Вы находитесь на странице: 1из 82

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ

АНАТОМИЯ
ЖИВОТА

Живот (чрево, утроба, брюхо, пузо) —


часть человеческого тела, расположенная
между грудью и тазом. Живот (abdomen)
имеет стенки (paries abdominis),
ограничивающие полость живота (cavitas
abdominis).

СТЕНКИ ЖИВОТА

ПЕРЕДНЕБОКОВАЯ СТЕНКА
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Границы и наружные ориентиры
• Верхняя граница— мечевидный
отросток (processus xiphoideus) и
рёберные дуги (arcus costalis).
• Наружная граница условна и может
быть представлена вертикальной
линией, соединяющей конец XI ребра с
подвздошным гребнем (линия
Лесгафта).
• Нижняя — подвздошные гребни (cristae
iliacae), паховые складки
(plicae inguinales), верхний край симфиза
(symphisis pubica). При осмотре брюшной
стенки худощавых мужчин можно об-
наружить (рис. 11-1):
• продольную борозду по средней линии,
соответствующую белой линии живота
(linea alba abdominis);
• пупочную ямку (fovea umbilicalis),
находящуюся приблизитель-
но посредине белой линии;
• подложечную ямку (fossa epigastrica) —
углубление брюшной
стенки по средней линии между
краями рёберных дуг ниже
мечевидного отростка;
• параректальную борозду (sulcus
pararectalis), которая снаружи
контурирует прямую мышцу живота.
У женщин эти борозды бывают менее
выражены, но более заметна надлобковая
складка (plica suprapubica), отделяющая
лобковый холм (mons pubis) от
нависающего живота.
Деление на области (рис. 11-2).
Переднебоковая стенка двумя
горизонтальными линиями —
межрёберной (linea bicostarum) и
межостной (linea bispinarum) — делится
на три этажа: надчревье (epigastrium),
среднечревье (mesogastrium) и подчревье
(hypogastrium).
• Межрёберная линия (linea bicostarum)
соединяет нижние точ
ки рёберной дуги и соответствует
уровню верхнего края III
поясничного позвонка.
2. Собственно надчревная область (regio
epigastrica propria).
3. Левая подрёберная область (regio hypo-
hondriaca sinistra).
• Среднечревье (mesogastrium).
4. Правая боковая область (regio lateralis dextra).
5. Пупочная область (regio umbilicalis).
6. Левая боковая область (regio lateralis sinistra).
• Подчревье (hypogastrium).
7. Правая паховая область (regio inguinalis
dextra).
7. Лобковая область (regio pubica).
8. Левая паховая область (regio inguinalis
sinistra).
Форма живота. При сравнении длины меж-
рёберной (linea bicostarum) и межостистой (linea
bispinarum) линий у взрослых могут быть выде-
лены две крайние формы живота (рис. 11-3).
Рис. 11-1. Передняя брюшная стенка мужчины. 1 — под- • Большая длина межрёберной линии по срав-
ложечная ямка, 2 — белая линия живота, 3 — параректаль-
ная борозда, 4 — пупочная ямка. (Из: Синельников Р.Д. Ат-
нению с межостистой линией характерна для
лас анатомии человека. — М., 1972. — Т. II.) брахиморфного телосложения (грудная клетка
с широкой нижней апертурой и узкий таз;
живот имеет форму груши с основанием,
обращенным кверху; высокое стояние ди-
афрагмы, высокое положение печени и сле-
пой кишки; корень брыжейки тонкой кишки
близок к горизонтали).
• Большая длина межостистой линии по срав-
нению с межрёберной линией характерна для
долихоморфного телосложения (грудная
клетка с узкой нижней апертурой и широкий
таз; живот имеет форму груши с основанием,
обращенным книзу; низкое стояние
диафрагмы, низкое положение печени и сле-
пой кишки; корень брыжейки тонкой кишки
близок к вертикали).
• У новорождённых межрёберная линия зна-
Рис. 11-2. Области передней стенки живота. 1 — собствен-
но надчревная область, 2 — пупочная область, 3 — лобко- чительно длиннее межостистой и живот
вая область, 4 —левая подрёберная область, 5 —левая бо- имеет форму груши с основанием, обращен-
ковая область, 6 — левая паховая область. ным кверху, передняя брюшная стенка за-
метно выпячивается вперёд (рис. 11-4).
• Межостная линия (linea bispinarum) соединяет
верхние передние подвздошные ости {spina
iliaca anterior superior) и соответствует уров ПОСЛОЙНАЯ ТОПОГРАФИЯ
ню II крестцового позвонка.
Каждый из этажей двумя линиями, прове- 1. Кожа (cutis) на переднебоковой стенке жи-
денными по латеральным краям прямых мышц вота тонкая, подвижная и только в пределах
живота, в свою очередь подразделяется на три пупка припаяна к подлежащим тканям,
области, и, таким образом, на переднебоковой благодаря чему она малоподвижна в этой
стенке живота выделяют девять областей. области.
• Надчревье {epigastrium). 2. Жировые отложения (panniculus adiposus)
1. Правая подрёберная область {regio hypo- выражены по-разному, иногда достигают в
hondriaca dextra). толщину 10—15 см.
Рис. 11-3. Формы живота при брахиморфном (а), долихоморфном (б) и мезоморфном (в) телосложении.

б
Рис 11-4. Голотопия органов брюшной полости у взрослых (а) и новорождённых (б). 1 — печень, 2 — селезёнка, 3 —
желудок, 4 — двенадцатиперстная кишка, 5 — слепая кишка, 6 — червеобразный отросток, 7 — поперечная ободочная
кишка, 8 — нисходящая ободочная кишка, 9 — сигмовидная кишка, 10 — прямая кишка, 11 — мочевой пузырь, 12 — пупок.
(Из: Netter F.H. Atlas of human anatomy. — Basle, 1989, с изменениями.)
3. Поверхностная фасция (fascia superficialis) — тонкая, легко рвущаяся соединительнотканная
пластинка, являющаяся продолжением общей поверхностной фасции тела, снизу переходит на
бедро. В подчревной области состоит из двух пластинок: поверхностной и глубокой. Глубокая
пластинка поверхностной фасции (lamina profunda fasciae superficialis) наиболее плотная вблизи
паховой связки, к которой она и прикрепляется. Поднимаясь кверху, указанная фасция ис-
тончается и исчезает в клетчатке на уровне пупка. Между пластинками фасции, а иногда и в
толще жировых отложений проходят поверхностные сосуды и нервы.
• Поверхностные артерии нижней половины живота отходят от бедренной артерии (a.
femoralis): поверхностная надчревная артерия (a. epigastrica superficialis) тянется в
направлении пупка, поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость (a. circumflexa
ilium superficialis), проходит в паховой области в направлении верхней передней подвздошной
ости, наружные половые артерии (аа. pudendae externae) кровоснабжают мягкие ткани
паховой области возле поверхностного пахового кольца. Перечисленные артерии
сопровождаются одноимёнными венами, впадающими в бедренную вену (v. femoralis). В
верхней половине живота поверхностные артерии являются ветвями межрёберных артерий и
имеют небольшой диаметр. Поверхностные вены верхней половины живота выражены лучше:
гру-донадчревные вены (vv. thoracoepigastrici) тянутся от пупка наверх и латерально. Они
впадают в подмышечную вену (v. axillaris), в области пупка анастомозируют с поверхностной
надчревной веной (v. epigastrica superficialis), верхней и нижней надчревными венами (vv.
epigastricae inferior et superior), образуя анастомоз между бассейнами верхней и нижней полых
вен (кава-кавальный анастомоз), а также сообщаются с околопупочными венами (vv. para-
umbilicales), образуя анастомоз между полыми венами и воротной веной (порто-кавальный
анастомоз).
• Латеральные кожные нервы — ветви меж-
рёберных нервов, прободают внутреннюю и наружную косые мышцы на уровне передней
подмышечной линии, делятся на перед-
нюю и заднюю ветви, иннервирующие кожу латеральных отделов переднебоковой стенки
живота. Передние кожные нервы — конечные ветви межрёберных, подвздошно-подчревного и
подвздошно-пахового нервов, прободают влагалище прямой мышцы живота (одни у
латерального, другие у медиального края прямой мышцы живота) и иннервируют кожу
непарных областей.
4. Собственная фасция наружной косой мышцы живота (fascia propria m. obliqui abdominis externi)
выстилает наружную косую мышцу живота.
5. Мышцы переднебоковой стенки живота.
• Наружная косая мышца живота (m. obliquus abdominis externus) начинается от восьми нижних
ребер и, идя широким пластом в медиально-нижнем направлении, прикрепляется к гребню
подвздошной кости, образуя паховую связку (lig. inguinale), принимает участие в
образовании передней пластинки влагалища прямой мышцы живота (lamina anterior vaginae
m. recti abdominis) и, срастаясь с апоневрозами мышц противоположной стороны, принимает
участие в формировании белой линии (linea alba) (рис. 11-5).

Рис. 11-5. Передняя стенка живота. 1 — передняя зубчатая мышца, 2 — белая линия живота, 3 — наружная косая мышца
живота, 4 — пупочная ямка, 5 — собственная фасция наружной косой мышцы живота, 6 — паховая связка, 7 — семенной
канатик. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. — М., 1972. —Т. I.)
• Внутренняя косая мышца живота (т. obliquus
abdominis internus) начинается от поверхностной пластинки пояснично-грудной фасции
(fascia thoracolumbalis), гребня подвздошной кости (crista iliacd) и идёт веерообразно в
медиально-верхнем направлении, вблизи наружного края прямой мышцы превращается в
апоневроз, который, разделившись на две пластинки, принимает участие в формировании
обеих стенок влагалища прямой мышцы и белой линии (рис. 11-6).
• Поперечная мышца живота (т. transversus
abdominis) начинается от внутренней поверхности шести нижних ребер, глубокой пластинки
пояснично-грудной фасции и гребня подвздошной кости. Волокна мышцы идут в
поперечном направлении и переходят по изогнутой полулунной (спигелиевой) линии (linea
semilunaris) в апоневроз, который, проходя позади прямой мышцы живота, принимает участие
в формировании задней стенки её влагалища и белой линии живота (см. рис. 11-6).
• Между перечисленными мышцами имеется
межмышечный фасциальный слой (stratum fasciale intermuscular), который представляет
собой тонкий слой рыхлой клетчатки, разделяющей мышцы.
• Прямая мышца живота (т. rectus abdominis)
начинается от мечевидного отростка (processus xiphoideus) передней поверхности рёберных
хрящей и прикрепляется к верхней ветви лобковой кости (ramus superior ossis pubis). Прямая
мышца живота заключена во влагалище (vagina m. recti abdominis), сформированное из
апоневрозов косых и поперечной мышц (см. рис. 11-6).
♦ В собственно надчревной и пупочной областях влагалище прямой мышцы живота состоит
из двух пластинок — передней и задней (lamina anterior et posterior vagina т. recti
abdominis), причем апоневроз наружной косой и поллистка апоневроза поперечной мышцы
формируют переднюю пластинку влагалища, а вторые пол-листка апоневроза внутренней
косой и апоневроз поперечной мышцы — заднюю пластинку влагалища прямой мышцы
живота.
♦ На границе пупочной и лобковой областей задняя стенка влагалища прямой мышцы
живота обрывается, образуя
Рис. 11-6. Передняя стенка живота. 1 — паховая связка, 2 — внутренняя косая мышца живота, 3 — белая линия жи-
вота, 4 — прямая мышца живота, 5 — пупочная ямка, 6 — поперечная мышца живота, 7 — паховый промежуток, 8 —
семенной канатик, 9 — передняя пластинка влагалища прямой мышцы живота, 10— пирамидальная мышца. (Из: Си-
нельников Р.Д. Атлас анатомии человека. — М., 1972. — Т. I.)

дугообразную линию (linea arcuata), так как в лобковой области все три листка апоневрозов
проходят спереди от прямой мышцы, формируя только переднюю пластинку её влагалища. •
По средней линии происходит срастание апоневрозов косых и поперечных мышц правой и
левой сторон с образованием белой линии (linea alba), тянущейся от мечевидного отростка
до лобка (см. рис. 11-6). ♦ Пупок. Белая линия новорождённых имеет дефект — пупочное
кольцо (anulus umbilicalis), в нижней части которого проходят первичный мочевой ход
(urachus) и пупочные артерии (аа. umbilicales), а в верхней части — пупочная вена (v.
umbilicalis). После отпадения пуповины и эпителизации пупка пупочное кольцо оказывается
закрытым лишь тремя сравнительно легко растяжимыми слоями — кожей, пупочной
фасцией и брюшиной, что объясняет частое образование пупочных грыж у детей. На
протяжении первого года жизни указанный дефект закрывается плотной рубцовой тканью,
сращённой с кожей. В результате на коже передней брюшной стенки образуется пупочная
ямка (fovea umbilicalis), где отсутствуют жировые отложения (рис. 11-7).
а б
Рис. 11-7. Пупочное кольцо новорождённого на фронтальном (а) и сагитальном (б) разрезах. 1 — пупочная вена,
2, 5 — пупочные артерии, 3 — первичный мочевой ход, 4 — пупочно-кишечный проток. (Из: Netter F.H. Atlas of human
anatomy. — Basle, 1989.)

6. Мышцы переднебоковой стенки живота изнутри выстилает поперечная фасция (fascia 8


transversalis), являющаяся частью внутри-брюшной фасции (fascia endoabdominalis). л

Таблица 11-1. Послойная топография брюшной стенки


Подсерозная основа (tela subserosa) отделяет поперечную фасцию от брюшины, снизу сообщается с
предпузырным пространством, сзади переходит в забрюшинную клетчатку. В этом слое проходят
отходящие от наружной подвздошной артерии (a. iliaca externa) нижняя надчревная артерия (a.
epigastrica inferior), направляющаяся к пупку и образующая наружную пупочную складку (plica
inguinalis lateralis), и глубокая артерия, огибающая подвздошную кость (a. circumflexa ilium profunda),
направляющаяся к верхней передней ости подвздошной кости. Их сопровождают одноимённые
вены, впадающие в наружную подвздошную вену (v. iliaca externa). Пристеночная брюшина
(peritoneum parietale). Послойное строение брюшной стенки раз-чных областей представлено в
табл. 11-1.
Кнаружи от прямой мышцы В пределах прямой мышцы По белой линии живота Пупочное кольцо
живота (regg. hypochondriacs, живота (regg. epigastrica, (linea alba abdominis) (anulus umbilicalis)
lateralis, inguinalis) umbilicalis, pubica)
Кожа (cutis) Кожа (cutis) Кожа (cutis) Кожа (cutis)
Жировые отложения Жировые отложения Жировые отложения
(panniculus adiposus) (panniculus adiposus) (panniculus adiposus)
Поверхностная фасция (fascia Поверхностная фасция Поверхностная фасция
superficialis) (fascia superficialis) (fascia superficialis)
Глубокая пластинка Глубокая пластинка
поверхностной фасции поверхностной фасции
(lamina profunda fascia (lamina profunda fascia
superficialis) (в паховой superficialis) (в лобковой
области) области)
Собственная фасция Собственная фасция Собственная фасция
наружной косой мышцы наружной косой мышцы наружной косой мышцы
живота (fascia propria живота (fascia propria живота (fascia propria
т. obliqui abdominis extemi) т. obliqui abdominis externi) т. obliqui abdominis externi)
Наружная косая мышца Передняя пластинка Белая линия живота (linea
живота (т. obliquus abdominis влагалища прямой мышцы alba abdominis)
extemus) (в паховой живота (lamina anterior vagina
области — апоневроз этой т. recti abdominis)
мышцы)
Межмышечный фасциальный Прямая мышца живота
слой (stratum fasciale (т. rectus abdominis)
intermusculare)
Внутренняя косая мышца Задняя пластинка влагалища
живота (т. obliquus abdominis прямой мышцы живота
intemus) (lamina posterior vagina
т. recti abdominis).
Межмышечный специальный Ниже дугообразной линии
слой (stratum fasciale (linea arcuata), т.е. в пределах
intermusculare) reg. pubica, отсутствует
Поперечная мышца живота
(т. transversus abdominis)
Поперечная фасция (fascia Поперечная фасция (fascia Поперечная фасция (fascia Пупочная фасция
transversalis) transversalis) transversalis) (fascia umbilicalis)
Подсерозная основа (tela Подсерозная основа (tela Подсерозная основа (tela
subserosa) subserosa) subserosa)
Пристеночная брюшина Пристеночная брюшина Пристеночная брюшина Пристеночная
(peritoneum parietale) (peritoneum parietale) (peritoneum parietale) брюшина (peritoneum
parietale)
ПАХОВАЯ ОБЛАСТЬ
В пределах паховой области (regio inguinalis) расположен паховый треугольник (trigonum
inginale), ограниченный (рис. 11-8):
• снизу паховой связкой (lig. inguinale);
• медиально наружным краем прямой мыш-
цы живота;
• сверху перпендикуляром, опущенным из
точки между наружной и средней третью
паховой связки на прямую мышцу живота.
В пределах пахового треугольника расположен
паховый канал (canalis inguinalis), который имеет два отверстия и четыре стенки (рис. 11-9).
Отверстия пахового канала
• Наружное отверстие — поверхностное пахо-
вое кольцо (anulus inguinalis superficialis) — ограничено (рис. 11-10):
♦ латерально и медиально соответственно латеральной и медиальной ножками (crus mediale et
crus laterale), образованными расходящимися волокнами апоневроза наружной косой мышцы
живота;
♦ сверху межножковыми волокнами (fibrae intercrurales);
♦ снизу загнутой связкой (ligamentum ref-
lexum).
Внутреннее отверстие (рис. 11-11) — глубокое паховое кольцо (anulus inguinalis profundus) —
соответствует наружной паховой ямке (fossa inguinalis lateralis) и ограничено:
♦ снаружи паховой связкой (lig. inguinale);
♦ изнутри двумя образованиями:
— межъямковой связкой (lig. interfove-olare);
— наружной пупочной складкой (plica umbilicalis lateralis).
Стенки пахового канала Передняя стенка канала образована апоневрозом наружной косой
мышцы живота (aponeurosis m. obliqui abdominis externi) (рис. 11-12).
Задняя стенка — поперечная фасция (fascia transversalis).
Нижняя стенка — паховая связка (lig. inguinale).
Верхняя стенка — нависающий край внутренней косой и поперечной мышц (тт. ob-liquus
abdominis internus et transversus).

Рис. 11-8. Паховый треугольник и поверхностное паховое кольцо. 1 —


большая подкожная вена ноги, 2 — нижний рог, 3 — бедренная вена, 4 — серповидный край, 5 — подкожная щель, 6 —

паховая связка, 7 — паховый треугольник, 8 — наружная косая мышца живота, 9 — внутренняя косая мышца живота, 10 —
передняя пластинка влагалища прямой мышцы живота, 11 — прямая мышца живота, 12 — медиальная ножка, 13 —
межножковые волокна, 14 — поверхностное паховое кольцо, 15 — латеральная ножка, 16 — отраженная связка. (Из:
Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. — М., 1972.— Т. II.)
Рис. 11-9. Паховый канал. 1 — семенной канатик, 2 — лобковый симфиз, 3 — поверхностное паховое кольцо, 4 — пирами-
дальная мышца, 5 — прямая мышца живота, 6 — срединная пупочная связка, 7 — брюшина, 8 — предпузырная фасция, 9
— медиальная пупочная связка, 10— нижняя надчревная вена, 11 — нижняя надчревная артерия, 12— наружная под-
вздошная вена, 13 — наружная подвздошная артерия, 14 — яичковые артерия и вена, 15 — наружная косая мышца живота,
16 — внутренняя косая мышца живота, 17 — поперечная мышца живота, 18 — поперечная фасция, 19 — подвздошно-пахо-
вый нерв, 20 — бедренная артерия, 21 — бедренная вена, 22 — паховая связка. (Из: Netter F.H. Atlas of human anatomy. —
Basle, 1989.)
Рис. 11-10. Поверхностное паховое кольцо и сосудистая лакуна. 1 — подвздошно-гребешковая связка (lig. iliо-
pectineum), 2 — паховая связка, 3 — медиальная ножка, 4 — латеральная ножка, 5 — межножковые волокна (fibrae
intercruralis), 6 — поверхностное паховое кольцо (anulus inguinalis superficialis), 7 — загнутая связка (lig. reflexum), 8 —

лакунарная связка (lig. lacunare), 9 — сосудистая лакуна (lacuna vasorum), 10 — мышечная лакуна (lacuna musculorum), 11
— запирательное отверстие (foramen obturaton'um).

Рис. 11-11. Задняя поверхность передней брюшной стенки. 1 —


запирательные артерия и нерв (a. et п. obturatorius), 2 — лобковая кость (os pubis), 3 — бедренная вена (v. femoralis), 4 —
лакунарная связка (lig. lacunarae), 5 — бедренная артерия (a. femoralis), 6 — под-вздошно-гребешковая связка (Ид.
iliopectineum), 7 — семявыносящий проток (ductus deferens), 8 — паховая связка, 9 — латеральная паховая ямка (fossa
inguinalis lateralis), 10— надчревная артерия и вена (a. et v. epigastrica inferior), 11 — латеральная пупочная складка (plica
umbilicalis lateralis), 12 — медиальная паховая ямка (fossa inguinalis medialis), 13 — медиальная пупочная складка (plica
umbilicalis medialis), 14 — срединная пупочная складка (plica umbilicalis mediana), 15— надпузырная ямка (fossa
supravesicalis), 16— грыжевые ворота бедренной грыжи, 17 — запирательная ветвь нижней надчревной артерии (ramus
obturatorius a. epigastricae inferiohs), 18— грыжевые ворота запирательной грыжи, 19— мочевой пузырь (vesica urinaria).
В паховом канале проходят (см. рис. 11-12): у го пахового кольца и ложится на заднюю
мужчин семенной канатик (funiculus поверхность семенного канатика или круглой
spermaticus), у женщин круглая связка матки маточной связки.
(lig. teres uteri); Семенной канатик (funiculus spermaticus) фор-
подвздошно-паховый нерв (п. ilioinguinalis), мируется в процессе опускания яичка (descensus
который проходит по передней поверхности testiculorum). Закладка яичка происходит в по-
семенного канатика или круглой маточной ясничной области вблизи первичной почки, при
связки; этом яичко окружено брюшиной с трёх сторон
половая ветвь бедренно-полового нерва (рис. 11-13, а). От нижнего полюса яичка
(ramus genitalis n. genitofemorales), прободает забрюшинно в мошонку тянется направляющая
поперечную фасцию вблизи поверхностно- связка яичка (проводник яичка, guber-

Рис. 11-12. Стенки пахового канала и паховый промежуток. 1 — семенной канатик, 2 — мышца, поднимающая яичко, 3

— паховая связка, 4 — наружная косая мышца живота, 5 — апоневроз наружной косой мышцы живота (aponeurosis т.
obliqui abdominis externi), 6 — внутренняя косая мышца живота, 7 — поперечная мышца живота, 8 — поперечная фасция в
паховом промежутке, 9 — поверхностное отверстие пахового канала (медиальная ножка). (Из: Netter F.H. Atlas of human
anatomy. — Basle, 1989.)

naculum testis), под действием которой с конца оболочки яичка и семенного канатика. Яичко,
3-го месяца внутриутробной жизни яичко на- проходя через переднюю брюшную стенку, об-
чинает смещаться вниз. К 7-му месяцу яичко разует паховый канал и к началу 9-го месяца
доходит до внутреннего отверстия пахового ка- опускается в мошонку (рис. 11-13, в), после чего
нала (рис. 11-13, б) и вместе с брюшиной вы- происходит облитерация влагалищного отрост-
пячивает перед собой фасции и мышцы перед- ка брюшины (рис. 11-13, г).
ней брюшной стенки, из которых формируются
в г
Рис. 11-13. Этапы опускания яичка. Объяснение в тексте. ♦ мышца, поднимающая яичко (т. сге-
• В состав семенного канатика входят семя- master), отходящая от внутренней косой
выносящий проток (ductus deferens), яичко- мышцы живота.
вая артерия (a. testicularis), артерия семявы- • По выходе из поверхностного пахового коль-
носящего протока (a. ductus deferentis), ца к оболочкам семенного канатика и яичка
лозовидное сплетение (plexus pampiniformis) и прибавляются:
выходящая из него яичковая вена (v. ♦ фасция мышцы, поднимающей яичко
testicularis), остатки влагалищного отростка (fascia cremasterica), происходящая из соб-
(vestigium processus vaginalis). Эти обра- ственной фасции наружной косой мышцы
зования покрыты рыхлой клетчаткой, свя- живота (fascia propria m. obliqui abdominis
зывающей их в один пучок в пределах externi);
мошонки и пахового канала. ♦ наружная семенная фасция (fascia sper-
• Оболочки семенного канатика и яичка (рис. matica externa) — аналог поверхностной
11-14) в пределах пахового канала: фасции (fascia superficialis);
♦ поперечная фасция, втянутая в мошонку, ♦ мясистая оболочка (tunica dartos), образо-
которую в пределах пахового канала и ванная за счёт подкожной соединительной
мошонки называют внутренней семенной ткани и содержащая мышечные и
фасцией (fascia spermatica interna); эластические волокна;
♦ кожа (cutis).
Рис. 11-14. Оболочки яичка и семенного канатика. 1 —
кожа, 2 — жировые отложения, 3 — поверхностная фасция
(fascia superficialis), 4 — собственная фасция наружной ко-
сой мышцы живота (fascia propria m. obliqui abdominis
externi), 5 — наружная косая мышца живота, 6 —
внутренняя косая мышца живота, 7 — поперечная мышца
живота, 8 — поперечная фасция (fascia transversalis), 9 —
подсерозная основа, 10 — париетальная брюшина
(peritoneum parietale), 11 — мясистая оболочка (tunica
dartos), 12 — наружная семенная фасция (fascia spermatica
externa), 13— фасция мышцы, поднимающей яичко (fascia
cremasterica), 14 — мышца, поднимающая яичко (т.
cremaster), 15 — внутренняя семенная фасция (fascia
spermatica interna), 16 — париетальный листок
влагалищного отростка брюшины (lam. parietalis tunicae
vaginalis), 17— серозная полость яичка (cavum serosum
testis), 18— висцеральный листок влагалищного отростка
брюшины (lam. visceralis tunicae vaginalis), 19— белочная
оболочка яичка (tunica albuginea testis), 20 — нижняя над-
чревная артерия (a. epigasrtica inferior).
Пространство между нижней и верхней стен- наружной паховой складке (plica umbilicalis
ками пахового канала называют паховым про- lateralis) и поднимается к пупку позади
межутком (spatium inguinale), обычно его высо- прямой мышцы живота.
та 1—5 см. Различают четыре формы пахового ♦ Поверхностная нижняя надчревная арте
промежутка (рис. 11-15). рия (a. epigastrica inferior superficialis) от
• Округлая и щелевидная форма отмечается в ходит от бедренной артерии и поднима
случаях, когда мышцы прикрепляются к ется к пупку в подкожной клетчатке между
паховой связке почти на всем её протяжении пластинками поверхностной фасции.
и формируют хорошо укрепленный пах. • Поперечная система кровоснабжения пред-
• Овальная, когда внутренняя косая и попереч- ставлена шестью нижними межрёберными
ная мышцы прикрепляются на протяжении артериями (аа. intercostales) и четырьмя по-
верхних двух третей паховой связки, что дела- ясничными артериями (аа. lumbales), сег-
ет пах менее прочным и повышает вероятность ментарно отходящими от аорты. Глубокие
возникновения паховых (чаще прямых) грыж. ветви этих сосудов лежат между внутренней
• Треугольная форма образуется при прикреп косой и поперечной мышцами, прободаю-
лении мышц к верхней половине паховой щие ветви (rami perforantes) кровоснабжают
связки, в результате развивается так назы поверхностные слои брюшной стенки.
ваемый слабый пах, часто сопровождающий
ся возникновением как прямых паховых
Иннервация
грыж, так и широких выпячиваний без обра
зования грыжевого мешка — грыж Зудека. Иннервируется брюшная стенка передними
ветвями шести нижних межрёберных нервов
(пп. intercostales), а также ветвями подвздош-
но-подчревного (п. iliohypogactricus) и под-
вздошно-пахового (п. ilioinguinalis) нервов, ко-
торые распределяются посегментно (рис. 11-17),
проходят между внутренней косой и попереч-
ной мышцами и отдают ветви ко всем слоям
брюшной стенки (см. рис. 11-16).
• Передние ветви шести нижних межрёберных
нервов (пп. intercostales) проходят между
внутренней косой и поперечной мышцами,
Рис. 11-15. Варианты пахового промежутка, а — щелевид-
и отдают следующие ветви:
ный, б —овальный, в —треугольный; 1 —поперечная мыш- ♦ мышечные ветви иннервируют попереч-
ца живота, 2 — паховая связка, 3 — прямая мышца живота. ную мышцу живота, внутреннюю и на-
(Из: Шевкуненко В.Н. Краткий курс оперативной хирургии с ружную косые мышцы, а также прямую
топографической анатомией. — М., 1947.)
мышцу живота;
КРОВОСНАБЖЕНИЕ, ИННЕРВАЦИЯ И ♦ брюшинные ветви — к пристеночной брю-
шине переднебоковой стенки живота;
ЛИМФООТТОК ♦ латеральные кожные нервы прободают
внутреннюю и наружную косые мышцы на
Кровоснабжение
уровне передней подмышечной линии,
Брюшная стенка кровоснабжается продольной делятся на переднюю и заднюю ветви,
и поперечной системами сосудов (рис. 11-16). • иннервирующие кожу латеральных
Продольная система кровоснабжения. отделов переднебоковой стенки живота;
♦ Верхняя надчревная артерия (a. epigastrica ♦ передние кожные нервы — конечные вет-
superior) отходит от внутренней грудной ви межрёберных нервов, прободающие
артерии, залегает позади прямой мышцы и влагалище прямой мышцы живота (одни у
в пределах пупочной области анастомо- латерального, другие у медиального края
зирует с нижней надчревной артерией. прямой мышцы живота) и иннервирующие
♦ Нижняя надчревная артерия (a. epigastrica кожу собственно надчревной и пупочной
inferior) отходит от наружной подвздош- областей.
ной артерии (a. iliaca externa), проходит в
Подвздошно-подчревный нерв (п. ilio- дневнутреннеи поверхности семенного ка-
hypogactricus) отдаёт мышечные ветви к по- натика проходит паховый канал и, выйдя
перечной и внутренней косой мышцам и в через поверхностное паховое кольцо, раз-
виде передней кожной ветви прободает апо- ветвляется в коже нижней части лобковой
невроз наружной косой мышцы живота и области, а также отдаёт передние мошо-
разветвляется в коже паховой и верхней части ночные (губные) ветви [пп. scrotales (labiates)
лобковой области. anteriores].
Подвздошно-паховый нерв (п. ilioinguinalis) ЛИМФООТТОК от верхней половины брюшной
проходит параллельно и ниже подвздош-но- стенки (рис. 11-18) осуществляется в подмы-
подчревного нерва также между внутренней шечные лимфатические узлы (nodi lymphatici
косой и поперечной мышцами, отдавая к ним axillares), от нижней половины — в паховые
мышечные ветви, по пере- лимфатические узлы (nodi lymphatici inguinales)

Рис. 11-16. Кровоснабжение и иннервация брюшной стенки. 1 — пирамидальная мыщца, 2— верхняя передняя под-
вздошная ость, 3 — внутренняя косая мышца живота, 4 — прямая мышца живота, 5 — верхние надчревные артерия и вены,
6 — рёберная дуга, 7 — межрёберные артерии и нервы, 8 — подрёберные артерия и нерв, 9 — поперечная мышца живота,
10— подвздошно-подчревный нерв, 11 — глубокая артерия, огибающая подвздошную кость, 12— подвздошно-паховый
нерв, 13 — нижняя надчревная артерия и вены, 14 — семенной канатик. (Из: Золотко Ю.Л. Атлас топографической анато-
мии человека. — М., 1976.)
Рис. 11-17. Иннервация кожи переднебоковой брюшной Рис. 11-18. Лимфоотток от брюшной стенки. 1 — подмы-
стенки. (Из: Золотко Ю.Л. Атлас топографической анато- шечные лимфатические узлы, 2 — паховые лимфатические
мии человека. — М., 1976.) узлы.

ВРОЖДЁННЫЕ ПОРОКИ БРЮШНОЙ


СТЕНКИ
К аномалиям развития передней брюшной
стенки относят грыжи пупочного канатика (рис.
11-19), при которых органы брюшной полости,
покрытые амниотической оболочкой, частично
находятся в пупочном канатике. Такие грыжи
могут иметь полушаровидную, шаровидную
или грибовидную форму в зависимости от
диаметра грыжевых ворот и объёма грыжевого
содержимого. При больших грыжах пупочного
канатика грыжевые оболочки во время родов
могут разорваться с развитием эвентерации
внутренних органов.
При нарушении обратного развития пупоч-
но-кишечного (желточного) протока (ductus
omphaloentericus) может развиться (рис. 11-20):
• полный кишечный свищ пупка, при котором
сохраняется связь пупка с подвздошной
кишкой;
• неполный кишечный свищ пупка, при кото-
ром пупочно-кишечный проток сохраняет
проходимость только в наружной части. При
нарушении обратного развития ураху-са может в
сформироваться: Рис. 11-19. Грыжи пупочного канатика полушаровидной
(а), шаровидной (б) и грибовидной (в) формы. (Из: Баи-
• полный мочевой свищ пупка с постоянным ров Г.А., Дорошевский Ю.Л., Немилова Т.К. Атлас операций
истечением мочи; у новорождённых. — Л., 1984.)
• сверху XII ребром;
• снизу гребнем подвздошной кости (crista
iliaca);
• медиально задней срединной линией (tinea
mediana posterior);
• латерально вертикальной линией, проведён-
ной от конца XI ребра к гребню подвздошной
кости (линия Лесгафта). Околопозвоночной
линией (linea раrа-vertebralis), т.е.
вертикальной линией, провёденной по
наружному краю мышцы, выпрямляющей
позвоночник (т. erector spinae), поясницу
разделяют на наружную поясничную область
(regio lumbalis lateralis) и внутреннюю
поясничную область (regio lumbalis medialis).

Рис. 11-20. Свищи пупка. а — полный кишечный свищ пуп- ПОСЛОЙНАЯ ТОПОГРАФИЯ
ка, б — неполный кишечный свищ пупка, в — полный моче-
вой свищ пупка, г— неполный мочевой свищ пупка. (Из: НАРУЖНОЙ ПОЯСНИЧНОЙ ОБЛАСТИ
Баиров Г.A., Дорошевский Ю.Л., Немилова Т.К. Атлас
операций у новорождённых. —Л., 1984.) 1. Кожа (cutis).
2. Жировые отложения (panniculus adiposus).
• неполный свищ урахуса, при котором сохра- 3. Поверхностная фасция (fascia superficialis).
няется проходимость наружной части моче- 4. Жировая пояснично-ягодичная масса (massa
вого протока. adiposa lumboglutealis) лежит в виде широко-
го пласта в пределах поясничной области с
переходом на ягодичную область.
ЗАДНЯЯ СТЕНКА ЖИВОТА 5. Пояснично-грудная фасция (fascia thora-
columbalis) образует футляры для мышц, рас-
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ положенных в рассматриваемой области.
6. Широчайшая мышца спины (т. latissimus
Задняя стенка живота — поясница (lum-bus) dorsi) начинается от остистых отростков
— ограничена (рис. 11-21): шести нижних грудных и поясничных по-
звонков, задней поверхности крестца и зад-
ней четверти подвздошного гребня и при-
крепляется к гребню малого бугорка
плечевой кости (crista tuberculi minoris
humeri).
7. Наружная косая мышца живота (т. obliquus
abdominis extemus) представлена своей мы-
шечной частью, прикрепляется к гребню
подвздошной кости на протяжении передних
его двух третей, в результате чего между на-
ружной косой мышцей, широчайшей мыш-
цей спины и гребнем подвздошной кости
образуется поясничный треугольник (trigo-
пит lumbale) (рис. 11-22).
8. Внутренняя косая мышца живота (т. ob-
liquus abdominis internus) выстилает только
наружно-нижнюю часть изучаемой области.
Рис. 11-21. Поясница. 1 —латеральная поясничная область Таким образом, во внутренневерхней части
(regio lumbalis lateralis), 2 — медиальная поясничная область области остается участок без внутренней
(regio lumbalis medialis). косой мышцы — поясничный четырехуголь-
ник (четырехугольник Лесгафта—Грюнфелъ-
це поясницы. Кнутри от неё находится заб-
рюшинное пространство живота (spatium
retroperitoneale) (рис. 11-23).

ПОСЛОЙНАЯ ТОПОГРАФИЯ
ВНУТРЕННЕЙ ПОЯСНИЧНОЙ
ОБЛАСТИ
1. Кожа (cutis).
2. Жировые отложения (panniculus adiposus).
3. Поверхностная фасция (fascia superficialis).
4. Апоневроз широчайшей мышцы спины
(aponeurosis m. latissimi dorsi).
5. Поверхностная пластинка пояснично-груд-
ной фасции (lamina superficialis fasciae
thoracolumbalis) начинается от остистых от-
ростков поясничных позвонков.
Рис. 11-22. Поясничный треугольник и четырехугольник. 6. Мышца, выпрямляющая позвоночник
1 — подвздошная кость (os ilium), 2 — внутренняя косая (т. erector spinae), представляет собой
мышца живота, 3 — наружная косая мышца живота, 4 — мощную мышцу, расположенную между
широчайшая мышца спины (т. latissimus dorsi), 5 — задняя
нижняя зубчатая мышца, 6 — XII ребро, 7 — апоневроз по- остистыми и поперечными отростками по
перечной мышцы живота, 8 — мышца, выпрямляющая по- звонков.
звоночник (т. erector spinae). 7. Глубокая пластинка пояснично-грудной
фасции (lamina profunda fasciae thoracolum-
да, tetragonum lumbale) имеющий следующие balis) начинается от поперечных отростков
границы: поясничных позвонков, охватив мышцу,
• верхняя — задняя нижняя зубчатая мыш- выпрямляющую позвоночник (т. erector
ца (т. serratus posterior inferior); spinae) спереди, соединяется с поверхност-
• нижняя — внутренняя косая мышца жи- ной пластинкой той же фасции и переходит в
вота (т. obliquus abdominis internus); апоневроз поперечной мышцы живота
• изнутри — мышца, выпрямляющая позво- (aponeurosis m. transversi abdominis). Участок
ночник (т. erector spinae); пояснично-грудной фасции и апоневроза
• снаружи — XII ребро. поперечной мышцы живота между XII реб-
9. Апоневроз поперечной мышцы живота ром и поперечными отростками XI—XII
(aponeurosis m. transversi abdominis) полнос грудных и I поясничным позвонков утолщен
тью перекрывает область. В пределах пояс и называется пояснично-рёберной связкой
ничного четырёхугольника через апоневроз (lig. lumbocostale, BNA).
поперечной мышцы, являющейся его дном, 8. Поперечные отростки поясничных позвон-
проходит подрёберный сосудисто-нервный ков (processus transversus) и межпоперечные
пучок (a., v. et n. subcostalis). По ходу этих связки (ligg. intertransversaria).
образований в поясничный четырёхугольник 9. Большая круглая мышца (т. psoas major) и
может прорваться гной из забрюшинной квадратная мышца поясницы (т. quadratus
клетчатки. lumborum) занимают соответственно меди-
10. Квадратная мышца поясницы (т. quadratus альную и латеральную части области.
lumborum) своей наружной частью залегает в 10. Внутрибрюшная фасция (fascia endoabdo-
медиальной половине изучаемой области. minalis) выстилает большую поясничную и
При доступе к почке пересекается только квадратную мышцы, и её части соответствен
наружная половина этой мышцы. но приобретают их названия: «поясничная
11. Квадратная фасция (fascia quadrata) —часть фасция» (fascia psoatis) и «квадратная фас
внутрибрюшной фасции (fascia endo- ция» (fascia quadrata). Между квадратной
abdominalis), лежащая на квадратной мыш- фасцией и одноимённой мышцей косо про-
Рис. 11-23. Задняя и верхняя стенки живота. 1 — правая ножка, 2 — латеральная дугообразная связка, 3 — медиальная
дугообразная связка, 4 — отверстие полой вены (for. v. cavae), 5 — грудино-ребёрный треугольник (trigonum sternocostale),
6 — срединная дугообразная связка и аортальное отверстие (lig. arcuatum medianum et hiatus aorticus), 7 — грудинная часть
диафрагмы (pars sternalis diaphragmae), 8 — рёберная часть (pars costalis), 9 — отверстие пищевода (hiatus esophageus), 10
— левая ножка, 11 — поясничная часть (pars lumbalis), 12 — пояснично-рёберный треугольник (trigonum lumbocostale), 13
— малая поясничная мышца (т. psoas minor), 14 — поперечная мышца живота, 15 — квадратная мышца поясницы (т.
quadratus lumborum), 16 — большая поясничная мышца (т. psoas major), 17 — подвздошная мышца (т. iliacus). (Из:
Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. — М., 1972. — Т. II.)

ходят подрёберный (п. subcostalis), подвздош- ную дугообразную связку (lig. arcuatum
но-подчревный (п. iliohypogastricus) и под- laterale), огибающую квадратную мышцу
вздошно-паховый (п. ilioinguinalis) нервы. поясницы. К этим связкам прикрепляется
Поясничная и квадратная фасции образуют поясничная и задние отделы рёберной части
медиальную дугообразную связку (lig. arcu- диафрагмы. После вскрытия фасции попадаем
atum mediale), перекидывающуюся через в забрюшинное пространство живота (spatium
большую поясничную мышцу, и латераль- retroperitoneale).
КРОВОСНАБЖЕНИЕ И ИННЕРВАЦИЯ НИЖНЯЯ СТЕНКА ЖИВОТА
Кровоснабжение задней стенки живота осу- Полость живота сообщается с полостью таза
ществляется ветвями подрёберной (a. subcostalis) верхней апертурой таза (apertura pelvis superior).
и четырёх поясничных (a. lumbales) артерий, Нижней стенкой живота можно считать под-
отходящих от аорты. вздошные ямки (fossae iliacae), мышечные и
• Поясничные артерии, отойдя от аорты, на- сосудистые лакуны (lacuna vasorum et lacuna
правляются латерально позади большой по- musculorum), которые окружают верхнюю апер-
ясничной мышцы (т. psoas major) и квад- туру таза.
ратной мышцы поясницы (т. quadratus Подвздошные ямки выстланы одноимённой
lumborum), отдавая к ним мышечные ветви, и мышцей (т. iliacus). Большая поясничная
далее ложится между поперечной и внут- мышца (т. psoas major) начинается от боковых
ренней косой мышцами живота. поверхностей тел ThXII—Liv, cоединяется с под-
• Дорсальные ветви подрёберной и пояснич- вздошной мышцей, образуя подвздошно-пояс-
ных артерий проходят между поперечными ничную мышцу (т. iliopsoas), проходит через
отростками поясничных позвонков, отдают мышечную лакуну и прикрепляется к малому
спинномозговые ветви (rr. spinales), через вертелу бедренной кости. Малая поясничная
межпозвоночное отверстие заходящие в мышца (т. psoas minor) начинается от боковых
спинномозговой канал и кровоснабжающие поверхностей тел ThXII—Liv, идёт вниз по
спинной мозг и его оболочки, и направля- передней поверхности большой поясничной
ются к мышцам спины и коже поясничной мышцы и прикрепляется к подвздошной фас-
области. ции (fascia iliaca), выстилающей одноимённую
Иннервируют поясничную область задние мышцу (т. iliacus). Подвздошная фасция яв-
ветви пяти нижних межрёберных и пояснич- ляется продолжением поперечной фасции
ных (пп. lumbales) нервов, которые проходят (fascia transversalis), прикрепляется к погранич-
назад между поперечными отростками пояс- ной линии (linea terminalis), благодаря чему
ничных позвонков и иннервируют собственные натёчные абсцессы, исходящие из поясничной
мышцы спины и кожу поясничной области, части позвоночника, обычно не спускаются в
разделяются на латеральные и медиальные малый таз.
ветви. Анатомические образования, находящиеся в
• Медиальные ветви (rr. mediates) иннервируют пределах подвздошных ямок
многораздельную и поясничную части • Общие подвздошные сосуды (vasa iliaca
межостистой мышцы, а также кожу меди- communis) перекрещиваются с уходящим в
альной части поясничной области. полость малого таза мочеточником, причём
• Латеральные ветви (rr. laterales) иннервиру- общие подвздошные вены лежат правее ар
ют мышцу, выпрямляющую позвоночник (т. терий.
errector spinae), а также кожу латеральной ♦ Наружные подвздошные сосуды (vasa iliaca
части поясничной области. Широчайшую externa) проходят параллельно погранич-
мышцу спины иннервирует грудоспинной нерв ной линии и направляются в сосудистую
(п. thoracodorsalis) (Cvii Сviii)о заднего пучка лакуну (lacuna vasorum).
плечевого сплетения. ♦ Внутренние подвздошные сосуды (vasa
Нижнюю заднюю зубчатую мышцу иннер- iliaca interna), перегнувшись через погра-
вируют мышечные ветви IX—XII межрёберных ничную линию, уходят в малый таз.
нервов (пп. intercostales). • У мужчин латеральнее общих подвздошных
сосудов между подвздошной фасцией и брю-
шиной в направлении наружной паховой
ВЕРХНЯЯ СТЕНКА ЖИВОТА ямки проходят внутренние семенные артерия
и вена (a. et v. spermatica externa), а от
Верхняя стенка живота представлена диаф- наружной паховой ямки в пограничной ли-
рагмой (diaphragma), отделяющей грудную по- нии проходит семявыносящий проток (ductus
лость от живота (см. главу 9 и рис. 11-23). deferens). У женщин яичниковые артерия и
вена (a. et v. ovarica) вместе с мочеточни-
ком перегибаются через пограничную линию
и уходят в полость таза.
• Нервы подвздошной ямки являются ветвя-
ми поясничного сплетения (plexus lumbalis).
♦ Бедренный нерв (п. femoralis) лежит в же-
лобке между подвздошной и большой по-
ясничной мышцами (т. iliacus et m. psoas
major) и переходит на бедро через мышеч-
ную лакуну (lacuna musculorum).
♦ Латеральный кожный нерв бедра (п. cutaneus
femoris lateralis) выходит в верхнем отделе
подвздошной ямки из-под наружного края
большой поясничной мышцы, пересекает
подвздошную мышцу и через мышечную
лакуну (lacuna musculorum) вблизи
верхней передней подвздошной ости (spina
iliaca anterior superior) проходит на бедро.
♦ Бедренно-половой нерв (п. genitofemoralis)
лежит на передней поверхности большой
поясничной мышцы и в нижнем её отделе
делится на половую ветвь (г. genitalis),
проходящую через паховый канал к на-
ружным половым органам, и бедренную
ветвь (r. femoralis), направляющуюся через
сосудистую лакуну на бедро, где ин-
нервирует кожу.
Сосудистая лакуна (lacuna vasorum) является Рис, 11-24. Сосудистая лакуна и бедренный канал. 1 —
нижний рог (cornu inferior), 2 — бедренная вена (v.
слабым местом нижней стенки живота. Она femoralis), 3 — бедренная артерия (a. femoralis), 4 —
ограничена: бедренное кольцо (anulus femoralis), 5 — верхний рог (cornu
• спереди паховой связкой (lig. inguinale); superior), 6 — паховая связка, 7 — шейка грыжевого мешка,
8 — грыжевой мешок, 9 — большая подкожная вена ноги (v.
• сзади гребенчатой связкой (lig. pectineale, saphena magna). (Из: Островерхое Г.Е., Лубоцкий Д.Н.,
куперовой связкой), лежащей на гребне лоб- Бомаш ЮМ. Курс оперативной хирургии и топографической
ковой кости (pecten ossis pubis); анатомии. — М., 1964.)
• медиально лакунарной связкой (lig. lacunare);
• латерально подвздошно-гребенчатой дугой
(arcus iliopectineus). 1,8 см. Чем больше это расстояние, тем больше
Через сосудистую лакуну проходят бедрен- вероятность возникновения бедренной грыжи,
ные сосуды (vasa femoralia), причём вена лежит поэтому у женщин бедренные грыжи встре-
медиальнее артерии. В медиальном углу чаются значительно чаще, чем у мужчин.
сосудистой лакуны расположено бедренное Бедренное кольцо со стороны полости живота
кольцо (anulus femoralis), сверху ограничиваю- покрыто поперечной фасцией, имеющей здесь
щее бедренный канал (canalis femoralis) (рис. название «бедренная перегородка» (septum
11-24). femorale). В пределах бедренного кольца обыч-
Границы бедренного кольца: но располагается лимфатический узел. Запи-
• передняя, задняя и медиальная совпадают с рательная ветвь нижней надчревной артерии (r.
теми же границами сосудистой лакуны и obturatorius a. epigastricae inferioris) может
достаточно прочны; спереди и медиально огибать бедренное кольцо,
• латеральная — бедренная вена (v. femoralis) располагаясь над лакунарной связкой. Такой
податлива и может быть отодвинута кнаружи вариант отхождения запирательной артерии
при формировании бедренной грыжи. называется «венцом смерти» (corona mortis), так
Расстояние между лакунарной связкой (lig. как рассечение лакунарной связки гернио-
lacunare) и бедренной веной (v. femoralis) у томом вслепую при ущемлённой бедренной
мужчин в среднем равно 1,2 см, у женщин — грыже часто приводило к повреждению этого
сосуда и опасному для жизни кровотечению ПОЛОСТЬ БРЮШИНЫ
(см. рис. 11-11).
При прохождении грыжи формируются БРЮШИНА
стенки бедренного канала:
• передняя — широкая фасция бедра (fascia Брюшина (peritoneum) — серозная оболочка,
lata); изнутри выстилающая стенки живота и
• задняя — гребенчатая фасция (fascia pectinea); большинство его органов, образует в полости
• латеральная — бедренная вена (v. femoralis). живота замкнутую полость — полость брюши-
Длина бедренного канала составляет 1—3 см. ны (cavitas peritonei).
Снизу бедренный канал заканчивается подкож- • Брюшина, выстилающая стенки живота, на-
ной щелью (hiatus saphenus), ограниченной: зывается пристеночной, или париетальной,
• латерально серповидным краем (margo брюшиной (peritoneum parietale).
falciformis); • Брюшина, выстилающая органы брюшной
• сверху и снизу верхним и нижним рогами полости, называется висцеральной брюши-
(cornu superius et inferius). Подкожная щель ной (peritoneum viscerate). Висцеральная брю-
прикрыта спереди решётчатой фасцией (fascia шина может покрывать:
cribrosd). ♦ со всех сторон интраперитонеальный
орган (organum intraperitoneale (желудок,
селезёнка, тощая кишка);
ПОЛОСТЬ ЖИВОТА ♦ с трёх сторон, оставляя одну сторону не
покрытой брюшиной, мезоперитонеаль-
Полость живота (cavitas abdominis) выстлана ный орган (organum mesoperitoneale) (вос-
изнутри внутрибрюшной фасцией (fascia ходящая и нисходящая ободочные кишки,
endoabdominalis) и включает в себя (рис. 11-25): печень);
• полость брюшины (cavitas peritonei); ♦ с одной стороны ретроперитонеальный
• забрюшинное пространство (spatium retro- орган (organum retroperitoneale) (почки,
peritoneale). поджелудочную железу).

Рис. 11-25. Брюшная полость и забрюшинное пространство, отношение органов к брюшине. 1 — полость брюшины
(cavitas peritonei), 2 — забрюшинное пространство (spatium retroperitoneale), 3 — интраперитонеальные органы (тощая, или
подвздошная, кишка), 4 — мезоперитонеальные органы (восходящая ободочная кишка), 5 — ретроперитонеальный орган
(почка), 6 — пристеночная брюшина. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. — М., 1972. — Т. II.)
Развитие брюшной полости • петлю двенадцатиперстной кишки, которая
окружает лежащую между листками дорсаль-
На ранних стадиях развития эмбриона ки-
ной брыжейки поджелудочную железу (см.
шечник располагается в прямом направлении
рис. 11-26, а);
от жаберной кишки до клоаки, на всём протя-
• пупочную петлю, которая:
жении он имеет дорсальную брыжейку, вент-
♦ начинается в области дуоденально-тоще-го
ральная брыжейка доходит только до уровня
изгиба;
двенадцатиперстной кишки, где между её лис-
♦ имеет длинную дорсальную брыжейку, где
тками происходит развитие зачатка печени, а
проходит верхняя брыжеечная артерия;
между листками дорсальной брыжейки — за-
♦ соединяется с желточным мешком пупоч-
чатков селезёнки и поджелудочной железы.
но-кишечным (желточным) протоком
При дальнейшем развитии желудок расположен
(ductus omphaloentericus);
в сагиттальной плоскости малой кривизной
♦ имеет ниже пупочно-кишечного протока
вперёд, кишечник удлиняется и, располагаясь в
небольшое выпячивание — зачаток слепой
сагиттальной плоскости, формирует две петли
кишки;
(рис. 11-26):

Рис. 11-26. Ротация желудка и средней кишки. Положение органов брюшной полости на 4-й неделе (а), на 5-й неделе (б),
на 12-й неделе (в) эмбрионального развития и у новорождённого (г). 1 — пупочная вена (круглая связка печени), 2 — вент-
ральная брыжейка, 3 — печень, 4 — желудок, 5 — дорсальная брыжейка, 6 — селезёнка, 7 — поджелудочная железа, 8 —
кишечная петля, 9 — слепая кишка, 10 — большой сальник. (Из: Баиров ГЛ., Дорошевский Ю.Л., Немилова Т.К. Атлас опе-
раций у новорождённых. — Л., 1984, с изменениями.)
♦ переходит в заднюю кишку под острым чего восходящая ободочная кишка прини-
углом, в дальнейшем превращающимся в мает мезоперитонеальное положение.
селезёночный изгиб ободочной кишки. На • Брыжейка поперечной ободочной кишки по-
следующем этапе развития происходит лучает новую линию прикрепления, идущую
ротация желудка и двенадцатиперстной киш- от нисходящей части двенадцатиперстной
ки (см. рис. 11-26, б, в) вокруг продольной оси кишки к левой почке.
таким образом, что: • Левый изгиб ободочной кишки и нисходящая
• большая кривизна, первоначально обращён- ободочная кишка из срединно-сагиттальной
ная назад, смещается влево и вниз; плоскости смещаются влево и срастаются с
• левая стенка желудка становится передней, пристеночной брюшиной задней стенки брюш-
а правая — задней; ной полости с образованием заободочной фас-
• правая стенка двенадцатиперстной кишки ции (fascia retrocolica), в результате чего нисхо-
вместе с дорсальной брыжейкой и лежащей дящая ободочная кишка также принимает
между её листками поджелудочной железой мезоперитонеальное положение (рис. 11-27).
прижимается к пристеночной брюшине зад-
ней стенки живота;
• дорсальная брыжейка из сагиттальной плос-
кости переходит во фронтальную и значи-
тельно удлиняется с образованием большо-
го сальника, который образует широкий
мешок, открытый справа, — сальниковую
сумку;
• вентральная брыжейка, тянущаяся от малой
кривизны, переходит из сагиттальной во
фронтальную плоскость с образованием ма
лого сальника.
В результате роста печени листки вентраль-
ной брыжейки раздвигаются и задняя поверх-
ность правой доли оказывается без брюшин-
ного покрова, а там, где листки вентральной
брыжейки не полностью расходятся, от послед-
ней остаются лишь узкие полосы (серповид-
ная связка, венечные связки). Далее происхо-
дит ротация средней кишки:
• осью вращения является верхняя брыжееч-
ная артерия;
• поворот осуществляется против часовой стрел-
ки приблизительно на 270° так, что слепая
кишка сначала смещается влево и вверх до
уровня пупка, затем поднимается до уровня
большой кривизны желудка, далее переме-
щается вправо до нижней поверхности пече-
ни, проходя при этом спереди от петель тон-
кой кишки (см. рис. 11-26 б, в), а с ростом
слепой и восходящей ободочной кишок спус-
кается в правую подвздошную ямку.
Фиксация толстой кишки
• После завершения поворота происходит
срастание правой поверхности брыжейки
и самой восходящей ободочной кишки с
Рис. 11-27. Фиксация нисходящей ободочной кишки (а-в
пристеночной брюшиной задней стенки — стадии процесса). 1 — пристеночная брюшина, 2 —
брюшной полости с образованием заободоч- почка, 3 — брюшная часть аорты, 4 — дорсальная
ной фасции (fascia retrocolica), в результате брыжейка, 5 — нисходящая ободочная кишка, 6 — нижняя
полая вена, 7 — заободочная фасция.
• Брыжейка тонкой кишки также получает при прохождении под брюшиной облите-
новую линию прикрепления, идущую от рированной пупочной артерии (a. umbi-
левой поверхности II поясничного позвон licalis).
ка до правой подвздошной ямки. ♦ Латеральная пупочная складка (plica
umbilicalis lateralis) парная, формируется
Ход брюшины
при прохождении под брюшиной нижних
надчревных сосудов (vasa epigastrica
На переднебоковой стенке живота присте- inferiora).
ночная брюшина изнутри покрывает тонкий ♦ Срединная пупочная складка (plica um-
слой предбрюшинной жировой клетчатки, ле- bilicalis mediana) непарная, формируется
жащий на внутрибрюшной фасции (fascia при прохождении под брюшиной средин-
endoabdominalis) (рис. 11-28, 11-29). ной пупочной связки (lig. umbilicale
Выстилая переднюю стенку живота, присте- medianum) — облитерированного мочевого
ночная брюшина образует ряд складок и ямок. протока (urachus).
• Складки брюшины, расположенные в пупоч Между брюшинными складками образуются
ной, лобковой и паховых областях. ямки.
♦ Медиальная пупочная складка (plica ♦ Надпузырная (fossa supravesicalis) — меж
umbilicalis medialis) парная, формируется ду срединной и медиальной складками.

Рис. 11-28. Складки и ямки задней поверхности передней брюшной стенки. 1 — семявыносящий проток, 2 — наружные
подвздошные артерия и вена, 3 — нижние надчревные артерия и вена, 4 — дугообразная линия, 5 — пупок, 6 — серповид-
ная связка, 7 — круглая связка печени, 8 — медиальная пупочная складка, 9 — латеральная пупочная складка, 10 —
срединная пупочная складка, 11 — мочевой пузырь. (Из: Netter F.H. Atlas of human anatomy. — Basle, 1989.)
Рис. 11-29. Ход брюшины на сагиттальном распиле. 1 — мочевой пузырь, 2 — матка, 3 — поперечная ободочная кишка,
4 — сальниковая сумка, 5 — преджелудоч-ная сумка, 6 — левая печёночная сумка, 7 — левая венечная связка, 8 — верхний
карман сальниковой сумки, 9 — малый сальник, 10 — сальниковое отверстие, 11 — желудок, 12 — двенадцатиперстная
кишка, 13 — большой сальник, 14 — тонкая кишка, 15 — прямокишечно-маточное углубление, 16 — прямая кишка.

♦ Медиальная паховая (fossa inguinalis На задней стенке живота пристеночная брю-


medialis) — между медиальной и латераль- шина (рис. 11-30) ложится на позвоночник и
ной паховыми складками. расположенные спереди от него крупные со-
♦ Латеральная паховая (fossa inguinalis суды (брюшная аорта и нижняя полая вена),
lateralis) — между латеральной паховой образуя возвышение, а по бокам от позвоноч-
складкой и паховой связкой (lig. inguinale). ника выстилает органы и жировую клетчатку
• В пупочной и собственной надчревной об- забрюшинного пространства с образованием
ластях расположена круглая связка печени, к парного почечного возвышения и непарного
которой подходит дупликатура брюшины — возвышения, образованного нисходящей час-
серповидная связка (lig. falciformae). На тью двенадцатиперстной кишки, расположен-
верхней стенке полости живота пристеночная ного справа от позвоночника. Кроме того, при-
брюшина равномерно выстилает диафрагму. стеночная брюшина образует брыжейки и
связки, перекидывающиеся на ряд органов
Рис. 11-30. Пристеночная брюшина задней стенки живота. 1 — переход брюшины на восходящую ободочную кишку, 2 —
правая треугольная связка (Jig. triangulare dextrum), 3 — венечная связка (lig. coronarium), 4 — левая треугольная связка (Ид.
triangulare sinistrum), 5 — диафрагмально-ободочная связка (lig. phrenicocolicum), б — брыжейка поперечной ободочной
кишки (mesocolon transversum), 7 — переход брюшины на нисходящую ободочную кишку, 8 — брыжейка тонкой кишки
(mesenterium), 9 — брыжейка сигмовидной кишки (mesocolon sigmoideum). (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии челове-
ка. — М., 1972. —Т. II.)

брюшной полости. Брюшина выстилает зад- ЭТАЖИ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ


нюю стенку живота не полностью: участок
мышечной части диафрагмы, к которому при- Полость брюшины поперечной ободочной
лежит не покрытая брюшиной задняя поверх- кишкой и её брыжейкой (colon transversum et
ность печени и участки задней стенки, к кото- mesocolon) делится на два этажа.
рым прилежат восходящая и нисходящая • Верхний этаж брюшной полости расположен
ободочные кишки, остаются не покрытыми выше поперечной ободочной кишки и её
брюшиной. брыжейки, его занимают печень, селезёнка,
желудок, частично двенадцатиперстная киш- • спереди сообщается с преджелудочной сумкой.
ка; здесь расположены правая и левая пе- Преджелудочная сумка (bursa praegastrica)
чёночные, преджелудочная, подпеченочная располагается между желудком и левой долей
и сальниковая сумки. печени и ограничена:
• Нижний этаж брюшной полости расположен • спереди нижней поверхностью левой доли
ниже поперечной ободочной кишки и её печени;
брыжейки, содержит петли тощей и под • сзади малым сальником (omentum minus) и
вздошной кишок (Jejunum et ileum), слепую передней стенкой желудка;
кишку (caecum), червеобразный отросток • сверху воротами печени;
(appendix vermiformis), ободочную кишку • снизу свободно сообщается с нижним этажом
(colon), боковые каналы и брыжеечные си брюшной полости. Подпеченочная сумка
нусы. (bursa subhepatica) ограничена:
• спереди сверху нижней поверхностью пра-
Сумки верхнего этажа брюшной полости вой доли печени;
• снизу поперечной ободочной кишкой и её
Правая печёночная сумка (bursa hepatica брыжейкой (colon et mesocolon);
dextra) располагается между диафрагмой и пра- • слева воротами печени и сальниковым от-
вой долей печени и ограничена (рис. 11-31): верстием (foramen epiploicum);
• сзади правой венечной связкой печени (lig. • справа открывается в правый боковой канал.
coronarium hepatis dextrum); Сальниковая сумка (bursa omentalis; рис. 11-32,
• слева серповидной связкой (lig. falciforme); 11-33) представляет собой щелевидную по-
• справа и снизу открывается в подпечёноч- лость, расположенную позади желудка и сооб-
ную сумку и правый боковой канал, снизу щающуюся с подпеченочной сумкой через
свободно сообщается с нижним этажом сальниковое отверстие (foramen epiploicum),
брюшной полости. которое ограничено:
Левая печёночная сумка (bursa hepatica • спереди печёночно-дуоденальной связкой
sinistra) лежит между диафрагмой и левой до- (lig. hepatoduodenale, в которой проходят:
лей печени и ограничена: ♦ общий жёлчный проток (ductus chole-
• сзади левой венечной связкой печени (lig. dochus),
coronarium hepatis sinistrum); ♦ воротная вена (v. portae),
• справа серповидной связкой (lig. falciforme); ♦ собственная печёночная артерия (a. hepa-
• слева левой треугольной связкой печени (lig. tica propria);
triangulare hepatis sinistra);

- 8
Рис. 11-31. Правая и левая печёночные и преджелудочная сумки. 1 —
подпеченочная сумка, 2 — круглая связка печени, 3 — правая печёночная сумка, 4 — серповидная связка, 5 — левая
печёночная сумка, 6 — преджелудочная сумка, 7 — малый сальник, 8 — желу-дочно-селезёночная связка, 9 — желу-дочно-
ободочная связка.

Рис. 11-32. Сальниковая сумка. 1 — малый сальник (omentum minus), 2 — собственная артерия печени (a. hepatica
propria), 3 — желчевыводящий проток (ductus choledochus), 4 — вортная вена (v. portae), 5 — печёночно-
двенадцатиперстная связка (lig. hepatoduodenale), 6 — нижняя полая вена (v. cava inferior), 7 — аорта (aorta), 8 — почка (ren),
9 — селезёночна-почечная связка (lig. splenorenale), 10 —селезёнка (lien), 11 —желудочно-селезёночная связка (lig.
gastrolienale), 12 —желудок (gaster), 13 — селезёночный карман (recessus lienalis). (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии
человека. — М., 1972. — Т. II.)

Рис. 11-33. Подпечёночная и сальниковая сумки. 1 — правый изгиб ободочной кишки, 2 — верхняя часть двенадцатипер-
стной кишки, 3 — подпечёночная сумка, 4 — зонд в сальниковом отверстии, 5 — жёлчный пузырь, 6 — печень, 7 — печёноч-
но-дуоденальная связка, 8 — пищевод, 9 — желудочно-селезёночная связка, 10 — селезёнка, 11 — поджелудочная железа,
12 — брыжейка поперечной ободочной кишки, 13 — левый изгиб ободочной кишки. (Из: Netter F.H. Atlas of human anatomy. —
Basle, 1989.)

• сзади печёночно-почечной связкой (lig. hepa- но-поджелудочного мешка (saccus gastropan-


torenale) и проходящей вблизи неё нижней creaticus).
полой веной; Проникнуть через сальниковое отверстие без
• снизу дуоденально-почечной связкой (lig. duo- разрушения связок и проходящих в них обра-
denorenale, BNA); зований можно только пальцем или тонким
• сверху хвостатой долей печени. инструментом, при этом мы попадаем в пред-
Сальниковая сумка состоит из преддверия дверие сальниковой сумки (vestibulum bursae
(vestibulum bursae omentalis) и желудоч- omentalis), которое ограничено:
спереди малым сальником (omentum • слева боковой стенкой живота;
minus);сзади пристеночной брюшиной, • справа нисходящей ободочной и сигмовид-
лежащей нааорте и нижней полой вене; ной ободочной кишками (colon descendens et
• сверху верхним заворотом сальниковой сум- colon sigmoideum);
ки (recessus superior omentalis); • сверху диафрагмально-ободочной связкой
• снизу желудочно-поджелудочными складка- (lig. phrenicocolicum);
ми и одноимённым отверстием (foramen et • внизу сообщается с левой подвздошной ям-
plicae gastropancreaticae); кой и брюшинной полостью таза.
• слева брюшной частью пищевода; Из левого бокового канала можно проник-
• справа сальниковым отверстием (foramen нуть в межсигмовидное углубление (recessus
epiploicum), через которое сальниковая сумка intersigmoideus), расположенное у места при-
сообщается с подпечёночной сумкой и через крепления брыжейки сигмовидной кишки, где
неё с остальной брюшной полостью. Если из может образоваться внутренняя грыжа.
преддверия сальниковой сумки через Правый брыжеечный синус (sinus mesentericus
желудочно-поджелудочное отверстие спу- dexter) имеет треугольную форму, замкнут, ог-
ститься вниз, то мы попадаем в желудочно- раничен:
поджелудочный мешок (saccus gastropancreaticus), • справа восходящей ободочной кишкой (colon
ограниченный: ascendens);
• спереди задней стенкой желудка (paries • сверху поперечной ободочной кишкой (colon
posterior ventriculi) и желудочно-ободочной transversum);
связкой (lig. gastrocolicum); • слева корнем брыжейки (radix mesenterii).
• снизу нижним заворотом сальниковой сум- Между брыжейкой, восходящей ободочной
ки (recessus inferior omentalis), расположен- кишкой и подвздошно-ободочной складкой
ным между желудочно-ободочной связкой (plica ileocolica) образуется верхнее илеоцекаль-
(lig. gastrocolicum), поперечной ободочной ное углубление (recessus ileocaecalis superior) —
кишкой и её брыжейкой (colon transversus et наиболее низкая часть правого брыжеечного
mesocolon); синуса, где может скапливаться жидкое пато-
• сзади пристеночной брюшиной, покрываю- логическое содержимое.
щей поджелудочную железу, аорту и ниж- Левый брыжеечный синус (sinus mesentericus
нюю полую вену; sinister) ограничен:
• сверху желудочно-поджелудочными складка- • слева нисходящей ободочной кишкой (colon
ми и одноимённым отверстием (foramen et descendens);
plicae gastropancreaticae); • справа корнем брыжейки (radix mesenterii);
• слева селезёночным заворотом (recessus • снизу сигмовидной кишкой (colon sigmo-
lienalis), ограниченным воротами селезёнки и ideum).
двумя подходящими к ней связками — Так как сигмовидная кишка лишь частично
желудочно-селезёночной и почечно-селе- закрывает нижнюю границу, этот синус сво-
зёночной (ligg. gastrolienale et lienorenale). бодно сообщается с брюшинной полостью таза.
У двенадцатиперстно-тощего изгиба брюши-
на формирует несколько складок и углублений.
Каналы, синусы и углубления нижнего этажа
• Верхняя и нижняя дуоденальные складки
брюшной полости (рис. 11-34)
(plica duodenalis superior et inferior), причём в
Правый боковой канал (canalis lateralis dexter) верхней дуоденальной складке проходит
ограничен: нижняя брыжеечная вена (v. mesenterica
• справа боковой стенкой живота; inferior).
• слева восходящей ободочной кишкой (colon • Верхнее дуоденальное углубление (recessus
ascendens); duodenalis superior) расположено выше верх-
• вверху сообщается с подпечёночной и пра- ней дуоденальной складки.
вой печёночной сумками; • Парадуоденальное углубление (recessus para-
• внизу сообщается с правой подвздошной duodenalis) расположено между верхней и
ямкой и далее с брюшинной полостью таза. нижней дуоденальными складками, возмож-
Левый боковой канал (canalis lateralis sinister) ное место образования внутренней грыжи.
ограничен:
2-2052
Рис. 11-34. Синусы и каналы нижнего этажа. 1 — правый боковой канал (canalis lateralis dexter), 2 — правый брыжеечный
синус (sinus mesentericus dexter), 3 — восходящяя ободочная кишка (colon ascendens), 4 — двенадцатиперстная кишка
(duodenum), 5 — правая печёночная сумка, 6 — поперечная ободочная кишка (colon transversum), 7 — левый брыжеечный
синус (sinus mesentericus sinister), 8 — нисходящая ободочная кишка (colon descendens), 9 — левый боковой канал (canalis
lateralis sinister), 10 — корень брыжейки (radix mesenterii), 11 — прямокишечно-маточное углубление, 12 — пузырно-маточ-
ное углубление. (Из: Netter F.H. Atlas of human anatomy. — Basle, 1989.)

• Нижнее дуоденальное углубление (recessus желудка (ostium cardiacum ventriculi) и имеет


duodenalis inferior) лежит ниже нижней дуо- длину 1,5—2 см. При прохождении через от-
денальной складки. верстие диафрагмы мышечная оболочка пище-
Между брыжейкой, слепой кишкой и илео- вода переплетается с мышечными пучками
цекальной складкой (plica ileocaecalis) образу- диафрагмы с образованием в этом месте мы-
ется нижнее илеоцекальное углубление (recessus шечного жома (сфинктер Губарева) и сужения.
ileocaecalis inferior). Перед впадением в желудок пищевод несколько
расширяется и изгибается влево.
По отношению к брюшине различают два
ОРГАНЫ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ варианта расположения пищевода:
- мезоперитонеальное, при котором пищевод
БРЮШНАЯ ЧАСТЬ ПИЩЕВОДА покрыт брюшиной спереди и с боков, тогда как
задняя его поверхность брюшиной не покрыта;
Брюшная часть пищевода (pars abdominalis - интраперитонеальное, при котором брюшина
oesophagi) простирается от пищеводного отвер- покрывает пищевод со всех сторон.
стия диафрагмы до кардиального отверстия
Кровоснабжение, иннервация,
крово- и лимфоотток
Кровоснабжение пищевода осуществляется
ветвями нижней диафрагмальной и левой же-
лудочной артерий (a. phrenica inferior et a.
gastrica sinistra).
Венозный отток от грудной части пищевода
происходит в непарную и полунепарную вены
(vv. azygos et hemiazygos), от брюшной части —
в левую желудочную вену (v. gastrica sinistra).
Таким образом, на границе грудной и брюшной
частей пищевода формируется портока-
вальный анастомоз.
Лимфоотток от брюшной части пищевода
происходит в кардиальные лимфатические узлы
(nodi lymphatici cardiaci). Рис. 11-35. Желудок. 1 — кардиальная вырезка (incisura
Иннервируется брюшная часть пищевода cardiaca), 2 — дно желудка (fundus ventriculi), 3 — большая
ветвями блуждающего нерва и аортального кривизна (curvatura major), 4 — кардиальная часть желудка
(cardia ventriculi), 5 — малая кривизна (curvatura minor), 6 —
симпатического сплетения, которые в стенке привратник желудка (pylorus ventriculi), 7 — привратниковая
пищевода образуют пищеводное сплетение пещера (antrum pyloricum), 8 — угловая вырезка (incisura
(plexus oesophageus). angularis), 9 — тело желудка (corpus ventriculi). (Фраучи В.Х.
Топографическая анатомия и оперативная хирургия живота
и таза. — Казань, 1966.)

ЖЕЛУДОК
• малая и большая кривизна (curvatura minor et
Желудок [ventriculus (gaster)] — расширенная major);
часть пищеварительного тракта, расположен- • передняя и задняя стенки (paries anterior et
ная между пищеводом и двенадцатиперстной posterior);
кишкой. Желудок служит резервуаром для • кардиальная вырезка (incisura cardiaca), рас-
пищи (его ёмкость в среднем 1,5—2,5 л), что полагающаяся на границе пищевода с боль-
обеспечивается за счёт растяжимости его сте- шой кривизной желудка; Условно желудок
нок и наличию хорошо развитого пилоричес- делят на пять частей:
кого сфинктера, и участвует в пищеварении, • кардиальную часть (pars cardiaca) — узкую
воздействуя на пишу желудочным соком, со- полосу желудочной стенки вокруг одноимён-
держащим соляную кислоту (вырабатывается ного отверстия, отличающуюся клеточным
слизистой оболочкой только в пределах тела и составом желудочных желёз;
дна желудка, ферменты и слизь вырабатыва- • дно желудка (fundus ventriculi) — часть, рас-
ются слизистой оболочкой всех частей желуд- положенную выше кардиального отверстия;
ка). Его деятельность обеспечивает перемеши- • тело желудка (corpus ventriculi), сверху грани-
вание желудочного содержимого и желудочного чащее с кардиальной частью и дном желуд-
сока с образованием полужидкой однородной ка, снизу ограниченное угловой вырезкой
массы (химуса), порционное перемещение хи- (incisura angularis);
мyca в тонкую кишку. В желудке происходит • привратниковую пещеру (antrum pyiloricum),
всасывание воды, солей и алкоголя. расположенную ниже угловой вырезки;
• привратник (pylorus ventriculi) — узкую по
Анатомическое строение, расположение лосу желудочной стенки в месте располо
желудка и его отношение к брюшине жения сфинктера привратника (sphincter
pylori).
В желудке имеются следующие образования Скелетотопически желудок имеет следующее
(рис. 11-35): • кардиальное отверстие (ostium расположение (рис. 11-36):
cardiacum), • кардиальное отверстие лежит слева от XI
которым пищевод открывается в желудок; грудного позвонка;
Рис. 11-37. Поверхностные связки желудка. 1 —
желудочно-ободочная связка (lig. gastrocolicum), 2 —
желудочно-селезёноч-ная связка (lig. gastrolienale), 3 —
желудочно-диафрагмальная связка (lig. gastrophrenicum), 4 —
печёночно-желудочная связка (lig. hepatogastricum), 5 —
селезёнка (lien). (Фраучи В.Х. Топографическая анатомия и
оперативная хирургия живота и таза. — Казань, 1966.)

♦ Желудочно-ободочная связка (lig. gastro-


colicum), перебрасываясь через попереч-
Рис. 11-36. Скелетотопия желудка. ную ободочную кишку, свисает с неё в
виде фартука, превращаясь в большой
• дно желудка находится на уровне X грудно- сальник (omentum majus).
го позвонка; ♦ Желудочно-селезёночная связка (lig. gas-
• малая кривизна желудка находится на уров- trolienale).
не XII грудного позвонка и мечевидного ♦ Желудочно-диафрагмальная связка (lig.
отростка; gastrophrenicum).
• расположение большой кривизны зависит от • Глубокие связки, которые можно рассмот
степени заполнения желудка и при среднем реть после пересечения желудочно-ободоч
его заполнении соответствует середине рас- ной связки и перемещения большой кри
стояния между пупком и мечевидным отро- визны вверх. При этом от верхнего края
стком. поджелудочной железы натягиваются две
Желудок — орган интраперитонеальный, складки брюшины:
брюшиной покрыты как его передняя, так и ♦ одна — к кардиальной части желудка —
задняя стенки, и лишь узкие полоски по боль- желудочно-поджелудочная связка (lig. gas-
шой и малой кривизне между листками малого tropancreaticum);
сальника и желудочно-ободочной связки ♦ другая — к пилорической части желудка
остаются не покрытыми брюшиной (pars nuda). — привратниково-поджелудочная связка
Связки желудка подразделяются на поверх- (lig. pyloropancreaticum).
ностные и глубокие (рис. 11-37).
• Поверхностные связки — производные вен- Кровоснабжение, иннервация,
тральной брыжейки. Печёночно-желудочная крово- и лимфоотток
связка (lig. hepatogastricum) — дупликатура
брюшины, тянущаяся от ворот печени к Кровоснабжение желудка осуществляется
малой кривизне желудка, справа переходит в ветвями чревного ствола (truncus coeliacus), от-
печёночно-дуоденальную связку (lig. hepa- ходящего от брюшной аорты на уровне XII
toduodenale) и составляет с последней малый грудного позвонка и разделяющегося на три
сальник (omentum minus). сосуда: левую желудочную, селезёночную и
• Поверхностные связки, производные дор- общую печёночную артерии (рис. 11-38).
сальной брыжейки, начинаясь на большой • Левая желудочная артерия (a. gastrica sinistra)
кривизне желудка, без заметных дефектов проходит между листками желудочно-под-
переходят одна в другую. желудочной связки, подходит к кардиаль-
но-дуоденальной связке, отдает к малой
кривизне желудка правую желудочную ар-
терию (a. gastrica dextra), где она анасто-
мозирует с одноимённым левым сосудом;
♦ желудочно-дуоденальную артерию (a. gas-
troduodenalis), которая проходит позади
пилорической части желудка и отдаёт:
—правую желудочно-сальниковую арте-
рию (a. gastroepiploica dextra), направля-
ющуюся по большой кривизне желудка
справа налево;
—переднюю и заднюю верхние панкреа-
тодуоденальные артерии (аа. рап-
creaticaduodenales superiores anterior et
posterior), проходящие в желобке между
головкой поджелудочной железы и верх-
ней частью двенадцатиперстной кишки.
Кровоотток от желудка (рис. 11-39) осуще-
Рис. 11-38. Кровоснабжение органов верхнего этажа
брюшной полости. 1 — правая желудочно-сальниковая ствляется в систему воротной вены (v. portae).
артерия, 2 — верхняя панкреатодуоденальная артерия, 3 — • Правая и левая желудочные вены (vv. gastricae
желудочно-дуоденальная артерия, 4 — правая желудочная dextra et sinistra) впадают непосредственно в
артерия, 5 — правая печёночная артерия, 6 — левая печё-
ночная артерия, 7 — собственная печёночная артерия, 8 —
воротную вену.
общая печёночная артерия, 9 — аорта, 10 — чревный ствол, • Левая желудочно-сальниковая и короткие
11— левая желудочная артерия, 12— селезёночная арте- желудочные вены (v. gastroepiploica sinistra et
рия 13 — левая желудочно-сальниковая артерия.
vv. gastricae breves) впадают в селезёночную
вену (v. lienalis), которая в свою очередь
ной части, по малой кривизне между лист- впадает в воротную вену.
ками печёночно-желудочной связки направ- • Правая желудочно-сальниковая вена (v. gas-
ляется слева направо и у угловой вырезки troepiploica dextra) впадает в верхнюю бры-
анастомозирует с правой желудочной арте- жеечную вену (v. mesenterica superior), также
рией (a. gastrica dextra). впадающую в воротную вену. Лимфоотток от
• Селезёночная артерия (a. lienalis) проходит желудка (рис. 11-40) происходит по
по верхнему краю поджелудочной железы лимфатическим сосудам, идущим вблизи
влево и отдаёт: сосудов, кровоснабжающих желудок, через
♦ ветви поджелудочной железы (r. рап- лимфатические узлы первого и второго
creatici), кровоснабжающие её тело и хвост; порядка.
♦ короткие желудочные артерии (аа. gast- • Регионарные лимфатические узлы первого
ricae breves), направляющиеся ко дну же- порядка.
лудка; ♦ Правые и левые желудочные лимфатичес-
♦ селезёночные ветви (rr. lienales), входящие кие узлы (nodi lymphatici gastrici dextri et
в ворота селезёнки; sinistri) расположены в малом сальнике.
♦ левую желудочно-сальниковую артерию ♦ Правые и левые желудочно-сальниковые
(a. gastroepiploica sinistra), подходящую в лимфатические узлы (nodi lymphatici gas-
желудочно-селезёночной связке к телу же- troomentales dextri et sinistri) расположены
лудка, направляющуюся по большой кри- в связках большого сальника.
визне слева направо и анастомозирующую ♦ Желудочно-поджелудочные лимфатичес-
с аналогичной артерией правой стороны. кие узлы (nodi lymphatici gastropancreatici)
• Общая печёночная артерия (a. hepatica расположены в желудочно-поджелудочной
communis) направляется вправо по верхнему связке.
краю поджелудочной железы до печёночно- • Лимфатическими узлами второго порядка для
дуоденальной связки, где она делится на: органов верхнего этажа брюшной полости
♦ собственную печёночную артерию (a. hepa являются чревные лимфатические узлы (nodi
tica propria), которая, проходя в печёноч- lymphatici coeliacae).
12 11 10 9 8

Рис. 11-39. Кровоотток от желудка. 1 — панкреатодуоденальные вены, 2— воротная вена (v. portae), 3— печёночная
вена, 4 — нижняя полая вена, 5 — левая желудочная вена, 6 — селезёночная вена (v. lienalis), 7 — короткие желудочные
вены, 8 — левая желудочно-сальниковая вена, 9 — нижняя брыжеечная вена (v. mesenterica inferior), 10 — верхняя брыже-
ечная вена (v. mesenterica superior), 11 — правая желудочно-сальниковая вена, 12— правая желудочная вена.

а б
Рис. 11-40. Лимфатические узлы желудка, а — вид спереди, б — пересечена желудочно-ободочная связка, большая кри-
визна желудка оттянута кверху; 1 — левые желудочные лимфатические узлы, 2 — правые желудочные лимфатические
узлы, 3 — правые желудочно-сальниковые лимфатические узлы, 4 — левые желудочно-сальниковые лимфатические узлы,
5 — желудочно-поджелудочные лимфатические узлы.
Иннервируют желудок (рис. 11-41) блуждающие нервы (пп. vagi) и ветви чревного сплетения
(plexus coeliacus).
• Блуждающие нервы (пп. vagi) несут как пред-
узловые парасимпатические нервные волок
на от заднего ядра к нервным клеткам, рас
положенным в интрамуральных сплетениях
желудка, так и чувствительные волокна.
♦ Левый блуждающий нерв проходит по передней поверхности пищевода через пищеводное
отверстие диафрагмы, дает ветви к печени и, проходя по передней поверхности желудка
вблизи малой кривизны, отдаёт передние желудочные ветви (rr. gastrici anteriores) ко дну и
телу желудка и направляется далее к пилорической части желудка (ветвь Латаржье).
♦ Правый блуждающий нерв, пройдя через пищеводное отверстие диафрагмы по задней стенке
пищевода, отдает ветвь к чревному сплетению и по задней стенке желудка также вблизи малой
кривизны подходит к пилорической части желудка (правая ветвь Латаржье), попутно отдавая
задние желудочные ветви (rr. gastrici posteriores) к задней стенке дна и тела желудка.
• Ветви чревного сплетения (plexus coeliacus),
подходящие к желудку по стенкам крове-
носных сосудов, содержат послеузловые симпатические и чувствительные нервные волокна.
♦ Предузловые симпатические нервные волокна от 5-9-го грудных сегментов подходят в
составе большого внутренностного нерва (п. splanchnicus major) к чревным узлам (gangll.
coeliaca), принимающим участие в образовании чревного сплетения (plexus coeliacus).
♦ Чувствительные нервные волокна 5—6-го грудных сегментов в составе большого
внутренностного нерва (п. splanchnicus major) доходят до чревного сплетения (plexus
coeliacus) и вместе с его ветвями доходят до желудка.

Особенности строения желудка у детей


У новорождённых желудок имеет округлую или несколько вытянутую форму, расположен в
левой подрёберной области, в большинстве случаев горизонтально, спереди прикрыт левой долей
печени, пилорическая часть располагается вблизи сагиттальной плоскости у ворот печени. В
грудном возрасте относительные размеры печени уменьшаются и большая кривизна с частью
передней стенки желудка вы-

рис. 11-41. Иннервация желудка. 1 — передний ствол блуждающего нерва (truncus vagalis anterior), 2 — передние желу-
дочные ветви (rr. gastrici anteriores), 3 — печёночные ветви (rr. hepatici).
ходит из-под края печени, а к 7 годам устанав-
ливаются взаимоотношения, характерные для
взрослых.
Врождённый пилоростеноз возникает вслед-
ствие гипертрофии мышечной оболочки при-
вратника, что проявляется рвотой без примеси
жёлчи у детей раннего возраста. Подлежит
хирургическому лечению.

ПЕЧЕНЬ
Печень (hepar) — наиболее крупная железа орга-
низма человека, имеет массу около 1200—1500 г,
служит важным метаболическим центром. Пе-
чень имеет однородную структуру и состоит из
печёночных долек. Вся венозная кровь от
желудочно-кишечного тракта, содержащая про-
дукты всасывания, попадает в синусоиды, сме-
шивается с артериальной кровью и, проходя
возле гепатоцитов, попадает в центральную и
далее в нижнюю полую вену.
Печень выделяет до 1 л жёлчи в день. В со-
став жёлчи входят жёлчные пигменты и жёлч-
ные соли. Жёлчные пигменты, включая били-
рубин и биливердин, образуются в результате
разрушения гемоглобина в селезёнке и печени,
они придают цвет калу. Жёлчные соли,
сформированные из холестерина, способству- Рис. 11-42. Диафрагмальная (а) и висцеральная (б) по-
верхности печени. 1 — прикрепление венечной связки, 2 —
ют эмульгированию жиров, таким образом об- правая доля, 3 — жёлчный пузырь, 4 — нижняя полая вена,
легчая их всасывание слизистой оболочкой 5 — левая доля, 6 — серповидная связка, 7 — квадратная
кишечника. Большинство жёлчных солей по- доля, 8 — круглая связка печени, 9 — щель венозной связ-
вторно поглощается слизистой оболочкой и ки, 10 — собственная печёночная артерия, 11 — хвостатая
доля, 12 — воротная вена, 13 — общий жёлчный проток.
возвращается в печень воротной веной для (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. — М.,
повторной секреции. Во внутриутробном пе- 1972. — Т. II.)
риоде печень принимает участие в гемопоэзе.
♦ левую (lobus sinister), отделённую от квад-
Анатомическое строение печени ратной доли щелью круглой связки (fissura
lig. teretis), а от хвостатой — щелью ве-
У печени различают:
нозной связки (fissura lig. venosi);
• диафрагмальную поверхность (facies dia-
♦ хвостатую (lobus caudatus);
phragmatica) (рис. 11-42);
♦ квадратную (lobus quadratus), отделенную
• нижний край (margo inferior), на котором
от хвостатой доли воротами печени (porta
имеется вырезка круглой связки (incisura
hepatis), имеющими вид поперечной щели
lig. teretis);
длиной 3—6 см, шириной 1—3 см, глубиной
• висцеральную поверхность (facies visceralis),
до 2,5 см и пропускающими общий печё-
на которой имеются борозды, своим распо-
ночный проток (ductus hepaticus communis),
ложением напоминающие букву Н, и раз-
воротную вену (v. portae) и собственную
деляющие её на четыре доли: ♦ правую (lobus
печёночную артерию (a. hepatica propria).
dexter), которую от квадратной доли отделяет
Паренхима печени снаружи покрыта плот-
ямка жёлчного пузыря (fossa vesicae felleae), а
ной фиброзной оболочкой (tunica fibrosa), ко-
от хвостатой — борозда полой вены (sulcus
торая вместе с сосудами и жёлчными протока-
venae cavae);
ми вступает в ворота печени, где образует око-
лососудистую фиброзную капсулу [capsula
fibrosa perivascularis (Glissoni)], покрывающую
все более мелкие разветвления печёночной
артерии, воротной вены, жёлчных протоков и
лимфатических сосудов. Острое увеличение
объёма паренхимы печени приводит к натя-
жению фиброзной капсулы, что сопровожда-
ется болевым синдромом.
Традиционное деление печени на четыре
доли, основанное на внешних признаках, не
отражает строения внутрипечёночных сосудов
и жёлчных протоков и поэтому не отвечает тре-
бованиям практической хирургии. Более удач-
ная схема деления, основанная на том, что вет-
вление печёночных протоков, воротной вены и
собственной печёночной артерии в значитель-
ной мере совпадает, была предложена Куино.
Эта схема позволяет выделить участки печени,
имеющие независимое от соседних участков
кровоснабжение, жёлче- и лимфоотток, к каж-
дому из которых, в зависимости от размеров
участка (сегмент, сектор, доля), подходит сосу-
дисто-секреторная ножка, состоящая из ветвей
воротной вены, печёночной артерии, лимфати-
ческого сосуда и жёлчного протока (рис. 11-43).
По схеме Куино (рис. 11-44) печень делится
на две доли — правую и левую (lobus dexter et
lobus sinister). Пограничная линия между ними
проходит через ямку жёлчного пузыря (fossae
vesicae felleae), по левому краю борозды полой
вены (sulcus v. cavae) правее серповидной связ-
ки печени (lig. falciforme).

V IV

Рис. 11-44. Сегменты печени и венозный отток от них.


а — венозный отток, б ,в — диафрагмальная и висцераль-
Рис. 11-43. Внутрипечёночное ветвление воротной вены,
ная поверхности печени; 1 — правая печёночная вена, 2 —
собственной печёночной артерии и жёлчных протоков.
средняя печёночная вена, 3 — левая печёночная вена, 4 —
Разветвления собственной печёночной артерии светлые,
нижняя полая вена, 5 — общий печёночный проток, ворот-
воротной вены тёмные, общего печёночного протока заштри-
ная вена и собственная печёночная артерия. Римскими циф-
хованы. Римскими цифрами указаны номера сегментов.
рами указаны номера сегментов.

2—2052
• В левой доле три сектора. ♦ Правый латеральный сектор (sector lateralis
♦ Левый дорсальный сектор (sector dorsalis dexter) содержит:
sinister) содержит первый сегмент (I), ко- —шестой сегмент (VI), который занимает
торый расположен в пределах хвостатой переднюю часть сектора;
доли, доступен только с висцеральной —седьмой сегмент (VII), который зани-
поверхности, получает кровоснабжение мает заднюю часть сектора.
как от правой, так и от левой печёночных • Границы секторов и сегментов могут быть
артерий. уточнены в ходе операции пережатием со-
♦ Левый латеральный сектор (sector lateralis ответствующей сосудисто-секреторной нож-
sinister) содержит второй сегмент (II), ко- ки, что сопровождается изменением цвета
торый занимает заднюю часть левой доли, ишемизированной части органа.
кровоснабжается ветвью левой печёноч-
ной артерии.
Положение печени
♦ Левый парамедианный сектор (sector
paramedianus sinister) содержит: Голотопия. Печень занимает правое подре-
—третий сегмент (III), который крово- берье, собственную надчревную и своей левой
снабжается ветвью левой печёночной долей частично левую подрёберную области.
артерии, расположен левее щели круг- Скелетотопия (рис. 11-45). Печень распола-
лой связки и занимает передние отделы гается на уровне X—XI грудных позвонков
левой доли; (табл. 11-2). Печень прикрепляется к диафрагме
—четвертый сегмент (IV), который кро- и при дыхании перемещается вместе с ней,
воснабжается ветвью левой печёночной причём амплитуда перемещения края печени
артерии и приблизительно соответству- доходит до 3 см. Это используют при пальпа-
ет квадратной доле. ции — пальцы исследующего помещают у края
• В правой доле два сектора. рёбер латеральнее прямой мышцы живота, при
♦ Правый парамедианный сектор (sector вдохе край печени скользит вниз мимо кончи-
paramedianus dexter) содержит: ков пальца исследующего.
—пятый сегмент (V), который кровоснаб- Синтопия (рис. 11-46). Сверху печень покры-
жается ветвями правой печёночной ар- вает купол диафрагмы. На диафрагмальной
терии и расположен правее ямки жёлч- поверхности правой доли имеются рёберные
ного пузыря; вдавления (impressiones costalis), на диафраг-
—восьмой сегмент (VIII), который кро- мальной поверхности левой доли — сердечное
воснабжается ветвями правой печёноч- вдавление (impressio cardiaca). К висцеральной
ной артерии, расположен в задних от- поверхности печени прилежит ряд органов,
делах сектора и доступен только с оставляющих на ней вдавления.
диафрагмальной поверхности.
Таблица 11-2. Скелетотопия печени
Правая средняя Правая Передняя сре- Левая около- Середина расстояния
подмышечная среднеклю- динная линия грудинная между окологрудин-
линия — правая чичная ли- линия ной и среднеключич-
граница печени ния ной линиями — левая
граница печени
Проекция VIII ребро Четвёртое Основание ме- Пятое межре- VI рёберный хрящ
верхнего края межреберье чевидного отро- берье
печени (соот- стка
ветствует по-
ложению ку-
пола диа-
фрагмы)
Проекция IX ребро Край рёбер- Середина рас- Прикрепление VII рёберный хрящ
нижнего края ной дуги стояния между VIII и VII рёбер
печени пупком и мече-
видным отрост-
ком
Рис. 11-45. Скелетотопия печени, а —
вид спереди, б — вид сзади, в — вид с боку лёжа; 1 — печень, 2 —нижний край лёгкого, 3 — нижняя граница рёберно-
диафраг-мального синуса, 4 —жёлчный пузырь, 5 — желудок, 6 — нисходящая ободочная кишка, 7 — восходящая ободочная
кишка, 8 — почка, 9 — селезёнка. (Из: Netter F.H. Atlas of human anatomy. — Basle, 1989.)

На правой доле, идя спереди назад, имеются него —пищеводное вдавление (impressio
ободочно-кишечное вдавление (impressio oesophagea).
colica), почечное вдавление (impressio renalis), На квадратной доле вблизи ворот печени
надпочечниковое вдавление (impressio supra- имеется дуоденальное вдавление (impressio
renalis). duodenalis).
Спереди на левой доле имеется желудочное На границе правой и квадратной долей имеется
вдавление (impressio gastrica), а позади ямка жёлчного пузыря (ossa vesicae felleae).
Рис. 11-47. Внебрюшинное поле печени. 1 —левая
треугольная связка (lig. triangulare sinistrum), 2 — щель
венозной связки, 3 — серповидная связка (lig. falciformae), 4
— нижняя полая вена, 5 — печёночная вена, 6 — венечная
Рис. 11-46. Синтопия печени. 1 — зона ободочной кишки связка (lig. coronarium), 7 — правая треугольная связка (lig.
(area colica), 2 — круглая связка печени (lig. teres hepatis), 3 triangulare dextrum), 8 —жёлчный пузырь, 9 — круглая связка
— зона желудка (area gastrica), 4 — зона почки (area renalis), печени. (Из: Синельников ЯД Атлас анатомии человека. —
5 — зона надпочечника (area suprarenalis). М., 1972.—Т. I.)

Брюшинный покров и связки печени того, она сопровождается околопупочны-


Печень развивается в пределах вентральной ми венами (vv. paraumbilicales). Эти вены
брыжейки и первоначально покрыта брюшиной и вены брюшной стенки образуют порто-
со всех сторон (рис. 11-47). В результате роста кавальный анастомоз. Проходимость пу-
печени от вентральной брыжейки остаются почной вены может быть восстановлена
лишь узкие полосы. путём введения канюли через пупок (ис-
• Между воротами печени, малой кривизной пользуют для введения лекарств, измере-
желудка и начальной частью двенадцатиперст ния давления и исследования крови в во-
ной кишки расположен малый сальник ротной вене).
(omentum minus), состоящий из печёночно- Венечные связки (lig. coronarium) также
желудочной связки (lig. hepatogastricum) и пе- образованы переходом брюшины с диаф-
чёночно-дуоденальной связки (lig. hepato- рагмы на печень, однако в результате ро-
duodenale), в которой проходят: ста печени листки венечной связки раз-
♦ справа общий жёлчный проток (ductus двигаются и задняя часть диафрагмальной
choledochus); поверхности оказывается лишённой брю-
♦ слева собственная печёночная артерия (a. шинного покрова, образуя внебрюшинное
hepatica propria); поле (area nuda), вследствие чего печень
♦ между ними и позади воротная вена (v. относят к органам мезоперитонеальным.
portae). Границы внебрюшинного поля: серповид-
• Между диафрагмой и печенью расположены ная связка, левый передний листок венеч-
следующие образования: ной связки, левая треугольная связка, где
♦ Серповидная связка (lig. falciforme) — дуп- левый передний и задний листки объе-
ликатура брюшины, тянущаяся от диаф- диняются, задний листок венечной связки,
рагмальной поверхности печени к перед правая треугольная связка, правый
ней стенке живота до пупка, снизу передний листок венечной связки, серпо-
прикрепляется к круглой связке печени видная связка.
(lig. teres hepatis), являющейся облитери- Листки венечной связки у краев печени
рованной пупочной веной (v. umbilicalis) сближаются с образованием дупликатуры
и тянущейся от ворот печени к пупку. и переходят в правую и левую треуголь-
Пупочная вена может быть облитериро- ные связки (lig. triangulare dextrum et
вана не на всем её протяжении, кроме sinistrum).
Кровоснабжение, иннервация, крово-и • правую печёночную артерию (a. hepatica
лимфоотток dextra), которая вступает в ворота печени и
кровоснабжает правую долю (V, VI, VII, VIII
В печень поступает артериальная кровь из
сегменты) и правую половину хвостатой доли
собственной печёночной артерии и венозная
(I сегмент) печени;
кровь, содержащая продукты всасывания из
• левую печёночную артерию (a. hepatica
желудочно-кишечного тракта, по воротной
sinistra), которая вступает в ворота печени и
вене. Печень имеет обильное кровоснабжение,
кровоснабжает левую долю (II, III сегмен
и её повреждение сопровождается опасным для
ты), квадратную долю (IV сегмент) и левую
жизни кровотечением.
половину хвостатой доли (I сегмент) печени.
Артериальное кровоснабжение печени
Нередко встречаются варианты ветвления
(рис. 11-48). Собственная печёночная артерия
кровоснабжающих печень сосудов.
(a. hepatica propria) отходит от обшей печёноч-
• Уровень разделения собственной печёночной
ной артерии (a. hepatica communis), являющейся
артерии на левую и правую может быть раз-
ветвью чревного ствола (truncus coeliacus), и
личен.
проходит в печёночно-дуоденальной связке
• Правая печёночная артерия может отходить
(lig. hepatoduodenale, располагаясь левее общего
(в 15% случаев) от нижней панкреатодуоде-
жёлчного протока (ductus choledochus) и ворот-
нальной артерии, отходящей от верхней бры-
ной вены (v. portae). Она делится на:
жеечной артерии.

11 10
Рис. 11-48. Варианты (а, б) отхождения добавочных печёночных артерий. 1 —
общий жёлчный проток, 2 — гастродуо-денальная артерия, 3 — собственная печёночная артерия, 4 — пузырный проток, 5 —
пузырная артерия, 6 —добавочная печёночная артерия, 7 — левая желудочная артерия, 8 — чревный ствол, 9—
селезёночная артерия, 10— верхняя брыжеечная артерия, 11 — общая печёночная артерия, 12 — нижняя панк-
реатодуоденальная артерия.
• Левая печёночная артерия может отходить (в Правила перевязки печёночных артерий
25% случаев) от левой желудочной артерии. • Общую печёночную артерию можно перевя-
Этот вариант часто сочетается с отхождени-ем зать, поскольку возможно адекватное кол-
правой печёночной артерии от верхней латеральное кровообращение через желудочные
брыжеечной артерии. и желудочно-сальниковые артерии.
Ветви правой и левой печёночных артерий • Собственная печёночная артерия может быть
кровоснабжают различные области паренхимы перевязана на длительное время только
печени. Внезапная окклюзия этих сосудов может проксимальнее ответвления правой желудоч-
приводить к ишемическому некрозу участка ной артерии.
печени. Однако если закрытие просвета сосудов Венозное кровоснабжение печени осуществ-
развивается в течение длительного времени, то, ляется воротной веной (v. portae), которая фор-
как правило, успевает развиться адекватное мируется позади поджелудочной железы при
внутрипечё-ночное и внепечёночное слиянии верхней брыжеечной вены с селезё-
коллатеральное кровообращение. ночной веной и несёт кровь от желудка и ки-
шечника (рис. 11-49). Она проходит в печё-
Рис. 11-49. Формирование воротной
вены. 1 — верхняя брыжеечная вена, 2
— правая желудочно-сальниковая вена, 3
— воротная вена, 4 — печёночные вены,
5 — нижняя полая вена, 6 — левая
желудочная вена, 7 — правая
желудочная вена, 8 — селезёночная
вена, 9 — левая желудочно-сальниковая
вена, 10— нижняя брыжеечная вена, 11
—верхние прямокишечные вены, 12 —
средние прямокишечные вены. (Из:
Синельников Р.Д. Атлас анатомии
человека. — М., 1972. — Т. II.)

ночно-дуоденальной связке (lig. hepato-duodenale), располагаясь левее общего жёлчного протока


(ductus choledochus), но правее собственной печёночной артерии (a. hepatica propria), и делится на
правую и левую долевые воротные вены (vv. portae lobares dextra et sinistra), которые вступают в
ворота печени. Разветвления этих вен заканчиваются в венозных синусах печени. Воротную вену
во время операции можно пережимать не дольше 30 мин.
Венозный отток от печени (рис. 11-50) осуществляется в нижнюю полую вену (v. cava inferior),
которая оставляет борозду на внебрю-шинном поле печени, где в неё и впадают три печёночные
вены (vv. hepaticae). При повреждении печёночных вен наблюдается интенсивное венозное
кровотечение, которое нельзя остановить, пережимая печёночно-дуоденаль-ную связку.
Рис. 11-50. Схема кровообращения в печени. 1 — печёночная вена, 2 — печёночный проток, 3 — воротная вена, 4 —
собственная печёночная артерия.

Лимфоотток
• Лимфатические сосуды, выходящие из пече-
ни вместе с сосудисто-секреторной ножкой, изливаются в печёночные лимфатические узлы
(nodi lymphatici hepatici), расположенные в печёночно-дуоденальной связке, и далее в чревные
лимфатические узлы (nodi lymphatici coeliaci).
• Лимфоотток от диафрагмальной поверхнос-
ти печени возможен в задние средостенные
лимфатические узлы (nodi lymphatici medio-stinales posteriores). Иннервация (рис. 11-51)
• Ветви симпатического печёночного сплетения (plexus hepaticus), расположенного на воротной
вене и собственной печёночной артерии.
• Печёночные ветви блуждающих нервов (rami
hepatici пп. vagi), подходящие к воротам печени.
• Ветви правого диафрагмального нерва
(п. phrenicus dexter) со стороны нижней по
верхности диафрагмы подходят к нижней
полой вене и далее направляются к воротам
печени.

ВНЕПЕЧЁНОЧНЫЕ ЖЁЛЧЕВЫВОДЯЩИЕ ПУТИ


Внепечёночные жёлчевыводящие пути начинаются выходящими из ворот печени правым и
левым печёночными протоками, которые ложатся между листками печёночно-дуоденаль-ной
связки и, сливаясь, образуют общий печёночный проток (рис. 11-52).
• Левый печёночный проток (ductus hepaticus
sinister) собирает жёлчь из левой и квадратной долей, а также левой половины хвостатой доли
печени.
• Правый печёночный проток (ductus hepaticus
dexter) собирает жёлчь из правой доли и правой половины хвостатой доли печени.
• Общий печёночный проток (ductus hepaticus
communis) имеет длину 2—4 см и тянется до
слияния с пузырным протоком.
Пузырный проток (ductus cysticus) расположен между листками верхней части печёноч-но-
дуоденальной связки и соединяет жёлчный пузырь с общим печёночным протоком с образованием
общего жёлчного протока. Длина пузырного протока различна, но в среднем составляет 1—2 см.
Он соединяется с общим печёночным протоком под более или менее острым углом и имеет на
слизистой оболочке спиральную складку (plica spiralis).
Жёлчный пузырь (vesica felled) расположен в одноимённой ямке на висцеральной поверхности
печени и проецируется у пересечения правой рёберной дуги с латеральным краем прямой мышцы
живота. Его длина 6—10 см, ширина 3,5—4,5 см, объём 30—50 мл. Жёлчный пузырь состоит из дна
(fundus), тела (corpus) и
6 7

Рис. 11-51 Схема зоны иррадиации болей при заболеваниях печени и жёлче-выводящих путей (а) и иннервации пе-
чени (б). 1 —двенадцатиперстная кишка, 2 — общий жёлчный проток, 3 — жёлчный пузырь, 4 — печень, 5 — большой
внутренностный нерв, 6 —диафрагмальный нерв, 7 — спинномозговой узел, 8 — седьмые-десятые грудные узлы
симпатического ствола, 9 — блуждающий нерв, 10 — чувствительные волокна большого внутренностного нерва, 11 —
симпатические волокна большого внутренностного нерва, 12— собственная печёночная артерия, 13 —чревный ствол, 14 —
общая печёночная артерия, 15— гастродуоденальная артерия. (Из: Netter F.H. Atlas of human anatomy. — Basle, 1989.)

шейки (collum), имеющей расширение — кар- делах свободного края печёночно-дуоденаль-


ман шейки жёлчного пузыря (recessus colli vesicae ной связки, собственная печёночная артерия
felleae), или карман Хартманна, и переходящей располагается в печёночно-дуоденальной
в пузырный проток. Жёлчный пузырь лежит связке слева, а воротная вена располагается
чаще всего мезоперитонеально и покрыт брю- между собственной печёночной артерией и
шиной снизу, но иногда наблюдают интрапе- общим жёлчным протоком и несколько по-
ритонеальное положение (с образованием бры- зади них (рис. 11-53).
жейки), и исключительно редко он может быть Ретродуоденальная часть (pars
закрыт паренхимой печени со всех сторон и retroduodenalis) проходит позади верхней
может не иметь брюшинного покрова. части двенадцатиперстной кишки.
Общий жёлчный проток (ductus choledochus) Поджелудочная часть (pars pancreatica) про-
имеет длину 8—10 см и диаметр до 1 см. ходит позади головки или через головку
Части общего жёлчного протока • поджелудочной железы, имеет сфинктер
Наддвенадцатиперстная часть (pars supra- (sphincter ductus choledochi) и сливается с
duodenalis) лежит в печёночно-дуоденальной протоком поджелудочной железы (ductus
связке (lig. hepatoduodenale) вместе с воротной pancreaticus). Возможны следующие вари-
веной (v. portae) и собственной печёночной анты соединения общего жёлчного протока и
артерией (a. hepatica propria). Общий жёлчный протока поджелудочной железы (рис. 11-54):
проток располагается справа в пре-
♦ общий жёлчный проток и проток подже-
лудочной железы сливаются в головке
поджелудочной железы;
♦ общий жёлчный проток и проток подже-
лудочной железы сливаются в стенке две-
надцатиперстной кишки;
♦ общий жёлчный проток и проток подже-
лудочной железы открываются в двенад-
цатиперстную кишку отдельными устьями.
Печёночно-поджелудочная ампула (ampulla
hepatopancreatica) формируется приблизитель-
но в 65% случаев и образуется при слиянии
общего жёлчного протока и протока поджелу-
дочной железы (рис. 11-55). Она прободает в
косом направлении стенку нисходящей части
двенадцатиперстной кишки на расстоянии 3—8
см от привратника, открывается на большом
дуоденальном (фатеровом) сосочке (papilla
duodeni major) и имеет одноимённый сфинктер
(sphincter ampullae hepatopancreaticae; сфинктер
большого дуоденального сосочка, сфинктер
Одди).
Рис. 11-52. Внепечёночные жёлчевыводящие пути. 1 —
правый и левый печёночные протоки, 2 — общий печёноч-
ный проток, 3 — пузырный проток, 4 — общий жёлчный про- Кровоснабжение, иннервация, крово-и
ток, 5 — проток поджелудочной железы, 6 — добавочный
проток поджелудочной железы, 7 — печёночно-поджелудоч-
лимфоотток
ная ампула, 8 — нисходящая часть двенадцатиперстной
кишки, 9 — дно жёлчного пузыря, 10 — тело жёлчного Кровоснабжение
пузыря, 11 — шейка жёлчного пузыря, 12 — карман шейки • Общий печёночный и наддвенадцатиперст-
жёлчного пузыря (Хартманна). (Из: Moore K.L. Clinically ную часть общего жёлчного протока крово-
oriented Anatomy, 1992.)
снабжают ветви собственной и правой пе-
чёночных артерий (a. hepatica propria et a.
hepatica dextra) (рис. 11-56).
• Ретродуоденальную и панкреатическую час-
ти общего жёлчного протока кровоснабжа-ют
ветви задней верхней панкреатодуоде-
нальной артерии (a. pancreaticoduodenalis
superior posterior).
• Жёлчный пузырь кровоснабжает пузырная
артерия (a. cystica), отходящая чаще всего от
правой печёночной артерии (a. hepatica
dextra). Пузырная артерия, общий печёноч-
ный проток (ductus hepaticus communis) и пу-
зырный проток (ductus cysticus) образуют тре-
угольник Кало.
Кровоотток от жёлчного пузыря и наддве-
надцатиперстной части общего жёлчного про-
тока происходит по жёлчно-пузырной вене (v.
Рис. 11-53. Образования, проходящие в печёночно-две- cystica) в воротную вену (v. portae). Кровоотток
надцатиперстной связке. 1 — желчевыводящии проток
(ductus choledochus), 2 — воротная вена (v. portae), 3 — соб- от ретродуоденальнои и панкреатической
ственная печёночная артерия (a. hepatica propria), 4 — об- частей общего жёлчного протока осуще-
щий печёночный проток (ductus hepaticus communis), 5 — ствляется по панкреатодуоденальным венам
правая печёночная артерия (a. hepatica dextra), 6 — левая
печёночная артерия (a. hepatica sinistra).
(vv. pancreaticoduodenalis) в верхнюю брыжееч-
ную вену (v. mesenterica superior).
Рис. 11-54. Варианты впадения общего жёлчного и панкреатического протоков, а — слияние в головке поджелудочной
железы, б — слияние в стенке двенадцатиперстной кишки, в — открываются на большом дуоденальном сосочке
отдельными устьями.

Рис. 11-55. Сфинктеры общего жёлчного и панкреатического протоков, печёночно-поджелудочной ампулы. 1 —


сфинктер печёночно-поджелудочной ампулы, 2 — сфинктер общего жёлчного протока, 3 — сфинктер протока поджелу-
дочной железы.

Рис. 11-56. Варианты (а-в) отхожде-ния пузырной артерии. 1 — общая печёночная


артерия, 2 — гастродуоде-нальная артерия, 3 — собственная печёночная артерия, 4 —

правая печёночная артерия, 5 —левая печёночная артерия, 6 — пузырная артерия.


Лимфоотток от жёлчного пузыря и внепе-
чёночных жёлчных протоков происходит в
печёночные лимфатические узлы (nodi lympha-
tici hepatici), расположенные в печёночно-дуо-
денальной связке, и далее в чревные лимфати-
ческие узлы (nodi lymphatici coeliaci).
Иннервируются внепечёночные жёлчные
пути ветвями блуждающего нерва (п. vagus),
чревного (plexus coeliacus) и печёночного (plexus
hepaticus) сплетений.
• Ветви блуждающего нерва несут предузло-
вые парасимпатические и чувствительные
нервные волокна. Под влиянием блуждаю-
щего нерва и в результате воздействия холе-
цистокинина происходит расслабление сфин-
ктера печёночно-поджелудочной ампулы.
• Чревное и печёночное сплетения получают
предузловые симпатические и чувствитель-
ные нервные волокна в составе большого
внутренностного нерва (п. splanchnicus
major). Ветви этих сплетений содержат пос-
леузловые симпатические нервные волокна и
чувствительные волокна 6—8-го грудных
сегментов спинного мозга, вследствие чего в г
боли, возникающие при патологии жёлчного
пузыря и внепечёночных жёлчных путей,
Рис. 11-57. Формы атрезии внепечёночных жёлчных про-
проецируются на правую подрёберную и токов, а — атрезия общего жёлчного протока, б — артезия
эпигастральную области. общего жёлчного протока и жёлчного пузыря, в — артезия
жёлчного пузыря, общего жёлчного и общего печёночного про-
токов, г — артезия жёлчного пузыря, общего жёлчного, обще-
Атрезия жёлчного пузыря и жёлчных протоков го печёночного, правого и левого печёночного протоков. (Из:
Долецкий С.Я., Исаков И.Ф. Детская хирургия. — М., 1970.)
Это достаточно редкий порок развития, про-
являющаяся усиливающейся желтухой и обес- • Из дорсального зачатка формируются боль-
цвеченным стулом с момента рождения. Фор- шая часть паренхимы железы (тело и хвост) и
мы атрезии внепечёночных жёлчных протоков добавочный проток поджелудочной железы
(рис. 11-57): [ductus pancreaticus accessorius (Santorini)].
• атрезия общего жёлчного протока; • Из вентрального зачатка формируются мень-
• атрезия общего жёлчного протока и жёлчно- шая часть паренхимы железы (головка) и
го пузыря; проток поджелудочной железы [ductus
• атрезия общего жёлчного протока и жёлчно- pancreaticus (Wirsungi)].
го пузыря и общего печёночного протока; Нарушения слияния вентрального и дорсаль-
• атрезия жёлчного пузыря, общего жёлчного, ного зачатков поджелудочной железы могут
общего печёночного, правого и левого пе- приводить к изменению формы поджелудочной
ченочных протоков. железы и врождённому стенозу двенадца-
типерстной кишки (рис. 11-59).
Варианты изменения формы поджелудочной
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА железы
• Кольцевидная поджелудочная железа охва-
Поджелудочная железа (pancreas) развивается
тывает нисходящую часть двенадцатиперст-
из вентрального и дорсального зачатков, пред-
ной кишки.
ставляющих собой выпячивания эпителия эм-
• Клешневидная головка поджелудочной же-
бриональной кишки, сливающиеся между со-
лезы частично охватывает нисходящую часть
бой (рис. 11-58).
двенадцатиперстной кишки.
Рис. 11-58. Развитие поджелудочной железы и её протоков.

1 — общий жёлчный проток, 2 — вентральный зачаток поджелудочной железы, 3 — дорсальный зачаток поджелудочной
железы, 4 — двенадцатиперстная кишка, 5 — добавочный проток поджелудочной железы, 6 — проток поджелудочной железы.
(Из: Moore K.L. Clinically oriented Anatomy, 1992.)
4 6 2 3 5

• Добавочная долька поджелудочной железы в регуляции углеводного обмена, а секрет эк-


может располагаться в подслизистои основе зокринной части поджелудочной железы со-
стенки двенадцатиперстной кишки. держит ферменты, необходимые для перева-
Поджелудочная железа является одновременно ривания белков, жиров и углеводов.
экзокринной и эндокринной железой.
Вырабатываемые клетками островков Лангер-
Анатомическое строение, расположение
ханса инсулин и глюкагон принимают участие
поджелудочной железы и её отношение к
брюшине
Поджелудочная железа проецируется на пе-
реднюю брюшную стенку в пределах собствен-
но надчревной и левой подрёберной областей.
Её длина 15—20 см, вертикальный размер около
4 см при толщине около 2 см, масса 70—80 г
(рис. 11-60).
Части поджелудочной железы
• Головка (caput) расположена справа от тела
I поясничного позвонка и окружена сверху,
справа и снизу соответственно верхней, нис-
ходящей и нижней горизонтальной частями
двенадцатиперстной кишки. Она имеет:
♦ переднюю поверхность (facies anterior),
покрытую пристеночной брюшиной, к
которой выше брыжейки поперечной обо-
дочной кишки прилегает антральная часть
желудка, а ниже — петли тонкой кишки;
♦ заднюю поверхность (facies posterior), к
которой прилегают правая почечная ар-
терия и вена, общий жёлчный проток и
нижняя полая вена;
♦ верхний и нижний края (margo superior et
inferior);
♦ крючковидный отросток (processus unci-
natus), отделяемый вырезкой поджелудоч-
ной железы (incisura pancreatis).
в
• На границе головки и тела иногда выделяют
Рис. 11-59. Аномалии развития поджелудочной железы. шейку поджелудочной железы.
а — кольцевидная поджелудочная железа, б — клешневид- • Тело (corpus) расположено спереди от тела
ная головка поджелудочной железы, в — добавочная
долька поджелудочной железы. (Из: Баиров Г.А., Доро- I поясничного позвонка и имеет:
шевский Ю.Л., Немилова Т.К. Атлас операций у ново-
рождённых. — П., 1984.)
Рис. 11-60. Поджелудочная железа и двенадцатиперстная кишка. 1 — головка поджелудочной железы, 2 — нисходящая

часть двенадцатиперстной кишки, 3 — верхний изгиб двенадцатиперстной кишки, 4 — верхняя часть двенадцатиперстной
кишки, 5 — тело поджелудочной железы, 6 — борозда селезёночной артерии, 7 — хвост поджелудочной железы, 8 —две-
надцатиперстно-тощий изгиб, 9 — тощая кишка, 10 — восходящая часть двенадцатиперстной кишки, 11 — крючковидный
отросток поджелудочной железы, 12 — нижняя горизонталь-чая часть двенадцатиперстной кишки, 13 — нижний изгиб
двенадцатиперстной кишки. (Из: Кишш-Сентаготаи. Анатомический атлас человеческого -ела. — Будапешт, 1973. — Т. II.)

♦ переднюю поверхность (facies anterior), ♦ заднюю поверхность (facies posterior), при-


покрытую пристеночной брюшиной задней лежащую к левой почке, её сосудам и над-
стенки сальниковой сумки, к которой почечнику.
прилегает задняя стенка желудка; Протоки поджелудочной железы (рис. 11-61).
♦ заднюю поверхность (facies posterior), к Через всю железу от хвоста к головке проходит
которой прилегают аорта, селезёночная и проток поджелудочной железы (ductus
верхняя брыжеечная вена; pancreaticus), который, соединяясь с жёлчным
♦ нижнюю поверхность (facies inferior), к ко- протоком или отдельно от него, открывается в
торой снизу прилегает денадцатиперстно- нисходящую часть двенадцатиперстной кишки
тощекишечный изгиб (flexura duodeno- на большом дуоденальном сосочке (papilla
jejunalis); duodeni major). Иногда на малом дуоденальном
♦ верхний, нижний и передний края (margo сосочке (papilla duodeni minor), расположенном
superior, inferior et anterior). приблизительно на 2 см выше большого, от-
Хвост (cauda) имеет: крывается добавочный панкреатический проток
♦ переднюю поверхность (facies anterior), к (ductus pancreaticus accessorius).
которой прилегает дно желудка; Брюшина и связки (рис. 11-62)
Рис. 11-61. Протоки поджелудочной железы. 1 — верхняя часть двенадцатиперстной кишки, 2 —тело поджелудочной

железы, 3 — проток поджелудочной железы, 4 — добавочный проток поджелудочной железы, 5 — малый дуоденальный
сосочек, 6 — большой дуоденальный сосочек. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. — М., 1972.— Т. II.)
13 12 11 10

Рис. 11-62. Брюшинный покров поджелудочной железы. 1 (a. gastroduodenalis), располагаясь между
— почка, 2 — нисходящая часть двенадцатиперстной кишки, 3
— пристеночная брюшина подпечёночной сумки, 4 —
головкой поджелудочной железы и верхней и
привратник, 5 — диафрагмально-селезёночная связка нисходящей частями двенадцатиперстной
(пересечена), 6 — пристеночная брюшина задней стенки кишки. ♦ Передняя и задняя нижние
сальниковой сумки, 7 — брыжейка поперечной ободочной
кишки (пересечена), 8 — двенадцатиперстно-тощий изгиб, 9 —
панкреатоду-оденальные артерии (аа.
пристеночная брюшина левого продольного канала, 10 — pancreaticoduodenales, inferioris anterior et
тощая кишка, 11 — верхняя брыжеечная артерия, 12— верхняя posterior) отходят от верхней брыжеечной
брыжеечная вена, 13— крючковидный отросток, выстланный
пристеночной брюшиной правого брыжеечного синуса. (Из:
артерии (a. mesenterica superior), располагаясь
Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. — М., 1972. — Т. между головкой поджелудочной железы и
II.) нижней горизонтальной и нисходящей частями
двенадцатиперстной кишки. • Тело и хвост
• Брыжейка поперечной ободочной кишки поджелудочной железы крово-снабжаются
прикрепляется по нижнему краю тела под- поджелудочными ветвями селезёночной
желудочной железы, справа корень брыжейки артерии (rr. pancreatici a. lienalis). Кровоотток
проходит посредине головки. Головка и тело от поджелудочной железы осуществляется по
поджелудочной железы покрыты брюшиной одноимённым венам, впадающим в верхнюю
только спереди, т.е. расположены брыжеечную и селезёночную вены (v.
ретроперитонеально, хвост поджелудочной mesenterica superior et v. lienalis).
железы расположен между листками селе- Иннервация (рис. 11-64). В иннервации под-
зёночно-почечной связки (lig. lienorenale) и желудочной железы принимают участие ветви
лежит интраперитонеально. чревного (plexus coeliacus), печёночного (plexus
• Желудочно-поджелудочная связка (lig. gastro- hepaticus), селезёночного (plexus lienalis), меж-
pancreaticum) — переход брюшины с верх- брыжеечного (plexus intermesentericus) и почеч-
него края поджелудочной железы на заднюю ного (plexus renalis) сплетений, вступающие в
поверхность тела, кардии и дна желудка; по железу преимущественно по ходу сосудов и
её краю проходит левая желудочная артерия несущие послеузловые симпатические нервные
(a. gastrica sinistra). волокна и чувствительные волокна от 7—11-го
• Привратниково-желудочная связка (lig. pylo- грудных сегментов спинного мозга и ветви
ropancriaticum) — переход брюшины с верх- правого блуждающего нерва (п. vagus), несу-
него края тела поджелудочной железы на щие предузловые парасимпатические и чув-
антральную часть желудка. ствительные нервные волокна. Предузловые
Кровоснабжение, иннервация,
крово- и лимфоотток
Кровоснабжение (рис. 11-63)
• Головка поджелудочной железы имеет общее
кровоснабжение с двенадцатиперстной киш-
кой.
♦ Передние и задние верхние панкреатоду-
оденальные артерии (аа. pancreatico-
duodenales superioris anterior et posterior) от-
ходят от желудочно-дуоденальной артерии

Рис. 11-63. Кровоснабжение поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки. 1 — чревный ствол (truncus
coeliacus), 2 — общая печёночная артерия (a. hepatica communis), 3 — желудочно-двенадцатипер-стная артерия (a.
gastroduodenalis), 4 — верхняя задняя панкреатодуоденальная артерия (a. pancreaticoduodenalis superior posterior), 5 —
верхняя передняя панкреатодуоденальная артерия (a. pancreaticoduodenalis superior anterior), 6 — нижняя задняя
панкреатодуоденальная артерия (a. pancreaticoduodenalis inferior posterior), 7 — нижняя передняя панкреатодуоденальная
артерия (a. pancreaticoduodenalis inferior anterior), 8 — дорсальная поджелудочная артерия (a. pancreatica dorsalis), 9 — арте-
оия хвоста поджелудочной железы (а. caudae pancreatis), 10 — селезёночная артерия (а. lienalis), 11 — верхняя брыжеечная
арте-рия (a. mesenterica superior), 12 — большая поджелудочная артерия (a. pancreatica magna), 13 —нижняя поджелудочная
артерия a. pancreatica inferior). (Из: Netter F.H. Atlas of human anatomy. — Basle, 1989.)

5 6
Рис. 11-64. Зоны иррадиации болей при заболеваниях этих органов (а) и иннервация поджелудочной железы и
двенадцатиперстной кишки (б). 1 — поджелудочная железа, 2 — двенадцатиперстная кишка, 3 — большой внутренност-
ный нерв, 4 — блуждающий нерв, 5 — 5-9-е грудные узлы симпатического ствола, 6 — спинномозговой узел, 7 — спинной
мозг, 8 — чувствительные волокна большого внутренностного нерва, 9 — симпатические волокна большого внутренностного
нерва, 10 — чревный ствол, 11 — селезёночная артерия, 12 — чревное сплетение, 13 — верхнее брыжеечное сплетение. (Из:
Netter F.H. Atlas of human anatomy. — Basle, 1989, с изменениями.)
симпатические и чувствительные нервные волокна поступают к сплетениям в составе больших и
малых внутренностных нервов (пп. splanchnici majores et minoris).

СЕЛЕЗЁНКА
Селезёнка [lien (splen)] — непарный паренхиматозный орган, расположенный в верхнем этаже
брюшной полости глубоко в левом подреберье на уровне IX—XI рёбер по средней подмышечной
линии (рис. 11-65). Её приблизительный размер 12x7x3 см, масса около 150 г. У селезёнки
различают диафрагмаль-ную и висцеральную поверхности (facies diaphragmatica et visceralis),
передний и задний концы (extremitas anterior et posterior), ворота (hilum lienis). Селезёнка покрыта
брюшиной со всех сторон, за исключением небольшого участка висцеральной поверхности в
области ворот.

Рис. 11-65. Скелетотопия селезёнки, а— низкое, б— высокое положения селезёнки. (Из: Шевкуненко В.Н. Краткий курс
оперативной хирургии с топографической анатомией. — М., 1947.)

Зачаток селезёнки располагается между листками дорсальной брыжейки желудка, которая


после поворота желудка и перемещения селезёнки в левую подрёберную область слева
ограничивает селезёночный карман сальниковой сумки (recessus lienalis) и превращается в
желудочно-селезёночную и селезёночно-почеч-ную связки.
• Желудочно-селезёночная связка (lig. gastro-lienale) идёт от большой кривизны желудка к воротам
селезёнки, содержит в себе левые желудочно-сальниковые сосуды (a. et v. gastroepiploicae
sinistrae) и короткие желудочные артерии и вены (a. et v. gastrici breves).
• Селезёночно-почечная (диафрагмально-се-лезёночная) связка [lig. lienorenale (phreni-
cosplenicum, phrenicolienale)] тянется от поясничной части диафрагмы, от левой почки к воротам
селезёнки и содержит между своими листками селезёночные артерию и вену (a. et v. lienalis) и
хвост поджелудочной железы.
• В фиксации селезёнки важная роль принадлежит диафрагмально-ободочной связке (lig.
phrenicocolicum), ограничивающей слепой карман селезёнки (saccus caecus lienis), в котором, как
в гамаке, лежит селезёнка.

Кровоснабжение, иннервация, крово- и лимфоотток


Кровоснабжает селезёнку одноимённая артерия (a. lienalis), которая отходит от чревного
ствола (truncus coeliacus), проходит по верхнему краю поджелудочной железы, отдавая для её
кровоснабжения панкреатические ветви (rr. pancreatici), по селезёночно-почечной связке (lig.
lienorenale) подходит к воротам селезёнки и отдаёт селезёночные ветви (rr. lienalis). Конечная
ветвь селезёночной артерии — левая желудочно-сальниковая артерия (a. gastro-epiploica sinistra),
выходящая по желудочно-селезёночной связке (lig. gastrolienale) на большую кривизну желудка
(рис. 11-66).
Кровоотток от селезёнки осуществляется по одноимённой вене (v. lienalis), которая идёт
несколько ниже одноимённой артерии и проходит позади поджелудочной железы, где и впадает в
воротную вену (v. portae).
Лимфатические сосуды селезёнки выходят из паренхимы в области её ворот и вступают в
селезёночные лимфатические узлы [nodi lymphatici splenici (lienales)], выносящие сосуды которых
по ходу селезёночной артерии достигают чревных лимфатических узлов (nodi lymphatici coeliaci).
Иннервируют селезёнку ветви селезёночного сплетения (plexus lienalis), которое расположено
на селезёночных сосудах и получает предузловые симпатические и чувствительные нервные
волокна большого внутренностного нерва (п. splanchnicus major), а также предузловые
парасимпатические и чувствительные нервные волокна блуждающего нерва (п. vagus) через
чревное сплетение (plexus coeliacus).

Рис. 11-66. Кровоснабжение селезёнки.


I — чревный ствол, 2 — аорта, 3 — левая келудочно-сальниковая артерия, 4 — короткие желудочные ветви, 5 — селезёнка, 6
— левая желудочная артерия, 7 — надпочечник, 8 — почка, 9 — селезёночные ветви, 10 — селезёночная вена, 11 —хвост
подже-гудочной железы, 12 — селезёночная арте-рия, 13 — двеандцатиперстно-тощий изгиб. Из: Кованое В.В. Оперативная
хирургия и топографическая анатомия. — М., 1985.)

13 12 11 10
ТОНКАЯ КИШКА superior) на уровне I поясничного позвонка
(см. рис. 11-61).
Ниже пилорического отверстия (ostium ♦ Она расположена в верхнем этаже брюш-
pyloricum) начинается тонкая кишка (intestinum ной полости: интраперитонеально — в
renue), в которой завершается переваривание начальной части, куда подходит печёноч-
пищи, поступающей из желудка, и происходит но-дуоденальная связка (lig. hepatoduo-
избирательное всасывание продуктов пе- denale), являющаяся правой частью малого
реваривания в кровь и лимфу. Тонкая кишка, сальника (omentum minus), ограничиваю-
начиная с нисходящей части двенадцатипер- щая сальниковое отверстие (foramen epi-
стной кишки (pars descendens duodeni), распо- ploicum) спереди и содержащая общий
лагается в нижнем этаже брюшной полости (см. жёлчный проток (ductus choledochus), во-
рис. 11-60). ротную вену (v. portae) и собственную
печёночную артерию (a. hepatica propria)
Двенадцатиперстная кишка
(см. рис. 11-53), мезоперитонеально — в
средней части и ретроперитонеально — в
Начальным отделом тонкой кишки является области верхнего изгиба.
двенадцатиперстная кишка (duodenum), из- ♦ Верхняя часть двенадцатиперстной кишки
гибающаяся в виде подковы вокруг головки контактирует:
поджелудочной железы. В составе двенадцати- —сверху с жёлчным пузырём;
перстной кишки различают верхнюю, нисхо- —снизу с головкой поджелудочной железы;
дящую, нижнюю горизонтальную и восходя- —сзади с телом I поясничного позвонка
щую части. L1
• Верхняя часть (pars superior) идёт горизон- —спереди с антральной частью желудка.
тально от отверстия привратника (ostium Нисходящая часть (pars descendens) идёт вер
pyloricum) до верхнего изгиба (flexura duodeni тикально от верхнего до нижнего изгибов,
(flexura duodeni superior et inferior) справа от ♦ Подвешивающая связка двенадцатиперст-
позвоночника на уровне L1—Lii. ной кишки тянется от двенадцатиперст-но-
♦ Она расположена ретроперитонеально; тощего изгиба (flexura duodenojejunalis) до
брюшина при переходе справа и сверху на правой ножки диафрагмы, содержит в себе
правую почку образует дуоденально- не только коллагеновые, но и мышечные
почечную связку (lig. duodenorenale, BNA). волокна, именуемые мышцей,
♦ На слизистой оболочке задневнутренней подвешивающей двенадцатиперстную
поверхности находятся: малый дуоденаль- кишку (т. suspensorium duodeni), и, при-
ный сосочек (papillae duodeni minor), рас- поднимая брюшину, формирует верхнюю
положенный на расстоянии около 6 см от двенадцатиперстную складку (plica duo-
привратника, где открывается добавочный denalis superior), в которой проходит ниж-
проток поджелудочной железы [ductus няя брыжеечная вена (v. mesenterica
pancreaticus accessorius (Santorini)]; большой inferior). Эта связка является важным ори-
дуоденальный (фатеров) сосочек (papillae ентиром при выполнении хирургических
duodeni major), расположенный на рассто- вмешательств.
янии около 8 см от привратника, на ко- ♦ Восходящая часть двенадцатиперстной
тором открывается печёночно-поджелу- кишки расположена мезоперитонеально,
дочная ампула (ampulla hepatopancreatica). она контактирует:
♦ Нисходящая часть двенадцатиперстной — сверху с нижней поверхностью тела
кишки контактирует: поджелудочной железы;
—слева с головкой поджелудочной же- — сзади с нижней полой веной и брюшной
лезы; аортой;
—сзади и справа с правой почкой, правой — спереди и снизу с петлями тонкой
почечной веной, нижней полой веной и кишки.
мочеточником; Кровоснабжается двенадцатиперстная киш-
—спереди с брыжейкой поперечной обо- ка сосудами бассейнов чревного ствола и верх-
дочной кишки и ниже её прикрепления ней брыжеечной артерии (см. рис. 11-63). Об-
с петлями тонкой кишки. щая печёночная артерия (a. hepatica communis)
• Нижняя горизонтальная часть (pars horizontalis отходит от чревного ствола (truncus coeliacus),
inferior) идёт от нижнего изгиба (flexura направляется вправо по верхнему краю под-
duodeni inferior) до пересечения с верхними желудочной железы до печёночно -дуоденаль-
брыжеечными сосудами на уровне Liii. ной связки, где она делится на собственную
♦ Она расположена ретроперитонеально, печёночную артерию (a. hepatica propria) и же-
передней своей стенкой приподнимает лудочно-дуоденальную артерию (a. gastro-
пристеночную брюшину правого брыже- duodenalis).
ечного синуса нижнего этажа брюшной • В кровоснабжении верхней части двенадца-
полости. типерстной кишки принимают участие над-
♦ Нижняя горизонтальная часть двенадца- дуоденальная артерия (a. supraduodenalis) и
типерстной кишки контактирует: позадидуоденальные артерии (аа. retro-
—сверху с головкой поджелудочной же- duodenales), отходящие чаще всего от желу-
лезы; дочно-дуоденальной артерии, но иногда и от
—сзади с нижней полой веной и брюшной общей печёночной или правой желудочной
аортой; артерии. Наддуоденальная артерия может
—спереди и снизу с петлями тонкой отсутствовать.
кишки. • Верхнюю половину нисходящей части две-
• Восходящая часть (pars ascendens) идёт от надцатиперстной кишки кровоснабжают
пересечения с верхними брыжеечными со дуоденальные ветви передней и задней вер-
судами на уровне Liii влево и вверх до две- хних панкреатодуоденальных артерий (rr.
надцатиперстно-тощего изгиба (flexura duodenales aa. pancreaticoduodenales superiores
duodenojejunalis), расположенного на уровне anterior et posterior), отходящие от гаст-
LII, и фиксирована подвешивающей связ родуоденальной артерии.
кой двенадцатиперстной кишки (lig. sus- • Нижнюю половину нисходящей, горизон-
pensorium duodeni). тальную и восходящую части двенадцатипер-
стной кишки кровоснабжают дуоденальные • Нижнее дуоденальное углубление (recessus
ветви передней и задней нижних панкреа- duodenalis inferior) лежит ниже нижней дуо
тодуоденальных артерий (rr. duodenales аа. денальной складки.
pancreaticoduodenales inferiores anterior et Тощая кишка (jejunum) без чёткой границы
posterior), отходящие от верхней брыжеечной переходит в подвздошную кишку (ileum). Об-
артерии (a. mesenterica superior). щая длина тощей и подвздошной кишок около
• Передние и задние верхние панкреатодуоде- 6—7 м, отношение длины тощей кишки к длине
нальные артерии на уровне середины нис подвздошной составляет 2:3. Диаметр кишки
ходящей части двенадцатиперстной кишки уменьшается с 4 см в начальном отделе тощей
анастомозируют с одноимёнными нижними кишки до 2,5—3 см в области илео-цекального
сосудами. отверстия.
Кровоотток осуществляется по одноимённым • Тощая и подвздошная кишки расположены
зенам в систему воротной вены. интраперитонеально, имеют брыжейку
Лимфоотток от двенадцатиперстной кишки (mesenterium), из-за чего на кишке различают
осуществляется в верхние и нижние панкреа- брыжеечный и свободный края (margo
тодуоденальные лимфатические узлы (nodi mesentericus et margo liber). Между листками
lymphatici pancreaticoduodenalis superiores et брыжейки имеется полоска кишечной стен-
inferiores) и далее в чревные лимфатические ки, лишённая брюшины (pars nuda). Корень
узлы (nodi lymphatici coeliaci). брыжейки (radix mesenterii) тянется от лево-
Иннервируют двенадцатиперстную кишку го края II поясничного позвонка до правого
ветви блуждающих нервов (пп. vagi), несущие крестцово-подвздошного сочленения и имеет
парасимпатические и чувствительные волокна длину 15—23 см, а расстояние от корня
через чревное сплетение (plexus coeliacus), в брыжейки до кишечной стенки возрастает от
формировании которого принимают участие так- тощей к подвздошной кишке с 13 до 20—25
же большие внутренностные нервы (пп. splan- см. Количество жировой клетчатки,
chnici majores), несущие симпатические и чув- расположенной в брыжейке начальной части
ствительные волокна от сегментов Тh7_9 тощей кишки, незначительно, но постепенно
спинного мозга, вследствие чего при патологии возрастает от начальной части тощей до
двенадцатиперстной кишки боль отмечается в терминальной части подвздошной кишки
эпигастральной области (см. рис. 11-64). (см. рис. 11-30).
• Для определения начальной часть тощей
кишки пользуются приёмом Губарева: левой
Тощая и подвздошная кишки
рукой захватывают поперечную ободочную
Границей между двенадцатиперстной и то- кишку с большим сальником, оттягивают их
щей (jejunum) кишками является двенадцати- вперёд и вверх, правой рукой по натянутой
перстно-тощекишечный изгиб (flexura duo- брыжейке поперечной ободочной кишки
denojejunalis), который расположен на боковой проникают к левой поверхности тела Ln и
поверхности тела II поясничного позвонка (Lц) захватывают петлю кишки, лежащую на
слева. У двенадцатиперстно-тощего изгиба боковой поверхности поясничных позвон
брюшина формирует несколько складок и уг- ков; это должна быть начальная часть то
лублений. щей кишки, в чём можно убедиться, обна
• Верхняя и нижняя дуоденальные складки (plica ружив выше двенадцатиперстно-тощий
duodenalis superior et inferior), причём в верх- изгиб, где петля кишки фиксирована к зад
ней дуоденальной складке проходит нижняя ней стенке живота.
брыжеечная вена (v. mesenterica inferior). Подвздошная кишка завершается илеоце-
• Верхнее дуоденальное углубление (recessus кальным клапаном (valva ileocaecalis) и одно-
duodenalis superior) расположено выше верх- имённым отверстием (ostium ileocaecale), кото-
ней дуоденальной складки. рое открывается в толстую кишку (intestinum
• Парадуоденальное углубление (recessus crassum). В месте перехода тонкой кишки в
paraduodenalis) расположено между верхней толстую брюшина формирует несколько скла-
и нижней дуоденальными складками — док и углублений (рис. 11-67).
возможное место образования внутренней • Между брыжейкой, восходящей ободочной
грыжи. кишкой и подвздопшо-ободочной складкой
ileales), каждая из которых делится и анасто-
мозирует с соседними ветвями, образуя дуги
или аркады, от которых отходят сосуды, также
образующие аркады. От ближайшей к стенке
кишки аркады, так называемой краевой ар-
терии, отходят прямые артерии, не анасто-
мозирующие между собой и кровоснабжаю-
щие ограниченный участок кишечной стенки.
Если перевязка аркадных ветвей, как правило,
не ведёт к нарушению кровоснабжения
кишечной стенки, то повреждение прямых
сосудов может повлечь за собой некроз участка
кишки.
• В начальной части тощей кишки обычно име-
ются один-два ряда аркад и сравнительно
более длинные прямые сосуды (рис. 11-69).
• В терминальной части подвздошной кишки
имеются три-пять рядов аркад и относитель
но более короткие прямые сосуды.
Рис. 11-67. Илеоцекальный угол. 1 —складка слепой кишки Кровоотток от тонкой кишки происходит в
(plicae caecalis), 2 — восходящая ободочная кишка (colon верхнюю брыжеечную вену (v. mesenterica
ascendens), 3 — илеоцекальная складка (plica ileocaecalis),
4 — верхнее илеоцекальное углубление (recessus ileocaecalis superior) и далее в воротную вену (v. portae).
superior), 5 — подвздошная кишка (ileum), 6 — нижнее илео- Отток лимфы от тонкой кишки происходит в
цекальное углубление (recessus ileocaecalis inferior), 7 — брыжеечные лимфатические узлы (nodi
брыжейка червеобразного отростка (mesoappendix), 8 —
червеобразный отросток (appendix vermiformis), 9 — слепая lymphatici mesenterici), расположенные в бры-
кишка (caecum), 10— позадислепокишечное углубление жейке тонкой кишки, причём наиболее крупные
(recessus retrocaecalis). (Из: Синельников Р.Д. Атлас анато- — в корне брыжейки. От брыжеечных
мии человека. — М., 1972. — Т. II.)
лимфатических узлов лимфа оттекает по ки-
шечному стволу (truncus intestinalis) в левый
(plica ileocolica) образуется верхнее илеоце- поясничный ствол (truncus lumbalis sinister) и
кальное углубление (recessus ileocaecalis далее в грудной проток (ductus thoracicus).
superior), где может скапливаться жидкое Иннервируют тонкую кишку проходящие в
патологическое содержимое правого брыже- брыжейке ветви блуждающего нерва (п. vagus),
ечного синуса. • Между брыжейкой, слепой несущие парасимпатические и чувствительные
кишкой и илео-цекальной складкой (plica волокна и сопровождающие тощекишечные и
ileocaecalis) образуется нижнее илеоцекальное подвздошно-кишечные артерии, ветви верхнего
углубление (recessus ileocaecalis inferior). брыжеечного сплетения (plexus mesentericus
Кровоснабжение тощей и подвздошной кишок superior), формирующегося за счёт малых внут-
(рис. 11-68) происходит за счёт ветвей верхней ренностных нервов (пп. splanchnici minores),
брыжеечной артерии (a. mesenterica superior), несущих предузловые симпатические и чув-
которая отходит от брюшной аорты на уровне I ствительные нервные волокна от сегментов Th
поясничного позвонка, проходит между 10-11 спинного мозга.
нижним краем поджелудочной железы и
нижней горизонтальной частью двенадцати-
Пороки развития тонкой кишки
перстной кишки (pars horizontalis inferior
duodeni), располагаясь левее одноимённой Удвоение участка тонкой кишки чаще всего
вены, где отдает переднюю и заднюю нижние встречается на брыжеечном крае кишки и на-
панкреатодуоденальные артерии (аа. рапсге- блюдается в трёх основных формах: кистозной,
aticoduodenalis inferior anterior et posterior). Всту- тубулярной и дивертикулярной (рис. 11-70).
пив в корень брыжейки, верхняя брыжеечная Стеноз кишки
артерия отдает 12—18 тощекишечных и под- Атрезия тонкой кишки и её формы (этот
вздошно-кишечных артерий (аа. jejunales et порок развития наблюдают наиболее часто)
(рис. 11-71, 11-72).
9 10 11 12 13 14

Рис. 11-68. Кровоснабжение кишечника. 1 — подвздошная кишка, 2 — червеобразный отросток, 3 — слепая кишка, 4 —
артерия и вена червеобразного отростка, 5 — подвздошно-кишечные артерии и вены, 6 — восходящая ободочная кишка, 7
— подвздошно-ободочные артерия и вена, 8 — двенадцатиперстная кишка, 9 — правая ободочная артрия, 10 — поджелу-
дочная железа, 11 — средняя ободочная артрия, 12 — верхняя брыжеечная вена, 13 — верхняя брыжеечная артерия, 14 —
поперечная ободочная кишка, 15 — тощая кишка, 16 — тощекишечные артерии и вены. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анато-
мии человека. — М., 1972. — Т. II.)

Рис. 11-69. Особенности кровоснабжения тощей (а) и подвздошной (б) кишок. 1 — тощая кишка, 2— прямые сосуды, 3
— аркады, 4 — подвздошная кишка. (Из: Moore K.L. Clinically oriented Anatomy, 1992.)
Рис. 11-70. Формы удвоения кишки, а— кистозная, б — дивертикулярная, в — тубулярная. (Из: Исаков Ю.Ф., Долец-кий
С.Я. Детская хирургия. — М., 1971.)

• Агенезия сегмента кишечной трубки, когда


оба конца кишки слепо заканчиваются и не имеют связи между собой (у двенадцатипер-стной
кишки чаще встречается ниже большого дуоденального сосочка).
• Аплазия слизистой оболочки и формирова-
ние тяжа из мышечной и серозной оболочек, соединяющего неизменённые сегменты кишки (у
двенадцатиперстной кишки чаще встречается ниже большого дуоденального сосочка).
• Мембранозная атрезия характеризуется наличием мембраны из слизистой оболочки, в большей
или меньшей степени закрывающей просвет кишки при нормальном развитии мышечной
оболочки (у двенадцатиперстной кишки встречается как выше, так и ниже большого
дуоденального сосочка).
• Множественная аплазия или сочетание аплазии с мембраной кишки.
При нарушении обратного развития внутренней части пупочно-кишечного протока на
свободном (противобрыжеечном) крае подвздошной кишки на расстоянии 40—100 см от
илеоцекального клапана у взрослых и на расстоянии 15—20 см у новорождённых может быть
обнаружено пальцевидное выпячивание — дивертикул Меккеля (рис. 11-73).
• При развитии пептической язвы дивертикула,
его воспалении, перфорации, инвагинации необходимо хирургическое вмешательство.
• При подозрении на аппендицит и интраопе-
рационном обнаружении невоспалённого
червеобразного отростка необходимо осмот
реть терминальную часть подвздошной киш
ки для выявления дивертикула Меккеля.
Рис. 11-71. Пороки развития двенадцатиперстной кишки.
а — атрезия сегмента двенадцатиперстной кишки, б — супра-папиллярная (надсосочковая) атрезия, в — атрезия в сочетании с
мембраной, г — атрезия с тяжом между сегментами, д — множественная атрезия, е — атрезия в сочетании со стенозом. (Из:
Баиров Г.А. Неотложная хирургия у детей. — М., 1973.)

Рис. 11-72. Пороки развития тонкой кишки, а — множественная атрезия тонкой кишки, б — агенезия тощей и под-
вздошной кишок. (Из: Баиров Г.А. Неотложная хирургия у детей. — М., 1973.)
рис, 11-73. Дивертикул Меккеля. (Из: Литтманн И. Брюш-ная хирургия. — Будапешт, 1970.)

ТОЛСТАЯ КИШКА
Длина толстой кишки в среднем равна 2 м. В толстой кишке различают три части (рис. 11-74):
слепую кишку (caecum), ободочную кишку (colon)
: расположенную в полости таза прямую кишку
rectит).

--атомические различия тонкой толстой кишок


У толстой кишки в отличие от тонкой про-дольный слой мышечной оболочки распределен не
равномерно, а представлен тремя лентами:
• свободной лентой (taenia libera);
• салъниковой лентой (taenia omentalis);
брыжеечной лентой (taenia mesocolica). Ленты имеют ширину около 1 см и наибо-лее
выражены на слепой и восходящей обо-дочной кишках. Между ними образуются рас-ширения
(haustrae), отделённые друг от друга перехватами. К лентам толстой кишки фикси-рованы
сальниковые отростки (appendices epiploicae).
другие отличительные признаки в патоло-гических условиях не всегда надёжны:
• цвет голубовато-серый у толстой и розова-тый у тонкой кишки;
• большая толщина стенки у тонкой кишки;
• больший диаметр у толстой кишки.

ЧАСТИ толстой кишки

Слепая кишка (caecum; рис. 11-75) — часть толстой кишки длиной 6-8 см и приблизитель-
Рис. 11-74. Скелетотопия толстой кишки. 1 — поперечная ободочная кишка (colon transversum), 2 — нисходящая обо-
дочная кишка (colon descendens), 3 — сигмовидная кишка (colon sigmoideum), 4 — прямая кишка (rectum), 5 — слепая
кишка (caecum), 6 — восходящая ободочная кишка (colon ascendens).

но такой же ширины, расположенная ниже илеоцекального отверстия (ostium ileocaecale).


Слепая кишка чаще всего залегает в правой подвздошной ямке, но иногда наблюдают вы-
сокое положение (при расположении выше гребня подвздошной кости) и низкое положение
(когда она частично или полностью располагается в малом тазу) слепой кишки. Слепая кишка
может быть покрыта брюшиной (см. рис. 11-30) со всех сторон (интраперитонеаль-ное
расположение), в этом случае позади слепой кишки имеется позадислепокишечное углубление
(recessus retrocaecalis; рис. 11-76), или
с трёх сторон мезоперитонеальное положение), при этом её задняя стенка не имеет
контактов с брюшиной и прилежит непосредственно к подвздошной фасции (fascia iliaca). •
Синтопия слепой кишки
♦ Спереди заполненная слепая кишка соприкасается с передней брюшной стенкой, а
опорожненная — с петлями подвздошной кишки.

Рис. 11-75. Слепая кишка и червеобразный отросток. 1 —


илеоцекалыный клапан (valva ileocaecalis), 2 — подвздошная кишка (ileum), 3 — червеобразный отросток (appendix vermiformis),
4 — слепая кишка (caecum), 5 — устье червеобразного отростка (ostium appendicis vermiformis). (Из: Moore K.L. Clinically oriented
Anatomy, 1992.)

♦ Справа от слепой кишки располагается правый боковой канал (canalis lateralis dexter).
♦ Слева от слепой кишки находятся петли подвздошной кишки.
• Илеоцекальное отверстие (ostium ileocaecalis)
расположено на медиально-задней поверхности толстой кишки и окружено двумя складками
илеоцекального клапана (valva ileocaecalis). В 2—3 см ниже илеоцекального отверстия
расположено отверстие червеобразного отростка (ostium appendicis vermiformis).
Червеобразный отросток, или аппендикс (appendix vermiformis), является непосредственным
продолжением слепой кишки, поэтому его основание лежит у места соединения трех лент (taeniae)
слепой кишки (см. рис. 11-75). Длина аппендикса вариабельна, в среднем равна 8—10 см. В
подслизистой основе аппендикса имеются скопления лимфоидной ткани.
• Относительно слепой кишки аппендикс может занимать медиальное, нисходящее, латеральное,
восходящее и ретроцекальное положение (рис. 11-77).
• Червеобразный отросток чаще всего распо-
ложен интраперитонеально и имеет брыжейку (mesoappendix), однако может не иметь
Рис. 11-76. Позадислепокишечное углубление. 1 — поза-дислепокишечное углубление (recessus retrocaecalis), 2 — складка
слепой кишки (plicae caecalis), 3 — восходящая ободочная кишка (colon ascendens), 4 — слепая кишка (caecum), 5 —
червеобразный отросток (appendix vermiformis), 6 — брыжейка червеобразного отроска (mesoappendix), 7 — подвздошная
кишка (ileum). (Из: Netter F.H. Atlas of human anatomy. — Basle, 1989.)

брыжейки и располагаться мезоперитонеаль-но, а при мезоперитонеальном положении слепой


кишки и ретроцекальном расположении отростка последний может не иметь контактов с
брюшиной, т.е. лежать в заб-рюшинном пространстве.
• Канал червеобразного отростка открывается
в просвет слепой кишки отверстием (ostium
appendicis vermiformis), имеет диаметр 6—8 мм
у детей, но с возрастом существенно умень
шается, что создаёт предпосылки к обтура-
ции просвета калом или вследствие отёка
подслизистой основы с развитием аппенди
цита.
Ободочная кишка (colon) разделена на четыре части: восходящую ободочную кишку (colon
ascendens), поперечную ободочную кишку (colon transversum), нисходящую ободочную кишку (colon
descendens), сигмовидную ободочную кишку (colon sigmoideum).
• Восходящая ободочная кишка (colon ascen-
dens) тянется в вертикальном направлении от илеоцекального отверстия до правого изгиба
ободочной кишки (flexura coli dextra) и имеет длину около 25 см. ♦ Восходящая ободочная кишка
лежит, как правило, мезоперитонеально (покрыта брюшиной спереди и с боков) в желобке
Рис. 11-77. Варианты положения червеобразного отростка. 1 — нисходящее, 2 — латеральное, 3 — ретроцекаль-ное, 4
— в нижнем илеоцекальном углублении, 5 — медиальное. (Из: Moore K.L. Clinically oriented Anatomy, 1992.)

между квадратной мышцей поясницы и поперечной мышцей живота. Лишённая брюшины


задняя стенка восходящей ободочной кишки покрыта заободочной фасцией (fascia
retrocolica).
♦ Восходящая ободочная кишка граничит справа с правым боковым каналом (canalis lateralis
dexter), а слева — с правым брыжеечным синусом (sinus mesentericus dexter).
♦ Правый изгиб ободочной кишки (flexura coli dextra) спереди прикрывает нижний полюс
правой почки.
• Поперечная ободочная кишка (colon trans-versum) тянется в поперечном направлении между
правым и левым изгибами ободочной кишки (flexurae coli dextra et sinistra) и имеет длину около
50 см.
♦ Поперечная ободочная кишка лежит инт-
раперитонеально и имеет брыжейку
(mesocolon transversum), которая переходит
в пристеночную брюшину задней стенки
брюшной полости по линии, проходящей
от нижнего полюса правой почки, через
нисходящую часть двенадцатиперстной
кишки и головку поджелудочной железы
и далее по её нижнему краю к передней
поверхности левой почки. Поперечная
ободочная кишка и её брыжейка разделя
ют брюшную полость на верхний и ниж
ний этажи.
♦ Поперечная ободочная кишка более подвижна в средней части и менее подвижна в области
изгибов, где кишка переходит в мезоперитонеалъное положение.
♦ Спереди поперечная ободочная кишка контактирует с правой долей печени, жёлчным пузырём,
сверху — с большой кривизной желудка, снизу — с петлями брыжеечной части тонкой кишки.
♦ К поперечной ободочной кишке от большой кривизны желудка подходит большой сальник
(omentum majus; рис. 11-78) и свисает в виде фартука в нижний этаж брюшной полости
(большой сальник у новорождённых недоразвит, и лишь к 2—3 годам он спускается в нижний
этаж брюшной полости и частично прикрывает петли тонкой кишки). Участок большого
сальника между большой кривизной желудка и поперечной ободочной кишкой называют
желудочно-ободочной связкой (lig. gastrocolicum).
Нисходящая ободочная кишка (colon descendens) тянется в вертикальном направлении от левого
изгиба ободочной кишки (flexura coli sinistra) до подвздошного гребня (crista iliaca) и имеет длину
около 25 см.
♦ Нисходящая ободочная кишка лежит, как правило, мезоперитонеально (покрыта брюшиной
спереди и с боков) в желобке между большой круглой мышцей, квадратной мышцей поясницы
и поперечной мышцей живота. Её лишённая брюшины задняя стенка покрыта заободочной фас-
цией (fascia retrocolica).
♦ Нисходящая ободочная кишка граничит справа с левым брыжеечным синусом (sinus
mesentericus sinister), а слева — с левым боковым каналом (canalis lateralis sinister). Левый изгиб
ободочной кишки (flexura coli sinistra) спереди прикрывает левую почку.
Сигмовидная ободочная кишка (colon sigmoideum) имеет длину около 40—50 см и тянется от
уровня подвздошного гребня (crista iliaca) до уровня III крестцового позвонка (Sm), где переходит
в прямую кишку (rectum).
♦ Сигмовидная ободочная кишка располо
жена интраперитонеально, имеет брыжей
ку (mesocolon sigmoideum), подвижна, при
пустой прямой кишке и мочевом пузыре
спускается в малый таз.
3-2052
Рис. 11-78. Большой сальник. 1 — восходящая ободочная кишка, 2 — печень, 3 — круглая связка печени, 4 — желудок, 5 —
желудочно-ободочная связка, 6 — поперечная ободочная кишка, 7 — большой сальник, 8 — сигмовидная ободочная кишка,
9 — петли тощей кишки. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. — М., 1972. — Т. II.)

♦ В брыжейке сигмовидной кишки со сто- Подвздошно-ободочная артерия (a. ileo-


роны левого бокового канала можно об- colica) проходит в забрюшинном простран-
наружить межсигмовидное углубление стве в проекции правого брыжеечного
(recessus intersigmoideus). синуса к илеоцекальному углу и отдает:
Прямая кишка (rectum) расположена в поло- - артерию червеобразного отростка (a.
сти таза и рассматривается в главе 13. appendicularis), проходящую в брыжейке
червеобразного отростка;
Кровоснабжение, иннервация, - переднюю и заднюю слепокишечные
крово- и лимфоотток артерии (аа. caecalis anterior etposterior),
кровоснабжающие слепую кишку;
Кровоснабжение толстой кишки (рис. 11-79) - восходящую артерию (a. ascendens),
осуществляется ветвями верхней и нижней кровоснабжающую начальную часть восходящей
брыжеечных артерий (аа. mesenterica superior et ободочной кишки и анас-томозирующую с
inferior). нисходящей ветвью правой ободочной артерии (a.
• Верхняя брыжеечная артерия и её ветви, иду- colica dextra).
щие к толстой кишке:
• Нижняя брыжеечная артерия (a. mesenterica
inferior) кровоснабжает толстую кишку от
левого изгиба ободочной кишки (flexura coli
sinistra) до верхней трети прямой кишки,
отходит от брюшной аорты на уровне IV
поясничного позвонка. Ветви нижней
брыжеечной артерии:
♦ Левая ободочная артерия (a. colica sinistra)
направляется в забрюшинном простран
стве в проекции левого брыжеечного си
нуса к нисходящей ободочной кишке и
делится на:
— восходящую ветвь, кровоснабжающую
верхнюю часть нисходящей ободочной
кишки и анастомозирующую на уровне
селезёночного изгиба ободочной кишки с
левой ветвью средней ободочной артерии
с образованием риолановой дуги;
— нисходящую ветвь, кровоснабжающую
нижнюю часть нисходящей ободочной
кишки и анастомозирующую с первой
сигмовидной артерией.
♦ Сигмовидные артерии (аа. sigmoideae) в
Рис. 11-79. Кровоснабжение толстой кишки. 1 — верхняя количестве двух-четырёх проходят в бры-
брыжеечная артерия (a. mesenterica superior), 2 — средняя
ободочная артерия (a. colica media), 3 — правая ободочная жейке сигмовидной кишки и, разветвляясь,
артерия (a. colica dextra), 4— подвздошно-ободочная арте- анастомозируют друг с другом (анастомоза
рия (a. ileocolica), 5— нижняя брыжеечная артерия а. между последней сигмовидной и верхней
mesenterica inferior), 6 — левая ободочная артерия а. colica
sinistra), 7, 9 — сигмовидные артерии (аа. sigmoidei), 5 — прямокишечной артериями, как правило, не
верхняя прямокишечная артерия (a. rectalis superior). (Из: бывает).
Cанев Б.В., Фраучи В.Х. Топографическая и клиническая ♦ Верхняя прямокишечная артерия (a. rectalis
анатомия. — М., 1960.)
superior) спускается вдоль корня брыжейки
сигмовидной кишки в позадипрямоки-
Правая ободочная артерия (a. colica dextra) шечное пространство и кровоснабжает
делится забрюшинно в пределах правого нижнюю часть сигмовидной и верхнюю
брыжеечного синуса на нисходящую и часть прямой кишки.
восходящую ветви, кровоснабжающие Разветвление верхней прямокишечной и последней
восходящую ободочную кишку и анасто- сигмовидной артерий называют критической
мозирующие с восходящей ветвью под- точкой Зудека, так как перевязка верхней
вздошно-ободочной артерии (a. ileocolica) и прямокишечной артерии ниже этого
правой ветвью средней ободочной артерии разветвления при резекции прямой кишки может
(a. colica media) соответственно. Средняя привести к ишемии и некрозу нижней части
ободочная артерия (a. colica media) делится сигмовидной кишки из-за отсутствия анастомоза
в брыжейке поперечной ободочной кишки между последней сигмовидной и верхней
на правую и левую ветви, прямокишечной артериями. Кровоотток от
кровоснабжающие поперечную ободочную толстой кишки происходит по одноимённым с
кишку и анастомозирующие с правой и артериями венам, которые впадают в верхнюю и
левой ободочными артериями (аа. colica нижнюю брыжеечные вены (vv. mesentericae
dextra et sinistra) соответственно. Анастомоз superior et inferior).
между левой ветвью средней ободочной • Верхняя брыжеечная вена (v. mesenterica
артерии и левой ободочной артерией superior) лежит правее одноимённой артерии
соединяет бассейны верхней и нижней (см. рис. 11-39, 11-68), проходит между ниж-
брыжеечных артерий и называется
риолановой дугой (arcus Riolani, BNA).
ней горизонтальной частью двенадцатипер- (truncus lumbalis), и далее в грудной проток
стной кишки и телом поджелудочной железы, (ductus thoracicus).
где позади последней сливается с селезёночной • От червеобразного отростка и слепой кишки
веной (v. lienalis) с образованием воротной лимфоотток происходит в подвздошно-обо-
вены (v. portae), проходящей в печёночно- дочные лимфатические узлы (nodi lymphatici
дуоденальной связке (lig. hepatoduodenale) в ileocolici), расположенные по ходу одноимён-
ворота печени. • Нижняя брыжеечная вена (v. ной артерии, и далее в брыжеечные лимфа-
mesenterica inferior) формируется в тические узлы (nodi lymphatici mesenteric]).
забрюшинном пространстве в проекции левого • От восходящей ободочной кишки лимфа от-
брыжеечного синуса, проходит в верхней текает в правые ободочные лимфатические
двенадцатипер-стно-тощей складке (plica узлы (nodi lymphatici colici dextri) и далее в
duodenojejunalis superior) и позади тела брыжеечные лимфатические узлы (nodi
поджелудочной железы впадает либо в lymphatici mesenterici).
селезёночную, либо в верхнюю брыжеечную • От поперечной ободочной кишки лимфоот-
вену (рис. 11-80). Лимфоотток (рис. 11-81). От ток осуществляется в брыжеечно-ободочные
толстой кишки лимфа оттекает в лимфатические узлы (nodi lymphatici meso-
лимфатические узлы, расположенные по ходу colici) и далее в брыжеечные лимфатические
кровоснабжающих её сосудов и затем в узлы (nodi lymphatici mesenterici).
кишечный ствол (truncus intestinalis), • Основной отток лимфы от нисходящей и
впадающий в поясничный ствол сигмовидной ободочных кишок происходит

Рис. 11-80. Нижняя брыжеечная вена. 1 — поперечная ободочная кишка, 2 — поджелудочная железа, 3 — анастомоз меж-
ду средней и левой ободочными артериями, 4 — нижняя брыжеечная вена, 5 — брюшная аорта, 6 — нижняя брыжеечная
артерия, 7— сигмовидные артерии и вены, 8 — левая общая подвздошная вена, 9— прямая кишка, 10— нижняя полая
вена, 11 — брыжейка тонкой кишки, 12 — средние ободочные артерия и вена. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии чело-
века. — М., 1972. — Т. I.)
Рис. 11-81. Лимфоотток от толстой кишки. 1 — подвздошно-ободоч-ные лимфатические узлы (nodi lymphatici ileocolic!), 2 —
правые оболочные лимфатические узлы (nodi lymphatici colici
dextri), 3 — брыже-ечно-ободочные лимфатические узлы (nodi
lymphatici mesocoiici), 4 — брыжеечные лимфатические узлы (nodi
lymphatici mesenterici}, 5 — нижние брыжеечные лимфатические
узлы (nodi lymphatici mesenterici inferiores), 6 — левые ободочные
лимфатические узлы (nodi lymphatici colici sinistri), 7 — сигмовидные
лимфатические узлы (nodi lymphatici sigmoidei). (Из: Moore K.L.
Clinically oriented Anatomy, 1992.)

через левые ободочные и сигмовидные лим-


фатические узлы (nodi lymphatici colici sinistri et
sigmoidei) в нижние брыжеечные узлы (nodi
lymphatici mesenterici inferiores) и далее в груд- ;
ной проток (ductus thoracicus).
♦ Лимфа от нисходящей ободочной кишки может
оттекать и в чревные узлы (nodi lymphatici
coeliaci) через лимфатические сосуды по ходу
нижней брыжеечной вены.
♦ Отток лимфы от нисходящей и сигмовидной
ободочных кишок может также происходить в
крестцовые и внутренние подвздошные
лимфатические узлы (nodi lymphatici sacrales et
iliaci interni) по лимфатическим сосудам,
параллельным верхней прямокишечной
артерии.
Иннервация толстой кишки • Иннервируют слепую, восходящую и поперечную ободочную
кишки ветви блуждающего нерва (п. vagus) (рис. 11-82), несущие

6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

1918
Рис. 11-82. Иннервация кишечника. 1 — крестцовые сегменты спинного мозга, 2 — грудные и поясничные сегменты спинно-
го мозга, 3 — спинномозговой узел, 4 — спинной мозг, 5 —продолговатый мозг, 6 — узлы симпатического ствола, 7 — блужда-
ющий нерв, 8 — поясничные внутренностные нервы, 9 — большой внутренностный нерв, 10 — малый внутренностный нерв,
11 — низший внутренностный нерв, 12 — брюшная аорта, 13— верхний брыжеечный узел, 14— верхняя брыжеечная арте-
рия и сплетение, 15 — нижняя брыжеечная артерия и сплетение, 16 — прямокишечное сплетение, 17 — половой нерв, 18 —
межбрыжеечное сплетение, 19 — нижний брыжеечный узел, 20 — нижнее подчревное сплетение, 21 — крестцовые внутрен-
ностные нервы, 22 — тазовые внутренностные нервы. (Из: Netter F.H. Atlas of human anatomy. — Basle, 1989.)
предузловые парасимпатические и чувстви- в стенке различных сегментов прямой и сиг-
тельные нервные волокна, и ветви верхнего мовидной кишок, приводящее к нарушению их
брыжеечного сплетения (plexus mesentericus иннервации.
superior), формирующегося за счёт малых • Пораженные участки кишки спазмированы, не
внутренностных нервов (пп. splanchnici способны сокращаться и обеспечивать
minores), несущих предузловые симпатичес- эффективную перистальтику и дефекацию.
кие и чувствительные нервные волокна от • Проксимально расположенная нормально
сегментов Тh10_11 спинного мозга. Поэтому иннервированная часть кишки перерастянута
боль, возникающая в аппендиксе и слепой каловыми массами, имеет большой диаметр. В
кишке, иррадиирует в пупочную область. • результате интенсивной перистальтики
Иннервация нисходящей ободочной и сиг- развивается гипертрофия мышечной оболочки
мовидной кишок осуществляется тазовыми этого участка кишки.
внутренностными нервами (пп. splanchnici нерв (п. saphenus) — обеспечивает чувствительную
pelvini), несущими предузловые парасимпа- иннервацию медиальной поверхности голени. •
тические нервные волокна, и поясничными Запирательный нерв (п. obturatorius) (L2—L4)
внутренностными нервами (пп. splanchnici появляется из-под медиального края большой
lumbalis), отходящими от сегментов L1_2 поясничной мышцы, проходит позади наружных
спинного мозга и несущими предузловые подвздошных сосудов в подбрюшинную полость таза
симпатические и чувствительные нервные и выходит на бедро через запирательный канал.
волокна, принимающие участие в форми- Обеспечивает двигательную иннервацию медиальной
ровании нижнего брыжеечного сплетения группы мышц бедра и чувствительную иннервацию
(plexus mesentericus inferior). Боль, возникаю- верхней части медиальной поверхности бедра.
щая в нисходящей или сигмовидной обо-
дочной кишке, иррадиирует в паховую об-
ласть и на бедро.

Аномалии развития
Болезнь Хиршспрунга (часто переводят как
Гиршпрунга) (врождённый мегаколон) —
врождённое отсутствие интрамуральных
узлов