Вы находитесь на странице: 1из 109

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ЗАПОРІЗЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Павлюченко М.І.
Слинько О.М.
Міхісор І.П.

Послеродовые гнойно-септические осложнения.


Методичні рекомендації
для студентів V-VI курсів вищих медичних закладів 3-4 рівня
акредитації

Запорожье - 2014.
УДК

Методичні рекомендації склали


Павлюченко М.І., к.мед.н., асистент кафедри акушерства і гінекології
ЗДМУ,
Слинько О.М., к.мед.н., доцент кафедри акушерства і гінекології
ЗДМУ,
Міхісор І.П., к.мед.н., асистент кафедри акушерства і гінекології
ЗДМУ.

Анотація
Методичні рекомендації складені на підставі наказів МОЗ
України та згідно з програмою акушерства і гінекології. Разраховані на
студентів медичних факультетів зі спеціальності лікувальна справа та
педіатрія, лікарів-інтернів, неонатологів.

Для студентів і викладачів вищих медичних навчальних закладів.

Методичні рекомендації затверджені рішенням вченої Ради


Запорізького державного медичного університету
(Протокол №5 від 15.05. 2014 року)
ВВЕДЕНИЕ
Материнская смертность является одним из наиболее важных и
комплексных критериев оценки социально-экономических, политических и
экологических факторов, воздействующих на состояние здоровья населения.
Это один из самых интегрированных показателей репродуктивного здоровья
населения.
По определению ВОЗ, под материнской смертностью понимается
смерть женщины, обусловленная беременностью (независимо от ее
продолжительности и локализации) и наступившая в период беременности
или в течение 42 дней после ее окончания от какой-либо причины, связанной
с беременностью, отягощенной ею либо ее ведением, но не от несчастного
случая или случайно возникшей причины.
Среди ведущих причин в структуре материнской смертности,
большинство авторов называют гнойно-септические осложнения
послеродового периода. Так по данным некоторых авторов инфекционные
осложнения занимают третье место в структуре материнской летальности и
составляют приблизительно 15% [1, 2].
В России материнская смертность, связанная с сепсисом составляет
3,4% [3].
В США сепсис является лидирующей причиной смерти среди
пациентов отделений интенсивной терапии. Несмотря на значительные
финансовые средства, вкладываемые в мероприятия по борьбе с патологией,
ежегодно регистрируется более 750000 случаев сепсиса.
Возросла актуальность проблемы возникновения резистентности к
антибиотикам, что значительно повышает риск развития септических
осложнений. Немаловажную роль играет повышение качества оказания
медицинской помощи, в частности появление новых возможностей ранней и
точной диагностики сепсиса.
Хотя количество случаев возникновения сепсиса у беременных и
женщин в послеродовом периоде несравнимо ниже этого показателя в общей
популяции, данный вид патологии также с уверенностью можно отнести к
одной из пяти основных причин материнской смертности во всем мире. Так в
группе пациентов с высоким риском развития инфекции частота
воспалительных осложнений доходит до 80,4 %. Эти осложнения
развиваются в течение 42 дней после родов и непосредственно связаны с
беременностью и родами.
Сегодня во многих авторитетных литературных источниках можно
встретить данные о том, что несмотря на все различия в системах оказания
медицинской помощи в развитых и развивающихся странах, методах
лечения, и использующихся классификациях при постановке диагноза,
отношение количества установленных случаев сепсиса к количеству случаев
смертности от этой патологии среди беременных составляет 72%.
Тем не менее очевидно, что у беременных пациенток исход
заболевания и его прогноз более оптимистичны, а риск развития летального
исхода намного ниже в сравнении с прочими категориями больных, и
составляет по различным оценкам от 30 до 60%. Этот факт может быть
объяснен отсутствием во многих случаях сочетанных и фоновых
заболеваний, более молодым возрастом больных, анатомическими и
физиологическими особенностями функционирования органов малого таза,
являющихся потенциальными очагами инфекции при развитии сепсиса.
Так же как и во всем мире, сепсис и септический шок в акушерстве –
одна из наиболее актуальных проблем системы охраны здоровья матери и
ребенка в Украине.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
САД- систолическое артериальное давление
АДср - среднее артериальное давление
РаО2 — парциальное давление кислорода в артериальной крови
FiO2 — концентрация кислорода во вдыхаемом газе, выраженная в
десятых долях
МНО - международное нормированное отношение
АЧТВ- активированное частичное тромбопластиновое время
SvO2 - сатурация смешанной венозной крови
ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ СОЗДАНИЯ МЕТОДИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ
ПО ВЕДЕНИЮ БОЛЬНЫХ С ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИМИ
ОСЛОЖНЕНИЯМИ В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ
Изучению вопросов послеродовых септических заболеваний, согласно
програмы подготовки студентов медицинских факультетов по специальности
«Акушерство и гинекология», выделено 4 часа практических занятий и 2 часа
лекционного материала при прохождении Модуля 2 на 5 курсе обучения.
Основной целью создания методических рекомендаций является
повышение уровня подготовки студентов медицинских факультетов по
специальности акушерство и гинекология.
Задачей разработки данных рекомендаций стала систематизация
современных представлений по диагностике и лечению сепсиса и
септического шока во время беременности и в послеродовом периоде,
которая бы базировалась на принципах доказательной медицины и отражала
последние достижения мировой медицинской науки и практики.
ОПРЕДЕЛЕНИЯ И КЛАССИФИКАЦИЯ
Инфекция - феномен, характеризующийся развитием воспалительного
ответа в качестве реакции на появление или инвазию микробных частиц в
стерильные при обычных условиях ткани макроорганизма
Бактериемия - наличие живых микроорганизмов в крови.
Синдром Системного Воспалительного Ответа - генерализованный
воспалительный ответ организма на различные повреждения.
Послеродовый сепсис (определение ВОЗ):
Инфекция генитального тракта, зарегистрированная в любой момент
между разрывом плодных оболочек либо началом родов и до 42 дня
послеродового периода, сопровождающаяся повышением температуры тела,
а также одним или более признаками:
1. Тазовая боль
2. Патологические выделения из влагалища
3. Патологический запах выделений
4. Субинволюция матки [4].
Септичний шок – клинический синдром, возникающий при условии
системного воспалительного ответа на инфекцию, про та проявляється
порушенням здатності організму підтримувати гемодинаміку і гомеостаз у
результаті неадекватної оксигенації тканин і циркуляторних розладів.
Так как понятия сепсис, септический шок и системный воспалительный
ответ часто отождествляют, прежде всего в клинической практике, в 1992
году экспертами по разным дисциплинам было выработано новое
определение для сепсиса и его последствий.
Синдром системного воспалительного ответа (Systemic
Inflammatory Response Syndrom –SIRS, ССВО) - системный
воспалительный ответ на разнообразные тяжелые клинические повреждения,
которые манифестируют двумя или более следующими проявлениями:
1) температура тела более 38°С или ниже 36°С;
2) ЧСС более 90 уд/мин.;
3) частота дыхания более 20 за минуту или Ра СО2 ниже 32 мм рт.ст.;
4) количество лейкоцитов более 12000/мм³, менее 400/мм³ или болем 10%
юных форм.
Сепсис - системный воспалительный ответ на достоверно выявленную
инфекцию при отсутствии других возможных причин для подобных
изменений, которые характерны для SIRS. Клиническая манифестация
включает два или более из следующих проявлений:
1) температура тела более 38°С или ниже 36°С;
2) ЧСС более 90 уд/мин.;
3) частота дыхания более 20 за минуту или Ра СО2 ниже 32 мм рт.ст.;
4) количество лейкоцитов более 12000/мм³, менее 400/мм³ или болем 10%
юных форм.
Тяжелый сепсис/SIRS - сепсис, который сопровождается дисфункцией
органов, гипоперфузией или гипотензией.
Гипоперфузия и перфузионные нарушения могут включать (но не
ограничиваться только ними) ацидоз в результате накопления молочной
кислоты, олигоурию или острое нарушение психического статуса. Сепсис –
индуцированная гипотензия: систолическое давление крови ниже 90 мм
рт.ст. или снижение АД на 40 мм рт. ст. от исходного уровня при условии
отсутствия других причин для гипотензии.
Септичний шок (SIRS – шок) - это осложнение тяжелого сепсиса и
определяется как: сепсис – индуцированная гипотензия, которая не поддается
корекции адекватным пополнением жидкости; перфузионные нарушения,
которые могут включать (но не ограничиваться только ними) ацидоз в
результате накопления молочной кислоты, олигоурию или острое нарушение
психического статуса [5].
Долгое время активно использовалась и настоящий момент, по мнению
некоторых авторов, не утратила своей актуальности и клиническая
классификация С.В. Сазонова и А.В. Бартельса, предложенная в 1973 году
[С.В. Сазонова-А.В. Бартельса]. Особенность этой классификации
заключается в том (и с нашей точки зрения это обоснованно), что различные
формы послеродовой инфекции родовых путей рассматриваются как
отдельные этапы единого динамически протекающего инфекционного
(септического) процесса.
Первый этап – клиническая картина заболевания определяется
местными проявлениями инфекционного процесса в области родовой раны:
1) послеродовый эндомиометрит; 2) послеродовая язва (гнойно-
воспалительный процесс на промежности, вульве, влагалище и шейки
матки).
Второй этап – клиническая картина заболевания определяется
местными проявлениями инфекционного воспалительного процесса,
распространившегося за пределы раны, но оставшегося локализованным: 1)
метрит; 2) параметрит; 3) сальпингоофорит; 4) пельвиоперитонит; 5)
метротромбофлебит; 6) тромбофлебит вен таза; 7) тромбофлебит бедренных
вен (ко второму этапу относятся только ограниченные, нераспадающиеся
тромбофлебиты).
Третий этап – инфекция по своей тяжести близко стоит к
генерализованной: 1) разлитой перитонит; 2) септический эндотоксиновый
шок; 3) анаэробная газовая инфекция; 4) прогрессирующий тромбофлебит.
Четвертый этап – генерализованная инфекция: сепсис без видимых
метастазов и сепсис с метастазами.
При использовании данной классификации необходимо учитывать
варианты генерализованной инфекции, определяющие тяжесть заболевания:
1) эндокардиальный – септическое поражение сердца (эндокардит,
панкардит); 2) перитонеальный, полисерозный – септическое воспаление
больших серозных полостей; 3) тромбофлебитический; 4) лимфангитический
– генерализация инфекция распространяющаяся лимфатическим путем [6].
Cовременная интерпретация данной классификация предполагает
деление послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний на условно
ограниченные и генерализованные формы.
К условно ограниченным относятся: нагноение послеродовой раны,
эндометрит, мастит.
Генерализованные формы представлены перитонитом, сепсисом,
септическим шоком.
МИКРОБИОЛОГИЯ И ФАКТОРЫ РИСКА У МАТЕРИ
В основе развития и формирования воспалительных заболеваний лежит
множество взаимосвязанных процессов, начиная от острого воспаления и до
деструктивных изменений ткани. Основным пусковым механизмом развития
воспаления является микробная инфекция. Но в этиологии гнойно-
септических осложнений в послеродовом периоде значительное место
занимают предрасполагающие факторы, а именно: беременнось и роды,
изменение иммунного статуса (состояние иммунодепрессии), изменение
гормонального статуса, патологическая кровопотеря. К наиболее значимым
факторам, способствующим развитию гнойно-септических осложнений во
время беременности следует отнести наличие позднего гестоза, анемии,
пиелонефрита, тонзиллита, гайморита, кольпитов), в родах - оперативные
вмешательства, слабость родовой деятельности, травмы родовых путей,
патологическая кровопотеря.
В большинстве случаев причиной развития сепсиса у пациентов общей
популяции являются Грам-отрицательные бактерии, в последнее десятилетие
все большую роль в развитии рассматриваемых состояний отводят Грам-
положительным микроорганизмам.
В противоположность этому, в нескольких опубликованных
современных акушерских обзорах в качестве первостепенных инфекционных
этиологических агентов развития сепсиса у больных акушерского профиля
были выделены эндотоксин-продуцирующие Грам-отрицательные палочки,
за ними следовали Грам-положительные бактерии, смешанная или грибковая
флора [7].
Согласно данным Ledger et al. [10], Грам-негативная бактериемия
наблюдается в 3.1 из 1000 случаев госпитализации в акушерский стационар.
Наиболее частыми инфекционными агентами при этом являются: Escherichia
coli, энтерококки, бета-гемолитические стрептококки, анаэробы, а среди
них - пептострептококки, пептококки и бактероиды [10]
Данные многих подобных исследований согласуются с приведенными
утверждениями, выделяя Грам-отрицательные бактерии в качестве
первостепенного инфекционного этиологического агента при развитии
сепсиса у акушерских больных [7, 8].
Микроорганизмы, обычно встречающиеся при инфекциях женских
половых органов.
Аэробы
Стрептококки группы А,B,D.: Enterococcus
Грам-отрицательные бактерии: Escherichia coli, Klebsiella, Proteus
species, Staphylococcus aureus, Gardnerella vaginalis
Анаэробы
Peptococcus species, Peptostreptococcus species, группа Bacteroides
fragilis, Clostridium species, Fusobacterium species, Mobiluncus species
Прочие
Mycoplasma species, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
Степень тяжести сепсиса определяется силой воспалительного ответа
организма, вирулентностью организма, наличием сопутствующих
клинических состояний (что особенно важно в период беременности),
особенностями питания, возрастом и полиморфизмом молекул - эффекторов
и их клеточных рецепторов, играющих роль в иммунном ответе [11, 12, 13,
14].
Известно, что возникновение воспалительного процесса направлено на
локализацию и предотвращение распространения внедрившейся в организм
инфекции. В случае, когда строгая регуляция воспалительного процесса
утеряна, происходит системная активация иммунокомпетентных
эффекторных клеток и выброс большого количества медиаторов, в том числе
и провоспалительных цитокинов, а затем и развитие распространенного
системного гипервоспалительного ответа [15, 16].
Внедрившиеся инфекционные агенты и их токсины приводят к
индукции выработки факторов транскрипции. Компоненты клеточной стенки
Грам-положительных бактерий (пептидогликаны, липотейхоевая кислота,
липополисахарид), либо компоненты наружной клеточной мембраны Грам-
отрицательных бактерий связываются с белками-переносчиками и
взаимодействуют с рецепторами CD14 на поверхности моноцитов.
Нарушения коагуляционного гомеостаза и функции органов
Провоспалительные цитокины обладают множеством прямых
повреждающих эффектов на ткани. Среди них наиболее важными являются
стимуляция адгезии лейкоцитов к клеткам эндотелия, выброс протеаз,
нарушения каскада реакций системы свертывания и фибринолиза [17, 18]. К
примеру, фактор некроза опухолей непосредственно повреждает
поверхностные клетки эндотелия, стимулируя выброс тканевого фактора, что
является первым шагом в активации внешнего пути каскада свертывания.
Кроме того, наблюдается экспрессия фактора некроза опухолей на
поверхности клеток эндотелия и моноцитах. К свойствам этого медиатора
также можно отнести снижение экспрессии тромбомодулина на клетках
эндотелия, приводящее к снижению активности протеина С. Высвобождение
тканевого фактора приводит к увеличению продукции тромбина, который
является самостоятельной провоспалительной субстанцией. Тромбин,
совместно с тромбомодулином, являются активаторами протеина С.
Активированный протеин С и его кофактор протеин S ингибируют факторы
Va и VIIIa, запуская механизм отрицательной обратной связи в каскаде
реакций свертывания крови. Необходимо отметить, что в сочетании с
интерлейкином-1 фактор некроза опухолей увеличивает продукцию
молекулы- ингибитора-1 активатора плазминогена, являющегося мощным
ингибитором фибринолиза [19].
Очевидно, что суммарный эффект описанных процессов сводится к
достижению состояния прокоагуляции и дальнейшей системной активации
свертывающей системы с образованием в мелких сосудах множественных
фибриновых сгустков. Вышеописанные процессы являются причиной
повсеместного цитопатического эффекта, ассоциирующегося с нарушением
диффузии и экстракции кислорода из тканей, а также нарушения функции
митохондрий. Такого рода эффекты, происходящие на клеточном и
субклеточном уровнях, могут привести к необратимым нарушениям функции
органов, смерти беременной, либо прерыванию беременности. Последнее
объясняется изменениями иммунного ответа при беременности, для
успешного развития которой иммунная система матери должна быть
толерантна к аллоантигенам плода, расположенным на границе
взаимодействия системы мать-плод.
При сепсисе имеет место как нарушение воспалительными
медиаторами структуры этой границы так и развитие синдрома
полиорганной недостаточности, что приводит к локальному воспалению и
прерыванию беременности. Однако данные, полученные при экспериментах
на животных, указывают на повышенную устойчивость плода к эффектам
эндотоксина, что можно объяснить недостаточным развитием иммунной
системы плода и его неспособностью развивать сложный воспалительный
ответ [20].
Необходимо отметить, что отсутствие эффекта (изменение показателей
выживаемости) от применения противовоспалительных средств подвергает
сомнениям концепцию развития сепсиса как лишь провоспалительного
явления. Нарушение равновесия между гипер- и гиповоспалительной
активностью может спровоцировать развитие антивоспалительного ответа
как попытку компенсации чрезмерного системного воспаления [12, 21]. Этот
феномен известен под названием синдрома антивоспалительного системного
ответа, приводящего к значительному подавлению функции иммунной
системы и снижению продукции провоспалительных цитокинов [22].
Подавление функции иммунной системы, сочетанное с
компенсаторным синдромом антивоспалительного ответа, способно
осложнить течение сепсиса, препятствуя восстановлению функции органов
после первоначального удара, и создавая условия как для прогрессирования
инфекции, так и для сохранения восприимчивости к ней пациентки [12,15].
Сепсис и нарушение физиологических процессов во время
беременности
Нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы
Нормальные изменения в деятельности сердечно-сосудистой системы
первоначально проявляются периферической вазодилатацией, увеличением
частототы сердечно-сосудистой системы, увеличением сердечного выброса
[23, 24]. Однако усугубляющаяся вазодилятация и снижение функции
миокарда, имеющие место при сепсисе, могут привести к серьезнейшим
гемодинамическим нарушениям.
Наблюдаемое в норме снижение артериального давления во время
беременности объясняется дилатацией периферических кровеносных сосудов
в результате действия таких медиаторов как простациклин, оксид азота и
гормоны беременности. К сожалению, индуцированное медиаторами
снижение резистентности в маточно-плацентарном кровотоке может
усугубиться в условиях регионального нарушения регуляции и образования
депо крови в сосудах чревного сплетения. В основном это объясняется
потерей сосудистого тонуса вследствие активации энзимов (синтетаза окиси
азота) и медиаторов (комплемент и брадикинин) [17].
Кроме того, сердечно-сосудистая система матери особо уязвима при
сепсисе вследствие того, что артериальное давление во время беременности в
основном поддерживается за счет повышенного сердечного выброса.
Наступающая при сепсисе сократительная дисфункция миокарда быстро
приводит беременную к гемодинамическому коллапсу. Этот комплекс
характеризуется расширением желудочков, бивентрикулярным снижением
фракции выброса, повышением конечного систолического и диастолического
объемов, снижением преднагрузки, а также поступлением плазмы во
внесосудистое пространство [17].
Состояние может усугубить имеющееся фоновое заболевание
сердечно-сосудистой системы, как например кардиомиопатия. На ранних
стадиях развития сепсиса у таких пациенток могут наблюдаться нарушение
или спутанность сознания, тахикардия, гиперемия кожных покровов. Однако
по мере прогрессирования состояния у больных развиваются цианоз,
брадикардия, кожные покровы покрываются холодным липким потом.
При развитии септического шока наблюдаются такие симптомы
гипоперфузии тканей, как периферический цианоз, понижение температуры
кожи конечностей, олигурия. Снижение доставки кислорода к тканям
приводит к переходу их на анаэробный метаболизм, повышению уровня
лактата, снижению перфузии матки и доставки кислорода к плоду,
нарастанию ацидоза в тканях плода, развитию недостаточности органов-
мишеней [20].
Острое нарушение функции легких.
Наблюдаемое при сепсисе повышение давления в системе легочной
микроциркуляции, увеличение проницаемости сосудов, а также выброс в
кровоток воспалительных медиаторов способствуют накоплению воды во
внесосудистом пространстве легких [25-27].
Это обстоятельство опасно тем, что сниженное при беременности
кооллоидно-осмотическое давление плазмы способствует развитию отека
легких и понижению их эластичности [28]. В конечном итоге, повышение
содержания венозных примесей и гипоксемия (осложняющаяся в
дальнейшем легочной вазоконстрикцией) приводят к развитию легочной
недостаточности и острому респираторному дистресс-синдрому. В случае
развития последнего смертность среди беременных возрастает до 30-60%
[29-31]. Кроме сепсиса к причинам, вызывающим острый респираторный
дистресс синдром при беременности можно отнести хориоамнионит,
пневмонию и аспирацию [32].
Почечная недостаточность.
Острая почечная недостаточность развивается у 20% пациентов с
тяжелым сепсисом и положительным бак.посевом крови. Обычно такое
состояние сопровождается высокой летальностью. В патогенез развития
острого тубулярного некроза у беременных вовлечены механизмы
индуцированного гипоперфузией ишемического и реперфузионного
повреждения, вазоконстрикции вследствие повышения активности
ангиотензина и симпатической нервной системы, а также опосредованного
цитокинами повреждения клеток почечной паренхимы [34].
Нарушения свертывания крови.
Тромбоцитопения и коагулопатия потребления – частые спутники
тяжелого сепсиса. Однако во время беременности происходят серьезная
перестройка системы свертывания крови, результатом чего становится
достижение состояния гиперкоагуляции. Наблюдается повышение выработки
многих факторов свертывания, включая I, II, VII, VIII, IX, и XII.
В то время как пятикратно повышается уровень ингибитора активатора
плазминогена I и II, уровни антитромбина III и протеина С не подвергаются
значительным изменениям [34,35]. Такие изменения при беременности
предрасполагают к образованию в сосудах фибриновых сгустков и,
возможно, играют роль в развитии синдрома диссеминированного
внутрисосудистого свертывания и полиорганной недостаточности.
Нарушения функции печени и желудочно-кишечного тракта.
Индуцированные беременностью изменения состава желчи
предрасполагают к развитию холелитиаза. При сепсисе неконтролируемая
продукция провоспалительных цитокинов купферовскими клетками (уже
испытавшими воздействие ишемии и эндотоксина) может привести к
развитию холестаза, гипербилирубинемии и желтухи.
Известно, что в норме слизистая желудочно-кишечного тракта
защищена от повреждения множеством механизмов ауторегуляции, однако
при развитии сепсиса наблюдается:
- увеличение проницаемости слизистой,
- повреждение слизистой вследствие гипоперфузии,
- атрофия слизистой и инвазия бактерий,
- бактериальные эндотоксины стимулируют выброс цитокинов,
поддерживая таким образом порочный круг развития сепсиса [36].
АКУШЕРСКИЕ ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ СЕПСИСА/СЕПТИЧЕСКОГО
ШОКА
Наряду с эндометритом (эндомиометритом или эндомиопараметритом)
раневая инфекция, мастит, инфекция мочевыводящих путей а также
септический тромбофлебит являются основными причинными факторами
развития послеродовых септических осложнений.
Предрасполагающие факторы, либо состояния, приводящие к развитию
сепсиса достаточно вариабельны и включают: домашние роды в условиях
плохой гигиены, низкий социально-экономический статус, плохое питание,
первые роды, анемию, длительный безводный период, длительное течение
родов, множественные влагалищные исследования во время родов, кесарево
сечение, акушерские манипуляции.
При этом к осложнениям со стороны матери можно отнести:
септицемию, эндотоксический шок, перитонит, развитие абсцессов с
последующими хирургическими вмешательствами, ставящими под вопрос
возможность наступления последующих беременностей.
Осложнения со стороны плода включают: низкую оценку по шкале
Апгар на 5 минуте, развитие неонатальной септицемии и пневмонии [39].
Общепринято, что инфекционные поражения органов малого таза
встречаются с большей частотой у женщин низкого социального уровня, хотя
точная причина этого остается неясной [38,40].
К другим, не менее важным факторам можно отнести оперативные
роды, роды с травматическим повреждением родовых путей, задержкой
фрагментов плацентарной ткани в полости матки, развитие послеродового
кровотечения. [41]. В течение нескольких последних лет накапливаются
серьезные доказательства в пользу того, что наиболее значимым
изолированным фактором риска развития послеродовых инфекционных
осложнений является кесарево сечение [42-44]. Принимая во внимание
тенденцию к росту числа абдоминальных родоразрешений во всем мире,
следует ожидать аналогичного повышения частоты послеродовых
септических осложнений в будущем. Свой вклад в этот процесс по-видимому
внесут повышающаяся частота развития нозокомиальной инфекции и
штаммов, устойчивых к антибиотикам [45].
Возвращаясь к сказанному, можно отметить, что относительный риск
развития послеродового эндометрита у женщин с произведенным кесаревым
сечением в 20-30 раз больше в сравнении с женщинами, родившими через
естественные родовые пути [45]. Такие шансы объясняются наличием
некротических тканей, накоплением в послеоперационном периоде серозно-
кровянистой жидкости а также присутствием бактерий в тканях
хирургической раны, сосудах миометрия и брюшной полости.
Значительными факторами риска развития эндометрита после кесарева
сечения следует считать большую продолжительность родов и увеличенный
безводный промежуток. Последний, однако, менее значим по сравнению с
продолжительностью родов и типом инфекционного агента. [46]. В одном из
систематических обзоров, опубликованных в библиотеке Cochrane,
проведенном Smaill and Hofmeyer [42] было найдено 66 рандомизированных
контролированных исследований, сравнивающих эффективность
профилактического введения антибиотиков при производстве планового и
экстренного кесарева сечения. Авторами обзора было показано, что средняя
частота развития эндометрита в контрольной группе среди женщин с
плановым кесаревым сечением составила 9,2% (0%-24%). Те же показатели в
контрольной группе среди женщин с экстренно проведенным кесаревым
сечением составили 28.6% (3%–61%). Использование антибиотиков с
профилактической целью снижало частоту развития эндометрита примерно
на две трети – три четверти.
Было также продемонстрировано, что без использования антибиотиков
у 2-8% женщин возможно развитие инфекционного поражения органов
малого таза даже после нормально протекавших родах через естественные
родовые пути. Этот показатель возрастает до 18-25% у женщин с
оперативным родоразрешением. [37].
Нарушения иммунной защиты организма, наблюдаемое при
ВИЧ/СПИД также предрасполагает к развитию послеродовой инфекции.
ВИЧ-инфекция опосредованно влияет на показатели материнской
смертности вследствие развития ассоциирующихся с этой патологией такими
осложнениями беременности как анемия, послеродовое кровотечение и
послеродовый сепсис [47–49].
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ И СИМПТОМЫ
ПОСЛЕРОДОВЫХ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ.
В целях правильной дифференциальной диагностики гнойно-
септических заболеваний от других причин повышения температуры в
послеродовом периоде следует производить тщательный сбор анамнеза и
выявление имеющихся факторов риска.
Течение заболевания различается у разных больных, что зависит от
локализации источника инфекции и включает следующие признаки и
симптомы:
• Лихорадку и повышение температуры
• При часто переносимых инфекциях мочевыводящих путей - боль в
боку, дизурические явления
• При развитии раневой инфекции - покраснение в области
послеоперационной раны, эпизиотомии, наличие отделяемого
патологического характера
• При развитии инфекции дыхательных путей или септической эмболии
- кашель, плевральные боли, одышка
• Боль в животе
• Лохии с неприятным запахом
• При развитии мастита - боль и нагрубание молочных желез.
Фокус проводимого физикального обследования должен быть
направлен на определение источника инфекции и причины повышения
температуры. Крайне важно провести полное объективное акушерско-
гинекологического обследование, включая влагалищный осмотр и осмотр
молочных желез.
Находки могут включать:
• Пациентки с раневой инфекцией - эритема, отек, боль и отделяемое из
раны.
• Пациентки с маститом - резкая болезненность, нагрубание и
покраснение молочных желез (процесс обычно односторонний).
• Пациентки с пиелонефритом или другой инфекционной патологией
мочевыводящих путей - боль в области костовертебрального угла, над
лобком, повышение температуры.
• Пациентки с инфекциями дыхательных путей и пневмонией - хрипы
различного характера, признаки консолидации (уплотнения) легочной ткани.
• Пациентки с септическим тромбозом вен таза - в редких случаях
пальпируемые вены таза. У этих женщин также может наблюдаться
тахикардия, не соответствующая степени повышения температуры тела.
Типичное начало послеродового эндопараметрита сопровождается
признаками инфекционного поражения матки - болью в нижних и/или
боковых отделах живота.
Повышение температуры тела, головные боли, недомогание и
отсутствие аппетита также относятся к частым проявлениям. Кроме того,
наблюдаются бледность кожных покровов, тахикардия, лейкоцитоз,
болезненность и субинволюция матки. При бимануальном исследовании
можно определить боль в области придатков матки и параметрии. Характер
лохий - скудные, или напротив профузные и с неприятным запахом.
Поражение некоторыми видами инфекционных агентов, в особенности
бета-гемолитическим стрептококком группы А, ассоциируется с наличием
незначительных по объему выделений без запаха. При поражении
параметриев боль и лихорадка приобретают интенсивный характер. Во время
исследования обнаруживается увеличенная, болезненная при пальпации
матка, уплотнение в основании широких связок, продолжающееся на стенки
малого таза. В редких случаях состояние может осложняться развитием
перитонита и/или тромбофлебита тазовых вен (с риском эмболизации
легочных артерий). Эндотоксемия, эндотоксический шок, кортикальный и
тубулярный некроз паренхимы почек может последовать за развитием
клинической картины сепсиса, вызванного аэробными стрептококками,
анаэробной флорой или E. coli зачастую имеет фатальные последствия. При
отсутствии адекватной антибактериальной терапии, либо в тяжелых случаях,
послеродовые инфекционные поражения могут осложняться хроническими
тазовыми болями, воспалительными заболеваниями органов малого таза,
вторичным бесплодием. [38].
Нагноение послеродовой раны (раневая инфекция)
Раневая инфекция встречается у 2-16% женщин, перенесших кесарево
сечение. Эти показатели напрямую зависят от продолжительности родов,
количества влагалищных исследований, а также профилактического
использования антибиотиков [50-52]. Прочие факторы риска включают
хориоамнионит, ожирение, продолжительность хирургического
вмешательства, ожирение, массивную кровопотерю [53,54].
Раневые инфекции, осложняющие послеоперационный период
являются следствием прямой контаминации флорой кожи, либо
распространением микроорганизмов через амниотическую жидкость в
момент проведения вмешательства. Спектр вовлеченных микроорганизмов
достаточно разнообразен, однако следует указать, что клостридиальная
инфекция является причиной развития воспаления рыхлой клетчатки,
миофасциального некроза, гемолиза, почечной недостаточности, коллапса
[50,51]. При осмотре раны обнаруживаются эритема, отек, боль и отделяемое.
При развитии раневой инфекции после кесарева сечения необходимо
убедиться в том, что фасции не вовлечены в процесс. В противном случае
создается реальная угроза развития эвентерации. При вовлечении в процесс
фасций и фасциальных влагалищ следует думать о диагнозе
«некротизирующий фасциит». Это редкое, угрожающее жизни осложнение
обычно вызывается бета-гемолитическими стрептококками группы А,
Staphylococcus aureus и некоторыми штаммами анаэробных стрептококков.
Эта патология встречается чаще у женщин с фоновыми заболеваниями,
сопровождающимися снижением местного и общего иммунитета как,
например сахарный диабет.
Смертность среди пациенток с некротизирующим фасциитом достигает
30-60% [55].
Диагноз может быть выставлен при наличии лихорадки, не
поддающейся антибактериальной терапии, признаков системной
интоксикации, а также чувства «одеревенения» в пораженной области. При
осмотре пораженных областей можно выявить зоны, утратившие болевую
чувствительность. Клостридиальная инфекция должна быть заподозрена при
обнаружении крепитации, булл, отделяемого со зловонным запахом. Во всех
случаях появления отделяемого из раны необходимо произвести
микробиологическое исследование с окраской по Граму и выявления
чувствительности к антибиотикам.
Терапия заключается в хирургической эксцизии вовлеченных тканей и
фасций, проведении адекватной антибиотикотерапии, дренажа и ирригации
раны.
После полного очищения раны возможно наложение вторичных швов.
Тазовый абсцесс
Тазовый абсцесс следует заподозрить у пациентки с
продолжительными эпизодами повышения температуры, сохраняющимися,
несмотря на адекватно проводимую антибиотикотерапию. Постановку
диагноза значительно облегчает проведение ультразвукового исследования
или компьютерной томографии [56]. Для ультразвуковой картины
характерно наличие образования с газом и жидкостью в сочетании с
неровными контурами стенок, а также обнаружение жидкости в
позадиматочном пространстве. Терапией выбора в таких ситуациях является
хирургический дренаж абсцесса.
Послеродовая язва (инфицирование раны промежности)
Послеродовая язва – этот термин применяется к послеродовым ранам,
трещинам, разрывам, возникшим во время родов на промежности,
влагалищи, вульве, шейке матки, которые инфицировались.
Инфицирование раны промежности после проведенной эпизиотомии
обычно ограничивается кожей и подлежащими тканями и не
распространяется глубже фасции Camper. Более глубокое распространение
процесса с вовлечением фасций Colle и Scarpa может осложниться развитием
некротизирующего фасциита. Об этом осложнении следует думать при
наличии у женщины сильных болей в области промежности и бедра, эритемы
и отека тканей в области промежностной раны. Во время влагалищного
исследования можно обнаружить гематому или абсцесс.
Для послеродовой язвы характерно образование поверхностного
некроза: раневая поверхность покрыта серо-желтым или грязно-серым
налетом, отечна, гиперемирована. Заболевание чаще всего проявляется на 3-4
день после родов и сопровождается повышением температуры до
субфибрильных значений, жжением и болевыми ощущениями в области
промежности. Общее состояние страдает мало. Лихорадочная стадия длится
4-5 дней, затем на фоне местной терапии налет постепенно отторгается, рана
очищается и эпителизируется к 10-12 дню.
Заболевание может принять тяжелый характер при особо вирулентных
инфекциях, состояниях манифестирующих иммунодепрессией (акушерские
операции, патологическая кровопотеря в родах, экстрагенитальная
патология). Инфекция может распространяться за пределы раны, вызывая
вульвиты, кольпиты, паракольпиты, посттравматические цервициты и при
отсутствии адекватной терапии эндомиометриты.
При обнаружении абсцесса проведение компьютерной томографии
помогает уточнить, распространяется ли процесс на ретроперитонеальные
или ягодичные пространства. В тяжелых случаях поражаются m. levator ani,
пояснично-крестцовое нервное сплетение, бедренный сустав и пространства
позади поясничных мышц.
Лечение инфицированной раны промежности включает
антибактериальную терапию, снятие швов, раскрытие раны, удаление
некротических тканей, обработку антисептическими растворами, широкое
дренирование.
Послеродовый эндометрит
Одной из наиболее часто встречающихся клинических форм
послеродовых септических осложнений является послеродовый эндометрит.
Развитию послеродового эндометрита способствуют длительные затяжные
роды на фоне аномалий родовой деятельности, длительный безводный
период, крупный плод, поздние гестозы, экстрагенитальная патология,
кровотечение в 3 периоде родов, акушерские операции, особенно на фоне
хронических очагов инфекции (тонзилит, пиелонефрит, кольпит, пневмония)
и перенесенные во время беременности вирусные инфекции.
Клиническая картина послеродового эндометрита очень часто
характеризуется стертой симптоматикой, что проявляется несоответствием
между общим самочувствием больной и тяжестью заболевания; отсутствием
корреляции между клинической формой заболевания и морфологическими
изменениями в органах; несоответсвием между клиникой и данными
лабораторных методов исследования.
Существует теория трех вариантов клинического течения эндометрита
у родильниц: 1) истинный эндометрит с поражением только слизистой матки;
2) эндометрит с некрозом децидуальной ткани; 3) эндометрит с задержкой
плацентарной ткани.
Эта классификация позволяет более дифференцированно подходить к
выбору метода лечения больных с эндометритом.
Послеродовый эндометрит обычно развивается на 3-4 сутки после
родов. Родильницы предъявляют жалобы на боли внизу живота, повышение
температуры до 38-39°С, иногда с ознобом, отмечается общая слабость,
головная боль, тахикардия, однако частота пульса соответствует температуре
тела.
При объективном исследовании имет место субинволюция матки,
болезненность матки при пальпации, наличие кровянистых, мутных, иногда с
примесью гноя и неприятным запахом лохий.
Неосложненный эндометрит длится 7-8 суток, после чего либо на фоне
комплексной терапии наступает выздоравление, либо инфекция
распространяется на все слои матки (эндомиометрит, панметрит), либо
выходит за ее пределы (параметрит, сепсис).
Лечение эндометрита заключается в назначении комплексной
антибактериальной, инфузионной, посиндромной терапии. При
диагнотировании истинного эндометрита с данными за некроз децидуальной
ткани или задержку элементов плацентарной ткани показано проведение
гистероскопии, которое имеет не только диагностическое, и лечебное
значение (расширение полости матки, отмывание сгустков и раневого
детрита). При наличии в полости матки некротизированных элементов
децидуальной и плацентарной ткани, по мнению большинства ученых
целесообразно после гистероскопии проведение гистерорезектоскопии или
выскабливания слизистой полости матки (на фоне обязательной
антибиотикотерапии).
Послеродовый сальпингоофорит
Сальпингоофорит – это воспаление маточных труб и яичников, как
проявление послеродовой инфекции встречается относительно редко, и
большинстве случаев манифестирует как обострение хронического
воспалительного процесса придатков. Распространение послеродовой
инфекции происходит по лимфатическим путям, со стороны широкой
маточной связки и отчасти самой матки.
При сальпингоофорите первые признаки заболевания появляются
поздно, обычно на 8-10 день после родов. Заболевание нередко начинается с
озноба, повышения температуры до 38-39 °С, сопровождается сильными
болями в паховой области, чаще с одной стороны. Нередко отмечаются
перитонеальные симптомы, тошнота, рвота, вздутие живота, положительные
симптомы раздражения брюшины; пульс учащен и соответствует
температуре тела; при бимануальном исследовании в области придатков
отмечается пастозность, болезненность.
Наличие двухстороннего воспаления придатков в послеродовом
периоде, как правило, свидетельствует о специфической этиологии процесса
(гонорея, туберкулез).
Лечение сальпингоофорита заключается в назначении комплексной
антибактериальной, инфузионной, посиндромной терапии.
Наиболее тяжелым осложнением гнойного сальпингоофорита является
прорыв гноя в брюшную полость и возникновение гнойного перитонита.
Параметрит
Параметрит – это воспаление околоматочной клетчатки, вазникающее
при лимфогенном распространении инфекции, которая проникает в
клетчатку, либо через неповрежденную стенку матки, либо через разрывы
влагалища, шейки и тела матки.
Клетчатка малого таза делится на четыре отдела: околопузырный,
параректальный и два боковых (околоматочных). Паравезицит возникает при
переходе воспаления с околоматочной клетчатки или при инфицировании
разрывов шейки матки. Особенностью параметрита является плохая
способность жировой ткани к ограничению воспалительного процесса.
Обычно заболевание начинается на 10-12 день после родов с озноба,
подъема температуры до 39-40 °С. Температурная кривая носит постоянный
характер с ремиссиями 0,5-1 °С. Родильница предъявляет жалобы на боли
внизу живота (резко усиливающиеся при нагноении), отмечает нарушение
функции смежных органов в зависимости от локализации инфильтрата
(болезненное мочеиспускание, затрудненная дефекация).
При бимануальном исследовании пальпируется пастозность в области
пораженного отдела клетчатки. Через 2-3 дня начинает пальпироваться
инфильтрат тестоватой консистенции, затем плотной. При боковом
параметрите, который встречается чаще всего, инфильтрат смещает матку в
здоровую сторону, свод уплощается, слизистая свода становится
неподвижной, вследствие инфильтрации влагалищной стенки. При
двухстороннем параметрите матка замурована в два инфильтрата и отдельно
не пальпируется.
Рассасывание инфильтрата происходит медленно. Наличие
длительного лихорадочного периода (3-5недель) обычно свидетельствует о
его нагноении. Гнойник образуется чаще всего в боковом параметрии или
позади матки. При нагноении температура становится ремитирующей,
инфильтрат размягчается, появляется флуктуация. Образовавшийся гнойник
может вскрыться в мочевой пузырь, прямую кишку, во влагалище.
Терапия заключается в применении антибактериального,
посиндромного лечения, местная терапия (димексид, офлокаин, гепариновая
мазь), физиотерапия (магнитотерапия, лечебный электрофорез и фонофорез).
При нагноении показано вскрытие абсцесса с широким дренированием.
Разлитой перитонит
Разлитой перитонит – тяжелое гнойное воспаление брюшины.
Послеродовый перитонит, являющийся одной из форм послеродовой
инфекции, является следствием распространения инфекции за пределы матки
на брюшину через маточные трубы или лимфагенным путем.
Перитонит после кесарева сечения является следствием нагноения и
расхождения швов на матке.
Кроме того, послеродовый перитонит может быть проявлением
своеобразного метастазирования септической инфекции.
Послеродовый перитонит обычно характеризуется тремя фазами
развития. Первая фаза – экссудативная – характеризуется максимальным
проявлением защитных реакций. Вначале происходит гиперемия брюшины,
серозный экссудат, богатый лейкоцитами и фибрином. При нарастании
лейкоцитов и фибрина экссудат становится гнойным. К защитным
механизмам относится и играет большую роль фагоцитоз, выпадение
фибрина, бактерицидные свойства жидкой части экссудата.
Вторая фаза – это интенсивное размножение микробов, резорбция
токсинов и подавление защитных механизмов. Развивается интоксикация
организма, прекращается болевой синдром, уменьшается напряжение мышц
живота, происходит резкое расширение сосудов брюшной полости, парез
кишечника. Нарастает сгущение крови, метеоризм, отсутствие
перистальтических движений кишечника, что приводит к застою крови в
портальной системе. В результате токсического воздействия и нарушения
кровообращения возникают дистрофические изменения в паренхиматозных
органах. Нарушаются все виды обмена веществ, фаза защиты надпочечников
переходит в фазу истощения.
Третья фаза – терминальная стадия, когда происходит образование
абсцессов в брюшной полости, дистрофия органов и тканей, быстро
преводящая к летальному исходу.
Клиника характеризуется тяжелым общим состоянием, тахикардией
120-140 уд/мин, выраженным болевым синдромом, напряжением передней
брюшной стенки, рвотой, метеоризмом. В послеродовом периоде этот
типичный симптомокомплекс встречается крайне редко. Послеродовый
перитонит проявляется через 2-3 суток после родов. Температурная реакция
может быть различной от субфибрильной до высоких цифр. Частота пульса
100 уд/мин, нередко не соответствует температуре тела, дыхание частое,
поверхностное, язык влажный, появляется тошнота, вздутие живота. Живот
умеренно болезненный, вздутый, матка увеличена, без четких контуров,
мягкая, болезненная при пальпации. Симптомы раздражения брюшины
отсутствуют или слабоположительные. При перкуссии в нижних отделах
живота притупление, перистальтика вялая, живот вздут, газы отходят плохо.
Медикаментозная стимуляция перистальтики, включая перидуральную
анестезию, дают кратковременный эффект. При вагинальном исследовании
субинвалюция матки, матка мягкая, болезненная, выделения кровянисто-
гнойные. В общем анализе крови анемия, сдвиг влево, ускоренная СОЭ,
учеличение показателей печеночных проб (рост активности трансаминаз и
кислотно-щелочного равновесия, дефицит калия).
Послеродовый сепсис
Сепсис возникает в более позднии сроки, чем эндометрит, а именно на
6-17 сутки с продромальным периодом 3-5 суток. Больные предъявляют
жалобы на недомогание, головную боль, потерю аппетита, бледность кожных
покровов , субфибрильную температуру несоответствующую частоте пульса,
нерезкую гипотензию, нарушение психики вследствие интоксикации.
Прогрессирующая тахикардия, высокая температура тела с ознобом,
потоотделение, тахипное, адинамия, подкрепляются лабораторными и
бактериологическими исследованиями. Одновременно появляются или
усиливаются субинволюция матки, болезненность и тестообразный характер
увеличенной матки, кровянистые или кровянисто-гнойные выделения,
иногда с неприятным запахом. В крови нейтрофильный лейкоцитоз со
сдвигом формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов, появление
юных форм. Далее появляется гипохромная или железодефицитная анемия,
иногда на первый план выступают симптомы почечной недостаточности с
олиго-анурией и протеинурией. В осадке мочи большое количество
лейкоцитов и бактерий. Возможно присоединение ДВС-синдрома, что
клинически проявляется ухудшением периферической, органной и
центральной гемодинамики. В анализах тромбоцитопения, снижение
содержания фибриногена и других факторов свертывания крови. Клинически
у больных характерная петихиальная сыпь на коже лица, груди, конечностях.
Одной из причин развития и неблагоприятного исхода сепсиса является
несвоевременная и недостаточно интенсивная терапия, особенно хаотичное и
нерациональное применение анибиотиков. А именно нерациональное
сочетание антибиотиков, использование малоэффетивных препаратов, их
преждевременная отмена. В результате этих ошибок сепсис протекает в виде
септициемии, то есть к состоянию длительной некоррегирующейся
гипертермии, ознобу, явлениям интоксикации, могут присоединиться острый
психоз, ДВС-синдром и почечная недостаточность. Чаще всего поражаются
легкие (пневмонии, абсцессы), реже другие гнойные осложнения (отит,
менингит, нефрит, артрит, тромбофлебит). При возниконовении гнойных
осложнений состояние больных резко ухудшается, что требует интенсивного
мониторинга, использование дополнительных методов исследования
(рентгеноскопия ОГК, Эхо-КС, ЭКГ, УЗИ, осмотр смежных специалистов).
Одним из тяжелых осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы
является септический эндокардит. Чаще всего поражаются митральный и
трикуспидальный клапаны. Стойкое повышение температуры, выраженная
тахикардия, одышка, грубый систолический шум над верхушкой сердца,
отмечается также токсического поражения миокарда. Осложнения
септикопиемии: абсцесс печени, перитонеальный сепсис, который в отличие
от разлитого перитонита не имеют четко выраженных симптомов, а именно
напряжение и болезненность передней брюшной стенки, вздутие живота,
более характерны профузные поносы. ДВС-синдром вызывается попаданием
в кровоток, бактериальных эндотоксинов (в первую очередь грам-
отрицательных), а также гемолизом, возванным микробами,
продуцирующими гемолизины. Геморрагический синдром при ДВС
значительно варьирует как по своей локализации, так и интенсивности.
Очень часто протекает скрытно, проявляясь кровоизлияниями в точках
уколов, кожными петехиями, кровоизлияниями во внутренние органы, а
также субарахноидальные кровоизлияния, сопровождающиеся головной
болью, судорожными кризами, нарушениями сознания.
Основным требованием к лечению послеродового сепсиса является
своевременное решение вопроса о необходимости оперативного лечения.
Мастит
Причинным микробилогическим фактором развития мастита в
большинстве случаев являются Staphylococcus aureus, стрептококки групп А
или В, Haemophilus influenzae.
Клинические признаки заболевания включают лихорадку, локальную
боль и покраснение в молочной железе. Микроскопия и окраска по Граму
молока позволяет обнаружить соответствующие микроорганизмы наряду с
полиморфноядерными нейтрофилами.
Мастит следует различать от лактостаза, также сопровождающегося
явлениями воспаления молочной железы, однако не ассоциирующимся с
высокой лихорадкой и трещинами сосков. Важно знать, что лактостаз не
требует проведения антибиотикотерапии.
Терапия мастита состоит из местного прикладывания емкостей со
льдом, использования анальгетиков, фиксации молочной железы а также
применение пенициллиназа-устойчивых антибиотиков. Грудное
вскармливание должно быть продолжено, кроме случаев развития абсцесса
молочной железы. Лечения абсцесса включает его вскрытие и дренаж.
Тромбофлебит
Септический тромбофлебит вен таза относится к редким причинам
повышения температуры в послеродовом периоде. Патология встречается в 1
случае из 2000 родов.
Частота возникновения возрастает до 1-2% среди женщин, перенесших
эндометрит после абдоминального родоразрешения. Риск тромбоза
увеличивается во время беременности в связи с некоторым состоянием
гиперкоагуляции. Изменения со стороны свертывающей системы становятся
более выраженными в послеродовом периоде, особенно после кесарева
сечения. На сегодняшний день принято считать, что в патогенезе играет роль
поражение интимы тазовых вен вследствие распространения
микроорганизмов из пораженной матки, бактеремии и эндотоксинемии, или
травмы во время проведения оперативного вмешательства. С этой точки
зрения налицо представлена полная триада Вирхова, так как присутствуют
два других компонента: состояние гиперкоагуляции, сопровождающее
беременность, и сниженный кровоток в расширенных венах таза в
послеродовом периоде.
Преобладание частоты развития тромбоза вен справа объясняется
наличием преимущественного кровотока слева направо в положении стоя,
что доказано флебографическими исследованиями [58].
Женщины часто предъявляют жалобы на постоянные, различной
интенсивности боли в боку и внизу живота, иррадиирующие в паховую
область или верхние отделы живота.
Возможно развитие динамической кишечной непроходимости.
Зачастую первым признаком патологии является эмболия легочной артерии.
В случае раннего выявления тромбофлебита, риск эмболии легочной артерии
может быть значительно снижен проведением адекватной терапии
антикоагулянтами. При физикальном осмотре в большинстве случаев
отсутствуют симптомы интоксикации, однако имеются боли и
напряженность нижних отделов живота. В редких случаях здесь же удается
определить болезненное удлиненное образование. Диагноз также можно
заподозрить у женщин с плохо поддающимся антибиотикотерапии
эндометритом и наличием образования в малом тазу, выявляемым при
влагалищном исследовании. Для подтверждения диагноза полезными
методами диагностики в последнее время стали компьютерная томография
или МРТ [56]. При отрицательных результатах этих исследований, но
имеющейся клинической картины тромбофлебита, положительная динамика
от проводимой терапии антикоагулянтами (гепарином) также подтверждает
диагноз.
Томографические критерии диагноза включают: 1) расширение
пораженных вен, 2) низкая плотность просвета сосудов 3) усиленная
визуализация стенок сосудов. При использовании МРТ пораженные сосуды
выглядят намного светлее нормальных [58].
Недостатками методов КТ и МРТ являются низкая способность
визуализации мелких сосудов - маточных и цервикальных.
Цветная допплерография также играет роль в диагностике тазовых
тромбофлебитов и мониторинге эффективности терапии. [58,60,61].
Из лабораторных тестов, используемых при постановке диагноза
играют роль общий анализ крови и микробиологические исследования.
Вместе с тем культура крови позволяет выявить микроорганизмы менее чем
в 35% случаев [58].
Основой терапии данного состояния является применение
антикоагулянтов в сочетании с антибиотиками широкого спектра действия в
течение 7-10 дней. В настоящее время для лечения и профилактики
тромботических осложнений различной этиологии все большее
предпочтение отдается низкомолекулярным гепаринам. Хотя этот класс
препаратов имеет значительно большую эффективность и меньшее
количество побочных эффектов, чем обычный гепарин, в настоящее время
недостаточно данных для рекомендации использования низкомолекулярных
гепаринов в рутинной практике лечения тромбофлебита яичниковых вен.
Опубликовано несколько наблюдений об успешном лечении тромбоза
тазовых вен низкомолекулярными гепаринами [57,60,62–66].
Предлагаемые терапевтические режимы включают дозы эноксапарина
(1 мг/кг дважды в день) в течение 1 недели в условиях стационара, затем
введение 1 раз в сутки в дозе 1 мг/кг в течение 8 недель в амбулаторных
условиях [66].
Альтернативный вариант заключается во введении эноксапарина 1
мг/кг дважды в день с последующим введением 60 мг дважды в день в
течение недели [64].
В общем можно заключить, что протокола лечения больных с
тромбозом вент таза, основанного на принципах доказательной медицины, на
сегодняшний день не существует.
Не проведено также ни одного рандомизированного исследования,
сравнивающего эффективность низкомолекулярных гепаринов и
нефракционированного гепарина [63].
Хирургическая перевязка пораженных вен является методом резерва,
применяемым в случаях стойкого отсутствия эффекта от медикаментозной
терапии.
При распространении процесса на нижнюю полую вену, либо развитии
эмболии легочной артерии, несмотря на проводимую терапию
антикоагулянтами, показана перевязка нижней полой вены. Осложнениями
этого метода являются транзиторный отек нижних конечностей и
персистирующий постфлебитический синдром.
Инфекция мочевыделительного тракта
Инфекционные поражения мочевыводящего тракта,
сопровождающиеся такими классическими симптомами как учащенное
мочеиспускание, дизурия и повышение температуры, являются частыми
причинами септических состояний при беременности и в послеродовом
периоде.
Диагноз основывается на клинических проявлениях и
бактериологических исследованиях образцов мочи с обнаружением более 10
КОЕ/мл.
Подавляющее большинство инфекционных заболеваний
мочевыводящего тракта вызывается микроорганизмами, заселяющими
кишечник. Даже при правильно проводимой терапии может развиться
реинфекция, источником которой послужит ректальный резервуар.
Организмы, являющиеся причиной инфекционных поражений
мочевыделительной системы не отличаются по своему спектру у
беременных, женщин в послеродовом периоде, или небеременных.
Escherichia coli является этиологическим агентом в 80-90% случаях.
Другими часто встречающимися микробными агентами считаются
такие Грам-отрицательные палочки как Proteus mirabilis и Klebsiella
pneumoniae. Энтерококки, Gardnerella vaginalis и Ureaplasma urealyticum,
наряду с Грам-положительными организмами (стрептококки группы В и
Staphylococcus saprophyticus) как этиологические агенты встречаются реже.
Бактериурия во многих случаях у беременных и рожениц протекает
бессимптомно.
Только 21% женщин с положительным посевом мочи предъявляют
характерные жалобы [67].
Среди всех известных факторов риска, катетеризация мочевого пузыря
играет наиболее важную роль в развитии нозокомиальной инфекции
мочевыводящих путей.
Неадекватная терапия инфекций мочевыделительной системы в
послеродовом периоде приводит в дальнейшем к развитию бактериурии
примерно в 30% случаев.
Трехдневный курс приема антибиотиков в неосложненных случаях
достаточен для достижения успеха. [67].
Острый пиелонефрит является серьезным системным заболеванием,
встречающимся у беременных и женщин в послеродовом периоде, который
может стать причиной развития сепсиса.
Диагноз правомочен, когда наличие бактериурии сопровождается
такими признаками системного поражения как лихорадка, тошнота, рвота,
боль боку или в области костовертебрального угла. Симптомы поражения
нижних отделов (учащенное мочеиспускание и дизурия) присутствуют не во
всех случаях.
Раннее начало агрессивной терапии и использованием адекватных
режимов введения антибиотиков являются основополагающими моментами
профилактики осложнений пиелонефрита.
Парентеральный режим введения должен быть сохранен до полного
исчезновения лихорадки. При правильно выбранном режиме
антибиотикотерапии и гидратации эффект у большинства пациенток
достигается в течение 24-48 часов. Наиболее частой причиной неудач
начальной терапии является резистентность микроорганизма к
антибактериальным препаратам. При продолжающейся лихорадке, либо
наличии других признаков системной инфекции, важно задуматься о наличии
структурной или анатомической аномалии мочевыделительной системы.
Персистирующая инфекция у 1 из 1500 беременных сочетается с
уролитиазом, реже с врожденными аномалиями почек или перинефральным
абсцессом [68].
Прочие причины
Как и у любого пациента с повышенной температурой тела,
существуют и другие причины данного состояния, как например вирусная
инфекция, заболевания соединительной ткани, злокачественные
новообразования, ВИЧ-инфекция, подострый бактериальный эндокардит.
Все эти, и прочие нозологии должны приниматься во внимание, если
состояние пациентки имеет атипичное клиническое течение, либо
стандартные подходы к терапии не имеют успеха.
ДИАГНОСТИКА
Для соблюдения условия ранней постановки диагноза, необходимо
проанализировать данные истории развития заболевания, клинических и
лабораторных исследований и находок, способных подтвердить наличие
инфекции, органной дисфункции и генерализованной тканевой гипоксии. На
сегодняшний день нет ни одного исследования, посвященного изучению
диагностической значимости различных лабораторных тестов, используемых
как отдельно, так и в комбинации для подтверждения диагноза у больных,
находящихся в палатах интенсивной терапии. Рекомендации по выявлению
симптомов, признаков, проведению клинических и лабораторных
исследований для постановки диагноза сепсис/септический шок вытекают в
основном из основных критериев включения, при соблюдении следующих
требований:
- Забор необходимого патологического материала должен производиться до
начала антибактериальной терапии.
- В целях оптимизации выявления этиологического агента, забор крови
производят по меньшей мере из двух мест, причем обязательно используя
внутрисосудистые катетеры (если они были установленные более 48 часов
назад).
Диагностические мероприятия должны быть четко ориентированы на
определение источника инфекции и основного возбудителя. С этой целью
необходимо использовать имеющиеся методы визуализации и проводить
микробиологические исследования зон, вовлеченных в процесс с наибольшей
вероятностью. Однако состояние некоторых пациентов может быть
настолько нестабильным, что проведение диагностических процедур и
транспортировка за пределы отделения интенсивной терапии становится не
оправданной. В таких ситуациях все необходимые диагностические
процедуры следует проводить непосредственно в отделении интенсивной
терапии.
Необходимо сказать, что для постановки диагноза следует учитывать
как общие эпидемиологические факторы, так и степень риска развития
инфекционных осложнений непосредственно у пациента. Так, риск
инфекционного поражения возрастает при наличии иммунодефицитного
состояния, использования систем и катетеров для внутривенных вливаний,
установленных мочевых катетеров.
Главным признаком наличия инфекции является лихорадка.
Установление параметров, при которых температура тела считается
патологически повышенной или пониженной, может варьировать как между
индивидуумами, так и в течение суток (напр. температура тела снижена рано
утром). У возрастных пациентов, а также у больных с нарушенной функцией
миокарда и шоком обычно регистрируются более низкие уровни
температуры тела, нежели у молодых [76].
Температура в ротовой полости выше 37.2°C (либо ректальная выше
37.5°C) у возрастных пациентов должна классифицироваться как лихорадка.
С другой стороны, температура тела менее 36°C ассоциируется с тяжелым
инфекционным поражением организма [74]. Следует отметить, что у
некоторых пациентов с сепсисом лихорадка может возникнуть только в
момент проведения клинической оценки, либо после проведения
реанимационных мероприятий. Обнаружение прочих признаков синдрома
системного воспалительного ответа (напр. тахикардия или тахипноэ) в
сочетании с имеющимся очагом инфекции, общим плохим самочувствием,
гипотензией должно наталкивать на мысль о возможном развитии
сепсиса/септического шока.
В число критериев диагностики сепсиса входят и изменения
определенных лабораторных показателей. В связи с этим при подозрении на
наличие очага инфекции предполагается проведение тестов, включая
развернутый общий анализ крови, стандартное биохимическое исследование,
включающее определение уровней бикарбоната, креатинина, печеночных
ферментов, лактата, а также изучение параметров коагуляции. Лейкоцитоз,
нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы с появлением незрелых форм
клеток обычно сопровождают бактериальную инфекцию, Однако эти
показатели имеют низкую чувствительность и специфичность, а
следовательно не могут быть использованы как изолированные тесты для
подтверждения или опровержения наличия бактериальной инфекции [77].
В то же время, нахождение телец Döhle, токсической грануляции и
вакуолей повышают вероятность диагноза. Кроме того, чрезвычайно тяжелые
формы сепсиса/септического шока могут также сопровождаться лейко- и
нейтропенией.
Определение уровней гемоглобина и гематокрита на начальных этапах
развития процесса обычно указывает на гемоконцентрацию вследствие
наличия значительной гиповолемии, однако после начала проведения
инфузионной терапии концентрация эритроцитов снижается. Так как
показатель гематокрита менее 30% является обычным показанием для начала
трансфузии, рекомендовано проведение повторной тщательной оценки.
Тромбоцитопения зачастую является предвестником развития
синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания и может
быть использована в качестве независимого предиктора полиорганного
поражения и плохого исхода [78]. В исследовании PROWESS (Recombinant
Human Activated Protein C Worldwide Evaluation in Severe Sepsis-Глобальная
Оценка Эффективности Применения Активированного Человеческого
Рекомбинантного Протеина С у Больных с Сепсисом), проведенном на 1690
пациентах с сепсисом, базовое повышение D-димера и удлинение
протромбинового времени наблюдалось соответственно у 99,7% и 93,4%
пациентов [79, 80]. Показано, что повышение уровня D-димера
ассоциируется с развитием тяжелого сепсиса/септического шока и летальным
исходом, а его снижение - положительным ответом на проводимую терапию.
Следует отметить, что эти изменения неспецифичны [79-81].
При подозрении на тяжелый сепсис/септический шок в целях
получения доказательств развития диссеминированного внутрисосудистого
свертывания рекомендуется провести тесты на определение количества
тромбоцитов, протромбинового и активированного частичного
тромбопластинового времени, D-димера, продуктов деградации фибрина и
фибриногена.
Проведение стандартного биохимического исследования крови может
выявить лактат-ацидоз. Следует отметить, что гиперлактатемия не всегда
ассоциируется с понижением уровня бикарбоната, либо повышением
анионного промежутка, и определение этого показателя крайне необходимо
при подозрении на тяжелый сепсис [82].
Показано, что повышение уровней лактата у пациентов,
госпитализированных в палаты интенсивной терапии по поводу
инфекционных осложнений, ассоциируется с плохим прогнозом. Этот
показатель может быть использован для оценки эффективности проводимой
терапии [83,84]. Доказано наличие корреляции между уровнями лактата,
определенными в артериальной, смешанной венозной (измеренной в
легочной артерии) и центральной венозной крови. С другой стороны, следует
с осторожностью интерпретировать результаты измерения лактата в
периферической крови, так как эти показатели могут существенно
отличаться от показателей артериальной крови.
В случае выявления в периферической венозной крови нормальных
уровней лактата, вероятность наличия артериальной гиперлактатемии
невелика, однако она незначительно повышается при обнаружении
повышенных показателей [85]. В этой связи необходимо учесть, что хотя
нормальные уровни лактата в периферической крови снижают вероятность
наличия тяжелого сепсиса/септического шока, их повышение является
показанием для исследования образца центральной венозной крови.
Более 80 биологических маркеров сепсиса (в т.ч. С-реактивный
протеин, интерлейкин-6, прокальцитонин, протеин С) были исследованы в
целях определения их диагностической и прогностической ценности [86]. В
целом, обнаружение маркеров ассоциировалось с повышением
заболеваемости и смертности. Однако их труднодоступность, длительное
время выполнения, нестандартизованные методы измерения и показатели
нормы ограничивают практическое применение.
Довольно затруднительной задачей в экстренной ситуации видится
установление конкретного инфекционного агента, явившегося причиной
развития тяжелого сепсиса/септического шока. В то же время, его выявление
и определение чувствительности к антибиотикам является важнейшим
фактором, определяющим эффективность дальнейшей терапии.
Забор необходимого патологического материала до начала
антибактериальной терапии (если это не влечет за собой необоснованную
задержку) является оптимальным для идентификации патогена.
Положительные результаты исследования культуры крови выявляются
примерно у 50% пациентов с тяжелым сепсисом/септическим шоком [74].
Общепринятой практикой на сегодняшний день является забор 20 мл
крови с последующим равным разделением объема для определения
аэробной и анаэробной флоры [87]. Вероятность получения положительного
ответа культуры крови повышается при исследовании больших объемов
патологического материала [88]. Одномоментный забор большего объема
крови считается более важным, нежели исследование через определенные
промежутки времени, или получение материала из нескольких мест [89].
Следует сказать, что в последнем случае вероятность получения
положительных результатов незначительно повышается, что может стать
полезным при дифференциации между истинными патогенами и
контаминирующей флорой.
В этой связи, у пациентки с подозрением на сепсис/септический шок,
для микробиологического исследования необходимо производить забор, по
меньшей мере, двойного объема крови. При наличии у пациентки
установленного катетера, подозрении на его контаминацию и вовлечение в
развитие септического состояния необходимо скорейшее удаление катетера и
проведение микробиологического исследования его поверхности. Выбор
прочих мест забора крови должен быть продиктован клиническим
«сценарием».
Наиболее частыми местами возникновения инфекционных осложнений
и сепсиса являются легкие, мочеполовой тракт, брюшная полость, кожа и
установленные катетеры.
Забор для исследования мочи – довольна легкая процедура и может
быть рекомендована всем пациентам, кроме случаев, когда очевидно наличие
альтернативного источника инфекции.
Забор для исследования мокроты и окрашивание ее по Граму считается
малоинформативной процедурой, однако ее проведение рекомендовано у
больных с пневмонией [90].
Любой вид гнойного отделяемого, обнаруженного на коже или мягких
тканях, стерильных в обычных условиях жидкостях (суставной,
цереброспинальной, плевральной) должен быть отобран для посева на среды
и окрашивания по Граму.
В настоящее время, микробиологические исследования, не связанные с
изучением высеянной культуры (например, изучение антигенов, ПЦР), не
могут считаться полезными для рутинной оценки состояния данной
категории больных [90,91].
Диагностические критерии сепсиса.
Инфекция, подтвержденная или предполагаемая, в сочетании с некоторыми
из следующих критериев
Общие изменения
 Лихорадка (температура тела более 38°C)
 Гипотермия (температура тела менее 36°C)
 Частота сердечных сокращений более 90 ударов в минуту, либо
больше 2 стандартных отклонений (SD) от возрастных
нормальных значений
 Тахипноэ
 Нарушение психического состояния
 Значительные отеки, либо положительный водный баланс (более
20 мл/кг за 24 часа)
 Гипергликемия (уровень глюкозы в крови более 120 мг/дцл или
7,7 ммоль/л) при отсутствии диабета
Воспалительные изменения
 Лейкоцитоз (количество лейкоцитов > 12000/мм3)
 Лейкопения (количество лейкоцитов < 4000/мм3)
 Нормальное количество лейкоцитов и наличие более 10%
незрелых форм
 Уровень С-реактивного белка в плазме повышен, в сравнении с
нормой, более чем на 2 стандартных отклонения.
 Уровень прокальцитонина в плазме повышен, в сравнении с
нормой, более чем на 2 стандартных отклонения.
Гемодинамические изменения
 Артериальная гипотензия (САД <90 мм. рт. ст., АДср <70 мм. рт.
Ст., снижение САД более, чем на 40 мм.рт.ст. у взрослых, либо
на 2 стандартных отклонения ниже возрастных нормальных
значений)
 Сатурация смешанной венозной крови SvO2< 70%
 Сердечный индекс >3,5 л/мин/м2
Изменения функции органов
 Артериальная гипоксемия (PaO2/FIO2 < 300)
 Острая олигурия (диурез < 0,5 мл/кг× час, либо 45 ммоль/л как
минимум в течение 2 часов)
 Повышение уровня креатинина > 0,5 мг/дцл
 Коагуляционные нарушения (МНО >1,5 либо АЧТВ >60 сек.)
 Динамическая кишечная непроходимость (отсутствие
перистальтики кишечника)
 Тромбоцитопения (количество тромбоцитов <100,000/ мм3)
 Гипербилирубинемия (общий билирубин плазмы >4 мг/дцл, либо
70 ммоль/л)
Изменения перфузии тканей
 Гиперлактатемия (>2 ммлоь/л)
 Снижение наполнения капилляров, мозаичное окрашивание
кожи.

ПЕРВОНАЧАЛЬНЫЕ ЦЕЛИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ


Реанимация больной с проявлениями тканевой гипоперфузии
(гипотензия, лактат-ацидоз) должна начаться как можно скорее после
установления диагноза, при этом мероприятия интенсивной терапии не
должны откладываться до момента перевода женщины в палату интенсивной
терапии. Повышенный уровень лактата в сыворотке указывает на
тканевую гипоперфузию и возрастающий риск развития фатальных
осложнений даже при отсутствии гипотензии.
Целью первых 6 часов проведения начальных мероприятий
интенсивной терапии пациентов с индуцированной сепсисом гипоперфузией
тканей должно стать достижение следующих параметров:
- уровень центрального венозного давления 109-163 мм.вод.ст. (8-12
мм.рт.ст.)
- уровень среднего артериального давления на уровне 65 мм.рт.ст.
- объем диуреза 0,5 мл× кг/час
- сатурация центральной венозной крови (в верхней полой вене), либо
сатурация смешанной венозной крови -70%.
Если по истечении 6 часов проведения начальных мероприятий
интенсивной терапии и инфузии жидкостей показатели сатурации
центральной венозной крови и центрального венозного давления не достигли
соответственно 70% и 109-163 мм.вод.ст. (8-12 мм.рт.ст.), показано начать
трансфузию эритроцитарной массы до достижения уровня гематокрита ≥
30% и/или вводить допамин в максимальной дозе 20 мкг×кг-1×мин-1 .
Достижение описанных первоначальных целей при проведении
интенсивной терапии повышает выживаемость пациентов с диагнозом
«септический шок», находящихся в отделениях (палатах) интенсивной
терапии. Этот факт доказан в процессе проведения рандомизированного
контролируемого одноцентрового исследования, где наглядно
продемонстрировано снижение показателей смертности, регистрируемых в
28-дневный период [70].
Большинством исследователей принято, что эквивалентом показателя
сатурации смешанной венозной крови можно считать показатель сатурации
центральной венозной крови. Приемлемым должно считаться периодическое,
либо постоянное измерение показателей сатурации.
Хотя измерение уровней лактата в крови может быть полезным, этот
параметр не может служить точным показателем состояния тканевого
метаболизма.
У пациентов с искусственной вентиляцией легких для
уравновешивания повышенного внутригрудного давления рекомендовано
достижение более высоких цифр центрального венозного давления (12-15
мм.рт.ст.). Схожие рекомендации могут быть даны в случаях повышения
внутрибрюшного давления.
Мероприятия интенсивной терапии при развитии тяжелого
сепсиса/септического шока основываются на системном подходе к
восстановлению кислород-транспортной функции крови путем
регулирования преднагрузки (увеличение объема циркулирующей крови),
постнагрузки (повышение уровня артериального давления) и сократительной
способности миокарда (повышение ударного объема). При этом конечной
целью мероприятий является сохранение эффективной перфузии тканей при
одновременной протекции миокарда от чрезмерного потребления кислорода
(напр. тахикардия) и поддержание стабильного перфузионного давления в
коронарных сосудах.
Стратегии оптимизации гемодинамических показателей были
достаточно широко изучены, однако результаты большинства исследований
оказались неубедительными. В нескольких работах не было
продемонстрировано преимуществ повышения уровня оксигенации тканей у
пациентов с тяжелым сепсисом/септическим шоком, находящихся на
лечении в палатах интенсивной терапии [92]. Следует отметить, что в
упомянутые исследования были включены больные без учета времени
пребывания в палате интенсивной терапии и момента начала заболевания.
Таким образом, исследователям не удалось избежать систематической
ошибки включения. Кроме того, первичной целью данных работ стало
изучение превышающих нормальные значения гемодинамических
показателей, развившихся в результате проводимой терапии.
Результаты недавнего исследования, посвященного изучению
эффективности проведения первоначальных мероприятий интенсивной
терапии по восстановлению нормальных гемодинамических параметров,
куда были включены пациенты палат интенсивной терапии, показали
значительное снижение смертности [70].
В соответствии с первоначальными целями интенсивной терапии по
достижению баланса между потреблением и доставкой кислорода к тканям
[69], основные направления на данном этапе включают:
1) вливание кристаллоидных, либо коллоидных растворов до
достижения уровня центрального давления в 109-163 мм.вод.ст. (8-12
мм.рт.ст.).
2) использование вазоактивных агентов до достижения уровня среднего
артериального давления в 65-90 мм.рт.ст.
3) трансуфузия препаратов крови до достижения показателя
гематокрита более 30% 4) применение инотропных средств.
5) интубация, проведение седации, миорелаксации при необходимости
до достижения стабильного уровня SvO2 70% и более. [70]
Преимущества достижения первоначальных целей интенсивной
терапии продемонстрировано в исследовании Rivers et al [70], в котором
ученые исследовали эффективность их проведения на 263 пациентах с
инфекцией и развившейся гипотензией после вливания болюсных объемов
жидкости или регистрации уровня лактата в сыворотке не менее 4 ммоль/л.
Пациенты, путем рандомизации, были распределены либо в группу, где
проводились стандартные реанимационные мероприятия, либо в группу, где
реанимационные мероприятия были направлены на достижение
первоначальных целей интенсивной терапии. Врачи палат интенсивной
терапии изначально были «маскированы» относительно получения
пациентами вида терапии. В течение 6 первых часов нахождения в палате
интенсивной терапии пациенты группы достижения «первоначальных целей
интенсивной терапии» в сравнении с пациентами группы контроля получили
значительно больший объем вливаний (5,0 и 3,5литра соответственно),
трансфузий эритроцитарной массы (64,1% и 18,5% соответственно) и
инотропных средств (напр. добутамина) (13,7% и 0,8% соответственно).
Первичный исход, внутрибольничная смертность, составила 46,5% в группе
контроля и 30,5% в группе достижения «первоначальных целей интенсивной
терапии».
В период от 6 до 72 часов нахождения в палате интенсивной терапии у
пациентов группы достижения «первоначальных целей интенсивной
терапии» значительно повысился показатель ScvO2 , снизился уровень
лактата в сыворотке с одновременным уменьшением дефицита оснований.
Кроме того, пациентам группы достижения «первоначальных целей
интенсивной терапии» в сравнении с группой контроля в указанный период
понадобился значительно меньший объем внутривенных вливаний
жидкостей (8.6 и 10.6 л соответственно), эритроцитарной массы (11.1% и
32.8% соответственно), снизилась частота использования вазопрессоров
(29.1% и 42.9% соответственно), механической вентиляции легких (2.6% и
16.8% соответственно). Степень нарушения функции органов, отраженная в
числовом эквиваленте соответствующих шкал оценок, через 72 часа также
была значительно ниже в группе пациентов достижения «первоначальных
целей интенсивной терапии». Кроме того, среди выживших пациентов,
достижение целей ранней реанимации ассоциировалось со значительным
снижением времени пребывания в стационаре (на 3,8 дня), вдвое
уменьшилась частота таких внезапных осложнений со стороны сердечно-
сосудистой системы, как остановка сердца, гипотензия, острая дыхательная
недостаточность.
Следует сказать, что при проведении терапии члены команды
исследователей находились непосредственно у постели больных, и очевидно,
нельзя исключать факт, что были осведомлены о запланированных типах
вмешательств. Однако, как группа исследователей, так и пациенты были
«маскированы» относительно вида лечения, проводимого в течение
последующих дней нахождения больного в стационаре. Период времени,
когда врачи возможно были осведомлены о типах проводимых вмешательств,
составил от 6 до 8 часов из 13 дней, проводимых в стационаре каждым
больным в среднем.
Тем не менее, высказывались сомнения по поводу правильности
проведения вмешательств и возможности объективной оценки их
эффективности [93].
Все компоненты и вмешательства по достижению «первоначальных
целей интенсивной терапии» рекомендованы для проведения Обществом
Экстренной Медицины (Society of Critical Care Medicine) и описаны в
руководствах по ведению пациентов с тяжелым сепсисом/септическим
шоком [94, 95]. В связи с тем, что исследование проводилось лишь в одном
учреждении, остается нерешенным вопрос, будут ли наблюдаться схожие
исходы во всех клиниках, где работают специалисты различных уровней и
имеются различные условия для проведения реанимационных мероприятий
[96].
КОНТРОЛЬ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ ПАРАМЕТРОВ
Вливание оптимального количества инфузионных растворов и
использование вазоакативных препаратов наилучшим образом проводится
при использовании инвазивных методов мониторинга. Установка
центрального катетера обеспечивает измерение центрального венозного
катетера и ScvO2. С помощью оптиковолоконного катетера ScvO2 может
измеряться постоянно. В то же время, о показателях ScvO 2 можно судить
путем периодического определения состава газов крови, взятой из
центральной вены, причем в зависимости от частоты измерения, состояния
пациента и степени оперативности коррекции терапии такой метод может
стать хорошей альтернативой постоянному мониторингу. При использовании
вазоактивных агентов предпочтительнее проводить мониторинг
интраартериального давления.
Вливание объемов жидкостей
В инфузионную терапию могут быть включены естественные и
синтетические коллоидные и кристаллоидные растворы, так как на
сегодняшний день нет доказательств преимущества какого-либо типа
растворов.
Скорость инфузии растворов у пациентов с подозрением на
развившуюся гиповолемию (неадекватный ОЦК) может достигать 500-1000
мл кристаллоидов, либо 300-500 мл коллоидов в течение 30 минут. Вливание
может быть повторено в зависимости от развития клинической картины
(повышение артериального давления, увеличение диуреза, появление
признаков перегрузки сосудистого русла объемом жидкости).
Первоочередной целью стабилизации гемодинамических параметров
является восстановление объема циркулирующей жидкости путем вливания
различных растворов, при этом центральное венозное давление должно
установиться на уровне 8-12 мм.рт.ст.
Использование коллоидов и кристаллоидов не выявило преимуществ
применения какого-либо типа растворов относительно изменения
показателей смертности или длительности пребывания в стационаре [97-99].
Однако в одном из исследований указывается на повышение показателя
выживаемости при использовании коллоидных растворов (альбумин) у
пациентов с сепсисом [99].
При сравнении объемов кристаллоидных и коллоидных растворов,
необходимых для восстановления оптимального объема циркулирующей
жидкости, установлено, что кристаллоидных растворов может потребоваться
в 2-3 раза больше. Вливание одного литра физиологического раствора
добавляет 275 мл к объему плазмы, тогда как вливание 1 литра 5% раствора
альбумина увеличивает объем плазмы на 500 мл.
У пациентов с пониженным центральным венозным давлением и
конкурирующим отеком легких, во избежание вливания больших объемов
кристаллоидов, их можно сочетать с вливанием коллоидов, что позволит в
скорейшее время достичь желаемого уровня ЦВД [100].
Вазоактивные агенты
Если при правильно проводимой инфузионной терапии не удается
восстановить адекватный уровень артериального давления и перфузии
органов, необходимо прибегнуть к назначению вазопрессоров. Терапия
вазопрессорами может потребоваться и при возникновении угрожающей
жизни гипотензии даже когда инфузионная терапия продолжается и
гиповолемия не устранена.
Допамин (вводимый через центральный катетер) является препаратом
первого выбора при коррекции гипотензии, сопровождающей септический
шок.
 Низкие дозы допамина не должны быть использованы в целях
сохранения функции почек как часть терапии тяжелого сепсиса.
 Если позволяют ресурсы учреждения, всем пациентам,
нуждающимся во введении вазопрессоров, следует как можно
скорее установить артериальный катетер.
В случае, когда после вливания растворов в дозе 20-40 мл/кг
наблюдается персистирующая гипотензия или уровень артериального
давления сохраняется на отметке ниже 65 мм.рт.ст, необходимо назначение
вазопрессоров вне зависимости от уровня ЦВД.
При наличии гипотензии, перфузия органов не может быть
восстановлена лишь путем вливаний растворов. Существующие на
сегодняшний день доказательства не выделяют абсолютное преимущество
какого-либо из вазоактивных средств.
Рекомендуемые вазопрессорные лекарственные средства:
Норадреналин в дозе 2-20 мкг/кг, либо допамин в дозе 5-20 мкг/кг
являются препаратами первой линии, использующимися у пациентов с
септическим шоком [95].
Норадреналин может оказаться более эффективным при коррекции
гипотензии у пациентов с септическим шоком, так как при его применении
возможно исключить вероятность развития тахикардии, чего не наблюдается
при использовании допамина. Предположено, что при использовании
норадреналина существует потенциально большая вероятность выживания
больных [101].
Допамин, в дозе до 10 мкг/кг/мин является агонистом α- и β-
адренорецепторов. Этот препарат является приемлемой альтернативой для
пациентов, которым необходимо введение комбинации вазопрессоров и
инотропных средств.
Фенилефрин (Мезатон) относится к чистым агонистам α-
дернорецепторов и в дозе от 40 до 200 мкг/мин используется как
альтернативный вазопрессор у пациентов со значительной тахикардией, так
как имеет свойства индуцировать рефлекторную брадикардию. Однако его
использование может снизить внутриорганный кровоток и уменьшить
сердечный выброс.
У пациентов с рефрактерной гипотензией необходимо заподозрить
наличие дефицита вазопрессина - вещества, относящегося к эндогенным
гормонам [102,103]. Его дефицит - частое явление у больных с сепсисом.
Показано, что при назначении вазопрессина в относительно низких,
физиологических дозировках 0,01-0,04 ЕД/мин наблюдается коррекция
дефицита, а затем наступает гиперчувствительный физиологический ответ.
Кроме того, возможен синергизм с другими вазопрессорами, повышающими
среднее артериальное давление, что позволяет отказаться от использования
катехоламинов.
Вместе с тем, вазопрессин не относится к препаратам первой линии, а
его назначение может сопровождаться снижением сердечного выброса. Это
является причиной того, что вазопрессин используется в комбинации с
прочими вазоактивными препаратами. Дозировки, превышающие 0.04
Ед/мин, не имеют каких либо преимуществ и могут быть небезопасны.
Адреналин в дозировках 1-10 мкг/кг/мин зачастую относят к
препаратам резерва. Его применяют в случаях, когда отсутствует эффект от
введения других вазопрессоров. К свойствам адреналина относится
способность повышать среднее артериальное давление и ударный объем.
Использование препарата может иметь неблагоприятные последствия
вследствие снижения внутриорганного кровотока и повышения продукции
лактата[104].
Существуют наблюдения, когда в некоторых случаях у пациентов с
сохраняющейся гипоперфузией тканей, тяжелым сепсисом и отсутствием
традиционной картины септического шока, регистрируется нормальный или
повышенный уровень артериального давления [105]. При повышении
среднего артериального давления необходимо рассмотреть вопрос о
снижении постнагрузки. В этих целях может быть использован
нитроглицерин в дозировках 5-60 мкг/мин. Так как препарат относится к
первичным вазодилататорам, он может быть особенно полезен при
повышении центрального венозного давления.
Предварительные данные проводимых исследований показывают, что у
пациентов с септическим шоком нитроглицерин способен улучшить
микроциркуляцию [106].
Восстановление кислород-транспортной функции
Низкий показатель ScvO2 и повышенный уровень латктата указывают
на наличие несоответствия между доставкой кислорода к тканям и его
потреблением. При регистрации низких уровней ScvO 2 рекомендуется
обратиться к одному или нескольким возможным направлениям терапии по
восстановлению баланса между потреблением и доставкой кислорода к
тканям. На сегодняшний день существует три таких направления:
восстановление кислород-транспортной способности крови; увеличение
сердечного выброса; повышение сатурации артериальной крови.
Эти факты являются обоснованием показаний к трансфузии
эритроцитарной массы, использованию инотропных агентов, кислородной
поддержки и коррекции параметров искусственной вентиляции с целью
повышения показателей ScvO2.
После оптимизации среднего артериального давления пациентам с
показателями ScvO2 ниже 70%, отражающими нарушенную кислород-
транспортную функцию, а также с повышенным уровнем лактата и
гематокритом менее 30% показано переливание эритроцитарной массы.
Трансфузия должна проводиться до достижения уровня гематокрита 30% и
более.
В некоторых исследованиях высказываются предложения о том, что
показаниями к трансфузии эритроцитарной массы должен стать уровень
гематокрита ниже 21% [107,108].
Использование инотропных средств
Пациентам со сниженным, несмотря на проводимую инфузионную
терапию, минутным объемом сердца показано введение добутамина. При
наличии артериальной гипотензии, препарат должен вводится в комбинации
с прочими вазопрессорами.
В случае, когда восстановлены оптимальные параметры гематокрита,
среднего артериального давления, но показатели ScvO2 стабильно ниже 70%,
в целях стимуляции контрактильной функции миокарда показано назначение
добутамина в дозировках 2,5-20 мкг/мин. Основная цель назначения
препарата - достижение стабильных показателей ScvO2 выше 70%.
У больных с нарушенной контрактильной функции сердечной мышцы
могут наблюдаться повышенные уровни центрального венозного давления,
что может симулировать перегрузку объемом, требующую коррекции
диуретиками. Однако зачастую у пациентов с тяжелым
сепсисом/септическим шоком за этим скрывается выраженная гиповолемия.
Следовательно, назначение инотропных средств должно стимулировать
сокращения миокарда и выявить замаскированную недостаточность
циркулирующего объема жидкости [109,110].
В этих случаях именно восстановление циркулирующего объема
жидкости, а не назначение диуретиков, является предохраняющим фактором
от дальнейшего нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы и
необходимости назначения вазопрессоров. В связи с тем, что
вазодилатирующий эффект добутамина может усугубить гипотензию, его
назначение пациентам с персистирующей гипотензией должно сочетаться с
введением вазопрессоров. Кроме того, следует обратить внимание на то, что
добутамин способен усугубить тахикардию.
Снижение потребления кислорода
Если, несмотря на стабилизацию уровней центрального венозного
давления, среднего артериального давления, гематокрита, введения
добутамина или допамина в дозировках, приведших к развитию тахикардии и
гипотензии, показатель ScvO2 остается ниже 70%, необходимо решить
вопрос о системном снижении потребления кислорода. Одним из наиболее
значимых источников потребления кислорода в организме в такой ситуации
является дыхательная мускулатура. В этой связи действенными мерами
могут стать интубация, начало искусственной вентиляции легких,
проведение седации и миорелаксации.
Все эти мероприятия направлены на снижение работы, затрачиваемой
на обеспечение дыхания, и перераспределение крови от дыхательной
мускулатуры в русло, обеспечивающее органный кровоток [111].
Конечные цели интенсивной терапии
Стабилизация лишь основных показателей жизнедеятельности не
может служить надежным критерием адекватно проводимой терапии. В
своей работе Rady et al [105] показали, что у 31 из 36 больных,
госпитализированных по поводу развившегося шока, на фоне
стабилизированных в результате проводимой интенсивной терапии основных
жизненных показателей наблюдалась тотальная тканевая гипоксия,
доказательством чего явился повышенный уровень лактата в сыворотке и
сниженные уровни ScvO2 .
Исследование, посвященное анализу результатов проведения
мероприятий, направленных на достижение «первоначальных целей»,
показало, что в группе пациентов со средним артериальным давлением более
100 мм.рт.ст. и длительно сохраняющимися патологическими уровнями
ScvO2 и лактата, показатели смертности значительно превышали таковые в
группе пациентов с полностью достигнутыми первоначальными целями
интенсивной терапии (60,9% против 20,0% соответственно) [112].
В других работах также показано, что длительно сохраняющиеся
повышенные уровни лактата ассоциируются с повышенной смертностью
[84]. В этой связи, можно сказать, что постоянный контроль за показателями
ScvO2 и периодическое измерение уровня лактата в сыворотке способствуют
выделению групп больных, нуждающихся в проведении более
продолжительной интенсивной терапии.
ПРОТИВОМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ
Внутривенное введение антибиотиков должно быть начато в течение
часа после установления диагноза «Сепсис» и забора необходимого
патологического материала.
Начальная эмпирическая противомикробная терапия должна включать
один или несколько препаратов, имеющих активность в отношении
вероятного патогена (бактерии или гриба), а также способных проникать в
очаг инфекции. Кроме того, выбор препаратов должен быть продиктован
существующими в данном учреждении/популяции вариантами устойчивости
микроорганизмов.
Режим антибактериальной терапии должен переоцениваться каждые
48-72 часа, основываясь на данных микробиологических исследований и
динамики развития клинической картины. С момента выявления основного
патогена не существует доказательств в пользу того, что комбинированное
лечение более эффективно, чем монотерапия. Продолжительность
противомикробной терапии зависит от динамики клинической картины и
обычно не превышает 7-10 дней.
 Рекомендуется использовать комбинированную антибактериальную
терапию у пациентов после обнаружения Pseudomonas aeruginosa
(синегнойной палочки)
 Рекомендуется использовать комбинированную антибактериальную
терапию у пациентов с нейтропенией в сочетании с тяжелым
сепсисом/септическим шоком. В таких случаях использование
антибиотиков широкого спектра действия рекомендовано вплоть до
коррекции нейтропении.
 Если установлено, что развивающаяся клиническая симптоматика не
имеет инфекционной природы, антибактериальная терапия должна
быть немедленно отменена в целях минимизации развития
резистентности микроорганизмов и суперинфекции другими
патогенными микроорганизмами.
Время назначения антибиотиков и противомикробная активность
in vitro
Внедрение в клиническую практику принципов современной
противомикробной терапии показало значительное снижение показателей
смертности среди пациентов с тяжелым сепсисом и септическим шоком. С
этих позиций выглядело бы неэтичным проведение рандомизированных
исследований для выяснения вопроса о необходимости введения
анитибиотиков незамедлительно после установления диагноза, либо спустя
определенный промежуток времени. Так же, было бы неприемлемо
проводить исследования для ответа на вопрос о том, получать ли пациентам
антимикробные препараты с предполагаемой In Vitro активностью к
возбудителям, либо без нее.
В нескольких ретроспективных когортных исследованиях, где
принимали участие пациенты с установленной бактериемией, изучалась
эффективность эмпирического назначения «подходящих» и «неподходящих»
антибиотиков в плане снижения показателей смертности. При этом понятие
«подходящий антибиотик» включало в себя доказанную активность In Vitro в
отношении микроорганизмов, выделенных из крови в течение 48 часов с
момента сбора патологического материала [113-119]. Следует сказать, что в
данных исследованиях принимало участие различное количество больных
как с установленной внебольничной инфекцией, так и с шоком. Результаты
большинства из них показывают, что более значительное снижение
показателей смертности наблюдалось при назначении «подходящих
антибиотиков».
Эти данные поддерживают рекомендации о том, что при эмпирическом
назначении антибиотиков критическими моментами являются как можно
более точный прогноз возбудителя и соответствие спектра действия
лекарственного средства чувствительности микроорганизма.
Хотя в приведенных исследованиях противомикробная терапия
начиналась в течение 48 часов после забора крови для микробиологических
исследований, на сегодняшний день недостаточно данных об эффективности
введения антибиотиков в более ранние сроки. Так, среди пациентов с
менингококцемией, участвовавших в исследовании Cartwright et al [120],
снижение показателей смертности наблюдалось в случае назначения
антибиотиков врачами общей практики еще на догоспитальном этапе, хотя
данные исследования не имели статистической значимости. Схожие
результаты получили Meehan et al [121], установившие, что среди 14069
пациентов програмы Medicare (старше 65 лет), госпитализированных по
поводу внебольничной пневмонии, значительное снижение показателей
смертности наблюдалось среди пациентов, кому антибактериальное лечение
было назначено в течение первых 8 часов после поступления в отделение
интенсивной терапии.
Silber et al [122] доложили о противоположных результатах. Ими не
выявлено различий в сроках достижения клинически стабильного состояния
среди взрослых пациентов, госпитализированных по поводу внебольничной
инфекции при назначении им антибиотиков в первые 4 часа после
поступления, либо позднее.
Позднее, Houck et al [69] также продемонстрировали, что назначение
антибиотиков в первые 4 часа после поступления в стационар среди 13771
пациентов програмы Medicare с установленной внебольничной пневмонией,
ассоциировалось со снижением показателей смертности. Кроме того,
указанные сроки введения антибиотиков рекомендуются Проектом по
Улучшению Качества Програмы Medicare и Американской Ассоциацией по
Борьбе с Инфекционными Заболеваниями [90,123].
Хотя на сегодняшний день недостаточно данных для окончательных
выводов о том, что отсрочка назначения антибактериальных препаратов
имеет негативные последствия, следует исходить из того положения, что
раннее введение антибиотиков при подозрениях на сепсис или септический
шок увеличивает шансы достижения благоприятных исходов.
Чувствительность к антибиотикам
В связи с тем, что выбор режима начальной антимикробной терапии
влияет на выживаемость больных с сепсисом/септическим шоком, важно
иметь представление о резистентности микроорганизмов к имеющимся
антибактериальным препаратам. С большой долей уверенности можно
сказать, что на сегодняшний день не опубликованы исследования,
посвященные изучению вопроса о вариантах резистентости микрофлоры,
обнаруженных у больных с сепсисом и септическим шоком, к различным
антибактериальным средствам.
Однако существуют исследования общей антимикробной
чувствительности трех основных патогенов (E. coli, S. aureus, и S.
Pneumoniae), а также некоторых внебольничных штаммов.
К сожалению, в этих работах не в полной мере отражены механизмы
развития инфекции вне условий стационара, не учтены анамнестические
данные об использовании антимикробных средств. Кроме того, важным
обстоятельством следует назвать факт, что исследования проводились в
какой-либо отдельно взятой популяции, а данные отражают варианты
чувствительности микроорганизмов, существовавшие на несколько лет
раньше опубликования материалов. Несомненно, что наиболее полезной
была бы информация о вариантах резистентности, существующих на местах,
а также в международном и национальном масштабе. Многими
исследователями признается, что использование антибиотиков в течение
нескольких предыдущих месяцев является фактором риска колонизации
организма штаммами, устойчивыми как к применявшимся препаратам, так и
к другим противомикробным средствам.
К примеру, установлено, что более 90% штаммов E. coli,
изолированных в США у пациентов с внебольничной инфекцией, проявляют
чувствительность к аминогликозидам, фторхинолонам и цефалоспоринам
последних поколений [124,125]. Однако Garau et al [126] обнаружили, что 9-
17% внебольничных штаммов E. coli, изолированных в Барселоне с 1992 по
1996 годы, проявляли резистентность к ципрофлоксацину (обычно
наблюдается перекрестная резистентность и к другим фторхинолонам). Из
числа этих штаммов, резистентность к аминогликозидам и цефалоспоринам
проявляли лишь 10% [126].
В последнее десятилетие значительно выросла распространенность
внебольничных штаммов S. Pneumoniae, резистентных к пенициллинам,
макролидам и триметопримсульфаметоксазолу [127-131].
Частота встречаемости штаммов, устойчивых к высоким дозам
пенициллинов (> 2 мкг/мл), составляет 8-26% [126-131]. В то же время,
чувствительность микроорганизмов к цефалоспоринам третьего поколения,
таким как цефтриаксон и цефотаксим, остается в пределах 3-5%, особенно
после того, как дозы минимальной подавляющей концентрации были
увеличены с <2 мкг/мл до <4 мкг/мл [127-134].
Устойчивость к «респираторным» фторхинолонам (напр.
левофлоксацин) продолжает оставаться низкой и составляет менее 1%,
однако появляются данные о росте этих показателей в Северной Америке
[127].
В одном канадском исследовании продемонстрировано, что среди
взрослого населения распространенность штаммов, устойчивых к
фторхинолонам, увеличилась с 1,5% в 1993 году до 2,9% в 1997-1998 годах
[131].
В Гонконге, 13% изолированных штаммов S pneumoniae проявили
пониженную чувствительность к фторхинолонам [133].
С другой стороны, не опубликовано докладов о появлении
ванкомицин-резистентных штаммов S pneumoniae.
Вызывают тревогу данные о быстро возрастающей частоте появления
во многих районах США внебольничных штаммов метициллин-
резистентных штаммов S aureus (CAMRSA) [134-137]. Результаты
нескольких исследований показывают, что наблюдается тенденция к
увеличению отношения обнаруживаемых вне- и внутрибольничных штаммов
CA-MRSA [135].
Также многими исследователями отмечено, что CA-MRSA является
самым распространенным микроорганизмом, определяющимся в отделениях
интенсивной терапии у больных с внебольничной инфекцией кожи и мягких
тканей [138, 139]. Важно отметить, что у большинства таких пациентов не
имеется факторы риска заражения метициллин-резистентными штаммами S
aureus. Известен факт, что CA-MRSA часто обнаруживается и в
педиатрической практике у больных с тяжелым сепсисом и пневмонией
[134].
К антибактериальным препаратам, обладающим высокой активностью
против CA-MRSA в настоящее время можно отнести ванкомицин,
триметоприм-сульфометоксазол, рифампин, даптомицин и линезолид [136].
Большинство штаммов CA-MRSA устойчивы к макролидам и
хинолонам, а также к тетрациклинам, включая доксициклин.
Доложено о фактах индуцированной устойчивости некоторых штаммов
CA-MRSA к клиндамицину, причем обнаружение таких штаммов
ассоциировалось с клиническими неудачами [140].
Комбинированная противомикробная терапия
Комбинированная противомикробная терапия зачастую используется
при лечении больных с сепсисом и септическим шоком. Существует
несколько объяснений такому подходу: один препарат может не покрыть
весь спектр предполагаемых возбудителей; использование одного агента при
полимикробных инфекциях может быть неэффективным; комбинированная
терапия предотвращает селекцию устойчивых штаммов [137]; наконец,
используемые в комбинированной терапии препараты могут проявлять
синергизм в отношении эрадикации возбудителя.
Хотя известно множество исследований, посвященных изучению
активности комбинаций различных противомикробных препаратов In Vitro,
недостаточно изучен вопрос о клинической значимости такой терапии в
условиях клиники [141].
Лишь в нескольких ситуациях окончательно доказан факт
преимущества использования в клинических условиях комбинированной
противомикробной терапии. Так, при тяжелых инфекциях, вызванных β-
гемолитическим стрептококком группы А, высокие дозы клиндамицина
показали более выраженный эффект, нежели β-лактамные антибиотики,
воздействующие на клеточную стенку. В основном, это объясняется его
способностью подавлять продукцию бактериальных токсинов и уничтожать
микроорганизмы, находящиеся в стационарной фазе роста. Такие свойства
препарата могут считаться особенно полезными в сочетании с β- лактамными
антибиотиками [142,143].
Комбинированная противомикробная терапия также эффективна при
серьезных инфекциях, вызванных Pseudomonas aeruginosa. Ни один из
препаратов с установленной активностью против Pseudomonas aeruginosa, не
является универсальным.
Большинство исследований, изучавших противомикробный синергизм
комбинации β-лактамов и аминогликозидов в клинических условиях,
включало небольшое число пациентов, а сами исследования проводились в
условиях, когда заболевание вызывалось микробными ассоциациями [144].
Проспективное исследование, включившее 200 пациентов с
бактериемией, вызванной P aeruginosa, продемонстрировало снижение
показателей смертности в группе больных, где проводилась
комбинированная антибиотикотерапия, в сравнении с группой, где
использовался один антибактериальный препарат (27% и 47%,
соответственно).
Комбинированная терапия имеет теоретические преимущества при
некоторых тяжело поддающихся терапии инфекциях, вызванных Грам-
отрицательной флорой (Klebsiella, Enterobacter, Acinetobacter, и Serratia),
хотя результаты исследований, демонстрирующих улучшение исходов,
нельзя назвать полностью убедительными.
Указанные микроорганизмы нечасто встречаются и во внебольничных
условиях. В одном из проспективных исследований терапия β-лактамными
антибиотиками бактериемии, вызванной Грам-отрицательной флорой, не
имела преимуществ перед применением комбинации препаратов [145].
Исключение составили больные с нейтропенией, в связи с тем, что у этого
контингента возможно быстрое развитие фатальных осложнений. Этот факт
является основанием для проведения в данной группе больных
комбинированной противомикробной терапии с активностью к широкому
спектру микроорганизмов, включая P aeruginosa [146]. Комбинированная
противомикробная терапия должна быть проведена больным с тяжелым
сепсисом и септическим шоком в целях снижения вероятности того, что был
использован препарат, не имеющий активности in vitro против имеющегося
возбудителя.
Рекомендации по проведению эмпирической противомикробной терапии
Существующие рекомендации для пациентов с тяжелым сепсисом и
септическим шоком базируются на знаниях о распространенности патогена в
данных условиях, вариантах чувствительности и результатах клинических
исследований. Рекомендации также учитывают тот принцип, что смертность
в данной группе больных достигает 20-50%, проводимое лечение с учетом
активности препарата in vitro в отношении предполагаемого микроорганизма
значительно снижает эти цифры. Следовательно, выбор препарата для
эмпирически проводимой терапии должен иметь настолько широкую
противомикробную активность, чтобы вероятность ошибки при выборе
препаратов составила менее 5%. В сравнении с потенциальными
преимуществами такого подхода возможная выработка резистентности к
препарату считается незначительным риском. Кроме того, режим
противомикробной терапии должен быть корригирован после получения
результатов микробиологических исследований.
Приведенные специфические режимы противомикробной терапии
должны расцениваться как примерные. Включение специальных препаратов
не означает, что они относятся к препаратам выбора. Однако следует
остановиться на некоторых рациональных видах терапии. Так, в случаях,
когда наиболее вероятно, что основным патогеном является S aureus
(например, сепсис невыясненной этиологии, инфекции кожи и мягких
тканей, внебольничная пневмония), рекомендованным препаратом выбора
является ванкомицин.
Выбор данного препарата продиктован широкой распространенностью
CA-MRSA. При анализе серий рандомизированных контролируемых
исследований установлено, что линезолид оказался эффективнее
ванкомицина при лечении больных с нозокомиальной и ассоциированной с
аппаратами ИВЛ пневмониями, вызванными S aureus [147].
При большой вероятности вовлечения в процесс S pneumoniae
(например, сепсис невыясненной этиологии, внебольничная пневмония)
рекомендовано назначение любого из «дыхательных» фторхинолонов
вследствие того, что они обладают хорошей активностью in vitro к
возбудителю, а также благодаря накопленному обширному опыту лечения
больных с пневмококковой пневмонией, сопровождающейся бактериемией.
Особо отмечена в таких случаях эффективность левофлоксацина [138].
Важно, что при внебольничных пневмониях фторхинолоны хорошо
зарекомендовали себя при эрадикации таких микроорганизмов, как
Legionella и Mycoplasma. Дополнительное введение ванкомицина
рекомендовано исходя из фактов, подтверждающих выделение устойчивых к
фторхинолонам штаммов S pneumoniae и CA-MRSA.
На сегодняшний день, такой вид антибактериальной терапии
пневмоний прочно вошел во многие клинические рекомендации [90]. Он
считается хорошей альтернативой сочетанию β-лактамным антибиотикам и
макролидам вследствие их более высокой активности распределения в
сыворотке (особенно в отношении макролидов).
При бактериальных менингитах цефтриаксон и цефотаксим лучше
других антибиотиков проникают в цереброспинальнуб жидкость, проявляя
активность в отношении Neisseria meningitidis и большинства штаммов S
pneumoniae; комбинация с ванкомицином рекомендована чтобы исключить
возможность выживания штаммов S pneumoniae, не чувствительных к
цефалоспоринам.
При состояниях, когда наиболее вероятно вовлечение в процесс Грам-
отрицательной флоры, как например E. coli (инфекции мочеполовых путей,
интраабдоминальная инфекция), рекомендована комбинированная терапия
любым из цефалоспоринов третьего поколения, аминогликозидом, β-
лактамным/ингибитором β-лактамаз препаратом, либо фторхинолоном.
Такой вид комбинированной терапии объясняется непостоянной
активностью In vitro в отношении данного возбудителя любого из
перечисленных классов препаратов.
У пациентов с осложненными инфекциями мочевыводящих путей
обнаруживается широкий спектр микроорганизмов, включая P aeruginosa и
Enterococcus species. В этой связи больным должны быть назначены
антибиотики с активностью в отношении P aeruginosa, обычно включающие
комбинацию β-лактамного антибиотика/ингибитора β-лактамаз (например
пиперациллин/тазобактам) и аминогликозида.
Причиной интраабдоминальной инфекции вероятнее всего могут стать
Грам-отрицательные бактерии, анаэробы или Enterococcus species , поэтому
таким больным показано введение β-лактамного антибиотика/ингибитора β-
лактамаз, либо карбапенема в сочетании с аминогликозидом.
При инфекциях кожи и мягких тканей, где основными патогенами
являются Streptococcus pyogenes или Clostridia species, рекомендовано
дополнительное назначение клиндамицина и ванкомицина к антибиотику
широкого спектра действия (напр. пиперациллин/тазобактам), так как
клинически и экспериментально доказано улучшение исходов при сочетании
анаэробной флоры и CA-MRSA [142,143] .
Ванкомицин или линезолид должен быть включен в програму
эмпирической антимикробной терапии исходя из фактов обнаружения
клиндамицин- и макролид-устойчивых штаммов CA-MRSA [139].
При включении в эмпирическую противомикробную терапию хорошо
зарекомендовали себя аминогликозиды, имеющие высокую активность в
отношении Грам-отрицательной палочковидной флоры. Однако эта группа
антибиотиков имеет достаточно высокую токсичность, с наиболее
выраженными эффектами в отношении почек. Хотя назначение
аминогликозидов и рекомендовано исходя из длительного опыта
использования и отсутствия сравнительных исследований,
демонстрирующих недостатки и преимущества этих препаратов, необходимо
рассматривать и вопросы о выборе альтернативной терапии Грам-
отрицательной инфекции (например фторхинолоны, цефалоспорины
последних поколений, карбапенемы).
В случаях, когда планируется сохранить беременность, особенно в
первом триместре, эмпирический выбор антибиотиков должен быть
безопасным для плода. Считается, что наиболее безопасными препаратами в
этом отношении являются β-лактамные антибиотики и аминогликозиды,
тогда как антибиотики категории D (FDA) (например тетрациклин и
хлорамфеникол) не должны назначаться.
Режимы антибактериальных препаратов рекомендуемых для
использования при развитии инфекции малого таза после кесарева
сечения.
Клиндамицин 900 мг + гентамицин 1.5 мг/кг, каждые 8 часов
внутривенно
Наиболее часто используемый режим с 90-97% эффективностью.
Ампициллин может быть добавлен при развитии септического состояния
или при подозрении на развившуюся энтерококковую инфекцию.
Плюс Азтреонам должен быть использован вместо Гентамицина в случае
почечной недостаточности.
Пенициллины расширенного спектра действия – пиперациллин,
ампициллин/сульбактам
Цефалоспорины расширенного спектра действия цефотетан, цефокситин,
цефотаксим
Имипенем+циластатин должен быть зарезервирован для специальных
случаев. (Данные Американского Колледжа Акушеров-гинекологов (American
College of Obstetricians andGynecologists), (1998).
ИСТОЧНИК ИНФЕКЦИИ
Несмотря на отсутствие по данной проблеме рандомизированных
контролируемых исследований, определение и контроль над источником
инфекции является основополагающим моментом в лечении больных с
сепсисом/септическим шоком. Под термином «контроль над очагом
инфекции» следует понимать проведение хирургических вмешательств,
включая дренаж абсцессов, удаление некротизированных тканей, а возможно
и органов, непосредственно вовлеченных в процесс.
В одном из исследований примерно у 40% беременных с сепсисом
было необходимо прерывание беременности. Однако эта мера не показана,
если беременная матка не является источником инфекции.
Хирургическому вмешательству в экстренном порядке подлежат
случаи тубо-овариальных абсцессов в сочетании с сепсисом/септическим
шоком, а также случаи септических абортов.
На сегодняшний день не существует единого мнения относительно
объема проводимых вмешательств. В связи с этим следует принять, что в
случаях, когда основным источником инфекции являются матка, операцией
выбора в условиях клиник нашей страны должна стать экстирпация матки с
маточными трубами и дренирование брюшной полости.
Если установленный внутри сосуда катетер осложнился развитием
септического тромбофлебита, он также подлежит немедленному удалению
[142].
Аналогичным образом должно производиться безотлагательное
удаление катетера, установленного в мочевом пузыре, при вовлечении его в
процесс [140,141].
КОРТИКОСТЕРОИДЫ
Физиологическим ответом организма на сепсис является повышение
уровня стрессорных гормонов, в частности кортизола. У некоторых
пациентов может иметься недостаточный резерв этих гормонов, что
проявится при стимуляции коры надпочечников АКТГ или кортикотропин-
релизинг гормоном [143]. При этом относительная недостаточность
надпочечников определяется как повышение уровня кортизола в сыворотке
не более чем 9 мкг/дцл через 1 час после назначения 250 мкг
адренокортикотропного гормона. Такое состояние наблюдается у 56-77%
пациентов с септическим шоком, не поддающихся коррекции проведением
инфузионной терапии и находящихся на искусственной вентиляции легких
[144,145].
В одном из исследований 19% пациентов с нестабильной
гемодинамикой, получавших вазопрессоры, имели одновременно
недостаточность надпочечников.
Недостаточный резерв гормонов надпочечников ассоциируется с
худшими прогнозами, повышенными показателями смертности и более
длительным периодом необходимости введения вазопрессоров [143].
Хотя результаты многих небольших исследований, посвященных
изучению септического шока, предполагали, что длительное назначение
малых доз гидрокортизона способно снизить необходимость введения
вазопрессоров и улучшить показатели выживаемости, лишь недавно
эффективность этого терапевтического подхода была подтверждена
результатами большого, мультицентрового, плацебо-контролируемого
исследования, проведенного во Франции. Annane et al [71] проводили
исследование с участием пациентов в тяжелом состоянии. Критериями этого
состояния была принята неподдающаяся инфузионной терапии гипотензия,
сохраняющаяся в течение 1 часа и более, а также необходимость введения
допамина или других вазопрессоров в дозе более 5 мкг/кг.
Дополнительные критерии включали необходимость в проведении
искусственной вентиляции легких и доказательство развившейся дисфункции
по крайней мере одного органа (например, диурез менее 0,5 мл/кг в час,
уровень лактата в сыворотке более 2 ммоль/л или гипоксемия с отношением
PaO2/FiO2 менее 280) .
После проведения теста с адренокортикотропным гормоном и
включения в исследование пациенты случайным образом были
распределенные в группу плацебо и группу, получавшую кортикостероиды в
течение 7 дней (гидрокортизон 50 мг внутривенно каждые 5 часов и
минералкортикоид 9- α- флудрокортизон 50 мг один раз в день перорально).
Назначение кортикостероидов привело к снижению 28 дневных показателей
смертности до 53%, при этом те же показатели в группе плацебо составили
63% (относительное снижение смертности 16%, относительный риск 0,83,
95% доверительный интервал 0,66- 01,04%; Р=0,04).
С другой стороны, у пациентов с нормальным ответом на введение
адренокортикотропного гормона, показатели выживаемости не изменились.
Немаловажным фактом стало значительное сокращение длительности
введения вазопресооров при назначении кортикостероидов больным с
недостаточностью надпочечников и сепсисом/септическим шоком.
Назначение кортикостероидов не ассоциировалось с увеличением
частоты инфекционных осложнений, кровотечений из желудочно-кишечного
тракта, или изменениями сознания [71].
Рациональное назначение кортикостероидов больным с сепсисом
остается довольно редким явлениям в связи с тем, что выявление пациентов с
недостаточностью надпочечников в условиях отделения интенсивной
терапии представляется трудновыполнимой задачей.
Кроме того, оптимальные критерии диагностики недостаточности
надпочечников остаются не выясненными [146]. Предлагаемые тесты, кроме
традиционного теста с козинтропином, включают тест с низкими дозами
козинтропина, случайное измерение уровня кортизола [147], а также
измерение уровня свободного кортизола сыворотки [148].
Исследование Annane et al [71] подвергалось критике по различным
причинам. Так например, в исследование было включено недостаточное
число больных в тяжелом состоянии [149], в общем плане не улучшались
показатели выживаемости в группе лечения без учета ковариаций [150], не
были определены четкие критерии надпочечниковой недостаточности.
Проводимое в настоящее время мультицентровое исследование,
изучающее эффективность терапии кортикостероидами у больных с
сепсисом - CORTICUS, возможно даст ответ на поставленные вопросы [146].
Пациентам с тяжелым сепсисом/септическим шоком, установленной
дисфункцией органов и находящимся на искусственной вентиляции легких
должны быть назначены низкие дозы кортикостероидов, а именно
гидрокортизон 50 мг внутривенно каждые 6 часов и 9- α- флудрокортизон 50
мкг перорально в течение 7 дней. Такая терапия должна проводиться,
несмотря на стабилизацию гемодинамических показателй и введение
противомикробных средств [151].
Таким образом, в отсутствие шока кортикостероиды не должны быть
использованы в целях лечения сепсиса. Однако нет противопоказаний к
назначению постоянных поддерживающих доз кортикостероидов, либо
стрессовых их доз, если это необходимо для лечения сопутствующих
эндокринных или прочих заболеваний пациента.
При назначении кортикостероидов должны соблюдаться следующие
рекомендации:
• Внутривенное введение кортикостероидов (гидрокортизон 200-
300 мг/сут в три-четыре приема, либо путем постоянного введения, в течение
7 дней) рекомендовано пациентам с септическим шоком, которым, несмотря
на адекватно проводимую инфузионную терапию, необходимо введение
вазопрессоров для поддержания приемлемого уровня артериального
давления.
• Рекомендуется снизить дозу вводимых котикостероидовв после
выведения пациентки из септического шока.
• Рекомендуется постепенное снижение дозы вводимых
кортикостероидов к концу терапии.
• Дозы гидрокортизона (или эквивалентные количества других
препаратов), превышающие 300 мг в сутки, не должны быть использованы в
целях лечения септического шока.
ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ СНИЖЕННЫМИ
ДЫХАТЕЛЬНЫМИ ОБЪЕМАМИ.
Вентиляция легких большими дыхательными объемами не должна
быть использована у пациентов с острым поражением легких/развившимся
дистресс-синдромом. Практические врачи должны в течение 1-2 часов
снизить дыхательный объем до низкого уровня, исходя из расчета 6 мл/кг
предполагаемой массы тела пациента. При этом плато давления в конце
выдоха должно поддерживаться на уровне < 30 cm H2O.
Развитие гиперкапнии (повышение PaCO2 выше нормальных
показателей, т.н разрешающая гиперкапния) приемлемо у пациентов с
острым поражением легких/развившимся дистресс-синдромом, если это
позволяет минимизировать плато давления и дыхательные объемы.
При проведении ИВЛ должен быть установлен минимальный уровень
положительного давления в конце выдоха в целях предотвращения коллапса
легких в конце выдоха. Установка уровня положительного давления в конце
выдоха зависит от степени дефицита оксигенации, показатель FIO 2 может
служить приемлемым ориентиром.
Пациенты с острым респираторным дистресс-синдромом, которым для
проводимой ИВЛ необходимы потенциально опасные уровни FIO 2 и плато
давления, могут быть переведены в положение лежа на животе, при условии,
что такое положение не несет риска развития дополнительных осложнений, а
в учреждении работают специалисты, владеющие методикой.
В целях профилактики ассоциированной с механической вентиляцией
пневмонии и при отсутствии противопоказаний, пациенты с проводимой
ИВЛ должны находиться в положении полулежа с поднятым на 45°
головным концом кровати.
При ведении пациентов с ИВЛ необходимо придерживаться протокола
постепенной отмены механической вентиляции. Пациентам должны
проводиться периодические тесты на способность поддерживать
самостоятельное дыхание при наличии следующих критериев: а) больной
может быть пробужден; б) стабильные гемодинамические показатели (без
использования вазопресооров); с) не выявлено новых потенциально опасных
осложнений; d) давление вентиляции и давление в конце выдоха
поддерживается на низком уровне; e) уровни FIO 2 могут быть поддержаны
при помощи масочной вентиляции или назальной канюли.
Если тест на способность поддерживать самостоятельное дыхание
выполнен успешно, возможно решение вопроса об экстубации.
Значительное количество пациентов с сепсисом/септическим шоком
нуждаются в проведении искусственной вентиляции в целях поддержки
легких при их повреждении. При этом о вовлечении в патологический
процесс данного органа следует говорить при обнаружении следующих
признаков: билатеральные инфильтраты, указывающие на развившийся отек
легких и выявляемые при рентгенологическом исследовании; отношение
PaO2/FiO2 менее 300; отсутствие клинических признаков гипертензии в левом
предсердии (давление заклинивания легочных капилляров менее 18
мм.рт.ст.) В настоящее время принято, что вентиляция чрезмерно большими
дыхательными объемами может привести к повреждающему
перерастяжению легочной ткани и дополнительному выбросу в системный
кровоток провоспалительных цитокинов. Хотя метод искусственной
вентиляции легких с использованием низких дыхательных объемов и не
считается специфическим лечением сепсиса, результаты большого
мультицентрового исследования, проведенного в рамках Кампании по
Изучению Острого Респираторного Дисстресс Синдрома, показали, что
использование этого метода снижает показатели смертности с 39,8% в группе
больных, где ИВЛ проводилась с использованием обычных методик, до 31%
в группе с ИВЛ сниженными дыхательными объемами (относительное
снижение смертности 22,1%) [102]. В этом исследовании пациенты с
поражением легких были случайным образом распределены либо в группу с
вентиляцией низкими дыхательными объемами (6 мл/кг, исходя из идеальной
массы тела), либо в группу с вентиляцией обычными дыхательными
объемами (12 мл/кг, исходя из идеальной массы тела). В группе с
вентиляцией низкими дыхательными объемами плато давления в
дыхательных путях поддерживалось на уровне не более 30 см H2O путем
снижения дыхательных объемов вплоть до 4 мл/кг, в группе с вентиляцией
обычными объемами этот показатель давления не должен был превысить 50
см H2O [102].
При необходимости проведения искусственной вентиляции легких у
больных с сепсисом/септическим шоком дыхательный объем должен быть
выбран с учетом того, что плато давления в дыхательных путях не
превышало 30 мм.рт.ст.
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПРЕПАРАТОВ КРОВИ
Трансфузия эритроцитарной массы может быть произведена пациентам
с уровнем гемоглобина ниже 70 г/л после устранения гипоперфузии тканей и
при отсутствии таких обстоятельств, как поражение коронарных сосудов
сердца, кровотечение, лактат-ацидоз. Цель трансфузии - повышение уровня
гемоглобина до 7-9 г/дцл.
Несмотря на то, что в современных исследованиях не уделялось
внимание установлению оптимального уровня гемоглобина для больных с
сепсисом и септическим шоком, требования к проведению гемотрансфузии,
указывают на то, что уровень гемоглобина 7-9 г/дцл. (70-90 г/л) является
адекватным для большинства пациентов с тяжелым общим состоянием. При
этом начало проведения гемотрансфузии при уровне гемоглобина ниже 70 г/л
не ассоциировалось с повышением показателей смертности. Трансфузия
эритроцитов пациентам с сепсисом/септическим шоком способствует
улучшению кислород-транспортной функции крови, но не увеличивает
количество потребляемого кислорода [157]. Необходимо отметить, что
указываемый в настоящей рекомендации уровень 70 г/л не согласуется с
показателями гематокрита 30%, который должен быть достигнут в течение
первых 6 часов после начала интенсивной терапии у пациентов с сепсисом/
септическим шоком в сочетании с пониженным центральным венозным
давлением.
Применение эритропоэтина в целях терапии анемии, ассоциированной
с сепсисом и септическим шоком, не может быть рекомендовано кроме
случаев, когда пациенты данной категории нуждаются в назначении этого
препарата по другим приемлемым причинам, как например, нарушение
продукции эритроцитов вследствие поражения почек.
Не существует специальных исследований по использованию
эритропоэтина у больных с сепсисом, однако в некоторых работах
указывается, что применение этого препарата снижало необходимость
трансфузии эритроцитов с одновременным отсутствием влияния на
клинические исходы [158,159]. Следует отметить, что у больных с сепсисом
и септическим шоком может иметь место сочетанная патология, и может
возникнуть необходимость во введении эритропоэтина.
Не рекомендовано рутинное использование свежезамороженной
плазмы для коррекции нарушений свертывания крови, установленных
исходя из результатов лабораторных тестов, кроме случаев, когда причиной
состояния стала кровопотеря.
Многие профессиональные организации рекомендуют введение
свежезамороженной плазмы больным с коагулопатиями при установленном
дефиците факторов коагуляции (увеличенное протромбиновое время,
частичное тромбопластиновое время), при продолжающемся кровотечении
или до начала проведения хирургического вмешательства.
Однако необходимо отметить, что до настоящего времени не были
проведены исследования, изучающие влияние свежезамороженной плазмы на
исходы заболевания у больных в критическом состоянии [160,161].
Не рекомендовано назначение антитромбина в целях лечения
тяжелого сепсиса и септического шока.
III фаза исследования назначения высоких доз антитромбина не
продемонстрировала какого-либо положительного влияния на 28-дневную
выживаемость взрослых с септическим шоком/тяжелым сепсисом.
Установлено, что при назначении высоких доз антитромбина в сочетании с
гепарином повышался риск развития кровотечений [162].
Пациентам с тяжелым сепсисом введение тромбоцитов должно
проводиться при их количестве <5000/мм3 (5×109), несмотря на наличие
кровотечения.
Вопрос о введении тромбоцитов должен рассматриваться, если их
количество составляет 5000-30000/ мм3 (5-30×109), и существует риск
развития массивного кровотечения. Более высокие уровни тромбоцитов
≥50000/мм3(50×109) необходимы для проведения хирургических и
инвазивных процедур.
Рекомендации по трансфузии тромбоцитов основаны на выработанном
консенсусе и опыте назначения тромбоцитов пациентам, получавшим
химиотерапию. Рекомендации принимают в расчет этиологию
тромбоцитопении, наличие дисфункции тромбоцитов, а также
существующие сочетанные состояния [163,164].
СЕДАЦИЯ, АНАЛГЕЗИЯ И НЕЙРОМЫШЕЧНАЯ БЛОКАДА У
БОЛЬНЫХ С СЕПСИСОМ.
При необходимости седации пациентов в критическом состоянии,
находящихся на ИВЛ, следует использовать локальный протокол.
Рекомендованным методом проведения седации может считаться либо
периодическое введение болюсных доз препаратов, либо постоянная их
инфузия. Однако введение препаратов должно достигать целей седации с
периодическим пробуждением пациента и повторным титрованием
дозировки используемого лекарственного средства.
Пациенты, постоянно получающие седативные препараты и
находящиеся на ИВЛ, нуждаются в более длительном периоде проведения
искусственной вентиляции и, как следствие, дольше остаются в отделениях
интенсивной терапии. Периодическое прекращение введения седативного
препарата либо уменьшение его дозы может снизить необходимость в
длительном проведении ИВЛ [165]. Уменьшению времени нахождения на
ИВЛ и необходимости в проведении трахеостомии также может
способствовать использование местных протоколов седации [166].
По мере возможности следует избегать введение блокаторов
нейромышечной передачи больным с сепсисом и септическим шоком, так как
их назначение может сопровождаться длительной нейромышечной блокадой
после отмены препарата. При необходимости назначения этих лекарственных
средств дольше, чем в первые несколько часов, следует использовать либо
болюсное либо постоянное их введение, но с тщательным мониторингом
глубины блокады нейромышечной передачи.
В некоторых исследованиях было доложено о проявлениях длительно
сохраняющейся мышечной слабости вследствие назначения блокаторов
нейромышечной передачи среднего и пролонгированного времени действия
[167]. При этом не исключается, что такого состояния возможно избежать
при проведении периодического мониторинга глубины нейромышечной
блокады 146,147].
КОНТРОЛЬ УРОВНЯ ГЛЮКОЗЫ
По достижении, вследствие успешных мероприятий интенсивной
терапии, стабильного состояния пациентки, уровень глюкозы в крови следует
поддерживать в пределах < 150 мг/дцл (8,3 ммоль/л).
В исследованиях, поддерживающих данную рекомендацию,
использовалось постоянное введение глюкозы и инсулина. В соответствии с
таким назначением контроль за уровнем глюкозы должен проводится каждые
30-60 минут в начальном периоде введения и каждые 4 часа после
достижения желаемого уровня и его стабилизации.
В одном большом одноцентровом исследовании, изучавшем пациентов
в послеоперационном периоде, было показано, что выживаемость
значительно увеличивается при постоянном введении таким больным
инсулина и поддержании уровня глюкозы в крови 80-110 мг/дцл (4,4-6,1
ммоль/л) [170]. При этом одновременно с инсулином начиналось введение
экзогенной глюкозы и проводился тщательный мониторинг ее уровня в крови
(каждый час), учитывая возможность возникновения гипогликемии. Нет
основания для сомнений, что эти данные не могут быть обобщены и данная
методика не может использоваться у всех пациентов с сепсисом.
Проведенный впоследствии анализ исследования показал, что
наилучшие результаты были достигнуты при поддержании уровня глюкозы
между 80 и 110 мг/дцл, увеличение этого уровня до < 150 мг/дцл (8,3
ммоль/л) также сопровождалось улучшением исходов. Кроме того, именно
такие уровни глюкозы ассоциировались со снижением риска развития
гипогликемии. Следует отметить, что наиболее важным моментом видится
тщательный контроль за уровнем глюкозы в крови, но не за количеством
введенного инсулина [171,172]. Высокая частота измерений уровня глюкозы
в крови диктует необходимость установления центрального или
артериального катетера.
Стратегия поддержания необходимого уровня глюкозы в крови у
больных с сепсисом должна включать вопрос о нутритивной поддержке,
предпочтительно путем энтерального питания На начальных этапах
достижения цели по поддержанию необходимого уровня глюкозы риск
развития гипогликемии может быть минимизирован путем введения
постоянного источника глюкозы в виде 5-10% раствора декстрозы. В
дальнейшем следует начать питание пациента, предпочтительно
энтеральным путем .
ГЕМОДИАЛИЗ
В случае развития острой почечной недостаточности и при стабильных
гемодинамических параметрах возможно проведение постоянной вено-
венозной гемофильтрации, либо периодического гемодиализа. Постоянная
гемофильтрация способствует более тщательному контролю за балансом
жидкости у больных с нестабильными гемодинамическими показателями.
Большинство исследований поддерживают мнение, что у больных в
критическом состоянии постоянная гемофильтрация является эквивалентом
периодического гемодиализа [175].
Следует отметить, что периодически проводимый гемодиализ плохо
переносится больными с нестабильными гемодинамическими показателями.
На сегодняшний день не существует доказательств необходимости
проведения постоянной вено-венозной гемофильтрации при лечении сепсиса,
если в перспективе не планируется трансплантация почек.
ПРИМЕНЕНИЕ БИКАРБОНАТА
Терапия бикарбонатом в целях улучшения показателей гемодинамики
или снижения дозы вазопрессоров не рекомендована больным с возникшим
вследствие гипоперфузии тканей лактат-ацидозом и рН ≥7,15. Эффекты
назначения бикарбоната на показатели гемодинамики и дозы вазопрессоров
при более низких показателях рН, равно как и влияние на клинические
исходы при любых уровнях рН, до настоящего времени исследованы не
были.
Нет доказательств о пользе назначения бикарбоната в целях коррекции
индуцированной гипоперфузией ацидемии, ассоциированной с сепсисом. В
двух исследованиях, сравнивающих эффективность введения бикарбоната и
физиологического раствора больным с рН ≥7,13- 7,15, не удалось выявить
разницы в гемодинамических показателях или дозах вводимых
вазопрессоров [175,176] .
ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЗА ГЛУБОКИХ ВЕН
В целях профилактики тромбоза глубоких вен пациенты с тяжелым
сепсисом/септическим шоком должны получать низкие дозы
нефракционированного гепарина, либо гепарин с низким молекулярным
весом. Пациентам с противопоказаниями к назначению гепарина
(тромбоцитопения, коагулопатия, продолжающееся кровотечение, недавнее
внутримозговое кровоизлияние) рекомендовано ношение компрессионных
чулок, либо других механических средств профилактики. Пациентам с
высоким риском развития тромбоза глубоких вен (тромбоз глубоких вен в
анамнезе) показано использование обоих методов профилактики.
Несмотря на то, что исследования, посвященные профилактике
тромбоза глубоких вен не были ориентированы на пациентов с сепсисом, они
включили большой клинический материал, а выявленные преимущества
проведения профилактических мер могут быть использованы при лечении
больных с сепсисом и септическим шоком [177].
ПРОФИЛАКТИКА РАЗВИТИЯ СТРЕССОРНЫХ ЯЗВ ЖЕЛУДКА
Профилактика стрессорных язв желудка должна быть проведена всем
больным с тяжелым сепсисом/септическим шоком.
Ингибиторы Н2 рецепторов более эффективны, чем сукральфат, и
являются более предпочтительными. Ингибиторы протонной помпы не
исследовались в прямом сравнении с ингибиторами Н2 рецепторов, и,
следовательно, их относительная эффективность неизвестна.
Отмечено, что эти препараты способны в одинаковой степени
повышать рН желудка.
На сегодняшний день не существует исследований, специально
изучавших эффективность профилактических мер развития стрессорных язв
желудка у больных с сепсисом и септическим шоком. Опубликованные
исследования включали значительное число больных, находящихся в палатах
интенсивной терапии по различным причинам [178] .
Установленные преимущества профилактических мер должны быть
использованы при лечении больных с сепсисом/септическим шоком. Кроме
того, дополнительные преимущества могут быть получены у больных с
развившейся коагулопатией, искусственной вентиляцией легких,
гипотензией.
АЛГОРИТМ ВЫПОЛНЕНИЯ ПЕРВОНАЧАЛЬНЫХ ЦЕЛЕЙ
ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ
Время выполнения 0-2 ч после установления диагноза
1. Установление диагноза
А. В первую очередь оценивается общее состояние больной,
включая:
• Проходимость дыхательных путей
• Дыхание
• Кровообращение
• Состояние сознания
Количественно оцениваются все жизненно важные признаки:
• Частота дыхания
• Частота сердечных сокращений
• Пульс
• Артериальное давление
• Температура тела
Температура тела должна быть измерена в ротовой полости, либо,
предпочтительнее, в прямой кишке.
B. Проводится полное физикальное обследование с фокусом на
выявление локализации очага инфекции.
АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА ССВО ИЛИ
СЕПТИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ
А. Критерии диагностики:
1. Признаки инфекции (на основании клинических и анамнестических
данных)
2. Наличие двух из 4 следующих ниже признаков:
a. Температура >38°C или <36 °C
b. ЧСС > 90/мин
c. ЧДД >32/мин, либо РаСО2< 32 mm
d. Количество лейкоцитов >12 ×109/л, либо > 10% незрелых форм
3. Гипоперфузия, проявляющаяся как:
a. гипотензия (систолическое артериальное давление < 90, либо
снижение его на ≥40 мм рт. ст. от базовых показателей) после начала
проведения инфузионной терапии и введения 20-30мл/кг инфузионных
растворов;
b. уровень лактата в крови > 4 ммоль/л (в учреждениях третьего
уровня)
В. В сопровождении медицинского работника организовывается
перенаправление пациентки в медицинское учреждение ІІІ уровня
оказания специализированной помощи.
С. Транспортировка в сопровождении медработника, установление
системы для внутривенных вливаний, вливание жидкостей, контроль за
функцией сердечно-сосудистой системой, подача кислорода
D. Проведение лабораторных исследований
Начальные анализы
• Развернутый общий анализ крови (включая гемоглобин, гематокрит,
лейкоцитарную формулу, количество тромбоцитов)
• Биохимический анализ крови (включая основные электролиты,
мочевину, креатинин, бикарбонат, глюкозу)
• Уровень лактата в сыворотке
• Культура крови
• Коагулограма, (включая Международное нормализованное
отношение, протромбиновое время, частичное тромбопластиновое время,
фибриноген, продукты деградации фибрина)
• Определение группы крови по системе АВО и резус-фактора
• Общий анализ мочи
• Культура мочи
• Тесты функции печени (включая билирубин, щелочную фосфатазу)
• Липаза
Анализы, проводимые периодически
• Уровень лактата в сыворотке каждые 4 часа
• Общий анализ крови, биохимический анализ крови каждые 6 часов
E. Проведение манипуляций
• Постоянное измерение и контроль: ЧСС, ЧДД, АД, пульс, объем
диуреза, SCVO2, АДср, температуры тела
• Установка двух систем с иглами большого диаметра (14-16 G)
• Подача кислорода ( FiO2 = 1.0)
• Интубация и проведение искусственной вентиляции легких (по
показаниям)
• Установка центрального венозного катетера (в яремную, либо
подключичную вену), артериального катетера
• Установка мочевого катетера (Фолея)
• Проведение необходимых хирургических вмешательств (включая
дренаж абсцессов, проведение гистерэктомии и др.)
• Введение лекарственных средств, включая антибиотики широкого
спектра действия, глюкокортикоиды, инотропные средства, инфузионные
растворы и др.
F. Забор крови и других сред для микробиологического исследования
H. Начало проведения эмпирической антибактериальной терапии
Время выполнения 2-8 ч после установления диагноза
A. Достижение первоначальных целей интенсивной терапии
1. Измерение уровня ЦВД
Меньше 8-12 мм рт.ст. - внутривенное болюсное введение
инфузионных растворов (500 мл кристаллоидов - физиологический раствор
20 мл/кг, Рингер-Лактат 20 мл/кг, альбумин 0,24 г/кг,
гидроксиэтилированный крахмал 0,30 г/кг, 10% Рефортан 3 мл/кг, 6%
Декстран- 70 0,19 г/кг).
2. Измерение среднего артериального давления
Меньше 65 мм рт.ст. - начало введения вазопрессоров и подбор их
дозы.
Внимание! Допамин и норадреналин являются препаратами выбора
3. Измерение сатурации центральной венозной крови
Меньше 70 мм. рт.ст. - определение уровня гематокрита если
гематокрит меньше 30% - проведение трансфузии, если гематокрит больше
или равен 30%-коррекция дозы вазопрессоров.
Больше 70 мм рт.ст. Первоначальные цели интенсивной терапии
достигнуты!
B. Проведение необходимых исследований для выявления источника
инфекции
• Рентгенография грудной клетки
• Рентгенография брюшной полости
• Сонография органов брюшной полости
• Компьютерная томография, МРТ
C. Введение глюкокортикоидов (суточная доза): гидрокортизон 200-
300 мг, дексаметазон 8-12 мг, преднизон 50-75 мг.
D. Контроль за уровнем глюкозы в крови
E. Мероприятия по санации источника инфекции
Фармакологические характеристики некоторых антибактериальных
препаратов
Название Механизм действия и свойства Доза для Противопоказания
препарата взрослых
Меропенем Полусинтетический антибиотик группы 1г каждые 8 Установленная
карбапенемов. часов гиперчувствительность
Ингибирует синтез клеточной стенки внутривенно к карбапенемам или
бета-лактамным
антибиотикам; первый
триместр
беременности
Цефоперазон Бета-лактамный антибиотик, 2г каждые 12 Установленная
ингибирующий синтез клеточной часов гиперчувствительность
стенки. Цефалоспорин третьего внутривенно
поколения, активен в отношении
Pseudomonas aeruginosa и
Staphylococcus species, S aureus (MSSA),
аэробных Грам (-) бацилл, B fragilis.
Единственный из цефалоспоринов,
имеющий активность в отношении
энтерококков (E faecalis).
Левофлоксацин Антибиотик хинолонового ряда. 500 мг Установленная
Взаимодействует с бактериальной каждые 24 гиперчувствительн
ДНК-гиразой, чем объясняется его часа ость,
Бактерицидный эффект. внутривенно беременность,
Высокоактивен в отношении Грам (-) и лактация
Грам (+) микроорганизмов.
Сульбактам/ Комбинированный препарат, 3г каждые 6 Установленная
Ампициллин содержащий бета-лактамный часов гиперчувствительн
антибиотик и ингибитор бета-лактамаз. внутривенно ость
Подавляет синтез клеточной стенки (ампициллин
путем связывания со специфическими 2 г/
белками (PBPs). Наличие сульбактама сульбактам
позволяет повысить эффективность в 1г)
отношении микроорганизмов,
продуцирующих бета-лактамазы..
Таким образом повышается активность
ампициллина в отношении S aureus,
Klebsiella, Enterobacter, Serratia species,
B Fragilis
Метронидазол Связывается с рибосомами бактерий. 1г каждые 24 Установленная
Высокоактивен в отношении часа гиперчувствительн
Большинства анаэробных внутривенно ость
микроорганизмов, включая B fragilis,
однако неактивен в отношении
аэробных Грам (-) и Грам (+)
микроорганизмов. При
интраабдоминальных
инфекциях и поражениях малого
таза всегда должен назначаться в
комбинации с препаратом, активным
в отношении аэробных Грам(-)
микроорганизмов, сопровождающих B
fragilis
Клиндамицин Механизм бактериостатического 600 мг Установленная
действия препарата объясняется каждые 8 гиперчувствительн
способностью нарушать метаболизм часов ость. Следует
микроорганизма на рибосомальном внутривенно избегать
уровне. Высокоактивен в отношении назначения у
всех видов стафилококков, кроме пациентов с
MRSA. Некоторые штаммы S недавно
epidermidis проявляют устойчивость перенесенной
кпрепарату. Высокоэффективен диареей, колитом,
при инфекциях, вызванных B fragilis, инфекцией,
не имеет активности в отношении вызванной C
аэробных Грам- (-) палочек, difficile
энтерококков. При
интраабдоминальных инфекциях и
поражениях малого таза всегда должен
назначаться в комбинации с
препаратом, активным в отношении
аэробных Грам(-) микроорганизмов.
Цефотаксим Применяется при септицемии, При Установленная
вызванной чувствительными к инфекциях, гиперчувствительн
препарату патогенами. Останавливает угрожающих ость.
синтез клеточной стенки бактерий, что, жизни
в свою очередь, ингибирует рост 1-2 г каждые
микроорганизмов. Цефалоспорин 4 часа
третьего поколения с активностью в внутримышеч
отношении Грам(-) и многих Грам (+) но
микроорганизмов.
Цефтриаксон Применяется присептицемии, 1-2 г в сутки, Установленная
вызванной чувствительными к либо дважды гиперчувствительн
препарату патогенами. Останавливает в сутки; доза ость.
синтез клеточной стенки бактерий, что, не должна
в свою очередь, ингибирует рост превышать 4
микроорганизмов. Цефалоспорин г/сутки
третьего поколения с активностью в
отношении Грам(-) и многих Грам (+)
микроорганизмов.
Ванкомицин Антибиотик с выраженной Дозу в 500 Установленная
активностью в отношении Грам (+) мг- 2 г гиперчувствительн
микроорганизмов, а также Enterococcus внутривенно ость
species. Полезен при лечении вводят
септицемии и инфекциях кожи. каждые 6-
Обычно назначается пациентам с 8 часов.
противопоказаниями к назначению
пенициллинов и цефалоспоринов, при
неэффективности этих групп
антибиотиков, а также при инфекциях,
вызванных резистентными к
антибактериальной терапии
стафилококками. При проникающих
ранениях брюшной полости
назначается в комбинации с
препаратами, активными в
отношении кишечной флоры и/или
анаэробов.
Моксифлоксацин Ингибирует синтез субъединицы А 400 мг/сут Установленная
ДНК-гиразы, в результате чего перорально гиперчувствительн
останавливается репликации и или ость, удлинение
транскрипции бактериальной ДНК. внутривенно интервала Q-T.
Линезолид
СПИСОК ОСНОВНЫХ РЕКОМЕНДАЦИЙ ПО ДИАГНОСТИКЕ
СЕПСИСА
Забор необходимого патологического материала должен
производиться до начала антибактериальной терапии.
В целях оптимизации выявления этиологического агента, забор крови
производят по меньшей мере из двух мест, причем в одном случае путем
чрезкожной пункции, в другом – используя внутрисосудистые катетеры (если
они были установленные более 48 часов назад). Забор материала для
микробиологических исследований прочих жидкостей организма как моча,
ликвор, отделяемое ран также должно быть произведено до начала
антибактериальной терапии, и в соответствии с развитием клинической
картины.
Диагностические мероприятия должны быть четко ориентированы
на определение источника инфекции и основного возбудителя.
В этих целях необходимо использовать имеющиеся методы
визуализации и проводить микробиологические исследования зон,
вовлеченных в процесс с наибольшей вероятностью. Однако состояние
некоторых пациентов может быть настолько нестабильным, что проведение
диагностических процедур и транспортировка за пределы отделения
интенсивной терапии становится не оправданной. В таких ситуациях все
необходимые диагностические процедуры следует проводить
непосредственно в отделении интенсивной терапии.
ПЕРВОНАЧАЛЬНЫЕ ЦЕЛИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ
Реанимация больной с проявлениями тканевой гипоперфузии
(гипотензия, лактат-ацидоз) должна начаться как можно скорее после
установления диагноза, при этом реанимационные мероприятия не
должны откладываться до момента перевода женщины в палату
интенсивной терапии.
Повышенный уровень лактата в сыворотке указывает на тканевую
гипоперфузию и возрастающий риск развития фатальных осложнений даже
при отсутствии гипотензии.
Целью первых 6 часов проведения реанимационных мероприятий
пациентов с индуцированной сепсисом гипоперфузией тканей должно
стать достижение следующих параметров:
- уровень центрального венозного давления 109-163 мм.вод.ст. (8-12
мм.рт.ст.)
- уровень среднего артериального давления на уровне 65 мм.рт.ст.
- объем диуреза 0,5 мл× кг/час
- сатурация центральной венозной крови (в верхней полой вене),
либо сатурация смешанной венозной крови -70%
Если по истечении 6 часов проведения начальных мероприятий
интенсивной терапии и инфузии жидкостей показатели сатурации
центральной венозной крови и центрального венозного давления не
достигли соответственно 70% и 109-163 мм.вод.ст. (8-12 мм.рт.ст.),
показано начать трансфузию эритроцитарной массы до достижения
уровня гематокрита ≥ 30% и/или вводить допамин в максимальной дозе
20 мкг×кг-1×мин-1.
У пациентов с тяжелым сепсисом/септическим шоком, достижение
целей ранней реанимации должно иметь наивысший приоритет.
Одновременно следует начать подходящую эмпирическую
антибиотикотерапию и устранение источника инфекции.

КОНТРОЛЬ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ ПАРАМЕТРОВ


В инфузионную терапию могут быть включены естественные и
синтетические коллоидные и кристаллоидные растворы, так как на
сегодняшний день нет доказательств преимущества какого-либо типа
растворов.
Скорость инфузии растворов у пациентов с подозрением на
развившуюся гиповолемию (неадекватный ОЦК) может достигать 500-
1000 мл кристаллоидов, либо 300-500 мл коллоидов в течение 30 минут.
Вливание может быть повторено в зависимости от развития
клинической картины (повышение артериального давления, увеличение
диуреза, появление признаков перегрузки сосудистого русла объемом
жидкости).
ВАЗОАКТИВНЫЕ АГЕНТЫ
Если при правильно проводимой инфузионной терапии не удается
восстановить адекватный уровень артериального давления и перфузии
органов, необходимо прибегнуть к назначению вазопрессоров. Терапия
вазопрессорами может потребоваться и при возникновении угрожающей
жизни гипотензии даже когда инфузионная терапия продолжается и
гиповолемия не устранена.
Допамин (вводимый через центральный катетер) является
препаратом первого выбора при коррекции гипотензии,
сопровождающей септический шок.
Низкие дозы допамина не должны быть использованы в целях
сохранения функции почек как часть терапии тяжелого сепсиса.
Если позволяют ресурсы учреждения, всем пациентам,
нуждающимся во введении вазопрессоров, следует как можно скорее
установить артериальный катетер.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ИНОТРОПНЫХ СРЕДСТВ


Пациентам со сниженным, несмотря на проводимую инфузионную
терапию, минутным объемом сердца показано введение добутамина. При
наличии артериальной гипотензии, препарат должен вводиться в
комбинации с прочими вазопрессорами.
Не рекомендуется прибегать к стратегии по неоправданному
увеличению сердечного индекса.
ПРОТИВОМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ
Внутривенное введение антибиотиков должно быть начато в
течение часа после установления диагноза «Сепсис» и забора
необходимого патологического материала.
Начальная эмпирическая противомикробная терапия должна
включать один или несколько препаратов, имеющих активность в
отношении вероятного патогена (бактерии или гриба), а также
способных проникать в очаг инфекции. Кроме того, выбор препаратов
должен быть продиктован существующими в данном
учреждении/популяции вариантами устойчивости микроорганизмов.
Режим антибактериальной терапии должен переоцениваться
каждые 48-72 часа, основываясь на данных микробиологических
исследований и динамики развития клинической картины. С момента
выявления основного патогена не существует доказательств в пользу того,
что комбинированное лечение более эффективно, чем монотерапия.
Продолжительность противомикробной терапии зависит от динамики
клинической картины и обычно не превышает 7-10 дней.
Цель такой переоценки - использование препаратов более узкого
спектра действия для предотвращения развития резистентности, снижения
токсичности и стоимости лечения.
Рекомендуется использовать комбинированную
антибактериальную терапию у пациентов после обнаружения
Pseudomonas aeruginosa (синегнойной палочки)
Рекомендуется использовать комбинированную
антибактериальную терапию у пациентов с нейтропенией в сочетании с
тяжелым сепсисом/септическим шоком. В таких случаях использование
антибиотиков широкого спектра действия рекомендовано вплоть до
коррекции нейтропении.
Если установлено, что развивающаяся клиническая симптоматика
не имеет инфекционной природы, антибактериальная терапия должна
быть немедленно отменена в целях минимизации развития
резистентности микроорганизмов и суперинфекции другими
патогенными микроорганизмами.
ВРЕМЯ НАЗНАЧЕНИЯ АНТИБИОТИКОВ И ПРОТИВОМИКРОБНАЯ
АКТИВНОСТЬ IN VITRO
Раннее введение антибиотиков при подозрениях на сепсис или
септический шок, увеличивают шансы достижения благоприятных
исходов.
Хотя на сегодняшний день недостаточно данных для окончательных
выводов о том, что отсрочка назначения антибактериальных препаратов
имеет негативные последствия
КОРТИКОСТЕРОИДЫ
Внутривенное введение кортикостероидов (гидрокортизон 200-300
мг/сут в три-четыре приема, либо путем постоянного введения, в
течение 7 дней) рекомендовано пациентам с септическим шоком,
которым, несмотря на адекватно проводимую инфузионную терапию,
необходимо введение вазопрессоров для поддержания приемлемого
уровня артериального давления.
Рекомендуется снизить дозу вводимых котикостероидовв после
выведения пациентки из септического шока.
Рекомендуется постепенное снижение дозы вводимых
кортикостероидов к концу терапии.
Дозы гидрокортизона (или эквивалентные количества других
препаратов), превышающие 300 мг в сутки, не должны быть
использованы в целях лечения септического шока.
В отсутствие шока кортикостероиды не должны быть
использованы в целях лечения сепсиса. Однако нет противопоказаний к
назначению постоянных поддерживающих доз кортикостероидов, либо
стрессовых их доз, если это необходимо для лечения сопутствующих
эндокринных или прочих заболеваний пациента.
ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ СНИЖЕННЫМИ
ДЫХАТЕЛЬНЫМИ ОБЪЕМАМИ.
Вентиляция легких большими дыхательными объемами не должна
быть использована у пациентов с острым поражением
легких/развившимся дистресс-синдромом. Практические врачи должны
в течение 1-2 часов снизить дыхательный объем до низкого уровня,
исходя из расчета 6 мл/кг предполагаемой массы тела пациента. При
этом плато давления в конце выдоха должно поддерживаться на уровне
< 30 cm H2O. Эти параметры могут быть достигнуты путем увеличения ЧДД
и повышения FiO2.
Развитие гиперкапнии (повышение PaCO2 выше нормальных
показателей, т.н разрешающая гиперкапния) приемлемо у пациентов с
острым поражением легких/развившимся дистресс-синдромом, если это
позволяет минимизировать плато давления и дыхательные объемы.
При проведении ИВЛ должен быть установлен минимальный
уровень положительного давления в конце выдоха в целях
предотвращения коллапса легких в конце выдоха. Установка уровня
положительного давления в конце выдоха зависит от степени дефицита
оксигенации, показатель FIO2 может служить приемлемым ориентиром.
Пациенты с острым респираторным дистресс-синдромом, которым
для проводимой ИВЛ необходимы потенциально опасные уровни FIO 2 и
плато давления, могут быть переведены в положение лежа на животе,
при условии, что такое положение не несет риска развития
дополнительных осложнений, а в учреждении работают специалисты,
владеющие методикой.
В целях профилактики ассоциированной с механической
вентиляцией пневмонии и при отсутствии противопоказаний, пациенты
с проводимой ИВЛ должны находиться в положении полулежа с
поднятым на 45° головным концом кровати.
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПРЕПАРАТОВ КРОВИ
Трансфузия эритроцитарной массы может быть произведена
пациентам с уровнем гемоглобина ниже 70 г/л после устранения
гипоперфузии тканей и при отсутствии таких обстоятельств, как
поражение коронарных сосудов сердца, кровотечение, лактат-ацидоз (см.
рекомендации по первоначальным целям интенсивной терапии). Цель
трансфузии - повышение уровня гемоглобина до 7-9 г/дцл.
Применение эритропоэтина в целях терапии анемии,
ассоциированной с сепсисом и септическим шоком, не может быть
рекомендовано кроме случаев, когда пациенты данной категории
нуждаются в назначении этого препарата по другим приемлемым
причинам, как например, нарушение продукции эритроцитов
вследствие поражения почек.
Не рекомендовано рутинное использование свежезамороженной
плазмы для коррекции нарушений свертывания крови, установленных
исходя из результатов лабораторных тестов, кроме случаев, когда
причиной состояния стала кровопотеря.
Не рекомендовано назначение антитромбина в целях лечения
тяжелого сепсиса и септического шока.
Пациентам с тяжелым сепсисом введение тромбоцитов должно
проводиться при их количестве <5000/мм3 (5×109), несмотря на наличие
кровотечения. Вопрос о введении тромбоцитов должен рассматриваться,
если их количество составляет 5000-30000/ мм3 (5- 30×109), и существует
риск развития массивного кровотечения. Более высокие уровни тромбоцитов
≥50000/мм3(50×109) необходимы для проведения хирургических и
инвазивных процедур.
СЕДАЦИЯ, АНАЛГЕЗИЯ И НЕЙРОМЫШЕЧНАЯ БЛОКАДА У
БОЛЬНЫХ С СЕПСИСОМ.
При необходимости седации пациентов в критическом состоянии,
находящихся на ИВЛ, следует использовать локальный протокол.
КОНТРОЛЬ УРОВНЯ ГЛЮКОЗЫ
По достижении, вследствие успешных мероприятий интенсивной
терапии, стабильного состояния пациентки, уровень глюкозы в крови
следует поддерживать в пределах < 150 мг/дцл (8,3 ммоль/л).
Стратегия поддержания необходимого уровня глюкозы в крови у
больных с сепсисом должна включать вопрос о нутритивной поддержке,
предпочтительно путем энтерального питания.
ГЕМОДИАЛИЗ
В случае развития острой почечной недостаточности и при
стабильных гемодинамических параметрах возможно проведение
постоянной вено-венозной гемофильтрации, либо периодического
гемодиализа. Постоянная гемофильтрация способствует более тщательному
контролю за балансом жидкости у больных с нестабильными
гемодинамическими показателями.
ПРИМЕНЕНИЕ БИКАРБОНАТА
Терапия бикарбонатом в целях улучшения показателей
гемодинамики или снижения дозы вазопрессоров не рекомендована
больным с возникшим вследствие гипоперфузии тканей лактат-
ацидозом и рН ≥7,15. Эффекты назначения бикарбоната на показатели
гемодинамики и дозы вазопрессоров при более низких показателях рН, равно
как и влияние на клинические исходы при любых уровнях рН, до настоящего
времени исследованы не были.
ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЗА ГЛУБОКИХ ВЕН
В целях профилактики тромбоза глубоких вен пациенты с
тяжелым сепсисом/септическим шоком должны получать низкие дозы
нефракционированного гепарина, либо гепарин с низким молекулярным
весом. Пациентам с противопоказаниями к назначению гепарина
(тромбоцитопения, коагулопатия, продолжающееся кровотечение,
недавнее внутримозговое кровоизлияние) рекомендовано ношение
компрессионных чулок, либо других механических средств
профилактики. Пациентам с высоким риском развития тромбоза
глубоких вен (тромбоз глубоких вен в анамнезе) показано использование
обоих методов профилактики.
ПРОФИЛАКТИКА РАЗВИТИЯ СТРЕССОРНЫХ ЯЗВ ЖЕЛУДКА
Профилактика стрессорных язв желудка должна быть проведена
всем больным с тяжелым сепсисом/септическим шоком.
БИБЛИОГРАФИЯ
1. Foley M.R. et al., Obstetric intensive care manul.3-rd ed.New York:McGraw-
Hill Comp.:2011
2. Royal College of Obstetricians and Gynacologists. Bacterial Sepsis in
Pregnancy: Green-top guideline N64a; 2012
3. Куликов А.В.и др., Особенности септического шока в акушерстве
//Анест. и реаниматология.- 2012.-№6.- С58-62)
4. World Health Organization. Maternal Health and Safe Motherhood Programme
Division of Family Health.Mother–Baby Package: Implementing Safe
Motherhood in Countries. WHO/FHE/MSM/94.11. Geneva: WHO,1994.
5. Наказ МОЗ України від 31.12.2004 р.
6. Бартельс А.В. Послеродовые инфекционные заболевания. М.: Медицина,
1973. - 126 С.
7. Maupin RT: Obstetric infectious disease emergencies. Clin Obstet Gynecol
2002; 45: 393–404
8. Mabie WC, Barton JR, Sibai B: Septic shock in pregnancy. Obstet Gynecol
1997; 90: 553–561
9. Simpson KR: Sepsis during pregnancy. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 1995;
24: 550–556
10.Ledger WJ, Norman M, Gee C, et al: Bacteremia on an obstetric-gynecologic
service. Am J Obstet Gynecol 1975; 121:205–212
11.Angus DC, Linde-Zwirble WT, Lidicker J, et al. Epidemiology of severe sepsis
in the United States: analysis of incidence, outcome, and associated costs of
care. Crit Care Med. 2001; 29:1303- 1310
12.Hotchkiss RS, Karl IE. The pathophysiology and treatment of sepsis. N Engl J
Med.2003;348:138-150.
13.Knaus WA, Sun X, Nystrom PO, et al: Evaluation of definitions for sepsis.
Chest 1992; 101:1656–1662
14.Girard TD, Opal SM, Ely EW: Insights into severe sepsis in older patients:
From epidemiology to evidence-based management. Clin Infect Dis 2005;
40:719–727
15.Wheeler AP, Bernard GR: Treating patients with severe sepsis. N Engl J Med
1999; 340: 207–214
16.Bone RC: The pathogenesis of sepsis. Ann Intern Med 1991; 115:457–469
17.Parrillo JE: Pathogenetic mechanisms of septic shock. N Engl J Med 1993;
328: 1471–1477
18.Bone RC: Immunologic dissonance: A continuing evolution in our
understanding of the systemic inflammatory response syndrome (SIRS) and the
multiple organ dysfunction syndrome (MODS). Ann Intern Med 1996;
125:680–687
19.Larosa SP: Sepsis: Menu of new approaches replaces one therapy for all. Cleve
Clin J Med 2002; 69:65–73
20.ACOG technical bulletin: Septic shock. Number 204–April 1995 (replaces no.
75, March 1984). Committee on Technical Bulletins of the American College
of Gynecologists. Int J Gynaecol Obstet 1995; 50: 71–79
21.Oberholzer A, Oberholzer C, Moldawer LL: Sepsis syndromes: Understanding
the role of innate and acquired immunity. Shock 2001; 16:83–96
22.Bone RC. Sir Isaac Newton, sepsis, SIRS, and CARS. Crit Care Med.
1996;24:1125-1128.
23.Bridges EJ, Womble S, Wallace M, et al: Hemodynamic monitoring in high-
risk obstetrics patients: II. Pregnancy-induced hypertension and preeclampsia.
Crit Care Nurse 2003; 23:52–57
24.van Oppen AC, Stigter RH, Bruinse HW: Cardiac output in normal pregnancy:
A critical review. Obstet Gynecol 1996; 87: 310–318
25.Boussat S, Jacques T, Levy B, et al: Intravascular volume monitoring and
extravascular lung water in septic patients with pulmonary edema. Intensive
Care Med 2002; 28:712–718
26.Martin GS, Bernard GR: Airway and lung in sepsis. Intensive Care Med 2001;
27(Suppl 1):S63–S79
27.Ware LB, Matthay MA: The acute respiratory distress syndrome. N Engl J
Med 2000; 342:1334–1349
28.Clark SL, Cotton DB, Lee W, et al: Central hemodynamic assessment of
normal term pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1989; 161(6 Pt 1):1439–1442
29.Catanzarite VA, Willms D: Adult respiratory distress syndrome in pregnancy:
Report of three cases and review of the literature. Obstet Gynecol Surv 1997;
52:381–392
30.Smith JL, Thomas F, Orme JF, et al: Adult respiratory distress syndrome
during pregnancy and immediately postpartum. West J Med 1990; 153:508–
510
31.Pereira A, Krieger BP: Pulmonary complications of pregnancy. Clin Chest
Med 2004; 25:299– 310
32.Karetzky M, Ramirez M: Acute respiratory failure in pregnancy: An analysis
of 19 cases. Medicine 1998; 77:41–49
33.Schrier RW, Wang W: Mechanisms of disease: Acute renal failure and sepsis.
N Engl J Med 2004; 351:159–169
34.Dizon-Townson D: Pregnancy-related venous thromboembolism. Clin Obstet
Gynecol 2002; 45:363–368
35.Faught W, Garner P, Jones G, et al: Changes in protein C and protein S levels
in normal pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1995; 172: 147–150
36.Pastor CM, Billiar TR, Losser MR, et al: Liver injury during sepsis. J Crit
Care 1995; 10:183–197
37.Lindeque, BG. Abnormalities of the puerperium. In: Cronje HS, Grobler CJF,
eds. Obstetrics in Southern Africa. 2nd ed. Pretoria: Van Schaik Publishers,
2003:380–390.
38.Abouzahr C, Aaahman E, Guidotti R. Puerperal sepsis and other puerperal
infections. In: Murray CJL, Lopez AD, eds. Health Dimensions of Sex and
Reproduction: The Global Burden of Sexually Transmitted Diseases, Maternal
Conditions, Perinatal Disorders, and Congenital Anomalies. Geneva: WHO,
1998.
39.Chisembele MC, Say L. The Global Incidence of Puerperal Sepsis Protocol for
a Systematic Review. WHO/GFMER/ IAMANEH. Postgraduate Training
Course in Reproductive Health. Geneva: WHO, 2004.
40.Dare FO, Bako AU, Ezechi OC. Puerperal sepsis: a preventable postpartum
complication. Trop Doct 1998;28:92–95.
41.Berkow R, ed. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. 16th ed.
Rathway, NJ: Merck Research Laboratories, 1992.
42.Smaill F, Hofmeyer GJ. Antibiotic prophylaxis for caesarean section. Cochrane
Database Syst Rev 2007; Issue 2.
43.WHO. Report on a baseline survey for the reduction of maternal infection and
related mortality in Ghana 1992. WHO Report 2002; 1(22). Доступно на
www.who.int/healthinfo/statistics/bod_maternalsepsis.pdf . Последнее
обращение к ссылке май 2007.
44.Yokoe DS, Christiansen CL, Johnson R, et al. Epidemiology of and
surveillance for postpartum infections. Emerg Infect Dis 2001;7:837–841.
45.Dolea C, Stein C. Global burden of maternal sepsis in the year 2000. Evidence
and Information for Policy (EIP). Geneva: World Health Organization; July
2003. Доступно на:
http://www.who.int/healthinfo/statistics/bod_maternalsepsis.pdf. Последнее
обращение к ссылке май 2007
46.Ledger WJ. Post-partum endomyometritis diagnosis and treatment: a review. J
Obstet Gynaecol Res 2003;29:364–373.
47.Seminprini AE, Catagla C, Ralizza M, et al. The incidence of complications
after caesarean section in HIV-positive women. AIDS 1995;9:1913–1917.
48.Fawcus SR, van Coeverden de Groot HA, Isaacs S. A 50-year audit of maternal
mortality in the Peninsula Maternal and Neonatal Service, Cape Town (1953–
2002). Br J Obstet Gynaecol 2005;112:1257–1263.
49.Bicego G, Boerma JT, Ronsmans C. The effect of AIDS on maternal mortality
in Malawi and Zimbabwe. AIDS 2002;16: 1078–1081.
50.Roberts S, Maccato M, Faro S, et al. The microbiology of post-cesarean wound
morbidity. Obstet Gynecol 1993;81: 383–386.
51.Olson M, O’Connor M, Schwartz ML. Surgical wound infections: a 5-year
prospective study of 20,193 wounds at Minneapolis VA Medical Center. Ann
Surg 1984;199:253–259.
52.Gibbs RS, Listwa HM, Read JA. The effect of internal fetal monitoring on
maternal infection following caesarean section. Obstet Gynecol 1976;48:653–
658.
53.Cruse PJE, Foord R. A five year prospective study of 23,649 surgical wounds.
Arch Surg 1973;107:206–210.
54.Moir-Bussy BR, Hutton RM, Thompson JR. Wound infection after caesarean
section. J Hosp Infect 1984;5:359–370.
55.Thompson CD, Brekken AL, Kutteh. Necrotizing fasciitis: a review of
management guidelines in a large obstetrics and gynecology teaching hospital.
Infect Dis Ob Gyn 1993;1: 16–22.
56.Lev-Toaff AS, Baka JJ, Toaff ME, et al. Diagnostic imaging in puerperal
febrile morbidity. Obstet Gynecol 1991;78:50–55.
57.Garcia J, Aboujaoude R, Apuzzio J, et al. Septic pelvic thrombophlebitis:
diagnosis and management. Infect Dis Obstet Gynecol 2006;2006:15614.
58.Dunnihoo DR, Gallaspy JW, Wise RB, et al. Postpartum ovarian vein
thrombophlebitis: a review. Obstet Gynecol Surv 1991;46:415–427.
59.Brown CE, Stettler RW, Twickler D, et al. Puerperal septic pelvic
thrombophlebitis: incidence and response to heparin therapy. Am J Obstet
Gynecol 1999;181:143–148.
60.Dessole S, Capobianco G, Arru A, et al. Postpartum ovarian vein thrombosis:
an unpredictable event: two case reports and review of the literature. Arch
Gynecol Obstet 2003;267: 242–246.
61.Warde L, McDermott EW, Hill ADK, et al. Post-partum ovarian vein
thrombosis. J R Coll Surg Edinb 2001;46:246–248.
62.Wang IK, Lee CH, Yang BY, et al. Low-molecular-weight heparin
successfully treating a nephrotic patient complicated by renal and ovarian vein
thrombosis and pulmonary embolism. Int J Clin Pract 2005;59:72–75.
63.Kominiarek MA, Hibbard JU. Postpartum ovarian vein thrombosis: an update.
Obstet Gynecol Surv 2006;61:337–342.
64.Beigi RH, Wiensefeld HC. Enoxaparin for postpartum ovarian vein
thrombosis. J Reprod Med 2004;49:55–57.
65.Morales-Rosello J, Villa P, Amrani M. Postpartum ovarian vein thrombosis
with positive lupus anticoagulant. Int J Gynaecol Obstet 2004;87:163–164.
66.Ortin X, Ugarriza A, Espax RM, et al. Postpartum ovarian vein thrombosis.
Thromb Haemost 2005;93:1004–1005.
67.Stray-Pedersen B, Blakstad M, Bergan T. Bacteriuria in the puerperium. Risk
factors, screening procedures, and treatment programs. Am J Obstet Gynecol
1990;162:792–797.
68.Loughlin KR. Management of urologic problems during pregnancy. Urology
1994;44:159–169.
69.Houck PM, Bratzler DW, Nsa W, et al. Timing of antibiotic administration and
outcomes for Medicare patients hospitalized with community-acquired
pneumonia. Arch Intern Med. 2004; 164:637-644.
70.Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goal-directed therapy in the
treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med. 2001;345:1368-
1377.
71.Annane D, Sebille V, Charpentier C, et al. Effect of treatment with low doses
of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic
shock. JAMA. 2002;288:862-871.
72.Burke JP. Infection control: a problem for patient safety. N Engl J Med.
2003;348:651-656.
73.Trzeciak S, Rivers EP. Emergency department overcrowding in the United
States: an emerging threat to patient safety and public health. Emerg Med J.
2003;20:402-405.
74.Brun-Buisson C, Doyon F, Carlet J, et al. Incidence, risk factors, and outcome
of severe sepsis and septic shock in adults: a multicenter prospective study in
intensive care units: French ICU Group for Severe Sepsis. JAMA.
1995;274:968-974.
75.Reinhart K, Kuhn HJ, Hartog C, et al. Continuous central venous and
pulmonary artery oxygen saturation monitoring in the critically ill. Intensive
Care Med. 2004;30:1572-1578.
76.Chassagne P, Perol MB, Doucet J, et al. Is presentation of bacteremia in the
elderly the same as in younger patients? Am J Med. 1996;100:65-70.
77.Cornbleet PJ. Clinical utility of the band count. Clin Lab Med. 2002;22:101-
136.
78.Vanderschueren S, De Weerdt A, Malbrain M, et al. Thrombocytopenia and
prognosis in intensive care. Crit Care Med. 2000;28:1871-1876.
79.Kinasewitz GT, Yan SB, Basson B, et al. Universal changes in biomarkers of
coagulation and inflammation occur in patients with severe sepsis, regardless
of causative micro-organism. Crit Care. 2004;8:R82-R90.
80.Bernard GR, Vincent JL, Laterre PF, et al. Efficacy and safety of recombinant
human activated protein C for severe sepsis. N Engl J Med. 2001;344:699-709.
81.Shorr AF, Thomas SJ, Alkins SA, et al. D-dimer correlates with
proinflammatory cytokine levels and outcomes in critically ill patients. Chest.
2002;121:1262-1268.
82.Levraut J, Bounatirou T, Ichai C, et al. Reliability of anion gap as an indicator
of blood lactate in critically ill patients. Intensive Care Med. 1997;23:417-422.
83.Shapiro NI, Howell MD, Talmor D, et al. Serum lactate as a predictor of
mortality in emergency department patients with infection. Ann Emerg Med.
2005;45:524-528.
84.Nguyen HB, Rivers EP, Knoblich BP, et al. Early lactate clearance is
associated with improved outcome in severe sepsis and septic shock. Crit Care
Med. 2004;32:1637-1642.
85.Gallagher EJ, Rodriguez K, Touger M. Agreement between peripheral venous
and arterial lactate levels. Ann Emerg Med. 1997;29:479-483.
86.Marshall JC, Vincent JL, Fink MP, et al. Measures, markers, and mediators:
toward a staging system for clinical sepsis: a report of the Fifth Toronto Sepsis
Roundtable, Toronto, Ontario, Canada, October 25-26, 2000. Crit Care Med.
2003;31:1560- 1567.
87.Weinstein MP. Current blood culture methods and systems: clinical concepts,
technology, and interpretation of results. Clin Infect Dis. 1996;23:40-46.
88.Cockerill FR 3rd, Wilson JW, Vetter EA, et al. Optimal testing parameters for
blood cultures. Clin Infect Dis. 2004;38:1724- 1730.
89.Lamy B, Roy P, Carret G, et al. What is the relevance of obtaining multiple
blood samples for culture? a comprehensive model to optimize the strategy for
diagnosing bacteremia. Clin Infect Dis. 2002;35:842-850.
90.Mandell LA, Bartlett JG, Dowell SF, et al. Update of practice guidelines for
the management of community-acquired pneumonia in immunocompetent
adults. Clin Infect Dis. 2003; 37:1405-1433.
91.Boissinot M, Bergeron MG. Toward rapid real-time molecular diagnostic to
guide smart use of antimicrobials. Curr Opin Microbiol. 2002;5:478-482.
92.Gattinoni L, Brazzi L, Pelosi P, et al. A trial of goal-oriented hemodynamic
therapy in critically ill patients: SvO2 Collaborative Group. N Engl J Med.
1995;333:1025-1032.
93.Marik PE, Varon J. Goal-directed therapy for severe sepsis. N Engl J Med.
2002;346:1025-1026.
94.Task Force of the American College of Critical Care Medicine, Society of
Critical Care Medicine. Practice parameters for hemodynamic support of sepsis
in adult patients in sepsis. Crit Care Med. 1999;27:639-660.
95.Hollenberg SM, Ahrens TS, Annane D, et al. Practice parameters for
hemodynamic support of sepsis in adult patients: 2004 update. Crit Care Med.
2004;32:1928-1948.
96.Shapiro NI, Howell M, Talmor D. A blueprint for a sepsis protocol. Acad
Emerg Med. 2005;12:352-359.
97.Schierhout G, Roberts I. Fluid resuscitation with colloid or crystalloid solutions
in critically ill patients: a systematic review of randomised trials. BMJ.
1998;316:961-964.
98.Choi PT, Yip G, Quinonez LG, et al. Crystalloids vs. colloids in fluid
resuscitation: a systematic review. Crit Care Med. 1999; 27:200-210.
99.Finfer S, Bellomo R, Boyce N, et al. A comparison of albumin and saline for
fluid resuscitation in the intensive care unit. N Engl J Med. 2004;350:2247-
2256.
100. Groeneveld AB. Albumin and artificial colloids in fluid management: where
does the clinical evidence of their utility stand? Crit Care. 2000;4:S16-S20.
101. Martin C, Viviand X, Leone M, et al. Effect of norepinephrine on the
outcome of septic shock. Crit Care Med. 2000;28:2758- 2765.
102. Holmes CL, Patel BM, Russell JA, et al. Physiology of vasopressin relevant
to management of septic shock. Chest. 2001;120:989-1002.
103. Holmes CL, Walley KR, Chittock DR, et al. The effects of vasopressin on
hemodynamics and renal function in severe septic shock: a case series.
Intensive Care Med. 2001;27: 1416-1421.
104. De Backer D, Creteur J, Silva E, et al. Effects of dopamine, norepinephrine,
and epinephrine on the splanchnic circulation in septic shock: which is best?
Crit Care Med. 2003;31:1659- 1667.
105. Rady MY, Rivers EP, Nowak RM. Resuscitation of the critically ill in the
ED: responses of blood pressure, heart rate, shock index, central venous
oxygen saturation, and lactate. Am J Emerg Med. 1996;14:218-225.
106. Spronk PE, Ince C, Gardien MJ, et al. Nitroglycerin in septic shock after
intravascular volume resuscitation. Lancet. 2002; 360:1395-1396.
107. Hebert PC, Wells G, Blajchman MA, et al. A multicenter, randomized,
controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care: Transfusion
Requirements in Critical Care Investigators, Canadian Critical Care Trials
Group. N Engl J Med. 1999;340:409-417.
108. Vincent JL, Baron JF, Reinhart K, et al. Anemia and blood transfusion in
critically ill patients. JAMA. 2002;288:1499- 1507.
109. Qiu HB, Yang Y, Zhou SX, et al. Prognostic value of dobutamine stress test
in patients with septic shock. Acta Pharmacol Sin. 2001;22:71-75.
110. Rhodes A, Lamb FJ, Malagon I, et al. A prospective study of the use of a
dobutamine stress test to identify outcome in patients with sepsis, severe
sepsis, or septic shock. Crit Care Med. 1999;27:2361-2366.
111. Manthous CA, Hall JB, Kushner R, et al. The effect of mechanical
ventilation on oxygen consumption in critically ill patients. Am J Respir Crit
Care Med. 1995;151:210-214.
112. Donnino MW, Nguyen HB, Jacobsen G, et al. Cryptic septic shock: a sub-
analysis of early goal-directed therapy [abstract]. Chest. 2003;124:90S.
113. Leibovici L, Shraga I, Drucker M, et al. The benefit of appropriate empirical
antibiotic treatment in patients with bloodstream infection. J Intern Med.
1998;244:379-386.
114. Behrendt G, Schneider S, Brodt HR, et al. Influence of antimicrobial
treatment on mortality in septicemia. J Chemother. 1999;11:179-186.
115. Zaragoza R, Artero A, Camarena JJ, et al. The influence of inadequate
empirical antimicrobial treatment on patients with bloodstream infections in an
intensive care unit. Clin Microbiol Infect. 2003;9:412-418.
116. Kollef MH, Sherman G, Ward S, et al. Inadequate antimicrobial treatment of
infections: a risk factor for hospital mortality among critically ill patients.
Chest. 1999;115:462-474.
117. Kang CI, Kim SH, Kim HB, et al. Pseudomonas aeruginosa bacteremia: risk
factors for mortality and influence of delayed receipt of effective antimicrobial
therapy on clinical outcome. Clin Infect Dis. 2003;37:745-751.
118. Ibrahim EH, Sherman G, Ward S, et al. The influence of inadequate
antimicrobial treatment of bloodstream infections on patient outcomes in the
ICU setting. Chest. 2000;118:146-155.
119. Yu VL, Chiou CC, Feldman C, et al. An international prospective study of
pneumococcal bacteremia: correlation with in vitro resistance, antibiotics
administered, and clinical outcome. Clin Infect Dis. 2003;37:230-237.
120. Cartwright K, Reilly S, White D, et al. Early treatment with parenteral
penicillin in meningococcal disease. BMJ. 1992;305: 143-147.
121. Meehan TP, Fine MJ, Krumholz HM, et al. Quality of care, process, and
outcomes in elderly patients with pneumonia. JAMA. 1997;278:2080-2084.
122. Silber SH, Garrett C, Singh R, et al. Early administration of antibiotics does
not shorten time to clinical stability in patients with moderate-to-severe
community-acquired pneumonia. Chest. 2003;124:1798-1804.
123. The Medicare National Pneumonia Quality Improvement Project. Centers
for Medicare Quality Improvement Community [Web site]. Available at:
http://www.medqic.org. Последнее обращение к ссылке сентябрь 2006 г.
124. Karlowsky JA, Jones ME, Thornsberry C, et al. Prevalence of antimicrobial
resistance among urinary tract pathogens isolated from female outpatients
across the US in 1999. Int J Antimicrob Agents. 2001;18:121-127.
125. Gupta K, Sahm DF, Mayfield D, et al. Antimicrobial resistance among
uropathogens that cause community-acquired urinary tract infections in
women: a nationwide analysis. Clin Infect Dis. 2001;33:89-94.
126. Garau J, Xercavins M, Rodriguez-Carballeira M, et al. Emergence and
dissemination of quinolone-resistant Escherichia coli in the community.
Antimicrob Agents Chemother. 1999;43:2736-2741.
127. Jones ME, Karlowsky JA, Blosser-Middleton R, et al. Longitudinal
assessment of antipneumococcal susceptibility in the United States. Antimicrob
Agents Chemother. 2002;46:2651- 2655.
128. Thornsberry C, Sahm DF, Kelly LJ, et al. Regional trends in antimicrobial
resistance among clinical isolates of Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenzae, and Moraxella catarrhalis in the United States: results from the
TRUST Surveillance Program, 1999-2000. Clin Infect Dis. 2002; 34:S4-S16.
129. Doern GV, Brown SD. Antimicrobial susceptibility among community-
acquired respiratory tract pathogens in the USA: data from PROTEKT US
2000-01. J Infect. 2004;48:56-65.
130. Karlowsky JA, Thornsberry C, Jones ME, et al. Factors associated with
relative rates of antimicrobial resistance among Streptococcus pneumoniae in
the United States: results from the TRUST Surveillance Program (1998-2002).
Clin Infect Dis. 2003;36:963-970.
131. Chen DK, McGeer A, de Azavedo JC, et al. Decreased susceptibility of
Streptococcus pneumoniae to fluoroquinolones in Canada: Canadian Bacterial
Surveillance Network. N Engl J Med. 1999;341:233-239.
132. Centers for Disease Control and Prevention. Effect of new susceptibility
breakpoints on reporting of resistance in Streptococcus pneumoniae: United
States, 2003. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2004;53:152-154.
133. Ho PL, Yung RW, Tsang DN, et al. Increasing resistance of Streptococcus
pneumoniae to fluoroquinolones: results of a Hong Kong multicentre study in
2000. J Antimicrob Chemother. 2001;48:659-665.
134. Centers for Disease Control and Prevention. Methicillin-resistant
Staphylococcus aureus skin or soft tissue infections in a state prison:
Mississippi, 2000. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2001; 50:919-922.
135. Salgado CD, Farr BM, Calfee DP. Community-acquired methicillin-resistant
Staphylococcus aureus: a meta-analysis of prevalence and risk factors. Clin
Infect Dis. 2003;36:131-139.
136. Centers for Disease Control and Prevention. Outbreaks of community-
associated methicillinresistant Staphylococcus aureus skin infections-Los
Angeles County, California, 2002- 2003. MMWR Morb Mortal Weekly Rep.
2002;52:88.
137. Fish DN, Piscitelli SC, Danziger LH. Development of resistance during
antimicrobial therapy: a review of antibiotic classes and patient characteristics
in 173 studies. Pharmacotherapy. 1995; 15:279-291.
138. Frazee BW, Lynn J, Charlebois ED, et al. High prevalence of methicillin-
resistant Staphylococcus aureus in emergency department skin and soft tissue
infections. Ann Emerg Med. 2005;45:311-320.
139. Moran GJ, Talan DA. Community-associated methicillin-resistant
Staphylococcus aureus: is it in your community and should it change practice?
Ann Emerg Med. 2005;45:321-322.
140. Lewis JS 2nd, Jorgensen JH. Inducible clindamycin resistance in
staphylococci: should clinicians and microbiologists be concerned? Clin Infect
Dis. 2005;40:280-285.
141. Acar JF. Antibiotic synergy and antagonism. Med Clin North Am.
2000;84:1391-1406.
142. Stevens DL. Streptococcal toxic-shock syndrome: spectrum of disease,
pathogenesis, and new concepts in treatment. Emerg Infect Dis. 1995;1:69-78.
143. Zimbelman J, Palmer A, Todd J. Improved outcome of clindamycin
compared with beta-lactam antibiotic treatment for invasive Streptococcus
pyogenes infection. Pediatr Infect Dis J. 1999;18:1096-1100.
144. Bouza E, Munoz P. Monotherapy versus combination therapy for bacterial
infections. Med Clin North Am. 2000;84:1357-1389.
145. Leibovici L, Paul M, Poznanski O, et al. Monotherapy versus beta-lactam-
aminoglycoside combination treatment for gramnegative bacteremia: a
prospective, observational study. Antimicrob Agents Chemother.
1997;41:1127-1133.
146. Hughes WT, Armstrong D, Bodey GP, et al. 2002 guidelines for the use of
antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer. Clin Infect Dis.
2002;34:730-751.
147. Wunderink RG, Rello J, Cammarata SK, et al. Linezolid vs vancomycin:
analysis of two double-blind studies of patients with methicillin-resistant
Staphylococcus aureus nosocomial pneumonia. Chest. 2003;124:1789-1797.
148. Kahn JB, Bahal N, Wiesinger BA, et al. Cumulative clinical trial experience
with levofloxacin for patients with communityacquired pneumonia-associated
pneumococcal bacteremia. Clin Infect Dis. 2004;38:S34-S42.
149. Siberry GK, Tekle T, Carroll K, et al. Failure of clindamycin treatment of
methicillin-resistant Staphylococcus aureus expressing inducible clindamycin
resistance in vitro. Clin Infect Dis. 2003;37:1257-1260.
150. Riedl CR, Plas E, Hubner WA, et al. Bacterial colonization of ureteral stents.
Eur Urol. 1999;36:53-59.
151. Warren JW. Catheter-associated urinary tract infections. Infect Dis Clin
North Am. 1997;11:609-622.
152. Mermel LA, Farr BM, Sherertz RJ, et al. Guidelines for the management of
intravascular catheter-related infections. Clin Infect Dis. 2001;32:1249-1272.
153. Lamberts SW, Bruining HA, de Jong FH. Corticosteroid therapy in severe
illness. N Engl J Med. 1997;337:1285-1292.
154. Annane D, Sebille V, Troche G, et al. A 3-level prognostic classification in
septic shock based on cortisol levels and cortisol response to corticotropin.
JAMA. 2000;283: 1038-1045.
155. Cooper MS, Stewart PM. Corticosteroid insufficiency in acutely ill patients.
N Engl J Med. 2003;348:727-734.
156. Annane D, Briegel J, Keh D, et al. Clinical equipoise remains for issues of
adrenocorticotropic hormone administration, cortisol testing, and therapeutic
use of hydrocortisone. Crit Care Med. 2003;31:2250-2251.
157. Marik PE, Zaloga GP. Adrenal insufficiency during septic shock. Crit Care
Med. 2003;31:141-145.
158. Hamrahian AH, Oseni TS, Arafah BM. Measurements of serum free cortisol
in critically ill patients. N Engl J Med. 2004;350: 1629-1638.
159. Opal SM. Corticosteroids for patients with septic shock. JAMA.
2003;289:41-42.
160. Millo J. Corticosteroids for patients with septic shock. JAMA. 2003;289:41.
161. Annane D, Bellissant E, Bollaert PE, et al. Corticosteroids for severe sepsis
and septic shock: a systematic review and metaanalysis. BMJ. 2004;329:480.
162. The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. Ventilation with lower
tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury
and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2000;342:1301-
1308.
163. Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al. Surviving Sepsis Campaign
guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med.
2004;32:858-872
164. Osborn TM, Nguyen HB, Rivers EP. Emergency medicine and the surviving
sepsis campaign: an international approach to managing severe sepsis and
septic shock. Ann Emerg Med. 2005;46:228-231.
165. Sepsis bundle. Available at:
http://www.ihi.org/IHI/Topics/CriticalCare/Sepsis . Последнее обращение к
ссылке сентябрь 2006.
166. Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al. Surviving Sepsis Campaign
guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Intensive Care
Med. 2004;30:536-555.
167. Hébert PC, Wells G, Blajchman MA, et al: A multicenter, randomized,
controlled clinical trial of transfusion in critical care. N Engl J Med 1999;
340:409–417
168. Corwin HL, Gettinger A, Rodriguez RM, et al: Efficacy of recombinant
human erythropoietin in the critically ill patient: A randomized double-blind,
placebo-controlled trial. Crit Care Med 1999; 27:2346–2350
169. Corwin HL, Gettinger A, Pearl RG, et al: Efficacy of recombinant human
erythropoietin in critically ill patients. JAMA 2002; 288:2827–2835
170. Guidelines for red blood cell and plasma transfusion for adults and children.
Report of the Working Group. CMAJ 1997; 156(Suppl):S1–S24
171. Practice guidelines for blood component therapy. A report by the American
Society of Anaesthesiologists Task Force on Blood Component Therapy.
Anesthesiology 1996; 84:732–747
172. Warren BL, Eid A, Singer P, et al: High-dose antithrombin III in severe
sepsis. A randomized controlled trial. JAMA 2001; 286: 1869–1878
173. Bernard GR, Vincent JL, Laterre PF, et al. Efficacy and safety of
recombinant human activated protein C for severe sepsis. N Engl J Med.
2001;344:699-709
174. Bidani A, Tzouanakis AE, Cardenas VJ, et al: Permissive hypercapnia in
acute respiratory failure. JAMA 272:957–962
175. Kress JP, Pohlman AS, O’Connor MF, et al: Daily interruption of sedative
infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation. N Engl J
Med 2000; 342: 1471–1477
176. Brook AD, Ahrens TS, Schaiff R, et al: Effect of a nursing-implemented
sedation protocol on the duration of mechanical ventilation. Crit Care Med
1999; 27:2609–2615
177. Brandom BW, Yellon FF, Lloyd ME, et al: Recovery from doxacurium
infusion administered to produce immobility for more than four days in
pediatric patients in the intensive care unit. Anesth Analg 1997; 84: 307–314
178. Rudis MI, Sikora CA, Angus E, et al: A prospective, randomized, controlled
evaluation of peripheral nerve stimulation versus standard clinical dosing of
neuromuscular blocking agents in critically ill patients. Crit Care Med 1997;
25:25575–25583
179. Frankel H, Jeng J, Tilly E, et al: The impact of implementation of
neuromuscular blockade monitoring standards in a surgical intensive care unit.
Am Surg 1996; 62: 503–506
180. van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, et al: Intensive insulin therapy in
the critically ill patients. N Engl J Med 2001; 345: 1359–1367
181. Finney SJ, Zekveld C, Elia A, et al: Glucose control and mortality in
critically ill patients. JAMA 2003; 2041–2047
182. Van den Berghe G, Wouters PJ, Bouillon R, et al: Outcome benefit of
intensive insulin therapy in the critically ill: Insulin dose versus glycemic
control. Crit Care Med 2003; 31:359–366
183. Mehta RL, McDonald B, Gabbai FB, et al: A randomized clinical trial of
continuous versus intermittent dialysis for acute renal failure. Kidney Int 2001;
60:1154–1163
184. Kellum J, Angus DC, Johnson JP, et al: Continuous versus intermittent renal
replacement therapy: A meta-analysis. Intensive Care Med 2002; 28:29–37
185. Cooper DJ, Walley KR, Wiggs BR, et al: Bicarbonate does not improve
hemodynamics in critically ill patients who have lactic acidosis: A prospective,
controlled clinical study. Ann Intern Med 1990; 112: 492– 498
186. Mathieu D, Neviere R, Billard V, et al: Effects of bicarbonate therapy on
hemodynamics and tissue oxygenation in patients with lactic acidosis: A
prospective, controlled clinical study. Crit Care Med 1991; 19:1352–1356
187. Samama MM, Cohen AT, Darmon JY, et al: A comparison of enoxaparin
with placebo for the prevention of venous thromboembolism in acutely ill
medical patients. Prophylaxis in Medical Patients with Enoxaparin Study
Group. N Engl J Med 1999; 341: 793–800
188. Cook D, Guyatt G, Marshall J, et al: A comparison of sucralfate and
ranitidine for the prevention of upper gastrointestinal bleeding in patients
requiring mechanical ventilation. Canadian Critical Care Trials Group. N Engl
J Med 1998; 338:791–797
189. Власов В.В. Введение в доказательную медицину. – М.: Медиа Сфера,
2001.
190. The AGREE Collaboration. Appraisal of Guideline for Research and
Evaluation (AGREE) Instrument. http://www.agreecollaboration.org
191. Бащинский С.Е. Разработка клинических практических руководств с
позиций доказательной медицины. Учебное пособие для врачей и
организаторов здравоохранения. Издательство Медиа Сфера, Москва,
2004
192. Scottish Intercollegiate Guideline Network. SIGN 50: A guideline
developers' handbook. SIGN Publication No. 50. Published February 2001.
Last updated May 2004.
http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/50/index.html
193. Методическое пособие по разработке клинических практических
руководств. ГУ ЦНИИОИЗ МЗ РФ, Межрегиональное общество
специалистов доказательной медицины. Москва, Декабрь 2003.
www.osdm.org
194. Measuring General Practice. A demonstration project to develop and test a
set of primary care clinical quality indicators. National Primary Care Research
and Development Centre, University of Manchester, RAND, Santa Monica,
CA, USA. Martin N. Marshall, Martin O. Roland, Stephen M. Campbell, Sue
Kirk, David Reeves, Robert Brook, Elizabeth A. McGlynn, Paul G. Shekelle.
The Nuffield Trust, 2003
195. The Clinical Audit Handbook. Improving the quality of health care. Clare
Morrell, Gill Harvey. Royal College of Nursing Institute, Oxford, UK, 1999.