Инцидент/ Несчастный случай/ Near miss

Main
Deep Sea Captain Exit
G.Staloverov menu 1
 Инцидент /Несчастный случай/ Near miss
Определение инцидента
Незапланированная последовательность событий которая
ведет к опасной ситуации или к аварии. Инцидент приводит к
вреду - или мог бы привести к вреду. Таким образом," инцидент
"включает в себя как" несчастные случаи", так и «угрозу
происшествия". Сообщайте обо всех инцидентах и помогайте
нам учиться на них.
Harm to:
Environment ; Personal
Equipment; Business;
Injury
Reputation; Anything else !

Несчастный случай Вред для:

Окружающая Среда; Оборудование;
Бизнес; Репутация; и еще что-нибудь
!
Main
Deep Sea Captain Exit
G.Staloverov menu 2
 Инцидент /Несчастный случай/ Near miss
Пример инцидента

CLICK ON THE PICTURE

Main
Deep Sea Captain Exit
G.Staloverov menu 3
 Инцидент /Несчастный случай/ Near miss
Пример инцидента

CLICK ON THE PICTURE

Main
Deep Sea Captain Exit
G.Staloverov menu 4
 Инцидент /Несчастный случай/ Near miss
Пример инцидента

CLICK ON THE PICTURE

Main
Deep Sea Captain Exit
G.Staloverov menu 5
 Инцидент /Несчастный случай/ Near miss
Определения
Инцидент . Инцидент это не планируемая последователь-
ность событий с потенциальным “ УЩЕРБОМ ” ( т.е. Несчастный
случай или Near miss).
Несчастный случай. Несчастный случай не
планируемое событие или последовательность событий, которые
привели к “ УЩЕРБУ ”.
Near miss. Near miss не планируемое событие или
последовательность событий, которые могли, но в
действительности не привели, к “УЩЕРБУ ”.
УЩЕРБ- Неблагоприятные или неожиданные результаты
инцидента.
Рана, потеря трудоспособности, неэффективность или увеличение
риска воздействия на безопасность рабочего или здоровье,
имущество, груз, деловую активность, окружающую среду или
удовлетворение покупателей/ акционеров. Ущерб можно также
рассматривать как “ Последствия “ или “ Потери “

Deep Sea Captain Exit Main

G.Staloverov menu 6
 Инцидент /Несчастный случай/ Near miss
Определение инцидента
 Персональный вред: Все повреждения тела случившиеся в
рабочее время или в не рабочее время на борту судна.
 Персональный вред разделяется на следующие категории:
 LTI: Lost Time Injuries – Потеря трудоспособности, которая в
совокупности представляет: полную потерю
трудоспособности, частичную или только потерю
рабочего времени.
 RWC: Restricted Work Case Injuries – Несчастный случай
при временной работе, когда НС произошёл при выполнении
работ (как на временной, так и на постоянной основе), не
свойственной конкретной деятельности пострадавшего
и, который, может быть даже обнаружен на следующий
после происшествия день.

Main
Deep Sea Captain Exit
G.Staloverov menu 7
 Инцидент /Несчастный случай/ Near miss
Определение инцидента
 MTC: Medical Treatment Case – Обращение за
медицинской помощью, т.е. лечение или
обследование доктором/медсестрой для
проверки состояния здоровья и если пациент
может приступить к работе на следующий
день после обращения к доктору.
 FAC: First Aid Case Injury – Случай оказания
первой помощи .Это любое одноразовое
обращение и последующее наблюдение при
минимальном вреде здоровью, таких как
ушиб, синяк, царапина, порез, небольшой
ожог, заноза.
Main
Deep Sea Captain Exit
G.Staloverov menu 8
 Инцидент /Несчастный случай/ Near miss
Определение инцидента
 Другие Инциденты: Делятся на :
 Навигационные: Столкновения, посадка на мель, касание грунта, поста-
новка на якорь, швартовка, касание причала, переворачивание и т.д.
 Повреждения: Повреждения корпуса/надстройки; повреждения, связан-
ные с плохой погодой - повреждения оборудования, груза; подмочка
груза, оборудования.
 Аварии оборудования: Машина – потеря хода, утрата вспомогательных
механизмов, котлов, опреснителей, обесточивание судна. Палуба -
утрата палубных механизмов, оборудования.
 Пожар/Взрыв
 Загрязнение: Нанесения ущкрба окружающей среде – включает в себя
любые разливы в море (вдали от берега, в порту, вблизи береговой
черты или на берегу), недопустимое загрязнение воздуха; сброс мусора
в море.
 Переливы/разливы на палубе
 Утечки в машинном отделении.
 Штрафы/Наказание: Согласно действующих Правил и Законов

Main
Deep Sea Captain Exit
G.Staloverov menu 9
 Инцидент /Несчастный случай/ Near miss
NEAR MISS И СОБЛЮДЕНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ
Near Miss (NM) - это случаи, которые могли бы привести к НС, т.е.
опасно возникшие ситуации также д.б. отнесены к NM.
 NM являются наилучшим показателем потенциальной опасности. Имея
на борту должную систему регистрации NM, где не только
регистрируется случай, но и принимаются соответствующие меры,
можно уменьшить количество НС и повысить уровень и качество
выполняемых работ. Важности докладов о случаях NM нужно
придавать особое значение.

Примерами “ Соблюдения безопасности ” могут быть:

 Предложения по тренировкам на борту.

 Определение лучшей практики работ.

 Предложения по оценке риска для новых работ.

Main
Deep Sea Captain Exit
G.Staloverov menu 10
 Инцидент /Несчастный случай/ Near miss
Определение инцидента
Примеры того, что может рассматриваться как “Near miss” :
Скольжение или падение, которые не привели в результате к травме;
Работа / Несоблюдение процедур по входу в закрытое помещение;
Неправильное оснащение оборудования;
Мусор, особенно промасленная ветошь, оставленная где попало;
Упущения в процедурах безопасности, несанкционированный проход на
судно;
Неправильная укладка тяжелых предметов или инструментов, которые
могут упасть и стать причиной травмы;
Ошибки при использовании защитной одежды;
Ошибки при проведении шлюпочных или спасательных учений;
Несанкционированное использование оборудования теми, кто не
проходил обучения по их использованию;
Нарушения при хранении/укладка/погрузке груза, бункера и проб;
Нарушения при хранении/погрузке/укладке химических веществ.

Main
Deep Sea Captain Exit
G.Staloverov menu 11
 Инцидент /Несчастный случай/ Near miss
Определение инцидента
Примеры того, что может рассматриваться как “Near miss” :

Main
Deep Sea Captain Exit
G.Staloverov menu 12
 Инцидент /Несчастный случай/ Near miss
Изучение соотношения несчастных случаев

1 Серьезные или значительные

повреждения

10 Минимальные повреждения

Несчастные случаи с ущербом

30 собственности

Инциденты без видимой

600 порчи или ущерба

Main
Deep Sea Captain Exit
G.Staloverov menu 13
 Общие типы контактов
Инцидент

Непосред-
Отсутствие Основные ственные
Инцидент
контроля причины причины Потеря
Incidents
Событие
Общие виды взаимоотношений

Разбиться на чём-то
Упасть куда-то Соприкосновение с
Упасть на что-то Повышенный стресс
Попасть во что-то Поломка оборудования
Попасть между чем-то Воздействие окружающей
среды

Main
Deep Sea Captain Exit Page144
G.Staloverov menu
Инцидент /Несчастный случай/ Near miss
CSM Модель причинности потерь

Решение проблем

Непосред-
Недостаток ственные Потери
Основные Инцидент
контроля причины
причины

THRESHOLD
Неадекват- Сабстандарт-
ность сис- Персональ- ные Непредпола
ные действия/
темы стан- Не предпола- гаемый
Факторы практика
дартов гаемое вред
событие или
ущерб
Рабочие/ Сабстандарт-
ные
системные Условия
факторы
Договора

Main
Deep Sea Captain Exit
G.Staloverov menu 15
 Инцидент /Несчастный случай/ Near miss
Анализ причин
Распознание Определение
основных сабстандартных
причин действий, Что
практики, случилось
условий
Развитие
корректирующих
Что было
действий
потеряно

Модель решения проблем

Main
Deep Sea Captain Exit
G.Staloverov menu 16
 Инцидент /Несчастный случай/ Near miss
Потери
Непосредст-
венные
Основные
Отсутствие
Причины
Причины
I Случаи Потеря
Контроля

Случайный
Ущерб или

 Люди Повреждение

 Имущество
 Процесс

$, €,  Окружающая
среда
 Образ
 Жалобы
 Клиенты
Main
Deep Sea Captain Exit
G.Staloverov menu 17
 Расследование инцидентов

€1- - - - - - - - Стоимость
повреждений
И болезней

Бухгалтерские расходы
€5 to €50- - - - и повреждение
имущества

Незастрахован-
€1 to €3- - - - - - - ные дополни-
тельные расхо-
ды
Здесь может быть значительно больше,
чем Вы можете увидеть сразу

Main
Deep Sea Captain Exit
G.Staloverov menu 18
 Lack of Непосредст-
Basic Incident Loss
венные
Control Causes Причины

Нестандартные действия Нестандартные Условия

или практика Неадекватная защита
Отказ от предосторожности Неадекватные PPE
Отказ следовать правилам Неисправные инструменты/
Отказ следовать процедурам оборудование
Игнорирование средств Перегрузка
безопасности Неадекватные системы
Неправильная нагрузка на предупреждения
подъёмные средства Беспорядок
Отказ использовать PPE Чрезмерное перенапряжение
Недостаточная профилактика Неадекватная вентиляция
действующего оборудования Неадекватное освещение
Неуместные шутки

Main
Deep Sea Captain Exit
G.Staloverov menu 19
Инцидент /Несчастный случай/ Near miss
Определение Непосредственных
Опасностей
Непосредственные случаи это

Обычно легко идентифицируются через ощущения:

Могут определены через
Зрение, Слух, Чувства, Запах, или их Вкус.

Они не являются истинными

признаками, они только СИМПТОМЫ
проблем.
Main
Deep Sea Captain Exit
G.Staloverov menu 20
 Инцидент /Несчастный случай/ Near miss
Substandard

Main
Deep Sea Captain Exit
G.Staloverov menu 21
 Инцидент /Несчастный случай/ Near miss
Substandard

Main
Deep Sea Captain Exit
G.Staloverov menu 22
 Инцидент /Несчастный случай/ Near miss
Немедленные/временные действия
При немедленных действиях
 Заменить неисправный

инструмент

 Закрыть отверстия

 Заменить систему
сигнализации

 Убрать беспорядок
Main
Deep Sea Captain Exit
G.Staloverov menu 23
 Incident /Accident/ Near Miss
У дерева есть не только крона

Main
Deep Sea Captain Exit
G.Staloverov menu 24
 Lack of Основные Immediate
Control причины Causes Incident Loss

Личные факторы Рабочие факторы

Нет соответствующих Нет соответствующего руководства
способностей Нет инженерного обоснования
Стресс Недостаточное снабжение
Недостаток знаний Недостаточное обслуживание
Недостаток навыков Нет соответствующего инструмента и
Неправильная мотивация оборудования
действий Несоответствие рабочим стандартам
Износ и старение
Неправильное использования и эксплуа-
тация
Злоупотребления
Причины почему нестандартные действия /
состояния случаются

Main
Deep Sea Captain Exit
G.Staloverov menu 25
 Инцидент /Несчастный случай/ Near Miss
Постоянные меры
Для основных причин

 Пересмотреть процессы и процедуры

 Пересмотреть тренинг
 Изменить требования по снабжению
 Установить необходимое защитное
оборудование
Main
Deep Sea Captain Exit
G.Staloverov menu 26
 Инцидент /Несчастный случай/ Near Miss

Недостаток контроля

Lack of Basic Immediate

Incident Loss
Control Causes Causes

Inadequate
System
Standards
Compliance
 Неадекватная система
 Неадекватные стандарты
 Неадекватное сочетание со
стандартами

Main
Deep Sea Captain Exit
G.Staloverov menu 27
 Несовершенство контроля и ошибки
(траектория)
Оборудование
Опасность
Тренинг

PPE

SOP’s

Инспекция

Main
Deep Sea Captain Exit
G.Staloverov menu 28
 Инцидент /Несчастный случай/ Near Miss
System Controls and ISM
Root Causes, related to SMS controls: Relevant ISM Clauses

 Risk Identification and developing safeguards 1.2.2.2/ 7/ 8.1/ 10.3

System/Policy
 Recruitment System/Policy 6.1/6.2
 Training System/Policy 6.5/6.4
 Familiarization System/Policy 6.3
 Maintenance System/Policy 10
 Accident/Incident investigation/ analysis (S/P) 9
 Emergency Preparedness (S/P) 1.2.2.3/8.2/8.3
 System Review and evaluation (S/P) 5.1.5/12
 Communication (S/P) 4/5.1.5/6.6/6.7
 Development and Implementation of Standards (S/P) 1.2.2.2/2.1/5.1.1/5.1.2/7/8/10
 Resource Management (S/P) 3.3/4/5.2/6.1.3
 Organization and Interrelations (S/P) 3.2
 Monitoring and Verification (S/P) 1.2.3/4/5.1.4

Main
Deep Sea Captain Exit
G.Staloverov menu 29
 Инцидент /Несчастный случай/ Near Miss

Main
Deep Sea Captain Exit
G.Staloverov menu 30