Вы находитесь на странице: 1из 4

Диагноз:

Ограниченный дерматит в стадии обострения.

Жалобы: на высыпания задней поверхности шеи, сопровождающиеся


интенсивным зудом, усиливающимся в утренние часы, огрубение данного
участка кожи.

Анамнез заболевания:
Считает себя больным с 2012 года. Когда на задней поверхности шеи,
появились выспыпания, сопровождающиеся интенсивным зудом. К врачу
не обращался, лечился самостоятельно. Наносил на пораженный участок
раствор йода 5%, эффект был незначительным. Через две недели
наступил самостоятельный регресс симптомов: исчезла гиперемия,
уменьшился зуд, перестали появляться новые высыпания. После этого
процесс приобрел хронический рецедивирующий характер с периодами
обострений и ремиссий. Последнее обостение 04.03.18, по словам
больного, связано с сильными эмоциональными переживаниями. Больной
обнаружил участок гиперемированной кожи с милиарными высыпаниями,
сопровождающимися зудом, после чего обратился за помощью в
поликлинику по месту жительства,где был на правлен на консультацию
дерматолога.

Анамнез жизни:

Рос и развивался нормально.

Курение, употребление наркотиков отрицает. Употребляет алкоголь в


небольших количествах.

Перенесённые заболевания: ветрянка, краснуха, коклюш, частые ОРЗ,


ОРВИ. Операций, травм, переливаний крови и компонентов не было. ВИЧ-
инфекцию, туберкулёз, сифилис отрицает.

Аллергологический анамнез: аллергический дерматит в ответ на


контактное воздействие на кожу пыльцы растений. Непереносимость
медикаментов, пищевых продуктов отрицает.

Status praesens.

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение


активное.

Телосложение нормостеническое, рост 180, вес 78.ИМТ 24.

Кожа и видимые слизистые бледно-розового цвета; вне очагов поражения


на коже имеются единичные невусы. Сосудистые изменения отсутствуют.
Влажность кожи умеренная, тургор сохранён. Оволосение по мужскому
типу. Ногти не изменены.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, отёков, белезненности


нет.

Поднижнечелюстные, подъязычные, затылочные, задние шейные,


околоушные, передние шейные, надключичные и подключичные,
подмышечные, локтевые, подколенные, паховые лимфатические узлы не
пальпируются, кожа над ними не изменена. Болезненности нет.

Мышцы развиты удовлетворительно, тонус симметричен, сохранён.


Болезненности и уплотнений при пальпации не отмечается.

Кости не деформированы, безболезненны при пальпации и поколачивании.

Суставы не деформированы, не отёчны, безболезненны при пальпации.


Гиперемии и местной гипертермии кожи над суставами нет. Активные и
пассивные движения безболезненны, объём соответствует норме.

Дыхательная система. Дыхание через нос свободное, , ЧДД 16 в минуту.


Перкуторно – границы лёгких в пределах нормы, звук ясный лёгочный.
Аускультация: над поверхностью легких дыхание везикулярное, хрипов
нет.

ССС система. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца чёткие,


ритмичные. Пульс ритмичный, хорошего наполнения и напряжения,
пульсация периферических артерий сохранена. ЧСС 75 в минуту. АД
130/80 мм рт.ст.

Система органов пищеварения. Жалоб нет. Живот, симметричный, при


пальпации мягкий, безболезненный, над всей поверхностью –
тимпанический перкуторный звук, перистальтика выслушивается.
Печёночная тупость сохранена, границы печение в пределах нормы, при
пальпации край печени гладкий ровный, мягкий, безболезненный.
Желчный пузырь не пальпируется, безболезненный. Границы селезёнки в
пределах нормы, не пальпируется.

Система органов мочеотделения. Мочевой пузырь не пальпируется,


безболезненный. Почки не пальпируются, симптом поколачивания
отрицательный.

Эндокринная система. Нарушений роста, телосложения и


пропорциональности отдельных частей тела, ожирения, акромегалии нет.

Нервная система и органы чувств. Грубой неврологической симптоматики:


диплопии, асимметрии носогубных складок, расстройства глотания,
девиации языка не выявляется. Менингеальных симптомов нет, в
изменения тонуса и симметрии мышц нет. Чувствительность сохранена,
экзофтальма нет.

Status localis

На коже задней поверхности шеи располагаются множественные папулы


воспалительного характера 1-3 мм в диаметре, платообразной формы,
округлых очертаний, с нерезкими границами, розового цвета с ровной
гладкой поверхностью, плотные на ощупь, группирующиеся, не сливаясь.
Папулы располагаются на лихенифицированной коже (кожный рисунок
усилен, увеличено количество складок). По периферии кожа
гиперпигментированна. Имеются точечные экскориации и геморрагические
корочки диаметром до 1мм, возникшие в результате расчёсов поражённой
области.
Предварительный диагноз:
На основе жалоб на высыпания задней поверхности шеи,
сопровождающиеся интенсивным зудом, усиливающимся в утренние часы;
данных анамнеза заболевания: считает себя больным с 2012 года, когда
на задней поверхности шеи, появились выспыпания, сопровождающиеся
интенсивным зудом. К врачу не обращался, лечился самостоятельно.
Наносил на пораженный участок раствор йода 5%, эффект был
незначительным. Через две недели наступил самостоятельный регресс
симптомов: исчезла гиперемия, уменьшился зуд, перестали появляться
новые высыпания. После этого процесс приобрел хронический
рецедивирующий характер с периодами обострений и ремиссий.
Последнее обостение 04.03.18, по словам больного, связано с сильными
эмоциональными переживаниями. Больной обнаружил участок
гиперемированной кожи с милиарными высыпаниями,
сопровождающимися зудом; а также данных status localis: На коже задней
поверхности шеи располагаются множественные папулы воспалительного
характера 1-3 мм в диаметре, платообразной формы, округлых очертаний,
с нерезкими границами, розового цвета с ровной гладкой поверхностью,
плотные на ощупь, группирующиеся, не сливаясь. Папулы располагаются
на лихенифицированной коже (кожный рисунок усилен, увеличено
количество складок). По периферии кожа гиперпигментированна. Имеются
точечные экскориации и геморрагические корочки диаметром до 1мм,
возникшие в результате расчёсов поражённой области; можно
сформулировать предварительный диагноз:

Ограниченный нейродермит в стадии обострения.

План дополнительных исследований:

• ОАК
• ОАМ
• Ig E в сывортке крови.
• RW