Main
Deep Sea Captain Exit
G.Staloverov menu 1
Расследование Инцидентов
Требования законов:
Глава 9 Кодекса ISM Code гласит:
9.1 SMS должна включать процедуры гарантирующие, что
о всех несоответствиях, инцидентах и опасных
ситуациях будет доложено в Компанию, все они будут
расследованы и проанализированы с целью улучшения
безопасности и предотвращения загрязнения.
9.2 Компания должна установить процедуры по внедрению
корректирующих действий.
В соответствии с многими другими частями Кодекса,
Национальные Администрации создают более деталь-
ные правила и рекомендации основанные на этих двух
требованиях.
Main
Deep Sea Captain Exit
G.Staloverov menu 2
Расследование Инцидентов
Main
Deep Sea Captain Exit
G.Staloverov menu 3
Расследование Инцидентов
Где?
Расследование на борту
Риск это часть жизни / работы
Соблюдение безопасности - это основа судовой деятель-
ности
Вся информация доступна на борту
Избегайте бюрократизма
Принимайте участие в подготовке инструкций по
безопасности
Main
Deep Sea Captain Exit
G.Staloverov menu 5
Расследование Инцидентов
Здесь некоторые типичные цифры из Американских
исследований по судоходству
События Распределения Средняя частота
Генриха на борту
Серьезные 1 Редко
персональные
травмы
минимальная 30 Часто
персональная
травма/ ущерб
собственности
Main
Deep Sea Captain Exit
G.Staloverov menu 7
Расследование Инцидентов
Main
Deep Sea Captain Exit
G.Staloverov menu 8
Расследование Инцидентов
Оценка риска: найдите риски
высокого потенциала (Hi-Po's)
Все события,имеющие
потенциально высокий
риск, должны быть
О всех
расследованы полностью
событиях
должно быть
доложено
Main
Deep Sea Captain Exit
G.Staloverov menu 9
Расследование Инцидентов
Процесс расследования
Контроль за эффективностью
принятых мер
Одобрение мероприятий по
контролю
Внедрение мер по
контролю
Main
Deep Sea Captain Exit
G.Staloverov menu 10
Расследование Инцидентов
Этапы расследования :
3. Анализ причин
Main
Deep Sea Captain Exit
G.Staloverov menu 11
Расследование Инцидентов
Кто становится вовлеченным?
Свидетели
Младшие офицеры/ Руководители
Старшие офицеры
Safety Officer
Представители по контролю за
безопасностью
Технические эксперты
Представители агентирующей компании
..............
Main
Deep Sea Captain Exit
G.Staloverov menu 12
Расследование Инцидентов
Кто должен расследовать?
В большинстве случаев
Офицеры являются
ключевым звеном при
расследовании.
Main
Deep Sea Captain Exit
G.Staloverov menu 13
Расследование Инцидентов
Почему Офицеры должны привлекаться к
расследованию?
Main
Deep Sea Captain Exit
G.Staloverov menu 14
Расследование Инцидентов
Почему умалчивают об инцидентах?
Main
Deep Sea Captain Exit
G.Staloverov menu 16
Расследование Инцидентов
Main
Deep Sea Captain Exit
G.Staloverov menu 17
Расследование Инцидентов
Изучение рапортов о NM
Main
Deep Sea Captain Exit
G.Staloverov menu 18
Расследование Инцидентов
Внедрение докладов о NM как элемента здо-
рового образа Культуры Безопасности :
Main
Deep Sea Captain Exit
G.Staloverov menu 19
Расследование Инцидентов
Main
Deep Sea Captain Exit
G.Staloverov menu 20
Расследование Инцидентов
Отслеживание информации
Установите базу данных для сбора
информации
Информация по судам (обратная связь)
Организуйте семинары по флоту для
дискуссии о преимуществах системы –
для большего сближения судовладель-
цев и персонала флота
Main
Deep Sea Captain Exit
G.Staloverov menu 21
Расследование Инцидентов
ХОРОШАЯ ПРАКТИКА
Примеры Хорошей практики или
предложения по ней.
Предложения по тренировкам на борту.
Определение хорошей практики для
судовых работ.
Определение требований для новых работ
и предложения по оценке риска.
Main
Deep Sea Captain Exit
G.Staloverov menu 22
Расследование Инцидентов
Расследование Инцидентов
КАК РАССЛЕДОВАТЬ
Main
Deep Sea Captain Exit
G.Staloverov menu 23
Расследование Инцидентов
Подготовка
Поскольку инциденты не могут быть
спланированы заранее, очень важно для людей,
ответственных за их расследование, быть
готовыми отреагировать на них очень быстро.
Один из практических шагов - это подготовить так
называемый “чемодан для расследований”
содержащий, для примера, измерительную
рулетку, фонарь, измеритель света, фотокамеру,
записную книжку и ручки, ролик пленки, ручной
диктофон и, если возможно, видео камеру.
Опыт говорит нам, что люди, регулярно имеющие
дело с расследованиями, должны иметь такой
«чемоданчик» всегда наготове и регулярно
проверять его содержимое!
Main
Deep Sea Captain Exit
G.Staloverov menu 24
Расследование Инцидентов
Надлежащие начальные действия на месте:
Когда люди пострадали, приоритетом являет-
ся обеспечение их безопасности, т.е. как
можно быстро переместить их в безопасное
место и оказать первую медицинскую
помощь.
Если этого можно избежать, то лицу, которое
проводит расследование инцидента, не сле-
дует вовлекаться в оказании помощи постра-
давшему. Очень важно оставаться объектив-
ным и беспристрастным и начать расследо-
вание как можно быстро после инцидента.
Main
Deep Sea Captain Exit
G.Staloverov menu 25
Расследование Инцидентов
Надлежащие начальные действия на месте :
Взять ситуацию под контроль
Исключить возможность повтора инцидента
Обеспечьте первую помощь
Идентифицировать происшествие
Сохраните ситуацию как доказательство
Подчеркните риск потенциальной
опасности (Оценка риска)
Уведомить необходимый береговой
персонал
Main
Deep Sea Captain Exit
G.Staloverov menu 26
Расследование Инцидентов
Сбор доказательств :
Избегайте делать какие-либо заключения на этой стадии. Собирайтесь
доказательства.
Имеется три различных типа доказательств: - обследование места, где про-
изошел инцидент; - интервью о последовательности событий со свидете-
лями, теми, кто пострадал (по-возможности) и с любыми другими источни-
ками полезной информации; - инструкции и документы.
По-возможности, сделайте более детальную запись инцидента, включая
измерения, схемы, фотографии и видео съемки. Сохраните или зафикси-
руйте любые предметы, такие как персональная защитная одежда, инстру-
менты или материалы, которые могут быть использованы как доказатель-
ства при расследовании.
Запишите имена и, если необходимо, адреса свидетелей. Определитесь с
дополнительной информацией, такой, например, как кто присутствовал,
когда отдавался конкретный приказ. Проведите опрос так быстро после
инцидента, насколько возможно, пока вовлеченные в инцидент еще могут
помнить, что и как случилось.
Main
Deep Sea Captain Exit
G.Staloverov menu 27
Расследование Инцидентов
Сбор доказательств :
Облегчите положение тем, у кого берете интервью. Сделай-
те ударение на важности определения, почему инцидент
случился, для того чтобы подобные события могли быть
предотвращены в будущем. Используйте открытые вопро-
сы – те, что начинаются с что и как; почему и кто; где и
когда – поощряя свидетелей на разговор. Используйте зак-
рытые вопросы – те, которые предполагают ответы да или
нет – для уточнения специфических действий или фактов.
Например,” Носил ли он безопасную каску ?”
Обязательно запишите ответы, что сказал каждый свиде-
тель, дайте ему прочитать их и подписаться.
Соберите вместе все важные документы, такие как
Разрешение на Работу, приказы и инструкции.
Main
Deep Sea Captain Exit
G.Staloverov menu 28
Расследование Инцидентов
Main
Deep Sea Captain Exit
G.Staloverov menu 30
Расследование Инцидентов
Контролируйте предпринятые
действия:
Довольно редко расследование
инцидентов проходит без последствий.
Поэтому, наиболее важной частью
начального процесса, остается проверка с
определением того, что корректирующие
действия применяются надлежащим
образом и постоянно, и действительно
предотвращают подобные инциденты в
будущем.
Main
Deep Sea Captain Exit
G.Staloverov menu 31
Расследование Инцидентов
Источники информации
Люди
Место
Main
Deep Sea Captain Exit
G.Staloverov menu 32
Расследование Инцидентов
Расследование Инцидентов
Интервью :
Как можно скорее от всех свидетелей получите предварительное изложение
фактов
Отметьте расположение каждого из свидетелей на схеме (включая сектор
обзора)
Объясните и обсудите с каждым свидетелем цель расследования
(предотвращение инцидентов)
Позвольте каждому свидетелю говорить свободно, делайте заметки не
перебивая свидетеля (используйте диктофон только с согласия свидетеля)
Используйте схемы и диаграммы для помощи свидетелям
Обратите внимание на направление наблюдения и уровень слышимости
соответственно
Фиксируйте точные слова используемые свидетелем для описания
каждого наблюдения
Очень чётко и ясно формулируйте каждый вопрос и убедитесь, что
свидетель понимает его
Определите квалификацию каждого свидетеля ( имя, адрес, занятие, опыт
и т.д.)
Обеспечьте каждого свидетеля копией его показаний (с подписанными
фактами и пожеланиями)
Main
Deep Sea Captain Exit
G.Staloverov menu 33
Расследование Инцидентов
МЕТОДЫ ЭФФЕКТИВНОГО ОПРОСА
Main
Deep Sea Captain Exit
G.Staloverov menu 35
Расследование Инцидентов
Main
Deep Sea Captain Exit
G.Staloverov menu 36
Расследование Инцидентов
Месторасположение свидетелей :
До – во время - после случая
Используйте рисунки, схемы,
карты, планы, чертежи и т.д.
Делайте фото / видео съёмку
Main
Deep Sea Captain Exit
G.Staloverov menu 37
Расследование Инцидентов
Части доказательств :
Повреждения
Износ
Защитные устройства
Main
Deep Sea Captain Exit
G.Staloverov menu 38
Расследование Инцидентов
Документы для доказательства :
Записи о тренировках
Журнал/График профилактических
работ/Расписания
Рабочие процедуры работ
Разрешения
Лицензии/допуски
Сертификаты
Митинги, инструктажи
Графики учёта рабочего времени
Main
Deep Sea Captain Exit
G.Staloverov menu 39
Расследование Инцидентов
Анализ причин :
Main
Deep Sea Captain Exit
G.Staloverov menu 40
Расследование Инцидентов
Фильтрация реальных критических событий
Все инциденты
Анализы
Для основной
Системы Нарушение
Элементов
деятельности
80/20 правил
Main
Deep Sea Captain Exit
G.Staloverov menu 41
Расследование Инцидентов
Промежуточные/временные действия
Для немедленного устранения причин :
Закрыть отверстия
Заменить ограждение
Устранить беспорядок
Main
Deep Sea Captain Exit
G.Staloverov menu 42
Расследование Инцидентов
Постоянные меры :
Для искоренения основных причин :
Пересмотреть рабочие инструкции и процедуры
2. Оценка риска
3. Описание
5. План мероприятий
Main
Deep Sea Captain Exit
G.Staloverov menu 45
Расследование Инцидентов
Доклад о расследовании
3. Дискуссия (Анализы инцидента – Как - Почему)
a. Непосредственные причины (источники энергии, опасные материалы)
b. Косвенные причины (небезопасные действия и условия)
c. Базовые причины (политика управления, персонал или окружающая
среда)
4.Рекомендации (предотвращение повторений)
меры для немедленных или долговременных действий.
a. Основные причины
b. Косвенные причины
c. Непосредственные причины (такие как, недостаток защитного обору-
дования или несоответствующие инструкции)
Main
Deep Sea Captain Exit
G.Staloverov menu 46
Расследование Инцидентов
Main
Deep Sea Captain Exit
G.Staloverov menu 47
Расследование Инцидентов
Золотые правила HSE
Эти правила были одобрены для помощи по улучшению исполнения HSE:
Вы и Я согласны:
* Выполнять Законы, Стандарты и Процедуры
* Вмешиваться в небезопасную и неправильную
ситуацию
* Уважать наших коллег и соседей
Main
Deep Sea Captain Exit
G.Staloverov menu 48
Расследование Инцидентов
Почему они необходимы нам ?
Main
Deep Sea Captain Exit
G.Staloverov menu 49
Расследование Инцидентов
Main
Deep Sea Captain Exit
G.Staloverov menu 50
Расследование Инцидентов
Расследование на борту (фильм)
Main
Deep Sea Captain Exit
G.Staloverov menu 51
Расследование Инцидентов
САМОПРОВЕРКА
Main
Deep Sea Captain Exit
G.Staloverov menu 52
Расследование Инцидентов
1.Только инциденты которые ведут к травмам или
порче имущества должны быть расследованы:
a. Правда
b. Нет
2.Случаи Near miss никогда не докладываются и
обычно не расследуются:
a. Правда
b. Нет
3. Когда инцидент произошел, расследование должно
быть проведено :
a. Так скоро как возможно.
b. В пределах одного часа.
c. В пределах двух дней.
d. До окончания текущего рейса.
Main
Deep Sea Captain Exit
G.Staloverov menu 53
Расследование Инцидентов
4. Цель расследования инцидента определить «кто не
виноват», и что соответствующая дисциплина могла
быть нарушена :
a. Правда.
b. Нет.
5. Контроль на наркотики и алкоголь должен всегда быть
выполнен:
a. Немедленно после инцидента, который привел к персональной
травме.
b. Немедленно после инцидента, ущерб имуществу по которому
превысил $ 50.000 .
c. Оба a & b.
d. Если имеется подозрение, что инцидент связан с употреблением
наркотиков или алкоголя.
6. Лица вовлеченные в инцидент не должны включаться для
расследования инцидента :
a. Правда .
b. Нет.
Main
Deep Sea Captain Exit
G.Staloverov menu 54
Расследование Инцидентов
7.Лучшее интервью для свидетелей и людей вовлеченных в
инцидент - коллективное, чтобы они помогли друг другу
восстановить факты :
a. Правда.
b. Нет.
8. Фотографии и видео пленки сцены инцидента должны
способствовать пониманию событий и последующей
подготовке доклада о расследовании:
a. Правда.
b. Нет.
9. Может быть только одна основная причина инцидента:
a. Правда.
b. Нет.
10. Типичными основными причинами инцидента могут быть:
a. Неэффективные тренировки.
b. Путаница в правилах безопасности
c. Слабое внедрение безопасной практики работ
d. Безразличие
e. Все перечисленное выше
Main
Deep Sea Captain Exit
G.Staloverov menu 55
Расследование Инцидентов
Main
Deep Sea Captain Exit
G.Staloverov menu 56