Вы находитесь на странице: 1из 22

Министерство здравоохранения Украины

Украинская медицинская стоматологическая академия

ВОСПАЛЕНИЕ ПУЛЬПЫ И ПЕРИОДОНТА


Строение пульпы и периодонта.
Классификация. Клиника, диагностика,
дифференциальная диагностика и лечение.
(Раздел 2-3)

проф. Скрипникова Т.П.,


доц. Просандеева Г.Ф.,
к.м.н. Скрипни ков П.И.

Полтава- 1999
УДК 616.314.08-002 Утверждено на 1ДМК ВМС) МЗ Украины

КЛИНИЧЕСКАЯ ЭНДОДОНТИЯ ВОСПАЛЕНИЕ ПУЛЬПЫ


(Пособие для врачей-стоматологов)
ФИЗИОЛОГИЯ ПУЛЬПЫ
(7 разделов) Пульпа зуба обладает специфической, характерной для нее
функцией. Являясь соединительной тканью, пульпа вместе с
Авторы: проф. Скрипникова Т.П., доц. Просандеева Г.Ф., тем своим состоянием отражает все процессы происходящие в
к.м.н. Скрипников П.Н. организме и зависит от них. Стоматолог должен оценить
пульпу зуба, принимая во внимание возраст больного, сопут-
Под общей редакцией проф. Скрипииковой Т.П. ствующие заболевания, состояние тканей пародонта и т.д.
Пособие посвящено актуальному вопросу стоматологи - эндо-
донтии. Оно включает разделы: индивидуальные различия в строе-
В норме пульпа является рыхлой соединительной тканью.
нии корней зубов и корневых каналов; клиника пульпита, периодон- В ее периферической зоне находится слой одонтобластов, в
тита; оснащение рабочего места врача; методы обработки кор- строме множество клеток: фибробласты, гистиоциты, звезд-
невых каналов, их обтурация; ошибки, осложнения, возникающие в чатые, веретенообразные, адвентициальные клетки. Пульпа
процессе работы, их профилактика. содержит много фибрилл, составляющих каркас пульпы, с
При написании пособия использованы достижения стоматоло-
гии по этому разделу.
возрастом наблюдается их увеличение при уменьшении кле-
Рецензенты: Зав. кафедрой терапевтической стоматологии Харьков- точного состава.
ского института усовершенствования врачей доктор ме- Клетки и волокна погружены в основное вещество, пред-
дицинских наук, профессор В.Ф.Куцевляк; ставленое глико- и мукопротеинами, кислыми мукополисаха-
Зав. кафедрой терапевтической стоматологии Днепропет- ридами, в нем проходят все виды обмена веществ.
ровской Государственной медицинской академии доктор
медицинских наук, профессор И.СМащенко.
Зуб является почти уникальным примером органа, в кото-
ром кровоснабжение осуществляется в условиях замкнутой
Раздел 2-3 «Воспаление пульпы и Периодонта» -
полости. Общепризнано, что пульпа имеет основные и допол-
проф. Скрипникова Т.П., доц. Просандеева 1.Ф., нительные источники кровоснабжения: первые входят в по-
к.м.н. Скрипников П.Н. лость зуба через апикальное отверстие в виде одного-двух
стволиков, вторые - через дельтовидные разветвления, лате-
Пособие посвящено строению пульпы, периодонта. Пред-
ставлены данные, касающиеся воспаления Пульпы, периодон-
ральные каналы.
та, причин вызывающих эту патологию. Приведены основ- Присутствие коллатералей в определенной мере увеличи-
ные клинические классификации. Описана клиника пульпита, вает надежность артериального кровоснабжения пульпы и
периодонтита, проведена дифференциальная диагностика, препятствует ее полной ищемизации при обтурации апикаль-
названы способы лечения.
ного отверстия.
Электронно-микроскопические исследования, проведённые
ISBN 966-573-149-1 Ковалевым Е.В., показали, что зубные артерии - тонкостен-
ные сосуды диаметром до 100 мкм. Они лишены эластичных
3-
мембран и содержат в средней оболочке один слой циркуляр- ком повреждении тканевой структуры эти особенности кро-
ио-ориентированных миоцитов, что соответствует характери- воснабжения пульпы способствуют прогрессированию воспа-
стике артериол. Это позволяет рассматривать кровоснабже- лительного процесса. Тесная связь систем васкуляризации зу-
ние пульпы, как фрагмент микроциркулярного русла зубо- бо-десневого комплекса препятствует «изолированности» ме-
десневого комплекса. Отличительной особенностью корневой таболизма пульпы, включая ее в круг межорганных взаимо-
пульпы является слабое развитие обменного звена. Вероятно, действий, в реакцию на общие сдвиги гомеостаза в организме.
это связано с наличием в корневой пульпе большого количе- Иннервация пульпы осуществляется за счет мякотных вет-
ства коллагена, что исключает необходимость активного об- вей верхне- и нижнечелюстного нервов, имеются и симпатиче-
мена. Исключение составляют клыки, капиллярная сеть кото- ские нервные волокна.
рых значительно расширена. Возможно, что этот особый ре- Лимфатические сосуды пульпы (открытые Золковер) про-
жим трофики обусловливает значительно меньшую подвер- должают оставаться объектом исследования. Существует
жЪнность клыков патологическим процессам. Сеть прекапил- много спорных моментов, но предполагается, что отток лим-
лярных артериол расширяется к слою одонтобластов и состы- фы из пульпы осуществляется экстраваскулярно, т.е. по меж-
ковывается с посткапиллярными венами, составляя градиент клеточным пространствам.
функциональной обменной активности. В регуляции обмен- Пульпа несет большую функциональную нагрузку на всем
ного кровотока значительное место отводится гемодинамиче- протяжении ее жизни. С возрастом человека отмечаются из-
ским факторам, а также изменениям концентрации нейроме- менения в пульпе его зубов:
диаторов и вазоактивных веществ. Можно предположить ве- 1) уменьшение объема происходит за счет явлений обли-
роятность существования в пульпе функциональных аксова- терации полости зуба;
зальных синапсов по аналогии с паренхиматозными органа- 2) увеличение отложений заместительного дентина;
ми. С данных позиций возможна более глубокая оценка зна- 3) уменьшение просветов корневых каналов.
чения нейродистрофических процессов в патогенезе заболева- Пульпа обладает сложными функциями и свойствами:
ний пульпы. 1) пластическая (за счет одонтобластов, фибробластов);
Собирательные венулы складываются в магистральные 2) защитная (за счет гистиоцитов и макрофагов);
коллекторы, в стенках которых отсутствуют гладкомышечные 3) адаптационная (за счет межклеточного вещества);
элементы, что служит причиной вазомоторных расстройств, 4) способность к адсорбции;
возникающих при отеке пульпы.' 5) иммунные свойства (участие в образовании антител).
Магистральные венулы сопровождают магистральные ар- 6) Реактивные свойства пульпы. Вакуолизация одонтобла-
териолы, формируя вместе с ними и нервными проводниками стов, их передвижение от центра к периферии, восприятие
нервно-сосудистый пучок корневого канала. Выходящие через раздражений.
верхушечные и дельтовидные отверстия сосуды включаются в То есть несмотря на сходное строение пульпы с соедини-
сосудистое сплетение периодонта. тельной тканью, она имеет функциональную автономию.
Микроциркулярное русло пульпы обладает значительны-
ми адаптационно-компенсаторными возможностями. Их ВОСПАЛЕНИЕ ПУЛЬПЫ
структурной основой является множественность каналов при-
тока крови в отдельные сегменты, активное развитие капил- Острое воспаление пульпы является местным воспалением,
лярной сети, присутствие артериоловенулярной системы ана- вызванное раздражителем (чаще инфекцией) и сопровож-
стомозов: Вместе с тем, в условиях дизадаптации, при глубо- дающееся острой самопроизвольной болью.
- • • ' . • • • . •
II. Стадия выраженных морфологических изменений ха-
Сведения об этой боли известны египтянам за 6000 лет до рактеризуется качественной перестройкой всех компонентов
н.э., описаны Эскулапом, Пифагором, Гиппократом за много пульпы, что проявляется изменением протеинообразования,
лет до н.э. транскапиллярного обмена, фагоцитоза, энергетического по-
В 1908 году впервые в Санкт-Петербурге издана моногра- тенциала клеток пульпы. Количественная перестройка связа-
фия А.Г.Казарновским о методах диагностики и лечения на с увеличение числа макрофагов, плазмоцитов, нейтро-
пульпита, а в 1915 г. в России появилась переведенная на рус- фильных гранулоцитов. Если имеет место разное действие
ский язык монография проф. Бэнекена «Ампутация пульпы». защитных механизмов и факторов неблагоприятного воздей-
В дальнейшем этим вопросом занимались Е.М.Гофунг, ствия на фоне здорового организма, то воспаление пульпы
Г.Л.Фельдман, Т.Т.Школяр, Е.С.Яворская, Е.М.Грошиков, может не развиваться. К факторам снижающим защитные си-
Л.И.Урбанович, В.С.Иванов и др. лы организма относятся возраст, наследственность, неполно-
По данным литературы обращаемость с пульпитом со- ценное питание, перенесенные и сопутствующие заболевания,
ставляет 20-25% взрослых больных и 14% детей. нарушение гормональной активности, сенсибилизация, со-
Этиология пульпита чаще всего связана с микроорганиз- стояние тканей пародонта, интенсивность развития кариеса,
мами и их токсинами, причем среди обширного разнообразия степень функциональной жевательной нагрузки.
значительное место отводится стрептококкам гемолитиче- Если раздражающие факторы не устранены и пульпа не
ским и негемолитическим. справляется с действием повреждающего агента, процесс пе-
Вместе с тем, причиной пульпита может быть: реходит в 3-ю стадию - собственно воспаление.
.III. Острый пульпит развивается, как типичная воспали-
1. Острая, хроническая механическая травма тельная реакция соединительной ткани с отеком и гипереми-
ей, с образованием очаговой или рассеянной мелкоклеточной
2. Химические вещества инфильтрации и образованием серозного, а затем гнойного
экссудата.
Развитию хронического пульпита способствует нарушение
лекарства пломбировочный материал кровотока, стаз, тромбоз сосудов и различная степень дест-
рукции пульпы. Хронический пульпит обычно развивается
3. Температурные воздействия (препарирование) как исход острого, но может наступить развитие первично
хронического воспаления пульпы.
4. Дентикли, петрификаты Результатом длительного действия повреждающих агентов
относительно небольшой интенсивности может явиться нек-
роз пульпы.
ПАТОГЕНЕЗ Классификация пульпита в зарубежной литературе сводит-
В переходе пульпы от нормального состояния к воспале- ся к двум формам пульпита:
нию условно можно выделить 3 стадии: I. Обратимый пульпит (т.е. основание для консервативного
I. Стадия функционально-химических изменений, которые лечения) характеризуется:
можно выявить биохимическими и гистохимическими мето- - непродолжительной приступообразной болью, вызывае-
дами. Отмечается снижение активности дыхательных фермен- мой сладкой пищей и температурными раздражителями;
тов, повышение активности щелочных фосфотаз. - отсутствием изменений на рентгенограмме.
деть просвечивающую красного цвета пульпу. Зондирование
II. Необратимый пульпит: может быть болезненно в одной точке.
- длительная приступообразная боль; Острый частичный (очаговый) серозный пульпит характе-
- продолжительные боли от холодного и горячего; ризуется приступообразной самопроизвольной болью в тече-
- болезненность при перкуссии; нии 1-2 суток. Больной точно указывает пораженный зуб.
- иррадиирующая боль; Объективно имеется глубокая кариозная полость, зондирова-
- нарастающая ночная боль; ние болезненно в одной точке, перкуссия безболезненна. ЭОД
- изменения в периодонте, выявленные рентгенологически. - 8-17 мкА. На рентгенограмме изменений нет.
К необратимым пульпитам также относится острое апи- Острый серозный диффузный пульпит сопровождается жа-
кальное воспаление, что соответствует пульпиту, осложнен- лобами на самопроизвольную приступообразную боль в раз-
ному периодонтитом. личное время суток. Боли продолжаются в течении несколь-
Рабочей классификацией на Украине, признана классифи- ких дней, а иногда и недель. Боль иррадиирует по ходу ветвей
кация Е.М.Гофунга, который выделил острое воспаление тройничного нерва, не всегда больной может указать точно
(острый частичный, острый общий, острый гнойный пульпит) пораженный зуб. Приступы боли удлиняются, ремиссии уко-
и хроническое воспаление (хронический простой, гангреноз- рачиваются. При объективном обследовании обнаруживается
ный, гипертрофический пульпит). глубокая кариозная полость с размягченным пигментирован-
Пользуясь любой классификацией (Е.Е.Платонова, ным дентином, зондирование болезненно по всему дну. Реак-
Е.М.Гофунга, Т.Т.Школяр, И.О.Новика, Л.И.Урбанович и ция на холод резко болезненная, ЭОД более 40 мкА. Перкус-
др.), диагностируем пульпит на основе жалоб больного, сия зуба в 30% случаев болезненна, рентгенологически, как
анамнестических сведений и объективных данных, зная осо- правило, в области верхушек корней изменений не выявляет-
бенности течения острого и хронического воспаления. Диаг- ся.
ностическая гипотеза подтверждается дополнительными ме- Острый гнойный пульпит - поражение пульпы зуба с явле-
тодами исследования (термометрия, элекгроодонтодиагно- ниями очагового или диффузного гнойного воспаления. Жа-
стика, рентгенография) и проведением дифференциальной лобы на самопроизвольную почти беспрерывную пульси-
диагностики. рующую боль, нарастающую по интенсивности, отмечается
В клинике выделяют острые, хронические и обострившиеся иррадиация. Больной не в состоянии определить причинный
хронические пульпиты. Острыми формами пульпита являют- зуб. При объективном обследовании обнаруживается глубо-
ся - острый серозный очаговый, острый серозный диффузный кая кариозная полость, зондирование болезненно, боль от го-
и острый гнойный пульпит. Кроме того к острым формам рячего усиливается, от холодного успокаивается. При зонди-
пульпита относится гиперемия пульпы. Хронические формы ровании или экскавации размягченного дентина может быть
пульпита - это фиброзный, гипертрофический и гангреноз- вскрыта полость зуба и выделяется капля гнойного или ге-
ный. моррагического содержимого. ЭОД - резко снижена, рентге-
Гиперемия пульпы рассматривается как начальная стадия нологически может определяться расширение периодонталь-
воспаления пульпы. Появляются жалобы на приступообраз- ной щели.
ную боль в течении нескольких минут под действием раздра- Хронический простой (фиброзный) пульпит может быть ис-
жителя. При объективном исследовании обнаруживается глу- ходом острого пульпита, или развивается первично как хро-
бокая кариозная полость, дно которой покрыто размягчен- нический процесс. Поэтому большое значение в диагностике
ным дентином, после его удаления экскаватором можно уви- приобретают анамнестические данные и состояние дна кари-
понижена до 60 мкА, рентгенологически при этой форме
«иной полости. В первом случае оно будет размягчено, во пульпита чаще других форм отмечается утолщение периодон-
втором - отличается значительной плотностью. Эта форма тальной щели, либо разрежение костной ткани у верхушки
может клинически ничем себя не проявить, но иногда боль- корня зуба.
мыс жалуются на боль от температурных и механических раз- Обострившийся хронический пульпит сопровождается са-
дражителей. При объективном обследовании обнаруживается мопроизвольной болью. Чаще обостряются хронический
кариозная полость или пломбированный зуб. Полость зуба фиброзный и гангренозный пульпит. При вскрытой полости
может быть вскрыта, пульпа при зондировании красная, кро- зуба диагностика не сложна. В дифференциальной диагно-
воточащая с резкой реакцией на холод, перкуссия зуба безбо- стике помогает анамнез и клинические данные. При закрытой
лезненна, ЭОД 25-30 мкА (I стадия хронического фиброзного полости следует провести ЭОД и рентгенографию.
воспаления по С.И.Вайсу). В некоторых случаях зондирова-
ние вскрытой полости безболезненно, пульпа серого цвета, не Дифференциальная диагностика пульпита
кровоточит, реакция на холод отсутствует, перкуссия зуба
может быть болезненной, ЭОД более 40 мкА, рентгенологиче- Форма Субъективные Объективные, Дифференциру-
ски отмечается утолщение периодонтальной щели в 13% (II пульпита данные дополнительные ем со следующи-
данные ми нозологичес-
стадия по Вайсу). кими единицами
Но как отмечалось выше, хронический простой пульпит
может развиваться как первичное хроническое воспаление 1 2 3 4
после лечения глубокого кариеса с образованием замести- Гипере- Боли от хими- Истонченное дно - острый глубо-
тельного дентина. В диагностике существенную роль играет ческих раздра- кариозной полости, кий кариес
мия
электроодонто диагностика.
пульпы жителей, холод пульпа просвечива- - острый частич-
Хронический гипертрофический пульпит - это хроническое
Hype- провоцирует ет через размягчен- ный пульпит
воспаление пульпы с преобладанием пролиферации. Как пра-
remia кратковремен- ный дентин, боле-
вило, жалобы связаны с возникновением боли от механиче-
ских раздражителей, при этом возможна кровоточивость. Са- pulpae ный приступ вая реакция 1-1,5
мопроизвольные боли отсутствуют. Разросшаяся грануляци- боли. минуты.
онная ткань из вскрытой полости зуба резко выбухает из ка- Острый Короткие само- Полость зуба не - острый глубо-
риозной полости в виде полипа. Следует провести дифферен- частич- произвольные вскрыта, зондиро- кий кариес
циальную диагностику с разросшимся десневым сосочком, ный (оча- болевые при- вание резко болез- - острый сероз-
разрастанием грануляционной ткани при перфорации дна по- говый) ступы и продо- ненно в одной точ- ный диффузный
лости в области бифуркации. Рентенологически нередко об- пульпит лжительные ке. ЭОД-8-17 мкА. пульпит
наруживается расширение периодонтальной щели. Pulpitis ремиссии, чет- - хронический
Хронический гангренозный пульпит. Жалобы при этой фор- acuta кая локализа- простой пульпит.
ме пульпита, как правило, связаны с болью от горячего, чув- partialis ция боли, кото-
ством распирания в зубе, иногда на самопроизвольную боль, seu fo- рая появилась
запах изо рта. Гангренозный пульпит может протекать при calis сутки назад.
закрытой и открытой полости зуба. Поверхностное зондиро-
вание безболезненно, реакция на холод отсутствует, от горя-
чего боль нарастает. Перкуссия зуба иногда болезненна. ЭОД

10 и
1 2 3 4 1 1 2 I 3 I 4
Острый Продолжитель- Полость зуба не - острый частич- Хрониче- Боль чаще все- Полость зуба, как - хронический
общий ные болевые вскрыта, зондиро- ный пульпит ский ганг- го появляется от правило, широко фиброзный пуль-
пульпит самопроизволь- вание резко болез- - хронический обо- ренозный сильных раздра- раскрыта, распад пит
Pulpitis ные приступы, ненно по всему дну. стрившийся пуль- пульпит жителей, в пер- коронковой пульпы, - хронический
acuta короткие реми- ЭОД больше 40 пит Pulpitis вую очередь зондирование кор- верхушечный пе-
totalis ссии, которые с мкА. Перкуссия мо- - острый серозный chronica при действии го- невой - болезнен- риодонтит
каждым днем жет быть болезнен- верхушечный пе-
нарастают. ной, но не всегда. риодонтит gangrae- рячего. В прош- но. ЭОД больше 60
Приступы боли Слизистая вокруг - обострившийся nosa лом могла быть мкА. R - ки при дли-
первичны. зуба не изменена. хронический пери- рвущая, пульси- тельно текущем га-
одонтит рующая боль нгренозном пульпи-
- невралгия трой- либо пломбиро-те отмечаются де-
ничного нерва вание кариозной структивные изме-
- гайморит полости компо- нения периодон-
Хрониче- Самопроизво- "лубокая кариозная - хронический зитными мате-тальной щели, а
ский про- льные боли полость, сообщаю- глубокий кариес риалами. Часто иногда и разреже-
стой (фи- эедкие и незна- щаяся с полостью зу- - острый частич- больного беспо- ние костной ткани в
брозный) чительные, бо- ба. Зондирование ча- ный пульпит
пульпит ли возникают ще болезненное, пу- - хронический га- коит неприятный области верхушки
Pulpitis от холодного и льпа кровоточит, реа- нгренозный пуль- запах изо рта корня '__
chronica при отсасыва- кция на холод болез- пит Обостре- Жалобы на са- Полость зуба чаще - острый частич-
simplex нии из зуба. В ненна, вызывающая - хронический ние хро- мопроизвольную всего открыта. Зон- ный пульпит
seu прошлом могли приступ боли. Возмо- фиброзный пери- нического приступообраз- дирование пульпы - острый общий
fibrosae быть приступо- жно замещение ко- одонтит пульпита ную иррадиирую- болезненно, перкус- пульпит
образные боли ронковой пульпы фи- Pulpitis щиую боль, кото- сия слабо болез- - обострение
или зуб лечил- брозной тканью, тогда chronica рую иногда при- ненна, ЭОД сниже- хронического
ся по поводу реакция пульпы сни- exaser- нимаютза перви- на, R - ки расшире- верхушечного пе-
кариеса. Воз- жена, может быть бо- bata чную. В анамне- ние периодонталь- риодонтита
можно и безеи- лезненной перкуссия
мптомное тече- a R - ки - утолщение зе зуб ранее бо- ной щели либо очаг
ние и деформация перио- лел, имелись разрежения костной
донтита признаки одной ткани в области
Хрониче- Жалобы на кро- Глубокая кариозная - хронический ги- из форм хро- верхушки корня
ский ги- воточивость пу- полость, полость зу пертрофический нического пуль-
пертро- льпы при при- ба вскрыта, из нее папиллит [пита I ' '. , : |
фический еме твердой выступает в кариоз - хронический Итак, этиология, патогенез пульпита лежат в основе выбо-
пульпит пищи, иногда ную полость разрос- гранулирующий ра метода лечения.
Pulpitis наблюдается шаяся уплотненная периодонтит Существуют следующие методы лечения: консервативный
chronica самопроизволь пульпа. Зондирова - перфорация
hypertro- ные боли, но ние слабо болезнен дна и хирургический.
phies чаще они прек ное. Перкуссия без - эпулид Хирургический метод включает в себя витальную ампута-
ратили сь болезненная. ЭОД - цию, витальную экстирпацию, девитальную ампутацию и де-
резко снижена. витальную экстирпацию.

12 13
Эффективность лечения зависит от ряда объективных дан-
Схематично это представлено следующим образом.
ных (Е.С.Яворская и Л.И.Урбанович, 1964; Т.Т.Школяр,
Методы лечения пульпита 1966; М.М.Царинский, 1968: В.С.Иванов, В.П.Бережной,
1990 и др.).
В первую очередь к ним относятся:
Сохранение жизнеспособности Удаление пульпы - фактор времени (давность развития пульпита);
пульпы (хирургические методы) - возраст больного;
- отсутствие перкуторной реакции;
~ пути распространения инфекции;
локализация кариозной полости;
Полное Частичное Полное Частичное - данные электроодонтометрии (до 40 мкА);
консервативный (витальная (экстирпация) девитальное - рентгенологические данные (отсутствие деформации пе-
(биологический метод) ампутация) (ампутация) риодонтальной щели).
/ \
витальное девитальное Во вторую очередь немаловажным является:
- реактивность организма;
Задачи, которые стоят перед врачом при лечении пульпита, - острый множественный кариес;
изложены Л.А.Дмитриевой. Они следующие: - состояние гигиены полости рта;
- ликвидация очага воспаления в пульпе, следовательно, - отсутствие аллергических реакций;
устранение тем самым боли; - здоровый пародонт.
- стимуляция заживления и дентинообразования; Третий фактор, от которого зависит эффективность мето-
- предупреждение развития периодонтита; да - правильное проведение лечения. Необходимо выполнить
восстановление анатомической формы и функции зуба. следующие условия:
- безболезненность вмешательств, анестетики без сосудо-
КОНСЕРВАТИВНЫЙ МЕТОД суживающих добавок;
В настоящее время относят к профилактической или при- - соблюдение асептики и антисептики;
вентивной эндодонтии. Он направлен на сохранение жизне- - рациональный выбор лекарственных средств и пломби-
деятельности всей пульпы. Обоснованием для его применения ровочного материала.
послужили, с одной стороны, новые данные о биологии и Инъекционная анестезия и работа под коффердамом по-
морфологии пульпы, ее реактивности и способности противо- зволяют провести рациональное раскрытие кариозной полос-
стоять различным факторам (микробы, травмы, токсины и ти, а при необходимости и вскрыть пульпарную полость с це-
др.), с другой - появление ряда новых препаратов с выражен- лью снижения внутрипульпарного давления и болевых ощу-
ным антимикробным и противовоспалительным действием щений (Е.С.Яворская, Л.И.Урбанович и др.) при остром оча-
(антибиотики, антисептики, кортикостероиды и др.). говом пульпите.
Абсолютными показаниями к его выполнению служат: Современная стоматология различает непрямое и прямое
1. Травматический пульпит (случайное обнажение пульпы покрытие пульпы.
при препарировании кариозной полости); Непрямое покрытие пульпы проводят через слой дентина,
2. Гиперемия пульпы; прямое - через вскрытую в одной точке пульпу. Это бывает
3. Острый очаговый (частичный) пульпит. при случайном обнажении пульпы в процессе лечения глубо-

14
15
антибиотики в сочетании с кортикостероидами
КОГО кариеса или после специального вскрытия полости с це- (М.Т.Муратова, 1971; И.И.Кириленко, 1975; В.Ф.Василенко,
и.ю снижения внутрипульпарного давления. 1969 и др.);
Следует подчеркнуть особенность орошения кариозной - фуразолидон, лунорий и хонсурид (Л.И.Урбанович,
полости подогретым индифферентным антисептиком или ан- 1973);
тибиотиком во время ее препарирования. Работать турбин- - альгипор, коллаген (Л.А.Дмитриева, 1987);
ной машиной не рекомендуется. Первое проводится чаще од- - димексид в сочетании с кристаллическим лизоцимом
номоментно при остром глубоком кариесе, как превентивное (С.И.Мушарапова, 1983) и др. составными частями
лечение пульпита и гиперемии пульпы. Лечебная защитная (В.НЛетрушанко, 1996);
прокладка накладывается на тонкий слой дентина. Путем -костная мука с гепарином (А.А.Чумаков, 1986).
этого предотвращается процесс жизнедеятельности бактерий Под постоянную пломбу, как правило, накладывается пре-
в дентине, изменяется РН среды в воспаленной пульпе, парат на основе гидроокиси кальция («Life», производимый в
уменьшается отек, исчезает болевая реакция. В качестве США, «Dycal», выпускаемый в ФРГ)> наш препарат
средств для непрямого покрытия служат препараты гидро- «Кальцидонт» и др.
окиси кальция и цинк-эвгенола. Эти пасты длительно остают- Вместе с тем, пасты которые остаются над пульпой, тре-
ся мягкими, поэтому требуется их покрытие цементом. буют тщательной изоляции, качественного пломбирования
Кроме того, в продаже имеются готовые формы, содержа- полости, от чего зависит успех биологического метода.
щие гидроокись кальция в виде суспензии в отвердевающих Вызывает интерес болгарский препарат ЕКО (К.Алексеева
лаках. (Cavity, Ziner, Hydroxylin, Fector). и З.Колимечкова, 1984), который содержит две группы ве-
Наряду с выше перечисленными пастами, содержащими ществ: 1) эпоксидную смолу, диоктифталат и гидроокись
гидроокись кальция, существуют комбинированные препара- кальция; 2) новокаин и аминный затвердитель.
ты (Caylk, Dycal, Kerrlife, Procal). В их состав кроме гидро- После подогревания и смешивания составных частей полу-
окиси кальция входят салицилаты, сульфаниламиды, парафи- чают кремообразующую кашицу, которая полностью тверде-
новое масло, окись цинка. ет через 5-6 мин. Водная вытяжка из затвердевшего препарата
Цинк-эвгеноловые пасты быстро твердеют, однако эвгенол имеет РН 8 и содержит ионы кальция.
имеет свойство еще длительно освобождаться в небольших Фирма «Септодент» предлагает готовые к применению
количествах. Свободный эвгенол вытесняет ионы кальция, препараты, в том числе и светоотверждаемые.
размягчает здоровый дентин и увеличивает его проницае- Пульпомиксин - противовоспалительного бактериостати-
мость. При контакте с пульпой он цитотоксичен и противо- ческого действия за счет содержащихся в ней дексаметазона и
показан в качестве прокладки при пломбировании компози- антибиотиков местного применения, широкого спектра дей-
тами, т.к. он тормозит процесс полимеризации и ухудшает ствия.
качество пломбы. Контраст - смесь гидрата окиси кальция и окиси цинка.
При остром частичном пульпите чаще тоже применяется Калъциульпа - смесь гидрат окиси кальция, сульфата ба-
непрямое покрытие пульпы, но в первое посещение отдается рия, наполнителя. Купирует воспалительный процесс, стиму-
предпочтение средствам, которые способствуют снятию вос- лирует образование вторичного дентина.
паления, отека, а, следовательно, и болевого синдрома. Септокальцин ультра - химически отверждаемый препа-
Прослеживая развитие биологического метода во времени, рат, содержащий гидрат окиси кальция. Этот препарат вы-
на пульпу накладывали различные пасты в первое посещение:
- с антибиотиками (О.Д.Цыганенко, 1958);

16 26
Лучшие результаты получены при лечении многокорневых
полняет функцию защитного барьера, укрепляет дентин и зубов, где более четко выражена анатомическая граница меж-
стимулирует образование вторичного дентина. ду коронковой и корневой пульпой.
Септокал - прокладка, светоотверждаемая, защитная, мо- Методика. Оперативное вмешательство на зубе проводят
нокомпонентная. Препарат имеет идеальную биологическую под проводниковой анестезией в сочетании с инфильтраци-
совместимость с тканями зуба. Это аналог неорганической онной. На верхней челюсти хороший эффект дает интралига-
фракции костной и зубной тканей. ментарная анестезия. Из анестетиков лучше применять лидо-
Эффективность лечения пульпита биологическим методом каин и гримекаин, а из зарубежных - ультракаин (1-2% рас-
в сроки (1-1,5 года) оценивается такими клиническими крите- твор).
риями: Работа проводится в условиях асептики, рационального,
- отсутствие боли; но щадящего препарирования твердых тканей, полного уда-
- нормализация электровозбудимости; ления коронковой и устьевой пульпы. Для борьбы с кровоте-
- спокойная реакция периодонта; чением следует обработать культю гемостатическими средст-
- отсутствие на рентгенограмме изменений в периапикаль- вами или провести диатермокоагуляцию пуговчатым элек-
ной области; тродом в течение 1-2 секунд, напряжение 30-40 Вт.
- сохранение качества пломбы. В настоящее время рекомендуются различные средства для
покрытия корневой пульпы:
ВИТАЛЬНАЯ АМПУТАЦИЯ - смесь антибиотика с сульфаниламидными препаратами
(Е.С.Яворская, Л.И.Урбанович, 1964);
Метод направлен на сохранение жизнеспособности корне- - коллагеновая губка с олететрином и тетрациклином
вой пульпы, которая, обладая малым клеточным составом и (В.С.Иванов и И.М.Крашенников, 1973);
большим числом коллагеновых волокон, устойчива к различ- - кальцийсодержащие препараты с глюкокортикоидами,
ным раздражителям (микробы, токсины, лекарственные веще- антибиотиками (А.С.Анохин, 1985);
ства). - лизоцимсодержащая паста (А.С.Аиохин, 1986).
Сообщение Г.О.Фишера (1923) на I Всероссийском Одон- За рубежом используются изолирующие прокладки, в со-
тологическом съезде об успешнохМ применении в течение 20 став которых входят дентинные опилки, формальдегид, фе-
лет местной инъекционной анестезии при лечении пульпита нол, йодоформ и др.
привлекло внимание стоматологов к этому методу. Принци- В зависимости от состава пасты корневая пульпа может
пиальные предпосылки к внедрению ампутационного метода оставаться жизнеспособной, при этом на поверхности ампу-
в клиническую практику с указанием на возможность пре- тационной раны образуется соединительнотканная капсула. В
вращения корневой пульпы в остеоидную ткань были разра- других случаях вся корневая пульпа замещается остеоидной
ботаны давно (М.М.Чемоданов, А.В.Рывкинд, 1925; тканью. Большинство авторов склонны к 2-х этапному вы-
Г.Л.Фельдман, 1930, 1937; Я.И.Гутнер, 1936 и др.). полнению этого метода, когда постоянная пломба наклады-
Показаниями для метода витальной ампутации являются: вается через 3-4 недели после наложения временной. При пра-
- травматический пульпит (случайное обнажение пульпы); вильном проведении метода положительные результаты на-
- острый частичный пульпит; блюдались в 90% случаев. Однако, в 10% зафиксированы ос-
- хронический простой пульпит. ложнения как ближайшие (корневые «остаточные» пульпи-
ты), так и поздние (периодонтиты).

19
18
ВИТАЛЬНАЯ ЭКСТИРПАЦИЯ Это позволяет сохранить реактивную защиту периодонта и
(витальная пульпэктомия) фагоцитарную активность клеточных элементов
В настоящее время этот метод применяется чаще других (И.Н.Чупрунова, 1970).
способов лечения пульпита. Он предусматривает полное уда- Если каналы узкие, то после антисептической обработки
ление пульпы под анестезией с применением диатермокоагу- приступают к их расширению с помощью эндодонтического
ляции или без нее. инструментария с последующим пломбированием каналов.
Показаниями для данного метода являются все формы
пульпита не подлежащие консервативному лечению, ослож-
I ДЕВИТАЛЬНАЯ ЭКСТИРПАЦИЯ
нение после витальной и девитальной ампутации, острые об- Полное удаление пульпы проводится после ее некротиза-
щие пульпиты с реактивными изменениями в периодонте, в ции. Первые сведения об этом методе относятся к 1936 году,
протетических целях и при лечении пародонтита. когда Вуд и Спунер (Wood-Spooner) предложили для девита-
Методика. Витальную экстирпацию проводят под анесте- лизации пульпы мышьяковистую кислоту.
зией, в условиях строгой асептики. Лучше проводить лечение Мышьяк представляет собой (по Шредеру, 1913) прото-
под коффердамом. Первые этапы оперативного вмешательст- плазматический яд, обусловливающий гибель клеток не в си-
ва проводят как при витальной ампутации: лу грубых химических или морфологических изменений, а
- препарирование кариозной полости; вследствие внутримолекулярных сдвигов в клеточной прото-
- некрэктомия; плазме.
- удаление коронковой пульпы. По мнению С.В.Аничкова и М.Л.Беленького (1954) под
Затем расширяют устье канала и экстирпируют пульпу. действием самых малых доз мышьяка оксидаза теряет свои
Лучше провести экстирпацию в сочетании с непрямой одно- специфические свойства как фермент окисления. Точно так
моментной диатермокоагуляцией. Для этого в канал вводится же действует мышьяк на тиоловые соединения, которые рас-
1 или 2 пульпоэкстрактора (в зависимости от ширины кана- сматриваются как коферменты дыхания. Таким образом, па-
ла). Пульпоэкстракторы вводятся до упора, а затем выводятся рализуя тканевое дыхание, к которому так чувствительны
на 1,5-2 мм, чтобы коагуляция не прошла у верхушечного от- нервные элементы, мышьяк действует на пульпу, вызывает
верстия. глубокий ее некроз.
Активный электрод подводится к ручкам пульпоэкстрак- Имеются различные прописи паст для девитализации
торов и включается ток на 2-3 секунды, напряжение 50-60 Вт. пульпы. Мишьяковистая паста (основная составная часть -
Затем скоагулированная пульпа бескровно экстирпируется из мышьяковистый ангидрид AS2O3, его синонимы триоксид
канала. Этим также достигается гемостаз операционной ра- мышьяка, арсеник) еще широко применяется в стоматологи-
ны. ческих поликлиниках. В качестве легко применяемой и легко
При медикаментозной обработке каналов после витальной удаляемой формы мышьяка, лишенной резкого воздействия,
экстирпации следует применять антисептики с широким спек- C.Andreeseu (1984) предложен мышьяковистый препарат,
тром действия, но не раздражающим периодонт, таким как имеющий вид нитей. Он расфасован порционно, удобен для
перекись водорода, 0,1% раствор декамина, 1% раствор хло- хранения и транспортировки.
рамина, раствор этакридина лактата 1:1000, 0,5% раствор фу- Кроме мышьяковистой пасты применялся еще кобальт -
рацилина, диацинкохима и др. черепичный мышьяк. Действует он нежнее, не дает осложне-
ний, но девитализация пульпы наступает через 6-10 дней.

20 21
Вторую группу средств для девитализации составляют пас-
ты, в состав которых входит параформальдегид. Он пред- Ошибки и осложнения при лечении пулипита
ставляет собой твердый полимер формальдегида. При темпе- Методы Причины Клиника Способы устранения
ратуре тела происходит медленная деполимеризация с посте- лечения
пенным выделением мономера (формальдегида). Паста мало- 1 2 3 4
токсична, при длительном воздействии оказывает мумифици- Биологический метод
рующий эффект на пульпу. Полное Диагностическая Самопроизволь- Полное удаление пульпы под
Широкое применение эти пасты находят в детской практи- сохранение ошибка. ные периодиче- анестезией с диатермокоагу-
пульпы ские боли сразу ляцией.
ке, а также в случаях непереносимости мышьяка, анестетиков после лечения.
или необходимости проведения отстроченного лечения Неправильный Боль от горячего и Удаление корневой пульпы
(инфаркт миокарда, постоперационный период и др.). выбор лечебных холодного, присту- под анестезией.
препаратов. пообразные боли
Девитализация пульпы пастами, которые предлагает фир- после витальной
ма «Септодент» основана на склерозировании пульпы, а не на ампутации.
ее некротизации. Это препараты «Пульперия», «Каустинерв» Нарушение пра- Самостоятельные Лечится, как острый верху-
вил асептики. постоянные боли шечный периодонтит.
и др. В зависимости от клинической ситуации возможна деви- усиливающиеся от
тализация за 3, 7 или 10 дней. накусывания на
Лечение методом девитализации проводят в два посеще- зуб.
Нарушение техни- Жалоб нет. Рент- Лечится, как хронический вер-
ния: ки выполнения генологически оп- хушечный периодонтит.
I. Раскрытие кариозной полости, некрэктомия, наложение метода. ределяется разре-
девитализирующей пасты, герметической повязки. жение костной тка-
ни.
II. Препарирование пульповой камеры, ампутация, экс- Витальная Нарушение пра- Самостоятельные УВЧ, диадинамический ток,
тирпация пульпы, подготовка и пломбирование корне- ампутация вил асептики. боли при перкусии. инъекции антибиотика или гид-
вых каналов, наложение пломбы. рокортизона в переходную
складку. При отсутствии успеха
Комбинированный метод распломбировать или удалить
По существу - это сочетание лечения многокорневых зубов зуб (в зависимости от клиники).
методом ампутации и экстирпации, что обусловлено анато- Применение
сильнодействую-
мической особенностью этой группы зубов. Узкие, искрив- щих антисепти-
ленные, атипичные корневые каналы не всегда удается прой- ков.
ти эндодонтическими инструментами. Поэтому после экстир- Неправильный Полное удаление корневой
выбор пломбиро- пульпы под анестезией. Ме-
пации пульпы из проходимых каналов и их пломбирования, вочного материа- тод Альбрехта. Электрофорез
проводится внутрикорневой электрофорез в непроходимый ла. йода.
канал препаратов йода, меди, серебра или цинка с последую- Хирургический метод
щим пломбированием пастой, обладающей мумифицирую- Метод виталь- Нарушение пра- Приступообразные Под анестезией удаление ос-
щим действием, и наложением постоянной пломбы. ной экстирпа- вил асептики. боли, боли от тем- татков пульпы, диатермокоа-
ции и сме- пературных раз- гуляция, электрофорез йода.
шанный. дражителей.
Неполное удале- Самостоятельные УВЧ, диадинамический ток,
ние пульпы. Не- ноющие боли, бо- микроволновая терапия.
правильный вы- ли при накусыва-
бор пломбировоч- нии, подвижность
ного материала. зуба.
22
23
Нарушение техни- Инъекция новокаина, анти-
ки применения биотика, гидрокортизона.
диатермокоагу-
ляция (передози-
ровка).
Выведение плом- Удаление пломбировочного
бировочного ма-
териала за вер-
материала. При прогрессиро-
вании подвижности, зуб под- ВОСПАЛЕНИЕ ПЕРИОДОНТА
хушку зуба. лежит удалению.
Отсутствие навы- Отлом пульпо- Расширив канал бором, уда- СТРОЕНИЕ ПЕРИОДОНТА
ков в инструмен- экстратора или лить отломок инъекционной
тальной обработ- дрильбора в кана- иглой, пульпоэкстрактором, Диагностика и лечение периодонтита является одним из
ке каналов. ле. специальным пинцетом, при трудных разделов одонтопатологии. Это объясняется тем, что
неуспехе - метод Альбрехта.
Плохое знание Перфорация дна Закрытие перфорационного периодонт представляет собой сложное анатомическое обра-
анатомии зуба. полости зуба или отверстия серебряной амаль- зование соединительно-тканного происхождения, располо-
Неудачная по- стенки канала. гамой. женное между компактной пластинкой лунки и цементом
пытка удалить
дентикл. корня зуба. Он находится в непосредственной связи с альвео-
Метод деви- Мышьяковистая Сильная самопро- Удаление герметической по- лярной костью, через апикальное отверстие - с пульпой зуба,
тальной экс- паста наложена извольная боль вязки, обезболивание, вскры- а у краев лунки - с десной и надкостницей челюсти.
тирпации на невскрытый тие полости зуба, повторное
рог пульпы наложение мышьяковистой
Толщина периодонта в различных частях корня от 0,10 до
пасты, или витальная экстир- 0,25 мм. Наименьшую толщину периодонт имеет в средней
пация. трети, на уровне оси вращения зуба. У края зубной лунки и у
Паста покрыта Некроз межзубного Удаление герметической по-
сочным тампоном десневого сосочка. вязки, ампутация, экстирпа-
верхушки корня периодонт немного толще. Толщина зависит
с обезболиваю- ция пульпы, обработка сосоч- от функции зуба и от возраста человека. Те волокна перио-
щим средством и ка обезболивающим средст- донта, которые прикрепляются к цементу и кости, называют-
закрыта дентин- вом, удаление некротических
пастой. тканей, назначение противо-
ся волокнами Шарпея.
воспалительных масляных Волокна периодонта, собираясь в пучки, создают густую
аппликаций. сеть и без резкой границы связаны с волокнистой системой
Не полностью Приступообразная Обезболивание, ампутация и
экстирпирована самопроизвольная экстирпация пульпы, обра-
десен.
пульпа из всех боль, боль от го- ботка каналов антидотом Часть волокон (межзубные или перекрещивающиеся) пере-
корневых кана- рячего и при наку- (Унитиол, йодинол, йод), ходят из цемента одного зуба в цемент соседнего, участвуя
лов. сывании. электрофорез йода. Под ане-
стазией удалить оставшуюся
тем самым в распределении жевательного давления. Осталь-
пульпу в случае непроходи- ные волокна выполняют главную функцию - фиксируют зуб в
мости корневых каналов про- лунке.
вести диатермокоагуляцию
корневых каналов, электро- Ткань периодонта состоит из волокнистых структур, кле-
форез йода, провести импрег- точных элементов и межклеточного вещества. Соединитель^
нацию и пломбирование про- ная ткань представлена фиброзными и коллагеновыми во-
ходимой части корневых ка-
налов резорцин-формалино- локнами, соединенными в толстые пучки, достигающие 5-10
вым методом. мм в диаметре. Пучки периодонта одним концом внедряются
в цемент корня зуба и переходят в его фиброзные структуры,
другим - в костную ткань альвеолы. Расположены пучки
24
25
фиброобразных волокон в разных направлениях таким обра- Интеррадикулярные сосуды питают периодонт по бифур-
зом, что плотно фиксируют зуб в зубной ячейке. кации. Основное кровоснабжение осуществляется зубными
В области шейки зуба они имеют почти горизонтальное артериями.
направление, вплетаясь в круговую связку. Вертикальное рас- По ходу кровеносных сосудов располагаются лимфатиче-
положение волокон ко дну альвеолы в верхушечном отделе ские сосуды и нервы периодонта.
периодонта препятствует выдвижению зуба из лунки. В об-
ласти верхушки зуба некоторые пучки волокон идут в ради- Иннервация периодонта
альном направлении, что ограничивает его передне-задние и Л.И.Фалин указывает на наличие 2-х типов чувствитель-
боковые движения. Среди волокнистых структур периодонта, ных нервных окончаний:
но в меньшем количестве, имеются эластические, ретикуляр- а) ориентированные по ходу пучков фиброзных волокон,
ные и окситалановые волокна. расценивающиеся как механорецепторы, при помощи кото-
рых рефлекторно регулируется сила жевательного давления
Клеточный состав периодонта на зуб;
б) расположены в прослойках рыхлой соединительной тка-
Клетки вазогенного Клетки специфические ни, им приписывается способность воспринимать тактильные
происхождения для периодонта раздражения (сенсорная функция).
Таким образом периодонт - это комплекс тканей, объеди-
- фибробласты - цементобласты ненных генетически и выполняющих самые разнообразные
функции: защитную, амортизирующую, трофическую, пла-
- гистиоциты (макрофаги) - остеобласты и остеокласты стическую, сенсорную, фиксирующую.
- тучные клетки (лаброциты) - клетки эпителия Наиболее важной функцией периодонта является защит-
ная. Это позволяет рассматривать периодонт как барьер, за-
- плазматические (островки Маляссе) щищающий организм от проникновения различных вредных
- адвентициальные агентов (микроорганизмов, токсинов, лекарственных веществ
и др.).
Здоровый периодонт до некоторой степени выполняет де-
Межуточное вещество периодонта сенсибилизирующую роль, предохраняя организм от одонто-
Представлено высокомолекулярными полисахаридами генной инфекции и интоксикации, которая может явиться
(гиалуроновая, хондроэтиновая кислоты, кератосульфат, ге- причиной развития аллергического состояния организма.
парин и др.), которые образуют сложные комплексы с белком, Обладая высокими саногенетическими механизмами, пе-
выполняющие большую роль в жизнедеятельности ткани. риодонт имеет способность к восстановлению, что использу-
Кровоснабжение периодонта осуществляется несколькими ется в врачебной практике при целенаправленном лечении
путями От альвеолярных артерий отходят ветви: интерден- периодонтита.
тарные или интеральвеолярные. Прежде чем раскрыть эти механизмы, необходимо уточ-
Проходя в толще межальвеолярной перегородки, много нить, что такое саногенез и патогенез.
ветвей отходит к периодонту. Саногенез - это механизмы и процессы, связанные с защи-
той организма и направленные на предотвращение, заболева-
ния или на восстановление уже возникшего повреждения..

26 27
Патопенез это ряд процессов и механизмов, связанных с 3. Химические вещества, чаще сильно действующие лекар-
повреждением ткани и различных физиологических систем. ства (мышьяковистая паста, резорцин-формалин и другие).
Некоторые саногенетические механизмы обусловлены кле- 4. Аллергены (лекарственные вещества, пломбировочные
точными структурами. материалы).
Гистоциты (макрофаги) - в норме в ткани находятся в В зависимости от этиологического фактора различают:
фиксированном состоянии. При внедрении раздражающего инфекционный, травматический, аллергический и токсиче-
агента приобретают способность двигаться, захватывают и ский периодонтит.
внутриклеточно переваривают микроорганизмы, обрывки Периодонтит классифицируют исходя из локализации
клеток, погибшие лейкоциты. процесса, течения и патологической картины воспаления.
А.Петрикас (1997) предлагает следующие морфофункцио- Наиболее широкое применение нашла классификация
нальные сочетания: комплекс пульпо-дентинный (пульпа и И.Г.Лукомского.
прилегающий к ней дентин) и пульпо-периапикальный. В не-
го входит пульпо-дентинный комплекс, а также периодонт, Классификация периодонтита
цемент, кортикальная пластинка, прилегающее к нему губча-
тое вещество. Этот комплекс тканей носит название эндодонт. I. Острый периодонтит:
Накопление лейкоцитов, обладающих такой же способно- серозный;
стью, на первых этапах является положительным моментом, гнойный.
но в дальнейшем это способствует патологическим изменени-
И. Хронический периодонтит:
ям в ткари. (инфильтрация, гнойное расплавление, образова-
ние грануляционной ткани). фиброзный;
гранулирующий;
Фибробласты - обеспечивают пластическую функцию пе-
гранулематозный.
риодонта и образование фиброзной капсулы, ограничиваю-
III. Хронический периодонтит в стадии обострения
щей очаг воспаления в периодонте.
Плазматические клетки - участвуют в выработке антител, Практическую значимость при диагностике хронического
т.е. в реакциях иммунитета. Вместе с тем, при определенных периодонтита приобрела клинико-рентгенологическая клас-
условиях могут способствовать альтеративным процессам. сификация С.А.Вайндруха (1962).
Свойство волокон набухать в кислой среде способствует
восстановлению рН периодонта. Фазы или стадии Формы периодонтитов
Заболевание периодонта воспалительного характера назы- развития процесса А Пролифератив- Б Гнойные
вается периодонтитом, , ные
(грануляционные)
Причиной воспаления в периодонте могут быть:
1. Активная А 1 Гранулирую- Б 1 Абсцедированные
1. Травма: . - . (прогрессирующая) щий периодонтит гнойные периодонти-
а) одномоментная острая, ты
б) хроническая (завышающая прикус пломба, вредные II. Стабилизированная А 1! гранулема Б II ограниченный
привычки). (ограниченная) гнойный периодонтит
2. Инфекция: - 91-98% стрептококки, 2% палочковидные, III. Регенеративная A III Фибротизация Б III Гнойный перио-
дрожжевые и другие формы, преимущественно в ассоциации с (восстановительная) процесса донтит в фазе реге-
другими видами. ; нерации

28 29
В зарубежной литературе хронический гнойный периодон-
тит образно назван «плачущий канал». гиперемирована, отечна, пальпация переходной складки со-
По классификации ММСИ течение острого верхушечного ответственно верхушке корня болезненная. Пульпа зуба, как
периодонтита делят на две фазы, что практически соответст- правило, некротизирована, поэтому реакции на температур-
вует острому серозному и острому гнойному процессу. Клас- ные и электрические раздражители нет. Перкуссия зуба бо-
сификация хронического верхушечного периодонтита иден- лезненна во всех направлениях.
тична классификации И.Г.Лукомского. Общие симптомы в виде резкого подъема температуры и
озноба, за редким исключением, отсутствуют, что объясняется
быстрым всасыванием и нейтрализацией токсичных продук-
Клиника периодонтита тов в регионарных лимфатических узлах. При объективном
В начальной стадии острого периодонтита (стадии инток- обследовании удается установить увеличение и болезненность
сикации) больные жалуются на не резко выраженную ною- подчелюстных, а иногда и подбородочных лимфатических уз-
щую боль. Она обычно локализована с ощущением лов на стороне заболевшего зуба.
«выросшего» зуба. Больной точно указывает на зуб, так как
боль не иррадиирует. Патологическая анатомия
Объективно: зуб интактный или же с разрушенной кариоз-
ным процессом коронкой, реже наблюдается травматическое Серозное воспаление периодонта начинается с гиперемии,
повреждение твердых тканей. Кариозная полость не всегда воспалительного отека и небольшой инфильтрации лейкоци-
сообщается с полостью зуба, зондирование дна и реакция на тами.
холод безболезненны. Реакция на перкусию слабо выражена В фазу выраженного острого воспаления наблюдается
Десна в области переходной складки может быть без измене- обильная инфильтрация периодонта полиморфноядерными
ний или слегка гиперемирована, отечна. Патологическая под- лейкоцитами, что ведет к расплавлению ткани и образованию
вижность зуба не определяется. Регионарные лимфатические гнойника. Ближайшие участки периодонта, кость челюсти, а
узлы без изменений или несколько увеличены, при пальпации также десна и мягкие ткани щеки находятся в состоянии реак-
безболезненны. Рентгенография не выявляет изменений в тивного воспаления в виде воспалительной гиперемии и вос-
околоверхушечных тканях. Общее состояние больного не палительного отека. Надкостница утолщена, гиперемирована,
страдает. иногда отслоена гноем. Микроскопически определяется рез-
кое полнокровие костного мозга, очаговые нагноения в нем.
Переход серозной формы воспаления в гнойную протекает
При исследовании крови больных острым гнойным перио-
очень быстро и зависит от ряда условий, и в первую очередь
донтитом отмечается лейкоцитоз до 15-25 тыс., ускорение
от состояния организма больного.
Фаза гнойного воспаления характеризуется интенсивной соэ.
болью пульсирующего характера, как правило, с иррадиацией Рентгенологически при остром периодонтите обычно не
по ходу ветвей тройничного нерва. Скопление экссудата у наблюдается видимых деструктивных изменений в периодон-
верхушки корня вызывает у больного ощущение удлинения те. При этом компактная пластинка четко очерчена, гладка^
зуба. Малейшее прикосновение к нему причиняет резкую ширина и очертания периодонтального пространства не из-
боль, появляется подвижность зуба. Наблюдается недомога- меняются. У некоторых больных на 3-5 день заболевания оп-
ние, головная боль, нарушается сон. ределяется потеря четкости рисунка губчатого вещества,
В ряде случаев отмечается значительный коллатеральный дальнейшая клиническая картина острого периодонтита, его
отек околочелюстных тканей. Десна в области больного зуба исход будут зависеть от путей оттока экссудата из очага вос-
паления.
30 31
Хронический фиброзный периодонтит
Это самая благоприятная форма течения хронического да. Зондирование устьев корневых каналов безболезненно. В
процесса, клинически себя не проявляет. Он может развиться отдельных случаях продвижение корневой иглы или пульпо-
как исход острого воспаления периодонта, в результате изле- экстрактора в верхушечную часть корня зуба вызывает болез-
чения других форм хронического периодонтита, а также воз- ненность и кровоточивость. Это может отмечаться в случаях
никает в результате перегрузки при утрате большого числа заполнения верхушечной части корня зуба грануляционной
зубов или травматической артикуляции. тканью. Перкуссия нередко болезненна либо вызывает непри-
ятные ощущения. Десна в области зуба отечна, иногда гипе-
При объективном исследовании определяется глубокая ка-
ремирована, симптом вазопареза положителен (после надав-
риозная полость, сообщающаяся с полостью зуба, каналы мо-
ливания на десну головкой штопфера в десне остается углуб-
гут быть пломбированы полностью, частично или свободны
ление, окруженное участком анемии, которая быстро сменя-
от пломбировочной массы. Реакции на перкуссию нет, слизи-
ется ярко-красной окраской).
стая оболочка в проекции верхушки корня не изменена.
Патологоанатомически выявляется превращение соедини- На десне может быть свищевой ход либо нежные рубцы-
тельной ткани периодонта в фиброзную ткань, что способст- следы свищей, в отдельных случаях свищ на коже лица вблизи
вует его утолщению, особенно у верхушки. Микроскопически пораженного зуба. Вокруг свища наблюдаются разрастания
определяются в соединительной ткани очажки круглоклеточ- грануляционной ткани.
ной инфильтрации, имеющие преимущественно периваску- Нередко определяется увеличение и болезненность подбо-
лярное расположение, что указывает на воспалительный про- родочных и подчелюстных лимфатических узлов.
цесс. Рентгенологически обнаруживают очаг разрежения КОСТ-
НОЙ ткани в области верхушки корня с нечеткими границами,
Рентгенологическая картина имеет ценное диагностическое напоминающими «язык пламени».
значение. Определяется деформация периодонтальной щели Патогистологически заболевание характеризуется замеще-
за счет неравномерного утолщения периодонта. Линия про- нием плотной волокнистой ткани периодонта грануляцион-
екции компактной пластинки альвеолы и цемента корня со- ной, в которой наблюдают клеточные элементы - фибробла-
храняется. При выраженном гиперцементозе может наблю- сты, гистоциты и лейкоциты, зачастую с признаками жирово-
даться сужение периодонтальной щели. го перерождения. При этом происходит деструкция околовер-
Хронический гранулирующий периодонтит протекает активно. хушечных тканей в виде рассасывания остеобластами не
Больные жалуются на периодические боли или неприятные только компактной пластинки альвеолы, но и цемента, а в
ощущения в области пораженного зуба, может быть незначи- отдельных случаях и дентина корня зуба.
тельная болезненность при накусывании на больной зуб. Ввиду резорбтивного процесса в альвеоле при хрониче-
Из анамнеза выясняется, что зуб болит в течении относи- ском гранулирующем периодонтите, токсические продукты
тельно длительного времени. В прошлом были приступооб- воспаления всасываются в кровь в большей степени, чем при
разные боли, зуб реагировал на перепады температуры и т.д. других формах хронического воспаления периодонта и, сле-
В последнее время зуб становигся выше других, затем припу- довательно, вызывают явления общей интоксикации. Одна-
хает десна. У некоторых больных образуется свищ. Часто ко, являясь наиболее активной формой хронического воспа-
больные указывают на лечение зуба в прошлом. ления, хронический гранулирующий периодонтит дает и наи-
Объективно: цвет зуба изменен, обычно в нем глубокая ка- более высокий процент благоприятного исхода при неопера-
риозная полость. Зуб и его антагонист покрыты налетом или тивных методах лечения и нередко переходит в хронический
зубным камнем. Часто отмечается характерный запах распа- фиброзный периодонтит. у

32
33
Хронический гранулематозный периодонтит
принимающую иррадиирующий характер, наличие отечности
Эта форма хронического воспаления периодонта чаще все- окружающих мягких тканей. Однако, анамнестические дан-
го протекает безсимптомно. В отдельных случаях больные ные свидетельствуют о длительно проявляющихся признаках
жалуются на неприятную ноющую боль, боль при накусыва- характерных для хронического гранулирующего либо грану-
нии и надавливании на десну в проекции верхушки корня зу- лематозного периодонтита. Часто больные указывают, что
ба. подобные обострения уже наблюдались. Перкуссия поражен-
Объективно: зуб интактный, запломбирован или имеется ка- ного зуба резко болезненна, отмечается его подвижность.
риозная полость, сообщающаяся с полостью зуба. Зондирование Слизистая гиперемирована, отечна, болезненна, пальпаторно
устьев корневых каналов безболезненно, реакция на температур- может определяться уплотнение слизистой оболочки альвео-
ное раздражение отсутствует. Перкуссия может быть болезненна лярного отростка по переходной складке или наличие дефекта
или безболезненна, но отмечаегся дрожание корня (симптом костной стенки в области проекции верхушки корня пора-
Шмрекера). Пальпация по переходной складке безболезненна. женного зуба. Лимфатические узлы, как правило, увеличены,
Иногда пальпаторно ощущается выпячивание костной стенки болезненны. Можно отметить у больных недомогание, голов-
соответственно расположению гранулемы. ную боль, плохой сон, повышенную температуру до 38-40°С
На рентгенограмме в области верхушки корня обычно оп- при обострившемся хроническом периодонтите.
ределяется очаг разрежения костной ткани с четкими грани- Рентгенографически у верхушки корня обнаруживаются
цами, овальной формы в размере до 8 мм. Вокруг участка изменения типичные для той или иной формы хронического
разрежения видна окружающая здоровая костная ткань. верхушечного периодонтита. Иногда клинические и рентге-
Патологоанатомически гранулема представляет собой очаг нологические данные разноречивы.
грануляционной ткани различной степени зрелости, ограни- Резко выраженная клиническая картина обострившегося
ченный плотной соединительнотканной оболочкой тесно свя- хронического периодонтита нередко протекает при мало вы-
занной с верхушкой корня. Длительное течение хронического раженном на рентгенограмме верхушечном очаге и наоборот.
гранулематозного периодонтита без обострений может за- Итак, для хронических форм периодонтита, их обострения
кончиться рубцеванием гранулемы. В свою очередь частые характерна резорбция. В настоящее время различают сле-
обострения приводят к аутолизу и образованию в центре гра- дующие ее виды:
нулемы щелевидных полостей, выстланных эпителием, спо- - внутренняя резорбция;
собных к прогрессивному увеличению и слиянию. Такие гра- - внешняя резорбция;
нулемы называются эпителиальными или кистогранулемами. воспалительная резорбция;
Развитие процесса в течение ряда лет может привести к обра- - замещающая резорбция (анкилоз);
зованию корневой кисты. - резорбция от давления;
- системная резорбция;
Обострившийся хронический периодонтит - резорбция неясного происхождения.
Клиника обострившихся хронических периодонтитов на- Внутренняя резорбция. Этиологическими факторами явля-
поминает таковую при острых периодонтитах. Иногда кли- ются эндокринные расстройства, травма, хронические формы
нически трудно отличить острый первичный периодонтит от пульпита, периодонтит, то есть те случаи, когда пульпа пре-
обострившегося хронического. Во всех случаях больные жа- терпевает перераздражение или подвержена инфицированию.
луются на острую боль в области пораженного зуба, нередко Жалоб пациенты не предъявляют.

34
При рентгенологическом обследовании определяется глад- Объективно: десневой край в области одного или несколь-
кос, овальное, круглой формы расширение стенок корневого ких зубов отечен, гиперемирован. В воспалительный процесс
канала, его участка. может вовлекаться и межзубной сосочек. При пальпации от-
Виды внутренней резорбции: мечается резкая болезненность по десневому краю, особенно
- без повреждения стенок корневого канала, неперфориро- при скоплении гнойного экссудата. В области переходной
ванная корневая резорбция; складки явления отечности и болезненности будут отсутство-
- с повреждением стенок корневого канала, перфориро- вать, в отличие от верхушечного периодонтита. Большей ча-
ванная корневая резорбция. стью горизонтальная перкуссия резко болезненна, отмечается
Внешняя резорбция включает в себя поверхностную и вос- подвижность зуба, связанная с вовлечением в воспалительный
палительную резорбцию. процесс зубной связки.
Поверхностная резорбция этиологически связана с локаль- Характерным отличительным симптомом маргинального
ным поражением периодонтальной связки или цемента, как периодонтита от апикального является наличие интактного
правило, в результате острой травмы. зуба с живой пульпой.
Воспалительная резорбция обусловлена инфицированной При хроническом маргинальном периодонтите больней
тканью пульпы, путридным ее распадом. Патологический жалуется на неприятные ощущения и боль ноющего характе-
очаг в области корня или межкорневой перегородки с четки- ра.
ми или нечеткими контурами, разной степени интенсивности. Слизистая оболочка альвеолярного отростка в этом участ-
Замещающая резорбция (анкилоз) ке отличается своей синюшной окраской, застойной гипере-
Этиологией ее является хроническая травма, реплантация мией, повышенной кровоточивостью, отечностью и часто
зуба, смещение зуба ортодонтическими аппаратами. ретракцией десневого сосочка. При исследовании гладилкой
Рентгенологически не определяется периодонтальная щель, можно обнаружить зубо-десневой карман и отложение в нем
кость переходит в цемент. Процесс необратим. зубного камня. При надавливании на десну может быть гной-
Резорбция от давления ное отделяемое.
Этиологическими факторами являются прорезывающиеся Рентгенологическое исследование хронических маргиналь-
или ретенированные зубы, протезы, ортодонтические аппара- ных периодонтитов выявляет расширение периодонтальной
ты, новообразования. щели в области шейки зуба за счет резорбции кортикальной
Системная резорбция. пластинки и губчатого вещества межальвеолярной ререго-
Этиология: системные образования, эндокринные рас- родки, остеопороз. Длительный воспалительный г процесс
стройства, болезнь Педжета, Гоше, синдром Тернера, послед- краевого периодонта может привести к образованию костно-
ствия лучевой терапии. Рентгенологически отмечается ре- го кармана. •
зорбция у группы зубов, или у всех зубов. В лечении периодонтита применяется следующие методы:
- консервативный;
Маргинальный периодонтит - консервативно-хирургический;
- хирургический.
При остром маргинальном периодонтите больной обычно
жалуется на боли в десне постоянного характера, неприятные 1

ощущения во рту, зуд. Иногда боли носят приступообразный


характер, усиливающийся при приеме пищи.

36 37
18. Дмитриева Л.А., Неживенко Л.Н., Герасина О.В. Опыт лечения пуль
пита методом витальной экстирпации с применением различных ге-
ЛИТЕРАТУРА мостатических средств. // Стоматология. - 1985. - №3. - С.28-30.
1. Арефьева С.А., Болотникова И.М., Дмитриева Л.А. Совершенство-
19. Зельтцер С , Бендер И. Пульпа зуба. - М., Медицина, 1971, 223 с.
вание методов девитализации пульпы при лечении пульпита. // Сто-
матология. - 1988. - №3. - С. 30-31. 20. Иванов B.C. Урбанович Л И . , Бережной В.П. Воспаление пульпы зу-
ба. - М., Медицина, 1990, 207 с.
2. Арсеньев И.О., Саратовская Н.В. Синтез и исследование материала
на основе гидрооксиапатита кальция. //Стоматология, 1996 - №5 - 2 1 . Иванов B.C., Овруцкий Г.Д., Гемонов В В . Практическая эндодонтия.
С.74. - М.: Медицина, 1984. - 224 с.
3. Балин В.Н., Иорданишвили А.К., Ковалевский A.M. Практическая пе- 22. Иоффе Е. Краткое руководство по клиническою . эндодонтии, //
риодонтология. С, Питербург. - "Питер". - 1995 - 254 с. «Новое в стоматологии». - 1997 - №3. - С.72-139.
4. Боровский Е.В. Лечение периодонтитов. Состояние вопроса и пер- 23. Ковальов Е В . , Петрушанко В.М., Сидорова A.I. П у л ь т т . Патоморфо-
спективы совершенствования. // Стоматология 1996 - №5 - С 38- лопя, к л ш к а , л к у в а н н я . - Полтава. - 1998. - 119 с. •<...,,
39. 24. Кодола Н А , Коньева Е.П., Прудникова А.П. и др. Пульпит: возраст-
5. Боровский Е.В. Терапевтическая стоматология. М., МИА 1997 - ные особенности и лечение. - Киев, Здоров'я, 1980. - 151 с.
С.207-251. 25. Кодукова А., Величкова П., Дачев Б., Периодонтиты. - М., - Медици-
6. Боровский Е.В. Эндодонтический инструмент. // Клиническая стома- на. - 1989. - 254 с.
тология. - 1997. - № 1 . - С.16-20. 26. Левицкая Е.В. и др. Периодонтиты. - Киев, Здоров'я, 1973, 139 с.
7. Боровский Е.В., Жохова Н С . Эндодонтическое лечение (пособие для 27. Магид Е.А., Мухин Н.А. Фантомный курс терапевтической стоматоло-
врачей) М., 1997. - 63 с. гии. Атлас. М., Медицина, 1993, 302 с.
8. Боровский Е.В. Проблемы эндодонтического лечения. // ДентАрт - 28. Максимова О.П. Фармакологическая программа по эндодонтии фир-
1 9 9 8 - № 1 . - С . 4-8. мы «Септодент» // Клиническая стоматология. - 1998, №4. -
9. Буров В.М. Лечение больных хроническим верхушечным периодонти- С. 14-17.
том в сокращенные сроки. Авт. д и с с . к . м . н . ) К., 1 9 8 1 ; с.15. 29. Малиновский В.М. Частота болевых реакций на различных этапах
10. Бухмюллер Курт. Фирма "Маллифер" предлагает//ДентАрт - 1996 - лечения пульпита витальным и девитальным методом.
№ 3 . - С . 17-24. //Стоматология, Здоров'я, 1990, №25. С. 19-21.
1 1 . Вайс С И . Терапевтическая стоматология. - М Медицина 1955 С 30. Мамедова Л.А. Современное лечение корневых каналов (технология
164-195. и инструменты). // Новое в стоматологии. - 1997 - № 7 - С.8-25.
12. Вулфорд М. Клиническая техника эндодонтической подготовки к рес- 3 1 . Мушаранова С И . Эффективность консервативного метода лечения
таврации. // ДентАрт. - 1997. - №3. - С.21-25. пульпита димексидом и кристалическим лизицимом. // Казан, мед.
ж у р н а л . - 1 9 8 3 . - № 6 . - С . 434-435. .
13. Гофунг Е.М. Лечение зубов с воспаленной и гранулезной пульпой. //
Одонтология. - 1928. - №2. - С.21-31. 32. Николишин А.К. Современная эндодонтия практического врача. Пол-
тава. - 1998. - 154 с. • -.-
14. Грохольский А.И. и соавт. Врачебные ошибки в стоматологии. - Ки-
ев, Здоров'я, 1994. С.23-42. 33. Овруцкий Г.Д. Хронический одонтогенный о ч а г - М., Медицина, 1993.
-142 с. >-•• . * " * » ' •
15. Грошиков М.И. Периодонтит. - М., Медицина, 1964.
34. Овсепян А. "Термофил". Универсальность, надежность, эффектив-
16. Данилевский М.Ф., Грохольский О.П., Полггун А.М. та. шил. Практи-
ность ДентАрт. - 1997. - №2. - С 33-39. 'J' -
кум з терапевтичноТ стоматологи (фантомний курс). Навчальний
пос1бник. - Льв1В. - 1993. - С. 184. 35. Паникоровский В.В,, Григорьян А.С., Логинова Н.К. и др. Морфо-
функциональные поражения в развитии пульпита. // Стоматология. -
17. Дмитриева Л.А., Ардабатская Г.А., Ульянова Т.В. и др. Применение
1989. - № 4 . - С . 6-8.
альгинора при лечении пульпита. // Стоматология - 1985. - №5 -
С.28-29. 36. Пархова Р.Л. Влияние гидроокиси кальция на пульпу зуба // Тера-
певтическая стоматология. - Киев, 1975. - Вища шк. Выпуск 19. -
С. 136-138.

38 39
37. Петрикас А.Ж. Что такое эндодонт? // ДентАрт. - 1977. - №1. - С. 10-
11. ОГЛАВЛЕНИЕ
38^ Петрикас А.Ж. Эндодонтические аспекты морфологии верхних посто-
янных зубов, часть 1. // Клиническая стоматология. - 1997. - №2. -
С.б-9.
39. Петрикас А.Ж. Эндодонтические аспекты морфологии нижних посто- Воспаление пульпы 3
янных зубов, часть II // Клиническая стоматология. - 1997. - №3. -
С. 15-21. Воспаление периодонта 25
40 Петрикас А.Ж., Овсепян А. Общие вопросы анатомии корневых ка- 38
Литература
' налов // ДентАрт. - 1997. - №4. - С. 20-24.
41.Петрушанко В.М. Клшто-морфолопчне обгрунтування лтування
пультту з використанням композицм «Дюцинкох1м»: Дис канд.
мед. наук. - Полтава, 1994. - 100 с.
42. Просандеева Г.Ф:, Филонюк Н.Н. Применение лазерного облучения и
линкомициновой пасты при лечения кариеса и пульпита // Основы
стоматолопчж захворювання, Тх профтактика та лжування. - Полта-
ва, 1995. - С . 148-149.
43. Прохончуков А.А., Жижина Н.А. Лазеры в стоматологии- М., Меди-
цина, 1986, -С.64-80.
44. Ронь ПИ. Особенности клинического течения и лечения хронических
верхушечных периодонтитов при синдроме Шегрена // Клиническая
стоматология. - 1997. - №'1. - С. 27-28.
45. Рыбаков А.И., Иванов B.C. Клиника терапевтической стоматологии. -
М., Медицина, - 1973, - 303 с.
46. Справочник по лекарственным средствам, применяемым в стомато-
логической практике. - С П . Интермед, Москва 1992, 104 с.
47.Урбанович Д.И, ( Журочко Е.И. Использование жидкой фракции ле-
чебной грязи в условиях экспериментального пульпита у.собак // Во-
просы экспериментальной и клинической стоматологии. - Ереван,
1986.-С. 10-12.
48. Фармакотерапия основных стоматологических заболеваний. Методи-
ческие указания. - Полтава. - 1994. - 24 с.
49. Чиликин В.Н. Депульпирование зубов и лечение осложненного карие-
са // Клиническая стоматология. - 1997. - M L - С. 27-28.
50. Чумаков А.А., Комнова З.Д., Леонтьев В.К. и др. Влияние пасты из
простерилизованной костной муки и гепариновой мази на состояние
пульпы зубов обезьян при сформированной глубокой полости и
травматической пульпите // Стоматология. - 1986.- № 2 - С: 4-5
51.Чучмай Г.С., Цвых Л'.А. Применение олететрина пролонгированного
действия При лечении воспалительных заболеваний пульпы //Сто- Подписано к печати 23.12.98. Формат 60x84/16.
матология. - 1980. - №6. - С. 22-23. Бумага офсетная. Печать плоская. Условн. лечат, лист. 2,5.
Тираж 500 экз. Заказ №64.
52. Яворская Е.'С, Урбанович Л.И. Пульпиты. - Киев. - Здоров'я. 1964. - Редакционно-издательский отдел.
231 с. Украинская медицинская стоматологическая академия,
г. Полтава, ул. Шевченко, 23.
40