Глава I. Живот (Abdomen) Общая Характеристика: 4/22/18, 6D51 PM Page 1 of 69

Глава I.
ЖИВОТ (ABDOMEN)
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
В животе выделяют стенки (paries abdominis) и полость живота (cavitas
abdominis). Полость живота делится на брюшную полость (cavitas peritonealis),
ограниченную листками париетальной брюшины, и забрюшинное
пространство (spatium retroperitonealis), расположенное между париетальной
брюшиной и внутрибрюшной (пристеночной) фасцией (fascia
endoabdominalis).
Полость живота ограничена – спереди и с боков переднебоковой стенкой
живота, сзади поясничной областью, сверху диафрагмой, снизу пограничной
линией (linea terminalis), изнутри полость живота выстлана внутрибрюшной
фасцией (fascia endoabdominalis).
Переднебоковая стенка живота

Границы:
сверху – мечевидный отростков (processus xiphoideus), реберная дуга
(arcus costalis), нижние точки X ребер;
снизу – лобковый симфиз (symphysis pubica), паховые складки (plicae.
inguinales) и подвздошный гребень (crista iliaca);
с боков – вертикальная линия, соединяющая конец XI ребра с гребнем
подвздошной кости, являющаяся продолжением средней подмышечной линии
(linea axillaris media). Эта линия, соответствует месту перехода брюшины с
переднебоковой стенки живота на задние отделы.
Внешние границы переднебоковой стенки живота не совпадают с
границами брюшной полости, так как сверху купол диафрагмы выпячивается
в грудную полость, а снизу брюшина провисает в полость малого таза.
Для удобства описания топографии органов (голотопия), залегающих в
брюшной полости, переднебоковая стенка живота условными линиями
делится на 9 областей: 3 парные и 3 непарные (рис.1.1).
Двумя горизонтальными линиями – верхней, соединяющей нижние точки
десятых ребер (linea bicostarum) и нижней, соединяющей верхние передние
ости подвздошных костей (linea bispinarum) переднебоковую стенку живота
делят – на надчревье (epigastrium), чревье (mesogastrium) и подчревье
(hypogastrium).
Каждый из этих отделов двумя вертикальными линиями, проведенными
по латеральным краям прямых мышц от реберных дуг к лонным бугоркам,
http://student.bsmu.by/bootest/index.php?module=view_books&action=content&id=180 4/22/18, 6D51 PM

Page 1 of 69
делится на три области: надчревье – на надчревную (reg. epigastrica), правую и
левую подреберную (reg. hypochondrica dextra et sinistra), чревье – на
пупочную (reg. umbilicalis) и две боковые (regg. lateralis dextra et sinistra),
подчревье – на две паховые области (regg. inguinales dextra et sinistra) и
лобковую (reg. pubica) области.
Рис. 1.1. Области живота.

I — epigastrium;
II — mesogastrium;
III —hypogastrium.
1 — regio hypochondrica
dextra;
2 —regio epigastrica;
3 — regio umbilicalis;
4. — regio abdominalis lateralis
sinistra;
5. — regio inguinalis sinistra;
6 — region pubica.
Положение органов живота у разных людей различно и зависит от многих

конституциональных, половых и других факторов. Тем не менее необходимо
знать голотопию (проекцию органов на области живота) хотя бы примерную
(рис.1.2).
Надчревье. В надчревную область проецируются: левая доля печени,
желчный пузырь, желудок и малый сальник, верхняя половина
двенадцациперстной кишки, поджелудочная железа.
В правую подреберную область проецируются: правая доля печени,
верхняя часть двенадцациперстной кишки и правый изгиб ободочной кишок,
верхний полюс правой почки.
В левую подреберную область проецируются: свод и кардиальный отдел
желудка, селезенка и селезеночный изгиб толстой кишки, хвост

Page 2 of 69
поджелудочной железы и верхний полюс левой почки.
Чревье. В пупочную область проецируются: петли тонкой кишки,
большая кривизна желудка, поперечная ободочная кишка, большой сальник,
поджелудочная железа, часть двенадцатиперстной кишки.
В правую боковую область проецируются: восходящая ободочная кишка,
часть петель тонкой кишки и правая почка с мочеточником.
В левую боковую область проецируются: нисходящая ободочная кишка,
часть петель тонкой кишки, левая почка с мочеточником.
Подчревье. В лобковую область проецируются петли тонкой кишки,
мочевой пузырь при его наполнении, увеличенная матка.
В правую паховую область проецируются: слепая кишка с червеобразным
отростком и в левую паховую область – сигмовидная ободочная кишка.
Рис. 1.2. Голотопия

органов живота.
I — linea parasternalis;
П — linea
medioclavicularis;
Ш — lineabicostarum;
IV —linea bispinarum.
1 — diaphragma;
2 — processus
xiphoideus;
3 — splen;
4 — arcus costalis;
5 —umbilicus;
6 — colon descendens;
7 — spina iliaca
anterior superior;
8 — colon sigmoidem;
9 — rectum;
10 — caecum;
11 — colon
ascendens;
12 — colon
transversum;

Page 3 of 69
13 — vesica biliaris
(fellea);
14 — gaster;
15 — hepar.
В переднебоковой ой стенке живота различают следующие слои.

Кожа. Весьма эластична, легко поддается растяжению (асцит,
беременность, метеоризм, опухоли). Иннервируется шестью нижними
межреберными нервами (от VII до XII) и в нижнем отделе живота –
подвздошно-подчревным и подвздошно-паховым нервами (n. iliohypogastricus
et n. ilioinguinalis). Межреберные нервы в боковых отделах брюшной стенки
проходят между внутренней косой и поперечной мышцами живота, отдавая
латеральные кожные ветви (rr. cutanei laterales nn. intercostales). В передних
отделах брюшной стенки межреберные нервы проходят по задней стенке
влагалища прямой мышцы живота, их ветви иннервируют эту мышцу, затем в
местах сухожильных перемычек прободают передний листок влагалища
прямой мышцы и выходят на поверхность в качестве передних кожных ветвей
(rr. cutanei ventrales nn. intercostales) для мышц переднебоковой стенки живота,
а также принимают участие в иннервации париетального листка брюшины (nn.
peritoneales). Общность иннервации париетальной брюшины и париетальной
плевры имеет большое практическое значение, так при правосторонней
нижнедолевой пневмонии может наблюдаться клиника острого аппендицита
Подкожная жировая клетчатка. Толщина жирового слоя подкожной
клетчатки различна. В подкожной клетчатке проходят поверхностные сосуды и
нервы. Поверхностные сосуды являются ветвями межреберных и поясничных
артерий и вен, а также ветвями бедренной артерии: поверхностная надчревная
артерия (a. epigastrica superficialis), поверхностная артерия, огибающая
подвздошную кость (a. circumflexa ilium superficialis), наружные половые
артерии (aa. pudendae externae). Поверхностная надчревная артерия пересекает
паховую связку на границе внутренней и средней ее трети и направляется
вверх. При операциях паховых грыж эта артерия обычно рассекается.
Поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость, направляется в
латеральные отделы паховой области, наружная половая артерия – в
медиальные отделы паховой и лобковой областей.
Поверхностные вены передней стенки живота образуют широкую сеть
анастомозов (рис.1.3). В пупочной области начинается грудонадчревные вены
(vv. thoracoepigastricae) и идут вверх на переднебоковую поверхность грудной
клетки и впадают в латеральную грудную вену или непосредственно в

Page 4 of 69
подмышечную вену (v. axillaris) - это система верхней полой вены (v.cava
superior). В этой же области начинается поверхностная надчревная вена (v.
epigastrica superficialis), которая идет вниз и впадает в бедренную вену (v.
femoralis) – это система нижней полой вены (v. cava inferior). Здесь же в
области пупка берут свое начало околопупочные вены vv.paraumbelicales из
системы воротной вены (v. portae).
Рис. 1.3. Апоневроз наружной косой мышцы живота и его

производные (справа), поверхностные сосуды и нервы (слева).
I — m. obliquus ext. abdominis и его апоневроз; 2 — lig.
inguinale; 3 — n. ilioinguinalis;
4 — ramus genitalis n. genitofemoralis; 5 — ductus deferens и
окружающие его сосуды;
6 — lig. reflexum; 7 — cms mediale (оттянута кверху); 8 —
funiculus spermaticus, a. et v. pudendae ext.;
9 — a. et v. epigastricae superficiales, n. iliohypogastricus; 10 —
a. et v. circumflexae ilium superficiales;
II — ramus cutaneus lat. n. iliohypogastrici; 12 — rami
cutanei lat. abdominales XI и XII межреберных нервов.
Таким образом, в подкожной жировой клетчатки вокруг пупка

формируются порто-кава-кавальные анастомозы, начинающие работать при
нарушении кровотока (окклюзии) по данным венам (рис.1.4, 1.5)

Page 5 of 69
Рис. 1.4. Схема анастомоза передней и
боковых стенок груди и живота.
1 - v. cava superior;
2 - v. brachiocephalica;
3 - v. subclavia sinistra;
4 - v. axillaris sinistra:
5 - v. thoracica interna sinistra;
6 - v. epigastrica superior sinistra;
7 - v. thoracica lateralis sinistra;
8 - v. thoracoepigastrica sinistra;
9 - vv. subcutaneae abdominis;
10 - v. cava inferior;
11 - v. iliaca communis sinistra;
12 - v. iliaca externa sinistra;
13 - v. femoralis sinistra;
14 - v. epigastrica inferior sinistra;
15 - v. epigastrica superficialis sinistra.
Результатом нарушения оттока крови по полым или воротной венам является

расширение сети подкожных вен передней брюшной стенки. В таких случаях они выбухают
через кожу в виде змеевидных сплетений в пупочной области («голова Медузы»). Иногда при
этом над пупком прослушивается венозный шум .
Рис. 1.5. Схема порто-кава-

кавального анастомоза в передней
брюшной стенке.
I - v. cava superior;
2 - v. brachiocephalica sinistra;
3 - v. subclavia sinistra;
4 - v.axillaris sinistra;
5 - v. thoracica interna sinistra;
6 - v. epigastrica superior sinistra;
7 - v. thoracica lateralis sinistra;
8 - v. thoracoepigastrica sinistra;
10 - v. epigastrica superficialis;

Page 6 of 69
II - v. cava inferior;
12 - v. iliaca communis sinistra;
13 - v. iliaca externa sinistra;
14 - v. femoralis sinistra;
15 - v. paraumbilicalis;
16 - v. portae.
Поверхностная фасция живота (fascia superficialis

abdominis), являющаяся продолжением поверхностной фасции тела, в нижних
отделах живота делится на два листка. Поверхностный листок переходит в
поверхностную фасцию бедра, а глубокий, довольно прочный, прикрепляется
к паховой связке, (Томсонова фасция) не переходя на бедро, чем объясняется
то, что паховые грыжи не опускаются на бедро.
Собственная фасция наружной косой мышцы живота выстилает
одноименную мышцу и, направляясь книзу, прикрепляется к паховой связке.
Часть этой фасции опускается в мошонку, образуя Куперову фасцию (fascia
cremasterica Сoopery).
Боковые мышцы:
Наружная косая мышца живота (m. obliquus externus
abdominis) начинается зубцами от боковой поверхности нижних 6-7 ребер, от
пояснично-грудной фасции (fascia thoracolumbalis) и направляется сверху вниз,
сзади наперед, прикрепляется к наружным 2/3 гребня подвздошной кости и
переходит на переднюю стенку живота. Переход мышечных волокон в
апоневроз в верхней половине живота происходит на 1,5-2,0 см кнаружи от
прямой мышцы живота, а внизу – по линии, соединяющей пупок с
верхнепередней остью подвздошной кости. Апоневротический листок по

Page 7 of 69
срединной линии живота встречается с одноименным листком
противоположной стороны, причем его волокна, переплетаясь, принимают
участие в образовании белой линии. Внизу апоневроз наружной косой мышцы
живота, перекидываясь с передневерхней подвздошной ости к лонному
бугорку, подворачиваясь, утолщается, образуя паховую связку.
Внутренняя косая мышца живота (m. obliquus internus
abdominis) начинается от пояснично-грудной фасции, подвздошного гребня и
наружных 2/3 паховой связки. Мышечные волокна направляются
веерообразно снизу и снаружи, вверх и внутрь, за исключением нижних,
направляющихся книзу и кнутри, переходят в апоневроз и по средней линии
живота переплетаются с волокнами апоневроза противоположной стороны,
участвуя в образовании белой линии живота.
Поперечная мышца живота (m. transversus abdominis) начинается от
внутренней поверхности нижних шести, семи ребер, глубокого листка
пояснично-грудной фасции, подвздошного гребня и от наружных 2/3 паховой
связки (lig. inguinale). Мышечные волокна имеют поперечное направление. На
месте перехода мышечных волокон в апоневроз образуется полулунная линия
(linea semilunaris s. Spigelii). По средней линии живота волокна апоневроза,
переплетаясь с волокнами апоневроза противоположной стороны, также
принимают участие в образовании белой линии живота.
Передние мышцы
Прямая мышца живота (m. rectus abdominis) представляет собой тяж
шириной 8-10 см, разделенный на секции сухожильными перемычками
(intersectiones tendineае). Таких перемычек обычно бывает от двух до четырех:
две выше пупка, одна на уровне пупка и одна ниже его. Вдоль сухожильных
перемычек проходят сосуды и нервы, являющиеся ветвями межреберных
сосудов и нервов.
Прямая мышца живота заключена во влагалище, образованное
апоневрозами всех трех широких мышц живота (рис.1.6, 1.7). Передняя стенка
влагалища образована апоневрозом наружной косой мышцы живота и
поверхностным листком апоневроза внутренней косой мышцы живота, задняя
стенка – глубоким листком апоневроза внутренней косой мышцы и
апоневрозом поперечной мышцы живота. Таковое строение влагалище
прямой мышцы живота имеет от мечевидного отростка до середины
расстояния между пупком и лоном. Начиная от этого уровня все три листка
апоневрозов переходят на переднюю поверхность, а задняя стенка влагалища
образованна поперечной фасцией.

Page 8 of 69
Рис. 1.6. Деление
апоневроза косой мышцы
живота на листки, участ-
вующие в образовании
влагалища прямой
мышцы живота (по
Шпальтехольцу, с
изменениями).
1 — m. rectus abdominis;
2 —nn.intercostales;
3 — задний листок апо-
невроза m. obliquus internus
abdominis;
4 — передний листок
апоневроза m. obliquus
internus abdominis;
5 — m. transversus
abdominis;
6 — m. obliquus internus
abdominis;
7 — m. obliquus externus
abdominis;
8 — передняя пластинка
влагалища прямой мышцы
живота.
Место перехода полутора листков апоневроза с задней стенки влагалища

на переднюю образует дугообразную линию (linea arcuata s.Douglasi)(рис.1.8).
Рис. 1.7. Влагалище прямой

мышцы живота на разных
уровнях срезов (по
Шпальтехольцу, с
А — выше дугообразной

Page 9 of 69
линии (дугласовой); Б — ниже
дугообразной линии.
I — передняя стенка
влагалища прямой мышцы
живота;
2 — апоневроз наружной
косой мышцы живота;
3 — кожа и подкожная
жировая клетчатка;
4- наружная косая мышца
живота;
5 — внутренняя косая мышца
живота;
6 - поперечная фасция
(пунктир);
7 — поперечная мышца
живота;
8 — апоневроз внутренней
косой мышцы живота;
9 — прямая мышца живота;
10 —задняя стенка влагалища
прямой мышцы живота;
11 — белая линия живота;
12 — париетальная брюшина;
13 — апоневроз поперечной
мышцы живота.

Page 10 of 69
Рис. 1.8. Передняя стенка живота сзади (по Синельникову, с
1 — diaphragma (pars sternalis); 2 — diaphragma (pars costalis); 3 —
vagina m. recti abdominis;
4 — m. transversus abdominis; 5 — m. obliquus intern us abdominis; 6
— m. obliquus externus abdominis;
7 — m. transversus abdominis; 8 — m. rectus abdominis; 9 - lig.
inguinale; 10 — lacuna musculorum;
11 — m. cremaster; 12 — arcus iliopectineus; 13 — lacuna vasorum; 14
— canalis obturatorius; 15 — linea Spigelii; 16 — membrana
obturatoria; 17 — v. iliaca externa; 18 — a. iliaca externa; 19 —
funiculus spermaticus;
20 — n. femoralis; 21 — anulus inguinalis abdominis (profundus); 22 —
m. iliopsoas; 23 — linea Douglasi;
24 — fascia umbilicalis; 25 — fascia transversalis; 26 — m. transversus
thoracis

Page 11 of 69
Передняя стенка влагалища прямой мышцы живота сращена с
сухожильными перемычками, вследствие чего воспалительные процессы,
гематомы бывают ограничены в пределах двух смежных перемычек. Задняя
стенка влагалища с перемычками не спаяна, поэтому нагноительные процессы
свободно распространяются по ходу сосудов вдоль всей мышцы.
По задней поверхности прямой мышцы живота проходят крупные сосуды:
в верхних отделах – верхняя надчревная артерия (a. epigastrica superior),
являющаяся конечной ветвью внутренней грудной артерии (a. thoracica
interna), в нижних – нижняя надчревная артерия (a. epigastrica inferior) – ветвь
наружной подвздошной артерии (a. iliaca externa). За счет этих артерий
осуществляется анастомоз между подключичной и наружной подвздошной
артериями, имеющий практическое значение при перевязке последней.
Вены соответствуют ходу одноименных артерий и участвуют в
образовании кава-кавального анастомоза.
За поперечной мышцей живота располагается внутрибрюшная фасция
(fascia endoabdominalis). Она представляет собой листок, выстилающий
изнутри стенки живота, и по месту ее предлежания носит одноименное
название. Так, участок фасции, покрывающий изнутри поперечную мышцу
живота, называется поперечной фасцией (fascia transversalis), квадратную
мышцу – квадратной фасцией (fascia quadrata), диафрагму – диафрагмальной
фасцией (fascia diaphragmatica) и т.д. Поперечная фасция в нижних отделах
соединяется с паховой связкой, а по передней срединной линии прикрепляется
к симфизу.
За поперечной фасцией живота располагается слой рыхлой клетчатки,
содержащей жир (tela subserosa), отделяющей брюшину от поперечной
фасции. Предбрюшинный жировой слой лучше выражен в нижних отделах
живота, с боков он переходит в забрюшинную клетчатку (textus cellulosus
retroperitonealis).
В предбрюшинной клетчатке, т.е. между поперечной фасцией и брюшной,
проходят два сосуда: нижняя надчревная артерия (a. epigastrica inferior),
отходящая от наружной подвздошной артерии (a. iliaca externa). Она подходит
к наружному краю прямой мышцы живота, прободает поперечную фасцию и
тянется по задней поверхности прямой мышцы до пупка, где анастомозирует с
верхней надчревной артерией (a. epigastrica superior). Кроме того, нижняя
надчревная артерия анастомозирует с конечными ветвями межреберных и
поясничных артерий, принимая участие в кровоснабжении мышц передней
стенки живота и кожи. В начальной части от нижней надчревной артерии

Page 12 of 69
отходит кремастерная артерия (a. cremasterica), проникающая в паховый канал
и питающая у мужчин мышцу, поднимающую яичко (m. cremaster), оболочки
семенного канатика, в том числе кожу мошонки, у женщин – круглую связку
матки и кожу больших губ.
Белая линия живота представляет собой переплетение волокон всех
трех апоневрозов. Однако строение ее не везде одинаково. В надчревном
отделе, начинаясь у мечевидного отростка узкой полоской, по направлению к
пупочной области, она расширяется – у женщин от 2 до 5 см, у мужчин от 1,5
до 2,5 см, одновременно истончаясь до 2 мм. Белая линия живота выше пупка
имеет щелевидные промежутки. В отдельных случаях в эти промежутки
может выпячиваться и ущемляться предбрюшинный жир. Иногда образуются
грыжи белой линии. В подчревье контуры белой линии резко суживаются и
значительно утолщаются в сагиттальной плоскости.
Пупок (umbilicus), представляет собой втянутый рубец
кожи, располагается по срединной линии, приблизительно на середине
расстояния между мечевидным отростком и лонным сочленением на месте
пупочного кольца. Он имеет различную форму: втянутую, плоскую и
выступающую. Кожа в области пупка тонкая, плотно спаяна по краям с
пупочным кольцом (annulus umbilicalis).
Пупочное кольцо (annulus umbilicalis) - отверстие в белой линии живота.
Подкожная клетчатка и поверхностная фасция в области пупка отсутствуют.
Внутрибрюшная фасция несколько утолщена и носит название пупочной
(umbilicalis). Она сращена с париетальным листком брюшины. Через пупочное
кольцо в период внутриутробного развития проходят две пупочные артерии и
мочевой проток (urachus), расположенные по нижней полуокружности кольца,
на верхней его полуокружности справа проходит пупочная вена. В
дальнейшем все эти образования облитерируются. Пупочное кольцо является
наиболее слабым местом передней стенки живота и при истончении слоев, а
также при увеличении размеров пупочного кольца, могут образоваться
пупочные грыжи, чаще у женщин.
Лимфатические сосуды кожных покровов образуют две сети:
поверхностную и глубокую, расположенные в соединительнотканном слое
кожи. Поверхностные сосуды в основном впадают в подмышечные и паховые
лимфатические узлы, причем сосуды одной половины переднебоковой стенки
живота широко анастомозируют с сосудами противоположной стороны, а
сосуды верхних областей – с нижними. Глубокие лимфатические сосуды, как
самостоятельно, так и по ходу кровеносных сосудов, проникают в
глубжележащие слои переднебоковой стенки живота, прободая фасциальные

Page 13 of 69
листки, внедряясь в толщу мышц живота. От глубжележащих слоев передней
стенки живота лимфа оттекает не только в подмышечные и паховые
лимфатические узлы, но и в узлы, расположенные в брюшинной полости и
забрюшинном пространстве.
Таким образом, лимфатическая система области переднебоковой стенки
живота имеет обширные анастомозы как между лимфатическими сосудами
всех слоев этой стенки живота, начиная с кожных покровов и кончая
брюшиной, так и между сосудами переднебоковой стенки живота с сосудами
соседних областей и органов.
Паховая область, regio inguinalis

Паховая область имеет форму прямого треугольника (рис.1.9),
границами которого служат:
сверху – линия, соединяющая передние верхние ости подвздошных
костей,
снизу и латерально – проекция паховой связки,
медиально - проекция латерального края прямой мышцы живота
Паховый треугольник ограничен:
снизу – паховой связкой,
медиально – наружным краем прямой мышцы живота,
сверху – горизонтальной линией, проведенной от границы между наружной и
средней третями паховой связки до пересечения с наружным краем прямой
мышцы живота. В зоне пахового треугольника располагаются паховый
промежуток и паховый канал.
Паховый промежуток, являясь самым слабым и податливым местом,
представляет собой дефект в мышцах передней стенки живота, образованный
вследствие отщепления мышечных и сухожильных волокон внутренней косой
и поперечной мышц, идущих на образование мышцы, поднимающей яичко и
его фасции. Этот участок пахового треугольника лишен полноценного
мышечного прикрытия и потому является «слабым местом» передней
брюшной стенки.
Границы пахового промежутка:
вверху – нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота,
внизу – паховая связка,
медиально – наружный край прямой мышцы живота.
Рис. 1.9. Треугольники

паховой области.

Page 14 of 69
1 — прямая мышца живота;
2 — передняя верхняя
подвздошная ость;
3 — лобковый бугорок.
ABE — паховая область;
CDE — паховый
треугольник;
EF — паховый промежуток;
BE — проекция паховой
связки;
АЕ — проекция латераль-
ного края прямой мышцы
живота
Встречается четыре формы пахового промежутка: щелевидная, округлая,

овальная и треугольная. Самые большие размеры пахового промежутка
наблюдаются при треугольной форме, особенно у мужчин. При такой форме
наиболее часто образуются паховые грыжи, преимущественно прямые.
Кожа тонка, подвижна, легко растяжима, имеет волосяной покров, богата
потовыми и сальными железами. Подкожная клетчатка развита обильно.
Поверхностная фасция состоит из двух листков.
В области пахового треугольника в подкожной жировой клетчатке или же
под поверхностной фасцией проходят ветви бедренной артерии:
поверхностная надчревная артерия, медиально от нее лежит наружная половая
артерия, кнаружи – поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость.
Вместе с артериями проходят одноименные вены. Лимфатические сосуды
впадают в поверхностные паховые лимфатические узлы.
Кожные нервы паховой области представляют собой ветви:
подреберные нервы (nn. subcostales), подвздошно-подчревный и подвздошно-
паховый нервы (nn. iliohypogastricus et ilioinguinalis). Подвздошно-подчревный
и подвздошно-паховый нервы (ветви поясничного сплетения), прободая
мышечные слои переднебоковой стенки живота изнутри наружу, вблизи
передней верхней подвздошной ости, располагаются между внутренней косой
и поперечной мышцами живота. Затем подвздошно-подчревный нерв
прободает апоневроз наружной косой мышцы живота на 2,5 см кверху от
поверхностного пахового кольца, проникая в подкожную клетчатку.
Подвздошно-паховый нерв, проходя внутри пахового канала вместе с
семенным канатиком или круглой связкой, выходит через поверхностное

Page 15 of 69
паховое кольцо пахового канала и кончается в коже лобка.
Хирургическая анатомия пахового канала.

Анатомически паховый канал (canalis inguinalis) представляет собой
дефект в нижней части передней стенки живота. Он получается в результате
опускания яичка, которое мигрирует из забрюшинного пространства в
мошонку.
Паховый канал занимает косое положение параллельно паховой связке,
направляясь сверху вниз, сзади наперед, снаружи кнутри. Длина канала у
мужчин 4-5 см.
Стенками его являются: спереди – апоневроз наружной косой мышцы
живота, сверху – нависающие края внутренней косой и поперечной мышц
живота, сзади – поперечная фасция, снизу – желоб паховой связки.
В верхнем отделе живота поперечная фасция тонкая, внизу, особенно
ближе к паховой связке, утолщается, превращаясь в фиброзную пластинку.
Это утолщение называется подвздошно-лобковым трактом, tractus iliopubicus
(рис. 1.10). Он прикрепляется, так же, как и паховая связка, lig. inguinale, к
лобковому бугорку и перед-неверхней подвздошной ости и идет параллельно
паховой связке кзади от нее. Их разделяет только очень узкая щель, поэтому в
хирургии комплекс этих двух связочных образований чаще называют одним
термином: паховой связкой.
Рис. 1.10. Паховая связка и

подвздошно-лобковый тракт.
1 — апоневроз m. obliquus externus
abdominis;
2 — m. obliquus internus abdominis;
3 — funiculus spermaticus, fascia spermatica
interna;
4 — lig. inguinale;
5 — tractus iliopubicus;
6 — anulus inguinalis profundus;
7 — ductus deferens;
8 — a. et v.testiculares;
9 — fascia transversalis;
10 — m. transversus abdominis.

Page 16 of 69
В паховом канале различают два кольца: поверхностное и глубокое.
Поверхностное паховое кольцо (anulus inguinalis
superficialis) образовано вследствие расщепления волокон апоневроза
наружной косой мышцы живота (рис1.11, 1.11, 1.13). При этом образуются две
ножки: медиальная (crus mediale), прикрепляющаяся к лонному сочленению и
латеральная (crus laterale), прикрепляющаяся к лонному бугорку. Снаружи, то
есть у места расщепления апоневроза, поверхностное паховое кольцо
ограничивается межножковыми волокнами (fibrae intercrurales).
Изнутри кольцо ограничено загнутой связкой (lig. reflexum)
[расположенной позади семенного канатика. Через поверхностное кольцо
пахового канала у мужчин выходят семенной канатик и конечные ветви
подвздошно-пахового нерва, у женщин – круглая связка матки. В норме при
обследовании поверхностное кольцо пропускает кончик указательного пальца.
Глубокое паховое кольцо, anulus inguinalis profundus, представляет собой
воронкообразное углубление в поперечной фасции (рис 1.10, 1.12, 1.13), то
есть это не отверстие с ровными краями наподобие петли для пуговицы, а
выпячивание фасции в паховый канал в виде пальца от резиновой перчатки.
Это легче себе представить, если вспомнить, что яичко, опускаясь в мошонку,
выпячивает впереди себя все слои передней брюшной стенки, в том числе и
поперечную фасцию.

Page 17 of 69
Рис. 1.11. Паховый канал (по Неттеру, с изменениями).
1 — m. obliquus externus bdominis; 2 — апоневроз т. obliquus
externus abdominis; 3 — spina iliaca anterior superior; 4 — m.
obliquus internus abdominis; 5 — m. transversus abdominis; 6 —
anulus inguinalis profundus; 7 — a. et v. epigastrica inferior под
поперечной фасцией; 8 — funiculus spermaticus, покрытый fascia
spermatica interna и m. cremaster; 9 — lig. inguinale; 10 — crus
laterale anulus inguinalis superficialis;
11 — lig. fundiforme penis; 12 — funiculus spermaticus, покрытый
fascia spermatica externa;
13 — anulus inguinalis superficialis; 14 — fibrae intercrarales; 15
— crus mediale anulus inguinalis superficialis 16 — lig. reflexum;
17 — falx inguinalis (tendo conjunctive); 18 — fascia transversalis
(место выхода прямых грыж); 19 — linea alba.
В связи с этим выпячивание, окружая семявыносящий проток и другие

элементы семенного канатика, является его оболочкой, fascia spermatica

Page 18 of 69
interna. По ходу канатика эта фасция доходит до мошонки у мужчин и по ходу
круглой связки матки до больших половых губ у женщин.
Глубокому паховому кольцу со стороны брюшной полости соответствует
латеральная паховая ямка.
Рис. 1.12.. Глубокое паховое кольцо, треугольник

Гессельбаха (по Неттеру, с изменениями).
1 — linea arcuata; 2 — m. rectus abdominis; 3 — linea alba; 4 —
trigonum Hesselbachii; 5 — falx inguinalis;
6 — symphysis pubica; 7 — lig. lacunare; 8 — anulus femoralis
(пунктир); 9 — lig. pectineale;
10 — анастомоз между a. obturatoria и a. epigastrica inferior; 11
— a. obturatoria; 12 — ductus deferens;
13 — m. iliopsoas; 14 — a. epigastrica inferior; 15 — a., v. iliaca
externa; 16 — a., v. testicularis;
17 — anulus inguinalis profundus; 18 — fascia transversalis
(отрезана); 19 — lig. inguinale; 20 — spina iliaca anterior
superior.
На внутренней поверхности передней стенки живота в ее нижних отделах

париетальная брюшина образует пять складок (рис.1.14). По срединной линии,

Page 19 of 69
между пупком и мочевым пузырем, расположена непарная срединная
пупочная складка (plica umbilicalis mediana), образована она над
облитерированным мочевым протоком (urachus). От боковых поверхностей
мочевого пузыря к пупку идут две медиальные пупочные складки (plicae
umbilicales mediales), над облитерированными пупочными артериями.
Кнаружи от медиальных пупочных складок, соответственно над нижними
надчревными сосудами, видны складки брюшины, носящие название
латеральных пупочных складок (plicae umbilicales laterales).
Рис.1.13. Паховый канал и семенной канатик (по Неттеру, с

1 — ductus deferens (прикрыт брюшиной); 2 — a., v. epigastrica
inferior; 3 — plica umbilicalis medialis;
4 — plica umbilicalis mediana; 5 — m. rectus abdominis; 6 — m.
pyramidalis; 7 — falx inguinalis; 8 — anulus inguinalis superficialis; 9
— fascia spermatica externa; 10 — tuberculum pubicum; 11 — lig.
inguinale;
12 — a., v. femoralis; 13 — m. cremaster et fascia cremasterica; 14 —
funiculus spcrmaticus; 15 — n. ilioinguinalis; 16 — fascia spermatica

Page 20 of 69
interna (выпячивание поперечной фасции); 17 — m. obliquus
externus abdominis;
18 — m. obliquus internus abdominis; 19 — m. transversus abdominis;
20 — fascia transversalis;
21 — tela subserosa; 22 — peritoneum parietale; 23 — a., v. testicularis
(прикрыты брюшиной); 24 — a., v. iliaca externa (прикрыты
брюшиной).
Между этими складками с каждой стороны от срединной линии имеется

по три ямки. Между срединной и медиальной пупочными складками
образуется надпузырная ямка (fossa supravesicalis); между медиальными и
латеральными пупочными складками – медиальная паховая ямка (fossa
inguinalis medialis) и кнаружи от латеральных пупочных складок – латеральная
паховая ямкa (fossa inguinalis lateralis). Последняя, как указывалось, является
местом расположения глубокого пахового кольца. образовалось в результате
опускания яичка.
Рис.1.14. Передняя стенка живота со стороны брюшной полости

(по Синельникову, с изменениями).

Page 21 of 69
1 — m. iliopsoas; 2 — fossa inguinalis lateralis; 3 — fossa inguinalis
medialis; 4 — fossa supravesicalis;
5 — peritoneum parietale; 6 — m. obturatorius externus; 7 — m.
obturatorius internus; 8 — m. levator ani;
9 — prostata; 10 — glandula seminalis; 11 — vesica urinaria; 12 —
ureter; 13 — ductus deferens;
14 — lig. interfoveolare; 15 — v. iliaca externa; 16 — a. iliaca
externa;17 — vasa testicularia; 18 — fascia iliaca; 19 — anulus
inguinalis profundus; 20 — a. et v. epigastricae inferiores; 21 — lig.
umbilicale laterale;
22 — vagina m. recti abdominis (lamina posterior); 23 — m. rectus
abdominis; 24 — plica umbilicalis mediana;
25 — lig. umbilicale medium; 26 — peritoneum parietale; 27 — plica
umbilicalis medialis; 28 — plica umbilicalis lateral.
Процесс опускания яичка происходит следующим образом. В течение

первых 3 месяцев внутриутробной жизни яичко располагается в поясничной
области. Брюшина покрывает его с трех сторон и срастается с белочной
оболочкой яичка. От нижнего полюса яичка позади брюшины идет особый
соединительнотканный тяж, так называемый проводник яичка – gubernaculums
testis (Hunteri). Он проникает на уровне будущего внутреннего отверстия
пахового канала в мошонку. Туда же выпячиваются поперечная фасция и
париетальный листок брюшины, причем последняя еще до спускания яичка
образует так называемый влагалищный отросток (processus vaginalis peritonei)
(рис.1.15).

Page 22 of 69
Рис. 1.15. Опускание яичка (схема).
Яичко спускается позади брюшины начиная с 4-го месяца

внутриутробной жизни. К 7-му месяцу яичко достигает уровня внутреннего
отверстия пахового канала. Затем яичко проходит через мышечно-
апоневротические слои передней брюшной стенки, образуя в них паховой
канал, и на 9-м месяце вступает в мошонку. Проводник яичка к этому
времени атрофируется.
В мошонке яичко оказывается покрытым двумя листками брюшины,
образующими tunica vaginalis (propria) testis. Один из этих листков –

Page 23 of 69
висцеральный – сращен с белочной оболочкой яичка, другой – париетальный –
является частью влагалищного отростка брюшины. Между двумя листками
брюшины, покрывающими яичко, остается небольшая щель, а выше яичка, на
протяжении семенного канатика, выпятившаяся часть брюшинного мешка
(processus vaginalis peritonei) к моменту рождения обычно зарастает. Иногда
этого заращения не происходит, и тогда полость брюшины непосредственно
сообщается с полостью мошонки.
Содержимым пахового канала у мужчин является семенной канатик,
funiculus spermaticus, подвздошно-паховый нерв, п. ilioinguinalis, проходящий
по передней поверхности канатика, и половая ветвь бедренно-полового нерва,
ramus genitalis n. genito-femoralis. У женщин через паховый канал проходят те
же два нерва и круглая связка матки, lig. teres uteri.
Проходящая у женщин через паховый канал круглая маточная связка
окружена фасциальной оболочкой за счет поперечной фасции, аналогичной
внутренней семенной фасции у мужчин. По выходе из пахового канала связка
отдельными волокнами заканчивается в клетчатке больших половых губ, а
другими прикрепляется к лобковым костям. Рядом с круглой связкой проходит,
так же, как и у мужчин, заращенный влагалищный отросток брюшины,
периферический конец которого достигает верхней части большой половой
губы. При незаращении отростка на его месте образуется канал (так
называемый canalis Nuckii), за счет которого могут возникать кисты больших
половых губ или врожденные паховые грыжи.
Семенной канатик, funiculus spermaticus состоит из оболочек и
элементов семенного канатика. К оболочкам относится: наружная семенная
фасция (fascia spermatica externa), фасция мышцы, поднимающей яичко (fascia
cremasterica), мышца, поднимающая яичко (m. cremaster), и внутренняя
семенная фасция (fascia spermatica interna) – производная поперечной фасции.
В состав элементов семенного канатика входят семявыносящий проток (ductus
deferens), сосуды и нервы, питающие проток, яичко, а также следы
влагалищного отростка брюшины (vestigium processus vaginalis). К сосудам
относятся: яичковая артерия (a. testicularis), отходящая от брюшной аорты,
правая яичковая артерия – иногда отходит от правой почечной артерии;
артерия семявыносящего протока (a. ductus deferens), отходящая от нижней
пузырной артерии, и артерия мышцы, поднимающей яичко (a. cremasterica),
питающая оболочки семенного канатика, отходит от нижней надчревной
артерии.
Вены, выходящие из яичка, образуют лозовидные сплетения (plexus
pampiniformis), переходящие затем в яичковую вену (v. testicularis). Левая

Page 24 of 69
яичковая вена впадает в почечную вену, а правая яичковая вена –
непосредственно в нижнюю полую вену.
Иннервация семенного канатика осуществляется за счет нервных
сплетений, окружающих артерии и семявыносящий проток, яичковое
сплетение и сплетение семявыносящего протока (plexus testicularis et plexus
differentialis).
Хирургическая анатомия паховых грыж

Наружные грыжи брюшной стенки в хирургии обозначается как
выхождение внутренностей через отверстия, щели, каналы брюшной стенки
или через дефекты в мышечно-апоневротических слоях брюшной стенки, с
сохранением целостности париетального листка брюшины (рис.1.16). Для
грыжи брюшной стенки характерно наличие грыжевых ворот (отверстие,
через которое грыжа выходит), грыжевого мешка (выпячивание париетальной
брюшины), грыжевого содержимого (кишки, сальник и пр.) и грыжевых
оболочек, располагающихся кнаружи от грыжевого мешка.
Рис. 1.16. Наружная

грыжа (схема).
1 — петля тонкой кишки
(грыжевое содержимое);
2 — париетальная брюши-
на;
3 — париетальная фасция;
4 — мышечно-
апоневротический слой;
5 — собственная фасция;
6 — поверхностная фасция;
7 — кожа;
8 — грыжевой мешок
(париетальная брюшина);
9 — грыжевые ворота;
10 — шейка грыжевого
мешка.
Чаще грыжевые выпячивания встречаются в области медиальных и

особенно латеральных паховых ямок. В зависимости от того, через какую

Page 25 of 69
ямку будет проникать грыжевое выпячивание, образуются прямые или косые
паховые грыжи.
Косая паховая грыжа (hernia inguinalis obliqua) проходит через
латеральную паховую ямку и далее через паховый канал и выходит через
поверхностное кольцо пахового канала (рис.1.17). В начальной стадии
развития грыжа не опускается за пределы пахового канала, а по мере
увеличения выходит через наружное паховое кольцо и затем опускается в
мошонку. Косые паховые грыжи могут быть приобретенными и
врожденными.
Приобретенная паховая грыжа образуется в тех случаях, когда под
воздействием внутрибрюшного давления внутренности, проталкивая впереди
себя париетальный листок брюшины, за счет которой образуется грыжевой
мешок, проникают в паховый канал и далее в мошонку (клетчатку больших
половых губ).
Механизм образования врожденных паховых грыж несколько иной.
Влагалищный отросток брюшины к концу внутриутробной жизни
облитерируется, если же облитерация не происходит, возникают предпосылки
для проникновения внутренностей в полость собственно влагалищной
оболочки, являющейся в данном случае готовым грыжевым мешком. При
врожденной паховой грыже яичко интимно спаяно с грыжевым мешком.
Т.к. врожденная и приобретенная косые паховые грыжи проходят внутри
оболочек семенного канатика, то естественно, что и оболочки грыжевого
мешка будут одни и те же: внутренняя семенная фасция, мышца,
поднимающая яичко, и.фасция мышцы, поднимающей яичко.
Рис. 1.17. Косая паховая

2 — а. testicularis; 3 — ductus
deferens;
4 — поперечная фасция;
апоневротичес-
кий слой; 6 — собственная
фасция;
7 — поверхностная фасция; 8
— кожа;
9 — яичко; 10 — влага-
лищная оболочка яичка; 11 —

Page 26 of 69
fascia spermatica interna;
(париетальная брюшина); 14
— грыжевые ворота;
15 — a. epigastrica inferior;
16 — облитерированная a.
umbilicalis;
17 — plica umbilicalis
medialis;
18 — fossa inguinalis
medialis;
lateralis;
20 — шейка грыжевого
мешка.
Прямая паховая грыжа (hernia inguinalis directa)(рис.1.18) образуется

в тех случаях, когда грыжевое выпячивание проходит в области медиальной
паховой ямки, а т.к. проекция медиальной ямки соответствует поверхностному
паховому кольцу, то грыжевое выпячивание имеет прямой ход. Длина
грыжевого канала при прямой грыже намного короче, чем при косой.
Семенной канатик обычно расположен снаружи от грыжевого мешка, не имея
никакой связи с грыжевым мешком. Оболочкой грыжевого мешка является
поперечная фасция. Прямая паховая грыжа бывает преимущественно
двусторонней и только приобретенной.
Полость живота (cavitas abdominis)

Ограничена: сверху – диафрагмой, снизу – пограничной линией (linea
terminalis), отделяющей полость живота от полости малого таза, спереди –
переднебоковой стенкой живота, образованной мышцами брюшного пресса,
сзади – задней стенкой живота, состоящей из поясничных позвонков и мышц
поясничной области. Изнутри стенки полости живота выстланы
внутрибрюшной фасцией (fascia endoabdominalis).
Полость живота разделяется на два отдела: брюшную полость (cavitas
peritonei) и забрюшинное пространство (spatium retroperitonealis).

Page 27 of 69
Рис. 1.18. Прямая паховая
1 — plica umbilicalis lateralis;

2 — а. epigastrica inferior;
3 — fossa inguinalis lateralis;
5 — a. testicularis;
7 — поперечная фасция;
апоневротический слой;
9 — поверхностная фасция;
10 — fascia spermatica interna;
11 — кожа;
12 — яичко;
13 — влагалищная оболочка
яичка;
14 — разволокненная
поперечная фасция;
(париетальная брюшина);
17 — грыжевые ворота;
18 — облитерирован-ная a.
umbilicalis;
medialis;
20 — шейка грыжевого меш-
ка.
Брюшина (peritoneum) – серозная оболочка, обладающая большой

способностью к растяжению во время беременности и патологических
процессах, при которых развивается водянка живота (асцит). Она состоит из
париетальной (peritoneum parietalis), выстилающей стенки живота, и
висцеральной (peritoneum visceralis), покрывающей органы брюшной полости.
Вследствие перехода париетальной брюшины в висцеральную образуется

Page 28 of 69
замкнутый серозный листок, между листками которого имеется замкнутое
щелевидное пространство, называемое полостью брюшины и содержащее
небольшое количество серозной жидкости (liguor peritonei), которая увлажняет
поверхность органов. С внешней средой брюшинная полость сообщается
только у женщин посредством парных брюшных отверстий маточных труб.
Брюшная полость – это пространство между листками париетальной
брюшины, в котором находятся органы.
В местах перехода брюшины со стенки живота на орган или с органа на
орган образуются связки (ligg. peritonei) или брыжейки (mesos). Некоторые из
них хорошо выражены, например, брыжейка тонкой, поперечноободочной и
сигмовидной кишок.
Париетальная брюшина (рис.1.19) выстилает изнутри переднюю и
боковые стенки живота, вверху она переходит на диафрагму, внизу – в область
большого и малого таза, сзади несколько не доходит до позвоночника,
ограничивая забрюшинное пространство. Отношение висцеральной брюшины
к органам не во всех случаях одинаково. Одни органы покрыты ею со всех
сторон и расположены интраперитонеально: это желудок, селезенка, тонкая,
слепая, поперечная ободочная и сигмовидные кишки, иногда желчный пузырь.
Они полностью покрыты брюшиной за исключением узкой полосы: на
желудке вдоль малой и большой кривизны, на тонкой кишке вдоль места
прикрепления брыжейки (часть органа, лишенная серозного покрова,
называется pars nuda). Часть органов покрыта висцеральной брюшиной с трех
сторон, то есть расположены они мезоперитонеально: печень, желчный
пузырь, восходящая и нисходящая ободочные кишки, начальный и конечный
отделы 12-перстной кишки. Некоторые органы покрыты брюшиной только с
одной стороны – экстраперитонеально: 12-перстная кишка, поджелудочная
железа, иногда желчный пузырь, почки,. Органы покрытые брюшиной
экстраперетониально находятся в забрюшинном пространстве.
Висцеральная брюшина, покрывая диафрагмальную поверхность печени,
переходит на ее нижнюю поверхность. Листки брюшины, идущие один от
передней части нижней поверхности печени, другой – от задней, у ворот
встречаются и опускаются вниз по направлению к малой кривизне желудка и
начальной части 12-перстной кишки, образуя связки малого сальника:
печеночно-желудочную (lig. hepatogastricum) и как продолжение ее печеночно-
дуоденальную (lig. hepatoduodenale).
Листки малого сальника у малой кривизны желудка расходятся,
покрывают желудок спереди и сзади и у большой кривизны, вновь
соединившись, опускаются книзу, образуя переднюю пластинку большого

Page 29 of 69
сальника (omentum majus). Спустившись вниз, порой до лобкового симфиза,
листки заворачиваются и направляются вверх, образуя заднюю стенку
большого сальника. Достигнув поперечной ободочной кишки, листки
брюшины огибают ее передневерхнюю поверхность и направляются к задней
стенке брюшной полости, где расходятся и один из них поднимается кверху,
покрывая поджелудочную железу, заднюю стенку живота, частично диафрагму
(париетальный листок) и, достигнув задненижнего края печени, переходит на
ее нижнюю поверхность. Другой листок брюшины заворачивается и идет в
обратном направлении, т.е. от задней стенки живота к поперечной ободочной
кишке, которую охватывает, и вновь возвращается к задней стенке живота. Так
образуется брыжейка поперечной ободочной кишки (mesocolon transversum),
состоящая из четырех листков брюшины.
От корня брыжейки поперечной ободочной кишки листок брюшины
опускается вниз и уже в качестве париетальной брюшины выстилает заднюю
стенку живота, затем с трех сторон покрывает восходящую (справа) и
нисходящую (слева) ободочные кишки. Кнутри от восходящей и нисходящей
кишки париетальный листок брюшины покрывает органы забрюшинного
пространства и, подходя к тонкой кишке, образует ее брыжейку, окутывая у со
всех сторон. С задней стенки живота париетальный листок брюшины
опускается в полость таза, где покрывает начальные отделы прямой кишки,
затем выстилает стенки малого таза и переходит на мочевой пузырь (у женщин
вначале покрывает матку), покрывая его сзади, с боков и сверху. С верхушки
мочевого пузыря брюшина переходит на переднюю стенку живота, замыкая
брюшинную полость.
Рис.1.19. Ход брюшины в

сагиттальной плоскости (схема)
1 – серповидная связка печени, lig.
falciforme hepatis;
2 – печень, hepar;
3 – малый сальник, omentum
minus;
4 – сальниковая сумка, bursa
omentalis;
5 – желудок, gaster;
6 – поджелудочная железа,
pancreas;
7 – брыжейка поперечно-

Page 30 of 69
ободочной кишки, mesocolon;
8 – двенадцатиперстная кишка,
duodenum;
9 – брыжейка тонкой кишки,
mesenterium;
10 – брыжейка сигмовидной
кишки, mesosigma;
11 – прямая кишка, rectum;
12 – прямокишечно-маточное
углубление (Дугласово), excavation
rectouterina (Douglassi);
13 – мочевой пузырь, vesica
urinaria;
14 – пузырно-маточное
углубление, excavation
vesicouterina;
15 – матка, uterus;
16 – большой сальник, omentum
majus;
17 – желудочно-ободочная связка,
lig. gastrocolicum
Посредством поперечной ободочной кишки и ее брыжейки брюшная

полость делится на два этажа: верхний и нижний (рис.1.20). Корень
брыжейки занимает поперечное положение и располагается на уровне
верхнего края II поясничного позвонка, идя справа налево, т.е. от верхнего
конца правой почки к верхнему концу левой. Брыжейка поперечной ободочной
кишки пересекает часть 12-перстной кишки, поджелудочную железу и 12-
перстно-тощий изгиб. Длина брыжейки в средних отделах достигает 10-16 см,
ближе к изгибам – 2-3 см. Длина поперечной ободочной кишки колеблется от
30 до 80 см (в среднем 50 см).
В верхнем этаже расположены печень с желчным пузырем, селезенка,
брюшная часть пищевода, желудок и верхняя часть 12-перстной кишки, часть
поджелудочной железы, в нижнем – нижняя горизонтальная и восходящая
части 12-перстной кишки, тонкая и толстая кишки, часть поджелудочной
железы.

Page 31 of 69
Рис. 1.20. Верхний этаж
брюшной полости
1 — hepar;
2 — lig. teres hepatis;
3 — foramen omentale;
4 — vesica biliaris;
5 — colon transversum;
6 — colon ascendens;
7 — lig. falciforme hepatis;
8 — lig. hepatoduodenalis;
9 — gaster;
10 — omentum minus;
11 — splen;
12 — lig. gastrocolicum;
13 — omentum majus.
По бокам от восходящей и нисходящей ободочной кишки

расположены правый и левый каналы брюшной полости (canalis abdominalis
dextra et sinistra), образованные вследствие перехода брюшины с боковой
стенки живота на ободочную кишку (рис.1.20а). С практической точки зрения
наиболее важен правый канал, т.к. по нему верхний этаж сообщается с
нижним и в случаях перфорации язвы 12-перстной кишки или желудка в
области привратника излившееся в брюшную полость желудочно-кишечное
содержимое может проникнуть в правую подвздошную область и вследствие
возникновения местного воспалительного процесса может стимулировать
воспаление червеобразного отростка – аппендицит. По левому каналу связь
верхнего этажа с нижним отсутствует из-за наличия дифрагмально-ободочной
связки (lig. phrenicocolicum), натянутым между левым изгибом ободочной
кишки и диафрагмой. Сообщение верхнего этажа брюшной полости с нижним
возможно еще через узкую щель между поперечной ободочной кишкой и
передней стенкой живота.
Кроме каналов, в брюшной полости различают пазухи (синусы). Толстая
кишка своим восходящим, поперечно-ободочным и нисходящим отделами
представляет собой прямоугольник, по диагонали которого сверху вниз, слева
направо проходит брыжейка тонкой кишки (рис.1.20а).
Таким образом, образуются две пазухи треугольной формы – правая и

Page 32 of 69
левая. Правая ограничена: справа – восходящей ободочной кишкой, сверху –
поперечной ободочной кишкой, слева – как бы гипотенузой треугольника –
брыжейкой тонкой кишки. Левая пазуха ограничена: слева – нисходящей
ободочной кишкой, снизу – входом в полость малого таза и справа –
брыжейкой тонкой кишки.
Рис. 1.20а. Синусы и

околоободочные
борозды нижнего
этажа брюшной
полости.
1 — vesica biliaris;
2 — sinus mesentericus
dexter;
3,6—canalis abdominalis
dextra et sinistra
4 — sinus mesentericus
sinister;
5 — radix mesenterium;
7 — gaster;
8 — splen;
9 — hepar;
10 — lig. coronarium
hepatis.

Page 33 of 69
В верхнем этаже в полости брюшины различают несколько
ограниченных пространств и сумок: сальниковая (bursa omentalis), правая
печеночная (b. hepatica dextra), левая печеночная (bursa hepatica sinistra) и
преджелудочная (b. pregastrica).
Сальниковая сумка (рис.1.19, 1.21) спереди ограничена малым
сальником, задней поверхностью желудка и желудочно-ободочной связкой (lig.
gastrocolicum), сзади – пристеночной брюшиной, покрывающей
поджелудочную железу и заднюю стенку живота, сверху – печенью и
диафрагмой, снизу – поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой, слева –
желудочно-селезеночной и диафрагмально-селезеночной связками (ligg.
gastrolienale et phrenicolienale). С общей полостью брюшины эта сумка
сообщается посредство сальникового отверстия (foramen epiploicum –
Winslovi), ограниченного связками: спереди – свободным краем печеночно-
дуоденальной связки, снизу – дуоденально-почечной связкой (lig.
duodenorenale), сзади – печеночно-почечной связкой (lig. hepatorenale), сверху
– хвостатой долей печени (globus caudatus). Величина отверстия 3-4 см.

Page 34 of 69
Рис. 1.21. Задняя стенка сальниковой сумки (по Синельникову,
с изменениями).
1 — duodenum; 2 — flexura coli dextra; 3 — recessus inferior bursae

omentalis; 4 — pylorus; 5 — vesica biliaris; 6 — зонд, введённый в
foramen omentale; 7 — hepar; 8 — diaphragma; 9 — lig.
hepatoduodenale; 10 - lig. hepatogastricum; 11 — lobus caudatus
hepatis; 12 — recessus superior bursae omentalis; 13 — lobus sinister
hepatis; 14 — plica gastropancreatica; 15 — pancreas; 16 — gaster;
17 — mesocolon transversum;
18 — recessus splenicus bursae omentalis; 19 — lig.
gastrosplenicum; 20 — splen; 21 — mesocolon transversum; 22 —
lig. phrenicocolicum; 23 — flexura coli sinistra; 24 — flexura
duodenojejunalis;
25 — recessus duodenojejunalis superior; 26 — ren sinister; 27 —
pars ascendens duodeni.
Правая печеночная сумка сверху ограничена сухожильным центром

диафрагмы, снизу – диафрагмальной поверхностью правой доли печени, сзади
– правой венечной связкой, слева – серповидной связкой и справа – правой
треугольной связкой. Эта сумка часто является местом локализации
поддиафрагмальных абсцессов.
Левая печеночная сумка сверху ограничена диафрагмой, сзади – левой

Page 35 of 69
венечной связкой печени, справа – серповидной связкой, слева – левой
треугольной связкой печени, снизу – диафрагмальной поверхностью левой
доли печени.
Преджелудочная сумка сверху ограничена левой долей печени, спереди –
париетальной брюшиной, выстилающей переднюю стенку живота, сзади –
малым сальником и передней поверхностью желудка, снизу – поперечной
ободочной кишкой.
В нижнем этаже брюшной полости париетальная брюшина, выстилающая
заднюю стенку живота, при переходе с одного отдела кишечника в другой,
образует углубление (карманы), имеющие практическое значение, т.к. они
могут быть местом образования внутренних грыж живота. Таких карманов
обычно бывает пять.
Первый карман представляет собой небольшую ямку, расположенную с
левой стороны тела II поясничного позвонка соответственно месту перехода
12-перстной кишки в тощую (верхнее 12-перстно-тощекишечное углубление
(recessus duodenojejunalis)). Этот карман справа ограничен 12-перстно-тощим
изгибом (flexura duodenojejunalis), сверху и слева – складкой брюшины, в
которой проходит нижняя брыжеечная вена (v. mesenterica inferior) (рис.1.21а).
Рис. 1.21а. Верхнее

дуоденальное углубление
(по Неттеру, с
1 — colon transversum;
2 — mesocolon
transversum;
3 — plica duodenalis
superior;
4 — recessus duodenalis
superior;
5 — recessus duodenalis
inferior;
6 — plica duodenalis
inferior;
7 — a. mesenterica
superior;
8 — a., v. mesenterica
inferior;
9 — aorta abdominalis.

Page 36 of 69
Второй карман расположен выше места впадения тонкой кишки в
восходящую и называется верхним илеоцекальным углублением (recessus
iliocaecalis superior). Вверху он ограничен подвздошно-ободочной складкой
(plica iliocolica), снизу – конечным отделом подвздошной кишки и снаружи –
начальным отделом восходящей ободочной кишки.
Третий карман, наиболее постоянный, расположен ниже места впадения
подвздошной кишки – нижнее илеоцекальное углубление (recessus iliocaecalis
inferior). Вверху он ограничен конечным отделом подвздошной кишки, сзади –
брыжейкой червеобразного отростка, спереди – небольшой илеоцекальной
складкой брюшины (plica iliocaecalis), идущей от тонкой кишки к медиальной
поверхности слепой кишки.
Четвертый карман находится позади слепой кишки – позади
слепокишечное углубление (recessus retrocaecalis) Он ограничен спереди
слепой кишкой, сзади – париетальной брюшиной, снаружи – складкой
брюшины между поверхностью слепой кишки и брюшной стенкой (plica
caecalis).
Пятый карман находится на левой поверхности, корня брыжейки
сигмовидной кишки – межсигмовидное углубление (recessus intersigmoideus).
Внутренние грыжевые ущемления встречаются чаще в 12-перстно-тощем
изгибе, позадислепокишечном и в нижнем илиоцекальном углублениях.
Внутренние грыжи относятся к редкой патологии брюшной полости, но
представляют большой интерес, т.к. ущемление их требует срочного
оперативного вмешательства. Точно распознать характер заболевания до
операции исключительно трудно.

Page 37 of 69
Рис. 8.45. Илеоцекальный угол (по Синельникову, с изменениями).
I — plica caecalis; 2 — colon ascendens; 3 — caecum; 4 —

plica ileocaecalis
superior; 5 — recessus ileocaecalis superior; 6 — ileum; 7 —
radix mesenterii;
8 — colon sigmoideum; 9 — mesocolon sigmoideum; 10 —
colon descendens;
II — recessus intersigmoideus; 12 — recessus paracolici; 13
— vasa iliaca externa;
14 — peritoneum parietale; 15 — plica pararectalis; 16 —
rectum; 17 — vesica
urinaria; 18 — cavum pelvis; 19 — appendix vermiformis; 20 —
mesenteriolum
appendix vermiformis; 21 — зонд в recessus ilecaecalis
inferior; 22 — plica
ileocaecalis inferior; 23 — fossa caecalis; 24 — recessus
retrocaecalis.

Page 38 of 69
Органы верхнего этажа брюшной полости
Брюшная часть пищевода, pars abdominalis oesophagei

Брюшная часть пищевода от пищеводного отверстия диафрагмы
(уровень X грудного позвонка) до перехода в желудок имеет длину 1—3 см.
Адвентиция пищевода связана с медиальными ножками мышечного слоя
диафрагмы. В результате сокращения ножек диафрагмы во время вдоха
внутридиафрагмальный отдел пищевода закрывается, что препятствует
регургитации (обратному забрасыванию) желудочного содержимого в
пищевод. Ниже диафрагмы пищевод находится позади левой доли печени и
тесно с ней соприкасается. На печени в этом месте имеется impressio oe-
sophageale.
Здесь возможно внедрение проглоченных инородных тел через стенку
пищевода в печень. Вместе с тем опухоль, развивающаяся в левой доле
печени, может сдавливать пищевод.
Правый край пищевода плавно переходит в малую кривизну желудка, а
левый край образует с дном желудка углубление, кардиальную вырезку,
incisure cardialis, или угол Гиса [His] (рис.1.22).
Передняя поверхность брюшного отдела пищевода прикрыта листком
брюшины, переходящим на него с диафрагмы. Под листком брюшины на
передней поверхности брюшной части пищевода располагается передний
блуждающий ствол, truncus vagalis anterior, а на задней — задний
блуждающий ствол, truncus vagalis posterior. Задняя стенка пищевода,
примыкающая к диафрагме, часто лишена брюшинного покрова.
Желудок (ventriculus, s. gaster)
Большей своей частью (5/6) располагается в левой части верхнего этажа
брюшной полости.
Голотопия: левое подреберье и частично - эпигастральная область.
Анатомически в желудке различают: кардиальную часть, свод желудка,
тело и привратниковую часть (рис.1.22), малую и большую кривизну, а также
переднюю и заднюю стенки. По своей функции желудок подразделяется на
секреторный отдел – это кардия и тело желудка, т.е. пищеварительная часть
(pars digistorius); экскреторный отдел, соответствующий отделу желудка,
выполняющему функцию эвакуации (canalis egestorius), и инкреторный отдел,
ограниченный пределами привратника. Кардиальная часть желудка
расположена на уровне X-XI грудных позвонков, привратниковая – на уровне I

Page 39 of 69
поясничного позвонка.
Рис. 1.22. Отделы желудка

(схема).
1 — oesophagus;
2 — incisure cardialis;
3 — fornix gastrici;
4 — corpus gastricum;
5 — pars pylorica;
6 — canalis pyloricus;
7 — antrum pyloricum;
8 — duodenum;
9 — pylorus;
10 — incisura angularis;
11 — curvatura minor;
12 — pars cardiaca
В пустом состоянии желудок, сокращаясь, уходит в глубину, его место

заполняется поперечной ободочной кишкой. По мере сокращения желудка
поперечная ободочная кишка, заворачиваясь вверх, ложится впереди желудка,
непосредственно под диафрагмой. Об этом необходимо помнить клиницистам
при обследовании больного.
Желудок покрыт брюшиной со всех сторон, за исключением малой и
большой кривизны, где между двумя листками брюшины проходят крупные
кровеносные сосуды.
Брюшина, переходя с желудка на соседние органы, образует связки:
печеночно-желудочную, желудочно-ободочную, желудочно-селезеночную,
желудочно-диафрагмальную, желудочно-поджелудочную (lig. gastro-
pancreaticum) и привратниково-поджелудочную (lig. pyloropancreaticum).
Фиксация желудка обеспечивается прочным сращением пищевода с
диафрагмой, а также желудочно-поджелудочной и привратниково-подже-
лудочной связками.
Стенки желудка состоят из серозной (tun. serosa), мышечной (tun.
muscularis) оболочек, подслизистой (tela submucosa) основы и слизистой (tun.
mucosa) оболочки.
Слизистая оболочка желудка образует множество складок. В области
привратника имеется хорошо выраженная складка (valvula pylorica). Она
соответствует месту скопления мышечных волокон, образующих плотное

Page 40 of 69
мышечное кольцо, называемое сфинктером (m. sphincter pylori). Мышечный
слой состоит из продольных, косых и циркулярных волокон.
Кровоснабжение желудка осуществляется за счет ветвей чревного ствола
(truncus coeliacus), отходящего от брюшной аорты на уровне 12 грудного
позвонка. Чревный ствол весьма короткий, от него отходят три основные
артерии: левая желудочная, общая печеночная и селезеночная (a. gastrica
sinistra, a. hepatica communis et a. lienalis).
Левая желудочная артерия располагается вдоль малой кривизны желудка,
начиная от кардиальной его части, и состоит из двух отделов: восходящего и
нисходящего. От общей печеночной артерии отходят: собственная печеночная
артерия (a. hepatica propria), идущая в печеночно-дуоденальной связке к
печени, правая желудочная артерия (a. gastrica dextra), питающая правую
половину малой кривизны (анастомозирует с левой желудочной артерии,
образуя артериальную дугу малой кривизны), и гастродуоденальная артерия
(a. gastroduodenalis), которая делится на верхнюю панкреатодуоденальную
артерию и правую желудочно-сальниковую артерию (a. pancreaticoduodenalis
superior et gastroepiploica dextra), последняя кровоснабжает правую половину
большой кривизны желудка. Селезеночная артерия направляется к воротам
селезенки по верхнему краю поджелудочной железы. От нее отходит левая
желудочно-сальниковая артерия (a. gastroepiploica sinistra), питающая левую
половину большой кривизны желудка. Она анастомозирует с правой
желудочно-сальниковой артерией, образуя артериальную дугу большой
кривизны. Короткие желудочные артерии (aa. gastricae breves) (3-6),
направляющиеся к своду (дну) желудка начинаются как от селезеночной
артерии, так и от вторичных ветвей непосредственно у ворот селезенки. При
субтотальной резекции желудка это единственные артерии питающие культю
желудка.
Венозный отток желудка осуществляется по пяти венам: левая и правая
желудочные, и предпривратниковая (v. gastrica sinistra et dextra et v.
praepylorica) впадают в воротную вену, правая желудочно-сальниковая (v.
gastroepiploica dextra) – в верхнюю брыжеечную вену и левая желудочно-
сальниковая (v. gastroepiploica sinistra) – в селезеночную вену.
Анастомоз в стенке кардиального отдела желудка и брюшной части

пищевода (рис. 1.22а).
От венозного сплетения грудной части пищевода vv. esophageales впадают
в v. azygos и в v. hemiazygos (система верхней полой вены), от брюшной части
- в v. gastrica sinistra, которая является притоком воротной вены.

Page 41 of 69
При портальной гипертензии венозное сплетение в нижнем отделе пищевода
чрезвычайно расширяется, приобретает характер узлов, легко
травмирующихся при прохождении пищи и дыхательных экскурсиях
диафрагмы. Расширение вен пищевода резко нарушает функцию кардиального
сфинктера, вследствие чего наступает зияние кардии и забрасывание кислого
желудочного содержимого в пищевод. Последнее вызывает изъязвление узлов,
что может привести к кровотечению.
Рис. 1.22а. Схема анастомоза в

области кардиалыюго отдела
желудка и брюшной части
пищевода.
1 - v. cava superior:,
2 - v. azygos;
3 - vv. esophageales;
4 - v. gastrica sinistra.
5 - v. portae.
Лимфатические сосуды располагаются главным образом вдоль

кровеносных сосудов желудка с регионарными лимфатическими узлами 1
порядка, в основном сконцентрированные в трех отделах: 1) по малой
кривизне вдоль левой желудочной артерии; 2) у ворот селезенки и хвоста
поджелудочной железы, принимает лимфу от левой трети дна и тела желудка
до середины большой кривизны; 3) по ходу правой желудочной артерии
вблизи привратника, принимает лимфу от правой половины большой
кривизны желудка (рис.1.23).
От желудка лимфатические сосуды направляются через чревные узлы,
расположенные возле чревного ствола. Кроме того, лимфатическая система
желудка имеет многочисленные связи с соседними органами, что имеет
большое значение в патологии органов брюшной полости.
Желудок иннервируется ветвями блуждающих стволов (переднего и

Page 42 of 69
заднего) и чревным сплетением.
Рис.1.23. Лимфоотгок желудка (схема).

1 — oesophagus; 2 — rami et nodi oesophagei; 3 — a. et
nod. gastricae sinistrae; 4 — truncus et nodi coeliaci; 5 — a.
et nod. hepaticae; 6 — a. et nod. gastricae dextrae; 7 —
duodenum;
8 — a. gastroduodenalis et nod. retropyloricum; 9 — nod.
subpyloricum; 10 — a. et nod. gastroomentales dextrae; 11
— a. et nod. gastroomentales sinistrae; 12 — a. et nod.
splenici;
13 — a. et nod. gastricae breves; 14 — incisura cardiaca.
Печень (hepar)
Большей своей частью располагается в правой части вернего этажа
брюшной полости и частично слева.
Голотопия: большей частью правое подреберье, надчревная область и
левое подреберье.

Page 43 of 69
Скелетотопия: Относительно постоянна лишь верхняя граница печени.
Верхняя и нижняя границы печени представлены ниже и на рис. 1.24.
Граница Средняя Средне- Передняя

Левая
подмышеч- ключичная срединная
парастер-
ная линия линия линия
нальная
линия
ВерхняяX межреберье Четвертое Немного V межребе-
межреберье выше ос- рье
нования
мечевидно-
го отростка
Нижняя X межреберье Середина
между пуп- Vмежребе-
ком и ме- рье
чевидным
отростком
Граница нижнего края печени может сильно меняться, особенно при

патологических состояниях органа. В норме нижний край печени справа
по средней подмышечной линии соответствует десятому межреберью,
затем проходит по краю реберной дуги, у правой среднеключичнои линии
выходит из-под нее и идет косо влево и вверх, проецируясь по срединной
линии тела на середине расстояния между пупком и основанием
мечевидного отростка.
Левую часть реберной дуги нижний край печени пересекает примерно
на уровне хряща VI ребра.
Границы печени зависят от ее размеров, формы и положения. Кроме
описанных границ, встречаются крайние формы изменчивости в ее
положении: дорзопетальное – когда печень наклонена кзади, в таких случаях
хорошо видна ее нижняя поверхность и легко доступен желчный пузырь;
вентропетальное – печень наклонена кпереди, в таких случаях доступ к
нижней ее поверхности весьма затруднен. Встречаются также фронтальные
смещения печени. При смещении вправо (dextropositio) край печени может
достигать гребня подзвдошной кости, при смещении влево (sinistropositio) –
может смещаться кнаружи от левой среднеключичной линии.
В печени различают диафрагмальную и висцеральную поверхности. На
верхней части диафрагмальной поверхности в сагиттальном направлении
проходит серповидная связка. В задней части печень лишена брюшинного

Page 44 of 69
покрова, сращена с диафрагмой. Здесь имеется борозда нижней полой вены
(sulcus v. cavae inferior). На висцеральной поверхности печени располагаются
справа в передней части – ямка желчного пузыря (fossa vesicae felleae), слева –
щель круглой связки (lig. teres hepatis), а сзади – облитерированный венозный
проток (ductus venosus – Arantii). Между ямкой желчного пузыря и щелью
круглой связки находятся ворота печени (portae hepatis) – место входа в печень
воротной вены, ветвей собственной печеночной артерии, нервов и выхода
правого и левого печеночных протоков и лимфатических сосудов.
Рис.1.24. Голотопия печени.

1 — linea medioclavicularis; 2 — linea parasternalis;
3 — hepar; 4 — gaster; 5 — vesica biliaris;
6 — colon transversum; 7 — linea bicostarum; 8 —
umbilicus; 9 — arcus costalis;
10 — processus xiphoideus; 11 — diaphragma.
В печени различают две доли (правая и левая) и 8 сегментов. Границей

между правой и левой долями является плоскость, проведенная через ямку
желчного пузыря. Учитывая архитектонику внутрипеченочных сосудов (из
них главные - это ветвление воротной вены) и желчных протоков, каждая доля
в свою очередь делится на 4 сегмента: левая доля состоит из первых четырех
сегментов.

Page 45 of 69
Правая доля включает остальные 4 сегмента) (рис.1.25).
Печень покрыта брюшиной с трех сторон, за исключением
внебрюшинного поля диафрагмальной поверхности. Париетальная брюшина,
переходя с передней стенки живота на диафрагму, а затем на печень, образует
серповидную связку (lig. falciforme hepatis).
Рис.1.25. Сегменты печени
В задней части диафрагмальной поверхности печени серповидная связка,

веерообразно разделившись, переходит в венечную (lig. coronarium),
расположенную во фронтальной плоскости. Справа и слева венечная связка
переходит в треугольную (lig. triangulare dextra et sinistra)(рис.1.26). При
переходе висцеральной брюшины с печени на соседние органы образуются
печеночно-желудочная и печеночно-дуоденальная связки, а также печеночно-
почечная связка (lig. hepatorenale), расположенная между нижней
поверхностью печени и правой почкой.

Page 46 of 69
Рис.1.26. Ложе печени (по Неттеру, с изменениями).
1 — lig. coronarium; 2 — area nuda; 3 — v. cava inferior; 4 — gl.

suprarenalis; 5 — lig. triangulare dextrum;
6 — ren; 7 — duodenum; 8 — colon transversum; 9 — recessus
superior; 10 — bursa omentalis; 11 — gaster;
12 — diaphragma; 13 — lig. triangulare sinistrum.
В толще печеночно-дуоденальной связки проходят: собственная

печеночная артерия (слева), общий желчный проток (справа) и воротная вена
между ними и сзади.
Печень фиксируется в брюшной полости благодаря сращению
верхнезадней ее поверхности с диафрагмой, связками, сращением с нижней
полой веной и внутрибрюшным давлением.
Кровоснабжение печень получает из двух источников: собственно
печеночной артерии и воротной вены. Собственная печеночная артерия (a.
hepatica propria) отходит от общей печеночной артерии, являющейся одной из
ветвей чревного ствола (рис.1.27). Собственно печеночная артерия вначале
идет слева, затем спереди воротной вены и у ворот печени делится на правую
и левую печеночные ветви, идущие к соответствующим ее долям. От правой
печеночной ветви отходит желчнопузырная артерия (a. cystica), от собственно
печеночной – привратниковая артерия (a. pylorica).

Page 47 of 69
Рис. 1.27. Сосуды печени (по Неттеру, с изменениями).
1 — ramus dexter a. hepaticae propriae; 2 — a. cystica; 3 —

ductus hepaticus communis;
4 — trigonum Callot; 5 — ductus cysticus; 6 — ductus
choledochus; 7 — v. portae;
8 — a. hepatica propria et a. gastrica dextra; 9 — a.
supraduodenalis; 10 — a. gastroduodenalis;
11 — a. pancreaticoduodenalis inferior; 12 — caput pancreatis;
13 — a. pancreaticoduodenalis inferior (ramus anterior); 14 —
v. mesenterica superior; 15 — a. mesenterica superior; 16 — a.
colica media;
17 — a. pancreatica dorsalis; 18 — pancreas; 19 — a. splenica;
20 — a. hepatica communis;
21 — truncus coeliacus;
Воротная вена (v. portae) представляет собой коллектор вен, отходящих от

непарных органов брюшной полости и несущих кровь, богатую продуктами
распада и токсическими веществами. Воротная вена образуется позади

Page 48 of 69
головки поджелудочной железы за счет слияния селезеночной и верхней
брыжеечной вен (рис.1.28). В место слияния этих вен, реже в селезеночную,
впадает венечная вена желудка (v. coronaria ventriculi), ее образуют правая и
левая желудочные вены. Кроме того, в верхнюю брыжеечную или
селезеночную впадает нижняя брыжеечная вена (v. mesenterica inferior).
Обезвреженная кровь из печени по печеночным венам (vv. hepaticae) (от 2 до
4) оттекает в нижнюю полую вену.
Лимфатические сосуды печени состоят из поверхностных и глубоких.
Поверхностные лимфатические сосуды, выходя из диафрагмальной
поверхности печени, впадают в сосуды и узлы , расположенные возле места
прохождения нижней полой вены и брюшной части пищевода через
диафрагму. Лимфатические сосуды, выходящие из диафрагмальной
поверхности левой доли печени, впадают в сосуды кольца кардии (annulus
lymphaticus cardiae) у нижней поверхности диафрагмы. Глубокие
лимфатические сосуды располагаются по ходу кровеносных сосудов, впадая в
сосуды и узлы в области ворот печени, также возле чревного ствола. Т.к.
лимфатические узлы, расположенные в воротах печени, интимно прилегают к
кровеносным сосудам и общему желчному протоку, то в случае их увеличения
возможны расстройства желчевыделения и печеночного кровообращения.
Иннервация печени осуществляется симпатическими,
парасимпатическими и чувствительными волокнами печеночного сплетения,
производного чревного сплетения. Нервы к воротам печени проходят вдоль
печеночной артерии, воротной вены и общего желчного протока.
Желчный пузырь (vesica fellea)

Представляет собой полый орган вместимостью 40-70 мл, служит
резервуаром для желчи. Длина его 8-12 см. Обычно имеет грушевидную или
веретенообразную форму и расположен на висцеральной поверхности печени,
в ямке желчного пузыря. Анатомически желчный пузырь делится на дно
(fundus vesicae felleae), тело (corpus vesicae fellea), воронкообразную
суживающуюся часть (infundibulus) и выходную часть – шейку (collum vesicae
felleae).
В желчном пузыре различают две стенки: верхнюю, прилегающую к
паренхиме печени, и нижнюю, свободную, покрытую висцеральным листком
брюшины. Стенка желчного пузыря состоит из серозной оболочки,
подсерозной основы, тонкой мышечной и слизистой оболочек.
Своей верхнепередней поверхностью желчный пузырь посредством
клетчатки и кровеносных сосудов рыхло связан с тканью печени.

Page 49 of 69
Нижнебоковые и задняя поверхности пузыря покрыты висцеральной
брюшиной (мезоперитонеально). Такое расположение брюшины и желчного
пузыря встречается наиболее часто.
Ирогда желчный пузырь покрыт брюшиной только снизу
(экстраперитонеально). В таких случаях пузырь большей своей частью
глубоко залегает в паренхиме печени, что значительно затрудняет его
удаление. В некоторых случаях брюшина покрывает желчный пузырь со всех
сторон (интраперитонеально) с образованием брыжейки или без нее. При
таком варианте желчный пузырь весьма подвижен и возможен его заворот.
Рис. 1.28. Формирование воротной вены (по Шпальтехолъцу, с изменениями).
1 — hepar; 2 — a. gastroduodenalis; 3 — v. portae; 4 — v. hepatica;

5 — v. cava inferior;
6 — v. pylorica; 7 — truncus coeliacus; 8 — a. splenica; 9 — v.
splenica; 10 — v. gastrica brevis;
11 — splen; 12 — v. gastroomentalis sinistra; 13 — pancreas; 14 —
colon descendens; 15 — v. colica sinistra; 16 — v. mesenterica

Page 50 of 69
inferior; 17 — a. mesenterica superior; 18 — v. mesenterica
superior;
19 — v. gastroomentalis dextra; 20 — v. pancreaticoduodenalis; 21
— duodenum.
Дно пузыря расположено у переднего края печени и проецируется на

передней стенке живота в углу, образованном правой реберной дугой и
наружным краем прямой мышцы живота.
Шейка пузыря переходит в пузырный проток (ductus cysticus). Последний
в области ворот печени соединяется с общим печеночным протоком (ductus
hepaticus communis), образуя общий желчный проток (ductus choledochus).
Общий печеночный проток образуется за счет слияния правого и левого
печеночных протоков, соответствующих правой и левой долям печени. Общий
желчный проток можно разделить на четыре части: наддвенадцатиперстная
(pars supraduodenalis), протяженностью от начала протока до верхнего края 12-
перстной кишки – наиболее длинная, доступная для исследования и
оперативного вмешательства; позадидвенадцатиперстная (pars retroduodenalis),
расположенная позади верхнего горизонтального отдела 12-перстной кишки;
панкреатическая (pars pancreatica), проходящая в толще поджелудочной
железы; внутристеночная (pars intramuralis), лежащая в толще стенки 12-
перстной кишки и открывающаяся в просвет ее на вершине большого сосочка
(papilla duodeni major, p. Fateri BNA) самостоятельно или сливаясь с протоком
поджелудочной железы.
Перед впадением общего желчного протока в двенадцатиперстную кишку
образуется расширение печёночно-поджелудочная ампула (ampula hepato-
pancreatica), замыкающееся мышечным жомом, который регулирует
поступление желчи в кишку.
Кровоснабжение желчный пузырь получает от желчнопузырной артерии
(a. cystica), отходящей от правой ветви собственной печеночной артерии. У
шейки пузыря желчнопузырная артерия делится на две ветки: одна проходит
по верхней поверхности пузыря, другая, наиболее крупная, по нижней
поверхности, покрытой брюшиной. При удалении желчного пузыря
(cholecystectomia), как правило, перевязывается желчнопузырная артерия. Для
ее обнаружения пользуются опознавательным треугольником Калло (Calot),
двумя сторонами которого являются: справа пузырный и слева общий
печеночный проток и сверху образущая основание треугольника
желчепузырная артерия (рис.1.29).
Вены пузыря образуют широкую сеть анастомозов с внутрипеченочными

Page 51 of 69
ветвями воротной вены. Венозный отток осуществляется в правую ветвь
воротной вены через желчнопузырную вену.
Лимфатические сосуды желчного пкзыря впадаюют в лимфатические
узлы, расположенные возле его шейки. Часть лимфатических сосудов, минуя
эти узлы, впадает в печеночные лимфатические узлы в области печеночно-
дуоденальной связки. Некоторые лимфатические протоки впадают в
панкреатодуоденальные лимфатические узлы.
Иннервируют желчный пузырь блуждающий, симпатический,
внутренностный, а также диафрагмальный нервы.
Рис.1.29. Печеночно-дуоденальная связка и треугольник Кало (по Неттеру, с

1 — lobus dexter hepatis; 2 — a. cystica; 3 — trigonum Callot; 4 —

ductus cysticus; 5 — foramen omentale; 6 — ren dexter
(ретроперитонеально); 7 — duodenum; 8 — fiexura coli dextra; 9
— omentum majus;
10 — flexura coli sinistra; 11 — lig. gastrocolicum; 12 — gaster; 13
— splen; 14 — omentum minus;
15 — v. portae; 16 — ductus choledochus; 17 — a. hepatica propria;
18 — ductus hepaticus;
19 — lobus sinister hepatis; 20 — lig. teres hepatis; 21 — lobus

Page 52 of 69
quadratus hepatis; 22 — vesica biliaris.
Поджелудочная железа (pancreas)

Располагается забрюшинно, на уровне I-II поясничных позвонков, почти
поперек задней стенки брюшной полости, простираясь от 12-перстной кишки
до ворот селезенки.
В поджелудочной железе различают три отдела: головку, тело и хвост.
Головка поджелудочной железы (caput pancreatis) располагается в дуге 12-
перстной кишки, тесно соединяясь с ее нисходящей частью. На середине
нисходящего отдела 12-перстной кишки, в области ее медиальной стенки
впадает проток поджелудочной железы (ductus pancreaticus s. Wirsungianus), в
большинстве случаев предварительно соединившись с общим желчным
протоком. Между головкой поджелудочной железы и нижней горизонтальной
частью 12-перстной кишки образуется щель, через которую проникает верхняя
брыжеечная артерия. Позади головки поджелудочной железы располагаются
нижняя полая, правая почечная вены, начальная часть воротной вены.
Тело поджелудочной железы (corpus pancreatis) имеет форму трехгранной
призмы, вследствие чего в ней различают три поверхности. Передняя
обращена к задней поверхности желудка. Задняя поверхность соприкасается с
забрюшинной клетчаткой, верхним концом левой почки и надпочечником, а
также с телами I и II поясничных позвонков. Между позвоночником и
поджелудочной железой лежат брюшная аорта и чревное сплетение. Нижняя
поверхность довольно узкая, соприкасается с нижней горизонтальной частью
12-перстной кишки, между которыми проходят верхнебрыжеечные артерия и
вена. Хвост поджелудочной железы (cauda pancreatis), обычно узкий,
достигает ворот селезенки. Позади него располагаются селезеночные вены и
артерия, а также передняя поверхность левой почки.
Кровоснабжение. Питает поджелудочную железу верхняя
панкреатодуоденальная артерия (ветвь гастродуоденальной артерии из
системы чревного ствола), нижняя панкреатодуоденальная артерия из верхней
брыжеечной артерии и ветви, отходящие от селезеночной артерии (рис.1.30,
1.31).
Вены поджелудочной железы впадают в селезеночную и верхнюю
брыжеечную вены.
Лимфатические сосуды поджелудочной железы впадают в верхние и
нижние панкреатические, верхние и нижние панкреатодуоденальные
лимфатические сосуды и узлы. Лимфатическая система железы тесно связана
с лимфатической системой 12-перстной кишки, желчного пузыря и желчных

Page 53 of 69
ходов.
В иннервации поджелудочной железы принимают участие блуждающие и
симпатические нервы. Поджелудочная железа получает ветви от чревного,
печеночного, селезеночного, почечного и верхнего брыжеечного сплетений.
Селезенка (lien, греч. splen)

По форме напоминает кофейное зерно. На ней имеются две поверхности:
диафрагмальная (facies diaphragmatica) и висцеральная (facies visceralis), на
которой в свою очередь различают поверхности: почечную (facies renalis),
желудочную (facies gastrica), ободочную (facies colica). Селезенка имеет
передний и задний концы, верхний и нижний края. Расположена она в левом
подреберье между IX-XI ребрами.
Снаружи и сзади селезенка соприкасается с диафрагмой, спереди и
изнутри прилежит к желудку и поджелудочной железе, сзади – к левой почке и
надпочечнику. Снизу она соприкасается с поперечно-ободочной кишкой и
диафрагмально-селезеночной связкой. Брюшина покрывает селезенку со всех
сторон за исключением ворот. Переходя с селезенки на желудок, брюшина
образует желудочно-селезеночную связку, в которой проходят короткие
желудочные артерии и вены (aa. et vv. gastricae breves) и залегают
лимфатические узлы дна желудка. От ворот селезенки и частично от ее
верхнего края к диафрагме натянута диафрагмально-селезеночная связка, а в
толще ее проходят селезеночные артерия и вены, нервы, лимфатические
сосуды и узлы селезенки. Кроме перечисленных связок, в фиксации селезенки
большое значение имеют внутрибрюшное давление и диафрагмально-
ободочная связка, расположенная между левым изгибом ободочной кишки и
диафрагмой. Последняя образует как бы карман, в котором располагается
селезенка.

Page 54 of 69
Рис. 1.30. Поджелудочная железа (брюшина частично удалена, выделен проток
поджелудочной железы, двенадцатиперстная кишка вскрыта).
1 — gl. suprarenalis dextra; 2 — ren dexter; 3 — a. et v.

pancreaticoduodenalis superior; 4 — duodenum;
5 — papilla duodeni minor; 6 — ductus pancreaticus accessorius; 7
— ductus choledochus; 8 — papilla duodeni major; 9 — a. et
v.pancreaticoduodenalis inferior; 10 — v. mesenterica superior; 11
— a. mesenterica superior et plexus mesentericus superior; 12 —
ductus pancreaticus; 13 — ren sinister; 14 — ramus pancreaticus (a.
splenica); 15 —splen; 16 —nodi lymphoideipancreaticosplenicum;
17— gl. suprarenalis sinistra; 18 — a. splenica et plexus splenicus;
19 — nodi lymphoidei coeliaci; 20 — truncus coeliacus;
21 — plexus coeliacus; 22 — a. gastroduodenalis; 23 — a. hepatica
propria; 24 — v. portae; 25 — ductus choledochus.
К сосудам селезенки относятся селезеночная артерия и вена, проходящие

в толще диафрагмально-селезеночной связки (рис.1.31)
Лимфатические сосуды проходят селезеночные лимфатические узлы
(nodi lymphatici lienalis), расположенные в области ворот селезенки, откуда
лимфа оттекает через чревные лимфатические узлы (nodi lymphatici coeliaci) в
грудной проток.
Иннервация селезенки осуществляется из селезеночного сплетения

Page 55 of 69
(plexus lienalis), расположенного по ходу одноименных сосудов.
Органы нижнего этажа брюшной полости
В нижнем этаже брюшной полости расположены тонкая и толстая кишки.

Тонкая кишка (intestinum tenue, греч.enteron)
Делится на три отдела: 12-перстную (duodenum), тощую (intestinum
jejunum) и подвздошную (intestinum ileum) кишки.
Рис. 1.31. Поджелудочная железа и селезенка.
1 — v. cava inferior; 2 — v. portae; 3 — a. gastrica sinistra; 4

— ductus hepaticus communis;
5 — ductus cysticus; 6 — a. hepatica propria; 7 — ductus
choledochus; 8 — duodenum;
9 — a. gastroduodenalis; 10 — a. pancreaticoduodenalis superior;
11 — a. hepatica communis;
12 — plexus coeliacus; 13 — pancreas; 14 — a.
pancreaticoduodenalis inferior; 15 — a. colica media;
16 — v. mesenterica superior; 17 — a. mesenterica superior; 18 —
a. splenica; 19 — v. mesenterica inferior; 20 — v. splenica; 21 —

Page 56 of 69
splen.
Двенадцатиперстная кишка расположена в верхнем и нижнем этажах

брюшной полости и покрыта брюшиной экстраперитонеально. Начальный
отдел тонкой кишки, резко отличается от остальных отделов тонкой кишки по
своей функции и строению. Она занимает пограничное положение между
желудком, расположенным в верхнем этаже брюшной полости, и остальным
кишечником, находящимся в нижнем этаже. По форме напоминает подкову,
охватывающую головку поджелудочной железы. В ней различают четыре
части: верхнюю (pars superior), нисходящую (pars descendens), нижнюю
горизонтальную (pars horizontalis inferior) и восходящую (pars ascendens).
Последний отдел переходит в тощую кишку, образуя двенадцатиперстно-
тощий изгиб (flexura duodenojejunalis).
Верхняя горизонтальная часть 12-перстной кишки длиной 3-4 см
расположена на уровне I поясничного позвонка. Направляясь слева направо,
образует верхний изгиб (flexura duodeni superior) и переходит в нисходящий
отдел 12-перстной кишки. Ее начальный отдел, ампула, покрыта брюшиной
на ¾ своей окружности, в результате чего является наиболее подвижным. При
наполнении газами верхняя часть двенадцатиперстной кишки принимает
шарообразную форму, видимую при рентгеноскопии.
Нисходящая часть 12-перстной кишки длиной 9-12 см является наиболее
широкой ее частью, покрытой брюшиной только спереди и у правого края тела
III-IV поясничных позвонков. Она образует нижний изгиб (flexura duodeni
inferior), переходит в нижнюю горизонтальную часть (pars horizontalis inferior)
(рис.1.32).
Примерно на середине нисходящего отдела, на задней стенке в 12-
перстную кишку впадают общий желчный и панкреатический протоки.
Нижняя горизонтальная часть кишки длиной от 1 до 9 см направляется
справа налево и расположена экстраперитонеально.
Восходящая часть кишки длиной 6-13 см на уровне II поясничного
позвонка слева переходит в тощую кишку, образуя резкий 12-перстно-тощий
изгиб (flexura duodenojejunalis). У места перехода в тощую кишку восходящая
часть покрыта брюшиной со всех сторон.

Page 57 of 69
Рис. 1.32. Топография двенадцатиперстной кишки (по Неттеру, с изме-
нениями).
1 — hepar; 2 — lig. hepatoduodenale и портальная триада (ductus

choledochus, v. portae, a. hepatica propria); 3 — rcn ct gl.
suprarenalis dextrae; 4 — pylorus; 5 — duodenum (pars superior); 6
— duodenum (pars descendens); 7 — начало mesocolon
transversum; 8 — flexura coli dextra; 9 — colon transversum;
10 — duodenum (pars horizontal is); 11 — начало mesenterium; 12
— v. cava inferior; 13 — aorta abdominalis; 14 — a. mesenterica
inferior; 15 — caput pancreatis; 16 — a. et v. mesentericae superior;
17 — plica et recessus duodenalis inferior; 18 — duodenum (pars
ascendens); 19 — flexura duodenojejunal et jejunum; 20 — colon
transversum; 21 — flexura coli sinistra; 22 — mesocolon
transversum; 23 — pancreas;
24 — a. splenica; 25 — gl. suprarenalis sinistra; 26 — v. cava
inferior.

Page 58 of 69
Рис.1.33. Мышца Трейтца и flexura duodenojejunalis (по Неттеру, с из-
менениями).
1 — v. cava inferior; 2 — oesophagus; 3 — eras dextrum diaphragmatis справа
от пищевода; 4 — cms dextrum diaphragmatis слева от пищевода; 5-сrus
sinistrum diaphragmatis; 6 —truncus coeliacus; 7 — m. suspensorius
duodenum (мышца Трейтца); 8-flexura duodenojejunalis; 9 —
a.mesenterica superior; 10 — pars horizontalis duodeni; 11 — pars
descendens duodeni.
Связки 12-перстной кишки: печеночно-дуоденальная (lig.

hepatoduodenale), идущая от ворот печени к верхней части кишки,
ограничивает сальниковое отверстие спереди; дуоденально-почечная связка
(lig. duodenorenale) расположена между задневерхним краем 12-перстной
кишки и правой почкой и ограничивает сальниковое отверстие снизу;
поддерживающая связка 12-перстной кишки, или связка Трейца (lig.
suspensorium duodeni s. lig. Treitz), берущая начало из кольцевой мускулатуры
кишки в области 12-перстно-тощего изгиба, прикрепляется у корня верхней
брыжеечной артерии, чревного ствола и правых ножек диафрагмы (рис.1.33).
Часть кишки, расположенная в верхнем этаже брюшной
полости, кровоснабжается за счет верхней панкреатодуоденальной артерии
(a. pancreaticoduodenalis superior), источником которой является чревный

Page 59 of 69
ствол, а часть кишки, находящаяся в нижнем этаже, - за счет нижней
панкреато-дуоденальной артерии (a. pancreaticoduodenalis inferior), из системы
верхнебрыжеечной артерии.
Вены 12-перстной кишки впадают в воротную вену.
Лимфатические сосуды сопровождают кровеносные сосуды и широко
анастомозируют с лимфатическими сосудами поджелудочной железы. Лимфа
из 12-перстной кишки отводится в узлы, расположенные впереди и позади
головки поджелудочной железы и, затем в чревные.
Иннервация кишки осуществляется за счет вегетативной системы из
чревного и верхнего брыжеечного сплетения (plexus coeliacus et plexus
mesentericus superior), а также из правого блуждающего нерва – чревные ветви
(n. vagus dexter rami coelici).
Тощий и подвздошный отделы тонкой кишки по своим функциям,
строению и развитию идентична, по внешним признакам различить их трудно
(различают только по внутреннему строению), поэтому они объединены в
один общий отдел – брыжеечный (intestinum tenue mesenteriale).
Длина тонкой кишки 3-4 м, причем 2/5 составляет тощая кишка и 3/5 –
подвздошная. Располагается тонкая кишка книзу от поперечно-ободочной
кишки, причем петли тощей кишки занимают горизонтальное положение
слева и вверху, а петли подвздошной кишки – вертикальное положение справа
и внизу. Петли тонкой кишки обычно прикрыты большим сальником,
спускающимся в виде фартука.
Стенка тонкой кишки состоит из: серозной оболочки (tunica serosa),
мышечной оболочки (tunica muscularis); подслизистой основы (tela submucosa)
и слизистой оболочки (tunica mucosa).
Брюшина, покрывающая тонкую кишку со всех сторон в виде
дубликатуры, образует ее брыжейку. В начальных отделах тонкой кишки длина
брыжейки колеблется в пределах 10-15 см, в средний и особенно конечных
достигает 25 см. Таким образом, конечные отделы тонкой кишки наиболее
подвижны, в результате чего он в большинстве случаев является содержимым
паховых и бедренных грыж. Кроме того, вследствие большой подвижности
возможны перекручивания брыжейки (завороты).
Часть брыжейки, которая прикрепляется у задней стенки живота,
называется корнем (radix mesenterii). Корень брыжейки занимает косое
положение, начинается вверху, на уровне II поясничного позвонка слева (место
перехода 12-перстной кишки в тощую) и направляется вниз, к правому
кресцово-подвздошному сочленению, где подвздошная кишка впадает в
восходящую ободочную кишку. Корень брыжейки пересекает тело III

Page 60 of 69
поясничного позвонка, брюшную аорту у места деления ее на общие
подзвдошные артерии (aa. iliacae communes), нижнюю полую вену, правый
мочеточник и правую яичковую артерию и вену (a. et v. testicularis dextra).
Длина корня брыжейки 15-20 см.
Кровоснабжение тонкой кишки осуществляется за счет верхней
брыжеечной артерии (a. mesenterica superior), которая отходит от аорты на 2-3
см ниже чревного ствола (truncus coeliacus), что соответствует телу I
поясничного позвонка. Артерия направляется вниз и влево позади
поджелудочной железы, затем, выйдя между нижним краем поджелудочной
железы и верхним краем нижней горизонтальной части 12-перстной кишки,
вступает в корень брыжейки у 12-перстно-тощего изгиба. От верхней
брыжеечной артерии в начальных ее отделах отходит нижняя
панкреатодуоденальная артерия, питающая нижнюю горизонтальную часть
12-перстной кишки и поджелудочную железу. К тонкой кишке кровь притекает
по тощекишечным и подзвдошнокишечным артериям (aa. jejunales et aa.
ileales) (16-18), которые проходят между листками брыжейки. В толще
брыжейки эти ветви широко анастомозируют между собой, образуют дуги
(аркады) первого, второго и третьего порядков. В одних случаях эти
анастомозы бывают петлистыми, в других – кустистыми, что играет большую
роль в случаях мобилизации тонкой кишки для образования искусственного
пищевода. Сосуды, подходя к кишке, образуют на ее поверхности густую
артериальную сеть (рис.1.34.).
Вены сопровождают артерии и собираются в верхнюю брыжеечную вену
(v. mesenterica superior), которая лежит справа от артерии, участвует в
образовании воротной вены.

Page 61 of 69
Рис. 1.34.. Сосуды брыжейки тонкой кишки (по Синельникову, с измене-
ниями).
1 — последний ряд артериальных аркад; 2 — аа. rectae; 3
— tunica muscularis (stratum longitudinale); 4 — tunica
muscularis (stratum circulare); 5 — tunica mucosa; 6 — tunica
submucosa;
7 — mesenterium; 8 — nodi lymphoidei; 9 — v. intestinalis;
10 — a. intestinalis
Лимфатические сосуды, располагаясь между листками брюшины,

сопровождают кровеносные сосуды и впадают в брыжеечные лимфатические
узлы, залегающие в брыжейке в большом количестве. От брыжеечных
лимфатических узлов лимфа оттекает в узлы, расположенные возле воротной
вены, а также по ходу аорты и нижней полой вены, и далее в цистерны
грудного протока (cysterna chyli) и грудной проток (ductus thoracicus).
Иннервация тонкой кишки осуществляется за счет вегетативной нервной
системы. В стенке кишки расположены три нервных сплетения: подсерозное,
мышечное (plexus subserosus et myentericus Auerbachi) и подслизистое (plexus
submucosus Meissneri).
Тонкая кишка впадает в толстую.

Page 62 of 69
Толстая кишка (intestinum crassum)
Общая длина ее от 1,5 до 2 м. Отличается от тонкой по целому ряду
внешних признаков. Просвет толстой кишки, как правило, больше, чем
тонкой. Вдоль толстой кишки, начиная от слепой и кончая местом перехода
сигмовидной в прямую, проходят три продольные ленты (tenuаe),
представляющие собой сконцентрированные волокна гладкой продольной
мускулатуры. Вследствие сокращения продольных волокон этих мышечных
пучков, а также неравномерного развития циркулярной мускулатуры
образуются перехваты, а между ними выпячивания (haustra), придающие
толстой кишке четкообразный вид. Под серозным покровом толстой кишки
местами встречаются мешкообразные выпячивания (в виде придатков) длиной
4-5 см, наполненные жиром, называемые сальниковыми отростками
(appendices epiploicae). На восходящей и нисходящей кишке эти придатки
располагаются в два ряда – вдоль свободной и брыжеечной лент. На
поперечной ободочной кишке они образуют только один ряд, а на слепой
кишке вообще отсутствуют.
Стенка толстой кишки состоит из таких же слоев, как и тонкой. Однако в
функциональном отношении они резко отличаются друг от друга, т.к. в
толстой кишке почти отсутствует процесс переваривания и ослаблен процесс
всасывания, за исключением воды. Кроме того, в толстой кишке происходит
формирование каловых масс из непереваренных остатков пищи и выведение
их наружу.
В толстой кишке различают: слепую кишку с червеобразным отростком;
ободочную (восходящая ободочная; поперечная ободочная; нисходящая
ободочная; сигмовидная ободочная) и прямую кишку, являющуюся конечным
отделом толстой кишки, расположеннной в малом тазу.
Слепая кишка (caecum)
Располагается в правой подвздошной области. Представляет собой слепой
мешок, образованный вследствие того, что подзвдошная кишка впадает в
толстую несколько выше нижнего отдела толстой кишки. Длина слепой кишки
5-7 см, ширина 7-7,5 см. Передней поверхностью слепая кишка прилежит к
передней стенке живота, сзади от слепой кишки лежит подздошно-поясничная
мышца (m. iliopsoas).
На передней поверхности слепой кишки проходит продольная лента,
переходящая на червеобразный отросток и служащая ориентиром при
нахождении его во время операции.
Слепая кишка в большинстве случаев покрыта брюшиной со всех сторон,
чем и объясняется сравнительно хорошая ее подвижность, позволяющая при

Page 63 of 69
операциях извлечь кишку из брюшной полости в операционную рану. Иногда
кишка имеет хорошо выраженную брыжейку (mesocaecum), благодаря чему
она становится более подвижной (caecum mobile). Однако наблюдаются
случаи, когда задняя поверхность слепой кишки вообще лишена брюшинного
покрова и непосредственно связана с задней брюшной стенкой рыхлой
клетчатков. Положение слепой кишки бывает неодинаковым. Различают
высокое положение, когда слепая кишка находится под печенью, и низкое,
когда она спускается в таз. Но чаще она располагается в правой подвздошной
области.
У места впадения тонкой кишки в восходящую ободочную кишку
образуется илеоцекальный клапан (valva ileocaecalis), вокруг которого залегает
мышечное кольцо, охватывающее в виде жома конец подзвдошной кишки.
Указанный клапан свободно пропускает содержимое из тонкой кишки в
толстую и служит препятствием для его обратного поступления в момент
сокращения и сужения толстой кишки.
Червеобразный отросток (appendix vermiformis , s. processus
vermicularis) – это придаток слепой кишки, отходящий от ее медиально-
задней поверхности в том месте, где сходятся все три тяжа. Основание
отростка располагается на 0,5-5 см ниже впадения тонкой кишки. Однако
могут быть и отклонения. Длина и положение червеобразного отростка весьма
разнообразны (от 2,5 до 25 см). Положение его в большинстве случаев зависит
от топографии слепой кишки. Наиболее типичным считается положение, при
котором отросток своим нижним концом свободно свисает вниз (нисходящее
положение). Возможны и другие варианты, например латеральное положение,
когда червеобразный отросток направляется вбок и кверху. В таких случаях
отросток располагается между переднебоковой стенкой живота спереди,
паховой связкой и гребнем подвздошной кости снаружи, слепой кишкой
изнутри и подзвдошной мышцей (m. iliacus) с ее фасцией и брюшиной – сзади.
При медиальном положении червеобразный отросток направляется влево, т.е.
кнутри от слепой кишки, и помещается среди петель тонкой кишки.
Встречаются случаи, когда отросток располагается позади слепой кишки
(ретроцекально), причем свободным концом может подняться кверху, вплоть
до печени (восходящее положение).
Червеобразный отросток покрыт брюшиной со всех сторон и имеет
хорошо выраженную брыжейку (mesoappendix). Строение стенки
червеобразного отростка мало чем отличается от строения стенки кишки.
Слизистая оболочка, в особенности подслизистый слой, богата лимфоидной
тканью: групповые лимфатические фоллликулы червеобразного отростка

Page 64 of 69
(аппендиксы)(folliculi lymphatici aggregati appendicis vermiformis). По мнению
некоторых автором, лимфоидная ткань задерживает и уничтожает патогенные
микроорганизмы, чем и объясняется частое возникновение аппендицита.
Рис. 1.35. Слепая кишка

и илеоцекальный угол
(по Неттеру, с
1 — taenia libera;
2 — haustrae coli;
3 — colon ascendens;
4 — ostium valvae ilealis;
5 — ileum;
6 — caecum;
7 — appendix
vermiformis.
Восходящая ободочная кишка (colon ascendens) является

непосредственным продолжением слепой кишки. Поднимаясь по правой
половине живота кверху, она своей задней поверхностью соприкасается с
подвздошной и квадратной мышцами поясницы (m. iliacus et m. quadratus
lumborum), а также с правой почкой и нисходящей частью 12-перстной кишки.
Границей между слепой кишкой и начальной частью восходящей ободочной
кишки служит место впадения тонкой кишки. Поднимаясь кверху, восходящая
ободочная кишка у нижней поверхности печени образует правый изгиб
(flexura coli dextra) и переходит в поперечно-ободочную кишку.
Восходящая ободочная кишка покрыта брюшиной с трех сторон –
спереди и с боков. Задняя поверхность кишки брюшиной не покрыта (pars
nuda). Между задней стенкой живота и задней поверхностью восходящей
ободочной кишки залегает слой околоободочной клетчатки (paracolon), что
способствует переходу воспалительных процессов с восходящей ободочной
кишки в забрюшинное пространство. В редких случаях восходящая ободочная
кишка имеет полный брюшинный покров и брыжейку. Средняя длина
восходящего отдела 20 см.

Page 65 of 69
Поперечная ободочная кишка (colon transversum), начинаясь от
правого изгиба ободочной кишки (flexura coliса dextra), направляется справа
налево, занимая поперечное положение, доходит до нижнего конца селезенки,
где, резко поворачивая вниз, образует левый изгиб ободочной кишки (flexura
colica sinistra) и переходит в нисходящую ободочную кишку. Между изгибами
поперечная ободочная кишка не идет строго поперечно, а образует пологую
дугу, обращенную выпуклостью книзу. К тому же левый изгиб расположен
выше правого, вследствие чего положение кишки имеет восходящее
направление справа налево. Спереди поперечная ободочная кишка прикрыта
большим сальником. Сверху с ней соприкасается печень, желчный пузырь,
желудок, хвост поджелудочной железы и селезенка. Сзади поперечная
ободочная кишка пересекает нисходящую часть 12-перстной кишки и головку
поджелудочной железы.
Поперечная ободочная кишка покрыта брюшиной со всех сторон и
посредством брыжейки (mesocolon transversum) прикрепляется к задней стенке
живота.
Нисходящая ободочная кишка (colon descendens) следует от левого
изгиба ободочной кишки, по левой половине живота, опускается книзу и на
уровне левого крестцово-подвздошного сустава переходит в сигмовидную
ободочную кишку (colon sygmoideum).
Своей задней поверхностью, не покрытой брюшиной, нисходящая
ободочная кишка прилежит к квадратной мышце поясницы и поперечным
мышцам живота, располагаясь кнаружи от большой поясничной мышцы. В
верхних отделах нисходящая ободочная кишка соприкасается с левой почкой.
Как и восходящая ободочная кишка, нисходящая ободочная кишка покрыта
брюшиной с трех сторон – спереди и с боков (мезоперитонеально). Между
квадратной мышцей поясницы и поперечной мышцей живота, покрытых
внутрибрюшной фасцией, с одной стороны, и задней поверхностью
нисходящей ободочной кишки – с другой, залегает слой рыхлой
околоободочной клетчатки. Длина нисходящего отдела толстой кишки 10 см.
Сигмовидная ободочная кишка (colon sygmoideum) начинается на
уровне левого крестцово-подздошного сустава и на уровне II-III кресцовых
позвонков переходит в прямую кишку. Со всех сторон покрыта брюшиной и
имеет хорошо выраженную брыжейку, в результате чего отличается большой
подвижностью и различным положением. Положение сигмовидной кишки
меняется в зависимости от состояния и наполнения соседних органов. При
пустых мочевом пузыре и прямой кишке она может располагаться в малом
тазу, в случае переполнения газами может выходить за пределы большого таза.

Page 66 of 69
Длина брыжейки сигмовидной кишки 9-11 см. Корень брыжейки
прикрепляется к задней стенке брюшной полости и занимает косое
положение, направляясь снаружи внутрь, пересекая подвздошную, большую
поясничные мышцы, левый мочеточник, левую общую подвздошную артерию
и вену, и оканчивается на передней поверхности тел I и II кресцовых
позвонков, переходя затем в брыжейку прямой кишки (mesorectum). Длина
сигмовидной кишки колеблется от 15 до 61 см (в среднем 45 см).
Начальные отделы толстой кишки кровоснабжаются за счет верхней
брыжеечной артерии. К месту впадения тонкой кишки в толстую подходит
подзвдошно-ободочная артерия (a.ileocolica), от которой отходят ветви,
питающие терминальный отдел тонкой кишки, нижние и средние отделы
восходящей ободочной кишки, а также артерия червеобразного отростка,
питающая червеобразный отросток. К верхним отделах восходящей ободочной
кишки и правому изгибу ободочной кишки подходит правая ободочная артерия
и, наконец, к двум третям поперечной ободочной кишки – средняя ободочная
артерия (colica media). Остальные отделы питаются за счет нижней
брыжеечной артерии (a. mesenterica inferior), отходящие от брюшной аорты на
уровне III-IV поясничных позвонков. Нижняя брыжеечная артерия отдает
ветви: левую ободочную артерию (a. colica sinistra), питающую левый изгиб
ободочной кишки, и нисходящую ободочную кишку; сигмовидную артерию (a.
sygmoideae), снабжающую сигмовидную кишку; верхнюю прямокишечную
артерию (a. rectalis superior), являющуюся конечной ветвью нижней
брыжеечной артерии и питающеую начальные отделы прямой кишки. Между
листками брыжейки поперечной ободочной кишки ветви средней ободочной
артерии и левой ободочной артерии сливаются и образуют дугообразный
анастомоз – дугу Риолана (arcus Riolani).
Вены толстой кишки сопровождают одноименные артерии и впадают
через верхнюю и нижнюю брыжеечные вены в воротную вену.
Лимфатические сосуды толстой кишки впадают в узлы, расположенные
вдоль артерий, питающих кишку и носящих общее название брыжеечно-
ободочные (nodi lymphatici mesocolici). Всего около 20-50 узлов. По
принадлежности узлы делят на три группы: подвздошно-ободочные (lnn.
ileocolici); ободочные: правые, средние, левые (lnn. colici dextri, medii, sinistri),
расположенные вдоль артерий, питающих ободочную кишку; верхние
прямокишечные (lnn. rectales superiores), сопровождающие в виде цепочки
верхнию прямокишечную артерию.
Вся ободочная кишка получает иннервацию из симпатической (верхнего и
нижнего брыжеечного сплетения plexus mesentericus superior et inferior) и

Page 67 of 69
парасимпатической (блуждающего нерва n. vagus и тазовых нервов nn. pelvici
– до сигмовидной ободочной кишки) систем.
Органы верхнего этажа брюшной полости (желудок, печень, желчный
пузырь, селезенка, часть 12-перстной кишки и поджелудочной железы)
снабжаются ветвями, отходящими от чревного ствола, органы нижнего этажа –
за счет верхней и нижней брыжеечной артерии. Ветви верхней брыжеечной
артерии видны, если отбросить кверху большой сальник вместе с поперечной
ободочной кишкой, а тонкий кишечник – влево и книзу. Таким образом,
открывается правый синус брюшной полости и видна часть 12-перстной
кишки, лежащей в нижнем отделе, весь тонкий кишечник, место впадения
тонкой кишки в толстую, восходящая ободочная кишка и ¾ поперечной
ободочной кишки. Все это кровоснабжается ветвями верхней брыжеечной
артерии: нижними панкреатодуоденальными, тонкокишечными, подвздошно-
ободочной, правой ободочной и средней ободочной артериями. Если тонкую
кишку отбросить кверху и вправо, то обнажится левый синус и станут видны
нисходящая часть ободочной кишки, сигмовидная и начальный отдел прямой
кишки, получающие кровоснабжение от нижней брыжеечной артерии. Ее
ветви: левая ободочная, сигмовидная, верхняя прямокишечная артерии.

Page 68 of 69
Рис. 8.43. Кровоснабжение толстой кишки.
1 — a. colica sinistra; 2 — a. mesenterica inferior; 3 — аа.

sigmoideae; 4 — а. rectalis media;
5 — a. rectalis inferior; 6 — a. rectalis superior; 7 — a.
ileocolica; 8 — a. colica dextra;
9 — a. mesenterica superior; 10 — a. colica media; 11 — a.
marginalis coli (дуга Риолана—Драммонда).

Page 69 of 69
Глава II
ПОЯСНИЧНАЯ ОБЛАСТЬ И ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО
(REGIO LUMBALIS ET SPATIUM RETROPERITONEALE)
Поясничную область и ее слои вплоть до внутрибрюшной фасции

живота, fascia endoabdominalis, можно рассматривать как заднюю стенку
живота. Многие из ее составляющих являются общими для задней и
переднебоковой стенки живота.
Поясничная область (regio lumbalis)
Представляет собой заднебоковую стенку живота, ограничивающую с

боков и сзади забрюшинное пространство.
Границы:
сверху – XII ребро, снизу – гребень подвздошной кости, латеральная –
средняя подмышечная линия или соответствующая ей вертикальная линия от
конца XI ребра к подвздошному гребню; медиальная – задняя срединная линия
тела (линия остистых отростков).
В связи с тем, что послойное расположение мягких тканей не одинаково,
поясничная область разделяется на 2 области: медиальную и латеральную.
Границей между ними является линия, проведенная по наружному краю
мышцы выпрямляющей спину (на 7-8 см латеральнее остистых отростков).
Слои
В медиальном отделе кожа довольно плотная, малоподвижная,
иннервируется задними ветвями спинномозговых нервов, а кровоснабжается
поясничными артериями.
Под поверхностной фасцией в нижней части поясничной и верхних
отделах ягодичной области залегает пояснично-ягодичная жировая подушка
(massa adipose lumba glutealis), хорошо развитая у женщин.
Собственная фасция называется пояснично-грудной (fascia
thoracolumbalis). Она состоит из двух листков: поверхностного (lamina
superficialis fascia thoracolumbalis), начинающегося от остистых отростков
поясничных позвонков, и глубокого (lamina profunda fascia thoracolumbalis),
идущего от поперечных отростков поясничных позвонков. Оба листка
охватывают мышцу, выпрямляющую позвоночник (m. erector spinae), и по её
наружному краю соединяются. Глубокий листок пояснично-грудной фасции в
верхних отделах уплотняется и образует пояснично-реберную связку
(lig. lumbocostale, s. lig. costotransversarium), натянутую между XII (иногда XI)
http://student.bsmu.by/bootest/index.php?module=view_books&action=content&id=190 4/22/18, 6E53 PM

Page 1 of 24
ребром и поперечным отростком первого поясничного позвонка. Связка
ограничивает доступ к почке и в ряде случаев ее приходится рассекать. За
глубоким листком собственной фасции спины лежат две мышцы: большая
поясничная (m. psoas major) и латеральнее от нее квадратная мышца поясницы
(m. quadratus lumborum) (рис.2.1) . Первая начинается от боковой поверхности
тел XII грудного и I-IV поясничных позвонков, а также от поперечных
отростков поясничных позвонков. Опускаясь книзу, большая поясничная
мышца соединяется с подвздошной (m. iliacus) и в виде подвздошно-
поясничной мышцы (m. iliopsoas) проходит через мышечную лакуну (lacuna
musculorum) и прикрепляется к малому вертелу бедра. Вторая мышца берет
начало гребня подвздошной кости и прикрепляется к XII ребру, а также к
поперечным отросткам нижних поясничных позвонков.
Рис. 2.1. Мышцы поясницы:

1 – cavum articulare; 2 – fibrocartilago intervertebral is vertebrae lumbalis III et IV;
3 – m. psoas minor; 4 – m. psoas major; 5 – processus transversus vertebrae
lumbalis IV; 6 – fascia psoatica; 7 – m. quadratus lumborum; 8 – fascia
transversalis;
9 – m. transversus abdominis; 10 – m. obliquus internus abdominis; 11 – m.
obliquus externus abdominis; 12 – m. latissimus dorsi; 13 – tela subcutanea; 14 –
место отхождения m. transversus abdominis; 15 – глубокий листок fascia
thoracolumbalis; 16 – поверхностный листок fascia thoracolumbalis; 17 – fascia
superficialis; 18 – m. erector spinae; 19 – processus spinosus vertebrae lumbalis IV.
Обе мышцы изнутри покрыты одноименными фасциальными листками

(fascia psoatis et fascia quadrata), представляющими собой часть

Page 2 of 24
внутрибрюшной фасции. По наружному краю квадратной мышцы поясницы
внутрибрюшная фасция сливается с глубоким листком пояснично-грудной
фасции, образуя глубокое мышечное ложе.
Поясничная фасция, покрывая одноименную мышцу, фиксируется в местах
прикрепления мышцы, т.е. в области тел позвонков и малого вертела.
Образовавшееся остеофиброзное ложе имеет практическое значение в том
смысле, что при туберкулезном поражении тел позвонков – спондилите
(spondilitis) натёчники по ходу большой поясничной мышцы могут спускаться
на внутреннюю поверхность бедра, симулируя бедренную грыжу.
Послойное расположение слоев латерального отдела поясничной
области вначале такое же, как и в медиальном отделе: кожа, подкожная
клетчатка, поверхностная фасция, пояснично-ягодичная жировая подушка и
собственная фасция спины, за ней располагается широчайшая мышца
(m. latissimus dorsi) (рис.2.2). Эта мышца берет начало от остистых отростков 5-
6 нижних грудных позвонков и ребер, поверхностного листка пояснично-
грудной фасции, а также гребня подвздошной кости. Волокна мышцы
направляются кверху и латерально и прикрепляются к гребню малого бугорка
плечевой кости (crista tuberculi minoris humeri). В этом же слое лежит наружная
косая мышца живота (m. obliquus externus abdominis), волокна которой идут
сверху вниз, сзади наперед.
В следующем слое залегают: вверху – нижняя задняя зубчатая мышца
(m. serratus posterior nferior), внизу – внутренняя косая мышца живота (m.
obliquus internus abdominis). Волокна их направляются снизу вверх и сзади
наперед. Под зубчатой и внутренней косой мышцами живота располагается
поперечная мышца (m. transversus abdominis). Следующим слоем является
поперечная фасция (fascia transversa, seu fascia endoabdominalis), а затем
забрюшинное пространство.
В латеральных отделах поясничной области имеются дефекты, один из них
напоминает форму треугольника – поясничный треугольник Пти (trigonum
lumbale seu Petiti) (рис.2.2), ограниченный наружным краем широчайшей
мышцы спины, внутренним краем наружной косой мышцы живота и снизу –
гребнем подвздошной кости. Дном треугольника служит внутренняя косая
мышца живота.
Вторым дефектом является пояснично-сухожильное пространство, по
форме напоминающей ромб, так называемый ромб Грюнфельда-Лесгафта
(spatium tendineum lumbales, rombus lumbalis) (рис.2.2). Он ограничен сверху
XII ребром и нижним краем нижней задней зубчатой мышцы, медиально –
наружным краем мышцы, выпрямляющей позвоночник, латерально и снизу –
внутренней косой мышцей живота. Снаружи дефект прикрыт широчайшей

Page 3 of 24
мышцей спины, дном его служит апоневроз поперечной мышцы живота.
В местах описанных дефектов могут образовываться поясничные грыжи, а
по ходу межреберных сосудов и нервов возможны выхождения абсцессов и
флегмон забрюшинной клетчатки в межмышечную и даже подкожную
клетчатку поясничной области.
Рис. 2.2. Мышечные слои поясничной области.
1 – m. erector spinae; 2 – m. obliquus externus abdominis;

3 – trigonum lumbale; 4 – m. gluteus medius; 5 – m. obliquus
internus abdominis; 6 – aponeurosis m. transverses abdominis (дно
rombus lumbalis);
7 – а.,n. intercostalis; 8 –XII ребро; 9 – mm. intercostales; 10 – m.
serratus posterior inferior;
11 – m.trapezius; 12 – fascia thoracolumbalis; 13 – m. latissimus
dorsi.
Забрюшинное пространство (spatium retroperitoneale)
Спереди ограничено задним листком париетальной брюшины и

свободными от брюшины поверхностями восходящей и нисходящей ободочной
кишок;
сзади – задней стенкой живота, т.е. позвоночником и мышцами
поясничной области, выстланными внутрибрюшной фасцией (fascia
endoabdominalis) (рис.2.3);

Page 4 of 24
сверху – начальный отдел диафрагмы у места перехода париетальной
брюшины на печень, желудок, селезенку;
снизу – мыс (promontorium) и пограничная линия (linea terminalis); по
бокам – место перехода париетальной брюшины с передне-боковой стенки
живота на заднюю.
Рис. 2.3. Слои

поясничной области
на сагиттальном срезе
(схема).
1 – costa XI;
2 – lamina superficialis fascia
thoracolumbalis;
3 – fascia
endoabdominalis;
4 – m. quadratus
lumborum;
5 – fascia retrorenalis;
6 – m. erector spinae;
7 – lamina profunda
fascia thoracolumbalis;
8 – spatium
retroperitoneale;
9 – fascia iliaca;
10 – m. iliacus;
11 – a., v. iliaca
communis;
12 – processus
vermiformis;
13 – fascia Toldi;
14 – paracolon;
15 – paraureter;
16 – paranephron;
17 – peritoneum;
18 – fascia prerenalis;
19 – ren;
20 – glandula
suprarenalis;

Page 5 of 24
21 – hepar;
22 – fascia
diaphragmatica;
23 – diaphragma;
24 – pleura
diaphragmatica.
В забрюшинном пространстве залегают три слоя забрюшинной

клетчатки: жировой слой забрюшинного пространства (textus cellulosus
retroperitonealis), жировая капсула почки (capsula adipose renis,s. paranephron) и
околоободочная клетчатка (paracolon).
Жировой слой забрюшинного пространства внутрибрюшной и
позадипочечной фасциями. У средней подмышечной линии (место перехода
париетальной брюшины с передней стенки живота на заднюю) этот жировой
слой переходит в предбрюшинную жировую клетчатку.
Околопочечная жировая клетчатка заключена между листками
почечной фасции (fascia renalis). Эта фасция вверху начинается на уровне X-XI
ребер, с боков – от места перегиба париетальной брюшины, затем,
расщепившись на два листка (fascia retrorenalis et fascia praerenalis), охватывает
околопочечную жировую клетчатку (рис.2.4.).
Околоободочная клетчатка залегает впереди от переднего листка
почечной фасции. Она ограничена: сзади – предпочечной фасцией, спереди –
задней поверхностью ободочной кишки и листком париетальной брюшины. В
верхних отделах околоободочная клетчатка доходит до корня брыжейки
поперечной ободочной кишки, внизу заканчивается у слепой кишки справа и у
места перехода нисходящей обододочной в сигмовидную ободочную кишку –
слева. Кроме того, по задней поверхности восходящей и нисходящей ободочной
кишки залегает позадиободочная фасция Толди (fascia Toldi), представляющая
собой перерожденный слой соединительной ткани, в эмбриональном периоде
служившей брыжейкой кишечника.

Page 6 of 24
Рис. 2.4. Фасции и клетчатка поясничной области на горизонтальном
срезе.
1 – fascia propria; 2 – m. obliquus externus abdominis; 3 – m.
obliquus internus abdominis; 4 – m. transverses abdominis;
5 – fascia endoabdominalis; 6 – peritoneum; 7 – aorta abdominalis;
8 – mesenterium; 9 – v. cava inferior; 10 – fascia Toldi; 11 – правый
боковой канал; 12 – paracolon; 3 – ureter; 14 – ren;
15 – m. quadratus lumborum; 16 – m. latissimus dorsi; 17 – m.
erector spinae; 18 – fascia retrorenalis;
19 – paranephron; 20 – fascia prerenalis.
Таким образом, слои поясничной области, если рассматривать их снаружи

внутрь, располагаются в следующем порядке.
Медиальный отдел: кожа; подкожная клетчатка; поверхностная фасция;
глубокий слой клетчатки; поверхностный листок пояснично-грудной фасции;
мышца, выпрямляющая позвоночник; глубокий листок пояснично-грудной
фасции; квадратная мышца спины и большая поясничная мышца; поясничная и
квадратная фасции (внутрибрюшная фасция); жировой слой забрюшинного
пространства; задний листок почечной фасции; околопочечная клетчатка;
почка; передний листок почечной фасции; околоободочная клетчатка;
позадиободочная фасция (fascia Toldi); париетальная брюшина.
Латеральный отдел: кожа; подкожная клетчатка; поверхностная фасция;
глубокий слой клетчатки; собственная фасция спины; широчайшая мышца

Page 7 of 24
спины; наружная косая мышца; задняя нижняя зубчатая мышца; внутренняя
косая мышца; апоневроз поперечной мышцы живота; поперечная фасция;
жировой слой забрюшинного пространства; задний листок почечной фасции;
околопочечная клетчатка; почка; передний листок почечной фасции;
околоободочная клетчатка; позадиободочная фасция (fascia Toldi);
париетальная брюшина.
В забрюшинном пространстве расположены: почки, надпочечники,
мочеточники, брюшная аорта, нижняя полая вена, восходящие поясничные
вены, поясничный отдел симпатического ствола, брюшная часть грудного
протока, поджелудочная железа, частично 12-перстная кишка, непокрытая
брюшиной (pars nuda) часть восходящей и нисходящей ободочной кишок.
Почки (renes)
Парный орган, расположен по сторонам от позвоночного столба в боковых
отделах забрюшинного пространства. Они окружены околопочечной жировой
клетчаткой, заключенной между листками почечной фасции.
Скелетотопически почки располагаются на уровне XI-XII грудных и II-III
поясничных позвонков, правая почка расположена выше левой. Различают
высокое и низкое положение почек (рис.2.5). При высоком положении верхний
полюс почки расположен на уровне XI, при низком – на уровне XII ребра.
Почка напоминает форму боба. В ней различают верхний и нижний концы.
Латеральный край (margo lateralis) почки выпуклый, медиальный край (margo
medialis) вогнутый. В средней части вогнутой стороны имеются почечные
ворота (sinus. hilum renalis), где располагаются сосуды и нервы, лимфатические
узлы, а также почечная лоханка, переходящая в мочеточник. Все эти элементы
образуют почечную ножку. Взаимное расположение перечисленных элементов
следующее: наиболее вентрально лежит вена, кзади от нее располагается
почечная артерия с нервами, окружающими её, и еще более кзади – почечная
лоханка. Почка имеет переднюю выпуклую и заднюю слегка вогнутую
поверхности. Покрыта она плотной фиброзной капсулой, в норме легко
снимаемой.
Почка имеет сегментарное строение, что необходимо учитывать при ее
резекции.

Page 8 of 24
Рис. 2.5 Скелетотопия почки сзади.
1 – v. cava inferior; 2 – extremitas superior; 3 – a. renalis
dextra; 4 – v. renalis dextra; 5 – ren dexter;
6 – hylum renale; 7 – pelvis renalis; 8 – extremitas inferior;
9 – ureter dexter; 10 – ureter sinister; 11 – margo medialis;
12 – margo lateralis; 13 – ren sinister; 14 – aorta abdominalis.
Фиксируется почка складками брюшины, сосудистой ножкой, жировой

капсулой почки и внутрибрюшным давлением. Связки почки образуются в
результате перехода брюшины с почки на соседние органы.
Брюшина, покрывающая переднюю поверхность правой почки, вверху
переходит на нижний край печени, образуя печеночно-почечную связку (lig.
hepatorenale). В средних отделах брюшинный листок переходит на 12-перстную
кишку и образует двенадцатиперстно-почечную связку (lig. duodenorenalis).
Брюшинный листок, покрывающий переднюю поверхность левой почки,
переходя на селезенку, образует диафрагмально-селезеночную связку (lig.
phrenicolienale). К укреплению левой почки также имеет отношение левая
диафрагмально-ободочная связка (lig. phrenicocolicum sin.).
Правая почка вверху соприкасается с надпочечником и печенью, в области
ворот прикрыта 12-перстной кишкой. У нижнего полюса к почке прилежит
правый изгиб ободочной кишки. Левая почка соприкасается с надпочечником,
поджелудочной железой и левым изгибом ободочной кишки, тонкой кишкой, а

Page 9 of 24
также задней поверхностью желудка и селезенкой, отделенные сальниковой
сумкой. Задние поверхности почек прилежат к диафрагме и квадратной мышке
поясницы.
Почки кровоснабжаются почечными артериями (aa. renales), которые
отходят от брюшной аорты на уровне середины XII грудного до тела II
поясничного позвонка. Правая почечная артерия длиннее левой и в
большинстве случаев проходит позади нижней полой вены.
Венозный отток осуществляется почечными венами в нижнюю полую
вену на уровне I-II поясничных позвонков. Венозная система почек имеет
обильные анастомозы с венами забрюшинного пространства,
осуществляющими кава-кавальные и порто-кавальные анастомозы. Наличие
таких анастомозов объясняет пути распространения метастазов опухолей и
инфекции гематогенным путем, а также кровотечения из желудка и кишечника
при операциях на почках и гематурию при операциях на желудке и кишечнике.
Лимфатическая система почек разделяется на поверхностную и
глубокую. По выходе из ворот почки лимфатические сосуды направляются в
регионарные лимфатические узлы, залегающие по ходу почечной вены, откуда
лимфа оттекает в узлы, расположенные вокруг брюшной аорты и нижней полой
вены.
Иннервация почек осуществляется почечным сплетением (plexus renalis),
расположенным по ходу почечной артерии. В состав почечного сплетения
входят волокна симпатической, парасимпатической и спинальной нервной
системы. Почечное сплетение имеет целый ряд анастомозов как с верхним и
нижним брыжеечными сплетениями, так и с брюшным аортальным,
селезеночным, печеночным и панкреатическим. Наличие этих связей
объясняется разнообразие симптомов при заболеваниях почек и смежных с
ними органов.
Надпочечники (gl. suprarenales)

Парные железы внутренней секреции, расположены на уровне X-XI
грудных позвонков, у верхних полюсов почки, заключены в фасциальные ложа,
клетчатка которых изолирована от околопочечной клетчатки. Правый
надпочечник задней поверхностью прилежит к диафрагме, передний – к
внебрюшинному полю печени, внутренней стороной – к нижней полой вене.
Левый надпочечник сзади прилежит к диафрагме (рис.2.6). Нижний его край
доходит до хвоста поджелудочной железы и сосудов селезенки. Спереди он
сальниковой сумкой отграничен от желудка и селезенки. Кнутри от
надпочечников расположены полулунные чревные узлы, с которыми они имеют
многочисленную связь.

Page 10 of 24
Рис. 2.6. Надпочечники (по Шпальтехольцу, с изменениями).
I – vv. hepaticae; 2 – truncus coeliacus; 3 – gl. suprarenalis
sinistra; 4 – ren sinister; 5 – diaphragma;
6 – v. suprarenalis sinistra; 7 – v. renalis sinistra; 8 – a. renalis
sinistra; 9 – a. testicularis sinistra;
10 – v. testicularis sinistra; 11 – v. testicularis dextra; 12 –
ren dexter; 13 – v. renalis dextra;
14 – a. mesenterica superior; 15 – gl. suprarenalis dextra; 16 – v.
suprarenalis dextra.
Надпочечники кровоснабжаются за счет трех артерий: верхней

надпочечниковой (a. suprarenalis superior) – отходит от нижней диафрагмальной
артерии, средней надпочечниковой (a. suprarenalis media) – ветвь брюшной
аорты и нижней надпочечниковой (a. suprarenalis inferior) – отходит от
почечной артерии.
Наиболее крупными сосудами надпочечников являются правая и левая
надпочечниковые вены (vv.suprarenales sinistrae et dextrae), выходящие из ворот
надпочечников и впадающие в нижнюю полую вену справа и в почечную вену
слева.
Иннервация надпочечников осуществляется ветвями чревного сплетения,

Page 11 of 24
образующими надпочечниковое сплетение (plexus suprarenalis).
Мочеточник (ureter)
Разделяется на две части: брюшную (pars abdominalis) и тазовую (pars
pelvina). На своем пути он имеет три сужения (isthmus ureteris): первой – у
места перехода почечной лоханки в мочеточник, второе (среднее) – в месте
перекрестка с подвздошными сосудами и третье – в стенке мочевого пузыря.
Между сужениями имеются веретенообразные расширения (ampullae). Длина
мочеточника 25-30 см.
В области ворот почки мочеточник лежит позади сосудов, т.е. позади
почечной артерии, впереди которой находится почечная вена. Спереди он
покрыт передним листком почечной фасции (fascia praerenalis), сзади – задним
листком почечной фасции (fascia retrorenalis). Вокруг мочеточника
располагается клетчатка (paraureteron), являющаяся продолжением
околопочечной клетчатки.
Передняя поверхность почечной фасции мочеточника сращена с
париетальной брюшиной, поэтому при внебрюшинном обнажении мочеточника
его следует искать на задней стенке париетальной брюшины.
Ниже середины большой поясничной мышцы мочеточник спереди
пересекает яичковые сосуды (vasa testiculares) у мужчин или яичниковые
сосуды (vasa ovarica) у женщин. Брюшной отдел мочеточника выше перекреста
называется поясничным, а ниже – подвздошным. Дойдя до пограничной линии
(linea terminalis), правый мочеточник пересекает наружную, а левый – общую
подзвдошные артерии.
Кнутри от правого мочеточника лежит нижняя полая вена. В верхней части
правый мочеточник прикрыт нисходящей частью 12-перстной кишки, ниже –
корнем брыжейки тонкой кишки. Кнаружи от мочеточника лежит восходящая
ободочная и слепая кишка. Червеобразный отросток через листок париетальной
брюшины может тесно соприкасаться с подвздошным отделом мочеточника,
что необходимо иметь в виду, т.к. при камнях мочеточника, расположенных в
данном отделе, болевой симптом может быть принят за острый аппендицит.
Кнутри от левого мочеточника лежит аорта, кнаружи – нисходящая ободочная
кишка, спереди – париетальная брюшина и корень брыжейки сигмовидной
кишки (рис.2.7).
В тазу мочеточник проходит по его боковой стенке, поворачивая кнутри, и
на уровне седалищной ости (spina ischiadica) направляется ко дну мочевого
пузыря. На своем пути они перекрещивают запирательные артерию, вену и
нерв, а также расположенный спереди от мочеточника семявыносящий проток.
Висцеральная фасция таза образует влагалище для мочеточника и окружающей

Page 12 of 24
его клетчатки.
Кровоснабжение мочеточника осуществляется мочеточниковыми ветвями
(rr. ureterici), отходящими от почечной, яичковой или яичниковой и пузырной
артерий.
Венозная кровь из верхних отделов оттекает в почечные вены, из средних
– в яичковые (яичниковые) и из нижних – во внутреннюю подвздошную вену и
венозное сплетение мочевого пузыря.
Лимфа из верхних отделов мочеточника оттекает в регионарные узлы,
расположенные по ходу сосудов ножки почки и у ее ворот, средних отделов – в
лимфатические узлы вокруг нижней полой вены и аорты и из нижних – в
лимфатические узлы, расположенные по ходу подвздошных сосудов.
Иннервация мочеточников происходит за счет надпочечникового
сплетения, а в верхних отделов и за счет почечного сплетения. Средний отдел
иннервируется также ветвями поясничного отдела симпатического ствола и
нервного сплетения семенных сосудов. Нижний отдел получает иннервацию от
подчревного сплетения (plexus hypogastricus).
Рис. 2.7. Мочеточники в

забрюшинном
пространстве (по Неттеру,
1 – ren dexter,
2 – a. renalis
dexstra;
3 – v. renalis
dexstra;
4 – ureter dexter;
5 – a., v.
testicularis;
6 – a. iliaca
communis;
7 – a. iliaca
interna;
8 – a., v. iliaca
externa;
9 – контур
мочеточника под
брюшиной
(тазовый отдел);

Page 13 of 24
10 – a. mesenterica
inferior;
11 – п.
genitofemoralis;
12 – v. testicularis
sinistra;
13 – a. mesenterica
superior;
14 – v. renalis
sinistra;
15 – v.
suprarenalis;
16 – a.
suprarenalis;
17 – truncus
coeliacus.
Сосуды и нервы забрюшинного пространства

В клетчатке забрюшинного пространства спереди и с боков тел
поясничных позвонков расположены: брюшная аорта, нижняя полая вена,
восходящие поясничные вены, поясничная часть симпатического ствола и
лимфатический проток.
Брюшная аорта (aorta abdominalis) на уровне XII грудного позвонка,
пройдя через аортальное отверстие диафрагмы (hiatus aorticus diaphragmatis),
вступает в забрюшинное пространство, располагаясь несколько левее от
средней линии, и на уровне IV поясничного позвонка делится на правую и
левую общие подвздошные артерии (рис.2.8). Кпереди от аорты лежит
поджелудочная железа, восходящая часть 12-перстной кишки и корень
брыжейки тонкой кишки, справа – нижняя полая вена, слева – поясничная
часть левого симпатического ствола.
От брюшного отдела аорты отходят парные и непарные ветви. Последние
берут начало от передней поверхности аорты. К ним относятся: чревный ствол
(truncus coeliacus), отходящий от аорты на уровне XII грудного позвонка,
верхняя брыжеечная артерия (a. mesenterica superior) – I поясничного позвонка,
нижняя брыжеечная артерия (a. mesenterica inferior) – III-IV поясничных
позвонков, а также может быть средняя крестцовая артерия (a.sacralis mediana).
Парные ветви отходят от боковых стенок аорты: нижние диафрагмальные
артерии (aa. phrenicae inferiores), средние надпочечниковые артерии (aa.

Page 14 of 24
suprarenales mediae), почечные артерии (aa. renales), яичковая или яичниковая
артерии (a. testiculariss, s. ovarica), 4-е пары поясничных артерий (aa. lumbales).
Нижняя полая вена (v. cava inferior) образуется за счет слияния общих
подвздошных вен (vv. iliacae communes) на уровне IV-V поясничных позвонков,
располагается справа от брюшной аорты и через foramen v.cavae проникает в
грудную полость (рис.2.9). Снаружи от нее лежит поясничная часть
мочеточника. Спереди, на уровне III поясничного позвонка, вену пересекает
корень брыжейки тонкой кишки и восходящая часть 12-перстной кишки.
Позади нижней полой вены лежит правый симпатический ствол, поясничные
артерии и вены (truncus sympaticus dexter, aa. et vv. lumbales) и правая ножка
поясничной ножки диафрагмы.
Рис. 2.8. Ветви брюшной аорты (по Синельникову, с изменениями).

1 – diaphragma; 2 – v. cava inferior; 3 – aa. suprarenales superiores;
4 – a. gastrica sinistra; 5 – a. hepatica communis; 6 – gl. suprarenalis
dextra; 7 – a. suprarenalis media; 8 – a. suprarenalis inferior; 9 – a.
renalis dextra; 10 – aorta abdominalis; 11 – aa. lumbales; 12 – a.
iliaca communis dextra; 13 – a. iliolumbalis; 14 – a. iliaca interna
sinistra; 15 – a. iliaca externa sinistra; 16 – a. sacralis mediana;

Page 15 of 24
17 – m. psoas major; 18 – m. quadratus lumborum; 19 – a.
mesenterica inferior; 20 – ureter; 21 – aa. testiculares dextra et
sinistra; 22 – ren;
23 – a. renalis sinistra; 24 – a. mesenterica superior; 25 – gl.
suprarenalis sinistra; 26 – a. splenica; 27 – truncus coeliacus; 28 – a.
phrenica inferior sinistra; 29 – oesophagus; 30 – a. phrenica inferior
dextra; 31 – vv. hepaticae
В нижнюю полую вену впадают главным образом парные ветви: нижние

диафрагмальные (vv. phrenicae inferiores), средние надпочечниковые (vv.
suprarenales mediae), почечные (vv. renales), правая яичковая (v. testicularis
dextra), левая яичковая вена (v. testicularis sinistra, впадает в левую почечную
вену), четыре поясничные вены, а также печеночные вены, несущие
очищенную печенью кровь. Непарные ветви (v. coeliaca, v. mesenterica superior
et v. mesenterica inferior) впадают в воротную вену.
От четырех поясничных вен, впадающих в нижнюю полую вену, отходят
восходящие поясничные вены (vv. lumbales ascendens), которые проходя между
внутренними и средними ножками диафрагмы, образуют справа непарную
вену (v. azygos) и слева полунепарную вену (v. hemiazygos). В заднем
средостении непарная и полунепарная вены располагаются по переднебоковой
поверхности позвоночника, на уровне VII-VIII грудных позвонков
полунепарная вена впадает в непарную, а непарная вена, перекидываясь через
корень правого легкого, – в верхнюю полую вену. Непарная и полунепарная
вены с практической точки зрения играют большую роль в образовании заднего
кава-кавального анастомоза (рис.2.10).
Рис.2.9. Нижняя полая

вена (по Шпальтехольцу,
1 – vv. hepaticae;
2 – v.phrenica inferior;
3 – oesophagus;
4 – v. suprarenalis;
5 – v. renalis;
6 – v. testicularis sinistra;
7 – aorta abdominalis;
8 – ureter sinister;
9 – v. iliaca communis

Page 16 of 24
sinistra;
10 – v. sacralis lateralis;
11 – v. sacralis mediana;
12 – v. iliaca interna;
13 – v. epigastrica inferior;
14 – ductus deferens;
15 – v. lumbalis ascendens;
16 – v. lumbalis III;
17 – v. testicularis dextra;
18 – v. renalis dextra;
19 – v. cava inferior.
Нервы забрюшинного пространства представлены поясничным отделом

симпатического ствола, симпатическими сплетениями и ветвями блуждающих
нервов.
Поясничный отдел симпатического ствола (pars lumbalis truncus
sympathicus).
Проходит между латеральными и промежуточными ножками диафрагмы и
ложится на переднюю поверхность тел поясничных позвонков.
Симпатический ствол состоит из 4-5 узлов и волокон, связывающих эти
узлы. Кроме того, каждый из стволов посредством соединительных ветвей
(rr. communicantes) связан со спинномозговыми нервами. Между правым и
левым симпатическими стволами имеются соединительные ветви.
Чревное сплетение (plexus coeliacus) формируется вокруг основания
чревного ствола, примыкая к внутренним краям обоих надпочечников. Оно

Page 17 of 24
образовано двумя чревными узлами (gangll. coeliaca), чаще полулунной формы,
к которым подходит большой и малый внутренностные нервы, ветви обоих
блуждающих нервов, грудного аортального сплетения, а также от правого
диафрагмального нерва.
Нервы, отходящие от чревного сплетения, участвуют в образовании целого
ряда других сплетений (надпочечникового, почечного, верхнего и нижнего
брыжеечного, аорто-абдоминального), иннервирующих органы брюшной
полости и забрюшинного пространства.
Лимфатическая система забрюшинного пространства представлена
богатой сетью лимфатических сосудов и узлов. Множественные
лимфатические сосуды, собирающие лимфу от нижних конечностей, органов
таза, брюшной полости, забрюшинного пространства, а также от стенок живота
в конечном счете образуют три ствола: два парных поясничных (trunci lumbales)
и непарный кишечный (truncus intestinalis). На уровне I поясничного и XII
грудного позвонков эти стволы сливаются и образуют так называемую
цистерну грудного протока (cysterna chili), продолжением которой служит
грудной проток (ductus thoracicus). Последний проходит между медиальными
ножками диафрагмы вместе с брюшной аортой, располагаясь справа от нее, и
впадает в левый венозный угол, образованный внутренней яремной и
подключичной венами. Вокруг аорты на всем ее протяжении залегают
регионарные лимфатические узлы.
В организме человека, между верхней и нижней полыми венами,
функционируют три кава-кавальных анастомоза: на передней стенке живота
(см. гл.I), в забрюшинном пространстве (рис.2.11) и околопозвоночный
(рис.2.12). По этим окольным путям, благодаря отсутствию клапанов, кровоток
может осуществляться в обоих направлениях, в зависимости от места
нарушения оттока крови (в верхней или нижней полых венах) (рис.2.10).
Кава-кавальные анастомозы
Локализация Анастомозирующие вены

анастомоза
Система верхней полой Система нижней полой
вены вены
Задняя стенка грудной v. azygos, v. hemiazygos v. lumbalis ascendens
и брюшной полостей (vv. lumbales)
Венозные сплетения vv. intercostales posteriores vv. lumbales
позвоночника (v. azygos, v. hemiazygos)

Page 18 of 24
Передняя и боковые 1) v. epigastrica superior 1) v. epigastrica
стенки груди и живота (v. thoracica interna) inferior
2) v. thoracoepigastrica (v. iliaca externa)
(v. axillaris) 2) v. epigastrica
superficialis
(v. femoralis)
Рис.2.10. Схема
анастомозов между
воротной, верхней и
нижней полыми
венами (по В. Н.
Тонкову).
1 – v. brachiocephalica
dextra;
2 – v. jugularis interna;
3 – v. brachiocephalica
sinistra;
4, 6, 7 – vv. intercostales
posteriores sinistrae;
5 – v. hemiazygos
accessoria;
8 – plexus venosus
esophagus;
9 – hepar;
10 – v. portae;
11 – v. lienalis;
12 – v. renalis sinistra;
13 – v. mesenterica
inferior;
14 – v. cava interior;
15, 22 – vv. testiculares
(ovaricae);
16 – v. rectalis superior;
17, 21 – vv. iliacae

Page 19 of 24
communes;
18 – v. iliaca interna;
19, 20 – vv. rectales
mediae;
23 – v. epigastrica
superficialis;
inferior;
25 – v. mesenterica supe-
rior;
26 – v. paraumbilicalis;
superior;
28 – v.
thoracoepigastrica;
29 – v. thoracica interna;
30 – v. cava superior;
31 – v. subclavia.
Рис. 2.11. Схема анастомоза задней

стенки груди и живота.
1 – v. cava superior;
2 – vv. brachiocephalicae;
3 – v. azygos;

Page 20 of 24
4 – v. hemiazygos;
5 – v. lumbalis ascendens;
6 – v. cava inferior;
7 – v. iliaca communis;
8 – v. lumbalis.
Анастомозы, образованные венозными сплетениями позвоночника (рис.2.12).

Имеются наружное и внутреннее позвоночные сплетения. Внутреннее
позвоночное сплетение представлено передним и задним. Практическое
значение имеет только переднее из позвоночных сплетений; заднее образовано
тонкими венозными сосудами, повреждение которых не сопровождается
заметным кровотечением. С позвоночными сплетениями через vv.
intervertebrales сообщаются: в шейном отделе – позвоночные вены,
vv. vertebrales, а также вены основания черепа и венозные синусы твердой
мозговой оболочки; в грудном отделе – межреберные вены, vv. intercostales
posteriores; в поясничном отделе – поясничные вены, vv. lumbales; в крестцовом
отделе – вены стенок и клетчатки малого таза.
Таким образом, венозные сплетения позвоночника принимают в себя
кровь не только от спинного мозга и самого позвоночного столба, но и обильно
сообщаются с венами различных областей тела. Кровоток в венозных
сплетениях позвоночника может осуществляться в любом направлении из-за
отсутствия клапанов. Сплетения как бы объединяют притоки полых вен,
являясь связующим звеном между ними. Они представляют важные окольные
пути тока крови как из верхней полой вены в нижнюю, так и обратно. Поэтому
роль их в окольном венозном кровообращении весьма значительна.
Рис. 2.12. Схема анастомозов, образо-

ванных венозными сплетениями по-
звоночника.
1 – plexus vertebrales;
2 – v. intervertebralis;

Page 21 of 24
3 – v. vertebralis;
4 – v. brachiocephalica sinistra;
5 – v. azygos;
6 – v. hemiazygos;
7 – v. hemiazygos accessoria;
8 – v. lumbalis;
10 – v. iliaca communis sinistra.
Не менее велика роль окольного кровообращения между портальной

системой и полыми венами. В случае стеноза или облитерации воротной вены,
а также цирроза печени порто-кавальные анастомозы обеспечивают отток
крови по коллатералям из системы воротной вены в полые, минуя печень.
Различают четыре основные группы таких анастомозов:
Порто-кавальные анастомозы
Система воротной вены вмещает в себе более половины всего количества
крови организма и представляет очень важный отдел кровеносной системы.
Всякого рода нарушения кровотока в системе v. portae приводят к повышению
давления и развитию синдрома портальной гипертензии. Причиной его может
быть врожденное сужение, тромбоз или сдавление воротной вены
(подпеченочный блок), заболевания печени (цирроз, опухоли), приводящие к
сдавлению впутрипеченочных вен (внутрипеченочный блок) и нарушения
венозного оттока по печеночным венам (надпеченочный блок). Острая
непроходимость воротной вены заканчивается, как правило, смертельным
исходом. Постепенное же нарушение кровообращения в её системе вызывает
развитие коллатерального кровообращения благодаря внутрисистемным порто-
портальным анастомозам.
Порто-кавальные анастомозы в норме развиты слабо. Они существенно

Page 22 of 24
расширяются при нарушениях оттока крови по воротной вене. В этом случае
порто-кавальные анастомозы обеспечивают «сброс» крови в обход печени, не
подвергшейся в ней дезинтоксикации, из системы воротной вены в систему
верхней и нижней полых вен. Кровоток в обратном направлении не имеет
большого практического значения.
Значение порто-кавальных анастомозов лишь относительное, скорее
механическое, чем биологическое. Благодаря им понижается давление в
системе воротной вены, уменьшается сопротивление работы сердца.
Различают 4-е основные группы анастомозов между притоками воротной и
полых вен, образующих пути коллатерального тока крови.
Локализация Анастомозирующие вены

анастомоза
Система воротной Система верхней Система нижней
вены полой вены полой вены
Передняя брюшная vv. paraumbilicales v. epigastrica v.epigastrica inferior
стенка superior (v. iliaca externa);
(см. гл.I) (v. thoracica interna) v. epigastrica
v. thoracoepigastrica superficialis (v.
(v. axillaris) femoralis)
Стенка брюшного vv. esophageales vv. esophageales
отдела пищевода и (v. gastrica sinistra) (v. azygos et
кардиальной части hemiazygos)
желудка
(см. гл.I)
Стенка colon v. colica dextra vv. lumbales
ascendens et (v.mesenterica
descendens (pars superior)
nudae) v. colica sinistra
(v.mesenterica
inferior)
Стенка прямой v. rectalis superior v. rectalis media
кишки (v.mesenterica inferior) (v. iliaca interna)
(см. гл.III) v. rectalis
inferior
(v. pudenda interna)
Анастомоз в стенке восходящей и нисходящей ободочной кишки

(система Ретциуса) (рис.2.13)

Page 23 of 24
Из венозного сплетения восходящей и нисходящей ободочной кишки
формируются, соответственно, v. colica dextra, впадающая в v. mesenterica
superior и v. colica sinistra – в v. mesenterica inferior, которые являются
источниками формирования воротной вены. Задняя стенка этих отделов
толстой кишки не покрыта брюшиной и прилежит к мышцам задней брюшной
стенки, где расположены vv. lumbales – притоки нижней полой вены,
вследствие чего часть крови от венозного сплетения восходящей и нисходящей
ободочной кишки может оттекать в систему нижней полой вены.
Рис.2.13. Схема анастомоза в

стенке восходящей и нисходящей
ободочной кишки (система
Ретциуса).
1 – v. portae;
2 – v. mesenterica superior;
3 – v. colica dextra;
4 – v. mesenterica inferior;
5 – v. colica sinistra;
7 – v. lumbalis;
8 – colon ascendens;
9 – colon descendens.

Page 24 of 24
ГЛАВА III
ТАЗ И ПРОМЕЖНОСТЬ (PELVIS ET PERINEUM)
Таз (pelvis)
В топографической анатомии под словом «таз» подразумевается пространство,
ограниченное стенками малого таза, окруженного снизу мягкими тканями, а внутри
выполненное мышцами и клетчаткой, в которой располагаются мочеполовые органы,
прямая кишка, сосуды и нервы.
Большой таз представляет собой нижний отдел брюшной полости, в котором
расположены толстая и тонкая кишки.
Малый таз (pelvis minor) сверху отграничен пограничной линией (linea
terminalis), замыкающейся сзади мысом крестца (promontorium), с боков –
дугообразной линией (lineae arcuatae) подвздошных костей, гребнями лобковых
костей и спереди – верхним краем лобкового симфиза (symphisis pubica). Это кольцо
ограничивает большой таз от малого. Снизу малый таз ограничен нижним краем
симфиза, с боков – ветвями лобковой и седалищной костей, седалищными буграми,
крестцово-бугровой связкой (lig. sacrotuberale), сзади крестцом и копчиком. Выход из
малого таза имеет ромбовидную форму и заполнено мягкими тканями, образующими
промежность (рис.3.1).
Рис. 3.1. Женский таз.

Page 1 of 31
3 — art. sacroiliaca; 4 — foramen ischiadicum majus; 5 — lig.
sacrospinale; 6 — foramen ischiadicum minus; 7—canalis
obturatorius; 8 — lig. sacrotuberale;
9 — symphysis; 10 — membrana obturatoria.
Костная основа таза состоит из двух тазовых костей (os coxae), крестца (os
sacrum), копчика (os coccygis) и V поясничного позвонка. Тазовая кость образована за
счет сросшихся подвздошной, лонной и седалищной костей. В месте их сращения
образуется вертлужная впадина. Тазовые кости сзади соединены с крестцом
посредством крестцово-подвздошного сустава, спереди – посредством волокнистого
хряща, образуя лобковое сочленение. Места сочленения костей подкрепляются
связками, в результате чего формирутся единое костно-фиброзное кольцо – таз.
Различают париетальную и висцеральную мускулатуру малого таза.
Первую составляют три мышцы: грушевидная, внутренняя запирательная и
копчиковая (рис.3.2).
Грушевидная мышца (m. piformis) начинается от передне-боковой поверхности
крестца, латеральнее крестцовых отверстий, выходит из полости таза через большое
седалищное отверстие в ягодичную область и прикрепляется к большому вертелу
бедренной кости (trochanter major).
Грушевидная мышца проходя через большое седалищное отверстие не
полностью заполняет его. Выше и ниже мышцы образуются две щели – над и
подгрушевидные отверстия. Через эти отверстия в ягодичную область выходят
верхние и нижние ягодичные сосуды и нервы, седалищный нерв, задний кожный
нерв бедра, срамной нерв и внутренняя срамная артерия.
Внутренняя запирательная мышца (m. obturatorius internus) начинается от
внутренней поверхности таза по окружности запирательного отверстия и от
запирательной мембраны, проходит через малое седалищное отверстие в ягодичную
область и прикрепляется к fossa trochanterica бедренной кости.
Копчиковая мышца (m. coccigeus) залегает на внутренней поверхности
крестцово-остистой связки и начинается от ости седалищной кости и прикрепляется
к боковой поверхности двух верхних копчиковых и двух нижних крестцовых
позвонков (рис.3.2).
Рис. 3.2. Боковая стенка таза.

1 — os sacrum;
2 — foramen suprapiriforme;
3 — m. piriformis;
4 — foramen infrapiriforme;
5 — os coccygis;
6 — m. ischiococcygeus et lig.

Page 2 of 31
sacrospinale;
7 — foramen ischiadicum minus;
8 — lig. sacrotuberale;
9— m. obturatorius internus;
10 —femur;
11 — symphysis pubica;
12 — canalis obturatorius;
13—spina iliaca anterior inferior;
14 — spina iliaca anterior
superior.
К висцеральной мускулатуре относятся мышцы, поднимающая задний проход

(m. levator ani), и мышца, образующая наружный сфинктер заднего прохода (m.
sphincter ani externus) (рис.3.3.,3.4).
Первая из них,
мышца, поднимающая задний проход (m. levator ani), парная, плоская по
форме, состоит из двух отделов:
лобково-копчиковой и подвздошно-копчиковой мышц (m. pubococcygeus et m.
iliococcygeus).
Начинается она от лобкового симфиза, задней поверхности лобковой кости,
сухожильной дуги, образованной за счет уплотнения париетальной фасции таза, от
ости седалищной кости и в виде воронки, опускаясь книзу, вплетается в конечный
отдел прямой кишки. Часть мышечных волокон позади прямой кишки прикрепляется
к вентральной крестцово-копчиковой связке (lig. sacrococcygeum ventrale) и к
копчику. У мужчин эта мышца охватывает предстательную железу, у женщин –
мочеиспускательный канал и влагалище. Кзади от нее находится копчиковая мышца
(m. coccygeus).
Мышца, поднимающая заднепроходное отверстие, вместе с копчиковой,
составляют диафрагму таза. Мышца, образующая наружный сфинктер прямой
кишки, расположена под кожей вокруг заднего прохода. Поверхностная часть его
волокон начинается от копчика и заднепроходно-копчиковой связки (lig.
anococcygeum), которая, подходя к промежностному отделу прямой кишки, вместе с
круговыми волокнами, залегающими глубже, образуют наружный (произвольный)
сфинктер заднего прохода.

Page 3 of 31
Рис. 3.3. Мышцы дна таза
сбоку (по Шпальтехольцу,
с изменениями)
1 — m. piriformis;
2 — m. ileococcygeus;
3 — spina ischiadica;
4 — linea terminalis;
5 — m. obturatorius internus;
6 — m. levator ani;
7 — arcus tendineus m. levatoris ani;
9 — urethra;
10 — crus penis;
11 — m. bulbocavernosus;
12 — fascia superior trigoni
urogenitalis;
13 — membrana perinei;
14 — glandula bulbourethral;
15 — m. transversus perinei
superficialis;
16 — m. sphincter ani externus;
17 — rectum;
18 — m. levator ani sinister;
19 — m. rectococcygeus.
Рис. 3.4. Дно таза сверху

(по Шпальтехольцу,
1 — os sacrum;
2 — lig. sacrotuberale;
3 — m. ischiococcygeus;
4 — m. rectococ-cygeus;
5 — m. levator ani (m.iliococ-
cygeus); 6 — spina ischiadica;
7 — fascia obturatoria;
8 — arcus tendineus m. levatoris
ani;
10 — m. levator ani (m. pubococ-
cygeus);
11 — ramus superior ossis pubis;

Page 4 of 31
12 — symphysis pubica;
13 — diaphragma urogenitale
(fascia superior); 14 — urethra;
15 — rectum;
16 — m. sacrococcygeus
anterior;
17 — lig. sacrococcygeum
anterior.
В передних отделах тазовой диафрагмы между одноименными мышцами,

поднимающими задний проход, образуется треугольной формы пространство –
мочеполовой треугольник (trigonum urogenitale), называемый мочеполовой
диафрагмой. Мочеполовой треугольник с боков ограничен нижними ветвями
лобковых костей и сзади – линией, соединяющей седалищные бугры (linea
biischiadica). Мочеполовая диафрагма образована глубокой поперечной мышцей
промежности (m. transversus perinei profundus), покрытой сверху фасцией таза (fascia
pelvis) и снизу промежностной (fascia perinei). Через мочеполовую диафрагму у
мужчин проходит уретра, у женщин - уретра и влагалище (рис.3.5-3.6).
Фасции таза (fascia pelvis)

Фасция таза является частью внутрибрюшной фасции, которая ниже
пограничной линии называется тазовой. Различают париетальный (fascia pelvis
parietalis) и висцеральный листки (fascia pelvis visceralis). Париетальный листок
начинается на уровне пограничной линии и выстилает внутреннюю поверхность
малого таза, переходит на пристеночные мышцы (грушевидную, внутреннюю
запирательную). На середине расстояния последней она уплотняется и образует
сухожильную дугу (arcus tendineus fascia pelvis).
Сухожильная дуга начинается от задней поверхности лонного сращения,
проходит через середину запирательной мышцы и прикрепляется к седалищной ости.
От дуги начинается мышца, поднимающая задний проход. Спускаясь по мышце вниз
и медиально париетальная фасция достигает органы таза и становится
висцеральной, покрывающая подбрюшинный отдел тазовых органов. Париетальная
фасция таза, переходя на промежность покрывает нижнюю поверхность тазовой и

Page 5 of 31
мочеполовой диафрагмы. Здесь она получает название промежностной фасции.
Рис.3.5.
Рис.3.6.
Висцеральная фасция таза прилежит к органам в том отделе, где органы лишены
брюшинного покрова (cavum pelvis subperitonealae).

Page 6 of 31
Висцеральная фасция располагается по сторонам внутренних органов и состоит
из трех отростков. Два из них расположены сагиттально, третий во фронтальной
плоскости. Сагиттальные пластинки вверху подходят к париетальному листку
брюшины, а внизу к мочеполовому треугольнику и спереди сливается с
предпузырной фасцией. Отроги висцеральной фасции таза простираются от задней
поверхности лонного сращения к крестцу. В передних отделах полости таза, эти
листки окружают предстательную железу и мочевой пузырь образуя две связки –
лобково-предстательную (lig. puboprostati-cum) и лобково-пузырную у женщин ( lig.
pubovesicalis).
Между сагиттальными пластинками во фронтальной плоскости располагается
фасциальная перегородка - брюшинно-промежностный апоневроз (fascia peritoneo-
perinealis), апоневроз Денонвилье – Салищева, идущая от париетального листка
брюшины на промежность. Эта перегородка, представляющая собою дубликатуру
первичной брюшины, отграничивает у мужчин мочевой пузырь и предстательную
железу от прямой кишки, а у женщин – прямую кишку от влагалища.
Таким образом, в тазу образуются две замкнутые фасциальные капсулы:
передняя и задняя.
Передняя или капсула предстательной железы (capsula prostatica Пирогова –
Рейтция) ограничена спереди лобковым симфизом, покрытым предпузырной
фасцией, с боков – сагиттальными пластинками висцеральной фасции, сверху –
париетальным листком брюшины, снизу - промежностью, сзади – брюшинно-
промежностным апоневрозом. Капсула выложена рыхлой клетчаткой, в которой у
мужчин располагаются мочевой пузырь, конечный отдел мочеточников,
предстательная железа, семенные пузырьки и семявыводящие протоки. У женщин –
мочевой пузырь, часть влагалища и конечные отделы мочеточников.
Задняя капсула – (капсула Амюсса) ограничена спереди – брюшинно-
промежностным апоневрозом, с боков – сагиттальными отрогами, сверху –
париетальной брюшиной, снизу – промежностью, сзади висцеральной фасцией и
крестцом. В задней капсуле залегает рыхлая клетчатка, в которой располагается
прямая кишка.
Этажи полости таза
Полость малого таза принято делить на три отдела или этажа: брюшинный
(cavum pelvis peritoneale), подбрюшинный (cavum pelvis subperitoneale) и подкожный
(cavum pelvis subcutaneum) (рис.3.8).
Брюшинный этаж представляет собой нижний отдел брюшной полости и
условно ограничен сверху плоскостью, проходящей через верхнюю апертуру таза, а
снизу – брюшиной. Содержимым этого этажа являются органы или части органов,
покрытые брюшиной – верхний и задний отделы мочевого пузыря, надампулярная и
частично ампулярная часть прямой кишки.
В пространстве между прямой кишкой и мочевым пузырем могут располагаться

Page 7 of 31
часть петель тонкой кишки, иногда поперечно-ободочная кишка, слепая кишка с
червеоборазным отростком. У женщин – матка, маточные
трубы, яичники, верхняя часть задней стенки влагалища.
Подбрюшинный этаж заключен под брюшиной и мышцей, поднимающей задний
проход. В этом пространстве, заполненном рыхлой клетчаткой расположены отделы
органов таза, лишенные брюшинного покрова (покрытые висцеральной фасцией
таза), мочевой пузырь, прямая кишка, тазовый отдел мочеточников, предстательная
железа, семенные пузырьки, конечный отдел семявыносящего протока, сосуды и
нервы таза. У женщин – часть влагалища, шейка матки, мочевой пузырь, прямая
кишка.
Подкожный этаж таза (cavum pelvis subcutaneum s. fossa ischiorectalis). Это
треугольной формы пространство, выполненное клетчаткой и ограниченное снаружи
внутренней поверхностью стенки полости таза, сверху и изнутри – диафрагмой таза
и снизу – кожей. Содержит внутренние половые сосуды, половой нерв,
промежностный отдел прямой кишки.
Рис. 3.8. Фронтальный срез малого таза.
1 — peritoneum; 2 — fascia obturatoria; 3 — rectum; 4 — cavum pelvis

subperitoneale;
5 — m. obturatorius internus; 6 — canalis pudendalis (Alcock), a., v. pudenda interna,
n. pudendus;
7 — m. sphincter ani externus; 8 — fossa ischiorectalis; 9 — m. levator ani.
Клетчаточные пространства таза

Page 8 of 31
Между органами, а также между органами и стенками таза, располагается
рыхлая соединительная ткань, образующая так называемые клетчаточные
пространгства. Эта ткань окружает органы таза непрерывной капсулой, истончаясь в
местах непосредственного соприкосновения брюшины с органами и увеличивается в
межфасциальных пространствах и щелях. Наибольшее количество клетчатки
залегает в клетчаточных пространствах области подбрюшинного этажа:
пристеночном, предпузырном, позадипрямокишечном и околоматочном.
Пристеночное пространство расположено с обоих боков полости малого таза,
ограничено париетальной фасцией, выстилающей его стенки и висцеральной,
покрывающей органы. Кнутри и кнаружи от париетальной фасции залегает
клетчатка. Снаружи от нее в клетчатке располагаются нервные стволы крестцового
сплетения, кнутри – кровеносные сосуды (общие и внутренние подвздошные артерии
и вены), лимфатические узлы, мочеточники и семявыносящие протоки.
В связи с тем, что клетчатка сопровождает сосуды и нервы, воспалительные
процессы могут распространяться по ходу этих образований как по направлению к
внутренним органам таза, так и в соседние области, расположенные вне полости
таза. В частности, воспалительные заболевания пристеночного пространства в
запущенных случаях могут распространяться вдоль сосудов и нервов, проходящих
через над- и подгрушевидное отверстие в ягодичную область, а по ходу седалищного
нерва – и на заднюю поверхность бедра, вплоть до подколенной ямки. По ходу
полового сосудисто-нервного пучка (vasa pudenda interna et n. pudendus)
воспалительный процесс может проникнуть через малое седалищное отверстие в
прямокишечно-седалищную ямку (fossa ischiorectalis) и, наконец, по ходу
запирательного нерва – в фасциальное ложе приводящих мышц бедра.
Между передней стенкой мочевого пузыря и лонным сочленением находится
предпузырное клетчаточное пространство, ограниченное снизу предстательными
связками. Предпузырной фасцией, расположенной между облитерированными
пупочными артериями, предпузырное пространство делится на два клетчаточных
пространства: предпузырное и предбрюшинное. Предпузырное спереди ограничено
поперечной фасцией живота, прикрепляющейся к задней поверхности лонного
сочленения, и сзади – предпузырной фасцией; предбрюшинное пространство
спереди – предпузырной фасцией и сзади – брюшиной, с боков переходит в
околопузырное клетчаточное пространство. В предпузырном клетчаточном
пространстве пузырное и простатическое венозное сплетение и артерии.
Позадипузырное пространство (spatium retrovesicale) расположено между задней
стенкой мочевого пузыря и брюшинно-промежностным апоневрозом. С боков оно
ограничено саггитальными отрогами фасции таза. Дном является мочеполовая
диафрагма, покрытая фасцией. В этом пространстве расположены тазовый отдел
мочеточников, предстательная железа, семявыносящие протоки с их ампулами.
Распространение гнойных затеков из этого пространства возможно по
направлению к паховому каналу (вдоль семявыводящего протока) и забрюшинное

Page 9 of 31
пространство (по ходу мочеточников).
Позадипрямокишечное клетчаточное пространство ограничено спереди капсулой
прямой кишки, сзади – передней поверхностью крестца, вверху сообщается с
забрюшинным пространством, внизу – ограничено фасцией, покрывающей мышцу,
поднимающую заднепроходное отверстие. С боков оно доходит до внутренних
подвздошных артерий и охватывает прямую кишку по сторонам, в связи с чем этот
отдел клетчатки называют околопрямокишечным (параректальным). В клетчатке
позадипрямокишечного пространства залегают верхняя прямокишечная, средняя и
боковые крестцовые артерии, венозные сплетения, симпатическое сплетение и
крестцовые лимфатические узлы.
Распространение гнойных затеков возможно в забрюшинное пространство и
боковые пристеночные клетчаточные пространства.
Околоматочное (параметральное) клетчаточное пространство располагается с
боков от шейки матки. Оно имеет непосредственную связь с клетчаткой, залегающей
между листками широкой связки матки. Количество клетчатки, заключенной между
листками брюшины, образующими широкую связку, в верхних отделах ничтожно. В
нижних же отделах, т.е. у основания связки, в особенности на уровне внутреннего
зева, образуются мощные скопления соединительной ткани, содержащей
фасциальные и мышечные волокна, маточно-венозные сплетения, маточная артерия,
мочеточники и маточно-влагалищное нервное сплетение. Околоматочное
клетчаточное пространство в верхних отделах сообщается с забрюшинной
клетчаткой подвздошной ямки, внизу доходит до диафрагмы таза, имея тесную связь
с клетчаткой, расположенной под тазовой фасцией. С боков клетчатка
околоматочного пространства через под- и надгрушевидное отверстия сообщается с
клетчаткой ягодичной области (рис.3.9-3.10).
В области подкожного этажа полости малого таза основным местом локализации
клетчатки является седалищно-прямокишечная ямка (fossa ischiorectalis).
Проникновение инфекции в это клетчаточное пространство возможно или вследствие
разрушения тазовой диафрагмы, или через малое седалищное отверстие, по ходу
полового сосудисто-нервного пучка.
Брюшная аорта (aorta abdominalis) на уровне IV-V поясничных позвонков
делится на правую и левую общие подвздошные артерии (рис.3.11). Место ее
деления называется бифуркацией аорты (bifurcatio aortae). Общие подвздошные
артерии, направляясь вниз и латерально, доходят до крестцово-подвздошного
сустава, где делятся на две конечные ветви: наружную и внутреннюю подвздошные
артерии. Наружная подвздошная артерия (a. iliaca externa), начавшись на уровне
крестцово-подвздошного сочленения, опускается вниз по внутреннему краю
поясничной мышцы и через сосудистую лакуну переходит на бедро.
Рис. 3.9. Клетчаточные

Page 10 of 31
пространства женского
таза на горизонтальном
срезе (схема).
I — spatium lateralis
pelvis;
2 — spatium retropubicum
(prevesicalis);
3 — a. umbilicalis (pars
obliterans);
4 — spatium paravesicale;
5 — vesica urinaria;
6 — symphysis;
7 — fascia diaphragmatica
urogenitalis superior;
8 — fascia parietalis pelvis;
9 — m. obturatorius
internus;
10 — fascia visceralis
vesicalis;
II— боковая фасциальная
заслонка от висцеральной
фасции мочевого пузыря;
13 — fascia visceralis cervicis
uteri et vaginae;
14 — vagina;
15 — fascia rectovaginalis
Денонвиллье—Салищева;
16 — a., v. iliaca interna;
17 — fascia visceralis recti;
18 — spatium pararectalis;
19 — rectum;
20 — sacrum;
21 — spatium presacralis
(retrorectalis);
22 — m. piriformis.
Внутренняя подвздошная артерия (a. iliaca interna) представляет собою ствол

длиной 3-4 см. Начавшись на уровне крестцово-подвздошного сустава, она
направляется по задне-латеральной поверхности полости малого таза книзу, кзади и,
дойдя до верхнего края большого седалищного отверстия, разделяется на две группы

Page 11 of 31
ветвей: переднюю и заднюю. Задняя группа ветвей направляется к стенкам таза,
давая париетальные артерии: подвздошно-поясничную (a. iliolumbalis), латеральную
крестцовую (a. sacralis lateralis), верхнюю ягодичную (a. glutea superior),
запирательную (a. obturatoria), нижнюю ягодичную (a. glutea inferior). Передняя
группа, или висцеральные ветви: верхняя и нижняя мочепузырные артерии (aa.
vesicales superior et inferior), артерия семявыносящего протока (a. ductus deferentis),
маточная артерия (a. uterina), средняя прямокишечная артерия (a. rectalis media),
внутренняя половая артерия (a. pudenda interna) снабжают внутренние органы таза и
наружные половые органы.
Отток крови из области малого таза осуществляется по париетальным и
висцеральным венам, главным образом во внутренние подвздошные вены и частично
в систему воротной вены. Париетальные вены парные, они сопровождают
одноименные артерии, висцеральные образуют вокруг внутренних органов венозные
сплетения: прямокишечные, пузырное, простатическое, маточное, влагалищное
(plexus venosus rectales, vesicalis, prostaticus, uterinus, vaginalis).
Иннервация области малого таза осуществляется ветвями крестцового
сплетения, расположенном на грушевидной мышце и образованного за счет передних
ветвей IV и V поясничных и I, II, III крестцовых нервов, выходящих через передние
кресцовые отверстия. Нервы, отходящие от крестцового сплетения, в основном
направляются в ягодичную область (верхний и нижний ягодичные нервы,
седалищный, кожный нерв задней поверхности бедра, половой нерв). Вдоль боковой
стенки таза лежит запирательный нерв, который начинается из поясничного
сплетения и направляется через запирательный канал в ложе приводящих мышц.
Органы малого таза иннервируются правым и левым подчревными нервами (nn.
hypogastrici dexter et sinister), отходящими от крестцового отдела симпатического
ствола, расположенного кнутри от передних крестцовых отверстий, а также
парасимпатическими нервами: тазовыми внутренностными (nn. splanchneci pelvini),
идущими от II, III и IV крестцовых нервов.

Page 12 of 31
Рис. 3.11. Пристеночные и внутренностные артерии левой части мужского
таза. Мочевой пузырь и прямая кишка отвернуты направо и вниз.
1 — ветви a. circumflexae ilium profundae к m. transversus abdominis; 2,

6 — a. epigastrica inferior; 3 — ветви к m. iliacus; 4 — a. testicularis; 5 —
a. cir-cumflexa ilium profunda; 7 — a. obturatoria;
8 — a. umbilicalis; 9 — a. vesicalis superior; 10 — добавочная ветвь к
мочевому пузырю;
11 — a. vesicalis inferior; 12 — ductus deferens sinister; 13 — glandula
seminalis; 14 — a. rectalis media и ее ветвь a. ductus deferentis; 15 — a.
glutea inferior; 16 — a. pudenda interna;
17 — a. sacralis lateralis; 18 — a. glutea superior; 19 — a. iliaca externa;
20 — a. iliaca interna;
21 — a. iliaca communis sinistra; 22 — a. iliaca communis dextra.
Лимфатические узлы в полости малого таза делятся на три группы:

1) лимфатические узлы, расположенные вдоль наружной и общей подвздошной
артерий;
2) узлы, расположенные вдоль внутренней подвздошной артерии;
3) узлы на передней вогнутой поверхности крестца.
В первую группу узлов лимфа собирается с нижних конечностей,
поверхностных сосудов ягодичной области, нижней половины стенки живота,
поверхностных слоев промежности, от наружных половых органов. Во вторую
группу узлов вливаются сосуды от большинства тазовых органов и образований,

Page 13 of 31
составляющих стенки таза. В кресцовые узлы впадают сосуды, собирающие лимфу
от задней стенки таза и прямой кишки.
Прямая кишка (rectum)

Представляет собою конечный отдел толстой кишки. Граница ее начального
отдела соответствует верхнему краю III крестцового позвонка, т.е. тому участку, на
уровне которого сигмовидная кишка теряет свою брыжейку. Характерные признаки
прямой кишки:
1) равномерное распределение продольной гладкой мускулатуры по всей
окружности ее в отличие от остального отдела кишки, где эта мускулатура
сконцентрирована в виде трех продольных лент (taenia);
2) кровеносные сосуды, питающие начальные отделы кишки, расположены в
продольном направлении;
3) прямая кишка не имеет брыжейки.
Прямая кишка состоит из двух отделов: тазового и промежностного. Общая
длина ее у взрослых 12-17 см. Тазовый отдел (10-13 см) расположен выше тазовой
диафрагмы. В нем различают наиболее короткую надампулярную часть и
ампулярную, занимающую 2/3 прямой кишки. Ампулярная часть прямой кишки
самая широкая (окружность ее 8-16 см), однако она может расширяться до 30-40 см,
вмещая, таким образом, значительное количество содержимого. Промежностный
отдел прямой кишки располагается ниже тазовой диафрагмы, соответственно
нижнему этажу полости малого таза. Длина промежностного отдела 2,5-3,0 см,
окружность 5-9 см.
Прямая кишка образует ряд изгибов во фронтальной и сагиттальной плоскостях.
В сагиттальной плоскости тазовая часть прямой кишки образует соответственно
кривизне крестца изгиб выпуклостью кзади (flexura sacralis). Промежностная часть
прямой кишки образует изгиб выпуклостью кпереди (flexura perinealis). На этом же
уровне прямая кишка делает изгиб и во фронтальной плоскости выпуклостью влево.
О наличии изгибов необходимо помнить при инструментальном исследовании
прямой кишки и вышележащих отделов толстой кишки (ректороманоскопия,
колоскопия и др.). Кроме того, крестцовый изгиб своей выпуклой частью
соответствует уровню предстательной железы, что дает возможность исследовать
последнюю пальпаторно.
Стенки прямой кишки состоят из четырех слоев: серозного, мышечного,
подслизистого и слизистого. Серозная оболочка покрывает прямую кишку лишь в
верхних отделах, причем надампулярную часть со всех сторон, а ампулярную –
спереди и с боков.
Мышцы прямой кишки состоят из гладких мышечных волокон, образующих
наружный продольный и внутренний круговой слои. В верхней части
промежностного отдела внутренний слой мышц образует внутренний сфинктер
заднего прохода (m. sphincter ani internus) высотой 2-3 см. Наружный сфинктер
заднего прохода (m. sphincter ani externus) в отличие от внутреннего образован

Page 14 of 31
поперечнополосатой мускулатурой, охватывающей промежностный отдел прямой
кишки. Наружный сфинктер расположен на 3-4 см ниже внутреннего жома. Высота
жома 2 см, толщина 8 мм.
Подслизистый слой (tunica submucosa) состоит из весьма рыхлой
соединительной ткани с проходящими в ней сосудами. Благодаря ему слизистая легко
смещается и поддается растяжению и при натуживании может выпадать наружу.
Слизистый слой (tunica mucosa) вблизи заднего прохода образует большое
количество продольных складок: заднепроходные столбы (columnae anales). Между
этими складками находятся анальные (морганьевы) пазухи (sinus anales),
заканчивающиеся в нижних отделах прямой кишки полулунными складками:
анальные заслонки (valvulae anales). В верхних отделах прямой кишки складки
имеют поперечное направление. На расстояние 10 см от заднепроходного отверстия
соответственно верхнему краю ампулы располагается утолщение кольцевых
мышечных волокон, называемых третьим сфинктером (m. sphincter tertius) (рис.3.12).
Таким образом, в прямой кишке имеется три сфинктера: один произвольный из
поперечнополосатой мускулатуры и два самопроизвольных – из гладкой.
Кровоснабжение. Прямая кишка получает питание из трех источников.
Основным служит нижняя брыжеечная артерия, дающая конечную ветвь – верхнюю
прямокишечную артерию (a. rectalis superior). Кроме того, в кровоснабжении прямой
кишки участвуют две парные артерии: средние прямокишечные (aa. rectales mediae),
отходящие от внутренней подвздошной артерии, и нижние (aa. rectales inferiores),
берущие начало от внутренних половых артерий (рис.3.13)
Вены прямой кишки образуют сплетения: подкожное, подслизистое и
подфасциальное. Подкожное сплетение располагается вокруг анального отверстия,
подслизистое – в подслизистом слое. Непосредственно над заднепроходным
отверстием, в подслизистом слое венозные сплетения образуют геморроидальное
кольцо (zona haemorroidalis). Подфасциальные сплетения залегают между
продольной мускулатурой и фасцией прямой кишки (рис.3.14) .
Иннервируется прямая кишка симпатическими, парасимпатическими и
чувствительными волокнами. Симпатические волокна начинаются от нижнего
брыжеечного, аортального, а также подчревного сплетений и по ходу верхней и
средней прямокишечных артерий достигают прямой кишки. В образовании
подчревного сплетения, кроме симпатических волокон, идущих в составе
подчревного нерва, принимают участие парасимпатические волокна, берущие начало
от II-IV крестцовых нервов. Последние называются тазовыми нервами (nn. pelvici). В
составе их, помимо парасимпатических, содержатся чувствительные волокна,
подходящие к прямой кишке, минуя подчревное сплетение. Эти волокна подают
импульсы при наполнении прямой кишки.

Page 15 of 31
Рис.3.12. Прямая кишка и анальный канал (по Неттеру, с изменениями).
1 — plicae transversae recti; 2 — fascia visceralis; 3 — linea anorectalis; 4 —

m. sphincter ani internus;
5 — нижняя париетальная фасция диафрагмы таза; 6 — plexus ve-nosus
rectalis internus; 7 — zona cutanei ani;
8 — linea anocutanea; 9 — pecten analis; 10 — plexus venosus rectalis
externus; 11 — m. sphincter ani externus, pars subcutanea; 12 — m. sphincter
ani externus, pars profunda; 13 — sinus analis; 14 — columnae analis;
15 — верхняя париетальная фасция диафрагмы таза; 16 — m. levator ani;
17 — peritoneum;
18 — переход сигмовидной кишки в прямую; 19 — colon sigmoideum.
Промежностный отдел ее иннервируется половым нервом (n. pudendus),

содержащим двигательные и чувствительные волокна (рис.3.16).

Page 16 of 31
Рис. 3.14. Вены прямой кишки и анального канала
(по Неттеру, с изменениями).
1 — v. cava inferior; 2 — vv. iliacae communes; 3 — v. sacralis mediana;

4 — v. iliaca interna;
5 — v. obturatoria; 6 — v. pudenda interna; 7 — v. rectalis media; 8 —
мышечное венозное сплетение;
9 — v. pudenda interna в canalis puden-dals (Alcock); 10 — plexus
venosus rectalis internus; 11 — plexus venosus rectalis externus; 12 —
анастомоз между наружным и внутренним сплетением; 13 — v.
rectalis inferior; 14 — v. vesicalis inferior; 15 — v. vaginalis; 16 — v.
vesi-calis superior et v. uterine; 17 — v. iliaca externa; 18 — v. rectalis
superior; 19 — v. mesenterica inferior
Венозный отток в верхних отделах прямой кишки осуществляется по сосудам,

являющимся начальным отделом нижней брыжеечной вены из системы воротной
вены. В средних отделах отток происходит по венам, впадающим во внутренние
половые вены, относящиеся к системе нижней полой вены.
Основной отток лимфы направляется в узлы, расположенные по ходу верхней

Page 17 of 31
прямокишечной артерии вплоть до нижнебрыжеечных узлов. От ампулярной части
прямой кишки лимфа оттекает в узлы, расположенные позади прямой кишки, в узлы
области мыса и боковые крестцовые. От промежностного отдела прямой кишки
лимфа оттекает в паховые узлы (рис.3.15).
Рис. 3.16. Вегетативная иннервация органов таза

(по Шпальтехольцу, с изменениями).
1 — plexus aorticus abdominalis; 2 — colon sigmoideum; 3 — peritoneum;

5 — vesica urinaria; 6 — plexus vesicalis; 7 — prostata; 8 — penis; 9 —
m. levatorani; 10 — rectum;
11 — plexus prostaticus; 12 — glandula seminalis; 13 — ureter; 14 — n.

Page 18 of 31
pudendus; 15 — plexus rectalis medius; 16 — plexus sacralis; 17 —
truncus sympathicus; 18 — левая ветвь plexus hypogastricus inferior;
19 — plexus mesentencus inferior; 20 — ramus anterior n. lumbalis V; 21
— plexus hypogastricus inferior;
22 — processus transversus vertebrae lumbalis IV; 23 — ganglion lumbale;
24 — truncus sympathicus.
Органы мужского таза
Мочевой пузырь (vesica urinaria)

Представляет собою полый орган, расположенный в малом тазу за лонным
сочленением. Форма мочевого пузыря зависит от степени его наполнения. У детей он
бывает веретенообразной формы, у взрослых яйцевидной. Широкое основание
мочевого пузыря обращено книзу. Емкость пузыря от 200 до 600 мл, однако в
патологических условиях он может вместить 1000-2000 мл мочи.
Анатомически различают верхушку (apex vesicae), тело (corpus vesicae), дно
(fundus vesicae) и шейку пузыря (cervix vesicae).
Снаружи мочевой пузырь покрыт волокнистой соединительной тканью, за
которой располагаются мышечная оболочка, представляющая собою переплетение
мышечных волокон в различных направлениях, объединенных в одну мышцу
(detrusor urinae – мышца, выталкивающая мочу), затем подслизистая основа (tela
submucosa) и слизистая оболочка (tunica mucosa).
Подслизистая основа весьма рыхлая, вследствие чего слизистая оболочка
образует множество складок, поэтому при наполнении пузырь легко растягивается. В
области мочепузырного (льетодиева) треугольника (trigonum vesicae Lieutoudi)
подслизистый слой отсутствует и слизистая плотно срастается с мышечной
оболочкой.
Мочепузырный треугольник расположен на задней стенке мочевого пузыря
соответственно середине его дна. По углам основания треугольника расположены
устья мочеточников, между которыми в виде валиков проходит межмочеточниковая
складка, образованная за счет слизистой (plica interureterica). Вершина треугольника
обращена книзу и является местом перехода мочевого пузыря в мочеиспускательный
канал.
Непроизвольный жом мочевого пузыря охватывает начальный отдел
мочеиспускательного канала, образуя m. sphincter vesicae internus. Произвольный
сфинктер находится в окружности перепончатой части уретры.
Мочевой пузырь покрыт брюшиной сзади и частично с боков. Вверху брюшина,
переходя с пузыря на переднюю стенку живота, образует поперечную пузырную
складку, хорошо выраженную при пустом мочевом пузыре. При наполнении мочевой
пузырь, выходя из лонного сочленения, смещает брюшину кверху, благодаря чему его
передняя стенка оказывается свободной от брюшины, что имеет практическое
значение при внебрюшинных доступах к пузырю. Переходя с заднебоковой

Page 19 of 31
поверхности мочевого пузыря на прямую кишку, брюшина образует прямокишечно-
пузырное углубление (excavatio rectovesicalis), у женщин пузырноматочное (excavatio
rectouterina). При этом брюшина не доходит до предстательной железы, покрывая
лишь самые верхние отделы семенных пузырьков. Между нижней задней
поверхностью мочевого пузыря и прямой кишкой образуется треугольной формы
пространство, не покрытое брюшиной (называемое spatium retrovesicale). Через это
пространство можно проникнуть в мочевой пузырь внебрюшинно, со стороны
промежности или прямой кишки.
К верхним и боковым стенкам мочевого пузыря, покрытым брюшиной, прилежат
петли тонкой кишки, сигмовидная кишка, иногда слепая кишка с червеобразным
отростком и поперечноободочная. Снизу к мочевому пузырю прилежит
предстательная железа, охватывающая начальную часть мочеиспускательного канала,
к задней и задненижней стенке – мочеточники с семявыносящими протоками и
семенные пузырьки. Особенно выражена клетчатка в предпузырном пространстве
(cavum praevesicale), отграниченном спереди поперечной фасцией живота, сзади –
пузырно-пупочной фасцией, снаружи и вверху – местом прикрепления медиальных
пупочных связок. Клетчатка предпузырного пространства внизу по обеим сторонам
сообщается с околопузырным пространством (spatium paravesicale).
Мочевой пузырь снабжается кровью из нижних пузырных артерий (ветви
внутренних подвздошных артерий) и верхних пузырных артерий (ветви пупочных
артерий). Кроме того, мочевой пузырь получает питание из внутренних половых и
запирательных артерий.
Венозное сплетение мочевого пузыря (plexus vesicalis) залегает в нижних
отделах его, анастомозируя спереди с половым венозным сплетением и сзади – с
венозным сплетением прямой кишки. Отток крови осуществляется по пузырным
венам в подвздошные.
Лимфа оттекает в регионарные подвздошные и крестцовые лимфатические узлы
(lymphonoduli iliaci et sacrales). Лимфатические сосуды мочевого пузыря
анастомозируют с лимфатическими сосудами семенных пузырьков и предстательной
железы.
Иннервируется мочевой пузырь нервными волокнами, отходящими от нижнего
подчревного сплетения (plexus hypogastrici inferiores dextrae et sinistrae). Кроме того,
часть волокон берет начало от верхнего непарного подчревного сплетения (plexus
hypogastricus superior), узлов пограничных симпатических стволов (gangl. trunci
sympatici), а также передних крестцовых ветвей (nn. splanchnici sacrales). Нервные
стволы к мочевому пузырю подходят у места впадения мочеточников, где образуют
мочепузырные сплетения (plexus vesicales).
Мочеиспускательный канал у мужчин (urethra masculina) Представляют

собой трубку, состоящую из слизистой, подслизистой и мышечной оболочек. Длина
канала в среднем 16-18 см. В нем различают предстательную (pars prostatica) и
перепончатую (pars membranacea), относящиеся к фиксированной части полового

Page 20 of 31
члена, и губчатую часть (pars spongiosa), относящуюся к подвижной части полового
члена. Предстательная часть железы мочеиспускательного канала (длина 3-4 см)
проходит через предстательную железу впереди ее средней линии. В этом отделе
открываются семявыбрасывающие протоки (ductus ejaculatorii) и предстательные
протоки (ducti prostatici) (от 30-35 протоков). Перепончатая часть (длина 1,0-1,5 см)
располагается между верхушкой предстательной железы и луковицей полового
члена. В этом участке слизистая оболочка образует мочеиспускательные продольные
складки. За подслизистым слоем располагаются волокна гладкой мускулатуры и
перепончатополосатые мышечные пучки произвольного сфинктера
мочеиспускательного канала (m. sphincter urethrae, s. sphincter urethrae membranaceae).
Кзади от перепончатой части канала, в толще мочеполовой диафрагмы, тотчас над
задним концом луковицы полового члена, располагаются (куперовы) железы
мочеиспускательного канала (gll. urethrales), выводные протоки которых открываются
в области луковицы пещеристой части мочеиспускательного канала.
Диаметр просвета канала неодинаков, в нем есть сужения и расширения. Самое
узкое место находится в перепончатой части. Кроме того, сужения имеются у места
перехода мочевого пузыря в мочеиспускательный канал и у наружного отверстия
канала. Расширения просвета имеются в предстательной части, в луковичной части,
ниже мочеполовой диафрагмы, и перед наружным отверстием канала соответственно
ладьевидной ямке. Таким образом, при катетеризации мочевого пузыря необходимо
всегда помнить о наличии короткой и наиболее узкой перепончатой части канала, т.к.
при неосторожном введении металлического катетера можно, повредив слизистую,
сделать ложный ход или разорвать перепончатую часть канала.
Мочеиспускательный канал имеет два изгиба: первый – выгнутый вниз,
огибающий лобковый симфиз, соответствующий месту перехода перепончатой части
канала в пещеристую; второй – выгнутый кверху, к корню полового члена, у места
перехода фиксированной части канала в подвижную. Ход канала напоминает
латинскую букву S. Если половой член отвести к передней брюшной стенке ход
канала приобретает U-образную форму, что облегчает введение металлического
катетера при катетеризации мочевого пузыря.
Тазовый отдел мочеточников

Началом этого отдела мочеточника считается пограничная линия таза, где
правый пересекает наружную подвздошную артерию, а левый – общую
подвздошную.
Различают две части: пристеночную, примыкающую к стенке таза и
висцеральную, расположенную у тазовых органов.
Пристеночная часть мочеточника расположена по переднее- внутренней
поверхности внутренней подвздошной артерии, а затем пересекает запирательные
сосуды и нерв. Мочеточник в этом отделе залегает латерально от прямой кишки на
расстоянии от нее на 2,5 см.
При переходе в висцеральную часть мочеточник делает изгиб кпереди и кнутри,

Page 21 of 31
проходит между задней поверхностью мочевого пузыря и переднее-боковой стенкой
прямой кишки, пересекает под прямым углом семявыносящий проток, и
направляется к основанию мочевого пузыря. Здесь он проходит между семенным
пузырьком и мочевым пузырем и прободает стенку пузыря сверху вниз и снаружи
внутрь.
Предстательная железа (prostata)

Железисто-мышечный орган, охватывающий начальный отдел мужского
мочеиспускательного канала. Снаружи он покрыт капсулой, образованной за счет
тазовой фасции, и состоит из двух долей, соединенных между собою перешейком. В
железе различают основание (basis prostatae), обращенное ко дну мочевого пузыря, и
верхушку (apex prostatae), прилежащую к мочеполовой диафрагме. Передней
поверхностью железа прилежит к задненижней части лобкового симфиза, с боков – к
мышце, поднимающей задний проход, сзади – к ампуле прямой кишки. В этом отделе
железа доступна для прощупывания через прямую кишку. К основанию
предстательной железы прилежат семенные пузырьки и ампулы семявыносящих
протоков. Толщу железы прободает мочеиспускательный канал (pars prostatica
uretrae), куда открываются протоки предстательной железы (ductui prostatici et ductus
ejoculatorius).
Между лобковым симфизом и предстательной железой находится венозное
сплетение (plexus venosus prostaticus). Железа посредством лобково-предстательной
связки (lig. puboprostaticum) прочно фиксирована к лобковым костям.
Кровоснабжается предстательная железа от нижней пузырной и средней
прямокишечной артерий. Венозные сосуды впадают в предстательное венозное
сплетение. Лимфоотток осуществляется в лимфатические узлы таза.
Мышечная часть железы иннервируется нервными волокнами, связанными с
симпатическими и парасимпатическими сплетениями таза, секреторные волокна – от
подчревного нерва.
Промежность (perineum)
Под промежностью подразумевается слой мягких тканей, выполняющих нижнее
отверстие малого таза, ограниченное спереди лобковым симфизом, нисходящей
ветвью лобковой и восходящей седалищной костей, с боков – седалищными буграми
и крестцово-бугорной связкой, сзади – крестцом и копчиком. Линией, соединяющей
седалищные бугры (linea biischiadica), это пространство делится на две области:
мочеполовую (regio urogenitalis) и заднепроходную (regio analis).
Мужская промежность (perineum masculinis)

Кожа вокруг заднепроходного отверстия и ближе к мошонке тонка,
пигментирована, богата сальными и потовыми железами, покрыта волосами. По
средней линии проходит шов (raphe). Иннервируется кожа половым нервом (n.
pudendus) и промежностной ветвью заднего кожного нерва бедра (n. cutaneus femoris

Page 22 of 31
posterior).
Подкожный жировой слой по средней линии довольно тонкий, в области
седалищных бугров и между мышцами значительно утолщен. Поверхностная
заднепроходно-промежностная фасция (fascia anoperinealis superficialis) представляет
собою довольно тонкую пластинку, с боков переходящую в поверхностную фасцию
бедра, спереди – в фасцию мошонки, сливаясь с мясистой оболочкой (tunica dartos).
Следующим слоем является наружный листок апоневроза, покрывающий
мышцы промежности. С боков этот листок фиксирован к лобковой и седалищной
костям, а сзади, по линии, соединяющей седалищные бугры (linea biischiadicae),
загибается, проникает внутрь и по заднему краю поверхностной поперечной мышцы
промежности срастается с глубжележащим апоневрозом.
За апоневрозом залегают три мышцы, расположенные симметрично по бокам в
виде прямоугольника. Седалищно-пещеристая мышца (m. ischiocavernus) находится с
боковой стороны треугольника. Заднюю сторону треугольника образуют
поверхностные поперечные мышцы промежности (m. transversus perinei superficialis).
С внутренней стороны залегает луковично-губчатая мышца (m. bulbospongiosis). В
описываемой области располагаются пещеристые и губчатое тела полового члена с
его луковицей.
Глубже располагается средний апоневротический листок, который в задних
отделах сращен с поверхностным апоневрозом, а спереди не доходит до симфиза и
образует дугообразной формы связку.
За средним листком апоневроза залегает глубокая поперечная мышца
промежности (m. transversus perinei profundus) и затем третий листок апоневроза
промежности, представляющий собой париетальный листок тазовой фасции.
Мочеполовую диафрагму прободает мочеиспускательный канал, часть которого,
проходящая через диафрагму, называется перепончатой. За счет мышечных волокон
глубокой поперечной мышцы промежности образуется произвольный сфинктер.
Мочеполовая диафрагма снабжается кровью из внутренней половой артерии.
Отток крови происходит по внутренней половой вене, образующейся за счет слияния
венозного сплетения, залегающего в толще диафрагмы. Иннервируется диафрагма
половым нервом.
Половая область у мужчин (regio pudendalis)
Половой член (penis)

В половом члене различают корень (radix penis), тело (corpus penis) и головку
(glans penis). Половой член состоит из двух верхних пещеристых тел (corpora
cavernosa penis) и одного губчатого тела (corpus spongiosum penis). Начальный отдел
пещеристых и губчатого тел, составляющий неподвижную часть полового члена,
залегает между поверхностным и средним листками апоневроза промежности.
Губчатое тело полового члена лежит по средней линии и имеет два утолщения,

Page 23 of 31
образующие спереди его головку, а сзади – луковицу (bulbus penis). Последняя
плотно фиксируется к мочеполовому треугольнику. По бокам и сверху от
пещеристого тела уретры лежат собственно пещеристые тела, которые в области
симфиза сходятся и переходят в подвижную часть полового члена.
Оба пещеристых и губчатое тела покрыты общей фасцией полового члена (fascia
penis), являющейся продолжением промежностной фасции (fascia perinei). Каждое
тело (пещеристое и губчатое) в свою очередь покрыто белочной оболочкой (tunica
albuginea), образующей между ними перегородку.
Кожа полового члена тонка, весьма растяжима. На переднем конце члена она
образует дубликатуру, так называемую крайнюю плоть (preputium), легко сдвигаемую
к основанию головки. Под кожей залегает весьма эластичная рыхлая клетчатка,
бедная жиром. Глубже лежат гладкие мышечные волокна, благодаря которым кожа
приобретает подвижность. Фиксируется половой член поддерживающей его связкой
(lig. suspensorium penis), идущей от передненижней поверхности лобковых костей, а
также пращевидной связкой (lig. fundiforme penis), начинающейся от влагалища
прямой мышцы живота и петлеобразно охватывающей половой член. Кроме того,
собственно пещеристые тела плотно сращены с внутренними краями седалищных и
лобковых костей. Белочная оболочка, покрывающая пещеристые тела, в свою
очередь также сращена с надкостницей. Немалую роль в фиксации полового члена
играют мышцы, окружающие пещеристые тела. Седалищно-пещеристые мышцы,
начинаясь от седалищных костей, направляются к тылу члена и своим сухожильным
концом переходят в белочную оболочку. Этот мускул при натягивании белочной
оболочки способствует эрекции.
Луковица полового члена плотно фиксируется к мочеполовому треугольнику.
Луковично-пещеристый мускул, начавшись на сухожильном шве уретры, покрывает
свободную поверхность луковицы, соединяясь с волокнами наружного сфинктера
заднего прохода. Его волокна направляются вперед и вверх, охватывают тело
полового члена, и оканчиваются на тыле последнего, в его фасции.
На тыльной поверхности полового члена, в желобке, образованном
пещеристыми телами, между фасцией и белочной оболочкой проходит тыльная вена
члена (v. dorsalis penis). По тыльной вене осуществляется главный отток крови от
пещеристых тел в венозное сплетение мочевого пузыря. По бокам от вены проходят
тыльные артерии (aa. dorsales penis), берущие начало от внутренней половой артерии.
Кроме того, от внутренней половой артерии отходят ветви, питающие луковицу
мочеиспускательного канала (a. bulbi penis), и сам мочеиспускательный канал. В
толще пищеристых тел проходит глубокая артерия (a. profunda penis).
Отток лимфы осуществляется в паховые лимфатические узлы и частично в
подвздошные.
По бокам от тыльных артерий проходят тыльные нервы (nn. dorsales penis),
являющиеся ветвями полового нерва. Симпатические волокна для пищеристых тел
идут вместе с артериями от предстательного сплетения в составе пищеристых нервов
(nn. cavernosi penis).

Page 24 of 31
Мошонка (scrotum) – мешкообразной формы выпячивание, разделенное
перегородкой на две половины. Каждая из них заполнена рыхлой клетчаткой и
соединительно-тканными оболочками, в которых залегают яички с придатками и
мошоночные отделы семенных канатиков.
Кожа тонкая, покрыта редкими волосами, содержит много сальных железок.
Отличается более темной пигментацией.
Мясистая оболочка (tunica dartos) является как бы продолжением подкожной
соединительной ткани паховой и промежностной областей. Мясистая оболочка
плотно сращена с кожей, представляет собой довольно толстый слой соединительной
ткани, лишенной жира, богатой гладкими мышечными и эластическими волокнами,
благодаря которым на коже мошонки образуются складки.
Наружная семенная фасция (fascia spermatica externa) мошонки соответствует
поверхностной фасции живота. Фасция мышцы, поднимающей яичко (fascia
cremasterica), является продолжением межножковой фасции (fascia intercruralis),
отходящей от краев наружного пахового кольца. Мышца, поднимающая яичко (m.
cremaster), образована за счет волокон внутренней и поперечной мышц живота.
Внутренняя семенная фасция (fascia spermatica interna) служит продолжением
поперечной фасции живота (fascia transversalis). Она охватывает элементы семенного
канатика и покрывает серозную оболочку яичка.
Собственная влагалищная оболочка яичка (tunica vaginalis testis) образована
за счет влагалищного отростка брюшины. Состоит она из двух листков:
париетального и висцерального. Последний тесно связан с белочной оболочкой
яичка. Между париетальным и висцеральным листками образуется щелевидное
влагалищное пространство (cavum vaginale), в котором при патологических условиях
может скапливаться серозная жидкость (водянка яичка).
Яичко (testis) покрыто плотной белочной оболочкой (tunica albuginea). В яичке
различают медиальную и латеральную поверхность, передний и задний края,
верхний и нижний концы. По заднему краю располагается придаток (epididymis),
состоящий из головки, тела и хвоста, переходящего в семявыносящий проток.
Придаток яичка, за исключением хвоста, как и яичко, покрыт серозной оболочкой, ее
висцеральным листком.
Органы женского таза
Мочевой пузырь у женщин расположен в тазу несколько глубже, чем у мужчин.

Передняя стенка его прилежит к лонному сочленению. Висцеральные листки тазовой
фасции при переходе с симфиза на мочевой пузырь образуют лобково-пузырную
связку (lig. pubovesicalia). Задняя стенка пузыря соприкасается с телом матки, между
ними залегает слой рыхлой клетчатки. Нижние отделы задней поверхности мочевого
пузыря плотно прилегают к шейке матки и влагалищу, расположенному
подбрюшинно. Боковые поверхности основания мочевого пузыря лежат на мышцах,

Page 25 of 31
поднимающих заднепроходное отверстие. Сверху к пузырю прилежат петли
кишечника.
Мочеиспускательный канал у женщин короткий (3 см длиной), легко
растяжим. Внутреннее отверстие его лежит ниже, чем у мужчин, соответвуя уровню
нижнего края симфиза. Опускаясь книзу и кпереди, мочеиспускательный канал
прободает мочеполовую диафрагму и открывается наружным отверстием в
преддверие влагалища. На своем пути мочеиспускательный канал посредством
маточно-влагалищной перегородки (septum uretrovaginalis) плотно срастается с
передней стенкой влагалища.
Спереди от мочеиспускательного канала, выше диафрагмы, находится половое
венозное сплетение (plexus pudendalis), связывающее вены мочевого пузыря с венами
матки и влагалища. Ниже диафрагмы, спереди от канала, находится место
соединения ножек клитора.
Кровоснабжение мочевого пузыря у женщин, такое же, как и у мужчин, за
исключением лишь того, что у женщин вместе с нижней пузырной артерией проходят
ветви маточной артерии (aа. uterinaе).
Матка (uterus) – полый мышечный орган грушевидной формы, сплющенный
спереди назад, расположенный в полости малого таза. В матке различают: тело
(corpus), перешеек (isthmus), шейку (cervix) и дно (fundus).
Шейка матки состоит из двух отделов: нижнего и верхнего. Нижний отдел,
опускающийся в просвет влагалища и покрытый такой же слизистой оболочкой, как
и влагалище, называется влагалищной частью шейки (portio vaginalis). Верхний
отдел называется надвлагалищной частью (portio supravaginalis). Стенка матки
состоит из оболочек: серозной (tunica serosa), покрывающей большую часть матки,
мышечной (tunica muscularis) и слизистой (tunica mucosa), выстилающей полость
матки и шеечный канал. Под серозной оболочкой поверхность матки покрыта слоем
клетчатки, которая является ее адвентициальным влагалищем (parametrium).
Париетальный листок брюшины, спускаясь с передней стенки живота на
мочевой пузырь, покрывает его сверху и сзади, затем на уровне внутреннего зева
переходит на передневерхнюю поверхность матки. Между мочевым пузырем и
маткой образуется пузырно-маточное углубление (excavatio vesico-uterinа),
ограниченное с боков одноименными складками (plicae vesicouterinae).
С передней стенки матки брюшинный покров переходит на дно матки, а затем на
ее заднюю поверхность, покрывая тело матки, шейку и задний свод влагалища. Затем
брюшина переходит на прямую кишку, образуя прямокишечно-маточное углубление
(excavatio rectouterina). С боковых сторон это пространство ограничено
прямокишечно-маточными складками (plicae recto-uterina).
Листки брюшины, покрывающие матку спереди и сзади, сходятся по бокам от
нее, образуя широкие маточные связки (ligg. latum uteri), расположенные во
фронтальной плоскости. Подходя к боковым стенкам таза, широкая связка переходит
в париетальные листки брюшины. Таким образом, боковые края матки остаются не
покрытыми брюшиной.

Page 26 of 31
Между листками широкой маточной связки, у ее основания, залегают
мочеточник, маточная артерия, маточно-влагалищные венозное и нервные сплетения.
Вдоль маточной артерии проходит главная маточная связка (lig. cardinale uteri),
представляющая собою соединительно-тканный тяж, содержащий незначительное
количество гладкой мускулатуры.
В толще широкой маточной связки, ближе к ее свободному краю, в рыхлой
клетчатке залегают маточная труба, круглая связка матки и собственная связка
яичника. Круглая связка матки отходит от углов матки, затем через внутреннее
отверстие вступает в паховый канал и по выходе из него теряется в подкожной
клетчатке лобка и больших половых губ. В заднем листке широкой маточной связки
посредством дубликатуры (брыжейки) прикреплен яичник.
Фиксация матки осуществляется связочным аппаратом – широкой маточной,
крестцово-маточной и круглыми связками. Кроме того, матка фиксируется
влагалищем, которое, проходя через мочеполовую диафрагму, прочно удерживается в
ней.
Обычно матка залегает по средней линии малого таза, между мочевым пузырем
и прямой кишкой. Матка находится в наклонном положении, по отношению к
продольной оси таза вперед (anteversio), по отношению к шейке тело ее также
наклонено вперед (anteflexio).
Несмотря на наличие связочного аппарата матка обладает большой
подвижностью. Положение ее в тазу находится в определенной зависимости от
степени наполнения мочевого пузыря, прямой и тонких кишок, проникающих в
прямокишечно-маточное углубление.
Кровоснабжается матка маточной артерией (a. uterina) из внутренней
подвздошной артерии и яичниковой артерией (a. ovarica), отходящей от брюшной
аорты. Третьей является артерия круглых связок (a. lig. teretis uteri), начинающаяся от
нижней надчревной артерии и представляющая собой анастомоз между наружной
подвздошной и маточной артериями.
Отток венозной крови совершается по венам, образующим по краям матки
обширные венозные сплетения, которые окружают маточную артерию (plexus
venosus uterinus) и впадают во внутренние подвздошные вены (vv. iliacae uterinae).
Лимфатические сосуды, отводящие лимфу от тела матки, направляются к узлам
возле брюшной аорты и нижней половой вены. От шейки матки лимфа оттекает в
узлы, расположенные по ходу подвздошных артерий, и крестцовые. Незначительное
количество сосудов, отходящих от дна матки по круглой связке, направляется к
паховым узлам.
Иннервируют матку ветви симпатической и парасимпатической нервных систем,
образующие маточно-влагалищные сплетения, которое расположено в околоматочной
клетчатке, вблизи шейки матки.
К придаткам матки относятся два яичника и две маточные, или фаллопиевы,
трубы.
Яичники (ovarium) – это женская половая железа, вырабатывающая женские

Page 27 of 31
половые клетки – яйца. В яичнике различают два конца. Более заостренный –
нижний обращен в сторону матки (маточный конец) и соединен с нею посредством
собственной связки (lig. ovarii proprium), расположенной в широкой связке. Второй
конец, верхний, - более тупой, обращен кнаружи и соединен посредством воронко-
тазовой связки (lig. infundibulopelvicum) с воронкой маточной трубы (трубный
конец). В яичнике различают две поверхности: медиальную (facies medialis) и
латеральную (facies lateralis). Яичник имеет два края: брыжеечный, соединенный с
широкой маточной связкой посредством брыжейки (mesovarium), и задний –
свободный, обращенный к прямой кишке. Располагается яичник в месте деления
общей подвздошной артерии на внутреннюю и наружную. Лежит он на боковой
стенке таза, немного ниже входа в малый таз, образуя углубление – яичниковую ямку
(fossa ovarica).
Кровоснабжается яичник следующими артериями:
1) яичниковая артерия (a. ovarica), ветвь брюшной части аорты, направляется к
трубной части яичника. Здесь образуется складка брюшины – подвешивающей
связкой яичника (lig.suspensorium ovarii).
2) яичниковые ветви маточной артерии (rami ovarici a.uterinae).
Венозный отток от яичника осуществляется: по яичниковым венам (vv. ovaricae)
по направлению к нижней полой вене (справа) и почечную вену (слева).
В маточное венозное сплетение (plexus venosus uterinus) и далее по маточным
венам (vvuterinal) во внутреннюю подвздошную вену.
Лимфоотток от яичников происходит по ходу одноименных сосудов в правые и
левые поясничные узлы (nodi lymphatici lumbalis dextri el sinistri).
Иннервация яичника осуществляется яичниковым сплетением (plexus ovaricus),
которое располагается вдоль сосудов. Яичник получает ситпатическую и
чувствительную иннервацию.
Маточная труба (tuba uterina) служит выводным протоком для яичника.
Начинается от верхнего угла матки, затем проходит между листками широкой
маточной связки по ее верхнему краю и, наконец, ампулярной частью примыкает к
заднему краю яичника. Здесь отверстие трубы открывается прямо в брюшную
полость. Длина маточной трубы 12-15 см. В ней различают отделы:
1) интерстициальный (interstitialis), находящийся в стенке матки, самый короткий
и наиболее узкий;
2) суженный отдел, или перешеек (pars isthmica), расположенный в дне матки,
занимающий горизонтальное положение;
3) расширенный ампулярный (pars ampullaris), отличающийся большим
диаметром, постепенно расширяющимся кнаружи, самый длинный (2/3 всей трубы);
4) воронка (tubae infundibulum), заключаящая в себе небольшое отверстие
(ostium abdominale tubae), которое окружено венчиком бахромок. Верхняя часть
широкой связки, расположенная между трубой и брыжейкой яичника, называется
брыжейкой маточной трубы (mesosalpinx).
Кровоснабжение маточной трубы осуществляется из двух источников: 1)

Page 28 of 31
маточной артерии (a. uterina); 2) яичников (a. ovarica).
У рогов матки от маточной артерии отходит трубная ветвь (r. tubarius),
расположенная в брыжейке трубы (mesosalpinx). Здесь анастомозирует с яичниковой
артерией.
Венозный отток происходит в яичниковые вены, а далее в нижнюю полую вену
(справа) и в левую почечную вену (слева).
Возможен отток и во внутреннюю подвздошную вену через маточное венозное
сплетение. Лимфоотток происходит в правые и левые поясничные узлы.
Иннервация маточной трубы осуществляется маточным влагалищным
(plexus uterovaginalis) и яичниковыми (plexus ovarieus) сплетениями.
Влагалище (vagina) представляет сплюснутую спереди назад щель, дугообразно

изогнутую, обращенную вогнутостью кпереди. Длина влагалища колеблется от 7 до
10 см. Начинается оно от задней границы преддверия влагалища, ограниченного
малыми половыми губами, направляется снизу вверх и спереди назад и верхним
концом окружает шейку матки. Между шейкой матки и верхним концом влагалища
вокруг шейки образуется углубление, называемое сводом влагалища. В последнем
различают части: переднюю, заднюю и боковую. Задняя часть прилежит к
прямокишечно-маточному углублению (заднему дугласову пространству). Через
задний свод влагалища возможны исследования прямокишечно-маточного
пространства с диагностической целью, а также оперативные вмещательства.
Передняя стенка влагалища посредством пузырно-влагалищной и уретрально-
влагалищной перегородок плотно сращена с задненижним отделом мочевого пузыря
и мочеиспускательного канала. Задняя стенка влагалища прилежит к прямой кишке.
В верхних отделах, соответственно заднему своду, влагалище отграничено от прямой
кишки дубликатурой брюшины (septum recto-vaginale) и прямокишечно-пузырной
перегородкой – прямокишечно-маточное углубление, в средних отделах,
соответственно среднему этажу таза – рыхлой клетчаткой. В области промежности
промежуток между влагалищем и прямой кишкой выполнен мышцами промежности.
Стенка влагалища состоит из слоев: внутреннего (слизистая оболочка),
подэпителиального, богатого сосудами, и наружного (мышечная оболочка). Мышцы
влагалища располагаются в два слоя: наружный (продольный) и внутренний
(циркулярный).
Женская промежность, как и у мужчин, делится на мочеполовую и анальную
область. Анальная область по своему строению ничем не отличается от анальной
области мужской промежности. Мочеполовая область отличается главным образом
тем, что через нее, кроме мочеиспускательного канала, проходит влагалище.
Мочеполовой треугольник такой же формы и ограничен теми же образованиями, что
и у мужчин, только он шире.
Мочеполовая диафрагма со стороны промежности покрыта наружными
половыми органами, фасциями и мышцами. Мышечный слой расположен по
сторонам от половой щели в виде треугольников: снаружи находится седалищно-

Page 29 of 31
пещеристая мышца, покрывающая пищеристые тела клитора, сзади – поверхностная
поперечная мышца промежности.
С боков от преддверия влагалища находятся луковицы, покрытые луковично-
губчатыми мышцами (m. bulbospongiosus). Эти мышцы своими волокнами в виде
кольца охватывают отверстие влагалища, клитор и мочеиспускательный канал.
Позади луковиц располагаются бартолиновы железы, выводные протоки которых
открываются в мочеполовой синус (sinus urogenitalis).
Половая область (regio pudendalis). К половой области у женщин относятся
наружные половые органы: лобок, большие и малые половые губы, преддверие
влагалища, клитор.
Под лобком (mons pubis) подразумевается участок треугольной формы,
расположенный в нижней части брюшной стенки, между двумя паховыми складками.
Область лобка покрыта волосами. Под кожей залегает хорошо выраженный слой
жировой клетчатки. Книзу лобок переходит в большие половые губы.
Большие половые губы (labia majora pudendi) ограничивают половую щель.
Кожа их покрыта волосами, богата сальными и потовыми железами. Под кожей
располагается жировая клетчатка в виде жирового комка, в толще которого находится
венозное сплетение. Под жировой клетчаткой проходят промежностные сосуды и
нервы. Между большими губами находятся малые половые губы (labia minora
pudendi), ограничивающие преддверие влагалища. Малые губы представляют собою
две кожные складки, спереди каждая из них разделяется на две ножки. Одна идет по
нижней поверхности клитора, образуя его уздечку (frenulum clitoridis), а другая – по
верхней, образуя крайнюю плоть клитора (praeputium clitoridis). Сзади малые губы
сливаются, образуя уздечку половых губ (frenulum labiorum pudendi), кпереди от
которой находится небольшое углубление – ладьевидная ямка (fossa navicularis).
Преддверие влагалища (vestibulum vaginae) – пространство, ограниченное
спереди клитором, с боков – малыми губами, сзади – уздечкой половых губ, сверху –
девственной плевой или ее остатками. Позади клитора, в переднем отделе
преддверия, открывается наружное отверстие мочеиспускательного канала. Кзади от
него находится отверстие влагалища. По сторонам от входа во влагалище, на
внутренней поверхности малых губ, открываются выводные протоки бартолиновых
желез.
Клитор (clitoris) состоит из двух пищеристых тел, соединяющихся под лонным
сочленением в короткое тело клитора, которое заканчивается головкой.
Кровоснабжение влагалища. В кровоснабжении влагалища принимают участие
влагалищные ветви нижней пузырной (a vesica lis inferior) и средней прямокишечной
(a rectalis medial) артерий, отходящих от внутренней подвздошной артерии.
Верхняя часть влагалища кровоснабжается влагалищной артерией (v. vaginalis)
отходящей от маточной или внутренней подвздошной артерии. Нижняя часть
кровоснабжается ветвями внутренней половой артерии (a.pudenda interna). Венозный
отток происходит во влагалищное венозное сплетение (plexus venosus vaginalis), а из
него кровь оттекает по маточной вене во внутреннюю подвздошную.

Page 30 of 31
Лимфоотток от верхнего отдела влагалища направляется во внутренние
подвздошные лимфоузлы, от задней стенки – в крестцовые, от нижней части – в
паховые лимфоузлы ( nodi limphatici).
Иннервация: маточно-влагалищное сплетение (plexus uterovaginalis), в котором
проходят симпатические волокна от нижнего подчревного сплетения (plexus
hypogestricus inferior) и парасемпатические волокна от тазовых внутренностных
нервов (nn. splanchnici pelviui). Слизистая оболочка нижней трети влагалища
получает чувствительные волокна в составе полового нерва (n. pudendus).

Page 31 of 31
ГЛАВА IV
ГОЛОВА (CAPUT)
Голова отграничивается от шеи линией, которая начинается на возвышении подбородка

(protuberancia mentalis), затем латерально продолжается по нижнему краю тела нижней
челюсти, по заднему краю восходящей ветви нижней челюсти, по нижней полуокружности
наружного слухового прохода, верхней выйной линии (linea nuchae superior) и заканчивается с
той и с другой стороны на наружном затылочном выступе (protuberancia occipitalis externae).
Снаружи скелет головы покрыт незначительным слоем мягких тканей, поэтому при
пальпации легко определяется большая часть костного скелета: наружный затылочный
выступ, верхняя выйная линия, сосцевидный отросток, скуловая дуга, скуловая кость, края
глазницы, тело нижней челюсти и др.
Различают мозговой и лицевой отделы головы, граница между которыми проходит по
верхнеглазничному краю, скуловой кости и скуловой дуге до наружного слухового прохода
(рис.4.1).
Рис. 4.1. Граница между мозговым и

лицевым отделами черепа.
МОЗГОВОЙ ОТДЕЛ ГОЛОВЫ
В мозговом отделе головы различают свод черепа (fornix cranii) и основание (basis cranii).
Свод и основание отграничены друг от друга носолобным швом, надглазничным краем,
верхним краем скуловой дуги, основанием сосцевидного отростка, далее — верхней выйной
линией и protuberantia occipitalis externa.
Свод черепа отграничивается от основания черепа плоскостью, проведенной через
надглазничный край (margo supraorbitalis), и наружный выступ, или также линией, которая,

Page 1 of 28
начинаясь медиально на надглазничном крае, идет вдоль его, затем по заднему краю скуловой
кости и верхнему краю скуловой дуги, а отсюда по верхней выйной линии и оканчивается на
наружном затылочном выступе. Почти на всем протяжении эту линию можно определить
пальпацией костей черепа. Различают наружное (basis cranii externa) и внутреннее (basis cranii
interna) основания черепа.
Свод черепа (fornix cranii). В пределах свода черепа выделяют следующие области:
лобно-теменно-затылочную, височную и сосцевидную. Последняя относится к основанию
черепа, но включена в область свода, т.к. по характеру и строению слоев мало чем отличается
от него.
Лобно-теменно-затылочная область (regio fronto-parieto-occipitalis)
Границы:
спереди – надглазничный край;
сзади – верхняя выйная линия;
в боковых отделах – верхняя височная линия (linea temporalis superior).
Слои
Кожа отличается значительной толщиной, особенно в затылочной и теменной областях,
большей частью покрыта волосами, малоподвижна и прочно сращена с подлежащим
сухожильным растяжением (galea aponeurotica), содержит большое количество потовых и
сальных желез. Выводные протоки сальных желез иногда закупориваются, что ведет к
образованию ретенционных кист этих желез – атером.
Подкожная клетчатка представлена тонким слоем, который пронизан фиброзными
перемычками, идущими от кожи к сухожильному растяжению надчерепной мышцы
(aponeurosis m. epicranius) (рис. 4.2). В результате этого образуются ячейки, плотно
заполненные жировой тканью. Кровоизлияния в подкожной клетчатке обычно бывают
ограниченными. Исключения составляет область лба, где клетчатка более рыхлая и
непосредственно переходит в клетчатку верхних век. Этим объясняется распространение
кровоподтеков в область век при травмах лба.
Сухожильный шлем отделен от надкостницы рыхлым слоем клетчатки, что обеспечивает
ему подвижность. С кожей и подкожной клетчаткой сухожильный шлем имеет прочную связь,
а поэтому вместе с ними при травмах он может отслаиваться от костей свода черепа на
значительном протяжении, обуславливая скальпированный характер ран.
В подкожной клетчатке располагаются нервы и сосуды. Адвентиция последних сращена
с соединительнотканными перемычками, которые разделяют клетчатку на ячейки. Поэтому
при ранении сосуды зияют, что приводит к сильному кровотечению.
В лобной области проходит надблоковая и надглазничная артерии (aa. supratrochlearis et
supraorbitalis). Их сопровождают одноименные вены и нервы. Эти сосуды и нервы выходят из
полости глазницы через одноименные отверстия. Обе артерии являются ветвями глазной
артерии (a. ophthalmica) из системы внутренней сонной артерии.
Надблоковая артерия располагается ближе к срединной линии, примерно на 2 см
отступая от нее, и проходит вместе с одноименным нервом (n. supratrochlearis). Более мощная
надглазничная артерия с одноименным нервом (n. supraorbitalis) проходит на 0,5 см кнаружи
от первой.
Оба нерва являются ветвями лобного нерва (n. frontalis), отходящего от первой ветви

Page 2 of 28
тройничного нерва (n. ophthalmicus).
Основной ствол поверхностной височной артерии (a. temporalis superficialis) вместе с
ушно-височным нервом (n. auriculatemporalis) из III ветви тройничного нерва проецируется
по вертикали кпереди от козелка (tragus). Конечными ветвями поверхностной височной
артерии являются лобная и теменная ветви (rr. frontalis et parietalis).
Задние ушные сосуды (a. et v. auricularis posterior) и задний ушной нерв (n. auricularis
posterior из лицевого нерва) идут параллельно и позади места прикрепления ушной раковины.
Проекция затылочной артерии (a. occipitalis) находится на середине между сосцевидным
отростком и наружным затылочным выступом. Большой затылочный нерв (n. occipitalis
major) идет вместе с затылочными сосудами. Он является задней ветвью второго шейного
нерва. Задняя ушная и затылочная артерии отходят от наружной сонной артерии. На 3-3,5 см
кзади от верхнего конца прикрепления ушной раковины проходит проекция малого
затылочного нерва (n. occipitalis minor), являющегося чувствительной ветвью из шейного
сплетения.
Указанные вены, анастомозируя между собой, образуют густую венозную сеть в
подкожной клетчатке. При этом из лобного отдела венозный отток осуществляется в
основном через верхнюю глазную вену (v. ophthalmica) в пещеристый синус, а из теменного и
затылочного отделов – в систему лицевой и наружной яремной вен (vv. facialis et jugularis
ext.).
Имеются анастомозы между венами мягких покровов свода черепа, диплоэтическими
венами костей черепа и синусами твердой мозговой оболочки посредством вен выпускниц
(vv. emissariae). Следовательно, все эти вены образуют единую систему, в которой
направление тока крови может изменяться в зависимости от внутричерепного давления.
Отсутствие клапанов в венах и синусах твердой мозговой оболочки способствует
распространению инфекции на кости черепа, твердую мозговую оболочку с образованием
тромбосинуситов, менингита и абсцессов мозга.
Лимфоотток происходит к лимфатическим узлам трех групп: в поверхностные и
глубокие околоушные лимфатические узлы (nodi lymphatici parotidei superficialis et profundi)
из лобной области, в сосцевидные (nodi lymphatici mastoidei) от теменной области, в
затылочные лимфатические узлы (nodi lymphatici occipitales), расположенные под
сухожильным шлемом или над ним, из теменной и затылочной областей.

Page 3 of 28
Рис. 4.2. Слои свода черепа на фронтальном разрезе, схема;
(по Делицину, с изменениями).
1 — tela subcutanea; 2 — galea aponeurotica; 3 — v.v. diploicae; 4 — подапонев-

ротическая клетчатка;
5 — pericranium; 6 — поднадкостничная клетчатка; 7, 13 — пахионовы
грануляции; 8 — dura mater;
9 — spatium subdurale; 10 — arachnoidea mater; 11 — spatium subarachnoidale;
12 — encephalon;
14 — falx cerebri; 15 — sinus sagittalis; 16 — vv. cerebri; 17 — v. subcutanea, v.
emissaria.
За подкожной клетчаткой располагается сухожильный шлем (galea aponeurotica). Это

сухожильное растяжение лобного и затылочного брюшек затылочно-лобной мышцы (m.
occipitofrontalis). Под сухожильным шлемом расположено подапоневротическое
пространство. Оно заполнено рыхлой клетчаткой и распространяется в области свода черепа
кпереди – до прикрепления лобного брюшка лобной мышцы к надглазничному краю, кзади –
до верхней выйной линии, где прикрепляется затылочное брюшко этой мышцы. Листки
сухожильного шлема переходят в поверхностную фасцию височной области. Вместе с тем
глубокий листок сухожильного шлема прочно срастается с надкостницей по линии
прикрепления височной (m. temporalis) мышцы, ограничивая постапоневротическое
пространство по сторонам. В рыхлой клетчатке последнего проходят теменные эмиссарные
вены, связывающие подкожные вены свода черепа с верхним сагиттальным синусом твердой

Page 4 of 28
мозговой оболочки.
Надкостница представлена тонкой пластинкой, отделенной от костей черепа слоем
рыхлой поднадкостничной клетчатки. В области швов надкостница прочно сращена с костью,
в связи с чем поднадкостничные гематомы ограничиваются пределами костей.
Костную основу области образуют чешуя лобной и затылочной костей, а также две
теменные кости.
Кости черепа состоят из наружной и внутренней пластинок (lamina externa et interna, s.
vitrium) компактного вещества, между которыми располагается губчатое вещество (diploe).
Последнее содержит богатую венозную сеть (диплоэтические вены), собирающие венозную
кровь из костей свода черепа и широко анастомозирующее с венозными пахухами твердой
мозговой оболочки и поверхностными венами головы посредством венозных выпускников
(эмиссариев).
Внутренняя поверхность черепа лишена надкостницы. К ней непосредственно прилегает
твердая мозговая оболочка (dura mater).
В лобной области под наружной компактной пластинкой находятся выстланные
слизистой оболочкой воздухоносные пазухи лобной кости (sinus frontalis).
Височная область (regio temporalis)
Границы:
сверху и сзади – верхняя височная линия (linea temporalis superior);
спереди – скуловой отросток лобной кости и лобный отросток скуловой кости;
снизу – скуловая дуга (arcus zygomaticus).
Кожа в этой области в верхнем отделе по строению сходна с кожей лобно-теменно-
затылочной области: она плотная, покрыта волосами и сращена с сухожильным апоневрозом
фиброзными перемычками. В нижнепереднем отделе кожа тонкая, подвижная вследствие
наличия под ней слоя рыхлой клетчатки.
Подкожная клетчатка развита слабо, причем в верхнем отделе она плотная, внизу и
спереди рыхлая. В этом слое проходит поверхностная височная артерия (a. temporalis
superficialis ex a. carotis ext. Она сопровождается одноименной веной и ушно-височным
нервом (n. auriculotemporalis из III ветви тройничного нерва). Здесь же проходят
двигательные ветви лицевого нерва (rr. temporales et zygomatici). В подкожной клетчатке
располагаются также передние и верхние ушные мышцы, к которым подходят ветви лицевого
нерва.
Поверхностные височные сосуды и ушно-височный нерв выходят из толщи
околоушной железы и поднимаются вверх впереди козелка. На уровне надглазничного края
сосуды и нерв делятся на лобные и теменные ветви. Лобная ветвь поверхностной височной
артерии (из наружной сонной) анастомозирует с надглазничной артерией (из внутренней
сонной), а теменная ветвь этой артерии – с затылочной артерией (из наружной сонной).
Кроме того, ветви левой поверхностной височной артерии анастомозируют с
соответствующими ветвями артерии правой стороны.
Чувствительная иннервация височной области, кроме ушно-височного нерва,
обеспечивается скуло-височной ветвью (r. zygomaticotemporalis от II ветви тройничного
нерва), которая идет из полости глазницы через одноименное отверстие в скуловой кости к
коже переднего отдела височной области. Над передней третью скуловой дуги в подкожной
клетчатке поднимаются: к лобному брюшку затылочно-лобной мышцы (m. occipitofrontalis) –

Page 5 of 28
височные ветви (rr.temporales), а к круговой мышце глаза – скуловые ветви (rr. zygomatici)
лицевого нерва.
Поверхностные лимфатические сосуды впадают в поверхностные околоушные и
позадиушные лимфатические узлы.
Поверхностная фасция является продолжением сухожильного шлема и теряется в
подкожной клетчатке боковой поверхности лица. Собственная фасция (fascia temporalis)
имеет два листка – глубокий и поверхностный. Оба листка начинаются от linea temporalis
superior. Поверхностный листок прикрепляется к наружной поверхности скуловой дуги, а
глубокий – к внутренней (рис. 4.3). В результате этого между апоневротическими листками и
скуловой дугой образуется замкнутое пространство, которое заполнено межапоневротической
жировой клетчаткой. В ней проходит средняя височная артерия (a. temporalis media - ветвь
поверхностной височной) в сопровождении одноименной вены. Гематома или гнойные
процессы в этой клетчатке ограничены и обычно не спускаются ниже скуловой дуги.
Непосредственно под глубоким листком височного апоневроза располагается третий слой
клетчатки – подапоневротический, который переходит позади скуловой дуги в жировое
скопление щеки и в подвисочную ямку. За подапоневротической жировой клетчаткой следует
височная мышца. Последняя начинается от надкостницы височной ямки, книзу волокна
веерообразно сходятся и заканчиваются мощным сухожилием, которое проходит позади
скуловой дуги и прикрепляется к венечному отростку (processus coronoideus) нижней
челюсти.
К мышце подходит глубокая височная артерия и нервы (a. temporalis profunda et nn.
temporales profundi). Артерия отходит от челюстной, а нервы – от III ветви тройничного
нерва. Лимфа от этой области оттекает в лимфатические узлы околоушной железы (nodi
lymphatici parotidei).
Надкостница в нижнем отделе плотно сращена с подлежащей костью, в верхнем
соединена рыхло. Костную основу образует большое крыло основной кости, чешуя височной,
а также части лобной и теменной костей. Губчатый слой этих костей слабо развит или
полностью отсутствует, наружная и внутренняя компактные пластинки непосредственно
прилегают друг к другу, в результате чего кости в височной области тонкие и часто
повреждаются даже при небольших травмах.
На внутренней поверхности костей височной области проходит средняя менингеальная
артерия (a.meningea media ex a. maxillaris). Артерия образует вдавление на кости – борозду
(sulcus arteriae meningea media). Иногда артерия проходит в костном канале. Остановка
кровотечения при повреждении артерии в этих случаях сильно усложняется.
Рис. 4.3. Фронтальный срез через височ-

ную область.
1 — cutis;
2 — tela subcutanea;
3 — fascia superficialis;
4 — fascia temporalis;
5 — m. temporalis;
8 — fascia parotideo-masseterica;

Page 6 of 28
9 — a. et v. transversae faciei;
10 - ductus parotideus;
11 — gl. parotidea;
12 — m. masseter;
13 — mandibula;
14 — spatium subfasciale;
15 — a. et v. maxillares;
16 — spatium subtemporale;
17 — ramus frontalis n. facialis.
КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА ВИСОЧНОЙ ОБЛАСТИ

В височной области послойно располагаются четыре слоя клетчатки.
1. Подкожная клетчатка заключена между кожей и поверхностной фасцией, являющейся
продолжением в височную область. В ней расположены сосуды, нервы, мышцы. В этом слое
клетчатки могут развиваться поверхностные флегмоны.
2. Межапоневротическая клетчатка заключена между поверхностным и глубоким
листками височной фасции. Она замкнута и не имеет большого значения в гнойной
патологии области. Однако причиной нагноения этой области может быть остеомиелит
скуловой кости или же проникновение сюда нагнои-тельного процесса из соседних отделов
височной области.
3. Подапоневротическая клетчатка располагается в промежутке между височной фасцией
и височной мышцей, покрытой тонким листком фасции. Она содержит жир, задний отросток
жирового тела щеки и вены. Здесь могут развиваться срединные флегмоны.
Подапоневротическое височное пространство посредством жирового тела щеки
сообщается с височно-крыловидным и межкрыловидным клетчаточными пространствами и
клетчаткой крылонебной ямки, а вниз по наружной поверхности височной мышцы — с
пространством, расположенным под жевательной мышцей.
4. Последний слой клетчатки височной области, самый глубокий, располагается между
височной мышцей и надкостницей височной ямки вдоль сосудов и нервов, снабжающих
мышцу. Вниз эта клетчатка сообщается с височно-крыловидным и межкрыловидным
пространствами, в которые и проникает гной при развитии глубоких флегмон височной
области.
Сосцевидная область (regio mastoidea)
Располагается позади ушной раковины и ограничена пределами сосцевидного отростка,

который пальпируется на всем протяжении. У задней границы области определяется

Page 7 of 28
пульсация затылочной артерии.
Кожа тонкая, подвижная, лишена волос, с трудом берется в складку, особенно в заднем
отделе области.
Подкожная жировая клетчатка рыхлая. В ней расположены задняя ушная мышца (m.
auricularis posterior), околоушные (nodi lymphatici parotidei) и сосцевидные (nodi lymphatici
mastoidei) лимфатические узлы. Кроме того, здесь проходят сосуды и нервы, снабжающие эту
область: задняя ушная артерия (a. auricularis posterior ex a. carotis ext.) и вена, большой ушной
и малый затылочный нервы (nn. auricularis magnus et occipitalis minor) и задняя ветвь
лицевого нерва (ramus posterior n. facialis).
Поверхностная фасция в верхнем отделе сращена с сухожильным шлемом.
Собственная фасция области прикрепляется к надкостнице задней шероховатой части
сосцевидного отростка (crista mastoidea) и переходит на прикрепляющиеся к нему мышцы. К
сосцевидному отростку прикрепляются mm. sternocleidomastoideus et splenius capitis и заднее
брюшко двубрюшной мышцы (m. digastricus). Под этими мышцы параллельно и кнутри от
сосцевидной вырезки в борозде проходит затылочная артерия (a. occipitalis). Надкостница
прочно сращена с наружной поверхностью сосцевидного отростка, за исключением гладкой
треугольной площадки, соответствующей трепанационному треугольнику (Шипо), где
надкостница легко отслаивается. В пределах его производится трепанация сосцевидного
отростка при гнойных мастоидитах. Границами треугольника Шипо являются: спереди –
задний край наружного слухового прохода с находящейся над ним остью (spina suprameatica),
сзади – сосцевидный гребешок (crista mastoidea), сверху – горизонтальная линия,
проведенная кзади от скулового отростка (processus zygomaticus) височной кости (рис. 4.4).
Сосцевидный отросток содержит ячейки (cellulae mastoideae), одна из которых более
крупная – сосцевидная пещера (antrum mastoideum) сообщается посредством входа в пещеру
(aditus ad antrum) с барабанной полостью. Верхняя стенка отделяет пещеру от средней
черепной ямки; на ее медиальной стенке, кроме входа в пещеру, имеется два выступа:
prominentia canalis semicircularis lateralis (выступ латерального полукружного канала) и
prominentia canalis facialis (выступ лицевого канала). К задней стенке пещеры, особенно у
брахицефалов, при слабом развитии сосцевидного отростка близко подходит сигмовидный
синус (sinus sigmoideus), проецирующийся на сосцевидный гребешок. Обычно же этот синус
отделен от пещеры довольно толстой костной пластинкой.
Сосцевидная пещера длиной в среднем 12 мм, шириной 7 мм, находится на глубине 1,5-2
см костного вещества сосцевидного отростка. Во избежание повреждений трепанация
сосцевидного отростка ведется в пределах треугольника Шипо.
Рис. 4.4. Сосцевидная область.

Треугольник Шипо. Схема.
1 — проекция задней черепной
ямки;
2 — проекция сигмовидного
синуса;
3 — треугольник Шипо;
4 — проекция лицевого нерва;
5 — наружное слуховое

Page 8 of 28
отверстие;
6 — проекция сосцевидной
пещеры.
Основание черепа (basis cranii)
Внутреннее основание черепа (basis cranii interna). Оно разделено на три хорошо
отграниченные друг от друга черепные ямки (fossae): переднюю, среднюю и заднюю.
Твердая мозговая оболочка (dura mater encephali). Выстилает полость черепа изнутри,
рыхло связано с костями в области свода, где легко отслаивается, и плотно сращена с
внутренним основанием черепа, особенно в области швов, отверстий и бугорков. Щель
между твердой мозговой оболочкой и костями черепа называется эпидеральным
пространством (cavum epidurale). Твердая мозговая оболочка – плотная фиброзная пластинка,
состоящая из двух листков. Оба листка разделены прослойкой рыхлой соединительной ткани
и сравнительно легко расслаиваются. Твердая мозговая оболочка имеет три отростка. Серп
мозга (falx cerebri) расположен в сагиттальной плоскости, проходит по средней линии свода
черепа или несколько вправо от нее. Он тянется от петушинного гребня до внутреннего
затылочного бугра, разделяет полушария мозга и свободным краем достигает мозолистого
тела.
Намет мозжечка (tentorium cerebelli) представляет собой горизонтально идущую
пластинку, которая сверху по средней линии срастается с задним отделом серпа мозга. В этом
месте намет мозжечка приподнимается и приобретает форму шатра. Сзади намет
прикрепляется к затылочной кости в области поперечных борозд, с боков – к верхним граням
пирамид височных костей, а спереди доходит до клиновидных отростков основной кости.
Передний край намета вогнут и ограничивает отверстие, через которое проходит стволовая
часть мозга. Намет мозжечка отделяет затылочные доли от мозжечка.
Серп мозжечка (falx cerebelli) тянется по средней линии от внутреннего затылочного
бугра до заднего края большого затылочного отверстия. Сверху он срастается с нижней
поверхностью мозжечкового намета. Серп мозжечка проходит между полушариями мозжечка.
Синусы твердой мозговой оболочки. Отростки твердой мозговой оболочки состоят из
двух листков. Расщепляясь, они образуют венозные пазухи – синусы, которые отводят кровь
от головного мозга во внутреннюю яремную вену. Внутричерепные венозные синусы можно
подразделить на синусы крыши черепа (верхний и нижний сагиттальные синусы, прямой
синус) и синусы основания черепа (затылочный, пещеристые, каменистые, поперечные,

Page 9 of 28
сигмовидные).
Верхний сагиттальный синус (sinus sagittalis superior) расположен в верхнем крае серпа
мозга, прикрепляющемся к одноименной борозде свода черепа от петушиного гребня до
внутреннего затылочного возвышения (рис. 4.5). Нижний сагиттальный синус (sinus sagittalis
inferior) проходит по нижнему вогнутому краю серпа и впадает в прямой синус (sinus rectus),
который располагается на стыке серпа мозга и палатки мозжечка. Этот синус собирает
венозную кровь от мозга главным образом через большую вену мозга.
Затылочный синус (sinus occipitalis) лежит в задней черепной ямке, у основания серпа
мозжечка, собирает венозную кровь от мозжечка (рис. 4.6). Поперечный синус (sinus
transversus) парный, расположен в одноименной борозде, в месте прикрепления мозжечкового
намета. На покровы проецируется по верхней выйной линии. У сосцевидного угла теменной
кости он круто поворачивает и переходит в сигмовидную пазуху. Оба поперечных, верхний
сагиттальный, затылочный и прямой синусы сливаются в области внутреннего затылочного
бугра. Это место слияния называется синусовым стоком (confluens sinuum).
Сигмовидный синус (sinus sigmoideus) является прямым продолжением поперечного. Это
парный синус, располагается в борозде сигмовидного синуса (sul. sinus sigmoidei) и в области
яремного отверстия открывается в луковицу внутренней яремной вены.
Верхний каменистый синус (sinus petrosus superior) проходит в одноименной борозде по
верхнему краю пирамиды височной кости, впадает в сигмовидный синус в месте перехода в
него поперечного.
Нижний каменистый синус (sinus petrosus inferior) лежит в нижней каменистой
борозде у заднего края пирамиды височной кости, вливается в сигмовидную
пазуху вблизи внутренней яремной вены.
Рис. 4.5. Синусы твердой

мозговой оболочки
(по Неттеру, с изменениями
1 — falx cerebri;
2, 15 — sinus sagittalis superior;
3 — sinus sagittalis inferior;
4 — sinus sphenoparietalis;
5 — sinus intercavernosi;
6 — sinus petrosus inferior;
7 — sinus occipitalis;
8 — sinus sigmoideus;
9 — sinus transversus;
10 — confluens sinuum;
11 — sinus rectus;
12 — sinus petrosus superior;
13 — v. magna cerebri (Galeni);
14 — tentorium cerebelli.

Page 10 of 28
Рис.4.6. Синусы твердой мозговой
оболочки.
По обеим сторонам турецкого седла расположен парный пещеристый синус (sinus

cavernosus) (рис. 4.7). Правый и левый синусы спереди и сзади соединяются между собой
межпещеристыми синусами (sinus intercavernosus anterior et posterior). В пещеристый синус
впадают глазные вены (vv. ophthalmicae), связывающие эту пазуху с поверхностными венами
лица (угловая вена – v. jugularis) и глубоко залегающим крыловидным венозным сплетением
(plexus (venosus) pterygoideus). Пещеристый синус через верхнюю и нижнюю каменистые
пазухи сообщается с сигмовидным синусом.
Через пещеристый синус проходят: внутренняя сонная артерия (a. carotis interna) и
отводящий нерв (n. abducens – VI). Глазодвигательный (n. oculomotorius – III), блоковый (n.
trochlearis – IV) и глазной (n. ophthalmicus – I ветвь n. trigeminus) нервы прилежат к его
латеральной стенке. Полулунный узел тройничного нерва (gang. semilunare nervi trigemini s.
ganglion Gasseri) прилежит к заднему отделу пещеристого синуса. К переднему его отделу
подходит жировая клетчатка, выполняющая крылонебную ямку и являющаяся продолжением
жирового комка щеки.
Рис. 4.7. Пещеристый синус

(фронтальный срез) (по Неттеру, с
1 — a. communicans posterior;
2 — n. oculomotorius (III пара);
3 — n. troch-learis (IV пара);
4 — n. ophthalmicus (I ветвь
тройничного нерва);
5 — n. maxillaris (II ветвь тройничного
нерва);
6 — n. abducens (VI пара);
7 — hypophysis;
8 — pars nasalis pharyngis;
9 — sinus sphenoidalis;

Page 11 of 28
10 — sinus caver-nosus;
11 — a. carotis interna;
12 — chiasma opticum.
Все внутричерепные синусы связаны между собой анастомозами. Особенно следует

обратить внимание на практическое значение вен Тролара и Лаббе, которые являются
крупными анастомозами между венозными синусами крыши черепа (верхний сагиттальный
синус) и синусами основания черепа (верхний каменистый синус).
Как уже отмечалось, внутричерепная венозная система сообщается с венами мягких
покровов крыши черепа через эмиссарные вены и систему глазной вены, начальные вены
которой: носолобная вена, вены век (v. nasofrontalis, vv. palpebralis и др.) собирают кровь из
мягких покровов черепа, лобной области, попадающую затем в череп в боковой пещеристый
синус.
От мягких покровов крыши и боковой поверхности черепа кровь оттекает в
занижнечелюстную вену, а от затылочной области – в затылочные вены. С этими венами
имеются обильные анастомозы внутричерепных вен.
При воспалительных процессах в области мягких покровов головы на лице или затылке
инфекция может проникать через систему описанных анастомозов внутрь черепа, особенно
через системы глазных и эмиссарных вен, и вызывать явления менингита или абсцесса в
области основания или крыши черепа. Распространение инфекции по верхней и нижней
глазным венам внутрь черепа к пещеристому синусу может приводит к возникновению
гнойников средней черепной ямки, поражению глазных нервов. Расстройство функции
последних имеет определенное диагностическое значение.
Под твердой мозговой оболочкой находится паутинная оболочка головного
мозга (arachnoidea encephali). Она отделяется от твердой мозговой оболочки щелевидным
(субдуральным) пространством. Паутинная оболочка образует выросты, проникающие в
твердую мозговую оболочку и венозные пазухи. Эти выросты называют грануляциями
паутинной оболочки (granulationes arachnoidalis).
Мягкая оболочка головного мозга (pia mater encephali) содержит большое количество
кровеносных сосудов и прилежит непосредственно к мозгу. Между мягкой и паутинной
оболочками находится щелевидное подпаутинное (субарахноидальное) пространство.
ЛИЦЕВОЙ ОТДЕЛ ГОЛОВЫ
Области лица (regiones faciei). Представлена передней и боковой областями (reg. facialis
anterior et lateralis). Передняя область лица включает области: глазницы (reg.
orbitalis), подглазничная (reg. Infraorbitalis), носа (reg. nasalis), рта (reg. oralis)
и примыкающую к ней подбородочную область ( reg. mentalis). Эти области вместе с
примыкающими к ним частями лица описываются как отдельные в учебниках по
стоматологии, глазным и ЛОР-болезням. Вся остальная часть лица относится к боковой
области, в которую входит щечная (reg. buccalis) и околоушно-жевательная (regio
parotideomasseterica). Отдельно рассматривают глубокую область лица (reg. facialis profunda),
впервые выделенную как самостоятельная область Н.И. Пироговым.

Page 12 of 28
Слои
Кожа лица тонка и неодинакова по толщине, подвижная в разных областях: наиболее
тонкая - на веках, толщев щечной и околоушножевательной областях. В подкожной
клетчатке, количество которой может резко изменяться у одного и того же человека,
заложены мимические мышцы, сосуды, нервы и проток околоушной железы.
Иннервация кожи лица осуществляется преимущественно конечными ветвями
тройничного нерва, в меньшей степени – ветвями шейного сплетения (в частности, большим
ушным нервом). Ветви тройничного нерва для кожи лица выходят из костных каналов,
отверстия которых расположены на одной вертикальной линии: надглазничное отверстие (for.
supraorbitale) для надглазничного нерва (n. supraorbitalis) из I ветви тройничного нерва,
подглазничное отверстие (for. infraorbitale) для подглазничного нерва (n. infraorbitalis) из II
ветви тройничного нерва и подбородочное отверстие (for. mentale) для подбородочного нерва
(n.mentalis) из III ветви тройничного нерва. Иннервация слизистых оболочек осуществляется
ветвями тройничного и языкоглоточного нервами.
Двигательные нервы относятся к двум системам: лицевого и III ветви тройничного
нервов. Первый снабжает мимическую, второй – жевательную мускулатуру. Кровоснабжение
лица осуществляется главным образом системой наружной сонной артерии через ее ветви:
поверхностную височную, верхнюю челюстную и лицевую артерии. Кроме того, в
кровоснабжении лица принимает участие и глазная артерия (из внутренней сонной артерии).
Сосуды лица образуют обильную сеть с развитыми анастомозами, чем обеспечивается
хорошее кровоснабжение мягких тканей.
Лицевая артерия кровоснабжает покровы лица и мимическую мускулатуру и
анастомозирует с другими ветвями из системы наружной сонной артерии (поперечная
артерия лица из поверхностной височной артерии, подглазничная артерия из
верхнечелюстной), с ветвями из системы внутренней сонной артерии (конечные ветви
глазной артерии – лобная артерия, дорзальная артерия носа), а также с одноименными
артериями противоположной стороны.
Верхнечелюстная артерия (вторая конечная ветвь наружной сонной артерии)
располагается в глубокой области лица и снабжает кровью главным образом жевательный
аппарат, т.е. верхнюю и нижнюю челюсти с их альвеолярными отростками и зубами и все
жевательные мышцы.
Вены лица образуют две сети: поверхностную и глубокую. Первая состоит из лицевой
вены, зачелюстно вены и их притоков. Глубокая венозная сеть представлена крыловидным
сплетением и его притоками, заложенными в толще мышц и межмышечной клетчатке
глубокой области лица. Эти венозные сплетения связаны через глубокую вену лица с
поверхностными венами. Важное практическое значение имеют связи крыловидного
сплетения с пещеристым синусом твердой мозговой оболочки посредством эмиссарных вен,
венозного сплетения овального и рваного отверстий (foraminis ovalis, emissarium foraminis
laceri) посредством вен глазницы, причем, анастомоз между нижней глазной веной и
крыловидным сплетением проходит через нижнюю глазную щель.
В различных областях лица имеются межмышечные щели и пространства, содержащие в
большей или меньшей степени жировую и рыхлую клетчатку, которая концентрируется
преимущественно вокруг сосудисто-нервных пучков. Среди клетчаточных пространств
наибольшее практическое значение имеют височно-крыловидный и межкрыловидный
промежутки межчелюстной области, околоушной и парафарингеальное пространство, а
также клетчаточные пространства дна ротовой полости.

Page 13 of 28
Боковая область (regio facialis lateralis).
Границы:
сверху – верхний край скуловой дуги до наружного слухового прохода и нижний край
глазницы;
снизу – нижний край нижней челюсти;
спереди – носощечная и носогубная складки, угол ротовой щели;
сзади – край ветви нижней челюсти.
Линией, проведенной у переднего края жевательной мышцы (m. masseter),
поверхностная боковая область лица делится на расположенную кпереди от этой мышцы
щечную и околоушно-жевательную. Кнутри от ветви нижней челюсти находится глубокая
область лица.
Щечная область (regio buccalis)

Границы.
Верхняя — скуловая дуга;
нижняя — нижний край нижней челюсти;
передняя — носощечная и носогубная складки кожи
задняя — пальпируемый передний край жевательной мышцы.
Слои
Кожа тонка, содержит большое количество потовых и сальных желез, прочно сращена с
хорошо развитым слоем подкожной жировой клетчатки и мимическими мышцами. У мужчин
в нижнем отделе имеется волосяной покров. Иннервируется кожа ветвями тройничного
нерва.
Подкожная клетчатка развита хорошо, особенно у детей и женщин. Поверхностная
фасция разделяет ее на два слоя: поверхностный, прочно связанный с кожей, и глубокий. В
последнем слое находятся мимические мышцы, сосуды и нервы. Мимические мышцы,
начинающиеся на костях лицевого черепа, в щечной области расположены на различных
уровнях, их разделяет клетчатка в виде межфасциальных клетчаточных слоев.
Мимические мышцы: мышца, поднимающая верхнюю губу (m. levator labii superioris),
малая и большая скуловые мышцы (m. zygomaticus major et minor), щечная мышца (m.
buccinator), круговая мышца рта (m. orbicularis oris), мышца, опускающая нижнюю губу (m.
depressor labii inferioris), мышца, опускающая угол рта (m. depressor anguli oris) и др.
Иннервируются ветвями лицевого нерва.
Жировое тело щеки (corpus adiposum buccae) располагается в щечной области ,
примыкая к переднему краю жевательной мышцы. Оно заключено в фасциальную капсулу,
которая отделяет его от подкожной клетчатки и мимических мышц, в том числе и от щечной
мышцы, расположенной в глубине. От жирового тела щеки отходят отростки в подвисочную,
височную, крыловидно-небную ямку и область глазницы.
В глубоком слое подкожной клетчатки под поверхностным слоем мимической
мускулатуры располагается лицевая артерия (a. facialis (рис. 4.8). Она отходит от наружной
сонной артерии, проходит в поднижнечелюстном треугольнике медиальнее заднего брюшка
m. digastricus позади поднижнечелюстной железы и, огибая нижний край нижней челюсти,
выходит в щечную область. Здесь, у переднего края жевательной мышцы, легко
прощупывается ее пульсация. В дальнейшем артерия ложится на наружную поверхность
щечной мышцы и направляется к углу рта, крылу носа, медиальному углу глаза, где

Page 14 of 28
называется угловой артерией (a. angularis). Последняя анастомозирует с конечными ветвями
глазной артерии (из внутренней сонной артерии).
На пути лицевая артерия дает ветви: восходящая небная артерия (a. palatina ascendens)
по боковой стенке глотки направляется кверху и достигает мягкого неба; миндаликовая
артерия (a. tonsillaris), снабжающая кровью небную миндалину (tonsilla palatina);
подподбородочная артерия (a. submentalis) – снабжает кровью подбородочную область;
нижняя губная артерия (a. labialis inferior) – снабжает кровью область нижней губы; верхняя
губная артерия (a. labialis superior) – аналогичный сосуд, снабжающий кровью верхнюю губу;
угловая артерия (a. angularis) анастомозирует с дорсальной артерией носа (a. dorsalis nasi) из
системы глазной артерии, которая отходит от внутренней сонной артерии.
Кзади от лицевой артерии располагается одноименная вена (v. facialis), имеющая, как и
артерия, широкую сеть анастомозов (рис. 4.9-4.10). В частности, в области угла глаза лицевая
вена посредством верхней глазной анастомозирует с пещеристым синусом. Благодаря этому
анастомозу при воспалительных процессах инфекция ретроградным путем может быть
занесена в пещеристый синус и явиться, таким образом, причиной его воспаления или
тромбоза. Кроме того, лицевая вена анастомозирует с венами глубоких отделов лица,
имеющих связь с крыловидным венозным сплетением, которое посредством нижней глазной
вены анастомозирует с пещеристым синусом.
Рис. 4.8. Артерии лица

(по Шпальтехольцу, с изменениями).
1 — ramus parietalis a. temporalis
superficialis;
2 — a. temporalis superficialis;
4 — ductus parotideus;
5 — a. facialis;
6 — a. submentalis;
7 — a. labialis inferior;
8 — a. labialis superior;
9 — a. angularis;
10 — a. infra-orbitalis;
— a. transversa faciei;
12 — a. dorsalis nasi;
13 — ramus frontalis a. temporalis
superficialis;
14 — a. supraorbitalis.
Рис. 4.9. Венозное

крыловидное сплетение.
1 — a. temporalis superficialis;
2 — n. auriculotemporalis;
3 — meatus acusticus extemus;

Page 15 of 28
4 — a. meningea media;
5 — a. maxillaris;
6 — plexus venosus pterygoi-
deus;
7 — n. alveolaris inferior;
8 — n. lingualis;
10 — a. carotis externa;
11 — a mylohyoideus;
12 — v. facialis;
13 — a. facialis;
14 — m. buccinator;
15 — n. infraorbitalis;
16 — n. supraorbitalis;
17 — a. supraorbitalis;
18 — n. supratrochlearis;
19 — a. supratrochlearis.
Рис 4.10. Вены лица и синусы твердой

мозговой оболочки.
1 — sinus sagittalis superior;
2 — sinus sagittalis inferior;
3 — v. cerebri magna (Galeni);
4 — sinus transversus;
5 — sinus rectus;
6 — sinus petrosus superior et inferior;
7 — v. jugularis interna;
8 — v. retromandibularis;
9 — m. sternocleidomastoideus;
10 — plexus venosus pterygoideus;
11 — v. facialis;
12 — a. ophthalmica inferior;
13 — a. ophthalmica superior;
14 — sinus intercavernosus;
15 — sinus cavernosus;
16 — sinus sphenoparietalis;
17 — v. emissaria parietalis.
В клетчатке щечной области проходит проток околоушной слюнной железы (ductus gl.
parotis). Проекционная линия его соответствует линии соединяющей козелок уха с углом рта.
В таком же направлении проходит и a. transversa faciei.
За подкожной клетчаткой расположена щечно-глоточная фасция (fascia buccopharyngea).

Page 16 of 28
Она покрывает щечную мышцу снаружи и у ее заднего края образует уплотнение в виде
связки - крыловидно-нижнечелюстной шов (raphe pterygomandibularis), натянутой между
крючком крыловидного отростка и щечной линией нижней челюсти. В дальнейшем фасция
переходит в заднем отделе на глотку, где покрывает ее верхний констриктор.
Под указанной фасцией располагается щечная мышца (m. buccinator), которая начинается
от крыловидно-нижнечелюстного шва, также от верхней и нижней челюсти и вплетается
спереди в круговую мышцу рта и другие мышцы, расположенные вокруг ротового отверстия.
Щечная мышца с внутренней стороны покрыта слизистой оболочкой, интимно связана с ней.
На уровне первых верхних моляров она прободается выводным протоком околоушной
железы и играет роль сфинктера для протока.
КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА ЩЕЧНОЙ ОБЛАСТИ

В щечной области выделяют межмышечные клетчаточные пространства, имеющие
клиническое значение вследствие развивающихся здесь флегмон.
1. Первое клетчаточное пространство ограничено кожей и щечной мышцей. В нем
располагаются лицевая артерия, лицевая вена, жировое тело щеки, а в верхнезаднем углу —
передняя часть протока околоушной слюнной железы.
2. Межмышечное пространство щеки сообщается с клетчаткой собачьей ямки (эта
клетчатка расположена вокруг мышцы поднимающей угол рта) через щель между большой и
скуловой щечной мышцами и скуловой костью. Щель выполнена жировой клетчаткой: через
нее проходит лицевая вена, а иногда и лицевая артерия.
Выше и кпереди клетчатка межмышечного пространства щеки и собачьей ямки через
щели между большой и малой скуловыми мышцами, а также между малой скуловой и
мышцей, поднимающей верхнюю губу, связана с подглазничной клетчаткой.
3. Подглазничная клетчатка расположена под круговой мышцей глаза и клетчаткой
боковой поверхности носа.
4. Жировое тело щеки (комок Биша) — связующе звено между клетчаткой щечной области
и клетчаткой височной, подвисочной и крылонебной ямок. Жировое тело щеки, покрытое
фасцией, из щечной области направляется вверх и лежит сначала между жевательной
мышцей снаружи и щечной мышцей, а также подвисочной поверхностью верхней челюсти
снутри и спереди. Жировой отросток внедряется в промежуток между жевательной и
височной мышцами, а медиальнее височной мышцы непосредственно переходит в жировую
клетчатку межкрыловидного пространства, отделяясь от нее лишь тонкой собственной
фасцией. Проникнув под скуловую кость, жировое тело щеки располагается позади скулового
отростка верхней челюсти и височной поверхности скуловой кости и кпереди от височной
мышцы, верхней своей частью иногда достигая уровня глазной щели. На этом участке от
комка Биша отходят два отростка: один направляется назад по наружной поверхности
височной мышцы, другой идет медиально, соединяется с жировой клетчаткой височно-
крыловидного пространства и самой внутренней своей частью проникает в крылонебную
ямку. По клиническим наблюдениям В.Ф. Войно-Ясенецкого известно, что гной в первую
очередь распространяется вдоль жирового тела щеки, заполняя на своем пути все отделы.
Таким образом, жировое тело щеки связывает друг с другом клетчатку щечной области,
межкрыловидное, височнокрыловидное, пода-поневротическое височное клетчаточные
пространства и клетчатку крылонебной ямки.
Околоушно-жевательная область (regio hjkmuhftn parotideomasseterica)

Page 17 of 28
Границы.
Верхняя — скуловая дуга;
нижняя — нижний край нижней челюсти;
передняя — передний край жевательной мышцы;
задняя — линия, проведенная от наружного слухового прохода до верхушки сосцевидного
отростка.
Кожа тонкая, эластичная, содержит большое количество потовых и сальных желез.
Подкожная жировая клетчатка тонкой поверхностной фасцией разделяется на два слоя:
поверхностный и глубокий.
Подкожная клетчатка пронизана соединительнно-тканными тяжами, связывающими
кожу с собственной фасцией.
В глубоком слое подкожной жировой клетчатки проходит n.auriculotemporalis из
нижнечелюстного нерва и частично большой ушной нерв из шейного сплетения,
иннервирующие кожу этой области.
Собственная фасция околоушно-жевательной области включает жевательную фасцию
(fascia masseterica) и фасцию околоушной железы (fascia parotidea), являясь продолжением
собственной фасции шеи, переходя на лицо, в нижних отделах прикрепляется по нижнему
краю нижней челюсти и ее углу, а вверху – к надкостнице скуловой дуги. Эта фасция
покрывает жевательную мышцу (m. masseter) и, расщепляясь, образует капсулу для
околоушной железы. Наружный листок фасции довольно плотный. От него в толщу железы,
между ее дольками, отходят перегородки. Внутренний листок более тонкий и имеет ряд
дефектов. Один из них расположен вверху, в месте прилегания железы к хрящевой части
наружного слухового прохода. Здесь имеются щели, которые проходят лимфатические
сосуды. Нагноительные процессы железы через эти щели могут прорываться в наружный
слуховой проход. Другой дефект капсулы расположен в области выпячивания глоточного
отростка околоушной железы, который не покрыт капсулой. Отросток выполняет промежуток
между шиловидным отростком и внутренней крыловидной мышцей – этим путем
воспалительные процессы могут проникать из капсулы околоушной железы в окологлоточное
клетчаточное пространство.
Околоушная железа (glandula parotis) является самой крупной слюнной железой
серозного типа, имеет дольчатое строение. Выводной проток железы (ductus parotideus)
длиной около 6 см отходит от ее переднего края. Вначале он лежит на наружной поверхности
жевательной мышцы, затем огибает ее передний край, проходит через толщу клетчатки щеки
и прободает щечную мышцу. Пройдя затем под слизистой оболочкой 0,5-1 см, он открывается
в преддверие рта на уровне между первыми и вторыми верхними коренными зубами.
Проецируется проток по линии, соединяющей козелок с углом рта.
В толще околоушной железы располагаются сосудисто-нервные образования: наружная
сонная артерия, позадичелюстная вена, лицевой и ушно-височный нервы. Они пронизывают
ее в трех направлениях.
1. В вертикальном направлении снизу вверх проходит наружная сонная артерия с ее
конечными ветвями, поверхностной височной артерией, идущей в сопровождении ушно-
височного нерва (n. auriculotemporalis), и отдающей поперечную артерию лица (a. transversa
faciei), и верхнечелюстной артерией, переходящей в глубокую область лица, и
позадичелюстной веной (v. retromandibularis).
2. Сзади наперед проходят ветви лицевого нерва. Последний по выходе из лицевого

Page 18 of 28
канала (canalis facialis) через шило-сосцевидное отверстие (for. stylomastoideum) вступает в
толщу околоушной железы. Здесь он рассыпается на многочисленные ветви, образующие
околоушное сплетение (plexus parotideus). Ветви лицевого нерва разветвляются на боковой
поверхности лица в радиальном направлении в виде гусиной лапки, что следует учитывать
при разрезах в этой области.
Обычно на лице различают пять основных ветвей лицевого нерва: височные (rr.
temporales), скуловые (rr. zygomatici), щечные (rr. buccales), краевая нижнечелюстная (r.
marginalis mandibulae) и шейная (r. coli). Кроме того, имеется задний ушной нерв (n.
auricularis posterior). Ветви лицевого нерва снабжают мимические мышцы, лобную и
затылочную мышцы, подкожную мышцу шеи (m. platysma), шилоподъязычную мышцу (m.
stylohyoideus) и заднее брюшко двубрюшной мышцы (m. digastricus) (рис. 4.11-4.12).
Рис. 4.11. Проекции ветвей

лицевого нерва.
1 — rr. temporales;
2 — rr. zygomatici;
3 — rr. buccales;
4 — г. marginalis mandibularis;
5 — г. colli.
3. Изнутри кнаружи в толще железы проходит ушно-височный нерв из III ветви

тройничного нерва. Он идет вместе с поверхностной височной артерией и веной и
разветвляется в височной области. По снятию околоушно-жевательной фасции вместе с
околоушной железой обнаруживаем жевательную мышцу, которая начинается от скуловой
дуги и прикрепляется к углу нижней челюсти.
В области околоушной железы имеются поверхностные и глубокие околоушные
лимфатические узлы (nodi lymphatici parotide superficiales et profundi). Глубокие околоушные
лимфатические узлы включают три группы: одна из них – предушные лимфатические узлы
(nodi lymphatici preauriculares) располагаются впереди козелка ушной раковины, вне капсулы
железы; другая – нижнеушные (nodi lymphatici infraauriculares) – ниже ушной раковины,
вблизи заднего края нижнего отрезка околоушной железы; третья группа – внутрижелезистые
(nodi lymphatici intraglandulares) располагаются в толще железы, преимущественно по ходу
наружной сонной артерии. В последней группе встречаются узлы, лежащие на поверхности
железы, непосредственно под ее капсулой.

Page 19 of 28
Рис.4.12.Околоушная слюнная железа
КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА ОКОЛОУШНО-ЖЕВАТЕЛЬНОЙ ОБЛАСТИ

I. В околоушно-жевательной области, преимущественно в позадичелюстной ямке,
располагается ложе околоушной железы. Оно представляет собой мышечно-фасциальное
пространство, целиком выполненное околоушной железой с проходящими в толще ее
сосудами и нервами и с заложенными в нее лимфатическими узелками. Его составляют
листки околоушно-жевательной фасции и мышцы: спереди — жевательная и внутренняя
крыловидная с расположенной между ними ветвью нижней челюсти; сзади —
грудиноключично-сосцевидная мышца, внутри — мышцы, начинающиеся от шиловидного
отростка, снизу — шилоподъязычная и заднее брюшко двубрюшной мышцы (рис.1). Вверху
ложе околоушной железы примыкает к наружному слуховому проходу, хрящ которого имеет
вырезки, пропускающие лимфатические сосуды. Внизу это пространство отграничено от
ложа подчелюстной слюнной железы плотным фасциальным листком.
Ложе околоушной железы в его внутреннем отделе, где глоточный отросток околоушной
железы, выполняющий промежуток между шиловидным отростком и внутренней
крыловидной мышцей, непосредственно примыкает к переднему отделу парафарингеального
пространства (рис.4.13).
В толще околоушной железы проходят ушно-височный и лицевой нервы, наружная сонная
и поверхностная височная артерии, поперечная артерия лица, начальная часть челюстной
артерии, лимфатические узлы и позадичелюстная вена.
II. Поджевательное (субмасетериальное) клетчаточное пространство представлено тонким
слоем клетчатки, расположенной в верхней части ветви нижней челюсти между ней и
жевательной мышцей. В этом пространстве содержатся жевательный нерв, артерия и вена.
Поджевательное клетчаточное пространство сообщается: по ходу жевательных артерий и
нерва — с височно-крыловидным и межкрыловидным клет-чаточным пространствами;
вперед — с клетчаткой щечной области; вверх — с височной подапоневротической
клетчаткой; назад — с ложем околоушной железы.

Page 20 of 28
Рис. 4.13. Окологлоточное
пространство на поперечном срезе.
1 — m. pterygoideus medialis;
2 — передний отдел
парафарингеального пространства;
3 — глоточный отросток околоушной
железы;
4 — aponeurosis stylopharingeus;
5 — позвоночно-глоточный отросток;
6 — spatium retropha-ryngeum et nodi
retropharyngei;
8 — mm. prevertebrales;
9 — v. jugularis interna;
10 — задний отдел
парафарингеального пространства;
11 — m. digastricus;
12 — m. sternocleidomastoideus;
14 — n. facialis;
15 — ductus parotideus;
16 — m. masseter;
17 — mandibula.
Глубокая область лица (regio facialis profunda)
Ограничена пределами подвисочной и крыловидно-небной ямок и становиться

доступной для изучения после удаления жевательной мышцы, ветви нижней челюсти и
скуловой дуги.
Существует и другое название — межчелюстная область.
Границы.
снаружи — ветвь нижней челюсти и внутренняя поверхность височной мышцы; спереди —
бугор верхней челюсти;
медиально — боковая поверхность глотки;
сверху — та часть наружного основания черепа, которая соответствует средней черепной
ямке.
Подвисочная ямка (fossa infratemporalis) является непосредственным продолжением
височной ямки и отделяется от последней подвисочным гребнем (crista infratemporalis)
большого крыла крыловидной кости.
Границы.
Ямка ограничена
изнутри латеральной пластинкой крыловидного отростка (lamina lateralis processus

Page 21 of 28
pterygoidei);
снаружи – ветвью нижней челюсти и внутренней поверхностью жевательной мышцы.
Передней стенкой служит нижняя височная поверхность или бугор нижней челюсти
(tuber maxillae) и нижняя часть скуловой кости;
верхней стенкой – нижняя поверхность большого крыла клиновидной кости и небольшая
часть чешуи височной кости, а также нижняя глазничная щель;
снизу граничит с ротовой полостью (cavitas oris);
сзади - шиловидным отростком с мышцами «анатомического букета».
Кнутри подвисочная ямка переходит в крыловидно-небную (fossa
pterygopalatina). Последняя имеет щелевидную форму и расположена между крыловидными
отростками сзади и бугром верхней челюсти спереди. Медиальной стенкой служит
перпендикулярная пластинка небной кости, которая отделяет ее от полости носа; верхней
стенкой – большое крыло основной кости. Крыловидно-небная ямка при помощи отверстий
сообщается с другими отделами лица: носовой полостью через крыловидно-небное отверстие
(for. sphenopalatinum), где проходит одноименная артерия, вена и nn. nasales posteriores;
полостью средней черепной ямки через круглое отверстие, где проходит II ветвь тройничного
нерва; полостью глазницы через нижнеглазничную щель (fissura orbitalis inferior); полостью
рта через крыловидно-небный канал (canalis pterygopalatinus), в котором проходят небные
нервы и сосуды; с основанием черепа через крыловидный канал (canalis pterygoideus), где
проходит одноименный нерв.
Указанные ямки, составляющие глубокую область лица, заполнены клетчаткой с
расположенными в ней многочисленными сосудами и нервами. Здесь располагаются также
медиальная и латеральная крыловидные мышцы и проходит сухожилие височной мышцы.
Латеральная крыловидная мышца (m. pterygoideus lateralis) начинается от нижней
поверхности большого крыла клиновидной кости и наружной пластинки крыловидного
отростка. Идет почти горизонтально в латеральную сторону и кзади и прикрепляется к шейке
суставного отростка нижней челюсти и капсуле нижнечелюстного сустава.
Медиальная крыловидная мышца (m. pterygoideus medialis) начинается от ямки
крыловидного отростка, идет вниз и латерально и прикрепляется на медиальной поверхности
угла нижней челюсти.
В глубоких отделах лица, в так называемой межчелюстной области, имеются
клетчаточные пространства, или межмышечные щели, расположенные между ветвью нижней
челюсти и бугром верхней челюсти.
Различают (по Н.И.Пирогову) два пространства: височно-крыловидное (interstitium
temporopterygoideum), заключенное между конечным отделом височной мышцы,
прикрепляющейся к венечному отростку нижней челюсти, и наружной крыловидной
мышцей; межкрыловидное (interstitium interpterygoideum), заключенное между обеими
крыловидными мышцами – наружной и внутренней. Наружный отдел этого пространства в
стоматологии называется крыловидно-нижнечелюстным (spatium pterygomandibulare).
В обоих пространствах, сообщающихся между собой, проходят сосуды и нервы,
окруженные клетчаткой. Здесь располагается поверхностно крыловидное сплетение, а глубже
– верхнечелюстная артерия с ее ветвями и ветви нижнечелюстного нерва.
В подвисочной ямке проходит верхнечелюстная артерия с ветвями первого, второго и
третьего отрезков (рис. 4.14). За суставным отростком нижней челюсти располагаются
следующие основные ее ветви: глубокая ушная артерия (a. auricularis profunda), барабанная
артерия (a. tympanica), средняя менингеальная артерия (a. meningea media), проникающая в

Page 22 of 28
полость черепа через остистое отверстие (for. spinosum), нижняя альвеолярная артерия (a.
alveolaris inferior) идет к нижним зубам, менингеальная добавочная артерия (a. meningea
accessorius). Ветви, расположенные на уровне вырезки нижней челюсти, а также венечного
отростка, следующие: глубокие височные артерии (aa. temporales profundae), жевательная
артерия (a. masseterica), щечная артерия (a. buccalis), крыловидные ветви (rr. pterygoidei),
задняя верхняя альвеолярная артерия (a. alveolaris superior posterior) идет к верхним зубам,
ветви III отдела; подглазничная артерия (a. infraorbitalis) проходит через одноименное
отверстие и выходит на переднюю поверхность лица, где анастомозирует с лицевой артерией
(от подглазничных артерий отходят передние верхние альвеолярные артерии (aa. alveolares
superiores anteriores)), нисходящая небная артерия (a. palatina descendens), которая в
дальнейшем разветвляется на большую и малую небную артерии (a. palatina major et aa.
palatinae minores).
Рис. 4.14. Артерии и

нервы глубокой области
лица.
1 — a. temporalis
superficialis;
2 — n. auriculotemporalis;
3 — n. facialis;
4 — а. carotis externa;
5 — m. temporalis;
6 — a. temporalis profunda;
7 — a. meningea media;
8 — a. maxillaris;
9 — a. buccalis;
10 — n. buccalis;
11 — n. alveolaris inferior;
12 — n. lingualis;
13 — m. buccinator;
14 — a. et n. submentales.
Венозная система этой области хорошо развита и представлена венами, которые широко
анастомозируют между собой, образуя крыловидные сплетения, соединяющиеся с
позадичелюстной веной. Кроме того, крыловидное сплетение имеет широкую сеть
анастомозов с поверхностными венами лица и через вены глазницы с пещеристым синусом.
Между крыловидными мышцами находится также III ветвь тройничного нерва, которая
попадает сюда из полости черепа через овальное отверстие. По функции это смешанный

Page 23 of 28
нерв. Он подразделяется на двигательные (мышечные) и чувствительные ветви. К
чувствительным ветвям относятся: щечный нерв (n. buccalis) – разветвляется в слизистой
оболочке щеки; язычный нерв (n. lingualis) – иннервирует слизистую оболочку спинки языка
(передние 2/3) и слизистую оболочку полости рта; нижний альвеолярный нерв (n. alveolaris
inferior) – отдает ветви к нижним зубам, образующим нижнее зубное сплетение (plexus
dentalis inferior), и подбородочный нерв (n. mentalis), иннервирующий кожу подбородка и
нижней губы; ушно-височный нерв (n. auriculotemporalis) – снабжает кожу височной области.
В составе последних двух нервов содержатся секреторные волокна к поднижнечелюстной,
подъязычной и околоушной слюнным железам.
К мышечным ветвям относятся нервы: жевательный (n. massetericus), глубокие височные
(nn. temporales profundi), латеральный и медиальный крыловидные (n. pterygoideus lateralis et
medialis) и др.
КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА ГЛУБОКОЙ ОБЛАСТИ ЛИЦА

Основные данные о топографии клетчаточных промежутков лица принадлежат Н.И.
Пирогову. Им впервые описаны клетчаточные промежутки, расположенные в глубоких
отделах лица, между ветвью нижней челюсти и бугром верхней челюсти. Н.И. Пирогов
назвал этот отдел лица межчелюстной областью. Он различал здесь два промежутка.
I. Височно-крыловидный промежуток ограничен: снаружи — височной мышцей; изнутри
— латеральной крыловидной мышцей; сзади — суставным отростком нижней челюсти;
спереди — бугром верхней челюсти; сверху — наружной частью подвисочной ямки; внизу —
жировая клетчатка височно-крыловидного пространства непосредственно переходит в
клетчатку межкрыловидного пространства.
Рис. 4.15.Фронтальный распил

головы:
1 — венозное сплетение овального
отверстия;
2 — мышца, напрягающая мягкое
небо;
3 — полость глотки;
4 — окологлоточное клетчатое
пространство;
5 — мягкое небо;
6 — верхний сжиматель глотки;
7 — язык:
8 — подбородочно-язычная мышца;
9 — клетчатка дна полости рта;
10 — лодбородочно-подъязычная
мышца;
11 — челюстно-подъязычная мышца;
12—двубрюшная мышца;
13 — подъчелюстная железа;

Page 24 of 28
14 — жевательная мышца;
15 —медиальная крыловидная мышца;
16 — межкрыловидное клетчаточное
18—латеральная крыловидная мышца;
19 — височно-крыловидное
клетчаточное пространство;
20 — височный апоневроз;
21 —височная мышца;
22 — глубокий слой клетчатки
височной области;
23 — подапоневротическая клетчатка
височной области.
В височно-крыловидном пространстве располагаются глубокие височные и жевательные

нервы; на наружной поверхности латеральной крыловидной мышцы — челюстная артерия и
ее ветви: глубокие височные, жевательная, щечная артерии; щечный нерв и наружная часть
крыловидного венозного сплетения.
Височно-крыловидное пространство связано через жировое тело щеки с
подапоневротическим пространством височной области, с крылонебной ямкой; по ходу
челюстной артерии — с крылонебной ямкой спереди и с ложем околоушной железы сзади;
вдоль жевательных нерва, артерии и вены — с поджевательным клетчаточным
пространством. Вниз клетчатка височно-крыловидного пространства переходит в жировую
клетчатку межкрыловидного пространства, вверх — по ходу височных сосудов и нервов под
височную мышцу, а медиально — в клетчатку, расположенную между верхней поверхностью
латеральной крыловидной мышцы и поверхностью подвисочной ямки.
II. Межкрыловидный промежуток ограничен: снаружи — ветвью нижней челюсти и
медиальной поверхностью латеральной крыловидной мышцы; изнутри и снизу —
межкрыловидной фасцией и латеральной поверхностью медиальной крыловидной мышцы;
сверху — наружным основанием черепа; сзади — треугольной щелью между Lig.
sphenomandibulare и медиально-задним краем ветви нижней челюсти; спереди жировая
клетчатка пространства непосредственно соприкасается с жировым телом щеки. Наружный
отдел межкрыловидного промежутка называют крыловидно-нижнечелюстным промежутком.
В межкрыловидном клетчаточном пространстве содержится n.mandibularis и его ветви,
челюстная артерия и ее ветви, венозное крыловидное сплетение. Межкрыловидное
клетчаточное пространство связано (рис.4.13, рис. 4.15): через жировой комок Биша — с
клетчаткой щеки, крылонебной ямкой, с подапоневротической клетчаткой височной области;
по ходу челюстной артерии — с ложем околоушной железы; через овальное и остистое
отверстия — со средней черепной ямкой; через слабое место в передневерхнем углу
межкрыловидной фасции, где ее прободает n.tensoris veli palatini, с передним отделом
парафарингеального пространства.
III. Медиальнее глубокого отдела лица в окружности глотки располагается важное в
практическом отношении пространство — парафарингеапьное. Это клетчаточное

Page 25 of 28
пространство окружает глотку сзади и с боков (рис.1). В нем различают два отдела: боковой
отдел пространства (с обеих сторон глотки) его называют собственно парафарингеальным
(или боковым парафарингеальным) пространством, и задний отдел — ретрофарингеальное
пространство. Границу между ними образует фасциальный листок, натянутый между
предпозвоночной фасцией и фасцией глотки (aponeurosis pharyngopraevertebralis). Coбcтвeнно
парафарингеапьное пространство заключено между глоткой (снутри) и ложем околоушной
железы и внутренней крыловидной мышцей (снаружи). Вверху оно достигает основания
черепа, а внизу — подъязычной кости, причем m.hyoglossus отделяет его от подчелюстной
слюнной железы и ее капсулы. В собственно парафарингеальном пространстве в свою
очередь различают два отдела: передний и задний. Границу между ними образует
шиловидный отросток с начинающимися от него мышцами (m.m. stylopharyngeus, styloglossus
и stylohyoideus) и фасциальный листок, натянутый между шиловидным отростком и глоткой
(aponeurosis stylopharyngea). К переднему отделу собственно парафарингеального
пространства примыкают: изнутри — небная миндалина, снаружи (в промежутке между
внутренней крыловидной мышцей и шиловидным отростком) — глоточный отросток
околоушной железы. В заднем отделе парафарингеального пространства проходят сосуды и
нервы: снаружи располагается v. jugularis interna, кнутри от нее — a.carotis interna и нервы:
glossopharyngus, vagus, accessorius, hypoglossus и sympathicus (рис.4.13). Здесь же
располагается самая верхняя группа глубоких шейных лимфатических узлов.
В переднем отделе парафарингеального пространства располагаются ветви восходящей
небной артерии и одноименные вены, играющие несомненную роль в распространении
воспалительного процесса из района миндалины.
В.Ф. Войно-Ясенецкий считает, что клетчатка парафарингеального пространства
непосредственно переходит в клетчатку дна полости рта, причем т. styloglossus служит как бы
проводником для распространения нагноений из парафарингеального пространства на дно
рта и обратно.
Позадиглоточное или ретрофарингеальное пространство представлено щелью, которая
выполнена рыхлой клетчаткой и расположена позади глотки между четвертой и пятой
шейными фасциями. Сверху пространство ограничено основанием черепа, а снизу переходит
в ретровисцеральное пространство шеи, а затем в заднее средостение; с боков пространство
ограничено глоточно-предпозвоночными фасциями. В некоторых случаях Позадиглоточное
пространство по средней линии в сагиттальной плоскости разделено фасциальной
перегородкой на две половины.
Окологлоточное пространство окружает глотку сзади и с боков (рис. 4.13). Оно состоит
из бокового окологлоточного пространства (spatium lateropharyngeum – с обеих сторон глотки)
и заглоточного пространства (spatium retropharyngeum). Границей между ними является
фасциальный листок, натянутый между глоточной и предпозвоночной фасциями. Он
называется глоточно-предпозвоночный апоневроз (aponeurosis pharyngopraevertebralis).
Между глоткой (изнутри) и ложем околоушной железы и внутренней крыловидной мышцей
(снаружи) находится собственно окологлоточное пространство. Вверху оно достигает
основания черепа, внизу – подъязычной кости. Подъязычно-язычная мышца (m. hyoglossus)
отделяет это пространство от поднижнечелюстной слюнной железы и ее капсулы.
В окологлоточном пространестве различают два отдела: передний – глоточно-
крыловидный промежуток и задний – глоточно-шиловидный промежуток. Границей,
разделяющей эти отделы, является шиловидный отросток с начинающимися от него
мышцами: шилоглоточной, шилоязычной и шилоподъязычной (mm. stylopharyngeus,

Page 26 of 28
styloglossus et stylohyoideus), называемыми «анатомическим букетом», и фасциальный листок,
натянутый между шиловидным отростком и глоткой (шилоглоточный апоневроз – aponeurosis
stylopharyngea). К переднему отделу собственно окологлоточного пространства примыкает:
небная миндалина (изнутри) и окологлоточный отросток околоушной железы (снаружи).
В заднем отделе окологлоточного пространства проходят сосуды и нервы (внутренняя
яремная вена – снаружи, внутренняя сонная артерия и нервы: языкоглоточный, блуждающий,
добавочный, подъязычный и симпатический – кнутри от вены). Здесь же располагается самая
верхняя группа глубоких шейных лимфатических узлов.
В переднем отделе окологлоточного пространства располагаются ветви восходящей
небной артерии и одноименные вены, играющие несомненную роль в распространении
воспалительного процесса из района миндалины. Клетчатка окологлоточного пространства
переходит в клетчатку дна ротовой полости.
КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА ДНА ПОЛОСТИ РТА

Клетчатка дна полости рта (рис.4.16) ограничена: сверху — слизистой оболочкой; снизу —
челюстноподъязычной мышцей; спереди и с боков — телом нижней челюсти; сзади с каждой
стороны клетчатка сообщается с ложем подчелюстной слюнной железы и с наружной частью
переднего отдела парафарингеального пространства. Клетчатка дна полости рта состоит из
пяти клетчаточ-ных промежутков: 1,2 — двух наружных, расположенных между телом
нижней челюсти и подъязычно-язычными мышцами; 3,4 — двух промежуточных — между
подъязычно-язычной мышцей снаружи и подбородочно-язычной мышцей и средним
сжимателем глотки изнутри и 5 — одного непарного промежутка, расположенного в
срединной плоскости между подбородочно-язычными и подбородочно-подъязычными
мышцами. Парные промежутки у переднего края подъязычно-язычной мышцы с каждой
стороны сообщаются между собой (рис. 4.15).
В наружном клетчаточном промежутке помещаются подъязычная слюнная железа,
передний отросток и выводной проток подчелюстной слюнной железы, язычный и
подъязычный нервы и подъязычная артерия. В промежуточном пространстве располагаются
клетчатка и язычная артерия, а в срединном — клетчатка и иногда лимфатические узлы.
Рис. 4.16. Фронтальный

распил дна полости рта
1. венозное сплетение
овального окна
2. мышца, напрягающая мягкое
небо
3. полость глотки
4. окологлоточное
клетчаточное пространство
5. мягкое небо
6. верхний сжиматель глотки
7. язык
8. подбородочно-язычная
мышца

Page 27 of 28
9. клетчатка дна полости рта
10. подбородочно-подъязычная
мышца
11. челюстно-подъязычная
мышца
12. двубрюшная мышца
13. подчелюстная железа
14. жевательная мышца
15. медиальная крыловидная
мышца
Клетчатка дна полости рта связана (рис.4.15) через передний отросток и выводной проток
подчелюстной слюнной железы с ее ложем; по ходу язычной артерии — с влагалищем
сосудисто-нервного пучка шеи; путем прямого перехода клетчатки дна полости рта в
парафарингеальное пространство. Клетчаточ-ные промежутки дна ротовой полости связаны
друг с другом через щели между мышцами.

Page 28 of 28
ГЛАВА V
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ШЕИ
Шея (collum, cervix) - часть тела, расположенная между головой и грудью.

Форма шеи приблизительно цилиндрическая и зависит от конституциональных
особенностей.
Границы. Верхняя граница шеи проходит по краю нижней челюсти до ее угла,
затем к наружному слуховому проходу, верхушки сосцевидного отростка и далее по
верхней выйной линии до наружного затылочного выступа;
нижняя – по яремной вырезке грудины, верхнему краю ключицы до акромиального
отростка лопатки, а затем по условной линии, проводимой к остистому отростку VII
шейного позвонка.
Топографо-анатомические области шеи
Шея делится на (рис.5.1):

1.непарную - заднюю область шеи (regio cervicalis posterior);
2.парные:
2.1. передняя область шеи (regio cervicalis anterior) или [передний
треугольник шеи (trigonum cervicale anterius)]:
2.1.1.треугольники передней области шеи
- подподбородочный треугольник (trigonum submentale);
- поднижнечелюстной треугольник (trigonum submandibulare);
- сонный треугольник(trigonum caroticum);
- лопаточно-трахеальный треугольник (trigonum omotracheale).
2.2.грудино-ключично-сосцевидная область(regio sterno-cleido- mastoidea).
2.3.латеральная область шеи (regio cervicalis lateralis) или [задний
треугольник шеи (trigonum cervicale posterius)]:
2.3.1.треугольники латеральной области шеи
- лопаточно-трапециевидный (trigonum omotrapezoideum).
- лопаточно-ключичный треугольник (rigonum omoclaviculare).
Для удобства описания органов и межфасциальных пространств шеи

подбородочный и оба поднижнечелюстных треугольника объединены в
надподъязычную область, а парные лопаточно-трахеальные треугольники – в
подподъязычную область.
ФАСЦИИ И КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА ШЕИ
Фасции шеи

Page 1 of 34
Существует несколько классификаций собственных фасций шеи (Н.И.Пирогов,
А.А.Бобров, В.Н.Шевкуненко). По классификации Международной анатомической
терминологии на шее выделяется 3 фасции (табл.5.1).
Рис. 5.1. Границы и области шеи:
1 - позадинижнечелюстная ямка;
2 - поднижнечелюстной треугольник;
3 - подподбородочный треугольник;
4 - сонный треугольник;
5 – лопаточно-трахеальный треугольник;
6 - малая надключичная ямка;
7- лопаточно-ключичный треугольник;
8 - лопаточно-трапециевидный
треугольник;
7-8- латеральная область шеи;
9 - грудино-ключично-сосцевидная
область; 10 - задняя область шеи
Таблица 5.1.
Классификация фасций шеи
По Международной анатомической
По В.Н.Шевкуненко
терминологии
I фасция – поверхностная фасция шеи
-
(fascia colli superficialis)
II – поверхностный листок собственной
поверхностная пластинка
фасции шеи (lamina superficialis fasciae
(lamina superficialis),
colli propriae)
III – глубокий листок собственной
фасции шеи (лопаточно-ключичная) предтрахеальная пластинка
(lamina profunda fasciae colli propria, s. (lamina pretrachealis)
omo-clavicularis)
IV – внутришейная фасция (fascia
-
endocervicalis)
V – предпозвоночная фасция (fascia предпозвоночная пластинка
prevertebralis) (lamina prevertebralis).

Page 2 of 34
С практической точки зрения наиболее приемлемой является схема
В.Н.Шевкуненко, по которой различают 5 фасций (фасциальных слоев):
первая фасция - поверхностная фасция (fascia colli superficialis), проходит в
подкожной клетчатке и является частью поверхностной фасции тела. На передне-
боковой поверхности образует футляр для подкожной мышцы шеи (m. platysma).
вторая фасция или поверхностный листок собственной фасции (lamina
superficialis fasciae colli propriae) начинается двумя листками от связок остистых
отростков шейных позвонков, с двух сторон охватывает трапециевидную мышцу, и у ее
переднего края сливается в один листок. Доходя до заднего края грудино-ключично-
сосцевидной мышцы, фасция вновь раздваивается и образует для нее влагалище.
Вторично соединившись у переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы,
фасция в виде одного листка переходит на противоположную сторону. Вверху фасция
прикрепляется по верхней выйной линии, к сосцевидному отростку и краю нижней
челюсти. В пределах поднижнечелюстного треугольника вторая фасция расщепляется на
два листка: глубокий и поверхностный. Глубокий листок прикрепляется к внутренней
косой линии (linea obliqua interna), наружный – к нижнему краю нижней челюсти,
переходя затем на лицо образуя футляры для жевательной мышцы и околоушной
железы. Таким образом, в области поднижнечелюстного треугольника за счет
расщепившихся листков второй фасции образуется замкнутый поднижнечелюстной
мешок (saccus hyomandibularis), являющийся вместилищем для поднижнечелюстной
железы (gl. submandibularis). Внизу вторая фасция прикрепляется по краю грудины и
ключицы, сзади переходит в фасцию спины. На боковой поверхности от фасции отходят
отроги, прикрепляющиеся к поперечным отросткам шейных позвонков, отделяя, таким
образом, заднюю область шеи от передней и этим самым препятствуя переходу
нагноительных процессов с переднего отдела шеи в задний и наоборот.
третья фасция является глубоким листком собственной фасции шеи (lamina
profunola fasciae colli propriae) или лопаточно-ключичной фасцией (fascia
omoclavicularis). Имеет вид трапеции и натянута между подъязычной костью и ее
большими рожками сверху, снизу она прикрепляется по внутреннему краю грудины и
ключицы, по бокам ее границами являются лопаточно-подъязычные мышцы, для
которых фасция образует футляр. Кроме того, третья фасция образует футляры
для грудино-подъязычной (m. sternohyoideus), грудино-щитовидной (m.
sternothyroideus), щито-подъязычной (m. thyrohyoideus) мышц. Так как вторая фасция
прикрепляется к наружному краю грудины, а третья – к внутреннему, между листками
образуется пространство, называемое надгрудинным межапоневротическим (spatium
interaponeuroticum suprasternale). Оно заполнено клетчаткой, в которой проходят вены.
Это пространство простирается вверх до середины расстояния между подъязычной
костью и грудиной. От этого уровня вверх до подъязычной кости вторая и третья фасция
срастаются, образуя белую линию шеи (linea alba).
четвертая фасция или внутришейная фасция (fascia endocervicalis) состоит из
двух пластинок: париетальной и висцеральной. Первая выстилает изнутри полость шеи
и образует влагалище для ее сосудисто-нервного пучка: общей сонной артерии,
внутренней яремной вены, блуждающего нерва, между которыми имеются перегородки,

Page 3 of 34
затем идет на позвоночник, частично покрывает глубжележащий фасциальный листок и
переходит в висцеральную пластинку, охватывающую органы шеи: глотку, пищевод,
гортань, трахею, щитовидную железу.
Рис. 5.2. Фасции

шеи на
горизонтальном
срезе:
I – поверхностная
фасция (желтый
цвет);
II –
поверхностный
листок
собственной
фасции
(красный);
III – глубокий
листок
собственной
фасции (зеленый);
IV –
внутренностный
листок
внутришейной
фасции (синий
пунктир),
пристинечный
листок
внутришейной
фасции (синий);
V–
предпозвоночная
фасция
(коричневый);
1 - трапециевидная
м.;
2- глубокие
мышцы шеи;
3 - пищевод;
4 – лестничные
мышцы;

Page 4 of 34
5 – общая сонная
а., внутренняя
яремная в. и
блуждающий н. 6
– лопаточно-
подъязычная
мышца;
7 – грудино-
ключично-
сосцевидная
мышца;
8 – подкожная
мышца;
9 - трахея;
10 –
предвисцеральное
11 – щитовидная
железа
пятая фасция или предпозвоночная фасция (fascia prevertebralis), начинаясь от

основания черепа, тотчас позади глотки спускается вниз, проходя впереди позвоночника,
покрывает симпатический ствол и мышцы, лежащие на телах и поперечных отростках
шейных позвонков. Далее переходит в грудную полость, сливаясь с внутригрудной
фасцией (fascia endothoracica). По сторонам фасция проникает в область боковых
треугольников шеи, где образует футляры для лестничных мышц и сосудисто-нервного
пучка (подключичной артерии, плечевого сплетения).
Клетчаточные пространства шеи
Фасции шеи имеют большое практическое значении в распространении гематом и

инфекции при гнойных заболеваниях.
В зависимости от хода фасциальных листков и их взаимоотношений образуются
замкнутые фасциальные листки и сообщающиеся межфасциальные пространства. К
замкнутым фасциальным мешкам, или футлярам, относятся следующие.
Фасциальный мешок поднижнечелюстной железы (saccus gl.
submandibularis), образованный за счет поверхностного и глубокого листков второй
шейной фасции и надкостницы нижней челюсти. Кроме поднижнечелюстной железы, в
этом мешке содержатся клетчатка, лимфатические узлы, лицевая артерия и вена.
Фасциальный мешок грудино-ключично-сосцевидной мышцы (saccus
sternocleidomastoideus)- фасциальный мешок, образующий футляр для грудино-
ключично-сосцевидной мышцы за счет поверхностного и глубокого листков второй

Page 5 of 34
фасции.
Надгрудинное пространство (spatium suprasternale ) располагается между
двумя листками II фасции, прикрепляющимися по передней и задней поверхности
рукоятки грудины. Клетчатка этого небольшого узкого пространства иногда
нагнаивается после доступов к средостению через грудину (стернотомия). Здесь
находятся клетчатка и яремная венозная дуга (arcus venosus juguli), представляющая
собой анастомоз между передними венами шеи, а также иногда лимфатические узелки.
Позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы латеральные части надгрудинного

межапоневротического пространства сообщаются со слепым мешком saccus caecus
retrosternocleidomastoideus, который описан В.Л. Грубером. Спереди он ограничен
задней стенкой влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы, сзади – III
фасцией, снизу – задней поверхностью ключицы. В слепом мешке располагается
конечный отдел передней яремной вены, лимфатические сосуды.
Наряду с замкнутыми клетчаточными пространствами на шее имеется ряд

фасциальных щелей, которые сообщаются со смежными областями. Эти щели могут
служить путями, по которым инфекция проникает в соседние области. Основные из них
следующие.
Предвисцеральное пространство (spatium previscerale), расположенное между
париетальным и висцеральным листками IV фасции. Начинается от подъязычной кости
и заканчивается у вырезки грудины. На уровне трахеи оно получает
название предтрахеального пространства (spatium pretracheale), которое по бокам и
сзади трахеи переходит в околопищеводное. В прдетрахеальной клетчатке в нижнем
отделе находятся венозные сосуды – непарное щитовидное сплетение (plexus
thyroideus impar) и низшие щитовидные вены (v. thyroidea ima), а иногда и
одноименная артерия (a. thyroidea ima). Последняя отходит от плечеголовного ствола
(truncus brachiocephalicus) или от дуги аорты, поэтому давление в ней очень высокое.
Указанные сосудистые образования хирургу всегда следует иметь ввиду при операциях в
этой области. Клетчатка предрахеального пространства в нижнем отделе отделяется от
клетчатки верхнего средостения непрочной перегородкой, пронизанной
многочислеными кровеносными и лимфатическими сосудами. В условиях диффузного
гнойного процесса воспаление может переходит в верхнее средостение.
Ретровисцеральное или позадиглоточное и позадипищеводное
пространство (spatium retroviscerale) находится позади и по бокам глотки и пищевода,
между висцеральным листком IV фасции, которая покрывает глотку и пищевод, и пятой
предпозвоночной фасцией. Сообщается с верхним, далее с задним средостением и
распространяется от основания черепа вплоть до диафрагмы.
Клетчаточное пространство сонного влагалища (vag. сaroticum) парное,
располагается по сторонам вдоль сосудисто-нервного пучка и ограничено влагалищем
сосудов и нервов. Наряду с сосудами и нервами в клетчатке этого пространства
находятся лимфатические узлы. Вверху пространство доходит до основания черепа,
внизу переходит в верхнее, а по ходу блуждающего нерва – в заднее средостение.

Page 6 of 34
Клетчаточное пространство латеральной области шеи находится между
II и V фасциями, по ходу надлопаточных сосудов (vasa
suprascapularia) сообщается с клетчаткой надостной и по ходу подключичных
сосудов с подмышечной полостью.
Предпозвоночное пространство (spatium prevertebrale) находится между
шейными позвонками и пятой фасцией.
Изучение топографической анатомии шеи проводится по областям в такой
последовательности: грудино-ключично-сосцевидная область, сонный треугольник,
надподъязычная, подподъязычная области и латеральный треугольник.
#
Срединной линией передняя область шеи делится на правую и левую половины.
Каждая из них грудино-ключично-сосцевидной мышцей делится на: передний
треугольник шеи (trigonum cervicale anterius) или переднюю область шеи (trigonum
cervicale anterius) и латеральную область шеи (regio cervicalis lateralis) или задний
треугольник шеи (trigonum cervicale posterius).
Грудино-ключично-сосцевидная область
(regio sternocleidomastoidea)
Внешние ориентиры. Во время осмотра шеи, особенно при откинутой назад

голове, хорошо видна выпуклость грудино-ключично-сосцевидной мышцы, особенно у
худощавых субъектов и по форме напоминает параллелограмм. Грудино-ключично-
сосцевидная мышца прикрывает основной сосудисто-нервный пучок шеи.
В нижней трети шеи грудинная и ключичная головки этой мышцы
ограничивают малую надключичную ямку (fossa supraclaviculares minor).
Над ключицей латеральнее прикрепления к ней ключичной головки грудино-
ключично-сосцевидной мышцы расположена хорошо заметная большая надключичная
ямка (fossa supraclaviculares major).
Границы. Ограничена пределами грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
Слои
1.Кожа тонкая, эластичная, подвижная, содержит потовые и сальные железы.
2.Подкожная клетчатка клетчатка рыхлая и I фасцией разделена на два слоя:
поверхностный и глубокий, причем в последнем проходят поверхностные вены и
кожные нервы шейного сплетения.
3.Поверхностная фасция (I-ая) хорошо выражена и в среднем отделе области
состоит из двух листков, между которыми располагается подкожная мышца
(m.platisma). Волокна этой мышцы начинаются от фасции верхней части груди на
уровне второго ребра, перебрасываясь через ключицу, идут вверх перпендикулярно ходу
волокон грудино-ключично-сосцевидной мышцы и затем прикрепляются к нижней
челюсти и частично продолжаются в мимические мышцы: мышца смеха (m. risorius) и

Page 7 of 34
мышца, опускающая нижнюю губу и угол рта.
Под I фасцией проходит наружная яремная вена (v. jugularis externa) (рис.5.3). Она
образуется у угла нижней челюсти из слияния затылочной (v. occipitalis) и задней
ушной вен (v.auricularis posterior) и соединяется крупной ветвью с позадичелюстной
веной (v. retromandibularis). Затем идет вниз, косо пересекает грудино-ключично-
сосцевидную мышцу примерно по середине заднего края и, направляясь вдоль
последнего или в область латеральной области шеи, впадает в подключичную вену (v.
subclavia), внутреннюю яремную вену или угол, образованный подключичной и
внутренней яремной, проходя через II и III фасции шеи. Вена служит ориентиром при
вагосимпатической блокаде. В подкожной клетчатке проходят нервы шейного сплетения
(рис.5.3).
Они выходят у заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы и расходятся в

различных направлениях:
малый затылочный нерв (n. occipitalis minor) идет вверх вдоль заднего края
мышцы к сосцевидному отростку и далее в латеральные отделы затылочной области;
большой ушной нерв (n. auricularis magnus) проходит позади наружной
яремной вены и направляется к углу нижней челюсти, где дает чувствительную
иннервацию кожи области околоушной железы и ушной раковины;
поперечный нерв шеи (n. transversus colli) – его верхние и нижние ветви (rr.
superiores et inferiores) пересекают в поперечном направлении область мышцы и
иннервируют кожу передней области шеи;
надключичные нервы (nn. supraclaviculares) – внутренние медиальные их
ветви (rr. supraclaviculares mediales) частично иннервируют кожу этой области в
задненижнем отделе.
4.Собственная фасция. II фасция образует футляр для грудино-ключично-

сосцевидной мышцы. Наружная пластинка ее более плотная, по снятии которой
обнажается мышца. Грудино-ключично-сосцевидная мышца
(sternocleidomastoideus) берет начало двумя пучками от ключицы и грудины и
прикрепляется к вершине и задней поверхности сосцевидного отростка. На внутренней
стенке влагалища имеются отверстия, через которые проходят к мышце одноименные
сосуды и нервы (a.v.sternocleidomastoidea) из наружной сонной артерии и добавочный
нерв n. accessorius).
Глубже под тонкой внутренней пластинкой влагалища мышцы находится
сосудисто-нервный пучок области, который имеет свой фасциальный футляр,
образованный париетальным листком IV фасции шеи.
В среднем отделе области сосудисто-нервный пучок отчетливо выделяется уже
после удаления грудино-ключично-сосцевидной мышцы (рис.5.4). В нижнем отделе
области он прикрыт III фасцией шеи и мышцами, лежащими ниже подъязычной кости, а
в верхнем отделе его прикрывают заднее брюшко двубрюшной мышцы и шило-
подъязычная мышца.

Page 8 of 34
В состав сосудисто-нервного пучка входят:
общая сонная артерия (a. carotis communis);
внутренняя яремная вена (v. jugularis interna);
блуждающий нерв (n. vagus);
шейная петля (ansa cervicalis);
яремный ствол (truncus jugularis)
Топографическое взаимоотношение их следующее: артерия лежит медиальнее всех

элементов, вена – снаружи и поверхностнее, между ними и глубже – блуждающий нерв.
Вдоль внутренней яремной вены тянется цепь глубоких лимфатических узлов шеи,
откуда лимфа направляется в яремный ствол (truncus jugularis).
Рис.5.3.Поверхностные образования
шеи:
1- поверхностный листок
собственной фасции шеи (II-я);
2- малый затылочный нерв;
3 – большой ушной н.;
4 – поперечный кожный н. шеи;
5 – надключичные нервы;
6 – подкожная м.;
7 – наружная яремная в.;
8 – внутренняя яремная в.;
9 – общая сонная а.;
10 – блуждающий н.;
11 – поднижнечелюстная
слюнная железа.
Рис. 5.4. Грудино-ключично-

сосцевидная область:
1 – двубрюшная м. (заднее
брюшко); 2 – шило-подъязычная м.;
3 – челюстно-подъязычная м.; 4 –
подъязычная кость; 5 – лопаточно-
подъязычная м. (верхнее брюшко); 6
– грудино-подъязычная м.; 7 –
грудино-щитовидная м.; 8 – шейная
петля; 9 – внутренняя яремная в.; 10
– блуждающий н.; 11 –

Page 9 of 34
подключичная в.; 12 – позвоночная
а.;
13 – подключичная а.; 14 – щито-
шейный ствол;15 – плечевое
сплетение; 16 – лопаточно-
подъязычная м. (нижнее брюшко);
17 – передняя лестничная м.; 18 –
диафрагмальный н.; 19 – мышца
поднимающая лопатку; 20 –
добавочный н.; 21 – подъязычный
нерв; 22 – малый затылочный н.; 23
– большой ушной н.; 24 – грудино-
ключично-сосцевидная м.
Кзади от общей сонной артерии и выше места деления последней – позади

внутренней сонной артерии, отделенной от нее V шейной фасцией, находится шейный
отдел симпатического ствола (truncus sympathycus). Последний лежит на передней
поверхности длинных мышц головы и шеи. Примерно в 2/3 случаях он состоит из
четырех узлов (верхнего, среднего, промежуточного и нижнего), а примерно в 1/3
случаев – из трех узлов, причем верхний и нижний узлы встречаются всегда, средний и
промежуточный – непостоянны.
Верхний шейный узел (gangl. cervicale superior) располагается на длинной мышце

головы (m. longus capitis), позади внутренней сонной артерии и кнутри от блуждающего
нерва, на уровне поперечных отростков II-III шейных позвонков. От верхней периферии
его начинается внутренний сонный нерв (n. caroticus internus), лежит обычно
поверхностнее, впереди предпозвоночных мышц.
Средний шейный узел (gangl. cervicale medium) непостоянный, лежит на длинной
мышце шеи (m. longus colli) соответственно поперечному отростку VI шейного позвонка
и примыкает к дуге, образованной нижней щитовидной артерией.
Промежуточный узел (gangl. intermedium) располагается на передней или
передне-внутренней поверхности позвоночной артерии, на середине расстояния от ее
начала до места вхождения в канал поперечных отростков. Положение узла
соответствует VII шейному позвонку.
Нижний шейный узел симпатического нерва обычно сливается с первым
грудным, образуя шейногрудной (звездчатый) узел (ganglion cervicothoracicum
stellatum). Последний лежит на длинной мышце шеи в пределах лестнично-
позвоночного треугольника на уровне поперечного отростка VII шейного позвонка и
головки I ребра. От звездчатого узла отходит позвоночный нерв, который является
соединительной ветвью между симпатическим нервом и VI-VII шейными нервами. От

Page 10 of 34
каждого из узлов симпатического нерва отходят нервы к сердцу и внутренним органам
шеи, а также соединительные ветви к блуждающему нерву и его производным.
Сосудисто-нервный пучок простирается по внутреннему переднему краю грудино-
ключично-сосцевидной мышцы. Однако в нижней половине области он прикрывается
ею, а в верхней выходит из-за переднего края этой мышцы. Артерия здесь располагается
в области сонного треугольника и позадичелюстной ямки.
Описанное типичное топографо-анатомическое расположение элементов сосудисто-
нервного пучка характерно лишь для средней трети области. В верхнем и нижнем отделе
взаиморасположение их в значительной степени усложняется.
В нижнем отделе области доступ к сосудисто-нервным образованиям затруднен
вследствие того, что они прикрыты не только грудино-ключично-сосцевидной мышцей,
но и мышцами, которые лежат ниже подъязычной кости. В область шеи здесь
выходят подключичная артерия с ее мощными ветвями и подключичная вена, которая
сливаясь с внутренней яремной, образует венозный угол.
В нижнем отделе области различают три важных пространства:

предлестничное пространство (spatium antescalenum);
межлестничное пространство (spatium intercalenum);
лестнично-позвоночное пространство (треугольник), spatium (trigonum)
scalenovertebrale.
Предлестничное пространство (spatium antescalenum) расположено между

передней лестничной мышцей и нижним отделом грудино-ключично-сосцевидной
мышцы. В этом пространстве в поперечном направлении проходит подключичная вена
(v. subclavia) и надлопаточная артерия (a. suprascapularis), а вдоль передней
лестничной мышцы, спускаясь от ее наружного края к внутреннему под V фасцией –
диафрагмальный нерв (n. phrenicus). Далее вниз диафрагмальный нерв проходит в
грудную полость впереди подключичной артерии и сзади подключичной вены.
Медиальнее от передней лестичной мышцы располагаются: внутренняя яремная
вена (латерально и поверхностно), общая сонная артерия (медиально и глубже) и между
ними сзади – блуждающий нерв.
Внутренняя яремная вена имеет нижнее расширение, которое называется нижней

луковицей (bulbus v. jugularis inferior), а затем сливается с подключичной веной (v.
subclaviae) на уровне грудино-ключичного сочленения и образует плечеголовную вену
(v. brachiocephalica). В венозный угол иногда впадает наружная яремная вена, нередко
также надлопаточная, нижняя щитовидная и позвоночная вены. Кроме того, в левый
венозный угол или во внутреннюю яремную вену вливается грудной проток (ductus
thoracicus), в правый – правый лимфатический проток (ductus lymphaticus
dexter) (рис.5.5).
В грудной проток на шее впадают стволы: яремный (truncus

jugularis), подключичный (truncus subclavius) и бронхосредостенный (truncus

Page 11 of 34
bronchomediastinalis). С правой стороны перечисленные протоки впадают в венозный
угол или вену отдельными стволами либо, сливаясь, образуют правый лимфатический
проток (ductus lymphaticus dexter).
Общая сонная артерия ветвей не дает, прилежит к задней поверхности

щитовидной железы.
Блуждающий нерв на правой стороне спускается в грудную полость между

подключичной артерией и одноименной веной медиальнее диафрагмального нерва. У
нижнего края подключичной артерии от блуждающего нерва отходит возвратный
гортанный нерв (n. laryngeus recurrens), который, огибая подключичную артерию
снизу и сзади, проходит по заднебоковой поверхности трахеи вверх, отдает пищеводные
и трахеальные ветви (rr. esophagei et tracheales) и заканчивается нижним гортанным
нервом (n. laryngeus inferior).
Рис. 5.5. Грудной проток:
1 – щитовидная железа (лев.

доля);
2 – нижн. гортанная а.,
возвратный гортанный н.,
пищевод; 3 – лев. нижн.
околощитовидная железа; 4 -
трахея; 5 – низшая щитовидная
в.; 6 – пищеводная ветвь
возвратного гортанного н.; 7 –
плечеголовной ствол; 8 –
плечеголовная в.; 9 – дуга аорты,
лев. возвратный гортанный н.; 10
– восходящая аорта; 11 – лев.
легкое; 12 – лев. подключичная а;
13 – подключичная в., I ребро;14
– грудной проток; 15 – шейно-
грудной ганглий; 16 – ветви
сердечных шейных нервов; 17 -
плечевое сплетение; 18 – нижн.
щитовидная а.;
19 – основной сосудисто-
нервный пучок шеи
Блуждающий нерв на левой стороне при переходе в грудную полость лежит между
левой общей сонной артерий и левой подключичной. Спереди его прикрывает левая
плечеголовная вена. Левый гортанный возвратный нерв отходит от блуждающего в

Page 12 of 34
грудной полости на уровне нижнего края дуги аорты, огибает ее и на шее проходит в
бороздке между пищеводом и трахеей.
Позади передней лестничной мышцы, под V фасцией,
располагается межлестничное пространство (spatium
interscalenum), ограниченное сзади средней лестничной мышцей. В межлестничном
пространстве проходят сверху и латерально стволы плечевого сплетения, ниже –
подключичная артерия (a. subclavia). У латерального края передней лестничной мышцы
они выходят в латеральную область шеи, окруженные фасциальным футляром,
образованным предпозвоночной (V-й) фасцией.
Лестнично-позвоночное пространство (треугольник), spatium (trigonum)

scalenovertebrale расположенный медиальнее и глубже предлестничного промежутка,
ограничен латерально внутренним краем передней лестничной мышцы, медиально -
позвоночником. Вершина треугольника находится на уровне сонного бугорка (рис.5.6).
В лестично-позвоночном треугольнике находятся подключичная артерия с ее

ветвями и симпатический ствол. От подключичной артерии в области лестично-
позвоночного треугольника отходят ветви:
Позвоночная артерия (a. vertebralis) отходит медиальнее внутреннего края
передней лестничной мышцы. Поднимаясь кверху между этой мышцей и наружным
краем длинной мышцы шеи, она входит в отверстие поперечного отростка VI шейного
позвонка и далее вверх в костном канале, образованном поперечными отростками
шейных позвонков. Между I и II позвонком она выходит из канала. Далее позвоночная
артерия входит в полость черепа через большое отверстие.
Внутренняя грудная артерия (a. thoracica interna) направляется книзу от
нижней полуокружности подключичной артерии напротив позвоночной. Пройдя между
куполом плевры и подключичной веной, она спускается на заднюю поверхность
передней грудной стенки.
Щитошейный ствол (truncus thyreocervicalis), который делится на четыре
ветви:
- нижнюю щитовидную артерию (a. thyroidea inferior), имеющую
извилистый ход, проходит впереди позвоночной артерии и сзади общей сонной,
направляется к нижнему полюсу щитовидной железы;
- восходящую шейную артерию (a. cervicalis ascendens) – поднимается вверх
по передней лестичной мышце параллельно диафрагмальному нерву;
- поверхностную артерию шеи (a. cervicalis superficialis), косо
пересекающую диафрагмальный нерв в предлестничном промежутке;
- надлопаточную артерию (a. suprascapularis) – идет позади ключицы в
предлестичном промежутке и далее направляется под трапециевидную мышцу к задней
поверхности лопатки.
Рис. 5.6. Подключичная

артерия в лестнично-позвоночном

Page 13 of 34
пространстве:
1 – внутренняя яремная вена;

2 – общая сонная артерия;
3 – блуждающий нерв;
4 – диафрагмальный нерв;
5 – передняя лестничная мышца;
6 – нижн. щитовидная артерия;
7 – поверхностная артерия шеи;
8 – плечевое сплетение;
9 – подключичная артерия;
10 – подключичная вена;
11 – надлопаточная артерия;
12 – щито-шейный ствол;
13 – возвратный гортанный нерв;
14 – позвоночная артерия
Из лестично-позвоночного треугольника подключичная артерия уходит

в межлестничный промежуток (spatium interscalenum), ограниченный передней и
средней лестничной мышцей. В глубине лестично-позвоночного треугольника находится
нижний шейный узел симпатического ствола. К звездчатому узлу прилегает спереди
подключичная и позвоночная артерия, снизу он соприкасается с куполом плевры.
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПЕРЕДНЕЙ ОБЛАСТИ ШЕИ
Внешние ориентиры. Посередине кожной складки, выявляемой при сгибании

головы, под нижней челюстью пальпируется тело подъязычной кости, а по бокам от него
– большие рожки. Ниже подъязычной кости пальпируются пластинки щитовидного
хряща и место их соединения (адамово яблоко). Посередине передней поверхности
щитовидного хряща проецируется голосовая щель. Перстневидный хрящ
прощупывается непосредственно книзу от щитовидного. Между ними пальпируется
углубление, которое соответствует перстнещитовидной связке. В этом участке
выполняется экстренная коникотомия.
Границы. Сверху - нижний край нижней челюсти, сзади - передний край грудино-
ключично-сосцевидной мышцы, спереди - срединная линия шеи.
Сонный треугольник (trigonum caroticum)
Внешние ориентиры. Подъязычная кость, щитовидный хрящ, перстневидный

хрящ, передний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
Границы. Сверху заднее брюшко двубрюшной мышцы, сзади – передний край
грудино-ключично-сосцевидной мышцы, снизу – верхнее брюшко лопаточно-

Page 14 of 34
подъязычной мышцы.
Проекции. Основной (медиальный) сосудисто-нервный пучок шеи (сонная артерия,
внутренняя яремная вена, блуждающий нерв) проецируется по биссектрисе угла,
образованного передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы и проекцией
лопаточно-подъязычной мышцы.
Область важна в практическом отношении, т.к. сосудисто-нервный пучок шеи, в
частности общая сонная артерия с ее конечными ветвями, выходит из-под переднего
края грудино-ключично-сосцевидной мышцы в области треугольника. У переднего края
грудино-ключично-сосцевидной мышцы соответственно уровню перстневидного хряща
в глубине области пальпируется поперечный отросток VI шейного позвонка – сонный
бугорок. К этому бугорку прижимают общую сонную артерию при кровотечении из ее
ветвей. На уровне верхнего края щитовидного хряща проецируется место бифуркации
общей сонной артерии (рис.5.7).
Слои
1.Кожа тонкая, эластичная, подвижная.

2.Подкожная клетчатка рыхлая. В ней располагается поверхностная фасция (I
фасция) и имеет два листка, между которыми заключена подкожная мышца (m.
platysma), которая полностью прикрывает сонный треугольник. Под мышцей
проходят: шейная ветвь лицевого нерва (r. colli п. facialis) , верхняя ветвь поперечного
нерва шеи (r.superior n. transversus colli) и иногда передняя яремная вена (v. jugularis
anterior). При наличии ее передняя яремная вена образует анастомозы с наружной
яремной и позадичелюстной венами.
4.Собственная фасция
Вторая фасция проходит одним листком. По снятии ее виден сосудисто-нервный
пучок (покрыт париетальным листком IV фасции),состоящий из общей сонной артерии,
внутренней яремной вены и блуждающего нерва.
Рис. 5.7.
Сонный
треугольник
шеи:
1 – околоушная
слюнная
железа;
2,4, 6 –
внутренняя
яремная в.;

Page 15 of 34
3 – лицевая в.;
5 – наружная
сонная а.;
7 – верхняя
ветвь шейной
петли;
ключично-
сосцевидная
м.;
9–
щитовидная
железа;
щитовидная
м.;
11 –
лопаточно-
м.;
12 –
щитовидно-
мышца;
13 –
двубрюшная
м.;
14 – челюстно-
м.;
15 -
поверхностные
вены шеи
В верхнем отделе, выходя из-под переднего края грудино-ключично-сосцевидной

мышцы, общая сонная артерия проходит на уровне верхнего края щитовидного хряща
делится на наружную и внутреннюю сонные артерии (a. carotis externa et
interna), причем внутренняя сонная, являясь непосредственным продолжением общей
сонной артерии, находится кзади и кнаружи, а наружная – кпереди и кнутри (рис.5.8).
Внутренняя яремная вена расположена латеральнее и поверхностнее внутренней
сонной артерии. Между ними сзади находится блуждающий нерв. От наружной сонной
артерии сразу же отходят три передние ветви: верхняя щитовидная (a. thyroidea superior),
язычная (a. lingualis) и лицевая (a. facialis).

Page 16 of 34
Место деления общей сонной артерии закрыто спереди лицевой веной и ее
притоками: позадичелюстной, верхней щитовидной, верхней гортанной и язычной.
Иногда эти вены впадают самостоятельно во внутреннюю яремную вену, однако имеют
между собой многочисленные анастомозы, образуя поверхностнее сонных сосудов
венозное сплетение.
Выше венозного сплетения впереди сонных артерий, пересекая их, проходит
подъязычный нерв, который направляется в область нижнечелюстного треугольника,
проникая под заднее брюшко двубрюшной мышцы. От него вниз по передней
поверхности общей сонной артерии спускается верхний корешок шейной петли. Глубже
и кнутри от сонных сосудов проходит верхний гортанный нерв (n. laryngeus superior) –
ветвь блуждающего нерва, его нижнего узла.
Рис. 5.8.
Топография
наружной сонной
артерии:
ключично-
сосцевидная м.; 2 –
лицевой нерв; 3 –
заднее брюшко
двубрюшной м.; 4 -
добавочный нерв; 5 –
затылочная а.; 6 –
блуждающий н.; 7 –
восходящая
глоточная а.; 8 –
внутренняя сонная
а.; 9 – сонный
клубочек и лев.ветвь
сонного синуса
языко-глоточного н.;
10 – верхняя ветвь
шейной петли; 11 –
внутренняя яремная
в.; 12 – нижняя ветвь
шейной петли; 13 –
наружная сонная а.;

Page 17 of 34
15 – верхняя
щитовидная а.; 16 –
верхняя гортанная а.;
17 – язычная а.; 18 –
подъязычная кость;
19 – челюстно-
одъязычная м.; 20 –
лицевая а.; 21 –
подъязычный н.; 22 –
задний ушной н.; 23
– шило-подъязычная
м.; 24 –
верхнечелюстная а.;
25 – поверхностная
височная а.
Отдав позади сосудов наружную ветвь (r. externus) к нижнему констриктору

глотки (m. constrictor pharyngis inferior) и к перстнещитовидной мышце (m.
cricothyroideus), нерв продолжает свой путь кпереди под названием внутренней ветви
(r. internus). Вместе с верхней гортанной артерией (ветвью верхней щитовидной
артерии) он прободает затем книзу от большого рожка подъязычной кости подъязычно-
щитовидную перепонку и распределяется в слизистой оболочке гортани. Наружная
ветвь верхнего гортанного нерва участвует также в образовании так
называемого депрессорного нерва Циона (n. depressor cordis). Этот нерв возникает
обычно путем соединения двух ветвей, одна из которых отходит от верхнего гортанного
нерва, а другая – от ствола блуждающего нерва ниже места отхождения верхнего
гортанного нерва. В числе других сердечных ветвей блуждающего нерва депрессорный
нерв, идущий по боковой стенке трахеи, образует связи с ветвями симпатического нерва
на шее и участвует в формировании сердечных нервных сплетений.
В районе бифуркации общей сонной артерии находится каротидная рефлексогенная
зона, которая благодаря наличию в ней хемо- и барорецепторов играет важную роль в
регуляции кровообращения и химического состава крови. Она состоит из сонного
клубка (glomus caroticum), выбухающего начального участка внутренней сонной
артерии (sinus caroticus) и подходящих к этим образованиям нервов.
Для удобства описания органов и межфасциальных пространств шеи принято -
подбородочный и оба поднижнечелюстных треугольника объединены
в надподъязычную область, а парные лопаточно-трахеальные треугольники –
в подподъязычную область.
Поднижнечелюстной (trigonum submandibulare)

Page 18 of 34
Внешние ориентиры. Нижний край нижней челюсти, большой рожок
подъязычной кости, сосцевидный отросток, подбородок.
Границы. Верхняя - нижний край нижней челюсти, передне-нижняя - переднее

брюшко двубрюшной мышцы, задне-нижняя - заднее брюшко двубрюшной мышцы.
Проекции. Параллельно нижнему краю нижней челюсти проецируется краевая
ветвь лицевого нерва. У верхней границы треугольника, у переднего края жевательной
мышцы проецируется выход в щечную область лицевой артерии. Здесь можно
пальпировать ее пульсацию или прижать для временной остановки кровотечения.
Слои
1.Кожа эластичная, легко растяжимая, тесно связана с подкожной клетчаткой, у

мужчин покрыта волосами.
2.Подкожная клетчатка рыхлая, сращена со следующим слоем. У детей и у

тучных взрослых бывает сильно развита.
3.Поверхностная фасция. I фасция образует влагалище для подкожной мышцы

(m.platysma). Под ней располагается несколько поверхностных лимфатических узлов и
поверхностные нервы - шейная ветвь лицевого нерва (r. colli п. fa-
cialis) иннервирующая подкожную мышцу и верхняя ветвь поперечного нерва шеи (r.
superior n. transversus colli), иннервирующая кожу этой области.
4.Собственная фасция. Под второй фасцией в области поднижнечелюстного

треугольника находятся поднижнечелюстная слюнная железа, мышцы, лимфатические
узлы, сосуды и нервы (рис.5.9).
II фасция в области поднижнечелюстного треугольника разделяется на два листка,
образуя капсулу поднижнечелюстной слюнной железы. Причем в заднем отделе, между
углом нижней челюсти и передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы, она
отдает вглубь плотную фасциальную перегородку, отделяющую ложе
поднижнечелюстной слюнной железы от околоушной. Таким образом,
поднижнечелюстная слюнной железа находится в капсуле, образованной поверхностным
и глубоким листками II фасции шеи и сверху – внутренней поверхностью нижней
челюсти (железа непосредственно прилегает к надкостнице). Капсула не срастается с
железой, а свободно окружает ее и отделяется слоем рыхлой клетчатки, где
располагаются подчелюстные лимфатические узлы. Благодаря этому
поднижнечелюстную железу можно легко выделить из ложа тупым путем.
5.Поднижнечелюстная слюнная железа (glandula submandibularis) имеет два

отростка, выходящих за пределы ложа железы. Задний отросток уходит под край нижней
челюсти и достигает места прикрепления к ней внутренней крыловидной мышцы.
Передний отросток сопровождает выводной проток железы (ductus submandibularis) и

Page 19 of 34
вместе с ним проходит в щель между челюстно-подъязычной и подъязычно-язычной
мышцами, достигая нередко подъязычной слюнной железы. Последняя лежит под
слизистой оболочка дна рта на верхней поверхности челюстно-подъязычной мышцы.
Указанная межмышечная щель, пропускающая слюнный проток, окруженный
рыхлой клетчаткой, может служить путем, по которому гной при флегмонах дна полости
рта спускается в область подчелюстного треугольника.
В эту же щель проникает:

язычный нерв (n. lingualis).
язычная вена (v. lingualis);
подъязычный нерв (n.hypoglossus)
Глубже поднижнечелюстной слюнной железы и глубокой пластинки II фасции
находятся мышцы, сосуды и нервы.
6.Мышцы. В пределах поднижнечелюстного треугольника поверхностный слой

мышц составляют:
Двубрюшная (m. digastricus). Переднее ее брюшко начинается в двубрюшной
ямке (fossa digastrica) нижней челюсти, заднее – сосцевидной вырезке (incisura
mastoidea) височной кости, промежуточное сухожилие прикрепляется к большому рожку
подъязычной кости при помощи фасциальной петли.
Шило-подъязычная (m. stylohyoideus) начинается от шиловидного отростка
височной кости и прикрепляется к подъязычной.
Челюстно-подъязычная (m. mylohyoideus) начинается от челюстно-
подъязычной линии (linea mylohyoidea) нижней челюсти и прикрепляется к подъязычной
кости. Правая и левая челюстно-подъязычные мышцы соединяются своими
внутренними краями, образуя сухожильный шов (raphe).
Подъязычно-язычная (m. hyoglossus) начинается на подъязычной кости и
вплетается в боковую часть языка.
Первые две ограничивают (с краем нижней челюсти) поднижнечелюстной
треугольник, другие две образуют его дно.
7.Глубокие сосуды и нервы.
Лицевая артерия ( a. facialis) проходит в глубине фасциальн ого ложа
железы, а обнаружить ее легче всего у края нижней челюсти, рядом с передним
краем жевательной мышцы. Здесь от лицевой арт ерии
отходит подподбородочная артерия ( a. submentalis) идущая кпер еди в
промежуток между т. mylohyoideus и venter anterior т. digastrici, восходящая небная
артерия (a.palatina ascendens) и миндаликовая ветвь (r. tonsillaris).
Лицевая вена ( v. facialis) проходит в толще поверхностного листка фасции
или тотчас под ним. У задней границы треугольника в нее
вливается занижнечелюстная вена (v. retromandibularis (рис.5.9).
Рис. 5.9. Топография

Page 20 of 34
поднижнечелюстного
треугольника шеи:
1,2 - поднижнечелюстная
слюнная железа;
3 - челюстно-подъязычная м.;
4 - подъязычно-язычная м.;
5 - переднее брюшко
двубрюшной м.;
6 - треугольник Пирогова;
7 – п/кожная жировая
клетчатка
8 - наружная сонная а.;
9 – нижний констриктор
глотки;
10 – ветвь верхней
щитовидной а.;
11-констрикор глотки;
12,16- нар. сонная а.;
13- внутренняя сонная а.;
14- подъязычный н.;
15- лицевая а.;
17 - заднее брюшко
двубрюшной м.;
18 - угол нижней челюсти
На дне поднижнечелюстного треугольника при определенных условиях (голова

откинута назад и повернута в противоположную сторону, а железа выведена из ее ложа
и оттянута кверху) выделяется язычный треугольник (trigonum lingualis)
[Pirogovi]. Его границы: сверху – подъязычный нерв (n. hypoglossus), снизу и сзади –
промежуточное сухожилие двубрюшной мышцы (m. digastricus), спереди – свободный
край челюстно-подъязычной мышцы (m. mylohyoideus). Дном треугольника
является подъязычно-язычная мышца (m. hyoglossus). Этот треугольник Н.И.Пирогов
предложил для обнажения язычной артерии.
8. Лимфатические узлы (nodi lymphatici submandibulares) расположены

поверх, в толще или под поверхностной пластинкой второй фасции шеи. В них оттекает
лимфа от медиальной части век, наружного носа, слизистой оболочки щеки, десен, губ,
дна полости рта и среднего отдела языка. Таким образом, при воспалительных
процессах в области внутренней части нижнего века увеличиваются
поднижнечелюстные лимфатические узлы.
9. Связь клетчатки поднижнечелюстного пространства с соседними областями:

с полостью рта по ходу протока поднижнечелюстной слюнной железы.

Page 21 of 34
Подподбородочный треугольник (trigonum submentale)
Внешние ориентиры. Нижний край нижней челюсти, подбородочный бугор,

подъязычная кость, переднее брюшко двубрюшной мышцы.
Границы. Латерально - передними брюшками правой и левой двубрюшных

мышц; снизу - тело подъязычной кости.
Слои
1.Кожа тонкая, подвижная. У мужчин кожа покрыта волосами.
2.Подкожная клетчатка хорошо развита. В ней располагаются левая и

правая подкожная мышца (m.platysma) с покрывающей их поверхностной фасцией.
3.Поверхностная фасция . Ближе к подъязычной кости подподбородочный

треугольник свободен от подкожной мышцы и прикрыт только поверхностной фасцией
I-й фасцией по Шевкуненко.
4.Собственная фасция. Вторая фасция шеи образует футляры, в которые

заключены передние брюшки двубрюшной мышцы (m. digastricus), и челюстно-
подъязычную мышцу (m. mylohyoideus). В клетчатке между II-й фасцией и этой мышцей
(иногда поверх II-й фасции) располагаются 1-2 подподбородочных лимфатических
узла ( nodi submentales). К ним оттекает лимфа от кончика языка, среднего отдела дна
полости рта и среднего отдела нижней губы.
5.Мышцы. Пучки челюстно-подъязычной мышцы по срединной линии шеи

образуют шов (raphe).
Глубже этой мышцы (над ней) расположены:
подбородочно-подъязычная мышца (m. geniohyoideus);
подбородочно-язычная (m. genioglossus) веерообразно идущая от подбородочной
ости к корню языка.
Со стороны дна полости рта подбородочно-язычная мышца и подъязычная
слюнная железа (gl. sublingualis), покрыты слизистой оболочкой, отделенной от них
слоем рыхлой клетчатки. Клетчатка, расположенная под слизистой оболочкой,
сообщается с клетчаткой ложа поднижнечелюстной слюнной железы по ходу выводного
протока железы и с клетчаткой, находящейся между мышцами дна ротовой полости.
Подподбородочная артерия (a. submentalis) - ветвь лицевой артерии - вместе с
одноименной веной проходит в подподбородочный треугольник из поднижнечелюстного
в промежутке между передним брюшком двубрюшной мышцы и челюстно-подъязычнoй
мышцей, располагаясь ближе к нижней челюсти. Здесь к сосудам
присоединяется челюстно-подъязычный нерв (n. mylohyoideus), отходящий
от нижнего альвеолярного нерва (n. alveolaris inferior) до вступления его

Page 22 of 34
в нижнечелюстное отверстие (foramen mandibulare).
Лопаточно-трахеальный треугольник
(trigonum omotracheale)
Внешние ориентиры. Посередине кожной складки, выявляемой при сгибании

головы, под нижней челюстью пальпируется тело подъязычной кости, а по бокам от него
– большие рожки. Ниже подъязычной кости пальпируются пластинки щитовидного
хряща и место их соединения (адамово яблоко). Посередине передней поверхности
щитовидного хряща проецируется голосовая щель. Перстневидный хрящ
прощупывается непосредственно книзу от щитовидного. Между ними пальпируется
углубление, которое соответствует перстнещитовидной связки. В этом участке
выполняется экстренная коникотомия.
Границы. Сверху и сзади верхним брюшком лопаточно-подъязычной
мышцы, снизу и сзади – передним краем грудино-ключично-сосцевидной
мышцы, спереди – срединной линией шеи.
Проекции. По линии, проведенной от нижнего края перстневидного хряща вниз к
яремной вырезке грудины, проецируется трахея, несколько левее от нее – пищевод.
Слои
1.Кожа тонкая, подвижная, содержит большое количество сальных и потовых
желез, связана с подлежащей поверхностной фасцией.
2.Подкожная клетчатка В подкожной клетчатке проходят конечные разветвления

поперечного нерва шеи. В клетчатке под поверхностной фасцией расположены передние
яремные вены (vv. jugulares anteriores). Они проходят вертикально, в нижнем отделе
области прободают II фасцию, которая представлена здесь одним плотным листком. В
надгрудинном межапоневротическом клетчаточном пространстве вены образуют
поперечный анастомоз – яремную венозную дугу, а затем направляются кнаружи,
проходят сзади грудино-ключично-сосцевидной мышцы и впадают в наружную
яремную вену.
3.Поверхностная фасция в верхнем отделе образует влагалище для подкожной

мышцы. В нижнем отделе области она проходит одним листком.
4.Собственная фасция. Сращение II и III фасции по срединной линии шеи

образует белую линию шеи (linea alba cervicis), более выраженную выше
межапоневротического пространства, то есть на высоте 3,0-3,5 см над яремной вырезкой
грудины. Белая линия имеет ширину 3-4 мм. При рассечении тканей по белой линии
можно осуществить доступ к органам шеи, не повреждая мышц лопаточно-трахеального
треугольника области.
В толще III фасции расположены в два слоя мышцы:

Page 23 of 34
поверхностно- грудино-подъязычная мышца (m. sternohyoideus) и
лопаточно-подъязычная мышца (m. omohyoideus);
глубже – грудино-щитовидная мышца (m. sternothyroideus) и
щито-подъязычная мышца (m. thyreohyoideus).
К III фасции сзади прилежит париетальный листок IV фасции, глубже которого

находится предвисцеральное пространство. В нем располагается непарное щитовидное
сплетение (plexus thyroideus impar) и низшая щитовидная артерия (a. thyroidea ima),
которая встречается только в 10-15% случаев. Далее следует висцеральный листок IV
фасции, покрывающий органы шеи: гортань, трахею, щитовидную железу, глотку и
пищевод.
Топография гортани
Гортань (larynx) занимает срединное положение в верхней части передней области

шеи сразу ниже подъязычной кости.
1.Скелетотопия. Гортань располагается на протяжении V и VI шейных позвонков.
У детей она лежит значительно выше – верхний край гортани достигает уровня III
позвонка, а у стариков спускается книзу и ее нижняя граница доходит до уровня VII
шейного позвонка.
2.Синтопия. Спереди гортань прикрыта мышцами, лежащими ниже подъязычной
кости, с боков – долями щитовидной железы и общими сонными артериями,
а позади нее располагается глотка. В верхнем отделе надгортанным хрящом (cartilago
epiglottica) гортань достигает корня языка, внизу переходит в трахею.
3. Сосуды и нервы.
Кровоснабжается гортань нижней и верхней гортанными артериями (aa.
laryngea inferior et superior), отходящими от одноименных щитовидных артерий.
Источниками иннервации гортани служат блуждающий и симпатический нервы.
Верхний гортанный нерв иннервирует слизистую оболочку выше голосовой щели и
перстнещитовидную мышцу, нижний гортанный – все остальные мышцы гортани, в том
числе и голосовые, и слизистую оболочку ниже голосовой щели (рис.5.10).
Отток лимфы осуществляется в глубокие шейные лимфатические узлы.
Топография трахеи
Трахея (trachea) занимает срединное положение тотчас ниже гортани.

1.Скелетотопия. Начало гортани соответствует межпозвонковому хрящу VI-VII
шейных позвонков.
Скелетом трахеи служат неполные хрящевые кольца, соединенные фиброзными
спайками. Хрящ занимает только 2/3 окружности, задняя часть трахеи замещается
перепончатой стенкой, которая содержит гладкие мышечные волокна.
Рис. 5.10. Артерии и нервы гортани:

Page 24 of 34
1 - внутренняя ветвь верхнего гортанного
н.;
2 – наружная ветвь верхнего гортанного
Н.;
3 – левый блуждающий н.;
4 - трахея;
5 – левый возвратный гортанный н.;
6 – дуга аорты;
7- плече-головной ствол;
8 – подключичная а.;
9 – нижняя щитовидная а.;
11 – верхняя щитовидная а.;
12 – верхняя гортанная а.;
13 – наружная сонная а.;
14 – внутренняя сонная а.;
15 – язычная а.;
16 – подъязычная ветвь язычной а..
Шейная часть трахеи включает до 9 хрящей.

2.Синтопия. Вначале трахея лежит поверхностно, в нижнем отделе шеи она
значительно углубляется. Спереди трахея частично прикрыта перешейком щитовидной
железы (2-4 кольца), по сторонам прилежат доли щитовидной железы и общие сонные
артерии, сзади располагается пищевод.
3. Сосуды и нервы.
Кровоснабжение трахеи (шейного отдела) осуществляется ветвями нижних
щитовидных артерий, иннервация – возвратными гортанными нервами.
Топография щитовидной и паращитовидной желез
Щитовидная железа (glandula thyroidea) находится спереди и по сторонам

гортани и трахеи (рис.5.11-12). В каждой доле железы различают верхние и нижние
полюсы. Верхние полюсы боковых долей щитовидной железы доходят до середины
высоты пластинок щитовидного хряща. Нижние полюсы боковых долей щитовидной
железы спускаются ниже перешейка и достигают уровня 6-го кольца, не доходя 2-3 см
до вырезки грудины. Форма, размеры и положение боковых долей и перешейка
щитовидной железы отличаются значительной вариабельностью
Перешеек щитовидной железы расположен впереди трахеи и фиксирован к
перстневидному хрящу фасциальной капсулой.

Page 25 of 34
Рис. 5.11. Компьютерная томограмма шеи на уровне CVI:
1 - левая боковая доля щитовидной железы; 2 - правая боковая доля щитовидной железы;
3 - просвет трахеи; 4 - тело позвонка (CVI); 5 - перешеек щитовидной железы; 6 - шейный
отдел пищевода; 7 - левая общая сонная а.; 8 - правая общая сонная а.
Щитовидная железа имеет собственную капсулу в виде тонкой фиброзной

пластинки и фасциальное влагалище, образованное висцеральным листком четвертой
фасции. От собственной капсулы щитовидной железы в глубь паренхимы органа отходят
соединительнотканные перегородки. Выделяют перегородки первого и второго порядка.
В толще соединительнотканных перегородок проходят внутриорганные кровеносные
сосуды и нервы. Между капсулой железы и ее влагалищем имеется рыхлая клетчатка, в
которой лежат артерии, вены, нервы и паращитовидные железы.
Паращитовидные железы (gll. parathyroideae) иногда располагаются вне
фасциального влагалища щитовидной железы. Вследствие этого отыскивание
паращитовидных желез при оперативных вмешательствах представляет значительные
трудности. В то же время ошибочное удаление или повреждение околощитовидных
желез ведет к грозному осложнению – гипопаратиреозу. Следует помнить о
возможности повреждения во время операции возвратного гортанного нерва,
примыкающего к заднемедиальной поверхности щитовидной железы, а также – общей
сонной артерии, прилежащей к заднелатеральной поверхности.
Синтопия. Задне-медиальные поверхности боковых долей прилежат к гортани,
трахее, трахеопищеводной борозде, а также к пищеводу, в связи с чем при увеличении
боковых долей щитовидной железы возможно его сдавление. Сзади к долям железы
прилежат общие сонные артерии, а медиальнее их – возвратные гортанные
нервы, лежащие вне фасциальной капсулы щитовидной железы. Верхний полюс железы
достигает середины щитовидного хряща, а нижний – пятого или шестого кольца трахеи.
При нормальной величине железы перешеек находится на 1,5-2,0 см выше яремной
вырезки грудины.

Page 26 of 34
Спереди щитовидную железу прикрывают грудино-подъязычные (mт.
sternohyoidei), грудино-щитовидные (mт. sternothyreoidei) и лопаточно-подъязычные
мышцы (mт. omohyoidei).
Сосуды и нервы. Кровоснабжение щитовидной железы осуществляется двумя

парами артерий - двух верхних щитовидных (аа. thyreoideae superiors) и двух нижних
щитовидных (аа. thyreoideae inferiores), которые подходят к одноименным полюсам
железы, причем нижняя щитовидная артерия у нижнего полюса железы
перекрещивается с возвратным гортанным нервом. (рис. 5.12). В редких случаях (4—
12%), кроме указанных артерий, имеется низшая щитовидная артерия (a. thyreoidea
ima), отходящая от плечеголовного ствола или от дуги аорты и направляющаяся к
перешейку.
Артерии щитовидной железы (рис. 5.12) образуют две системы коллатералей -
внутриорганную (за счет щитовидных артерий) и внеорганную (за счет анастомозов с
сосудами глотки, пищевода, гортани, трахеи и прилежащих мышц).
Вены образуют сплетения в окружности боковых долей и перешейка, особенно на
передне-боковой поверхности железы. Сплетение, лежащее на перешейке и ниже его,
называется непарным щитовидным венозным сплетением (plexus venosus thyreoideus
impar). Из него возникают нижние щитовидные вены, впадающие чаще в
соответственные безымянные вены, и низшие щитовидные вены (vv. thyroideae imae)-
одна или две, впадающие в левую безымянную. Верхние щитовидные вены впадают во
внутреннюю яремную вену (непосредственно или через общую лицевую). Нижние
щитовидные вены образуются из венозного сплетения на передней поверхности железы,
а также из непарного венозного сплетения (plexus thyroideus impar), и впадают в правую
и левую плечеголовные вены соответственно.
Рис. 5.12. Кровеносные сосуды

щитовидной железы:
1 - подъязычная кость;
2 - верхний гортанный н.;
3 - внутренняя ветвь;
4 наружная ветвь;
5 - щитовидный хрящ;
6 – перстне-щитовидная связка;
7 – перстне-щитовидная м.;
8 - перстневидный хрящ;
9 - пирамидальная доля щитовидной железы
(часто отсутствует);
10 - правая доля щитовидной железы; 11 -
левая доля щитовидной железы;
12- перешеек щитовидной железы;
13 - предтрахейные лимфатические узлы; 14
- диафрагмальный н.;

Page 27 of 34
15 - передняя лестничная м.;
16 - блуждающий н.;
17 - наружная яремная в.;
18 - передняя яремная в.;
19 - I ребро;
20 - левый возвратный гортанный н.;
21 - дуга аорты;
22 - верхняя полая в.;
23 - левая и правая плечеголовные вв.;
24 - плечеголовная а.;
25, 26 - левый возвратный н.
Иннервация. Нервы щитовидной железы возникают из пограничного ствола

симпатического нерва и из верхнего и нижнего гортанных нервов. Нижний гортанный
нерв вступает в тесное соприкосновение с нижней щитовидной
артерией, пересекая ее на своем пути. В числе других сосудов нижнюю
щитовидную артерию перевязывают при удалении зоба; если перевязку проводят вблизи
железы, то возможно повреждение нижнегортанного нерва или вовлечение его и
лигатуру, что может повлечь парез голосовых мышц и расстройство фонации. Нерв
проходит либо впереди артерии, либо позади, причем справа он лежит чаще впереди
артерии, слева - позади.
Лимфоотток от щитовидной железы происходит главным образом в узлы,
расположенные спереди и с боков от трахеи (nodi lymphatici praetracheales et
paratracheales), частично - в глубокие шейные лимфатические узлы.
Топография глотки
Глотка (pharynx) располагается в заднем отделе полости шеи.
1.Скелетотопия. Глотка простирается от основания черепа до VI шейного

позвонка, на уровне которого переходит в пищевод.
Глотка располагается непосредственно впереди тел 6 верхних шейных позвонков с
покрывающими их глубокими мышцами и предпозвоночной фасцией. По бокам ее
находятся крупные сосудистые и нервные стволы шеи.
Глотка представляет собой конусообразную фиброзную трубку, направленную
суженным отделом вниз. В просвет ее нижней части снизу и спереди вдается вход в
гортань, aditus laryngis.
2.Синтопия. Спереди от глотки располагается гортань. По бокам к глотке прилежат

верхние полюсы долей щитовидной железы и общие, а затем внутренние сонные
артерии. Сзади располагаются длинные мышцы шеи, покрытые предпозвоночной (V-й
фасцией) фасцией шеи.

Page 28 of 34
3.Клетчаточные пространства. У задней и боковых стенок гортанной части глотки
располагается окологлоточное пространство (spatium peripharyngeum), начальная
часть которого расположена выше, у ротовой части глотки. На этом уровне сохраняются
две его части:
заглоточное пространство (spatium retropharyngeum), которое расположено
между задней стенкой глотки, покрытой висцеральной пластинкой внутришейной (IV-й)
фасции, и сросшимися париетальной пластинкой и предпозвоночной фасцией.
боковые окологлоточные пространства (spatium lateropharyn-geum).
Книзу заглоточное и боковые окологлоточные пространства про-должаются в
позади- и околопищеводное клетчаточные пространства.
4.Сосуды и нервы. Кровоснабжает глотку главным образом восходящая глоточная

артерия (a. pharyngea ascendens), отходящая от наружной сонной артерии в сонном
треугольнике. Она проходит вблизи стенки глотки, соответствующей fossa
tonsillaris. Глоточные вены, спускаясь по латеральной стенке глотки по ходу восходящей
глоточной артерии, вливаются одним или несколькими стволами во внутненнюю
яремную вену (v. jugularis interna) или впадают в одну из ее ветвей - v. lingualis, thyroidea
superior или facialis.
В клетчатке, кнутри от внутренней сонной артерии, находятся заглоточные
лимфатические узлы (nodi retropharyngeale). К ним оттекает лимфа от стенок носовой
полости, от нёбных миндалин, слуховой трубы. В связи с этим при воспалительных
заболеваниях миндалин, среднего уха в клетчатке заглоточного пространства могут
развиваться абсцессы и флегмоны.
Топография пищевода
Пищевод (esophagus) представляет собой слизисто-мышечную трубку,

соединяющую глотку с желудком.
Скелетотопия. Шейная часть (pars cervicalis) пищевода длиной в 4,5-5 см лежит

между трахеей и позвоночным столбом, на уровне от верхнего края VI шейного
позвонка до яремной вырезки грудины. Место перехода находится на расстоянии 12-15
см от зубов, что учитывают при проведении эзофагоскопии. Здесь располагается первое
сужение пищевода, глоточно-пищеводное (второе - на уровне дуги аорты, и третье - в
месте перехода пищевода из грудной полости в брюшную через диафрагму). Длина
шейной части пищевода (от уровня перстневидного хряща до вырезки грудины, или до
уровня III грудного позвонка) - 4,5-5 см.На всем протяжении пищевод покрыт
висцеральным листком IV
фасции шеи. Подвижность пищевода как в вертикальном, так и в боковых направлениях
довольно значительна.
Синтопия. Спереди от пищевода лежит трахея, которая полностью прикрывает

Page 29 of 34
правую часть пищевода, оставляя неприкрытым лишь узкий участок слева. Здесь
образуется трахеопищеводная борозда. В ней лежит левый возвратный нерв,
направляющийся к гортани. По передней стенке пищевода, на 1-2 см ниже его начала, в
поперечном направлении идет левая нижняя щитовидная артерия. Правый возвратный
нерв лежит позади трахеи, примыкая к правой боковой поверхности пищевода.
С боков к шейному отделу пищевода тесно прилегают нижние полюсы боковых долей
щитовидной железы. По сторонам от пищевода, на расстоянии около 1-2 см справа и
нескольких миллиметров слева, проходит общая сонная артерия.
Сзади пищевод примыкает к V фасции шеи, покрывающей позвоночник и длинные
мышцы шеи. Париетальный листок IV фасции, как уже отмечалось, срастается с V
фасцией.
Позадипищеводное клетчаточное пространство (spatium retroviscerale) заполняет

пространство между висцеральным листком IV фасции и V фасции. Вверху оно
напрямую сообщается с заглоточным и боковыми окологлоточными пространствами, а
книзу продолжается по ходу пищевода до заднего средостения.
Кровоснабжение шейной части пищевода осуществляется ветвями нижних
щитовидных артерий.
Иннервируется пищевод за счет ветвей возвратных нервов из системы n.vagus.
Лимфа от пищевода оттекает в паратрахеальные лимфатические узлы (nodi
lymphatici paratracheales), а отсюда — в глубокие шейные лимфатические узлы.
Латеральная область шеи (regio cervicalis lateralis)
Внешние ориентиры. Грудино-ключично-сосцевидная мышца,

ключица,трапециевидная мышца.
Границы. Снизу - ключица; медиально - задний край грудино-ключично-
сосцевидной мышцы; сзади – передний край трапециевидной мышцы. Нижним
брюшком лопаточно-подъязычной мышцы он делится на лопаточно-
трапециевидный и лопаточно-ключичный треугольники.
Проекции. Плечевое сплетение проецируется на шее по линии, соединяющей
точку, лежащую на границе средней и нижней трети грудино-ключично-сосцевидной
мышцы, и середину ключицы. На 1,5-2 см выше середины ключицы выполняют
анестезию плечевого сплетения.
На уровне середины заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы выходят
в подкожную клетчатку кожные ветви шейного сплетения. Проведенная в этом участке
проводниковая новокаиновая анестезия позволяет получить обезболивание передней и
боковой поверхностей шеи.
Лопаточно-трапециевидный треугольник (trigonum omotrapezoideum)
Границы. Передняя - грудино-ключично-сосцевидная мышца, нижняя -

лопаточно-подъязычная мышца, задняя - передний край трапециевидной мышцы.

Page 30 of 34
Проекции. Наружная яремная вена проецируется, а часто хорошо видна под
кожей по линии, идущей от угла нижней челюсти к середине ключицы. Она косо
пересекает грудино-ключично-сосцевидную мышцу в ее верхней половине и затем идет
в лопаточно-трапециевидном треугольнике.
У середины заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы проецируется
место выхода чувствительных ветвей шейного сплетения.
Добавочный нерв (n. accessorius, XI пара черепных нервов), проецируется по
линии, идущей от границы между верхней и средней третью заднего края грудино-
ключично-сосцевидной мышцы к наружной трети латерального края трапециевидной
мышцы.
Слои
1.Кожа тонкая, подвижная.
2.Подкожная клетчатка. В подкожной жировой клетчатке проходит I фасция с
подкожной мышцей, которая покрывает только передне-нижний отдел треугольника.
3.Поверхностная фасция покрывает весь треугольник. Под I фасцией идут

медиальные, промежуточные и латеральные надключичные нервы шейного
сплетения (nn. supraclaviculares mediales, intermedii et laterales), иннервирующие кожу
шеи и грудную область, и малый затылочный нерв (n. occipitalis minor). Здесь же
находятся лимфатические узлы шеи, сопровождающие наружную яремную вену.
4.Собственная фасция. II фасция шеи представлена в этом месте одним плотным
листком. В клетчатке под ней проходит косо надлопаточная артерия и вена (а.,v.
suprascapularis), которая вливается во внутреннюю яремную или подключичную вену.
В пределах лопаточно-трапециевидного треугольника III фасция отсутствует, за II
фасцией располагается V. В клетчатке между II и V фасциями проходит добавочный
нерв (n. accessorius). Он выходит из-под заднего края грудино-ключично-сосцевидной
мышцы в верхней четверти ее и направляется к трапециевидной мышце, которую
иннервирует (рис. 5.13).
V фасция шеи покрывает лестничные мышцы и выходящие между ними
подключичную артерию и плечевое сплетение. Последнее формируется из передних
ветвей четырех нижних шейных спинномозговых нервов (C5-C8) и части первого
грудного (Тh1), проходит вместе с подключичной артерией через межлестничный
промежуток, который представляет собой щель между передней и средней
лестничными мышцами. Артерия лежит непосредственно на I ребре, плечевое сплетение
располагается выше и кнаружи от артерии. Подключичная вена в области латерального
треугольника шеи находится кпереди и ниже подключичной артерии в предлестничном
промежутке, располагаясь тоже на первом ребре, но отделена от артерии передней
лестничной мышцей.
От подключичной артерии в межлестичном промежутке отходит: реберно-шейный
ствол (truncus costocervicalis), который делится на наивысшую межреберную артерию
(a. intercostalis suprema), идущую в 1-е и 2-е межреберье и глубокую шейную артерию
(a. cervicalis profunda),проникающую в мышцы задней области шеи. У наружного края

Page 31 of 34
передней лестичной мышцы от подключичной артерии отходит поперечная артерия
шея (a. transversa colli). Она прободает плечевое сплетение и направляется назад к
внутреннему краю лопатки.
Кроме указанных сосудов, отходящих от подключичной артерии, в пределах
латерального треугольника в косо-поперечном направлении проходят поверхностная
артерия шеи и надлопаточная артерия, играющая важную роль в коллатеральном
кровоснабжении верхней конечности.
В лопаточно-трапециевидный треугольнике шеи имеются три группы
лимфатических узлов: по ходу добавочного нерва, поверхностной шейной артерии и
наиболее постоянная – надключичная группа, располагающаяся вдоль надлопаточной
артерии. Надключичные лимфатические узлы связаны с подключичными. Сюда оттекает
лимфа не только от тканей латерального треугольника шеи, но и от молочной железы, а
также от органов грудной полости, слева – и от органов, расположенных ниже
диафрагмы.
Лопаточно-ключичный треугольники (rigonum omoclaviculare)
Границы. Область ограничена: снизу ключицей; спереди ключичной головкой

грудино-ключично-сосцевидной мышцы и сверху нижним брюшком лопаточно-
подъязычной мышцы.
Проекции. Подключичная артерия проецируется на середину ключицы.
Подключичная вена проецируется медиальнее артерии, проекционная линия плечевого
сплетения проходит сверху от границы между нижней и средней третью грудино-
ключично-сосцевидной мышцы под углом к ключице латеральнее артерии.
Слои
1.Кожа тонкая и подвижная. Иннервируется надключичными нервами из шейного
сплетения.
2.Подкожная клетчатка рыхлая.
3.Поверхностная фасция шеи содержит волокна подкожной мышцы (m. platysma) и
закрывают весь треугольник.
4.Собственная фасция. II фасция также закрывают весь
треугольник. Поверхностный листок собственной фасции шеи прикрепляется к
передней поверхности ключицы, а глубокий листок собственной фасции шеи (II)
образует фасциальное влагалище для лопаточно-подъязычной мышцы и крепится к
задней поверхности ключицы.
По удалению III фасции обнажается обильный слой клетчатки, где находятся
надключичные лимфатические узлы, глубже клетчатки – V фасция шеи.
Внутришейной (IV)фасции в этом треугольнике нет.
Жировая клетчатка расположена между третьей фасцией шеи (спереди) и
предпозвоночной фасцией (сзади). Она распространяется в щели: между I ребром и
ключицей с прилегающей снизу подключичной мышцей; между ключицей и грудино-

Page 32 of 34
ключично-сосцевидной мышцей спереди и передней лестничной мышцей сзади; между
передней и средней лестничными мышцами.
Сосуды и нервы. Между I и II фасциями в нижнем отделе области, вдоль заднего

края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, проходит наружная яремная вена (v.
jugularis externa). Она прободает II и III фасции и впадает в угол слияния подключичной
и внутренней яремной вены (венозный угол) или общим стволом с внутренней яремной
веной в подключичную. Стенки вен этой области сращены с фасциями, поэтому при
ранениях сосуды зияют, что может привести при глубоком вдохе к воздушной эмболии.
Между III и лежащей за ней V фасциями проходит подключичная вена,
направляющаяся от середины ключицы в предлестничное пространство. В нем между I
ребром и ключицей стенки подключичной вены прочно сращены с фасциальным
футляром подключичной мышцы и фасциями шеи.
Под V фасцией проходят третий отдел подключичной артерии и надключичная
часть plexus brachialis, причем стволы плечевого сплетения рас полагаются кверху и
кзади от сосуда (рис. 5.14) и выходят сюда из межлестничного пространства.
V фасция образует влагалище для плечевого сплетения и артерии. Подключичная
артерия лежит на I ребре тотчас кнаружи от лестничного бугорка и спускается вниз по
передней поверхности I ребра, располагаясь, таким образом, между ключицей и I
ребром.
В лопаточно-ключичном треугольнике тотчас выше ключицы находятся 3
артерии: надлопаточная (a. suprascapularis), поверхностная шейная (a. cervicalis
superficialis) и поперечная шеи (a.transversa colli), причем поверхностная шейная и
надлопаточная артерии идут позади верхнего края ключицы кпереди от стволов
плечевого сплетения, а поперечная артерия шеи проходит между стволами этого
сплетения. В лопаточно-ключичном треугольнике шеи имеются 2 группы
лимфатических узлов: по ходу поверхностной шейной артерии и наиболее постоянная
надключичная группа, располагающаяся вдоль надлопаточной артерии. Надключичные
лимфатические узлы связаны с подключичными. Сюда оттекает лимфа не только от
тканей латеральной области шеи, но и от молочной железы, а также от органов грудной
полости.
Рис. 5.13. Кровеносные сосуды

и нервы заднего треугольника
шеи:
1 - большой ушной н.; 2 - малый
затылочный н.; 3 - грудино-
ключично-сосцевидная м.; 4 –
шило-подъязычная м.; 5 - заднее
брюшко двубрюшной м.; 6 -
шейный н. (II), вентральная
ветвь; 7 - добавочный н. (XI); 8 -
шейный н. (III), вентральная

Page 33 of 34
ветвь; 9 - мышца, поднимающая
лопатку; 10- средняя лестничная
м.; 11 - передняя лестничная м.;
12 - шейный н. (V), вентральная
ветвь; 13 - поверхностная
шейная а.; 14 - диафрагмальный
н.; 15 - лопаточно-подъязычная
м.; 16 - плечевое сплетение; 17 -
нисходящая лопаточная а.; 18 -
надлопаточная а.; 19 -
подключичные а. и в.; 20 – щито-
шейный ствол; 21 - позвоночная
а.; 22 - блуждающий н. (X); 23 -
нижняя щитовидная а.; 24 -
общая сонная а.; 25 - внутренняя
яремная в.; 26 - грудино-
щитовидная м.; 27 - грудино-
подъязычная м.; 28 - нижний
корешок шейной петли; 29 -
верхний корешок шейной петли;
30 - лопаточно-подъязычная м.;
31 - верхняя щитовидная а.; 32 –
щито-подъязычная м.; 33 -
внутренняя сонная а.; 34 -
наружная сонная а.; 35 - язычная
а.; 36 - переднее брюшко
двубрюшной м.; 37 -
подъязычный н. (XII); 38 -
челюстно-подъязычная м.; 39 -
подчелюстная железа; 40 -
лицевые а. и в.; 41 - жевательная
м

Page 34 of 34
ГЛАВА VII
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНСТИ
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
Верхняя конечность (membrum superius) отграничена от туловища условной линией,

проходящей спереди по дельтовидно-грудной борозде (sulcus deltoideopectoralis), сзади –
по заднему краю дельтовидной мышцы, снизу – соединяющей на груди нижние края
большой грудной мышцы и широчайшей мышцы спины.
На верхней конечности выделяют дельтовидную, подмышечную области, области
плеча, локтя, предплечья, кисти. При этом подмышечная область по Международной
анатомической терминологии отнесена к областям груди, но по содержащимся в ней
сосудам и нервам ее целесообразно описывать в главе по топографической анатомии
верхней конечности.
Дельтовидная область (regio deltoidea)
Внешние ориентиры. Из внешних ориентиров здесь хорошо прощупываются

акромиальный и клювовидный отросток, ость лопатки лопатки, ключица и, выпуклость
дельтовидной мышцы, ее передний и задний края, дельтовидно-грудная борозда. При
вывихах в плечевом суставе выпуклость дельтовидной мышцы сглаживается, заменяется
ямкой.
Границы. Верхняя — наружная треть ключицы, акромион и наружная треть
лопаточной ости;
Нижняя — линия на наружной поверхности плеча, соединяющая нижние края
большой грудной мышцы и широчайшей мышцы спины;
Передняя и задняя границы соответствуют краям дельтовидной мышцы. Область
соответствует проекции дельтовидной мышцы.
Проекции. По ходу дельтовидно-грудной борозды проецируется латеральная
подкожная вена руки (v. cephalica).
Слои.
1.Кожа толстая, малоподвижная.
2.Подкожная клетчатка выражена, имеет ячеистое строение. Примерно у середины
заднего края дельтовидной мышцы в подкожную клетчатку из-под собственной фасции
выходит ветвь подмышечного нерва, верхний латеральный кожный нерв плеча (n.
cutaneus brachii lateralis superior) и задние надключичные нервы (nn. supraclaviculares
posteriores) из шейного сплетения.
3.Поверхностная фасция слабо развита.
4.Собственная фасция по верхней границе области сращена с ключицей, акромионом

Page 1 of 47
и остью лопатки, внизу переходит в грудную фасцию и фасцию плеча. Образует влагалище
для дельтовидной мышцы и дает отростки, проникающие между пучками
последней. Дельтовидная мышца (m. deltoideus) начинается от наружного конца
ключицы, акромиона и лопаточной ости, прикрепляется к дельтовидной бугристости
плечевой кости.
5.Поддельтовидное клетчаточное пространство (spatium subdeltoideum) находится

под мышцей, в котором, помимо клетчатки, расположены сухожилия мышц,
прикрепляющихся к плечевой кости, синовиальные сумки, сосуды и нервы.
К большому бугорку плечевой кости прикрепляются надостная, подостная и малая
круглая мышцы, к малому бугорку – подлопаточная мышца. В межбугорковой бороздке
(sul. intertubercularis) проходит сухожилие длинной головки двуглавой мышцы,
окруженное синовиальным межбугорковым влагалищем (vagina synovialis
intertubercularis). Медиально от этого сухожилия лежат короткая головка
двуглавой и клювовидно-плечевая мышца.
6.Глубокие сосуды и нервы

Подмышечный нерв (n. axillaris) вместе с задней артерией, огибающей плечевую
кость(a.circumflexa humeri posterior), проходит в эту область из подмышечной полости
через четырехстороннее отверстие. Нерв снабжает двигательными ветвями дельтовидную и
малую круглую мышцы, отдает ветви к плечевому суставу. От него отходит также
верхний латеральный кожный нерв плеча (n. cutaneus brachii lateralis
superior). Передняя и задняя, огибающие плечевую кость артерии анастомозируют друг с
другом в области хирургической шейки плеча и отдают ветви к дельтовидной мышце и
плечевому суставу.
7.Связь клетчатки поддельтовидного пространства с соседними областями:

с клетчаткой подмышечной полости по ходу сосудисто-нервного пучка через
четырехстороннее отверстие;
с над- и подостными ямками лопатки по ходу сухожилий надостной и подостной
мышц;
под акромион и дальше кзади в подтрапециевидное пространство.
Подмышечная область (regio axillaris)
Подмышечная область располагается между грудной клеткой и плечом, выявляется

при отведении верхней конечности.
Внешние ориентиры. Контуры mm. pectoralis major, latissimus dorsi et
coracobrachialis. При отведенной конечности область имеет
форму подмышечной ямки, fossa axillaris.
Границы. (не путать со стенками подмышечной полости, о которой будет сказано

ниже).
Спереди - кожная складка над наружным, свободным краем большой грудной
мышцы;

Page 2 of 47
сзади – кожная складка над наружным свободным краем широчайшей мышцы спины
(plicae axillares ant. et post.);
медиально – линия, соединяющая края этих складок на груди;
латерально – линия, соединяющая края этих складок на плече.
Проекция подмышечного сосудисто-нервного пучка (a. et v. axillares, пучки plexus

brachialis) и отходящие от них нервы) определяется при отведенной до угла 90° верхней
конечности несколькими способами:
1.по линии, соответствующей переднему

краю роста волос (по Н.И. Пирогову);
2.по линии, являющейся продолжением

медиальной борозды плеча вверх вдоль
медиального края клювовидно-плечевой
мышцы (по Лангенбеку);.
3. по линии, проведенной от точки между

передней и средней третью латеральной
границы област и (внутренняя
Рис. 7.1.
поверхность плеча) до точки на 1 см.
Проекция подмышечной
медиально от середины ключицы (рис. 7.1)
артерии.
Слои
1.Кожа покрыта волосами и содержит большое количество потовых, сальных и
апокринных желез, при воспалении которых могут развиться фурункулы и гидраденит. В
подкожной клетчатке расположено 5-6 поверхностных лимфатических узелков
и межреберно-плечевые нервы (nn. intercostobracheales) – соединительные ветви от II-III
межреберных нервов к медиальному кожному нерву плеча.
2.Поверхностная фасция выражена слабо.
3.Собственная фасция (fascia axillaris) более плотная по краям и тонкая в центре, где
ее прободают многочисленные лимфатические сосуды, артерии, нервы. У границ области
подмышечная фасция свободно переходит спереди в грудную фасцию (fascia pectoralis),
сзади — в пояснично-грудную фасцию (fascia thoracolumbalis), латерально — в фасцию
плеча (fascia brachii), и медиально — в собственную грудную фасцию (fascia
thoracica), покрывающую переднюю зубчатую мышцу. К внутренней поверхности
подмышечной фасции вдоль края m. pectoralis major прикрепляется связка,
подвешивающая подмышечную фасцию, lig. suspensorium axillae— производное fascia
clavipectoralis, рассмотриваемую в разделе грудной области. Связка подтягивает
собственную фасцию кверху, благодаря чему подмышечная область имеет форму ямки.
4.Подмышечная полость (cavitas axillaris), образуется при снятии собственной

Page 3 of 47
фасции и имеет форму усеченной пирамиды, основанием обращенной вниз и латерально, а
вершиной – вверх и медиально. Через последнюю, расположенную между I ребром и
ключицей, в подмышечную полость проходит подмышечный сосудисто-нервный пучок.
Подмышечная полость имеет четыре стенки (не путать с границами подмышечной
ямки):
- передняя стенка образована большой и малой грудными мышцами (mm. pectorales
major et minor), на которой различают три треугольника: ключично-грудной (trigonum
clavipectorale) - ограничен сверху ключицей и подключичной мышцей, снизу – верхним
краем малой грудной мышцы, основание треугольника обращено к грудине; грудной
(trigonum pectorale) – соответствует малой грудной мышце; субпекторальный (trigonum
subpectorale) – ограничен сверху нижним краем малой грудной мышцы, снизу – нижним,
свободным краем большой грудной мышцы, основание его образует передний
край дельтовидной мышцы.
-Заднюю стенку составляют подлопаточная мышца (m. subscapularis), широчайшая
мышца спины (m. latissimus dorsi), большая круглая мышцы (m. teres major). Между
мышцами здесь имеются отверстия – трех- и четырехстороннее (foramen trilaterum et
foramen quadrilaterum). Со стороны подмышечной полости их границами
будут: сверху подлопаточная мышца, снизу большая круглая мышца; длинная головка
трехглавой мышцы – латеральная граница трехстороннего и медиальная граница
четырехстроннего отверстия; латеральная граница четырехстороннего отверстия –
хирургическая шейка плечевой кости. Для их поиска достаточно найти угол между
плечевой костью и верхним краем сухожилия m.latissimus dorsi - это четырехстороннее
отверстие, а медиальнее длинной головки трехглавой мышцы – трехстороннее отверстие.
Через четырехстороннее отверстие подмышечная полость сообщается с поддельтовидным
пространством, через трехстороннее отверстие – с клетчаткой лопаточной области.
-медиальную стенку образует грудная клетка с покрывающей ее передней зубчатой
мышцей (m.serratus anterior);
-латеральная стенка – плечевая кость с и короткой головкой двуглавой мышцы плеча
(caput breve m. bicipitalis brachii) и сросшейся с ней клювовидно-плечевой мышцей (m.
coracobrachialis).
Через четырехстороннее отверстие из подмышечной полости в дельтовидную область
уходят подмышечный нерв (n.axillaris) и задняя артерия, огибающая плечевую кость
(a.circumflexa humeri posterior). Через трехстороннее отверстие в лопаточную область
уходит артерия, огибающая лопатку (a. circumflexa scapulae).
Клетчатка подмышечной полости рыхлая, в которой располагаются лимфатические
узлы, подмышечные сосуды и плечевое сплетение (подключичная часть).
Кровеносные сосуды и нервы подмышечной полости (рис. 7.2).
1.Подмышечная артерия (a. axillaris) является продолжением подключичной,

которая переходит в нее у наружного края I ребра. На уровне нижнего края широчайшей
мышцы спины подмышечная артерия продолжается в плечевую (a.brachialis). На всем
протяжении подмышечной полости подмышечная вена(v. axillaris) лежит медиально от
артерии и более поверхностно. Топография элементов сосудисто-нервного пучка
рассматривается по уровню треугольников передней стенки подмышечной полости.

Page 4 of 47
-На уровне ключично-грудного треугольника медиально от подмышечной артерии
проходит подмышечная вена (v. axillaris), кверху и латерально – плечевое сплетение. От
подмышечной артерии отходят: верхняя грудная (a. thoracica superior) – разветвляется в
двух верхних межреберных промежутках) и грудоакромиальная артерия (a.
thoracoacromialis) со своими ветвями.
-На уровне грудного треугольника медиально от подмышечной артерии

располагается медиальный пучок (fasc. medialis) плечевого сплетения и подмышечная
вена (v. axillaris), латерально – латеральный (fasc. lateralis), а сзади – задний пучок (fasc.
posterior) плечевого сплетения. От подмышечной артерии отходит латеральная грудная
артерия (a. thoracica lateralis), которая в сопровождении длинного грудного нерва (n.
thoracicus longus) идет к мышцам боковой поверхности грудной клетки и молочной
железе.
- На уровне подгрудного треугольника из пучков плечевого сплетения возникают

нервы верхней конечности. Из латерального пучка образуются мышечно-кожный нерв (n.
musculocutaneus) и латеральный корешок (radix lateralis) срединного нерва (n.
medianus). От медиального пучка отходит медиальный корешок (radix medialis)
срединного нерва, локтевой нерв (n. ulnaris), медиальный кожный нерв предплечья (n.
cutaneus antebrachii medialis) и медиальный кожный нерв плеча (n. cutaneus brachii
medialis). Задний пучок распадается на два нерва: лучевой (n. radialis) и подмышечный (n.
axillaris).
От подмышечной артерии в этом отделе отходят три крупные

ветви: подлопаточная артерия (a. subscapularis), передняя и задняя артерии,
огибающие плечевую кость (aa. circumflexae humeri anterior et posterior).
- Подлопаточная артерия (a. subscapularis), самая крупная ветвь подмышечной
артерии, в сопровождении вен проходит вдоль нижнего края подлопаточной мышцы и
распадается на концевые ветви: грудно-спинную артерию (a. thoracodorsalis), которая
вместе с одноименным нервом (из плечевого сплетения) направляется вниз, вдоль
латерального края лопатки (снабжает кровью широчайшую мышцу спины, подлопаточную
мышцу) и артерию, огибающую лопатку (a. circumflexa scapule), проникающую через
трехстороннеее отверстие в подостную ямку.
- Задняя артерия, огибающая плечевую кость (a.circumflexa humeri posterior), вместе

с подмышечным нервом, проходя через четырехстороннее отверстие, огибают
хирургическую шейку плечевой кости сзади и разветвляются в дельтовидной мышце,
снабжая ветвями и плечевой сустав.
2.Подмышечная вена (v. axillaris )расположена медиальнее нервов, образованных из

медиального пучка.
3.Нервы подключичной части плечевого сплетения окружают подмышечную артерию,

срединный нерв лежит впереди артерии; медиально от нее расположены локтевой, кожный

Page 5 of 47
нерв предплечья и кожный нерв пле ча; латерально от артерии проходит мышечно-кожный
нерв, а сзади – лучевой и подмышечный.
. 4.Лимфатические узлы подмышечной полости составляют пять связанных между

собой групп.

подмышечной полости:
1 - подключичная м.; 2 -
верхняя грудная а.; 3 -
большая грудная м.; 4 -
латеральный грудной н.;
5 - малая грудная м.; 6-
латеральные грудные а. и
в.в.; 7 - латеральный и
медиальный корешки
срединного н.; 8 -
передняя зубчатая м.; 9 -
длинный грудной н.; 10-
грудонадчревные в.в.; 11-
грудоспинные а. и вены;
12 - грудоспинной н.; 13 -
подлопаточные артерия и
вены;
14- передние кожные
грудные ветви; 15-
широчайшая мышца
спины; 16- межреберно-
плечевой н.; 17-
сосудистно-нервный
пучок области плеча; 18 -
медиальная
межмышечная
перегородка плеча; 19 -
латеральная
межмышечная
перегородка плеча; 20 -
лучевой н.; 21 -
трехглавая м.; 22 -
плечевая кость; 23, 38 -
латеральная подкожная
вена руки; 24 - плечевая
м.; 25, 33 - двуглавая
мышца плеча; 26 - фасция
плеча; 27 - медиальный

Page 6 of 47
кожный нерв предплечья;
28 -медиальный кожный
нерв плеча; 29 - плечевые
вены; 30 - плечевая а.; 31
- срединный н.;32-
локтевой н.; 34 -
сухожилие большой
грудной мышцы; 35 -
клювовидно-плечевая м.;
36 - мышечно-кожный н.;
37 - подмышечные а. и
в.в.; 39 - латеральный
пучок плечевого
сплетения; 40 -
грудоакромиальная а.
Медиальные (грудные) подмышечные лимфатические узлы (nodi lymphatici

axillares mediales (pectorales) располагаются по ходу латеральных грудных сосудов. В них
поступает лимфа от поверхностных слоев переднебоковой поверхности груди и брюшной
стенки, а также от грудной железы.
Латеральные подмышечные лимфатические узлы (nodi lymphatici axillares

laterales) включают узлы, лежащие по ходу подмышечной вены, которые принимают
лимфу от верхней конечности и грудной железы.
Задние (подлопаточные) подмышечные лимфатические узлы (nodi lymphatici

axillares posteriores (subscapulares)), составляют узлы расположенные вокруг
подлопаточных сосудов. Они собирают лимфу от верхней части спины и плечевого сустава.
Центральные подмышечные лимфатические узлы (nodi lymphatici axillares

centrales) (5-7) находятся в центре жирового скопления подмышечной полости, часть их
лежит поверхностно над подмышечной фасцией. В эти узлы поступает лимфа от
лимфатических сосудов верхней конечности, груди и спины и части сосудов молочной
железы.
Верхушечные подмышечные лимфатические узлы (nodi lymphatici axillares

apicales) расположены на уровне ключично-грудного треугольника, возле подмышечной
вены. В них оканчиваются выносящие сосуды всех групп узлов подмышечной области.
Верхушечные узлы имеют также связи с узлами молочной железы, плевры, шейными и
надключичными. Это необходимо учитывать при распространении лимфатическим путем
гнойной инфекции и метастазов злокачественных новообразований.
Коллекторные лимфатические сосуды с вышеперечисленными лимфоузлами уносят

лимфу в подключичный ствол (и одноименные лимфоузлы), а далее в правый
лимфатический проток или грудной проток (слева).

Page 7 of 47
5.Связь клетчатки подмышечной области с соседними областями:
в проксимальном направлении с клетчаткой шеи, по ходу сосудисто-нервного пучка—
а оттуда с клетчаткой верхнего средостения;
в дистальном направлении с клетчаткой плеча по ходу сосудисто-нервного пучка;
с задней поверхностью лопаточной области через трехстороннее отверстие;
с поддельтовидным пространством через четырехстороннее отверстие;
с субпекторальным пространством через ключично-грудную фасцию по ходу a.
thoracoacromialis;
с подлопаточным пространством между глубокой (передней) поверхностью лопатки и
стенкой грудной клетки.
Верхняя конечность (membrum superius)
В целом включает следующие области: плечо, локоть, предплечье, кисть.
Область плеча (regio brachialis)
Внешние ориентиры. Плечо имеет цилиндрическую форму. Рельеф большой грудной

мышцы, широчайшей мышцы спины, дельтовидной мышцы. На плече заметны
контуры двуглавой мышцы, по сторонам которой определяются две борозды: медиальная и
латеральная двуглавые (sulci bicipitales medialis et lateralis), которые соответствуют
границам между передней и задней группой мышц, кзади от которых выявляются
возвышения головок трехглавой мышцы плеча (т. triceps brachii). Латеральная борозда
проксимально переходит в дельтовидно-грудную борозду (sulcus
deltoideopectoralis), медиальная борозда проксимально переходит в подмышечную ямку.
Дистально обе борозды переходят в локтевую ямку. По ходу медиальной борозды
пальпируется плечевая кость, к которой может быть прижата плечевая артерия с целью
временной остановки кровотечения.
Границы. Верхнюю границу представляет линия, проведенная через нижние края

большой грудной мышцы и широчайшей мышцы спины;
нижнюю – линия, проходящая на 4 см выше надмыщелков плечевой кости.
Проекции. Плечевая артерия и срединный нерв: верхняя проекционная точка —

точка на границе передней и средней трети ширины подмышечной области (расстояние
между передней и задней границей); нижняя проекционная точка — на середине локтевого
сгиба (середина расстояния между латеральным и медиальным надмыщелками плечевой
кости) или точка на линии локтевого сгиба у медиального края сухожилия двуглавой
мышцы плеча.
Передняя область плеча (regio brachii anterior)

Page 8 of 47
Слои
1.Кожа сравнительно тонкая, подвижная. Кожу иннервируют: спереди и медиально –
ветви медиального кожного нерва плеча (n.cutaneus brachii medialis) и межреберно-
плечевые нервы (nn. intercostobrachiales), латерально и сверху – ветвь подмышечного
нерва – верхний латеральный кожный нерв плеча (n. cutaneus brachii lateralis
superior), прободающий собственную фасцию на уровне заднего края дельтовидной
мышцы; снаружи и снизу – нижний латеральный кожный нерв плеча (n. cutaneus
brachii lateralis inferior) – ветвь лучевого нерва.
2.Подкожная клетчатка рыхлая, выраженность ее зависит от конституциональных

особенностей человека.
3.Поверхностная фасция тонкая и рыхло связана с подлежащей собственной

фасцией. На всем протяжении области кнаружи от двуглавой мышцы плеча в подкожной
жировой клетчатке в листках поверхностной фасции расположена латеральная
подкожная вена руки (v. cephalica), выше переходит в дельтовидно-грудную борозду
(sulcus deltoideo-pectoralis). В нижней трети плеча, в промежутке между сухожилиями
двуглавой и плечевой мышц, из-под собственной фасции в подкожную клетчатку
выходит латеральный кожный нерв предплечья (n. cutaneus antebrachii lateralis),
который является продолжением мышечно-кожного нерва, и в дистальном отделе плеча
сопровождает v. cephalica. На медиальной поверхности нижней трети плеча в подкожной
жировой клетчатке, в футляре, образованном поверхностной фасцией,
расположена медиальная подкожная вена руки (v. basilica) в сопровождении
ветвей медиального кожного нерва предплечья (n. cutaneus antebrachii mеdialis). В
нижней трети плеча v. basilica проходит под собственной фасцией, а в средней трети – под
фасцией или между двумя ее листками. Здесь вена обычно вливается в медиальную
плечевую вену, или при разобщенном ходе основных вен конечности, v.
basilica продолжает идти самостоятельным стволом в отдельном фасциальном канале
собственной фасции (канал Пирогова) до границы с подмышечной областью и на пути
своем принимает обе плечевые вены и продолжается в подмышечную вену.
4.Фасция плеча (fascia brachii) образует фасциальные ложа для мышц и сосудисто-
нервных пучков. К медиальному и латеральному краям плечевой кости от фасции
отходят медиальная и латеральная межмышечные перегородки плеча (septum
intermusculare brachii mediale et laterale), в результате чего образуются два фасциальных
ложа: переднее и заднее (рис.7.3). Медиальная межмышечная перегородка расположена
между плечевой мышцей и медиальной головкой трехглавой, латеральная межмышечная
перегородка – в середине плеча, проходит между плечевой мышцей и латеральной головкой
трехглавой, а в нижней трети разделяет плечелучевую и трехглавую мышцы. В переднем
фасциальном ложе расположены сгибатели: двуглавая, плечевая, клювовидно-плечевая и
плечелучевая мышцы.
Переднее фасциальное ложе плеча (compartimentum brachii anterius) (рис.

7.5). Переднее фасциальное ложе плеча ограничено:
спереди фасцией плеча;

Page 9 of 47
сзади — плечевой костью, латеральной и медиальной межмышечными
перегородками.
Рис. 7.3. Фасциальные ложа плеча на

поперечном срезе средней трети.
1 –двуглавая м. плеча;
2 – плечевая м.;
3 - мышечно-кожный н.;
4 – срединный н.;
5 – плечевая а.;
6 – медиальная подкожная вена руки и
медиальный кожный нерв предплечья в
канале Пирогова;
7 – локтевой н.;
8 – медиальная межмышечная
перегородка;
9 – плечевая фасция;
10 – трехглавая м. плеча;
11 – лучевой нерв и лучевая
коллатеральная а.;
12 – латеральная межмышечная
перегородка.
5.Мышцы. В переднем фасциальном ложе плеча мышцы расположены в два слоя:

поверхностный и глубокий, которые разделяют глубокий листок фасции плеча.
Двуглавая мышца плеча (m. biceps brachii) занимает более поверхностное положение,
начинается двумя головками: длинной (caput longum) от надсуставного бугорка (tuberculum
supraglenoidale scapulae) и короткой (caput breve) от клювовидного отростка.
Клювовидно-плечевая мышца (m. coracobrachialis) проходит в верхней трети плеча,
сзади и медиально от двуглавой мышцы. Начинается она от клювовидного отростка
лопатки вместе с короткой головкой двуглавой, прикрепляется к плечевой кости в средней
трети.
Плечевая мышца (m. brachialis) располагается глубже двуглавой в нижней половине
плеча. Начинается от передней поверхности плечевой кости, прикрепляется к бугристости
локтевой кости.
Плечелучевая мышца (m. brachioradialis) начинается от наружной поверхности
плечевой кости в нижней трети и прикрепляется к шиловидному отростку лучевой кости
Верхняя треть плеча
Срединный нерв (n. medianus) располагается рядом и латерально с плечевой

артерией (a. brachialis). Медиально от плечевой артерии лежит лучевой нерв (n. ulnaris) и

Page 10 of 47
еще медиальнее — медиальный кожный нерв предплечья (n. cutaneus antebrachii
medialis). Медиально и поверхностно от основного пучка лежит v. basilica, которая
присоединяется к пучку на границе верхней и средней трети, сразу по выходе из канала
Пирогова. В верхней трети плеча эта вена впадает либо в одну из плечевых вен, либо
переходит в подмышечную область и впадает в подмышечную вену (рис. 7.4).
Мышечнокожный нерв (n. musculocutaneus) выходит с латеральной

стороны клювовидно-плечевой мышцы, которую он прободает на пути из подмышечной
ямки на переднюю поверхность плеча, и уходит под длинную головку двуглавой мышцы
плеча, а на границе со средней третью ложится на глубокую фасцию, покрывающую
плечевую мышцу. На своем пути он отдает ветви ко всем мышцам переднего фасциального
ложа.
Позади плечевой артерии, на границе передней области плеча и подмышечной области
определяется крупный ствол лучевого нерва (n. radialis). Почти сразу он направляется в
заднее фасциальное ложе между длинной и латеральной головками трехглавой мышцы
плеча.
Плечевая артерия (a. brachialis) в верхней трети плеча отдает крупную ветвь
— глубокую артерию плеча (a. profunda brachii), которая почти сразу уходит вместе
с лучевым нервом в заднее фасциальное ложе. На границе верхней и средней трети плеча
от плечевой артерии отходит еще одна ветвь: верхняя локтевая коллатеральная артерия
(a. collateralis ulnaris superior), которая далее сопровождает локтевой нерв.
Средняя треть плеча
Срединный нерв (n. medianus) располагается спереди от плечевой артерии

(перекрещивая ее).
N. ulnaris смещается еще более медиально от артерии и на границе с верхней третью

прободает медиальную межмышечную перегородку, переходя в заднее ложе плеча. Вместе
с ним идет и а. collateralis ulnaris superior.
N. cutaneus antebrachii medialis также покидает переднее фасциальное ложе, входя в
расщепление собственной фасции (канал Пирогова), откуда в подфасциальное
пространство выходит v. basilica.
N. musculocutaneus направляется косо сверху вниз и изнутри кнаружи между
двуглавой и плечевой мышцами.
Рис.7.4. Вены передней

области плеча и локтя
1, 24 – плечевое сплетение;
2 – грудоакромиальная а.;
3 – подмышечная а.;
4 – подмышечная в.;
5 – подлопаточная м.;

Page 11 of 47
6 – грудоспинная а.;
7 – малая круглая м.;
8 – а. огибающая лопатку;
9 – широчайшая м. спины;
10 – верхняя коллатеральная
локтевая а.;
11, 16 – медиальная подкожная
вена руки;
12 – плевая артерия;
13 – плевые вены;
14 – срединный н.;
15 – срединная вена локтя;
17, 22, 28 – латеральная
подкожная вена руки;
18 – апоневроз двуглавой м.
плеча;
19 – сухожилие двуглавой м.
плеча;
20 – двуглавая м. плеча;
21 – плевая фасция (вскрыта);
23 – большая грудная м.;
25 – дельтовидная ветвь
грудоакромиальной а.;
26 – малая грудная м.;
27 – дельтовидная м.;
29 – ключица.
Нижняя треть плеча
N. medianus располагается медиальнее плечевой артерии. От плечевой артерии здесь

отходит еще одна ветвь: нижняя локтевая коллатеральная артерия a. collateralis ulnaris
inferior. Она идет косо вниз по поверхности плечевой мышцы в локтевую область.
N. radialis прободает латеральную межмышечную перегородку и переходит из заднего
ложа в переднее. Располагается он глубоко между мышцами: плечевой и латеральной
головкой трехглавой. На границе с локтевой областью он лежит столь же глубоко, но уже
между плечевой и плечелучевой мышцами. В этих межмышечных щелях нерв идет в
сопровождении лучевой коллатеральной артерии (a. collateralis radialis), — конечной
ветви a. profunda brachii.
Hа границе с передней локтевой областью, из-под двуглавой мышцы плеча выходит
конечная ветвь мышечно-кожного нерва, латеральный кожный нерв предплечья (n.
cutaneus antebrachii lateralis).
Таким образом, в пределах переднего фасциального ложа плеча на всем протяжении

Page 12 of 47
проходят лишь плечевая артерия с венами (ближе всего к кости), срединный нерв и
мышечно-кожный нерв. Срединный нерв на плече ветвей не дает. Остальные сосудисто-
нервные образования переходят либо в заднее ложе (лучевой нерв с глубокой артерией
плеча в верхней трети, локтевой нерв с верхней локтевой коллатеральной артерией в
нижней трети), либо в подкожную клетчатку плеча.
7.Связь клетчатки передней области плеча с соседними областями:

проксимально в подмышечную область по ходу сосудисто-нервных образований
(плечевой артерии, срединного нерва, локтевого нерва, лучевого нерва);
в переднюю локтевую область — по ходу основного сосудисто-нервного пучка
(плечевой артерии и срединного нерва);
в подкожную жировую клетчатку передней локтевой области с латеральной
стороны — по ходу латерального кожного нерва предплечья, с медиальной стороны — по
ходу медиального кожного нерва предплечья и медиальной подкожной вены руки;
в заднюю область плеча — по ходу лучевого нерва и глубокой артерии плеча, а
также по ходу локтевого нерва и верхней локтевой коллатеральной артерии.
Задняя область плеча (regio brachii posterior)
Слои
1.Кожа толще, чем на передней области плеча, менее подвижна и имеет волосяные
фолликулы.
Кожу иннервируют: верхний латеральный кожный нерв плеча (n. cutaneus brachii
lateralis superior), являющийся ветвью подмышечного нерва. На середине задней
поверхности плеча, прободая собственную фасцию, к коже подходят ветви лучевого
нерва: нижний латеральный кожный нерв плеча (n. cutaneus brachii lateralis
inferior) и задний кожный нерв плеча (n. cutaneus brachii posterior). В нижней трети
задней области плеча на границе с задней локтевой областью выходит задний кожный
нерв предплечья (n. cutaneus antebrachii posterior) - ветвь лучевого нерва. Обилие кожных
нервов в этой области объясняет частую болезненность внутримышечных инъекций в
трехглавую мышцу плеча.
2.Подкожная клетчатка в задней области плеча выражена значительно.и ее слой

толще, чем в передней, и в ней отсутствуют крупные венозные стволы.
3.Поверхностная фасция, как и в передней области, представлена тонкой

соединительнотканной пластинкой.
4.Собственная фасция покрывает трехглавую мышцу плеча (m. triceps

brachii), которая берет начало тремя головками: длинной (caput longum) – от
подсуставного бугорка (tuberculum infraglenoidale scapulae), медиальной и латеральной –
от плечевой кости, прикрепляется к локтевому отростку (olecranon).
Вместе с уже упоминавшимися медиальной и латеральной межмышечными
перегородками собственная фасция образует заднее фасциальное ложе плеча,
compartimentum brachii posterior. Содержимым заднего фасциального ложа являются m.

Page 13 of 47
triceps brachii и лучевой нерв с сопровождающей его глубокой артерией плеча. В нижней
трети плеча в заднем ложе проходят n. ulnaris и a. collateralis ulnaris superior. Под
собственной фасцией определяются с медиальной стороны длинная головка m. triceps
brachii, а с латеральной — латеральная. Медиальная головка располагается глубже.

Лучевой нерв (n. radialis) и глубокая артерия плеча (a.profunda brachii) с
сопровождающими венами приходят на заднюю поверхность плеча из переднего
фасциального ложа через промежуток между длинной и латеральной головками трехглавой
мышцы. Далее они располагаются в плечемышечном канале, (canalis humeromuscularis),
спиралевидно огибающем плечевую кость в ее средней трети. Одна стенка канала
образована костью, другая — латеральной головкой трехглавой мышцы (рис.7.5). Глубокая
артерия плеча (a. profunda brachii) в средней трети плеча делится на две свои конечные
ветви — лучевую коллатеральную артерию (a. collateralis radialis) и среднюю
коллатеральную артерию (a. collateralis media). Лучевой нерв вместе с a. collateralis
radialis на границе средней и нижней трети области прободает латеральную
межмышечную перегородку и возвращается в переднее ложе плеча, а затем в переднюю
локтевую область. В нижней трети плеча в заднем фасциальном ложе проходит локтевой
нерв с a. collateralis ulnaris superior. Далее они направляются в заднюю локтевую область.
Рис. 7.5. Задняя поверхность

плеча:
1 – подостная м.;
2- малая круглая м.;
3 – большая круглая м.;
4 – плечевая а.;
5 – мышечная ветвь глубокой а. плеча;
6 – медиальный кожный н. плеча;
7 – длинная головка трехглавой м. плеча;
8 – мышечная ветвь лучевого н.;
9 – латеральная головка трехглавой м. плеча;
10 – медиальная головка трехглавой м. плеча;
11 - сухожилие трехглавой м. плеча;
12 локтевой н. и верхняя коллатеральная
локтевая a.;
13 – задний кожный нерв предплечья;
14 –средняя коллатеральная а.;
15 – локтевая м.;
16 —локтевой сгибательзапястья;
17 – трапециевидная м.;
18 лопаточная ость;
19 дельтовидная м.;
20 – подмышечный н. и задняя a. огибающая
плечевую кость;

Page 14 of 47
21 а. огибающая лопатку;
22 – плечевая кость;
23 – лучевой н.и глубокая а. плеча.
6. Связь клетчатки задней области плеча с соседними областями:

в переднее фасциальное ложе по ходу лучевого и локтевого нервов;
в клетчатку локтевой ямки — по ходу лучевого нерва;
в заднюю локтевую область — по ходу локтевого нерва;
по фасциальному футляру длинной головки трехглавой мышцы процесс может
распространиться на заднюю стенку подмышечной полости.
Локтевая область (regio cubitalis)
Передняя локтевая область (regio cubitalis anterior)
Внешние ориентиры. На передней поверхности области заметна поперечно идущая

складка, пальпируется сухожилие двуглавой мышцы, а по сторонам от него – два
мышечных возвышения, образующихся за счет мышц предплечья, которые берут начало от
медиального и латерального надмыщелков плечевой кости. Прощупываются надмыщелки
и локтевой отросток.
Границы. Проксимальная и дистальная границы проводятся на 4 см выше и ниже

надмыщелков плечевой кости.
Линиями, проведенными через надмыщелки плечевой кости, область делится на
переднюю и заднюю
Проекции. A. brachialis проецируется у медиального края m. biceps brachii, а n.

medianus на 0,5—1 см медиальнее артерии. На уровне медиального надмыщелка у
внутреннего края m. biceps brachii прощупывается пульс на a. brachialis. Это место служит
также и для аускультации ее тонов при измерении артериального давления.
Уровень деления плечевой артерии на лучевую и локтевую артерии проецируется на
1—2 см ниже локтевого сгиба.
N. radialis проецируется в верхней половине области вдоль медиального края m.
brachioradialis.
Слои
1.Кожа тонкая, через которую часто контурируются подкожные вены.
2.Подкожная клетчатка развита индивидуально, она рыхлая, слоистая. Это

объясняет то, что гематомы, в частности после внутривенных инъекций, распространяются
в ширину, иногда принимая вид обширных синяков в локтевой ямке. В подкожной
клетчатке проходят поверхностные вены и нервы: латерально - латеральная подкожная
вена руки (v. cephalica) и латеральный кожный нерв предплечья (n.cutaneus antebrachii
lateralis), медиально – медиальная подкожная вена руки (v. basilica) и медиальный

Page 15 of 47
кожный нерв предплечья (n.cutaneus antebrachii medialis) (рис.7.6). Вены связаны
анастомозами, имеющими различную форму. Чаще всех имеется один косой анастомоз,
который называют срединной локтевой веной (v. mediana cubiti), реже вены с
анастомозами напоминают букву М. Подкожные вены связаны с глубокими венами
локтевой области с помощью глубокой срединной вены (v. mediana profunda),
прободающей собственную фасцию. В клетчатке выше медиального надмыщелка плеча
располагаются 2-3 локтевых лимфатических узла (nodi lymphatici cubitales).
Рис. 7.6. Различия

поверхностных вен и кожные
нервы передней локтевой
области:
а - подкожные вены и кожные

нервы локтевой ямки:
1 - отверстие канала Пирогова в
фасции плеча для прохождения
медиальной подкожной вены
руки и медиального кожного
нерва предплечья);
2 - медиальный кожный нерв
предплечья;
3 - медиальная подкожная вена
руки;
4 - латеральная подкожная вена
руки;
5 - срединная вена локтя;
6 - латеральная подкожная вена
7 - латеральный кожный нерв
8 - медиальная подкожная вена
б - ж - варианты анастомозов
между латеральной и
медиальной подкожными
венами в локтевой ямке
3.Поверхностная фасция представлена тонкой соединительнотканной пластинкой,

рыхло связанной с подлежащей собственной фасцией и образующей футляры для
подкожных вен и кожных нервов, расположенных в глубоком слое подкожной жировой
клетчатки — в листках поверхностной фасции.
4.Собственная фасция локтевой области с медиальной стороны утолщается за счет

Page 16 of 47
волокон сухожильного растяжения двуглавой мышцы и имеет вид апоневроза (aponeurosis
m. bicipitis brachii), называемого фасцией Пирогова.
У медиального края локтевой области фасция срастается с локтевой костью.
От собственной фасции по линии борозд отходят вглубь медиальная и латеральная
межмышечные перегородки. Медиальная прикрепляется к плечевой кости и медиальному
надмыщелку, латеральная — к капсуле локтевого сустава и фасции m. supinator. У нижней
границы области эти перегородки соединяются, образуя переднюю лучевую
межмышечную перегородку предплечья.
Перегородки собственной фасции образуют три фасциальных ложа: медиальное,
среднее и латеральное.
5.Мышцы фасциальных ложе, образующих три возвышения.
Медиальное ложе (с…) - все мышцы начинаются от медиального надмыщелка.

1-й слой наиболее медиально:
локтевой сгибатель запястья (m. flexor carpi ulnaris);
латеральнее от нее — длинная ладонная мышца (m. palmaris longus);
затем лучевой сгибатель запястья (m. flexor carpi radialis);
и наиболее латерально, ближе к центру области, — круглый пронатор (m. pronator
teres), прикрепляющийся к лучевой кости.
2-й слой:
поверхностный сгибатель пальцев (m. flexor digitorum superficialis).
В локтевой области разделить эти мышцы бывает трудно; проследить их ход можно
уже дистальнее, в передней области предплечья.
Среднее ложе поверхностно располагается сухожилие m. biceps
brachii, прикрепляющийся к лучевой кости, и глубже — плечевая мышца (m. brachialis),
прикрепляющаяся к бугристости локтевой кости (tuberositas ulnae).
Латеральное ложе располагается плечелучевая мышца (m. brachioradialis), а под
ней супинатор (m. supinator).

Между мышечными группами образуются две передние локтевые
борозды: медиальная, или локтевая и латеральная, или лучевая, (sulci cubitales
anteriores medialis et lateralis). В медиальной борозде находятся плечевая артерия с двумя
венами и срединный нерв, который располагается на 1 см медиально от артерии. Под
фасцией Пирогова плечевая артерия делится на лучевую и локтевую. Лучевая артерия идет
на предплечье в борозде между круглым пронатором и плечелучевой мышцей, а локтевая –
между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев. Срединный нерв покидает
локтевую область между головками круглого пронатора.
В месте деления плечевой артерии расположено несколько лимфатических узелков, в
которые вступают глубокие лимфатические сосуды дистального отдела конечности.
В латеральной борозде проходит лучевой нерв вместе с лучевой коллатеральной

артерией (рис.7.7). Нерв появляется у верхней границы области, в промежутке между

Page 17 of 47
плечевой и плечелучевой мышцами, и делится на две ветви: поверхностную и
глубокую. Поверхностная ветвь лучевого нерва (r. superficialis n. radialis) направляется
дальше на переднюю поверхность предплечья в лучевую борозду (sulcus radialis), глубокая
ветвь лучевого нерва (r. profundus n. radialis) прободает супинатор (m. supinator) и
проходит на тыльную поверхность предплечья.
Рис. 7.7. Топография глубоких

образований передней локтевой
области:
1 - двуглавая мышца плеча;

2 - локтевой нерв и верхняя локтевая
коллатеральная артерия;
3 - срединный нерв;
4 - плечевая артерия;
5 - плечевая мышца;
6 - локтевой лимфатический узел;
7 - апоневроз двуглавой мышцы плеча;
8 - локтевая артерия;
9 - круглый пронатор;
10 - лучевая артерия;
11 - лучевой нерв и его ветви;
12 - анастомоз между глубокими венами
В пределах локтевой ямки от лучевой артерии (a. radialis) отходит лучевая возвратная
артерия (a. recurrens radialis) (рис.7.8). Локтевая артерия отдает локтевую возвратную
артерию (a. recurrens ulnaris), образующую две ветви – переднюю и заднюю (rr. anterior
et posterior). Крупная ветвь локтевой артерии – общая межкостная (a. interossea
communis) отдает возвратную межкостную артерию (a. recurrens interossea) и делится
на переднюю и заднюю межкостные артерии. Возвратные артерии анастомозируют с
коллатеральными, образуя артериальную локтевую суставную сеть (rete articulare
cubiti). За счет этой сети кровоснабжаются локтевая область и локтевой сустав, а также
осуществляется коллатеральное кровоснабжение верхней конечности при нарушении
проходимости плечевой артерии или одной из ее ветвей в пределах локтевой
области. Локтевую суставную сеть составляют 4 анастомоза: верхняя локтевая
коллатеральная артерия с задней ветвью локтевой возвратной артерии, нижняя локтевая
коллатеральная артерия с передней ветвью локтевой возвратной артерии, лучевая
коллатеральная артерия с лучевой возвратной артерией, средняя коллатеральня артерия с
возвратной межкостной артерией.
7. Связь клетчатки передней локтевой области с соседними областями
Гнойные процессы из передней локтевой области распространяются:

в переднее фасциальное ложе плеча по ходу плечевой артерии, срединного

Page 18 of 47
и лучевого нервов;
в переднее фасциальное ложе предплечья по ходу лучевой, локтевой
артерий и срединного нерва;
в заднее фасциальное ложе предплечья — по ходу глубокой ветви
лучевого нерва, а также по ходу задней межкостной артерии.
Рис. 7.8. Артериальные коллатерали

локтевой области.
I - плечевая а.;
2 – лучевая коллатеральная а.;
3 – средняя коллатеральная а.;
4 – лучевая возвратная а.;
5 – возвратная межкостная а.;
6 – общая межкостная а.;
7 - лучевая а.;
8 – локтевая а.;
9 – возвратная локтевая а.;
10 – передняя ветвь возвратной локтевой а.;
11- задняя ветвь возвратной локтевой а.;
12 – нижняя локтевая коллатеральная а.;
13 – верхняя локтевая коллатеральная а.;
14 – глубокая артерия плеча
Задняя локтевая область (regio cubitalis posterior)
Внешние ориентиры. Медиальный и латеральный надмыщелки плечевой кости,

локтевой отросток локтевой кости и расположенные по обеим сторонам от него задние
медиальная и латеральная локтевые борозды, sulcus cubitalis posterior medialis et lateralis.
Границы. Проксимальная и дистальная границы проводятся на 4 см выше и ниже

надмыщелков плечевой кости, по бокам — вертикальные линии, проведенные через
надмыщелки.
Проекции. N. ulnaris проецируется по sulcus cubitalis posterior medialis. В

середине sulcus cubitalis posterior lateralis пальпируется, ocoбенно при супинации и
пронации предплечья, головка лучевой кости, а несколько выше — суставная щель
плечелучевого сустава.
Слои
1.Кожа толстая, подвижная, легко собирается в складки.

2.Подкожная клетчатка рыхлая, в которой видны притоки медиальной и латеральной

Page 19 of 47
подкожных вен руки
Видна задняя артериальная сеть локтевого сустава.
3.Собственная фасция плотная, укреплена пучками фиброзных волокон от

сухожилия m. triceps brachii. Фасция прочно сращена с надмыщелками плеча и задним
краем локтевой кости.
Под фасцией в верхней половине области медиально располагается медиальная
головка трехглавой мышцы плеча, переходящей в мощное сухожилие.
С латеральной стороны это сухожилие формирует латеральная головка мышцы.
Сухожилие прикрепляется к olecranon, локтевому отростку. Под сухожилием, у места его
прикрепления к olecranon, располагается bursa subtendinea m. tricipitis brachii.
От латерального надмыщелка начинаются мышцы-разгибатели кисти и пальцев.

N. ulnaris в сопровождении a. collateralis ulnaris superior выходит из толщи медиальной
головки трехглавой мышцы. На уровне надмыщелков он располагается под фасцией
в sulcus cubitalis posterior medialis, в костно-фиброзном канале, образованном медиальным
надмыщелком, локтевым отростком и собственной фасцией. Здесь он вплотную прилегает
к капсуле локтевого сустава. У нижней границы области n. ulnaris уходит под m. flexor carpi
ulnaris и m. flexor digitorum superficialis, направляясь в переднее ложе предплечья.
Область предплечья (regio antebrachii)
Передняя область предплечья (regio antebrachii anterior).
Внешние ориентиры. Плече-лучевая мышца (m. brachioradialis), лучевая борозда

(sulcus radialis), локтевая борозда (sulcus ulnaris), сухожилия m. flexor carpi radialis и m.
palmaris longus, шиловидные отростки лучевой и локтевой костей, гороховидная кость.
Границы. Верхняя граница проходит на 4 см ниже линии, соединяющей

надмыщелки плечевой кости;
нижняя – на 2 см выше шиловидных отростков;
по бокам линиями, проходящими от надмыщелков плечевой кости к шиловидным
отросткам лучевой и локтевой костей.
Проекции. Срединный нерв проецируется по линии, идущей от середины расстояния

между медиальным надмыщелком и сухожилием m. biceps brachii к середине расстояния
между шиловидными отростками. проекционная линия которого проходит от середины
расстояния между сухожилием двуглавой мышцы и медиальным надмыщелком плечевой
кости к середине расстояния между шиловидными отростками лучевой и локтевой костей.
В нижней трети ориентиром для n. medianus является борозда, образованная
сухожилиями m. flexor carpi radialis и m. palmaris longus.
Локтевой нерв: верхняя проекционная точка — середина расстояния между
локтевым отростком локтевой кости и медиальным надмыщелком плеча; нижняя
проекционная точка — латеральный край гороховидной кости запястья.
Ramus superficialis n. radialis проецируется по линии, идущей от середины расстояния

Page 20 of 47
между медиальным и латеральным надмыщелками до границы между средней и нижней
третью лучевого края предплечья.
Лучевая артерия верхняя проекционная точка — середина локтевого сгиба, ниже
соответствует лучевой борозде (внутренний край шиловидного отростка луча).
Локтевая артерия в нижних двух третях предплечья проецируется по линии,
проведенной от внутреннего надмыщелка плеча к гороховидной косточке.
Слои
1.Кожа передней области предплечья тонкая, эластичная, подвижная.
2.Подкожная клетчатка рыхлая, слоистая, выражена индивидуально в зависимости
от конституции человека.
3.Поверхностная фасция тонкая, слабовыраженная соединительнотканную

пластинка, рыхло связана с собственной фасцией. Между листками поверхностной фасции
расположены подкожные сосуды и кожные нервы: с лучевой стороны – латеральная
подкожная вена руки (v. cephalica) и латеральный кожный нерв предплечья (n.cutaneus
antebrachii lateralis), с локтевой – медиальная подкожная вена руки (v.
basilica) и медиальный кожный нерв предплечья (n.cutaneus antebrachii medialis), между
ними располагается (не всегда) срединная вена предплечья (v. mediana
antebrachii) (рис.7.9).
4.Собственная фасция предплечья (fascia antebrachii) образует фасциальные ложе

для мышц и сосудисто-нервных пучков. В проксимальном отделе она толстая, а дистально
истончается. От нее к лучевой кости отходят передняя и задняя межмышечная
перегородки, которые вместе с костями предплечья и межкостной мембраной образуют три
костно-фасциальных мышечных ложа: переднее, латеральное и заднее.
В переднем ложе располагаются сгибатели запястья и пальцев, а также пронаторы; в

латеральном – плечелучевая мышца, длинный и короткий лучевые разгибатели запястья; в
заднем – разгибатели пальцев, локтевой разгибатель запястья и супинатор. Исходя из
топографии и функциональной характеристики мышц латерального фасциального
ложа, плечелучевую мышцу, выполняющую функцию сгибания и пронации предплечья и
определяющую топографию лучевого сосудисто-нервного пучка, обычно рассматривают в
передней области предплечья, в то время как длинный и короткий разгибатели
запястья относят к латеральной, или лучевой, части (pars lateralis, pars radialis)
фасциального ложа разгибателей.
5.Фасциальные ложа и мышцы

Переднее фасциальное ложе предплечья (compartimentum antebrachii
anterius) спереди и медиально ограничено фасцией предплечья;
сзади — лучевой костью, локтевой костью и межкостной перепонкой предплечья;
латерально — передней межмышечной перегородкой предплечья. Глубокий листок
собственной фасции делит переднее фасциальное ложе предплечья на поверхностную и
глубокую части (pars superficialis et pars profunda). В фасциальном ложе сгибателей
мышцы расположены в четыре слоя, два из которых находятся в поверхностной части и два

Page 21 of 47
— в глубокой.
В первом слое проходят:

- круглый пронатор (pronator teres) – начинается двумя головками от внутерннего
надмыщелка плечевой кости и бугристости локтевой кости, прикрепляется к лучевой кости
в средней трети;
- лучевой сгибатель запястья (m. flexor carpi radialis) – берет начало от
медиального надмыщелка плеча, прикрепляется к основанию II пястной кости;
- длинная ладонная мышца (m. palmaris longus) – начинается от медиального
надмыщелка, вплетается в ладонный апоневроз;
- локтевой сгибатель запястья (m. flexor carpi ulnaris) – идет от медиального
надмыщелка плеча, заднего края локтевой кости и локтевого отростка к гороховидной
косточке.
Второй слой составляет одна мышца – поверхностный сгибатель пальцев (m.

flexor digitorum superficialis), которая начинается от внутреннего надмыщелка плеча и
костей предплечья и прикрепляется к основаниям средних фаланг II-V пальцев.
В третьем слое расположены две мышца:

- глубокий сгибатель пальцев (m. flexor digitorum profundus) - начинается от
локтевой кости, прикрепляется к основаниям ногтевых фаланг II-V пальцев и
- длинный сгибатель I пальца кисти (m. flexor pollicis longus) – начинается от
лучевой кости, прикрепляется к основанию ногтевой фаланги I пальца.
В четвертом слое в нижней трети предплечья лежит квадратный пронатор (m.

pronator quadratus) – начинается от локтевой кости, прикрепляется к лучевой.
Отличительной особенностью данной мышцы является поперечный ход волокон от
передней поверхности локтевой кости к передней поверхности лучевой. В нижней трети
предплечья на границе с запястьем располагается глубокое клетчаточное пространство
Пирогова, расположенное между третьим и четвертым мышечным слоем.
Стенками пространства служат:

спереди — глубокий листок фасции, покрывающей сухожилия длинного сгибателя
большого пальца и глубокого сгибателя пальцев;
сзади — листок фасции, покрывающий квадратный пронатор;
латерально — передняя межмышечная перегородка;
медиально — собственная фасция предплечья.
Рис. 7.9. Поверхностные вены и кожные

нервы передней области предплечья:

Page 22 of 47
1 – медиальная подкожная вена руки;
2 –передняя ветвь медиального кожного
н.предплечья;
3 – латеральная подкожная вена руки;
4 – латеральный кожный н. предплечья;
5 — кожа с подкожной жировой клетчаткой;
6 - фасция предплечья;
7 – срединная вена локтя..
Латеральное фасциальное ложе (compartimentum antebrachii lateralis) спереди

и латерально ограничено фасцией предплечья;
сзади — задней межмышечной перегородкой;
медиально — передней межмышечной перегородкой и лучевой костью.
Поверхностно в ложе расположена плечелучевая мышца (m. brachioradialis). Как
было отмечено, эту мышцу рассматривают в передней области предплечья, в то время как
расположенные глубже в латеральном фасциальном ложе длинный лучевой разгибатель
запястья (m. extensor carpi radialis longus) и короткий лучевой разгибатель запястья
(m. extensor carpi radialis brevis) рассматривают в глубоком слое мышц задней области
предплечья.
Между мышцами образуются три борозды:

лучевая (sul. radialis), в верхней трети предплечья расположена между
плечелучевой мышцей и круглым пронатором, а в средней и нижней третях – между
плечелучевой мышцей и лучевым сгибателем запястья;
локтевая (sul. ulnaris) ограничена локтевым сгибателем запястья и
поверхностным сгибателем пальцев;
срединная (sul. medianus) – только в нижней трети предплечья, проходит между
сухожилиями лучевого сгибателя запястья и поверхностного сгибателя пальцев.
6.Глубокие сосуды и нервы.

В передней области предплечья проходят четыре сосудисто-нервных пучка.
Лучевой пучок

Page 23 of 47
Лучевая артерия (a.radialis) с двумя лучевыми венами (vv.
radialis) и поверхностной ветвью лучевого нерва (r.superficialis n. radialis) располагается
в лучевой борозде. Нерв лежит латеральнее артерии и сопровождает ее до нижней трети
предплечья, где он проходит под сухожилием плечелучевой мышцы, прободает фасцию
предплечья и разветвляется в подкожной клетчатке тыльной поверхности запястья и кисти.
Локтевой пучок
Локтевая артерия (a. ulnaris) с двумя локтевыми венами (vv. ulnares) и локтевой
нерв (n. ulnaris) образуеюся на границе верхней и средней трети области. На всем
протяжении нерв лежит в локтевой борозде медиальнее сосудов. В верхней трети
предплечья локтевая артерия проходит на значительном расстоянии от нерва под круглым
пронатором и поверхностным сгибателем пальцев. Сосуды достигают локтевой борозды на
границе верхней и средней трети предплечья. В проксимальном отделе от локтевой артерии
отходит общая межкостная артерия (a. interossea communis), которая делится
на переднюю и заднюю межкостные артерии (aa. interossea anterior et
posterior). Последняя через отверстие в межкостной перепонке переходит на тыл
Локтевой нерв переходит в локтевую борозду из задней локтевой области между

головками локтевого сгибателя запястья. Он отдает двигательные ветви к этом мышце и к
локтевой части глубокого сгибателя пальцев. В средней трети предплечья от локтевого
нерва отходят ладонная ветвь (r. palmaris) и тыльная ветвь (r. dorsalis), которая
отклоняется медиально, проходит между локтевой костью и локтевым сгибателем запястья,
прободает собственную фасцию предплечья и на границе с запястьем переходит на тыл
кисти.
Cрединный пучок представлен cрединным нервом (n. medianus) вместе с

сопровождающей его артерией питающей срединный нерв (a. comitans n.
mediani) – ветвь общей межкостной артерии и венами составляет третий сосудисто-
нервный пучок предплечья. В верхней трети предплечья нерв и сосуды лежат между
головками круглого пронатора, пересекают локтевую артерию спереди, проходят
между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев и в нижней трети достигают
срединной борозды. Срединный нерв снабжает двигательными ветвями круглый
пронатор, лучевой сгибатель запястья, длинную ладонную мышцу, поверхностный
сгибатель пальцев, лучевую часть глубокого сгибателя пальцев и длинный сгибатель
I пальца, отдает передний межкостный нерв (n. interosseus anterior) и кожную
ладонную ветвь (r. palmaris n. mediani).
Передний межкостный пучок

Четвертый, самый глубокий сосудисто-нервный пучок располагается на передней
поверхности межкостной мембраны. Его составляют передняя межкостная артерия (a.
interossea anterior) с двумя одноименными венами и одноименным нервом. Передний
межкостный нерв иннервирует длинный сгибатель I пальца, квадратный пронатор и
кости предплечья. Передняя межкостная артерия прободает межкостную перепонку у
верхнего края квадратного пронатора и переходит на заднюю поверхность предплечья, где

Page 24 of 47
принимает участие в образовании тыльной сети запястья.
В нижней трети предплечья на границе с запястьем располагается глубокое
клетчаточное пространство Пирогова.
Оно ограничено: сзади квадратным пронатором, а выше – нижним отделом
межкостной перепонки;
спереди – глубоким сгибателем пальцев.
В это пространство выступают проксимальные слепые концы локтевого и лучевогого
синовиальных мешков. При гнойных тенобурситах возможен прорыв гноя в описанное
пространство. Клетчаточная щель между поверхностным и глубоким сгибателем пальцев
также может быть местом локализации флегмоны предплечья.
7.Связь клетчатки передней области предплечья с соседними областями

Гнойные процессы из передней области предплечья распространяются:
в проксимальном направлении по ходу лучевого сосудисто-нервного
пучка, локтевой артерии и срединного нерва - в переднюю локтевую область;
по ходу локтевого нерва — в заднюю локтевую область;
в дистальном направлении гнойные процессы по ходу сосудов, нервов и
сухожилий переходят в область кисти.
по клетчатке, сопровождающей лучевую артерию - на заднюю область запястья;
по клетчатке локтевого сосудисто-нервного пучка воспалительный процесс может
распространиться в локтевой канал запястья;
в канал запястья - по ходу сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей
пальцев, а также по ходу клетчатки срединного нерва;
клетчаточное пространство Пирогова сообщается с подсухожильным
клетчаточным пространством срединного фасциального ложа ладони.
Задняя область предплечья (regio antebrachii posterior)
Внешние ориентиры. Медиальный и латеральный надмыщелки плечевой кости,

шиловидные отростки лучевой и локтевой костей.
Границы. Верхняя граница проходит на 4 см линии, соединяющей надмыщелки
плечевой кости. Нижняя граница — поперечная линия, проведенной на 2 см выше
верхушки шиловидного отростка лучевой кости. По бокам линиями, проходящими от
надмыщелков плечевой кости к шиловидным отросткам лучевой и локтевой костей.
Проекции. Глубокая ветвь лучевого нерва (r. profundus n. radialis) проецируется по
линии, проходящей от латерального края сухожилия m. biceps brachii в передней локтевой
области до точки, расположенной на границе верхней и средней трети срединной линии
задней поверхности предплечья. Далее по этой линии проецируется весь сосудисто-
нервный пучок: задняя межкостная артерия и глубокая ветвь лучевого нерва.
Слои
1.Кожа более толстая, чем на передней поверхности, подвижная.
2.Подкожная клетчатка слабо развита, содержит сеть вен, которые выносят кровь на
переднюю поверхность, в основные подкожные вены — v. cephalica et v. basilica.
От лучевого нерва (n. radialis), в canalis humeromuscularis, берет начало задний

Page 25 of 47
кожный нерв предплечья (n. cutaneus antebrachii posterior) и в подкожную клетчатку
выходит в нижней трети плеча (на уровне начала m. brachioradialis). Кроме того, тыльную
поверхность предплечья иннервируют ветви медиального и латерального кожных
нервов предплечья (rr. n. cutanei antebrachii mediales et laterales).
3.Поверхностная фасция тонкая, рыхло связана с собственной фасцией предплечья.
4.Собственная фасция (fascia antebrachii) отличается значительной толщиной и

плотностью, сращена с мышцами и образует фасциальные ложе для мышц и сосудисто-
нервных пучков. В этой области кроме мышц заднего фасциального ложа рассматриваются
и длинный и короткий разгибатели запястья, относящиеся к латеральной или лучевой части
фасциального ложа разгибателей.
5.Фасциальные ложа и мышцы.

Заднее фасциальное ложе (compartimentum antebrachii posterius), или фасциальное
ложе разгибателей (compartimentum antebrachii extensorum), ограничивается: сзади и
медиально — фасцией предплечья; спереди — лучевой и локтевой костями и межкостной
перепонкой предплечья; латерально — задней межмышечной перегородкой предплечья.
Мышцы задней области предплечья глубоким листком собственной фасции разделены
на два слоя — поверхностный и глубокий. Между этими слоями находится мышечная
клетчаточная щель, в которую выходит глубокая ветвь лучевого нерва (r. profundus n.
radialis), отдающая задний межкостный нерв (n. interosseus posterior), формирующий
вместе с задней межкостной артерией и веной (a.et v. interossea posterior) сосудисто-
нервный пучок (рис.7.10).. Между глубоким мышечным слоем и межкостной перепонкой
предплечья расположена вторая клетчаточная щель, в которую в нижней трети
предплечья переходит из межмышечной щели задний межкостный нерв (n. interosseus
posterior), а из переднего фасциального ложа — передняя межкостная артерия (a.
interossea anterior).
Мышцы расположены в два слоя.

Поверхностный слой включает пять мышц:
- длинный лучевой разгибатель запястья (m. extensor carpi radialis longus) – берет
начало от наружного надмыщелка плечевой кости, прикрепляется к основанию II пястной
кости;
- короткий лучевой разгибатель запястья (m. extensor carpi radialis brevis) –
начинается от наружного надмыщелка плеча, прикрепляется к основанию III пястной
кости;
- разгибатель пальцев (m. extensor digitorum) – начинается от латерального
надмыщелка плеча и фасции предплечья, прикрепляется к II-V пальцам;
- разгибатель мизинца (m. extensor digiti minimi) – выделяется из общего
разгибателя, прикрепляется к V пальцу;
- локтевой разгибатель запястья (m. extensor carpi ulnaris) – начинается от
латерального надмыщелка плечевой кости и локтевой кости, прикрепляется к основанию V
пястной кости.

Page 26 of 47
Глубокий слой включает пять мышц:
- супинатор (m. supinator) – начинается от наружного надмыщелка плеча и
локтевой кости, прикрепляется к лучевой кости в верхней трети;
- длинная мышца, отводящая большой палец (m. abductor pollicis longus);
- короткий разгибатель большого пальца (m. extensor pollicis brevis) –
начинается вместе с предыдущей от задней поверхности костей предплечья и межкостной
мембраны, прикрепляется к основной фаланге I пальца;
- длинный разгибатель большого пальца (m. extensor pollicis longus) –
начинается от локтевой кости и межкостной перепонки, прикрепляется к основанию
ногтевой фаланги I пальца;
разгибатель указательного пальца (m. extensor indicis) – начинается от
локтевой кости в нижней трети, переходит в тыльное сухожилие II пальца.
6.Связь клетчатки передней области предплечья с соседними областями:

в локтевую ямку через канал супинатора по ходу глубокой ветви лучевого нерва,
через отверстие в межкостной перепонке по ходу задней межкостной артерии;
в переднее фасциальное ложе по ходу передней межкостной артерии (в нижней
трети предплечья);
в клетчаточную щель между межкостной перепонкой и глубоким слоем
разгибателей по ходу заднего межкостного нерва из клетчаточной щели расположенной
между поверхностным и глубоким слоями разгибателей;
в клетчаточные пространства тыла кисти по ходу сухожилий мышц разгибателей.
Рис. 7.10. Глубокие сосуды и не-

рвы задней области правого
1. – задний кожный н. предплечья;

2. – латеральный кожный
н. предплечья;
3. – м. супинатор;
4 – короткий лучевой разгибатель
запястья;
5-длинный лучевой разгибатель
запястья;
6 – фасция предплечья;
7 — кожа с подкожной жировой
клетчаткой;
8 – длинная м., отводящая большой
палец;
9 – короткая м., отводящая большой
палец;
10 – межкостная перепонка;

Page 27 of 47
11 – поверхностная ветвь лучевого
н.;
12 – лучевая кость;
13 – передняя межкостная а.;
14 - длинная м., отводящая
большой палец (обрезана);
15 – задний межкостный н.;
16 м. разгибатель пальцев;
17 – мышечные ветви;
18 – задняя межкостная а.;
19 – локтевой разгибатель
запястья;
20 – локтевая кость..
Область кисти (regio manus)
В области кисти (regio manus) различают область запястья (regio carpalis), область
пясти (regio metacarpalis) и пальцы кисти (digiti manus).
Область запястья (regio carpalis)
Костную основу запястья составляют восемь косточек запястья, расположенных в два

ряда.
Проксимальный ряд костей запястья, начиная с лучевой стороны,
составляют: ладьевидная (os scaphoideum), полулунная (os lunatum), трехгранная (os
triquetrum) и гороховидная (os pisiforme).
Дистальный ряд образуют: кость-трапеция (os trapezium), трапециевидная (os
trapezoideum), головчатая (os capitatum) и крючковидная (os hamatum) кости.
Передняя область запястья (regio carpalis anterior)
Внешние ориентиры. Из костных ориентиров наиболее выражены и хорошо

прощупываются шиловидные отростки лучевой и локтевой кости и гороховидная кость у
локтевого края запястья. Шиловидный отросток лучевой кости расположен на 1 см
дистальнее, что имеет значение при диагностике так называемых вколоченных переломов
лучевой кости, когда оба шиловидных отростка на рентгенограмме определяются на одном
уровне.
Границы. Сверху ограничено горизонтальной линией, проходящей на 2 см

проксимальнее шиловидных отростков лучевой и локтевой костей (на один поперечный
палец, или 2 см);
снизу – линией, проведенной дистальнее гороховидной косточки или на один
поперечный палец (или 2 см) ниже шиловидного отростка лучевой кости;

Page 28 of 47
по бокам линиями, проходящими через шиловидные отростки.
Проекции. Латерально от гороховидной кости проецируется локтевой канал (canalis

ulnaris), в котором проходит локтевой сосудисто-нервный пучок.
Здесь возможно выполнить проводниковую анестезию локтевого нерва. У
латерального (лучевого) края запястья на 0,5—1 см латеральнее сухожилия т.
flexor carpi radialis проецируется лучевая артерия. Поскольку на этом участке она
лежит непосредственно на лучевой кости, здесь пальпируется ее
пульсация. Латеральный край гороховидной кости служит нижней точкой
проекции поверхностной ладонной дуги, определяемой по линии, соединяющей эту точку с
лучевым краем ладонно-пальцевой складки указательного пальца.
В области запястья видны три поперечные складки, средняя из которых служит
проекцией лучезапястного сустава.
Слои
2.Подкожная клетчатка рыхлая, развита умеренно. В подкожной клетчатке проходят
истоки латеральной и медиальной подкожных вен руки, конечные разветвления
медиального и латерального кожных нервов предплечья и ладонные ветви срединного и
локтевого нервов.
3.Собственная фасция области (рис. 7.11, 7.12) утолщается и образует ладонную

запястную связку (lig. carpi palmare); последняя срастается с расположенной дистальнее
прочной связкой - удерживателем мышц сгибателей (retinaculum musculorum flexorum,
seu lig. carpi transversum). Каждая из этих связок имеет поверхностный и глубокий
листки.
Над шиловидным отростком лучевой кости, у верхней границы области,
лежит плечелучевая мышца (m. brachioradialis). Медиальнее, между листками lig. carpi
palmare лежат сухожилия двух мышц: лучевой сгибатель запястья (m. flexor carpi
radialis) и медиальнее длинная ладонная мышца (m. palmaris longus) и еще более
медиально — сухожилие локтевого сгибателя запястья (m. flexor carpi
ulnaris), лежащее вне пределов связки и прикрепляющееся к os pisiforme.
Глубокая пластинка retinaculum musculorum flexorum выстилает запястную
ладонную борозду (sulcus carpi palmare), образуемую костями запястья, а поверхностная
натянута между os naviculare et os trapezium, с одной стороны, и оs pisiforme et
os hamatum, с другой. Между двумя листками этой связки образуется канал запястья
(canalis carpalis), в котором проходят сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей
пальцев, длинного сгибателя большого пальца, а также срединный нерв. Девять сухожилий
мышц, проходящих через запястный канал, заключены в два синовиальных мешка –
лучевой и локтевой.
Лучевой мешок содержит одно сухожилие длинного сгибателя большого пальца,
а локтевой – восемь сухожилий сгибателей пальцев, расположенных в два ряда по четыре
сухожилия. Проксимально эти мешки заходят на предплечье, слепые их концы
располагаются в глубоком клетчаточном пространстве Пирогова.

Page 29 of 47
Второй канал расположен между глубоким листком retinaculum flexorum и костью
трапеции и называется лучевой канал запястья (canalis carpi radialis), в котором проходит
сухожилие лучевого сгибателя запястья, заключенное в синовиальное влагалище.
Третий канал передней области запястья - локтевой канал запястья, или канал
Гюйона (canalis carpi ulnaris, s. Gujoni) является продолжением локтевой борозды (sulcus
ulnaris) предплечья и образуется благодаря тому, что между глубоким листком lig. carpi
palmare и поверхностным листком retinaculum musculorum flexorum латеральнее
гороховидной косточки, остается промежуток (на остальном протяжении эти листки двух
связок срастаются). Через канал проходят локтевые сосуды, а медиально от них – локтевой
нерв.
Рис. 7.11 Каналы запястья:

1 – сухожилия поверхностных
сгибателей пальцев; 2 – ладонная
запястная связка; 3– локтевые сосуды и
нерв; 4 – крючок крючковидной кости; 5
– локтевой синовиальный мешок; 6 -
крючковидная кость; 7 - сухожилия
глубоких сгибателей пальцев;
8 – головчатая кость; 9 –
трапециевидная кость;10 – ладонные
запястно-пястные связки;11 –
влвгалище сухожилия лучевого
сгибателя запястья; 12 – кость-
трапеция; 13- сухожилие лучевого
сгибателя запястья; 14 – глубокая
пластинка удерживателя мышц-
сгибателей;15 – влагалище сухожилия
длинного сгибателя большого пальца;
16 - сухожилие длинного сгибателя
большого пальца; 17 – срединный нерв;
18 – поверхностная пластинка
удерживателя мышц-сгибателей.
На лучевой стороне поверхностно между сухожилиями плечелучевой мышцы и
лучевого сгибателя запястья в сопровождении двух вен проходит лучевая артерия. Она
отдает поверхностную ладонную ветвь (r. superficialis a. radialis), которая направляется
на ладонь поверх мышц тенара или в их толще и участвует в образовании поверхностной
ладонной дуги. После отхождения поверхностной ветви лучевая артерия направляется
в «анатомическую табакерку» под сухожилиями длинной мышцы, отводящей большой
палец, и короткого разгибателя большого пальца кисти и далее на тыл кисти.
В среднем отделе области проходит n. medianus, который примыкает к сухожилиям
сгибателей пальцев с лучевой стороны и затем проходит вместе с ними в canalis carpalis.

Page 30 of 47
Рис. 7.12. Канал запястья (по Неттеру, с
1 – лучевая кость; 2 – сухожилие длинной ладонной

м.; 3 – лучевая а.; 4 – поверхностная ладонная ветвь
лучевой а.; 5– сухожилие лучевого сгибателя
запястья; 6 - срединный н.; 7 – сухожилие длинного
сгибателя большого пальца; 8 – ладонный
апоневроз; 9 – ладьевидная кость; 10 – кость
трапеции; 11 – удерживатель мышц- сгибателей; 12
кручок кручковидной кости; 13 – глубокая ладонная
ветвь локтевой а.; 14 – глубокая ветвь локтевого н.;
15 – гороховидная кость; 16 – сухожилия
поверхностного сгибателя пальцев; 17 сухожилия
глубокого сгибателя пальцев; 18 – сухожилие
глубого сгибателя запястья; 19 – локтевой н.; 20 –
локтевая а.; 21 – межкостная перепонка; 22 –
локтевая кость.
Задняя область запястья (regio carpalis posterior)
Внешние ориентиры. Шиловидные отростки лучевой и локтевой костей, сухожилия

длинных мышц большого пальца.
Границы. Поперечные линии, отстоящие на 2 см кверху и книзу от линии,
проходящей через верхушку шиловидного отростка лучевой кости.
Проекции. У верхушки шиловидного отростка локтевой кости про-ецируется r.
dorsalis n. ulnaris. Верхушке шиловидного отростка лучевой кости соответствует
положение r. superficialis n. radialis. Проекция лучезапястного сустава идет по дуге,
вершина которой находится на 1 см выше линии, соединяющей верхушки шиловидных
отростков.
Слои
2.Подкожная клетчатка рыхлая, развита умеренно. В ней легко скапливается
отечная жидкость. В подкожной клетчатке проходят: с латеральной стороны
истоки латеральной подкожной вены руки (v.cephalica) и поверхностные ветви лучевого
нерва (r. superficialis n. radialis), с медиальной – истоки медиальной подкожной вены руки
(v. basilica) и тыльные ветви локтевого нерва (r. dorsalis n. ulnaris), меду ними конечные
ветви заднего кожного нерва предплечья (n. cutaneus antebrachii posterior).
3.Собственная фасция утолщаясь, образует удерживатель мышц разгибателей

(retinaculum musculorum extensorum),который перекидывается между шиловидными
отростками лечевой и локтевой костей, отдает отроги к лучевой кости, разделяющие

Page 31 of 47
пространство под удерживателем мышц разгибателей на 6 каналов.
От последнего отходят перегородки, вследствие чего образуется шесть каналов, в
которых расположены сухожилия мышц, окруженные синовиальными влагалищами.
Начиная с лучевой стороны - следующие каналы, содержащие сухожилия мышц:

1-й:длинная мышца, отводящая большой палец (m. abductor pollicis
longus, и короткий разгибатель большого пальца (m. extensor pollicis brevis). Их общее
синовиальное влагалище, vagina tendinum mm. abductoris longi et extensoris pollicis
brevis, начинается на 20—30 мм выше retinaculum musculorum extensorum и продолжается
до ладьевидной кости.
2-й: длинный и короткий разгибатели запястья (mm. extensores carpi radiales
longus et brevis). Их общее синовиальное влагалище, vagina tendinum mm. extensorum carpi
radialium, начинается на 20—30 мм выше retinaculum mm. extensorum, а ниже
удерживателя разгибателей они располагаются в отдельных влагалищах, продолжающихся
до мест прикрепления сухожилий. Синовиальные влагалища сухожилий этих мышц могут
сообщаться с полостью лучезапястного сустава.
3-й: длинный разгибатель большого пальца (т. extensor pollicis
longus). Сухожилие этой мышцы, находящееся в собственном синовиальном
влагалище, vagina tendinis m. extensoris pollicis longi, поворачивает под острым углом в
латеральную сторону и пересекает спереди сухожилия лучевых разгибателей запястья, mm.
extensores carpi radiales longus et brevis.
4-й: разгибатель пальцев и разгибатель указательного пальца (m. extensor
digitorum et m. extensor indicis), заключенных в треугольное синовиальное влагалище с
основанием, обращенным в сторону пальцев, vagina tendinum mm. extensoris digitorum et
extensoris indicis. Оно слепо заканчивается на середине пястных костей, а проксимально
простирается на 10 мм выше retinaculum mm. extensorum.
5-й: разгибатель мизинца (m. extensor digiti minimi). Синовиальное влагалище
разгибателя мизинца, vagina tendinis m. extensoris digiti minimi проксимально находится на
уровне дистального лучелоктевого сустава, а дистально- ниже середины V пястной кости.
6-й: локтевой разгибатель запястья (m. extensor carpi ulnaris). Его
синовиальное влагалище, vagina tendinum m. extensor is carpi ulnaris простирается от
головки локтевой кости до прикрепления сухожилия к основанию V пястной кости.
Под сухожилиями разгибателей расположена rete carpale (carpi) dorsale. Она
образуется из соединения тыльных запястных ветвей лучевой и локтевой артерий и
веточек от межкостных артерий. От сети идут ветви к ближайшим суставам, а также во
второй, третий и четвертый межкостные промежутки — аа. metacarpales (metacarpeae)
dorsales.
Область пясти (regio metacarpalis)
Передняя поверхность пясти описывается как ладонь кисти (palma manus), задняя –
тыл кисти (dorsum manus).
Ладонь кисти (palma manus) (ладонная область)

Page 32 of 47
Внешние ориентиры. Рельеф ладонной поверхности области кисти определяют два
возвышения: медиально — гипотенар, возвышение мизинца (hypothenar, eminentia
hypothenaris) и латерально — тенар, возвышение большого пальца (thenar, eminentia
thenaris), между которыми расположено углубление - ладонная впадина треугольной
формы, обращенная вершиной проксимально. Ладонную впадину отделяет от тенара
продольная кожная складка возвышения большого пальца - складка тенара (plica
thenaris), а от гипотенара – продольная кожная складка возвышения мизинца - складка
гипотенара (plica hypothenaris). Имеются также две поперечные кожные складки —
проксимальная и дистальная ладонные. Примерно на 1см проксимальнее ладонно-
пальцевых складок видны 3 межпальцевые подушечки
Границы. Проксимальная граница кисти представлена линией, проходящей под

гороховидной косточкой, что соответствует дистальной запястной складке кожи,
дистальная соответствует ладонно-пальцевым складкам.
Проекции. Ладонный апоневроз проецируется в виде треугольника, вершиной

обращенного к середине запястья, а основанием — к ладоннопальцевым складкам. Его
латеральную сторону составляет складка тенара (plica thenaris), а медиальную - складка
гипотенара (plica hypothenaris). У вершины ладонного углубления проецируется глубокая
ладонная дуга. В пределах проксимальной трети складки тенара проецируются
двигательные ветви срединного нерва к мышцам большого пальца. Здесь нельзя делать
разрезов, поэтому эту зону называют запретной (запретная зона Канавела
[Kanavel]). Проксимальная поперечная складка соответствует середине пястных костей, и
на нее проецируется вершина поверхностной ладонной дуги. Дистальная поперечная
складка соответствует проекции пястно-фаланговых суставов (articulationies
metacarpophalangeae), а также проекции проксимальных концов синовиальных влагалищ II
—IV пальцев кисти (vaginae synoviales II—IV digitorum manus). Межпальцевые подушечки
соответствуют комиссуральным отверстиям ладонного апоневроза. Между подушечками
проецируются сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев
Слои
1.Кожа плотная и малоподвижная, так как прочно связана с ладонным апоневрозом.
Кожа богата потовыми железами, лишена волос, иннервируется ладонными ветвями
срединного и локтевого нервов.
2.Подкожная клетчатка имеет ячеистое строение благодаря соединительнотканным

перегородкам, которые соединяют кожу с собственной фасцией и ладонным апоневрозом.
Соединительнотканные перегородки определяют малоподвижность кожи, а при развитии
воспалительных процессов в подкожной клетчатке способствуют их ограничению и
распространению вглубь. В подкожной клетчатке ладони располагаются многочисленные
венозные сосуды небольшого калибра и поверхностные нервы.
3.Поверхностной фасции на ладони нет (за ее счет образованы вертикальные
соединительнотканные перемычки).
4.Собственная фасция выражена в области возвышения I и V пальцев и
прикрепляется латерально к I, а медиально — к V пястным костям. В средней части

Page 33 of 47
собственная фасция, подкрепляясь сухожильными волокнами длинной ладонной
мышцы, формирует ладонный апоневроз, который имеет треугольную форму с вершиной,
направленной проксимально, и основанием, расположенным у основания пальцев (рис.7.13
).
5.Ладонный апоневроз (aponeurosis palmaris) состоит из двух видов

волокон: поверхностных- продольных и глубоких- поперечных. Продольные волокна
дистально формируют 4 пучка, которые идут к основаниям II—V пальцев, участвуя в
образовании костно-фиброзных каналов, в которых проходят сухожилия сгибателей
пальцев, окруженные синовиальными влагалищами. Поперечные волокна на уровне
головок пястных костей формируют поперечные пучки, отграничивающие вместе с
продольными пучками комиссуральные отверстия. Комиссуральные отверстия заполнены
жировой клетчаткой, в которой лежат конечные отделы общих ладонных пальцевых
артерий (aa. digitalis palmaris communis;), определяются анастомозы между общими
ладонными пальцевыми и ладонными пястными артериями, а также происходит
формирование собственных ладонных пальцевых артерий и собственных ладонных
пальцевых нервов.
От ладонного апоневроза к костям отходят две перегородки (рис.7.14). Одна из них
(латеральная) идет к III, а вторая (медиальная) – к V пястным костям. Перегородки
соединяются с глубокой ладонной фасцией, покрывающей межкостные мышцы. Так
образуются три фасциальных ложа.
6.Фасциальные ложа и мышцы

Среднее ложе ладони (compartimentum palmaris medius) ограничено:
спереди - ладонным апоневрозом;
медиально - медиальной межмышечной перегородкой;
латерально - вертикальной частью латеральной межмышечной перегородки;
сзади – глубокой ладонной фасцией, покрывающей ладонные межкостные
мышцы, и горизонтальной частью латеральной межмышечной перегородки.
Проксимальный отдел среднего ложа непосредственно связан с запястным каналом,
откуда выходят срединный нерв, сухожилия мышц-сгибателей пальцев (поверхностного и
глубокого) и сухожилие длинного сгибателя большого пальца кисти.
Сухожилие длинного сгибателя большого пальца кисти (m. flexor pollicis longus) в
среднем ложе располагается латерально и только в его верхней трети, а затем прободает
латеральную межмышечную перегородку и уходит в латеральное ложе.
Рис. 7.13. Поверхностные образования

ладони:
1— сухожилие лучевого сгибателя запястья; 2
— сухожилие длинной
ладонной м.; 3 — поверхностный сгибатель
пальцев; 4 — сухожилие локтевого сгибателя
запястья; 5 — ладонная ветвь срединного н.; 6
— локтевая а.; 7 — фасция предплечья; 8 —

Page 34 of 47
ладонная ветвь локтевого н.; 9 — тыльная
ветвь локтевого н.; 10— гороховидная кость;
11 — короткая ладонная м.; 12— мышца,
отводящая мизинец; 13— ладонный
апоневроз;14— собственные ладонные
пальцевые нн.; 15 — комиссуральные
отверстия; 16 — собственные ладонные
пальцевые аа.; 17 — кольцевая часть
фиброзного влагалища; 18 — крестообразная
часть фиброзного влагалища; 19 —
фиброзные влагалища пальцев кисти; 20 —
общие ладонные пальцевые аа.; 21 —
мышечные ветви срединного н.; 22 —
короткий сгибатель большого пальца кисти;
23 — короткая мышца, отводящая большой
палец кисти; 24 — поверхностная ветвь
лучевого н.;25 — латеральная подкожная в.
предплечья; 26 — сухожилие длинной
мышцы, отводящей большой палец кисти; 27
— ладонная запястная ветвь лучевой а.; 28 —
сухожилие плечелучевой м.; 29 — лучевая а.
В срединном ложе различают два клетчаточных пространства:

Подапоневротическое пространство ограничено:
спереди ладонным апоневрозом;
по бокам - латеральной и медиальной межмышечными перегородка ми;
сзади — сухожилиями сгибателей пальцев (рис. 7.14).
Послойно
Наиболее поверхностно располагается поверхностная ладонная дуга (arcus
palmaris superficialis), образованная стволом локтевой артерии (a.
ulnaris) и поверхностной ладонной ветвью лучевой артерии (r. palmaris superficialis a.
radialis) (рис.7.15). От нее начинаются общие ладонные пальцевые артерии (аа. digitales
palmares communes), которые делятся на собственные ладонные пальцевые артерии (аа.
digitales palmares propriae). На уровне комиссуральных отверстий они выходят через них в
подкожный слой на пальцы.
Рис. 7.14. Поперечный срез

кисти (схема).
Фасциальные ложа ладони. I—V
— пястные кости.
1 - короткие мышцы тенара; 2 –

Page 35 of 47
сухожилие длинного сгибателя
большого пальца; —
вертикальная часть латеральной
межмышечной перегородки; 4 –
собственная фасция; 5 —
подапоневротическое
клетчаточное пространство; 6 –
ладонный апоневроз; 7 – общая
ладонная а. и н.; 8 – сухожилия
поверхностных сгибателей
пальцев; 9 – медиальная
межмышечная перегородка;10—
короткие мышцы гипотенара; 11
— общее синовиальное
влагалище сгибателей пальцев;
12 — тыльная межкостная
фасция; 13 — ладонная
межкостная фасция; 14 –
сухожилия глубоких сгибателей
пальцев; 15 — подсухожильное
клетчаточное пространство; 16 –
ладонная пястная а.; 17 —
ладонная межкостная м.; 18 —
тыльная межкостная м.; 19 –
червеобразная мышца; 20 —
горизонтальная часть
латеральной межмышечной
перегородки; 21 — клетчаточное
пространство тенара; 22 — I
тыльная межкостная м.; 23 –
приводящая м. большого пальца.
Под поверхностной артериальной дугой находятся 4 общих ладонных пальцевых нерва

(nn. digitales palmares communes). Три из них отделяются от n. medianus сразу по выходе
его из запястного канала. Первая ветвь почти сразу прободает латеральную межмышечную
перегородку и иннервирует мышцы тенара и кожу I пальца. Уровень ее отхождения
соответствует границе верхней и средней трети plica thenaris (запретная зона Канавела).
Вторая и третья идут вдоль II и III межпястных промежутков и делятся на собственные
ладонные пальцевые нервы, nn. digitales palmares proprii, которые выходят через
комиссуральные отверстия вместе с артериями и иннервируют кожу I—III и лучевой
поверхности IV пальцев. IV общий ладонный пальцевой нерв отходит от ramus superficialis
n. ulnaris в медиальном отделе подапоневротического пространства и, разделившись на три
nn. digitales palmares propriae, иннервирует кожу V и локтевой поверхности IV пальцев (см.
рис. 7.16). Если читать первые буквы названий нервов, начиная с медиальной поверхности
ладони, то их легко запомнить (UMRU).

Page 36 of 47
ладонной поверхности
кисти:
1 — сухожилие локтевого сгибателя
запястья;
2 — локтевая а.;
4. — локтевой н.;
5. 4 — короткий сгибатель мизинца;
5 — мышца, отводящая мизинец;
6 — общее влагалище сухожилий
сгибателей;
7 — поверхностная ладонная дуга;
8 — сухожилия поверхностного и
глубокого сгибателей пальцев;
9 — фиброзные влагалища пальцев кисти;
10 — мышца, приводящая большой палец
кисти;
11— короткий сгибатель большого пальца
кисти и мышечная ветвь срединного н.;
12— короткая мышца, отводящая большой
палец кисти;
13 — удерживатель мышц-сгибателей;
14 — фасция предплечья;
15 — сухожилие длинной мышцы,
отводящей большой палец кисти;
16 — срединный н.;
17—лучевая а.
= Связь подапоневротического пространства с соседними областями:

- с подкожной жировой клетчаткой через комиссуральные отверстия;
- с клетчаткой подсухожильного пространства по ходу ладонных пястных
артерий
В проксимальном отделе среднего ложа и в запястном канале сухожилия мышц-
сгибателей пальцев очень плотно прилежат к ладонному апоневрозу и retinaculum mm.
flexorum, поэтому прямой связи с пространством Пирогова у подапоневротического
пространства, как правило, нет.
Рис. 7.16. Иннервация кожи

кисти (схема).
Красный цвет – лучевой н.;

Page 37 of 47
зеленый – срединный н.;
голубой – локтевой н.;
желтый – медиальный
кожный н. предплечья;
розовый – латеральный
кожный н. предплечья.
Сухожилия мышц-сгибателей пальцев II—V пальцев находятся в общем

(локтевом) синовиальном влагалище сгибателей (vagina communis tendinum musculorum
flexorum). Проксимально синовиальном влагалище располагается в пространстве
Пирогова, на 3—4 см выше retinaculum mm. flexorum, а дистально по ходу сухожилий II-IV
пальцев достигает середины пястных костей. Медиальная сторона общего влагалища
продолжается вдоль сухожилия V пальца и заканчивается у основания его дистальной
фаланги (рис.7.17).
В верхней трети среднего ложе ладони в 10% случаев общее (локтевое)
синовиальном влагалище сгибателей сообщается с лучевым синовиальным влагалищем,
что, может быть причиной развития так называемой перекрестной, или V-образной,
флегмоны.
На пальцах синовиальные влагалища сухожилий II-IV пальцев vaginae synoviales
digitorum manus, проксимально начинаются на уровне головок пястных костей под
продольными пучками ладонного апоневроза, в промежутках между комиссуральными
отверстиями, а заканчиваются на уровне оснований дистальных фаланг.
Ниже дистального конца общей (локтевой) синовиальной сумки от сухожилий

глубокого сгибателя пальцев начинаются 4 червеобразные мышцы (mm.
lumbricales). Проходя к пальцам, червеобразные мышцы огибают головки пястных костей
с лучевой стороны и прикрепляются на тыле проксимальной фаланги к сухожильному
растяжению общего разгибателя пальцев. Червеобразные мышцы сгибают проксимальную
и выпрямляют среднюю и дистальную фаланги II—V пальцев. Две мышцы с лучевой
стороны иннервируются срединным нервом, а с локтевой - локтевым нервом.
Подсухожильное пространство ограничено:

спереди ограничено сухожилиями глубокого сгибателя пальцев;
по бокам - латеральной и медиальной межмышечными перегородками;
сзади - горизонтальной частью латеральной межмышечной перегородки и
глубокой ладонной фасцией.
Рис. 7.17. Синовиальные влагалища

сухожилий ладони:

Page 38 of 47
1 — квадратный пронатор;
2 — сухожилия глубокого сгибателя пальцев;
3— сухожилия поверхностного
сгибателя пальцев;
4 — удерживатель мышц-сгибателей;
5 — общее влагалище сухожилий
сгибателей;
6, 7 — синовиальные влагалища пальцев
кисти;
8,9 — влагалище сухожилия длинного
сгибателя большого пальца кисти;
10 — влагалище сухожилия лучевого
сгибателя запястья
Послойно
Тотчас под общим влагалищем сухожилий сгибателей располагается глубокая
ладонная дуга (arcus palmaris profundus), образованная лучевой артерией
(a.radialis) и глубокой ветвью локтевой артерии (r. palmaris profundus a.
ulnaris), приходящей сюда через первый межпястный промежуток из «анатомической
табакерки», (рис.7.18 ). От глубокой ладонной дуги отходят ладонные пястные артерии
(аа. metacarpales (metacarpeae) palmares), которые соединяются с общими ладонными
пальцевыми артериями в комиссуральных отверстиях на уровне головок пястных костей.
От ладонных пястных артерий на протяжении межпястных промежутков
отходят прободающие ветви (rr. perforantes), проходящие через межкостные мышцы на
тыл кисти и анастомозирующие с тыльными пястными артериями (аа. metacarples
dorsales), осуществляя взаимосвязь подсухожильного клетчаточного пространства с
подапоневротическим пространством тыла кисти.
Глубокая ветвь локтевого нерва (r. profundus n. ulnaris), приходящая из

медиального, иннервирует:
- все межкостные мышцы (и ладонные, и тыльные) mm. interossei palmares et
dorsales);
- III и IV червеобразные мышцы(mm. lumbricales III et IV).;
- приводящую мышцу большого пальца (m. adductor pollicis);
- глубокую головку короткого сгибателя большого пальца (caput profundus m.
flexor pollicis brevis.
Связь подсухожильного пространства с соседними областями:

- с запястным ка налом и далее с пространством Пирогова;
- с подкожной клетчаткой тыла пальцев - по ходу червеобразных мышц;
- с подапоневротическим пространством вдоль аа. metacarpales palmares.

Page 39 of 47
Глубокая ладонная фасция покрывает три ладонные межкостные мышцы (mm.
interossei palmares) II-IV межпястных промежутков. Ладонные межкостные
мышцы начинаются от пястных костей и прикрепляются, как и червеобразные
мышцы, к тыльному сухожильному растяжению
разгибателя пальцев на II, IV и V пальцах. Они приводят V, IV и II пальцы к III
пальцу, также сгибают проксимальную фалангу и разгибают среднюю и дистальную.
• Латеральное ложе ладони (compartimentum palmaris lateralis) ограничено:

спереди — собственной фасцией, покрывающей мышцы возвышения большого
пальца (фасция тенара);
латерально — внутренней поверхностью I пястной кости;
сзади — латеральной частью глубокой ладонной фасции;
медиально — латеральной фасциальной межмышечной перегородкой.
В латеральном ложе ладони располагаются мышцы возвышения большого

пальца:
наиболее поверхностно расположена короткая мышца, отводящая большой
палец кисти (m. abductor pollicis brevis;
глубже и латерально лежит мышца, противопоставляющая большой палец
кисти (m. opponens pollicis);
Рис. 7.18. Артерии и вены

ладони:
1 — передняя межкостная а.;
2 — локтевые а. и в.в.; 3 —
ладонная
запястная ветвь локтевой а.;
4 — сухожилие локтевого
сгибателя
запястья; 5 — гороховидная
кость;
6 — глубокая ладонная венозная
сеть
запястья; 7 — глубокая
ладонная ветвь
локтевой а.; 8 — глубокая
ладонная
венозная дуга; 9 — глубокая
ладонная дуга; 10 — ладонные
пястные а.а. и в.в.;
11 — червеобразная м.; 12 —
общие
ладонные пальцевые артерии;
13 — крестообразная часть
фиброзного

Page 40 of 47
влагалища безымянного
пальца;
14 — собственные ладонные
пальцевые
артерии; 15 — ладонные
пальцевые вены;
16 — собственные ладонные
пальцевые вены; 17 —
поперечная головка мышцы,
приводящей большой палец
кисти;
18 — короткая мышца,
отводящая большой палец
кисти; 19 — короткий сгибатель
большого пальца кисти; 20 —
мышца, противопоставляющая
большой палец кисти; 21 —
артерия большого пальца кисти;
22 — лучевые артерия и вены;
23 — ладонная запястная ветвь
лучевой артерии; 24 —
квадратный пронатор
а медиальнее — поверхностная и глубокая головка короткого сгибателя

большого пальца кисти (caput superficiale et profundum m. flexor pollicis brevis);
между которыми проходит заключенное в синовиальное влагалище
сухожилие длинного сгибателя большого пальца кисти (m. flexor pollicis longus).
Синовиальное влагалище (лучевое) длинного сгибателя большого пальца кисти (vagina
tendinum m. flexoris pollicis longus) переходит на ладонную поверхность большого пальца
Под этими мышцами расположена мышца, приводящая большой палец кисти
(m. adductor pollicis), состоящая из косой и поперечной головки (caput oblicuum et
transversum).
В поверхностной клетчатке латерального ложе ладони между латеральной
межмышечной перегородкой, фасцией, покрывающей мышцу, приводящую большой палец
кисти, и влагалищем длинного сгибателя большого пальца кисти проходят:
1. артерия большого пальца кисти (a. princeps pollicis). На уровне пястно-
фалангового сустава I пальца кисти она делится на 3 ветви, идущие по обеим сторонам I
пальца и по лучевой стороне II пальца.
2. конечный отдел срединного нерва (n. medianus) отдает:
кожные ветви к первому межпальцевому промежутку;
мышечные ветви иннервируют:
- короткую мышцу, отводящую большой пале

Глава I. Живот (Abdomen) Общая Характеристика: 4/22/18, 6D51 PM Page 1 of 69

Загружено:

Сведения о документе

Оригинальное название

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

Глава I. Живот (Abdomen) Общая Характеристика: 4/22/18, 6D51 PM Page 1 of 69

Оригинальное название:

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

Глава I.

Переднебоковая стенка живота

http://student.bsmu.by/bootest/index.php?module=view_books&action=content&id=180 4/22/18, 6D51 PM

Рис. 1.1. Области живота.

Положение органов живота у разных людей различно и зависит от многих

http://student.bsmu.by/bootest/index.php?module=view_books&action=content&id=180 4/22/18, 6D51 PM

Рис. 1.2. Голотопия

http://student.bsmu.by/bootest/index.php?module=view_books&action=content&id=180 4/22/18, 6D51 PM

В переднебоковой ой стенке живота различают следующие слои.

http://student.bsmu.by/bootest/index.php?module=view_books&action=content&id=180 4/22/18, 6D51 PM

Рис. 1.3. Апоневроз наружной косой мышцы живота и его

Таким образом, в подкожной жировой клетчатки вокруг пупка

http://student.bsmu.by/bootest/index.php?module=view_books&action=content&id=180 4/22/18, 6D51 PM

Результатом нарушения оттока крови по полым или воротной венам является

Рис. 1.5. Схема порто-кава-

http://student.bsmu.by/bootest/index.php?module=view_books&action=content&id=180 4/22/18, 6D51 PM

Поверхностная фасция живота (fascia superficialis

http://student.bsmu.by/bootest/index.php?module=view_books&action=content&id=180 4/22/18, 6D51 PM

http://student.bsmu.by/bootest/index.php?module=view_books&action=content&id=180 4/22/18, 6D51 PM

Место перехода полутора листков апоневроза с задней стенки влагалища

Рис. 1.7. Влагалище прямой

http://student.bsmu.by/bootest/index.php?module=view_books&action=content&id=180 4/22/18, 6D51 PM

http://student.bsmu.by/bootest/index.php?module=view_books&action=content&id=180 4/22/18, 6D51 PM

http://student.bsmu.by/bootest/index.php?module=view_books&action=content&id=180 4/22/18, 6D51 PM

http://student.bsmu.by/bootest/index.php?module=view_books&action=content&id=180 4/22/18, 6D51 PM

http://student.bsmu.by/bootest/index.php?module=view_books&action=content&id=180 4/22/18, 6D51 PM

Паховая область, regio inguinalis

Рис. 1.9. Треугольники

http://student.bsmu.by/bootest/index.php?module=view_books&action=content&id=180 4/22/18, 6D51 PM

Встречается четыре формы пахового промежутка: щелевидная, округлая,

http://student.bsmu.by/bootest/index.php?module=view_books&action=content&id=180 4/22/18, 6D51 PM

Хирургическая анатомия пахового канала.

Рис. 1.10. Паховая связка и

http://student.bsmu.by/bootest/index.php?module=view_books&action=content&id=180 4/22/18, 6D51 PM

http://student.bsmu.by/bootest/index.php?module=view_books&action=content&id=180 4/22/18, 6D51 PM

В связи с этим выпячивание, окружая семявыносящий проток и дру​гие

http://student.bsmu.by/bootest/index.php?module=view_books&action=content&id=180 4/22/18, 6D51 PM

Рис. 1.12.. Глубокое паховое кольцо, треугольник

На внутренней поверхности передней стенки живота в ее нижних отделах

http://student.bsmu.by/bootest/index.php?module=view_books&action=content&id=180 4/22/18, 6D51 PM

Рис.1.13. Паховый канал и семенной канатик (по Неттеру, с

http://student.bsmu.by/bootest/index.php?module=view_books&action=content&id=180 4/22/18, 6D51 PM

Между этими складками с каждой стороны от срединной линии имеется

Рис.1.14. Передняя стенка живота со стороны брюшной полости

http://student.bsmu.by/bootest/index.php?module=view_books&action=content&id=180 4/22/18, 6D51 PM

Процесс опускания яичка происходит следующим образом. В течение

http://student.bsmu.by/bootest/index.php?module=view_books&action=content&id=180 4/22/18, 6D51 PM

Яичко спускается позади брюшины начиная с 4-го месяца

http://student.bsmu.by/bootest/index.php?module=view_books&action=content&id=180 4/22/18, 6D51 PM

http://student.bsmu.by/bootest/index.php?module=view_books&action=content&id=180 4/22/18, 6D51 PM

Хирургическая анатомия паховых грыж

Рис. 1.16. Наружная

Чаще грыжевые выпячивания встречаются в области медиальных и

http://student.bsmu.by/bootest/index.php?module=view_books&action=content&id=180 4/22/18, 6D51 PM

Рис. 1.17. Косая паховая

http://student.bsmu.by/bootest/index.php?module=view_books&action=content&id=180 4/22/18, 6D51 PM

Прямая паховая грыжа (hernia inguinalis directa)(рис.1.18) образуется

Полость живота (cavitas abdominis)

http://student.bsmu.by/bootest/index.php?module=view_books&action=content&id=180 4/22/18, 6D51 PM

1 — plica umbilicalis lateralis;

Брюшина (peritoneum) – серозная оболочка, обладающая большой

http://student.bsmu.by/bootest/index.php?module=view_books&action=content&id=180 4/22/18, 6D51 PM

В связи с этим выпячивание, окружая семявыносящий проток и другие

Анастомоз в стенке кардиального отдела желудка и брюшной части

Граница нижнего края печени может сильно меняться, особенно при

Рис. 1.28. Формирование воротной вены (по Шпальтехолъцу, с изменениями).