MANUAL Técnicas de Enfermagem UNICAMP

Série
Manuais do
HOSPITAL DE CLÍNICAS DA UNICAMP
Manual de Técnicas da
ENFERMAGEM
3ª edição
Campinas
2014
ISBN 978.85.63274.74.8
Todos os direitos são reservados ao Hospital de Clínicas da Universidade Estadual de Campinas - Unicamp.
Os manuais destinam-se à leitura online pela intranet ou por download. É permitida a utilização acadêmica
do manual, desde que citada a fonte e não seja para fins comerciais. O conteúdo dos textos publicados nos
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ISBN 978.85.63274.74.8
ÍNDICE
TÉCNICAS DE COMPETÊNCIA DA ÁREA _______________________________________________ 9

HIGIENE E CONFORTO ____________________________________________________________ 9
EN.T1 – CALÇAR E RETIRAR LUVAS ___________________________________________________ 9
CALÇAR LUVAS ESTÉREIS _______________________________________________________________________ 9
EN.T2 – HIGIENE ORAL EM PACIENTES HOSPITALIZADOS _______________________________ 11
HIGIENE BUCAL - INTRODUÇÃO ________________________________________________________________ 11
HIGIENE BUCAL COM USO DE ESCOVA DE DENTE COM OU SEM CREME DENTAL _________________________ 13
CUIDADOS COM A PRÓTESE E/OU APARELHO MÓVEL DO PACIENTE ___________________________________ 14
HIGIENE BUCAL COM APLICAÇÃO DE GLUCONATO DE CLOREXIDINA A 0,12% EM PACIENTES EM VENTILAÇÃO
MECÂNICA _________________________________________________________________________________ 15
UMIDIFICAÇÃO DA CAVIDADE ORAL _____________________________________________________________ 16
HIDRATAÇÃO LABIAL _________________________________________________________________________ 17
SITUAÇÕES ESPECIAIS ________________________________________________________________________ 17
PARTICULARIDADES PEDIÁTRICAS ______________________________________________________________ 19
EN.T3 - TROCA DO CADARÇO DO TUBO OROTRAQUEAL ________________________________ 21
EN.T4 – BANHO NO LEITO ___________________________________________________________ 24
EN.T5 - BANHO DE ASPERSÃO_______________________________________________________ 27
EN.T6 - BANHO DE ASPERSÃO NA CADEIRA ___________________________________________ 30
EN.T7 - BANHO COM LENÇOS INDIVIDUAIS DESCARTÁVEIS ______________________________ 33
Situação A: Cliente capaz de realizar autocuidado __________________________________________________ 34
Situação B: Paciente acamado e/ou que não consegue realizar seu autocuidado _________________________ 35
EN.T8 – LAVAGEM DE CABEÇA NO LEITO______________________________________________ 37
EN.T9 - ASSEIO ÍNTIMO FEMININO ____________________________________________________ 39
EN.T10 – ASSEIO ÍNTIMO MASCULINO _________________________________________________ 41
EN.T11 – NORMAS DE LIMPEZA E DESINFECÇÃO DA UNIDADE DO CLIENTE ________________ 43
EN.T12 – LIMPEZA TERMINAL DA UNIDADE DO PACIENTE _______________________________ 45
PARTICULARIDADES PEDIÁTRICAS - LIMPEZA TERMINAL DA INCUBADORA E DO BERÇO AQUECIDO __________ 45
EN.T13 – CUIDADOS COM O REFRIGERADOR E CARRO DE URGÊNCIA DAS UNIDADES
ASSISTENCIAIS ____________________________________________________________________ 47
REFRIGERADOR – CUIDADOS, CONTROLES E LIMPEZA ______________________________________________ 47
CARRO DE URGÊNCIA – CUIDADOS E LIMPEZA ____________________________________________________ 49
EN.T14 – LIMPEZA CONCORRENTE DA UNIDADE DO PACIENTE___________________________ 52
PARTICULARIDADES PEDIÁTRICAS - LIMPEZA CONCORRENTE DA INCUBADORA E DO BERÇO _______________ 52
EN.T15 – ARRUMAÇÃO DO LEITO HOSPITALAR_________________________________________ 54
PARTICULARIDADES PEDIÁTRICAS - ARRUMAÇÃO DO BERÇO OU INCUBADORA __________________________ 55
EN.T16 – ARRUMAÇÃO DO LEITO COM CLIENTE ________________________________________ 56
EN.T17 – MOVIMENTAÇÃO DO CLIENTE NO LEITO ______________________________________ 58
MOVIMENTAÇÃO PARA A CABECEIRA DA CAMA, COM AJUDA DO LENÇOL, QUANDO O CLIENTE NÃO PODE
COLABORAR. _______________________________________________________________________________ 58
MOVIMENTAÇÃO PARA A CABECEIRA DA CAMA, SEM AJUDA DO LENÇOL, QUANDO O CLIENTE NÃO PODE
COLABORAR. _______________________________________________________________________________ 58
MOVIMENTAR PARA A CABECEIRA O CLIENTE QUE AUXILIA __________________________________________ 58
MOVIMENTAR O CLIENTE PARA UM DOS LADOS DA CAMA __________________________________________ 58
COLOCAR O CLIENTE EM DECÚBITO LATERAL _____________________________________________________ 59
SENTAR O CLIENTE NA CAMA __________________________________________________________________ 59
EN.T18 – RESTRIÇÃO MECÂNICA _____________________________________________________ 60
RESTRIÇÃO DE TÓRAX (2 LENÇÓIS) ______________________________________________________________ 60
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RESTRIÇÃO DE ABDOME (2 LENÇOIS) ____________________________________________________________ 61
RESTRIÇÃO DE JOELHOS (2 LENÇOIS) ____________________________________________________________ 61
RESTRIÇÃO DOS MEMBROS COM ATADURA DE CREPE ______________________________________________ 61
RESTRIÇÃO DE OMBROS (1 LENÇOL)_____________________________________________________________ 62
RESTRIÇÃO DE TÓRAX COM USO DE PEITORAL ____________________________________________________ 62
RESTRIÇÃO DE MEMBROS COM USO DE FAIXA DE ALGODÃO ________________________________________ 63
EN.T19 – TRANSFERÊNCIA DE PACIENTE ______________________________________________ 64
DO LEITO PARA A MACA COM AUXÍLIO DE UMA PRANCHA DESLIZANTE ________________________________ 64
DO LEITO PARA A MACA COM AUXÍLIO DE UM LENÇOL _____________________________________________ 64
DO LEITO PARA A CADEIRA DE RODAS QUANDO O CLIENTE AUXILIA ___________________________________ 65
DO LEITO PARA A CADEIRA DE RODAS (CLIENTE INCAPACITADO) _____________________________________ 65
CONTROLES ___________________________________________________________________ 67
EN.T20 – PRESSÃO ARTERIAL _______________________________________________________ 67
CONDUTA EM CASO DE EXTRAVASAMENTO DE MERCÚRIO __________________________________________ 68
EN.T21 – PULSO ____________________________________________________________________ 70
FREQUÊNCIA CARDÍACA NORMAL EM CRIANÇAS __________________________________________________ 71
EN.T22 – RESPIRAÇÃO ______________________________________________________________ 73
FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA EM CRIANÇAS _______________________________________________________ 74
EN.T23 – TEMPERATURA AXILAR _____________________________________________________ 76
EN.T24 – VERIFICAÇÃO DE PESO E ALTURA ___________________________________________ 78
EN.T25 – VERIFICAÇÃO DA PVC ______________________________________________________ 79
ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS _____________________________________________ 81
EN.T26 – NORMAS GERAIS PARA ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS __________________ 81
EN.T27 – VIA ORAL _________________________________________________________________ 84
EN.T28 – VIA SUBLINGUAL ___________________________________________________________ 87
EN.T29 – VIA RETAL ________________________________________________________________ 88
EN.T30 – INSTILAÇÃO NASAL ________________________________________________________ 89
EN.T31 - INALAÇÃO _________________________________________________________________ 91
EN.T32 – VIA AURICULAR ____________________________________________________________ 93
EN.T33 – VIA CUTÂNEA OU TÓPICA ___________________________________________________ 94
EN.T34 – VIA VAGINAL ______________________________________________________________ 95
EN.T35 – VIA OCULAR _______________________________________________________________ 96
EN.T36 – VIA INTRADÉRMICA ________________________________________________________ 98
EN.T37 – VIA SUBCUTÂNEA _________________________________________________________ 100
EN.T38 – INTRAMUSCULAR _________________________________________________________ 102
EN.T39 – INTRAVENOSA ____________________________________________________________ 104
EN.T40 – PUNÇÃO VENOSA PARA VENÓCLISE E INSTALAÇÃO DE SOLUÇÕES PARENTERAIS106
EN.T41 – NORMAS DE TERAPIA DE NUTRIÇÃO PARENTERAL (TNP) ______________________ 109
EN.T42 – HEMOTERAPIA (Atualizado) _________________________________________________ 112
PREENCHIMENTO DE REQUISIÇÃO DE PROCEDIMENTO TRANSFUSIONAL (RPT) _________________________ 112
COLETA DE AMOSTRAS PRÉ TRANSFUSIONAIS ____________________________________________________ 112
ENCAMINHAMENTO DAS REQUISIÇÕES DE PROCEDIMENTOS TRANSFUSIONAIS ________________________ 113
RECEBIMENTO, CONFERÊNCIA E INSTALAÇÃO ____________________________________________________ 113
PERÍODO DIURNO __________________________________________________________________________ 113
PERÍODO NOTURNO ________________________________________________________________________ 115
CONTROLE DA INFUSÃO _____________________________________________________________________ 117
EMERGÊNCIAS TRANSFUSIONAIS ______________________________________________________________ 117
REAÇÕES TRANSFUSIONAIS ___________________________________________________________________ 117
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DESCARTE _________________________________________________________________________________ 119
OBSERVAÇÕES _____________________________________________________________________________ 119
Referências _______________________________________________________________________________ 119
FLUXOGRAMA DO PROCEDIMENTO TRANSFUSIONAL NO PERÍODO NOTURNO _________________________ 121
EN.T43 – PREPARO E ADMINISTRAÇÃO DE FATORES DE COAGULAÇÃO LIOFILIZADOS (NOVO)122
OBJETIVO _________________________________________________________________________________ 122
PRINCÍPIOS GERAIS _________________________________________________________________________ 122
INDICAÇÃO ________________________________________________________________________________ 122
REQUISIÇÃO _______________________________________________________________________________ 122
PROCEDIMENTOS INICIAIS ___________________________________________________________________ 122
MATERIAIS ________________________________________________________________________________ 123
SEQUÊNCIA PROPOSTA ______________________________________________________________________ 123
OBSERVAÇÕES _____________________________________________________________________________ 124
SEQUÊNCIAS PARA RECONSTITUIÇÃO DOS FATORES DE COAGULAÇÃO _______________________________ 125
EN.T44 – SANGRIA TERAPÊUTICA (NOVO) ____________________________________________ 127
OBJETIVO _________________________________________________________________________________ 127
INDICAÇÃO ________________________________________________________________________________ 127
REQUISIÇÃO _______________________________________________________________________________ 127
MATERIAIS ________________________________________________________________________________ 127
PROCEDIMENTOS INICIAIS ___________________________________________________________________ 127
SEQUÊNCIA PROPOSTA ______________________________________________________________________ 128
OBSERVAÇÕES _____________________________________________________________________________ 129
FLUXOGRAMA DO PROCEDIMENTO DE SANGRIA TERAPÊUTICA _____________________________________ 130
EN.T45 – PROTOCOLO DE INFUSÃO DE AGENTES ANTINEOPLÁSICOS ___________________ 131
ADMINISTRAÇÃO DE QUIMIOTERÁPICO _________________________________________________________ 131
EXTRAVASAMENTO DE QUIMIOTERÁPICO _______________________________________________________ 131
TABELA – ANTINEOPLÁSICOS IRRITANTES E/ OU VESICANTES _______________________________________ 135
EN.T46 – PROTOCOLO DE HIPODERMÓCLISE (Atualizado) ______________________________ 137
CATETERIZAÇÕES E SONDAGENS _________________________________________________ 147
EN.T47 – CATETER NASAL TIPO ÓCULOS _____________________________________________ 147
EN.T48 – NEBULIZAÇÃO CONTÍNUA COM MÁSCARA FACIAL ____________________________ 149
EN.T49– ASPIRAÇÃO TRAQUEAL ____________________________________________________ 151
EN.T50 – TROCA DE CÂNULA DE TRAQUEOSTOMIA DE METAL __________________________ 154
EN.T51 - LIMPEZA DE CÂNULA DE TRAQUEOSTOMIA___________________________________ 156
EN.T52 – SONDAGEM NASOGÁSTRICA _______________________________________________ 158
EN.T53 – SONDAGEM PARA NUTRIÇÃO ENTERAL _____________________________________ 160
POSIÇÃO DUODENAL ________________________________________________________________________ 162
EN.T54 - VERIFICAÇÃO DO VOLUME RESIDUAL GÁSTRICO ______________________________ 163
EN.T55 – LAVAGEM INTESTINAL COM SOLUÇÃO COMERCIAL ___________________________ 164
EN.T56 – LAVAGEM INTESTINAL PELA COLOSTOMIA___________________________________ 166
EN.T57 - CATETERISMO VESICAL ____________________________________________________ 168
CATETERISMO VESICAL INTERMITENTE (MASCULINO OU FEMININO) _________________________________ 168
CATETERISMO VESICAL DE DEMORA. ___________________________________________________________ 170
TÉCNICAS DE CURATIVO ________________________________________________________ 174

EN.T58 – PRINCÍPIOS PARA A REALIZAÇÃO DE CURATIVOS ____________________________ 174
PRINCÍPIOS BÁSICOS DE ASSEPSIA NA REALIZAÇÃO DOS CURATIVOS _________________________________ 174
ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM REFERENTE AOS DADOS DA FERIDA ___________________________________ 176
ORIENTAÇÕES QUANTO AO USO DE SOLUÇÕES PARA A REALIZAÇÃO DOS CURATIVOS ___________________ 177
EN.T59 – CURATIVO DE INCISÃO CIRÚRGICA FECHADA ________________________________ 179
RETIRADA DE PONTOS CIRÚRGICOS SIMPLES ____________________________________________________ 180
EN.T60 - CURATIVO DE DEISCÊNCIA CIRÚRGICA ______________________________________ 182
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EN.T61 - CURATIVO EM INCISÃO COM PONTOS SUBTOTAIS OU TOTAIS __________________ 185
EN.T62 – CURATIVO DE LESÃO ABERTA ______________________________________________ 187
EN.T64 – CURATIVO DE GASTROSTOMIA E JEJUNOSTOMIA _____________________________ 190
EN.T63 - CURATIVO DE TRAQUEOSTOMIA ____________________________________________ 192
EN.T65 - CURATIVO DE DRENOS DO SISTEMA ABERTO COM CURATIVO OCLUSIVO COM GAZE
SECA (PENROSE, TUBULARES E SONDAS COM FINALIDADE DE DRENOS) ________________ 194
EN.T66 - APLICAÇÃO DE EQUIPAMENTO COLETOR COM BASE ADESIVA MICROPOROSA DE DUAS
PEÇAS, EM DRENOS COM DÉBITOS > 100ML EM 24HS __________________________________ 197
EN.T67 - CURATIVO DE DRENOS COM SISTEMA FECHADO (PORTOVAC, DRENO DE TÓRAX,
DRENAGEM VENTRICULAR EXTERNA E PRESSÃO INTRACRANIANA) ____________________ 200
RETIRADA DE DRENO PORTOVAC ______________________________________________________________ 201
EN.T68 - CURATIVO DE NEFROSTOMIA E CISTOSTOMIA ________________________________ 203
EN.T69 - CURATIVO ORTOPÉDICO COM FIXADORES EXTERNOS OU TRAÇÃO TRANS-
ESQUELÉTICA ____________________________________________________________________ 206
EN.T70 - CURATIVO EM CATETER VENOSO CENTRAL COM GAZE ESTÉRIL ________________ 209
RETIRADA DO CATETER VENOSO CENTRAL ______________________________________________________ 210
EN.T71 - CURATIVO EM CATETER VENOSO CENTRAL COM FILME TRANSPARENTE ESTÉRIL 212
TIPOS DE CATETERES VENOSOS CENTRAIS QUE UTILIZAM O FILME TRANSPARENTE _____________________ 212
RETIRADA DO FILME TRANSPARENTE ___________________________________________________________ 214
EN.T72 - CURATIVO ASSOCIADO A DESBRIDAMENTO POR INSTRUMENTO DE CORTE ______ 215
TÉCNICAS EM OSTOMIAS _______________________________________________________ 218
EN.T73 - APLICAÇÃO DE EQUIPAMENTO COLETOR PARA ESTOMA, COM BASE ADESIVA DE
RESINA SINTÉTICA, DE DUAS PEÇAS ________________________________________________ 218
ESPECIFICIDADES DO EQUIPAMENTO COLETOR PARA ESTOMA URINÁRIO _____________________________ 220
EN.T74 - HIGIENE DO ESTOMA COM EQUIPAMENTO COLETOR DE DUAS PEÇAS COM BASE
ADESIVA DE RESINA SINTÉTICA (Atualizada) __________________________________________ 222
EN.T75 - ESVAZIAMENTO DO EQUIPAMENTO COLETOR PARA ESTOMA DE DUAS PEÇAS COM
BASE ADESIVA DE RESINA SINTÉTICA (Atualizada) ____________________________________ 225
PREPARO E ENCAMINHAMENTO DO CORPO APÓS MORTE (Atualizado) __________________ 228
EN.T76 – PREPARO DO CORPO APÓS MORTE _________________________________________ 228
FLUXOGRAMA DE PREPARO E ENCAMINHAMENTO DO CORPO APÓS MORTE _____________ 232
PROCEDIMENTOS ESPECIALIZADOS _______________________________________________ 239
EN.T77 - ELETROCARDIOGRAMA ____________________________________________________ 239
EN.T78 – MONITORAÇÃO DA PRESSÃO INTRACRANIANA _______________________________ 242
PROCEDIMENTO DE VERIFICAÇÃO DA PRESSÃO INTRACRANIANA ____________________________________ 244
EN.T79 – AUXÍLIO DA PASSAGEM DO MARCAPASSO CARDÍACO ________________________ 245
EN.T80 – CATETERIZAÇÃO DA ARTÉRIA PULMONAR ___________________________________ 248
AUXÍLIO NA INSTALAÇÃO DO SISTEMA __________________________________________________________ 249
MENSURAÇÃO DAS PRESSÕES ________________________________________________________________ 250
MENSURAÇÃO DO DÉBITO CARDÍACO __________________________________________________________ 251
EN.T81 – MONITORIZAÇÃO CARDÍACA _______________________________________________ 253
EN.T82 – MONITORAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL – MÉTODO NÃO INVASIVO _____________ 255
EN.T83 - MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO VENOSA CENTRAL (mmHg) – MÉTODO INVASIVO _ 257
MONTAGEM DO SISTEMA DE MONITORIZAÇÃO CONTÍNUA ________________________________________ 257
MEDIDA DA PVC ____________________________________________________________________________ 258
EN.T84 – MANOBRA DE RESSUSCITAÇÃO CARDIO RESPIRATÓRIA (RCR) _________________ 260
SUPORTE BÁSICO DE VIDA____________________________________________________________________ 262
AÇÕES DO ABCD SECUNDÁRIO ________________________________________________________________ 264
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EN.T85 – CARDIOVERSÃO ELÉTRICA SINCRONIZADA E DESFIBRILAÇÃO _________________ 267
CARDIOVERSÃO ELÉTRICA SINCRONIZADA _______________________________________________________ 268
DESFIBRILAÇÃO ____________________________________________________________________________ 268
EN.T86 – GLICEMIA CAPILAR________________________________________________________ 271
EN.T87 – PROTOCOLO PARA MANIPULAÇÃO DE MEMBRO COM IMOBILIZAÇÃO TEMPORÁRIA TIPO
TALA GESSADA ___________________________________________________________________ 273
ORIENTAÇÕES QUANTO À MANIPULAÇÃO DA TALA GESSADA E DO MEMBRO FRATURADO NÃO CORRIGIDO
CIRURGICAMENTE __________________________________________________________________________ 277
EN.T88 – DRENAGEM DE TÓRAX ____________________________________________________ 279
DESCRIÇÃO DO SISTEMA _____________________________________________________________________ 279
PREPARO DO FRASCO COLETOR _______________________________________________________________ 280
TROCA DO FRASCO COLETOR _________________________________________________________________ 280
SISTEMA DE ASPIRAÇÃO CONTÍNUA ____________________________________________________________ 282
EN.T89 – CONTROLE DA DRENAGEM TORÁCICA COM A TROCA DO FRASCO COLETOR ____ 284
CONTROLE DA DRENAGEM TORÁCICA SEM A TROCA DO FRASCO COLETOR ____________________________ 285
EN.T90 – MENSURAÇÃO DA PRESSÃO INTRAVESICAL (PIV) _____________________________ 287
EN.T91 – CONDUTA EM ALERGIA POR LÁTEX _________________________________________ 291
PRINCIPAIS MANIFESTAÇÕES DE REAÇÕES AO LÁTEX ______________________________________________ 291
EN.T92 - ASSUNTOS QUE ESTÃO DESCRITOS EM OUTROS MANUAIS _____________________ 294
PORTOCATH (PORT-A-CATH) - cuidados e punção _________________________________________________ 294
HEMOCULTURA E UROCULTURA ______________________________________________________________ 294
COLETA DE SANGUE E OUTROS MATERIAIS BIOLÓGICOS PARA EXAMES LABORATORIAIS _________________ 294
PROTOCOLO DE TERAPIA TÓPICA ______________________________________________________________ 294
PRECAUÇÕES PADRÃO E PRECAUÇÕES ESPECIAIS (CONTATO, GOTÍCULAS E AEROSSOL) __________________ 294
DILUIÇÃO DE MEDICAMENTOS ________________________________________________________________ 294
RESÍDUO GÁSTRICO (RESIDUAL GÁSTRICO) E SONDAGEM NASOENTÉRICA _____________________________ 294
SOROLIZAÇÃO E HEPARINIZAÇÃO DE CATETER VASCULAR __________________________________________ 294
PROCEDIMENTOS PARA CATETER CENTRAL DE INSERÇÃO PERIFÉRICA ________________________________ 295
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MANUAIS DE PROCESSOS DE TRABALHO E TÉCNICAS DE COMPETÊNCIA DE OUTRAS ÁREAS
 Anatomia Patológica – anatomia_patologica.pdf

 Arquivo Médico – sam.pdf
 Centro Cirúrgico – centro_cirurgico.pdf
 Central de Materiais e Esterilização – cme.pdf
 DAMPE – dampe.pdf
 DSG - Hotelaria - Higiene e Limpeza / Hotelaria – hotelaria.pdf
 Divisão de Patologia Clínica – patologia_clinica.pdf
 Epidemiologia Hospitalar – Centro de Referência em Imunobiológicos Especiais – crie.pdf
 Epidemiologia Hospitalar – Comissão de Controle de Infecção Hospitalar – ccih.pdf
 Epidemiologia Hospitalar – Hospital Sentinela – hs.pdf
 Epidemiologia Hospitalar – Núcleo de Vigilância Epidemiológica – nve.pdf
 Emergência Referenciada – emergencia.pdf
 Enfermagem
o Processos da Enfermagem - enfermagem_processos.pdf
 Enfermarias – enfermarias.pdf
 Engenharia e Manutenção – engenharia.pdf
 Farmácia – farmacia.pdf
 Imaginologia – imagem.pdf
 Nutrição e Dietética – nutricao.pdf
 Recursos Humanos – recursos_humanos.pdf
 Serviço Social – s_social.pdf
 Suprimentos – suprimentos.pdf
 Unidade de Terapia Intensiva – uti.pdf
ISBN 978.85.63274.74.8
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Manual de Técnicas da Revisão
o
N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014
TÉCNICAS DE COMPETÊNCIA DA ÁREA EN.T1
TÉCNICAS DE COMPETÊNCIA DA ÁREA
HIGIENE E CONFORTO
EN.T1 – CALÇAR E RETIRAR LUVAS
PRINCÍPIOS GERAIS
1- Retirar os adornos e higienizar as mãos antes de calçar luvas.
2- Luvas estéreis devem ser calçadas com técnica asséptica.
3- A retirada das luvas usadas, sejam estéreis ou de procedimentos, devem seguir o
princípio de não contaminação do profissional.
4- Descartar as luvas em cesto de lixo apropriado.
5- Higienizar as mãos após a retirada das luvas.
CALÇAR LUVAS ESTÉREIS

MATERIAL
1 par de luvas estéreis.
SEQUËNCIA PROPOSTA
1. Abrir a embalagem utilizando princípios de assepsia.
2. Abrir a parte esquerda do envelope e retirar a luva segurando na dobra externa do
punho.
3. Calçar a luva da mão esquerda, mantendo a dobra do punho.
4. Abrir com a mão não enluvada a parte direita do envelope e retirar a luva com a mão
esquerda pela parte interna da dobra do punho.
5. Calçar a luva na mão direita, mantendo o polegar da mão esquerda em ângulo reto,
evitando tocar a mão direita não enluvada ajustando a luva.
6. Caso o profissional tenha como mão dominante a esquerda, a sequência de colocação
de luvas pode ser invertida.
7. Alerta: calçar luvas não elimina necessidade de higienizar as mãos.
PROFISSIONAL EXECUTANTE
Enfermeiros, auxiliares e técnicos de enfermagem
Grupo responsável pela elaboração:

Angélica Olivetto de Almeida, Wilma Aparecida Nunes, Joaquim Antonio Graciano, Mariza Cavalcante Ferreira Lino, Kozue Kawasaki,
Margarete Consorte Bellan, Filomena Beatriz Godoy Pereira
Grupo responsável pela aprovação: Pela Faculdade de Enfermagem-Unicamp: Izilda Esmênia Miglia Araújo, José Luis Tatagiba
Lamas. Pelo COTUCA: Maria Cristina Rossi do Espírito Santo, Maria Luisa de Sousa Batista, Márcia Regina Vaz Rossetti
Responsável pela área Data: 28/03/2014 CCIH Data: 28/03/2014 SST Data: 28/03/2014
Nome: Flora Marta Giglio Bueno Nome: Dr. Luis Gustavo O. Cardoso Nome: Sr. Jacques Gama
Assinatura ASSINADO NO ORIGINAL Assinatura ASSINADO NO ORIGINAL Assinatura ASSINADO NO ORIGINAL

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o
N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014
PREVENÇÃO DE INFECÇÕES RELACIONADAS À ASSISTÊNCIA À SAÚDE

Precauções Padrão
Devem ser adotadas sempre que prestar assistência aos pacientes, manusear equipamentos, materiais e superfícies
da assistência. Consistem em:
 Higienizar as mãos (água e sabão ou álcool gel);
 Utilizar barreiras e equipamentos de proteção individual (luvas, avental, máscara e protetor ocular) de acordo
com o grau de exposição à matéria orgânica ou fluidos corporais;
 Realizar limpeza/desinfecção de materiais e equipamentos utilizados;
 Prevenir acidentes com pérfuro-cortantes;
 Manusear adequadamente resíduos, materiais biológicos e roupas usadas.
 Caso o profissional apresente sintomas respiratórios (resfriado / gripe), conter secreções e higienizar as mãos
após assoar o nariz ou espirrar.
Precauções Adicionais
 Adotar Precauções Adicionais sempre que indicado pela CCIH.
Maiores informações: Manual da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (ccih.pdf).
SEGURANÇA E SAÚDE OCUPACIONAL
Adotar as orientações descritas no Guia para Adequação da NR-32 no Hospital de Clínicas (NR32.pdf).
EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAIS E COLETIVOS ESPECÍFICOS
Não se aplica

Angélica Olivetto de Almeida, Wilma Aparecida Nunes, Joaquim Antonio Graciano, Mariza Cavalcante Ferreira Lino, Kozue Kawasaki,

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o
N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014
EN.T2 – HIGIENE ORAL EM PACIENTES HOSPITALIZADOS
HIGIENE BUCAL - INTRODUÇÃO
MANUTENÇÃO DE HIGIENE ORAL

Entende-se como higiene oral, a remoção mecânica de restos de alimentos e do biofilme
bucal. A manutenção da higiene bucal se faz importante não só para a qualidade de vida
do paciente, mas também para controle da flora oral que pode influenciar nas condições
gerais de saúde do paciente. A higiene bucal deve ser mantida e incentivada durante todo
o período de internação (independentemente da doença de base do paciente), incluindo
aqueles pacientes com risco de sepsis ou sangramento (por exemplo, em aplasia de
medula pós quimioterapia, imunossuprimidos, transplantados ou mesmo aqueles
pacientes portadores de coagulopatias hereditárias/adquiridas).
A higiene oral NÃO deve ser feita com espátulas de madeira com gaze enrolada na ponta
(boneca) e sim através do uso de instrumentais destinados a essa função.
QUANTO AOS INSTRUMENTOS DE HIGIENE ORAL:

 Escova de dente: esta deve ser preferencialmente nova, cabeça pequena, de
cerdas retas (não abertas) e macias. Na incapacidade da utilização da escova
convencional, a mesma pode ser substituída pela escova padronizada pelo Hospital.
Quanto à higienização e manutenção da escova dentária na enfermaria: depois de
utilizada, a escova deverá ser lavada em água corrente, sem ser “esfregada” com
as mãos, deve ser seca com papel descartável (papel higiênico ou de secagem das
mãos) e deve ser guardada em um lugar seco, fresco e aberto. Nunca deixá-la
fechadas em recipiente tipo porta-escovas sem ventilação.
 Dentifrício (creme dental): não existem regras em relação ao tipo de dentifrício a
ser utilizado. Para melhor conforto do paciente, o mesmo dentifrício utilizado no
domicílio deverá ser utilizado durante a estadia hospitalar. Se o paciente se queixar
de sensibilidade oral relacionada ao creme dental, orientar o uso de creme dental
infantil (menos agressivos) e, na continuidade da queixa, orientar a descontinuação
do creme dental da higiene bucal.
 Uso do fio dental: deve ficar facultado para aqueles pacientes que já apresentam o
hábito do seu uso. Para aqueles que nunca fizeram o uso do mesmo, não se
recomenda iniciar o uso do mesmo durante a fase de internação. Não há indicações
ou vantagens entre os diferentes tipos de fio dental (fita, fio, encerado ou não, entre
outros), ficando este a critério do paciente.
QUANTO AO USO DE SUBSTÂNCIAS AUXILIARES NA HIGIENIZAÇÃO:

 Solução de água bicarbonatada: não existem evidências científicas sobre a ação
da água bicarbonatada na higiene oral. Portanto seu uso está recomendado para
neutralização de pH bucal após vômito. Não existe consenso, até o momento, sobre
Angélica Olivetto de Almeida, Maria Elvira P. Correa, Roberta Seva Pereira, Joaquim Antonio Graciano, Wilma Aparecida Nunes
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o
N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014
a concentração ideal da água bicarbonatada, a concentração preconizada pelo

INCA (Instituto do Câncer) é de 1%.
 Digluconato de clorexedina 0,12% - solução aquosa: devido às suas propriedades
relacionadas à carga elétrica, a clorexedina se une à parede bacteriana. Além disso,
possui grande capacidade de adesão aos diferentes tecidos da cavidade bucal.
Essa característica permite que exerça função antibacteriana, limitando a
proliferação bacteriana. Uma vez adsorvida na superfície tecidual da cavidade
bucal, ela é liberada em um período de tempo que varia de 8-10 horas, baixando
para níveis perto de zero, após 24 horas. A clorexedina também afeta a aderência
bacteriana à superfície dentária, diminuindo assim a formação do biofilme. A ação
da clorexedina mediante uma alteração geral da membrana bacteriana frente à ação
antibiótica elimina a possibilidade de produzir bactérias resistentes. O efeito
secundário mais frequentemente encontrado após uso prolongado da clorexedina é
a pigmentação marrom-amarelada sobre os dentes e língua, restaurações de resina
ou mesmo sobre as próteses. Essa pigmentação não é permanente, sendo
facilmente removida após a limpeza profissional (no dentista) e com a interrupção
da mesma. Outro efeito secundário é a alteração do paladar e o gosto “metálico”,
que desaparecem após a descontinuação do uso.
o Posologia e modo de uso: na concentração de 0,12% em solução aquosa
para bochecho deve ser utilizada 2 vezes ao dia (10 ml a cada bochecho),
após a higiene oral convencional.
o Modo de uso em situações especiais: para aqueles pacientes
impossibilitados de fazer uso na forma de bochecho, formas alternativas do
seu uso podem ser feitas com: gaze embebidas ou na escova de dente, em
substituição à pasta dentária.
o Indicação do uso de clorexidina 0,12%:
 Pacientes em ventilação artificial;
 Pacientes pré e pós transplantes de órgãos e tecidos;
 Pacientes em quimio e/ou radioterapia;
 Pacientes imunossuprimidos;
 Pacientes que serão submetidos à implantação de próteses
metálicas;
 Obesos mórbidos.
OBJETIVO
 Realizar a manutenção da saúde oral e padronizar os cuidados da cavidade oral
durante o período de internação;
 Manutenção da qualidade de vida do paciente.

ISBN 978.85.63274.74.8
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N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014
HIGIENE BUCAL COM USO DE ESCOVA DE DENTE COM OU SEM CREME DENTAL
MATERIAL
 Luvas de procedimento;
 Máscara;
 Óculos de sobrepor;
 Escova de dente;
 Creme dental se houver;
 Gaze;
 Clorexidina 0,12%, se indicado, conforme critérios acima;
 Copo descartável.
PROCEDIMENTO
 Explicar o procedimento ao paciente;
 Lavar as mãos;
 Colocar EPIs se for realizar o procedimento de higiene;
 Instalar o paciente em decúbito elevado;
 Exame da cavidade oral pelo enfermeiro, como parte do exame físico;
 Avaliar a condição oral e proceder conforme o procedimento de higiene;
 Em caso de anormalidades (halitose, lesão ulcerada, edema, fístula, sangramento,
dentes quebrados ou amolecidos, presença da queixa de dor ou desconforto)
solicitar avaliação do Serviço de Odontologia-HC.
CONDIÇÃO ORAL PROCEDIMENTO DE HIGIENE

Dentado ou desdentado  Escovação dentária conforme a técnica de Bass
parcial modificada (descrita abaixo), com ou sem creme
dental;
 Escovação da língua;
 Lavagem com água de torneira;
 Aplicação com gaze ou escova de dentes embebidos
em solução de gluconato de clorexidina a 0,12%,
sobre toda a mucosa bucal, gengivas, dentes, língua
e palato ou na forma de bochecho (10ml) se indicado.
Desdentado Total  Higienizar gengiva com auxílio de gaze com ou sem
creme dental;
 Aplicação com gaze ou escova de dentes embebidos
em solução de gluconato de clorexidina a 0,12%,
sobre toda a mucosa oral, rebordos desdentados,
língua e palato, ou na forma de bochecho (10ml) se
indicado.
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N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014
TÉCNICA DE BASS
 Apoio inicial da escova (Grupos de 2 a 3 dentes);
 Direcionado das cerdas para a região sulcular (45º de inclinação em direção da
raiz dentária);
 Movimentos curtos e vibratórios para frente e para trás (sem remover a escova
dos dentes de um mesmo grupo).
EXAME DA CAVIDADE ORAL

Observar:
 Lábios (cor, textura, lesões, edema);
 Dentes (identificar dentes quebrados, soltos);
 Língua, gengivas, palato: identificar a presença de placas, inchaços, vermelhidão,
úlceras, petéquias, sangramentos;
 Odor.
Possível diagnóstico de Enfermagem (NANDA): Mucosa oral prejudicada.
CUIDADOS COM A PRÓTESE E/OU APARELHO MÓVEL DO PACIENTE

INTRODUÇÃO
As próteses dentárias são confeccionadas em resina associadas ou não a metais. Pelas
próprias características individuais e dos materiais utilizados na confecção das mesmas,
as próteses deveriam ser trocadas a cada 05 anos. Próteses velhas acumulam tártaro,
biofilme e aumentam o risco da incidência, e na manutenção de infecções fúngicas,
principalmente aquelas provocadas pela Cândida sp – clinicamente observada na forma
de candidose eritematosa.
As próteses devem ficar na cavidade bucal o menor tempo possível durante o período de
internação. Esse pode ser restringido para o momento da alimentação e visitas
médicas/familiares. Deverá ser explicado ao paciente o motivo pelo qual as próteses
devem ser removidas da boca durante esse período.
Próteses totais (dentaduras) e prótese com partes metálicas (pontes)– Devem ser
higienizadas com uma escova dentária com dentifrício ou mesmo sabonete líquido. A
fricção na parte rugosa da dentadura, a que vai de encontro diretamente com a mucosa,
deve ser feita de maneira vigorosa e após, ser lavada em água corrente. Após ser
removida da cavidade oral, a prótese deverá ser higienizada e mantida limpa e seca
dentro da caixinha padronizada pelo hospital. Antes de reintroduzir a prótese na boca,
esta deve ser enxaguada em água corrente.
Aparelhos Ortodônticos (aparelhos móveis da boca): devem seguir o mesmo padrão de
higienização das próteses (dentaduras). Os aparelhos devem ser higienizados e mantidos
no “porta-prótese” oferecido pelo Hospital.

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MATERIAL
 Máscara;
 Óculos de sobrepor;
 Pasta de dente se houver.
PROCEDIMENTO
 Lavar as mãos;
 Colocar os EPIs necessários para a realização do procedimento;
 Instalar o paciente em decúbito elevado.
 Remoção das próteses e/ou aparelhos dentários removíveis; as próteses dentárias
e aparelhos removíveis devem ser lavados, escovados e guardados secos na
caixinha padronizada, identificada com o nome do paciente; em caso de tempo
prolongado sem utilização, devem ser entregues à família.
HIGIENE BUCAL COM APLICAÇÃO DE GLUCONATO DE CLOREXIDINA A 0,12% EM

PACIENTES EM VENTILAÇÃO MECÂNICA
PROCEDIMENTO
A aplicação de clorexidina deve ser prescrita e supervisionada pelo enfermeiro. A solução
de clorexidina é fornecida pela farmácia em frascos de 150 mL, mediante solicitação do
enfermeiro, com nome e HC do paciente.
MATERIAL
 Estetoscópio;
 Escova de dente padronizada (macia, de cabeça pequena e cabo longo) de uso
individual do paciente. A escova pode ser reutilizada pelo tempo em que mantiver
integridade;
 Copo com água de torneira;
 Creme dental (opcional);
 Forro colocado sobre o tórax do paciente;
 Cânula de Guedel, se necessário;
 10 ml de clorexidina a 0,12%;
 Compressa de gaze para aplicação da clorexidina (opcional).
PROCEDIMENTO
 Verificar a insuflação do cuff: não deverá haver ruído de escape de ar a ausculta;
 Instalar a cânula de Guedel, se necessário para introduzir a sonda de aspiração;
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ENFERMAGEM
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 Realizar procedimento de higiene oral conforme quadro abaixo;

 Aspirar excesso de água e secreções.

Dentado ou desdentado parcial  Escovação dentária conforme a técnica de Bass
modificada (descrita abaixo), com ou sem creme
dental;
 Aspiração do excesso de líquidos;
 Aplicação com gaze ou escova de dentes
embebidos em solução de gluconato de
clorexidina a 0,12%, sobre toda a mucosa bucal,
gengivas, dentes, língua e palato;
 Aspirar o excesso sem enxaguar.
Desdentado Total  Escovação da língua;
 Aspiração do excesso de líquidos;
clorexidina a 0,12%, sobre toda a mucosa oral,
rebordos desdentados, língua e palato ;
 Aspirar o excesso sem enxaguar.
TÉCNICA DE BASS
raiz dentária);
UMIDIFICAÇÃO DA CAVIDADE ORAL

INTRODUÇÃO
Em função do uso de drogas que induzem a hiposalivação (quimioterápicos, drogas anti-
hipertensivas, anti-convulsionantes, etc) a produção/quantidade/qualidade da saliva fica
alterada, não sendo rara a queixa de xerostomia pelos pacientes. É recomendada a
hidratação via oral.

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ENFERMAGEM
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MATERIAL
 Água;
 Gaze.
PROCEDIMENTO
 Umidificar a cavidade oral com seringa ou gaze com água;
 Aspirar secreções e excesso de água.
HIDRATAÇÃO LABIAL
OBJETIVO
Hidratação labial – os lábios devem ficar umedecidos e hidratados.
MATERIAL
Loção de ácidos graxos.
PROCEDIMENTO
Hidratar os lábios com loção de ácidos graxos.
SITUAÇÕES ESPECIAIS
PACIENTES ENCEFALOPATAS, CONFUSOS, PSIQUIÁTRICOS, DEMENTES

Para aqueles pacientes que apresentem dificuldades da realização de higiene oral
principalmente pela doença de base (encefalopatas, confusos, psiquiátricos, dementes,
etc) deverá ser utilizada a escova dentária padronizada para a UTI do HC, que apresenta
um cabo maior, o que evita risco de trauma da mão do operador.
MATERIAL
 Máscara;
 Óculos de proteção;
 Creme dental se houver;
 Gaze;
 Clorexidina 0,12%, se indicado, conforme critérios acima;
 Copo descartável.

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PROCEDIMENTO
 Lavar as mãos;
 Colocar EPIs se for realizar o procedimento de higiene;
 Instalar o paciente em decúbito elevado.
 Exame da cavidade oral pelo enfermeiro, como parte do exame físico;
 Avaliar a condição oral e proceder conforme o procedimento de higiene descrito
abaixo;
 Em caso de anormalidades (halitose, lesão ulcerada, edema, fístula, sangramento,
dentes quebrados ou amolecidos, presença da queixa de dor ou desconforto)
solicitar avaliação do Serviço de Odontologia-HC.

 Escovação dentária conforme a técnica de Bass
Dentado ou desdentado parcial modificada (descrita abaixo), com ou sem creme
dental;
clorexidina a 0,12%, sobre toda a mucosa bucal,
gengivas, dentes, língua e palato;Ou na forma de
bochecho (10ml) se indicado.
Desdentado Total  Higienizar gengiva com auxílio de gaze com ou
sem creme dental;
clorexidina a 0,12%, sobre toda a mucosa oral,
rebordos desdentados, língua e palato, ou na
forma de bochecho (10ml) se indicado;
TÉCNICA DE BASS
raiz dentária);

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N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014
EXAME DA CAVIDADE ORAL

Observar:
 Lábios (cor, textura, lesões, edema);
 Dentes (identificar dentes quebrados, soltos);
 Língua, gengivas, palato: identificar a presença de placas, inchaços, vermelhidão,
úlceras, petéquias, sangramentos;
 Odor.
Possível diagnóstico de Enfermagem (NANDA): Mucosa oral prejudicada.
PARTICULARIDADES PEDIÁTRICAS
 Para crianças até 3 anos de idade, deve-se usar escova de dente adequada à faixa
etária com creme ou gel dental sem flúor.
 Para crianças maiores de 3 anos de idade, deve-se usar escova de dente
adequada à faixa etária com creme ou gel dental infantil, uma vez que o paladar da
criança é sensível e o creme ou gel dental infantil tem sabor mais agradável e a
quantidade de flúor, quando comparada ao do adulto, é menor e se ingerida não há
risco de toxicidade.
 A solução oral usada em crianças acima de um ano de idade é creme ou gel dental
infantil com < 1500ppm de flúor e escova dental de uso pessoal. Em crianças
abaixo de um ano usar apenas gaze embebida em água destilada enrolada no
dedo indicador.
 A técnica proposta para crianças menores consiste em massagear suavemente as
arcadas dentárias, palato duro e língua, retirando resíduos e trocando
frequentemente as gazes. Em crianças acima de 1 ano, seguir a sequência dos
itens acima do 1 ao 5. Fazer movimentos leves de fricção com a escova nos
dentes, arcada gengival, palato e língua. Retirar o resíduo oral com sonda de
aspiração. Lateralizar a cabeça da criança e instilar água destilada com ajuda de
uma seringa de 20 ml lentamente e aspirar concomitantemente. Secar lábios e
região.
 A quantidade de creme ou gel dental deve ser mínima.
 A água para limpar a cavidade oral após a escovação deve ser destilada, pois
apesar da cavidade oral não ser estéril em regra geral as cânulas de crianças não
tem cuff e uma pequena parte dela migrará para o trato gastrintestinal.
Enfermeiros e técnicos de enfermagem

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N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
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Não se aplica

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N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014
EN.T3 - TROCA DO CADARÇO DO TUBO OROTRAQUEAL
DEFINIÇÃO
Procedimento de fixação do tubo orotraqueal.
PRINCÍPIOS GERAIS
1- A fixação deve ser firme sem pontos de pressão.
2- A fixação deve ser trocada diariamente, por ocasião do banho ou quando estiver suja.
3- A posição do tubo deve ser verificada antes e após o procedimento.
4- O tubo deve ser posicionado de forma a evitar a formação de lesões da mucosa oral e
dos lábios.
5- O material de intubação deve ser mantido montado e o aspirador preparado porque
pode ocorrer vômito e possível extubação.
6- Pacientes conscientes não devem ter o tubo posicionado no meio da boca, pois causa
desconforto e dificulta a deglutição.
7- O uso da cânula oral pode causar intenso desconforto e vômitos. No cliente entubado,
ela tem a finalidade de proteger o tubo de eventuais mordidas e possibilitar a
aspiração da região orofaríngea, portanto, o uso deve ser indicado após avaliação do
volume de secreção na orofaringe e do nível de consciência do cliente.
8- O cuff deve ser insuflado, se necessário, com o volume mínimo de oclusão, ou seja,
volume mínimo necessário para evitar que não ocorra vazamento de ar ao redor de
tubo orotraqueal durante a inspiração. Injetar ar no cuff enquanto realiza ausculta na
região cervical até não escutar mais o escape de ar. Aspirar aos poucos (0,5 ml por
vez) até escutar um discreto vazamento na inspiração. Em seguida insufla-se mais 0,5
ml por vez até desaparecer o escape. Outra técnica consiste em utilizar o aparelho de
medida de pressão que permite o seu ajuste simultâneo. Recomenda-se manter a
pressão do cuff acima de 20 mmHg (27cmH2O) e abaixo de 30 mmHg (40cmH2O)
9- As vias aéreas superiores devem ser aspiradas antes de desinsuflar o cuff, tais como
em situação de remoção ou reposicionamento do tubo, para evitar broncoaspiração ,
tosse e desconforto.
MATERIAL
 Aspirador montado;
 Material para aspiração traqueal;
 Uma tira de cadarço com aproximadamente 70 cm;
 Tesoura;
 1 par de luvas de procedimentos;
 Máscara e óculos;
 Avental, se cliente com grande quantidade de secreção;
 Estetoscópio;
 Material para intubação.
Angélica Olivetto de Almeida, Wilma Aparecida Nunes, Joaquim Antonio Graciano, Michele de Freitas Neves, Kozue Kawasaki, Margarete
Consorte Bellan, Filomena Beatriz Godoy Pereira

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ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014
SEQUÊNCIA PROPOSTA
1- Higienizar as mãos.
2- Explicar o procedimento ao cliente.
3- Posicionar o cliente em decúbito dorsal elevado no mínimo a 45, se possível.
4- Proceder a aspiração do tubo orotraqueal se necessário, conforme técnica descrita.
5- Reposicionar o tubo orotraqueal medianamente para que não ocorra pressão na rima
labial.
6- Solicitar ajuda de outro profissional de enfermagem para segurar o tubo.
7- Passar o cadarço por trás da cabeça, acima das orelhas e dar alguns nós no mesmo
até completar a distância entre o lábio e o tubo. Utilizar um cadarço em forma de arco
para manter seu posicionamento acima da prega superior da orelha, evitando a
formação de úlceras (vide Figura 1).
Figura 1. Fixação de tubo orotraqueal
8- Amarrar firmemente a cânula por meio de nós na porção inferior.

9- Passar uma das pontas do cadarço por trás da porção inferior do pescoço e amarrar
os cadarços sobre a bochecha.
10- Cortar o excedente de cadarço.
11- Cortar e retirar o cadarço antigo, cuidando para não cortar o fio do cuff.
12- Verificar se paciente está ventilando adequadamente. (observar expansão do tórax,
e/ou fazer ausculta dos campos pulmonares)
13- Posicionar o circuito do ventilador, evitando tração da cânula e permitindo certa
mobilização ao cliente.
14- Checar a prescrição de enfermagem, colocando o nome legível e carimbo sobre o
horário determinado.

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N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014
15- Realizar a anotação de enfermagem sobre as reações do cliente e a marca da altura

do tubo.

Não se aplica


ISBN 978.85.63274.74.8
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o
N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014
EN.T4 – BANHO NO LEITO
DEFINIÇÃO
Procedimento de higiene da pele em clientes impossibilitados de sair do leito a fim de
proporcionar conforto.
PRINCÍPIOS GERAIS
1- Manter o cliente coberto durante o banho no leito, evitando desconforto e resfriamento.
2- O momento do banho pode ser usado para inspeção do corpo, avaliar a circulação,
integridade da pele, e força motora observando limitação de movimentos e algumas
orientações podem ser ministradas nesse momento.
3- Os sistemas de infusão instalados não devem ser desconectados durante o banho.
4- Observar cuidados para não molhar o local de inserção de cateter venoso central e
não tracioná-lo. O local de inserção e as conexões devem ser protegidas com plástico
para a realização de banho, tanto de leito, quanto de aspersão.
5- Não é necessário cobrir curativos fechados com plástico, entretanto eles não devem
ser molhados durante o banho.
6- É proibido realizar banho de imersão em portadores de cateter;
7- Princípios fundamentais para prevenção da disseminação de microrganismos durante
o Procedimento do banho (ccih.pdf).
MATERIAL
 Avental plástico;
 Avental de manga longa (pacientes com precaução de contato)
 Sabonete líquido ou em pedaço individual;
 2 pares de luvas de procedimento;
 Balde desinfetado;
 Bacia desinfetada;
 Comadre;
 Roupas de cama;
 Roupa de uso pessoal;
 Biombo;
 Hamper;
 Toalha ou similar;
 2 panos para banho;
 Frasco com álcool a 70%.
SEQUÊNCIA PROPOSTA
2- Fechar portas e janelas
3- Colocar os biombos para garantir a privacidade do cliente
Angélica Olivetto de Almeida, Wilma Aparecida Nunes, Joaquim Antonio Graciano, Kozue Kawasaki, Margarete Consorte Bellan, Filomena
Beatriz Godoy Pereira, Nilce Viana Pato

ISBN 978.85.63274.74.8
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N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014
5- Vestir o avental plástico.
6- Calçar luvas.
7- Soltar a roupa de cama.
8- Lavar a cabeça e fazer a barba, se necessário.
9- Lavar os olhos, limpando-os no sentido da parte interna para a externa.
10- Lavar, enxaguar e enxugar o rosto, orelhas e pescoço.
11- Remover camisola ou camisa do pijama, mantendo o tórax protegido com a toalha/
similar ou lençol protetor.
12- Lavar, enxaguar e enxugar o braço e a mão do lado distal e depois repetir o
procedimento do lado proximal.
13- Lavar, enxaguar e enxugar o tórax e abdome.
14- Cobrir a região limpa com o lençol de cobertura.
15- Lavar, enxaguar e enxugar a perna do lado distal, repetir o procedimento do lado
proximal.
16- Lavar os pés imergindo-os na bacia.
17- Enxugar os pés, especialmente os espaços interdigitais.
18- Posicionar o cliente em decúbito lateral.
19- Lavar, enxaguar e enxugar as costas, nádegas e cóccix.
20- Colocar forro limpo ou similar sob as costas.
21- Trocar a água do banho
22- Virar o cliente sobre a comadre.
23- Lavar a região perineal, com outro pano para banho.
25- Retirar a comadre.
26- Passar álcool 70% no colchão antes de proceder à troca dos lençóis, descartando as
roupas usadas no hamper.
27- Trocar as luvas antes da pegar a roupa limpa.
28- Proceder à arrumação do leito, conforme técnica, incluindo a fralda, quando
necessário.
29- Vestir o cliente.
30- Trocar a fronha.
31- Pentear o cabelo do cliente.
32- Encaminhar bacias e baldes para o expurgo. Higienizar a comadre no banheiro do
quarto e encaminhar para o expurgo.
33- Proceder à limpeza da unidade do paciente conforme técnica.
34- Retirar as luvas.
36- Checar a prescrição de enfermagem colocando o nome legível e carimbo sobre o
35-Realizar as anotações de enfermagem sobre as reações do cliente, condições de pele
e mobilização no leito.


ISBN 978.85.63274.74.8
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o
N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014
Enfermeiro, técnicos e auxiliares de enfermagem

Não se aplica


ISBN 978.85.63274.74.8
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o
N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014
EN.T5 - BANHO DE ASPERSÃO
DEFINIÇÃO
Procedimento de higiene da pele, no chuveiro, aos clientes que deambulam, sob
supervisão da equipe de enfermagem a fim de proporcionar conforto, relaxamento, bem
estar.
PRINCÍPIOS GERAIS
1- Clientes submetidos a procedimentos, acamados por longo período devem sentar-se
no leito, antes de ser encaminhados ao banho, para evitar lipotimia e hipotensão
postural. Eles devem ser acompanhados por profissional de enfermagem durante o
banho
5- É necessário cobrir curativos fechados com plástico.
6- Para clientes portadores de ostomias e drenos embolsados proceder a drenagem do
sistema coletor antes de encaminhá-lo para o banho.
7- A equipe de enfermagem deve auxiliar o cliente a despir-se quando necessário
8- Orientar o cliente a não fechar a porta do banheiro durante o banho;
MATERIAL
 Hamper;
 Camisola ou pijama
 Fralda se necessário
 2 panos para limpeza do leito;


ISBN 978.85.63274.74.8
- 27 -
o
N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014
SEQUÊNCIA PROPOSTA
3- Calçar luvas.
4- Proteger os curativos e cateteres com plástico.
5- Entregar os materiais para o banho
6- Ligar o chuveiro e controlar a temperatura da água
7- Encaminhar o cliente ao banho
necessário.
13- Vestir o cliente, quando necessário.
14- Pentear o cabelo do cliente, quando necessário
16- Realizar as anotações de enfermagem sobre as reações do cliente, condições de pele
19- Orientar o cliente a não fechar a porta do banheiro durante o banho


ISBN 978.85.63274.74.8
- 28 -
o
N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014

Não se aplica


ISBN 978.85.63274.74.8
- 29 -
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N : 004
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014
EN.T6 - BANHO DE ASPERSÃO NA CADEIRA
DEFINIÇÃO
Procedimento de higiene da pele, no chuveiro, aos clientes com dificuldade para
deambular, sob supervisão da equipe de enfermagem a fim de proporcionar conforto,
relaxamento, bem estar.
PRINCÍPIOS GERAIS
1- Clientes submetidos a procedimentos, acamados por longo período devem sentar-se
no leito, antes de ser transferidos para a cadeira, evitando lipotimia e hipotensão
postural. Eles devem ser acompanhados por profissional de enfermagem durante o
banho.
5- É necessário cobrir curativos fechados com plástico.
8- Orientar o cliente a não fechar a porta do banheiro durante o banho;
MATERIAL
 Cadeira de banho
 Hamper;
 Camisola ou pijama
 Fralda se necessário
 2 panos para limpeza do leito;


ISBN 978.85.63274.74.8
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o
N : 004
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014
SEQUÊNCIA PROPOSTA
2- Fechar portas e janelas
4- Calçar luvas.
5- Proteger os curativos e cateteres com plástico.
6- Transferir o cliente do leito para a cadeira conforme técnica
7- Ligar o chuveiro e controlar a temperatura da água
8- Encaminhar o cliente ao banho
9- Auxiliar o cliente durante a higienização corporal
necessário.
12- Vestir o cliente
13- Pentear o cabelo do cliente, quando necessário
15- Trocar as luvas
16- Transferir o cliente para o leito conforme técnica
20- Realizar as anotações de enfermagem sobre as reações do cliente, condições de pele


ISBN 978.85.63274.74.8
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o
N : 004
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014
Recomenda-se incluir a protetor impermeável para pernas e pés.


ISBN 978.85.63274.74.8
- 32 -
o
N : 001
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/11/2016
EN.T7 - BANHO COM LENÇOS INDIVIDUAIS DESCARTÁVEIS
DEFINIÇÃO
Procedimento de higiene da pele em pacientes com risco elevado de Infecções Fúngicas
Filamentosas (IFI), a fim de proporcionar conforto e minimizar a inalação de esporos
fúngicos oriundos do banho de aspersão.
INDICAÇÕES:
 Pacientes com diagnóstico de síndrome mielodisplásica;
 Pacientes com anemia aplásica;
 Pacientes com leucemia mielóide aguda.
PRINCIPIOS GERAIS
1- Recomenda-se utilizar cada compressa em uma parte do corpo e desprezá-la em
seguida, minimizando o carreamento de microorganismos entre as diferentes áreas
corporais;
2- Aquecer os lenços umedecidos em microondas, na potência máxima por 30 segundos;
3- Manter os sítios de inserções de dispositivos com suas respectivas coberturas
durante o procedimento e após o procedimento realizar o curativo da inserção;
4- O banho poderá ser feito pelo paciente, quando este for capaz de ralizar o
autocuidado. No primeiro banho, avaliar a compreensão do cliente e a realização da
técnica;
5- A higiene corporal será feita no banheiro, desta forma, atentar que seja realizada antes
do banho de aspersão do seu colega de quarto.
6- Previamente, será feita a higiene do couro cabeludo, com o paciente em decúbito
dorsal horizontal.
7- Preencher o formulário de acompanhamento;
MATERIAL NECESSÁRIO
 1 pacote de lenços umedecidos;
 Roupas de cama;
 Roupas de uso pessoal;
 Biombo;
 Hamper;
 1 pano de limpeza;
 Frasco com biguanida.
Angélica Olivetto de Almeida, Wilma Aparecida Nunes, Joaquim Antônio Graciano, Kozue Kawasaki, Margarete Consorte Bellan, Filomena
Grupo responsável pela aprovação: Pela Faculdade de Enfermagem-Unicamp: Izilda Esmênia Miglia Araújo, José Luís Tatagiba
Lamas. Pelo COTUCA: Maria Cristina Rossi do Espírito Santo, Maria Luísa de Sousa Batista, Márcia Regina Vaz Rossetti
Nome: Sílvia Angélica Jorge Nome: Dr. Luís Gustavo O. Cardoso Nome: Sr. Jacques Gama

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N : 001
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/11/2016
SEQUÊNCIA DO USO DOS LENÇOS

 Lenço 1: Face, pescoço e tórax
 Lenço 2: Membro superior direito/ axila
 Lenço 3: Membro superior esquerdo/ axila
 Lenço 4: Membro inferior direito
 Lenço 5: Membro inferior esquerdo
 Lenço 6: Genitais
 Lenço 7: Dorso
 Lenço 8: Glúteos
Fonte: Adaptado de Paulela DC. Banho no leito convencional e descartável. Faculdade de Medicina de Botucatu.
[Dissertação]. Botucatu, 2016, p. 23.
SEQUÊNCIA PROPOSTA
1- Higienizar as mãos;
2- Aquecer a embalagem de lenços no microondas;
3- Explicar procedimento ao cliente;
4- Fechar portas e janelas;
5- Colocar os biombos para garantir a privacidade do cliente;
6- Calçar luvas;
7- Soltar a roupa de cama;
8- Posicionar o paciente em decúbito dorsal horizontal;
9- Lavar a cabeça e fazer a barba, se necessário; conforme técnica descrita no capítulo
EN.T8. deste manual.
Situação A: Cliente capaz de realizar autocuidado

1- Encaminhar o paciente para o banheiro;
2- Primeiro banho: orientar, auxiliar e supervisionar o cliente a higienizar as mãos e

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N : 001
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/11/2016
realizar o autocuidado seguindo a sequência de uso dos lenços no momento da

higiene das costas o profissional deverá auxiliar o paciente. Oferecer a roupa para o
paciente se vestir;
Demais banhos: orientar o cliente a higienizar as mãos, fornecer a embalagem de
lenços aquecidos ao paciente e roupa limpa para troca; momento da higiene das
costas o profissional deverá auxiliar o paciente
3- Remover os lençóis usados e descartar no hamper;
4- Realizar limpeza do colchão com biguanida;
5- Trocar as luvas antes de pegar a roupa limpa;
6- Proceder a arrumação do leito;
Situação B: Paciente acamado e/ou que não consegue realizar seu autocuidado
7- Iniciar sequência de uso de lenços
8- Remover os lençóis usados e descartar no hamper;
9- Realizar limpeza do colchão com biguanida;
10- Trocar as luvas antes de pegar a roupa limpa;
11- Proceder a arrumação do leito, conforme técnica, incluindo a fralda, se necessário;
12- Vestir o cliente;
13- Trocar a fronha;
14- Pentear o cabelo do cliente;
15- Encaminhar bacia e balde para o expurgo;
16- Proceder à limpeza da unidade do paciente conforme técnica;
17- Retirar as luvas;
horário determinado;
20- Realizar anotações de enfermagem sobre as reações do cliente e condições da pele;


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N : 001
ENFERMAGEM
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Recomenda-se incluir a protetor impermeável para pernas e pés.


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ENFERMAGEM
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EN.T8 – LAVAGEM DE CABEÇA NO LEITO
MATERIAL
 Bacia;
 Recipiente com água morna;
 Forro;
 Luva para procedimento;
 Sabonete líquido ou em pedaço individual.
SEQUÊNCIA PROPOSTA
2- Fechar a porta e as janelas do quarto e colocar biombo se necessário.
3- Posicionar a cama horizontalmente, quando possível.
4- Calçar luvas.
5- Retirar o travesseiro.
6- Posicionar a cabeça sobre a bacia.
7- Umedecer os cabelos.
8- Aplicar o sabonete, protegendo os olhos e ouvidos.
9- Enxaguar os cabelos, retirando todo o sabonete.
10- Retirar o excesso de água dos cabelos.
11- Secar os cabelos com toalha ou forro.
12- Pentear os cabelos.
16- Realizar as anotações de enfermagem sobre as condições de higiene e reações do
cliente.
Enfermeiro, técnico e auxiliar de enfermagem

Beatriz Godoy Pereira

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N : 003
ENFERMAGEM
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Não se aplica


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EN.T9 - ASSEIO ÍNTIMO FEMININO
PRINCIPIOS GERAIS
1- Os profissionais de enfermagem devem preservar a intimidade do paciente durante o
procedimento
2- Proporcionar conforto removendo odores e sujidade
3- Permitir que o cliente realize o autocuidado genital, caso esteja capaz de fazê-lo;
4- O profissional de enfermagem deve estar atento a queixas como ardor, hiperemia,
edema ou dor perineal.
MATERIAL
 1pano de banho;
 Balde ou jarra com água morna;
 Comadre;
 Luvas;
 Hamper;
 Biombo;
 Forro;
 Fralda (se necessário)
 Toalha ou similar.
SEQUÊNCIA PROPOSTA
1- Calçar as luvas de procedimento.
2- Fechar a porta e as janelas do quarto ou colocar biombo se necessário.
3- Colocar o hamper próximo ao leito.
4- Colocar forro sob a região perineal.
5- Retirar fraldas (se necessário) e desprezar no lixo do banheiro
6- Retirar fezes com auxílio do pano de banho quando necessário
7- Colocar a cliente em posição ginecológica
8- Posicionar a cliente sobre a comadre.
9- Lavar a região perineal com água e sabonete no sentido de cima para baixo e
anteroposterior, deixando o ânus por último.
10- Afastar os lábios e observar e remover a sujidade entre eles
11- Enxaguar com água limpa.
13- Enxugar a região perineal.
14- Retirar o forro.
17- Colocar as luvas.

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N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014
18- Colocar a fralda (se necessário) e vestir a cliente.

20- Realizar as anotações de enfermagem sobre intercorrências e reações do paciente
durante o procedimento.

Não se aplica


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N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014
EN.T10 – ASSEIO ÍNTIMO MASCULINO
PRINCIPIOS GERAIS
1- Os profissionais de enfermagem deve preservar a intimidade do paciente durante o
procedimento.
2- Proporcionar conforto removendo odores e sujidade.
3- Deixar que o cliente realize o autocuidado genital, caso esteja capaz de fazê-lo.
4- O profissional de enfermagem deve estar atento a queixas como ardor, sinais de
inflamação, vermelhidão, ou dor perineal.
MATERIAL
 Pano de banho;
 Balde ou jarra com água morna;
 Comadre;
 Hamper;
 Biombo;
 Forro;
 Fralda (se necessário)
 Toalha ou similar.
SEQUÊNCIA PROPOSTA
2- Fechar a porta e janelas do quarto ou colocar biombo se necessário.
4- Calçar luvas.
5- Colocar o hamper próximo ao leito.
6- Posicionar o cliente, expondo somente a área necessária.
7- Colocar forro sob a região glútea.
8- Retirar fraldas (se necessário) e desprezar no lixo do banheiro
9- Retirar fezes com auxílio do pano de banho quando necessário
10- Colocar comadre sob região glútea.
11- Lavar a região com água e sabonete, afastando o prepúcio(exceto recém nascido),
ensaboando o meato urinário, prepúcio, glande, corpo do pênis e por último o ânus.
12- Enxaguar a região com água limpa.
13- Enxugar a região perineal.
15- Retirar o forro.
16- Retirar luvas.
17- Higienizar as mãos
Angélica Olivetto de Almeida, Wilma Aparecida Nunes, Joaquim Antonio Graciano, Ronaldo Ferreira dos Santos, Kozue Kawasaki,

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N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014
18- Colocar luvas

19- Colocar fralda se necessário e vestir o cliente
21- Checar a prescrição de enfermagem com o nome legível e carimbo de quem realizou o
procedimento sobre a hora determinada.
22- Realizar as anotações de enfermagem intercorrências e reações do cliente.

Não se aplica

Angélica Olivetto de Almeida, Wilma Aparecida Nunes, Joaquim Antonio Graciano, Ronaldo Ferreira dos Santos, Kozue Kawasaki,

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N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014
EN.T11 – NORMAS DE LIMPEZA E DESINFECÇÃO DA UNIDADE DO

CLIENTE
DEFINIÇÃO
A unidade do cliente é formada por: cama, criado mudo, colchão, travesseiro, painel,
campainha, armário e suporte de soro.
Limpeza: completa remoção de sujidades e material orgânico dos objetos, sendo o mais
eficiente meio de redução da carga microbiana dos artigos.
Desinfecção: processo químico ou físico para eliminar formas vegetativas de micro-
organismos patogênicos de objetos inanimados.
A limpeza e desinfecção da unidade do cliente podem ser de dois tipos:
 Concorrente – realizada diariamente, pela equipe de enfermagem;
 Terminal – realizada após óbito, alta, cirurgia, transferência ou periódica, pela
equipe do Serviço de Hotelaria - Higiene e Limpeza.
PRINCÍPIOS GERAIS
1- A atividade antimicrobiana de qualquer solução germicida pode ser alterada por erro
na diluição e presença de matéria orgânica.
2- Antes da desinfecção, sujidades e material orgânico devem ser retirados com água e
sabão.
3- A limpeza deve iniciar de cima para baixo, do mais limpo para o mais sujo, da região
distal para a proximal, evitando contaminação da parte limpa e a racionalização de
movimentos.
4- O produto indicado para a limpeza é a água e sabão e para desinfecção o álcool 70%.
5- A limpeza terminal do quarto, que envolve todas as superfícies fixas horizontais e
verticais, deve ser realizada segundo periodicidade e condições definidas pela CCIH e
pelo Serviço de Hotelaria - Higiene e Limpeza.

Angélica Olivetto de Almeida, Wilma Aparecida Nunes, Joaquim Antonio Graciano, Neila Fedocci Silva, Kozue Kawasaki, Margarete

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N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
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Não se aplica


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N : 003
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Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014
EN.T12 – LIMPEZA TERMINAL DA UNIDADE DO PACIENTE
DEFINIÇÃO
Limpeza da unidade do cliente, por ocasião de óbito, alta, cirurgia, transferência ou
periódica, realizado pelo Serviço de Hotelaria - Higiene e Limpeza
MATERIAL
 Recipiente com água;
 Sabão;
 Desinfetante preconizado pela CCIH;
 par de luvas;
 Panos de limpeza.
SEQUÊNCIA PROPOSTA
2- Calçar luvas.
3- Colocar a roupa usada no hamper.
4- Desprezar materiais descartáveis usados no lixo.
5- Remover restos de adesivos de todos os equipamentos e suportes.
6- Limpar equipamentos, conforme instrução de fabricante, e desinfetar conforme
preconizado pela CCIH. Guarda-los conforme rotina da unidade.
7- Retirar os pertences do cliente
10- Certificar-se do perfeito funcionamento do painel de gases e campainha.
PARTICULARIDADES PEDIÁTRICAS - LIMPEZA TERMINAL DA INCUBADORA E DO

BERÇO AQUECIDO
 Para a limpeza terminal da incubadora e berço aquecido os materiais a serem
utilizados são:
o Pano macio (3),
o Água com sabão neutro em uma bacia,
o Água para enxágue em outra bacia,
o Luvas de procedimentos.
 Manter sequência proposta anteriormente dos itens 1 ao 4.
 Desmontar partes removíveis como guarnições de borracha e diafragmas, lavar
com água e sabão e secá-las. Iniciar a limpeza pela cúpula de acrílico (interior e
exterior), seguida pelo colchão, parte interna e externa da porção inferior da
incubadora, também com água e sabão, enxaguar e secar.

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N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014
 Não utilizar álcool 70% no acrílico por opacificar o material, ser tóxico e tornar-se
inflamável na presença de oxigênio.
 Montar novamente o equipamento e fazer as anotações completas sobre o
procedimento.

Não se aplica


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N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
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EN.T13 – CUIDADOS COM O REFRIGERADOR E CARRO DE URGÊNCIA

DAS UNIDADES ASSISTENCIAIS
REFRIGERADOR – CUIDADOS, CONTROLES E LIMPEZA
CONSIDERAÇÕES GERAIS
 O refrigerador deve conter, exclusivamente, fármacos e dietas enterais;
 É proibida a utilização do refrigerador para guarda de alimentos e materiais
biológicos;
 O refrigerador que acondiciona fármacos e dietas enterais não pode conter a
lâmpada interna de iluminação;
 Manter o refrigerador afastado aproximadamente 20 cm da parede para permitir
boa ventilação do motor;
 Verificar se a porta está fechando corretamente;
 Evitar abrir o refrigerador desnecessariamente;
 Manter o sensor do termômetro imerso em glicerol, conforme orientação do CEB
(Centro de Engenharia Biomédica), não existe necessidade de substituição
periódica do glicerol;
 As planilhas de registros já utilizadas serão arquivadas na Secretária da Área, por
5 anos;
 Manter o refrigerador perfeitamente nivelado ao chão;
 Utilizar tomada de conexão com a fonte de energia elétrica exclusiva para o
refrigerador e não ligá-lo junto a outros equipamentos na mesma tomada;
 Ajustar o termostato sempre que necessário para que a temperatura interna
permaneça entre 2° e 8° C;
 Qualquer alteração que não atenda os parâmetros recomendados, solicitar ao
Oficial que abra uma OS (ordem de serviço) para o CEB e transferir o conteúdo
desta geladeira para outra de mesmo fim com funcionamento adequado.
OBJETIVO
Manter e controlar a temperatura interna do refrigerador do posto de enfermagem,
destinado a acondicionar medicações, dietas enterais e parenterais, com termômetro
digital que registre temperatura mínimas, máxima e do momento do interior do
refrigerador, e ajuste do termostato para manter a temperatura entre 2° e 8°C.
INSTALAÇÃO DO EQUIPAMENTO
 O CEB deve instalar o termômetro, conforme norma estabelecida pela VISA.
 O termômetro deve manter-se fixado na parte externa da porta do refrigerador.

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ENFERMAGEM
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 O sensor do termômetro deve ser fixado na parede interna do refrigerador na

altura da prateleira média, imerso em glicerol, em um tubete hermeticamente
vedado com silicone.
INSTRUÇÕES À EQUIPE DE ENFERMAGEM PARA VERIFICAÇÃO E REGISTRO DA

TEMPERATURA
 Mensurar a temperatura de 8 em 8 horas, nos horários 08h00, 16h00 e 24h00;
 Registrar os valores na planilha fixada na porta do refrigerador;
 Visualizar no “display” inferior o valor da temperatura interna do momento e
registrar na planilha;
 Pressionar o botão máx/mín. 2 vezes seguidas para obter a variação máx. e mín.
da temperatura interna das últimas 8 horas e registrar na planilha;
 Pressionar o botão “reset” após cada mensuração para zerar a memória do
termômetro;
 Pressionar o botão máx/mín. novamente para retornar aos valores iniciais do
“display”.
ORGANIZAÇÃO INTERNA DO REFRIGERADOR

 Distribuir os fármacos e dietas nas prateleiras evitando o contato com as paredes
do refrigerador para permitir a circulação de ar frio no interior do equipamento.
Utilizar bandejas;
 Não colocar produtos na porta do refrigerador;
 Manter as prateleiras limpas e organizadas;
 Controlar a validade dos fármacos.
LIMPEZA DO REFRIGERADOR
Responsabilidade do Profissional da Limpadora Terceirizada:
 A limpeza do refrigerador deve ser realizada pelo profissional da Limpadora
terceirizada;
 A limpeza do refrigerador deve acontecer mensalmente, em data estabelecida de
acordo com cronograma de cada unidade. Fazer com maior frequência caso
necessário;
 Não jogar água no interior do refrigerador durante a limpeza;
 Limpar o refrigerador com pano umedecido em solução de água e sabão neutro e
enxugá-lo com pano seco;
 Não utilizar facas ou objetos pontiagudos para remoção mais rápida do gelo;
 Ligar o refrigerador na tomada da fonte de energia após o término da limpeza.
Responsabilidade da Enfermagem:
 O refrigerador deve ser desligado na noite anterior, pela equipe do plantão noturno,
retirando o “plug” da fonte de energia;

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N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014
 A equipe de enfermagem do plantão noturno deve transferir as medicações e

dietas enterais para o refrigerador da outra unidade, designado para o mesmo fim,
até que a limpeza seja realizada e a temperatura interna do equipamento esteja
estabilizada;
 No momento da limpeza, não é necessário alterar o termostato;
 Após a limpeza, ligar o refrigerador e manter a porta fechada por 1 hora ou até a
estabilização da temperatura interna entre 2° e 8°C;
 Após a estabilização da temperatura, a equipe de enfermagem do plantão da tarde,
deve recolocar os fármacos e dietas no refrigerador limpo;
 Havendo necessidade de mudança na data da limpeza, garantir que seja agendado
outro dia, dentro do mesmo mês, juntamente com a Limpadora Terceirizada.
RESPONSABILIDADE DO CEB
 Instalar o termômetro externo na porta do refrigerador, posicionar o termostato e
fornecer o tubete com glicerol vedado com silicone;
 Fazer manutenção semestral do refrigerador e termômetro, com agenda
estabelecida previamente, por meio de etiqueta na porta do refrigerador;
 Atender demanda extraordinária sempre que necessário respondendo às
solicitações feitas via OS.
CARRO DE URGÊNCIA – CUIDADOS E LIMPEZA
CONCEITO
Carro móvel destinado ao atendimento de urgência, contendo cardioversor/desfibrilador,
medicamentos e materiais específicos.
NORMAS
 A cada uso o carro deve:
o Ser limpo e desinfetado com produto preconizado pela CCIH.
o Ser conferido, reposto e lacrado.
 As gavetas devem ser mantidas com lacres numerados;
 A limpeza geral e a conferência do prazo de validade dos medicamentos e
materiais devem ser realizadas mensalmente. Retirar os itens com prazo de
validade inferior a 3 meses e direciona-los para uso;
 A numeração dos lacres deve ser registrada em etiqueta de identificação
registrando a data e profissional responsável pela checagem;
 O lacre poderá ser removido somente em casos de intubação, cardioversão,
desfibrilação e ressuscitação cardiopulmonar;
 O cardioversor/ desfibrilador deve permanecer conectado à rede elétrica;
 A tábua para reanimação deve ser mantida junto ao carro de urgência;


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N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014
 O funcionamento do cardioversor/desfibrilador deve ser conferido semanalmente e

encaminhado ao CEB para revisão periódica.
COMPOSIÇÃO
PRIMEIRA GAVETA - medicações SEGUNDA GAVETA – materiais

 Adrenalina (20)  Seringas 20 ml (5)  Esparadrapo (1)
 Atropina 0,25 mg – 1ml (20)  Seringas 10 ml (5)  Cateteres de oxigênio (3)
 Amiodarona (3)  Agulha 40x12 (10)  Sondas de aspiração (3)
 Dopamina (5)  Agulha 30x7 (10)  Soro Glicosado 5% (100, 250, 500,
 Noradrenalina (5)  Abocath n.14 (2) 1000 ml) (2 de cada)
 Flebocortid 500 mg (3)  Abocath n. 18 (2)  Soro Fisiológico 0,9% (100,
 Gluconato de cálcio (3)  Abocath n. 20 (2) 250,500, 1000) (2 de cada)
 Sulfato de magnésio (3)  Scalp n. 19 (2)  Fio guia estéril (2)
 Água destilada (5)  Scalp n. 21(2)  Cadarço (1 mt. (2)
 Lidocaina sem vasoconstrictor (2)  Garrote (1)  Cânula de guedel P – M- G (1)
 Hipnomidate 2 mg/ml –10 ml (2)  Eletrodos (10)  Laringoscópio – Jogo completo (2)
 Dormonid 15 mg (3)  Gel condutor (1)  Pilhas médias (2)
 Diazepan 10 mg (3)  Xilocaina gel (1)  Bicarbonato de Sódio 8,4% (1)
 Fentanil (2)  Xilocaina spray 2% (1)  Ressuscitador manual com
 Quelecin100 mg (1)  Tubo endotraqueal n. 7,5 (2) máscara, válvula unidirecional e
 Broncodilatadores (3)  Tubo endotraqueal n.8,0 (2) entrada para oxigênio (1)
 Tubo endotraqueal n.8,5 (2)  Lacres (10)
 Tubo endotraqueal n. 9,0 (2)
 Cânula de traqueostomia 7,5 / 8,0 (1)
SUPORTE
 Cardioversor/desfibrilador (1);
 Tesoura (1);
 Tábua auxiliar para compressão torácica externa (1).



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N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014

Não se aplica


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N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014
EN.T14 – LIMPEZA CONCORRENTE DA UNIDADE DO PACIENTE
DEFINIÇÃO
Limpeza diária realizada na unidade do paciente, geralmente após o banho.
MATERIAIS
 Luva de procedimento;
 Panos para limpeza;
 Sabão Neutro.
SEQUÊNCIA PROPOSTA
1- Calçar luvas.
2- Colocar as roupas usadas no hamper.
3- Limpar a mesa de cabeceira incluindo o interior da gaveta, após consentimento do
paciente, painel, cabeceiras e grades da cama, suporte de soro.
4- Limpar equipamentos, conforme instrução de fabricante.
5- Retirar luvas.
PARTICULARIDADES PEDIÁTRICAS - LIMPEZA CONCORRENTE DA INCUBADORA

E DO BERÇO
 Para a limpeza concorrente de incubadora e berço aquecido os materiais a serem
utilizados são: pano macio (3), água com sabão neutro em uma bacia, água para
enxágue em outra bacia, desinfetante preconizado pela CCIH e luvas de
procedimentos.
 Colocar a criança na parte distal do colchão, remover parte do lençol em uso,
limpar o colchão com desinfetante preconizado pela CCIH, colocar o lençol limpo e
retornar a criança. Remover o lençol em uso no hamper e proceder a limpeza na
parte distal. Iniciar a limpeza da parte interna da cúpula seguida da parte externa
com pano úmido com água e sabão. Limpar a região externa de metal da
incubadora ou berço aquecido com pano umedecido em desinfetante. Proceder a
técnica nos demais equipamentos, mesa de cabeceira incluindo o interior da
gaveta, painel de gases e suporte de soro também com desinfetante.
 Manter as portinholas abertas da incubadora o menor tempo possível para evitar
perda excessiva de calor e oxigênio.

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N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014

Não se aplica


ISBN 978.85.63274.74.8
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N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014
EN.T15 – ARRUMAÇÃO DO LEITO HOSPITALAR
DEFINIÇÃO
Preparação da cama visando conforto e segurança do cliente.
PRINCÍPIOS GERAIS
1- A movimentação excessiva da roupa deve ser evitada, por propiciar a
disseminação de micro-organismos.
2- A troca da roupa de cama deve ser efetuada quando apresentar sujidade e/ou
umidade, possibilitando maior conforto, evitando dermatite e lesão da pele.
3- O lençol de baixo deve ser mantido limpo e seco, evitando qualquer tipo de ruga,
prevenindo lesão da pele.
4- O executante deve obedecer aos princípios ergonômicos para prevenir problemas
posturais.
5- O lençol não deve tocar o uniforme ou o chão.
6- Quando realizado o nó para fixar o lençol de baixo, o mesmo deve ser desfeito antes
de colocar no hamper, pois o lençol pode se rasgar durante o processo de lavagem.
7- A cama para cliente em pós-operatório deve ser arrumada mantendo o lençol de cima e
cobertor numa das laterais e sem travesseiro.
8- A arrumação do leito com cliente exige duas pessoas.
MATERIAL
 2 lençóis;
 forro, se necessário
 1 cobertor, se necessário;
 1 fronha;
 1 impermeável, se necessário;
 Luva de procedimento.
SEQUÊNCIA PROPOSTA
2- Organizar a roupa de cama na seguinte sequência: cobertor, lençol de cima, forro,
impermeável, se necessário, lençol de baixo.
3- Colocar o lençol de baixo, fazendo os cantos na parte proximal da cama.
4- Instalar o impermeável e o forro (se necessário) na parte proximal da cama.
5- Fixar o lençol de cima na parte proximal dos pés da cama.
6- Passar para o outro lado da cama e terminar a arrumação mantendo as roupas
esticadas.

Angélica Olivetto de Almeida, Wilma Aparecida Nunes, Joaquim Antonio Graciano, Lucimeire Rodrigues Nunes, Kozue Kawasaki,

ISBN 978.85.63274.74.8
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N : 003
ENFERMAGEM
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PARTICULARIDADES PEDIÁTRICAS - ARRUMAÇÃO DO BERÇO OU INCUBADORA

 Em crianças abaixo de 3 kg, dá-se a preferência para o berço aquecido ou
incubadora. Eles devem ser arrumados seguindo a seguinte sequência:
o Colocar o lençol de baixo, fazendo os cantos na parte proximal do colchão e
depois na parte distal.
o Dar preferência para vestir o colchão com uma fronha, pois ficará esticado
livre de pregas.
o Evitar uso de impermeáveis, lençol móvel e cobertores uma vez que eles
dificultam a visualização da criança e limitam a propagação do calor.
 Tanto a incubadora quanto o berço aquecido devem ser previamente ligados para
atingir a temperatura desejada de acordo com o peso da criança e uso de
dispositivos antes da admissão.
 O sensor de temperatura deve ser rodiziado a cada 2 horas por provocar
aquecimento no local de contato com a pele, desconforto e possível lesão tecidual.

Não se aplica

Angélica Olivetto de Almeida, Wilma Aparecida Nunes, Joaquim Antonio Graciano, Lucimeire Rodrigues Nunes, Kozue Kawasaki,

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ENFERMAGEM
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30/01/2009 28/03/2014
EN.T16 – ARRUMAÇÃO DO LEITO COM CLIENTE
PRINCÍPIOS GERAIS
Seguir a mesma sequência de organização e material estabelecida para arrumação do
leito hospitalar, incluindo a fralda, se necessário, e desinfetante preconizado pela CCIH
em pano limpo.
MATERIAL
 2 lençóis;
 forro, se necessário
 1 cobertor se necessário;
 1 fronha;
 1 impermeável se necessário;
 1 par de luvas de procedimento;
 1 Fralda, se necessário;
 Pano para limpeza
SEQUÊNCIA PROPOSTA
2- Calçar luvas.
4- Desprender a roupa de cama do colchão, desfazendo os nós se necessário.
5- Retirar a fronha do travesseiro, colocando-o sobre o criado mudo e/ou cadeira
6- Posicionar o cliente em decúbito lateral, coberto pelo lençol de cima.
7- Enrolar o lençol e forro usado sob o cliente.
8- Desinfetar o lado proximal do colchão por meio de fricção com pano embebido em
desinfetante.
9- Trocar a luva
10- Estender e fixar o lençol de baixo na parte proximal do colchão.
11- Fixar o impermeável e o forro na porção proximal do colchão.
12- Enrolar todos os lençóis próximos ao cliente.
13- Virar o cliente para o lado arrumado da cama.
14- Retirar os lençóis usados.
15- Desinfetar o colchão com desinfetante.
16- Trocar a luva
17- Esticar e fixar os lençóis limpos passando-os sob o cliente.
18- Colocar o travesseiro, com fronha limpa.
19- Deixar o cliente confortável.
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ENFERMAGEM
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20- Retirar luvas.

22- Registrar nas anotações de enfermagem, as reações do cliente.

Não se aplica

Angélica Olivetto de Almeida, Wilma Aparecida Nunes, Joaquim Antonio Graciano, Paulo Rogério Julio, Kozue Kawasaki, Margarete

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ENFERMAGEM
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30/01/2009 28/03/2014
EN.T17 – MOVIMENTAÇÃO DO CLIENTE NO LEITO
PRINCÍPIOS GERAIS
1- A movimentação ativa deve ser incentivada, se não houver contra indicação, pois
estimula a circulação e evita distrofia.
2- O executante deve trazer o cliente próximo ao seu ponto de apoio e aumentar a base
de sustentação, facilitando a mobilização e evitando lesões musculoesqueléticas no
executante.
3- O executante deve fletir o joelho e aumentar a base de sustentação ao elevar peso e
ao usar as manivelas da cama.
4- Os transportes devem ser realizados com movimentos sincronizados e delicados,
proporcionando conforto e segurança.
MOVIMENTAÇÃO PARA A CABECEIRA DA CAMA, COM AJUDA DO LENÇOL,

QUANDO O CLIENTE NÃO PODE COLABORAR.
 Manter a cama em posição horizontal.
 Proteger a cabeceira da cama com o travesseiro.
 Dobrar as laterais do lençol, enrolando-as junto ao cliente.
 As duas pessoas, uma de cada lado do leito, seguram firmemente o lençol e, num
movimento coordenado, deslocam o cliente para a cabeceira.
MOVIMENTAÇÃO PARA A CABECEIRA DA CAMA, SEM AJUDA DO LENÇOL,
QUANDO O CLIENTE NÃO PODE COLABORAR.
 Deixar a cama em posição horizontal.
 Proteger a cabeceira da cama com o travesseiro.
 Duas pessoas, sendo uma de cada lado do leito, colocam as mãos sob a cabeça e
região lombar do cliente, num movimento coordenado deslocam-no para cima.
MOVIMENTAR PARA A CABECEIRA O CLIENTE QUE AUXILIA
 Deixar a cama em posição horizontal.
 Proteger a cabeça do cliente colocando um travesseiro na cabeceira da cama.
 Solicitar ao cliente para flexionar os joelhos e firmar os pés no colchão.
 Uma pessoa de cada lado do leito posiciona as mãos sob a cabeça e região lombar
do cliente.
 Orientar o cliente para dar um impulso, no momento adequado.
 Deslocar o cliente para a cabeceira de forma coordenada.
MOVIMENTAR O CLIENTE PARA UM DOS LADOS DA CAMA
 Duas pessoas no mesmo lado da cama, de frente para o cliente.
 Permanecer com uma perna à frente da outra, com joelhos e quadris fletidos, com
o braço ao nível da cama.

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ENFERMAGEM
Implantação Data:
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 A primeira pessoa coloca um braço sob a cabeça e outro sob a região lombar.
 A segunda pessoa coloca um dos braços sob a região lombar e o outro na região
posterior da coxa.
 Deslocar o cliente de modo coordenado para o lado da cama que estão os
profissionais de enfermagem.
COLOCAR O CLIENTE EM DECÚBITO LATERAL
 As duas pessoas devem permanecer uma de cada lado da cama.
 Utilizando o forro móvel deslocar o cliente para a borda da cama oposta ao lado em
que ele será posicionado.
 Cruzar a perna do cliente no sentido em que vai ser virado.
 Posicionar o cliente lateralmente utilizando o forro móvel.
 Colocar um dos braços do cliente sobre seu abdome e estender o outro
(perpendicular ao corpo) para que ao ser virado não se deite sobre ele.
 Virar o cliente com movimentos coordenados.
 Manter o alinhamento da coluna do paciente
SENTAR O CLIENTE NA CAMA
 Posicionar o cliente em decúbito lateral, de frente para o lado que vai sentar.
 Elevar a cabeceira da cama.
 Uma pessoa apoia a região dorsal do cliente e a outra segura as regiões
posteriores do joelho e pernas,
 Sentar o cliente de forma coordenada.

Não se aplica

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ENFERMAGEM
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EN.T18 – RESTRIÇÃO MECÂNICA
PRINCÍPIOS GERAIS
1- A avaliação real da necessidade de restrição é imprescindível, utilizando-a apenas
com o objetivo de proporcionar a segurança ao cliente e a terceiros e deve ser
realizada mediante decisão baseada no julgamento clinico da equipe multiprofissional.
O paciente deve permanecer o menor tempo possível com a restrição mecânica.
2- A restrição não é um método de tratamento do comportamento do paciente e só deve
ser usada como última opção.
3- Comunicar a família e o paciente as circunstâncias e as necessidades da realização
da restrição mecânica.
4- Restrições de abdome e de tórax devem ser feitas de forma a não prejudicar a
respiração por meio da excessiva pressão diafragmática.
5- Atentar para o posicionamento das contenções evitando locais que causem prejuízos
ou agravos ao paciente, por exemplo, locais de venóclise, pele friável, entre outros.
6- Avaliar constantemente a necessidade da manutenção da contenção.
7- Massagear com AGE loção pelo menos uma vez ao dia os locais contidos, para
restabelecimento da circulação. Observar a perfusão periférica e a ocorrência de
edema.
8- Quando utilizar “peitoral” para restrição, posicionar adequadamente os braços –acima
das faixas - para evitar o deslizamento do corpo para baixo.
9- Quando utilizar “peitoral” para restrição, ficar atento para que o dispositivo não cause
interferência no movimento respiratório
MATERIAL
 Lençóis;
 Atadura de crepe;
 Algodão ortopédico ou chumaço.
 Peitoral em formato de “aranha”
 Faixas de contenção de algodão
 Travesseiro
SEQUÊNCIA PROPOSTA
RESTRIÇÃO DE TÓRAX (2 LENÇÓIS)

2- Inserir um travesseiro sob a cabeça do paciente (exceto os casos em que há
contraindicação de seu uso).
3- Dobrar os lençóis, formando uma faixa com 25 cm de largura.
4- Posicionar 1 lençol sob as costas do cliente e o segundo sobre o tórax.
5- Amarrar os dois lençóis na linha média do tórax e na grade da cama.
Angélica Olivetto de Almeida, Wilma Aparecida Nunes, Joaquim Antonio Graciano, Neila Fedocci Silva, Vanessa Pellegrino Toledo
Mayer, Yvete Carvalho Chaves Balabanian, Kozue Kawasaki, Margarete Consorte Bellan, Filomena Beatriz Godoy Pereira

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ENFERMAGEM
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7- Fazer as anotações pertinentes, carimbando e assinando.
RESTRIÇÃO DE ABDOME (2 LENÇOIS)

3- Colocar o lençol em faixa de aproximadamente 25 cm sobre o abdome do cliente e
outro sob a região lombar.
4- Torcer junto as pontas do lado direito dos dois lençóis, amarrando-as na cama.
5- Repetir o mesmo procedimento para o lado esquerdo.
RESTRIÇÃO DE JOELHOS (2 LENÇOIS)

3- Colocar o lençol em faixa sob o joelho direito e sobre o joelho esquerdo do cliente.
4- Passar o outro lençol em faixa sob o esquerdo e sobre o joelho direito.
5- Juntar as pontas de ambos os lençóis e amarrar no estrado da cama.
RESTRIÇÃO DOS MEMBROS COM ATADURA DE CREPE

3- Posicionar o membro em posição anatômica.
4- Proteger o membro com algodão ortopédico, com atenção para proeminências ósseas.
5- Dobrar a atadura crepe em forma de oito.
6- Colocar a atadura no membro de forma a não ficar frouxa e nem garrotear.
7- Amarrar as extremidades da faixa na estrutura lateral da cama, fora do alcance do
paciente
8- Verificar constantemente sinais de circulação diminuída ou prejuízo na integridade da
pele.


ISBN 978.85.63274.74.8
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N : 003
ENFERMAGEM
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30/01/2009 28/03/2014
RESTRIÇÃO DE OMBROS (1 LENÇOL)

3- Dobrar o lençol, formando uma faixa com 25 cm de largura.
4- Posicionar a faixa sob as costas do cliente, passando pelas axilas, cruzando sob a
cabeça e amarrando na cama.
RESTRIÇÃO DE TÓRAX COM USO DE PEITORAL

1- Imobilizar os membros superiores e inferiores
conforme técnica descrita anteriormente 1 2
2- Posicionar o paciente em decúbito dorsal
horizontal
3- Colocar o peitoral sobre o tórax do paciente
4- Amarrar as faixas (1) e (2) da figura no estrado
da cabeceira do leito
5- Posicionar as faixas (3) e (4) abaixo das axilas
do paciente e amarrar nas laterais direita e 3 4
esquerda do leito.
6- Amarrar as faixas (5) (6) (7) e (8) nas laterais
da cama para conter a região torácica
7- Avaliar se a expansibilidade torácica do paciente
está adequada. 5 6
8- Avaliar se o peitoral não está comprimindo o
pescoço do paciente.
9- Higienizar as mãos 7 8
10- Fazer as anotações pertinentes, carimbando e
assinando.


ISBN 978.85.63274.74.8
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N : 003
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Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014
RESTRIÇÃO DE MEMBROS COM USO DE FAIXA DE ALGODÃO
2- Inserir um travesseiro sob a cabeça do paciente
(exceto os casos em que há contraindicação de
seu uso).
3- Posicionar o membro em posição anatômica
4- A faixa deve ser colocada sob o pulso e/ou
tornozelo com nó conforme a figura.
5- Amarrar as extremidades da faixa de algodão na

estrutura lateral da cama.
6- No caso de restrição de membros inferiores
contê-los separadamente.
8- Fazer as anotações pertinentes, carimbando e
assinando.

Não se aplica

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N : 003
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EN.T19 – TRANSFERÊNCIA DE PACIENTE
SEQUÊNCIA PROPOSTA
DO LEITO PARA A MACA COM AUXÍLIO DE UMA PRANCHA DESLIZANTE

2- Calçar as luvas.
3- Orientar o cliente sobre o procedimento.
4- Soltar o lençol da cama.
5- Trazer o cliente para um dos lados da cama com auxílio do lençol.
6- Posicionar o cliente em decúbito lateral (de costas para a maca).
7- Colocar a maca paralela ao leito e travá-la.
8- Proteger o espaço entre a maca e a cama com cobertor ou lençol.
9- Colocar a prancha deslizante com a costura em uma das bordas.
10- Posicionar o corpo do paciente sobre o lençol, parcialmente sobre a prancha
deslizante.
11- Posicionar os pés sobre o lençol em cima da prancha deslizante.
12- As quatro pessoas posicionadas de modo a uma apoiar a cabeça, segurando a parte
superior do lençol, outra a parte inferior, a terceira e a quarta pessoa, seguram o lençol
do lado oposto (atrás da maca) puxando o paciente sobre o deslizante através do
lençol.
13- Após a transferência, proceder a desinfecção da prancha deslizante através de fricção
de um pano limpo embebido em álcool 70% em toda a superfície.
* A finalidade da prancha é diminuir a força exercida na coluna lombar dos

participantes na transferência.
** Esse procedimento deve ser realizado na transferência da maca para o leito,
invertendo-se o sentido.
DO LEITO PARA A MACA COM AUXÍLIO DE UM LENÇOL

4- Soltar o lençol da cama.
5- Trazer o cliente para um dos lados da cama com auxílio do lençol.
6- Colocar a maca paralela ao leito e travá-la.
7- Proteger o espaço entre a maca e a cama com cobertor ou lençol.
8- As quatro pessoas devem estar posicionadas segurando o lençol próximo ao cliente,
Angélica Olivetto de Almeida, Wilma Aparecida Nunes, Joaquim Antonio Graciano, Eliete Boaventura Bargas, Kozue Kawasaki, Margarete

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N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014
entrelaçando os braços, duas de cada lado, deslizando o cliente para a maca.

* Esse procedimento deve ser realizado na transferência da maca para o leito,
invertendo-se o sentido da transferência.
DO LEITO PARA A CADEIRA DE RODAS QUANDO O CLIENTE AUXILIA

4- Sentar o cliente na beira da cama.
5- Posicionar a cadeira com as costas para o pé da cama, ao lado da mesma.
6- Travar as rodas da cadeira.
7- Levantar o apoio dos pés da cadeira.
8- Calçar o cliente.
9- Solicitar ao cliente que levante apoiando no ombro do funcionário, que o segura pela
cintura.
10- Virar e sentar o cliente na cadeira.
11- Certificar-se do conforto e segurança do cliente.
* Clientes com limitação de movimento (ex: portadores de hemiplegia, próteses,

fixadores) posicionar a cadeira do lado afetado.
DO LEITO PARA A CADEIRA DE RODAS (CLIENTE INCAPACITADO)

4- Elevar a cabeceira da cama.
5- Posicionar a cadeira paralela ao leito, com as costas para a cabeceira do leito.
6- Travar as rodas.
7- Uma pessoa segura o cliente passando o antebraço pela região axilar, e a segunda
apoia as regiões posteriores do joelho e perna.
8- Transferir o cliente para cadeira com movimento sincronizado.
9- Certificar-se do conforto e segurança do paciente.



ISBN 978.85.63274.74.8
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N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014

Não se aplica


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N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014
CONTROLES
EN.T20 – PRESSÃO ARTERIAL
DEFINIÇÃO
Pressão é a força que o sangue exerce na parede da artéria.
Os fatores determinantes são: força de contração do coração, resistência periférica,
volume de sangue circulante, viscosidade do sangue e elasticidade da parede do vaso.
A pressão sistólica é a pressão máxima produzida durante a contração do ventrículo
esquerdo. (90 à 140 mmHg.)
A pressão diastólica ocorre durante o relaxamento do ventrículo esquerdo, indicando a
resistência dos vasos sanguíneos (60 a 80 mmHg.)
Pressão de pulso é a diferença numérica entre a medida da pressão sistólica e a medida
da pressão diastólica.
PRINCÍPIOS GERAIS
1- O indivíduo deve estar em repouso ou isento de fatores estimulantes, (frio, fumo,
tensão, álcool), por 10 minutos antes da verificação, para que o resultado seja
fidedigno.
2- O manguito deve estar posicionado 3 cm acima da prega do cotovelo.
3- O membro deve ser posicionado no nível do coração.
4- A desinfecção das olivas do estetoscópio e do diafragma do estetoscópio deve ser
realizada com álcool 70% por meio de fricção antes e após cada verificação.
5- O tamanho do manguito deve ser proporcional à circunferência do membro no qual a
pressão arterial devera ser verificada.
6- As regiões de verificação da pressão arterial são: terço médio do braço (artéria
braquial) e coxa (artéria poplítea).
7- A pressão arterial não pode ser verificada em membros com fístula arteriovenosa e
cateteres venosos evitando assim a obstrução por estase sanguínea.
8- Em situações que seja necessário repetir a verificação, esgotar o ar do manguito e
aguardar 20 a 30 segundos para restabelecer a circulação normal.
9- Os manguitos devem ser encaminhados para a Rouparia para serem lavados
periodicamente e após uso em paciente em Precauções Especiais.
10- A pressão não deve ser verificada em braço com monitorização de oximetria de pulso
porque a insuflação do manguito interrompe o fluxo sanguíneo e impede a leitura da
saturação dos sangue
MATERIAL
Esfigmomanômetro;
Estetoscópio;
Algodão embebido em álcool 70%.
Kozue Kawasaki, Margarete Consorte Bellan, Filomena Beatriz Godoy Pereira, Wilma Aparecida Nunes
ISBN 978.85.63274.74.8
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N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014
SEQUÊNCIA PROPOSTA
1. Higienizar as mãos.
2. Posicionar o cliente confortavelmente com o antebraço apoiado e a palma da mão
para cima.
3. Posicionar o esfigmomanômetro próximo ao cliente.
4. Escolher o manguito adequado ao cliente.
5. Envolver o braço do cliente com o manguito.
6. Localizar a artéria braquial no espaço antecubital (se a verificação for no membro
superior).
7. Colocar o estetoscópio sobre a artéria.
8. Fechar a pera e insuflar até 20 mm acima do local onde desapareceu o som.
9. Abrir a válvula na mesma velocidade de insuflação.
10. Observar o valor onde ocorreu o primeiro ruído (anote o valor como pressão sistólica).
11. Continue observando o manômetro até ouvir o último ruído (anote o valor como
pressão diastólica).
12. Remover o ar do manguito.
13. Retirar o manguito.
14. Friccionar as olivas e o diafragma do estetoscópio com álcool 70%.
CONDUTA EM CASO DE EXTRAVASAMENTO DE MERCÚRIO

Em caso de quebra da coluna de vidro e extravasamento do mercúrio metálico,
imediatamente:
 Calçar luvas;
 Aspirar mercúrio com seringa sem agulha ou recolher com um papel fino (sulfite);
 Depositar o mercúrio em frasco de boca larga com tampa que possibilite o
rosqueamento (ex: frasco de urina), contendo água;
 Embalar em saco plástico transparente;
 Encaminhar para o responsável pelo Gerenciamento de Resíduos do
HC-UNICAMP;
 Remover as luvas e higienizar as mãos;
 Ventilar o local.

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N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014

Não se aplica

ISBN 978.85.63274.74.8
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N : 003
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Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014
EN.T21 – PULSO
DEFINIÇÃO
A palpação do pulso pode ser realizada em artérias superficiais periférica e é percebido
como uma onda de sangue que é bombeada na rede arterial pela contração do ventrículo
esquerdo; também pode-se utilizar a ausculta no ápice cardíaco.
PRINCÍPIOS GERAIS
1- A pulsação deve ser verificada durante um minuto, para possibilitar a identificação de
alterações.
2- O executante deve utilizar o dedo indicador e médio na verificação, para não confundir
com a sua própria pulsação.
3- O valor normal da pulsação no indivíduo adulto é de 60 a 80 batimentos por minuto.
4- No RN a frequência apical normal é 120 a 140bpm
5- Para crianças considera-se a Frequência Cardíaca (Apical), conforme tabela abaixo.
6- As características mais comuns a serem observadas no pulso:
 Regular: intervalos entre os batimentos são iguais.
 Irregular: intervalo entre os batimentos são desiguais.
 Taquicárdico: frequência aumentada.
 Bradicárdico: frequência diminuída.
 Fraco/ Débil/ Filiforme: redução na força ou volume do pulso periférico,
facilmente desaparece à compressão.
 Forte: aumento na força ou volume do pulso periférico, difícil de desaparecer à
compressão.
7- Fatores que podem modificar a frequência do pulso: emoções (medo, angústia e
alegria); dor; atividade física; alteração da temperatura; ingestão de uma refeição;
idade; drogas; repouso prolongado; obesidade; gravidez; doenças; hipóxia; hormônios.
8- Os locais mais usados para verificação são nas artérias: radial, braquial, carótida,
poplítea, pediosa, temporal e femoral.
9- O pulso não pode ser verificado em locais comprometidos por problemas neurológicos,
fístulas arteriovenosas ou qualquer outro problema que afete a circulação local.

ISBN 978.85.63274.74.8
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N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014
FREQUÊNCIA CARDÍACA NORMAL EM CRIANÇAS
IDADE PULSAÇÃO MÉDIA NORMAL

Recém-nato 70-170 120
11 meses 80-160 120
2 anos 80-130 110
4 anos 80-120 100
6 anos 75-115 100
8 anos 70-110 90
10 anos 70-110 90
Adolescentes 60-110 +70-65
Fonte: SCHMITZ, Maria Edilza e cols. A Enfermagem em Pediatria e Puericultura . São Paulo: Atheneu,1995.
WONG, Dona L. Enfermagem Pediátrica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1999.
MATERIAL
Relógio com ponteiro de segundos.
SEQUÊNCIA PROPOSTA
1- Identificar o paciente
4- Identificar artéria na qual o pulso será verificado.
5- Localizar o pulso com o dedo indicador e médio.
6- Contar as pulsações durante um minuto.
8- Anotar o dado obtido na ficha de controle, em caso de alteração, realizar anotação de
enfermagem e comunicar o enfermeiro responsável.

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N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014

Não se aplica

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N : 003
ENFERMAGEM
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30/01/2009 28/03/2014
EN.T22 – RESPIRAÇÃO
DEFINIÇÃO
A verificação da frequência respiratória é a contagem do número de ventilações (uma
inspiração e uma expiração) no intervalo de um minuto.
PRINCÍPIOS GERAIS
1- As características a serem observadas na respiração são: frequência, profundidade e
ritmo, sendo:
 Eupneia: frequência, profundidade e ritmo apropriado à idade.
 Dispneia: respiração difícil.
 Taquipneia: frequência aumentada.
 Bradipneia: frequência diminuída.
 Apneia: ausência de respiração.
 Hiperventilação: aumento na frequência e profundidade.
 Hipoventilação: diminuição na frequência e profundidade.
 Hiperpneia: aumento da profundidade com frequência normal.
 Respiração Cheyne-Stokes: ciclo de ventilação com aumento da frequência e
profundidade até determinado ponto, depois diminui a frequência e profundidade,
seguido de um período de apneia (20 segundos). O ciclo da respiração dura em
média 30 à 40 segundos antes de cada episódio de apneia, pode ser observada
em quadros de aumento da pressão intracraniana, insuficiência cardíaca
congestiva, doença renal, excesso de droga, meningite.
 Respiração Kussmaul: aumento na frequência e profundidade, respiração difícil,
arfante. Pode ser observada em quadros com acidose metabólica e insuficiência
renal.
 Respiração de Biot: respiração com profundidade e frequência variadas, seguidas
de períodos de apnéia, irregular, observada em quadros de meningite e danos
cerebrais graves.
2- Os fatores que afetam a frequência respiratória: emoções; exercícios físicos,
temperatura corporal; idade; equilíbrio acido básico e doenças respiratórias;
diminuição do volume sanguíneo; anemia; medicamentos; gravidez; lesões cerebrais,
doenças inflamatórias e dor.
3- O padrão respiratório normal inclui intervalo regular, simetria na elevação do tórax,
ausência de esforço e ruído.
4- A frequência respiratória no indivíduo normal adulto é 16 a 20 movimentos por minuto.
Observar padrões de normalidade na tabela abaixo.
5- A verificação da respiração deve ser realizada durante um minuto, dado a
possibilidade de alterações
6- Para crianças vide tabela abaixo.

ISBN 978.85.63274.74.8
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N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014
FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA EM CRIANÇAS
IDADE VALORES
PREMATUROS 50 IRP/M
LACTENTES 30-40 IRP/M
1 ANO 25-30 IRP/M
PRÉ- ESCOLAR 20-25 IRP/M
10 ANOS +20 IRP/M

Fonte: SCHMITZ, Maria Edilza e cols. A Enfermagem em Pediatria e Puericultura . São Paulo: Atheneu,1995.
WONG, Dona L. Enfermagem Pediátrica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1999
MATERIAL
Relógio com ponteiro de segundos
SEQUÊNCIA PROPOSTA
1. Identificar o paciente
3. Explicar o procedimento ao paciente.
4. Posicionar o paciente com o braço apoiado confortavelmente.
5. Colocar os dedos no pulso do paciente.
6. Contar os movimentos respiratórios (inspiração e expiração) durante um minuto.
8. Anotar frequência na ficha de controles
9. Realizar a anotação de enfermagem sobre as características constatadas.

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N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014
Não se aplica

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N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014
EN.T23 – TEMPERATURA AXILAR
DEFINIÇÃO
A temperatura corporal é a medida da concentração de calor no corpo. É medida em
graus e indica a diferença entre produção e perda de calor
PRINCÍPIOS GERAIS
1- A desinfecção do termômetro deve ser realizada com algodão umedecido em álcool
70%.
2- Antes da verificação o display do termômetro digital deve marcar o seguinte símbolo:
ºL.
3- Os valores da temperatura normais em adulto podem ser considerados dependentes
do local de verificação, sendo:
 Axilar: 35,8 a 37 ºC.
MATERIAL
Sachês umedecidos em álcool a 70%;
Termômetro.
SEQUÊNCIA PROPOSTA
4- Ligar o termômetro e verificar no display (º L).
5- Enxugar delicadamente a axila e inserir o termômetro perpendicularmente.
6- Solicitar ao cliente para fixar o braço de encontro ao corpo sobre o tórax, se possível.
7- Retirar o termômetro após ouvir o sinal sonoro.
8- Proceder à leitura.
9- Desligar o termômetro.
10- Desinfetar o termômetro por meio de fricção com álcool 70%.
12- Checar a prescrição de enfermagem, escrevendo o nome legível, sobre o horário em
que o procedimento foi realizado.
13- Registrar o dado obtido na ficha de controles.
14- Em caso de anormalidades comunicar ao enfermeiro ou ao médico.

ISBN 978.85.63274.74.8
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N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014

Não se aplica

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N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014
EN.T24 – VERIFICAÇÃO DE PESO E ALTURA
PRINCÍPIOS GERAIS
1- A balança precisa ser zerada antes do uso.
2- A verificação do peso e altura do cliente internado deve obedecer a uma rotina de
horário, sendo preferencialmente em jejum, para possibilitar a avaliação das
alterações.
MATERIAL
Balança antropométrica.
Papel toalha.
SEQUÊNCIA PROPOSTA
1. Identificar o paciente
2. Explicar o procedimento ao paciente
3. Zerar a balança.
4. Forrar o piso da balança com papel toalha.
5. Solicitar ao cliente para retirar sapatos e roupas pesadas.
6. Posicionar o cliente de frente para o visor.
7. Constatar o peso.
8. Posicionar o cliente de costas para o visor e olhando para frente.
9. Elevar a régua de mensuração e constatar a estatura.
10. Registrar o dado obtido na ficha de controles

Não se aplica
ISBN 978.85.63274.74.8
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N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014
EN.T25 – VERIFICAÇÃO DA PVC
DEFINIÇÃO
É uma medida da pressão na veia cava ou no átrio direito e reflete a pressão de
enchimento do ventrículo direito.
PRINCÍPIOS GERAIS
1. Cliente sob ventilação mecânica CMV ou PEEP: não desconectar o respirador durante
a verificação.
2. A validade dos dados de PVC é comparativa, sendo necessário manter um padrão de
verificação com o cliente numa mesma posição.
3. A troca do sistema de PVC deve ser a cada 72 horas.
4. O sistema deve ser identificado com data e horário de instalação e troca.
6. A fita adesiva do sistema de verificação deve ser fixada com esparadrapo para poder
ser retirado posteriormente.
MATERIAL (MONTAGEM DO SISTEMA)

Soro fisiológico 100 ml
Equipo de PVC
Esparadrapo
Régua de nível
SEQUÊNCIA PROPOSTA
INSTALAÇÃO DO SISTEMA
1- Identificar o paciente.
3- Conectar o equipo ao soro e preencher o sistema com o mesmo.
4- Fechar as pinças do sistema.
5- Colocar o soro com o sistema no suporte de soro.
6- Posicionar o cliente em decúbito dorsal horizontal na cama, sem travesseiros, com os
braços ao longo do corpo. Em caso de restrição ao DDH manter a cabeceira do leito
elevada em até 60°
7- Estabelecer o zero na escala, com a régua posicionada horizontalmente na linha axilar
média, usando a bordo inferior da régua de nível de forma que a bolha do nivelador
fique no centro. Afixar a escala com o ponto zero do paciente no nível 0 da escala
impressa.
8- Fixar com esparadrapo o zero da fita adesiva no ponto zero estabelecido pela régua
de nível.
9- Fixar o equipo com esparadrapo sobre o zero da fita graduada.
10- Conectar a via do cliente no cateter central.

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N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014
VERIFICAÇÃO DA PVC
1. Identificar o paciente.
3. Calçar luvas de procedimento.
4. Confirmar se o sistema está preenchido, funcionando e dentro do prazo determinado
pelo CCIH.
5. Posicionar o cliente em decúbito horizontal, retirando travesseiros. Em caso de
restrição para decúbito dorsal horizontal, pode ser mensurada com elevação de até
60º.
6. Verificar o ponto zero da escala, de acordo com o item 6 da Instalação do Sistema.
7. Fechar todo o sistema mantendo apenas a via da PVC aberta para o cateter.
8. Abrir o equipo de PVC e observar a descida da coluna de água.
9. Identificar o ponto mínimo de rebaixamento da coluna de água.
10. Proceder à leitura.
11. Fechar o sistema PVC.
12. Preencher o sistema com o soro.
13. Manter o sistema conectado nas unidades críticas
14. Abrir as outras vias e proceder o controle da (s) infusão (oes) ou fechar o sistema.
15. Retirar as luvas.
17. Registrar o dado obtido na ficha de controles.
18. Checar prescrição de enfermagem, colocando o nome e carimbo sobre o horário em
19. Comunicar o enfermeiro ou médico em caso de anormalidades
Enfermeiro, equipe médica, técnico e auxiliar de enfermagem
Não se aplica

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N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
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ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS
EN.T26 – NORMAS GERAIS PARA ADMINISTRAÇÃO DE

MEDICAMENTOS
PRINCÍPIOS GERAIS
1- Todo medicamento a ser administrado deve estar prescrito pelo médico ou constar em
protocolo institucional.
2- Higienizar as mãos antes do preparo dos medicamentos e antes e após a sua
administração.
3- As prescrições médicas devem ser identificadas com data, nome do cliente, número
do registro, nome do medicamento, via de administração, dosagem, frequência e
assinatura e CRM do médico.
4- O nome da enfermaria e número do leito dos pacientes internados devem ser
acrescentados na identificação da prescrição médica manual.
5- O local de preparo de medicamentos deve ser mantido organizado e limpo (solução
desinfetante padronizada pela CCIH).
6- O profissional de enfermagem não deve fumar, alimentar-se ou ingerir líquidos, bem
como manter plantas, alimentos, bebidas e medicamentos de uso pessoal na área de
preparo e administração de medicamentos (Resolução RDC n.45 de 12 de março de
2003; NR32 da ANVISA).
7- Antes do preparo, certificar-se das condições de conservação do medicamento: sinais
de decomposição, turvação, deterioração, precipitação, data de validade e outros.
8- O preparo e a administração devem seguir técnica asséptica e a regra dos 9 certos:
 Paciente certo;
 Medicamento certo;
 Dose certa;
 Via certa;
 Tempo certo;
 Registro certo;
 Ação certa;
 Forma certa (apresentação);
 Resposta certa;
9- Quando o trabalhador for abrir as ampolas de vidro, deve utilizar gaze para
desinfecção, bem como para auxiliar na abertura, oferecendo barreira física para
proteção das mãos;
10- Os medicamentos que não forem administrados devem ter o horário circulado na folha
de prescrição médica e a justificativa deve constar na anotação de enfermagem.
11- Antes de administrar o medicamento, certificar-se do nome completo do paciente, por
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N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014
meio da pulseira de identificação e/ou questionamento verbal.

12- Medicamentos sem rótulo, com prazo de validade vencido e em má condição de
conservação, devem ser encaminhados à Farmácia.
13- O rótulo do medicamento deve ser lido 3 vezes antes do preparo
 Antes de retirar do recipiente;
 Antes de preparar o medicamento;
 Antes de guardar o recipiente.
14- Durante o preparo evitar interrupções (conversas paralelas, uso de celular ou telefone
fixo) evitando contaminação e desvio da atenção.
15- A prescrição deve ser mantida à vista do executante.
16- Em situações de dúvida, nunca administrar o medicamento até esclarecê-la.
17- O preparo e distribuição de medicamentos devem ser individualizados e os recipientes
e seringas devem ser identificados com: nome do cliente, quarto, leito, via, nome do
medicamento e horário.
18- Medicamentos fotossensíveis devem ser protegidos da luz.
19- O medicamento ministrado deve ser checado e carimbado (no local apropriado)
imediatamente na prescrição médica sobre o respectivo horário, com a rubrica de
quem ministrou.
20- O cliente deve ser orientado quanto ao nome do medicamento, sua ação, modo de
administração e efeitos colaterais.
21- Qualquer sinal ou sintoma que possa estar relacionado ao uso dos medicamentos
deve ser registrado na anotação de enfermagem e notificado ao enfermeiro e para a
equipe do Hospital Sentinela (farmacovigilância).
22- Os medicamentos orais e parenterais, acondicionados em frascos para várias doses,
devem ser identificados com a data e horário que foram aberto, bem como o volume
da reconstituição e dose remanescente.
23- Os medicamentos de uso tópico (uso em pele, auricular, ocular, nasal, vaginal, retal),
acondicionados em frascos para várias doses, devem ser individualizados e
identificados com o nome e data que foram abertos.
24- As conexões dos dispositivos vasculares devem ser friccionados com álcool 70%
antes da manipulação.
OXIGENOTERAPIA
1- O volume e forma de administração de oxigênio devem ser prescritos pelo médico.
2- O transporte de torpedo deve ser feito com segurança conforme equipamento
disponível.
3- Evitar manter materiais inflamáveis onde há fonte de oxigênio.
4- A válvula do manômetro de oxigênio deve ser aberta lentamente, por ocasião do uso,
para evitar acidentes por desconexão.
APLICAÇÕES PARENTERAIS
1- Todo material deve ser estéril e manipulado com técnica asséptica.
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N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014
2- A antissepsia da pele deve ser realizada com álcool a 70%, aguardar secagem para a
aplicação.
3- Fazer rodízio dos locais de aplicação para evitar lesões teciduais.
4- Nas administrações subcutânea e intramuscular, verificar as condições do cliente
antes do preparo para adequar o tamanho e angulação da agulha.
5- Nas aplicações subcutânea e intramuscular, se ao aspirar refluir sangue, retirar a
punção e desprezar; preparar nova dose e aplicar.
7- Para as medicações parenterais verificar restrições do local de punção (fístulas,
mastecomizados, esvaziamento axilar, punção de picc)

Não se aplica

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N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014
EN.T27 – VIA ORAL
PRINCÍPIOS GERAIS
1- Antes de preparar verificar se há algum impedimento para a administração do
medicamento.
2- O manuseio de frascos deve ser de forma a evitar danos ao rótulo.
3- Não retornar as soluções para o frasco de origem.
CLIENTE COM SONDA NASOGÁSTRICA, NASOENTERAL, GASTROSTOMIAS E

JEJUNOSTOMIAS
3- Certificar-se da localização da sonda por meio dos testes estabelecidos.
4- Manter a cabeceira elevada a 45° durante e após a administração por 30 minutos.
5- O medicamento, em estado sólido, deve estar triturado, dissolvido em água e
ministrado separadamente.
6- Os medicamentos devem ser infundidos individualmente utilizando-se de seringa
conforme prescrição médica.
7- Após a administração de medicamentos, infundir água para evitar obstrução da sonda
e propiciar o aproveitamento total do medicamento.
8- Manter a sonda fechada por 30 minutos para evitar o refluxo do medicamento e
favorecer a total absorção.
10- Checar a prescrição médica com rubrica do executante, carimbo (no local adequado) e
o horário em que o medicamento foi ministrado.
MATERIAL
COMPRIMIDOS, CÁPSULAS E DRÁGEAS e SOLUÇÕES LÍQUIDAS

Medicamento prescrito
Recipiente descartável
GOTAS, XAROPE E SUSPENSÃO
Recipiente descartável
SEQUÊNCIA PROPOSTA
COMPRIMIDOS, CÁPSULAS, DRÁGEAS E SOLUÇÕES LÍQUIDAS

1- Identificar o paciente.
3- Verificar a prescrição médica.
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N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014
4- Identificar o medicamento prescrito de acordo com a apresentação.

5- Colocar a dose do medicamento em copo descartável.
6- Conferir a identificação com o paciente.
7- Orientá-lo sobre o medicamento a ser administrado.
8- Verificar as condições de deglutição do cliente.
9- Posicionar o cliente de forma favorável à deglutição.
10- Administrar a medicação sem tocá-la com as mãos.
11- Verificar se a medicação foi deglutida.
13- Checar a prescrição médica com rubrica do executante, carimbo (no local apropriado)
e o horário em que o medicamento foi ministrado.
GOTAS, XAROPE E SUSPENSÃO

4- Identificar o medicamento prescrito.
5- Agitar o frasco antes do uso se necessário.
6- Colocar a dose do medicamento em copo descartável.
8- Orientar o cliente sobre a medicação a ser administrada.
9- Posicionar o cliente em posição favorável à deglutição.
10- Solicitar ao cliente para deglutir a medicação.
11- Certificar-se que a medicação foi deglutida.

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N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014

Não se aplica

ISBN 978.85.63274.74.8
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N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014
EN.T28 – VIA SUBLINGUAL
PRINCÍPIOS GERAIS
1- Antes da administração do medicamento fornecer água para remoção de resíduos
alimentares, se possível.
2- O medicamento deve ser colocado sob a língua, orientando o paciente a não degluti-lo
até dissolução.

Não se aplica

ISBN 978.85.63274.74.8
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N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/ 01/2009 28/03/2014
EN.T29 – VIA RETAL
PRINCÍPIOS GERAIS
1- Manter o cliente lateralizado ou em posição de Sims (decúbito lateral esquerdo) para
facilitar a introdução do medicamento.
2- Orientar o cliente para reter o medicamento.
3- Em clientes com diarreia é contraindicada a administração de medicamentos por essa
via.

Não se aplica

ISBN 978.85.63274.74.8
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N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014
EN.T30 – INSTILAÇÃO NASAL
PRINCÍPIOS GERAIS
1- Frasco com medicamento e conta gota são de uso individual.
2- Evitar que o conta gotas toque a mucosa nasal.
3- As medicações nasais em apresentação de pomadas ou spray nasal devem ser
individualizadas.
4- Lavar o conta gotas após o uso
MATERIAL
Gaze não estéril
SEQUÊNCIA PROPOSTA
4- Individualizar e identificar o medicamento prescrito.
6- Orientar o cliente quanto ao medicamento a ser administrado.
7- Posicionar o cliente em decúbito dorsal, com hiperextensão do pescoço.
8- Administrar o medicamento, conforme prescrição médica, na cavidade nasal.
9- Limpar o excesso de medicamento com gazes.
10- Orientar o cliente para permanecer alguns minutos em decúbito dorsal.


ISBN 978.85.63274.74.8
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N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014
Não se aplica

ISBN 978.85.63274.74.8
- 90 -
o
N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014
EN.T31 - INALAÇÃO
PRINCÍPIOS GERAIS
1- Inalação e nebulização com medicamentos devem ser prescritos pelo médico.
2- Na instalação, verificar a formação de névoa para garantir o efeito satisfatório.
3- A orientação do cliente deve ser feita no sentido de inspirar pelo nariz e expirar pela
boca, para melhor resultado.
4- A rotina de troca e reprocessamento dos inaladores está descrita no Manual da CCIH
(ccih.pdf).
MATERIAL
 Inalador ou nebulizador com medicação ou água destilada.
 Papel toalha.
 Extensão de PVC.
SEQUÊNCIA PROPOSTA
2- Verificar prescrição médica.
3- Preparar o inalador ou nebulizador, conforme prescrição médica.
4- Identificar o cliente.
5- Orientar o cliente.
6- Posicionar o cliente em posição de Fowler ou sentado, preferencialmente.
7- Instalar o inalador em ar comprimido ou oxigênio, conforme prescrição médica.
8- Solicitar ao cliente que respire profundamente pelo nariz e expire pela boca.
9- Sustentar o inalador, caso o paciente esteja impossibilitado de segurá-lo e inspecionar
o procedimento.
10- Oferecer papel toalha para tosse ou escarro.
11- Desligar o inalador.
13- Checar a prescrição médica com rubrica do executante, carimbo (na parte inferior da
folha) e o horário em que o medicamento foi ministrado.


ISBN 978.85.63274.74.8
- 91 -
o
N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014

Não se aplica

ISBN 978.85.63274.74.8
- 92 -
o
N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014
EN.T32 – VIA AURICULAR
PRINCÍPIOS GERAIS
O frasco de medicação e conta-gotas deve ser de uso individual para evitar infecção
cruzada.
MATERIAL
Frasco de medicamento com conta-gotas.
SEQUÊNCIA PROPOSTA
2- Verificar prescrição médica.
3- Identificar o medicamento prescrito de acordo com a apresentação.
7- Instilar o medicamento conforme dose prescrita.
8- Orientar o cliente para permanecer em decúbito lateral por alguns minutos.
9- Proceder à instilação do lado oposto, se prescrito.

Não se aplica

ISBN 978.85.63274.74.8
- 93 -
o
N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014
EN.T33 – VIA CUTÂNEA OU TÓPICA
MATERIAL
Frasco ou bisnagas com o medicamento.
SEQUÊNCIA PROPOSTA
2- Antes de aplicar o medicamento, verificar se a pele está limpa e seca.
3- A aplicação deve ser feita delicadamente sem massagem ou fricção, apenas se
indicado.

Não se aplica

ISBN 978.85.63274.74.8
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N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014
EN.T34 – VIA VAGINAL
MATERIAL
 Bisnaga de medicação
 Aplicador
SEQUÊNCIA PROPOSTA
2- Antes da aplicação, realizar a higiene íntima (externa).
3- O aplicador e o medicamento devem ser de uso individual.
4- Sempre que possível, permitir que a própria paciente efetue a aplicação, sob
supervisão da enfermagem.
5- A introdução do aplicador deve ser de aproximadamente 10 cm e de forma delicada,
com a cliente em posição ginecológica.
6- As aplicações vaginais devem ser realizadas preferencialmente à noite, para maior
contato e absorção do medicamento.
7- Clientes com hímen íntegro devem utilizar aplicador especial.

Não se aplica

ISBN 978.85.63274.74.8
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o
N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014
EN.T35 – VIA OCULAR
DEFINIÇÃO
Instilação de colírios para fins terapêuticos, procedimentos e auxílio diagnóstico.
PRINCÍPIOS GERAIS
1- Após abertura do frasco de colírio, manter a tampa voltada para cima a fim de evitar
contaminação da mesma.
2- Não tocar os olhos com a extremidade do frasco para evitar contaminação.
3- Após instilação do colírio, o paciente deverá permanecer com o olho fechado por um
minuto para melhor absorção.
4- Na instilação dos colírios midriáticos, onde existe dificuldade de dilatação da pupila,
orientar o cliente a permanecer com o olho fechado, comprimindo o ponto lacrimal
através de ligeira pressão dos dedos polegar e indicador contra o dorso nasal.
5- Na instilação de colírio anestésico, orientar o cliente a olhar para baixo, afastando
delicadamente a pálpebra superior para cima e instilar uma gota sobre a esclera, na
posição 12 horas, assim, o colírio descerá pela córnea produzindo seu efeito máximo
de anestesia tópica.
folha) e o horário em que o medicamento foi ministrado..
7- Recomenda-se uma gota a cada instilação.
8- Na prescrição de dois ou mais colírios, dar intervalo de 5 a 10 minutos entre uma
instilação e outra.
MATERIAL
 Colírio prescrito.
 Lenço de papel ou papel higiênico macio.
 Água e sabão.
 Papel toalha.
SEQUÊNCIA PROPOSTA
2- Explicar o procedimento.
4- Oferecer lenço ou papel higiênico macio para enxugar o excesso de colírio.
5- Conferir:
 Colírio prescrito;
 Qual o olho;
 Número de vezes para instilação.
6- Abrir o frasco e colocar a tampa apoiada na superfície com a extremidade voltada para
cima.
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N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014
7- Orientar o posicionamento para o cliente.

 Elevar a cabeça levemente para trás;
 Abrir os olhos;
 Olhar para cima.
8- Afastar delicadamente a pálpebra inferior com o dedo indicador, expondo o fundo de
saco e com a outra mão instilar o colírio.
9- Assegurar que a extremidade superior do frasco não toque nos olhos.
10- Orientar o cliente para enxugar o excesso de colírio utilizando lenço de papel/papel
higiênico.
12- Checar a prescrição médica.

Não se aplica

ISBN 978.85.63274.74.8
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N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014
EN.T36 – VIA INTRADÉRMICA
PRINCÍPIOS GERAIS
1- Locais de aplicação: face interna do antebraço ou região escapular, locais com menor
pilosidade, pigmentação e distante de vasos sanguíneos.
2- A vacina BCG intradérmica, por padronização universal, é aplicada na área de
inserção inferior do deltoide direito e a limpeza da pele deve ser feita com água e
sabão para não interferir na ação da droga.
3- O volume a ser administrado não deve ultrapassar de 0,25 ml devido à pequena
expansibilidade.
4- Ao final da administração do medicamento, não pressionar ou friccionar o local da
punção.
MATERIAL
 Agulha 25/8
 Agulha 13/4
 Seringa de 1 ml
 Algodão com álcool 70%
 Medicamento prescrito
SEQUÊNCIA PROPOSTA
3- Aspirar o medicamento na dose prescrita.
4- Trocar a agulha por uma 13x4.
7- Escolher o local de aplicação.
8- Calçar luvas de procedimento.
9- Proceder à antissepsia local com álcool 70%.
10- Fixar a pele com uma das mãos.
11- Introduzir a agulha num ângulo de aproximadamente15°, com o bisel para cima,
ficando visível através da pele.
12- Injetar o medicamento lentamente, quando surgirá uma pápula.
13- Retirar a agulha.
14- Não friccionar o local nem utilizar algodão embebido em álcool.
15- Retirar a luva.

ISBN 978.85.63274.74.8
- 98 -
o
N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014

Não se aplica

ISBN 978.85.63274.74.8
- 99 -
o
N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014
EN.T37 – VIA SUBCUTÂNEA
PRINCÍPIOS GERAIS
1- O ângulo a ser posicionada a agulha, depende da constituição do subcutâneo do
cliente e do tamanho da agulha, para não ultrapassar o tecido (45 ou 90°).
2- Locais de aplicação: face externa do braço, região glútea, face anterior externa da
coxa, região periumbilical, região escapular, região inframamária e flanco direito ou
esquerdo.
3- O volume a ser administrado não deve ultrapassar 2ml.
MATERIAL
 Agulha 25/7
 Agulha 13/4
 Seringa
 Algodão com álcool 70%
SEQUÊNCIA PROPOSTA
3- Identificar o recipiente com o medicamento.
4- Aspirar o medicamento na dose prescrita.
5- Trocar a agulha por uma 13x4, preferencialmente.
8- Escolher o local de aplicação.
10- Proceder à antissepsia local com bola de algodão umedecida em álcool 70%.
11- Esticar a pele no local de aplicação.
12- Introduzir a agulha em ângulo de 90 graus.
13- Não aspirar para verificar se existe refluxo de sangue ao administrar insulina ou
heparina (isso é desnecessário com a insulina e pode produzir hematoma com a
heparina). Não administrar as injeções de heparina a uma distância inferior a 5 cm de
uma cicatriz, equimose ou umbigo.
14- Aspirar para descartar a possibilidade de ter puncionado um vaso sanguíneo.
15- Injetar o medicamento lentamente.
17- Fazer leve compressão, sem friccionar o local, para absorção gradativa.
18- Retirar a luva.

ISBN 978.85.63274.74.8
- 100 -
o
N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014

Não se aplica

ISBN 978.85.63274.74.8
- 101 -
o
N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014
EN.T38 – INTRAMUSCULAR
PRINCÍPIOS GERAIS
1- Locais de aplicação: deltoide, glúteo, ventroglúteo e anterolateral da coxa.
2- O local de aplicação deve ser avaliado, evitando-se áreas inflamadas, com paresias,
plegias, hipotrofias ou com nódulos que dificultem a absorção do medicamento.
3- No deltoide, aplicar um volume máximo de 3 ml e nas outras regiões, no máximo 5 ml.
4- Se for aspirado sangue, retirar a agulha com a seringa e desprezar, preparando
novamente o medicamento com outro material.
MATERIAL
 Agulha para aspiração 40/12
 Agulha 30/7 ou 25/7
 Seringa
 Medicação prescrita
 Bolas de algodão umedecida em álcool 70%
 Luva de procedimento não estéril
SEQUÊNCIA PROPOSTA
3- Identificar o recipiente com medicamento.
4- Preparar o medicamento seguindo normas assépticas e dose prescrita.
7- Escolher a região em que será aplicada a medicação.
8- Posicionar o paciente.
10- Realizar antissepsia da pele no local com álcool 70%
11- Introduzir a agulha num ângulo de 90 graus, com o bisel lateralizado.
12- Aspirar para descartar a possibilidade de punção acidental de algum vaso sanguíneo.
13- Injetar o medicamento vagarosamente.
15- Pressionar o local com algodão e álcool 70%
16- Retirar luvas.
ISBN 978.85.63274.74.8
- 102 -
o
N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014

Não se aplica

ISBN 978.85.63274.74.8
- 103 -
o
N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
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EN.T39 – INTRAVENOSA
PRINCÍPIOS GERAIS
1- Não pode haver presença de ar na seringa, prevenindo embolia gasosa.
2- Caso o paciente apresente sinais de extravasamento no local de punção, interromper
administração.
MATERIAL
 Garrote
 Medicamento prescrito
 Bolas de algodão com álcool 70%
 Seringa
 Agulha 25x8 ou 25x7 ou outro dispositivo vascular, se necessária punção.
SEQUÊNCIA PROPOSTA
3- Conferir o medicamento.
4- Preparar o medicamento seguindo normas assépticas, conforme prescrição médica e
identificá-lo.
7- Posicionar o cliente.
8- Se for necessária punção venosa:
 Identificar a veia a ser puncionada, garroteando o membro.
 Calçar luvas de procedimentos.
 Realizar a antissepsia do local a ser puncionado com algodão umedecido em
álcool a 70%.
 Introduzir o dispositivo vascular, num ângulo de aproximadamente de 15º, com o
bisel voltado para cima, pouco abaixo do local a ser alcançada a veia.
 Retirar o garrote e verificar o refluxo de sangue.
 Administrar o medicamento.
 Para retirar o dispositivo vascular, colocar uma bola de algodão com álcool sobre a
agulha e removê-lo num só movimento.
 Elevar o braço acima do nível do coração, pressionando o local com o algodão por
aproximadamente 2 minutos (não dobrar o membro).
9- Se for administração por dispositivo vascular já instalado:
 Calçar luvas de procedimentos;
 Realizar a desinfecção das conexões com algodão umedecido em álcool a 70%;
 Conectar assepticamente a seringa;
 Proteger a tampa do conector com a agulha da medicação;
ISBN 978.85.63274.74.8
- 104 -
o
N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014
 Conferir se dispositivo está pérvio;

 Administrar o medicamento;
 Retirar a seringa e ocluir o conector se necessário.
10- Retirar luvas.

Não se aplica

ISBN 978.85.63274.74.8
- 105 -
o
N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014
EN.T40 – PUNÇÃO VENOSA PARA VENÓCLISE E INSTALAÇÃO DE

SOLUÇÕES PARENTERAIS
PRINCÍPIOS GERAIS
1- A punção venosa deve ser feita longe de articulações e de fácil acesso, para
manutenção da via e conforto do cliente.
2- Veias esclerosadas não devem ser utilizadas devido à deficiência circulatória.
3- A fixação deve estar sempre limpa e seca.
4- A observação do local deve ser constante para detectar infiltrações e na presença de
sinais de flebite providenciar imediatamente a troca para outro vaso.
5- Teste e verificação da permeabilidade da veia são feitos mediante o rebaixamento do
frasco de soro e observação do refluxo de sangue no equipo.
6- A manipulação das conexões deve ser feita após desinfecção com álcool a 70%.
7- A troca dos equipos, conexões e acessos deve ser realizada conforme preconizado no
Manual da CCIH (ccih.pdf).
8- Os equipos devem ser sempre identificados quando trocados.
9- Todo frasco de soro instalado deve ser identificado com:
 nome do cliente;
 número do leito;
 data e hora em que foi instalado;
 horário previsto para término;
 tempo em que deve ser infundido;
 número de gotas por minuto;
 volume total;
 componentes e
 assinatura do executante.
10- Todo frasco de soro instalado deve conter uma escala para referenciar o controle do
gotejamento.
MATERIAL
 Frasco com solução prescrita
 Esparadrapo
 Scalp ou cateter venoso periférico
 Bolas de algodão embebidas em álcool 70%
 Suporte para frasco de soro
 Luvas de procedimentos
 Garrote

ISBN 978.85.63274.74.8
- 106 -
o
N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014
SEQUÊNCIA PROPOSTA
2- Identificar o medicamento prescrito.
4- Preparar a solução medicamentosa conforme prescrição com cuidado asséptico:
usando material estéril, desinfetando frascos e ampolas por meio de fricção com álcool
a 70% e não tocando as mãos na área estéril do material.
5- Elaborar e instalar o rótulo padronizado totalmente preenchido com letra legível, no
frasco.
6- Instalar o equipo no frasco de soro, retirando o ar do mesmo.
7- Dirigir-se ao leito, identificar o cliente.
9- Escolher o local a ser puncionado.
11- Calçar luvas.
12- Garrotear o membro.
13- Proceder à antissepsia da pele do local escolhido para punção, por meio de fricção
com álcool a 70% e realizar a punção da veia.
14- Soltar o garrote.
15- Fixar o cateter com adesivo adequado.
16- Instalar o soro.
17- Controlar o gotejamento.
20- Identificar o curativo do cateter com nome do executante, data e hora.
21- Havendo acesso venoso já instalado, realizar a desinfecção da conexão a ser
manipulada por meio de fricção com algodão umedecido em álcool 70%, antes da
instalação das soluções.
folha) e o horário de instalação.
23- Realizar as anotações de enfermagem sobre o local e condições do vaso puncionado
e reações do cliente


ISBN 978.85.63274.74.8
- 107 -
o
N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014

Não se aplica

ISBN 978.85.63274.74.8
- 108 -
o
N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014
EN.T41 – NORMAS DE TERAPIA DE NUTRIÇÃO PARENTERAL (TNP)
PRINCÍPIOS GERAIS
1- A TNP é regulamentada pela portaria 272/1998 do Ministério da Saúde que fixa

requisitos mínimos e estabelece regras práticas que devem ser seguidas.
2- O HC utiliza NP em sistema lipídico (3 em 1) que é uma emulsão de glicose,
aminoácidos, lipídios, vitaminas e minerais, estéril e apirogênica para administração
intravenosa.
3- A Equipe multiprofissional de terapia nutricional é responsável pela padronização dos
procedimentos e pela avaliação da terapia de nutrição parenteral na Instituição.
4- As bolsas de NP são fornecidas diariamente ao HC por serviço terceirizado.
5- A NP deve ser armazenada na farmácia do HC, em refrigerador próprio, com
temperatura controlada, devendo ser retirada da Farmácia por funcionário da unidade
de internação, de uma a duas horas antes da instalação.
6- A NP deve ser prescrita pelo médico no sistema informatizado e sua formulação
impressa em duas vias, uma para ser anexada à prescrição médica e outra
encaminhada à farmácia, até às 11 horas, diariamente.
7- A primeira prescrição de NP deve ser encaminhada à farmácia juntamente com o
laudo médico do SUS.
8- Ao receber a NP antes de instalar a bolsa, o enfermeiro deve verificar o rótulo da
mesma no qual deve constar:
 Nome do paciente, leito e registro hospitalar;
 Data e hora de manipulação, prazo de validade (atentar para o horário de final de
infusão quando verificar o prazo de validade);
 Composição (confirmar o rótulo com a formulação anexa à prescrição médica);
 Osmolaridade (a infusão deve ser em via central quando a osmolaridade for maior
que 700 mosm);
 Via de acesso (central ou periférica);
 Volume total;
 Velocidade de infusão.
9- A integridade da embalagem deve ser verificada e o aspecto da emulsão deve ser
observado em relação à homogeneidade e ausência de corpos estranhos.
10- As anormalidades detectadas devem ser registradas e a bolsa devolvida à farmácia.
11- A instalação da NP deve ser realizada exclusivamente por enfermeiro, em horário
padronizado (22horas).
12- A via de administração de NP deve ser exclusiva, mesmo em caso de infusão cíclica.
13- A infusão de NP em cateter central multilúmen deve realizada sempre no mesmo
lúmen exclusivo, preferencialmente no distal.
14- A via de infusão de NP periférica deve ser utilizada apenas para emulsões com
osmolaridade menor que 700 mosm.
ISBN 978.85.63274.74.8
- 109 -
o
N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014
15- A infusão de NP não deve ser realizada por meio de torneiras ou conectores em Y.
16- A instalação de NP deve ser precedida por desinfecção da conexão com álcool a 70%.
17- A lavagem do cateter com solução fisiológica a 0,9%, 10 ml (em adulto), com pressão
positiva, deve ser realizada a cada retirada de NP. Em pediatria, o volume depende do
peso da criança e calibre do cateter, devendo ser avaliado caso a caso pela equipe
multidisciplinar.
18- A infusão de NP deve ser feita em bomba de infusão padronizada cuja limpeza externa
deve ser diária com álcool a 70%.
19- A bolsa de NP deve ser coberta por uma capa protetora branco leitoso.
20- A bolsa não deve permanecer em infusão por mais de 24 horas. Se após esse tempo
houver sobra, desprezar e registrar o volume desprezado.
21- O equipo deve ser trocado com cada bolsa a cada 24 horas.
22- Após instalação da NP checar a prescrição médica, colocando o nome legível e
carimbo no horário.
23- Os controles necessários ao paciente em uso de NP a serem registrados são: balanço
hídrico, glicemia e peso.
24- As interrupções e desconexões devem ser evitadas mantendo o sistema fechado.
25- O controle de glicemia capilar deve ser realizado:
 no mínimo de 4 em 4 horas até estabilização em três horários sucessivos;
 de 12 em 12 horas após, enquanto o paciente mantiver quadro clínico estável;
 conforme prescrição ou protocolo de glicemia.
26- O peso deve ser controlado semanalmente.
27- A altura deve ser mensurada por ocasião da admissão do paciente.
28-O exame físico deve ser realizado com ênfase para grau de hidratação, presença de
edemas, queixas de fome ou sede, alterações do nível de consciência e sinais de
deficiências nutricionais.
Instalação: Enfermeiros
Cuidados: Enfermeiros e técnicos de enfermagem


ISBN 978.85.63274.74.8
- 110 -
o
N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014
Não se aplica

ISBN 978.85.63274.74.8
- 111 -
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N : 004
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 08/04/2019
EN.T42 – HEMOTERAPIA (Atualizado)

PRINCIPIOS GERAIS
A transfusão de hemocomponentes e hemoderivados é uma tecnologia relevante na
terapêutica moderna, podendo salvar vidas e melhorar a saúde dos pacientes se usada
adequadamente em condições de agravos à saúde.
Assim como outras intervenções terapêuticas, pode levar a complicações agudas ou

tardias, como risco de transmissão de doenças infecciosas e complicações clínicas.
A Hemoterapia moderna baseia-se no preceito racional de transfundir-se somente o

componente necessário ao paciente, de acordo com a avaliação clínica e/ou laboratorial,
não havendo indicações de sangue total.
Os produtos transfundidos são classificados como hemocomponentes e hemoderivados.

Hemocomponentes são produtos gerados a partir do sangue total nos serviços de
hemoterapia por meio de processos físicos (centrifugação, congelamento). São eles:
concentrado de hemácias (CH), concentrado de plaquetas (CP), plasma fresco congelado
(PFC) e crioprecipitado (CRIO).
Já os produtos obtidos em escala industrial, a partir do fracionamento do plasma por

processos físico-químicos são denominados hemoderivados, sendo eles: albumina,
globulinas e concentrado de fatores de coagulação.
PROCEDIMENTOS TRANSFUSIONAIS
PREENCHIMENTO DE REQUISIÇÃO DE PROCEDIMENTO TRANSFUSIONAL (RPT)

A requisição para procedimento transfusional (RPT) deve ser preenchida corretamente
pelo médico, via sistema informatizado, exceto nas áreas ambulatoriais, Hospital Dia
(HD), e Centro Integrado de Nefrologia (CIN), onde pode ser preenchida manualmente.
As informações obrigatórias, preenchidas pelo médico requisitante, que devem constar na
RPT são: nome completo do paciente (sem abreviações), HC, peso, sexo, idade, data de
nascimento, raça, especialidade, enfermaria, leito, CID, diagnóstico principal, indicação da
transfusão e se o paciente já recebeu sangue, além do hemocomponente solicitado. É
necessário ainda assinatura e carimbo do médico.
COLETA DE AMOSTRAS PRÉ TRANSFUSIONAIS

A RPT deve ser encaminhada ao Banco de Sangue (BS) com as amostras para tipagem
sanguínea e pesquisa de anticorpo irregular (PAI), após confirmação com o BS, via
telefone, sobre a necessidade das mesmas. Estas amostras devem estar rotuladas com
nome completo (sem abreviaturas), HC, data e responsável pela coleta.
Grupo responsável pela elaboração e revisão:
Filomena Beatriz Godoy Pereira, Margarete Cosorti Bellan, Teresinha M. M. Gontijo, Valquíria Marques. Michele de Freitas Neves Silva,
Mariana Munari Magnus
Nome: Eliete Boaventura Bargas Zeferino Nome: Dr. Luis Gustavo O. Cardoso Nome: Sr. Jacques Gama

ISBN 978.85.63274.74.8
- 112 -
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N : 004
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 08/04/2019
O procedimento de coleta das amostras deve ser realizado por um único profissional,
evitando interrupções durante esse processo.
Os tubos devem ser identificados no momento da coleta, ao lado do leito do paciente,
solicitando que este, quando possível, relate seu nome completo. Os dados de
identificação da RPT e da amostra devem ser conferidos com a pulseira de identificação
do paciente.
ENCAMINHAMENTO DAS REQUISIÇÕES DE PROCEDIMENTOS TRANSFUSIONAIS

Nas transfusões eletivas, as RPTs devem ser preenchidas pelo médico até as 10 horas e
encaminhadas ao BS até as 12 horas para que o paciente seja transfundido no mesmo
dia. Após este horário, a transfusão eletiva ocorrerá no dia seguinte e as RPTs deverão
ser encaminhadas ao BS, assim que solicitadas pelo médico.
As transfusões de urgência e emergência podem ocorrer em qualquer horário.
A reserva de sangue para cirurgia eletiva deve ser entregue ao BS até as 17 horas do dia
anterior à cirurgia.
A transfusão de plasma em horários fracionados deve ter a requisição encaminhada com
1 hora de antecedência à infusão.
A requisição de albumina deve ser acompanhada de laudo SUS e encaminhada à
farmácia.
Os fatores VIII, IX e complexo protrombínico devem ser encaminhados na mesma
requisição transfusional.
A requisição de hemácias lavadas deve ser encaminhada com 24 horas de antecedência.
RECEBIMENTO, CONFERÊNCIA E INSTALAÇÃO

PERÍODO DIURNO
No período diurno, os hemocomponentes serão entregues às unidades pela equipe de
enfermagem do BS.
Preferencialmente, as entregas serão realizadas nos seguintes horários:

Plantão Manhã: das 7h00min às 12h30min
Plantão Tarde: das 13h00min às 18h30min
Antes da entrega do hemocomponente/ hemoderivado, o BS entrará em contato com a

unidade solicitante para checar se:
 Paciente está presente no setor;
 Paciente está realizando procedimento médico ou de enfermagem;
 Equipe de enfermagem está disponível para recebimento;
 Hemocomponente está prescrito (quantidade e tempo de infusão);
 Paciente possui medicamento pré-transfusão prescrito e administrado;

ISBN 978.85.63274.74.8
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N : 004
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 08/04/2019
 Paciente tem acesso venoso exclusivo disponível para instalação;

 Paciente está recebendo ou recebeu há menos de uma hora Anfotericina,
Vancomicina ou ATGAM;
 Paciente está com a pulseira de identificação;
 Paciente está com febre.
O BS entregará o hemocomponente/ hemoderivado após checagem dos itens acima ou

deverá ser comunicado pela unidade quando estiver disponível para imediata instalação.
Nos casos em que a equipe de enfermagem do BS se deslocar até a unidade do paciente

para realizar a entrega e a bolsa não for recebida porque algum dos itens checados não
estiver em conformidade, a equipe do setor deverá retirar o hemocomponente
posteriormente no BS.
A checagem da bolsa e identificação do paciente a ser transfundido deve ser feita sempre
em dupla conferência.
No ato do recebimento, o profissional de enfermagem da unidade deverá cumprir as

seguintes etapas:
 Realizar, junto ao profissional de enfermagem do BS a conferência da prescrição
médica, da RPT e da bolsa do hemocomponente, verificando os dados: nome
completo, HC, idade, leito, tipo sanguíneo, número da bolsa em todos os rótulos,
validade da bolsa e tipo de hemocomponente;
 Conferir, à beira leito, a identificação do paciente, checando os dados da pulseira e
solicitando que o mesmo ou seu acompanhante digam seu nome completo, quando
possível;
 Verificar os sinais vitais pré instalação e anotar;
 Assinar com nome legível e carimbar a RPT;
 Instalar o hemocomponente imediatamente após a entrega;
 Não retornar ao posto de enfermagem com a bolsa do hemocomponente;
 Se por algum motivo não for instalado em até 30 minutos, devolver ao BS;
 Acompanhar a transfusão durante os 10 primeiros minutos à beira do leito;
 Checar a prescrição médica;
 Colar o selo adesivo na prescrição médica;
 Realizar anotação de enfermagem sobre o procedimento transfusional;
 Verificar e registrar os sinais vitais a cada hora e ao término da transfusão;
 Registrar o horário de término de cada bolsa infundida.


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N : 004
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 08/04/2019
PERÍODO NOTURNO
No período noturno (19h05min às 7h00min), a equipe de enfermagem da unidade
solicitante deverá retirar o hemocomponente no BS. Neste caso, deverá estar de posse
do carimbo profissional, 2ª via da prescrição médica e bandeja para retirada do
hemocomponente.
A checagem da bolsa e identificação do paciente a ser transfundido será realizada no

momento da entrega pelo profissional do laboratório do BS e pelo profissional de
enfermagem da unidade do paciente que for retirar o hemocomponente.
No ato do recebimento, os profissionais deverão conferir na prescrição médica, na RPT e

na bolsa do hemocomponente: nome completo, HC, idade, leito, tipo sanguíneo, número
da bolsa em todos os rótulos, validade da bolsa e tipo de hemocomponente.
Após a conferência, os mesmos deverão assinar com nome legível e carimbar a RPT.
Antes de instalar o hemocomponente, o profissional de enfermagem deverá cumprir

as seguintes etapas:
 Realizar junto com outro profissional de enfermagem a conferência da prescrição
médica e da bolsa do hemocomponente, verificando os dados: nome completo,
HC, leito, tipo sanguíneo, número da bolsa em todos os rótulos, validade da bolsa e
tipo de hemocomponente;
 Realizar dupla conferência, à beira leito, da identificação do paciente, checando os
dados da pulseira e solicitando que o mesmo ou seu acompanhante digam seu
nome completo, quando possível;
 Verificar os sinais vitais pré instalação e anotar;
 Instalar o hemocomponente imediatamente após a entrega;
 Não retornar ao posto de enfermagem com a bolsa do hemocomponente;
 Se por algum motivo não for instalado em até 30 minutos, devolver ao BS;
 Acompanhar a transfusão durante os 10 primeiros minutos à beira do leito;
 Checar a prescrição médica;
 Colar o selo adesivo na prescrição médica;
 Realizar anotação de enfermagem sobre o procedimento transfusional;
 Verificar e registrar os sinais vitais a cada hora e ao término da transfusão;
 Registrar o horário de término de cada bolsa infundida.


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N : 004
ENFERMAGEM
Implantação Data:
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Aspectos importantes sobre a instalação de Hemocomponentes/ Hemoderivados
 A instalação do hemocomponente ou hemoderivado deve ser realizada pelo

profissional de enfermagem nas Unidades Ambulatoriais, nas Unidades de
Internação de Adultos e nas UTIs Adulto e Pediátrica. Na Unidade de Emergência
Referenciada (UER), no HD e nas Enfermarias de Pediatria, Hematologia e
Transplante de Medula Óssea (TMO) a instalação é privativa do enfermeiro. No
Centro Cirúrgico o hemocomponente/ hemoderivado é instalado pelo médico
anestesista na Sala Operatória e pela equipe de enfermagem na Sala de
Recuperação Anestésica (RPA).
 A bolsa só deverá ser aberta após a inserção do acesso venoso;
 Nos primeiros 10 minutos da instalação da bolsa, a infusão deve ser lenta. Após,
deve-se controlar o gotejamento de acordo com o volume da bolsa e o tempo de
infusão prescrito;
 O rótulo deve ser mantido na bolsa até o final da transfusão;
 Para pacientes com temperatura igual ou superior a 38˚ C pré-transfusional, o
médico que o assiste deve assinar um termo de responsabilidade específico,
autorizando a instalação do hemocomponente ou hemoderivado nessa condição.
Ou o paciente poderá ser medicado conforme prescrição médica e a transfusão ser
iniciada de acordo com orientação médica;
 Hemocomponentes não devem ser aquecidos por qualquer meio;
 A infusão dos hemocomponentes e hemoderivados deve ser em via exclusiva,
evitando-se o uso de dispositivos para infusões múltiplas;
 Para infusão em cateter venoso central é necessário autorização do enfermeiro ou
do médico responsável e a infusão também deve ocorrer em via exclusiva;
 Evitar punções venosas em membros inferiores;
 O equipo, fornecido pelo BS, deve conter filtro específico e deve ser trocado a cada
infusão de hemocomponente. Quando por algum motivo houver necessidade de
troca adicionais do equipo, solicitar reposição do material ao BS. Não desconectar
o equipo com problemas. Fechar a pinça e utilizar o segundo conector da bolsa;
 Caso o paciente esteja recebendo Vancomicina ou Anfotericina, deve-se aguardar
1 hora do término da infusão para instalação do hemocomponente ou
hemoderivado. Exceções devem ser determinadas pelo médico na prescrição
médica;
 Se o paciente estiver recebendo ATGAM não devem ser transfundidas plaquetas
concomitantemente;


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N : 004
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 08/04/2019
 A infusão de concentrado de hemácias deve ser realizada mantendo-se a bolsa a

um metro acima do local de punção para garantir bom fluxo;
 Medicamentos não devem ser adicionados dentro da bolsa de hemocomponentes.
CONTROLE DA INFUSÃO
O tempo de infusão do hemocomponente deve ser respeitado:
 Concentrado de Hemácias (CH) - até 4 horas;
 Concentrado de Plaquetas (CP) - até 30 minutos
 Plasma Fresco Congelado (PFC) - 30 a 60 minutos;
 Albumina e Crioprecipitado - 30 minutos.
No decorrer da infusão o paciente deve ser cuidadosamente monitorado quanto aos sinais
de reação transfusional.
EMERGÊNCIAS TRANSFUSIONAIS
Nos casos de Emergências Transfusionais (Alerta Vermelho), a RPT deve ser
encaminhada ao BS juntamente com as amostras de sangue do receptor.
Se necessário, o hemocomponente pode ser liberado, entregue e instalado sem a
conclusão das provas pré-transfusionais, mediante assinatura do Termo de
Consentimento do médico assistente, no momento da instalação do hemocomponente.
REAÇÕES TRANSFUSIONAIS
Reação transfusional é definida como toda e qualquer intercorrência que possa acontecer
em consequência da transfusão sanguínea, seja ela durante ou após a infusão.
A reações transfusionais podem ser classificadas como:

Imediatas - ocorrem durante a transfusão e em até 24 horas após o término;
Tardias - ocorrem após 24 horas, dias ou até meses após a transfusão.
Os sinais e sintomas de reação transfusional podem incluir:
 Aumento da temperatura corporal de mais de 1ºC da medida pré transfusional,

sendo a temperatura final maior ou igual a 38°C.;
 Calafrios e tremores;
 Palidez cutânea;
 Mialgia;
 Hipotensão ou hipertensão;

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Implantação Data:
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 Taquicardia;
 Tosse;
 Dispnéia;
 Taquipnéia e desconforto respiratório;
 Cianose e hipóxia;
 Rouquidão;
 Náuseas e vômitos;
 Dor Abdominal;
 Urticária;
 Rush cutâneo;
 Pápulas;
 Prurido;
 Dor lombar;
 Dor no local da punção;
 Dor torácica;
 Hemoglobinúria ou colúria;
 Choque;
 Ansiedade.
Conduta em casos de suspeitas de reações transfusionais:
 Interromper a transfusão e manter o acesso venoso;

 Verificar sinais vitais, anotar e comunicar ao médico assistente;
 Conferir nome do paciente e número de registro hospitalar (HC) comparando com
os dados da bolsa que está sendo transfundida;
 Permanecer ao lado do paciente prestando assistência e atendendo às condutas
médicas;
 Comunicar o BS;
 Coletar amostras de sangue, se indicado pelo BS: um tubo seco e um tubo com
EDTA, de preferência em acesso venoso oposto ao que estava sendo infundido o
hemocomponente;
 Enviar ao BS as amostras coletadas, a bolsa mesmo que vazia (para cultura
microbiológica), o rótulo do receptor com o verso preenchido constando os
detalhes dos sinais e sintomas. Evitar a contaminação da extremidade do equipo;
 Manter disponíveis materiais para emergência e suporte ventilatório para atender
complicações mais graves;

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ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 08/04/2019
 Documentar em prontuário a ocorrência da suspeita de reação e a conduta médica

instituída, conforme determina a legislação vigente.
DESCARTE
Bolsas transfusionais contendo volume superior a 50 ml devem ser encaminhadas ao BS
com o verso do rótulo preenchido para descarte.
O descarte de bolsas transfusionais vazias ou com volume residual inferior a 50 ml e de
equipos pós-transfusão deve ser em lixeira com saco plástico branco leitoso na própria
unidade.
OBSERVAÇÕES
É de responsabilidade da equipe de enfermagem comunicar o BS a ocorrência de óbito,
alta, transferência ou suspensão da infusão do hemocomponente/ hemoderivado.
O médico responsável deve assinar termos específicos nos casos de:
 Prova de Compatibilidade Reagente;
 Pacientes Testemunhas de Jeová;
 Pacientes com Temperatura igual ou superior a 38° C;
 Emergências Transfusionais.
Enfermeiro, técnico de enfermagem e equipe médica
Referências
Brasil. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA.
Resolução da Diretoria Colegiada - RDC Nº 34, de 11 de Junho de 2014. Disponível em:
http://portal.anvisa.gov.br/documents/10181/2867975/%281%29RDC_34_2014_COMP.pd
f/ddd1d629-50a5-4c5b-a3e0-db9ab782f44a Acesso: [08 abr 2019].
Brasil. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA. Marco

Conceitual e Operacional de Hemovigilância: Guia para a Hemovigilância no Brasil. – 1.ed
– Brasília: ANVISA, 2015. Disponível em:
http://portal.anvisa.gov.br/documents/33868/404938/Marco+Conceitual+e+Operacional+d
e+Hemovigil%C3%A2ncia+-+Guia+para+a+Hemovigil%C3%A2ncia+no+Brasil/495fd617-
5156-447d-ad22-7211cdbab8a7 Acesso: [08 abr 2019].
Brasil. Universidade Estadual de Campinas. Hemocentro Campinas. Manual Orientações

em Hemoterapia. Campinas, 2018. Disponível em:
https://www.hemocentro.unicamp.br/arquivos/2018/09/Manual-de-
Orienta%C3%A7%C3%B5es-em-Hemoterapia-2018.pdf Acesso: [08 abr 2019].


ISBN 978.85.63274.74.8
- 119 -
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N : 004
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 08/04/2019
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção

Especializada e Temática. Guia para uso de hemocomponentes 2. ed. Brasília: Ministério
da Saúde, 2014. Disponível em:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_uso_hemocomponentes_2ed.pdf Acesso:
[08 abr 2019].

Não se aplica


ISBN 978.85.63274.74.8
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N : 004
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 08/04/2019
FLUXOGRAMA DO PROCEDIMENTO TRANSFUSIONAL NO PERÍODO NOTURNO

Filomena Beatriz Godoy Pereira, Margarete Cosorti Bellan, Teresinha M. M. Gontijo, Valquíria Marques. Michele de Freitas Neves Silva, Mariana Munari Magnus
Grupo responsável pela aprovação: Pela Faculdade de Enfermagem-Unicamp: Izilda Esmênia Miglia Araújo, José Luis Tatagiba Lamas. Pelo COTUCA: Maria Cristina Rossi do Espírito Santo, Maria Luisa de Sousa
Batista, Márcia Regina Vaz Rossetti
ISBN 978.85.63274.74.8
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ENFERMAGEM
Implantação Data:
08/04/2019 19/06/2019
EN.T43 – PREPARO E ADMINISTRAÇÃO DE FATORES DE

COAGULAÇÃO LIOFILIZADOS (NOVO)
OBJETIVO
Estabelecer recomendações para o preparo e administração de fatores de coagulação
liofilizados. Durante o plantão diurno a administração do hemoderivado é de
responsabilidade da equipe de enfermagem do Serviço de Transfusão.
PRINCÍPIOS GERAIS
 A hemofilia é uma doença hemorrágica hereditária ligada ao cromossomo X,
caracterizada pela deficiência ou anormalidade da atividade coagulante do fator
FVIII (hemofilia A) ou do fator IX (hemofilia B).
 Os episódios hemorrágicos podem surgir espontaneamente ou após traumas e
variam de acordo com a atividade residual coagulante do fator VIII ou fator IX.
 Em casos hemorrágicos episódicos ou sob demanda, as pessoas com hemofilia
devem receber o fator com urgência, podendo haver o uso repetido do mesmo em
dias subsequentes para o tratamento do sangramento.
 Os pacientes possuem diários de infusão explicativos que contém informações
importantes sobre suas patologias e seus tratamentos, que devem ser consultados
durante o atendimento.
INDICAÇÃO
Reposição de fatores de coagulação em pacientes portadores de hemofilia.
REQUISIÇÃO
A solicitação de fatores de coagulação deverá ser feita por meio da RPT, no mesmo
padrão para as transfusões de hemocomponentes.
PROCEDIMENTOS INICIAIS
 Encaminhar a RPT ao Banco de Sangue após a conferência do preenchimento da
mesma, de acordo com orientações deste manual;

Valquíria Marques, Michele de Freitas Neves Silva, Mariana Munari Magnus e Andrea Luísa de Almeida Sambo
ISBN 978.85.63274.74.8
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ENFERMAGEM
Implantação Data:
08/04/2019 19/06/2019
 Respeitar os horários de administração rigorosamente, pois os fatores de

coagulação são consumidos com velocidades diferentes para cada pessoa.
 Se o paciente estiver com febre, é necessária a autorização médica para a
administração do hemoderivado;
 Os fatores de coagulação devem ser mantidos em refrigeração;
 Os fatores de coagulação devem ser retirados no Banco de Sangue meia hora
antes da sua reconstituição e infusão, por meio da prescrição médica corretamente
preenchida com a indicação do hemoderivado;
o Checar o nome completo, HC e numeração do hemoderivado na etiqueta do
receptor fixada na embalagem do hemoderivado, na RPT (frente e verso) e
prescrição médica;
o Checar na prescrição médica o tipo de fator de coagulação liberado,
dosagem e via de administração;
o Assinar no campo “Responsável” na RPT;
o Acomodar o hemoderivado em bandeja para o transporte.
MATERIAIS
 Luva de procedimento não estéreis;
 Swab de álcool 70%;
 Seringas 20ml (de acordo com o volume a ser infundido);
 Bandeja plástica ;
 Etiqueta com identificação do paciente para a seringa.
SEQUÊNCIA PROPOSTA
1. Higienizar as mãos;
2. Verificar nome completo e registro hospitalar na pulseira de identificação;
3. Verificar e anotar sinais vitais (PA, FC, T) do paciente antes da administração;
4. Comunicar ao médico assistente e enfermeiro responsável, caso existam
alterações de sinais vitais;
5. Conferir o tipo de fator e a dose na prescrição médica;
7. Expor os frascos de fator e diluentes à temperatura ambiente por 2 minutos, sem
aquecê-los.
8. Realizar antissepsia das rolhas de borracha dos frascos com swab de álcool 70%;

ISBN 978.85.63274.74.8
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ENFERMAGEM
Implantação Data:
08/04/2019 19/06/2019
9. Inserir a agulha de transferência (ponta curta) no frasco do diluente invertendo-o e

em seguida inserir a outra ponta da agulha no frasco com o fator liofilizado;
10. Após a transferência do diluente, retire, descarte a agulha e o frasco vazio;
11. Homogeneizar a solução com movimentos leves de rotação para evitar a formação
de espuma;
12. Conectar a agulha filtro com válvula de ar a uma seringa de 20ml;
13. Aspirar o conteúdo lentamente;
14. Descartar agulha filtro e o frasco;
16. Calçar luvas;
17. Verificar nome completo e registro hospitalar na pulseira de identificação, solicitar a
conferência ao paciente;
18. Explicar o procedimento ao paciente;
19. Realizar punção venosa, se necessário;
20. Em pacientes com punção venosa prévia, testar a permeabilidade do cateter com
solução fisiológica 0,9%;
21. Realizar antissepsia do conector ou sistema multivias com swab álcool 70%;
22. Infundir em bolus, lentamente, de acordo com a prescrição médica;
23. Testar o retorno venoso várias vezes durante a infusão;
24. Infundir 20 ml de soro fisiológico 0,9%, após o término da infusão de todas as
unidades do fator de coagulação;
25. Retirar luvas;
27. Checar prescrição médica;
28. Realizar anotação de enfermagem.
OBSERVAÇÕES
 Utilizar todos os materiais (agulhas e diluentes) contidos na embalagem de cada
um dos frascos;
 Utilizar sempre a agulha filtro;
 Caso a embalagem não contenha agulha de transferência, aspirar o diluente na
seringa com agulha de diluição e injetar o conteúdo lentamente pela parede do
frasco, evitando a formação de espuma;
 Não reconstituir em outras soluções diferentes das contidas na embalagem;
 Não rediluir;

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ENFERMAGEM
Implantação Data:
08/04/2019 19/06/2019
 Não é necessário acesso venoso exclusivo, contudo, recomenda-se avaliar

possíveis interações medicamentosas.
SEQUÊNCIAS PARA RECONSTITUIÇÃO DOS FATORES DE COAGULAÇÃO

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ENFERMAGEM
Implantação Data:
08/04/2019 19/06/2019

Não se aplica

ISBN 978.85.63274.74.8
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ENFERMAGEM
Implantação Data:
08/04/2019 08/04/2019
EN.T44 – SANGRIA TERAPÊUTICA (NOVO)
OBJETIVO
Redução da massa eritrocitária e viscosidade sanguínea.
INDICAÇÃO
Pacientes com poliglobulia, hemocromatose e anemia falciforme com necessidade de
transfusão de troca.
REQUISIÇÃO
A solicitação de sangria terapêutica deve ser realizada pelo médico mediante
preenchimento da RPT, nos mesmos padrões dos procedimentos transfusionais.
No período diurno o procedimento é realizado pela equipe de enfermagem do BS e no
período noturno (casos de emergência) é realizado pela equipe de enfermagem da
Unidade.
O procedimento realizado no período noturno deverá ser feito conforme descrito abaixo.
MATERIAIS
 Garrote;
 Swab de álcool 70%;
 Fita microporosa;
 Bolsa para sangria terapêutica;
 Saco plástico com símbolo infectante;
 Bandeja plástica ;
 Etiqueta com identificação do paciente.
PROCEDIMENTOS INICIAIS
 Encaminhar RPT ao BS e aguardar avaliação e liberação do procedimento pelo
médico hemoterapeuta;
 Retirar bolsa coletora e saco plástico fornecidos pelo BS;
 Retornar ao setor de origem;
 Colar a etiqueta de identificação do paciente na bolsa e identificá-la com a palavra
“DESCARTE”;

Valquíria Marques, Michele de Freitas Neves Silva, Mariana Munari Magnus
ISBN 978.85.63274.74.8
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ENFERMAGEM
Implantação Data:
08/04/2019 08/04/2019
 Verificar se na prescrição médica constam os seguintes itens: nome completo do

paciente, HC, volume a ser retirado e outros cuidados como soroterapia para
reposição de volume;
 Acomodar o paciente em cama ou maca;
 Identificar o paciente (solicitando nome completo) e, em caso de impossibilidade do
mesmo identificar-se, esta deve feita pelo acompanhante;
 Conferir pulseira de identificação;
 Explicar o procedimento a ser realizado.
SEQUÊNCIA PROPOSTA
30. Verificar e anotar sinais vitais (PA e FC) pré-sangria e comunicar o enfermeiro e o
médico assistente se houver alterações;
31. Dar um nó frouxo no espaguete;
33. Calçar luvas de procedimento;
34. Garrotear o braço acima do local selecionado para venopunção, preferencialmente
fossa antecubital;
35. Orientar o paciente a manter a mão fechada;
36. Realizar antissepsia da pele com álcool 70% com movimentos circulares e realizar
a punção venosa;
37. Aguardar o retorno sanguíneo e após, manter a bolsa coletora abaixo do nível da
cintura do paciente;
38. Fixar a agulha com fita microporosa, evitando sua rotação ou tracionamento pelo
espaguete;
39. Orientar o paciente a abrir e fechar a mão para aumentar o fluxo sanguíneo;
40. Permanecer ao lado do paciente durante todo o procedimento;
41. Após o volume solicitado estar completo, retirar a agulha do braço e solicitar ao
paciente para comprimir o local com gaze;
42. Retrair a agulha;
43. Apertar o nó do espaguete;
44. Colocar a bolsa no saco plástico na bandeja;
45. Retirar luvas de procedimento;
47. Encaminhar a bolsa ao BS para pesagem;
48. Aguardar que o BS pese a bolsa e informe o volume retirado;
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ENFERMAGEM
Implantação Data:
08/04/2019 08/04/2019
49. Anotar volume retirado e demais anotações de enfermagem;

50. Checar prescrição médica, com nome do profissional responsável e carimbo;
51. Manter o paciente em observação e repouso por 30 minutos;
52. Verificar e anotar sinais vitais (PA e FC) após o procedimento.
OBSERVAÇÕES
 O BS poderá fornecer uma nova bolsa no casos de insucesso no procedimento
(perda de acesso venoso, coagulação do sistema).
 Nos casos em que não for possível realizar o procedimento utilizando a bolsa
coletora fornecida pelo BS, este poderá ser realizado mediante utilização de
punção venosa com cateter periférico e aspiração do volume com seringas de 20
ml, devendo estas serem encaminhadas ao BS para descarte apropriado.
 Excepcionalmente e com autorização do médico assistente, a sangria poderá ser
realizada utilizando-se o cateter venoso central e seringas de 20 ml.
Enfermeiro e técnico de enfermagem.

Não se aplica

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ENFERMAGEM
Implantação Data:
08/04/2019 08/04/2019
FLUXOGRAMA DO PROCEDIMENTO DE SANGRIA TERAPÊUTICA

ISBN 978.85.63274.74.8
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N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014
EN.T45 – PROTOCOLO DE INFUSÃO DE AGENTES ANTINEOPLÁSICOS
ADMINISTRAÇÃO DE QUIMIOTERÁPICO
Conceito: quimioterápicos são substâncias químicas administradas isoladas ou
combinadas, utilizadas para tratamento de neoplasias.
A administração de quimioterápicos deve ser realizada exclusivamente pelo enfermeiro –
segundo resolução COFEN 210/1998.
A administração de quimioterápicos por via oral, pode ser realizada pelo técnico de
enfermagem utilizando luva de procedimentos como EPI.
Cabe ao enfermeiro a responsabilidade de instalar, controlar e retirar a infusão de
quimioterápicos, bem como observar e atuar mediante sinais e sintomas de reações
adversas, supervisionar todo o processo e realizar consulta de enfermagem com paciente
e família.
Os auxiliares e técnicos de enfermagem devem apenas controlar a infusão de
quimioterápicos e prestar cuidados gerais aos pacientes sob supervisão do enfermeiro.
Seguir o preconizado no Manual de Técnicas de Enfermagem para a realização da
punção venosa e administração de medicamentos.
EXTRAVASAMENTO DE QUIMIOTERÁPICO
O extravasamento de agentes quimioterápicos é o escape da droga do vaso sanguíneo
para os tecidos circunjacentes, sendo que os mesmos se dividem em quimioterápicos
vesicantes, irritantes e aqueles com ambas combinações.
PRINCÍPIOS GERAIS
Alguns quimioterápicos são classificados como agentes não vesicantes e não irritantes
por raramente produzirem reações severas ou necrose tecidual quando infundidos fora do
vaso sanguíneo.
Os agentes vesicantes provocam irritação severa local, com formação de vesículas e
destruição tecidual.
Os agentes irritantes provocam reação cutânea menos intensa quando extravasados
como dor e queimação, sem formação de vesículas ou necrose tecidual.
A administração de quimioterápicos pode ser realizada por meio de acesso venoso
periférico (cateter sobre agulha e scalp ®) ou cateter venoso central semi ou totalmente
implantado.
A implantação do cateter central reduz, mas não elimina a possibilidade de
extravasamento. O extravasamento de soluções pelo cateter pode ser causado por
perfuração, corrosão, ruptura ou mau posicionamento, porém, independente da causa, os
sintomas são similares como: dor, queimação, aumento da temperatura cutânea próxima
ao local infiltrado durante ou após a infusão.
Na vigência de extravasamento, fechar imediatamente a infusão e seguir protocolo de
extravasamento a seguir.
Cristina Rosa Barbosa, Silvia Granja, Carlos Arcanjo dos Santos, Carlos Eduardo G. Santiago, Maria Aparecida P. Marchetti, Sônia Maria Cavinato, Susy Mary
Barizon, Miriam Rizziolli Santos, Wilma Ap. Nunes, Margarete Consorti Bellan, Helena Bajay, Maria Helena Almeida, Filomena Beatriz Godoy Pereira
ISBN 978.85.63274.74.8
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o
N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014
É recomendável a utilização de acesso venoso exclusivo para a infusão de

quimioterápicos.
Efetuar o desprezo de todos os materiais descartáveis utilizados, de acordo com o
descrito no Manual de Gerenciamento de Resíduos (residuos.pdf).
MEDIDAS PREVENTIVAS
Realizar os 5 certos para administração de medicamentos: dose certa, medicamento
certo, o paciente certo, horário certo e a via certa.
Recomenda-se a administração de agentes vesicantes por um período menor que uma
hora, pois essas drogas provocam irritação do acesso venoso.
A infusão do agente vesicante deve ser interrompida e substituída por solução de Cloreto
de Sódio a 0,9%, caso o paciente precise deambular.
Recomenda-se trocar, a cada 24horas, o acesso venoso utilizado para infusão de
quimioterápicos, exceto se estiver puncionado com o cateter tipo íntima®.
Alternar o local de punção, observando em registros anteriores a veia que foi puncionada.
Orientar o paciente sobre a punção venosa e a necessidade de comunicar aos
profissionais da equipe de enfermagem a percepção de qualquer sinal ou sintoma no local
da punção.
Orientar o paciente a movimentar-se pouco, evitando assim a perda do acesso venoso.
Recomenda-se interromper a infusão, nos casos de pacientes ambulatoriais que
necessitarem ir ao banheiro, não excedendo 5 minutos.
A veia periférica a ser puncionada requer atenção especial, seguindo alguns critérios:
 Escolher veias calibrosas acessíveis, por prioridade e do sentido distal para o
proximal:
1º- Antebraço – são veias mais calibrosas e menos tortuosas;
2º- Dorso da mão – menos indicadas para agentes vesicantes por ter menos
tecido subcutâneo, próximas de tendões e nervos, cicatrização mais lenta e
é um local de maior movimentação pelo paciente;
3º- Punho;
4º- Fossa ante-cubital – devido à proximidade de artérias, nervos, tendões e
quantidade de tecido subcutâneo que dificulta o diagnóstico precoce do
extravasamento;
 Evitar puncionar veias em região articular, veias tortuosas e próximas a tendões;
 Nunca realizar punções em veias submetidas previamente a excessivas punções,
veias de membros inferiores ou membro superior correspondente a mastectomia
(esvaziamento ganglionar); membros superiores edemaciados, submetidos à
irradiação ou parestesia e portadores de fístula arteriovenosa.
Medidas para promover a dilatação venosa:
 Compressa morna ou bolsa de água quente;
 Posicionar MMSS abaixo da linha média torácica;
 Evitar “tapinhas”;
 Deslizar o polegar sobre a veia no sentido distal para o proximal.
ISBN 978.85.63274.74.8
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N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014
Caso a punção seja mal sucedida, deve-se puncionar outro acesso venoso em local
distante do inicial.
Recomenda-se fixar o acesso venoso com a fita adesiva transparente evitando cobrir
excessivamente o local para que se possa identificar imediatamente o extravasamento do
quimioterápico.
O acesso venoso deve ser irrigado com solução de Cloreto de Sódio a 0,9% antes e após
a administração do quimioterápico, verificando o retorno venoso.
A equipe de enfermagem deve realizar vigilância constante do acesso venoso durante a
infusão de agentes vesicantes e frequente para os demais quimioterápicos.
A equipe de enfermagem deve ser capacitada para o reconhecimento do extravasamento
e das medidas a serem tomadas.
MEDIDAS IMEDIATAS APÓS A OCORRÊNCIA DE EXTRAVASAMENTO DO AGENTE

ANTINEOPLÁSICO
Interromper imediatamente a infusão do quimioterápico, sem retirar o cateter venoso.
Comunicar o enfermeiro, médico e farmacêutico.
Não comprimir a área afetada para evitar a disseminação do quimioterápico.
É recomendável medir a extensão da área com um paquímetro.
Aspirar a droga extravasada pelo mesmo cateter.
Resfriar com compressa de gelo a área do extravasamento por pelo menos 1 hora, seis
vezes ao dia e por 48horas para os agentes vesicantes e, 30 minutos quatro vezes ao dia
por 24 horas para os demais.
Aplicar compressa quente na área do extravasamento durante 1 hora, quatro vezes ao dia
por 48 horas para os alcaloides da Vinca (Vincristina e Vimblastina) e oxaliplatina.
Observação:
 Deve-se tomar o cuidado para evitar lesão dos tecidos por calor ou resfriamento
excessivo;
 Aplicar tipoia na presença de edema de membros superiores devido ao
extravasamento.
Registrar a extravasamento em impresso de ocorrência e medidas terapêuticas
(Notificação Obrigatória de Extravasamento de Quimioterápico).
Finalizar a infusão da(s) droga(s) por meio de outro acesso venoso.
ORIENTAÇÕES DE ALTA E SEGUIMENTO TARDIO DO EXTRAVAZAMENTO

PLANO DE ACOMPANHAMENTO E ORIENTAÇÕES AOS PACIENTES
Orientar paciente para manter o membro elevado por 48h.
Orientar para aplicação de compressas:
 Compressa de gelo por pelo menos 1 hora, seis vezes ao dia por 48h, para os
agentes vesicantes;
 Compressa de gelo por pelo menos 30 minutos, quatro vezes ao dia por 24h, para
todos os quimioterápicos, com exceção dos vesicantes;

ISBN 978.85.63274.74.8
- 133 -
o
N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014
 Compressa quente na área do extravasamento durante 1 hora, quatro vezes ao dia

por 48h, para os alcaloides da Vinca (Vincristina e Vimblastina) e oxaliplatina.
 Deve-se tomar o cuidado para evitar lesão dos tecidos por calor ou resfriamento
excessivo.
Agendar retornos periódicos, uma a três vezes na semana, dependendo da extensão e
característica da lesão.
No retorno, o enfermeiro deve medir o diâmetro da lesão, áreas de ulceração ou necrose,
quantificar o grau de eritema, enduração e dor e, se possível, fotografar a lesão.
Solicitar avaliação médica de acordo com a característica da lesão, especialmente se
houver dor, endurecimento, evidência de ulceração no local da lesão e alteração de
mobilidade do membro.
Orientar para utilização apropriada de curativos, sob orientação do enfermeiro e/ou
médico.
Orientar paciente para não utilizar loções, cremes ou produtos por conta própria e evitar
exposição ao sol.
PROCEDIMENTOS EM CASO DE ACIDENTES COM RP - Resíduos Perigosos de

Medicamentos – Portaria CVS nº 21, de 10/09/2008
Todo acidente, incidente ou dano à saúde dos trabalhadores expostos aos resíduos
perigosos de medicamentos – RPM devem ser notificados à chefia da unidade
Em casos de acidentes, incidentes ou danos à saúde dos trabalhadores expostos à RPM,
mesmo que o trabalhador não necessite ser afastado do trabalho, o empregador deverá
proceder à notificação previdenciária e epidemiológica, através de: Comunicação de
Acidente de Trabalho – CAT; Ficha de Notificação do Sistema Estadual de Toxico
vigilância – SETOX; Ficha de Notificação do Sistema de Informação de Agravos de
Notificação – SINAN – NET.
Os serviços de saúde e os serviços de coleta, tratamento e disposição final de RSS
(Resíduo Sólido de Saúde) devem manter um conjunto de contenção de derramamento
identificado e disponível em todas as áreas onde se lida com RPM.
O conjunto de contenção de derramamento deve conter, no mínimo:
 Luvas descartáveis;
 Avental de proteção individual descartável;
 Máscara de carvão ativado;
 Óculos de proteção;
 Touca turbante.
 Compressas absorventes;
 Detergente;
 Uma pequena colher (para recolher fragmentos de vidro);
 Etiqueta autoadesiva “resíduos químicos perigosos”;
 Um saco de lixo de alta densidade (branco leitoso).

ISBN 978.85.63274.74.8
- 134 -
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N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014
TABELA – ANTINEOPLÁSICOS IRRITANTES E/ OU VESICANTES

Antineoplásicos Irritante Vesicante
Asparaginase Não Não
Bleomicina Não Não
Carboplatina Não Não
Carmustina Sim Não
Ciclofosfamida Não Não
Cisplatina Sim Não
Citarabina Não Não
Dacabazina Sim Sim
Dactinomicina Não Sim
Daunorrubicina Sim Sim
Docetaxel Sim Sim
Doxorrubicina Sim Sim
Etoposido Sim Não
Fludarabina Não Não
Fluorouracil Sim Não
Gencitabina Sim Não
Ifosfamida Sim Não
Irinotecano Sim Não
Melfalano Não Sim
Metotrexato Não Não
Mitomicina-C Não Sim
Mitoxantrona Não Sim
Oxaliplatina Sim Não
Paclitaxel Não Sim (fraco)
Raltitrexato Não Não
Teniposido Sim Sim
Topotecano Sim Não
Vimblastina Não Sim
Vincristina Não Sim
Observação:
Caso a equipe de enfermagem tenha qualquer dúvida sobre os medicamentos, forma de administração ou
conduta em caso de extravasamento, entrar em contato com as farmacêuticas responsáveis da
Quimioterapia para esclarecimentos.
ISBN 978.85.63274.74.8
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N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014

Não se aplica

ISBN 978.85.63274.74.8
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ENFERMAGEM N : 002
Implantação Data:
30/01/2009 17/09/2019
EN.T46 – PROTOCOLO DE HIPODERMÓCLISE (Atualizado)

PRINCIPIOS GERAIS
1- É a infusão de fluidos isotônicos e/ou medicamentos no tecido subcutâneo.
2- Consiste na administração lenta de soluções no subcutâneo, que serão

transferidas para a circulação sanguínea por ação combinada entre difusão
de fluidos e perfusão tecidual.
3- Indicações: Controle de sinais e sintomas de pacientes em cuidados

paliativos; Outra indicação importante é o tratamento de desidratação que
não exija reposição rápida de volume.
4- Contraindicações: Situações de emergência, desidratação grave, choque

hipovolêmico, hipotensão, falência cardíaca, infarto agudo do miocárdio,
edema generalizado, infecções de pele, doenças alérgicas, lesões dérmicas
próximas ao local de punção, distúrbios de coagulação, Na >150mEq/L,
osmolaridade sérica >300mOsm/kg e excesso de volume de líquidos, áreas
irradiadas, área com ascite, estoma, mastectomia e/ou cateter de diálise
peritoneal.
5- Locais de punção:
 Região do deltoide
 Região anterior do tórax entre o 4⁰ e 5⁰ espaço intercostal (evitar
para pacientes caquéticos)
 Região interescapular
 Região abdominal (6 a 8 cm longe da cicatriz umbilical)
 Face anterior e lateral da coxa (4cm acima do joelho e 4cm abaixo
do trocânter)
6- Contraindicações
ABSOLUTAS RELATIVAS
Recusa do paciente Caquexia
Anasarca Síndrome da veia cava superior
Trombocitopenia grave Ascite
Áreas com circulação linfática comprometida
Necessidade de reposição rápida de volume por cirurgia ou radioterapia
(desidratação grave e choque) Áreas de infecção, inflamação ou ulceração
cutânea

Ana Paula Gadanhoto Vieira, Angélica Olivetto de Almeida, Michele Freitas Neves, Lara Paro Dias, Andréa Castro Porto Mazzucca,
Marileise Roberta Antoneli Fonseca, José Carlos dos Santos Junqueira
Nome: Eliete Boaventura Bargas Zeferino Nome: Dr. Luis Gustavo O. Cardoso Nome: Sr. Leandro Alves
ISBN 978.85.63274.74.8
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ENFERMAGEM N : 002
Implantação Data:
30/01/2009 17/09/2019
VOLUME DE ACORDO COM O SÍTIO DE INSERÇÃO DA

HIPODERMÓCLISE
Fonte: Adaptado de Bruno 2015
Figura 1 - Locais e volumes indicados, por sítio, para punção subcutânea.

ISBN 978.85.63274.74.8
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ENFERMAGEM N : 002
Implantação Data:
30/01/2009 17/09/2019
MEDICAMENTOS ADMINISTRADOS POR HIPODERMÓCLISE
INDICADOS
CONTRAINDICADOS
Medicamentos Antimicrobianos Eletrólitos
Dexametasona Ampicilina Cloreto de potássio 19,1% Amiodarona
Dipirona Cefepime Cloreto de sódio 20% Clonazepam
Escopolamina Ceftriaxona Clorpromazina*
Fenobarbital Ertapenem Diazepam*
Fentanil Meropenem Diclofenado*
Furosemida Dopamina
Haloperidol Fenitoina
Metoclopramida Flumazenil
Midazolam Gluconato de cálcio
Morfina Sulfato de magnésio
Octreotide Outros eletrólitos não diluídos
Ondasentrona
Ranitidina
Tramadol
* Controverso
Tabela de diluição para administração dos medicamentos em geral via hipodermóclise
Atenção!!
O volume de diluição para infusão em BOLUS abaixo aplica-se para cada unidade, ou
seja, para 2 ampolas dobrar o volume de diluente.

ISBN 978.85.63274.74.8
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ENFERMAGEM N : 002
Implantação Data:
30/01/2009 17/09/2019
MEDICAMENTO APRESENTAÇÃO DOSE/FREQUÊNCIA BOLUS (2 a 3 min) SC lento (> 20ml) Observações pH (4)
Dexametasona 4mg/ml – amp. 2,5ml 2-16mg/dia SF0,9% 2,5ml SF 0,9% 50ml, em 60 min Sítio exclusivo 7-8,5
Dipirona 500mg/ml – amp. 2ml 1-2g 6/6h SF 0,9% 2,0ml - Ver tabela de compatibilidade 6-8
Hioscina 20mg/ml – amp. 1ml 20 mg 8/8h até 60mg 6/6h SF 0,9% 1,0ml SF 0,9% 50ml, em 60 min Ver tabela de compatibilidade 3,5-6,5
Fenobarbital 100mg/ml – amp. 2ml 100-600mg/dia - SF 0,9% 100ml, em 60 min Sítio exclusivo 9,2-10,2
Sítio exclusivo. Não são recomendadas
Fentanil 50mcg/ml – amp. 10ml 25-100mcg - SF 0,9% 50ml, em 60 min 4-7,5
doses > 500mcg/dia, contínua, via SC
Furosemida 10mg/ml – amp. 2ml 20-140mg/dia SF 0,9% 2,0ml - Ver tabela de compatibilidade 8-9,3
Náusea/vômito: 0,5-1,5mg/dia (máx. 5,0
mg/dia)
Psicose: 3-5mg/dia Ver tabela de compatibilidade. O
(máx. 10mg/dia) medicamento por precipitar em
Haloperidol 5mg/ml – amp. 1ml SF 0,9% 5,0ml Administrar 1ml/min 3-3,8
Soluço intratável: concentrações superiores a 1mg/ml
1,5-3mg/dia SF0,9%
Agitação terminal e delírio:
0,5-1mg/dia (máx. 10mg/dia)
Metoclopramina 5mg/ml – amp. 2ml 30-120 mg/dia SF 0,9% 2,0ml SF 0,9% 50ml, em 60 min Ver tabela de compatibilidade 3-5
Ver tabela de compatibilidade.
Considerar redução da dose para
Midazolam 5mg/ml – amp. 3ml 1-5mg SF 0,9% 5,0ml ACM 2,9-3,7
pacientes com clearance de creatinina
< 10ml/min
Diluir 1mg em 9ml de
Pacientes sem uso prévio de opióides: Ver tabela de compatibilidade.
SF0,9% e administra o
Morfina 10mg/ml – amp. 1ml 2-4mg SF 0,9% 100ml, infusão contínua A dose de morfina por via SC é metade 2,5-6,5
equivalente a dose em
4/4h (máx. 20mg/dia) da dose por VO
bolus, máx. 60mg/sítio
Sítio exclusivo. Armazenamento em
0,1mg/ml ou 0,5mg/ml – amp. refrigerador. Atingir a temperatura
Octreotida Diarreia persistente: 50-500mcg 8/8h SF 0,9% 5,0ml - 3,9-4,5
1ml ambiente antes da administração para
evitar dor durante a infusão
Ondasentrona 2mg/ml – amp. 4ml 8-16mg/dia - SF 0,9% 30-100ml, em 30 min Ver tabela de compatibilidade 3,3-4,0
Ranitidina 25mg/ml – amp. 2ml 50-300mcg/dia SF 0,9% 2,0ml - Sítio exclusivo 6,7-7,3
Tramadol 50mg/ml – amp. 1ml 100-600mg/dia SF 0,9% 20,0ml - Ver tabela de compatibilidade 6-6,8
*Medicamentos controlados pela Port. 344. Necessário preenchimento do Controle de Fármacos Psicoativos, exceto para UTI.
**Medicamento de uso restrito. Necessária justificativa do uso com formulário de uso restrito.
ISBN 978.85.63274.74.8
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ENFERMAGEM N : 002
Implantação Data:
30/01/2009 17/09/2019
ANTIMICROBIANO APRESENTAÇÃO DOSE/FREQUÊNCIA RECONSTITUIÇÃO DILUIÇÃO TEMPO DE INFUSÃO Observações pH (4)
Ampicilina 1g/fr-amp 500mg a 1g 6h/6h 5ml AD SF0,9% 50ml 20min ou 1ml/min 8-10
Cefepime 1g/fr-amp 1g 12/12h ou 8/8h 10ml AD SF0,9% 100ml 40min ou 1ml/min 4-6
Ceftriaxona 1g/fr-amp 1g 12/12h 10ml AD SF0,9% 100ml 40min ou 1ml/min 6,7
Infusão alternativa: bolus com

diluição de 1g de ertapenem
Ertapenem 1g/fr-amp 1g 24/24h 10ml AD SF0,9% 50ml 30min ou 1ml/min 7,5
em 3,2ml de lidocaína 15 sem
epinefrina
A solução é estável por 3h em
temperatura ambiente ou 15h
Meropenem 500mg fr-amp 500-1000mg 8/8h 10ml AD SF0,9% 100ml 40-60 min ou 1ml/min 7,3-8,3
sob refrigeração, quando
diluída em SF0,9%
ELETRÓLITOS CONCENTRAÇÃO DOSE DILUIÇÃO TEMPO DE INFUSÃO Observações

SF0,9% ou SG5%
Cloreto de potássio 19,1% 1amp. 10ml 1ml/min Máx. 40mEq/l. Rodiziar o sítio de administração
mín. 100ml
SF0,9% ou SG5%
Cloreto de sódio 20% 1amp. 10ml 1ml/min
mín. 100ml
Legendas: SF=solução fisiológica; AD=água destilada, amp.=ampola; fr=frasco.

ISBN 978.85.63274.74.8
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ENFERMAGEM N : 002
Implantação Data:
30/01/2009 17/09/2019
COMPATIBILIDADE ENTRE MEDICAMENTOS ADMINISTRADOS POR

HIPODERMÓCLISE
Metoclopramida
Ondasentrona
Escopolamina
Furosemida
Haloperidol
Midazolam
Medicamentos
Tramadol
Dipirona
Morfina
Dipirona C C C C C C C C
Escopolamina C C I C C C C C
Furosemida C C C I I I I C
Haloperidol C I C C C I C C
Metoclopramida C C I C C C C C
Midazolam C C I C C C C C
Morfina C C I I C C C I
Ondasentrona C C I C C C C C
Tramadol C C C C C C I C
ORIENTAÇÕES GERAIS
Sítio de punção: cada sítio de punção deve receber no máximo quatro drogas
compatíveis, para não comprometer a absorção dos fármacos e influenciar a eficácia
terapêutica.
Volume de infusão: 3000ml por 24h( 1500ml por sítio, no entanto, considerar a figura 1
que contempla os volumes máximos por sítio).
Gotejamento: 60 a 125ml/h, dependendo da condição clínica do paciente.
Escolha do cateter: não agulhado (20, 22 ou 24G)
Troca do cateter: a cada 7 dias e na presença de sinais flogísticos. Avaliar o sítio de
inserção diariamente. Respeitar a distância mínima de 5cm do local da punção anterior.
Cobertura e estabilização do cateter: filme transparente estéril e identificar com data da
punção, calibre do cateter, profissional que puncionou.
Identificação: utilizar etiqueta azul apropriada
Os enfermeiros são os profissionais responsáveis pela punção e os técnicos pela
administração de medicamentos, boas práticas no cuidado e manutenção do
cateter.

ISBN 978.85.63274.74.8
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ENFERMAGEM N : 002
Implantação Data:
30/01/2009 17/09/2019
Cuidados de Enfermagem
Monitorar o local da punção quanto a:
 Sinais de irritação local nas primeiras 4 horas
 Sinais flogísticos: edema, calor, rubor e dor
 Endurecimento
 Hematoma
 Necrose do tecido (complicação tardia)
Monitorar o paciente quanto a:
 Sinais de infecção: febre, calafrio, dor
 Cefaléia
 Ansiedade
 Sinais de sobrecarga cardíaca (taquicardia, turgência jugular, hipertensão arterial,
tosse, dispnéia)
Após administrar a medicação, injetar 1ml de SF0,9% para garantir que todo o conteúdo
do dispositivo foi introduzido no sítio da punção
Avaliar sítio de punção a cada 6 horas, observando complicações ou sinais flogísticos.
Suspender a infusão na presença de alterações locais ou dor (edema, endurecimento,
etc..) e solicitar a avaliação do enfermeiro da unidade ou referências do GCATI.
Se ao puncionar refluir sangue, retirar o cateter, comprimir a zona de punção durante 2 a
3 minutos e puncionar a zona adjacente, sendo que o novo local de punção deve
localizar-se a uma distância mínima de 5 cm da punção anterior.
MATERIAL
 Solução preparada para ser instalada (soro, medicações).
 Bandeja
 Equipo de soro
 Solução antisséptica (álcool 70%)
 Luvas de procedimento
 Cateter periférico não agulhado (20, 22G, 24G)
 Seringa de 5 ml
 1 ampola de SF 0,9% (1 ml)
 Filme transparente estéril
 Etiqueta azul para identificação da hipodermóclise
SEQUÊNCIA PROPOSTA
2- Reunir o material e levá-lo próximo ao leito do paciente;
ISBN 978.85.63274.74.8
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ENFERMAGEM N : 002
Implantação Data:
30/01/2009 17/09/2019
3- Identificar o paciente de acordo com a pulseira de identificação;

4- Explicar o procedimento para o cliente;
5- Avaliar os locais indicados para punção conforme a espessura do tecido
subcutâneo;
7- Colocar as luvas de procedimento;
8- Fazer antissepsia no local escolhido com álcool 70%;
9- Realizar a prega subcutânea;
10- Introduzir o cateter periférico não agulhado, preenchido com SF0,9%, com
bisel para cima, em ângulo de 30° a 45° em relação ao nível da pele. Em
pacientes com tecido subcutâneo reduzido, introduzir o bisel em ângulo de
15° a 30°;
11- Aspirar, para assegurar que nenhum vaso sanguíneo tenha sido atingido;
12- Depois do cateter introduzido injetar 1ml de SF 0,9% para o descolamento
do subcutâneo;
13- Estabilizar o cateter com a fita adesiva presente no filme transparente
estéril;
14- Aplicar o filme transparente estéril para fixá-lo e realizar a identificação
conforme o protocolo e fluxograma;
15- Administrar a medicação ou instalar a solução de infusão contínua;
16- Após administração de medicação intermitente, injetar 1ml de SF0,9%, para
lavar o extensor e cateter; ou controlar o gotejamento, em caso de infusão
contínua;
17- Retirar as luvas;
19- Checar a prescrição médica com rubrica do executante, carimbo e o horário
em que o medicamento foi administrado;
20- Realizar anotações de enfermagem contendo: número de sítios de punção,
calibre do cateter, profissional executor, intercorrências ou reações
adversas.
Referências e bases de dados consultadas:
Micromedex 2.0 [Internet]. Ann Arbor (MI): Truven Health Analytics Inc. 2019.
Azevedo DL (org.). O uso da via subcutânea em geriatria e cuidados paliativos:

um guia da SBGG e da ANCP para profissionais. 2016. Disponível em:
https://sbgg.org.br//wp-content/uploads/2016/06/uso-da-via-subcutanea-
geriatria-cuidados-paliativos.pdf [acesso 17 set 2019].

ISBN 978.85.63274.74.8
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ENFERMAGEM N : 002
Implantação Data:
30/01/2009 17/09/2019
FLUXOGRAMA

ISBN 978.85.63274.74.8
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N : 004
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 13/09/2019

 Prevenir acidentes com perfurocortantes;
Não se aplica

ISBN 978.85.63274.74.8
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o
N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014
CATETERIZAÇÕES E SONDAGENS
EN.T47 – CATETER NASAL TIPO ÓCULOS
PRINCÍPIOS GERAIS
1- O frasco do umidificador deve ser mantido, durante o uso, com água estéril, no nível
indicado, para evitar lesões no trato respiratório.
A troca do cateter nasal deve seguir o preconizado no Manual da CCIH, sendo
acompanhado de higiene das narinas (ccih.pdf).
2- Frequência respiratória, amplitude e simetria dos movimentos respiratórios,
desconforto, cianose, sinais vitais e nível de consciência devem ser monitorados.
MATERIAL
 Cateter nasal tipo óculos
 Extensão.
 Umidificador datado, com água estéril até o nível indicado.
 Gazes para higiene nasal
 Luva para procedimento não estéril
SEQUÊNCIA PROPOSTA
3- Unir o cateter à extensão e ao umidificador
4- Abrir um pouco a válvula de oxigênio para manter o cateter cheio de gás.
5- Calçar luvas.
6- Fazer a higiene nasal do paciente.
7- Introduzir o cateter nas narinas e fixá-lo sobre o pavilhão auricular.
8- Retirar luvas.
10- Posicionar a válvula do fluxômetro no volume de oxigênio prescrito.
11- Observar as reações do cliente.
12- Orientar o cliente a respirar pelo nariz.
13- Checar a prescrição médica, colocando o nome legível e carimbo sobre o horário em
14- Realizar a anotação de enfermagem sobre as reações e condições do cliente.

ISBN 978.85.63274.74.8
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N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014

Não se aplica

ISBN 978.85.63274.74.8
- 148 -
o
N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014
EN.T48 – NEBULIZAÇÃO CONTÍNUA COM MÁSCARA FACIAL
PRINCÍPIOS GERAIS
1- O sistema formado pelo nebulizador e traqueia deve ser trocado conforme
estabelecido no Manual da CCIH (ccih.pdf).
2- A máscara facial deve ser bem ajustada à face, de forma confortável para não perder
oxigênio. Os sinais de irritação da pele devem ser observados.
3- Nos clientes traqueostomizados ou entubados, o nebulizador deve ser adaptado a
uma peça em T conectada a cânula traqueal ou máscara específica para
traqueostomia.
4- Drenar periodicamente o excesso de água na traqueia e secar o rosto do cliente
quando necessário.
5- O fluxo de oxigênio deve seguir prescrição médica.
MATERIAL
 Nebulizador datado, com água estéril até o nível indicado no frasco.
 Traqueia corrugada.
 Máscara apropriada ou T
 Água destilada estéril
 Fluxômetro de O2.
SEQUÊNCIA PROPOSTA
2- Colocar água destilada estéril até a metade da capacidade do nebulizador.
3- Datar o nebulizador.
4- Acoplar a máscara à traqueia e essa ao nebulizador.
5- Abrir o oxigênio no fluxo prescrito pelo médico.
6- Adaptar a máscara à face do cliente de forma confortável, passando a fita sob o
pescoço.
7- Orientar o cliente e família sobre as precauções relacionadas ao uso de oxigênio.
que a nebulização foi instalada.

ISBN 978.85.63274.74.8
- 149 -
o
N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014

Não se aplica

ISBN 978.85.63274.74.8
- 150 -
o
N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014
EN.T49– ASPIRAÇÃO TRAQUEAL
DEFINIÇÃO
Retirada de secreções do trato traqueobrônquico por meio de sucção com a finalidade de
manter a permeabilidade das vias aéreas.
INDICAÇÕES
 Na presença de sons adventícios (roncos) à ausculta pulmonar.
 Quando há aumento no pico de pressão no ventilador.
 Quando há movimentação audível de secreções.
COMPLICAÇÕES POSSÍVEIS
 Hipoxemia
 Queda na saturação de oxigênio
 Arritmia cardíaca
 Parada cardíaca
 Broncoconstricção
 Traumatismo da mucosa traqueal
 Microatelectasias
 Hipertensão arterial
 Aumento da pressão intracraniana
 Infecções
 Ansiedade
PRINCÍPIOS GERAIS
1- A hiperoxigenação deve ser realizada com o ventilador mecânico, dobrando-se a Fi O2
ou regulando-o em 100% por 1 minuto. Esse método é mais eficiente que o uso de
ressuscitadores manuais, causando menor pressão sobre as vias aéreas, prevenindo
barotrauma.
2- O cliente pode ser ventilado, se necessário, com 4 ou 5 ciclos do ventilador mecânico.
3- Para clientes em ventilação espontânea com tubo em T, a hiperoxigenação pode ser
realizada solicitando-se ao mesmo que inspire profundamente com o fluxo de oxigênio
aumentado ou ventilar 4 ou 5 vezes com ressuscitador manual.
4- Não é recomendada a instilação de solução fisiológica a 0,9% na traqueia para
fluidificar secreções, exceto após avaliação do enfermeiro da real necessidade do
cliente. Esse procedimento pode provocar hipoxemia, além de infecções e
desconforto.
5- Cada aspiração não deve ultrapassar 10 segundos, permitindo que o cliente ventile e
descanse entre as aspirações para corrigir a hipoxemia e amenizar o desconforto.
6- A aspiração deve ser suspensa em casos de arritmias cardíacas, queda da saturação
de O2 (SpO2), cianose ou sangramento.
ISBN 978.85.63274.74.8
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o
N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014
MATERIAL
 Aspirador montado com frasco redutor
 Frasco com água (não precisa ser estéril)
 Ressuscitador manual (ambú) conectado à rede de O2
 Par de luvas estéril
 Cateter de aspiração estéril
 Máscara
 Óculos de proteção
 Estetoscópio
SEQUÊNCIA PROPOSTA
2- Explicar ao paciente o procedimento.
3- Colocar máscara e óculos.
4- Abrir a embalagem do cateter de aspiração e conectá-lo à extremidade da extensão,
mantendo-o na embalagem até o momento da aspiração para não contaminá-lo.
5- Ligar o aspirador.
6- Dobrar a FiO2 ou regular em 100% para hiperoxigenar prevenindo hipoxemia durante o
procedimento.
7- Calçar as luvas estéreis.
8- Desconectar com uma das mãos (não estéril) o ventilador mecânico, protegendo a
conexão em Y do circuito.
9- Introduzir rapidamente o cateter de aspiração na cânula traqueal com a mão enluvada
estéril, sem forçar, mantendo a extensão pressionada para não aplicar sucção. Não é
indicado ultrapassar a carina, que pode ser identificada por uma resistência à
introdução do cateter, evitando assim lesão de mucosa brônquica e atelectasias.
10- Tracionar o cateter 1 ou 2 cm antes de aplicar sucção.
11- Soltar a extensão para aplicar sucção, fazendo movimentos circulares com o cateter
de aspiração, trazendo-o para fora.
12- Conectar o ventilador mantendo FiO2 dobrada ou em 100% durante aproximadamente
1 minuto.
13- Repetir os passos acima, se necessário.
14- Aspirar a orofaringe e a cavidade oral com o mesmo cateter, se necessário,
15- Desprezar o cateter.
16- Lavar a extensão com água não estéril.
17- Desligar a sucção.
18- Manter a extremidade da extensão protegida junto do aspirador.
21- Checar a prescrição de enfermagem, colocando nome legível e carimbo sobre o
horário da instalação ou registrar nas anotações de enfermagem.
22- Anotar aspecto e quantidade da secreção aspirada.
ISBN 978.85.63274.74.8
- 152 -
o
N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014

Não se aplica

ISBN 978.85.63274.74.8
- 153 -
o
N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014
EN.T50 – TROCA DE CÂNULA DE TRAQUEOSTOMIA DE METAL
DEFINIÇÃO
Troca do conjunto de traqueostomia de metal para limpeza e manutenção da
permeabilidade das vias aéreas, bem como a progressiva diminuição do calibre da
cânula, conforme orientação médica.
PRINCÍPIOS GERAIS
1- A cânula deve ser introduzida com o mandril, pois o mesmo direciona a introdução. A
retirada do mandril deve ser imediata porque impede a respiração.
2- A aspiração traqueal deve ser realizada antes do procedimento e quando necessário.
3- Deve ser feita pelo médico ou, se delegada, realizada pelo enfermeiro.
MATERIAL
 Máscara
 Óculos
 Forro
 Material para curativo
 Solução fisiológica a 0,9%
 agulha 40/12
 1 par de luvas estéril
 70 cm de cadarço
 Gaze
SEQUÊNCIA PROPOSTA
2- Colocar a máscara e os óculos de proteção.
3- Posicionar o cliente com decúbito elevado de 45º.
4- Cobrir o tórax com um forro.
5- Abrir o material de curativo.
6- Colocar sobre o material a gaze estéril e o conjunto da cânula esterilizada.
7- Retirar o curativo antigo com a pinça dente de rato.
8- Calçar luvas esterilizadas.
9- Aspirar a traqueia do cliente conforme técnica padronizada.
10- Soltar o cadarço.
11- Realizar a limpeza da área ao redor da traqueostomia, utilizando a pinça Kelly com
gaze embebida em solução fisiológica a 0,9%.
12- Secar a área.
13- Retirar o conjunto.
14- Introduzir o novo conjunto completo (3 peças) segurando-o pelas laterais e
procedendo um giro de 180º .
ISBN 978.85.63274.74.8
- 154 -
o
N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014
15- Retirar o mandril rapidamente.

16- Amarrar o cadarço na cânula externa e no pescoço.
17- Adaptar uma gaze dobrada sob a cânula.
21- Realizar as anotações de enfermagem sobre as condições do cliente e suas reações.

Não se aplica

ISBN 978.85.63274.74.8
- 155 -
o
N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014
EN.T51 - LIMPEZA DE CÂNULA DE TRAQUEOSTOMIA
PRINCÍPIOS GERAIS
1- Cânulas de traqueostomia descartáveis não devem ser retiradas para limpeza,
podendo o orifício ser fechado e o cliente sofrer asfixia.
2- A aspiração traqueal, conforme técnica padronizada, pode ser realizada várias vezes
durante o procedimento de limpeza da cânula, se necessário.
MATERIAL
 Pacote de curativo estéril.
 Gazes estéreis.
 Solução fisiológica 0,9%.
 Cuba rim.
 Cadarço.
 Luvas estéreis.
 Forro.
 Cadarço (se necessário).
SEQUÊNCIA PROPOSTA
2- Explicar ao cliente o procedimento que será realizado.
3- Posicionar o cliente semissentado para favorecer o procedimento.
4- Proteger o tórax do cliente com o forro.
5- Abrir o pacote de curativo com técnica asséptica.
6- Colocar gaze em quantidade suficiente no campo.
8- Remover o curativo ao redor da cânula com auxílio da pinça dente de rato.
9- Manter a pinça dente de rato isolada numa das bordas do campo.
10- Calçar luvas estéreis.
11- Retirar a cânula interna de traqueostomia de metal e lavá-la com solução fisiológica
0,9% dentro da cuba rim.
12- Remover as secreções da cânula interna com auxílio da pinça anatômica, passando a
gaze pelo interior da cânula até que fique totalmente limpa.
13- Realizar a limpeza da área ao redor do orifício da traqueostomia usando o material de
curativos e solução fisiológica 0,9%.
14- Secar a região.
15- Introduzir a cânula interna.
16- Colocar gaze esterilizada ao redor da traqueostomia.
17- Trocar cadarço, se necessário.
18- Retirar luvas.
ISBN 978.85.63274.74.8
- 156 -
o
N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014

horário em que o procedimento foi realizado.
21- Realizar a anotação de enfermagem, sobre as reações do cliente e condições do
estoma e da pele ao redor.

Não se aplica

ISBN 978.85.63274.74.8
- 157 -
o
N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014
EN.T52 – SONDAGEM NASOGÁSTRICA
DEFINIÇÃO
Introdução de uma sonda tubular até o interior do estômago.
INDICAÇÕES
 Lavagem gástrica para remoção de conteúdo nocivo à saúde.
 Drenagem do conteúdo gástrico.
PRINCÍPIOS GERAIS
1- Durante a introdução da sonda, a mesma deve ser mantida aberta para identificar a
saída de ar ou conteúdo gástrico.
2- Os testes para localização da sonda são: aspiração do suco gástrico e ausculta de
ruído hidroaéreo em região epigástrica, simultânea à introdução de 10 ml de ar pela
sonda.
3- A fixação da sonda na face do cliente deve ser de forma a não tracionar a asa do nariz
e não exercer pressão excessiva para evitar lesão cutânea e irritação.
MATERIAL
 Sonda Levine.
 1 ampola de água destilada.
 1 seringa de 20 ml.
 Gazes.
 Luvas de procedimentos.
 Estetoscópio.
 Sistema de drenagem (frasco coletor e extensão).
SEQUÊNCIA PROPOSTA
2- Elevar a cabeceira da cama se possível.
3- Calçar luvas.
4- Delimitar com esparadrapo a porção de sonda a ser introduzida, medindo da base do
nariz ao lóbulo da orelha e deste até o apêndice xifoide, acrescentando 20 cm.
5- Lubrificar a sonda com água destilada embebida em gaze.
6- Solicitar ao cliente que inspire fundo mantendo o pescoço em flexão enquanto a sonda
é introduzida.
7- Introduzir a sonda lentamente.
8- Testar a localização da sonda.
9- Fechar a extremidade da sonda.
10- Retirar luvas.
11- Fixar a sonda à face do cliente.
ISBN 978.85.63274.74.8
- 158 -
o
N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014
12- Conectar a sonda ao sistema de drenagem mantendo-a aberta, se necessário.

14- Checar a prescrição médica, colocando o nome e carimbo sobre o horário em que o
procedimento foi realizado.
15- Realizar a anotação de enfermagem sobre as reações do cliente.

Não se aplica

ISBN 978.85.63274.74.8
- 159 -
o
N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014
EN.T53 – SONDAGEM PARA NUTRIÇÃO ENTERAL
DEFINIÇÃO
Instalação de uma sonda de poliuretano ou silicone, através do orifício nasal ou cavidade
oral.
INDICAÇÃO
Administração de alimentação ou medicação em pacientes que não conseguem manter a
ingestão oral adequada.
PRINCÍPIOS GERAIS
1- É responsabilidade de enfermeiro proceder ou assegurar a colocação da sonda
oro/nasogástrica ou transpilórica para terapia de nutrição enteral (Resolução RCD 63
de 6/7/2000)
2- A ausculta da região epigástrica e o teste do copo não são garantias da adequada
posição da sonda. A realização do RX é uma exigência da resolução RCD n. 63 da
ANVISA e da resolução COFEN 277/2003.
3- O guia ou mandril da sonda deve ser guardado na embalagem original, onde conste o
número do lote, com a identificação do nome do paciente.
MATERIAL
 Luva de procedimento
 Sonda para nutrição enteral de poliuretano ou silicone, tamanhos 8 a 12 F
 Fita adesiva
 Gases
 ampola de água destilada
 Seringa de 20 ml
 Copo descartável com água (opcional)
 Estetoscópio
 Fita indicadora de pH (opcional)
SEQUÊNCIA PROPOSTA
1- Explicar o procedimento e sua finalidade ao cliente, solicitando sua colaboração.
2- Erguer a cabeceira da cama, posicionando o cliente em posição de Fowler (45º).
4- Calçar luvas.
5- Delimitar a porção da sonda a ser introduzida:
 Técnica A:
o com a extremidade distal da sonda na altura do tragus da orelha (curvatura
superior do pavilhão auricular), medir a distância entre este e a porção
inferior do apêndice xifoide.
ISBN 978.85.63274.74.8
- 160 -
o
N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014
o acrescentar a distância desta até o ponto médio da cicatriz umbilical.

 Técnica B:
o com a extremidade distal da sonda na altura da ponta do nariz, medir a
distância até o lóbulo da orelha e deste até a porção inferior do apêndice
xifoide,
o acrescentar 5 a 10 cm.
6- Marcar a sonda ou memorizar a marca atingida.
7- Examinar as fossas nasais em busca de possível obstrução, atentar para possíveis
alterações estruturais da face e selecionar a narina mais permeável.
8- Posicionar a cabeça mantendo alinhamento em relação ao tronco.
9- Seguir as instruções do fabricante no que se refere à lubrificação interna e externa da
sonda.
10- Lubrificar a narina com lidocaína geleia.
11- Introduzir a sonda pela narina sem forçar, com movimentos giratórios se necessário.
12- Ao chegar na orofaringe, solicitar ao cliente que inspire profundamente e degluta
várias vezes, progredindo a introdução da sonda durante as deglutições. A posição do
pescoço em flexão pode ajudar a direcionar a sonda para o esôfago. Atentar para a
presença de náusea ou vômito, interrompendo o procedimento se necessário.
13- Continuar a progressão da sonda até a marca definida no início do procedimento.
14- Verificar a posição da sonda:
 Solicitar que o cliente fale; se houver alguma anormalidade da voz, a sonda pode
estar localizada na traqueia.
 Injetar 10 ml de ar, auscultando o ruído do ar na região epigástrica.
 Aspirar com a seringa, verificando o retorno de líquido gástrico.
15- Retirar o mandril com cuidado (se necessário, após lubrificação interna da sonda).
16- Verificar novamente a posição da sonda:
 Auscultar a área epigástrica enquanto injeta rapidamente 10 ml de ar pela sonda.
Deverá ouvir-se o ruído surdo borbulhante da entrada do ar.
 Aspirar com a seringa, o retorno de líquido gástrico característico indica que a
sonda está em posição gástrica.
 Na ausência de ausculta ou de retorno de líquido gástrico, repassar a sonda.
17- Tampar a conexão da sonda.
19- Fixar a sonda.
20- Deixar o cliente confortável e a unidade em ordem
22- Anotar o procedimento, os testes realizados, o comprimento externo da sonda ou a
marca externa da sonda que está na altura da narina e as eventuais intercorrências.
23- Encaminhar o cliente para radiografia simples de tórax para confirmação da
localização da sonda.
24- Constatar localização da sonda por meio da avaliação do RX com o médico
responsável, antes de iniciar a dieta enteral.
ISBN 978.85.63274.74.8
- 161 -
o
N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014
26- Realizar a anotação de enfermagem sobre as reações do cliente.
POSIÇÃO DUODENAL
1- A medicação gastrocinética prescrita pelo médico deve ser ministrada antes do
procedimento.
2- Acrescentar de 15 à 20 cm, conforme a compleição do paciente, à posição gástrica.
3- Introduzir a sonda até o estômago.
4- Retirar o mandril.
5- Realizar os testes já descritos, inclusive de controle de pH.
6- Solicitar que o paciente permaneça em decúbito lateral direito durante duas a três
horas, para favorecer a migração.
7- Aspirar o líquido duodenal após esse tempo, para medir o pH (6 a 8)
8- Encaminhar o paciente para o RX no mínimo três horas após a passagem da sonda.
9- Certificar-se da posição da sonda mediante avaliação médica do RX.
Enfermeiros

Não se aplica

ISBN 978.85.63274.74.8
- 162 -
o
N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014
EN.T54 - VERIFICAÇÃO DO VOLUME RESIDUAL GÁSTRICO
Consultar o PROTOCOLO DE CONTROLE DO VOLUME RESIDUAL GÁSTRICO (VRG)

no capítulo TN.P4 TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL POR CATETER (SONDA) do
Manual de Processo de Trabalho da Equipe multiprofissional de Terapia Nutricional –
Grupo de Apoio Nutricional.

Não se aplica

ISBN 978.85.63274.74.8
- 163 -
o
N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014
EN.T55 – LAVAGEM INTESTINAL COM SOLUÇÃO COMERCIAL
DEFINIÇÃO
Introdução de líquido (máximo 500 ml) pela via retal com a finalidade de lavar o intestino.
PRINCÍPIOS GERAIS
1- Interromper a infusão se o cliente reclamar de dor.
2- Não forçar a introdução da sonda.
3- Solicitar ao cliente que inspire quando for introduzir a sonda.
4- Não deixar entrar ar no intestino.
MATERIAL
 Forro
 Solução comercial
 Lubrificante gel
 Comadre
 Biombo
 Sonda retal
 Gaze
 Equipo de soro
 Luva para procedimento
 Papel higiênico
SEQUÊNCIA PROPOSTA
1- Aquecer a solução na temperatura corporal.
3- Fechar a porta do quarto.
4- Proteger o leito com biombos.
6- Instalar o equipo na solução comercial e esse na sonda retal.
7- Abaixar a cabeceira da cama.
8- Posicionar o cliente em decúbito lateral esquerdo (posição de Sims).
9- Colocar o forro sob a nádega do cliente.
10- Colocar a comadre sobre a cama.
11- Lubrificar a ponta sonda retal com o lubrificante gel na gaze.
12- Calçar luvas.
13- Introduzir delicadamente a sonda retal aproximadamente 10 cm.
14- Abrir a infusão do líquido lentamente.
15- Solicitar ao cliente que retenha o líquido.
16- Permanecer ao lado do cliente.
17- Ao final da infusão, retirar a sonda, desprezando-a no lixo do banheiro do quarto,
ISBN 978.85.63274.74.8
- 164 -
o
N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014
envolta em papel higiênico.

18- Colocá-lo sobre a comadre ou acompanhá-lo ao banheiro.
19- Retirar a luva.
21- Checar a prescrição médica, escrevendo o nome legível, sobre o horário em que o
22- Realizar a anotação de enfermagem sobre o retorno, informando quantidade,
características e reações do cliente.

Não se aplica

ISBN 978.85.63274.74.8
- 165 -
o
N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014
EN.T56 – LAVAGEM INTESTINAL PELA COLOSTOMIA
DEFINIÇÃO
Introdução de líquido através da colostomia para limpar o cólon.
PRINCÍPIOS GERAIS
1- Situações onde houver dois estomas, observar na prescrição médica em qual deles
deve-se proceder à irrigação, no proximal ou no distal.
2- O procedimento deve ser realizado no leito, com impermeável, forro e comadre sob o
local da colostomia.
3- A lavagem intestinal por colostomia é atividade privativo do enfermeiro em função dos
riscos relacionados ao procedimento.
MATERIAL
 Luva de procedimento .
 Forro ou toalha.
 Impermeável.
 Xilocaína gel.
 Equipo simples.
 Sonda retal fina.
 Gazes.
 Soro fisiológico.
 Solução comercial para lavagem intestinal.
 Medicação prescrita, se houver.
 Bolsa de colostomia.
 Biombo.
 Comadre.
 Papel higiênico.
SEQUÊNCIA PROPOSTA
1. Aquecer a solução na temperatura corporal.
2. Introduzir medicamento na solução, se prescrito.
3. Conectar o equipo no frasco e na sonda, mantendo-a protegida na parte a ser
introduzida no cliente.
4. Explicar o procedimento ao cliente.
5. Instalar o biombo.
6. Posicionar o cliente em decúbito dorsal.
7. Colocar impermeável, forro e comadre sob a região do estoma,
8. Higienizar as mãos e calçar luvas.
9. Retirar a bolsa de colostomia e desprezar o conteúdo no vaso sanitário do banheiro do
quarto.
Nome: Flora Marta Giglio Bueno Nome: Dr. Luís Gustavo O. Cardoso Nome: Sr. Jacques Gama
ISBN 978.85.63274.74.8
- 166 -
o
N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014
10. Limpar ao redor do estoma com solução fisiológica a 0,9%.

11. Segurar a sonda retal com gaze e lubrificá-la com xilocaína gel.
12. Introduzir de 15 a 20 cm da sonda.
13. Abrir a pinça do equipo.
14. Deixar a solução infundir vagarosamente.
15. Fechar a pinça quando terminar a infusão.
16. Retirar a sonda fechando-a com a mão.
17. Manter comadre próxima ao estoma para coletar o conteúdo drenado.
18. Desprezar a sonda no lixo do banheiro do quarto envolta em papel higiênico.
19. Limpar a bolsa com gaze.
20. Proceder à limpeza ao redor do estoma após retorno da irrigação.
21. Instalar a bolsa coletora.
22. Desprezar a luva e higienizar as mãos.
23. Checar a prescrição médica, colocando o nome legível e carimbo sobre o horário em
24. Realizar a anotação de enfermagem sobre o retorno observado, com suas
características de volume, aspecto, cor e odor.
Enfermeiros

 Prevenir acidentes com perfuro-cortantes;
Não se aplica

ISBN 978.85.63274.74.8
- 167 -
o
N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014
EN.T57 - CATETERISMO VESICAL
DEFINIÇÃO
Instalação de um cateter no interior da bexiga, através da uretra, com a finalidade de
colher exames ou escoar a urina. Pode ser intermitente, quando a sonda é retirada após o
esvaziamento da bexiga, ou de demora, quando a mesma permanece na bexiga
drenando a urina através de um sistema fechado de drenagem.
PRINCÍPIOS GERAIS
1- Deve ser realizada com materiais estéreis, manipulados com critérios de assepsia
rigorosa.
2- A privacidade do cliente deve ser preservada.
3- A higiene íntima deve ser realizada antes do procedimento.
4- O lacre do anestésico gel deve ser perfurado com agulha 40/12 após desinfecção com
álcool 70%.
5- Não proceder a troca rotineira da sonda vesical de demora.
6- A indicação do procedimento deve ser sob prescrição médica.
CATETERISMO VESICAL DE DEMORA.

1- Não abrir o sistema fechado de drenagem.
2- Higienizar as mãos antes e após manipular o sistema de drenagem para evitar
infecção cruzada.
3- A coleta de amostra de urina para cultura ou outros deve ser realizada por punção no
local apropriado da extensão do coletor.
CATETERISMO VESICAL INTERMITENTE (MASCULINO OU FEMININO)
MATERIAL
 Material estéril contendo: cuba rim, cuba redonda, pinça, gaze, água destilada e
campo fenestrado.
 Sonda uretral.
 Par de luvas estéreis.
 Frasco contendo PVPI tópico.
 Recipiente para coleta de urina para exame, se prescrito.
 Lubrificante gel fechado
 1 agulha 40/12
 Seringa de 20ml (para aplicação de lubrificante em paciente de sexo masculino)

ISBN 978.85.63274.74.8
- 168 -
o
N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014
SEQUÊNCIA PROPOSTA PARA O CATETERISMO VESICAL INTERMITENTE
FEMININO
2- Proceder à higiene íntima.
3- Posicionar o cliente na posição ginecológica.
4- Expor a região genital.
6- Abrir o material de cateterismo estéril conforme técnica asséptica, próximo ao genital
da cliente.
7- Colocar solução antisséptica (PVPI tópico) sobre as gazes na cuba redonda.
8- Abrir a sonda e colocá-la sobre o campo.
9- Abrir o lubrificante gel com agulha 40/12 após desinfecção com álcool 70%.
10- Colocar lubrificante gel sobre gaze de forma a possibilitar a lubrificação da sonda.
12- Realizar a antissepsia externa no sentido do mais distante para o mais próximo e de
cima para baixo, primeiro sobre o monte pubiano no sentido transversal, com
movimento único e firme, desprezando a gaze e a seguir sobre os grandes lábios, de
cima para baixo.
13- Colocar o campo fenestrado sobre o períneo.
14- Afastar os grandes lábios, mantendo-os assim com uma das mãos e proceder a
antissepsia dos pequenos lábios de cima para baixo, desprezando a gaze.
15- Proceder à antissepsia do meato uretral.
16- Introduzir a sonda, mantendo a abertura dentro da cuba rim.
17- Deixar escoar toda a urina.
18- Retirar a sonda.
19- Transferir a urina da cuba rim para o frasco de exame se houver solicitação.
20- Encaminhar o material usado para o expurgo.
21- Retirar luvas.
23- Checar a prescrição médica com o nome legível e carimbo sobre a hora em que o
24- Proceder às anotações de enfermagem sobre as condições do paciente.
MASCULINO:
2- Proceder à higiene íntima.
3- Posicionar o cliente em decúbito dorsal horizontal.
6- Abrir o material de cateterismo estéril conforme técnica asséptica, próximo ao genital
do cliente.
7- Colocar solução antisséptica (PVPI tópico) sobre as gazes na cuba redonda.
ISBN 978.85.63274.74.8
- 169 -
o
N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014

9- Colocar seringa de 20 ml sobre o campo.
11- Solicitar a um outro profissional para abrir o lubrificante gel com agulha 40/12 após
desinfecção com álcool 70% e colocar lubrificante anestésico gel dentro da seringa de
20ml
12- Realizar a antissepsia da região supra púbica e parte anterior do pênis.
13- Colocar campo fenestrado.
14- Segurar o pênis num ângulo reto e limpar a glande e a parte posterior do pênis,
partindo do meato urinário para o corpo do pênis.
15- Proceder à antissepsia do meato uretral.
16- Introduzir o lubrificante gel da seringa no interior da uretra.
17- Introduzir a sonda até retorno da urina, mantendo a abertura dentro da cuba rim.
18- Deixar escoar toda a urina.
19- Retirar a sonda.
20- Transferir a urina da cuba rim para o frasco de exame.
21- Encaminhar o material usado.
22- Retirar luvas.
25- Proceder às anotações de enfermagem sobre as condições do paciente.
CATETERISMO VESICAL DE DEMORA.

MATERIAL
 O mesmo do cateterismo intermitente, acrescido de : Bolsa coletora em sistema
fechado com válvula antirrefluxo.
 Sonda Foley em substituição da sonda uretral.
 2 Seringa de 20 ml (1 para aplicação de lubrificante em paciente de sexo
masculino)
 1ampola de água destilada.
 Fita adesiva
SEQUÊNCIA PARA O CATETERISMO VESICAL DE DEMORA
MASCULIINO:
1- Realizar higiene íntima.
2- Instalar biombos, se necessário.
3- Posicionar o cliente em decúbito dorsal horizontal.
ISBN 978.85.63274.74.8
- 170 -
o
N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014

6- Abrir material para cateterismo conforme técnica asséptica próximo aos genitais do
cliente.
7- Colocar solução antisséptica na cuba redonda.
9- Colocar seringa de 20 ml sobre o campo
10- Colocar bolsa coletora sobre o campo.
12- Testar a sonda, verificando a integridade do balão por meio da insuflação de ar no
interior do mesmo.
13- Conectar a extremidade da sonda ao coletor.
14- Aspirar água destilada com a seringa de 20 ml, com ajuda de um segundo profissional.
15- Solicitar a um segundo profissional para abrir o lubrificante gel com agulha 40/12 após
desinfecção com álcool 70% e colocar lubrificante anestésico gel dentro da seringa de
20 ml.
16- Realizar a antissepsia com PVPI tópico da região supra púbica e parte anterior do
pênis.
17- Colocar campo fenestrado.
18- Segurar o pênis num ângulo reto e limpar a glande e a parte posterior do pênis, com
PVPI tópico, partindo do meato urinário para o corpo do pênis.
19- Proceder à antissepsia do meato uretral com PVPI tópico.
20- Introduzir o lubrificante gel da seringa no interior da uretra.
21- Introduzir toda a sonda Foley , após retorno de urina.
22- Inflar o balão com água destilada na seringa de 20 ml, conforme volume descrito na
sonda.
23- Tracionar levemente a sonda para comprovar fixação.
24- Fixar a sonda na região supra púbica.
25- Encaminhar o material usado para o expurgo.
26- Retirar luvas
28- Proceder às anotações de enfermagem sobre as condições do paciente
FEMININO:
1- Realizar a higiene íntima.
2- Instalar biombos se necessário.
3- Posicionar o cliente em posição ginecológica.
5- Higienizar as mãos segundo técnica para procedimentos invasivos.
6- Abrir material para cateterismo próximo aos genitais da cliente.
7- Colocar solução antisséptica, PVPI tópico, na cuba redonda.
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9- Colocar bolsa coletora sobre o campo.
11- Testar a sonda, verificando a integridade do balão através da insuflação de ar no
interior do mesmo.
12- Conectar a extremidade da sonda ao coletor.
13- Aspirar água destilada com a seringa de 20 ml, com ajuda de um segundo profissional.
14-Realizar a antissepsia externa no sentido do mais distante para o mais próximo e de
cima para baixo, primeiro sobre o monte pubiano no sentido transversal, com movimento
único e firme, desprezando a gaze e a seguir sobre os grandes lábios, de cima para
baixo.
15-Colocar campo fenestrado sobre a região, expondo apenas os genitais.
16-Afastar os grandes lábios, mantendo-os assim com uma das mãos e proceder a
antissepsia com PVPI tópico dos pequenos lábios, num sentido único, de cima para baixo
e do distal para o proximal, desprezando a gaze ao final.
17-Realizar a antissepsia do meato uretral com PVPI tópico.
18-Introduzir a sonda Foley aproximadamente 5 cm, incluindo 3cm a mais após retorno
de urina.
19-Inflar o balão com água destilada da seringa de 20 ml, conforme volume descrito na
sonda.
20-Tracionar levemente a sonda para constatar a fixação.
21-Fixar a sonda na face anterior da coxa, sem tracioná-la.
22-Encaminhar o material usado para o expurgo.
23-Retirar as luvas.
24-Higienizar as mãos.
25-Checar a prescrição médica com o nome legível e carimbo sobre o horário em que o
procedimento foi realizado
26- Proceder às anotações de enfermagem quanto a condições do paciente.
Enfermeiros


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TÉCNICAS DE CURATIVO
EN.T58 – PRINCÍPIOS PARA A REALIZAÇÃO DE CURATIVOS
CONCEITOS IMPORTANTES
 Curativo: é um procedimento no qual se realiza a irrigação, remoção de sujidade,

exsudato, debris e aplica-se uma cobertura a uma ferida.
 Cobertura Primária: é a cobertura colocada em contato direto com o leito da
ferida.
 Cobertura Secundária: é a cobertura colocada sobre a cobertura primária.
 Assepsia: é o conjunto de medidas destinadas a impedir a penetração de micro-
organismos em locais que não os contém.
 Antisséptico: são substâncias providas de ação letal ou inibitória da reprodução
microbiana, de baixa causticidade e hipoalergênico, destinados a aplicações em
pele e mucosa.
 Estéril: material que foi esterilizado. Esterilização é o processo de destruição de
todas as formas de vida microbiana, ou seja, bactérias nas formas vegetativas,
esporuladas, fungos e vírus, mediante a aplicação de agentes químicos ou físicos.
 Limpeza: é o procedimento de remoção de sujidade para manter os artigos limpos,
reduzindo a população microbiana.
PRINCÍPIOS BÁSICOS DE ASSEPSIA NA REALIZAÇÃO DOS CURATIVOS
Higienizar as mãos, antes e após contato com o paciente para a realização do

procedimento.
Proteger o curativo com plástico durante o banho de aspersão e trocá-lo imediatamente
após.
Utilizar técnica asséptica:
 A lesão deve ser manipulada obrigatoriamente com material estéril (instrumental)
ou luva estéril;
 O kit de curativo estéril possui 1 pinça anatômica, 1 pinça dente de rato e 1 pinça
Kelly.
 Na necessidade de explorar a lesão ou realizar desbridamento por instrumento de
corte, utilizar luva estéril associado ao instrumental estéril;
 A luva de procedimento não deve ser utilizada para manipular a ferida, bem como
Helena M. Bajay, Roseli Higa, Ana Paula Canil, Maria Helena M. Lima, Angélica Olivetto de Almeida, Wilma Aparecida Nunes, Margarete
Consorte Bellan, Kozue Kawasaki, Filomena Beatriz Godoy Pereira, Nilce Viana Pato

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a luva estéril não deve ser utilizada para manipular o Soro Fisiológico (SF) 0,9% e
nem invólucros de pacotes de gaze, chumaços, compressas ou fitas adesivas;
 A mão que pega o frasco de soro fisiológico 0,9% deixa de ser estéril. Considerar
somente a outra mão enluvada estéril (asséptica) para a manipulação do curativo
ou utilizar instrumental;
 A luva de procedimento é para ser utilizada somente para a proteção pessoal do
profissional.
Desprezar as coberturas e a luva utilizada no saco de lixo individual, destinado aos
resíduos infectantes e após descartá-lo na sala de utilidades. Para pacientes críticos
(entubados ou traqueostomizados) o lixo deve ser desprezado no lixo branco (infectante)
do quarto (Manual do Gerenciamento de Resíduos - residuos.pdf).
Após a realização do curativo, encaminhar o material (instrumental) à sala de utilidades
da unidade.
Realizar a desinfecção da bandeja e/ou mesa auxiliar antes e após cada curativo com
álcool 70%.
A limpeza de todas as feridas deve ser realizada com Soro Fisiológico 0,9%.
Considera-se a incisão cirúrgica mais limpa que a pele ao redor e no caso de feridas
abertas, estas são consideradas mais contaminadas que a pele ao redor, assim como o
tecido desvitalizado é mais contaminado que a pele ao redor, pois o tecido morto é meio
de cultura para micro-organismos.
Atentar para contaminantes como fezes na proximidade da lesão, pois estes devem ser
removidos antes de executar o procedimento.
PRINCÍPIOS GERAIS
O executante deve usar como Equipamento de Proteção Individual (EPI), a luva de

procedimento (não estéril) e poderá usar outros EPIs, tais como: máscara, óculos de
sobrepor e avental impermeável, dependendo da necessidade.
Não é necessário remover o curativo da incisão cirúrgica nas primeiras 24 horas, se
estiver limpo e seco.
A incisão cirúrgica seca, sem drenagem de exsudato pode ser lavada no banho, com
água corrente e permanecer descoberta.
A incisão que após 48 horas do ato cirúrgico apresentar exsudato, deve permanecer
ocluída, após o término do curativo.
O padrão de troca do curativo com gaze e coberturas secundárias deve ser a cada 24 h,
entretanto poderá ser realizado mais vezes, dependendo das condições de cicatrização,
nível de saturação da cobertura secundária e riscos de infecção da ferida.
Umedecer a gaze de contato com soro fisiológico para facilitar a remoção da cobertura.
Retirar o curativo com luva de procedimento, caso não haja instrumental.
A indicação da terapia tópica e a periodicidade de troca dos curativos é responsabilidade
do enfermeiro na prescrição de enfermagem, mediante avaliação clínica da ferida e

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protocolo de terapias tópicas da instituição.

O registro de avaliação deve ser realizado para todas as feridas e deve conter tipo de
lesão quanto à etiologia e sua localização.
ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM REFERENTE AOS DADOS DA FERIDA
Os dados da ferida cirúrgica ou inserção de cateteres, sondas, drenos ou fixadores

devem contemplar a presença de sinais observados, tais como sinais flogísticos (dor,
calor, hiperemia, edema), presença de exsudato alterado, odor ou se os pontos cirúrgicos
permanecem fixados.
Os dados das feridas abertas devem contemplar tamanho da lesão (maior comprimento,
maior largura e maior profundidade), túneis e descolamento de tecido devem ser medidos
de acordo com a direção horária, se houver; aparência da ferida quanto ao tipo de tecido
que predomina no seu leito; exsudato (quantidade, aspecto que predomina e odor), se
houver; anormalidades das características da borda e pele ao redor e presença de dor.
Especificar o tratamento tópico (a manutenção, remoção ou substituição do produto)
utilizado na ferida.
Checar a prescrição de enfermagem e/ou médica, escrever o nome legível do executor
sobre o horário correspondente, carimbar e assinar as anotações.
Na alta hospitalar orientar paciente, cuidador ou familiar quanto à técnica de curativo a ser
realizada para continuidade do cuidado. Orientar princípios de técnica limpa (com o uso
de água limpa filtrada na ausência de Soro Fisiológico 0,9%, exceto no caso de curativo
de cateteres vasculares ou peritoneais.
Encaminhar o paciente para a unidade básica de saúde ou serviço de atendimento
domiciliar, de acordo com a complexidade deste. Especificar por escrito as orientações
para a realização do curativo, tipo e localização de lesão, o produto utilizado na
instituição, a periodicidade de troca do curativo e como realizar o procedimento.
Caso o paciente necessite de acompanhamento da ferida pela especialidade médica, ele
deve ser encaminhado ao ambulatório, aos cuidados do enfermeiro responsável.
Observações:
 Todos os acessos venosos, os diversos tipos de drenos e curativos devem ser
protegidos com plástico durante o banho de aspersão, inclusive os curativo de
cateter com filme transparente.
 Apenas a Incisão cirúrgica que estiver limpa, sem secreção e descoberta não
precisa ser protegida com plástico.


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ORIENTAÇÕES QUANTO AO USO DE SOLUÇÕES PARA A REALIZAÇÃO DOS

CURATIVOS
Solução utilizada Tipo de Curativo Tipo de cobertura
Incisão Cirúrgica Fechada e Retirada Cobertura primária e
de Pontos da Incisão secundária seca
Soro Fisiológico Deiscência Cirúrgica Cobertura primária úmida e

0,9% secundária seca
Incisão com pontos totais e subtotais Cobertura gaze seca
Ferida aberta Cobertura primária úmida e

secundária seca
Gastrostomia e jejunostomia Cobertura gaze seca
Traqueostomia Cobertura gaze seca
Drenos do sistema aberto Cobertura gaze seca

(Penrose, tubulares, sondas com
finalidade de drenos)
Dreno do sistema aberto com alto Equipamento coletor
débito
Drenos do sistema fechado, como Cobertura gaze seca

Portovac, Dreno de tórax, Derivação
Ventricular Externa (DVE) e
Clorexidine Derivação Lombar Externa (DLE)
degermante Cistostomia e nefrostomia Cobertura gaze seca
+
Fixador externo Cobertura gaze seca
SF 0,9%
+ Cateter Tenkoff Cobertura gaze seca
Clorexidine
alcoólico Cateter venoso central com gaze Cobertura gaze seca
Cateter venoso central com filme Filme Transparente

transparente
Clorexidine Desbridamento por instrumento de Cobertura primária úmida e

degermante corte secundária seca
+
SF 0,9%


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EN.T59 – CURATIVO DE INCISÃO CIRÚRGICA FECHADA
FINALIDADE
Prevenir infecção e uniformizar o procedimento.
PRINCÍPIOS GERAIS
1- Utilizar os princípios de assepsia, descritos na técnica PRINCÍPIOS PARA A
REALIZAÇÃO DE CURATIVOS.
2- O procedimento deve ser realizado do sentido distal para o proximal, do menos para o
mais contaminado. Considera-se a incisão cirúrgica menos contaminada que a pele ao
redor.
3- Realizar a limpeza peri-incisional com soro fisiológico 0,9%, em torno de 5 cm
aproximadamente.
4- A pele e os pontos externos são considerados colonizados.
5- A incisão cirúrgica deve estar cicatrizada para posteriormente proceder à remoção dos
pontos. Os pontos simples devem ser avaliados quanto a possibilidade de retirada, em
torno de 10 a 15 dias, junto ao médico responsável, solicitando que o mesmo
prescreva a sua retirada.
6- Os pontos devem ser retirados de forma alternada e reavaliados posteriormente, para
continuidade de sua remoção, caso não haja contraindicação.
7- A antissepsia da incisão cirúrgica nas unidades de internação Ortopedia e
Traumatologia, devido ao risco de infecção, deve ser realizada com Clorexidina
degermante e SF 0,9% nas primeiras 48hs, conforme orientação da CCIH (ccih.pdf).
MATERIAL
 Soro fisiológico 0,9% com agulha acoplada;
 Gaze estéril;
 Um kit de material estéril para curativo;
 Fita adesiva hipoalergênica;
 Luva procedimento;
 Acrescentar bisturi estéril ou tesoura para a retirada de pontos, quando indicado.
SEQUÊNCIA PROPOSTA
2- Reunir EPIs, os materiais e levá-los próximo ao cliente.
4- Propiciar privacidade ao cliente durante o procedimento (fechar a porta do quarto ou
fazer uso de biombo).
5- Posicionar o cliente confortavelmente e de maneira favorável à realização do
procedimento.
6- Colocar o lençol e o plástico próximos à ferida para conter a secreção drenada.

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8- Abrir o kit de material estéril para curativo, com técnica asséptica.
9- Colocar as pinças com os cabos voltados para a borda do campo.
10- Colocar gaze em quantidade suficiente sobre o campo estéril (bandeja).
11- Remover o curativo anterior delicadamente com a pinça dente de rato, a fim de expor
a área a ser tratada.
12- Montar a pinça Kelly com gaze, auxiliada pela pinça anatômica e umedecê-la com soro
fisiológico 0,9%.
13- 13.Limpar a incisão com gaze embebida em soro fisiológico 0,9%, utilizando os dois
lados da gaze, num sentido único, do distal para o proximal e do menos para o mais
contaminado, sem voltar ao início da incisão.
14- Realizar a expressão da incisão em caso de presença de exsudato e abaulamento ao
redor da ferida.
15- Limpar novamente a incisão com gaze embebida em soro fisiológico 0,9%, utilizando
os dois lados da gaze, num sentido único, do distal para o proximal e do menos
contaminado para o mais contaminado, sem voltar ao início da incisão.
16- Repetir o procedimento até que toda a incisão esteja sem sujidade.
17- Limpar as regiões laterais da incisão cirúrgica com gaze embebida em soro fisiológico
0,9% após a limpeza da incisão.
18- Secar a incisão, no mesmo sentido em que foi limpa.
19- Ocluir a incisão com gaze ou chumaço, se houver exudação.
20- Fixar o curativo de gaze com fita adesiva hipoalergênica.
21- Registrar a data, horário e nome de quem realizou o procedimento sobre o curativo.
22- Deixar o cliente confortável e a unidade em ordem.
23- Retirar a luva de procedimento.
25- Checar a prescrição de enfermagem, escrevendo o nome legível sobre o horário que o
26- Realizar as anotações de enfermagem descrevendo as reações do cliente, o aspecto
da ferida, a presença dos sinais observados, tais como sinais flogísticos (dor, calor,
hiperemia, edema), presença de exsudato, odor e se os pontos cirúrgicos
permanecem fixados.
27- Carimbar e assinar as anotações de enfermagem.
RETIRADA DE PONTOS CIRÚRGICOS SIMPLES

1- Verificar a data da cirurgia e averiguar com o médico responsável a possibilidade de
retirar os pontos. Algumas situações podem contraindicar a retirada dos pontos,
mesmo após o tempo previsto, como por exemplo a presença de hérnias (quando em
região abdominal).
2- Para a retirada de pontos realizar a limpeza da incisão cirúrgica com soro fisiológico
0,9%, conforme técnica anteriormente descrita até o item 18.


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3- Visualizar o ponto, fixar e levantá-lo com a pinça dente de rato na altura do nó

cirúrgico.
4- Cortar o ponto, retirando-o.
5- Colocar os pontos retirados sobre uma gaze esterilizada, separado das demais gazes.
6- Fazer nova limpeza do local ao término do procedimento com soro fisiológico 0,9%.
7- Seguir a técnica anteriormente descrita a partir do item 19.

Não se aplica


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EN.T60 - CURATIVO DE DEISCÊNCIA CIRÚRGICA
PRINCÍPIOS GERAIS
2- A cicatrização da deiscência é por segunda intenção ou resutura quando indicado.
3- A deiscência pode ser parcial ou total e a sua profundidade deve ser preenchida com
cobertura primária.
4- Em caso de deiscência total, a lesão deve ser inicialmente irrigada como a ferida
aberta e posteriormente a pele ao redor deve ser limpa e seca.
5- A irrigação da lesão deverá ser realizada a temperatura ambiente, utilizando-se jato de
soro fisiológico 0,9%, com agulha 40/12 acoplado ao frasco.
6- O procedimento deve ser realizado do sentido distal para o proximal, do menos para o
mais contaminado. Considera-se a área de deiscência mais contaminada que a
incisão e a pele ao redor.
7- Realizar a limpeza peri-incisional, em torno de 5 cm aproximadamente, com soro
fisiológico 0,9%.
8- A troca do curativo deve ser realizada de acordo com a terapia tópica utilizada.
MATERIAL
 Gaze estéril;
 Soro fisiológico 0,9% com agulha 40/12 acoplada;
 Acrescentar se necessário:
o Plástico e forro
o Luva esterilizada;
o Chumaço de algodão ou compressa estéril;
o Atadura de crepe.
SEQUÊNCIA PROPOSTA
2- Reunir EPIs, os materiais e levá-los próximo ao leito do cliente.
procedimento
6- Colocar o lençol e o plástico próximos à ferida para conter a secreção drenada.
7- Calçar luva de procedimento.

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11- Remover o curativo delicadamente com pinça dente de rato, a fim de expor a área a
ser tratada.
12- Irrigar abundantemente o leito da ferida com jatos de soro fisiológico 0,9% utilizando
uma agulha 40/12 acoplada ao frasco.
13- Montar a pinça Kelly com gaze utilizando a pinça anatômica.
14- Umedecer a gaze com soro fisiológico 0,9%.
15- Limpar a incisão com gaze embebida em soro fisiológico 0,9% utilizando os dois lados
da gaze num sentido único, do distal para o proximal e do menos para o mais
contaminado, sem voltar ao início da incisão.
17- Limpar a pele ao redor da incisão com gaze embebida em soro fisiológico 0,9%.
19- Secar as regiões laterais da incisão, no sentido em que foi limpa.
20- Preencher a deiscência com a cobertura prescrita, seguindo o protocolo de terapias
tópicas da instituição.
21- Ocluir a incisão com gaze ou chumaço.
22- Fixar o curativo de gaze com fita adesiva hipoalergênica.
23- Registrar a data e nome de quem realizou o procedimento sobre o curativo.
28- Realizar as anotações de enfermagem sobre as reações do cliente e o aspecto da
ferida, conforme descrito na técnica PRINCÍPIOS PARA A REALIZAÇÃO DE
CURATIVOS.


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Não se aplica


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EN.T61 - CURATIVO EM INCISÃO COM PONTOS SUBTOTAIS OU

TOTAIS
FINALIDADE
PRINCÍPIOS GERAIS
1- Ponto subtotal é um ponto que abrange todas as camadas da parede abdominal,
desde a pele até o peritônio;
2- Ponto total é um ponto que abrange a parede abdominal, em geral vai da pele até a
aponeurose acima do peritônio.
MATERIAL
 Seringa de 20 ml;
 Soro fisiológico 0,9%;
 Agulha 40/12;
 Gaze estéril;
 Um kit de curativo estéril;
 Um plástico
SEQUÊNCIA PROPOSTA
2- Reunir EPIs, os materiais e levá-los próximo ao cliente.
procedimento.
6- Colocar o lençol e plástico próximos à ferida para conter a secreção drenada.
8- Abrir o kit de material estéril para curativo com técnica asséptica.
9- Colocar as pinças com o cabo voltado para a borda do campo.
11- Remover o curativo com a pinça dente de rato, a fim de expor a área a ser tratada.
12- Irrigar o interior dos pontos totais ou subtotais (interior do equipo que recobre o fio
sutura) com soro fisiológico, utilizando uma seringa com agulha, fixando uma gaze do
lado oposto para reter a solução.

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- 185 -
o
N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014
13- Montar a pinça Kelly com gaze, auxiliada pela pinça anatômica e umedecê-la com
Soro Fisiológico 0,9%.
14- Limpar a incisão, com a gaze embebida em soro fisiológico 0,9%, utilizando os dois
lados da gaze num sentido único, do lado distal para o proximal.
16- Limpar a área ao redor da incisão até a inserção dos pontos totais ou subtotais.
17- Limpar toda a área de inserção dos pontos subtotais ou totais e área ao redor destes,
por movimento circular em um único sentido, em torno de dois cm.
19- Secar a área ao redor da lesão.
20- Ocluir com cobertura seca quando houver exsudação.
21- Fixar o curativo com fita hipoalergênica.
22- Identificar o curativo com data, horário e nome do executor.
24- Retirar a luva.
26- Checar a prescrição de enfermagem, escrevendo o nome legível sobre o horário
correspondente ao procedimento, carimbar e assinar as anotações.
27- Realizar as anotações de enfermagem referentes ao procedimento, as reações do
cliente e às condições da ferida conforme descrito na técnica PRINCÍPIOS PARA A

Não se aplica


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- 186 -
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N : 003
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EN.T62 – CURATIVO DE LESÃO ABERTA
FINALIDADE
Remover exsudato, debris, reduzir a carga bacteriana e favorecer as condições para a
cicatrização.
PRINCÍPIOS GERAIS
2- A irrigação da lesão deverá ser realizada a temperatura ambiente, utilizando-se jato de
soro fisiológico 0,9%, com agulha 40/12 acoplada ao frasco.
3- O volume de soro fisiológico a ser utilizado será de acordo com a extensão da lesão.
4- A pele ao redor deve ser limpa e seca após a irrigação do leito da ferida.
5- A troca do curativo deve ser realizada de acordo com a terapia tópica utilizada.
6- O leito deve ser protegido com forro, impermeável ou bacia.
7- Avaliar a necessidade de realizar desbridamento por instrumento de corte.
8- Remover contaminantes, tais como fezes e urina, da proximidade da lesão, antes de
iniciar o procedimento. Higienizar novamente as mãos do executor.
MATERIAL
 Gaze estéril;
 Soro fisiológico 0,9% em frasco ou bolsa com agulha 40/12 acoplada;
 Acrescentar se necessário:
o Plástico e forro
o Luva estéril
o Chumaço de algodão ou compressa estéril
o Atadura de crepe
SEQUÊNCIA PROPOSTA
procedimento.
6- Colocar lençol e plástico próximos à ferida para conter a secreção drenada.

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- 187 -
o
N : 003
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Implantação Data:
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8- Abrir o kit de material de curativo estéril usando técnica asséptica.

10- Colocar gazes em quantidade suficiente sobre o campo estéril (bandeja).
11- Retirar o curativo a fim de expor a área a ser tratada, usando a pinça dente de rato e
desprezá-la posteriormente numa das bordas do campo.
12- Irrigar abundantemente o leito da ferida com jatos de soro fisiológico 0,9% utilizando
uma agulha 40/12 acoplada ao frasco.
13- Montar a pinça Kelly com gaze utilizando a pinça anatômica.
14- Umedecer a gaze com soro fisiológico 0,9%.
15- Limpar a pele ao redor da ferida.
16- Secar a pele ao redor da ferida.
17- Aplicar a terapia tópica primária prescrita pelo enfermeiro ou pelo médico, conforme
descrito no Manual emptfe.pdf.
18- Se a cobertura primária for com gaze, moldar uma fina camada de gaze de contato
úmida no leito da ferida, não ultrapassando a borda da lesão.
19- Revestir a cobertura primária com a gaze estéril seca.
20- Fixar o curativo com fita hipoalergênica ou atadura de crepe.
21- Anotar na fixação do curativo a data, horário e nome do executor do procedimento.
26- Realizar as anotações de enfermagem sobre as reações do paciente e condições da
ferida, conforme descrito na técnica PRINCÍPIOS PARA A REALIZAÇÃO DE
CURATIVOS.


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N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014

Não se aplica


ISBN 978.85.63274.74.8
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N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014
EN.T64 – CURATIVO DE GASTROSTOMIA E JEJUNOSTOMIA
FINALIDADE
PRINCÍPIOS GERAIS
1- Gastrostomia é um estoma em estômago exteriorizado por sonda;
2- Jejunostomia é um estoma em jejuno exteriorizado por sonda.
4- Os pontos de inserção da gastrostomia e jejunostomia devem ser protegidos com
plástico durante o banho e os curativos devem ser trocados imediatamente após.
5- A troca do curativo (cobertura de gaze) deve ser realizada a cada 24 horas ou sempre
que úmido ou sujo, de acordo com a prescrição de enfermagem.
6- Manter cobertura de gaze cortada ao meio junto à pele ou dobrada, uma de cada lado,
no local de inserção da sonda e fixar com fita adesiva hipoalergênica (exceto as
gastrostomias tardias com óstio cicatrizado).
MATERIAL
 Luva de procedimento não estéril;
 Um kit de material estéril para curativo.
SEQUÊNCIA PROPOSTA
procedimento.
6- Abrir o material de curativo com técnica asséptica.
8- Remover o curativo com a pinça dente de rato, cuidadosamente, a fim de evitar o
deslocamento da sonda.
9- Inspecionar o local de inserção da sonda, integridade da pele e do túnel, sinais
flogísticos, sangramento ou exsudação, eficácia da fixação da sonda e dermatite
periestoma.
10- Montar a pinça Kelly com gaze, auxiliada pela pinça anatômica e umedecê-la com soro
fisiológico a 0,9%.
11- Limpar o local de inserção da sonda com soro fisiológico 0,9%, com movimentos

ISBN 978.85.63274.74.8
- 190 -
o
N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014
circulares e a pele ao redor da inserção (aproximadamente 2 cm). Os movimentos

devem ser sempre do local de inserção para a parte mais distal.
12- Repetir essa operação quantas vezes for necessário até remoção de sujidade.
13- Secar a região, primeiramente no ponto de inserção e a seguir na área ao redor.
14- Aplicar cobertura de gaze e fixar com fita adesiva hipoalergênica.
15- Registrar a data, horário e nome do executor sobre a fita adesiva hipoalergênica.
17- Retirar a luva.
19- Checar a prescrição de enfermagem, escrevendo o nome legível sobre o horário em
20- Realizar as anotações de enfermagem referente ao procedimento, as reações do
cliente e as condições da inserção da sonda, conforme descrito na técnica
PRINCÍPIOS PARA A REALIZAÇÃO DE CURATIVOS.
OBSERVAÇÃO
Em caso de dermatite periestoma, fazer uso de protetor de pele (placa, pasta ou pó, de
acordo com a necessidade e disponibilidade dos produtos) (emptfe.pdf).
Quando a dermatite não regride, suspeitar de contaminação por fungo, infecção ou
granulomas. Comunicar ao médico responsável e solicitar avaliação EMPTFE.

Não se aplica


ISBN 978.85.63274.74.8
- 191 -
o
N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014
EN.T63 - CURATIVO DE TRAQUEOSTOMIA
FINALIDADE
PRINCÍPIOS GERAIS
1- Traqueostomia é um estoma traqueal exteriorizado por cânula.
2- Este procedimento será aplicado para as traqueostomias com prótese plástica e
metálica.
4- A troca do curativo deve ser diária e quando úmido ou sujo, de acordo com a
prescrição de enfermagem.
5- Utilizar duas gazes secas, dobradas ao meio no local de inserção da traqueostomia
para proteção da pele.
6- A fixação da cânula de traqueostomia deve ser trocada diariamente ou na presença de
sujidade e, o local avaliado a cada plantão para detectar lesão de pele. Proteger com
gaze, as áreas de risco para lesão.
MATERIAL
 Gaze estéril;
SEQUÊNCIA PROPOSTA
2. Reunir EPIs, os materiais e levá-los próximo ao leito do cliente.
4. Propiciar privacidade ao cliente durante o procedimento (fechar porta do quarto ou
5. Posicionar o cliente confortavelmente e de maneira favorável à realização do
procedimento.
6. Calçar luva de procedimento.
7. Abrir o material de curativo com técnica asséptica.
8. Colocar as pinças com os cabos voltados para a borda do campo.
9. Remover o curativo anterior com o auxílio de pinça.
10. Inspecionar o local de inserção da cânula, túnel, integridade da pele, sinais flogísticos,
sangramento ou exsudação, deiscência na incisão e eficácia da fixação da cânula.
11. Montar a pinça Kelly com gaze, auxiliada pela pinça anatômica e umedecê-la com
soro fisiológico a 0,9%.
12. Limpar o local de inserção da cânula e da pele ao redor (aproximadamente 2 cm) com

ISBN 978.85.63274.74.8
- 192 -
o
N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014
soro fisiológico. Os movimentos devem ser sempre do local de inserção para a parte mais
distal.
13. Repetir o procedimento quantas vezes for necessário até remoção de sujidade.
14. Secar a região, primeiramente no ponto de inserção e a seguir ao redor.
15. Aplicar duas coberturas de gazes dobradas, uma de cada lado da inserção.
16. Deixar o cliente confortável e a unidade em ordem.
17. Retirar a luva.
19. Checar a prescrição de enfermagem, escrevendo o nome legível sobre o horário em
20. Realizar as anotações de enfermagem referente ao procedimento, as reações do
cliente e as condições de inserção da traqueostomia e pele adjacente, conforme descrito
na técnica PRINCÍPIOS PARA A REALIZAÇÃO DE CURATIVOS.
21. Carimbar e assinar as anotações de enfermagem.

Não se aplica


ISBN 978.85.63274.74.8
- 193 -
o
N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014
EN.T65 - CURATIVO DE DRENOS DO SISTEMA ABERTO COM

CURATIVO OCLUSIVO COM GAZE SECA (PENROSE, TUBULARES E
SONDAS COM FINALIDADE DE DRENOS)
FINALIDADE
Realizar a limpeza no local de inserção, observar o débito do dreno e uniformizar o
procedimento.
PRINCÍPIOS GERAIS
1- Certificar-se do tipo, finalidade do dreno, localização e tipo de drenagem. Orientar o
cliente que o dreno é temporário.
3- Para os drenos de Penrose, tubulares e sondas com finalidade de drenos será
preconizado para limpeza do local de inserção o uso de soro fisiológico 0,9%.
4- Os pontos de inserção do dreno do sistema aberto devem ser protegidos durante o
banho com plástico e o curativo deve ser trocado imediatamente após.
que úmido ou com sujidade, de acordo com o volume de secreção drenado, segundo a
prescrição de enfermagem.
6- Manter cobertura de gaze fixada com fita adesiva hipoalergênica.
7- O dreno poderá ser mobilizado ou tracionado aos poucos até a sua retirada completa,
desde que prescrito pelo médico. Para realizar este procedimento o ponto de fixação
do dreno à pele deve ser removido e ao mobilizá-lo pela primeira vez, tracioná-lo
delicadamente em torno de dois cm de comprimento por dia. A porção exteriorizada
poderá ser cortada. Após a remoção do dreno, realizar curativo oclusivo no local e
trocá-lo de acordo com o volume de drenagem.
8- Atentar para detecção de possíveis complicações e comunicar o médico responsável :
 Alterações repentinas de volume e/ou coloração da drenagem;
 Aderência de bactérias na superfície do dreno, ocasionando risco para infecção ou
Infecção por migração retrógrada ao dreno;
 Obstrução ou acotovelamento do dreno, resultando em perda de função da
drenagem;
 Perda por descolamento ou afundamento do dreno na cavidade;
 Irritação cutânea peridreno, pela umidade e pelo pH do líquido drenado;
 Transtornos fisiológicos pela perda de líquidos e eletrólitos em situações anormais
de drenagens.
9- Observar e anotar as características da drenagem, mensurar o volume, verificar odor,
cor, consistência e composição. Espera-se que a drenagem evolua de sanguinolenta
para serossanguinolenta até atingir aspecto seroso.

ISBN 978.85.63274.74.8
- 194 -
o
N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014
10- Drenagens de baixo débito (entre 50 a 100 ml/dia) devem se ocluídos com gaze estéril
seca.
11- Para volumes maiores que 100 ml/dia deve-se utilizar equipamento coletor de duas
peças, conforme descrito na técnica APLICAÇÃO DE EQUIPAMENTO COLETOR
PARA ESTOMA, COM BASE ADESIVA DE RESINA SINTÉTICA, DE DUAS PEÇAS.
MATERIAL
 Gaze estéril;
SEQUÊNCIA PROPOSTA
2. Reunir EPIs, os materiais e levá-los próximo ao leito do cliente.
4. Propiciar privacidade do cliente durante o procedimento (fechar a porta do quarto ou
5.Posicionar o cliente confortavelmente e de maneira favorável à realização do
procedimento.
6. Colocar lençol e plástico próximos à ferida para conter a secreção drenada.
7. Calçar luva de procedimento.
8. Abrir o material de curativo com técnica asséptica.
9.Colocar as pinças com os cabos voltados para a borda do campo. Colocar gazes na
bandeja.
10. Montar a pinça Kelly com gaze, auxiliada pela pinça anatômica e umedecê-la com
soro fisiológico a 0,9%.
11.Remover o curativo com a pinça dente de rato cuidadosamente para evitar o
deslocamento do dreno.
12.Inspecionar o local de inserção do dreno, integridade da pele e do túnel, sinais
flogísticos, sangramento ou exsudação e condições da fixação do dreno.
13. Limpar o local de inserção do dreno com soro fisiológico 0,9% e a pele ao redor da
inserção (aproximadamente 2 cm).Os movimentos circulares devem ser sempre do local
de inserção para a parte mais distal.
14. Repetir essa operação quantas vezes for necessário até remoção de sujidade.
15. Secar a região, primeiramente o ponto de inserção e a seguir a pele ao redor.
16. Aplicar cobertura de gaze seca estéril e fixar com fita adesiva hipoalergênica.
17. Registrar a data, horário e nome do executor sobre a fita adesiva.
18. Deixar o cliente confortável e a unidade em ordem.
19. Retirar a luva.

ISBN 978.85.63274.74.8
- 195 -
o
N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014
21.Checar a prescrição de enfermagem, escrevendo o nome legível sobre o horário

correspondente ao procedimento, carimbar e assinar as anotações.
22.Realizar as anotações de enfermagem referentes ao procedimento realizado, as
reações do cliente e às condições de inserção do dreno conforme descrito na técnica
23.Carimbar e assinar as anotações de enfermagem.

Não se aplica


ISBN 978.85.63274.74.8
- 196 -
o
N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014
EN.T66 - APLICAÇÃO DE EQUIPAMENTO COLETOR COM BASE

ADESIVA MICROPOROSA DE DUAS PEÇAS, EM DRENOS COM
DÉBITOS > 100ML EM 24HS
FINALIDADES
 Conter o débito do dreno;
 Possibilitar a observação e limpeza do local de inserção do dreno;
 Realizar o esvaziamento periódico e controle da drenagem.
PRINCÍPIOS GERAIS
1- Para esta técnica serão considerados os drenos tubulares, sondas com finalidade de
drenos e drenagens com débito > 100ml em 24 horas.
3- A durabilidade do equipamento coletor é variável, dependendo da saturação da resina
sintética da base adesiva.
4- A troca do equipamento coletor deve ser realizada quando a resina da placa estiver
saturada, apresentar descolamento ou vazamento de secreção.
5- O procedimento deve ser realizado com técnica asséptica.
6- Para o cuidado domiciliar orienta-se a limpeza da inserção do dreno com técnica
limpa, com uso água limpa filtrada na ausência de soro fisiológico 0,9%.
MATERIAL
 Solução fisiológica a 0,9%;
 Gaze Estéril;
 Recipiente Coletor;
 Equipamento coletor de duas peças com base adesiva microporosa, drenável e
transparente, com diâmetro correspondente ao orifício do dreno;
 Tesoura curva de ponta fina;
 Resina sintética em pó, pasta ou placa, se necessário.
SEQUÊNCIA PROPOSTA
4- Propiciar privacidade ao cliente durante o procedimento (fechar porta do quarto ou


ISBN 978.85.63274.74.8
- 197 -
o
N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014
5- Posicionar o cliente confortavelmente e de maneira favorável para a realização do

procedimento.
7- Abrir o kit de material estéril para curativo.
9- Remover delicadamente o equipamento coletor, deslocando a base adesiva da resina
sintética anterior, se houver.
10- Montar a pinça Kelly com gaze auxiliada pela pinça anatômica e umedecer com soro
fisiológico.
11- Realizar a limpeza da inserção do dreno e da pele ao redor com solução fisiológica
0,9% e gaze estéril.
12- Repetir este procedimento quantas vezes necessário até remoção de sujidade.
13- Proceder à medida do local de inserção do dreno e recortar a base adesiva de modo
compatível.
14- Secar a pele ao redor da inserção.
15- Remover o papel protetor da base adesiva.
16- .Aderir a base adesiva à pele na posição previamente demarcada, de forma a expor
somente a inserção do dreno.
17- Acoplar a bolsa à placa adesiva e colocar o clamp na abertura de drenagem, na
extremidade da bolsa.
18- Verificar se o equipamento está firmemente ajustado.
19- Orientar o cliente a observar a vedação, aderência e enchimento do equipamento
coletor e comunicar a enfermagem na presença de anormalidades.
20- Datar o equipamento coletor.
22- Realizar a desinfecção da tesoura com álcool 70%.
23- Retirar a luva de procedimento
25- Checar a prescrição de enfermagem.
26- Realizar a anotação de enfermagem referente ao procedimento, reações do cliente e
as condições do local de inserção do dreno.
OBSERVAÇÃO
1- Diariamente, realizar a limpeza da inserção do dreno e da bolsa coletora com soro
fisiológico 0,9%.
2- A cada plantão, proceder ao esvaziamento do equipamento coletor e controlar o débito
da secreção drenada. Desprezar a secreção pela abertura inferior da bolsa no
recipiente coletor, medir o conteúdo e desprezar no vaso sanitário.
3- Observar possíveis reações alérgicas de contato ao equipamento, a saturação da
placa adesiva e sua adesividade e se necessário, providenciar a troca do mesmo. O
equipamento coletor tem uma durabilidade média de sete dias,


ISBN 978.85.63274.74.8
- 198 -
o
N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014
4- Realizar as anotações de enfermagem, datar, anotar o volume e características da

secreção drenada e nome de quem realizou o procedimento.
5- Carimbar e assinar as anotações.
RETIRADA DO DRENO
 Confirmar com a equipe médica se o dreno pode ser retirado pela equipe de
enfermagem.
 Para a retirada do dreno, realizar a limpeza do local de inserção do dreno com soro
fisiológico 0,9% e após, remover o ponto cirúrgico de fixação com bisturi estéril e
com o auxílio de uma das pinças do kit de material estéril de curativo, tracionar o
dreno e desprezá-lo no lixo infectante e, posteriormente comprimir local de
inserção com gaze estéril.
 O equipamento coletor deve ser mantido quando houver suspeita de fístula, com
débito elevado de secreção.

Não se aplica


ISBN 978.85.63274.74.8
- 199 -
o
N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014
EN.T67 - CURATIVO DE DRENOS COM SISTEMA FECHADO

(PORTOVAC, DRENO DE TÓRAX, DRENAGEM VENTRICULAR
EXTERNA E PRESSÃO INTRACRANIANA)
FINALIDADE
Prevenir infecção no local da inserção dos respectivos drenos e uniformizar o
procedimento.
PRINCÍPIOS GERAIS
2- O portovac, o dreno de tórax, a drenagem ventricular externa e drenagem de pressão
intracraniana serão considerados como drenos do sistema fechado, sendo
preconizado o uso de antisséptico na inserção para prevenção de infecção.
3- Os pontos de inserção dos drenos do sistema fechado devem ser protegidos com
plástico durante o banho e os curativos devem ser trocados imediatamente após.
que estiver úmido ou sujo, segundo a prescrição de enfermagem.
5- Manter cobertura de gaze fixada com fita adesiva hipoalergênica, no local de inserção
do dreno.
6- Caso haja presença de lesão na proximidade da inserção do dreno aplicar o
clorexidina degermante e não utilizar o clorexidina alcoólica.
MATERIAL
 Solução antisséptica – clorexidina degermante e alcoólico;
SEQUÊNCIA PROPOSTA
procedimento.

ISBN 978.85.63274.74.8
- 200 -
o
N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014

10- Colocar gazes na bandeja estéril
11- Remover o curativo, cuidadosamente, com a pinça dente de rato a fim de evitar o
deslocamento do dreno.
12- Inspecionar o local de inserção do dreno, integridade da pele e do túnel, sinais
inflamatórios, sangramento ou exsudação e a eficácia da fixação do dreno.
13- Montar a pinça Kelly com gaze, auxiliado pela pinça anatômica e umedecê-la com
clorexidina degermante
14- Realizar a antissepsia do local de inserção do dreno e da pele ao redor da inserção
(aproximadamente dois cm) com clorexidina degermante em movimentos circulares.
Os movimentos devem ser sempre do local de inserção para a parte mais distal.
15- Repetir essa operação quantas vezes for necessário até remoção de sujidade.
16- Remover a solução degermante com solução fisiológica 0,9% estéril.
17- Realizar a antissepsia do dreno com clorexidina degermante, iniciando no local de
inserção para a parte distal do mesmo em até cinco cm. Os movimentos devem ser
cuidadosos para não deslocar o dreno.
19- Secar com gaze toda a região limpa anteriormente.
20- Aplicar clorexidina alcoólica na pele mais próxima do local de inserção, com
movimentos circulares, aproximadamente dois cm. Não há necessidade de clorexidina
alcoólico no dreno.
21- Aplicar cobertura de gaze seca (cortada ou duas gazes dobradas) e fixar com fita
adesiva hipoalergênica.
22- Registrar a data, horário e nome executor sobre a fita adesiva hipoalergênica.
24- Retirar a luva.
27- Realizar a anotação de enfermagem, referente ao procedimento realizado, as reações
do cliente e as condições de inserção do dreno e pele ao redor conforme descrito na
técnica PRINCÍPIOS PARA A REALIZAÇÃO DE CURATIVOS.
RETIRADA DE DRENO PORTOVAC

1- Confirmar com a equipe médica se o mesmo pode ser retirado pela equipe de
enfermagem.
2- Para a retirada do dreno portovac realizar a antissepsia do dreno, de acordo com a
técnica anteriormente descrita.
3- Retirar os pontos cirúrgicos de fixação do dreno com o bisturi estéril e o auxílio de uma
das pinças do kit de curativo.

ISBN 978.85.63274.74.8
- 201 -
o
N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014
4- Puxar o dreno e comprimir com gaze estéril o local de inserção. Em caso de coleta de
ponta de dreno para cultura, cortar a ponta deste, de forma asséptica, com o auxílio da
lâmina de bisturi estéril e colocar em frasco estéril.
5- Retirar a luva.
6- Realizar a anotação de enfermagem, carimbar e assinar.
7- Identificar o frasco e encaminhar o material ao laboratório.

Não se aplica


ISBN 978.85.63274.74.8
- 202 -
o
N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014
EN.T68 - CURATIVO DE NEFROSTOMIA E CISTOSTOMIA
FINALIDADE
PRINCÍPIOS GERAIS
1- Nefrostomia é um estoma no rim exteriorizado por sonda.
2- Cistostomia é um estoma na bexiga exteriorizado por sonda.
4- A cistostomia e a nefrostomia são considerados como cateteres e sondas com sistema
fechado, sendo preconizado o uso de antisséptico na inserção para prevenção de
infecção.
5- Os pontos de inserção da nefrostomia e cistostomia devem ser protegidos durante o
banho com plástico e os curativos devem ser trocados imediatamente após.
que úmido ou sujo, segundo a prescrição de enfermagem.
7- Manter cobertura de gazes dobradas, uma de cada lado, no local de inserção da
sonda e fixar com fita adesiva hipoalergênica.
8- Na presença de lesão na proximidade da inserção do dreno aplicar o clorexidina
degermante e não utilizar o clorexidina alcoólica.
MATERIAL
 Solução antisséptica – clorexidina degermante e alcoólico;
SEQUÊNCIA PROPOSTA
procedimento.
9- Remover o curativo cuidadosamente, para evitar o deslocamento da sonda, com a

ISBN 978.85.63274.74.8
- 203 -
o
N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014
pinça dente de rato.

10- Inspecionar o local de inserção da sonda, integridade da pele e do túnel, sinais
flogísticos, sangramento ou exsudação, eficácia da fixação da sonda.
11- Montar a pinça Kelly com gaze, auxiliada pela pinça anatômica e umedecê-la com
clorexidina degermante.
12- Realizar a antissepsia do local de inserção da sonda com clorexidina degermante, e
com movimentos circulares, a pele ao redor da inserção (aproximadamente 2 cm). Os
movimentos devem ser sempre do local de inserção para a parte mais distal.
13- Repetir o procedimento quantas vezes for necessário até remoção de sujidade.
15- Realizar a antissepsia da sonda com clorexidina degermante, iniciando no local de
inserção para a parte distal do mesmo. Os movimentos devem ser cuidadosos para
não deslocar a sonda.
18- Aplicar clorexidina alcoólica na pele próxima do local de inserção, com movimentos
circulares, aproximadamente dois cm. Não há necessidade de clorexidina alcoólico na
sonda.
20- Registrar a data e nome do executor sobre a fita adesiva hipoalergênica.
22- Retirar a luva.
25- Realizar as anotações de enfermagem referente ao procedimento realizado, as
reações do cliente e as condições de inserção da sonda e pele adjacente.



ISBN 978.85.63274.74.8
- 204 -
o
N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014
Não se aplica


ISBN 978.85.63274.74.8
- 205 -
o
N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014
EN.T69 - CURATIVO ORTOPÉDICO COM FIXADORES EXTERNOS OU

TRAÇÃO TRANS-ESQUELÉTICA
FINALIDADE
 Prevenção de infecção;
 Uniformizar o procedimento.
PRINCÍPIOS GERAIS
1- Esta técnica será aplicada para todos os fixadores, como Halos Cranianos
(Cutchfield Gardner-Wells) e Trans-esqueléticos (Fixador tubular, Fixador de
Wagner, Fixador articulado, Fixador de Collis, Fixador de Ulson e Fixador de
Kishener) e cateteres de Braquiterapia, sendo preconizado o uso de antisséptico
na inserção destes fixadores.
3- Os pontos de inserção dos fixadores devem ser protegidos durante o banho com
plástico e os curativos devem ser trocados imediatamente após.
4- A troca do curativo deve ser realizada a cada 24 horas e sempre que úmido ou
sujo, segundo a prescrição de enfermagem.
5- Manter cobertura de gaze dobrada ou cortada junto à pele de cada lado da
inserção do fixador e fixar com fita adesiva hipoalergênica ou atadura de crepe.
MATERIAL
 Solução antisséptica – clorexidina degermante e alcoólico (frascos
individualizados);
 Terapia tópica prescrita;
 Fita adesiva hipoalergênica ou atadura de crepe;
 Gaze estéril;
 Um kit de material estéril de curativo.
SEQUÊNCIA PROPOSTA
procedimento.

ISBN 978.85.63274.74.8
- 206 -
o
N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014

8- Calçar luva de procedimento (não estéril).
10- Remover o curativo, com pinça dente de rato, cuidadosamente, a fim de evitar o
deslocamento do fixador.
11- Inspecionar o local de inserção do fixador, integridade da pele e do túnel, sinais de
inflamação ou infecção, sangramento ou exsudação, dor, eficácia da fixação.
12- Montar a pinça Kelly com gaze, auxiliado pela pinça anatômica e umedece-la com
13- Realizar a antissepsia do local de inserção do fixador e da pele ao redor
(aproximadamente dois cm), com clorexidina degermante, em movimentos circulares.
Os movimentos devem ser sempre do local de inserção para a parte mais distal.
17- Aplicar clorexidina alcoólica na pele próxima do local de inserção, com movimentos
circulares, aproximadamente dois cm, se não houver lesão de pele. Não há
necessidade de utilizar clorexidina alcoólico no fixador.
18- Aplicar cobertura de gaze e fixar com a fita adesiva hipoalergênica.
19- Registrar a data, horário e nome do executor sobre a fita adesiva hipoalergênica.
21- Retirar a luva.
23- Checar a prescrição de enfermagem, escrevendo o nome legível e carimbo sobre o
24- Realizar as anotações de enfermagem referente ao procedimento realizado, as
reações do cliente e as condições de inserção do fixador e pele adjacente.
OBSERVAÇÕES
1- Caso haja presença de lesão na proximidade da inserção do fixador aplicar o
clorexidine degermante e não utilizar o clorexidine alcoólica.
2- Em presença de lesão na proximidade da inserção do fixador realizar a limpeza
inicialmente da lesão e posteriormente na inserção do fixador.
3- Realizar desinfecção do aro/estribo do fixador, com álcool a 70%, após a higiene
corporal. Caso haja a presença de resíduos de sangue no dispositivo, removê-los
previamente com água e sabão.
4- Em caso de fratura com múltiplos pinos, a fixação das coberturas poderá ser realizada
com atadura de crepe.
5- A inserção do pino, fios e fixadores deve ser sempre coberta com compressas de
gazes.


ISBN 978.85.63274.74.8
- 207 -
o
N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014
6- Na alta hospitalar orientar o paciente que a inserção do pino, fios ou fixadores poderão
ser limpos diariamente com água limpa (potável) e sabonete neutro, secar e manter
descobertos, se não houver exsudação.

Não se aplica


ISBN 978.85.63274.74.8
- 208 -
o
N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014
EN.T70 - CURATIVO EM CATETER VENOSO CENTRAL COM GAZE

ESTÉRIL
FINALIDADE
Prevenir infecção e uniformizar procedimento.
PRINCÍPIOS GERAIS
1- Para os cateteres de diálise peritoneal, cateteres centrais de hemodiálise dos
pacientes internados, introdutores de marca passo, cateter de Swan-Ganz® e balão
intra-aórtico seguir o mesmo princípio de curativo que o dos cateteres venosos
centrais.
3- Os pontos de inserção dos cateteres centrais, equipos e conectores devem ser
protegidos durante o banho com plástico e os curativos devem ser trocados
imediatamente após.
4- A troca dos curativos deve ser realizada a cada 24 horas e sempre que úmido ou sujo,
segundo a prescrição de enfermagem.
5- Manter cobertura de gaze estéril fixando com fita adesiva hipoalergênica.
MATERIAL
 Solução fisiológica a 0,9% (em ampola de 10 ml);
 Solução antisséptica – Clorexidine degermante e alcoólico (frascos
individualizados);
 Um kit de material estéril de curativo;
 Gaze estéril.
SEQUÊNCIA PROPOSTA
procedimento.

ISBN 978.85.63274.74.8
- 209 -
o
N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014

10- Remover o curativo, cuidadosamente, com a pinça dente de rato, a fim de evitar o
deslocamento do cateter.
11- Inspecionar o local de inserção do cateter, integridade da pele e do túnel, sinais
flogísticos/infecção local, sangramento ou exsudação, e eficácia da fixação do cateter
(pontos de fixação). Avaliar o comprimento do cateter caso esteja exteriorizado e
realizar o registro na anotação de enfermagem.
12- Utilizar material de curativo estéril nas demais etapas.
13- Montar a pinça Kelly com gaze auxiliado pela pinça anatômica e umedecê-la com
14- Limpar o local de inserção do cateter com clorexidina degermante em movimentos
circulares, a pele ao redor da inserção (aproximadamente dois cm). Os movimentos
17- Limpar o cateter com clorexidina degermante, iniciando no local de inserção para a
parte distal do mesmo. Os movimentos devem ser cuidadosos para não deslocar o
cateter.
movimentos circulares, aproximadamente dois cm. Não utilizar clorexidina alcoólica no
cateter.
22- Registrar a data, horário e nome do executor sobre a fita adesiva.
26- Checar a prescrição de enfermagem, escrevendo o nome legível e carimbo sobre o
27- Realizar a anotação de enfermagem referente ao procedimento realizado, reações do
cliente e as condições de inserção do cateter e pele adjacente.
RETIRADA DO CATETER VENOSO CENTRAL
SEQUÊNCIA PROPOSTA
1- Para a retirada do Cateter Venoso Central realizar a antissepsia deste, de acordo com
a respectiva técnica anteriormente descrita.
2- Retirar os pontos cirúrgicos de fixação com o bisturi estéril e o auxílio de uma das

ISBN 978.85.63274.74.8
- 210 -
o
N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014
pinças do kit de material estéril de curativo.

3- Tracionar o cateter cuidadosamente para evitar a sua contaminação e comprimir o
local de inserção com gaze estéril. Em caso de coleta de ponta de cateter para cultura,
cortar a ponta deste, de forma asséptica, sobre a bandeja (campo estéril), com o
auxílio da lâmina de bisturi estéril e colocar em frasco estéril.
4- Aplicar cobertura de gaze e fixar com a fita adesiva hipoalergênica.
5- Retirar a luva.
6- Realizar a anotação de enfermagem, carimbar e assinar.
7- Identificar o frasco e encaminhar o material ao laboratório.

Não se aplica


ISBN 978.85.63274.74.8
- 211 -
o
N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014
EN.T71 - CURATIVO EM CATETER VENOSO CENTRAL COM FILME

TRANSPARENTE ESTÉRIL
FINALIDADES
1- Estabilizar e fixar o cateter;
2- Visualizar a inserção;
3- Fixar cateteres de inserção periférica.
TIPOS DE CATETERES VENOSOS CENTRAIS QUE UTILIZAM O FILME

TRANSPARENTE
 Intracath;
 Flebotomia;
 Marca passo externo;
 Shilley de pacientes crônicos em hemodiálise após alta hospitalar;
 Cateter Central de Inserção Periférica (PICC);
 Portocath e/ou outros cateteres tunelados (semi e totalmente implantados).
PRINCÍPIOS GERAIS
Utilizar os princípios de assepsia, descritos na técnica PRINCÍPIOS PARA A
Para cateteres tunelados e não tunelados:
 No dia da instalação do cateter, utilizar gaze no local da inserção na pele e ocluir
com fita adesiva hipoalergênica, devido ao risco de sangramento.
 Após 24 a 48 h da inserção do cateter, utilizar o filme transparente no local de
inserção, desde que não apresente sangramento ou exsudato.
 Caso seja detectado a presença de exsudato ou sangramento no local de inserção
realizar o curativo com gaze e fixar com fita adesiva, seguindo a técnica
CURATIVO EM CATETER VENOSO CENTRAL COM GAZE ESTÉRIL.
 Os pontos de inserção dos cateteres centrais, equipos e conectores devem ser
protegidos durante o banho e os curativos devem ser trocados imediatamente
após.
MATERIAL
 Solução fisiológica a 0,9%;
 Solução antisséptica individualizada por paciente – clorexidine degermante e
alcoólico (frascos individualizados);
 Filme Transparente Estéril para Cateter Central (adequar tamanho), conforme
descrito no Manual emptfe.pdf;

ISBN 978.85.63274.74.8
- 212 -
o
N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014
 Um kit de material estéril de curativo e Gaze estéril.
SEQUÊNCIA PROPOSTA
4- Propiciar privacidade do cliente durante o procedimento (fechar a porta do quarto ou
procedimento.
9- Remover o curativo (gaze), cuidadosamente, a fim de evitar o deslocamento do cateter
e lesão tecidual.
10- Inspecionar o local de inserção do cateter, integridade da pele e do túnel, sinais
flogísticos/infecção local, sangramento ou exsudação e eficácia da fixação do cateter
(pontos de fixação). Avaliar o comprimento do cateter caso esteja exteriorizado,
comunicar o médico e realizar o registro na anotação de enfermagem.
11- Utilizar material de curativo estéril, para as demais etapas.
12- Montar a pinça Kelly com gaze auxiliada pela pinça anatômica e umedecida com
13- Limpar o local de inserção do cateter com clorexidina degermante e, com movimentos
circulares, a pele ao redor da inserção (aproximadamente dois cm). Os movimentos
14- Repetir essa operação quantas vezes necessário até remover a sujidade.
15- Limpar o cateter com clorexidina degermante, iniciando no local de inserção para a
parte distal do mesmo. Os movimentos devem ser cuidadosos para não deslocar o
cateter.
movimentos circulares, aproximadamente dois cm e esperar secar. Não utilizar
clorexidina alcoólica no cateter.
19- Aplicar a cobertura de filme transparente semipermeável:
 Abrir o pacote do filme transparente;
 Fixar a borboleta do cateter com uma fita estéril que acompanha o curativo, se
necessário;
 Retirar o papel protetor, conforme orientação dos fabricantes;
 Centralizar a parte transparente do filme sobre o ponto de inserção do cateter;
 Aplicar o filme e pressionar a proximidade da inserção e presilha de fixação
para remoção de ar. Usar a ponta dos dedos para alisar o curativo e favorecer

ISBN 978.85.63274.74.8
- 213 -
o
N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014
melhor aderência;
 Sobreponha as bordas reforçadas de tecido sob o cateter para proteger a pele;
 Retirar a moldura de papel que circunda o curativo, se houver;
 Usar a outra fita estéril que acompanham o curativo para reforçar a vedação do
filme.
20.Registrar a data, horário e o nome do profissional executor, na etiqueta colocada sobre
o filme.
21.Deixar o cliente confortável e a unidade em ordem.
22. Retirar as luvas.
24. Checar a prescrição de enfermagem, escrevendo o nome legível e carimbo sobre o
25. Realizar a anotação de enfermagem referente ao procedimento, reações do cliente e
as condições do local de inserção do cateter e da pele adjacente conforme a técnica
RETIRADA DO FILME TRANSPARENTE

Puxar o filme pelas laterais, delicadamente, a fim de descolá-lo e remove-lo
completamente.

Não se aplica


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- 214 -
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N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014
EN.T72 - CURATIVO ASSOCIADO A DESBRIDAMENTO POR

INSTRUMENTO DE CORTE
FINALIDADE
Remover o tecido desvitalizado, minimizar a carga bacteriana e uniformizar o
procedimento.
PRINCÍPIOS GERAIS
1- Desbridamento é a remoção de tecido desvitalizado ou esfacelo da ferida por
instrumento de corte, com técnica asséptica.
2- Utilizar os princípios de assepsia, descritos a técnica PRINCÍPIOS PARA A
3- O desbridamento por instrumento de corte deve ser realizado pelo profissional
capacitado enfermeiro e/ou médico.
4- O desbridamento por instrumento de corte, quando realizado por enfermeiro, restringe-
se a fáscia muscular sem ultrapassá-la.
5- O desbridamento não deve ser realizado na presença de distúrbio de coagulação e
deverá ser interrompido na presença de tecido viável, sangramento e de sensibilidade
à dor.
6- Providenciar analgesia sempre que necessário.
MATERIAL
 Gaze estéril;
 Luva estéril;
 Lâmina de bisturi estéril, sendo o cabo opcional;
 Máscara cirúrgica;
 Clorexidina degermante;
 Chumaço ou compressa estéril se necessário.
SEQUÊNCIA PROPOSTA
4- Propiciar privacidade ao cliente durante o procedimento (fechar porta do quarto ou

ISBN 978.85.63274.74.8
- 215 -
o
N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014

procedimento.
7- Colocar a máscara.
8- Calçar luva procedimento.
9- Retirar o curativo anterior com a luva de procedimento, a fim de expor a área a ser
tratada.
10- Retirar a luva de procedimento e desprezar no lixo infectante.
13- Colocar o antisséptico (clorexidina degermante) nas gazes.
15- Montar a pinça Kelly com gaze já umedecida com antisséptico (clorexidina
degermante), auxiliada pela pinça anatômica.
16- Realizar a antissepsia da ferida e pele ao redor com antisséptico (clorexidina
degermante), do local menos contaminado para o mais contaminado, num sentido
único, sem retornar a gaze, conforme a técnica PRINCÍPIOS PARA A REALIZAÇÃO
DE CURATIVOS (considera-se a pele ao redor menos contaminada do que o tecido
desvitalizado, pois o tecido morto é meio de cultura para micro-organismos). Verificar a
presença de contaminantes de fezes, pois estes devem ser limpos previamente.
17- Irrigar a lesão e remover a solução degermante com solução fisiológica 0,9% estéril.
18- Colocar o campo fenestrado.
19- Iniciar o desbridamento do tecido desvitalizado através de escarotomia, isto é, realizar
incisões superficiais (em torno de dois mm) para certificar-se da profundidade
comprometida e posteriormente, com o auxílio da pinça dente de rato, realizar a
escarectomia tangencialmente para remover o tecido desvitalizado ou esfacelo.
20- Interromper o desbridamento na presença de sangramento, visualização de vasos,
tendões ou músculo ou reação de sensibilidade à dor.
21- Irrigar a ferida e pele ao redor com soro fisiológico 0,9%, secar a pele ao redor e
aplicar o curativo primário úmido (moldar a gaze embebida em soro fisiológico 0,9% ao
leito da lesão), evitando macerar a pele ao redor.
22- Aplicar cobertura secundária (gaze estéril seca, chumaço ou compressa estéril).
23- Retirar a luva estéril.
24- Calçar luva de procedimento se for necessário.
25- Fixar o curativo com fita hipoalergênica. Em caso de sangramento, realizar curativo
compressivo.
26- Registrar a data, horário e nome do profissional executor sobre a fita adesiva.
27- Deixar o cliente confortável e a unidade em ordem, desprezando a lâmina de bisturi no
lixo de material cortante.
30- Checar a prescrição de enfermagem, escrevendo o nome legível sobre o horário

ISBN 978.85.63274.74.8
- 216 -
o
N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014
correspondente ao procedimento.
31- Realizar as anotações de enfermagem referentes ao procedimento realizado, as
reações do cliente e às condições da ferida conforme a técnica PRINCÍPIOS PARA A
Enfermeiros

Não se aplica


ISBN 978.85.63274.74.8
- 217 -
o
N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014
TÉCNICAS EM OSTOMIAS
EN.T73 - APLICAÇÃO DE EQUIPAMENTO COLETOR PARA ESTOMA,

COM BASE ADESIVA DE RESINA SINTÉTICA, DE DUAS PEÇAS
FINALIDADES
 Conter o efluente;
 Possibilitar a observação e limpeza do estoma;
 Realizar o esvaziamento periódico e controle da drenagem.
PRINCÍPIOS GERAIS
1- A primeira troca do equipamento deve ser realizada pelo enfermeiro.
2- O equipamento coletor deve ser drenável e transparente.
3- A durabilidade do equipamento coletor é variável, pois depende da saturação da
resina sintética da base adesiva.
4- A troca do equipamento deve ser realizada, preferencialmente pela manhã, em jejum
ou com o intestino minimamente ativo ou duas a quatro horas após as refeições.
5- É importante que durante a realização do procedimento o cliente seja orientado para o
aprendizado do autocuidado.
6- O clamp e o medidor de estoma podem ser reaproveitados para o mesmo cliente
portanto eles deverão ser limpos, identificados e acondicionados em saco plástico
junto aos pertences do cliente.
7- O procedimento deve ser realizado com técnica limpa, utilizando solução fisiológica a
0,9% ou água destilada e gaze estéril ou gaze limpa em pacote individualizado.
OBSERVAÇÕES
1- À medida que o cliente melhora e inicia a deambulação, o mesmo deve ser orientado
para a realização do autocuidado referente à aplicação do equipamento coletor.
Posteriormente, o paciente deverá ser auxiliado na execução do procedimento,
esclarecido quanto às suas dúvidas e sobre a lavagem das mãos antes e após o
procedimento.
2- No momento da alta hospitalar deve-se solicitar ao cliente/familiar que execute o
procedimento orientado anteriormente, para demonstrar o conhecimento adquirido e
reforçar a necessidade do autocuidado.
3- Informar sobre a existência de vários tipos de equipamentos e o direito de receber o
coletor gratuitamente nos polos de distribuição.
4- Preencher o instrumento de avaliação de estoma em duas vias (uma para o programa
primeiros passos e a outra para o polo de distribuição).
5- Encaminhar o cliente ao retorno ambulatorial para seguimento e agendamento com o
enfermeiro do ambulatório.

ISBN 978.85.63274.74.8
- 218 -
o
N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014
6- Encaminhar o cliente ao polo de distribuição de sua cidade para o seguimento com o

instrumento de avaliação do estoma e encaminhamento do serviço social.
7- Para o cuidado domiciliar deve-se orientar a limpeza com técnica limpa (água limpa,
filtrada e gaze limpa).
MATERIAL
 Solução fisiológica 0,9% ou água destilada;
 Gaze estéril;
 Recipiente coletor;
 Medidor de estoma;
 Equipamento coletor de duas peças com base adesiva de resina sintética, drenável
e transparente, com diâmetro correspondente ao estoma;
 Tesoura curva de ponta fina;
 Resina sintética em pó, pasta ou placa, se necessário (emptfe.pdf).
SEQUÊNCIA PROPOSTA
4- Propiciar privacidade do cliente durante o procedimento (fechar a porta do quarto ou
5- Posicionar o cliente confortavelmente e de maneira favorável para a realização do
procedimento.
6- Explicar e orientar o cliente a observar o procedimento para o aprendizado do seu
autocuidado.
8- Abrir o material necessário.
9- Remover delicadamente o equipamento coletor deslocando a base adesiva de resina
sintética.
10- Desprezar o efluente pela abertura central (aro) no recipiente coletor, medir o
conteúdo e desprezar no vaso sanitário. Desprezar o equipamento coletor removido no
lixo comum do sanitário.
11- Higienizar o estoma e pele ao redor com solução fisiológica 0,9% ou água destilada e
gaze estéril ou limpa em pacote individualizado.
13- Proceder à medida do estoma, sem encostar-se no mesmo, utilizando medidor próprio.
Proteger o estoma com gaze.
14- Transcrever a medida para o verso da base adesiva. Atentar para posição correta da
base de resina sintética em relação ao estoma e recortar. O recorte da base adesiva
deve ser em torno de 0,3 a 0,5 mm maior que o estoma.


ISBN 978.85.63274.74.8
- 219 -
o
N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014
15- Caso seja necessário, recolocar a luva de procedimentos e higienizar novamente o

estoma e a pele ao redor.
16- Secar bem a pele ao redor do estoma.
17- Remover o papel protetor da base adesiva.
18- Solicitar que o cliente contraia a musculatura do abdome.
19- Aderir a base adesiva à pele na posição previamente demarcada, para expor somente
o estoma.
20- Acoplar a bolsa à placa adesiva e colocar o clamp na extremidade de abertura da
drenagem. Verificar se o equipamento está firmemente ajustado.
21- Orientar o cliente a observar a vedação, aderência e enchimento do coletor e
comunicar a enfermagem na presença de anormalidades.
22- Datar o equipamento coletor.
23- Identificar e acondicionar o medidor em saco plástico.
25- Realizar a antissepsia da tesoura com álcool 70%.
27- Checar a prescrição e enfermagem
28- Realizar a anotação de enfermagem referente ao procedimento, reações do cliente e
as condições do estoma e pele ao redor, presença de anormalidades e complicações,
características do estoma, características e quantidade do efluente e aderência do
equipamento coletor.
ESPECIFICIDADES DO EQUIPAMENTO COLETOR PARA ESTOMA URINÁRIO

1. Para aplicar o equipamento coletor de estoma urinário segue-se os mesmos princípios
utilizados para aplicação de equipamento coletor de duas peças e esvaziamento da bolsa
coletora.
2. O equipamento coletor de estoma urinário deve ser adaptado à bolsa coletora de urina
de uso hospitalar por um intermediário próprio, a ser mantido até a troca do sistema
coletor.
3. Realizar a limpeza concorrente diária do intermediário, extensão e bolsa coletora com
álcool à 70% no momento da higiene diária.


ISBN 978.85.63274.74.8
- 220 -
o
N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014

Não se aplica


ISBN 978.85.63274.74.8
- 221 -
o
N : 004
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 13/02/2019
EN.T74 - HIGIENE DO ESTOMA COM EQUIPAMENTO COLETOR DE

DUAS PEÇAS COM BASE ADESIVA DE RESINA SINTÉTICA (Atualizada)
FINALIDADES
 Promover a higiene do estoma e conforto do cliente;
 Observar as condições do estoma;
 Detectar precocemente as complicações;
 Minimizar a contaminação do ambiente durante a higienização.
PRINCÍPIOS GERAIS
1. A limpeza do estoma deve ser realizada 1x/dia
no momento da higiene pessoal (banho).
2. A bolsa coletora deve ser higienizada somente
após o funcionamento do estoma seguindo técnica limpa descrita abaixo.
3. O estoma deve ser higienizado com técnica
limpa utilizando solução fisiológica 0,9% ou água destilada e gaze.
4. Para facilitar a execução e manutenção da
limpeza da bolsa coletora, utilizar saco plástico protetor no interior da bolsa
coletora. O mesmo deve ser desprezado e trocado quando atingir 1/3 da sua
capacidade ou no momento da higiene do estoma.
5. É importante que durante a realização do
procedimento o cliente receba orientações que propiciem o aprendizado,
oferecendo informações sobre os recursos materiais a serem utilizados para o
autocuidado no domicílio.
OBSERVAÇÕES
1. À medida que o cliente melhora e inicia
deambulação, deve ser orientado para a realização do autocuidado com o estoma.
Auxiliar o paciente na execução dos procedimentos, tais como, desprezar o
efluente no vaso sanitário, higienização da bolsa ou retirada do saco plástico
protetor e limpeza do estoma e periestoma. Neste momento, as dúvidas do
paciente devem ser esclarecidas e reforçadas a necessidade da higienização das
mãos antes e após o procedimento.
2. Solicitar que o cliente/familiar, no momento da
alta hospitalar, realize o procedimento de higiene do estoma para demonstrar o
conhecimento para as atividades de autocuidado e informar que a solução
Consorte Bellan, Kozue Kawasaki, Filomena Beatriz Godoy Pereira, Nilce Viana Pato, Renata Bigatti Bellizzotti Pavan

ISBN 978.85.63274.74.8
- 222 -
o
N : 004
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 13/02/2019
fisiológica a 0,9% deverá ser substituída por água limpa tratada e a gaze por toalha
de tecido ou lenço de papel no domicílio.
3. O uso do saco plástico dentro da bolsa coletora
não é recomendado em estoma com prolapso e quando o efluente está líquido em
alto débito.
MATERIAL
 Solução fisiológica 0,9% ou água destilada;
 Gaze;
 Equipamento coletor (base adesiva e bolsa coletora);
 Saco plástico protetor (o mesmo utilizado para acondicionar exames).
SEQUÊNCIA PROPOSTA
2. Reunir EPIs, os materiais e levá-los próximo ao cliente;
3. Explicar o procedimento ao cliente;
4. Propiciar privacidade ao cliente durante o procedimento (fechar a porta do quarto
ou fazer uso de biombo);
5. Posicionar o cliente confortavelmente para a realização do procedimento;
6. Orientar o cliente a observar o procedimento para o aprendizado do seu
autocuidado;
7. Calçar luva de procedimento;
8. Desconectar a bolsa da base adesiva delicadamente pela lingueta da bolsa junto
ao aro;
9. Remover o saco plástico protetor do interior da bolsa coletora, mensurar o efluente,
desprezar no vaso sanitário e o saco plástico no lixo;
10. Higienizar a bolsa coletora com água destilada ou solução fisiológica 0,9%, apenas
se necessário, quando estiver com o saco plástico protetor;
11. Limpar o estoma e o contorno periestoma com solução fisiológica a 0,9% ou água
destilada utilizando gaze. Caso seja necessário, trocar a luva de procedimentos e
higienizar novamente o estoma e pele ao redor;
12. Recolocar um novo saco plástico protetor com a abertura para fora do aro. Realizar
o encaixe da flange sobre o saco plástico, permitindo que sua extremidade fique
cerca de 1cm para fora do aro;
13. Deixar o cliente confortável e a unidade em ordem;
14. Retirar a luva de procedimento;

ISBN 978.85.63274.74.8
- 223 -
o
N : 004
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 13/02/2019

16. Checar a prescrição de enfermagem;
17. Realizar as anotações de enfermagem referentes ao procedimento, reações do
cliente e as condições do estoma, presença de anormalidades ou complicações,
características e quantidade do efluente e aderência do equipamento;
Enfermeiros e técnicos de enfermagem.

Não se aplica


ISBN 978.85.63274.74.8
- 224 -
o
N : 004
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 13/02/2019
EN.T75 - ESVAZIAMENTO DO EQUIPAMENTO COLETOR PARA

ESTOMA DE DUAS PEÇAS COM BASE ADESIVA DE RESINA
SINTÉTICA (Atualizada)
FINALIDADE TÉCNICA
 Controlar o débito do efluente;
 Promover conforto ao cliente.
PRINCÍPIOS GERAIS
1. O equipamento coletor deve ser esvaziado a
cada plantão e/ou quando a bolsa atingir 1/3 a 1/2 da sua capacidade.
2. É importante que durante a realização do
procedimento o cliente receba orientações que propiciem o aprendizado para o
autocuidado.
3. O equipamento deve ser esvaziado com técnica
limpa.
4. Utilizar saco plástico protetor no interior da bolsa
coletora para facilitar a remoção do efluente e manter a bolsa coletora limpa. Evitar
o uso em casos de prolapso ou de efluente líquido em alto débito.
OBSERVAÇÕES
1. À medida que o cliente melhora e inicia
deambulação, deve ser orientado para a realização do autocuidado com o estoma.
Auxiliar o paciente na execução dos procedimentos, tais como, desprezar o
efluente no vaso sanitário, higienização da bolsa ou retirada do saco plástico
protetor e limpeza do estoma e periestoma. Neste momento, as dúvidas do
paciente devem ser esclarecidas e reforçadas a necessidade da higienização das
mãos antes e após o procedimento.
2. Solicitar ao cliente/familiar, no momento da alta
hospitalar, que execute o procedimento para demonstrar o conhecimento adquirido
sobre as atividades de autocuidado.
MATERIAL
 Recipiente coletor (cuba, comadre, jarro graduado);


ISBN 978.85.63274.74.8
- 225 -
o
N : 004
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 13/02/2019
 Saco plástico protetor (o mesmo utilizado para acondicionar exames).
SEQUÊNCIA PROPOSTA
2. Reunir EPIs, os materiais e levá-los próximo ao
cliente;
3. Explicar o procedimento ao cliente;
4. Propiciar privacidade do cliente durante o
procedimento (fechar porta do quarto ou fazer uso de biombo);
5. Posicionar o cliente confortavelmente para a
realização do procedimento;
6. Orientar o cliente a observar o procedimento
para o aprendizado do seu autocuidado;
7. Calçar luvas de procedimento;
8. Desconectar a bolsa da base adesiva;
9. Remover o saco plástico protetor com o efluente
do interior da bolsa coletora;
10. Mensurar o efluente e desprezar no vaso
sanitário;
11. Desprezar o saco plástico protetor no lixo;
12. Colocar novo saco plástico no interior da bolsa e
realizar o encaixe de forma que a extremidade aberta fique cerca de 1 cm para fora
do aro;
13. Deixar o cliente confortável e a unidade em
ordem;
14. Retirar as luvas;
16. Checar a prescrição de enfermagem;
17. Realizar as anotações de enfermagem, reações
do cliente e as condições do efluente, presença de anormalidades ou
complicações, características e quantidade do efluente e aderência do
equipamento;
18. Carimbar e assinar as anotações de
enfermagem.

ISBN 978.85.63274.74.8
- 226 -
o
N : 004
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 13/02/2019

Não se aplica


ISBN 978.85.63274.74.8
- 227 -
o
N : 004
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 29/10/2019
PREPARO E ENCAMINHAMENTO DO CORPO APÓS MORTE

(Atualizado)
EN.T76 – PREPARO DO CORPO APÓS MORTE
DEFINIÇÃO
Preparar o corpo após a morte para encaminhamento ao Serviço de Anatomia Patológica.
PRINCÍPIOS GERAIS
1- O preparo do corpo deve iniciar após constatação do óbito e registro por escrito, pelo
médico.
2- Não se recomenda o tamponamento dos corpos.
3- A prótese dentária deve ser retirada e devolvida ao familiar no porta-prótese com os
pertences do paciente.
4- Todos os corpos devem ser encaminhados ao Serviço de Anatomia Patológica
(refrigerador do 2º Andar do HC) devidamente identificados.
5- O Serviço de Anatomia Patológica receberá o corpo somente com o impresso
denominado Formulário de Identificação do Corpo-Óbito (Anexo 1) devidamente
preenchido, com pulseira de identificação com dados corretos e etiqueta de
identificação do paciente.
6- A limpeza terminal do quarto ou da unidade do paciente deve ser realizada após a
saída do corpo, conforme recomendações estabelecidas pela CCIH (ccih.pdf).
7- Aos finais de semana, localizar o segurança do F1 para solicitar abertura do Serviço
de Anatomia Patológica.
Enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem

Kozue Kawasaki, Margarete Consorte Bellan, Filomena Beatriz Godoy Pereira, Wilma Aparecida Nunes.
Grupo responsável pela revisão: Michele de Freitas Neves Silva, Vanessa Abreu da Silva, Roseli Higa, Angélica Olivetto de Almeida,
Mariana de Jesus Meszaros, Bruna Bueno Soares, Flávia Cristina Dario Sanduchi Santiago
Nome: Eliete Boaventura Bargas Zeferino Nome: Dr. Luís Gustavo O. Cardoso Nome: Sr. Jacques Gama

ISBN 978.85.63274.74.8
- 228 -
o
N : 004
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 29/10/2019
MATERIAL
 Fita adesiva
 Esparadrapo
 2 ataduras de crepe
 Gazes
 Seringa de 20 ml
 1 tesoura
 1 sanito grande
 Cobertura para óbito
 Maca
 Biguanida
 Pano multiuso
 Formulários: Aviso de Óbito (Anexo 2) e Guia de Encaminhamento do Cadáver ao
Serviço de Verificação de Óbito (SVO) (Anexo 3) ou Guia de Encaminhamento do
Cadáver ao Instituto Médico Legal (IML) (Anexo 4).
SEQUÊNCIA PROPOSTA
1. Comunicar o Serviço de Óbito por telefone
2. Comunicar o Serviço Social para convocação da família, se necessário
3. Higienizar as mãos
4. Vestir o avental TNT de manga longa
5. Colocar máscara e óculos de proteção
6. Calçar luvas de procedimento
7. Desligar os equipamentos
8. Fechar as pálpebras
9. Retirar a prótese dentária, quando houver, e acondicioná-la no porta-prótese
identificando com nome completo e HC do paciente

ISBN 978.85.63274.74.8
- 229 -
o
N : 004
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 29/10/2019
10. Manter a pulseira de identificação

11. Posicionar a cama na horizontal
12. Soltar os lençóis e retirar o travesseiro
13. Retirar sondas, cânulas, drenos, cateteres e desprezá-los no lixo infectante,
encaminhar ao expurgo o material a ser reprocessado
14. Realizar a higiene do corpo, se necessário
15. Refazer curativos, se necessário
16. Sustentar a mandíbula com esparadrapo ou atadura de crepe
17. Fixar as mãos sobre a cintura com atadura de crepe
18. Fixar com fita adesiva a primeira via dos impressos de óbito no tórax: Aviso de Óbito e
Guia de Encaminhamento do Cadáver ao Serviço de Verificação de Óbito (SVO) ou
Guia de Encaminhamento do Cadáver ao Instituto Médico Legal (IML)
19. Fixar os pés unidos com atadura de crepe
20. Colocar o corpo dentro da cobertura para óbito com a abertura do zíper no sentido
cefalocaudal
21. Dois profissionais de enfermagem devem confirmar os dados de identificação do
paciente na pulseira com os dados dos formulários
22. Fechar o zíper da cobertura para óbito
23. Fixar com fita adesiva a segunda via dos impressos de óbito nos pés: Aviso de Óbito
e Guia de Encaminhamento do Cadáver ao Serviço de Verificação de Óbito (SVO) ou
Guia de Encaminhamento do Cadáver ao Instituto Médico Legal (IML)
24. Passar o corpo para a maca
25. Colocar a roupa de cama no hamper
26. Retirar as luvas
28. Registrar a dupla conferência no impresso denominado Formulário de Identificação do
Corpo-Óbito dos dois profissionais de enfermagem, com carimbo e assinatura
29. Realizar a anotação de enfermagem


ISBN 978.85.63274.74.8
- 230 -
o
N : 004
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 29/10/2019

32. Encaminhar o corpo ao Serviço de Anatomia Patológica juntamente com o Formulário
de Identificação do Corpo-Óbito e uma etiqueta de identificação do paciente
33. Utilizar o elevador de carga suja para o transporte
34. No Serviço de Anatomia Patológica, o profissional deverá ler em voz alta os dados da
pulseira de identificação do paciente e os dados dos impressos, devendo obter a
confirmação do profissional da Anatomia Patológica ou da Segurança
35. Colocar o corpo no refrigerador
36. Retirar o lençol da maca e desprezar no hamper
37. Retirar o avental e as luvas e desprezá-los no lixo da Anatomia Patológica
39. Registrar a dupla conferência com o profissional da Anatomia Patológica ou da
Segurança no denominado Formulário de Identificação do Corpo-Óbito, com a
assinatura dos profissionais
40. Colar a etiqueta de identificação do paciente no Livro de Registro do Serviço de
Anatomia Patológica e conferir a identificação da porta onde foi colocado o corpo
41. Guardar o Formulário de Identificação do Corpo-Óbito na pasta disponível no Serviço
de Anatomia Patológica
43. Retornar à unidade de origem pelo elevador de carga suja
44. Realizar a desinfecção da maca com biguanida
45. Retirar as luvas
47. Solicitar limpeza terminal do quarto ou apenas da unidade do paciente, conforme
recomendações estabelecidas pela CCIH
48. Entregar os pertences à família.


ISBN 978.85.63274.74.8
- 231 -
o
N : 004
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 15/08/2019
FLUXOGRAMA DE PREPARO E ENCAMINHAMENTO DO CORPO APÓS MORTE

Kozue Kawasaki, Margarete Consorte Bellan, Filomena Beatriz Godoy Pereira, Wilma Aparecida Nunes, Michele de Freitas Neves Silva, Vanessa Abreu da Silva, Roseli Higa, Angélica Olivetto de Almeida, Mariana de Jesus
Meszaros, Bruna Bueno Soares, Flávia Cristina Dario Sanduchi Santiago
Grupo responsável pela aprovação: Pela Faculdade de Enfermagem-Unicamp: Izilda Esmênia Miglia Araújo, José Luis Tatagiba Lamas. Pelo COTUCA: Maria Cristina Rossi do Espírito Santo, Maria Luísa de Sousa Batista,
Márcia Regina Vaz Rossetti

ISBN 978.85.63274.74.8
- 232 -
o
N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014

Não se aplica

Kozue Kawasaki, Margarete Consorte Bellan, Filomena Beatriz Godoy Pereira, Wilma Aparecida Nunes, Michele de Freitas Neves Silva,
Vanessa Abreu da Silva, Roseli Higa, Angélica Olivetto de Almeida, Mariana de Jesus Meszaros, Bruna Bueno Soares, Flávia Cristina
Dario Sanduchi Santiago

ISBN 978.85.63274.74.8
- 233 -
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N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014
Anexo 1 – Formulário de Identificação do Corpo - Óbito


ISBN 978.85.63274.74.8
- 234 -
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N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014
Anexo 2 – Aviso de óbito


ISBN 978.85.63274.74.8
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N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014
Anexo 3 – Guia de Encaminhamento do Cadáver ao Serviço de

Verificação de Óbito (SVO)


ISBN 978.85.63274.74.8
- 236 -
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N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014


ISBN 978.85.63274.74.8
- 237 -
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N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014
Anexo 4 – Guia de Encaminhamento do Cadáver ao Instituto Médico

Legal (IML)


ISBN 978.85.63274.74.8
- 238 -
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N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014
PROCEDIMENTOS ESPECIALIZADOS
EN.T77 - ELETROCARDIOGRAMA
DEFINIÇÃO
Registro dos fenômenos elétricos originários da atividade cardíaca, obtidos por meio de
um aparelho denominado eletrocardiógrafo. É um recurso útil no diagnóstico das afecções
que podem produzir alterações na atividade elétrica do coração.
PRINCÍPIOS GERAIS
1- Os eletrodos devem ser posicionados de acordo com convenção internacional. O
eletrocardiógrafo converte o sinal elétrico percebido em um registro gráfico.
2- O estímulo elétrico é representado em forma de ondas designadas como P Q R S T.
3- O ECG padrão consiste de 12 derivações (I, II, III, aVR, aVL, aVF, V1, V2, V3, V4, V5,
V6)
4- Cada derivação registra a atividade elétrica do coração de uma posição diferente.
5- Alterações no padrão das ondas sugerem condições patológicas.
6- Há dois tipos de eletrodos: os de membros e os precordiais.
7- As braçadeiras para os eletrodos dos membros devem ser colocadas sobre uma
superfície plana, pouco acima dos punhos e tornozelos. Para assegurar um contato
adequado entre a pele e o eletrodo a região deve ser limpa com álcool 70%.
8- Após o posicionamento das braçadeiras, conectar os eletrodos conforme a convenção
internacional:
 Membro Superior Direito - eletrodo vermelho;
 Membro superior Esquerdo - eletrodo amarelo;
 Membro Inferior Direito - eletrodo preto;
 Membro Inferior Esquerdo - eletrodo verde.
9- As seis derivações precordiais ou ventriculares (V), são obtidas com o posicionamento
dos eletrodos sobre o tórax de acordo com cor e local convencionados.
 As derivações precordiais esquerdas convencionais são as seguintes:
o V1- 4espaço intercostal, bordo esternal D;
o V2- 4espaço intercostal, bordo esternal E;
o V3- 5espaço intercostal, na linha média entre V2 e V4;
o V4- 5espaço intercostal, na linha hemiclavicular esquerda;
o V5- 5espaço intercostal, linha axilar anterior;
o V6- 5espaço intercostal, linha hemiaxilar.
 As derivações precordiais direitas, convencionais são as seguintes:
o V3R- 5espaço intercostal, na linha média entre V1 e V4;
o V4R- 5espaço intercostal, na linha hemiclavicular direita;
Kozue Kawasaki, Margarete Consorte Bellan, Filomena Beatriz Godoy Pereira, Wilma Aparecida Nunes, Lucia Maria Rocha de Oliveira
ISBN 978.85.63274.74.8
- 239 -
o
N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014
10- Para o posicionamento dos eletrodos precordiais é recomendável realizar tricotomia,

se necessário aparar os pelos.
11- Limpar a pele com álcool 70% antes da fixação do eletrodo.
12- Recomenda-se retirar pulseiras, relógios e outros metais;
13- Deixar o paciente em decúbito dorsal horizontal, e orientá-lo para permanecer imóvel
no momento em que o exame estiver sendo realizado.
14- Todo ECG deve incluir as seguintes informações de identificação: nome do paciente,
data e hora do registro e derivações.
15- O aparelho e cabos devem ser limpos e desinfetados com desinfetante preconizado
pela CCIH.
OBSERVAÇÕES
Equipamentos que possuem “pera”, cujos cabos não se adaptam aos eletrodos
descartáveis, após uso em cada paciente realizar a limpeza e desinfecção.
MATERIAL
 Eletrocardiógrafo.
 Eletrodos descartáveis.
 Algodão com álcool 70%.
 Papel milimetrado conforme modelo do aparelho.
SEQUÊNCIA PROPOSTA
3- Orientá-lo quanto ao posicionamento no leito.
4- Retirar pulseiras e relógios, correntes, chaves, celulares.
5- Expor os punhos, tornozelos e tórax do paciente.
6- Limpar a pele do paciente com algodão umedecido em álcool a 70%: membros
superiores - porção distal da face interna dos antebraços; membros inferiores - face
interna dos tornozelos (acima dos maléolos).
7- Checar a integridade do cabo de força, fio terra e cabo de eletrodos.
8- Colocar as braçadeiras nos membros superiores e inferiores.
9- Conectar os fios das derivações periféricas nas braçadeiras.
10- Conectar os fios das derivações precordiais nos eletrodos descartáveis.
11- Ligar o aparelho.
12- Assegurar-se de que o aparelho está ligado e com fio-terra.
13- Colocar o papel, de acordo com o modelo do equipamento.
14- Orientar o paciente a não se movimentar, tossir ou conversar enquanto o ECG está
sendo registrado, a fim de evitar interferências no registro.
15- Acionar dispositivo para dar início ao registro.
16- Avaliar se o registro efetuado pelo equipamento é compatível com o esperado para um
traçado eletrocardiográfico (se houve interferência ou falhas no registro).
ISBN 978.85.63274.74.8
- 240 -
o
N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014
17- Finalizar o exame desligando o aparelho, retirando os eletrodos e auxiliando o

paciente a levantar-se da maca e vestir-se.
18- Identificar a folha de registro de exame com nome do paciente, idade, unidade de
internação e leito.
19- Registrar as derivações na seguinte sequência: DI,DII,DIII,AVR,AVL,AVF,
V1,V2,V3,V4,V5,V6.
20- Anexar o ECG à solicitação do exame.
21- Realizar a desinfecção das braçadeiras (a cada paciente) friccionando algodão
umedecido em álcool a 70%.
22- Limpar e desinfetar o aparelho e cabos após uso a cada paciente, na seguinte
sequência: pano limpo úmido com sabão neutro/ pano limpo úmido e pano seco.
Desprezar os panos no saco plástico identificado (TRAPOS) e colocar dentro do
hamper de roupa suja.
23- Situações de precaução de contato o equipamento e fios devem ser desinfetados com
desinfetante preconizado pela CCIH.
24- Checar e anotar em impresso próprio o procedimento realizado.
Enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem

Não se aplica

ISBN 978.85.63274.74.8
- 241 -
o
N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014
EN.T78 – MONITORAÇÃO DA PRESSÃO INTRACRANIANA
DEFINIÇÃO
É a medida da relação de pressão/volume entre o crânio e o conteúdo dentro da abóbada
craniana (sangue, tecido cerebral e líquido cefalorraquiano) os quais se ajustam
constantemente para manter um equilíbrio deste sistema. O estado da PIC se reflete no
líquido cefalorraquiano. Esta monitorização pode ser por meio de um cateter
intraventricular, um parafuso ou rosca subaracnoide ou um dispositivo de registro da
pressão epidural de fibra óptica.
PRINCÍPIOS GERAIS
1- O sistema de monitorização permite a transdução do sinal mecânico da pressão
intracraniana para o sistema, que o converte em um sinal elétrico.
2- A monitorização contínua da PIC tem a finalidade de orientar e direcionar o emprego
das medidas terapêuticas para o tratamento da hipertensão intracraniana, assim como
avaliar a eficácia do tratamento estabelecido.
3- Os valores de PIC são definidos da seguinte forma:
 PIC normal - níveis menores ou iguais a 10mmHg;
 PIC levemente elevada – níveis de pressão entre 10 e 20mmHg;
 PIC moderadamente elevada – níveis de pressão entre 20 e 40 mmHg;
 PIC gravemente elevada – níveis de pressão acima de 40mmHg;
4- Os valores de PIC acima de 40mmHg sugerem situação intracraniana crítica e
prognóstico mais sombrio em patologias agudas.
5- Uma PIC aumentada constitui uma urgência e exige intervenção imediata.
6- Algumas situações favorecem o aumento da PIC, tais como o uso de ventilação
mecânica, agitação psicomotora e mobilização do paciente.
7- A pressão arterial deve ser monitorizada porque a elevação da PIC provoca seu
aumento.
8- A cabeceira do leito deve ser mantida, quando possível, elevada de 15 a 30 graus, a
fim de reduzir a pressão venosa jugular, porque qualquer atividade que interfira com a
drenagem venosa da cabeça eleva a pressão venosa jugular e, por conseguinte, a
PIC.
9- As mudanças de decúbito dependem do quadro clínico do paciente, uma vez que
podem alterar significativamente os valores da PIC.
10- A execução de aspirações ou outros procedimentos que possam precipitar um
aumento da PIC deverá ser avaliado criteriosamente.
11- A tricotomia do couro cabeludo é necessária para a realização do procedimento,
sendo limitada à área da inserção do cateter.
12- A inserção do cateter de PIC deve ser mantida com curativo oclusivo, renovado a
critério médico.
13- O achatamento da curva pode indicar obstrução do cateter, presença de ar ou
vazamento na conexão do sistema, ou transdutor descalibrado.
ISBN 978.85.63274.74.8
- 242 -
o
N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014
14- A altura do transdutor do sistema deve ser ajustada, a cada mudança de posição do
paciente ao nível do 4° ventrículo (tragus).
15- O sistema deve ser “zerado” antes de cada mensuração.
16- As modificações de leitura da linha basal indicam problemas com a mecânica do
sistema de monitorização.
17- A escala deve ser ajustada de 0 a 20 mmHg ou 0 a 40 mmHg para visualização da
curva.
MATERIAL
 Par de luvas estéreis.
 Avental estéril.
 Campos estéreis.
 Antisséptico clorexidine degermante e tintura.
 Anestésico.
 Bandeja de trepanação.
 Sistema de monitorização de PIC (intraventricular, subaracnoide, epidural).
 Suporte de soro ou outro específico para montar o sistema.
 Monitor para medida de pressão invasiva.
SEQUÊNCIA PROPOSTA
2- Explicar o procedimento ao paciente.
3- Organizar o material.
4- Ligar e calibrar o aparelho conforme normas do fabricante.
5- Posicionar paciente em decúbito dorsal com elevação da cabeceira do leito em 30.
6- Realizar tricotomia do couro cabeludo.
7- Auxiliar na paramentação médica.
8- Oferecer os materiais necessários ao procedimento seguindo os princípios de
assepsia.
9- Fornecer o antisséptico.
10- Fornecer material para a infiltração anestésica convencional.
11- Adaptar suporte de domo ao suporte de soro.
12- Montar o sistema de monitorização.
13- Após a passagem do cateter, conectá-lo ao equipamento de
transdução/monitorização.
14- Observar as leituras numéricas e os padrões das ondas.
15- Fornecer ao médico material para sutura do couro cabeludo e curativo da inserção.
16- Colocar luvas de procedimento.
17- Organizar a unidade do cliente.
18- Manter o cliente confortável.
20-Anotar o procedimento realizado.

ISBN 978.85.63274.74.8
- 243 -
o
N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014
PROCEDIMENTO DE VERIFICAÇÃO DA PRESSÃO INTRACRANIANA

2- Posicionar o paciente corretamente no leito se necessário, (decúbito dorsal), elevando
a cabeceira (15 a 30).
3- Posicionar transdutor ao nível da linha “zero” de referência (tragus).
4- Regular a escala do aparelho em mmHg (0 a 20 ou 0 a 40).
5- “Zerar” o sistema
6- Reposicionar o sistema para leitura das pressões e visualização da curva.
7- Analisar a conformação da curva de pressão, para detectar problemas técnicos que
possam interferir nos valores verificados.
8- Anotar os valores obtidos.

Não se aplica

ISBN 978.85.63274.74.8
- 244 -
o
N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014
EN.T79 – AUXÍLIO DA PASSAGEM DO MARCAPASSO CARDÍACO
DEFINIÇÃO
Marca-passo cardíaco é um dispositivo eletrônico que estimula diretamente o coração.
Seu objetivo é iniciar e manter o ritmo cardíaco quando o marca-passo natural do coração
é incapaz de fazê-lo. Os marca-passos podem ser permanentemente implantáveis;
temporariamente implantáveis com um gerador de pulso externo e derivações colocadas
percutaneamente; ou um sistema externo transcutâneo com placas de eletrodos
colocadas sobre o tórax.
PRINCÍPIOS GERAIS
1- Garantir que o procedimento seja realizado com técnica asséptica.
2- O marca-passo temporário é indicado nas urgências e, portanto, seu tempo de
permanência em geral varia de 7 a 15 dias. Se nesse período forem observados sinais
de infecção ou flebite, o médico deve ser comunicado.
3- Após o implante de um marca-passo temporário ou permanente, a frequência e o ritmo
cardíacos do paciente devem ser monitorizados.
4- Após a inserção do marca-passo, recomenda-se repouso relativo.
5- Recomenda-se fazer o registro de ECG a cada 24 horas, com o marca-passo ligado e
desligado, quando for possível desligá-lo.
6- Estar atento aos sinais de arritmias nas primeiras horas após a implantação de um
marca-passo temporário ou permanente, pois pode ocorrer o deslocamento do
eletrodo estimulador.
7- Observar sinais de sangramento e hematoma no local da incisão ou punção.
8- A troca de curativo da inserção deve ser realizada a cada 24horas ou quando
necessário.
9- È importante que se faça a checagem do aparelho gerador de pulso e da bateria, pois
a disfunção do marca-passo pode ser devida a defeito em um ou mais componentes
do sistema. A maioria dos defeitos no gerador de pulsos é causada pelo esgotamento
de energia.
10- Os sistemas de marca-passo temporário utilizam baterias que precisam ser
substituídas de acordo com o dispositivo. Os sistemas transcutâneos têm circuito de
bateria recarregável e, sua durabilidade está relacionada à modalidade escolhida. O
marca-passo assíncrono consome mais energia que o síncrono.
11- Os geradores de pulso são ajustados pelo médico quanto à modalidade, frequência,
sensibilidade e amplitude, cabendo a enfermagem o registro dos parâmetros.
12- Os geradores de marca-passo externo devem ser fixados junto ao corpo do paciente
(envoltos ao braço com faixas próprias ou ataduras) evitando assim desconexão dos
eletrodos.
13- Atenção: o gerador de marca-passo externo é um equipamento elétrico e não pode ter
contato com líquidos.

ISBN 978.85.63274.74.8
- 245 -
o
N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014
MATERIAL
 Cabo de marca-passo.
 Gerador de pulso.
 Introdutor para o cabo de marca-passo.
 Bandeja para punção de veia central.
 Campos cirúrgicos.
 Aventais cirúrgicos.
 Gorros.
 Máscaras.
 Solução antisséptica clorexidine degermante e tintura
 Seringas de 10 e 20 ml.
 Agulhas n40x12 e 30x7.
 Fio mononylon agulhado.
 Xylocaína 2% sem vasoconstrictor.
 Monitor cardíaco.
 Aparelho de ECG.
SEQUÊNCIA PROPOSTA
2- Orientar o paciente quanto ao procedimento a ser realizado.
3- Preparar todo o material necessário ao procedimento.
4- Checar o funcionamento do gerador de pulso e se a bateria está carregada.
5- Verificar sinais vitais.
6- Monitorizar o paciente.
7- Registrar o ECG.
8- Iniciar o procedimento posicionando o paciente em decúbito dorsal horizontal.
9- Auxiliar na paramentação médica.
10- Abrir bandeja de punção venosa seguindo os princípios de assepsia.
11- Dispor todos os materiais a serem utilizados durante o procedimento no campo
cirúrgico (pacotes de gaze, seringas, agulhas, equipo de soro, cateter e fio de sutura).
12- Colocar solução antisséptica nas gazes para o médico proceder à antissepsia da pele.
13- Montar o sistema de soro (o médico deverá oferecer a ponta do equipo a ser
conectada no soro). A outra ponta do equipo deverá permanecer estéril sob o campo
fenestrado.
14- Pendurar o soro montado em suporte próprio.
15- Após a passagem do cateter, o médico deverá conectar a ponta do equipo ao cateter.
16- Abrir a pinça de equipo de soro para a infusão do mesmo.
17- Colocar frasco de soro abaixo do nível do paciente para se observar o refluxo de
sangue (confirmando sua posição).
18- Abrir Kit de introdutor de marca-passo e fornecê-lo ao médico.
ISBN 978.85.63274.74.8
- 246 -
o
N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014
19- Observar sinais de arritmias no monitor cardíaco durante a introdução do fio de marca-
passo.
20- Conectar o fio de marca-passo aos terminais do eletrodo no gerador de pulso,
respeitando os polos positivos e negativos.
21- Ajustar as modalidades do gerador de pulso conforme solicitação médica.
22- Fornecer material para sutura do cateter à pele.
23- Registrar traçado do ECG.
24- Checar no pulso a frequência do marca-passo.
25- Calçar luvas e realizar limpeza no local da inserção do cateter.
26- Realizar curativo do local da incisão ou inserção do marca-passo, conforme técnica
preconizada, mantendo-o oclusivo.
27- Reunir o material utilizado deixando a unidade do paciente em ordem.
28- Orientar o cliente sobre o funcionamento do aparelho.
29- Manter o cliente confortável.
31-Realizar anotação de enfermagem sobre o procedimento realizado.

Não se aplica

ISBN 978.85.63274.74.8
- 247 -
o
N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014
EN.T80 – CATETERIZAÇÃO DA ARTÉRIA PULMONAR
DEFINIÇÃO
É a cateterização da artéria pulmonar para obtenção de parâmetros hemodinâmicos,
como: determinação do débito cardíaco, pressões de enchimento, saturação venosa
mista, etc. Outros parâmetros são calculados indiretamente por meio de fórmulas
aplicativas, como: resistência vascular sistêmica e trabalho de ejeção do ventrículo
esquerdo.
PRINCÍPIOS GERAIS
1- Faz-se necessário que o enfermeiro e a sua equipe tenham conhecimentos
específicos sobre da monitorização hemodinâmica e dos fatores técnicos que podem
interferir nas medidas, assim como nos riscos inerentes à monitorização.
2- A assistência de enfermagem ao paciente com monitorização invasiva requer do
enfermeiro participação em todas as fases da monitorização, desde o preparo do
material e do paciente até a manutenção adequada e prevenção de possíveis
complicações.
3- É importante salientar que o cateter de artéria pulmonar fornece parâmetros
hemodinâmicos para fazer um diagnóstico, não sendo , portanto uma modalidade
terapêutica.
4- O cateter considerado como padrão possui 3 lúmens, diâmetro 7 French, 110cm de
comprimento e com marcas em negrito a cada extremidade distal.
5- Com este cateter é possível monitorizar a pressão da artéria pulmonar (lúmen distal e
balonete desinsuflado), monitorização da pressão da artéria pulmonar ocluída (lúmen
distal, balonete insuflado), monitorização da pressão atrial direita (lúmen proximal),
coleta de sangue venoso misto (aspirado do lúmen distal com balonete desinsuflado) e
coleta de sangue venoso central(aspirado do lúmen proximal).
6- A técnica de inserção do cateter é de responsabilidade do médico, porém cabe à
enfermagem organizar, montar e auxiliar na passagem do mesmo.
7- A inserção do cateter é por canulação percutânea das veias jugular interna ou externa,
subclávia, femoral ou antecubital, na dependência das habilidades do médico,
limitações fisiológicas e disponibilidade da rede venosa.
8- A cateterização da artéria pulmonar pode ser feita à beira do leito, com monitorização
do ECG e curvas pressóricas.
9- Os fatores técnicos que interferem nas medidas de pressões podem estar
relacionados à: posição de referência zero inadequada, bolhas de ar no sistema,
artefatos no osciloscópio, oclusão do cateter ou mau funcionamento do mesmo
quando não há registro de curva de pressão, alterações nas condições mecânicas do
transdutor, alterações provocadas pelo domo que é conectado ao cateter de
transmissão de pressão, alterações provocadas pela calibração interna do aparelho.
10- É importante que se mantenha a técnica asséptica ao manipular o sistema e o cateter.

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AUXÍLIO NA INSTALAÇÃO DO SISTEMA

MATERIAL
Material básico para inserção de cateter vascular central:
 Bandeja para punção de veia central.
 Campos cirúrgicos.
 Aventais cirúrgicos.
 Gorros.
 Máscaras.
 Solução antisséptica clorexidine degermante e tintura
 Seringas de 10 e 20 ml.
 Agulhas n40x12 e 30x7.
 Fio mononylon agulhado.
 Xylocaína 2% sem vasoconstritor.
Incluir material específico:
 Módulo de monitorização invasiva de pressão.
 Cabo para monitorização de pressão.
 Cateter adequado.
 Kit para monitorização, com transdutor e materiais do sistema de irrigação.
 Dois frascos de solução heparinizada.
 Bolsa de pressão.
 Suporte para transdutor.
 Material para identificação (fita adesiva ou identificação colorida, que acompanha o
transdutor descartável).
 Solução salina ou solução glicosada para manter a via do introdutor.
 Três equipos de soro.
 Isopor para colocar solução utilizada no procedimento de medida de débito
cardíaco.
 Seringa para débito cardíaco.
 Módulo de débito cardíaco e cabos do módulo de débito cardíaco.
SEQUÊNCIA PROPOSTA
1- Preparar a solução de heparina (1U por ml) e colocar o frasco na bolsa de pressão
que deve ser mantida no suporte de soro.
2- Montar o sistema conectando uma torneirinha acima (torneirinha1) e outra abaixo do
domo (torneirinha 2); adaptar o intra-flow na torneirinha 2, proteger a extremidade de
baixo do intra-flow e fechar as saídas laterais das torneirinhas com obturadores.
3- Realizar preenchimento do sistema (intraflo® – torneirinha – domo – torneirinha) com
solução de soro fisiológico heparinizada.
4- Verificar se a membrana do domo não tem rachaduras e, se tiver, trocá-las. Retirar a
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solução da câmara do domo e conectar ao transdutor, preenchendo novamente a

câmara do domo com solução salina heparinizada.
5- Colocar transdutor no suporte e adaptar ao cabo e ao módulo.
6- Adaptar solução heparinizada da bolsa de pressão ao intraflo®.
7- Insulflar a bolsa de pressão até 50mmHg.
8- Puxar o dispositivo para irrigação do intraflo® para preencher com solução
heparinizada o tubo rígido na extremidade distal (de baixo) do intraflo®.
9- Insulflar novamente a bolsa de pressão para manter a pressão entre 150 e 300mmHg.
10- Estabelecer o nível zero na linha axilar média da seguinte forma: meça o ponto médio
entre a linha axilar anterior e a posterior; encontre o quarto espaço intercostal do
paciente; estabelecer a linha do 4° EIC até a linha axilar média e marcar este ponto.
11- Nivelar a saída lateral da torneirinha 1 com o ponto entre a linha axilar média e o 4°
EIC.
12- Fechar a torneirinha 2 para o tubo rígido e abrir a torneirinha 1 para a lateral (nível
zero estabelecido com a linha axilar média).
13- Chamar o controle do monitor e o autozero para registrar o zero no osciloscópio.
14- Verificar a calibração do cabo com a calibração interna do aparelho, aplicando uma
pressão de 50 a 100mmHg na torneirinha 1 do sistema, observando o registro
numérico desta pressão no osciloscópio, que deverá ser igual ao valor aplicado na
torneirinha 1, com um erro aceitável em torno de 2mmHg.
15- Colocar um obturador na torneirinha 1 do sistema; abrir a torneirinha 2 estabelecendo
uma comunicação do sistema domotransdutor - tubo rígido - cateter intravascular
(paciente).
16- Auxiliar o médico na punção vascular oferecendo os materiais necessários.
17- Identificar no monitor as curvas de pressão e seus valores numéricos normais.
18- Identificar e documentar todas as curvas de pressão no final da expiração, durante a
passagem do cateter.
19- Conectar o módulo de débito cardíaco ao cateter; um cabo para saída do termistor e o
outro, como termômetro, para medir a temperatura do líquido injetado.
20- Realizar a mensuração do débito cardíaco.
21- Realizar a coleta de sangue: uma amostra arterial e uma amostra do cateter da via da
artéria pulmonar. Encaminhar o sangue para laboratório de gasometria.
22- Recolher todo o material utilizado, encaminhado para o expurgo o que for necessário.
23- Manter o paciente e a unidade organizados.
24- Fazer as anotações pertinentes ao procedimento.
MENSURAÇÃO DAS PRESSÕES

SEQUÊNCIA
1- Informar o procedimento ao paciente.
2- Higienizar as mãos e calçar luvas de procedimento.
3- Marcar a linha axilar média do paciente.
4- Fechar o sistema para o tubo rígido, fechando a torneira para o tubo e abrindo-a para
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o ar atmosférico, retirando o obturador.

5- Procurar no monitor a opção de zerar o sistema, apertar a tecla para zerar e observar
no osciloscópio a linha zero e os valores das pressões sistólicas, diastólicas e média.
6- Após estar zerado o sistema, fechar a torneira e colocar o obturador na saída lateral.
7- Irrigar o cateter com o dispositivo intraflo®.
8- Abrir o sistema colocando em comunicação o cateter intravascular, tubo rígido e
domotransdutor.
9- Verificar a curva e os valores numéricos das pressões.
10- Verificar na seguinte sequência: PVC (pressão venosa central), PAP (pressão de
artéria pulmonar), PCP (pressão de capilar pulmonar). No caso da PCP, insuflar o
balonete do cateter com 1,5ml de ar com seringa apropriada conectada ao balonete.
11- Observar no monitor se a curva da PCP está encunhanda (achatada) para não mais
insuflar o balonete.
12- Manter o balonete insuflado durante 3 ciclos respiratórios, e fazer a mensuração das
medidas da pressão no final da expiração.
13- Deixar a seringa retornar naturalmente e não aspire ar do balonete.
14- Observar atentamente as curvas das pressões no osciloscópio.
15- Retirar luvas e higienizar as mãos.
16- Registrar as medidas obtidas.
MENSURAÇÃO DO DÉBITO CARDÍACO
MATERIAL
 Solução salina fisiológica a zero grau ou à temperatura ambiente.
 Seringa de 10 ou 20 ml.
 Sistema para manutenção da solução salina à zero grau.
 Cabo de débito cardíaco para adaptar ao monitor.
 Sensor de temperatura para ser ligado no monitor e colocado na solução salina.
 Seringa para gasometria.
SEQUÊNCIA
1- Informar o paciente sobre o procedimento.
2- Verificar a posição do paciente que deve ser supina ou com a cabeceira elevada a 30
graus.
3- Higienizar as mãos e calçar luvas de procedimento.
4- Verificar posição do cateter por meio da observação das ondas de pressão.
5- Conectar o cabo de débito cardíaco ao monitor de pressão.
6- Conectar o cabo de sensor de temperatura ao monitor de pressão e a parte distal
numa segunda solução salina, retirada do refrigerador juntamente com a solução que
será injetada, com a finalidade de medir e comparar as duas temperaturas (nos casos
de verificação de débito cardíaco utilizando a técnica da termodiluição (solução salina
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à zero grau).
7- Aspirar a solução salina em seringa de 10 ou 20 ml.
8- Acionar botão de débito cardíaco.
9- Injetar a solução durante 4 a 15 segundos pela via proximal do cateter no final da
expiração. Esperar 60 segundos e injetar novamente a solução. Repetir este passo por
3 vezes consecutivas.
10- Observar na tela o aparecimento dos valores do débito cardíaco.
11- Observar que não haja discrepância de mais de 10% entre os três valores obtidos.
12- Obter uma média dos três valores.
13- Realizar coleta de gasometria arterial e venosa mista (da porção distal do cateter).
14- Manter a unidade do paciente organizada.
15- Retirar luvas e higienizar as mãos.
16- Registrar em impresso próprio.

Não se aplica

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EN.T81 – MONITORIZAÇÃO CARDÍACA
DEFINIÇÃO
É o controle dos parâmetros de frequência cardíaca e ritmo cardíaco do paciente
utilizando o monitor cardíaco. O ritmo do paciente é transmitido ao monitor cardíaco pela
conexão dos cabos do eletrodo com o monitor.
PRINCÍPIOS GERAIS
1- A monitorização contínua do ritmo cardíaco faz parte do esquema terapêutico
padronizado nas unidades de tratamento intensivo e, frequentemente, também é
utilizada nas unidades intermediárias ou gerais, a fim de identificar anormalidades no
ritmo cardíaco.
2- Informar o paciente sobre o funcionamento do monitor e seus alarmes.
3- É recomendável trocar os eletrodos após a realização da higiene corporal no leito.
4- A derivação preferencialmente utilizada para monitorização cardíaca é DII, embora
alguns monitores permitam a visualização de outras derivações.
5- Limpar a superfície da pele com álcool e gaze, antes de aplicar os eletrodos.
6- Se o paciente possuir muitos pelos nos locais onde os eletrodos devem ser colocados,
a região deve ser depilada.
7- A disposição e fixação dos eletrodos devem seguir a seguinte sequência:
 1 eletrodo- II espaço intercostal direito ao lado do osso esterno (fio vermelho);
 2 eletrodo- IV espaço intercostal direito ao lado do osso esterno (fio preto);
 3eletrodo- II espaço intercostal esquerdo ao lado do osso esterno (fio amarelo ou
branco);
 4eletrodo- IV espaço intercostal esquerdo ao lado do osso esterno (fio verde);
 5 eletrodo- terço inferior do esterno (fio azul).
8- Os parâmetros do aparelho que devem ser ajustados são: brilho, velocidade,
amplitude da onda R, intensidade sonora do bip, volume do alarme, derivações,
frequência cardíaca e limite máximo e mínimo de alarme da frequência cardíaca.
9- Manter o alarme ligado durante a monitorização contínua.
10- A troca de eletrodos deve ser realizada a cada 24 horas (após o banho),
examinando-se sempre a pele em busca de sinais de irritação.
11- É recomendável realizar ligeiro deslocamento dos eletrodos se os locais de aplicação
apresentarem lesão.
12- A limpeza do aparelho deve ser feita com pano úmido e sabão neutro e desinfecção
com álcool 70%.

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MATERIAL
 Monitor completo (cabo-paciente, cabo de força e fio terra).
 Eletrodos.
 Gaze.
 Álcool 70%
SEQUÊNCIA PROPOSTA
2- Orientar paciente quanto ao procedimento a ser realizado.
3- Reunir material.
4- Expor o tórax do paciente.
5- Limpar a pele do paciente
6- Ligar o cabo de força do monitor à rede elétrica de acordo com a tensão da rede local.
7- Conectar cabo de monitor ao aparelho monitor.
8- Dispor os eletrodos no tórax do paciente.
9- Conectar os fios de cabo do paciente aos eletrodos descartáveis.
10- Ligar aparelho no menu de opções.
11- Regular parâmetros do monitor.
12- Observar traçado e presença de interferência.
13- Registrar os parâmetros observados.
14- Orientar o paciente quanto ao funcionamento do monitor.

Não se aplica

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EN.T82 – MONITORAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL – MÉTODO NÃO

INVASIVO
DEFINIÇÃO
É aferição da pressão arterial tendo como base os princípios do fluxo pulsátil.
PRINCÍPIOS GERAIS
1- Recomenda-se a utilização do método invasivo em pacientes em estado crítico ou
estado de choque.
2- O tamanho do manguito e posição do mesmo no membro podem interferir na exatidão
da medida.
3- A largura de um manguito apropriado deve ser igual a 40% da circunferência do
membro no qual o mesmo será posicionado.
4- Manguitos muito largos tendem a subestimar os valores de pressão arterial e
manguitos pequenos podem fornecer medidas superiores aos valores reais.
5- Complicações clínicas podem ocorrer quando o manguito é insuflado com frequência
demasiada.
6- A pressão arterial não pode ser verificada em membros com fístula arteriovenosa e
deve ser evitada em membros com cateteres venosos para evitar a obstrução por
estase sanguínea. Em mulheres mastectomizadas unilateralmente deve-se medir a
pressão arterial no braço contralateral.
7- As regiões para verificação da pressão arterial são: braço (artéria braquial), antebraço
(artéria radial), perna (artéria tibial posterior ou pediosa) e coxa (artéria poplítea).
8- Deve ser feita a desinfecção do aparelho que monitoriza a pressão arterial não
invasiva e do cabo que faz a conexão do manguito até o aparelho.
9- A frequência das medidas da pressão arterial não invasiva pode ser regulada pelo
aparelho e deve seguir a necessidade de avaliação dos parâmetros pressóricos do
paciente.
MATERIAL
Aparelho para mensuração de pressão arterial não invasiva (composto de monitor e
cabo).
Manguito.
SEQUÊNCIA PROPOSTA
2- Orientar o paciente sobre o procedimento a ser realizado.
3- Reunir material próximo ao paciente.
4- Adaptar o aparelho na tomada compatível com a voltagem estipulada pelo fabricante.
6- Selecionar o manguito na largura correta.
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N : 003
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Implantação Data:
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7- Adaptar o manguito ao local em que será feita a medida.

8- Conectar o manguito ao sistema de cabo do aparelho.
9- Conectar sistema de cabo ao monitor.
10- Colocar dados de identificação do paciente, caso o equipamento permita.
11- Regular o aparelho quanto à frequência das medidas da pressão arterial não invasiva
(em minutos ou horas ).
12- Regular o aparelho quanto aos parâmetros de alarmes: pressão sistólica mínima,
pressão sistólica máxima, pressão diastólica mínima, pressão diastólica máxima,
pressão arterial média mínima, pressão arterial média máxima.
13- Acionar o dispositivo para dar início à mensuração da pressão arterial.
14- Verificar o resultado dos valores na tela do monitor de pressão.
15- Anotar em impresso próprio os valores das pressões sistólica, diastólica e média.
16- Manter o paciente confortável no leito.
Observação:
Os manguitos devem ser desinfetados com álcool 70% entre pacientes. Quando
visivelmente sujos com fluidos corpóreos ou após uso em paciente em Precauções
Especiais devem ser lavados com água e sabão e desinfetados com álcool a 70%.

Não se aplica

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EN.T83 - MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO VENOSA CENTRAL (mmHg)

– MÉTODO INVASIVO
DEFINIÇÃO
Refere-se à medida da pressão auricular direita ou à pressão das grandes veias dentro do
tórax. A extremidade do cateter é posicionada nas grandes veias do tórax, na entrada do
átrio direito.
PRINCÍPIOS GERAIS
1- A PVC pode ser monitorizada continuamente através de um transdutor eletrônico ou
de forma intermitente, com coluna de água.
2- Os valores médios normais de PVC variam de 2-8 mmHg ou 3-11cmH20.
3- A monitorização da PVC possibilita a avaliação da volemia.
4- A radiografia de tórax é o único método seguro de demonstração do exato
posicionamento da ponta do cateter.
5- A observação da oscilação do nível de PVC com a respiração é uma indicação de bom
posicionamento do cateter.
6- Em clientes em ventilação mecânica com PEEP não há necessidade de desconectar
o circuito do respirador durante a verificação.
OBSERVAÇÕES
Em casos em que o paciente não possa assumir a posição recomendada, é permitida
uma elevação máxima de 45 para a cabeceira do leito.
MATERIAL
 Monitor de pressão invasiva.
 Cabo de monitor.
 Kit de sistema de monitorização invasiva (equipo, domus, tubo extensor).
 Bolsa de pressão.
 Suporte de sistema de monitorização.
 Suporte de soro.
 Frasco de 100ml de solução fisiológica 0,9%.
 “Régua de nível”.
SEQUÊNCIA PROPOSTA
MONTAGEM DO SISTEMA DE MONITORIZAÇÃO CONTÍNUA

2- Comunicar o paciente sobre o procedimento a ser realizado.
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3- Reunir material.
4- Ligar monitor de pressão na tomada segundo voltagem especificada pelo fabricante.
6- Pendurar bolsa de pressão ao suporte de soro.
7- Colocar a solução fisiológica na bolsa de pressão.
8- Prender o suporte do transdutor no suporte de soro.
9- Conectar o sistema de transdução ao suporte.
10- Conectar todo o sistema ao monitor.
11- Conectar a solução fisiológica ao sistema de transdução.
12- Preencher todo o sistema com solução fisiológica.
14- Aplicar álcool 70% nas conexões do cateter venoso e instalar o tubo extensor ao
cateter.
MEDIDA DA PVC
2- Observar paciente no leito e posicioná-lo corretamente em decúbito dorsal horizontal.
3- Posicionar transdutor no nível da linha zero de referência (linha axilar média).
4- Regular a escala do aparelho em mmHg (0 a 20mmHg).
5- Irrigar o sistema com solução fisiológica utilizando o dispositivo intraflow.
7- Fechar o sistema de torneirinha do domo da linha da PVC e abrir para a atmosfera
(zero atmosférico) para a exposição do conteúdo líquido da campânula do transdutor a
fim de zerar o aparelho internamente.
8- Apertar a tecla zero do aparelho, se indicado.
9- “Zerado” o aparelho e posicionada a linha zero de referência, fechar o sistema para a
atmosfera e abrir para a linha da PVC, iniciando-se os registros de pressão.
10- Analisar a conformação das curvas de pressão registradas no monitor, para detectar
problemas técnicos que possam interferir de modo significativo nos valores reais de
pressão venosa central.
11- Retirar as luvas e higienizar as mãos.
12- Anotar em impresso próprio o valor encontrado.

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Não se aplica

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EN.T84 – MANOBRA DE RESSUSCITAÇÃO CARDIO RESPIRATÓRIA

(RCR)
DEFINIÇÃO
É o conjunto de manobras realizadas com o objetivo de reverter a condição súbita e
inesperada de deficiência absoluta de oxigenação tissular, seja por insuficiência
circulatória ou por parada da função respiratória. Caracteriza-se por situações de
emergência.
PRINCÍPIOS GERAIS
1- A equipe de enfermagem deverá ter conhecimento de conceitos básicos da parada
cardiorrespiratória e de suas complicações.
2- Conhecer os princípios de suporte básico de vida e suporte avançado de vida.
3- A equipe deverá estar ciente de que o objetivo do atendimento é a ressuscitação
cerebral e que, para o sucesso desta, o intervalo entre o aparecimento da emergência
e a restauração de uma circulação efetiva deve ser o menor possível, pois após 5
minutos da parada cardiorrespiratória ocorrem lesões cerebrais graves e irreversíveis.
4- A capacitação da equipe é de fundamental importância para que esta possa conhecer
a sequência do atendimento, o manuseio e checagem dos materiais e equipamentos
utilizados, assim como as manobras que deverão ser executadas.
5- Esta equipe deverá ser formada por no máximo 4 a 5 componentes com a seguinte
formação: 1 médico responsável pelas compressões torácicas, 1 médico responsável
pelo suporte ventilatório, 1 enfermeiro e 2 técnicos ou auxiliares de enfermagem
responsáveis pelo manuseio e administração das medicações e dos materiais
necessários . Um destes integrantes deverá exercer o papel de líder a fim de organizar
e direcionar o atendimento.
6- Cada membro da equipe deverá desempenhar o papel já previamente estabelecido
pelo líder, considerando-se sempre as prioridades do atendimento.
7- É importante que a equipe esteja preparada e organizada para atuar a qualquer
momento em que seja detectada uma parada cardiorrespiratória, para que a surpresa
não seja um fator desencadeante de estresse.
8- Manter a tranquilidade colabora com a comunicação entre os membros da equipe, o
desempenho das suas tarefas e a realização de um atendimento mais efetivo.
9- A checagem diária do carrinho de emergência é necessária a fim de se efetuar a
reposição de materiais e testar seu funcionamento assim como, familiarizar-se com os
materiais e equipamentos que fazem parte dele bem como manipulá-los.
10- As medicações em ampolas e/ou frascos devem ser revisadas quanto à quantidade e
validade, e os membros da equipe devem ter conhecimento sobre os cuidados na
administração destas medicações de emergência.
11- A equipe deverá estar capacitada para avaliar os sinais que caracterizam a parada
cardiorrespiratória como: inconsciência, apneia e ausência de pulso.
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N : 003
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Implantação Data:
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12- Utilizar equipamento de proteção individual durante todo o atendimento para todos os
procedimentos.
MATERIAL
 Ampolas de sulfato de adrenalina (20 ampolas)
 Ampolas de sulfato de atropina( 20ampolas)
 Ampolas de solução fisiológica 0,9%(5 ampolas)
 Ampolas de antiarrítmicos(3 ampolas)
 Ampolas de corticoides(3 ampolas)
 Ampolas de broncodilatadores(3 ampolas)
 Ampolas de diuréticos(5 ampolas)
 Ampolas de drogas vasoativas(5 ampolas)
 ampolas de sedativos(5 ampolas)
SEQUÊNCIA PROPOSTA
1- Avaliar os sinais da parada cardiorrespiratória:
 Nível de consciência
 Apneia
 Ausência de pulso
2- Ações para:
 Avaliação da consciência: chamar o paciente em voz alta e manipulá-lo levemente.
 Avaliação da apneia: para a avaliação da apneia é necessário que se faça a
desobstrução das vias.
3- Desobstrução das vias aéreas:
 Inicia-se com a verificação da presença de corpos estranhos: com as mãos
enluvadas e os dedos indicador e médio faz-se a varredura digital por toda a
extensão da cavidade oral;
 Observação do relaxamento do músculo da língua: selecionar a cânula de tamanho
adequado medindo-se as distâncias do lóbulo da orelha à base do nariz; introduzir
a cânula com a curvatura voltada para cima, e quando esta estiver localizada
dentro da cavidade oral fazer uma rotação de 180 para posicioná-la sobre a base
da língua;
 Hiperextensão da cabeça: que pode se feita utilizando-se de duas técnicas:
o Inclinação da cabeça e elevação do queixo - consiste em colocar uma das
mãos sobre a fronte do paciente e aplicar pressão vigorosa para trás com a
palma da mão, inclinando assim a cabeça do mesmo. A seguir, colocar os
dedos da outra mão debaixo da parte óssea da mandíbula, próximo do
queixo, e levantá-la para trazer a maxila adiante e quase ocluir os dentes;
o Manobra do impulso da maxila - consiste em segurar os ângulos da
mandíbula do paciente e levantando-a com ambas as mãos, uma de cada
lado, deslocá-la para adiante, enquanto a cabeça é inclinada para trás. A

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N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
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técnica do impulso da maxila sem inclinação da cabeça é o método mais

seguro de abrir a via aérea na presença de suspeita de lesão cervical.
4- Após a desobstrução das vias aéreas realizar:
 Avaliação da apneia: posicionado lateralmente ao leito, colocar o rosto próximo à
face do paciente olhar em direção ao seu tórax para ouvir e sentir o ar exalado de
suas narinas e concomitantemente observar se há movimento de expansão do
tórax.
5- Verificação do pulso: deve ser realizada nas regiões das artérias femural e carótida
posicionando-se o dedo indicador e médio na cartilagem cricoide e deslizá-los em
direção ao músculo do pescoço.
6- Iniciar o atendimento
Ações a serem realizadas:

 Dar o alerta à equipe que deverá trazer os materiais e equipamentos necessários
para o atendimento.
 Posicionar o paciente em decúbito horizontal.
 Abaixar a cabeceira.
 Colocar tábua para compressão torácica sob o tórax.
SUPORTE BÁSICO DE VIDA
Definição: fase inicial atendimento emergência na qual se deve fazer o reconhecimento

do colapso respiratório ou cardíaco, intervir imediatamente com a finalidade de manter a
ventilação circulação.
AÇÕES DO ABCD PRIMÁRIO
1- Manutenção das vias aéreas desobstruídas

 Está relacionado à desobstrução das vias aéreas.
2- Restabelecimento da respiração
 Caso o paciente não retome a respiração espontânea após as manobras de
desobstrução das vias aéreas, deve ser realizada a ventilação com métodos não
invasivos como: máscara facial e AMBU® ou borracha de oxigênio via nasal
(obstruindo-se uma das narinas e a cavidade oral) ambos ligados ao oxigênio
enquanto se faz o preparo do material para a intubação otimizada.
3- Técnica da ventilação com ressuscitador manual (AMBU®)
 Conectar extensão de látex ao fluxômetro ligado à rede de oxigênio.
 Conectar a extensão de látex ao AMBU®.
 Ligar o fluxômetro a 15l/min.

ISBN 978.85.63274.74.8
- 262 -
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ENFERMAGEM
Implantação Data:
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 Assegurar a existência de um bom selo entre o rosto e a máscara para que não
haja perda do volume fornecido pela compressão da bolsa (técnica do C-E), que
consiste em acoplar a máscara na boca e nariz do paciente com os dedos
indicador e polegar apoiados na parte superior da máscara para vedação das
laterais e com os dedos médio, anular e mínimo posicionados no ângulo da
mandíbula pressionando a parte inferior da mesma. .
 Realizar duas insulflações lentas e plenas de 1 a 1,5 segundo cada.
 Usar frequência de aproximadamente 12 a 15 respirações por minuto.
 Intercalar as ventilações com as compressões torácicas.
 Se o paciente precisar apenas de assistência ventilatória, observar a expansão do
tórax e auscultar com o estetoscópio para assegurar ventilação adequada.
4- Restabelecimento da circulação:
 Iniciar juntamente com as ações do item B, as compressões torácicas na proporção
de 30:2 (compressões: ventilações) independente do número de socorristas .
5- Técnica da compressão torácica externa
 Realizar compressões torácicas regulares e rítmicas com as mãos espalmadas
(região hipotênar das mãos);
 Sobre o esterno, com os dedos entrelaçados ou estendidos, três centímetros acima
da porção final do apêndice xifoide.
 Deprimir o tórax de 4 a 5 centímetros contra a coluna vertebral, usando-se o peso
do próprio corpo, mantendo os braços em extensão, cotovelos travados e ombros
posicionados (alinhados).
6- Obter acesso venoso periférico
 Selecionar veia de grosso calibre e fácil acesso, como veia cefálica, femural e
jugular externa.
7- Monitorizar o paciente no desfibrilador ou próprio monitor.
 Conectar os eletrodos sobre o tórax do paciente e cabo nos eletrodos
8- Desfibrilação
 É a cardioversão assincrônica, usada em situação de emergência, com aplicação
limitada ao tratamento da fibrilação ventricular e taquicardia ventricular sem pulso,
na ausência de ritmo cardíaco organizado. A desfibrilação despolariza total e
simultaneamente todas a células miocárdicas, possibilitando ao nó sino atrial
readquirir sua função de marcapasso. Este procedimento exige cuidados especiais
e deve ser realizado pelo médico.
9- Auxílio durante o procedimento de desfibrilação
 Fornecer as pás do desfibrilador com gel condutor.
Caberá ao médico:
 Posicionar corretamente as pás na região superior do esterno e ápice cardíaco de
forma a criar um arco efetivo, e segurar as pás pelos cabos isolados aplicando
uma força de 10 a 20 Kgf sobre o tórax do paciente para diminuir a impedância
torácica.

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ENFERMAGEM
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 Certificar-se de que ninguém esteja em contato com a cama ou o paciente antes de

acionar o dispositivo para a descarga elétrica.
 Acionar o dispositivo para carregar o aparelho e utilizar a sequência de até três
choques consecutivos de 360 Joules, se necessário.
 Acionar dispositivo para a descarga elétrica simultânea de ambas as pás.
 Remover as pás do paciente imediatamente após o choque ser descarregado,
mantendo-as só no caso de monitorização do paciente.
No caso de uma ressuscitação bem sucedida:

 Monitorizar cuidadosamente os parâmetros vitais e a condição geral do paciente,
devido ao elevado risco de novo episódio de parada cardíaca.
 Realizar os procedimentos preconizados após o atendimento da parada: inserir
sonda vesical de demora, sonda nasogástrica, instalar sedação e administrar
medicações corretivas de condições subsequentes ao atendimento da parada
cardiorrespiratória, de acordo com a prescrição médica.
 Manter o paciente e sua unidade organizada.
 Realizar anotações de enfermagem referentes ao atendimento da PCR.
 Realizar limpeza e reposição do carrinho de emergência, reinstalando o lacre.
 Observar o ritmo cardíaco para detectar e providenciar correção de qualquer
anormalidade.
No caso de uma desfibrilação ineficaz:

 Reiniciar a ressuscitação cardiorrespiratória e iniciar as ações do SAV.
Suporte Avançado de Vida
Definição: é a fase seguinte do SBV, com uso de equipamento adicional para suporte
ventilatório, monitorização cardíaca, acesso venoso, administração de fármacos,
diagnóstico diferencial e cuidados pós ressuscitação.
AÇÕES DO ABCD SECUNDÁRIO
A- Introdução de um dispositivo de via aérea

Auxílio na Técnica da intubação endotraqueal
Ao médico caberá:
 Posicionar-se à cabeceira do leito para proceder a intubação.
À equipe de enfermagem caberá:
 Um membro da equipe de enfermagem deverá posicionar-se lateralmente ao leito
para auxiliar na intubação.
 Posicionar a cabeça do paciente para trás, fornecer tubo orotraqueal conforme
numeração compatível com o fio guia introduzido e cuff testado (insuflar 20ml de
ar).
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 Realizar aspiração da orofaringe antes do procedimento de intubação, caso seja

necessário.
B- Confirmação/ fixação do dispositivo e ventilação adequada

Caberá ao médico:
 Confirmar a posição do tubo orotraqueal por meio da ausculta pulmonar.
Caberá à equipe de enfermagem:
 Conectar o AMBÚ® ao tubo e proceder a insuflação para a confirmação da
localização da cânula endotraqueal.
 Fixar o tubo com cadarço na altura pré-estabelecida.
 Permanecer ventilando o paciente com 12 a 15 ventilações por minuto
 Providenciar um ventilador mecânico.
C - Administrar medicações
 O médico deverá solicitar a administração de medicações como: adrenalina,
atropina, xylocaina, amiodarona, bicarbonato de sódio, entre outras.
 A equipe de enfermagem deverá administrar estas medicações.
 As principais vias utilizadas para a administração destas medicações são: via
venosa central, venosa periférica , tubo orotraqueal. As vias intra cardíaca e intra
óssea são utilizadas em menor frequência.
Os cuidados para administração das medicações em cada uma destas vias são:
 via venosa central: cuidados gerais com uso de cateter central e evitar administrar
bicarbonato de sódio juntamente com drogas dopaminérgicas.
 via venosa periférica: fazer um flush de 20ml de solução fisiológica à 0,9% após a
infusão da medicação e elevar o membro do paciente.
 via tubo orotraqueal: saber que a dose a ser administrada deve ser de 2vezes a
dose administrada EV, diluir a medicação em até 5ml de solução fisiológica 0,9% e
hiperventilar após a administração.
 via intracardíaca: utilizada na impossibilidade de obter uma das anteriores, deve
ser puncionado por um médico.
 via intraóssea: mais utilizada em pediatria.
D- Desfibrilação: idem ao ABCD primário
Observações Gerais
 Em nenhum momento durante a reanimação cardiorrespiratória a compressão
torácica externa e a ventilação artificial devem ser interrompidas por mais de 5
segundos (este item é uma recomendação).
 A ventilação durante as manobras de reanimação cardiorrespiratória deve ser
enriquecida com O2.

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 A intubação endotraqueal deve ser instituída o mais rapidamente possível,

usando-se tubos com “cuff ” pois facilita a ventilação e impede a aspiração do
conteúdo gástrico, na presença de vômito.
 A via endotraqueal pode ser utilizada para a administração de alguns
medicamentos como a atropina, epinefrina ou xylocaína, devidamente diluídos.
 Para obter oxigenação efetiva em casos de grave obstrução de vias aéreas
superiores, utilizar agulha de intracath para puncionar a membrana cricotireoidea,
enquanto se prepara a cricotireotomia ou traqueostomia de emergência
(procedimento médico).
 Nos pacientes em ventilação mecânica com respirador ciclados a volume, não há a
necessidade de desconexão do circuito. Deve-se manter a FiO2 a 100% , estipular
o volume minuto adequado e proceder a compressão torácica externa contínua
(100 bpm), coordenada ou não com a frequência do ventilador.
Enfermeiros, auxiliares e técnicos de enfermagem

Antes de efetuar o disparo da carga elétrica, o médico deve:
 Avisar, em alta voz, para que todos se afastem do leito;
 Certificar-se de que nenhum membro da equipe esteja em contato com o paciente ou partes metálicas e
Efetuar o disparo, garantindo a segurança a todos os presentes

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EN.T85 – CARDIOVERSÃO ELÉTRICA SINCRONIZADA E

DESFIBRILAÇÃO
DEFINIÇÃO
 Cardioversão elétrica sincronizada: é a aplicação de descarga elétrica para
interromper arritmias que apresentam complexos QRS. O sincronizador é acionado
e o cardioversor é sincronizado com um monitor cardíaco, de forma que seja
descarregado o impulso elétrico durante a despolarização ventricular (complexo
QRS). Pode ser de urgência ou eletivo, e deve ser realizado pelo médico com o
auxílio da equipe de enfermagem, pois exige cuidados especiais.
 Desfibrilação: é a cardioversão assincrônica, usada em situação de emergência,
com aplicação limitada ao tratamento da fibrilação ventricular e taquicardia
ventricular sem pulso, na ausência de ritmo cardíaco organizado. A desfibrilação
despolariza total e simultaneamente todas as células miocárdicas, possibilitando ao
nó sino atrial readquirir sua função de marcapasso. Este procedimento é de
emergência, deve ser realizado pelo médico auxiliado pela equipe de enfermagem,
pois exige cuidados especiais.
PRINCÍPIOS GERAIS
1- Os materiais e equipamentos a serem utilizados no procedimento devem estar em
condições adequadas de uso.
2- As pás devem ser colocadas na posição anterior:
3- Uma pá - imediatamente à direita do esterno no 2espaço intercostal;
4- Outra pá – imediatamente abaixo do mamilo esquerdo.
5- Permita que o paciente receba oxigênio antes e após a cardioversão/desfibrilação; não
fornecer oxigênio durante a cardioversão.
6- A aplicação da pasta deve ser em toda a superfície da pá assegurando de que não
existe excesso ao redor de suas bordas; a pasta deve ser espalhada por toda a pele,
pois isto permite maior penetração de eletricidade na superfície corporal.
7- As pás devem estar limpas porque o material da superfície interferirá com o fluxo da
eletricidade.
8- Aplicar uma pressão firme nas pás em torno de 10 a 20 Kgf para vencer a impedância
torácica.
9- Durante a cardioversão / desfibrilação os profissionais devem manter-se afastados do
leito e do paciente.
10- Estar paramentado conforme normas de precauções de acidentes.
11- O procedimento para carregar o aparelho poderá ser realizado: acionando-se o botão
no menu de opções do próprio aparelho ou acionando o botão presente nas próprias
pás. O aparelho estará pronto para ser utilizado após emitir um sinal sonoro
mostrando que já está carregado.

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ENFERMAGEM
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PRINCÍPIOS ESPECÍFICOS
CARDIOVERSÃO ELÉTRICA SINCRONIZADA

1- Quando o procedimento for eletivo, é aconselhável que o paciente faça jejum de 12
horas antes da cardioversão.
2- Com o paciente lúcido orientá-lo quanto ao procedimento.
3- A indução anestésica é obtida por meio de sedativos de curta duração por via
intravenosa segundo prescrição médica.
4- O paciente deverá permanecer com acesso venoso para a realização do
procedimento.
5- Indicada em arritmias do tipo fibrilação atrial aguda e flutter atrial.
6- A voltagem aplicada é mais baixa em relação à aplicada na desfibrilação. Estabelecer
o nível mais baixo de energia elétrica no mostrador que pode ser previsto para
converter a arritmia. Se a cardioversão não ocorrer, prosseguir em um nível mais
elevado de energia. Dependendo da indicação, inicia-se com 50 a 100 Joules
chegando até 200 a 250 Joules.
7- A permeabilidade das vias respiratórias deve se mantida e o estado neurológico do
paciente avaliado cuidadosamente.
8- A monitorização ECG é necessária durante e após a cardioversão; portanto, os
pacientes devem ser permanecer em unidade de tratamento intensivo.
DESFIBRILAÇÃO
1- Procedimento de emergência e tempo dependente, pois as chances de sobrevivência
do paciente estão diretamente ligadas ao início da desfibrilação.
2- Indicada nos padrões de ritmos de PCR (fibrilação ventricular e taquicardia ventricular
sem pulso) a vítima se encontrará inconsciente.
3- A voltagem aplicada é mais alta em relação a da cardioversão sincronizada. O nível
inicial de energia elétrica estabelecido para converter estas arritmias deve ser de 360
Joules e, se a desfibrilação for sem sucesso, prosseguir com até mais dois choques
consecutivos.
MATERIAL
 Cardioversor / desfibrilador e aparelho de ECG.
 Gel condutor.
 Material de ressuscitação (carrinho de emergência ).
SEQUÊNCIA PROPOSTA
2- Orientar o paciente quanto ao procedimento a ser realizado em caso de cardioversão
eletiva.
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ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014
3- Encaminhar os materiais e equipamentos para o quarto do paciente (carrinho de

emergência).
4- Realizar checagem dos equipamentos (monitor/ cardioversor/ desfibrilador, ambú®)
5- Verificar permeabilidade de acesso venoso se já instalado; ou puncionar venóclise em
local de fácil acesso.
6- Preparar medicação (sedativo) segundo prescrição médica (cardioversão elétrica).
7- Preparar material necessário para oxigenoterapia (conectar máscara de oxigênio ao
ambú® e este à rede de oxigênio).
8- Ligar aparelho monitor / cardioversor/ desfibrilador.
9- Realizar monitorização cardíaca do paciente.
10- Realizar ECG de 12 derivações.
11- Preparar cardioversor/desfibrilador nos parâmetros previamente estipulados (regular
botão de voltagem) e, no caso de cardioversão elétrica, ligar botão de sincronismo.
12- Colocar gel nas pás, e fornecê-las ao médico.
14- Aplicar sedativo intravenoso conforme solicitação médica e observar efeito desejado
(nos casos de cardioversão elétrica).
15- Fornecer oxigenoterapia em l/min por meio de máscara e ambú®.
16- Acionar dispositivo para carregar o aparelho conforme carga já estabelecida, e
aguardar o sinal de carregado; ou deixar que o médico posicione as pás nas regiões
estabelecidas e acione o dispositivo para carregar o aparelho conforme a carga
necessária e aguardar o sinal de carregado.
17- O médico deverá comunicar a todos a realização do procedimento e solicitar que se
afastem do paciente e do leito.
18- Acionar dispositivo para disparo de carga elétrica.
19- Observar traçado eletrocardiográfico por meio das pás ainda posicionadas ou retirá-las
do contato com o paciente e seguir o traçado do monitor cardíaco.
20- Monitorizar ECG após a cardioversão/ desfibirilação.
21- Se a cardioversão não ocorrer, prosseguir em um nível mais elevado de energia. Se a
desfibrilação não ocorrer, repetir o procedimento com até mais dois choques iguais ao
primeiro.
22- Caso o ritmo retorne ao normal verificar sinais vitais, registrar a pressão arterial a cada
15 minutos até que seja alcançada a pressão pré- choque, observar sinais de retorno
do nível de consciência, realizar cuidados gerais de acordo com a necessidade do
paciente como ( passagem de sonda vesical, instalação de drogas vasoativas).
23- Retirar material e equipamentos do quarto.
24- Realizar a limpeza das pás e reposição do carrinho de emergência.
25- Manter cliente confortável e a unidade organizada.
26- Retirar as luvas e higienizar as mãos.
27- Registrar em impresso apropriado sobre o procedimento realizado

ISBN 978.85.63274.74.8
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N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014
Enfermeiro, auxiliares e técnicos de enfermagem

Antes de efetuar o disparo da carga elétrica, o médico deve:
 Avisar, em alta voz, para que todos se afastem do leito;
 Certificar-se de que nenhum membro da equipe esteja em contato com o paciente ou partes metálicas e
Efetuar o disparo, garantindo a segurança a todos os presentes

ISBN 978.85.63274.74.8
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N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014
EN.T86 – GLICEMIA CAPILAR
DEFINIÇÃO
Aferição imediata de glicemia por meio da coleta de uma gota de sangue, que pode ser da
falange distal ou lóbulo da orelha, com o uso de aparelhos específicos para leitura de tiras
reagentes. O monitoramento da glicemia compõe o perfil glicêmico – conjunto de
glicemias capilares realizadas em 24horas.
PRINCÍPIOS GERAIS
1- O teste de glicemia capilar possibilita conhecer os níveis de glicemia a qualquer
momento durante as 24 horas do dia, em momentos apropriados de maneira a
acompanhar e avaliar a eficiência do plano alimentar, do efeito da medicação e
principalmente da administração de insulina, assim como, orientar mudanças no
tratamento. Também deve ser realizada toda vez que houver suspeita de hipoglicemia.
2- A frequência de aferição da glicemia deve ser individualizada e depende do nível de
glicemia desejado para o portador de diabetes.
3- O portador de diabetes deverá verificar a glicemia capilar antes das refeições sempre
que for orientado pelo médico a utilizar a suplementação de insulina R ou UR.
4- Valores normais de acordo com a ABD (Associação Brasileira de Diabetes):
5- Glicemia em jejum: 70 a 110 mg/dl
6- Glicemia até 2 horas após alimentação: 90 a 140 mg/dl
7- Os resultados dos testes de glicemia devem ser registrados de forma clara para fácil
visualização e interpretação, pois serão fundamentais na conduta a ser tomada. Com
o registro destas informações o médico poderá fazer ajustes nas doses dos
medicamentos, e os outros profissionais terão condições para acompanhar, avaliar e
propor ações para um bom controle glicêmico.
8- Deverão também ser anotados os acontecimentos importantes relacionados à glicemia
obtida como: complementação de insulina, sintomas de hipoglicemia, diminuição ou
excessos alimentares, presença de infecção, quadros de vômitos e diarreia, atividade
física não programada e uso de outros medicamentos.
9- Durante a infusão contínua de insulina R, o controle da glicemia capilar deve ser
realizado de 1/1h. Quando os níveis glicêmicos alcançarem os parâmetros desejados,
pode-se realizar com intervalos maiores.
MATERIAL
 Lancetador e lanceta.
 Glicosímetro.
 Tiras reagentes.
 Algodão umedecido em álcool a 70%.
 Luvas de procedimento

Kozue Kawasaki, Margarete Consorte Bellan, Filomena Beatriz Godoy Pereira, Wilma Aparecida Nunes, Susy Mary Barizon
ISBN 978.85.63274.74.8
- 271 -
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N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014
SEQUÊNCIA PROPOSTA
2- Calçar as luvas de procedimento.
3- Reunir o material: algodão umedecido em álcool a 70%,lanceta, lancetador, fita
reagente e o glicosímetro
4- Montar o aparelho com a fita reagente.
5- Realizar antissepsia do local a ser puncionado com álcool a 70% e secá-lo
posteriormente.
6- Realizar a punção.
7- Colocar uma gota de sangue na fita reagente.
8- Limpar o local puncionado com algodão, comprimindo por alguns segundos.
9- Fazer a leitura do resultado.
10- Desprezar a fita reagente.
13- Anotar o valor da glicemia no local indicado.
14- Caso paciente esteja em precauções especiais, proteger o glicosímetro com saco
plástico.

Não se aplica

Kozue Kawasaki, Margarete Consorte Bellan, Filomena Beatriz Godoy Pereira, Wilma Aparecida Nunes, Susy Mary Barizon
ISBN 978.85.63274.74.8
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o
N : 002
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014
EN.T87 – PROTOCOLO PARA MANIPULAÇÃO DE MEMBRO COM

IMOBILIZAÇÃO TEMPORÁRIA TIPO TALA GESSADA
DEFINIÇÃO
Dispositivo de imobilização temporária, recomendada para pacientes portadores de
lesões musculoesqueléticas.
INDICAÇÕES
 No pré ou pós-operatório de fraturas fechadas e abertas;
 Pós-redução de luxações, tendinites, lesões de partes moles, contusões, etc;
 Por um período médio de 10 dias, podendo ser estendido conforme orientação
médica.
FINALIDADES
 Manter o membro comprometido em uma posição funcional;
 Manter os fragmentos ósseos alinhados e imobilizados;
 Prevenir deformidades, proporcionar conforto e alívio da dor;
 Favorecer a cicatrização das partes moles.
TIPOS DE TALAS
 Tala braquiomanual;
 Tala antebraquiomanual;
 Tala para escafoide;
 Tala inguinopodálica;
 Tala suropodálica;
 Tala inguinomaleolar;
 Leito de gesso.
FLUXO DOS CLIENTES

Os clientes são provenientes da Unidade de Emergência Referenciada (UER), Centro
Cirúrgico (CC) e Ambulatório. O dispositivo é indicado pela equipe médica e
confeccionado por essa ou por um técnico de gesso em um dos setores acima
mencionados ou na enfermaria onde o paciente se encontra.
COMPETÊNCIAS
COMPETE AO MÉDICO
 A indicação da imobilização por tala gessada;
 A orientação ao paciente sobre os procedimentos a serem executados;
Grupo responsável pela elaboração: Yvete Carvalho Chaves Balabanian, Mirtes Loeschner Leichsenring, Manuela de Santana Pi
Chillida, Glaucia Eneida Mura Schimidt, Ivan Felizardo Contrera Toro, Wilma Aparecida Nunes, Angélica Olivetto de Almeida, Renata
Furlani Cotrim, Andrea Padua Pereira, Celina Yukie Hamada Matsubara, Rafael Silva Marconato, Joaquim Antonio Graciano, Aline
Gonçalez, Mariana Meszaros
Grupo responsável pela aprovação: Pela Faculdade de Enfermagem-Unicamp: Izilda Esmênia Miglia Araújo. Pelo COTUCA: Márcia
Regina Vaz Rossetti

ISBN 978.85.63274.74.8
- 273 -
o
N : 002
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014
 A confecção da tala;
 Acompanhamento diário do paciente;
 Solicitação de exames radiológicos e complementares;
 Acompanhar a realização do RX em casos de fraturas instáveis.
COMPETE AO ENFERMEIRO
 Realizar o processo de enfermagem para o paciente com imobilização temporária
tipo tala gessada;
 Avaliar o paciente e realizar o histórico e exame físico;
 Estabelecer diagnósticos de enfermagem e metas a serem alcançadas;
 Realizar a evolução de enfermagem do paciente diariamente;
 Prescrever os cuidados de enfermagem para o paciente com tala gessada;
 Realizar a manipulação do membro com a tala gessada, quando prescrito pelo
Médico, nos casos em que ainda não foram reduzidos cirurgicamente;
 Orientar a equipe quanto aos cuidados com o paciente com tala gessada;
 Orientar o paciente para a alta hospitalar.
COMPETE AO TÉCNICO/AUXILIAR DE ENFERMAGEM

 Atuar sob supervisão do Enfermeiro;
 Executar a prescrição de enfermagem para esse paciente;
 Reconhecer e comunicar ao Enfermeiro, os principais sinais e sintomas de
anormalidades e queixas do paciente, tais como:
o Edema
o Alterações da coloração (cianose, palidez, etc.)
o Dor excessiva
o Alterações de temperatura
o Pulso
o Enchimento capilar
o Condições do aparelho gessado
o Escarificações, odor, secreções, etc.
 Executar a prescrição médica;
 Manipular o membro com tala gessada, apenas em casos de fratura já
estabilizadas cirurgicamente;
 Fazer os registros de enfermagem.
PROCESSO DE ENFERMAGEM
Estabelecer os recursos materiais e humanos necessários à implementação dos
cuidados.
Regina Vaz Rossetti

ISBN 978.85.63274.74.8
- 274 -
o
N : 002
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014
HISTÓRICO DE ENFERMAGEM
Realizar entrevista com o paciente ou familiar, coletando dados importantes para o
planejamento da assistência a ser prestada.
EXAME FÍSICO
Ao exame físico do sistema musculoesquelético atentar para:
 Realizar diariamente o exame físico do paciente;
 Verificar a presença de imobilização, no caso tala gessada;
 Descrever a localização da tala;
 Descrever o tipo de tala;
 Avaliar função neurovascular;
 Avaliar integridade da pele.
Observar integridade do aparelho gessado quanto a:
 Deformidades;
 Compressão;
 Secagem;
 Eficácia da imobilização;
 Necessidade de reposicionamento do membro.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM
Estabelecer os principais diagnósticos de enfermagem, pontuando as metas a serem
atingidas.
PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM
O processo de enfermagem deve garantir ao paciente uma assistência de enfermagem
integral, individualizada e contínua.
As intervenções de enfermagem básicas que deverão constar da prescrição ao paciente
portador de imobilização por tala gessada são:
Tala em membros superiores

 Orientar o paciente a não introduzir objetos entre a pele e a tala para coçar;
 Encorajar a movimentação dos dedos da mão porem evitar o uso excessivo do
membro lesado;
 Comunicar qualquer problema com a tala;
 Orientar e estimular a mudança da posição no leito e o uso de equipamentos que
facilitem sua mobilidade, como o trapézio;
 Orientar e estimular o uso da tipoia para facilitar o retorno venoso, prevenir edema
e oferecer conforto;
 Manter a posição do membro de acordo com a prescrição médica;
 Evitar sobrecarga no membro;
Regina Vaz Rossetti

ISBN 978.85.63274.74.8
- 275 -
o
N : 002
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014
 Avaliar uma vez por plantão ou se necessário, o membro comprometido,

observando a circulação sanguínea, presença de pulso, temperatura, coloração,
movimentação e sensibilidade dos dedos, enchimento capilar, integridade da pele,
pontos de pressão, edema, queixas de dor, sangramento, sinais de infecção local e
sistêmica, sinais de síndrome compartimental e trombose venosa profunda;
 Avaliar as condições da tala, sujidade, integridade, bordas, etc;
 Inspecionar com frequência sinais de maceração da pele próxima às bordas da
tala.
 Proteger o membro com plástico no momento do banho;
 Observar sangramento e sinais flogísticos;
 Avaliar as condições do paciente para o autocuidado;
 Orientar e preparar para alta hospitalar.
Tala em membros inferiores
 Orientar o paciente a não introduzir objetos entre a pele e a tala para coçar;
 Encorajar a movimentação dos artelhos e comunicar anormalidades;
 Orientar e estimular a mudança da posição no leito e o uso de equipamentos que
facilitem sua mobilidade, como o trapézio;
 Proteger as bordas da tala inguinopodálica e pelvicopodálica às eliminações,
evitando sujidade;
 Orientar quanto a não usar como apoio o membro comprometido;
 Evitar sobrecarga no membro;
 Avaliar uma vez por plantão ou se necessário, o membro comprometido,
observando a circulação sanguínea, presença de pulso, temperatura, coloração,
movimentação e sensibilidade dos artelhos, enchimento capilar, integridade da
pele, pontos de pressão, edema, queixas de dor, sangramento, sinais de infecção
local e sistêmica, sinais de síndrome compartimental e trombose venosa profunda;
 Avaliar as condições da tala, sujidade, integridade, bordas, etc.;
 Inspecionar com frequência sinais de maceração da pele próxima às bordas da
tala;
 Observar sangramento e sinais flogísticos Avaliar as condições do paciente para o
autocuidado;
 Orientar e preparar para alta hospitalar.
EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM
Deve ser realizada diariamente com a finalidade de:
 Verificar o alcance das metas estabelecidas por meio das intervenções propostas
na prescrição de enfermagem, para cada diagnóstico de enfermagem;
 Avaliar o quadro do paciente quanto a estar inalterado, melhorado ou piorado;
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ISBN 978.85.63274.74.8
- 276 -
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 Certificar-se do nível de compreensão e da aceitação do paciente em relação às

orientações fornecidas;
 Avaliar a eficácia do uso da tipóia e das talas.
ORIENTAÇÕES QUANTO À MANIPULAÇÃO DA TALA GESSADA E DO MEMBRO

FRATURADO NÃO CORRIGIDO CIRURGICAMENTE
A retirada da tala e manipulação do membro deverá ser realizada pelo enfermeiro, com
uso de tesoura própria. Nestes casos, não é utilizada serra de gesso.
Retirar a tala gessada nas seguintes situações:

 No momento do banho: na ausência de lesões e incisões;
 Para a realização de curativos, tricotomia e preparo pré-operatório;
 Para a realização de RX: afrouxar a atadura na enfermaria, manter o membro na
tala e encaminhar o paciente ao RX;
o No RX, o exame somente será realizado na presença do ortopedista que retira e
recoloca o membro na tala.
o No retorno do paciente para a enfermaria, o enfermeiro deverá avaliar as
condições da tala e o posicionamento correto do membro comprometido.
 Certificar-se de que não há restrições médicas prescritas para a realização do
procedimento;
 Quando for necessária a retirada da tala para manipulação do membro solicitar a
presença do médico;
 Em fraturas instáveis, não corrigidas cirurgicamente, realizar o procedimento em
duas pessoas: o enfermeiro segura e apoia o membro, realizando leve tração, e o
técnico de enfermagem realiza o procedimento necessário: higienização, curativo,
inspeção e etc.
A recolocação:
 Manter o posicionamento anatômico do membro e o encaixe perfeito na tala;
 Proteger com algodão ortopédico toda extensão da tala, usando acolchoamento
adicional nas bordas da tala e nos pontos de pressão em membros superiores:
estiloide radial e ulnar, região do epicôndilo e olecrano; e membros inferiores:
região trocanteriana, tuberosidade tibial e maléolos, prevenindo a compressão;
 Realizar o enfaixamento com ataduras da região distal para a região proximal em
espiral com pressão uniforme para não afetar a circulação;
 Estar atento e valorizar as queixas de dor e desconforto do paciente, perguntando
se está confortável e, quando necessário, refazer o procedimento;
 Trocar ataduras e algodão na presença de sujidade.
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30/01/2009 28/03/2014
Não retirar a tala gessada, nas seguintes situações:

 No momento do banho de aspersão ou leito: lesões ou incisões devem ser
protegidas com saco plástico;
 Na presença de fraturas instáveis: exceto para curativos na presença do médico;
 Por orientação, indicação e prescrição médica.
Orientações para Alta Hospitalar:
 Não retirar a tala gessada sem orientação médica;
 Se necessário a realização de curativos, procurar o ambulatório de ortopedia
mediante encaminhamento médico;
 Não introduzir objetos entre a pele e a tala para coçar;
 Encorajar a movimentação dos dedos da mão;
 Evitar o uso excessivo do membro lesado;
 Orientar quanto a não usar como apoio o membro comprometido;
 Orientar a retornar à UER – UNICAMP se ocorrer:
o Edema;
o Dor excessiva;
o Sinais de perfusão periférica comprometida, como extremidades frias, palidez,
cianose, dor ou parestesia;
o Sinais de sangramento ou outras secreções;
o Odor fétido;
o Febre e tremores generalizados.

Não se aplica
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EN.T88 – DRENAGEM DE TÓRAX
DEFINIÇÃO
A drenagem pleural ou mediastinal é um procedimento médico e destina-se à remoção
de conteúdo líquido e ou gasoso da cavidade torácica tais como derrame pleural,
derrame pericárdico, empiema pleural, hemotórax, pneumotórax, etc
A presença de conteúdo líquido ou gasoso na cavidade pleural dificulta a ventilação
pulmonar interferindo nas trocas gasosas
Além da drenagem, esse procedimento possibilita a mensuração da quantidade e do tipo
de secreção.
PRINCÍPIOS GERAIS
Os sistemas coletores de drenagem pleural ou mediastinal utilizam o princípio da
sifonagem subaquática que funciona como uma válvula unidirecional, também
denominada drenagem pleural fechada ou drenagem com selo d’água.
A sifonagem subaquática evita que ocorra o pneumotórax aberto que é a entrada de ar
atmosférico na cavidade torácica/cavidade pleural, pericárdica ou mediastinal, mantendo
equilíbrio da pressão intratorácica, que é negativa em relação à atmosférica.
O frasco coletor deve ser graduado e as graduações do frasco coletor deverão ser de
50mL para os pacientes adultos e de 5 ou 10ml nos pacientes pediátricos
DESCRIÇÃO DO SISTEMA
1- Frasco coletor
2- Etiqueta graduada
3- Tampa
4- Alça de transporte
5- Extensão de drenagem
6- Conector cônico
7- Tubo longo (selo d’água)
8- Presilha
9- Tubo curto (respiro /saída de gases)
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PREPARO DO FRASCO COLETOR

1- Escolher o sistema adequado,
considerando o tamanho do paciente:
adulto, infantil ou neonatal.
Presilha
2- Abrir o frasco coletor com técnica
asséptica.
Alça 3- Colocar no frasco coletor, solução
fisiológica ou água estéril. O volume
Extensão deve atingir o nível líquido mínimo
obrigatório para que seja formado o selo
d’água e não deve ser superior a 2 cm
do tubo longo, mergulhado no selo
Tubo curto d’água.
4- Observar se a extensão de drenagem
esta corretamente conectada no tubo
longo, do selo d’água.
5- Fechar o frasco. Assegurar-se de que a
tampa esta vedada.
Tubo longo 6- Rever se a extremidade do tubo longo,
no interior do frasco, ficou submersa
cerca de 2 cm.
Data, hora
7- Colocar uma fita adesiva na lateral do
Instalação frasco e assinalar o nível líquido
colocado, a data e a hora da instalação
do frasco coletor e o nome do
profissional.
Selo d’água
TROCA DO FRASCO COLETOR
1- Explicar o procedimento e sua finalidade ao paciente e/ou acompanhante;

2- Reunir o material;
4- Preparar o frasco coletor conforme orientações acima;
5- Calçar luvas de procedimento;
6- Pinçar o dreno somente pelo tempo necessário para a troca de frasco;
7- Abrir a tampa do frasco coletor antigo;
8- Trocar imediatamente o frasco antigo pelo novo;
9- Conectar o novo frasco coletor fechando corretamente a tampa do frasco;
10- Abrir a pinça do dreno;
11- Registrar na ficha de controle do paciente o volume e aspecto da drenagem.
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Observações:
 A troca do frasco antigo pelo novo deverá ser rápida e precisa, para isto o novo
frasco deverá estar preparado;
 Em caso de fístula aérea (borbulhamento), o pinçamento prolongado do dreno
torácico provocará aumento do pneumotórax podendo ocasionar insuficiência
respiratória ou enfisema subcutâneo;
 Curativo - vide manual Equipe Multiprofissional de Prevenção e Tratamento de
Feridas e Estomas (emptfe.pdf).
CUIDADOS NO MANUSEIO DO PACIENTE E DO SISTEMA DE DRENAGEM

Cuidado Justificativa
 Manter a extensão da drenagem  Para evitar obstruções devido à torção,
sem curvas. angulação excessiva ou pinçamento.
 Não elevar o frasco coletor acima  Evitar o refluxo de líquido do frasco coletor
do nível da inserção do dreno. para a cavidade torácica.
 Evitar pinçamento prolongado do  Evitar a formação de pneumotórax
dreno, principalmente quando hipertensivo ou enfisema de subcutâneo.
houver borbulhamento.
 Manter fixação adesiva do dreno  Prevenir deslocamento ou perda do dreno.
bem aderida.
 Manter os fios de sutura junto ao  Utilização desses fios de sutura para o
dreno. fechamento do óstio no momento da remoção
do dreno.
TRANSPORTE DO PACIENTE
 Não deixar formar curvas acentuadas, dobras ou acotovelamentos na extensão de
drenagem;
 Manter sempre o frasco coletor ABAIXO DO NÍVEL DA INSERÇÃO DO DRENO,
deste modo evita-se que o líquido seja aspirado para o interior do tórax do
paciente;
 Não pinçar o dreno torácico ao fazer radiografias, transporte ao centro cirúrgico ou
nas ambulâncias;
 O dreno não deve ser pinçado durante o transporte em maca ou cadeira de rodas
na presença de fístula aérea.
 Atentar para o volume do dreno de tórax no momento do transporte e se
necessário realizar a troca do selo d’água e anotar o débito antes de transportar o
paciente.
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ORIENTAÇÕES AO PACIENTE
1- Orientar que não se deve elevar o frasco coletor acima do nível da
inserção do dreno, para evitar o refluxo de líquidos do frasco
coletor para a cavidade torácica;
2- Orientar como manter a extensão da drenagem quase esticado,
sem formar sinuosidades acentuadas, dobras ou acotovelamentos;
3- Orientar para que o paciente não deite sobre a extensão da
drenagem de modo a obstruí-la;
4- Orientar ao paciente para que evite movimentos bruscos para não
tracionar a extensão de drenagem, para prevenir desconexões,
deslocamento e retirada brusca do dreno torácico.
5- Comunicar ao médico, imediatamente em caso de desconexão acidental ou

sangramento.
6- Para deambular, quando indicado, utilizar a alça de transporte.
SISTEMA DE ASPIRAÇÃO CONTÍNUA

O sistema de aspiração contínua, também denominado de sistema para regulagem de
pressão de aspiração,é usado para aspirar, de modo controlado, mantendo pressão
negativa no sistema coletor de drenagem pleural ou mediastinal. É usado especialmente
no pós-operatório de cirurgia torácica e cirurgia cardíaca para auxiliar a manter o
equilíbrio da pressão negativa intratorácica.
A utilização de pressão negativa por aspiradores de pressão controlada, auxilia na
drenagem dos líquidos pleurais ou pericádicos possibilitando a melhor reexpansão
pulmonar.
MECANISMO DE FUNCIONAMENTO
O sistema de aspiração contínua serve para regular e graduar o nível de aspiração
contínua que será transmitida ao sistema de drenagem.
Com este sistema, a pressão de aspiração não será dependente da força do aspirador,
mas sim do quanto o respiro se encontra mergulhado na água, garantindo uma aspiração
constante e programada, que depende exclusivamente da altura da coluna d'água
submersa.
A medida de pressão negativa utilizada é, portanto, relacionada aos centímetros de água
em que o tubo de sifonagem reversa está submerso.
No pós-operatório de cirurgia cardíaca, a aspiração contínua facilita a mensuração horária
das drenagens por manter a pressão negativa da cavidade pericárdica reduzindo a
incidência de coágulo intrapericárdico e a possibilidade de tamponamento cardíaco.
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ISBN 978.85.63274.74.8
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N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014
O nível de aspiração do sistema de aspiração contínua recomendado é variado. Para

recém-nascidos é de -5 cm de água, com pressões máximas de -10 cm de água. Em
crianças maiores e nos adultos recomenda-se pressão negativa de -10 a -20 cm de água.
O Sistema de aspiração contínua deve ser desconectado no transporte do paciente, e
também deve ser desconectado 24 horas antes da remoção do dreno.
BORBULHAMENTO EXCESSIVO
O borbulhamento excessivo devido à fístula aérea de alto débito pode formar espuma em
grande quantidade que transborda pelo suspiro da tampa do frasco coletor do sistema.
Este fenômeno pode ser evitado colocando-se substância adstringente no líquido do
frasco coletor, as mais usadas são:
 Solução alcoólica a 50% ou
 Adição de dimeticona.

Não se aplica
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ENFERMAGEM
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EN.T89 – CONTROLE DA DRENAGEM TORÁCICA COM A TROCA DO

FRASCO COLETOR
DEFINIÇÃO
São procedimentos instituídos para controlar o volume e as características da drenagem
da cavidade torácica, uma vez que nos sistemas úmidos de aspiração, a pressão aplicada
e consequentemente a quantidade de aspiração são determinadas pelo nível de imersão
do tubo de drenagem no selo d’água.
INDICAÇÕES
A troca do liquido do frasco de drenagem deve ocorrer sempre que algum fator impeça o
funcionamento normal do sistema de drenagem.
PRINCÍPIOS GERAIS
1- Manter o frasco sempre em posição inferior ao nível do tórax.
2- Fazer selo d’água dois centímetros acima da extremidade inferior do tubo imerso,
porque o selo d’água impede a entrada de ar na cavidade torácica.
3- Certificar que existe flutuação do nível de líquido do selo d’água, esse sinal indica que
o sistema permanece permeável.
4- Manter fita na posição vertical, assinalando o nível de líquido utilizado para fazer o
selo d’água, registrando data, hora e nome do profissional responsável.
5- Marcar aumentos horários/diários na fita, documentando o nível de drenagem, para
determinar a quantidade e velocidade do líquido drenado.
6- Assegurar que o sistema não fique dobrado, nem forme alça ou impeça o movimento
do paciente.
7- Ajudar o paciente (quando possível) a se manter na posição Fowler ou Semi-Fowler
para facilitar a drenagem. Quando em posição lateral observar se o corpo do paciente
não está comprimindo o sistema de drenagem.
8- Não há periodicidade estabelecida para a troca do frasco do dreno de tórax, o
importante é observar o volume drenado, quando este for superior ao selo d’água em
cinco centímetros, deverá ocorrer a troca.
9- Não é recomendada a troca rotineira dos frascos no caso de baixa drenagem. Em
caso de dúvidas o enfermeiro deve entrar em contato com a CCIH.
10- Em caso de fístula (borbulhamento), o pinçamento prolongado do dreno torácico
poderá provocar aumento do pneumotórax causando insuficiência respiratória ou
enfisema de tecido subcutâneo
MATERIAL
 Frasco coletor;
 Fita adesiva ou esparadrapo;
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ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014
 Tampa com tubo longo(para selo d’água) e tubo curto (para saída de gases);
 Alça de transporte;
 Extensão de drenagem;
 Conector cônico;
 Presilha.
SEQUÊNCIA PROPOSTA
1- Escolher o sistema adequado, considerando o tamanho do paciente, adulto, infantil ou
neonatal.
2- Explicar o procedimento e sua finalidade ao paciente e/ou ao acompanhante.
3- Reunir o material.
5- Abrir a embalagem do frasco coletor com técnica asséptica.
6- Colocar no frasco coletor, solução fisiológica ou água estéril. O volume deve atingir o
nível líquido obrigatório, para que se forme o selo d’água de 2 cm. Colocar uma fita de
esparadrapo e assinalar o nível do selo d’água, a data, horário e o responsável.
8- Pinçar o dreno do tórax, somente o tempo necessário para a troca do frasco.
9- Abrir a tampa do frasco coletor antigo.
10- Trocar imediatamente o frasco antigo pelo novo.
11- Fechar o frasco novo verificando se está devidamente vedado.
12- Checar se o tubo longo (nível do selo d’água) está imerso 2 cm da parte inferior.
13- Observar se o tubo longo (de drenagem) não está encostado na base do frasco.
14- Abrir a pinça do dreno do tórax.
15- Mensurar o volume drenado e desprezar o material em local apropriado.
16- Registrar no impresso de controle e na anotação de enfermagem o volume e aspecto
da drenagem, respectivamente.
CONTROLE DA DRENAGEM TORÁCICA SEM A TROCA DO FRASCO COLETOR

SEQUÊNCIA PROPOSTA
1- Manter o frasco em uma superfície lisa e plana.
2- Assinalar na fita de esparadrapo o nível do volume e anotar a data e hora.
3- Registrar no impresso de controle e na anotação de enfermagem o volume e aspecto
da drenagem, respectivamente.
4- A periodicidade da mensuração do débito deverá ocorrer no mínimo uma vez por dia.
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ISBN 978.85.63274.74.8
- 285 -
o
N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014

Não se aplica
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ISBN 978.85.63274.74.8
- 286 -
o
N : 002
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014
EN.T90 – MENSURAÇÃO DA PRESSÃO INTRAVESICAL (PIV)
DEFINIÇÃO
Pressão intra-abdominal (PIA) é a pressão dentro da cavidade abdominal em estado de
equilíbrio; pode ser expressa em mmHg ou em cmH2O (sendo: 1mmHg = 1,36cmH2O). A
medida da PIA pode ser realizada de modo indireto pela medida da pressão intravesical
(PIV), utilizando-se um cateter vesical tipo Foley. A parede da bexiga urinária comporta-se
como uma membrana passiva, que transfere a pressão do espaço intra-abdominal para o
interior da bexiga.
FINALIDADE
Verificar o valor da pressão dentro da cavidade vesical para que se possa determinar/
indicar intervenções a serem realizadas no paciente
PRINCÍPIOS GERAIS
1- A PIV é considerada pela Sociedade Mundial de Síndrome Compartimental Abdominal
como a medida ouro para a medida indireta da PIA.
2- Deve ser medida ao final da expiração na posição supina (tal posição reduz a pressão
dos órgãos abdominais sobre a bexiga), depois de assegurar que não existem
contrações musculares abdominais e com o transdutor ou coluna d’água zerado ao
nível da linha médio-axilar na altura da sínfise púbica (conforme Figura 1).
3- PIA normal é aproximadamente 5-7mmHg (6,8 – 9,52 cmH2O) em pacientes críticos
em idade adulta.
4- Hipertensão intra-abdominal (HIA) é definida pela elevação patológica que se mantém
ou repete em níveis maiores ou iguais a 12 mmHg (16,32 cmH 2O) e pode ser
classificada como:
 Classe I: PIA = 12 – 15 mmHg (16,32 – 20,4 cmH2O);
 Classe II: PIA = 16 – 20 mmHg (21,8 – 27,2 cmH2O);
 Classe III: PIA = 21 – 25 mmHg (28,56 – 34 cmH2O);
 Classe IV: PIA > 25 mmHg (34 cmH2O).
5- Síndrome compartimental abdominal (SCA) é definida como uma PIA mantendo-se
maior que 20mmHg (27,2 cmH2O), associada à disfunção e/ou falência de órgão(s).
6- No caso paciente em uso de cateter vesical de 2 vias, havendo possibilidade e
previsão de uso da PIV por mais de 48 horas, realizar a troca do cateter por um de 3
vias.

Daniela Fernanda dos Santos Alves, Giselli Villela Bueno, Ivan Rogério Antunes, Ana Paula Gadanhoto, Angélica Olivetto
de Almeida, Sônia Evangelista
Grupo responsável pela aprovação: Pela Faculdade de Enfermagem-Unicamp: Elenice Valentim Carmona. Pelo COTUCA: Margarete
Consorte Belan

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N : 002
ENFERMAGEM
Implantação Data:
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Figura 1: Eixo de Nivelamento para verificar a PIV
Observação: para manter o sistema fechado é recomendável a utilização da sonda

vesical de demora de três vias, contudo, na presença de sonda de duas vias utilizar a
técnica descrita abaixo.
MATERIAL
 Suporte de soro;
 Cateter vesical tipo Foley duas ou três vias (numeração de acordo com as
características anatômicas do paciente) ;
 Frasco de 100ml de solução salina 0,9%;
 Equipo de pressão venosa central (PVC) (equipo em “Y”, com fita calibrada em
centímetros);
 Régua de nível;
 Cronômetro ;
 Impresso para anotação dos valores.

Consorte Belan

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- 288 -
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N : 002
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014
Observações
 A medida com cateter vesical de duas vias requer uma agulha (25 x 0,7mm)
inserida no local de punção do cateter para conectá-lo ao sistema de medida (ver
Figura 2). O local da punção deve ser desinfetado com álcool 70%.
 Para medida com cateter vesical de três vias é necessário um dispositivo estéril
(intermediário) para conexão do cateter com o sistema de medida e um conector
tipo torneira com três vias (“torneirinha”).
SEQÜENCIA PROPOSTA DO PROCEDIMENTO

2- Comunicar o paciente sobre o procedimento.
3- Reunir material.
4- Realizar cateterismo vesical com técnica asséptica.
5- Conectar o equipo de PVC ao soro e preencher toda extensão.
6- Posicionar o paciente em decúbito dorsal horizontal - nivelar o zero de referência com
auxílio da régua de nível.
7- Fixar a fita calibrada em centímetros no suporte de soro na altura do zero de
referência (ponto “A”, demarcado na Figura 2). A localização do encontro do “Y” do
equipo com o zero obtido ao nível da sínfise púbica é o ponto zero na fita calibrada.
8- Conectar o sistema de medida ao cateter vesical. Para o cateter de duas vias utilizar a
agulha na punção do local determinado, com técnica asséptica. Para cateter de três
vias, conectar o cateter vesical ao “intermediário” e este à “torneirinha”.
9- Clampear a via de drenagem da urina e abrir o sistema de coluna d’água.
10- Observar a oscilação na coluna d’água.
11- Fazer a leitura da medida ao final da expiração.
12- Fechar o sistema de medida e abrir o sistema de drenagem de urina do cateter
vesical.
13- Anotar em impresso próprio o valor obtido.
14- Identificar devidamente o sistema de mensuração da PIV com nome do paciente, data
e hora da instalação.
15- Trocar o sistema fechado da PIV a cada 72h.
Observação: na medida com cateter de duas vias, após fechar o sistema, deve-se retirar
a agulha inserida no local de punção. A agulha deve ser desprezada. A cada medida
utilizar nova agulha.

Consorte Belan

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- 289 -
o
N : 002
ENFERMAGEM
Implantação Data:
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Figura 2: Sistemas de medidas da PIV
Medida da PIV com Medida da PIV com cateter

cateter de três vias de duas vias

Não se aplica

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- 290 -
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EN.T91 – CONDUTA EM ALERGIA POR LÁTEX
CONCEITO
Estudos indicam aumento na incidência de alergia ao látex. O Látex é encontrado em
muitos produtos médicos, mas também é extensivamente encontrado em artigos de
consumo. Apesar dos produtos com látex serem utilizados ha anos, o aparecimento
relativamente recente da alergia ao látex mediada por IgE não é bem compreendido.
Alergia ao látex é agora reconhecida como uma condição potencialmente fatal para
alguns pacientes submetidos a procedimentos que os exponham ao látex.
O diagnóstico e prevenção da exposição é o método mais eficiente de prevenir reações
com risco de morte.
PRINCIPAIS MANIFESTAÇÕES DE REAÇÕES AO LÁTEX

 Dermatite bolhosa;
 Dermatite de contato;
 Eritema;
 Tosse;
 Dispneia;
 Prurido;
 Conjuntivite,
 Edema de vias aéreas;
 Broncoespasmo;
 Choque anafilático;
 Parada cardiorrespiratória.
PRINCIPIOS GERAIS
A sensibilização alérgica dos indivíduos depende da interação entre os fatores genéticos
e ambientais.
Indivíduos atópicos ou não, são sensibilizados devido a maior reatividade imunológica,
maior exposição ambiental, mudanças no estilo de vida, hábitos alimentares, fatores
socioeconômicos e infecciosos, maior tempo de permanência em ambientes fechados e
concentração exacerbada de poluentes.
ENFERMEIRO DA UNIDADE ASSISTENCIAL

Realizar a investigação quanto alergia ao látex no momento da coleta de dados para o
Processo de Enfermagem de todos os pacientes internados.
A identificação de paciente suspeito deve considerar todos os critérios de investigação a
seguir:
 Refere ter apresentado reação alérgica ao látex durante procedimento cirúrgico
anterior.
 Menciona reação alérgica a frutas (banana, abacaxi, kiwi, mamão papaya, manga,
Filomena Beatriz Godoy Pereira, Eliete Boaventura Bargas, Michele de Freitas Neves, Michelle Alves Pires, Nilce R. Viana Pato, Elaine dos Santos José, Roseli
Higa, Regina Maria da Silva Feu, Elinton Adami Chaim, Sheila Cristina Betorazzi, Gláucia Eneida M. Schimidt, Susy Mary Barison, Maria Cecília A. Botto Oliveira
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N : 002
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014
melão, pêssego, tomate, nozes, castanha portuguesa/outras);

 Manifesta reações do tipo (espirro, coceira, falta de ar) na presença de luva de
borracha, balões de festa, preservativos, etc.
Registrar os dados obtidos, por meio da investigação, no formulário de evolução de
enfermagem, no campo da breve síntese admissional.
Solicitar interconsulta no ambulatório de alergia ao látex (Imunologia), apenas para os
pacientes suspeitos, por meio do preenchimento do formulário padrão, código específico e
assinatura/carimbo do enfermeiro.
Todos os pacientes identificados como suspeitos de alergia ao látex deverão ser
avaliados pelo médico imunologista para confirmação do diagnóstico.
Os pacientes suspeitos sem confirmação diagnostica deverão se tratados como se
fossem alérgicos ate a avaliação do imunologista .
Todas as áreas devem manter um ambu® de silicone e duas extensões de PVC para
atendimento das urgências em pacientes alérgicos ou suspeitos.
Solicitar no almoxarifado o material de látex free conforme lista disponível na unidade.
Solicitar luvas e extensões de látex free:
 As luvas de vinil ou nitrílicas estéreis devem ser solicitadas na Central de Material
Esterilizado;
 Luvas de procedimento e extensões de PVC devem ser solicitadas de 2ª a 6ª feira,
na Assessoria de Materiais e nos finais de semana, na Farmácia do Centro
Cirúrgico.
Identificar o quarto e o leito do paciente com uma faixa verde limão contendo a inscrição
“alergia ao látex”.O prontuário só devera ser identificado com a faixa verde limão após
confirmação diagnostica.
Identificar o paciente com pulseira verde limão.
Comunicar a condição do paciente de alergia ao látex aos serviços para onde o mesmo
for encaminhado para ser submetido a qualquer procedimento.
Fazer orientações aos demais profissionais de saúde sobre as condições do paciente
suspeito ou portador da alergia ao látex.
Orientar a família sobre os procedimentos a serem executados com o paciente, quando
de sua alta, bem como os produtos que poderão ou não ser utilizados.
MÉDICO IMUNOLOGISTA
Examinar o paciente e determinar o diagnóstico de alergia ao látex:
 Se paciente diagnosticado como alérgico ao látex – manter precauções e identificar
prontuário com tarja verde limão escrita “Alergia ao Látex”.
 Se descartado o diagnóstico de alergia ao látex – suspender as precauções.
 Participar da orientação de alta para o paciente.

Consorte Belan
ISBN 978.85.63274.74.8
- 292 -
o
N : 002
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 28/03/2014
 Caso o profissional apresente sintomas respiratórios (resfriado / gripe), utilizar máscara cirúrgica, conter
secreções e higienizar as mãos após assoar o nariz ou espirrar.
Não se aplica

Consorte Belan
ISBN 978.85.63274.74.8
- 293 -
o
N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 01/03/2017
EN.T92 - ASSUNTOS QUE ESTÃO DESCRITOS EM OUTROS MANUAIS
PORTOCATH (PORT-A-CATH) - cuidados e punção

 Consta no Manual da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar - ccih.pdf
HEMOCULTURA E UROCULTURA
 Consta no Manual da Patologia Clínica - patologia.pdf
COLETA DE SANGUE E OUTROS MATERIAIS BIOLÓGICOS PARA EXAMES

LABORATORIAIS
 A depender do exame e laboratório responsável pode constar no:
o Manual da Patologia Clínica - patologia.pdf
o Manual do Laboratório de Pesquisa em AIDS - lab_aids.pdf
o Manual de coleta do Hemocentro - coleta_hemocentro.pdf
o Manual do Centro de Controle de Intoxicações - cci.pdf
PROTOCOLO DE TERAPIA TÓPICA

 Consta no Manual do Núcleo de Estomaterapia: Estomas, Feridas e Incontinência -
estomaterapia.pdf
PRECAUÇÕES PADRÃO E PRECAUÇÕES ESPECIAIS (CONTATO, GOTÍCULAS E

AEROSSOL)
 Consta no Manual da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar - ccih.pdf
DILUIÇÃO DE MEDICAMENTOS
 Consta no Manual de Diluição da Farmácia - farmacia_diluicao.pdf
RESÍDUO GÁSTRICO (RESIDUAL GÁSTRICO) E SONDAGEM NASOENTÉRICA

 Consta no Manual da Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional – emtn.pdf
SOROLIZAÇÃO E HEPARINIZAÇÃO DE CATETER VASCULAR

 Consta no Manual de Técnicas da Equipe De Gerenciamento De Cateteres
Vasculares – GCAT – gcat.pdf
Consorte Belan
ISBN 978.85.63274.74.8
- 294 -
o
N : 003
ENFERMAGEM
Implantação Data:
30/01/2009 01/03/2017
PROCEDIMENTOS PARA CATETER CENTRAL DE INSERÇÃO PERIFÉRICA

 Consta no Manual de Processos de Trabalho e Técnicas de Cateter Central De
Inserção Periférica (PICC) - Equipe De Gerenciamento De Cateteres Vasculares –
GCAT – gcat_picc.pdf

Consorte Belan
ISBN 978.85.63274.74.8
- 295 -

MANUAL Técnicas de Enfermagem UNICAMP

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Série

HOSPITAL DE CLÍNICAS DA UNICAMP

TÉCNICAS DE COMPETÊNCIA DA ÁREA _______________________________________________ 9

TÉCNICAS DE CURATIVO ________________________________________________________ 174

 Anatomia Patológica – anatomia_patologica.pdf

TÉCNICAS DE COMPETÊNCIA DA ÁREA EN.T1

TÉCNICAS DE COMPETÊNCIA DA ÁREA

EN.T1 – CALÇAR E RETIRAR LUVAS

CALÇAR LUVAS ESTÉREIS

Grupo responsável pela elaboração:

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TÉCNICAS DE COMPETÊNCIA DA ÁREA EN.T1

PREVENÇÃO DE INFECÇÕES RELACIONADAS À ASSISTÊNCIA À SAÚDE

Grupo responsável pela elaboração:

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TÉCNICAS DE COMPETÊNCIA DA ÁREA EN.T2

EN.T2 – HIGIENE ORAL EM PACIENTES HOSPITALIZADOS

HIGIENE BUCAL - INTRODUÇÃO

MANUTENÇÃO DE HIGIENE ORAL

QUANTO AOS INSTRUMENTOS DE HIGIENE ORAL:

QUANTO AO USO DE SUBSTÂNCIAS AUXILIARES NA HIGIENIZAÇÃO:

Assinatura ASSINADO NO ORIGINAL Assinatura ASSINADO NO ORIGINAL Assinatura ASSINADO NO ORIGINAL

TÉCNICAS DE COMPETÊNCIA DA ÁREA EN.T2

a concentração ideal da água bicarbonatada, a concentração preconizada pelo

Grupo responsável pela elaboração:

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TÉCNICAS DE COMPETÊNCIA DA ÁREA EN.T2

CONDIÇÃO ORAL PROCEDIMENTO DE HIGIENE

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TÉCNICAS DE COMPETÊNCIA DA ÁREA EN.T2

EXAME DA CAVIDADE ORAL

CUIDADOS COM A PRÓTESE E/OU APARELHO MÓVEL DO PACIENTE

Grupo responsável pela elaboração:

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TÉCNICAS DE COMPETÊNCIA DA ÁREA EN.T2

HIGIENE BUCAL COM APLICAÇÃO DE GLUCONATO DE CLOREXIDINA A 0,12% EM

Assinatura ASSINADO NO ORIGINAL Assinatura ASSINADO NO ORIGINAL Assinatura ASSINADO NO ORIGINAL

TÉCNICAS DE COMPETÊNCIA DA ÁREA EN.T2

 Realizar procedimento de higiene oral conforme quadro abaixo;

CONDIÇÃO ORAL PROCEDIMENTO DE HIGIENE

UMIDIFICAÇÃO DA CAVIDADE ORAL

Grupo responsável pela elaboração:

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TÉCNICAS DE COMPETÊNCIA DA ÁREA EN.T2

PACIENTES ENCEFALOPATAS, CONFUSOS, PSIQUIÁTRICOS, DEMENTES

Grupo responsável pela elaboração:

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TÉCNICAS DE COMPETÊNCIA DA ÁREA EN.T2

CONDIÇÃO ORAL PROCEDIMENTO DE HIGIENE

Grupo responsável pela elaboração:

Assinatura ASSINADO NO ORIGINAL Assinatura ASSINADO NO ORIGINAL Assinatura ASSINADO NO ORIGINAL

TÉCNICAS DE COMPETÊNCIA DA ÁREA EN.T2

EXAME DA CAVIDADE ORAL

Grupo responsável pela elaboração:

Assinatura ASSINADO NO ORIGINAL Assinatura ASSINADO NO ORIGINAL Assinatura ASSINADO NO ORIGINAL

TÉCNICAS DE COMPETÊNCIA DA ÁREA EN.T2

PREVENÇÃO DE INFECÇÕES RELACIONADAS À ASSISTÊNCIA À SAÚDE

Grupo responsável pela elaboração:

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TÉCNICAS DE COMPETÊNCIA DA ÁREA EN.T3

EN.T3 - TROCA DO CADARÇO DO TUBO OROTRAQUEAL

Assinatura ASSINADO NO ORIGINAL Assinatura ASSINADO NO ORIGINAL Assinatura ASSINADO NO ORIGINAL

TÉCNICAS DE COMPETÊNCIA DA ÁREA EN.T3

Figura 1. Fixação de tubo orotraqueal