МЫШЕЧНО-ИНВАЗИВНЫЙ Система стадирования

И МЕТАСТАТИЧЕСКИЙ РАК МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ Для определения стадий используется классификация

2002 года Международного Противоракового Союза
(Последняя версия: март 2008) (UICC) (Таблица 1).

А. Стенцл (председатель), Н.С. Коуан, М. Де Сантис,

Дж. Джейкс, М. Кукцик, А.С. Мерзебургер, М.Дж. Ри- Таблица 1: TNM-классификация рака мочевого
бал, А. Шериф, Жд. А. Витьес пузыря 2002 года
Т – Первичная опухоль
Введение ТХ Первичную опухоль невозможно оценить
Публикации на тему мышечно-инвазивного и метаста-
тического рака мочевого пузыря главным образом осно- Т0 Первичная опухоль не определяется
ваны на ретроспективном анализе, включая несколько Та Неинвазивная папиллярная карцинома
широких многоцентровых исследований и хорошо спро-
ектированные контролируемые исследования. Исследо- Тis Carcinoma in situ («плоская опухоль»)
вания, которые являются основанием для настоящих Т1 Опухоль распространяется на субэпителиаль-
рекомендаций были отобраны посредством систематизи- ную соединительную ткань
рованного поиска в Медлайн (Medline), Регистре сис- Т2 Опухоль распространяется на мышцы
темных обзоров статей на основе стандартизированного
Т2а Поверхностное поражение мышцы
анализа Кохран, а также перечня работ и обзорных ста-
(внутренняя половина)
тей. Вследствие характера заболевания и того факта, что
выбор метода лечения зависит от множества факторов, Т2b Опухоль распространяется на глубокие
доступными являются лишь несколько рандомизирован- мышечные слои (наружная половина)
ных исследований, поэтому для многих рекомендации Т3 Опухоль распространяется на околопузырные
трудно получить хорошо обоснованные данные. ткани
Т3а Микроскопическая инвазия
Следует отметить, что настоящие рекомендации содер-
жит информацию о лечении каждого отдельного паци- Т3b Макроскопическая (экстрапузырная
ента в соответствии со стандартизированным подходом. масса) инвазия
Новые данные будут способствовать постоянному пере- Т4 Опухоль распространяется на любую из следу-
смотру этого документа группой исследователей ЕАУ в ющих структур: предстательную железу, мат-
ближайшие годы. ку, влагалище, стенку таза, брюшную стенку
Т4а Опухоль распространяется на предста-
Три уровня рекомендаций используются: тельную железу или матку, или влага-
Основные рекомендации разделены на 3 категории (А-С) лище
в зависимости от вида обоснованности.
Т4b Опухоль распространяется на стенку
таза или брюшную стенку

18 Мышечно-инвазивный и метастатический рак мочевого пузыря Мышечно-инвазивный и метастатический рак мочевого пузыря 19
 N – Регионарные лимфатические узлы
NX Недостаточно данных для оценки состояния
регионарных лимфатических узлов
N0 Нет метастазов в регионарных лимфатических
узлах
N1 Имеются метастазы в одном лимфатическом
узле до 2 см или меньше в месте наибольшего
объема
N2 Имеются метастазы в одном или нескольких
лимфатических узлах до 5 см или меньше в
месте наибольшего объема
N3 Имеются метастазы в лимфатических узлах бо-
лее 5 см в месте наибольшего объема
М – Отдаленные метастазы
МХ Недостаточно данных для определения отда-
ленных метастазов
М0 Нет признаков отдаленных метастазов
М1 Имеются отдаленные метастазы
Таблица 2: Классификация ВОЗ 1973 и 2004
(Обе классификации используются в данном руководс-
тве, поскольку большинство ретроспективных исследова-
ний основаны на старой классификации ВОЗ 1973 года)
Классификация ВОЗ 1973
• Уротелиальная папиллома
• Грейд 1: хорошо дифференцированные
• Грейд 2: Умеренно дифференцированные
• Грейд 3: Плохо дифференцированные
Классификация ВОЗ 2004
• Уротелиальная папиллома
• Папиллярная неоплазия с низким злокачественным
потенциалом (ПННЗП)
20 Мышечно-инвазивный и метастатический рак мочевого пузыря
• Папиллярная карцинома с низким грейдом
• Папиллярная карцинома с высоким грейдом
Следующие гистологические подвиды более или менее
распространены при инвазивном раке мочевого пузыря:
• Уротелиальная карцинома (более 90% всех случаев,
обычно с высоким грейдом дифференцировки)
• Плоскоклеточная карцинома
• Аденокарцинома
• Переходно-клеточная карцинома с сквамозной, гланду-
лярной или трофобластной дифференцировкой
• Мелкоклеточный рак (встречается крайне редко)
• Веретено-клеточный рак (встречается крайне редко)
Таблица 3: Рекомендации по диагнозу
и стадированию
Рекомендации для первичной оценки предполагаемой
инвазивной опухоли мочевого пузыря:
• Ренальная и мочепузырная ультрасонография и внут-
ривенная урография или КТ (компьютерная томогра-
фия) важны до ТУР (Степень рекомендации: B).
• Цистоскопия с описанием опухоли (сторона, размер,
количество и внешний вид) и нарушений в слизистой
оболочке. Рекомендуется диаграмма мочевого пузы-
ря (Степень рекомендации: С).
• ТУР, включая детрузорную мышцу
• Биопсии внешне нормального уротелия
• Биопсия предстательной части мочеиспускательного
канала в случае опухоли шейки мочевого пузыря,
если есть или подозревается Cis, или если заметны
поражения предстательной части мочеиспускатель-
ного канала (Степень рекомендации: С)
• Осторожный осмотр с гистологической оценкой шей-
ки пузыря и уретрального края либо до, либо во вре-
мя цистэктомии у женщин с последующим ортотопи-
ческим артифициальным мочевым пузырем (Степень
рекомендации: С)
Мышечно-инвазивный и метастатический рак мочевого пузыря 21
 • В отчете патолога должны быть указаны грейд, глу-
бина проникновения опухоли и присутствие ли мы-
шечной ткани в образце (Степень рекомендации С).
Рекомендации по определению стадии
• Для оптимального локального стадирования у па-
циентов, которым показано радикальное лечение,
рекомендуется магнитно-резонансное исследование
с динамическим контрастным усилением или муль-
тиспиральная компьютерная томография с контраст-
ным усилением (Степень рекомендации: B).
• Для пациентов с подтвержденным мышечноинвазив-
ным раком мочевого пузыря рекомендуется мульти-
спиральная компьютерная урография груди, живота
и таза, включаю СКТ-урографию верхних моче-
вых путей. Если мультиспиральная компьютерная
урография не доступна, альтернативой могут быть
экскреторная урография и рентгенография грудной
клетки (Степень рекомендации: B).
Лечение при неудаче терапии
немышечноинвазивной опухоли мочевого пузыря
Рекомендации
• Для всех T1 опухолей, где подтверждается консер-
вативная терапия, перед принятием окончательного
решения о лечении рекомендуется повторный ТУР
(Степень рекомендации: B).
• При всех T1 опухолях высокого риска прогрессиро-
вания (высокий грейд, мультифокальность, наличие
Cis, размер опухоли) возможно прибегнуть к немед-
ленной радикальной цистэктомии как опции (Сте-
пень рекомендации: B).
• Для всех T1 опухолей с безуспешной внутрипузыр-
ной терапией возможно применение цистэктомии как
опции. Отсрочка цистэктомии увеличивает риск про-
грессирования заболевания и кансероспецифической
смерти (Степень рекомендации: В).
22 Мышечно-инвазивный и метастатический рак мочевого пузыря
Неоадъювантная химиотерапия
Неоадъювантная цисплатинсодержащая комбинирова-
ние химиотерапии увеличивает общую выживаемость
на 5-7% в течение 5 лет (уровень обоснованности: 1а),
независимо от типа радикальной терапии. Данный вид
терапии имеет некоторые ограничения с точки зрения
отбора пациента, нынешних достижений хирургичес-
ких техник и современных химиотерапевтических ком-
бинаций.
Рекомендации
• Неоадъювантная цисплатинсодержащая комбиниро-
ванная химиотерапия подтверждается в случае мышеч-
нонеинвазивного рака мочевого пузыря независимо от
программы терапии (Степень рекомендации: А).
• Неоадъювантная химиотерапия не рекомендуется па-
циентам с индексом ECOG ≥2 и нарушенной функ-
цией почек (Степень рекомендации: B).
Радикальная хирургия и отведение мочи
Цистэктомия является предпочтительным методом из ле-
чения при локализованных неоплазмах мочевого пузыря
(Уровень обоснованности: 3).
• Радикальная цистэктомия включает удаление регио-
нальных лимфатических узлов, границы удаления в
достаточной мере не определены (Уровень обоснован-
ности: 3).
• Радикальная цистэктомия у женщин и мужчин не
должна включать полное удаление уретры во всех
случаях, поскольку это может сохранить возможность
ортотопической реконструкции мочевого пузыря (Уро-
вень обоснованности: 3).
• Терминальная подвздошная и толстая кишка являют-
ся интестинальными отделами для выбора отведения
мочи (Уровень обоснованности: 3).
• Тип отведения мочи не влияет на онкологический ре-
зультат (Уровень рекомендаций: 3).
Мышечно-инвазивный и метастатический рак мочевого пузыря 23
 Противопоказаниями для ортотопической реконструкции
мочевого пузыря являются позитивный край на уровне
рассечения мочеиспускательного канала, или где-нибудь
на стенках удаленного мочевого пузыря (у обоих полов),
если первичная опухоль расположена на шейке мочевого
пузыря или в уретре (у женщин), или если в значитель-
ной степени проникает в простату.
Рекомендации
• Радикальная цистэктомия – лечение выбора при T2-
T4a, NO-NX, MO и немышечноинвазивной карцино-
ме высокого риска (Степень рекомендации: B).
• Дооперационная лучевая терапия не показала како-
го-либо влияния на увеличение продолжительности
жизни и поэтому не рекомендуется (Степень реко-
мендации: А).
• Диссекция лимфоузлов должна быть неотъемлемой
частью цистэктомии; ее границы не определены до
сих пор (Степень рекомендации: В).
• Уретру следует сохранять, если хирургический край
негативен. Если замещение мочевого пузыря не про-
водится, необходимо регулярно оценивать уретру
(Степень рекомендации: В).
• Лапароскопическая и роботассистированная цис-
тэктомия могут быть опцией. Однако данные на те-
кущий момент не подтверждают в достаточной мере
их достоинства или недостатки (Степень рекомен-
дации: С).
Рекомендации по отведению мочи
• Лечение рекомендовано проводить в центрах, опыт-
ных в выполнении основных типов техник отведе-
ния и послеоперационного ухода (Степень рекомен-
дации: В).
24 Мышечно-инвазивный и метастатический рак мочевого пузыря
• Перед цистэктомией пациента следует проконсульти-
ровать по поводу всех возможных вариантов и окон-
чательное решение должно быть общим для пациен-
та и врача (Степень рекомендации: В).
• Ортотопическое замещение мочевого пузыря следу-
ет предложить женщинам и мужчинам при отсутс-
твии противопоказаний, а также опухолей в уретре
и на уровне рассечения уретры (Степень рекомен-
дации: В).
Паллиативная цистэктомия при мышечно-
инвазивной карциноме мочевого пузыря
Первичная радикальная цистэктомия при раке мочевого
пузыря T4b не может быть излечивающей опцией. При
наличии симптомов радикальная цистэктомия может
быть терапевтическим/паллиативным решением. Интес-
тинальные или неинтестиональные разновидности отве-
дения мочи могут применяться с или без паллиативной
цистэктомиеи.
Рекомендации
• Перыичная радикальная цистэктомия не является
излечивающей опцией у пациентов с местно-распро-
страненными опухолями (T4b) (Степень рекоменда-
ции: В).
• Целью проведения паллиативной цистэктомии явля-
ется ослабление симптомов.
• При принятии решения следует хорошо взвесить бо-
лезненность операции и качество жизни по отноше-
нию к другим вариантам лечения (Уровень обосно-
ванности: 3; Степень рекомендации: B/C).
Неоадъювантная лучевая терапия
при мышечноинвазивном раке мочевого пузыря
Предоперационная лучевая терапия при операбельном
мышечноинвазивном раке мочевого пузыря не улучшает
выживаемость. (Уровень обоснованности: 2). Предопера-
Мышечно-инвазивный и метастатический рак мочевого пузыря 25
 ционная лучевая терапия в случае с операбельным мышеч-
но-инвазивным раком с использованием дозы в 45-50 Гр
по 1.8-2 Гр приводит к снижению стадии через 4-6 недель
(Уровень обоснованности: 2). Предоперационная лучевая
терапия в дозе в 45-50 Гр/1.8-2 Гр практически не влечет
существенной токсичности после операции (Уровень обос-
нованности: 3). В старой литературе есть упоминания, что
предоперационная лучевая терапия приводит к снижению
местных рецидивов мышечноинвазивного рака мочевого
пузыря (Уровень обоснованности: 3).
Рекомендации
• Предоперационная лучевая терапия не рекомендует-
ся для улучшения выживаемости (Степень рекомен-
дации: В).
• Предоперационная лучевая терапия при операбель-
ном мышечноинвазивном раке мочевого пузыря при-
водит к снижению стадии опухолеи через 4-6 недель
(Степень рекомендации: А/В).
Методы лечения с сохранением мочевого пузыря
Дистанционная лучевая терапия
Дистанционную лучевую терапию следует рассматривать
как терапевтическую опцию только если пациент не под-
ходит для цистэктомии или выбирается комбинирован-
ное лечение с сохранением мочевого пузыря (Уровень
обоснованности: 3). Лучевую терапию можно применить
для остановки кровотечения из опухоли, если этого не-
возможно достичь трансуретральной манипуляцией из-за
обширного роста опухоли (Уровень обоснованности: 3).
Химиотерапия
Хотя химиотерапия на основе цисплатина, как первичное
лечение местнораспространенных опухолей у тщательно
отобранных пациентов, приводит к полному или частич-
ному местному ответу уровень долгосрочного успешного
результата низок (Уровень обоснованности: 2b).
26 Мышечно-инвазивный и метастатический рак мочевого пузыря
Комбинированное лечение
Существуют сопоставимые результаты отдаленной вы-
живаемости в случаях успешности комбинированно-
го лечения. Отсрочка в хирургическом лечении может
скомпроментировать показатели выживаемости (Уровень
обоснованности: 2b).
Рекомендации
• У большинства пациентов только ТУР не может
быть излечивающтм методом лечения (Степень ре-
комендации: B)
• Одна лучевая терапия менее эффективна, чем опера-
ция (Степень рекомендации: B)
• В случае локализованного рака мочевого пузыря не
рекомендуется одна лучевая терапия (Степень реко-
мендации: B).
• Комбинированное лечение является альтернативой
для отдельных хорошо проинформированных и со-
гласных на это пациентов, у которых цистэктомия не
выполнима по клиническим или личным причинам
(Уровень рекомендации: B).
Адъювантная химиотерапия
Об адъювантной химиотерапии много спорят. Доста-
точно данных для поддержания применения адъюван-
тной химиотерапии не предоставили ни рандомизиро-
ванные исследования, ни метаанализ (Уровень обосно-
ванности: 1а).
Рекомендации
Адъювантная химиотерапия может применяться в
рамках клинических исследований, но не для обычно-
го использования, поскольку изучена в недостаточной
степени (Степень рекомендации: А).
Мышечно-инвазивный и метастатический рак мочевого пузыря 27
 Метастазирующая опухоль
Уротелиальная карцинома является опухолью чувстви-
тельной к химиотерапии. Общее состояние и наличие
или отсутствие метастаз – независимые прогностические
факторы выживаемости. По крайней мере, эти факторы
настолько же важны, как и вид назначенной химиоте-
рапии (Степень обоснованности: 3). Комбинированная
химиотерапия, содержащая цисплатин, может дать сред-
нюю выживаемость до 14 месяцев, при этом о продол-
жительной выживаемости при отсутствии заболевания
сообщается в 15% случаев у пациентов с узловым забо-
леванием и хорошим общим состоянием (Уровень обос-
нованности: 1b). Монохимиотерапия дает незначитель-
ные результаты в течение непродолжительного периода
(Уровень обоснованности: 2а). Операция после химиоте-
рапии, давшей частичную или полную реакцию, может
улучшить шансы продолжительной выживаемости без
заболевания (Уровень обоснованности: 3).
Рекомендации
• Метод лечения выбирается исходя из прогностичес-
ких факторов (Степень рекомендации: B).
• Лечение первой линии для подходящих пациентов:
применение комбинированной химиотерапии на основе
цисплатина с GC (гемцитабин + карбоплатин), MVAC
(метотрексат, винбластин, доксорубицин,цисплатин),
предпочтительнее с GCSF или HD-MVAC с GCSF
(Степень рекомендации: А).
• Карбоплатиновая и не содержащая карбоплатина
комбинированная химиотерапия не рекомендуется
как лечение первой линии пациентам, у которых есть
показания к цисплатину (Степень рекомендации: B).
• Лечение первой линии для пациентов, которым про-
тоивопаказан цисплатин: применение карбоплатино-
вой комбинированной химиотерапии или монохими-
отерапии (Степень рекомендации: С).
28 Мышечно-инвазивный и метастатический рак мочевого пузыря
• Лечение второй линии: возможно монохимиотера-
пия или паклитаксел/гемцитабин, если у пациента
наблюдается хорошее общее состояние (Степень ре-
комендации: С).
Рекомендации по общей диспансеризации
Диспансеризация основывается на стадии первона-
чальной опухоли после цистэктомии. При каждом по-
сещении врача следует выполнять:
• ведение история болезни
• физический осмотр
• снимок кости, если есть показания
Таблицы подготовлены (см. Руководство, издание 2008
года, которое основано на мнении экспертов и не пре-
дусматривает неонкологического мониторинга). Они со-
ставляют минимальный набор тестов, которые должны
выполняться во время визитов к врачу (Степень реко-
мендации: 4). По прошествии 5 лет следует прекратить
онкологическое наблюдение и перейти к функционально-
му наблюдению.
Основой для текста этой небольшой брошюры служит более
развернутое руководство ЕАУ (ISBN 978-90-70244-91-0), кото-
рое доступно для всех членов Европейской ассоциации урологии
на их вебсайте – http://www.uroweb.org.
Мышечно-инвазивный и метастатический рак мочевого пузыря 29