9 - 7 Расследование инцидентов

Расследование Инцидентов
Main
Deep Sea Captain Exit
G.Staloverov menu 1
Требования законов:
Глава 9 Кодекса ISM Code гласит:
9.1 SMS должна включать процедуры гарантирующие, что
о всех несоответствиях, инцидентах и опасных
ситуациях будет доложено в Компанию, все они будут
расследованы и проанализированы с целью улучшения
безопасности и предотвращения загрязнения.
9.2 Компания должна установить процедуры по внедрению
корректирующих действий.
В соответствии с многими другими частями Кодекса,
Национальные Администрации создают более деталь-
ные правила и рекомендации основанные на этих двух
требованиях.
Main
G.Staloverov menu 2
Цели расследований инцидентов и Near Miss

Имеется три основных причины для расследований:
 Закон: эта процедура узаконена как ISM Кодексом так и
Законами и правилами национальных администраций.
 Предотвращение: наиболее важная причина этих
расследований найти, что случилось, определить
причины и предпринять необходимые шаги для
предотвращения подобных событий в будущем.
Факты: Инциденты, вызванные «сознательной неб-
режностью», являются довольно редкими. Опасно
также проводить расследование инцидентов с точки
зрения национальных или политических мотивов. В
результате этого истинные причины часто остаются не
расследованными, поэтому главная цель –
предупреждение инциндентов – будет не
достигнута.
Main
G.Staloverov menu 3
Количество near miss значительно больше, чем

несчастных случаев
Причины и потенциальный риск – практически
одинаковы
Уроки полученные от near miss всегда
бесплатны (т.е. учитесь на своих ошибках)
Main
G.Staloverov menu 4
Где?
Расследование на борту
Риск это часть жизни / работы
Соблюдение безопасности - это основа судовой деятель-
ности
Вся информация доступна на борту
Избегайте бюрократизма
Принимайте участие в подготовке инструкций по
безопасности
Main
G.Staloverov menu 5
Здесь некоторые типичные цифры из Американских
исследований по судоходству
События Распределения Средняя частота
Генриха на борту
Серьезные 1 Редко
персональные
травмы
минимальная 30 Часто
персональная
травма/ ущерб
собственности
600 Дважды в день

Near miss
Main
G.Staloverov menu 6
Зачем расследовать Near miss ?
Имеется две причины:
 Первая, это закон.
 Вторая причина делать - это опыт. Исследования
говорят нам, что серьезные и смертельные слу-
чаи лишь вершина айсберга, основание которого
составляют бесчисленное количество near miss.
Этот феномен часто называют “Треугольником
Генриха” (D.W. Heinrich), который первым провел
эти исследования в 1930х годах. Хотя точная
пропорция каждого слоя треугольника меняется в
зависимости от изучаемой деятельности, принцип
всегда остается неизменным.
Main
G.Staloverov menu 7
Расследование Near miss – это громадные

возможности
 К сожалению, очень часто при аудите по ISM Коду
на борту открывается, что не было докладов о near
miss, не смотря на то, что взгляд на медицинские
записи открывает множество малых травм, которые
потребовали медицинского вмешательства.
 Чётко установлено, что имеется связь между соот-
ношением количества near miss и количеством
серьезных инцидентов. Поэтому, выводы сделан-
ные при расследовании near miss, имеют огромное
значение на уровень общей безопасности на судне.
Main
G.Staloverov menu 8
Оценка риска: найдите риски
высокого потенциала (Hi-Po's)
Все события,имеющие
потенциально высокий
риск, должны быть
О всех
расследованы полностью
событиях
должно быть
доложено
Main
G.Staloverov menu 9
Процесс расследования
Результаты этих анализов Доклад о несчастных случаях или near miss.

являются вкладом для
создания будущих программ
Начальное расследование
по линии Руководства
и оценка риска
Анализ всех причин, которые

были выявлены при рассле-
дованиях за определенный
период Документация о причинах и
план мер по контролю за ходом
расследования
Контроль за эффективностью
принятых мер
Одобрение мероприятий по
контролю
Внедрение мер по
контролю
Main
G.Staloverov menu 10
Этапы расследования :
1. Как можно точнее воссоздать первоначальную ситуацию
2. Сбор всей информации
3. Анализ причин
4. Предпринять корректирующие действия
5. Закончить сбор всей необходимой документации и рапортов
6. Контроль ситуации и повышение уровня управления
Main
Кто становится вовлеченным?
 Свидетели
 Младшие офицеры/ Руководители
 Старшие офицеры
 Safety Officer
 Представители по контролю за
безопасностью
 Технические эксперты
 Представители агентирующей компании
 ..............
Main
Кто должен расследовать?
В большинстве случаев
Офицеры являются
ключевым звеном при
расследовании.
Main
Почему Офицеры должны привлекаться к
расследованию?
 У них есть личный интерес
 Они знают людей и ситуацию
 Они лучше знают как и где получить необходимую и достоверную информацию
 Они руководят или непосредственно учавствуют в работе
 Они заинтерессованы в расследовании
Main
Почему умалчивают об инцидентах?
 Страх дисциплинарного наказания
 Недостаточное понимание важности случившегося (NM)
 Страх за будущее (красный цвет) (bureaucracy)
 Беспокойство о собственной репутации
 Желание избежать увольнения
 Беспокойство о реакции других
 Отсутствие реакции Компании

Main
Получение докладов об инцидент ах нужна с целью :
 Положительной и поддерживающей реакции на случившееся
 Постоянное подчёркивание важности докладов о случившемся
 Обращение внимания на ослабление/потерю контроля над

исполнением
 Принятие быстрых и решительных мер
 Коммуникационный статус, если процесс ещё продолжается.
Main
Доклады о Near miss
Установка и внедрение эффективной

системы эксплуатации флота - CSM
Fleet Operations Perspective
Main
Доклады о Near miss – это промежуточный

элемент для эффективной работы Safety
Management System
Передача управления to HSE
(Health Safety Environment)
Непонятная культура безопас-

ности - “Just” Culture only
Изучение рапортов о NM
Main
Внедрение докладов о NM как элемента здо-
рового образа Культуры Безопасности :
Чувство, что вы имеете голос, чтобы быть ус-

лышанным и что вы можете, что-то изменить.
Будьте настойчивыми, чтобы быть услышанным.
Помните, что безопасность это то, что вы

наблюдаете вокруг себя
Main
Всегда помните о – 3-х ЧТО:
ЧТО может идти ОШИБОЧНО?
ЧТО служит причиной, что что-то идет

ОШИБОЧНО?
ЧТО надо сделать, чтобы предотвра-

тить то, что идёт ОШИБОЧНО?
Main
Отслеживание информации
 Установите базу данных для сбора
информации
 Информация по судам (обратная связь)
 Организуйте семинары по флоту для
дискуссии о преимуществах системы –
для большего сближения судовладель-
цев и персонала флота
Main
ХОРОШАЯ ПРАКТИКА
 Примеры Хорошей практики или
предложения по ней.
 Предложения по тренировкам на борту.
 Определение хорошей практики для
судовых работ.
 Определение требований для новых работ
и предложения по оценке риска.
Main
КАК РАССЛЕДОВАТЬ
Main
Подготовка
 Поскольку инциденты не могут быть
спланированы заранее, очень важно для людей,
ответственных за их расследование, быть
готовыми отреагировать на них очень быстро.
Один из практических шагов - это подготовить так
называемый “чемодан для расследований”
содержащий, для примера, измерительную
рулетку, фонарь, измеритель света, фотокамеру,
записную книжку и ручки, ролик пленки, ручной
диктофон и, если возможно, видео камеру.
 Опыт говорит нам, что люди, регулярно имеющие
дело с расследованиями, должны иметь такой
«чемоданчик» всегда наготове и регулярно
проверять его содержимое!
Main
Надлежащие начальные действия на месте:
 Когда люди пострадали, приоритетом являет-
ся обеспечение их безопасности, т.е. как
можно быстро переместить их в безопасное
место и оказать первую медицинскую
помощь.
 Если этого можно избежать, то лицу, которое
проводит расследование инцидента, не сле-
дует вовлекаться в оказании помощи постра-
давшему. Очень важно оставаться объектив-
ным и беспристрастным и начать расследо-
вание как можно быстро после инцидента.
Main
Надлежащие начальные действия на месте :
 Взять ситуацию под контроль
 Исключить возможность повтора инцидента
 Обеспечьте первую помощь
 Идентифицировать происшествие
 Сохраните ситуацию как доказательство
 Подчеркните риск потенциальной
опасности (Оценка риска)
 Уведомить необходимый береговой
персонал
Main
Сбор доказательств :
Избегайте делать какие-либо заключения на этой стадии. Собирайтесь
доказательства.
 Имеется три различных типа доказательств: - обследование места, где про-
изошел инцидент; - интервью о последовательности событий со свидете-
лями, теми, кто пострадал (по-возможности) и с любыми другими источни-
ками полезной информации; - инструкции и документы.
 По-возможности, сделайте более детальную запись инцидента, включая
измерения, схемы, фотографии и видео съемки. Сохраните или зафикси-
руйте любые предметы, такие как персональная защитная одежда, инстру-
менты или материалы, которые могут быть использованы как доказатель-
ства при расследовании.
 Запишите имена и, если необходимо, адреса свидетелей. Определитесь с
дополнительной информацией, такой, например, как кто присутствовал,
когда отдавался конкретный приказ. Проведите опрос так быстро после
инцидента, насколько возможно, пока вовлеченные в инцидент еще могут
помнить, что и как случилось.
Main
Сбор доказательств :
 Облегчите положение тем, у кого берете интервью. Сделай-
те ударение на важности определения, почему инцидент
случился, для того чтобы подобные события могли быть
предотвращены в будущем. Используйте открытые вопро-
сы – те, что начинаются с что и как; почему и кто; где и
когда – поощряя свидетелей на разговор. Используйте зак-
рытые вопросы – те, которые предполагают ответы да или
нет – для уточнения специфических действий или фактов.
Например,” Носил ли он безопасную каску ?”
 Обязательно запишите ответы, что сказал каждый свиде-
тель, дайте ему прочитать их и подписаться.
 Соберите вместе все важные документы, такие как
Разрешение на Работу, приказы и инструкции.
Main
Получение общей картины

Установите и сохраните источники доказательств
 Что ещё может случиться?
 Что упущено и каковы потери?
 Определите первоначальную точку отсчёта, т.е.
Найдите время и место откуда пошли неправильные
действия
 Сохраните место происшествия
 Отметьте места, где были пострадавший и свидетели
 Осмотрите место происшествия, но ничего не
трогайте
Main
 Анализ причин:
(непосредственные причины, основные причины,
корень причин)
 Начальная точка для анализа причин инцидента – это уверен-
ность, что доказательства полные и непротиворечивые . Часто
систематическая проверка доказательств открывает необходи-
мость собрать больше информации.
 Надо помнить, что причина, практически, не бывает одна. И
если не находится корень причины, то очень часто
результантом становится другой подобный инцидент.
«Докапывайтесь», задавайте вопросы до тех пор, пока вы не
будете удовлетворены и уверены, что достигли «дна»
проблемы.
 Проверьте, были ли подобные инциденты или near miss в
прошлом. Если этот инцидент был и раньше, то похоже, что
корневые причины инцидента не были должным образом
определены в предыдущих случаях.
Main
Контролируйте предпринятые
действия:
Довольно редко расследование
инцидентов проходит без последствий.
Поэтому, наиболее важной частью
начального процесса, остается проверка с
определением того, что корректирующие
действия применяются надлежащим
образом и постоянно, и действительно
предотвращают подобные инциденты в
будущем.
Main
Источники информации
Люди
 Место
 Технические части и узлы

 Документация
Main
Интервью :
Как можно скорее от всех свидетелей получите предварительное изложение
фактов
 Отметьте расположение каждого из свидетелей на схеме (включая сектор
обзора)
 Объясните и обсудите с каждым свидетелем цель расследования
(предотвращение инцидентов)
 Позвольте каждому свидетелю говорить свободно, делайте заметки не
перебивая свидетеля (используйте диктофон только с согласия свидетеля)
 Используйте схемы и диаграммы для помощи свидетелям
 Обратите внимание на направление наблюдения и уровень слышимости
соответственно
 Фиксируйте точные слова используемые свидетелем для описания
каждого наблюдения
 Очень чётко и ясно формулируйте каждый вопрос и убедитесь, что
свидетель понимает его
 Определите квалификацию каждого свидетеля ( имя, адрес, занятие, опыт
и т.д.)
 Обеспечьте каждого свидетеля копией его показаний (с подписанными
фактами и пожеланиями)
Main
МЕТОДЫ ЭФФЕКТИВНОГО ОПРОСА
1. Опрос каждого свидетеля необходимо производить

отдельно
2. Проводить опрос в удобном месте
3. Расположите свидетеля к себе
4. Выслушайте версию свидетеля
5. Задавайте необходимые вопросы в подходящее время

Main
МЕТОДЫ ЭФФЕКТИВНОГО ОПРОСА :
6. Используйте метод обратной связи
7. Быстро записывайте критическую информацию
8. Используйте визуальные источники
9. Заканчивайте беседу в доброжелательной форме
10. Держите линию связи с вами постоянно открытой
Main
Ответные действия на случай

Ответные действия должны предприниматься только:
1. Когда информация не может быть получена
обычным путем
2. Когда это жизненно необходимо, чтобы предпри-

нять действия для облегчения ситуации
3. Когда это абсолютно необходимо, чтобы проверить

основные факты касающиеся инцидента
4. Не предпринимайте никаких действий, пока не

установите второстепенные детали!
Main
Месторасположение свидетелей :
 До – во время - после случая
 Используйте рисунки, схемы,
карты, планы, чертежи и т.д.
 Делайте фото / видео съёмку
Main
Части доказательств :
 Необходимые пункты для вопросов
 Повреждения
 Предыдущие повреждения (дефекты до случая)
 Износ
 Защитные устройства
 Ярлыки, плакаты, знаки, надписи и маркировка
Main
Документы для доказательства :
 Записи о тренировках
 Журнал/График профилактических
работ/Расписания
 Рабочие процедуры работ
 Разрешения
 Лицензии/допуски
 Сертификаты
 Митинги, инструктажи
 Графики учёта рабочего времени
Main
Анализ причин :
Модель решения проблем
Main
Фильтрация реальных критических событий
Все инциденты
Все значительные Оценка риска

инциденты
Анализы
Для основной
Системы Нарушение
Элементов
деятельности
80/20 правил
Main
Промежуточные/временные действия
Для немедленного устранения причин :
 Заменить неисправный инструмент
 Закрыть отверстия
 Заменить ограждение
 Устранить беспорядок
Main
Постоянные меры :
Для искоренения основных причин :
 Пересмотреть рабочие инструкции и процедуры
 Пересмотреть систему обучения
 Пересмотреть требования по закупкам

оборудования
 Установить необходимость использования РРЕ

Main
Информация об инциденте :
1. Пояснительная информация
2. Оценка риска
3. Описание
4. Анализ причин случившегося
5. План мероприятий
6. Обозрение для руководства

Main
Доклад о расследовании
Все расследования инцидентов считаются незавершенными до тех

пор, пока подготовленный доклад по результатам расследования
не будет направлен соответствующим властям.
Следующая информация будет особенно полезна при составлении
официального доклада:
1.Базовая информация:
a) Где и когда произошел инцидент
b) Почему и что было вовлечено
c) Непосредственно участвующий персонал и другие свидетели
2.Процесс развития инцидента ( Что случилось?)
a) Последовательность событий
b) Полученные повреждения и травмы
c) Тип инцидента
d) Опасные действия или источник опасности (энергия или
опасный материал)
Main
Доклад о расследовании
3. Дискуссия (Анализы инцидента – Как - Почему)
a. Непосредственные причины (источники энергии, опасные материалы)
b. Косвенные причины (небезопасные действия и условия)
c. Базовые причины (политика управления, персонал или окружающая
среда)
4.Рекомендации (предотвращение повторений)
меры для немедленных или долговременных действий.
a. Основные причины
b. Косвенные причины
c. Непосредственные причины (такие как, недостаток защитного обору-
дования или несоответствующие инструкции)
Main
Main
Золотые правила HSE
Эти правила были одобрены для помощи по улучшению исполнения HSE:
Вы и Я согласны:
* Выполнять Законы, Стандарты и Процедуры
* Вмешиваться в небезопасную и неправильную
ситуацию
* Уважать наших коллег и соседей
HSE золотые правила поведения

Они покрывают три варианта поведения, которые мы должны
соблюдать
Все принимать,
Всегда принимать, и
В каждой конкретной операции и деятельности
Main
Почему они необходимы нам ?
• Должны быть сделаны шаги для изменения

поведения, а именно: НЕТ больше дороги
стандартам и процедурам, идущим только от «сердца
и души»
(Hearts and Minds)
Должен быть всеобъемлющий комплекс простых

правил, делающих всё ясным и ожидаемым
Main
Руководство на каждом уровне

• HSE Золотые правила: измените
дисциплину
Правила мотивируют нас выполнять всё

только ПРАВИЛЬНЫМИ
МЕТОДАМИ
Main
Расследование на борту (фильм)
Click на картинку для видео
Main
САМОПРОВЕРКА
Main
1.Только инциденты которые ведут к травмам или
порче имущества должны быть расследованы:
a. Правда
b. Нет
2.Случаи Near miss никогда не докладываются и
обычно не расследуются:
a. Правда
b. Нет
3. Когда инцидент произошел, расследование должно
быть проведено :
a. Так скоро как возможно.
b. В пределах одного часа.
c. В пределах двух дней.
d. До окончания текущего рейса.
Main
4. Цель расследования инцидента определить «кто не
виноват», и что соответствующая дисциплина могла
быть нарушена :
a. Правда.
b. Нет.
5. Контроль на наркотики и алкоголь должен всегда быть
выполнен:
a. Немедленно после инцидента, который привел к персональной
травме.
b. Немедленно после инцидента, ущерб имуществу по которому
превысил $ 50.000 .
c. Оба a & b.
d. Если имеется подозрение, что инцидент связан с употреблением
наркотиков или алкоголя.
6. Лица вовлеченные в инцидент не должны включаться для
расследования инцидента :
a. Правда .
b. Нет.
Main
7.Лучшее интервью для свидетелей и людей вовлеченных в
инцидент - коллективное, чтобы они помогли друг другу
восстановить факты :
a. Правда.
b. Нет.
8. Фотографии и видео пленки сцены инцидента должны
способствовать пониманию событий и последующей
подготовке доклада о расследовании:
a. Правда.
b. Нет.
9. Может быть только одна основная причина инцидента:
a. Правда.
b. Нет.
10. Типичными основными причинами инцидента могут быть:
a. Неэффективные тренировки.
b. Путаница в правилах безопасности
c. Слабое внедрение безопасной практики работ
d. Безразличие
e. Все перечисленное выше
Main
A wise man will make more

opportunities than he finds.
- Sir Francis Bacon
Sh el l Lea r n in g 12
12
Main

9 - 7 Расследование инцидентов

Загружено:

Сведения о документе

Описание:

Авторское право

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Описание:

Авторское право:

9 - 7 Расследование инцидентов

Загружено:

Описание:

Авторское право:

Расследование Инцидентов

Цели расследований инцидентов и Near Miss

Количество near miss значительно больше, чем

600 Дважды в день

Расследование Near miss – это громадные

Результаты этих анализов Доклад о несчастных случаях или near miss.

Анализ всех причин, которые

1. Как можно точнее воссоздать первоначальную ситуацию

2. Сбор всей информации

4. Предпринять корректирующие действия

5. Закончить сбор всей необходимой документации и рапортов

6. Контроль ситуации и повышение уровня управления

 У них есть личный интерес

 Они знают людей и ситуацию

 Они лучше знают как и где получить необходимую и достоверную информацию

 Они руководят или непосредственно учавствуют в работе

 Они заинтерессованы в расследовании

 Страх дисциплинарного наказания

 Недостаточное понимание важности случившегося (NM)

 Страх за будущее (красный цвет) (bureaucracy)

 Беспокойство о собственной репутации

 Желание избежать увольнения

 Беспокойство о реакции других

 Отсутствие реакции Компании

 Положительной и поддерживающей реакции на случившееся

 Постоянное подчёркивание важности докладов о случившемся

 Обращение внимания на ослабление/потерю контроля над

 Принятие быстрых и решительных мер

 Коммуникационный статус, если процесс ещё продолжается.

Доклады о Near miss

Установка и внедрение эффективной

Доклады о Near miss – это промежуточный

Непонятная культура безопас-

Чувство, что вы имеете голос, чтобы быть ус-

Будьте настойчивыми, чтобы быть услышанным.

Помните, что безопасность это то, что вы

Всегда помните о – 3-х ЧТО:

ЧТО может идти ОШИБОЧНО?

ЧТО служит причиной, что что-то идет

ЧТО надо сделать, чтобы предотвра-

Получение общей картины

 Технические части и узлы

1. Опрос каждого свидетеля необходимо производить

2. Проводить опрос в удобном месте

3. Расположите свидетеля к себе

4. Выслушайте версию свидетеля

5. Задавайте необходимые вопросы в подходящее время

6. Используйте метод обратной связи

7. Быстро записывайте критическую информацию

8. Используйте визуальные источники

9. Заканчивайте беседу в доброжелательной форме

10. Держите линию связи с вами постоянно открытой

Ответные действия на случай

2. Когда это жизненно необходимо, чтобы предпри-

3. Когда это абсолютно необходимо, чтобы проверить

4. Не предпринимайте никаких действий, пока не

 Необходимые пункты для вопросов

 Предыдущие повреждения (дефекты до случая)

 Ярлыки, плакаты, знаки, надписи и маркировка

Модель решения проблем

Все значительные Оценка риска

 Заменить неисправный инструмент

 Пересмотреть систему обучения

 Пересмотреть требования по закупкам