ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ

АНАТОМИЯ
ЖИВОТА

Живот (чрево, утроба, брюхо, пузо) —

часть человеческого тела, расположенная
между грудью и тазом. Живот (abdomen)
имеет стенки (paries abdominis),
ограничивающие полость живота (cavitas
abdominis).

СТЕНКИ ЖИВОТА

ПЕРЕДНЕБОКОВАЯ СТЕНКА
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Границы и наружные ориентиры
• Верхняя граница— мечевидный
отросток (processus xiphoideus) и
рёберные дуги (arcus costalis).
• Наружная граница условна и может
быть представлена вертикальной
линией, соединяющей конец XI ребра с
подвздошным гребнем (линия
Лесгафта).
• Нижняя — подвздошные гребни (cristae
iliacae), паховые складки
(plicae inguinales), верхний край симфиза
(symphisis pubica). При осмотре брюшной
стенки худощавых мужчин можно об-
наружить (рис. 11-1):
• продольную борозду по средней линии,
соответствующую белой линии живота
(linea alba abdominis);
• пупочную ямку (fovea umbilicalis),
находящуюся приблизитель-
но посредине белой линии;
• подложечную ямку (fossa epigastrica) —
углубление брюшной
стенки по средней линии между
краями рёберных дуг ниже
мечевидного отростка;
• параректальную борозду (sulcus
pararectalis), которая снаружи
контурирует прямую мышцу живота.
У женщин эти борозды бывают менее
выражены, но более заметна надлобковая
складка (plica suprapubica), отделяющая
лобковый холм (mons pubis) от
нависающего живота.
Деление на области (рис. 11-2).
Переднебоковая стенка двумя
горизонтальными линиями —
межрёберной (linea bicostarum) и
межостной (linea bispinarum) — делится
на три этажа: надчревье (epigastrium),
среднечревье (mesogastrium) и подчревье
(hypogastrium).
• Межрёберная линия (linea bicostarum)
соединяет нижние точ
ки рёберной дуги и соответствует
уровню верхнего края III
поясничного позвонка.

Рис. 11-1. Передняя брюшная стенка мужчины. 1 — под-
ложечная ямка, 2 — белая линия живота, 3 — параректаль-
ная борозда, 4 — пупочная ямка. (Из: Синельников Р.Д. Ат-
лас анатомии человека. — М., 1972. — Т. II.)
Рис. 11-2. Области передней стенки живота. 1 — собствен-
но надчревная область, 2 — пупочная область, 3 — лобко-
вая область, 4 —левая подрёберная область, 5 —левая бо-
ковая область, 6 — левая паховая область.
• Межостная линия (linea bispinarum) соединяет
верхние передние подвздошные ости {spina
iliaca anterior superior) и соответствует уров
ню II крестцового позвонка.
Каждый из этажей двумя линиями, прове-
денными по латеральным краям прямых мышц
живота, в свою очередь подразделяется на три
области, и, таким образом, на переднебоковой
стенке живота выделяют девять областей.
• Надчревье {epigastrium).
1. Правая подрёберная область {regio hypo-
hondriaca dextra).
2. Собственно надчревная область (regio
epigastrica propria).
3. Левая подрёберная область (regio hypo-
hondriaca sinistra).
• Среднечревье (mesogastrium).
4. Правая боковая область (regio lateralis dextra).
5. Пупочная область (regio umbilicalis).
6. Левая боковая область (regio lateralis sinistra).
• Подчревье (hypogastrium).
7. Правая паховая область (regio inguinalis
dextra).
7. Лобковая область (regio pubica).
8. Левая паховая область (regio inguinalis
sinistra).
Форма живота. При сравнении длины меж-
рёберной (linea bicostarum) и межостистой (linea
bispinarum) линий у взрослых могут быть выде-
лены две крайние формы живота (рис. 11-3).
• Большая длина межрёберной линии по срав-
нению с межостистой линией характерна для
брахиморфного телосложения (грудная клетка
с широкой нижней апертурой и узкий таз;
живот имеет форму груши с основанием,
обращенным кверху; высокое стояние ди-
афрагмы, высокое положение печени и сле-
пой кишки; корень брыжейки тонкой кишки
близок к горизонтали).
• Большая длина межостистой линии по срав-
нению с межрёберной линией характерна для
долихоморфного телосложения (грудная
клетка с узкой нижней апертурой и широкий
таз; живот имеет форму груши с основанием,
обращенным книзу; низкое стояние
диафрагмы, низкое положение печени и сле-
пой кишки; корень брыжейки тонкой кишки
близок к вертикали).
• У новорождённых межрёберная линия зна-
чительно длиннее межостистой и живот
имеет форму груши с основанием, обращен-
ным кверху, передняя брюшная стенка за-
метно выпячивается вперёд (рис. 11-4).
ПОСЛОЙНАЯ ТОПОГРАФИЯ
1. Кожа (cutis) на переднебоковой стенке жи-
вота тонкая, подвижная и только в пределах
пупка припаяна к подлежащим тканям,
благодаря чему она малоподвижна в этой
области.
2. Жировые отложения (panniculus adiposus)
выражены по-разному, иногда достигают в
толщину 10—15 см.
Рис. 11-3. Формы живота при брахиморфном (а), долихоморфном (б) и мезоморфном (в) телосложении.

б
Рис 11-4. Голотопия органов брюшной полости у взрослых (а) и новорождённых (б). 1 — печень, 2 — селезёнка, 3 —
желудок, 4 — двенадцатиперстная кишка, 5 — слепая кишка, 6 — червеобразный отросток, 7 — поперечная ободочная
кишка, 8 — нисходящая ободочная кишка, 9 — сигмовидная кишка, 10 — прямая кишка, 11 — мочевой пузырь, 12 — пупок.
(Из: Netter F.H. Atlas of human anatomy. — Basle, 1989, с изменениями.)
3. Поверхностная фасция (fascia superficialis) — тонкая, легко рвущаяся соединительнотканная
пластинка, являющаяся продолжением общей поверхностной фасции тела, снизу переходит на
бедро. В подчревной области состоит из двух пластинок: поверхностной и глубокой. Глубокая
пластинка поверхностной фасции (lamina profunda fasciae superficialis) наиболее плотная вблизи
паховой связки, к которой она и прикрепляется. Поднимаясь кверху, указанная фасция ис-
тончается и исчезает в клетчатке на уровне пупка. Между пластинками фасции, а иногда и в
толще жировых отложений проходят поверхностные сосуды и нервы.
• Поверхностные артерии нижней половины живота отходят от бедренной артерии (a.
femoralis): поверхностная надчревная артерия (a. epigastrica superficialis) тянется в
направлении пупка, поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость (a. circumflexa
ilium superficialis), проходит в паховой области в направлении верхней передней подвздошной
ости, наружные половые артерии (аа. pudendae externae) кровоснабжают мягкие ткани
паховой области возле поверхностного пахового кольца. Перечисленные артерии
сопровождаются одноимёнными венами, впадающими в бедренную вену (v. femoralis). В
верхней половине живота поверхностные артерии являются ветвями межрёберных артерий и
имеют небольшой диаметр. Поверхностные вены верхней половины живота выражены лучше:
гру-донадчревные вены (vv. thoracoepigastrici) тянутся от пупка наверх и латерально. Они
впадают в подмышечную вену (v. axillaris), в области пупка анастомозируют с поверхностной
надчревной веной (v. epigastrica superficialis), верхней и нижней надчревными венами (vv.
epigastricae inferior et superior), образуя анастомоз между бассейнами верхней и нижней полых
вен (кава-кавальный анастомоз), а также сообщаются с околопупочными венами (vv. para-
umbilicales), образуя анастомоз между полыми венами и воротной веной (порто-кавальный
анастомоз).
• Латеральные кожные нервы — ветви меж-
рёберных нервов, прободают внутреннюю и наружную косые мышцы на уровне передней
подмышечной линии, делятся на перед-
 нюю и заднюю ветви, иннервирующие кожу латеральных отделов переднебоковой стенки
живота. Передние кожные нервы — конечные ветви межрёберных, подвздошно-подчревного и
подвздошно-пахового нервов, прободают влагалище прямой мышцы живота (одни у
латерального, другие у медиального края прямой мышцы живота) и иннервируют кожу
непарных областей.
4. Собственная фасция наружной косой мышцы живота (fascia propria m. obliqui abdominis externi)
выстилает наружную косую мышцу живота.
5. Мышцы переднебоковой стенки живота.
• Наружная косая мышца живота (m. obliquus abdominis externus) начинается от восьми нижних
ребер и, идя широким пластом в медиально-нижнем направлении, прикрепляется к гребню
подвздошной кости, образуя паховую связку (lig. inguinale), принимает участие в
образовании передней пластинки влагалища прямой мышцы живота (lamina anterior vaginae
m. recti abdominis) и, срастаясь с апоневрозами мышц противоположной стороны, принимает
участие в формировании белой линии (linea alba) (рис. 11-5).

Рис. 11-5. Передняя стенка живота. 1 — передняя зубчатая мышца, 2 — белая линия живота, 3 — наружная косая мышца
живота, 4 — пупочная ямка, 5 — собственная фасция наружной косой мышцы живота, 6 — паховая связка, 7 — семенной
канатик. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. — М., 1972. —Т. I.)
• Внутренняя косая мышца живота (т. obliquus
abdominis internus) начинается от поверхностной пластинки пояснично-грудной фасции
(fascia thoracolumbalis), гребня подвздошной кости (crista iliacd) и идёт веерообразно в
медиально-верхнем направлении, вблизи наружного края прямой мышцы превращается в
апоневроз, который, разделившись на две пластинки, принимает участие в формировании
обеих стенок влагалища прямой мышцы и белой линии (рис. 11-6).
• Поперечная мышца живота (т. transversus
abdominis) начинается от внутренней поверхности шести нижних ребер, глубокой пластинки
пояснично-грудной фасции и гребня подвздошной кости. Волокна мышцы идут в
поперечном направлении и переходят по изогнутой полулунной (спигелиевой) линии (linea
semilunaris) в апоневроз, который, проходя позади прямой мышцы живота, принимает участие
в формировании задней стенки её влагалища и белой линии живота (см. рис. 11-6).
• Между перечисленными мышцами имеется
межмышечный фасциальный слой (stratum fasciale intermuscular), который представляет
собой тонкий слой рыхлой клетчатки, разделяющей мышцы.
• Прямая мышца живота (т. rectus abdominis)
начинается от мечевидного отростка (processus xiphoideus) передней поверхности рёберных
хрящей и прикрепляется к верхней ветви лобковой кости (ramus superior ossis pubis). Прямая
мышца живота заключена во влагалище (vagina m. recti abdominis), сформированное из
апоневрозов косых и поперечной мышц (см. рис. 11-6).
♦ В собственно надчревной и пупочной областях влагалище прямой мышцы живота состоит
из двух пластинок — передней и задней (lamina anterior et posterior vagina т. recti
abdominis), причем апоневроз наружной косой и поллистка апоневроза поперечной мышцы
формируют переднюю пластинку влагалища, а вторые пол-листка апоневроза внутренней
косой и апоневроз поперечной мышцы — заднюю пластинку влагалища прямой мышцы
живота.
♦ На границе пупочной и лобковой областей задняя стенка влагалища прямой мышцы
живота обрывается, образуя
Рис. 11-6. Передняя стенка живота. 1 — паховая связка, 2 — внутренняя косая мышца живота, 3 — белая линия жи-
вота, 4 — прямая мышца живота, 5 — пупочная ямка, 6 — поперечная мышца живота, 7 — паховый промежуток, 8 —
семенной канатик, 9 — передняя пластинка влагалища прямой мышцы живота, 10— пирамидальная мышца. (Из: Си-
нельников Р.Д. Атлас анатомии человека. — М., 1972. — Т. I.)

дугообразную линию (linea arcuata), так как в лобковой области все три листка апоневрозов
проходят спереди от прямой мышцы, формируя только переднюю пластинку её влагалища. •
По средней линии происходит срастание апоневрозов косых и поперечных мышц правой и
левой сторон с образованием белой линии (linea alba), тянущейся от мечевидного отростка
до лобка (см. рис. 11-6). ♦ Пупок. Белая линия новорождённых имеет дефект — пупочное
кольцо (anulus umbilicalis), в нижней части которого проходят первичный мочевой ход
(urachus) и пупочные артерии (аа. umbilicales), а в верхней части — пупочная вена (v.
umbilicalis). После отпадения пуповины и эпителизации пупка пупочное кольцо оказывается
закрытым лишь тремя сравнительно легко растяжимыми слоями — кожей, пупочной
фасцией и брюшиной, что объясняет частое образование пупочных грыж у детей. На
протяжении первого года жизни указанный дефект закрывается плотной рубцовой тканью,
сращённой с кожей. В результате на коже передней брюшной стенки образуется пупочная
ямка (fovea umbilicalis), где отсутствуют жировые отложения (рис. 11-7).
 а б
Рис. 11-7. Пупочное кольцо новорождённого на фронтальном (а) и сагитальном (б) разрезах. 1 — пупочная вена,
2, 5 — пупочные артерии, 3 — первичный мочевой ход, 4 — пупочно-кишечный проток. (Из: Netter F.H. Atlas of human
anatomy. — Basle, 1989.)

6. Мышцы переднебоковой стенки живота изнутри выстилает поперечная фасция (fascia 8

transversalis), являющаяся частью внутри-брюшной фасции (fascia endoabdominalis). л

Таблица 11-1. Послойная топография брюшной стенки

Подсерозная основа (tela subserosa) отделяет поперечную фасцию от брюшины, снизу сообщается с
предпузырным пространством, сзади переходит в забрюшинную клетчатку. В этом слое проходят
отходящие от наружной подвздошной артерии (a. iliaca externa) нижняя надчревная артерия (a.
epigastrica inferior), направляющаяся к пупку и образующая наружную пупочную складку (plica
inguinalis lateralis), и глубокая артерия, огибающая подвздошную кость (a. circumflexa ilium profunda),
направляющаяся к верхней передней ости подвздошной кости. Их сопровождают одноимённые
вены, впадающие в наружную подвздошную вену (v. iliaca externa). Пристеночная брюшина
(peritoneum parietale). Послойное строение брюшной стенки раз-чных областей представлено в
табл. 11-1.
Кнаружи от прямой мышцы В пределах прямой мышцы По белой линии живота Пупочное кольцо
живота (regg. hypochondriacs, живота (regg. epigastrica, (linea alba abdominis) (anulus umbilicalis)
lateralis, inguinalis) umbilicalis, pubica)
Кожа (cutis) Кожа (cutis) Кожа (cutis) Кожа (cutis)
Жировые отложения Жировые отложения Жировые отложения
(panniculus adiposus) (panniculus adiposus) (panniculus adiposus)
Поверхностная фасция (fascia Поверхностная фасция Поверхностная фасция
superficialis) (fascia superficialis) (fascia superficialis)
Глубокая пластинка Глубокая пластинка
поверхностной фасции поверхностной фасции
(lamina profunda fascia (lamina profunda fascia
superficialis) (в паховой superficialis) (в лобковой
области) области)
Собственная фасция Собственная фасция Собственная фасция
наружной косой мышцы наружной косой мышцы наружной косой мышцы
живота (fascia propria живота (fascia propria живота (fascia propria
т. obliqui abdominis extemi) т. obliqui abdominis externi) т. obliqui abdominis externi)
Наружная косая мышца Передняя пластинка Белая линия живота (linea
живота (т. obliquus abdominis влагалища прямой мышцы alba abdominis)
extemus) (в паховой живота (lamina anterior vagina
области — апоневроз этой т. recti abdominis)
мышцы)
Межмышечный фасциальный Прямая мышца живота
слой (stratum fasciale (т. rectus abdominis)
intermusculare)
Внутренняя косая мышца Задняя пластинка влагалища
живота (т. obliquus abdominis прямой мышцы живота
intemus) (lamina posterior vagina
т. recti abdominis).
Межмышечный специальный Ниже дугообразной линии
слой (stratum fasciale (linea arcuata), т.е. в пределах
intermusculare) reg. pubica, отсутствует
Поперечная мышца живота
(т. transversus abdominis)
Поперечная фасция (fascia Поперечная фасция (fascia Поперечная фасция (fascia Пупочная фасция
transversalis) transversalis) transversalis) (fascia umbilicalis)
Подсерозная основа (tela Подсерозная основа (tela Подсерозная основа (tela
subserosa) subserosa) subserosa)
Пристеночная брюшина Пристеночная брюшина Пристеночная брюшина Пристеночная
(peritoneum parietale) (peritoneum parietale) (peritoneum parietale) брюшина (peritoneum
parietale)
ПАХОВАЯ ОБЛАСТЬ
В пределах паховой области (regio inguinalis) расположен паховый треугольник (trigonum
inginale), ограниченный (рис. 11-8):
• снизу паховой связкой (lig. inguinale);
• медиально наружным краем прямой мыш-
цы живота;
• сверху перпендикуляром, опущенным из
точки между наружной и средней третью
паховой связки на прямую мышцу живота.
В пределах пахового треугольника расположен
паховый канал (canalis inguinalis), который имеет два отверстия и четыре стенки (рис. 11-9).
Отверстия пахового канала
• Наружное отверстие — поверхностное пахо-
вое кольцо (anulus inguinalis superficialis) — ограничено (рис. 11-10):
♦ латерально и медиально соответственно латеральной и медиальной ножками (crus mediale et
crus laterale), образованными расходящимися волокнами апоневроза наружной косой мышцы
живота;
♦ сверху межножковыми волокнами (fibrae intercrurales);
♦ снизу загнутой связкой (ligamentum ref-
lexum).
Внутреннее отверстие (рис. 11-11) — глубокое паховое кольцо (anulus inguinalis profundus) —
соответствует наружной паховой ямке (fossa inguinalis lateralis) и ограничено:
♦ снаружи паховой связкой (lig. inguinale);
♦ изнутри двумя образованиями:
— межъямковой связкой (lig. interfove-olare);
— наружной пупочной складкой (plica umbilicalis lateralis).
Стенки пахового канала Передняя стенка канала образована апоневрозом наружной косой
мышцы живота (aponeurosis m. obliqui abdominis externi) (рис. 11-12).
Задняя стенка — поперечная фасция (fascia transversalis).
Нижняя стенка — паховая связка (lig. inguinale).
Верхняя стенка — нависающий край внутренней косой и поперечной мышц (тт. ob-liquus
abdominis internus et transversus).

Рис. 11-8. Паховый треугольник и поверхностное паховое кольцо. 1 —

большая подкожная вена ноги, 2 — нижний рог, 3 — бедренная вена, 4 — серповидный край, 5 — подкожная щель, 6 —

паховая связка, 7 — паховый треугольник, 8 — наружная косая мышца живота, 9 — внутренняя косая мышца живота, 10 —
передняя пластинка влагалища прямой мышцы живота, 11 — прямая мышца живота, 12 — медиальная ножка, 13 —
межножковые волокна, 14 — поверхностное паховое кольцо, 15 — латеральная ножка, 16 — отраженная связка. (Из:
Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. — М., 1972.— Т. II.)
Рис. 11-9. Паховый канал. 1 — семенной канатик, 2 — лобковый симфиз, 3 — поверхностное паховое кольцо, 4 — пирами-
дальная мышца, 5 — прямая мышца живота, 6 — срединная пупочная связка, 7 — брюшина, 8 — предпузырная фасция, 9
— медиальная пупочная связка, 10— нижняя надчревная вена, 11 — нижняя надчревная артерия, 12— наружная под-
вздошная вена, 13 — наружная подвздошная артерия, 14 — яичковые артерия и вена, 15 — наружная косая мышца живота,
16 — внутренняя косая мышца живота, 17 — поперечная мышца живота, 18 — поперечная фасция, 19 — подвздошно-пахо-
вый нерв, 20 — бедренная артерия, 21 — бедренная вена, 22 — паховая связка. (Из: Netter F.H. Atlas of human anatomy. —
Basle, 1989.)
Рис. 11-10. Поверхностное паховое кольцо и сосудистая лакуна. 1 — подвздошно-гребешковая связка (lig. iliо-
pectineum), 2 — паховая связка, 3 — медиальная ножка, 4 — латеральная ножка, 5 — межножковые волокна (fibrae
intercruralis), 6 — поверхностное паховое кольцо (anulus inguinalis superficialis), 7 — загнутая связка (lig. reflexum), 8 —

лакунарная связка (lig. lacunare), 9 — сосудистая лакуна (lacuna vasorum), 10 — мышечная лакуна (lacuna musculorum), 11
— запирательное отверстие (foramen obturaton'um).

Рис. 11-11. Задняя поверхность передней брюшной стенки. 1 —

запирательные артерия и нерв (a. et п. obturatorius), 2 — лобковая кость (os pubis), 3 — бедренная вена (v. femoralis), 4 —
лакунарная связка (lig. lacunarae), 5 — бедренная артерия (a. femoralis), 6 — под-вздошно-гребешковая связка (Ид.
iliopectineum), 7 — семявыносящий проток (ductus deferens), 8 — паховая связка, 9 — латеральная паховая ямка (fossa
inguinalis lateralis), 10— надчревная артерия и вена (a. et v. epigastrica inferior), 11 — латеральная пупочная складка (plica
umbilicalis lateralis), 12 — медиальная паховая ямка (fossa inguinalis medialis), 13 — медиальная пупочная складка (plica
umbilicalis medialis), 14 — срединная пупочная складка (plica umbilicalis mediana), 15— надпузырная ямка (fossa
supravesicalis), 16— грыжевые ворота бедренной грыжи, 17 — запирательная ветвь нижней надчревной артерии (ramus
obturatorius a. epigastricae inferiohs), 18— грыжевые ворота запирательной грыжи, 19— мочевой пузырь (vesica urinaria).
В паховом канале проходят (см. рис. 11-12): у
мужчин семенной канатик (funiculus
spermaticus), у женщин круглая связка матки
(lig. teres uteri);
подвздошно-паховый нерв (п. ilioinguinalis),
который проходит по передней поверхности
семенного канатика или круглой маточной
связки;
половая ветвь бедренно-полового нерва
(ramus genitalis n. genitofemorales), прободает
поперечную фасцию вблизи поверхностно-
го пахового кольца и ложится на заднюю
поверхность семенного канатика или круглой
маточной связки.
Семенной канатик (funiculus spermaticus) фор-
мируется в процессе опускания яичка (descensus
testiculorum). Закладка яичка происходит в по-
ясничной области вблизи первичной почки, при
этом яичко окружено брюшиной с трёх сторон
(рис. 11-13, а). От нижнего полюса яичка
забрюшинно в мошонку тянется направляющая
связка яичка (проводник яичка, guber-

Рис. 11-12. Стенки пахового канала и паховый промежуток. 1 — семенной канатик, 2 — мышца, поднимающая яичко, 3

— паховая связка, 4 — наружная косая мышца живота, 5 — апоневроз наружной косой мышцы живота (aponeurosis т.
obliqui abdominis externi), 6 — внутренняя косая мышца живота, 7 — поперечная мышца живота, 8 — поперечная фасция в
паховом промежутке, 9 — поверхностное отверстие пахового канала (медиальная ножка). (Из: Netter F.H. Atlas of human
anatomy. — Basle, 1989.)

naculum testis), под действием которой с конца
3-го месяца внутриутробной жизни яичко на-
чинает смещаться вниз. К 7-му месяцу яичко
доходит до внутреннего отверстия пахового ка-
нала (рис. 11-13, б) и вместе с брюшиной вы-
пячивает перед собой фасции и мышцы перед-
ней брюшной стенки, из которых формируются
оболочки яичка и семенного канатика. Яичко,
проходя через переднюю брюшную стенку, об-
разует паховый канал и к началу 9-го месяца
опускается в мошонку (рис. 11-13, в), после чего
происходит облитерация влагалищного отрост-
ка брюшины (рис. 11-13, г).
в г
Рис. 11-13. Этапы опускания яичка. Объяснение в тексте.
• В состав семенного канатика входят семя-
выносящий проток (ductus deferens), яичко-
вая артерия (a. testicularis), артерия семявы-
носящего протока (a. ductus deferentis),
лозовидное сплетение (plexus pampiniformis) и
выходящая из него яичковая вена (v.
testicularis), остатки влагалищного отростка
(vestigium processus vaginalis). Эти обра-
зования покрыты рыхлой клетчаткой, свя-
зывающей их в один пучок в пределах
мошонки и пахового канала.
• Оболочки семенного канатика и яичка (рис.
11-14) в пределах пахового канала:
♦ поперечная фасция, втянутая в мошонку,
которую в пределах пахового канала и
мошонки называют внутренней семенной
фасцией (fascia spermatica interna);
♦ мышца, поднимающая яичко (т. сге-
master), отходящая от внутренней косой
мышцы живота.
• По выходе из поверхностного пахового коль-
ца к оболочкам семенного канатика и яичка
прибавляются:
♦ фасция мышцы, поднимающей яичко
(fascia cremasterica), происходящая из соб-
ственной фасции наружной косой мышцы
живота (fascia propria m. obliqui abdominis
externi);
♦ наружная семенная фасция (fascia sper-
matica externa) — аналог поверхностной
фасции (fascia superficialis);
♦ мясистая оболочка (tunica dartos), образо-
ванная за счёт подкожной соединительной
ткани и содержащая мышечные и
эластические волокна;
♦ кожа (cutis).
Рис. 11-14. Оболочки яичка и семенного канатика. 1 —
кожа, 2 — жировые отложения, 3 — поверхностная фасция
(fascia superficialis), 4 — собственная фасция наружной ко-
сой мышцы живота (fascia propria m. obliqui abdominis
externi), 5 — наружная косая мышца живота, 6 —
внутренняя косая мышца живота, 7 — поперечная мышца
живота, 8 — поперечная фасция (fascia transversalis), 9 —
подсерозная основа, 10 — париетальная брюшина
(peritoneum parietale), 11 — мясистая оболочка (tunica
dartos), 12 — наружная семенная фасция (fascia spermatica
externa), 13— фасция мышцы, поднимающей яичко (fascia
cremasterica), 14 — мышца, поднимающая яичко (т.
cremaster), 15 — внутренняя семенная фасция (fascia
spermatica interna), 16 — париетальный листок
влагалищного отростка брюшины (lam. parietalis tunicae
vaginalis), 17— серозная полость яичка (cavum serosum
testis), 18— висцеральный листок влагалищного отростка
брюшины (lam. visceralis tunicae vaginalis), 19— белочная
оболочка яичка (tunica albuginea testis), 20 — нижняя над-
чревная артерия (a. epigasrtica inferior).
 Пространство между нижней и верхней стен-
ками пахового канала называют паховым про-
межутком (spatium inguinale), обычно его высо-
та 1—5 см. Различают четыре формы пахового
промежутка (рис. 11-15).
• Округлая и щелевидная форма отмечается в
случаях, когда мышцы прикрепляются к
паховой связке почти на всем её протяжении
и формируют хорошо укрепленный пах.
• Овальная, когда внутренняя косая и попереч-
ная мышцы прикрепляются на протяжении
верхних двух третей паховой связки, что дела-
ет пах менее прочным и повышает вероятность
возникновения паховых (чаще прямых) грыж.
• Треугольная форма образуется при прикреп
лении мышц к верхней половине паховой
связки, в результате развивается так назы
ваемый слабый пах, часто сопровождающий
ся возникновением как прямых паховых
грыж, так и широких выпячиваний без обра
зования грыжевого мешка — грыж Зудека.
Рис. 11-15. Варианты пахового промежутка, а — щелевид-
ный, б —овальный, в —треугольный; 1 —поперечная мыш-
ца живота, 2 — паховая связка, 3 — прямая мышца живота.
(Из: Шевкуненко В.Н. Краткий курс оперативной хирургии с
топографической анатомией. — М., 1947.)
КРОВОСНАБЖЕНИЕ, ИННЕРВАЦИЯ И
ЛИМФООТТОК
Кровоснабжение
Брюшная стенка кровоснабжается продольной
и поперечной системами сосудов (рис. 11-16). •
Продольная система кровоснабжения.
♦ Верхняя надчревная артерия (a. epigastrica
superior) отходит от внутренней грудной
артерии, залегает позади прямой мышцы и
в пределах пупочной области анастомо-
зирует с нижней надчревной артерией.
♦ Нижняя надчревная артерия (a. epigastrica
inferior) отходит от наружной подвздош-
ной артерии (a. iliaca externa), проходит в
наружной паховой складке (plica umbilicalis
lateralis) и поднимается к пупку позади
прямой мышцы живота.
♦ Поверхностная нижняя надчревная арте
рия (a. epigastrica inferior superficialis) от
ходит от бедренной артерии и поднима
ется к пупку в подкожной клетчатке между
пластинками поверхностной фасции.
• Поперечная система кровоснабжения пред-
ставлена шестью нижними межрёберными
артериями (аа. intercostales) и четырьмя по-
ясничными артериями (аа. lumbales), сег-
ментарно отходящими от аорты. Глубокие
ветви этих сосудов лежат между внутренней
косой и поперечной мышцами, прободаю-
щие ветви (rami perforantes) кровоснабжают
поверхностные слои брюшной стенки.
Иннервация
Иннервируется брюшная стенка передними
ветвями шести нижних межрёберных нервов
(пп. intercostales), а также ветвями подвздош-
но-подчревного (п. iliohypogactricus) и под-
вздошно-пахового (п. ilioinguinalis) нервов, ко-
торые распределяются посегментно (рис. 11-17),
проходят между внутренней косой и попереч-
ной мышцами и отдают ветви ко всем слоям
брюшной стенки (см. рис. 11-16).
• Передние ветви шести нижних межрёберных
нервов (пп. intercostales) проходят между
внутренней косой и поперечной мышцами,
и отдают следующие ветви:
♦ мышечные ветви иннервируют попереч-
ную мышцу живота, внутреннюю и на-
ружную косые мышцы, а также прямую
мышцу живота;
♦ брюшинные ветви — к пристеночной брю-
шине переднебоковой стенки живота;
♦ латеральные кожные нервы прободают
внутреннюю и наружную косые мышцы на
уровне передней подмышечной линии,
делятся на переднюю и заднюю ветви,
иннервирующие кожу латеральных
отделов переднебоковой стенки живота;
♦ передние кожные нервы — конечные вет-
ви межрёберных нервов, прободающие
влагалище прямой мышцы живота (одни у
латерального, другие у медиального края
прямой мышцы живота) и иннервирующие
кожу собственно надчревной и пупочной
областей.
Подвздошно-подчревный нерв (п. ilio-
hypogactricus) отдаёт мышечные ветви к по-
перечной и внутренней косой мышцам и в
виде передней кожной ветви прободает апо-
невроз наружной косой мышцы живота и
разветвляется в коже паховой и верхней части
лобковой области.
Подвздошно-паховый нерв (п. ilioinguinalis)
проходит параллельно и ниже подвздош-но-
подчревного нерва также между внутренней
косой и поперечной мышцами, отдавая к ним
мышечные ветви, по пере-
дневнутреннеи поверхности семенного ка-
натика проходит паховый канал и, выйдя
через поверхностное паховое кольцо, раз-
ветвляется в коже нижней части лобковой
области, а также отдаёт передние мошо-
ночные (губные) ветви [пп. scrotales (labiates)
anteriores].
ЛИМФООТТОК от верхней половины брюшной
стенки (рис. 11-18) осуществляется в подмы-
шечные лимфатические узлы (nodi lymphatici
axillares), от нижней половины — в паховые
лимфатические узлы (nodi lymphatici inguinales)

Рис. 11-16. Кровоснабжение и иннервация брюшной стенки. 1 — пирамидальная мыщца, 2— верхняя передняя под-
вздошная ость, 3 — внутренняя косая мышца живота, 4 — прямая мышца живота, 5 — верхние надчревные артерия и вены,
6 — рёберная дуга, 7 — межрёберные артерии и нервы, 8 — подрёберные артерия и нерв, 9 — поперечная мышца живота,
10— подвздошно-подчревный нерв, 11 — глубокая артерия, огибающая подвздошную кость, 12— подвздошно-паховый
нерв, 13 — нижняя надчревная артерия и вены, 14 — семенной канатик. (Из: Золотко Ю.Л. Атлас топографической анато-
мии человека. — М., 1976.)
Рис. 11-17. Иннервация кожи переднебоковой брюшной Рис. 11-18. Лимфоотток от брюшной стенки. 1 — подмы-
стенки. (Из: Золотко Ю.Л. Атлас топографической анато- шечные лимфатические узлы, 2 — паховые лимфатические
мии человека. — М., 1976.) узлы.

ВРОЖДЁННЫЕ ПОРОКИ БРЮШНОЙ

СТЕНКИ
К аномалиям развития передней брюшной
стенки относят грыжи пупочного канатика (рис.
11-19), при которых органы брюшной полости,
покрытые амниотической оболочкой, частично
находятся в пупочном канатике. Такие грыжи
могут иметь полушаровидную, шаровидную
или грибовидную форму в зависимости от
диаметра грыжевых ворот и объёма грыжевого
содержимого. При больших грыжах пупочного
канатика грыжевые оболочки во время родов
могут разорваться с развитием эвентерации
внутренних органов.
При нарушении обратного развития пупоч-
но-кишечного (желточного) протока (ductus
omphaloentericus) может развиться (рис. 11-20):
• полный кишечный свищ пупка, при котором
сохраняется связь пупка с подвздошной
кишкой;
• неполный кишечный свищ пупка, при кото-
ром пупочно-кишечный проток сохраняет
проходимость только в наружной части. При
нарушении обратного развития ураху-са может в
сформироваться: Рис. 11-19. Грыжи пупочного канатика полушаровидной
(а), шаровидной (б) и грибовидной (в) формы. (Из: Баи-
• полный мочевой свищ пупка с постоянным ров Г.А., Дорошевский Ю.Л., Немилова Т.К. Атлас операций
истечением мочи; у новорождённых. — Л., 1984.)

Рис. 11-20. Свищи пупка. а — полный кишечный свищ пуп-
ка, б — неполный кишечный свищ пупка, в — полный моче-
вой свищ пупка, г— неполный мочевой свищ пупка. (Из:
Баиров Г.A., Дорошевский Ю.Л., Немилова Т.К. Атлас
операций у новорождённых. —Л., 1984.)
• неполный свищ урахуса, при котором сохра-
няется проходимость наружной части моче-
вого протока.
ЗАДНЯЯ СТЕНКА ЖИВОТА
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Задняя стенка живота — поясница (lum-bus)
— ограничена (рис. 11-21):
Рис. 11-21. Поясница. 1 —латеральная поясничная область
(regio lumbalis lateralis), 2 — медиальная поясничная область
(regio lumbalis medialis).
• сверху XII ребром;
• снизу гребнем подвздошной кости (crista
iliaca);
• медиально задней срединной линией (tinea
mediana posterior);
• латерально вертикальной линией, проведён-
ной от конца XI ребра к гребню подвздошной
кости (линия Лесгафта). Околопозвоночной
линией (linea раrа-vertebralis), т.е.
вертикальной линией, провёденной по
наружному краю мышцы, выпрямляющей
позвоночник (т. erector spinae), поясницу
разделяют на наружную поясничную область
(regio lumbalis lateralis) и внутреннюю
поясничную область (regio lumbalis medialis).
ПОСЛОЙНАЯ ТОПОГРАФИЯ
НАРУЖНОЙ ПОЯСНИЧНОЙ ОБЛАСТИ
1. Кожа (cutis).
2. Жировые отложения (panniculus adiposus).
3. Поверхностная фасция (fascia superficialis).
4. Жировая пояснично-ягодичная масса (massa
adiposa lumboglutealis) лежит в виде широко-
го пласта в пределах поясничной области с
переходом на ягодичную область.
5. Пояснично-грудная фасция (fascia thora-
columbalis) образует футляры для мышц, рас-
положенных в рассматриваемой области.
6. Широчайшая мышца спины (т. latissimus
dorsi) начинается от остистых отростков
шести нижних грудных и поясничных по-
звонков, задней поверхности крестца и зад-
ней четверти подвздошного гребня и при-
крепляется к гребню малого бугорка
плечевой кости (crista tuberculi minoris
humeri).
7. Наружная косая мышца живота (т. obliquus
abdominis extemus) представлена своей мы-
шечной частью, прикрепляется к гребню
подвздошной кости на протяжении передних
его двух третей, в результате чего между на-
ружной косой мышцей, широчайшей мыш-
цей спины и гребнем подвздошной кости
образуется поясничный треугольник (trigo-
пит lumbale) (рис. 11-22).
8. Внутренняя косая мышца живота (т. ob-
liquus abdominis internus) выстилает только
наружно-нижнюю часть изучаемой области.
Таким образом, во внутренневерхней части
области остается участок без внутренней
косой мышцы — поясничный четырехуголь-
ник (четырехугольник Лесгафта—Грюнфелъ-

Рис. 11-22. Поясничный треугольник и четырехугольник.
1 — подвздошная кость (os ilium), 2 — внутренняя косая
мышца живота, 3 — наружная косая мышца живота, 4 —
широчайшая мышца спины (т. latissimus dorsi), 5 — задняя
нижняя зубчатая мышца, 6 — XII ребро, 7 — апоневроз по-
перечной мышцы живота, 8 — мышца, выпрямляющая по-
звоночник (т. erector spinae).
да, tetragonum lumbale) имеющий следующие
границы:
• верхняя — задняя нижняя зубчатая мыш-
ца (т. serratus posterior inferior);
• нижняя — внутренняя косая мышца жи-
вота (т. obliquus abdominis internus);
• изнутри — мышца, выпрямляющая позво-
ночник (т. erector spinae);
• снаружи — XII ребро.
9. Апоневроз поперечной мышцы живота
(aponeurosis m. transversi abdominis) полнос
тью перекрывает область. В пределах пояс
ничного четырёхугольника через апоневроз
поперечной мышцы, являющейся его дном,
проходит подрёберный сосудисто-нервный
пучок (a., v. et n. subcostalis). По ходу этих
образований в поясничный четырёхугольник
может прорваться гной из забрюшинной
клетчатки.
10. Квадратная мышца поясницы (т. quadratus
lumborum) своей наружной частью залегает в
медиальной половине изучаемой области.
При доступе к почке пересекается только
наружная половина этой мышцы.
11. Квадратная фасция (fascia quadrata) —часть
внутрибрюшной фасции (fascia endo-
abdominalis), лежащая на квадратной мыш-
це поясницы. Кнутри от неё находится заб-
рюшинное пространство живота (spatium
retroperitoneale) (рис. 11-23).
ПОСЛОЙНАЯ ТОПОГРАФИЯ
ВНУТРЕННЕЙ ПОЯСНИЧНОЙ
ОБЛАСТИ
1. Кожа (cutis).
2. Жировые отложения (panniculus adiposus).
3. Поверхностная фасция (fascia superficialis).
4. Апоневроз широчайшей мышцы спины
(aponeurosis m. latissimi dorsi).
5. Поверхностная пластинка пояснично-груд-
ной фасции (lamina superficialis fasciae
thoracolumbalis) начинается от остистых от-
ростков поясничных позвонков.
6. Мышца, выпрямляющая позвоночник
(т. erector spinae), представляет собой
мощную мышцу, расположенную между
остистыми и поперечными отростками по
звонков.
7. Глубокая пластинка пояснично-грудной
фасции (lamina profunda fasciae thoracolum-
balis) начинается от поперечных отростков
поясничных позвонков, охватив мышцу,
выпрямляющую позвоночник (т. erector
spinae) спереди, соединяется с поверхност-
ной пластинкой той же фасции и переходит в
апоневроз поперечной мышцы живота
(aponeurosis m. transversi abdominis). Участок
пояснично-грудной фасции и апоневроза
поперечной мышцы живота между XII реб-
ром и поперечными отростками XI—XII
грудных и I поясничным позвонков утолщен
и называется пояснично-рёберной связкой
(lig. lumbocostale, BNA).
8. Поперечные отростки поясничных позвон-
ков (processus transversus) и межпоперечные
связки (ligg. intertransversaria).
9. Большая круглая мышца (т. psoas major) и
квадратная мышца поясницы (т. quadratus
lumborum) занимают соответственно меди-
альную и латеральную части области.
10. Внутрибрюшная фасция (fascia endoabdo-
minalis) выстилает большую поясничную и
квадратную мышцы, и её части соответствен
но приобретают их названия: «поясничная
фасция» (fascia psoatis) и «квадратная фас
ция» (fascia quadrata). Между квадратной
фасцией и одноимённой мышцей косо про-
Рис. 11-23. Задняя и верхняя стенки живота. 1 — правая ножка, 2 — латеральная дугообразная связка, 3 — медиальная
дугообразная связка, 4 — отверстие полой вены (for. v. cavae), 5 — грудино-ребёрный треугольник (trigonum sternocostale),
6 — срединная дугообразная связка и аортальное отверстие (lig. arcuatum medianum et hiatus aorticus), 7 — грудинная часть
диафрагмы (pars sternalis diaphragmae), 8 — рёберная часть (pars costalis), 9 — отверстие пищевода (hiatus esophageus), 10
— левая ножка, 11 — поясничная часть (pars lumbalis), 12 — пояснично-рёберный треугольник (trigonum lumbocostale), 13
— малая поясничная мышца (т. psoas minor), 14 — поперечная мышца живота, 15 — квадратная мышца поясницы (т.
quadratus lumborum), 16 — большая поясничная мышца (т. psoas major), 17 — подвздошная мышца (т. iliacus). (Из:
Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. — М., 1972. — Т. II.)

ходят подрёберный (п. subcostalis), подвздош-
но-подчревный (п. iliohypogastricus) и под-
вздошно-паховый (п. ilioinguinalis) нервы.
Поясничная и квадратная фасции образуют
медиальную дугообразную связку (lig. arcu-
atum mediale), перекидывающуюся через
большую поясничную мышцу, и латераль-
ную дугообразную связку (lig. arcuatum
laterale), огибающую квадратную мышцу
поясницы. К этим связкам прикрепляется
поясничная и задние отделы рёберной части
диафрагмы. После вскрытия фасции попадаем
в забрюшинное пространство живота (spatium
retroperitoneale).
КРОВОСНАБЖЕНИЕ И ИННЕРВАЦИЯ
Кровоснабжение задней стенки живота осу-
ществляется ветвями подрёберной (a. subcostalis)
и четырёх поясничных (a. lumbales) артерий,
отходящих от аорты.
• Поясничные артерии, отойдя от аорты, на-
правляются латерально позади большой по-
ясничной мышцы (т. psoas major) и квад-
ратной мышцы поясницы (т. quadratus
lumborum), отдавая к ним мышечные ветви, и
далее ложится между поперечной и внут-
ренней косой мышцами живота.
• Дорсальные ветви подрёберной и пояснич-
ных артерий проходят между поперечными
отростками поясничных позвонков, отдают
спинномозговые ветви (rr. spinales), через
межпозвоночное отверстие заходящие в
спинномозговой канал и кровоснабжающие
спинной мозг и его оболочки, и направля-
ются к мышцам спины и коже поясничной
области.
Иннервируют поясничную область задние
ветви пяти нижних межрёберных и пояснич-
ных (пп. lumbales) нервов, которые проходят
назад между поперечными отростками пояс-
ничных позвонков и иннервируют собственные
мышцы спины и кожу поясничной области,
разделяются на латеральные и медиальные
ветви.
• Медиальные ветви (rr. mediates) иннервируют
многораздельную и поясничную части
межостистой мышцы, а также кожу меди-
альной части поясничной области.
• Латеральные ветви (rr. laterales) иннервиру-
ют мышцу, выпрямляющую позвоночник (т.
errector spinae), а также кожу латеральной
части поясничной области. Широчайшую
мышцу спины иннервирует грудоспинной нерв
(п. thoracodorsalis) (Cvii Сviii)о заднего пучка
плечевого сплетения.
Нижнюю заднюю зубчатую мышцу иннер-
вируют мышечные ветви IX—XII межрёберных
нервов (пп. intercostales).
ВЕРХНЯЯ СТЕНКА ЖИВОТА
Верхняя стенка живота представлена диаф-
рагмой (diaphragma), отделяющей грудную по-
лость от живота (см. главу 9 и рис. 11-23).
НИЖНЯЯ СТЕНКА ЖИВОТА
Полость живота сообщается с полостью таза
верхней апертурой таза (apertura pelvis superior).
Нижней стенкой живота можно считать под-
вздошные ямки (fossae iliacae), мышечные и
сосудистые лакуны (lacuna vasorum et lacuna
musculorum), которые окружают верхнюю апер-
туру таза.
Подвздошные ямки выстланы одноимённой
мышцей (т. iliacus). Большая поясничная
мышца (т. psoas major) начинается от боковых
поверхностей тел ThXII—Liv, cоединяется с под-
вздошной мышцей, образуя подвздошно-пояс-
ничную мышцу (т. iliopsoas), проходит через
мышечную лакуну и прикрепляется к малому
вертелу бедренной кости. Малая поясничная
мышца (т. psoas minor) начинается от боковых
поверхностей тел ThXII—Liv, идёт вниз по
передней поверхности большой поясничной
мышцы и прикрепляется к подвздошной фас-
ции (fascia iliaca), выстилающей одноимённую
мышцу (т. iliacus). Подвздошная фасция яв-
ляется продолжением поперечной фасции
(fascia transversalis), прикрепляется к погранич-
ной линии (linea terminalis), благодаря чему
натёчные абсцессы, исходящие из поясничной
части позвоночника, обычно не спускаются в
малый таз.
Анатомические образования, находящиеся в
пределах подвздошных ямок
• Общие подвздошные сосуды (vasa iliaca
communis) перекрещиваются с уходящим в
полость малого таза мочеточником, причём
общие подвздошные вены лежат правее ар
терий.
♦ Наружные подвздошные сосуды (vasa iliaca
externa) проходят параллельно погранич-
ной линии и направляются в сосудистую
лакуну (lacuna vasorum).
♦ Внутренние подвздошные сосуды (vasa
iliaca interna), перегнувшись через погра-
ничную линию, уходят в малый таз.
• У мужчин латеральнее общих подвздошных
сосудов между подвздошной фасцией и брю-
шиной в направлении наружной паховой
ямки проходят внутренние семенные артерия
и вена (a. et v. spermatica externa), а от
наружной паховой ямки в пограничной ли-
нии проходит семявыносящий проток (ductus
deferens). У женщин яичниковые артерия и
вена (a. et v. ovarica) вместе с мочеточни-
 ком перегибаются через пограничную линию
и уходят в полость таза.
• Нервы подвздошной ямки являются ветвя-
ми поясничного сплетения (plexus lumbalis).
♦ Бедренный нерв (п. femoralis) лежит в же-
лобке между подвздошной и большой по-
ясничной мышцами (т. iliacus et m. psoas
major) и переходит на бедро через мышеч-
ную лакуну (lacuna musculorum).
♦ Латеральный кожный нерв бедра (п. cutaneus
femoris lateralis) выходит в верхнем отделе
подвздошной ямки из-под наружного края
большой поясничной мышцы, пересекает
подвздошную мышцу и через мышечную
лакуну (lacuna musculorum) вблизи
верхней передней подвздошной ости (spina
iliaca anterior superior) проходит на бедро.
♦ Бедренно-половой нерв (п. genitofemoralis)
лежит на передней поверхности большой
поясничной мышцы и в нижнем её отделе
делится на половую ветвь (г. genitalis),
проходящую через паховый канал к на-
ружным половым органам, и бедренную
ветвь (r. femoralis), направляющуюся через
сосудистую лакуну на бедро, где ин-
нервирует кожу.
Сосудистая лакуна (lacuna vasorum) является Рис, 11-24. Сосудистая лакуна и бедренный канал. 1 —
нижний рог (cornu inferior), 2 — бедренная вена (v.
слабым местом нижней стенки живота. Она femoralis), 3 — бедренная артерия (a. femoralis), 4 —
ограничена: бедренное кольцо (anulus femoralis), 5 — верхний рог (cornu
• спереди паховой связкой (lig. inguinale); superior), 6 — паховая связка, 7 — шейка грыжевого мешка,
8 — грыжевой мешок, 9 — большая подкожная вена ноги (v.
• сзади гребенчатой связкой (lig. pectineale, saphena magna). (Из: Островерхое Г.Е., Лубоцкий Д.Н.,
куперовой связкой), лежащей на гребне лоб- Бомаш ЮМ. Курс оперативной хирургии и топографической
ковой кости (pecten ossis pubis); анатомии. — М., 1964.)
• медиально лакунарной связкой (lig. lacunare);
• латерально подвздошно-гребенчатой дугой
(arcus iliopectineus). 1,8 см. Чем больше это расстояние, тем больше
Через сосудистую лакуну проходят бедрен- вероятность возникновения бедренной грыжи,
ные сосуды (vasa femoralia), причём вена лежит поэтому у женщин бедренные грыжи встре-
медиальнее артерии. В медиальном углу чаются значительно чаще, чем у мужчин.
сосудистой лакуны расположено бедренное Бедренное кольцо со стороны полости живота
кольцо (anulus femoralis), сверху ограничиваю- покрыто поперечной фасцией, имеющей здесь
щее бедренный канал (canalis femoralis) (рис. название «бедренная перегородка» (septum
11-24). femorale). В пределах бедренного кольца обыч-
Границы бедренного кольца: но располагается лимфатический узел. Запи-
• передняя, задняя и медиальная совпадают с рательная ветвь нижней надчревной артерии (r.
теми же границами сосудистой лакуны и obturatorius a. epigastricae inferioris) может
достаточно прочны; спереди и медиально огибать бедренное кольцо,
• латеральная — бедренная вена (v. femoralis) располагаясь над лакунарной связкой. Такой
податлива и может быть отодвинута кнаружи вариант отхождения запирательной артерии
при формировании бедренной грыжи. называется «венцом смерти» (corona mortis), так
Расстояние между лакунарной связкой (lig. как рассечение лакунарной связки гернио-
lacunare) и бедренной веной (v. femoralis) у томом вслепую при ущемлённой бедренной
мужчин в среднем равно 1,2 см, у женщин — грыже часто приводило к повреждению этого
сосуда и опасному для жизни кровотечению
(см. рис. 11-11).
При прохождении грыжи формируются
стенки бедренного канала:
• передняя — широкая фасция бедра (fascia
lata);
• задняя — гребенчатая фасция (fascia pectinea);
• латеральная — бедренная вена (v. femoralis).
Длина бедренного канала составляет 1—3 см.
Снизу бедренный канал заканчивается подкож-
ной щелью (hiatus saphenus), ограниченной:
• латерально серповидным краем (margo
falciformis);
• сверху и снизу верхним и нижним рогами
(cornu superius et inferius). Подкожная щель
прикрыта спереди решётчатой фасцией (fascia
cribrosd).
ПОЛОСТЬ ЖИВОТА
Полость живота (cavitas abdominis) выстлана
изнутри внутрибрюшной фасцией (fascia
endoabdominalis) и включает в себя (рис. 11-25):
• полость брюшины (cavitas peritonei);
• забрюшинное пространство (spatium retro-
peritoneale).
ПОЛОСТЬ БРЮШИНЫ
БРЮШИНА
Брюшина (peritoneum) — серозная оболочка,
изнутри выстилающая стенки живота и
большинство его органов, образует в полости
живота замкнутую полость — полость брюши-
ны (cavitas peritonei).
• Брюшина, выстилающая стенки живота, на-
зывается пристеночной, или париетальной,
брюшиной (peritoneum parietale).
• Брюшина, выстилающая органы брюшной
полости, называется висцеральной брюши-
ной (peritoneum viscerate). Висцеральная брю-
шина может покрывать:
♦ со всех сторон интраперитонеальный
орган (organum intraperitoneale (желудок,
селезёнка, тощая кишка);
♦ с трёх сторон, оставляя одну сторону не
покрытой брюшиной, мезоперитонеаль-
ный орган (organum mesoperitoneale) (вос-
ходящая и нисходящая ободочные кишки,
печень);
♦ с одной стороны ретроперитонеальный
орган (organum retroperitoneale) (почки,
поджелудочную железу).

Рис. 11-25. Брюшная полость и забрюшинное пространство, отношение органов к брюшине. 1 — полость брюшины
(cavitas peritonei), 2 — забрюшинное пространство (spatium retroperitoneale), 3 — интраперитонеальные органы (тощая, или
подвздошная, кишка), 4 — мезоперитонеальные органы (восходящая ободочная кишка), 5 — ретроперитонеальный орган
(почка), 6 — пристеночная брюшина. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. — М., 1972. — Т. II.)
Развитие брюшной полости • петлю двенадцатиперстной кишки, которая
окружает лежащую между листками дорсаль-
На ранних стадиях развития эмбриона ки-
ной брыжейки поджелудочную железу (см.
шечник располагается в прямом направлении
рис. 11-26, а);
от жаберной кишки до клоаки, на всём протя-
• пупочную петлю, которая:
жении он имеет дорсальную брыжейку, вент-
♦ начинается в области дуоденально-тоще-го
ральная брыжейка доходит только до уровня
изгиба;
двенадцатиперстной кишки, где между её лис-
♦ имеет длинную дорсальную брыжейку, где
тками происходит развитие зачатка печени, а
проходит верхняя брыжеечная артерия;
между листками дорсальной брыжейки — за-
♦ соединяется с желточным мешком пупоч-
чатков селезёнки и поджелудочной железы.
но-кишечным (желточным) протоком
При дальнейшем развитии желудок расположен
(ductus omphaloentericus);
в сагиттальной плоскости малой кривизной
♦ имеет ниже пупочно-кишечного протока
вперёд, кишечник удлиняется и, располагаясь в
небольшое выпячивание — зачаток слепой
сагиттальной плоскости, формирует две петли
кишки;
(рис. 11-26):

Рис. 11-26. Ротация желудка и средней кишки. Положение органов брюшной полости на 4-й неделе (а), на 5-й неделе (б),
на 12-й неделе (в) эмбрионального развития и у новорождённого (г). 1 — пупочная вена (круглая связка печени), 2 — вент-
ральная брыжейка, 3 — печень, 4 — желудок, 5 — дорсальная брыжейка, 6 — селезёнка, 7 — поджелудочная железа, 8 —
кишечная петля, 9 — слепая кишка, 10 — большой сальник. (Из: Баиров ГЛ., Дорошевский Ю.Л., Немилова Т.К. Атлас опе-
раций у новорождённых. — Л., 1984, с изменениями.)
 ♦ переходит в заднюю кишку под острым чего восходящая ободочная кишка прини-
углом, в дальнейшем превращающимся в мает мезоперитонеальное положение.
селезёночный изгиб ободочной кишки. На • Брыжейка поперечной ободочной кишки по-
следующем этапе развития происходит лучает новую линию прикрепления, идущую
ротация желудка и двенадцатиперстной киш- от нисходящей части двенадцатиперстной
ки (см. рис. 11-26, б, в) вокруг продольной оси кишки к левой почке.
таким образом, что: • Левый изгиб ободочной кишки и нисходящая
• большая кривизна, первоначально обращён- ободочная кишка из срединно-сагиттальной
ная назад, смещается влево и вниз; плоскости смещаются влево и срастаются с
• левая стенка желудка становится передней, пристеночной брюшиной задней стенки брюш-
а правая — задней; ной полости с образованием заободочной фас-
• правая стенка двенадцатиперстной кишки ции (fascia retrocolica), в результате чего нисхо-
вместе с дорсальной брыжейкой и лежащей дящая ободочная кишка также принимает
между её листками поджелудочной железой мезоперитонеальное положение (рис. 11-27).
прижимается к пристеночной брюшине зад-
ней стенки живота;
• дорсальная брыжейка из сагиттальной плос-
кости переходит во фронтальную и значи-
тельно удлиняется с образованием большо-
го сальника, который образует широкий
мешок, открытый справа, — сальниковую
сумку;
• вентральная брыжейка, тянущаяся от малой
кривизны, переходит из сагиттальной во
фронтальную плоскость с образованием ма
лого сальника.
В результате роста печени листки вентраль-
ной брыжейки раздвигаются и задняя поверх-
ность правой доли оказывается без брюшин-
ного покрова, а там, где листки вентральной
брыжейки не полностью расходятся, от послед-
ней остаются лишь узкие полосы (серповид-
ная связка, венечные связки). Далее происхо-
дит ротация средней кишки:
• осью вращения является верхняя брыжееч-
ная артерия;
• поворот осуществляется против часовой стрел-
ки приблизительно на 270° так, что слепая
кишка сначала смещается влево и вверх до
уровня пупка, затем поднимается до уровня
большой кривизны желудка, далее переме-
щается вправо до нижней поверхности пече-
ни, проходя при этом спереди от петель тон-
кой кишки (см. рис. 11-26 б, в), а с ростом
слепой и восходящей ободочной кишок спус-
кается в правую подвздошную ямку.
Фиксация толстой кишки
• После завершения поворота происходит
срастание правой поверхности брыжейки
и самой восходящей ободочной кишки с
Рис. 11-27. Фиксация нисходящей ободочной кишки (а-в
пристеночной брюшиной задней стенки — стадии процесса). 1 — пристеночная брюшина, 2 —
брюшной полости с образованием заободоч- почка, 3 — брюшная часть аорты, 4 — дорсальная
ной фасции (fascia retrocolica), в результате брыжейка, 5 — нисходящая ободочная кишка, 6 — нижняя
полая вена, 7 — заободочная фасция.
• Брыжейка тонкой кишки также получает
новую линию прикрепления, идущую от
левой поверхности II поясничного позвон
ка до правой подвздошной ямки.
Ход брюшины
На переднебоковой стенке живота присте-
ночная брюшина изнутри покрывает тонкий
слой предбрюшинной жировой клетчатки, ле-
жащий на внутрибрюшной фасции (fascia
endoabdominalis) (рис. 11-28, 11-29).
Выстилая переднюю стенку живота, присте-
ночная брюшина образует ряд складок и ямок.
• Складки брюшины, расположенные в пупоч
ной, лобковой и паховых областях.
♦ Медиальная пупочная складка (plica
umbilicalis medialis) парная, формируется
при прохождении под брюшиной облите-
рированной пупочной артерии (a. umbi-
licalis).
♦ Латеральная пупочная складка (plica
umbilicalis lateralis) парная, формируется
при прохождении под брюшиной нижних
надчревных сосудов (vasa epigastrica
inferiora).
♦ Срединная пупочная складка (plica um-
bilicalis mediana) непарная, формируется
при прохождении под брюшиной средин-
ной пупочной связки (lig. umbilicale
medianum) — облитерированного мочевого
протока (urachus).
Между брюшинными складками образуются
ямки.
♦ Надпузырная (fossa supravesicalis) — меж
ду срединной и медиальной складками.

Рис. 11-28. Складки и ямки задней поверхности передней брюшной стенки. 1 — семявыносящий проток, 2 — наружные
подвздошные артерия и вена, 3 — нижние надчревные артерия и вена, 4 — дугообразная линия, 5 — пупок, 6 — серповид-
ная связка, 7 — круглая связка печени, 8 — медиальная пупочная складка, 9 — латеральная пупочная складка, 10 —
срединная пупочная складка, 11 — мочевой пузырь. (Из: Netter F.H. Atlas of human anatomy. — Basle, 1989.)
Рис. 11-29. Ход брюшины на сагиттальном распиле. 1 — мочевой пузырь, 2 — матка, 3 — поперечная ободочная кишка,
4 — сальниковая сумка, 5 — преджелудоч-ная сумка, 6 — левая печёночная сумка, 7 — левая венечная связка, 8 — верхний
карман сальниковой сумки, 9 — малый сальник, 10 — сальниковое отверстие, 11 — желудок, 12 — двенадцатиперстная
кишка, 13 — большой сальник, 14 — тонкая кишка, 15 — прямокишечно-маточное углубление, 16 — прямая кишка.

♦ Медиальная паховая (fossa inguinalis На задней стенке живота пристеночная брю-

medialis) — между медиальной и латераль-
ной паховыми складками.
♦ Латеральная паховая (fossa inguinalis
lateralis) — между латеральной паховой
складкой и паховой связкой (lig. inguinale).
• В пупочной и собственной надчревной об-
ластях расположена круглая связка печени, к
которой подходит дупликатура брюшины —
серповидная связка (lig. falciformae). На
верхней стенке полости живота пристеночная
брюшина равномерно выстилает диафрагму.
шина (рис. 11-30) ложится на позвоночник и
расположенные спереди от него крупные со-
суды (брюшная аорта и нижняя полая вена),
образуя возвышение, а по бокам от позвоноч-
ника выстилает органы и жировую клетчатку
забрюшинного пространства с образованием
парного почечного возвышения и непарного
возвышения, образованного нисходящей час-
тью двенадцатиперстной кишки, расположен-
ного справа от позвоночника. Кроме того, при-
стеночная брюшина образует брыжейки и
связки, перекидывающиеся на ряд органов
Рис. 11-30. Пристеночная брюшина задней стенки живота. 1 — переход брюшины на восходящую ободочную кишку, 2 —
правая треугольная связка (Jig. triangulare dextrum), 3 — венечная связка (lig. coronarium), 4 — левая треугольная связка (Ид.
triangulare sinistrum), 5 — диафрагмально-ободочная связка (lig. phrenicocolicum), б — брыжейка поперечной ободочной
кишки (mesocolon transversum), 7 — переход брюшины на нисходящую ободочную кишку, 8 — брыжейка тонкой кишки
(mesenterium), 9 — брыжейка сигмовидной кишки (mesocolon sigmoideum). (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии челове-
ка. — М., 1972. —Т. II.)

брюшной полости. Брюшина выстилает зад- ЭТАЖИ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

нюю стенку живота не полностью: участок
мышечной части диафрагмы, к которому при-
лежит не покрытая брюшиной задняя поверх-
ность печени и участки задней стенки, к кото-
рым прилежат восходящая и нисходящая
ободочные кишки, остаются не покрытыми
брюшиной.
Полость брюшины поперечной ободочной
кишкой и её брыжейкой (colon transversum et
mesocolon) делится на два этажа.
• Верхний этаж брюшной полости расположен
выше поперечной ободочной кишки и её
брыжейки, его занимают печень, селезёнка,
 желудок, частично двенадцатиперстная киш-
ка; здесь расположены правая и левая пе-
чёночные, преджелудочная, подпеченочная
и сальниковая сумки.
• Нижний этаж брюшной полости расположен
ниже поперечной ободочной кишки и её
брыжейки, содержит петли тощей и под
вздошной кишок (Jejunum et ileum), слепую
кишку (caecum), червеобразный отросток
(appendix vermiformis), ободочную кишку
(colon), боковые каналы и брыжеечные си
нусы.
Сумки верхнего этажа брюшной полости
Правая печёночная сумка (bursa hepatica
dextra) располагается между диафрагмой и пра-
вой долей печени и ограничена (рис. 11-31):
• сзади правой венечной связкой печени (lig.
coronarium hepatis dextrum);
• слева серповидной связкой (lig. falciforme);
• справа и снизу открывается в подпечёноч-
ную сумку и правый боковой канал, снизу
свободно сообщается с нижним этажом
брюшной полости.
Левая печёночная сумка (bursa hepatica
sinistra) лежит между диафрагмой и левой до-
лей печени и ограничена:
• сзади левой венечной связкой печени (lig.
coronarium hepatis sinistrum);
• справа серповидной связкой (lig. falciforme);
• слева левой треугольной связкой печени (lig.
triangulare hepatis sinistra);
• спереди сообщается с преджелудочной сумкой.
Преджелудочная сумка (bursa praegastrica)
располагается между желудком и левой долей
печени и ограничена:
• спереди нижней поверхностью левой доли
печени;
• сзади малым сальником (omentum minus) и
передней стенкой желудка;
• сверху воротами печени;
• снизу свободно сообщается с нижним этажом
брюшной полости. Подпеченочная сумка
(bursa subhepatica) ограничена:
• спереди сверху нижней поверхностью пра-
вой доли печени;
• снизу поперечной ободочной кишкой и её
брыжейкой (colon et mesocolon);
• слева воротами печени и сальниковым от-
верстием (foramen epiploicum);
• справа открывается в правый боковой канал.
Сальниковая сумка (bursa omentalis; рис. 11-32,
11-33) представляет собой щелевидную по-
лость, расположенную позади желудка и сооб-
щающуюся с подпеченочной сумкой через
сальниковое отверстие (foramen epiploicum),
которое ограничено:
• спереди печёночно-дуоденальной связкой
(lig. hepatoduodenale, в которой проходят:
♦ общий жёлчный проток (ductus chole-
dochus),
♦ воротная вена (v. portae),
♦ собственная печёночная артерия (a. hepa-
tica propria);
- 8
Рис. 11-31. Правая и левая печёночные и преджелудочная сумки. 1 —
подпеченочная сумка, 2 — круглая связка печени, 3 — правая печёночная сумка, 4 — серповидная связка, 5 — левая
печёночная сумка, 6 — преджелудочная сумка, 7 — малый сальник, 8 — желу-дочно-селезёночная связка, 9 — желу-дочно-
ободочная связка.

Рис. 11-32. Сальниковая сумка. 1 — малый сальник (omentum minus), 2 — собственная артерия печени (a. hepatica
propria), 3 — желчевыводящий проток (ductus choledochus), 4 — вортная вена (v. portae), 5 — печёночно-
двенадцатиперстная связка (lig. hepatoduodenale), 6 — нижняя полая вена (v. cava inferior), 7 — аорта (aorta), 8 — почка (ren),
9 — селезёночна-почечная связка (lig. splenorenale), 10 —селезёнка (lien), 11 —желудочно-селезёночная связка (lig.
gastrolienale), 12 —желудок (gaster), 13 — селезёночный карман (recessus lienalis). (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии
человека. — М., 1972. — Т. II.)

Рис. 11-33. Подпечёночная и сальниковая сумки. 1 — правый изгиб ободочной кишки, 2 — верхняя часть двенадцатипер-
стной кишки, 3 — подпечёночная сумка, 4 — зонд в сальниковом отверстии, 5 — жёлчный пузырь, 6 — печень, 7 — печёноч-
но-дуоденальная связка, 8 — пищевод, 9 — желудочно-селезёночная связка, 10 — селезёнка, 11 — поджелудочная железа,
12 — брыжейка поперечной ободочной кишки, 13 — левый изгиб ободочной кишки. (Из: Netter F.H. Atlas of human anatomy. —
Basle, 1989.)

• сзади печёночно-почечной связкой (lig. hepa- но-поджелудочного мешка (saccus gastropan-

torenale) и проходящей вблизи неё нижней
полой веной;
• снизу дуоденально-почечной связкой (lig. duo-
denorenale, BNA);
• сверху хвостатой долей печени.
Сальниковая сумка состоит из преддверия
(vestibulum bursae omentalis) и желудоч-
creaticus).
Проникнуть через сальниковое отверстие без
разрушения связок и проходящих в них обра-
зований можно только пальцем или тонким
инструментом, при этом мы попадаем в пред-
дверие сальниковой сумки (vestibulum bursae
omentalis), которое ограничено:
 спереди малым сальником (omentum
minus);сзади пристеночной брюшиной,
лежащей нааорте и нижней полой вене;
• сверху верхним заворотом сальниковой сум-
ки (recessus superior omentalis);
• снизу желудочно-поджелудочными складка-
ми и одноимённым отверстием (foramen et
plicae gastropancreaticae);
• слева брюшной частью пищевода;
• справа сальниковым отверстием (foramen
epiploicum), через которое сальниковая сумка
сообщается с подпечёночной сумкой и через
неё с остальной брюшной полостью. Если из
преддверия сальниковой сумки через
желудочно-поджелудочное отверстие спу-
ститься вниз, то мы попадаем в желудочно-
поджелудочный мешок (saccus gastropancreaticus),
ограниченный:
• спереди задней стенкой желудка (paries
posterior ventriculi) и желудочно-ободочной
связкой (lig. gastrocolicum);
• снизу нижним заворотом сальниковой сум-
ки (recessus inferior omentalis), расположен-
ным между желудочно-ободочной связкой
(lig. gastrocolicum), поперечной ободочной
кишкой и её брыжейкой (colon transversus et
mesocolon);
• сзади пристеночной брюшиной, покрываю-
щей поджелудочную железу, аорту и ниж-
нюю полую вену;
• сверху желудочно-поджелудочными складка-
ми и одноимённым отверстием (foramen et
plicae gastropancreaticae);
• слева селезёночным заворотом (recessus
lienalis), ограниченным воротами селезёнки и
двумя подходящими к ней связками —
желудочно-селезёночной и почечно-селе-
зёночной (ligg. gastrolienale et lienorenale).
Каналы, синусы и углубления нижнего этажа
брюшной полости (рис. 11-34)
Правый боковой канал (canalis lateralis dexter)
ограничен:
• справа боковой стенкой живота;
• слева восходящей ободочной кишкой (colon
ascendens);
• вверху сообщается с подпечёночной и пра-
вой печёночной сумками;
• внизу сообщается с правой подвздошной
ямкой и далее с брюшинной полостью таза.
Левый боковой канал (canalis lateralis sinister)
ограничен:
2-2052
• слева боковой стенкой живота;
• справа нисходящей ободочной и сигмовид-
ной ободочной кишками (colon descendens et
colon sigmoideum);
• сверху диафрагмально-ободочной связкой
(lig. phrenicocolicum);
• внизу сообщается с левой подвздошной ям-
кой и брюшинной полостью таза.
Из левого бокового канала можно проник-
нуть в межсигмовидное углубление (recessus
intersigmoideus), расположенное у места при-
крепления брыжейки сигмовидной кишки, где
может образоваться внутренняя грыжа.
Правый брыжеечный синус (sinus mesentericus
dexter) имеет треугольную форму, замкнут, ог-
раничен:
• справа восходящей ободочной кишкой (colon
ascendens);
• сверху поперечной ободочной кишкой (colon
transversum);
• слева корнем брыжейки (radix mesenterii).
Между брыжейкой, восходящей ободочной
кишкой и подвздошно-ободочной складкой
(plica ileocolica) образуется верхнее илеоцекаль-
ное углубление (recessus ileocaecalis superior) —
наиболее низкая часть правого брыжеечного
синуса, где может скапливаться жидкое пато-
логическое содержимое.
Левый брыжеечный синус (sinus mesentericus
sinister) ограничен:
• слева нисходящей ободочной кишкой (colon
descendens);
• справа корнем брыжейки (radix mesenterii);
• снизу сигмовидной кишкой (colon sigmo-
ideum).
Так как сигмовидная кишка лишь частично
закрывает нижнюю границу, этот синус сво-
бодно сообщается с брюшинной полостью таза.
У двенадцатиперстно-тощего изгиба брюши-
на формирует несколько складок и углублений.
• Верхняя и нижняя дуоденальные складки
(plica duodenalis superior et inferior), причём в
верхней дуоденальной складке проходит
нижняя брыжеечная вена (v. mesenterica
inferior).
• Верхнее дуоденальное углубление (recessus
duodenalis superior) расположено выше верх-
ней дуоденальной складки.
• Парадуоденальное углубление (recessus para-
duodenalis) расположено между верхней и
нижней дуоденальными складками, возмож-
ное место образования внутренней грыжи.
Рис. 11-34. Синусы и каналы нижнего этажа. 1 — правый боковой канал (canalis lateralis dexter), 2 — правый брыжеечный
синус (sinus mesentericus dexter), 3 — восходящяя ободочная кишка (colon ascendens), 4 — двенадцатиперстная кишка
(duodenum), 5 — правая печёночная сумка, 6 — поперечная ободочная кишка (colon transversum), 7 — левый брыжеечный
синус (sinus mesentericus sinister), 8 — нисходящая ободочная кишка (colon descendens), 9 — левый боковой канал (canalis
lateralis sinister), 10 — корень брыжейки (radix mesenterii), 11 — прямокишечно-маточное углубление, 12 — пузырно-маточ-
ное углубление. (Из: Netter F.H. Atlas of human anatomy. — Basle, 1989.)

• Нижнее дуоденальное углубление (recessus желудка (ostium cardiacum ventriculi) и имеет

duodenalis inferior) лежит ниже нижней дуо-
денальной складки.
Между брыжейкой, слепой кишкой и илео-
цекальной складкой (plica ileocaecalis) образу-
ется нижнее илеоцекальное углубление (recessus
ileocaecalis inferior).
ОРГАНЫ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
БРЮШНАЯ ЧАСТЬ ПИЩЕВОДА
Брюшная часть пищевода (pars abdominalis
oesophagi) простирается от пищеводного отвер-
стия диафрагмы до кардиального отверстия
длину 1,5—2 см. При прохождении через от-
верстие диафрагмы мышечная оболочка пище-
вода переплетается с мышечными пучками
диафрагмы с образованием в этом месте мы-
шечного жома (сфинктер Губарева) и сужения.
Перед впадением в желудок пищевод несколько
расширяется и изгибается влево.
По отношению к брюшине различают два
варианта расположения пищевода:
- мезоперитонеальное, при котором пищевод
покрыт брюшиной спереди и с боков, тогда как
задняя его поверхность брюшиной не покрыта;
- интраперитонеальное, при котором брюшина
покрывает пищевод со всех сторон.
Кровоснабжение, иннервация,
крово- и лимфоотток
Кровоснабжение пищевода осуществляется
ветвями нижней диафрагмальной и левой же-
лудочной артерий (a. phrenica inferior et a.
gastrica sinistra).
Венозный отток от грудной части пищевода
происходит в непарную и полунепарную вены
(vv. azygos et hemiazygos), от брюшной части —
в левую желудочную вену (v. gastrica sinistra).
Таким образом, на границе грудной и брюшной
частей пищевода формируется портока-
вальный анастомоз.
Лимфоотток от брюшной части пищевода
происходит в кардиальные лимфатические узлы
(nodi lymphatici cardiaci).
Иннервируется брюшная часть пищевода
ветвями блуждающего нерва и аортального
симпатического сплетения, которые в стенке
пищевода образуют пищеводное сплетение
(plexus oesophageus).
ЖЕЛУДОК
Желудок [ventriculus (gaster)] — расширенная
часть пищеварительного тракта, расположен-
ная между пищеводом и двенадцатиперстной
кишкой. Желудок служит резервуаром для
пищи (его ёмкость в среднем 1,5—2,5 л), что
обеспечивается за счёт растяжимости его сте-
нок и наличию хорошо развитого пилоричес-
кого сфинктера, и участвует в пищеварении,
воздействуя на пишу желудочным соком, со-
держащим соляную кислоту (вырабатывается
слизистой оболочкой только в пределах тела и
дна желудка, ферменты и слизь вырабатыва-
ются слизистой оболочкой всех частей желуд-
ка). Его деятельность обеспечивает перемеши-
вание желудочного содержимого и желудочного
сока с образованием полужидкой однородной
массы (химуса), порционное перемещение хи-
мyca в тонкую кишку. В желудке происходит
всасывание воды, солей и алкоголя.
Анатомическое строение, расположение
желудка и его отношение к брюшине
В желудке имеются следующие образования
(рис. 11-35): • кардиальное отверстие (ostium
cardiacum),
которым пищевод открывается в желудок;
Рис. 11-35. Желудок. 1 — кардиальная вырезка (incisura
cardiaca), 2 — дно желудка (fundus ventriculi), 3 — большая
кривизна (curvatura major), 4 — кардиальная часть желудка
(cardia ventriculi), 5 — малая кривизна (curvatura minor), 6 —
привратник желудка (pylorus ventriculi), 7 — привратниковая
пещера (antrum pyloricum), 8 — угловая вырезка (incisura
angularis), 9 — тело желудка (corpus ventriculi). (Фраучи В.Х.
Топографическая анатомия и оперативная хирургия живота
и таза. — Казань, 1966.)
• малая и большая кривизна (curvatura minor et
major);
• передняя и задняя стенки (paries anterior et
posterior);
• кардиальная вырезка (incisura cardiaca), рас-
полагающаяся на границе пищевода с боль-
шой кривизной желудка; Условно желудок
делят на пять частей:
• кардиальную часть (pars cardiaca) — узкую
полосу желудочной стенки вокруг одноимён-
ного отверстия, отличающуюся клеточным
составом желудочных желёз;
• дно желудка (fundus ventriculi) — часть, рас-
положенную выше кардиального отверстия;
• тело желудка (corpus ventriculi), сверху грани-
чащее с кардиальной частью и дном желуд-
ка, снизу ограниченное угловой вырезкой
(incisura angularis);
• привратниковую пещеру (antrum pyiloricum),
расположенную ниже угловой вырезки;
• привратник (pylorus ventriculi) — узкую по
лосу желудочной стенки в месте располо
жения сфинктера привратника (sphincter
pylori).
Скелетотопически желудок имеет следующее
расположение (рис. 11-36):
• кардиальное отверстие лежит слева от XI
грудного позвонка;

Рис. 11-36. Скелетотопия желудка.
• дно желудка находится на уровне X грудно-
го позвонка;
• малая кривизна желудка находится на уров-
не XII грудного позвонка и мечевидного
отростка;
• расположение большой кривизны зависит от
степени заполнения желудка и при среднем
его заполнении соответствует середине рас-
стояния между пупком и мечевидным отро-
стком.
Желудок — орган интраперитонеальный,
брюшиной покрыты как его передняя, так и
задняя стенки, и лишь узкие полоски по боль-
шой и малой кривизне между листками малого
сальника и желудочно-ободочной связки
остаются не покрытыми брюшиной (pars nuda).
Связки желудка подразделяются на поверх-
ностные и глубокие (рис. 11-37).
• Поверхностные связки — производные вен-
тральной брыжейки. Печёночно-желудочная
связка (lig. hepatogastricum) — дупликатура
брюшины, тянущаяся от ворот печени к
малой кривизне желудка, справа переходит в
печёночно-дуоденальную связку (lig. hepa-
toduodenale) и составляет с последней малый
сальник (omentum minus).
• Поверхностные связки, производные дор-
сальной брыжейки, начинаясь на большой
кривизне желудка, без заметных дефектов
переходят одна в другую.
Рис. 11-37. Поверхностные связки желудка. 1 —
желудочно-ободочная связка (lig. gastrocolicum), 2 —
желудочно-селезёноч-ная связка (lig. gastrolienale), 3 —
желудочно-диафрагмальная связка (lig. gastrophrenicum), 4 —
печёночно-желудочная связка (lig. hepatogastricum), 5 —
селезёнка (lien). (Фраучи В.Х. Топографическая анатомия и
оперативная хирургия живота и таза. — Казань, 1966.)
♦ Желудочно-ободочная связка (lig. gastro-
colicum), перебрасываясь через попереч-
ную ободочную кишку, свисает с неё в
виде фартука, превращаясь в большой
сальник (omentum majus).
♦ Желудочно-селезёночная связка (lig. gas-
trolienale).
♦ Желудочно-диафрагмальная связка (lig.
gastrophrenicum).
• Глубокие связки, которые можно рассмот
реть после пересечения желудочно-ободоч
ной связки и перемещения большой кри
визны вверх. При этом от верхнего края
поджелудочной железы натягиваются две
складки брюшины:
♦ одна — к кардиальной части желудка —
желудочно-поджелудочная связка (lig. gas-
tropancreaticum);
♦ другая — к пилорической части желудка
— привратниково-поджелудочная связка
(lig. pyloropancreaticum).
Кровоснабжение, иннервация,
крово- и лимфоотток
Кровоснабжение желудка осуществляется
ветвями чревного ствола (truncus coeliacus), от-
ходящего от брюшной аорты на уровне XII
грудного позвонка и разделяющегося на три
сосуда: левую желудочную, селезёночную и
общую печёночную артерии (рис. 11-38).
• Левая желудочная артерия (a. gastrica sinistra)
проходит между листками желудочно-под-
желудочной связки, подходит к кардиаль-

Рис. 11-38. Кровоснабжение органов верхнего этажа
брюшной полости. 1 — правая желудочно-сальниковая
артерия, 2 — верхняя панкреатодуоденальная артерия, 3 —
желудочно-дуоденальная артерия, 4 — правая желудочная
артерия, 5 — правая печёночная артерия, 6 — левая печё-
ночная артерия, 7 — собственная печёночная артерия, 8 —
общая печёночная артерия, 9 — аорта, 10 — чревный ствол,
11— левая желудочная артерия, 12— селезёночная арте-
рия 13 — левая желудочно-сальниковая артерия.
ной части, по малой кривизне между лист-
ками печёночно-желудочной связки направ-
ляется слева направо и у угловой вырезки
анастомозирует с правой желудочной арте-
рией (a. gastrica dextra).
• Селезёночная артерия (a. lienalis) проходит
по верхнему краю поджелудочной железы
влево и отдаёт:
♦ ветви поджелудочной железы (r. рап-
creatici), кровоснабжающие её тело и хвост;
♦ короткие желудочные артерии (аа. gast-
ricae breves), направляющиеся ко дну же-
лудка;
♦ селезёночные ветви (rr. lienales), входящие
в ворота селезёнки;
♦ левую желудочно-сальниковую артерию
(a. gastroepiploica sinistra), подходящую в
желудочно-селезёночной связке к телу же-
лудка, направляющуюся по большой кри-
визне слева направо и анастомозирующую
с аналогичной артерией правой стороны.
• Общая печёночная артерия (a. hepatica
communis) направляется вправо по верхнему
краю поджелудочной железы до печёночно-
дуоденальной связки, где она делится на:
♦ собственную печёночную артерию (a. hepa
tica propria), которая, проходя в печёноч-
но-дуоденальной связке, отдает к малой
кривизне желудка правую желудочную ар-
терию (a. gastrica dextra), где она анасто-
мозирует с одноимённым левым сосудом;
♦ желудочно-дуоденальную артерию (a. gas-
troduodenalis), которая проходит позади
пилорической части желудка и отдаёт:
—правую желудочно-сальниковую арте-
рию (a. gastroepiploica dextra), направля-
ющуюся по большой кривизне желудка
справа налево;
—переднюю и заднюю верхние панкреа-
тодуоденальные артерии (аа. рап-
creaticaduodenales superiores anterior et
posterior), проходящие в желобке между
головкой поджелудочной железы и верх-
ней частью двенадцатиперстной кишки.
Кровоотток от желудка (рис. 11-39) осуще-
ствляется в систему воротной вены (v. portae).
• Правая и левая желудочные вены (vv. gastricae
dextra et sinistra) впадают непосредственно в
воротную вену.
• Левая желудочно-сальниковая и короткие
желудочные вены (v. gastroepiploica sinistra et
vv. gastricae breves) впадают в селезёночную
вену (v. lienalis), которая в свою очередь
впадает в воротную вену.
• Правая желудочно-сальниковая вена (v. gas-
troepiploica dextra) впадает в верхнюю бры-
жеечную вену (v. mesenterica superior), также
впадающую в воротную вену. Лимфоотток от
желудка (рис. 11-40) происходит по
лимфатическим сосудам, идущим вблизи
сосудов, кровоснабжающих желудок, через
лимфатические узлы первого и второго
порядка.
• Регионарные лимфатические узлы первого
порядка.
♦ Правые и левые желудочные лимфатичес-
кие узлы (nodi lymphatici gastrici dextri et
sinistri) расположены в малом сальнике.
♦ Правые и левые желудочно-сальниковые
лимфатические узлы (nodi lymphatici gas-
troomentales dextri et sinistri) расположены
в связках большого сальника.
♦ Желудочно-поджелудочные лимфатичес-
кие узлы (nodi lymphatici gastropancreatici)
расположены в желудочно-поджелудочной
связке.
• Лимфатическими узлами второго порядка для
органов верхнего этажа брюшной полости
являются чревные лимфатические узлы (nodi
lymphatici coeliacae).
 12 11 10 9 8

Рис. 11-39. Кровоотток от желудка. 1 — панкреатодуоденальные вены, 2— воротная вена (v. portae), 3— печёночная
вена, 4 — нижняя полая вена, 5 — левая желудочная вена, 6 — селезёночная вена (v. lienalis), 7 — короткие желудочные
вены, 8 — левая желудочно-сальниковая вена, 9 — нижняя брыжеечная вена (v. mesenterica inferior), 10 — верхняя брыже-
ечная вена (v. mesenterica superior), 11 — правая желудочно-сальниковая вена, 12— правая желудочная вена.

а б
Рис. 11-40. Лимфатические узлы желудка, а — вид спереди, б — пересечена желудочно-ободочная связка, большая кри-
визна желудка оттянута кверху; 1 — левые желудочные лимфатические узлы, 2 — правые желудочные лимфатические
узлы, 3 — правые желудочно-сальниковые лимфатические узлы, 4 — левые желудочно-сальниковые лимфатические узлы,
5 — желудочно-поджелудочные лимфатические узлы.
 Иннервируют желудок (рис. 11-41) блуждающие нервы (пп. vagi) и ветви чревного сплетения
(plexus coeliacus).
• Блуждающие нервы (пп. vagi) несут как пред-
узловые парасимпатические нервные волок
на от заднего ядра к нервным клеткам, рас
положенным в интрамуральных сплетениях
желудка, так и чувствительные волокна.
♦ Левый блуждающий нерв проходит по передней поверхности пищевода через пищеводное
отверстие диафрагмы, дает ветви к печени и, проходя по передней поверхности желудка
вблизи малой кривизны, отдаёт передние желудочные ветви (rr. gastrici anteriores) ко дну и
телу желудка и направляется далее к пилорической части желудка (ветвь Латаржье).
♦ Правый блуждающий нерв, пройдя через пищеводное отверстие диафрагмы по задней стенке
пищевода, отдает ветвь к чревному сплетению и по задней стенке желудка также вблизи малой
кривизны подходит к пилорической части желудка (правая ветвь Латаржье), попутно отдавая
задние желудочные ветви (rr. gastrici posteriores) к задней стенке дна и тела желудка.
• Ветви чревного сплетения (plexus coeliacus),
подходящие к желудку по стенкам крове-
 носных сосудов, содержат послеузловые симпатические и чувствительные нервные волокна.
♦ Предузловые симпатические нервные волокна от 5-9-го грудных сегментов подходят в
составе большого внутренностного нерва (п. splanchnicus major) к чревным узлам (gangll.
coeliaca), принимающим участие в образовании чревного сплетения (plexus coeliacus).
♦ Чувствительные нервные волокна 5—6-го грудных сегментов в составе большого
внутренностного нерва (п. splanchnicus major) доходят до чревного сплетения (plexus
coeliacus) и вместе с его ветвями доходят до желудка.

Особенности строения желудка у детей

У новорождённых желудок имеет округлую или несколько вытянутую форму, расположен в
левой подрёберной области, в большинстве случаев горизонтально, спереди прикрыт левой долей
печени, пилорическая часть располагается вблизи сагиттальной плоскости у ворот печени. В
грудном возрасте относительные размеры печени уменьшаются и большая кривизна с частью
передней стенки желудка вы-

рис. 11-41. Иннервация желудка. 1 — передний ствол блуждающего нерва (truncus vagalis anterior), 2 — передние желу-
дочные ветви (rr. gastrici anteriores), 3 — печёночные ветви (rr. hepatici).
ходит из-под края печени, а к 7 годам устанав-
ливаются взаимоотношения, характерные для
взрослых.
Врождённый пилоростеноз возникает вслед-
ствие гипертрофии мышечной оболочки при-
вратника, что проявляется рвотой без примеси
жёлчи у детей раннего возраста. Подлежит
хирургическому лечению.

ПЕЧЕНЬ
Печень (hepar) — наиболее крупная железа орга-
низма человека, имеет массу около 1200—1500 г,
служит важным метаболическим центром. Пе-
чень имеет однородную структуру и состоит из
печёночных долек. Вся венозная кровь от
желудочно-кишечного тракта, содержащая про-
дукты всасывания, попадает в синусоиды, сме-
шивается с артериальной кровью и, проходя
возле гепатоцитов, попадает в центральную и
далее в нижнюю полую вену.
Печень выделяет до 1 л жёлчи в день. В со-
став жёлчи входят жёлчные пигменты и жёлч-
ные соли. Жёлчные пигменты, включая били-
рубин и биливердин, образуются в результате
разрушения гемоглобина в селезёнке и печени,
они придают цвет калу. Жёлчные соли,
сформированные из холестерина, способству- Рис. 11-42. Диафрагмальная (а) и висцеральная (б) по-
верхности печени. 1 — прикрепление венечной связки, 2 —
ют эмульгированию жиров, таким образом об- правая доля, 3 — жёлчный пузырь, 4 — нижняя полая вена,
легчая их всасывание слизистой оболочкой 5 — левая доля, 6 — серповидная связка, 7 — квадратная
кишечника. Большинство жёлчных солей по- доля, 8 — круглая связка печени, 9 — щель венозной связ-
вторно поглощается слизистой оболочкой и ки, 10 — собственная печёночная артерия, 11 — хвостатая
доля, 12 — воротная вена, 13 — общий жёлчный проток.
возвращается в печень воротной веной для (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. — М.,
повторной секреции. Во внутриутробном пе- 1972. — Т. II.)
риоде печень принимает участие в гемопоэзе.
♦ левую (lobus sinister), отделённую от квад-
Анатомическое строение печени ратной доли щелью круглой связки (fissura
lig. teretis), а от хвостатой — щелью ве-
У печени различают:
нозной связки (fissura lig. venosi);
• диафрагмальную поверхность (facies dia-
♦ хвостатую (lobus caudatus);
phragmatica) (рис. 11-42);
♦ квадратную (lobus quadratus), отделенную
• нижний край (margo inferior), на котором
от хвостатой доли воротами печени (porta
имеется вырезка круглой связки (incisura
hepatis), имеющими вид поперечной щели
lig. teretis);
длиной 3—6 см, шириной 1—3 см, глубиной
• висцеральную поверхность (facies visceralis),
до 2,5 см и пропускающими общий печё-
на которой имеются борозды, своим распо-
ночный проток (ductus hepaticus communis),
ложением напоминающие букву Н, и раз-
воротную вену (v. portae) и собственную
деляющие её на четыре доли: ♦ правую (lobus
печёночную артерию (a. hepatica propria).
dexter), которую от квадратной доли отделяет
Паренхима печени снаружи покрыта плот-
ямка жёлчного пузыря (fossa vesicae felleae), а
ной фиброзной оболочкой (tunica fibrosa), ко-
от хвостатой — борозда полой вены (sulcus
торая вместе с сосудами и жёлчными протока-
venae cavae);
ми вступает в ворота печени, где образует око-
лососудистую фиброзную капсулу [capsula
fibrosa perivascularis (Glissoni)], покрывающую
все более мелкие разветвления печёночной
артерии, воротной вены, жёлчных протоков и
лимфатических сосудов. Острое увеличение
объёма паренхимы печени приводит к натя-
жению фиброзной капсулы, что сопровожда-
ется болевым синдромом.
Традиционное деление печени на четыре
доли, основанное на внешних признаках, не
отражает строения внутрипечёночных сосудов
и жёлчных протоков и поэтому не отвечает тре-
бованиям практической хирургии. Более удач-
ная схема деления, основанная на том, что вет-
вление печёночных протоков, воротной вены и
собственной печёночной артерии в значитель-
ной мере совпадает, была предложена Куино.
Эта схема позволяет выделить участки печени,
имеющие независимое от соседних участков
кровоснабжение, жёлче- и лимфоотток, к каж-
дому из которых, в зависимости от размеров
участка (сегмент, сектор, доля), подходит сосу-
дисто-секреторная ножка, состоящая из ветвей
воротной вены, печёночной артерии, лимфати-
ческого сосуда и жёлчного протока (рис. 11-43).
По схеме Куино (рис. 11-44) печень делится
на две доли — правую и левую (lobus dexter et
lobus sinister). Пограничная линия между ними
проходит через ямку жёлчного пузыря (fossae
vesicae felleae), по левому краю борозды полой
вены (sulcus v. cavae) правее серповидной связ-
ки печени (lig. falciforme).

V IV

Рис. 11-44. Сегменты печени и венозный отток от них.

а — венозный отток, б ,в — диафрагмальная и висцераль-
Рис. 11-43. Внутрипечёночное ветвление воротной вены,
ная поверхности печени; 1 — правая печёночная вена, 2 —
собственной печёночной артерии и жёлчных протоков.
средняя печёночная вена, 3 — левая печёночная вена, 4 —
Разветвления собственной печёночной артерии светлые,
нижняя полая вена, 5 — общий печёночный проток, ворот-
воротной вены тёмные, общего печёночного протока заштри-
ная вена и собственная печёночная артерия. Римскими циф-
хованы. Римскими цифрами указаны номера сегментов.
рами указаны номера сегментов.

2—2052
• В левой доле три сектора.
♦ Левый дорсальный сектор (sector dorsalis
sinister) содержит первый сегмент (I), ко-
торый расположен в пределах хвостатой
доли, доступен только с висцеральной
поверхности, получает кровоснабжение
как от правой, так и от левой печёночных
артерий.
♦ Левый латеральный сектор (sector lateralis
sinister) содержит второй сегмент (II), ко-
торый занимает заднюю часть левой доли,
кровоснабжается ветвью левой печёноч-
ной артерии.
♦ Левый парамедианный сектор (sector
paramedianus sinister) содержит:
—третий сегмент (III), который крово-
снабжается ветвью левой печёночной
артерии, расположен левее щели круг-
лой связки и занимает передние отделы
левой доли;
—четвертый сегмент (IV), который кро-
воснабжается ветвью левой печёночной
артерии и приблизительно соответству-
ет квадратной доле.
• В правой доле два сектора.
♦ Правый парамедианный сектор (sector
paramedianus dexter) содержит:
—пятый сегмент (V), который кровоснаб-
жается ветвями правой печёночной ар-
терии и расположен правее ямки жёлч-
ного пузыря;
—восьмой сегмент (VIII), который кро-
воснабжается ветвями правой печёноч-
ной артерии, расположен в задних от-
делах сектора и доступен только с
диафрагмальной поверхности.
Таблица 11-2. Скелетотопия печени
Правая средняя Правая
подмышечная среднеклю-
линия — правая чичная ли-
граница печени ния
Проекция VIII ребро Четвёртое
верхнего края межреберье
печени (соот-
ветствует по-
ложению ку-
пола диа-
фрагмы)
Проекция IX ребро Край рёбер-
нижнего края ной дуги
печени
♦ Правый латеральный сектор (sector lateralis
dexter) содержит:
—шестой сегмент (VI), который занимает
переднюю часть сектора;
—седьмой сегмент (VII), который зани-
мает заднюю часть сектора.
• Границы секторов и сегментов могут быть
уточнены в ходе операции пережатием со-
ответствующей сосудисто-секреторной нож-
ки, что сопровождается изменением цвета
ишемизированной части органа.
Положение печени
Голотопия. Печень занимает правое подре-
берье, собственную надчревную и своей левой
долей частично левую подрёберную области.
Скелетотопия (рис. 11-45). Печень распола-
гается на уровне X—XI грудных позвонков
(табл. 11-2). Печень прикрепляется к диафрагме
и при дыхании перемещается вместе с ней,
причём амплитуда перемещения края печени
доходит до 3 см. Это используют при пальпа-
ции — пальцы исследующего помещают у края
рёбер латеральнее прямой мышцы живота, при
вдохе край печени скользит вниз мимо кончи-
ков пальца исследующего.
Синтопия (рис. 11-46). Сверху печень покры-
вает купол диафрагмы. На диафрагмальной
поверхности правой доли имеются рёберные
вдавления (impressiones costalis), на диафраг-
мальной поверхности левой доли — сердечное
вдавление (impressio cardiaca). К висцеральной
поверхности печени прилежит ряд органов,
оставляющих на ней вдавления.
Передняя сре- Левая около- Середина расстояния
динная линия грудинная между окологрудин-
линия ной и среднеключич-
ной линиями — левая
граница печени
Основание ме- Пятое межре- VI рёберный хрящ
чевидного отро- берье
стка
Середина рас- Прикрепление VII рёберный хрящ
стояния между VIII и VII рёбер
пупком и мече-
видным отрост-
ком
Рис. 11-45. Скелетотопия печени, а —
вид спереди, б — вид сзади, в — вид с боку лёжа; 1 — печень, 2 —нижний край лёгкого, 3 — нижняя граница рёберно-
диафраг-мального синуса, 4 —жёлчный пузырь, 5 — желудок, 6 — нисходящая ободочная кишка, 7 — восходящая ободочная
кишка, 8 — почка, 9 — селезёнка. (Из: Netter F.H. Atlas of human anatomy. — Basle, 1989.)

На правой доле, идя спереди назад, имеются
ободочно-кишечное вдавление (impressio
colica), почечное вдавление (impressio renalis),
надпочечниковое вдавление (impressio supra-
renalis).
Спереди на левой доле имеется желудочное
вдавление (impressio gastrica), а позади
него —пищеводное вдавление (impressio
oesophagea).
На квадратной доле вблизи ворот печени
имеется дуоденальное вдавление (impressio
duodenalis).
На границе правой и квадратной долей имеется
ямка жёлчного пузыря (ossa vesicae felleae).

Рис. 11-46. Синтопия печени. 1 — зона ободочной кишки
(area colica), 2 — круглая связка печени (lig. teres hepatis), 3
— зона желудка (area gastrica), 4 — зона почки (area renalis),
5 — зона надпочечника (area suprarenalis).
Брюшинный покров и связки печени
Печень развивается в пределах вентральной
брыжейки и первоначально покрыта брюшиной
со всех сторон (рис. 11-47). В результате роста
печени от вентральной брыжейки остаются
лишь узкие полосы.
• Между воротами печени, малой кривизной
желудка и начальной частью двенадцатиперст
ной кишки расположен малый сальник
(omentum minus), состоящий из печёночно-
желудочной связки (lig. hepatogastricum) и пе-
чёночно-дуоденальной связки (lig. hepato-
duodenale), в которой проходят:
♦ справа общий жёлчный проток (ductus
choledochus);
♦ слева собственная печёночная артерия (a.
hepatica propria);
♦ между ними и позади воротная вена (v.
portae).
• Между диафрагмой и печенью расположены
следующие образования:
♦ Серповидная связка (lig. falciforme) — дуп-
ликатура брюшины, тянущаяся от диаф-
рагмальной поверхности печени к перед
ней стенке живота до пупка, снизу
прикрепляется к круглой связке печени
(lig. teres hepatis), являющейся облитери-
рованной пупочной веной (v. umbilicalis)
и тянущейся от ворот печени к пупку.
Пупочная вена может быть облитериро-
вана не на всем её протяжении, кроме
Рис. 11-47. Внебрюшинное поле печени. 1 —левая
треугольная связка (lig. triangulare sinistrum), 2 — щель
венозной связки, 3 — серповидная связка (lig. falciformae), 4
— нижняя полая вена, 5 — печёночная вена, 6 — венечная
связка (lig. coronarium), 7 — правая треугольная связка (lig.
triangulare dextrum), 8 —жёлчный пузырь, 9 — круглая связка
печени. (Из: Синельников ЯД Атлас анатомии человека. —
М., 1972.—Т. I.)
того, она сопровождается околопупочны-
ми венами (vv. paraumbilicales). Эти вены
и вены брюшной стенки образуют порто-
кавальный анастомоз. Проходимость пу-
почной вены может быть восстановлена
путём введения канюли через пупок (ис-
пользуют для введения лекарств, измере-
ния давления и исследования крови в во-
ротной вене).
Венечные связки (lig. coronarium) также
образованы переходом брюшины с диаф-
рагмы на печень, однако в результате ро-
ста печени листки венечной связки раз-
двигаются и задняя часть диафрагмальной
поверхности оказывается лишённой брю-
шинного покрова, образуя внебрюшинное
поле (area nuda), вследствие чего печень
относят к органам мезоперитонеальным.
Границы внебрюшинного поля: серповид-
ная связка, левый передний листок венеч-
ной связки, левая треугольная связка, где
левый передний и задний листки объе-
диняются, задний листок венечной связки,
правая треугольная связка, правый
передний листок венечной связки, серпо-
видная связка.
Листки венечной связки у краев печени
сближаются с образованием дупликатуры
и переходят в правую и левую треуголь-
ные связки (lig. triangulare dextrum et
sinistrum).
Кровоснабжение, иннервация, крово-и • правую печёночную артерию (a. hepatica
лимфоотток dextra), которая вступает в ворота печени и
кровоснабжает правую долю (V, VI, VII, VIII
В печень поступает артериальная кровь из
сегменты) и правую половину хвостатой доли
собственной печёночной артерии и венозная
(I сегмент) печени;
кровь, содержащая продукты всасывания из
• левую печёночную артерию (a. hepatica
желудочно-кишечного тракта, по воротной
sinistra), которая вступает в ворота печени и
вене. Печень имеет обильное кровоснабжение,
кровоснабжает левую долю (II, III сегмен
и её повреждение сопровождается опасным для
ты), квадратную долю (IV сегмент) и левую
жизни кровотечением.
половину хвостатой доли (I сегмент) печени.
Артериальное кровоснабжение печени
Нередко встречаются варианты ветвления
(рис. 11-48). Собственная печёночная артерия
кровоснабжающих печень сосудов.
(a. hepatica propria) отходит от обшей печёноч-
• Уровень разделения собственной печёночной
ной артерии (a. hepatica communis), являющейся
артерии на левую и правую может быть раз-
ветвью чревного ствола (truncus coeliacus), и
личен.
проходит в печёночно-дуоденальной связке
• Правая печёночная артерия может отходить
(lig. hepatoduodenale, располагаясь левее общего
(в 15% случаев) от нижней панкреатодуоде-
жёлчного протока (ductus choledochus) и ворот-
нальной артерии, отходящей от верхней бры-
ной вены (v. portae). Она делится на:
жеечной артерии.

11 10
Рис. 11-48. Варианты (а, б) отхождения добавочных печёночных артерий. 1 —
общий жёлчный проток, 2 — гастродуо-денальная артерия, 3 — собственная печёночная артерия, 4 — пузырный проток, 5 —
пузырная артерия, 6 —добавочная печёночная артерия, 7 — левая желудочная артерия, 8 — чревный ствол, 9—
селезёночная артерия, 10— верхняя брыжеечная артерия, 11 — общая печёночная артерия, 12 — нижняя панк-
реатодуоденальная артерия.
• Левая печёночная артерия может отходить (в
25% случаев) от левой желудочной артерии.
Этот вариант часто сочетается с отхождени-ем
правой печёночной артерии от верхней
брыжеечной артерии.
Ветви правой и левой печёночных артерий
кровоснабжают различные области паренхимы
печени. Внезапная окклюзия этих сосудов может
приводить к ишемическому некрозу участка
печени. Однако если закрытие просвета сосудов
развивается в течение длительного времени, то,
как правило, успевает развиться адекватное
внутрипечё-ночное и внепечёночное
коллатеральное кровообращение.
Правила перевязки печёночных артерий
• Общую печёночную артерию можно перевя-
зать, поскольку возможно адекватное кол-
латеральное кровообращение через желудочные
и желудочно-сальниковые артерии.
• Собственная печёночная артерия может быть
перевязана на длительное время только
проксимальнее ответвления правой желудоч-
ной артерии.
Венозное кровоснабжение печени осуществ-
ляется воротной веной (v. portae), которая фор-
мируется позади поджелудочной железы при
слиянии верхней брыжеечной вены с селезё-
ночной веной и несёт кровь от желудка и ки-
шечника (рис. 11-49). Она проходит в печё-
 Рис. 11-49. Формирование воротной
вены. 1 — верхняя брыжеечная вена, 2
— правая желудочно-сальниковая вена, 3
— воротная вена, 4 — печёночные вены,
5 — нижняя полая вена, 6 — левая
желудочная вена, 7 — правая
желудочная вена, 8 — селезёночная
вена, 9 — левая желудочно-сальниковая
вена, 10— нижняя брыжеечная вена, 11
—верхние прямокишечные вены, 12 —
средние прямокишечные вены. (Из:
Синельников Р.Д. Атлас анатомии
человека. — М., 1972. — Т. II.)

ночно-дуоденальной связке (lig. hepato-duodenale), располагаясь левее общего жёлчного протока

(ductus choledochus), но правее собственной печёночной артерии (a. hepatica propria), и делится на
правую и левую долевые воротные вены (vv. portae lobares dextra et sinistra), которые вступают в
ворота печени. Разветвления этих вен заканчиваются в венозных синусах печени. Воротную вену
во время операции можно пережимать не дольше 30 мин.
Венозный отток от печени (рис. 11-50) осуществляется в нижнюю полую вену (v. cava inferior),
которая оставляет борозду на внебрю-шинном поле печени, где в неё и впадают три печёночные
вены (vv. hepaticae). При повреждении печёночных вен наблюдается интенсивное венозное
кровотечение, которое нельзя остановить, пережимая печёночно-дуоденаль-ную связку.
Рис. 11-50. Схема кровообращения в печени. 1 — печёночная вена, 2 — печёночный проток, 3 — воротная вена, 4 —
собственная печёночная артерия.

Лимфоотток
• Лимфатические сосуды, выходящие из пече-
ни вместе с сосудисто-секреторной ножкой, изливаются в печёночные лимфатические узлы
(nodi lymphatici hepatici), расположенные в печёночно-дуоденальной связке, и далее в чревные
лимфатические узлы (nodi lymphatici coeliaci).
• Лимфоотток от диафрагмальной поверхнос-
ти печени возможен в задние средостенные
 лимфатические узлы (nodi lymphatici medio-stinales posteriores). Иннервация (рис. 11-51)
• Ветви симпатического печёночного сплетения (plexus hepaticus), расположенного на воротной
вене и собственной печёночной артерии.
• Печёночные ветви блуждающих нервов (rami
hepatici пп. vagi), подходящие к воротам печени.
• Ветви правого диафрагмального нерва
(п. phrenicus dexter) со стороны нижней по
верхности диафрагмы подходят к нижней
полой вене и далее направляются к воротам
печени.

ВНЕПЕЧЁНОЧНЫЕ ЖЁЛЧЕВЫВОДЯЩИЕ ПУТИ

Внепечёночные жёлчевыводящие пути начинаются выходящими из ворот печени правым и
левым печёночными протоками, которые ложатся между листками печёночно-дуоденаль-ной
связки и, сливаясь, образуют общий печёночный проток (рис. 11-52).
• Левый печёночный проток (ductus hepaticus
sinister) собирает жёлчь из левой и квадратной долей, а также левой половины хвостатой доли
печени.
• Правый печёночный проток (ductus hepaticus
dexter) собирает жёлчь из правой доли и правой половины хвостатой доли печени.
• Общий печёночный проток (ductus hepaticus
communis) имеет длину 2—4 см и тянется до
слияния с пузырным протоком.
Пузырный проток (ductus cysticus) расположен между листками верхней части печёноч-но-
дуоденальной связки и соединяет жёлчный пузырь с общим печёночным протоком с образованием
общего жёлчного протока. Длина пузырного протока различна, но в среднем составляет 1—2 см.
Он соединяется с общим печёночным протоком под более или менее острым углом и имеет на
слизистой оболочке спиральную складку (plica spiralis).
Жёлчный пузырь (vesica felled) расположен в одноимённой ямке на висцеральной поверхности
печени и проецируется у пересечения правой рёберной дуги с латеральным краем прямой мышцы
живота. Его длина 6—10 см, ширина 3,5—4,5 см, объём 30—50 мл. Жёлчный пузырь состоит из дна
(fundus), тела (corpus) и
6 7

Рис. 11-51 Схема зоны иррадиации болей при заболеваниях печени и жёлче-выводящих путей (а) и иннервации пе-
чени (б). 1 —двенадцатиперстная кишка, 2 — общий жёлчный проток, 3 — жёлчный пузырь, 4 — печень, 5 — большой
внутренностный нерв, 6 —диафрагмальный нерв, 7 — спинномозговой узел, 8 — седьмые-десятые грудные узлы
симпатического ствола, 9 — блуждающий нерв, 10 — чувствительные волокна большого внутренностного нерва, 11 —
симпатические волокна большого внутренностного нерва, 12— собственная печёночная артерия, 13 —чревный ствол, 14 —
общая печёночная артерия, 15— гастродуоденальная артерия. (Из: Netter F.H. Atlas of human anatomy. — Basle, 1989.)

шейки (collum), имеющей расширение — кар- делах свободного края печёночно-дуоденаль-

ман шейки жёлчного пузыря (recessus colli vesicae
felleae), или карман Хартманна, и переходящей
в пузырный проток. Жёлчный пузырь лежит
чаще всего мезоперитонеально и покрыт брю-
шиной снизу, но иногда наблюдают интрапе-
ритонеальное положение (с образованием бры-
жейки), и исключительно редко он может быть
закрыт паренхимой печени со всех сторон и
может не иметь брюшинного покрова.
Общий жёлчный проток (ductus choledochus)
имеет длину 8—10 см и диаметр до 1 см.
Части общего жёлчного протока • поджелудочной железы, имеет сфинктер
Наддвенадцатиперстная часть (pars supra-
duodenalis) лежит в печёночно-дуоденальной
связке (lig. hepatoduodenale) вместе с воротной
веной (v. portae) и собственной печёночной
артерией (a. hepatica propria). Общий жёлчный
проток располагается справа в пре-
ной связки, собственная печёночная артерия
располагается в печёночно-дуоденальной
связке слева, а воротная вена располагается
между собственной печёночной артерией и
общим жёлчным протоком и несколько по-
зади них (рис. 11-53).
Ретродуоденальная часть (pars
retroduodenalis) проходит позади верхней
части двенадцатиперстной кишки.
Поджелудочная часть (pars pancreatica) про-
ходит позади головки или через головку
(sphincter ductus choledochi) и сливается с
протоком поджелудочной железы (ductus
pancreaticus). Возможны следующие вари-
анты соединения общего жёлчного протока и
протока поджелудочной железы (рис. 11-54):

Рис. 11-52. Внепечёночные жёлчевыводящие пути. 1 —
правый и левый печёночные протоки, 2 — общий печёноч-
ный проток, 3 — пузырный проток, 4 — общий жёлчный про-
ток, 5 — проток поджелудочной железы, 6 — добавочный
проток поджелудочной железы, 7 — печёночно-поджелудоч-
ная ампула, 8 — нисходящая часть двенадцатиперстной
кишки, 9 — дно жёлчного пузыря, 10 — тело жёлчного
пузыря, 11 — шейка жёлчного пузыря, 12 — карман шейки
жёлчного пузыря (Хартманна). (Из: Moore K.L. Clinically
oriented Anatomy, 1992.)
Рис. 11-53. Образования, проходящие в печёночно-две-
надцатиперстной связке. 1 — желчевыводящии проток
(ductus choledochus), 2 — воротная вена (v. portae), 3 — соб-
ственная печёночная артерия (a. hepatica propria), 4 — об-
щий печёночный проток (ductus hepaticus communis), 5 —
правая печёночная артерия (a. hepatica dextra), 6 — левая
печёночная артерия (a. hepatica sinistra).
♦ общий жёлчный проток и проток подже-
лудочной железы сливаются в головке
поджелудочной железы;
♦ общий жёлчный проток и проток подже-
лудочной железы сливаются в стенке две-
надцатиперстной кишки;
♦ общий жёлчный проток и проток подже-
лудочной железы открываются в двенад-
цатиперстную кишку отдельными устьями.
Печёночно-поджелудочная ампула (ampulla
hepatopancreatica) формируется приблизитель-
но в 65% случаев и образуется при слиянии
общего жёлчного протока и протока поджелу-
дочной железы (рис. 11-55). Она прободает в
косом направлении стенку нисходящей части
двенадцатиперстной кишки на расстоянии 3—8
см от привратника, открывается на большом
дуоденальном (фатеровом) сосочке (papilla
duodeni major) и имеет одноимённый сфинктер
(sphincter ampullae hepatopancreaticae; сфинктер
большого дуоденального сосочка, сфинктер
Одди).
Кровоснабжение, иннервация, крово-и
лимфоотток
Кровоснабжение
• Общий печёночный и наддвенадцатиперст-
ную часть общего жёлчного протока крово-
снабжают ветви собственной и правой пе-
чёночных артерий (a. hepatica propria et a.
hepatica dextra) (рис. 11-56).
• Ретродуоденальную и панкреатическую час-
ти общего жёлчного протока кровоснабжа-ют
ветви задней верхней панкреатодуоде-
нальной артерии (a. pancreaticoduodenalis
superior posterior).
• Жёлчный пузырь кровоснабжает пузырная
артерия (a. cystica), отходящая чаще всего от
правой печёночной артерии (a. hepatica
dextra). Пузырная артерия, общий печёноч-
ный проток (ductus hepaticus communis) и пу-
зырный проток (ductus cysticus) образуют тре-
угольник Кало.
Кровоотток от жёлчного пузыря и наддве-
надцатиперстной части общего жёлчного про-
тока происходит по жёлчно-пузырной вене (v.
cystica) в воротную вену (v. portae). Кровоотток
от ретродуоденальнои и панкреатической
частей общего жёлчного протока осуще-
ствляется по панкреатодуоденальным венам
(vv. pancreaticoduodenalis) в верхнюю брыжееч-
ную вену (v. mesenterica superior).
Рис. 11-54. Варианты впадения общего жёлчного и панкреатического протоков, а — слияние в головке поджелудочной
железы, б — слияние в стенке двенадцатиперстной кишки, в — открываются на большом дуоденальном сосочке
отдельными устьями.

Рис. 11-55. Сфинктеры общего жёлчного и панкреатического протоков, печёночно-поджелудочной ампулы. 1 —

сфинктер печёночно-поджелудочной ампулы, 2 — сфинктер общего жёлчного протока, 3 — сфинктер протока поджелу-
дочной железы.

Рис. 11-56. Варианты (а-в) отхожде-ния пузырной артерии. 1 — общая печёночная

артерия, 2 — гастродуоде-нальная артерия, 3 — собственная печёночная артерия, 4 —

правая печёночная артерия, 5 —левая печёночная артерия, 6 — пузырная артерия.

 Лимфоотток от жёлчного пузыря и внепе-
чёночных жёлчных протоков происходит в
печёночные лимфатические узлы (nodi lympha-
tici hepatici), расположенные в печёночно-дуо-
денальной связке, и далее в чревные лимфати-
ческие узлы (nodi lymphatici coeliaci).
Иннервируются внепечёночные жёлчные
пути ветвями блуждающего нерва (п. vagus),
чревного (plexus coeliacus) и печёночного (plexus
hepaticus) сплетений.
• Ветви блуждающего нерва несут предузло-
вые парасимпатические и чувствительные
нервные волокна. Под влиянием блуждаю-
щего нерва и в результате воздействия холе-
цистокинина происходит расслабление сфин-
ктера печёночно-поджелудочной ампулы.
• Чревное и печёночное сплетения получают
предузловые симпатические и чувствитель-
ные нервные волокна в составе большого
внутренностного нерва (п. splanchnicus
major). Ветви этих сплетений содержат пос-
леузловые симпатические нервные волокна и
чувствительные волокна 6—8-го грудных
сегментов спинного мозга, вследствие чего в г
боли, возникающие при патологии жёлчного
пузыря и внепечёночных жёлчных путей,
Рис. 11-57. Формы атрезии внепечёночных жёлчных про-
проецируются на правую подрёберную и токов, а — атрезия общего жёлчного протока, б — артезия
эпигастральную области. общего жёлчного протока и жёлчного пузыря, в — артезия
жёлчного пузыря, общего жёлчного и общего печёночного про-
токов, г — артезия жёлчного пузыря, общего жёлчного, обще-
Атрезия жёлчного пузыря и жёлчных протоков го печёночного, правого и левого печёночного протоков. (Из:
Долецкий С.Я., Исаков И.Ф. Детская хирургия. — М., 1970.)
Это достаточно редкий порок развития, про-
являющаяся усиливающейся желтухой и обес- • Из дорсального зачатка формируются боль-
цвеченным стулом с момента рождения. Фор- шая часть паренхимы железы (тело и хвост) и
мы атрезии внепечёночных жёлчных протоков добавочный проток поджелудочной железы
(рис. 11-57): [ductus pancreaticus accessorius (Santorini)].
• атрезия общего жёлчного протока; • Из вентрального зачатка формируются мень-
• атрезия общего жёлчного протока и жёлчно- шая часть паренхимы железы (головка) и
го пузыря; проток поджелудочной железы [ductus
• атрезия общего жёлчного протока и жёлчно- pancreaticus (Wirsungi)].
го пузыря и общего печёночного протока; Нарушения слияния вентрального и дорсаль-
• атрезия жёлчного пузыря, общего жёлчного, ного зачатков поджелудочной железы могут
общего печёночного, правого и левого пе- приводить к изменению формы поджелудочной
ченочных протоков. железы и врождённому стенозу двенадца-
типерстной кишки (рис. 11-59).
Варианты изменения формы поджелудочной
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА железы
• Кольцевидная поджелудочная железа охва-
Поджелудочная железа (pancreas) развивается
тывает нисходящую часть двенадцатиперст-
из вентрального и дорсального зачатков, пред-
ной кишки.
ставляющих собой выпячивания эпителия эм-
• Клешневидная головка поджелудочной же-
бриональной кишки, сливающиеся между со-
лезы частично охватывает нисходящую часть
бой (рис. 11-58).
двенадцатиперстной кишки.
Рис. 11-58. Развитие поджелудочной железы и её протоков.
1 — общий жёлчный проток, 2 — вентральный зачаток поджелудочной железы, 3 — дорсальный зачаток поджелудочной
железы, 4 — двенадцатиперстная кишка, 5 — добавочный проток поджелудочной железы, 6 — проток поджелудочной железы.
(Из: Moore K.L. Clinically oriented Anatomy, 1992.)
4 6 2 3
• Добавочная долька поджелудочной железы
может располагаться в подслизистои основе
стенки двенадцатиперстной кишки.
Поджелудочная железа является одновременно
экзокринной и эндокринной железой.
Вырабатываемые клетками островков Лангер-
ханса инсулин и глюкагон принимают участие
в
Рис. 11-59. Аномалии развития поджелудочной железы.
а — кольцевидная поджелудочная железа, б — клешневид-
ная головка поджелудочной железы, в — добавочная
долька поджелудочной железы. (Из: Баиров Г.А., Доро-
шевский Ю.Л., Немилова Т.К. Атлас операций у ново-
рождённых. — П., 1984.)
5
в регуляции углеводного обмена, а секрет эк-
зокринной части поджелудочной железы со-
держит ферменты, необходимые для перева-
ривания белков, жиров и углеводов.
Анатомическое строение, расположение
поджелудочной железы и её отношение к
брюшине
Поджелудочная железа проецируется на пе-
реднюю брюшную стенку в пределах собствен-
но надчревной и левой подрёберной областей.
Её длина 15—20 см, вертикальный размер около
4 см при толщине около 2 см, масса 70—80 г
(рис. 11-60).
Части поджелудочной железы
• Головка (caput) расположена справа от тела
I поясничного позвонка и окружена сверху,
справа и снизу соответственно верхней, нис-
ходящей и нижней горизонтальной частями
двенадцатиперстной кишки. Она имеет:
♦ переднюю поверхность (facies anterior),
покрытую пристеночной брюшиной, к
которой выше брыжейки поперечной обо-
дочной кишки прилегает антральная часть
желудка, а ниже — петли тонкой кишки;
♦ заднюю поверхность (facies posterior), к
которой прилегают правая почечная ар-
терия и вена, общий жёлчный проток и
нижняя полая вена;
♦ верхний и нижний края (margo superior et
inferior);
♦ крючковидный отросток (processus unci-
natus), отделяемый вырезкой поджелудоч-
ной железы (incisura pancreatis).
• На границе головки и тела иногда выделяют
шейку поджелудочной железы.
• Тело (corpus) расположено спереди от тела
I поясничного позвонка и имеет:
Рис. 11-60. Поджелудочная железа и двенадцатиперстная кишка. 1 — головка поджелудочной железы, 2 — нисходящая

часть двенадцатиперстной кишки, 3 — верхний изгиб двенадцатиперстной кишки, 4 — верхняя часть двенадцатиперстной
кишки, 5 — тело поджелудочной железы, 6 — борозда селезёночной артерии, 7 — хвост поджелудочной железы, 8 —две-
надцатиперстно-тощий изгиб, 9 — тощая кишка, 10 — восходящая часть двенадцатиперстной кишки, 11 — крючковидный
отросток поджелудочной железы, 12 — нижняя горизонталь-чая часть двенадцатиперстной кишки, 13 — нижний изгиб
двенадцатиперстной кишки. (Из: Кишш-Сентаготаи. Анатомический атлас человеческого -ела. — Будапешт, 1973. — Т. II.)

♦ переднюю поверхность (facies anterior), ♦ заднюю поверхность (facies posterior), при-

покрытую пристеночной брюшиной задней
стенки сальниковой сумки, к которой
прилегает задняя стенка желудка;
♦ заднюю поверхность (facies posterior), к
которой прилегают аорта, селезёночная и
верхняя брыжеечная вена;
♦ нижнюю поверхность (facies inferior), к ко-
торой снизу прилегает денадцатиперстно-
тощекишечный изгиб (flexura duodeno-
jejunalis);
♦ верхний, нижний и передний края (margo
superior, inferior et anterior).
Хвост (cauda) имеет:
♦ переднюю поверхность (facies anterior), к
которой прилегает дно желудка;
лежащую к левой почке, её сосудам и над-
почечнику.
Протоки поджелудочной железы (рис. 11-61).
Через всю железу от хвоста к головке проходит
проток поджелудочной железы (ductus
pancreaticus), который, соединяясь с жёлчным
протоком или отдельно от него, открывается в
нисходящую часть двенадцатиперстной кишки
на большом дуоденальном сосочке (papilla
duodeni major). Иногда на малом дуоденальном
сосочке (papilla duodeni minor), расположенном
приблизительно на 2 см выше большого, от-
крывается добавочный панкреатический проток
(ductus pancreaticus accessorius).
Брюшина и связки (рис. 11-62)
Рис. 11-61. Протоки поджелудочной железы. 1 — верхняя часть двенадцатиперстной кишки, 2 —тело поджелудочной

железы, 3 — проток поджелудочной железы, 4 — добавочный проток поджелудочной железы, 5 — малый дуоденальный
сосочек, 6 — большой дуоденальный сосочек. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. — М., 1972.— Т. II.)
 13 12 11
Рис. 11-62. Брюшинный покров поджелудочной железы. 1
— почка, 2 — нисходящая часть двенадцатиперстной кишки, 3
— пристеночная брюшина подпечёночной сумки, 4 —
привратник, 5 — диафрагмально-селезёночная связка
(пересечена), 6 — пристеночная брюшина задней стенки
сальниковой сумки, 7 — брыжейка поперечной ободочной
кишки (пересечена), 8 — двенадцатиперстно-тощий изгиб, 9 —
пристеночная брюшина левого продольного канала, 10 —
тощая кишка, 11 — верхняя брыжеечная артерия, 12— верхняя
брыжеечная вена, 13— крючковидный отросток, выстланный
пристеночной брюшиной правого брыжеечного синуса. (Из:
Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. — М., 1972. — Т.
II.)
• Брыжейка поперечной ободочной кишки
прикрепляется по нижнему краю тела под-
желудочной железы, справа корень брыжейки
проходит посредине головки. Головка и тело
поджелудочной железы покрыты брюшиной
только спереди, т.е. расположены
ретроперитонеально, хвост поджелудочной
железы расположен между листками селе-
зёночно-почечной связки (lig. lienorenale) и
лежит интраперитонеально.
• Желудочно-поджелудочная связка (lig. gastro-
pancreaticum) — переход брюшины с верх-
него края поджелудочной железы на заднюю
поверхность тела, кардии и дна желудка; по
её краю проходит левая желудочная артерия
(a. gastrica sinistra).
• Привратниково-желудочная связка (lig. pylo-
ropancriaticum) — переход брюшины с верх-
него края тела поджелудочной железы на
антральную часть желудка.
10
(a. gastroduodenalis), располагаясь между
головкой поджелудочной железы и верхней и
нисходящей частями двенадцатиперстной
кишки. ♦ Передняя и задняя нижние
панкреатоду-оденальные артерии (аа.
pancreaticoduodenales, inferioris anterior et
posterior) отходят от верхней брыжеечной
артерии (a. mesenterica superior), располагаясь
между головкой поджелудочной железы и
нижней горизонтальной и нисходящей частями
двенадцатиперстной кишки. • Тело и хвост
поджелудочной железы крово-снабжаются
поджелудочными ветвями селезёночной
артерии (rr. pancreatici a. lienalis). Кровоотток
от поджелудочной железы осуществляется по
одноимённым венам, впадающим в верхнюю
брыжеечную и селезёночную вены (v.
mesenterica superior et v. lienalis).
Иннервация (рис. 11-64). В иннервации под-
желудочной железы принимают участие ветви
чревного (plexus coeliacus), печёночного (plexus
hepaticus), селезёночного (plexus lienalis), меж-
брыжеечного (plexus intermesentericus) и почеч-
ного (plexus renalis) сплетений, вступающие в
железу преимущественно по ходу сосудов и
несущие послеузловые симпатические нервные
волокна и чувствительные волокна от 7—11-го
грудных сегментов спинного мозга и ветви
правого блуждающего нерва (п. vagus), несу-
щие предузловые парасимпатические и чув-
ствительные нервные волокна. Предузловые
Кровоснабжение, иннервация,
крово- и лимфоотток
Кровоснабжение (рис. 11-63)
• Головка поджелудочной железы имеет общее
кровоснабжение с двенадцатиперстной киш-
кой.
♦ Передние и задние верхние панкреатоду-
оденальные артерии (аа. pancreatico-
duodenales superioris anterior et posterior) от-
ходят от желудочно-дуоденальной артерии

Рис. 11-63. Кровоснабжение поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки. 1 — чревный ствол (truncus
coeliacus), 2 — общая печёночная артерия (a. hepatica communis), 3 — желудочно-двенадцатипер-стная артерия (a.
gastroduodenalis), 4 — верхняя задняя панкреатодуоденальная артерия (a. pancreaticoduodenalis superior posterior), 5 —
верхняя передняя панкреатодуоденальная артерия (a. pancreaticoduodenalis superior anterior), 6 — нижняя задняя
панкреатодуоденальная артерия (a. pancreaticoduodenalis inferior posterior), 7 — нижняя передняя панкреатодуоденальная
артерия (a. pancreaticoduodenalis inferior anterior), 8 — дорсальная поджелудочная артерия (a. pancreatica dorsalis), 9 — арте-
оия хвоста поджелудочной железы (а. caudae pancreatis), 10 — селезёночная артерия (а. lienalis), 11 — верхняя брыжеечная
арте-рия (a. mesenterica superior), 12 — большая поджелудочная артерия (a. pancreatica magna), 13 —нижняя поджелудочная
артерия a. pancreatica inferior). (Из: Netter F.H. Atlas of human anatomy. — Basle, 1989.)

5 6
Рис. 11-64. Зоны иррадиации болей при заболеваниях этих органов (а) и иннервация поджелудочной железы и
двенадцатиперстной кишки (б). 1 — поджелудочная железа, 2 — двенадцатиперстная кишка, 3 — большой внутренност-
ный нерв, 4 — блуждающий нерв, 5 — 5-9-е грудные узлы симпатического ствола, 6 — спинномозговой узел, 7 — спинной
мозг, 8 — чувствительные волокна большого внутренностного нерва, 9 — симпатические волокна большого внутренностного
нерва, 10 — чревный ствол, 11 — селезёночная артерия, 12 — чревное сплетение, 13 — верхнее брыжеечное сплетение. (Из:
Netter F.H. Atlas of human anatomy. — Basle, 1989, с изменениями.)
симпатические и чувствительные нервные волокна поступают к сплетениям в составе больших и
малых внутренностных нервов (пп. splanchnici majores et minoris).

СЕЛЕЗЁНКА
Селезёнка [lien (splen)] — непарный паренхиматозный орган, расположенный в верхнем этаже
брюшной полости глубоко в левом подреберье на уровне IX—XI рёбер по средней подмышечной
линии (рис. 11-65). Её приблизительный размер 12x7x3 см, масса около 150 г. У селезёнки
различают диафрагмаль-ную и висцеральную поверхности (facies diaphragmatica et visceralis),
передний и задний концы (extremitas anterior et posterior), ворота (hilum lienis). Селезёнка покрыта
брюшиной со всех сторон, за исключением небольшого участка висцеральной поверхности в
области ворот.

Рис. 11-65. Скелетотопия селезёнки, а— низкое, б— высокое положения селезёнки. (Из: Шевкуненко В.Н. Краткий курс
оперативной хирургии с топографической анатомией. — М., 1947.)

Зачаток селезёнки располагается между листками дорсальной брыжейки желудка, которая

после поворота желудка и перемещения селезёнки в левую подрёберную область слева
ограничивает селезёночный карман сальниковой сумки (recessus lienalis) и превращается в
желудочно-селезёночную и селезёночно-почеч-ную связки.
• Желудочно-селезёночная связка (lig. gastro-lienale) идёт от большой кривизны желудка к воротам
селезёнки, содержит в себе левые желудочно-сальниковые сосуды (a. et v. gastroepiploicae
sinistrae) и короткие желудочные артерии и вены (a. et v. gastrici breves).
• Селезёночно-почечная (диафрагмально-се-лезёночная) связка [lig. lienorenale (phreni-
cosplenicum, phrenicolienale)] тянется от поясничной части диафрагмы, от левой почки к воротам
селезёнки и содержит между своими листками селезёночные артерию и вену (a. et v. lienalis) и
хвост поджелудочной железы.
• В фиксации селезёнки важная роль принадлежит диафрагмально-ободочной связке (lig.
phrenicocolicum), ограничивающей слепой карман селезёнки (saccus caecus lienis), в котором, как
в гамаке, лежит селезёнка.

Кровоснабжение, иннервация, крово- и лимфоотток

Кровоснабжает селезёнку одноимённая артерия (a. lienalis), которая отходит от чревного
ствола (truncus coeliacus), проходит по верхнему краю поджелудочной железы, отдавая для её
кровоснабжения панкреатические ветви (rr. pancreatici), по селезёночно-почечной связке (lig.
lienorenale) подходит к воротам селезёнки и отдаёт селезёночные ветви (rr. lienalis). Конечная
ветвь селезёночной артерии — левая желудочно-сальниковая артерия (a. gastro-epiploica sinistra),
выходящая по желудочно-селезёночной связке (lig. gastrolienale) на большую кривизну желудка
(рис. 11-66).
Кровоотток от селезёнки осуществляется по одноимённой вене (v. lienalis), которая идёт
несколько ниже одноимённой артерии и проходит позади поджелудочной железы, где и впадает в
воротную вену (v. portae).
Лимфатические сосуды селезёнки выходят из паренхимы в области её ворот и вступают в
селезёночные лимфатические узлы [nodi lymphatici splenici (lienales)], выносящие сосуды которых
по ходу селезёночной артерии достигают чревных лимфатических узлов (nodi lymphatici coeliaci).
Иннервируют селезёнку ветви селезёночного сплетения (plexus lienalis), которое расположено
на селезёночных сосудах и получает предузловые симпатические и чувствительные нервные
волокна большого внутренностного нерва (п. splanchnicus major), а также предузловые
парасимпатические и чувствительные нервные волокна блуждающего нерва (п. vagus) через
чревное сплетение (plexus coeliacus).

Рис. 11-66. Кровоснабжение селезёнки.

I — чревный ствол, 2 — аорта, 3 — левая келудочно-сальниковая артерия, 4 — короткие желудочные ветви, 5 — селезёнка, 6
— левая желудочная артерия, 7 — надпочечник, 8 — почка, 9 — селезёночные ветви, 10 — селезёночная вена, 11 —хвост
подже-гудочной железы, 12 — селезёночная арте-рия, 13 — двеандцатиперстно-тощий изгиб. Из: Кованое В.В. Оперативная
хирургия и топографическая анатомия. — М., 1985.)

13 12 11 10
ТОНКАЯ КИШКА
Ниже пилорического отверстия (ostium
pyloricum) начинается тонкая кишка (intestinum
renue), в которой завершается переваривание
пищи, поступающей из желудка, и происходит
избирательное всасывание продуктов пе-
реваривания в кровь и лимфу. Тонкая кишка,
начиная с нисходящей части двенадцатипер-
стной кишки (pars descendens duodeni), распо-
лагается в нижнем этаже брюшной полости (см.
рис. 11-60).
Двенадцатиперстная кишка
Начальным отделом тонкой кишки является
двенадцатиперстная кишка (duodenum), из-
гибающаяся в виде подковы вокруг головки
поджелудочной железы. В составе двенадцати-
перстной кишки различают верхнюю, нисхо-
дящую, нижнюю горизонтальную и восходя-
щую части.
• Верхняя часть (pars superior) идёт горизон-
тально от отверстия привратника (ostium
pyloricum) до верхнего изгиба (flexura duodeni
superior) на уровне I поясничного позвонка
(см. рис. 11-61).
♦ Она расположена в верхнем этаже брюш-
ной полости: интраперитонеально — в
начальной части, куда подходит печёноч-
но-дуоденальная связка (lig. hepatoduo-
denale), являющаяся правой частью малого
сальника (omentum minus), ограничиваю-
щая сальниковое отверстие (foramen epi-
ploicum) спереди и содержащая общий
жёлчный проток (ductus choledochus), во-
ротную вену (v. portae) и собственную
печёночную артерию (a. hepatica propria)
(см. рис. 11-53), мезоперитонеально — в
средней части и ретроперитонеально — в
области верхнего изгиба.
♦ Верхняя часть двенадцатиперстной кишки
контактирует:
—сверху с жёлчным пузырём;
—снизу с головкой поджелудочной железы;
—сзади с телом I поясничного позвонка
L1
—спереди с антральной частью желудка.
Нисходящая часть (pars descendens) идёт вер
тикально от верхнего до нижнего изгибов,
 (flexura duodeni superior et inferior) справа от
позвоночника на уровне L1—Lii.
♦ Она расположена ретроперитонеально;
брюшина при переходе справа и сверху на
правую почку образует дуоденально-
почечную связку (lig. duodenorenale, BNA).
♦ На слизистой оболочке задневнутренней
поверхности находятся: малый дуоденаль-
ный сосочек (papillae duodeni minor), рас-
положенный на расстоянии около 6 см от
привратника, где открывается добавочный
проток поджелудочной железы [ductus
pancreaticus accessorius (Santorini)]; большой
дуоденальный (фатеров) сосочек (papillae
duodeni major), расположенный на рассто-
янии около 8 см от привратника, на ко-
тором открывается печёночно-поджелу-
дочная ампула (ampulla hepatopancreatica).
♦ Нисходящая часть двенадцатиперстной
кишки контактирует:
—слева с головкой поджелудочной же-
лезы;
—сзади и справа с правой почкой, правой
почечной веной, нижней полой веной и
мочеточником;
—спереди с брыжейкой поперечной обо-
дочной кишки и ниже её прикрепления
с петлями тонкой кишки.
• Нижняя горизонтальная часть (pars horizontalis
inferior) идёт от нижнего изгиба (flexura
duodeni inferior) до пересечения с верхними
брыжеечными сосудами на уровне Liii.
♦ Она расположена ретроперитонеально,
передней своей стенкой приподнимает
пристеночную брюшину правого брыже-
ечного синуса нижнего этажа брюшной
полости.
♦ Нижняя горизонтальная часть двенадца-
типерстной кишки контактирует:
—сверху с головкой поджелудочной же-
лезы;
—сзади с нижней полой веной и брюшной
аортой;
—спереди и снизу с петлями тонкой
кишки.
• Восходящая часть (pars ascendens) идёт от
пересечения с верхними брыжеечными со
судами на уровне Liii влево и вверх до две-
надцатиперстно-тощего изгиба (flexura
duodenojejunalis), расположенного на уровне
LII, и фиксирована подвешивающей связ
кой двенадцатиперстной кишки (lig. sus-
pensorium duodeni).
♦ Подвешивающая связка двенадцатиперст-
ной кишки тянется от двенадцатиперст-но-
тощего изгиба (flexura duodenojejunalis) до
правой ножки диафрагмы, содержит в себе
не только коллагеновые, но и мышечные
волокна, именуемые мышцей,
подвешивающей двенадцатиперстную
кишку (т. suspensorium duodeni), и, при-
поднимая брюшину, формирует верхнюю
двенадцатиперстную складку (plica duo-
denalis superior), в которой проходит ниж-
няя брыжеечная вена (v. mesenterica
inferior). Эта связка является важным ори-
ентиром при выполнении хирургических
вмешательств.
♦ Восходящая часть двенадцатиперстной
кишки расположена мезоперитонеально,
она контактирует:
— сверху с нижней поверхностью тела
поджелудочной железы;
— сзади с нижней полой веной и брюшной
аортой;
— спереди и снизу с петлями тонкой
кишки.
Кровоснабжается двенадцатиперстная киш-
ка сосудами бассейнов чревного ствола и верх-
ней брыжеечной артерии (см. рис. 11-63). Об-
щая печёночная артерия (a. hepatica communis)
отходит от чревного ствола (truncus coeliacus),
направляется вправо по верхнему краю под-
желудочной железы до печёночно -дуоденаль-
ной связки, где она делится на собственную
печёночную артерию (a. hepatica propria) и же-
лудочно-дуоденальную артерию (a. gastro-
duodenalis).
• В кровоснабжении верхней части двенадца-
типерстной кишки принимают участие над-
дуоденальная артерия (a. supraduodenalis) и
позадидуоденальные артерии (аа. retro-
duodenales), отходящие чаще всего от желу-
дочно-дуоденальной артерии, но иногда и от
общей печёночной или правой желудочной
артерии. Наддуоденальная артерия может
отсутствовать.
• Верхнюю половину нисходящей части две-
надцатиперстной кишки кровоснабжают
дуоденальные ветви передней и задней вер-
хних панкреатодуоденальных артерий (rr.
duodenales aa. pancreaticoduodenales superiores
anterior et posterior), отходящие от гаст-
родуоденальной артерии.
• Нижнюю половину нисходящей, горизон-
тальную и восходящую части двенадцатипер-
 стной кишки кровоснабжают дуоденальные
ветви передней и задней нижних панкреа-
тодуоденальных артерий (rr. duodenales аа.
pancreaticoduodenales inferiores anterior et
posterior), отходящие от верхней брыжеечной
артерии (a. mesenterica superior).
• Передние и задние верхние панкреатодуоде-
нальные артерии на уровне середины нис
ходящей части двенадцатиперстной кишки
анастомозируют с одноимёнными нижними
сосудами.
Кровоотток осуществляется по одноимённым
зенам в систему воротной вены.
Лимфоотток от двенадцатиперстной кишки
осуществляется в верхние и нижние панкреа-
тодуоденальные лимфатические узлы (nodi
lymphatici pancreaticoduodenalis superiores et
inferiores) и далее в чревные лимфатические
узлы (nodi lymphatici coeliaci).
Иннервируют двенадцатиперстную кишку
ветви блуждающих нервов (пп. vagi), несущие
парасимпатические и чувствительные волокна
через чревное сплетение (plexus coeliacus), в
формировании которого принимают участие так-
же большие внутренностные нервы (пп. splan-
chnici majores), несущие симпатические и чув-
ствительные волокна от сегментов Тh7_9
спинного мозга, вследствие чего при патологии
двенадцатиперстной кишки боль отмечается в
эпигастральной области (см. рис. 11-64).
Тощая и подвздошная кишки
Границей между двенадцатиперстной и то-
щей (jejunum) кишками является двенадцати-
перстно-тощекишечный изгиб (flexura duo-
denojejunalis), который расположен на боковой
поверхности тела II поясничного позвонка (Lц)
слева. У двенадцатиперстно-тощего изгиба
брюшина формирует несколько складок и уг-
лублений.
• Верхняя и нижняя дуоденальные складки (plica
duodenalis superior et inferior), причём в верх-
ней дуоденальной складке проходит нижняя
брыжеечная вена (v. mesenterica inferior).
• Верхнее дуоденальное углубление (recessus
duodenalis superior) расположено выше верх-
ней дуоденальной складки.
• Парадуоденальное углубление (recessus
paraduodenalis) расположено между верхней
и нижней дуоденальными складками —
возможное место образования внутренней
грыжи.
• Нижнее дуоденальное углубление (recessus
duodenalis inferior) лежит ниже нижней дуо
денальной складки.
Тощая кишка (jejunum) без чёткой границы
переходит в подвздошную кишку (ileum). Об-
щая длина тощей и подвздошной кишок около
6—7 м, отношение длины тощей кишки к длине
подвздошной составляет 2:3. Диаметр кишки
уменьшается с 4 см в начальном отделе тощей
кишки до 2,5—3 см в области илео-цекального
отверстия.
• Тощая и подвздошная кишки расположены
интраперитонеально, имеют брыжейку
(mesenterium), из-за чего на кишке различают
брыжеечный и свободный края (margo
mesentericus et margo liber). Между листками
брыжейки имеется полоска кишечной стен-
ки, лишённая брюшины (pars nuda). Корень
брыжейки (radix mesenterii) тянется от лево-
го края II поясничного позвонка до правого
крестцово-подвздошного сочленения и имеет
длину 15—23 см, а расстояние от корня
брыжейки до кишечной стенки возрастает от
тощей к подвздошной кишке с 13 до 20—25
см. Количество жировой клетчатки,
расположенной в брыжейке начальной части
тощей кишки, незначительно, но постепенно
возрастает от начальной части тощей до
терминальной части подвздошной кишки
(см. рис. 11-30).
• Для определения начальной часть тощей
кишки пользуются приёмом Губарева: левой
рукой захватывают поперечную ободочную
кишку с большим сальником, оттягивают их
вперёд и вверх, правой рукой по натянутой
брыжейке поперечной ободочной кишки
проникают к левой поверхности тела Ln и
захватывают петлю кишки, лежащую на
боковой поверхности поясничных позвон
ков; это должна быть начальная часть то
щей кишки, в чём можно убедиться, обна
ружив выше двенадцатиперстно-тощий
изгиб, где петля кишки фиксирована к зад
ней стенке живота.
Подвздошная кишка завершается илеоце-
кальным клапаном (valva ileocaecalis) и одно-
имённым отверстием (ostium ileocaecale), кото-
рое открывается в толстую кишку (intestinum
crassum). В месте перехода тонкой кишки в
толстую брюшина формирует несколько скла-
док и углублений (рис. 11-67).
• Между брыжейкой, восходящей ободочной
кишкой и подвздопшо-ободочной складкой

Рис. 11-67. Илеоцекальный угол. 1 —складка слепой кишки
(plicae caecalis), 2 — восходящая ободочная кишка (colon
ascendens), 3 — илеоцекальная складка (plica ileocaecalis),
4 — верхнее илеоцекальное углубление (recessus ileocaecalis
superior), 5 — подвздошная кишка (ileum), 6 — нижнее илео-
цекальное углубление (recessus ileocaecalis inferior), 7 —
брыжейка червеобразного отростка (mesoappendix), 8 —
червеобразный отросток (appendix vermiformis), 9 — слепая
кишка (caecum), 10— позадислепокишечное углубление
(recessus retrocaecalis). (Из: Синельников Р.Д. Атлас анато-
мии человека. — М., 1972. — Т. II.)
(plica ileocolica) образуется верхнее илеоце-
кальное углубление (recessus ileocaecalis
superior), где может скапливаться жидкое
патологическое содержимое правого брыже-
ечного синуса. • Между брыжейкой, слепой
кишкой и илео-цекальной складкой (plica
ileocaecalis) образуется нижнее илеоцекальное
углубление (recessus ileocaecalis inferior).
Кровоснабжение тощей и подвздошной кишок
(рис. 11-68) происходит за счёт ветвей верхней
брыжеечной артерии (a. mesenterica superior),
которая отходит от брюшной аорты на уровне I
поясничного позвонка, проходит между
нижним краем поджелудочной железы и
нижней горизонтальной частью двенадцати-
перстной кишки (pars horizontalis inferior
duodeni), располагаясь левее одноимённой
вены, где отдает переднюю и заднюю нижние
панкреатодуоденальные артерии (аа. рапсге-
aticoduodenalis inferior anterior et posterior). Всту-
пив в корень брыжейки, верхняя брыжеечная
артерия отдает 12—18 тощекишечных и под-
вздошно-кишечных артерий (аа. jejunales et
ileales), каждая из которых делится и анасто-
мозирует с соседними ветвями, образуя дуги
или аркады, от которых отходят сосуды, также
образующие аркады. От ближайшей к стенке
кишки аркады, так называемой краевой ар-
терии, отходят прямые артерии, не анасто-
мозирующие между собой и кровоснабжаю-
щие ограниченный участок кишечной стенки.
Если перевязка аркадных ветвей, как правило,
не ведёт к нарушению кровоснабжения
кишечной стенки, то повреждение прямых
сосудов может повлечь за собой некроз участка
кишки.
• В начальной части тощей кишки обычно име-
ются один-два ряда аркад и сравнительно
более длинные прямые сосуды (рис. 11-69).
• В терминальной части подвздошной кишки
имеются три-пять рядов аркад и относитель
но более короткие прямые сосуды.
Кровоотток от тонкой кишки происходит в
верхнюю брыжеечную вену (v. mesenterica
superior) и далее в воротную вену (v. portae).
Отток лимфы от тонкой кишки происходит в
брыжеечные лимфатические узлы (nodi
lymphatici mesenterici), расположенные в бры-
жейке тонкой кишки, причём наиболее крупные
— в корне брыжейки. От брыжеечных
лимфатических узлов лимфа оттекает по ки-
шечному стволу (truncus intestinalis) в левый
поясничный ствол (truncus lumbalis sinister) и
далее в грудной проток (ductus thoracicus).
Иннервируют тонкую кишку проходящие в
брыжейке ветви блуждающего нерва (п. vagus),
несущие парасимпатические и чувствительные
волокна и сопровождающие тощекишечные и
подвздошно-кишечные артерии, ветви верхнего
брыжеечного сплетения (plexus mesentericus
superior), формирующегося за счёт малых внут-
ренностных нервов (пп. splanchnici minores),
несущих предузловые симпатические и чув-
ствительные нервные волокна от сегментов Th
10-11 спинного мозга.
Пороки развития тонкой кишки
Удвоение участка тонкой кишки чаще всего
встречается на брыжеечном крае кишки и на-
блюдается в трёх основных формах: кистозной,
тубулярной и дивертикулярной (рис. 11-70).
Стеноз кишки
Атрезия тонкой кишки и её формы (этот
порок развития наблюдают наиболее часто)
(рис. 11-71, 11-72).
 9 10 11 12 13 14

Рис. 11-68. Кровоснабжение кишечника. 1 — подвздошная кишка, 2 — червеобразный отросток, 3 — слепая кишка, 4 —
артерия и вена червеобразного отростка, 5 — подвздошно-кишечные артерии и вены, 6 — восходящая ободочная кишка, 7
— подвздошно-ободочные артерия и вена, 8 — двенадцатиперстная кишка, 9 — правая ободочная артрия, 10 — поджелу-
дочная железа, 11 — средняя ободочная артрия, 12 — верхняя брыжеечная вена, 13 — верхняя брыжеечная артерия, 14 —
поперечная ободочная кишка, 15 — тощая кишка, 16 — тощекишечные артерии и вены. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анато-
мии человека. — М., 1972. — Т. II.)

Рис. 11-69. Особенности кровоснабжения тощей (а) и подвздошной (б) кишок. 1 — тощая кишка, 2— прямые сосуды, 3
— аркады, 4 — подвздошная кишка. (Из: Moore K.L. Clinically oriented Anatomy, 1992.)
Рис. 11-70. Формы удвоения кишки, а— кистозная, б — дивертикулярная, в — тубулярная. (Из: Исаков Ю.Ф., Долец-кий
С.Я. Детская хирургия. — М., 1971.)

• Агенезия сегмента кишечной трубки, когда

оба конца кишки слепо заканчиваются и не имеют связи между собой (у двенадцатипер-стной
кишки чаще встречается ниже большого дуоденального сосочка).
• Аплазия слизистой оболочки и формирова-
ние тяжа из мышечной и серозной оболочек, соединяющего неизменённые сегменты кишки (у
двенадцатиперстной кишки чаще встречается ниже большого дуоденального сосочка).
• Мембранозная атрезия характеризуется наличием мембраны из слизистой оболочки, в большей
или меньшей степени закрывающей просвет кишки при нормальном развитии мышечной
оболочки (у двенадцатиперстной кишки встречается как выше, так и ниже большого
дуоденального сосочка).
• Множественная аплазия или сочетание аплазии с мембраной кишки.
При нарушении обратного развития внутренней части пупочно-кишечного протока на
свободном (противобрыжеечном) крае подвздошной кишки на расстоянии 40—100 см от
илеоцекального клапана у взрослых и на расстоянии 15—20 см у новорождённых может быть
обнаружено пальцевидное выпячивание — дивертикул Меккеля (рис. 11-73).
• При развитии пептической язвы дивертикула,
его воспалении, перфорации, инвагинации необходимо хирургическое вмешательство.
• При подозрении на аппендицит и интраопе-
рационном обнаружении невоспалённого
червеобразного отростка необходимо осмот
реть терминальную часть подвздошной киш
ки для выявления дивертикула Меккеля.
Рис. 11-71. Пороки развития двенадцатиперстной кишки.
а — атрезия сегмента двенадцатиперстной кишки, б — супра-папиллярная (надсосочковая) атрезия, в — атрезия в сочетании с
мембраной, г — атрезия с тяжом между сегментами, д — множественная атрезия, е — атрезия в сочетании со стенозом. (Из:
Баиров Г.А. Неотложная хирургия у детей. — М., 1973.)

Рис. 11-72. Пороки развития тонкой кишки, а — множественная атрезия тонкой кишки, б — агенезия тощей и под-
вздошной кишок. (Из: Баиров Г.А. Неотложная хирургия у детей. — М., 1973.)
рис, 11-73. Дивертикул Меккеля. (Из: Литтманн И. Брюш-ная хирургия. — Будапешт, 1970.)

ТОЛСТАЯ КИШКА
Длина толстой кишки в среднем равна 2 м. В толстой кишке различают три части (рис. 11-74):
слепую кишку (caecum), ободочную кишку (colon)
: расположенную в полости таза прямую кишку
rectит).

--атомические различия тонкой толстой кишок

У толстой кишки в отличие от тонкой про-дольный слой мышечной оболочки распределен не
равномерно, а представлен тремя лентами:
• свободной лентой (taenia libera);
• салъниковой лентой (taenia omentalis);
брыжеечной лентой (taenia mesocolica). Ленты имеют ширину около 1 см и наибо-лее
выражены на слепой и восходящей обо-дочной кишках. Между ними образуются рас-ширения
(haustrae), отделённые друг от друга перехватами. К лентам толстой кишки фикси-рованы
сальниковые отростки (appendices epiploicae).
другие отличительные признаки в патоло-гических условиях не всегда надёжны:
• цвет голубовато-серый у толстой и розова-тый у тонкой кишки;
• большая толщина стенки у тонкой кишки;
• больший диаметр у толстой кишки.

ЧАСТИ толстой кишки

Слепая кишка (caecum; рис. 11-75) — часть толстой кишки длиной 6-8 см и приблизитель-
Рис. 11-74. Скелетотопия толстой кишки. 1 — поперечная ободочная кишка (colon transversum), 2 — нисходящая обо-
дочная кишка (colon descendens), 3 — сигмовидная кишка (colon sigmoideum), 4 — прямая кишка (rectum), 5 — слепая
кишка (caecum), 6 — восходящая ободочная кишка (colon ascendens).

но такой же ширины, расположенная ниже илеоцекального отверстия (ostium ileocaecale).

Слепая кишка чаще всего залегает в правой подвздошной ямке, но иногда наблюдают вы-
сокое положение (при расположении выше гребня подвздошной кости) и низкое положение
(когда она частично или полностью располагается в малом тазу) слепой кишки. Слепая кишка
может быть покрыта брюшиной (см. рис. 11-30) со всех сторон (интраперитонеаль-ное
расположение), в этом случае позади слепой кишки имеется позадислепокишечное углубление
(recessus retrocaecalis; рис. 11-76), или
с трёх сторон мезоперитонеальное положение), при этом её задняя стенка не имеет
контактов с брюшиной и прилежит непосредственно к подвздошной фасции (fascia iliaca). •
Синтопия слепой кишки
♦ Спереди заполненная слепая кишка соприкасается с передней брюшной стенкой, а
опорожненная — с петлями подвздошной кишки.

Рис. 11-75. Слепая кишка и червеобразный отросток. 1 —

илеоцекалыный клапан (valva ileocaecalis), 2 — подвздошная кишка (ileum), 3 — червеобразный отросток (appendix vermiformis),
4 — слепая кишка (caecum), 5 — устье червеобразного отростка (ostium appendicis vermiformis). (Из: Moore K.L. Clinically oriented
Anatomy, 1992.)

♦ Справа от слепой кишки располагается правый боковой канал (canalis lateralis dexter).
♦ Слева от слепой кишки находятся петли подвздошной кишки.
• Илеоцекальное отверстие (ostium ileocaecalis)
расположено на медиально-задней поверхности толстой кишки и окружено двумя складками
илеоцекального клапана (valva ileocaecalis). В 2—3 см ниже илеоцекального отверстия
расположено отверстие червеобразного отростка (ostium appendicis vermiformis).
Червеобразный отросток, или аппендикс (appendix vermiformis), является непосредственным
продолжением слепой кишки, поэтому его основание лежит у места соединения трех лент (taeniae)
слепой кишки (см. рис. 11-75). Длина аппендикса вариабельна, в среднем равна 8—10 см. В
подслизистой основе аппендикса имеются скопления лимфоидной ткани.
• Относительно слепой кишки аппендикс может занимать медиальное, нисходящее, латеральное,
восходящее и ретроцекальное положение (рис. 11-77).
• Червеобразный отросток чаще всего распо-
ложен интраперитонеально и имеет брыжейку (mesoappendix), однако может не иметь
Рис. 11-76. Позадислепокишечное углубление. 1 — поза-дислепокишечное углубление (recessus retrocaecalis), 2 — складка
слепой кишки (plicae caecalis), 3 — восходящая ободочная кишка (colon ascendens), 4 — слепая кишка (caecum), 5 —
червеобразный отросток (appendix vermiformis), 6 — брыжейка червеобразного отроска (mesoappendix), 7 — подвздошная
кишка (ileum). (Из: Netter F.H. Atlas of human anatomy. — Basle, 1989.)

брыжейки и располагаться мезоперитонеаль-но, а при мезоперитонеальном положении слепой

кишки и ретроцекальном расположении отростка последний может не иметь контактов с
брюшиной, т.е. лежать в заб-рюшинном пространстве.
• Канал червеобразного отростка открывается
в просвет слепой кишки отверстием (ostium
appendicis vermiformis), имеет диаметр 6—8 мм
у детей, но с возрастом существенно умень
шается, что создаёт предпосылки к обтура-
ции просвета калом или вследствие отёка
подслизистой основы с развитием аппенди
цита.
Ободочная кишка (colon) разделена на четыре части: восходящую ободочную кишку (colon
ascendens), поперечную ободочную кишку (colon transversum), нисходящую ободочную кишку (colon
descendens), сигмовидную ободочную кишку (colon sigmoideum).
• Восходящая ободочная кишка (colon ascen-
dens) тянется в вертикальном направлении от илеоцекального отверстия до правого изгиба
ободочной кишки (flexura coli dextra) и имеет длину около 25 см. ♦ Восходящая ободочная кишка
лежит, как правило, мезоперитонеально (покрыта брюшиной спереди и с боков) в желобке
Рис. 11-77. Варианты положения червеобразного отростка. 1 — нисходящее, 2 — латеральное, 3 — ретроцекаль-ное, 4
— в нижнем илеоцекальном углублении, 5 — медиальное. (Из: Moore K.L. Clinically oriented Anatomy, 1992.)

между квадратной мышцей поясницы и поперечной мышцей живота. Лишённая брюшины

задняя стенка восходящей ободочной кишки покрыта заободочной фасцией (fascia
retrocolica).
♦ Восходящая ободочная кишка граничит справа с правым боковым каналом (canalis lateralis
dexter), а слева — с правым брыжеечным синусом (sinus mesentericus dexter).
♦ Правый изгиб ободочной кишки (flexura coli dextra) спереди прикрывает нижний полюс
правой почки.
• Поперечная ободочная кишка (colon trans-versum) тянется в поперечном направлении между
правым и левым изгибами ободочной кишки (flexurae coli dextra et sinistra) и имеет длину около
50 см.
♦ Поперечная ободочная кишка лежит инт-
раперитонеально и имеет брыжейку
(mesocolon transversum), которая переходит
в пристеночную брюшину задней стенки
брюшной полости по линии, проходящей
от нижнего полюса правой почки, через
нисходящую часть двенадцатиперстной
кишки и головку поджелудочной железы
и далее по её нижнему краю к передней
поверхности левой почки. Поперечная
ободочная кишка и её брыжейка разделя
ют брюшную полость на верхний и ниж
ний этажи.
 ♦ Поперечная ободочная кишка более подвижна в средней части и менее подвижна в области
изгибов, где кишка переходит в мезоперитонеалъное положение.
♦ Спереди поперечная ободочная кишка контактирует с правой долей печени, жёлчным пузырём,
сверху — с большой кривизной желудка, снизу — с петлями брыжеечной части тонкой кишки.
♦ К поперечной ободочной кишке от большой кривизны желудка подходит большой сальник
(omentum majus; рис. 11-78) и свисает в виде фартука в нижний этаж брюшной полости
(большой сальник у новорождённых недоразвит, и лишь к 2—3 годам он спускается в нижний
этаж брюшной полости и частично прикрывает петли тонкой кишки). Участок большого
сальника между большой кривизной желудка и поперечной ободочной кишкой называют
желудочно-ободочной связкой (lig. gastrocolicum).
Нисходящая ободочная кишка (colon descendens) тянется в вертикальном направлении от левого
изгиба ободочной кишки (flexura coli sinistra) до подвздошного гребня (crista iliaca) и имеет длину
около 25 см.
♦ Нисходящая ободочная кишка лежит, как правило, мезоперитонеально (покрыта брюшиной
спереди и с боков) в желобке между большой круглой мышцей, квадратной мышцей поясницы
и поперечной мышцей живота. Её лишённая брюшины задняя стенка покрыта заободочной фас-
цией (fascia retrocolica).
♦ Нисходящая ободочная кишка граничит справа с левым брыжеечным синусом (sinus
mesentericus sinister), а слева — с левым боковым каналом (canalis lateralis sinister). Левый изгиб
ободочной кишки (flexura coli sinistra) спереди прикрывает левую почку.
Сигмовидная ободочная кишка (colon sigmoideum) имеет длину около 40—50 см и тянется от
уровня подвздошного гребня (crista iliaca) до уровня III крестцового позвонка (Sm), где переходит
в прямую кишку (rectum).
♦ Сигмовидная ободочная кишка располо
жена интраперитонеально, имеет брыжей
ку (mesocolon sigmoideum), подвижна, при
пустой прямой кишке и мочевом пузыре
спускается в малый таз.
3-2052
Рис. 11-78. Большой сальник. 1 — восходящая ободочная кишка, 2 — печень, 3 — круглая связка печени, 4 — желудок, 5 —
желудочно-ободочная связка, 6 — поперечная ободочная кишка, 7 — большой сальник, 8 — сигмовидная ободочная кишка,
9 — петли тощей кишки. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. — М., 1972. — Т. II.)

♦ В брыжейке сигмовидной кишки со сто- Подвздошно-ободочная артерия (a. ileo-

роны левого бокового канала можно об- colica) проходит в забрюшинном простран-
наружить межсигмовидное углубление стве в проекции правого брыжеечного
(recessus intersigmoideus). синуса к илеоцекальному углу и отдает:
Прямая кишка (rectum) расположена в поло- - артерию червеобразного отростка (a.
сти таза и рассматривается в главе 13. appendicularis), проходящую в брыжейке
червеобразного отростка;
Кровоснабжение, иннервация, - переднюю и заднюю слепокишечные
крово- и лимфоотток артерии (аа. caecalis anterior etposterior),
кровоснабжающие слепую кишку;
Кровоснабжение толстой кишки (рис. 11-79) - восходящую артерию (a. ascendens),
осуществляется ветвями верхней и нижней кровоснабжающую начальную часть восходящей
брыжеечных артерий (аа. mesenterica superior et ободочной кишки и анас-томозирующую с
inferior). нисходящей ветвью правой ободочной артерии (a.
• Верхняя брыжеечная артерия и её ветви, иду- colica dextra).
щие к толстой кишке:

Рис. 11-79. Кровоснабжение толстой кишки. 1 — верхняя
брыжеечная артерия (a. mesenterica superior), 2 — средняя
ободочная артерия (a. colica media), 3 — правая ободочная
артерия (a. colica dextra), 4— подвздошно-ободочная арте-
рия (a. ileocolica), 5— нижняя брыжеечная артерия а.
mesenterica inferior), 6 — левая ободочная артерия а. colica
sinistra), 7, 9 — сигмовидные артерии (аа. sigmoidei), 5 —
верхняя прямокишечная артерия (a. rectalis superior). (Из:
Cанев Б.В., Фраучи В.Х. Топографическая и клиническая
анатомия. — М., 1960.)
Правая ободочная артерия (a. colica dextra)
делится забрюшинно в пределах правого
брыжеечного синуса на нисходящую и
восходящую ветви, кровоснабжающие
восходящую ободочную кишку и анасто-
мозирующие с восходящей ветвью под-
вздошно-ободочной артерии (a. ileocolica) и
правой ветвью средней ободочной артерии
(a. colica media) соответственно. Средняя
ободочная артерия (a. colica media) делится
в брыжейке поперечной ободочной кишки
на правую и левую ветви,
кровоснабжающие поперечную ободочную
кишку и анастомозирующие с правой и
левой ободочными артериями (аа. colica
dextra et sinistra) соответственно. Анастомоз
между левой ветвью средней ободочной
артерии и левой ободочной артерией
соединяет бассейны верхней и нижней
брыжеечных артерий и называется
риолановой дугой (arcus Riolani, BNA).
• Нижняя брыжеечная артерия (a. mesenterica
inferior) кровоснабжает толстую кишку от
левого изгиба ободочной кишки (flexura coli
sinistra) до верхней трети прямой кишки,
отходит от брюшной аорты на уровне IV
поясничного позвонка. Ветви нижней
брыжеечной артерии:
♦ Левая ободочная артерия (a. colica sinistra)
направляется в забрюшинном простран
стве в проекции левого брыжеечного си
нуса к нисходящей ободочной кишке и
делится на:
— восходящую ветвь, кровоснабжающую
верхнюю часть нисходящей ободочной
кишки и анастомозирующую на уровне
селезёночного изгиба ободочной кишки с
левой ветвью средней ободочной артерии
с образованием риолановой дуги;
— нисходящую ветвь, кровоснабжающую
нижнюю часть нисходящей ободочной
кишки и анастомозирующую с первой
сигмовидной артерией.
♦ Сигмовидные артерии (аа. sigmoideae) в
количестве двух-четырёх проходят в бры-
жейке сигмовидной кишки и, разветвляясь,
анастомозируют друг с другом (анастомоза
между последней сигмовидной и верхней
прямокишечной артериями, как правило, не
бывает).
♦ Верхняя прямокишечная артерия (a. rectalis
superior) спускается вдоль корня брыжейки
сигмовидной кишки в позадипрямоки-
шечное пространство и кровоснабжает
нижнюю часть сигмовидной и верхнюю
часть прямой кишки.
Разветвление верхней прямокишечной и последней
сигмовидной артерий называют критической
точкой Зудека, так как перевязка верхней
прямокишечной артерии ниже этого
разветвления при резекции прямой кишки может
привести к ишемии и некрозу нижней части
сигмовидной кишки из-за отсутствия анастомоза
между последней сигмовидной и верхней
прямокишечной артериями. Кровоотток от
толстой кишки происходит по одноимённым с
артериями венам, которые впадают в верхнюю и
нижнюю брыжеечные вены (vv. mesentericae
superior et inferior).
• Верхняя брыжеечная вена (v. mesenterica
superior) лежит правее одноимённой артерии
(см. рис. 11-39, 11-68), проходит между ниж-
ней горизонтальной частью двенадцатипер-
стной кишки и телом поджелудочной железы,
где позади последней сливается с селезёночной
веной (v. lienalis) с образованием воротной
вены (v. portae), проходящей в печёночно-
дуоденальной связке (lig. hepatoduodenale) в
ворота печени. • Нижняя брыжеечная вена (v.
mesenterica inferior) формируется
забрюшинном пространстве в проекции левого
брыжеечного синуса, проходит в верхней
двенадцатипер-стно-тощей складке (plica
duodenojejunalis superior) и позади тела
поджелудочной железы впадает либо в
селезёночную, либо в верхнюю брыжеечную
вену (рис. 11-80). Лимфоотток (рис. 11-81). От
толстой кишки лимфа оттекает
лимфатические узлы, расположенные по ходу
кровоснабжающих её сосудов и затем в
кишечный ствол (truncus intestinalis),
впадающий в поясничный ствол
(truncus lumbalis), и далее в грудной проток
(ductus thoracicus).
• От червеобразного отростка и слепой кишки
лимфоотток происходит в подвздошно-обо-
дочные лимфатические узлы (nodi lymphatici
ileocolici), расположенные по ходу одноимён-
ной артерии, и далее в брыжеечные лимфа-
в тические узлы (nodi lymphatici mesenteric]).
• От восходящей ободочной кишки лимфа от-
текает в правые ободочные лимфатические
узлы (nodi lymphatici colici dextri) и далее в
брыжеечные лимфатические узлы (nodi
lymphatici mesenterici).
• От поперечной ободочной кишки лимфоот-
ток осуществляется в брыжеечно-ободочные
в лимфатические узлы (nodi lymphatici meso-
colici) и далее в брыжеечные лимфатические
узлы (nodi lymphatici mesenterici).
• Основной отток лимфы от нисходящей и
сигмовидной ободочных кишок происходит

Рис. 11-80. Нижняя брыжеечная вена. 1 — поперечная ободочная кишка, 2 — поджелудочная железа, 3 — анастомоз меж-
ду средней и левой ободочными артериями, 4 — нижняя брыжеечная вена, 5 — брюшная аорта, 6 — нижняя брыжеечная
артерия, 7— сигмовидные артерии и вены, 8 — левая общая подвздошная вена, 9— прямая кишка, 10— нижняя полая
вена, 11 — брыжейка тонкой кишки, 12 — средние ободочные артерия и вена. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии чело-
века. — М., 1972. — Т. I.)
Рис. 11-81. Лимфоотток от толстой кишки. 1 — подвздошно-ободоч-ные лимфатические узлы (nodi lymphatici ileocolic!), 2 —
правые оболочные лимфатические узлы (nodi lymphatici colici
dextri), 3 — брыже-ечно-ободочные лимфатические узлы (nodi
lymphatici mesocoiici), 4 — брыжеечные лимфатические узлы (nodi
lymphatici mesenterici}, 5 — нижние брыжеечные лимфатические
узлы (nodi lymphatici mesenterici inferiores), 6 — левые ободочные
лимфатические узлы (nodi lymphatici colici sinistri), 7 — сигмовидные
лимфатические узлы (nodi lymphatici sigmoidei). (Из: Moore K.L.
Clinically oriented Anatomy, 1992.)

через левые ободочные и сигмовидные лим-

фатические узлы (nodi lymphatici colici sinistri et
sigmoidei) в нижние брыжеечные узлы (nodi
lymphatici mesenterici inferiores) и далее в груд- ;
ной проток (ductus thoracicus).
♦ Лимфа от нисходящей ободочной кишки может
оттекать и в чревные узлы (nodi lymphatici
coeliaci) через лимфатические сосуды по ходу
нижней брыжеечной вены.
♦ Отток лимфы от нисходящей и сигмовидной
ободочных кишок может также происходить в
крестцовые и внутренние подвздошные
лимфатические узлы (nodi lymphatici sacrales et
iliaci interni) по лимфатическим сосудам,
параллельным верхней прямокишечной
артерии.
Иннервация толстой кишки • Иннервируют слепую, восходящую и поперечную ободочную
кишки ветви блуждающего нерва (п. vagus) (рис. 11-82), несущие

6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

1918
Рис. 11-82. Иннервация кишечника. 1 — крестцовые сегменты спинного мозга, 2 — грудные и поясничные сегменты спинно-
го мозга, 3 — спинномозговой узел, 4 — спинной мозг, 5 —продолговатый мозг, 6 — узлы симпатического ствола, 7 — блужда-
ющий нерв, 8 — поясничные внутренностные нервы, 9 — большой внутренностный нерв, 10 — малый внутренностный нерв,
11 — низший внутренностный нерв, 12 — брюшная аорта, 13— верхний брыжеечный узел, 14— верхняя брыжеечная арте-
рия и сплетение, 15 — нижняя брыжеечная артерия и сплетение, 16 — прямокишечное сплетение, 17 — половой нерв, 18 —
межбрыжеечное сплетение, 19 — нижний брыжеечный узел, 20 — нижнее подчревное сплетение, 21 — крестцовые внутрен-
ностные нервы, 22 — тазовые внутренностные нервы. (Из: Netter F.H. Atlas of human anatomy. — Basle, 1989.)
предузловые парасимпатические и чувстви-
тельные нервные волокна, и ветви верхнего
брыжеечного сплетения (plexus mesentericus
superior), формирующегося за счёт малых
внутренностных нервов (пп. splanchnici
minores), несущих предузловые симпатичес-
кие и чувствительные нервные волокна от
сегментов Тh10_11 спинного мозга. Поэтому
боль, возникающая в аппендиксе и слепой
кишке, иррадиирует в пупочную область. •
Иннервация нисходящей ободочной и сиг-
мовидной кишок осуществляется тазовыми
внутренностными нервами (пп. splanchnici
pelvini), несущими предузловые парасимпа-
тические нервные волокна, и поясничными
внутренностными нервами (пп. splanchnici
lumbalis), отходящими от сегментов L1_2
спинного мозга и несущими предузловые
симпатические и чувствительные нервные
волокна, принимающие участие в форми-
ровании нижнего брыжеечного сплетения
(plexus mesentericus inferior). Боль, возникаю-
щая в нисходящей или сигмовидной обо-
дочной кишке, иррадиирует в паховую об-
ласть и на бедро.
Аномалии развития
Болезнь Хиршспрунга (часто переводят как
Гиршпрунга) (врождённый мегаколон) —
врождённое отсутствие интрамуральных
узлов
в стенке различных сегментов прямой и сиг-
мовидной кишок, приводящее к нарушению их
иннервации.
• Пораженные участки кишки спазмированы, не
способны сокращаться и обеспечивать
эффективную перистальтику и дефекацию.
• Проксимально расположенная нормально
иннервированная часть кишки перерастянута
каловыми массами, имеет большой диаметр. В
результате интенсивной перистальтики
развивается гипертрофия мышечной оболочки
этого участка кишки.
нерв (п. saphenus) — обеспечивает чувствительную
иннервацию медиальной поверхности голени. •
Запирательный нерв (п. obturatorius) (L2—L4)
появляется из-под медиального края большой
поясничной мышцы, проходит позади наружных
подвздошных сосудов в подбрюшинную полость таза
и выходит на бедро через запирательный канал.
Обеспечивает двигательную иннервацию медиальной
группы мышц бедра и чувствительную иннервацию
верхней части медиальной поверхности бедра.