HISTORIA CLÍNICA

Datos Generales
Nombre y María Gutiérrez
Apellido
Lugar y Villavicencio Meta 24 de agosto de 1955
Fecha de
Nacimiento
Edad 75 años
Nacionalidad Colombiana
Ocupación Pensionada
Mujer de 75 años, sin antecedentes de interés, que
Motivo
acude a la consulta acompañada de sus familiares
aparente de
porque observan deterioro de memoria de al menos tres
consulta
años de evolución.

Características socio demográficas de miembros de la familia

significativos
Nombre y Rol en la Estado
Edad Estudios Ocupación
Apellido familia Civil
N/R N/R N/R N/R N/R N/R

Genograma N/R

Historia de vida del consultante

Adolescencia N/R
Adultez N/R

Antecedentes de enfermedades
Enfermedades N/R
físicas
Antecedentes de Paciente que presenta deterioro de memoria,
psicopatologías trastornos afectivos ya que se siente inútil, frustrada
 y presenta episodios depresivos frecuentemente.

Examen Mental
Paciente despistada, repite los mensajes a la misma persona
Descripción
sin recordar que ya lo hizo, realizaba preguntas repetitivas de
general del
lo mismo, con falta de concentración, aparenta ser una
sujeto
persona normal.
Olvido frecuente de las cosas, acumulaba dinero en casa y no
recordaba donde lo había guardado, desinterés por el arreglo
Procesos personal, combinaba mal la ropa o se botonaba mal la ropa, se
psicológicos le dificulta las tareas del hogar, no sostenía una conversación
básicos coherente, en la calle saludaba personas que después
manifestaba no conocer, dejaba los electrodomésticos
encendidos a menudo, condimentaba en exceso la comida.
Falta de orientación en tiempo real, no recordaba el día del
mes ni de la semana, falta de orientación en el espacio ya que
no se ubicaba en la planta del hospital y no recordaba tres
Procesos
palabras a los cinco minutos. Fallos en la repetición de dígitos
psicológicos
en orden inverso y en cálculo mental simple. Dificultades
superiores
nominativas. Enlentecimiento en pensamiento abstracto y
asociativo. Fallo en la comprensión y ejecución de órdenes
escritas y en copia de gráficos.
Sueño: N/R
Funciones
Alimentación: N/R
vitales
Sexualidad: N/R

Hipótesis diagnostica
Síntomas Pérdida de memoria, depresión, trastornos afectivos,
Demencia: La demencia afecta principalmente la memoria y es
Diagnostico provocada en forma típica por cambios anatómicos en el encéfalo,
tiene un inicio más lento y, usualmente, es irreversible.
La demencia es el deterioro crónico, global y habitualmente
irreversible de la capacidad cognitiva. El diagnóstico es clínico; se
utilizan por lo general las pruebas de laboratorio y de imágenes para
Pronostico
identificar las causas tratables. El tratamiento es sintomático. Los
inhibidores de la colinesterasa a veces pueden mejorar
transitoriamente la función cognitiva.
Objetivos En la última década, fármacos como los inhibidores de la
terapéutico acetilcolinesterasa han demostrado eficacia en el control temporal de
 los síntomas cognitivos, conductuales y funcionales de la enfermedad
de demencia. Pero en ausencia de un tratamiento curativo se hace
necesario un abordaje terapéutico multidimensional que incluya,
s además de las intervenciones farmacológicas, intervenciones no
farmacológicas dirigidas a optimizar la cognición, la conducta y la
función de los sujetos con demencia, y que además atienda las
necesidades de los cuidadores.