Вы находитесь на странице: 1из 6

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ
«ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

КАФЕДРА_________________________________________________________________

Заведующий кафедрой: _________________________________________________________

Преподаватель: ________________________________________________________________

Куратор:
______________________________________________________________________

Время курации: _________________________________________________________

УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Больной: Калятый Даниил Игоревич


Клинический диагноз:
а) основное заболевание Вульгарное акне
б) осложнения основного заболевания нет
в) сопутствующие заболевания и их осложнения нет

Гомель 2018
I. РАССПРОС БОЛЬНОГО (interrogatio, anamnesis)
1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ (общие сведения о больном):
1) Ф. И. О. больного Калятый Даниил Игоревич
2) возраст 24.12.2004 (14 лет)
3) пол мужской
4) домашний адрес г. Гомель, ул. Батурина, 118, кв.7
5) место работы, профессия, должность средняя школа № 47
6) дата поступления (для экстренных больных указать время)
7) кем направлен направлен дерматовенерологом по месту жительства
8) диагноз направившего учреждения - вульгарное акне
9) клинический диагноз:
основное заболевание вульгарное акне
осложнения основного заболевания нет
сопутствующие заболевания и их осложнения нет
2. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО (molestia) на покраснение и появление плотных мелких и
сливающихся между собой безболезненных узелков в области в области подбородка,
висков, щек, верхней трети спины и грудной клетки.
3. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (anamnesis morbi) - впервые заболел
в августе 2017 года, когда появились вышеуказанные жалобы, тогда же лечился
стационарно, проводимые исследования и названия препаратов не помнит, был выписан с
незначительным улучшением. В настоящее время нарастает покраснение в области лица,
спины, увеличивается количество узелков на фоне покраснения, госпитализирован
повторно.
4. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО (anamnesis vitae) Родился в Гомеле, проживает с
родителями, рос и развивался нормально, в развитии от сверстников не отстаёт, бытовые
условия и питание хорошие. Питается регулярно. Занимается физкультурой согласно
расписанию занятий в школе. Соблюдает личную гигиену. У ближайших родственников
кожных заболеваний нет.
Гепатит, венерические заболевания, туберкулез отрицает. Не курит, не употребляет
алкоголь.
Аллергических реакций не отмечает.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (status praesens obectivus)

ОБЩИЙ ОСМОТР
Состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное.
Телосложение астеническое, рост 178см, вес 58 кг, индекс массы тела 18, 31. Осанка
сутуловатая, походка обычная.
Кожные покровы и видимые слизистые телесно-розоватого цвета, сухие, в области
подбородка, щек, висков, верхней трети спины и передней поверхности грудной клетки с
жирным блеском, тургор нормальный. В области подбородка, щек, висков, верхней трети
спины и передней поверхности грудной клетки отмечается наличие сыпи в виде папул
полушаровидной формы, ярко-красного цвета, с шероховатой поверхностью, плотной
консистенции, величиной от булавочной головки до горошины, сливающихся между
собой, формирующих конглобаты диаметром до 3 см; и пустул диаметром 1-3 мм с
гнойно-геморрагическим содержимым, образовавшиеся узлы плотной консистенции,
ярко-розового цвета, диаметром коло 2-3 см, покрыты плоскими корками и
мелкопластинчатыми легко и безболезненно удаляющимися чешуйками.
Рост волос средний. Оволосение по мужскому типу.
Форма ногтей нормальная, поверхность гладкая, ногтевые пластинки прозрачные,
ногтевые ложа розово-красного цвета. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно,
распределена равномерно, толщина кожной складки 1 см на уровне пупка по краям
прямых мышц живота, 1 см на уровне углов лопатки, 1 см на плече над трицепсом. Отеков
нет, периферические лимфатические узлы не пальпируются.
Тонус мышц нормальный, симметричный. Кости развиты пропорционально,
видимых деформаций нет. Движения в суставах в полном объеме, безболезненные.
Выражение лица обычное, глазные щели одинаковые, склеры беловатые,
конъюнктива розовая. Нос обычной формы, дыхательная экскурсия крыльев носа не
выражена. Рот обычной формы, уголки рта симметричны, губы розовые, слегка влажные.
Форма и размер и положение головы обычные, непроизвольных движений, судорог
мускулатуры не выявлено.
Форма шеи обычная, средней длины, видимых деформаций нет.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ


Грудная клетка астенической формы, симметрична, над- и подключичные впадины
выраженны умеренно, межреберные промежутки без видимых изменений, ход ребер
пологий.
Тип дыхания смешанный; число дыханий 18 в минуту, дыхание средней глубины,
вспомогательные мышцы в дыхании не участвуют, ритм дыхания правильный, обе
половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания.
При пальпации грудной клетки болезнености кожи не выявляется.
При перкуссии легких определяется ясный легочный звук по всем легочным полям.
Высота стояния верхушек легких спереди на 3 см выше ключиц, сзади проходит по линии
6 шейного позвонка, ширина полей Кренига 5 см слева и справа, подвижность нижнего
края легкого по правой среднеключичной и лопаточным линиям - 5 см, по средним
подмышечным – 4 см. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
При осмотре область сердца не изменена. Видимой пульсации артерий и вен нет.
При пальпации области сердца и крупных сосудов болезнгености нет .,
верхушечный толчок определяется в пятом межреберье кнутри от левой средне-
ключичной линии на 1 см, умеренный. Сердечный толчок не пальпируется. Пульсации
аорты, легочной артерии, эпигастральная пульсация, ретростернальная пульсация аорты
не пальпируются. Пульс на лучевой артерии нормального наполнения,
удовлетворительного напряжения, ритмичный, 72 уд. В минуту, симметричный на обеих
верхних конечностях.
При перкуссии границы относительной сердечной тупости: правая - 4 межреберье
по правому краю грудины, левая - 5 межреберье на 1см кнутри от среднеключичной
линии, верхняя – 3 ребро слева; границы абсолютной сердечной тупости: правая - 4
межреберье по левому краю грудины, левая - 5 межреберье на 1см кнутри от границы
относительной тупости, верхняя - 4 ребро слева, ширина сосудистого пучка – 3 см.
Аускультация сердца: ритм правильный, тоны ясные, шумов нет. При
аускультации артерий патологических шумов не прослушивается.
Артериальное давление на обеих руках симметричное, 120 и 95 мм.рт.ст.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА


При осмотре полости рта запах обычный, слизистая оболочка полости рта бледная,
влажная; десна розовые, зубы нормальные, ) язык симметричный, влажный, темно-
розового цвета, с умеренно выраженными сосочками, небные дужки бледно-розовые;
миндалины нормальных размеров; задняя стенка глотки розовая, гладкая.
Живот нормальной формы, втянут, жировой слой выражен слабо; окружность
живота на уровне пупка 65 см, при пальпации мягкий, безболезненный. При перкуссии
определяется тимпанический звук над желудком, кишечные шумы нормальные.
ГЕПАТО-БИЛИАРНАЯ СИСТЕМА, ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА,
СЕЛЕЗЕНКА
Область печени не изменена, кожные покровы в области печени нормальной
окраски. При перкуссии верхняя граница печени  — на уровень VI ребра по правой
срединно-ключичной линии; нижние: по правой срединно-ключичной линии, край
реберной дуги, по серединной линии — на границе верхней и средней трети
расстояния от пупка до мечевидного отростка, по левой реберной дуге — на уровне
VII ребра. Размеры печени по Курлову 9х8х7см.
При пальпации нижний край печени закруглен, плотный, безболезненный.
Желчный пузырь не пальпируется. При поверхностной пальпации поджелудочной
железы в зонах Шоффара, Губергрица-Скульского, в точках Дежардена, Губергрица
болененности нет. Селезенка не пальпируется.

СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ
Поясничная область визуально не изменена, почки не пальпируются, симптом
поколачивания отрицательный с обеих сторон.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Щитовидная железа не пальпируется, визуально заметна при глотании.

СИСТЕМА КРОВИ И КРОВЕТВОРЕНИЯ


Периферические лимфоузлы не пальпируются, перкуссия костей безболезненна.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ


Настроение хорошее, больной ориентирован в окружающей остановке, времени и
пространстве, контакте, интеллект соответствует возрасту, речь правильная. Парезы,
параличи отсутствуют, зрачки одинаковые, реагируют на свет. Дермографизм красный,
нестойкий. Зрение, слух и обоняние, со слов больного, не нарушены.

III. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ вульгарное акне

IV. ПЛАН ЛАБОРАТОРНОГО И ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО


ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
1. Клинический анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Кал на яйца глистов
4. ЭДС
5. Биохимический анализ крови
6. Бактериологический посев из очага поражения
7. Консультация гастроэнтеролога
8. Консультация эндокринолога

V. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ


ИССЛЕДОВАНИЙ
1. Клинический анализ крови: эритроциты 4,3*10/л (Н – 4-5*10/л); лейкоциты
5,3*10/л (Н – 4-9*10/л); п/я нейтрофилы 4% (Н 1-6%); с/я нейтрофилы - 74%
(Н – 47-72%); базофилы – 0,5% 9Н – 0-1%); эозинофилы – 3% (Н – 0.5-5%);
лимфоциты – 18% (Н – 19-37%); моноциты – 8% (Н – 3-11%); тромбоциты
200*10/л (Н – 180-320*10/л); ретикулоциты 3% (Р – 2-10%); цветовой
показатель 0,7 (Н – 0,85-1, 05); гемоглобин 150г/л (Н – 130-160г/л); СОЭ
8мм/ч (н – 2-10 мм/ч)
2. Общий анализ мочи: цвети - соломенно-желтый; прозрачность – полная;
реакция – слабощелочная; удельный вес – 1,020 (Н – 1,001-1, 040); белок –
нет; сахар – нет; эпителий – 1-2 в поле зрения; лейкоциты 1-3 в поле зрения
3. Кал на яйца глистов - отрицательный
4. ЭДС крови – реакция ЭДС отрицательная
5. Биохимический анализ крови: АСТ – 40 ед/л (Н – 11-47 ед/л); АЛТ – 30 ед/л
(Н – 7-53 ед/л); ЛДГ – 120 ед/л (Н – 90-280 ед/л)

VI. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ


На основании
- жалоб больного на покраснение и появление плотных мелких и сливающихся
между собой безболезненных узелков в области в области подбородка, висков, щек,
верхней трети спины и грудной клетки, повышенную жирность кожи;
- данных объективного осмотра: наличие в области подбородка, щек, висков,
верхней трети спины и передней поверхности грудной клетки папул полушаровидной
формы, ярко-красного цвета, с шероховатой поверхностью, плотной консистенции,
величиной от булавочной головки до горошины, сливающихся между собой,
формирующих конглобаты диаметром до 3 см; и пустул диаметром 1-3 мм с гнойно-
геморрагическим содержимым, образовавшиеся узлы плотной консистенции, ярко-
розового цвета, диаметром коло 2-3 см, покрыты плоскими корками и
мелкопластинчатыми легко и безболезненно удаляющимися чешуйками
Больному выставлен клинический диагноз:
основное заболевание вульгарное акне
осложнения основного заболевания нет
сопутствующие заболевания и их осложнения нет
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ