102 Детская стоматология

В то время как состояние постоянных зубов у детей резко улучшилось во многих странах,
Ключевые моменты 7.2
кариес молочных зубов по-прежнему является серьезной проблемой для детей дошкольного

и школьного возраста. В промышленно развитых странах больше всего страдают кариесом • Эпидемиология указывает на размер проблемы кариеса и изменения со

наиболее обездоленные группы общества и часто группы этнических меньшинств. В временем.

развивающихся странах наблюдается обратная социальная тенденция, наиболее

• С 1968 года каждые 10 лет в Великобритании проводятся обследования состояния здоровья
подвержены кариесу обеспеченные городские дети. Большинство этих различий в состоянии зубов у взрослых и детей.
зубов у детей можно объяснить профилактической ролью фтора и вызывающей кариес
• Распространенность и масштабы заметно снизились с конца 1970-х годов во
ролью сладких закусок. У взрослых предоставление стоматологических услуг и предпочтение
многих странах. Однако это снижение может иметь
пациентом лечения могут иметь большое влияние на состояние зубных рядов в дополнение к
прекратился.
этиологической и профилактической роли сахара, ферментируемых углеводов и фторида.
• Кариес зубов остается серьезной проблемой для общества и человека.

7.3 Обнаружение и диагностика кариеса

Проявление кариеса описывается как айсберг с повреждениями дентина (которые традиционно поражение. Решение относительно этиологии зависит от таких факторов, как место расположения,

описываются как требующие восстановления) выше ватерлинии. Ниже ватерлинии лежат характеристики поверхности и история болезни. Кариес, как правило, возникает на участках

поражения эмали, наиболее поддающиеся профилактическому вмешательству. Для предрасположенности (где зубной налет накапливается без повреждений); Следовательно, белая область на

обнаружения и диагностики многих кариозных поражений требуется некоторая дополнительная краю десны с гораздо большей вероятностью может быть кариесом, чем область аналогичного вида на

помощь. Это может быть как рентгенограмма в клинической ситуации, так и гистопатология в режущем крае. Активные кариозные поражения имеют матово-белый цвет с шероховатой поверхностью, в то

условиях in vitro. время как пораженные участки имеют тенденцию быть глянцевыми с гладкой поверхностью. Аналогичный

процесс проводится при поражении коричневыми пятнами.

Выявить и диагностировать кариес сложно - это многоступенчатый процесс. К сожалению, Хотя большие полости относительно легко идентифицировать, кариес дентина представляет собой

текущая подготовка студентов-стоматологов и системы вознаграждения часто заставляют свои проблемы. На окклюзионных поверхностях может отсутствовать видимый разрыв поверхности;

стоматологов просто думать о диагностическом процессе как о лечении, т.е. кариозное поражение признаки кариеса скрываются под эмалью. Аналогичная картина наблюдается и при аппроксимальных

дентина на дистальной поверхности премоляра регистрируется как композит DO поражениях.

(дистально-окклюзионный). Следовательно, поскольку даже при самом тщательном визуальном клиническом обследовании можно

Выявление кариеса зависит от систематического осмотра чистых влажных и сухих обнаружить только некоторые из имеющихся кариозных поражений эмали и дентина, клиницисту

зубов. Основное оборудование состоит из соответствующего освещения, сжатого воздуха необходимы диагностические средства. Чаще всего используются рентгенограммы. Для диагностики

для сушки, стоматологического зеркала и тупого или баллонного зонда. Акцент делается на кариеса важны следующие виды:

визуальном осмотре, а не на визуально-тактильном осмотре. Острые зонды, которые

• прикус
традиционно использовались для диагностики, противопоказаны по ряду причин.
• ортопантомограммы (ОПЦ)

• бимоляры (все чаще заменяемые секционными OPT)

• Датчик не улучшает диагностику - все «липкие» трещины означают, что датчик

подходит к трещине. • периапикальный.

• Зондирование деминерализованного поражения приведет к разрушению матрикса эмали, что сделает Прикусные зубы - это метод первого выбора для диагностики кариеса. Они предоставляют информацию

реминерализацию невозможной и, таким образом, создаст ятрогенную полость. как об окклюзионном кариесе дентина, так и об аппроксимальной эмали.

• Зонд может переносить кариесогенные бактерии с одного участка на другой, фактически засевая

участки, свободные от кариеса, кариесогенными бактериями.

Зонд с острым концом или тупой зонд можно аккуратно использовать для подтверждения наличия кавитации,

герметиков и реставраций.

Первым видимым признаком кариеса является поражение в виде белых пятен, которое сначала можно

увидеть только после того, как поверхность высохнет (рис. 7.9). Это связано с тем, что, когда

деминерализованная эмаль становится пористой, поры содержат воду; при сушке вода в порах заменяется

воздухом, и поражение становится более очевидным. По мере прогрессирования кариеса поражение

становится очевидным даже во влажном состоянии.

К сожалению, активные кариозные поражения - не единственная причина появления белых пятен на

зубах. Гипоплазия, флюороз и остановленные гиперминерализованные кариозные поражения, и это лишь Рис. 7.9 Клинические проявления белых пятен на губной и аппроксимальной
некоторые из них, могут имитировать кариозное белое пятно. поверхностях верхних постоянных резцов.
 Диагностика и профилактика кариеса зубов 103

кариес дентина. OPT могут с высокой степенью точности обнаружить наличие кариозного поражения прямой доступ для осмотра. Одна из проблем с разлукой заключается в том, что пациенты находят их

окклюзионного дентина. Тем не менее, секционные OPTS (прикусные прикусы), полученные на аппаратах неприятными.

OPT, имеют гораздо меньшую ценность при обнаружении аппроксимальных поражений. Флуоресценция звука и структуры кариозного зуба различаются, поэтому это свойство

используется для помощи в диагностике кариеса. Устройства лазерной флуоресценции

Бимоляры не так полезны, как прикус, потому что структуры часто перекрываются. Тем не менее, они измеряют флуоресценцию зуба и, что особенно важно, флуоресценцию побочных продуктов

могут быть полезны для ребенка, живущего до начала сотрудничества, который не справится с прикусом бактерий в кариозном поражении (рис. 7.12). Это обеспечивает цифровое считывание

или OPT. Периапикальные снимки так же точны, как и прикусные для диагностики кариеса, но очевидно, что состояния поверхности. Исследования этих устройств являются многообещающими, но

по любому одному фильму доступно меньше информации. ложные показания возникают из-за окрашивания, зубного камня и гиперплазии. При

правильном использовании эти устройства обеспечивают стандартизированную

Как и при визуальном осмотре, жизненно важно, чтобы рентгенограммы просматривались воспроизводимую меру, которая не только помогает с диагностическим решением, но также

систематически с соответствующим освещением и идеальным увеличением. дает возможность отслеживать поражения с течением времени.

Хотя не все дети их переносят, прикусные рентгенограммы следует рассматривать для

всех детей в возрасте от 4 лет и старше, которые подвержены риску кариеса. Врач должен

задать вопрос: «Почему бы не сделать прикус?» а не «Зачем принимать прикус?».

Решение о проведении рентгенограмм и периодичности дальнейших рентгенографических

исследований должно основываться на тщательной оценке риска кариеса, при этом стоматолог должен

уравновешивать преимущества дополнительных диагностических данных с рисками воздействия

ионизирующего излучения. Текущие рекомендации Факультета общей стоматологической практики

Великобритании (2013) предлагают проводить рентгенологические исследования каждые 6 месяцев для

кариозно-активного ребенка и каждые 12–18 месяцев для ребенка с контролируемым кариесом в

первичных или смешанных зубных рядах (Таблица 7.3).

Интересным клиническим явлением, которое может помочь клиницисту решить, нужны ли

рентгенограммы, является наличие кровоточащего сосочка, что предполагает наличие

Рис. 7.10 Портативный источник света FOTI с наконечником диаметром 0,5 мм. Поскольку стоматологические
аппроксимальной полости (Ekstrand et al. 1998). Это происходит из-за того, что полость
насадки содержат волоконную оптику, они часто встраиваются в стоматологическую установку.
заполнена зубным налетом, который, наряду с развитием кариозного процесса, вызывает

гингивит и, следовательно, кровоточащий сосочек.

Другие диагностические средства, которые могут помочь в диагностике аппроксимального кариеса,

включают волоконно-оптическую трансиллюминацию (FOTI) и временное разделение зубов. FOTI

заключается в размещении источника света 0,5 мм в проеме (рис. 7.10). Если присутствует кариозное

поражение, оно будет отображаться в виде темной тени. Некоторые исследования показали, что FOTI так

же точен, как рентгенограммы, в то время как другие ставят под сомнение его преимущества. Конечно,

если он используется, FOTI предоставляет врачу дополнительную информацию, на которой он может

основывать свое решение. Временное разделение зубов заключается в установке ортодонтического

эластомерного сепаратора между зубами (рис. 7.11). Пациент возвращается через 3–14 дней, когда зубы

разделены, что позволяет

(а)

Таблица 7.3 Рекомендации по частоте рентгенологических

исследований у детей

Статус риска кариеса Частота

Высоко 6 месяцев

Умеренный 12 ежемесячно

Низкий 12–18 месяцев в молочном и смешанном прикусе

(б)

24 месяца в постоянном прикусе Рис.7.11 ( а) Временное разделение зубов: эластомерный разделитель между нижним вторым
премоляром и первым постоянным моляром. (b) Внешний вид после разделения, показывающий

Данные из Приложения 1, Критерии выбора для стоматологической рентгенографии, третье издание, доступ для исследования аппроксимальных поверхностей.
2015 г., факультет общей стоматологической практики
104 Детская стоматология

Таблица 7.4 Коды и критерии ICDAS

Код Критерии

0 Звук

1 Первое визуальное изменение эмали (наблюдается только после

продолжительной сушки на воздухе или только в пределах ямки или

трещины)

2 Отчетливое визуальное изменение эмали

Рис.7.12 Кончик устройства лазерной флуоресценции на окклюзионной поверхности первого 3 Локализованное разрушение эмали (без клинических визуальных

постоянного моляра верхней челюсти. признаков поражения дентина)

4 Основная темная тень от дентина Четкая

5 полость с видимым дентином

Электронные кариес-метры можно использовать для обнаружения окклюзионного кариеса. Они

измеряют снижение импеданса кариозных поражений по сравнению со здоровыми поверхностями. При

6 Обширная отчетливая полость с видимым дентином

использовании в косметических целях эти приборы показали хорошую точность в клинических

испытаниях. Однако показания электронных кариесметров искажены областями гиперплазии, © ICDAS 2017

незрелыми зубами и особенно влажностью.

В настоящее время обследование наивысшего качества проводится с помощью тщательного визуального

осмотра, сопровождаемого соответствующими рентгенограммами. (См. Ключевые моменты 7.3.)

Исследования по диагностике кариеса сосредоточены на двух подходах: разработка средств

диагностики, как обсуждалось ранее в этом разделе, и улучшение информации, предоставляемой

визуальным осмотром. Использование эстетического визуального осмотра фактически восходит к

1950-м годам. В настоящее время Международная система диагностики и оценки кариеса (ICDAS)

предоставляет диагностический метод, который при относительно небольшом обучении может Ключевые моменты 7.3

обеспечить достоверное и воспроизводимое обследование, позволяющее определить стадию кариеса Этапы диагностики кариеса:

от белого пятна до поражения пульпы; он также связан с научно обоснованным подходом к лечению • обнаруживать

(Ismail and Pitts 2015).

• оценить риск

В таблице 7.4 представлены коды и критерии ICDAS, но для полного понимания посетите
• оценить активность поражения

веб-сайт ICDAS (http://www.icdas.org), на котором представлена более подробная • диагностировать.

информация.

7,4 Профилактика кариеса зубов

Резкое улучшение здоровья зубов, особенно детей, во многих развитых странах за последние 40 лет В стоматологии не вызывает сомнений, что профилактика лучше лечения. Профилактика кариеса зубов

является доказательством того, что профилактика работает. Кариес зубов не является неизбежным; лежит в основе всей стоматологической помощи, предоставляемой детям. Все дети требуют

причины хорошо известны, и необходимо понимать, что препятствует развитию кариеса и способствует профилактического вмешательства. Тип воздействия зависит от ребенка и его риска кариеса. Формирование

заживлению кариеса. Невыполнение этого требования означает, по крайней мере, оказание комплексной стратегии лечения, адаптированной к потребностям каждого отдельного ребенка, является

стоматологической помощи второго класса. важным компонентом всего планирования педиатрического лечения.

Существует четыре практических принципа профилактики кариеса: контроль Несмотря на то, что кариес зубов является предотвратимым заболеванием,

зубного налета / чистка зубов, диета, фтор и герметизация фиссур. Каждый из них эпидемиологические исследования у детей во многих странах показали, что его распространение

будет рассмотрен по очереди перед объединением при планировании лечения и в стало «бимодальным», при этом 80% болезни встречается только у 20% детского населения.

отношении риска кариеса. В теории предотвратить кариес несложно, но на Следовательно, для улучшения здоровья зубов требуются два подхода. Эта стратегия будет

практике требуется много навыков. Основная причина этого в том, что борьба с включать поддержание хорошего здоровья зубов у тех, у кого нет кариеса, и нацеливание

этиологическими факторами - зубным налетом и ферментируемыми углеводами - ресурсов на тех, кто подвержен риску развития кариеса. Это означает нацеливание на группы

предполагает изменение поведения. Ценность фторида в том, что он может быть «высокого риска», включая:

доставлен различными способами, некоторые из которых требуют минимального

воздействия от пациента. Не существует «волшебной пули», которую можно
• склонность к кариесу, особенно кариес в раннем детстве (кариес из бутылочки для кормления)
применить к зубам, чтобы сделать их полностью устойчивыми к кариесу. В Англии
для улучшения здоровья полости рта:
• пациенты с особыми потребностями

• социально незащищенные, т.е. низкие социально-экономические группы.

 Диагностика и профилактика кариеса зубов 105

Дети с низким риском кариеса - это дети, у которых нет кариеса или кариес под контролем, они имеют

хорошие оральные и диетические привычки, обладают высокой мотивацией и регулярно посещают

стоматологические приемы.

Таким образом, важно разработать эффективные профилактические меры для детей и

дать советы их пациентам. Лучше всего это сделать до начала любых восстановительных

работ (кроме неотложных и стабилизирующих процедур). Также важно уточнить, что

относится к детям с высоким и низким риском кариеса (см. Главу 3).

Основными профилактическими мерами являются:

(1) контроль зубного налета и регулярная чистка зубов фторидом. Рис. 7.14 Родители помогают чистить зубы своему маленькому ребенку.

вставить

Однако нет никаких доказательств того, что это влияет на распространенность кариеса. Вероятно,
(2) разумный диетический совет
важнее не тип щетки (ручная или механическая), а то, что она эффективно используется в течение
(3) использование фторидов
2 минут. Стоимость щеток и паст может быть непомерно высокой для некоторых групп с низким
(4) герметики для фиссур
социально-экономическим положением, где в действительности чистка зубов стала

(5) регулярные стоматологические осмотры с соответствующими рентгенограммами. второстепенным приоритетом. Именно здесь необходимы общественные и школьные программы

для обеспечения гигиены полости рта. У детей нет навыков ручной чистки зубов, чтобы
Все эти меры должны координироваться и контролироваться стоматологической бригадой и
эффективно чистить зубы до тех пор, пока они не смогут завязать шнурки или аккуратно написать
подкрепляться хорошей мотивацией со стороны пациентов и родителей.
свое имя (около 7 лет) (рис. 7.14). Даже после этого за детьми следует по-прежнему

присматривать, чтобы они установили регулярный распорядок и обеспечили хорошее здоровье

7.4.1 Контроль зубного налета и чистка зубов
полости рта. До 3-х лет следует использовать только небольшой мазок зубной пасты с фтором;

Доступен ряд таблеток и растворов для обнаружения налета. Дети нуждаются в тщательном после этого возраста следует использовать количество «размером с горошину». Чтобы сохранить

присмотре при использовании этих средств, и необходимо дать соответствующие советы повышенный уровень фторида во рту, пациентам следует рекомендовать не полоскать водой и

родителям и опекунам. Таблицы зубного налета можно использовать для отслеживания прогресса даже полоскать пасту вокруг рта. Простые сообщения: «Чистите зубы утром в первую очередь, а

и определения областей, где очистка не идеальна. Принято указывать процентное количество вечером - в последнюю очередь» и «Полощите и сплюните, а не полоскать».

чистых поверхностей, чтобы пациенты старались достичь как можно более 100% чистоты. После

демонстрации процедуры раскрытия налета (рис. 7.13) и составления диаграммы рекомендуется

сначала проинструктировать пациентов использовать раскрывающий агент перед чисткой зубов. По

прошествии недели пациентам рекомендуется сначала чистить зубы, а затем раскрывать их, чтобы Поскольку кариес зубов вызывается бактериями в зубном налете, ферментирующими

определить области, которые пропущены. пищевые углеводы до кислот, растворяющих эмаль, логично предотвратить кариес, удаляя

зубной налет с зубов, обычно с помощью зубной щетки. К сожалению, многие исследования

показывают, что уменьшение кариеса достигается не только улучшенной чисткой зубов.

Однако следует сразу сказать, что (1) чистка зубов - очень важный способ борьбы с
Чистка зубов гингивитом и пародонтозом, и (2) чистка зубов зубной пастой - очень важный способ

Посоветуйте регулярную чистку зубов с использованием соответствующей концентрации переноса фтора на поверхность зубов.

фторсодержащей зубной пасты (не менее 1000 ppm F-). Чистка зубов должна стать

обычным делом и выполняться ночью и в одном другом случае, очевидно, утром. Результаты нескольких исследований, посвященных влиянию чистки зубной нитью на кариес,

Доступны многочисленные типы щеток (ручные и механические) и зубные пасты. Многие неоднозначны. Согласно одному исследованию, ежедневная чистка зубов детей младшего возраста зубной

кисти и стразы украшены мультяшными персонажами и т. Д., Что может быть хорошим нитью уменьшала кариес, но не наблюдалось профилактического эффекта у детей старшего возраста,

мотиватором для многих детей. Кокрановские обзоры показали, что электрические щетки которые чистили зубы нитью самостоятельно. Более 40 лет назад в Кальштааде, Швеция, нарастание

более эффективны при удалении налета, чем ручные. кариеса было практически устранено у детей, которые получали профилактику и интенсивные

профилактические консультации стоматологами раз в две недели (Axelsson et al. 1976). Другие работники

пытались воспроизвести эти сенсационные результаты (уменьшение кариеса на 96% по сравнению с

контрольной группой), но не смогли этого сделать, что свидетельствует о сложности экстраполяции

результатов испытаний из одной страны в другую.

Рост налета можно предотвратить путем полоскания хлоргексидином два раза в день, но из-за

побочных эффектов хлоргексидина во рту (изменение вкусовых ощущений, плохой вкус и окрашивание

зубов) его обычно рекомендуется для краткосрочного использования только для помощи при уходе за

пародонтом. .

7.4.2 Питание и диета при борьбе с кариесом

Мы постоянно едим и перекусываем, и очень важно уметь дать дельный

Рис. 7.13 Открытие зубного налета верхнего и нижнего зубного ряда. практический совет относительно диеты и кариеса.
106 Детская стоматология

Некоторые считают, что есть «хорошая еда» и «плохая еда», в то время как другие полагают, что деминерализация наблюдалась при частоте потребления сахара всего три раза в день. Однако

есть «хорошие диеты» и «плохие диеты». Кроме того, некоторые считают сахар главным злодеем при использовании зубной пасты с фторидом 1000 ppm два раза в день не наблюдалось

и врагом стоматологии. Число случаев кариеса снизилось, несмотря на рост продаж и значительной деминерализации минералов вплоть до частоты потребления сахара семь раз в

потребления сахара. Тем не менее, литература противоречива, и существует много день. Таким образом, субъекты, которые чистят зубы дважды в день зубной пастой с фтором,

противоречивых взглядов и мнений относительно потребления сахара. В отчетах Комитета по должны иметь возможность безопасно принимать пищу пять раз в день. Это разумное и

медицинским аспектам пищевой политики (COMA) сахара классифицируются как внутренние достижимое диетическое послание для пациентов.

(сахар внутри клеточной мембраны, например, фрукты) или внешние (свободные) (легкодоступные

сахара, например, рафинированный сахар) (Ashwell 1991). Внутренний сахар превращается в

внешний при жевании? Это, вероятно, не имеет значения, так как бактериям нужен
Подсластители без сахара

ферментируемый источник углеводов для производства кислоты. Обзор Burt and Pai (2001) Подсластители, разрешенные к использованию в продуктах питания и напитках в Великобритании,

резюмирует конфликт мнений по сахару. Однако мы должны сосредоточиться на том, чтобы перечислены во вставке 7.3. Список очень похож для большинства стран. Есть много доказательств того, что

давать нашим пациентам разумные практические ежедневные советы, как показано во вставке 7.2. они не вызывают кариес или практически не вызывают кариеса. Сильные подсластители и ксилит не

Посоветовать родителям полностью запретить своим детям есть сладкую пищу - невозможно! Мы вызывают кариес; другие подсластители могут метаболизироваться бактериями зубного налета, но скорость

должны стремиться к тому, чтобы наши пациенты питались разумно и безопасно. Детские напитки настолько медленная, что эти подсластители можно считать безопасными для зубов. Использование

из детских бутылочек приводили к кариесу «из бутылочки для кормления» (ранний детский кариес подсластителей, не содержащих сахара, быстро растет, особенно в кондитерских изделиях и безалкогольных

(ECC)). Реакция налета на рН этих напитков показала падение ниже критического значения рН напитках. Кондитерские изделия, прошедшие установленный тест на кислотность, могут быть маркированы

апатита (рН <5,5). Мы должны посоветовать давать детям только молоко или воду в детской логотипом Mr Happy-Tooth (рис. 7.15), который является охраняемым товарным знаком, информирующим

бутылочке или спортивной чашке. Многие не знают, что напитки «без добавления сахара» покупателя и потребителя о том, что эти продукты безопасны для зубов. Безопасные для зубов сладости

содержат натуральный сахар. «Более безопасные продукты» рекомендуются в качестве доступны примерно в 26 странах; в Швейцарии около 20% проданных кондитерских изделий имеют логотип

альтернативы тем, кто часто перекусывает или ест. Эти альтернативы включают сыры, которые, Toothfriendly (или Mr Happy-Tooth). Существуют убедительные доказательства того, что жевательные резинки

как было доказано, повышают pH зубного налета. Помимо фруктов и овощей, в качестве более без сахара не только не вызывают кариес, но и положительно предотвращают кариес зубов, стимулируя отток

безопасных альтернатив также рекомендуются чипсы и орехи. Тем не менее, цитрусовые слюны. Действительно, ксилитоловые камеди используются в школьных профилактических программах в

причастны к этиологии эрозии зубов, хотя это, вероятно, проблема только в случае чрезмерного Финляндии. Схема «Tooth Friendly» помогает потребителю делать лучший выбор. Массовые подсластители

потребления. Арахис связан с риском вдыхания у маленьких детей, а чипсы с высоким могут оказывать слабительное действие, и их нельзя давать детям младше 3 лет. Люди различаются по своей

содержанием соли и жира, поэтому их не рекомендуют. чувствительности к этим полиолам, поскольку некоторые взрослые в исследованиях сахара в Турку

потребляли до 100 г ксилита в день без какого-либо эффекта. ксилитоловые камеди используются в школьных

профилактических программах Финляндии. Схема «Tooth Friendly» помогает потребителю делать лучший

выбор. Массовые подсластители могут оказывать слабительное действие, и их нельзя давать детям младше

3 лет. Люди различаются по своей чувствительности к этим полиолам, поскольку некоторые взрослые в

исследованиях сахара в Турку потребляли до 100 г ксилита в день без какого-либо эффекта. ксилитоловые камеди используются в шк

Частота приема пищи

Частота приема пищи оказывает большое влияние на зубы. Однако действительно ли это анекдотично или

основано на научных данных? Прием пищи приводит к периодам кислотной атаки, когда минерал из зубов Вставка 7.3 Разрешенные подсластители в пищевых продуктах (Великобритания)

теряется. В конце обычного приема пищи или перекуса кислота накапливается слюной, и потеря минералов • Массовые подсластители

останавливается и восстанавливается при благоприятных условиях. Частые перекусы имеют

- Сорбитол
преимущественно минеральную потерю и незначительную реминерализацию, если она вообще отсутствует.
- маннитол
Дуггал и др. (2001) продемонстрировали важность фторида и частоты потребления сахара в исследовании in

situ с использованием пластинок эмали и поперечной микрорентгенографии. Когда добровольцы не - Сироп гидрогенизированной глюкозы *

использовали фторсодержащую минеральную зубную пасту - Изомальт *

- Ксилит *

- лактитол †

- Мальтитол ‡
Вставка 7.2 Практические советы по питанию
• Интенсивные подсластители
• Кондитерские изделия и подобные продукты следует использовать во время еды в качестве

десерта, а не употреблять между приемами пищи. - Сахарин

• В детской бутылочке детям следует давать только молоко или воду. - Ацесульфам К *

• При употреблении безалкогольных напитков следует соблюдать следующие - Аспартам *

рекомендации: - Тауматин *
- идеально подавать только во время еды
* Разрешено с 1982 г.

- по возможности используйте прямую

† Разрешено 1988 г.

- не давайте перед сном или ночью. ‡ Разрешено 1986 г.

 Диагностика и профилактика кариеса зубов 107

Эта рекомендация была сделана без каких-либо научных доказательств. То, что мы теперь

знаем, как зубной флюороз (пятнистость), было замечено дантистами давно, которые

сообщали о «колорадском пятне» без установления этиологии зубного дефекта.

Механизм действия фтора и кариесный процесс

Минерал зубной ткани существует в виде карбонизированного апатита, который содержит ионы

кальция, фосфата и гидроксила, что делает его гидроксиапа

tite (Ca 10 ( PO 4) 6 ( ОЙ) 2). Газированные части ослабляют структуру и делают ткань
уязвимой. Смесь остатков пищи и мусора
со слюной и прилипает к поверхности зубов в виде слизистой пленки, известной как зубной налет.

Рис. 7.15 Пиктограмма мистера Счастливого Зуба. Это защищенный логотип Международной
ассоциации безопасного ухода за зубами, который можно увидеть на продуктах, прошедших
международно признанный тест на безопасность зубов. Воспроизведено с любезного разрешения
Toothfriendly International, Швейцария. http://www.toothfriendly.org.
Оральные бактерии и, что особенно важно, некоторые виды кариесогенных бактерий (например, Стрептококки
Mutans и Лактобациллы видов), метаболизируют зубной налет и вырабатывают кислоту, которая
снижает pH среды полости рта. Когда значение pH ниже критического значения pH для
гидроксиапатита (<5,5), происходит деминерализация с чистым выходящим потоком ионов кальция

и фосфора с поверхности эмали в зубной налет и слюну. Когда pH возвращается к 7,0, происходит

реминерализация с чистым потоком ионов внутрь на поверхность эмали. Если во время

реминерализации присутствует фтор.

Рекомендации по питанию для профилактики кариеса зубов

Основной совет прост - уменьшите частоту и количество потребляемых ферментируемых углеводов.

ции, он включается с образованием фторапатита (Ca 10 ( PO 4) 6 F 2) который более стабилен и устойчив к
Рекомендации по питанию должны быть двухуровневыми. Во-первых, каждый пациент должен получить
дальнейшим кислотным атакам. Процесс деминерализации
базовый совет. Особенно это касается родителей маленьких детей, которым нужно дать правильный совет
Процессы восстановления и реминерализации продолжаются, и их часто называют «ионными качелями» или
для соответствующего возраста ребенка. Рекомендации по питанию часто бывают слишком негативными;
«перетягиванием каната». В настоящее время широко считается, что это наиболее важное профилактическое
энергия, которую дают кондитерские изделия, должна быть заменена, и очень важно подчеркнуть
действие фтора, а постоянное поступление ионного фторида после извержения считается наиболее
положительные привычки питания. В последние годы во многих странах резко увеличилось разнообразие
эффективным.
доступных продуктов; мы должны использовать этот расширенный выбор, чтобы помочь нашим пациентам
Было предложено несколько механизмов для объяснения действия фторида (таблица 7.5).
сделать лучший выбор продуктов питания. Второй уровень советов - более тщательный анализ питания детей
Во-первых, фторид оказывает действие во время формирования зубов за счет замещения
с проблемой кариеса. Хорошо принятый метод - трехдневная запись. Одним из практических недостатков
гидроксильных ионов ионами фтора, тем самым снижая растворимость тканей зуба. Во-вторых,
этого метода является то, что он требует как минимум трех посещений - вводного посещения, при котором
фторид может подавлять рост бактерий и гликолиз в зубном налете. При pH 7,0 фторид-ионы не
пациент мотивируется и информируется о процедуре и выдается диетический дневник, посещение для сбора
попадают в бактерии. Однако при pH 5,0 фторид существует в виде фтористоводородной кислоты,
дневника и отдельное посещение для консультации и согласования целей. Каждый из этих этапов важен. При
которая проникает через мембрану бактериальной клетки и препятствует ее метаболизму,
первом посещении очень важно, чтобы пациент и родители осознали, что есть стоматологическая проблема,
специфически ингибируя фермент енолазу в гликолитическом пути. В-третьих, фторид ингибирует
и что вы предлагаете свой экспертный совет, чтобы помочь им преодолеть ее. После того, как они будут
деминерализацию зубного минерала, когда он присутствует в растворе на поверхности зуба.
мотивированы, они должны понимать, как следует заполнять дневник. Любые просьбы родителей о совете
В-четвертых, фторид усиливает реминерализацию за счет объединения с кальцием и фосфатом с
при первом посещении следует отклонить и отложить до третьего посещения. При третьем посещении совет
образованием фторапатита. Фторид усиливает рост кристаллов, стабилизирует ткань и делает ее
должен быть личным, практическим и положительным - все три из них важны (вставка и отдельный визит для
устойчивой к дальнейшему воздействию кислоты. Апатит эмали деминерализуется при падении pH
консультации и согласования целей. Каждый из этих этапов важен. При первом посещении очень важно,
до 5,5. Однако, когда фторапатит образуется во время реминерализации, он еще более устойчив к
чтобы пациент и родители осознали, что есть стоматологическая проблема, и что вы предлагаете свой
деминерализации, поскольку критическим значением pH для фторапатита является pH 3,5.
экспертный совет, чтобы помочь им преодолеть ее. После того, как они будут мотивированы, они должны
Следовательно
понимать, как следует заполнять дневник. Любые просьбы родителей о совете при первом посещении

следует отклонить и отложить до третьего посещения. При третьем посещении совет должен быть личным, практическим и положительным - все три из них важны (вставка и отдельный визит для консультации и согласования целей. Каждый из этих эт

7.3). Пищевые предпочтения детей, навыки приготовления пищи, наличие еды и финансовые

соображения сильно различаются - советы должны быть индивидуальными и практичными для

каждого пациента. Положительный совет имеет гораздо больше шансов быть принятым, чем

отрицательный совет, такой как «избегай этого», «не ешь это» - ворчание - это демотиватор. Таблица 7.5 Механизмы действия фторида
Диетические изменения сложны, цели часто приходится ограничивать, и постоянное подкрепление
1. Он действует во время формирования зубов, делая кристаллы эмали
советов и поддержки очень важно. Однако улучшение здоровья может быть значительным как в
крупнее и стабильнее.
целом, так и в отношении здоровья зубов, а часто и для других членов семьи, поэтому рекомендации
2. Он подавляет бактерии зубного налета, блокируя энолазу фермента во время
по питанию являются важной частью ухода за детьми.
гликолиза.

3. Подавляет деминерализацию в растворе.

7.4.3 Контроль фтора и кариеса 4. Он усиливает реминерализацию за счет образования фторапатита в растворе.

Использование фторидов восходит к 1874 году, когда немецкий государственный

5. Это влияет на морфологию короны, делая ямки и трещины мельче и, следовательно,
санитарный врач Эрхардт предложил использовать таблетки фторида калия
с меньшей вероятностью создания зон застоя.
беременным женщинам и детям для укрепления зубов.
108 Детская стоматология

Во время реминерализации очень важно иметь источник фтора в полости рта. имеют уровни фторида в слюне <0,02 ppm, тогда как у субъектов, устойчивых к кариесу, уровни> 0,04

Наконец, фтор влияет на морфологию коронки зуба, делая коронковые ямки и ppm. (См. Ключевые моменты 7.4.)

фиссуры более мелкими. Такие неглубокие ямы и трещины с меньшей вероятностью

будут собирать остатки пищи, вызывать застой и разлагаться. Наиболее важным из Ключевые моменты 7.4
этих механизмов является то, что когда фторид присутствует в ротовой среде во Фториды
время кислотной атаки, он ингибирует деминерализацию и способствует
• Именно активность фторид-иона в ротовой жидкости имеет наибольшее
реминерализации.
значение для снижения растворимости эмали, а не

с высоким содержанием фторидов в поверхностной эмали.

Еще в 1890 году Миллер обратил внимание на процесс растворения кариеса зубов и направил усилия на

то, чтобы препятствовать растворению. Клинические данные о противокариесной активности питьевой воды с
• Постоянное поступление низких уровней фторида в ротовой полости, особенно на границе

раздела слюна-зубной налет-эмаль, является наиболее полезным.

фтором заставили исследователей искать причины этого. Обнаружение того, что обработанная фтором эмаль
в профилактике кариеса зубов.
имеет более низкую растворимость, заставило многих рассматривать это как причинно-следственную связь.

Считалось, что противокариесное действие фторида заключается в предотвращении растворения эмали, и

были предприняты усилия для включения увеличивающихся количеств фторида в поверхностную эмаль.
Доступно огромное количество фторсодержащих продуктов для системного и местного
Первым местным агентом, использованным после фторирования воды, был 2% раствор фторида натрия, и
применения. Они могут применяться профессионально стоматологами или пациентом дома.
было большее поглощение фторида эмалью из подкисленных растворов. Для местного применения и в

качестве противокариозных средств используются многочисленные препараты с различными концентрациями

фтора. Было отмечено, что не было большой разницы в снижении кариеса, о котором сообщалось в
Фторирование воды
исследованиях местных фторидов, несмотря на большие различия в используемых концентрациях фторида.
Это системный метод обеспечения фтором на уровне сообщества. Более 300 миллионов
Кроме того, разница в уровнях фторида в поверхностной эмали у жителей фторированных и
человек во всем мире получают воду с естественным или искусственным фторированием. В
нефторированных территорий была ограничена. Таким образом, снижение уровня кариеса на 50% трудно
1942 году Дин показал, что 1,0 ppm фторида является оптимальным уровнем. Это было в
объяснить уровнем фторида в поверхностной эмали. Более того, не было исследований, которые бы
дофторидную эпоху, и оптимальный уровень был пересмотрен в некоторых странах, которые
продемонстрировали четкую обратную связь между содержанием фторидов в поверхностной эмали и
снизили уровень фторирования воды до 0,6 или 0,7 ppm фторида. За последние 60 лет в 23
кариесом зубов. Было отмечено, что не было большой разницы в снижении кариеса, о котором сообщалось в
странах было проведено 113 исследований, показывающих, что фторирование воды снижает
исследованиях местных фторидов, несмотря на большие различия в используемых концентрациях фторида.
кариес на 50%. Недавно был проведен обзор фторирования воды (Parnell et al. 2009), и обзор
Кроме того, разница в уровнях фторида в поверхностной эмали у жителей фторированных и
York (McDonagh et al. 2000) остается одним из наиболее всеобъемлющих обзоров по этой
нефторированных территорий была ограничена. Таким образом, снижение уровня кариеса на 50% трудно
теме. Это дешево и экономично, но у его использования есть противники.
объяснить уровнем фторида в поверхностной эмали. Более того, не было исследований, которые бы

продемонстрировали четкую обратную связь между содержанием фторидов в поверхностной эмали и кариесом зубов. Было отмечено, что не было большой разницы в снижении кариеса, о котором сообщалось в исследованиях местных фторидов, несм

Все имеющиеся данные свидетельствуют о том, что кариес возникает в

результате наличия ацидогенного налета на элементах зубного минерала. Добавки фтора
Диффузия кислых компонентов в зубной минерал сопровождается обратной
Они выпускаются в форме таблеток и капель. Снижение кариеса варьируется от 20%
диффузией компонентов минерала. Во время кариозного процесса происходит
до 80%. Обычно пациенты очень плохо соблюдают режим лечения, особенно в
преимущественно потеря кальция, сопровождающаяся растворением магния и
группах высокого риска кариеса. Ситуация «уловки 22» существует в том смысле, что
карбоната. Первым клиническим признаком кариеса эмали является так
те пациенты, которые соблюдают правила, не нуждаются в добавках, тогда как те, кто
называемое поражение белого пятна, при котором кажущаяся здоровой
получит пользу, не будут их принимать. Дозы различаются по всему миру и все чаще
поверхность покрывает область декальцинации. Эффект реминерализации
считаются причиной роста флюороза. Дозы фторидов зависят от возраста пациента и
фторида с тех пор стал популярным. Сообщалось, что поврежденная эмаль может
уровня фтора в питьевой воде. Никакие добавки не следует назначать, если уровень
повторно затвердеть под воздействием слюны, а софтенеденамель может быть
фторида в воде превышает 0,7 ppm. Европейское мнение о добавках состоит в том,
повторно отвержден растворами фосфатов кальция in vitro. Однако теперь
что они не играют роли в качестве меры общественного здравоохранения, и когда они
известно, что это наличие фторида в полости рта,
назначаются, 0,5 мг в день должны быть максимальной дозой. Таблетки должны
медленно раствориться во рту.

В прошлом считалось, что системное действие фтора важно для профилактики

кариеса. Эта точка зрения полностью изменилась, и теперь известно, что именно
местное действие фтора имеет важное значение для профилактики кариеса. Другие методы введения системного фтора
Наиболее важным является присутствие фторида в жидкой фазе на границе
Конечно, существуют и другие системные методы обеспечения населения фтором:
раздела зубной налет-эмаль. Исследования показали, что даже низкие уровни
фторида (0,10 ppm) эффективны для предотвращения растворения эмали. Было
заявлено, что именно активность фторид-иона в ротовой жидкости важна для (1) соль - снижение кариеса на 50% в Швейцарии и Венгрии

снижения растворимости эмали, а не высокое содержание фторида в эмали.
Слюна, жидкость, омывающая зубы, была тщательно изучена. Считается, что
уровень фтора в слюне важен для профилактики кариеса.
(2) молоко - уменьшение кариеса на 15–65%
(3) минеральная вода - снижение кариеса на 46% в Болгарии.
Получаем ли мы больше, чем оптимальное дневное количество фтора и, следовательно, подвержены ли

повышенному риску флюороза? Есть ли другие скрытые источники

 Диагностика и профилактика кариеса зубов 109

фтора? Минеральная вода широко используется в качестве основного источника питьевой воды в какую концентрацию зубной пасты с фтором следует рекомендовать родителям для своих детей.

домашних условиях. Уровни фторида в бутилированной воде значительно различаются, обычно в Существует баланс между риском кариеса и риском флюороза. Если у ребенка отсутствует кариес,

диапазоне 0,0–2,0 ppm, но могут достигать можно порекомендовать детские зубные пасты с низким содержанием фтора (500 ppm), чтобы

10,0–13,0 ppm в некоторых странах. Поэтому перед назначением фторидных добавок мы должны сначала минимизировать риск флюороза. Однако, если у маленького ребенка в возрасте до 6 лет есть

определить уровень фтора в питьевой воде пациента, будь то водопроводная вода или вода в бутылках. кариес, показана зубная паста, содержащая не менее 1000 ppm фторида, поскольку доказано, что

Кроме того, некоторые смеси для детского молока содержат большое количество фтора, и если они они более эффективны для профилактики кариеса. Зубные пасты с высокой концентрацией фтора,

приготовлены на основе бутилированной воды с высоким содержанием фтора, младенец может содержащие 2800 и 5000 ppm фторида, теперь доступны по рецепту только для пациентов с

подвергаться повышенному риску развития флюороза зубов. Постоянные центральные резцы верхней высоким риском кариеса. Эти пасты с очень высоким содержанием фтора следует использовать с

челюсти наиболее подвержены флюорозу примерно в 2-летнем возрасте. В континентальной Европе осторожностью у детей, учитывая потенциальную токсичность фтора.

доступна фторидная жевательная резинка, обеспечивающая

0,25 мг фторида на палочку жевательной резинки. Некоторые продукты (например, рыба и чай) содержат Берт (1998) описал чистку зубов фторированной зубной пастой как близкую к идеальному

большое количество фторидов. Мы также глотаем фтор, не осознавая этого. «Эффект ореола» - это термин, методу общественного здравоохранения, поскольку ее использование удобно, недорого,

используемый для описания попадания фторида в организм из скрытых источников. Например, газированные культурно одобрено и широко распространено. Использование фторсодержащих зубных паст у

напитки, такие как Pepsi и Coca-Colamay, содержат фтор, если завод по розливу находится во фторированной детей и подростков было предметом нескольких систематических обзоров, а также руководств

зоне, и поэтому использует фторированную воду. «Фторированные» напитки можно транспортировать в Европейской академии детской стоматологии (EAPD) (European Academy of Pediatric Dentistry,

нефторированные помещения. То же самое относится к пищевым продуктам, которые обрабатываются и 2009) по эффективности фторированных зубных паст для профилактики кариеса, выраженной в

консервируются или упаковываются на заводах с использованием фторированной воды. виде предотвращенной фракции. , приведены в таблице 7.6. Доказательные утверждения из

рекомендаций EAPD по использованию фторированной зубной пасты у детей показаны в

таблице 7.7, а рекомендованное EAPD использование фторсодержащей зубной пасты у детей

Зубные пасты показано в таблице 7.8.

С момента появления фторсодержащих зубных паст в начале 1970-х годов во всем мире наблюдается резкое

снижение уровня кариеса. Обычно они содержат 1000 или 1450 ppm фторида. Фторид находится в форме

фторида натрия, монофторфосфата натрия (MFP), комбинации обоих, фторида амина или фторида олова.

Фторид олова был первым составом, который использовался в зубных пастах, когда они впервые стали
Фторидные гели
доступны в конце 1960-х - начале 1970-х годов, но из-за его нестабильности и наблюдаемого нежелательного
Их можно наносить в ванночках или кистью, и сообщается о 26% снижении кариеса. Они содержат большое
окрашивания он был удален из зубных паст до недавнего времени. Однако фторид олова в настоящее время
количество фторида (1,23% = 12300 частей на миллион) для профессионального использования и ниже (1000
стабилизирован гексаматафосфатом натрия и повторно используется в зубной пасте. Есть много разных
частей на миллион) для домашнего использования. При использовании гелей с высоким содержанием фтора
брендов на любой вкус. Детские составы содержат не более 750 ppm фторида, чтобы ограничить прием
существует риск токсичности, поэтому следует соблюдать следующие рекомендации по безопасности:
фтора и, следовательно, снизить риск флюороза. Есть ограниченные исследования эффективности детских

составов в профилактике кариеса. Систематический обзор зубных паст с низким содержанием фтора показал

снижение эффективности 250 ppm фторида по сравнению с 1000 ppm фторида. Поэтому рекомендуется • не более 2 мл на лоток
рекомендовать детям зубные пасты, содержащие не менее 1000 ppm фторида, чтобы обеспечить
• сядьте пациента прямо, наклонив голову вперед
эффективную профилактику кариеса. Иногда бывает сложно решить Поэтому рекомендуется рекомендовать
• использовать слюноотсос
детям зубные пасты, содержащие не менее 1000 ppm фторида, чтобы обеспечить эффективную

профилактику кариеса. Иногда бывает сложно решить Поэтому рекомендуется рекомендовать детям зубные • попросите пациента сплюнуть в течение 30 секунд после процедуры (старые гели

нужно наносить на 4 минуты, а новые гели - только на 1

пасты, содержащие не менее 1000 ppm фторида, чтобы обеспечить эффективную профилактику кариеса.

Иногда бывает сложно решить

минута)

• не применять детям до 6 лет.

Таблица 7.6 Факторы, влияющие на профилактику кариеса зубной пасты с фтором, как показано в систематических обзорах: предотвращенная фракция (PF%) с доверительными

интервалами (CI)

Вмешательство Контроль PF (95% ДИ)

Зубная паста с фтором Плацебо 24 (21–28)

Чистка зубов под присмотром Чистка без присмотра 11 (4–18)

Чистка два раза в день Чистка один раз в день 14 (6–22)

1450–1500 частей на миллион F 1000–1100 частей на миллион F 14 (6–22)

F-зубная паста + другие источники фтора * F-зубная паста 10 (2–17)

* Фторирование воды, фторидный лак, фторидный гель или полоскание фтором.

Воспроизведено с Европейский архив детской стоматологии, 10, Тумба К.Дж., Лигидакис Н. «Рекомендации по использованию фторида у детей: программный документ EAPD», стр. 129–135. Авторские права (2009) EAPD
110 Детская стоматология

Таблица 7.7 Заявления EAPD с уровнем доказательности в соответствии с шотландской межвузовской сетью руководящих принципов (2000 г.)

Заявление Уровень доказательности

Ежедневная чистка зубной пастой с фтором предотвращает кариес 1 ++

Увеличение частоты чистки зубной пастой с фтором улучшает профилактику кариеса Помощь взрослых / 1+

наблюдение за чисткой зубов у детей улучшает профилактику кариеса 2+

Зубные пасты, содержащие более высокие концентрации фторида, более эффективны, чем пасты с более низким содержанием фторида, в предотвращении кариеса. 1 ++

Начало чистки зубов в возрасте до 1 года снижает вероятность развития кариеса. Проглатывание фторированной зубной пасты 3

маленькими детьми связано с повышенным риском флюороза зубов. 2–

Воспроизведено с Европейский архив детской стоматологии, 10, Тумба К.Дж., Лигидакис Н. «Рекомендации по использованию фторида у детей: программный документ EAPD», стр. 129–135. Авторские права (2009) EAPD

Таблица 7.8 EAPD рекомендует детям использовать зубную пасту с фтором.

Возрастная группа Концентрация фторида (ppm) Ежедневное использование Сумма, которая будет использоваться

От 6 месяцев до <2 лет от 2 500 Дважды Размером с горошину

до <6 лет 1000 (+) Дважды Размер гороха

6 лет и старше 1450 Дважды 1–2 см

Воспроизведено с Европейский архив детской стоматологии, 10, Тумба К.Дж., Лигидакис Н. «Рекомендации по использованию фторида у детей: программный документ EAPD», стр. 129-135. Авторские права (2009) EAPD

Гели для домашнего использования содержат 1000–5000 ppm фторида для использования пациентами нестабильные астматики, дети с атопией и аллергией на эластопласт (содержит
дома перед сном в дополнение к чистке зубов. Сообщается о снижении кариеса на 36%. колонию).

Устройства с медленным высвобождением фтора

Фторсодержащие ополаскиватели для рта Во многие стоматологические материалы, такие как амальгама, композиты, цементы, акрил и герметики для

Это могут быть ежедневные полоскания, содержащие 0,05% (225 частей на миллион) фторида фиссур, были добавлены фториды, но либо выделение фторида было кратковременным, либо ухудшились

натрия, или еженедельные полоскания, содержащие 0,20% (900 частей на миллион) фторида свойства материалов, так что они не могли использоваться в качестве долгосрочного источника.

натрия. Лучше посоветовать пациентам использовать ополаскиватели с фтором в другое время, интраорального фторида. Стеклоиономерные цементы представляют собой группу материалов, содержащих

чем чистка зубов, чтобы количество воздействий фтора увеличивалось. Сообщалось о снижении фторид, но их длительное выделение остается спорным вопросом. Некоторые исследователи сообщили, что

кариеса на 20–50% в исследованиях полосканий фтором. Эффект от чистки зубов и полоскания эти материалы обладают способностью «перезаряжать» фторид, то есть материал, который высвободил

фторидом оказался дополнительным. Всем ортодонтическим пациентам следует использовать фторид, позже поглощает фторид из других стоматологических продуктов, используемых пациентом

ежедневные полоскания фтором, чтобы минимизировать риск деминерализации и появления белых (например, фторидной зубной пасты или полоскания для рта), и этот фторид выделяется при позднее время.

пятен. Ополаскиватели с фтором не рекомендуется детям младше 6 лет из-за повышенного риска Самое последнее исследование фтора связано с устройствами с медленным высвобождением. Задача

проглатывания продукта. состоит в том, чтобы разработать внутриротовое устройство, которое будет выделять постоянный запас

фтора в течение как минимум года. Было показано, что устройства с медленным высвобождением

фтористого стекла (рис. 7.16), разработанные в Лидсе, выделяют фторид в течение как минимум 2 лет
Фторидные лаки (Toumba 2001). Исследования в Лидсе показали, что количество новых кариозных зубов и новых кариозных

Duraphat® (5% фторида = 22 600 ppm фторида) является наиболее широко доступным фторидным поверхностей на 76% меньше у детей с высоким риском кариеса после 2 лет клинического исследования

лаком. Он имеет очень высокую концентрацию фторида, поэтому снова существует вероятность кариеса у детей с фторидными устройствами по сравнению с контрольной группой с плацебо-устройствами.

отравления маленькими детьми. Его следует использовать экономно с ватной палочкой; для Новых кариозных полостей в окклюзионных фиссурах стало на 55% меньше, что свидетельствует о том, что

полного перорального применения у детей до 6 лет достаточно небольшого количества размером с окклюзионные поверхности также были защищены фторидом, выделяемым из устройств. Устройства из

горошину. Однако фторид выделяется из лака относительно медленно, поэтому потенциальные фторидного стекла выделяют низкие уровни фторида в течение как минимум 2 лет и имеют большой

риски токсичности ниже, чем при использовании гелей. В скандинавских исследованиях потенциал для использования в профилактике кариеса зубов в группах высокого риска кариеса и

сообщалось о снижении кариеса на 50–70%, но более реалистичное снижение на 33% было нерегулярных стоматологических услугах. Эти устройства были запатентованы и коммерчески доступны.

обнаружено в Кокрановском обзоре. Многие фторсодержащие лаки содержат колониевая кислота,

которая может вызвать реакцию чувствительности, поэтому лаки, содержащие колонию,

противопоказаны.
 Диагностика и профилактика кариеса зубов 111

Мусс) и жевательной резинки. CPP – ACP стабилизирует Ca 2+ и ПО 3–

4 через
действие фосфорилированных групп серина и позволяет создавать высокоэффективные

перенасыщенные растворы Са 2+ и ПО 3– 4, реминерализация

градиенты концентрации эмали и поддержание внутриротового перенасыщения

относительно минерала эмали (Shen et al. 2011). CPP – ACP удерживается в полости рта

не менее 3 часов, обеспечивая длительное

источник биодоступного Ca 2+ и ПО 3– 4 и повышение эффективности любого

присутствует фторид. Такие продукты, как Tooth Mousse (MI Paste), следует использовать для

детей с риском кариеса в качестве профилактического средства, а у пациентов с ранней стадией

кариеса (белые пятна) - для реминерализации. Рекомендуется использовать крем как после
Рис. 7.16 Фторсодержащее стеклянное устройство с медленным высвобождением, прикрепленное к вечерней чистки зубов, так и утром у детей из группы высокого риска. Крем с фторированным
щечной поверхности правого верхнего постоянного коренного зуба.
CPP – ACP (Tooth Mousse plus, 900 ppm NaF) улучшает эффективность реминерализации

примерно на 25%. Тем не менее, его обычно следует использовать у детей старше 10 лет, чтобы

разработка сейчас ведется. Обеспечение фтором должно быть адаптировано для каждого человека с уменьшить вероятность флюороза от проглатывания.

учетом различных социальных и рабочих условий. Устройства с медленным высвобождением фтора

кажутся идеальными для целевых групп с высоким риском кариеса, которые, как известно, плохо
Решение, какой фторидный препарат использовать в различных клинических
обслуживают стоматолога с очень плохой гигиеной полости рта и мотивацией. Это очень
ситуациях
многообещающая разработка с приложениями в многочисленных группах высокого риска, включая

лиц с нарушениями здоровья. Это будет зависеть от следующего.

• Какие группы детей?

Фосфопептид казеина - аморфный фосфат кальция • Какой фторидный препарат?

(CPP – ACP)
• Ежедневное или еженедельное использование?

Реминерализация твердых тканей зуба зависит от присутствия ионного кальция.

• Актуальное или системное применение?
cium (Ca 2+) и фосфат (PO 3– 4) из слюны. Наличие фторида
Кроме того, при принятии решения о том, что использовать, очень важны ожидаемая мотивация
увеличивает скорость реминерализации и способствует образованию менее растворимого
пациента / родителя и его согласие. Каждому пациенту потребуется индивидуальный режим приема
фторапатита. Однако реминерализующее действие фторида
фтора, а стоматологу потребуется использовать свой опыт и знания пациента при разработке
ограничено количеством Ca 2+ и ПО 3– 4 в слюне. В последнее время техно-
индивидуальных режимов приема фтора и планов профилактического лечения. В таблице 7.9 приведены
ogy, связанный с белковым комплексом на основе молока, стабилизирующим Ca 2+ и ПО 3–
4
некоторые предложения для различных клинических ситуаций.
(фосфопептид казеина – аморфный фосфат кальция (CPP – ACP)) был выпущен в

продажу и добавлен в кремы для местного применения (Tooth

Таблица 7.9 Рекомендации по применению фторида в различных клинических ситуациях

Кариес 0–6 лет Кариес> 6 лет

Зубная паста с фтором (> 1000 ppm фторида) Зубная паста с фтором (> 1350 ppm фторида)

Добавки с фтором (0,5 мг / день) Добавки с фтором (1,0 мг / день)

Покрытие фторидом каждые 3 месяца Гели APF или фторидный лак каждые 6 месяцев или фторидный лак каждые 3 месяца. Домашние фторидные

гели или фторидные лаки для ежедневного ополаскивания.

Распространенный кариес 0–6 лет Обильный кариес> 6 лет

Зубная паста с фтором (> 1000 ppm фторида) Зубная паста с фтором (> 1350 ppm фторида)

Добавки с фтором (0,5 мг / день) Добавки с фтором (1,0 мг / день)

Покрытие фторидом каждые 3 месяца Гели APF или фторидный лак каждые 3 месяца Фторидные гели

для домашнего использования или ежедневное ополаскивание

Без кариеса 0–6 лет Отсутствие кариеса> 6 лет

Зубная паста с низким содержанием фтора (500–1000 ppm фторида) Фторсодержащая зубная паста (> 1350 ppm фторида) Домашние

фторидные гели или ежедневное ополаскивание фторидом

Фторидный лак каждые 6 месяцев

Ортодонтические случаи Случаи эрозии

Зубная паста с фтором Зубная паста с фтором

Ежедневное полоскание фтором Фтористый лак

Ежедневное полоскание фтором

APF, подкисленный фторид фосфата.

112 Детская стоматология

наличие наполнителей, некоторые материалы непрозрачны или окрашены для облегчения оценки.

Это преимущество, но означает, что клиницист не может осмотреть поверхность эмали, чтобы

помочь в обнаружении кариеса и обнаружить наличие реставраций, таких как реставрации из

герметика.

Изоляция имеет решающее значение для успешного нанесения герметика. Оператор и

медсестра должны действовать как одна команда, поскольку отдельные операторы не могут

эффективно наносить герметик. Подавляющее большинство испытаний

продемонстрировали, что вата и отсасывание являются эффективными средствами

изоляции. Некоторые выступают за резиновую подушку из-за превосходной изоляции,

обеспечиваемой этим материалом. Вероятно, это так, но его использование часто

невозможно из-за стадии прорезывания зуба или уровня сотрудничества пациента. Было бы
Рис. 7.17 Герметик фиссур на первом постоянном коренном зубе ребенка с высоким риском
кариеса. неуместно откладывать нанесение герметика, чтобы допустить дальнейшее извержение и

позволить наложение резиновой дамбы. Нанесение герметика - это относительно

неинвазивный метод, часто используемый для акклиматизации пациента. Как с клинической,

7.4.4 Герметизация фиссур так и с экономической точки зрения трудно оправдать использование резиновой дамбы.

Герметики для ямок и фиссур (герметики) были описаны как материалы, которые применяются

для уничтожения фиссур и удаления защищенной среды, в которой может развиваться кариес
Стеклоиономеры также использовались в качестве герметиков; их применение менее
(рис. 7.17). Изначально разработанные для предотвращения кариеса, их применение получило
технологично, чем для смол. К сожалению, стеклоиономерные герметики хуже удерживают.
дальнейшее развитие, и теперь они нашли свое место в лечении кариеса.
Предполагается, что высвобождение фторида из стеклоиономеров обеспечивает

дополнительную защиту, но клиническая значимость этого остается недоказанной. Было

Снижение кариеса, наблюдаемое в промышленно развитых странах в последние десятилетия,
продемонстрировано, что добавление фторида к полимерным герметикам не дает
затронуло все поверхности зубов, но больше всего было на гладких. Следовательно, поверхности
дополнительных преимуществ. Согласно имеющимся данным, стеклоиономерные герметики
с ямками и трещинами, особенно у бородавок, наиболее подвержены заболеваниям. Это означает,
используются только в качестве временных герметиков во время прорезывания зубов, когда
что потенциальные преимущества эффективно используемых герметиков продолжают расти.
адекватная изоляция, позволяющая нанести смолу, невозможна, или у пациентов, чей уровень

беспокойства или сотрудничества аналогичным образом предотвращает размещение смолы.

Нанесение герметика относительно простое, но зависит от техники. Загрязнение слюной
Стеклоиономерные герметики улучшаются с точки зрения свойств, благодаря материалам,
всего на полсекунды может повлиять на сцепление и, следовательно, на удержание
разработанным специально для этой роли,
герметика (см. Ключевые моменты 7.5).

Ключевые моменты 7.5

Техника герметизации фиссур

Ключевые моменты 7.6
• Профилактика перед травлением не улучшает ретенцию, но рекомендуется, если
Применение стеклоиономерных герметиков
на поверхности виден зубной налет. Сухая кисть

следует использовать, а не пасту, поскольку она может задерживаться в глубине • Очистите поверхность и используйте кондиционер (20% полиакриловая кислота).

трещин, предотвращая проникновение смолы. • Изолируйте зуб, но не сушите.

• Изолируйте поверхность зуба. • Введите стеклоиономер в трещины.

• Протравите в течение 20–30 секунд 37% фосфорной кислотой. • Защитите материал при первоначальной настройке.

• Вымойте и просушите поверхность, сохраняя изоляцию. • Нанесите ненаполненную смолу, вазелин или фторидный лак для защиты

• Нанесите смолу. материала.

• Излечивать. Для тревожных пациентов нанесение можно проводить пальцем в перчатке, пока

материал не застынет.
• Проверить на адекватность.

Доступно несколько герметизирующих материалов, но наиболее эффективным является смола бис-GMA. Смоловые герметики для фиссур эффективны; недавний систематический обзор продемонстрировал,

Современные полимерные материалы подвергаются либо автополимеризации, либо фотоинициированию. что 40% окклюзионных поверхностей станут кариозными по сравнению с 6% герметизированных

Большинство операторов предпочитают преимущества набора требований, предлагаемые фотоинициацией, поверхностей через 4 года (Ahovuo-Saloranta et al.

хотя есть теоретические преимущества у химически отвержденных материалов с точки зрения удерживания, 20013). В том же обзоре зафиксирован уровень удержания 70% за тот же период. Чтобы получить

поскольку эти материалы имеют более длинные метки смолы, выходящие на протравленную поверхность. полный профилактический эффект от кариеса, необходимо сохранить герметики, то есть выбрать

Доступны наполненные и ненаполненные смолы; наполненные материалы производятся для обеспечения герметики с менее чем оптимальным покрытием и нанести дополнительную смолу.

большей износостойкости. Однако это не имеет клинического значения, и клинические испытания

демонстрируют превосходную эффективность для ненаполненных материалов. Независимо от С момента разработки герметиков возник вопрос о последствиях
пломбирования при кариесе.
 Диагностика и профилактика кариеса зубов 113

пройдёт неопознанный под герметиком. Учитывая сложность диагностики кариеса, это должно быть Выбор зуба
частым явлением в повседневной практике. В ряде исследований это было проверено путем активной

герметизации кариеса, и все они показали, что герметики останавливают или замедляют скорость 1. Герметики для фиссур имеют наибольшее преимущество на окклюзионных поверхностях

прогрессирования кариеса. Сейчас мы находимся на этапе, когда большинство авторитетных постоянные коренные зубы. Не следует пренебрегать и другими поверхностями, в частности

специалистов рекомендует пломбирование активного кариеса без кавитации, и принцип «Если есть поясными ямками верхних резцов, щечными ямками нижних моляров и небными ямками

сомнения, пломбирование» - хороший совет. Затем следует регулярно проводить клинический и верхних моляров.

рентгенологический мониторинг поверхности до подтверждения ее состояния. Одним из случаев, когда 2. Герметики обычно следует наносить, как только выбранный зуб
особенно рекомендуется активная герметизация кариеса, является предоперационный пациент, где извергается достаточно, чтобы обеспечить контроль влажности.

замена герметика может помочь его акклиматизировать с дополнительным преимуществом контроля

3. Любому ребенку с окклюзионным кариесом первого постоянного моляра следует:
кариеса до тех пор, пока не будет установлена окончательная реставрация.
запломбировать трещины здоровых первых постоянных коренных зубов.

4. Окклюзионный кариес, поражающий один или несколько первых постоянных коренных зубов.

указывает на необходимость пломбировать вторые постоянные моляры, как только они прорезываются в
Герметики также эффективны для предотвращения кариеса ямок и фиссур молочных зубов.
достаточной степени.
Молочные зубы имеют более призматическую эмаль, чем постоянные, и сомнения в

эффективности протравливания первичной эмали привели к мнению, что они требуют более С момента разработки герметиков в середине 1960-х годов в технологии герметиков произошел ряд

длительного времени протравливания. Было продемонстрировано, что это не так, и техника достижений. Есть свидетельства того, что использование связующих веществ во время нанесения

нанесения герметика на основные зубы идентична той, которая применяется для постоянных герметика помогает уменьшить влияние на удержание небольшого загрязнения слюной; однако это

зубов. продлевает процедуру, увеличивая риск заражения. Следовательно, прежде чем менять

Хотя эффективность герметиков для фиссур не вызывает сомнений, для рентабельного стандартную технику, описанную в этой главе, требуются большие испытания, чтобы ответить на

использования их применение должно быть целевым. Рекомендации по отбору пациентов и этот вопрос. Существуют одноступенчатые системы травления / грунтовки / бондинга, но, хотя они

выбору зубов были опубликованы Британским обществом детской стоматологии (2000), и они эффективны на срезанных и гладких поверхностях, они не дают предсказуемых результатов на

кратко изложены ниже. окклюзионных поверхностях, поскольку они недостаточно кислые, чтобы сжечь зубной налет и

эффективно протравить поверхность эмали.

Отбор пациентов

1. Дети с особыми потребностями. Герметизация фиссур всех окклюзионных поверхностей

Недавние исследования изучали эффект герметизации гладких аппроксимальных поверхностей не в
Постоянные зубы следует рассматривать для людей с ограниченными возможностями здоровья,
качестве профилактической меры, а для остановки прогрессирования кариеса эмали. Первоначально в этих
с физическими или умственными недостатками или с трудностями в обучении, или для лиц из
исследованиях использовалась обычная смола для герметика, и результаты показывают, что развитие
неблагополучных социальных слоев.
кариеса предотвращается примерно в 50% случаев. Эта технология получила дальнейшее развитие с
2. Дети с обширным кариесом молочных зубов должны иметь все
использованием смол, которые не просто покрывают поверхность, но действуют путем инфильтрации
постоянные коренные зубы пломбируются вскоре после их прорезывания.
кариозного поражения (рис. 7.18). Сообщается, что процент успеха составляет 80%, при этом только 20%

3. Детям с безкариесными первичными зубными рядами не требуется поражений прогрессируют. Этот метод больше похож на очень минимальные реставрации, чем на

постоянные моляры пломбируются регулярно; скорее, эти зубы следует проверять через регулярные пломбирование, поскольку предполагает наложение 18%

промежутки времени.

(а) (б)

Рис. 7.18 Аппроксимальные герметики. (а) Рентгенограмма, показывающая ряд кариозных поражений. Поражение на дистальной поверхности второго верхнего премоляра поддается инфильтрации. (b)
Нанесение инфильтранта из смолы на кариозное поражение на дистальной поверхности эмали второго верхнего премоляра.
114 Детская стоматология

соляной кислоты на поверхность кариозного поражения, которая удаляет поверхностный слой, резиновая дамба обязательна для защиты мягких тканей, и обычно требуется
позволяя смоле проникнуть в поражение. Следовательно местная анестезия.

7,5 Планирование лечения для профилактики кариеса

Предыдущее краткое изложение различных методов профилактики кариеса зубов выдвинуло

на первый план преимущества и недостатки четырех практических методов профилактики

Таблица 7.10 Резюме рекомендаций

кариеса: диета, фторид, герметизация фиссур и контроль зубного налета. Каждый из них
1. Уменьшите потребление, особенно частоту приема, сахаросодержащих
способен предотвратить кариес, но изменение диеты и чистки зубов, герметизация фиссур и продуктов и напитков, а также очень кислых напитков.

нанесение фтора на стоматологическое кресло - все это требует времени. Нереалистично

пытаться использовать каждый метод в максимальной степени, и необходимо согласовать 2. Тщательно чистите зубы каждый день зубной пастой с фтором.
общую философию. Каждый должен получить совет по профилактике кариеса, а те, кто

считается подверженным повышенному риску кариеса, должны быть обследованы более

3. Обратитесь в местную компанию по водоснабжению с просьбой предоставить воду с
тщательно и составить план профилактического лечения. оптимальным уровнем фтора.

4. Ежегодно сдавать устный экзамен

Четыре четких предупредительных сообщения продвигаются в Научные основы гигиены полости Данные из Научные основы гигиены полости рта, 6-е издание, Левин, Р. и Стиллман-Лоу, С., 2009), Британская

рта ( Levine and Stillman-Lowe 2009) (см. Таблицу 7.10). Это минимальный совет. Родители младенцев стоматологическая ассоциация, Лондон

и детей младшего возраста должны быть проинформированы о разумных привычках питания,

злоупотреблении сахаросодержащими напитками с фруктовыми ароматизаторами и о необходимости мера предосторожности. Если сделать это в первую очередь, вы сможете поработать над чистыми

питания, которое снизит спрос на закуски. Во время операции необходимо соблюдать чистку зубов, зубами. Для изучения диеты и рекомендаций по питанию необходимо как минимум три посещения,

давая возможность обсудить тип зубной щетки и пасты. У некоторых пациентов вероятность развития которые целесообразно ввести на раннем приеме. Герметизация фиссур может быть начата на

кариеса зубов выше, чем у других, и этим пациентам требуются более агрессивные ранних этапах плана лечения как относительно простая процедура, уделяя особое внимание

профилактические советы и терапия. Эффективная чистка зубов подходящей зубной пастой с профилактике, а не восстановлению, в то время как местная фторидная терапия может

фтором - важная первая цель. Следует рассмотреть другие формы фторидной терапии, как указано в проводиться после герметизации фиссур. Если будут рекомендованы фторсодержащие пищевые

Разделе 7.4.3: капли / таблетки (если в питьевой воде содержится дефицит фтора), полоскания рта и добавки и / или ополаскиватели для рта, разумно ввести их на первом или втором приеме, чтобы

местные аппликации растворов, геля или лака. При изучении диетических привычек следует вести постоянно поощрять их использование на последующих приемах.

трехдневный диетический дневник и давать соответствующие советы личного, практического и

положительного характера. Поскольку чистка зубов, полоскание и диетический контроль - все это

требует изменений в образе жизни, особенно дома, постоянная поддержка очень важна. Описанная выше интенсивная профилактическая терапия предназначена для пациентов с риском

Герметизация фиссур в соответствии с рекомендациями, изложенными в разделе 7.4.3, вероятно, развития кариеса. Возникает вопрос, как предсказать развитие кариеса в будущем. По этой теме была

будет разумной. проделана большая работа с предложением множества факторов риска или маркеров риска кариеса.

В целом результаты не обнадеживают. Наиболее успешными являются прошлый опыт кариеса,

свойства слюны (скорость потока, буферная емкость и микробиологический состав) и социальный

статус. Их можно использовать в сочетании для усиления дискриминационной власти. Несмотря на

Определенное значение имеет порядок, в котором различные профилактические меры кариеса большую работу, одно крупное американское исследование показало, что лучшим предсказателем

указаны в плане лечения. Целесообразно изучить вопрос о чистке зубов на ранней стадии, будущего развития кариеса у детей является «интуиция стоматолога».

поскольку это хороший мост между домом и стоматологической хирургией и уделяет должное

внимание этой жизненно важной

7.6 Резюме

1. Кариес зубов вызывается пищевыми углеводами, которые ферментируются: 4. Четыре практических принципа профилактики кариеса - это чистка зубов, диета и
бактерии зубного налета к кислоте. фторид и герметизация фиссур.

2. Выявление и диагностика кариеса требует тщательного систематического 5. Профилактические советы должны быть даны родителям и ребенку и должны быть
подход. соответствует возрасту и обстоятельствам ребенка.

3. Предкавитационное поражение - признак опасности, указывающий на необходимость 6. Мотивация и постоянная поддержка важны для предотвращения
профилактика. чтобы быть успешным.

7.7 Подтверждение
Некоторые части этого текста были воспроизведены с Стоматологическое обновление, с
разрешения GeorgeWarman Publications.
7.8 Дальнейшее чтение
Бадер, Д.Д., Шугарс, Д.А., и Бонито, А.Дж. (2002). Систематический обзор
выполнение методов выявления кариозных поражений. Журнал стоматологии общественного
здравоохранения, 62, 201–13.
Дери, К. (2013). Обнаружение и диагностика кариеса, герметики и
лечение возможно кариозной трещины. Британский стоматологический журнал,
214, г. 551–7.
Департамент здравоохранения и Британское общество изучения сообщества
Стоматология. (2013). Улучшение здоровья полости рта: инструментарий для профилактики, основанный
на фактических данных. Общественное здравоохранение Англии, Лондон.
Экстранд, KR, Рикеттс, DN, и Кидд, EA (2001). Окклюзионный кариес:
патология, диагностика и логическое ведение. Стоматологическое обновление, 28, 380–7.
Фейгал, Р.Дж. (2002). Использование герметиков для ямок и фиссур. Детская стоматология,
24, 415–22.
Фейерсков, О., Нивад, Б., Кидд, EAM (2015). Кариес зубов: болезнь
и его клиническое ведение ( 3-е изд.). Уайли – Блэквелл, Оксфорд.
Gimeneza T., BragaM.M., Raggioa DP et al. Методы на основе флуоресценции
для выявления кариесных поражений: систематический обзор, метаанализ и источники
неоднородности. PloS One, 8, e60421.
Холмгрен К., Гоше К., Десерль Н. и Домежан С. (2014). Минимальный
интервенционная стоматология II. Часть 3: Лечение некавитированного (начального)
кариеса окклюзии - неинвазивные подходы через
7.9 Ссылки
Аховуо-Салоранта, А., Форсс Х., Уолш Т. и др. al. ( 2013). Герметики для предотвращения
разрушения постоянных зубов. Систематические обзоры Кокрановской базы данных. Выпуск
3. Ст. №: CD001830. DOI:
10.1002 / 14651858.CD001830.pub4.
Эшвелл, М. (1991). 4: Отчет КОМА по диетическим справочным значениям.
Бюллетень по питанию, 16, 132–5.
Axelsson, P., Lindhe, J., and Waseby, J. (1976). Эффект от различного налета
меры борьбы с гингивитом и кариесом у школьников. Общественная стоматология и оральная
эпидемиология, 4, 232–9.
Британское общество детской стоматологии. (2000). Руководство по использованию
герметизации трещин, включая лечение окрашенных трещин на первых постоянных
молярах. Международный журнал детской стоматологии,
20 ( Дополнение 1), 3.
Диагностика и профилактика кариеса зубов 115
реминерализация и лечебные герметики. Британский стоматологический журнал, 216,
237–43.
Мариньо, VCC, Хиггинс, JPT, Шейхам, А., и Логан, С. (2004).
Комбинации местного фтора (зубные пасты, ополаскиватели, гели, лаки) и одного местного
фторида для предотвращения кариеса зубов у детей и подростков. Кокрановская база
данных систематических обзоров,
Выпуск 1, CD002781.pub2.
Нивад Б., тен Кейт Дж. М. и Робинсон К. (редакторы) (2004). Кариология в
21-го века. Исследование кариеса, 38, 167–329.
Пэрис, С., Хопфенмюллер, В., Мейер-Люкель, Х. (2010). Инфильтрация смолы
поражений кариеса: рандомизированное исследование эффективности. Журнал стоматологических исследований,
89, 823–6.
Питтс, Н.Б. (ред.) (2009). Обнаружение, оценка, диагностика и мониторинг
кариес. Монографии по оральным наукам, Том 21. Каргер, Базель.
Роджерс, Х.Дж., Морган, А.Г., Бэтли, Х., Дири, К. (2015). Почему, что и
как: профилактика кариеса при прорезывании коренных зубов. Стоматологическое обновление, 42: 154–9.
Рагг-Ганн, AJ и Нанн, JH (1999). Питание, диета и здоровье зубов.
Издательство Оксфордского университета, Оксфорд.
Шотландская межвузовская сеть рекомендаций (SIGN) (2014). Стоматологический
вмешательства по профилактике кариеса у детей. ПОДПИСАТЬ публикацию № 138. ЗНАК,
Эдинбург.
Берт, BA (1998). Профилактическая политика в свете изменившегося
распространение кариеса зубов. Acta Odontologica Scandinavica, 56,
179–86.
Берт, Б.А. и Пай, С. (2001). Риск употребления сахара и кариеса: a
регулярный обзор. Журнал стоматологического образования, 65, 1017–23.
Дуггал, М.С., Тумба, К.Дж., Амачи, Б.Т., Коваш, М.Б., и Хайэм,
SM (2001). Деминерализация эмали на месте с различной частотой потребления
углеводов с фторидной зубной пастой и без нее.
Журнал стоматологических исследований, 80, 1721–4.
Экстранд, К. Р., Бруун, Г., и Бруун, М. (1998). Зубной налет и состояние десен
как индикатор прогрессирования кариеса на аппроксимальных поверхностях. Исследование
кариеса, 32, 41–5.
116 Детская стоматология

Европейская академия детской стоматологии (2009 г.). Рекомендации по использованию Макферсон LM1, Анопа Y, Конвей Д.И. и др. (2013). Национальный контролируемый
фтора у детей: программный документ EAPD. Европейский архив детской программа чистки зубов и кариес в Шотландии. J Dent Res; 92: 109–13.
стоматологии, 10, 129–35.

Факультет общей стоматологической практики (Великобритания) (2013 г.). Критерии выбора стоматологического Парнелл, К., Велтон, Х., и О'Муллейн, Д. (2009). Фторирование воды.
рентгенография ( 3-е изд.). Факультет общей стоматологической практики (Великобритания), Лондон. Европейский архив детской стоматологии, 10, 141–8.

Информационный центр здравоохранения и социального обеспечения (2015 г.). Стоматологическое здоровье ребенкаШейхам, А. (2006). Британский стоматологический журнал, 201, 625–6.
Обзор 2013 г., Англия, Уэльс и Северная Ирландия. Доступно в Интернете по адресу:
Шен П., Мантон Д. Д., Кокрейн, штат Нью-Джерси и др. (2011). Эффект от добавленного кальция
http://content.digital.nhs.uk/catalogue/PUB17137 (по состоянию на 3 июля 2017 г.)
фосфатов на реминерализацию эмали фторидом в рандомизированном контролируемом
исследовании. на месте испытание. Журнал стоматологии, 39, 518–25.
Исмаил А. и Питтс Н. Б. (2015). Международная классификация кариеса и
Сомс, Дж. В. и Саутэм, Дж. К. (1998). Оральная патология ( 3-е изд.). Оксфорд
Система управления (ICCMS ™). Пример лечения кариеса. Доступно в Интернете
University Press, Оксфорд.
по адресу: https://www.icdas.org/uploads/ICCMS- Guide_Full_Guide_UK.pdf.
Тумба, KJ (2001). Устройства с медленным высвобождением для доставки фтора в группы повышенного риска
лиц. Исследование кариеса, 35 ( Дополнение 1), 10–13.
Дженкинс, GN (1978). Физиология и биохимия ротовой полости ( 4-й
edn). Блэквелл, Оксфорд. фон дер Фер, FR (1994). Распространенность кариеса в странах Северной Европы.
Международный стоматологический журнал, 44, 371–8.
Левин Р. и Стиллман-Лоу К. (2009). Научная основа здоровья полости рта
Образование ( 6-е изд). Британская стоматологическая ассоциация, Лондон.

МакДонах, М.С., Уайтинг, П.Ф., Уилсон, П.М. и др. (2000). Систематический

обзор фторирования общественной воды. Центр обзоров и распространения NHS,
Йорк.
 8
Лечение зубов
кариес в
дошкольник
С. А. Файл и П. Кандиа

8.1 Вступление
Кариес зубов по-прежнему остается одним из самых распространенных патологических Лечение кариеса у самых маленьких детей ставит перед стоматологом ряд серьезных

состояний у детского населения в большинстве западных стран. Исследование AUK детей в проблем. В этой главе будут изложены подходы к ведению детей дошкольного возраста

возрасте от 1,5 до 4,5 лет показало, что у 17% детей есть кариес, а более недавнее с кариесом зубов. (См. Ключевые моменты 8.1.)

исследование 3-летних детей в Англии показало, что у 12% есть кариес, причем до трети

3-летних детей страдают кариесом. худшие районы страны (Public Health England, 2014).

Хотя самые последние исследования показывают медленное снижение уровня гниения, в

Ключевые моменты 8.1
среднем 25% пятилетних детей страдают гниением, причем пик составляет более 50% в

наиболее пострадавших частях Англии. Кариес зубов связан со значительной • Кариес зубов - одно из самых распространенных заболеваний среди детей

заболеваемостью у детей, и лечение кариеса (и его последствий) в настоящее время дошкольного возраста в западных странах.

является наиболее частой причиной назначения общей анестезии (ГА) детям в • К 3 годам у 12% детей в Англии уже есть кариес.
Великобритании. Успешно

8,2 Модели стоматологических заболеваний у детей дошкольного возраста

8.2.1 Кариес в раннем детстве нижние резцы обычно сохраняются - они либо полностью свободны от кариеса, либо поражены

незначительно (рис. 8.1). У некоторых детей развивается обширный кариес, который не

Кариес в раннем детском возрасте (ECC) - это термин, используемый для описания кариеса, повторяет «кормовой кариес». У таких детей часто имеется несколько кариозных зубов, и они

проявляющегося в первичных зубных рядах маленьких детей. Такие термины, как «кормящая могут быть немного старше (3–4 года) при первичном обращении (рис. 8.2). Это проявление

бутылочка», «бутылочный кариес» или «кормовой кариес» используются для описания определенного иногда называют «безудержным кариесом». Тем не менее, нет четкого различия между

типа кариеса, при котором обычно наиболее серьезно поражаются верхние первичные резцы и распространенным кариесом и кормящим кариесом, и термин «кариес в раннем детстве» широко

верхние первые первичные моляры. Нижние первые первичные моляры также часто бывают признан подходящим всеобъемлющим термином.

кариозными, но
118 Детская стоматология

Связь между привычкой бутылочки и неотложной медицинской помощью не является абсолютной, и

исследования показали, что другие факторы, такие как линейные дефекты эмали, недоедание и

дефекты эмали гипоматурации на вторых первичных молярах, могут играть важную роль в этиологии

этого состояния у некоторых детей.

Существует несколько косвенных доказательств того, что, в некоторых случаях, ECC может быть связаны

с длительным по требованию грудного вскармливания, хотя эта связь остается спорной. Грудное молоко

содержит 7% лактозы, и, опять же, частое продолжительное употребление по требованию считается важным

этиологическим фактором. Большинство пораженных детей спят с родителями, кормят грудью ночью и часто

все еще находятся на грудном вскармливании в возрасте 2 лет и старше. Важно понимать, что это не

означает, что нормальное грудное вскармливание в возрасте примерно до 1 года вредно для зубов, на самом
Рис. 8.1 Кариес в раннем детстве, проявляющийся как кормовой кариес у 2-летнего ребенка.
деле его следует поощрять, но продление кормления по требованию после этого возраста может нести риск

возникновения стоматологической кариес. Эксперименты на животных моделях показывают, что коровье

молоко (которое содержит 4% лактозы) не является кариесогенным, молоко можно рекомендовать как

безопасный напиток между приемами пищи. Однако некоторые клинические исследования показали, что

употребление коровьего молока из бутылочки в ночное время после нормального возраста отлучения от груди

может быть связано с кариесом в раннем детстве у некоторых детей. Следовательно, не рекомендуется

оставлять младенцев без присмотра кормить грудью из бутылочки после того, как они заснули. Риск от

продолжительного кормления в ночное время молочными смесями или соевым молоком (которые могут быть

заменены по рекомендации врача), вероятно, выше. (См. Ключевые моменты 8.2.) Не рекомендуется

оставлять младенцев без присмотра кормить грудью из бутылочки после того, как они заснули. Риск от

продолжительного кормления в ночное время молочными смесями или соевым молоком (которые могут быть

заменены по рекомендации врача), вероятно, выше. (См. Ключевые моменты 8.2.) Не рекомендуется

Рис. 8.2 Обширный кариес первичных моляров у ребенка 4 лет. оставлять младенцев без присмотра кормить грудью из бутылочки после того, как они заснули. Риск от

продолжительного кормления в ночное время молочными смесями или соевым молоком (которые могут быть заменены по рекомендац

Ключевые моменты 8.2

• Кариес в раннем детстве (ECC) - это всеобъемлющий термин, который можно использовать

для описания кариеса зубов в дошкольных учреждениях.

дети.

• Наиболее часто встречающийся паттерн неотложной помощи при сердечно-сосудистых

заболеваниях называется «кормящим кариесом» или «кариесом бутылочного горлышка», когда

молочные передние зубы кариозны, а нижние передние зубы обычно

сохраняются.

Рис. 8.3 Одеяло типа Dinky с небольшим резервуаром, в который можно налить что-нибудь для
• Основным этиологическим фактором является частое употребление подслащенного или

фруктового напитка из бутылки или небольшой кормушки.

питья.
особенно если ребенок сосет грудь во сне.

Во многих случаях ECC связано с частым потреблением напитка, содержащего сахар, из • Дефекты эмали и недоедание также могут играть роль в возникновении

бутылки или одеял типа «изящные» (у них есть небольшой резервуар, который можно ЭКК.

наполнить напитком) (рис. 8.3). Напитки на фруктовой основе чаще всего связаны с лечением

кариеса. Даже многие из тех, кто заявляет о «низком содержании сахара» или «без добавления

сахара», по-видимому, могут вызвать кариес. Считается, что сохранение нижних резцов, Важно, чтобы стоматологи были знакомы с принципами общих рекомендаций по питанию младенцев,

наблюдаемое при кормлении кариесом, является результатом прикрытия нижних резцов особенно в период отлучения от груди, поскольку это этап, на котором могут возникнуть проблемы, которые

языком во время сосания, в то время как эти зубы омываются слюной из подъязычных и могут иметь более длительные последствия для здоровья полости рта и общего состояния. Для здоровых

поднижнечелюстных протоков. С другой стороны, верхние резцы омываются жидкостью из младенцев в течение первых 6 месяцев обычно рекомендуется исключительно грудное вскармливание, если

бутылочки / кормушки. это возможно. Грудное вскармливание можно дополнить или заменить молочными смесями, но следует

обратиться за помощью к медицинским работникам или другому медицинскому работнику, чтобы

Частота потребления - ключевой фактор. Больные дети часто берут бутылку в постель в гарантировать, что это делается надлежащим образом. Коровье молоко не подходит в качестве напитка для

качестве утешителя или используют бутылку в качестве постоянного утешителя в дневное детей младше 1 года, но его можно добавлять в продукты для отъема примерно с 6 месяцев. Обезжиренное

время. Исследования показали, что дети, которые склонны засыпать с бутылкой во рту, чаще молоко не рекомендуется употреблять детям младше 5 лет. Дети, находящиеся на грудном вскармливании,

всего заболевают неотложной помощью, и это, вероятно, является отражением резкого обычно не нуждаются в дополнительных напитках. Где очевидно, что у младенца может быть

снижения слюноотделения, которое происходит, когда ребенок засыпает. Тем не менее

 Лечение кариеса зубов у дошкольника 119

При проблемах с питанием, которые могут быть связаны с основным заболеванием, стоматологи должны стаканчики со свободным течением следует вводить примерно с 6-месячного возраста с целью

рассмотреть возможность взаимодействия с медицинскими работниками и / или посетителями, чтобы не прекращения любого использования бутылочек к 1 году. Следует особо предостеречь родителей от

давать противоречивых или сбивающих с толку советов. того, чтобы макать соски или одеяла в сладкие напитки, мед и т. Д.

Бесплатное питание для отлучения от груди обычно вводится примерно в 6-месячном

возрасте. Родителей следует предостеречь от добавления дополнительного сахара (или соли) Наконец, важно подчеркнуть, что после того, как у ребенка появятся зубы, ему следует

в продукты для отлучения от груди. Продолжение грудного вскармливания наряду с твердой почистить зубы зубной пастой с фтором перед сном, и что как можно раньше это должно

пищей обычно рекомендуется примерно до 1 года или до 2 лет по выбору матери. Пить из быть последним, что попадает в рот ребенка перед тем, как лечь спать. Идти спать.

неклапанного

8,3 Выявление детей дошкольного возраста, нуждающихся в стоматологической помощи

Выявление кариеса зубов на ранней стадии очень желательно для успеха профилактических советы и помощь в выявлении маленьких детей с возможным кариесом. Следовательно, установление

мер и восстановительного лечения. Многие родители заблуждаются, считая, что им не нужно контакта с местными медицинскими посетителями и доставка сообщений о состоянии зубов через группы

брать своего ребенка на осмотр к стоматологу до 4 или 5 лет. Вплоть до конца 1990-х годов матерей и малышей могут быть полезными стратегиями. Рекомендации, опубликованные Министерством

Общественная стоматологическая служба в Великобритании (ранее Школьная здравоохранения Англии (Public Health England, 2014), Шотландской межвузовской сетью рекомендаций

стоматологическая служба) обеспечивала стоматологический осмотр в школах. Это часто (SIGN 2000, 2005) и Шотландской программой клинической эффективности стоматологов (SDCEP 2010),

выявляет нелеченый кариес у детей, которые еще не прошли первый стоматологический являются ценными ресурсами и предоставляют информацию в форме, подходящей для обмен с другими

осмотр. Однако в последние годы регулярный скрининг на стоматологические заболевания в медицинскими работниками. (См. Ключевые моменты 8.3.)

школах Великобритании был радикально сокращен или, в некоторых областях, полностью

прекращен, что привело к устранению этой «сети безопасности». Поэтому более важно, чтобы

родители понимали необходимость оценки здоровья своих детей с раннего возраста.

Ключевые моменты 8.3

Следует поощрять родителей приводить своего ребенка на стоматологический осмотр (оценку состояния

полости рта), как только у него / нее появятся зубы, обычно в возрасте 6–12 месяцев. Это позволяет получить
• Следует поощрять родителей приводить своих детей на стоматологический осмотр,

как только у ребенка появятся зубы (около 6 лет).

соответствующие профилактические советы относительно чистки зубов, зубных паст с фтором и избежать
месяцев возраста).
неправильных привычек при использовании бутылочек. Это также позволяет ребенку познакомиться с

окружающей средой зуба и дает стоматологу возможность выявить любое кариозное ухудшение зубов на • Контакты с местными медперсоналом, детскими консультациями и группами матери и ребенка

ранней стадии. Другие специалисты в области здравоохранения, такие как посетители, также могут сыграть могут быть эффективным способом заразиться инфекцией.

важную роль в проведении профилактических мероприятий. Информация для родителей дошкольников.

8,4 Устранение боли при первом обращении

К сожалению, дошкольник с кариесом часто уже испытывал боль при первом посещении Зубная инфекция, вызывающая значительный отек лица, особенно если у ребенка лихорадка или

стоматологической хирургии. Это не только представляет собой непосредственную проблему, недомогание, представляет собой неотложную стоматологическую помощь, и следует рассмотреть

заключающуюся в необходимости рассмотреть возможность активного лечения для очень возможность направления в специализированный центр для немедленного оказания помощи. (См. Ключевые

молодых и неопытных пациентов, но эти проблемы часто усугубляются недостатком сна ребенка моменты 8.4.)

и нехваткой времени у стоматолога.

Иногда в краткосрочной перспективе можно эффективно лечить пульпит, осторожно удаляя Ключевые моменты 8.4

кариес и перевязав материал на основе оксида цинка и эвгенола, например IRM (промежуточный
• Боль - обычное проявление у детей дошкольного возраста.
реставрационный материал). Полиантибиотические и стероидные пасты могут быть полезны под

такими повязками, а также при воздействии на пульпу или вблизи нее.

• Соответствующая повязка на зубы обычно помогает временно справиться с болью и

локализованной инфекцией.

В пульповую камеру абсцедированных зубов иногда можно попасть, осторожно • Антибиотики следует назначать при остром отеке мягких тканей или признаках

выкапывая руки, в этом случае наложение повязки из полиантибиотической пасты на вату системного поражения (например, гипертермии).

внутри пульповой камеры часто приводит к исчезновению опухоли и симптомов. Острая и / настоящее время.

или распространяющаяся инфекция или опухоль могут потребовать назначения системных • Детей с увеличивающимся отеком лица и / или значительным системным поражением

антибиотиков, хотя есть мало оснований для использования антибиотиков в случаях зубной следует направлять в специализированный центр.

боли без сопутствующей инфекции / воспаления мягких тканей. для срочного управления.
120 Детская стоматология
8,5 Принципы диагностики и планирования лечения
дошкольники
При планировании стоматологического лечения детей дошкольного возраста важно
понимать, что кариес эмали - это, по сути, болезнь детства и что кариес первичных зубов
может быстро прогрессировать. Поэтому важна ранняя диагностика и быстрое начало
соответствующего лечения. Детей дошкольного возраста следует регулярно
обследовать на кариес зубов относительно часто (не реже двух или трех раз в год).
Более частое обследование (например, каждые 3 месяца) может быть оправдано для
детей из групп высокого риска. Аппроксимальный кариес является обычным явлением на
первичных молярах, поэтому у детей, которые считаются подверженными повышенному
риску развития кариеса зубов и у которых задние контакты закрыты, первая серия
рентгенограмм прикуса должна быть сделана в возрасте 4 лет или как можно скорее.
8,6 Профилактика
Профилактические меры являются краеугольным камнем лечения кариеса зубов у детей.
Часто бывает непонятно, что те аспекты ухода, которые мы называем профилактикой, на
самом деле являются фундаментальной частью лечения кариеса. Восстановление
повреждений, вызванных кариесом, также важно, но это будет успешным только в том
случае, если
(а)
(б)
Рис. 8.4 ( а) правый и (б) левый рентгенограммы прикуса ребенка 4 лет. Кариес в верхнем правом
молярах был бы клинически очевиден, но ранние аппроксимальные поражения нижних левых
моляров - нет. Рентгенограммы прикуса не только позволяют поставить точный диагноз, но также
позволяют сравнивать ранние очаги поражения с последующими рентгенограммами, чтобы
сделать вывод об активности и прогрессировании кариеса.
после этого (рис. 8.4). У таких детей в первую очередь следует рассмотреть возможность
повторения прикусов не реже одного раза в год (см. Ключевые моменты 8.5).
Ключевые моменты 8.5
• Кариес коронковой эмали - болезнь детского возраста.
• У детей с повышенным риском развития кариеса рентгенограммы прикуса
должны быть получены в возрасте 4 лет.
или как можно скорее после этого, и следует рассмотреть возможность
повторения таких рентгенограмм не реже одного раза в год.
причины этого ущерба устранены. Хорошая аналогия - это горящий дом. Ремонт дома
(новые окна, крыша, мебель и т. Д.) Важен, но все это будет мало пользы в
долгосрочной перспективе, если пожар не потушен! Структурированный подход к
профилактике должен составлять ключевую роль в ведении каждого дошкольника. В
Великобритании ряд опубликованных руководств по профилактике заболеваний
полости рта является бесценным ресурсом (SIGN2000, 2005; Public Health England 2017;
SDCEP 2010). (См. Ключевой пункт 8.6.)
Ключевой момент 8.6
Профилактические мероприятия являются краеугольным камнем успешного
лечения кариеса зубов у детей.
8.6.1 Фториды
Самостоятельно
Зубная паста с фтором
Родителям следует посоветовать начинать чистить зубы ребенка зубной пастой с фтором,
как только прорежется первый зуб, примерно в возрасте 6 месяцев. Детям с низким риском
развития кариеса следует рекомендовать зубную пасту, содержащую 1000 ppm фторида.
Зубные пасты с более низкой концентрацией фтора могут быть оправданы в районах,
получающих фторированную воду, но имеющиеся данные свидетельствуют о том, что
зубная паста с концентрацией менее 1000 частей на миллион не оказывает небольшого или
совсем не предотвращает кариес, если другие источники фтора недоступны. В
Великобритании все органы здравоохранения теперь поддерживают назначение зубных
паст, содержащих более высокие концентрации фторида (например, 1350–1500 частей на
миллион) детям старшего дошкольного возраста, которые, как считается, подвержены более
высокому риску развития кариеса, но точные рекомендации немного различаются в
зависимости от рекомендаций страны, которым вы следуете.
 Лечение кариеса зубов у дошкольника 121

Раздел 8.6.4), небольшое количество зубной пасты наносится на щетку (до 3 лет - «тонкий мазок»;
от 3 лет и старше - «небольшая капля размером с горошину»), и чтобы дети сплевывали как
можно лучше ( но не смывать) после чистки. (См. Ключевой пункт 8.7.)
Профессионально применяемые фториды
Фторид может применяться профессионально в виде гелей (подкисленный фторид фосфата
(APF)), пен APF и лаков. Гели и пены APF в настоящее время не широко доступны в

Великобритании и, в любом случае, считаются неподходящими для детей дошкольного

возраста из-за риска переедания. Нанесение фторсодержащего лака может быть эффективным

Ключевой момент 8.7 для снижения риска возникновения кариеса и ценным при лечении ранних, гладких

поверхностей и аппроксимальных кариозных поражений (рис. 8.5). В Великобритании

В районах, где отсутствует оптимальный уровень фтора в системе водоснабжения, зубная
рекомендуется регулярное профессиональное нанесение фторсодержащего лака не реже двух
паста с фтором является наиболее важным методом доставки фтора детям дошкольного
раз в год для всех детей, а у детей с высоким риском кариеса - до трех или четырех раз в год.
возраста.
Наиболее часто используемые лаки содержат 5% фторида натрия (т.е. 22 600 ppm фторида).

Следовательно, при использовании этих продуктов у маленьких детей, Следует соблюдать

осторожность, чтобы избежать передозировки (см. следующий раздел). Доступны лаки,

Добавки фтора
содержащие еще более высокие концентрации фтора, но они обычно считаются слишком
Дополнительный фторид в форме капель или таблеток может быть рассмотрен для лиц с высоким
концентрированными для использования у детей дошкольного возраста.
риском кариеса и у детей, у которых стоматологические заболевания представляют серьезный риск

для общего состояния здоровья (например, дети с повышенным риском эндокардита). Такая добавка

является максимально эффективной только при длительном и регулярном применении. К сожалению,

исследования показали, что долгосрочное соблюдение ежедневных протоколов приема фторидных

добавок является неудовлетворительным, и, следовательно, в последних рекомендациях Передозировка фтора

Министерства здравоохранения Великобритании и SDCEP больше не делается упор на рутинное
Дозы 1 мг F / кг массы тела может быть достаточно, чтобы вызвать симптомы токсичности,
назначение фторидных добавок, вместо этого основное внимание уделяется доставке фторида в
а доза 5 мг F / кг считается потенциально смертельной. Симптомы отравления включают
зубных пастах. и профессионально наносимые лаки (Public Health England 2017; SDCEP 2010).
тошноту, рвоту, гиперсаливацию, боль в животе (выработку фтороводорода (HF)) и
Родительская мотивация и регулярное подкрепление необходимы для того, чтобы такие меры были
диарею. Впоследствии снижение уровня кальция в плазме крови приводит к судорогам,
эффективными. Если рецепт считается подходящим, дозировка должна соответствовать протоколу,
сердечной и дыхательной недостаточности. Соответствующие меры при передозировке
рекомендованному Британским обществом детской стоматологии (таблица 8.1). Никакие добавки не
фтора подробно описаны в Таблице 8.2.
следует назначать, если уровень фторида воды превышает 0,7 ppm. Европейская академия детской

стоматологии по-прежнему выступает за пищевые добавки с фторидом, но с меньшей максимальной

Некоторые термины, используемые при описании токсичности фторидов, приведены в
суточной дозой (0,5 мг / день).
таблице 8.3. У 18-месячного ребенка весом 10 кг прием внутрь 0,5 мл 2,26% фторидного

лака может вызвать токсичность, а чуть более 2 мл может быть потенциально смертельной

дозой (PLD). У этого ребенка весом 10 кг безопасно переносимая доза (ЗППП) будет

составлять 10 мг F, PLD - 50 г F, а определенно летальная доза (CLD) будет составлять

320–640 мг F.
Ополаскиватели с фтором

Полоскания рта с фтором противопоказаны детям младше 6 лет из-за риска

Зубная паста, содержащая 1000 ppmF, будет содержать 1 мг F на грамм на дюйм (25 мм)
чрезмерного проглатывания.
пасты. Тюбики для зубной пасты варьируются от 25 до 140 г. Даже если большая трубка была

полностью проглочена, количество фторида (140 мг F) все равно будет меньше, чем CLD для

ребенка 10 кг, но превысит PLD. В упаковке 120 таблеток (по 1 мг каждая) содержится 120 мг.

Таблица 8.1 График дозировки фторидных добавок в районах, где F. Опять же, это будет в пределах CLD, но превышает PLD. Все емкости с таблетками

водоснабжение содержит ≤0,3 ppm, рекомендованный Британским фтора должны быть закрыты для детей и храниться в недоступном для детей месте.

обществом детской стоматологии.

Возраст Доза фтора в день (мг)

От 6 месяцев до 3 лет 0,25

3–6 лет 0,50

≥6 лет 1,00

В районах с водоснабжением, содержащим более 0,3 ч / млн, но менее 0,7 ч / млн фтора,

стоматологи должны рассмотреть более низкую дозировку,

т.е. от 6 месяцев до 3 лет без добавок, от 3 до 6 лет по 0,25 мг и от 6 лет до

0,5 мг.

Адаптировано с разрешения Macmillan Publishers Ltd: British Dental Journal,

182, 6, Ходжсон А., «Дозировка фторсодержащих добавок», авторское право (1997). Рис. 8.5 Применение фторсодержащего лака в зависимости от места эксплуатации.
122 Детская стоматология

Таблица 8.2 Управление случайной передозировкой фтора

Количество Управление
проглотил
(мг F / кг
масса тела)

<5 Givemilk, чтобы замедлить всасывание фтора.

5–15 Содержимое желудка необходимо опорожнить, если

одновременно не проглочены другие яды. Следует давать
рвотную смесь ипекакуаны, детский АД (сироп ипекакуаны) в
дозе 10 мл для ребенка в возрасте от 6 до 18 месяцев, 15 мл Рис. 8.6 Стоять или стоять на коленях позади ребенка перед раковиной или зеркалом - часто
для детей старшего возраста и 30 мл для взрослых. Кроме того, самый простой способ эффективно почистить зубы маленькому малышу.
молоко, соли Эпсома или смесь антацидов гидроксида
алюминия помогут замедлить абсорбцию любого оставшегося
фторида.
чтобы зубы ребенка тщательно чистили хотя бы раз в день. Стоять или стоять на коленях позади

ребенка перед раковиной или зеркалом - часто самый простой способ эффективно почистить зубы
> 15 Срочная госпитализация в детское отделение интенсивной
маленькому ребенку (рис. 8.6). Наблюдение за чисткой зубов также важно, чтобы избежать
терапии для неврологической, кардиологической и

респираторной поддержки. чрезмерного употребления зубной пасты. (См. Ключевые моменты 8.8.)

Ключевые моменты 8.8

Таблица 8.3 Термины, используемые в отношении токсичности фторида

• Детям дошкольного возраста нужна помощь с чисткой зубов.

Безопасно переносится Доза, ниже которой симптомы токсичности • Родители должны помогать чистить зубы, чтобы обеспечить эффективную очистку и избежать

доза (ЗППП) маловероятны - обычно считается 1 мг / кг массы чрезмерного употребления фторсодержащей зубной пасты.
тела.

Потенциально смертельный Самая низкая доза, связанная с летальным исходом, т.е. 5

доза (PLD) мг / кг массы тела.

8.6.5 Рацион питания
Конечно смертельный Выживание после употребления такого количества

доза (CLD) фторида маловероятно - считается, что оно составляет Частое употребление напитков и продуктов, содержащих сахар, является ключевой
32–64 мг / кг массы тела. этиологической особенностью у многих дошкольников с кариесом. Следовательно, сокращение

частоты употребления сахаросодержащих продуктов и напитков является ключевым

диетическим посланием, которое необходимо донести до родителей. Чтобы такой совет был

эффективным, он должен быть понятным и учитывать некоторые трудности, с которыми могут

8.6.2 Хлоргексидиновые гели
столкнуться родители при внесении таких изменений в рацион своего ребенка. У маленьких

Клинические исследования на очень маленьких детях ограничены, но есть существенное согласие с тем, детей высокий уровень метаболизма, а их диетическая потребность в калориях высока.

что ежедневное профессиональное применение хлоргексидина с последующим применением каждые Некоторые маленькие дети с ранним кариесом также плохо едят; их родители сообщают, что

несколько месяцев может иметь важное значение в борьбе с кариесом. Вероятно, это связано со ребенок плохо ест во время еды. Такие дети часто восполняют недостающие калории во время

способностью хлоргексидина снижать уровень Streptococcus mutans как в слюне, так и в зубном налете. еды, потребляя высококалорийные фруктовые напитки между приемами пищи. Это не только

помогает удовлетворить потребности ребенка в питании, но и подавляет аппетит, так что когда

приближается следующий прием пищи, ребенок не очень голоден. Родители часто неверно

8.6.3 Герметики фиссур истолковывают это и думают, что ребенок просит выпить из-за жажды. Также распространены

истории о плохом сне, когда родители говорят, что ребенок «не уснет без бутылки».
Хотя герметики для фиссур обычно не используются в первичных зубных рядах, они могут быть полезны

на первичных молярах (особенно на вторых первичных молярах), где у одного или нескольких уже

развился окклюзионный кариес.

После установления такие циклы поведения трудно разорвать, и многие родители

8.6.4 Чистка зубов
испытывают чувство вины за то, что у их ребенка разрушение зубов, чувствуя, что они, должно

Удаление налета с помощью мягкой зубной щетки с маленькой головкой в сочетании с подходящей быть, сделали что-то не так. Для того, чтобы консультирование было эффективным, важно

зубной пастой с фтором следует начинать, как только прорезывается первый зуб ребенка. Дети избегать чрезмерного чувства вины у родителей и сосредоточиться на этиологии состояния и

дошкольного возраста нуждаются в помощи родителей для поддержания эффективной гигиены полости практических стратегиях решения этих проблем. Одни родители могут быстро избавиться от

рта, поэтому участие родителей в обучении гигиене полости рта имеет важное значение. Некоторые привычки употреблять бутылки в ночное время, но для других это может оказаться трудным.

малыши могут сопротивляться родительским (и профессиональным!) Попыткам чистить зубы. Идея оставить ребенка плакать, а не дать ему бутылку, может показаться хорошей идеей во

Родителей следует поощрять к тому, чтобы они терпели такие трудности, обеспечивая время стоматологической операции, но это
 Лечение кариеса зубов у дошкольника 123

более интересное предложение в три часа ночи! Отучить детей от ночной или дневной
Ключевые моменты 8.9
бутылочки с соком часто можно добиться, постепенно разбавляя сок в бутылке в течение

нескольких недель, пока содержимое не превратится в просто воду. В этот момент • У детей высокая потребность в калориях.
ребенок либо выбросит бутылку, либо продолжит сосать только воду, что, конечно, не
• Дети, которые плохо едят во время еды и перекусов и часто пьют между
вызывает кариеса. Дети, испытывающие жажду, всегда будут пить воду. (См. Ключевые приемами пищи, с большей вероятностью заболеют.
моменты 8.9.)

8,7 Управление поведением

8.7.1 Управление поведением дошкольника требования информированного согласия. Это также имеет то преимущество, что если возникают

какие-либо проблемы или ребенок расстраивается во время лечения, родитель полностью

в стоматологии
осведомлен об обстоятельствах и подходе стоматолога к лечению. Если родитель сидит на улице и

Важность установления эффективного общения и принятия стратегий, которые помогают слышит, как их 3-летний ребенок начинает плакать во время операции, события, связанные с

уменьшить беспокойство как у ребенка, так и у родителей, полностью обсуждаются в главе 2. По дистрессом ребенка, могут быть легко неверно истолкованы. Кроме того, исследования показали,

возможности, восстановительное лечение должно проводиться только под местной анальгезией, что многие родители хотят присутствовать во время стоматологического лечения, особенно при

но такие стратегии, как седация, либо иногда показаны ингаляционные или пероральные первом посещении ребенка. При этом, в отсутствие каких-либо убедительных доказательств, так

способы или ГА, особенно у маленьких детей с обширным заболеванием, испытывающих острую или иначе, присутствие родителя во время лечения дошкольников остается вопросом

боль или у которых нефармакологический подход к управлению поведением оказался индивидуального выбора.

неэффективным (Глава 5). Какая бы стратегия ни была выбрана, важно привлечь к принятию

решения родителя и получить письменное согласие.

8.7.3 Седация

Седация не обязательно превратит несговорчивого ребенка в склонного к сотрудничеству. Тем не менее,

Фундаментальные принципы эффективного управления поведением ребенка в хирургии
это может помочь уменьшить беспокойство, улучшить переносимость ребенком инвазивных процедур и
полностью описаны в главе 2. Однако есть некоторые специфические аспекты, которые особенно
повысить его / ее способность справляться с длительным лечением. Доступно несколько путей введения,
относятся к очень маленьким детям.
но только ингаляционная седация считается обычно подходящей для оказания стоматологической

помощи детям дошкольного возраста в условиях первичной стоматологической помощи. В некоторых

8.7.2 Родительское присутствие
центрах также практикуются седативные препараты, вводимые перорально и / или назально, но их

Эта тема вызывает много споров на протяжении многих лет. Детская стоматология осложняется использование обычно ограничивается должным образом обученными группами. Введение внутривенных

тем, что стоматолог должен установить рабочие отношения и эффективно общаться как с седативных средств детям младшего возраста считается узкоспециализированным (обычно проводится

ребенком, так и с родителями. Практически все исследования, предназначенные для изучения только анестезиологами) и в настоящее время считается малоценным для оказания стоматологической

влияния присутствия родителей во время операции на сотрудничество ребенка с лечением помощи. (См. Ключевые моменты 8.10.)

зубов, не продемонстрировали каких-либо различий между поведением в присутствии

родителей или без них. Только одно достаточно хорошо спланированное исследование,

проведенное Frankl et al. (1962) (откуда появилась полезная шкала Франкла) когда-либо

предполагали, что присутствие родителей может влиять на поведение ребенка. Их результаты

Ключевые моменты 8.10
показали, что дети в возрасте около 4 лет и младше вели себя более позитивно в присутствии

родителей. Однако у детей старшего возраста разницы не было. • Присутствует ли родитель или нет, похоже, не имеет большого влияния на
поведение ребенка во время операции.

• Очень маленькие дети, вероятно, более устойчивы, когда присутствует

В большинстве вышеупомянутых исследований родители были тщательно проинструктированы родитель.
сидеть тихо в операционной и не мешать общению стоматолога с ребенком, чтобы избежать
• Следует поощрять родителей брать на себя роль «безмолвных помощников».
введения несовместимых переменных. Франкл и его коллеги прокомментировали это в своих

заключительных комментариях:

присутствие пассивно наблюдающей матери может помочь ребенку. Это может быть
Ингаляционная седация закисью азота и кислородом вызывает как седативный эффект,
достигнуто, если мать имеет положительную мотивацию, получает четкие инструкции и
так и анальгезию. Читателя отсылают к главе 5 для полного обзора этой техники. Этот метод
охотно выступает в роли «молчаливого помощника».
наиболее эффективно работает с детьми, которые хотят сотрудничать, но слишком этого

(Франкл и др., 1962).
Безусловно, присутствие родителя во время операции при лечении маленьких детей
способствует эффективному общению и помогает выполнять
хотят. Его использование для детей дошкольного возраста ограничено теми, кто может
переносить носовой капюшон, но там, где это возможно, метод часто оказывается
эффективным.
124 Детская стоматология

Преимущество седативного средства, вводимого перорально, состоит в том, что после введения

препарата не требуется дальнейшего активного сотрудничества со стороны ребенка, чтобы лекарство

подействовало. Однако, в отличие от ингаляции или внутривенной седации, невозможно подобрать дозу

препарата в зависимости от реакции пациента, что приводит к некоторым вариациям эффекта от одного

пациента к другому.

На протяжении многих лет многие агенты были рекомендованы для использования в качестве

пероральных седативных средств в стоматологии, включая бензодиазепины, антигистаминные

препараты и производные хлора, но ни один из них не является идеальным. Согласно исследованиям,

большинство более популярных агентов дают успешный результат в 60–70% случаев. По этой причине

некоторые работники, особенно в США, рекомендуют комбинации пероральных препаратов, иногда с

добавлением вдыхаемого закиси азота и кислорода, для достижения более надежного результата. В
Рис. 8.7 Комплексный уход за полостью рта при интубированном ГА позволяет
настоящее время в Великобритании методы множественной седативной терапии для детей (т.е. избавить детей от кариеса за одну процедуру.
младше 12 лет) не рекомендуются за пределами больницы (IACSD 2015). При использовании любого

седативного средства у детей важно, чтобы были приняты соответствующие меры предосторожности,

весь задействованный персонал прошел соответствующую подготовку. , имеются соответствующие маленьких детей, особенно когда возможности для восстановительного ухода в рамках GA недоступны

лекарства и оборудование для оказания неотложной помощи. или у родителей слабая мотивация, и повторное посещение для нескольких посещений маловероятно.

Кроме того, ГА может быть единственным практическим подходом для детей с острой инфекцией.

Если ГА используется в стоматологическом лечении детей дошкольного возраста, акцент

должен делаться на качестве опыта пациента и исходе, включая избежание необходимости

8.7.4 Общая анестезия
повторного стоматологического лечения в рамках ГА. Следовательно, каждая процедура требует

Удаление зубов при ГА широко используется в Великобритании в качестве стратегии тщательного планирования, уделяя внимание лечению всех заболеваний, присутствующих во рту

лечения кариеса у детей дошкольного возраста. В последнее время ставится под ребенка, а также учитывая влияние преждевременного удаления зубов на развивающийся зубной

сомнение оправданность такого широкого использования. В настоящее время широко ряд. Это может потребовать, чтобы план удаления был довольно радикальным, особенно там, где

признано, что ГА при стоматологическом лечении детей следует проводить только в нет средств для реставрационной терапии в рамках общей практики. (См. Ключевые моменты

больнице и применять только там, где другие стратегии управления поведением 8.11.)

оказались неэффективными или неуместными. Тем не менее, ГА показан некоторым

детям-пациентам (APAGBI 2011). Комплексный уход за полостью рта при интубированном

ГА позволяет детям с множественными кариозными зубами избавиться от кариеса за одну

Ключевые моменты 8.11
процедуру (рис. 8.7). Этот подход имеет место при ведении маленьких, тревожных детей

или детей-инвалидов с обширным кариесом, а также в некоторых медицинских условиях, • Седация может быть полезным дополнением к тревожным детям дошкольного

возраста.
когда многократные сеансы лечения в течение длительного периода увеличивают риск

системных осложнений. При лечении обширного кариеса в • GA следует использовать только в том случае, если другие стратегии управления потерпели

неудачу или считаются неуместными.

8,8 Лечение кариеса зубов

8.8.1 Сохранение открытых полостей
Ключевые моменты 8.12

В качестве начального шага в лечении кариеса открытые полости должны быть извлечены вручную и
Временная обработка зубов:
временно обработаны подходящим материалом, таким как армированный оксид цинка и эвгеноловый
• помогает снизить чувствительность зубов и предотвратить возникновение зубной боли до
цемент, или, что еще лучше, стекловолоконный цемент (рис. 8.8). Кариозные воздействия на витальные
завершения окончательного лечения
или нежизнеспособные зубы могут быть покрыты небольшим количеством антибиотика и стероидной

пасты на вате, покрытой подходящим перевязочным материалом. • снижает оральную нагрузку Streptococcus mutans

• служит введением в стоматологическое лечение

Обработка открытых полостей имеет ряд преимуществ. Это простой и понятный способ
• обеспечивает источник выделения фторида, если используется материал на основе
познакомить ребенка с стоматологическими процедурами. При удалении мягкого кариеса и
стеклоиономера.
временно закупоривающих полостей пероральная нагрузка Streptococcus mutans значительно

снижается. Это помогает снизить чувствительность, делая чистку зубов и прием пищи более

комфортными, а также снижает вероятность случайной зубной боли. Если используется

8.8.2 Окончательное восстановление зубов
подходящий материал, он может стать источником выделения фторида с низким уровнем во рту.

(См. Ключевые моменты 8.12.) При планировании восстановительного лечения следует учитывать высокоактивный

характер кариеса молодых молочных зубов, но это также

 Лечение кариеса зубов у дошкольника
(а)
(б)
Рис. 8.8 Большая полость в правом нижнем правом втором первичном моляре (а) была извлечена
вручную и временно обработана стекловолоконным цементом (б).
Важно спланировать оказание такой помощи таким образом, чтобы ребенок мог ее принять. Важны
такие подходы, как «скажи-покажи-сделай» (глава 2) и формирование поведения с использованием
положительного подкрепления для поощрения соответствующего поведения. Также важно
общаться на понятных ребенку терминах и использовать словарный запас, избегающий
негативных ассоциаций. Например, термин «местный анестетик» ничего не значит для детей, а
такие слова, как «инъекция» и «игла», могут указывать на боль или дискомфорт. Подходящими
альтернативными терминами могут быть «сонный сок» или «сок джунглей». Такая «детская»
пригодность может быть разработана для большинства обычных стоматологических инструментов
и процедур (таблица 8.4).
Темп лечения должен учитывать потребность дошкольника в ознакомлении со
стоматологической средой и оборудованием. Начало лечения с временной задержки
любых открытых полостей, как описано в Разделе 8.8.1, - это легкое введение в
оперативную помощь.
С этого момента планирование, включающее профилактический и восстановительный
компонент при каждом посещении, позволяет эффективному лечению прогрессировать в
разумных темпах. Таблица 8.5 показывает один из способов составления плана лечения
типичного маленького ребенка с кариесом. Принято начинать с лечения верхней челюсти,
так как это обычно легче и для ребенка, и для стоматолога, хотя этот подход может быть
изменен, если есть нижние зубы, требующие срочного вмешательства. Трудно
переоценить надлежащее использование местной анальгезии (Глава 6) и резиновой
дамбы (Глава 9), и любой стоматолог, лечащий маленьких детей, должен владеть и тем, и
другим. Многие дошкольники гораздо лучше переносят осторожную местную анальгезию,
чем думает большинство стоматологов. Использование методов местной безболезненной
анальгезии имеет решающее значение (глава 6, раздел 6.6),
125
Таблица 8.4 Общие термины, используемые для ознакомления детей со
стоматологическим оборудованием
Предмет оборудования Подходящий срок для детей
Медленный наконечник Жужжащая пчела
Жужжащая кисть
Аэротор Wizzy brush
Зубной душ
Шприц воздух-вода Водяной спрей
Местный анестетик Сок джунглей
Сонный сок
Стоматологическое зеркало Ложка (с зеркалом на конце) Палочка для
Стоматологический зонд щекотки
Резиновая дамба Резиновый плащ
Ингаляционная седация Волшебный ветер
анальгетики (таблица 8.6). Дозировка наиболее часто назначаемых растворов местного
анестетика (например, 2% лидокаина с 1: 80 000 адреналина и 3% прилокаина с
фелипрессином) не должна превышать один картридж (2,2 мл) на 10 кг массы тела у
здорового ребенка. Также важно объяснить ребенку необычные ощущения, связанные с
обезболиванием мягких тканей, и чтобы как ребенок, так и родитель должны избегать
кусания / сосания губ, пока эти эффекты сохраняются (глава 6, раздел 6.8.3).
По опыту авторов, установка резиновой перемычки с использованием техники
желоба, когда зажим сначала накладывается на зуб, а затем натягивается перемычка
(как описано в главе 9), является наиболее простым подходом для маленьких детей.
Тщательное внимание к обеспечению адекватной анальгезии тканей десны, как
буккально, так и лингвально, обеспечивает удобное размещение зажима. Для этого
очень полезны интрапапиллярные инъекции (глава 6, раздел 6.6.3). Поощрение ребенка
смотреть в ручное зеркало помогает отвлечь его / ее внимание от внутриротовых
манипуляций во время фактического размещения перемычки (рис. 8.9).
Методы, применяемые для окончательного восстановления у детей раннего
возраста, должны учитывать часто активный характер заболевания в этой
возрастной группе. Использование пластических реставрационных материалов
для окончательной реставрации должно быть ограничено окклюзионными и
небольшими аппроксимальными поражениями. Обширный кариес, зубы с
кариесом, поражающим более двух поверхностей, а также зубы, требующие
пульпотомии или пульпэктомии, следует восстанавливать коронками из
нержавеющей стали. Реставрационные материалы, обычно используемые у детей
дошкольного возраста, включают стеклоиономерные цементы,
модифицированные смолами стеклоиономерные цементы, модифицированные
поликислотами смолы (компомеры) и композитные смолы. Эти материалы
чувствительны к влаге, поэтому важна адекватная изоляция, предпочтительно под
резиновой подушкой. Керамические реставрации плохо подходят для молочных
зубов, и их лучше избегать. Растет интерес к менее инвазивным,
126 Детская стоматология

Таблица 8.5 Типовой план лечения «визит за визитом» для маленького ребенка с кариесом

Профилактическое / другое Восстановительный

Посещение 1 Анамнез и обследование Сохранение открытых полостей

Прикусные рентгенограммы

Дайте диетический лист

Базовая оценка налета и OHI

Посещение 2 Повторите оценку налета плюс усиление OHI и порекомендуйте зубную пасту с фторидом Восстановление 63b GIC (без LA / Rdam)
1350–1500 ppm

Соберите диетический лист

Нанесите фторидный лак

Посещение 3 Диетическое консультирование LA, Rdam intro

Пульт Restn 64 и уплотнение для

фиссур SSC 65

Посещение 4 Нанесение фторидного лака Restn 54 do

Герметик фиссура 55

Посещение 5 Повторный счет налета Restn 74 do

Restn 75 o

Посещение 6 Пересмотреть + усилить рекомендации по диете / фтору Restn 84 o

Нанести фторидный лак Герметизация фиссур 85

Период отзыва 4 месяца

Следующие прикусы 8 месяцев

LA, местный анестетик; Рдам, резиновая плотина; OHI, инструкция по гигиене полости рта.

Таблица 8.6 Максимальная доза для детей обычно используемых местных анестетиков

Решение Максимум. доза Максимум. доза по возрасту ребенка (мл)

(мг / кг)
1 год (10 кг) 3 года (15 кг) 5 лет (20 кг)

2% лидокаина / л: 80000 адреналина (20 мг / мл лидокаина) 3% прилокаин / 4.4 2.2 3,6 4.4

фелипрессин (30 мг / мл прилокаина) 6,6 2.2 3.3 4.4

4% прилокаин (40 мг / мл прилокаина) 5 1.2 1,8 2,5

Размер картриджа LA в Великобритании обычно составляет 2,2 мл.

(Глава 9)). Эти методы могут быть особенно подходящими для маленьких или тревожных детей,

которым трудно принять более инвазивные традиционные методы лечения. Более подробное

обсуждение выбора материала для реставрации первичных коренных зубов дано в главе 9. Реставрации

с использованием композитных ленточных коронок являются наиболее эффективным способом

восстановления кариозных передних зубов (глава 9). (См. Ключевые моменты 8.13.)

Ключевые моменты 8.13

• Планируйте проводить лечение в таком темпе, с которым может справиться ребенок (и вы).

Рис. 8.9 Поощрение ребенка смотреть в ручное зеркало помогает отвлечь его / ее
• Приучите маленьких детей к новому оборудованию, используя подход

«покажи-сделай».
внимание от внутриротовых манипуляций во время резиновой подушки.
 Лечение кариеса зубов у дошкольника
Рис. 8.10 Удаление первых моляров с сохранением и восстановлением вторых
моляров.
• Составьте комплексный план лечения на ранней стадии.
• По возможности используйте местную анальгезию и резиновую подушку.
• Выбирайте реставрационный материал с учетом высокого риска дальнейшего кариеса у
маленького ребенка.
• Коронки из нержавеющей стали - наиболее эффективная реставрация первичных моляров
с кариесом на более чем двух поверхностях.
8.8.3 Удаление зубов
Удаление показано для зубов, которые невозможно восстановить, и оно также может быть вызвано
острой болью или инфекцией. У детей дошкольного возраста удаление одного или двух зубов часто
может быть выполнено под местной анальгезией - ингаляция или пероральная седация являются
полезным дополнением для тревожных детей. Если требуется больше экстракций, их иногда можно
провести в
(а) (б)
Рис. 8.11 Удаленные первичные резцы (a) могут быть легко и эффективно заменены съемным акриловым протезом (b) с первичными протезными зубами (c), подогнанными под десну, и кламмерами
на вторых корнях.
8.9 Резюме
1. Кариес зубов - распространенное заболевание в дошкольном возрасте.
2. Ухаживающий кариес и обширный кариес - частые причины раннего детского возраста.
кариес капюшона (ЭКК) у дошкольников.
127
одновременно с восстановлением соседних зубов. Однако ГА - единственная практическая стратегия для
некоторых детей, и в этом случае направление в соответствующее стоматологическое учреждение общей
практики обязательно.
При планировании экстракции важно учитывать необходимость балансировки (Глава 15).
Следует также учитывать такие факторы, как вероятность продолжения посещения и
сотрудничества ребенка в будущем. У детей дошкольного возраста с обширным кариесом
удаление первых первичных моляров с сохранением и восстановлением вторых первичных
моляров, где это возможно, часто является хорошим планом (рис. 8.10). Это не только
ограничивает риск дальнейшего разрушения за счет устранения задних первичных контактных
областей, но также сводит к минимуму вредное воздействие раннего удаления на развивающийся
зубной ряд.
8.8.4 Замена отсутствующих зубов
Когда ребенок мотивирован, протезы на удивление хорошо переносятся. Простой съемный
акриловый протез с первичными протезами, подогнанными к десне, и кламмерами на вторых
корнях может эффективно восстановить эстетику (рис. 8.11). Даже полные зубные протезы
могут быть очень успешными в случаях, когда ребенок хочет заменить зубы. Методы
изготовления протезов практически такие же, как и у взрослых. Важно уделять особое
внимание чистке таких приборов, чтобы они не способствовали дальнейшему развитию
болезней. (См. Ключевые моменты 8.14.)
Ключевые моменты 8.14
• При удалении молочного зубного ряда следует учитывать балансирующее
удаление.
• Зубные протезы для замены отсутствующих передних зубов хорошо переносятся
целеустремленными детьми.
(c)
3. Следует поощрять родителей приводить своих детей на стоматологический осмотр.
сразу после прорезывания первого зуба ребенка.
4. Профилактика является краеугольным камнем в лечении кариеса в пре-
школьник.
128 Детская стоматология
5. Плановое лечение должно проводиться со скоростью, которую ребенок может принять.
6. Детям дошкольного возраста необходимо внимательное знакомство со стоматологическим оборудованием и
процедуры.
7. Ингаляционная седация может быть эффективной стратегией для тревожных детей дошкольного возраста.
дети.
8. GA следует зарезервировать для тех случаев, когда другие подходы к
управления потерпели неудачу или считаются неуместными.
9. Местная анальгезия рекомендуется для окончательного восстановления всех полостей, кроме мелких.
связи, но следует проявлять осторожность, чтобы избежать передозировки у маленького ребенка.
8.10 Дальнейшее чтение
Дуггал, М.С., Керзон, MEJ, Фейл, С.А., Поллард, Массачусетс, и Робертсон, AJ
(2002). Восстановительные техники в детской стоматологии ( 2-е изд.). Тейлор и Фрэнсис, Лондон. ( Практическое
руководство по восстановлению кариозных молочных зубов.)
NHS Health Scotland (2012). Руководство по гигиене полости рта и питанию для
профессионалы. Немедикаментозное управление поведением (пересмотрено
8.11 Ссылки
АПАГБИ (2011). Рекомендации по ведению детей, указанных в
удаление зубов под общим наркозом. Доступно в Интернете по адресу: http://www.rcoa.ac.uk
Франкл, С.Н., Шайер, Ф.Р., и Фогельс, С.Х.Р. (1962). Если родитель
оставаться с ребенком в стоматологическом кабинете? Журнал детской стоматологии, 29, 150–63.
IACSD (2015). Стандарты сознательной седации при оказании стоматологической помощи
забота. Отчет Межвузовского консультативного комитета по седации в стоматологии.
ЗНАК (2005).
Общественное здравоохранение Англии (2014 г.). Стоматологическая эпидемиология общественного здравоохранения
Программа. Устный опрос трехлетних детей 2013. Отчет о распространенности и тяжести
кариеса. Общественное здравоохранение Англии. Доступно в Интернете по адресу:
http://www.nwph.net/dentalhealth/reports/DPHEP%20 для% 20England% 20OH% 20Survey%
203yr% 202013% 20Report.pdf.
10. Резиновая дамба облегчает достижение хорошего качества лечения для обоих
ребенок и стоматолог.
11. Выбор реставрационных материалов и методов должен отражать как
высокий риск дальнейшего кариеса у маленького ребенка и способность ребенка сотрудничать с
вмешательствами.
12. Коронки из нержавеющей стали - самые эффективные реставрации для первичных
моляры с кариесом более чем на двух поверхностях.
2011). Доступно в Интернете по адресу: http://www.scottishdental.org/wp-content/ uploads /
2014/10 / OralHealthAndNutritionGuidance.pdf.
Шотландская стоматологическая программа клинической эффективности (2010 г.). Профилактика и
лечение кариеса зубов у детей. Доступно в Интернете по адресу: http: //
www.sdcep.org.uk/wp-content/uploads/2013/03/SDCEP_PM_
Dental_Caries_Full_Guidance1.pdf.
Общественное здравоохранение Англии (2017 г.). Улучшение здоровья полости рта: доказательства -
на основе инструментария профилактики ( 3-е изд.). Доступно в Интернете по адресу: https: //
www. gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/ file / 605266 /
Delivering_better_oral_health.pdf.
SDCEP (2010). Профилактика и лечение кариеса зубов у детей.
Доступно в Интернете по адресу: http://www.sdcep.org.uk/index.aspx?o=2332.
ЗНАК (2000). Профилактика кариеса у детей с высоким риском кариеса.
Руководство № 47. Доступно в Интернете по адресу:
http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/47/index.html.
Профилактика и лечение кариеса в дошкольном учреждении
ребенок. Руководство № 83. Доступно в Интернете по адресу: http://www.sign.ac.uk/guidelines /
fulltext / 83 / index.html.
 9
Оперативное лечение
кариес в
Главная
зубной ряд
9.1 Вступление
Хотя нет сомнений в том, что лучший способ решить проблему кариеса зубов - это
эффективная профилактическая программа, о которой говорилось в предыдущих
главах, к сожалению, многие дети все еще страдают от этого заболевания и его
последствий. Следовательно, необходимо рассмотреть возможность оперативного
лечения для предотвращения разрушения зубного ряда. Как обсуждалось в
предыдущих главах, существует ряд различных методов и подходов к лечению
кариеса. В этой главе основное внимание будет уделено методам полного
удаления кариеса («хирургический» подход). В исследованиях в поддержку
различных философий, методов и материалов часто не хватает данных
рандомизированных контролируемых испытаний, которые считаются золотым
стандартом. Следовательно, для поддержки различных методов используются
более низкие уровни доказательств. Важнее,
Удаление кариеса - не новая концепция лечения кариеса. На протяжении
многих лет обсуждается лечение кариеса у детей, и было сделано много попыток
рационализировать лечение этого заболевания. Написав более 150 лет назад,
Харрис
9.2 Философия ухода
Любая стоматологическая помощь, оказываемая детям, должна способствовать положительному
стоматологическому опыту, что, в свою очередь, будет способствовать положительному отношению к
стоматологам в их дальнейшей жизни.
День М.С. Дуггала и ПФ
(1839) был одним из первых, кто обратился к проблеме восстановления молочного
зубного ряда. Даже в те дни он подчеркивал важность профилактики с помощью
хорошей чистки зубов. Кариес можно было остановить «закупоркой», но, судя по его
описанию, он, очевидно, нашел лечение молодого пациента трудным и не таким
успешным, как лечение взрослых. Тем не менее, он подчеркнул важность ухода за
зубами детей: «Если бы родители и опекуны уделяли больше внимания зубам своих
детей, услуги стоматолога требовались бы гораздо реже», и «Многие люди полагают,
что зубы в ранние периоды детства не требуют внимания и, таким образом, виновны в
самом преступном пренебрежении будущим благополучием тех, кому доверена их
забота ». К сожалению, это утверждение актуально и сегодня.
Удаление кариеса может стать тяжелым испытанием для ребенка, родителя и
стоматолога. Поэтому важно, чтобы любое лечение принесло пользу здоровью. В
этой главе мы стремимся обрисовать причины проведения оперативного лечения,
дать советы по выбору подходящих способов оказания помощи и описать
некоторые из наиболее полезных методов лечения.
Важность анамнеза и обследования нельзя недооценивать. Именно на этой
консультации стоматолог пытается выяснить мотивацию ребенка и родителя,
степень разрушения, возраст
130 Детская стоматология

Таблица 9.1 Пятибалльная философия лечения для оказания

качественной стоматологической помощи детям

1. Получите сотрудничество и доверие ребенка и родителей

2. Поставьте точный диагноз и разработайте план лечения, соответствующий

потребностям ребенка.

3. Комплексная профилактика

4. Оказывайте помощь таким образом, чтобы ребенок считал приемлемым

5. Используйте методы лечения и реставрационные техники, дающие

(а) рентабельный длительный результат.

Когда вы сталкиваетесь с зубом с кариесом, первое решение должно заключаться в том, действительно

ли он требует лечения. Может показаться, что кариес настолько незначителен, а профилактика настолько

эффективна, что дальнейшее развитие поражения маловероятно. Менее рационально можно подумать, что

кариозный зуб с нежизнеспособной пульпой вряд ли вызовет серьезные проблемы и может быть

предоставлен самим себе. В Великобритании много споров о том, нужно ли вообще восстанавливать

большинство кариозных моляров! По мнению авторов, нет сомнений в том, что нелеченый кариес молочных

зубов вызывает абсцессы, боль и страдания у детей. Затем может потребоваться госпитализация и

инвазивное лечение, иногда под общей анестезией, тогда как простое восстановление в то время, когда был

(б) диагностирован кариес, предотвратило бы этот крайне неприятный эпизод для ребенка. Поэтому для всех

стоматологов, занимающихся уходом за маленькими детьми, важно изучить методы восстановления, которые
Рис.9.1 Хорошо восстановленный первичный зубной ряд у ребенка: а - верхняя дуга; (б) нижняя дуга.
дают наилучшие результаты при молочных зубах, и это всегда должно сопровождаться отличными
Качественный реставрационный уход дополняется профилактикой в виде герметиков, помещаемых на

другие моляры, которые, как считается, могут быть подвержены кариозному нападению в будущем, а также профилактическими программами. Эта глава посвящена обсуждению таких приемов. Качественная

строгими профилактическими советами в соответствии с документом «Обеспечение лучшего здоровья реставрационная помощь (рис. 9.1) при диагностировании кариеса также устранит необходимость удаления

полости рта». молочных зубов под общей анестезией для тысяч детей, особенно в Великобритании. Принципы лечения,

которые, по мнению авторов, эффективны при лечении кариеса у детей, представлены в таблице 9.1. Эта

глава посвящена обсуждению таких приемов. Качественная реставрационная помощь (рис. 9.1) при

пациент и время, в течение которого зубы, как ожидается, доживут до отслоения, любые диагностировании кариеса также устранит необходимость удаления молочных зубов под общей анестезией

симптомы, связанные с кариесом, и реакция подлежащей пульпы зуба. Обладая этой для тысяч детей, особенно в Великобритании. Принципы лечения, которые, по мнению авторов, эффективны

информацией, стоматолог может приступить к составлению плана лечения и философии, при лечении кариеса у детей, представлены в таблице 9.1. Эта глава посвящена обсуждению таких приемов.

подходящих для каждого ребенка. Качественная реставрационная помощь (рис. 9.1) при диагностировании кариеса также устранит

необходимость удаления молочных зубов под общей анестезией для тысяч детей, особенно в Великобритании. Принципы лечения, ко

9,3 Удалить, восстановить или оставить

Есть определенные ситуации, когда врач может решить не проводить инвазивные восстановительные 1. Ущерб, нанесенный лечением:
процедуры на молочных зубах и вместо этого использовать строгий профилактический подход. Такой
(а) Пораженный зуб. Какой бы консервативной ни была техника, это
подход может быть оправдан, если есть вероятность того, что произойдет реминерализация или зуб
При проведении оперативного лечения неизбежно удаление части здоровой
будет поддерживаться в состоянии, свободном от боли или инфекции, до отшелушивания. Было
ткани зуба. Это ослабляет зуб и повышает вероятность возникновения в
предложено (Pitts and Longbottom, 1995), что должна быть возможность разделить поражения на те, для
будущем таких проблем, как растрескивание зуба или потеря
которых рекомендуется профилактическое лечение (PCA), и те, для которых рекомендуется оперативное
жизнеспособности пульпы. (См. Ключевой момент 9.1.)
лечение (OCA). Требуется дополнительная работа по этой концепции, но в следующих разделах

обсуждаются противоречивые причины, по которым следует или не лечить определенные кариозные

поражения.

Ключевой момент 9.1

Каждый раз при замене реставрации необходимо удалять больше здоровой ткани, что
9.3.1 Причины не лечить
подвергает зуб еще большему риску.

Их можно разделить на несколько отдельных категорий.

 Оперативное лечение кариеса молочных зубов 131

(б) Соседний зуб. Это почти неизбежно при лечении исследования, разработанные для исследования стоматологического здоровья детей в

аппроксимальное поражение, при котором будет поврежден соседний зуб. На внешней Великобритании, между экзаменаторами есть различия. Необходимо учитывать не только

поверхности гораздо больше фторида, чем в остальной части эмали, так что даже различия между экзаменаторами; также существуют различия между одним и тем же

небольшой порез на неповрежденной поверхности удалит резервуар фтора. Кроме экзаменатором в разных случаях. Необходимо учитывать последствия в зависимости от решения

того, было показано, что ранние реминерализованные поражения менее подвержены лечить или нет. Роль прикусных рентгенограмм в первичном зубном ряду приводит к

кариесу, чем неповрежденные поверхности, и эти области зуба слишком легко приблизительному удвоению диагностической эффективности проксимального кариеса (Newman

удаляются при препарировании соседнего зуба. Риск для соседнего зуба был et al.

продемонстрирован в литературе. (См. Ключевые моменты 9.2.) Одним из основных 2009 г.).

преимуществ установки коронки из нержавеющей стали с использованием техники

3. Медленная скорость приступа кариеса. Кариес обычно прогрессирует относительно
Холла («биологический подход») является предотвращение ятрогенного повреждения
медленно, хотя некоторые люди будут демонстрировать более быстрое развитие, чем
соседнего зуба, особенно первого постоянного моляра (Innes et al. 2010).
другие. У большинства детей и подростков будет низкий уровень кариеса, и

прогрессирование кариозных поражений будет медленным. В целом, чем старше

ребенок на момент постановки первого диагноза кариеса, тем медленнее

прогрессирует поражение. Однако у значительной группы детей будет быстро

развиваться кариес. Эта частота кариеса также определяет, как часто следует делать
Ключевые моменты 9.2
прикусные рентгенограммы в молочных и смешанных зубах у детей.
• Ранние очаги реминерализации менее подвержены кариесу.

• При препарировании интерпроксимальной полости старайтесь не повредить 4. Тот факт, что реминерализация может остановить и исправить кариес эмали. Это

соседний зуб. Давно известно, что ранние поражения гладкой поверхности обратимы. Кроме того, сейчас

принято считать, что главный механизм, с помощью которого фторид уменьшает кариес,

заключается в стимулировании реминерализации, и что реминерализованное раннее

(c) Ткани пародонта. Стоматологическое лечение может вызвать как острое, так и поражение более устойчиво к кариесу, чем неповрежденная эмаль. Хотя на рентгенограммах

длительное повреждение периодонта. Избежать повреждения межзубных трудно показать обратимость поражений, многие исследования показали, что значительная

сосочков при лечении апроксимального кариеса практически невозможно. часть ранних поражений эмали не прогрессирует в течение многих лет. (См. Ключевой момент

Сосочки можно защитить с помощью резиновой дамбы и / или клиньев, и ткани 9.3.)

заживут довольно быстро, если будут установлены подходящие реставрации, но

долговременные повреждения могут быть более критическими. Можно увидеть,

что многие взрослые страдают от чрезмерного энтузиазма в лечении

Ключевой момент 9.3
аппроксимального кариеса в молодости, и хотя относительная важность плохих

краев по сравнению с бактериальным налетом может быть предметом споров, Когда на зубе нет налета, процесс кариеса прекращается. Это подчеркивает важность

потенциальный ущерб от аппроксимальных реставраций является достаточной хорошей чистки зубов, проксимальных поверхностей зубной нитью и профессионального

причиной для отказа от лечения, если нет определенных показаний настоящее. нанесения лака с высоким содержанием фтора.

Правильно прилегающие коронки из нержавеющей стали в первый зубной ряд

редко вызывают гингивит. Тем не мение,

5. Короткая жизнь зубных реставраций. Обзоры стоматологического лечения имеют

часто показывает довольно разочаровывающий уровень успеха. В целом можно ожидать, что
(г) Окклюзия. Плохое восстановление зубов со временем может привести к
50% реставраций из амальгамы в постоянных зубах потерпят неудачу в течение 10 лет после
значительному изменению прикуса. При восстановлении окклюзионных
установки. Некоторые исследования показали еще более низкий процент успеха при осмотре
поверхностей соблазнительно оставлять материал подальше от
молочных зубов, и это было выдвинуто как причина отказа от лечения этих зубов. В одном
противоположных зубов, чтобы избежать трудностей, или не беспокоиться,
исследовании 61% реставраций, установленных в общей практике, не удалось в течение 23
если пломба немного «высокая». Однако это может позволить зубам снова
месяцев.
войти в контакт или межокклюзионное положение изменить и изменить
окклюзию. Часто кажется, что это не вызывает особого беспокойства, но
есть большое количество взрослых, у которых кумулятивный эффект
многих плохо восстановленных зубов серьезно нарушил окклюзию, что 9.3.2 Причины лечить
делает дальнейшее лечение трудным, трудоемким и дорогим. Эффект
1. Побочные эффекты пренебрежения. Дело в том, что лечение аппроксимальных
перестановки окклюзии в первичном зубном ряду, по-видимому, не столь
кариес может вызвать повреждение пораженного зуба, соседнего зуба, пародонта, и
важен. Техника установки коронок из нержавеющей стали TheHall
окклюзия - веская причина дважды подумать, прежде чем приставлять бор к зубу. Но
является одним из таких примеров, когда прикус остается высоким.
также можно утверждать, что пренебрежение лечением может нанести такой же или

больший ущерб. Отсутствие лечения может и слишком часто приводит к потере

контакта с соседними и противоположными зубами, обнажению пульпы, что приводит

к развитию периапикальной инфекции и / или потере зуба. В худшем случае ребенку

2. В сложность диагностики. Хорошо известно, что это трудно диагностировать может понадобиться общая анестезия для
кариес зубов точно. Даже если такие грубые критерии, как