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Faculté de médecine
Université ECHAHID MOSTEFA BENBOULAID BATNA 2
Pr Mimeche mohamed
Maitre de conférences A
Chirurgie orthopédique
Module d’orthopédie traumatologie 5ème année médecine
Les Fractures
malléolaires
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Plan :
I. Définition
II. Intérêt
III. Rappel anatomique
IV. Rappel physiologique
V. Etiologies
VI. Anapath
VII. Etude clinique
VIII. Bilan radiologique
IX. Evolution complications
X. Traitement
XI. Conclusion
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I .Définition :
II-INTERET :
1- Fréquence :
Fréquente, 3ème rang après les fractures de l'extrémité inférieure du radius et
les fractures de l'extrémité supérieure du fémur.
2- Gravité :
• Grave intéressant une articulation portante et importante
• Grave par leur caractère articulaire : altèrent gravement la congruence
articulaire (avec le risque potentiel de complications dégénératives) et la
continence de la mortaise (qui régit le centrage talien).
• Complication : Trouble trophique, Cal vicieux, Pseudarthrose et arthrose.
Diagnostic :
• Facile : clinique et radiologique : intérêt d’avoir de bonne incidence pour le
diagnostic.
3- Thérapeutique :
• Urgence thérapeutique : liées aux complications cutanées d’apparition
imprévisible (phlyctènes).
• Réduction en urgence avant l’apparition de trouble cutanée (phlyctènes) qui
change totalement l’indication.
4- Pronostic :
Conditionnée par : les Complications cutanées, la qualité du traitement, le type Anapath
de la fracture et les complications : Cal vicieux, Arthrose.
A- Mortaise :
1- le PILON TIBIAL : extrémité inférieur du tibia, les parties latérales de ses faces
antérieure et postérieur présentent 02 tubercules : antérieur et postérieur où la fibula vient
se placer entre les deux.
2- MALLEOLE médiale : prolongement en bas et en dedans du pilon tibial
3- MALLEOLE latérale : fibulaire, plus grêle, plus postérieure et plus longue que MI
constitue la paroi externe de la Mortaise TP.
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NB : l’Ext inf du tibia est formée aussi par un rebord Antérieur ou la Marge Antérieure,
et un rebord Postérieur descendant plus bas ou marge postérieure, d’où le nom de la 3eme
malléole de DESTÖT.
B- TENON TALIEN : est cylindrique et se loge dans la mortaise. cylindrique, avec une
surface supérieure appelée la poulie talienne et 02 joues répondant aux surfaces
articulaires des 02 malléoles, se loge dans la mortaise
C- ELEMENTS LIGAMENTAIRES :
1- LIGAMENT TIBIO-TARSIENS :
• Ligament latéral externe (LLE) : 03 faisceaux :
o Faisceau antérieur : (ligt.fibulo-talien .ant) : du bord antérieur la ME au col du
talus.
o Faisceau moyen : (ligt.fubulo-calcan.) : pointe ME à la face latérale du
calcanéum.
o Faisceau postérieur : (ligt.fibulo-talien.post) : face interne de ME a la face
postérieur du talus.
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• Ligament latéral interne (LLI) : 02 faisceaux :
o Faisceau profond : tibio-talien : 02 faisceaux :
Faisceau antérieur : (ligt.tibio-talien.ant) : bord antérieur de MI au col
du talus.
Faisceau postérieur : (ligt.tibio-talien.post) : de la MI au tubercule
postéro interne du talus.
o Faisceau superficiel : ligament deltoïdien de FARABEUF : de la pointe de la MI à
la pointe du calcanéum.
2- LIGAMENTS DE LA SYNDESMOSE :
Ligament tibio-fibulaire antérieur : du tubercule tibial antérieur au bord antérieur
de la ME.
Ligament tibio-fibulaire postérieur : plus résistant, du tubercule tibial postérieur
au bord postérieur de la ME.
3- LIGAMENT INTEROSSEUX : prolongement de la membrane interosseuse.
D- VASCULARISATION
L’articulation tibio-tarsienne est vascularisée par :
Artère tibiale antérieure : pour la partie antéro-interne de la capsule.
Artère tibio-péronière : pour le LLI.
Artère péronière : pour la partie postéro-latérale de la capsule.
V- RAPPEL PHYSIOLOGIQUE :
La position de référence de la cheville ou position < 0 > est le pied perpendiculaire à l’axe
jambier, la pointe du pied légèrement en dehors.
L’axe de flexion est oblique et passe par la pointe des 2 malléoles.
Les Mouvements de la cheville se font selon plusieurs axes
Axe transversal : Au niveau de l’articulation tibio-tarsienne
- extension : Dorsiflexion = 20 -30 °¨
- flexion : flexion plantaire = 30 -50°
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- se font par l’articulation tibio tarsienne
-intérêt anatomophysiologique :
Articulationmouvement :
*talo- calcanéenne : flexion extension dans le plan sagittal et rotation est et interne dans le
plan frontal.
*talo- calcanéenne : adduction abduction
*calcanéo-métatarsienne : pronation supination
La cheville est en mesure de supporter des forces considérable 200 kg sur 10 cm2 (60% sur
dôme/40% sur pince).
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VI- ETIOLOGIE :
Accidents sportifs +++
Accidents de la circulation.
Accidents de la voie publique.
Accidents de travail +/- domestique.
2 .lésion élémentaire :
a- Trait :
1- Malléole latérale : 03 types de fractures en fonction du siège du trait par rapport aux
tubercules tibiaux :
Trait sous-tubérculaire : souvent transversal
Trait inter-tubérculaire : souvent oblique
Trait sus-tubérculaire :
bas situé (spiroïde, transversal, oblique, comminutif)
haut situé : au max sur le col du péroné (classique fracture de Maisonneuve)
2- Malléole médiale :
Trait de la pointe de la MI : arrachement du LLI.
Trait transversal à la partie moyenne de la joue.
Trait transversal à raz du pilon.
Trait basic malléolaire oblique en haut et en dehors (très instable).
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Type II - Les fractures en abduction (15-20%). Ou FR sus tuberculaire
Malléole latérale : trait sus-tuberculaire transversal (horizontale) ou comminutif
(fréquence des comminutions post) ou rupture du LLE si ME résiste
Malléole médiale : trait transversal ou rupture du LLI si la MI résiste
Parfois tassement du pilier externe du pilon tibial
Syndesmose : rupture des ligaments tibio-fibulaires inférieurs avec Rupture basse de
la membrane interosseuse diastasis et la syndesmose est lésée.
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Type IV - fractures par rotation externe inter-tuberculaire (50%).
malléole latérale : trait inter-tubérculaire oblique ou spiroïde passe entre les ligts
Tibio-fibulaire inférieurs
Malléole médiale : trait transversal ou rupture du LLI
syndesmose :
Ligaments fibulo-tibial post est rompu ou arraché à son insertion osseuse (FR tri malléolaire)
Ligament fibulo-tibial ant peut être rompu ou pas
VI.CLINIQUE :
TDD: FRACTURE BIMALLEOLAIRE PAR ROTATION EXTERNE
A la suite d’un accident de la circulation, sportif ou de travail, le patient ressent :
Douleur exquise de la cheville ; Parfois un craquement ; Avec une impotence fonctionnelle.
1. L’interrogatoire : recherche :
o Les circonstances de l’accident, heurs et date (AC, AT, AS)
o Age, Activité socioprofessionnelle,
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o Heure du dernier repas
o Mécanisme
o ANTCS médico-chirurgicaux
o Heurs du dernier repas
2. Examen physique :
1. inspection : patient vue tôt
a de face :
- élargissement du coup de pied
- pied déjeté en dehors Abduction, rotation latérale et pronation
- saillie interne du pilon tibial menaçant la peau
- coup de hache externe au niveau de la face latérale de la cheville
b de profil : Avant pied parait raccourcit (raccourcissement du dos du pied)
- saillie Antérieure du pilon tibial
- saillie post du talon
- ces signes caractérisent la sub luxation post
si le patient est vu tardivement, l’examen est réduit à la palpation seulement
car l’œdème masque ces reliefs
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b lésions vasculo- nerveuses : rare, examen systématique
sensibilité + motricité des orteils (SPI, SPE)
pouls pédieux + tibia post
c FR luxation du calcanéum
d FR du talus
Bilan Général : évaluation de l’état hémodynamique à la recherche d’un état de choc
VIII. EVOLUTION-COMPLICATION :
Correctement traitées, ces fractures consolident en 03 mois, avec une articulation tibio –
tarsienne stable indolore, mobilité normal, pas de trouble trophique, anatomie restituée.
A. Complications :
1. immédiates :
cutanées :
- phlyctènes +++, ecchymose et abrasion retardant la chirurgie
- ouverture cutanée : parage + ATB
Vx nerveuses : rare
Irréductibilité : par incarcération du fragt osseux – incoercibilité
Lésions osseuses associées
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2. secondaires :
déplacement Secondaire après un TRT orthopédique
infection, thrombophlébite, Syndrome des loges
3. tardives :
pseudarthrose
cal vicieux, principal complication des fractures malléolaires par réduction
imparfaite, déplacement secondaire, appuie précoce. (surtout MI),
trouble trophique (œdème, ostéoporose, amyotrophie)
arthrose
X- TRAITEMENT :
Les fractures malléolaires sont une urgence thérapeutique en raison du risque de
détérioration rapide de l’état cutané
A- But :
Réduction anatomique parfaite et Contention solide.
Rééducation précoce permettant une récupération fonctionnelle de la cheville.
B- Méthodes :
1- Orthopédique :
Réduction : par manœuvre externe, S/AG, le plus tôt possible par la Manœuvre
d’arrache botte en associant des mouvements inverses du mécanisme causal
Rx de contrôle : F+P : après une immobilisation provisoire
Critères de Réduction :
- Péroné de morphologie normale, longueur, axe, rotation
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- L’interligne articulaire tibio –fibulo –talien de largeur constante de F+P (pas
de marche d’escalier).
- Absence de décalage de la ME à la Rx de face (diastasis)
- Malléole interne réduite et respect de l’espace MI joue externe du talus
- Centrage talien apprécier par : L’empiétement tibio –fibulaire : normal et
le test de SKINNER : Axe du tibia doit passer par le centre du talus
Contention : par plâtre circulaire cruro pédieux immobilisant le genou à 20°
et la cheville à 90° pdt 03 mois avec libération du genou à 45jours.
- Pendant les 48 premières heurs : membre surélevé, AINS + Antalgique+
Anticoagulation.
- Suivi Rx : 2e J, 8e J, 15e J, 21e J puis 01 fois par mois
- Appui : vers 90Jrs
- Avantages : éviter les aléas de la chirurgie
- Inconvénients : astreignant, réduction jamais parfaite, risque de
déplacement II aire, Cal vicieux, Syndrome des loges
2- chirurgicales :
1. ostéosynthèse du péroné : Tjrs en 1er
Voie d’abord rétro fibulaire ou pré fibulaire verticale suffisamment large
Réduction anatomique + fixation par matériel le moins volumineux et solide
2. Ostéosynthèse de la MI :
Voie d’abord pré malléolaire, Réduction anatomique
Fixation par vissage perpendiculaire au trait de FR ou haubanage
3. Lésion de la syndesmose : 02 techniques
1. vissage tibio –fibulaire : temporaire pour la syndesmose indiquée si lésion
étendue de la membrane interosseuse.
2. réparation du Ligament tibio-fibulaire antérieur par cordage trans osseux :
suivi d’une immobilisation plâtré >01mois
4. FR marginale postérieure :
Si < 1/3 de la surface articulaire : abstention
Si > 1/3 de la surface articulaire : abord rétro malléolaire
5.Cas particuliers :
Embrochage trans-plantaire
Fixateur externe : si délabrement cutané majeur
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NB : Rééducation : complément indispensable, précoce, statique puis dynamique, sans
appui en prévenant la mobilité articulaire de la cheville.
C- INDCATIONS : dépendent du :
Type Anapath, Lésions cutanées
Age (ostéoporose sujet âgé, cartilage de conjugaison enfant)
1- TRT orthopédique
Fracture non déplacée
Fracture haute et complexe du péroné
Ostéoporose
2- TRT chirurgical :
Echec du TRT orthopédique
FR ouvertes type I et II vues tôt
3- FR isolée de ME :
Botte pdt 45jrs si déplacement nul
Cruro pédieux après réduction (Déplacement) pdt 45jrs.
4- FR isolée de MI : Botte pdt 45jrs, si déplacement nul
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5- Si lésions cutanée vues tardivement ou délabrement important : un fixateur
externe ou enclouage Trans plantaire
XI- CONCLUSION :
La fracture bimalléolaire est l’apanage du sujet jeune.
La prise en charge urgente avant l’apparition des phlyctènes est importante sinon il faut
attendre l’amélioration de l’état cutané.
Les complications sont dominées par : le déplacement secondaire, le cal vicieux, et l’arthrose
si mauvaise réduction.
Bibliographie :
1- Biga N, Traitement des fractures de la pince malléolaire. EMC (Elsevier Masson SAS,
Paris) techniques chirurgicales, orthopédie- traumatologie ; 44-877, 2012
2- Biga N, Defives, T, Fractures malléolaires de l’adulte et luxations du cou de pied ;
EMC (Elsevier Masson SAS, Paris) ; appareil locomoteur, 10-088-A10, 1997
3- Duparc J, Alnot JY, Fractures malléolaires : classifications et indications
thérapeutiques, Ann. Chir , 1969 ; 23 : 853-68.
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