Cms Files 151335 1610740500guia Completo de AVC

Guia completo
de AVC para
fonoaudiólogo
PARA VOCÊ, QUE DESEJA ATENDER, COM
EXCELÊNCIA, PACIENTES QUE SOFRERAM
ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL (AVC).
CRFa: 2-17855
Copyright © 2020, PAOLA PUCCI,
Todos os direitos reservados e protegidos pela Lei
9.610 de 19/02/1998.
Nenhuma parte desse e-Book, sem autorização prévia
por escrito do autor, poderá ser reproduzida ou
transmi da sejam quais forem os meios empregados:
eletrônicos, mecânicos, fotográficos, gravação ou
quaisquer outros.
Autora Paola Pucci

site www.paolapucci.com.br
e-mail contato@paolapucci.com.br
Saber atender, de forma global, pacientes que sofreram um acidente
vascular cerebral (AVC) é fundamental para qualquer fonoaudiólogo
que trabalhe ou deseje trabalhar na área da neurologia.
O AVC é a principal causa de incapacidades por sequelas

neurológicas no Brasil. Você sabia disso?
Um profissional da neurologia que não saiba atender um caso de

AVC adequadamente está, definitivamente, perdendo oportunidades
de trabalho ou prejudicando dezenas de pacientes.
Por isso, decidi te presentear com esse livro digital, que, espero,
abra sua mente para uma nova abordagem terapêutica.
Ótima leitura pra você!

Paola Pucci
Capítulo 1
revisão
Capítulo 1 - BREVE REVISÃO
Antes de partirmos para a abordagem terapêutica, que tal uma

“revisãozinha”?
Cabe dizer que AVC é a sigla mais popular e mais antiga para o
acidente vascular encefálico (AVE). Eu criei o hábito de falar AVC,
porque é assim que os pacientes e as famílias estão mais habituados.
Enfim, nós sabemos que é a mesma coisa, então você usa a que achar
melhor, combinado?
O AVC é uma alteração transitória ou definitiva de uma área cerebral. É

uma isquemia (falta de sangue) ou um sangramento (derramamento de
sangue), causado por um processo vascular. Por isso, o nome “acidente
vascular”.
Os fatores de risco para desenvolver um AVC são muitos. Vou citar os

principais aqui:
- Hipertensão arterial sistêmica (HAS);

- Diabetes;
- Alterações cardíacas, como: insuficiência cardíaca congestiva (ICC),
coronariopatia, arritmia, valvopatia;
- Alcoolismo;
- Uso de anticoncepcional;
- Tabagismo;
- Hiperlipidemia.
Mas não são só esses. A população mais jovem tem sido acometida
também por AVC e acaba apresentando mais fatores de risco além
daqueles, como:
- Vasculites do sistema nervoso central (SNC);
- Arterites (infecciosas ou por uso de drogas).
Todos esses fatores podem aumentar o risco de ocorrência do AVC.

Como eu te disse, o AVC pode ser uma isquemia ou um sangramento,
ou seja, ele pode ser isquêmico ou hemorrágico.
Paola Pucci - Guia completo de AVC para Fonoaudiólogos - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 05

AVC Isquêmico (AVCi)
Não confunda AVC isquêmico (AVCi) com episódio isquêmico

transitório (EIT).
O EIT dura menos de 24 horas e não deixa sequelas, enquanto o AVCi

é causado por uma oclusão na artéria, um infarto na artéria, podendo
ser trombótico ou embólico.
AVCi trombótico: Oclusão da artéria por placa de ateroma que se
forma no local (HAS, arteriosclerose).
AVCi embólico: Oclusão da artéria por gordura ou coágulo, que é
lançado à distância (às vezes pode vir do coração), gerando uma
transformação hemorrágica. O que isso significa? Que ele é
comprimido e depois explode a artéria e tem essa transformação
hemorrágica.
AVC Hemorrágico (AVCh)
O AVCh pode ser intraparenquimatoso, por hemorragia subaracnóide

(HSA) ou simples.
AVCh intraparenquimatoso: Ruptura de uma pequena artéria,

formando um coágulo no interior de um tecido cerebral (hematoma).
AVCh por hemorragia subaracnóide (HSA): Ruptura de aneurisma
cerebral com extravasamento de sangue ao redor do cérebro, no
espaço subaracnóide.
AV C h s i m p l e s : P o d e t e r g r a n d e s c o m p l i c a ç õ e s , c o m o
ressangramento nas primeiras 24 horas, mesmo após ser drenado;
vasoespasmo, que acontece a partir de 72 horas e pode levar a um
infarto cerebral; e hidrocefalia, por excesso de líquido que se espalha
na área cerebral.

O quadro clínico de qualquer caso de AVC vai sempre depender do

local da lesão, mas poderemos encontrar:
- Hemiparesia: metade do corpo fica com baixa sensibilidade,

movimentação e força reduzidas;
- Hemiplegia: paralisia de metade do corpo (o mais comum é a
hemiparesia, que é reversível);
- Hipoestesia: diminuição da sensibilidade;
- Hemianopsia: dificuldade em perceber um lado do próprio corpo ou
as coisas que se situam daquele lado;
- Afasia: dificuldade de comunicação;
- Alterações do nível de consciência;
- Ataxia cerebelar: quando a lesão é próxima ao tronco encefálico, ao
cerebelo, pode acontecer uma condição de movimentação
involuntária, imprecisa e não-programada, já que o cerebelo cuida da
coordenação motora fina;
- Disartria: alteração na fala;
- Disfagia: alteração da deglutição;
- Alteração de motricidade ocular: pacientes podem apresentar
dificuldade em buscar coisas à esquerda ou à direita e isso costuma
aparecer no teste de leitura;
- Agnosia: pode ser visual, auditiva ou tátil. Apesar de o paciente
manter a função sensorial intacta, a agnosia impede que ele
reconheça ou identifique objetos, pessoas e formas;
- Apraxia: desprogramação motora da fala;
- Alterações de memória e atenção.

No AVCh por hemorragia subaracnóide, o paciente pode apresentar,

no momento da lesão e/ou da internação:
- Cefaleia súbita, de forte intensidade;
- Náuseas e vômitos;
- Perda de consciência/coma;
- Rigidez na nuca.
Esses sintomas podem aparecer todos juntos, ou só alguns deles.

Nem sempre o paciente desmaia ou acontece algo muito dramático,
muitas vezes os sinais são sutis.
As sequelas que iremos tratar podem vir só depois que esses
primeiros sinais surgem.

CAPÍTULO 2
CASO CLÍNICO
CAPÍTULO 2 - CASO CLÍNICO
Eu acredito que a melhor forma de aprender e entender realmente

como funciona um atendimento, seja com um caso clínico real. É por
isso que os meus cursos são todos baseados na prática. Quer dizer
que teoria não é importante? Lógico que é, muito importante,
fundamental. Porém, teoria e prática devem andar sempre juntas,
nunca separadas. Não existe prática sem teoria, nem teoria sem
prática.
Apesar de estarmos aqui totalmente dependentes de uma

comunicação por leitura e escrita (já que é um livro digital), farei o
possível para descrever com detalhes, para que você consiga
visualizar bem o caso.
O paciente teve um AVC de uma maneira não muito comum. A maioria

dos casos é decorrente de uma falta de estrutura de saúde, metabólico
ou uso de drogas, álcool, pílula anticoncepcional, por isso uma galera
jovem está tendo AVC agora. Mas tem AVC por casos que nos deixam
chocados. Tem gente que tem AVC fazendo esporte! Temos alguns
acidentes vasculares que realmente não são esperados e este é um
caso assim.
Este paciente é um psiquiatra, casado, que começou a observar que a

esposa estava desviando dinheiro da própria família. Ela pegava o
dinheiro e jogava, apostava. Ele ficou muito decepcionado com isso,
conversou com ela, mas não resolveu. Ela sempre desviava dinheiro
da conta conjunta deles e usava para jogar.

Então, ele começou a tomar medidas para proteger o dinheiro da

família. E nessa, que ele começou a controlar os gastos, as saídas
dela, mostrar os estratos do banco, ficar marcando mais em cima, ele
descobriu que ela o estava traindo com um amigo dele e eles estavam
fazendo uma poupança com o dinheiro da família.
Ele ficou muito decepcionado ao saber da traição da esposa com o

amigo, que além de tudo era sócio dele no consultório. A história do
vício era uma invenção, só para distrair o real motivo, que era a traição.
Calma, que isso não é só fofoca, não! Já vou chegar onde quero…
Vou chamar esse paciente de Rubens, ok? Um nome fictício.
Quando o Rubens soube da traição, ele ficou tão transtornado, que,

sendo médico, fez uma auto medicação para se matar…
Ficou desacordado, entrou numa situação grave e, quando a esposa

chegou (o que ele não estava contando que aconteceria), não sabia
que tinha sido tentativa de suicídio, chamou o SAMU e começou o
socorro.
Rubens foi parar no hospital onde eu atendia, na época. Chegando lá,

esse paciente estava completamente desacordado, bem grave do
ponto de vista respiratório. Houve um bloqueio respiratório por conta
da intoxicação (intoxicação exógena) e esse paciente teve um AVC .
Você deve saber que quando ocorre algum problema no mecanismo

de circulação respiratória, em que a gente não consegue oxigenar o
cérebro, pode acontecer um acidente vascular por falta dessa
oxigenação. Foi o que aconteceu com o Rubens.

Muito triste essa história, né? Mas vamos focar agora no AVC dele.
A gente imagina que o AVC hemorrágico seja o bafão, que derrama

sangue pela cabeça, deixa o paciente gravíssimo, mas, na verdade,
os casos mais graves costumam ser de AVC isquêmico, porque o AVC
hemorrágico é passível de drenagem. Muitas vezes a equipe
consegue “sugar” o sangue derramado e conter o problema.
No AVC isquêmico, como falta irrigação, falta sangue na região,

quanto mais tempo o paciente fica sem atendimento, maior e mais
profundo o acometimento. Então, o AVC isquêmico é, no geral, mais
grave do que o hemorrágico e, nesse caso, esse paciente não teve um
AVC hemorrágico, ele teve um isquêmico. O socorro, infelizmente, não
foi tão rápido assim e ele teve um acometimento muito grande.
Gigantesco!
O Rubens teve uma lesão que foi parietotemporoccipital. Parietal é a

região do arquinho de cabelo (ou tiara); temporal é a área lateral,
acima das orelhas, mais ou menos; e occipital é a região perto da nuca
(dá uma olhadinha na imagem abaixo, para visualizar melhor). Toda
essa área foi lesionada, principalmente do lado esquerdo, mas com
muito acometimento do lado direito também, pegando quase todo o
cérebro. Essa lesão foi bem grande, bem profunda.

Quando o Rubens chegou no hospital, passou por todos os exames,

para escolher a medicação para melhorar o fluxo sanguíneo, para
oxigenar o que desse pra oxigenar e manter o paciente vivo. A equipe
conseguiu salvar o Rubens. Nós achamos isso bom, mas ele não…
Lembre-se de que o Rubens tentou se matar e, agora, além de
continuar vivo, ele teria uma vida infinitamente mais difícil pela frente.
Você consegue imaginar como estava esse paciente quando eu fui

atende-lo?
Além de já ter motivos suficientes para estar deprimido, ele estava

sozinho no quarto da internação. Ele tinha uma filha só, que não era
muito presente, e uma esposa que estava em outra. Então, o que a
gente observava de vínculos, que são muito importantes nesses
atendimentos, é que quem o acompanhava mais, quem mais ia visitá-lo
eram os amigos médicos. Um desses amigos foi quem me contou todo
o caso dele, pois a informação era apenas de que ele foi intoxicado.

A primeira coisa que você conta para o seu colega é como está o
paciente, o que aconteceu com ele, onde ele estava, e com quem ele
estava. E, claro, a situação visível do paciente. Tudo isso é
extremamente importante para sabermos quem é a pessoa que vamos
atender, pelo que ela está passando.
Rubens estava traqueostomizado, com uma traqueo plástica, com

cuff insuflado. Tinha uma gastrostomia exclusiva, não estava
conseguindo se comunicar, mas o que mais chamava atenção era a
extrema sialorréia. Ele estava todo molhado, pescoço, lábios, blusa…
Ele havia acabado de passar pela higienização e a enfermagem falava
que era algo que não dava pra conter, era muita sialorréia.
A intoxicação levou a um problema respiratório, que levou a um AVC e

toda essa situação levou a uma traqueostomia. Rubens ficou
entubado, fez cirurgia e foi tratado clinicamente antes de eu, como
fonoaudióloga, poder alcançá-lo.
Quando eu cheguei para atender o caso, esse paciente já havia

passado 35 dias na UTI, foi entubado, passou por ventilação
mecânica, começou a melhorar em relação à respiração (e isso deixou
a equipe muito feliz), mas ele estava traqueostomizado, com intensa
sialorréia, o que prejudicaria a decanulação nesse momento, pois
essa saliva excessiva pode ser aspirada, cair no pulmão e piorar mais
o quadro dele. Nada de via oral nesse tempo todo, ou seja, sem
estímulo nenhum. Nadinha de nada.
Rubens já tinha 63 anos, não era um paciente idoso, mas também não
era jovem. Qual seria a sua atitude ao entrar no quarto de um paciente
grave de AVC?

Mas de onde vem a linguagem, afinal?
A linguagem vem das habilidades de: memória, da lembrança de qual

é o seu rosto, qual é o assunto, de como funciona a língua portuguesa;
vem também da atenção, ao que os outros dizem, fazem, ao que
acontece ao seu redor; do planejamento, de como se faz para se
comunicar.
Então, antes do paciente ter uma comunicação, ele tem essas

habilidades cognitivas que estimularam a linguagem dele. Quando
você pega um paciente nessas condições acima, você está com um
paciente cognitivo. Portanto, você vai começar trabalhando as
habilidades cognitivas: atenção, memória, planejamento e execução.
Vai treinar a atenção, estimulando os 5 sentidos: estímulos visuais,
sonoros, táteis, gustativos, olfativos.
Voltando ao Rubens, vamos combinar que a gente tem muita coisa

para ver nele, né? Além da sialorréia, que é importante olharmos, sim,
precisamos saber qual é o nível cognitivo dele, porque se a cognição
estiver muito ruim, a deglutição vai degringolar, mímica facial também,
nada vai funcionar sem o cognitivo. Então, começaremos por aí!
Mas como vou testar o cognitivo?
Vou testar entrando no quarto e “conversando” com ele.

É claro que antes disso eu li todos os prontuários dele, vi o que as
pessoas falam sobre o caso. E não tinha nenhum dado concreto sobre
comunicação. Alguém colocou que não era responsivo, outro colocou
que o paciente estava articulando, mas sem sentido.

Quando entrei no quarto, o paciente estava acordado, eu dei um

sorriso e disse:
- Bom dia, Sr. Rubens. Tudo bem?
E ele deu um sorriso.

Pelo amor de Deus, o que isso significa?
Sim, uma resposta a um estímulo. Dei um estímulo sonoro e visual

(sorriso) e ele sorriu de volta. Significa que esse paciente tem
linguagem oral? Ele respondeu “tudo bem”? Não. Pode ser que ele
não tenha entendido nada do que eu falei, mas ele entendeu
cognitivamente! Eu sorri, ele sorriu de volta.
Uma das minhas maiores preocupações era com a visão dele, já que a
lesão atingiu região occipital, onde acontece o processamento visual.
Com essa resposta dele, notei que, visualmente, aparentemente,
estava tudo ok. Ele estava entendendo qual mímica facial era aquela
que eu estava fazendo (sorriso).
Vamos organizar o raciocínio do que esperar dessa lesão, então, para

você acompanhar melhor o caso.
Em uma lesão occipital, como eu disse, eu espero que o paciente

tenha uma dificuldade em reconhecimento visual; em uma lesão
parietal, eu espero que ele tenha dificuldade comunicativa; e uma
lesão temporal que ele vai ter dificuldade para compreender a
linguagem. Ele pode ter ficado surdo também, pois pegou uma área do
auditivo, no temporal.

Portanto, não sabemos se na hora que ele sorriu, ele entendeu o som ou
só entendeu o visual, a mímica. E agora é a hora de você matar todas
essas curiosidades! Será que ele está ouvindo? Será que ele está
entendendo? Como está a compreensão?
Como saber?
Poderia avaliar a atenção, para saber se ele localiza uma fonte sonora,
para ver se ele viraria em direção à fonte, se ele ouve sua voz, se ele tem
hemianopsia (enxerga de um lado, mas não enxerga do outro). Testar se
está vendo, ouvindo, sentindo cheiro e gosto, é muito importante.
Então, o passo 1 é avaliar os 5 sentidos.
Rastreei e vi que os 5 sentidos estão ok. O Rubens estava atento

durante os testes.
Agora, o passo 2 é avaliar as 4 habilidades cognitivas: atenção,

memória, planejamento e execução de tarefas. Afinal, já conversamos
aqui que essas habilidades são fundamentais para o desenvolvimento e
reabilitação da linguagem, certo?
Para avaliar tudo isso, você precisa ter em mente que toda a nossa
cognição foi formada através das nossas experiências de vida. Então, o
que eu lembro quando eu vejo um abacaxi não é o mesmo que você
lembra, olhando o mesmo abacaxi.
Todas essas habilidades serão incluídas ao longo da vida do ser

humano e, por isso, é muito particular. Portanto, avaliar um paciente
sem ter nenhum cuidador informal junto, uma esposa, um filho, sem
nenhum dado de quem mora junto, é super difícil.

Sem dados da vida da pessoa, fica muito complicado fazer essa

avaliação. Tentem falar antes com a família, de alguma forma, por
ligação talvez, pra não perder nada importante.
Nesse caso, eu não conhecia o paciente, mas o amigo médico dele me

passou informações importantes: ele gostava de whisky, fumava
bastante, tinha hábitos autodestrutivos, gostava de chegar em casa de
madrugada, beber, não fazia exercícios. Ele gostava muito da carreira
dele e era judeu praticante. Era muito fechado com a família e muito
aberto com os amigos.
Só de saber disso, eu fiz o seguinte: pedi fotos desses amigos que ele

gostava muito, que eram ligados à carreira, pois ele era médico e
gostava muito do pessoal da medicina. Com as fotos e o nome dos 10
amigos dele, que era o que eu tinha, fui testar a habilidade visual desse
paciente.
Falei o menos possível, porque na avaliação de linguagem é assim.

Você vai fazendo, mostra pro paciente, faz ele fazer também. Ele estava
respondendo sempre com sorrisos, até que eu mostrei uma foto de um
amigo dele no meu celular e ele fez uma careta, de interrogação. Eu
falei:
– Seu amigo, né?
Ele fez que sim com a cabeça, mas não sabemos se ele entendeu o que
eu falei ou o que eu fiz. Peguei dois nomes desse amigo e escrevi. Veja
como as coisas são muito interligadas: eu estou avaliando se ele está
enxergando, mas acabei fazendo uma tarefa de avaliação de linguagem
(leitura).

Então, eu coloquei, na frente dele, um nome qualquer e o nome real

desse amigo e fiz ele apontar, mas eu fiz primeiro, dando um exemplo
com outro amigo. Ele fez uma cara de reconhecimento e eu mostrei os
dois nomes para ele escolher um. Eu falava:
- Esse ou esse? (Apontando para um e para outro).
O Rubens conseguiu identificar o nome certo do amigo. Ele soube casar

a feição do amigo com o nome escrito. Ficou atento a sessão inteira.
Concluí que ele estava visualmente compreendendo bem. O
processamento visual foi testado das duas formas, com a imagem e
com a leitura, um rastreio cognitivo.
É muito importante começar pela parte cognitiva, mesmo que não

pareça a mais crítica, pois ela vai mandar no seu tratamento inteiro.
Apesar de ter feito uma prova visual, se ele bateu o olho e lembrou o
nome dos amigos, temos um indício de que a memória está legal. Mas
eu precisava avaliar mesmo assim, para confirmar. Então, terminei a
prova com o nome de todos os amigos e depois eu falei:
- Vou mostrar todos de novo e você aponta qual eu mostrei primeiro.
Ele apontou certinho. A chance de ele entender o que eu estava falando

era muito grande, concorda?
Atenção ok. Memória ok. Precisamos avaliar o planejamento.

O jeito mais fácil para entender como (ou se) o paciente planeja é
pedindo para ele fazer alguma coisa. Podemos avançar, porque ele
parece estar entendendo algo. O ideal é que essa solicitação ao
paciente não tenha nenhuma pista de como deve ser executada.

Exemplo: dar uma pasta de dente e uma escova para o paciente, sem
dixer nada; apenas entregar. Espera-se que ele consiga colocar a pasta
na escova, certo? O Rubens estava com hemiparesia. Se eu peço uma
coisa complicada dessas para um paciente com AVC, ele pode não
conseguir, motoramente falando, não por inabilidade cognitiva. Então,
precisa tomar cuidado com o tipo de ação que você vai pedir ao
paciente.
Nesse caso, precisava ser uma ação que utilizasse apenas uma das
mãos. Eu sempre peço ao paciente que escreva. Segurei a folha e dei a
caneta nas mãos dele. Ele estava com uma hemiparesia do lado
predominante, mas quase achei que ele fosse tetra, de tão poucos
movimentos que ele tinha de corpo, quase foi uma lesão cruzada, tinha
muita lesão no hemisfério direito, apesar da lesão principal ter sido no
hemisfério esquerdo (por isso, a paresia era muito pior no hemicorpo
direito). Como Rubens era destro, teria que usar a mão esquerda, por
isso pedi para ele fazer uma bola, em vez de escrever (ninguém merece
escrever com a mão não-dominante, até quando não passou por um
AVC).
Ele começou fazendo uma reta primeiro, pra depois fazer uma curva.
Ele errou o plano, certo? Porque quando planejamos fazer um círculo, já
começamos fazendo o círculo. Pode começar de cima, de baixo, do
lado, mas já fazendo o círculo. No plano de fazer o círculo, não tem linha
reta, concorda? O legal é testar o planejamento de um paciente com
algo que não tenha outro jeito de fazer.

Exemplo: quando o paciente não é muito grave, você pede pra fazer um
café. Aí, você vê que ele está meio perdido. Ele começa ligando o fogo,
para depois procurar onde está o pó, os utensílios. Você percebe que a
pessoa não se planeja, está meio atrapalhada. São nessas pequenas
tarefas que você vai analisar o planejamento. É claro que a tarefa vai sair
meio esquisita, a execução será ruim, porque o plano saiu errado.
Rubens está cognitivamente meio perdido. É um paciente que sorri, está

prestando atenção, mas está com problemas de planejamento. Isso
pode ser uma alteração ligada ao occipital, mas muito mais do parietal,
que é a região que vai planejar como eu respondo uma pergunta, que
decisão eu vou tomar. O planejamento, motor e linguístico, está muito
ligado a essa área parietal, por isso era esperado que ele estivesse meio
confuso mesmo.
Se o Rubens estivesse melhor, de forma geral, andando, conversando,

ele seria um paciente que se você falasse “vamos no mercado?”, ele
falaria “vamos”, mas não pegaria a chave do carro, a lista de compras, a
carteira. Não tem planos para executar uma ação, ele simplesmente sai
fazendo.
Sem planos, as ações ficam mal feitas, gastam mais energia, o paciente
fica mais confuso e demora mais.

Recapitulando...
- Avaliar os 5 sentidos;
- Avaliar a cognição (atenção, memória, planejamento e execução);
- Sempre com um paciente neurológico, olhar: mímica facial, deglutição,
fala, linguagem e cognição.
Entrando no quarto do paciente, você já olha a mímica facial: Rubens, por

exemplo, tinha uma alteração de rima, já vi que o lado esquerdo inferior,
dois terços inferiores, estão paralisados. Ele sorri sempre de forma
assimétrica. Ou seja, o lado esquerdo da face está com paralisia central,
que é do mesmo lado da lesão principal dele (hemisfério esquerdo). Quer
dizer que já tem coisa pra fazer, estimular essa mímica.
Na deglutição, de cara, a gente vê o paciente traqueostomizado, ou seja,

já é um paciente com risco para disfagia. Não precisa desconfiar tanto,
pois esse paciente já está mostrando uma secreção fluida, incolor, a cara
da saliva. Sai pela boca e em volta da traqueo. Ele tem ausência de
deglutição. Ele tem muita saliva, então ele deglute pouquíssimo.
Normalmente, seria um paciente que dorme muito, está muito desatento,
nunca está engolindo. Não é o caso do Rubens, que está atento e
acordado. Você já viu que a deglutição é grave, pelo menos para a saliva.
Não está sentindo, não está percebendo a saliva que está no rosto dele,
até porque tem paralisia facial.
Da nossa listinha, a mímica está alterada, a deglutição está alterada e a

linguagem e a cognição ainda precisam ser aprofundadas, fazer um teste
bem feito. A fala será testada conversando com o fisioterapeuta da equipe
multi, para ver se neste momento pode ser desinsuflado o cuff. O cuff é
um balonete que fica na traqueostomia; precisamos desinsuflar para livrar
essa região, deixar o ar passar pela laringe, vibrar as pregas vocais e ele
conseguir falar. A avaliação de fala é para ver a musculatura, a respiração,
a articulação, a ressonância, a prosódia, tudo isso.

A ideia desse capítulo era te mostrar que todo o tratamento dependerá

de como você vai olhar para o paciente na PRIMEIRA vez que você o
vir.
Quando chegar um paciente muito grave, seja capaz de olhar para ele
sem se distrair com a sialorréia que está demais, com a gastro, com a
traqueo. Você tem algo muito maior pra ver agora, porque você não é
mais um avaliador de disfagia. Você é um avaliador da neuro. Já tem
jogo de cintura, fala com a família antes, descola umas fotos, um copo,
algo que seja próximo do paciente, já entende que o quanto e como ele
levou a vida vai interferir na avaliação.
Esta é a realidade do atendimento ao paciente neurológico.

CAPÍTULO 3
EXERCÍCIOS PARA TERAPIA
CAPÍTULO 3 - EXERCÍCIOS PARA TERAPIA
Se você já fez algum dos meus cursos, sabe que eu gosto que os casos
sejam raciocinados, para que a gente consiga bolar os próprios exercícios
e não fique fazendo sempre a mesma coisa com vários pacientes.
Percebo que algumas pessoas fazem os cursos em busca de uma lista,

sem saber como criar seu próprio arsenal de exercícios. Eu não quero
que você pense que eu vou te entregar uma lista aqui, pois isso tiraria a
humanização do seu atendimento e o raciocínio clínico também.
Meu objetivo é te fazer entender os casos; depois, você pode usar

técnicas complementares, como laser, eletro, bandagem, porque temos
que nos atualizar mesmo. A raiz do problema da nossa insegurança para
atender é a dificuldade em raciocinar. Então, quero que, independente de
você ter alguns instrumentos ou não, consiga trabalhar com o paciente, a
partir de um raciocínio clínico bem estruturado.
Então, vamos lá!
Primeiro ponto importante:
Lembre-se sempre que, conforme já falei no capítulo anterior, a

avaliação de pacientes neurológicos, independente se você for
atender um alzheimer, um avc, um parkinson, deve envolver:
- Mímica facial;
- Deglutição;
- Linguagem e cognição;
- Fala.
Se quando nós vamos avaliar um paciente, temos que olhar para todo
esse quadro, na hora de seguir o planejamento terapêutico faremos
exatamente a mesma coisa: reabilitar mímica facial, deglutição,
linguagem/cognição e fala.

Quando eu comecei a atender, eu ficava pensando: “E agora? Eu dou 3

séries de 15 aqui? 2 séries de 20?”. Eu não sabia como passar exercício
para os meus pacientes!
Então, eu comecei a procurar materiais sobre fisiologia do exercício, mas

só encontrei de músculos grandes (os fisioterapeutas que se dão bem
com isso). Resumindo, não tinha publicação sobre a fisiologia do
exercício na neuro, para fonoaudiólogos. Pode ter na MO, em outras
áreas, mas na neuro, não.
O problema é que a deglutição é uma função neurofisiológica e

precisamos raciocinar do ponto de vista da neuro, não da MO!
Depois de quebrar muito minha cabeça, cheguei a uma conclusão, que

coloco a seguir pra você, como o segundo ponto importante a ser
considerado.
Segundo ponto importante:
Quanto mais exercícios você indicar para o seu paciente (em quantidade
mesmo), menos ele vai aderir ao tratamento.
Vamos pensar que tudo isso é novo pra ele, nem todos vão achar legal,
porque a terapia tira o paciente da zona de conforto.
Tem paciente que fala: “Eu não vou ficar mandando beijinho pro espelho,
colocando a língua pra fora, não tenho mais idade pra isso”.

Precisamos ter empatia com nossos pacientes. O atendimento do adulto

é muito mais complexo, porque temos que trabalhar muito a aderência ao
tratamento, o paciente tem que querer fazer fono. No caso dos
neurológicos, existem questões de saúde mental envolvidas também,
muitos ficam deprimidos. Um acidente de carro que tira os movimentos,
um aneurisma que tira a possibilidade de falar, tudo gera muita carga
emocional.
Então, a motivação na terapia fica por nossa conta, terapeutas. É claro

que a terapia é um contrato, o paciente vai fazer a parte dele, os
cuidadores também, assim como a equipe multi.
Mas a gente sabe que a vida real não é perfeita, não são todos da equipe
multi que se especializaram em neuro, não é todo mundo da família que
colabora, não é todo paciente que está de bom humor, não é mesmo?
“Como fazer, então, Paola?”
Sugiro que você ofereça um exercício que contemple a maior quantidade

de alterações que esse paciente apresentou. Isso faz com que você
passe menos exercícios para seu paciente e aumenta a chance de ele
aderir ao tratamento e colaborar com a terapia.
Sabendo que temos muitas questões para avaliar, vamos traçar um plano
que englobe todas as alterações.
Vamos pensar juntos?
Faz de conta que eu acabei de avaliar um paciente e estou te contando o

que eu avaliei:

O paciente tem um AVC e fui avaliar a deglutição dele em domicílio,

acompanhando uma refeição principal; nesse caso, o almoço. Ele está
hemiparético à direita e é destro, então não conseguiu pegar no garfo de
primeira. Fiquei treinando muito tempo com ele, antes de começar a
sessão, explicando para a cuidadora que não dá pra dar comida na boca
dele. O paciente ficou muito feliz e tentou fazer a primeira garfada.
Ele chegou do hospital com uma dieta de sólidos amolecidos. No almoço,

tinha pra ele um feijão cheio de caldo, meio papado; um arroz papa; uma
carne desfiadinha; tudo bem molhadinho, achei super adequado, de
acordo com a receita que veio do hospital.
Quando ele foi comer, ele misturou as 3 coisas numa colherada. Então,
ele colocou arroz, feijão, carne, uns legumes cozidos. Ele comeu umas 2
ou 4 colheradas e deu uma parada, disse que não queria mais, e
começou a tossir. Ele teve uma tosse tardia.
É nessa hora que a gente anota que com essa dieta ele teve tosse tardia.
Agora, eu preciso descobrir qual dos alimentos que ele pegou que está
dando problema, qual está deixando resíduos na valécula ou em seios
piriformes, fazendo ele tossir depois. Então, eu pedi para ele comer
separadamente cada alimento, para ver se o desempenho era igual e
qual não estava indo bem.
Ele pegou o feijão, mastigou, engoliu, foi auscultado, livre de ruído,

saturação mantida, tudo certo.
Chegou a vez do arroz pastoso: ele mastigou bastante, mais lento e

engoliu. Quando ele engoliu o arroz, a elevação da laringe quase não
apareceu.

Pedi para ele comer o arroz novamente; ele teve um tempo de trânsito
oral elevadíssimo e, quando engoliu, quase não dava pra ver a
elevação da laringe. Na ausculta, percebi um ruído, um barulhinho.
Vamos pensar: o que tem no arroz que não tem no feijão? O feijão tinha
muito caldo, quase líquido. O arroz era mais seco que o feijão.
Pedi para ele comer a carne, que era desfiada e com molho. O
paciente mastigou bastante e quando foi engolir fez uma super
elevação da laringe, engoliu e nada de ruído. O paciente estava com a
voz limpinha. Entendi que a dieta talvez não estivesse tão adequada
pra ele, ou foi prescrita uma dieta no hospital, mas quando chegou em
casa mudou.
Conclusão: quando tem mais líquido, ele tem um desempenho melhor;

e alimento muito pastoso, consistente, ele ainda não aguenta.
E por que a elevação da laringe foi baixinha com o arroz? Porque a

ejeção oral foi fraca. Ele ficou muito tempo mastigando e, na hora de
engolir, ele não colocou muita força, porque se colocasse, a laringe ia
entender que era pra elevar também.
Teremos que adaptar a dieta dele, concorda?
Tentei colocar o caldo de feijão por cima do arroz e o paciente mastigou

por menos tempo, teve uma ausculta limpa e engoliu com mais força, a
ejeção foi melhor. Não tinha resíduo na cavidade oral; se tivesse, esse
resíduo também poderia escorregar e trazer uma tosse tardia.

Acompanhei a refeição até o final, pois só com algumas colheradas

não dá pra avaliar. Entendi que esse paciente para de comer quando
começa a tossir; e que quando a comida ficou mais líquida, a refeição
foi bem até o final, não teve mais episódio de tosse.
Na hora de avaliar o líquido fino, ele já se desorganizou todo e teve

uma tosse antes da deglutição.
Ele não consegue organizar o líquido na boca antes de engolir, tem

escape posterior e ele se engasga. Pensei que o paciente tivesse uma
ausência de controle oral. Então, antes de começar a espessar, eu
tento controlar só no cognitivo, já que o paciente estava razoável do
ponto de vista cognitivo. E aí, quando ele foi tomar, pedi pra colocar só
um pouco de líquido (porque talvez fosse o excesso de líquido que
estivesse atrapalhando). Controlei o quanto ele colocou na boca, pedi
para segurar e engolir só quando eu falasse “já”.
- Quando eu falar “já”, o sr. abaixa a cabeça (fiquei preocupada com

escape prematuro) e engole.
Ele engoliu; ausculta ok, paciente ok. Fiz isso até o final do copo.
Quando falei “não engole”, ele foi obrigado a organizar esse líquido
dentro da boca, ou seja, o que a vida toda foi involuntário, neste
momento se tornou voluntário. O paciente precisou prestar atenção,
ele precisou usar outras células.

Isso é plasticidade neural!
Em relação ao líquido, não senti segurança para deixar o treino oral

para a família, pois se alguém esquecesse as orientações, o paciente
ia broncoaspirar. Então, resolvi testar líquidos finos, mas um pouco
mais estimulantes, para ver se acorda essa região intraoral na hora
que o líquido entra na boca e esse paciente se organiza melhor. É
possível que, estimulando mais o trigêmeo, ele tenha melhor controle.
Olha o raciocínio deste atendimento! Essa é só a avaliação. Se você

não fizer uma avaliação bem feita, você não terá o exercício, entende?
Peguei uma água bem gelada, ele tomou uns 3 goles e já deu uma
tossidinha. Testei água com gás, gelada. Ele demorou mais para
deglutir, ficou mais atento, engoliu e não tossiu. A água gelada com gás
funcionou pra ele. Então, prescrevi que tudo que ele fosse tomar
precisava ser gaseificado.
Testei o café e ele deglutiu tranquilamente. A cuidadora pontuou que

ele toma tudo, mas só na água ele se engasga. Por que isso
acontece?! Porque a parte sensorial (sabor, temperatura) ajuda muito.
Prescrevi líquidos quentes ou muito gelados, com sabor; e se for água,
gaseificada e gelada.
Perguntei como era o café da manhã. A família relatou que era uma
papinha de café com leite. Ele colocava o pão, que amolecia nesse
leite, e comia o pão amolecido. Isso é uma coisa super perigosa:
misturar consistências (um líquido muito fino com um sólido), porque o
paciente tem que controlar a mastigação e mais a deglutição desse
líquido.

Sugeri que até eu voltar fosse oferecida uma fruta amolecida e

liquidificada, fruta com iogurt, banana amassada com mel, ao invés do
pão com o leite.
Cerquei toda a alimentação do paciente para eliminar os riscos. É isso

que o fonoaudiólogo faz na avaliação. Viu que o ambiente é tranquilo,
que ele se senta à mesa, o paciente foi orientado a comer com a
própria mão... Estava tudo sob controle.
“Poderia indicar canudo para os líquidos, Paola?”
O uso do canudo não foi recomendado, pois é artificial. Se ele sempre

tomou líquidos no gole, essas células de memória vão entender que já
viram aquilo antes. O uso de alternativas artificiais, canudos,
espessantes, são o último caso, quando o paciente não dá conta de
todas as alternativas naturais que você tentou.
Da parte de deglutição, essa foi a avaliação. As recomendações foram

as seguintes:
- Arroz com muito caldo;

- Tornar todo pastoso mais úmido;
- Colocar gás na água natural e ofertar gelada;
- Ofertar líquidos com sabor, quentes ou gelados, gaseificados.
Mas nossa avaliação ainda não acabou, hein? Faltam mais 3 áreas.
Vamos à avaliação da linguagem agora.

Sobre a compreensão:
Esse paciente tinha uma compreensão auditiva de média

complexidade: frases curtas, olhando no olho, coisas do cotidiano, ele
ia super bem.
Compreensão de leitura também de média complexidade: ele lia

frases curtas e entendia. Se ele lia uma notícia, já começava a se
confundir na interpretação de texto, nas respostas.
Compreensão de fotos, objetos: ele sabia que sabonete é para tomar

banho, por exemplo; tem uma compreensão razoável.
Sobre a expressão:
Como ele teve uma lesão fronto-parieto-temporal, acabou

apresentando uma apraxia de fala muito evidente.
Ele falava palavras automáticas e trocava muito, ensaiava e saía outra

palavra, acabava ficando chateado, pois sabia que não tinha saído
certo. Não conseguia falar tudo o que precisava falar, usava muitos
gestos, apontava, pegava a pessoa e levava até a cozinha, por
exemplo, quando não estava conseguindo se fazer entender. A
dificuldade dele estava mais na expressão oral, a expressão escrita
era razoável, escrevia uma palavra, um endereço, mas muita coisa ele
não conseguia, nem sob ditado, nem copiando.
A expressão dele era à base de mímica. Mesmo com uma paralisia

facial, tinha expressão gestual razoável. Ele se virava.

A família disse que é muito difícil entender o que ele quer e ele ficava
chateado. Então, deixei umas fotos de coisas importantes pra ele, com
o nome escrito embaixo. Pedi para usar o álbum de figura; quando
quisesse chamar alguém, ele apontava na foto. Foto das coisas de
comer que ele mais gostava, pra ele poder escolher; fotos de roupas
que ele gostava de vestir, pois ele não conseguia ir caminhando
sozinho até o quarto etc.
O primeiro atendimento é fundamental! Reparou quantas orientações

essa família já recebeu?
O paciente tinha uma apraxia e uma compreensão de média

complexidade de leitura, auditiva, mas era bom em mímicas, gestos,
fotografias e objetos. Deixei para ele uma funcional comunicação
suplementar. Não era perfeita, pois precisava de mais dados e mais
tempo, era emergencial.
Apraxia é alteração motora ou linguística?
Gagueira, apraxia de fala, neologismos, parafasias, anomia, essas

são alterações na expressão oral, mas é uma alteração linguística.
Apraxia não é motora, é alteração no planejamento motor e planejar a

parte motora é função da linguagem.
Avaliação de linguagem finalizada. Hora de avaliar a fala!

A fala produzida automaticamente é uma função cognitiva, mas você

vai focar agora, nessa parte da avaliação, na respiração, para ver se
tem alguma disartria, se tem alguma alteração muscular, respiratória,
que interfira na fala.
Percebi que esse paciente tinha uma voz rouca, hipernasal e a família
relatou que a voz mudou completamente após o AVC, estava mais
grossa e mais baixa.
São 5 bases da fala que precisamos avaliar:

- Respiração;
- Ressonância;
- Articulação;
- Fonação;
- Prosódia.
Percebi a ressonância hipernasal e alteração na qualidade da voz, na

intensidade (loudness) e pitch. Portanto, problema nas bases de
respiração e fonação.
Diferente da apraxia, a disartria é uma alteração motora (mecânica

também), tem muita associação cognitiva, mas principalmente, a
capacidade de ar não é suficiente para vibrar as pregas vocais, aí a
pessoa fala baixo. Se a elasticidade da prega está prejudicada, a
pessoa fala mais grosso. Se a língua está paralisada ou tem
fasciculação, perde a mobilidade.
Essas são bases de como a fala é formada, o som da fala é formado.

Isso é uma avaliação de fala, diferente da avaliação de linguagem
expressiva.

Sobre a mímica facial, esse paciente tinha uma paralisia facial central,
ou seja, só no terço inferior, no lado esquerdo, no mesmo lado da lesão
do paciente.
Se ele tem paralisia facial e alteração para deglutir o líquido, faz sentido
que ele não tenha um controle oral tão bom assim, né?
Quando aumentamos a sensibilidade, ele respondeu melhor. Por quê?

A sensibilidade da região da paralisia fica comprometida, a sensibilidade
da hemilíngua também. O aparelho é o mesmo, falamos e comemos
utilizando o mesmo aparelho. É esse o pensamento que você deve ter
na hora de planejar exercícios.
Então, como esse paciente volta a sentir? Ele precisa estar com uma
pressão intraoral bacana, lábios vedados, sensibilidade intraoral
perfeita e o cognitivo funcionando bem.
Qual exercício trabalharia tudo isso?
Na mímica facial, o paciente pode se imaginar fazendo esses

movimentos, pois isso vai mandar mensagem para o cérebro, onde tem
a lesão, e lá alguém fica encarregado de receber essa informação para
mexer o músculo. É uma aprendizagem e tem que repetir muitas vezes.
Estimulação tátil-térmica-gustativa (ETTG): sempre, antes de escovar

os dentes, o paciente pega um cafezinho, ou um limão, ou algo que
goste muito, esfrega com a escova de dentes as regiões intraorais da
paralisia, onde tem falta de sensibilidade evidente. Quando pensar em
engolir, engole sorrindo, repetindo isso muitas vezes ao longo do dia.
Dez deglutições na escovação da manhã, 10 na escovação da tarde e
10 na da noite.

Só neste exercício, você já matou o exercício do sorriso (que é da

mímica facial) e a sensibilidade intraoral (que vai beneficiar a região da
paralisia facial e o problema de controle oral que ele está tendo).
Agora, como fazer para ter uma ejeção oral mais forte (pois está muito
pesado e difícil de engolir)?
Quando trabalhamos o controle oral e a sensibilidade, a língua tem

chance de perceber o momento de fazer mais força.
Vamos raciocinar sem usar os exercícios de MO. Para melhorar uma

função, fazemos aquela função. Por exemplo: se eu quiser aprender a
tocar piano e ficar só fazendo exercícios de força e alongamento de
dedos, quando eu for tocar piano, eu vou conseguir? Claro que não.
Para aprender a tocar piano, eu preciso tocar piano. Então, esquece
“kakaki”, “língua pra fora - língua pra dentro”. Esquece tudo isso!
Usaremos apenas se for funcional, mas isolado não. Não vamos
trabalhar força de língua, isoladamente, jamais. Isso não leva o cérebro
a entender nada. Estamos ensinando ao cérebro funções antigas, mas
para células novas.
Para ejeção oral com mais força, podemos treinar deglutição com
esforço, que é uma manobra da Logemann. Ajudaria e você ainda
poderia colocar a deglutição com esforço no mesmo exercício da ETTG;
quando for engolir, abaixa a cabeça, pois o esforço da língua é muito
maior, e associa a força pra engolir com o sorriso. Englobei todos os
problemas que ele tem, inclusive a paralisia facial, no mesmo exercício.
Masako, neste caso, não seria o ideal, pois a língua pra fora tira o
entendimento do cérebro de vedamento labial. Exercício que mantém o
lábio aberto, nesse caso, não é bom.

Entendeu o esquema? Pega tudo o que o paciente tem e enfia no

mesmo exercício, pra ele fazer várias vezes.
Para paralisia facial, dá pra colocar metas: faz uma marquinha no rosto e
ele tem que alcançar com o músculo, como uma aula de yoga. No
primeiro dia de yoga, abaixamos e a mão chega no joelho, mas o foco é
a mão alcançar os pés, sem dobrar as pernas. A paralisia facial é isso,
estimular com o pensamento, com as intenções, pois as intenções são
os movimentos neurológicos, os comandos musculares. Além disso,
acordamos a região com estimulação sensorial, por dentro e por fora,
com gaze, escovinha, alternando objetos táteis durante as sessões.
Até agora, esse paciente teve 3 ou 4 alterações e apenas 2 exercícios

para fazer. Nenhum deles é exercício de MO. Percebe?
Bom, o paciente já tem exercícios para paralisia facial, deglutição, mas

sabemos que ele tem apraxia de fala também.
O exercício para a apraxia vai ser de formação dos fonemas. Você

mostra o fonema e ele vai memorizar qual é o plano para produzir
aquele fonema. Ele tem que lembrar que para fazer um “be”, ele precisa
ocluir os lábios. Escolha 3 ou 4 fonemas para treinar. Você pode usar o
FonoSpeak também, que já tem o vídeo das bocas articulando.
Por que vamos optar pelo tratamento baseado na produção fonêmica

por neurônio espelho? Porque isso também vai beneficiar o vedamento
labial, a paralisia facial e os órgãos fonoarticulatórios que servem para
mastigar.

Dá pra fazer isso de várias formas: massagem facial, bandagem, não

existe “não pode”. O que eu quero que você entenda é que se você
passar milhões de exercícios, o paciente pode não aderir, você também
ficará cansado de ser personal trainer de boca (que ninguém merece) e
que existe uma saída! Você pode levar uma coisa eficiente, do ponto de
vista neurofisiológico, e muito mais prazeroso. Além disso, os pacientes
vão entrar em alta mais rápido.
Bom, você fez tudo isso, toda essa estimulação, e o paciente está
trabalhando a fala, enquanto ele está trabalhando a motricidade.
Maravilha. Aí você pensa: “ele tem a voz muito fraca e grossa, o que vou
fazer com isso?”.
Vamos usar o exercício de produção fonêmica para trabalhar

respiração. Na hora que ele for produzir, vai ter que puxar o ar, expandir
o diafragma, você vai treinar respiração diafragmática com ele, e
quando ele soltar o ar, ele vai soltar com a maior intensidade que
conseguir.
Assim, você estimula também a movimentação das pregas vocais e a

capacidade de pegar ar pra gente aumentar a intensidade. Vamos usar
só sons hiponasais nesse começo, porque queremos treinar esse
paciente a falar com uma ressonância mais equilibrada.
Com 3 exercícios, tratamos 8 alterações. Olha que incrível!
Era aqui que eu queria chegar. Poucos exercícios, para muitas

alterações. Precisamos de uma vez por todas desvincular a motricidade
orofacial da disfagia e da apraxia de fala.

Tem gente que faz MO pra apraxia, MO pra disfagia, pra dor de ouvido,
dor de dente. Não é assim! Esquece MO, quando estiver atendendo
neuro.
A motricidade orofacial é uma ciência incrível, maravilhosa,

neurofisiológica também, que não é só exercício combinado, tem muito
exercício funcional, mas não tem como foco a deglutição, não tem o
objetivo de prevenir broncoaspiração, entende?
Todo esse raciocínio é pra você tentar sair da casinha. Pegue seus
casos e reveja os exercícios que você está passando para seus
pacientes.
Você pode dizer: “ah, mas você não trabalhou a compreensão com ele”.
Pois é, mas enquanto ele está fazendo o exercício, você pode dizer
frases longas pra ele; quando ele terminar o exercício, você faz uma
pergunta sobre essas frases. Você vai acomodar as alterações do
paciente dentro do seu treino, pra não ficar aquela coisa chata,
monótona. Alterne muito as coisas que você está fazendo, para o
paciente não te achar a(o) fono chata(o).
Tudo o que o paciente não faz você tem que treinar, porque são
habilidades que ele sempre teve, o cérebro é capaz de reaprender.
Quando a compreensão está muito comprometida, os exercícios devem

ser de uma forma menos ativa, sem metas, por exemplo. Seria a mesma
coisa, de frente para o espelho, com estímulo tátil-térmico-gustativo,
pede esforço por neurônio espelho, ele vai imitar. Se ele entender
mímica, que é bem rudimentar na comunicação, ele já consegue fazer
terapia.

Não tem mistério, o que tem é pre-gui-ça! E você não é uma pessoa
preguiçosa, porque se fosse, não teria chegado até essa parte do livro
digital. Você leu tudo até aqui, estudou, está com disposição para
aprender e fazer um trabalho melhor. Então, agora é só colocar em
prática.
Diga adeus aos exercícios decorados, padrãozinho, e seja muito bem

vinda(o) ao mundo de quem faz um atendimento personalizado e
individual!
Com o conteúdo deste livro, você já consegue abrir a mente e expandir

os horizontes para prestar um atendimento melhor e mais completo,
mas se vocêdeseja se aprofundar nesse assunto e se tornar uma
referência entre osprofissionais da neuro, atendendo com mais
segurança, conseguindo umaremuneração melhor, você pode entrar
agora mesmo no curso AVC na Prática.
Se matriculando agora, você terá muito mais do que a visão completa do

atendimento ao paciente com AVC. Será capaz de pegar qualquer caso
deneuro e ainda descobrirá como gerenciar sua carreira, como cobrar
melhor pelos seus serviços e como cuidar da sua imagem, para passar
uma impressão mais profissional e confiante. Afinal, não basta ser bom
profissional, é necessário saber usar isso a seu favor também!
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realizar sua matrícula:

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Referências Bibliográficas
Distúrbios neurológicos Distúrbios neurológicos

adquiridos : fala e deglutição adquiridos : linguagem e cognição
Cem bilhões de neurônios Neurologia básica

para profissionais da saúde
Language Intervation Strategies in Manual of aphasia and aphasia therapy

Aphasia and related neurogenic
communication disorders
Além de ler os livros acima sugiro que você

estude artigos na scielo ou pubmed das
seguintes autoras:
-Furkim e Silva
-Logeman
-Letícia Mansur
-Karin Ortiz
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www.paolapucci.com.br

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Guia completo

Autora Paola Pucci

O AVC é a principal causa de incapacidades por sequelas

Um proﬁssional da neurologia que não saiba atender um caso de

Ótima leitura pra você!

Antes de partirmos para a abordagem terapêutica, que tal uma

O AVC é uma alteração transitória ou deﬁnitiva de uma área cerebral. É

Os fatores de risco para desenvolver um AVC são muitos. Vou citar os

- Hipertensão arterial sistêmica (HAS);

Todos esses fatores podem aumentar o risco de ocorrência do AVC.

Paola Pucci - Guia completo de AVC para Fonoaudiólogos - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 05

AVC Isquêmico (AVCi)

Não confunda AVC isquêmico (AVCi) com episódio isquêmico

O EIT dura menos de 24 horas e não deixa sequelas, enquanto o AVCi

AVC Hemorrágico (AVCh)

O AVCh pode ser intraparenquimatoso, por hemorragia subaracnóide

AVCh intraparenquimatoso: Ruptura de uma pequena artéria,

Paola Pucci - Guia completo de AVC para Fonoaudiólogos - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 05

O quadro clínico de qualquer caso de AVC vai sempre depender do

- Hemiparesia: metade do corpo ﬁca com baixa sensibilidade,

Paola Pucci - Guia completo de AVC para Fonoaudiólogos - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 05

No AVCh por hemorragia subaracnóide, o paciente pode apresentar,

Esses sintomas podem aparecer todos juntos, ou só alguns deles.

Paola Pucci - Guia completo de AVC para Fonoaudiólogos - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 05

Eu acredito que a melhor forma de aprender e entender realmente

Apesar de estarmos aqui totalmente dependentes de uma

O paciente teve um AVC de uma maneira não muito comum. A maioria

Este paciente é um psiquiatra, casado, que começou a observar que a

Paola Pucci - Guia completo de AVC para Fonoaudiólogos - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 05

Então, ele começou a tomar medidas para proteger o dinheiro da

Ele ﬁcou muito decepcionado ao saber da traição da esposa com o

Quando o Rubens soube da traição, ele ﬁcou tão transtornado, que,

Ficou desacordado, entrou numa situação grave e, quando a esposa

Rubens foi parar no hospital onde eu atendia, na época. Chegando lá,

Você deve saber que quando ocorre algum problema no mecanismo

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A gente imagina que o AVC hemorrágico seja o bafão, que derrama

No AVC isquêmico, como falta irrigação, falta sangue na região,

O Rubens teve uma lesão que foi parietotemporoccipital. Parietal é a

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Quando o Rubens chegou no hospital, passou por todos os exames,

Você consegue imaginar como estava esse paciente quando eu fui

Além de já ter motivos suﬁcientes para estar deprimido, ele estava

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Rubens estava traqueostomizado, com uma traqueo plástica, com

A intoxicação levou a um problema respiratório, que levou a um AVC e

Quando eu cheguei para atender o caso, esse paciente já havia

Paola Pucci - Guia completo de AVC para Fonoaudiólogos - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 05

Mas de onde vem a linguagem, aﬁnal?

A linguagem vem das habilidades de: memória, da lembrança de qual

Então, antes do paciente ter uma comunicação, ele tem essas

Voltando ao Rubens, vamos combinar que a gente tem muita coisa

Mas como vou testar o cognitivo?

Vou testar entrando no quarto e “conversando” com ele.

Paola Pucci - Guia completo de AVC para Fonoaudiólogos - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 05

Quando entrei no quarto, o paciente estava acordado, eu dei um

E ele deu um sorriso.

Sim, uma resposta a um estímulo. Dei um estímulo sonoro e visual

Vamos organizar o raciocínio do que esperar dessa lesão, então, para

Em uma lesão occipital, como eu disse, eu espero que o paciente

Paola Pucci - Guia completo de AVC para Fonoaudiólogos - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 05

Então, o passo 1 é avaliar os 5 sentidos.

Rastreei e vi que os 5 sentidos estão ok. O Rubens estava atento