Вы находитесь на странице: 1из 11

АНАЛИТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ

Приобретенные пороки сердца:


клиническая картина, диагностика

Рубаненко А.О., ФГБОУ ВО «Самарский государственный


Дьячков В.А., медицинский университет» Минздрава России,
Самара, Россия
Щукин Ю.В.,
Рубаненко О.А.,
Юрченко И.Н.

В статье приведена информация о приобретенных пороках сердца, рассмотрены вопросы этиологии, патоге-
неза, клинических проявлений и диагностики данных синдромов.
Для цитирования: Рубаненко А.О., Дьячков В.А., Щукин Ю.В., Рубаненко О.А., Юрченко И.Н. Приобретенные пороки сердца:
клиническая картина, диагностика // Кардиология: новости, мнения, обучение. 2019. Т. 7, № 3. С. 26–36. doi: 10.24411/2309-
1908-2019-13003
Статья поступила в редакцию 02.08.2019. Принята в печать 27.09.2019.

Ключевые слова:
приобретенные пороки сердца, клиническая картина, диагностика

Acquired valvular heart diseases: clinical picture and diagnostics

Rubanenko A.O., Dyachkov V.A., Shchukin Yu.V., Samara State Medical University, Samara, Russia
Rubanenko O.A., Yurchenko I.N.

The manuscript shows information about acquired valvular heart diseases. We provide data about etiology, pathogenesis and
clinical picture of these syndromes.
For citation: Rubanenko A.O., Diachkov V.A., Shchukin Yu.V., Rubanenko O.A.,Yurchenko I.N. Acquired valvular heart diseases:
clinical picture and diagnostics. Kardiologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Cardiology: News, Opinions, Training]. 2019; 7 (3):
26–36. doi: 10.24411/2309-1908-2019-13003 (in Russian)
Received 02.08.2019. Accepted for publication 27.09.2019.

Keywords:
acquired valvular heart diseases, clinical picture, diagnostics

П
риобретенные пороки сердца (ППС) – это забо- По данным исследования Euro Heart Survey on VHD, пора-
левания, проявляющиеся стойкими органичес- жение АК было выявлено у 44,3% пациентов с клапанными
кими поражениями клапанного аппарата сердца, пороками сердца (33,9% – стеноз устья аорты, 10,4% – недо-
сопровождающимися нарушениями функций пора- статочность АК), поражение митрального клапана – у 34,3%
женных клапанов и внутрисердечной гемодинамики. пациентов (9,5% – митральный стеноз, 24,8% – недостаточ-
По данным разных авторов, ППС в среднем встре- ность митрального клапана), значимые поражения клапанов
чаются от 1–2 до 4–5% в общей популяции. По данным правых отделов сердца – только у 1,2% пациентов [3].
Е.В. Шляхто и соавт. [1], распространенность ППС в по- При этом стеноз устья аорты у 81,9% и недостаточность АК
пуляции составляет 5–10 случаев на 1000 населения. При у 50,3% пациентов носили дегенеративный характер. Ми-
этом, как правило, их частота с возрастом значимо увели- тральный стеноз в 85,4% случаев имел ревматическую этио-
чивается [1]. Так, распространенность аортальных пороков логию, в то время как недостаточность митрального клапана
сердца среди лиц пожилого и старческого возраста со- в 61,2% случаев – дегенеративную [3].
ставляет около 10,7% [2], значительно увеличиваясь для Несмотря на повсеместное распространение эхокар-
склеротического поражения аортального клапана (АК) – диографии (ЭхоКГ) и разработки качественных и коли-
до 25–48%. В клинической практике наиболее часто вы- чественных критериев оценки степени выраженности
являют поражение аортального и митрального клапанов, клапанных пороков, аускультация сердца в качестве пер-
причем наиболее распространенными пороками считают вичного обследования пациентов по-прежнему остается
аортальный стеноз и митральную недостаточность. распространенным методом обследования.

26 Журнал д ля непрерывного медицинского образования врачей


Рубаненко А.О., Дьячков В.А., Щукин Ю.В., Рубаненко О.А., Юрченко И.Н.
ПРИОБРЕТЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА: КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА, ДИАГНОСТИКА

СТЕНОЗ УСТЬЯ АОРТЫ После проявления клинических симптомов АС у паци-


(АОРТАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ) ентов возрастает риск внезапной смерти.
Жалобы пациентов главным образом представлены
Порок сердца, который сопровождается деформацией одышкой, приступами удушья, болями в области сердца
створок клапана и/или сужением клапанного отверстия, по типу стенокардии, головокружением, синкопальными
встречается примерно в 20–30% случаев среди всех по- состояниями, утомляемостью и сердцебиением.
роков сердца и является самым частым ППС, требующим При сборе анамнеза следует уточнять наличие острых
вмешательства (хирургического или эндоваскулярного). тонзиллитов в детском возрасте, ревматизма, а также
Различают 3 формы аортального стеноза (АС): кла- врожденных пороков развития АК.
панную (врожденную и приобретенную), подклапанную Анамнез АС у взрослых, как правило, включает дли-
(врожденную или приобретенную), надклапанную (врож- тельный латентный период, в течение которого смерт-
денную). В настоящей статье рассматривается именно ность пациентов очень низкая. Однако прогрессирование
клапанная форма АС. АС может быть более быстрым у пациентов с дегенератив-
Этиология. К формированию АС могут привести следу- ными изменениями и кальцификацией створок клапана,
ющие причины: кальцификация створок АК (как нормаль- чем у пациентов с врожденным пороком или ревматизмом,
ного трехстворчатого, так и двустворчатого), ревматизм, поэтому данная категория людей нуждается в постоянном
врожденные аномалии АК (чаще всего двустворчатый клиническом наблюдении.
АК), атеросклероз (возрастной дегенеративный АС), си- Данные общего осмотра. Пациенты, как правило,
стемная красная волчанка (эндокардит Либмана–Сакса). астенического телосложения, нередко с дефицитом массы
Патогенез. У взрослых обструкция при АС, как пра- тела. При осмотре можно выявить бледность кожного по-
вило, формируется постепенно. За это время у пациента крова, цианоз, акроцианоз, больные могут занимать поло-
развивается гипертрофия левого желудочка (ЛЖ) как жение ортопноэ. При прогрессировании правожелудоч-
приспособительная реакция на перегрузку сопротивле- ковой недостаточности у пациентов могут наблюдаться
нием (давлением). Развитие гипертрофии ЛЖ длительное отеки нижних конечностей, увеличение живота в объеме,
время препятствует увеличению постнагрузки и сни- набухание шейных вен.
жению сердечного выброса. Однако в том случае, если Данные пальпации. При пальпации области сердца
толщина стенок ЛЖ растет непропорционально давлению, можно выявить систолическое сердечное дрожание
это приводит к увеличению постнагрузки и снижению в зоне аорты (второе межреберье у правого края гру-
сердечного выброса [2]. При развитии гипертрофии ЛЖ дины). Верхушечный толчок при тяжелом АС может быть
происходит нарушение его диастолической функции и, усиленным. При развитии выраженной гипертрофии или
следовательно, повышение конечно-диастолического дилатации ЛЖ верхушечный толчок, как правило, сме-
давления. Усиление сокращения предсердий приводит щается влево и вниз. Пульс малый и медленный (pulsus
к увеличению наполнения желудочков кровью, при этом parvus et tardus), в том числе на сонной артерии.
давление в предсердиях и в легочных венах значимо не При пальпации можно выявить признаки асцита, уве-
повышается. Однако при нарушении функции предсердий, личение печени, положительный гепатоюгулярный реф-
например при фибрилляции предсердий, вышеуказанный люкс как проявления сердечной недостаточности.
механизм нарушается, что приводит к значительному Данные перкуссии. При перкуссии легких при вы-
ухудшению внутрисердечной гемодинамики. Также сле- раженной декомпенсации можно выявить притупление
дует отметить, что гипертрофия ЛЖ при неблагопри- перкуторного звука или бедренный тон (признак гидро-
ятном течении порока может сменяться его дилатацией, торакса). Определяется смещение левой границы относи-
приводя к снижению сократимости ЛЖ и к застою крови тельной тупости сердца кнаружи от срединно-ключичной
в малом круге кровообращения. Гипертрофированный линии, а также верхней границы вверх. При постстеноти-
ЛЖ имеет значительно более высокую потребность в кис- ческой дилатации аорты можно выявить расширение со-
лороде по сравнению с нормальным миокардом, следова- судистого пучка вправо.
тельно, у этих пациентов отмечается более высокий риск Данные аускультации. При аускультации сердца
развития ишемической болезни сердца (ИБС), в том числе I тон ослаблен на верхушке, II тон ослаблен во втором
инфаркта миокарда, а также смерти. Риск ИБС также по- межреберье справа, может определяться раздвоение II
вышается в связи с тем, что при выраженном стенозе тона. Также может выслушиваться IV тон. В большинстве
устья аорты происходит уменьшение кровоснабжения ко- случаев выслушивается грубый (скребущий) систоличе-
ронарных артерий за счет снижения сердечного выброса. ский шум изгнания с эпицентром во втором межреберье
Течение АС и прогноз для пациентов. АС у пожилых справа, иррадиирующий на сонные артерии, нередко
пациентов встречается от 1–2 до 4% случаев. По данным в яремную ямку и межлопаточное пространство. Шум на-
D.S. Bach, распространенность аортальных пороков среди чинается после I тона, как правило, нарастает к середине
женщин составляет 1,4%, среди мужчин – 2,7%, среди лиц систолы, затем убывает к ее концу. Шум уменьшается при
старше 65 лет – 10,7% [2]. пробе Вальсальвы и в вертикальном положении, усилива-
Нормальная площадь отверстия АК варьирует от 2,5 до ется при быстром приседании на корточки.
4 см2 [4]. Площадь отверстия >1,5 см2 считается мягким План обследования. У пациентов с симптомами
стенозом, от 1 до 1,5 см2 – умеренным, а <1 см2 – тяжелым. АС выполняют электрокардиографию (ЭКГ), рентгено-

К АРДИОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение Том 7, №3 2019 27


АНАЛИТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ

графию грудной клетки, трансторакальную ЭхоКГ. К ис- зультатах ЭхоКГ для оценки степени регургитации на кла-
следованиям, выполняемым по показаниям, относят пане, объемов, размеров и сократимости левого и правого
стресс-ЭхоКГ, коронарную ангиографию, зондирование желудочков. КТ рекомендуется для оценки выраженности
сердца, компьютерную (КТ) и магнитно-резонансную то- стеноза, степени кальциноза и с целью проведения пла-
мографию (МРТ). ниметрических измерений.
Данные ЭКГ не подтверждают диагноз АС, однако Коронарная ангиография рекомендуется перед про-
позволяют выявить признаки гипертрофии ЛЖ (в том тезированием АК пациентам с АС и риском ИБС.
числе с систолической перегрузкой), левого предсердия, Зондирование сердца рекомендуется для оценки тя-
а также рубцовые изменения миокарда ЛЖ. По ЭКГ можно жести АС при наличии несоответствия между клиниче-
диагностировать различные нарушения ритма и проводи- ским и ЭхоКГ-исследованиями.
мости. Хирургическое лечение стеноза устья аорты включает
ЭхоКГ является ключевым методом верификации АС, протезирование АК, катетерную баллонную аортальную
а также определения тактики ведения пациентов. Она вальвулопластику и транскатетерную имплантацию АК.
проводится при наличии грубого систолического шума Показания и противопоказания для хирургического ле-
или симптомов, указывающих на стеноз устья аорты. Это чения стеноза устья аорты представлены в соответству-
исследование проводится для диагностики и оценки тя- ющих руководствах и рекомендациях.
жести АС (табл. 1) [2], а также используется для оценки
толщины стенок, объема и функции ЛЖ.
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ АОРТАЛЬНОГО
КЛАПАНА (АОРТАЛЬНАЯ
Таблица 1. Эхокардиографические критерии степени
тяжести стеноза устья аорты НЕДОСТАТОЧНОСТЬ)
Показатель Степень Порок сердца, при котором происходит регургитация
легкая умеренная тяжелая крови из аорты в ЛЖ в диастолу вследствие нарушения
Скорость кровотока, м/с <3,0 3,0–4,0 >4,0 целостности АК.
Средний градиент, <25 25–40 >40 Этиология. К развитию аортальной недостаточ-
мм рт.ст. ности (АН) приводят идиопатическое расширение аорты,
Площадь отверстия, см2 >1,5 1,0–1,5 <1,0 врожденные пороки АК (чаще всего двустворчатый АК),
склеротическая дегенерация, ревматизм, инфекционный
Индекс площади – – <0,6
эндокардит, системная гипертензия, миксоматозная деге-
отверстия, см2/м2
нерация, расслоение восходящего отдела аорты, синдром
Марфана [6].
Выделяют также более редкие причины АН: травма-
Следует отметить, что средний градиент давления на тические повреждения АК, анкилозирующий спондилит,
АК зависит от величины сердечного выброса. сифилитический аортит, ревматоидный артрит, деформи-
Нагрузочное тестирование. Проведение нагрузоч- рующий остеоартроз, гигантоклеточный аортит, синдром
ных тестов может быть выполнено при бессимптомном те- Эллерса–Данлоса, синдром Рейтера, непостоянный суба-
чении АС, в том числе у лиц с тяжелым АС для выявления ортальный стеноз, а также дефект межжелудочковой пере-
индуцированных нагрузкой симптомов и неадекватной городки с пролапсом АК [6].
реакции системного артериального давления [2], а также Патогенез. Инфекционный эндокардит, травма или
для стратификации риска [5]. Добутаминовая стресс- расслоение аорты чаще всего приводят к развитию острой
ЭхоКГ рекомендуется для оценки выраженности стеноза тяжелой аортальной регургитации (АР), при которой ис-
устья аорты и сократительного резерва миокарда у паци- ходно нормальный ЛЖ сильно перегружается большим
ентов с АС и низким градиентом/низкой скоростью кро- объемом крови, возвращающейся обратно из аорты. При
вотока при наличии дисфункции ЛЖ (фракция изгнания этом значительно повышается давление наполнения ЛЖ,
ЛЖ <50%). У пациентов с выраженной клинической сим- снижается сердечный выброс, это сопровождается уве-
птоматикой выполнять нагрузочные тесты не рекоменду- личением конечно-диастолического объема ЛЖ и левого
ется [2]. предсердия, что создает высокий риск развития отека
Рентгенография грудной клетки рекомендуется для легких вследствие быстрого переполнения малого круга
оценки размеров сердца и восходящей аорты. У паци- кровообращения или кардиогенного шока вследствие
ентов со стенозом устья аорты выявляют характерную аор- значительного снижения сердечного выброса. Наи-
тальную конфигурацию сердца, которая проявляется сме- большие нарушения внутрисердечной гемодинамики
щением 4-й дуги левого контура сердца за счет увеличения происходят у пациентов с исходной гипертрофией ЛЖ,
ЛЖ, подчеркнутой талией сердца за счет увеличения ЛЖ небольшим размером полости ЛЖ, а также с уменьше-
и аорты, а также смещение правого атриовазального угла нием резерва преднагрузки.
вниз вследствие увеличения дуги восходящей аорты. Следует отметить, что при острой тяжелой АР у паци-
КТ и МРТ. Рекомендуется проведение МРТ пациентам ентов часто развивается ишемия миокарда ввиду двух
при неадекватном качестве и/или противоречивых ре- основных причин:

28 Журнал д ля непрерывного медицинского образования врачей


Рубаненко А.О., Дьячков В.А., Щукин Ю.В., Рубаненко О.А., Юрченко И.Н.
ПРИОБРЕТЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА: КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА, ДИАГНОСТИКА

„ конечно-диастолическое давление в ЛЖ прибли- могут занимать положение ортопноэ. При развитии за-
жается к диастолическому давлению в аорте и в ко- стоя крови по большому кругу кровообращения у па-
ронарных артериях, что приводит к снижению пер- циентов могут наблюдаться отеки нижних конечностей,
фузии субэндокарда; увеличение живота в объеме, набухание шейных вен. При
„ дилатация ЛЖ в сочетании с тахикардией (разви- осмотре области сердца в редких случаях можно выявить
вается как механизм компенсации при снижении сердечный горб, связанный с дилатацией ЛЖ. При осмотре
сердечного выброса) приводит к увеличению по- у пациентов можно выявить симптом Мюссе (кивание го-
требности миокарда в кислороде. ловы в такт сердечным сокращениям), «пляску каротид»
Так или иначе у многих пациентов развивается хро- (видимая систолическая и диастолическая пульсация
ническая АР с длительным бессимптомным периодом сонных артерий). В некоторых случаях определяются
и постепенной медленно прогрессирующей дилатацией симптом Ландольфи (пульсирующее мерцание зрачков),
ЛЖ. Вначале у этих пациентов происходит увеличение симптом Мюллера (пульсация мягкого нёба, языка в со-
конечно-диастолического объема ЛЖ и податливости ответствии с ритмом сердца). Также можно выявить ви-
стенки, а это приводит к увеличению объема без зна- димую усиленную пульсацию верхушечного толчка и его
чимого увеличения давления наполнения и развития смещение влево (вследствие гипертрофии ЛЖ).
гипертрофии, а также к увеличению ударного объема, Данные пальпации. При сдавлении ногтевого ложа
при этом систолическая функция ЛЖ длительное время можно выявить капиллярный пульс Квинке. При паль-
остается нормальной. В то же время у этих пациентов на- пации области сердца верхушечный толчок, как правило,
блюдается увеличение постнагрузки и, следовательно, усиленный, смещен влево и вниз за счет гипертрофии
дальнейшее развитие гипертрофии ЛЖ. Таким образом, ЛЖ. Пульс, как правило, становится скорым, высоким
при аортальной недостаточности выявляется перегрузка и большим (pulsus celer, altus et magnus).
объемом и давлением ЛЖ. Последний длительное время При пальпации у пациентов с развитием сердечной
сохраняет способность поддерживать нормальный сер- недостаточности можно выявить признаки асцита,
дечный выброс. Однако по мере дальнейшего нарастания увеличение печени, положительный гепатоюгулярный
постнагрузки происходит развитие дилатации ЛЖ и сни- рефлюкс.
жение его систолической функции с развитием типичной Данные перкуссии. При перкуссии определяется
картины сердечной недостаточности. смещение верхней границы относительной сердечной
Течение АН и прогноз для пациентов. По данным тупости до второго межреберья по парастернальной
Cardiovascular Health Study, поражение АК наблюдается линии слева, левой границы – влево и вниз. Также при
у 29% людей старше 65 лет. перкуссии можно выявить смещение правой границы со-
Прогноз для пациентов с АН хуже при развитии си- судистого пучка за счет дилатации или аневризмы аорты.
столической дисфункции ЛЖ, при этом на начальных Данные аускультации. При аускультации сердца I тон
этапах она может быть обратимой при своевременном на верхушке сердца, как правило, ослаблен (за счет пере-
протезировании АК. Следует отметить, что систолическая полнения ЛЖ кровью), II тон ослаблен (за счет непол-
функция ЛЖ является одним из самых важных показа- ного смыкания створок АК). В зоне аорты и в точке Бот-
телей выживаемости и послеоперационной функции ЛЖ кина–Эрба чаще всего выслушивается высокочастотный
у пациентов, которые нуждаются в протезировании АК убывающий протодиастолический шум, связанный со
при хронической АН. II тоном и проводящийся в зону верхушки сердца. Шум
Жалобы пациентов. При острой тяжелой АН у па- будет уменьшаться при пробе Вальсальвы, усиливаться
циентов развивается острая сердечная недостаточность при пробе с изометрическим мышечным напряжением,
(сердечная астма, отек легких), а также кардиогенный может усиливаться при приседании на корточки. При
шок, нередко наступает смерть. Хроническая АН дли- выраженной АН на верхушке сердца можно выслушать
тельное время протекает бес- или малосимптомно. шум Остина Флинта, представляющий собой низкоча-
К типичным жалобам при АН относят одышку, при- стотный диастолический шум, чаще всего мезодиастоли-
ступы удушья, боли в области сердца или за грудиной, ческий или пресистолический. Появление данного шума
сердцебиение, перебои в работе сердца (при развитии чаще всего связывают с формированием относительного
аритмий), снижение толерантности к физической на- митрального стеноза за счет приподнимания створки
грузке, повышенную утомляемость, головокружение, митрального клапана струей аортальной регургитации
нарушения зрения, развитие синкопальных состояний, (пресистолический шум). Данный шум может возникать
общую слабость. вследствие встречи в ЛЖ 2 потоков крови: из левого
При сборе анамнеза необходимо выяснить наличие предсердия и потока регургитации из аорты (мезодиа-
перенесенного ревматизма, инфекционного эндокар- столический шум), а также по причине движения крови
дита, артериальной гипертензии, пороков развития АК, из ЛЖ в левое предсердие при выраженной АР (мезодиа-
системных заболеваний соединительной ткани, синдрома столический шум).
Марфана, врожденных пороков сердца. У многих пациентов с выраженной АН определяется
Данные общего осмотра. У пациентов с тяжелой АН увеличение пульсового давления за счет снижения диа-
можно выявить цианоз (кожи и видимых слизистых обо- столического и повышения систолического артериаль-
лочек), акроцианоз. При тяжелом течении АН пациенты ного давления.

К АРДИОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение Том 7, №3 2019 29


АНАЛИТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ

При аускультации бедренных артерий можно вы- Коронарная ангиография рекомендуется до проте-
слушать тон Траубе, при сдавлении фонендоскопом бе- зирования АК у пациентов с признаками ИБС.
дренных артерий – двойной шум Дюрозье. Зондирование сердца рекомендуется для оценки
План обследования. У пациентов с симптомами АН тяжести регургитации, функции ЛЖ или определения
проводится ЭКГ, рентгенография грудной клетки, транс- размера корня аорты, когда неинвазивные тесты явля-
торакальная ЭхоКГ. При наличии показаний выполняют ются неинформативными или противоречат клиническим
стресс-ЭхоКГ, зондирование сердца, КТ и МРТ. данным у пациентов с АР.
Данные ЭКГ не подтверждают диагноз АН, однако по- Хирургическое лечение АН включает протезиро-
зволяют обнаружить признаки гипертрофии ЛЖ и левого вание и пластику АК, а также операции на восходящем
предсердия, а также признаки ишемии миокарда. Также отделе аорты. Показания и противопоказания для хирур-
по ЭКГ можно выявить нарушения ритма и проводимости. гического лечения АН представлены в соответствующих
ЭхоКГ является основным методом диагностики АН, руководствах и рекомендациях.
а также оценки тяжести (табл. 2) и прогноза заболевания
[6]. У стабильных пациентов ЭхоКГ должна выполняться МИТРАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ
не чаще 1 раза в год. ЭхоКГ рекомендуется для диагно-
(СТЕНОЗ ЛЕВОГО
стики и оценки причины хронической АР, а также паци-
ентам с расширением корня аорты или двустворчатым АК АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНОГО
для оценки регургитации и степени расширения аорты. ОТВЕРСТИЯ)
Нагрузочные тесты при хронической АР рекоменду- Порок сердца, характеризующийся развитием об-
ются для оценки функциональных возможностей и вы- струкции пути притока ЛЖ на уровне митрального кла-
явления симптомов у пациентов, имеющих атипичную пана, которая возникает в результате структурной дефор-
картину болезни, а также для оценки симптомов и функ- мации клапанного аппарата и препятствует необходимому
циональных возможностей перед участием в спортивных его открытию во время диастолического наполнения ЛЖ.
соревнованиях. Этиология. Одной из наиболее частых причин раз-
Рентгенография грудной клетки у пациентов с АН вития митрального стеноза (МС) является перенесенная
рекомендуется для оценки размеров сердца и вос- острая ревматическая лихорадка (у 60% пациентов с МС
ходящей аорты. У пациентов с тяжелой АН при рентге- имеется ревматический анамнез) [7]. Изолированный МС
нографии грудной клетки часто выявляется выбухание у женщин встречается в 2 раза чаще, чем у мужчин [7].
4-й дуги левого контура сердца за счет дилатации ЛЖ, Также к развитию стеноза левого атриовентрикулярного
3-й дуги левого контура за счет дилатации левого пред- отверстия могут приводить выраженный кальциноз фи-
сердия, а также подчеркивание талии сердца (аортальная брозного кольца, миксома левого предсердия, мукопо-
конфигурация сердца). Также при развитии дилатации лисахаридоз. Врожденный порок митрального клапана
или аневризмы аорты может выявляться увеличение 1-й встречается достаточно редко и наблюдается преимуще-
дуги правого контура сердца. ственно у детей.
Патогенез. Ревматическое поражение митрального
Таблица 2. Критерии оценки степени тяжести аортальной клапана сопровождается кальцификацией и утолщением
недостаточности по трансторакальной эхокардиографии створок клапана, а также сращением комиссур и хорд. Это
Показатель Степень
приводит к нарушению открытия клапана, повышению
трасмитрального диастолического градиента давления
легкая умеренная тяжелая
и, следовательно, к повышению давления в левом пред-
Ширина потока <25 25–64 >65 сердии, а далее в легочных венах (в том числе благодаря
регургитации уменьшению податливости легочных вен) и в системе
выносящего тракта легочной артерии за счет констрикции и гиперплазии
левого желудочка, % комплекса интима–медиа легочных артериол. Все это
Диаметр vena <3 3–6 >6 создает предпосылки к развитию отека легких у данных
contracta, мм пациентов, что, в свою очередь, зависит от легочной ка-
Объем регургитации, <30 30–59 >60 пиллярной проницаемости. В дальнейшем происходит
мл уменьшение сердечного выброса, отсутствие его прироста
Фракция <30 30–50 >50 при физической нагрузке, а также прогрессирующее уве-
регургитации, %
личение давления в легочной артерии и повышение со-
противления легочных артериол.
Площадь отверстия <0,1 0,1–0,29 >0,3
Течение митрального стеноза и прогноз для паци-
регургитации, см2
ентов. В настоящее время среди взрослого населения
частота ревматических пороков сердца имеет отчетливую
КТ и МРТ рекомендуются для начальной и после- тенденцию к снижению. МС имеет непрерывно прогресси-
дующей оценки объемов, функции ЛЖ, тяжести регур- рующее течение с быстрой прогрессией на поздних этапах.
гитации у пациентов с АР, если визуализация при ЭхоКГ Средний возраст пациентов с манифестацией симптомов
неудовлетворительная или данные противоречивы [5]. 50–60 лет. Выживаемость пациентов с МС во многом за-

30 Журнал д ля непрерывного медицинского образования врачей


Рубаненко А.О., Дьячков В.А., Щукин Ю.В., Рубаненко О.А., Юрченко И.Н.
ПРИОБРЕТЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА: КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА, ДИАГНОСТИКА

висит от тяжести клинических симптомов и степени тя- Данные перкуссии. При перкуссии определяется
жести легочной гипертензии. 10-летняя выживаемость смещение правой границы относительной сердечной
у пациентов с МС следующая: бессимптомные и малосим- тупости вправо на 2 см кнаружи от правого края гру-
птомные – >80%; без прогрессирования симптомов – около дины, а также верхней границы до второго межреберья
60%; инвалидизирующие симптомы – 0–15%. Основными по парастернальной линии слева. Также при перкуссии
причинами смертности пациентов с МС являются прогрес- можно выявить смещение левой границы сосудистого
сирующая легочная и системная недостаточность (60– пучка за счет дилатации легочной артерии, при перкуссии
70%), системная эмболия (20–30%), легочная эмболия легких – притупление перкуторного звука или бедренный
(10%), развитие инфекционных осложнений (1–5%) [7]. тон (признак гидроторакса), при перкуссии живота – при-
Нормальная площадь митрального отверстия варьи- тупление перкуторного тона (признак асцита).
рует от 4 до 5 см2. Клинические проявления МС наблю- Данные аускультации. При аускультации сердца
даются у пациентов с площадью митрального отверстия I тон на верхушке сердца, как правило, усилен (хлопа-
<2,5 см2. При площади митрального отверстия <1,5 см2 ющий I тон), определяется акцент II тона в зоне легочной
у пациентов часто появляются симптомы в покое [7]. артерии (при выраженной легочной гипертензии). При
Среди жалоб выделяют одышку, удушье, кашель, развитии фибрилляции предсердий ритм сердца стано-
в ряде случаев с кровохарканьем, сердцебиение, перебои вится неправильным, тоны сердца различной громкости.
в работе сердца, усталость, дисфагию (в результате сдав- В области верхушки сердца выслушивается тон открытия
ления пищевода увеличенным левым предсердием), оси- митрального клапана (вместе с I и II тоном создает
плость голоса (сдавление левого возвратного гортанного «ритм перепела»), там же выслушивается поздний про-
нерва увеличенным левым предсердием, симптом Ор- тодиастолический, мезодиастолический шум с пресисто-
тнера), в редких случаях боли в области сердца. Появ- лическим усилением, без иррадиации. При появлении
ление первых симптомов одышки у пациентов с легким МС фибрилляции предсердий пресистолический компонент
обычно связано с физической нагрузкой, эмоциональным шума исчезает. Шум, как правило, несколько ослабевает
стрессом, инфекцией, беременностью или фибрилляцией при пробе Вальсальвы, усиливается при быстром при-
предсердий с высокой частотой желудочковых сокра- седании на корточки. При выраженной легочной гипер-
щений. По мере увеличения обструкции толерантность тензии возможно также появление шума Грэхема Стилла
к физической нагрузке снижается. (убывающий дующий диастолический шум с эпицентром
При сборе анамнеза обращают внимание на перене- во втором межреберье слева, связанный с дилатацией
сенные острые тонзиллиты в детском возрасте, наличие ствола легочной артерии при выраженной легочной ги-
ревматизма. пертензии).
Данные общего осмотра. Пациенты, как правило, План обследования. Пациентам с симптомами МС вы-
астенического телосложения, нередко с дефицитом полняют ЭКГ, рентгенографию грудной клетки, транстора-
массы тела. При осмотре можно выявить бледность кожи, кальную ЭхоКГ. При наличии показаний выполняют стресс-
цианоз (кожи и видимых слизистых оболочек), акроци- ЭхоКГ, чреспищеводную ЭхоКГ; зондирование сердца.
аноз. При выраженном МС у пациентов может развиться Данные ЭКГ не подтверждают диагноз МС, однако
facies mitralis (цианоз губ с румянцем на щеках). При тя- позволяют выявить признаки гипертрофии левого пред-
желом МС пациенты могут занимать положение ортопноэ. сердия и правого желудочка. Также по ЭКГ можно выя-
При прогрессировании правожелудочковой недоста- вить нарушения ритма и проводимости.
точности у пациентов могут наблюдаться отеки нижних ЭхоКГ является ключевым методом верификации МС,
конечностей, увеличение живота в объеме, набухание а также определения тактики ведения пациентов. Вы-
шейных вен. полняется у пациентов для диагностики МС, оценки ге-
При осмотре области сердца иногда выявляют сер- модинамической тяжести (средний градиент, площадь
дечный горб, связанный с гипертрофией и дилатацией левого атриовентрикулярного отверстия и давление
правого желудочка. в легочной артерии) и сопутствующих пороков клапанов,
Данные пальпации. При пальпации области сердца морфологии клапана, для оценки давления в легочной ар-
можно выявить диастолическое сердечное дрожание терии, а также для динамического наблюдения пациентов
в области верхушки сердца. Верхушечный толчок осла- с ранее диагностированным МС.
блен или не пальпируется, сердечный толчок часто паль- ЭхоКГ с нагрузкой (стресс-ЭхоКГ) выполняется па-
пируется. Пульс нерегулярный с различным наполнением циентам с МС в случаях, когда есть несоответствие между
и напряжением при наличии у пациентов фибрилляции допплер-ЭхоКГ в состоянии покоя и клиническими дан-
предсердий. Пульс может быть неодинаковым на обеих ными для оценки показателей гемодинамики, в частности
руках (pulsus differens, симптом Попова–Савельева), среднего градиента давления на клапане и давления в ле-
вследствие сдавления левой подключичной артерии гочной артерии.
увеличенным левым предсердием. Часто определяется Чреспищеводная ЭхоКГ при МС выполняется для ве-
уменьшение наполнения пульса (pulsus parvus). У паци- рификации тромба в левом предсердии и его ушке, оценки
ентов с МС в случае развития сердечной недостаточности тяжести митральной регургитации у пациентов, которым
могут быть признаки асцита, увеличение печени, положи- предполагается выполнение чрескожной митральной бал-
тельный гепатоюгулярный рефлюкс. лонной вальвулотомии, а также для оценки морфологии

К АРДИОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение Том 7, №3 2019 31


АНАЛИТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ

и гемодинамики митрального клапана у пациентов, когда клапана. Митральная недостаточность (МН), связанная
затруднена визуализация при трансторакальной ЭхоКГ. с пролапсом митрального клапана, встречается у 2–6%
При проведении ЭхоКГ определяется ограничение населения [8].
диастолического открытия створок, что проявляется как Этиология. Среди причин, приводящих к развитию
куполообразное диастолическое выбухание передней МН, выделяют: пролапс митрального клапана, ревматизм,
митральной створки в полость ЛЖ («парусение» и огра- ИБС, инфекционный эндокардит, прием некоторых ле-
ничение подвижности задней митральной створки). карственных препаратов, заболевания соединительной
С помощью данного метода исследования также оцени- ткани, любые причины, приводящие к дилатации ЛЖ (вто-
вают степень утолщения створок и структур митрального ричная или относительная МН).
клапана, кальцификации и подвижности его створок, Патогенез. При недостаточности митрального кла-
что используется для определения показаний для валь- пана левые камеры сердца испытывают перегрузку
вулотомии (градация Wilkins, ЭхоКГ-распределение по объемом, темпы ее прогрессирования, как правило, до-
группам, наличие кальция в комиссурах). Также по ре- вольно медленные, поэтому у пациентов развивается ги-
зультатам ЭхоКГ оценивают систолическое давление пертрофия ЛЖ. В фазу компенсации наблюдается увели-
в легочной артерии, степень гемодинамической выра- чение объемов левого предсердия и ЛЖ, что позволяет
женности МС с определением среднего градиента на приспособить объем регургитации к более низкому
митральном клапане с помощью D-режима и расчета давлению наполнения и уменьшает степень выражен-
площади отверстия митрального клапана в B-режиме по ности застоя крови в малом круге кровообращения. Уве-
следующим правилам [7]: личение конечно-диастолического объема ЛЖ, наряду
„ средний градиент давления: незначительный с его гипертрофией способствует увеличению ударного
стеноз (<5 мм рт.ст.), умеренный стеноз (5–10 мм объема и сердечного выброса. В фазу компенсации у па-
рт.ст.), выраженный стеноз (>10 мм рт.ст.); циентов наблюдаются увеличение преднагрузки и нор-
„ площадь отверстия митрального отверстия: не- мальная или даже уменьшенная постнагрузка, что также
значительный стеноз (>1,5 см2), умеренный стеноз способствует увеличению общего ударного объема ЛЖ
(1,0–1,5 см2), выраженный стеноз (<1,0 см2). и, следовательно, к нормализации эффективного удар-
Также необходимо отметить, что другие состояния, такие ного объема. Данное состояние внутрисердечной ге-
как миксома левого предсердия, мукополисахаридоз, не- модинамики может сохраняться на протяжении многих
ревматический склеротический МС, трехпредсердное сердце лет. В то же время длительная перегрузка объемом
и парашютный митральный клапан, приводящие к формиро- левых камер сердца со временем будет приводить к их
ванию МС, также могут быть идентифицированы 2D-ЭхоКГ. дилатации, снижению систолической функции и к уве-
Рентгенография грудной клетки. Позволяет выявить личению конечно-систолического объема ЛЖ. Это будет
митральную конфигурацию сердца, которая проявляется приводить к дальнейшей дилатации ЛЖ, а также к уве-
увеличением 2-й и 3-й дуги левого контура сердца за счет личению давления его наполнения и к увеличению дав-
дилатации легочной артерии и левого предсердия, сгла- ления в малом круге кровообращения, в том числе с раз-
женностью талии сердца за счет уменьшения угла между витием отека легких.
этими дугами, и выбуханием правого контура сердца за Течение митральной недостаточности и прогноз
счет увеличения правого желудочка и правого предсердия. для пациентов. У пациентов с тяжелой хронической МН
Инвазивные методы исследования. У большинства появление клинической симптоматики, связанной с дис-
пациентов с изолированным МС выполнение зондиро- функцией ЛЖ наблюдается, как правило, через 6–10 лет.
вания сердца не проводится, так как часто допплер- Смертность пациентов с тяжелой МН, которая связана
эхокардиографические измерения трансмитрального гра- с «молотящими» створками, может составлять до 6–7%
диента, площади клапана и давления в легочной артерии каждый год. Самый высокий риск смерти имеют пациенты
хорошо соотносятся друг с другом, а также с клинической с III–IV функциональными классами хронической сер-
картиной заболевания. дечной недостаточности (ХСН) (по NYHA) и сниженной
Хирургическое лечение МС включает в себя кате- функцией ЛЖ.
терную митральную баллонную вальвулотомию, проте- Пациенты могут предъявлять жалобы на одышку,
зирование митрального клапана, а также хирургическую сердцебиение, перебои в работе сердца, снижение толе-
комиссуротомию. Показания и противопоказания для хи- рантности к физической нагрузке, удушье, кашель, кро-
рургического лечения митрального стеноза представлены вохарканье, снижение аппетита. В редких случаях могут
в соответствующих руководствах и рекомендациях. беспокоить боли в области сердца или за грудиной.
При выяснении данных анамнеза обращают вни-
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ МИТРАЛЬНОГО мание на перенесенные острые тонзиллиты в детском
возрасте, ревматизм, наличие пролапса митрального кла-
КЛАПАНА (МИТРАЛЬНАЯ
пана, ИБС, в том числе инфаркта миокарда, перенесен-
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ) ного инфекционного эндокардита, кардиомиопатии.
Порок сердца, при котором происходит заброс крови Данные общего осмотра. У пациентов с МН можно
из левого желудочка в левое предсердие в систолу желу- выявить цианоз (кожи и видимых слизистых оболочек),
дочков вследствие нарушения целостности митрального акроцианоз. У части пациентов может выявляться facies

32 Журнал д ля непрерывного медицинского образования врачей


Рубаненко А.О., Дьячков В.А., Щукин Ю.В., Рубаненко О.А., Юрченко И.Н.
ПРИОБРЕТЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА: КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА, ДИАГНОСТИКА

mitralis (цианоз губ с цианотическим румянцем на щеках). стресс-эхокардиографию, чреспищеводную эхокардио-


В периоде декомпенсации МН пациенты могут занимать графию, зондирование сердца.
положение ортопноэ. При прогрессировании правоже- Данные ЭКГ не подтверждают диагноз митральной не-
лудочковой недостаточности у пациентов наблюдаются достаточности, однако позволяют выявить признаки ги-
отеки нижних конечностей, увеличение живота в объеме, пертрофии ЛЖ, левого предсердия и правого желудочка.
набухание шейных вен. При осмотре области сердца Также по ЭКГ можно выявить нарушения ритма и прово-
иногда можно выявить сердечный горб, связанный с ги- димости.
пертрофией и дилатацией правого желудочка. ЭхоКГ. Проведение эхокардиографии является обяза-
Данные пальпации. При пальпации области сердца тельным для пациента с подозрением на МР.
верхушечный толчок средней силы, либо усиленный. При Трансторакальная ЭхоКГ показана пациентам с по-
наличии фибрилляции предсердий пульс нерегулярный дозрением на наличие МН с целью первичной оценки
с различным наполнением и напряжением. У пациентов размеров и функции желудочков сердца, размера левого
с МН в случае присоединения сердечной недостаточности предсердия, уровня давления в легочной артерии и сте-
можно выявить признаки асцита, увеличение печени, по- пени тяжести МР (табл. 3), а также с целью уточнения ме-
ложительный гепатоюгулярный рефлюкс. ханизма развития МН.
Данные перкуссии. Определяется смещение верхней Стресс-ЭхоКГ может выполняться бессимптомным
границы до второго межреберья по парастернальной пациентам с тяжелой МН с целью оценки толерантности
линии слева, левой границы относительной сердечной ту- к физической нагрузке и влияния нагрузки на уровень
пости влево и вниз и правой границы при декомпенсации давления в легочной артерии и тяжесть митральной не-
порока. Также при перкуссии можно выявить расширение достаточности.
границы сосудистого пучка за счет дилатации легочной
артерии. При перкуссии легких в случае развития застоя Таблица 3. Критерии оценки степени тяжести митральной
крови в большом круге кровообращения можно выявить недостаточности по трансторакальной эхокардиографии
притупление перкуторного звука или бедренный тон
(признак гидроторакса), при перкуссии живота – приту- Показатель Степень
пление перкуторного тона (признак асцита). легкая средняя тяжелая
Данные аускультации. При аускультации сердца I Площадь струи регургитации,
<20 20–40 >40
тон на верхушке сердца, как правило, ослаблен, II тон % площади левого предсердия
либо обычной громкости, либо определяется его акцент Диаметр vena contracta, мм <3 3–6 ≥7
в зоне легочной артерии (при выраженной легочной ги- Объем регургитации, мл <30 30–59 ≥60
пертензии), может определяться расщепление II тона.
Фракция регургитации, % <30 30–49 ≥50
При появлении у пациентов фибрилляции предсердий
Площадь отверстия 0,2–
ритм сердца становится неправильным, тоны сердца раз- <0,2 ≥0,4
регургитации, см2 0,39
личной громкости. Также у пациентов можно выслушать
патологический III тон в диастолу.
В области верхушки сердца выслушивается систоли-
ческий шум (может быть ранним при тяжелой недостаточ- Дооперационная или интраоперационная чрес-
ности), связанный с I тоном и иррадиирующий в левую пищеводная ЭхоКГ показана пациентам с тяжелой МН,
подмышечную область, а иногда и вверх вдоль грудины. которым назначена операция для оценки возможности
Шум будет ослабевать при пробе Вальсальвы, усиливаться и техники предстоящей операции, а также в тех случаях,
при проведении пробы с изометрическим мышечным в которых трансторакальная ЭхоКГ не может обеспечить
напряжением, однако может ослабевать при быстром диагностическую информацию относительно тяжести МН,
приседании на корточки, если он связан с пролапсом ее механизма и/или функции ЛЖ [8].
митрального клапана. Следует отметить, что при выра- Рентгенография грудной клетки. У пациентов с тя-
женном пролапсе митрального клапана шум в ряде слу- желой МН при рентгенографии грудной клетки часто вы-
чаев поздний систолический и возникает после мезоси- является выбухание 4-й дуги левого контура сердца за
столического щелчка (за счет резкого смещения створок счет дилатации ЛЖ, может определяться увеличение 2-й
митрального клапана в полость левого предсердия при и 3-й дуг левого контура сердца, а также сглаженность
быстро нарастающем давлении в ЛЖ). талии сердца за счет уменьшения угла между этими ду-
При выраженной легочной гипертензии возможно гами. При развитии гипертрофии, затем дилатации пра-
также появление шума Грэхема Стилла (убывающий ду- вого желудочка, а также дилатации правого предсердия
ющий диастолический шум с эпицентром во II межре- у пациентов может определяться выбухание 2-й дуги
берье слева, связанный с дилатацией ствола легочной ар- правого контура сердца.
терии при выраженной легочной гипертензии). Инвазивные методы исследования. Левую вентри-
План обследования. У пациентов с симптомами кулографию и измерение гемодинамики, как правило,
митральной недостаточности проводят: ЭКГ, рентгено- выполняют только тем пациентам, которым планируется
графию грудной клетки, трансторакальную ЭхоКГ. К ис- оперативное лечение МР, или в тех случаях, когда неин-
следованиям, выполняемым по показаниям, относят вазивные тесты не позволяют определить степень вы-

К АРДИОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение Том 7, №3 2019 33


АНАЛИТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ

раженности МН или клинические данные и результаты в правом предсердии увеличивается более чем в 2–3
неинвазивных методов исследования противоречат друг раза. Следует также отметить, что при большом объеме
другу [8]. трикуспидальной регургитации снижается систоличе-
Коронароангиография показана перед реконструк- ская функция правого желудочка и, следовательно, объем
цией митрального клапана или протезированием ми- крови, поступающей в легочную артерию, что приводит
трального клапана у пациентов с риском ИБС. к уменьшению застоя крови в малом круге кровообра-
Хирургическое лечение МН включает реконструкцию щения, если он имел место, а также преднагрузки ЛЖ. Эта
и протезирование митрального клапана. Показания гемодинамическая ситуация в некоторых случаях может
и противопоказания для хирургического лечения МН иметь положительное клиническое значение при комби-
представлены в соответствующих руководствах и реко- нации трикуспидального порока с митральными или аор-
мендациях. тальными пороками.
Течение ТН и прогноз для пациентов. Органическая
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ТН чаще всего быстро прогрессирует, несмотря на про-
водимую терапию. Наиболее тяжелое течение имеет ТН,
ТРИКУСПИДАЛЬНОГО
которая развивается на фоне митральных пороков сердца
КЛАПАНА (ТРИКУСПИДАЛЬНАЯ ввиду быстрого нарастания нарушений внутрисердечной
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ) гемодинамики.
Порок сердца, при котором происходит заброс крови Пациенты предъявляют жалобы на умеренную
из правого желудочка в правое предсердие в систолу одышку, сердцебиение, боли в области сердца, ощущение
желудочков вследствие нарушения целостности трику- тяжести в правом подреберье, повышенную утомляе-
спидального клапана. Незначительная физиологическая мость, диспепсию.
трикуспидальная регургитация выявляется у 60–90% здо- При сборе анамнеза необходимо выяснить наличие
ровых людей по данным ЭхоКГ, однако она не сопрово- перенесенного инфекционного эндокардита, нарко-
ждается никакими клиническими признаками. мании, ревматизма, врожденных пороков сердца, наличие
По разным данным, на долю трикуспидальных пороков легочной гипертензии.
приходится от 18 до 40%. Среди ревматических пороков Данные общего осмотра. У пациентов с ТН можно
сердца пороки трикуспидального клапана составляют 15– выявить цианоз (кожи и видимых слизистых оболочек),
30%. В последнее время участились случаи наркомании акроцианоз. При выраженной правожелудочковой не-
и инвазивных внутрисердечных вмешательств, что при- достаточности можно увидеть «лицо Корвизара», про-
вело к росту частоты развития инфекционного эндокар- являющееся одутловатостью, желтовато-бледным цветом
дита трикуспидального клапана, превысив 7% от всех его кожи с акроцианозом, полуоткрытым ртом и тусклыми гла-
локализаций. зами. При выраженной ТН может определяться видимая
Этиология. К развитию трикуспидальной недоста- пульсация шейных вен (положительный венный пульс),
точности (ТН) могут приводить перенесенный инфек- а также не совпадающая по времени пульсация области
ционный эндокардит, ревматизм, миксоматозная деге- сердца и печени («симптом качелей»). У некоторых паци-
нерация, легочная гипертензия (первичная легочная ентов можно выявить симптом Виноградова (отклонение
гипертензия, а также при тромбоэмболии легочной ар- головы назад при сильной пульсации шейных вен) [9].
терии, митральных пороках сердца, дефекте межпред- При прогрессировании правожелудочковой недоста-
сердной и межжелудочковой перегородки и других забо- точности у пациентов могут наблюдаться отеки нижних
леваниях), травма грудной клетки, перенесенный инфаркт конечностей, увеличение живота в объеме, набухание
миокарда правого желудочка (очень редко), синдром Ис- шейных вен.
лера–Гедингера, наличие врожденной деформации кла- При осмотре области сердца у пациентов иногда можно
пана (при аномалии Эбштейна, дефектах атриовентрику- выявить сердечный горб, а также видимую пульсацию
лярного канала). в третьем-четвертом межреберье слева (реже справа) от
Патогенез. ТН сопровождается объемной пере- грудины, связанный с гипертрофией и дилатацией правого
грузкой правого предсердия и довольно быстро при- желудочка.
водит к его дилатации без развития существенной ги- Данные пальпации. При пальпации области сердца
пертрофии. Компенсация порока происходит аналогично часто выявляется сердечный толчок, нередко усиленный
МН, однако следует помнить, что компенсаторные воз- и разлитой. У пациентов с выраженной ТН пальпируется
можности правого предсердия значительно меньше, чем увеличенная печень, примерно у половины таких па-
у левого, следовательно, при ТН рано развивается застой циентов при пальпации можно выявить систолическую
крови по большому кругу кровообращения, сопрово- пульсацию печени («печеночный пульс», симптом Фри-
ждающийся депонированием крови в печени и других ор- дрейха), нередко определяется положительный гепа-
ганах брюшной полости, при этом приток крови к правому тоюгулярный рефлюкс. При пальпации у пациентов с ТН
предсердию уменьшается. Трикуспидальная регургитация также можно выявить признаки асцита.
большого объема приводит к созданию волны обрат- Данные перкуссии. При перкуссии определяется
ного тока, сопровождающейся систолической пульса- смещение правой границы относительной сердечной
цией яремных вен и печени. При этом среднее давление тупости, а также абсолютной тупости сердца. Также при

34 Журнал д ля непрерывного медицинского образования врачей


Рубаненко А.О., Дьячков В.А., Щукин Ю.В., Рубаненко О.А., Юрченко И.Н.
ПРИОБРЕТЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА: КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА, ДИАГНОСТИКА

перкуссии можно выявить смещение левой границы со- (инфекционный эндокардит, ревматизм, миксоматозная де-
судистого пучка за счет дилатации легочной артерии. генерация и т.д.), можно выявить дилатацию правого пред-
Данные аускультации. При аускультации сердца I сердия и желудочка, повышение давления в правом пред-
тон ослаблен у основания мечевидного отростка, может сердии, легочной артерии. По данным ЭхоКГ ТН считается
выслушиваться диастолический III тон (ритм галопа). тяжелой при радиусе проксимальной изоскоростной по-
У основания мечевидного отростка, а также у нижнего верхности >9 мм, ширине vena contracta 7 мм [10], ревер-
края грудины слева выслушивается систолический сивном систолическом потоке крови в печеночных венах,
шум, как правило, средней интенсивности или мягкий а также дилатации нижней полой вены и уменьшении ее
(грубый шум чаще всего бывает при комбинированных коллабирования на вдохе <50%.
пороках, травмах, перфорациях створки, миксоматозной Рентгенография грудной клетки. У пациентов с тя-
дегенерации), связанный с I тоном, постоянной гром- желой ТН при рентгенографии грудной клетки при раз-
кости или усиливающийся ко II тону. Шум также уси- витии гипертрофии и дилатации правого желудочка,
ливается на вдохе (симптом Риверо–Корвалло). Если а также дилатации правого предсердия может опреде-
при выраженной ТН шум быстро стихает, это чаще всего ляться выбухание 2-й дуги правого контура сердца. Также
связано со снижением систолической функции правого у части пациентов может определяться выбухание 1-й
желудочка. дуги правого контура сердца за счет увеличения верхней
План обследования у пациентов с симптомами ТН полой вены (ввиду выраженного застоя крови).
включает проведение ЭКГ, рентгенографии грудной Инвазивные методы исследования в настоящее
клетки, трансторакальной ЭхоКГ. время у пациентов с изолированной ТН не рекомендованы.
Данные ЭКГ не подтверждают диагноз ТН, однако по- Хирургическое лечение ТН включает протезиро-
зволяют выявить признаки гипертрофии правого пред- вание и пластику трикуспидального клапана. Показания
сердия и правого желудочка. У части пациентов можно для хирургического лечения ТН представлены в соответ-
выявить блокаду правой ножки пучка Гиса. ствующих руководствах и рекомендациях.
ЭхоКГ является основным методом диагностики, а также
определения степени тяжести и этиологии ТН. При прове- Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутсвии
дении этого исследования, кроме самой ТР и ее причины конфликта интересов.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России, Самара, Россия:
Рубаненко Анатолий Олегович (Rubanenko Anatoliy O.) – кандидат медицинских наук, доцент кафедры пропедевти-
ческой терапии
E-mail: anatolii.rubanenko@gmail.com
https://orcid.org/0000-0002-3996-4689
Дьячков Владислав Александрович (Dyachkov Vladislav A.) – кандидат медицинских наук, доцент кафедры пропедев-
тической терапии
E-mail: gelios-13@mail.ru
https://orcid.org/0000-0001-8891-6088
Щукин Юрий Владимирович (Shchukin Yuriy V.) – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой про-
педевтической терапии
E-mail: samgmu_pt@mail.ru
https://orcid.org/0000-0003-0387-8356
Рубаненко Олеся Анатольевна (Rubanenko Olesya A.) – кандидат медицинских наук, доцент кафедры факультетской
терапии
E-mail: olesya.rubanenko@gmail.com
https://orcid.org/0000-0001-9351-6177
Юрченко Ирина Николаевна (Yurchenko Irina N.) – кандидат медицинских наук, доцент кафедры факультетской
терапии
E-mail: in-samendo@mail.ru

ЛИТЕРАТУРА
1. Шляхто Е.В. Кардиология : национальное руководство. 2-е изд., 5. Рекомендации ESC/EACTS 2017 по лечению клапанной бо-
перераб. и доп. / под ред. Е.В. Шляхто [Электронный ресурс]. М. : лезни сердца // Рос. кардиол. журн. 2018. Т. 23, № 7. С. 103–155.
ГЭОТАР-Медиа, 2015. 800 с. 6. Аортальная регургитация. Клинические рекомендации. М. :
2. Аортальный стеноз. Клинические рекомендации. М. : АССХ, АССХ, ВНОК, 2016. 36 с.
ВНОК, 2016. 41 с. 7. Митральный стеноз. Клинические рекомендации. М. : АССХ,
3. A prospective survey of patients with valvular heart disease in ВНОК, Российское научное общество рентгенэндоваскулярных хи-
Europe: the Euro Heart Survey on Valvular Heart Disease // Eur. Heart J. рургов и интервенционных радиологов. 2016. 49 c.
2003. Vol. 24, N 13. P. 1231–1243. 8. Митральная регургитация. Клинические рекомендации. М. :
4. Новиков В.И., Новикова Т.Н. Клапанные пороки сердца. М. : АССХ, ВНОК, Российское научное общество рентгенэндоваскулярных
МЕДпресс-информ, 2017. 144 с. хирургов и интервенционных радиологов. 2016. 30 c.

К АРДИОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение Том 7, №3 2019 35


АНАЛИТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ

9. Ивашкин В.Т., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних бо- 10. Щукин Ю.В., Дьячков В.А., Суркова Е.А., Медведева Е.А.
лезней. Кардиология : учебное пособие. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. и др. Функциональная диагностика в кардиологии. М. : ГЭОТАР-
272 с. Медиа, 2017. 336 с.

REFERENCES
1. Cardiology. National guideline. In: Y.V. Shlyahto (ed.). Moscow: 7. Mitral stenosis. Clinical guidelines. Moscow: Assotsiatsiya
GEOTAR-Media, 2019: 800 p. (in Russian) serdechno-sosudistyh khirurgov Rossii, Vserossiyskoe nauchnoe
2. Aortic stenosis. Clinical guidelines. Moscow: Assotsiatsiya obshchestvo kardiologov, Rossiyskoe nauchnoe obshhestvo
serdechno-sosudistyh khirurgov Rossii, Vserossiyskoe nauchnoe rentgenendovaskulyarnykh khirurgov i interventsionnykh radiologov,
obshchestvo kardiologov, 2016: 41 p. (in Russian) 2016: 49 p. (in Russian)
3. A prospective survey of patients with valvular heart disease in 8. Mitral regurgitation. Moscow: Assotsiatsiya serdechno-
Europe: the Euro Heart Survey on Valvular Heart Disease. Eur Heart J. sosudistyh khirurgov Rossii, Vserossiyskoe nauchnoe
2003; 24 (13): 1231–43. obshchestvo kardiologov, Rossiyskoe nauchnoe obshhestvo
4. Novikov V.I., Novikova T.N. Valvular heart diseases. Moscow:
rentgenendovaskulyarnykh khirurgov i interventsionnykh radiologov,
MEDpress-inform, 2017: 144 p. (in Russian)
5. Baumgartner H., Falk V., Bax J.J., et al. 2017 ESC/EACTS Guidelines 2016: 30 p. (in Russian)
for the management of valvular heart disease. Rossiyskiy kardiologicheskiy 9. Ivashkin V.T., Drapkina O.M. Propaedeutics of internal diseases.
zhurnal [Russian Journal of Cardiology]. 2018; 23 (7): 103–55. (in Russian) Cardiology. Moscow: GEOTAR-Media, 2011: 272 p. (in Russian)
6. Aortic regurgitation. Clinical guidelines. Moscow: Assotsiatsiya 10. Shchukin Y.V., Diachkov V.A., Surkova E.A., Medvedeva E.A., et
serdechno-sosudistyh khirurgov Rossii, Vserossiyskoe nauchnoe al. Ultrasound diagnostics in cardiology. Moscow: GEOTAR-Media, 2017:
obshchestvo kardiologov, 2016: 36 p. (in Russian). 336 p. (in Russian)

36 Журнал д ля непрерывного медицинского образования врачей