Вы находитесь на странице: 1из 1

Ф-01 ДП ОИ 02-10-2019

Руководителю
ООО КТЦ «Профстандарт»
Е. В. Грибкову
Заявление на проведение инспекционной деятельности
(санитарно-эпидемиологическая экспертиза, санитарно-эпидемиологическое обследование,
гигиеническая оценка)

Заявитель Закрытое акционерное общество Строительно-Монтажная фирма


«ТВСвязь»______________________________________________________________________
(наименование юридического лица, Ф.И.О. физ. лица, индивидуального предпринимателя)
в лице (для ЮЛ и ИП) ____ Генерального директора Самышкина В.Н.
(Ф.И.О. и должность руководителя)
Юридический адрес (для физических лиц - регистрация по месту жительства): _______________
__440062, г. Пенза, ул. Ладожская, 5-29_____________________________
Фактический адрес: ___440068, г. Пенза, ул. Терешковой, 7А
ИНН _5835012485________/КПП ____583501001________

ОГРН 1025801218387___________________________

Номер телефона, факса Тел (8412) 37-06-17


факс (8412) 38-14-16
Контактное лицо Сорокин И.А.________________________

Объект инспекции (наименование, тип) Источники неионизирующего излучения БС 68-207GUL18


адрес: (Россия, Тамбовская область, Петровский район, с.Петровское, ул.Интернациональная
Разработчик документации (при наличии)____ ООО «Проект»
Прошу провести (нужное подчеркнуть):
Санитарно-эпидемиологическую экспертизу
Санитарно-эпидемиологическое обследование
Гигиеническую оценку

Заявитель соглашается с тем, что работы и услуги будут проводиться после получения 1) оплаты согласно договора
(при необходимости), 2) копии договора, подписанного Заказчиком (при необходимости), 3) полного пакета необходимых
материалов и документов.
Я ознакомлен с областью аккредитации ОИ и согласен с методами, применяемыми на объекте инспекции для
подтверждения соответствия

Сорокин И.А.___________/________________
ФИО подпись
Сроки выполнения работы органа инспекции - договорные.
Я согласен со сроками выполнения работ органа инспекции

_Сорокин И.А._________/________________
ФИО подпись

(Представитель организации)
М.П. (подпись) (расшифровка подписи)

Перечень приложенных необходимых документов и материалов указан в «Перечне документов для проведения
инспекции». Анализ заявки проведен. Заявка согласована с заявителем.