Вы находитесь на странице: 1из 2

ООО «Клиника профессора Юцковской»

129626, Москва, пр. Мира, д.102, строение 26


тел. 8(495)287-19-99, www.yutskovskaya.ru e-mail: info@yuclinic.ru

Информированное добровольное согласие


на медицинское вмешательство: имплантация нитей

Я, ____________________________________________________________________________________,
________ г.р., находясь на лечении в ООО «Клиника профессора Юцковской», даю
информированное добровольное согласие на проведение медицинского вмешательства: имплантация
нитей врачом:
______________________________________________________________________________________.
До моего сведения доведена, мне разъяснена и понятна вся изложенная ниже информация.
Понятие и механизм
Нити представляют собой рассасывающийся стерильный материал, предназначенный для коррекции
контуров лица и тела, профилактики преждевременного старения, биоревитализации и омоложения
кожи. Нити оказывают поддерживающее и подтягивающее влияние, а нахождение нитей в тканях
оказывает ревитализирующее воздействие на кожу.
После установки нити находятся в тканях и постепенно рассасываются в срок от 12 до 18 месяцев в
зависимости от индивидуальных особенностей организма. Результат медицинского вмешательства
по установке нитей может сохраняться на протяжении всего периода рассасывания нитей.

Показания к имплантации нитей: гравитационный птоз щек и субментальной области; нарушения


линий овала лица; морщины; дряблость лица, шеи и декольте; дряблость кожи рук, живота и ягодиц,
неровный рельеф после липосакции.

Противопоказания: повышенная чувствительность, индивидуальная непереносимость материала, из


которого изготовлены нити; повреждения кожи, проявления хронических заболеваний кожи и/или
острый воспалительный процесс в месте установки нитей; период беременности и лактации;
системные заболевания соединительной ткани; аутоиммунные заболевания; декомпенсированный
сахарный диабет; любое инфекционное заболевание в острой стадии, повышенная температура тела,
лихорадочные состояния; обострение хронических заболеваний; герпес в активной фазе,
инфекционные заболевания кожи; психические нарушения и невротические состояния; склонность к
образованию келоидных и гипертрофических рубцов; злокачественные новообразования; наличие в
предполагаемом месте установки нитей перманентных филлеров, биодеградируемых материалов на
основе гидроксиапатита кальция; нарушение свертываемости крови, а также принятие
кроворазжижающих лекарственных препаратов (антикоагулянтов); детский возраст до 18 лет; иные
по усмотрению медицинского работника, осуществляющего вмешательство.

Возможные неблагоприятные явления: болезненность, покраснения, синяки, гематомы, стойкое


расширение мелких сосудов кожи, локальные отеки, уплотнение, узелки, гранулемы,
кратковременное покалывание конца имплантированной нити, нарушение мимики, инфицирование
места инъекции, абсцесс, аллергия, саркоидоз кожи.

Я осознаю, что имплантирование нитей может привести также к иным, не упомянутым в


настоящем документе, неблагоприятным последствиям.
Я обязуюсь соблюдать следующие рекомендации врача: в течение 12 часов после имплантации
нитей не наносить декоративную косметику. Не разминать и не массировать области имплантации
нитей в течении 7-10 дней. В течение 1-2 недель после вмешательства не посещать баню, сауну,
солярий, СПА-процедуры (с распариванием), не принимать горячую ванну и горячий душ и не
умываться горячей водой. В течение 2 недель после имплантации нитей не заниматься активными
видами спорта, которые приводят к значительному усилению кровообращения в зоне воздействия и
интенсивному потоотделению. В течение 1 месяца после имплантации нитей рекомендуется
ограничить мимическую активность и по возможности исключить проведение иных
косметологических процедур. Пройти контрольный осмотр через 3-4 дня после процедуры. В случае
неблагоприятных явлений незамедлительно обратиться к лечащему врачу.
Я понимаю, что если мне предстоит какое-либо мероприятие, то я должен/должна предупредить об
этом врача перед процедурой. Я обязуюсь соблюдать все рекомендации врача и своевременно
информировать о любых изменениях моего состояния здоровья, если есть основания полагать, что
они связаны с имплантацией нитей.
Мне выдана на руки Памятка, в которой есть информация об ограничениях и особенностях
реабилитационного периода.
Я осознаю, что перспективы и результаты предложенного мне лечения зависят от особенностей
моего организма, текущего и последующего состояния здоровья, от соблюдения рекомендаций врача
по сохранению результата лечения, регулярного посещения консультаций врача.
Со своей стороны, я высказал(а) все жалобы и поставил(а) медицинский персонал ООО «Клиника
профессора Юцковской» в известность обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об
аллергических реакциях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех
индивидуальных особенностях и особых реакциях организма (об экологических и производственных
факторах, воздействующих на меня во время жизнедеятельности), о принимаемых лекарственных
средствах за последние 6 месяцев и в настоящий момент.
Мне были даны рекомендации, разъяснена необходимость выполнения назначений и
рекомендаций врача. Я предупрежден(а), что в случае несоблюдения мной рекомендаций врача
могут возникнуть осложнения, за которые врач ответственности не несет. Никто, в том числе врач,
не гарантировал мне 100% получение желаемого результата или его совпадение с субъективно
ожидаемым мной.
Полученная информация мне полностью понятна. Мне даны исчерпывающие ответы на все
вопросы, возникшие у меня в связи с медицинским вмешательством: имплантация нитей,
информация о ней, рекомендации до и после вмешательства.
Я осознаю возможные риски медицинского вмешательства – имплантация нитей – а также
отсутствие гарантий достижения предполагаемого результата медицинского вмешательства и даю
свое информированное добровольное согласие на имплантацию нитей.
Я подтверждаю, что у меня на день проведения данной процедуры нет никаких обострений
хронических заболеваний или воспалительных процессов. Я не скрыл(а) никаких
аллергических реакций от врача и полностью готов(а) к последствиям применения всех
необходимых лекарственных препаратов, медицинских изделий, а также к связанным с этим
применением рискам и возможным неблагоприятным последствиям, в том числе не
указанным в настоящем документе.

Подпись пациента________________________/ __________________________________________.

«___» ____________20__г.

Подпись врача __________________________/ ___________________________________________.

«___» ____________20__г.

Вам также может понравиться