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FICHE SANITAIRE DE LIAISON

Merci de remplir scrupuleusement cette fiche. Les informations confidentielles qu'elle contient sont destinées au
responsable du camp, et le cas échéant, à la commission santé.

1. DATES ET LIEU DU CAMP :

DU 03 au 10 AOUT 2019 - ALEPE


2. IDENTITE DE L'ELEVE :

NOM : PRENOM(S) :
DATE DE NAISSANCE : SEXE : M F

3. RESPONSABLE(S) LEGAL(AUX) DE L'ENFANT :

NOM (S): PRENOM (S) :


ADRESSE :
Coordonnées téléphoniques du père : Coordonnées téléphoniques de la mère:
Domicile : Domicile :
Mobile : Mobile :

Autre(s) numéro(s) pouvant être joint(s) en cas d'urgence (indiquer le nom des personnes) :

4. RENSEIGNEMENTS MEDICAUX CONCERNANT L'ENFANT :

• L'enfant suit-il un traitement médical pendant le camp ? OUI NON


Si OUI, joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans leur
emballage d'origine, marquées au nom de l'enfant et accompagnées de leur notice).
Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance.
• L'enfant a-t-il des allergies ?
ASTHME OUI NON MEDICAMENTEUSES OUI NON
ALIMENTAIRES OUI NON AUTRES :
Si OUI, préciser la cause de l'allergie et la conduite à tenir :

• Si l’enfant n’a pas ses vaccins à jour, merci de joindre un certificat médical de contre-indication .

5. INFORMATIONS ET RECOMMANDATIONS IMPORTANTES


Merci d'indiquer les éventuels problèmes ou difficultés de santé (énurésie, maladie, accident, opérations...), en précisant
les dates et les précautions à prendre :

Votre enfant porte-t-il des lunettes, lentilles, prothèses auditives ou dentaires ? OUI NON
Si OUI, préciser :

6. NOM ET TELEPHONE DU MEDECIN TRAITANT DE L'ENFANT

7. ENGAGEMENT DU RESPONSABLE LEGAL

Je, soussigné , responsable légal de l'enfant ,


déclare exact les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du camp à prendre, le cas échéant,
toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de l'enfant.

Date et signature :

Attention : Evitez de confier son carnet de santé à votre enfant. Si vous souhaitez transmettre des extraits du carnet de
santé, faites des photocopies et joignez-les à cette fiche.
Merci de joindre une photocopie des attestations de carte vitale et de mutuelle (ou autre prise en charge) sur
lesquelles figure l'enfant.