Вы находитесь на странице: 1из 30

12 Детская стоматология

Таблица 1.2 Хронология развития постоянного прикуса

Стадия Центральный резец Боковой резец Собачий Первый премоляр Второй премоляр Время

разработка
Максимум Манд Максимум Манд Максимум Манд Максимум Манд Максимум Манд

Твердая ткань 3–4 3–4 10–12 3–4 4–5 4–5 18–24 18–24 24–30 24–30 Месяцы
формирование начинается после рождения

(гистология)

Твердая ткань - - - - 6 6 19 19 36 36 Месяцы


формирование начинается после рождения

(радиология)

Формирование короны 3.3–4.1 3,4–5,4 4,4–4,9 3,1–5,9 4,5–5,8 4,0–4,7 6.3–7.0 5–6 6,6–7,2 6.1–7.1 Возраст
полный (десятичный)

Начало 6,7–8,1 6.0–6.9 7,0–8,8 6,8–8,1 10,0–12,2 9,2–11,4 9,6–10,9 9,6–11,5 10,2–11,4 10,1–12,1 лет
извержение (десятичный)

Завершение 8,6–9,8 7,7–8,6 9,6–10,8 8,5–9,6 11,2–13,3 10,8–13,0 11,2–13,6 11,0–13,4 11,6–14,0 11,7–14,3 лет Возраст
формирование корня (десятичный)

Стадия развития Первый моляр Второй моляр Третий моляр Время

Максимум Манд Максимум Манд Максимум Манд

Начинается формирование твердых 7–8ao 7–8ao 30–36 мес. 30–36 мес. 7–9лет 8–10 лет Месяцы после овуляции (ao) или месяцы
тканей (гистология) (mo) и годы (yr) после рождения

Начинается формирование твердых 2 мес. 2 мес. 36–48 мес. 36–48 мес. 9–10 лет 9–10 лет Месяцы (мес.) Или годы (годы) после

тканей (радиология) рождения

Формирование короны завершено 2,1–3,5 2,1–3,6 6,9–7,4 6,2–7,4 12,8–13,2 12,0–13,7 Возраст с десятичной дробью Возраст

Начало высыпания 6,1–6,7 5,9–6,9 11,9–12,8 11,2–12,2 17,0–19,0 17,0–19,0 с десятичной дробью Возраст с

Завершение формирования корня 9,3–10,8 7,8–9,8 12,9–16,2 11,0–15,7 19,5–19,6 20,0–20,8 десятичной дробью

Макс, верхняя челюсть; Манд, нижняя челюсть.

Адаптирован из Структурная биология полости рта: эмбриология, структура и функция нормальных твердых и мягких тканей полости рта и височно-нижнечелюстных суставов, Schroeder, HE,
Copyright (1991) с разрешения Георга Тиме Верлага, Thieme Medical Publishers, Inc.

Также было высказано предположение, что сила прорезывания вызывает резорбцию кости прорвавшись через альвеолярный гребень, он достигает супраальвеолярной фазы

на пути зуба, хотя это также подвергалось сомнению. Эксперименты на животных показали, прорезывания, где, вероятно, фолликул играет меньшую роль.

что процесс резорбции может быть отделен от процесса прорезывания, т. Е. Прорезывание Что заставляет зуб прорезаться через отверстие в крипте, созданное в процессе

зуба необязательно, чтобы вызвать резорбцию кости. резорбции, также остается под вопросом. Предлагаемые теории, включая удлинение

корня, периодонтальную связку и локальные изменения сосудистого давления, были

Было показано, что фолликул играет важную роль в активном прорезывании зубов, но не отвергнуты как основные факторы, и хотя рост кости в основании крипты важен для

совсем понятно, как активируется коронковая часть фолликула, чтобы инициировать прорезывания, возможно, что это просто реакция на движение зубов. Справедливо

остеокластическую активность в альвеолярной кости перед зубом и расчистить путь для сказать, что этот источник извержения остается неуловимым.

прорезывания зубов. Как только зуб

1.6 Окклюзионное развитие

1.6.1 Первый зубной ряд Вскоре после этого появляются и другие резцы: верхние центральные резцы прорезываются

примерно через 10 месяцев, за ними следуют верхние боковые резцы примерно через 11

Первым прорезывающимся зубом обычно является нижний центральный резец. Иногда этот зуб присутствует месяцев и нижние боковые резцы примерно через 13 месяцев. Первые молочные моляры

при рождении, но средний возраст его прорезывания составляет около 7 или 8 месяцев, хотя неизбежно появляются примерно в возрасте 16 месяцев, за ними следуют молочные клыки примерно в 19

существуют некоторые индивидуальные различия. месяцев. В


Черепно-лицевой рост и развитие 13

Рис. 1.19 Первичный зубной ряд с передним открытым прикусом и односторонним

перекрестным прикусом в соответствии с привычкой.


Рис. 1.17 Разнесенная верхняя дуга молочного прикуса пациента.

прикус, связанный с привычкой сосать, и может быть перекрестный прикус зубов щечного

сегмента (рис. 1.19). Однако в целом зубы в молочных рядах обычно хорошо выровнены.

Хотя могут быть некоторые переднезадние, латеральные или вертикальные

несоответствия, эти отклонения редко становятся заметными и вызывают комментарии.

1.6.2 Смешанный прикус


Молочные зубы прорезываются более или менее непрерывно в течение двух лет. Однако
Рис. 1.18 Антропоидные пространства и плоская конечная плоскость.
постоянный зубной ряд прорезывается в два этапа: сначала прорезываются резцы и первые

постоянные моляры, а затем прорезываются другие зубы в щечных сегментах. Нижний

центральный резец и первые постоянные коренные зубы прорезываются примерно в возрасте 6

лет. Верхний центральный резец и нижний боковой резец прорезываются примерно в возрасте 7
вторые молочные моляры прорезываются примерно в 27–29 месяцев, причем нижние зубы
лет, а верхний боковой резец - примерно в возрасте 8 лет. Как и в случае с молочными зубами,
обычно прорезываются раньше верхних. Хотя последовательность прорезывания - порядок,
хотя следует ожидать некоторого изменения времени прорезывания зубов, эта
в котором прорезываются зубы - обычно описана в этом разделе, фактический возраст
последовательность прорезывания не должна меняться. В частности, верхний центральный резец
прорезывания зубов значительно варьируется. В любом случае, в возрасте от 7 до 29
должен прорезываться раньше верхнего бокового резца. Верхние резцы обычно расположены на
месяцев происходит почти непрерывный процесс прорезывания зубов.
расстоянии друг от друга, а боковые резцы, в частности, имеют дистальный наклон. В течение

этого периода физиологического расстояния клык тесно связан с дистальной частью бокового
Некоторые окклюзионные особенности относительно часто встречаются в установленном первичном
резца (рис. 1.20) и должен пальпироваться клинически высоко в щечной борозде с 10-летнего
зубном ряду (Foster and Hamilton, 1969).
возраста. Результирующее расстояние обычно значительно сокращается по мере прорезывания

1. Резцы имеют тенденцию к расхождению (рис. 1.17). Если молочные зубы клыка.

не разнесены, постоянные зубы будут переполнены, потому что большие постоянные

резцы должны уместиться в том же пространстве, что и их меньшие первичные

предшественники. Скученность постоянных резцов - довольно частое явление, но редко Если верхний боковой резец прорезывается раньше верхнего центрального резца,

бывает настолько серьезным, чтобы не было зазора между первичными резцами. почти наверняка есть что-то, препятствующее прорезыванию центрального резца,

например, лишний зуб или дилакерация корня центрального резца (рис. 1.21).

2. Так называемые антропоидные промежутки между верхним боковым резцом и


Следующими прорезываются нижние клыки и первые премоляры примерно в 10
особенно часто встречаются клык и между нижним клыком и первым первичным
лет, за ними следуют верхние клыки и вторые премоляры примерно в 11 лет, а
моляром (рис. 1.18).
вторые коренные зубы примерно в 12 лет. зубы начинают прорезываться
3. В случае окклюзии I класса темиобуккальный бугорок первичного
примерно с 16 лет, но прорезывание третьих моляров очень разнообразно;
верхний второй моляр закупоривается в мезиобуккальной борозде первичного нижнего
нередко эти зубы сталкиваются со своими соседями и вообще не прорезываются.
второго моляра, ситуация аналогична окклюзии класса I первых постоянных моляров.

Однако первичный нижний второй моляр намного длиннее мезиодистально верхнего второго

моляра. Следовательно, окклюзия класса I мезиобуккального бугорка верхнего моляра


Верхние центральные резцы более наклонены, чем их первичные двойники. Это позволяет
означает, что дистальные поверхности зубов находятся в одной и той же вертикальной
передвинуть нижнюю челюсть вперед, когда первые постоянные моляры прорезываются в
плоскости, которая известна как плоская терминальная плоскость (рис. 1.18).
соотношении бугорок к бугорку со своими противниками. Дистальные поверхности вторых

первичных моляров обычно находятся в одной вертикальной плоскости, поэтому первые

Взаимосвязь между резцами больше направлена от края к краю, чем в случае с постоянные моляры, прорезывающиеся за ними, имеют тенденцию принимать окклюзионные

постоянными зубами (хотя с увеличением износа молочных зубов в этом может быть отношения класса II. Перемещение нижней челюсти вперед позволяет установить

постуральный элемент), а верхние резцы имеют тенденцию быть более вертикальными. межпозвонковое положение I класса. Молочные зубы в щечных сегментах

Иногда бывает передняя открытая


14 Детская стоматология

(а)

Рис. 1.22 Ранний постоянный зубной ряд, где недавно слущился второй нижний первичный моляр
слева и прорезывался левый нижний второй премоляр. Обратите внимание на пространство
мезиально и дистальнее прорезавшегося зуба, что связано с несоответствием размеров
первичного моляра и премоляра.

и перемещение вниз, с отложением новой кости на их задней поверхности. Если во время

прорезывания зубов недостаточно места для размещения зубов в зубных дугах,

маловероятно, что ситуация улучшится по мере продолжения роста (Leighton 1969).

(б) Существует небольшое расширение по ширине зубной дуги с отложением кости на

латеральной стороне верхней и нижней челюсти, большая часть которого происходит по


Рис. 1.20 ( а) Смешанный зубной ряд с промежутком между верхними центральными и
мере прорезывания боковых резцов. В то время как большая часть «свободного
боковыми резцами. Боковые резцы имеют дистальный наклон. (b) Ортопантомограмма
пространства» занята мезиальным движением задних зубов, мезиальное движение моляров
(OPT) того же пациента, показывающая непрорезавшиеся клыки, тесно связанные с
верхушкой боковых резцов. может быть ограничено с помощью ортодонтических аппаратов, что позволяет улучшить

выравнивание скученных резцов.

1.6.3 Постоянный прикус


Как и в случае с первичным прикусом, можно идентифицировать окклюзионные особенности

установленного постоянного прикуса, которые постоянно встречаются в идеальных зубных рядах (Sinclair

and Little 1983).

1. Мезиобуккальный бугорок первого постоянного моляра перекрывается

в мезиобуккальной бороздке первого нижнего постоянного моляра, при этом дистальный аспект
Рис. 1.21 Ранний сменный прикус, при котором левый верхний центральный резец и оба боковых резца верхнего первого моляра контактирует с темиальным аспектом нижнего второго моляра.
прорезываются вне последовательности с верхним правым центральным резцом.

2. Зубы должны иметь нормальный лабиолингвальный наклон. В случае

Для передних зубов наклон коронки должен быть достаточным для предотвращения

чрезмерного прорезывания зубов и увеличения чрезмерного прикуса резцов. В случае


имеют большую суммарную мезиодистальную ширину, чем постоянные зубы, которые
боковых зубов, верхние зубы должны иметь языковой наклон, который остается
их заменяют. Таким образом, при условии, что молочные зубы отслаиваются обычным
постоянным в области премоляров и коренных зубов, в то время как нижние зубы имеют
способом, не должно быть проблем с недостатком места для постоянных зубов в
языковой наклон, который становится более выраженным к задней части дуги.
щечных сегментах зубной дуги. «Свободное пространство», как его иногда называют -
величина, на которую суммарный размер первичных клыков и первичных зубов
превышает суммарную мезиодистальную ширину постоянных клыков и постоянных 3. Зубы должны иметь нормальный мезиодистальный угол, с

премоляров - составляет 1,5 мм в верхней дуге и коронки зубов расположены более мезиально, чем их корни.

4. Не должно быть повернутых зубов.

2,5 мм в нижней части с большим вторым первичным коренным зубом (рис. 1.22).
5. Между зубами не должно быть промежутков или скученности.
Размер и форма передних сегментов зубочелюстных дуг не сильно меняются
6. Окклюзионная плоскость должна быть плоской или иметь легкий изгиб по Шпее.
после прорезывания постоянных резцов. Отложения кости на губной стороне
верхней или нижней челюсти не сильно растут - эти кости растут вперед. Не все эти функции необходимы для здоровья зубов, но вместе они дают
определение идеальной окклюзии класса I.
Черепно-лицевой рост и развитие 15

1.7 Резюме

Целью этой главы было очертить закономерность нормального черепно-лицевого скачок роста и рост лица практически завершается примерно к 15,5 годам у девочек
роста. и несколько позже у мальчиков.

1. В то время как нормальное изменение этого шаблона приведет к различиям, которые 4. Что касается окклюзионного развития, а точный возраст, в котором
между людьми, лежащие в основе модели роста не должны радикально форма структур будет варьироваться от человека к человеку, общая картина
отличаться от описанных здесь, т. е. если развитие должно идти нормальным Развитие зубов и процесс установления окклюзии зубов во многом описаны
образом. в этой главе.

2. Рост мозга и черепа к возрасту практически завершен. 5. Последовательность прорезывания - порядок прорезывания зубов - более
от 5 лет. важнее, чем возраст, в котором прорезываются зубы. Таким образом, если существует
локальная проблема с установлением нормальной окклюзии, она может проявиться в
3. Лицевой скелет растет вниз и вперед относительно
первую очередь как нарушение последовательности прорезывания.
основание черепа, начинает быстро расти примерно во время полового созревания

1.8 Дальнейшее чтение

Бурди, А.Р. и Мойерс, Р.Э. (1998). Развитие зубного ряда и черепно-лицевой рост аспиранта и практикующего специалиста.)
окклюзия. В: Мойерс, RE (ред.), Справочник по ортодонтии ( 4-е изд.). Мосби, Чикаго, Иллинойс. ( Отличный
справочный текст для стоматологического развития.)
Нанси, А. (2007). Гистология полости рта Тен Кейт - Развитие, структура и
Кобурн М. и ДиБиас А. (2016). Справочник по ортодонтии ( 2-е изд.). Функция ( 7-е изд). Мосби, Сент-Луис, Миссури. ( Популярный, полный и хорошо иллюстрированный
Эльзевир, Амстердам. ( Отличный сводный текст по черепно-лицевому росту для студентов и текст, четко представляющий тему в модульном, хорошо организованном формате.)
практикующих.)

Энлоу, DH (1990). Рост лица ( 3-е изд.). У. Б. Сондерс, Филадельфия, Шредер, HE (1991). Оральная структурная биология. Thieme Verlag, Штутгарт. ( А
PA. ( Это широко рекомендуемый учебник, в котором тема роста лица рассматривается в карманная книга, которая представляет собой краткий обзор предмета, этот текст лучше всего
значительной степени с клинической точки зрения.) использовать как справочник, а не как введение в предмет. Вопросы, поднятые в тексте, хорошо
задокументированы ссылками на академическую литературу.)
Мейкл, MC (2002). Черепно-лицевое развитие, рост и эволюция.
Bateson Publishing, Diss, Норфолк, Великобритания. ( Подробный текст для

1.9 Ссылки

Бенингтон, П.К., Хамбай, Б.С., и Аюб, А.Ф. (2010). Обзор Хьюстон, WJ (1988). Вращения роста нижней челюсти, их механизмы и
трехмерная визуализация в стоматологии. Стоматологическое обновление, 37, 494–6. ( В этой статье важность. Европейский журнал ортодонтии. 10, 369–73. ( Хорошо написанный текст,
описывается ценность и использование трехмерной визуализации в стоматологии и ортодонтии.) облегчающий понимание предмета.)

Лейтон, Британская Колумбия (1969). Первые признаки неправильного прикуса. Сделки


Бьорк, А. (1955). Рост лица у человека: исследования с помощью металлических Европейское ортодонтическое общество, 353–68. ( Дополняет статью Фостера и Гамильтона.)
имплантаты. Acta Odontologica Scandinavica, 13, 9–34. ( Один из первых и знаковых текстов
по этой теме.)
Синклер, П.М. и Литтл, Р.М. (1983). Созревание необработанных нормальных
Карлсон, Д.С. (2005). Теории черепно-лицевого роста в постгеномном окклюзии. Американский журнал ортодонтии, 83, 114–23. ( Объясняет изменения прикуса при
эпоха. Семинары по ортодонтии, 11, 172–83. ( Текущие обсуждения теорий нормальном старении.)
роста.)
Солоу, Б. (1980). Зубоальвеолярный компенсаторный механизм:
Фостер, Т.Д. и Гамильтон, М.С. (1969). Окклюзия молочного зубного ряда. Предпосылки и клиническое значение. Британский журнал ортодонтии, 7,
Британский стоматологический журнал, 126, 76–9. ( В этой статье подчеркивается важность раннего 145–61. ( Очень хорошее описание зубочелюстной компенсации, связанное с клиническими
распознавания неправильного прикуса.) проявлениями.)
2
Введение в
Стоматология

А.С. Блинкхорн и Б.Л. Чедвик

2.1 Вступление
Многие люди считают, что «хорошо обращаться с людьми» - это то, с чем вы Любая стоматологическая подготовка должна включать в себя полное понимание того, как

родились, и этому нельзя научить. Верно, что некоторые люди имеют более дети относятся к миру взрослых, как следует структурировать посещение стоматолога и какие

открытый нрав и могут хорошо относиться к другим (рис. 2.1). Однако каждый может стратегии доступны, чтобы помочь детям справиться с опасениями по поводу стоматологических

принять подходы, которые успокаивают детей и родителей. процедур. В этой главе мы рассмотрим эти вопросы, начиная с обсуждения теорий

психологического развития, а затем с разделов о родителях и их влиянии на стоматологическое

Для стоматологов особенно важно научиться помогать людям расслабиться, поскольку отсутствие лечение, взаимоотношениях стоматолога и пациента, тревожных и несговорчивых детях, а также

сочувствия и общения приведет к разочарованию пациентов и неудачной карьере практикующего помощи тревожным пациентам в преодолении стоматологических забота.

врача. Эффективное общение с детьми имеет огромную ценность, так как «хорошее отношение к

более молодым пациентам» способствует формированию практики и может снизить стресс, связанный

с оказанием клинической помощи.

2.2 Психология развития ребенка


Психологическое развитие детей изначально рассматривалось как серия четко может развить неуверенные и / или тревожные паттерны, которые повлияют на способность формировать

определенных фаз, но теперь рассматривается как континуум. Фазы развития могут стабильные отношения с другими, развивать чувство собственного достоинства и двигаться к

отличаться от ребенка к ребенку, поэтому не могут применяться жестко, но для ясности независимости. Другая важная концепция, которую следует отметить, заключается в том, что развитие -

описываются как ряд этапов психологического развития от младенчества до взрослого это процесс на всю жизнь (мы не выключаемся в 18 лет) и что это не равномерный процесс. Развитие

возраста. неравномерно, на него влияют периоды быстрых телесных изменений.

Самая важная теоретическая точка зрения, которая сейчас влияет на размышления о

развитии ребенка, - это теория привязанности Джона Боулби. Боулби предположил, что В психологической литературе есть много отчетов об изменениях, сопровождающих

развитие ребенка лучше всего можно понять в рамках моделей взаимодействия между развитие. Поэтому в этом разделе представлена общая схема основных «психологических

младенцем и основным опекуном. Если в этом взаимодействии были проблемы, ребенок ориентиров», о которых должна знать стоматологическая бригада. Поскольку новорожденный

был ребенок - не обычный гость


Введение в стоматологическую хирургию 17

Рис. 2.1 Хорошо обращаться с пациентами - не обязательно врожденное искусство! С благодарностью Дэвиду Майерсу и любезному разрешению Eden Bianchi Press.

в стоматологическую хирургию не будет предлагаться конкретное описание поведения


2.2.2 Когнитивное развитие
новорожденного; вместо этого будут включены общие сведения о моторном, когнитивном,

перцептивном и социальном развитии от рождения до подросткового возраста. Важно Познавательные способности детей радикально меняются от рождения до

понимать, что подход к размышлениям о развитии ребенка стал менее определенным и совершеннолетия, и для простоты описания процесс разделен на несколько этапов.

упрощенным; Следовательно, стоматологи, устанавливающие жесткие правила ухода за Швейцарский психолог Пиаже сформулировал «стадию» когнитивного развития на

детьми, будут вызывать стресс как у их пациентов, так и у них самих. основе подробных наблюдений за своими детьми и предположил, что дети проходят
через четыре широкие стадии когнитивного развития (таблица 2.1).

2.2.1 Развитие моторики


Новорожденный ребенок не обладает широким диапазоном движений, но они быстро Таблица 2.1. Этапы Пиаже
развиваются, и к 2 годам большинство детей могут ходить самостоятельно. «Двигательные
Сенсомотор Этот этап длится примерно до 2 лет. Главное достижение -
вехи» происходят в предсказуемом порядке, и многие тесты, используемые педиатрами,
«постоянство объекта». Младенец может думать о вещах как о
оценивают нормальное развитие в младенчестве с точки зрения двигательных навыков.
постоянных, которые продолжают существовать, когда они находятся
Предсказуемость раннего моторного развития предполагает, что оно должно быть генетически вне поля зрения, и может думать об объектах, не имея необходимости

запрограммировано. Хотя до некоторой степени это верно, есть свидетельства того, что видеть их напрямую.

окружающая среда может влиять на развитие моторики. Предоперационный Это работает от 2 до 7 лет. В
мысль сенсомоторная стадия получает дальнейшее развитие, позволяя

Развитие моторики завершается в младенчестве; изменения, которые следуют за ребенку прогнозировать результаты поведения. Развитие языка

способствует этим изменениям. Образцы мышления недостаточно


этапом ходьбы, - это уточнение, а не развитие новых навыков. По мере накопления
развиты, они эгоцентричны, неспособны охватить точку зрения
опыта координация глаз и руки постепенно становится более точной и сложной.
другого человека, однотонны и негибки (подводит итог большинство
Доминирование одной руки проявляется в раннем возрасте и обычно связано с политиков, некоторых профессоров стоматологии и администраторов
преобладанием полушария при обработке речи. Левое полушарие управляет правой больниц). Как правило, дети этой возрастной группы не могут понять,

рукой, а правое полушарие контролирует левую. Однако, в то время как большинство что области и объемы остаются неизменными, несмотря на

изменения положения или формы.


правшей, по-видимому, сильно доминирует в левом полушарии при обработке речи,
только 20% левшей имеют доминирование правого полушария при обработке речи.
Некоторые дети с задержкой моторики могут не демонстрировать определенного
Конкретный Это стадия мышления, которая наступает в возрасте от 7 до 11
доминирования правой или левой руки и не будут иметь хорошей координации между
операции лет. Дети могут применять логические рассуждения, учитывать
руками.
точку зрения другого человека и оценивать не один аспект
конкретной ситуации (рис. 2.2). Мышление основано на конкретных
объектах; абстрактная мысль развита недостаточно.

Дети в возрасте 6–7 лет обычно обладают достаточной координацией, чтобы достаточно

хорошо чистить зубы. Меньше этого возраста будут пропущены многие области рта, и есть Формальный Это последний этап перехода к мыслительной способности

тенденция глотать относительно большие количества зубной пасты; поэтому профилактические операции взрослых. Он начинается примерно в 11 лет и приводит к развитию
логического абстрактного мышления, позволяющего рассматривать
рекомендации рекомендуют участие родителей в чистке зубов в возрасте до 7 лет и наблюдение
различные возможности действий.
за чисткой после этого.
18 Детская стоматология

2.2.3 Разумны ли взрослые?

Не менее интересен современный взгляд на то, что не все мышление взрослых логично;

большинство из нас иногда предвзято и нелогично. Как еще, учитывая неопровержимые

доказательства преимуществ фторсодержащих зубных паст, можно объяснить использование

нефторированных зубных паст?

Однако в этом наблюдении нелогичности взрослых есть серьезный аргумент. Мы должны быть

готовы к тому, что родители не согласны с нашим восприятием мудрости (рис. 2.3) или не понимают

основных принципов конкретных программ. Стоматологи будут вести менее напряженный образ жизни,

если будут помнить, что не все их пациенты всегда будут соглашаться с рекомендациями по гигиене

полости рта или следовать им.

SoPiaget следует рассматривать как пионера, который действительно установил эмоциональную

работу по когнитивному развитию, но теперь признано, что стадии развития не так четко очерчены, и

многие дети умнее, чем мы думаем!


Рис. 2.2 Дети 7 лет - 11 лет умеют учитывать точку зрения другого человека. С
благодарностью Дэвиду Майерсу и любезному разрешению Eden Bianchi Press.
2.2.4 Перцептивное развитие

Понятно, что очень трудно обнаружить, что младенцы и младенцы испытывают в


Догма грызет пыль восприятии, поэтому многие исследования были сосредоточены на движениях глаз. Эти

Эти этапы были выделены из-за важности ранних работ Пиаже по когнитивному развитию. исследования показали, что с возрастом сканирование расширяется и требуется больший

Однако чрезмерная опора на «догму» вполне может ограничить развитие субъекта, как и в объем информации. По сравнению со взрослыми, 6-летние дети меньше закрывают объект,

случае с когнитивным развитием. Немногие ученые бросили вызов открытиям Пиаже, и зацикливаются на деталях и получают меньше информации. Однако у детей развивается

область восприятия младенцев стала довольно стерильной областью на несколько лет, но избирательное внимание, и к 7 годам они могут определять, какие сообщения заслуживают

это изменилось с работой Боулби. С тех пор колоссальный прогресс в исследованиях внимания, а какие можно игнорировать. Также улучшаются навыки концентрации. Дети

вызвал многие сомнения относительно первоначальной интерпретации Пиаже своих должны участвовать в их лечении, и детям этого возраста могут быть предложены

данных. Он недооценил мыслительные способности детей младшего возраста, и есть некоторые стоматологические советы, но, учитывая важность домашней обстановки,

свидетельства того, что не все дошкольное мышление полностью эгоцентрично. (См. родители должны быть в центре внимания любой информации, предоставляемой по уходу

Ключевой момент 2.1.) за полостью рта.

С возрастом дети становятся более эффективными в различении различных


Ключевой момент 2.1 визуальных образов и достигают совершенства у взрослых примерно к 9 годам.

Младенцы и дети не недоеденные взрослые. Они могут творить, учиться и


исследовать. В большинстве случаев развитие восприятия является функцией роста знаний об
окружающей среде, в которой живет ребенок, поэтому

Рис. 2.3 Будьте готовы к тому, что родители не согласны. С благодарностью Дэвиду Майерсу и любезному разрешению Eden Bianchi Press.
Введение в стоматологическую хирургию 19

2.2.6 Социальное развитие

До недавнего времени считалось, что новорожденные - это люди, которые большую часть времени

проводят во сне. Однако недавние исследования показывают, что младенцы весьма заметно

взаимодействуют со своим окружением, часто инициируя взаимодействие с другими людьми путем

движения их глаз или конечностей.

Боязнь разлуки
Младенцы склонны к формированию определенной привязанности к людям и склонны к тревоге

разлуки. Примерно в 8 месяцев младенцы проявляют явный страх перед незнакомцами. Этот

потенциал тревожности разлуки остается высоким примерно до 5 лет, когда тревога разлуки

значительно снижается. Это согласуется с исследованиями детей в больницах, которые показывают,

что после 5 лет страдания в больнице меньше. Стоматологи, настаивающие на том, что все

маленькие дети должны приходить в стоматологическую клинику в одиночку, также должны

учитывать беспокойство о разлуке. Понятно, что это вызовет сильное беспокойство у пациентов

младше 5 лет. (См. Ключевой момент 2.3.)

Рис. 2.4 Уделите время объяснению фактов о стоматологической помощи. С благодарностью Дэвиду

Майерсу и любезному разрешению Eden Bianchi Press. Ключевой момент 2.3

Родители в стоматологической хирургии не могут подчиняться правилам. Дети до 5 лет имеют

право на присутствие родителей. У каждого ребенка и родителя разные потребности. Заботливый


необходимость тратить время на объяснение аспектов стоматологической помощи новым пациентам-детям медицинский работник должен проявить некоторую гибкость в своем подходе к оказанию
(рис. 2.4). клинической помощи в присутствии родителей или без них.

2.2.5 Развитие языка


Отсутствие соответствующей стимуляции замедлит обучение ребенка, особенно язык.
Сообщалось, что любящая родительская привязанность в раннем возрасте связана с лучшей
Ребенок 5, который может говорить только односложно и не имеет разумной структуры
социальной адаптацией в более позднем детстве и является хорошей основой для установления
предложения, не только не сможет общаться с другими, но также не сможет думать о
доверия и дружбы со сверстниками. Это важно, поскольку успешный переход из дома в школу
вещах, которые он / она видит и слышит. Стимуляция важна, так как развитие речи в
зависит от способности взаимодействовать с другими людьми, кроме родителей. Домашняя среда
детстве происходит настолько быстро, что любая задержка может серьезно навредить
будет играть важную роль в социальном развитии, но нельзя недооценивать влияние ожиданий
ребенку. Новорожденные дети демонстрируют замечательную способность различать
сообщества. Все мы являемся продуктами нашей широкой социальной среды, в некоторой
звуки речи, и к 5 годам большинство детей могут использовать 2000 или более слов.
степени опосредованной родительским влиянием.
Язык и мысль связаны друг с другом и важны для когнитивного развития, но сложности

взаимоотношений между ними недостаточно понятны.

2.2.7 Подростковый возраст

Стоматология имеет узкоспециализированный словарный запас, и маловероятно, что многие Ослабление родительского влияния можно увидеть на последней стадии развития ребенка -

дети или даже подростки и родители поймут, что мы имеем в виду, если мы будем полагаться на подростковом возрасте. Это конец детства и начало взрослой жизни. Он концептуализирован как период

жаргон. Ключ к успешному общению - подавать советы и инструкции на нужном уровне для разных эмоциональных потрясений и время формирования идентичности. Этот взгляд является западным

возрастных групп детей. Понятно, что если маленький ребенок с радостью согласится с тем, что творением и имеет культурные предубеждения. Во многих обществах не существует «ужасных

вы собираетесь «пощекотать коричневое пятно на его зубе», то 10-летний уличный ребенок, подростков»; детство заканчивается, и взрослые обязанности предлагаются в относительно раннем

который является фанатом компьютерных игр, будет менее чем впечатлен. Существует возрасте.

универсальный подход к пациентам, поэтому требуется тщательное планирование и оценка Интересно отметить, что даже в западных индустриальных обществах мало реальных свидетельств

лечения, прежде чем детям или их родителям будет дан конкретный письменный или устный в поддержку идеи о том, что большинство подростков являются мятежниками и нонконформистами.

совет. Общение - это не просто слова, которые мы используем, и для детей с ограниченным Главное изменение - это развитие иного рода родительских отношений. Растет независимость и

словарным запасом тон и язык тела так же важны, как и слова. (См. Ключевой момент 2.2.) самодостаточность. Исследование действительно показывает, что молодые люди склонны быть

капризными, нечувствительными к критике и чувствовать себя несчастными без видимой причины, но в

целом они не бунтуют против своих родительских ролевых моделей.

Есть несколько четких сообщений для стоматологов, которые хотят оставить своих
Ключевой момент 2.2 пациентов-подростков. Относитесь к ним как к независимым от родителей и признавайте их

Члены стоматологической бригады должны оценить лингвистические способности детей, прежде самостоятельными личностями. Не критикуйте их чрезмерно, поскольку это может поставить

чем давать советы. Тон голоса и язык тела имеют значение. Индивидуальные консультации для под угрозу их здоровье полости рта в будущем. Эти пациенты ищут поддержки и утешения.

отдельных семей. Помните, что их личные модели поведения обычно не связаны с проблемами со здоровьем.
20 Детская стоматология

Пока не возникнут острые проблемы, «здоровье само по себе» мало актуально для подростков, озабочены поиском работы, изучением своей сексуальности, а также дружбой и

являясь довольно абстрактным понятием. Их основные проблемы поддержкой своих сверстников.

2.3 Родители и их влияние на лечение зубов


Дети узнают основные аспекты повседневной жизни от своих родителей. Этот процесс превентивное поведение. Из-за чувства вины родители могут тратить больше времени на

называется социализацией, он продолжается и постепенно. К 4 годам дети знают многие поиски оправдания проблем, а не на попытки найти решения.

общепринятые в их культуре обычаи, такие как мужские и женские роли. Процесс Родители, которые считают, что у их ребенка проблема со здоровьем полости рта, которую можно решить,

передачи культурной информации в раннем возрасте называется первичной более позитивно реагируют как на своего стоматолога, так и на саму профилактическую программу. Особенно

социализацией. В промышленно развитых странах информацию о многих аспектах жизни полезно, если профилактическая стратегия может включать в себя систему положительного подкрепления

получают формально в школах и колледжах, а не от семьи. Это называется вторичной для ребенка (рис. 2.5). Полезные советы, которые помогут родителям сохранить энтузиазм ребенка к

социализацией. конкретному стоматологическому проекту, помогут такие особенности, которые поощряют желаемое

поведение, например, схемы чистки зубов, диетические листы, золотые звезды за чистку зубов и

дополнительные карманные деньги для сокращения сосания большого пальца.

2.3.1 Социализация
Следует подчеркнуть, что профилактические программы должны включать в себя только одну главную
Интересно, что первичная социализация может иметь глубокий и продолжительный эффект. Например, страх
цель за один раз. Родители не могут справиться с ситуацией, когда от них в любой момент ожидают слишком
перед стоматологическим лечением и когда мы впервые начинаем чистить зубы, часто можно проследить до
многого. Программы, в которых участвуют семьи, имеют более высокие показатели успеха, чем программы,
семейного влияния, поэтому родители могут формировать ожидания и отношение ребенка к здоровью
ориентированные исключительно на пациента. Интересно, что семьи также оказывают сильное влияние на
полости рта. Таким образом, следует делать все возможное, чтобы вовлечь их в попытки предложить
уровень стоматологической тревожности среди своих детей. У матери, страдающей стоматологическим
стоматологическую помощь или изменить привычки здоровья ребенка. (См. Ключевой момент 2.4.)
беспокойством, есть дети, которые проявляют негативное отношение к стоматологу. Следовательно,

стоматологи должны смотреть «за пределы» ребенка при оценке причин стоматологического беспокойства.

Ключевой момент 2.4

Поддержание здорового состояния рта начинается в раннем детстве, когда прорезываются


2.3.3 Если родители присоединяются к детям в

зубы. Гораздо проще поощрять здоровые привычки, чем менять укоренившееся поведение. хирургия?

В центрах детской стоматологии ведутся большие споры о том, следует ли допускать родителей к

стоматологической операции, пока их ребенок проходит лечение. Можно утверждать, что семья

ребенка может оказать эмоциональную поддержку во время лечения. Нет сомнений в том, что в

2.3.2 Избегайте жертвоприношений области медицины существует большая поддержка концепции родителей, фактически «живущих

в», пока ребенок находится в больнице. Однако в стоматологии вопрос не так однозначен (рис.
Вовлечение родителей означает, что стоматолог должен рассчитывать на положительное подкрепление, а не
2.6).
на «обвинение жертвы». Родители, обвиняемые в оральном пренебрежении, вполне могут чувствовать себя

обиженными или находящимися под угрозой. Часто здоровье полости рта детей ухудшается из-за недостатка

знаний родителей, поэтому программы должны быть разработаны таким образом, чтобы уменьшить вину

родителей и направить семьи к улучшению

Рис. 2.5. Положительное подкрепление важно. С благодарностью Дэвиду Майерсу и Рис. 2.6 Должны ли мы позволить родителям участвовать в операции? С благодарностью Дэвиду Майерсу и

любезному разрешению Eden Bianchi Press. любезному разрешению Eden Bianchi Press.
Введение в стоматологическую хирургию 21 год

Рис. 2.7 Некоторые родители могут сильно раздражать, повторяя все ваши просьбы. С благодарностью Дэвиду Майерсу и любезному разрешению Eden Bianchi Press.

Первый вопрос, который необходимо поднять, - имеют ли стоматологи этическое / моральное право За исключением важности разлучения родителей, мало исследований, чтобы информировать

запрещать родителям сидеть со своими детьми во время оказания стоматологической помощи. Ясно, что у о том, следует ли родителям отказаться от операции, поэтому обычно это личное решение,

родителей есть взгляды, и уровень беспокойства может возрасти, если родители почувствуют, что их принимаемое стоматологом в свете беспокойства родителей и клинического опыта. Но

семейные права находятся под угрозой, а ребенок может быть подвергнут стрессу из-за напряженности участие родителей является ключом к другим аспектам ухода, и негативные последствия

между его / ее родителями и оператором. можно устранить, работая с родителями и объясняя, как они могут успешно поддерживать

своего ребенка поддерживающим, но безмолвным присутствием. Как и в любой отрасли

В своей всеобъемлющей книге по управлению детьми Райт и др. (1987) резюмируют медицины, существуют жесткие и строгие правила обращения с широкой публикой;

преимущества защиты родителей от хирургической операции следующим образом. Приверженность любой догме, что бы ни случилось, - это рецепт конфронтации и стресса.

Разрешение родителям сидеть с детьми должно быть принято для каждого человека, а не

проводить политику «не пускать родителей».


1. Родитель часто повторяет приказы, раздражая как стоматолога, так и врача.

ребенок-пациент (рис. 2.7).

2. Родитель перехватывает приказы, становясь преградой на пути развития.

установление взаимопонимания между стоматологом и ребенком.


2.3.4 Каждый пациент - уникальная личность
3. Стоматолог не может использовать интонацию голоса при наличии
Пациентам с особыми потребностями требуется высокая степень участия родителей в уходе
родитель, потому что он / она обиделись.
за полостью рта, особенно детям с образовательными, поведенческими и физическими
4. Ребенок делит свое внимание между родителем и комнатой. трудностями. Например, чистка зубов - сложная когнитивная и двигательная задача, которая
тист.
требует навыков у многих детей-инвалидов. Родителя необходимо научить контролировать

5. Дантист делит свое внимание между родителем и пациентом. эффективность удаления зубного налета и при необходимости вмешиваться, чтобы

ребенок. обеспечить надлежащую очистку полости рта. Диета также важна, поэтому необходимо

регулярно давать четкие советы и планировать подкрепления.


6. Стоматологи, вероятно, чувствуют себя более расслабленно и комфортно, когда родители

оставаться в приемной.

Эти предложения заслуживают внимания, но кажутся авторитарными, подчеркивая

порядок и интонацию голоса, а не сочувственное общение.

2,4 Отношения стоматолог-пациент

То, как стоматолог взаимодействует с пациентами, будет иметь большое влияние на успех любого стоматология, где врачу, возможно, придется лечить испуганного 3-летнего ребенка на одном

клинического или профилактического лечения. Очевидно, что можно представить только общие приеме, а на следующем - упрямого 15-летнего. Однако есть общие результаты исследований,

рекомендации о том, как поддерживать эффективные отношения с пациентом, поскольку все мы которые выдвигают на первый план ключевые проблемы, которые заставят консультацию

уникальные люди с разными потребностями и стремлениями. Это особенно актуально в стоматолога и пациента закончиться или успешно развиваться.

педиатрии.
22 Детская стоматология

2.4.1 Людям нравятся дружелюбные стоматологи успокаивает обеспокоенного родителя, чем безличный деловой подход, доставляющий то

же самое сообщение.
Первый вопрос, который необходимо рассмотреть: «Почему я - какие факторы приняли во
Объяснение: «Не торопитесь, чтобы поговорить с нами о том, что повлечет за собой лечение нашего
внимание родители, прежде чем записаться на прием в мою практику?»
ребенка», - это еще один фактор, который имеет большое значение и может фактически повлиять на

посещаемость последующих посещений.


Очевидные ответы: ваша практика находится ближе всего к автобусной остановке, имеет

хорошую парковку и единственная открыта после 18:00. Как ни странно, выбор не так прост.
2.4.2 Структура стоматологической консультации
Большинство людей пытаются узнать подробности о различных стоматологических практиках от

друзей и коллег. Хотя технические навыки стоматолога вызывают определенную озабоченность, Чтобы помочь студентам и новым выпускникам улучшить свои навыки взаимодействия

наиболее важные черты, которые люди ищут, - это то, что он / она мягко и дружелюбно объясняет стоматолога с пациентом, можно составить схему успешной стоматологической

процедуры лечения, и старается свести любую боль к минимуму. (См. Ключевой момент 2.5.) консультации. Предлагаемая модель состоит из шести этапов и основана на работе

Ванлесса и Холлоуэя (1994). (См. Ключевой момент 2.6.)

Ключевой момент 2.5 Ключевой момент 2.6

Пациенты ищут дружелюбных, добрых стоматологов. Выделив время на разговоры и общение с У большинства консультационных визитов должен быть установленный план.

людьми, можно построить практику. Сосредоточьтесь на общении перед вмешательством.

1. Приветствие. Дантист приветствует ребенка по имени. Избегайте использования общих


Как и в случае любой другой проблемы со здоровьем, социальный класс респондентов влияет на
Такие термины, как «Привет, солнышко», носят скорее общий, чем специфический характер
отношение и убеждения. Например, родители с высоким социально-экономическим статусом больше
для пациента (рис. 2.8). Если родители присутствуют, включите их в беседу, но ребенок
заинтересованы в профессиональной компетентности и получении информации, тогда как родители из более
должен играть центральную роль в развивающихся отношениях. Приветствие можно
бедных районов хотят, чтобы стоматолог успокаивал их и был дружелюбен к их ребенку.
испортить, если слишком быстро перейти к инструкции, а не к приглашению. Например,

«Привет, Сара, прыгай в кресло» довольно резкое и может нанести ущерб интерактивным
Таким образом, выбор родителей-стоматологов для ухода за своим ребенком будет в некоторой
отношениям. Приветствие следует использовать, чтобы успокоить ребенка и родителей
степени зависеть от сообщений о технических навыках от семьи и друзей, но главной движущей силой
перед переходом к следующему этапу.
является хорошо развитые навыки межличностного общения. Важным моментом, который следует

подчеркнуть, является то, что о технических навыках обычно судят с точки зрения заботы и сочувствия,

и это открытие еще больше увеличивает важность того, чтобы стоматологи развивали хорошую «манеру 2. Предварительный чат. Этот этап преследует три цели: оценить, насколько

поведения в кресле». Способность выражать сочувствие тоном голоса и языком тела может усиливать у пациента или родителей есть какие-либо особые заботы или опасения, чтобы поселить

или подрывать используемые слова. Спокойный теплый тон в сочетании с открытым языком тела и, пациента в клинической среде и оценить эмоциональное состояние пациента. Следующая

когда это уместно, улыбкой больше последовательность представляет собой один из способов максимизировать эффект

«предварительной беседы».

Рис. 2.8 Всегда приветствуйте своего пациента по имени. С благодарностью Дэвиду Майерсу и любезному разрешению Eden Bianchi Press.
Введение в стоматологическую хирургию 23

Рис. 2.9 Ваш пациент просто набит инструментами? Спасибо Дэвиду Майерсу и любезному разрешению Eden Bianchi Press.

(а) Начните с не стоматологических тем. Для детей, прошедших ловушка задавать вопросы, на которые невозможно ответить из-за множества

прежде чем будет полезно записывать полезную информацию, такую как имена братьев инструментов (рис. 2.9)! Но избегайте молчания, подчеркивайте и хвалите полезное

/ сестер, школы, домашних животных и хобби. поведение - «Вы сидите спокойно и спокойно» - в отличие от того, чего вы не хотите -

«Можете ли вы перестать ссориться?». Убедитесь, что пациент не испытывает боли,


(б) Задайте открытый вопрос, например: «Как дела?»
объясните, что вы делаете, используйте имя пациента, чтобы показать «личный» интерес,
есть проблемы с зубами? ». Выслушайте ответ и при необходимости попробуйте
и проясните любые недопонимания.
продолжить. Слишком часто стоматологи задают вопросы и игнорируют ответ!

Общаясь и обращая внимание на то, что говорит ребенок, вы в некоторой степени


В конце бизнес-стадии полезно подвести итоги того, что было сделано, и дать совет по

контролируете ситуацию и уменьшаете тревогу.


уходу. Если родители не присутствуют на операции, краткое изложение лечения
особенно важно, поскольку это полезный способ поддержания контакта с родителями.
3. Предварительное объяснение. На этом этапе цель состоит в том, чтобы объяснить, что

клинические или профилактические цели сформулированы в терминах, понятных


5. Санитарное просвещение. Здоровье полости рта в значительной степени зависит от
родителям и детям. Это жизненно важная часть любого посещения, так как она
на личное поведение, и поэтому для стоматологов было бы неэтично не включать
устанавливает доверие к стоматологу как к человеку, который знает конечную цель
советы по поддержанию здоровья ротовой полости. Хотя советы родителям и
лечения и готов потратить время и усилия, чтобы обсудить ее на нетехническом языке.
пациентам полезны, во многих случаях специалисты относятся к санитарному
(См. Ключевой момент 2.7.)
просвещению как к ненужному. Это приводит к разочарованию как пациентов, так и

стоматологов. (См. Ключевой момент 2.8.)


Ключевой момент 2.7

Говорите и слушайте. Не сверлить.

Ключевой момент 2.8


Не желая вдаваться в подробности, следует подчеркнуть, что разумная информация не может быть
Обучение стоматологическому здоровью - ключевая часть нашей профессиональной деятельности.
предложена пациенту или родителям до тех пор, пока у врача не будет полной истории болезни и
Это требует времени и приверженности.
плана лечения, основанного на адекватной информации. Это требует широкого обзора пациента и

не должно быть полностью сосредоточено на зубах. Очень легко потерять доверие родителей и

детей, если вы обнаружите, что оправдываете клинические решения, принимаемые поспешно и Ключевые способы повышения ценности консультационных сессий заключаются в следующем.
ненаучно. Таким образом, предварительный чат устанавливает сцену перед реальной клинической
(а) Сделайте совет конкретным; дайте ребенку решить личную проблему.
деятельностью.

(б) Дайте простую и точную информацию.

(c) Предложите цели изменения поведения, которые пациент способен


4. Бизнес. Дайте четкие инструкции - «Пожалуйста, заберитесь на стул» -
достигать.
не вопросы - «Не хотите ли вы сесть на стул?». Риск на этом этапе заключается в том, что

пассивный пациент обрабатывается, но не вовлечен. Избегать (г) Убедитесь, что сообщение было понято и не истолковано неправильно.
24 Детская стоматология

(е) Предлагайте совет в таком прочем, что не угрожает и не обвиняет ребенка

или родитель.

(е) Избегайте теоретических дискуссий; предложить практическую демонстрацию для

пример гигиены полости рта.

(грамм) Во время последующих посещений подкрепите совет и предложите положительное подкрепление.

форсирование.

(См. Ключевой момент 2.9.)

Ключевой момент 2.9

Дайте совет, как если бы вы его понимаете, и убедитесь, что он был соблюден при следующем

посещении.

Заключительная часть деятельности по санитарному просвещению - постановка целей.

Дантист простым языком объясняет, чего пациенту следует попытаться достичь к Рис. 2.10 Убедитесь, что вы окончательно прощаетесь со своим пациентом. С благодарностью Дэвиду

следующему визиту. Это подразумевает форму контракта, дающую семьям более четкое Майерсу и любезному разрешению Eden Bianchi Press.

представление о том, как они могут улучшить здоровье полости рта ребенка. Это должно

происходить совместно, чтобы члены семьи понимали, что им нужно делать и почему
Ключевой момент 2.10
(знания), могли выполнить задачу (навык) и верили, что они могут ее достичь (отношение).

Например, если цель состоит в том, чтобы познакомить с чисткой зубов после завтрака, но Грамотность в вопросах здоровья имеет жизненно важное значение, и стоматологическая бригада

мать заявляет, что она изо всех сил пытается доставить троих детей в школу вовремя, ей должна избегать универсальных информационных листовок!

нужно помочь определить возможные решения, иначе цель кажется нереальной, и семья

настроена на неудачу . Она может почувствовать, что стоматолог не понимает ее проблем

и винит ее в недостатках. Лишь недавно важность санитарной грамотности была полностью осознана (Kickbusch

2001; Powers et al. 2010). В 2007 году Международное исследование грамотности взрослого

населения показало, что 20% американцев и 17% канадцев испытывали трудности с чтением

простой английской прозы. Важность этого открытия повышается у Келли и Хайдет (2006),
6. Увольнение. Это заключительная часть посещения, и ее следует четко обозначить.
которые сообщили, что медицинские работники переоценивают литературные способности
обозначены, чтобы все знали, что встреча окончена. К пациенту следует обратиться
пациентов и ошибочно полагают, что их письменные и устные инструкции понятны. Проблема
по имени и предложить ему определенное прощание (рис. 2.10). Цель должна
усугубляется тем фактом, что люди с низким уровнем грамотности не хотят признавать свои
заключаться в том, чтобы по возможности пациент и родители уезжали с чувством
недостатки (Wolf et al. 2005).
доброй воли.

Понятно, что не все встречи можно разделить на эти шесть этапов, однако никогда Поэтому стоматологические бригады должны позволять родителям и опекунам
нельзя забывать об основном элементе предоставления пациенту максимального внимания понимать, о чем они «говорят» или предлагают им прочитать! Очевидно, что
и персонализации ваших комментариев. опытный персонал проведет оценку родителей с учетом социального
Кроме того, важно помнить, что способность понимать письменную и устную происхождения и их общего темперамента. Однако из-за того, что навыки
информацию сильно различается. Большинство стоматологической бригады предлагают грамотности различаются, не может быть единого способа предоставления
своим пациентам советы по гигиене полости рта, дополненные письменными материалами, информации, равно как и невозможно иметь одну листовку с советами для всех - мы
чтобы сформировать такое поведение, как диета и чистка зубов. Однако мы часто не все слишком разные! Такой подход основан на здравом смысле, но слишком часто
понимаем, что грамотность является важным фактором, влияющим на здоровье, и имеет мы как профессия «оттачиваем наши клинические навыки», но мало обращаем
далеко идущие последствия для нашей повседневной жизни (Blinkhorn and Gittani внимания на то, как мы общаемся. Чтобы быть успешным специалистом в области
здравоохранения, мы должны приложить те же усилия и приверженность, чтобы
2009 г.). В случае компрометации это повлияет на нашу способность трудоустроиться, понять риски для стать эффективным консультантом, что и при оказании медицинской помощи.
здоровья, получить доступ к высшему образованию и участвовать в программах обследования (Ratzan

2001). (См. Ключевой момент 2.10.)

2,5 Беспокойные и несговорчивые дети


Стоматологическое беспокойство должно беспокоить нас как профессию, потому что оно не только мешает Стоматологи не хотят, чтобы их считали людьми, вызывающими ненужную тревогу у

многим потенциальным пациентам обращаться за помощью, но и вызывает стресс у стоматологов, широкой публики. Тем не менее, беспокойство и стоматологическая помощь кажутся

проводящих стоматологическое лечение (рис. 2.11). замкнутыми в общем фольклоре многих стран. В
Введение в стоматологическую хирургию 25

Рис. 2.11 Тяжелые пациенты могут стать источником стресса! С благодарностью Дэвиду Майерсу и любезному разрешению Eden Bianchi Press.

Чтобы понять, почему, полезно подумать: «Какова природа тревоги?». в исследовании, проведенном в США (Agras et al. 1969), посещение стоматолога заняло четвертое место

после змей, высоты и штормов. В Обследовании стоматологического здоровья детей 2013 года с

использованием Модифицированной шкалы тревожности зубов (MDAS) (Humphris et al. 1995) было

2.5.1 Беспокойство обнаружено, что крайняя тревожность, о которой сообщают сами дети, наблюдается у 14% 12-летних и 10%

15-летних в Англии и Северной Ирландии и Уэльс (Tsakos et al., 2015). Ясно, что беспокойство по поводу
Было предложено множество определений тревоги, и примирить их - довольно непростая задача.
стоматологической помощи - распространенная проблема, к которой следует относиться серьезно, особенно
Однако было бы разумно принять во внимание комментарии Кента (см. Kent and Blinkhorn 1991),
если дети помнят боль и стресс, перенесенные у стоматолога, и несут эмоциональные шрамы во взрослую
который сообщил, что тревога - это «смутное неприятное чувство, сопровождающееся
жизнь.
предчувствием того, что произойдет что-то нежелательное». Другими словами, это относится к

тому, что люди чувствуют - субъективное определение. Другая точка зрения состоит в том, что
Исследования в этой области показывают, что степень беспокойства, которое испытывает человек,
тревога проявляется в поведении. Например, если человек тревожится, он будет действовать
не имеет прямого отношения к стоматологическим знаниям, а представляет собой совокупность
определенным образом. Аперсон не будет посещать стоматолога. Таким образом, тревогу следует
личного опыта, семейных проблем, уровней заболевания и общих черт личности. Такая сложная
рассматривать как многофакторную проблему, состоящую из множества различных компонентов,
ситуация означает, что измерить эмоциональную тревогу и выявить этиологические агенты - задача не
каждый из которых может оказывать влияние. (См. Ключевой момент 2.11.)
из легких.

Измерить тревожность у стоматолога проблематично, потому что она основана на субъективных

показателях. Кроме того, влияние родителей, поведения стоматолога и причины визита могут

оказывать некоторое влияние на уровень тревожности ребенка.

Ключевой момент 2.11


Анкеты и рейтинговые шкалы являются наиболее часто используемыми средствами
Беспокойство - это проблема стоматологической помощи. Не зацикливайтесь на определениях, но количественной оценки тревожности, хотя в стоматологической практике они не используются широко.
примите меры, чтобы уменьшить стресс пациента. Сосредоточьтесь на профилактическом совете, Модифицированная шкала тревожности зубов, которая представляет собой анкету, в настоящее время
прежде чем пытаться начать клиническое вмешательство. широко используется в исследованиях. Пациентов просят выбрать ответ, который лучше всего

отражает их чувства в пяти сценариях, таких как посещение стоматолога, просверливание зуба и

получение инъекции. Ответы оцениваются от 1 до 5, чтобы можно было вычислить общий балл.

Тревога также должна рассматриваться как континуум со страхом - почти невозможно Высокий балл должен предупредить стоматологическую бригаду о том, что конкретный пациент очень

разделить эти два понятия в большинстве исследований, проводимых в области обеспокоен. TheMDAS утвержден для использования у подростков, а модифицированная версия

стоматологии, где эти два слова используются как синонимы. Можно считать, что тревога - Модифицированной детской стоматологической шкалы тревожности (лица) (MCDASf) (Howard and

это скорее общее чувство дискомфорта, а страх - сильная реакция на конкретное событие. Freeman 2007) была утверждена для использования у 8–10-летних. Эти анкеты можно использовать как

Тем не менее, поиск неуловимых определений контрпродуктивен, поскольку и страх, и часть консультации для нового пациента.

тревога связаны с посещением стоматолога и лечением.

Некоторые ситуации вызывают больше беспокойства, чем другие - например, страх высоты - Однако не существует проверенных анкет для детей младшего возраста, проводимых

довольно распространенное явление, но прискорбно отметить, что пациентами, хотя заполнение MDAS доверенными родителями
26 Детская стоматология

Некоторые исследователи используют метод измерения тревожности, наблюдая за поведением детей видео позволяет исследователям проверить надежность используемого индекса, но видеосъемка имеет

младшего возраста. Одна такая шкала, разработанная Франклом для оценки влияния родителя, ограниченное применение в повседневной практике.

остающегося с ребенком в операции, состоит из четырех оценок от однозначно отрицательного до Физиологические измерения, такие как более высокая частота пульса, потоотделение и

определенно положительного. Он по-прежнему широко используется в педиатрических периферический кровоток, использовались для количественной оценки стоматологической тревожности

стоматологических исследованиях и клиницистами для присвоения баллов поведения каждому детей в исследовательских целях. Однако некоторые физиологические признаки относятся к одной

клиническому обращению. Другая популярная среди исследователей шкала, представленная Хауптом, конкретной эмоции, а методы измерения часто вызывают беспокойство у ребенка-пациента, поэтому они

позволяет отслеживать поведение путем присвоения числовой оценки таким параметрам, как движение используются редко.

тела и плач (см. Kent and Blinkhorn 1991). Воспроизводимость и надежность опросников MDAS и MCDASf как проверенных инструментов

позволили нам лучше понять, что происходит с детьми старшего возраста. Тем не менее, отсутствие

Разработка дешевых легких цифровых видеокамер в значительной степени помогла каких-либо стандартных показателей стоматологической тревожности у детей в возрасте до 8 лет

обсервационным исследованиям, так как поведение пациента может быть оценено рядом представляет собой серьезную проблему, поскольку оценка стратегий снижения тревожности в некоторой

экспертов вне хирургии. Восстановление степени затруднена из-за отсутствия общепринятых методов измерения.

2,6 Помогаем тревожным пациентам справиться с лечением зубов

Ряд теорий был предложен без всяких усилий, чтобы объяснить развитие тревоги. Неуверенность в ожидать боли при посещении стоматолога и ассоциируется с тревогой во взрослой жизни, особенно

том, что должно произойти, безусловно, является фактором - болезненный прошлый опыт общения с там, где стоматолог проявил безразличие. Слишком часто мы забываем, что местная анальгезия

дантистом или практикующим врачом увеличивает риск стоматологического беспокойства, - и другие требует времени и терпения, или пренебрегаем ею. С использованием местной анестетической пасты и

могут узнать тревожные реакции от родителей, родственников или друзей. (См. Ключевой момент медленным высвобождением раствора анестетика большинство «инъекций» должно быть

2.12.) безболезненным. Нет оправдания методу «укол и брызги» (рис. 2.12).

Ключевой момент 2.12 Дети не «маленькие взрослые»; они уязвимы и боятся нового окружения, поэтому эффективное

управление временем очень важно. Старайтесь посещать маленьких пациентов вовремя и не


Выслушивание беспокойства ребенка по поводу стоматологической помощи - важный навык, который
напрягайте себя или ребенка, ожидая, что за короткое время вы сможете выполнить клиническую
может помочь снизить беспокойство.
задачу с обеспокоенным пациентом.

Стоматолог, который может облегчить тревогу или предотвратить ее появление, всегда будет
Несмотря на все усилия стоматологической бригады, беспокойство может сохраняться, и рутинная
популярен среди пациентов. Ясно, что самый простой способ контролировать тревогу - это
стоматологическая помощь оказывается под угрозой. Затем нужно будет рассмотреть другие
разработать эффективную профилактическую программу, чтобы детям не требовалось никакого
варианты помощи ребенку. Все более популярным становится использование фармакологических
лечения. Важно установить доверительные отношения, прислушиваясь к конкретным заботам и
средств; они будут рассмотрены в главе 4. Альтернативы фармакологическому подходу:
заботам ребенка. Необходимо приложить все усилия, чтобы любое лечение было безболезненным.

Важно серьезно относиться к сообщениям о боли во время лечения, не игнорировать их и


(1) уменьшение неопределенности
продолжать, поскольку боль от лечения может вызвать у ребенка

(2) моделирование

Рис. 2.12 В нашей анестезиологической технике нет места ударам и брызгам. С благодарностью Дэвиду Майерсу и любезному разрешению Eden Bianchi Press.
Введение в стоматологическую хирургию 27

Рис. 2.13 Похвала стоит недорого, но показывает, что вы заботливый человек. С благодарностью Дэвиду Майерсу и любезному разрешению Eden Bianchi Press.

(3) когнитивные подходы Подкрепители лучше всего работают сразу после требуемого поведения, поэтому

рекомендуется непрерывная похвала на протяжении всей встречи, подчеркивая желаемое


(4) расслабление
поведение и игнорируя нежелательные реакции. Однако такой подход требует много времени
(5) систематическая десенсибилизация.
и мало что дает для действительно нервного ребенка.

Они обсуждаются более подробно в этом разделе.

Дополнительная информация для родителей


2.6.1 Снижение неопределенности
Еще один метод снижения тревожности у очень обеспокоенных детей - это отправить

Большинство маленьких детей плохо понимают, что включает в себя стоматологическое лечение, и это само домой письмо с объяснением всех деталей предлагаемого первого визита и советами о

по себе повышает уровень беспокойства. Большинство детей справятся с этим, если дантист их дружески том, как подготовить ребенка, чтобы уменьшить неопределенность. Доказательства этого

заверит, но некоторым пациентам потребуется более структурированная программа. подхода неясны, поскольку тревога родителей, а не тревога ребенка, заменяется

предварительной информацией.

Сказать – показать – сделать

Одним из таких структурированных методов является метод «показывай-делай». Как следует из названия, 2.6.2 Моделирование
он состоит из трех этапов.
В моделировании используется тот факт, что люди много узнают об окружающей их среде,

1. Рассказывать: объяснение процедур для соответствующего возраста / уровня образования. наблюдая за последствиями поведения других людей. Мы с вами можем повторить действие, если

2. Показать: продемонстрировать процедуру. увидим, что другие награждаются, или если кто-то наказан, мы можем решить не следовать такому

поведению. Моделирование можно использовать для облегчения беспокойства, хотя опросы


3. Делать: следуя за выполнением задачи. Похвала - неотъемлемая часть
показывают, что моделирование редко используется стоматологами. Если бы ребенку можно было
упражнение (рис. 2.13).
показать, что можно посетить стоматолога, пройти лечение, а затем уйти в счастливом настроении

Хотя это популярный метод, существует лишь ограниченная экспериментальная работа, которая (рис. 2.14), это могло бы уменьшить тревогу из-за «страха перед неизвестным». Ахильд увидел бы за

предполагает, что он может снизить тревожность ожидания у новых пациентов, но, по-видимому, он наиболее этой запретной дверью в хирургическую!

эффективен для детей с низким уровнем тревожности.

Необязательно использовать живую модель; видео с участием пациентов


Формирование поведения и положительное подкрепление представляют ценность. Однако при настройке программы следует учитывать
Программы акклиматизации, которые постепенно вводят ребенка в стоматологическую помощь в следующие моменты.
течение нескольких посещений, показали свою ценность. В новой среде маленькие дети часто
1. Убедитесь, что модель близка по возрасту нервному ребенку или детям.
чувствуют себя неуверенно и не понимают, чего от них ждут. Бригада стоматологов может помочь,
участвует.
разбив визит на небольшие этапы, которые приведут ребенка к идеальному поведению. Это
2. Модель должна быть показана входящей в хирургическую и выходящей из нее, чтобы
начинается с начального приветствия, как описано в разделе 2.4.2, где на каждом этапе
доказать, что лечение не имеет длительного эффекта.
объясняется, что происходит дальше, на языке, соответствующем возрасту, и подкрепляется

соответствующее поведение, хваля его, когда оно происходит. 3. Стоматолог должен быть внимательным человеком, который хвалит

пациент.
28 Детская стоматология

Видеозаписи мультфильмов и рассказов используются, чтобы помочь детям справиться с

лечением зубов. Результаты были несколько двусмысленными, и угроза выключить видео была

необходима для поддержания сотрудничества.

2.6.4 Расслабление

Тренировка релаксации полезна, когда пациенты сообщают о высоком уровне напряжения, и заключается в

том, чтобы вызвать глубокое мышечное расслабление. Его также использовали в сочетании с тренировкой с

биологической обратной связью. Поскольку эти методы требуют присутствия квалифицированного терапевта,

их потенциальную ценность для общей детской стоматологии еще предстоит оценить.

2.6.5 Систематическая десенсибилизация

Основной принцип этого лечения состоит в том, чтобы позволить пациенту постепенно

примириться с определенным страхом или набором страхов, проработав различные уровни

пугающей ситуации, от «самой легкой» до «самой тревожной». Этот метод часто основан на
Рис. 2.14 Мы хотим, чтобы наши пациенты оставляли нас в хорошем настроении. С благодарностью
использовании квалифицированного терапевта, и в большинстве случаев сначала следует
Дэвиду Майерсу и любезному разрешению Eden Bianchi Press.
попробовать простую программу акклиматизации на основе зубов.

2.6.6 Защитная стабилизация


2.6.3 Когнитивные подходы
Физическое ограничение детей для оказания клинической стоматологической помощи вызвало
Моделирование помогает людям узнать о стоматологическом лечении, наблюдая за другими, но оно
много споров. Hosey (2002) и Manley (2004) отмечают, что в Великобритании использование такого
не принимает во внимание «познания» или мысли человека. Люди могут усиливать свое
физического сдерживания в настоящее время недопустимо. Однако некоторые авторы (Connick et
беспокойство, все больше и больше беспокоясь о стоматологических проблемах, создавая тем
al. 2000; Kupietzky 2004) предположили, что сдерживание в сочетании с ингаляционной седацией
самым порочный усиливающий круг. Поэтому был большой интерес попытаться заставить людей
может быть полезной процедурой, если общая анестезия недоступна. (См. Ключевой момент
идентифицировать, а затем изменить свои дисфункциональные убеждения. Было предложено
2.13.)
несколько методов когнитивной модификации, наиболее распространенными из которых являются:

(1) просят пациентов идентифицировать и записывать свой негативный Ключевой момент 2.13

мысли Защитная стабилизация - тема спорная, вызывающая сильные эмоции. Это

(2) помочь пациентам распознать их негативные мысли и предложить: неприемлемо в культурном отношении в Великобритании.

поиск более позитивных альтернатив - «основанных на реальности»

(3) работа с терапевтом, чтобы определить и изменить более глубокие


В этом разделе были предложены альтернативные методы сдерживания, которые, хотя и
укоренившиеся негативные убеждения.
занимают много времени, скорее всего, вызовут меньше нервной реакции и позволят избежать связи

Когнитивная терапия полезна при сфокусированных типах беспокойства - отсюда ее ценность в борьбе с стоматологической помощи с неприятным опытом. Тем читателям, которые хотят изучить эту тему

стоматологической тревогой - хотя требуется дополнительное обучение или направление к более подробно, следует ознакомиться с подробными клиническими рекомендациями,

квалифицированному терапевту, что ограничивает ее использование. содержащимися в политическом документе Британского общества детской стоматологии о согласии

Другой подход, который можно рассматривать как когнитивный, - это отвлечение. Этот и использовании физических вмешательств, а также в руководстве по управлению поведением (Nunn

метод пытается переключить внимание с стоматологической установки на какую-то другую et al. 2008).

ситуацию. Такие отвлекающие факторы, как


Введение в стоматологическую хирургию 29

2.7 Резюме

1. Чтобы предотвратить развитие беспокойства, важнее Обеспечение лучшего здоровья полости рта: набор инструментов для профилактики, основанный на фактических данных
доверять, чем сосредоточиться на завершении клинической задачи. (Общественное здравоохранение Англии, 2014 г.).

2. Уменьшение кариеса зубов означает, что дети с особыми психическими расстройствами (См. Ключевой момент 2.14.)
Логические, медицинские и физические потребности могут быть предложены для ухода за полостью
рта, в котором они нуждаются.

Ключевой момент 2.14


3. Уход за детьми, которые очень тревожны, можно улучшить, используя
методы, описанные в этой главе. Повторяющаяся тема - предотвратить кариес зубов, советуя родителям и

4. Профилактика стоматологических заболеваний всегда должна иметь тот же статус, что и максимально используя фторидную терапию.
клиническое вмешательство. Однако важно убедиться, что профилактическая помощь
является уместной и актуальной. Ключевые идеи изложены в

2.8 Дальнейшее чтение

Блинкхорн, А.С. и Маки, И.К. (1992). Планирование лечения Фридман, Д. Б. и Хоффман-Гетц, Л. (2008). Грамотность и санитарная грамотность
педодонтический пациент. Квинтэссенция, Лондон. ( В этой книге есть подробный раздел как определено в образовательных исследованиях рака: систематический обзор. Журнал
вопросов и ответов, который поможет вам проверить свои знания в области планирования санитарного просвещения, 67, 285–304. ( Объясняет важность санитарной грамотности.)
лечения.)

Кэмпбелл, К., Солдани, Ф., Бусутти-Науди, А., и Чедвик, Б. (2011). Не- Хамфрис, Г.М., Милсом, К., Щекотка, М., Холбрук, Х., и Блинкхорн,
фармакологическое управление поведением. Доступно в Интернете по адресу: http: // AS (2002). Новая шкала стоматологической тревожности у детей 5 лет (DA5): описание и
www.bspd.co.uk актуальность. Журнал санитарного просвещения, 61, 5–19. ( В этой статье описывается разработка
новой шкалы стоматологической тревожности.
Кларк В., Периам К. и Зойтопулос Л. (2009). Укрепление здоровья полости рта
для детей и подчеркивает ключевые элементы, связанные с измерением тревожности.)
для разнородных в языковом и культурном отношении групп населения: понимание местного
неанглоязычного населения. Журнал санитарного просвещения, 68,
119–29. ( Полезное обсуждение того, как улучшить здоровье полости рта у людей, не говорящих Раттер М. и Раттер М. (1993). Развивающие умы. Книги Пингвинов,
по-английски.) Лондон. ( Захватывающий взгляд на то, как мы развиваемся на протяжении всей жизни.)

Фриман, Р. (1999). Детерминанты отношения к стоматологическому здоровью и Вайнман, Дж. (1987). Очерк психологии применительно к медицине
поведение. Британский стоматологический журнал, 187, 15–18. ( В этой статье исследуется (2-е изд.), Стр.132–4. Баттерворт-Хайнеманн, Лондон. ( Эта книга предназначена для тех
роль психосоциальных факторов в поведении, связанном с здоровьем, а примеры из студентов, которые хотят получить более широкий взгляд на предмет психологии и медицины.)
конкретных случаев на практике подчеркивают психологию ухода за пациентами.)

2.9 Ссылки

Агра, С., Сильвестр, Д., и Оливо, Д. (1969). Эпидемиология Хози, MT (2002). Управление тревожными детьми: использование осознанных
общие страхи и фобии. Комплексная психиатрия, 10, 151–6. ( Эта статья покажет вам, что страх седация в детской стоматологии. Международный журнал детской стоматологии, 12, 359–72. ( Полезное
перед стоматологией - проблема, к которой стоматологи должны относиться серьезно.) руководство по управлению тревожными детьми.)

Блинкхорн, А.С. и Гиттани, Дж. (2009). Качественная оценка просмотров Ховард, К.Э. и Фриман, Р. (2007). Надежность и обоснованность лица
общественных работников о стоматологическом образовательном материале, доступном в Новом Южном версия модифицированной детской стоматологической шкалы тревожности. Международный журнал
Уэльсе для культурно и лингвистически разнообразных сообществ. детской стоматологии, 17, 281–288. ( Проверка дочерней версии шкалы.)
Журнал санитарного просвещения, 68, 314–19. ( То, как представлены листовки, повлияет на
их потенциальную ценность.)
Хамфрис, GM, Моррисон, Т. и Линдси, SJE (1995) TheModified
Конник К., Палат М. и Пульезе С. (2000). Надлежащее использование Шкала тревожности зубов: валидация и нормы Соединенного Королевства.
физические ограничения: соображения. Журнал ASDC детской стоматологии, 67, 256–62. ( Полезное Сообщество стоматологического здоровья, 12, 143–50. ( Бумага, представляющая новую шкалу из
обсуждение роли сдерживания в педиатрической стоматологической клинической практике.) пяти вопросов)
30 Детская стоматология

Келли П. и Хайдет П. (2006). Завышение врачами грамотности пациентов: gov.uk. (дата обращения: май 2016 г.) ( Подробное онлайн-руководство по обучению стоматологическому
потенциальный источник неравенства в сфере здравоохранения. Обучение и консультирование здоровью, основанное на фактических данных, включая основные профилактические сообщения.)
пациентов, 66, 225–9. ( Врачи часто забывают, что разговаривают с реальными людьми!)
Ратзан, С. (2001). Грамотность в вопросах здоровья: общение на благо общества.
Международная организация по укреплению здоровья, 16, 207–14. ( Поднимает вопрос о санитарной
Кент, Г.Г. и Блинкхорн, А.С. (1991). Психология стоматологической помощи ( 2-й грамотности.)
edn). Джон Райт, Бристоль. ( В этой небольшой книге освещаются важные психологические аспекты
Цакос, Г., Хилл, К., Чедвик, Б., Андерсон, Т. (2015). Отчет 1:
оказания клинической помощи, а также дается подробная информация о шкалах стоматологической
Отношение и поведение и здоровье зубов детей, Англия, Уэльс и Северная Ирландия, 2013 г. Доступно в
тревожности Хаупта, Франкла и Коры.)
Интернете по адресу: http: //www.hscic. gov.uk/catalogue/PUB17137/CDHS2013-Report1-Attitude-and-
Кикбуш, IS (2001). Грамотность в вопросах здоровья: вопросы здравоохранения и образования Behaviours.pdf (по состоянию на май 2016 г.). ( Национальное исследование Великобритании включает
разделять. Международная организация по укреплению здоровья, 16, 289–97. уровни стоматологической тревожности у детей в возрасте 5, 8, 12 и 15 лет.)

Купецкий, А. (2004). Привязать его ремнями или нокаутировать. Сознательный


седация с ограничениями как альтернатива общей анестезии? Британский стоматологический Ванлесс, МБ и Холлоуэй, П.Дж. (1994). Анализ аудиозаписей
журнал, 196, 133–8. ( Обсуждение роли осознанной седации в сочетании с ограничением в детской консультаций стоматологов общей практики с пациентами подросткового возраста.
стоматологии.) Британский стоматологический журнал, 177, 94–8. ( Дает советы о том, как улучшить
коммуникативные навыки в хирургии, и напоминает врачам, что наши средства к
Мэнли, MCG (2004). Перспектива AUK. Британский стоматологический журнал, 196,
существованию зависят от эффективного общения.)
138–9. ( Взгляд на использование сдержанности в Великобритании.)
Вольф, М.С., Беннет, К.Л., Дэвис, Т.К., Марин, Э., и Арнольд, К. (2005). А
Нанн, Дж., Фостер, М., Мастер, С., и Гриннинг, С. (2008). Согласие и
качественное исследование грамотности и ответов пациентов на анкеты по приверженности
использование физического вмешательства в стоматологической помощи детям. Международный
лечению ВИЧ. Журнал медицинских коммуникаций, 10,
журнал детской стоматологии, 18 ( Дополнение 1): 39–46.
509–11. ( Приводится к тому, чтобы тратить больше времени и думать о том, как мы даем
информацию.)
Пауэрс, Б.Дж., Трин, СП и Босуорт, HB (2010). Может ли этот пациент читать
и понимать письменную информацию о здоровье? Журнал Американской медицинской
Райт, Г., Старки, П. Е., Гарденер, Д. Э. и Керзон, М. Дж. (1987). Ребенок
ассоциации, 304, 76–84.
менеджмент в стоматологии. Джон Райт, Бристоль. ( Подробный отчет о ведении детей,

Общественное здравоохранение Англии. (2014). Улучшение здоровья полости рта: доказательства


включая советы о том, как применять различные клинические методы.)

на основе инструментария профилактики ( 3-е изд.). Доступно в Интернете по адресу: https: // www.
3
Анамнез, обследование,
оценка рисков,
и лечение
планирование Ф. Гилкрист и HD Родд

3.1 Вступление
Оказание стоматологической помощи детям представляет собой одни из самых серьезных проблем и Кроме того, при принятии решений в отношении детей необходимо учитывать гораздо больше

преимуществ в клинической стоматологической практике. Одно из первых мест в списке проблем - это факторов, чем в случае взрослых. В этой главе показано, как сбор анамнеза, обследование и

необходимость разработать комплексный, но реалистичный план лечения для этих маленьких пациентов. оценка риска являются критическими этапами в процессе планирования лечения. Также будут

Без тщательного краткосрочного и долгосрочного планирования лечения успешные результаты изложены принципы правильного планирования лечения.

маловероятны.

3.2 Этика и согласие


Принимая решения о стоматологической помощи детям, основная этическая обязанность лечение. Взвесив этические соображения, он / она должен получить действительное

врача - не навредить, действовать в лучших интересах ребенка и уважать право ребенка согласие на то, что предлагается.

отказаться от лечения. Однако согласование этого последнего принципа с предыдущими Действительное согласие на обследование, исследование или лечение имеет важное

двумя днями вполне может создать дилемму, и в этом случае клиницист должен задать значение для оказания стоматологической помощи. Наиболее важным элементом процесса

себе следующие вопросы. получения согласия является обеспечение того, чтобы пациент / родитель понимал природу и

цель предлагаемого лечения, а также любые доступные альтернативы, а также потенциальные

• Действительно ли то, что предлагается, отвечает интересам ребенка?


преимущества и риски. В этом контексте, когда врач и пациент / родитель не говорят на одном

языке, помощь переводчика имеет важное значение. (См. Ключевой момент 3.1.)
• Рад ли ребенок идти вперед? Если нет, есть ли альтернатива?

• Если нет альтернативы, каков будет исход, если лечение не будет


продолжено?
Ключевой момент 3.1
В большинстве случаев отказ от оказания стоматологической помощи ребенку в

определенный момент времени не будет опасным для жизни, и отсрочка будет допустимой. Подпись на форме согласия не является действительным согласием, если пациент /

Однако существуют обстоятельства, при которых отказ от лечения может причинить ребенку боль родитель не получил и не понял соответствующую информацию.

и страдания. В таких случаях врач может почувствовать, что у него нет другой альтернативы,

кроме как продолжить


32 Детская стоматология

Во всех случаях процесс получения согласия должен быть четко задокументирован. Следует подчеркнуть, что родительские права существуют в интересах ребенка, а не

Медицинская карта должна включать записи обо всех обсуждениях и решениях относительно родителя. Те, кто несет родительскую ответственность, не имеют права настаивать на лечении,

лечения, включая изложение доступных вариантов. Если физическое вмешательство считается которое не отвечает наилучшим интересам ребенка, а также не должны запрещать необходимое

необходимым для обследования и / или лечения, обсуждение его характера и использования вмешательство. В тех случаях, когда возникает такой конфликт, следует запрашивать второе

должно быть неотъемлемой частью процесса получения согласия. мнение, при этом немедленное лечение ограничивается оказанием неотложной помощи.

Кто может давать согласие на ребенка-пациента, зависит от: Обычно согласие на лечение требуется только одному из родителей. Однако, если

предлагаемое лечение необратимо и не является необходимым с медицинской точки зрения,

всегда целесообразно заручиться согласием обоих родителей. В случае, если один родитель
• возраст ребенка
соглашается на лечение, а другой нет, врач должен попытаться достичь согласия. Нередко

• уровень понимания ребенком сложности предлагаемого лечения обнаруживается, что, хотя врач может порекомендовать, чтобы лечение проходило в

наилучших интересах ребенка, несогласный родитель все же может потребовать отменить

это решение. В этом случае, если лечение является спорным или факультативным, врач
• кто еще с интересом к ребенку может в сложившихся обстоятельствах принять участие в
должен обратиться за разрешением в суд, прежде чем продолжить.
процессе принятия решений

• соответствующее законодательство страны проживания.

Родительская ответственность распространяется на право доступа к медицинской карте


В течение большей части детства взрослые, несущие ответственность за ребенка, должны
ребенка. Однако, если ребенок способен дать согласие, он / она должен сначала указать свое
будут принимать решения и давать согласие на стоматологическое лечение ребенка. В
согласие. Родительский доступ к записям должен быть закрыт, если это противоречит
большинстве случаев эту роль играют родители ребенка, что дает начало юридической
интересам ребенка или если врач ранее дал ребенку обязательство не раскрывать конкретные
концепции «родительской ответственности». Однако родительская ответственность возлагается
аспекты ухода за ним. Исключение из этого принципа является оправданным, если отказ от
не только на родителей, и не все родители несут «родительскую ответственность» в
раскрытия информации противоречил бы интересам ребенка.
юридическом смысле.

Взрослые, действующие вместо родителей (например, няни, бабушки и дедушки и другие родственники),

имеют ограниченные права на согласие от имени ребенка. Лечение при отсутствии четких указаний на
3.2.1 Другие этические соображения
желание родителей должно продолжаться только в том случае, если жизнь ребенка находится в опасности В рамках более широкого круга задач по предоставлению высококачественных стоматологических
или если его состояние может безвозвратно ухудшиться в результате отказа от лечения. Если лечение не услуг для детей важную роль должны играть аудит, оценка услуг и исследования. Растет признание
требуется срочно, клиницист должен обратиться за юридической консультацией относительно дальнейших необходимости активного вовлечения детей в качестве пользователей услуг в планирование,
действий. (См. Ключевой момент 3.2.) мониторинг и развитие медицинских услуг, а также в принятие решений относительно их

собственного лечения. Конкретные этические принципы и правила регулируют участие детей в

медицинских исследованиях; они могут отличаться в зависимости от страны. В Великобритании

любое предложение о привлечении детей к медицинским исследованиям или аудиту должно быть

одобрено соответствующим комитетом по этике или группой аудита / клинического управления


Ключевой момент 3.2
(Nuffield Council 2015). По закону действительное согласие должно быть получено от родителя или

С самого начала важно установить, какие отношения существуют между ребенком опекуна, а также следует запрашивать согласие детей школьного возраста.

и сопровождающим его взрослым.

3.3 История

Сбор подробного анамнеза - важная прелюдия к клиническому обследованию, • социальная история

диагностике и планированию лечения. Это также отличная возможность для стоматолога


• история болезни
установить отношения с ребенком и его / ее родителями. Вообще говоря, информацию
• стоматологический анамнез.
лучше всего собирать в непринужденной беседе с ребенком и его / ее родителем, в

которой дантист берет на себя роль заинтересованного слушателя, а не инквизитора. В таблице 3.1 представлена основная информация, которую следует включать под каждым

Хотя некоторые врачи могут предпочесть использовать проформу для обеспечения заголовком.

полноты процесса, это менее важно, чем соблюдение установленного распорядка.


3.3.1 Личная информация

Следует записать имя пациента (включая любое сокращенное имя или


Полная история болезни должна состоять из: псевдоним), возраст, адрес и номер телефона. Если эти данные были внесены в
примечания к делу до назначения, они должны быть проверены. Также следует
• личная информация
указать сведения о лечащем враче пациента.

• подача жалобы (-ов)


Анамнез, обследование, оценка риска и планирование лечения 33

Таблица 3.1 Сбор анамнеза у педиатрического стоматологического пациента

1 Личная информация Имя Сокращенное имя / ник


Контактная информация Адрес, телефон
Дата рождения Возраст

Детали GMP Имя и адрес

2 Подача жалобы Запланированный / экстренный прием

Боль или припухлость Продолжительность, характер, обостряющие и облегчающие факторы

Травма Подробная история события

Особые опасения Цвет, форма, положение зубов

3 Социальная история С кем живет ребенок? Родительский Родительская ответственность (согласие)

род занятий Легкость стоматологического

Братья и сестры обслуживания Количество и возраст

Школа

Интересы

Проблемы защиты? Подробная информация о любых группах социальной поддержки, связанных с семьей

4 История болезни

Беременность / роды / новорожденный Материнское здоровье

Детали рождения Доставка, осложнения, вес


Неонатальный период Проблемы с кормлением или дыханием, неонатальные зубы

Разработка Соматические, психомоторные

Травмы и детские болезни Возраст, степень тяжести

Системы Респираторный Астма, сенная лихорадка

Сердечно-сосудистые Факторы риска SBE

Гематологический Анемия, кровотечение, синяки

Иммунологические Предрасположенность к инфекциям

Эндокринный Сахарный диабет

Желудочно-кишечный тракт Аномальные привычки кишечника

Нервно-мышечный

Скелетный

Госпитализация Возраст и причина поступления

Операции

Опыт GA

Медикамент Регулярные рецепты Формат: таблетки, жидкость (без сахара?), Ингаляторы.

Аллергии Медикаменты или другие аллергены - носит ли ребенок EpiPen? ® ( адреналин


для инъекций)?

Дополнительная информация Нарушение обучаемости или расстройство поведения СДВГ, расстройства аутистического спектра

Соответствующий семейный медицинский анамнез Проблемы с ГА, аллергия, нарушения свертываемости крови,

любые братья и сестры с серьезными проблемами со здоровьем

5 Стоматологический анамнез

Профессиональный уход Схема посещаемости Постоянный или нерегулярный посетитель

Предыдущее лечение Профилактика, реставрация, удаление

LA / GA / седация Любые возникшие проблемы

Предыдущее сотрудничество

Домашний уход Рацион питания Бутылочка / кормление грудью, закуски, напитки

Гигиена полости рта Периодичность, тип кисти и пасты, помощь Фторированная

Фторид вода, капли, таблетки, полоскания для рта

Привычки Сосание / кусание Пустышка, сосание пальцев, кусание ногтей

Парафункция Бруксизм

GMP, врач общей практики; SBE, подострый бактериальный эндокардит; LA, местный анестетик; GA, общий наркоз; СДВГ, синдром дефицита внимания с гиперактивностью.
34 Детская стоматология

3.3.2 Подача жалобы (-ов) В конце полезно спросить родителя, есть ли что-нибудь еще, что, по их мнению,

стоматолог должен знать об их ребенке, поскольку важные детали иногда не сообщаются


Важно узнать от ребенка и его / ее родителя, почему был нанесен визит или чего они
добровольно до этого момента. Это особенно полезный подход в отношении детей,
хотят от лечения. Хорошей практикой является задать ребенку этот вопрос до того, как
страдающих от нарушений поведения или обучаемости, таких как синдром дефицита
вовлечь в процесс родителя, поскольку это устанавливает важность ребенка в процессе,
внимания и гиперактивности (СДВГ) или аутизм. (См. Ключевой пункт 3.4.)
хотя стоматолог должен подготовиться к получению разных ответов из этих двух

источников.

Если ребенок испытывает боль или испытывает особые опасения, это должно быть записано

собственными словами ребенка и, если необходимо, должна быть задокументирована история


Ключевой момент 3.4

настоящей жалобы (например, продолжительность, способ возникновения, прогрессирование). Тщательный опрос необходим, если у ребенка есть поведенческие проблемы,
Следует признать, что даже там, где требуется другое (возможно, более важное) лечение, о которых родители не упоминали во время формальной истории болезни.
игнорирование потребностей или желаний пациента / родителя на этом этапе может пагубно

сказаться как на развитии отношений между дантистом, пациентом и родителями, так и на

результат ухода.

Важно помнить, что многие дети с серьезными проблемами со здоровьем будут


многократно госпитализированы / госпитализированы. Эти переживания могут
3.3.3 Социальная (семейная) история отрицательно сказаться на отношении как ребенка, так и его родителей к лечению

Ребенок - это продукт своего окружения. Такие факторы, как живы ли и здоровы ли оба
зубов. Кроме того, стоматологическая помощь не может рассматриваться как

родителя, количество и возраст братьев и сестер, род занятий родителей и легкость


приоритет в контексте общей помощи.

передвижения, а также посещаемость школы или детских садов - все это важно для составления
Наконец, следует также сделать краткий опрос относительно здоровья братьев и сестер и близких
реалистичного плана лечения. прибыл на. Однако, поскольку некоторые родители считают
родственников. Серьезные семейные медицинские проблемы, например проблемы, связанные с общей
такую информацию конфиденциальной, стоматологу, возможно, потребуется проявить
анестезией, могут не только предупредить практикующего врача о потенциальных рисках для ребенка, но
значительный такт, чтобы получить ее.
также могут быть факторами, которые следует учитывать при планировании лечения. Точно так же, если

у пациента есть брат или сестра со значительными потребностями, родители могут не пройти длительный
Этот этап сбора истории также дает возможность вовлечь ребенка в разговор. Таким образом,
курс стоматологического лечения.
стоматолог получает представление об интересах ребенка (например, домашних животных,

любимых предметах в школе, любимых занятиях) и может записывать потенциальные темы

разговора, которые могут выступить в качестве «ледокола» при будущих встречах.


3.3.5 Стоматологический анамнез

Предыдущий стоматологический опыт ребенка может повлиять на то, как он / она


3.3.4 История болезни
отреагирует на дальнейшее лечение. Для оценки предыдущего поведения ребенка

Различные состояния могут прямо или косвенно вызывать или предрасполагать к проблемам полости рта. стоматолог должен получить информацию о том, какое стоматологическое лечение

Точно так же они могут повлиять на оказание стоматологической помощи и ухода за полостью рта. Состояния, получило ребенок (включая предложенный метод контроля боли и беспокойства) и как он

которые будут иметь значение, включают аллергию, тяжелую астму, диабет, церебральный паралич, / она отреагировал на это. При этом конкретные процедуры могут оказаться особенно

сердечные заболевания, гематологические и иммунные нарушения и онкологию. проблематичными; такие предварительные знания позволят стоматологу

соответствующим образом изменить план лечения.

По возможности полный медицинский анамнез должен начинаться с информации, касающейся

беременности и родов, неонатального периода и раннего детства. В самом деле, если спросить В стоматологическом анамнезе также должны быть указаны факторы, которые были ответственны за

мать о здоровье ее ребенка с момента его рождения, это нередко будет стимулировать создание существующие проблемы с полостью рта и зубов, а также те, которые могут повлиять на здоровье в

полной медицинской истории. Предыдущие и текущие проблемы, связанные с каждой из основных будущем. К ним относятся диета, гигиена полости рта, сосание пустышек / пальцев и

систем, следует выявить путем тщательного опроса, и здесь может оказаться полезной проформа. парафункциональные привычки. Следует задавать конкретные вопросы о напитках (особенно об

Следует записывать подробную информацию о предыдущих госпитализациях, операциях (или использовании бутылки перед сном в младшей возрастной группе), перекусах между приемами пищи,

запланированных операциях), заболеваниях, аллергиях (особенно побочных реакциях на частоте чистки зубов и типе используемой зубной пасты.

лекарства) и травмах, а также о тех, которые касаются предыдущего и текущего лечения. Полезно

задокументировать имена основных медицинских работников, участвующих в уходе за ребенком, Наконец, тщательный стоматологический анамнез - это возможность оценить отношение родителей к

для облегчения дальнейшего общения. (См. Ключевой момент 3.3.) стоматологическому лечению своего ребенка. Например, регулярность предыдущей стоматологической

помощи может быть показателем того, какое значение родители придают здоровью зубов ребенка. (См.

Ключевой момент 3.5.)

Ключевой момент 3.3 Ключевой момент 3.5

Если какие-либо соответствующие условия станут очевидными, их, возможно, Если вы приступите к плану лечения, который существенно расходится с родительским

потребуется изучить более подробно, при необходимости обратившись к терапевту отношением и ожиданиями, без четких объяснений и обоснований, это приведет к

или консультанту больницы ребенка. незавершению.


Анамнез, обследование, оценка риска и планирование лечения 35 год

3,4 Экзамен
3.4.1 Первые впечатления Физическое вмешательство следует рассматривать только для младенцев / очень

маленьких детей или детей с серьезными трудностями в обучении (при условии, что они не
Первоначальное впечатление об общем состоянии здоровья и развитии ребенка можно получить,
слишком большие или сильные, чтобы сдерживать потенциально опасными или
как только его / ее встретят в комнате ожидания или войдут в операционную. В частности, полезно
неконтролируемыми). Здесь важен вопрос информированного согласия, так как абсолютно
отметить следующее.
необходимо, чтобы все заинтересованные стороны четко понимали необходимость

• Общее состояние здоровья - хорошо ли выглядит ребенок? обследования и способ его проведения. Лучше всего:

• Общее физическое и умственное развитие - кажется ли оно подходящим для

хронологического возраста ребенка? • заранее объясните, как нужно расположить ребенка

• Вес - заметно ли меньше или больше вес ребенка? • просить родителей об их активной помощи

• Координация - у ребенка ненормальная походка или явные двигательные • заверить ребенка в том, что он никоим образом не пострадает
нарушения?
• задокументируйте событие и результаты.

Во время сбора анамнеза клиницист должен также проводить «неофициальную»


При наиболее контролируемом подходе ребенка кладут на колени родителя, положив голову
оценку вероятного уровня сотрудничества ребенка, чтобы с самого начала можно было
оператору на колени (рис. 3.1). Родитель может держать ребенка за руки, хотя стоматологической
принять наиболее подходящий подход к обследованию (мы надеемся сэкономить
медсестре может потребоваться удерживать ребенка за ноги. Возможно, будет легче обследовать
время и слезы). . Вообще говоря, перспективные молодые пациенты могут попасть в
более крупных детей с особыми потребностями, пока они находятся в собственном кресле-коляске,
одну из следующих категорий.
когда медсестра поддерживает голову ребенка во время обследования, обеспечивая при этом

безопасность продолжения (см. Также главу 17).

• Счастливый и уверенный - этот ребенок, скорее всего, запрыгнет в кресло для проверки без

дальнейших уговоров.

• Немного встревоженный или застенчивый, но демонстрирующий некоторое взаимопонимание со


3.4.3 Экстраоральный экзамен
стоматологической бригадой - этот ребенок, вероятно, позволит пройти обследование после некоторого времени.
Общий осмотр
акклиматизация и успокоение (если ребенок очень маленький, может быть предоставлена
Перед проведением подробного обследования черепно-лицевых структур следует
возможность сесть на колени родителя).
провести более общую физическую оценку. Ценную информацию об общем состоянии
• Очень напуганный, плачущий, обнимающий своего родителя, избегающий зрительного контакта или не
здоровья, развитии или даже привычках ребенка часто можно получить, отметив
отвечающий на прямые вопросы - этот ребенок вряд ли примет
следующие моменты.
обычное обследование во время этого посещения (хотя он / она может разрешить краткое

обследование, сидя на не стоматологическом кресле, возможно даже в зале ожидания). • Рост - ребенок очень высокий или очень маленький для его возраста? В некоторых случаях

может быть целесообразно провести точное измерение высоты.


Перед проведением тщательного обследования потребуется дополнительная
(Рис. 3.2) и нанести данные на стандартный график роста (Рис. 3.3). Детей, рост которых
акклиматизация.
находится ниже 3-го центиля или выше 97-го центиля или которые демонстрируют рост
• Серьезные поведенческие проблемы или неспособность к обучению - в некоторых случаях это
менее 3–5 см в год, следует направить к педиатру для дальнейшего обследования.
может помешать ребенку когда-либо добровольно сдать экзамен.

действие. Сдерживание (с фармакологическим лечением или без него) может быть показано для

облегчения внутриротового осмотра. (См. Ключевой момент 3.6.)


• Вес - может ли быть основное расстройство пищевого поведения? Противопоказан
ли общий наркоз из-за ожирения ребенка? Здесь
основная эндокринная проблема?
Ключевой момент 3.6
• Кожа - обратите внимание на заметные синяки или травмы на открытых руках или ногах (рис. 3.4).
Не рекомендуется составлять окончательный план лечения, особенно с
применением общей анестезии, без предварительного тщательного
обследования.

3.4.2 Физическое вмешательство

В идеальном мире детям до начала сотрудничества (см. Раздел 3.4.3) было бы дано время и возможность

добровольно пройти стоматологическое обследование в течение серии посещений, снижающих

чувствительность. В действительности, если ребенок представляет проблему, о которой сообщают, но

остается предрасположенным к сотрудничеству после мягких уговоров и стратегий управления нормальным

поведением, может оказаться необходимым провести обследование в контролируемой, но сдерживающей

манере. Это всегда следует рассматривать как последнее средство в «неотложной» клинической ситуации,

при этом права и интересы ребенка должны оставаться превыше всего. Рис. 3.1 Контролируемое обследование молодой девушки, положенной на колено матери.
36 Детская стоматология

• Руки - оцените признаки сосания пальца или кусания ногтей, бородавок, ударов пальцами или

аномальной морфологии ногтей или пальцев (рис. 3.5).

Голова и шея
При осмотре головы и шеи следует кратко оценить следующие структуры:

• голова - обратите внимание на размер, форму (отклонения могут быть замечены при определенных

синдромах) и любую асимметрию лица (рис. 3.6)

• волосы - обратите внимание, если они редкие (берегитесь вшей!)

• глаза - есть ли нарушение зрения или аномалия склеры?

• уши - запишите любую аномальную морфологию или наличие слуховых аппаратов

• кожа - документируйте любые шрамы, синяки, порезы, бледность и родимые пятна (рис. 3.7) и

будьте осторожны с инфекционными инфекциями, такими как

импетиго

• височно-нижнечелюстной сустав - есть ли боль, крепитация, отклонение или ограничение

открытия?

• лимфатические узлы - пальпируйте увеличенные подчелюстные или шейные лимфатические

узлы (имейте в виду, что лимфаденопатия не редкость

у детей из-за частых вирусных инфекций) (рис. 3.8)

Рис. 3.2 Использование настенного стедометра для точного измерения роста (с • губы - обратите внимание на герпес, опухоль или ненормальную окраску (рис. 3.9).

пациента следует снять обувь).

Рис. 3.3 Стандартная диаграмма роста, показывающая зависимость роста от возраста для мальчика с серьезной недостаточностью роста.
Анамнез, обследование, оценка риска и планирование лечения 37

Рис. 3.7 Отмечена телеангиэктазия на лице мальчика.

Рис. 3.4 Множественные синяки на руке у ребенка с нарушением тромбоцитов.

Рис. 3.8 У трехлетней девочки опухоль, возможно, в предаурикулярном лимфатическом узле или
Рис. 3.5 Удары пальцами у ребенка с врожденным пороком сердца.
околоушной железе.

Рис. 3.9 Множественные пузырьки на губе у молодого пациента с острым герпетическим


Рис. 3.6 Асимметрия лица у девочки-подростка.
гингивостоматитом.

Любые положительные результаты следует тщательно регистрировать. Клинические фотографии или

аннотированные зарисовки (рис. 3.10) могут быть очень полезны для использования в будущем,
• ткани десен и пародонта

особенно в медицинских и юридических целях или в случаях подозрения на физическое насилие над • зубы

детьми (см. Главы 12 и 18). Очевидно, что когда у ребенка возникает конкретная проблема, такая как • окклюзия.
отек лица, необходимо более тщательное исследование текущего состояния (см. Главу 15).
Мягкие ткани

Аномальный вид мягких тканей полости рта может указывать на основное системное
3.4.4 Внутриротовой осмотр заболевание или недостаточность питания. Кроме того, у детей могут наблюдаться
различные патологии полости рта (см. Главу 15). Поэтому важно внимательно
При внутриротовом обследовании следует применять систематический подход. Ниже
осмотреть язык, нёбо, горло и щеки, отмечая любые изменения цвета, изъязвления,
приводится предлагаемый порядок:
отеки или другие патологии (рис. 3.11).

• мягкие ткани
38 Детская стоматология

Небольшой шрам
Пастись
правая бровь
левый лоб
от предыдущей травмы

Рис. 3.12 Воспаление десен, вызванное зубным налетом.

Разрыв прибл.
1 см до левой нижней
губы через
красная граница

Рис. 3.10 Пример аннотированного эскиза, используемого для записи травмы.

Также целесообразно проверить наличие аномального прикрепления уздечки или

язычка, что может иметь функциональные последствия. Если наблюдается узость языка
Рис. 3.13 Тяжелое воспаление десен у пациента с циклической нейтропенией.
или нарушение функции языка, следует уделить внимание речи ребенка. Во время

осмотра мягких тканей также следует получить общее представление о скорости и

консистенции слюны.

Во время осмотра тканей десны необходимо также оценить чистоту полости рта и
Ткани десен и пародонта
отметить наличие налета или зубного камня. Был разработан ряд простых индексов
Визуальный осмотр тканей десны - это обычно все, что показано маленьким детям, так как гигиены полости рта, чтобы обеспечить объективную регистрацию чистоты полости рта.
пародонтоз очень редко встречается в этой возрастной группе. Присутствие изменения цвета Один из таких показателей, индекс остатков ротовой полости (Greene and Vermillion 1964),
(покраснения), отека, изъязвления, спонтанного кровотечения или рецессии (рис. 3.12 и 3.13) требует раскрытия перед оценкой количества налета на выбранных зубах (первые
следует тщательно отмечать и выяснять этиологию. (См. Ключевой момент 3.7.) постоянные моляры, верхние правые и нижние центральные резцы), как показано на рис.

3.14.

Рекомендации по скринингу пародонта у лиц в возрасте до 18 лет были опубликованы в


Ключевой момент 3.7
2012 году (Clerehugh and Kindelan 2012). Упрощенная оценка пародонта, которая включает
Наличие глубокого воспаления десен при отсутствии крупных отложений зубного налета, осмотр всех четырех первых постоянных моляров, а также верхних правых и нижних левых
боковых пародонтальных абсцессов, преждевременного отслаивания зубов или подвижных центральных резцов, рекомендуется для лиц моложе 18 лет. Использование зонда ВОЗ 621
постоянных зубов может указывать на более серьезную основную проблему, требующую со сферическим концом 0,5 мм и черной полосой 3,5–5,5 мм можно использовать для
дальнейшего исследования. определения кода базового пародонтального осмотра (BPE) для каждого из этих шести

зубов (таблица 3.2). Коды BPE 0–2 используются у детей от 7 до 11 лет, тогда как полный

диапазон кодов 0, 1, 2, 3, 4 и * может использоваться у детей от 12 до 17 лет. Следует

иметь в виду, что детей с агрессивным пародонтитом или состояниями,

предрасполагающими их к разрушению пародонта, следует направлять к специалисту (см.

Главу 11).

Зубы
После оценки мягких тканей полости рта необходимо выполнить полную стоматологическую карту.

Необходимо доскональное знание дат прорезывания первичного и постоянного зубного ряда, так

как любая отсрочка или преждевременное прорезывание зубов может предупредить врача о

потенциальной проблеме. Однако простой регистрации наличия или отсутствия зуба недостаточно;

Рис. 3.11 Mucocoele слизистой оболочки губ: случайная находка. ближе


Анамнез, обследование, оценка риска и планирование лечения 39

Счет Зубы для забивания


Таблица 3.2 Коды и клинические критерии упрощенного ДПД для
детей.
0 Без мусора
Буккальный Буккальный Буккальный
BPE Клинические критерии
6 1 6
код

6 1 6
1 Мусор внутри 0 Здоровые ткани пародонта, отсутствие кровотечений после легкого
Языковой Буккальный Языковой
десна 1/3 зондирования

Только
1 Кровотечение после осторожного прощупывания, черная полоса остается

полностью видимой над краем десны, зубной камень или дефектные края не
2 Мусор за пределами Пример оценки
обнаружены
десна 1/3
но внутри 2 Наддесневой и / или поддесневой камень и / или другой фактор удержания
налета, черная полоса остается полностью видимой над десневым краем
десна 2/3
2 0 0
3 Покрытие мусора 3 Неглубокий карман (4–5 мм), черная полоса частично видна в самом глубоком
2 0 0
большая часть зуба кармане на указательном зубе

поверхность
4 Глубокий карман (≥6 мм), черная полоса исчезает в кармане
Право сбора налета
задняя сторона рта
* Поражение фуркацией, рецессия и глубина зондирования ≥7 мм

Рис. 3.14 Индекс орального мусора. Перепечатано с Журнал Американской стоматологической ассоциации, 68,

7–13. Грин, Дж. К. и Вермиллион, Дж. Р., Упрощенный индекс гигиены полости рта, стр. 7–13. Авторское

право (1964) Американская стоматологическая ассоциация. Опубликовано Elsevier Inc.

Также требуется тщательная проверка состояния, структуры и формы каждого зуба. Предлагаемые функции,

которые следует отметить, кратко перечислены ниже.

• Кариес - активен / купирован, восстановлен / не поддается лечению? Проверьте наличие

хронических пазух, связанных с сильно кариозными зубами.

• Реставрации - целы / неполноценны?

• Герметики для фиссур - целы ли они / нет? Рис. 3.15 Необычная картина эрозии, поражающая губную поверхность первичных резцов верхней


челюсти, объясняется употреблением чая с лимоном в чашке для кормления.
Потеря поверхности зуба - обратите внимание на любую эрозию / потертость, место и степень (рис. 3.15).

• Травма - отметьте степень, место или признаки потери жизнеспособности.

• Структура зуба - зафиксируйте помутнение / гипоплазию эмали (являются ли дефекты локализованными /

генерализованными?) (Рис. 3.16–3.18).

• Форма / размер зубов - обратите внимание на наличие двойных зубов, конических зубов, макро /

микродонтии, бугорков когтей, глубоких поясных ямок (рис. 3.19).

• Номер зуба - отсутствующие / лишние зубы?

• Подвижность зубов - физиологическая или патологическая?

• Прорезывание зубов - есть ли импакции, инфраокклюзированные первичные моляры или эктопически

прорезывающиеся первые постоянные моляры?

Окклюзия
Ясно, что полное ортодонтическое обследование не показано при каждом обследовании
Рис. 3.16 Локализованные белые помутнения эмали на постоянных центральных резцах
ребенка. Тем не менее, следует вкратце рассмотреть вопрос о выравнивании зубов и окклюзии, верхней челюсти.

так как они могут дать ранний сигнал о необходимости перехватывающего ортодонтического

лечения. Обязательно стоит отметить:

• первые молярные отношения

• тяжелые аномалии скелета • наличие скученности / интервала

• чрезмерный и неправильный прикус


• отклонения / смещения.
40 Детская стоматология

Рис. 3.17 Генерализованный наследственный дефект эмали (несовершенный амелогенез). Рис. 3.20 Перекрестный прикус в раннем смене прикуса.

Рис. 3.18 Частично прорезавшийся первый премоляр нижнечелюстного сустава с выраженной Рис. 3.21 Тяжелый передний открытый прикус (в связи с несовершенным амелогенезом).
гипоплазией эмали.

Рис. 3.19 Центральный резец верхней челюсти с бугорком когтя.

Рис. 3.22 Отсутствие прорезывания левого центрального резца верхней челюсти - время для беспокойства!

Также есть два ключевых этапа развития зубов, когда врач должен быть особенно

внимательным при проверке прорезывания зубов и их положения.


• Отсутствие прорезывания - наличие избыточного количества зубов, дилацерация коронки / корня,

1. Возраст 8–9 лет - прорезывание верхних постоянных резцов. оставшийся первичный резец, врожденное отсутствие боковых

резцы? (Рис. 3.22)


• Повышенная избыточная струя - может предрасполагать к травмам.

2. Возраст ≥10 лет - прорезывание верхних постоянных клыков.


• Перекрестный прикус - необходимость раннего вмешательства? (Рис. 3.20)

• Травматический укус - связано с локализованным рецессией десны нижнего резца? • Пальпируются ли постоянные клыки буккально? В противном случае они могут двигаться в

небном направлении.

• Передний открытый прикус - проблемы со скелетом, привычка сосать пальцы или толкать язык? • Стали ли клыки мобильными? В противном случае постоянные клыки могут быть

(Рис. 3.21) эктопическими.


Анамнез, обследование, оценка риска и планирование лечения 41 год

3.5 Дальнейшие исследования

Проведя тщательное вне- и интраоральное обследование, как описано выше, врач может конечно не показан для детей. Однако могут быть показаны рентгенограммы, чтобы

решить, что необходимы дальнейшие исследования в диагностических целях. В таблице 3.3 облегчить:

представлен спектр стоматологических (и более общих) обследований, которые могут быть


• диагностика кариеса
использованы для диагностики жалобы. Использование рентгеновских снимков более

подробно описано в следующем разделе. • оценка травмы

• планирование ортодонтического лечения

• выявление любых отклонений в развитии зубов


3.5.1 Рентгенограммы
• обнаружение любой костной или стоматологической патологии

Европейская академия детской стоматологии предложила всеобъемлющие клинические


• оценка заболеваний пародонта.
рекомендации по рентгенографическому обследованию детей (Espelid et al. 2003).

«Обычный» рентгенологический скрининг (См. Ключевой момент 3.8.)

Таблица 3.3 Специальные исследования для педиатрических стоматологических пациентов

Расследование Комментарий

Интраоральный

Проверка чувствительности Для определения состояния пульпы после травмы может быть полезно использовать этилхлорид или электрический тестер пульпы, но при

интерпретации результатов следует проявлять осторожность; использование лазерного доплеровского расходомера обычно считается более надежным

индикатором здоровья пульпы.

Просвечивание Может быть полезен для выявления кариеса в межзубных промежутках или последствий травм, таких как кровоизлияние в пульпу или нарушение эмали.

Обнаружение лазерной флуоресценции Некоторые выступают за помощь в диагностике межзубного кариеса.

Мобильность Легкое нажатие пальцем выявит любую патологическую или физиологическую подвижность.

Перкуссия Звук `` треснувшей чашки чая '' при легком постукивании по зубу указывает на вероятный анкилоз. Показан при

Пародонтальное зондирование определенных состояниях пародонта или для обнаружения инородного тела.

Анализы слюны Может быть целесообразным для проверки скорости потока слюны и буферной способности при подозрении на ксеростомию.

Устные микробные тесты Streptococcus mutans или же Лактобациллы счет может быть указан у детей с обширным кариесом; посев и чувствительность микроорганизмов в образце
гноя, взятого внутри ротовой полости, могут помочь в выборе антибиотика; цитология внутриротового мазка может подтвердить подозрение на

кандидозную инфекцию

Измерение зубов Для планирования лечения могут потребоваться пространственный анализ и измерение размера зуба.

Гистология полости рта / патология Для постановки диагноза при предъявлении жалобы может потребоваться специализированное обследование образцов мягких или твердых тканей.

Учебные модели Может быть полезно для планирования лечения (± диагностическая восковая модель) или для регистрации проблем, таких как серьезная потеря

поверхности зуба (эрозия), инфраоккульсия, ортодонтический статус

Фотографии Предоставьте запись о представлении проблемы и статусе до и после лечения

Общий

Специалист по визуализации В особых случаях могут быть показаны компьютерная аксиальная томография (CAT), ультразвук, магнитно-резонансная томография (MRI), компьютерная

томография с коническим лучом или сиалография.

Гематология В некоторых случаях могут потребоваться полный анализ крови, электрофорез (для определения серповидно-клеточного статуса), биохимический анализ

или иммунологические тесты.

Рост и вес (для определения скорости роста Оценка роста может быть показана там, где есть очевидное отклонение от нормы или когда обнаружение пубертатного скачка роста показано для
или индекса массы тела) ортодонтических целей (использование функциональных приспособлений).

Оценка веса с точки зрения ИМТ может потребоваться для определения пригодности пациента для амбулаторной общей анестезии (см.
Http://www.nhs.uk/Tools/Pages/Healthyweightcalculator.aspx для онлайн-инструмента для расчета ИМТ ребенка в соответствии с в британские
центили)

Диетическая оценка Запись о 3-дневном питании может быть проанализирована для выявления потенциальных кариесогенных и / или эрозионных компонентов и

обеспечения основы для диетических рекомендаций.

Температура Оценка гипертермии показана, когда у ребенка имеется острая орофациальная инфекция.

Вам также может понравиться