Вы находитесь на странице: 1из 13

INTRODUCCIÓN

El manejo inicial del paciente politraumatizado y triage es una cátedra indispensable en el inicio
de cualquier curso de cirugía y de medicina en general, ya que aborda de manera puntual el
conocimiento básico que debe tener el personal medico que por primera vez se enfrentará a un
servicio de urgencias en cualquier localización.

El propósito de esta relatoría es ubicar de manera general al lector sobre el abordaje inicial del
paciente con múltiples injurias, cada uno de los pasos establecidos por quienes en los últimos
años se han dedicado a manejar esta situación y finalmente profundizar en el manejo de la vía
aérea, con respecto a la cual intentaré explicar la indicación de cada una de las técnicas con
las cuales se le puede mantener estable, de que depende su uso en determinados pacientes,
comparaciones entre múltiples vías, abarcar el concepto de la intubación orotraqueal difícil y los
resultados a los que se llega una vez esta se encuentra, basándome en guías de manejo.

En esta primera entrega mi objetivo es mostrar como surge el manejo inicial del paciente
politraumatizado, cómo se realiza en este momento, y guiada principalmente por el ATLS llevar
la organización del contenido de esta relatoría para finalmente hacer un esbozo del tema sobre
el cual quiero especificar que es la evaluación y manejo de la vía aérea en el paciente
traumatizado.

Considero razonable y oportuna esta investigación ya que la alteración de la vía aérea es el


primer paso en la revisión del paciente lesionado, cuyo aseguramiento permitirá al paciente
alejar la muerte de manera inmediata al trauma; Por lo tanto, asumo debe ser manejada con
cautela, precaución, precisión por el personal extra e intrahospitalario en una situación de
emergencia

EPIDEMIOLOGÍA

El trauma severo se convierte progresivamente en una de las causas mas frecuente de muerte
a edad temprana en los países industrializados, sin embargo el panorama no es tan
desalentador como en países en vías de desarrollo como Colombia donde el trauma y la
violencia son la primera causa de muerte en pacientes menores de cuarenta años.

A pesar de las tasas altas de prevalencia e incidencia y mortalidad relacionada, no llevamos


ventaja sobre otros sistemas con respecto al abordaje del paciente politraumatizado y aún no
contamos con centros específicos para trauma, a pesar de que se hace énfasis en la
capacitación de personal entrenado por diferentes entes comprometidos.

Nuestro sistema de emergencias en Bogotá cuenta con el centro regulador de urgencias que
tiene al servicio del distrito 43 ambulancias de las cuales 12 son medicalizadas, 24 básicas,
cuatro neonatales, una de salud mental, una del equipo comando y dos rurales, cuenta con el
apoyo de mas de 24 ambulancia de los hospitales de la red pública. Actualmente el programa
de atención Pre Hospitalario del CRU cubre el 100% del distrito capital, y algunas áreas rurales
como la de sumapaz y nazaret.

La ciudad esta dividida en cuatro áreas geográficas que son: la Sur, sur occidente, centro
oriente y norte; en los hospitales de referencia de la red pública están localizadas las
ambulancias disponibles para ser utilizadas según las solicitudes del CRU.
Este programa tiene cobertura universal es decir para cualquier paciente que necesite del
servicio de urgencias sin distinción de ninguna clase, la línea única gratuita es el 125 y desde el
momento de la llamada se encarga de poner en marcha un sistema que se encarga de
anticipar y brindar acciones, recursos y/o procedimientos encaminados a atender al individuo
que sufra un evento agudo en procura de su propia estabilización y traslado a la institución de
salud adecuada, mejor conocido como atención prehospitalaria

MARCO TEÓRICO
Múltiples esquemas para el manejo del trauma han sido diseñados a través del tiempo desde
los campos de guerra en los que escaseaban los recursos para atención de estos pacientes.

En el principio se priorizaba según tipo y severidad para dar tratamiento inmediato, tardío o no
dar tratamiento, al tiempo que se creaba la primera ambulancia del sitio de combate; con las
guerras subsecuentes se intentó crear sistemas de triage en dichos campos, que se fueron
organizando y consolidando con el pasar de las primera y segunda guerras mundiales y
posteriormente se fueron ayudando de la tecnología hasta el punto de alcanzar transporte
medico aéreo lo cual fue un gran logro en ese momento.

El triage es un método de selección utilizado por el personal prehospitalario con el fin de tomar
decisiones respecto a la remisión, transporte y sitio de manejo oportuno y definitivo que toma
fuerza alrededor de los años 1970 cuando empiezan a aparecer los centros especializados en
trauma. Cuyo impacto radica en la disminución de morbi- mortalidad para el paciente desde los
últimos 25 años(1).

Desde el año 1976 se empiezan a formar esquemas complejos constituidos por pasos en la
remisión a un centro de trauma; se incluyen puntuaciones de determinados signos vitales,
características clínicas, tipo de lesión causante del trauma y factores de riesgo que a lo largo
del tiempo se someten a múltiples cambios hasta el vigente esquema publicado desde el año
2000 (ver anexo 1)

Además de estas reglas existen muchos otros puntajes que han sido escogidos por los
servicios de emergencia sugeridos en diferentes publicaciones; la variación gira entorno a
factores geográficos, avances de la tecnología, recursos locales y escuelas de educación de
los paramédicos y los esquemas son adoptados según jurisdicción establecida de cada
entidad prehospitalaria.

Finalmente, en la historia del trauma es indispensable mencionar el ATLS(2) (Advanced


Trauma Life Support) curso que existe desde 1978 resultado del un grupo de cirujanos y
médicos de la fundación medica Lincoln en asociación a la universidad de Nebraska que nace
posterior a la devastadora experiencia familiar del ortopedista James Styner y cuyo objetivo es
ofrecer las bases para el manejo oportuno en trauma para personal medico nunca antes
entrenado.

El ATLS propone un abordaje sistemático fácil de recordar y aplicar que se basa en la


concepción del tiempo como pilar esencial debido a que hasta el 50% de los pacientes mueren
en el lugar del accidente y los restantes entran en el proceso denomino hora dorada sobre la
cual se observa el resultado de la acción medica de emergencias.

El abordaje propuesto incluye:

1. Fase de Preparación y triage

Empieza desde la llamada a la línea de emergencias con 1) la fase de predespacho que


incluye toda la anticipación y preparación para la emergencia (personal y recursos),
conocimiento del área por mapas y consideración de rutas alternas, 2)fase de despacho en la
que se indaga por naturaleza de la llamada, localización exacta, suceso, numero de victimas,
peligros en el sitio de la escena, con el fin de decidir que equipo especial que se necesita, 3) la
fase de traslado inmediato a la escena, 4) la fase de acciones en la escena donde se realiza
una análisis global de la situación, se pide refuerzo según necesidad, se aplica protocolo
establecido según caso, se brinda atención básica ABCDE extrahospitalario e inmovilización de
pacientes, se realiza triage, y finalmente, 5) la fase de traslado inmediato al sitio más
apropiado y cercano, de preferencia centros especializados en trauma según su nivel, en
países donde estos existan, o en su defecto centros de atención que cuenten con los recursos
y el personal que se estime pueda ser necesario para manejar determinadas lesiones. El
actual esquema de decisiones de triage es vigente desde el año 2000 (ver anexo 1), en esta
ultima fase además de decidir el sitio, se debe hacer la notificación al hospital del traslado del
paciente antes que este sea evacuado con el fin de prever lo que pueda necesitarse cuando el
paciente ingrese al servicio de urgencias. Una vez ingresa al hospital el personal paramédico
cumple su función reportando información del sitio de accidente y cuidados prehospitalarios
brindados.

Es importante diferenciar los dos tipos de triage vigentes: 1) en caso de múltiples lesionados
cuando el numero de pacientes y la gravedad de las lesiones no sobrepasa la capacidad de
respuesta del hospital y se atiende primero a los pacientes que tienen riesgo mas inmediato de
perder la vida (por ejemplo lesión de vía aérea; y 2) en caso de accidentes masivos o
desastres en que debe tratarse primero los pacientes con mayor posibilidad de sobrevivir con
menor consumo de recursos, tiempo y personal.

2. Revisión primaria:

Es una fase rápida, pre o intrahospitalaria, en la que se identifican las situaciones que
amenazan la vida y simultáneamente se inicia su tratamiento, siguiendo la conocida secuencia
del ABCDE del trauma(3).

A: Aseguramiento de la permeabilidad de la vía aérea y Protección de la columna cervical


siempre, sobre todo si existe politraumatismo, alteración del estado de conciencia y trauma
supraclavicular en los cuales se debe sospechar trauma cervical el cual se confirma o excluye
con radiografía una vez se hallan solucionado los problemas que ponen en riesgo la vida de
manera mas inmediata

B: Respiración y Ventilación:

C: Circulación y Control de hemorragias y Canalización de vías periféricas

D: Déficit neurológico: AVDI - Glasgow

E: Exponer y Cubrir

3. Reanimación y restauración de funciones vitales

La realización de maniobras para mantener permeable la vía aérea, establecimiento de una vía
aérea definitiva en caso de necesitarse, oxigeno suplementario, manejo especifico de lesiones
torácicas (neumotórax, hemotórax, etc....), presión directa sobre áreas hemorrágicas, torniquete
en caso que esté indicado, considerar intervención quirúrgica, reanimación con LEV por vías
periféricas con el fin de mantener la volemia, y el reestablecimiento de temperatura corporal ;
son algunas de las medidas generales utilizadas.

Se debe incluir control de signos vitales, saturación, monitoreo electrocardiográfico, estudios


imagenológicos de diagnostico (Rx de tórax, pelvis y columna cervical), catéteres urinarios y
sondas nasogástricas siempre que no hallan contraindicaciones.

4. Revisión secundaria detallada

Historia clínica bien detallada, anamnesis apropiada y examen físico de pies a cabeza. En esta
fase se pueden utilizar ayudas diagnosticas complementarias

5. Reevaluaciones: de la revisión primaria y secundaria con el fin de determinar cambios

6. Cuidados definitivos en el lugar apropiado.

INTRODUCCIÓN
El manejo inicial del paciente politraumatizado y triage es una cátedra indispensable en el inicio
de cualquier curso de cirugía y de medicina en general, ya que aborda de manera puntual el
conocimiento básico que debe tener el personal medico que por primera vez se enfrentará a un
servicio de urgencias en cualquier localización.

El propósito de esta relatoría es ubicar de manera general al lector sobre el abordaje inicial del
paciente con múltiples injurias, cada uno de los pasos establecidos por quienes en los últimos
años se han dedicado a manejar esta situación y finalmente profundizar en el manejo de la vía
aérea, con respecto a la cual intentaré explicar la indicación de cada una de las técnicas con
las cuales se le puede mantener estable, de que depende su uso en determinados pacientes,
comparaciones entre múltiples vías, abarcar el concepto de la intubación orotraqueal difícil y los
resultados a los que se llega una vez esta se encuentra, basándome en guías de manejo.

En esta primera entrega mi objetivo es mostrar como surge el manejo inicial del paciente
politraumatizado, cómo se realiza en este momento, y guiada principalmente por el ATLS llevar
la organización del contenido de esta relatoría para finalmente hacer un esbozo del tema sobre
el cual quiero especificar que es la evaluación y manejo de la vía aérea en el paciente
traumatizado.

Considero razonable y oportuna esta investigación ya que la alteración de la vía aérea es el


primer paso en la revisión del paciente lesionado, cuyo aseguramiento permitirá al paciente
alejar la muerte de manera inmediata al trauma; Por lo tanto, asumo debe ser manejada con
cautela, precaución, precisión por el personal extra e intrahospitalario en una situación de
emergencia

EPIDEMIOLOGÍA

El trauma severo se convierte progresivamente en una de las causas mas frecuente de muerte
a edad temprana en los países industrializados, sin embargo el panorama no es tan
desalentador como en países en vías de desarrollo como Colombia donde el trauma y la
violencia son la primera causa de muerte en pacientes menores de cuarenta años.

A pesar de las tasas altas de prevalencia e incidencia y mortalidad relacionada, no llevamos


ventaja sobre otros sistemas con respecto al abordaje del paciente politraumatizado y aún no
contamos con centros específicos para trauma, a pesar de que se hace énfasis en la
capacitación de personal entrenado por diferentes entes comprometidos.

Nuestro sistema de emergencias en Bogotá cuenta con el centro regulador de urgencias que
tiene al servicio del distrito 43 ambulancias de las cuales 12 son medicalizadas, 24 básicas,
cuatro neonatales, una de salud mental, una del equipo comando y dos rurales, cuenta con el
apoyo de mas de 24 ambulancia de los hospitales de la red pública. Actualmente el programa
de atención Pre Hospitalario del CRU cubre el 100% del distrito capital, y algunas áreas rurales
como la de sumapaz y nazaret.

La ciudad esta dividida en cuatro áreas geográficas que son: la Sur, sur occidente, centro
oriente y norte; en los hospitales de referencia de la red pública están localizadas las
ambulancias disponibles para ser utilizadas según las solicitudes del CRU.
Este programa tiene cobertura universal es decir para cualquier paciente que necesite del
servicio de urgencias sin distinción de ninguna clase, la línea única gratuita es el 125 y desde el
momento de la llamada se encarga de poner en marcha un sistema que se encarga de
anticipar y brindar acciones, recursos y/o procedimientos encaminados a atender al individuo
que sufra un evento agudo en procura de su propia estabilización y traslado a la institución de
salud adecuada, mejor conocido como atención prehospitalaria

MARCO TEÓRICO

Múltiples esquemas para el manejo del trauma han sido diseñados a través del tiempo desde
los campos de guerra en los que escaseaban los recursos para atención de estos pacientes.
En el principio se priorizaba según tipo y severidad para dar tratamiento inmediato, tardío o no
dar tratamiento, al tiempo que se creaba la primera ambulancia del sitio de combate; con las
guerras subsecuentes se intentó crear sistemas de triage en dichos campos, que se fueron
organizando y consolidando con el pasar de las primera y segunda guerras mundiales y
posteriormente se fueron ayudando de la tecnología hasta el punto de alcanzar transporte
medico aéreo lo cual fue un gran logro en ese momento.

El triage es un método de selección utilizado por el personal prehospitalario con el fin de tomar
decisiones respecto a la remisión, transporte y sitio de manejo oportuno y definitivo que toma
fuerza alrededor de los años 1970 cuando empiezan a aparecer los centros especializados en
trauma. Cuyo impacto radica en la disminución de morbi- mortalidad para el paciente desde los
últimos 25 años(1).

Desde el año 1976 se empiezan a formar esquemas complejos constituidos por pasos en la
remisión a un centro de trauma; se incluyen puntuaciones de determinados signos vitales,
características clínicas, tipo de lesión causante del trauma y factores de riesgo que a lo largo
del tiempo se someten a múltiples cambios hasta el vigente esquema publicado desde el año
2000 (ver anexo 1)

Además de estas reglas existen muchos otros puntajes que han sido escogidos por los
servicios de emergencia sugeridos en diferentes publicaciones; la variación gira entorno a
factores geográficos, avances de la tecnología, recursos locales y escuelas de educación de
los paramédicos y los esquemas son adoptados según jurisdicción establecida de cada
entidad prehospitalaria.

Finalmente, en la historia del trauma es indispensable mencionar el ATLS(2) (Advanced


Trauma Life Support) curso que existe desde 1978 resultado del un grupo de cirujanos y
médicos de la fundación medica Lincoln en asociación a la universidad de Nebraska que nace
posterior a la devastadora experiencia familiar del ortopedista James Styner y cuyo objetivo es
ofrecer las bases para el manejo oportuno en trauma para personal medico nunca antes
entrenado.

El ATLS propone un abordaje sistemático fácil de recordar y aplicar que se basa en la


concepción del tiempo como pilar esencial debido a que hasta el 50% de los pacientes mueren
en el lugar del accidente y los restantes entran en el proceso denomino hora dorada sobre la
cual se observa el resultado de la acción medica de emergencias.

El abordaje propuesto incluye:

1. Fase de Preparación y triage

Empieza desde la llamada a la línea de emergencias con 1) la fase de predespacho que


incluye toda la anticipación y preparación para la emergencia (personal y recursos),
conocimiento del área por mapas y consideración de rutas alternas, 2)fase de despacho en la
que se indaga por naturaleza de la llamada, localización exacta, suceso, numero de victimas,
peligros en el sitio de la escena, con el fin de decidir que equipo especial que se necesita, 3) la
fase de traslado inmediato a la escena, 4) la fase de acciones en la escena donde se realiza
una análisis global de la situación, se pide refuerzo según necesidad, se aplica protocolo
establecido según caso, se brinda atención básica ABCDE extrahospitalario e inmovilización de
pacientes, se realiza triage, y finalmente, 5) la fase de traslado inmediato al sitio más
apropiado y cercano, de preferencia centros especializados en trauma según su nivel, en
países donde estos existan, o en su defecto centros de atención que cuenten con los recursos
y el personal que se estime pueda ser necesario para manejar determinadas lesiones. El
actual esquema de decisiones de triage es vigente desde el año 2000 (ver anexo 1), en esta
ultima fase además de decidir el sitio, se debe hacer la notificación al hospital del traslado del
paciente antes que este sea evacuado con el fin de prever lo que pueda necesitarse cuando el
paciente ingrese al servicio de urgencias. Una vez ingresa al hospital el personal paramédico
cumple su función reportando información del sitio de accidente y cuidados prehospitalarios
brindados.
Es importante diferenciar los dos tipos de triage vigentes: 1) en caso de múltiples lesionados
cuando el numero de pacientes y la gravedad de las lesiones no sobrepasa la capacidad de
respuesta del hospital y se atiende primero a los pacientes que tienen riesgo mas inmediato de
perder la vida (por ejemplo lesión de vía aérea; y 2) en caso de accidentes masivos o
desastres en que debe tratarse primero los pacientes con mayor posibilidad de sobrevivir con
menor consumo de recursos, tiempo y personal.

2. Revisión primaria:

Es una fase rápida, pre o intrahospitalaria, en la que se identifican las situaciones que
amenazan la vida y simultáneamente se inicia su tratamiento, siguiendo la conocida secuencia
del ABCDE del trauma(3).

A: Aseguramiento de la permeabilidad de la vía aérea y Protección de la columna cervical


siempre, sobre todo si existe politraumatismo, alteración del estado de conciencia y trauma
supraclavicular en los cuales se debe sospechar trauma cervical el cual se confirma o excluye
con radiografía una vez se hallan solucionado los problemas que ponen en riesgo la vida de
manera mas inmediata

B: Respiración y Ventilación:

C: Circulación y Control de hemorragias y Canalización de vías periféricas

D: Déficit neurológico: AVDI - Glasgow

E: Exponer y Cubrir

3. Reanimación y restauración de funciones vitales

La realización de maniobras para mantener permeable la vía aérea, establecimiento de una vía
aérea definitiva en caso de necesitarse, oxigeno suplementario, manejo especifico de lesiones
torácicas (neumotórax, hemotórax, etc....), presión directa sobre áreas hemorrágicas, torniquete
en caso que esté indicado, considerar intervención quirúrgica, reanimación con LEV por vías
periféricas con el fin de mantener la volemia, y el reestablecimiento de temperatura corporal ;
son algunas de las medidas generales utilizadas.

Se debe incluir control de signos vitales, saturación, monitoreo electrocardiográfico, estudios


imagenológicos de diagnostico (Rx de tórax, pelvis y columna cervical), catéteres urinarios y
sondas nasogástricas siempre que no hallan contraindicaciones.

4. Revisión secundaria detallada

Historia clínica bien detallada, anamnesis apropiada y examen físico de pies a cabeza. En esta
fase se pueden utilizar ayudas diagnosticas complementarias

5. Reevaluaciones: de la revisión primaria y secundaria con el fin de determinar cambios

6. Cuidados definitivos en el lugar apropiado.

CONCLUSIONES

El manejo de la vía aérea puede ir desde maniobras para evitar la obstrucción y aseguramiento
temporal hasta vías definitivas y vía quirúrgica.

En el manejo del paciente politraumatizado la selección de cada una depende en primera


instancia de las indicaciones y contraindicaciones claras de cada una de las técnicas, dadas
principalmente por la presentación clínica del paciente y la anticipación de riesgos del mismo.
De igual manera influyen la capacitación del personal prehospitalario, la disponibilidad de
recursos y la necesidad del establecimiento de una vía inmediata o no.

Se destacan de especial importancia la intubación orotraqueal como mecanismo claro para la


mayoría de los autores como asegurador de elección de una vía aérea permeable, sin
embargo, como se ha expuesto, parece útil, rápido, mas sencillo de manejar e igualmente
segura la utilización de las mascaras laringeas que actualmente se han venido desarrollando
cada vez con mas facilidades y parece ser una medida ventajosa para personal paramédico
entrenado y no muy bien entrenado.

4 ANEXO

Tomado de: Steven L. Orebaugh, MD. Diffficult airway management in the emergency
department. The journal of emergency medicine. 2002; Vol. 22, No. 1, pp. 31-48

EVALUACIÓN Y MANEJO DE VÍA AÉREA

El objetivo es asegurar la permeabilidad de la vía aérea como primer paso en todos los
pacientes traumatizados con el fin de evitar lo que lo llevaría a una muerte inmediata; Sin
olvidar que es el primer paso para proveer oxigeno pero aislado no beneficiará al paciente a
menos que se este ventilando adecuadamente.

En la actualidad se dispone múltiples técnicas que incluyen desde las menos oficiosas pero no
menos útiles hasta las más invasivas y dificultosas, que deben ofrecerse al paciente según
posibilidades de recursos así como de entrenamiento del personal.

Ante el paciente con múltiples injurias se tiene que tener en cuenta siempre que la obstrucción
puede no ser inmediata al momento del trauma ni súbita, puede ser insidiosa, parcial o total, y
presentarse incluso después de haber realizado una revisión primaria, por lo cual se
recomienda la reevaluación frecuente. Esta evaluación de la vía aérea incluye múltiples
parámetros que deben notarse y/o buscarse de manera simultánea con el fin de reconocer
rápidamente la necesidad de una vía aérea definitiva

Algunos hallazgos que hacen sospechar el riesgo potencial de compromiso y manejo rápido de
la vía aérea son:

Paciente agitado o agresivo, cianótico por hipoxia

Paciente estuporoso posiblemente secundario a hipercapnia

Pacientes con alteración del estado de conciencia con TCE, abuso alcohol u otras drogas
(obstrucción por desplazamiento posterior de la lengua)
Trauma maxilofacial donde además de la alteración anatómica, se presentan hemorragias que
pueden ser masivas, salida de secreciones, caída de dientes, también explorar la posición
supina que estimula obstrucción en caso de fracturas mandibulares

Trauma de cuello el cual al ser penetrante puede deslizar y obstruir la vía aérea superior con
ruptura laríngea o de traquea, además de generar lesión vascular que genera hemorragia la
cual termina en compresión

Trauma laríngeo que es raro y cuando se presenta pone en riesgo inminente de perdida de la
vida, se sospecha ante la triada de ronquera, enfisema subcutáneo y fractura palpable

Trauma penetrante de traquea que puede llegar hasta la sección completa, siempre vigilar su
integridad y su localización en la línea media

Lesión torácica, retracciones, uso de músculos accesorios y esfuerzo inspiratorio que son
signos para evaluar la ventilación que puede verse afectada por una vía aérea obstruida

Respiración ruidosa y sonidos anormales, ronquidos, estridor, disfonía

El paciente no conversador

Al inspeccionar la orofaringe se encuentra contenido gástrico o cuerpos extraños.

El manejo de la vía aérea debe hacerse de manera inmediata a su evaluación, teniendo como
dos puntos de principal interés 1). En los pacientes inconcientes quienes pierden rápidamente
el tono muscular y el control de su vía aérea por lo cual esta ultima debe establecerse y
mantenerse siempre, y 2). En la precaución de daño espinal la cual debe mantenerse hasta
que se realice radiografía de columna cervical.

Dentro de las formas de mantener una vía aérea se encuentran 3 técnicas manuales
descritas, sólo contraindicadas relativamente en quienes pongan resistencia a su realización:

1. Inclinación de la cabeza y elevación del mentón ( head tilt- chin lift method):

Se colocan los dedos de una mano sobre la frente de la victima y se ejerce presión firme para
inclinar la cabeza hacia atrás, mientras los dedos de la otra mano sobre el mentón lo elevan
hacia adelante y atrás ayudando a mantener la inclinación de la cabeza

2. Maniobra de tracción de la mandíbula (jaw-thrust maneuver):

Poniendo los dedos de cada mano sobre cada ángulo y cuerpo de la mandíbula, alzando
ambas manos al tiempo, se desplaza la mandíbula hacia delante lo cual inclina la cabeza hacia
atrás.

3. Levantamiento mandibular sin inclinación de la cabeza (jaw thrust without head tilt):

Se estabiliza la cabeza, se inmoviliza la columna cervical en neutro sobre la línea de


estabilización de la cabeza, y sin extender el cuello se empuja la mandíbula hacia arriba y
adelante sin necesidad de inclinar la cabeza.

Las dos primeras maniobras se utilizan mientras no se sospeche lesión espinal, mientras que
la tercera podría ser utilizada en dicha situación. Sin embargo, son arriesgadas todas las
maniobras en caso de lesión cervical. Y a pesar de ser útiles todas comparten que no
protegen de aspiración

Otros tipos de vía aérea pueden ser utilizados ( ver anexo 2)


4. Via aérea orofaríngea

A través de la inserción de una cánula de Mayo dentro de la boca y detrás de la lengua,


evitando que esta ultima se empuje hacia atrás. Es de uso limitado en paciente consciente por
el reflejo nauseoso, vomito y riesgo de aspiración.

5. Cánula nasofaringea

Es preferida con respecto a la orofaríngea en pacientes despiertos, dada su mayor tolerancia y


menos inducción de vómito

6. Dispositivo esofágico multifenestrado o combitubo

Uno de los tubos comunica con el esófago mientras el otro lo hace con la traquea, el primero
es ocluido por un balón mientras el otro ventila.

Se utiliza cuando no es factible una vía aérea definitiva.

7. Mascara laríngea de via aérea (LMA)

Para algunos autores su papel no está definido en la reanimación del paciente traumatizado.
Otros la consideran como una opción segura para personal de atención prehospitalaria(8).

En determinados casos existe indicación para una vía aérea definitiva(3) (intubación traqueal
conectada a ventilación asistida para oxigenar):

Apnea

Incapacidad de una vía aérea permeable por otros medios

Compromiso inminente o potencial de la vía aérea (inhalación, fracturas maxilofaciales,


convulsiones, lesión traqueal o laríngeo, hematoma de cuello, estridor)

Riesgo de aspiración (vomito o hemorragia)

Esfuerzo respiratorio inadecuado (Taquipnea, hipoxia, cianosis)

Trauma craneal cerrado severo con necesidad de hiperventilación (Glasgow menor de 8)

Este tipo de vía área puede ser de tres tipos:

1. Tubo orotraqueal

Indicado especialmente en caso de paro cardiaco o respiratorio, falla para proteger la vía aérea
de aspiración, inadecuada ventilación y/o oxigenación y existencia de anticipación de
obstrucción. Esta contraindicada en casos de transeccion parcial de la traquea debido a que el
procedimiento con laringoscopia directa podría general la transeccion total con perdida de la vía
aérea(11).

La inestabilidad de la columna cervical no es contraindicación, sin embargo se requiere


estabilizarla en neutro durante la intubación (Ver Anexo 8)

Si la situación lo permite preoxigenar con oxigeno al 100% por lo menos 3 minutos antes de la
intubación. Esto reemplaza la mezcla de nitrógeno del aire ambiente, lo cual se constituye la
capacidad funcional residual con oxigeno.
Se combina con flexión del cuello y extensión de la cabeza que alinea los tres ejes oral,
faríngeo y laríngeo facilitando la visualización de las cuerdas vocales, lo cual se conoce como
posición de olfateo. La maniobra de Sellick consiste en comprimir el esófago entre el cartílago
cricoides y la vértebra cervical lo cual teóricamente previne la ingurgitación pasiva de contenido
gástrico, además que mejora la visualización de las cuerdas vocales.

Generalmente para los adultos una hoja 3-4 macintosh o 2-3 de millar y tubos 7.0-7.5 a 8 mm
de diámetro interno del tubo son apropiados en la mayoría de casos.

Las complicaciones mas serias son intubación esofágica, vomito y aspiración de contenido
gástrico, bradicardia, laringoespasmo, broncoespasmo y apnea por estimulación faríngea,
trauma de dientes, de labios y cuerdas vocales y exacerbación de lesión espinal cervical
también puede ocurrir(11).

2. Tubo nasotraqueal

Como medida de emergencia está contraindicada en paciente apneico, fracturas faciales, del
seno frontal, de la base del cráneo y placa cribiforme3 . Se requiere esfuerzo inspiratorio ya
que cuanto mas profunda sea la respiración del paciente, es más fácil seguir el flujo de aire
hacia la laringe. Al igual que la IOT deben tomarse medidas de inmovilización de columna
cervical.

3. Via aérea quirurgica ( cricotiroidotomia o traqueotomía)

Se utiliza cuando el edema de la glotis, fractura de laringe o hemorragia orofaríngea severa


obstruyen la traquea y no puede colocarse un tubo a través de las cuerdas vocales. Los
autores prefieren la cricotiroidotomía quirúrgica porque es más fácil de realizar, esta asociada
con menor sangrado y requiere menos tiempo para realizarla, a la vez que no es recomendada
en menores de 12 años(3).

El manejo de la vía aérea es un procedimiento común de cuidado fuera del hospital, los
estudios muestran que las intubaciones oral o nasal o cricotiroidotomía pueden ser realizadas
exitosamente por personal extrahospitalario con pocas complicaciones, ya que el pilar de su
eficacia y seguridad esta dada por la técnica correcta de un medico con experiencia(5).

Todas las vías aéreas son diferentes en cuanto a la facilidad o dificultad para ser intubadas,
debido a variantes anatomizas, fisiológicas o cuestiones técnicas, por eso el abordaje debe ser
cauteloso y se debe anticipar siempre la presencia de una intubación orotraqueal difícil en
ciertos pacientes como son los obesos, pacientes de cuello corto y altamente musculoso o
grueso, sangrado, emesis, necesidad de inmovilización de la columna cervical, pobre
movimiento de la articulación temporomandibular por degeneración, trauma facial o cervical o
posicionamiento inadecuado del individuo, sexo femenino, 40-59 años, pobre apertura de la
boca(6); todos estos sin ser invasivos no dejan de ser confiables.

Múltiples parámetros se han ideado en anestesia para predecir esta situación (ver anexo 3)
como Mallampati, longitud del cuello, distancia entre incisivos) sin embargo, se ha demostrado
que es "the quick look" o la visualización directa inicial con laringoscopio propuesta por
Cormack-Lehane (ver anexo 4) una herramienta útil en el ambiente extra hospitalario de
urgencias para anticipar e identificar laringoscopia e intubación oral difícil, resultado en la
decisión rápida de la mejor técnica de aseguramiento de vía aérea en un determinado paciente,
sin necesidad de caer en intentos repetidos de Intubación orotraqueal que significan perdida de
tiempo y aumento del riesgo de complicaciones del procedimiento.

Se han ideado actualmente sistemas de puntuación en el departamento de emergencias para


saber si la IOT será difícil, ejemplo de esto es el sistema LEMON (Ver anexos 5 y 6) que tiene
de 0 a 10 puntos e incluye dentro de sus ítems la laringoscopia directa y permitiría hacer una
estratificación del riesgo.
El sistema LEMON parece ser estadísticamente significativo en los servicios de urgencias con
un valor P< 0.05, posterior a su aplicación en un estudio que incluyó 156 pacientes entre junio
de 2002 y septiembre de 2003 los cuales fueron intubados, algunos de manera difícil, cuya
estratificación de riesgo de Intubación orotraqueal difícil estaba relacionado principalmente a
cormack lehane mallampati y mayores a III y IV (ver anexo 4)

Por otro lado, una inquietud actual surge en el manejo de la vía aérea del paciente
politraumatizado es el uso de las mascaras laringeas postuladas por algunos autores como
mejor dispositivo que el clásico tubo orotraqueal.

La literatura ha ido aumentando progresivamente al respecto, incluso muy importante ha sido


el estudio del tiempo para asegurar la vida aérea comparando los dos dispositivos (ver anexo
7) en pacientes anestesiados para cirugías electivas(8)

Este estudio observa la habilidad de los paramédicos para intubar 52 pacientes con edad
media de 63.5 años con preoxigenacion previa de 3 minutos con oxigeno al 100% y demuestra
que la inserción de la mascara laringea fue exitosa en 88.5% de los pacientes mientras que la
intubación lo fue en el 71.2% de los casos con no mas de dos intentos en cada uno de los dos
procedimientos. La intubación tuvo una previa laringoscopia con 87.5% de los casos grado I
dato que no es extrapolable a los pacientes politraumatizado en quienes en su mayoría
presentan laringoscopias grado III. Igualmente el tiempo para asegurar la vía aérea con la
mascara tuvo una media de 47 segundos comparado con 52 segundos necesarios para
intubación orotraqueal. Incluso estudios previos reportan 40 segundos suficientes. Finalmente
hubo un grupo de pacientes en quienes se presento intubación fallida con posterior colocación
de mascara que mostró inserción exitosa en el 80% de los casos.

Además se reporta que por estadísticas en condiciones optimas el 30% de las intubaciones no
son exitosas por lo cual una mascara laringea ofrece no solo seguridad igual, éxito de inserción
mayor a 95%, costoefectividad y rapidez sino una alternativa en el uso en situaciones de
trauma donde no hay sedación ni relajación farmacológica optima para una intubación
orotraqueal

La identificación de una vía aérea difícil es un paso principal para la decisión de una vía aérea
definitiva, para su manejo se cuenta con múltiples algoritmos (ver anexos 9 Y 10) que
concluyen que nada hay mas importante que la preparación de la estrategia ante una vía aérea
difícil(10) , sin embargo, en el paciente politraumatizado esta evaluación es muy difícil de
realizar con tiempo y análisis por lo cual los conceptos deben estar claros y los algoritmos
mentales precisos.
5 ANEXO

Bibliografía del empaquetamineto:


http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/urgencia/6vendajes.pdf

Mejor respuesta - elegida por los votantes


La justificacion de un proyecto contesta a la pregunta de "para que lo estas realizando,
cuales son los beneficios y kienes son los beneficiarios de dicha investigacion"

El objetivo, contesta la pregunta "por que lo estas haciendo", ke necesidad descubriste o


circunstancia te diste cuenta ke te motivo a realizar dicha investigacion.

Los antecedentes o descripcion del problema es una reseña de la situacion de las cosas
al iniciar con tu proyecto.

La conclusion es donde confirmas si alcanzaste tus objetivos planteados, los resultados


obtenidos y lo ke representan y si lograste cumplir con la justificacion de tu trabajo!

• hace 4 años