Приложение № 1

к приказу Фонда социального

страхования Российской Федерации
от 26.09.2016 № 381
(в ред. Приказа ФСС РФ от 07.06.2017 № 275)

Представляется на бумажном носителе не позднее 20-го числа календарного месяца,

следующего за отчетным периодом, в территориальный орган Фонда социального
страхования Российской Федерации *
Форма 4-ФСС
Регистрационный номер 2500389481 стр. 001
страхователя
Код подчиненности 25031

РАСЧЕТ
по начисленным и уплаченным страховым взносам
на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве
и профессиональных заболеваний, а также по расходам на выплату страхового обеспечения
Номер корректировки 0 0 0 Отчетный период (код) 0 9 / - - Календарный год 2 0 2 0
(000 - исходная, 001 - номер корректировки) Прекращение
(03 - I кв.; 06 - полугодие; 09 - 9 месяцев; 12 - год/при обращении за
выделением средств на выплату страхового обеспечения) деятельности
-
Общество с ограниченной ответственностью "ДЭНМАР ВИЛЛА КЛАБ"
(Полное наименование организации, обособленного подразделения/Ф.И.О. (последнее при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица)

ИНН 0 0 2 5 3 8 1 2 5 5 2 2 Код по ОКВЭД 6 8 . 3 - . - -

КПП 2 5 3 8 0 1 0 0 1 Бюджетная организация:

ОГРН (ОГРНИП) 0 0 1 0 9 2 5 3 8 0 0 0 1 9 1 1 - Федеральный бюджет -

2 - Бюджет субъекта Российской
Номер контактного
телефона
8 9 6 6 3 6 4 4 3 2 1 Федерации
3 - Бюджет муниципального образования
почтовый индекс 4 - Смешанное финансирование
Адрес регистрации
690062

субъект Россия, Приморский край

район -

город Владивосток г

улица 100-летия Владивостока пр-кт

дом 28 корпус (строение) - квартира (офис) 40

Среднесписочная численность
работников
0 Расчет представлен на 0 0 4 стр.
с приложением подтверждающих
Численность работающих инвалидов 0 документов или их копий на
- - - листах
Численность работников, занятых на
работах с вредными и (или) опасными 0
производственными факторами

Достоверность и полноту сведений, указанных Заполняется работником территориального органа Фонда

в настоящем расчете, подтверждаю: Сведения о представлении расчета

1 - страхователь
Данный расчет представлен (код)
1 2 - представитель страхователя
3 - правопреемник

с приложением подтверждающих
Колтунова Вероника Александровна листах
документов или их копий на
(Ф.И.О. (последнее при наличии) руководителя организации, индивидуального предпринимателя,
физического лица, представителя страхователя)

Подпись Дата . . Дата представления

. .
расчета **
М.П.
Документ, подтверждающий полномочия представителя
- (Ф. И. О.(последнее при наличии)) (Подпись)

* Далее - территориальный орган Фонда.

** Указывается дата представления расчета лично или через представителя страхователя, при отправке по почте - дата отправки почтового отправления с описью вложения.
Регистрационный номер 2500389481 стр. 002
страхователя
Код подчиненности 25031

РАСЧЕТ ПО НАЧИСЛЕННЫМ, УПЛАЧЕННЫМ СТРАХОВЫМ ВЗНОСАМ НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ

СОЦИАЛЬНОЕ СТРАХОВАНИЕ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И
ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Таблица 1
РАСЧЕТ БАЗЫ ДЛЯ НАЧИСЛЕНИЯ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ
(руб. коп.)
Всего В том числе за последние три месяца отчетного
Код с начала периода
Наименование показателя
строки расчетного
1 месяц 2 месяц 3 месяц
периода
1 2 3 4 5 6
Суммы выплат и иных вознаграждений, начисленных в 1 - - - -
пользу физических лиц в соответствии со статьей 20.1
Федерального закона от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ
Суммы, не подлежащие обложению страховыми взносами 2 - - - -
в соответствии со статьей 20.2 Федерального закона
от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ
Итого база для начисления страховых взносов 3 - - - -
(стр. 1 - стр. 2)
из них: 4 - - - -
сумма выплат в пользу работающих инвалидов
Размер страхового тарифа в соответствии с классом 5 0.2
профессионального риска (%)
Скидка к страховому тарифу (%) 6 -

Надбавка к страховому тарифу (%) 7 -

Дата установления надбавки 8 -

Размер страхового тарифа с учетом скидки (надбавки) 9 0.20

(%) (заполняется с двумя десятичными знаками после
запятой)

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

(Подпись) (Дата)
Регистрационный номер 2500389481 стр. 003
страхователя
Код подчиненности 25031
Таблица 2
РАСЧЕТЫ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ
НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
(руб. коп.)
Код Код
Наименование показателя Сумма Наименование показателя Сумма
строки строки
1 2 3 1 2 3
Задолженность за страхователем на 1 - Задолженность за территориальным 12 -
начало расчетного периода органом Фонда на начало расчетного
периода

в том за счет превышения 13 -

числе расходов
за счет переплаты 14 -
страховых взносов
Задолженность за реорганизованным 1.1 - Задолженность за территориальным 14.1 -
страхователем и (или) снятым с учета органом Фонда страхователю и (или)
обособленным подразделением снятому с учета обособленному
юридического лица подразделению юридического лица

Начислено к уплате страховых 2 - Расходы по обязательному 15 -

взносов социальному страхованию
на начало отчетного - на начало отчетного -

периода периода
за последние три - за последние три -

месяца отчетного месяца отчетного

периода периода
1 месяц - 1 месяц -

2 месяц - 2 месяц -

3 месяц - 3 месяц -

Начислено взносов по результатам 3 - Уплачено страховых взносов 16 -

проверок
Не принято к зачету расходов 4 - на начало отчетного -

территориальным органом Фонда за периода

прошлые расчетные периоды
Начислено взносов страхователем за 5 - в последние три месяца -

прошлые расчетные периоды отчетного периода

(дата, № платежного
поручения)
- -
Получено от территориального органа 6 -
- -
Фонда на банковский счет
- -

Возврат (зачет) сумм излишне 7 - Списанная сумма задолженности 17 -

уплаченных (взысканных) страховых страхователя

взносов Всего (сумма строк 12 + 14.1 + 15 + 16 18 -

Всего (сумма строк 1 + 1.1 + 2 + 3 + 4 8 - + 17)

+ 5 + 6 + 7)
Задолженность за страхователем на 19 -
Задолженность за территориальным 9 -
конец отчетного (расчетного) периода
органом Фонда на конец отчетного
(расчетного) периода в том числе: 20 -
недоимка
в том за счет превышения 10 -
числе расходов
за счет переплаты 11 -
страховых взносов

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

(Подпись) (Дата)
Регистрационный номер 2500389481 стр. 004
страхователя
Код подчиненности 25031
Таблица 5
СВЕДЕНИЯ О РЕЗУЛЬТАТАХ ПРОВЕДЕННОЙ СПЕЦИАЛЬНОЙ ОЦЕНКИ УСЛОВИЙ ТРУДА
(РЕЗУЛЬТАТАХ АТТЕСТАЦИИ РАБОЧИХ МЕСТ ПО УСЛОВИЯМ ТРУДА)* И ПРОВЕДЕННЫХ
ОБЯЗАТЕЛЬНЫХ ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫХ И ПЕРИОДИЧЕСКИХ МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРОВ
РАБОТНИКОВ НА НАЧАЛО ГОДА

Количество рабочих мест, Количество

Общее число
в отношении условий труда работников, занятых
работников, занятых
на которых проведена специальная на работах
на работах
оценка условий труда на начало года с вредными и (или)
с вредными и (или)
всего в том числе отнесенных опасными
опасными
Общее к вредным и опасным производственными
производственными
Наименование Код количество условиям труда факторами,
факторами,
показателя строки рабочих мест 3 класс 4 класс прошедших
подлежащих
страхователя обязательные
обязательным
предварительные
предварительным
и периодические
и периодическим
медицинские
медицинским
осмотры на начало
осмотрам (чел.)
года (чел.)
1 2 3 4 5 6 7 8
Проведение 1 - - - - X X
специальной оценки
условий труда
(аттестации рабочих
мест по условиям
труда)*
Проведение 2 X X X X - -
обязательных
предварительных и
периодических
медицинских
осмотров
работников

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

(Подпись) (Дата)

* В соответствии со статьей 27 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 426-ФЗ "О специальной оценке условий труда" (Собрание законодательства Российской
Федерации, 2013, № 52, ст. 6991; 2014, № 26, ст. 3366; 2015, № 29, ст. 4342; 2016, № 18, ст. 2512).