МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
НОВОСИБИРСК 2009 г.
ВВЕДЕНИЕ В КУРС СТОМАТОЛОГИИ.
МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ
ОБЛАСТИ
Цель:
Контрольные вопросы
Практические навыки
Формы контроля
Вторая (гиоидная) жаберная дуга используется для развития малых ножек подъязычной кости и
третьей слуховой косточки.
Третья дуга обеспечивает развитие почти всей подъязычной кости и гортани. Третья, четвертая и
пятая жаберные дуги хотя и являются более или менее рудиментарными, но определяют в ходе развития
конфигурацию шеи.
Полость среднего уха с Евстахиевой трубой возникает из первого жаберного кармана. Второй
жаберный карман обеспечивает развитие небной миндалины, а из эпителия третьего и четвертого жаберных
карманов обособляются зачатки тимуса и околощитовидной железы. В связи с дифференциацией пятого
жаберного кармана обособляются провизорные ультимобранхиальные тельца.
Если нижний край вторичного лобного отростка участвует в развитии верхней губы, то его средняя
часть (давшая начало носовым отросткам) становится спинкой и крыльями носа. Верхний край становится
основой развития лобной области головы. Зачатки глаз смещаются из бокового положения кпереди, ротовая
щель сужается по направлению к середине лица.
При недоразвитии небных отростков возникают врожденные пороки (расщелины твердого, мягкого
неба), степень проявления которых различна и они могут сочетаться с пороками развития лица (например, с
расщелинами верхней губы).
Начинается еще до завершения срастания небных отростков (постоянное небо становится сплошным
на восьмой неделе). Срастание верхнечелюстных отростков с лобным и формирование губ и щек начинается
на 7 неделе эмбриогенеза. Вдоль верхнего и нижнего края первичной ротовой щели эпителий погружается в
виде пластинки в мезенхиму. Эту пластинку называют щечно-губной или вестибулярной. В результате
продольного расщепления данной пластинки вскоре возникает щелевидная бороздка. Она отделяет зачатки
альвеолярных отростков челюстей от зачатков губ и щек, т. е. кладет начало преддверию полости рта.
Развитие челюстей
Связано, главным образом, с первой жаберной дугой. Медиальные носовые отростки тоже участвуют
в развитии верхней челюсти, срастаясь с верхнечелюстными. Из нижнечелюстных отростков образуется
нижняя челюсть. Возникающие два Меккелева хряща в мандибулярной дуге, включаются в ходе
дифференциации дуги лишь в нижнечелюстные отростки. Спереди эти хрящи заканчиваются близ средней
линии, а сзади – возле основания черепа. В этой последней локализации Меккелев хрящ оссифицируется и
образует две слуховые косточки (стремечко происходит из второй жаберной дуги вместе с шиловидным
отростком височной кости).
Кнаружи от названного хряща в мезенхиме нижней челюсти на 6-7 неделе закладывается кость, а
хрящ затем исчезает, не претерпевая здесь, как правило, окостенения. В начале 3 месяца вдоль кости каждой
челюсти со стороны полости рта проходит желобок, в который со временем опускаются зачатки зубов.
Свободные края желобка разовьются в альвеолярные отростки. Задние концы нижних челюстей образуют
суставы с височной костью, а передние с помощью коллагеноволокнистого хряща соединяются между собой
(во внутриутробный период жизни нижняя челюсть - парная кость). Грубоволокнистая костная ткань
вытесняется пластинчатой незадолго до рождения.
АНАТОМИЯ ЗУБОВ
Зубы являются составной частью жевательно-речевого аппарата. Зуб служит для откусывания,
измельчения и растирания твердой пищи. В нем различают коронку, шейку и корень. Внутри зуба
располагается полость. В области коронки полость зуба повторяет ее форму, а в области корня образует
узкий канал, заканчивающийся небольшим верхушечным отверстием. В зубах с двумя или тремя корнями
имеется соответственно 2-3 или 3-4 канала. Иногда каналы ветвятся, раздваиваются и, вновь соединяясь,
открываются на верхушке корня одним верхушечным отверстием. Стенка полости зуба со стороны
жевательной поверхности называется сводом или крышей. Корневые каналы начинаются от дна полости. У
однокорневых зубов полость коронки воронкообразно переходит в канал корня, и дно полости коронки в
них не выражено. В многокорневых зубах дно полости коронки часто плоское, в нем видны отверстия,
ведущие в каналы корней (устья каналов).
Полость зуба выполнена пульпой. Это богатая сосудами рыхлая соединительная ткань, снабженная
нервами. Сосуды и нервы проходят в канал и полость зуба через отверстия верхушек корней. В пульпе
различают коронковую и корневую части.
Основу зубов образует дентин, который в области коронки покрыт эмалью, в области корня –
цементом.
С целью удобства описания патологического процесса, необходимо знать условные обозначения
поверхностей коронки зуба. Выделяют жевательную поверхность (у моляров и премоляров) и режущий край
(у резцов и клыков), вестибулярную поверхность - со стороны преддверия полости рта, язычную – со
стороны собственно полости рта у зубов нижней челюсти и небную – у зубов верхней челюсти, а также
контактные (медиальную и дистальную) – поверхности, контактирующие с соседними зубами.
ГИСТОЛОГИЯ ЗУБОВ
Эмаль – самая твердая ткань организма. Она покрывает в виде колпачка коронку и часть шейки зуба,
предохраняя зуб от внешних воздействий. Толщина эмали различна. Самый толстый слой в области
жевательных бугорков (1.5 – 1.7 мм), самый тонкий – у шейки зуба.
В состав эмали входят неорганические вещества (96 – 98%), подавляющую часть которых составляют
фосфаты и карбонаты кальция, и около 4% - фторид кальция. Органических соединений в эмали небольшое
количество (2 – 4%), они представлены кератосульфатами, белками, липидами и глюкозаминогликанами.
Химический состав эмали может меняться в зависимости от обмена веществ в организме и реминерализации
органической матрицы эмали.
На боковых поверхностях зуба эмаль покрыта кутикулой, на жевательной поверхности ее нет, т.к. она
стирается сразу после включения зуба в акт жевания. На коронке зуба имеется пелликула – тонкая пленка
органических соединений, плотно связанная с эмалью. Она появляется после прорезывания зуба, в ее состав
входят соединения, выпадающие из слюны (мукопротеиды и протеиды). Пелликула влияет на процессы
диффузии, проницаемость эмали, регулирует процесс поступления веществ из слюны, защищает зуб от
декальцинации в кислой среде. Сверху пелликулы располагается зубной налет, который образован
микрофлорой, продуктами жизнедеятельности микробов, слущенным эпителием, остатками пищи. Зубной
налет может минерализоваться за счет минералов, поступающих из слюны. В этом случае на поверхности
зубов образуются зубные камни, которые вызывают заболевания пародонта. В настоящее время показано,
что в эмали идут процессы обмена веществ. Эмаль проницаема для воды, ионов, витаминов, аминокислот и
других веществ.
Дентин. Степень минерализации дентина меньше, чем эмали, но несколько выше, чем в кости, и
составляет 70 –72%. Неорганические вещества представлены фосфатами кальция и магния, углекислым
кальцием и фторидами кальция. Органические соединения составляют 28-30%, в основном это коллаген и
мукопротеиды.
Методы обследования пациента – это приемы, способы, используемые врачом для установления
болезни или физиологического состояния организма. Методы обследования можно разделить на две
большие группы: клинические и дополнительные или специальные, т.е. инструментально-лабораторные.
Каждая из этих групп методов обследования включает ряд более частных методов и конкретных методик –
расспрос или анамнез, осмотр, пальпация, зондирование, перкуссия, большое количество биофизических и
биохимических методов.
Обследование пациента проводится в стоматологическом кабинете и спокойной обстановке,
внушающей ему доверие к врачу. Если пациент ребенок, врач знакомится с ребенком и его родителями.
Перед обследованием необходимо отрегулировать кресло, чтобы пациент принял правильное и удобное
положение. Лучше всего проводить обследование при естественном рассеянном освещении (особенно при
изучении состояния слизистой оболочки полости рта). Искусственное освещение должно быть направлено
на область рта, чтобы не слепить и не раздражать пациента. Для обследования используют стерильный
смотровой набор инструментов в лотке (стоматологическое зеркало, зонд, пинцет). Непосредственно перед
обследованием пациента врач обрабатывает руки.
При обследовании пациента существует определенный порядок. Клиническое обследование
слагается из двух этапов:
1. опрос – выяснение жалоб, истории жизни и истории болезни;
2. объективное исследование – исследование при помощи физических методов (осмотр, пальпация,
зондирование, перкуссия).
Каждый этап клинического обследования проводится в определенной последовательности. Опрос
состоит из трех частей:
1. сбор жалоб;
2. сбор анамнеза жизни;
3. сбор анамнеза заболевания.
Жалобы могут быть разнообразны, чаще всего они связаны с появлением болевых ощущений,
деформаций или дефектов, функциональных и эстетических нарушений в челюстно-лицевой области. Если
обследование проводится в профилактических целях, жалобы могут отсутствовать.
Анамнез жизни проводится путем расспроса о хронических заболеваниях пациента, перенесенных
травмах и операциях.
Анамнез заболевания. Если есть жалобы, то выясняют время их появления, изменение характера
жалобы во времени (динамика), выясняют, с чем пациент связывает появление заболевания, что
предпринималось и с каким результатом.
Вторым этапом клинического обследования пациента является объективное исследование.
Обследование начинают обычно с определения общего состояния организма. Внешний осмотр
пациента начинается с момента появления его в кабинете. Определяются физическое и психоэмоциональное
состояние, конституционный тип развития (гиперстенический, астенический, нормальный).
Методом пальпации определяется состояние лимфатических узлов (шейных, подчелюстных,
подбородочных). Если лимфатические узлы пальпируются, то необходимо отметить их величину,
болезненность, консистенцию, подвижность.
Определение стоматологического статуса начинают с исследования конфигурации лица и состояния
его наружных покровов. Определяют симметричность правой и левой половины лица; цвет кожных
покровов, их эластичность; наличие рубцов, их характер, форму; выраженность носогубных и
подбородочных складок; соотношение высоты среднего и нижнего отделов лица (в норме примерно равны);
в профиль – выступание или западение, переднее или заднее положение отдельных частей лица (губ,
подбородка, нижней или средней части лица). Могут быть установлены асимметрия лица, увеличение или
уменьшение высоты нижнего отдела лица по сравнению с высотой среднего отдела, переднее или заднее
положение, или смещение в сторону отдельных частей лица, сглаженность или выраженность, углубление
носогубных складок.
Оценивают развитие и состояние органов чувств, расположенных на лице (уши, глаза, нос).
Отдельно необходимо провести исследование нижней челюсти: визуально определить форму,
симметричность обеих ее половин, величину, наличие неровностей, утолщений, приобретенных и
врожденных деформаций, пальпаторно определить характер поверхности утолщения или опухоли (гладкая,
бугристая), консистенцию (плотная, упругая, мягкая).
О состоянии височно-нижнечелюстного сустава в определенной мере можно судить по степени
открывания рта и боковых движений нижней челюсти. Индивидуальную норму открывания рта предложено
определять по ширине 3 пальцев пациента (указательного, среднего и безымянного). В норме при
открывании рта движение нижней челюсти плавное, без боковых смещений, средняя линия нижней челюсти
не отклоняется от средней линии лица. Боковые движения нижней челюсти в обе стороны плавные, на
равные расстояния.
Далее осматривают и пальпируют область сустава и наружный слуховой проход: может быть
припухлость, гиперемия, болезненность. Подушечки средних пальцев устанавливают впереди козелка уха и
при открывании, закрывании рта, при боковых движениях челюсти устанавливают степень подвижности
головок нижней челюсти, появление при этом болезненности, хруста или щелканья. У здорового пациента
головки нижней челюсти при экскурсии пальпируются с обеих сторон, экскурсия безболезненна,
симметричная, плавная, без патологических шумовых явлений.
Существенное значение имеет состояние губ. Следует обратить внимание на величину ротовой щели
и характер смыкания губ (сомкнуты, не сомкнуты, спокойное, напряженное смыкание), в норме линия
смыкания губ параллельна зрачковой линии, углы губ чистые, сухие, на одном уровне. Контур красной
каймы губ целостный, правильный («дуга купидона»). Слизистая губ бледно-розовая, сухая, чистая, гладкая.
Следующий этап – исследование полости рта, которое, в свою очередь, делится на две части:
1. осмотр преддверия полости рта;
2. осмотр собственно полости рта.
Преддверие осматривают при сомкнутых зубах. В норме слизистая оболочка преддверия бледно-
розовая, влажная, чистая, без патологических изменений. Затем осматривают выводные протоки
околоушных слюнных желез, которые находятся на уровне первого или второго моляра верхней челюсти.
Стоматологическим зеркалом оттягивают вперед и несколько кнаружи угол рта. Слизистая оболочка
выводных протоков в норме не изменена. Контур вестибулярной десны, соотношение формы десен, зубов и
межзубных промежутков не нарушены, ткани плотные, упругие. После прорезывания зубов может быть
установлено правильное или низкое прикрепление уздечки верхней губы (ниже уровня шеек центральных
резцов), правильное или высокое прикрепление уздечки нижней губы (выше уровня шеек центральных
зубов), мелкое преддверие полости рта (менее 5 мм в сочетании с побледнением маргинальной десны и
межзубных сосочков при оттягивании губы). При этом уздечки губ могут быть укорочены, утолщены. Затем
пациента просят сомкнуть зубы и проглотить слюну. В этом положении оценивают прикус (соотношение
зубных дуг в центральной окклюзии). Соотношение определяется по участкам и направлениям. Участков 3:
два боковых и фронтальный. Направлений тоже 3: сагиттальное (переднезаднее), вертикальное и
трансверзальное (поперечное). Физиологические виды прикуса: ортогнатический, прямой,
бипрогнатический, физиологический прогенический (с отсутствием сагиттальной щели во фронтальном
участке), глубокое резцовое перекрытие. Аномальные (патологические) виды прикуса: прогнатический,
прогенический, глубокий, открытый, латерогнатический, латерогенический. Для физиологических видов
прикуса характерны полноценная функция и хорошая эстетика. Зубы не должны выступать из зубной дуги,
должны плотно контактировать друг с другом апроксимальными поверхностями, образуя контактные
пункты. На верхней челюсти в постоянном прикусе форма зубной дуги полуэллипс, на нижней челюсти –
парабола, во временном прикусе – полукруги.
Собственно полость рта осматривают при широко открытом рте. Осмотр при помощи шпателя
позволяет оценить состояние небных миндалин. В норме слизистая оболочка рта бледно-розовая, влажная,
чистая, без патологических изменений. Контур оральной десны, соотношение формы десен, зубов и
межзубных промежутков не нарушены.
Небо по форме и глубине визуально определяется как нормальное, глубокое, плоское, очень глубокое
и узкое «готическое».
Язык в норме не имеет отпечатков зубов, подвижен, при широко открытом рте кончик языка
упирается в верхние передние зубы (если нет, то может быть короткой уздечка языка), уздечка языка
прикрепляется к альвеолярной части нижней челюсти на уровне дна полости рта (если выше – патология,
«парус»). Слизистая спинки языка розовая, чистая, влажная, без складок и участков ороговения.
Далее приступают к осмотру зубов и записи зубной формулы с обозначением состояния зубов.
Следует соблюдать определенный порядок осмотра зубов, который предусматривает последовательность и
исключает пропуски. В настоящее время принято осмотр начинать с последнего зуба верхней челюсти
справа, далее – влево все зубы верхней челюсти, затем слева направо все зубы нижней челюсти, заканчивая
осмотр последним зубом нижней челюсти слева. Для краткости записи состояния зубов обычно пользуются,
так называемой, зубной формулой. В графической числовой зубной формуле каждый зуб челюсти имеет
свой порядковый номер. Нумерация начинается с центрального резца и заканчивается третьим моляром.
Графическая часть формулы имеет крестообразный вид с короткой вертикальной линией, разделяющей зубы
челюстей на левые и правые, и более длинной, отделяющей зубы верхней челюсти от зубов нижней
челюсти. Постоянные зубы записываются арабскими цифрами, временные – римскими.
Верхняя челюсть
Правая сторона Левая сторона
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
Нижняя челюсть
V IV III II I I II III IV V
V IV III II I I II III IV V
6 V IV III II 1 1 II III IV V 6
6 V IV III II 1 1 2 III IV V 6
При этом отдельные зубы можно записывать в виде части графической таблицы. Примеры:
6| - первый постоянный моляр верхней челюсти справа;
|5 - второй премоляр верхней челюсти слева.
4| 3
8 | 7
При этом порядковый номер временного зуба записывается так же, как и постоянного зуба – арабской
цифрой. Примеры:
зуб 17 – постоянный второй моляр верхней челюсти справа;
зуб 23 – постоянный клык верхней челюсти слева;
зуб 34 – первый премоляр нижней челюсти слева;
зуб 53 – временный клык верхней челюсти справа;
зуб 62 – временный боковой резец верхней челюсти слева.
Состояние твердых тканей зубов определяется путем зондирования всей поверхности эмали. Если
при зондировании целостность эмали не нарушена, то зонд свободно скользит по поверхности зуба, не
задерживаясь в углублениях эмали. При наличии кариозной полости или дефекта эмали, даже не заметной
для глаза, острый зонд задерживается в ней.
Кроме зондирования, при клиническом осмотре зубов применяют методы перкуссии и пальпации,
холодовую пробу.
Перкуссия – постукивание по зубу – применяется для определения состояния периодонта и
пародонта. Может применяться вертикальная и горизонтальная. Пинцетом или ручкой зонда, зеркала слегка
постукивают по режущему краю или жевательной поверхности зуба. Если в периодонте нет очага
воспаления, перкуссия безболезненна. При наличии воспаления в периодонте (пародонте) возникает болевое
ощущение. Начинать перкуссию следует с заведомо здоровых зубов для сравнения.
Пальпация – применяется для определения подвижности зуба и исследования слизистой в проекции
верхушки корня зуба.
Холодовая проба – проводится путем внесения в кариозную полость ватного шарика, смоченного
холодной водой или орошения кариозной полости холодной водой из пустера. При кариесе, пульпите
возникает болезненность.
ЭОД – электроодонтодиагностика – проводится для уточнения заболевания постоянных зубов,
позволяет правильно оценить состояние пульпы и периодонта зубов. Метод основан на свойстве живой
ткани возбуждаться под влиянием раздражения. Одна и та же ткань в зависимости от состояния (норма,
воспаление, атрофия и т.п.) обладает различной возбудимостью. О степени ее судят по силе раздражения,
достаточной для того, чтобы получить ответную реакцию ткани. В качестве раздражителя используют
электрический ток. Здоровые зубы реагируют на ток от 2 до 6 мкА, при глубоком кариесе – на 10-18 мкА,
при некрозе коронковой пульпы – на 50-60 мкА, периодонтитный зуб реагирует на силу тока 100-200 мкА и
выше.
Результаты клинического визуально-инструментального обследования зубов фиксируется в зубной
формуле в виде буквенных обозначений:
C – кариес;
P – пульпит;
Pt – периодонтит;
R – корень;
П – пломба;
О – зуб отсутствует в зубной дуге;
К – коронка;
И – искусственный зуб.
Пример: П С Pt
6 V IV III 2 1 1 2 III IV V 6
6 V IV III 2 1 1 2 III IV V 6
Р С
Одновременно с записью зубной формулы врач оценивает величину, форму, цвет коронок зубов,
блеск эмали зубов. Величина и форма коронок зубов определяется путем сравнения объективных данных
пациента с данными анатомо-морфологической нормы зубов человека соответственно их групповой
принадлежности. В результате осмотра могут быть выявлены аномалии величины (макродентия,
микродентия) и изменения формы зубов: врожденные и приобретенные вследствие разрушения коронок
зубов кариозным процессом, гипоплазии или гиперплазии эмали, повышенной стираемости, травмы. В
норме эмаль имеет белую окраску с желтоватым оттенком, при отражении света поверхность эмали создает
эффект блеска. Отсутствуют пятна на эмали, нет отложений на зубах.
При клиническом осмотре зубов следует знать особенности строения временных зубов и отличать их
от постоянных.
Цвет коронок временных зубов чаще бело-голубоватый. Форма временных зубов подобна форме
постоянных зубов соответствующей групповой принадлежности, однако величина коронок временных зубов
значительно меньше таковой постоянных зубов; у коронок временных зубов преобладает ширина, у
постоянных зубов – высота. Самая широкая часть коронки временных зубов – пришеечная, постоянных
зубов – в области экватора; переход коронки в шейку у временных зубов резкий за счет эмалевого валика, у
постоянных зубов – плавный. В отличие от постоянных зубов в детском возрасте бугорки и режущие края
временных зубов к 4-5 годам значительно стираются. Толщина твердых тканей коронок временных зубов и
степень минерализации эмали существенно меньше, чем у постоянных зубов. В периоде смены зубов
наблюдается подвижность временных зубов вследствие физиологической резорбции корней.
В итоге обследования устанавливается заключение по стоматологическому статусу больного или
диагноз.
КАРИЕС
Классификация кариеса
I. Клинико-топографическая классификация
1. Кариес в стадии пятна
2. Поверхностный кариес
3. Средний кариес
4. Глубокий кариес
II.По локализации
1. Фиссурный кариес
2. Апроксимальный кариес
3. Пришеечный кариес
IV.Анатомическая классификация
1. Кариес эмали
2. Кариес дентина
3. Кариес цемента
V.По интенсивности поражения
1. Одиночный кариес
2. Множественный кариес
3. Системный кариес
Для объяснения этиологии и патогенеза кариеса зубов предложено около 400 теорий.
В возникновении кариозного процесса принимает участие множество этиологических факторов, что
позволяет считать кариес полиэтиологическим заболеванием. По современным концепциям этиологии
кариеса выделяют общие и местные факторы.
Общие факторы:
1. природно-климатические условия;
2. неполноценная диета и питьевая вода;
3. соматические заболевания матери, ребенка, сдвиги в функциональном состоянии органов и
систем в период формирования и созревания тканей зуба;
4. наследственность, обусловливающая полноценность структуры и химический состав тканей зуба
(неблагоприятный генетический код);
5. экстремальные воздействия на организм.
Местные факторы:
1. зубная бляшка и зубной налет, изобилующие микроорганизмами;
2. нарушение состава и свойств ротовой жидкости, являющейся индикатором состояния организма
в целом;
3. углеводистые пищевые остатки в полости рта;
4. отклонения в биохимическом составе твердых тканей зуба и неполноценная структура тканей
зуба.
Как было сказано выше, эмаль зуба состоит из органических и неорганических веществ.
Неорганические вещества составляют гидроксиаппатит Са2(РО4)6(ОН)2, гидроксифтораппатит.
Зубной налет – белая мягкая субстанция, плотно фиксированная на поверхности зубов,
локализующаяся главным образом в ретенционных пунктах – шейки зубов, межзубные промежутки,
фиссуры жевательных зубов. Основными элементами зубного налета являются: микроорганизмы,
слущенный эпителий слизистой оболочки полости рта, гликопротеиды слюны, экстрацеллюлярные
бактериальные полисахариды. Влажная среда полости рта, постоянство температуры и пищевые субстраты
способствуют быстрому росту микрофлоры. Уже с момента прорезывания зуба на его поверхности
постоянно происходят два противоположных процесса: 1) отложение на поверхности эмали преципитата
ротовой жидкости и микроорганизмов; 2) исчезновение зубных отложений вследствие истирания
(жевательная поверхность зуба) и самоочищения.
На образование зубного налета существенное влияние оказывают ряд факторов (анатомическое
строение зуба и его поверхностная структура, пищевой рацион, состав слюны и десневой жидкости, наличие
пломб и протезов), но, прежде всего, микроорганизмы полости рта. Без них зубной налет не образуется. В
1мг вещества зубного налета содержится до 2.5 млн. микробных клеток. Образование зубного налета
происходит с участием «приклеивающихся» к поверхности зуба инфицированных микроорганизмами
эпителиальных клеток, преципитации внеклеточных полисахаридов и гликопротеидов слюны. Особо велика
роль в этом процессе лактобактерий и стрептококков, для которых характерно анаэробное брожение. При
отложении в зубном налете неорганических веществ наблюдается его минерализация с образованием
зубного камня.
Зубная бляшка – бесцветное образование, для ее обнаружения применяют окрашивающие растворы.
Зубной бляшке принадлежит важная роль в возникновении кариеса. Зубная бляшка состоит главным
образом из пролиферирующих микроорганизмов и эпителиальных клеток, лейкоцитов и макрофагов.
Органические и неорганические твердые компоненты составляют около 20% от массы бляшки, остальное –
вода. Бактерии составляют около 70% твердого остатка. Бляшка встречается над десной и под десной.
Существенную роль в образовании бляшки играет слюна. Она содержит смесь гликопротеинов (муцин),
входящих в состав матрикса зубной бляшки. Бляшка не является остатком пищи, но бактерии бляшки
используют введенные питательные вещества для образования компонентов матрикса, особенно те, которые
легко диффундируют в бляшку – это сахароза, глюкоза, фруктоза, лактоза. Крахмалы служат бактериальным
субстратом. Скорость образования бляшки не связана с количеством употребляемой пищи. Зубная бляшка
образуется быстрее во время сна, чем после приема пищи. Бляшка быстрее возникает при употреблении
мягкой пищи, тогда как жесткая пища задерживает ее образование.
В зубной бляшке содержится большое количество различных бактерий и грибов, но доминируют
кариесогенные стрептококки и лактобактерии. В процессе их жизнедеятельности (рост микробных колоний
в зубном налете подобен их росту на агаре) образуется значительное количество органических кислот:
уксусной, молочной, муравьиной и пропионовой, непосредственно контактирующих с минеральными
веществами эмали. В частности, ионы водорода, накапливающиеся в зоне длительного источника
кислотообразования, соприкасаются с аппатитами и растворяют их (происходит обмен между ионами
водорода кислоты и ионами кальция эмали). В силу того, что поверхностный слой эмали трудно растворим
(в нем больше фтораппатитов), ионы водорода по межкристаллическим пространствам попадают в
подповерхностный слой, где продолжаются процессы деминерализации. Освободившиеся ионы кальция,
фосфора и других элементов выходят на поверхность эмали и в ротовую жидкость. До тех пор, пока
источник кислотообразования находится в зубной бляшке, происходит поверхностная деминерализация
эмали, которая визуально выражается в изменении ее нормального цвета на ограниченном участке и
появлении пятна белого цвета. Зубная бляшка может быть удалена при употреблении твердой пищи или при
чистке зубов. При этом в подповерхностный слой эмали проникает ротовая жидкость, в которой содержится
аминокислота тирозин. В это же время в поверхностных слоях эмали происходит процесс физиологической
реминерализации (за счет минералов слюны), изолируя подповерхностный слой с находящимся в нем
тирозином. За счет химических реакций (тирозин – триптофан – меланин) образуется пигментированное
пятно.
При продолжающемся образовании кислоты (рН зубного налета в области поражения снижается до
4.5-5.0) и нарастании процесса деминерализации межпризменные микропространства увеличиваются. В них
проникают органические вещества и микроорганизмы, перенося источник кислотообразования внутрь
деминерализованного участка. Таким образом, деминерализация распространяется как параллельно
поверхности зуба, так и внутрь, образуя конусовидный очаг поражения.
Кариесогенные штаммы микроорганизмов становятся резистентными к антибиотикам и способны
длительно существовать в глубине очага кариозного поражения, накапливать углеводы в виде
полисахаридов, которые затем могут метаболизироваться в молочную и другие органические кислоты,
усиливающие процессы деминерализации эмали.
Формирование кариозной полости проходит несколько стадий развития, в соответствии с чем в
клинике по глубине разрушения тканей зуба выделяют кариес в стадии пятна, поверхностный кариес,
средний и глубокий кариес.
Поверхностный кариес
Характеризуется незначительным болевым симптомом, возникающим от раздражителей (от сладкого,
холодного, иногда соленого и кислого). После устранения раздражителя боль исчезает. Могут
предъявляться жалобы не на боль, а на наличие косметического дефекта.
При осмотре обнаруживается меловое или пигментированное пятно, или кариозная полость в
пределах эмали. Зондирование безболезненно, определяется шероховатая поверхность, размягчение твердых
тканей зуба. Перкуссия зуба безболезненна, слизистая вокруг в цвете не изменена. Холодовая проба
вызывает боль, после устранения раздражителя боль проходит.
Диагностика. Дополнительно к клиническому осмотру проводят окрашивание, стоматоскопию в
ультрафиолетовом свете, электроодонтодиагностику (ЭОД), при локализации очага в недоступных осмотру
поверхностях зуба применяют рентгенографию.
Лечение. На гладких поверхностях проводят реминерализирующую терапию с последующим
полированием поверхности. Участки более глубокого разрушения эмали препарируют (при помощи бора
убирают размягченные ткани зуба), проводят антисептическую обработку кариозной полости и
пломбируют.
В качестве пломбировочного материала используют цементы, композиционные пломбировочные
материалы. Цементы используют для пломбирования кариозных полостей молочных зубов, в постоянных
зубах они не используются, т.к. не соответствуют эстетическим требованиям, являются хрупким
материалом, рассасываются под действием слюны. Наиболее широкое применение для пломбирования
кариозных полостей в постоянных зубах в настоящее время получили композиционные материалы. Они
делятся на две большие группы: композиты, полимеризующиеся химическим путем, и композиты,
полимеризующиеся под воздействием света.
Средний кариес
Больные предъявляют жалобы на боль в зубе, возникающую от сладкого, холодного, иногда соленого
и кислого. После устранения раздражителя боль исчезает. При длительно текущем кариозном процессе
жалоб на боль может не быть, при этом больных беспокоит косметический дефект, запах изо рта, задержка
пищи в кариозной полости.
При осмотре обнаруживается кариозная полость, заполненная размягченным дентином и остатками
пищи. Кариозная полость может быть светлой (при быстро текущем кариозном процессе) или темной (при
медленно текущем кариесе). При зондировании определяется кариозная полость в пределах поверхностных
слоев дентина, зондирование болезненно по дентиноэмалевой границе. Перкуссия зуба безболезненна,
слизистая вокруг в цвете не изменена. Холодовая проба вызывает боль, после устранения раздражителя боль
проходит.
Диагностика. Осмотр, зондирование, перкуссия, пальпация, электроодонтодиагностика (ЭОД), при
локализации очага в недоступных осмотру поверхностях зуба применяют рентгенографию.
Лечение. Препарирование кариозной полости, антисептическая обработка, пломбирование.
Глубокий кариес
Жалобы на боль в зубе, возникающую от температурных, химических раздражителей. При длительно
текущем кариозном процессе жалобы могут сводиться к запаху изо рта, задержке пищи в кариозной
полости.
При осмотре – глубокая кариозная полость, до пульпы остается тонкий слой дентина. Зондирование
болезненно по дну кариозной полости. Холодовая проба вызывает боль в зубе с последействием (после
устранения раздражителя боль длиться до 2 минут). Перкуссия безболезненна, слизистая оболочка вокруг
зуба в цвете не изменена, пальпация ее безболезненна.
Диагностика. Осмотр, зондирование, перкуссия, пальпация, электроодонтодиагностика (ЭОД), при
локализации очага в недоступных осмотру поверхностях зуба применяют рентгенографию.
Лечение: препарирование кариозной полости, антисептическая обработка, наложение пломбы.
Пломба при глубоком кариесе состоит из трех частей: лечебная прокладка (препараты, обладающие
противовоспалительным, дентинообразующим свойствами, – например, Life и др.), изолирующая прокладка,
пломба. Иногда при лечении глубокого кариеса целесообразно отложить наложение постоянной пломбы,
т.к. после лечения существует опасность возникновения пульпита (см. этиологию пульпита). После
наложения прокладок кариозную полость закрывают временной пломбой. Если через 7-10 дней больной не
предъявляет жалоб на самопроизвольную боль в зубе, накладывают постоянную пломбу.
Гигиена полости рта начинается с детского возраста и включает в себя следующие мероприятия: в
возрасте 1.5 года необходимо научить ребенка полоскать полость рта после каждого приема пищи. До этого
возраста родителям нужно следить за полостью рта ребенка и при наличии на зубах налета убирать его при
помощи ватного тампона, смоченного водой 2 раза в день. Если налет отсутствует, данная процедура не
обязательна. С 3-4 лет проводят обучение ребенка чистке зубов. Сначала пользуются зубной щеткой без
пасты, затем с пастой под контролем взрослых. Постепенно вводят все используемые движения
(вертикальные, горизонтальные, круговые).
Чистка зубов должна проводиться 2 раза в день по 2-3 минуты, утром – после завтрака, вечером –
после ужина. Для чистки межзубных промежутков используют зубные нити (флоссы). После чистки зубов
рекомендуется чистка спинки языка. Зубная щетка меняется 4 раза в год.
После каждого приема пищи необходимо тщательное полоскание полости рта. Возможно
использование жевательной резинки без сахара после приема пищи в течение 10 минут.
Для профилактики кариеса необходимо уменьшить потребление углеводов, обязательно полоскать
полость рта после приема сладкого, не употреблять сладкого в промежутках между приемами пищи.
Посещение стоматолога 2 раза в год, 2 раза в год проводится профессиональная чистка зубов.
Профессиональная чистка зубов проводится при помощи ультразвука, вибрации, воды. После чистки зубы у
взрослых покрывают фторлаком, у детей проводят реминерализирующую терапию (аппликации, ротовые
ванночки растворами, содержащими кальций, фтор – глюконат кальция, фосфат кальция, глицерофосфат
кальция, лактат кальция).
Для профилактики кариеса постоянных зубов жевательной группы проводят герметизацию фиссур.
При этом используют пломбировочные материалы, содержащие фтор. Герметизацию фиссур проводят сразу
после прорезывания постоянного зуба.
ПУЛЬПИТ
Классификация пульпитов
1. Острый пульпит
2. острый очаговый серозный пульпит
3. острый диффузный серозный пульпит
4. острый очаговый гнойный пульпит
5. острый диффузный гнойный пульпит
6. Хронический пульпит
7. хронический фиброзный пульпит
8. хронический гипертрофический пульпит
9. хронический гангренозный пульпит
10. Хронический пульпит в стадии обострения.
1. Инфекционный пульпит
2. как осложнение кариеса
3. ретроградный пульпит
4. Неинфекционный пульпит
5. травматический пульпит
6. химический пульпит
7. физический пульпит
Травматический пульпит:
• в результате вскрытия полости зуба при частичном или полном отломе коронки зуба, переломе
корня зуба;
• при случайном вскрытии пульповой камеры во время препарирования кариозной полости или
обтачивании зуба под коронку.
Химический пульпит:
• после обработки глубокой кариозной полости спиртом или другими сильнодействующими
растворами;
• при отсутствии изолирующей прокладки между дном кариозной полости и пломбой в случае
глубокого и среднего кариеса.
Физический пульпит:
• термический ожог пульпы при препарировании кариозной полости;
• лучевое поражение пульпы (при лучевой терапии новообразований челюстно-лицевой области).
Инфекционный ретроградный пульпит:
• гематогенный, лимфогенный пульпит;
• контактный пульпит (при остеомиелите, кисте).
Острый пульпит
Острый пульпит всегда протекает с преобладанием экссудативных явлений и вначале носит характер
ограниченного процесса, что трактуется как очаговый пульпит. В дальнейшем, распространяясь на
корневую пульпу, он приобретает свойства диффузного пульпита.
Клиника. Жалобы на приступообразные, самопроизвольные боли, нередко достигающие значительной
интенсивности, ночные боли. Больной не может точно указать на причинный зуб. Боли усиливаются от
холодного и горячего, иррадиируют по ходу ветвей тройничного нерва. При осмотре может быть
обнаружена глубокая кариозная полость, зондирование резко болезненно в одной точке на дне кариозной
полости. При восходящем пульпите кариозная полость может отсутствовать. Под пломбой ранее
пролеченного зуба также может развиваться кариес, в последующем переходящий на пульпу.
Перкуссия зуба при остром пульпите безболезненна, но может быть и болезненна, что требует
дифференциальной диагностики с острым периодонтитом (болезненность при остром пульпите связана с
сотрясением воспаленной пульпы).
Холодовая проба при остром серозном пульпите вызывает острый болевой приступ. При переходе
процесса в гнойную стадию боль становится пульсирующей, рвущей, практически постоянной. При остром
гнойном пульпите холод может вызывать уменьшение боли, что связано со спазмом сосудов в пульпе зуба и
уменьшением давления экссудата на нервные окончания.
С течением времени воспалительные изменения в пульпе становятся необратимыми, и дальнейшее
развитие заболевания может происходить по двум направлениям:
1. переход воспалительного процесса на периодонт зуба с развитием острого периодонтита;
2. хронизация процесса с развитием хронического пульпита.
Стиханию острых воспалительных явлений и хронизации процесса способствует возникновение
оттока воспалительного экссудата через сформировавшееся сообщение между пульповой камерой и
кариозной полостью. При этом экссудат уже не оказывает давления на чувствительные нервные окончания и
выраженность болевого синдрома снижается.
Хронический пульпит
Может быть исходом острого пульпита или развивается как первично хронический процесс.
Хронический фиброзный пульпит
Клиника. При хроническом фиброзном пульпите происходит фиброзное перерождение пульпы.
Пульпа вяло реагирует на все раздражители. Может иметь место бессимптомное течение. Возможны
жалобы на боли от температурных раздражителей, при попадании пищи в кариозную полость. При осмотре
– глубокая кариозная полость, при зондировании возможна болезненность. Зуб ранее мог быть лечен по
поводу среднего или глубокого кариеса, в этом случае зондирование проводится после удаления пломбы. От
горячего возможна медленно возникающая, нарастающая боль. Перкуссия зуба безболезненна.
Хронический гипертрофический (пролиферативный) пульпит
Клиника. При хроническом гипертрофическом пульпите также имеет место фиброзное перерождение
пульпы. При обследовании определяется глубокая кариозная полость. Иногда пульпа значительно
разрастается и выбухает из кариозной полости в виде полипа. В этом случае больные жалуются на
кровоточивость при попадании пищи в кариозную полость, чувство инородного тела (за счет рецепторов
языка). Самопроизвольная боль при хроническом гипертрофическом пульпите отсутствует, перкуссия зуба
безболезненна, холодовая проба отрицательна. При зондировании возможна кровоточивость, слабая
болезненность.
Хронический гангренозный пульпит
Клиника. При хроническом гангренозном пульпите происходит некроз пульпы. Возможны жалобы на
боли от горячего, неприятный запах, исходящий от зуба. При обследовании отмечается изменение цвета
коронки зуба, отсутствие реакции на зондирование. Перкуссия может быть болезненна при вовлечении в
процесс периодонта зуба.
Лечение пульпитов
Для борьбы с зубной болью при остром пульпите прибегают обычно к приему анальгетиков. Однако
не всегда эта мера оказывается достаточной.
После обнаружения «причинного» зуба необходимо маленькой кюретажной ложкой, экскаватором
или другим инструментом попытаться освободить, насколько это возможно, кариозную полость от остатков
пищи. В качестве обезболивающего средства можно ввести в кариозную полость тампон, смоченный в
растворе любого анестетика. Поскольку эти мероприятия носят паллиативный характер, следует
предупреждать больных о необходимости до возобновления болей обратиться к стоматологу.
ПЕРИОДОНТИТ
I. Острый периодонтит
1.Острый серозный периодонтит;
2.Острый гнойный периодонтит.
II. Хронический периодонтит
1.Хронический фиброзный периодонтит;
2.Хронический гранулирующий периодонтит;
3.Хронический гранулематозный периодонтит.
III.Обострение хронического периодонтита.
Острый периодонтит
При периодонтите в пораженном зубе появляются самопроизвольные, постоянные, не связанные со
временем суток боли. При серозном периодонтите боли нерезкие, тупые, ноющие. Надавливание на зуб во
время смыкания челюстей становится болезненным. Боли не иррадиируют, больной точно указывает на
пораженный зуб. Поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличиваются, становятся слегка
болезненными при пальпации. Воспалительные изменения слизистой оболочки полости рта отсутствуют, но
иногда десна в области «причинного» зуба отечна. Отмечается болевая реакция зуба на перкуссию.
С переходом процесса в гнойную стадию интенсивность болей нарастает. Они становятся острыми,
пульсирующими, нередко иррадиируют в висок, ухо, глаз, шею. Боли усиливаются при физическом
напряжении, от тепла, в горизонтальном положении. Прикосновение к пораженному зубу вызывает резкую
боль. У больного появляется ощущение как бы вырастания, удлинения зуба (симптом «выросшего зуба»).
Сомкнуть зубы больной не может и поэтому часто держит рот полуоткрытым. Десна в области этого зуба
гиперемирована и отечна. Пальпация переходной складки и десны вдоль всего корня становится
болезненной. Поднижнечелюстные и подбородочные лимфатические узлы увеличены, болезненны. Из-за
болей прием пищи затруднен, сон нарушен, появляются недомогание, общая слабость и разбитость. При
осмотре определяется глубокая кариозная полость, зондирование ее безболезненно, перкуссия пораженного
зуба резко болезненна, холодовая проба нередко вызывает уменьшение боли. На рентгенограмме при остром
серозном периодонтите изменений не выявляется. При остром гнойном периодонтите возможно расширение
периодонтальной щели у верхушки корня. На 3-5-й день заболевания может наблюдаться нечеткость
контуров компактной пластинки альвеолы в области ее дна.
Лечение. При лечении острого периодонтита, прежде всего, необходимо создать свободный отток
экссудата из периапикальной области. Это в большинстве случаев приводит к стиханию воспалительного
процесса, предотвращает распространение его на окружающие ткани, уменьшает боль, нормализует общее
состояние больного.
Если пораженный зуб не сильно разрушен кариозным процессом и в дальнейшем может быть
вылечен и запломбирован, то дренирование воспалительного очага производят через канал корня. Для этого
удаляют распад коронковой и корневой пульпы, расширяют апикальное отверстие. Поскольку лечебные
мероприятия болезненны, необходимо выполнять их под проводниковой или инфильтрационной анестезией.
Зуб на некоторое время (1-3 суток) оставляют открытым. Рекомендуют больному закрывать кариозную
полость ватным шариком при приеме пищи. Назначают полоскания полости рта растворами антисептиков,
гипертоническим раствором. По показаниям проводят антибактериальную терапию, назначают анальгетики,
антигистаминные препараты. Купированию воспалительных явлений способствуют физические методы
воздействия (дарсонвализация, диадинамические токи, УВЧ в атермической дозе). Интенсивные тепловые
процедуры применять нельзя, т.к. они могут вызвать распространение воспалительного процесса на
окружающие ткани. После стихания воспалительных явлений проводят антисептическую обработку
каналов, ставят временную пломбу. Если в течение 2-3 дней не возобновлятся боли в зубе, пломбируют
каналы и накладывают постоянную пломбу.
В случаях, когда дренировать гнойник в периодонте через канал корня не удается, неэффективна
консервативная терапия или зуб сильно разрушен и сохранение его нецелесообразно, прибегают к операции
удаления зуба.
Хронический периодонтит
Своеобразной чертой одонтогенной инфекции является то, что организм больного не может
самостоятельно, без соответствующих лечебных мероприятий, прекратить поступление микроорганизмов в
пародонт через канал корня зуба. А это означает, что рассчитывать на самоизлечение и полную ликвидацию
инфекционно-воспалительного очага в пародонте не приходится. В лучшем случае происходит
стабилизация процесса, в результате чего формируется хронический очаг одонтогенной инфекции,
находящийся в состоянии динамического равновесия с организмом больного.
Очагами хронической одонтогенной инфекции являются зубы с хроническим пульпитом,
хроническим периодонтитом, одонтогенные гранулемы, кисты челюстей, перикоронариты при
затрудненном прорезывании зубов. Перечисленные очаги хронической одонтогенной инфекции могут
служить причиной развития самых различных патологических процессов в тканях и органах, например в
суставах, миндалинах, сердце, почках, органах зрения, печени, головном мозге, слепой кишке и т.д.,
вызывая такие заболевания, как ревматизм, миокардит, эндокардит, хронический нефрит, иридоциклит и
другие. Хронические одонтогенные очаги поддерживают состояние хронической интоксикации и
аллергизации организма. Наличие зубов с хронической формой периодонтита является противопоказанием
для проведения плановых хирургических вмешательств, т.к. одонтогенная инфекция может являться
причиной гнойных осложнений.
Возбудители одонтогенных воспалительных заболеваний – это микроорганизмы, которые обычно
входят в состав постоянной микрофлоры полости рта. Чаще в очагах хронической одонтогенной инфекции
превалируют стрептококки, стафилококки или их ассоциация.
Микроорганизмы, продукты жизнедеятельности микробов, структурные элементы микробной клетки,
высвобождающиеся из микробной клетки, вызывают сенсибилизацию макроорганизма. В основе
сенсибилизации лежит феномен Артюса-Сахарова. Сущность его сводится к следующему: под влиянием
поступающего в организм антигена происходит выработка антител. На таком фоне повторное введение
разрешающей дозы антигена сопровождается проникновением последнего в сосудистое русло, где
образуется комплекс антиген-антитело. Этот комплекс фиксируется на мембранах клеток сосудистого
эндотелия, превращая их тем самым в клетки-мишени. Нейтрофильные лейкоциты, фагоцитируя иммунные
комплексы, одновременно повреждают клеточную мембрану, что приводит к высвобождению
лизосомальных энзимов, медиаторов воспаления. Это сопровождается активацией 3-го тромбоцитарного
фактора и может быть причиной внутрисосудистого свертывания крови, приводящего к нарушению
микроциркуляции и некрозу ткани.
Абсолютные показания:
1. Периодонтит
Абсолютным показанием к удалению временного зуба является такая форма периодонтита, при которой
имеется распространение очага деструкции в периодонте в сторону зачатка постоянного зуба с резорбцией
даже небольшого участка кортикального слоя фолликула. При этом не имеет значения возраст ребенка и
степень разрушения временного зуба. Показано удаление временных периодонтитных зубов при резорбции
их корней более чем наполовину. Еще одно показание к удалению зубов при периодонтите – безуспешность
консервативного лечения зубов.
1. Периостит
При остром гнойном периостите временные зубы подлежат удалению. В случае периостита от постоянного
зуба возможна попытка его сохранения путем сочетания периостотомии с созданием оттока через каналы
«причинного» зуба. При отсутствии положительной динамики зуб подлежит удалению.
1. Травмы зубов
Временные зубы удаляются в случае полного вывиха, при неполном вывихе со значительным смещением
зуба с несформированным корнем, при переломе зуба.
Постоянные зубы удаляют при переломах корней, в частности продольных, косых, оскольчатых, и
переломах в средней трети сформированного корня, если отломки не удалось соединить штифтом. Отлом
коронки не является показанием к удалению корня зуба, т.к. корень может быть использован для
протезирования. Постоянный зуб с переломом корня в верхушечной трети может быть сохранен.
Отломанную верхушку удаляют с помощью операции резекции верхушки корня.
1. Зубы новорожденного
У современного человека акселерация проявляется смещением сроков прорезывания зубов в сторону
омолаживания. К таким проявлениям относятся так называемые зубы новорожденного, которые
определяются или уже при рождении, или вскоре после рождения. Чаще это резцы нижней челюсти. Резцы в
период новорожденности имеют резко несформированный корень, плохо удерживаются в челюсти и в
некоторых случаях самостоятельно выпадают. При сосании возможно травмирование о зубы нижней
поверхности языка, в частности в области уздечки языка с образованием травматической эрозии или язвы.
Иногда они затрудняют матери грудное вскармливание. Подвижность зубов может вызвать явления
гингивита, резкая подвижность опасна возможностью аспирации.
8. Молочные и постоянные зубы удаляются в случае перфорации корня при лечении пульпита и
периодонтита.
Относительные показания:
1. Острое инфекционное заболевание или заболевание слизистой оболочки полости рта. У таких
больных следует удалять зуб после выздоровления (при отсутствии абсолютных показаний).
2. эпилепсия. Операцию можно провести при соответствующей подготовке больного, иногда под
общим обезболиванием.
3. заболевания центральной нервной системы (менингит, энцефалит и др.) зуб удаляют после
консультации невропатолога после проведения необходимой подготовки по показаниям.
Под операцией удаления зуба понимают сумму определенных воздействий, при помощи которых
производят насильственное разделение тканей десны и периодонта и извлечение зуба или корня из лунки.
Зуб удаляют специальными щипцами или элеваторами. В ряде случаев применяют и бормашину, с помощью
которой снимают участки кости, мешающие извлечению зуба.
Операцию удаления зуба проводят под местным или общим обезболиванием. Местная анестезия
предполагает обезболивание тканей операционного поля при сохранении сознания больного. Ее можно
провести смазыванием (аппликацией) слизистой оболочки, нанесением аэрозоля анестетика на слизистую
или введением анестезирующего раствора в ткани (инъекционным способом). Инъекционное обезболивание
может быть инфильтрационным и проводниковым.
Местные анестетики делятся по химической структуре на две группы: сложные эфиры (новокаин,
анестезин, дикаин) и амиды (лидокаин, тримекаин, мепивакаин, бупивакаин, этидокаин, прилокаин,
артикаин (ультракаин, септонест)). Для достижения наиболее длительного и эффективного обезболивания в
состав некоторых анестетиков входит вазоконстриктор (адреналин или норадреналин).
Инфильтрационная и аппликационная анестезии позволяют выключить периферические рецепторы,
воспринимающие болевые раздражения.
Аппликации и аэрозоли анестетиков применяют для обезболивания слизистой оболочки в месте вкола
иглы для проведения инфильтрационной и проводниковой анестезии, а также при удалении временных
зубов в сменном прикусе в случае их значительной подвижности и полного рассасывания корней.
Инфильтрационная анестезия проводится в проекции удаляемого зуба с обеих сторон альвеолярного
отростка. Анестетик вводят в переходную складку преддверия полости рта, на верхней челюсти - несколько
выше проекции верхушек корней, на нижней – несколько ниже ее. С небной стороны иглу вкалывают в
угол, образованный альвеолярным и небным отростком верхней челюсти, где имеется рыхлая клетчатка,
окружающая проходящие там нервные стволы. С язычной стороны альвеолярного отростка нижней челюсти
раствор анестетика вводят в место перехода слизистой оболочки альвеолярного отростка на подъязычную
область. Инфильтрационной анестезии бывает достаточно для удаления зубов верхней челюсти.
При проводниковой анестезии блокируют нервный ствол (главный или, чаще, его периферические
ветви), проводящий болевые импульсы из зоны оперативного вмешательства. Проводниковое
обезболивание позволяет выключить болевую чувствительность на значительном участке верхней или
нижней челюсти. При удалении зубов и операциях на верхней челюсти используют туберальную,
инфраорбитальную анестезию, анестезию у большого небного отверстия, у резцового отверстия. При
удалении зубов и операциях на нижней челюсти используют мандибулярную анестезию (у
нижнечелюстного отверстия), торусальную, ментальную анестезию.
Операцию удаления зуба начинают с отделения круговой связки от шейки зуба и десны от края
альвеолы. Проводится это гладилкой.
Удаление зуба щипцами складывается из ряда приемов, проводимых в определенной
последовательности: 1) наложение щипцов; 2) продвигание щечек щипцов под десну; 3) смыкание щипцов
(фиксация); 4) вывихивание зуба (люксация или ротация); 5) извлечение зуба из лунки (тракция).
При удалении зубов или корней элеватором, его вводят между удаляемым корнем и стенкой лунки.
Надавливая на ручку и одновременно вращая ее вокруг своей продольной оси, продвигают щечку элеватора
в глубь лунки. Внедрив щечку элеватора на 4-5 мм и действуя им как рычагом с опорой на край лунки,
окончательно вывихивают зуб.
После удаления зуба проводят гемостаз, рекомендуют больному не принимать пищу в течение двух
часов, не полоскать рот в этот день, не принимать тепловых процедур. Цель – сохранить сгусток в лунке
удаленного зуба, что позволит избежать постэкстракционных осложнений.
Скарлатина
Корь
Таблица. Клинические симптомы и лечение ОГС при различных степенях тяжести заболевания:
Степень Период
тяжести
ОГС продромальный катаральный высыпаний угасания болезни
Грибковые стоматиты
При большинстве заболеваний крови в слизистой оболочке полости рта возникают изменения,
нередко сигнализирующие о развивающейся патологии крови и кроветворной системы. Являясь одним из
начальных симптомов заболевания, изменения в полости рта, своевременно выявленные врачом-
стоматологом, при правильной их трактовке облегчают постановку раннего диагноза заболевания крови.
При хронических лейкозах клинические изменения слизистой мало отличаются от изменений при
остром лейкозе. Наблюдается гиперплазия лимфоидного аппарата полости рта (миндалин, языка, слюнных
желез) и незначительный гиперкератоз слизистой оболочки. Некротические изменения слизистой рта
являются редкостью и в основном регистрируются гистологически. При хроническом миелолейкозе
ведущим признаком поражения слизистой рта является геморрагический синдром, но значительно меньшей
интенсивности по сравнению с острым лейкозом. Кровоточивость возникает не спонтанно, а лишь при
травмах, прикусывании. У 1/3 больных миелолейкозом наблюдаются эрозивные и язвенные поражения
слизистой рта.
Лимфолейкоз отличается более доброкачественными поражениями полости рта. Язвы заживают
быстрее, чем при других лейкозах: это обусловлено тем, что у больных лимфолейкозом миграция
лейкоцитом существенно не отличается от таковой у здоровых людей, а снижение фагоцитарной активности
выражено меньше, чем при всех других формах лейкозов. Проявления геморрагического диатеза также
возникают реже и имеют умеренный характер, несмотря на выраженную тромбоцитопению.
Необходимо отметить, что из-за резкого снижения сопротивляемости организма при лейкозах, в
полости рта нередко развивается кандидоз (25% больных) вследствие специфического лейкемического
процесса и действия лекарств (антибиотики, цитостатики, кортикостероиды).
При оказании стоматологической помощи большое значение придается ликвидации
постэкстракционных кровотечений. Опасность кровотечений при лейкозах после удаления зуба настолько
велика, что еще в 1898 году Ф.Кон среди прочих причин геморрагического диатеза в полости рта (наряду с
гемофилией, болезнью Верльгофа) рассматривает и лейкемию. Санацию полости рта больным лейкозом
проводят в период ремиссии и строят по общим принципам.
В эту группу объединяются различные по этиологии анемические синдромы, в основе которых лежит
недостаток железа в организме. Истощение резервов железа в тканях приводит к расстройству
окислительно-восстановительных процессов и сопровождается трофическими нарушениями эпидермиса,
ногтей, волос и слизистых оболочек, включая слизистую полости рта.
Частыми симптомами являются парестезии полости рта, воспалительные и атрофические изменения,
нарушения вкусовой чувствительности. В диагностике железодефицитной анемии придается большое
значение изменениям языка. Появляющиеся пятна ярко-красного цвета с локализацией на боковых
поверхностях и кончике языка сопровождаются чувством жжения, а нередко и болезненностью при
механическом раздражении. Снижение и извращение обонятельной и вкусовой чувствительности
сопровождается потерей аппетита. Отмечаются парестезии в виде чувства жжения, пощипывания,
покалывания, «распирания», проявляющиеся особенно на кончике языка. При приеме острой и соленой
пищи парестезии усиливаются, а иногда появляются боли в языке. Последний отечен, увеличен в размере,
сосочки резко атрофированы, особенно на кончике языка, спинка его приобретает ярко-красный цвет. У
больных поздним хлорозом, кроме того, отмечается извращение вкусовых ощущений (потребность есть мел,
сырую крупу и т.д.). Частым признаком заболевания является нарушение слюнных и слизистых желез
полости рта. Больные отмечают сухость слизистой. Нередки нарушения целостности эпителиального
покрова слизистой рта, болезненные, долго не заживающие трещины в углах рта (заеды), кровоточивость
десен, усиливающаяся при чистке зубов и приеме пищи. Атрофия эпителиального покрова выражается в
истончении слизистой оболочки, она становится менее эластичной и легко травмируется.
В12-фолиево-дефицитные анемии
Развивается при дефиците витамина В12 либо нарушениях его всасывания. Характерна триада
патологических симптомов: нарушение функции пищеварительного тракта, кроветворной и нервной систем.
Часто начальными признаками заболевания являются боли и жжение в языке, с чем обычно и
обращаются больные. Слизистые оболочки обычно слегка субиктеричны, на лице нередко отмечается
коричневая пигментация в виде «бабочки», одутловатость. При выраженных формах заболевания могут
появляться незначительные петехии и экхимозы. Слизистая оболочка полости рта бледная, но, в отличие от
железодефицитных анемий, хорошо увлажнена. Иногда можно видеть участки гиперпигментации (особенно
слизистая щек и неба).
Классическим симптомом является глоссит Хантера (Гюнтера), выражающийся в появлении на
дорзальной поверхности языка болезненных ярко-красных участков воспаления, распространяющихся по
краям и кончику языка, часто в дальнейшем захватывающих весь язык. Заболевание проявляется атрофией
эпителия слизистой оболочки и образованием в подслизистой ткани воспалительного инфильтрата из
лимфоидных и плазматических клеток. Клинически в начальных стадиях процесса можно видеть участки
атрофии в виде красных пятен неправильной округлой или продолговатой формы, до 10 мм в диаметре,
резко отграниченных от других участков неизмененной слизистой оболочки. Процесс начинается с кончика
и боковых поверхностей языка, где отмечается более яркая краснота, в то время как остальная поверхность
остается еще нормальной. Одновременно возникает болезненность и чувство жжения не только при приеме
острой и раздражающей пищи, но и при движениях языка во время разговора. В последующем
воспалительные изменения стихают, сосочки атрофируются, язык становится гладким, блестящим
(«лакированный» язык). Атрофия распространяется и на желобоватые сосочки, что сопровождается
извращением вкусовой чувствительности. По данным Хантера, аналогичные изменения развиваются в
слизистой оболочке всего желудочно-кишечного тракта.
Язык при пальпации мягкий, дряблый, его поверхность покрыта глубокими складками, на боковых
поверхностях отпечатки зубов. В области уздечки языка, его кончика и боковых поверхностях нередко
появляются милиарные пузырьки и эрозии.
Изменения слизистой полости рта при заболеваниях сердечно-сосудистой системы
Глоссалгии
Этим термином пользуются для определения симтомокомплекса боли или неприятных ощущений в
языке. Следует отметить, что в современной литературе существует путаница по поводу смешения понятий
«глоссалгия» и «глоссадиния». Некоторые авторы отождествляют их, полагая синонимами. Однако мы
согласимся с мнением В.И.Яковлевой (1995) о разграничении этих понятий; целесообразно считать
глоссалгию поражением, обусловленным заболеваниями центрального или периферического звена ЦНС
(вследствие инфекции, травмы, опухоли, сосудистого расстройства), а глоссадинию – симптомокомплексом
боли и расстройств восприятия в языке при функциональных невротических состояниях, заболеваниях
внутренних органов, гормональных расстройствах и некоторой другой соматической патологии.
В целом, для облегчения терминологии мы предлагаем в дальнейшем использовать термин
«глоссалгический синдром»
Глоссодиния развивается при повышении тонуса симпатического отдела нервной системы: при общей
вегетативной дистонии, гипертиреозе, эндогенных гиповитаминозах В 1, В2, В6, В12. Среди больных
преобладают лица с тревожно-мнительными чертами характера, склонные к излишней болезненной
фиксации, страдающие фобиями различных заболеваний. У таких больных легко возникают ятрогении
вследствие неосторожных высказываний врача. Глоссалгия наблюдается при органических поражениях
центральной нервной системы в клинической картине остаточных явлений арахноэнцефалита, нарушений
мозгового кровообращения, нейросифилиса и т.д., при патологическом прикусе, шейном остеохондрозе,
деформирующем шейном спондилезе. Кроме того, глоссодиния может развиваться на фоне нарушений
желудочно-кишечного тракта, эндокринной патологии (нередки случаи ее в климактерический период).
Немаловажное значение имеют также состояние зубов и пародонта, гигиена полости рта, наличие зубных
протезов из разных металлов, хронические травмы языка вследствие неправильного прикуса, острыми
краями зубов, зубным камнем, неправильно наложенными пломбами и др. Описаны единичные случаи
влияния одонтогенной инфекции, аллергий. Некоторые авторы связывают возникновение глоссалгий с
патологией зубочелюстной системы, нарушениями височно-нижнечелюстного сустава. Последние часто
приводят к травме chorda tympani при смещении суставной головки. Имеются сведения о взаимосвязи
проявлений глоссалгий с гепатохолециститом.
Довольно часто глоссалгический синдром может быть симптомом различных заболеваний:
железодефицитной анемии, пенициозной анемии, вызванной дефицитом витамина В 12, онкологических
заболеваний ЖКТ. Частой находкой является глоссодиния при погрешностях в диете: недостатке белков,
жиров и витаминов. Глоссодиния наблюдается почти у 70% больных хроническими глосситами и
энтероколитами. Глоссалгический синдром характерен для болезней печени (гепатит, холецистит); язык и
мягкое небо приобретают желтоватую окраску. Ряд авторов отмечают развитие этого заболевания в
психиатрической практике; глоссодиния в таких случаях носит отчетливую форму сенестопатий. Очевидна
связь глоссодинии с ксеростомией лекарственного и аутоиммунного генеза.
Глоссодиния часто возникает после проводимой лучевой и химиотерапии.
На слизистой оболочке, как правило, не наблюдается патологических изменений.
Клинические особенности глоссалгического синдрома. Заболевание обычно начинается постепенно,
с незначительных болей, точное время проявления которых пациент не может установить. Однако
подавляющее большинство больных связывают начало заболевания с хронической травмой, началом или
окончанием протезирования, после удаления разрушенных зубов, каких-либо оперативных вмешательств в
полости рта. Другие пациенты указывают на развитие заболевания после окончания или в процессе
проведения лекарственной терапии.
Чаще всего встречаются парестезии типа жжения, покалывания, саднения, онемения. Примерно у
половины больных парестезии сочетаются с болями в языке ломящего, давящего характера (боли разлитые,
без четкой локализации, что указывает на нейрогенный характер процесса). Болевой синдром обычно
рецидивирует.
Парестезии и боли локализуются в обеих половинах языка, обычно в передних 2/3 его, реже во всем
языке и совсем редко изолированно поражается задняя треть его. Примерно у половины больных боли
распространяются с языка на другие участки полости рта, могут иррадиировать в височную область,
затылок, области глотки, пищевода, шеи. Односторонняя локализация парестезий и болей отмечается у
четверти больных.
Обычно боли уменьшаются или исчезают во время еды, утром после пробуждения, и усиливаются к
вечеру, при длительном разговоре, либо в ситуациях нервного возбуждения. Заболевание наблюдается от
нескольких недель до нескольких лет, с различной интенсивностью, стихая в периоды отдыха. Описаны
случаи спонтанного исчезновения симптомов жжения.
Нередко возникают сенсорные нарушения (чувство неловкости, набухания, тяжести в языке). В связи
с этим больные щадят при разговоре язык от излишних движений. В результате речь становится невнятной,
наподобие дизартрии. Этот своеобразный феномен описан как симптом «щажения языка». При
глоссалгическом синдроме тонус симпатического отдела чаще превалирует над парасимпатическим, что
выражается нарушениями саливации (чаще – нарушения слюноотделения, иногда сменяющиеся
периодической гиперсаливацией).
Почти все больные, страдающие глоссалгическим синдромом, страдают и канцерофобией. Эти
пациенты часто рассматривают язык в зеркало и фиксируют внимание на нормальных анатомических
образованиях языка (его сосочки, протоки малых слюнных желез, язычная миндалина), принимая их за
новообразования.
Обычно структурных изменений языка при этом заболевании не наблюдается, но в некоторых
случаях определяются участки десквамации эпителия и признаки десквамативного глоссита либо
«географического» языка. В некоторых случаях язык увеличен (отечен), отмечаются отпечатки зубов на его
боковых поверхностях.
Ощущения жжения и сухости могут наблюдаться также как признак действия гальванизма при
наличии металлических протезов в полости рта из разнородных металлов. Больные жалуются на жжение,
привкус металла во рту.
Дифференциальная диагностика проводится с невралгией тройничного нерва (отличается от
глоссалгии резкими пароксизмальными приступами болей, которые почти всегда односторонние, вне
приступов боли обычно нет, болям часто сопутствуют вазомоторные нарушения, судорожные подергивания
лицевой мускулатуры, боли провоцируются приемом пищи или разговором); с невритом язычного нерва
(характерно одновременно с односторонней болью в передних двух третях языка также частичное
выпадение поверхностной чувствительности – болевой, тактильной, температурной, что проявляется в
онемении и парестезии, иногда понижении или извращении вкуса в той же области; боль в языке
усиливается во время еды, при разговоре)
Лечение проводится с учетом факторов, вызвавших заболевание. Необходима санация полости рта и
лечение болезней пародонта, рациональное протезирование. При необходимости рекомендуют
консультации врачей соматического профиля и психиатра с последующим выполнением их рекомендаций
по лечению внутренних заболеваний. С учетом вегето-невротических проявлений больным назначают
седативную терапию, рекомендуют поливитамины. Описаны положительные результаты рефлексотерапии,
лазерной терапии (гелий-неоновый лазер).
Полоскание: больной набирает в рот раствор лекарственного препарата и с помощью мышц щек, дна
полости рта, языка промывает слизистую оболочку.
Ванночка: больной набирает в рот раствор лекарственного препарата и удерживает его над очагом в
течение 2-3 минут.
Аппликация: участок поражения осушают марлевой салфеткой, а затем на него накладывают на 2-3
минуты ватный тампон или марлевую салфетку, смоченную лекарственным веществом.
В раннем детском возрасте лечение слизистой полости рта проводят путем обработки полости рта
ватными тампонами. Крайне важно следить за чистотой соски. Нельзя облизывать соску перед тем, как дать
ее малышу. Обработка слизистой полости рта должна быть крайне осторожной, без давления.
Предпочтительнее использовать промакивающие движения.
Тестовый контроль
11. Причины острой механической травмы слизистой оболочки полости рта (укажите номера всех
правильных ответов)
1. случайное прикусывание
2. ранение острым предметом
3. некачественное протезирование
4. длительное раздражение острыми краями зубов
5. нависающий край пломбы
6. привычное покусывание щек и губ
12. Причины хронической механической травмы слизистой оболочки полости рта (укажите номера всех
правильных ответов)
1. случайное прикусывание
2. ранение острым предметом
3. некачественное протезирование
4. длительное раздражение острыми краями зубов
5. нависающий край пломбы
6. привычное покусывание щек и губ
17. Причины возникновения хронического рецидивирующего афтозного стоматита (укажите номера всех
правильных ответов)
1. переохлаждение
2. заболевания желудочно-кишечного тракта
3. перенесенное ОРВИ
4. бактериальная инфекция
5. вирусная инфекция
1. фузоспирохеты
2. вирус простого герпеса
3. вирус ветряной оспы
4. вирус гриппа
5. вирус Коксаки
Список литературы
6. Петрикас А.Ж. Пульпэктомия. Учебное пособие для стоматологов и студентов. – 2-е изд. – М.: АльфаПресс, 2006 –
300 с.
ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«НОВОСИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Цель:
Контрольные вопросы
Практические навыки
Формы контроля
Актиномикоз
Туберкулез
Сифилис
Специфическая
инфекция
ПЕРИОСТИТ
Классификация
1. Острый периостит
1. острый серозный периостит
2. острый гнойный периостит
2.Хронический периостит
Острый периостит
При дальнейшем развитии заболевания серозное воспаление переходит в гнойное. Гнойный экссудат
из периодонта распространяется по костному веществу и костномозговым пространствам к поверхности
кости, разрушает корковый слой и проникает под надкостницу, отслаивая ее от кости. Надкостница
отделяется от кортикальной пластинки и приподнимается на том или ином протяжении. Гнойный экссудат
скапливается под периостом с образованием поднадкостничного абсцесса. Острый гнойный периостит
характеризуется развитием в надкостнице двух разнонаправленных процессов. С одной стороны,
происходят гибель надкостницы, расплавление и лакунарное рассасывание ее с образованием узур и
проникновением экссудата под слизистую оболочку. Одновременно, испытывая раздражение, воспаленная
надкостница отвечает активным построением молодой слоистой кости, ограничивающей патологический
очаг от окружающих тканей. Чем активнее воспаление, тем больше выражены деструктивные процессы и,
наоборот, чем спокойнее протекает заболевание, тем более на первый план выступают пролиферативные
процессы.
Клиника. Клиническая картина острого гнойного периостита челюсти может быть разнообразной и
зависит от этиологических, патогенетических факторов, локализации и протяженности воспалительного
процесса.
Чаще поражается надкостница с вестибулярной поверхности челюстей. Больные жалуются на боль в
области причинного зуба, отек мягких тканей, нарушение общего самочувствия, повышение температуры
тела. При осмотре определяется отек мягких тканей лица. Отек локализуется довольно типично в
зависимости от расположения зуба, явившегося причиной гнойного периостита. Так, например, при
периостите от верхних резцов, наблюдается значительная отечность верхней губы. Если гнойный процесс
развивается от верхнего клыка и премоляров, то отек локализуется в щечной, подглазничной областях,
распространяясь на нижнее веко. Если причиной воспаления служат верхние моляры – в околоушно-
жевательной, щечной областях. На нижней челюсти отек может располагаться в области нижней губы,
щеки, распространяться на поднижнечелюстную область. Следует иметь виду, что в отличие от флегмоны,
при коллатеральном отеке, сопутствующем гнойному периоститу, припухшие ткани собираются в складку,
при пальпации они мягкие и лишь в глубине соответственно расположению воспалительного очага, в
области надкостницы, обнаруживается болезненный инфильтрат. Кожа в цвете не изменена. Заболевание
часто сопровождается лимфаденитом. При осмотре полости рта: гиперемия и отек слизистой оболочки с
вестибулярной стороны альвеолярного отростка в области «причинного» зуба и на некотором протяжении,
переходная складка сглажена, выбухает. При пальпации определяется ограниченный болезненный
инфильтрат. При значительном скоплении гнойного экссудата и расплавлении надкостницы ощущается
флюктуация. Перкуссия «причинного» зуба резко болезненна.
От зубов верхней челюсти поднадкостничный абсцесс может располагаться в области твердого неба.
При этом изменений на лице нет. Скопление под надкостницей твердого неба гнойного экссудата ведет к
отслаиванию мягких тканей от кости. Это сопровождается болями, нередко пульсирующего характера,
усиливающимися при разговоре и приеме пищи. В полости рта: на небе инфильтрат полушаровидной или
овальной формы, резко болезненный при пальпации. Слизистая над ним гиперемирована, поперечные
небные складки сглажены.
От зубов нижней челюсти абсцесс может локализоваться с язычной стороны альвеолярного отростка.
Больной при этом испытывает боли при глотании и разговоре.
Состояние больного при периостите челюстных костей средней степени тяжести, определяется
повышение температуры тела до 37-38º С
Лечение заключается в удалении причинного зуба, вскрытии и дренировании субпериостального
абсцесса (операция – периостотомия)
Хронический периостит
Классификация
По распространенности процесса
• ограниченное поражение
• диффузное поражение
1. поражение тела челюсти
2. поражение ветви челюсти изолированное и в сочетании с поражением альвеолярного отростка и
тела челюсти
3. поражение половины нижней челюсти, всей нижней челюсти
По этиологическому принципу
1. Одонтогенный остеомиелит
2. Гематогенный остеомиелит
3. Травматический остеомиелит
- подострая
- хроническая
Больной жалуется на острые, часто очень интенсивные, разлитые боли в области челюсти, повышение
температуры тела, общее недомогание. Из анамнеза можно установить, что явления обострившегося
хронического, реже острого периодонтита продолжали быстро нарастать. Болевые ощущения в
определенном зубе распространились на область ряда зубов, половину челюсти или половину лица и
головы.
При остром остеомиелите челюсти местные симптомы заболевания в течение первых 2-3 суток могут
быть выражены слабо, и на первый план выступают быстро нарастающие общие явления. Обычно больной
бледен, вял. Черты лица обострившиеся. Его беспокоят головные боли, боли во всем теле, плохой сон,
нередко бессонница, сильная слабость. Тоны сердца глухие. Пульс учащен, нередко аритмичен. Малейшее
физическое напряжение вызывает сердцебиение и холодный липкий пот. Аппетит отсутствует. Температура
тела нередко доходит до 39-40°С. В течение суток колебания температуры достигают 2-3°С. Характерным
для острого одонтогенного остеомиелита является озноб, нередко повторный в течение суток.
При обследовании тканей челюстно-лицевой области можно обнаружить ряд характерных признаков.
В ранний период заболевания при наружном осмотре изменений не отмечается, но при пальпации
определяется болезненность по наружной поверхности челюсти в области воспалительного очага, на
протяжении 2-3 дней она усиливается. Регионарные лимфатические узлы значительно увеличиваются,
становятся болезненными при пальпации. На 2-3-й день появляется отек мягких тканей.
При остром остеомиелите тела нижней челюсти и вовлечении в воспалительный процесс сосудисто-
нервного пучка, расположенного в нижнечелюстном канале, наблюдается симптом Венсана – нарушение
чувствительности тканей, иннервируемых нижнечелюстным и подбородочным нервами (анестезия или
парестезия половина нижней губы и подбородка).
При осмотре полости рта: язык обложен, слюна в связи с угнетением ее секреции густая, тягучая.
Ощущается неприятный, иногда гнилостный запах изо рта. Обнаруживается гиперемия и отечность
слизистой оболочки альвеолярного отростка на протяжении нескольких зубов. Эти изменения имеются не
только на наружной поверхности альвеолярного отростка, т.е. со стороны преддверия рта, но и с язычной
или небной стороны. При исследовании зубного ряда путем перкуссии удается установить болезненность
нескольких зубов; отмечается нарастающая их подвижность. Десна в окружности «причинного» зуба
нередко на 3-4 день становится цианотичной, отслаивается от альвеолярного отростка, и при надавливании
из-под нее выделяется гной. По переходной складке появляются типичные признаки острого гнойного
периостита. При распространении гнойного процесса от области моляров на жевательную или медиальную
крыловидную мышцу наблюдается воспалительная контрактура.
Изменения в крови: анемия, лейкоцитоз, при очень тяжелом течении появляются миелоциты,
повышается СОЭ.
Меняется степень подвижности зубов: одни, часто интактные, расшатываются еще больше, другие, в
основном расположенные по периферии воспалительного очага в кости, несколько укрепляются.
б) удаления из вторичного
инфекционного очага микробов,
токсинов и продуктов тканевого Раннее дренирование вторичного инфекционного
распада; очага (абсцесс, флегмона) рассечением мягких тканей
с использованием диализа раны, активной аспирации
экссудата.
в) подавления жизнедеятельности
возбудителей заболевания;
2. Направленная регуляция
иммунологических реакций:
а) проведение
Противогистаминные препараты: димедрол,
гипосенсибилизирующей терапии
супрастин, диазолин и др. Препараты кальция: хлорид
у больных с гиперергическим
кальция, глюконат кальция). Производные
типом реакции;
салициловой кислоты и пиразолина: кислота
ацитилсалициловая, амидопирин, анальгин.
Нейролептические средства: аминазин, пропазин и т.п.
б) активизация Гормоны коры надпочечников и их синтетические
иммунологических процессов в аналоги: гидрокортизон, преднизолон.
зоне инфекционного очага у
больных с гипоергическим типом
реакции;
Физиотерапия: полоскания, ирригации полости рта,
воздействие электрическим полем УВЧ, СВЧ,
излучением квантового генератора (гелий-неоновый
в) повышение общей лазер).
иммунологической реактивности
организма.
1. Коррекция гиперкоагулемии.
Антикоагулянты: гепарин, ацетилсалициловая кислота.
Лечебная физкультура.
Классификация:
Аденофлегмоны
Хронический лимфаденит
Хронические сиаладениты
Слюннокаменная болезнь
Воспаления верхнечелюстной пазухи развиваются чаще всего при остром рините, инфекционных
заболеваниях, особенно респираторных. Гаймориты, возникающие в результате инфицирования пазухи со
стороны зубов, относятся к одонтогенным.
Одонтогенные гаймориты, как и риногенные, вызываются гноеродной инфекцией. Наиболее часто
возбудителями заболевания являются золотистый и эпидермальный стафилококк, стрептококк, кишечная
палочка и другие микроорганизмы.
Относительно частое инфицирование верхнечелюстной пазухи со стороны пародонтальных
патогенных очагов обусловлено анатомо-топографическими особенностями этой области. При низком
расположении верхнечелюстной пазухи верхушки корней премоляров и моляров отделены от нее только
тонкой костной пластинкой. В случае возникновения периапикальных очагов эта пластинка может
резорбироваться. Более 50% одонтогенных гайморитов развиваются во время операции удаления зубов
верхней челюсти.
Воспаление верхнечелюстной пазухи может возникать при остеомиелитах и околокорневых кистах
верхней челюсти, при механическом проталкивании в пазуху распада корневого канала, корневых игл и
пульпоэкстракторов.
При удалении премоляров и моляров верхней челюсти частым осложнением является перфорация
гайморовой пазухи. В ряде случаев при нарушении техники удаления зубов, происходит проталкивание зуба
или корня в полость гайморовой пазухи. Для диагностики перфорации гайморовой пазухи проводят рото-
носовую (просят больного надуть щеки) и носо - ротовую (больной, зажав пальцами нос, должен попытаться
выдохнуть воздух через нос, рот при этом открыт) пробы. При наличии перфорации верхнечелюстной
пазухи больной не сможет надуть щеки, а при проведении носо-ротовой пробы из лунки удаленного зуба
будут выделяться пузырьки воздуха. В этом случае проводят пластическое закрытие перфорационного
отверстия путем перемещения местных тканей со стороны преддверия полости рта или с неба. Швы
снимают на 10-е сутки.
Если перфорация гайморовой пазухи не была диагностирована, то формируется оро-антральный
свищ. Больные жалуются на прохождение воздуха изо рта в нос, попадание жидкости в нос во время приема
пищи. Проводят хирургическое лечение - эндоскопическую ревизию верхнечелюстной пазухи, пластику
соустья.
Тестовый контроль
1. Наиболее часто перфорация дна верхнечелюстной пазухи происходит (указать все правильные ответы)
2. при его низком стоянии
3. при удалении 3 2 1 | 1 2 3
4. при удалении 7 6 5 4 | 4 5 6 7
5. при удалении 2 1 | 1 2
Список литературы
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
для студентов лечебного факультета
НОВОСИБИРСК 2009 г.
Цель:
-научиться диагностировать повреждения мягких тканей лица и переломы костей лицевого скелета;
-ознакомиться с принципами лечения раненых в челюстно-лицевую область на этапах медицинской
эвакуации;
- овладеть диагностикой переднего вывиха нижней челюсти и принципами его вправления.
- овладеть оказанием первой и неотложной помощи пострадавшим с ранениями челюстно-лицевой области.
- владеть методами временной (транспортной) иммобилизации при переломах верхней и нижней челюстей;
Контрольные вопросы
Практические навыки
Формы контроля
Военная челюстно-лицевая хирургия как самостоятельный раздел зародилась в конце первой мировой
войны и оформилась к концу гражданской войны, вследствие чего были достигнуты значительные успехи в
лечении ранений и повреждений челюстей.
Опыт последующих войн, особенно 2-й мировой, подтвердил, что особенности лечения раненых с
повреждениями лица и челюстей требуют участия врачей, имеющих не только хирургическую, но и
стоматологическую подготовку.
Классификация огнестрельных повреждений челюстно-лицевой области
сквозные;
слепые;
касательные,
По данным ВОВ наиболее часто встречались изолированные ранения мягких тканей (40,2 %), на втором
месте ранения с повреждением нижней челюсти (28,5 %), ранения верхних челюстей (14,3 %), повреждения
других костей лицевого скелета и зубов отмечены реже.
2 – несоответствие между видом пациента и тяжестью его состояния. При значительных повреждениях
тканей лица, сгустков крови и инородных тел в ранах, потере сознания часто создается обманчивое
впечатление о наличии травмы несовместимой с жизнью и даже о смерти пострадавшего. Однако
летальность среди раненых в челюстно-лицевую область относительно невелика.
3 – наличие зубов. Во-первых, при ранении снаряд, повреждая зубы, передает им и их осколкам остаточную
кинетическую энергию с образованием в дальнейшем так называемых вторичных ранящих снарядов,
усугубляющих объем повреждения. Во-вторых, даже интактные зубы при соблюдении соответствующей
гигиены полости рта покрыты ротовой микрофлорой, что определяет неизбежность микробного загрязнения
раны.
4 – близость жизненно важных органов. Повреждение головного мозга, гортани, органа слуха, зрения,
крупных сосудов и нервов может не только значительно усугубить состояние потерпевшего, но и привести к
гибели раненого на поле боя.
5 – необходимость в специальном питании и уходе. Накладывают свои особенности невозможность
пережевывания и проглатывания пищи, возможность аспирации, а так же невозможность использования при
необходимости стандартным противогазом (используется специальный противогаз для раненых в голову).
2 – обтурационная – закрытие верхних дыхательных путей инородным телом, кровяным сгустком и т.д. (29
%). Устраняется путем удаления препятствия через полость рта или при невозможности последнего
наложением трахеостомы.
3 – стенотическая – сдавление трахеи гематомой, отеком и т.д. (23 %). Чаще возникает необходимость в
наложении трахеостомы.
4 – клапанная – закрытие входа в гортань мягкотканым лоскутом (5%). Устраняется подшиванием лоскута к
окружающим мягким тканям или при его нежизнеспособности отсечением.
5 – аспирационная – аспирация крови, рвотных масс и других жидкостей (3%). Устранение данного вида
асфиксии предусматривает санацию трахеобронхиального дерева при помощи отсоса.
Доврачебная помощь
• временная остановка наружного кровотечения асептической повязкой или прижатием магистральных
сосудов;
• контроль и исправление наложенных ранее повязок;
• транспортная иммобилизация челюстей;
• введение сердечно-сосудистых средств, дыхательных аналептиков и наркотиков;
• протирание полости рта марлевыми салфетками;
• искусственная вентиляция легких и наружный массаж сердца;
• утоление жажды раненого;
• ингаляция кислорода;
• при признаках удушья – фиксация языка.
• временная остановка наружного кровотечения тампонадой раны полости рта или полости носа, а
также наложение кровоостанавливающих зажимов на видимые в ране кровоточащие сосуды;
• борьба с асфиксией или угрозой ее развития: очищение верхних дыхательных путей, искусственная
вентиляция легких, ингаляция кислорода, прошивание языка, подтягивание его к фронтальным зубам и
фиксация, при необходимости – наложение трахеостомы;
• борьба с шоком: введение наркотиков, литических смесей, сердечно-сосудистых средств и дыхательных
аналептиков, новокаиновые блокады, фиксация отломков челюсти транспортной повязкой, согревание
раненых, горячее сладкое питье;
• борьба с обезвоживанием: питье из поильника с резиновой трубкой;
• профилактика хирургической инфекции введением антибиотиков, столбнячного анатоксина,
сульфаниламидов.
- восстановление дыхания
- остановка кровотечения
- обезболивание
- обработка раны
- перевязка и иммобилизация
Основным мероприятием при оказании первой помощи является борьба с наружными и внутренними
кровотечениями.
Различают передние, задние, боковые вывихи нижней челюсти. Вывих может быть односторонним
и двусторонним. Отдельную группу составляют привычные вывихи нижней челюсти.
Чаще происходит передний вывих, когда головка нижней челюсти перемещается кпереди и
соскальзывает на передний скат суставного бугорка. Крайне редко возникает задний вывих. Передний
вывих нижней челюсти может быть результатом чрезмерного открывания рта (при зевании, во время
удаления зуба, когда врач не поддерживает нижнюю челюсть), травмы, нанесенной на область подбородка
сверху вниз. Задний вывих нижней челюсти может возникнуть при ударе в область подбородка в момент
сведения челюстей, при судорожной зевоте. Предрасполагающими факторами к возникновению привычного
вывиха могут быть: системное заболевание суставов (полиартриты различной этиологии), заболевания
височно-нижнечелюстных суставов, растяжение суставной капсулы и связочного аппарата (которые могут
возникнуть в результате неправильного лечения острого вывиха), уплощение суставного бугорка
инволютивного порядка и др. При привычном вывихе больные сами легко вправляют его при перемещении
челюсти.
При переднем двустороннем вывихе у больных появляются боли в области суставов; рот не
закрывается, речь невнятная, разжевывание пищи невозможно. При осмотре вид больного своеобразен: рот
открыт, подбородок выдвинут вперед, передние зубы не смыкаются, изо рта вытекает слюна. Щеки
уплощены, напряжены, отсутствуют боковые движения нижней челюсти. При пальпации кпереди от козелка
уха ощущается западение (отсутствие головки, которая легко прощупывается в норме), а под скуловой
дугой, в переднем отделе определяется выбухание (смещенная головка).
При переднем одностороннем вывихе отмечается смещение средней линии подбородка в здоровую
сторону. При пальпации в области проекции головки (кпереди от козелка уха) на стороне вывиха отмечается
западение. На противоположной стороне головка хорошо пальпируется.
При заднем двустороннем вывихе головка нижней челюсти занимает положение между наружным
слуховым проходом (костной частью) и сосцевидным отростком. Нередко происходит перелом костной
стенки слухового прохода и разрыв суставной капсулы. Больной жалуется на резкие боли в околоушных
областях, невозможность открыть рот, затруднение глотания, речи, дыхания. Челюсть смещена кзади,
нижние резцы упираются в слизистую оболочку неба, из наружных слуховых проходов иногда выделяется
кровь.
Лечение.
Вправление двустороннего переднего и заднего вывиха нижней челюсти производят вручную.
Для выключения двигательных нервов (жевательного, глубоких височных, внутреннего и наружного
крыловидных) предварительно проводят двустороннюю анестезию по Берше. Иглу вкалывают
перпендикулярно кожным покровам под нижний край скуловой дуги, отступя кпереди от козелка ушной
раковины на 2 см. Иглу продвигают горизонтально к средней линии на глубину 2-2.5 см через полулунную
вырезку. Вводят 3-5 мл анестетика. Эффект анестезии проявляется через 5-10 мин. Он выражается в
расслаблении мышц, поднимающих нижнюю челюсть.
При вправлении вывиха больного усаживают в кресло или на низкий табурет, с тем, чтобы его
нижняя челюсть находилась на уровне локтевого сустава опущенной руки врача. Врач становится впереди
больного, вводит большие пальцы обеих рук, обернутые марлевыми салфетками, в полость рта и укладывает
их на область наружной косой линии нижней челюсти в области больших коренных зубов. Остальными
пальцами захватывает нижний край тела нижней челюсти снаружи, затем, надавливая большими пальцами
на большие коренные зубы, смещает книзу нижнюю челюсть. Одновременно другими пальцами,
помещенными под краем тела нижней челюсти, приподнимает ее передний отдел. Постепенно головка
нижней челюсти перемещается книзу и, соскользнув по заднему скату суставного бугорка, входит в
суставную впадину. Вправление головок сопровождается характерным щелчком, при этом происходит
плотное смыкание зубов.
При задних вывихах нижней челюсти вправление производят путем наложения первых пальцев на
альвеолярный отросток с вестибулярной стороны, так как из-за плотного смыкания зубов использовать их
жевательную поверхность как площадку для упора не представляется возможным. Остальными пальцами
охватывают нижнюю челюсть в области угла и тела. Оттягивая челюсть книзу, надо стремиться перевести
ее кпереди с таким расчетом, чтобы головка челюсти прошла под нижним отделом наружного слухового
прохода и переместилась в суставную впадину.
После вправления вывиха нижней челюсти рекомендуется наложить мягкую пращевидную повязку
на 1,5-2 недели, в течение которых больной должен принимать жидкую пищу.
При невозможности консервативного вправления вывиха нижней челюсти показано оперативное
лечение – артротомия.
1. По локализации перелома
1. Линейный, оскольчатый;
2. Одиночный, двойной, множественный, односторонний, двусторонний;
3. Со смещением отломков, без смещения отломков.
1. Изолированные
2. Сочетанные
а) с черепно-мозговой травмой;
б) с повреждением мягких тканей других областей;
в) с повреждением других костей скелета.
Характерные жалобы больного и данные опроса позволяют предположить перелом челюсти и его
расположение. Больные обычно жалуются на боли при движениях нижней челюсти, кровотечение из
полости рта, невозможность пережевывания пищи. Некоторые больные отмечают нарушение
чувствительности в области подбородка и нижней губы со стороны перелома (симптом Венсана) из-за
травмы нижнего альвеолярного нерва. При одностороннем переломе шейки суставного отростка с вывихом
головки челюсть обычно смещается в сторону перелома. Как правило, при переломах нижней челюсти
нарушается функция речи, иногда дыхания; вследствие смещения отломков и языка (в случаях двойного
перелома нижней челюсти в области подбородка) может возникнуть угроза дислокационной асфиксии. В
тяжелых случаях переломов заметна значительная деформация нижней трети лица со смещением
подбородка. Характерной особенностью почти при всех типах переломов нижней челюсти является
нарушение прикуса, обусловленное смещением отломков. Особенно резкое нарушение прикуса имеет место
при двусторонних и множественных переломах нижней челюсти.
Осмотр пострадавшего дает возможность выяснить некоторые особенности, характерные для
перелома нижней челюсти. Соответственно расположению перелома можно видеть отек мягких тканей,
иногда возникает кровоизлияние в мягкие ткани (гематома). Пальпацию производят одновременно
(симметрично) с обеих сторон подушечками II, III, IV пальцев. Начинают пальпацию с заднего края ветви
нижней челюсти и постепенно переходят на нижний край тела челюсти до подбородка. При переломе,
особенно со смещением, при пальпации обнаруживают неровности (ступенчатость). Обычно больной
отмечает болезненность в этом месте. Для определения перелома мыщелкового отростка при пальпации его
области больного просят открыть и закрыть рот, сместить нижнюю челюсть влево, вправо. При этом со
стороны перелома обычно отмечается ограничение подвижности. Характер подвижности мыщелкового
отростка можно определить также при введении указательного пальца в наружные слуховые проходы. При
открывании и закрывании рта отмечается ограничение подвижности мыщелкового отростка на стороне
повреждения.
Очень важное значение для определения места перелома нижней челюсти имеет симптом непрямой
физической нагрузки. При надавливании на определенные участки челюсти возникает боль в области щели
перелома. Давление производят на область подбородка спереди назад, на наружную поверхность углов
нижней челюсти по направлению друг к другу и под углом нижней челюсти по направлению кверху. При
этом пациент указывает на боль в области перелома.
Осмотр полости рта. При переломах со смещением, проходящих через зубной ряд, отмечается
нарушение прикуса. В области щели перелома определяются разрывы слизистой оболочки, иногда с
обнажением кости. Пальпация в этих участках дает возможность определить острые края кости под
слизистой оболочкой.
При односторонних переломах в области шейки или ветви нижней челюсти определяется смещение
срединной линии между центральными резцами в сторону перелома. В этих случаях видно смыкание
больших коренных зубов-антагонистов на стороне повреждения и отсутствие смыкания зубов на
противоположной стороне.
При двусторонних переломах шеек или ветвей нижней челюсти определяется смыкание зубов-
антагонистов только в области моляров с обеих сторон. Передние зубы не смыкаются (открытый прикус).
После клинического обследования проводят рентгенологическое исследование лицевого скелета. Для
диагностики переломов нижней челюсти используют рентгенографию нижней челюсти в прямой проекции
и ОПГ (ортопантомограмму). При невозможности сделать ОПГ назначают рентгенографию нижней челюсти
в боковых проекциях.
I. По локализации перелома
1. Перелом альвеолярного отростка (аркообразный);
2. Перелом верхней челюсти Ле Фор I (поперечный);
3. Перелом верхней челюсти Ле Фор II (суборбитальный);
4. Перелом верхней челюсти Ле Фор III (суббазальный);
5. Перелом верхней челюсти Герена (саггитальный).
Первая помощь заключается в транспортной или временной иммобилизации отломков для создания
покоя, предупреждения травмы острыми концами кости окружающих тканей и проникновения инфекции, а
также для остановки кровотечения из линии перелома. Для этой цели применяют стандартные или
импровизированные повязки.
Основным принципом временной иммобилизации при переломах как нижней, так и верхней челюсти
является прижатие нижней челюсти к верхней при помощи различных повязок и приспособлений. Наиболее
простой способ – круговое бинтование через голову больного (пращевидная повязка).
При переломах верхней челюсти с отвисанием ее заднего отдела, а также при переломах ветвей или
шеек суставных отростков, когда смыкаются только задние зубы-антагонисты, целесообразно между
верхними и нижними большими коренными зубами наложить прокладку из кусочка резины (дренажной
трубки) и только после этого наложить пращевидную повязку. Во избежание заглатывания резиновой
прокладки, ее следует прошить толстой ниткой и закрепить на коже больного лейкопластырем.
В качестве временной иммобилизации при переломах нижней челюсти производят также
межчелюстное лигатурное скрепление челюстей. Основной принцип такой фиксации заключается в том, что
при помощи металлической лигатуры на каждом отломке нижней челюсти фиксируют два зуба, которые
привязывают к лигатурам, фиксированным на зубах-антагонистах верхней челюсти. Наиболее
распространены два способа межчелюстного лигатурного скрепления: простой способ и способ,
предложенный Айви.
При первом способе лигатуру накладывают на каждый из двух зубов нижней и двух верхней челюсти
Изогнутые в виде шпильки лигатуры проводят с язычной стороны в межзубные промежутки, при этом
охватывается шейка зуба. Концы проволоки подтягивают и скручивают между собой по часовой стрелке.
Таким же образом соединяют лигатуры двух соседних зубов. Затем лигатуры верхней и нижней пары зубов
связывают между собой, также закручивая проволоку по часовой стрелке. Аналогичным способом
накладывают лигатуры на зубах-антагонистах верхней челюсти и на другом отломке. Излишки проволоки
скусывают, концы проволоки подгибают под зубы верхней челюсти во избежание травмирования слизистой
оболочки губ и щек.
Наиболее распространен способ по Айви. При наложении межчелюстного лигатурного скрепления по
Айви сначала кусок проволоки (длиной 6-8 см) сгибают пополам и скручивают так, чтобы образовалась
небольшая петля (делают 2-3 витка). Оба конца проволоки проводят в промежуток между зубами,
намеченными для фиксации. Петля остается с наружной стороны, концы выводят на язычную или небную
сторону. Концы обеих лигатур выводят на наружную поверхность вокруг шеек двух соседних зубов, и после
проведения одного из концов лигатуры в кольцо оба конца лигатуры связывают между собой. Таким же
способом накладывают лигатуры на антагонисты верхней челюсти и по другую сторону перелома. После
наложения лигатур на зубы обе челюсти соединяют небольшим отрезком проволоки, проводимым через
петли (кольца), концы которой связывают между собой. Избыток проволоки скусывают, оставляя отрезок 5-
6 мм, который подгибают под зубы верхней челюсти.
Цель лечения переломов челюстных костей – восстановление утраченной формы и функции в ранние
сроки. Для этого необходимо: 1) сопоставить смещенные отломки; 2) закрепить их в правильном
положении; 3) предупредить возможные осложнения; 4) стимулировать регенерацию костной ткани в
области перелома.
Специализированную помощь необходимо оказать в возможно ранние сроки, так как ранняя
репозиция и закрепление отломков обеспечивают благоприятные условия для заживления мягких тканей и
консолидации перелома, а также предотвращают развитие осложнений воспалительного характера.
Ортопедическое лечение. Для постоянной фиксации отломков верхней и нижней челюстей
используют назубные проволочные шины. Их впервые применил для лечения переломов челюстей зубной
врач русской армии С.С. Тигерштедт (1915). Для изготовления шин применяют алюминиевую проволоку.
Шины Тигерштедта изготавливаются с зацепными петлями и фиксируются к каждому зубу при помощи
лигатурной проволоки, на верхней челюсти – крючками вверх, на нижней – крючками вниз. Затем на
зацепные петли надевают резиновые кольца для того, чтобы обеспечить вытяжение отломков и установить
отломки в правильное положение, которое определяют по прикусу. Кроме шин Тигерштедта, используют
стандартные ленточные назубные шины В.С. Васильева, штампованные из листовой нержавеющей стали и
имеющие готовые зацепные петли.
В случае использования шин в качестве постоянной фиксации больным не разрешается снимать
резиновую тягу и открывать рот. Резиновые кольца меняются раз в неделю. При несоблюдении данных
рекомендаций возможны осложнения: неправильная консолидация отломков, образование ложного сустава,
посттравматический остеомиелит.
При переломах в пределах зубного ряда перед наложением шин необходимо решить вопрос: как
поступить с зубом, находящимся в зоне повреждения?
Суммируя высказывания различных авторов, можно определить ситуации, при которых удаление
зубов в начале лечения не вызывает сомнения. Подлежат удалению: 1) раздробленные, вывихнутые или
резко подвижные зубы, зубы с наличием периапикального хронического очага воспаления (такие зубы
потенциально могут стать причиной возникновения травматического остеомиелита); 2) зубы, вклиненные в
щель перелома, когда их дислокация препятствует вправлению отломков. Если в линии перелома находится
ранее интактный зуб, не мешающий сопоставлению отломков, его можно сохранить под наблюдением.
После консолидации отломков проводят электроодонтодиагностику зуба и решают вопрос о его дальнейшем
лечении.
После шинирования проводят контрольную рентгенографию. В том случае, если перелом без
смещения или отломки удалось отрепонировать и зафиксировать при помощи шин, оперативное лечение
можно не проводить. Больному назначают курс антибактериальной терапии, физиотерапию,
общеукрепляющую терапию. Снятие шин проводят под контролем консолидации отломков, которая
определяется рентгенологически и клинически. Сроки консолидации отломков нижней челюсти: при
переломе в области мыщелкового отростка – 3 недели, в области ветви – 4 недели, угла – 5 недель, тела – 6
недель. Сроки консолидации отломков верхней челюсти – 4 недели, в области альвеолярного отростка – 2
недели. При осложнениях воспалительного характера сроки консолидации увеличиваются.
Если после шинирования сохраняется смещение отломков, используют хирургические методы
лечения – остеометаллосинтез. Выделяют внутриротовой и наружный доступы. После репозиции отломки
фиксируют в правильном положении. Для фиксации в настоящее время применяют спицы Киршнера, скобы
из никелида-титана с памятью формы, титановые миниплаты, в редких случаях – костный шов. Помимо
оперативного лечения также проводят антибактериальную терапию, физиотерапию, общеукрепляющую
терапию. Спицы Киршнера и проволоку, используемую для костного шва, после консолидации отломков
удаляют. Миниплаты и скобы при отсутствии осложнений не удаляют.
После консолидации отломков и удаления металлоконструкций больные проходят курс
реабилитации, в который включаются механотерапия, санаторно-курортное лечение.
Ю.И. Бернадский разделяет все переломы скуловой кости и дуги на свежие (до 10 дней после
травмы), застарелые (от 10 до 30 дней) и неправильно консолидированные (свыше 30 дней).
Травма скуловой кости и дуги может наступить либо в результате прямого удара, либо вследствие
сдавления лицевого скелета. Смещение отломков зависит от направления действия травмируюшей силы.
Чаще сломанный участок смещается кнутри и книзу.
В случаях перелома скуловой кости преобладает деформация нижнего орбитального края (наличие
«ступеньки»). Такие переломы часто сопровождаются повреждениями верхней челюсти (стенок гайморовой
пазухи), орбиты, глазного яблока, жевательных мышц.
Питание. Все способы введения пищевых веществ в организм можно разделить на две группы:
энтеральные и парентеральные. К энтеральным способам относят пероральное, зондовое желудочное или
дуоденальное питание.
Несмотря на то, что у больных с челюстно-лицевой травмой возможности для перорального питания
ограничены, их необходимо максимально использовать, так как этот метод кормления является наиболее
физиологичным.
Установлено, что при челюстно-лицевой травме подавляется кислото- и ферментообразовательная
функция желудка, нарушается кишечное пищеварение (Кабаков Б.Д., Руденко А.Т., 1974). Отмечается
вынужденное частичное голодание этих больных, обусловленное болезненностью процедуры кормления,
невозможность принимать ряд компонентов пищи после иммобилизации отломков челюстей, утратой
аппетита и нередко извращением вкуса. В результате в ближайшие 2-3 недели после травмы происходит
заметное уменьшение массы тела (Руденко А.Т., 1981).
Основными требованиями к питанию является физиологическая полноценность рациона, его
сбалансированность по химическому составу, полное соответствие энзиматических систем организма
химическим структурам пищи. Больному с челюстно-лицевой травмой при отсутствии какого-либо
фонового заболевания назначают обычный физиологически полноценный стол, однако, механически и
химически щадящий. Свежие продукты (мясо, овощи и т.п.) тщательно размельчают, разбавляют
полученную массу водой или бульоном до получения жидкого гомогената, исключают специи,
ограничивают потребление соли для уменьшения саливации, которая при этом виде травмы и без того
высока (челюстной стол). Учитывая, что рецепция полости рта у больных нарушена, необходимо строго
следить за температурой пищи: она не должна быть ниже 45°С и выше 50°С, что обеспечивает свободное
прохождение пищи через трубку поильника или зонд и не вызовет термического ожога слизистой оболочки
полости рта и пищевода.
Пероральное питание больных с нарушенной функцией жевания осуществляют, как правило, с
помощью поильника, на носик которого надевают дренажную резиновую трубку длиной до 15-20 см.
Положение больное в зависимости от общего состояния, сидя на стуле или лежа в постели. Грудь больного
покрывают резиновым фартуком для предохранения одежды и постельного белья от загрязнения или
увлажнения пищей. Подогретую до 50°С пищу выливают в поильник. Кормящий берет в руки поильник,
предлагает больному шире открыть рот и вводит трубку до корня языка, предварительно пережав ее
пальцами. Затем приподнимают поильник так, чтобы он оказался выше ротовой щели больного, и разжимает
пальцы. Отсчитав три секунды, что соответствует поступлению в полость рта примерно 8-10 мл пищи
(неполная столовая ложка), кормящий пережимает трубку, чтобы дать больному возможность проглотить
пищу и сделать вдох. Эту процедуру повторяют многократно, терпеливо и, главное, не торопясь.
После иммобилизации отломков челюстей, когда открывание рта становится невозможным, но
функция глотания сохранена, необходимо стараться кормить больного также перорально. В этом случае
трубку поильника вводят лишь в преддверие полости рта к участку отсутствующего зуба (удаленного ранее
по какой-либо причине) или – если челюсти с полными зубными рядами – к ретромолярной естественной
щели. Пищу вводят в преддверие полости рта в том же темпе, как описано выше. Больной, используя
сохраненную присасывающую способность, переводит пищу в полость рта, а затем проглатывает ее. В
дальнейшем, спустя 2-3 дня больные успешно справляются с процедурой кормления самостоятельно.
Кормление больных через зонд осуществляется следующим образом. Для этого необходим тонкий
желудочный или дуоденальный зонд без оливы длиной до 1м. На зонде заранее делают метку на расстоянии
45 см от конца, если зонд вводят в желудок. Зонд должен быть простерилизован и охлажден. Готовят 2-3
стакана пищи (500-600 мл), подогретой до 50°С. Прежде чем решить вопрос о введении зонда через нос,
врач должен убедиться в том, что носовые ходы свободны. Полипы, новообразования в этой области
являются противопоказанием к применению данного способа кормления.
В избранный для введения зонда носовой ход закапывают раствор какого-либо анестетика.
Закругленный конец зонда, смазанный глицерином, вводят в нижний носовой ход, придерживаясь
направления, перпендикулярного фронтальной поверхности лица. Когда 15-17 см зонда скроется в
носоглотке, больному предлагают наклонить голову и делать глотательные движения. В это время зонд
продвигают небольшими толчками до желудка, то есть до отметки 45 см. При попадании зонда в трахею
появляется сильный кашель, а по достижении желудка из его свободного конца начинает вытекать
желудочный сок.
У больных, находящихся в бессознательном состоянии, после введения зонда в носоглотку его
дальнейшее продвижение осуществляют изогнутым корнцангом под контролем прямой ларингоскопии.
Для кормления к наружному концу зонда прикрепляют шприц для промывания полостей емкостью
100-200 мл, наполненный заранее приготовленной пищей, и постепенно выдавливают ее поршнем через
зонд в желудок. Пищу, как и при кормлении из поильника, вводят из шприца небольшими порциями,
медленно выжимая содержимое одного шприца в течение 1-2 мин.
По завершении кормления шприц снимают, а конец зонда сдавливают каким-либо зажимом, для того
чтобы между кормлениями из зонда не вытекал желудочный сок. Зажим закрепляют с помощью липкого
пластыря или бинта таким образом, чтобы он не мешал больному. Целесообразно после каждого кормления
промывать зонд небольшими количествами кипяченой воды или чая.
Парентеральное питание больным и раненым с челюстно-лицевыми повреждениями назначают редко,
главным образом больным, находящимся в тяжелом состоянии, а также, если энтеральным питанием не
удается в нужной степени восстановить обмен веществ, нарушенный травмой.
Контрольные тесты:
1. При временной остановке кровотечения из височной артерии местом пальцевого прижатия является
точка в области
2. угла глаза
3. чуть ниже и кпереди от козелка уха
4. скуловой дуги, чуть кпереди и выше козелка уха
5. сосцевидного отростка, отступив на 0.5 см от места прикрепления ушной раковины
1. При временной остановке кровотечения из лицевой артерии местом пальцевого прижатия является
точка в области
2. ветви нижней челюсти впереди козелка уха соответствующей стороны
3. основания нижней челюсти соответственно подбородочному отверстию
4. VI шейного позвонка
5. края нижней челюсти впереди жевательной мышцы.
1. На смещение отломков нижней челюсти в результате ее перелома у детей влияние оказывают (укажите
все правильные ответы)
2. мышечная тяга
3. сила удара
4. возрастные особенности строения нижней челюсти
5. собственно вес отломков
1. Наиболее частой локализацией переломов нижней челюсти по типу «зеленой ветки» является
2. угол
3. мыщелковый отросток
1. Переломы нижней челюсти без смещения фрагментов у взрослых, по сравнению с детьми, встречаются
2. реже
3. чаще
1. О наличии ликвореи при кровотечении из носа или наружного слухового прохода свидетельствует
2. положительная реакция Вассермана
3. положительный тест двойного пятна
4. наличие крепитации в области сосцевидных отростков
5. снижение количества альбуминов в крови
Список литературы
2. Лукьяненко А.В. Ранения лица. – Москва, Медицинская книга, Н. Новгород: Издательство НГМА, 2003,
160с., илл.
ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«НОВОСИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Цель:
Контрольные вопросы
Практические навыки
Формы контроля
Классификация
I. По клиническому течению:
1. доброкачественные;
2. злокачественные.
Опухоли Опухолеподобные
заболевания
Доброкачественные Злокачественные
1. Эпителиальные
Папиллома Рак Дермоидная киста
а) Рак кожи лица Ретенционная киста
б) Рак губы
в) Рак языка и других отделов
полости рта
г) Рак гайморовой пазухи
2. Неэпителиальные
Фиброма Фибросаркома
Гемангиома Гемангиосаркома
Лимфангиома Лимфосаркома
Невус Меланома
Опухоли Опухолеподобные
заболевания
Доброкачественные Злокачественные
1.Одонтогенные
Амелобластома Одонтогенный рак и Радикулярная киста
саркома
(адамантинома) Фолликулярная киста
Фиброзный и
ангиоматозный
Мягкая одонтома эпулисы
Твердая одонтома
2. Остеогенные
Хондрома Хондросаркома Фиброзная дисплазия
Остеома Остеогенная саркома
Остеобластокластома
Остеоид-остеома
3. Неодонтогенные и неостеогенные
Внутрикостная фиброма Фибросаркома Эозинофильная
гранулема
Внутрикостная Гемангиосаркома
гемангиома
Гемангиоэндотелиома
Миксома
Миксосаркома
Саркома Юинга
Ретикулярная саркома
Опухоли Опухолеподобные
образования
Доброкачественные Злокачественные
Аденома Мукоэпидермоидная опухоль Ретенционная киста
малой слюнной железы
Аденолимфома Цилиндрома
Ретенционная киста
Полиморфная аденома Рак
подъязычной слюнной
(смешанная опухоль)
железы (ранула)
Гемангиома
Сосудистое поражение, проявление которого в области лица многообразно. По своему генезу оно
может быть бластоматозного или дисэмбриопластического характера.
Классификация:
1. Капиллярная гемангиома
2. Кавернозная гемангиома
3. Ветвистая гемангиома
Капиллярная гемангиома. Наблюдается сразу после рождения, реже спустя некоторое время.
Локализуется на коже одной или нескольких областей. Незначительное по величине поражение может
быстро увеличиться в размерах. Цвет измененных участков кожи от слабо-розового или красного до
багрово-красного. Обычно все пораженные участки имеют одинаковую окраску. Гемангиомы всех типов,
особенно капиллярные, имеют тенденцию к самопроизвольной инволюции (в 2-3% случаев). Первым
признаком инволюции является побледнение гемангиомы в отдельных участках. Но чаще рост опухоли
активно продолжается с ростом ребенка. Особенно быстро гемангиомы растут до года. Капиллярные
гемангиомы не выступают над окружающими тканями. При поверхностном расположении гемангиомы
надавливание пальцем приводит к побледнению участка опухоли, что является важным дифференциально-
диагностическим признаком.
Кавернозная гемангиома. Наблюдается у детей примерно с той же частотой, что и капиллярные. Она
состоит из сосудистых полостей, сообщающихся между собой. При этом поражении в процесс вовлекаются
глубокие ткани лица. Кожа может быть окрашена так же, как при капиллярной форме или оставаться
обычной окраски. Для данного вида гемангиомы характерна опухолевая деформация, т.е. значительное
увеличение объема пораженных тканей. При надавливании на область поражения опухоль исчезает и
быстро появляется вновь. При опускании головы выбухающий участок тканей увеличивается еще больше.
Эти симптомы связаны с приливом и отливом крови из сосудистой полости. Пункция зоны поражения
позволяет получить характерные данные – быстрое наполнение шприца кровью. Кавернозные гемангиомы,
увеличиваясь и сдавливая окружающие ткани у детей, вызывают атрофию прилежащих тканей (мышц,
слюнных желез, глазного яблока, жировой клетчатки), деформации прикуса, смещение зубов и другие
нарушения. Кровотечения, которые вызывают кавернозные гемангиомы, представляют угрозу для жизни
больного. Самопроизвольная инволюция кавернозных гемангиом также происходит, но реже, чем
капиллярных.
Ветвистые гемангиомы представляют собой конгломерат порочно развитых сосудов артериального,
венозного или смешанного типа различного калибра. Участок поражения менее контурирован, чем при
кавернозной форме. Вздутые, извилистые опухолевые узлы расположены в толще тканей. Часто заметна
пульсация опухоли. В других случаях она выявляется при пальпации.
Лечение гемангиом является трудной задачей. Начинать лечение можно в любом возрасте,
желательно сразу после постановки диагноза.
1.Склерозирующая терапия (введение в толщу опухолевой ткани химических веществ с целью
вызвать ожог, асептическое воспаление и последующее рубцевание опухоли);
2. Криодиструкция;
3. Электрокоагуляция;
4. Иссечение опухоли;
5. Эмболизация приводящих сосудов
Внутрикостная гемангиома
Изолированная внутрикостная гемангиома челюсти встречается довольно редко. Чаще гемангиома
развивается в мягких тканях лица. Внутрикостная гемангиома протекает бессимптомно или
сопровождается постоянными ноющими болями в зубах. Иногда возможны упорные, повторные
кровотечения из десен. Опухоль может прорастать из кости в окружающие мягкие ткани. В этих случаях
оболочка полости рта становится цианотичной. Возможно расшатывание зубов вплоть до их
выталкивания из луночки давлением крови. Иногда бывает симптом пульсации опухоли, усиливающийся
при наклоне головы, а также при горизонтальном положении больного.
На рентгенограмме челюстная кость несколько вздута, костный рисунок нарушен, видны ячеисто-
кистозные полости. Кавернозные гемангиомы на рентгенограмме могут выглядеть также в виде
одиночного очага деструкции костной ткани. Иногда видны округлые тени, представляющие собой
обызвествленные тромбы (флеболиты).
Лечение чаще хирургическое.
Лимфангиома
Папиллома
Одонтома
В основе возникновения одонтом лежат нарушения процесса образования зубов. Одонтомы чаще
диагностируются после 3 лет. Опухоль обнаруживается в период формирования постоянных зубов.
Различают два вида одонтом, отличающихся друг от друга степенью дифференцировки зубных тканей, -
мягкие и твердые. Мягкая одонтома является истинной опухолью, состоит из низкодифференцированных
зубных тканей, встречающихся в развивающихся зубных зачатках, а твердая – опухолеподобное
образование - из петрифицированных высокодифференцированных зубных структур.
Мягкая одонтома (амелобластическая фиброма)
Эта опухоль встречается крайне редко. Для гистологического строения опухоли характерны
эпителиальные разрастания (как в адамантиноме), между которыми располагаются соединительнотканные
элементы стромы. Мягкая одонтома представляет собой образование плотноэластической консистенции, на
разрезе имеет светло-серый цвет с отдельными более светлыми участками.
Клиника. При мягкой одонтоме имеются симптомы других доброкачественных опухолей,
расположенных в челюстных костях. Опухоль растет медленно, постепенно вызывая «вздутие» челюстной
кости, как при адамантиноме. В отличие от адамантиномы мягкая одонтома в основном наблюдается у
молодых людей в период формирования постоянных зубов. Мягкая одонтома растет экспансивно, но иногда
обладает выраженным инфильтративным ростом и дает рецидивы после нерадикальных операций.
Отмечены случаи превращения мягкой одонтомы в саркому.
Рентгенологическая картина сходна с таковой при адамантиноме. В ряде случаев в опухоли могут
быть постоянные зубы или их зачатки. Нередко наблюдается нарушение кортикального слоя челюсти.
Лечение мягкой одонтомы исключительно хирургическое. При доброкачественном течении
(экспансивный рост, высокодифференцированное строение опухоли) можно ограничиться вылущиванием
опухоли в пределах здоровых тканей. При инфильтративном росте и других признаках злокачественного
течения показано расширенное хирургическое вмешательство – резекция значительного участка челюсти.
Твердая одонтома подробно освещена в разделе «Опухолеподобные образования»
Адамантинома (амелобластома)
Остеокластома
Одонтогенные кисты
Одонтогенная киста (от греческого kystis –пузырь) – полостное образование, возникающее в толще
челюстных костей. Киста имеет оболочку, которая состоит из наружного, соединительнотканного, слоя и
внутреннего, выстланного преимущественно многослойным плоским эпителием. Полость кисты выполнена
прозрачной жидкостью желтого цвета, опалесцирующей вследствие присутствия кристаллов холестерина.
Возникновение подобных образований связано с заболеваниями зубов или патологией их развития, поэтому
они названы одонтогенными. Рост кисты осуществляется за счет наличия внутрикистозного давления,
которое приводит к атрофии окружающей костной ткани. Кисту, в основе которой лежит воспалительный
процесс в периапикальной ткани, называют корневой (радикулярной). Другие кисты челюстных костей
являются пороком развития одонтогенного эпителия. Среди них выделяют первичную кисту (кератокисту),
зубосодержащую (фолликулярную), кисту прорезывания и десневую кисту. Кисты челюстей по частоте
стоят на первом месте среди других образований челюстных костей. Наиболее часто встречаются
радикулярная и фолликулярная кисты.
Фиброзный эпулис
Клинически представляет собой грибовидное разрастание в области десны, фиксированное на
широком или узком основании (ножке). Чаще располагается со стороны преддверия рта, имеет
плотноэластическую консистенцию, бледно-розовый цвет. Образование безболезненно, не кровоточит.
Растет медленно. При гистологическом исследовании – соединительная ткань.
Ангиоматозный эпулис
Представляет собой разрастание грануляционной ткани, богатой сосудами, обладает довольно
быстрым ростом и дает частые рецидивы, особенно при беременности. Поверхность эпулиса
мелкозернистая, ярко-малиновая.
При рентгенологическом исследовании эпулиса воспалительной природы можно обнаружить
незначительный остеопороз кости альвеолярного отростка соответственно расположению ножки эпулиса.
Лечение всех разновидностей эпулисов хирургическое и сводится к его удалению. Разрез
производится на 2-3 мм отступив от границы эпулиса, выскабливается подлежащая размягченная кость. В
случаях рецидива показана частичная резекция альвеолярного отростка и удаление зуба.
Твердая одонтома
Это опухолеподобное образование, состоит из твердых тканей зуба, пульпы, периодонта и отличается
большим многообразием строения. Твердой одонтоме свойственно беспорядочное расположение тканей
зуба, где эмаль может находиться внутри дентина, а пульпа снаружи. Опухоль твердая, округлая или
неправильной формы, покрыта капсулой из грубоволокнистой фиброзной ткани.
Различают три вида твердых одонтом: простые, сложные и кистозные. Простая одонтома состоит из
тканей одного зубного зачатка и отличается от нормального зуба нарушением соотношения эмали, дентина,
цемента. Простая одонтома может быть полной, состоящей из всех тканей зуба, и неполной, содержащей
некоторые ткани, может быть спаянной с соседними зубами или смещать их, обусловливая ретенцию
соответствующих зубов. Сложные одонтомы включают ткани нескольких зубов, а иногда и
сформированные зубы.
Твердые одонтомы в большинстве случаев протекают бессимптомно и обнаруживаются случайно при
рентгенологическом исследовании по поводу заболевания зубов или в связи с «прорезыванием» опухоли. В
последнем случае слизистая оболочка альвеолярного отростка под давлением одонтомы изъязвляется, и на
поверхности появляется твердое костеподобное образование, которое принимают за ретенированный зуб.
Присоединение инфекции в дальнейшем приводит к воспалению в окружающих одонтому мягких тканях и
кости.
Твердая одонтома, достигнув определенных размеров, как правило, прекращает рост. Почти
постоянно отсутствует один или несколько зубов в области опухоли. Рост твердой одонтомы ускоряется в
период прорезывания зубов.
На рентгенограмме одонтома дает тень округлой или неправильной формы такой же интенсивности,
как и ткани зуба. Вокруг опухоли видна капсула в виде узкой полоски из хорошо проницаемой для
рентгеновских лучей ткани, за ней следует полоска склероза кости.
Лечение хирургическое и сводится к вылущиванию опухоли вместе с капсулой. Небольшие
одонтомы, протекающие бессимптомно и не вызывающие никаких осложнений, можно не оперировать.
Фиброзная дисплазия
M0 – нет
M1 – определяются
I стадия – T1 N0 M0
II стадия – T2 N0 M0
III стадия – T3 N0 M0
T1, T2, T3 N1 M0
IV стадия – T4 N0, N1 M0
любая T N2, N3 M0
любая T, любая N, M1
Рак губы
Это наиболее распространенная опухоль среди раков органов рта. В основном поражается нижняя
губа. Рак губы развивается на фоне предраковых заболеваний губ. Опухоль располагается, как правило, в
стороне от средней линии, иногда поражает угол рта. Микроскопически это плоскоклеточный
ороговевающий рак с высокой степенью дифференциации клеток. Редко наблюдается рак без ороговения.
Рак губы метастазирует преимущественно в поздних стадиях заболевания, в основном лимфогенным
путем в регионарные лимфатические узлы подподбородочной и поднижнечелюстной областей.
Рак губы отличается относительно медленным ростом. Клинически наблюдают язвенную
(эндофитную) форму рака, язвенно-инфильтративную и экзофитную по типу бородавчатого или
папиллярного разрастания.
Начало заболевания характеризуется изменениями ранее существующего предракового поражения:
основание уплотняется, появляются трудно снимаемые корки, затем наступает распад и образуется язва с
неровными подрытыми краями. Часто присоединяется воспаление, появляется боль. Язва, увеличиваясь в
размере, переходит за среднюю линию и может захватить всю губу. Экзофитная форма рака проявляется в
виде плотного возвышающегося разрастания, покрытого чешуйками, с нерезкой инфильтрацией
подлежащих тканей. Пальпаторно опухоль безболезненна, плотная, границы нечеткие. В поздних стадиях
она изъязвляется и приобретает общие черты с язвенной формой.
Диагностика начальных проявлений рака губы затруднительна, в запущенных случаях установление
диагноза несложно. Для подтверждения клинических данных проводятся гистологическое и цитологическое
исследования.
Лечение комбинированное – предоперационная лучевая терапия и оперативное лечение (иссечение
опухоли, отступив 2 см от определяемого инфильтрата, с одномоментной пластикой местными тканями)
Рак языка
Эта опухоль по частоте занимает второе место после рака губы. Чаще болеют мужчины старше 40
лет. Локализация рака в боковых отделах языка встречаются в 60-70% случаев, в корне в 20%, на спинке и
кончике языка наблюдается редко. На боковых поверхностях языка развивается чаще на фоне
декубитальной язвы (язва, образующаяся на фоне хронической травмы).
Клиническое течение рака неблагоприятное, для прогноза имеет значение локализация опухоли. Рак
корня языка обладает быстрым ростом, дает ранние и частые метастазы в регионарные глубокие шейные
лимфатические узлы. По микроструктуре опухоль представляет собой плоскоклеточный рак без ороговения.
Развиваясь в среднем и переднем отделах языка, рак метастазирует в подподбородочные,
поднижнечелюстные и глубокие шейные узлы. Гистологически является в основном плоскоклеточным
раком с ороговением.
Экзофитная форма рака встречается сравнительно реже, протекает благоприятнее, чем эндофитная.
Начальная стадия рака языка часто не имеет ярко выраженных симптомов, наблюдаются лишь
неприятные ощущения. По мере увеличения язва может кровоточить, края ее становятся приподнятыми.
Пальпация языка выявляет уплотнение без четких границ, слегка или совсем безболезненное. При
дальнейшем росте опухоль распространяется в подлежащую мышечную ткань, переходит на дно полости
рта, альвеолярные отростки, небные дужки и глотку, появляется ограничение подвижности языка. Если
присоединяется воспаление, возникают боли, становится болезненным глотание, затрудняется прием пищи.
При наличии регионарных метастазов пальпируются увеличенные, плотные, смещаемые, безболезненные,
округлой формы лимфатические узлы, которые впоследствии спаиваются друг с другом, с окружающими
тканями, становятся неподвижными.
Диагностика – цитологическое и гистологическое исследования, при необходимости – компьютерная
томография.
Лечение комбинированное – предоперационная лучевая терапия и оперативное лечение. Объем
оперативного лечение зависит от локализации и размера опухоли. При поражении боковой поверхности
языка проводят резекцию половины языка (гемиглоссэктомия). При наличии метастазов в регионарные
лимфатические узлы проводят фасциально-футлярного иссечение лимфатических узлов и клетчатки шеи.
Рак дна полости рта составляет около 15% опухолей других локализаций органов рта. Часто процесс
располагается в переднем отделе, реже в заднем. Развивается на фоне предраковых заболеваний слизистой
полости рта. Иногда дно полости рта поражается в результате распространения опухоли с языка, нижней
челюсти. Болеют преимущественно мужчины в возрасте старше 50 лет.
Рак заднего отдела дна полости рта имеет более неблагоприятное течение, чем переднего. Обычно рак
слизистой дна полости рта проявляется в виде язвенно-инфильтративного поражения, рано метастазирует в
регионарные лимфатические узлы.
Клинически рак полости рта в начальных стадиях может протекать незаметно, впоследствии язва
становится болезненной, появляются иррадиирующие боли в ухо, висок, затрудняется прием пищи,
разговор. Изо рта отмечается неприятный гнилостный запах. При пальпации дна полости рта определяется
уплотнение разлитого характера, нередко болезненное. Бимануальная пальпация дает возможность выявить
связь опухоли с подлежащими мягкими тканями и нижней челюстью. Патогистологически рак слизистой
оболочки дна полости рта является в основном плоскоклеточным ороговевающим, редко без ороговения.
Диагностика: цитологическое, гистологическое исследование, рентгенологическое исследование,
компьютерная томография.
Лечение комбинированное. Проводят предоперационную лучевую терапию первичного очага и
регионарных метастазов. Операция заключается в иссечении тканей дна полости рта, нередко в сочетании с
резекцией нижней челюсти. Операцию на лимфатическом аппарате шеи проводят одномоментно, удаляя
ткани в едином блоке с первичным очагом. Операция заканчивается пластикой дефекта.
Опухоли и кисты слюнных желез составляют около 20% всех новообразований челюстно-лицевой
области.
ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Мукоэпидермоидная опухоль
Эта опухоль характеризуется местным инфильтративным ростом. Часто поражает околоушную
слюнную железу и малые слюнные железы неба. Составляет около 9% всех опухолей слюнных желез.
Различают высокодифференцированный и низкодифференцированный варианты опухоли.
Высокодифференцированная мукоэпидермоидная опухоль клинически протекает как полиморфная аденома,
отличаясь от нее ограничением подвижности и иногда спаянностью с кожей. Крайне редко метастазирует в
регионарные лимфатические узлы. Низкодифференцированная опухоль имеет злокачественное течение, но
по сравнению с раком характеризуется относительно медленным ростом, метастазирует лимфогенным
путем.
Макроскопически опухоль серо-белого цвета с мелкими полостями, заполненными слизью.
Микроскопически она характеризуется наличием клеток многослойного плоского эпителия и клеток,
секретирующих слизь.
Лечение зависит от варианта опухоли. При высокодифференцированной опухоли проводят операции,
используемые при полиморфной аденоме. Низкодифференцированная опухоль является
радиочувствительной, лечение ее комбинированное – предоперационная лучевая терапия с последующим
хирургическим лечением. По показаниям проводят операции на лимфатическом аппарате шеи.
Аденокистозная карцинома (цилиндрома)
Это злокачественная опухоль, наиболее часто встречающаяся в малых слюнных железах неба, реже –
в околоушной и других. Наблюдается примерно в 7% случаев среди других опухолей слюнных желез.
Вначале опухоль медленно увеличивается, однако отмечаются нерезкие боли даже при небольших
размерах, что объясняется ростом ее по периневральным щелям. Боли бывают самостоятельные, а также
возникают при пальпации. Локализуясь на небе, опухоль разрушает небную пластинку и распространяется в
окружающие ткани. Слизистая оболочка, покрывающая опухоль, приобретает синюшную окраску.
Пальпаторно опухоль плотноэластической консистенции, иногда с участками размягчения, неподвижна. В
поздних стадиях возможно изъязвление поверхности опухоли.
При расположении опухоли в околоушной слюнной железе отмечается спаянность опухоли с
окружающей железистой тканью, однако паралич мимической мускулатуры наблюдается редко.
Характерной особенностью аденокистозной карциномы является раннее метастазирование гематогенным
путем, в основном в легкие. В незначительном проценте случаев отмечаются метастазы в регионарные
лимфатические узлы.
Макроскопически опухоль на разрезе представляет собой плотную беловатого цвета ткань, как бы
заключенную в капсулу. Однако последняя является ложной и представляет собой инфильтрированную
опухолевыми элементами окружающую ткань. Микроскопически опухоль состоит из клеток
миоэпителиального типа, а также из клеток, сходных с выстилающими нормальные протоки.
Лечение комбинированное – предоперационная лучевая терапия с последующим хирургическим
иссечением опухоли.
Предрак – это такое состояние ткани, которое имеет потенциальную возможность через какое-то
время трансформироваться в рак. Термин «предрак» был предложен в 1896 году V.Dubreil для обозначения
предшествующих раку изменений кожных покровов и слизистой оболочки полости рта. Последовавшие за
этим в ХХ веке наблюдения многих исследователей показали, что в 86-98% случаев рак слизистой оболочки
полости рта и губы возникает на фоне ряда заболеваний, среди которых первое место занимает красный
плоский лишай, лейкоплакия, хронические язвы и папилломатоз. Эти и другие заболевания, которые с
большей или меньшей частотой могут трансформироваться в рак, в зависимости от вероятности такого
превращения, принято делить на облигатные (обязательное развитие рака) и факультативные (не
обязательное).
Клинические формы
Болезнь Боуэна. Получила название по имени автора, впервые описавшего это заболевание (J. Bowen,
1912). Гистологически представляет собой внутриэпителиальный рак (cancer in situ). Малигнизация – 100%.
Клинически представляет собой различной формы и размеров участок слизистой с яркой бордовой или
красной бархатистой поверхностью, слегка запавшей или чуть возвышающейся, на которой могут
располагаться белесоватые очаги. Эти изменения не вызывают неприятных ощущений, уплотнений в них
нет. Заболевание чаще встречается в задних отделах полости рта – на языке и мягком небе. Красная кайма
губ поражается исключительно редко.
Цитологическое исследование. Этот метод наиболее эффективен, если материал для него берется из
участков язв и эрозий.
Методы лечения предрака слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ делятся на
консервативные и радикальные. В первом случае – это аппликация лекарственных препаратов, их
инъекция в область патологического очага, облучение светом гелий-неонового лазера или сочетание одного
с другим. К радикальным методам лечения относятся: криодеструкция и хирургическое иссечение
предракового очага. Вне зависимости от выбранного метода лечения, больному предраковым заболеванием
осуществляют санацию зубов, запрещают курение и употребление острой, горячей пищи, исключают из
полости рта явления гальванизма. Больного направляют к гастроэнтерологу для выявления и лечения
хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта и к невропатологу для нормализации функций
нервной системы.
Санация полости рта, предупреждение травм красной каймы губ во время работы и в быту,
исключение ожогов при курении, предохранение от неблагоприятных метеоусловий, чрезмерной инсоляции.
Лица, у которых имеется сухость кожи, должны пользоваться увлажняющими кремами. Полезно принимать
внутрь концентрат витамина А по 5-7 капель 3 раза в день в течение 2-х месяцев, повторяя курс 2 раза в год.
Рекомендуется также прием витаминов группы В. Исключается курение, употребление спиртных напитков.
При наличии хейлита, необходимо его лечение.
Предупреждение хронической травмы слизистой оболочки полости рта зубами, протезами, пломбами,
исключение повреждения ее химическими, термическими, бактериологическими факторами. Бессолевая,
безалкогольная диета. Исключение пряной пищи.
Тестовый контроль
1. Срединные и боковые свищи и кисты шеи по своему происхождению являются
1. врожденными
2. одонтогенными
3. травматическими
4. онкологическими
5. воспалительными
7. Особенностью операции иссечения срединного свища шеи и удаления срединной кисты шеи является
1. резекция щитовидного хряща
2. резекция небной миндалины
3. резекция тела подъязычной кости
4. резекция подчелюстной слюнной железы
11. Для рентгенологической картины радикулярной кисты характерна деструкция костной ткани
1. в виде «тающего сахара»
2. с нечеткими границами в области образования
3. в виде нескольких полостей с четкими контурами
4. с четкими контурами в области верхушек одного или нескольких зубов
5. с четкими контурами и тенью зуба в полости
12. Для рентгенологической картины фолликулярной кисты характерна деструкция костной ткани
1. в виде «тающего сахара»
2. с нечеткими границами в области образования
3. в виде нескольких полостей с четкими контурами
4. с четкими контурами в области верхушек одного или нескольких зубов
5. с четкими контурами и тенью зуба в полости
13. Основными методами лечения кист челюстей являются (укажите номера всех правильных ответов)
1. криодеструкция
2. склерозирование
3. частичная резекция челюсти
4. цистотомия
5. цистэктомия
Список литературы
1. Железный П.А., Ефимова Т.В., Плотникова Н.А. Диспансеризация детей с врожденной расщелиной
губы и неба. – Новосибирск: НМИ, 1997.-27с.
2. Филюрин М.Д. Предраковые заболевания слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ. –
Новосибирск: НМИ, 1997.-39с.
3. Пачес А.И. Опухоли головы и шеи. – М.:Медицина, 1983.-416с.
4. Машкиллейсон А.Л. Предрак красной каймы губ и слизистой оболочки рта. – М.:Медицина, 1970.-272с.
5. Федяев И.М., Байриков И.М., Белова Л.П., Шувалова Т.В. Злокачественные опухоли челюстно-лицевой
области. – Н.Новгород: НГМА, 2000.-С.11-17, 93-139.
6. Тимофеев А.А. Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. – Киев,
2002.- С. 384-523.