Curso Continuado de Cirurgia Geral do Capítulo de São Paulo

Colégio Brasileiro de Cirurgiões

Câncer de Reto

Fábio de Oliveira Ferreira

 Estadiamento
• Exames necessários ?

– Colonoscopia

– CT de abdome e pelve

– Rx de tórax (CT de tórax?)

– CEA (Ca-19-9?)

– USG endorretal ou RNM pélvica ou RNM endorretal

– (PET-CT ?)
 USG x RNM
• USG endorretal 1, 2, 3 • RNM (bobina endorretal) 1

– T → 63 a 87% – T → 84%

– N → 64 a 74% – N → 82%

OBS: operador dependente

1 Kwok et al. Int J Colorectal Dis 2000; 15:9-20

2 Marusch et al. Endoscopy 2002;34:385-90
3 Garcia-Aguilar et al. Dis Colon rectum 2002;45:10-5
 Estadiamento x PET/CT
Ann Surg Oncol. 2006 Mar;13(3):397-404.
Improved staging with pretreatment positron emission tomography/computed tomography in low rectal
cancer. Gearhart SL, Frassica D, Rosen R, Choti M, Schulick R, Wahl R. Department of Surgery, Johns
Hopkins Medical Institution

• N=37; Câncer de reto sem tratamento prévio

• USG trans-retal ou RNM, TC espiral e FDG-PET/CT

• Resultados - FDG-PET/CT
– Discordância em 14 pacientes (38%)
• “upstaging” em 7 patients (50%)
• “downstaging” em 3 patients (21%)
• 13/14 pacientes tinham tu de reto baixo (13 vs. 1; P = .0027).
• metástases linfonodais (n = 7; 50%)
– 100% de concordância do FDG-PET/CT com o AP
• mudança de conduta em 27% (n = 10)
• Conclusão
– FDG-PET/CT: informação adicional em pacientes com câncer de reto baixo
 Anamnese e exame físico
Câncer de reto
Doença locorregional
Estadiamento clínico

Reto alto Reto médio e baixo

> 8cm da linha pectínea ≤ 8cm da linha pectínea

Tumor móvel ou Tumor fixo ou

T1,2 N0 semi-fixo ou
T3,4 qqN ou
qqT N(+)

RT/QT
Neoadjuvante

Cirurgia Cirurgia, mesmo se

resposta completa

•Estádio I •Estádio III

OBS1: Os pacientes com lesões pT1,2 pN0
•Estádio II de baixo risco, definido por
(ECI) são incluídos no grupo de baixo risco, •CEA pré-operatório < 10 e
independentemente das demais variáveis •T3 e
•Embolização vascular linfática (-) e
•G1 ou G2 e
•Timidilato Sintase baixa
•Estádio II de alto risco, definido por
•CEA pré-operatório ≥ 10 ou
•T3 com invasão do mesorreto >4mm ou T4
•Embolização vascular linfática (+) ou
•G3 ou G4 ou
•Timidilato Sintase elevada ou
•Tumor obstrutivo

Reto alto Reto médio e baixo

QT adjuvante RT/QT adjuvante QT adjuvante

Seguimento
 Excisão local - critérios
• T1-2, N0

– T1 ou T2 (cuidado com T2 – alto risco de recidiva)

– N0 pré-tratamento (RNM ou USG endorretal)

– G1 ou G2
– Ausência de invasão vascular, linfovascular e perineural
– Margem livre (> 3 mm)

– < 30% da circunferência

– < 3 cm de tamanho
– Móvel (não fixo)
– Até 8cm da borda anal

– Pólipos fragmentados com transformação ou falta de informação

• muito cuidado se a ressecção local revelar câncer invasivo
Metástases Linfonodais em T1 e T2
RA ou AAP (N = 154)

• T1 N+ = 12%
• T2 N+ = 22%

•G1 N+ = 0%
• G2 / G3 N+ = 24%

• IVS e/ou IVL (-) N+ = 17%

• IVS e/ou IVL (+) N+ = 31%

Brosky JT et al. Cancer 1992;69:322-6

 Câncer do Reto
Ressecção Local + Radioterapia (T1-T2)

Autor n Controle Resgate Sv 5a

local

Rich 17 94% 88%

Rich 15 93% 1/1 80%
Gryska 26 85% 2/4
Summers 14 79% 2/3 88%
Summers 19 84% 2/3 68%
Wood 20 100% 100%
Jessup 21 100% 100%
Ota 46 91% 93%
Wong 25 76% 75%
 Anamnese e exame físico

Estadiamento clínico

Reto alto Reto médio e baixo

> 8cm da linha pectínea ≤8cm da linhapectínea

Tumor móvel ou
T1,2 N0

Radioquimioterapia
adjuvante
Cirurgia

•Estádio I •Estádio III

•Estádio II de baixo risco, definido por
•CEA pré-operatório < 10 e
•T3 e
•Embolização vascular linfática (-) e
•G1 ou G2 e
•Timidilato Sintase baixa
•Estádio II de alto risco, definido por
•CEA pré-operatório ≥ 10 ou
•T3 com invasão do mesorreto >4mm ou T4
•Embolização vascular linfática (+) ou
•G3 ou G4 ou
•Timidilato Sintase elevada ou
•Tumor obstrutivo

Reto alto Reto médio e baixo

QT adjuvante RT/QT adjuvante

Seguimento
 Anamnese e exame físico

Estadiamento clínico

Reto médio e baixo

≤ 8cm da linha pectínea

Tumor fixo ou
semi-fixo ou
T3,4 qqN ou
qqT N(+)

RT/QT
Radioquimioterapia Neoadjuvante

Neoadjuvante Cirurgia, mesmo se

resposta completa

QT adjuvante

Seguimento
 T3-4, qqN
qqT, N(+)

Tratamento adjuvante
X
Tratamento neoadjuvante
 Preoperative versus postoperative chemoradiotherapy for rectal cancer.

Randomização QT/RT pré-op QT/RT pós-op

n=421 n=402
cTNM - T3 ou T4 ou N(+)
5040cGy / 5-FU 120h IV continuo 5040cGy / 5-FU 120h IV continuo P
1g/m2SC/d 1a e 5a sem 1g/m2SC/d 1a e 5a sem +
boost 540cGy

Sobrevida Global - 5a 76% 74% 0.800

Recidiva – 5a 6% 13% 0.006

Toxicidade aguda - G3/G4 27% 40% 0.001

Toxicidade tardia 14% 24% 0.010

QT adjuvante: 4 ciclos de 5d de 5-FU 500mg/m2 SC

Sauer R et al.; German rectal study group. N Engl J Med. 2004 Oct 21;351(17):1731-40.
Radioquimioterapia Neoadjuvante – AC Camargo

• Esquema 1 (Radioterapia = 5040 cGy)

– 5-Fluorouracil 1g/m2/dia por 5 dias
– infusão contínua de 120h
– 1ª e 5ª semanas de radioterapia

• Esquema 2 (Radioterapia = 4500 cGy)

– 5-Fluorouracil 350mg/m2/dia + Ac. folínico 20mg/m2/dia por 5 dias
– 1ª e 5ª semanas de radioterapia
Radioquimioterapia Neoadjuvante – AC Camargo

• Dose: 4500cGy

• Fracionamento: 180cGy/dia, cinco vezes por semana

• Tempo de tratamento: 25 dias úteis

• Composição de campos
– 4 campos, 2 AP=PA e 2 laterais, com filtros

• Limites dos campos

– inferior – protuberância isquiática
– superior – transição L5-S1
– lateral superior – 1cm acima da borda superior do sacro
– lateral inferior – borda posterior da sínfese púbica
 Margem distal

Retossigmoidecomia abdominal com

preservação de esfíncter
X
Amputação abdominoperineal

Critérios
 Aspectos anatômicos

8cm

4cm

margem 2 cm
Anastomose
1,5 a 2 cm
LP
 Ressecção inter-esfincteriana

→ N = 26 (55 a; 28-82)
• Ressecção parcial do esfíncter Follow-up 39meses (11-93)
• RA + anastomose pouch-anal • Recorrência local - 3.4%
• Resultados funcionais (27 m; 8-66)
• 4 T1, 14 T2 (3N+), 7 T3 (3N+), 1 T4N+ • Evacuação noturna – 9 (36%)
• RT/QT neoadjuvante = 10 • Continência normal - 50%
• 85% resultado satisfatório
• margem distal (+) em 1 → AAP
• margem distal: 1,6cm (0,3-3,5cm)
• Mortalidade - 0
• Morbidade - 30%
• Fístula - 11% Alternativa segura

Tiret E, Poupardin B, McNamara D, Dehni N, Parc R. Ultralow anterior resection with intersphincteric
dissection--what is the limit of safe sphincter preservation? Colorectal Dis. 2003 Sep;5(5):454-7.
Department of Digestive Surgery, Hopital Saint-Antoine, Paris, France.
 Aspectos técnicos
• Via de acesso
– Convencional
– Laparoscópica

• Ressecção
– Preservação esfincteriana
– Excisão total do mesorreto
– Preservação da inervação autonômica
– Linfadenectomia lateral

• Reconstrução
– Técnicas de anastomose
– Reservatórios colônicos
 RAP laparoscópica x RAP convenciomal

PARÂMETROS INTRA e PÓS-OP. RAPL RAPC P*

Duração da cirurgia (min) 110 (65-210) 100 (80-185) 0,43

Perda de sangue (ml) 200 (100-1000) 100 (60-800) 0,35

Início administração líquidos (DPO) 2 (1-4) 3 (2-17) 0,003

Início administração sólidos (DPO) 3 (2-6) 4 (3-18) 0,003

Início funcionamento estoma (DPO) 2 (0-4) 2,5 (2-17) 0,27

Duração da morfina parenteral 2 (1-3) 3 (2-4) 0,10

Deambulação sem assistência (DPO) 4 (2-7) 5 (3-11) 0,03

Alta (DPO) 6,5 (3-10) 8 (5-22) 0,0057

Recidiva local 0 0 -

DPO – dia pós-operatório Seow-Choen F et al. Int J colorectal Dis 1997; 12:88-90
Números expressos em mediana e variação Singapore General Hospital
* teste de Mann-Whitney U
Câncer de cólon: via laparoscópica x via aberta

• 48 instituições / 872 pacientes randomizados

• Seguimento: mediana 4.4 anos
• Aos 3 anos
– Taxas de recidiva semelhantes
• 16% LAP x 18% Aberta
– Taxas de recidiva na ferida operatória
• <1% nos 2 grupos (P=0.50)
– Taxas de Sobrevida global semelhantes
• 86% LAP x 85% Aberta
• Recuperação pós-operatória
– LAP mais rápida
• menor tempo de internação (5 dias vs. 6 dias, P<0.001)
• Menor uso de narcóticos (3 dias vs. 4 dias, P<0.001) e analgésicos orais (1 dia vs. 2 dias, P=0.02)
• Taxas de complicações semelhantes
– Intra-operatórias
– Ppós-operatórias
– Readmissão
– Reoperações

• CONCLUSÃO
– LAP: alternativa segura para o tratamento do câncer de cólon

The Clinical Outcomes of Surgical therapy Study Group. A comparison of laparoscopically assisted and open
colectomy for colon cancer. N Engl J Med 2004; 350: 2050- 2059.
 Excisão Total do Mesorreto
• Reduz a taxa de margem radial positiva

• Deve se estender 4-5 cm abaixo do limite distal

da lesão (mínimo)

• Ampla mobilização do reto para conseguir

margem distal e radial livres
 Câncer de reto: Influência do cirurgião
na mortalidade e recidiva local

>12 ≤12 p
cirurgias/ano cirurgias/ano

Recidiva local 4% 10% 0,02

Morte por 11% 18% 0,007

câncer

Martling A et al. The surgeon as a prognostic factor after the introduction of total mesorectal excision
in the treatment of rectal cancer. Br J Surg 2002;89(8):1008-13.
 Número de linfonodos
pN0 O exame histológico do espécime de uma linfadenectomia regional
incluirá, geralmente, 12 ou mais linfonodos. Se os linfonodos são
negativos, mesmo que o número usualmente examinado não seja
encontrado, classifica-se como pN0.1

NOTA: Pacientes pN0 com número de linfonodos examinados inferior a 12 devem ser
avaliados individualmente quanto à necessidade de tratamento adjuvante

LeVoyer TE, Sigurdson ER, Hanlon AL, et al. Colon cancer survival is associated with increasing number of
lymph nodes analyzed: a secondary survey of intergroup trial INT- 0089.J Clin Oncol 2003; 21( 15): 2912- 2919.
 CCR (n=852)
(1991 – 2004)

Critérios de inclusão
• cirurgia curativa no AC Camargo
Critérios de exclusão
• tumores sincrônicos e metacrônicos
• colectomia total ou proctocolectomia total
• câncer colorretal hereditário

Câncer de Cólon Quimioterapia Adjuvante

168 159
• Estádio II de alto risco
• Estádio III
Cirurgia 5-Fluorouracil
Sem RT/QT
Curativa
165
168 + 255
Câncer de Reto
255 Seguimento
264
Com RT/QT • Estádio I – 83
90 • Estádio II – 130
• Estádio III – 51
45Gy na pelve e 50,4Gy no tumor primário
+5-Fluorouracil 425mg/m2/dia
+leucovorim 20mg/m2/dia a cada 7 dias durante RT
 Resultados - Câncer de cólon e reto – AC Camargo

Linfonodos dissecados em pacientes submetidos a cirurgia radical

Categoria N Média de linfonodos Mediana de linfonodos

Dissecados Dissecados
Cólon Cólon Direito 54 22,48 21,5
Transverso 20 23,50 26,0
Descendente 17 19,24 14,0
Sigmóide 77 17,13 13,0
Total 168 19,82 17,00
Reto Sem RT-QT 165 16,64 15,00
Com RT-QT 90 10,03 9,00 (p< 0,001)

Total 255 14,31 12,00

 Resultados - Câncer de reto – AC Camargo
Taxas de sobrevida câncer específica em 5 anos (n=255)

Variável Categoria SCE 5 anos (%) p (log rank)

Estádio patológico Estádio I 97,8 0,0248
Estádio II 79,0
Estádio III 64,9
Estádio pN N0 82,8 0,0010
N1 76,8
N2 44,9
Pacientes N0: número de Até 12 78,0 0,5765
Linfonodos dissecados 12 ou mais 90,0
Pacientes N(+): número de Até 12 51,9 0,0180
Linfonodos dissecados 12 ou mais 76,0
Pacientes N1: número de Até 12 69,0 0,1320
Linfonodos dissecados 12 ou mais 85,9
Pacientes N2: número de Até 12 0 0,0003
Linfonodos dissecados 12 ou mais 64,0
 Resultados funcionais - estudo comparativo

Teste BCJ CT ACD p

Volume máximo tolerado (ml) 150 116 83 <0,05

Complacência (ml / mmHg) 6,1 4,9 3,2 <0,05

Freqüência evacuatória 3,1 2,6 4,5 <0,05

(média/dia)

BCJ: bolsa colônica em J; CT: coloplastia transversa; ACD: anastomose colo-anal direta

Mantyh CR et al. Dis Colon Rectum 2001;44(1):37-42

 Habr-Gama et al. Ann Surg 2004; 240: 711-7.
• 71 casos com resposta completa e sem cirurgia
• Follow-up: > 2 anos
• Quimiorradioterapia (50,4 Gy)
• Estádio Clínico
•T2 20%
•T3 69%
•T4 11%
• 100% de sobrevida global
• 2 recidivas locais
Conclusão: resposta completa → não operar

Dúvidas
Somente parte dos cT0 são realmente pT0
 Pucciarelli et al. Ann Surg Oncol 2005; 12: 111-116.
> 235 casos ECI: 1 ECII: 96 ECIII: 138
> Quimiorradioterapia (50,4 Gy) + cirurgia
> Resposta completa: 56/235 (23,8%)
> % de linfonodos (+) após o tratamento
pT0 2%
pT1 15%
pT2 17%
pT3 38%
pT4 33%
Conclusão: menor risco de N(+) após resposta completa

Dúvidas
Ilhas profundas de células tumorais com mucosa normal ?
Duração da resposta?
 Adenocarcinoma de Reto
Protocolo de Quimiorradioterapia Exclusiva

Resposta completa depois de 4 semanas (50 casos – 2 óbitos)

Sem resposta
Progressão
32% 6%

20%
Resposta
completa

42%
Resposta RC+RP 62%
parcial

SR+PD 38%

Nakagawa WT et al Ann Surg Oncol 2002.

 Adenocarcinoma de Reto
Protocolo de Quimiorradioterapia Exclusiva

Resposta Completa: 10 casos (10/50 - 20%)

Recidiva: 8 casos 2 casos sem

(8/10 - 80%) recidiva
50% em 6meses (2/50 – 4%)
Depois de 5 anos

8 casos com resposta parcial e melhora dos sintomas recusaram cirurgia

Nakagawa WT et al Ann Surg Oncol 2002.

 Adenocarcinoma de Reto
Protocolo de Quimiorradioterapia Exclusiva

Sobrevida Global x Linfonodos (pacientes operados: n=39)

N=28 (71,8%)

N=11 (28,2%)
p=0,0014

Nakagawa WT et al Ann Surg Oncol 2002.