72 Детская стоматология

(а) (б) (c)

Рис. 5.1 ( а) Зажим для пальца пульсоксиметра. (b) Пульсоксиметр и манжета для измерения давления. (c) Манжета для измерения кровяного давления.

• может самостоятельно поддерживать открытый рот (это исключает использование ротовой

Ключевые моменты 5.5
опоры)
Наблюдение за ребенком, находящимся под действием седативных средств, включает следующее:
• возможность самостоятельно поддерживать проходимость дыхательных путей

• способен проглотить
• клинический мониторинг - настороженность, вербальный контакт, цвет кожи, реакция на

раздражитель, способность держать рот открытым, способность и то и другое

• здоровый вид кожи с хорошей перфузией.
глотать и поддерживать автономные дыхательные пути, нормальный радиальный пульс

Все эти критерии свидетельствуют о «нормальности» седативного статуса. По этой причине важно

не позволять ребенку заснуть в стоматологическом кресле во время лечения седативными

• использование пульсоксиметра (за исключением ингаляционной седации закисью азота)

препаратами. Закрытые глаза могут быть признаком сна, чрезмерной седации, потери сознания

или сердечно-сосудистого коллапса. Седационист должен постоянно контролировать,

• записи кровяного давления для седации IV.
интерпретировать и уметь реагировать на любые изменения. Информация о мониторинге должна

быть четко задокументирована в истории болезни пациента, и мониторинг следует продолжать до

полного выздоровления ребенка. Этот уровень внимательного клинического мониторинга - это все,

что требуется для седативного эффекта при вдыхании закиси азота. 5.7.3 Протоколы и контрольные списки

Каждый, кто назначает детям седативные препараты, должен соблюдать национальные правила и

рекомендации. Каждая бригада, проводящая седацию, должна следовать протоколу для каждой техники

и разработать контрольные списки, чтобы убедиться, что необходимое оборудование, лекарства,

5.7.2 Пульсоксиметр и другие мониторы стоматологические материалы и оборудование находятся на месте до начала седации. Таким образом

поддерживается высокий клинический стандарт и обеспечивается безопасность как ребенка, так и

Пульсоксиметр требуется при всех формах седативного эффекта, за исключением случаев, когда в
стоматологической бригады.
качестве единственного средства используется закись азота. Пульсоксиметр - это неинвазивный

метод измерения сатурации артериальной крови кислородом с помощью сенсорного зонда, который
В последних рекомендациях (IACSD 2015 и SDCEP 2017) указано, что для повторной
помещается на палец или мочку уха ребенка. Он имеет источник красного света для определения
валидации седативной техники в Великобритании практикующий должен проходить как минимум
относительной разницы в поглощении света между насыщенным и ненасыщенным гемоглобином (рис.
12 часов непрерывного профессионального развития каждые 5 лет, что соответствует
5.1 (a) и 5.1 (b)). Датчик подвержен артефактам движения, холодным рукам зимой, окружающему свету
применяемым методам. Это относится к стоматологам, практикующим врачам,
и аномальной гемоглобинемии, что приводит к ложным показаниям. В комнатном воздухе нормальная
медсестрам-реабилитологам, специалистам по уходу за зубами и всем членам команды,
сатурация кислорода у ребенка
обеспечивающей сознательную седацию.

( SpO 2) составляет 97%. Адекватная оксигенация тканей происходит выше 95%, в то время как

насыщение кислородом ниже этого требует вмешательства со стороны

5.7.4 Требования к обучению
клиницист.

Для внутривенной седации требуется мониторинг артериального давления (рис. 5.1 (c)). При Осознанная седация должна предоставляться только теми, кто обучен и имеет опыт как в области

внутривенной седации существует минимальное требование по крайней мере для проверки исходного и педиатрической стоматологической седации, так и в предоставлении высококачественного оперативного

послеоперационного артериального давления. (См. Ключевые моменты 5.5.) лечения. Седационист должен уметь проводить оценку, чтобы обеспечить наиболее эффективное,

безопасное и подходящее лечение.

 Управление болью и тревогой 73

планируется для каждого ребенка. Стоматологи, проводящие седативный эффект, должны иметь 3. Переверните пациента на бок в «восстановительном положении».

задокументированные актуальные свидетельства своей компетентности, включая следующее.

4. Рассмотрим введение 100% кислорода.

• Удовлетворительное завершение теоретического учебного курса по принципам 5. Если используется седация внутривенно, оставьте венфлон (канюлю) в
седативной терапии. место, чтобы при необходимости через него можно было вводить лекарства неотложной помощи.

• Документированное свидетельство практического опыта применения седативной техники, включая

подробную информацию о:
6. Подумайте о мониторинге пульса, артериального давления и дыхания. Быть

- седация для детей и молодых людей, проводимая под наблюдением готов начать реанимацию.

- успешное прохождение оценок 7. Стоматолог должен оставаться с пациентом до тех пор, пока не появятся все признаки его состояния.

- Обучение PILS (Pediatric Immediate Life Support) или его эквивалент необходимо для бодрствование (глаза открыты, самостоятельное поддержание дыхательных путей и
предоставления детям всех видов седативных препаратов (IACSD 2015; SDCEP 2017). вербальный контакт).

8. Наблюдайте за пациентом в течение 3 дней.

9. Задокументируйте и полностью сообщите об инциденте.

5.7.5 Управление неожиданной потерей
10. Сообщите лечащему врачу пациента о
сознание
инцидент.

В редких случаях, когда пациент теряет сознание, стоматолог и его / ее персонал должны
Согласно сценарию IACSD (2015) и SDCEP (2017), командные тренировки должны проводиться регулярно,
действовать в соответствии со следующей процедурой.
включая неожиданное угнетение дыхания, поддержку дыхательных путей, потерю сознания пациента,
1. Немедленно прекратите оперативное вмешательство.
обструкцию, рвоту, отсутствие седативных средств, идиосинкразический ответ, замедленное

2. Убедитесь, что изо рта очищены все жидкости, используя большой объем восстановление, положительное давление, вентиляцию , и вспомогательные дыхательные пути.

всасывание.

5,8 Ингаляционная седация закисью азота

Седация закисью азота - это наиболее широко используемый метод для педиатрических стоматологических на развитие и понимание ребенка, но исследователи чаще всего сообщают об использовании у детей

пациентов, и его можно использовать в учреждениях первичной медицинской помощи. Он имеет отличные школьного возраста (рис. 5.2). Он также менее эффективен у детей до начала сотрудничества или у очень

показатели безопасности, легко доставляется путем титрования уровня нитрозоксида в соответствии с тревожных детей с множественными кариозными или абсцедированными зубами, которым требуется

потребностями пациента, и было показано, что он оказывает продолжительное положительное действие. Он удаление зубов в нескольких квадрантах.

включает вдыхание газовой смеси кислорода и закиси азота в относительно низких концентрациях, обычно

20–50% закиси азота. Этот метод был хорошо описан в литературе и был описан еще в 1889 году, когда его 5.8.2 Показания и противопоказания
использовали при препарировании полости в Ливерпульской стоматологической школе.

• Показания:

Оператор может титровать газовый томат для каждого пациента, - умеренно тревожные дети
то есть оператор постепенно увеличивает концентрацию для пациента, наблюдает за
- неприятная процедура
эффектом и увеличивает (или иногда снижает) концентрацию по мере необходимости для
- пациенты с ограниченными возможностями здоровья
достижения оптимизации у отдельного пациента.

Хотя ингаляционная седация закисью азота очень эффективна, важно, чтобы она - фобия иглы

использовалась в сочетании с поведенческой терапией и была включена в план лечения. - чрезмерный рвотный рефлекс

Иногда неудача возникает, когда закись азота используется «разово», а не как часть
- другие методы седации противопоказаны
запланированного курса лечения, включающего поведенческое управление. Хотя закись
- как альтернатива GA.
азота хорошо известна своими мягкими обезболивающими и анестезирующими свойствами,

LA по-прежнему требуется для стоматологических процедур.

Следует использовать только специальную стоматологическую систему доставки закиси азота, так как

такие устройства имеют отказоустойчивую систему для отключения подачи закиси азота, если подача

кислорода заканчивается, и специально разработана для титрования дозы. Система удаления закиси азота

также необходима для уменьшения хронического воздействия окружающей среды на стоматологический

персонал.

5.8.1 Рисунок пером ребенка, проходящего

ингаляционный седативный эффект закиси азота

Ребенок должен уметь и желать сотрудничать, вдыхая и выдыхая через грыжу. Нет
точного нижнего возрастного предела; По-разному Рис. 5.2 Ингаляционная седация.
74 Детская стоматология

• Относительные противопоказания:
Рис. 5.4 Подбираем дозу.

- острая и хроническая заложенность носа

- дыхательные
рта аппараты для

- первый триместр беременности

- неспособность сотрудничать или понимать.

• Абсолютные противопоказания:

- невозможность дышать носом с открытым ртом

- миастения и рассеянный склероз

- хроническая обструктивная болезнь дыхательных путей

- деформация носа или лица

- тяжелые психологические расстройства и фобия носовой полости.

5.8.3 Оборудование

Оборудование для седации путем ингаляции закиси азота используется в основном в стоматологии и

устанавливается либо на стене, либо на переносной подставке. Оборудование позволяет оператору

доставлять ребенку тщательно титруемые объемы и концентрации газов (рис. 5.3). Специальное

стоматологическое оборудование полностью отличается от того, что используется в акушерстве, где

обычно используются газовые баллоны с предварительно приготовленной смесью 50:50, но не позволяет

титровать дозу.
Перед началом седации необходимо выполнить следующие проверки:

Характеристики безопасности специализированных стоматологических машин следующие. • Правильно идентифицированы и промаркированы баллоны, которые используются и заполнены.

• Кислородные баллоны с цветовой кодировкой - черные в Великобритании (бирюзовые в США).

• Подтверждена работоспособность кислородной отказоустойчивой системы

• мешок резервуара, трубки и носовые колпаки проверены на утечку

• Цилиндр с закисью азота синий. • система продувки и вентиляции включена

• Система индекса Апина означает, что баллоны с закисью азота не могут быть случайно • в наличии аварийное оборудование и лекарства

прикреплены к стороне подачи кислорода. • другое оборудование (например, рентгеновское оборудование и стоматологические

• Закись азота отключается, если кислородный баллон полностью опорожняется. инструменты), чтобы медсестре не приходилось покидать кабинет.

• Верхний предел - 70% закиси азота, что дает минимум 30% кислорода.
5.8.4 Техника ингаляционной седации
Ингаляционная седация должна выполняться спокойным ободряющим голосом, с использованием

полугипнотического внушения и сопровождаться приемами отвлечения внимания. Пациенту следует

предложить расслабиться.

Шаги в технике

1. Выполните проверки безопасности.

2. Выберите подходящий размер назальной маски.

3. Подсоедините продувочную трубу.

4. Установите шкалу смеси на 100% кислород.

5. Уложите пациента в стоматологическое кресло.

6. Установите регулятор потока примерно на 5 л / мин и позвольте резервуару

мешок для наполнения кислородом.

7. С помощью пациента осторожно и комфортно расположите носовую маску.

умело, но достаточно надежно, чтобы избежать утечек.

8. Начните рассказывать ребенку «историю», включающую гипнотическое внушение.

9. Поворачивайте ручку управления потоком влево до тех пор, пока расход кислорода

gen соответствует дыхательному объему пациента. Это можно контролировать,

(а) (б)
наблюдая, как резервуар слегка перемещается внутрь и наружу. Это занимает до

Рис. 5.3 ( а) Переносная установка закиси азота с бензобаками. (b) 15–20 секунд. Скорость потока 5–6 л / мин обычно удобна для ребенка (рис. 5.4).

Настенная установка закиси азота.

 Управление болью и тревогой 75

10. Одновременно успокоите и объясните пациенту о чувствах.

• замедленные ответы
ощущения, которые будут ощущаться. Поощряйте пациента сосредоточиться на мягком
• смех / хихиканье
дыхании через нос. Если резервуар-мешок кажется пустым, поток кислорода следует

увеличивать до тех пор, пока он не будет соответствовать частоте дыхания пациента.

• остекленевшие глаза

• расслабленные ноги

11. Поверните шкалу смеси на 90% кислорода (10% закиси азота). Ждать • покалывание в пальцах рук и ног (парестезия)

60 секунд, постоянно ободряя и успокаивая ребенка. • визуальные изменения

12. Поверните шкалу смеси на 80% кислорода (20% закиси азота). Ждать • слуховые изменения

60 секунд. Выше этого уровня оператор должен проявлять большую осторожность и

• чувство легкости и / или тяжести
учитывать, должно ли дальнейшее увеличение составлять только 5%. Имея опыт,
• ощущение изменения температуры
операторы смогут судить, нужны ли дополнительные приращения (авторам редко

нужно использовать более 30% закиси азота).

• ощущение плавания или плавления

• диссоциация

13. При соответствующем уровне седации можно начинать стоматологическое лечение. • мечтательный

14. Чтобы вызвать восстановление, поверните шкалу смеси на 100% кислород и • изменение настроения

Подарите кислород пациенту в течение 2 минут, прежде чем снимать носовую маску. • участие с гипнотическим внушением (рассказывание историй).

15. Установите регулятор расхода на ноль и выключите машину.

5.8.5 Загрязнение окружающей среды
16. Пациенту следует подышать комнатным воздухом еще 5 минут перед

покидая стоматологическое кресло. Перед тем, как покинуть операцию, пациенту нужно дать Есть опасения по поводу воздействия загрязнения окружающей среды закисью азота на стоматологический

возможность восстановиться в течение 10 минут. персонал. Это включает потенциальное повреждение репродуктивной, печеночной, почечной, центральной

нервной системы и кроветворной системы. Регулярное использование в непроветриваемом помещении может

Пример рассказа, который включает гипнотическое внушение для
вызвать мегалобластную анемию, кальцификацию дистальных почечных канальцев, невропатию и проблемы
расслабления.
как с зачатием, так и с беременностью. Совет по контролю за веществами, опасными для здоровья (COSHH),

Я хочу, чтобы вы представили, что вы лежите на очень пушистом и мягком белом заключается в том, что воздействие не должно превышать 100 частей на миллион (ppm).

облаке. Те, которые похожи на хлопок. Небо светло-голубое, светит солнце, и тебе

хорошо и тепло. Если вы обратите внимание, то услышите пение птиц.

Сделайте приятный вдох через нос и прислушайтесь. Это хорошо - через нос и
обратно.

Вы их еще слышите?

Сделайте приятный вдох - легкий вдох, вдох и выдох - через нос и прислушайтесь.

В этом прекрасном облаке хорошо то, что, когда дует ветер, вы можете отправиться
куда угодно. Вы, должно быть, сейчас чувствуете себя хорошо и плавно, а ваши ноги
(а)
и руки кажутся тяжелыми и тонут в пушистом облаке.

Сделайте приятный вдох через нос - вдох и выдох - чувствуете ли вы приятный свежий воздух?

Когда легкий ветерок развевает ваше облако по небу, ваши руки и ноги становятся тяжелыми, и

вы чувствуете себя комфортно и расслабленно. Можете ли вы сосчитать птиц (или звезд) в

небе?

Сделайте приятный легкий вдох через нос - вдох и выдох, пока вы их считаете.

Какое у вас отличное облако! ……………

Признаки седативного эффекта

Общее поведение пациента будет расслабленным и уступчивым. Признаки ребенка, находящегося под

воздействием седативных препаратов:

(б)
• снижение напряжения тела и лица

• уменьшенная частота моргания Рис. 5.5 ( а) Активная очистка. (b) Активная продувка и отвод газов.
76 Детская стоматология

за средневзвешенную по времени (TWA) 8 часов (Health Services Advisory Committee,

1995). Существует два типа систем очистки для борьбы с воздействием окружающей
среды: пассивные и активные. Лучше всего подходят активные системы (рис. 5.5), и
рекомендуются те, которые включают очищающую носовую маску (рис. 5.6). Пациента
следует поощрять вдыхать и выдыхать через нос, а не через рот. По возможности
следует использовать резиновую подушку. Маска для носа должна оставаться на
месте до полного выздоровления.

5.8.6 Мониторинг при ингаляционной седации

Рис. 5.6 Мусорщик для носа.
Настороженный клинический мониторинг - это все, что необходимо при использовании ингаляционной

седации.

5.9 Внутривенная седация

Внутривенная седация обычно включает использование мидазолама, бензодиазепина. Он

• Преимущества:
вмешивается в механизм гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК), передающего вещества в ЦНС.
- титруется по реакции пациента
Мидазолам обладает различными эффектами: он является противосудорожным, миорелаксантом и
- быстрое начало
анксиолитиком, а также обладает амнестическими и седативно-снотворными свойствами. Поэтому

пациенты вряд ли запомнят лечение. Для детей младше 12 лет это считается передовой техникой, - амнезия - не вспомню процедуру
поэтому рекомендуется отдельный седативный врач (SDCEP 2017). - в экстренных случаях можно отменить флумазенилом.

• Недостатки:
5.9.1 Рисунок пером ребенка, проходящего
- фобия иглы - тонкие вены и подкожно-жировая клетчатка у детей
внутривенное седативное действие мидазолама
- угнетение дыхания
Большинство исследователей сообщают об использовании у подростков, у тех, кто полностью
- эффекты растормаживания
вовлечен в планирование лечения, и у тех, кто готов разрешить введение иглы. Им может
- требуется
восстановление
более длительное послеоперационное
потребоваться удаление сильно кариозного постоянного моляра, обширные многоквадрантные
- из-за амнезии пациент может не научиться справляться с будущим лечением.
реставрации или зубно-альвеолярная хирургия. Фобии иглы будут реже выбирать этот

вариант.

5.9.2 Показания и противопоказания 5.9.3 Оборудование

• Показания: Одноразовый лоток должен быть подготовлен со следующим:

- молодые люди старше 12 лет

• ампулы мидазолама 5 мг / 5 мл
- неприятная процедура
• этикетки с мидазоламом (см. этикетки с флумазенилом ниже)

- лечение слишком длительное для ГА

• канюли - Y-can, Venflon, но предпочтительно предохранительную канюлю (рис. 5.7).

- ASA I или II.

• Шприцы 5/10 мл

• Относительные противопоказания:
• спиртовые салфетки

- алкогольная или наркотическая зависимость или употребление известных рекреационных наркотиков

- нарушение функции почек

- нарушение функции печени

- высокое кровяное давление (очень редко у детей)

- отсутствие сопровождения или присутствие других детей, помимо пациента.

• Абсолютные противопоказания:

- аллергия на бензодиазепины

- беременность и кормление грудью

- психическое заболевание. Рис. 5.7 Канюля безопасности IV.

 Управление болью и тревогой 77

• этикетки шприцев мидазолама

• пульсоксиметр

• жгут

• регистратор артериального давления

• Шприцы с тупым концом 18 калибра × 0,5 дюйма

• Прозрачная пленка (например, Тегадерм)

• 100% кислород и мешок АМБУ

• флумазенил 500 мкг / 5 мл - средство отмены

• этикетки шприцев флумазенила.

5.9.4 Техника внутривенного введения мидазолама

Стандартный режим заключается в медленном введении мидазолама до появления признаков

удовлетворительного седативного эффекта. Обычно это влечет за собой нагрузочную дозу с последующим

увеличением, если необходимо.

Этот метод требует введения канюли Venflon, Y-Can или канюли безопасности, которая

может оставаться на месте до завершения лечения и восстановления во время этого

визита. Двумя наиболее частыми участками доступа являются переднекубитальная ямка

(рис. 5.8) и тыльная сторона кисти.

(а)
Записывать

• Номер партии и срок годности

• Артериальное давление перед седацией

• Время приема

• Дозировка доставлена

• Насыщение кислородом

• Место канюляции

• Общее поведение пациента

• Времена, когда седация началась и закончилась

• Артериальное давление после седации

• Время разгрузки

Шаги в технике

1. Местные кожные анестетики, такие как EMLA ® 5% (лидокаин 2,5% масс. (25

мг / г), крем с прилокаином 2,5% (25 мг / г)) следует наносить за 60 минут до

катетеризации (длится 10–20 минут) или Аметоп ® гель 4% (на основе тетракаина)

наносится за 30 минут до канюляции (длится 4–6 часов).

2. После предоперационной проверки артериальное давление ребенка (б)

взят и отмечен.
Рис. 5.8 Стоматологическое лечение под в / в введениеммидазолама в переднегубную ямку.
3. Ампула мидазолама в дозе 5 мг в концентрации 5 мл должна
осторожно открывать и извлекать шприцем на 5 мл с этикеткой.

4. Жгут для обнажения вены, кожа очищается 6. Введите из шприца 1 мл (1 мг) мидазолама в течение 30 секунд,

протирают спиртом, а катетеризацию проводят с помощью предохранительной канюли, всегда поддерживать разговор с ребенком.

которую следует закрепить на коже лентой. Это может потребовать много отвлечения и 7. Подождите 90 секунд и наблюдайте за эффектом.

поддержки.
8. Дайте порциями 0,5 мл (0,5 мг) мидазолама с 30-секундными интервалами.

5. Прикрепите зажим пульсоксиметра к пальцу пациента. пока не будет достигнута адекватная седация.
78 Детская стоматология

Признаки седативного эффекта Показания давления рекомендуются IACSD и SDCEP. Пульсоксиметр должен
использоваться повсюду.
Лучше всего это наблюдать во время разговора с пациентом. Их речь становится
невнятной, их реакция замедляется, а глаза часто теряют фокус. Они должны
всегда реагировать на команды. В общем, использование ротовой опоры 5.9.6 Обратное действие флумазенила
нецелесообразно, поскольку это затрудняет оценку уровня седативного эффекта,
В маловероятном случае переедания у пациента можно внутривенно ввести 500 мкг / 5 мл
хотя в некоторых случаях это может потребоваться очень опытному оператору.
флумазенила. Флумазенил противодействует действию мидазолама, устраняя седативный,

сердечно-сосудистый и респираторный депрессивные эффекты. Однако повторная седация

может произойти, потому что период полувыведения короче, чем у мидазолама. Поэтому
5.9.5 Мониторинг во время внутривенной седации
использование флумазенила предназначено только для спасения и не является рутинной

Клиницист и медсестра должны проводить постоянный клинический мониторинг. частью процедуры.

Исходная, интраоперационная и послеоперационная кровь

5.10 Оральная седация

Препараты, принимаемые перорально, всасываются из желудочно-кишечного тракта в разной чтобы запомнить эпизод. Некоторые специалисты по седативным эффектам ограничивают использование

степени, поэтому необходимо голодание. На них могут влиять скорость очистки желудка, детей весом до 30 кг, поскольку те, кто тяжелее этого, нуждаются в такой высокой дозе, что уровень седации

количество пищи в желудке и даже время суток. Дозировка для приема внутрь определяется становится менее предсказуемым, а парадоксальные эффекты более вероятны.

массой тела; поэтому ребенка необходимо заранее взвесить, чтобы можно было рассчитать дозу

препарата. Некоторые дети выплевывают лекарство, из-за чего врач не может определить точную
5.10.3 Показания и противопоказания к применению
дозировку. Чтобы сделать его более приемлемым, можно добавить ароматизированный напиток к

успокаивающему или не содержащему сахара сиропу парацетамол / младший ибупрофен (рис. 5.9). пероральный мидазолам
Также может помочь безыгольный шприц, помещенный в буккальный мешок. Препарат выбора для
Оралмидазолами назначают детям по ASAI или II, обычно с массой тела менее 30 кг, а также для
перорального седативного эффекта - этомидазолам, хотя доказательства все еще относительно
коротких процедур, таких как удаление одного зуба. Противопоказания такие же, как и для
скудны.
седации внутривенно, например аллергия на бензодиазепины, а у пожилых женщин -

беременность и кормление грудью.

5.10.1 Пероральный мидазолам седативный эффект

5.10.4 Техника перорального приема мидазолама
Мидазолам часто используется для перорального седативного эффекта, хотя, как и многие лекарственные
Пероральная доза составляет от 0,3 до 0,7 мг / кг. Максимальная рекомендуемая доза для перорального
средства, применяемые у детей, он специально не лицензирован для перорального приема. Это менее
седативного действия мидазолама составляет 20 мг (рис. 5.10).
предсказуемо у детей, которые могут иметь парадоксальные эффекты; например, они могут стать

гиперактивными и подавлять, а не успокаивать. В качестве передовой техники для детей младше 12 лет Запишите следующее
необходимо присутствие специального седативного специалиста (SDCEP 2017).
• Номер партии и срок годности

• Время приема
5.10.2 Рисунок пером ребенка, проходящего оральный
• Дозировка доставлена

седация с использованием мидазолама

• Насыщение кислородом и частота пульса перед началом и разрядкой

Этот метод обычно используется для более молодых пациентов, например для ребенка, которому

предшествуют операции, которому необходимо удалить один или два основных резца после травмы. • Общее поведение

Это также может быть полезно для ребенка, которому нужно пройти простое извлечение извергнутого
• Количество приемов седативного средства
лишнего. Ребенок вряд ли

Рис. 5.9 Давать ребенку мидазолам внутрь. Рис. 5.10 Оральный мидазолам.
 Управление болью и тревогой 79

• Время разгрузки 5.10.6 Другие препараты, применяемые для пероральной седации

• IACSD и SDCEP предложили, что после перорального или трансмукозального седативного

Во всем мире используется ряд различных пероральных препаратов. Одним из них является
введения необходимо получить венозный доступ.
хлоралгидрат, седативно-снотворное средство со слабыми анальгетическими свойствами. Это

алкоголь, который может вызывать тошноту и рвоту из-за раздражения желудка. Снижает

Шаги в технике артериальное давление и частоту дыхания; Также может возникнуть угнетение миокарда и

аритмия. В последнее время высказывались опасения, что существует теоретический риск

1. Посоветуйте ребенку сходить в туалет перед началом процедуры.
канцерогенеза из-за продуктов распада. Хлоралгидрат часто используется в комбинации с

2. Следует проверить медицинский анамнез и лекарства. гидрохлоридом гидроксизина и гидрохлоридом прометазина, поскольку они обладают

противорвотным действием (помогают предотвратить рвоту) и являются психоседативными

3. Взвесьте ребенка и рассчитайте дозу.
средствами с антигистаминным и спазмолитическим действием. Общие побочные эффекты
4. Смешать с ароматным соком.
гидроксизина гидрохлорида и прометазина гидрохлорида - сухость во рту, лихорадка и кожная
5. Управляйте с помощью родителей.
сыпь. Их можно использовать отдельно или в сочетании с хлоралгидратом. Кетамин является

6. Поместите ребенка и родителя в тихую комнату, пока принимают успокоительное. мощным общим анестетиком, который в малых дозах может вызывать состояние диссоциации,

эффект и монитор во всем. сохраняя при этом защитные рефлексы. Побочные эффекты кетамина включают гипертонию,

яркие галлюцинации, физические движения, повышенное слюноотделение и риск ларингоспазма.

Он несет дополнительный риск повышения артериального давления и частоты сердечных

Признаки седативного эффекта
сокращений, а также падения насыщения кислородом при использовании в сочетании с другими
Ребенок будет казаться «гибким» и похожим на сон, подобный сновидению. Речь становится
седативными средствами.
невнятной, а реакция замедляется. Ребенок должен всегда реагировать на команды. Ребенок

может передвигаться и казаться расстроенным.

5.10.5 Мониторинг во время пероральной седации

Доказательства в пользу однократного применения гидроксизингидрохлорида, прометазина гидрохлорида

Клиницист и медсестра должны проводить постоянный и внимательный клинический или кетамина для педиатрической стоматологической седации недостаточны, и последующий «глубокий

мониторинг. Это должно быть увеличено за счет использования пульсоксиметра. седативный эффект», с общей точки зрения, лучше классифицировать как общий наркоз.

5.11 Общая анестезия

Общая анестезия - важное фармакологическое средство для контроля боли и лекарства стираются, сознание начинает возвращаться. Самый распространенный тип службы GA для детей

управления поведением. Концепция «полного засыпания» или общего наркоза известен как «дневное дело». Это означает, что ребенка не оставляют на ночь в больнице, а отправляют

привлекательна для многих родителей, так как они считают, что нет страха и боли, и домой после восстановления нормальных функций организма (например, он может ходить без посторонней

лечение можно завершить за одно посещение. Реальность такова, что для помощи, глотать и ходить в туалет). Однако для полного восстановления когнитивных функций требуется

подавляющего большинства стоматологических процедур такой подход «быстрого примерно 2 дня, даже после короткого общего наркоза. Следовательно, во время этого периода

исправления» неуместен. Причины этого - неотъемлемый риск осложнений, связанных с восстановления необходим послеоперационный уход (например, ребенку может потребоваться время вдали

ГА, и ограничения на количество лечения, которое может быть выполнено в от школы).

ограниченное время операции за одно посещение. Общая анестезия стоит дорого -

требуется большое количество персонала и ресурсов. К ним относятся анестезиолог,

ассистент анестезиолога, медсестры операционной, реабилитационный персонал, а

также дантист и зубная медсестра.

5.11.2 Риски, связанные с общей анестезией
Основные риски
В соответствующих случаях следует рассматривать альтернативные методы, хотя для некоторых
Серьезные риски редки. Реальный риск серьезного исхода, вероятно, составляет
детей это остается единственным вариантом.
менее 1 на 400 000, хотя невозможно оценить его должным образом из-за отсутствия
надежных современных данных. Эта цифра основана на совместной публикации
5.11.1 Что такое общая анестезия?
Королевского колледжа анестезиологов и Ассоциации анестезиологов

ГА - это состояние контролируемой бессознательности, во время которого пациент ничего не Великобритании и Ирландии (RCoA– AAGBI 2008). Основная проблема родителей

чувствует, и его можно охарактеризовать как «под наркозом». Это важно для некоторых операций и заключается в том, что ребенок, который был под наркозом, либо не проснется снова,

может использоваться как альтернатива регионарной анестезии для других. либо проснется с повреждением мозга. Это реальный, но небольшой риск, связанный
с прошлыми временами, когда ГА для лечения зубов у детей проводилась в общих

Анестезирующие препараты вводятся в вену или анестезирующие газы вдыхаются в стоматологических кабинетах. В настоящее время в Великобритании обязательным

легкие, а затем с кровью переносятся в мозг. Они мешают мозгу распознавать сообщения, является выполнение всех ГА в условиях больницы с немедленным доступом или

исходящие от нервов в теле. Бессознательное состояние при наркозе отличается от переводом в педиатрическое отделение интенсивной терапии.

бессознательного состояния из-за болезни или травмы и отличается от сна. Как

обезболивающее
80 Детская стоматология

ГА. Действительно, те же меры безопасности, рамки и методы лечения применяются к детям, подвергнутым Процесс оценки в сервисе GA
анестезии для стоматологического лечения, что и к тем, кто подвергается общей анестезии для
Поставщик услуг GA обычно находится в больнице, удаленной от первичной
медицинских процедур. Несмотря на это, стоматологи по-прежнему обязаны указывать родителям, что
поликлиники. Ребенок-пациент пройдет еще два обследования.
существует риск серьезного неблагоприятного события.

• Стоматологический - для проверки и подтверждения плана лечения. Этим должен заниматься

Незначительные риски специалист детской стоматологии.

Незначительные риски обычны; примерно две трети семей сообщают об этом на • Медицинский - для определения пригодности к общей анестезии.

следующий день, а четверть все еще имеет жалобы через 7 дней. Семьи наиболее
Они могут проходить вместе в одно посещение или в разные дни. В редких случаях они могут
тревожных детей чаще всего сообщают о наиболее послеоперационных осложнениях. Об
проводиться в один день с ГА. Местные рекомендации и способы оказания помощи могут быть
этом необходимо предупредить родителей до начала процедуры.
разными.

Направляющий стоматолог должен быть знаком с местной обстановкой, чтобы

Общие незначительные риски:
семьи могли быть подготовлены и предупреждены о том, чтобы не голодать

• боль ребенка без необходимости. Семьи также должны быть предупреждены о

возможных изменениях в первоначальном плане лечения на основе более
• Головная боль
подробного исследования. Независимо от местного протокола направления к
• больной нос
специалистам будет проведено стоматологическое обследование, включая
• больное горло
рентгенограммы, если это необходимо, и опекуну и ребенку будут объяснены

• тошнота и рвота варианты стоматологического лечения, включая LA, LA с седацией или GA . Также
необходимо обсудить связанные с этим преимущества и риски каждого метода.
• расстроен
Если нет срочной клинической необходимости в лечении, эта оценка проводится
• большее беспокойство о будущем стоматологическом лечении.
отдельно от визита в ГА. Таким образом,

5.11.3 Показания к общей анестезии

Обоснование выбора ГА необходимо тщательно рассмотреть и обсудить с родителями. Роль стоматолога-эксперта в службе GA
Это обсуждение должно включать (1) «за» и «против» альтернативных
Дантист, проводящий оценку, вероятно, будет специалистом по детской стоматологии
фармакологических мер, таких как седация в сознании, и (2) оперативные
или, по крайней мере, должен иметь подготовку и опыт в поведенческом ведении детей.
стоматологические процедуры и то, как выбор ГА может повлиять на план лечения. Это
Этот опыт будет включать в себя седативный эффект, особенно ингаляционный.
необходимо для того, чтобы родители полностью понимали лечение и связанные с этим
Дантист также ознакомится с текущими данными и рекомендациями по лечению кариеса
риски, чтобы они могли не только дать осознанное согласие, но и полностью поддержать
в первичном и смешанном прикусе, а также будет иметь опыт лечения таких детей,
ребенка.
особенно с общим возрастом.

Есть два показания к ГА для детской стоматологии.

Специализированная оценка включает психологическую оценку, подтверждение плана

1. Ребенка нужно полностью усыпить, потому что есть лечения и подготовку к процедуре, включая обмен информацией, инструкции по

убежденность в том, что он / она слишком молод, слишком взволнован или слишком отказывается от голоданию, планирование выписки и послеоперационное обезболивание. Эта сессия

сотрудничества, чтобы принимать лечение любым другим методом контроля боли. Примером этого оценки требует времени, чтобы позволить родителям и ребенку прийти к взвешенному

является ребенок с кариесом в раннем детстве, особенно когда в нескольких квадрантах есть решению и дать информированное согласие.

болезненные, не подлежащие восстановлению зубы.

2. Хирургу-стоматологу нужна гарантия совершенно неподвижного пациента,

Медицинская проверка пригодности
обычно потому, что запланированная стоматологическая процедура сложна и требует полного
Обычно это выполняется педиатрической медсестрой или медсестрой-анестезиологом, обученной
«сотрудничества», поскольку операция сложна с хирургической точки зрения. Для обеспечения
периоперационному уходу и выздоровлению. При необходимости обычно предоставляется заключение
удовлетворительных условий эксплуатации требуется полная неподвижность. Примером этого является
соответствующим образом обученного и опытного анестезиолога, и должны быть предоставлены
ребенок, которому требуется хирургическое удаление лишнего.
соответствующие медицинские записи.

5.11.5 Согласие на лечение зубов согласно GA

5.11.4 Направления
Дантист первичной медико-санитарной помощи принимает первоначальное решение о том, что

После того, как стоматолог первичного звена установит, что стоматологическое лечение в рамках общей требуется общий наркоз, и поэтому получает предварительное согласие как на стоматологическое

практики является наиболее подходящим с клинической точки зрения методом ведения, необходимо лечение, так и на общую анестезию. Таким образом, ожидается, что стоматолог общей практики

официальное направление ребенка к местному поставщику услуг общей практики. Обычно существует (GDP) обсудит необходимость такого направления, необходимость предлагаемого

местный процесс направления, шаблон письма-направления и руководство. В рекомендательном письме стоматологического лечения и обоснование использования GA в пользу других альтернатив.

должны быть четко указаны причины предлагаемого ГА. Направляющий стоматолог должен проинформировать семью о рисках, связанных с этим.
 Управление болью и тревогой 81 год

лечение. В настоящее время направление будет в основном к поставщику услуг больничной общей практики место расположения; например, здоровый ребенок из сельской местности может оказаться слишком далеко,

или в специализированное стационарное отделение детской стоматологии. Во время этого визита и ему придется остаться на ночь.

специалиста по оценке будет завершен и задокументирован первый этап процесса информированного

согласия. 5.11.8 Общий дыхательный путь

Информационный буклет должен включать:
Проблема для анестезиологов состоит в том, что оперирующий стоматолог неизбежно вторгается в

• предоперационная подготовка, включая голодание дыхательные пути. У ребенка, находящегося под наркозом, лежа на спине, голова и шея должны быть

• обзор предлагаемого лечения, включая преимущества, а также незначительные и основные риски

расположены осторожно, чтобы они были вытянутыми, но не чрезмерно вытянутыми. Анестезиолог держит

нижнюю челюсть вперед, чтобы обеспечить проходимость дыхательных путей. Однако во время

стоматологического лечения, особенно при удалении нижней дуги, нижняя челюсть легко опускается назад, а
• общая анестезиологическая процедура
подбородок наклоняется к груди. Следовательно, это область клинических навыков, в которой необходимо

• взрослый сопровождающий должен привести ребенка-пациента - ни один ребенок не должен

тесное сотрудничество для обеспечения как оптимальных дыхательных путей, так и достаточного
сопровождать их
стоматологического оперативного доступа.

• послеоперационные мероприятия, включая необходимость подходящего транспорта до дома - если

семья приедет на машине, должно быть двое взрослых, чтобы

что водитель не будет отвлекаться на уход за ребенком 5.11.9 Индукция ГА

• послеоперационный уход и обезболивание.
Цель состоит в том, чтобы обеспечить поступление достаточного количества анестетика в

кровоток, чтобы обеспечить контролируемую потерю сознания. Обычно это достигается за счет

5.11.6 Служба общей анестезии, сайт, г. подачи газовой смеси кислорода и закиси азота, которая содержит дополнительный анестетик

для ингаляции, такой как севофлуран. Процесс индукции ГА полностью находится под
и удобства
контролем анестезиолога и ассистента операционной. Простая индукция газа с помощью

В Великобритании самый высокий уровень удаления зубов под общей анестезией в Европе, в носовой маски (рис. 5.11) или лицевой маски позволяет относительно быстро перейти в

основном у детей с ранним кариесом, и это самая частая причина госпитализации. Многие из состояние анестезии. Другой распространенный подход - использовать внутривенный путь

этих детей сегодня относятся к числу наиболее социально исключенных в обществе, и почти введения анестетика. Обычно это тыльная сторона кисти, поскольку ее легко удерживать

треть из них страдает эмоциональными и поведенческими проблемами, а также зубной болью и неподвижно, и после введения препарата анестезия наступает очень быстро.

сепсисом. Следовательно, социальные, демографические и психологические факторы,

относящиеся к этой когорте, связаны с более широкими проблемами, с которыми сталкиваются

эти конкретные семьи.

5.11.10 Виды ГА в детской стоматологии

Ассоциация педиатрических анестезиологов Великобритании и Ирландии (APAGBI, 2011)
GA для стоматологии в основном делится на «короткие» процедуры и «длинные»
рекомендовала, чтобы дети, которым проводится общая анестезия, имели доступ к
процедуры. Это гибкая концепция, и варианты этих двух режимов ГА связаны со способом,
предоперационной подготовке у зарегистрированных детских медсестер и / или игровых
которым анестезиолог контролирует и защищает дыхательные пути.
специалистов. Также может иметь значение отвлечение внимания в индукционной комнате,

особенно использование портативной видеоигры. Безусловно, благоприятная для детей

обстановка в палате также является фундаментальным требованием. Однако доступ ко всему

Короткая GA
этому часто ограничен по времени и стоимости. Созданы онлайновые «серьезные» игры, чтобы
После того, как пациент полностью уснет, анестезиолог поддерживает проходимость дыхательных путей
помочь семьям подготовить себя и своих детей к визиту. Пример одного из них доступен
через рот и носоглотку путем соответствующего подъема нижней челюсти и размещения носовой маски в
бесплатно на http://www.scottga.org (Hosey et al. 2014).
сочетании с техникой удержания, которая позволяет хирургу-стоматологу получить доступ ко рту для

коротких процедур (рис.

Необходимо иметь помещения, помещения, оборудование и соответствующим образом обученный
5.12). Ожидается, что короткая процедура продлится 15 минут или меньше.
персонал на случай возникновения чрезвычайной ситуации и необходимости реанимации. Должны быть
Усовершенствованием этой техники является введение дыхательного пути в нос так, чтобы он
установлены согласованные протоколы и соответствующие каналы связи, как для вызова дополнительной
оставался открытым вплоть до носоглотки. Преимущество этого
помощи в чрезвычайной ситуации, так и для обеспечения своевременного перевода в специализированные

анестезиологические и медицинские учреждения, такие как отделения интенсивной терапии или интенсивной

терапии.

5.11.7 Что такое дневная хирургия?

Термин «дневная хирургия» используется для описания краткосрочной амбулаторной помощи, которая не

включает использование больничной койки на ночь. Многие больницы теперь включают свою

педиатрическую стоматологическую службу в дневную хирургическую службу. Независимо от

продолжительности пребывания в стационаре, дети, проходящие стоматологическое лечение, получают

тот же стандарт ухода и проходят те же процедуры, что и те, кто проходит медицинские процедуры.

Возможности и организация таких услуг различаются и могут зависеть от географического положения.

Рис. 5.11 Введение анестетика.

82 Детская стоматология

Для этого крови необходимо добиться хорошего насыщения кислородом и перекачиваться из легких в мозг.

Пульсоксиметр используется для измерения оксигенации крови. Анестезиологи обычно заменяют манжету

для измерения кровяного давления для непрерывной регистрации систолического и диастолического

артериального давления и используют электрокардиограмму (ЭКГ). Многие машины GA также имеют

возможность контролировать выброс углекислого газа. В целом, этот набор методов мониторинга помогает

анестезиологу обеспечить безопасную и эффективную анестезию. Кроме того, даже при использовании

ингаляционного пути многие анестезиологи вставляют канюлю для внутривенного введения для

использования, если требуются дополнительные препараты или жидкости для внутривенного введения, или

для проведения периоперационной анальгезии (например, IVNSAID) или для оказания неотложной помощи.

Рис. 5.12 Наложение назальной маски. 5.11.12 Восстановление

После завершения лечения хирург-стоматолог должен удалить любой материал, такой как пакеты и

Подход заключается в том, что необходимы более простые анестетики. Недостатком является реквизиты для рта, помещенные в рот. Ребенка обычно помещают в положение восстановления (рис.

дополнительная осторожность, необходимая для поддержания проходимости общих дыхательных путей. 5.13), и за выздоровлением наблюдает обычно медсестра, занимающаяся восстановлением анестезии.

Во время процедуры (обычно только простого удаления) существует риск попадания слюны, крови После того, как ребенок проснется, оставшееся выздоровление происходит в отделении дневной

или зуба через горло в легкие. Чтобы избежать этого, оперирующий хирург-стоматолог накладывает хирургии, все еще под тщательным профессиональным наблюдением, но вместе с родителем. Как

впитывающий марлевый пакет поверх зева за зубами, чтобы действовать как барьер, но необходимо только ребенок полностью выздоровеет, его выписывают домой.

соблюдать осторожность, чтобы избежать нарушения дыхательных путей.

Часто используемой альтернативой назальной маске для контроля проходимости дыхательных путей 5.11.13 Следовать за
является ларингеальная маска. При этом через рот пропускают трубку с маской, чтобы она находилась над
Необходимо организовать прием ребенка через несколько недель, обычно с учетом ВВП. Это
надгортанником и голосовыми связками. Вокруг него помещается небольшой стоматологический пакет,
может быть сделано для проверки того, что послеоперационное заживление произошло, и что
обеспечивающий дополнительную защиту дыхательных путей. Преимущество этого состоит в том, что не
профилактические советы соблюдаются и подкрепляются. Иногда может потребоваться снятие
требуются дополнительные анестетики, которые парализуют мышцы гортани, чтобы можно было ввести
швов или тампонов. Подробные сведения о проведенном лечении необходимо сообщить
интубационную трубку.
направившему стоматологу письмом.
Тип используемого контроля проходимости дыхательных путей выбирает анестезиолог. В

самая важная особенность во время ГА заключается в том, что удовлетворительная проходимость

дыхательных путей может поддерживаться на протяжении всей хирургической процедуры. Однако

5.11.14 Планирование лечения ГА
любые воздуховоды, проходящие через рот, затрудняют доступ для оперативных процедур. Таким

образом, оперирующий стоматолог и анестезиолог принимают совместное решение на основе Общий принцип, который следует применять, заключается в том, что необходимо приложить больше усилий,

анатомии дыхательных путей пациента и запланированной стоматологической процедуры. чтобы убедиться, что проведенная лечебная процедура имеет надежный и четкий прогноз. Это сделано для

того, чтобы пациент не сталкивался с возможностью применения второго общего анестетика или повторного

лечения или неудачного стоматологического лечения. Первое, что нужно сделать, это снизить риск повторной
Длинная или расширенная версия GA общей анестезии с помощью подходящего радикального лечения, допущенного в отношении

Обычно это делается для (1) хирургических процедур, таких как удаление закопанных и / или профилактических удалений и профилактического лечения (Olley et al. 2011; Aljafari et al. 2014). Больные дети

неправильно расположенных зубов или хирургическое обнажение и фиксация ортодонтических - особый случай, когда акцент на консервативной стоматологии и удалении варьируется от одной

скоб, и (2) сохранение и удаление нескольких зубов. Последнее является эффективным способом медицинской проблемы до другой. Например, высокий уровень удалений при сердечных случаях или у

ухода за детьми с ограниченными возможностями обучения или медицинскими проблемами. ребенка с ослабленным иммунитетом должен гарантировать, что не останется потенциального очага

инфекции.

Время стоматологической операции составляет примерно 45 минут, но может быть

намного больше, поэтому требуется эндотрахеальная трубка или, по крайней мере,

ларингеальная маска. Первый проходит через рот или нос. Преимущество оротрахеальной

трубки состоит в том, что анестезиолог немного легче интубации, а у ребенка не возникает

боли в носу, но недостатком является то, что она занимает значительное пространство в

полости рта, что затрудняет доступ для лечения. Независимо от формы дыхательных путей,

оперирующий стоматолог обычно использует резиновую прокладку, если требуется

консервация, поскольку она не только втягивает мягкие ткани, но и изолирует зубы для

улучшения доступа и контроля влажности.

5.11.11 Процедуры мониторинга

После установления анестезии принимаются меры для обеспечения безопасности пациента.

Фактически, в мозг должен поступать постоянный приток кислорода. Рис. 5.13 Поза восстановления после общей анестезии.

5.12 Резюме
Боль и беспокойство часто взаимосвязаны, особенно в стоматологических условиях. Лучший способ
справиться с беспокойством о стоматологии у ребенка - это в первую очередь избежать его возникновения за
счет профилактики стоматологических заболеваний, правильного поведения, безболезненного оперативного
лечения и планирования лечения, адаптированного к потребностям и стадии развития каждого отдельного
ребенка. Реакция детей на боль зависит от возраста, памяти о предыдущем негативном стоматологическом
опыте и способности справляться с трудностями. Использование анальгетиков следует рассматривать как
временное решение, пока причинные факторы находятся под контролем. Наиболее часто используемые
анальгетики от боли во рту у детей - это также знакомые лекарства, отпускаемые без рецепта, а именно
парацетамол и НПВП.
Сознательная седация может рассматриваться у детей, когда процедура слишком пугающая, слишком
болезненная или ее необходимо проводить у ребенка или молодого человека, который болен или страдает от
боли, или у которого есть проблемы с поведением. Оксид азота
5.13 Дальнейшее чтение
Атан С., Эшли П., Гилторп М.С. и др. (2004). Заболеваемость после стоматологического
лечение детей под интубационным наркозом в дневном стационаре. Международный
журнал детской стоматологии, 14, 9–16.
Хози, MT (2002). Национальные клинические рекомендации. Управление тревожным
дети: использование сознательной седации в детской стоматологии.
Международный журнал детской стоматологии, 12, 359–72 (пересмотрено в 2009 г.).
Hosey, MT, Macpherson, LM, Adair, P., et al. (2006). Стоматологическая тревога, дистресс
при индукционной и послеоперационной патологии у детей, перенесших удаление зубов под общим
наркозом. Британский стоматологический журнал, 200, 39–43.
Миллар К., Эсбери А.Дж., Боуман А.В. и др. (2006). Эффекты краткого
Севофлуран – закись азота при послеоперационном познании и поведении
детей. Анестезия, 61, 541–7.
НИЦЦА (2010). Седация при диагностических и лечебных процедурах у детей
и молодежь. Доступно в Интернете по адресу: http://guidance.nice.org.uk/CG112
5.14 Ссылки
Альджафари, АК, Скамблер, С., Галлахер, Дж., И Хози, М.Т. (2014). Родительский
мнения о профилактических консультациях детям, направленным на лечение кариеса
под общим наркозом: качественное исследование.
Сообщество стоматологического здоровья, 31, 75–9.
АПАГБИ (2011). Рекомендации по ведению детей, указанных в
удаление зубов под общим наркозом. Доступно в Интернете по адресу: http://www.rcoa.ac.uk
ASA (2006). Система классификации физического состояния. Доступно в Интернете по адресу: http: //
www.asahq.org/clinical/physicalstatus.htm
Департамент здравоохранения (1990 г.). Сознательное решение: обзор использования
общей анестезии и сознательная седация в первичной стоматологической помощи. Доступно в
Интернете по адресу: http://www.dh.gov.uk/en/Publicationsandstatistics/ Publications /
PublicationsPolicyAndGuidance / DH_4074702
Консультативный комитет по медицинскому обслуживанию (1995 г.). Анестетики:
контроль воздействия под COSHH. HMSO, Лондон.
Hosey, MT, Donaldson, AN, Huntington, C., et al. (2014). Улучшение
доступ к подготовительной информации для детей, проходящих общий
Управление болью и тревогой 83
Ингаляционная седация является наиболее распространенным и безопасным седативным средством
для использования в детской стоматологии и считается «стандартной техникой». Решение о том,
следует ли лечить пациента с помощью GA или LA, или LA с седацией, зависит от комбинации
факторов, наиболее важными из которых являются возраст ребенка, степень хирургической травмы,
предполагаемое беспокойство и то, как пациент может отреагировать (или отреагировал) на
аналогичные уровни хирургической травмы, сложность хирургической процедуры, количество
задействованных квадрантов и медицинский статус.
Если предполагается седация в сознании или ГА, требуется тщательная оценка. Это включает
психологическую оценку и подтверждение плана лечения, а также подготовку к процедуре,
включая обмен информацией, инструкции по голоданию, если необходимо, планирование выписки
и послеоперационное обезболивание. Родителю и ребенку необходимо время и информация,
чтобы рассмотреть варианты лечения и дать информированное согласие.
Нанн, Дж., Фостер, М., Мастер, С., и Гриннинг, С. (2008). Британское общество
детской стоматологии: программный документ о согласии и использовании физического вмешательства
при стоматологической помощи детям. Международный журнал детской стоматологии, 18, 39–46.
Oulis, CJ, Hosey, MT, Martens, L., et al. (2012). Седативный эффект закиси азота.
Директива Сообщества европейских стоматологов CED-DOC-2012-007-E-FIN
11 мая 2012 г.
RCoA – AAGBI (2008). Общий анестетик вашего ребенка для лечения зубов.
Информация для родителей и опекунов детей. Доступно в Интернете по адресу:
http://www.rcoa.ac.uk/system/files/PI_ycgadt.pdf
Уилсон, К.Э., Велбери, Р.Р., и Гирдлер, Н.М. (2002). Рандомизированный двойной
слепое перекрестное испытание перорального мидазолама для педиатрической стоматологической седации.
Анестезия, 57, 860–7.
анестезия для удаления зубов и их семей: протокол исследования для рандомизированного
контролируемого исследования фазы III. Испытания, 15, 219. Доступно в Интернете по адресу:
http://www.trialsjournal.com/content/15/1/219.
IACSD (2015). Стандарты сознательной седации при оказании стоматологической помощи.
Отчет Межвузовского консультативного комитета по седации в стоматологии.
Лоренко-Матару, Л., Эшли, П. Ф. и Фернесс, С. (2012). Седация
дети, проходящие лечение зубов. Кокрановская база данных систематических обзоров, Выпуск
3, ст. № 10.1002 / 14651858, CD003877.pub4.
Огретме, М.С., Абуалсауд, Д., и Хози, М.Т. (2016). Какие профилактические
Нужна ли седативная терапия детям с кариесом, направленным к специалистам?
Британский стоматологический журнал, 221, 777–84.
Олли, Р. К., Хози, М. Т., Рентон, Т., и Галлахер, Дж. (2011). Почему
у детей, которым еще предстоит предотвратить удаление под общим наркозом? Сервисная оценка
мнения родителей детей из группы повышенного риска кариеса. Британский стоматологический журнал, 210,
E13.
SDCEP (2017). Шотландская стоматологическая программа клинической эффективности.
Сознательная седация в стоматологии ( 3-е изд.). Стоматологическое клиническое руководство.
 6
Местная анестезия
для детей

Дж. Г. Мичан и Дж. Джексон

6.1 Вступление
Восприятие и ожидания ребенка в будущем, вероятно, будут обусловлены ранним опытом Несмотря на впечатляющее снижение заболеваемости кариесом у детей в последние годы,

стоматологического лечения. Чуть менее половины всех детей сообщают о низком уровне общей по-прежнему существует социальный градиент с неравенством опыта стоматологических

стоматологической тревожности, а 10–20% сообщают о высоком уровне стоматологической заболеваний, и остается значительная группа детей, которым необходимо удаление и

тревожности. (2014) указывают, что распространенность фобии иглы может достигать 19% у детей в восстановление зубов.

возрасте от 4 до 6 лет. Помимо новых реставрационных стратегий, которые не требуют ЛП (например, атравматическая

Давидович и др. (2015) отметили, что как для врачей общей практики, так и для реставрация или установка предварительно сформированных металлических коронок с использованием

специалистов инъекция местного анестетика (ЛА) тревожному ребенку была самой техники Холла), эффективная и приемлемая доставка ЛП остается важным инструментом, позволяющим

стрессовой процедурой, независимо от возраста, пола или лет профессионального опыта проводить успешное оперативное стоматологическое лечение с комфортом для маленьких пациентов. .

оператора.

6.2 Поверхностная анестезия

Эффективная поверхностная анестезия перед инъекцией очень важна, так как первоначальный • область нанесения должна быть высушена

опыт применения техник ЛА может повлиять на их будущее восприятие и помочь в установлении

• местный анестетик следует наносить на ограниченную область
доверия.
• анестезирующее средство следует применять в течение достаточного времени.
Охлаждение тканей перед инъекцией описано, но используется редко, а поверхностная

анестезия обычно достигается с помощью внутриротовых местных агентов. В Великобритании наиболее часто используются гели с 5% лидокаином

(лигнокаином) и 18–20% (17,9%) бензокаина. Гель для местного обезболивания с

Хотя в основном местные агенты используются для лечения перед инъекцией, они бензокаином не рекомендуется применять детям младше 2 лет из-за повышенного

использовались в качестве единственных средств анестезии для некоторых процедур, включая риска метгемоглобинемии.

удаление подвижных молочных зубов.

• Преимущество гелевого продукта перед спреями и растворами заключается в том, что может быть

достигнута отмеренная ограниченная доза, тем самым ограничивая потенциал

6.2.1 Внутриротовые местные агенты
для системного поглощения (рис. 6.1).

При правильном использовании местных средств можно достичь глубины анестезии

• Некоторые средства местного действия ароматизированы и могут быть более приемлемы для детей.
2–3 мм:
 Местная анестезия для детей 85

Внутриротовой состав лидокаина-прилокаина доступен как Oraqix® для местного

нанесения на десневую щель / карман перед удалением зубного камня, хотя этот продукт

не лицензирован для использования у детей.

6.2.3 Устройства с контролируемым высвобождением

Были проведены клинические испытания высвобождения лидокаина из

интраоральных пластырей, и описано использование анестетиков, включенных в
липосомы.

Рис. 6.1 Использование ватной палочки для нанесения местного анестетика на ограниченную область.
6.2.4 Форсунки
Эти устройства подают струю обезболивающего раствора через ткань под высоким давлением без
• Рекомендовано время нанесения около 5 минут, хотя более быстрое действие может
использования иглы. Использование струйных инъекторов не является обычным явлением, поскольку
быть достигнуто с помощью дополнительных продуктов.
требуется специальное оборудование, может произойти повреждение тканей, а методика может быть
связывающая гиалуронидазу.
неудобной и вызывать неприятный вкус.

6.2.2 Местные анестетики, которые обезболивают Краткое изложение основных идей в разделе 6.2 см. В разделе «Ключевые моменты 6.1.

кожа

Крем EMLA® (5% -ная эвтектическая смесь прилокаина и лидокаина) был первым средством,
Ключевые моменты 6.1 Поверхностная анестезия
обеспечивающим эффективную поверхностную анестезию неповрежденной кожи. Это очень полезное
• Эффективная местная анестезия - важный инструмент детской стоматологической помощи.
дополнение перед венепункцией (например, при общей анестезии), хотя оно требует применения в

течение часа или около того. Клинические испытания EMLA показали его эффективность при нанесении

на твердое небо и прикрепленные десны и межзубный сосочек, хотя производители не рекомендуют его • Различные продукты выбираются в зависимости от эффективности, скорости появления,

вкуса, стоимости и предпочтений оператора.

внутриротовое применение. Тетракаин (аметокаин) 4% гель является альтернативой EMLA для

использования перед венепункцией. Тетракаин представляет собой сложный эфир, в отличие от EMLA, • Гель для местного обезболивания с бензокаином не рекомендуется для
который содержит амидные агенты. детей младше 2 лет.

6.3 Немедикаментозный контроль боли

Электроанальгезия или чрескожная электрическая стимуляция нервов (ЧЭНС), как было показано, • отвлечение (аудио и видео)
обеспечивает эффективную анестезию при восстановительных процедурах у детей и в качестве
• использование языка
«глубокого местного действия» перед инъекцией местного анестетика. TENS блокирует передачу
• управляемые изображения
импульсов в небольших немиелинизированных волокнах, закрывая «ворота» к центральной передаче

сигнала от этих болевых волокон. Уровень стимуляции TENS может контролироваться оператором или • систематическая десенсибилизация

пациентом в зависимости от возраста пациента. • седация

• использование устройств для местной анестезии с компьютерным управлением (CCLAD)

В Кокрановском обзоре (Monteiro et al., 2014) рассматривались фармакологические и
• устройства, использующие вибрацию
нефармакологические методы и стратегии, а также новые технологии, помогающие детям

перенести местную анестезию, в том числе: • ДЕСЯТКИ

• безыгольные устройства.
• местные агенты и охлаждение

• гипноз

6.4 Решения LA

Золотым стандартом на протяжении многих лет в детской стоматологии был лидокаин 2% с область первого постоянного моляра может быть столь же эффективной, как блокада нижнего альвеолярного

адреналином 1: 80 000 (адреналин). Другой широко используемый агент в настоящее время - нерва (IANB) для пульсовой анестезии (BartlettandMansoor, 2016), хотя необходимы дальнейшие

4% артикаин с 1: 100 000 или 1: 200 000 адреналина. исследования, чтобы дать однозначные рекомендации.

Производители не рекомендуют артикаин детям младше 4 лет. Артикаин может

Leith et al. (2012) проанализировали применение артикаина у детей и пришли к выводу, что это вызывать более длительное и интенсивное онемение мягких тканей, поэтому причинение

безопасный и эффективный агент с хорошей тканевой диффузией. Имеются данные о том, что использование себе травмы может быть более вероятным, особенно у молодых пациентов или пациентов

буккальной инфильтрации артикаина в нижнечелюстных с аутистическим спектром.

86 Детская стоматология

Таблица 6.1 Расчет максимальной дозы препаратов ЛА

Агент мг / мл мг / 1,8 мл мг / 2,2 мл Максимум. доза Безопасная доза / кг: Максимум. доза (количество

патрон патрон (мг / кг) доля Картриджи 2,2 мл):

Картридж 2,2 мл 20кг ребенок.

Лидокаин 2% с адреналином 1:80 000 Артикаин 20 36 44 4.4 0,1 (1/10) 2

4% с адреналином 1: 100 000 Мепивокаин 3% 40 72 88 7 0,08 (1/13) 1.6

простой 30 54 66 4.4 0,07 (1/15) 1.3

Прилокаин 3% с октапрессином 30 54 66 6 0,09 (1/11) 1,8

беспорядок. Как ни странно, интенсивность и быстрое начало инфильтрации артикаином могут 6.4.4 Расчет максимальной дозы
восприниматься некоторыми детьми как дискомфорт.
При передозировке LA может оказывать токсическое действие. Существует рекомендуемая
Доступен мепивокаин в виде 3% простой формы, что полезно, если противопоказаны растворы
максимальная безопасная доза для каждого лекарственного средства, указанная в расчете на
местных анестетиков, содержащие адреналин. Интенсивность анестезии может быть не такой
массу тела (мг / кг). Мы должны искать способы дать минимальную эффективную дозу,
большой, а продолжительность - короче. Следует соблюдать максимальные дозы (как и все
поэтому такие методы, как AMSA и STA (см. Разделы 6.6.3 и 6.6.4), можно рассматривать как
местные анестетики), но мепивокаин представляет собой 3% раствор, а меньший максимальный
способы достижения этой цели. Дети различаются по росту, поэтому было бы наиболее
объем / кг применяется к мепивокаину, чем к другим агентам (см. Таблицу 6.1).
полезно взвесить детей-пациентов и включить этот вес в историю болезни ребенка.

Стандартные графики роста см. В публикациях Центров США по контролю и профилактике

Была выражена обеспокоенность по поводу использования прилокаина у детей, поскольку
заболеваний (CDC) на веб-ресурсах. Полезное эмпирическое правило: 3 × (возраст) + 7 = вес в
после применения этого средства может быть более высокая частота метгемоглобинемии.
кг.

6.4.1 Вазоконстрикторы Walker et al. (2015) описывают «нормограмму» - простой графический расчет для помощи в

вычислении максимальных доз LA в педиатрических стоматологических условиях - который оказался

Добавление сосудосуживающего средства к стоматологическим растворам ЛА дает несколько преимуществ:
«простым в использовании и достаточно точным для клинического использования».

• снижение пиковой концентрации агента ЛА в плазме

Максимальные рекомендуемые дозы рассчитываются для здоровых и здоровых пациентов, а вводимая
• увеличение продолжительности и качества анестезии
доза должна быть изменена соответствующим образом для пациентов с ограниченными медицинскими
• уменьшение количества и концентрации необходимого раствора LA
показателями.

• уменьшение кровопотери при хирургических вмешательствах. Краткое изложение основных идей в разделе 6.4 см. В разделе «Ключевые моменты 6.2.

Некоторые пациенты могут проявлять чувствительность к метабисульфиту натрия, консерванту,

используемому в картриджах с агентами, содержащими адреналин. Пациентам, у которых в анамнезе

имеется чувствительность к этим агентам, можно рассмотреть простой раствор (например, 3%

мепивокаин).
Ключевые моменты 6.2 Местные анестетики
PH простых растворов и растворов различается: 2% лидокаин с 1: 80 000 адреналина имеет

pH 3,2 по сравнению с простым лидокаином, который имеет pH 6,8. Раствор с более низким pH • Лидокаин 2% с адреналином 1:80 000 уже много лет является золотым

стандартом в детской стоматологии.

может вызвать больший дискомфорт, и некоторые врачи рекомендуют нанесение небольшой дозы

простого раствора в качестве начальной инъекции для обеспечения анестезии перед • Артикаин 4% с адреналином 1: 100 000 или 1: 200 000 может дать некоторые

окончательной инъекцией местного анестетика (с сосудосуживающим средством). преимущества в некоторых ситуациях.

• У детей важно рассчитывать максимальную дозу местного

анестетика в зависимости от массы тела.
6.4.2 Температура раствора LA
• Большинство агентов теперь доступны в виде препаратов, которые не были
Имеются противоречивые данные о том, что стоматологические картриджи с LA перед изготовлены из натурального латекса (NRL), но
инъекцией нагреваются до температуры тела, чтобы минимизировать дискомфорт. Было есть ресурсы, чтобы подтвердить это у пациентов с известной аллергией на
высказано предположение, что это потепление может привести к деградации адреналина и латекс.
снижению pH раствора.
• Истинная аллергия на местные анестетики встречается очень редко, но у пациентов может быть

чувствительность / аллергия на другие компоненты

6.4.3 Латексная аллергия
картридж (например, метабисульфит натрия).
Специализированная аптечная служба NHS проконсультирует нас по поводу стоматологических растворов
• В Великобритании картриджи в основном поставляются объемом 2,2 мл; в других странах
LA, не изготовленных из натурального латекса: см. Интернет-ресурсы в разделе Дополнительная литература.
стандартное количество составляет 1,8 мл.
 Местная анестезия для детей 87

6.5 Оборудование

6.5.1 Иглы Авторы утверждают, что «из-за небольшого количества травм переход не привел к

статистически значимому изменению». Снижение травм также было отмечено в

контрольной группе, использующей обычные иглы и шприцы, что указывает на важную

• Существуют противоречивые данные о влиянии калибра иглы на комфорт
пациента. роль просвещения и осведомленности в снижении травм.

• Производители заявляют о влиянии конструкции скоса и внутреннего отверстия

на комфорт пациента и отклонение иглы. • Систематический обзор Beswick et al. (2012) указали, что использование более безопасных устройств для

острых предметов рассматривается как повышение безопасности и сокращение

• Для большинства инъекционных техник скос иглы ориентирован в сторону кости.
частота уколов иглой у медицинских работников. Тем не менее, их использование не рассматривается как

полное решение для снижения травм, связанных с острыми предметами, среди медицинских работников.
• Ориентация скоса важна для техники предварительной пункции при небных
Эти авторы заявили, что более безопасные устройства для острых инструментов должны вводиться
инфильтрациях (см. Раздел 6.6.2).
вместе с соответствующими образовательными программами и что медицинские работники должны

участвовать в оценке продуктов до того, как будут представлены более безопасные устройства для

6.5.2 Обычные аспирационные шприцы острых инструментов. Было предложено провести дальнейшие исследования, учитывающие эволюцию

дизайна более безопасных продуктов для острых инструментов.

Перед инъекцией необходима эффективная аспирация для предотвращения внутрисосудистого

введения. Обычные стоматологические шприцы LA имеют разные механизмы для аспирации. В

юрисдикциях, где использование безопасных устройств не является обязательным, должны

применяться безопасные методы повторного покрытия, например, метод «совка» или использование 6.5.4 Инталигаментарные устройства

игл-блоков / устройств для повторного нанесения оболочки. Доказано, что оценка рисков, обучение
Доступны внутрисвязочные инъекционные устройства (например, пистолетная рукоятка Peripress и
персонала и согласованные протоколы обращения с острыми предметами в клинических условиях
шприц-ручка, доставляющая отмеренную дозу).
снижают частоту травм от уколов иглой.

6.5.5 Местный анестетик с компьютерным управлением

устройства (CCLAD)
6.5.3 Устройства, обеспечивающие безопасность
• TheWand STA® (рис. 6.3), помещенный в модифицированную рукоятку для пера и упор для пальцев,

• Европейская директива 2010/32 / EU (http://www.hse.gov.uk/pubns/ hsis7.pdf) гласит, обеспечивает очень контролируемое и быстрое введение в ткань, что

что работодатель должен заменить традиционные, Это более расслаблено и менее утомительно для оператора, чем медленная

незащищенные медицинские острые предметы с «более безопасными лезвиями», если это «практически контролируемая инъекция с помощью обычного шприца.

возможно».
• Наконечник можно уменьшить в размерах, если защелкнуть рукоятку до более

• Более безопасные острые предметы описываются как «медицинские острые предметы, которые имеют короткой длины, что также придает менее угрожающий вид.

функции или механизмы, предотвращающие или минимизирующие риск случайной травмы». (Рис. 6.4).

• Zakrzewska et al. (2001) сообщили о снижении риска травм от укола иглой в • Использование техники предварительной пункции обеспечивает удобное проникновение иглы для

стоматологической школе Великобритании после введения и небных инъекций.

принятие безопасной конструкции шприца LA (Safety Plus®: Septodont) (рис. 6.2). В

хирургическом отделении репозиция была меньше. За 6 месяцев после внедрения

безопасных шприцев в стоматологической школе было получено четыре травмы, но они были

связаны с недостаточной подготовкой. В

(а)

(б)
Рис. 6.3 Устройство Wand STA. © 2016, Milestone Scientific, Inc., Все права защищены, используется

Рис.6.2. Шприц Safety Plus®. Используется с разрешения Septodont. с разрешения.

88 Детская стоматология

IANB с TheWand с использованием двух скоростей потока. Техника STA занимает около 2–3 минут.

Устройство Wand STA также имеет «турбо» скорость потока для более быстрого проникновения в уже

онемевшие ткани.

Некоторые свидетельства в пользу CCLAD противоречивы, но становится очевидным все

больше свидетельств, демонстрирующих эффективность CCLAD, таких как The Wand.

• Маламед (2012) в главе, посвященной будущим тенденциям в борьбе с болью, представляет

всесторонний обзор и делает вывод, что имеющиеся данные

существует, который решительно поддерживает использование устройств CCLAD и что будущие

разработки в LA будут сосредоточены на системе доставки.

• В рандомизированном контролируемом исследовании Thoppe-Dhamodhara et al. (2015)

обнаружили, что инъекции CCLAD (TheWand STA) производили сиг-

значительно более низкая болевая реакция, менее деструктивное поведение и более низкая частота

пульса по сравнению с традиционными инъекциями.

• Баглаф и др. (2015) в рандомизированном контролируемом исследовании пришли к выводу, что

интра-связочная анестезия с помощью CCLAD была связана с меньшим

боли, чем IANB с CCLAD или без него.

Гаррет-Бернардин (2017) в наблюдательном исследовании с разделенным ртом обнаружил, что

система Wand определяет значительно более низкие оценки боли и меньшее увеличение частоты
Рис. 6.4 Ручка для пера / упор для пальца с укороченным наконечником. сердечных сокращений, чем традиционный шприц. Продолжаются исследования и аудит, которые

потребуются для разработки действующей методологии исследования эффективности CCLAD и

установления того, какие группы пациентов получат пользу и в каких условиях.

• Надежность низкокачественных зубных блоков можно повысить за счет легкости вращения

наконечника The Wand с помощью двухоборотной инъекции.

техника (BRIT), уменьшающая отклонение иглы при ее прохождении через ткань.

6.5.6 Устройства, использующие вибрацию для уменьшения впрыска
• Игла «стыкуется» с базовым блоком для использования одной рукой, что
боль
снижает риск травмы иглой.

• Наконечник The Wand утилизируется без необходимости разборки. Производители и Доступны устройства, использующие вибрацию иглы (VibraJect® и Accupal®) или окружающих тканей

дистрибьюторы Великобритании указали, что эта док-станция (Dentavibe®). Производители ссылаются на теорию управления воротами как на способ действия.

конструкция станции соответствует требованиям законодательства об устройствах безопасности. Стимуляция вибрационных и сенсорных рецепторов активирует тормозящие интернейроны в спинном

мозге, что приводит к подавлению передачи болевых импульсов. Были проведены противоречивые
• Давление жидкости при введении ЛП и функция аспирации регулируются ножным педальным
исследования относительно эффективности этих устройств, и требуются дополнительные
механизмом, что обеспечивает удобство доставки с низким потоком.
исследования.
скорость, прежде чем прогрессировать до более быстрой, как только будет получена первоначальная анестезия.

• Технология DynamicPressure Sensing® гарантирует, что правильное давление применяется

Краткое изложение основных идей в разделе 6.5 см. В разделе «Ключевые моменты 6.3.
в методике STA (см. Раздел 6.6.4).

• Техники AMSA и PASA возможны с устройством Wand STA (см. Раздел 6.6.3).

Ключевые моменты 6.3 Оборудование

Использование CCLAD, такого как TheWand, требует затрат. Базовый блок, • Выбор оборудования осуществляется на основе опыта, предпочтений оператора (и

требующий простого обслуживания, требует капитальных затрат, а отдельные пациента), стоимости, законодательных требований.

наконечники дороже, чем обычное оборудование. Первое использование CCLAD соображения и рентабельность.

требует обучения. • Усовершенствования в технологии могут привести к повышению эффективности и

По опыту авторов, TheWand принес ощутимые преимущества в принятии ЛА у комфорта пациентов, и появляются доказательства.
детей, где в прошлом это было серьезным препятствием. Доставка инфильтрации или для новых методов и технологий.
проникновения занимает около минуты.

6,6 Техники местной анестезии

Не существует уникальных детских техник ЛА. Могут потребоваться модификации чтобы укрепить доверие. Расположение пациента, хорошее освещение и контроль мягких

стандартных методов. Если есть выбор участков, нуждающихся в лечении, может быть тканей важны для обеспечения хорошего зрения и доступа. Рекомендуется, чтобы пациент

целесообразно выбрать процедуру, требующую инфильтрации верхней челюсти, в располагался под углом примерно 30 ° к вертикали (сидение вертикально может увеличить

качестве введения ребенка в ЛП. вероятность обморока и

 Местная анестезия для детей 89

положение полностью лежа на спине может вызвать беспокойство у ребенка). Читателям рекомендуется

обратиться к такому тексту, как «Маламед» (2012) для подробного описания конкретных техник ЛА.

6.6.1 Базовая техника инъекции

Предполагая, что согласие, ведение пациентов и эффективное общение были достигнуты,

действуйте следующим образом.

1. Высушите слизистую и нанесите гель для местного применения на небольшой ватный валик для

до 5 минут.
Рис. 6.5 Надавливание ватной палочкой, вызывающее побледнение перед небной инъекцией.
2. Сотрите излишки местного анестетика.
Воспроизведено с Стоматологическое обновление ( ISSN 0305-
3. Аккуратно растяните слизистую; введение иглы в тугую слизистую оболочку 5000) с разрешения GeorgeWarman Publications (UK) Ltd.
более удобный.

4. Вставьте иглу положительно, но осторожно, используя связь.

Папиллярная инфильтрация
и стратегии отвлечения и медленно продвигайтесь к месту инъекции. Некоторые врачи

(Маламед, 2012) вводят небольшие капельки раствора перед иглой по мере их Метод уменьшения дискомфорта от инъекций в небную область при использовании обычных

продвижения к месту инъекции. шприцев заключается в приближении к слизистой оболочке неба через предварительно

анестезированные щечные межзубные сосочки. Это наиболее легко достигается с помощью

5. При контакте с костью слегка отведите.
ультракороткой (12 мм) иглы 30-го размера, которая вводится в основание межзубного
6. Аспирируйте - если результат положительный, слегка измените положение, а если аспирация отрицательная.
сосочка под углом примерно 90 ° к поверхности. Игла продвигается небно при введении
тив: продолжить.
местного анестетика в сосочек. Это выполняется через дистальные и мезиальные сосочки.
7. Вводите очень медленно (до 1 минуты для картриджа 2,2 мл) подходящей Вокруг небного края десны должно наблюдаться побледнение (рис. 6.6–6.8). На практике этот
придают особое значение отвлечению внимания, общению и ведению пациентов.
метод можно использовать без повреждения иглой поверхности слизистой оболочки неба,

что предотвращает непреднамеренное появление неприятного на вкус раствора во рту.

6.6.2 Инфильтрационная анестезия

Буккальный инфильтрат

Это метод выбора для проведения пульпарной анестезии верхней челюсти и переднего
сегмента нижней челюсти. Раствор местного анестетика откладывается над
периостально рядом с верхушкой анестезируемого зуба. В рандомизированном
перекрестном исследовании (Tudeshchoie et al., 2013) с 40 детьми в возрасте 5–8 лет,
которым потребовалась пульпотомия, для проведения пульпарной анестезии молочных
коренных зубов была предложена буккальная инфильтрация, а не IANB. Использование
буккального артикаина в качестве альтернативы IANB для пульпарной анестезии
нижних постоянных моляров (Bartlett and Mansoor, 2016).

Небная инфильтрация
Рис.6.6 Продвижение местного анестетика к небу. Воспроизведено с Стоматологическое
Инъекция непосредственно в слизистую оболочку неба может быть болезненной. У некоторых
обновление ( ISSN 0305-5000), с разрешения GeorgeWarman Publications (UK) Ltd.
людей осаждение раствора рядом с ватной палочкой, покрытой местным анестетиком и

приложенной с сильным давлением, может уменьшить дискомфорт, особенно когда давление на

пузырек увеличивается одновременно с введением иглы, и ребенка предупреждают об этом

повышении давления (рис. 6.5). . Использование CCLAD может позволить провести удобную

небную инфильтрацию с использованием техники предварительной пункции и позволить

рассмотреть возможность использования таких методов, как AMSA (см. Раздел 6.6.3).

После применения местного анестетика скос короткой иглы 30 калибра помещают параллельно

поверхности слизистой оболочки, а стерильный ватный тампон / тампон помещают поверх иглы,

прижимая скос к поверхности слизистой оболочки. После 6–8 секунд активации TheWand поверхность

слизистой оболочки становится бледной; Затем для продвижения кончика иглы используется техника

мягкого вращения в двух направлениях и вводится соответствующий объем анестезирующего

средства с низкой скоростью потока.

Рис.6.7 Вид со стороны неба на рис. 6.6. Воспроизведено с Стоматологическое обновление ( ISSN

0305-5000), с разрешения GeorgeWarman Publications (UK) Ltd.

90 Детская стоматология

• Распространенная ошибка - контакт с костью всего на несколько миллиметров после установки.

У большинства детей это приводит к неудачной анестезии.

Обычно это происходит из-за того, что угол въезда слишком мал. В этом случае иглу

следует отвести на несколько миллиметров, а затем продвинуть параллельно ветви

ветви примерно на 1 см так, чтобы цилиндр шприца проходил через зубы нижней

челюсти с той же стороны. Затем корпус шприца перемещают через первичные

моляры или премоляры на противоположной стороне и продвигают к медиальной

границе ветви ветви.

• BRIT может уменьшить отклонение иглы и уменьшить отказ техники из-за

Рис.6.8 Инъекция через зубной сосочек после инфильтрации щечной области для получения побледнения
отклонения иглы (см. Http://www.thewand.com/
на небной / лингвальной стороне, что позволяет безболезненно провести лингвальную / небную инъекцию.
техники / иМаламед 2012).

Блокада длинного буккального нерва

6.6.3 Регионарная блок-анестезия
IANB можно дополнить нанесением 0,3 мл раствора дистально и буккально на
Блокада нижнего альвеолярного и язычного нерва (IANB) самый задний зуб нижней дуги.

Блокаду нижнего альвеолярного и язычного нерва легче осуществить у детей, чем у

Блокады ментального и резкого нервов
взрослых. Распространенной ошибкой у взрослых является размещение иглы слишком

низко на ветви нижней челюсти с отложением раствора ниже отверстия нижней челюсти. У
Блокада подбородочного и резкого нервов легко применяется у детей, поскольку

детей нижнечелюстное отверстие расположено ниже и кзади по отношению к

подбородочное отверстие ориентировано так, что оно обращено вперед, а не

окклюзионной плоскости (рис. 6.9), и трудно поставить иглу ниже этого места, если она
назад, как у взрослых (рис. 6.10). Таким образом, раствор легче диффундирует

вводится параллельно окклюзионной плоскости. Техника введения идентична той, которая

через отверстие при подходе спереди. Игла продвигается в щечной борозде и

используется у взрослых, и лучше всего ее проводить с полностью открытым ртом

направляется в область между верхушками первого и второго коренных моляров.

ребенка.
Блокада передачи в подбородочном нерве обеспечивает отличную анестезию
мягких тканей. Поток раствора через подбородочное отверстие к резкому нерву

Были описаны другие подходы, например, Gow-Gates и Akinosi (Malamed 2012), (который питает пульпы зуба) может вызвать анестезию премоляров, а иногда и

но обычно рекомендуется прямой доступ (введение иглы от первичных моляров первого моляра. После блокады подбородочного и резкого нервов эффективность

противоположной стороны), поскольку он имеет высокий процент успеха у детей и передних зубов не так высока по сравнению с премолярами.

меньше иглы. движение требуется после проникновения в ткань по сравнению с

непрямой техникой.

• Высота введения составляет около 5 мм над окклюзионной плоскостью нижней

челюсти, хотя у маленьких детей ввод на высоте окклюзии. Передняя блокада среднего верхнего альвеолярного нерва (AMSA)

самолет тоже должен быть удачным.

Этот метод был впервые описан в связи с использованием CCLAD. Feda et al. (2010)

• Игла следует продвигать до тех пор, пока не будет достигнута медиальная граница нижней продемонстрировали более низкие показатели болевой реакции и восприятия при использовании

челюсти. У маленьких детей кость будет достигнута примерно через AMSA, полученного с помощью CCLAD, по сравнению с традиционными буккальными и небными

15 мм, и, таким образом, можно использовать иглу 25 мм. У детей старшего возраста следует инфильтрациями. Он обеспечивает пульповую анестезию премоляров верхней челюсти или

использовать длинную (35 мм) иглу, так как может потребоваться проникновение до 25 мм. первичных моляров резцов с помощью одной инъекции с минимальной коллатеральной анестезией

губы. Техника была

Рис.6.9 Положение нижнечелюстного отверстия у детей Воспроизведено с Стоматологическое Рис. 6.10 Подбородочное отверстие у детей обращено кпереди, а у взрослых - кзади.
обновление ( ISSN 0305-5000), с разрешения GeorgeWarman Publications (UK) Ltd. Воспроизведено с Стоматологическое обновление ( ISSN 0305-
5000) с разрешения GeorgeWarman Publications (UK) Ltd.
 Местная анестезия для детей 91

описан как полевой блок терминальных ветвей переднего верхнего альвеолярного нерва • Затем раствор вводится под твердым контролируемым давлением до тех пор, пока

(Маламед 2012). Это может быть полезным методом для проведения пульпарной Было доставлено 0,2 мл. Это проще со специализированными шприцами.
анестезии первичных моляров во время восстановительных процедур. Лучшее средство - которые обеспечивают заданную дозу на нажатие спускового крючка (0,06–0,2 мл в зависимости от

лидокаин с адреналином 1:80 000, который вводится медленно CCLAD (The Wand). конструкции).

Объем 1,4–1,8 мл был предложен как доза для взрослых с соответственно меньшей дозой
• Важно не вводить слишком быстро; на нажатие специального рычага шприца
(0,6–1 мл), достаточной для ребенка. Анестетик доставляется с низкой скоростью (0,5 мл /
требуется около 15 секунд, и лучше всего подождать
мин), и его можно очень удобно вводить с помощью техники предварительной пункции.
примерно через 5 секунд после инъекции перед извлечением иглы, позволяя раствору
Маламед (2012) дает подробное описание, и можно получить доступ к веб-ресурсам для
диффундировать через кость и не выходить через десневую борозду в рот. При осторожном
видеодемонстрации AMSA и методов предварительной пункции
подходе метод ILA может быть одинаково эффективным и с обычными стоматологическими
(http://www.thewand.com/technics /).
шприцами.

• ILA уменьшает, но не устраняет полностью, анестезию мягких тканей, которая

сопровождает регионарную блокаду анестезии в нижней челюсти.

Блокада верхнего альвеолярного нерва небный доступ (PASA) Это может помочь уменьшить вероятность членовредительства губы и языка.

Впервые это было описано при разработке CCLAD. Он производит пульпарную

анестезию шести передних зубов и небную анестезию мягких тканей с помощью
однократной инъекции с небольшой коллатеральной анестезией лабиальных мягких Анестезия одного зуба (STA)
тканей. Полное описание техники можно найти в Malamed (2012), а STA - это метод PDL, управляемый с помощью The Wand (http: // www.
видеодемонстрация доступна на веб-ресурсах (http://www.thewand.com/techniques/). Thewand.com/techniques/). По сравнению с обычными методами PDL, которые

обеспечивают подачу небольшого объема под высоким давлением, STA обеспечивает

Jälevik и Klingberg (2014) продемонстрировали, что компьютеризированные инъекционные техники, больший объем при низком давлении, при этом раствор анестетика распределяется в
включая PASA и AMSA, снижают болевые ощущения при проведении небных стоматологических губчатой кости, окружающей зуб, подлежащий анестезии.
операций, таких как обнажение клыков у подростков, не принимающих седативные препараты, по

сравнению с традиционными методами инфильтрации. Однако в некоторых из этих случаев

необходима буккальная инфильтрация, чтобы можно было наложить швы.

• Рекомендуемая доза для взрослого составляет 1,8 мл лидокаина с 1: 100 000 адреналина

для многокорневого зуба (например, введено 0,9 мл).

мезиолингвальный и дистолингвальный для нижнего моляра) с соответственно меньшей

Блокада инфраорбитального нерва дозой (0,45–0,9 мл), необходимой для детей.

Использование инфраорбитального блока описано для послеоперационного обезболивания после • Техника STA удобна в применении; это занимает немного больше времени, чем

восстановления расщелины. инфильтрационная анестезия, но снижает проблему коллатерального

анестезия мягких тканей (губы и язык).

Другие челюстные блоки
Краткое изложение ключевых идей в разделе 6.6 см. В разделе «Ключевые моменты 6.4.
Задняя блокада верхнего альвеолярного нерва и блокада большого неба имеют ограниченное

применение у детей.

Ключевые моменты 6.4 Методы местной анестезии

6.6.4 Внутрисвязочная анестезия (ILA) • Выбор техники будет зависеть от запланированной процедуры,
имеющегося оборудования, сотрудничества ребенка и
Внутрисвязочная анестезия или анестезия пародонтальной связки (PDL) может быть очень
предпочтения и опыт оператора.
эффективным методом у детей. Это метод внутрикостной инъекции с местным анестетиком,

достигающим губчатого вещества кости через периодонтальную связку. Этот метод позволяет • Уверенный честный подход с хорошим общением с родителями и

использовать небольшие количества (0,2 мл) раствора местного анестетика. Этот метод ребенком, подготовка к предыдущим визитам, если

Возможная и щадящая эффективная техника во многих случаях позволит детям принять

значительно более успешен при использовании сосудосуживающего раствора, хотя пульповая
безопасную и эффективную местную анестезию для комфортного завершения
анестезия не является результатом ишемии. Анестетик выбора - 2% лидокаин с содержанием
необходимого лечения.
адреналина 1:80 000. Следует использовать разумные ограничения дозы, поскольку ввод в

обращение внутрикостных лекарств может быть таким же быстрым, как и при внутривенном • Может потребоваться фармакологическое лечение тревоги, такое как

введении. ингаляционная седация.

• Развитие оборудования (например, CCLAD) может позволить вводить более удобный

анестетик и улучшить состояние пациента.

• Методика ILA включает введение иглы 30 калибра под углом примерно 30 ° к
длинной оси зуба в десну. восприятие и ожидание, что позволяет лучше соблюдать.

борозда со скосом к корню и продвижением иглы до тех пор, пока не будет оказано твердое • CCLAD позволяют использовать такие методы, как AMSA, PASA, STA и

сопротивление. пре-пункция для небной инфильтрации.

• Игла не продвинется далеко вниз по связке, поскольку игла 30-го размера во • Техника введения с двумя вращениями может уменьшить прогиб иглы и
много раз шире здоровой пародонтальной связки. Это снизить частоту отказов IANB.
обычно остается на альвеолярном гребне.
92 Детская стоматология

6,7 Местная анестезия для периоперационной анальгезии и гемостаза

для удаления зубов под общим наркозом (ГА)
Доступны межвузовские рекомендации Великобритании по ведению детей, направленных на удаление зубов в Обзор ACochrane, сделанный Parekh et al. (2014) обнаружили, что трудно прийти к твердым

рамках общей практики: см. Интернет-ресурсы в разделе «Дополнительная литература». выводам относительно преимуществ использования ЛА для удаления зубов при ГА, а

мета-анализ невозможен.

В этом руководстве говорится, что инъекция LA-агента с сосудосуживающим средством после удаления Рекомендуется общение с родителями при оценке до ГА, поскольку существует риск

зубов может быть полезной, в первую очередь, для уменьшения кровотечения, с некоторой пользой с точки послеоперационной травмы мягких тканей и стресса, если ребенок не понимает и не

зрения обезболивания у старшего ребенка, который способен понять ощущение онемения. Доказательства предвидит ощущения.

для этого протокола цитируются на уровне ЗНАКА 2 ++. Если по этой причине инъекция ЛА должна быть сделана в ГА, это должно быть частью

установленного протокола, с эффективным взаимодействием и согласием анестезиолога.

6,8 Осложнения местной анестезии

6.8.1 Генерализованные осложнения функция. Большинство агентов LA снижают возбудимость сердца. Адреналин и фелипрессин

(вазоконстрикторы, используемые в препаратах для местной анестезии) могут влиять на сердечную

Психогенный
функцию как прямо, так и косвенно. Дозы, используемые в стоматологии, могут увеличивать

Наиболее частым психогенным осложнением является обморок или обморок. Риск этого сердечный выброс, хотя для здоровых детей это вряд ли представляет опасность.

может быть снижен за счет эффективного общения, ведения пациентов и введения

местного анестетика в положении полулежа на спине.

ЦНС эффекты

Местные анестетики влияют на активность нервов, отличных от периферических сенсорных

Аллергия
нервов, что демонстрируется возможностью паралича периферических ветвей моторного
Аллергия на местные анестетики возникает очень редко, особенно на амидную группу
компонента лицевого нерва после IANB. В высоких дозах в плазме LA может оказывать
(лидокаин, прилокаин, мепивокаин и артикаин). Единственными членами сложноэфирной
угнетающее действие на ЦНС, приводя к угнетению / остановке дыхания / потере сознания.
группы широко используемых местных анестетиков являются местные анестетики бензокаин и
Смертельные исходы из-за передозировки ЛА у детей, как правило, были результатом
тетракаин (аметокаин). Аллергия может проявляться в самых разных формах, от
угнетения ЦНС.
незначительных локализованных реакций до анафилактического шока. Если есть подозрение,

что у ребенка может быть аллергия на местный анестетик, его следует направить на пластырь,

чтобы определить, какие местные анестетики можно безопасно использовать в будущем.

Метгемоглобинемия
Возможна аллергия / чувствительность к другим компонентам картриджа LA; например,
Некоторые агенты LA могут вызывать специфические побочные реакции при передозировке. В
чувствительность к метабисульфиту натрия обсуждается в разделе 6.4.1.
зависимости от дозы прилокаин может вызвать цианоз из-за метгемоглобинемии (потенциально

смертельное осложнение - двухвалентное железо в нормальном гемоглобине превращается в

трехвалентную форму, которая не может соединяться с кислородом). Бензокаин также связан с

Специализированная аптечная служба NHS проконсультирует нас по поводу стоматологических
этим состоянием, но только в больших дозах. Врожденная метгемоглобинемия представляет собой
растворов LA, не изготовленных из натурального латекса: см. Веб-ресурсы в разделе Дополнительная
относительное противопоказание к применению прилокаина.
литература.

Токсичность
Лекарственные взаимодействия
Сообщалось о летальных исходах, связанных с передозировкой ЛА у детей. Как и для всех

лекарств, дозировки должны соответствовать массе тела. У детей рекомендуется применение

Детям, получающим значительную медикаментозную терапию, следует обращаться к

ЛК, содержащих вазоконстрикторы, так как они могут снизить скорость поступления препарата в
соответствующему врачу. Например, эпизод метгемоглобинемии был зарегистрирован

кровоток и уменьшить необходимость повторных инъекций. См. Раздел 6.4.4 для расчета
у 3-месячного ребенка после применения EMLA®, который взаимодействовал с

максимальных доз различных агентов для детей.

сульфонамидом (который также может вызывать метгемоглобинемию), который был
прописан ребенку.

Сердечно-сосудистые эффекты

Инфекционное заболевание
Это может быть совместное действие LA-агента и сосудосуживающего средства. Агенты LA влияют на

сердечно-сосудистую систему путем прямого воздействия на сердечную ткань и периферическую Использование одноразовых игл, одноразовых картриджей и соответствующие меры

сосудистую сеть и могут действовать косвенно, подавляя вегетативные нервы, которые регулируют перекрестного заражения должны исключить возможность перекрестного заражения такими

сердечные и периферические сосуды. возбудителями, как ВИЧ и гепатиты B и C.


6.8.2 Ранние локализованные осложнения
Боль
Боль во время инъекции местного анестетика может возникнуть в результате проникновения
иглы в слизистую оболочку, слишком быстрой инъекции или инъекции в неподходящее место.
Места, в которых инъекция может быть болезненной, включают внутриэпителиальные,
субпериостальные, в нервный ствол и внутрисосудистые. Внутриэпителиальная инъекция
неудобна, потому что раствор не диспергируется в начале инъекции, и это вызывает раздутие
тканей. Поднадкостничные инъекции могут вызывать боль как во время инъекции, так и после
операции. Первоначальная боль возникает из-за инъекции в ограниченное пространство с
доставкой раствора, в результате чего надкостница отделяется от кости.
Прямой контакт иглы с нервным стволом вызывает ощущение, подобное удару
электрическим током и немедленной анестезии. Наиболее вероятно, что это произойдет в
язычных и нижних альвеолярных нервах во время IANB. К сожалению, это осложнение чаще
встречается у опытных операторов, поскольку оно связано с правильным расположением иглы.
Когда это действительно происходит, раствор не следует вводить в этот момент, а вводить
после небольшого перемещения иглы, что позволяет избежать внутринейральной инъекции.
Если игла все же касается нерва, пациента и родителя следует предупредить, что анестезия
нерва может быть продлена. В некоторых случаях изменение ощущения может длиться до
нескольких недель.
Внутрисосудистая инъекция
Случайные внутрисосудистые инъекции у детей могут произойти, если не выполняется аспирация.
Внутрисосудистые инъекции могут вызвать местную боль, если проникающий сосуд представляет
собой артерию и возникает артериальный спазм. Внутривенные инъекции также могут вызывать
системные эффекты, такие как тахикардия и сердцебиение. Внутриартериальные инъекции
встречаются гораздо реже, чем внутривенные; однако последствия внутриартериальной инъекции
могут вызывать тревогу. Такие эффекты варьируются от местной боли и побледнения кожи до
серьезных внутричерепных проблем. Сообщенные редкие случаи гемиплегии после инъекций местного
анестетика могут быть объяснены быстрой внутриартериальной инъекцией. Это может вызвать
внутричерепные уровни местного анестетика, достаточные для того, чтобы вызвать угнетение
центральной нервной ткани.
Отказ от местной анестезии
Невозможность завершить назначенное лечение из-за неэффективности местного анестетика
может быть результатом ряда причин, включая анатомию, патологию и технику оператора.
Анатомические причины несостоятельности ЛП могут быть связаны либо с костной анатомией,
либо с дополнительной иннервацией. Костная анатомия может препятствовать диффузии
раствора в апикальную область при использовании методов инфильтрации. У детей это может
произойти в области верхнего первого постоянного моляра из-за низкого скулового упора.
Чтобы преодолеть эту проблему, анестетик вводится как мезиально, так и дистально в область
верхнего первого моляра и скуловой опоры.
Дополнительная иннервация также может приводить к нарушению ЛП. В верхнечелюстной
области это может быть следствием снабжения пульпы от больших небных нервов, которое может
быть заблокировано дополнительной небной анестезией или использованием методов AMSA или
STA. В нижней челюсти вспомогательное питание от подъязычного, ушно-височного и шейного нервов
не будет блокироваться блокадой нижних альвеолярных, язычных и длинных щечных нервов и может
потребовать дополнительных инъекций. Самая распространенная область
Местная анестезия для детей 93
Подача дополнительных принадлежностей происходит вблизи средней линии, где двусторонняя
поставка часто требует дополнительных инъекций, когда используются методы регионарной
блокады. Наличие острой инфекции мешает действию местных анестетиков. Частично это
связано с тем, что снижение pH ткани уменьшает количество неионизированных молекул LA, что,
в свою очередь, препятствует их диффузии через липид к месту действия (количество
ионизированных по сравнению с неионизированными молекулами регулируется pH и pKa агент).
Что еще более важно, нервные окончания, стимулируемые острой инфекцией, обладают
гипералгезией.
Регионарная блокада и интра-связочные методы ЛП зависят от техники, и неудача этих
форм ЛП часто является результатом ошибки оператора. Эта причина неудач становится
менее распространенной с опытом.
Постоянные первые моляры, пораженные гипоплазией резцов моляров (MIH), могут представлять
проблему для достижения удовлетворительного уровня LA. Может быть полезным добавление IANB с
инфильтрацией буккального артикаина или использование методов PDL, таких как STA.
Паралич двигательного нерва
Паралич лицевого нерва может произойти после отложения раствора LA в околоушной железе
из-за неправильного положения иглы во время инъекций IANB, парализуя терминальные ветви
лицевого нерва. Наиболее драматическим проявлением этого осложнения является потеря
возможности закрывать веки на пораженной стороне. На глаза следует накладывать повязку,
пока паралич не пройдет. Этот побочный эффект, вероятно, чаще встречается у взрослых -
анатомия нижней челюсти ребенка такова, что неспособность успешно пальпировать среднюю
часть нижней челюсти с помощью иглы встречается редко. Хотя паралич века чаще всего
является следствием неправильной техники проведения IANB, он также может быть
результатом использования чрезмерного количества раствора в подмышечной щечной борозде.
Вмешательство в особые чувства
Поступали сообщения о нарушении зрения и слуха после внутриротовой инъекции LA.
Такие случаи, скорее всего, являются результатом случайных внутриартериальных
инъекций.
Образование гематомы
Во время введения ЛА может произойти проникновение в кровеносный сосуд. Однако образование гематомы
редко представляет собой проблему, если только она не возникает в мышцах в соответствии с методами
IANB, когда это может привести к тризму.
6.8.3 Поздние локализованные осложнения
Самостоятельно нанесенная травма
После инъекций ЛА у детей может возникнуть самоповреждение. Это может быть следствием
регионарной анестезии нижней челюсти и инфильтрационной анестезии верхней челюсти.
Чаще всего поражается нижняя губа (рис. 6.11), но также могут поражаться язык и верхняя
губа. В некоторых случаях сообщалось о значительной потере мягких тканей. Этого можно
избежать, если врач даст адекватные объяснения пациенту и родителям. Использование
пародонтальной связки (STA), AMSA или PASA может снизить частоту этого осложнения.
Изъязвление полости рта
Иногда через несколько дней после инъекций ЛА у детей появляются язвы во рту.
Обычно это результат травмы, вызывающей афтозную язву.
94 Детская стоматология
Рис. 6.11 Травма, нанесенная самому себе в результате инъекции нижнего зубного блока.
Воспроизведено с Стоматологическое обновление ( ISSN 0305-5000), с разрешения
GeorgeWarman Publications (UK) Ltd.
В редких случаях травма иглой может активировать латентную форму простого герпеса.
Длительная анестезия
Как упоминалось ранее, длительная анестезия может быть результатом прямого
травмирования нервного ствола иглой или инъекции раствора в нерв. Это может произойти
после регионарной блокады, но это редкое осложнение. Было высказано предположение, что
артикаин (в виде 4% раствора) может быть связан с повышенным риском длительной или
постоянной парестезии при использовании для IANB. Нет убедительных доказательств в
поддержку этой точки зрения. Однако нет никаких доказательств того, что
6.9 Противопоказания к местной анестезии
6.9.1 Общий
Зрелость
Очень молодые дети могут не подходить для лечения в рамках LA, так как они не могут обеспечить
необходимую степень сотрудничества для завершения лечения. Ребенок, который не может
различать болезненные и неболезненные стимулы (например, давление), может не подходить для
лечения с помощью LA.
Умственные или физические недостатки
Техники ЛП могут быть противопоказаны, если степень инвалидности не позволяет
сотрудничать.
Факторы лечения
Некоторые факторы, связанные с предлагаемым лечением (например, продолжительность и доступность),
могут противопоказать использование LA. Продолжительные, возможно, неудобные сеансы лечения не могут
быть удовлетворительно завершены при ЛА. В таких обстоятельствах неразумно ожидать, что ребенок будет
сотрудничать более 30–40 минут, даже если он находится под действием седативных препаратов. Точно так
же, когда доступ оказывается затруднительным или неудобным, удовлетворительное сотрудничество в
лечении может быть невозможно при ЛА.
Острая инфекция
Острая инфекция тканей, подлежащих анестезии, может снизить эффективность растворов LA.
Этот артикаин имеет повышенную эффективность по сравнению с лидокаином при использовании для IANB.
Тризм
Тризм может следовать за инъекциями блокады нижнего альвеолярного нерва и обычно является
результатом кровотечения в мышце после проникновения иглы в кровеносный сосуд. Введение
раствора непосредственно в мышечную ткань также может вызвать тризм. Состояние проходит
самостоятельно, хотя восстановление нормального открытия может занять несколько недель.
Инфекционное заболевание
Локализованная инфекция из-за попадания бактерий в место инъекции - редко
встречающееся осложнение.
Дефекты развития
Местные анестетики цитотоксичны для клеток эмалевого органа. Возможно, что
включение этих агентов в развивающийся зубной зачаток может вызвать дефекты
развития. Существуют экспериментальные доказательства того, что такие
дефекты могут возникать после внутрисвязных инъекций в молочные зубы на
животных моделях. О таких случаях у людей не сообщалось. Ашкенази и др.
(2010) пришли к выводу, что внутрисвязочная анестезия, проводимая с помощью
CCLAD (TheWand) в молочных зубах, не увеличивает риск нарушений развития
основного постоянного зуба.
6.9.2 Специфические агенты
Аллергия
Это обсуждается в Разделе 6.8.1.
Медицинские условия
Некоторые медицинские условия представляют собой относительные противопоказания к
использованию некоторых агентов. Например, при заболеваниях печени следует уменьшить дозу
амидных агентов LA. Агенты с эфиром LA не следует применять у детей с дефицитом фермента
псевдохолинэстеразы.
Плохое кровоснабжение
Следует избегать использования сосудосуживающих растворов LA в областях, где
нарушено кровоснабжение (например, после терапевтического облучения).
6.9.3 Конкретные техники
Кровоточащие диатезы
Следует избегать инъекций в глубокие ткани пациентам с кровоточащими диатезами, такими как
гемофилия. IANB не следует использовать, если не была предоставлена соответствующая
профилактика (например, фактор VIII для пациентов с гемофилией).
 Местная анестезия для детей 95

Неполное формирование корня

- эффективная аспирация и медленная инъекция
Использование внутрисвязочных техник для реставрации постоянных зубов с плохо
- эффективное общение с пациентом и родителем.
сформированными корнями может привести к отрыву зуба, если во время инъекции приложить

несоответствующую силу. Следует соблюдать осторожность при рассмотрении методов PDL для • При возникновении побочной реакции:

зубов с неполным формированием корня. - прекратить лечение

- обеспечивают базовую жизнеобеспечение

Тризм
- вызов врача за медицинской помощью
Тризм исключает обычный прямой доступ к блокаде нижнего альвеолярного нерва.
- защитить пациента от травм

Краткое изложение ключевых идей в разделах 6.8 и 6.9 см. В разделе 6.5. - контролировать
показатели. и записывать жизненно важные

• Неудача анестезии может быть следствием ряда факторов:

- неправильный выбор техники или агента ЛА

Ключевые моменты 6.5 Осложнения и противопоказания - недостаточное время для развития онемения

• Побочные эффекты, связанные с применением местной анестезии, встречаются редко и

- анатомическая вариация
могут быть минимизированы:
- местная патология
- соответствующий выбор техники и агента ЛА
- восприятие ребенка - неспособность отличить давление от боли.
- ограничение дозы, где это возможно

6.10 Резюме

Инъекции LA могут быть выполнены способом, который может быть приемлемым для многих 8. Осложнения ЛП уменьшаются за счет тщательной техники и разумного
детей-пациентов при соответствующем выборе оборудования, средства, техники и ведения пациента. ограничения дозы.

9. Противопоказания к применению ЛА могут быть связаны с конкретными агентами или техникой.

1. Поверхностная анестезия лучше всего достигается путем применения местного средства для никс.
достаточное время.
10. Клиницистам рекомендуется проводить расчет максимальной дозы ЛА для
2. Буккальная инфильтрация может быть успешной в верхней и задней части верхней челюсти. дети.
область челюсти у детей младшего возраста.
Стресс, связанный с введением инъекций LA, может быть уменьшен для практикующего
3. Регионарная блок-анестезия (IANB), вероятно, будет успешной в стоматолога, пациентов и их опекунов за счет принятия:
задний отдел нижней челюсти.
• эффективные доказательства, подтверждающие немедикаментозное и фармакологическое
4. Было описано, что буккальная инфильтрация артикаина приводит к образованию пульпы.
поведение и управление тревогой;
анестезия задних зубов нижней челюсти как альтернатива IANB.

5. Внутрисвязочная анестезия позволяет избежать регионарной блокады.

• использование местной анестезии;

анестезия. Использование устройств CCLAD, таких как TheWand, позволяет комфортно

• щадящая динамика впрыска;
проводить анестезию одиночного зуба (STA) без нежелательной анестезии коллатеральных
мягких тканей (губ).
• внедрение новых технологий и методов.
6. Устройства CCLAD кажутся очень многообещающими с точки зрения обеспечения комфорта -
Такой подход может привести к положительным результатам и впечатлениям пациентов, предотвращая
способный ЛА для детей.
развитие серьезного стоматологического беспокойства в будущем. Это может снизить зависимость от
стоматологического лечения под общей анестезией или седативными препаратами для многих детей.
7. Инъекция через сосочек после буккальной инфильтрации может позволить
удобная небная / язычная инфильтрация. Также можно использовать технику
предварительной пункции неба.

6.11 Дальнейшее чтение

Кэмпбелл, К. (ред.) (2017). Зубной страх и тревога у педиатрических пациентов: практические
стратегии, помогающие детям справиться с ситуацией, стр.218. Springer.
Графики роста (Центры США по контролю и профилактике заболеваний). Доступно в Интернете по адресу:
https://www.cdc.gov/growthcharts/index.htm (по состоянию на 10 сентября 2017 г.).
Специализированная аптечная служба NHS проконсультирует нас по поводу стоматологических растворов
LA, при производстве которых не используется натуральный латекс: https: //www.sps.
nhs.uk/articles/which-dental-local-anaesthetics-are-latex-free/ (по состоянию на 10 сентября 2017 г.).
96 Детская стоматология
Маламед С. (2012). Справочник по местной анестезии ( 6-е изд). Мосби, Сент-Луис, Миссури.
Производители и дистрибьюторы TheWand в Великобритании. Доступно в Интернете по адресу:
http://www.milestonescientific.com/dental.html, https: //www.dentalsky. com / wand-dental / и
http://www.thewand.com/techniques/ (по состоянию на 10 сентября 2017 г.) содержит описания и
видео техники AMSA, PASA, STA и BRIT.
6.12 Ссылки
Ашкенази, М., Блумер, С., и Эли, Э. (2010) Эффект компьютеризированной доставки
интралигаментальная инъекция в молочные моляры соответствующих зачатков постоянных
зубов. Международный журнал детской стоматологии, 20,
270–5.
Баглаф К., Аламуди Н., Элашири Э. и др. (2015). Связанный с болью
поведение и восприятие боли, связанные с компьютеризированной анестезией при пульпотомии
первичных моляров нижней челюсти: рандомизированное контролируемое исследование. Quintessence
International, 46, 799–806.
Бартлетт, Дж. И Мансур, Дж. (2016). Артикаиновая буккальная инфильтрация по сравнению с лидокаином
нижняя зубная блокада - обзор литературы. Британский стоматологический журнал,
220, 117–20.
Бесвик, А., Робинсон, Э., Эванс, Г., и Кодлинг, А. (2012). Здоровье и
Руководитель по безопасности (систематический обзор). Оценка эффективности более безопасных
устройств для острых предметов. Доступно в Интернете по адресу: http://www.hse.gov.uk/research/ rrpdf /
rr914.pdf (по состоянию на 26 марта 2015 г.).
Давидович, Е., Пессов, Ю., Баниел, А., Рам, Д. (2015). Уровни стресса
среди сотрудников, врачей общей практики, студентов и специалистов детской стоматологии
во время лечения зубов. Журнал клинической детской стоматологии, 39, 419–22.
Feda, M., Amoudi, N, Sharaf, A., et al. (2010) сравнительное исследование
детские болевые реакции и восприятие инъекции AMSA с использованием CCLAD по
сравнению с традиционными инъекциями. Журнал клинической детской стоматологии, 34, 217–22.
Гаррет-Бернардин А., Кантиле Т., Д'Анто В. и др. (2017) Болевой опыт
и управление поведением в детской стоматологии: сравнение традиционной местной анестезии и
компьютеризированной системы доставки The Wand. Исследование боли и лечение 2017:
7941238. Доступно в Интернете по адресу: https://doi.org/10.1155/2017/7941238 (по состоянию на
22 сентября
2017).
UK Health and Safety (Sharp Instruments in Healthcare) Rules 2013. Доступно на сайте:
http://www.hse.gov.uk/pubns/hsis7.pdf (по состоянию на 26 марта 2015 г.).
Британские межвузовские рекомендации по ведению детей, направленных на удаление зубов под
общей анестезией, 2011 г. (подлежат пересмотру в 2016 г.). Доступно в Интернете по адресу:
http://www.apagbi.org.uk/sites/default/ files / images / Main% 20Dental% 20Guidelines% 5B1% 5D_0.pdf
(по состоянию на 10 сентября 2017 г.).
Ялевик Б. и Клингберг Г. (2014). Ощущение боли и инъекция
методы челюстно-челюстной хирургии у детей - сравнение традиционных и
компьютеризированных инъекционных техник (TheWand). Шведский
стоматологический журнал, 38, 67–75.
Лейт, Р., Линч, К., и О'Коннелл, AC (2012). Применение артикаина у детей:
рассмотрение. Европейский архив детской стоматологии, 13, 293–6.
Маламед С. (2012). Справочник по местной анестезии ( 6-е изд). Мосби, ул.
Луи, штат Миссури.
Монтейро, Дж., Тэндай, А., Эшли, П. Ф. и др. (2014) Вмешательства по увеличению
прием местного анестетика у детей, проходящих лечение зубов (протокол). Кокрановская
база данных систематических обзоров 2014, вып.3.
Парех С., Гарденер К., Эшли П.Ф. и Уолш Т. (2014). Интраоперационный
местная анестезия для уменьшения послеоперационной боли после общей анестезии при
лечении зубов у детей и подростков. Кокрановская база данных систематических обзоров 2014,
вып.12.
Thoppe-Dhamodhara, YK, Asokan, S., John, BJ, et al. (2015) Картридж
шприц против системы доставки местного анестетика, управляемой компьютером: поведение,
связанное с болью, в течение двух последовательных посещений - рандомизированное
контролируемое исследование. Журнал клинической и экспериментальной стоматологии, 7, e513–18.
Тудешойэ Д.Г., Розбахани Н.А., Хаджахмади М. и Джабарифар Э.
(2013) Сравнение эффективности двух методов анестезии первичного первого моляра нижней
челюсти: рандомизированное клиническое исследование Журнал стоматологических
исследований (Исфахан). 10, 620–3.
Уокер, Дж. Д., Саммерс, А. и Уильямс, диджей (2015). Номограмма на
рассчитайте максимальную дозу местного анестетика в педиатрических стоматологических условиях. Британский
стоматологический журнал, 218, г. 469–71.
Zakrzewska, JM, Greenwood, I., and Jackson, J. (2001). Перекрестное заражение
контроль: внедрение безопасных шприцев в стоматологическую школу Великобритании - контролируемое
исследование. Британский стоматологический журнал, 190, 88–92.
 7
Диагностика и
предотвращение
кариес
К. Дири и К.Дж. Тумба

7.1 Развитие кариеса зубов

Практически все исследования процесса кариеса зубов подтверждают химиопаразитарную является признаком эрозии эмали, вызванной, среди прочего, пищевыми кислотами. Поэтому

теорию, предложенную У. Miller в 1890 г. Сейчас это более широко известно как ацидогенная кариозный процесс и эрозия полностью различаются, поскольку эрозия - явление поверхностное.

теория этиологии кариеса. Основные особенности процесса кариеса заключаются в следующем. Объяснение неповрежденного поверхностного слоя при кариесе эмали, по-видимому, кроется в

динамике диффузии: слой зубного налета на поверхности зуба действует как частичный барьер для

диффузии. Дальнейшая эрозия происходит при гораздо более низких значениях pH (pH <4), чем при
1. Ферментация углеводов в органические кислоты микроорганизмами
кариесе.
в налете на поверхности зуба.

2. Производство кислоты, которая снижает pH на поверхности эмали ниже Зубной налет образуется на неочищенных поверхностях зубов и становится очевидным,
уровень (критический pH), при котором эмаль растворяется. если чистку зубов прекратить на 2–3 дня. Вопреки распространенному мнению, зубной

3. Когда углеводы больше не доступны для микро- налет не состоит из остатков пищи, а представляет собой биопленку; 70% состоит из

организмов, pH внутри зубного налета будет повышаться из-за наружной диффузии кислот микроорганизмов - около 100 миллионов организмов на миллиграмм налета. Когда налет

и их метаболизма и нейтрализации в зубном налете, так что может произойти молодой, преобладают кокки, но по мере старения налета пропорции нитчатых организмов

реминерализация эмали; и вейлонелл увеличиваются. Диета существенно влияет на состав флоры зубного налета

(теория экологического налета, предложенная П. Моссом), с Мутаны стрептококков гораздо

4. Кариес зубов прогрессирует только при соблюдении баланса между минеральными и минеральными свойствами.
больше, когда диета богата сахаром и другими углеводами. Эти организмы особенно
Процессы реминерализации и реминерализации благоприятствуют первому. Осознание того, что
хорошо превращают сахар в кислоты.
деминерализация и реминерализация находятся в равновесии, является ключом к пониманию

динамики кариозного поражения и его предотвращению.

Одной из интересных особенностей начального кариозного поражения эмали является то, что Роберт Стефан измерил pH зубного налета в зависимости от времени с помощью

поражение находится под поверхностью, то есть большая часть потери минералов происходит под микроэлектродов; поэтому результирующий график известен как кривая Стефана (рис. 7.1). В течение

относительно неповрежденной поверхностью эмали. Это сильно контрастирует с гистологическим 2–3 минут после употребления сахара или ополаскивания сахарным раствором pH налета падает со

внешним видом эмали после воздействия кислоты на чистую поверхность зуба, когда поверхность среднего значения примерно 6,8 до pH 5, и требуется около 40 минут, чтобы вернуться к исходному

протравливается и подповерхностные повреждения отсутствуют. Это растворение поверхности эмали или значению. Деминерализация эмали происходит при pH ниже 5,5, который известен как критический pH.

травление,
98 Детская стоматология
Клинический вид этих начальных поражений теперь хорошо известен (рис. 7.2–7.5).
Они выглядят как белая область, которая совпадает с распределением налета. Это
может быть около края десны, как на рис. 7.2, или между зубами, как на рис. 7.3.
Гистологический срез очага поражения, такого как показанный на рис. 7.3, будет
выглядеть как рис.
7.4, а микрорентгенограмма будет выглядеть, как на рис. 7.5 - подповерхностное тело
поражения и поверхностная зона могут быть четко видны на обоих. Если процесс кариеса
зубов продолжится, опора для поверхностного слоя станет настолько слабой, что он
рассыпется, как яичная скорлупа, образуя полость. После образования полости процесс
кариеса зубов продолжается в более защищенной среде, и белковая матрица эмали, а затем и
дентин удаляются протеолитическими ферментами, продуцируемыми бактериями зубного
налета.
Развитие кариеса традиционно описывается как прогрессирование кариеса эмали
до соединения амелодентина, в котором эмаль разрушается и образуется полость.
Однако сейчас понятно, что процесс не так прост и кавитация может возникнуть на
более ранней стадии.
7.0
6.0
pH
5.0
0 10 20 30 40
Мин.
Рис. 7.1 График зависимости pH зубного налета от времени. Это обычно известно как кривая
Стефана. Кривая была получена промыванием 10% раствором глюкозы. Пунктирная линия
представляет собой типичное значение pH, ниже которого эмаль будет растворяться
(критический pH). Воспроизведено с разрешения физиология и биохимия ротовой полости,
Jenkins GN, авторское право (1978) с разрешения John Wiley and Sons.
Рис.7.2 Клиническая картина прекавитационных кариозных образований на щечной поверхности зубов
резцов верхней челюсти (поражение белым пятном).
(полость эмали) и часто на более поздней стадии, когда кариес значительно перерос в
дентин. На рис. 7.6 показана губная поверхность клыка верхней челюсти с различными
стадиями кариозного поражения, от кариеса эмали с белыми пятнами до полости
дентина.
Теперь хорошо изучена способность начальных кариозных поражений («прекавитационные
кариозные поражения») к реминерализации. Периоды деминерализации чередуются с периодами
реминерализации, а результат - здоровье или болезнь - является результатом сдвига в том или ином
направлении этого динамического равновесия. Чем короче время, в течение которого зубы, покрытые
зубным налетом, подвергаются воздействию кислоты, и чем дольше может происходить
реминерализация, тем больше вероятность заживления кариозного поражения. Удовлетворительное
заживление кариозного поражения может произойти только в том случае, если поверхностный слой не
поврежден, и именно поэтому стадия «прекавитации» в процессе кариеса зубов так важна для
профилактической стоматологии. После того, как поверхность была сломана и образовалась полость,
обычно необходимо восстановить поверхность зуба с помощью пломбы. Кариозный процесс в эмали
или дентине вызывается биопленкой (зубным налетом) на поверхности, поэтому можно остановить
кариес путем эффективного удаления зубного налета даже после того, как возникла кавитация.
Однако утраченная ткань не может быть восстановлена.
Первой видимой стадией кариеса является стадия прекавитации «белое пятно». Это
может произойти в течение нескольких недель, если условия
Рис.7.3 Клинические проявления прекавитационного кариозного поражения на мезиальной поверхности
первого моляра верхней челюсти (поражение коричневыми пятнами).
Рис. 7.4 Продольный разрез земли через кариозное поражение типа, показанного на рис. 7.3,
исследованный в воде с помощью поляризованного света (увеличение 50 ×). Воспроизведено с работ
Soames JV и Southam JC, Оральная патология,
четвертое издание, рис. 2.4, стр.25, 2005 г. с разрешения Oxford University Press
 Диагностика и профилактика кариеса зубов 99

Вставка 7.1 Общие функции слюны

• Пищеварительные функции

- Помощь в приготовлении блюд.

- Формирование болюса.

- Помощь в глотании болюса.

- вкусовое восприятие.

- Метаболизм крахмала.

• Защитные функции

- Обеспечение комфорта за счет смазки.

- Предотвращение высыхания слизистой оболочки полости рта, десен и губ.

- Противомикробный:
Рис. 7.5 Микрорентгенограмма продольного среза грунта через очаг поражения, показанный на
рисунках 7.3 и 7.4. Тело поражения демонстрирует заметную радиопрозрачность (потерю - лаваж
минералов) в отличие от здоровой эмали и поверхностного слоя (увеличение 70 ×).
- бактериостатическое, бактерицидное
Воспроизведено с работ Soames JV и Southam JC, Оральная патология, четвертое издание, рис.
2.6, стр. 26, 2005 г. с разрешения Oxford University Press - подавление адгезии бактерий

- подавление агрегации бактерий.

- Буферизация:

- в слюне

- в зубном налете.

- Удаление токсинов (в том числе канцерогенов).

• Кроме того

- Помощь речи.

- Устный комфорт.

7,5–8,0, и это жизненно важно для повышения pH зубного налета, ранее сниженного

воздействием сахара и углеводов. Поскольку зубы состоят в основном из кальция и

фосфата, считается, что концентрация кальция и фосфата в слюне и зубном налете

важна для определения прогрессирования или регресса кариеса. Также хорошо известно,

что фторид способствует процессу реминерализации. Хотя может показаться разумным

попытаться максимально увеличить доступность кальция, фосфата и фторида в

окрестностях зуба, на практике фторид является наиболее важным. (См. Ключевые

Рис.7.6 Постоянный клык верхней челюсти с множеством кариозных поражений, от кариеса моменты 7.1.)
эмали с белыми пятнами до кариеса с полостью дентина.

Ключевые моменты 7.1

благоприятны для его развития. Однако в общей популяции для прохождения кариеса
через эмаль в дентин на аппроксимальных участках обычно требуется 2–4 года. • Кариес зубов возникает на покрытых зубным налетом участках, часто подвергающихся

воздействию пищевых углеводов.

Самым важным из естественных средств защиты от кариеса является слюна. Если • Первоначальное поражение находится под поверхностью до того, как тонкий поверхностный

слюноотделение нарушено, кариес зубов может прогрессировать очень быстро. Слюна выполняет слой разрушится.

множество функций, которые перечислены во вставке 7.1. Присутствие пищи во рту является
• Первоначальное или прекавитационное поражение обратимо.
мощным стимулом для слюноотделения, а сильнодействующие кислые продукты являются лучшими

стимуляторами. Слюна не только физически удаляет пищевые субстраты и кислоты,

• Слюна играет важную роль в профилактике кариеса.

вырабатываемые зубным налетом изо рта, но также играет важнейшую роль в поддержании pH в • Если удалить весь налет с поверхности, кариозный процесс прекращается.

слюне и в зубном налете. Быстро текущая слюна щелочная, достигает значений pH.
100 Детская стоматология

7.2 Эпидемиология кариеса зубов

Кариес зубов - одно из самых распространенных заболеваний, но, к сожалению, это самое Обычно регистрируют распространенность (процент пострадавших) и серьезность (количество

распространенное заболевание в мире. Его распространенность варьируется между странами, пораженных зубов на человека) кариеса зубов и процент восстановленных кариозных зубов (Care

между регионами внутри стран, между районами внутри регионов, а также между социальными и Index). Огромное улучшение этих параметров в Великобритании в период с 1973 по 2013 год

этническими группами. Одна из задач эпидемиологии - регистрировать уровень заболеваемости и показано в таблице 7.2. Более половины всех детей теперь клинически не имеют кариеса.

различия между группами. Вторая задача - записать изменения в уровнях кариеса зубов в Вызывает беспокойство свидетельство того, что улучшение не продолжается в самых молодых

популяциях с течением времени, а третья задача - попытаться объяснить эти различия. возрастных группах, а в некоторых областях может усиливаться. Поразительно, что у 5% 5-летних

детей есть откровенный сепсис. Это усугубляется снижением индекса ухода (количества

восстановленных зубов по отношению к числу требующих восстановления) в Великобритании.

В Великобритании имеется одна из лучших серий национальной статистики по кариесу зубов. Хотя это и не отражено в Обзоре 2013 г., аналогичное обследование, проведенное в Англии в

Состояние стоматологического здоровья взрослых и детей регистрировалось каждые 10 лет, начиная с 2014–2015 гг., Показало, что индекс ухода за 5-летними детьми составляет всего 12%.

обследования здоровья взрослых в 1968 г. (Таблица 7.1).

Преимущества этой серии обзоров заключаются в следующем.

Снижение заболеваемости кариесом в промышленно развитых странах началось в

1. Они являются национальными и используют надежные методы отбора проб для получения репрезентативности.
конце 1960-х - начале 1970-х годов и в основном объясняется увеличением доступности
репрезентативные выборки популяций.
фтора. В северных странах раньше был очень большой опыт кариеса, и резкое улучшение
2. Они включают в себя как клинические, так и социологические данные, что дает возможность взаимодействия.
во всех пяти северных странах можно увидеть на рис. 7.7, хотя в Исландии оно произошло
между знаниями, отношением, поведением, воздействиями и болезнью.
несколько позже.

3. Методы хорошо описаны и тщательно стандартизированы, в результате

содержательная продольная информация. Каждый второй австралийский 12-летний подросток имел кариозные постоянные зубы

2010. Заболеваемость кариесом молочных зубов у австралийских 6-летних детей снизилась с

Данные о детях в возрасте 5, 12 и 14 лет также доступны в ходе ежегодных исследований,
1977 по 1996 год, но с тех пор увеличилась до 2010 года. Аналогичная тенденция наблюдается в
проводимых под эгидой Британской ассоциации по изучению общественной стоматологии и
постоянных зубах австралийских 12-летних детей (рис. 7.8 ). Сообщения из Северной Америки
Национальной службы здравоохранения Великобритании. Иногда были включены и другие
показывают, что кариес
возрастные группы, например, трехлетние (опрос 2013 г.).

В прошлом кариес зубов был настолько серьезным, что степень

Таблица 7.2 Опыт кариеса у 5-летних детей (молочные зубы), 12- и 15-летних
заболеваемости в популяции измерялась долей населения без естественных
детей (постоянные зубы) в Великобритании (1973 г., Англия и Уэльс и 2013 г.,
зубов (беззубость). Заметное снижение процента беззубых было
Англия, Уэльс и Северная Ирландия), как указано в национальном опросы
зарегистрировано в период с 1968 по 2009 год, особенно среди взрослых в
(обратите внимание, что за последние годы в критерии и процессы получения
возрасте 35–54 лет. Для молодых людей это
согласия произошли изменения)

1973 1983 1993 2003 2003 2013

Таблица 7.1 Национальные исследования стоматологического здоровья детей и
Пятилетние
взрослых в Великобритании

Процент пострадавших 72 50 45 43 31 год

Дети
Среднее значение DMFT 4.0 1,8 1,7 1.6 0,9
Англия и Уэльс 1973 г.
Заполняется в процентах от - 28 17 15 -
Объединенное Королевство* 1983 г.
опыта распада
Объединенное Королевство* 1993 г.
12-летние
Объединенное Королевство* 2003 г.
Процент пострадавших 93 81 год 52 46 34
Англия, Уэльс и Северная Ирландия 2013
Среднее значение DMFT 4.8 3.1 1.4 0,8 0,6
взрослые люди
Заполняется в процентах от - 70 58 69 43
Англия и Уэльс 1968 г.
опыта распада
Шотландия 1972 г.
15-летние
Объединенное Королевство* 1978 г.
Процент пострадавших 96 93 63 56 46
Объединенное Королевство* 1988 г.
Среднее значение DMFT 7,4 5.9 2,5 1.6 1.2
Объединенное Королевство* 1998 г.
Заполняется в процентах от - 74 57 77 61
Объединенное Королевство* 2009 г.
опыта распада

* Англия, Уэльс, Шотландия и Северная Ирландия. DMFT, разрушенные, отсутствующие и запломбированные зубы
 Диагностика и профилактика кариеса зубов 101

DMFT нанесение лака (Макферсон и др., 2013). Опыт кариеса у детей дошкольного возраста в

Дания Юго-Восточной Азии, Центральной Америке, на Ближнем Востоке и в некоторых частях Африки
12
Финляндия высок, и наблюдаются заметные тенденции к увеличению его распространенности параллельно с

10 увеличением доступности сахаросодержащих закусок и напитков.

Исландия

Норвегия
8 Хотя измерение распространенности болезни важно, все большее внимание уделяется
Швеция
ее последствиям. Кариес зубов - заболевание с очень серьезными последствиями. Это
6 наиболее частая причина того, что детям в возрасте от 5 до 9 лет в Англии и Шотландии

проводят общий наркоз (30,9% всех операций). Обследование стоматологического

4
здоровья детей в Великобритании (2013 г.) выявило следующие последствия для детей и

их семей:
2

0 • 14% пятилетних детей в Англии испытывали зубную боль в течение предыдущих 6

1970 г. 1975 г. 1980 г. 1985 г. 1990 г. 1995 г. месяцев.

Рис. 7.7 Опыт кариеса (DMFT) у 12-летних детей в странах Северной Европы. Воспроизведено с • 20% 12-летних детей в Англии испытывали зубную боль в течение предыдущих 6
разрешения Международный стоматологический журнал, 44, von der Fehr FR, «Распространенность месяцев.
кариеса в странах Северной Европы», стр. 371–8. Авторское право (1994) с разрешения JohnWiley
and Sons Другие воздействия включали:

• трудности с едой

Распространенность и серьезность постоянных зубов продолжали снижаться с 1982

• потеря сна (усталость в школе)
года в Канаде и США, но этот опыт кариеса в постоянных зубах может
• время вне школы
стабилизироваться примерно с 1986–1987 годов.
Хотя стоматологические обследования школьников были довольно распространенным явлением, • проблемы с чисткой зубов

информации о стоматологическом здоровье детей дошкольного возраста гораздо меньше, в основном • трудно говорить
потому, что доступ к ним затруднен. Обследование, проведенное в Англии (Информационный центр
• вмешательство в общественную деятельность и смущение
здравоохранения и социальной помощи, 2015 г.), показало, что среди трехлетних детей распространенность
• 35% родителей 15-летних сообщили, что здоровье полости рта их ребенка повлияло на
составляет 12%. В большинстве европейских стран, Северной Америки и Австралии количество случаев
семейную жизнь.
кариеса уменьшилось параллельно с увеличением использования фторсодержащих зубных паст. Программа

ChildSmile в Шотландии дает очень многообещающие результаты; это включает в себя контролируемую Что касается здоровья, дети дошкольного возраста с тяжелым кариесом в раннем детстве

чистку зубов в детских садах и начальных школах, раздачу зубной пасты и щеток для домашнего весят меньше и меньше своих сверстников, а дети с тяжелым кариесом в раннем детстве в

использования и два раза в год фторид шесть раз чаще болеют железодефицитной анемией, чем их сверстники (Sheiham, 2006).

Среднее число
выбитых зубов

6
Постоянные зубы (в 12 лет)

5 Молочные зубы (в 6 лет)

0
2010 г.
1977 г.

1978 г.

1979 г.

1980 г.

1982 г.

1983 г.

1985 г.

1986 г.

1987 г.

1988 г.

1989 г.

1990 г.

1991 г.

1992 г.

1993 г.

1994 г.

1995 г.

1996 г.

1997 г.

1998 г.

1999 г.

2000 г.

2001 г.

2002 г.

2005 г.

2006 г.

2007 г.

2008 г.

2009 г.
1981

1984

2003-04

Год

Рис. 7.8 Опыт кариеса у австралийских 12-летних. Авторские права © Австралийский институт здоровья и благополучия, используется в соответствии с Creative Commons Attribution 3.0 Australia,
лицензия https://creativecommons.org/licenses/by/3.0/au/