Вы находитесь на странице: 1из 9

ОБЗОРЫ И ЛЕКЦИИ

Ло
Д И Ф Ф Е Р Е Н Ц И А Л Ь Н А Я ДИАГНОСТИКА ПРИ СИНДРОМЕ ДИСФАГИИ

М.С. Хруцкая, Ю.Ю. Панкратова

Белорусский государственный медицинский университет, Минск

р. К Л Ю Ч Е В Ы Е С Л О В А _

Представлена классификация причин ротоглоточной и пищеводной дисфа-


гии. Проведена дифференциальная диагностика между механическими и обструк-
тивными причинами, нейромышечными расстройствами, анатомическими дисфагия,
и ятрогенными причинами, приводящими к ротоглоточной дисфагии. Представ- дифференциальный
лен алгоритм дифференциальной диагностики при поражении слизистой оболоч- диагноз,
ки пищевода, болезнях средостения, нейромышечных заболеваниях, проявляющих- методы исследования
ся пищеводной дисфагией. Дана характеристика основным инструментальным
методам исследования, необходимым для проведения дифференциально-диагно-
стического поиска.
KEYWORDS -,
The classification of the causes of oropharyngeal and esophageal dysphagia was
presented. The differential diagnostic between mechanical and obstructive causes,
dysphagia, neuromuscular disorders, anatomical and iatrogenic causes that lead to oropharyngeal
differential diagnosis, dysphagia were carried out. An algorithm for differential diagnostic of esophageal mucosa
methods of research lesions, mediastinal diseases, neuromuscular diseases, manifested esophageal dysphagia,
was presented. Characteristics of main instrumental methods of research, required for
the differentially diagnostic search, were given.

Дисфагия (Д) - ощущение наличия препятствия Первые шаги обследования пациента с Д должны
нормальному прохождению проглатываемой пищи, быть направлены на определение ее локализации:
рассматривается как затруднение у какого-либо лица ротоглоточная или пищеводная. Для идентификации
в начале глотания (обычно определяется как ротогло- Д предложен хронометрированный тест с проглаты-
точная Д) либо как ощущение наличия препятствия ванием воды. Пациент в положении сидя выпивает
прохождения пищи или жидкости от полости рта до 150 мл воды из стакана так быстро, как только может,
желудка (обычно определяется как пищеводная Д) [9]. при этом обследующий регистрирует время и коли-
Заключение о локализации Д должно быть сделано на чество глотков и на основе этих данных рассчитыва-
основании жалоб пациента: поражение будет нахо- ет скорость проглатывания и средний объем глотка.
диться либо в том месте, на которое указывает по сво- Скорость глотания менее 10 мл/с свидетельствует
им ощущениям пациент, либо ниже указанной лока- о наличии Д. Клиническая шкала оценки функции гло-
лизации. Д может быть постоянной, перемежающейся тания (ШОФГ) включает 7 признаков, связанных с гло-
(перманентной, пароксизмальной), парадоксальной танием:
(возникает при приеме жидкой пищи). Частота Д при затруднение инициации акта глотания;
оказании срочной медицинской помощи достигает задержка прохождения пищи в ротовой полости;
33 %, а анализ данных по оказанию помощи на дому задержка прохождения пищи в глотке;
показывает, что 30-40 % пациентов имеют нарушения назальная регургитация;
глотания, которые приводят к большому количеству легочная аспирация;
аспирационных осложнений [9]. Глотание является снижение способности управлять слюновыделе-
процессом, который регулируется центром глотания, нием;
находящимся в продолговатом мозге, а в средней нарушение речи и фонации.
и дистальной части пищевода - мощным автономным Наряду с локализацией дисфагии, важно выяс
перистальтическим рефлексом, который координи- нить, является ли Д постоянной или пароксизмаль-
руется нервной системой, расположенной в стенке ной, парадоксальной, уточнить длительность возник-
пищевода. новения симптомов. При ротоглоточной Д пациенты
Нарушения акта глотания могут быть представ- имеют затруднения в начале глотания и указывают
лены следующими симптомами: на шейную область как на локализацию этого затруд-
дисфагия; нения. Пациенты могут предъявлять жалобы на ско-
одинофагия - боль при прохождении пищевого пление пищи во рту, невозможность ее проглотить,
комка по пищеводу; отмечая препятствие на уровне глотки. Ротоглоточ-
афагия - полная непроходимость пищевода; ной Д могут сопутствовать следующие симптомы:
фагофобия - боязнь глотания; назофаринальная регургитация;
истерический комок - нарушения глотания от- кашель или удушье во время глотания (вслед-
сутствуют, но в горле постоянно ощущается комок. ствие аспирации);
ф
Ф ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЛО, № 2 (42), 2015 г. / www.lech-delo.by
ОБЗОРЫ И ЛЕКЦИИ Ло

гнусавость; его размеры, форму, характер дорзальной поверх-
ослабленный кашлевой рефлекс; ности и состояние расположенных на ней вкусовых
дизартрия, диплопия; сосочков. Поочередно осматривают переднюю и за-
гемипарез, птоз век; днюю поверхности зубов и десен, слизистую оболоч-
дурной запах изо рта. ку преддверия рта, нижней поверхности языка, уздеч-
У молодых пациентов ротоглоточная Д чаще ки и щек. Отдавливая шпателем язык книзу и кпереди,
всего возникает вследствие воспалительных забо- осматривают твердое и мягкое неба с язычком, перед-
леваний мышц, у пожилых - заболеваний централь- ние дужки, небные миндалины и заднюю стенку глот-
ной нервной системы (острое нарушение мозгового ки. При осмотре полости рта и глотки обращают вни-
кровообращения, болезнь Паркинсона, деменция, мание на цвет, степень увлажненности, целостность
опухоли головного мозга). Важно дифференцировать слизистой оболочки, наличие высыпаний и патологи-
механические и обструктивные причины Д с нейро- ческого отделяемого. Обнаружение патологических
мышечными расстройствами. изменений при осмотре полости рта является по-
Ротоглоточная Д может быть обусловлена самы- казанием для консультации пациента стоматологом.
ми разными причинами [9]. Диффузная гиперемия, отечность и разрыхленность
1. Механические и обструктивные причины: слизистой оболочки глотки, наличие на ней обильных
инфекции (в том числе ретроперитонеальные аб- налетов, прозрачной или зеленоватой слизи являют-
сцессы); ся признаками острого фарингита. Обнаружение на-
тиреомегалия; ряду с воспалительными изменениями фибринозно-
лимфаденопатия; го налета в виде белых или беловато-желтых пленок,
дивертикул Ценкера (при наличии маленького плотно связанных со слизистой оболочкой, харак-
дивертикула причиной может служить дисфункция терно для дифтерии. При этом налеты с трудом сни-
верхнего пищеводного сфинктера); маются, оставляя кровоточащие эрозии. Язвенно-не-
снижение растяжимости мышц (миозит, фиброз); кротические изменения слизистой оболочки глотки
злокачественное поражение головы и шеи; возникают при таких заболеваниях, как туберкулез,
шейные остеофиты (редко); сифилис, риносклерома, лейкоз, агранулоцитоз. Ги-
ротоглоточная малигнизация и неоплазмы. перемия и выпячивание задней стенки глотки, резкая
2. Нейромышечные расстройства: боль при глотании характерны для заглоточного аб-
заболевания центральной нервной системы, та- сцесса. Выбухание и гиперемия тканей, окружающих
кие как инсульт; миндалины, могут быть обусловлены паратонзилляр-
контрактильные расстройства - крикофаринге- ным абсцессом. Ротоглоточная Д чаще всего наблюда-
альный спазм (дисфункция верхнего пищеводного ется при паратонзиллярном и заглоточном абсцессе,
сфинктера) или миастения беременных, окулофарин- Рубцовых и опухолевых поражениях глотки, заболе-
геальная мышечная дистрофия. ваниях мышц и нервов, участвующих в глотании. Ох-
3. Другие причины: риплость голоса, афония возникают при поражении
неправильное расположение зубов; гортани воспалительного или опухолевого происхож-
язвы полости рта; дения либо при сдавлении ее увеличенной щитовид-
ксеростомия; ной железой, поражением возвратного нерва. При
длительное применение пеницилламина. обнаружении у пациента патологических изменений
4. Ятрогенные причины ротоглоточной дис- в глотке и нарушении голоса показана консультация
фагии: отоларинголога, а при выявлении острых воспали-
резекция ротоглотки; тельных изменений глотки и миндалин - инфекцио-
воспалительное поражение слизистой оболочки ниста. Осмотр передней и задней поверхности шеи
на фоне медикаментозной терапии (химиотерапии); позволяет обнаружить атрофию мышц, неправильное
ксеростомия или миопатия; вызванные радиаци- положение шеи, выявить болезненные точки, асимме-
онным облучением; трию при исследовании пассивных движений. Обра-
стероидная миопатия; щают внимание на форму шеи, пульсацию крупных
неподвижность шеи при наложении «воротника» сосудов (сонная артерия, яремная вена), наличие уве-
(гипс) или после хирургического вмешательства; личенных лимфоузлов, размеры щитовидной железы,
наличие зубных протезов. ее консистенцию. При осмотре головы обращают вни-
Важную роль в дифференциальной диагностике мание на форму, положение, наличие деформации
между механическими обструктивными причинами костной ткани, непроизвольное дрожание. Важно
и нейромышечными расстройствами придают физи- проведение неврологического осмотра: выявление
кальному исследованию пациента. Последовательно гипертонуса, клонуса, пирамидной слабости, очаго-
осматривают губы, зубы, десны, язык, слизистую обо- вой неврологической симптоматики. Скрининг вклю-
лочку щек, твердого и мягкого неба, передних дужек, чает проведение УЗИ мягких тканей шеи, щитовидной
небных миндалин и задней стенки глотки. При осмо- железы, ларингоскопию, при лимфаденопатии - пунк-
тре губ обращают внимание на симметричность углов ционную биопсию лимфоузла, тиреомегалии - опре-
рта, форму и толщину губ, состояние красной каймы деление гормонов щитовидной железы, по показани-
и кожи около ротового пространства, выраженность ям - пункционная биопсия.
носогубных складок. Следует определить полноту от- При сочетании или появлении Д с интенсивной
крывания рта, положение и объем движений языка, болью в шее, иррадиирующей в плечи, затылочную

Ф
ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЛО, № 2 ( 4 2 ) , 2015 г. / www.lech-delo.by
ЮРЫ И ЛЕКЦИИ

пасть, лицо, волосистую часть головы, можно по- визуально не определяются. У некоторых пациентов
зревать миозит мышц шеи. При пальпации шеи можно видеть периорбитальный отек. Он не сопрово-
ределяется уплотнение мышц, болезненность при ждается изменением окраски кожных покровов и ча-
цавливании на них, появляется гиперемия над оча- ще связан с генерализацией лимфопролиферативного
л воспаления, движения в пораженных группах процесса и развитием лимфомы. Пациентам с реци-
1шц ограниченны. Боль не уменьшается после про- дивирующим сиаладенитом, увеличением слюнных/
пжительного отдыха, сохраняется в состоянии по- слезных желез, сухостью рта, офтальмологическими
я и по ночам. В анамнезе можно выявить связи ука- нарушениями, поражением суставов, синдромом Рей-
нных симптомов с предшествующей интенсивной но, рецидивирующей пурпурой, увеличением СОЭ,
зической нагрузкой, длительным пребыванием гипергаммаглобулинемией необходимо проводить
ia в позе, способствующей сдавлению или пере- тест Ширмера, сиалометрию, исследование РФ и ан-
стяжению мышц, воздействию на организм токси- тиядерных антител (анти-RO/SS-A, анти-La/SS-B). При
ских веществ, инфекции. Важно исключить связь получении положительных результатов требуется
шразитарной инвазией. Тревожными симптомами, специальное обследование для исключения болезни
взывающими на возможное наличие ротоглоточ- и синдрома Шегрена. Следует помнить о других забо-
й малигнизации, наряду с Д, являются: леваниях, сопровождающихся сухостью во рту и уве-
незаживающая рана во рту; личением околоушных (слюнных) желез. Причинами
белое (лейкоплакия) или красное (эритроплакия) развития ксеростомии/ксерофтальмии также могут
исчезающее пятно на десне, языке; миндалине; быть: пожилой возраст, прием лекарственных препара-
припухлость или утолщение в области щеки; тов (психотропные, антигипертензивные, холиноблока-
ощущение «застрявшего в горле» предмета; торы, диуретики), дегидратация, психогенные факторы,
онемение языка или других областей в полости врожденная мальформация или отсутствие желез.
а; Причины увеличения околоушной железы: опу-
увеличение челюсти; холи, бактериальные или вирусные агенты (вирусы
боль в области зубов или челюсти; расшатывание паротита, гриппа, Эпштейна-Барр), цитомегаловирус,
бов; ВИЧ, вирус Коксаки типа А, рецидивирующий паротит
изменение голоса; (хронический сиаладенит), саркоидоз, эндокринные
припухлость или новообразование на шее; заболевания (сахарный диабет, акромегалия).
потеря массы тела. При сочетании Д с ощущением першения и жже-
Злокачественные опухоли головы и шеи вызыва- ния в горле, кашлем, обильным слюноотделением,
г поражение черепных нервов, тризм, ограничение «феноменом блокады» (симптоматика сдавления
>движности языка, появление одинофагии, наряду нервных и сосудистых образований шеи, проявля-
Д, наружные свищи, поражение кожи, одно- или ющаяся гиперемией лица, удушьем, синкопальным
(ухстороннее увеличение шейных лимфоузлов. Ве- состоянием после нескольких глотков пищи и исче-
1фикация диагноза проводится с помощью биопсии зающая после вызванной рвоты) можно заподозрить
1мфоузла, компьютерной томографии (КТ) головы дивертикул Ценкера. Регургитация только что съе-
шеи, рентгенографии органов грудной клетки, ла- денной пищи и срыгивание застойным содержимым
1нгоскопии, эзофагоскопии, бронхоскопии. Сцинти- носят прогрессирующий характер, усиливаются при-
афия костей выполняется для исключения отдален- наклонах туловища вперед, в ночные часы в гори-
их метастазов. зонтальном положении, сопровождаясь эпизодами
Редкая причина ротоглоточной Д - шейные остео- кашля и симптомом «мокрой подушки». Вследствие
мы. Они приводят также к выраженному болевому наполнения дивертикулярного мешка пищей и возду-
1ндрому, усиливающемуся после физических нагру- хом возникают булькающие звуки, слышимые на рас-
•к, ограничениям движения, неврологическим сим- стоянии. Для ценкеровских дивертикулов выделяют
омам. Даже поворот головы может стать для паци- характерную триаду симптомов: регургитация приня-
1та проблематичным: человек может ощущать боль той ранее пищи, постоянное наличие слизи в глотке
1и «упор», дальше которого повернуть голову не- и бурлящие шумы при надавливании на глотку. При
ззможно. Остеофиты крупных размеров могут быть осмотре у пациентов заметно ассиметричное утол-
жаружены при физикальном исследовании паци- щение шеи с выпячиванием мягкой консистенции,
1та: пальпируются бугорки и шипы на определенных уменьшающимся в объеме при пальпации и увели-
метках. На рентгенограмме определяются костные чивающимся в момент приема пищи. Выпячивание
)разования по краям позвонков. При разрастании лучше просматривается при запрокидывании головы
:теофитов возможно развитие остеомиелита, мио- назад. Пальпаторно определяют напряжение и болез-
1та мышц шеи. ненность жевательной мышцы (симптом Поттендже-
Сухость и трещины красной каймы губ, стоматит ра). Перкуторно можно выявить шум плеска после
пришеечный кариес могут быть признаками ксе- того, как пациент выпьет воды и потрясет головой
ктомии при болезни Шегрена. Можно обнаружить (симптом Купера). Аускультативно обнаруживают шум
сличенные околоушные слюнные железы. Их опре- «клокочущего гейзера». Основной метод диагностики
?ляют визуально по изменению контуров лица или дивертикулов Ценкера - полипозиционное рентге-
тьпаторно как плотные образования, расположен- нологическое исследование, позволяющее выявить
ие ниже височно-нижнечелюстных суставов. Изме- размеры и форму дивертикула, длину, диаметр, угол
?ния слезных желез при болезни Шегрена обычно перегиба его шейки, признаки дивертикулита.

УЧЕБНОЕ ДЕЛО, № 2 ( 4 2 ) , 2015 г. / www.lech-delo.by


— Ф
УЬ ОБЗОРЫ И ЛЕКЦИИ

Нейрогенная Д выявляется у 25-65 % пациентов и пищей; отрыжка воздухом может происходить при
в остром периоде атеротромботического или кар- переедании, заглатывании большого количества воз-
диоэмболического ишемического инсульта из числа духа при разговоре во время еды, после приема га-
поступивших на стационарное лечение [2], постин- зированных напитков; отрыжка пищей обусловлена
сультная Д - в 50 % случаев [9], в 15-17 % случаев по- снижением тонуса НПС и повышением внутрибрюш-
сле удаления опухолей задней черепной ямки [15J. ного давления;
Сочетание Д с неврологической симптоматикой (ди- срыгивание (регургитация) и руминация - заброс
зартрия, диплопия, гемипарез, носовая регургитация, содержимого пищевода или желудка ретроградно
птоз) позволяет заподозрить нейромышечную Д и яв- в полость рта, при руминации регургитация сопрово-
ляется показанием для проведения КТ (МРТ) головно- ждается заглатыванием обратно срыгиваемой пищи;
го мозга, консультации невролога, в ряде случаев - аэрофагия, срыгивание и руминация могут наблю-
выполнения люмбальной пункции. даться также при психиатрической и психосоматиче-
Методы выбора для верификации ротоглоточ- ской патологии;
ной Д: видеофлюороскопия («золотой стандарт» пищеводная рвота - происходит вскоре после
диагностики Д), назоэндоскопия («золотой стандарт» приема пищи или жидкости; пищеводной рвоте не
для оценки морфологических причин Д), фаринге- предшествует тошнота, не происходит значительного
альная или эзофагеальная манометрия, фиброопти- напряжения мышц передней брюшной стенки.
ческая эндоскопическая оценка функции глотания, Физикальные методы обследования, осмотр,
пульсовая оксиметрия, электромиография и др. перкуссия, пальпация и аускультация в диагностике
Причины пищеводной Д [9]: заболеваний пищевода не имеют ведущего значения.
1. Поражение слизистой, которое приводит к су- Снижение массы тела, эксикоз, увеличение лимфоуз-
жению просвета вследствие воспаления, фиброза или лов шеи, над- и подключичных областей выявляются,
роста опухоли: как правило, при злокачественных новообразова-
гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - ниях в далеко зашедших стадиях. Ведущее значение
пептическая стриктура; в диагностике заболеваний пищевода имеют инстру-
пищеводные кольца и ткани (синдром Пламмера- ментальные исследования:
Винсона; сидеропеническая дисфагия); эзофагоскопия - дает возможность оценить ви-
опухоли пищевода; зуально характер процесса, определить верхнюю
поражение пищевода едкими веществами (про- и нижнюю границу процесса (при отсутствии стено-
глатывание щелока; лекарственный эзофагит; склеро- за), взять материал для цито- и гистологического ис-
терапия варикоза); следования;
радиационные поражения; эндоскопическая ультрасонография - комбини-
инфекционный эзофагит. рованный метод одновременного проведения эзо-
2. Болезни средостения, которые приводят к об- фагоскопии и внутриполостного исследования уль-
струкции пищевода путем прямой инвазии или по- тразвуковым датчиком, укрепленным на дистальном
средством увеличения лимфатических узлов: конце эндоскопа; метод значительно расширяет воз-
опухоли (в том числе рак легкого, лимфома); можности диагностики внутристеночных, внутрисли-
инфекции (в том числе туберкулез, гистоплазмоз); зистых образований пищевода, объемных поражений
сердечно-сосудистые заболевания (дилатации прилежащих к пищеводу структур;
предсердия, давление сосуда). рентгенконтрастное исследование - исполь-
3. Нейромышечные заболевания, поражающие зуется для определения двигательной активности
гладкие мышцы пищевода и его иннервацию, наруша- и структурных изменений пищевода; оценивают фор-
ющие перистальтику либо работу нижнего пищевод- му, положение и размеры пищевода, рельеф слизи-
ного сфинктера, или и то и другое: стой, эластичность, направление складок, пропуль-
ахалазия; сивную и эвакуаторную функции;
склеродермия; манометрия пищевода - позволяет оценить то-
другие двигательные нарушения; нус пищевода в разных его отделах, степень измене-
состояние после хирургических операций, фун- ния давления в его просвете во время глотания и в по-
допликации, антирефлюксных операций, импланта- кое, а при размещении датчиков давления в зоне
ции механических устройств. сфинктеров - их тонус и динамическую активность
Подозрение на заболевание пищевода может (сфинктерометрия); манометрия пищевода относится
возникнуть при сочетании пищеводной Д со следую- к дополнительным методам исследования моторной
щими симптомами [3]: активности пищевода;
одинофагия - боль при прохождении пищевого сцинтиграфия пищевода - определение пище-
комка по пищеводу, локализующаяся чаще за груди- водного клиренса; пациент принимает одновремен-
ной, локальная или разлитая, постоянная ноющая или но или раздельно жидкую пищу, меченную индием,
приступообразная; и твердую, меченную технецием; оценивают скорость
изжога - в основе лежит гастроэзофагеальный прохождения пищи; у пациентов с нарушением со-
или дуогеногастроэзофагеальный рефлюкс; кратимости пищевода типичным является замедле-
отрыжка - обусловлена сокращением мускула- ние выхода радиоактивной метки из пищевода;
туры желудка, сопровождающимся одновременным рН-метрия пищевода - регистрация концен
расслаблением НПС; отрыжка может быть воздухом трации ионов водорода в просвете пищевода

ф
ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЛО, № 2 ( 4 2 ) , 2015 г./ www.lech-delo.bj
РЫ И ЛЕКЦИИ

егающем к регистрирующему электроду; в ирак- (чувствительность до 97 %, специфичность до 88 %).


ской работе используются два основных мето- Купирование изжоги при этом является дополнитель-
Н-метрии: кратковременны (2-2,2 ч) и суточный ным критерием диагноза ГЭРБ.
-i); результаты суточной рН-метрии пищевода Суточный рефлюкс-мониторинг пищевода (рН-
возможность определить суммарное время за- мониторинг, комбинированный многоканальный
ения пищевода в течение суток, клиренс очище- импедант-рН-мониторинг) позволяет выявить и оце-
глизистой пищевода от кислого содержимого. нить количественно патологический гастроэзофа-
Остро (внезапно) возникшая Д в сочетании с болью геальный рефлюкс (ГЭР). Суммарная продолжитель-
глотании, локализующейся в горле, области ность времени, в течение которого рН в пищеводе
1ной ямки, за грудиной и сопровождающаяся менее 4,0 превышает 1 ч в сутки, и общее количество
твом страха наблюдается при попадании ино- кислых рефлюксов более 50 в сутки позволяют ве-
ных тел в пищевод, что может быть случайным рифицировать диагноз ГЭРБ. Эндоскопическое ис-
преднамеренным у пациентов с нарушением пси- следование дает возможность выявить и оценить
1. Инородные тела застревают в начальном отделе изменения в дистальном отделе пищевода: рефлюкс-
евода или местах физиологических сужений. Ос- эзофагит, пищевод Барретта, эрозии пищевода, т. е.
пой метод диагностики - эзофагоскопия жестким подтвердить диагноз эндоскопически позитивной
загоскопом, позволяющая одновременно удалить формы ГЭРБ. Манометрия пищевода помогает в диф-
родное тело. Определить расположение рентген- ференциальной диагностике ГЭРБ с первичными (аха-
грастных инородных тел позволяет многоосевое лазия) и вторичными (склеродермия) поражениями
ггенологическое исследование. пищевода, а также является обязательным предопе-
При выявлении классического рефлюксного син- рационным исследованием перед фундопликацией.
ма, проявляющегося изжогой и/или регургита- Рентгенологическое исследование верхних от-
й, можно заподозрить ГЭРБ. ГЭРБ - хроническое делов пищеварительного тракта применяют для диа-
идивирующее заболевание, характеризующее- гностики и дифференциальной диагностики пептиче-
$абросом в пищевод желудочного и/или дуоде- ских язв и/или пептических стриктур пищевода и/или
ьного содержимого, возникающим вследствие ГПОД. Перечень инструментальных исследований
ушений моторно-эвакуаторной функции эзофа- для верификации ГЭРБ и дифференциальной диа-
)стродуоденальной зоны и проявляющимся сим- гностики с другими заболеваниями во многом опре-
мами, беспокоящими пациента, и/или развитием деляется клиническими синдромами, выявленными
ожнений. В анамнезе могут быть факторы риска: у пациентов [12].
ение, ожирение, прием некоторых лекарственных При выявлении внепищеводных синдромов
дств (НПВС, антагонисты кальция, антихолинер- проводится углубленное целенаправленное обсле-
еские препараты, |3-адреномиметики, метилксан- дование пациента: холтеровское мониторирование,
1ы), беременность, грыжа пищеводного отверстия ЭКГ, нагрузочные пробы (велоэргометрия, тредмил),
|фрагмы (ГПОД) и провоцирующие факторы: пере- спирография (по показаниям - фармакологические
шие, употребление определенных продуктов или пробы с (3,-агонистами или холиноблокаторами),
1итков (алкоголь, напитки, содержащие кофеин, фибробронхоскопия, ларингоскопия и другие после
ированные напитки, шоколад, цитрусовые, чеснок, консультации с соответствующими специалистами:
томатные соусы), чрезмерные физические нагруз- кардиологом, пульмонологом, отоларингологом, сто-
Изначально клинический диагноз базируется на матологом, психиатром.
эификации и оценке жалоб пациента при условии При выявлении пищеводной Д в сочетании с бо-
знаковой трактовки симптомов врачом и пациен- лезненным глотанием, болью за грудиной, кровотече-
л. Изжога определяется как чувство жжения за гру- нием из верхних отделов ЖКТ и наличии следующих
ной и/или «под ложечкой», распространяющееся факторов риска: нарушения иммунитета, химиотера-
лзу вверх, индивидуально возникающее в положе- пия, сахарный диабет (СД), трансплантация органов,
и сидя, стоя, лежа или при наклонах туловища впе- алкоголизм, старческий возраст - можно подозревать
д, иногда сопровождающееся ощущением кислоты эзофагит вирусной этиологии. Вирусный эзофагит
4ли горечи в глотке и во рту, нередко связанное может быть вызван вирусом простого герпеса, ветря-
увством переполнения вэпигастрии, возникающее ной оспы, Эпштейна-Барр, папилломы человека, ВИЧ,
тощак или после употребления какого-либо вида цитомегаловирусом. Эзофагит Эпштейна-Барр разви-
ердых или жидких пищевых продуктов, алкоголь- вается у пациентов с инфекционным мононуклеозом.
IX или неалкогольных напитков или акта табакоку- Эзофагит, вызванный вирусом ветряной оспы, разви-
ния. Нередко изжога и регургитация сочетаются с Д вается у детей с иммуносупрессией или у взрослых
или одинофагией. Критерием диагноза могут быть: с инфекцией herpes zoster. Локализация поражения -
тест с одним из ингибиторов протонной помпы верхняя и средняя трети пищевода [8]. Эндоскопи-
стандартной дозировке в течение 7-10 дней (чув- чески - множественные мелкие дискретные язвы
вительность 80 %, специфичность 57 %). Устранение на измененной слизистой оболочке пищевода при
1Мптомов подтверждает связь с рефлюксом, вместе герпесном эзофагите; плоские крупные язвы - при
гем сохранение симптомов не позволяет отказаться цитомегаловирусном; гигантские язвы у пациентов
•диагноза ГЭРБ; с ВИЧ (возможна пенетрация). Микроскопически -
альгинатный тест - оценка эффекта однократ- внутриклеточные включения в эпителиоцитах, бал-
эго приема разовой дозы альгината при изжоге лонная деформация поверхностных эпителиоцитов,

ЕЧЕБНОЕ ДЕЛО, № 2 ( 4 2 ) , 2015 г./ www.Iech-delo.by


I

ОБЗОРЫ ИЛЕКЦИ
УЪ

появление гигантских многоядерных клеток, отсут- контрастная визуализация (менее предпочтительна


ствие включений в цитоплазме при герпес-эзофагите; Локализация поражения - средняя треть пищевод.
включения по типу «совиного глаза», эозинофильные Эндоскопически для лекарственного поражения пр
тельца в фибробластах и эпителиоцитах, изменение щевода характерно наличие одной или нескольки
ядер по типу «матового стекла» с наличием вирусных отдельно расположенных язв на неизмененной о н
включений, гигантские многоядерные клетки, вклю- зистой оболочке. В краях язв нередко обнаруживая
чения в цитоплазме - при цитомегаловирусном эзо- частицы лекарственного препарата.
фагите; вирусные включения при электронной мик- При появлении жгучих загрудинных болей, ирр;
роскопии, напоминающие ВИЧ, - при ВИЧ-эзофагите. диирующих в спину и распространяющихся в подле
Сочетание дисфагии с болезненным глотанием, жечную область в момент употребления неизвестно
кровотечением, аффтозным стоматитом характерно жидкости, можно подозревать ожог пищевода едк1
для кандидозного эзофагита, вызываемого грибками ми щелочами или кислотами, выпитыми случайна
рода Candida, наиболее часто - Candida albicans [1]. по неосторожности, а в ряде случаев с суицидально
В группе риска - иммунокомпрометированные паци- целью. Одновременно возникает спазм гортани, обил
енты (СПИД, СД, органотрансплантация, применение ное слюнотечение, афагия, жажда, рвота с кровь
глюкортикоидов), пациенты с функциональной или (возможно с отторгнувшимися кусочками слизистс
механической обструкцией пищевода и развитием оболочки). Повышается температура. В тяжелых сл
локального стаза (склеродермия, ахалазия, стрикту- чаях развивается болевой шок, острая почечная н
ры пищевода). Чаще поражается верхний и средний достаточность (ОПН). Тяжелый коррозивный эзофап
отдел пищевода. Макроскопическая характеристика: может сопровождаться осложнениями: перфорации
небольшие (до 1 см) бляшки белого цвета на отечной пищевода, гнойным медиастинитом, флегмонознь
слизистой оболочке, субстратом которых является эзофагитом, что может привести к летальному исх
некротический детрит и/или колонии грибка; на позд- ду. Если пациент не погибает в первые часы от UJOI
них этапах - изъязвление и некрозы слизистой обо- или кровотечения, в дальнейшем развиваются стен
лочки, формирование псевдомембран; изменения зы пищевода. Наиболее часто коррозивный эзофап
слизистой оболочки пищевода по типу «булыжной встречается вследствие отравления уксусной эссе
мостовой» или «змеиной кожи»; сужение просвета цией, реже - нашатырным спиртом, йодной насто
пищевода. При микроскопии биопсийного материала кой, формалином, медным купоросом.
определяется инвазия мицелия грибка в слизистую При появлении наряду с Д жжения за грудине
оболочку. болезненного глотания, у лиц при проведении о
При хроническом течении кандидозного эзо- лучения области средостения в связи с онкозабог
фагита могут развиваться стриктуры пищевода, при ваниями легких, средостения, грудного или шейно
тяжелом - гематогенная диссеминация грибковой отделов позвоночника, лимфомы Ходжкина мож!
инфекции. Редкие осложнения кандидозного эзофа- предполагать развитие радиационного эзофаги-
гита - перфорация пищевода, аортоэзофагеальный Острый радиационный эзофагит может развивать
и трахеоэзофагеальный свищи, абсцесс легкого. через 7-10 дней от начала лучевой терапии [6]. У г
Одинофагия, загрудинная боль и Д у пациентов циентов выявляются поверхностные изъязвлеж
на фоне лечения такими препаратами, как доксици- зернистость слизистой оболочки, локализующие
клин (и другими препаратами группы тетрациклина), в зоне, подвергшейся облучению [8]. Гистологичес
клиндамицин, хинидин, хлорид калия, представляют острый радиационный эзофагит характеризует
патогномоничную триаду при лекарственном по- некрозом базальных клеток, отеком подслизист
вреждении пищевода. Д возникает через несколько оболочки, расширением капилляров и набухани
часов или дней после приема внутрь лекарственного эндотелиальных клеток [6]. Хронический эзофаг
препарата. Согласно фармакологическому исследо- с рубцовым сужением пищевода развивается в nef
ванию, частота лекарственных эзофагитов состав- од от нескольких месяцев до нескольких лет пос
ляет 3,9-4,0 случая на 100 тыс. населения в год [16]. окончания лучевой терапии. Перфорация пищевс
Повреждение слизистой оболочки доксициклина и трахеоэзофагеальные свищи могут развиваться «
гидрохлоридом возможно только в случае локаль- рез год после облучения [6].
ного повышения концентрации препарата в про- При сочетании Д со жжением языка, трещина
свете пищевода. При приеме капсулы (особенно углов рта, себорейным дерматитом, дистрофией н
при использовании небольшого количества воды) тей, атрофией слизистой оболочки полости рта, i
пассаж препарата по пищеводу существенно замед- верхностным глосситом, конъюнктивитом, кератит
ляется вплоть до задержки в местах анатомических с васкуляризацией роговицы, снижением сумер'
сужений, где происходит постепенное растворение ного зрения у женщин преимущественно в меноп
препарата,сопровождающееся локальным повыше- зе можно подозревать синдром Пламмера-Винсо
нием кислотности, что и приводит к повреждению Характерны изменения крови: гипохромная анем
пищевода. Ульцерогенный эффект доксициклина уси- пойкило- и анизоцитоз, снижение содержания ;
ливается за счет его способности (в высоких концен- леза в сыворотке крови. Эндоскопически - атрос)
трациях) подавлять митотическую активность клеток, слизистой оболочки пищевода, желудка. Напро
что приводит к нарушению процесса эпителизации перстневидного хряща выявляется гиперкера
дефектов слизистой оболочки пищевода. Помогает слизистой оболочки в виде ороговевших пластин
верификации диагноза эндоскопическая и рентген- Рентгенологически - феномен пищеводных мембр

Ф ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЛО, № 2 ( 4 2 ) , 2 0 1 5 г. / www.lech-delc


ОБЗОРЫ И ЛЕКЦИИ

Пищеводные мембраны - тонкие листки соедини- Аденокарцинома на поздних стадиях при пище-
тельной ткани, покрытые обычным плоским эпи- воде Барретта - протяженное образование с инфиль-
телием. Они часто располагаются ассиметрично тративным ростом, локализующееся в дистальных от-
в верхней трети пищевода. У таких пациентов можно делах пищевода.
обнаружить также лейкоплакию ротоглотки и койло- Стриктуры на поздних стадиях РП: ассиметрич-
нихию [1 ]. Синдром Пламмера-Винсона ассоциирован ные контуры, а также обрыв проксимальной границы
с повышенной частотой развития раковой опухоли суженного дистального сегмента (симптом «крысино-
за перстневидным хрящом. го хвоста»).
Д при употреблении твердой пищи, иногда за- К обструкции пищевода и появлению Д, одино-
купорка пищевода пищевым комком вследствие на- фагии могут привести болезни средостения посред-
рушения моторики пищевода и возникновения диф- ством прямой инвазии (рак легкого) или посредством
фузного пищеводного спазма может наблюдаться увеличения лимфоузлов (лимфопролиферативные
у пациентов при наличии пищеводных колец. Опи- заболевания), давления на пищевод дилатированно-
саны два типа пищеводных колец: кольцо Шацки - го левого предсердия или сосуда. Наряду с симптома-
симметричное фиброзное утолщение подслизисто- ми обструкции пищевода у этих пациентов возникают
го слоя толщиной 1-3 мм в нижней части пищевода; также симптомы, характерные для перечисленных
другой тип кольца (вероятно, мышечный) может рас- заболеваний: кашель, одышка, кровохаркание, при-
полагаться проксимальнее кольца Шацки в месте ступы удушья. Диагностический скрининг предус-
соединения дистальной части пищевода и верхней матривает проведение следующих диагностических
части нижнего пищеводного сфинктера. Кольцо мож- исследований: рентгенография, ОГК, КТ (МРТ) ОГК,
но обнаружить эндоскопически над диафрагмаль- средостения, ЭКГ, ЭхоКГ, эзофагогастродуоденоско-
ным вдавлением. При манометрии можно устано- пия, ультрасонография, по показаниям - фиброброн-
вит зону высокого давления в месте расположения хоскопия с исследованием промывных вод бронхов
кольца [1]. на БК, АК, взятие биоптатов слизистой оболочки брон-
При сочетании прогрессирующей пищеводной Д хов, медиастиноскопия, плевроскопия, стернальная
(вначале при употреблении твердой пищи, в дальней- пункция, лимфография и др.
шем - жидкой) со снижением массы тела, одинофаги- При выявлении у пациента парадоксальной Д,
ей, срыгиванием, икотой, гиперсаливацией, охрип- усиливающейся после нервного возбуждения, бы-
лостью голоса и симптомами «тревоги» (возраст строго приема пищи (особенно плохо пережеван-
старше 45 лет, субфебрилитет, анемия, ускорение СОЭ) ной), сопровождающейся ощущением остановки
можно подозревать злокачественное новообразова- пищи в пищеводе, уменьшающейся под влиянием
ние пищевода. По распространенности рак пищевода различных приемов, найденных самими пациента-
(РП) занимает шестое место в структуре заболевае- ми (ходьба, гимнастические упражнения, повторные
мости злокачественными опухолями и только у 30 % глотательные движения, заглатывание воздуха), в со-
пациентов выявляется в операбельной стадии [10]. четании с болями за грудиной после приема пищи,
Одногодичная летальность у мужчин - 64,7 %, жен- срыгиванием (регургитацией), приступами икоты, от-
щин - 58,7 %. Предрасполагающими факторами явля- рыжкой, похудением можно подозревать ахалазию
ются: употребление горячей, острой и грубой пищи кардии. Ахалазия кардии - нервно-мышечное забо-
с недостатком витаминов (ретинол, рибофлавин) левание пищевода, проявляющееся стойким наруше-
и микроэлементов (медь, цинк, железо) в сочетании нием рефлекса раскрытия кардии при глотании и дис-
с курением и употреблением крепких спиртных на- кинезией грудного отдела пищевода [4]. Характерно
питков и такие заболевания, как ГПОД, ГЭРБ. Предра- постепенное развитие Д при приеме как твердой, так
ковые заболевания - пищевод Барретта, язвы, поли- и жидкой пищи, усиление Д при употреблении холод-
пы, рубцовые стриктуры пищевода [10]. ных или газированных напитков, срыгивание пищи, не
Ранние стадии плоскоклеточного РП: бляшко- имеющей кислого вкуса (пища задерживается в пище
видные образования, полипы на широком основа- воде со щелочной средой), пробуждение пациентов
нии, зона локального уплощения, ригидности стенки, от кашля, связанного с регургитацией и микроаспи
наличие пептической стриктуры (чаще встречается рацией содержимого в дыхательные пути, облегчение
в дистальной трети пищевода). после искусственно вызванной рвоты, потеря массы
Поздние стадии плоскоклеточного РП: инфиль- тела, достигающая 10-20 кг и более. При ахалазии
тративный рост: сужение или стриктура просвета пи- кардии со временем развивается эзофагит, повы-
щевода неправильной формы на фоне узловых или шается риск возникновения плоскоклеточного РП,
язвенных изменений слизистой оболочки, полипо- не являются редкостью аспирационные пневмонии.
видное разрастание (грибовидной формы образова- Рентгенологические признаки ахалазии кардии [4, 8]:
ние в просвете пищевода), изъязвление (четко опре- выраженное расширение пищевода, отсутствие пер-
деляемое на рентгенограммах в прямой проекции вичной перистальтики и газового пузыря желудка,
изъязвление полулунной формы, на фоне рентген- деформация пищевода по типу «птичьего клюва»:
прозрачной опухолевой ткани), варикоидные изме- S-образное симметричное сужение дистальной части
нения (утолщенные, извилистые, продольные склад- пищевода до эзофагогастрального перехода с ровны-
ки неправильной формы, отражают распространение ми гладкими контурами, симптом «холма» (прохожде-
опухоли в подслизистом слое; имитируют варикозно ние бария через кардию, когда гидростатическое дав-
расширенные ригидные вены пищевода). ление столба бария превышает давление на нижнем

ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЛО, № 2 (42), 2015 г. / www.lech-delo.by


Ф
ОБЗОРЫ И ЛЕКЦИИ

пищевом сфинктере), протяженность суженного сег- и твердого неба. Морфологическую основу пораже-
мента менее 3,5 см; максимальный поперечный раз- ния пищевода составляют распространенный фиброз
мер превышает 4 см, при исследовании необходимо и атрофия гладкомышечного слоя. Объективизиро-
убедиться в отсутствии ГПОД, фиксированных стрик- вать поражение пищевода помогает определение
тур пищевода, опухолевых образований. пищеводного клиренса с помощью сцинтиграфии.
По рентгенологическим данным устанавливают У пациентов с нарушением сократимости пищево-
стадию первичной ахалазии кардии: да типичным является замедление выхода радио-
I ст. - после 2-3 последовательных глотков опре- активной метки из пищевода. Характерные рентге-
деляется кратковременный спазм кардии длитель- нологические признаки [8]: сохранение нормальной
ностью до 3-4 мин; перистальтики выше уровня дуги аорты (в стенке
II ст. - спазм кардии сочетается с небольшой ди- проксимальной трети пишевода мышечный слой
латацией пищевода, нитроглицериновая проба поло- представлен поперечно-полосатой мускулатурой),
жительна; умеренное расширение пищевода, зияние НПС -
III ст. - устойчивый спазм кардии с выраженной ранний симптом при склеродермии, эрозии, поверх-
дилатацией; ностные изъязвления, веретеновидные пептические
IV ст. - деформация пищевода, наличие ослож- стриктуры вследствие рефлюкс-эзофагита, гастро-
нений. эзофагеальный оеблюкс (70 % случаев), из них в 35 %
Эндоскопическое исследование необходимо для случаев со временем развивается пищевод Барретта,
исключения других причин Д: эзофагиты, РП, стрикту- грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
ры пищевода. Эндоскопические признаки ахалазии Для верификации диагноза системного склероза
кардии [4]: расширенный просвет пищевода с нали- предложены классификационные критерии, базиру-
чием пищевых масс при отсутствии ГПОД и пищевода ющиеся на клинических признаках и иммунологи-
Барретта, сохранение продольных складок слизистой, ческих маркерах заболевания [7]: уплотнение кожи
которые переходят в кардию и как бы продолжаются пальцев кистей обеих рук, распространяющееся
в ней на определенном участке; кардия всегда сом- проксимальнее пястно-фаланговых суставов (крите-
кнута [5]. Исследование двигательной функции пище- рий, которого достаточно для верификации диагно-
вода - пищеводная манометрия (чувствительность за) - 9 баллов; уплотнение кожи на пальцах кистей:
для выявления ахалазии кардии - 80-95 %, специфич- уплотнение кожи пальцев - 2 балла, склеродактилия
ность - 95 %) [4]. Характерные признаки ахалазии дистальнее пястно-фаланговых суставов, но прокси-
кардии [4]: отсутствие прогрессирующего нарастания мальнее межфаланговых суставов - 4 балла; пора-
давления в пищеводе в соответствии с перистальти- жение кончиков пальцев (учитывается наибольший
ческими сокращениями пищевода, отсутствие рас- балл): дигитальные язвы - 2 балла; точечные шрамы
слабления или неполная релаксация НПС в момент на кончиках пальцев («крысиные укусы») - 3 балла;
глотания, повышенное давление в области НПС, по- телеангиэктазии - 2 балла, изменения по результатам
вышенное внутрипищеводное давление в промежут- подногтевой капилляроскопии - 2 балла; легочная
ках между глотательными движениями. гипертензия и/или интерстициальная болезнь легких
Дополнительные инструментальные методы ис- (максимальный счет 2): гипертензия в легочной арте-
следования используются для выявления патологии рии - 2 балла; интерстициальное поражение легких -
смежных органов при необходимости проведения 2 балла; феномен Рейно - 3 балла; аутоантитела, ас-
дифференциальной диагностики: КТ (МРТ) ОГК, УЗИ- социированные с системным склерозом (антицентро-
ОБП, мониторирование ЭКГ, ЭхоКГ. мерные, антитопоизомеразные I, антиРНКполимераз-
Д, ощущение «кома» за грудиной, стойкая изжога, ные III) (максимальный счет 3), - 3 балла.
усиливающаяся в горизонтальном положении, могут Заболевание может быть классифицировано как
быть связаны с поражением пищевода при систем- системный склероз, если сумма равна 9 баллам и бо-
ном склерозе (склеродермический эзофагит). Кожные лее. Для пациентов с продолжительностью болезни
покровы поражаются у большинства пациентов, что более 3 месяцев чувствительность критериев со-
характерным образом меняет их внешний облик. Ти- ставляет 91 %, специфичность - 92 %, для пациентов
пичные склеродермические изменения, проходящие с ранними признаками заболевания (до 3 месяцев) -
стадии плотного отека, индурации и атрофии локали- 91 и 90 % соответственно.
зуются преимущественно на лице и кистях, нередко Успешное решение дифференциально-диагно-
сочетаются с сосудистой патологией и трофическими стических задач определяется как знаниями врача,
нарушениями (изъязвления, гнойники, облысение, так и умением правильно интерпретировать выявлен-
деформация ногтей). Характерны маскообразность ные у пациента симптомы и синдромы, способностью
лица, кисетообразные морщины вокруг рта, уплотне- провести детальное физикальное обследование, на-
ние и натяжение кожи. Нередки телеангиэктазии пре- значить необходимый перечень инструментальных
имущественно на лице, слизистой губ, реже - языка и лабораторных исследований.

ЛИТЕРАТУРА
1. Атлас клинической гастроэнтерологии /под ред. А. Форб- 2. Винничук С.М. Нейрогенная ротоглоточная дисфагия в ост-
са [и др.]. М.: Рид Элсивер, 2010.392 с. ром периоде мозгового инсульта//Здоровье Украины. 2008; 12:23.

ф ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЛО, № 2 ( 4 2 ) , 2 0 1 5 г. / www.lech-delo.by


ОБЗОРЫ И ЛЕКЦИИ

3. Гастроэнтерология и гепатология / А.В. Калинин (и др.]; рекомендаций. Ч. 1. Минск: БелМАПО, 2009.204 с.


под ред. А.В. Калинина и А.И. Хазанова. М.: Миклош, 2009.602 с. 10. Михайлов А.Н. Рентгенологическая диагностика основ-
4. Гастроэнтерология: клин, рекомендации / под ред. ных болезней пищеварительного тракта (мультимедий-
B.Т. Ивашкина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.208 с. ное руководство). Минск: БелМАПО, 2014.424 с: ил.
5. Гришин И.Н., Перелыгин ЯЛ. Кардиоспазм, ахалазия кардии 11. Самусев Р.П., Липченко В.Я. Атлас анатомии человека:
и перфорации пищевода. Минск: Вышэйш. шк., 2013. С. 41-45, учеб. пособие для студентов высш. мед. учеб. заведений.
49-82. М.: ОНИКС, 2010.768 с.
6. Дегтярева И.И., Мирошниченко С.В., Казачек Н.Н. Лучевые 12. Стандарты диагностики и лечения кислотозависимых
поражения органов пищеварения // Клин, гастроэнтеро- и ассоциированных с Helicobacter pylori заболеваний //Экспе-
логия: рук. для врачей. М.: Мед. информ. агентство, 2004. римент. и клин, гастроэнтерология. 2013; 5:3-11.
C. 216-237. 13. Физиология/под общ. ред. П. Абрахамса. М.: БММ, 2008. 192 с.
7. Кундер Е.В., Буглова А.Е., Тябут Г Д. Системный склероз: 14. Физиология человека/Н.А. Агаджанян [и др.]. М.: Мед. кни-
классификационные критерии, рекомендации по лечению // га, 2009.526 с.
Здравоохранение. 2014; 6:34-42. 15. Шкала оценки и терапевтическая стратегия при нару-
8. Лучевая диагностика заболеваний пищевода (конспект шении глотания у больных с повреждением ствола голов-
лучевого диагноста) / Г.Е. Труфанов [и др.]. СПб.: ЭЛБИ-СПб, ного мозга/А.С. Горячев [и др.]//Журн. вопр. нейрохирургии
2011. 192 с. им. Н.Н. Бурденко. 2006;4:24-28.
9. Мараховский Ю.Х., Мараховский К.Ю. Гастроэнтерология 16. Kikendell J.W. Pill-induced esophageal injury: case reports and
и нутрициология: сборник международных практических review of the medical literature // Dig. Dis. Sci. 1983; 28:174-182.
Поступила 05.02.2015

А Л Ь Ф А - 1 - А Н Т И Т Р И П С И Н : Ф У Н К Ц И О Н А Л Ь Н Ы Е ОСОБЕННОСТИ,
ГЕНЕТИЧЕСКИЙ П О Л И М О Р Ф И З М И Э Ф Ф Е К Т Ы Н Е Д О С Т А Т О Ч Н О С Т И

О.А. Жигальцова 1 , Н.Г. Даниленко 2 , Л.Н. Сивицкая 2 , Н.Н. Силивончик 1

'Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск


2
Институт генетики и цитологии НАН Беларуси, Минск

г К Л Ю Ч Е В Ы Е СЛОВА

Представлены данные о строении, свойствах, физиологической роли альфа-1-антитрипсин,


и генетическом полиморфизме альфа-1 -антитрипсина, роли в развитии генетический полиморфизм,
серпины, proteinase inhibitor,
патологии человека. эмфизема, бронхиальная астма
KEYWORDS

alpha-1 -antitrypsin, Data on the structure, properties, and the physiological role of genetic poly-
genetic polymorphism, serpins,
morphism of alpha-!-antitrypsin role in the development of human pathology are
proteinase inhibitor,
emphysema, bronchial asthma presented.

Альфа-1-антитрипсин (A1AT) является ингиби- состоящим из 394 аминокислотных остатков и трех


тором сериновых протеаз, относится к семейству гидрокарбонатных цепей [1, 3, 16]. Доля углеводного
серпинов (serpin - serin protease inhibitors) [1, 8, 16]. компонента - 12,5 %, представлена галактозой, ман-
Основным субстратом служит эластаза нейтрофи- нозой, N-ацетил-глюкозамином, сиаловой кислотой,
лов, выделяющаяся при защитных реакциях орга- гексозамином [2].
низма [4]. А1АТ главным образом продуцируется Свойства и функции молекулы А1АТ определя-
клетками печени, в меньших количествах - макрофа- ются сложным строением: тремя определенным об-
гами, мононуклеарными фагоцитами, нейтрофилами, разом упакованными ^-структурами и реактивным
бронхиальным эпителием, альвеолоцитами, клетка- центром, содержащим метионин [1, 2,6,40].
ми кишечного эпителия, паренхимы почек [1, 8, 10]. Изначально в эндоплазматической сети гепато-
Благодаря относительно низкой молекулярной массе цитов синтезируется неактивный предшественник
(54 000-61 000 Да), распределяется по сосудам и хо- А1АТ, состоящий из 418 аминокислотных остатков.
рошо проникает в ткани [4]. В легкие А1АТ попадает Путем протеолитического отщепления N-концевых
с кровотоком или синтезируется локально [1,10,40]. пептидов образуется активная форма А1АТ [2, 3, 6].
Строение и свойства альфа-1-антитрипсина. Ограниченный протеолиз, наряду с гликозилирова-
А1 AT является низкомолекулярным гликопротеином, нием, является весьма важным этапом Формирования

Л Е Ч Е Б Н О Е ДЕЛО, № 2 (42), 2 0 1 5 г. / www.lech-delo.by Ф