Artrodesis de rodilla

Resumen
James H. MacDonald, MD,
Sanjeev Agarwal, FRCS (Orth),
Matthew P. Lorei, MD,
Norman A. Johanson, MD,
Andrew A. Freiberg, MD
La artrodesis de la rodilla es una de las últimas opciones para lograr
una articulación estable e indolora en pacientes con rodillas
lesionadas, en las que no puedan realizarse técnicas reconstructivas.
Las indicaciones habituales de la artrodesis de la rodilla son las
prótesis totales de rodilla fallidas, los tumores periarticulares, las
artrosis postraumáticas y las infecciones crónicas. Las
contraindicaciones primarias para la fusión de la rodilla son la
afectación bilateral de esta articulación o una artrodesis en la cadera
homolateral. Se han descrito diversas técnicas, como la fijación
externa, la fijación interna mediante placas de compresión, la
fijación intramedular a través de la rodilla mediante clavos
medulares y, por último, los enclavados anterógrados a través de la
fosa piriformis. Para restaurar el remanente óseo perdido y potenciar
la artrodesis, pueden hacer falta aloinjertos o autoinjertos. En
determinados pacientes bien seleccionados con expectativas
realistas, la artrodesis de la rodilla puede aliviar el dolor y evitar la
necesidad de cirugía adicional o una intensa rehabilitación
postoperatoria.

E n 1958, Charnley y Lowe1 deter-

El Dr. MacDonald ejerce en la medicina
privada en Annapolis, MD. El Dr.
Agarwal es Orthopaedic Surgeon,
Leeds Orthopaedic Program, Leeds
General Infirmary, Leeds, UK. El
Dr. Lorei ejerce en la medicina privada
en Bryn Mawr, PA. El Dr. Johanson es
Chair, Orthopaedic Surgery, Drexel
College of Medicine, Philadelphia, PA.
El Dr. Freiberg es Chief, Arthroplasty
Service, Massachusetts General
Hospital, Boston, MA.
Ninguno de los siguientes autores ni
los departamentos asociados con ellos
han recibido ayudas ni poseen
acciones en empresas u organismos
relacionados directa o indirectamente
con el tema de este artículo:
Dr. MacDonald, Dr. Agarwal, Dr. Lorei y
Dr. Johanson. El Dr. Freiberg o el
departamento al que está afiliado
actúan como asesores o son
empleados de Zimmer.
J Am Acad Orthop Surg (Ed Esp)
2006;5:187-196
J Am Acad Orthop Surg
2006;14:154-163
Copyright 2006 by the American
Academy of Orthopaedic Surgeons.
minaron una tasa de fusión del
98,8% en 171 adultos a los que reali-
zaron artrodesis de la rodilla a com-
presión. Estos autores utilizaron un
clavo transfixiante en el fémur dis-
tal y otro en la tibia proximal, uni-
dos a compresión mediante abraza-
deras mediales y laterales (fig. 1). La
mayoría de los pacientes presenta-
ban tuberculosis, artrosis o artritis
reumatoide. En ninguno se había in-
tentado previamente una artroplas-
tia de rodilla. Sin embargo, con el
desarrollo de las prótesis totales de
rodilla (PTR), los fracasos de estas
intervenciones acabaron convirtién-
dose en una indicación para la artro-
desis de rodilla.2 Utilizando el dispo-
sitivo de Charnley, Hagemann et al.3
publicaron en 1978 una tasa de fu-
sión de sólo el 64% (en 14 pacientes
en los que habían fracasado las
PTR). Se consideró que las principa-
les causas del mencionado fracaso
fueron la falta de adecuado contacto
óseo y la mala estabilidad.
Las bajas tasas de fusión en las ar-
trodesis secundarias a PTR fallidas
estimularon el desarrollo de nuevas
técnicas para mejorar la fiabilidad de
las artrodesis. Para mejorar la estabi-
lidad y las tasas de fusión, se intenta-
ron métodos de fijación externa e in-
terna. Se utilizaron fijadores exter-
nos uniplanares,4 marcos biplanares
modificados con clavos transfixian-
tes y hemiclavos,5,6 o marcos circula-
res.7-9 Entre los dispositivos de fija-
ción interna se usaron placas en
banda de tensión anteriores,10 placas
dobles,11 clavos anterógrados cerroja-
dos,12-14 una fijación combinada con
clavo intramedular y placa,15 y cla-
vos intramedulares modulares.16-17
No se han demostrado que ninguna
de estas técnicas resulte ser mejor
que las otras en todos los casos. De
hecho, todas presentan ciertas venta-
jas e inconvenientes. ® Grupo Ars XXI de Comunicación, S.L.
Indicaciones y contraindicacio-
Indicaciones y
nes
contraindicaciones
En la última década de 1800 y en
la primera de 1900, las artrodesis de
la rodilla se realizaban fundamental-
mente por infecciones, tuberculosis
articular o inestabilidad secundaria
a poliomielitis.1 Hoy en día la indi-
cación más frecuente para una artro-
desis es una PTR fallida imposible
de reparar, debida a una infección
persistente, a la pérdida masiva de
hueso o de partes blandas o a un

65 Vol. 5, N.° 3, Abril-Mayo 2006 187

Artrodesis de rodilla
daño irreparable del aparato exten-
sor.18 Las dos causas más frecuentes
de artrodesis después de una PTR fa-
llida son la artritis séptica y la osteo-
mielitis.
Una complicación poco frecuente
tras una PTR es la pérdida del meca-
nismo extensor. Para su reconstruc-
ción, se han descrito diversas técni-
cas que proporcionan resultados
variables, entre ellas el aloinjerto ex-
tensor.19 La artrodesis de rodilla
debe considerarse un método de sal-
vamento para este problema, sobre
todo cuando haya fracasado la re-
construcción del aparato extensor.
Los pacientes con tumores periar-
ticulares malignos o muy agresivos
también pueden ser tratados median-
te artrodesis, siempre que el aloinjer-
to, la prótesis metálica o la plastia de
rotación no se consideren adecuadas.
Es muy común que se considere la
artrodesis tras las resecciones tumo-
rales cuando se ha perdido el aparato
extensor o haya una infección.20
A veces la artrodesis de rodilla
está indicada en pacientes jóvenes
con enfermedad degenerativa articu-
lar postraumática unilateral que rea-
lizan trabajos que requieren grandes
esfuerzos.12,21 Raramente, se indica
en anquilosis dolorosas, parálisis
con deformidades importantes y ar-
ticulaciones neuropáticas. A pesar
de una amplia liberación de las par-
tes blandas, es poco probable que
una rodilla rígida y crónicamente
dolorosa tras una PTR recupere un
arco de movilidad útil. En pacientes
con artropatía neuropática, la ar-
troplastia puede fracasar por aflo-
jamiento aséptico o por un mal re-
sultado funcional. En tales circuns-
tancias, la artrodesis podría estar
indicada como técnica de salvamen-
to.22 Los pacientes con gran discapa-
cidad a causa de una inestabilidad
también son buenos candidatos para
la artrodesis de rodilla.
Las contraindicaciones de la ar-
trodesis de rodilla son la afectación
bilateral de rodilla y la artrodesis en
la cadera homolateral.2 Al planificar
la cirugía, es importante explorar la
cadera homolateral por si hubiera ar-
trosis. Una rodilla artrodesada trans-
mitirá grandes cargas a la cadera y al
tobillo homolaterales.
La decisión de realizar una artro-
desis de rodilla debe hacerse de
acuerdo con cada caso particular, te-
niendo en cuenta la situación clíni-
188 Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edición en Español)
Figura 1
Marco de compresión
de rodilla
Peroné
Clamp de compresión de Charnley. (Adaptado con autorización de Nelson CL y
Evarts CM: Arthroplasty and arthrodesis of the knee joint. Orthop Clin North Am
1971;2:245-264).
ca y las expectativas de cada pacien-
te. Los enfermos deben comprender
bien las limitaciones funcionales se-
cundarias a la artrodesis.
Alternativas a laaartrodesis
Alternativas la de ro-
dilla
artrodesis de rodilla
Cuando la PTR primaria o el re-
cambio no sean buenas opciones, en
algunos pacientes habrá que consi-
derar la artroplastia por resección
como alternativa a la artrodesis de
rodilla. Esta intervención implica la
retirada de todos los componen-
tes protésicos y el cemento, junto
a un amplio desbridamiento. Des-
pués hay que conformar los extre-
mos óseos para lograr entre ellos un
máximo contacto en extensión. Sin
embargo, no hay que intentar reali-
zar la fusión. El apoyo postoperato-
rio se consigue con un yeso, que se
sustituye por una ortesis si es nece-
sario. También se indica a los pa-
cientes que flexionen y extiendan la
rodilla con un movimiento que re-
sulte confortable.
En un estudio de 26 pacientes, 28
rodillas infectadas en las que había
Aguja de Kirschner
Fémur
distal
Rótula
Tibia proximal
fracasado la ATR se trataron median-
te artroplastia por resección.23 En to-
das ellas se eliminaron los signos sis-
témicos de infección y en el 89%
desaparecieron los signos locales.
Tras la cirugía, el 58% de los pacien-
tes (15/26) pudo caminar sin ayuda,
3 rodillas realizaron una fusión es-
pontánea y 6 se convirtieron poste-
riormente en artrodesis (debido a su
inestabilidad). En el grupo que logró
resultados satisfactorios el arco de
movilidad postoperatorio medio fue
de 36°. Los autores del estudio llega-
ron a la conclusión de que el grado de ® Grupo Ars XXI de Comunicación, S.L.
satisfacción de los pacientes tras una
artroplastia por resección estaba di-
rectamente relacionado con su grado
de discapacidad preoperatoria.
La amputación transfemoral es
otra opción para las rodillas grave-
mente dañadas en las que no puedan
realizarse PTR primarias o de re-
cambio, o artroplastias de resección
o artrodesis.
Principios generales
Principios generales
Antes de la cirugía hay que valo-
rar, la posible existencia de problemas
66

sistémicos, como la diabetes melli-
tus, la artritis reumatoide, la insufi-
ciencia renal crónica, una enferme-
dad vascular periférica o el uso de
corticoides, dado su posible efecto
perjudicial sobre la cicatrización de
las heridas. Además, se debe reali-
zar una completa exploración neuro-
lógica periférica. También hay que
constatar si existen deformidades
en flexión, mala alineación de la ex-
tremidad o pérdida del arco de movi-
lidad. La exploración debe incluir
radiografías anteroposteriores y late-
rales de rodilla, junto a una telerradio-
grafía en bipedestación, para valorar
la alineación del miembro y la posi-
ción de los implantes existentes.
También es importante evaluar
posibles cicatrices previas. Una cica-
triz longitudinal única podría utili-
zarse como incisión para la artrode-
sis de la rodilla. Teniendo en cuenta
que la mayor parte de la vasculari-
zación cutánea de la rodilla proviene
de las perforantes fasciales del lado
medial, el abordaje quirúrgico debe
usar la incisión parapatelar longitu-
dinal lateral cuando existan múlti-
ples incisiones previas.24 Si existe
una cicatriz transversal, puede cru-
zarse perpendicularmente sin afec-
tar a los colgajos cutáneos. Sin em-
bargo, es aconsejable consultar con
el cirujano plástico cuando se dude
de la viabilidad de la piel.
Un período de ensayo preoperato-
rio mediante yeso cilíndrico o un in-
movilizador de rodilla, para simular
el efecto de la artrodesis, ayudará a
que los pacientes tomen conciencia
de las actividades que podrían ser
problemáticas, como, por ejemplo,
usar el transporte público y necesi-
tar un mayor gasto energético para
la marcha.
Técnica quirúrgica
Técnica quirúrgica
En el momento de la cirugía, se
deben marcar claramente las inci-
siones preexistentes antes de prepa-
rar el campo. Los colgajos cutáneos
no deben lesionarse más de los im-
prescindible. Por ello, hay que ma-
nejarlos con mucho cuidado para
evitar lesionar la circulación cutá-
nea con las pinzas o al separar brus-
camente los tejidos. Si se retira una
prótesis de rodilla en el mismo mo-
mento que se realiza el desbrida-
miento o la artrodesis, la rigidez
67
puede ser un problema. Para estos
casos, se han descrito diversos abor-
dajes extensibles.25
La aplicación de los principios bá-
sicos de fijación de fracturas puede
mejorar la probabilidad de éxito las
artrodesis. Los elementos necesarios
para lograr la consolidación son un
buen contacto óseo y viable, una
vascularización adecuada y una fija-
ción rígida.
Hay que extirpar los restos de li-
gamentos cruzados y meniscos, así
como los componentes protésicos y
el cemento óseo. La posición final de
una artrodesis de rodilla debe estar
en el «rango neutro», es decir 7° ± 5°
de valgo y 15° ± 5 ° de flexión.26 Para
lograr esta alineación, pueden usarse
las guías de corte de las PTR. Para
mantener la longitud de la extremi-
dad, se debe realizar una mínima re-
sección ósea cuando la artrodesis se
lleve a cabo tras una PTR. Si existe
una marcada pérdida de hueso en el
fémur distal o en la tibia proximal,
hay que utilizar injerto óseo. Los
grandes defectos óseos pueden resol-
verse mediante injerto rotatorio de
peroné vascularizado. En una serie
de 13 pacientes tratados con esta
técnica, la artrodesis se logró en 12
(seguimiento medio de 51 meses).27
La rótula puede dejarse intacta, usar-
se como injerto para rellenar defec-
tos, extirparse para disminuir la ten-
sión en la incisión o artrodesarse en
la escotadura troclear. Para lograr la
fusión, es fundamental conseguir un
buen contacto entre los extremos
óseos. Una hemostasia cuidadosa
disminuirá el riesgo de hematomas
en la herida.
Una extremidad artrodesada lige-
ramente acortada suele permitir una
fácil realización de la fase de balan-
ceo de la marcha. Sin embargo, cuan-
do la pierna sea demasiado corta, ha-
brá que usar un alza. La presencia de
una infección activa puede dismi-
nuir las tasas de fusión. Por ello, an-
tes de realizar una artrodesis hay que
erradicar cualquier infección.
Fijación externa
convencional
Las ventajas de la fijación externa
en comparación con la interna in-
cluyen un abordaje limitado y una
menor pérdida de sangre. La fijación
externa no implica la presencia per-
manente de un material que pueda
favorecer la infección. Por ello no
Vol. 5, N.° 3, Abril-Mayo 2006
James H. MacDonald et al.
existe el riesgo de que una infección
asintomática de rodilla pueda exten-
derse al canal femoral o tibial, como
ocurre cuando se usan clavos o pla-
cas de osteosíntesis internas. La
fijación externa proporciona una fle-
xibilidad intraoperatoria, permitien-
do la alineación de la zona de fusión
en posición de ligera flexión y val-
go, en comparación con la fijación
intramedular. Por último, cuando se
requieran desbridamientos repeti-
dos, el marco del fijador puede des-
conectarse de los clavos durante la
intervención para después volverse a
montar.
Las desventajas del fijador exter-
no incluyen el riesgo de infección
del tracto de sus clavos y el afloja-
miento de los mismos antes de lo-
grarse la artrodesis. Además, existe
riesgo de lesión vasculonerviosa du-
rante la colocación de sus clavos.
Por otro lado, los fijadores externos
son más incómodos en el postopera-
torio que las osteosíntesis internas.
Es más, la carga de peso no puede re-
alizarse tan rápidamente, y existe el
riesgo de fractura por estrés en los
orificios de los clavos. Finalmente,
algunas series han publicado meno-
res tasas de fusión con los fijadores
externos que con la fijación intrame-
dular tras PTR fallidas (tabla 1).
Sin embargo, en pacientes con
buena reserva ósea, en los que la
pseudoartrosis es menos probable,
en los que no vayan a tolerar bien
la pérdida sanguínea o las embolias
grasas asociadas a los enclavados
intramedulares y en aquellos con
riesgo elevado de infección con los
dispositivos de fijación interna, se
preferirá la fijación externa.
En un estudio comparativo de 26
pacientes con artrodesis de rodilla,
se logró la fusión en los 13 tratados ® Grupo Ars XXI de Comunicación, S.L.
mediante clavo intramedular. Sin
embargo, 6 de los 13 tratados me-
diante fijador externo requirieron ci-
rugía de fijación y un enclavado in-
tramedular para lograr finalmente la
artrodesis.12 Los pacientes estudia-
dos no fueron aleatorizados y el gru-
po del fijador externo tuvo un mayor
porcentaje de gérmenes agresivos.
La técnica usada para todos los fi-
jadores sigue unos principios simila-
res: se realiza una incisión longitudi-
nal y se corta el hueso del fémur
distal y de la tibia proximal perpendi-
cularmente al eje longitudinal del
miembro antes de colocar el fijador.
189
Artrodesis de rodilla

Tabla 1
Métodos de fijación y tasas de fusión de rodilla*
Número Indicación predominante
Estudio de casos de artrodesis Modo de fijación Tasa de fusión† (%)
Fijadores externos
Charnley y Lowe1 171 Ninguna tras PTR Clamp de Charnley 99
Figgie et al.26 27 Todas tras PTR, todas reumáticas, 16 fijadores externos, 2 doble
22 sépticas placa, 1 clavo IM, 8 yesos 70
Rand et al.7 28 Todas tras PTR, 25 sépticas Fijador de Ace-Fischer (DePuy, 71
Warsaw, Indiana)
Hak et al.6 36 22 PTR sépticas, 9 PTR aflojadas 16 fijadores externos planos 58 en un solo plano,
3 artrosis postraumáticas, simples, 17 biplanares 65 en biplanares
1 neuropatía de Charcot,
1 tuberculosis
Knutson et al.28 91 Todas tras PTR, 66 sépticas, 49 marcos de Hoffmann, 40 clamps 50
25 fallos mecánicos asépticos de Charnley; también clavos IM,
grapas, clavos de Rush
Placas
Pritchett et al.10 26 9 postraumáticas, 6 tras PTR, Placa en banda de tensión 100
5 EDA, 2 neuropáticas,
4 inestables
Clavos intramedulares
Vlasak et al.12 32 Todas tras PTR, 18 sépticas, 19 clavos IM, 13 fijadores externos 100 en clavos IM,
8 aflojamientos asépticos, 38 en fijadores
6 clavos tras fracaso de fijador externos
externo
Enneking y Shirley13 20 Todas tras resecciones tumorales 19 clavos con aloinjertos corticales 80
Donley et al.14 20 8 PTR sépticas, 1 aflojamiento, Clavos IM 85
3 tumores células gigantes,
2 fijadores externos fallidos,
4 inestables
Puranen et al.29 33 15 tras PTR, 5 inestables, Clavos IM 88
4 postraumáticas, 2 sépticas,
2 tuberculosis, 5 pseudoartrosis
de la fusión
Clavos modulares
Waldman et al.16 21 Todas tras PTR, sépticas Clavo IM modular (clavo de Neef) 95
Arroyo et al.17 21 16 tumores, 5 PTR fallidas Clavo IM modular (clavo de Neef) 90
Combinación de técnicas
Knutson et al.30 20 Todas tras PTR, 15 sépticas, 10 clavos IM, 10 fijadores externos 85
4 aflojamientos, 1 inestable
Fahmy et al.31 20 16 clamps de Chanrley fracasados, Clamp de Charnley con clavo IM 100
5 tras PTR, 2 postraumáticas,
3 neuropáticas
* Estudios que incluyen un mínimo de 20 casos.
† La tasa de fusión indicada es la inicial y no incluye las rodillas que necesitaron otras técnicas (por ejemplo, injerto óseo) para lograr la
artrodesis. ® Grupo Ars XXI de Comunicación, S.L.
EDA = enfermedad degenerativa articular, IM = intramedular, PTR = prótesis total de rodilla

Después se comprimen las superfi-
cies óseas enfrentadas tanto durante
la cirugía como en el postoperatorio.
Los pacientes deben realizar una car-
ga parcial hasta que se aprecien sig-
nos radiológicos de consolidación;
entonces, se permitirá la carga com-
pleta. No hace falta usar ningún so-
porte adicional excepto el propio fija-
dor. Tras retirarlo, puede aplicarse un
yeso ligero durante 6-8 semanas, has-
ta lograr la consolidación definitiva.
Fijador externo uniplanar
Existen diversos tipos de fijadores
externos que pueden facilitar el logro
de una buena artrodesis. Cunning-
ham et al.4 utilizaron un marco uni-
lateral uniplanar en 10 pacientes, y
lograron la consolidación en 9 de
ellos. Teniendo en cuenta que la co-
locación anterior aumenta la rigidez,
el fijador se aplica anteromedialmen-
te o anterolateralmente, dependiendo
de cuál sea la posición de la incisión
cutánea. Después se usan dos o tres
pines de Schanz de 6 mm en cada
lado. Aunque el fijador externo uni-
planar proporciona rigidez a la fle-
xión y la compresión que una ar-
trodesis requiere, su estabilidad me-
diolateral no suele ser tan buena.
Fijación externa biplanar
Los fijadores biplanares usan pi-
nes transfixiantes en el fémur y en
la tibia, que se complementan con

190 Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edición en Español) 68


Figura 2
Fijador biplanar. (Adaptado con autorización de Brooker AF y Hansen MN Jr: The
biplane frame: Modified compression arthrodesis of the knee). Clin Orthop
1980;60:163-167.)
otros pines de Schanz colocados en
posición anterior (fig. 2). Los pines
anteriores pueden colocarse a través
de la incisión de la artrodesis o me-
diante incisiones separadas.5 En un
estudio, se utilizaron fijadores bipla-
nares en 17 pacientes, y se logró una
tasa de fusión similar a la consegui-
da mediante fijadores uniplanares en
19 pacientes.6 Sin embargo, con el fi-
jador biplanar, se produjeron las si-
guientes complicaciones: un 39% de
pseudoartrosis primarias (reducida
al 25% tras la cirugía de revisión),
un 17% de infección en los lugares
de los pines, 1 fractura de estrés a
través del tracto de un pin y 1 infec-
ción persistente que acabó en una
amputación por encima de la rodilla.
Fijación externa circular
Los fijadores circulares cada vez
se utilizan más en las artrodesis de
rodilla por su fácil colocación, su ex-
celente estabilidad y su versatilidad
en cuanto a la alineación del miem-
69
Marco de Hoffman de la serie C
Pines de Schanz
bro, y por la posibilidad de cargar
peso en el postoperatorio inmediato.
Entre sus ventajas destacan la com-
presión axial continua y la posibili-
dad de ajustar la alineación de una
forma sencilla. Además, estos fijado-
res pueden utilizarse en presencia de
infección activa y no requieren in-
jerto óseo.32 Su principal desventaja
es lo voluminosos que son.
Habitualmente se usan dos anillos
para la tibia y el fémur. Una alterna-
tiva es utilizar un anillo y un arco
para el fémur en lugar de los dos ani-
llos. Los anillos se conectan median-
te barras roscadas, que pueden usar-
se para dar compresión a través de la
zona de artrodesis. En el preoperato-
rio, hay que montar y esterilizar el
marco, colocando los anillos según
la planificación preoperatoria que se
haya realizado. Una separación de 10
cm entre el anillo femoral distal y el
tibial proximal permitirá acceder a la
herida cuando sea necesario. Durante
la intervención, puede ejercerse com-
Vol. 5, N.° 3, Abril-Mayo 2006
James H. MacDonald et al.
presión en el área de fusión median-
te el fijador, y además se puede ajus-
tar la cantidad de compresión en el
postoperatorio. Inmediatamente des-
pués de la cirugía, se permite la car-
ga de peso según tolerancia.
David et al.8 lograron un sólida fu-
sión en los 13 pacientes en los que
colocaron fijadores externos de Iliza-
rov después de artroplastias de rodilla
fallidas, tras una media de 28 sema-
nas. Los pacientes fueron tratados
durante una media de 19 semanas
con el fijador, que luego se sustituyó
por un yeso cilíndrico durante otras 9
semanas. En un paciente se corrigió
una deformidad en recurvatum aña-
diendo una bisagra. Esto es una bue-
na prueba de la versatilidad del siste-
ma. Oostenbroek y van Roermund32
han descrito 15 PTR tratadas me-
diante artrodesis con fijador en ani-
llo de Ilizarov. En todos los pacientes
excepto en uno, se logró la consoli-
dación. Su edad media fue de 75 años.
El tiempo medio con el fijador colo-
cado fue de 28 semanas. La discre-
pancia media de longitud de la pierna
como consecuencia de una pérdida
ósea fue de 4 cm. Entre las complica-
ciones publicadas se encontraron dos
osteitis, dos casos de inestabilidad
del montaje, una pseudoartrosis y
una fractura de fémur y tibia tras re-
tirar el fijador como consecuencia de
una mala reserva ósea previa. En otro
estudio se usó con éxito un fijador hí-
brido en dos pacientes con prótesis
de rodilla infectadas, tras el desbrida-
miento y la colocación del fijador en
una sola fase. El tiempo medio de
consolidación fue de 10 semanas.33
Sin embargo, 19 pacientes trata-
dos con fijador en anillo tuvieron
una tasa de unión de sólo el 68%
tras una media de 4,5 meses, con
una tasa de complicaciones globales ® Grupo Ars XXI de Comunicación, S.L.
del 84%.9 Los problemas que se pre-
sentaron incluyeron la infección su-
perficial del tracto de los pines en el
55% y la pseudoartrosis en el 32%.
A pesar de la alta tasa de infección
del tracto de los pines, no se ha ob-
servado un aflojamiento real de los
mismos. Hay que destacar que el fi-
jador circular o unilateral es preferi-
ble a la fijación interna cuando exis-
ta una infección polimicrobiana o
muy virulenta.34
Fijación con placa
La fijación con placa a compre-
sión en las artrodesis de rodilla tam-
191
Artrodesis de rodilla

bién puede proporcionar una rígida Figura 3

fijación de la masa de fusión. Es de-
cir, la compresión entre el fémur Cabeza femoral
distal y la tibia proximal puede lo-
grarse mediante las placas, hacien-
do que aumenten las probabilidades Trocánter Fémur
mayor
de lograr una artrodesis satisfactoria, proximal
con la subsiguiente buena alinea-
ción de la extremidad inferior. En el
período postoperatorio inicial, lo ha-
bitual es que no se necesite una in-
movilización externa, y que pueda
comenzarse la carga parcial de peso.
Uno de los problemas de la fijación
interna con placas es que puede ser Zona de la
difícil tratar una infección nueva o artrodesis de
recidivante. En tales casos, será ne- rodilla
cesaria la extracción de material, Clavo intramedular
que irá seguida de una forma alter-
nativa de estabilización que pueda
lograr la artrodesis de la rodilla.
Pritchett et al.10 han publicado
los resultados de 26 pacientes en los
que realizaron artrodesis de rodilla
mediante una técnica que usó una
única placa en banda de tensión. La
placa se aplicó en la cara anterior de
la zona de fusión. Con la rodilla en
ligera flexión, la placa absorbía las
fuerzas tensoras, al tiempo que A B
transmitía las fuerzas de compre-
sión a través del hueso. Seis de los
pacientes de este estudio habían te- Proyecciones anteroposterior (A) y lateral (B) de un clavo largo intramedular
nido un fracaso previo de PTR. retrógrado. (Adaptado con autorización de Windsor RE: Knee arthrodesis, en Insall JN,
Otros 3 habían sufrido una infección Scott WN (eds.): Surgery of the Knee, ed. 3, New York, NY: Churchill Livingstone, 2000,
importante en la articulación, con págs. 1103-1116.)
fístula supurativa e inflamación.
Para tratar a los pacientes con PTR
infectadas, antes de las artrodesis se
realizaron varios desbridamientos tolerancia, hasta que la consolida- clavo intramedular también tiene la
seriados. No se usó injerto óseo ni ción fuera evidente en las radiogra- ventaja de que su técnica quirúrgica
dispositivos externos. Para la artro- fías. En todos los pacientes se logró resulta familiar para la mayoría de
desis y la colocación de la placa, se la artrodesis tras una media de 5,6 los cirujanos ortopédicos. El enclava-
empleó un abordaje anterior en la lí- meses, aunque un enfermo sufrió do es especialmente útil en pacien-
nea media, lo que dio lugar a una fu- una fractura femoral por estrés y tes con importantes pérdidas óseas,
sión clínicamente apreciable a las 6- otro una infección persistente. puesto que a lo largo del clavo puede
12 semanas y radiográficamente a colocarse fácilmente hueso interca- ® Grupo Ars XXI de Comunicación, S.L.
las 16 semanas, sin ninguna compli- Fijación intramedular lar. La fijación interna permite ade-
cación importante. Se permitió a los con clavo largo más movilizar mejor a los pacientes
pacientes cargar peso parcialmente Dado que este tipo de osteosínte- en el postoperatorio, y la resistencia
de forma inmediata. sis proporciona una fijación rígida, de la estructura facilita la carga pre-
En otro estudio se utilizaron dos el clavo intramedular puede utilizar- coz de peso.
placas en 11 pacientes tras PTR falli- se para estabilizar la zona de fusión Entre la desventajas del enclavado
das.11 Se colocó una placa en el lado hasta que la consolidación ósea se lo- intramedular están el mayor tiempo
interno y otra en el externo, y las gre. Esto se consigue mejor colocan- quirúrgico y su mayor sangrado.14
dos se moldearon para lograr la for- do un clavo cerrojado anterógrado Otra de sus limitaciones es que la
ma anteromedial y anterolateral de desde la fosa piriformis hacia abajo, a compresión ejercida a través de la
la superficie tibial. Dos pacientes lo largo del fémur, cruzando la rodi- zona de artrodesis sólo puede apli-
necesitaron injerto óseo. La rótula se lla y llegando hasta la tibia distal. carse mediante la carga de peso.
fijó a la escotadura intercondílea o En una serie, el enclavado intra- Cuando los diámetros del canal fe-
se utilizó como injerto óseo. Des- medular (fig. 3) produjo una tasa de moral y tibial son diferentes, puede
pués se colocó un yeso cilíndrico, y fusión del 95%, en comparación con resultar difícil lograr una fijación óp-
se permitió la carga de peso según el 64% de la fijación externa.35 El tima mediante un clavo de diámetro

192 Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edición en Español) 70


uniforme, aunque existe la posibili-
dad de diseñar un implante a medi-
da con dos diámetros diferentes. Las
contraindicaciones para el enclavado
intramedular son la existencia de
una prótesis de cadera homolateral,
las fracturas diafisarias femorales en
consolidación viciosa, las grandes
deformidades en la diáfisis femoral o
la infección activa.
La infección persistente tras un
enclavado es un riesgo siempre a te-
ner en cuenta, aunque muchos estu-
dios han demostrado una baja tasa de
infección tras los enclavados en las
artrodesis de rodilla.29,36,37 Es muy
importante controlar la infección an-
tes de realizar cualquier enclavado.
En una serie de 20 pacientes (8 PTR
fallidas), el tiempo medio necesario
para eliminar la infección tras la reti-
rada de la prótesis fue de 12 meses.
Para realizar el enclavado anteró-
grado cerrojado, el paciente se colo-
ca en decúbito supino y la cadera ho-
molateral se eleva para facilitar el
acceso. En el preoperatorio se debe
determinar la longitud del clavo
deseado, basándose en las telerradio-
grafías anteroposteriores en bipedes-
tación de las extremidades realiza-
das previamente. Después hay que
realizar un desbridamiento adecua-
do y preparar el fémur distal y la ti-
bia proximal. Teniendo en cuenta
que el canal medular tibial es más
estrecho que el femoral, primero se
debe fresar el tibial, para calcular el
mejor diámetro posible de clavo. Se
entra por la fosa pitiformis, colocan-
do una guía que tenga bola en la
punta, como suele hacerse en los en-
clavados femorales anterógrados de
las fracturas de fémur. Tras el fresa-
do, se coloca el clavo con su curva-
tura anteromedialmente, para pro-
porcionar la flexión y el valgo de la
rodilla adecuados. Se hace avanzar el
clavo hasta llegar a 2 cm por encima
del tobillo, y se cerroja para evitar su
migración proximal y su rotación.
En un estudio de 33 pacientes (15
PTR fallidas) tratados mediante en-
clavado anterógrado largo, se logró la
artrodesis en 29 de ellos a los 3-4 me-
ses.29 Diecisiete de los pacientes ne-
cesitaron menos ayuda para la mar-
cha tras la artrodesis que la que
requerían previamente. Por otro lado,
el enclavado puede usarse como téc-
nica de salvamento tras el fracaso de
un fijador externo.12 En la serie de
Vlasak et al.,12 el tiempo medio en-
71
tre la extracción del fijador y la colo-
cación del clavo fue de 26 semanas.
Ningún paciente desarrolló infección
en las zonas en las que se habían co-
locado previamente los pines.
Tras el enclavado, los ejes de la ti-
bia y el fémur deben coincidir, y sue-
le haber una pérdida del valgo fisio-
lógico de la rodilla, a pesar de la
curvatura del clavo. Sin embargo, el
acortamiento resultante de la pérdi-
da de hueso tras la retirada de una
prótesis de rodilla puede obviar la
necesidad de la flexión articular. Por
lo tanto, para las artrodesis tras el
fracaso de una PTR la posición reco-
mendable es la extensión completa
de la rodilla. Se cree que esta posi-
ción proporciona una marcha más
parecida a la normal.38 Como conse-
cuencia de la alteración del eje me-
cánico de la extremidad, existe la
posibilidad de aumentar las fuerzas
en el tobillo, aunque no se ha de-
mostrado que esto sea un problema.
Las posibles complicaciones de la
fijación intramedular son la migra-
ción y la rotura del dispositivo, la le-
sión vasculonerviosa, la fractura ti-
bial durante su inserción y el retardo
de consolidación.35 Además se ha
publicado una fractura de tibia distal
al clavo. Las complicaciones especí-
ficas de los clavos intramedulares
largos son el dolor glúteo y la migra-
ción proximal del dispositivo.39
Injerto vascularizado
de peroné y aloinjerto
En los casos con grandes defectos
óseos o segmentos de hueso avascu-
lar se han utilizado injertos vascula-
rizados de peroné junto al enclavado
intramedular para las artrodesis de
rodilla.27 Las opciones de tratamien-
to son el acortamiento de la extre-
midad o el uso de aloinjertos, los in-
jertos óseos vascularizados o la
amputación.
Primero se inserta el clavo. Des-
pués se extrae el peroné homolateral,
con su pedículo vascular o en forma
de injerto libre, y se utiliza para
puentear el defecto. Los defectos fe-
morales mayores de 10 cm normal-
mente necesitan una transferencia
libre de peroné, mientras que los de-
fectos femorales menores y la mayo-
ría de los defectos tibiales pueden
tratarse mediante un injerto vascula-
rizado de peroné.27 El injerto de pero-
né puede colocarse encastrado o me-
diante unos orificios (proximal y
Vol. 5, N.° 3, Abril-Mayo 2006
James H. MacDonald et al.
distal) y después se fija con una placa
y/o tornillos proximales y distales.
En una serie de 13 pacientes, 8
con resecciones tumorales, 4 con
PTR infectadas y 1 con artritis reu-
matoide gravemente complicada, se
logró la artrodesis en 12.27 Un pa-
ciente necesitó una amputación por
una infección persistente. En casos
con grandes defectos óseos, es im-
portante tener en cuenta esta técni-
ca. Sin embargo, hay que tener pre-
sente también que se trata de un
procedimiento muy difícil, cuya du-
ración media es de 8,3 horas, y que
supone una pérdida media de sangre
superior a los 2 litros.27
Para los grandes defectos, como,
por ejemplo, los secundarios a resec-
ciones tumorales, el aloinjerto inter-
calar es una buena opción reconstruc-
tiva. En un estudio de 39 pacientes, se
estabilizó el injerto tras colocarlo in
situ mediante un clavo intramedular
retrógrado.40 Para lograr la estabilidad
rotacional en dos pacientes, hubo que
realizar una fijación con placa adicio-
nal en la zona de unión injerto-hués-
ped. En 32 pacientes se logró la con-
solidación en los dos extremos del
injerto. Además, 5 pseudoartrosis
consolidaron tras el injerto óseo. Tres
pacientes requirieron amputación por
encima de la rodilla, dos por pseudo-
artrosis crónica y uno por una recidi-
va local.
Fijación intramedular
con clavos modulares
y no modulares
En la rodilla se pueden colocar
dos tipos de clavos: unos modulares
y otros no modulares. Ejemplos de
clavos modulares (figs. 4 y 5) son el
de Wichita y el de Neff.17 Para intro-
ducirlos, se utiliza una sola incisión.
Después de la preparación ósea, nor- ® Grupo Ars XXI de Comunicación, S.L.
malmente se inserta la parte femo-
ral del clavo en el canal femoral de
forma retrógrada, y la mitad tibial
del mismo de forma anterógrada en
el canal tibial. A continuación se co-
nectan los dos extremos a nivel de la
rodilla mediante una pieza cónica,
que se asegura con tornillos de ce-
rrojo.
Existen diversos tipos de clavos
modulares. Es muy importante que
el cirujano se familiarice con los de-
talles de cada uno de ellos antes de
usarlos. En los casos en los que exis-
ta una discrepancia entre los diáme-
tros de los canales femoral y tibial,
193
Artrodesis de rodilla

la modularidad de los componentes Figura 4

femoral y tibial del clavo ayuda a
mejorar la fijación. Un clavo femoral
curvo permite colocar la rodilla en
ligero valgo, si así se desea. Si no
existen grandes pérdidas óseas, se
permite a los pacientes cargar peso
inmediatamente tras la cirugía,
siempre según tolerancia. En los ca-
sos con defectos óseos mayores, se
debe retrasar la carga de peso hasta
que se aprecien signos radiográficos
de consolidación.
En una serie de 21 pacientes (6 con
Clavo modular. (Adaptado con autorización de Arroyo JS, Garvin KL, Neff JR:
PTR fallidas) tratados con clavo in- Arthrodesis of the knee with a modular titanium intramedulary nail. J Bone Joint
tramedular, se logró la fusión en el Surg Am 1997;79:26-35.)
90% de ellos, tras una media de 8,4
meses.17 Los autores del estudio
constataron una tasa de complicacio-
nes del 38%, incluyendo 3 fracturas
Figura 5
de estrés, 3 parálisis del nervio pero-
neo, 1 infección de la herida y 1 dis-
trofia simpático refleja. Para los casos
en los que haya una pérdida ósea im-
portante alrededor de la rodilla, exis-
ten espaciadores de 2 y 4 cm que pue-
den colocarse al mismo tiempo que
el injerto óseo. Otro estudio ha des-
crito artrodesis satisfactorias me-
diante clavos modulares (en 20 de 21
pacientes, tras una media de 6,3 me-
ses).16
Un ejemplo de clavo no modular
es el de Huckstep. Se trata de un
sólido clavo de titanio, con corte
transversal cuadrilateral y múltiples
orificios para cerrojo en toda su lon-
gitud.41 Siempre se debe medir preo-
A B
peratoriamente la longitud y el corte
del clavo. Dada la posibilidad de uti- Radiografías anteroposterior (A) y lateral (B) en las que se muestra un clavo de
lizar múltiples tornillos de cerrojo, Neff in situ.
un clavo de menor longitud podría
proporcionar la estabilidad adecua-
da. Con este tipo de clavo es posible
colocar la rodilla en ligero valgo y fémur, es posible colocar la rodilla en lar, la ventaja de los clavos insertados
flexión. Además, el clavo puede uti- ligero valgo. En el postoperatorio no a través de la rodilla es la posibilidad
lizarse habiendo un vástago femoral hace falta ningún dispositivo exter- de lograr una fijación intramedular ® Grupo Ars XXI de Comunicación, S.L.
de prótesis de cadera homolateral. no permitiéndose la carga de peso sin una incisión cercana a la cadera y
El clavo se coloca en el fémur de desde el principio, según tolerancia. sin someter a la cadera a una posible
forma retrógrada y después se guía En una serie de 31 pacientes con infección. Su mayor problema es la
de modo anterógrado hacia la tibia, PTR infectadas y 2 neuropatías de dificultad de su extracción, que pue-
utilizando los orificios de los torni- Charcot, la consolidación se logró de requerir la realización de una ven-
llos para su anclaje. Cuando la parte en 30 de las 33 rodillas (91%), con tana cortinal anterior y la utilización
media del clavo está a nivel de la ro- un tiempo medio de consolidación de fresas para cortar el clavo en múl-
dilla, se realiza el cerrojado tibial, de 5,2 meses.41 Los problemas aso- tiples trozos.
utilizando los tornillos visibles para ciados con los clavos son la salida
alinear la guía. Después se fijan los hacia atrás de los tornillos, la rotura
extremos adyacentes del fémur y la de los mismos y la rotura del clavo. Resultados de las
Resultados de artrodesis
las de ro-
tibia, y se realiza el cerrojado femo- Esta última complicación se encon- dilla
artrodesis de rodila
ral mediante la guía.41 Tanto en el fé- tró en 4 de los 22 pacientes tratados
mur como en la tibia, se colocan 4-6 mediante clavos de Huckstep.42 Las tasas de fusión de las artrode-
tornillos. Teniendo en cuenta que el Independientemente de que se sis de rodilla van del 38 al 100%, de-
clavo se fija insuficientemente en el utilice un clavo modular o no modu- pendiendo del método que se haya

194 Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edición en Español) 72


utilizado (tabla 1). Lo habitual es
que la fijación con clavo intramedu-
lar tenga una mayor tasa de fusión,
especialmente tras PTR fallidas,
mientras que las rodillas infectadas
y las de artritis reumatoide suelen
tener una menor tasa de fusión. La
tasa de consolidación tras PTR es
menor que las de las rodillas no so-
metidas previamente a PTR. Esta
menor tasa probablemente se deba a
una mayor pérdida ósea, a una peor
aposición ósea, a una infección per-
sistente o a un acortamiento de la
extremidad.9 Un estudio sueco, en el
que participaron diversos cirujanos
que usaron múltiples técnicas para
el tratamiento de 91 PTR fallidas,
demostró que la tasa de fusión en la
práctica habitual puede no ser tan
alta como la descrita en algunos cen-
tros. De las 91 rodillas operadas, se
logró la fusión en las 10 en las que se
realizó una artrodesis con clavo in-
tramedular, mientras que la tasa de
fracaso fue superior al 50% cuando
se usó un fijador externo.28
Complicaciones
y Complicaciones
desventajas y desventajas
La complicación más frecuente
de las artrodesis de rodilla es el dolor
secundario a la pseudoartrosis. Entre
las causas de esta complicación des-
tacan la deficiente reserva ósea, una
fijación inadecuada, la infección per-
sistente y una falta de contacto óseo
sólido.17 Las pseudoartrosis francas
deben tratarse como las de las frac-
turas, es decir, las pseudoartrosis
atróficas mediante injerto óseo de
cresta ilíaca o injerto vascularizado
de peroné, y las pseudoartrosis hi-
pertróficas con una fijación más rígi-
da. Un fijador externo fallido puede
convertirse en un clavo intramedu-
lar. Sin embargo, esta conversión
debe realizarse en dos etapas, para
evitar que la contaminación del
tracto de los pines pueda extenderse
al canal medular. Otras complica-
ciones no relacionadas con el méto-
do de inmovilización elegido son las
fracturas intraoperatorias, la trom-
bosis venosa profunda, la fístula su-
purativa continua, una nueva infec-
ción, una dehiscencia de la herida y
la parálisis del nervio peroneo. En
las fusiones por encima de la rodilla
se han descrito fracturas supracondi-
leas, que pueden tratarse mediante
73
clavos cerrojados anterógrados. Una
posible complicación a largo plazo
de la artrodesis de la rodilla es su
efecto biomecánico sobre la cadera,
columna y tobillo, debido a la altera-
ción de la marcha que produce.
Conversión a PTR
Conversión a PTR
Antes de operarse, los pacientes
deben saber que en muchos casos
una artrodesis de rodilla no puede
convertirse posteriormente en una
PTR. Diversos autores han publica-
do altas tasas de complicaciones en
las conversiones de artrodesis a
PTR. Henkel et al.43 han descrito 7
PTR tras artrodesis de rodilla. Dos
pacientes necesitaron reartrodesis
secundaria a causa de una infección
e inestabilidad ligamentosa. Seis de
los 7 pacientes necesitaron nuevas
intervenciones, 3 para artrólisis, 2
para colgajo regional de partes blan-
das por necrosis cutánea y 1 para
neurólisis del nervio peroneo. El
arco medio de movilidad que se con-
siguió fue de 74°, tras una media de
56 meses. La puntuación media del
Hospital for Special Surgery (HSS)
mejoró de 54 a 68.
Un estudio similar sobre 30 pa-
cientes halló que la flexión finalmen-
te alcanzada fue de 75,8°, con una pér-
dida media de extensión de 9°.44 En
este estudio, tras un seguimiento me-
dio de 5,3 años, no hubo revisiones
por aflojamiento. El 53% de los pa-
cientes presentó necrosis en los bor-
des de las heridas. La puntuación del
HSS mejoró de 60 a 73. Hu45 , en 17
casos de PTR tras artrodesis de rodi-
lla, encontró una tasa de complicacio-
nes del 53%. En 2 pacientes se reali-
zó de nuevo la artrodesis por pérdida
del tendón rotuliano e infección. El
rango medio de flexión logrado fue de
84°. Sin embargo, un estudio reciente
de 36 pacientes operados con prótesis
de rodilla estabilizadas posteriores en-
contró una mejora de la puntuación
del HSS de 60 a 83,2, tras un segui-
miento medio desde la artrodesis de
24,5 años.46 La edad media de los pa-
cientes fue de 39,2 años, y el segui-
miento medio, de 7,7 años.
Resumen
Resumen
Las técnicas quirúrgicas para la
artrodesis de la rodilla han evolucio-
Vol. 5, N.° 3, Abril-Mayo 2006
James H. MacDonald et al.
nado mucho con el objetivo de resol-
ver una de sus indicaciones más co-
munes y difíciles, el fracaso de las
PTR. Los estudios sobre fijación in-
tramedular han revelado buenos re-
sultados, tanto con clavos anterógra-
dos largos introducidos por la fosa
piriformis como con clavos en dos
piezas implantados desde la rodilla.
Conforme aumenta la experiencia
con los fijadores externos, estos dis-
positivos van ganado popularidad.
Entre las causas de fracaso de las ar-
trodesis, destacan la infección persis-
tente, el contacto óseo inadecuado, la
inmovilización insuficiente y la re-
serva ósea inadecuada. Existen múl-
tiples técnicas para realizar una ar-
trodesis de rodilla, cada una con sus
ventajas e inconvenientes. Los ciruja-
nos ortopédicos debemos conocer
bien las ventajas y desventajas de la
diferentes técnicas antes de optar por
una de ellas en cada caso concreto.
Bibliografía
Las referencias bibliográficas se-
ñaladas con número en negrita se
han sido publicadas en los últimos
5 años.
1. Charnley J, Lowe HG: A study of the
end-results of compression arthrode-
sis of the knee. J Bone Joint Surg Br
1958;40:633-635.
2. Nelson CL, Evarts CM: Arthroplasty
and arthrodesis at the knee joint.
Orthop Clin North Am 1971;2:245-
264.
3. Hagemann WF, Woods GW, Tullos HS:
Arthrodesis in failed total knee re-
placement. J Bone Joint Surg Am 1978;
60:790-794.
4. Cunningham JL, Richardson JB, So-
ri-ano RMG, Kenwright J: A mechani-
cal assessment of applied compression
and healing in knee arthrodesis. Clin
Orthop Relat Res 1989;242:256-264. ® Grupo Ars XXI de Comunicación, S.L.
5. Brooker AF Jr, Hansen NM Jr: The bi-
plane frame: Modified compression
arthrodesis of the knee. Clin Orthop
Relat Res 1981;160:163-167.
6. Hak DJ, Lieberman JR, Finerman
GAM: Single plane and biplane exter-
nal fixators for knee arthrodesis. Clin
Orthop 1995;316:134-144.
7. Rand JA, Bryan RS, Chao EYS: Failed
total knee arthroplasty treated by ar-
throdesis of the knee using the Ace-
Fischer apparatus. J Bone Joint Surg
Am 1987;69:39-45.
8. David R, Shtarker H, Horesh Z, Tsur A,
Soudry M: Arthrodesis with the
Ilizarov device after failed knee arthro-
plasty. Orthopedics 2001;24:33-36.
9. Garberina MJ, Fitch RD, Hoffmann
ED, Hardaker WT, Vail TP, Scully SP:
195
Artrodesis de rodilla
Knee arthrodesis with circular exter-
nal fixation. Clin Orthop 2001;382:
168-178.
10. Pritchett JW, Mallin BA, Matthews
AC: Knee arthrodesis with a tension-
band plate. J Bone Joint Surg Am
1988;70:285-288.
11. Nichols SJ, Landon GC, Tullos HS:
Arthrodesis with dual plates after
failed total knee arthroplasty. J Bone
Joint Surg Am 1991;73:1020-1024.
12. Vlasak R, Gearen PF, Petty W: Knee
arthrodesis for failed total knee re-
placement. Clin Orthop 1995;321:
138-144.
13. Enneking WF, Shirley PD: Resection-
arthrodesis for malignant and poten-
tially malignant lesions about the
knee using an intramedullary rod and
local bone grafts. J Bone Joint Surg Am
1977;59:223-236.
14. Donley BG, Matthews LS, Kaufer H:
Arthrodesis of the knee with an in-
tramedullary nail. J Bone Joint Surg
Am 1991;73:907-913.
15. Stiehl JB, Hanel DP: Knee arthrodesis
using combined intramedullary rod
and plate fixation. Clin Orthop 1993;
294:238-241.
16. Waldman BJ, Mont MA, Payman KR,
et al: Infected total knee arthroplasty
treated with arthrodesis using a mod-
ular nail. Clin Orthop 1999;367:230-
237.
17. Arroyo JS, Garvin KL, Neff JR: Arthro-
desis of the knee with a modular tita-
nium intramedullary nail. J Bone Joint
Surg Am 1997;79:26-34.
18. Wiedel JD: Salvage of infected total
knee fusion: The last option. Clin
Orthop Relat Res 2002;404:139-142.
19. Leopold SS, Greidanus N, Paprosky
WG, Berger RA, Rosenberg AG: High
rate of failure of allograft reconstruc-
tion of the extensor mechanism after
total knee arthroplasty. J Bone Joint
Surg Am 1999;81:1574-1579.
20. Wolf RE, Scarborough MT, Enneking
WF: Long term followup of patients
with autogenous resection arthrode-
sis of the knee. Clin Orthop 1999;
358:36-40.
21. Windsor RE: Knee arthrodesis, in In-
sall JN, Windsor RE, Scott WN (eds):
Surgery of the Knee. New York, NY:
Churchill Livingstone, 1993, pp 1103-
1116.
196 Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edición en Español)
22. Kim YH, Kim JS, Oh SW: Total knee-
arthroplasty in neuropathic arthropathy.
J Bone Joint Surg Br 2002;84:216-219.
23. Falahee MH, Matthews LS, Kaufer H:
Resection arthroplasty as a salvage
procedure for a knee with infection af-
ter total arthroplasty. J Bone Joint Surg
Am 1987;69:1013-1021.
24. Vince KG: Revision knee arthroplasty
technique. Instr Course Lect 1993;
42:325-339.
25. Younger AS, Duncan CP, Masri BA:
Surgical exposures in revision knee
arthroplasty. J Am Acad Orthop Surg
1998;6:55-64.
26. Figgie HE III, Brody GA, Inglis AE,
Sculco TP, Goldberg VM, Figgie MP:
Knee arthrodesis following total knee
arthroplasty in rheumatoid arthritis.
Clin Orthop Relat Res 1987;224:237-
243.
27. Rasmussen MR, Bishop AT, Wood MB:
Arthrodesis of the knee with vascular-
ized fibular rotatory graft. J Bone Joint
Surg Am 1995;77:751-759.
28. Knutson K, Lindstrand A, Lidgren L:
Arthrodesis after failed knee arthro-
plasty: A nationwide multicenter in-
vestigation of 91 cases. Clin Orthop
1984;191:202-211.
29. Puranen J, Kortelainen P, Jalovaara P:
Arthrodesis of the knee with in-
tramedullary fixation. J Bone Joint
Surg Am 1990;72:433-442.
30. Knutson K, Lindstrand A, Lidgren L:
Arthrodesis after failed knee arthro-
plasty: A report of 20 cases. J Bone
Joint Surg Br 1985;67:47-52.
31. Fahmy NR, Barnes KL, Noble J: A
technique for difficult arthrodesis of
the knee. J Bone Joint Surg Br 1984;
66:367-370.
32. Oostenbroek HJ, van Roermund PM:
Arthrodesis of the knee after an in-
fected arthroplasty using the Ilizarov
method. J Bone Joint Surg Br 2001;
83:50-54.
33. VanRyn JS, Verebelyi DM: One stage
debridement and knee fusion for in-
fected total knee arthroplasty using the
hybrid frame. J Arthroplasty 2002;17:
129-134.
34. Rand JA: Alternatives to reimplanta-
tion for salvage of the total knee ar-
throplasty complicated by infection.
J Bone Joint Surg Am 1993;75:282-287.
35. Damron TA, McBeath AA: Arthrode-
sis following failed total knee arthro-
plasty: Comprehensive review and
meta-analysis of recent literature.
Orthopedics 1995;18:361-368.
36. Wilde AH, Stearns KI: Intramedullary-
fixation for arthrodesis of the knee af-
ter infected total knee arthroplasty.
Clin Orthop Relat Res 1989;248:87-
92.
37. Bose WJ, Gearen PF, Randall JC, Petty
WI: Long-term outcome of 42 knees
with chronic infection after total knee
arthroplasty. Clin Orthop 1995;319:
285-296.
38. Vahvanen V: Arthrodesis in failed
knee replacement in eight rheuma-
toid patients. Ann Chir Gynaecol
1979;68:57-62.
39. Levine M, Rehm SJ, Wilde AH: Infec-
tion with Candida albicans of a total
knee arthroplasty: Case report and re-
view of the literature. Clin Orthop
1988;226:235-239.
40. Weiner SD, Scarborough M, Vander
Greind RA: Resection arthrodesis of
the knee with an intercalary allograft.
J Bone Joint Surg Am 1996;78:185-192.
41. Lai KA, Shen WJ, Yang CY: Arthrode-
sis with a short Huckstep Nail as a sal-
vage procedure for failed total knee ar-
throplasty. J Bone Joint Surg Am
1998;80:380-388.
42. Abe S, Tateishi A, Tokizaki T, Take-
yama S, Nakano H, Matsushita T:
Mechanical failure of unsupported
Huckstep intramedullary nail in malig-
nant bone tumor reconstruction. Clin
Orthop Relat Res 2001;393:272-278.
43. Henkel TR, Boldt JG, Drobny TK,
Munzinger UK: Total knee arthro-
plasty after formal knee fusion using
unconstrained and semi-constrained
components: A report of seven cases.
J Arthoplasty 2001;16:768-776.
44. Kim YH, Kim JS, Cho SH: Total knee
arthroplasty after spontaneous os-
seous ankylosis and takedown of for-
mal knee fusion. J Arthroplasty 2000;
15:453-460.
45. Hu C: Results of total knee arthro-
plasty following takedown of formal
knee fusion. J Arthroplasty 1996;11:
732-737.
46. Kim YH, Oh SH, Kim JS: Conversion
of fused knee with use of a posterior ® Grupo Ars XXI de Comunicación, S.L.
stabilized total knee prosthesis. J Bone
Joint Surg Am 2003;85:1047-1050.
74