Stomatology: reset Ирригация корневых каналов в современной эндодонтии

Ирригация корневых каналов в современной эндодонтии:

обзор сложных клинических случаев

Авторы: Arnaldo Castellucci, Filippo Santarcangelo

Анатомия: ежедневный вызов эндодонтии

В первые годы моей деятельности, до того, как посвятить себя эндодонтии, я работал стоматологом общей
практики. Я занимался реставрациями амальгамой и композитными материалами, препарированием зубов под
коронки, хирургией полости рта (удалением зубов и отслаиванием лоскутов) и скайлингом. Выполняя
перечисленные манипуляции, я мог визуально контролировать рабочую область (состояние десны, культи зуба
после препарирования, полости перед пломбированием и др.) и непосредственно оценивать течение происходящего
процесса, чего было недостаточно для меня, как для эндодонтиста.

Даже с использованием рентгенологических методов диагностики, увеличения и микроскопа, эндодонтия последние

несколько миллиметров проходит «в темноте» (особенно это касается моляров), что означает неспособность оценить
работу К-файла в апикальной трети корневого канала. Такое существенное отличие эндодонтии от других разделов
стоматологии со всем разнообразием и сложностью анатомических вариаций системы корневых каналов привлекло
меня в этой таинственной и пленительной специальности. Я решил полностью посвятить себя эндодонтии.

По прошествии времени я понял, что непредсказуемая и скрытая микроанатомия ежедневно бросает вызов
практической эндодонтии. Возможно, это именно то, что делает эндодонтию такой привлекательной!

В настоящее время, спустя годы работы в эндодонтии, я имею четкое представление о сложности анатомии и было
бы неверно рассматривать ее только с точки зрения узких, изогнутых и длинных каналов.

Определение сложности клинического случая

Сложным считается клинический случай, когда невозможно провести механическую обработку корневого канала на
всю рабочую длину до апекса ротационным инструментом, но возможно осуществить ее с использованием ручного
файла небольшого размера. В таком случае требуется проведение тщательной биохимической ирригации на
последних миллиметрах корневого канала.

Необходимо добавить, что в 99% клинических ситуаций возможно провести эндодонтическое лечение с
использованием ручных и ротационных инструментов, что, к счастью, снижает процент по-настоящему трудных
случаев. В основе их диагностики лежит проведение рентгенологического исследования до лечения с целью
определения необычной конфигурации корня или пространства канала, которое неожиданно сужается и исчезает.

Наиболее часто (уже во время эндодонтического лечения) врач только тогда осознает всю сложность
анатомического строения корневого канала, когда файл самого маленького размера не может достичь апекса.

В этом случае я поступаю следующим образом: устранив возможные препятствия в корональной трети корневого
канала, я ввожу предварительно изогнутый 0.6 файл с присоединенным к нему апекслокатором в корневой канал до
апикального отверстия движениями по типу «подзавода часов». Если достичь апикального отверстия не удается, я
извлекаю файл и осматриваю его на предмет появления пластической деформации. Не трудно догадаться, что 0.6
файл делает 2-3 изгиба в различных направлениях прежде чем дойти до препятствия в нескольких долях
миллиметрах от апикального отверстия. Такой случай можно считать сложным!
 Stomatology: reset Ирригация корневых каналов в современной эндодонтии

В прошлом, столкнувшись с подобным случаем, я бы брался за другие 0.6 файлы в отчаянной попытке достичь
апекса и надеялся бы всем сердцем, что настанет тот самый особый момент, когда мой апекслокатор (союзник во
многих эндодонтических сражениях) сменит свой прерывистый сигнал на громогласное: «Мы сделали это!» Однако
этого никогда не происходило, а больше походило на худший эндодонтический кошмар с одним и тем же
результатом: большое количество впустую испорченных файлов маленького размера и «короткая» обтурация.

По мере того, как накапливался мой клинический опыт, менялась стратегия лечения и, соответственно, результат.
Теперь я даю 0.6 файлу только один шанс спуститься в «ад» сложной анатомии корневого канала и не упорствую в
бесполезных попытках, не приносящих ничего, кроме неблагоприятного исхода. Несмотря на свою гибкость, файлы
маленького размера создают небольшие ступеньки и насечки, которые при таком типе анатомического строения
корневого канала становятся непреодолимым препятствием. Если достичь апикального отверстия 0.6 файлом
удается с первой попытки, я доволен, поскольку мне становится известна рабочая длина иррегулярного корневого
канала. Если этого не происходит, то я не отчаиваюсь и тем более не паникую, даже понимая, что корневой канал
имеет сложное строение, а я нахожусь очень близко к апексу. В обоих случаях я прекращаю ручную и машинную
обработку в миллиметре от начала иррегулярого тракта корневого канала и продолжаю его обработку посредством
биохимической дезинфекции с использованием ирригантов. Данная стратегия основана на знании того, что
анатомия эндодонта с его иррегулярной конфигурацией прекрасна и коварна одновременно.

С практической точки зрения, упорству в проведении инструментальной обработки корневого канала следует
предпочесть его дезинфекцию с верой в возможности самих ирригантов. Я убежден в том, что идеальное
эндодонтическое лечение складывается из биохимической очистки иррегулярных пространств и их трехмерной
обтурации разогретой гуттаперчей и силером. Немаловажным аспектом лечения является его предсказуемость. И
действительно данная стратегия, по моему мнению, позволяет менее опытным и способным врачам в сложных
клинических ситуациях при проведении инструментальной обработки сохранить иррегулярный тракт и очистить эту
часть корневого канала с помощью ирригантов. Другими словами, я считаю, что данный подход в сложных случаях
является более предсказуемым по сравнению с подходом, основанным на попытках инструментального
формирования иррегулярной части корневого канала.

Ключевым моментом при проведении эндодонтического лечения является время, затраченное на него и
отличающееся от такового в легкой клинической ситуации: иными словами, ирригантам требуется достаточное
количество времени на химическое очищение тех участков корневого канала, которые не могут быть обработаны
механически. Изначально я считал, что эндодонтическое лечение должно быть разделено на два посещения, в
первое из которых проводится препарирование полости, формирование и инициальная ирригация корневого канала,
а во второе – завершение лечения, полностью посвященное ирригации (считая, что для обтурации необходимы
несколько минут). Со временем я пришел к выводу, что по многим причинам, даже в сложных клинических случаях,
достаточно одного посещения. Поэтому я увеличил время лечения для возможности проведения полноценной
ирригации и повышения качества эндодонтии в целом. Общее время ирригации после формирования корневого
канала должно составлять не менее 60 минут.

Анекдот

На одном из стоматологических конгрессов я представил свой протокол эндодонтического лечения коллеге,

который имел обширные литературные знания, а также являлся научным сотрудником университета. Он был
шокирован, узнав о продолжительности лечения, и возразил мне, что длительная ирригация может привести к
повреждению и ослаблению структур корня. Это было верное замечание, но далекое от клинической реальности. По
 Stomatology: reset Ирригация корневых каналов в современной эндодонтии

моему мнению, лучше рискнуть и потерять зуб по причине перелома корня через несколько лет, чем потерять его
из-за абсцесса или апикального периодонтита сразу после окончания эндодонтического лечения при неадекватном
времени проведения ирригации при наличии иррегулярной анатомии. Проанализировав данный вопрос с точки
зрения логики и физики, мы поймем, что составляет разницу между простым и сложным клиническим случаем, а
именно, необходимость в продолжительной ирригации.

Логика

В простых случаях я, с высокой долей вероятности, могу быть уверен в том, что ирригация будет проведена на всю
рабочую длину корневого канала за счет использования техник положительного или отрицательного давления. В
сложных клинических ситуациях, вне зависимости от используемой техники, депо ирриганта находится на
расстоянии от апикальной трети или, в лучшем случае, вблизи него. Возможность ирриганта достичь апекса, таким
образом, будет зависеть от присущей ему способности стекать по дентинным стенкам.

Физика

Физические тесты изучения модулей, имитирующих корневой канал (слепо замкнутые микроканальцы), показали
вовлечение воздуха движущимся потоком жидкости, что является хорошо известным физическим явлением.
Способность жидкости проникать в слепо замкнутые микроканальцы зависит от угла, под которым она с ними
контактирует, а также от глубины и размера самого канала. В любом случае микроканальцы, в конечном счете,
будут заполнены при достаточной экспозиции (часы–дни!).1-4

Описанное явление с вовлечением воздуха и временным интервалом, необходимым для полного заполнения
микроканальцев, имеет клиническое значение, хотя в действительности ирригация в процессе эндодонтического
лечения занимает несколько минут вместо нескольких часов или дней. Риск, обусловленный сложной анатомией
корневого канала, определяется тем, что ирригант никогда не достигнет апикальной трети, если вы не дадите ему
достаточное количество времени. В моей повседневной клинической работе я пришел к выводу, что 60 минут
вполне достаточно для ирригации после формирования корневого канала. И это неплохой компромисс между
физическими законами и практической необходимостью. До сих пор результаты клинических наблюдений были
удовлетворительными (Изображения 1-12).

Подобная концепция может быть взята на заметку: в клинических случаях со

сложной анатомией я ожидаю от ирригационного раствора не только
распространения по извилистым и иррегулярным участкам корневого канала,
но и «открытия» пространства, т.е. выполнения работы, возложенной обычно
на эндодонтические инструменты.

Чудодейственного ирригационного раствора не существует, поэтому просто

дайте время тому, с которым вы работаете!

Изображение 1. Один из прекрасных анатомических препаратов, выполненных в

1920 году Prof. W Hess. Последние миллиметры дистального корня указывают на
наличие чрезвычайно иррегулярного тракта и, соответственно, на ограничение
проведения инструментальной обработки, ирригации и обтурации на всю рабочую
длину корневого канала.
 Stomatology: reset Ирригация корневых каналов в современной эндодонтии

Изображение 2. Диагностический рентгеновский снимок: к сожалению, подобные варианты анатомического строения

встречаются не только среди иллюстраций из коллекции Prof. W Hess, но и у наших пациентов. Изображение 3. Контрольный
рентгеновский снимок: гуттаперча и силер обтурировали анатомическое пространство корневого канала, представленное во
всей красе и очень похожее на изображение Prof. W Hess. Предварительно было проведено биохимическое очищение последних
3 мм дистального корня, чтобы подготовить их к обтурации с помощью носителя гуттаперчи.

Изображение 4. Диагностический рентгеновский снимок: сложная анатомия «всегда наготове и поджидает».

Изображение 5. Удаленные из дистального корневого канала ткани пульпы.

Изображение 6. С большой удачей, К – файл достигает апикального отверстия дистального корневого канала, чему
способствовало предварительное удаление тканей пульпы. Изображение 7. Контрольный рентгеновский снимок демонстрирует
иррегулярность корневого канала, схожую с предыдущим клиническим случаем.

Изображение 8. Первый премоляр нижней челюсти слева с симптоматическим

апикальным периодонтитом: определяется периапикальный очаг радиолюценции,
многоконтурные очертания корня и пространство корневого канала, прерывающееся
между средней и апикальной третями. После вскрытия полости зуба я обнаружил
одиночный канал, который делился на 4 канала с 4 отдельными выходными
отверстиями, открывающимися между средней третью и апикальной третью.
 Stomatology: reset Ирригация корневых каналов в современной эндодонтии

Изображение 9. Определение рабочей длины в первых двух корневых каналах. Изображение 10. Определение рабочей длины в
оставшихся двух корневых каналах. Эндодонтическое лечение проводилось в моей клинике без операционного микроскопа, и я
провел обработку корневых каналов со сложной анатомией с использованием ручных инструментов, пытаясь сделать все
возможное в условиях ограниченной визуализации. Несомненную помощь оказало удлинение времени ирригации после
формирования корневых каналов до 60 минут.

Изображение 11. Обтурация техникой вертикальной Изображение 12. Рентгенологический контроль через
конденсации разогретой гуттаперчей. 6 месяцев демонстрирует полное восстановление костной
ткани.

Зубы с витальной и некротизированной пульпой

По моему мнению, при условии одинакового анатомического строения, с технической точки зрения гораздо легче
иметь дело с зубами с некротизированной пульпой, нежели с витальной. Во время прохождения корневого канала до
апекса ткани пульпы, присутствующие в апикальной трети, могут быть потенциальным и «опасным» препятствием
для файлов небольшого размера, используемых на этом этапе. Если сложная анатомия представлена внезапными
изгибами, двойными изгибами, би- и трифуркациями, то наличие тканей пульпы достаточно, чтобы отклонить
кончик файла, либо повредить его, либо создать препятствие на пути к апексу.
Что касается зубов с витальной пульпой, то, если диагностическая рентгенограмма демонстрирует сложное
анатомическое строение, необходимо удалить, насколько это возможно, пульпу единым целым. Таким образом,
просвет корневого канала становится свободным для прохождения файлов небольшого размера и растворов
ирригантов. Проводя эндодонтическое вмешательство, мы очень часто осознаем, что вся сложность анатомического
строения «сконцентрирована» в последних миллиметрах корневого канала. В подобных ситуациях мы не можем
удалить всю интактную пульпу, и только гипохлорит натрия может сделать это за нас. При этом важным моментом
является введение с обновлением гипохлорита натрия и ЭДТА на максимальную глубину корневого канала для
пенетрации сурфактанта вдоль дентинных стенок (с этой целью используется техника создания отрицательного
давления для предупреждения экструзии ирригационного раствора в периапикальные ткани). Для обтурации в
подобных ситуациях целесообразнее использовать гуттаперчу на носителе, которая благодаря своей пластичности
обеспечивает оптимальное заполнение иррегулярных участков корневого канала.
 Stomatology: reset Ирригация корневых каналов в современной эндодонтии

Предварительно необходимо подобрать GT обтуратор соответствующего размера (для этого можно удалить
гуттаперчу с носителя и использовать его в качестве верификатора) (Изображения 13-20). Также я использую
данный носитель для продвижения ирриганта в наиболее анатомически сложные и иррегулярные области эндодонта
за счет совершения возвратно – поступательных движений.

Изображение 13. Острый пульпит третьего моляра нижней челюсти, являющегося опорой для мостовидного протеза. На
диагностическом рентгеновском снимке мы можем видеть сложную анатомию с большими шаровидными верхушками и
просветом корневого канала, исчезающим в апикальной трети. Изображение 14. После удаления ткани пульпы из мезиального
и дистального корневых каналов была определена их рабочая длина. Мезиально – щечный и мезиально – язычный корневые
каналы соединяются в корональной трети, а затем мезиально – язычный канал делится на два в 2 мм от апекса. При
зондировании корневого канала файлом небольшого размера я обнаружил, что он имеет две различные рабочие длины.

Изображение 15. Рентгенограмма, демонстрирующая вторую рабочую длину мезиально – язычного корневого канала. Я принял
решение сформировать мезиально – язычный корневой канал с использованием Ni-Ti ротационных инструментов (тейпер
PathFiles с конусностью 2%) на 1 мм выше бифуркации канала, затем несколько короче с использованием GTX 20-04 и GTX 20-
06. Область бифуркации канала, будучи пройденной только ручным инструментом (файлом небольшого размера), была
дезинфицирована биохимически. Изображение 16. Обтурация корневых каналов была произведена с использованием GTX
обтураторов. На рентгенограмме представлена анатомия корневых каналов во всей их сложности и красоте.

Изображение 17. Симптоматический апикальный периодонтит второго моляра нижней челюсти, являющегося опорой для
мостовидного протеза. Диагностическая рентгенограмма демонстрирует иррегулярные и изогнутые контуры дистального корня.
 Stomatology: reset Ирригация корневых каналов в современной эндодонтии

Изображение 18. Рентгеновский снимок определения рабочей длины корневых каналов. Мы можем видеть редко
встречающийся изгиб дистально корня в дистальном и корональном направлении. Механическая обработка дистального корня
проводилась с использованием ротационных инструментов (тейпер PathFiles с конусностью 2%) до апикального отверстия,
затем несколько короче с использованием GTX 20-04 и GTX 20-06.

Изображение 19. Обтрурация корневых каналов была произведена с использованием GTX обтураторов. Изображение 20.
Рентгенологический контроль через 6 месяцев после эндодонтического лечения демонстрирует полное восстановление костной
ткани.

Протокол эндодонтического лечения в сложном клиническом случае

1. При наличие витальной пульпы необходимо удалить ее полностью, если это возможно, перед введением
инструментов в корневой канал. Данный этап проводится осторожно с использованием пульпоэкстрактора, без
введения его глубже корональной трети корневого канала.
2. В обоих случаях (витальной и некротизированной пульпы) ирригация после формирования корневого канала
должна проводиться 60 минут.
3. Необходимо применять ирригант с сурфактантом.
4. Требуется частое обновление ирригационного раствора с введением его на максимально возможную глубину.
5. Следует активировать ирригант с помощью гуттаперчевого штифта или пластикового носителя гуттаперчи
возвратно – поступательными движениями.

Заключение

Я уверен, что среди всех стоматологических дисциплин эндодонтия является самой сложной, поскольку мы должны
быть готовы бросить ей вызов и «сразиться» со скрытой, вариабельной и сложной микроскопической анатомией
корневого канала. Только понимая это, мы способны провести эндодонтическое вмешательство с должным
смирением, терпением и настойчивостью.

Обладая данными последних научных исследований и требуемым оснащением, нам удалось сделать ирригацию
корневых каналов предсказуемой и увеличить вероятность благоприятного исхода. Тем не менее, в сложных
клинических случаях, сталкиваясь с новыми проблемами, я часто задаю вопросы, ответы на которые не нахожу ни в
книгах, ни у коллег, а могу ответить лишь я сам. Я клиницист, поэтому мои ответы не имеют научного обоснования
и покрыты туманом эмпиризма. Несмотря на это, надеюсь, что мой опыт окажется полезным для моих коллег,
которые, как и я, любят эндодонтию.
 Stomatology: reset Ирригация корневых каналов в современной эндодонтии

Список литературы

1. Bankoff SB. Entrapment of gas in the spreding of a liquid over a rough surface. AICHE J 1958; 4:24-6.
2. Dovgyallo GI, Migun NP, Prokhoren- ko PP. The complete filling of dead end conical capillaries with liquid. J Eng Phy
1989; 56: 395-7
3. Migun NP, Azuni MA. Filling of one side- closed capillaries immersed in liquids.J Colloid Interface Sci 1996;181:337-40.
4. Migun NP,Shnip AI. Model of film flow in a dead-end conic capillary. J End Phys Thermophys 2002; 75: 1422-8