1 0 8 1 - 6 . 2000;25:85-9.

17. W e i s s C , M i t t e l m e i e r M , G r u b e r G . D o w e n e e d M R 33. Childress H M . Recurrent ulnar-nerve dislocation at the


images f o r d i a g n o s i n g t e n d o n ruptures of the distal e l b o w . Clin O r t h o p 1 9 7 5 ; 1 0 8 : 1 6 8 - 7 3 .
biceps brachii? The value of ultrasonographic imaging. 34. Jacobson JA, Jebson PJL, J e f f e r s AW, Fessell DP,
Ultraschall M e d 2 0 0 0 ; 2 1 : 2 8 4 - 6 . Hayes CW. Ulnar nerve dislocation and snapping
18. Falchook FS, Zlatkin M B , E r b a c h e r GE, M o u l t o n JS, triceps syndrome: diagnosis with dynamic sonog-
Bisset GS, M u r p h y B J . Rupture of the distal b i c e p s raphy-report of three cases. Radiology
tendon: evaluation with MR imaging. Radiology 2001;220:601-5.

1994;190:659-63. 35. C h i o u H J , C h o u Y H , C h e n g SP, H s u C C , C h a n R C , T i u


19. Fitzgerald SW, Curry DR, Erickson SJ, Quinn SF, C M , T e n g M M , C h a n g CY. C u b i t a l t u n n e l s y n d r o m e :
Friedman H. Distal b i c e p s t e n d o n injury: MR i m a g i n g diagnosis by high-resolution ultrasonography.
diagnosis. Radiology 1994;191:203-6. J Ultrasound M e d 1998; 17:643-8.

20. Kaempffe FA, Lerner RM. Ultrasound diagnosis of 36. O k a m o t o M, A b e M, Shirai H, U e d a N. D i a g n o s t i c ultra­
triceps t e n d o n r u p t u r e : a report of 2 c a s e s . Clin O r t h o p s o n o g r a p h y of the ulnar nerve in cubital tunnel syn­
1996;332:138-42. d r o m e . J Hand Surg (Br) 2 0 0 0 ; 2 5 : 4 9 9 - 5 0 2 .

21. D u c h o w J, Kelm J, Kohn D. Acute ulnar nerve c o m ­ 37. Martinoli C, B i a n c h i S, G a n d o l f o N, Valle M, S i m o n e t t i


pression s y n d r o m e in a powerlifter with triceps t e n d o n S , D e r c h i LE. U S o f n e r v e e n t r a p m e n t s i n o s t e o f i b r o u s
r u p t u r e : a c a s e r e p o r t . Int J S p o r t s M e d 2 0 0 0 ; 2 1 : tunnels of the upper and lower limbs. RadioGraphics
308-10. 2000;20: S199-S217.

22. C o n n e l l D, B u r k e F, C o o m b e s P, M c N e a l y S, F r e e m a n 38. Markowitz Rl, Davidson RS, H a r t y MP, Bellah RD,


D, Pryde D, H o y G. S o n o g r a p h i c e x a m i n a t i o n of lateral H u b b a r d A M , R o s e n b e r g HK. S o n o g r a p h y o f t h e elbow
epicondylitis. Am J Roentgen 2 0 0 1 ; 1 7 6 : 7 7 7 - 8 2 . in infants a n d children. Am J Roentgen 1992; 159:
829-33.
23. Chard MD, Cawston ТЕ, Riley GP, Gresham GA,
H a z l e m a n BL. R o t a t o r c u f f d e g e n e r a t i o n a n d lateral 39. Dias J J , L a m o n t A C , J o n e s J M . Ultrasonic d i a g n o s i s o f
epicondylitis: a c o m p a r a t i v e histological study. A n n neonatal separation of the distal humeral epiphysis.
R h e u m Dis 1 9 9 4 ; 5 3 : 3 0 - 4 . J Bone Joint Surg Br 1 9 8 8 ; 7 0 : 8 2 5 - 8 .

24. Nirschl RP, P e r r o n e FA. T e n n i s e l b o w . T h e s u r g i c a l 40. D a v i d s o n RS, M a r k o w i t z Rl, D o r m a n s J , D r u m m o n d


t r e a t m e n t of lateral epicondylitis. J B o n e J o i n t S u r g Am DS. Ultrasonographic evaluation of the e l b o w in infants
1979;61:832-9. a n d y o u n g children after s u s p e c t e d trauma. J Bone
Joint Surg Am 1 9 9 4 ; 7 6 : 1 8 0 4 - 1 3 .
25. Regan W, Wold LE, Coonrad R, Morrey BF.
Microscopic histopathology of chronic refractory 41. Lazar R D , W a t e r s P M , J a r a m i l l o D . T h e u s e o f u l t r a ­
lateral e p i c o n d y l i t i s . A m J S p o r t s M e d 1 9 9 2 ; 2 0 : 7 4 6 - 9 . sonography in the diagnosis of occult fracture of the
radial n e c k . A c a s e r e p o r t . J B o n e J o i n t S u r g Am
26. M a f f u l l i N, R e g i n e R, C a r r i l l o F, C a p a s s o G, M i n e l l i S.
1998;80:1361-4.
Tennis e l b o w : an ultrasonographic study in tennis
players. Br J S p o r t s M e d 1 9 9 0 ; 2 4 : 1 5 1 - 5 . 42. Vocke-Hell AK, S c h m i d A. Sonographic differentiation

27. B r e d e l l a M A , T i r m a n P F J , Fritz R C , F e l l e r JF, W i s c h e r of stable a n d u n s t a b l e lateral c o n d y l e f r a c t u r e s of t h e

TK, G e n a n t H K . M R i m a g i n g f i n d i n g s o f l a t e r a l u l n a r h u m e r u s in c h i l d r e n . J Pediatr O r t h o p В 2 0 0 1 ; 10:

collateral l i g a m e n t a b n o r m a l i t i e s in p a t i e n t s w i t h lateral 138-41.

epicondylitis. Am J Roentgen 1 9 9 9 ; 1 7 3 : 1 3 7 9 - 8 2 . 43. K o s u w o n W, Mahaisavariya B, Saengnipanthkul S,

28. Ferrara MA, Marcelis S. Ultrasound of the elbow. L a u p a t t a r a k a s e m W, J i r a w i p o o l w o n P. U l t r a s o n o g r a p h y

J Beige Radiol 1 9 9 7 ; 8 0 : 1 2 2 - 3 . of pulled elbow. J Bone Joint Surg Br 1 9 9 3 ; 7 5 : 4 2 1 - 2 .

29. Rijke A M , G o i t z HT, M c C u e F C , A n d r e w s J R , B e r r S S . 44. Takahara M, S h u n d o M, K o n d o M, Suzuki K, N a m b u T,


Stress radiography of the medial elbow ligaments. O g i n o T. Early d e t e c t i o n of o s t e o c h o n d r i t i s d i s s e c a n s
Radiology 1 9 9 4 ; 1 9 1 : 2 1 3 - 6 . of the capitellum in y o u n g baseball players. Report of
three cases. J Bone Joint Surg Am 1998;80:892-7.
30. De S m e t AA, Winter TC, Best T M , B e r n h a r d t DT.
Dynamic sonography with valgus stress to assess 45. May DA, Disler DG, Jones EA, Pearce DA. Using
elbow ulnar collateral ligament injury in baseball sonography to diagnose an unossified medial epi-
pitchers. Skeletal Radiol 2 0 0 2 ; 3 1 : 6 7 1 - 6 . condyle avulsion in a child. Am J Roentgen
2000;174:1115-7.
3 1 . O ' D r i s c o l l SW, H o r i i E , C a r m i c h a e l SW, M o r r e y BF. T h e
cubital tunnel a n d ulnar neuropathy. J B o n e Joint S u r g
Br 1991; 73:613-7.

УЗИ костно-мышечной системы 121


Ультразвуковые
исследования
руки и кисти
Ревматоидный артрит
Stefano Bianchi, Carlo Martinoli, и другие воспалительные
Michel Cohen, Nathalie Boutry заболевания
• Синовиты
• Костные эрозии
• Повреждение суставного
хряща
• Теносиновиты и разрывы
сухожилий
• Ревматоидные узелки
Современный прогресс в развитии ультразвуковой техники • Дифференциальный диагноз
Травматические
и прежде в с е г о п о я в л е н и е в ы с о к о ч а с т о т н ы х д а т ч и к о в в ы с о к о г о повреждения
р а з р е ш е н и я с о д н о в р е м е н н ы м у м е н ь ш е н и е м их р а з м е р а п о з в о л я ­ • Переломы костей
ет проводить достаточно точные динамические исследования за­ • Повреждения капсулы и
связок
пястья и к и с т и . Ц е л ь ю н а п и с а н и я д а н н о й главы с т а л о с о з д а н и е уль­
• Повреждения сухожилий
тразвуковой с е м и о т и к и наиболее распространенных заболеваний • Разрывы удерживателя
запястья и к и с т и . М ы п р и в о д и м о п и с а н и е у л ь т р а з в у к о в о й к а р т и н ы сухожилий
при р е в м а т о и д н о м а р т р и т е и д р у г и х в о с п а л и т е л ь н ы х з а б о л е в а н и ­ • Другие повреждения
ях, т р а в м а т и ч е с к и х п о в р е ж д е н и я х , к о м п р е с с и о н н ы х н е й р о п а т и я х Туннельная невралгия
• Синдром карпального канала
и растяжениях связочного аппарата.
• Синдром канала Guyon
Опухоли и псевдоопухоли
• Общие положения,
РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ И ДРУГИЕ технология исследования и
протокол ультразвукового
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ исследования
• Ганглии
• Гигантоклеточные опухоли
Р е в м а т о и д н ы й а р т р и т (РА) х а р а к т е р и з у е т с я х р о н и ч е с к и м с и н о в и - сухожильного влагалища
том с п о с л е д у ю щ и м р а з в и т и е м костных и х р я щ е в ы х п о в р е ж д е н и й . • Липомы
Диагноз РА о с н о в ы в а е т с я на данных к л и н и к о - л а б о р а т о р н о г о • Псевдоаневризмы
• Опухоли из нервных стволов
и р е н т г е н о л о г и ч е с к о г о о б с л е д о в а н и й . Не так д а в н о р е н т г е н о г р а ­
• Опухоли гломуса
фия б ы л а е д и н с т в е н н ы м м е т о д о м д и а г н о с т и к и и м о н и т о р и н г а п р и
Дифференциальный диагноз
данном з а б о л е в а н и и . К с о ж а л е н и ю , п е р в ы е р е н т г е н о л о г и ч е с к и е и з ­
менения, н а п р и м е р к о с т н ы е э р о з и и , п о я в л я ю т с я уже н а с т а д и и м а ­
нифестных к л и н и ч е с к и х п р о я в л е н и й : от 6 до 24 мес от м о м е н т а п о ­
явления первых к л и н и ч е с к и х с и м п т о м о в . Кроме т о г о , т р а д и ц и о н н а я
р е н т г е н о г р а ф и я п р а к т и ч е с к и е не д а е т и н ф о р м а ц и и о н а л и ч и и в о с ­
паления с и н о в и а л ь н о й о б о л о ч к и . Н е д а в н о в м е д и ц и н с к у ю п р а к т и к у
были в в е д е н ы м о щ н ы е и д о р о г о с т о я щ и е б о л е з н ь м о д и ф и ц и р у ю щ и е
антиревматические препараты (DMARDs), замедляющие прогрес-
сирование разрушения сустава и функциональной дисфункции.
В с в я з и с э т и м на с е г о д н я ш н и й м о м е н т к р а й н е важно выявлять РА
на с а м о й р а н н е й с т а д и и , выделяя г р у п п у п а ц и е н т о в с а г р е с с и в н ы м
т е ч е н и е м , и четко о т с л е ж и в а т ь э ф ф е к т и в н о с т ь т е р а п и и .
МРТ з а п я с т ь я и к и с т и я в л я е т с я м е т о д о м в ы б о р а д л я в ы я в л е н и я
синовитов и костных э р о з и й у пациентов с начальными проявлени-

УЗИ костно-мышечной системы 1 23


со

< Синовиты
< Синовит является наиболее ранним прояв­
Е л е н и е м РА. П р и с и н о в и т е п р о и с х о д я т п р о ­
лиферация синовиальной оболочки и образо­
вание паннуса с синовиальной гиперемией
в активной стадии заболевания.
Ультразвуковыми находками являются:
расширение полости сустава и утолщение
с и н о в и а л ь н о й о б о л о ч к и с или б е з с о п у т с т в у ю ­
щ е г о в ы п о т а в п о л о с т ь с у с т а в а в результате
Рис. 6 . 1 . Тыльный продольный эхографический срез пролиферативных изменений в синовиальной
пястно-фалангового сустава на ранней стадии разви­
тия ревматоидного артрита. Обратите внимание на
о б о л о ч к е . УЗИ п о з в о л я е т не т о л ь к о о п р е д е ­
интраартикулярный паннус в виде однородной гипо- л и т ь , но и д и ф ф е р е н ц и р о в а т ь в ы п о т в с у с т а в е
эхогенной структуры, расширяющей полость сустава от с и н о в и а л ь н о й п р о л и ф е р а ц и и . В ы п о т в с у с ­
(стрелки). Хрящ головок пястных костей выглядит не­
таве о б ы ч н о а н э х о г е н е н : п р и н а д а в л и в а н и и
измененным, без признаков истончения или костных
э р о з и й . М - головка п я с т н о й к о с т и , MR - п я с т н ы й с и ­
д а т ч и к о м ж и д к о с т ь п е р е м е щ а е т с я . Гипертро­
новиальный заворот. фированная синовиальная оболочка, напро­
т и в , г и п о э х о г е н н а по о т н о ш е н и ю к о к р у ж а ю ­
щ и м т к а н я м и не д е ф о р м и р у е т с я п р и н а д а в л и ­
в а н и и д а т ч и к о м ( р и с . 6.1). П р и и с с л е д о в а н и и
п я с т н о - ф а л а н г о в ы х с у с т а в о в т ы л ь н ы й или ла­
донный синовиальный заворот увеличен, про­
ксимальные его отделы кажутся выбухающи-
м и . Реже с и н о в и т в ы я в л я е т с я в тыльных или
ладонных заворотах межфаланговых суставов
( р и с . 6.2). B a c k h a u s и соавт. [ 3 ] п р и в о д я т д а н ­
ные о б о л е е в ы с о к о й ч у в с т в и т е л ь н о с т и УЗИ
( 5 3 % ) по с р а в н е н и ю с МРТ ( 4 1 % ) в в ы я в л е н и и
Рис. 6.2. Дорсальный продольный срез пястно-фа­ с и н о в и т о в на р а н н и х с т а д и я х РА. О д н а к о не­
лангового сустава у пациента с ранним ревматоидным о б х о д и м о о т м е т и т ь , что а в т о р ы и с п о л ь з о в а л и
артритом. Выявляется растяжение пястно- фаланго- датчик с ч а с т о т о й 7,5 МГц.
вого и фалангеального синовиальных заворотов за
счет синовиальной п р о л и ф е р а ц и и . Стрелками указан
хрящ головки пястной кости в виде тонкого гипоэхо-
Гиперваскуляризация
генного слоя. Р - основание фаланги, М - головка пя­
стной кости, PR - с и н о в и а л ь н ы й фалангеальный заво­ синовиальной оболочки
рот, MR - п я с т н ы й с и н о в и а л ь н ы й з а в о р о т . Для д и ф ф е р е н ц и а л ь н о г о д и а г н о з а г и п е р -
в а с к у л я р н о г о и л и ф и б р о з и р о в а н н н о г о панну­
са успешно используется допплерография.
ями РА [ 1 , 2 ] , однако, несмотря на достовер­ П р и а к т и в н ы х с и н о в и т а х п р и ц в е т о в о м или
н о с т ь , МРТ я в л я е т с я д о р о г о с т о я щ и м м е т о д о м э н е р г е т и ч е с к о м к а р т и р о в а н и и в п а н н у с е от­
визуализации. УЗИ более р а с п р о с т р а н е н о ч е т л и в о р е г и с т р и р у е т с я у с и л е н н ы й кровоток
и гораздо дешевле. Кроме того, относительно ( р и с . 6 . 3 ) . Для п о в ы ш е н и я ч у в с т в и т е л ь н о с т и
недавнее появление высокочастотных датчи­ м е т о д а п р и и с с л е д о в а н и и п а н н у с а необхо­
ков от 10 до 15 МГц з н а ч и т е л ь н о п о в ы с и л о ка­ димо следовать определенной технологии:
чество визуализации поверхностных структур, установление н е о б х о д и м о й частоты повторе­
н а п р и м е р д и с т а л ь н ы х мелких с у с т а в о в . В н а ­ н и я и м п у л ь с а (PRF), с п е ц и а л ь н ы х п а р а м е т р о в
с т о я щ е е в р е м я ультразвук выявляет р а н н и е ч у в с т в и т е л ь н о с т и ц в е т о в о г о п о т о к а и пара­
в о с п а л и т е л ь н ы е и з м е н е н и я , т а к и е как с и н о - м е т р о в о п т и м и з а ц и и п о т о к а . О б ы ч н о порог
вит, к о с т н ы е э р о з и и и д е ф е к т ы х р я щ е в о й т к а ­ ч у в с т в и т е л ь н о с т и ц в е т о в о г о п о т о к а устанав­
ни. С помощью УЗИ можно диагностировать л и в а е т с я с р а з у п р и и с ч е з н о в е н и и шумовых
еще целый ряд патологических состояний, на­ артефактов от кортикальной поверхности
пример теносиновиты, разрывы сухожилий, кости. Все параметры исследования оптими­
ревматоидные узелки. з и р у ю т с я д л я в ы я в л е н и я в о з м о ж н о низких

124 УЗИ костно-мышечной системы


скоростей п о т о к а . С и н о в и а л ь н а я г и п е р в а с к у -
ляризация м о ж е т б ы т ь в ы я в л е н а как п р и ц в е ­
товом, так и п р и э н е р г е т и ч е с к о м к а р т и р о ­
вании; п о с л е д н е е б о л е е ч у в с т в и т е л ь н о к н и з ­
коскоростным потокам, однако более чувст­
вительно и к ш у м а м , в о з н и к а ю щ и м п р и
движении. При спектральной д о п п л е р о г р а -
фии а р т е р и а л ь н а я п е р ф у з и я п а н н у с а с о п р о ­
вождается у с т о й ч и в ы м д и а с т о л и ч е с к и м п о т о ­
ком. О д н а к о в б о л ь ш и н с т в е и с с л е д о в а н и й
приводится только качественный анализ
г и п е р в а с к у л я р и з а ц и и , что м о ж е т п р и в о д и т ь
к значительным межиндивидуальным разли­ Р и с . 6 . 3 . Продольный эхографический срез тыла кис­
чиям п р и и н т е р п р е т а ц и и . В н е д а л е к о м б у д у ­ ти с э н е р г е т и ч е с к и м к а р т и р о в а н и е м у п а ц и е н т а с р а н ­
ней стадией ревматоидного артрита. Определяются
щем р а з в и т и е п р о г р а м м н о г о о б е с п е ч е н и я ,
признаки синовита. Обратите внимание на наличие
вероятно, п о з в о л и т п р о в о д и т ь к о л и ч е с т в е н ­ анэхогенной жидкости в синовиальной оболочке и ги-
ную о ц е н к у с и н о в и а л ь н о й п е р ф у з и и , что з н а ­ поэхогенный паннус по п е р и ф е р и и , в котором при
чительно у м е н ь ш и т в л и я н и е с у б ъ е к т и в н о г о энергетическом картировании определяется гиперва-
скуляризация. L - полулунная кость.
фактора на р е з у л ь т а т ы У З И .
S c h m i d t и соавт. [ 4 ] и W a l t h e r и соавт. [ 5 ]
проводили ретроспективное сравнение д а н ­
ных ц в е т о в о г о и э н е р г е т и ч е с к о г о к а р т и р о в а ­ з а ц и и п а н н у с а в с у с т а в а х пальцев у п а ц и е н т о в
ния с п а т о м о р ф о л о г и ч е с к и м и и з м е н е н и я м и с а к т и в н ы м и н е а к т и в н ы м РА. Также б ы л а
синовиальной оболочки у пациентов с остео- в ы я в л е н а к о р р е л я ц и я п о к а з а т е л е й СОЭ и с т е ­
а р т р о з о м и РА к о л е н н о г о с у с т а в а . Д о п п л е р о - пени выраженности васкуляризации синови­
графия о к а з а л а с ь э ф ф е к т и в н ы м м е т о д о м , альной оболочки. Однако в исследовании
позволяющим дифференцировать неде­ S z k u d l a r e k и соавт. [ 7 ] д а н н ы е э н е р г е т и ч е с к о ­
структивную, невоспалительную синовиаль­ го к а р т и р о в а н и я не и м е л и к о р р е л я ц и й с кли­
ную п р о л и ф е р а ц и ю п р и о с т е о а р т р о з е и д е с т ­ ническими признаками отека и болезненности
руктивную воспалительную синовиальную в суставах.
п р о л и ф е р а ц и ю п р и РА. К р о м е т о г о , б ы л а Э х о к о н т р а с т н ы е п р е п а р а т ы н а о с н о в е мик­
выявлена в ы с о к а я с т е п е н ь к о р р е л я ц и и в ы ­ ропузырьков могут в значительной степени
раженности синовиальной перфузии при у л у ч ш и т ь д и а г н о с т и к у в плане о п р е д е л е н и я
допплерографии и степени васкуляризации с т е п е н и а к т и в н о с т и РА [ 1 0 ] . Klauser и соавт.
синовиальной оболочки при гистологическом [ 1 0 ] у с т а н о в и л и , что ц в е т о в о е к а р т и р о в а н и е
исследовании. с применением эхоконтрастных препаратов
S t e u e r и соавт. [ 6 ] и S z k u d l a r e k и соавт. [ 7 ] может в значительной степени повысить вы-
использовалаи в качестве «золотого стандар­ являемость интраартикулярной васкуляриза­
та» МРТ с к о н т р а с т и р о в а н и е м . А в т о р ы д о к а з а ­ ц и и . Тем н е м е н е е т о ч н о е з н а ч е н и е э х о к о н т р а ­
ли э ф ф е к т и в н о с т ь ц в е т о в о г о / э н е р г е т и ч е с к о ­ с т н ы х п р е п а р а т о в в д и а г н о с т и к е РА п о к а не
го к а р т и р о в а н и я в о п р е д е л е н и и с т е п е н и ак­ изучено.
тивности воспалительного процесса в пястно- Допплерографические исследования пока­
ф а л а н г о в ы х с у с т а в а х у п а ц и е н т о в с РА. зывают о б н а д е ж и в а ю щ и е результаты при
В и с с л е д о в а н и и S z k u d l a r e k и соавт. [ 7 ] э н е р г е ­ оценке эффективности терапии РА [ 1 1 ] .
тическое картирование имело чувствитель­ На фоне лечения стероидными препаратами
ность 8 8 , 8 % и с п е ц и ф и ч н о с т ь 9 7 , 9 % . или б и о л о г и ч е с к и м и а г е н т а м и , с о д е р ж а щ и м и
Некоторые авторы [ 7 - 1 0 ] исследовали кор­ антитела к фактору некроза опухоли , проис­
р е л я ц и и м е ж д у д о п п л е р о г р а ф и ч е с к и м и и кли­ ходит значительное снижение васкуляриза­
ническими данными (а именно: количеством ции паннуса, при этом наблюдается уменьше­
болезненных, с признаками отека суставов). ние в ы р а ж е н н о с т и к л и н и ч е с к о й с и м п т о м а т и к и
Большинство авторов [ 8 - 1 0 ] выявили значи­ и улучшение лабораторных показателей (сни­
мые р а з л и ч и я т о л щ и н ы и с т е п е н и в а с к у л я р и - жение СОЭ, С-реактивного белка).

УЗИ костно-мышечной системы 125


Р и с . 6 . 4 . (а) П р о д о л ь н ы й с р е з по л о к т е в о м у к р а ю V п я с т н о - ф а л а н г о в о г о с у с т а в а у п а ц и е н т а с р е в м а т о и д н ы м ар­
тритом. Отчетливо определяется крупная «двугорбая» э р о з и я , заполненная паннусом (стрелки). Р - основание
фаланги, М - головка п я с т н о й кости, (б) П р о д о л ь н ы й срез с э н е р г е т и ч е с к и м к а р т и р о в а н и е м по лучевому краю го­
ловки II пястной кости у пациента с р е в м а т о и д н ы м а р т р и т о м . Внутри с у с т а в н о й щ е л и о п р е д е л я е т с я синовиальная
п р о л и ф е р а ц и я . О б р а т и т е в н и м а н и е , что г и п е р в а с к у л я р н ы й паннус выполняет и костные э р о з и и на головке пяст­
ной кости (стрелки).

Р и с . 6 . 5 . (а) Т ы л ь н ы й п р о д о л ь н ы й с р е з н о р м а л ь н о г о I I п я с т н о - ф а л а н г о в о г о с у с т а в а . Н а к о с т н о й п о в е р х н о с т и о п ­
ределяется п с е в д о э р о з и я (стрелка). М - головка п я с т н о й кости, (б) С о о т в е т с т в у ю щ и й а н а т о м и ч е с к и й препарат,
на котором видна выемка, в которой располагается пястный синовиальный заворот (стрелка).

Костные эрозии В о з м о ж н ы е д и а г н о с т и ч е с к и е о ш и б к и встре­


Ультразвуковые методы исследования вы­ чаются при д и а г н о с т и к е п с е в д о э р о з и й на
я в л я ю т к о с т н ы е э р о з и и в с у с т а в а х п а л ь ц е в на т ы л ь н о й п о в е р х н о с т и г о л о в о к п я с т н ы х костей
ранних с т а д и я х РА [ 1 2 ] . К о с т н ы е э р о з и и в п о ­ (за и с к л ю ч е н и е м I п я с т н о й к о с т и ) и по локте­
перечных и продольных срезах визуализиру­ в о м у к р а ю г о л о в к и V п я с т н о й к о с т и (рис. 6.5).
ются в виде дефектов кортикального слоя При проведении анатомических корреляций
с н е р о в н ы м к о н т у р о м ( р и с . 6.4). С р е д и с у с т а ­ б ы л о у с т а н о в л е н о , что д а н н ы е д е ф е к т ы соот­
вов з а п я с т ь я н а и б о л е е ч а с т о п о р а ж а ю т с я с у с ­ в е т с т в у ю т к о с т н ы м в д а в л е н и я м пястных сино­
тавы п о л у л у н н о й , т р е х г р а н н о й и г о л о в ч а т о й виальных заворотов. Эхографически подоб­
костей. Следующим частым местом костных ные п с е в д о э р о з и и в п р о д о л ь н ы х и поперечных
изменений является шиловидный отросток с р е з а х в и з у а л и з и р у ю т с я в в и д е округлых кост­
локтевой кости. В пястно-фаланговых суста­ ных д е ф е к т о в с р о в н ы м к о н т у р о м . Данные
вах ч а щ е в о в л е к а ю т с я г о л о в к и п я с т н ы х к о с ­ п с е в д о э р о з и и н и к о г д а не в ы я в л я ю т с я по луче­
тей, реже - основания проксимальных фалан- в о м у к р а ю г о л о в о к п я с т н ы х к о с т е й или в осно­
говых костей. В основном э р о з и и наблюдают­ в а н и и ф а л а н г о в ы х к о с т е й . Х а р а к т е р н а я лока­
ся по л у ч е в о м у к р а ю г о л о в к и II п я с т н о й к о с т и . лизация и эхоструктура позволяют дифферен-

1 26 УЗИ костно-мышечной системы


цировать а н а т о м и ч е с к и е в а р и а н т ы к о с т н ы х
вдавлений о т н а с т о я щ и х к о с т н ы х э р о з и й .
По д а н н ы м W a k e f i e l d и соавт. [ 1 3 ] , у л ь т р а ­
звуковые м е т о д ы и с с л е д о в а н и я и м е ю т п р и ­
оритет п е р е д р е н т г е н о г р а ф и е й в в ы я в л е н и и
костных э р о з и й с у с т а в о в п а л ь ц е в . В г р у п п е
пациентов с р а н н и м РА ультразвук д и а г н о с т и ­
рует э р о з и и в 7,5 р а з а ч а щ е , чем о б з о р н а я
р е н т г е н о г р а ф и я . В ц е л о м У З И в 6,5 р а з а б о ­
лее ч у в с т в и т е л ь н о в д и а г н о с т и к е р а н н е г о РА,
чем р е н т г е н о г р а ф и я . У п а ц и е н т о в с п о з д н и м и
Рис. 6.6. Д о р с а л ь н ы й п р о д о л ь н ы й с р е з I I п я с т н о - ф а ­
стадиями РА д а н н ы е п о к а з а т е л и с о с т а в л я ю т
лангового сустава у пациента с ранней стадией рев­
2,7 и 3,4 с о о т в е т с т в е н н о . К р о м е т о г о , и н т р а - матоидного артрита. Граница суставной хрящ-по­
и межиндивидуальная воспроизводимость ре­ лость сустава не определяется. Контур х р я щ а не визу­
зультатов и с с л е д о в а н и й б ы л а очень в ы с о к о й . ализируется (стрелки). Р - основание фаланги, М - го­
ловка пястной кости.
Данные B a c k h a u s и соавт. [ 3 ] не с т о л ь о б н а д е -
живающи. По приведенным результатам УЗИ
имело ч у в с т в и т е л ь н о с т ь 1 1 % п о с р а в н е н и ю
с р е н т г е н о г р а ф и е й ( 1 6 % ) и МРТ ( 4 3 % ) в выяв­
лении к о с т н ы х э р о з и й п р и р а з л и ч н ы х в о с п а ­
лительных п р о ц е с с а х , включая РА. Для и с с л е ­
дования суставов пальцев желательно ис­
пользовать д а т ч и к с м а л е н ь к о й с к а н и р у ю щ е й
поверхностью, конструкции т и п а «хоккейной
клюшки», так как п о д о б н а я к о н ф и г у р а ц и я д а т ­
чика п о з в о л я е т о б с л е д о в а т ь с у с т а в ы с о всех
с т о р о н . Н е о б х о д и м о п о м н и т ь , что п р и м е н е н и е
ультразвука д л я и с с л е д о в а н и я с у с т а в о в з а п я ­
стья о г р а н и ч е н о .
Рис. 6.7. П о п е р е ч н ы й с р е з в т о р о й г р у п п ы р а з г и б а т е ­
лей кисти у п а ц и е н т а с т е н о с и н о в и т о м на ранней с т а ­
Повреждение суставного хряща дии ревматоидного артрита. Визуализируется растя­
жение (стрелки) сухожильного влагалища, в большей
УЗИ м о ж е т п р е д о с т а в л я т ь р е а л ь н у ю , хотя
степени связанное с синовиальной пролиферацией
и не с о в с е м п о л н у ю и н ф о р м а ц и ю о ц е л о с т н о ­ и в м е н ь ш е й степени - с выпотом. Т - сухожилия луче­
сти с у с т а в н о г о х р я щ а . В н а с т о я щ е е в р е м я вых р а з г и б а т е л е й кисти.
очень м а л о д а н н ы х о в о з м о ж н о с т и м е т о д а У З И
при о ц е н к е с у с т а в н о г о х р я щ а у п а ц и е н т о в
с р а н н и м и с т а д и я м и РА. П р и м е н е н и е У З И Потеря дифференциации хрящевого слоя,
имеет я в н ы е о г р а н и ч е н и я п р и и с с л е д о в а н и и исчезновение нормальной гиперэхогенной
суставов запястья, напротив, гиалиновый полоски, разделяющей хрящ и полость суста­
хрящ г о л о в о к п я с т н ы х к о с т е й х о р о ш о в и з у а л и ­ ва, я в л я ю т с я р а н н и м и п р и з н а к а м и п о в р е ж д е ­
з и р у е т с я . Х р я щ м о ж н о о б с л е д о в а т ь как н а т ы ­ ния х р я щ а ( р и с . 6.6).
ле к и с т и , так и на л а д о н н о й ее п о в е р х н о с т и .
У м е р е н н о е с г и б а н и е к и с т и ( н а 15°) п о м о г а е т Теносиновиты и разрывы сухожилий
визуализировать тыльные отделы хрящевых Теносиновиты, воспаление синовиальной
поверхностей. Хрящевые поверхности фаланг оболочки сухожильного влагалища, являются
пальцев не и д е н т и ф и ц и р у ю т с я при У З И . ч а с т о й н а х о д к о й п р и РА с п о р а ж е н и е м к и с т и .
По нашим данным, толщина суставного хряща Рука и к и с т ь в о в л е к а е т с я в п а т о л о г и ч е с к и й
г о л о в о к п я с т н ы х к о с т е й с о с т а в л я е т 0,8 м м п р о ц е с с у 6 4 - 9 5 % п а ц и е н т о в п р и РА. Н а и б о ­
( р а з б р о с з н а ч е н и й от 0 , 4 до 1,4 м м ) . лее часто поражаются сухожилия лучевого
В пястно-фаланговых суставах эхографи- р а з г и б а т е л я з а п я с т ь я , р а з г и б а т е л я пальцев,
чески м о ж н о о п р е д е л и т ь н е р о в н о с т ь п о в е р х ­ локтевого разгибателя запястья и сгибателя
н о с т и с у с т а в н о г о х р я щ а или е г о и с т о н ч е н и е . п а л ь ц е в ( р и с . 6.7).

УЗИ костно-мышечной системы 1 27


Дифференциальный диагноз
К с о ж а л е н и ю , у л ь т р а з в у к о в ы е находки не
позволяют дифференцировать различные
виды а р т р и т о в . Тем не м е н е е дактилит, или «со-
сискообразные» пальцы, является характер­
ным п р и з н а к о м с е р о н е г а т и в н о й с п о н д и л о а р т -
р о п а т и и , в к л ю ч а я п с о р и а т и ч е с к и й артрит.
При этом наблюдается диффузное утолщение
пальцев. В е д у щ и м у л ь т р а з в у к о в ы м с и м п т о м о м
является т е н о с и н о в и т с г и б а т е л е й , к о т о р ы й вы­
является в 9 4 - 1 0 0 % случаев [ 1 5 , 1 6 ] . Д р у г и м и
у л ь т р а з в у к о в ы м и п р и з н а к а м и являются утол­
щение сухожилий, интраартикулярный синовит
Рис. 6 . 8 . Сагиттальный срез сухожилия при склеро-
зирующем теносиновите де Кервена. (Обратите вни­
и синовит разгибателей. У пациентов с сероне­
мание на локальное гиперэхогенное утолщение сухо­ гативной спондилоартропатией имеются при­
жильного влагалища.) знаки т е н о с и н о в и т а с г и б а т е л е й без т е н о с и н о -
в и т а и с и н о в и т а р а з г и б а т е л е й [ 1 5 ] . У пациен­
При э х о г р а ф и ч е с к о м и с с л е д о в а н и и выявля­ тов с псориатическим дактилитом синовиты
ется жидкость в сухожильном влагалище в ы я в л я ю т с я в 5 2 % случаев. Д р у г и м и т и п и ч н ы ­
(экссудативный теносиновит), гипоэхогенная м и п р о я в л е н и я м и п с о р и а т и ч е с к о г о дактилита
синовиальная пролиферация (пролифера- я в л я ю т с я п о р а ж е н и я д и с т а л ь н ы х межфаланго-
тивный т е н о с и н о в и т ) или о б а п р о ц е с с а . вых с у с т а в о в и отек и и н ф и л ь т р а ц и я подкожных
При д о п п л е р о г р а ф и и может определяться мягких т к а н е й . П о н е к о т о р ы м д а н н ы м [ 1 6 ] , УЗИ
гиперваскуляризация оболочки сухожилия. имеет определенные ограничения в диагности­
Само сухожилие обычно имеет нормальную ке п е р и о с т и т о в .
эхоструктуру. В более поздних стадиях РА могут В з а к л ю ч е н и е х о т е л о с ь бы с к а з а т ь , что УЗИ
наблюдаться частичные и полные р а з р ы в ы су­ открывает новые горизонты в ранней диагнос­
х о ж и л и й . В ы с о к о ч а с т о т н ы й ультразвук являет­ т и к е в о с п а л и т е л ь н ы х п р о ц е с с о в в суставах,
ся э ф ф е к т и в н ы м м е т о д о м д и а г н о с т и к и мелких, о с о б е н н о п р и РА. Э х о г р а ф и ч е с к о е и с с л е д о в а ­
частичных внутрисухожильных р а з р ы в о в , кото­ ние пястно-фаланговых суставов позволяет
рые могут о п р е д е л я т ь с я в виде локальных зон выявлять с и н о в и т ы , т е н о с и н о в и т ы , костные
потери нормальной волокнистой эхоструктуры э р о з и и н а г о р а з д о б о л е е р а н н и х с т а д и я х , чем
или нечеткости контура с у х о ж и л и й . С к л е р о з и - при обычной рентгенографии. При использо­
р у ю щ и й т е н о с и н о в и т (de Quervain) отличается вании допплерографии с или без применения
от обычных, часто в с т р е ч а ю щ и х с я т е н о с и н о в и - эхоконтрастных препаратов можно опреде­
тов т е м , что ж и д к о с т и в с и н о в и а л ь н о й оболочке л я т ь в д и н а м и к е и з м е н е н и е а к т и в н о с т и забо­
мало, а у т о л щ е н и е оболочки более выражено. л е в а н и я и , т а к и м о б р а з о м , о ц е н и в а т ь эффек­
В классическом варианте п о р а ж а е т с я г р у п п а тивность т е р а п и и . М о ж н о также использовать
р а з г и б а т е л е й I пальца ( р и с . 6.8). У З И в к а ч е с т в е с р е д с т в а н а в е д е н и я п р и про­
в е д е н и и и н ъ е к ц и й с т е р о и д о в в с у с т а в ы или
Ревматоидные узелки с у х о ж и л ь н ы е в л а г а л и щ а . Тем н е м е н е е вопрос
Ревматоидные узелки обычно выявляются о т о м , к а к о й м е т о д , У З И и л и МРТ, о б л а д а е т бо­
у пациентов с положительным ревматоидным лее высокой и н ф о р м а т и в н о с т ь ю в диагности­
фактором крови. Они встречаются у 1 7 % па­ ке р а н н и х с т а д и й в о с п а л е н и я , включая и РА,
ц и е н т о в в с у х о ж и л и я х п а л ь ц е в и, как п р а в и л о , остается открытым.
только в сухожилиях сгибателей пальцев [ 1 4 ] .
Эхографически ревматоидные узелки опреде­
ляются в виде небольших (<1 см) гипоэхоген- ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
ных, х о р о ш о о ч е р ч е н н ы х о в а л ь н ы х с т р у к т у р П о в р е ж д е н и я з а п я с т ь я и к и с т и встречаются
[ 1 4 ] . Они могут находиться в толще сухожи­ часто и м о г у т быть с л е д с т в и е м б ы т о в о й , спор­
лия, располагаться рядом с краем сухожилия тивной или профессиональной травмы.
или р а з в и в а т ь с я в п о д к о ж н ы х тканях. При э т о м повреждаются множественные

1 28 УЗИ костно-мышечной системы


структуры, включая к о с т и , с у с т а в ы , м ы ш ц ы ,
сухожилия. Н е с м о т р я на то что в о с н о в н о м с т е ­
пень т я ж е с т и т р а в м ы о п р е д е л я е т с я п р е ж д е
всег