HISTORIA CLINICA

Médico a cargo:…………………………………………………………..........................Fecha:……/……/……..Hora:………….
Grupo Sanguíneo:…………………….
I.- DATOS FILIATORIOS: Alergias:……………………………….
Apellido y Nombre:…………………………………………………………………………………………………………………
Edad:…………............................Sexo:…………………...Ocupación:……………………………………………………………
Fecha de Nacimiento:……………………………………...Nº de Historia Clínica:………………………………………………..
Estado Civil:…………………....C.I.:……………………..Nacionalidad:…………………………………………………………
Procedencia:……………………………………………….Residencia Actual:…………………………………………………….
Grado de Instrucción:……………………………………..Teléfono:………………………………………………………………

II.- FUENTE DE LA HISTORIA:………………………………………………………………………………………………..

III.- MOTIVO DE CONSULTA:…………………………………………………………………………………………………

IV.- ENFERMEDAD ACTUAL:

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V.- ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:

Padres:…………………...Vivos:………………………Fallecidos:………………………………………………………………..
Causas:…………………………………………………………………...
Hermanos:……………….Vivos:………………………Fallecidos:…………………………………………………………..........
Causas:…………………………………………………………………...
Hijos:…………………….Vivos:………………………Fallecidos:……………………………………………………………….
Causas:…………………………………………………………………...
DBT: SI NO ………………………………………………………………………………………..
HTA: SI NO ………………………………………………………………………………………..
TBC: SI NO ………………………………………………………………………………………..
CHAGAS: SI NO ………………………………………………………………………………………..
OTRAS: SI NO ………………………………………………………………………………………..

VI.- ANTECEDENTES PERSONALES:

1) Hábitos Tóxicos:
Alcohol:……………………………………………………………………………………………………………………………
Tabaco:…………………………………………………………………………………………………………………………….
Drogas:……………………………………………………………………………………………………………………………

2) Fisiológicos:
Alimentación:………………………………………………………………………………………………………………………..
Dipsia:……………………………………………………………………………………………………………………………….
Diuresis:…………………………………………………………………………………………………………………………….
Catarsis:……………………………………………………………………………………………………………………………..
Somnia:……………………………………………………………………………………………………………………………..

3) Patológicos:
Infancia:……………………………………………………………………………………………………………………………..
Adulto:………………………………………………………………………………………………………………………………
DBT SI NO ………………………………………………………………………………………..
HTA SI NO ………………………………………………………………………………………..
TBC SI NO ………………………………………………………………………………………..
CHAGAS SI NO ………………………………………………………………………………………..
OTRAS SI NO ………………………………………………………………………………………..
Quirúrgicos:…………………………………………………………………………………………………………………………
Traumatológicos:……………………………………………………………………………………………………………………
Otros:……………………………………………………………………………………………………………………..................
4) Ginecoobstétricos:
FUM: / / FPP: / / EDAD GESTACIONAL: semanas
Menarca:………………….RM (Rit Menstr)………../………IRS:………….Nº de parejas:………….Flujo genital:…………..
Gestas:……………….Partos:……………….Cesáreas:……………Abortos:………………….
Anticonceptivo: SI NO Tipo…………………………………………..Tiempo………………………………………
Última toma:……………………………………………………………………………………………………………………….
Cirugías ginecológicas (especificar)……………………………………………………………………………………………….
Otros:……………………………………………………………………………………………………………………………….

VII.- REVISIÓN POR SISTEMAS:

1) Síntomas Generales:……………………………………………………………………………………...................................
………………………………………………………………………………………………………………………………………
2) Órganos de los Sentidos:
-Ojos:……………………………………………………………………………………………………………………...
-Oídos………………………………………………………………………………………………………………………
-Nariz………………………………………………………………………………………………………………………
-Boca y Garganta………………………………………………………………………………………………………….
3) Sistema Nervioso Central:……………………………………………………………………………………………………….
4) Cardiorrespiratorio:……………………………………………………………………………………………………………….
5) Sistema Genitourinario:…………………………………………………………………………………………………………..
6) Sistema Gastrointestinal:…………………………………………………………………………………………………………
7) Sistema Hematopoyético:………………………………………………………………………………………………………...
8) Sistema Musculo esquelético:……………………………………………………………………………………………………
9) Sistema Endocrino:……………………………………………………………………………………………………………….
10) Emocional Psiquiátrico:…………………………………………………………………………………………………………

VIII.- EXAMEN FÍSICO GENERAL:

Impresión General:………………………………………………………………………………………………………................
Signos Vitales: FC:……………………TA:………………………..FR:……………………..PULSO:…………………………
Tº Bucal:………………….Tº Axilar:…………………….Tº Rectal:……………………………………………
Peso Habitual:……………………Peso Actual:………………….Talla:…………………….IMC:………………………………

1. INSPECCIÓN GENERAL:
………………………………………………………………………………………………………………………………………
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2. PIEL, FANERAS Y MUCOSAS:
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IX.- EXAMEN FÍSICO REGIONAL:

1) CABEZA:
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
a. OJOS:....................................................................................................................................................................
.
b. OÍDOS:…………………………………………………………………………………………………………..
c. NARÍZ:…………………………………………………………………………………………………………..
d. BOCA:…………………………………………………………………………………………………………...
2) CUELLO:…………………………………………………………………………………………………………………
3) TÓRAX:
…………………………………………………………………………………………………………………..................
...............................................................................................................................................................................
a. APARATO CARDIOVASCULAR:
……………………………………………………………………………
b. APARATO RESPIRATORIO:...........................................................................................................................
4) ABDOMEN:
……………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………..
5) PELVIS:…………………………………………………………………………………………………………………..
6) GENITOURINARIO:……………………………………………………………………………………………………
7) EXTREMIDADES:
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….....

X.- IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:

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XI.- CONDUCTA:
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NOMBRE:…………………………………………………………………..EDAD:…………….HC:……………………………
FECHA: MC:

EA:
HORA:

TALLA:

PESO:
EF:
FC:

FR:

PA:
ID:

T:
C:

FECHA: MC:

EA:
HORA:

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PESO:
EF:
FC:

FR:

PA:
ID:

T:
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FECHA: MC:

EA:
HORA:

TALLA:

PESO:
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FR:

PA:
ID:

T:
 C:

NOMBRE:…………………………………………………………………..EDAD:…………….HC:……………………………
FECHA: MC:

EA:
HORA:

TALLA:

PESO:
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FR:

PA:
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FECHA: MC:

EA:
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TALLA:

PESO:
EF:
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FR:

PA:
ID:

T:
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FECHA: MC:

EA:
HORA:

TALLA:

PESO:
EF:
FC:

FR:

PA:
ID:

T:
C: