Вы находитесь на странице: 1из 57

Московский городской

психологопедагогический университет

А.Б. Холмогорова, Н.Г. Гаранян

Психологическая помощь людям,


пережившим травматический стресс

Москва
МГППУ 2006
3
ББК 88
Х 71
Настоящее издание подготовлено и осуществлено
в рамках проекта «Содействие в восстановлении
и развитии системы образования в Чеченской Республике»
при поддержке Московского Бюро ЮНЕСКО

Россия, 119049 Москва, ул. Мытная, д. 1, под. 1


Введение
Тел. +7 (095) 2300554, 2301065. Факс +7 (095) 2386085
Email: moscow@unesco.ru
www.unesco.ru
Пособие предназначено специалистам — психологам и
врачам, работающим с людьми, пережившими травматичес
кий стресс. Сложная история нашей страны, сопровождаю
щаяся войнами, внутриполитическими коллизиями, социоэ
кономическими потрясениями, ставит специалистов перед
необходимостью работы с многочисленными психологичес
кими последствиями пережитых людьми трагедий и стрессов.
Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г. Психологические последствия травматического стресса раз
Х 71 Психологическая помощь людям, пережившим трав нообразны и выражаются в целом ряде эмоциональных нару
матический стресс. — М.: МГППУ, 2006. — 112 с. шений и соматических жалобах. Эти нарушения могут выра
ISBN 5940510221 жаться в отдельных симптомах (острого стресса, депрессии,
тревоги, соматизации), которые требуют внимательного от
Данное пособие предназначено специалистам — психоло ношения и квалифицированной помощи. В противном случае
гам, работающим в системе консультативных центров. Травма существует риск перехода этих состояний в клинически очер
тический стресс (состояние, возникающее в ответ на стрессо
генные жизненные события, сопряженные с угрозой жизни ченные эмоциональные расстройства со сложной клиничес
и благополучию индивида) сопровождается целым рядом эмо кой картиной, помощь при которых предполагает глубокие
циональных нарушений (симптомами депрессии, тревоги) знания их феноменологии для правильной и своевременной
и соматических симптомов. Эти эмоциональные нарушения диагностики. Отсутствие адекватной и своевременной помо
имеют психологическую природу. В пособии содержится по щи в этих случаях опасно тяжелыми последствиями в виде
дробное описание феноменологии посттравматического стрес хронификации и утяжеления расстройств, алкоголизации и
сового расстройства, а также депрессивных, тревожных и сома
тических расстройств, как наиболее значимых и распростра суицидального поведения. Выбор адекватных методов помо
ненных последствий посттравматического стресса. Вычленены щи во многом зависит от компетентности специалистов: от их
основные мишени психологической помощи людям, у которых подготовки в области психодиагностики, а также от владения
имеют место симптомы перечисленных выше расстройств, да современными научнообоснованными методами психологи
на характеристика наиболее эффективных методов помощи. ческой помощи, прошедшими проверку на эффективность.
Основой интервенций, которые описаны в пособии, служит Согласно современным диагностическим подходам (МКБ
когнитивнобихевиоральный психотерапевтический подход.
Аннотируемое пособие позволит психологамконсультантам 10) и научным исследованиям, к наиболее важным расстрой
своевременно диагностировать симптомы травматического ствам, связанным с травмой, относятся посттравматическое
тресса и связанных с ним эмоциональных расстройств, а также стрессовое расстройство (ПТСР), депрессии, тревожные и со
грамотно осуществлять необходимые профилактические матоформные расстройства. К сожалению, до сих пор явно
и коррекционные вмешательства. недостаточно русскоязычной литературы, освещающей во
ББК 88 просы феноменологии и лечения актуальных для нашего вре
мени и культуры расстройств. Главной задачей данного посо
 МГППУ бия является восполнение указанного дефицита.
ISBN 5940510221  ЮНЕСКО
4 Психологическая помощь людям... 5
К наиболее эффективным методам помощи при эмоциональ
ных нарушениях и расстройствах относится когнитивная психо
терапия. Данный вид психотерапии нередко называют первым
методом выбора для этих состояний. За рубежом были проведе
ны многочисленные исследования, доказавшие высокую эффек
тивность когнитивной психотерапии при ПТСР, депрессивных,
тревожных и соматоформных расстройствах. В течение послед Глава 1
них 15 лет авторы данного пособия занимаются активным внед Клиническая феноменология
рением этого подхода в отечественной службе охраны психичес
кого здоровья. Нам посчастливилось пройти курс обучения ког эмоциональных расстройств,
нитивной терапии в Институте когнитивной терапии Арона Бека
— создателя этого направления (США). Собственный многолет сопровождающих пережитый
ний опыт работы с перечисленными расстройствами в отечест
венных условиях внушает большой оптимизм в плане возможно
травматический стресс
стей когнитивной терапии в возвращении душевного здоровья
нашим соотечественникам, пережившим или переживающим Посттравматическое стрессовое
травматический стресс. Нам искренне хотелось бы поделиться расстройство
этим опытом с коллегами, которым в сложных условиях совре
менной Чечни приходится особенно много работать с последст
виями психической травмы. Диагностические характеристики ПТСР
Нам хотелось бы высказать глубокое уважение и благодар
ность замечательным чеченским коллегам — врачупсихиатру Диагнозу ПТСР соответствует (по DSMIV) пережитый экстре
Кюри Идрисову и клиническому психологу Хапте Ахмедовой, мальный стресс и характерное сочетание симптомов, присутствую
общение с которыми на протяжении последних лет стало важным щих не менее 1 месяца. Если симптомы присутствуют дольше 3 меся
событием в нашей профессиональной и личной жизни. Их без цев, диагностический код изменяется с острого на хронический. Если
граничное мужество и человечность, уровень профессиональной симптомы появляются через 6 месяцев с момента пережитого стресса,
квалификации могут служить примером для каждого из нас. говорят об отсроченном начале. Симптомы можно сгруппировать
в три кластера:
I. Постоянное повторное переживание травматического собы
тия в одном из следующих вариантов:
• в виде вызывающих дискомфорт «вторгающихся» или перио
дически возникающих воспоминаний, образов, мыслей о собы
тии;
• в ощущении, что травмировавшее событие возвращается, как
будто наяву (что может включать иллюзии, галлюцинации и
диссоциативные обратные видения — флэшбэк), и может со
провождаться соответствующим поведением;
• в ночных кошмарах (само событие или другие пугающие об
разы часто возвращаются в сновидениях);
• в форме преувеличенного эмоционального дискомфорта при
воздействии внутренних или внешних сигналов, символизи
рующих травматическое событие;
• в интенсивной физиологической реакции на сигналы, напоми
нающие человеку событие в целом или какието его фрагменты.
6 Психологическая помощь людям... Глава 1 / Клиническая феноменология... 7
II. Избегание или эмоциональное оцепенение, проявляющееся Сбор данных о распространенности депрессий в нашей стра
по меньшей мере в трех из перечисленных форм: не был значительно затруднен изза отсутствия единой класси
• в избегании видов деятельности, мест или людей, связанных фикационной системы. Тем не менее полученные в 90х гг. рядом
с травматическим событием; исследователей данные также свидетельствуют о значительной
• в ощущении укороченной перспективы будущего (например, распространенности этого заболевания. Так, говоря о пациентах
в отсутствии ощущения того, что нормальная жизнь когдали психоневрологических диспансеров, О.П. Вертоградова и соав
бо вернется); торы (1990) определяют распространенность депрессий в 0,64%.
• в избегании мыслей, чувств или разговоров, связанных В ходе невыборочного популяционного обследования на одном
с травмой; из московских предприятий депрессия была выявлена у 26% ра
• в снижении интереса к участию в когдато вызывавших удо ботников. Среди обратившихся к терапевту первичной медицин
вольствие видах деятельности; ской сети 68% пациентов имели «признаки депрессии». По дан
ным сотрудников Научного центра психического здоровья
• в ощущении отделенности или эмоционального отчуждения
РАМН РФ, среди пациентов, обратившихся в «кабинет невро
от других людей; зов» московской районной поликлиники, 34% страдали депрес
• в неспособности вспомнить важные аспекты травматическо сиями различной тяжести. В 1999 г. Л.М. Шмаонова и Е.А. Бака
го опыта; лова провели клиникостатистический анализ 1927 пациентов,
• в ощущении суженного спектра эмоциональных проявлений впервые обратившихся к психиатру в первые пять лет работы
(например, неспособности испытывать чувство любви). «кабинета неврозов» поликлиники одного из районов Москвы.
III. Постоянная повышенная возбудимость, проявляющаяся в Депрессивные расстройства различного генеза составили 38,2%
двух или более из указанных симптомов: всех обращений. В свою очередь две трети этих депрессий соста
• нарушения сна; вили психогенные реактивные расстройства.
• раздражительность или вспышки гнева; Независимым от страны, в которой проводились исследо
• трудности сосредоточения; вания, является тот факт, что монополярная депрессия наблю
• чрезмерная настороженность; дается у женщин в два раза чаще, чем у мужчин. Монополяр
• повышенная реакция вздрагивания. ная депрессия может начаться в любом возрасте — от 20 до
50 лет, средний возраст начала – около 40 лет. Биполярные
нарушения начинаются, как правило, несколько раньше; диа
пазон начала охватывает период от детства до 50 лет, средний
Депрессии возраст начала – 30 лет. В целом монополярная депрессия ча
ще возникает у одиноких людей, не имеющих тесных дружес
Феноменология, диагностические ких связей, у разведенных или живущих отдельно супругов.
критерии и эпидемиология депрессий Биполярные расстройства более часто возникают у одиноких
людей, но это может объясняться более ранним началом забо
В настоящее время расстройства настроения в форме де левания и тем разладом, который он приносит в семейную
прессий являются самым распространенным психическим за жизнь.
болеванием в общей популяции и в популяции больных, обра
щающихся за помощью к врачам общей медицинской практики
и к психиатрам. Около 100 млн. человек ежегодно обращаются
за помощью по поводу депрессивных состояний (Материалы
Структура депрессивного
ВОЗ, 1990). Американские исследования показали, что распро синдрома и классификации
страненность в популяции большого депрессивного расстрой депрессий
ства по критериям DSMIIIR на протяжении жизни и за 12 ме
сяцев составляет 17,1 и 10,3% соответственно. Пациенты с Проявления депрессии очень разнообразны и варьируют в за
большой депрессией составляют 6—10% от числа обращающих висимости от формы заболевания. Наиболее типичные признаки
ся в первичную медицинскую сеть. этого расстройства представлены в табл. 1.
8 Психологическая помощь людям... Глава 1 / Клиническая феноменология... 9
многочисленных и многолетних исследований, не подтвердив
Та б л и ц а 1 ших валидность такой дихотомии.
Структура депрессивного синдрома
2. Категория «полярности» (монополярный или биполярный
тип течения) представлена в новой классификации.
Эмоциональные проявления Физиологические проявления
3. Центральной диагностической категорией является поня
Тоска, страдание, угнетенное, по Нарушения сна (бессонница, сон тие «депрессивный эпизод», подразумевающее сочетание опреде
давленное настроение, отчаяние ливость) ленных психических и соматических признаков.
Тревога, чувство внутреннего на Изменения аппетита (его утрата 4. В основу классификации депрессий положены следующие
пряжения, ожидание беды или переедание) критерии: а) количество симптомов; б) тяжесть наблюдаемых
Раздражительность Нарушение функции кишечника расстройств; в) склонность к затяжному течению; г) варианты те
Чувство вины, частые самообви (запоры)
нения Снижение сексуальных потреб чения расстройств.
Недовольство собой, снижение ностей Определение типов депрессий в МКБ10 основывается на опе
самооценки Снижение энергии, повышенная рационально определяемых описательных признаках. Основные
Снижение или утрата способнос утомляемость при обычных фи типы депрессивных расстройств помещены в кластере «аффек
ти переживать удовольствие от зических и интеллектуальных на тивные расстройства»; но в других кластерах расстройств также
ранее приятных занятий грузках, слабость присутствуют категории, соответствующие депрессиям. В табл. 2
Снижение интереса к окружаю Боли и разнообразные неприят
щему ные ощущения в теле (например, в сокращенном виде приводятся категории МКБ10, включаю
Утрата способности переживать в сердце, в области желудка, в щие депрессивные состояния.
какиелибо чувства (в случае мышцах) Та б л и ц а 2
глубоких депрессий)
Основные категории МКБ10, соответствующие
Поведенческие проявления Мыслительные проявления депрессивным состояниям

Пассивность, трудности вовлече Трудности сосредоточения, кон Аффективные расст Шизофрения, Невротические,
ния в целенаправленную актив центрации внимания ройства шизотипические стрессовые
ность Трудности принятия решений и бредовые и соматоформные
Избегание контактов (склон Преобладание мрачных, негатив расстройства расстройства
ность к уединению, утрата инте ных мыслей о себе, о своей жизни,
реса к другим людям) о мире в целом F 31. Биполярное аф F 20.4. Постшизофре F 41.2. Смешанное
Отказ от развлечений Мрачное, пессимистическое виде фективное расстрой ническая депрессия тревожное и депрес
Алкоголизация и злоупотребле ние будущего с отсутствием пер ство F 25. Шизоаффектив сивное расстройство
ние психоактивными вещества спективы, мысли о бессмыслен F 32. Депрессивные ные расстройства F 43.2. Расстройства
ми, дающими временное облег ности жизни эпизоды F 25.1. Шизоаффек адаптации
чение Мысли о самоубийстве (в тяже F 33. Рекуррентное тивное расстройство, F 43.20. Кратковре
лых случаях депрессии) депрессивное расст депрессивный тип менная депрессив
Замедленность мышления ройство F 25.2. Шизоаффек ная реакция
F 34. Устойчивые аф тивное расстройство, F 43.21. Долговре
фективные расстрой смешанный тип менная депрессив
ства ная реакция
Депрессивные расстройства F 34.0. Циклотимия F 43.22. Смешанная
F 34.1. Дистимия тревожная и депрес
в классификации МКБ10 F 38. Другие сивная реакция
аффективные расст
Систематика депрессивных расстройств в МКБ10 значитель ройства
F 38.10. Рекуррентное
но отличается от предшествующих классификаций. Основные кратковременное рас
различия могут быть сформулированы следующим образом: стройство
1. Не используется дихотомическое подразделение депрессий F 39. Аффективные
на «эндогенные» и «невротические» («реактивные»). Причиной расстройства неуточ
отказа от этих традиционных терминов послужили результаты ненные
10 Психологическая помощь людям... Глава 1 / Клиническая феноменология... 11
Рассмотрим основные категории, соответствующие депрес
сиям в МКБ10, — депрессивный эпизод, биполярное аффек
тивное расстройство, рекуррентное депрессивное расстройство, Та б л и ц а 3
циклотимию, дистимию. В табл. 3 приводятся основные диа
гностические критерии для депрессивного эпизода разной сте Диагностические критерии депрессивного эпизода
разной степени тяжести (МКБ10, 1999)
пени тяжести.
Биполярное аффективное расстройство характеризуется по
вторными (по крайней мере двумя) эпизодами, при которых наст Легкий депрессивный эпизод (F. 32.1) Умеренный депрессив
роение и уровень активности значительно нарушены. Эта диагно Необходимы два из следующих трех симп ный эпизод (F. 32.1)
стическая единица совпадает с категорией «аффективный пси томов: Должны присутствовать
хоз», используемой отечественными психиатрами. В одних случа сниженное настроение; по крайней мере два из
ях отмечается подъем настроения, повышенная активность и утрата интересов и способности получать трех наиболее типичных
удовольствие; симптомов легкой степени
энергичность (мания), в других — снижение настроения, пони повышенная утомляемость. депрессии, плюс по мень
женная энергичность и активность (депрессия). Как указывалось Плюс хотя бы еще два из дополнительных шей мере четыре (лучше —
выше, соотношение депрессивных и маниакальных фаз может симптомов: четыре) дополнительных
быть различным. сниженная способность к сосредоточению симптома. Несколько
Рекуррентное депрессивное расстройство (соответствует и вниманию; симптомов могут быть вы
категории «монополярная депрессия») характеризуется по сниженные самооценка и чувство уверен раженной степени, но это
ности в себе; необязательно, если име
вторными эпизодами депрессий. Возраст начала, тяжесть, дли идеи виновности и уничижения; ются много симптомов.
тельность и частота эпизодов при этом расстройстве очень раз мрачное и пессимистическое видение бу Минимальная длитель
нообразны. Продолжительность эпизодов в среднем составляет дущего; ность всего эпизода –
3—12 месяцев, по сравнению с биполярным расстройством. идеи или действия, направленные на само около 2 недель
Они имеют тенденцию к более редкому повторению. Выздоров повреждение или суицид.
ление обычно полное в межприступном периоде. При диагнос Минимальная продолжительность – при
мерно 2 недели
тике этого расстройства с помощью дополнительного кода
уточняется тип текущего эпизода. Тяжелый депрессивный эпизод (F. 32.2
В группе устойчивых (хронических) расстройств настроения и F. 32.3)
выделяются относительно неглубокие нарушения в виде цикло Больной обнаруживает значительные бес
тимии и дистимии. покойство и ажитированность. Но может
Циклотимия длится годами, в силу этого она причиняет дис отмечаться и заторможенность. Высокий
риск суицидов. Соматический синдром
комфорт и может приводить к нарушению продуктивности. Ос почти всегда присутствует.
новная черта – постоянная, хроническая нестабильность настрое Присутствуют все три наиболее типичных
ния с многочисленными периодами легкой депрессии и легкой симптома, плюс четырех или более – до
приподнятости, ни один из которых не был достаточно выражен полнительных, часть из них должна быть
ным или продолжительным, чтобы отвечать критериям биполяр тяжелой степени. Должен длиться по
ного аффективного расстройства или рекуррентного депрессивно меньшей мере 2 недели (F.32.2).
Может дополняться наличием бреда, гал
го расстройства. Отдельные эпизоды изменения настроения не от люцинаций или депрессивного ступора
вечают критериям маниакального или депрессивного эпизода. (F.32.3)
Дистимия – категория, имеющая много общего с концепцией
невротической депрессии. Основной чертой является длительно
сниженное настроение и усталость, которые никогда (или очень
редко) не бывают достаточными для критериев рекуррентного де
прессивного расстройства легкой или средней степени. Обычно
это расстройство начинается в молодом возрасте; его длительность
может достигать многих лет.
12 Психологическая помощь людям... Глава 1 / Клиническая феноменология... 13

Тревожные расстройства здоровья, испытывают значительные трудности в переработке


различных подходов и выработке позиций по отношению к дан
Феноменология, диагностические критерии ной категории расстройств, именно поэтому мы считаем необхо
димым достаточно подробно остановиться на истории и крите
и эпидемиологии тревожных расстройств риях их выделения.
Тревожные расстройства сравнительно недавно были выделены Следует различать тревогу, тревожность и тревожные расст
в отдельный кластер в международной классификации болезней и ройства. Тревога – это одна из основных эмоций человека, кото
совсем недавно стали предметом систематического анализа в нашей рая носит предвосхищающий характер. Существует довольно
стране, в связи с переходом на МКБ10. Тревожные расстройства много попыток разведения тревоги и страха по разным основани
входят в раздел F4 «Невротические, связанные со стрессом и сома ям: страх – предметная эмоция, тревога – диффузная, беспред
тоформные расстройства» и охватывают диагнозы F40—F41. К ним метная, страх – адаптивная эмоция, тревога – патологическая,
относятся паническое расстройство, агорофобия, генерализованное страх – первичная, базовая эмоция, тревога – вторичное и более
тревожное расстройство, социальная фобия, специфические фобии, сложное, комплексное состояние, сочетающее разные эмоции.
смешанные тревожнодепрессивные расстройства. Однако, чаще страх и тревога используются как синонимы, при
По данным зарубежных эпидемиологов, распространен этом большинство авторов различают здоровую, адаптивную и
ность тревожных расстройств среди населения довольно высо патологическую тревогу. Адаптивная функция тревоги заключа
ка – в течение жизни тревожным расстройством страдает, по ется в подготовке и общей мобилизации организма в ситуации
разным данным, от 15 до 20% населения. Наличие тревожного опасности. В современной литературе выделяются два типа тре
расстройства резко повышает риск возникновения других пси вожности – тревожность как эмоциональное состояние (ситуа
хических расстройств, прежде всего депрессивных (в 15 раз) и тивная тревожность) и тревожность как устойчивая черта лично
химической зависимости (более чем в 20 раз). По данным сти (личностная тревожность).
Мюнхенского исследования, 50% пациентов, страдающих тре В классификациях болезней разработаны вполне определен
вожными расстройствами, имеют проблемы, связанные с алко ные критерии, позволяющие констатировать наличие тревожно
голем, а 26% страдают лекарственной зависимостью от анксио го расстройства, а не просто высокий уровень тревожности.
литиков. И наоборот, среди пациентов, госпитализированных в В МКБ10, принятой в нашей стране, тревожные расстройства
связи с хроническим алкоголизмом, распространенность тяже подразделяются на:
лых инвалидизирующих фобий составляет примерно 33%. Тре агорафобию (страх толпы, публичных мест, открытых прост
вожные расстройства, наряду с депрессивными, являются од ранств, сопровождается выраженным поведением избегания, при
ним из самых серьезных факторов суицида (NIMH, 1989). Тре попадании в избегаемую ситуацию отмечается рост тревоги с вы
вожные рассстройства ведут к значительным психосоциальным раженными физиологическими коррелятами в виде головокру
нарушениям в виде трудовой дезадаптации, межличностных жения, затрудненности дыхания, учащенного сердцебиения, дро
проблем и т.д. жи в руках и ногах и т.п.); может быть с или без панических атак;
Больные тревожными расстройствами часто обращаются социальную фобию (страх социальных ситуаций, сопровож
в первичную медицинскую сеть, где их зачастую неверно диа дающийся поведением избегания последних и выраженными
гностируют и неадекватно лечат, подкрепляя, а не устраняя тре психологическими и соматическими симптомами тревоги при по
вожное состояние. Другим последствием такого лечения являют падании в избегаемую ситуацию);
ся серьезные и неэффективные экономические затраты. Несвое специфические (изолированные) фобии (страхи животных,
временное выявление тревожных расстройств способствует их птиц, насекомых, высоты, грома, полета, маленьких замкнутых
хронификации, а также закреплению различных форм химичес пространств, вида крови, стоматологов, больниц);
кой зависимости. Все это делает очень важной их своевременную паническое расстройство (спонтанные атаки страха, не связан
и правильную диагностику. ные явно со специфическими ситуациями или предметами, сопро
До сих пор у российских теоретиков существует выраженная вождаются резким подъемом тревоги и многочисленными сомати
тенденция к включению тревожных расстройств в другие (де ческими симптомами); может быть умеренным или тяжелым;
прессивные или навязчивые) в виде их частных проявлений. генерализованное тревожное расстройство (генерализован
Отечественные практики, работающие в сфере психического ная тревога в виде постоянного беспокойства по поводу самых
14 Психологическая помощь людям... Глава 1 / Клиническая феноменология... 15
разных ситуаций и объектов, сопровождающегося постоянным Социальная фобия манифестирует в обстоятельствах перемен
ожиданием надвигающегося несчастья, выраженным напряжени в социальном статусе и сферах общения
ем и вегетативными симптомами, при отсутствии лечения разви
вается выраженное избегающее поведение);
6. Смешанное тревожное и депрессивное расстройство Диагностические критерии
(совместная представленность симптомов тревожного расст
ройства и депрессии). панического расстройства по МКБ10
(эпизодическая пароксизмальная тревога)
Основным признаком являются приступы тяжелой тревоги
Диагностические критерии социальной фобии (паники), которые не ограничиваются определенной ситуацией и
по МКБ10 потому достаточно непредсказуемы. Характерны обильные веге
тативные симптомы в виде сердцебиения, боли в груди, ощуще
Социальные фобии часто начинаются в подростковом возрас ния удушья, головокружения, чувства нереальности (дереализа
те и сконцентрированы вокруг страха испытать внимание окру ция и деперсонализация). Почти неизбежен также вторичный
жающих в сравнительно малых группах людей (в противополож страх смерти, потери самоконтроля и сумасшествия.
ность толпе), что приводит к избеганию общественных ситуаций. Для постановки достоверного диагноза необходимо, чтобы не
В отличие от большинства других фобий, социальные фобии со сколько тяжелых атак с выраженной вегетативной симптомати
циальные фобии одинаково часто встречаются у мужчин и у жен кой возникали на протяжении месяца:
щин. Они могут быть изолированными (например, ограничива 1) при обстоятельствах, не связанных с объективной угрозой;
ясь только стразом еды на людях, публичных выступлений или 2) атаки не должны быть ограничены известными или пред
встреч с противоположным полом) или диффузными, включаю сказуемыми ситуациями;
щими в себя все социальные ситуации вне семейного круга. Важ 3) между атаками состояние должно быть сравнительно сво
ным может быть страх рвоты в обществе, страх дефекации или бодно от тревожных симптомов (хотя тревога предвосхищения
мочеиспускания, покраснения. При этом пациент может считать паники является обычной).
это, а не социальные страхи своей основной проблемой. Социаль Отмечается очень высокая коморбидность тревожных расст
ные фобии обычно сочетаются с заниженной самооценкой и бояз ройств с депрессивными. Этим оправдано совместное рассмотре
нью критики. Как правило, выражено избегание социальных кон ние психотерапии тревожных и депрессивных расстройств в рам
тактов, что может приводить к полной социальной изоляции. ках интегративной когнитивной модели, чему посвящен следую
Для постановки достоверного диагноза должны быть удовле щий раздел пособия.
творены все нижеперечисленные критерии:
1) психологические, поведенческие или вегетативные симпто
мы должны быть проявлением прежде всего тревоги, а не быть
вторичными по отношению к другим симптомам, таким, как бред Соматоформные расстройства
или навязчивые мысли;
2) тревога должна быть ограничена только или преимущест
венно определенными социальными ситуациями; Феноменология, клинические критерии
3) избегание фобических ситуаций должно быть выраженным и эпидемиология соматоформных расстройств
признаком.
Часто выражены и агорофобия, и депрессивные расстройст Выделение соматоформных расстройств в качестве отдельной
ва, и они могут способствовать тому, что больной становится диагностической категории тесно связано с феноменом соматиза
прикованным к дому. Если дифференциация социальной фобии ции. Обобщая итоги дискуссий и обсуждений, известный амери
и агорофобии представляет затруднения, агорофобию следует канский эксперт в данной области Липовский определил сомати
кодировать в первую очередь как основное расстройство. зацию как склонность переживать психологический стресс на
Не следует ставить диагноз «депрессия», если только не выяв физиологическом уровне. Сходные определения предлагаются и
ляется полный депрессивный синдром. другими авторами: «Выражение личного и социального дистрес
16 Психологическая помощь людям... Глава 1 / Клиническая феноменология... 17
са посредством телесных жалоб с поиском медицинской помо ширительной трактовке. Согласно последней точке зрения «па
щи», «Использование соматических симптомов для достижения циентсоматайзер» – это любой пациент, предъявляющий сома
психологических целей» [13]. тические симптомы, не находящие подтверждения и объяснения
Соматизация перекрывает различные клинические категории, с позиций общей медицины.
представляя собой, таким образом, клинически неноднородное Обобщая данные различных исследований, Келнер отмечает,
явление, и не может быть представлена в виде однородного пато что цифры распространенности соматизации а первичной меди
логического процесса. цинской сети колеблятся от 10 до 30%. Такие различия, по его
В своем фудаментальном обзоре по соматизации американ мнению, связаны с различными диагностическими критериями
ский эксперт по проблеме Р. Келнер отождествляет соматиза соматизации. По данным Эскобара с соавторами, распространен
цию с функциональными соматическими симптомами и, обоб ность множественных хронических функциональных соматичес
щая разные точки зрения, дает ей следующее определение: ких симптомов среди населения превышает 4%.
«Соматизация означает один или несколько соматических Обратимся к группе расстройств, объединенных общим назва
симптомов, таких, как усталость, гастероинтеральные или ури нием «соматоформные расстройства». Как уже упоминалось,
нальные боли, для которых при соответствующих обследова именно в этом кластере сконцентрированы те нарушения, к кото
ниях либо не находят никакой органической основы (в виде рым в современной медицине применяется термин «соматиза
соматического расстройства или последствия травмы), либо ция» в узком смысле этого слова, т.е. в смысле телесных симпто
физические жалобы и связанные с ними социальные и профес мов без органической причины.
сиональные ограничения сильно преувеличины в сравнении с «В противоположность многим другим психическим расст
выявляемой органической патологией». ройствам, соматоформные расстройства долгое время остава
Вместе с тем вышеприведенные обзоры и определения свиде лись малоизученной «целиной». В этом нет ничего удивитель
тельствует, что в науке явно намечается консенсус относительно ного, так как эти расстройства концентрируются прежде всего
того, что подразумевать под соматизацией. в общей медицине. Понятие «соматоформные расстройства»
В 80е годы специалисты выделили три наиболее часто упо было введено в качестве сомастоятельной клинической груп
требляемых в настоящее время понимания соматизации. пы лишь в 1980 г. в результате 3го пересмотра американской
1. «Первичная» соматизация, или соматизация в узком выше диагностической системы. Выделение этих расстройств в от
упомянутом смысле этого слова, как функциональное или так на дельную диагностическую группу можно связать с более тес
зываемое соматоформное расстройство. Главный критерий — ным взаимодействием между психиатрией и общей медици
присутствие телесных симптомов и озабоченность ими. Для по ной, а также эпедимиологическим ростом так называемых
становки диагноза соматоформного расстройства из 37 наиболее трудных больных или больных с телесными симптомами, но
типичных соматических проявлений по DSMIII должны присут без объясняющего их соматического диагноза.
ствовать по крайней мере 4 симптома у мужчин и 6 симптомов у Соматорфмные расстройства не являются гомогенной диагно
женщин. При этом систематическое исследование каждого симп стической группой. Разнообразие симптоматики у различных
тома не должно выявлять явной органической этиологии этих больных может быть очень значительным. Можно выделить по
симптомов. лисимптоматические и моносимптоматические нарушения.
2. Соматизация как «сопутствующее» вторичное расстройст В первом случае речь идет о разнообразных и изменяющихся с
во. Соматизация, или соматоформное расстройство, связанное с течением времени жалобах, когда в центр выдвигается предпола
шизофренией, аффективными и тревожными расстройствами. гаемая дисфункция то одной, то другой системы. Во втором слу
3. Соматизация как «маскированное» расстройство, когда чае, напротив, жалобы ограничены по числу, относятся к одной
при жалобах на соматические симптомы имеются явные указа системе и достаточно устойчивы во времени. И в том и в другом
ния на высокую вероятность депрессивного расстройства (напри случае важным дополнительным диагностическим признаком яв
мер, указания в виде биологических — семейных, генетических ляется ложная интерпретация этого состояния как серьезной или
предпосылок). Тогда предлагается говорить о скрытой депрессии даже смертельной болезни.
или депрессивном «эквиваленте». В международной классификации 10го пересмотра сомато
Наряду с тенденцией сужения понятия соматизации до груп формные расстройства включены в главу F4 «Невротические,
пы соматоформных расстройств существует тенденция к их рас связанные со стрессом и соматоформные расстройства». К поли
18 Психологическая помощь людям... Глава 1 / Клиническая феноменология... 19
симптоматическим относятся соматизированное расстройство Как видно, понятие «соматизация» и связанное с ним понятие
(жалобы носят множественный и относительно изменчивый соматоформных расстройств имеют сложную историю. Одни и те
характер, зачастую предъявляются напористо и драматически, же феномены в истории медицины получали разные названия и
сопряжены с нарушениями семейного и социального функцио имели разную концептуализацию. Важно помнить, что многие
нирования), недифференцированное соматоформное расст принятые прежде в среде медиков обозначения фактически соот
ройство (жалобы также множественны и варьируют, но нет ти ветствуют современному понятию «соматоформное расстройст
пичного для соматизированного расстройства драматического во»: функциональные нарушения, психовегетативный синдром,
эмоционального фона) и автономная вегетативная дисфункция психовегетативная лабильность, психосоматические нарушения,
(жалобы предъявляются больным таким образом, будто они «globus hystericus», соматизированная, или ларвированная, де
обусловлены расстройством системы или органа, находящегося прессия, вегетативная дистония, синдром хронической усталос
под значительным влиянием вегетативной нервной системы, ти, предменструальный синдром.
т.е. сердечнососудистой, дыхательной и т.д.). Соматизирован В отечественной медицине самым распространенным анало
ное расстройство, впервые введенное в классификации DSMIII гом соматоформного расстройства является, пожалуй, вегетосо
в 1980 г., представляет собой фактически несколько видоизме судистая дистония. Врачи общей практики крайне злоупотребля
ненный синдром Брике, описанный С. Гуце в 60х годах на осно ют этим диагнозом в затруднительных случаях, что нередко ведет
ве работ известного французского психиатра и исследователя ис к ятрогениям, фиксации на болезни и неправильному лечению.
терии Брике. Одна из причин таких изменений заключается Диагноз соматоформного расстройства может быть поставлен
в стремлении составителей классификации бороться со стигма только в том случае, если наряду с соматическими жалобами имеет
тизацией и избавиться от негативно окрашенного контекста по место социальная, профессиональная или семейная дезадаптация и
нятия «истерия». Диагноз «соматоформная вегетативная дис если человек испытывает субъективные страдания. Основная диф
функция» в МКБ10 является соподчиненным по отношению ференциальная диагностика касается депрессивных, тревожных,
к соматизированному расстройству, так как последнее не может личностных, а иногда и психотических расстройств. Наибольшие
быть поставлено, если в клинической картине выраженно доми трудности связаны с дифференциальной диагностикой с тревож
нируют вегетативные симптомы. В американской же классифи ными и депрессивными расстройствами. Следует отметить. что эти
кации последнего пересмотра этот диагноз отсутствует вообще. трудности во многом обусловлены недостаточностью проработан
К моносимптоматическим относится прежде всего хрониче ности концепции соматоформных расстройств и их границ с выше
ское соматоформное болевое расстройство, которое выража упомянутыми аффективными расстройствами.
ется в устойчивых жалобах на тот или иной болевой синдром. Остановимся подробнее на дифференциальной диагностике
Классическое психиатрическое конверсионное расстройство с депрессивными расстройствами, так как в отечественной тра
(обычно моносимптоматическое и выражающееся в невроло диции концепция соматизированной депрессии продолжает оста
гических признаках) в МКБ10 вынесено за пределы группы ваться чрезвычайно популярной и ведет к гипердиагностике де
соматоформных расстройств, в то время как в американской прессий при явной недооценке соматоформных расстройств, на
классификации оно находится внутри этой группы на основа значительную распространенность которых указывает ряд зару
нии ее центрального признака – соматически необъяснимых бежных эпидемиологических исследований.
телесных симптомов. Концепция ларвированной, или соматизированной, депрес
В рамках группы соматоформных расстройств в обеих класси сии в ее оригинальном западном варианте покоится на предпо
фикациях помещено давно известное в психиатрии ипохондриче ложении, что соматические симптомы являются не более чем
ское расстройство, где главным признаком является сильный и защитой от аффекта, который не допускается в сознание. То есть
устойчивый страх тяжелого или даже смертельного заболевания. соматизированная депрессия представляет собой своего рода
В МКБ10 в подгруппу ипохондрических синдромов включено подавленную, вытесненную депрессию, проявляющуюся через
дисморфофобическое расстройство, которое в американской соматические симптомы в том числе и потому, что, согласно со
классификации выделено в самостоятельное внутри группы сома циокультурным нормам, соматические симптомы встречают
тоформных расстройств. Как ипохондрическое, так и дисморфофо большее сочувствие и более серьезное отношение, чем психиче
бическое расстройство занимает фактически промежуточное поло ские нарушения (феномен так называемой «вторичной выгод
жение между тревожными и соматоформными расстройствами. ности симптома»).
20 Психологическая помощь людям... Глава 1 / Клиническая феноменология... 21
Тем не менее концепция соматизированной депрессии никог (современными соматизированным и конверсионным расстрой
да не была настолько убедительно обоснована, чтобы ее признало ством) и истерической личностью (сегодня обозначаемой как
большинство научного сообщества. гистрионная) относился к центральным проблемам дифферен
Необходимость диагноза «соматизированная депрессия» сама циальной диагностики.
собой отпала благодаря возможности двойного диагноза: депрес Согласно МКБ10 и DSMIY, истерическая личность харак
сия и соматоформное расстройство. Соматоформное расстройст теризуется чрезмерной эмоциональностью, требовательностью
во может предшествовать депрессии и наоборот. Коморбидность и тенденцией к театральности и драматизации в человеческих
депрессивных и соматоформных расстройств очень высока: око контактах. Когда соматоформное расстройство развивается
ло 50% больных соматоформными расстройствами страдают у истерической личности, оно сопровождается ярким аффектом
большой депрессией и около 30% — дистимией. и зачастую театральностью предъявления жалоб. В случае нали
Дифференциальный диагноз с тревожными расстройства чия как гистрионного, так и соматоформного расстройства ста
ми нередко представляет большие трудности, так как тревога вится двойной диагноз.
за здоровье – один из центральных симптомов соматоформ Дифференциальный диагноз с психотическим расстройст
ных больных. Важнейшим дифференциальным признаком яв вом чаще всего возникает при ипохондрии и вычурности сома
ляется непосредственная связь между пугающей ситуацией тических жалоб. Необходимо выявление других признаков,
и возникновением телесных симптомов при тревожных расст позволяющих диагностировать соматические ощущения как
ройствах. Эта связь наиболее очевидна при фобиях и паничес галлюцинации, а страх тяжелого заболевания — как бредовую
ких атаках. Наибольшие трудности представляет дифференциа идею. Вычурные жалобы больных с истерической акцентуаци
ция соматоформных расстройств с генерализофанной тревогой. ей нередко представляют трудности для дифференциальной
Фокус соматоформных расстройств — телесные нарушения, диагностики. Этим можно отчасти объяснить то, что первые
в то время как при генерализованной тревоге в центре оказы выходы отчественных психиатров сопровождались явной ги
ваются аффективные компоненты и жалобы на тревогу явля пердиагностикой шизофрении. Тем не менее, согласно МКБ10,
ются центральными. Тем не менее в затруднительных случаях соматоформное расстройство может быть поставлено как до
в современной диагностической системе всегда возможна полнительный диагноз к шизофрении, если соматические ощу
и двойная диагностика. щения не носят характера галлюцинаций и у больного нет ипо
Немецкие эксперты в данной области Риф и Хилер приво хондрического бреда.
дят следующее распределение частоты коморбидных тревож Наконец, следует дифференцировать соматоформные рас
ных расстройств: генерализованное тревожное расстройство – стройства от так называемых классических психосоматических
от 33 до 54%, социальная фобия — от 31 до 40%. панические расстройств (типа астмы, нейродермита. язвенной болезни) и
атаки – от 20 до 34%, специфическая фобия – от 18 до 34%, об других заболеваний, в этиологии которых могут играть сущест
сессивнокомпульсивное расстройство – 16—23%, агорофобия венную роль психологические факторы (мигрень, сердечнососу
без панических атак – от 3 до 5% . Дополнительно приводятся дистые заболевания, рак, диабет). В случае этих, так называемых
данные о 16—26% страдающих алкогольной зависимостью психосоматических, заболеваний речь идет о реальном соматиче
и 5—9% — химической зависимостью. Ипохондрия особенно ском расстройстве. Однако и при реальном психосоматическом
часто сочетается с различными тревожными расстройствами расстройстве может иметь место соматоформное расстройство в
(свыше 80% пациентов, стадающих ипохондрией, одновремен качестве второго диагноза, когда жалобы не пропорциональны
но страдают какимто тревожным расстройством и лишь 55% – выявляемым органическим нарушениям и имеет место упорный
депрессивным). поиск медицинских обследований и помощи. Конечно, постанов
Дифференциальный диагноз с личностными расстройства ка такого двойного диагноза требует большой осторожности и
ми основан на степени включенности соматических симптомов тщательного обследования на предмет возможной соматической
в давно (с детства или ранней юности) существующие личност патологии. Эти случаи являются особенно трудными для диагно
ные изменения, соответствующие известным личностным рас стики и чаще всего не диагностируются как психическое комор
стройствам. Соматоформное расстройство, как правило, разви бидное соматоформное расстройство.
вается на фоне уже сформированного личностного расстройст Соматоформные расстройства относят к психическим нару
ва. Исторически дифференциальный диагноз между истерией шениям, наиболее распространенным среди населения. Однако,
22 Психологическая помощь людям... 23
поскольку чаще всего эти больные остаются в поле зрения врачей
общей практики, недостаточно знакомых с психиатрией, они не
выявляются в качестве соматоформных и не получают соответст
вующего лечения. Кроме того, имеются все основания полагать,
что эти больные часто обращаются к альтернативной медицине
(гомеопатия, акапунктура, фитотерапия) или же к так называе
мым экстрасенсам.
По данным эпидемиологов, множественное соматизированное
расстройство отмечается у 5—11% населения. Относительно дру
Глава 2
гих подгрупп соматоформных расстройств надежные эпидемио Общая характеристика когнитивной
логические данные фактически отсутствуют. Имеются лишь ука
зания на очень незначительное распространение конверсионных психотерапии как эффективного
расстройств (около 0,03%) и на довольно широкое распростране метода помощи при эмоциональных
ние соматоформного болевого расстройства.
В общемедицинской практике по разным данным наличие расстройствах
соматоформных расстройств оценивается как достаточно высо
кое – около 20%. При этом следует учесть, что без выявления
и при обычном лечении они обходятся медицине в 6—14 раз до
роже средней суммы, затрачиваемой на лечение человека в за
падной популяции. Общая характеристика
подхода
Когнитивная психотерапия (КТ) представляет собой в на
стоящее время широко распространенный метод лечения раз
личных психопатологических расстройств. Основные идеи
когнитивного подхода были сформулированы в начале 60х го
дов в США «диссидентами» от психоанализа Альбертом Элли
сом и Ароном Беком. Дальнейшее развитие эти идеи получили
в рамках бихевиоризма, значительно изменив последний, что
в итоге привело к конвергенции двух подходов. Признав важ
ность внутренних (когнитивных) процессов, наряду с внешне
реализуемым поведением, бихевиоральные психотерапевты
сделали их одной из основных мишеней воздействия, что поз
волило дать старому подходу новое название «когнитивноби
хевиорального».
В настоящее время когнитивный подход значительно рас
ширил свою географию и масштаб: исследовательские центры
и центры активного обучения когнитивной терапии созданы
не только в Америке, но и в Европе (Швеции, Великобритании,
Германии), издано множество специальных монографий
и сборников, проводятся международные конференции
и симпозиумы.
В целом КТ — это директивный, структурированный и
ориентированный на мишени подход, в основе которого ле
жит когнитивная модель различных расстройств или дис
24 Психологическая помощь людям... Глава 2 / Общая характеристика когнитивной психотерапии... 25
функционального поведения. На основе этой модели КТ ин рией, личностными расстройствами, шизофренией, ПТСР, се
тегрирует множество различных техник, как оригинальных, мейными дисфункциями, психологическими проблемами
так и заимствованных из других психотерапевтических сис спортсменов и т.д. КТ применяется в различных условиях
тем — гештальттерапии, психодрамы, бихевиоральной и кли (амбулаторных и клинических) и формах (индивидуальной,
ентцентрированной терапии. Однако, согласно мнению групповой, супружеской, семейной). КТ используется как в
А. Бека, конечная цель всех процедур, используемых в КТ, за краткосрочном варианте (например, 15—20 сеансов при лече
ключается в «модификации дисфункциональных убеждений нии тревожных расстройств), так и в долгосрочном (1—2 года
и ошибочных способов переработки информации». Отличи в случае личностных расстройств).
тельная особенность КТ заключается в тщательной экспери Особенно высокая эффективность данного подхода в терапии
ментальной проверке всех теоретических построений, лежа эмоциональных расстройств, заболеваемость которыми, по дан
щих в основе терапевтических принципов, и кропотливых ным эпидемиологов, значительно возросла (что косвенно под
оценках ее эффективности. тверждается расширением соответствующих кластеров в совре
К созданию новой психотерапевтической системы и отхо менных классификациях ICD10, DSMIVr), делает его методом
ду от психоанализа А. Бека привело разочарование в тради первого выбора при психотерапевтическом лечении упомянутых
ционных видах психологической помощи депрессивным расстройств.
больным: «В разные периоды работы я применял к больным Основоположники КТ признавали сложную биопсихосо
депрессией большинство подходов, описанных в современ циальную детерминацию психических расстройств. Однако
ной литературе. Казалось, что отдельные методы иногда по в системе психологических факторов когнитивная модель
могают, иногда дают обратный эффект. Я открыто выражал психических расстройств отводит центральную роль процес
тепло и симпатию, вызывал открытое проявление гнева, по сам переработки информации: то, как люди думают, опреде
ощрял пациентов интенсивно выражать чувства вины и печа ляет, что они чувствуют и как они действуют. С этой точки
ли, интерпретировал их «потребность в страдании», пытался зрения, патологические эмоциональные состояния и дис
повысить их самопринятие. Однако беседа о том, насколько функциональное поведение есть результат «неадаптивных»
беспомощен и жалок пациент, и побуждение его к открытому когнитивных процессов.
проявлению гнева зачастую лишь усугубляли депрессивное К философским основаниям КТ следует отнести следующие
состояние, а повысившееся в результате терапии принятие учения: а) учение философов поздней Стои (Эпиктета, Сенеки,
уничижительного образаЯ и пессимизм просто усиливали Цицерона) о роли субъективного мнения и суждений разума в
печаль, пассивность и самообвинения». Эти неудачи послу возникновении душевного дискомфорта и тоски — «Все зависит
жили импульсом к многолетним творческим поискам в изу от субъективного мнения... Мы страдаем благодаря нашим мне
чении и лечении эмоциональных расстройств, созданию ори ниям...» (из письма Сенеки Луцилию, цит. по: C.Perris); б) дедук
гинальной когнитивной модели этой патологии и специаль тивную технику ведения диалога, развитую Сократом; в) учение
ных высокоэффективных техник психотерапии. об ограниченности человеческого разума и свойственных ему ис
Таким образом, изначально КТ представляла собой крат кажениях Ф. Бэкона; г) рационалистское учение Спинозы
косрочный подход к лечению депрессий, в котором были об эмоциях как производных мышления и возможности изме
скомбинированы когнитивные и бихевиоральные техники. нить чувство, видоизменив сопряженное с ним убеждение.
Именно этим объясняются бытующие сейчас заблуждения В психологических основаниях КТ следует выделить теории
относительно данного подхода как об исключительно кратко переработки информации человеком, подчеркнув особое место
срочном варианте психотерапии, предназначенном исключи когнитивных теорий эмоций Шехтера и Лазаруса, которые пока
тельно для эмоциональных расстройств. В настоящее время зали роль когнитивных переменных в возникновении эмоций
область применения КТ значительно расширилась: когнитив разного знака и модальностей.
ные психотерапевты эффективно работают с целым спектром Однако не следует полагать, что когнитивный подход раз
психопатологических расстройств и психологических про вивает культ «рационализма» и относит к адаптированным
блем — депрессиями различной нозологии, тревожными рас только тех людей, которые мыслят рационально, логично
стройствами (фобиями, паническими расстройствами, гене и разделяют общепринятые взгляды. Иррациональные мысли
рализованной тревогой), расстройствами питания, ипохонд и фантазии с идеосинкретическим, т.е. сугубо личностным,
26 Психологическая помощь людям... Глава 2 / Общая характеристика когнитивной психотерапии... 27
не совпадающим со мнением окружающих, имеют место вольно. Эти мысли резко отличаются от осознанных, при кото
у большинства людей. По мнению ближайшей сотрудницы рых сохраняется известный контроль над предметом и логикой
А. Бека — М. Ковак, термин «неадаптивные» применим только размышлений. Тем не менее субъективно они переживаются
к тем идеаторным процессам, «которые несовместимы со спо как вполне правдоподобные, и их валидность внутренне не ос
собностью справляться с жизнью, нарушают внутреннюю гар паривается. Эта особенность делает, по мнению Бека, эти мыс
монию и продуцируют неадекватную, чрезмерно интенсивную ли «похожими на слова, произносимые родителями очень до
и болезненную эмоциональную реакцию». Более того, в совре верчивым детям». У большинства людей ежедневно отмечают
менных вариантах КТ оспаривается центральная роль когни ся комбинации контролируемых и автоматических процессов.
тивных процессов при вторичности эмоциональных и выдви В случае эмоциональных расстройств доминируют автоматиче
гается тезис об их симультанности. Для практики принципи ские процессы со специфичным содержанием. Так, больной ре
ально важным остается следующее положение: порочный круг активной депрессией после смерти жены может быть одолеваем
негативных эмоций, неадаптивных мыслительных процессов и мыслями типа «Я не могу жить без нее» или «Я больше никог
дисфункционального поведения может быть разомкнут в ког да и ни в чем не найду радости». Студента с экзаменационной
нитивном звене. Таким образом, изменение восприятия и мы тревогой в ситуации подготовки к тесту одолевает мысль «если
шления влечет за собой модификацию болезненных пережива я провалюсь, мне придет конец»; пациента с социальной фоби
ний и поведенческих реакций. ей в ситуациях межличностных контактов — мысли о возмож
Практика КТ требует от психотерапевта знаний о феномено ном отвержении со стороны других людей. Автоматические
логии когнитивных процессов при различных психических рас мысли такого рода непосредственно ведут к эмоциональным и
стройствах. К наиболее разработанным следует отнести когни поведенческим реакциям. Степень неадаптивности этих реак
тивные модели депрессий и тревожных расстройств (фобий, па ций пропорциональна степени мыслительных искажений или
нических расстройств и генерализованной тревоги). В ходе даль преувеличений. Так, в уже приводившемся примере с экзамена
нейшего изложения мы будем в основном опираться на именно ционным стрессом в результате наплывов автоматических мыс
на эти модели. лей студент может испытать мощный приступ тревоги, беспо
мощности и отчаяния, отказаться от прохождения экзамена и
принять решение уйти из института.
Итак, когнитивная модель любого расстройства предполагает Неадаптивность автоматических мыслей, искажения или
наличие трех основных параметров: преувеличения в оценках внешней ситуации, содержащиеся в
• когнитивных элементов; них, объясняются дисфункциональностью лежащих в их осно
• когнитивных процессов; ве базисных посылок или схем. Базисные убеждения — это си
• когнитивного содержания. стема глубинных установок человека по отношению к самому
В процессе когнитивной терапии специалисты имеют дело себе, миру и людям, задающая основу для переработки теку
с когнитивными элементами двух уровней: а) так называемые щей информации и стратегии решения проблем. Базисные
«автоматическими» образами и мыслями, связанными с перера убеждения (когнитивные схемы) представляют собой жизнен
боткой текущей информацией и являющимися реакцией на про ную философию человека, в которой фиксирован весь его жиз
исходящее в настоящий момент; б) базисными посылками, ненный опыт; особую роль здесь играют детские впечатления и
представляющими собой систему глубинных представлений ин воздействия семьи. Лица с психическими расстройствами име
дивида о себе и об окружающем мире, в которой фиксирован его ют дисфункциональные схемы, которые заставляют их иска
прошлый опыт. женно воспринимать и оценивать текущие ситуации и, соот
Рассмотрим когнитивные элементы первого, поверхностно ветственно, испытывать отрицательные эмоции и неадаптивно
го, уровня — ситуативно отнесенные мысли и образы, получив действовать. Например, одна из молоденьких пациенток дра
шие название «автоматических». Данное название отражает ос Бека не дождалась вечернего звонка от своего приятеля. Ожи
новную характеристику этих способов переработки информа дание вызвало тоскливое состояние, при котором больной уда
ции — их рефлекторность, непроизвольность, быстротечность и лось уловить автоматические мысли: «Он не позвонил сегодня
бессознательность. При этом способе человек не выбирает ин вечером... Он вообще не хочет меня видеть». Это умозаключе
формацию для размышлений, а сосредоточивается на ней не ние было явно ошибочным, так как не основывалось на фактах.
28 Психологическая помощь людям... Глава 2 / Общая характеристика когнитивной психотерапии... 29
Оно также было неадаптивным, так как вело к усилению дис формацию о несчастных случаях, происшедших в обществен
фории, суицидальным мыслям и сниженной активности в те ных местах, а больные, страдающие социофобией, селектиру
чение вечера. Такая интерпретация случившегося была естест ют факты, свидетельствующие о якобы «пренебрежительном
венным следствием базисной посылки пациентки: «Если я не отношении окружающих». Например, пациентка интерпрети
важна для каждого, мне не следует продолжать жить». «Быть рует не сказанное ее начальником «Здравствуйте» как злове
важной для другого» означало для пациентки быть предметом щий признак его нерасположенности, игнорируя при этом
постоянного внимания людей; предполагалось, что они долж весь предшествующий опыт положительных взаимоотноше
ны ее постоянно навещать, заботиться о ней и с готовностью ний, факт его занятости и озабоченности конфликтом с выше
выполнять все обещания. стоящим начальством. Результатом этого «излюбленного» де
Задача по изменению этих элементов очень непроста, так прессивными больными способа переработки информации яв
как базисные убеждения отличаются большой стабильнос ляется сверхобобщение. Например, опыт единичной неудачи
тью. Диктуя человеку определенные способы поведения, они в отношениях трансформируется в ощущение своей тоталь
вновь и вновь подкрепляются его результатами. Например, ной неспособности вызвать симпатию.
базисное убеждение типа «меня никто не любит» делает че 3. Поляризованное (или «чернобелое») мышление — рассуж
ловека чрезмерно чувствительным к проявлениям любви дения в полюсах, без градуальности. Как показал контентанализ
или отвержения со стороны других, зачастую заставляет речи депрессивных больных, их высказывания изобилуют клише
«вымогать» знаки признания. Это может вызывать раздра типа «всегда — никогда», «прекрасный — ужасный», «всё — ниче
жение у людей и желание отдалиться, что подтверждает ис го». Больные с нарушениями пищевого поведения в суждениях
ходную схему. о внешности придерживаются жестких дихотомических оценок
Связующими звеньями между базисными посылками и авто типа «стройный — безобразно толстый». Больные тревожными
матическими мыслями являются когнитивные процессы. Их расстройствами ипохондрического содержания придерживаются
функция — обеспечивать соответствие вновь поступающей ин недифференцированных представлений о здоровье типа «100%
формации старым стабильным представлениям. Поэтому когни здоров — смертельно болен».
тивные процессы при различных расстройствах изобилуют иска 4. Персонификация — склонность относить к себе личност
жениями. А. Бек составил типологию алогизмов при депрессиях. но нейтральные события, естественно, при отсутствии или не
Однако, как показали дальнейшие исследования, эти виды мыс достатке подтверждающих фактов. Так, абсолютно безобид
лительных ошибок отмечаются и при других расстройствах — ные, нейтральные высказывания других людей депрессивные
тревожных, нарушениях пищевого поведения, личностных расст пациенты с уязвимой самооценкой или пациенты с социальной
ройствах. Перечислим основные виды алогизмов, содержащихся фобией могут отнести на свой счет, усмотрев в них критику и
в автоматических мыслях: пренебрежение.
1. Произвольное умозаключение — это извлечение выводов 5. Максимизация — минимизация — преуменьшение или
в отсутствие подтверждающих данных или в явном противо преувеличение важности событий. Например, депрессивные
речии с фактами. Например, мысли об опасном заболевании больные обесценивают (сводят к минимуму) собственный поло
у ипохондрика, только что прошедшего очередное обследова жительный опыт и резко преувеличивают опыт неудач. Эта осо
ние, не выявившее никакой патологии. Или мысли молодень бенность ярко проявляется также в депрессивном атрибутив
кой девушки, не дождавшейся обычного звонка от приятеля: ном стиле: в суждениях о причинах собственного успеха боль
«Он не позвонил сегодня вечером... Значит, вообще не хочет ные преувеличивают роль внешних факторов (везения, помощи
меня видеть». других людей и т.д.), при этом резко недооценивая собственный
2. Селективное абстрагирование — акцентирование одних вклад. Причины неуспеха приписываются преимущественно
элементов ситуации, которые наиболее созвучны взгляду па собственным качествам (например, недостатку способностей).
циента на мир, при игнорировании других ее аспектов. Так, в Больные агорафобией с паническими атаками резко переоцени
своих воспоминаниях о прошлом и размышлениях о настоя вают опасность внешней ситуации (например, пребывания в об
щем депрессивные больные упорно селектируют информацию щественном транспорте) и недооценивают как опыт благопо
с негативной эмоциональной окраской и игнорируют положи лучного преодоления этих ситуаций, так и собственные возмож
тельную. Больные агорафобией систематически выделяют ин ности совладать с трудностями.
30 Психологическая помощь людям... Глава 2 / Общая характеристика когнитивной психотерапии... 31
Когнитивные элементы (автоматические мысли, дисфункци
ональные базисные посылки и схемы) и когнитивные операции Основные этапы работы с автоматическими мыслями
объединены когнитивным содержанием со специфичной для № Этапы и соответствующие
каждого расстройства тематикой. Вопреки утверждению многих Техники и приемы
п/п ключевые вопросы
больных о том, что их тяжелые эмоциональные состояния бес
причинны (как при синдроме генерализованной тревоги или не 1 Выявление и фиксация Техники «заполнения пробела»:
которых вариантах депрессии), специальные процедуры в каж Ключевой вопрос: а) уровень воображения — когнитив
дом случае позволяют выявить определенное предметное содер Что промелькнуло в вашей ная репетиция;
жание переживаний. голове в этот момент? б) in vitro (разыгрывание, гештальт
Дополнительные вопросы: с пустым стулом, дублирование);
Как вам кажется, о чем вы в) in vivo (самонаблюдение in vivo с
думали? фокусировкой на мыслях и регистра
Основные принципы и техники Возможно ли, что вы ду цией их в дневнике)
мали тото и тото или вот
когнитивной психотерапии это (в соответствии с до
гадкой терапевта)?
В первой части главы были описаны два уровня когнитив Возможно ли, что вы ду
ной модели различных расстройств — автоматические мысли мали тото и тото (вопре
и базисные убеждения; когнитивные процессы обеспечивают ки догадке терапевта)?
Что эта ситуация означает
связь между ними. Схема терапевтического процесса, соответ для вас?
ственно, также предполагает два этапа. Первый, симптомати
чески ориентированный, этап предполагает работу с автомати 2 Оценка автоматических Техники проверки мыслей как гипотез:
мыслей а) эмпирическая — проведение раз
ческими мыслями (и связанными с ними эмоциональными Ключевые вопросы: личных экспериментов in vitro и in
и поведенческими реакциями), второй нацелен на проработку Каковы доказательства? vivo с последующим записыванием
глубинных источников расстройств. Такая структура терапевти Приведите аргументы выводов. Совместный анализ и регис
ческого процесса делает КТ удобной основой для интеграции «за» и «против». трация прошлого и настоящего опы
симптоматическиориентированных и глубинных психотера Существует ли альтерна та, противоречащего этим мыслям;
певтических подходов и позволяет назвать ее «мостом от бихе тивный взгляд на проис б) логическая — оценка «за» и «про
ходящее? тив» путем подбора фактов, подтверж
виоризма к психоанализу». Что бы я сказал другу, ес дающих или опровергающих сужде
ли бы он был в подобной ния, поиск альтернативных интерпре
ситуации (или что бы мог таций, выявление искажений логики,
вам сказать ваш друг)? их маркировка в дневнике и разговоре
(введение континуума вместо крайнос
тей при поляризации, реатрибуция не
адекватной персонализации, оценка ве
роятностей и парадоксальное преуве
личение при катастрофизации и т.д.),
сократический диалог
3 Изменение через Техники логической
конфронтацию и эмпирической конфронтации:
Ключевой вопрос: а) эмпирическая — регулярное дейст
Каковы последствия моей вие вопреки АМ с последующей пере
убежденности в правиль оценкой мыслей — десенситизация,
ности этих мыслей? использование совладающих карточек;
Что произойдет, если я б) логическая — анализ последствий,
изменю свое видение? «up dog», внутренний совладающий
диалог, отработка навыка формули
рования противоположного взгляда,
сократический диалог
32 Психологическая помощь людям... Глава 2 / Общая характеристика когнитивной психотерапии... 33
гой. В случае эмоциональных расстройств терапевт информирует
Этап работы с убеждениями пациента о «порочных кругах» тревоги (неадаптивные когнитив
ные процессы — тревога — физиологические сдвиги — мысль
№ Этапы и работы Техники и приемы и т.д.) или депрессии (неадаптивные представления о себе, мире
п/п с убеждениями и будущем — тоскливый аффект — пассивность — снижение са
Ключевые вопросы моуважения и т.д.). Цель этого знакомства заключается в подве
дении пациента к мысли о том, что его представления о реально
1 Выявление и фиксация 1. Техника «пущенной вниз стрелы» — сти (а именно с ними сопряжены эмоциональный дискомфорт
Ключевой вопрос: выявление обобщенного смысла авто и дисфункциональное поведение) есть не сама реальность,
Что эта ситуация значит матических мыслей и поведения.
для вас? 2. Совместное с клиентом заполнение а лишь гипотетическое представление о ней, нуждающееся в про
диаграмм на основе анализа дневни верке, а в ряде случаев и в изменении.
ковых записей. Рабочий альянс терапевта и пациента в КТ имеет свою специ
3. Обучение последующей маркиров фику, которую А. Бек определял как «эмпирическое сотрудниче
ке реакций в соответствии с этим ство». Предполагается, что пациент и терапевт работают вместе
убеждением. над представлением идей пациента в форме гипотез, проверкой
4. Составление списка собственных
дисфункциональных убеждений их валидности и поиском альтернативы в тех случаях, когда они
эмпирически не подтверждаются. От пациента ожидается, что он
2 Оценка убеждений Техники проверки убеждения обучится мастерству фокусировки автоматических мыслей, соот
Ключевые вопросы: как гипотезы: носимых с разным эмоциональным опытом, распознаванию дис
Каковы доказательства? Эмпирическая проверка через преду функциональных базисных убеждений и конфронтации с ними.
(Аргументы «за» и «про преждение реакции, принцип «делай Эта задача требует от пациента определенных рефлексивных спо
тив») то, что трудно» с последующим ана
Существует ли альтерна лизом. Анализ жизненного опыта собностей, критичности (сохранной способности улавливать раз
тивный взгляд? других людей; личия между внешней реальностью и психическим феноменом).
Есть ли у вас друзья, живу логическая проверка — отыскание Пациенты в остром психотическом состоянии, как правило, не со
щие вопреки этому убеж «за» и «против» этого убеждения, со ответствуют этому требованию. КТ предполагает искренность,
дению, и что вы можете кратический диалог, вскрытие источ теплоту и аутентичность поведения терапевта, а также высокую
о них сказать? (Примеры ников в детстве и оценка относительно степень его активности и директивности. КТ предполагает спо
из жизни других людей) настоящего, вскрытие порочного кру
га самосбывающегося пророчества собность терапевта концептуализировать случай в когнитивных
терминах (что делает возможными когнитивные интервенции),
3 Изменение через Действие вопреки убеждению и фик а также владение техниками сократического диалога.
конфронтацию сация выводов. Целенаправленная Каждый сеанс в КТ разворачивается по плану: выяснение
Ключевой вопрос: выработка альтернативных убежде чувств и мыслей пациента после прошлого занятия, обзор домаш
Каковы последствия моей ний; них заданий, совместная выработка темы настоящего сеанса, пред
убежденности? целенаправленный подбор фактов
Что произойдет, если я под новые адаптивные убеждения — писание домашних заданий, краткое резюме проделанной сегодня
изменю свое видение? выписывание на соответствующем работы. Однако когнитивный терапевт не всегда следует данному
листе; образцу и, принимая во внимание происходящее на сеансе, готов
овладение навыком совладающего отойти от плана и работать по принципу «здесь и теперь».
диалога Основная задача, реализующаяся в ходе первого этапа КТ, —
это обучение пациента навыкам осознавания автоматических
Первый этап начинается с представления модели терапии па мыслей, их систематической регистрации и конфронтации с ни
циенту. Эта задача предполагает знакомство пациента с основами ми. Рассмотрим основные принципы и приемы, использующиеся
эпистемологии — сведениями об ограниченности, а зачастую и при решении этой задачи.
искаженности знания, поставляемого психическими процессами 1. Принцип «заполнения пробела». Основная процедура, помо
человека (памятью, восприятием, мышлением), о тесной связи гающая пациенту выявить автоматические мысли, заключается в
между мыслью, с одной стороны, и чувством и действием, с дру установлении последовательности внешних событий и субъек
34 Психологическая помощь людям... Глава 2 / Общая характеристика когнитивной психотерапии... 35
тивных реакций на них. Клиенту дается примерно следующая ин альный дневник, ведущийся в форме трех колонок — «внешняя
струкция: «Обычно между конкретной внешней ситуацией и эмо ситуация», «чувство», «автоматические мысли». Для пациентов с
циональной реакцией на нее (например, «беспричинным» расст паническими расстройствами эффективно ввести еще одну ко
ройством) существует промежуток — так называемый «пробел», лонку — «физические ощущения». В результате такого система
во время которого обязательно имеют место некоторые мысли, тического самоисследования клиент начинает отчетливо осо
называющиеся автоматическими. Они непроизвольны, бессвяз знавать взаимосвязи между проблемными ситуациями, опреде
ны, мелькают в голове с очень высокой скоростью. Однако они ленными мыслями и чувствами / физическими ощущениями,
потенциально осознаваемы, и для понимания ваших реакций возникающими на фоне этих мыслей. Дневниковые материалы
очень важно научиться их улавливать». Вопросы, помогающие становятся предметом обсуждения на терапевтических сеансах;
пациенту улавливать эти когнитивные процессы, приведены в) Ролевое проигрывание. С целью выявления неадаптивных
в таблицах на с. 31—32. автоматических мыслей, возникающих в межличностных ситуа
Например, пациент уловил связь между встречей с прежним циях, наряду с вышеописанными можно использовать психодра
другом и переживанием печали, при этом он сумел медленно вос матический прием «обмена ролями». Психотерапевт играет роли
произвести в уме событие и затем успешно воспроизвести мысли, различных людей из окружения клиента с характерными для них
имевшие место в промежутке: «Если я его поприветствую, он мо репликами, задача клиента — наблюдать за возникающими во
жет не вспомнить и отбрить меня. Ведь между нами давно нет ни время взаимодействиями мыслями, желательно, проговаривая их
чего общего, он достиг так многого. Теперь не прежние времена!» вслух. Результатом вышеописанной работы становится возрос
Другой пациент рассказал о том, что ощутил острую, на первый шая способность клиента маркировать проблемные ситуации,
взгляд необъяснимую тревогу после сообщения о гибели друга различать и давать наименование различным физическим ощу
в автомобильной катастрофе. Он смог заполнить «пробел», когда щениям, чувствам и мыслям. Результатом этой работы является
припомнил, что вообразил себя жертвой происшествия. также «коллекция» различных «автоматических мыслей», сопря
В тех случаях, когда пациент не может самостоятельно отрефлек женных с тяжелыми душевными состояниями или дисфункцио
сировать автоматические мысли в проблемных ситуациях, исполь нальным поведением. На этом этапе работы следует подвести
зуются следующие основные процедуры «заполнения пробела»: клиента к пониманию возможной ошибочности этих мыслей и,
а) когнитивная репетиция (погружение in vitro — вариант тех следовательно, к необходимости рассматривать их как гипотезы,
ники воображения), которая предполагает пошаговое воспроиз нуждающиеся в проверке, а не как факты объективной реальнос
ведение эмоциогенной ситуации в воображении с одновремен ти. Здесь вступает в действие следующий принцип КТ.
ным самонаблюдением за мелькающими в голове мыслями. При 2. Принцип «проверки гипотез». В литературе по практике КТ
этом проговариваются вслух как события, так и сопутствующие описано два основных способа проверять валидность мыслитель
им автоматические мысли. Основная задача когнитивной репети ной продукции — эмпирический и логический.
ции — стимулировать клиента к «размышлениям вслух». Полу а) Эмпирическая проверка гипотез. Эта процедура требует ор
ченная продукция регистрируется в специальном дневнике; ганизации специальных экспериментов по оценке валидности
б) погружение in vivo и дневниковая регистрация. После ин автоматических мыслей. С этой целью используются не когни
формирования о свойствах автоматических мыслей и знакомства тивные, а, как правило, различные бихевиоральные техники, ос
с принципом «заполнения пробела» клиенту дается домашнее за новное назначение которых здесь, в отличие от бихевиоральной
дание на самонаблюдение в эмоциогенных ситуациях. Например, терапии, заключается не только в модификации неадаптивного
пациента с агорофобией просят наблюдать за мыслями, приходя поведения, но и в коррекции неадаптивных когнитивных про
щими в голову, в толпе, транспорте и т.д. Возможно также совме дуктов. Приведем примеры.
стное с психотерапевтом выполнение этого задания, при этом па Репликация симптома в лабораторных условиях используется
циента просят проговаривать все впечатления вслух. Клиенту, в терапии панических расстройств. С помощью различных при
постоянно откладывающему выполнение важных дел, дается ин емов (гипервентиляции легких, приема кофеина или быстрого
струкция на самонаблюдение при очередных попытках присту подъема по лестницам) воспроизводятся некоторые физиологиче
пить к какомулибо делу. Больной булимией дается задание на ские компоненты панического приступа — потоотделение, учащен
регистрацию мыслей, предшествующих и сопутствующих при ное сердцебиение и т.д. Вслед за этим выясняются субъективные
ступу обжорства. Результаты самонаблюдения заносят в специ интерпретации этих физических ощущений и возникшие эмоцио
36 Психологическая помощь людям... Глава 2 / Общая характеристика когнитивной психотерапии... 37
нальные реакции. Если пациенты правильно интерпретируют воз пользующийся в ходе такой проверки, — сократический дедук
никшие ощущения, например как результат подъема по лестнице, тивный диалог терапевта с клиентом. В ходе такого диалога те
то задача психотерапевта обратить их внимание на связь между ин рапевт помогает клиенту представить свои убеждения в форме
терпретацией и эмоциональным состоянием («Ты приписываешь гипотез и проверить их с помощью многократных наводящих
сейчас свое сердцебиение бегу по лестнице, а не сердечному при вопросов до момента самостоятельного отыскания выводов. На
ступу, и ты абсолютно спокоен»). Пациенту также предлагается по пример, для оспаривания катастрофических ожиданий у паци
искать альтернативное объяснение сердцебиению в обыденной ентов с тревожными расстройствами предлагается найти ответ
жизни вместо убеждения: «Сердцебиение — однозначный признак на следующие вопросы:
сердечного приступа», опираясь на лабораторный опыт. Какие факты подтверждают или опровергают такие мысли?
Техники «редукции тревоги» используются не только с це Каковы «за» и «против» данного суждения?
лью облегчить поведение в проблемных ситуациях, но и с целью Какая часть этой ситуации — неоспоримый факт, а какая — до
коррекции утверждений типа «Я очень слаб, уязвим и беспомо мыслы?
щен; когда моя тревога нарастает, я не в силах справиться с ней». Каковы другие возможные способы посмотреть на эту ситуа
Во время терапевтических сеансов пациента обучают навыкам цию?
релаксации, техникам контролируемого дыхания для паничес Как бы вы посмотрели на эту ситуацию, если бы не были в тре
ких расстройств, планируемому отвлечению, затем эти навыки воге (панике)?
переносятся за рамки сеанса и используются во время эпизодов Как бы посмотрели на эту ситуацию другие люди?
интенсивной тревоги. Опыт преодоления сильной тревоги Что бы вы сказали, если бы это случилось с вашим другом?
применяется для проверки предсказаний пациента относительно Для пациентов, упорствующих в избегании активности и объ
собственной беспомощности и неспособности совладать с нара ясняющих пассивность утомлением, бессмысленностью всяких
стающим переживанием. Эта процедура способствует смеще занятий или страхом почувствовать себя еще хуже, по мнению
нию локуса контроля в эмоциогенных ситуациях к большей ин А. Бека, может оказаться эффективной схема диалога со следую
тернальности. щими вопросами:
Техники «активирующей терапии» (совместное с пациентом «Пациент (П.) (в ответ на предложенное терапевтом задание).
составление расписания занятий, расписание «ранжированных» Бессмысленно и пытаться.
по сложности заданий, терапия «мастерством и удовольстви Терапевт (Т.). Вы уже поняли, что пассивностью ничего не до
ем») помогают не только преодолеть пассивность, но и оспорить бьешься. Вы были бездеятельны в течение долгого времени и те
валидность мнения клиента о собственной непродуктивности, перь знаете, что не стали чувствовать себя лучше. Что же вы теря
тем самым сделав его самооценку и эмоциональное состояние ете, если попытаетесь вести себя иначе?
более позитивными. П. Если я попытаюсь, я буду чувствовать себя еще хуже.
Техники «размораживания аффекта» используются в терапии Т. (возможные интервенции).
депрессивных состояний и самообвинений. Стимулирование а) Чувствовали ли вы улучшение в результате лежания?
внешнего выражения гнева, визуализация приятных сцен, припо б) Помогла ли вам пассивность (бездеятельность) чувствовать
минание приятных событий прошлого (при упорном селектиро себя лучше к настоящему моменту?
вании только негативного материала рекомендуют привлекать в) Если пассивность вам до сих пор не помогла, есть ли осно
родственников), стимуляция жалости и сочувствия к себе, вызы вания полагать, что она сейчас вам поможет?
вание терапевтом смеха и иронии не только смягчают тоскливый г) Пытаясь вести себя иначе, вы получите шанс на улучшение.
аффект (или меняют его на более стеническую эмоцию гнева), но Не исключено, конечно, что вы можете почувствовать себя хуже,
и оживляют альтернативный жизненный опыт больного. Это поз но одно несомненно: если вы будете продолжать лежать, как вы
воляет оспорить сопряженные с депрессивным аффектом нега это делали до сих пор, надежда на улучшение очень мала.
тивные мысли типа «Я больше не способен радоваться», «Я сам д) Избегая деятельности, вы только критикуете себя и наделя
виноват во всем плохом, происходит со мной», «Жизнь наполне ете себя такими именами, как ленивый, беспомощный, никуда не
на лишь утратами и страданием». годный. Вы уже поняли, что ничегонеделание усугубляет ваше
б) Логическая проверка гипотез также нацелена на вскрытие критическое отношение к себе. Вы становитесь жертвой болез
иррациональных способов мышления. Основной прием, ис ненных мыслей и переживаний.
38 Психологическая помощь людям... Глава 2 / Общая характеристика когнитивной психотерапии... 39
П. Я не могу этого сделать. 3. Принцип конфронтации с «автоматическими мыслями».
Т. Предшествующая работа сделала отчетливой ту неадаптивную
а) А как вы можете быть в этом абсолютно уверены, пока вы не «логику» восприятия и мышления клиента, которой он обязан му
попытались? чительными душевными состояниями и дисфункциональным по
б) Если вы поделаете это хотя бы короткое время, вы будете ведением. Теперь важно поощрять клиента оспаривать аргументы
способны с этим справиться. этой «логики» и вырабатывать альтернативные, более конструк
П. Я слишком устал (или болен), чтобы попытаться. тивные способы мыслить. С этой целью часто используются техни
Т. Начав, вы можете убедиться в том, что продолжать легче, ки «колонок» и приемы внутреннего совладающего монолога.
чем это вам кажется. Вы можете убедиться в том, что вы не столь Процедура заполнения «колонок» может выполняться паци
уж и устали, чтобы продолжать. Для того чтобы сдвинуть поезд с ентом как совместно с терапевтом, так и самостоятельно. Она
места, требуются тонны угля, а чтобы он продолжал двигаться — предполагает заполнение специально разграфленного на не
его требуется совсем немного». сколько колонок листа. В первой колонке регистрируется про
После успешного выполнения задания необходимо указать блемная ситуация, во второй — отмечается возникшее в ситуации
пациенту на то, что результат противоречит его самоуничижи чувство (тревога, тоска, раздражение и т.д.), в третьей колонке за
тельным предсказаниям. писываются автоматические мысли, возникшие в ситуации, в чет
Еще одна задача логической проверки — обучить клиента вы вертой — все соображения «за», т.е. подтверждающие автомати
явлению, маркировке и исправлению логических ошибок в суж ческие мысли (например, если автоматические мысли возникли в
дениях (сверхобобщений, персонализации, поляризованного мы ситуации общения и связаны с возможным отвержением и непри
шления и др.). Эти навыки, наряду с навыками осознавания авто нятием со стороны других людей, то в это графе записываются
матических мыслей, эмпирической проверки убеждений, служат все аргументы в пользу именно такого отношения, типа « Я часто
ценным средством переструктурирования дисфункционального теряюсь в присутствии других людей», «Проявления слабости
мышления. Приведем примеры техник, используемых в ходе кор вызывают у других людей смех и непринятие» и т.д.). Когда от
рекции алогизмов: четливо вербализуются все дисфункциональные мысли и их ос
«шкалирование» — процедура, в ходе которой смягчение нования, клиент и терапевт переходят к заполнению последней,
крайностей «поляризации» в суждениях больного достигается с пятой, колонки, куда заносят все соображения «против», т.е. оп
помощью введения градуальности; ровергающие как автоматические мысли, так и соображения «за».
реаттрибуция — пересмотр ответственности за действия и Эти аргументы «альтернативной логики» следует записывать в
достижения, в результате которого клиент приходит к более сба емкой, лаконичной форме. Задача клиента — воспроизводить эти
лансированному представлению о вкладе различных внешних и аргументы в проблемных ситуациях. С этой целью клиента обу
внутренних факторов в случившееся; чают навыкам внутреннего монолога.
намеренное преувеличение — доведение идеи до крайности Результатом первого этапа работа является возросшее самопо
(даже до абсурда) стимулирует переоценку дисфункционального нимание клиента — осознание тех автоматических мыслей, кото
умозаключения; рые «запускают» тяжелые эмоциональные состояния и неэффек
оценка объяснений, даваемых поведению других людей; тивное поведение, а также способность совладать с ними. К концу
оценка положительных и отрицательных последствий сохра данного этапа психопатологическая симптоматика, как правило,
нения или изменения убеждений. редуцируется, что служит основой для перехода к следующему,
Наконец, еще один вариант логической проверки гипотез, ча второму, этапу — проработке базисных посылок (или схем).
сто используемый при склонности к «катастрофизации», заклю Отметим, что разработка терапевтических стратегий по моди
чается в подсчете вероятности самого худшего варианта событий фикации глубинных когнитивных структур — относительно не
и вероятности того, что это не произойдет. давнее достижение КТ, конца 80х — начала 90х годов. В литера
В целом процедуры «заполнения пробела», эмпирической и туре 60—70х годов задача по видоизменению глубинных источ
логической проверки гипотез, домашние задания и работа на се ников расстройств практически не ставилась и соответствующие
ансах позволяют терапевту и клиенту собрать необходимый мате процедуры не освещались. Разработка этих процедур связана с
риал для очередного терапевтического шага — развития «альтер усилением интереса когнитивных терапевтов к личностных рас
нативной логики». стройствам.
40 Психологическая помощь людям... Глава 2 / Общая характеристика когнитивной психотерапии... 41
Проработка базисных убеждений реализуется с помощью ря Т. А что для тебя означает «быть одинокой»?
да принципов. П. То, что я всегда буду несчастливой. (Начинает плакать.)
1. Принцип выявления базисных посылок (или схем). Осуще Комментируя диалог, авторы замечают, что проблема данной
ствление этого принципа требует, прежде всего, ознакомить па пациентки была также связана с ее центральным убеждением:
циента с понятием «схемы» как совокупности правил, идей и «Если люди не реагируют на меня, значит, я им не нравлюсь».
убеждений (о себе, других людях, о мире в целом), которыми он Принципиальным моментом в приводимом диалоге служит по
осознанно или неосознанно руководствуется в жизни. С целью их явление сильной эмоциональной реакции (слез), что, по мне
выявления используются несколько техник, основные из кото нию Бека и Фримена, является не только показателем точного
рых — «маркировка тем» и техника ведения диалога, названная попадания на ключевую базисную посылку, но и ее доступности
«пущенная вниз стрела». видоизменениям.
«Маркировка тем» требует анализа всех материалов, накопив Будучи выявленными и сформулированными, дисфункцио
шихся в ходе терапии, — дневников, воспоминаний, сообщений нальные базисные посылки могут подвергаться оценке с помощью
на сеансах — с целью найти ответ на вопрос: «Каковых общие те экспериментирования или логического анализа и в дальнейшем
мы в этих данных?» Полезно сначала замаркировать темы, к ко модификации. Здесь вступает в действие следующий принцип.
торым пациент постоянно возвращался на сеансах, а затем дать 2. Принцип конфронтации со старыми схемами. Этот принцип
ему инструкцию выявить другие темы по дневниковым материа может быть реализован в нескольких вариантах:
лам. Особенно ценную информацию представляет здесь матери а) В форме полного переструктурирования схемы, предполага
ал, полученный с помощью техники «колонок». ющего тотальное устранение старых схем и правил и построение
Когда темы замаркированы, то можно составить список при на их месте новых. Примерами полного переструктурирования
чинноследственных утверждений в форме «если..., то...». Напри схемы могут служить трансформации зависимой депрессивной
мер, анализ речевой продукции больных агорафобией с паничес личности в автономную и самодостаточную или превращение па
кими расстройствами часто обнаруживает следующее базисное циента с параноидными личностными расстройствами в полно
утверждение: «Если я проявлю слабость (в виде головокружения, стью доверяющего людям человека. С целью устранения старых
обморока и т.д.), то люди отвергнут меня», за которым стоит ба дисфункциональных схем и построения новых используют следу
зисная ценность «силы» и недоверие к способности людей сост ющие техники:
радать и сочувствовать. — техники выявления логических искажений в базисных по
Особый способ задавания вопросов, нацеленный на извлече сылках (см. первый этап);
ние базисных посылок (техника «пущенной вниз стрелы»), — специальные дневниковые техники разных видов. Напри
проиллюстрирован следующим диалогом с одной из пациенток, мер, пациента с базисной посылкой «Я беспомощен» просят по
которая была сильно огорчена разговором с подругой во время стоянно вести дневник с несколькими разделами: «Работа», «Об
обеденного перерыва на работе (Бек, Фримен). (В скобках да щение», «Родительские обязанности», «Собственные интересы».
ны названия мыслительных алогизмов, содержащихся в сужде Ежедневно в каждую графу заносят примеры, пусть самые незна
ниях пациентки.) чительные, иллюстрирующие способность человека функциони
Терапевт (Т.). Какие мысли мелькали у тебя в голове во время ровать самостоятельно. Пациент может возвращаться к этим за
обеда? писям во время стрессогенных событий и неудач, когда активиру
Пациентка (П.). Линда игнорирует меня (селективная фоку ется старая дисфункциональная схема.
сировка, персонификация). В так называемом «дневнике предсказаний» пациенты запи
Т. Что это означает? сывают, что может случиться в определенных ситуациях, если не
П. Я не могу ладить с людьми (интернальная аттрибуция, гативные схемы справедливы. Позднее они могут зарегистриро
сверхобобщение). вать реальное происшествие и сравнить его с предсказанием.
Т. Что это для тебя значит? Этот вид дневниковой работы особенно показан при катастрофи
П. У меня никогда не будет друзей (абсолютистское предска ческом мышлении.
зание). Наконец, третий тип дневника предполагает активный анализ
Т. Что это означает — «не будет друзей»? событий каждого дня с позиций старых и новых базисных убеж
П. Что я одинока (глубинная схема). дений. Например, пациентка со страхом вызвать чьелибо недо
42 Психологическая помощь людям... Глава 2 / Общая характеристика когнитивной психотерапии... 43
вольство анализирует свой инцидент на работе, когда ей при используемые для работы с детским материалом, — техники ро
шлось критиковать подчиненного за плохое качество труда. Она левой игры и техники воображения.
записывает в своем дневнике: «Он, кажется, разозлился на меня, Следует отметить, что наряду с вышеперечисленными когни
когда я критиковала его работу. По моей старой схеме я бы пере тивными стратегиями на данном этапе КТ также активно исполь
живала это событие как ужасное и расценивала его как признак зуются бихевиоральные процедуры: расписание разных видов за
того, что меня невозможно любить. Теперь я вижу, что всего лишь нятия («мастерства и удовольствия»), активное отслеживание и
проявила ответственность за качество работы. Я не вижу ничего регистрация изменений, репетиции разных видов поведения
ужасного в том, что это его взбесило. Вовсе не обязательно, чтобы (тренинг уверенности), техники релаксации и отвлечения, «по
всем и всегда было комфортно со мной» (Бек, Фримен). Дневни гружение in vivo». Эти техники вооружают пациента навыками,
ки такого рода помогают построить новые адаптивные схемы, за необходимыми для освоения более продуктивных поведенческих
крепить их с помощью соответствующего опыта и противодейст стратегий и установок.
вовать неадаптивным базисным посылкам при переработке но В заключение обзора сформулируем основные тенденции, ко
вых жизненных событий. торые, как нам кажется, характерны для развития КТ. Первая,
Наконец, еще один способ полной модификации схем предпо уже упоминавшаяся тенденция заключается в расширении сферы
лагает тщательный анализ их последствий — «краткосрочных вы приложения и составлении «коллекции» когнитивных тем, спе
игрышей и долговременных проигрышей», имеющих место в ре цифичных для самых разных расстройств.
зультате неадаптивных установок. Этот анализ можно осуществ Вторая отчетливая тенденция заключается в смыкании с психо
лять также с помощью процедуры заполнения колонок. динамическим подходом. Она проявляется, в частности, не только
б) Наряду с полной, возможна частичная модификация ста в повышении интереса к глубинным психологическим источникам
рых схем. Этой работе соответствует метафора «обновления ста ситуативно разворачивающегося поведения, к истории жизни па
рого дома». Клиническим примером может служить трансформа циента, но также и в активном использовании аналитических тер
ция «схемы доверия» у пациента с параноидными личностными минов «перенос» и «сопротивление». Проработка этих явлений в
расстройствами: от полного недоверия всем людям и тотальной КТ осуществляется с помощью традиционных процедур регистра
подозрительности — к доверию некоторым людям в некоторых ции «автоматических мыслей», возникших в «здесь и теперь» тера
ситуациях. Основной прием, используемый для такой трансфор певтической ситуации, проверки их валидности и т.д.
мации, — формулирование прогнозов и сличение их с результата
ми. Здесь используются также приемы ролевой игры, позволяю
щие пациенту посмотреть на происходящие межличностные со
бытия с позиций других людей.
в) Наконец, возможна реинтерпретация старой схемы. Напри
мер, пациентка с истероидным личностным расстройством может
осознавать дисфункциональность потребности в любви и восхи
щении. Однако проявления симпатии другими людьми попреж
нему оказываются для нее важнейшим источником удовлетворе
ния. Тогда она выбирает работу воспитателем детей дошкольного
возраста, которые открыто проявляют свою привязанность к ней,
подкрепляя ее усилия.
Задачам осознания и модификации неадаптивной «жизнен
ной философии» соответствует и третий принцип «оживления
детских переживаний». Анализ детского материала необходим
для понимания источников неадаптивных когнитивных паттер
нов. Воскрешение «патогенных» ситуаций способствует лучшему
осознанию жизненных правил и стратегий, изменению порож
денных травматическим опытом установок, а также частичному
снятию ответственности и самообвинений. Основные приемы,
44 Глава 3 / Когнитивная психотерапия... 45
тивных последствий для всего будущего. Их когнитивные оценки
происшедшего и возможных последствий порождают ощущение
постоянно присутствующей угрозы, которая может быть локализо
вана вовне («Мир стал более опасным») или исходить от самого ин
дивида («Я не способен постоять за себя и близких»).
По мнению авторов модели, чувство постоянно присутствую
Глава 3 щей угрозы может быть связано с несколькими типами когнитив
ных оценок травмировавшего события:
Когнитивная психотерапия 1) по механизму сверхобобщения пострадавшие люди могут на
эмоциональных расстройств чать рассматривать совершенно обычные обстоятельства как опас
ные. Они могут преувеличивать вероятность очередной катастро
фы (когнитивное искажение «катастрофизация»), могут рассма
Посттравматическое стрессовое расстройство тривать факт случившегося как доказательство того, что они
«притягивают беды» и «с ними вечно случается чтонибудь пло
Интегративная когнитивная модель хое» (когнитивное искажение «персонализация»). Очевидно, что
ПТСР (по Элерсу и Кларку) такое восприятие случившегося несовместимо с продуктивным со
владанием. Эти когнитивные оценки порождают поведение избега
ния, которое, в свою очередь, подкрепляет страх. Примером этого
Когнитивная модель ПТСР объясняет возникновение и хро «порочного круга» может служить типичное после дорожнотранс
нификацию симптомов посттравматического стресса. Она также портного происшествия избегание вождения автомобиля в силу не
создает стратегическую основу для когнитивнобихевиоральной реалистичных представлений о вероятности очередного происше
психотерапии данного расстройства. ствия или избегание социальных контактов после сексуального на
В данной главе описывается интегративная когнитивная мо силия по причине столь же нереалистичных прогнозов;
дель ПТСР, разработанная специалистами из Оксфордского уни 2) пострадавшие могут искаженно оценивать собственное пове(
верситета Элерсом и Кларком (2000). Эта модель связывает ти дение во время происшествия, что индуцирует ощущение угрозы.
пичное для ПТСР чувство постоянно присутствующей угрозы Так, женщина, испытавшая во время изнасилования сексуальное
с рядом когнитивных и поведенческих факторов: возбуждение, интерпретирует свою реакцию как свидетельство су
• когнитивными оценками травмы и ее последствий; ществования неконтролируемых и чуждых желаний. Состояние
• спецификой запоминания травматического опыта и характе растерянности, оцепенения во время события может трактоваться
ром взаимосвязи этого вида памяти с автобиографическими как признак «слабоволия и неспособности справляться с бедами».
воспоминаниями; Негативные оценки последствий травмы могут порождать
• дисфункциональными поведенческими и когнитивными ощущение постоянно присутствующей угрозы и способствовать
стратегиями совладания; упрочению ПТСР. Такими оценками являются:
• прошлым опытом травматизации и исходной когнитивной 1) интерпретации первичных признаков постстрессового рас(
схемой (базисных представлений о мире и собственной лично стройства.
сти), которая существовала у пострадавшего до травмы. Симптомы острой постстрессовой реакции (вторгающиеся вос
Рассмотрим последовательно каждый фактор модели. поминания, обратные видения, раздражительность, неустойчи
вость настроения, трудности концентрации внимания и т.д.) могут
Когнитивные оценки травмы и ее последствий возникать вскоре после травмы. Пострадавшие чаще всего не зна
комы с нормальным ходом восстановления после экстремального
Пострадавшие, у которых вслед за пережитой травмой развива стресса. Поэтому многие из них рассматривают перечисленные
ются симптомы ПТСР, отличаются от спонтанно выздоровевших симптомы как признаки необратимых нарушений, видят в них уг
особым типом восприятия травматического события и его послед розу физическому и психическому благополучию. Последствия
ствий. Как правило, им не удается воспринимать трагическое собы этих интерпретаций очевидны — интенсивные отрицательные эмо
тие как ограниченное во времени и не имеющее глобальных нега ции (тревога, депрессия, гнев) и дисфункциональные стратегии со
46 Психологическая помощь людям... Глава 3 / Когнитивная психотерапия... 47
владания, лишь закрепляющие посттравматическое расстройство.
Если вторгающиеся воспоминания рассматриваются как признаки Та б л и ц а 1
«помешательства» или «утраты контроля над собственным рассуд
Примеры идеосинкретических негативных оценок,
ком», пострадавший может стараться волевым путем «выбросить способствующих ощущению постоянно присутствующей
их из головы». Активное подавление воспоминаний парадоксаль угрозы и хронификации ПТСР
ным образом способствует их более частым вторжениям по прин
ципу: «Не думай о белой обезьяне»;
2) интерпретации реакций других людей во время события и Предмет оценивания Примеры негативных когнитивных
после него. оценок
Очень часто близкие друзья и члены семьи пострадавшего не Факт травматического события «Везде опасно».
знают, как правильнее себя с ним вести. В силу бытующих представ «Следующее несчастье вотвот
лений о деликатности они стараются «не тревожить» его и избегают произойдет»
прямых разговоров о случившемся. Такое поведение окружающих
может интерпретироваться как признак «безразличия» или, что еще Тот факт, что «это случилось со «Я навлекаю на себя несчастья».
опаснее, как свидетельство их убежденности в том, что «случившее мной» «Другие поймут, что я — жертва»
ся произошло по вине пострадавшего». Эти когнитивные оценки Поведение/переживания во вре «Я заслужил случившееся».
способствуют возникновению таких симптомов ПТСР, как социаль мя события «Я не могу справляться с бедой»
ное отчуждение и изоляция. Они не позволяют пострадавшим ак
тивно обсуждать случившееся с близкими людьми, что лишает их Первичные симптомы ПТСР «Мой характер изменился навсег
возможности «вентилировать» болезненные переживания и коррек Раздражительность да».
тировать искаженные представления о последствиях события; Вспышки гнева «Мой брак скоро развалится».
«Я не могу отвечать за свое поведе
3) оценки последствий травмы для жизни пострадавшего. ние с детьми»
Травматическое событие может оказывать воздействие на раз
ные стороны жизни людей — физическое здоровье, внешность, Эмоциональное онемение «Я внутри мертвый».
профессиональную и финансовую ситуацию. Люди, заболеваю «Я никогда не смогу снова общаться
щие ПТСР, склонны интерпретировать эти воздействия как при с людьми»
знаки необратимых жизненных изменений к худшему. Обратные видения, вторгающиеся «Я схожу с ума».
В табл. 1 приводятся примеры негативных когнитивных оце воспоминания, ночные кошмары «Я никогда не избавлюсь от этого»
нок травмы и ее последствий.
Пациенты, страдающие ПТСР, переживают целый спектр Трудности сосредоточения «Мой мозг повредился».
отрицательных эмоций. Согласно когнитивной модели, иска «Я не смогу работать»
женные когнитивные оценки травмы и ее последствий хрони
фицируют эти эмоциональные реакции. Оценки, связанные Поведение других людей после
травмы
с угрозой, порождают тревогу («Везде опасно»); с темой не Положительное отношение «Они считают, что я слабый и не
справедливости и нарушения личных границ — сильные пе могу справиться сам».
реживания гнева («Со мной обошлись несправедливо»); «Я потерял способность испытывать
с собственной ответственностью за случившееся — интенсив близость к кому бы то ни было».
ное переживание вины; с утратой — тоску («Моя жизнь ни Негативное отношение «Нет никого рядом».
когда не станет прежней»). «На людей нельзя положиться»

Другие последствия травмы «Мое тело разрушено».


Специфика «травматической» памяти Физические последствия «Я никогда не вернусь к нормаль
ной жизни»
Память, связанная с экстремальным происшествием, обладает Утраты работы, денег «Я потеряю детей».
целым рядом особенностей. С одной стороны, пациенты могут ис «Стану бездомным»
пытывать трудности при целенаправленных попытках воспроиз
48 Психологическая помощь людям... Глава 3 / Когнитивная психотерапия... 49
вести полную и точную картину происшествия. С другой — они ранственные и событийные подробности недостаточно детализиро
страдают от частых непроизвольных наплывов воспоминаний в ваны. Случившееся представляется в памяти фрагментарно. Эти
очень живой и эмоционально окрашенной форме. воспоминания также плохо интегрируются с другим автобиографи
Когнитивная модель ПТСР пытается объяснить указанное ческим материалом в памяти. Как показывают данные исследова
расхождение между затрудненным произвольным припоминани ний, ассоциации «стимул—стимул» и «стимул—реакция» в случае
ем и легко возникающими непроизвольными воспоминаниями. травматического материала оказываются также более прочными.
В поиске объяснения американские специалисты пристально изу В результате произвольное воспроизведение материала по семанти
чали феномен непроизвольного повторного переживания травмы. ческим связям затруднено, а воспроизведение по ассоциативным
Они зафиксировали следующие характеристики этого явления: каналам, наоборот, осуществляется значительно легче.
• наплывы непроизвольных воспоминаний, состоящие из сен Как полагают Элерс и Кларк, между травматической памятью и
сорных впечатлений, а не мыслей; когнитивными оценками травмы существует тесная взаимосвязь.
• сенсорные ощущения, которые переживаются, будто они Оценки травмы могут обусловливать избирательное воспроизведе
происходят «здесь и теперь», факт припоминания при этом не ние материала, подтверждающего их правильность. Например, па
осознается; циентка интерпретирует события, случившиеся с ней после ДТП
• первоначальные эмоции и сенсорные ощущения, которые пе как доказательство того, что «никто не способен проявлять участие
реживаются повторно, даже если индивид получил информа и заботу». Она припоминает недружелюбное отношение персонала
цию, опровергающую его представления о случившемся. Так, в больнице и не вспоминает людей, которые пытались помочь ей
пациент, отец которого совершил самоубийство, выстрелив в сразу после аварии. Эти воспоминания мешают ей скорректировать
себя, вновь и вновь испытывает состояния панического стра убеждения об опасности мира и людской холодности.
Трудности произвольного припоминания событий могут также
ха. При этом он испытывает настоятельную потребность ис
трактоваться как признаки «необратимых нарушений мозга». Та
кать отца и чувствует ответственность за его спасение. Эти со кие качества повторных воспоминаний, как «здесь и теперь», воз
стояния отражают его первичные переживания, когда он обна можность изолированного переживания аффекта, могут служить
ружил предсмертную записку и ошибочно полагал, что отец основой для неадекватных оценок травматических последствий.
отравился снотворными таблетками и его можно было бы спа Некоторые пострадавшие испытывали состояние крайнего одино
сти, если действовать быстро; чества во время травматического события. Такое состояние может
• возможно повторяющееся изолированное переживание аф повторно возникать у них при контактах с близкими людьми и ин
фекта без сопутствующих воспоминаний. Например, жертва терпретироваться, как «неспособность нормально общаться» или
сексуального насилия чувствовала сильную тревогу, когда бесе как признак «изменения отношений в худшую сторону».
довала с подругой в общественном транспорте. Позднее она осо Когнитивная модель допускает, что в случаях, когда травмати
знала, что пусковым моментом стало присутствие мужчины на ческое событие нанесло серьезный урон представлению человека
соседнем сидении, который был внешне похож на насильника; о себе (собственной ценности, собственных способностях), может
• симптомы непроизвольного повторного переживания трав наступить полная дезорганизация автобиографической памяти.
матического события запускаются большим количеством сти В целом Элерс и Кларк выделяют два основных способа непо
мулов и ситуаций. Многие из этих пусковых стимулов не име средственной переработки травмы — «концептуальное кодиро
ют смысловой (семантической) взаимосвязи с травматическим вание» и «переработку отдельных сенсорных ощущений». Так, в
событием; они лишь совпадали с ним по времени. Это могут самоотчетах одни пострадавшие сообщают, что во время трагичес
быть запахи, освещение, определенные фразы, произносимые с кого события их рассудок был необычайно ясным, они могли ана
характерной интонацией, и т.д. лизировать происходящее и понимали его смысл. Другие отмечают
Предполагается, что трудности произвольного воспроизведения состояние конфузии и «переполненности» сенсорными впечатле
травмы и специфика повторных переживаний связаны со способом ниями. Авторы модели полагают, что последние имеют больший
кодирования и представления травмы в памяти. В норме доступ к риск возникновения ПТСР, поскольку сохранная способность к
автобиографическим воспоминаниям обеспечивается поиском по концептуальной переработке будет в дальнейшем облегчать про
семантическим связям и по ассоциативным каналам. В характер извольное воспроизведение случившегося. Чисто сенсорная пе
ных для ПТСР травматических воспоминаниях временные, прост реработка станет подкреплять сильные ассоциативные связи, со
50 Психологическая помощь людям... Глава 3 / Когнитивная психотерапия... 51
здавая тем самым основу для диссоциации и симптомов повтор изойти вновь»). Она мешает детальному восстановлению травма
ного нежелательного переживания травмы. тических событий в памяти, закрепляя симптомы повторного пе
реживания травмы.
Дисфункциональные поведенческие 5. Постоянные размышления о восстановлении справедливости
и когнитивные стратегии совладания и мести.
Можно предположить, что эта стратегия подкрепляет негативную
Для облегчения симптомов ПТСР и достижения безопасности глобальную оценку последствий травмы («Случившееся разрушило
пациенты могут использовать различные поведенческие и когни мою жизнь навсегда»). Она также продуцирует нервозность, дисфо
тивные стратегии. Многие попытки устранить дискомфорт лишь рию и чувство безнадежности, может препятствовать восстановле
способствуют его усилению. Выбор стратегий совладания тесно нию события в памяти, поскольку сосредоточивает психическую ак
связан с индивидуальной когнитивной оценкой травмы и ее по тивность на размышлениях о том, «как бы все могло бы быть», а не на
следствий, а также с общими представлениями человека о том, деталях происшедшего. Некоторые пациенты с ПТСР сообщают, что
как лучше справляться с такой ситуацией. Основные дисфункци они достаточно много говорят и думают о травме, однако это не улуч
ональные стратегии: шает их самочувствия. Это связано скорее всего с тем, как они гово
1. Попытки контролировать симптомы ПТСР. рят и думают. Видимо, эти пациенты преимущественно сосредоточи
В качестве примера можно привести стремление «выбросить из ваются на размышлениях типа «как бы все могло быть», а не на том,
головы» все мысли, связанные с травмой. Результат — резкое повы что реально происходило и что они на самом деле переживали. Их
шение частоты нежелательных повторных воспоминаний о слу разговор также, повидимому, лишен эмоциональной окраски.
чившемся. Попытки предотвратить ночные кошмары, сокращая 6. Прием алкоголя и медикаментов для снятия тревоги.
длительность сна (поздно отправляясь спать или вставая очень ра Стремление постоянно «заглушать» тяжелые переживания с
но), усиливают другие симптомы ПТСР — трудности концентра помощью алкоголя или самостоятельного приема лекарств может
ции и раздражительность. Постоянное отслеживание признаков подкрепить дисфункциональное представление о том, что любая
опасности повышает частоту повторных переживаний травмы. попытка перестать контролировать свое эмоциональное состоя
2. Гарантирующее «безопасность» поведение. ние может привести к срыву.
Эта стратегия тесно связана с убеждением в том, что катастро 7. Избегание многих видов деятельности, до травмы имевших
фа обязательно произойдет, если не принять превентивные меры. смысл.
Так, потерпевший в ДТП может быть чрезмерно бдительным во Многие люди после тяжелой травмы отказываются от ранее
время вождения автомобиля, пытаясь тем самым снизить вероят привычных занятий спортом, от увлечений, встреч с друзьями.
ность повторного инцидента. Пострадавшие от нападения в соб Эта стратегия не позволяет произойти желательным изменени
ственном доме могут ложиться спать с ножом под подушкой, ста ям в когнитивных оценках травмы типа «Люди отнесутся ко
раясь свести к минимуму риск быть убитым. мне недоброжелательно, если узнают, что со мной произошло».
3. Активные попытки не думать о травме. Эта стратегия блокирует также восстановление целостного об
Пациенты, страдающие хроническим ПТСР, могут активно избе раза «Я» и интеграцию травматического события в автобиогра
гать мыслей о случившемся, стараясь постоянно чемлибо занимать фическую память.
ся. Их попытки осмыслить происшедшее могут носить неэмоцио Взаимосвязь когнитивных оценок травмы и последующих
нальный характер — как будто они делают сообщение в милиции стратегий совладания детально представлена в табл. 2.
или составляют журналистское описание, опуская эмоционально
насыщенные фрагменты. Такие когнитивноповеденческие страте
гии не позволяют пациентам детально восстановить травматическое Прошлый опыт и убеждения
событие и увязать его с другими автобиографическими воспомина
ниями. Они также не позволяют скорректировать ошибочные про Наряду с вышеперечисленными факторами когнитивная
гнозы («Если буду думать о случившемся — сойду с ума»). модель ПТСР рассматривает прошлый опыт индивида и его
4. Избегание напоминаний о травме. систему убеждений. Наличие травмы в прошлом повышает
Эта стратегия не позволяет скорректировать ошибочные ката риск развития ПТСР после следующей травматизации. Когни
строфические прогнозы («Если я увижу..., несчастье может про тивная модель объясняет это явление таким образом. Травмы
52 Психологическая помощь людям... Глава 3 / Когнитивная психотерапия... 53

Та б л и ц а 2

Взаимосвязь когнитивных оценок травмы Продолжение табл. 2


и дисфункциональных стратегий совладания
Когнитивные оценки травмы Дисфункциональные стратегии
Когнитивные оценки травмы Дисфункциональные стратегии и ее последствий совладания
и ее последствий совладания
Если я снова встречусь с друзьями Избегать встреч с друзьями
Если буду думать о случившемся, Пытаться не думать о травме; они будут расспрашивать меня о слу
я сойду с ума; потеряю контроль над быть постоянно чемлибо заня чившемся и увидят, что я слабонер
своими действиями и нанесу кому тым; контролировать эмоцио ный, потому что я до сих пор пережи
либо увечье; разовьется сердечный нальные проявления; употреб ваю случившееся
приступ; пострадает здоровье лять алкоголь или медикамен
тозные средства Если я буду делать то, что мне раньше Забросить все ранее приятные
приносило удовольствие, я навлеку занятия
Если я не буду усиленно контроли Эмоциональное онемение; избе на себя наказание; я буду не в силах
ровать свои чувства, я не смогу ра гание всего, что может вызвать справиться с чувствами; я вспомню
ботать и потеряю работу «выйду из положительные или отрица о случившемся и не смогу справиться
себя» и нанесу оскорбления другим тельные эмоции с этими воспоминаниями
людям
Если я лягу спать, мне приснятся Бодрствовать допоздна
Если мне не удастся понять, как «Зацикливаться» на мыслях кошмары; я не замечу нападения
можно было предотвратить собы о том, как можно было предотв
тие, чтонибудь похожее повторится ратить случившееся Если мне придется переживать еще Избегать всех потенциально
вновь какойлибо стресс, у меня будет сер стрессогенных ситуаций
дечный приступ; случится нервный
Если я не найду способ наказать Фиксироваться на мыслях о ме срыв
обидчика, будет он победителем, а сти
я — ничтожеством ноассоциативному типу. Прежние травмы могут дополнять
Если я попаду на место случившего Избегать пребывания в этом ме когнитивную оценку новой травмы негативными дополнитель
ся, если я надену те же вещи, сте; избегать ношения похожей ными нюансами. Например, девушка, пережившая сексуальное
несчастье повторится со мной слу одежды насилие в детстве, может интерпретировать происшедшее
чится нервный срыв во взрослом возрасте изнасилование как свидетельство того, что
«она не заслуживает лучшего обращения» или «пробуждает
Если я не приму особых мер предо Носить оружие; сохранять бди в людях все самое худшее».
сторожности, на меня снова нападут тельность по отношению к подо
зрительным людям; избегать Риск развития ПТСР повышается и определенной жиз
людных мест; стремиться занять ненной философией, которой придерживался пострадавший
место, близкое к выходу до травмы. Так, убеждения типа «Со мной не должно слу
чаться ничего плохого», «В нормальной жизни нет места тра
Если я придумаю планы (например, Не делать никаких планов на гедиям» сильно затрудняют переработку экстремального
на праздник), несчастье произойдет будущее стресса. Люди, сознательно или бессознательно придержива
вновь
ющиеся таких убеждений, не в силах выдержать соприкосно
вение с трагическими аспектами жизни, не могут принять
детского возраста невозможно переработать концептуально. случившегося и долго пребывают в состоянии уныния или
Последующая травма будет вызывать у взрослого пострадав неконструктивной ярости. Зачастую они приходят к сверх
шего соответствующие воспоминания, в результате переработ обобщенным и пессимистическим выводам: «В этой стране
ка впечатлений от случившегося опять происходит по сенсор надеяться не на что».
54 Психологическая помощь людям... Глава 3 / Когнитивная психотерапия... 55

Когнитивнобихевиоральные В первые недели после травмы пострадавшим может быть


предложена «первая психологическая помощь». Не рекомендует
стратегии в психотерапии ПТСР ся применять на этом этапе какиелибо специальные психологи
ческие интервенции. Основные рекомендации:
Основные задачи когнитивнобихевиоральной • обеспечить возможность удовлетворения всех физических
терапии ПТСР нужд (медикаменты, еда, вода);
• обеспечить атмосферу безопасности;
Согласно когнитивной модели ПТСР, благополучное исцеле • оказать практическую помощь в выполнении бытовых дел;
ние связано со следующими процессами: • помочь восстановить контакт с членами семьи, друзьями и т.д.
• для избавления от симптомов повторного нежелательного • ориентировать на постоянный контакт с самыми любимыми
переживания травмы следует произвести тщательную оценку людьми;
воспоминаний, интегрировать травматический опыт; • начать «психообразовательную» работу:
• необходимо изменить те дисфункциональные когнитивные — информировать пострадавших о различных реакциях,
оценки травмы и ее последствий, которые сопряжены с ощу возникающих в ответ на очень тяжелые события, «норма
щением постоянно присутствующей угрозы; лизовать» эти реакции;
• следует блокировать дисфункциональные поведенческие — рассказать о том, что самое типичное развитие событий
и когнитивные стратегии совладания, которые блокируют вос — это выздоровление, сделав акцент на сведениях о вынос
становление памяти о событии, усиливают симптомы ПТСР ливости человеческой психики;
и препятствуют коррекции определенных оценок травмы; — рекомендовать не смотреть телевизор;
Современная когнитивная психотерапия располагает большим • оказывать помощь в принятии конкретных жизненных ре
арсеналом средств, позволяющих реализовать перечисленные за шений («Что вы в состоянии сейчас делать? Что следует сде
дачи [3]. Рассмотрим основные этапы и приемы такой работы. лать в первую очередь? Что можно отложить? Что я могу сде
лать для других?»).
Психологические интервенции Любые обсуждения травмы в первые недели после нее
в течение первых недель после травмы должны происходить по желанию пострадавшего. Психотера
певтам не рекомендуется поощрять пациентов вновь и вновь
Специалисты по ПТСР единодушно отмечают, что представ рассказывать о случившемся для предотвращения возникно
ление об этом расстройстве радикально изменилось в последние вения ПТСР. Не следует перегружать пострадавших инфор
10 лет. Сейчас многие исследователи признают, что значительные мацией.
психофизиологические изменения являются нормальной реакци
ей на стресс. Эти изменения могут включать нарушения сна, Этапы и приемы когнитивнобихевиоральной
трудности концентрации, сильное чувство тревоги, печали, гнева, терапии ПТСР
горя, повышенную раздражительность, бдительность, нарушения
работоспособности и социального функционирования, избегание Диагностический этап.
мыслей и обстоятельств, ассоциирующихся с травмой, и непроиз Начальный этап когнитивнобихевиоральной терапии ПТСР
вольное повторное переживание травматического опыта. связан с тщательной клинической диагностикой. В ходе деталь
Таким образом, перечисленные симптомы можно считать нор ного рассмотрения картины психических расстройств особое
мой реакции, которая имеет место у большинства людей. Целена внимание уделяется следующим моментам:
правленные исследования зарубежных специалистов показали, — злоупотреблению алкоголем или другими веществами;
что в подавляющем большинстве случаев эти симптомы проходят — наличию травм в анамнезе;
самостоятельно, без какихлибо специальных интервенций. Ана — оценке тяжести депрессии и тревоги;
лиз этих данных поставил исследователей перед необходимостью — эффективности социальной поддержки пациента.
быть осторожнее при проведении какихлибо мероприятий сразу Необходимо также провести когнитивную диагностику случая —
после травматического происшествия. выявить основные когнитивные темы, которые станут мишенями
56 Психологическая помощь людям... Глава 3 / Когнитивная психотерапия... 57
терапии. Для этого пациента просят мысленно вернуться к событию или «отфильтровывает» наиболее тяжелый и болезненный матери
и попытаться определить, каковы самые тяжелые моменты в проис ал из сознания. Позже этот чрезмерно болезненный материал воз
шедшем. Воспоминания, связанные с самым сильным дискомфор вращается в форме навязчивых образов и ощущений из прошлого,
том, подвергаются дальнейшему анализу. Психотерапевт старается чувств тревоги и ужаса. Мы рассматриваем эти явления как попыт
уточнить, каким смыслом наделяет их пострадавший, существуют ки разума переработать этот материал в более безопасное время.
ли у него непроизвольно возникающие образы. Модальность веду Однако он переживается слишком болезненно, поэтому пострадав
щих эмоциональных переживаний (тоска, горе, тревога, гнев, вина) ший начинает избегать ситуаций и воспоминаний, напоминающих
также может служить хорошей подсказкой к когнитивным темам. о травме. Наряду с этим он может искать разубеждения со стороны
Выявить дисфункциональные оценки последствий травмы других людей, употреблять алкоголь, физически избегать пугаю
помогут следующие приемы: щих ситуаций, думать о посторонних вещах в качестве защиты от
— вопрос: «Что было наиболее тяжелым после травмы?»; проникновения пугающих образов в сознание».
— исследование представления пострадавшего о симптомах, о Пациенту объясняют, что «лечебный процесс предполагает по
его будущем, о поведении других людей. степенное погружение в болезненные образы и мысли. Это помога
При отсроченном начале ПТСР необходимо установить собы ет ему осознать, что пугающие мысли и образы можно выносить,
тия, которые изменили первоначальное восприятие травмы и ее они сами по себе не опасны и не угрожают безумием. Более того,
последствий. постепенно погружаясь в эти мысли и образы, мы сможем узнать,
Для диагностики дисфункциональных стратегий совладания что пострадавший думает о себе, какие чувства он испытывает к се
могут быть полезны следующие вопросы: бе, к другим людям, к миру в целом. Подобные исследования могут
— Как вы пытаетесь справиться со случившимся? привести к новым, более продуктивным стратегиям совладания.
— Что, на ваш взгляд, помогает справляться с травмой лучше Наконец, мы сможем установить, какие ситуации избегаются, и
всего? развить новый, более эффективный способ справляться с ними.
— Чего вы избегаете? Таким образом, на информационном этапе необходимо:
— Как вы справляетесь с наплывами воспоминаний? • сообщить пациенту, что симптомы ПТСР являются распро
— Как вам кажется, что произойдет с вами, если вы позволите страненной реакцией на очень тяжелые события;
себе погрузиться в вспоминания о происшествии? • детально рассмотреть индивидуальную картину ПТСР и
— Что произойдет с вами, если вы вновь испытаете огорчение разъяснить пациенту характер наиболее тревожных для него
по поводу случившегося? ощущений;
— Можно ли сказать, что вы фиксируетесь на определенных • объяснить, что используемые пациентом средства подходят
мыслях? Каково содержание этих мыслей? для устранения стресса повседневной жизни, однако в экстре
В ходе диагностики необходимо выявить характер травмати мальном случае они лишь хронифицируют стресс;
ческих воспоминаний и наличие непроизвольных воспоминаний. • сообщить, что лечение включает полную переработку трав
Следует установить, существуют ли провалы в памяти, путаница
мы и изменение условий.
в последовательности событий, обладают ли непроизвольные
Эффективно сравнение травматической памяти с детской иг
воспоминания качеством «здесь и теперь», содержат ли значи рушкойголоволомкой, в которой нужно собрать изображение из
тельный сенсорный и моторный компоненты. многочисленных фрагментов. «Пока эти фрагменты разбросаны
на полу, о них все время ктото спотыкается. Когда мы тщательно
Информирование о ходе лечения. рассмотрели все кусочки и поставили их на свои места, изображе
При проведении когнитивнобихевиоральной терапии пациента ние можно убрать с дороги».
информируют о наличии у него ПТСР и специфике лечебного про
цесса . Суть диагноза может разъясняться специалистом, или пост Восстановление привычных занятий.
радавший получает информацию из специально изданной литера Как указывалось выше, пациенты с ПТСР часто бросают заня
туры. Пособие для пациентов, разработанное Р. Лихи (2002), объяс тия, ранее доставлявшие им удовольствие и делавшие их жизнь
няет им, что «травматические события настолько необычны и бо осмысленной. Они также часто испытывают ощущение, что их
лезненны, что разум не может «вместить» их или «переработать» жизнь застыла на травматическом событии. Пациентам рекомен
изза интенсивности эмоций. Следовательно, разум «отключается» дуют восстановить прежние виды деятельности.
58 Психологическая помощь людям... Глава 3 / Когнитивная психотерапия... 59
Рекомендация помогает восстановить автобиографический кон диалоге. При последующем выполнении упражнения на оживление
текст памяти. Значительное начинание (купить кроссовки и снова травматических воспоминаний пациент подключает альтернатив
начать прогулки по выходным дням) зачастую эффективно помогает ные интерпретации событий. При соединении этих процедур со
преодолеть неприятное ощущение «застывшей жизни». Если физи блюдается определенный баланс: необходимо распознать неадек
ческие последствия травмы не позволяют вернуться к прежним заня ватную когнитивную оценку и изменить ее в ходе повествования,
тиям, им нужно найти удовлетворительную замену. При планирова в то же время описание должно оставаться как можно ближе к ре
нии занятий следует выявить убеждения пациента, которые могут альности, чтобы пробудить соответствующие эмоции.
препятствовать выполнению терапевтической программы, и прора При самостоятельной работе пациента с травматическими вос
ботать их. Приемы сократического диалога, используемые в работе с поминаниями просят написать изложение с максимальным количе
дисфункциональными мыслями и убеждениями, подробно изложе ством деталей происшедшего, включая цвета, запахи, звуки, так
ны в русскоязычных публикациях по когнитивной психотерапии. тильные ощущения, чувства и мысли, и прочесть это описание
вслух. Терапевту следует поинтересоваться: «Какие части воспоми
Оживление травматических воспоминаний и когнитивное пе( наний вызывают наиболее тяжелые чувства?» Пациент может вер
реструктурирование. нуться к этим болезненным точкам повествования в несколько бес
Важнейшая задача лечения — стимулировать пациента к со чувственной или отстраненной манере. В этом случае терапевт мо
ставлению полного и детального описания травматического опы жет отметить, что пациент старается поскорее «пробежать» сквозь
та. Существует два варианта этой процедуры: оживление травма определенные воспоминания, а затем попросить его вернуться и пе
тических воспоминания в присутствии терапевта и с его помо речитать эти части истории медленно, сконцентрировавшись на
щью и самостоятельное составление письменного рассказа [3]. чувствах и мыслях, связанных с данным моментом. Например, жен
Этот прием способствует интеграции разрозненных воспомина щина, пострадавшая от физического нападения, припомнила при
ний о травме, восстанавливает диссоциированные фрагменты медленном чтении, что в определенный момент она подумала с ужа
воспоминаний; помогает выявить когнитивные оценки травмы; сом, что ее убьют. Таким образом, быстрое прочтение истории было
эмпирически опровергает представление некоторых пациентов о «безопасным» поведением, которое, по мнению Р. Лихи, предохра
том, что они «сойдут с ума», «потеряют контроль над собой» или няло пациентку от полного воздействия образа.
«умрут», если будут детально обдумывать трагическое событие.
После тщательного обоснования процедуры пациенту дается ин Пролонгированное погружение в воображении.
струкция оживлять травматические события в своем сознании, стара Пациенты с ПТСР убеждены, что они не вынесут тяжелых
ясь создавать как можно более реалистичные образы и подключать мыслей, чувств и образов, которые возвращаются столь часто.
собственные мысли по поводу происходящего и чувства. Затем паци Процедура позволяет выявить самую сердцевину травматичес
ента просят дать словесное описание происходящего, оставаясь в на ких воспоминаний и стимулирует пациента практиковаться в
стоящем времени. Помогая пациенту, терапевт задает вопросы: «Что длительном погружении в них на сеансе с помощью терапевта.
ты сейчас видишь?», «Что ты сейчас чувствуешь?», «Где ты испыты Терапевт вновь обращается к написанному рассказу и просит па
ваешь это ощущение?», «Какие мысли мелькают в голове?» В ходе по циента медленно читать его вслух, сосредоточиваясь на каждой
вествования пациента просят оценить уровень эмоционального дис детали. После каждого прочтения пациент оценивает собствен
комфорта по 10балльной шкале. Этот прием помогает выявить самые ную тревогу по шкале «субъективного дистресса» от 0 (нет трево
«горячие точки». Первоначальное оживление начинается с воспроиз ги) до 10 баллов (паника). Ожидается, что с каждым новым про
ведения первых эпизодов и завершается моментом, когда пациент уже чтением тревога будет снижаться. Следует отметить, что вначале,
ощущает себя в безопасности. Акцент упражнения может быть сосре когда пациент не разрешает себе отвлекаться или както иначе из
доточен на отдельных проблемных аспектах воспоминаний. бегать травматических воспоминаний, тревога может возрастать.
В ходе упражнения терапевт и пациент выявляют и обсуждают В качестве домашнего задания можно рекомендовать ежедневно
когнитивные оценки и убеждения, связанные с травмой. Использу читать описание травматического события в течение 30 минут.
ются техники когнитивного переструктурирования, которые помо Один из вариантов погружения в воображении — это «пере
гают пациенту научиться отслеживать собственные когнитивные писывание сценария» (M. Smucker, C. Dancu). При первона
процессы, оценивать реалистичность мыслей, взвешивать аргумен чальном припоминании травмы (например, изнасилования) па
ты «за» и «против» них, конфронтировать с ними во внутреннем циентка может рассматривать себя как маленькую, слабую, под
60 Психологическая помощь людям... Глава 3 / Когнитивная психотерапия... 61
верженную неприятностям. При «переписывании сценария сталкивается в повседневной жизни. Эта процедура требует сле
в воображении» ее просят создать другую историю. Здесь она дующих шагов:
гораздо крупнее насильника и агрессивно атакует его. Ее поощ • тщательно исследовать ситуации, в которых возникают эти
ряют представлять себе насильника маленьким, уродливым, симптомы, и установить пусковые стимулы (они могут не
слабым, неполноценным, стимулируют фантазировать о том, иметь семантической связи с травмой — освещение, прикосно
как она одерживает верх над обидчиком и унижает его. Эта про вения, движения, запахи и т.д.);
цедура позволяет ей создать новый образ себя и новый конец • детально обсудить сходство и различие стимулов прошлого
истории. В качестве домашнего задания можно предложить по и настоящего. Например, жертва изнасилования испытывает
страдавшему создать историю о новых способах «совладания». интенсивный дискомфорт во время интимной близости с му
В ходе повторных прочтений этого события он начинает пред жем. Терапевт и пациент подробно обсуждают, как вел себя на
ставлять себе более благоприятный финал. сильник и как ведет себя супруг. Может выясниться, что здесь
существует некоторое сходство: оба прикасались к определен
Погружение in vivo и когнитивное переструктурирование.
ным частям тела, было темно, произносились какието слова.
Эта техника позволяет эффективно преодолеть поведение
избегания и справиться с травматическим опытом. Пациента Вслед за этим очень подробно обсуждаются различия с осо
поощряют посещать те места и выполнять те виды деятельнос бым акцентом на намерениях каждого из мужчин и их отноше
ти, которые вызывают у него сильный страх и поведение избе нии к ней. В результате пациентка приобретает возможность
гания. После посещения места травмы очень важно обсудить увидеть, что одинаковые сенсорные стимулы имеют абсолют
сходство и различия между новыми и старыми сенсорными но разный смысл в разных обстоятельствах;
впечатлениями. Это обсуждение поможет пациенту восстано • дать инструкцию — во время интимной близости с мужем
вить временную перспективу и вновь различать безвредные специально фокусировать внимание на деталях, которые от
стимулы, которые лишь случайно по времени совпали с трав личны от ситуации изнасилования, изменить некоторые
матическим событием, от сигналов опасности, которые тогда внешне сходные условия (например, характер освещения).
имели место.
Погружение in vivo служит также способом избавиться от Тренинг управления тревогой.
ощущения опасности. Пациенту предлагается выполнить опреде Многие пациенты с ПТСР переполнены тревогой. Мышечная
ленный вид деятельности (которого он избегал) в качестве бихе и дыхательная релаксация, отвлечение внимания на описание
виорального эксперимента. Его просят: простых объектов помогают справляться с ней. Например, паци
— определить наихудший исход событий; енту дается инструкция «Описать цвет каждого предмета в ком
— определить его вероятность до погружения в пугающее занятие; нате» с целью отвлечь от тревожных переживаний. Техники уп
— выполнить этот вид деятельности; равления тревогой не должны использоваться во время сеансов с
— определить вероятность наихудшего исхода после выполне процедурой погружения.
ния эксперимента.
Чтобы усилить эффект, испытуемого просят оставить все ис Когнитивное переструктурирование.
пользуемые им приемы «безопасного поведения». Например, во На сеансе и при выполнении домашних заданий пациент дол
дителя, пытающегося сесть за руль после аварии, просят оставить жен выявлять и регистрировать негативные мысли, связанные с
все применявшиеся им стратегии «предотвращения катастрофы» травмой. Это могут быть и некоторые убеждения типа «Никому
и возвратиться к обычной манере езды — перестать без конца нельзя доверять», «Мир — опасное место», «Я беспомощен»,
смотреть в боковое зеркало, включить радио (которое ранее было «Со мной чтото не так», «Чтобы быть в безопасности, я должен
выключено, чтобы не отвлекаться от дороги), тщательно смотреть знать все наверняка». Терапевт помогает оспорить эти тревожные
за вращающимся колесом и т.д. мысли, задавая традиционные для когнитивной терапии вопросы:
Выявление триггеров повторяющихся воспоминаний и эмоций. «Существуют ли разные степени доверия людям, или это процесс,
С целью снижения интенсивности симптомов повторного пе подчиняющийся закону «все или ничего»?», «Какова реальная ве
реживания травмы пациенту помогают лучше дифференцировать роятность того, что все это снова случится?», «Опишите все, что вы
сенсорные стимулы, связанные с травмой, и те, с которыми он можете сделать сегодня, чтобы доказать, что вы не беспомощны»,
62 Психологическая помощь людям... Глава 3 / Когнитивная психотерапия... 63
«Каковы ваши сильные стороны? Что назвал бы ваш лучший друг 2. Наличие родителя, чья система убеждений вращается во
в качестве ваших лучших сторон?», «Существует множество вещей, круг темы собственной неполноценности, или родителя, чья сис
которые вы не знаете наверняка, так почему же вы полагаете, что тема конструктов состоит из ригидных, жестких правил. Таким
для безопасности вы обязательно должны знать все досконально?» образом, дитя может приобщиться к некоторым неадаптивным
схемам на основе моделирования и социальной идентификации.
М. Ковак иллюстрирует такую возможность следующим приме
Депрессивные и тревожные расстройства ром: «На сеансах семейной терапии нередко приходится видеть
родителя, который порицает себя за существующую в его вообра
Интегративная психотерапия на основе жении неполноценность, а потом выражает свою любовь к ребен
когнитивной модели ку, приговаривая: «Он совершенно такой же, как я».
3. Дефицит социального опыта и социальных навыков, нега
Когнитивная модель депрессий тивный опыт общения со сверстниками или братьями/сестрами
могут препятствовать эмпирической проверке и переоценке ран
Первые попытки изучения содержания когнитивной сферы них детских убеждений.
предпринял А. Бек, исследовавший сновидения, типичные мысли 4. Физический дефект (типа детского ожирения) способству
и фантазии депрессивных больных с целью верифицировать пси ет формированию «образа Я» как отличного от других, а связан
хоаналитическую теорию и обнаружить признаки вытесненной ные с дефектом естественная застенчивость и избегание контак
враждебности. Вместо этого он обнаружил две основные содер тов могут препятствовать проверке и изменению межличност
жательные характеристики изучаемой продукции: ноориентированных детских схем.
а) фиксированность на теме реальной или мнимой утраты Согласно когнитивной модели, остальные (эмоциональные,
(смерти близких, разрыве отношений, крушении надеж, неуспехе мотивационные и поведенческие) компоненты депрессивного
в достижении значимых целей) и синдрома — тоскливый аффект, пассивность, снижение мотива
б) так называемое «негативное отклонение», или «негативную ции, самообвинения и самодеструктивное (вплоть до суицидаль
триаду», — негативный взгляд на себя, на будущее и на мир. ного) поведение — являются продуктом когнитивных процессов
Другая содержательная характеристика базисных посылок де с вышеописанным содержанием.
прессивных больных состоит в их жестком, императивном харак
тере с более частым, чем в норме, употреблением таких речевых Когнитивная модель тревожных расстройств
форм, как «следует» и «должен». Набор таких убеждений А. Бек
назвал «тиранией долженствований», подчеркнув сходство этого В 60е годы начинает зарождаться когнитивнобихевиораль
понятия с понятием СуперЭго. Он привел пример типичных ная психотерапия тревожных расстройств. Тревога рассматри
«долженствований» депрессивных больных: «Я должен быть спо вается в когнитивной модели с эволюционистских позиций —
собен быстро и самостоятельно найти решение любой пробле как защитная реакция, способствующая биологическому выжи
мы», «Я должен быть всегда на пике продуктивности», «Я должен ванию. Отличие патологической тревоги заключается в том, что
все знать, понимать и предвидеть», «Я никогда не должен стра она не только не служит этой цели, но, наоборот, способствует
дать, я должен всегда быть счастливым и безмятежным». дезадаптации. В когнитивнобихевиоральной психотерапии по
Упрощенное содержание посылок, директивность, очевид ка нет детальной концепции генеза патологических тревожных
ный недостаток дифференцированности свидетельствуют об реакций и состояний, тем не менеее в ней подчеркивается роль
инфантильной природе депрессогенных базисных убеждений. различных факторов — когнитивных, нейрохимических, аффек
В их развитии и упрочении участвуют следующие онтогенети тивных, поведенческих, т.е это интегративная модель. Когни
ческие факторы: тивнобихевиоральная модель подчеркивает наличие предиспо
1. Утрата одного из родителей в детстве. Есть данные о том, зиции к тревожным расстройствам (как биологической, так
что депрессивные больные переживают утраты в детстве чаще, и психосоциальной).
чем испытуемые контрольных групп. Этот опыт может привести Остановимся на тех данных, которые освещают источники по
к тому, что любые утраты человек будет интерпретировать как не вышенной тревожности или, выражаясь в терминах когнитивно
обратимые и оставляющие непроходящие травмы. бихевиорального подхода, онтогенез схемы опасности.
64 Психологическая помощь людям... Глава 3 / Когнитивная психотерапия... 65
Как было сказано выше, попытки развести нормальную и пато ристика схемы опасности в когнитивнобихевиоральной тера
логическую тревогу предпринимались еще Фрейдом. Создатель пии — «Я слаб, мир опасен».
когнитивной терапии А. Бек особенно детально разрабатывает Включение схемы опасности запускает определенные когнитив
представления о когнитивных механизмах тревожных расст ные процессы. Правила, по которым работает эта схема, не позволя
ройств. Он указывает на антиципирующий характер патологи ют адекватно перерабатывать информацию, с учетом всей совокуп
ческой тревоги, которая начинает свою деятельность по предво ности обстоятельств и фактов, они скорее основаны на прошлом не
схищению опасности не в связи с угрожающей ситуацией, а уже в гативном опыте, чем на актуальной ситуации. Это правила, которые
связи с возможностью ее наступления. Главное же — тревога, как способствуют таким искажениям реальности, как генерализация
мобилизация организма против возможной или имеющей место симптомов, т. е. расширение набора стимулов, воспринимаемые как
опасности, при тревожных расстройствах возникает там, где этой опасные. При этом задействованы такие механизмы, как катастро
реальной опасности нет или же она очень сильно преувеличена в физация (максимизация опасности), возможная благодаря селек
воображении больного. Зачастую больной и сам осознает ирраци тивному абстрагированию (игнорированию одних стимулов и из
ональность своей тревоги, тем не менее он не в силах контролиро бирательному выбору других) и персонализации (отнесение нейт
вать ее. Это говорит о том, что происходит включение какихто ральных событий к себе и трактовка их в духе подтверждения соб
глубинных и плохо осознаваемых схем опасности, которые соот ственной уязвимости и враждебности окружения).
ветствуют наиболее глубинному, автоматическому и фактически Эти искажения реальности или нарушения мышления, харак
не контролируемому сознанием уровню процесса переработки терные для тревожных расстройств, в каждом индивидуальном
информации. В терминологии Бека это так называемый уровень случае осуществляются через определенные правила, которые яв
«автоматических мыслей» (в терминологии поведенческого под ляются компонентами схемы. Например:
хода происходит рефлекторное включение схем опасности). 1. Каждая незнакомая ситуация должна рассматриваться как
Включение схемы опасности организует весь процесс переработ опасная.
ки информации, значительно искажая как внешнюю ситуацию, 2. Любой человек ненадежен, пока он не докажет свою на
так и внутренний опыт (например, больному социальной фобией дежность.
все люди кажутся враждебными, а больным паническими атака 3. Всегда лучше ожидать худшего.
ми малейшие неприятные ощущения в сердце могут интерпрети 4. Я никому не могу доверить своей безопасности и все должен
роваться как начало сердечного приступа). Таким образом, внеш контролировать.
няя информация перерабатывается со значительными искажени Другой известный представитель когнитивнобихевиораль
ями. Вот этито когнитивные искажения и рассматриваются как ной психотерапии — А. Эллис выделяет два эмоциональнопове
основной механизм усиления патологической тревоги. денческих стереотипа при тревожных расстройствах: страхдис
Мы уже писали о двухкомпонентной схеме Бека, включающей комфорт (discomfort anxiety) и «Ястрах» (Egoanxiety).
структурный и процессуальный когнитивные компоненты. Страхдискомфорт он определяет как эмоциональное напря
Структурный компонент представляет собой сложившиеся жение, которое возникает, так как человек считает, что: 1) при
в прошлом опыте устойчивые когнитивные схемы, которые могут вычные удобства его жизни в опасности; 2) или он не cможет по
объединяться в более сложные образования — констелляции. лучить того, чего хочет; 3) наконец, это ужасно, это катастрофа,
Каждая схема включает в себя определенные правила, убеждения если он не получит того, чего хочет, на что рассчитывал. По Элли
и верования, которые, например, позволяют категоризировать су, агорофобические пациенты сперва выдвигают следующие аб
объект или ситуацию как опасную. Если схема дисфункциональ солютистские требования к себе: «Я ни в коем случае не должен
на, происходит сильное искажение в переработке информации, переживать или ощущать дискомфорт, когда я езжу на транспор
и вся информация, не соответствующая подтверждению схемы те или хожу в магазин, и это ужасно, если я все же его пережи
опасности, блокируется. ваю». Эти больные начинают избегать ситуаций, в которых они
Согласно мнению А. Бека и его коллеги по изучению тревоги чувствуют себя дискомфортно, ссылаясь на страх перед этими си
Г. Эмери, «симптомы тревожных расстройств представляют со туациями. В результате они боятся почувствовать страх как след
бой неадекватную автоматическую реакцию, базирующуюся на ствие дискомфорта и развивают страх страха, навязчиво ожидая,
значительной переоценке степени опасности и недооценке собст что в соответствующей ситуации им придется переживать крайне
венной способности справиться с ней». Это центральная характе неприятное состояние. В основе процесса страха, по Эллису, ле
66 Психологическая помощь людям... Глава 3 / Когнитивная психотерапия... 67
жит неосознаваемая установка избегать все неприятности и не зитивности к внутренним ощущениям и склонности к катастро
приятные ощущения в жизни. фическим интерпретациям этих ощущений, которые вызывают и
Часто вместе со страхомдискомфортом возникает «Ястрах». усиливают друг друга по механизму «порочного круга».
Эллис определил «Ястрах» как эмоциональное напряжение, кото В онтогенезе хемы «опасности» могут участвовать следующие
рое возникает при мысли об угрозе самооценке. В основе этого онфакторы:
страха лежит опять же неосознаваемая установка, что не добиться 1) смерть значимого другого — событие, предшествующее
блестящих результатов ужасно, что невыносимо быть недостаточ манифестации агорафобии с паническими атаками и значи
но высоко оцененным другими людьми. Так, агорафобические тельно редуцирующее чувство безопасности и контролируемо
больные требуют от себя раскованного, свободного от страха пове сти событий;
дения и чувствуют себя абсолютно ничтожными, если они не сле 2) опыт ранней сепарации и, соответственно, переживания се
дуют этим требованиям. парационной тревоги в детстве;
В настоящее время когнитивнобихевиоральная модель тре 3) опыт «небезопасной» привязанности в раннем детстве.
вожных расстройств признается большинством авторов как наибо У 43% больных агорафобией с паническими расстройствами бы
лее влиятельная и эмпирически обоснованная, а эффективность ли тревожные или отвергающие матери, не способные создать
когнитивнобихевиоральной психотерапии при тревожных расст чувство безопасности.
ройствах подтверждена большим количеством исследований. Та
ким образом, когнитивнобихевиоральная психотерапия является I этап терапии — психодиагностический
методом первого выбора при лечении тревожных расстройств. Работа с тревожнодепрессивными больными начинается с
Тема опасности, собственной уязвимости и неспособности подробной беседы, в ходе которой выявляются следующие, важ
справиться с угрозой конкретизируется при каждом варианте ные для первичной разработки индивидуальной стратегии психо
расстройства. Так, генерализованную тревогу «запускают» схемы терапии мишени и ресурсы:
со следующим когнитивным содержанием: 1. Соотношение физических и эмоциональнопсихологических
1) постоянным предвосхищением отрицательных событий в факторов в представлении больного о причинах его заболевания
будущем («антиципирование» несчастий); (внутренняя картина болезни). Многие больные, страдающие трево
2) представлением о необходимости соответствовать высоким гой (особенно паническими расстройствами) и депрессией, склонны
стандартам качества и количества выполняемой работы и убеж акцентировать биологическое происхождение состояния («устал»,
денностью в собственной некомпетентности в ежедневных делах, «подорвал здоровье», «страдаю невыявленной физической патоло
которая сохраняется даже перед лицом очевидной компетентнос гией»). Такая внутренняя картина болезни определяет установку
ти. Специальные техники часто выявляют у таких больных авто больных на лекарственные или «пассивные» (гипноз) методы лече
матические мысли типа «Я не справлюсь с этим»; ния при отсутствии запроса на активную психологическую помощь
3) опасением потерять тех, кто помогает в выполнении этой и интереса к самоисследованию. Такие больные нуждаются в допол
массы «необходимых» дел; нительном мотивировании и разъяснительной работе.
4) представлением о собственной неспособности ладить с ок 2. Негативные последствия болезни для жизни больного —
ружающими и страхе быть осмеянным или отвергнутым в резуль сужение круга интересов, занятий, общения; избегающее пове
тате некомпетентности. дение и т.д.
Основное когнитивное содержание агорафобии с панически 3. Рефлексивность — способность к самопониманию, отчету о
ми расстройствами связано с темой возможной физиологической собственных личностных особенностях, наличие психологичес
или психологической катастрофы (смерти или сумасшествия). ких характеристик в образе «Я» и степень их нюансированности
Предполагаемый сценарий этой катастрофы таков — внезапный и дифференцированности.
приступ острого недомогания (сердечная болезнь, обморок и т.д.) 4. Способность к вербализации чувств — адекватные ответы на
происходит в ситуации, где нет доступа к так называемым «сигна вопросы о чувствах в тех или иных проблемных ситуациях, нали
лам безопасности» — выходу, госпиталю, доктору, другу, медака чие эмоциональных категорий в речи.
ментам, и пациент остается без помощи во враждебном или рав 5. Качество социальной поддержки — качественная характе
нодушном человеческом окружении. По данным Бека и Эмери, ристика отношений с семейным и ближайшим социальным окру
вероятность панической атаки возрастает при повышенной сен жением, наличие доверительных связей в социальной сети.
68 Психологическая помощь людям... Глава 3 / Когнитивная психотерапия... 69
6. Уровень мотивации к преодолению болезни и условная вы ности принятия помощи таким пациентом без специальной прора
годность заболевания — обеспечивает ли болезнь большую под ботки его конкурентных и враждебных установок.
держку и внимание и от каких обязанностей и жизненных труд Быстрый переход к использованию когнитивнобихевиораль
ностей оберегает. ных техник позволяет этим больным добиться своих бессознатель
7. Широта интересов и характер ценностных ориентации — ных целей, так как без осознания причин собственного первона
что составляет основное содержание жизни больного, что он лю чального сопротивления лечению они преждевременно знакомятся
бит и ценит, чем увлекается. с инструментарием психотерапевта, который легко опорочить
8. Наличие контртерапевтических факторов в виде враждеб («Я понимал это и раньше и сам это делал»; «Ваши методики не для
ности или «культа силы», создающих предпосылки для недове меня»). Именно здесь следует, не торопясь с когнитивнобихевио
рия и конкуренции в отношениях с психотерапевтом. Это позво ральными интервенциями, использовать принципы психодинами
ляет отнести пациента к одной из двух категорий, требующих ческой терапии — маркировку и проработку первичного сопротив
разных стратегий ведения — «ориентированных на получение по ления, выявление и первичную конфронтацию с бессознательными
мощи» (группа «А») или «бессознательно ориентированных на конкурентными и обесценивающими помощь установками.
обесценивание помощи и конкуренцию» (группа «В»). Если для Эффективный прием такой работы — подведение больного к
первой группы пациентов возможен быстрый переход ко второму, более осознанному решению — «работать дальше или доминиро
симптоматически ориентированному этапу, то вторая группа тре вать и болеть» — через определение психотерапевтической ситу
бует введения специального этапа работы, характеристика кото ации как точки такого выбора, а также анализ последствий этой
рого приводится ниже. «игры» для жизни и терапии. Тот же прием эффективен для про
В целом в плане прогноза терапии благоприятным является нали работки условной «выгодности» болезни, когда она настолько
чие таких ресурсов, как психологическая картина болезни, мотива высока, что создает угрозу быстрого ухода из терапии.
ция к активному преодолению болезни, социальная сеть с достаточ В целом данный этап является наиболее сложным и требует от
ным количеством поддержки, широта интересов и связей с миром. терапевта внимательного и деликатного поведения, сочетающего
Дополнительными мишенями работы на разных ее этапах становят принятие пациента и умение без «лакировки» обратить его вни
ся физическая картина болезни, узкий круг интересов и возможнос мание на препятствующие лечению внутренние проблемы.
тей самоактуализации, условная выгодность болезни.
III этап — симптоматически ориентированный
II этап — первичной проработки Данный этап основан, прежде всего, на принципах когнитив
контртерапевтических факторов ной терапии. В ходе его решаются следующие задачи:
В психотерапевтической литературе подчеркивается высокая эф 1. Выявление суммы проблемных ситуаций, вызывающих тя
фективность когнитивных и бихевиоральных техник в работе с эмо желые эмоции, и первоначальное тестирование способности
циональными расстройствами. Эти работы построены в основном на больного регистрировать свои мысли и чувства в этих ситуациях.
данных катамнеза прошедших психотерапию больных. Однако до 34 Например, ситуация утреннего пробуждения у депрессивного
пациентов, страдающих тревожными расстройствами, преждевре больного с ощущением собственной беспомощности и мыслями о
менно прерывают лечение. Эти цифры представляют большой инте своей неспособности справиться с задачами наступающего дня.
рес и должны включать, прежде всего, пациентов группы «В», кото Или ситуация поездки в метро для больного агорафобией с пани
рые бессознательно ждут возможности выиграть в конкуренции с те ческими расстройствами, сопровождающаяся острым страхом,
рапевтом, доказав его беспомощность, или подтвердить свою враж мыслями об опасной болезни, равнодушии людей и скорой смер
дебную картину мира, приписав терапевту непонимание, равноду ти. В случае, если тестирование выявляет затруднения больных в
шие или эксплуатативность («использует для экономической выго вербализации своих чувств (чаще всего отмечается у больных с
ды или в научных целях»). Косвенным указанием на наличие такой большим удельным весом соматического компонента в структуре
установки служат отзывы больных о предшествующем опыте лече жалоб), ставится дополнительная задача на тренинг в осознании
ния у разных специалистов. Как правило, эти отзывы о результатах и вербализации чувств.
резко негативны («ничем не помогло»), а о специалистах сверхкри 2. Представление когнитивной модели расстройства — инфор
тичны («Он был занят только своими делами», «Меня не поняли»). мирование больного о связи эмоциональных состояний и хода
Это поведение должно насторожить психотерапевта в плане возмож мышления и ориентация больных на перестройку дисфункцио
70 Психологическая помощь людям... Глава 3 / Когнитивная психотерапия... 71
нального мышления. Для больных со склонностью к соматизации скольких сеансов. Он вспоминает, как отецалкоголик ежедневно
излагаются сведения о связи эмоции и вегетативных реакций. избивал его, начиная с самого раннего детства и до 15 лет (возрас
3. Дифференциация отдельных эмоций в сложной гамме воз та побега пациента из дому). При этом он ни разу не решился на от
никающих в этих ситуациях чувств и соответствующего им ког крытый протест и никто не защитил его от побоев. Работа терапев
нитивного содержания. Здесь наиболее адекватными являются та во время этих сеансов заключалась в снятии чувства стыда перед
домашняя работа (ведение специального дневника с регистраци этими слезами, стимуляции их и эмпатическом сопереживании.
ей чувств и мыслей in vivo), а также моделирование проблемных Пациенту было предложено написать письмо своему отцу и выска
эмоциогенных ситуаций во время групповых или индивидуаль зать в этом письме чувства гнева, ненависти и обиды, которые он
ных сеансов (ролевое проигрывание, гештальттехника «пустого никогда не высказывал в жизни. Письмо не было отправлено, а пи
стула») с называнием возникающих чувств и озвучиванием со салось для отреагирования этих тяжелых, годами накапливаемых
провождающих их мыслей. чувств. Со слов пациента, на следующий год он смог впервые без
Приведем пример дифференциации эмоций в диффузном чув тяжелого гнетущего чувства обиды и ненависти общаться с отцом,
стве тяжести и дискомфорта у одной из наших пациенток — С., который очень изменился за эти годы и был любящим дедом.
страдающей страхом транспортной езды в течение семи лет. Паци 5. Дистанцирование от неадаптивных чувств и конфронтация
ентка озвучивает это чувство тяжести: «Больно, жалко, не знаю кого. с привычным способом когнитивной переработки событий.
Наверное, себя в прошлой жизни. Жалко Свету. Отец пил, маму го После выявления и отреагирования тяжелых чувств ставит
нял, вот отсюда у нее слабый характер». Терапевт просит пациентку ся задача разведения субъективного состояния и объективной
дать более точное название своему чувству — «печаль, жалость к се реальности («Это не реальность так ужасна, а я катастрофичес
бе» — и повторяет ее слова, обращаясь к пациентке от имени обозна ки воспринимаю события» или «Мой прошлый тяжелый опыт и
ченного чувства, после чего просит сообщить о возникшей в ответ мои переживания не распространяются на мою настоящую
эмоциональной реакции. Теперь она сообщает о чувстве недовольст жизнь»). Важно побуждать пациента рассматривать собствен
ва собой и опять озвучивает его: «У тебя есть слабости в характере, ные мысли как гипотезы, а не факты реальности. Перед боль
ты несовершенна». После прослушивания этого чувства пациентка ным ставится задача возражать собственным дисфункциональ
сообщает о чувстве страха: «С тобой будут приключаться всякие не ным мыслям. Эти возражения могут естественно провоциро
приятности — равнодушие людей, злоключения, в экстремальной си ваться терапевтом путем пробуждения в клиенте «ресурсной
туации останешься одна. Изза твоей слабости страдают и дети». злости» на мысли о собственной слабости и никчемности (тех
Развертывание этой гаммы чувств позволяет хорошо просле ника updog). Другой прием — вступление в сократический диа
дить динамику возникновения страха: через жалость к себе, ак лог с клиентом, побуждающий его усомниться в непогрешимос
центирование собственной слабости и беспомощности к катаст ти его взглядов на мир и самого себя.
рофическим взглядам на будущее, грозящее всевозможными не 6. Систематическая конфронтация с дисфункциональными
приятностями, и принятие на себя ответственности за все их по мыслями, развитие навыков управления эмоциями.
следствия для жизни своей семьи. Поскольку дисфункциональные мысли и сопряженные с ними
4. Снятие внутреннего запрета на отрицательные чувства и по неприятные эмоции возникают у тревожнодепрессивных клиен
ощрение к их открытому выражению («размораживание» аффекта). тов многократно в течение дня, чрезвычайно важно через посто
Часто в процессе вышеописанной дифференциации чувств об янное самонаблюдение приучить клиента отслеживать пусковые
наруживаются очень сильные чувства горя или гнева, выражение ситуации, свои чувства и мысли в них. Отметим, что эта работа не
которых блокировано. С целью их высвобождения и отреагирова является самоцелью, а служит необходимой предпосылкой для
ния терапевт эмпатически дублирует пациента с учетом извест самопонимания и управления своими состояниями. Последнее
ных ему подробностей истории жизни и особенностей личности достигается развитием навыков ведения внутреннего совладаю
больного. Тем самым терапевт стимулирует открытое и полное щего диалога. Для решения этой задачи используется ведение
выражение горя в виде сетований, рыданий и слез или выражени дневника с фиксацией пусковых ситуаций, мыслей и чувств (тех
е гнева. Иногда такая процедура отреагирования требует много ника «трех колонок») и техника систематической конфронтации
кратного повторения. (к вышеупомянутым «трем колонкам» добавляется колонка
Так, пациент Е., страдающий кардиофобией с паническими рас «альтернативного взгляда» на ситуацию или две колонки — с ар
стройствами, практически непрерывно плачет на протяжении не гументами за дисфункциональные мысли и за альтернативный
72 Психологическая помощь людям... Глава 3 / Когнитивная психотерапия... 73
взгляд). Последнее позволяет более глубоко проработать когни Та б л и ц а 4
тивную базу дисфункциональных эмоций.
Приведем пример такой работы с больной с синдромом гене Аргументы «за» Аргументы «против»
рализованной тревоги и выраженными социофобическими реак
циями (см. табл. 3). 1. У меня мало контактов и Это явление временное — это мое сос
Приведем еще один фрагмент работы с пятью колонками. поддержки тояние депрессии, в котором мне трудно
В ситуации утреннего пробуждения (1я колонка) у депрессив общаться. Но когда мне станет легче, я
могу возобновить контакты. Есть по
ной больной возникает чувство тревоги и безнадежности (2я ко меньшей мере два дома, где мне всегда
лонка) со следующими мыслями (3я колонка): «Как же я справ рады
люсь в этом состоянии со всеми требованиями жизни? К сорока
годам осталась у разбитого корыта». Ниже приводятся 4я и 5я 2. Я профессионально не Меня любят мои ученики. Родители вы
колонки с аргументами «за» и «против» этих мыслей (см. табл. 4). состоялась. На меня была соко ценят меня как педагога и были за
7. Проработка сопротивления, обсуждение «условной выгод жалоба от родителей дирек меня горой в этом конфликте, отзыва
тору школы ются обо мне в превосходных степенях.
ности болезни». Нет профессионального краха — не сра
батывает модель идеального педагога
Та б л и ц а 3 без права на ошибку или неодобрения
с чьейто стороны

Ситуация Чувства Мысли Альтернативный 3. Дети болеют, я в этом ви Если я делала чтото не так, это не озна
взгляд новата чает, что ничего нельзя исправить. Не
все в жизни моих детей зависит полно
1. У ребенка Тревога Надо же, неужели Ну, заболел, ничего стью от меня. Я дала детям много хоро
горячий заболел? Ой, вдруг страшного. Всю зиму шего
лоб страшная болезнь, не болел. Имеет ребе
может даже умереть. нок право поболеть. 4. Не сумела выбрать пра Не нужно подгонять жизнь к учению.
А вдруг какието тя Все дети болеют, без вильное учение, жила не Не существует абсолютно правильного
желые осложнения. этого не обходится. правильным путем, довела образца. Я имею право на ошибку, в мо
Наверное, это воспа Поболеет — выздоро себя до такого состояния ей жизни было много тяжелого, что ме
ление легких или веет.Что заранее рисо шало мне. Сейчас у меня есть шанс в
еще какаято тяже вать себе ужасы. Буду этом разобраться
лая болезнь решать проблемы по
мере их поступления 5. Нет истинной близости и Мой муж помогает мне и любит меня, не
душевной поддержки в всегда возможно полное понимание. Я
2. Сотруд Тревога, Начальник хочет от Возможно, начальни семье слишком многого требую, мечтая об
ники в моем негодова меня избавиться. ку неловко было приг идеальной близости
кооперативе ние, страх Вдруг останусь без лашать меня выйти в
возобновили работы, а на одну новое помещение, где На предшествующем этапе чаще всего усиливается сопротив
после ремон зарплату не прожи такие плохие условия. ление работе, так как больной сталкивается с необходимостью из
та помеще вешь — полная ни Может быть, ему не
ния работу, щета. Не смогу нор ловко за эти условия менить привычные способы мышления, связанные с ними спосо
а мне не поз мально кормить и передо мной — единст бы поведения и лежащую в их основе жизненную философию.
вонили одевать детей. На венной женщиной. Поэтому работа с сопротивлением становится условием продол
ша семья будет ху Нужно позвонить ему жения психотерапии.
же других, будет не самой. В конце концов Сопротивление может проявляться в виде сомнений в успехе
нормальная семья, я могу найти и другую терапии, в падении энтузиазма в работе, плохом выполнении за
ненормальная жизнь работу, у меня уже
есть а мне вариант. даний, малом количестве материала, приносимого для работы, и
Нет худа без добра — т.д. Сопротивление маркируется и обсуждается с больным. Рас
это подтолкнет моего пространенной причиной усиления сопротивления является так
мужа же улучшение состояния, идущее вразрез с условной выгоднос
74 Психологическая помощь людям... Глава 3 / Когнитивная психотерапия... 75
тью болезни. Необходимо обсудить с больным, с какими трудно 1. Проведенная на предшествующем этапе работа по выявле
стями он столкнется и что изменится в его жизни при выздоров нию характера дисфункциональных переживаний и содержания
лении, постараться совместно извлечь ресурсы для преодоления сопровождающих их мыслей позволяет поставить задачу выявле
этих трудностей. ния и формулировки дисфункциональных базисных убеждений.
Важно подвести больного к осознанию данного момента в тера Систему этих представлений мы обозначаем как концепцию жиз
пии как точки жизненного выбора — жить с невротическими огра ни, в соответствии с которой человек не только думает и чувствует,
ничениями, создаваемыми болезнью, или столкнуться с необходи но и принимает жизненно важные решения, совершает те или иные
мостью принятия своих проблем: налаживания отношений с людь поступки, строит свои отношения с миром. В процессе психотерапии
ми, преодоления своей зависимости и т.д. По выражению одного из нами проделывается обратная реконструкция — от ситуативных
наших пациентов, человек оказывается в данный момент терапии мыслей и чувств к их глубинным источникам. Так, анализ повторя
«между Сциллой болезни и Харибдой проблемы». Очень важно ющихся в различных ситуациях мыслей тревожного больного о не
пробудить в пациенте веру в наличие ресурсов для решения встаю доброжелательном настрое окружающих, постоянное ожидание
щих проблем, совместно извлекать эти ресурсы, выказывая под презрения и насмешек вместо понимания и помощи подводит к
держку и понимание. Так, больная агорафобией с выраженными формулировке таких возможных базисных посылок: «нельзя дове
социальными страхами З. сумела продолжить работу с терапевтом рять людям», «человек человеку — волк, каждый в этой жизни
лишь после обсуждения задач, встающих перед ней в случае выздо только за себя». Анализ мыслей депрессивного больного о собствен
ровления: выход на работу, установление контактов с коллегами, ном несовершенстве, никчемности с постоянным эмоциональным
самостоятельная жизнь без привычной помощи матери. фоном недовольства собой может привести к формулировке следую
8. Наконец, завершает список задач этого этапа задача пер щих базисных посылок: «я не имею права на ошибку», «я должен все
вичной формулировки личностных проблем (мишеней дальней делать на самом высоком уровне, иначе я не достоин уважения» и т.д.
шей работы) на основании типичных проблемных ситуаций и Приведем еще примеры базисных посылок больных с различными
содержания когнитивной продукции. Например, больная, сис эмоциональными расстройствами депрессивного и тревожного круга.
тематически испытывающая страх остаться одной с мыслями о — Я должна все делать «на пятерку».
собственной беспомощности и слабости, подводится к форму — Если кто(то негативно оценил меня, значит, я ничего не
лировке проблемы зависимости. Пациент, для которого выпол стою.
нение любой деятельности провоцирует тоску и недовольство — Я отвечаю за все, что происходит в этой жизни.
собой с мыслями о собственной несостоятельности, о превос — Любое недомогание может быть началом серьезной болезни.
ходстве других людей в этих видах деятельности, о необходимо — Я слабый, неспособный самостоятельно справляться с труд(
сти сделать все на самом высоком уровне или не делать вовсе, ностями жизни.
подводится к проблеме перфекционизма. Больной, постоянно — Люди заняты только собой, равнодушны, презирают слабых.
сомневающийся в хорошем отношении к себе людей, в их ис — Людям нельзя доверять.
кренности и порядочности, подводится к проблеме недоверия — Я не имею права на ошибку, я всегда должен быть на высоте.
людям и собственной враждебности. — Если кто(то не обращает на меня внимания, значит, он пре(
зирает меня.
IV этап — глубинно ориентированный — Любая ошибка может иметь серьезные и тяжелые послед(
На данном этапе больному предлагается совместное с терапев ствия для дальнейшей жизни.
том исследование глубинных источников его дисфункциональ Этот список можно было бы продолжить. Бек и Фримен выде
ного мышления и личностных проблем. Когнитивные подходы, ляют типичные базисные посылки, соответствующие разным лич
идущие по пути интеграции с психоаналитически или глубинно ностным акцентуациям, которые также важно учитывать при рабо
ориентированными подходами, ставят задачу выявления когни те с тревожными и депрессивными расстройствами как почву, на
тивноличностных образований, определяющих текущие дис которой последние существуют. Так, тревожное расстройство у па
функциональные мыслительные и аффективные процессы. Мы циентки с выраженными нарцисстическими чертами характера
считаем также важным выявление источников этих образований развивается на фоне повышенной потребности во внимании и вос
в прошлом опыте больного. Таким образом, на глубинноориенти хищении со стороны окружающих, в чувстве собственного превос
рованном этапе нами решаются следующие задачи: ходства. Ее базисное убеждение: «Я из особого теста, у меня все
76 Психологическая помощь людям... Глава 3 / Когнитивная психотерапия... 77
должно быть поособому». Ситуация измены мужа вызывает психотерапии разработан и адекватный прием для такого ана
у больной ощущение крушения жизненного замысла и чувство не лиза — метод генограмм.
нависти к мужу, поскольку он сделал из нее обычную женщину Генограмма — это рисунок семьи в трех поколениях со специаль
с обычными проблемами — женщину, которой изменил муж. Не ными условными обозначениями пола, возраста, характера взаимо
смотря на раскаяние мужа, возникшая тревожнодепрессивная ре отношений и т.д. В процессе семейной реконструкции методов гено
акция переросла в тяжелую фобию со страхом транспортной езды. грамм мы обязательно спрашиваем о чувствах, связанных с каждым
Важно проанализировать выявленные базисные убеждения членом семьи, о наличии стрессогенных событий в жизни семьи
на предмет их безусловности и однозначности, привлекая жиз и способов их семейной переработки, о характере взаимоотношений
ненный опыт самого больного и опыт знакомых ему людей: между разными членами семьи, о семейных ролях («взрослый ребе
случаи бескорыстной помощи со стороны других, примеры по нок», «глава семьи», «жертва», «виновник всех бед» и т.д.), о широте
зитивной роли ошибки для приобретения опыта, ситуации, где и характере социальных связей семьи (границы семьи) и т.д.
зависимый больной проявил самостоятельность и компетент В процессе сбора такой информации выяснилось, что для
ность, и т.д. То есть речь идет об опыте, противоречащем дис больных эмоциональными расстройствами характерен повышен
функциональным базисным посылкам и подводящем к альтер ный индекс таких стрессогенных семейных событий, как тяжелые
нативному взгляду на людей, на себя и на мир. Происходит как болезни, ранние смерти, алкоголизация когото из членов семьи,
бы повторение приема систематической конфронтации наличие семейных тиранов и самодуров.
(см. симптоматически ориентированный этап), но на этот раз Так, больная М. 33 лет с канцерофобией указывает на сиротст
не с ситуативными мыслями и чувствами, а с лежащими в их во деда по линии отца (отец пропал без вести во время войны,
основе устойчивыми жизненными установками. мать рано умерла), на раннюю смерть деда по линии матери от
Эффективным является прием анализа последствий тех или диабета и сестры матери от ишемической болезни сердца, на ран
иных базисных посылок для жизни человека и его отношений с нюю смерть первой жены отца и его систематическую алкоголи
людьми. Так, представление о собственной исключительности, зацию с жестоким избиением матери. Алкоголизация характерна
ложная ценность личного превосходства тешат самолюбие вы и для других родственников по линии отца матери. Границы се
шеупомянутой больной, но обрекают на полное одиночество и мьи всегда были очень жесткими — скрывали от посторонних
патологические эмоциональные реакции при любых серьезных пьянство и семейные скандалы. М. росла без близких подруг, сты
жизненных неудачах или проблемах, от которых никто не заст дилась пьянства отца. При создании собственной семьи привык
рахован. Пациентка подводится к осознанному выбору — жить ла жертвовать своими семейными отношениями ради родителей
дальше со своей привычной жизненной философией и всеми (как приносила себя в жертву отцу ее мать), в результате чего рез
вытекающими из нее последствиями или же попытаться осмыс ко ухудшились отношения с мужем. Мать требует внимания к се
лить и изменить ее. бе и негативно настроена по отношению к зятю. Сейчас все инте
Уже в процессе анализа повторяющихся тем, мыслей и чувств, ресы больной сосредоточены на единственном восьмилетнем сы
а также первичной формулировки своих базисных посылок не, без которого «жизнь теряет смысл». Испытывает панический
у многих пациентов спонтанно возникают идеи об источниках страх при мысли о том, что с сыном может чтонибудь случиться
своей жизненной философии в прошлом опыте, прежде всего или что она заболеет тяжелой болезнью, а сын останется сиротой,
внутри родительской семьи. подобно ее отцу. Отношения с мужем дистанцированные и кон
Для систематического исследования источников жизненной фликтные, с матерью — симбиотически зависимые. Такие же сим
философии ставится задача исследования семейного контекста в биотические отношения установились с собственным сыном,
трех поколениях. у которого уже отмечаются проблемы со сверстниками.
Здесь мы, прежде всего, опираемся на традицию системной Анализ семейного контекста ставит задачу осознания источ
семейной психотерапии, прочно утвердившейся во всем мире и ников тревоги и страха перед любыми недомоганиями в насы
доказавшей свою высокую эффективность. Анализ поколений щенной болезнями и ранними смертями семейной истории, за
позволяет вскрыть дисфункциональные семейные сценарии, мкнутостью членов семьи друг на друга, узостью контактов
установки и представления, передающиеся из поколения в по с внешним миром. Характерное для больной недоверие к людям
коление и превратившиеся в прочно укорененные и не подле и страх перед контактами становятся понятными в свете тради
жащие сомнению мифы и ценности. В системной семейной ционно замкнутого образа жизни семьи с установкой на сокры
78 Психологическая помощь людям... Глава 3 / Когнитивная психотерапия... 79
тие семейных проблем. Встает задача преодоления зависимости

проживаемого дня, понемногу ре

никто не показывает на них паль


Кто сказал, что я должна галопом

походке от моей неуверенности и


сматривать — люди заняты свои

кругом много полных женщин, и

В любую минуту может стать Я вполне здоровая женщина, по


мчаться кудато, обязательно де

гали. Люди разные — хороших и


Мне много и бескорыстно помо
лать чтото, решать, Можно сос
редоточиться на каждой минуте

бескорыстных больше, чем пло


шать проблемы и получать удо
пациентки от собственной матери, укрепления отношений с му

Вряд ли ктото будет меня рас

цем. Мысли о плохой фигуре и


ми делами и заботами. Многие

чему мне должно стать плохо?


на дят меня привлекательной,
жем, сближения между мужем и ребенком, расширения соци

высокой требовательности.
альных контактов семьи.
Анализ семейной истории помогает больной осознать источни

Альтернатива
ки своих дисфункциональных базисных посылок: «терпи и жерт
вуй собой ради родных», «жизнь опасна и полна страданий», «не
доверяй людям», «любое недомогание чревато опасными последст
виями». Здесь явно просматриваются семейные источники внут
ренней враждебности и ипохондрических установок больной.

вольствие
Формулировке базисных убеждений с одновременным осозна
нием их источников нередко помогают приемы психодраматичес

хих
кой семейной реконструкции — семейная скульптура с озвучивани
ем «посланий» от каждого члена семьи, озвучивание «посланий»

очень хорошая фигура в юно


лем, и их надо решать каждое
родителей, женских или мужских ролей — в зависимости от выяв

Мамина посылка, что должна

состоянии, я в 9 лет осталась


Люди не помогут. Когда мама
лежала в больнице в тяжелом
иначе тебя не будут уважать.

быть совершенством во всех

щили из дому вещи. Я голо


одна — отец уехал, тетки та
хиальной астмой, приступы
Жить надо трудно. Это све

сти, мать этим очень горди


минуты, надо бежать по де
лам — много в жизни проб
кровь изо дня в день повто
ленных в ходе сбора генограммы болевых точек семейной истории.

Ты должна быть на высоте,


ряла, что нельзя сидеть ни

отношениях. У меня была

плохо. Мама болела брон

дала, никто мне не помог


начинались неожиданно.
Особенно важно зафиксировать и озвучить противоречивые
взаимоисключающие «послания», способствующие росту тревоги

Убеждения
и парализующие активность. Например, больная Ф. с синдромом
генерализованной тревоги так озвучила родительские послания:
Мать. Ты слабая, болезненная, тебе надо беречь себя, избегать
перегрузок и перенапряжения.

мгновение
Отец. Ты должна многого достигнуть, я хочу тобой гордиться,
если делаешь чтото, то делай на самом высоком уровне.

лась.
Болезнь становится для этой больной решением ситуации с
двумя несовместимыми требованиями от значимых близких, пре
вратившимися в конфликтные базисные посылки.

подумают — у меня пло

Со мной чтото случит


лый день? Тяжело жи

ся, упаду, никто не по


Другой пример родительских посланий депрессивного больно

Как же я проживу це

дай бог кудато ехать,

хая фигура, походка.


Люди плохо обо мне
ть, делать чтото, не
го с тревожными реакциями (страхом тяжело заболеть, опозорить
ся в ответственной ситуации, быть осмеянным в компании и т.д.).

Мысли
Отец. Нельзя допускать ошибок, любая ошибка может приве

не справлюсь
сти к жизненному краху, надо, все взвесив, принимать единствен
но правильное решение, будь осторожен.
Мать. Нельзя доверять чужим, люди только и ждут, чтобы ты

может
споткнулся, чтобы посмеяться над тобой, слушайся близких.
Приведем пример самостоятельной работы больной с агорафоби
ей и выраженными социофобическими реакциями по формулировке

Чувство

Пробуждение Тревога

Тревога
убеждений на основе анализа собственных мыслей и в стрессогенных
ситуациях, с одной стороны, и проделанной по осмыслению семейно
го и жизненного контекста — с другой. Больная получила задание по
дытожить свои дневниковые записи, перечислить наиболее типич Ситуация
ные ситуации, вызывающие тревогу, описать свои мысли и чувства в

Выход из
подъезда
этих ситуациях, сформулировать лежащие в их основе убеждения и
описать прошлые события и отношения, ставшие их источниками,
утром
наконец, найти альтернативный взгляд на ситуацию.
80 Психологическая помощь людям... Глава 3 / Когнитивная психотерапия... 81
Следующая, третья по счету задача этого этапа — соотнесение

одежда, я не помню, чтобы ктото

рошо одетая женщина, способная


постоять за себя, а не девочказа

туациях и находила какието вы


ходы, много раз приходилось по
том отстаивать свои права, и мне

лы слова. Я не маленькая слабая


над ней смеялся. Я взрослая, хо

хватало и физических сил, и си


Я много раз была в тяжелых си
дисфункциональной жизненной философии с текущими лично

Вряд ли ктото будет меня изу


чать, в метро многие спят или
стными и жизненными проблемами и тренинг альтернативных

читают. У меня нормальная


способов поведения.
Приводя примеры различных базисных посылок и их семей
Альтернатива

ных источников, мы старались обозначать их связь с текущими


проблемами.
Так, в последнем примере основные убеждения определяют
такие проблемы больной, как перфекционизм и зависимость. От
четливо просматривается здесь и когнитивная тревожная триада:
марашка я слаб, жизнь опасна, люди враждебны. Важно, чтобы больной

девочка
сам открыл эти связи и увидел свои проблемы в историческом
контексте, контексте развития. Ничто так не расшатывает пред
ставление о незыблемости тех или иных представлений, как
взгляд в исторической перспективе, где они имеют начало, а, зна
будут тебя презирать, ты ста

туации, папа устраивал дебо


все знали, что у меня неблаго

Был страх, что не справлюсь


нешь предметом насмешек и

получная семья, я была пло

возникали неожиданные си


вочки обходили меня сторо
хо одета многие меня сторо

ши и драки, я защищала ма


с ситуацией, я не доста справляться с трудностями
Ты ничего не стоишь, люди

точно сильная, не най жизни. В детстве много раз


чит, могут иметь и конец.
нились, благополучные де
издевательств. Посылка из

му от взрослого мужчины.
детства в школе. Во дворе

Наконец, тренинг альтернативных способов поведения, хо


Я не смогу справиться Ты слабая, не способная
ной, в школе смеялись,

тя и не выделяется нами в специальный этап, так как переме


Убеждения

жается с глубинной работой, имеет под собой чисто бихевио


ральную основу. Пассивная больная составляет расписание за
нятий, тактических и стратегических задач: самостоятельная
поездка в транспорте, сбор информации о работе, переезд от
дразнили

родителей и т.д. Пациент с поведением избегания социальных


контактов составляет список звонков, которые он сделает в та
кието сроки, назначает даты приема гостей или похода в театр.
Больной с тоскливым, безрадостным аффектом предписывают
ся задания, приносившие ей ранее удовольствие, — массаж, го
шенна, мне будет стыд

ду — люди будут осуж


на меня, но я несовер

рячая ванна, чтение любимой книги. При этом при выполнении


Люди будут смотреть

чтото случится, упа

хуже всех, ниже всех


дать: «Вырядилась, а
сама чемто болеет».

заданий больным предписывается следить за своими мыслями


Надо спрятаться, я
но за себя, со мной

и чувствами и в случае необходимости использовать приемы


Мысли

систематической конфронтации. Терапевт при этом подчерки


вает ценность и необходимость собственных усилий и необхо
ду выхода

димость длительной систематической работы для преодоления


сложившихся стереотипов эмоциональных реакций, мышле
ния и поведения.
Отметим в заключение, что помимо семейного опыта больно
го, пережитых им стрессов и событий важным источником базис
Чувство

Жуткий

Неожиданные Тревога

ных посылок является культура, т.е. более широкий социальный


в транспорте, страх

контекст, в котором существует и сам больной, и его семья. Про


работка этого источника базисных посылок, на наш взгляд, тоже
очень важна, так как само собой разумеющимися кажутся именно
музей, театр
Ситуация

те установки, которые одобряются и поддерживаются обществом


активности
требующие
ситуации,

в широком смысле. Так, перфекционизм фактически поощряется


Проезд

современной культурой.
моей
82 Психологическая помощь людям... Глава 3 / Когнитивная психотерапия... 83

Соматоформные расстройства нитивного подхода, направленными на развитие способности к осо


знаванию внутренних эмоциональных и когнитивных процессов.
Интегративно ориентированная психотерапия Мы сформулировали следующие психотерапевтические цели:
1) тренировка способности распознавания, дифференциации и
понимания эмоций и связанных с ними когнитивных процессов
Многофакторная интегративная модель
(«автоматических мыслей»); 2) проработка жизненного и семей
соматоформных расстройств ного контекста; 3) проработка и коррекция межличностных отно
шений, не осуществляемая в групповой когнитивнобихевио
В процессе психотерапевтической работы и эксперименталь ральной терапии. Первой цели соответствуют в большей мере
ного исследования соматоформных больных мы выявили две когнитивные задачи, второй и третьей — психодинамические. Та
центральные проблемы: 1) трудности в понимании собственных ким образом, психотерапевтический процесс разбивается на две
эмоций и их вербальном выражении: 2) «гладкие» и формальные ступени: 1) когнитивную, на которой доминируют когнитивно
социальные контакты и трудности в установлении глубоких и бихевиоральные задачи, а психодинамические играют подчинен
теплых межличностных отношений. ную роль; 2) психодинамическую, где указанная пропорция ме
Обе трудности как характеристики поведения (не проявлять няется. Переход к глубинной психологической работе (II сту
эмоций и быть сдержанным в контакте) в нашей культуре стали эго пень) возможен только на основе первой ступени, после трени
синтонными, т.е. позитивно оцениваемыми и поддерживаемыми. ровки способности к самонаблюдению и пониманию своих
Говоря о культурном контексте в нашей стране, мы не можем чувств. В ходе работы используются техники психодрамы, геш
обойти тему ее тоталитарного прошлого. Наши больные не являются тальттерапии, семейной психотерапии.
классическими авторитарными личностями в смысле Т. Адорно, т.е. В качестве основной формы работы нами была выбрана груп
не являются фанатиками какойлибо политической доктрины и не повая психотерапия, так как она предполагает возникновение
выражают активной агрессии по отношению к аутгруппам, но в ин различных межличностных эмоциогенных ситуаций, тем самым
терперсональных отношениях проявляется один из важнейших давая богатый материал как для эмоционального тренинга, так
стереотипов тоталитарного сознания — распределять людей по ие и для коррекции межличностных отношений.
рархической лестнице и оценивать отношения в категориях «выше —
ниже». Годы тоталитаризма с войнами, социальными кризисами и ре
прессиями (более 50 млн было уничтожено в результате сталинских
Основные этапы и техники интегративно ориентированной
репрессий) воспитали в людях важную для выживания жизненную психотерапии соматоформных расстройств
философию: «жизнь тяжела», «достойно жить — значит тяжело жить
и тяжело работать», «терпеть и молчать», «не говорить ничего плохо Групповая психотерапия больных соматоформными расстрой
го», «делать то, что должно», «не доверять чужим». Это «родитель ствами проводилась нами на базе соматической районной поли
ские послания», выявленные нами в результате специальных упраж клиники при кабинете неврозов. Занятия проводились амбулатор
нений. В ходе специального исследования мы установили, что в се но два раза в неделю (2 часа вечером рабочего дня и 4 часа в выход
мьях пациентов с соматоформными расстройствами значимо чаще, ной день) — всего 60—80 часов групповой работы. Одновременно
чем у здоровых испытуемых, встречаются различные стрессогенные каждый член группы получал индивидуальную терапию у тех же
события: ранние смерти, несчастные случаи, неполные семьи, при терапевтов, примерно 5—10 сессий. Количество членов группы —
сутствие больного при тяжелом заболевании или смерти когото из не более 12—14 человек. Из большого кластера соматоформных
близких, жестокое обращение с больным, драки в семье. расстройств работа велась преимущественно с соматизированны
Экспериментальные данные и данные наблюдения показывают, с ми, соматоформными вегетативными и ипохондрическими расст
одной стороны, большое количество вытесненных отрицательных ройствами. Участие больных с конверсионными расстройствами
эмоций, накопленных в нескольких поколениях, а с другой — труд в этих группах нежелательно в силу особой личностной специфи
ности понимания эмоций, их дифференциации, вербального выра ки этого контингента. К работе в группе можно также привлекать
жения. Если первой проблеме наиболее релевантен психодинамиче больных депрессивными и тревожными расстройствами с выра
ский подход, предполагающий отреагирование травмирующих пере женным соматическим компонентом. Ниже приводится таблица
живаний, увязывающий актуальные проблемы с прошлым опытом, основных этапов и соответствующих им когнитивных и психоди
то вторая проблема наиболее эффективно решается средствами ког намических задач.
84 Психологическая помощь людям... Глава 3 / Когнитивная психотерапия... 85

Задачи
Этапы Когнитивные Психодинамические
Та б л и ц а 5
III этап. Тре 1. Презентация когни 1. Маркировка сопротивле
Задачи нинг управле тивного и психодина ния, реакций переноса и
Когнитивные Психодинамические ния эмоциями мического способов со групповых тем.
Этапы владания: 2. Поощрение выражения и
— Презентация когни отреагирования негативных
I ступень Работа с эмоциями тивных моделей сомати эмоций
зированных, депрессив
I этап. Информа 1. Информирование о 1. Создание атмосферы ных и тревожных реак
ционномотиви связи между эмоциями и доверия и открытости. ций;
рующий (презен физиологическими со 2. Установление рабоче — Пошаговая демонас
тация модели па стояниями; об общих за го альянса трация навыков когни
тологии и помо кономерностях эмоцио тивного и психодина
щи) нальной жизни; послед мического совладания.
ствиях нарушения эмо 2. Отработка навыков
циональной психогигие когнитивного совлада
ны для психического и ния.
физического здоровья. 3. Подготовка к работе
2. Презентация метода с убеждениями
групповой психотерапии
II ступень Проработка жизненного контекста
II этап. Тренинг 1. Изменение негативной 1. Создание атмосферы и межличностных отношений
осознания и вы установки по отношению доверия и открытости.
ражения чувств к эмоциям. 2. Установление рабоче IV этап. Ре 1. Формулировка убеж 1. Определение позиции каж
2. Осознание трудностей го альянса. флексивнопо дений, связанных с по дого из участников группы:
понимания собственной 3. Обучение обратной зиционный зицией. — социометрия (работа с груп
и чужой эмоциональной связи. анализ 2. Работа с мыслитель повыми отношениями, выбо
жизни: 4. Диагностика спосо ными искажениями рами, реакциями переноса);
— пробуждение интереса бов сопротивления, ре — анализ жизненных стерео
к эмоциональной жизни акций переноса и груп типов (по В. Сатир).
другого человека; повых тем 2. Сравнение собственной
— осознание трудностей позиции с позициями других
понимания и выражения членов группы:
эмоций как проблемы. — заполнение позиционных
3. Развитие навыков само таблиц;
наблюдения и эмоцио — интенсивная обратная
нального самовыражения: связь.
— расширение эмоцио 3. Работа с сопротивлением,
нального словаря; обсуждение «условной вы
— развитие навыков годности» болезни.
маркировки эмоциональ 4. Анализ последствий пози
ных состояний; ции и связанных с ней убеж
— фокусировка внимания дений для жизни и процесса
на модусе переживания. психотерапии.
4. Развитие навыков 5. Составление «копилок»
дифференцировки от индивидуальных и группо
дельных эмоций в гамме вых проблем (работа с груп
чувств повыми темами).
6. Смена позиции ведущих
на более пассивную и неди
рективную
86 Психологическая помощь людям... Глава 3 / Когнитивная психотерапия... 87

Задачи здоровевших больных, которые рассказывают о своем опыте бо


Этапы Когнитивные Психодинамические лезни и лечения). Таким образом, делается первый шаг к установ
V этап. Анализ
лению рабочего альянса.
Исследование источ 1. Анализ семейного контек
и проработка ников убеждений и их ста (ролей, правил, норм) в Результатом I этапа является пробуждение интереса к психо
семейного кон более полная форму трех поколениях. логическому аспекту жизни и повышение готовности к психоло
текста лировка 2. Выявление родительского гической работе, расшатывание мифа о чисто соматической при
программирования (требо роде заболевания.
ваний и ожиданий, семей На этапе тренинга осознания и выражения чувств главная задача
ных мифов и ценностей). состоит в развитии соответствующих навыков. Предварительно
3. Выявление и проработка
детского психотравмирую мы проделываем специальную групповую работу по изменению
щего опыта и реакций пере негативной установки по отношению к эмоциям (развенчание
носа культуральных мифов, первичная конфронтация с базисной куль
туральной посылкой «чувствовать опасно»). Введение этого этапа
VI этап. Анализ Выработка новых Установление отношений представляет собой отход от традиционной схемы КТ, где после
и проработка убеждений и отработка между актуальными про представления модели сразу следует работа с когнитивными аспек
личных про новых поведенческих блемами и семейным кон
блем и выявле стратегий и навыков текстом тами эмоций (например, регистрация «автоматических мыслей»).
ние ресурсов В результате специальных упражнений и вопросов больные начина
ют понимать собственные трудности в осознании и выражении
На первом — информационно(мотивирующем — этапе мы зна чувств как проблему. Именно эти трудности делают невозможной ра
комим больных с моделью психологических механизмов их забо боту с когнитивными компонентами эмоций. Поэтому мы вводим
левания, что соответствует используемой в когнитивной терапии специальные упражнения, направленные на развитие навыков мар
процедуре «презентации модели». Мы рассказываем о принципе кировки эмоций через расширение эмоционального словаря боль
реципрокных отношений между психологическим и физиологи ных и фокусировку их внимания на модусе переживаний, а также на
ческим компонентами эмоций (чем меньше эмоция осознана и выков дифференцировки различных эмоций в сложной гамме чувств
переработана на психологическом уровне, тем сильнее выражен с помощью приемов озвучивания, дублирования эмоций и т.д.
ее физиологический компонент в виде различных неприятных те Работа на этом этапе происходит по принципу «здесьите
лесных ощущений и вегетативных дисфункций), а также о прин перь», т.е. маркируются и выражаются эмоции, возникающие в
ципе «порочного круга» (действующего по схеме: неприятные процессе специальных упражнений и спонтанных взаимодейст
эмоции слабой интенсивности — телесный дискомфорт — фоку вий в группе. Параллельно происходит обучение адекватным
сировка внимания на нем — мысли тревожного содержания — формам обратной связи, что также не относится к когнитивным
усиление отрицательных эмоций — усиление телесного диском формам групповой работы, а больше соответствует психодинами
форта). Кроме того, мы информируем больных об общих законах ческим. Необходимость установления рабочего альянса подчер
эмоциональной жизни (непрерывность, потенциальная осознава кивается и когнитивнобихевиоральными, и психодинамически
емость, выражаемостъ и управляемость эмоций) и рассказываем ми терапевтами, хотя само понятие происходит из психоанализа.
о последствиях нарушений правил эмоциональной психогигиены Мы пытаемся соединить «совместное экспериментирование» как
для физического и психического здоровья. Затем мы знакомим основу альянса в КТ и строгость сеттинга, безоценочность, санк
больных с методом групповой терапии (презентация модели по ционирование самораскрытия, заимствованные из психодина
мощи), развивающим самопонимание и понимание других и на мического подхода. Для подготовки более углубленной психо
этой основе способность к регуляции своих состояний и отноше динамической работы психотерапевты отслеживают основные
ний с другими людьми. формы сопротивления в виде опозданий, жалоб на скуку или
Уже на первом, информационном, занятии мы стараемся со непонимание, а также реакции переноса в виде чрезмерных
здать предпосылки для атмосферы доверия и открытости, делая ожиданий от лидера. Тематические содержания, которые спон
первые шаги по снятию страха и стыда, связанных с посещением танно всплывают в группе (тема бессилия, общечеловеческой
кабинета неврозов (информируем пациентов о распространенно враждебности, противопоставления сильных и слабых), фикси
сти неврозов, об их культуральных источниках, приглашаем вы руются с целью последующей проработки.
88 Психологическая помощь людям... Глава 3 / Когнитивная психотерапия... 89
В результате второго этапа больные входят в лучший контакт переносов на терапевтов — идеализации, связанной со сверхожи
со своими чувствами, что может привести к усилению психологи даниями, и агрессии, связанной с разочарованием, — также спо
ческих симптомов депрессии и тревоги при уменьшении физио собствует уменьшению сопротивления, увеличению доверия и со
логических жалоб. здает условия для проработки других переносов в группе.
Этап тренинга управления эмоциональными состояниями на Обсуждаемый этап нельзя однозначно отнести ни к одному из
чинается с презентации двух когнитивных моделей дисфункцио двух рассматриваемых подходов, хотя психодинамические задачи
нального эмоционального поведения, условно названных нами здесь выходят на первый план. Роль рефлексии в лечении явно под
«игнорирование» (отрицание самого факта негативных пережи черкивается в когнитивном понятии «дистанцирования» и в утверж
ваний и фиксация лишь на физических ощущениях) и «индуци дении Фрейда, что для успешного лечения необходимо, чтобы паци
рование» негативных эмоций (продуцирование мыслей негатив ент наблюдал за собой как бы со стороны, как за другим человеком.
ного содержания, усиливающих исходную эмоцию). Модели пре На этом этапе групповой работы уже накоплен достаточный
зентируются в форме терапевтического спектакля, где два тера материал в виде различных индивидуальных и межличностных
певта взаимодействуют в ролях «человека» и его «чувства», что проявлений, периодически всплывающих групповых тем, которые
облегчает больным узнавание собственных способов обращения становятся предметом анализа и осмысления. Задача терапевта —
со своими эмоциями и идентификацию тех ситуаций, когда воз стимулировать собственную рефлексию участников, давая мини
никает такое дезадаптивное поведение. Таким образом, у каждого мум интерпретаций. Работа направлена на осознание своей пози
больного возникает «копилка проблемных ситуаций» и соответ ции в группе (а значит, и в жизни) и вытекающих из нее проблем.
ствующих им эмоциональных и когнитивных процессов. Одним из важных приемов в этой работе является использование
В качестве инструмента управления эмоциями предлагается социометрических шкал (например, доверия—недоверия, интер
модель когнитивного совладания, включающая навыки: а) мар нальности — экстернальности и т.д.), на которых каждый находит
кировки эмоций при их слабой интенсивности; б) дифференциа свое место с последующим обсуждением выборов. Кроме того,
ции конкретных эмоций в сложной гамме неясных, трудно вер каждому предлагают заполнить таблицу, в которой он сопоставля
бализуемых чувств дискомфорта, тяжести, напряжения; в) реги ет себя по позиции с другими членами группы (похож — не похож,
страции автоматических мыслей, сопутствующих неприятным в чем именно различия). Следующий шаг — анализ последствий,
переживаниям; г) дистанцирования (разведения своих мыслей и вытекающих из той или иной позиции, для процесса терапии и
объективной реальности); д) конфронтации с неадаптивными для жизни. Важным итогом является понимание связи своих про
мыслями и развития альтернативной логики. Все эти шаги по со блем с занимаемой позицией. Основным источником в осознании
владанию с тяжелыми эмоциями наглядно демонстрируются в позиции и проблем является групповая обратная связь.
форме диалога между терапевтами, разыгрывающими роли «па Традиционная когнитивная задача выявления и формулиров
циента» и его «чувства». Затем в процессе терапии идет отработ ки убеждений и анализа их последствий хорошо согласуется с за
ка этих навыков с каждым больным. дачей выявления позиции, так как позиция включает два важней
На этом этапе терапевты не ограничиваются фиксацией со ших аспекта: 1) внутренний, или ценностный, — стоящая за той
противлений, реакций переноса и групповых тем, они маркируют или иной позицией жизненная философия, фактически отражаю
их для участников группы. щаяся в убеждениях; 2) внешний, или поведенческий, — конкрет
Возросшая способность к самопониманию позволяет, с одной ные поступки и действия, интеракции с другими людьми. Иными
стороны, лучше управлять своими актуальными чувствами, с словами, «позиция» понимается нами как жизненная философия
другой — приводит больных в соприкосновение с ранее отчужда в действии или основная поведенческая стратегия.
емым травматическим жизненным опытом и соответствующими В той мере, в какой человек осознает собственную жизненную
тяжелыми переживаниями. Поэтому в результате III этапа на фо философию и, соответственно, сознательно выбирает ее, он свобо
не общего улучшения состояния и редукции симптоматики не ден и в выборе своей позиции. Позиция является поведенческим
редко отмечается увеличение сопротивления дальнейшей работе. стереотипом, который владеет человеком, если ее осознание и сво
На этапе рефлексивно(позиционного анализа интерпретация и бодный выбор отсутствуют. Осмысление позиции в плане послед
проработка отмаркированного на предыдущем этапе сопротивле ствий для жизни дает человеку возможность пересмотреть ее и со
ния как защиты от болезненных переживаний позволяют перейти знательно принять или отвергнуть и попытаться выработать дру
к более глубокой работе. Проработка позитивного и негативного гую, т.е. происходит сознательное жизненное самоопределение.
90 Психологическая помощь людям... Глава 3 / Когнитивная психотерапия... 91
При глубинной работе самоопределение происходит не только зультатов предшествующего этапа происходит увязывание акту
в плане поведенческих поверхностных изменений (поддерживать альных проблем с семейным и жизненным контекстом, что облег
контакты или изолироваться), но и в экзистенциальном плане (до чает принятие собственных проблем и снимает чувство вины за
верять людям или видеть в каждом потенциального конкурента). их существование. Осознание источников прежних убеждений
Это решение во многом зависит от тех реальных отношений, кото и их формулировка сопровождаются выработкой новых убежде
рые складываются в группе. Для нового самоопределения необхо ний, соответствующих более широкому жизненному контексту
дим новый межличностный опыт, что согласуется с психодинами и альтернативному опыту, который игнорируется и не вмещается
ческими принципами. Поэтому успех терапии во многом зависит в старые ригидные когнитивные схемы.
от того, насколько искренние и подлинные отношения складыва Наконец, терапия завершается фактически бихевиоральным
ются в группе, насколько терапевт не замалчивает острых тем и тренингом новых способов поведения: ставится задача расшире
проблем и сензитивен к происходящему в группе, но при этом спо ния поведенческого репертуара, моделирования и отработки но
собен оказать необходимую поддержку. Именно этот аспект лече вых, более эффективных способов поведения и их апробации
ния традиционно упускается в когнитивном подходе, акцентирую в жизни.
щем роль интеллектуальных процессов и явно недооценивающем В данной главе мы попытались показать возможность соеди
терапевтическую роль возникающих «здесьитеперь» принципи нения когнитивного и психодинамического подходов, что совпа
ально новых межличностных отношений с терапевтом и другими дает с уже существующими в психотерапии тенденциями. Такое
участниками группы. Новое самоопределение, изменение жизнен соединение представляется нам особенно важным при работе
ной позиции не может иметь чисто рациональную основу, так как с пациентами, испытывающими трудности осознания и вербали
затрагивает глубинные установки личности, экзистенциальную ос зации чувств (а число таких пациентов не ограничивается класте
нову ее существования. Трудно представить себе, что доверие к ми ром соматоформных расстройств, поскольку эти трудности отра
ру восстанавливается рациональноволевым усилием и присталь жают общие культуральные патогенные тенденции). Когнитив
ным анализом реальности со всеми аргументами «за» и «против». ный этап служит здесь естественной предпосылкой для более
Итак, результатом четвертого этапа является осознание собст глубокой психодинамической работы.
венной позиции и ее последствий и подведение пациентов к необ Перечислим конкретные упражнения, которые могут быть ис
ходимости сознательного переопределения. пользованы на каждом этапе работы. Следует отметить, что ряд
На этапе анализа и проработки семейного контекста мы обра этих упражнений с успехом может быть использован в индивиду
щаемся к категории прошлого опыта. Необходимым условием альном лечебном формате.
глубокой внутренней перестройки является проработка прошлого
опыта не только в плане отреагирования психотравмировавших I этап — информационный
событий, но и в плане его осмысления и интеграции. Отметим, что 1. Информирование о связи между эмоциями и физиологически(
в современной когнитивной психотерапии используются техники ми состояниями, об общих закономерностях эмоциональной жиз(
«оживления детских переживаний», что еще раз подтверждает ни, последствиях нарушений эмоциональной психогигиены для пси(
тенденцию смыкания когнитивной психотерапии с психодинами хического и физического здоровья.
ческим подходом. Работа на этом этапе достаточно традиционна: Мы начинаем нашу работу с группой со специальной лекции, на
выявление родительских программ, требований, ожиданий, се которую приглашаем выздоровевших больных, готовых поделить
мейных мифов и ценностей, анализ реакций переноса, проработка ся своим опытом борьбы с болезнью и рассказать о том, что дала в
детского психотравмирующего опыта, катарсическое отреагирова этой борьбе группа. На лекции мы, прежде всего, информируем
ние. В когнитивном аспекте эта работа позволяет выявить источ больных о роли эмоций в возникновении соматических и невроти
ники возникновения дисфункциональных убеждений. ческих расстройств, в частности рассказываем о трех эксперимен
На этапе анализа и проработки личных проблем и выявления тально проверенных механизмах воздействия эмоций на тело.
ресурсов составляются индивидуальные «копилки» проблем, пе О существовании телесного и психологического компонен
реформулированных в терминах внутренней жизни. Например, тов эмоций и их реципрокном соотношении — чем меньше
вместо «у меня все мышцы болят от напряжения» — «я испыты эмоция представлена и переработана на психологическом
ваю сильную тревогу в контактах с людьми, поскольку все время уровне в виде осознаваемых чувств гнева, печали, тревоги
ожидаю их враждебного и критичного отношения». На основе ре и т.д., тем сильнее звучит ее телесный компонент в виде
92 Психологическая помощь людям... Глава 3 / Когнитивная психотерапия... 93
сердцебиений, потоотделения, одышки, мышечных зажи 6) тесная взаимосвязь психологических и телесных компонен
мов, подчас ведущих к выраженным болевым ощущениям. тов чувства, которая подробно описана выше.
О суммировании эмоционального напряжения во времени 2. Презентация метода групповой психотерапии.
— эмоциональное напряжение накапливается при отсутст Неспецифической для наших пациентов задачей мотивирующе
вии адекватной разрядки через осознание эмоций, их вы го этапа является снятие страха и стыда, связанных с психиатриче
ражение, а возможно, и реальные жизненные изменения. ским диагнозом, путем информирования о распространенности
Тогда хроническая неудовлетворенность жизнью, нако эмоциональных расстройств в современной культуре и о многочис
пившееся раздражение, давно подавляемая тревога сигна ленных факторах невротизации. На этом этапе мы также коротко
лизируют о себе в нейтральных ситуациях головными бо рассказываем о специфике психотерапии как особого вида помо
лями, ночными сердцебиениями, спазмами желудка и т.д. щи, подчеркивая задачи самоисследования и самопонимания.
Между этапами нет четкой границы. Так, мотивирующий этап
Очень частая жалоба наших больных: «Но у меня же болит
начинается с вводной лекции, а затем на первых встречах мы ре
не тогда, когда я нервничаю. Вот просыпаюсь ночью, а у шаем его задачи с помощью соответствующих комментариев,
меня сильнейшее сердцебиение!» Так возникает ошибоч разъяснений и интерпретаций, и, таким образом, он естественно
ное представление о чисто соматическом происхождении переплетается со вторым этапом.
неприятных ощущений.
О механизме «порочного круга» — о цикле вызывающих и II этап — тренинг осознания и выражения чувств
взаимоусиливающих друг друга телесных и эмоциональных 1. Изменение негативной установки по отношению к эмоциям
состояний: неприятное физическое ощущение — тревога — как важной и действенной стороне человеческого существования,
специальная «деятельность» по прислушиванию и отслежи снятие запрета на негативные чувства. Важнейшим направлением
ванию — усиление неприятного ощущения — тревога и т.д. в решении этих задач является развенчание культуральных и не
В ходе этого этапа мы также представляем пациентам важную вротических мифов, ведущих к запрету на эмоции. Мы уже упо
информацию об основных закономерностях эмоциональной жизни: минали две противоположные тенденции современной культуры:
1) непрерывность эмоций — человек постоянно чтото чувст возрастание интенсивности эмоциональных нагрузок, с одной сто
вует. Это правило было установлено еще в интроспективной роны, и запрет на осознание и выражение эмоций — с другой. Ис
психологии В. Вундтом. В консультативной практике клиенты точники этих запретов коренятся в ряде ценностей современной
нередко затрудняются ответить на вопрос о том, что они чувст культуры: ценности внешнего благополучия и успеха, культе «си
вуют в те или иные моменты своей жизни («ничего не чувст лы и мужественности» (Сталлоне и Шварценеггер как выражение
вую», «спокойствие», «нормальные чувства»). Это связано с этого идеала). Эти ценности блокируют осознание и внешние про
привычкой обращать внимания на чувства только при их высо явления «слабости» (особенно у мужчин) — страха, тревоги, печа
кой интенсивности; ли и потребности в чьейлибо поддержке и участии. Другой источ
2) потенциальная осознаваемость эмоций — человек способен ник запрета коренится в традиционных ценностях христианской
осознать то, что он чувствует. Основой осознавания эмоций явля культуры: ценности терпения и мягкого, уступчивого поведения,
ется умение держать в фокусе внимания не только внешние собы особенно у женщин, что блокирует осознание и проявление гнева.
тия и физические ощущения, но и свое душевное состояние; Эти полоролевые стереотипы мужчины«стены» и женщины«ду
4) выражаемость эмоций — человек способен выразить то, что шегрейки» являются важным фактором эмоциональных и психо
он чувствует, в понятной и приемлемой для окружающих форме. соматических расстройств. Вспомним, что согласно психоаналити
Основой этой способности является наличие богатого эмоцио ческой модели депрессии в основе депрессивного состояния лежит
нального словаря. У современного человека активный запас эмо подавленный гнев (корреляция депрессии с подавленным гневом
циональных категорий речи резко снижен изза редкого их ис находит и экспериментальное подтверждение). При этом принад
пользования; лежность к женскому полу считается фактором риска по заболева
5) управляемость эмоций — миф о неуправляемости эмоций нию депрессией, и имеются данные о том, что женщины в 5 раз ча
связан с тем, что они осознаются многими людьми только при их ще страдают этими расстройствами, чем мужчины (Материалы
очень большой интенсивности, когда контролировать их уже ВОЗ, 1990). Можно также предположить, что современному муж
практически невозможно; чине легче пожаловаться на боль в сердце, чем на неудачи в жизни,
94 Психологическая помощь людям... Глава 3 / Когнитивная психотерапия... 95
неуверенность в себе. Это может быть одной из причин роста чис ся к следующему: эмоции выполняют сигнальную функцию, пре
ла кардионеврозов, что отмечают как кардиологи, так и психиатры. дупреждая о любой угрозе до того, как она осознана на интеллек
В практической работе с больными осознание этих стереотипов туальном уровне; игнорирование эмоций в общении ведет к оши
и их патогенной роли осуществляется с помощью следующих уп бочным оценкам людей с последующими разочарованиями и раз
ражнений: портрет «идеального мужчины» и «идеальной жен рывами отношений; открытое проявление чувств — необходимое
щины», «суд над эмоциями». В ходе первого упражнения группа условие глубокого, теплого эмоционального контакта; эмоции
разбивается на мужскую и женскую подгруппы, каждой из них по презентируют в сознании наши истинные желания, потребности
ручается составить собирательный портрет идеального представи и мотивы, и их игнорирование ведет к ложным жизненным выбо
теля противоположного пола. Затем в процессе зачитывания таких рам; безэмоциональная жизнь пресна, лишена ощущения ее «со
характеристик, как «мягкая, уступчивая, ласковая, терпеливая, ка», радостей любви и творчества.
уживчивая» у «идеальной женщины» и «сильный, богатый, успеш 2. Осознание трудностей понимания собственной и чужой эмо(
ный, выдержанный, решительный, волевой» у «идеального мужчи циональной жизни: пробуждение интереса к эмоциональной жизни
ны», следует обратить внимание на чувства, которые возникают другого человека, осознание трудностей в понимании и выражении
при этом у мужчин и у женщин. При достаточной степени откры эмоций как проблемы. Необходимость выделения этой задачи
тости и те, и другие сообщают о страхе несоответствия этим ожида продиктована дефицитом способности к эмпатии, коммуника
ниям и чувстве раздражения, связанном с необходимостью прятать тивными проблемами и трудностями понимания собственного
истинные чувства и естественные человеческие черты. эмоционального устройства у наших больных.
Проведение этого упражнения как в терапевтических, так Приобщение к эмоциональной жизни другого человека проис
и в учебных группах показало, что набор этих характеристик пред ходит прежде всего через создание атмосферы доверия и откры
ставляет собой клише, практически не зависящее от состава группы. тости, облегчающих самораскрытие и возможность заглянуть во
В ходе упражнения «суд над эмоциями» группе предлагается внутренний мир участников группы и увидеть сходство и разли
разделиться на две подгруппы: «защитников», которым предстоит чие между ними и собой.
отыскивать аргументы в пользу позитивной роли эмоций в разных Существует также ряд упражнений, которые убеждают участ
сторонах человеческой жизни и важности их внешнего выражения; ников группы в существовании трудностей в распознавании эмо
и «обвинителей», которым предстоит изложить все аргументы, ций другого человека и развивают импрессивную способность.
свидетельствующие о негативной, деструктивной роли эмоций и К ним относятся упражнения «Передача эмоций по кругу», «Ко
оправданности запретов на их выражение. Выбор подгруппы пред дирование и распознавание эмоций в тройках», распознавание
лагается осуществлять по желанию и на основе собственной пози состояния другого через имитацию его телесных проявлений,
ции в этом вопросе. Коллективно обсудив и записав все аргументы, техника дублирования. В первом упражнении участникам груп
каждая подгруппа выбирает спикера, начинается полемический пы дается инструкция сидеть в кругу с закрытыми глазами до
диалог, в котором защита отвечает на обвинения. Смысл этого уп специального сигнала — прикосновения партнера. После сигнала
ражнения заключается в составлении «копилки» различных пред задача участника — понять, какая эмоция изображена на лице его
ставлений и штампов, бытующих в обыденном сознании и припи соседа, и, в свою очередь, мимически передать ту же эмоцию даль
сывающих эмоциям и их внешним проявлениям негативную роль ше по кругу. Ведущий группы первым мимически изображает
(«Откроюсь — посмеются, буду уязвимым, не поймут», «пережива эмоцию (например, страх, гнев, презрение) и передает ее соседу.
ние и проявление гнева чреваты ответной волной агрессии, портят Обычно в ходе этого упражнения становятся очевидными труд
отношения с окружающими», «открытое проявление любви делает ности распознавания и невербального выражения эмоций. Следу
человека более зависимым и уязвимым», «эмоции разрушают здо ет обратить внимание участников группы на то, какие конкрет
ровье», «открытое проявление чувств несовместимо с хорошим ные эмоции труднее всего распознаются и выражаются (чаще
воспитанием» и т.д.). Ведущий проблематизирует для участников всего эти затруднения вызывают эмоции презрения и гнева).
группы негативные последствия «отказа от чувств» и жесткого сле Во втором упражнении участников группы просят объединить
дования этим штампам и установкам, фактически присоединяясь к ся в тройки, имея ручку и лист бумаги. Каждому предлагается
защите и усиливая ее. Мы не излагаем аргументы защиты, так как вспомнить жизненную ситуацию, вызвавшую сильную эмоцию, и
текст адресован специалистам, для которых не составит труда их мысленно погрузиться в эту ситуацию. Затем дается инструкция
реконструировать. Основное содержание этих аргументов сводит записать чувства и образы, которые возникли. Потом дается инст
96 Психологическая помощь людям... Глава 3 / Когнитивная психотерапия... 97
рукция изобразить всплывшую эмоцию с помощью мимики, позы движение или образ (пейзаж, время года, цвет) в соответствии
и жестов. В то время как один передает свое чувство, задача осталь с душевным состоянием облегчает контакт со своими чувствами
ных — зеркалить позы, мимику и жесты, пытаясь таким образом и передачу их другим людям.
вчувствоваться и распознать эмоциональное состояние другого че 4. Развитие навыков дифференциации эмоций в сложной гамме
ловека. О пришедшей догадке не говорят, а записывают ее на бума чувств.
ге. И только после того, как каждый в тройке передал эмоцию, об Мы обращаем внимание больных на то, что они часто предъ
суждают и сверяют возникшие догадки. Затем ведущий задает во являют жалобы на аморфные, тяжелые душевные состояния:
прос: «У кого было 100% угадываний, у кого — 0%?» с целью мар «напряжение», «неудовлетворенность», «скованность», «зажа
кировки трудностей в распознавании чувств другого. Инструкция тость», «тяжесть» и т.д. На самом деле за ними, как правило,
подстроиться к позе и выражению лица когото из членов группы стоит целая гамма вполне конкретных эмоций с отчетливым
и определить его эмоциональное состояние может использоваться предметным содержанием. Например, за «напряжением» могут
ведущим в разные моменты группового процесса с целью трени стоять переживания тревоги за будущее, недовольство собой и
ровки импрессивной способности и эмпатии. беспомощность, раздражение на эксплуативное окружение и т.д.
Другим приемом, направленным на решение этих задач, являет Для постановки задачи по дифференциации этих смутных
ся «дублирование». Если ктото в группе затрудняется выразить чувств перед больными мы используем образ души как многого
свое чувство словами, другим членам группы предлагается посмо лосого парламента, каждый голос в котором — конкретное чув
треть на него, вчувствоваться в его состояние и передать его адек ство. Чтобы деятельность «парламента» была эффективной и не
ватными словами, встав за спиной данного участника группы. приводила к срывам и катаклизмам, каждый парламентарий
3. Развитие навыков самонаблюдения и эмоционального само( должен быть поименно представлен и выслушан. Для диффе
выражения: расширение эмоционального словаря, маркировка эмо( ренциации чувств, их называния, отыскания конкретного пред
циональных состояний, фокусировка внимания на модусе пережи( метного содержания, которое стоит за каждым из них, применя
ваний. ется гештальттехника «пустых стульев»: клиент берет на себя
Здесь также важно подвести участников группы к пониманию роль собственного чувства и, садясь на пустой стул, озвучивает
трудностей в осознавании и назывании собственных чувств и об это чувство, обращаясь к самому себе (ко второму пустому сту
судить с ними последствия этих трудностей. Этому служит ряд лу, который символизирует его самого), например: «Я — твое
приемов и упражнений, одновременно направленных на расши чувство беспомощности. Ты никогда не сможешь ничего добить
рение имеющихся у больных средств и навыков самопонимания ся в жизни, потому что ничего не сможешь делать один, без чу
и самовыражения: процедура «шеринга» — обмен чувствами, уп жой помощи». Затем он возвращается на свой стул, а терапевт
ражнение «Эмоциональный словарь», двигательные и образные берет роль чувства на себя и предлагает больному послушать
метафоры своего эмоционального состояния. собственное чувство. При этом больному дается инструкция
В упражнении «Эмоциональный словарь» участникам предлага внимательно наблюдать за эмоциональной реакцией, возникаю
ется вспомнить все известные им слова, обозначающие эмоции. Уп щей в ответ на прослушивание. Процедура повторяется с новым
ражнение проводится в форме игры в мяч, при этом каждый получа «пустым стулом». По мере вычленения отдельных конкретных
ющий мяч называет «эмоциональное слово». В ходе упражнения эмоций в тяжелом диффузном состоянии растет количество
«Эмоциональный словарь» больные начинают осознавать бедность стульев. Затем терапевт, перемещаясь с одного стула на другой,
словесной палитры для обозначения эмоций, с одной стороны, и дает больному послушать «послание» каждого из чувств.
редкость использования этих слов в обыденной жизни — с другой. Решению этих же задач служат когнитивные техники «запол
«Шеринг», или процедура «обмена чувствами», — основной нения пробела», озвучивающие полуосознаваемые автоматичес
инструмент для развития навыков самонаблюдения. Частое ис кие мысли, сопровождающие эмоциональный процесс. В группо
пользование этой процедуры позволяет перевести локус внима вых условиях вычленение предметного содержания различных
ния на внутреннее состояние и вырабатывает привычку к этому в чувств возможно путем моделирования эмоциогенных ситуаций
повседневной жизни. и погружения в них пациента с инструкцией сообщать вслух воз
На первых этапах работы группы, когда словесный самоотчет никающие при этом мысли и образы.
об эмоциональном состоянии подменяется пересказом внешних Приведем пример дневниковой саморегистрации больной
событий и рациональных соображений, инструкция подобрать с соматизированным расстройством — F 45.0 (см. табл. 6).
98 Психологическая помощь людям... Глава 3 / Когнитивная психотерапия... 99
но разъяснить больным закономерность этих изменений, чтобы не
Та б л и ц а 6 возникало ложного впечатления о «вредном воздействии группы».

Ситуация Чувства «Автоматические мысли» III этап— тренинг управления эмоциями


1. Презентация когнитивного и психодинамического способов
Сердце учащенно Тревога Сердце выскочит, потеряю сознание, совладания: презентация когнитивных моделей соматизирован(
бьется, трудно дышать упаду, умру. Люди подумают: такая ных депрессивных и тревожных реакций; пошаговая демонстра(
молодая и такая больная ция навыков когнитивного и психодинамического совладания.
Эти задачи ставятся после отработки навыков самонаблюдения
К вечеру болят ноги Тревога Мое здоровье не в порядке.
У меня не должно ничего болеть. и дифференциации чувств. Для иллюстрации того, как ход наших
В моем возрасте не болеют мыслей и образов влияет на эмоциональное состояние, мы предла
гаем больным поочередно вспомнить две ситуации с противопо
Еду в гости к подруге Тревога Неизвестно, какие там будут люди. ложным эмоциональным фоном. Вначале предлагается вспомнить
Будут приставать, могут побить, из жизненную ситуацию, когда было плохо, возникало ощущение бес
насилуют помощности, невозможности справиться с жизнью. Затем похо
дить по комнате и определить место, наиболее соответствующее
Приведем еще один пример такой работы больной с синдро этому состоянию, занять позу, лучше всего его выражающую. На
мом генерализованной тревоги с выраженным соматовегетатив звать чувство и произнести короткую фразу, обобщающую смысл
ным компонентом (дрожью, сердцебиением, мышечным «панци этого переживания. После «шеринга», в котором члены группы де
рем») — F. 41.1 (см. табл. 7). лятся воспоминаниями о ситуациях и своими чувствами в них,
предлагается вспомнить противоположную ситуацию, окрашен
Та б л и ц а 7 ную чувствами удовольствия, радости, благополучия. Поработав с
этой ситуацией вышеописанным способом, участники группы в за
Ситуация Чувства «Автоматические мысли» ключительном «шеринге» осмысляют, как менялось их состояние
в ходе выполнения двух этапов задания, при этом они делятся ре
1. У ребенка горячий лоб Тревога Надо же, неужели заболел? Ой, зультатами как самонаблюдения, так и наблюдения друг за другом.
вдруг страшная болезнь, может В это время участники упражнения нередко переживают инсайт,
даже умереть. А вдруг какието связанный с открытием закономерности смены эмоциональных со
тяжелые осложнения. Навер стояний вместе с меняющимся направлением мыслей и образов
ное, это воспаление легких или
еще какаято тяжелая болезнь На этом этапе, когда на первый план выходят не соматические жа
лобы, а стоящие за ними тяжелые и мучительные аффекты (тоска,
2. Сотрудники в моем Тревога, Начальник хочет от меня изба тревога, гнев), необходимо дать больным знания о способах их пре
кооператив возобновили негодо евиться. Вдруг останусь без ра одоления. Для этого используется прием терапевтического спектак
после ремонта помещения вание, боты, а на одну зарплату не ля. Два терапевта разыгрывают перед группой спектакль в 4 действи
работу, а мне не позвони страх проживешь — поллиная нище ях под названием «Я и мои тяжелые душевные состояния». Один те
та. Не смогу нормально кор
мить и одевать детей. Наша рапевт играет роль больного, второй выступает в роли его чувства.
семья будет хуже других, будет В действии первом («Игнорирование») назвавшееся тревогой «чув
ненормальная семья, ненор ство» одолевает «больного», пощипывая различные участки его те
мальная жизнь ла — сердце, голову, позвоночник. «Больной» упорно игнорирует его,
утверждая, что «все в моей жизни в порядке, только вот голова болит,
сердце щемит, позвоночник заклинило». Таким образом иллюстри
На этом этапе, на фоне повышающейся способности к самона руются эмоциональные механизмы соматизации. В действии вто
блюдению, дифференциации чувств и самоотчету о них, соматичес ром — «Вскармливании» — «чувство» и «пациент» поют дуэтом, уси
кие жалобы нередко ослабевают и на первый план выходит психоло ливая голоса друг друга и подбрасывая друг другу аргументы в поль
гический дискомфорт в виде тревоги, тоски и беспомощности. Важ зу опасности, безвыходности существования или собственной беспо
100 Психологическая помощь людям... Глава 3 / Когнитивная психотерапия... 101
мощности (например: «Чувство». Вот сейчас рабочий день начнется, д) навык внутреннего совладающего диалога;
дел много у тебя. «Больной». Даа, а ведь я слабый, сил у меня мало, е) соотнесение актуального эмоционального состояния с бо
ведь не справлюсь! «Чувство». А ведь никто не поможет, время сей лее широким жизненным контекстом.
час тяжелое. Люди своим все заняты, никому до тебя дела нет. 2. Отработка навыков когнитивного совладания.
«Больной». Господи, да еще и посмеются при виде моих неудач! В дальнейшей работе все эти навыки тренируются в конкрет
И т.д.). Таким образом иллюстрируются механизмы тревожных и де ных упражнениях. Один из основных приемов здесь — «озвучи
прессивных состояний. В обоих действиях терапевт, изображающий вание» чувств и совладающий диалог с ними. Материалом для не
чувство, вначале стоит на корточках, а к концу действия вырастает в го служат конкретные ситуации в группе и в жизни больных. Од
полный рост и наваливается на «пациента», символизируя тем са ной из эффективных техник развития совладающего диалога яв
мым, как «игнорирование» и «вскармливание» приводят к разраста ляется обучение навыкам выработки альтернативного взгляда на
нию тревоги и тоски и, в конце концов к тяжелым, неуправляемым ситуацию. Наряду с озвучиванием этого взгляда в группе или на
физическим и душевным состояниям. В диалогах «чувства» и «паци индивидуальном сеансе средством для этого служит прием за
ента» используются конкретные наблюдения за больными, их собст полнения дневников: к трем колонкам — «ситуация», «чувство»,
венные жалобы и высказывания, что предельно облегчает больным «мысли» — добавляется колонка «альтернативный взгляд».
узнавание их собственного поведения в этих ситуациях. 3. Подготовка к работе с убеждениями.
Третье и четвертое действия посвящены способам внутреннего Установление контакта с собственными чувствами и более глу
управления тяжелыми душевными состояниями. В действии треть бокое самопонимание, возникающие к концу второго этапа, приво
ем («Дистанцирование») пациент при первых проявлениях чувства дят к тому, что больные начинают лучше и острее сознавать свои
замечает его, дает ему имя, маркирует его как всего лишь собственное личностные проблемы, предрасполагающие их к невротическим и
чувство, тем самым четко проводя границу между ним и объективной психосоматическим реакциям (культ силы и мужественного пове
реальностью. При этом, внимательно выслушивая, а не игнорируя дения или представление о себе как о слабом, зависимом, не способ
«доводы» чувства об опасности мира, безвыходности ситуации, соб ном справляться с истинными трудностями, постоянное сравнение
ственной беспомощности и слабости, пациент конструктивно и по себя с другими людьми при ориентации на самых успешных и со
сути возражает им, сознательно придерживаясь альтернативной точ вершенных, жесткое следование социальным нормам и стандартам,
ки зрения (принцип updog по Ф. Перлзу). Действие четвертое («Са зависимость душевного состояния от одобрения со стороны других
моисследование») практически повторяет сюжет третьего действия, людей и т.д.). Задача ведущих при выполнении этой задачи — по
дополняя его новым диалогом между чувством и пациентом. В этом стоянное наблюдение, накопление материала, касающегося каждо
диалоге пациент пытается выяснить, из каких тайников его души и го участника группы, ведение психотерапевтических записей и мар
прошлого пришло чувство и как оно влияет на его настоящую жизнь. кировка проблем каждого пациента в группе и на индивидуальных
Если в третьем действии пациент справляется с тяжелым душевным сеансах. Таким образом, возникает необходимость перехода к сле
состоянием на симптоматическом уровне, волевым путем меняя по дующему, неспецифическому для данного контингента больных
зицию, то в четвертом действии он осуществляет это на глубинном этапу, направленному на осознание и проговаривание этих про
уровне, пытаясь осознать истоки чувства в собственных установках, блем, — этапу рефлексивнопозиционного анализа.
жизненной позиции, семейной истории. В сценическом решении со
владание с тяжелыми чувствами выглядит как возвращение попы IV этап — рефлексивнопозиционного анализа
тавшегося было разрастись (выпрямиться в полный рост) «чувства» 1. Определение позиции каждого из участников группы: социо(
к исходной позиции (на корточках). метрия(работа с групповыми отношениями, выборами, реакция(
Таким образом, в последних двух действиях терапевтического ми переноса); анализ жизненных стереотипов по В. Сатир.
спектакля дается фактически «коллекция» техник или навыков Этап рефлексии начинается с позиционного анализа — выявле
управления своими эмоциональными состояниями: ния позиции каждого в группе, отражающего позицию в жизни в
а) осознание чувства при малых степенях его интенсивности; широком смысле. Позиция представляет собой совокупность по
б) называние чувства и вербализация его содержания; веденческих паттернов (активность/пассивность, степень само
в) маркировка чувства как субъективного состояния, не тож раскрытия, умение поддержать других), отражающих глубинные
дественного объективной реальности, и дистанцирование от него; жизненные установки (готовность к риску, доверие/недоверие,
г) отыскание ресурсных чувств и состояний; интернальность/экстернальность). Для того чтобы больные смог
102 Психологическая помощь людям... Глава 3 / Когнитивная психотерапия... 103
ли осознать эти паттерны и установки у себя и других, им предла катности, бережного отношения к друг другу или соблюдения при
гается ряд социометрических шкал, отражающих вышеперечислен личий). Она приводит к отсутствию искренности и правды в отно
ные характеристики внешнего поведения и стоящие за ними уста шениях, а значит, тепла и истинной близости, а также мешает конст
новки. После того как все члены группы определили и заняли свое руктивному решению реальных проблем. С этой позицией тесно
место на социометрической шкале, каждый поясняет свой выбор. связаны убеждения о вредоносной роли отрицательных эмоций в
Эффективно также проинформировать больных о существовании общении: «Разговор о трудном и плохом только еще сильнее расст
жизненных защитных стереотипов поведения по В. Сатир («жерт раивает», «Разговор о трудностях и нуждах — дурной тон», «Обща
вы», «обвинителя», «компьютера» и «флюгера») и предложить им ясь с другими, надо говорить о приятном, нельзя расстраивать лю
определить свой, вживаясь в каждый стереотип по очереди с помо дей», «Искреннее проявление негативных чувств по отношению к
щью имитации соответствующих ему позы, жестов и мимики (по людям (раздражения, обиды) недопустимо и разрушительно». Дру
следние задаются ведущим в виде соответствующих «скульптур»). гой пример распространенной позиции — «несун», или «наблюда
2. Сравнение собственной позиции с позициями других членов груп( тель». В группе реализует следующую стратегию поведения — мало
пы: заполнение позиционных таблиц, интенсивная обратная связь. проявляется, пассивен, однако предельно внимателен, преследует
Проделанная работа помогает больным заполнить позицион цель собрать побольше информации и решить свои проблемы по
ную таблицу (см. табл. 8). аналогии с чужими. С этой позицией сопряжены убеждения об опас
Заполнение этой таблицы становится естественным поводом для ности и недопустимости самораскрытия, о холодности и враждебно
интенсивной обратной связи, синтезирующей различные впечатле сти других людей: «Говорить о трудном унизительно», «Другим лю
ния и наблюдения друг за другом, накопленные в процессе работы дям нет дела до моих проблем», «Узнают о моих трудностях, могут
группы. Как социометрия, так и заполнение этой таблицы предпола порадоваться». Последствия такой позиции для контактов — их пре
гают многократные сравнения себя с другими людьми, что ведет к дельная формальность. Поскольку собственные проблемы фактиче
лучшему пониманию себя — своей позиции, проблем и ресурсов. ски не предъявляются, то отсутствует их глубокое осмысление; оты
В процессе социометрии выявляется связь позиции «наблю скиваемые аналогии очень поверхностны, а решения иллюзорны.
датель» с такими внутренними проблемами, как дефицит дове Признак зрелой личностной позиции — ее сбалансирован
рия, враждебность, нормативность. Обратная связь помогает по ность (отсутствие крайностей), гибкость и реалистичность. Это
нять те чувства, которые эта позиция вызывает у других людей выражается в соблюдении баланса между стремлением получать
(недоверие, отчужденность), а затем, в свою очередь, вскрывают и давать, в умении видеть людей и явление в совокупности их по
ся вытекающие из нее последствия для процесса терапии (невоз зитивных и негативных характеристик, без полярных оценок —
можность проработать собственные проблемы) и для жизни (от «все или ничего», «всегда или никогда», «черное или белое».
сутствие близких, доверительных отношений и одиночество). Работа с мыслительными искажениями: тщательная марки
Жизненные последствия специально анализируются для всех ровка всех высказываний и оценок, за которыми стоит упрощен
позиций. Например, часто встречающаяся в группах позиция «лаки нополяризованное представление о людях и мире, подводит паци
ровщика» С этой позицией связана следующая поведенческая стра ентов к осознанию этой особенности своей позиции. Обсуждаются
тегия — склонность избегать разговора о больном и трудном, о нега также последствия такой позиции: сценарий «очарование/разоча
тивных чувствах, о конфликтных отношениях (под предлогом дели рование» в отношениях с людьми, конфликты на почве чрезмер
но высоких требований к окружающим, пассивность (или делать
Та б л и ц а 8 блестяще, или не делать вообще).
Специально прорабатывается позиция «под» и «над», которая
По позиции По основному По пробле По ресур также устанавливается посредством маркировки соответствую
в группе жизненному мам сам щего поведения или высказываний (особенно ярко это проявля
стереотипу ется в противопоставлении ведущих другим членам группы).
Кто в группе Анализируются последствия такой позиции: подмена искреннего
похож на меня глубокого контакта борьбой за место в иерархии, бесконечным
сравнением своих достижений с другими.
Кто в группе На этом этапе групповое сопротивление бывает особенно ин
не похож на тенсивным, так как речь идет о критическом переосмыслении
меня
104 Психологическая помощь людям... Глава 3 / Когнитивная психотерапия... 105
привычных жизненных стереотипов, необходимости высказать и вила, традиции, любимые поговорки, за что хвалили и за что ру
интегрировать не всегда приятную обратную связь. Для групп па гали детей в семье, как отмечали праздники, какие были ритуалы.
циентов с соматизированными расстройствами характерно Можно также предложить мысленно, с закрытыми глазами поли
стремление удерживать «приличный» фасад, избегать открытой стать семейный альбом, а затем с помощью других членов группы
конфронтации и искреннего выражения чувств. При работе с со психодраматически реконструировать и озвучить наиболее яркие
противлением ведущие постоянно обращаются к предшествую сцены из семейного фотоальбома.
щим этапам, в ходе которых были показаны разрушительные по 2. Выявление родительского программирования (требований,
следствия такого отношения к своей эмоциональной жизни для ожиданий, семейных мифов и ценностей).
психического и физического здоровья. Весьма эффективным для выявления, осознания и вербализа
3. Анализ последствий позиции и связанных с ней убеждений ции родительского программирования оказывается упражнение
для жизни и процесса психотерапии. «Родительское напутствие» со следующей инструкцией: «Пред
Подчеркнем еще раз, что в позиционном анализе важно не просто ставьте себя совсем юного, выходящего на дорогу жизни. В нача
осознание и обозначение своей позиции, но и осмысление вытекаю ле этой дороги стоят ваши родители и напутствуют вас не только
щих из нее последствий как для процесса психотерапии, так и для словами, но и всем своим поведением, всей своей прожитой жиз
жизни. Именно это подводит человека к выбору и самоопределению нью. Что бы они могли сказать, если облечь это напутствие в сло
— чтото изменить в своей позиции или сохранить ее со всеми выте ва? Что они говорят о жизни, которая вас ждет, — какая она? Че
кающими из нее последствиями. Особой задачей рефлексивного эта го ждут и хотят от вас в этой жизни?»
па является осознание каждым собственного вклада в протекание Эффективен здесь также метод геносоциограмм, при котором
психотерапии и группового процесса — в этом смысле любая позиция вначале графически изображается семья в трех поколениях (пост
может способствовать решению личных и групповых проблем или, роение генограммы для каждого участника группы осуществляется
наоборот, тормозить его. В результате происходит повышение интер нами на индивидуальных консультациях), а затем в групповой ра
нальности, выражающейся в установке: «Моя позиция определяет то, боте озвучиваются различные послания и напутствия от разных
что происходит со мной в группе и в жизни», — что является необхо членов семьи, на роли которых выбираются участники группы.
димым условием жизненного переопределения и самоопределения. Можно использовать также гештальттехнику, при которой различ
4. Составление «копилок» индивидуальных и групповых про( ные семейные «голоса» озвучивает сам пациент. Важную роль игра
блем (работа с групповыми темами). ет техника генограмм, описанная в предыдущем разделе пособия.
Итогом всей этой рефлексивной работы становится «копил Многие из наших пациентов с соматизацией — выходцы из се
ка» индивидуальных и групповых проблем, которая обязательно мей с низким социоэкономическим статусом и типичной россий
дополняется набором ресурсов для их решения (например, упор ской проблемой алкоголизации, нередко в нескольких поколениях.
ство и активность в достижении цели, искренний интерес к дру Знакомство с жизненной историей многих больных указывает на
гим, умение дать обратную связь и поддержать, смелость, способ особый брутальный и деструктивный характер пьянства в их семь
ность к риску, стремление к изменениям в жизни и т.д.). Участни ях. Ужас проживания в алкогольной семье, нищета, плохие быто
ки группы письменно составляет «копилку» собственных про вые условия, тяжелые, непереносимые чувства стыда и страха час
блем, зачитывают этот список в группе. Другие участники груп то становились темами наших групповых встреч. Эти мощные
пы помогают в завершении этой работы. стрессы детского и юношеского возраста могут быть одним из ме
ханизмов развития алекситимии как защитного механизма. Взрос
V этап — анализ и проработка семейного контекста лые потомки алкоголиков — особый тип российского пациента —
Этапу проработки личных проблем участников групп предше «соматайзера». Свойственные этой группе больных склонность к
ствует особый этап, направленный на выявление истоков этих демонстрации благополучного фасада и алекситимия резко затруд
проблем в истории жизни пациента и, прежде всего, в семейном няют доступ к травматическим переживаниям детства.
контексте. Анализ семейной истории больной В., страдающей депрессией
1. Анализ семейного контекста (ролей, правил, норм) в трех по( с выраженными соматическими симптомами, показывает, что
колениях. женщины играют в этой семье доминантную роль, детям из поко
«Разогрев» на семейную проблематику хорошо проводить в ления в поколение адресуются высокие требования, много крити
тройках, предложив участникам группы обсудить семейные пра ки, мало эмоционального тепла и поддержки. Границы семьи же
106 Психологическая помощь людям... Глава 3 / Когнитивная психотерапия... 107
сткие, стремление быть во всем на высоте способствует изоляции на котором восстанавливаются уже созданные «копилки» про
от контактов в ситуациях кризисов и неудач, т.е. именно тогда, блем с учетом их истоков в жизненном контексте. Проблемы
когда поддержка нужнее всего. Наша больная перестала звонить должны быть сформулированы в терминах внутренней жизни.
комулибо, «так как не может рассказать ничего хорошего о себе». Вместо первоначального «у меня дрожь и сердцебиение» — «мне
В ее семейной истории явно прослеживаются источники перфек трудно доверять людям», вместо «муж ко мне невнимателен» —
ционизма и конкурентности, отраженные в следующих базисных «я очень много требую от других и часто обижаюсь», вместо «я
посылках: «надо быть всегда на высоте и не показывать слабос чувствую физическое истощение» — «меня губят чрезмерно вы
ти», «скрывай от других свою душевную боль», «человек или вла сокие требования к себе, парализующие мою активность». Парал
ствует, или подчиняется — отношения партнерства невозможны». лельно происходит выявление ресурсов, необходимых для реше
Формулировке убеждений с одновременным осознанием их ис ния сформулированных проблем.
точников нередко помогают приемы психодраматической семейной 2. Выработка новых убеждений, освоение новых поведенческих
реконструкции — семейная «скульптура» с озвучиванием «посла стратегий и навыков.
ний» от каждого члена семьи, озвучивание «посланий» родителей, Основной прием здесь — поощрение пациентов к преодоле
женских или мужских ролей — в зависимости от выявленных в хо нию стереотипных реакций и способов поведения по принципу:
де сбора генограммы болевых точек семейной истории. «Делай то, что трудно, без собственных усилий ничего не изме
3. Выявление и проработка детского психотравмирующего нится». Полезным является моделирование ситуаций, вызываю
опыта и реакций переноса. щих трудности и апробирование новых способов поведения в них
Одной из возможных форм проработки и отреагирования пси в форме ролевого тренинга. Важным способом преодоления пас
хотравмирующих событий в групповой работе является психодра сивности и страха чтото изменить в своем поведении и в жизни
ма. При этом следующий за катартическим отреагированием тра является выведение в updog — путем отзеркаливания и доведе
диционный для психодрамы «шеринг» (обмен чувствами в группе ния до гротеска стереотипных реакций и установок пациента вы
после психодраматического изображения жизненных событий) до звать стеническую реакцию раздражения и протеста против соб
полняется рефлективным осмыслением связи прошлых пережива ственных стереотипов. При этом важно придавать ситуации игро
ний и актуальных трудностей. Общий лозунг, задающий смысл та вой характер, чтобы юмор, веселье и поддержка других облегчали
кой работы в группе, — «прошлое нужно оплакать и осмыслить». эксперименты с собственным поведением с целью расширить ре
Однако, как нам кажется, само по себе осмысление и переоцен пертуар форм поведения и, главное, привести его в большее соот
ка своего прошлого недостаточны для освобождения от него. Про ветствие с собственными потребностями и чувствами. Таким об
шлое надо не только осмыслить, но и оплакать. Как правило, пси разом происходит смыкание задач этапа тренинга в осознании
хотравмирующий характер прошлого требует катартического от и выражении чувств с задачами решения личностных проблем
реагирования. Вместе с тем помимо эмоционального отреагирова и достижения позитивных жизненных изменений. Тренинг аль
ния клиенту необходим реальный новый опыт человеческих отно тернативных способов поведения выделяется нами в качестве
шений. Рациональная переработка эффективна тогда, когда она специальной задачи, так как, хотя и перемежается с глубинной
дополнена переживаниями истинного глубокого доверия и пони работой, опирается прежде всего на бихевиоральные техники.
мания между терапевтом и клиентом и между членами группы. Приведем пример такой работы. У пациентки с синдромом
Описанный этап чрезвычайно важен для осознания больными хронической усталости и частыми головными болями на пред
своего права на проблемы через уяснение их истоков, а также не шествующих этапах групповой работы были выявлены интен
которого дистанцирования от них благодаря отреагированию сивные социофобические переживания: она боится говорить и
и помещению в широкий жизненный контекст. вообще както проявить себя в компании людей, ей кажется, что
ей нечего сказать, она недостаточно умна, эрудированна, хороша
VI этап — анализ и проработка личных проблем собой. В основе этих переживаний лежит перфекционистское
и выявление ресурсов убеждение: «Если говорить, то чтото очень значительное, умное,
1. Установление связи между актуальными проблемами и се( запоминающееся. Выглядеть при этом безупречно». Источники
мейным контекстом. этого убеждения в семейном контексте — критика и высокие тре
Предшествующая работа создает необходимые условия для бования со стороны отца, постоянные насмешки над фигурой, ре
перехода к заключительному этапу проработки личных проблем, чью и манерой одеваться со стороны старшего брата. Пациентка
108 Психологическая помощь людям...

практикует стойкую поведенческую стратегию избегания контак что в вышеописанном смысле как бы приближает их к смерти,
тов — подолгу задерживается на работе, отказывается от участия становясь одним из факторов патологического разрастания стра
в вечеринках, компаниях. В ходе завершающего тренинга, прохо ха смерти. Поэтому в качестве одного из способов преодоления
дящего под лозунгом «делай то, что трудно», группа предписыва страха смерти мы избрали его косвенную проработку — через осо
ет пациентке «говорить все, что придет в голову, в том числе и знание своей внутренней враждебности и расширение социаль
разные глупости, держаться развязно, при этом не отслеживать ных контактов. Об этом способе мы уже писали выше.
производимое на других впечатление». После выполнения задания Второй способ, более прямой, основан на принципе десенси
группа поддерживает пациентку аплодисментами. Ей также дается тизации путем снятия табу на разговоры о смерти и свободном
индивидуальное задание ходить в компании, принимать приглаше обсуждении этой темы со всеми деталями — «что для меня самое
ния, не менее 2—3 раз за вечер вступать в разговор, независимо от страшное в смерти, как я представляю себе смерть» и т.д. Еще
опасений. После этого фиксировать отсутствие негативных по Монтень написал о том, что лучший способ преодоления страха
следствий, продвижение в контактах с целью выработки нового смерти — это больше думать о смерти и говорить о ней.
убеждения: «Для поддержания контакта и установления хороших В нашей культуре от человеческих глаз прячется все, что свя
отношений можно говорить о простых и естественных вещах, не зано со смертью, — кладбища выносятся за пределы городов, в го
стремясь родить каждый раз гениальную фразу». роде запрещены похоронные процессии с оркестрами, люди избе
гают говорить о смерти друг с другом, к смерти не готовят одеж
Дополнительный этап — работа ды, как это делали наши предки. Попытки людей забыть о смерти
со страхом смерти оборачиваются все большим страхом перед ней.
В качестве специальной и очень важной задачи в психотера Полезно обсудить с больными все те преимущества, которые
пии эмоциональных расстройств с выраженной соматизацией связаны с тем, что человек смертен, смысл смерти для человечес
можно выделить работу со страхом смерти, характерным для па кой жизни. Мы специально разработали также ряд психодрама
нических атак, агорафобии, ипохондрических страхов, вторич тических упражнений, направленных на символическую перера
ных депрессий, связанных со страхом за здоровье. Еще в 1910 г. ботку темы смерти. Чрезвычайно полезно в групповой работе ус
знаменитый психоаналитик В. Штекель высказал предположе лышать о страхах других, узнать в них свои, почувствовать, как
ние о том, что во всех случаях повышенной тревожности присут именно смерть сближает и объединяет, потому что она ни для ко
ствует проявление инстинкта смерти, который усиливается в ре го не делает исключения.
зультате подавления сексуального инстинкта или, в более широ
ком смысле, инстинкта жизни. Заключение
Больные зачастую даже избегают говорить об этом своем цен
тральном страхе, боятся обсуждать эту тему, как бы прячась от са Главным результатом разработки интегративной модели груп
мих себя. Проработка этого страха возможна лишь на относи повой психотерапии является выделение мишеней психотерапии
тельно поздних этапах психотерапии, при установлении глубоко больных с эмоциональными расстройствами, а также ее общей
го доверительного контакта с терапевтом, а в случае групповой стратегии и конкретных приемов. В рамках этой стратегии воз
работы — между членами группы. можны значительные вариации по длительности и формам пси
Наш опыт работы с тревожными расстройствами показывает, что хотерапии. В случае значительного ограничения по времени и на
страх смерти и внутренняя враждебность тесно связаны. Согласно личия хороших совладающих возможностей у пациента психоте
Фрейду, инстинкт смерти — Танатос — связан с усилением разруши рапия может ограничиваться когнитивным этапом и включать от
тельных тенденций в человеке. В своей лекции «Мы и смерть» 5 до 10 индивидуальных сеансов. При наличии коморбидного
Фрейд прямо связывает внутреннюю враждебность, наличие разру личностного расстройства или выраженных межличностных про
шительных тенденций и страх смерти. В какомто смысле, чем более блем показано соединение когнитивного и динамического этапов.
человек внутренне одинок, тем больше в его жизни присутствует Высокая степень алекситимии требует развернутого тренинга
привкус смерти. Я. Морено писал о социальной смерти как отмира осознания и вербализации чувств. Описываемая нами стратегия
нии социальных связей и обеднении социального «атома». психотерапии может быть реализована как в рамках групповой
По нашей гипотезе, внутренняя враждебность ведет больных с работы, так и индивидуальной, меняются лишь конкретные тех
тревожными расстройствами ко все большей изоляции от людей, ники и приемы, но не принципы и стратегия в целом.
Рекомендуемая литература Оглавление

1. Когнитивная психотерапия расстройств личности. / Под ред. Введение (А.Б. Холмогорова, Н.Г. Гаранян) ............................ 3
А. Бека, А. Фримена). СПб.: Питер, 2002.
2. Бек А., Раш А., Шо Б., Эмери Г. Когнитивная психотерапия депрес Глава 1. Клиническая феноменология эмоциональных
сии. СПб.: Питер, 2003.
3. Лихи Р., Сэмпл Р. Посттравматическое стрессовое расстройство: расстройств, сопровождающих пережитый
когнитивнобихевиоральный подход // Московский психотерапевтиче травматический стресс .................................................................... 4
ский журнал. 2002. № 1. c. 150. Посттравматическое стрессовое расстройство
4. Федоров А.П. Когнитивноповеденческая психотерапия. СПб.: Пи (Н.Г. Гаранян) ................................................................................ 4
тер, 2002. Депрессии (Н.Г. Гаранян) .......................................................... 5
5. МакМаллин Р. Практикум по когнитивной психотерапии. — СПб.: Тревожные расстройства (А.Б. Холмогорова) .................... 7
Речь, 2001.
6. Морли Ст., Шефферд Дж., Спенс С. Методы когнитивной психоте Соматоформные расстройства (А.Б. Холмогорова) ........ 9
рапии в тренинге социальных навыков. СПб., 1996.
7. Спецвыпуск «Московского психотерапевтического журнала» по Глава 2. Общая характеристика когнитивной
когнитивной психотерапии. 1996. № 3. психотерапии как эффективного метода помощи при
8. Спецвыпуск «Московского психотерапевтического журнала» по эмоциональных расстройствах (Н.Г. Гаранян) ...................... 13
когнитивной психотерапии. 2001. № 4.
9. Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г. Когнитивнобихевиоральная психо
терапия. В сб. // Основные направления современной психотерапии. М.: Глава 3. Когнитивная психотерапия эмоциональных
Когито, 2000. расстройств .......................................................................................... 25
10. Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г. Многофакторная модель депрес Посттравматическое стрессовое расстройство
сивных, тревожных и соматоформных расстройств как основа их интег (Н.Г. Гаранян) ................................................................................ 25
ративной психотерапии. // Социальная и клиническая психиатрия. Депрессивные и тревожные расстройств
1998. № 1. с. 94—102. (А.Б. Холмогорова) ...................................................................... 34
11. Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г. Групповая психотерапия неврозов
с соматическими масками. Московский психотерапевтический журнал. Соматоформные расстройства
1994. № 2. с. 29—51. (А.Б. Холмогорова) ...................................................................... 45
12. Гаранян Н.Г., Холмогорова А.Б. Групповая психотерапия неврозов
с соматическими масками. Московский психотерапевтический журнал.
1996. № 1. с. 59—73.
13. Холмогорова А.Б. (с соавт.). Концепция соматизации: история и
современное состояние // Социальная и клиническая психиатрия. 2000.
№ 4. с. 81—98.
14. Карвасарский Б.Д. (ред.). Психотерапия. СПб.: Питер, 2000.
15. Соколова Е.Т. Общая психотерапия. М.: Тривола. 2001.
16. Эйдемиллер Э.П. Семейная системная когнитивноповеденческая
психотерапия. Л., 1990.
17. Смулевич А.Б. Депрессии в психиатрической и соматической
практике. СПб., 2005.
Учебнометодическое пособое

А.Б. Холмогорова, Н.Г. Гаранян

Психологическая помощь людям,


пережившим травматический стресс

Редактор Г.С. Прокопенко


Корректор В.С. Антонова
Компьютерная верстка: М.А. Баскакова

Формат 60х901/16. Гарнитура «Петербург».


Тираж 550 экз. Заказ №

Лицензия ИД № 01278 от 22.03.2000


Московский городской психологопедагогический
университет
127051 Москва, ул. Сретенка, д. 29