c

 

Le terme d¶apraxie a été imposé par Liepmann pour décrire des troubles du geste chez des sujets
qui ne présentent pas de déficits sensorimoteurs, pas de troubles de compréhension ni détérioration
mentale importante.V

Dans ses travaux, Liepmann considère qu¶il existe un seul mécanisme pour l¶apraxie dont les
différentes formes (apraxie idéatoire, apraxie idéomotrice, apraxie motrice) correspondent à des
atteintes sélectives des différents niveaux psychologiques de l¶acte volontaire. V

Cette conception s¶est rapidement imposée et perdure en clinique neurologique. V

Mais, depuis une dizaine d¶années, le développement de modèles cognitifs du geste en

neuropsychologie a permis d¶affiner l¶analyse des perturbations et les méthodes d¶examen. V

La tendance actuelle tend à évacuer les différentes modalités cliniques pour ne retenir qu¶un
syndrome unique d¶apraxie des membres. V

Les troubles de l¶utilisation des objets et de la conduite des actions quotidiennes sont parfois traités
de façon séparée. V

Nous examinerons successivement ces différentes formes cliniques des apraxies, les principales
données théoriques permettant d¶en rendre compte et les techniques d¶évaluation. V

x  
   V

Les apraxies sont fréquentes puisqu¶elles apparaissent dans de nombreuses affections : vasculaires
(atteinte pariétale ou frontale), démentielles (maladie d¶Alzheimer, démence frontotemporale,
dégénérescence corticobasale) et tumorales. V

Ôx
ccÔ
Ôc V

Dans la littérature, les apraxies unilatérales et bilatérales sont nettement séparées. V

Au sein des apraxies unilatérales, l¶apraxie consécutive à des lésions du corps calleux est la forme la
plus spectaculaire, qui s¶apparente le plus souvent à une apraxie idéomotrice gauche (pour plus de
détails, se reporter à Poncet et al). V

L¶apraxie motrice constitue l¶autre forme d¶apraxie unilatérale. Néanmoins, dans cet article, nous
nous intéresserons essentiellement aux apraxies bilatérales. V

1- Apraxies gestuelles :V

Elles correspondent le plus souvent à la notion de limb apraxia des Anglo -Saxons et sont au nombre
de deux : V

± l¶apraxie motrice touche essentiellement la dimension production ; le malade est donc dans
l¶impossibilité de réaliser les mouvements rapides, alternatifs ou en séries mais il n¶y a pas, en
général, de difficultés pour l¶identification de gestes incorrects ou d¶utilisations anormales d¶outils ;
la séquence est respectée, ce qui permet de différencier cette apraxie des perturbations de la
dynamique gestuelle décrites par Luria ; le trouble est presque toujours unilatéral et permanent
(sans dissociation quant à la nature du geste et la modalité d¶entrée) ; l¶apraxie motrice est
fréquemment observée dans les dégénérescences corticobasales ; V

± l¶apraxie idéomotrice se caractérise par une altération des gestes réalisés sur consigne visuelle
(imitation) ou sur consigne verbale ; elle peut concerner les mouvements uni- ou bilatéraux, en
particulier quand les segments distaux du (ou des) membre(s) sont impliqués ; le trouble affecte les
gestes appris (symboliques, émotionnels, affectifs, mimes) et/ou arbitraires (non significatifs). V
Pour décrire cette apraxie, Rothi et al suggèrent quatre grandes classes d¶erreurs gestuelles (se
reporter aussi à Blondel et al). V

± Erreurs de contenu : elles concernent ce qui est effectivement représenté par le geste :
persévération, similitude morphologique (erreur morphologique, par exemple confusions entre scier,
raboter, repasser, brosser) ; erreur de nature sémantique (mimer le geste de jouer du trombone
pour celui de jouer de la trompette). V

Enfin, l¶action gestuelle réalisée par le patient peut court-circuiter l¶utilisation d¶un outil à imaginer.
Par exemple pour la pantomime de couper un morceau de papier avec une pai re de ciseaux, le
patient va déchirer le papier avec les mains. V

± Erreurs temporelles : elles révèlent des problèmes de paramétrage du geste au niveau de la

séquence (addition, retrait ou transposition d¶éléments du mouvement), de la vitesse de réalisation
et quant à l¶occurrence du mouvement. V

Si la pantomime implique un cycle de mouvement unique (par exemple, ouvrir une porte avec une
clef), le patient va répéter plusieurs fois ce même cycle, ou inversement pour un mouvement à cycle
répété tel que celui de scier une planche (le patient va produire un seul mouvement de scie). V

± Erreurs spatiales : elles concernent l¶amplitude du geste, les relations entre les segments
corporels, la prise en considération ou non d¶un espace pour l¶objet imaginé. V

Notons que la symbolisation de l¶objet par la main ou les doigts (body -part-astool) est une erreur
discutée, en particulier chez les sujets âgés. V

± Autres types d¶erreurs : absence de réponse gestuelle, réponse non reconnaissable, verbalisation.
Il existe deux formes d¶apraxie idéomotrice : V

± l¶apraxie idéomotrice supramodale n¶est pas permanente car il existe une dissociation
automaticovolontaire ; il convient donc de la rechercher car les patients ne se plaignent pas
spontanément ; le plus souvent associée à une aphasie, elle apparaît sur ordre comme sur imitation
; enfin, si la perturbation affecte la production du geste, la reconnaissance des ge stes peut être
préservée ; c¶est l¶apraxie de production ; on l¶a opposée à une apraxie de réception ou conceptuelle
au cours de laquelle les malades sont dans l¶incapacité de discriminer les actes correctement
effectués ; cette apraxie conceptuelle s¶observe par exemple dans les démences de type Alzheimer,
en lien avec d¶autres troubles sémantiques ; V

± l¶apraxie idéomotrice modalité-spécifique est un trouble rare qui réalise une déconnexion
verbomotrice (le déficit n¶apparaît que sur consigne verbale), visuomotrice (apraxie optique dans
laquelle le trouble n¶existe que sur entrée visuelle) ou encore une déconnexion tactilomotrice. V

2- Troubles de l¶utilisation des objets (ou apraxie idéatoire) : V

Ce désordre se caractérise par des difficultés lors de la manipulation des objets en situation
d¶examen ou dans la vie quotidienne. V

L¶apraxie idéatoire est effective lorsque le patient ne sait plus utiliser un objet réel, lorsqu¶il fait des
erreurs dans l¶utilisation des outils, y compris pour des tâches « simples » n¶impliquant qu¶un seul
objet. V

Elle apparaît également dans l¶incapacité à réaliser les actes complexes avec les objets. V

Il s¶agit alors d¶un trouble de la réalisation sérielle des différents actes élémentaires qui composent
un geste complexe. V

Plus la tâche est complexe et plus le malade est en difficulté. V

À partir des travaux de De Renzi et Lucchelli et de Roy et Square, on peut retenir sept types
d¶erreurs spécifiques : V
± inventaire des objets et état de perplexité : le malade ne peut pas choisir les objets utiles et
explore, de façon stérile, ceux qu¶on lui présente ; V

± substitutions entre objets : les schémas d¶action exigés sont réalisés ; cependant, les objets à
utiliser sont remplacés par d¶autres objets ; on peut distinguer : V

± la substitution par similarité des objets entre eux ; l¶objet utilisé n¶est pas adéquat pour l¶action,
mais partage certaines caractéristiques avec l¶objet nécessaire (pointe/vis ; pinceau/brosse) ; V

± la persévération sur les objets utilisés pour la tâche précédente ; V

± l¶utilisation d¶un objet plus fréquemment associé à l¶objet en main que celui exigé ; V

± substitution entre actions : les objets utilisés sont ceux qui sont exigés, néanmoins l¶action
effectuée n¶est pas celle qui est demandée ; l¶action de substitutio n peut être : V

± une action partageant des caractéristiques avec celle exigée (se coiffer avec la brosse à dents) ; V

± l¶action précédemment effectuée (persévération) ; V

± une action fréquemment associée avec l¶action élémentaire précédente dans la séquence ; V

± erreurs de séquence : ajouts d¶actions ne faisant pas partie d¶autres schémas d¶actions
particuliers, retraits d¶actions intermédiaires ou bien erreurs d¶ordre dans la réalisation de la
séquence ; par exemple, lors de la préparation du café avec la cafetière électrique, le malade «
oublie » de mettre un filtre papier et verse directement le café moulu dans le support du filtre ;
cette erreur de séquence se remarque par son caractère systématique, sans que le patient corrige
de lui-même ses erreurs ; V

± omission simple : retrait d¶une action nécessaire au déroulement de la séquence et qu¶on ne

retrouve pas lors d¶un second essai ; V

± erreur de localisation : elle concerne la dimension spatiale de l¶utilisation de l¶objet ; par exemple,
le patient colle le timbre sur la mauvaise face de l¶enveloppe ; V

± erreur de manipulation des objets : mauvaise orientation de l¶objet par rapport à la main ; par
exemple, le patient tente d¶écrire avec un crayon utilisé dans le mauvais sens. V

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cÔc
c V

Le problème de la localisation des lésions cérébrales responsables des apraxies est une question
difficile. V

De façon très résumée : V

± l¶apraxie motrice est le plus souvent rapportée à des lésions situées dans le lobe frontal
controlatéral, à proximité de la zone de Broca ; V

± si les travaux récents insistent sur le rôle du cortex pariétal gauche dans l¶imitation, et en
particulier pour les configurations manuelles complexes, l¶apraxie idéomotrice bilatérale est souvent
référée à deux types de lésion selon la formule sémiologique ; d¶une part, une lésion pariétale
postérieure gauche (gyrus supra marginalis-gyrus angulaire) génère une apraxie de réception ;
d¶autre part, une lésion plus antérieure, en déconnectant les régions postérieures des régions
prémotrices et motrices, réalise une apraxie de production ; quelques cas ont été décrits après
lésions hémisphériques droites et sous-corticales ; V

± l¶apraxie idéatoire s¶observe fréquemment lors des lésions diffuses dégénératives ou

bihémisphériques bifocales (incluant des troubles visuels associés) ; néanmoins, il est admis qu¶une
lésion temporopariétale gauche soit essentielle ; dans ce cas l¶apraxie idéatoire est souvent associée
à une apraxie idéomotrice ; quelquefois elle est consécutive à des lésions frontales ; enfin, elle n¶a
jamais été retrouvée avec des lésions cérébrales droites dans le cadre d¶une spécialisation
hémisphérique usuelle. V

x
c
xÔc V

La plupart des études consacrées à l¶évolution clinique des apraxies se focalisent sur l¶apraxie
idéomotrice. V

Sur les 26 patients porteurs d¶une apraxie idéomotrice par accident vasculaire cérébral, 13
demeurent apraxiques après 8 mois d¶évolution et cinq sont encore déficitaires 6 mois plus tard. V

Cubelli et al rapportent l¶observation d¶une patiente de 63 ans avec une aphasie globale, une apraxie
idéomotrice, idéatoire et buccofaciale, après un infarctus cérébral gauche. V

En 5 mois d¶évolution, les déficits idéomoteur et idéatoire ont quelque peu régressé, ce qui n¶est pas
le cas de l¶apraxie buccofaciale. V

La rééducation s¶est intéressée aux aspects gestuels et d¶utilisation des outils. V

Dans le cas de la malade de Cubelli, la thérapie s¶est focalisée sur les capacités de pantomimes,
pendant 2 mois, et s¶avère peu efficace sur le profil général des troubles, en particulier pour
l¶apraxie idéatoire. V

Par ailleurs, quelques travaux montrent comment on peut organiser une prise en charge rééducative
efficace des troubles de l¶utilisation des objets (et/ou des activités quotidiennes). V

   

    V

Deux modèles principaux sont actuellement utilisés. V

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cÔ
 V

Ce modèle rend compte des cinq étapes du traitement de l¶information gestuelle dont les auteurs
font l¶hypothèse à partir des différentes observations et dissociations obtenues en clinique
neuropsychologique. V

1- Lexique d¶action : V

Le modèle formule l¶hypothèse d¶un lexique « action » d¶entrée et de sortie qui correspondrait à une
représentation spatiotemporelle des mouvements, stockée en mémoire. V

La distinction entre un lexique d¶entrée et un lexique de sortie est justifiée par le fait clinique que
certains apraxiques présentent des troubles de l¶imitation des pantomimes, alors qu¶ils réussissent
convenablement à reconnaître les mêmes mouvements et à les produire sur commande verbale. V

Cependant, Cubelli et al ont proposé, entre autres, d¶aménager la voie lexicale en supprimant le
lexique de sortie au profit d¶un passage obligatoire de l¶information par la sémantique d¶action. V

2- Modalités sensorielles :V

Le rôle dévolu aux différentes modalités sensorielles se base sur l¶observation de patients réalisant
des praxies correctes sur consigne verbale, alors qu¶ils présentent un déficit sur consigne visuelle,
soit en imitation, soit en réalisation sur présentation d¶objets dont l¶utilisation est à mimer (apraxie
optique). V

L¶analyse visuelle se particularise par la présence d¶un système de reconnaissance des objets à
travers leurs caractéristiques morphologiques. Une connexion directe entre ce système et le lexique
d¶action permettrait ainsi d¶expliquer les symptômes de l¶aphasie optique. V
3- Voie de traitement non lexical :V

Cette voie, reliant directement l¶étape d¶analyse visuelle des gestes à l¶étape d¶activation des
patterns innervatoires, rendrait compte de la possibilité chez l¶être humain d¶imiter des gestes sans
signification. V

Pour Goldenberg et Peigneux et Van der Linden, elle pourrait être double, reposant d¶une part sur un
système de représentation des connaissances sur le corps et d¶autre part sur un système de contrôle
visuospatial du geste. V

Dans cette perspective, Buxbaum et al soulignent également le rôle possible du schéma corporel. V

4- Sémantique d¶action : V

Pour prendre en considération les troubles d¶utilisation effective des objets, les auteurs signalent la
présence nécessaire d¶une sémantique de l¶action. V

Cette dernière alternative est suggérée notamment par Shallice pour expliquer les phénomènes
d¶aphasie optique. V

Pour définir cette sémantique de l¶action, Rothi et al s¶appuient sur le modèle de l¶apraxie proposé
par Roy et Square. V

-

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 V

Ce modèle différencie le système conceptuel et le système de production. V

1- Système conceptuel :V

Ce système serait composé des connaissances abstraites liées : V

± aux fonctions des objets, autrement dit à quoi ils servent et à quoi ils sont associés ; V

± aux connaissances conceptuelles sur les actions en elles-mêmes, c¶est-à-dire sans association
directe avec des objets en particulier ; en ce sens, si l¶objet nécessaire pour accomplir l¶action n¶est
pas disponible, l¶individu va utiliser un objet qui partage des attributs avec celui qui aurait été
approprié (par exemple un couteau pour remplacer l e tournevis) ; V

± à la sériation des actions élémentaires en une séquence. V

2- Système de production :V

Ce système serait chargé de la mise en oeuvre effective de l¶action par l¶activation de programmes
d¶actions. V

Les programmes d¶actions ayant des caractéristiques communes forment des réseaux associés. V

Dès lors, l¶activation d¶un des réseaux produirait une activation potentielle des réseaux associés afin
de les préparer également. V

Chez l¶apraxique, l¶absence d¶un contrôle des activations conduirait à des substitutions et/ou des
persévérations. V

Enfin, Roy et Square indiquent la possibilité de différents niveaux de contrôle de l¶action. Au niveau
du système de production, une action peut être dirigée par des programmes génériques,
correspondant à des conceptualisations de patterns de mouvements. V

Ces programmes abstraits seraient ceux qui ont une importance écologique pour l¶individu, comme
frapper, tourner etc. V
Mais l¶environnement et les caractéristiques des objets associés aux traitements sensorimoteurs
seraient en mesure de diriger les programmes d¶action (contrôle bottom -up). V

 
     V

Pour évaluer l¶apraxie, il faut disposer d¶un examen neurologique exhaustif et précis, en particulier
pour les aspects moteurs et visuels. V

D¶autre part, il convient d¶examiner attentivement la compréhension orale, ce qui peut être fait au
moyen des différentes échelles d¶évaluation du langage. V

Enfin, certains auteurs invoquent la notion de schéma corporel pour expliquer les troubles gestuels . V

Une détérioration de ce schéma induirait une incapacité à générer des gestes respectant les
contraintes spatiale, temporelle et de coordination exigées par les épreuves d¶imitation de gestes ou
de pantomimes. V

Il semble donc nécessaire de contrôler cette variable. Une épreuve de désignation des parties du
corps peut être proposée lors de l¶examen. V

Pour ce faire, les items inclus dans les épreuves de compréhension verbale (n° 4 et 5) du Boston
Diagnostic Aphasia Examination peuvent être utilisés. V

Ôc

Ôc
 V

Il est souvent peu contributif en dehors des patients présentant une dégénérescence corticobasale
et/ou certains sujets avec un trouble de l¶utilisation des objets. V

La plainte exprimée est alors une maladresse, une lenteur à l¶exécution des gestes ou des difficultés
pour l¶utilisation des objets. V

Quelques signes doivent attirer l¶attention. V

Un apragmatisme décrit par l¶entourage peut cacher des troubles praxiques majeurs avec une «
incapacité à faire ». V

La verbalisation ou un état de perplexité au cours de l¶action, la manipulation successive d¶objets

sans réalisation finale de l¶action (malade « touche à tout »), la difficulté à s¶approprier une aide
technique peuvent également alerter. V

L¶examen en situation de vie quotidienne (par exemple lors de la prise de repas, de la toilette, de
l¶habillage« ) peut aussi révéler des troubles passés inaperçus. V

-ԏx
cc V

Il s¶intègre au sein d¶un examen neurologique complet. V

L¶examen praxique est réalisé dans différentes conditions (imi tation, réalisation, reconnaissance) et
pour plusieurs types de gestes (appris, non significatifs, utilisation d¶objets). V

Il concerne les deux membres supérieurs et les configurations sont manuelles et digitales, les
processus impliqués pouvant être différents. V

En référence aux modèles présentés ci-avant, l¶examen comporte l¶analyse des niveaux conceptuel
et de production. Certaines épreuves concernent l¶un ou l¶autre des deux niveaux, d¶autres les
testent simultanément. V

1- Examen des apraxies gestuelles :V

L¶apraxie motrice perturbe seulement le versant production. V

On la teste en réalisant des épreuves de motricité fine (mouvements alternatifs de type pianotage) à
chaque main.V

L¶apraxie idéomotrice est examinée sous les deux angles production et conception. V

La composante production est examinée par l¶épreuve d¶imitation de gestes non significatifs.
L¶aspect conception est testé par l¶épreuve d¶appariement pantomime±objet. V

Certaines épreuves couplent l¶examen des deux niveaux : réalisation de gestes symboliques sur
consigne verbale, de pantomimes sur entrée verbale ou sur présentation visuelle de l¶objet. V

2- Examen des troubles de l¶utilisation des objets : V

Les troubles d¶utilisation d¶objets peuvent se traduire de deux manières, dans la séquence des
actions ou dans le choix des objets. V

Les épreuves testent le versant conception ou les deux modalités production-conception, un objet
ayant par définition une signification. V

La composante conception peut être examinée avec des épreuves de : V

± connaissance sur l¶objet (appariements fonctionnels et catégoriels, reconnaissance de la bonne

utilisation de l¶objet en choix multiples) ; V

± connaissance sur l¶action (équivalence fonctionnelle) ; V

± connaissance des séquences d¶action (script arrangement d¶images). V

Les deux composantes sont examinées lors d¶épreuves d¶utilisation effective d¶objets par la
réalisation de tâches à choix multiples avec objets distracteurs partageant certaines caractéristiques
sémantiques ou morphologiques de l¶objet cible. V

x    V

Le domaine des apraxies est en plein renouveau grâce à l¶avènement de modèles théoriques
récents. Les travaux de recherche consacrés aux apraxies gestuelles et aux troubles d¶utilisation des
objets sont plus nombreux et débouchent sur quelques propositions d¶examen ou de rééducation. V

En revanche, ce renouveau ne s¶applique pas aux autres apraxies parfois fréquentes en clinique
quotidienne. V

Ainsi, l¶apraxie d¶habillage est peu étudiée. V

Sur ce plan, le travail développé par Ylieff, au travers d¶une analyse théorique et d¶une méthodologie
de type observation directe, permet de mettre en oeuvre une évaluation utile avec une analyse
détaillée des perturbations pour une prise en charge rééducative efficace des troubles. Les études
sont également rares pour l¶apraxie constructive. V

Cette forme d¶apraxie associe classiquement des troubles dans l¶exécution de dessins libres ou
copiés, et dans des tâches constructives, variant en fonction de la latéralisation lésionnelle. V

Le respect des relations entre les différents éléments du schéma et l¶amélioration de la production
par les repères évoque une lésion hémisphérique gauche, une désorganisation topographique et des
troubles visuospatiaux une lésion droite. V
À l¶avenir, ces différentes formes d¶apraxie devraient faire l¶objet d¶investigations attentives, non
seulement dans le but d¶aider les malades, mais aussi dans la perspective d¶une meilleure
connaissance de l¶activité gestuelle et techniqueV