воскресенье, 24 мая 2020 г.

Офтальмология

Вопрос 13, 14, 15, 16

Введение глазных капель в конъюнктивальный мешок

 Цель:
введение лекарственного вещества в виде растворов в
конъюнктивальный мешок.

Показания:
-         лечение и профилактика воспалительных и
дегенеративных заболеваний переднего отрезка глаза;
-        создание медикаментозного мидриаза;
-        диагностические пробы;
-        анестезия слизистой оболочки глаза.

Техника.

1. Объяснить пациенту цель и ход предстоящей

процедуры. Получить его согласие.
Предупредить о кратковременном снижении зрения за
счет появления на роговице жировой пленки

2. Выяснить аллергологический анамнез (В качестве

консервантов наиболее часто используются следующие
вещества: бензалкония хлорид (0.005-0,01%),
фенилэтиловыи спирт (0,5%), бензетония хлорид,
хлоргексидин (0,005—0,01%), цетилпиридинум хлорид,
бензоат, хлоробутанол (0,5%), пропионат, борная кислом
(до 2%), ртутные консерванты — фенилртути нитрат
(ацетат, борат) 0,001-0,004%, тиомерсал — 0,002%.)

1
 воскресенье, 24 мая 2020 г.

3. Усаживаем пациента на кушетку (при наличии глазных

линз просим снять их) или просим его принять положение
лежа на кушетке. При этом лицо пациента направлено в
сторону света , но не жесткий прямой свет, а под углом
для исключения дискомфорта и рефлекторного
флефароспазма

3.1 Если имеется гнойное отделяемое, осуществляем

туалет глаза (гной удаляется при помощи разведенного на
физ растворе или проточной воде фурациллина или
отвара ромашки. Каждый глаз промывается новым
ватным диском. После промывания делаем паузу в 10-15
минут и проводим инсталляцию капель)

4. Подготавливаем лекарственное средство: 1) проверка

срока годности 2) внешний вид 3) название и
соотвтетсвие лекарственного препарата с назначением

5. Мытье рук проточной водой с использованием жидкого

мыла и осушившие их бумажным полотенцем. Обработка
рук кожным антисептиком. Надеваем перчатки и
обрабатываем их стерильной салфеткой

6. Использованную салфетку поместить в емкость для

отходов класса «А»

7. Вскрыть флакон с глазными каплями и на этикетке

флакона указать дату вскрытия (соблюдаем
фармпорядок, после открытия капли обычно могут исп
только в течении месяца)

8. Набираем в пипетку лекарственное средство из расчета

на один глаз (высота жидкости 5-7 мм)

9. Приподнять подбородок и фиксировать вгляд кверху и

кнутри.

2
 воскресенье, 24 мая 2020 г.

10. Большим пальцем левой руки с использованием

стерильного ватного шарика или ватного валика,
фиксированного под пальцем оттягиваем веко пациента
книзу

11. Держа пипетку не выше 1-2 см от глаза, не касаясь век

и ресниц, закапываем капли в нижний конъюнктивальный
мешок. Предпочтительнее закапывать капли в наружный
угол глазной щели.

!Если исп 2 лекарства, мы используем две разные

пипетки ( после закапывания пипетки в домашних
условиях ставится в горячую воду, просушивается и
хранится в индивидуальном футляре; в клинике ставится
в стерилизационный раствор и обрабатывается
античептическими салфетками)
! Необходимо следить, чтобы капли не попадали на
роговицу - наиболее чувствительную часть глаза.

12. Стерильным ватным шариком или ватным валиком

промокаем избыток лекарственного средства и
прижимаем его у слёзной точки на 2-3 минуты ( эта точка
расположена у внутреннего угла глаза и обеспечивает
отток слезной жидкости в нос по носослезному каналу)-
Ватный шарик впитывает избыток лекарства, не давая
ему стекать по лицу больного.

• Можно закапывать капли и в верхнюю половину

глазного яблока - при оттянутом верхнем веке и при
взгляде больного вниз. При закапывании в глаза
сильнодействующих лекарственных средств (например,
атропина) во избежание попадания их в полость носа и с
целью уменьшения общего действия особенно важно
указательным пальцем прижимать область слезных
канальцев в течение одной минуты.

3
 воскресенье, 24 мая 2020 г.

Рекомендации пациенту после процедуры. Закрыть глаза

и мягко надавливать на внутренний угол глаза в течение
3-5 минут.
Возможные осложнения.
Аллергическая реакция на препарат. При неосторожном
проведении манипуляции возможно повреждение
конъюнктивы или роговицы.

Примечание:
1. Используемые глазные капли должны быть подогреты
до температуры тела.
2. В зависимости от формы выпуска глазных капель
вместо пипетки возможно использование крышки-
капельницы или полимерного флакона - капельницы.
3. При инстилляции нескольких видов растворов глазных
капель использовать индивидуальную пипетку для
каждого глаза и вида капель. 
4. При назначении 2 и более различных видов капель
следует помнить о том, что при закапывании второго
препарата через 30 с после первого его лечебный эффект
снижается на 45%. Поэтому для предотвращения
разведения и вымывания предварительно введенных
капель интервал между инстилляциями должен быть
не меньше 10—15 мин. Оптимальный перерыв между
закапываниями составляет 30 мин

Особенности удаления инородных тел из

конъюнктивальной полости и роговицы

В роговицу могут внедряться инородные тела.

Они бывают:
1) поверхностными (когда располагаются в эпителии роговицы или под
ним) 2) глубокими (когда локализуются в собственной ткани
роговицы.)

4
 воскресенье, 24 мая 2020 г.
Симптоматика:
Поверхностные инородные тела : роговичный синдром: зуд,
слезотечение, светобоязнь, блефароспазм.+ боли в глазу,
ощущение «песчинки в глазу»+ ощущение царапания в глазу ( тк
при мигательных движениях происходит травмирование слизистой
век и раздражение нервных окончаний роговицы)

Глубоколежащие инородные тела роговой оболочки дают менее

выраженные субъективные ощущения.

Оказание неотложной помощи зависит от глубины залегания

инородных тел.

Диагностика:
• Для выявления дефектов эпителия роговицы в конъюнктивальный
мешок закапывают одну каплю 2% раствора флюоресцеина. Даже
незначительный дефект эпителия роговицы окрасится в зеленый цвет.
• Отыскать инородное тело в глазу поможет обследование с
помощью щелевой лампы. Если ее нет, то при помощи
бинокулярной лупы или осмотр при хорошем боковом освещении
• При внутреннем поражении глаза применяются офтальмоскоп,
рентген или УЗИ глаза

Лечение:

1) Удаление инородных тел, находящихся на поверхности

глаза
Песчинки и соринки с поверхности глаза удаляются достаточно
просто с помощью струйного промывания и тампона, обработанного
антисептиком.

При помощи влажного ватного банника или шарика (Поверхностные

легко удаляются с помощью туго скрученного ватного тампона,
смоченного в растворе фурациллина (1:5000) или цианистой ртути
(1:5000) )

2) в поверхностных слоях глаза:

- Эпибульбарная анестезия (посредством 3-кратного закапывания в
конъюнктивальный мешок 0.4 % раствора инокаина или 0,25-0,5 %
раствора дикаина.)

5
 воскресенье, 24 мая 2020 г.
- При помощи влажного ватного банника или шарика
(Поверхностные легко удаляются с помощью туго скрученного
ватного тампона, смоченного в растворе фурациллина (1:5000) или
цианистой ртути (1:5000) )

!!!!!! Если инородное тело располагается под передним эпителием

или в поверхностных слоях собственного вещества роговицы, то
орошение и удаление тампоном не действенны—>

Удаление осуществляется копьевидной иглой, желобоватым

долотом, пинцетом Цветкова , инструмента Шоттера или обычной
инъекционной иглой малого диаметра .

После удаления железных или стальных инородных тел на

поверхности глаза может остаться ореол ржавчины, который
необходимо удалить при помощи стерильной иглы для подкожных
инъекций или низкооборотного стерильного бора или золотцем
Шоттера (инструмент ставят на рану перпендикулярно
поверхности роговицы и вращая его в обе стороны добиваются
полного удаления окалины (ржавого цвета)

- В глаз закладывают мазь с антибиотиком (10%

тетрациклиновая, 10% эритромициновая, 5% левомицетиновая
глазые мази) и накладывают повязку.
- При повреждении роговичной ткани, не осложненном
инфекцией, заживле-ние наступает достаточно быстро, и
возвращение пострадавшего к труду воз-можно через 2-4 дня.

3) Удаление инородного тела, расположенного в глубоких

слоях роговицы
Глубоко расположенные инородные тела, если они химически инертны и не вызывают
изменений со стороны органа зрения НЕ подлежат удалению. Со временем, если это
легко окисляющиеся металлы, они сами начнут отторгаться из стромы роговицы в
более поверхностные ее структуры и тогда их удалях методами, раскрытыми ранее.
Если хотим ускорить процесс—> раздражающая терапия (закапываем раствор
этилморфина гидрохлорида)

Удаляются те глубоко расположенные тела в роговице, которые сопровождаются

явлениями воспаления со стороны собственного вещества роговицы , если ве-ва
химически активны и если они частично выступают над передним эпителием или
проникают в переднюю камеру глаза.

Удаление инородного тела, расположенного в глубоких слоях роговицы, требует

большой осторожности ввиду угрозы в ходе манипуляций протолкнуть его в переднюю
камеру. Это необходимо осуществлять с использованием операционного микроскопа

6
 воскресенье, 24 мая 2020 г.
или щелевой лампы. После эпибульбарной анестезии 0,25-0,5 % раствором дикаина +
ретро или перибульбарной, глазное яблоко фиксируется с помощью пинцета. Надрез
роговицы над инородным телом до плоскости его залегания наносят алмазным ножом
или осколком бритвенного лезвия или остроконечным линейным ножом. Затем, если
оно магнитное, надо попытаться удалить его, подведя вплотную к нему наконечник
магнит. В случае неудачи инородное тело удаляют копьевидной иглой (метод
Вассермана)- в области лимба в переднюю камеру под осколок вво-дится
катарактальный шпатель. Прижимая шпателем инородное тело со сторо-ны
передней камеры, его удаляют спереди копьевидной иглой. При этом объем
манипуляций шпателем на задней поверхности роговицы должен быть по воз-
можности ограничен с целью минимальной травматизации заднего эпителия.

!После удаления любого инородного тела из роговицы для

исключения возможности появления прободного ранения
необходимо поставить пробу Бржеского - Сомова.

Удаление из конъюктивального мешка осуществляется так

же, с учетом того, что для осмотра конъюнктивы век
необходимо вывернуть их
После извлечения инородного тела в ранние сроки показаны инстилляции
антисептиков в конъюнктивальный мешок. Местно в виде капель назначают
антибиотики и глюкокортикоидные препараты (софрадекс, макситрол, гаразон,
тобрадекс, максидекс). Хороший эффект дают НПВС в виде капель (наклоф, диклоф).

Определение угла косоглазия

1) Метод Гиршберга
2) Метод Лоуренса
3) С помощью периметра
4) С исп-м синоптофора
5) методом получения «установочных движений».

метод Гиршберга- основан на по оценке положения

светового рефлекса относительно зрачка

При этом больной смотрит, например, в отверстие ручного офтальмоскопа, Врач,

приложив зеркало офтальмоскопа к нижнему краю своей глазницы, наблюдает
световые рефлексы на обеих роговицах больного, который помещается против
него на расстоянии 30—35 см. Если один глаз больного косит, то световой блик
на его роговице будет смещен от центра в сторону, сторону, противоположную
направлению косоглазия

Если световой рефлекс располагается в центре роговицы обоих глаз, то угол

косоглазия равен нулю.
При средней ширине зрачка (3,5 мм) совпадение светового рефлекса с его
краем соответствует углу косоглазия в 15°; рефлекс вблизи края зрачка (на
радужной) — углу в 20°, рефлекс на середине

7
 воскресенье, 24 мая 2020 г.
53
расстояния между краем зрачка и лимбом роговицы — углу в 25—30°; рефлекс
на лимбе — углу в 45° и за лимбом, на склере — углу в 60°

При сходящемся косоглазии рефлекс оказывается сдвинутым кнаружи

от центра роговицы, при расходящемся – кнутри.

Результаты измерения угла косоглазия влияют на дальнейшее лечение:

• Угол больше 15 градусов является показанием к хирургическому
вмешательству.
• Угол меньше 10 градусов является показанием к аппаратной
коррекции.

Но данный метод не обладает достаточной точностью. Во-первых, оценка

зависит от ширины зрачка, во-вторых, исследование носит весьма
субъективный характер. При больших значениях девиации оценка по методу
Гиршберга может быть лишь ориентировочной.

На периметре
Для этого в слегка затемненном помещении необходимо усадить больного
за периметр, Больной устанавливает подбородок на подставке периметра
таким образом, чтобы средняя линия его находилась
между глазами. Некосящий глаз должен смотреть вдаль по направлению
центральной (нулевой) точки дуги периметра. Перед нулевой точкой дуги
периметра устанавливается свеча или маленькая электрическая
лампочка. Световое отражение от нее будет примерно в центре роговой
оболочки фиксирующего глаза.
В то же время другая свеча перемещается по дуге периметра до тех пор,
пока световое отражение от нее не займет место в центре роговицы
косящего глаза. Отстояние второй свечи от нулевой точки дуги периметра
покажет угол косоглазия. Способ достаточно точный и не требует
поправок на угол гамма (угол между зрительной и анатомической осью
глаза); работа облегчается на электрическом периметре.

методом получения «установочных движений».

Иногда встречается так называемое скрытое косоглазие (гетерофория).
При нем нет видимого отклонения одного глаза и бинокулярное зрение
нормальное.
Скрытое косоглазие может вызывать неприятные ощущения в глазах при
работе на близком расстоянии (боль в глазах, быструю утомляемость,
иногда диплопию).
Для определения скрытого косоглазия можно пользоваться
методом получения «установочных движений».

8
 воскресенье, 24 мая 2020 г.
Самым простым является метод определения установочных движений, или
«Cover-test». Пациента просят пристально смотреть на какой – либо
отдаленный предмет. Исследователь попеременно прикрывает ему рукой то
правый, то левый глаз и определяет, остался он в первичном положении или
совершил так называемое установочное движение. В случае гетерофории при
открывании каждого глаза возникает медленное движение только этого глаза.
Направление этого движения всегда противоположно виду гетерофории.
Например, установочное движение кнутри свидетельствует об экзофории,
кнаружи об экзофории и т. д.

Определяем первичный и вторичный угол

косоглазия[2][3]
При поочередной фиксации какого-либо объекта сначала одним, а затем
другим глазом. Заключение делаем по закрывающемуся глазу при его
открытии.
Первичным называют угол отклонения чаще косящего, а вторичным —
девиацию реже косящего или некосящего глаза при фиксации косящим
глазом.

Известен способ диагностики косоглазия по

Лоуренсу.
В способе пациенту прикрывают рукой здоровый глаз, а косящий глаз устанавливают в
правильное положение (по центру глазной щели). После этого миллиметровую линейку
прикладывают к краю нижнего века так, чтобы вертикальный меридиан роговицы
совмещался с отметкой "0". Затем открывают здоровый глаз и устанавливают уже его в
правильное положение. При этом косящий глаз отклоняется в сторону от нулевой
отметки на величину в миллиметрах, которую умножают на 5° и получают угол
косоглазия.
Однако в данном способе не учитывается размер глазного яблока, и, как следствие,
определение угла может происходить со значительной погрешностью, кроме того, при
проведении измерений линейкой с погрешностью 0.5 мм, погрешность в определении
угла косоглазия составит 2.5°.

Синоптофор
В основе принципа действия синоптофора – разделение полей
зрения (гаплоскопия). Данный прибор состоит из двух
подвижных труб с наблюдательными системами (окулярами),
через которые каждому глазу предъявляется рисунок. В трубах
имеются специальные гнезда, в которые можно установить
тест-объекты, например, картинки. Они могут иметь разное
назначение: предназначаться для слияния, совмещения. При
использовании прибора пациенту предъявляют две половинки
одного и того же рисунка.(задача перед ребенком соединить
две кринки.На одной кошка с хвостом, но без ушей, на другой с
ушами но без хвоста) . Если оптические оси наблюдательных

9
 воскресенье, 24 мая 2020 г.
систем синоптофора (окуляров) расположены параллельно,
изображения будут сливаться, картинка станет единой, что
будет признаком отсутствия косоглазия. В случае наличия
данной патологии у ребенка рисунки, предъявляемые каждому
глазу, будут видны ему по отдельности. Слиться они могут, если
повернуть оси окуляров прибора на определенный угол. Его
величина и будет показывать степень косоглазия.
(субъективное определение косоглазия)

Для нахождения объективного угла косоглазия освещение обоих

объектов поочереди выключается и включается и маленького
пациента просят поочередно фиксировать их взглядом, при этом
наблюдая за положением глаз ребенка. Неподвижное положение
глаз говорит о том, что на каждый из объектов направлена
зрительная ось соответствующего зрительного устройства, а по
сумме углов положения труб можно вычислить объективный
угол косоглазия. При несовпадении зрительных осей глаз с
положением окуляра появляются установочные движения глаза -
к носу, виску, вверх, вниз). При их наличии продолжайте
попеременно включать на ручном режиме то левый, то правый
окуляр, исследователь медленно передвигает окуляры прибора,
разводя их при расходящемся косоглазии или сводя при
сходящемся. Передвижение окуляров требуется проводить
незаметно для ребенка в момент выключения света в нем. Когда
установочные движения глаз остановятся, по сумме положения
обоих окуляров вычисляют объективный угол косоглазия. Если
были замечены установочные движения кверху и вниз, то
объекты двигают по вертикали, угол косоглазия определяют
аналогичным образом, но уже по вертикальной шкале
синоптофора. После определения объективного и субъективного
углов косоглазия переходят к проверки зрительного аппарата
ребенка к слиянию объектов. Для этого в окуляры помещают
объекты на слияние. Если пациент двумя глазами, а видит только
одно из предъявленных ему изображений, значит у него имеется
функциональная скотома под объективным углом косоглазия.

10
 воскресенье, 24 мая 2020 г.

Показания и техника наложения монокулярной и

бинокулярной повязки

Монокулярная повязка
Показания: Монокулярная повязка накладывается на
больной глаз в случаях, когда его движения под повязкой,
возникающие при содружественных движениях второго
глаза, не противопоказаны.

Объяснить пациенту
цель и ход Психологическая подготовка,
предстоящей соблюдение прав пациента на
процедуры. Получить получение информации
его согласие.
Создан
ие
оптима
льных
Усадить пациента на условий
2
стул (кушетку). для
выполн
ения
процеду
ры
Вымыть руки, осушить Обеспе
их бумажным чение
полотенцем, инфекц
3
обработать их кожным ионной
антисептиком (II безопас
уровень). ности
медици

11
 воскресенье, 24 мая 2020 г.
медици
Надеть перчатки, нской
обработать их сестры
4 и
стерильной спиртовой
салфеткой. пациент
а
Выполн
ение
Использованную санитар
салфетку поместить в ных
5 емкость с правил
дезраствором для по
отходов класса «А». сбору
отходов
.
Создан
ие
оптима
льных
Попросить пациента
условий
6 прикрыть веки и
для
держать голову прямо.
выполн
ения
процеду
ры
Выполнение манипуляции

12
 воскресенье, 24 мая 2020 г.

На закрытые веки
больного глаза
наложить стерильную
ватно-марлевую
подушечку и
зафиксировать ее
верхний край туром
бинта вокруг головы.
Второй тур провести
из-под мочки уха через
центр ватно-марлевой
подушечки. Далее
чередовать первый и
второй туры до тех
Техника
пор, пока бинт не
выполн
закроет всю
7 ения
подушечку. Последний
манипу
тур проводится вокруг
ляции
головы. Чтобы повязка
хорошо прилегала, при
каждом обороте бинта
вокруг головы, бинт
надо поворачивать на
180о. Туры бинта
должны быть
равномерно натянуты
и не вызвать
ощущений давления на
глаз или стягивания
под ухом. Завязывают
бинт на стороне
больного глаза.
Окончание манипуляции

13
 воскресенье, 24 мая 2020 г.

Вы
пол
нен
ие
сан
ита
рн
Снять перчатки и
ых
8 поместить в емкость для
пра
отходов класса «Б».
вил
по
сбо
ру
отх
одо
в
Гиг
иен
Вымыть руки под
иче
проточной водой с жидким
ски
туалетным мылом, осушить
9 е
бумажным полотенцем и
мер
обработать их смягчающим
опр
(питательным) кремом.
ият
ия
Зарегистрировать выполненную
10 манипуляцию в учетной
документации

Бинокулярная повязка
Показания: при поражении обоих глаз или в том случае,
если движения больного глаза нежелательны (после
проникающих ранений, некоторых операций).

14
 воскресенье, 24 мая 2020 г.
Вместо повязки часто используют ватно-марлевые наклейки.
Ватномарлевые подушечки накладывают на сомкнутые веки и
фиксируют к коже щеки и лба полосками пластыря.

1. Взять начало бинта в левую руку, головку бинта - в правую.

2. Повязку на оба глаза начинают с циркулярного закрепляющего тура
вокруг головы через лобные и затылочные бугры. Бинтуют слева
направо.
3. В области затылка бинт спускают косо вниз
4. Затем выводят бинт под мочкой уха, введя косо вверх по правой
щеке через лицевую область, закрывая при этом правый глаз, на лоб.
5. Сделав циркулярный (круговой) ход вокруг головы, ведут бинт
через лицевую область косо вниз через левый глаз под мочку уха на
затылок.
6. Таким образом чередуем туры, несколько накладывая их друг на
друга прикрывая оба глаза, до полного закрывания глазниц.
7. В конце укрепляем повязку круговым горизонтальным туром и
фиксируем повязку.
При наложении повязки не следует накладывать туры на ушные
раковины.

Примечание:
• в тех случаях, когда глаз глубоко западает в глазницу и вследствие этого
возможны нежелательные движения век, на глаз накладывают две ватно-
марлевые подушечки, одну из которых (нижнюю) размещают обычным
способом, а верхнюю складывают в виде треугольника и основанием
помещают под бровью. Бинт накладывают одним из описанных выше
способом;
• пациентам старше 60 лет наложение бинокулярной повязки нежелательно,
так как из-за потери ориентации в пространстве могут возникнуть разного
рода нервные расстройства;
• при наличии гнойно-воспалительных заболеваний наложение моно- и
бинокулярных повязок противопоказано;
• в случаях, когда наложение повязки на глаз нежелательно, но требуется
защита, рекомендуется применение занавески, которая изготавливается из
2-3 слоев марли и закрепляется на лбу лейкопластырем.

15