Teacher Nomination Form for SEM Programs

1. Student�������������������������������������������������������������������
2. Teacher�������������������������������������������������������������������
3. Date of Referral�������������������������������������������������������������
4. School��������������������������������������������������������������������
5. Grade���������������������������������������������������������������������
6. Date of Birth���������������������������������������������������������������
7. Average Grades for Current School Year:
Language Arts��������������������������������������������������������������
Social Studies��������������������������������������������������������������
Math���������������������������������������������������������������������
Science�������������������������������������������������������������������

8. Parent Nomination (Check if appropriate):���������������������������������������

9. SRBCSS Scale Total   1. ____________ 2. ____________ 3. ____________ 4. ____________
10. Why do you think this student should be included in the Talent Pool? (You may wish to
list examples of ideas, projects, creative endeavors, etc.)

Interests
Please indicate the areas of interest that the student has displayed in your class this year. If
you’ve noticed other specific topics (computers, dinosaurs, etc.), please note this in the col-
umn entitled “Other.”

High Average Low High Average Low

Fine Arts/Crafts Music
Science Drama
Creative Writing Math
Social Studies Language Arts
Psychomotor Other

Curricular Strength Areas

Please indicate the curricular areas in which the student has demonstrated proficiency and
could possibly be considered for curriculum compacting.
Language Arts______________________________ Math_____________________________
Science____________________________________ Social Studies______________________

© Prufrock Press • Schoolwide Enrichment Model, 3rd ed.

This page may be photocopied or reproduced with permission for individual use.