Вы находитесь на странице: 1из 6

МЫШЕЧНО-ИНВАЗИВНЫЙ Система стадирования

И МЕТАСТАТИЧЕСКИЙ РАК МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ Для определения стадий используется классификация


2002 года Международного Противоракового Союза
(Последняя версия: март 2008) (UICC) (Таблица 1).

А. Стенцл (председатель), Н.С. Коуан, М. Де Сантис,


Дж. Джейкс, М. Кукцик, А.С. Мерзебургер, М.Дж. Ри- Таблица 1: TNM-классификация рака мочевого
бал, А. Шериф, Жд. А. Витьес пузыря 2002 года
Т – Первичная опухоль
Введение ТХ Первичную опухоль невозможно оценить
Публикации на тему мышечно-инвазивного и метаста-
тического рака мочевого пузыря главным образом осно- Т0 Первичная опухоль не определяется
ваны на ретроспективном анализе, включая несколько Та Неинвазивная папиллярная карцинома
широких многоцентровых исследований и хорошо спро-
ектированные контролируемые исследования. Исследо- Тis Carcinoma in situ («плоская опухоль»)
вания, которые являются основанием для настоящих Т1 Опухоль распространяется на субэпителиаль-
рекомендаций были отобраны посредством систематизи- ную соединительную ткань
рованного поиска в Медлайн (Medline), Регистре сис- Т2 Опухоль распространяется на мышцы
темных обзоров статей на основе стандартизированного
Т2а Поверхностное поражение мышцы
анализа Кохран, а также перечня работ и обзорных ста-
(внутренняя половина)
тей. Вследствие характера заболевания и того факта, что
выбор метода лечения зависит от множества факторов, Т2b Опухоль распространяется на глубокие
доступными являются лишь несколько рандомизирован- мышечные слои (наружная половина)
ных исследований, поэтому для многих рекомендации Т3 Опухоль распространяется на околопузырные
трудно получить хорошо обоснованные данные. ткани
Т3а Микроскопическая инвазия
Следует отметить, что настоящие рекомендации содер-
жит информацию о лечении каждого отдельного паци- Т3b Макроскопическая (экстрапузырная
ента в соответствии со стандартизированным подходом. масса) инвазия
Новые данные будут способствовать постоянному пере- Т4 Опухоль распространяется на любую из следу-
смотру этого документа группой исследователей ЕАУ в ющих структур: предстательную железу, мат-
ближайшие годы. ку, влагалище, стенку таза, брюшную стенку
Т4а Опухоль распространяется на предста-
Три уровня рекомендаций используются: тельную железу или матку, или влага-
Основные рекомендации разделены на 3 категории (А-С) лище
в зависимости от вида обоснованности.
Т4b Опухоль распространяется на стенку
таза или брюшную стенку

18 Мышечно-инвазивный и метастатический рак мочевого пузыря Мышечно-инвазивный и метастатический рак мочевого пузыря 19
N – Регионарные лимфатические узлы • Папиллярная карцинома с низким грейдом
NX Недостаточно данных для оценки состояния • Папиллярная карцинома с высоким грейдом
регионарных лимфатических узлов
Следующие гистологические подвиды более или менее
N0 Нет метастазов в регионарных лимфатических
распространены при инвазивном раке мочевого пузыря:
узлах
• Уротелиальная карцинома (более 90% всех случаев,
N1 Имеются метастазы в одном лимфатическом обычно с высоким грейдом дифференцировки)
узле до 2 см или меньше в месте наибольшего • Плоскоклеточная карцинома
объема • Аденокарцинома
N2 Имеются метастазы в одном или нескольких • Переходно-клеточная карцинома с сквамозной, гланду-
лимфатических узлах до 5 см или меньше в лярной или трофобластной дифференцировкой
месте наибольшего объема • Мелкоклеточный рак (встречается крайне редко)
N3 Имеются метастазы в лимфатических узлах бо- • Веретено-клеточный рак (встречается крайне редко)
лее 5 см в месте наибольшего объема
М – Отдаленные метастазы Таблица 3: Рекомендации по диагнозу
МХ Недостаточно данных для определения отда- и стадированию
ленных метастазов Рекомендации для первичной оценки предполагаемой
М0 Нет признаков отдаленных метастазов инвазивной опухоли мочевого пузыря:
• Ренальная и мочепузырная ультрасонография и внут-
М1 Имеются отдаленные метастазы
ривенная урография или КТ (компьютерная томогра-
фия) важны до ТУР (Степень рекомендации: B).
Таблица 2: Классификация ВОЗ 1973 и 2004 • Цистоскопия с описанием опухоли (сторона, размер,
(Обе классификации используются в данном руководс-
количество и внешний вид) и нарушений в слизистой
тве, поскольку большинство ретроспективных исследова-
оболочке. Рекомендуется диаграмма мочевого пузы-
ний основаны на старой классификации ВОЗ 1973 года)
ря (Степень рекомендации: С).
• ТУР, включая детрузорную мышцу
Классификация ВОЗ 1973 • Биопсии внешне нормального уротелия
• Уротелиальная папиллома • Биопсия предстательной части мочеиспускательного
• Грейд 1: хорошо дифференцированные канала в случае опухоли шейки мочевого пузыря,
• Грейд 2: Умеренно дифференцированные если есть или подозревается Cis, или если заметны
поражения предстательной части мочеиспускатель-
• Грейд 3: Плохо дифференцированные
ного канала (Степень рекомендации: С)
• Осторожный осмотр с гистологической оценкой шей-
Классификация ВОЗ 2004 ки пузыря и уретрального края либо до, либо во вре-
• Уротелиальная папиллома мя цистэктомии у женщин с последующим ортотопи-
• Папиллярная неоплазия с низким злокачественным ческим артифициальным мочевым пузырем (Степень
потенциалом (ПННЗП) рекомендации: С)

20 Мышечно-инвазивный и метастатический рак мочевого пузыря Мышечно-инвазивный и метастатический рак мочевого пузыря 21
• В отчете патолога должны быть указаны грейд, глу- Неоадъювантная химиотерапия
бина проникновения опухоли и присутствие ли мы- Неоадъювантная цисплатинсодержащая комбинирова-
шечной ткани в образце (Степень рекомендации С). ние химиотерапии увеличивает общую выживаемость
на 5-7% в течение 5 лет (уровень обоснованности: 1а),
Рекомендации по определению стадии независимо от типа радикальной терапии. Данный вид
• Для оптимального локального стадирования у па- терапии имеет некоторые ограничения с точки зрения
циентов, которым показано радикальное лечение, отбора пациента, нынешних достижений хирургичес-
рекомендуется магнитно-резонансное исследование ких техник и современных химиотерапевтических ком-
с динамическим контрастным усилением или муль- бинаций.
тиспиральная компьютерная томография с контраст-
ным усилением (Степень рекомендации: B). Рекомендации
• Для пациентов с подтвержденным мышечноинвазив-
• Неоадъювантная цисплатинсодержащая комбиниро-
ным раком мочевого пузыря рекомендуется мульти-
ванная химиотерапия подтверждается в случае мышеч-
спиральная компьютерная урография груди, живота
нонеинвазивного рака мочевого пузыря независимо от
и таза, включаю СКТ-урографию верхних моче-
программы терапии (Степень рекомендации: А).
вых путей. Если мультиспиральная компьютерная
урография не доступна, альтернативой могут быть • Неоадъювантная химиотерапия не рекомендуется па-
экскреторная урография и рентгенография грудной циентам с индексом ECOG ≥2 и нарушенной функ-
клетки (Степень рекомендации: B). цией почек (Степень рекомендации: B).

Лечение при неудаче терапии Радикальная хирургия и отведение мочи


немышечноинвазивной опухоли мочевого пузыря Цистэктомия является предпочтительным методом из ле-
чения при локализованных неоплазмах мочевого пузыря
Рекомендации (Уровень обоснованности: 3).
• Для всех T1 опухолей, где подтверждается консер- • Радикальная цистэктомия включает удаление регио-
вативная терапия, перед принятием окончательного нальных лимфатических узлов, границы удаления в
решения о лечении рекомендуется повторный ТУР достаточной мере не определены (Уровень обоснован-
(Степень рекомендации: B). ности: 3).
• При всех T1 опухолях высокого риска прогрессиро- • Радикальная цистэктомия у женщин и мужчин не
вания (высокий грейд, мультифокальность, наличие должна включать полное удаление уретры во всех
Cis, размер опухоли) возможно прибегнуть к немед- случаях, поскольку это может сохранить возможность
ленной радикальной цистэктомии как опции (Сте- ортотопической реконструкции мочевого пузыря (Уро-
пень рекомендации: B). вень обоснованности: 3).
• Для всех T1 опухолей с безуспешной внутрипузыр- • Терминальная подвздошная и толстая кишка являют-
ной терапией возможно применение цистэктомии как ся интестинальными отделами для выбора отведения
опции. Отсрочка цистэктомии увеличивает риск про- мочи (Уровень обоснованности: 3).
грессирования заболевания и кансероспецифической • Тип отведения мочи не влияет на онкологический ре-
смерти (Степень рекомендации: В). зультат (Уровень рекомендаций: 3).

22 Мышечно-инвазивный и метастатический рак мочевого пузыря Мышечно-инвазивный и метастатический рак мочевого пузыря 23
Противопоказаниями для ортотопической реконструкции • Перед цистэктомией пациента следует проконсульти-
мочевого пузыря являются позитивный край на уровне ровать по поводу всех возможных вариантов и окон-
рассечения мочеиспускательного канала, или где-нибудь чательное решение должно быть общим для пациен-
на стенках удаленного мочевого пузыря (у обоих полов), та и врача (Степень рекомендации: В).
если первичная опухоль расположена на шейке мочевого
• Ортотопическое замещение мочевого пузыря следу-
пузыря или в уретре (у женщин), или если в значитель-
ет предложить женщинам и мужчинам при отсутс-
ной степени проникает в простату.
твии противопоказаний, а также опухолей в уретре
и на уровне рассечения уретры (Степень рекомен-
Рекомендации дации: В).
• Радикальная цистэктомия – лечение выбора при T2- Паллиативная цистэктомия при мышечно-
T4a, NO-NX, MO и немышечноинвазивной карцино- инвазивной карциноме мочевого пузыря
ме высокого риска (Степень рекомендации: B). Первичная радикальная цистэктомия при раке мочевого
• Дооперационная лучевая терапия не показала како- пузыря T4b не может быть излечивающей опцией. При
го-либо влияния на увеличение продолжительности наличии симптомов радикальная цистэктомия может
жизни и поэтому не рекомендуется (Степень реко- быть терапевтическим/паллиативным решением. Интес-
мендации: А). тинальные или неинтестиональные разновидности отве-
дения мочи могут применяться с или без паллиативной
• Диссекция лимфоузлов должна быть неотъемлемой цистэктомиеи.
частью цистэктомии; ее границы не определены до
сих пор (Степень рекомендации: В).
Рекомендации
• Уретру следует сохранять, если хирургический край
• Перыичная радикальная цистэктомия не является
негативен. Если замещение мочевого пузыря не про-
излечивающей опцией у пациентов с местно-распро-
водится, необходимо регулярно оценивать уретру
страненными опухолями (T4b) (Степень рекоменда-
(Степень рекомендации: В).
ции: В).
• Лапароскопическая и роботассистированная цис- • Целью проведения паллиативной цистэктомии явля-
тэктомия могут быть опцией. Однако данные на те- ется ослабление симптомов.
кущий момент не подтверждают в достаточной мере • При принятии решения следует хорошо взвесить бо-
их достоинства или недостатки (Степень рекомен- лезненность операции и качество жизни по отноше-
дации: С). нию к другим вариантам лечения (Уровень обосно-
ванности: 3; Степень рекомендации: B/C).
Рекомендации по отведению мочи Неоадъювантная лучевая терапия
• Лечение рекомендовано проводить в центрах, опыт- при мышечноинвазивном раке мочевого пузыря
ных в выполнении основных типов техник отведе- Предоперационная лучевая терапия при операбельном
ния и послеоперационного ухода (Степень рекомен- мышечноинвазивном раке мочевого пузыря не улучшает
дации: В). выживаемость. (Уровень обоснованности: 2). Предопера-

24 Мышечно-инвазивный и метастатический рак мочевого пузыря Мышечно-инвазивный и метастатический рак мочевого пузыря 25
ционная лучевая терапия в случае с операбельным мышеч- Комбинированное лечение
но-инвазивным раком с использованием дозы в 45-50 Гр Существуют сопоставимые результаты отдаленной вы-
по 1.8-2 Гр приводит к снижению стадии через 4-6 недель живаемости в случаях успешности комбинированно-
(Уровень обоснованности: 2). Предоперационная лучевая го лечения. Отсрочка в хирургическом лечении может
терапия в дозе в 45-50 Гр/1.8-2 Гр практически не влечет скомпроментировать показатели выживаемости (Уровень
существенной токсичности после операции (Уровень обос- обоснованности: 2b).
нованности: 3). В старой литературе есть упоминания, что
предоперационная лучевая терапия приводит к снижению
местных рецидивов мышечноинвазивного рака мочевого Рекомендации
пузыря (Уровень обоснованности: 3). • У большинства пациентов только ТУР не может
быть излечивающтм методом лечения (Степень ре-
комендации: B)
Рекомендации • Одна лучевая терапия менее эффективна, чем опера-
• Предоперационная лучевая терапия не рекомендует- ция (Степень рекомендации: B)
ся для улучшения выживаемости (Степень рекомен-
• В случае локализованного рака мочевого пузыря не
дации: В).
рекомендуется одна лучевая терапия (Степень реко-
• Предоперационная лучевая терапия при операбель- мендации: B).
ном мышечноинвазивном раке мочевого пузыря при-
• Комбинированное лечение является альтернативой
водит к снижению стадии опухолеи через 4-6 недель
для отдельных хорошо проинформированных и со-
(Степень рекомендации: А/В).
гласных на это пациентов, у которых цистэктомия не
выполнима по клиническим или личным причинам
Методы лечения с сохранением мочевого пузыря (Уровень рекомендации: B).
Дистанционная лучевая терапия
Дистанционную лучевую терапию следует рассматривать
Адъювантная химиотерапия
как терапевтическую опцию только если пациент не под-
Об адъювантной химиотерапии много спорят. Доста-
ходит для цистэктомии или выбирается комбинирован-
точно данных для поддержания применения адъюван-
ное лечение с сохранением мочевого пузыря (Уровень
тной химиотерапии не предоставили ни рандомизиро-
обоснованности: 3). Лучевую терапию можно применить
ванные исследования, ни метаанализ (Уровень обосно-
для остановки кровотечения из опухоли, если этого не-
ванности: 1а).
возможно достичь трансуретральной манипуляцией из-за
обширного роста опухоли (Уровень обоснованности: 3).
Рекомендации
Химиотерапия Адъювантная химиотерапия может применяться в
Хотя химиотерапия на основе цисплатина, как первичное рамках клинических исследований, но не для обычно-
лечение местнораспространенных опухолей у тщательно го использования, поскольку изучена в недостаточной
отобранных пациентов, приводит к полному или частич- степени (Степень рекомендации: А).
ному местному ответу уровень долгосрочного успешного
результата низок (Уровень обоснованности: 2b).

26 Мышечно-инвазивный и метастатический рак мочевого пузыря Мышечно-инвазивный и метастатический рак мочевого пузыря 27
Метастазирующая опухоль • Лечение второй линии: возможно монохимиотера-
Уротелиальная карцинома является опухолью чувстви- пия или паклитаксел/гемцитабин, если у пациента
тельной к химиотерапии. Общее состояние и наличие наблюдается хорошее общее состояние (Степень ре-
или отсутствие метастаз – независимые прогностические комендации: С).
факторы выживаемости. По крайней мере, эти факторы
настолько же важны, как и вид назначенной химиоте-
рапии (Степень обоснованности: 3). Комбинированная
Рекомендации по общей диспансеризации
химиотерапия, содержащая цисплатин, может дать сред- Диспансеризация основывается на стадии первона-
нюю выживаемость до 14 месяцев, при этом о продол- чальной опухоли после цистэктомии. При каждом по-
жительной выживаемости при отсутствии заболевания сещении врача следует выполнять:
сообщается в 15% случаев у пациентов с узловым забо- • ведение история болезни
леванием и хорошим общим состоянием (Уровень обос- • физический осмотр
нованности: 1b). Монохимиотерапия дает незначитель- • снимок кости, если есть показания
ные результаты в течение непродолжительного периода
(Уровень обоснованности: 2а). Операция после химиоте- Таблицы подготовлены (см. Руководство, издание 2008
рапии, давшей частичную или полную реакцию, может года, которое основано на мнении экспертов и не пре-
улучшить шансы продолжительной выживаемости без дусматривает неонкологического мониторинга). Они со-
заболевания (Уровень обоснованности: 3). ставляют минимальный набор тестов, которые должны
выполняться во время визитов к врачу (Степень реко-
мендации: 4). По прошествии 5 лет следует прекратить
Рекомендации онкологическое наблюдение и перейти к функционально-
• Метод лечения выбирается исходя из прогностичес- му наблюдению.
ких факторов (Степень рекомендации: B).
• Лечение первой линии для подходящих пациентов:
применение комбинированной химиотерапии на основе
цисплатина с GC (гемцитабин + карбоплатин), MVAC
(метотрексат, винбластин, доксорубицин,цисплатин),
предпочтительнее с GCSF или HD-MVAC с GCSF
(Степень рекомендации: А).
• Карбоплатиновая и не содержащая карбоплатина
комбинированная химиотерапия не рекомендуется
как лечение первой линии пациентам, у которых есть
показания к цисплатину (Степень рекомендации: B).
• Лечение первой линии для пациентов, которым про- Основой для текста этой небольшой брошюры служит более
тоивопаказан цисплатин: применение карбоплатино- развернутое руководство ЕАУ (ISBN 978-90-70244-91-0), кото-
вой комбинированной химиотерапии или монохими- рое доступно для всех членов Европейской ассоциации урологии
отерапии (Степень рекомендации: С). на их вебсайте – http://www.uroweb.org.

28 Мышечно-инвазивный и метастатический рак мочевого пузыря Мышечно-инвазивный и метастатический рак мочевого пузыря 29