МИНИСТЕРСТВО

ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ Руководителям муниципальных

АЛТАЙСКОГО КРАЯ органов управления
Краевое государственное бюджетное образованием
учреждение дополнительного
образования «Алтайский краевой центр
детского отдыха, туризма и Руководителям
краеведения «Алтай» общеобразовательных
ИНН 2232005757, КП П 222501001
ОГРН 1022201905945
организаций и организаций
г. Барнаул, ул. Гоголя, 183, 656008 дополнительного образования
Тел/факс:(3852) 20-61-58
E-mail: centraltaifal22edu.ru

№ А 0 от pel Ри)2\года
на №______ от года

Информационное письмо

В рамках плана краевых массовых мероприятий с обучающимися и

государственного задания КГБУ ДО «АКЦДОТиК «Алтай» Министерство
образования и науки Алтайского края, краевое государственное бюджетное
учреждение дополнительного образования «Алтайский краевой центр
детского отдыха, туризма и краеведения «Алтай», Региональное отделение
Всероссийского военно-патриотического общественного движения
«Юнармия» Алтайского края проводят краевую детско-юношескую военно-
спортивную игру «Зарничка» (далее Игра) в период с 18 марта по 15 апреля
2021 года.
Игра проводится в выездной форме. После рассмотрения и
формирования заявок судейская бригада выезжает к команде на место
проведения.
Приём нормативов проводится со строгим соблюдением масочного
режима, социальной дистанции, в соответствии с Постановлением Главного
государственного санитарного врача Российской Федерации от 16.10.2020 №
31 "О дополнительных мерах по снижению рисков распространения COV1D-
19 в период сезонного подъема заболеваемости острыми респираторными
вирусными инфекциями и гриппом".
Принять участие в Игре приглашаются команды образовательных
организаций, военно-патриотических клубов, юнармейских отрядов.
Количество участников: 9 (не менее 2 девочек) в возрасте 7-10 лет, которым
на момент начала Игры не исполнилось 11 лет + руководитель.
Место проведения: информация доводится после сбора заявок.
Заявка на участие приним ает ся до 12 м арт а 2021 г. (по форме только в
WORD) e-mail: centrgpv@mail.ru
Контактный телефон: 8(3852)206137 Фролова Лана Владимировна

Форма заявки обязательна к заполнению по предложенному

образцу

Фамилия, имя Число, месяц Место Адрес Контактные

ребенка год, рождения учебы проживания данные
руководителя
группы
(сотовый тел.,
E-mail)

Директор О.П. Савельева

Приложение: Положение о проведении детско-юношеской военно-

спортивной игры «Зарничка».
 Приложение 1 к приказу
КГБУ ДО «АКЦДОТиК «Алтай»
oTe&tfL 2021 г. № Чё,

Положение о проведении детско- юношеской военно-спортивной

игры
«Зарничка»

1. Общие положения

1.1. Всероссийская детско-юношеская военно-спортивная игра

«Зарничка» проводится в рамках плана краевых массовых мероприятий с
обучающимися и государственного задания КГБУ ДО «АКЦДОТиК «Алтай».
1.2. Настоящее Положение об организации и проведении Игры (далее
- Положение) определяет порядок организации и проведения Игры,
требования к участникам, условия участия и конкурсных испытаний.

2. Цели и задачи Игры

2.1. Цель Игры - совершенствование системы патриотического
воспитания, обеспечивающей формирование у молодых граждан Алтайского
края патриотического сознания, чувства верности долгу по защите своего
Отечества, активной гражданской позиции, здорового образа жизни, а также
развитие военно-патриотического движения и системы военно-спортивных
игр в Алтайском крае.
2.2. Задачи:
популяризация среди детей профессий Вооруженных Сил Российской
Федерации;
создание единой системы проведения военно-спортивных игр; развитие
у подрастающего поколения инициативы и лидерских качеств,
самостоятельности мышления;
психологическая подготовка подрастающего поколения к преодолению
трудностей, выработка навыков действовать в экстремальных ситуациях;
популяризация здорового образа жизни.

3. Время и место проведения

Игра проводится в выездной форме. После рассмотрения и
формирования заявок судейская коллегия выезжает к команде на место
проведения.
 4. Организаторы Игры
4.1 Общее руководство организацией и проведением Игры осуществляет
Краевой штаб Игры, в состав которого входят представители следующих
органов государственной власти, учреждений и общественных организаций:
КГЪУ ДО «Алтайский краевой центр детского отдыха, туризма и
краеведения «Алтай»;
Регионального отделения Всероссийского военно-патриотического
общественного движения «Юнармия» Алтайского края.
5. Требования к участникам Игры
5.1 Участники Игры:
5.2 К участию в этапах Игры допускаются команды образовательных и
общеобразовательных организаций, а также военно-спортивных, военно-
патриотических клубов, юнармейских отрядов.
5.3 Состав команды - 9 человек (не менее 2 девочек) в возрасте 7-10 лет,
которым на момент начала Игры не исполнится 11 лет. Командир команды -
юноша или девушка из состава команды.
5.4 К Игре допускаются участники, не имеющие медицинских
противопоказаний для участия в физкультурно-спортивных мероприятиях.
5.5 Участники команды обязаны:
соблюдать настоящее Положение, требования Штаба Игры и судейской
коллегии Игры;
соблюдать требования безопасности во время участия в физкультурных
нахождении на объектах Игры;
соблюдать этические нормы поведения и общения как внутри команды,
так и с членами других команд Игры, членами Штаба этапа Игры и судейской
коллегии этапа Игры;
соблюдать санитарно-гигиенические и экологические требования;
соблюдать форму одежды, объявленную Штабом этапа Игры;
соблюдать программу проведения этапа Игры.
5.6 Команду сопровождает руководитель команды - руководитель клуба,
педагог или представитель общеобразовательного учреждения.
Руководитель команды несет ответственность за:
формирование команды;
подготовку пакета заявочной документации в соответствии с
требованиями настоящего Положения и за ее достоверность;
наличие необходимого снаряжения;
 соблюдение дисциплины, санитарных норм и техники безопасности
всеми членами команды.
Руководитель команды имеет право получать справки в Штабе Игры и в
судейской коллегии этапа Игры по всем вопросам, связанным с организацией
и проведением Игры, а также подавать протесты.
Руководитель команды не вправе:
вмешиваться в работу судей;
создавать помехи деятельности судейской коллегии;
оказывать помощь своей команде словом и делом, если не было просьбы
судей;
находиться в зоне проведения соревнований этапа Игры.
В случае фиксации судьями хотя бы одного нарушения из
перечисленных выше пунктов результат команде не засчитывается, и она
занимает на данном этапе Игры последнее место.
5.7 Участники команд должны прибывать на место проведения Игры в
соответствующей форме одежды (включая головной убор).
Форма одежды
На торжественных построениях - парадная или полевая повседневная
(единого образца у всей команды).
Во время проведения этапов - полевая повседневная.
На спортивных соревнованиях - спортивная или полевая повседневная.
Участникам запрещается ношение загрязненных или поврежденных
предметов одежды и обуви;
6. Порядок и условия проведения Игры:
6.1 После подачи заявки команда вправе изменить списочный состав
команды не более чем на 30%.
6.2 Команды прибывают на Игру со следующими документами:
заявка (Приложение № 1);
справка о проведении инструктажей по технике безопасности,
(Приложение № 2);
согласие от родителей на участие (оригиналы хранятся у
руководителя команды, копии - в Краевом Штабе Игр) (Приложение 5);
согласие от родителей на медицинское вмешательство
(Приложение 6);
полис оме;
копия приказа на руководителя об ответственности за жизнь и
здоровье детей;
ксерокопия свидетельства о рождении на каждого члена команды;
согласие на обработку персональных данных от каждого члена
команды (законного представителя ребенка) и руководителя команды
(Приложение № 4);
Команды прибывают на этапы Игры с личным и командным
снаряжением (Приложение № 3).
Команда победитель этапа Игры определяется по сумме баллов,
набранных командами по итогам прохождения соревнований. Команда,
набравшая наибольшее количество баллов, становится победителем этапа
Игры.

7. Подведение итогов и награждение

По всей программе этапов Игры подводится комплексный зачет.
Первенство команд определяется согласно показанным результатам, команда
получает баллы и места. Общий итог подводится по сумме баллов,
полученных командами в каждом виде программы. В случае равенства суммы
баллов, победитель определяется по наибольшему количеству первых
(вторых, третьих и т. д.) мест.
Команды, занявшие в комплексном зачете первое место награждаются
дипломами и кубками, второе, третье место- дипломы и медали..

Описание обязательных видов соревнований для включения в

программу этапа Игры:
В обязательных испытаниях (тестах) принимает участие вся команда.
«Метание мяча»
Метание мяча весом 150 г. на точность с места. Каждый член команды
с места бросает 2 мяча в круг на местности диаметром 3 м (дальность до круга
определяется по возрастным нормативам Комплекса ГТО). Попадание обеих
мячей 3 балла, попадание только первого броска- 2 балла, попадание только
второго броска - 1 балл.

«Готов к труду и обороне»

Соревнования проводятся в целях подготовки участников к
выполнению испытаний Всероссийского физкультурно-спортивного
комплекса «Готов к труду и обороне» (далее ВФСК «ГТО», «ГТО»), в
соответствии с данным Положением. Далее в таблицах указан возраст,
соответствующий нормативам для школьников ВФСК «ГТО». Соревнования
состоят из испытаний (тестов) комплекса «ГТО».
Испытание «Бег 30 метров» - 1 ступень, II ступень.
Бег проводится по дорожкам стадиона или на любой ровной площадке
с твердым покрытием. Бег на 30 метров выполняется с низкого или высокого
старта. Участники стартуют по 2 человека.

Количество баллов участника определяется по таблице.

Нормативы 30 метров
Ступень
Юноши Девушки
(возрастная
группа) 0 баллов 1 2 балла .3 балла 0 баллов 1 2 балла 3 балла
балл балл
I ступень
(возрастная
группа от 6 до 7,0 и 7,2 и
6,9 6,7 6,0 7,1 6,8 6,2
8 лет) 30 больше больше
метров

II ступень
(возрастная
6,3 и 6,5 и
группа от 9 до 6,2 6,0 5,4 6,4 6,2 5,6
больше больше
10 лет) 30
метров

Сумма баллов, набранных всеми участниками команды, является

итоговым результатом команды.
В беговых видах в каждом забеге для всех участников разрешен только
один фальстарт без дисквалификации участника, его совершившего. Любой
участник, совершивший дальнейшие фальстарты, дисквалифицируется.

Испытание «Сгибание и разгибание рук в упоре лежа на полу» для

мальчиков.
Выполнение испытания может проводиться с применением
«контактной платформы», либо без нее. Испытание выполняется из
исходного положения (далее - ИП): упор лежа на полу, руки на ширине плеч
выпрямлены в локтевых суставах, кисти вперед, локти разведены не более
чем на 45 градусов, плечи, туловище и ноги составляют прямую линию.
Стопы упираются в пол без опоры. По команде судьи, сгибая руки, участник
должен коснуться грудью пола (или платформы высотой не более 5 см),
затем, разгибая руки, вернуться в ИП и, зафиксировав его на 1 сек.,
продолжить выполнение испытания. Сгибание и разгибание рук выполняется
непрерывно. Засчитывается количество правильно выполненных (за 1
минуту) сгибаний и разгибаний рук, фиксируемых счетом судьи в ИП.
Ошибки:
касание пола коленями, бедрами, тазом;
нарушение прямой линии «плечи - туловище - ноги»;
отсутствие фиксации на 0,5 сек.
Количество баллов участника определяется по таблице.

Нормативы

Ступень (возрастная группа) Девушки

0 баллов 1 балл 2 балла 3 балла

I ступень (возрастная группа от 6 до 8 лет) 3 и меньше 4

6 11

II ступень (возрастная группа от 9 до 10

4 и меньше 5 7 13
лет)

Сумма баллов, набранная всеми участниками команды, является

итоговым результатом команды.
Испытание «Поднимание туловища из положения лежа на спине»
(для девочек) Выполняется из исходного положения: лежа на спине, на
гимнастическом мате, руки за головой «в замок», лопатки касаются мата, ноги
согнуты в коленях под прямым углом, ступни прижаты партнером к полу.
Участник выполняет максимальное количество подъёмов туловища за
I минуту, касаясь локтями бедер (коленей), с последующим возвратом в
исходное положение. Засчитывается количество правильно выполненных
подъёмов туловища.
Испытание (теста) выполняется парно. Поочередно один из
партнеров выполняет испытание (тест), другой удерживает его ноги за ступни
и (или) голени.
Ошибки, при которых выполнение не засчитывается:
- отсутствие касания локтями бедер (коленей);
- отсутствие касания лопатками мата;
- размыкание пальцев рук «из замка»;
- смещение таза (поднимание таза)
- изменение прямого угла согнутых ног.

Количество баллов участника определяется по таблице.

Нормативы

Ступень (возрастная группа) Юноши

0 баллов 1 балл 2 балла 3 балла

1 ступень (возрастная группа от 6

до 8 лет) 1 и меньше 2 3 4

II ступень (возрастная группа от

9 до 10 лет) 1 и меньше 2 3 5

Сумма баллов, набранная всеми участниками команды, является

итоговым результатом команды.
Испытание «Наклон вперед из положения стоя прямыми ногами»
Испытание выполняется из ИП: стоя на гимнастической скамье
(скамейке, тумбе), ноги выпрямлены в коленях, ступни ног расположены
параллельно на ширине не более 10-15 см. По команде участник выполняет
два предварительных наклона. При третьем наклоне участник максимально
сгибается и фиксирует результат в течение 2 сек. Результат выше уровня
скамьи - «0» баллов, ниже скамьи - «1» балл. Участник выступает в
спортивной форме, позволяющей судьям определить выпрямление ног в
коленях.
Ошибки:
сгибание ног в коленях;
фиксация результата пальцами одной руки; отсутствие фиксации
результата в течение 2 сек.
Сумма баллов, полученных всеми участниками команды, является
итоговым результатом команды.

Нахождение руководителя на дистанции во время проведения

беговых видов соревнований категорически запрещается. Участник,
завершивший дистанцию, должен ждать оставшихся участников на
финише вместе с руководителем. При невыполнении данных условий,
команда дисквалифицируется и занимает в данном виде место после всех
команд, выполнивших вид в соответствии с настоящим Положением.
Представителям и членам команд запрещается вмешиваться в работу
 Нормативы
Ступень
Мальчики Девочки
(возрастная
группа) 0 баллов 1 2 3 0 баллов 1 2 3
балл балла балла балл балла балла
I ступень Упражнение
(возрастная не Упражнение
группа от 6 до выполнено или не выполнено
8 лет) выполнено с или
+1 +3 +7 +3 +5 +9
согнутыми выполнено с
коленями согнутыми
коленями

II ступень Упражнение Упражнение

(возрастная не не выполнено
группа от 9 до выполнено или или
10 лет) выполнено с выполнено с
согнутыми +2 +4 +8 согнутыми +3 +5 + 11
коленями коленями

судейских бригад. При невыполнении данного условия настоящего

положения, команда дисквалифицируется без предупреждения.
«Красив в строю - силен в бою»
Принимает участие вся команда. Зачет командный и среди командиров.
Строевые приемы в составе отделения на месте:
Выполнение команды «Отделение, ко мне», «В две шеренги
становись», «Отделение, заправиться» «Становись», «Равняйсь»,
«Смирно»;
1. Подход к начальнику;
2. Сдача рапорта о начале выступления;
3. «Равняйсь», «Смирно», «Вольно», «Заправиться»;
4. Повороты на месте в одношереножном строю (по два раза);
5. Расчет по порядку номеров;
6. Перестроение в двухшереножный строй и обратно;
7. Размыкание, смыкание: от направляющего, к направляющему
8. Движение строевым шагом;
9. Движение с песней;
10. Остановка;
И. Подход к начальнику;
12. Сдача рапорта об окончании выступления;
 13. Выполнение команд «Разойдись»;

Количество баллов команды определяется по специальной таблице.

№ Наименование Команды Команды Команды Командир Командир
п/ выполнены выполнены не выполнены не Команды Команды
п четко, без синхронно, четко, не подаются подаются не
заминок, строевой шаг синхронно, четко, четко, не
уверенно,
синхронно, соответствует строевой шаг не уверенно,
громким
строевой шаг педагогическим соответствует тихо, не
голосом,
соответствует требованиям. педагогичес ки м соответству
соответствуют
педагогическим требованиям. педагогическим ют
требованиям. требованиям. педагогическ
им
1 Выполнение 0,5 балла 0,25 балла 0 баллов 0,5 балла 0 баллов
команды
«Отделение, ко
мне», «В две
шеренги
становись»,
«Отделение,
заправиться»
«Становись»,
«Равняйсь»,
«Смирно»;
Подход к 0,5 балла 0,25 балла 0 баллов 0,5 балла 0 баллов
2
начальнику;
3 Сдача рапорта о 0,5 балла 0,25 балла 0 баллов 0,5 балла 0 баллов
начале
выступления;
4 «Равняйсь», 0,5 балла 0,25 балла 0 баллов 0,5 балла 0 баллов
«Смирно»,
«Вольно»,

«Меткий стрелок» (стрельба из пневматической винтовки из положения

лежа).
Дистанция 7-10 метров. Мишень N 8. Количество выстрелов: 3
пристрелочных, 5 зачетных. Положение для стрельбы из положения
лежа.
Количество баллов участника определяется по таблице Сумма баллов,
набранная всеми участниками команды, является итоговым
результатом команды.
1 балл 2 балла 3 балла
Очки 30-37 38-44 45-50

Штраф: Нарушения мер безопасности на огневом рубеже - отстранение

участника от стрельб и аннулирование результата стрельбы данного
 «Заправиться»;
5 Повороты на 0,5 балла 0,25 балла 0 баллов 0,5 балла 0 баллов
месте в
одношереножн ом
строю (по два
раза);
6 Расчет по 0,5 балла 0,25 балла 0 баллов 0,5 балла 0 баллов
порядку
номеров;
7 0,5 балла 0,25 балла 0 баллов 0,5 балла 0 баллов
Перестроение в
двухшереножн ый
строй и обратно;
Размыкание, 0,25 балла 0,25 балла 0 баллов 0,5 балла 0 баллов
8
смыкание;
9 Движение 0,25 балла 0,25 балла 0 баллов 0,5 балла 0 баллов
строевым
шагом;
Движение с 0,25 балла 0 баллов 0 баллов 0 баллов 0 баллов
10
песней;
Остановка; 0,25 балла 0,25 балла 0 баллов 0,25 балл 0 баллов
11

Подход к 0,5 балла 0,25 балла 0 баллов 0,25 балла 0 баллов

12
начальнику;
13 Сдача рапорта об 0,5 балла 0,25 балла 0 баллов 0,5 балла 0 баллов
окончании
выступления;
14 Выполнение 0,5 балла 0,25 балла 0 баллов 0,25 балла 0 баллов
команд
«Разойдись»;
ИТОГО 6 баллов 3,25 балла 0 баллов 5,75 баллов 0 баллов

участника.
«Первая помощь»
Принимает участие вся команда. Максимальное время на прохождение
этапа 10 минут.
В соревнованиях по оказанию первой пом ощ и команде необходимо
выполнить практическое задание, включающее в себя две части:
оказание первой помощи;
транспортировка пострадавшего на расстояние не менее 20 м;
Необходимые теоретические знания: оказание первой помощи при
порезе, солнечном ударе, потере сознания.
Максимальное количество баллов «21» («7» баллов за каждый
элемент).
Неправильное выполнение элемента «0» баллов.
 Приложение № 1

ТОЛЬКО В WORD!!! НЕ В PDF!!!

ЗАЯВКА
на участие в детско-юношеской военно-спортивной игре «Зарничка»
команды «_______________________ »
города, района______________________________________________________

(наименование учебного заведения, адрес полностью с почтовым индексом, тел/факс)

№ Фамилия, Дата Паспортные Домашний Школа Допуск врача

п\п имя рождения данные адрес Класс к
(полностью) (число, соревнованиям
месяц, год) (слово
«Допущен»,
подпись и
печать врача!)

Всего допущено к соревнованиям ______ человек.

(подпись, печать врача)

Командир команды____________________________________________________
(фамилия, имя полностью)
Руководитель команды (ответственное лицо)___________________________
(Ф.И.О. полностью, должность, дата рождения, домашний адрес, паспортные данные)

Помощник руководителя
(Ф.И.О. полностью, должность, дата рождения, домашний адрес, паспортные
данные)____________________________________________________________________________

Дата
Директор 0 0 .( )
Печать
 Приложение № 2

Угловой штамп или типовой бланк

СПРАВКА
Настоящей справкой удостоверяется, что со всеми
нижеперечисленными членами команды

(название команды)
направленными для участия в детско-юношеской военно-спортивной игре
«Зарничка», проведен инструктаж по следующим темам:
1. Правила поведения во время нахождения на соревнованиях.
2. Меры безопасности во время движения в транспорте и пешим порядком
к месту соревнований.
3. Меры безопасности во время соревнований, противопожарная
безопасность.

№ Фамилия, имя, отчество Личная подпись членов команды, с

которыми проведен инструктаж
1
2

Инструктаж проведен____________________________
(Ф.И.О. полностью, должность)
Подпись лица, проводившего инструктаж______________________________
Руководитель команды________________________________________________
(Ф.И.О. полностью)
Помощник руководителя_____________________________________________
(Ф.И.О. полностью)

Приказом №______ о т _______________назначены ответственными в пути и во

время проведения краевых соревнований по военному пятиборью
посвященные дню ракетных войск стратегического назначения, за жизнь,
здоровье и безопасность выше перечисленных членов команды.

Подпись директора 0 0 _________________________

М.П.
 Приложение № 3

2. Личное снаряжение:
Комплекты формы одежды: полевой, спортивный
Спортивная обувь, берцы к комплекту полевой формы одежды
Головной убор.
Пули для винтовки.

Исходя из условий проведения соревнований, список личного снаряжения

изменяется по решению организаторов.
 Приложение № 4

Письменное согласие родителя (законного) представителя обучающегося на

обработку персональных данных
Я,___________________________________________________________ паспорт серии_________
номер____________выдан_____________________________________________________________
«__ » ______________________________ года, проживающий(ая) по адресу_________________

Законный представитель_______________________________
(кем приходится обучающемуся)
Обучащехося________________________________________________
(Ф.И.О. обучающегося) (дата рождения)
Проживающего по адресу__________________________________________________________

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных

данных» даю согласие Министерству образования и науки Алтайского края и КГБУ ДО
"АКЦДОТиК" Алтай" на обработку, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение,
уточнение (обновление, изменение), использование, распространение, в том числе передачу
третьим лицам, обезличивание, блокирование, уничтожение, а также предоставление
доступа неограниченного круга лиц к персональным данным

(Ф.И.О. обучающегося)

Я утверждаю, что ознакомлен (а) с Положением о защите, хранении, обработке и

передаче персональных данных, работников и обучающихся образовательных организаций
от «__ » _____________________ 20 г.
Согласие вступает в силу со дня его подписания и действует в течение
неопределенного срока. Согласие может быть отозвано мною в любое время на
основании моего письменного заявления
Информация для контактов

« _ _ » ______________________ 20___ г . _____________________ /__ ___________________

(подпись) Ф.И.О.
 Приложение № 5

СОГЛАСИЕ РОДИТЕЛЕЙ НА УЧАСТИЕ РЕБЕНКА

В детско-юношеских военно-спортивных соревнованиях «Зарничка».

Я,_______________________________________________________________
Являясь отцом/матерью (опекуном), не возражаю в участии моего
сына/дочери

в краевых соревнования по военному пятиборью посвященных дню ракетных

войск стратегического назначения.
Решение об участии ребенка принято мной осознано без какого-либо
принуждения, в состоянии полной дееспособности, с учетом потенциальной
опасности данного вида соревнований.
Я понимаю, что участие в соревнованиях, при наличии у моего ребенка
острых и (или) хронических заболеваний, может вызвать негативные
последствия для его здоровья и жизни.

Подпись Дата
 Приложение № 6

И нф орм ированное добровольное согласие на виды медицинских вмеш ательств,

вклю ченны х в перечень определенны х видов медицинских вмеш ательств, на
которы е граждане даю т информированное добровольное согласие при выборе врача
и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи
Я, ______________________________________________________________________________
Ф.И.О. гражданина, одного из родителей, иного законного представителя
«___ »_______________________ г. рождения, проживающий(ая) по адресу:

адрес гражданина, одного из родителей, иного законного представителя

даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств,
включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые
граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской
организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный
приказом Минздравсоцразвития России от 23 апреля 2012 г. №390 н (зарегистрирован
Минюстом России 5 мая 2012 г. № 24082)
(далее- Перечень видов медицинских вмешательств), при оказании мне, моему ребенку,
лицу, чьим законным представителем я являюсь (ненужное зачеркнуть)

Ф.И.О. ребенка, лица, от имени которого, выступает законный представитель

«____ »_____________________________г.рождения, проживающий по адресу:

адрес ребенка, лица, от имени которого, выступает законный представитель

первичной медико-санитарной помощи в

наименование медицинской организации

Медицинским работником___________________________________________________________
должность, Ф.И.О. медицинского работника
я ознакомлен с Перечнем видов медицинских вмешательств, в доступной для меня форме
мне даны разъяснения о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними
риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о
предполагаемых результатах оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что при
оформлении настоящего добровольного информированного согласия, а также перед
осущ ествлением медицинского вмеш ательства, вклю ченного в Перечень видов
медицинских вмешательств, я имею право отказаться от одного и нескольких
вышеуказанных видов медицинского вмешательства.
В случае моего отсутствия уполномочиваю присутствовать при оказании первичной
медико-санитарной помощи моему ребенку, лицу, чьим законным представителем я
являюсь (ненужное зачеркнуть):

Ф.И.О. лиц, которым предоставляется право присутствовать при оказании первичной медико-санитарной
помощи

Подпись, Ф.И.О. гражданина, одного из родителей, иного законного представителя

Подпись, Ф.И.О. медицинского работника

« » г.