Вы находитесь на странице: 1из 30

Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования


«Иркутский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра онкологии и лучевой терапии

Л. И. Галченко, В. В. Маточкин

ЛУЧЕВЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ


ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ
Учебное пособие для студентов

Иркутск
ИГМУ
2015
УДК 615.849-06(075.8)
ББК 56.65я73
Г 17

Рекомендовано методическим советом лечебного факультета ГБОУ ВПО


ИГМУ Минздрава России в качестве учебного пособия для студентов,
обучающихся по основным профессиональным образовательным программам
высшего образования по специальностям Лечебное дело, Педиатрия,
Стоматология, Медико-профилактическое дело
(протокол № 5 от 15.06.2015)

Авторы:
Л. И. Галченко – канд. мед. наук, ассистент кафедры онкологии и лучевой
терапии ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России
В. В. Маточкин – старший лаборант кафедры онкологии и лучевой терапии
ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России

Рецензенты:
А. Н. Калягин – д-р мед. наук, профессор, проректор по лечебной работе и
последипломному образованию ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России
А. И. Сидоров – канд. мед. наук, доцент кафедры функциональной и лучевой
диагностики ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России

Галченко, Л. И.
Г 17 Лучевые осложнения при лучевой терапии : учебное пособие для
студентов / Л. И. Галченко, В. В. Маточкин ; ГБОУ ВПО ИГМУ
Минздрава России, Кафедра онкологии и лучевой терапии. – Иркутск :
ИГМУ, 2015. – 30 с.

В учебном пособии изложен характер и особенности клинического проявления


лучевых осложнений, общие и местные лучевые реакции, а также ранние и поздние лучевые
повреждения. Предусмотрен список рекомендуемой литературы, тесты.
Учебное пособие предназначено для студентов, обучающихся по основным
профессиональным образовательным программам высшего образования по специальности
Лечебное дело, Педиатрия, Медико-профилактическое дело.

УДК 615.849-06(075.8)
ББК 56.65я73

© Галченко Л. И., Маточкни В. В. , 2015


© ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России, 2015

2
СОДЕРЖАНИЕ

Введение …………………………………………………………………….. 4
Характер и особенности клинического проявления лучевых
осложнений .…....……………………………………………………………. 5
Общая лучевая реакция …...................……………………………………... 6
Местные лучевые реакции и повреждения .…............................................. 7
Задачи и содержание послелучевого периода ….......................................... 21
Профилактика и лечение лучевых реакций и осложнений ....................... 22
Заключение ………………………………………………………………….. 24
Вопросы для самопроверки ………………………………………………... 25
Тестовые задания …………………………………………………………… 25
Эталоны ответов к тестовым заданиям ……………………………………. 28
Рекомендуемая литература ………………………………………………… 29

3
ВВЕДЕНИЕ

Лучевая терапия неизбежно связана с вредным действием излучения на


организм человека. При лучевой терапии злокачественных опухолей могут
возникнуть общая лучевая реакция, функциональные и органические изменения
органов и тканей в зоне облучения. Они могут наблюдаться как в лучевом
периоде, так и в течение более или менее длительного срока в послелучевом
периоде. Возникновение и степень этих изменений зависят от индивидуальной
радиочувствительности пациента, энергии излучения источника лучевой
терапии (рентгеновское, -бета, -гамма, -тормозное излучение и быстрые
электроны), методики лучевой терапии (количество, размеры, расположение
полей, величина разовой и суммарной доз, ритм облучения), особенности
распределения ее в облучаемом объеме, величины этого объема,
продолжительности периода после лучевой терапии и др.
Развитие радиационной техники, физики и достижения радиобиологии
позволили значительно улучшить результаты лучевой терапии больных
злокачественными новообразованиями. Однако у части из них после окончания
лечения могут развиться поздние лучевые повреждения различных органов и
систем, которые попали в зону полей облучения. Также повреждения являются
причиной инвалидности, приносят моральные и физические страдания
пациентам, могут в некоторых случаях привести к смертельному исходу. В
связи с этим встает проблема, заключающаяся в улучшении качества жизни
пациентов в ранние и отдаленные периоды после окончания радикального
лечения (особенно лучевой терапии в составе комбинированных методов
лечения).
Благоприятный исход основного заболевания не означает полного
выздоровления. Большинство пациентов находится в трудоспособном возрасте
и проблема местных лучевых повреждений приобретает социальную
значимость.
При комплексном лечении злокачественных новообразований типичные
осложнения: лучевые повреждения покровных тканей (фиброз, язва в области
полей облучения, лучевая плексопатия, вторичный лимфостаз верхних и
нижних конечностей, радионекроз (остеопороз, лучевой остеомиелит) костей,
внутритазовый лучевой фиброз, лучевые повреждения кишечника, мочевого
пузыря, пищевода, сердца и т. д.

4
ХАРАКТЕР И ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ПРОЯВЛЕНИЯ
ЛУЧЕВЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

Повреждения в значительной степени зависят от энергии ионизирующего


излучения. Так ранее применявшаяся широко рентгенотерапия, при которой
максимум поглощенной дозы приходился на кожу, вызывала в поле облучения
местные лучевые повреждения. По мере внедрения в лечебную практику
мегавольтного излучения, при котором имеется смещение максимума
поглощенной энергии в глублежащие ткани, частота местных лучевых
повреждений кожи и слизистых значительно снизилась.
Чем в меньшей степени суммарная поглощенная доза излучения
превышает толерантность облучаемых тканей, тем реже наблюдаются
местные лучевые повреждения (см. табл. 1).
Толерантная (переносимая) доза – доза, при которой частота поздних
осложнений не превышает 5 %. Толерантная доза зависит от режима облучения
и объема (площади) облучаемой ткани. Для соединительной ткани это значение
принято равным 60 Гр при площади облучения 100 см 2 при ежедневном
облучении по 2 Гр.
Таблица 1
Толерантные дозы гамма-излучения для различных органов и тканей
при мелком фракционировании (по 2 Гр 5 раз в неделю)
(Павлов А.С. и др., 1980)

Орган / ткань Суммарная очаговая Единицы


доза, Гр ТДF
Кожа 50–60 82–106
Подкожная жировая клетчатка 60 100
Слизистая оболочка полости рта 30 50
Хрящ 55–100 89–100
Кость 80 132
Головной мозг 40–45 52–75
Продолговатый мозг 25 35
Спинной мозг 30–45 50–75
Лимфатические узлы 50 50
Сердце 45 75
Легкое 30 50
Пищевод 60 100
Тонкая кишка 35 56
Мочевой пузырь 60 100
Прямая кишка 50–60 82–100

Примечание. Таблица рассчитана на стандартную облучаемую площадь поля 100 см 2


или объема 1000 см3. Поправку на толерантность большего или меньшего облучаемого
объема получают с помощью параметра Y, указанного в специальных таблицах.

5
В радиобиологической и клинической практике лучевые осложнения
делят на общие и местные. Общая лучевая реакция – это реакция всего
организма на воздействие ионизирующего излучения. Местные лучевые
осложнения развиваются в области поля облучения, применявшегося при
лучевой терапии.

ОБЩАЯ ЛУЧЕВАЯ РЕАКЦИЯ

Общая лучевая реакция организма связана не только с прямым действием


радиации, но и с интоксикацией продуктами распада опухоли и
непосредственным повреждением клеточных элементов жизненно важных
органов.
Выраженность общей лучевой реакции зависит от области облучения,
интегральной поглощенной дозы и ритма облучения. Реакция сильнее, если в
зону облучения попадают органы живота, малого таза, грудной полости. В
настоящее время при использовании источников излучения высоких энергий, в
том числе дистанционной гамма-терапии, общая реакция обычно выражена
незначительно и редко приходится прибегать к перерывам в лечении.
Клиническое проявление общей лучевой реакции определяется
нарушением функции центральной нервной системы (повышенная
раздражительность, головная боль, головокружение, нарушение сна). После
облучения головного мозга у больных может отмечаться снижение памяти,
быстрая утомляемость при умственной нагрузке.
Нарушение сердечно-сосудистой системы наблюдается у больных с
органическими изменениями в сердце и сосудах, а также при непосредственном
облучении области сердца, головы, шеи и живота. Изменения эти носят
преимущественно функциональный характер и проявляются учащением пульса,
аритмией, иногда появлением систолического шума, понижением
артериального давления. При функциональных исследованиях выявляются
изменения в нервно-проводниковой системе и самой мышце сердца.
Со стороны легких наблюдается угнетение дыхательной функции
(одышка с укороченным вдохом, кашель).
Иногда наблюдаются симптомы нарушения желудочно-кишечного тракта
(тошнота, рвота, понос, снижение или извращение аппетита, сухость во рту,
или, наоборот, усиленная саливация, чувство горечи или металлического
привкуса).
Клиническая картина общей лучевой реакции обычно неярко выражена и
поэтому большое значение для ее оценки имеют изменения со стороны крови.
При небольших интегральных поглощенных дозах в организме определяется
снижение числа нейтрофильных лейкоцитов и лимфоцитов, моноцитов, иногда
небольшая эозинофилия, тромбоцитопения. Поэтому, чтобы не пропустить
начала общей лучевой реакции необходимо производить клинический анализ
крови каждые 5–7 дней. По окончании облучения эти изменения устраняются.
При больших интегральных дозах развивается более глубокая лейкопения
(особенно за счет снижения числа лимфоцитов), тромбоцитопения, умеренная
6
анурия. Уменьшение числа лейкоцитов на 20–30 % от исходного уровня
следует рассматривать как признак лучевой реакции. Одновременно
отмечаются понижение вязкости и свертываемости крови, удлинение времени
кровотечения и нарушения ретракции сгустков крови, повышается
проницаемость капилляров.
Не следует ждать появления лучевых реакций. Их следует
предупреждать. Общая лучевая реакция обратима. Все нарушенные процессы в
органах и системах постепенно восстанавливаются и через 3–8 месяцев
приходят в норму.
Для предупреждения и лечения общей лучевой реакции больному
назначают богатое витаминами питание с достаточным количеством жидкости
(не менее 2 л в день), прогулки на свежем воздухе, комплекс средств,
включающих стимулирующие кроветворения (в частности, лейкопоэз),
средства антитоксичекого ряда, антигистаминные и противовоспалительные
препараты.

МЕСТНЫЕ ЛУЧЕВЫЕ РЕАКЦИИ И ПОВРЕЖДЕНИЯ

В практике различают местные лучевые реакции и повреждения –


развитие изменений в зоне облучения. Лучевыми реакциями называют такие
изменения в тканях, которые проходят в течение 2–4 недель после облучения. К
лучевым повреждениям относят функциональные и органические изменения
органов и тканей, которые требуют специального лечения и могут быть
ранними и поздними. К ранним местным относят лучевые повреждения,
развивающиеся в процессе лучевой терапии или в ближайшие 3 месяца (100
дней) – это крайний срок восстановления сублетально поврежденных клеток.
Поздними считают местные лучевые повреждения, развившиеся после
указанного срока, часто через много лет.
Подразделение местных лучевых повреждений на ранние и поздние
связано с их различными патогенетическим механизмом и методами лечения.
Если наряду с повреждением генетического аппарата клетки и снижением
репаративных процессов основными в генезе ранних лучевых осложнений
являются функциональные расстройства, в первую очередь нарушения
кровообращения, то в основе развития поздних лучевых повреждений лежат
морфологические повреждения кровеносных и лимфатических сосудов.
Общим для ранних и поздних местных лучевых повреждений является
выделение 4 степеней их выраженности, с нарастанием тяжести повреждения
от I до IV (см. табл. 2). Такая классификация обеспечивает единообразие
проявлений, порядок в учете и определений.

7
Таблица 2
Классификация местных лучевых повреждений
(Киселева Е. С. и др., 1996)

Орган / Степень
ткань I II III IV
Ранние лучевые повреждения
Кожа Очаговая Яркая эритема, Сливной Некроз
слабовыраженная очаговое влажный
эритема, влажное эпидермит
эпиляция, сухое шелушение,
шелушение, умеренный отек
пониженная
потливость
Слизистая Гиперемия, Серозно- Выраженный Изъязвление,
оболочка слабые боли (нет геморрагиче- серозно- некроз,
необходимости в ский отек, геморрагиче- кровотечение
применении умеренные боли ский отек,
анальгетиков) (требуются нужны
анальгетики) анальгетики
Глаза Слабый Умеренный Выраженный Потеря зрения
конъюнктивит, конъюнктивит и кератит с (на один глаз или
гиперемия склеры кератит, сухой изъязвлением оба глаза)
или без нее глаз, воспаление роговицы,
радужной снижение
оболочки, зрения и
светобоязнь уменьшение
полей зрения,
острая
глаукома,
панофтальмит
Слюнные Небольшая Выраженная Отсутствие Острый некроз
железы сухость во рту, сухость, густая слюны, слюнных желез
изменение вкуса, слюна, извращение
металлический заметные вкуса
привкус изменения вкуса
Глотка и Слабая дисфагия, Боль при Выраженная Полная
пищевод необходимость в глотании, дисфагия. непроходимость,
анальгетиках необходимость Уменьшение изъязвление,
в применении массы тела перфорация,
наркотиков более 15 %. свищ
Требуется
зондовое или
парентеральное
питание
Гортань Слабая или Стойкая Речь шепотом, Кровохарканье,
периодически охриплость, боли в горле одышка.

8
возникающая боли, или ушах, Необходимость
охриплость, иррадиирующие сливной трахеостомии
кашель, гиперемия в ухо, боли в фиброзный или интубации
слизистой горле, очаговый отек,
оболочки отек, кашель, необходимость
требуются в наркотиках
анальгетики
Желудочно- Анорексия с Анорексия с Анорексия с Острая кишечная
кишечный потерей массы потерей массы потерей массы непроходимость,
тракт тела до 5 %, тела > 5 %, тела 15 %, кишечное
тошнота, тошнота, рвота,диарея, атония кровотечение.
дискомфорт боли в животе, кишечника. Некроз
необходимость Большое кишечника
приема количество
анальгетиков слизистого или
кровянистого
отделяемого
Прямая Гиперемия Катаральный Эрозивно- Язвенный ректит,
кишка слизистой ректит десквамативный геморрагии
оболочки ректит
Легкие Слабый сухой Стойкий Сильный Выраженная
кашель, одышка кашель, одышка кашель, одышка дыхательная
при напряжении при в покое. недостаточность
минимальной Клиническая
нагрузке или
рентгенологи-
ческая картина
острого
пневмонита
Мочевая Учащенное Частое (каждый Выраженная Профузная
система мочеиспускание час) дизурия. Боли в гематурия.
или ночное мочеиспуска- тазе, гематурия, Изъязвление или
недержание мочи, ние, эрозивный некроз стенки
дизурия, не потребность в цистит мочевого пузыря
требующая анальгетиках,
лечения катаральный
цистит
Влагалище Гиперемия Сухой Влажный Эрозивно-
слизистой эпителиит эпителиит язвенный
оболочки кольпит
Сердце и Отсутствие жалоб, Объективные Сердечная Выраженная
перикард на наличие данные Недостаточ- сердечная
изменений на ЭКГ (рентгеногра- ность, недостаточность,
фия, ЭКГ), стенокардия, стенокардия,
свидетельст- перикардит, аритмия,
вующие о требующий экссудативный
сердечной лечения перикардит
недостаточно-

9
сти, перикардит,
не требующий
лечения
ЦНС Незначительные Значительные Неврологиче- Парез, паралич,
неврологические неврологиче- ские кома или
расстройства, не ские расстройства, припадки чаще 3
требующие расстройства, требующие раз в неделю
лечения требующие госпитализации
лечения
Поздние лучевые поражения
Кожа Пигментация. Очаговая Выраженные Лучевая язва,
Слабовыраженная атрофия, телеангиэкта- лучевой рак
атрофия. телеангиэкта- зии,
Выпадение волос зии, гипер- атрофический
трофический или гипертро-
дерматит фический
дерматит,
занимающий
все поле
Подкожная Небольшое Умеренный Выраженный Некроз
ткань уплотнение смещаемый фиброз
фиброз
Слизистая Незначительная Умеренная Выраженная Изъязвление
оболочка атрофия атрофия, атрофия,
телеангиэкта- телеангиэктазии
зии, небольшое
количество
слизи
Слюнные Легкая сухость во Умеренная Полная сухость Фиброз
железы рту, сохранение сухость во рту, в полости рта
реакции на слабая реакция (отсутствие
стимуляцию на стимуляцию реакции на
стимуляцию)
Спинной мозг Слабый синдром Выраженный Объективные Лучевой миелит,
раздражения синдром неврологиче- паралич
раздражения ские
расстройства на
уровне или
ниже зоны
облучения мозга
Головной Слабая головная Умеренная Сильная Припадки или
мозг боль, легкая головная боль, головная боль, паралич
летаргия сильная дисфункция
летаргия ЦНС (частичная
потеря силы или
дискинезии)
Глаза Бессимптомная Симптомная Выраженный Панофтальми,
катаракта, катаракта, кератит, слепота
10
поверхностное умеренное выраженная
изъязвление изъязвление ретинопатия
роговицы или роговицы, или слепота,
кератит незначительная отслойка
ретинопатия и сетчатки,
глаукома глаукома
Гортань Хрипота, Умеренный Сильный отек, Некроз
незначительный отек, хондрит выраженный
отек хондрит
Легкие Отсутствие Умеренно Выраженный Выраженная
симптомов или выраженные лучевой дыхательная
слабовыраженные рентгенологиче- пневмофиброз недостаточность,
и симптомы ские изменения необходимость
(сухой кашель), в зоне вспомогательной
незначительные облучения вентиляции
ретгенологические легких
изменения в
легких
Сердце и Незначительные Умеренная Выраженная Выраженная
перикард изменения ЭКГ, стенокардия стенокардия, сердечная
синусовая напряжения, увеличение недостаточность,
тахикардия 110 сердце сердца, тампонада сердца
ударов в покое нормальных умеренная
размеров, сердечная
стойкие недостаточ-
изменения ЭКГ, ность,
экссудативный изменения ЭКГ,
перикардит слипчивый
перикардит
Пищевод Незначительный Невозможно Невозможно Некроз,
фиброз, умеренное проглотить проглотить перфорация,
затруднение твердую пищу твердую пищу, свищ
глотания наличие болей
Кишечник Неустойчивый Умеренные Выраженные Стеноз кишки,
стул, выделение диспептические диспепсические ректовагиналь-
небольшого явления, изменения, ные,
количества слизи значительные уменьшение ректовезикаль-
или крови, выделения массы тела > 20 ные свищи
атрофия слизистой слизи и крови. %, анемия,
оболочки Эрозивно- язвенный
десквамативный ректит,
ректит, атрофия рубцовосклеро-
слизистой тические
оболочки с изменения
телеангиэкта-
зиям
Печень Тошнота, Умеренные Печеночная Печеночная кома
диспепсические нарушения недостаточ- или

11
расстройства, функции ность, низкие энцефалопатия
незначительные печени, показатели
нарушения сывороточный альбумина, отек
функции печени белок в норме или асцит
Почки Переходящая Стойкая Выраженная Злокачественная
альбуминурия, альбуминури, альбуминури, гипертензия,
незначительное умеренная гипертензия, уремическая кома
нарушение гипертензия, анемия,
функции почек, содержание почечная недо-
содержание остаточного статочность,
остаточного азота азота увеличено содержание
и креатинина в в 1,8 раза, остаточного
пределах нормы креатинина – в 2 азота увеличено
раза более чем в 1,8
раза,
креатинина –
более чем в 2
раза
Мочевой Слабая атрофия Выраженная Инкрустирован- Сморщенный
пузырь слизистой атрофия с ный цистит, мочевой пузырь
оболочки, генерализован- снижение (емкость 100 мл),
отдельные ными емкости пиело- и
телеангиэктазии, телеангиэкта- мочевого уретероэктазии,
мочевыводящая зиями, пузыря, везикоректаль-
функция не периодическая выраженные ные и везикова-
нарушена, макроскопиче- нарушения гинальные свищи
катаральное ская гематурия, мочевыдели-
воспаление умеренное тельной
нарушение функции почек
мочевыделите-
льной функции
почек
Влагалище Атрофия Умеренная Выраженная Язвенный
слизистой индурация и индурация и кольпит, свищи
оболочки телеангиэктазии телеангиэктазии
Кости Остеонекроз, Остеорадио- Остеорадио- Патологический
бессимптомное некроз с некроз, синдром
течение бесимптомным остеомиелит с
течением, болевым
задержка роста синдромом
Суставы Небольшая Ускоренная Выраженная Некроз,
ригидность ригидность с ригидность контрактура или
сустава с нарушением сустава с резким анкилоз сустава
незначительным движений, ограничением
ограничением слабые боли в движений и
движений суставе болевым
синдромом

12
Лимфатиче- Перемежающийся Постоянный Выраженный Слоновость
ские сосуды лимфостаз отек конечности отек конечности конечности
без трофических с умеренным
изменений кожи фиброзом кожи
и подкожной
клетчатки

Развитие местных лучевых повреждений представляется в виде


следующей патогенетической схемы. На начальных этапах происходит
повреждение капиллярного звена кровеносной системы, проявляющееся
первоначально функциональными (стаз, спазм), а затем и морфологическими
изменениями. Что приводит к повышению давления в капиллярах и нарушению
процессов микроциркуляции. Вследствие этого часть крови, минуя капилляры,
переходит из артериального колена в венозное и в тканях нарастают явления
гипоксии и как следствие происходит усиление склеротических процессов, что
в свою очередь вызывает нарастание явлений гипоксии, т. е. образуется
порочный круг. При сходстве патогенетической картины развития местных
повреждений их клиническое течение характеризуется значительным
разнообразием. Общим является наличие латентного периода времени между
облучением и появлением первых признаков повреждения. Чем больше доза,
тем период короче. Важной особенностью местного лучевого повреждения
является прогрессирование возникших морфологических изменений. Так,
например, поздний лучевой дерматит переходит в лучевую язву. Наиболее
тяжелым осложнением является малигнизация лучевого повреждения, поэтому
необходимо раннее и возможно радикальное лечение местных лучевых
повреждений.
На частоту местных лучевых повреждений существенно влияет величина
суммарной поглощенной дозы и продолжительность периода времени после
лучевой терапии: чем больше времени прошло после облучения, тем больше
вероятность возникновения местных повреждений. Прямой связи между
клиническими проявлениями ранних и развитием поздних лучевых
повреждений удается установить лишь у 30–50 % больных. У других больных
отмечаются только ранние лучевые реакции и повреждения, или их в ранние
сроки не было и местные лучевые повреждения развивались спустя многие
годы после лучевой терапии. Однако если прямая корреляция между ранними и
поздними лучевыми повреждениями отсутствует, то прямая патогенетическая
связь между ними существует – они имели скрытый субклинический характер.
Лучевые осложнения кожи. Основной причиной их развития является
переоблучение кожи и подлежащих тканей при совмещении полей облучения, а
также вследствие недоучета доз ионизирующего излучения при изменении
противоположных полей облучения и другие погрешности. Помимо этого,
различные участки кожного покрова имеют разную радиочувствительностью
Наибольшей обладают кожа подмышечных впадин, локтевых сгибов, паховых
складок, области век, шеи.

13
Ранние лучевые повреждения характеризуются выраженной болью и
жжением в зоне поражения. При суммарной дозе в 35 Гр при дистанционной
гамма-терапии определяются эритема, небольшая отечность и болезненность.
При дозе в 45 Гр эритема более яркая, отечность выражена больше. Затем
развивается сухой радиодерматит, который заканчивается отслойкой
эпидермиса. Кожа долго шелушится, остается сухой и пигментированной.
Лишена волос. При дальнейшем увеличении дозы образуется экссудативный
или влажный радиодерматит – пузырьки, наполненные серозной жидкостью,
вскрываются, отторгается эпидермис, остается мокнущая ярко-розовая
поверхность, иногда покрывающаяся пленкой фибрина. Эпителизация
продолжается обычно 2–4 недели, кожа длительное время
гиперпигментирована и шелушится. При внутритканевой гамма-терапии
реакция кожи к моменту удаления препарата достигает степени влажного
радиодерматита.
В поздние сроки после лучевой терапии (наружного облучения)
наблюдается атрофия эпидермиса, стойкая или частичная эпиляция волос.
Кожа суха, истончена, нередко развиваются телеангиэктазии. В покровных
тканях могут возникнуть и некрозы. Это может произойти и через годы после
лучевого лечения. Особенно при неблагоприятных условиях воздействия на
поле облучения механических или химических травм, инсоляции и пр. Лучевые
язвы отличаются стойкостью и нередко требуют хирургического лечения –
пересадки кожи на поверхность грануляций или иссечение пораженного
участка с последующей пластикой. При длительном существовании язвы может
развиться лучевой рак кожи.
В условиях современной лучевой терапии при дистанционном облучении
поздние лучевые осложнения со стороны кожи встречаются редко. Кожные
реакции ограничиваются эритемой или сухим радиодерматитом. Вместе с тем,
учитывая, что при использовании излучений высоких энергий максимум дозы
смещается в глубину. Чаще стали встречаться лучевые фиброзы подкожной
клетчатки.
Лечение местных лучевых повреждений должно быть комплексным.
Эффективным методом лечения будет тот набор средств и способов, который
способствует нормализации тканевой и регионарной циркуляции в зоне
лучевого поражения. Оно состоит из общеукрепляющей терапии и местного
применения противовоспалительных рассасывающих лекарственных средств
(аппликации 10%-го раствора димексида (ДМСО), мази «Левосин», «Ируксол»,
«Олазол», метилурациловая). В первый период лечения систематически
припудривают поля облучения индифферентной пудрой. С момента появления
эритемы кожу смазывают жирным кремом, рыбьим жиром, абисилом. При
атрофическом дерматите применяют местно стероидные и
витаминизированные масла. При гипертрофическом дерматите проводится
рассасывающая терапия с применением диметилсульфоксида, лидазы,
глюкокортикостероидов. Основным методом лечения поздних лучевых
повреждений считается радикальное иссечение поврежденных тканей с
последующей кожной пластикой.
14
Лучевые осложнения слизистых. Реакция на облучение слизистых
оболочек начинается с гиперемии и отечности. Слизистая теряет блеск,
уплотняется за счет ороговения эпителия. Затем наступает десквамация
эпителия с появлением отдельных эрозий, покрытых некротическим налетом.
Далее отторжение эпителия принимает распространенный характер. Возникает
фаза сливного пленчатого радиоэпителиита – на ярко-красном фоне
определяется эрозированная поверхность, покрытая белым фиброзным
налетом. Эпителизация эрозий после окончания лучевой терапии происходит в
течение 10–15 дней, но еще некоторое время отмечается гиперемия слизистой
оболочки. При облучении гортани лучевая реакция проявляется в развитии
ларингита разной степени выраженности, появляются сухость во рту, боль в
горле, охриплость, кашель с большим количеством вязкой мокроты. При
облучении полости рта болезнен приѐм пищи, изменяются вкусовые ощущения.
Может наступить ксеротомия – нарушение функции слюнных желез.
Слюноотделение нормализуется через 2–4 недели, вкусовые ощущения через 3–
5 недель после окончания лучевой терапии.
Лучевые реакции слизистых оболочек развиваются при облучении полых
органов (гортань, полость рта, пищевод, кишечник, мочевой пузырь и др.). Они
могут наблюдаться одновременно с лучевой реакцией кожи или изолированно.
Радиочувствительность слизистых оболочек зависит от гистологического
строения, которое бывает различным даже в пределах одного полостного
органа. Например, слизистая оболочка мягкого неба и небных дужек, имеющая
неороговевающий эпителий, более чувствительна к излучению, чем слизистая
оболочка твердого неба, десны, спинки языка и щек, состоящая из
ороговевающего эпителия. Слизистая оболочка из цилиндрического эпителия
(голосовые связки) еще более радиорезистентна. Лучевая реакция на слизистой
оболочке мягкого неба, дужек, дна полости рта возникает и заканчивается
раньше, чем на коже, а изменения слизистой оболочки щек, глотки, спинки
языка возникают одновременно с реакцией на коже и вместе с ней
заканчиваются.
Сравнительно мало чувствительна к излучению слизистая оболочка
прямой кишки, она без особых осложнений переносит высокие дозы (50–60 Гр),
такая же чувствительность слизистой оболочки матки. Для слизистой оболочки
влагалища и мочевого пузыря максимальной переносимой дозой является 55–
60 Гр.
Восстановительные процессы в слизистых оболочках протекают
интенсивно и обычно без осложнений. Только при повторных облучениях и
больших поглощенных дозах наблюдаются атрофия слизистой, развитие
телеангиоэктазий.
Лечение. Для предупреждения и лечения лучевых реакций слизистых
оболочек проводится санация облучаемых полостей, отменяют раздражающую
пищу, курение, спиртные напитки. Полости промывают слабыми
дезинфицирующими растворами, вводят в них витаминизированные масла
попеременно с 1%-ым раствором новокаина.

15
При лучевой терапии органов брюшной полости и таза в зону облучения
всегда попадает кишечник, часто мочевой пузырь, печень.
Лучевые осложнения кишечника. Если доза превышает толерантность
кишечника. То возникают повреждения его стенок. В зависимости от
локализации лучевого повреждения различают ректиты, ректосигмоидиты и
энтероколиты. По характеру патологического процесса они подразделяются на
катаральные, эрозивно-десквамативные, инфильтративно-язвенные и некроз
стенки. Наиболее тяжелыми являются некрозы и инфильтративно-язвенные
процессы, особенно при повреждении тонкой кишки (толерантная доза для нее
составляет 35 Гр). При облучении живота могут возникнуть тенезмы, частый
жидкий стул со слизью, т. к. слизистая оболочка тонких кишок особенно
чувствительна к ионизирующей радиации (толерантная доза для нее составляет
35 Гр). Жалобы больных с поздними лучевыми ректитами и
ректосигмоидитами сводятся к наличию постоянного дискомфорта,
усиливающегося при дефекации, неустойчивого стула со сменой запора
поносом с примесью слизи и крови. Бывают иногда обильные кровотечения.
Эндоскопическая картина лучевого повреждения кишечника
характеризуется выраженными изменениями кровеносных сосудов. В ранние
сроки наблюдается выраженная гиперемия слизистой оболочки (катаральная
форма). По мере увеличения времени, прошедшего после облучения. На фоне
атрофии слизистой оболочки выявляются ангиотелеэктазии (отдельные
значительно расширенные кровеносные сосуды), нарушение целостности
которых приводит к перемежающимся обильным кровотечениям из прямой
кишки. При эрозивно-язвенной форме лучевого повреждения кишечника –
поверхностные нарушения целости слизистой оболочки (эрозия) или
поражение и глублежащих слоев стенки кишки с подрытыми или твердыми
краями (язва). Эти изменения чаще наблюдаются на передней стенки прямой
кишки, а при энтероколитах – на всем протяжении облученного сегмента
кишки. Лучевые поражения кишечника могут привести к развитию рубцовых
стриктур и долго не заживающих свищей. У больных с лучевыми
повреждениями кишечника изменяется его абсорбционная функция с
нарушением всасывания и усвоения белков, липидов, витамина В12, железа.
Наиболее выражены эти нарушения у больных с лучевым энтероколитом.
Лечение должно быть комплексным с применением медикаментозной
терапии местного и общего действия. Местное лечение направлено на
снижение воспаления и стимуляцию репарации в поврежденном сегменте
кишки. Ведущие специалисты рекомендуют следующее применение
медикаментозных средств: в течение первой недели применяют очистительные
клизмы с раствором отвара ромашки. При наличии крови в кале – в первые
недели лечения отваром ромашки чередуют с микроклизмами 0,5% раствора
перекиси водорода или 5% раствора аминокапроновой кислоты. В следующие
2–3 недели утром и вечером в толстую кишку вводят 50–75 мл 5% раствора
диметилсульфоксида (ДМСО) в сочетании с 30 мг преднизолона. В
последующие 2–3 недели назначают масляные микроклизмы мази «Синтазон»,
10% мази метилуразола, каратолина, масла шиповника или облепихи. В
16
качестве жировых микроклизм на ночь применяют любые масла (рыбий жир,
оливковое или подсолнечное масло и т. п.). При болях в прямой кишке
назначают свечи метилурацила с новокаином, анестезином, платифиллином и
преднизолоном. При наличии у больных ректовагинальных или
ректовезикальных свищей диаметром до 1 см такое лечение приводит к их
закрытию. При ректальных свищах диаметром более 2 см рекомендуется
выводить сигмовидную кишку с формированием постоянного заднего прохода
в левой подвздошной области, это предотвращает развитие уросепсиса.
Лучевые осложнения почек развиваются при их непосредственном
облучении, превышающим 20 Гр при воздействии на область почек и 35 Гр – на
одну почку. Поражение одной почки может протекать без выраженной
клинической картины и выявляться с помощью радиодиагностики.
Двустороннее поражение проявляется симптомами почечной недостаточности,
нефрита или гипертонии. Острый лучевой нефрит может развиваться через 7–8
месяцев после облучения. Тяжелое состояние длится 4–6 месяцев, после чего
может наступить улучшение. Однако симптомы хронического нефрита
остаются. Хронический лучевой нефрит развивается через 8–9 месяцев после
облучения и клинически проявляется гипертонией, анемией, альбуминурией,
повышением мочевины в крови. Поздняя злокачественная гипертония может
развиться через 18–24 месяца, имеет прогрессирующее течение с летальным
исходом.
Лучевые осложнения мочевого пузыря могут возникнуть при различных
методах лучевой терапии опухолей мочевого пузыря, рака шейки матки и реже
– рака прямой кишки. Ранние лучевые повреждения мочевого пузыря делят на
катаральные, эрозивно-десквамативные и язвенные. К поздним лучевым
повреждениям, являющимся чаще исходом ранних повреждений, относят
атрофический лучевой цистит, позднюю лучевую язву пузыря с длительным,
нередко рецидивирующим течением, фиброз со сморщиванием мочевого
пузыря, некроз с образованием свища, реже псевдорака. Причиной лучевых
повреждений является малая толерантность органа к облучению и слабо
выраженная способность его тканей к регенерации.
Предрасполагающим фактором является инфекция. Склеротические
изменения в тазовой клетчатке, распространяющиеся на мочеточники, приводят
к гидро- или пиелонефрозу.
Лучевые повреждения мочевого пузыря могут быть ограниченными (при
внутритканевой лучевой терапии опухолей мочевого пузыря, при лучевой
терапии шейки матки, при которой страдает задняя стенка и дно мочевого
пузыря) и диффузными при дистанционной гамма-терапии. Лучевые циститы
проявляются частыми позывами на мочеиспускание, резью по ходу уретры,
болями в области мочевого пузыря, которые возникают после подведения
очаговой дозы 50–60 Гр.
Лечение. При лучевых циститах применяется интенсивная
противовоспалительная и стимулирующая репаративные процессы терапия.
Назначают антибиотики широкого спектра действия, инстилляции в мочевой
пузырь антисептических растворов и средств, стимулирующих репарацию
17
(растворы протеолитических ферментов, 5%-ый раствор димексида, 10%-ый
раствор дибунола или метилурацила). При стенозе мочеточников осуществляют
их антеградное бужирование. С целью предотвращения лучевого стеноза
мочеточников проводится рассасывающая терапия в виде микроклизм 10%-го
диметилсульфоксида в сочетании с глюкокортикостероидами в течение 30–40
дней. При нарастании гидронефроза и угрозе уремии показаны коррегирующие
операции.
Лучевые осложнения печени. Иногда при облучении опухолей
источниками высоких энергий в зону прямого облучения попадает часть
печени. По вопросу же радиочувствительности печени в литературе имеются
весьма противоречивые данные. По нашим данным, у больных, облучаемых на
бетатроне 25 МэВ, в зону облучения которых попадала часть левой доли печени
в суммарной дозе от 20 до 60 Гр, непосредственно после облучения
развивались признаки радиационного гепатита (гистологические и
радионуклидные исследования). В сроки от 4 месяцев до 2,5 лет после лучевого
лечения при дозе до 30 Гр в облученном участке развивается физиологическая
регенерация и функциональная активность восстанавливается. При дозах
облучения части печени от 30 до 60 Гр признаков восстановления не
отмечается, образуется фиброз.
При облучении грудной клетки могут возникнуть осложнения со стороны
легких, сердца, пищевода.
Лучевые осложнения в легочной ткани начинаются с функциональных
нарушений. В основе их лежит нарушение проницаемости сосудов с
последующим отеком, кровоизлияниями, стазом, экссудацией. Ранние лучевые
повреждения легких чаще протекают как острая лучевая пневмония.
Мелкоочаговая дольковая пневмония с преобладанием перибронхиально-
периваскулярных изменений. На рентгенограммах – усиление рисунка корней и
легких, массивные инфильтраты, может быть долевой и субдолевой отек.
Ранние лучевые повреждения легких, характеризуются кашлем, одышкой,
болями в груди, повышением температуры. Лучевой пневмонит появляется
через 3–6 месяцев после облучения. У больного он проявляется в виде сухого
надсадного кашля с умеренно отделяемой мокротой, болями в грудной клетке,
субфебрильной температурой. Выслушиваются влажные мелкопузырчатые
хрипы. На рентгенограммах – понижена пневматизация легочной ткани,
усиление легочного рисунка в парамедиальных отделах. Часто воспалительный
процесс принимает хроническое течение с периодами обострения в весенне-
осеннее время. Поздние лучевые изменения развиваются через 1–2 года в виде
локального фиброза. Клиническая картина скудная. У больных отмечается
небольшой кашель, одышка при физическом напряжении. Клиника не
соответствует обширным рентгенологически определяемым изменениям в
легких – лучевой пневмосклероз проявляется подтягиванием корня легкого,
смещением трахеи в сторону фиброзных изменений, мелкими очагами
инфильтрации. Частота лучевых поражений легких и их тяжесть возрастает по
мере увеличения поля облучения.

18
Лечение включает противовоспалительные мероприятия и
профилактическое лечение пневмосклероза. Противовоспалительное лечение
заключается в назначении массивной антибиотикотерапии с
бронхолитическими смесями, отхаркивающими средствами. При остром
лучевом пневмоните назначают ингаляции кислорода, эуфиллин, кордиамин,
глюкозиды, диуретики. Важное значение имеет применение антикоагулянтов
(гепарин, пелентан). Наиболее эффективное средство лечения поздних лучевых
повреждений легких – ингаляция димексида (ДМСО) с преднизолоном, курс
лечения 15–20 ингаляций.
Лучевые осложнения сердца проявляются в виде дистрофии миокарда,
слипчивого перикардита наступают при дозах свыше 50 Гр. Толерантной дозой
на сердце считают 45–50 Гр.
Лечение лучевых повреждений сердца в основном симптоматическое.
При лучевых экссудативных перикардитах показана пункция перикарда с
эвакуацией жидкости и последующим введением кортикостероидов.
Лучевые осложнения пищевода в зависимости от поглощенной дозы
проявляются мукозитами различной степени выраженности (гиперемия, отек,
очаговый или сливной эпителиит), болями при прохождении пищи, слюны,
чувства жжения в пищеводе. После облучения могут развиться рубцовые
сужения и бронхоэзофагеальные свищи
Для предупреждения и лечения эзофагита назначается жидкая щадящая
пища. Перед едой и облучением рекомендуется проглотить кусочек сливочного
масла или 1–2 столовые ложки оливкового, а также ежедневно натощак
принимать 50–100 мл 1%-го раствора новокаина. Обязательным является
назначение витамина Р (по 0,05 г 2–3 раза в день перед едой), антигистаминных
препаратов (димедрол, супрастин), транквилизаторов (седуксен, тазепан).
Применяют солкосерил как местно, так и внутримышечно (по 4 мл в течение
20–30 дней). При общирных некробиотических процессах ингибиторы
биогенно активных кининов (трасилол, контрикал, цалол).
Лучевые осложнения спинного мозга возникают часто, так как его
трудно исключить из зоны больших доз при облучении опухолей некоторых
локализаций. Симптомы лучевого миелита – резкие боли в области затылка,
раздражительность, быстрая утомляемость. Боли в области крестца с
иррадиацией по задней поверхности ног до пяток. Снижение мышечной силы,
онемение в конечностях, неуверенная походка. Как правило, уровень
поражения располагается на 3–6 сегментов ниже облученного места
(объясняется нарушением кровообращения в сегментах спинного мозга с
развитием гипоксии). Эти симптомы могут появиться через 2–5 месяцев до 5
лет после облучения. В дальнейшем появляются симптомы поражения
облученных сегментов спинного мозга. Необходимо проводить
дифференциальную диагностику миелитов и метастазов.
Лучевые осложнения головного мозга. Симптомы церебрального
поражения проявляются через 3–5 и более лет после окончания курса лучевого
лечения. У больных могут возникнуть расстройства памяти, изменения в
эмоциональной сфере, пароксизмальных состояний и пирамидных нарушений.
19
Поздний лучевой радиационный некроз мозга характеризуется тяжелым
поражением сосудов типа фибриноидного некроза и полной демиелинизацией
пораженного участка.
Лучевые осложнения костной ткани. Часто в процессе облучения в
зону воздействия ионизирующего излучения попадают костные образования.
Изменения в костной ткани могут быть различными – от легкого
скоропроходящего нарушения остеобластической функции до остеонекроза,
остеомиелита, патологического перелома. Лучевые поражения костей, как
правило, развиваются в отдаленном периоде. Клиника лучевых повреждений
костей разнообразна и зависит от возраста больного и величины поглощенной
дозы. У детей, в зависимости от возраста, доза от 1,5 до 10 Гр в области
эпифизов и метафизов костей достаточна для того, чтобы вызвать временную
задержку роста кости. Наиболее часто лучевые повреждения у детей
наблюдаются при лучевой терапии ангиом и злокачественных опухолей
конечностей. У взрослых заметные изменения в костях наступают после доз
свыше 30 Гр. Чаще повреждаются шейка бедра после лучевой терапии больных
раком шейки матки, ребер у больных раком молочной железы, верхней и
нижней челюстей у больных раком полости рта.
В первые недели после облучения в костной ткани отмечается
расплавление части капилляров, нарушение проницаемости сосудов,
накопление белкового субстрата в межклеточных пространствах и форменных
элементов с последующей облитерацией. Позднее наблюдается остеопороз,
нередко сопровождающийся переломом. В более тяжелых случаях развивается
асептический очаговый некроз с последующим замещением соединительной
тканью и фиброзом костного мозга. Присоединение инфекции ведет к лучевому
остеомиелиту с медленным отделением секвестров – чаще это возникает при
лучевом лечении опухолей полости рта.
Лечение асептически протекающих лучевых остеонекрозов не требуется.
При переломах необходима иммобилизация отломков, общеукрепляющее
лечение. При лучевом остеомиелите, помимо общеукрепляющего лечения,
необходима борьба с инфекцией. Возможно и хирургическое вмешательство,
направленное на удаление секвестров и некротизированной кости.
В результате облучения зубы изменяют цвет до серо-черных тонов,
покрываются толстым клейким налетом. Снижение микротвердости зубных
тканей ранее всего проявляется в пришеечной области, начиная с эмали,
постепенно распространяется вглубь. В конечном итоге происходит облом
коронки в области шейки зуба. Изменения зубов зависят от быстроты
нормализации постлучевых поражений слизистой оболочки и больших
слюнных желез. Если изменения сохраняются в течение 6 месяцев и более,
преобладают пришеечные циркулярные разрушения всех зубов. При
нормализации слизистой оболочки и слюноотделения в течение 2–3 недель
наблюдаются изменения лишь в облученных зубах по типу патологической
стираемости жевательных поверхностей и режущих краев, возникают
клиновидные дефекты и эрозии твердых тканей. Лучевая терапия у детей

20
вызывает нарушение прорезывания и развитие зубов. На облученных зубах
наблюдаются множественный пришеечный кариес, дегенерация пульпы.
Лучевое лечение может вызвать лучевые повреждения кровеносных и
лимфатических сосудов и лимфоузлов с нарушением региональной циркуляции
дистальнее зон облучения. Чаще эти повреждения локализуются в
подмышечных и пахово-подвздошных областях, проявляются развитием отека
конечностей, половых органов. Могут присоединится рецидивирующие
рожистые воспаления, которые приводят к быстрому увеличению конечностей
в объеме и развитии слоновости, трофическим язвам и даже гангренозному
поражению. Лечение лимфостазов и слоновости основывается на
микрохирургическом восстановлении путей лимфооттока (лимфовенозное
шунтирование).

ЗАДАЧИ И СОДЕРЖАНИЕ ПОСЛЕЛУЧЕВОГО ПЕРИОДА

Выздоровление онкологического больного после курса лучевой терапии


протекает длительней и нередко сопровождается различного рода
осложнениями. Больной, закончивший лучевую терапию, должен быть
предупрежден, что значительные физические нагрузки, травмы, инсоляция
(особенно облученных участков), перегревание, а также переохлаждение,
переутомление или перенапряжение могут спровоцировать ухудшение его
здоровья. Всякое недомогание должно служить поводом для обращения к
врачу. Основные рекомендации больному, закончившему курс лучевого
лечения, целесообразно изложить в специальной памятке, выдаваемой на руки.
В этой памятке, помимо указанных ограничений в режиме поведения больного,
должны быть даны сведения по питанию и следующие указания: больной
должен находиться под наблюдением районного онколога.
Онкологическая практика свидетельствует, что многие больные,
подвергшиеся успешной радикальной лучевой терапии, спустя некоторое время
практически могут считаться здоровыми, и в ряде случаев нет необходимости
ограничивать их трудовую деятельность. Тщательное врачебное наблюдение за
больным в послелучевом периоде необходимо не только в порядке контроля и
профилактики, но и в связи с развитием различного рода осложнений. Нередко
у больных, получавших лучевую терапию, появляются признаки нарушения
деятельности сердечно-сосудистой системы, изменяется морфологическая
картина крови, сопротивляется к так называемым «простудными
заболеваниям», резко снижается, церебростатические расстройства, изменения
деятельности обонятельного и вкусового анализаторов, нарушение
электрофизиологичесокй активности головного мозга и др. Таких больных в
случае необходимости консультируют с соответствующими специалистами и
назначают лечение с учетом их общего состояния и возраста. Лечение больных
с лучевыми повреждениями планируют с учетом клинического обследования.
Лечение должно быть комплексным и направлено на уменьшение симптомов
заболевания.

21
В случаях рецидива злокачественной опухоли может возникнуть вопрос о
целесообразности проведения повторного курса лучевой терапии. Облучение
рецидивных опухолей, возникших из радиорезистентного остатка, обычно
малоэффективно вследствие их плохой васкуляризации и гипоксии.
Толерантность окружающих тканей и покровов, как правило, значительно
снижена. Поэтому повторная лучевая терапия обычно является паллиативной, с
применением сравнительно низких доз. Попытка повторного облучения после
первого радикального полного курса лучевой терапии обычно заканчивается
только некоторым деструктивным эффектом в опухоли и образованием некроза
– лучевой трофической язвы. Если и была осуществлена при первом курсе
заведомо паллиативная гамма-терапия, то ее задачу при повторном облучении
нельзя расширить до радикальной терапии. Попытка проведения повторного
курса паллиативного облучения в таких случаях может быть предпринята,
однако без больших надежд на успех. Во всех случаях при планировании
повторного курса лучевой терапии следует учитывать остаточную
толерантность тканей и руководствоваться принципом выбора условий
облучения.

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЛУЧЕВЫХ РЕАКЦИЙ И


ОСЛОЖНЕНИЙ

В связи с созданием новых технических устройств, совершенствованием


методик облучения лучевые повреждения теперь редко достигают тяжелой
степени, но они должны постоянно учитываться врачом с целью их
предупреждения и смягчения. Современные требования международной
комиссии по радиологической защите: «Применение ионизирующий излучений
в медицине возможно только тогда, когда ожидаемый риск, возникающий при
воздействии радиации, будет заведомо меньше, чем ожидаемый эффект.».
Лучшей профилактикой осложнений являются совершенствование
методов облучения с использованием современной клинической дозиметрии,
применение способов, обеспечивающих концентрацию дозы в области опухоли,
с резким снижением ее в окружающих здоровых тканях. Местные лучевые
реакции и осложнения являются проявлением общего заболевания, а поэтому
нуждаются в комплексной терапии, повышающей защитные силы организма,
его гистоиммунные реакции и репаративные процессы.
Показания к лучевой терапии больных со злокачественными опухолями
расширяются за счет расширения ее возможностей при сочетании с другими
способами облучения, особенно с методами физического воздействия,
химиотерапией, хирургией.
Несмотря на прогресс, при лучевой терапии остается еще много задач по
усовершенствованию способов избирательного воздействия на
радиочувствительность опухолевых и нормальных тканей, что способствовало
бы улучшению переносимости лучевого лечения и качества жизни. Для
разрешения этой проблемы разрабатываются инновационные технологии, в
частности получение и применение материалов Колетекс и Колегель,
22
обеспечивающие направленное подведение лекарств к области опухоли и
окружающих ее нормальный тканей, что способствует снижению общей
токсичности, профилактике и лечению лучевых реакций и повреждений. Это
дает возможность провести непрерывный курс облучения и сократить сроки
реабилитации. В последние годы стало применяться лазерное и магнитное
сопровождение в сочетании с лучевой терапии.

23
ЗАКЛЮЧЕНИЕ

При обзоре изучаемой темы можно сделать вывод о том, что основной
причиной развития местных лучевых повреждений являются погрешности в
планировании и проведении лучевой терапии, когда применяются высокие
поглощенные дозы, превышающие толерантность здоровых тканей,
недостаточно учитывается дозное распределение ионизирующих излучений в
тканях, наличие у больных сопутствующих заболеваний, и недооцениваются
отдаленный последствия воздействия радиации.
Появляются сообщения о повышении частоты поздних лучевых
повреждений при комбинировании лучевого и хирургического методов
лечения. Это мнение является эмпирическим, а научные труды по анализу
осложненного комбинированного лечения отсутствуют. До настоящего
времени нет единого мнения и четкого представления о причине развития
лучевой патологии, и какую роль каждый из компонентов комбинированного
лечения злокачественного новообразования играет в формировании комплекса
функциональных и органических нарушений.
Таким образом, тенденция к увеличению заболеваемости при
одновременном снижении смертности позволяет прогнозировать увеличение
групп лиц, перенесших радикальное лечение и считающихся условно
здоровыми. У определенной части из них на фоне относительного
благополучия развивается осложнение, что снижает качество жизни. Решение
этой проблемы требует индивидуального подхода к каждому больному и
объединение усилий различных специалистов (Бардачев М.С. с соавт). Только в
этом случае можно ожидать улучшение результатов лечения и обеспечить
достойные условия жизни.

24
ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОПРОВЕРКИ

1. Какие виды лучевых осложнений бывают при лучевой терапии?


2. Каковы пути возникновения общей лучевой реакции?
3. Каковы проявления общей реакции организма на облучение?
4. Каковы типичные реакции кожи и слизистых оболочек на облучение?
5. Какова последовательность возникновения лучевых изменений кожи при
дистанционной лучевой терапии?

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

Тестовые задания № 1

Выберите один или несколько правильных ответов.


1. ТОЛЕРАНТНАЯ ДОЗА – ЭТО ДОЗА, ПРИ КОТОРОЙ ЧАСТОТА
ПОЗДНИХ ЛУЧЕВЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ НЕ ПРЕВЫШАЕТ
1) 5 %
2) нет поздних осложнений

2. ДЛЯ МЕСТНОГО ЛУЧЕВОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ ХАРАКТЕРНО


ПРОГРЕССИРОВАНИЕ МЕСТНЫХ МОРФОЛОГИЧЕСКИХ
ИЗМЕНЕНИЙ
1) да
2) нет

3. ТРЕБУЕТСЯ ЛИ РАНЕЕ ЛЕЧЕНИЕ МЕСТНЫХ ЛУЧЕВЫХ


ПОВРЕЖДЕНИЙ
1) нет
2) да

4. ЛУЧЕВЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ КОЖИ РАНЬШЕ И БОЛЬШЕ ВЫРАЖЕНЫ


ПРИ ПРОВЕДЕНИИ
1) близкофокусной рентгенотерапии
2) дистанционной гамма-терапии
3) мегавольтной терапии

5. ЧТОБЫ НЕ ПРОПУСТИТЬ НАЧАЛО ОБЩЕЙ ЛУЧЕВОЙ РЕАКЦИИ


НЕОБХОДИМО ПРОИЗВОДИТЬ КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ
1) ежедневно
2) каждые 5–7 дней
3) по окончанию лучевого лечения

6. ЗАВИСИТ ЛИ ОТ ВЕЛИЧИНЫ ДОЗЫ ОБЛУЧЕНИЯ СРОКИ


ПОЯВЛЕНИЯ ПЕРВЫХ ПРИЗНАКОВ МЕСТНОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ

25
1) нет
2) да

7. К РАННИМ МЕСТНЫМ ЛУЧЕВЫМ ПОВРЕЖДЕНИЯМ ОТНОСЯТСЯ


ИЗМЕНЕНИЯ, ВОЗНИКАЮЩИЕ В ПРОЦЕССЕ
1) лучевой терапии
2) ближайшие 3 месяца

8. ЛЕЧЕНИЕ МЕСТНЫХ ЛУЧЕВЫХ ПОВРЕЖДЕНИЕ ПРОВОДИТСЯ


1) комплексно
2) только локально

9. ВЫРАЖЕННОСТЬ ОБЩЕЙ ЛУЧЕВОЙ РЕАКЦИИ ОТ ОБЛАСТИ


ОБУЧЕНИЯ
1) зависит
2) не зависит

10. К ПОЗДНИМ МЕСТНЫМ ЛУЧЕВЫМ ПОВРЕЖДЕНИЯМ ОТНОСЯТ


ИЗМЕНЕНИЯ, ВОЗНИКАЮЩИЕ ЧЕРЕЗ
1) 6 месяцев
2) 1 год
3) 10 лет и более

Тестовые задания № 2

Выберите один правильный ответ.

1. ОСОБЕННОСТИ ЛУЧЕВЫХ РЕАКЦИЙ СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК


ЗАВИСЯТ ОТ ГИСТОЛОГИЧЕСКОГО СТРОЕНИЯ
1) да
2) нет

2. ПРИ ОБЛУЧЕНИИ БОЛЬШЕ ПОРАЖАЮТСЯ


1) плоский ороговевающий эпителий
2) плоский неороговевающий эпителий

3. БОЛЬШЕЙ РАДИОЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬЮ ОБЛАДАЕТ СЛИЗИСТАЯ


ОБОЛОЧКА
1) прямой кишки
2) тонкой кишки

4. ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ КАРТИНА ЛУЧЕВОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ


КИШЕЧНИКА ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ ИЗМЕНЕНИЯМИ В РАННИЕ
СРОКИ
1) кровеносных сосудов
26
2) нарушением целостности слизистой оболочки

5. ЛУЧЕВЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЧЕК РАЗВИВАЮТСЯ ПРИ


НЕПОСРЕДСТВЕННОМ ИХ ОБЛУЧЕНИИ, ПРЕВЫШАЮЩИМИ
1) 20 Гр
2) 50 Гр

6. ЧАСТОТА ЛУЧЕВЫХ ПОРАЖЕНИЙ ЛЕГКИХ И ИХ ТЯЖЕСТЬ


ЗАВИСИТ ОТ РАЗМЕРОВ ПОЛЯ ОБЛУЧЕНИЯ
1) да
2) нет

7. ЛУЧЕВЫЕ ПОРАЖЕНИЯ КОСТЕЙ, КАК ПРАВИЛО, РАЗВИВАЮТСЯ


В СРОКИ
1) ближайшие
2) отдаленные

8. У ВЗРОСЛЫХ ЗАМЕТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ В КОСТЯХ НАСТУПАЮТ


ПОСЛЕ ДОЗ
1) до 25 Гр
2) свыше 30 Гр
3) свыше 50 Гр

9. ОСТРЫЙ ЛУЧЕВОЙ ПЕРИОД МОЖЕТ РАЗВИТЬСЯ ПОСЛЕ


ОБЛУЧЕНИЯ ЧЕРЕЗ
1) 1–2 месяца
2) 7–8 месяцев

10. ЛЕЧЕНИЕ МЕСТНЫХ ЛУЧЕВЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПРОВОДИТСЯ


1) комплексно
2) только локально

27
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ТЕСТОВЫМ ЗАДАНИЯМ
Тестовые задания № 1
1–1 2–1 3–2 4–1 5–2
6–2 7 – 1, 2 8–1 9–1 10 – 1, 2, 3

Тестовые задания № 2
1–1 2–2 3–2 4–1 5 –1
6–1 7–2 8–2 9–2 10 – 1

28
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Основная литература:
1. Труфанов Г. Е., Асатурян М. А., Жаринов Г. М., Малаховский В. Н.
Лучевая терапия : учебник для вузов. – Т. 2. – М. : ГОЭТАР-Медиа,
2012. – 208 с.
Дополнительная литература:
1. Терапевтическая радиология : руководство для врачей / под ред. А. Ф.
Цыба, Ю. С. Мардынского. – М. : ООО «МК», 2010. – 552 с. : ил., табл.
2. Линденбратен Л. Д., Королюк И. П. Медицинская радиология (основы
лучевой диагностики и терапии). – Издание второе, переработанное и
дополненное. – М. : Медицина, 2000. – 667 с.
3. Клиническая рентгенорадиология (руководство). Т. 5. Лучевая терапия
опухолевых и неопухолевых заболеваний / под ред. Г. А. Зедгенидзе ;
АМН СССР. – М. : Медицина, 1985. – 496 с.

29
Учебное издание

Галченко Людмила Иннокентьевна


Маточкин Виталий Владимирович

ЛУЧЕВЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ

Учебное пособие для студентов

30