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XI
ANESTESIA EN ENFERMEDADES
OSTEOARTICULARES: ARTRITIS
REUMATOIDE. ESPONDILITIS
ANQUILOSANTE
C. Baeza Gil
Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario “La Paz”. Madrid.
A) Concepto. Epidemiología
La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad multisistémica, crónica, inflamatoria, de etio-
logía desconocida, caracterizada fundamentalmente por una poliartropatía simétrica y de
predominio periférico, junto a una amplia gama de manifestaciones sistémicas. Cursa con exa-
cerbaciones y remisiones y su pronóstico evolutivo es muy variable. La prevalencia de la AR es
aproximadamente del 1% de la población, con mayor predominio en mujeres. El comienzo típi-
co ocurre entre los 30 y los 50 años.
El factor reumatoide, está presente en el 90% de pacientes con AR, aunque no es específi-
co. El signo clave de la enfermedad es el potencial de la infamación sinovial para producir des-
trucción del cartílago, erosiones óseas y ulteriores deformidades articulares(1,2,3,4).
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C) Valoración preoperatoria
Su objetivo es evaluar la extensión del proceso con objeto de minimizar el riesgo anestési-
co-quirúrgico. Se destacan sobre todo tres aspectos:
I. Consecuencias articulares de la AR.
II. Grado de afectación extrarticular o sistémica.
III. Efectos adversos de drogas concomitantes.
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a. Columna cervical
Estudios radiológicos en pacientes con AR sugieren que más del 80% tienen afectación de
la columna cervical. Más del 30% pueden tener inestabilidad de la columna, sugerida clínica-
mente como: dolor referido a segmentos espinales (la articulación atlantoaxial a regiones cer-
vical superior y suboccipital; C3 y C4 a los lados del cuello y clavícula; C5 y C6 a región del-
toidea); cambios visuales o vestibulares, que sugieren insuficiencia de arteria vertebral; tras-
tornos motores o sensitivos como consecuencia de una mielopatía; rara vez se comprime la cade-
na simpática cervical, lo que conduciría a enrojecimiento facial ipsilateral y midriasis pupilar(3).
La afectación de la columna cervical es frecuente, tanto en la AR de comienzo juvenil, como
en la del adulto. El hallazgo patológico encontrado es la formación de pannus con destrucción
subsecuente del cartílago y hueso subcondral así como la producción de laxitud ligamentosa
e inestabilidad.
La radiología cervical es obligada antes de la anestesia, en cualquier caso, puesto que la ines-
tabilidad puede ser asintomática. El más frecuente hallazgo radiológico en la proyección lateral
cervical es la subluxación atlanto axial (SAA), ocurre en el 25% da los casos aproximadamente.
La subluxación puede ocurrir en los cuatro planos: anteroposterior, vertical, lateral, rotacional.
La SAA anteroposterior es la más frecuente, aproximadamente un 80% de las SAA, ocurre
más en mujeres, en pacientes con enfermedad de larga duración y con nódulos subcutáneos,
pacientes seropositivos y suele asociarse a la terapia esteroidea(5).
Radiológicamente se diagnostica cuando aumenta la distancia entre la parte posterior del
cuerpo del atlas y la cara anterior de la apófisis odontoides “distancia atlas odontoides”(DAO).
en la proyección cervical lateral con el cuello flexionado, siendo esta distancia, en los casos de
SAA, mayor de 4 mm en los menores de 44 años, o de 3 mm en pacientes mayores.
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Esta SAA anteroposterior ocurre como resultado del debilitamiento o interrupción del liga-
mento transverso seguido del desplazamiento anterior de la vértebra C1 sobre C2(3,5).
Los síntomas más frecuentes suelen ser: dolor, rigidez en el cuello, a veces “chasquido” del
cuello en flexión y ocasionalmente se perciben movimientos anteriores de cabeza sobre cuello.
A pesar de ser posible, la compresión medular entre la odontoides subluxada y el arco poste-
rior del atlas, la lesión neurológica no es frecuente, por ser el canal medular ancho a este nivel.
Sin embargo algunos autores, siguiendo series altas de AR encuentran que en pacientes con
SAA la incidencia de compresión medular llegaba al 10%, esta compresión ocurría exclusiva-
mente en seropositivos, cuando la distancia atlas-odontoides es superior a 8 mm y si hay una
subluxación vertical concomitante(5).
La subluxación vertical de la odontoides a través del foramen magno y dentro de la fosa
posterior puede ocurrir entre el 4 y el 35% de pacientes con AR, y generalmente ocurre junto a
una SAA anterior, produciendo así una seria disminución del canal medular, de modo que a un
10 de un 50% de estos pacientes puede desarrollar una compresión medular. La subluxación
vertical es más frecuente en ancianos con una severa enfermedad y de larga evolución.
La subluxación posterior es menos frecuente, ocurre aproximadamente en el 6,7% de los
casos y generalmente, sólo si la odontoides está erosionada o malformada congénitamente.
En la subluxación posterior es típica la compresión medular.
Subluxaciones rotacionales ocurren en el caso de destrucción de masas laterales de C1 y
C2.
Erosiones de la odontoides ocurren en 20-40% de pacientes con AR, una sinovitis crónica
de la articulación anterior y posterior del proceso odontoides es la responsable. Su resultado
funcional es pequeño, se comporta igual que una hipoplasia o aplasia congénita.
Subluxaciones subaxiales ocurren entre el 7 y el 29% de pacientes con AR y son caracte-
rísticas de pacientes con enfermedades severas y de larga duración. Se reconocen radiológica-
mente por existir una pérdida de alineamiento mayor de 2 mm entre los márgenes posteriores
de dos cuerpos vertebrales. El canal medular es más estrecho y la compresión neurológica es
más probable que a nivel atlanto-axial. La asociación de subluxación atlanto-axial y subaxial
aumenta la incidencia de complicaciones neurológicas.
Se ha descrito la posible presencia de una desviación laríngea adquirida en pacientes con
artritis poliarticular erosiva de la columna cervical, se trata de una desviación de la laringe en
tres planos: caudalmente, desviado a la izquierda, rotado a la derecha y angulado hacia delan-
te. El hallazgo radiológico más frecuente es una deformidad escoliótica de la tráquea y laringe,
secundaria al acortamiento del cuello por una subluxación vertical(6).
Algunos pacientes AR con afectación cervical encuentran alivio sintomático en el uso de
collarines cervicales, aunque ni los collarines duros, ni los blandos tienen efecto para inhibir
la subluxación de la odontoides en flexión y no proporcionan ninguna influencia estabiliza-
dora sobre el cuello reumático inestable durante los movimientos cervicales(5).
Otros cambios radiológicos que pueden observarse en la AR son: osteoporosis, estrecha-
miento de espacios discales, erosiones de cuerpos vertebrales o fusiones articulares o anorma-
lidades de las curvas cervicales.
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Así pues, pacientes con AR propuestos para cirugía que no afecte a columna cervical debe
ser evaluada la implicación reumática del cuello. Son pacientes de “alto riesgo” aquéllos con
síntomas en cuello; enfermos de larga duración; enfermedad erosiva; nódulos subcutáneos y
en particular pacientes ancianos.
La radiología lateral de columna cervical debe ser obtenida en posición neutra y en flexión
y extensión. La subluxación anterior y vertical debe ser sospechada y el espacio medular debe
ser medido, así como la distancia atlanto axial. En la columna cervical inferior deben buscarse
posibles subluxaciones subaxiales, así como estrechamientos de espacios discales. La combi-
nación de subluxación anterior con una subluxación vertical o una subaxial, coloca al paciente
en situación de alto riesgo de presentar lesión neurológica.
La radiología cervical anteroposterior debe realizarse para buscar la desviación laríngea
en pacientes con afectación importante del cuello(5). La tomografía axial computarizada o
resonancia también se usan para confirmar la presencia de afectación cervical en la AR.
b. Articulación temporomandibular
Su afectación está frecuentemente asociada a la presencia de fijación cervical y se presenta
como una artritis uni o bilateral produciendo limitación de la apertura de la boca. Se pueden
formar adherencias fibrosas entre las superficies articulares conduciendo a anquilosis. Son más
frecuentemente afectadas en la artritis juvenil. Se ha comunicado un aumento de incidencia
de obstrucción de vías aéreas altas en decúbito supino en pacientes con artritis temporoman-
dibular(3).
c. Alteraciones cricoaritenoideas
La afectación laríngea puede ser vista en más del 75% de pacientes con AR. Los síntomas
rara vez son importantes, pero la fijación bilateral de las articulaciones cricoaritenoideas puede
presentarse como una sensación de distensión en la garganta, disfagia, disnea de esfuerzo, ron-
quera y raramente con estridor y obstrucción de vías aéreas altas.
La laringoscopia puede revelar una disminución de movimientos cricoaritenoideos, adduc-
ción fija de las cuerdas o estenosis glóticas. Estos hallazgos sugieren la necesidad de vigilan-
cia postoperatoria para detectar signos de obstrucción de vías aéreas postintubación o consi-
derar técnicas regionales alternativas o incluso traqueostomía preanestésica(3,7).
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res respetando el esqueleto axial, salvo las cervicales. Los nódulos subcutáneos son una carac-
terística diagnóstica útil, así como la presencia de factor reumatoide, líquido de derrame sino-
vial inflamatorio con aumento de polimorfonucleares y radiología de desmineralización y ero-
sión ósea yuxtaarticular.
Criterios diagnósticos de AR. American College of Rheumatology (1987). Se precisan cua-
tro de los siete criterios siguientes:
1. Rigidez matutina. 2. Artritis de tres o más áreas articulares. 3. Artritis de las articulaciones de la
mano. 4. Artritis simétrica. 5. Nódulos reumatoideos. 6. Factor reumatoide sérico 7. Alteraciones radio-
lógicas típicas de AR en mano y muñecas.
El diagnóstico diferencial con la espondilitis anquilosante (EA) se muestra en la tabla I, modi-
ficado de Stoelting:
AR EA
Historia familiar Rara Frecuente
Sexo Mujer (30-50 años) Varón (20-30 años)
Artic. implicadas Poliartropatía simétrica Oligoartropatía asimétrica
Afect. vertebral Cervical Total
Afect. sacroilíaca No Sí
Afect. cardíaca Derrame pericárdico Cardiomegalia
Regurgitación aórtica Regurgitación aórtica
Alt. conducción card. Alt. conducción.
Fibrosis valvular
Arteritis art. coronarias
Afect. pulmonar Derrame pleural Fibrosis pulmonar
Fibrosis pulmonar
Ojos Queratoconjuntivitis seca Conjuntivitis. Uveítis.
Factor reumatoide Positivo Negativo
HLA-B27 Negativo Positivo
HLA DR4 Positivo Negativo
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D) PLANTEAMIENTO ANESTÉSICO
La elección de la técnica anestésica dependerá, fundamentalmente, de los hallazgos preo-
peratorios y del tipo de cirugía propuesta.
2. Técnicas de anestesia general. como ventajas incluyen: el permitir un mejor control sobre
los mecanismos fisiológicos cardiovasculares y respiratorios, pueden facilitar posiciones
inhabituales y evitan la teórica limitación temporal de las anestesias regionales.
Sin embargo, se precisa un hábil manejo, no siempre fácil, de la vía aérea superior.
Dadas las características de cuello inestable presentes en muchas AR fundamentalmente: la
deformidad en flexión del cuello que impide su estiramiento, con mayor probabilidad de
obstrucción de vías aéreas al quedar el paciente inconsciente; la subluxación atlantoaxial con
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1. Clasificación de Mallampati
Clase 1. Pilares de paladar, paladar blando y úvula visibles
Clase 2. Se ven iguales estructuras, en parte enmascaradas por la base de la lengua
Clase 3. Sólo paladar blando puede ser visualizado
Clase 4. Paladar blando tampoco puede ser visualizado
de una técnica en la que cuesta habituarse con destreza(5). Es útil ayudarse de un capnó-
grafo para localizar la tráquea(13).
La laringoscopia directa tras anestesia general con relajante muscular es controvertida, aun-
que ha sido propugnado por algunos autores(20). El papel de la relajación muscular sobre el
cuello reumático no ha sido bien estudiado.
Algunos autores defienden el uso de la intubación orotraqueal tras rápida secuencia de
inducción de anestesia en pacientes con cuello inestable, utilizando, además, presión cri-
coidea para estabilizar la laringe y estabilización lineal manual. No encontraron un aumen-
to de lesión o nuevas lesiones neurológicas, como resultado de la intubación(20).
La técnica con catéter retrógrado permite intubar en relativo breve tiempo y con escaso san-
grado, aunque tiene riesgo de dañar estructura. También puede ser usado como guía para
la intubación fibroóptica(21).
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1. Prueba de Sharp y Purser: proporciona una estimación clínica de la inestabilidad cervical. Con el paciente
de pie relajado y con el cuello flexionado. Con un dedo sobre la espinosa del axis se presiona la frente hacia
atrás con la otra mano. Normalmente el movimiento es mínimo, si hay SAA la cabeza se desplaza hacia atrás
al producirse la reducción.
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3. Farmacología anestésica en AR: es preciso tener en cuenta que la disposición de los fár-
macos anestésicos puede estar alterada en el paciente reumatoideo, como resultado de cam-
bios en la concentración de proteínas plasmáticas o de disfunción renal asociada.
La disminución de la albúmina sérica, el aumento de alfa 1 ácido glicoproteína pueden con-
ducir a una fracción libre aumentada de ciertas drogas, el balance del efecto resultante depen-
de de la extensión original de la unión a proteínas y de qué cantidad de molécula de droga
esté ligada. Ej. diazepam está normalmente muy ligado a albúmina, sus efectos pueden aumen-
tar mucho en presencia de hipoalbuminemia. Drogas sólo moderadamente unidas a proteínas
como los relajantes pueden sólo aumentar su fracción libre en pequeña proporción. Fármacos
con alta afinidad por alfa 1 ácido glicoproteínas, como verapamil, metoclopramida, propa-
nolol, pueden disminuir su fracción libre y como consecuencia reducir su acción terapéutica(3).
En el caso de los anestésicos locales, esto puede ser una ventaja. Bupivacaína y lidocaína tie-
nen alta afinidad por unirse al alfa 1 ácido glicoproteína al igual que antes la fracción libre
es reducida del 8,7% en pacientes normales al 2,9% en AR. Esto puede prolongar aclara-
miento de la bupivacaína, pero esta unión al alfa 1 ácido glicoproteína adicional disminuye
el riesgo de toxicidad sistémica(28).
Hay pocos datos que evalúen las implicaciones farmacocinéticas de la AR, pero es recono-
cido que, tanto la dosificación, como la tasa de administración de las drogas debe ser cui-
dadosamente titulada para evitar efectos tóxicos.
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A) CONCEPTO-DEFINICIÓN. EPIDEMIOLOGÍA
La espondilitis anquilopoyética (EA) es una enfermedad inflamatoria, sistémica, deformante
y progresiva, de etiología desconocida y comienzo insidioso, que afecta principalmente al esque-
leto axial, pudiendo afectarse también otras articulaciones y estructuras extraarticulares.
Es el prototipo de un un grupo de afecciones “las espondiloartropatias“ que tienen algunas
características comunes como: su frecuente asociación al antígeno leucocítico humano HLA B27,
su clínica característica con afectación predominante de la articulación sacroilíaca, así como una
artropatía inflamatoria periférica y ausencia de nódulos reumatoideos y factor reumatoide.
Es característico de la EA la infiltración inflamatoria de ligamentos y cápsulas articulares por
un tejido de granulación que progresa a fibrosis, calcificación y eventualmente anquilosis. La anqui-
losis completa de la columna cervical en posición de flexión característica es el resultado final.
Ocurre predominantemente en varones y suele iniciarse entre los 20 y 30 años, su comien-
zo suele ser insidioso. Su evolución es variable.
La EA presenta una estrecha correlación con el HLA B27, se da en todo el mundo, guardando
relación con la prevalencia geográfica del antígeno. Existen otros factores genéticos y ambien-
tales que intervienen en la patogenia de la enfermedad(1,30,31).
La sacroíleitis consiste en un tejido de granulación subcondral, primero se erosiona el iliaco
y luego el sacro. Los bordes escleróticos son sustituidos por fibrocartílago y luego se osifican.
En columna se da un tejido de granulación inflamatorio en el anillo fibroso en su unión con el
borde de hueso vertebral, las fibras anulares externas se erosionan, se osifican y dan sindes-
mófitos. La progresión ascendente da la “columna en bambú”.
En cuanto a la patogenia, presenta características de tipo inmunitario. No se conoce ningún
agente exógeno especifico, aunque las bacterias entéricas podrían desempeñar algún papel(30).
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B) VALORACIÓN PREOPERATORIA
Afectación osteoarticular:
La enfermedad suele iniciarse con dolor insidioso lumbar con rigidez matutina que mejo-
ra con la actividad, el dolor se va haciendo persistente, bilateral y con exacerbaciones. Se puede
acompañar de hipersensibilidad ósea en uniones costoesternales, apófisis espinosas, crestas ilí-
acas, trocanteres. Las artritis de caderas, hombros y articulaciones periféricas son más raras y
asimétricas. El dolor y rigidez en cuello suele ser tardíos. Además, se suele evidenciar una pér-
dida de movilidad de la columna con limitación de la flexión anterior, lateral y de la extensión
lumbar, así como limitación de la extensión torácica, hipersensibilidad ósea y espasmos en mús-
culos paraespinosos.
El proceso inflamatorio suele iniciarse en las articulaciones sacroilíacas y se extiende pro-
ximalmente a columna vertebral y articulaciones costovertebrales. Una limitación de la expan-
sión torácica de menos de 2,5 cm es criterio clínico. Los ligamentos interespinosos se osifican
y forman puentes óseos entre las vértebras lumbares. La afectación cervical varía entre un lige-
ro grado de limitación de movimiento de cuello hasta una anquilosis completa(30).
Los pacientes con enfermedad avanzada tienen un mayor riesgo de sufrir fracturas verte-
brales. Agresiones leves, especialmente de tipo de extensión, pueden conducir a fracturas ver-
tebrales a través de los espacios discales osificados, seccionando la columna. Todo potencial
movimiento sobre la columna fusionada se concentra ahora en el sitio de fractura. Hemorragias
epidurales masivas son frecuentes y contribuyen a una alta incidencia de déficit neurológicos
y mortalidad. Estos pacientes deben ser estabilizados en flexión, pues la inmovilización neutra,
probablemente, aumente los síntomas y la lesión neurológica(32). La columna cervical flexiona-
da inmóvil con su predisposición a las fracturas ante traumas en extensión leves, y que fre-
cuentemente se asocia a limitación de la apertura de la boca por afectación de la articulación
temporomandibular supone una gran dificultad para la intubación. En la valoración de los
pacientes con EA la atención debe ser centrada en el grado de movilidad cervical residual.
Pacientes con inicial o enfermedad no progresiva pueden conservar movilidad significativa. Es
importante tener en cuenta que cuando la movilidad desciende, el riesgo de lesión aumenta(5).
La afectación de la articulación temporomandidular limita la apertura de la boca en apro-
ximadamente un 10% de los pacientes, pero en enfermedad de larga evolución llega hasta un
30-40%. Puede progresar a veces hasta anquilosis completa.
Rara vez se da una artritis cricoaritenoidea con disnea, ronquera y fijación de las cuerdas
vocales(30,31).
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liferación fibrosa de la íntima de la aorta y válvulas dan una aortitis e insuficiencia aórtica, oca-
sionalmente se da una valvulopatía mitral. La afectación de las fibras de Purkinje puede dar
lugar a defectos de conducción. A veces se da bloqueo cardíaco completo, y sin embargo, sín-
tomas esqueléticos mínimos.
La complicación pulmonar más frecuente es la fibrosis del lóbulo superior simulando a veces
una tuberculosis. La gravedad de la lesión pulmonar se acentúa por la limitación de la expan-
sión torácica por afectación de articulaciones vertebrales torácicas o costovertebrales, que pue-
den disminuir la compliancia torácica y asociarse a una capacidad vital disminuida.
Los efectos neurológicos descritos más importantes son: compresión de la medula espinal
sobre todo en columna cervical por fracturas vertebrales, síndrome de la cola de caballo, epi-
lepsia focal, insuficiencia vertebrobasilar y lesiones de nervios periféricos. Además del riesgo
elevado de que traumas leves den fracturas cervicales.
Una amiloidosis ocurre raramente.
Laboratorio-radiología
No hay prueba específica. El gen HLA-B27 está presente en el 90% de pacientes con EA.
La mayoría de casos con enfermedad activa presentan elevación de la velocidad de sedimen-
tación y de la proteína C. Puede existir una anemia normocítica y normocrómica leve, y en los
casos graves elevación de la fosfatasa alcalina. Es frecuente el aumento de inmunoglobulina A.
Los casos con restricción de la movilidad de la pared torácica pueden mostrar en las prue-
bas de función respiratoria una disminución de la capacidad vital con aumento de la capacidad
residual funcional, aunque las mediciones de flujo suelen ser normales y la función ventilato-
ria se mantiene adecuadamente.
La radiología muestra una sacroileítis con erosiones, esclerosis, fibrosis y anquilosis que sue-
len ser simétricas. En columna lumbar se da una verticalización con pérdida de la lordosis y
una esclerosis reactiva de los cuerpos vertebrales. La osificación progresiva de las capas super-
ficiales del anillo fibroso y del disco provoca sindesmofitos marginales y puentes óseos.
Tratamiento
El tratamiento de la EA se basa, sobre todo en ejercicios destinados a mantener la movilidad
articular y una postura funcional, junto a drogas antiinflamatorias para alivio sintomático.
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Indometacina (en preparados de liberación lenta 75 mg una o dos veces al día) y fenilbutazo-
na (200-400 mg/día) son los fármacos más frecuentemente usados. La depresión medular es un
potencial efecto adverso de estas drogas, sobre todo la anemia aplásica y agranulocitosis de la
fenilbutazona que ha hecho restringir su uso a casos rebeldes. La sulfasalazina (2-3 g/día) tam-
bién puede ser útil(30).
La cirugía más frecuente en la EA es la artroplastia total de cadera. Un pequeño número
de pacientes puede requerir corrección quirúrgica de las deformidades en flexión extrema de
la columna con intervenciones de osteoclasias vertebrales cervicales posteriores, que requieren
un manejo anestésico específico al presentar un doble problema: el control difícil de la vía aérea
(generalmente logrado con fibrobroncoscopia en paciente sedado), junto a la necesidad de moni-
torización de la función neurológica mediante potenciales evocados o interrogando al pacien-
te despierto(33,34).
El pronóstico de la enfermedad es bueno con detección precoz y tratamiento.
Pruebas complementarias
En la analítica preoperatoria habitual sólo es posible encontrar la anemia leve o la discreta
elevación de la fosfatasa. Se buscarán indicios de depresión medular debida a drogas.
En el ECG se podrían encontrar posible defectos de conducción, o indicios de valvulopatía
aórtica.
En la radiología torácica se buscará patrón restrictivo. Realizándose, en su caso, pruebas de
función respiratoria y/o gases.
Se incluirá radiología de columna cervical en flexoextensión para valorar su movilidad e
igualmente de columna dorsolumbar para valorar las posibilidades de realización de una anes-
tesia regional
C) MANEJO ANESTÉSICO
Implicaciones anestésicas generales
Se tendrá en cuenta, sobre todo:
a) Grado de afectación de vías aéreas superiores; b) presencia de patrón restrictivo pulmo-
nar; c) grado de afectación cardíaca.
La afectación cervical, de movimientos limitados y en flexión dificultan las maniobras de
intubación.
Deben evitarse los movimientos forzados de cuello, sobre todo asociados a relajación mus-
cular por dos peligros: el riesgo elevado de fracturas y la posibilidad de insuficiencia vertebro-
basilar. Es imprescindible la valoración de los movimientos del cuello preoperatoriamente, inclu-
yendo un estudio radiológico sistemático de columna cervical, lateral y en extensión máxima.
Una vez previstas las dificultades de intubación, las opciones más seguras, como se vio ante-
riormente, pasan por: la intubación con el paciente despierto, moderadamente sedado, con
ayuda de anestesia local instilada en mucosas bucofaríngeas más la infiltración de nervios larín-
geos superiores y transtraqueal si es posible, utilizando laringoscopio directo si es posible intro-
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ducirlo en la boca; siendo otras opciones posibles la intubación a ciegas nasal u oral, la intu-
bación retrógrada(35). El método de elección es la intubación con fibrobroncoscopio en pacien-
te despierto, sedado y bajo anestesia local de mucosas(34).
Las alteraciones de la articulación temporomandibular aumenta aún más las dificultades de
intubación.
Durante el procedimiento anestesicoquirúrgico debe utilizarse un apoyo cervical, sobre todo
si se detectaron síntomas de insuficiencia vertebrobasilar.
La insuficiencia respiratoria y la limitación de la expansión de la pared torácica aumentan
la tasa de complicaciones pulmonares y la necesidad de ventilación pulmonar artificial posto-
peratoria.
Es posible la presencia de valvulopatías, sobre todo aórticas y defectos de conducción aso-
ciados. Es imprescindible la valoración clínica y del ECG. así como un ecocardiograma, si es
preciso, valorando adecuadamente la situación de riesgo cardiovascular.
Debido al uso de AINE, hay una elevada incidencia de hemorragia digestiva alta, siendo
preceptiva la protección gástrica.
El masaje cardíaco externo en presencia de pared torácica rígida puede ser ineficaz.
Anestesia regional
Es técnicamente difícil, tanto la anestesia espinal, como la epidural o caudal, debido a la
movilidad articular limitada, así como al cierre de los espacios interespinosos. Para algunos
autores, la probabilidad de dificultades a la intubación podrían contraindicar la realización de
una anestesia epidural.
Las dificultades técnicas pueden aumentar también el riesgo de complicaciones. Se ha des-
crito un caso de hematoma medular tras una anestesia epidural, así como otro caso con pre-
sencia de convulsiones tras una inyección intraósea accidental de 20 ml. de bupivacaína al
realizar un bloqueo caudal.
Los descensos súbitos o excesivos de la resistencia vascular sistémica son mal tolerados en
pacientes con regurgitación aórtica.
CONCLUSIÓN
Los pacientes con artropatías inflamatorias tienen el riesgo de padecer lesión medular cuan-
do la vía aérea es colocada para la intubación. Sin embargo, en el cuello de la AR potencialmente
hipermóvil con inestabilidad atlantoaxial y deformidad en flexión o en el cuello inmóvil de la
EA, donde movimientos inapropiados pueden conducir a fracturas, la intubación debe ser rea-
lizada con un mínimo de movimientos cervicales. Se tendrá en cuenta, asimismo, la posible afec-
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tación extraarticular o sistémica y los efectos colaterales de las drogas usadas en el tratamien-
to. Se realizará una correcta planificación de la técnica anestésica y del postoperatorio, depen-
diendo del tipo de cirugía programada.
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