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© Organisation mondiale de la Santé (OMS), Organisation des Nations Unies pour l’alimentation et l’agriculture (FAO) et Organisation mondiale de la Santé
animale (OIE), 2020
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Organisation mondiale de la Santé, 20 avenue Appia, 1211 Genève 27 (Suisse). Tél. : +41 22 791 3264 ; télécopie : +41 22 791 4857 ; courriel : bookorders@who.int.
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sales@fao.org.
Les publications de l’Organisation mondiale de la santé animale sont disponibles soit sur le site Web de l’OIE (www.oie.int), soit peuvent être achetées par l’intermédiaire de la librairie
en ligne de l’OIE (www.oie.int/boutique).
Combattre la résistance antimicrobienne par l’intégration de mesures WASH et de gestion des eaux usées dans
les politiques et les plans nationaux. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
La contribution du WASH et de la gestion des eaux usées à la lutte contre la résistance aux antimicrobiens. . . . . . . . . . . . . . . 8
Domaine d’intervention 1: Encadrement coordonné. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Domaine d’intervention 2: Ménages et communautés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Domaine d’intervention 3: Établissements de santé.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Domaine d’intervention 4: Production animale et végétale.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Domaine d’intervention 5: Fabrication d’antimicrobiens. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Domaine d’intervention 6: Surveillance et recherche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Références bibliographiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
iii
Remerciements
L’OMS, la FAO et l’OIE remercient chaleureusement l’Agence norvégienne de coopération au développement (NORAD),le Fleming Fund
et le Département britannique pour le développement international (DFID) (pour leur soutien financier et technique à l’élaboration du
présent résumé technique.
Marlos De Souza, Sasha Koo-Oshima, (FAO, Italy); Katinka DaBalogh (FAO, Thailand);
Helen Clayton (Direction générale de l’environnement, Commission européenne, Belgique) ; David Graham (Université de Newcastle,
Royaume-Uni), D G Joakim Larsson (Université de Göteborg, Suède) ; Gertjan Medema (KWR Watercycle Research Institute) ; Ana Maria
Roda de Husman et Heike Schmitt (Institut national de la santé publique (RIVM), Pays-Bas) ; Min Yang et Yu Zhang, (Centre de recherche
pour les sciences éco-environnementales de l’Académie chinoise des sciences (RCEES), Chine).
Contributeurs
Antoine Andremont (faculté de médecine de l’Université Paris-Diderot, France) ; Nicholas Ashbolt (Southern Cross University, Lismore,
Australie et Université d’ Alberta, Canada) ; Thomas Berendonk (Université technique de Dresde, Allemagne) ; Laura Boczek (Environment
Protection Agency, États-Unis) ; Joe Brown (Georgia Institute of Technology, États-Unis) ; Joanna Esteves-Mills, (London School of
Hygiene and Tropical Medicine, Royaume-Uni) ; Karina Yew-Hoong Gin (Université nationale de Singapour) ; Anais Goulas (Laboratoire de
bactériologie, Hôpital Bichat-Claude Bernard, France) ; Arabella Hayter (OMS, Suisse) ; Fleur Hierink (Institut national de santé publique
(RIVM), Pays-Bas) ; Luc Hornstra (KWR Watercycle Research Institute, Pays-Bas) ; Paul Hunter (Université d’East Anglia, Royaume-Uni) ;
Imke Leenen (Fondation pour la recherche appliquée sur l’eau STOWA, Pays-Bas) ; Jeffery Lejeune (FAO, Italie) ; Teresa Lettieri (Commission
européenne, Centre commun de recherche, Italie) ; Karl G. Linden (Université du Colorado, Boulder, États-Unis) ; Stanley Liphadzi (Water
Research Center, Afrique du Sud) ; Jean François Loret (Suez, France) ; Guy Mbayo (Bureau régional de l’OMS pour l’Afrique, Congo),
Bert Palsma (Fondation pour la recherche appliquée sur l’eau STOWA, Pays-Bas) ; Payden (Bureau régional pour l’Asie du Sud-Est, Inde),
Amy Pruden (Virginia Tech, États-Unis) Mengying Ren, (ReAct, Uppsala University, Suède) ; Cornelia Rodolph (Commission européenne,
Belgique) ; Daisuke Sano (Université Tohoku, Japon) ; Marc Sprenger (OMS, Suisse) ; Claudia Stange (TZW Technologiezentrum Wasser,
Allemagne) ; Mark D. Sobsey (Université de Caroline du Nord, États-Unis) ; Ashok J Tamhankar, (RD Gardi Medical College, Inde) ; Huw
Taylor (Université de Brighton, Royaume-Uni), Jordi Torren Edo (Agence européenne des médicaments , Pays-Bas) ; Samuel Vilchez (Centre
des maladies infectieuses, École de médecine, Université nationale autonome du Nicaragua, León-Nicaragua) ; Jan Peter van der Hoek
(Waternet, Pays-Bas) ; Caroline Whalley (Agence européenne pour l’environnement, Danemark).
iv
NOTE D’ORIENTATION TECHNIQUE RELATIVE À L’EAU, L’ASSAINISSEMENT ET L’HYGIÈNE ET LA GESTION DES EAUX USÉES POUR PRÉVENIR LES INFECTIONS ET RÉDUIRE LA PROPAGATION DE LA RÉSISTANCE AUX ANTIMICROBIENS
v
NOTE D’ORIENTATION TECHNIQUE RELATIVE À L’EAU, L’ASSAINISSEMENT ET L’HYGIÈNE ET LA GESTION DES EAUX USÉES POUR PRÉVENIR LES INFECTIONS ET RÉDUIRE LA PROPAGATION DE LA RÉSISTANCE AUX ANTIMICROBIENS
Lorsque les données sont peu fiables ou inexistantes, les actions proposées sont des mesures rentables comportant, pour la santé, de
gros avantages qui contribuent véritablement à la lutte contre la RAM.
Les actions les plus pertinentes pour un pays dépendront des facteurs ci-après :
• l’état des services WASH et de gestion des eaux usées dans les communautés et les établissements de santé ;
• les modèles et l’intensité de la production végétale et animale ;
• la réponse à la question de savoir si le pays fabrique des antimicrobiens ou les achète à l’étranger ; et
• les schémas d’utilisation des antimicrobiens chez l’homme, l’animal et la plante.
Cependant, il est probable que, dans chaque pays, des actions soient possibles et nécessaires dans tous les secteurs (figure 1),
indépendamment de celle qui peut le plus prévenir l’utilisation inutile d’antimicrobiens ou la propagation de la RAM.
Figure 1. Domaines d’intervention d’une action multisectorielle coordonnée en matière de WASH et de RMA
1
WASH dans le contexte mondial de la résistance aux
antimicrobiens
Le monde fait actuellement face à des taux élevés de RAM. Le stock de nouveaux antimicrobiens est presque épuisé, et la recherche de
solutions urgentes pour lutter contre la RAM interpelle un large éventail de parties prenantes, y compris les décideurs, les ingénieurs et
les scientifiques, les professionnels de la santé, les vétérinaires, les agriculteurs, les donateurs, les organisations non gouvernementales,
les simples citoyens et les entreprises. Chacun a un rôle à jouer.
Les pays à revenu faible ou intermédiaire paient le plus lourd tribut des maladies infectieuses et seront les plus touchés par la RAM,
leurs ressources étant limitées. Cependant, les bactéries multirésistantes sont transportées dans le tube digestif des personnes et des
animaux, ce qui signifie que les infections symptomatiques incurables mettent les systèmes de santé à rude épreuve partout, réduisant
ainsi l’efficacité des antimicrobiens. Comme l’a montré la récente pandémie de la COVID-19, des solutions mondiales sont nécessaires
pour relever les défis mondiaux de santé publique et le rôle de la prévention des infections dans les communautés et les établissements
de santé est plus important que jamais.
La riposte à la crise de la RAM a été menée à travers le Plan d’action mondial (GAP) de l’approche Une seule santé pour combattre la
résistance aux antimicrobiens ,élaboré par l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) en étroite collaboration avec l’Organisation des
Nations Unies pour l’alimentation et l’agriculture (FAO) et l’Organisation mondiale pour la santé animale (OIE), et officiellement approuvé
par les trois organisations membres et la Déclaration politique de l’Assemblée générale des Nations Unies lors de sa réunion de haut
niveau sur la RAM en 2016. Les organisations tripartites ont été mandatées pour soutenir l’élaboration et la mise en œuvre des activités
des PAN et de la RAM aux niveaux national, régional et mondial en collaboration avec les banques de développement régionales et
multilatérales, les organismes des Nations Unies concernés, en particulier le Programme des Nations Unies pour l’environnement (PNUE),
les organisations intergouvernementales, la société civile et les parties prenantes multisectorielles concernées. Une des tâches principales
consiste à soutenir l’élaboration et la mise en œuvre de politiques et d’actions nationales dans tous les secteurs afin de lutter contre la
RAM aux niveaux national, régional et mondial. WASH et la gestion des eaux usées contribuent à la réalisation des cinq objectifs du Plan
d’action mondial, mais beaucoup plus à celle de l’objectif 3 de réduction de l’incidence des infections (encadré 1).
La plupart des pays ont élaboré leurs plans d’action nationaux sur la RAM et les révisent périodiquement. Toutefois, les rôles importants
du WASH et de la gestion des eaux usées ne sont souvent pas abordés, et les actions sélectionnées peuvent ne pas être convenablement
orientées par les données, adaptées au contexte national ou intégrées dans les activités WASH existantes. Les actions fondées sur la
science dans le cadre des plans d’action nationaux, des politiques et plans sectoriels de la RAM visant à améliorer les mesures WASH et
la gestion des eaux usées sont essentielles parce que l’eau, et potentiellement le sol, peuvent être des facteurs majeurs de développement
et de propagation de la RAM – en particulier dans les endroits où le WASH est déficient. Des voies de causalité plausibles et des preuves
de plus en plus nombreuses donnent à penser qu’une gestion efficace du WASH et des eaux usées réduirait les risques que présente la
RAM pour la santé humaine, animale et végétale.
Dans le présent résumé, les mesures WASH et la gestion des eaux usées concernent les ménages et les communautés, les établissements
de santé, la production végétale et animale et la fabrication d’antimicrobiens, y compris la gestion des déchets que constituent les
médicaments inutilisés dans chaque contexte.
Encadré 1. Cinq objectifs du Plan d’action mondial pour combattre la résistance aux antimicrobiens
1. Améliorer la sensibilisation à la résistance aux antimicrobiens et sa compréhension grâce à une communication, une
vulgarisation et une formation efficaces
2. Renforcer la base de connaissances et de données par la surveillance et la recherche
3. Réduire l’incidence de l’infection grâce à des mesures efficaces d’assainissement, d’hygiène et de prévention des infections
4. Optimiser l’utilisation des médicaments antimicrobiens en santé humaine et animale
5. Monter le scénario économique pour un investissement durable qui tienne compte des besoins de tous les pays et accroître
les investissements dans de nouveaux médicaments, les outils de diagnostic, les vaccins et autres interventions
2
NOTE D’ORIENTATION TECHNIQUE RELATIVE À L’EAU, L’ASSAINISSEMENT ET L’HYGIÈNE ET LA GESTION DES EAUX USÉES POUR PRÉVENIR LES INFECTIONS ET RÉDUIRE LA PROPAGATION DE LA RÉSISTANCE AUX ANTIMICROBIENS
Les facteurs liés à l’eau, à l’assainissement, à l’hygiène et aux eaux usées jouent un rôle dans la dispersion environnementale et la
propagation de la RAM de trois manières principales:
a) La propagation par l’eau, les boues et le fumier pouvant entraîner la transmission d’agents pathogènes aux humains, aux animaux
et aux plantes, ce qui accroît le besoin de traitement avec des agents antimicrobiens. Chaque année, des centaines de millions de cas
de diarrhée chez l’homme sont traités avec des antimicrobiens. L’accès universel au WASH pourrait réduire ce chiffre de 60 %. (3)
b) La transmission silencieuse de micro-organismes résistants à faible pathogénicité qui ne deviennent patents que lorsqu’ils infectent des
populations particulièrement vulnérables ou lorsque leurs gènes sont transmis à des agents pathogènes et qu’une infection survient.
14 % des personnes dans le monde hébergent dans leurs selles l’Escherichia coli qui produit des enzymes bêta-lactamases à spectre
étendu (BLSE) présentant une résistance aux antibiotiques tels que les pénicillines, les céphalosporines, les céphamycines et, dans une
certaine mesure, les carbapénèmes.
c) Le rejet de matières fécales et d’autres polluants, y compris des composés antimicrobiens dans l’environnement (excréments provenant de
l’homme, des animaux ou des plantes terrestres ou aquatiques ; de l’élimination des antimicrobiens inutilisés ; ou des déchets de fabrication
et des eaux usées de fabrication d’antimicrobiens) peut favoriser la résistance en créant des conditions favorables au transfert ou à l’émergence
de nouveaux gènes de résistance. Jusqu’à 80 % de la dose antimicrobienne administrée peut être excrétée sous forme de composé actif
ou de métabolites selon la catégorie et le mode d’utilisation des antimicrobiens, et le traitement des eaux usées est souvent insuffisant ou
impossible. De même, on a découvert que les concentrations d’antimicrobiens dans les eaux situées en aval de certains sites de fabrication
d’antimicrobiens étaient plus élevées que celles retrouvées dans le sang de patients en cours de traitement.
La RAM naturelle est courante parmi les bactéries de l’environnement, y compris dans des endroits vierges relativement épargnés par
les activités anthropiques modernes, comme les grottes, le pergélisol et les glaciers .Cependant, l’utilisation d’agents antimicrobiens
tels que les antibiotiques chez l’homme, les animaux terrestres et aquatiques et les animaux de compagnie et les plantes a été associée
à l’évolution et à la propagation des agents pathogènes résistants aux antimicrobiens et des gènes de résistance aux antimicrobiens
(ARG) qu’ils transportent. Les activités anthropiques augmentent l’importance de l’environnement comme facteur d’exposition humaine
à la RAM. Par exemple, la consommation humaine d’antimicrobiens peut entraîner le rejet de pathogènes résistants aux antimicrobiens
et de gènes de résistance aux antimicrobiens dans les cours d’eau via la défécation en plein air, les eaux usées brutes et traitées et les
effluents liquides des fosses septiques et des latrines. Les rejets d’eaux usées provenant de sites où l’utilisation d’antimicrobiens peut être
élevée, tels que les hôpitaux, les fermes d’élevage intensif et les systèmes d’aquaculture, sont susceptibles de contenir des concentrations
particulièrement élevées d’antimicrobiens, de bactéries résistantes aux antibiotiques et de gènes de résistance aux antimicrobiens qui
pourraient influencer la propagation de la RAM en fonction de la dilution dans les eaux réceptrices.
De même, l’utilisation d’antimicrobiens chez les animaux et les plantes terrestres et aquatiques peut également contribuer à la propagation
des composés antimicrobiens et de leurs métabolites, ainsi que des ARG cliniquement pertinents vers les cours d’eau via la pollution
ponctuelle (par exemple, le rejet des parcs d’engraissement ou des étangs d’aquaculture) ou la pollution diffuse (par exemple champs
traités au fumier) (figure 2).
3
Fabrication des
antimicrobiens production animale et
antimicrobiens
végétale
antimicrobiens ruissellement
Ménages et communautés
Escoamento
Tratamento Escoamento
Lodo de esgoto
Água subterrânea
Água residual
assainissement
sur site
Aterro
eaux souterraines
Água subterrânea
Etablissements
de santé
Le traitement des eaux usées sera toujours nécessaire pour réduire la quantité de bactéries résistantes aux antibiotiques et de gènes de
résistance aux antimicrobiens, de composés antimicrobiens et de leurs métabolites rejetés dans l’environnement après utilisation par
l’homme et certains animaux. Cependant, le traitement des eaux usées, selon son niveau d’avancement, peut ne pas être en mesure de
réduire les concentrations d’antimicrobiens dans les effluents à des niveaux qui éliminent tout risque de propagation et de persistance
de la RAM dans l’environnement. De plus, les excréments de la plupart des animaux terrestres et aquatiques ne sont généralement pas
traités, mais la collecte et la gestion du fumier pourraient avoir un impact néfaste sur la survie des agents pathogènes et la stabilité des
antimicrobiens. Cela signifie que les antimicrobiens, les bactéries résistantes aux antibiotiques et les gènes résistants aux antimicrobiens
peuvent être appliqués aux sols par le fumier et ajoutés aux systèmes aquacoles marins et d’eau douce.
Les antimicrobiens appliqués aux plantes pénètrent aussi inévitablement dans l’environnement. Par conséquent, des mesures visant
à réduire le niveau de pollution de l’environnement doivent être prises autant que possible à la source en évitant le mauvais usage et
la surutilisation des antimicrobiens et autres agents biologiques et toxines(4,5) dans tous les secteurs. Il importe de noter que même
une utilisation responsable et prudente des antimicrobiens n’empêche pas certains composés antimicrobiens actifs et leurs métabolites
d’atteindre l’environnement, bien qu’en quantités plus faibles que lorsque les antimicrobiens sont mal utilisés et surutilisés.
Une exposition aux agents pathogènes de la RAM peut se produire lorsque les humains entrent en contact avec les eaux contaminées en
aval de sources ponctuelles ou diffuses. Par exemple, la consommation d’une eau contaminée, l’utilisation de l’eau à des fins récréatives
ou le contact avec de l’eau contaminée, notamment sous la forme d’aérosols lors de l’irrigation, de la chasse d’eau des toilettes ou de
processus industriels (par exemple le refroidissement) peuvent tous constituer des voies d’exposition possibles aux micro-organismes de la
RAM et autres agents pathogènes. L’utilisation directe d’eaux usées insuffisamment traitées pourrait également être un facteur contributif.
La consommation de produits alimentaires contaminés par des agents pathogènes résistants ou contenant des résidus antimicrobiens
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NOTE D’ORIENTATION TECHNIQUE RELATIVE À L’EAU, L’ASSAINISSEMENT ET L’HYGIÈNE ET LA GESTION DES EAUX USÉES POUR PRÉVENIR LES INFECTIONS ET RÉDUIRE LA PROPAGATION DE LA RÉSISTANCE AUX ANTIMICROBIENS
peut également faciliter la propagation de la RAM à partir de sources animales et végétales. Il est difficile d’attribuer la cause pondérée
du développement de la RAM à des facteurs particuliers, tels que ceux directement liés à l’utilisation humaine comparée à celle des
animaux, celle des plantes par rapport à l’environnement, étant donné les chevauchements observés entre les facteurs et l’absence de
données sur les processus impliqués.
Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour mieux comprendre les circonstances qui favorisent le développement et la
propagation de la RAM dans l’environnement, les sources et voies d’exposition les plus pertinentes dans une variété de contextes et le
meilleur moyen de prévenir la propagation et la transmission aux humains et aux animaux(6,7). Toutefois, les technologies actuelles de
traitement de l’eau potable ainsi que les améliorations de l’assainissement, le traitement des eaux usées, la gestion du fumier (si possible)
et les interventions en matière d’hygiène sont des obstacles considérables aussi bien à la propagation de la RAM qu’à la transmission
d’autres agents pathogènes contenus dans les matières fécales. De plus, la prévention des infections qui seraient trop souvent traitées
par des antimicrobiens en limitera la prescription et l’utilisation.
Ces barrières que constituent le WASH et le traitement des eaux usées doivent donc être intégrées dans les plans et stratégies de lutte
contre la RAM dans le cadre d’une approche globale de lutte contre ses multiples facteurs (figure 3).
Animaux terrestres et
Humains aquatiques
Source : IACG. (2019) No time to wait: Securing the future from drug-resistant infections. Report to the Secretary-General of the United Nations
Figure 3. Les mesures WASH et le traitement des eaux usées constituent des moteurs de la résistance aux antimicrobiens
5
Situation générale du WASH et de la gestion des
eaux usées
WASH dans les ménages et les communautés
Maladies liée au WASH
En 2016, L’accès à une eau potable, un assaissement et une hygiene adéquats aurait permis d’éviter à l’échelle
mondiale 1,9 million de décès et la perte de 123 millions d’années de vie ajustées sur l’incapacité (AVAI). La charge
de morbidité imputable au WASH représente 4,6 % des AVAI mondiales et 3,3 % des décès dans le monde. Le taux
de mortalité chez les enfants de moins de 5 ans est de 13 %(8).
Près de 830 000 des décès liés au WASH sont dus à des maladies diarrhéiques.
Approvisionnement en eau (9)
À l’échelle mondiale, au moins 2 milliards de personnes utilisent une source d’eau contaminée par des matières fécales.
71 % de la population mondiale (5,3 milliards de personnes) utilisent un service d’eau potable géré de manière
sûre – c’est-à-dire un service sur place, disponible en cas de besoin et exempt de toute contamination.
90 % de la population mondiale (6,8 milliards de personnes) utilisent au moins un service de base. Un service de
base est une source d’eau potable améliorée accessible en 30 minutes (en aller-retour).
785 millions de personnes ne disposent même pas d’un service d’eau potable de base, et 144 millions d’entre elles
vivent des eaux de surface.
Fabrication d’antimicrobiens
La majorité des antimicrobiens, en particulier des génériques, et des ingrédients pharmaceutiques actifs (IPA)
sont fabriqués en Inde et en Chine (21) .
Des composés antimicrobiens et leurs métabolites peuvent être trouvés dans les eaux usées des sites de fabrication
de médicaments et des IPA. Dans des cas extrêmes, on a découvert que les concentrations d’antimicrobiens dans les
eaux situées en aval de certains sites de fabrication d’antimicrobiens étaient plus élevées que les concentrations
thérapeutiques retrouvées dans le sang de patients en cours de traitement. (5)
Actuellement, il n’existe pas de directives mondiales sur la qualité des effluents basées sur l’évaluation des risques
pour la santé ou les meilleures technologies disponibles.
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NOTE D’ORIENTATION TECHNIQUE RELATIVE À L’EAU, L’ASSAINISSEMENT ET L’HYGIÈNE ET LA GESTION DES EAUX USÉES POUR PRÉVENIR LES INFECTIONS ET RÉDUIRE LA PROPAGATION DE LA RÉSISTANCE AUX ANTIMICROBIENS
Par rapport aux hôpitaux, les petits centres de santé et les cliniques sont deux fois plus susceptibles de manquer d’eau ou de services
d’assainissement (12).
La mauvaise qualité des soins tue plus de personnes chaque année que l’absence de soins. Entre 5,7 et 8,4 millions de décès sont imputables
chaque année à des soins de mauvaise qualité. WASH est essentiel à la prestation de soins sûrs et de qualité (11).
On estime que 15 % des patients dans les pays à revenu faible ou intermédiaire contractent une ou plusieurs infections lors d’un séjour
à l’hôpital(12). Les infections consécutives aux accouchements pratiqués dans des conditions insalubres représentent 26 % des décès
néonatals et 11 % de la mortalité maternelle, soit plus d’un million de décès chaque année (13,14).
Chaque année, près d’un tiers des décès néonatals liés à la septicémie dans le monde sont attribuables à des agents pathogènes
résistants (15).
animaux. Lorsqu’ils ne sont pas gérés correctement, les eaux usées et le fumier, provenant également des animaux en pâturage,
peuvent contribuer à la pollution des eaux souterraines et de surface.
Les terres cultivées dans les zones périurbaines irriguées par des eaux usées urbaines, pour la plupart non traitées, ont atteint quelque
36 millions d’hectares dans le monde, soit la taille de l’Allemagne (18).
D’ici 2025, la moitié de la population mondiale vivra dans des zones à stress hydrique, ce qui augmentera la demande d’utilisation
directe et indirecte des eaux usées.
On estime qu’au moins 10 % de la population mondiale consomme de la nourriture provenant de plantes irriguées par les eaux
usées. (19)
Les sols sont contaminés par des traitements antimicrobiens utilisés dans la production végétale pour lutter contre les maladies des
plantes, et par des composés antimicrobiens actifs et leurs métabolites contenus dans le fumier et les déchets appliqués comme engrais
organiques aux terres cultivées sans une gestion appropriée (20).
Il existe des initiatives volontaires sectorielles qui établissent un cadre commun pour la gestion des rejets de composés antimicrobiens
dans les cours d’eau et l’appliquent à l’ensemble des chaînes de fabrication et d’approvisionnement des membres du secteur (22).
Les pays mettent en place des mesures pour limiter les émissions. Par exemple, en adoptant des mesures visant à limiter les émissions
d’antibiotiques des usines de fabrication en inscrivant les résidus d’antibiotiques sur la liste nationale des déchets dangereux, et en
ajoutant le contrôle des émissions à la liste des critères d’achat d’antimicrobiens.
L’initiative des bonnes pratiques de fabrication (BPF) se concentre sur les normes de qualité appropriées à leur utilisation prévue et
conformément aux caractéristiques du produit. L’initiative BPF réfléchit aux possibilités de renforcer l’aspect environnemental dans
les inspections.
7
Domaine d’intervention 1 : Encadrement coordonné
Veiller à ce que les mesures WASH et la gestion des eaux usées soient intégrés dans les politiques et les
plans nationaux de la RAM et promouvoir l’initiative dans tous les secteurs
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NOTE D’ORIENTATION TECHNIQUE RELATIVE À L’EAU, L’ASSAINISSEMENT ET L’HYGIÈNE ET LA GESTION DES EAUX USÉES POUR PRÉVENIR LES INFECTIONS ET RÉDUIRE LA PROPAGATION DE LA RÉSISTANCE AUX ANTIMICROBIENS
Informations supplémentaires
Les comités multisectoriels de la RAM jouent un rôle important dans l’association des acteurs de la prestation de services WASH et de la
gestion efficace des eaux usées à l’identification et à l’accélération des mesures de réduction des risques liés à l’environnement pour la RAM.
Pour le Plan d’action mondial pour combattre la résistance aux antimicrobiens, les groupes de travail multisectoriels sont essentiels
à la réussite de l’approche Une seule santé pour la lutte contre la RAM. Actuellement, 50 % des pays (couvrant plus de 90 % de la
population mondiale) déclarent avoir un groupe de travail multisectoriel sur la RAM(24). Cependant, plus de 40 % des comités PAN
actuels ne disposent pas d’experts en matière de WASH et de gestion des eaux usées, principalement parce que de nombreux pays ont
du mal à respecter leurs obligations et leurs planifications multisectorielles. Par conséquent, l’attention se tourne vers des activités plus
familières du secteur de la santé.
Une évaluation de référence de la situation du WASH et de la gestion des eaux usées reste nécessaire pour recenser les actions nationales
les plus utiles en la matière qui prennent en compte la RAM. Les données nationales et locales sur la situation de le WASH dans les
communautés et les établissements de santé, et celle du traitement des eaux usées au titre de l’objectif de développement durable 6
(ODD6), sont disponibles sur le programme conjoint de suivi OMS / UNICEF et le portail de données ODD6. De nombreux pays disposent
également de données nationales actualisées sur le WASH et les eaux usées en matière de planification, de financement et de mise en
œuvre du secteur. Ces données ont été collectées par le biais de l’initiative GLAAS et l’initiative TrackFin qui suit les apports financiers et les
dépenses de le WASH au niveau national et local. Les données GLAAS peuvent aider à identifier les mécanismes de coordination du secteur
de l’eau et de l’assainissement, et à identifier par conséquent les points de départ de la mise en œuvre des aspects environnementaux
de la politique et de la planification de la RAM.
Les données de surveillance du GLASS et d’autres données nationales de surveillance de la santé peuvent servir à cibler les investissements
en matière de WASH et de gestion des eaux usées dans les zones et les établissements de santé présentant la plus forte incidence des
maladies liées au WASH et des infections résistantes.
Lorsqu’elles existent, en Europe par exemple, les stratégies régionales sur les dimensions environnementales de la RAM devraient
également orienter les priorités des PAN (25).
9
Domaine d’intervention 2 : Ménages et communautés
Garantir un accès universel à des services d’eau et d’assainissement gérés en toute sécurité et accroître le
traitement des eaux usées et des boues et leur réutilisation en toute sécurité conformément à l’ODD6.
qualité de l’eau potable et la recherche sur le risque de RAM Élaborer des politiques, plans et mécanismes de
pour l’eau potable restent néanmoins importantes. retour des antimicrobiens non utilisés par les ménages
Certaines études ont montré que les processus biologiques (par exemple aux pharmacies) pour une élimination
dans les usines de traitement des eaux usées favorisaient sécurisée et développer des approches de changement
le transfert de gènes et une proportion élevée de bactéries de comportement pour s’assurer que les mécanismes de
résistantes dans les effluents. Cependant, les processus de retour sont utilisés par le public.
traitement biologique secondaire qui fonctionnent bien Les efforts visant à améliorer la salubrité de l’eau potable
réduisent les concentrations bactériennes de 3 unités log10 devraient suivre les directives de l’OMS sur la qualité de
ou 99,9 %. Aussi les avantages du traitement l’emportent-ils l’eau potable, en accordant la priorité à la mise en œuvre
sur le risque. des plans de gestion de la sécurité sanitaire de l’eau et au
Étant donné que les effluents ordinaires du traitement renforcement de la surveillance. Dans le cadre des plans
secondaire des eaux usées contiennent encore certains de gestion de la sécurité sanitaire de l’eau, les fournisseurs
agents pathogènes (~ 103 à 105 par litre), il convient d’eau devraient veiller à l’efficacité des mesures de contrôle
d’envisager des mesures de réduction des risques (par et optimiser les processus de traitement de l’eau pour la
exemple, limiter l’utilisation de l’eau à des fins récréatives ou sécurité microbienne, ce qui minimisera en conséquence
l’irrigation de produits frais) pour empêcher une exposition les risques de RAM. La surveillance systématique des
au stade de l’évacuation / ou de l’utilisation finale. bactéries résistantes aux antimicrobiens dans l’eau potable
n’est pas recommandée, car l’ Escherichia coli qui est
Les processus tertiaires qui incluent une étape de désinfection l’organisme indicateur recommandé de contamination
rendent la plupart des agents pathogènes inactifs, mais la fécale l’est également pour les bactéries résistantes aux
réduction des gènes résistants aux antibiotiques dans les antibiotiques. Des études exploratoires peuvent mesurer
effluents peut nécessiter des doses plus élevées et pourrait périodiquement les concentrations de composés de
encore transférer ces gènes à des bactéries non résistantes bactéries résistantes aux antibiotiques, de gènes résistants
dans les eaux réceptrices. aux antibiotiques, d’antimicrobiens et leurs métabolites.
Les médicaments non utilisés et périmés sont généralement Intégrer les risques de RAM dans les plans de gestion de la
jetés avec les ordures ménagères ou dans les toilettes. sécurité sanitaire de l’eau et les plans de sécurité sanitaire
Le contrôle des sources (par exemple, sensibilisation des de l’assainissement.
consommateurs et programmes de reprise des médicaments
non utilisés) est nécessaire pour réduire les composés
pharmaceutiques retrouvés dans les lixiviats des décharges
et dépotoirs, les effluents d’eaux usées et les boues des
systèmes d’assainissement.
Informations supplémentaires
Les infections associées aux soins (IAS) font partie des effets indésirables les plus courants de la prestation des soins et un problème
de santé publique majeur ayant un impact sur la morbidité, la mortalité et la qualité de vie(40). L’eau, l’assainissement et l’hygiène,
pris séparément ou ensemble, contribuent à la lutte anti-infectieuse et à la réduction des IAS. Toutefois, des facteurs déterminants tels
que l’insuffisance des ressources, les variations de comportement et les pratiques culturelles influent sur les résultats, ce qui entraîne la
création de la RAM.
Dans les établissements de santé, les bactéries et les champignons résistants se transmettent dans les réservoirs environnementaux
(tels que les éviers, les surfaces, l’équipement et les systèmes de plomberie). Il existe, parmi les bactéries résistantes aux antibiotiques,
des entérobactéries résistantes aux carbapénèmes (41). Et les carbapénèmes sont un pilier du traitement des infections bactériennes
résistantes aux antibiotiques.
13
Domaine d’action 4 : Production animale et végétale
Améliorer l’hygiène et la gestion des eaux usées et des boues dans la production alimentaire
L’utilisation d’antimicrobiens à des fins médicales non Collecter et traiter les eaux usées et le fumier produits
vétérinaires, soit comme stimulateurs de croissance dans les élevages à grande échelle et dans les systèmes
chez les animaux et les poissons ou moyen d’atténuation aquacoles avant de les réutiliser ou de les détruire.
des effets de mauvaises pratiques d’élevage, pourrait
14
TECHNICAL BRIEF ON WATER, SANITATION, HYGIENE AND WASTEWATER MANAGEMENT TO PREVENT INFECTIONS AND REDUCE THE SPREAD OF ANTIMICROBIAL RESISTANCE
augmenter la RAM dans les déchets et le fumier de ces Promouvoir de meilleures pratiques de traitement
opérations. du fumier et installations de traitement, élaborer et
Les eaux de ruissellement des abattoirs sont une appliquer des normes nationales.
source potentielle de contamination des composés Adopter le principe de barrières multiples chaque fois
antimicrobiens et de leurs métabolites et éventuellement que les eaux usées sont utilisées dans l’irrigation des
des bactéries résistantes aux antibiotiques. plantes et l’aquaculture. Le nombre de barrières (une à
Les étangs d’aquaculture peuvent libérer des composés trois) dépend du niveau de traitement des eaux usées,
antimicrobiens dans le milieu aquatique par lessivage à de la nature et de l’utilisation de la plante
partir d’aliments non consommés, rejet intentionnel ou Maximiser l’utilisation de la lutte intégrée contre les
non intentionnel d’effluents et présence de résidus dans nuisibles afin de réduire l’usage des antimicrobiens
les matières fécales.(46) dans la production végétale.
Élaborer des mécanismes de retour au fabricant des
antimicrobiens non utilisés dans les fermes pour une
destruction sécurisée et développer des approches
de changement de comportement pour garantir
l’application des mécanismes de retour.
Informations supplémentaires
La plupart des mesures prises pour atténuer l’effet des antimicrobiens et des bactéries résistantes aux antibiotiques ou les empêcher
d’atteindre l’environnement à partir de l’agriculture sont axées sur l’utilisation responsable et prudente des antimicrobiens par les
vétérinaires, les éleveurs et les pisciculteurs, et sur la gestion du bétail. Même si ces mesures sont appliquées avec succès, certains
antimicrobiens atteindront toujours l’environnement en raison de leur présence dans la production végétale, les excréments et les systèmes
d’aquaculture malgré une application prudente. Le contrôle des sources ponctuelles d’antimicrobiens provenant de la production animale
et végétale, y compris des activités telles que le compostage des déchets des opérations d’alimentation animale concentrées (CAFO)
contenant des antimicrobiens, peut être plus facile que le contrôle des sources non ponctuelles telles que l’utilisation de fongicides sur
les terres cultivées.
Il existe plusieurs façons pour gérer correctement les déchets (eaux usées et fumier) des systèmes de production animale et aquacole
afin de les rendre sûrs pour la réutilisation ou la destruction. Certaines de ces options peuvent même comporter des avantages pour
les agriculteurs, par exemple la production du biogaz à partir de déchets ou la réutilisation de l’eau dans les activités agricoles. Dans
tous les cas, comme avantage connexe, l’objectif devrait être d’éliminer ou de réduire considérablement la concentration de composés
d’antimicrobiens et d’organismes résistants dans les déchets, et les options devraient être choisies au cas par cas. Enfin, les recherches et
les investissements supplémentaires sont nécessaires dans le développement et l’application de nouvelles techniques(47,48).
16
NOTE D’ORIENTATION TECHNIQUE RELATIVE À L’EAU, L’ASSAINISSEMENT ET L’HYGIÈNE ET LA GESTION DES EAUX USÉES POUR PRÉVENIR LES INFECTIONS ET RÉDUIRE LA PROPAGATION DE LA RÉSISTANCE AUX ANTIMICROBIENS
Informations supplémentaires
Il existe actuellement peu de données sur l’élimination des eaux usées provenant de la fabrication d’antimicrobiens et de leurs IPA. Il
ressort de certaines études menées dans des pays à revenu faible ou intermédiaire que les eaux usées des usines pharmaceutiques sont
souvent rejetées dans des cours d’eau avec un traitement limité ou inexistant ou dans des stations d’épuration municipales qui ne sont
généralement pas conçues pour traiter des concentrations élevées d’antimicrobiens. Des points chauds de concentrations extrêmement
élevées d’antimicrobiens ont été documentés en aval des sites de fabrication dans les économies émergentes (57, 53, 56), mais les
émissions de médicaments résiduels peuvent être assez importantes même en Europe, malgré un accent particulier sur la qualité des
eaux de surface(54,55).
Le renforcement de la lutte contre la pollution dans les pays qui sont les principaux fabricants d’antimicrobiens et d’IPA contribuera
fortement à la réduction du risque mondial de résistance des antimicrobiens RAM issus des processus de fabrication, mais il existe
également un besoin évident de meilleurs moyens de lutte contre la pollution dans d’autres pays.
La réduction des concentrations d’antibiotiques dans les eaux usées des processus de fabrication à l’aide d’un prétraitement par hydrolyse
amélioré est une méthode de lutte efficace contre le développement des gènes résistants aux antibiotiques pendant le traitement
biologique des eaux usées(58). Cette méthode a été appliquée avec succès dans des usines à grande échelle en Chine(56) pour limiter
les résidus d’antibiotiques inscrits en 2008 et 2016 sur la liste nationale des déchets dangereux. Les pays agissant principalement en
tant que consommateurs peuvent soutenir les améliorations à l’échelle internationale (par exemple, par le biais de la recherche et du
développement, du transfert de technologie et de l’incitation à une production plus propre dans les politiques d’approvisionnement) tout
en améliorant la performance environnementale de toutes les installations de fabrication nationales, en ne ciblant aucune augmentation
nette des rejets d’antimicrobiens dans l’environnement.
17
Domaine d’action 6: Surveillance et recherche
Renforcer les connaissances sur les facteurs déterminants de le WASH et de la gestion des eaux usées dans la RAM
sous le prisme de l’approche Une seule santé afin d’orienter les priorités fondées sur les risques
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L’amélioration dans le domaine de l’eau, de l’assainissement et de l’hygiène de l’eau (WASH) et de la gestion des eaux usées dans tous les
secteurs est un élément essentiel pour prévenir les infections et réduire la propagation de la résistance aux antimicrobiens (AMR), comme
l’indique le plan d’action mondial de lutte contre la résistance aux antimicrobiens. Or, à l’heure actuelle, les acteurs et les actions d’amélioration
de la gestion de l’eau, de l’assainissement et des eaux usées sont insuffisamment représentées dans les plateformes multipartites et dans les
plans d’action nationaux (PAN) pour la résistance aux antimicrobiens.
La présente fiche technique fournit un résumé des éléments factuels et des avantages connexes des mesures de gestion de l’eau potable et des
eaux usées figurant dans les PAN, ainsi que dans la politique sectorielle spécifique de lutte contre la résistance aux antimicrobiens.
Les éléments factuels et les mesures sont présentés dans des domaines tels que :